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Item 282 : Spondylarthrite ankylosante (valuations)

Date de cration du document

2008-2009

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CAS CLINIQUE : CAS CLINIQUE N1

Scnario : Monsieur A., vingt-cinq ans, tudiant vtrinaire, vient consulter pour lombalgies. La symptomatologie volue depuis trois ans. Le patient navait jamais consult car les douleurs taient auparavant intermittentes, de faible intensit, et taient soulages par du paractamol achet en vente libre en pharmacie. Depuis quatre mois, la symptomatologie sest modifie. Les douleurs sont plus intenses et plus invalidantes. Elles sigent au rachis lombaire et dans les fesses. Elles rveillent le patient vers 3 h du matin. Elles sont maximales en dbut de journe et entranent un drouillage matinal que le patient value environ une heure. Le traitement par paractamol sest avr inefficace. Lexamen clinique trouve un sujet dtat gnral conserv. Il ny a pas de fivre. Le rachis lombaire est raide et douloureux la palpation. Les manuvres sacroiliaques sont douloureuses, en particulier gauche. Il ny a pas de signe de Lasgue. Lexamen neurologique est sans particularit. Lexamen gnral est normal. Parmi les antcdents, on retient un tabagisme cinq paquets-annes et quelques lsions traumatiques : deux entorses de la cheville droite il y a cinq et deux ans, une entorse du genou gauche avec lsion du mnisque interne ayant ncessit une suture sous arthroscopie il y a trois ans, un accident de la voie publique il y a cinq mois, stant sold par des plaies cutanes. QUESTION 1/7 : Vous voquez le diagnostic de spondylarthropathie. Quels lments complmentaires importants en faveur de ce diagnostic recherchez-vous linterrogatoire et lexamen clinique ? Rponse attendue : Interrogatoire : antcdents familiaux de spondylarthrite ankylosante ou de spondylarthropathie, antcdents familiaux de psoriasis, antcdents personnels de psoriasis, dentrocolopathie inflammatoire (Crohn et rectocolite hmorragique), darthrites priphriques, dorteil ou doigt en saucisse , de talalgies, duvite antrieure. Examen clinique : psoriasis. QUESTION 2/7 : Ces recherches sont ngatives. Vous revoyez le patient avec les rsultats de clichs radiographiques (rachis thoracique et lombaire face et profil, bassin de face ce dernier tant sur le clich joint). Les rsultats des examens de laboratoire sont les suivants : hmoglobinmie : 13 g/100 ml ; leucocytes : 5 300/mm3 (65 % de polynuclaires neutrophiles, 25 % de lymphocytes) ; plaquettes : 188 000/mm3 ;
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vitesse de sdimentation : 8 mm ; protine C ractive : 4 mg/l (N < 5) ; natrmie : 142 mEq/l ; kalimie : 4,1 mEq/l ; albuminmie : 39 g/l ; cratininmie : 85 mol/l ; calcmie = 2,35 mmol/l. Outre une spondylarthropathie : 1. Quelles sont les principales autres hypothses diagnostiques ? Discutez-les. 2. Quel examen dimagerie doit tre privilgi dans le cadre du diagnostic ? Rponse attendue : Spondylodiscite infectieuse ou sacro-iliite infectieuse : - Pour cette hypothse : lombo-fessalgies dhoraire inflammatoire ; plaies cutanes peu de temps avant le dbut des troubles ; brucellose, compte tenu de son emploi. - Contre cette hypothse : pas de fivre ; pas de syndrome inflammatoire ; pas de polynuclose neutrophile ; radiographies retrouvant une sacro-iliite bilatrale. Tumeur osseuse : - Pour cette hypothse : douleurs dhoraire inflammatoire. - Contre cette hypothse : pas daltration de ltat gnral ; examens biologiques et radiographie standards. Il existe une sacro-iliite vidente radiologiquement, ce qui permet de ne pas discuter dautre imagerie. QUESTION 3/7 : Le diagnostic de spondylarthrite ankylosante est retenu. Quelle est votre attitude thrapeutique ? Quel suivi planifiez-vous ? Rponse attendue : Information du patient. ducation du patient. Conseil darrt du tabac. Anti-inflammatoires non strodiens en labsence de contre-indication. Antalgiques. Kinsithrapie : - en extension rachidienne ; - avec travail de lamplitude respiratoire ;

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- apprentissage dune autorducation. Suivi tous les trois six mois : - valuation de la douleur par chelle visuelle analogique ; - valuation de la statique et des mobilits rachidiennes ; - indice BASDAI. QUESTION 4/7 : Aprs quelques semaines, le patient se plaint de gastralgies. La fibroscopie oesogastroduodnale objective un ulcre gastrique prpylorique de 0,5 cm de diamtre, macroscopiquement bnin (les biopsies ralises nobjectivent que des remaniements inflammatoires banals). Quelle doit tre la conduite tenir ? Rponse attendue : Arrt des anti-inflammatoires non strodiens. Arrt du tabac si non fait. Traitement antiscrtoire pendant six semaines (IPP). radication dHelicobacter pylori si la recherche est positive : - antiscrtoire double dose pendant une semaine ; - associ double antibiothrapie parmi amoxicilline, clarithromycine, mtronidazole pendant une semaine ; - puis arrt ou poursuite de lantiscrtoire trois semaines simple dose. Contrle endoscopique et histologique huit semaines. Contre-indications : aux anti-inflammatoires non strodiens ; ou association dfinitive AINS-IPP et contrle de la fibroscopie. QUESTION 5/7 : Le problme digestif est rgl. Lvolution ultrieure de la spondylarthrite ankylosante se fait vers une aggravation des symptmes. Le patient est trs invalid. Il existe une rsistance ou une contre-indication tous les traitements classiques locaux ou gnraux. 1. Quelle classe thrapeutique peut tre envisage ? 2. Quelles sont ses principales contre-indications ? Rponse attendue : Anti-TNFa. Principales contre-indications : infections actives ; situations haut risque dinfection ; sclrose en plaques ; insuffisance cardiaque congestive ;
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noplasies et cancers, saufs ceux traits depuis plus de cinq ans et guris ; lsions prcancreuses en labsence davis dun cancrologue ou dun hmatologue ; grossesse, allaitement. Le bilan prthrapeutique doit comporter obligatoirement un interrogatoire et un examen soigneux la recherche de contre-indications et/ou dantcdents ou signes pouvant faire craindre une contre-indication. Selon lAFSSAPS : interrogatoire soigneux la recherche de situation risque de tuberculose, une radiographie pulmonaire, une IDR la tuberculine. QUESTION 6/7 : La thrapeutique envisage est efficace, mais le patient garde quelques douleurs persistantes. Il a entendu parler des cures thermales et vous demande quelles en sont les modalits et si elles pourraient lui tre bnfiques. Que lui rpondez-vous ? Rponse attendue : La crnothrapie est lensemble des traitements appliqus un patient pendant son sjour dans la station thermale : dans la plupart des cas, des soins de kinsithrapie et de rducation sont effectus ; utilisant souvent les eaux thermales ou leurs drivs (boue) ; ayant lieu dans une station agre ; au cours dune priode denviron trois semaines en gnral.Les soins sont quotidiens. Le mdecin doit remplir un formulaire de prise en charge comportant lorientation thrapeutique et le nom de la station thermale. La demande est adresse par le patient la scurit sociale. Lefficacit long terme des cures thermales sur la douleur ou le handicap nest pas dmontre. Elles peuvent cependant tre utiles dans la spondylarthrite ankylosante. Elles sont contre-indiques en cas de pousse inflammatoire. Elles sont galement contre-indiques en cas de traitement immunosupresseur. QUESTION 7/7 : La maladie est peu active pendant plusieurs mois. Malheureusement, lvolution se fait vers un chappement thrapeutique. Le patient vient vous demander conseil. Il lui a t propos dtre inclus dans une tude testant lefficacit dun nouveau traitement, en comparaison avec un placebo.

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Il vous demande ce quest : 1. un placebo ; 2. leffet placebo ; 3. leffet thrapeutique ; 4. et pourquoi ltude comporte un groupe placebo . Rponse attendue : 1. Le placebo est une substance inerte (dpourvue dactivit pharmacologique), dlivre dans un contexte thrapeutique. 2. Leffet placebo est un effet thrapeutique produit par la prescription dune substance inerte (dpourvue deffet pharmacologique). 3. Leffet de tout traitement pharmacologique rsulte dun effet pharmacologique et dun effet placebo. 4. Dans ltude, lutilisation dun groupe placebo permettra de connatre les effets pharmacologiques de la molcule teste condition que ltude soit ralise en double aveugle (double insu) et soit randomise. Les tudes contre placebo sont ncessaires pour valuer lefficacit et la tolrance des traitements.

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CAS CLINIQUE : CAS CLINIQUE N13

Scnario : Monsieur M., quarante et un ans, arrive le dimanche soir dans le service des urgences o vous tes de garde, pour une polyarthrite. Dans ses antcdents, vous notez une douleur de la racine de la cuisse droite depuis deux ans qui a dj fait lobjet dune exploration radiographique et scintigraphique (clichs ci-dessous).

Dix-huit jours plus tt est survenue une urtrite, contracte Madagascar, traite par ampicilline pendant sept jours. Depuis cinq jours, Monsieur M. se plaint de talalgies bilatrales la marche, de lombalgies le rveillant la nuit, dun gonflement douloureux avec augmentation de chaleur locale de lpaule droite, du genou droit et des deux chevilles. Lexamen clinique objective une fbricule (37,8 C), des adnopathies cervicales et des arthrites au niveau des articulations prcites. Biologiquement, la vitesse de sdimentation est leve 50 mm. La numrationformule sanguine, lionogramme sanguin, luricmie et la fonction rnale sont normaux. Les phosphatases alcalines sont augmentes 250 UI (normales : 40-160 UI) sans anomalie des ASAT, ALAT, -GT et bilirubine. Vous voquez une arthrite ractionnelle. QUESTION 1/5 : Citez deux diagnostics diffrentiels que vous envisagez en priorit ? Rponse attendue : Polyarthrite septique (gonocoque) et primo-infection VIH. QUESTION 2/5 : Quels examens complmentaires programmez-vous pour tayer le diagnostic ? Pour le problme de lurtrite ?

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Rponse attendue : Ponction articulaire, hmocultures, prlvement urtral ou des urines du matin, consultation ophtalmologique, srodiagnostics pour Chlamydiae et mycoplasme, HLA B27. En outre, du fait de lurtrite : srologies de la syphilis, du VIH, des hpatites B et C et consultation au service des infections sexuellement transmissibles. QUESTION 3/5 : Quelle est votre attitude thrapeutique pour les douze premires heures ? Rponse attendue : Hospitalisation. Repos relatif au lit. AINS. QUESTION 4/5 : Par quel mcanisme expliquez-vous les talalgies ? Quen dduisez-vous ? Rponse attendue : Enthsite, trs en faveur dune spondylarthropathie. QUESTION 5/5 : Concernant la douleur de la racine de la cuisse droite depuis deux ans, comment lexpliquer-vous ? Est-ce li la pathologie actuelle ? Rponse attendue : Maladie de Paget, car : en radiographie ; - hypertrophie de los ; - hypertrophie des corticales ; - trame htrogne, condense, fibrillaire ; - ddiffrenciation corticomdullaire ; lvation isole des phosphatases alcalines. Lassociation est fortuite.

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CAS CLINIQUE : CAS CLINIQUE N14

Scnario : Monsieur N., vingt et un ans, tudiant en mdecine, est hospitalis pour une polyarthrite qui a dbut il y a six mois. Elle a touch les talons, les genoux puis les paules dans un contexte de fbricule. Il existe en outre une douleur de la fesse droite qui le rveille le matin vers 6 h et persiste toute la journe. Dans ses antcdents personnels mdicaux, on note un rhumatisme articulaire douze ans et un eczma des deux mains. Il a t opr il y douze ans dune torsion du testicule droit. Sur le plan familial, il vous signale une uvite chez sa soeur ge de vingt-quatre ans. Son pre et sa mre ont t oprs dune hernie discale lombaire. Sa mre a une diverticulose colique. Son frre a un eczma. lexamen physique, vous notez de discrets signes inflammatoires locaux des genoux, une limitation des paules en abduction. Larticulation sacro-iliaque droite est douloureuse la palpation. Le rachis lombaire est limit en flexion antrieure (main-sol 40 cm, indice de Schber 2 cm). Le tendon dAchille droit est un peu sensible la palpation. Lauscultation cardiaque vous permet de noter un souffle systolique du foyer aortique irradiant aux vaisseaux du cou dintensit 2/10. Il a de nombreux nvi dallure bnigne. Le reste de lexamen clinique est normal. QUESTION 1/6 : Quel est le diagnostic le plus probable ? Rponse attendue : Spondylarthite ankylosante. QUESTION 2/6 : Quels arguments sont en faveur de ce diagnostic ? Rponse attendue : Terrain : adulte jeune, homme. Polyarthrite priphrique des grosses articulations et prdominant aux membres infrieurs. Atteinte axiale : sacro-iliite et raideur rachidienne. Enthsopathies : talalgie. QUESTION 3/6 : Le patient vous demande de lui expliquer quelle famille de rhumatisme appartient ce diagnostic ; quelles sont les autres affections appartenant cette famille ? Rponse attendue :
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Les spondylarthropathies inflammatoires chroniques : spondylarthrite ankylosante ; arthrites des entrocolopathies (Crohn, RCH) ; arthrites ractionnelles et syndrome de Reiter ; rhumatisme psoriasique ; SAPHO ; indiffrencies. QUESTION 4/6 : Quels examens complmentaires effectuez-vous ? Rponse attendue : Numration-formule sanguine, VS, CRP, cratinine, TGO, TGP, g-GT, phosphatases alcalines, HLA B27, radiographies (rachis thoracique et lombaire incluant la charnire, bassin, pieds de profil, genoux, paules), ECG, prlvement urtral si orientation, srodiagnostics si orientation. QUESTION 5/6 : Quel traitement proposez-vous ? Rponse attendue : AINS, kinsithrapie.En cas dchec : traitement de fond (en dbutant par la Salazopyrine ou le mthotrexate puisquil existe une atteinte priphrique ; en seconde intention sera envisage une biothrapie anti-TNF). QUESTION 6/6 : Sur quels lments considrs comme reproductibles linterrogatoire ou lexamen clinique allez-vous suivre lvolution de la maladie elle-mme ? Rponse attendue : BASDAI (dont raideur matinale). Articulations douloureuses et gonfles. Palpation des enthses. Recherche des signes extra-articulaires de la ligne des spondylarthropathies (psoriasis, entrocolopathie, uvite). Ampliation thoracique. Schber. Distances occiput-mur et menton-sternum.

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CAS CLINIQUE : CAS CLINIQUE N27

Scnario : Monsieur A., trente-six ans, chauffagiste, sans aucun antcdent notable, consulte pour des douleurs lombaires et des mains. Vous apprenez linterrogatoire que les douleurs rachidiennes sont relativement anciennes et voluent depuis au moins un an. Il sagit de douleurs lombaires basses, irradiant vers les fesses. Elles se sont majores depuis trois mois. ce moment, des douleurs des extrmits des doigts des deux mains sont galement apparues ainsi quune dformation des ongles des doigts concerns. lexamen, il est en bon tat gnral. Il pse 72 kg pour 1,70 m. Il a mal la pression des articulations sacro-iliaques. Il a un rythme et un gonflement en regard des articulations interphalangiennes proximales des 2e, 3e et 4e doigts des deux mains. Vous observez des lsions cutanes (clichs ci-dessous). Voir photos dans le cahier couleur (cas cliniques 27.1 et 27.2).

QUESTION 1/7 : Quelles lsions lmentaires dfinissent le mieux les lsions cutanes que prsente ce patient ? Rponse attendue : Pustulose palmoplantaire. QUESTION 2/7 : Quel diagnostic portez-vous devant ce tableau ? Rponse attendue : Soit SAPHO (synovite, acn, pustulose, hyperostose et ostite), soit rhumatisme psoriasique.

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QUESTION 3/7 : Quel bilan proposez-vous pour explorer le tableau articulaire ? Rponse attendue : Biologie : - CRP, hmogramme, bilan hpatique, cratinine, protinurie, hmaturie et leucocyturie ; - calcmie et phosphormie ; - srologies VHC, VHB, VIH, srologie de Lyme et Chlamydia. Radiographies des mains et des pieds, du rachis thoracique et lombaire, des sacro-iliaques et scanner des sacro-iliaques en cas danomalie non interprtable sur les clichs standards. Radiographie du thorax. La recherche de lantigne HLA B27 peut se discuter mais lexamen est peu ou pas rentable devant un rhumatisme psoriasique ou un SAPHO. QUESTION 4/7 : En raison de lchec dun traitement antalgique et anti-inflammatoire, vous dcidez de traiter ce malade par mthotrexate. Quel bilan prthrapeutique ralisez-vous ? Rponse attendue : Hmogramme. Bilan hpatique. Cratinine. Srologie VHC et VHB. Radiographie du thorax. QUESTION 5/7 : Concernant ce traitement, quelles informations donnez-vous ce malade ? Rponse attendue : Risques du traitement par mthotrexate : cytopnie (le plus souvent une neutropnie) avec exceptionnellement une agranulocytose, qui rsulte le plus souvent dun surdosage, notamment en cas dinsuffisance rnale ou dune interaction mdicamenteuse, notamment avec le Bactrim ; pneumopathie dhypersensibilit. Cet accident trs rare peut tre svre avec un risque dinsuffisance respiratoire aigu ; hpatotoxicit : initialement type dhpatite avec un risque de fibrose ou, exceptionnellement, de cirrhose, surtout en cas de consommation dalcool ou de prise dautres mdicaments hpatotoxiques ; troubles digestifs mineurs (nauses, vomissements, aphtose et mucite) et diarrhes avec
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parfois des malaises gnants. Ces effets peuvent justifier dutiliser la voie intramusculaire ou sous-cutane ; dans certains cas, on observe un syndrome post-prise qui est une sorte de malaise survenant dans les heures qui suivent la prise et qui dure 24 72 heures ; risques infectieux marqus par des infections banales pyognes mais aussi par des infections opportunistes (tuberculose, pneumocystose) trs rares dont limputabilit directe au mthotrexate est souvent discutable car elles touchent des patients fragiles prenant souvent des corticodes ; effet tratogne imposant larrt du traitement trois mois avant denvisager la conception ; cphales et irritabilit ; alopcie. Linformation donne au malade, conformment la loi du 4 mars 2002, doit tre claire, complte, expliquant les risques, mme rares, et, surtout, prcisant les symptmes dalerte et la conduite tenir (consultation urgente, arrt des mdicaments). QUESTION 6/7 : quelle posologie dbutez-vous le traitement ? Rponse attendue : 10 20 mg par semaine per os en une prise hebdomadaire. La dose est dfinie en fonction de ltat physique, hpatique et rnal du patient. Prescription systmatique dacide folique (Spciafoldine 5 10 mg par semaine), prendre 48 heures aprs le mthotrexate, ce qui permet de rduire certains effets indsirables (lsions muqueuses, cytopnie, cytolyse). QUESTION 7/7 : Prescrivez-vous un suivi biologique ? Si oui, lequel et quelle frquence ? Rponse attendue : Hmogramme et transaminases toutes les deux semaines pendant les trois premiers mois, puis toutes les six semaines deux mois. Cratinine et bilan hpatique complet tous les trois quatre mois.

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