Bilan initial et suivi des cancers thyrodiens : ce que le radiologue doit savoir

Alexandre BRUNET1, Emmanuelle MOURRAIN LANGLOIS1, Anne Sophie DELEMAZURE1, Caroline BODET, Caroline MOREAU3, Sylvie TROGRLIC4, Benot DUPAS1
1 Service de radiologie centrale et imagerie mdicale, Htel Dieu, CHU Nantes 2 Service de mdecine nuclaire, Htel-Dieu, CHU Nantes 3 Clinique dendocrinologie, Hpital Nord-Lannec, CHU Nantes 4 Cabinet de radiologie la Moutonnerie , Nantes

Plan du poster

Rappels pidmiologiques Diagnostic de cancer : la cytoponction

Technique Indications Cas cliniques dillustration

Bilan dextension chographique loco-rgional locoPrise en charge thrapeutique (souche vsiculaire) Suivi post-thrapeutique (souche vsiculaire) postParticularits du cancer mdullaire
Diagnostic Bilan dextension Traitement et suivi

Quelle est l'pidmiologie de lincidentalome et du cancer thyrodien en France ?

Incidence annuelle en France : 2,2/100.000 chez l'homme et de 7,5/100.000 chez la femme, ces chiffres sont en augmentation constante1 40% des cancers oprs sont infracentimtriques, les correspondant des incidentalomes, le quart restant des dcouvertes fortuites sur des pices de thyrodectomie pour pathologie bnigne. Tous examens confondus hors mdecine nuclaire (chographie, cho-Doppler cervical, TDM, IRM), elle est denviron 1/3, elle est plus importante chez la femme et augmente avec lge3. g g La TEP au 18FDG retrouve 1 2 % dincidentalomes sous la forme de foyers hypermtaboliques. Le chiffre gnralement admis est de 5 % (en 2005 une vaste tude monocentrique de plus de 20.000 patient retrouvait un chiffre de 3,9 %4) Le risque de cancer ne dpend ni de la taille du nodule, ni du nombre de nodules au sein de la glande. Cas particulier des foyers hypermtaboliques dcouverts de manire fortuite sur une TEP au 18FDG : la proportion de nodules malins est alors plus leve, 14 32 % dans les publications rcentes5. Ils feront donc lobjet dune cytoponction systmatique (cf. infra)

Incidence du cancer thyrodien

Prvalence de lincidentalome thyrodien dcouvert sur un th di d t examen dimagerie

Proportion de cancers au sein de ces incidentalomes

Comment fait-on le diagnostic de cancer thyrodien ?

Cest la cytoponction laiguille fine qui fait le diagnostic. Technique : oprateur expriment, aiguille monte dune seringue en aspiration, ou aiguille non monte. 2 5 passages, talement direct sur lame, 1 2 lames par passage, lames sches lair. Guidage chographique obligatoire si : Nodule non palpable Contingent kystique suprieur 25 % Prcdente cytoponction laveugle non contributive.

Comment fait-on le diagnostic de cancer thyrodien ?

Publication rcente de recommandations de lHAS (mai 2010) concernant la prise en charge du cancer de la thyrode : doivent tre ponctionns Les nodules de plus de 2 cm Les nodules compris entre 0,7 et 2 cm sils surviennent sur un terrain risque, ou si le nodules prsente des caractristiques cliniques ou chographiques suspectes

En pratique : - Les endocrinologues proposent la cytoponction si le nodule est supracentimtrique dans deux dimensions - La chirurgie est propose demble si : - Nodule > 3cm (risque de passer ct du cancer sil est prsent) - Plus de 3 nodules centimtriques tissulaires - Gotre multinodulaire

Quels nodules faut-il ponctionner : facteurs de risque

Terrain risque
Antcdent de radiothrapie externe dans lenfance. Histoire familiale de CMT ou NEM2. Antcdent personnel ou familial de maladie de Cowden, de polypose familiale, de Complexe de Carney, de syndrome de McCune-Albright. Concentration de calcitonine basale leve deux reprises. Nodule accompagn dune adnopathie. Nodule dcouvert dans le cadre de lvaluation de mtastases. Consistance dure, caractre fix Dysphonie ( D h i (paralysie rcurrentielle), dysphagie l i i ll ) d h i Nodule associ une adnopathie palpable Nodule ayant augment de 20 % en volume (ou dont deux dimensions au moins ont augment de 2 mm au moins) depuis la dernire estimation de taille. Nodule ayant au moins deux des critres chographiques de suspicion : o solide et hypochogne omicrocalcifications olimites/bords imprcis oforme plus haute que large ovascularisation de type mixte (priphrique et centrale) ou centrale. Nodule repr loccasion dune TEP au FDG avec une zone dhypermtabolisme focal.

Signes cliniques de g q malignit Signes chographiques de malignit

Quels nodules faut-il ponctionner ? Nodules suspects en chographie

Nodule de 16 mm de grand axe du tiers infrieur du lobe gauche. Ce nodule doit-il tre ponctionn ?

Quels nodules faut-il ponctionner ? Nodules suspects en chographie OUI car :

- Nodule tissulaire nettement hypochogne par rapport au parenchyme thyrodien

- Nodule plus haut que large (grand axe antroantro-postrieur > axe transversal)

Quels nodules faut-il ponctionner ? Nodules suspects en chographie

Nodule de 10 mm de grand axe du tiers moyen du lobe gauche : ce nodule doitil tre ponctionn ?

Quels nodules faut-il ponctionner ? Nodules suspects en chographie

OUI car :

- Nodule hypochogne au parenchyme thyrodien, prsentant des contours tantt flous, tantt anguleux (2 critres de suspicion) - De plus, il semble exister un envahissement antrieur de la capsule thyrodienne (liser hyperchogne interrompu)

- Sa vascularisation restait en revanche rassurante, essentiellement prinodulaire. prinodulaire.

Ce nodule survenait chez un adolescent ayant un antcdent de lymphome dans lenfance avec irradiation cervicale (indication de cytoponction galement en rapport avec le terrain)

Quels nodules faut-il ponctionner ? Nodules suspects en chographie

Nodule de 18 mm de grand axe du tiers suprieur du lobe gauche. Ce nodule doit-il tre ponctionn ?

Quels nodules faut-il ponctionner ? Nodules suspects en chographie

OUI car il est hypochogne au parenchyme thyrodien, et il contient quelques microcalcifications.

Quels nodules faut-il ponctionner ? Nodules suspects en chographie

Nodule de 16 mm de grand axe du tiers infrieur du lobe droit. Ce nodule doit-il tre ponctionn ?

Quels nodules faut-il ponctionner ? Nodules suspects en chographie

A priori NON car : - Grand axe infrieur 2 cm - Bien limit, dchostructure mixte dchostructure microkystique et tissulaire isochogne au parenchyme thyrodien. - De petits spots hyperchognes sont visibles, qui peuvent correspondre des granulations collodes (l d l ti ll d (lun deux prsente t une petite queue de comte)

Laspect peut saccorder avec un nodule collode bnin. Pas de cytoponction, stable avec un recul de 3 ans.

Quels nodules faut-il ponctionner ? Nodules suspects en chographie

Gros nodule presque entirement kystique de 31 mm de grand axe, avec granulations collodes (spots hyperchognes avec artefacts en queue de comte). Ce nodule doit-il tre ponctionn ?

Quels nodules faut-il ponctionner ? Nodules suspects en chographie

OUI car : Volumineux, plus de 2 cm Prsence dune cloison paisse, tissulaire avec signaux vasculaires en Doppler puissance i On ne peut affirmer la bnignit que devant un nodule entirement kystique. La prsente de granulations collodes nest pas un signe de bnignit

Quelles techniques davenir permettraient de mieux slectionner les nodules ponctionner ?

Modalit Performances
- Valeur prdictive ngative de malignit trs leve (100% dans la plupart des tudes) lorsque le coefficient dlasticit est lev (nodules mous)6,7

Commentaires
Intrt potentiel : mieux slctionner les nodules ponctionner dans un gotre multinodulaire (en liminant les nodules mous bnins)

Elastographie

Echographie de contraste

Bo Zhang et al, 20108, -Rehaussement annulaire corrl avec la bnignit (Se 83%, Sp 93,1%, VPP 93,6%, prcision globale 88,5%) -- Rehaussement htrogne corrl avec la malignit (Se 88,2%, Sp 92,5%, VPP 91,8%, prcision globale 90,4%)

Comment sont rendus les rsultats de la cytoponction thyrodienne et quelle conduite tenir en dcoule ? The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology9 Nouvelle classification mise en place en 2009
Rsultat cytologique
Bnin (thyrodite, nodule dystrophique) Douteux : - Lsion vsiculaire de signification indtermine - Tumeur vsiculaire / tumeur oncocytaire ( cellules de Hrthle) Malin (carcinome papillaire, carcinome mdullaire, carcinome indiffrenci, lymphome, mtastase ou autre) Non satisfaisant pour le diagnostic

Risque de malignit
<3% 5-15% 15-30%

Conduite tenir
Surveillance clinique Chirurgie

> 60%

Chirurgie

indtermin

Cytoponction refaire

Que doit comprendre le bilan pr-opratoire dun cancer de la thyrode ?

Dans tous les cas : Une chographie cervicale pr-opratoire dont les modalits seront dtailles ciprciaprs Un bilan biologique et hormonal :
la TSH aura t dose lors du bilan initial du ou des nodules La calcitonine srique dans lventualit dun cancer mdullaire de la thyrode La calcmie, afin de rechercher une pathologie parathyrodienne associe.

Le scanner et lIRM cervicale ne sont pas systmatiques, raliss uniquement en cas de suspicion de stade T4
Le dosage de la thyroglobuline et la scintigraphie liode 131 ne sont pas ralises en prpropratoire (concernant cette dernire, les ventuelles mtastases ne fixeront liode 131 quaprs thyrodectomie)

Comment je fais une chographie pr-opratoire de cancer thyrodien ?

Le but tant de permettre au chirurgien de prparer au mieux son geste opratoire, elle devra comporter : Un dcompte p p prcis de tous les nodules ( cas de gotre multinodulaire), qui (en g multinodulaire), q ) seront reports sur un schma, avec leurs caractristiques La description dun ventuel envahissement extrathyrodien Lexploration des aires ganglionnaires de voisinage, avec localisation des ventuels ganglions suspects

Comment je fais une chographie pr-opratoire de cancer thyrodien ? Dcompte des nodules
-Mesure dans les trois dimensions (au moins pour les nodules supracentimtriques). -Dtail des caractristiques chographiques. -Report sur un schma de tous les nodules.

Comment je fais une chographie pr-opratoire de cancer thyrodien ? Rappel classification TNM
T Tx T1 T2 T3 T4 TUMEUR PRIMITIVE Non valu Tumeur de diamtre <2 cm ne dpassant pas la capsule thyrodienne Tumeur de diamtre >2 cm ne dpassant pas la capsule thyrodienne Tumeur de diamtre >4 cm ou avec extension extrathyrodienne minimale Tumeur dpassant largement la capsule thyrodienne -T4a vers tissu sous-cutan, larynx, trache, sophage, rcurrent T4a sous cutan, -- T4b vers aponvrose pr-vertbrale ou des vaisseaux mdiastinaux ou englobant lartre carotide ADENOPATHIES REGIONALES Non valu Absence de mtastases ganglionnaires Adnopathies mtastatiques rgionales dans le compartiment central du cou Adnopathies mtastatiques rgionales, cervicales, uni, bi ou controlatrales ou mdiastinales suprieures METASTASES Absence de mtastases Prsence de mtastase(s)

N Nx N0 N1a N1b M M1 M2

Comment je fais une chographie pr-opratoire de cancer thyrodien ? Apprciation de lextension tumorale (T)
Lextension extrathyrodienne (T3) peut tre apprcie par ltude des rapports du nodule avec la capsule thyrodienne. - un effacement du liser hyperchogne de la capsule thyrodienne au contact du nodule est vocatrice de stade T3 - Park et al. (2009) : sensibilit de 83 % et spcificit de 70 % pour le stade T3 (prcision globale de 74,5%) lorsque le nodule est en contact avec la capsule sur plus de 50 % du grand axe du nodule10.

Ici contact avec la capsule postrieure sur 90% du grand axe (16 mm sur 18 mm). Notez au passage les contours trs mal limits.

Comment je fais une chographie pr-opratoire de cancer thyrodien ? Apprciation de lextension tumorale (T)
Le stade T4 : Peut tre suspect sur lchographie lorsquun volumineux nodule prsente un envahissement extra-thyrodien franc extraSera au mieux prcis par un scanner ou une IRM cervicale

Interruption de lanneau cartilagineux par le nodule (flche)

Envahissement trachal franc bien visible sur le scanner (notez galement ladnomgalie en position VI, flche)

Comment je fais une chographie pr-opratoire de cancer thyrodien ? Apprciation de lextension tumorale (T)
Tomoda et al (2005) Lchographie limine un envahissement trachal avec une VPN de 99%11.
cartilage cricode adventice anneau cartilagineux muqueuse (interface arique)

Coupe sagittale mdiane dune trache normale : lenvahissement trachal est suspect devant lextension du nodule aux anneaux cartilagineux, une irrgularit de la muqueuse, une masse endoluminale. Intrt de lIRM complmentaire12 : envahissement trachal si : - masse endoluminale - tissu mou au sein des cartilages - tumeur englobant la trache sur plus de 180 180

Comment je fais une chographie pr-opratoire de cancer thyrodien ? Adenopathies rgionales (N)

Les adnopathies suspectes doivent tre localises en fonction du schma de Robbins : Stade N1a : ganglions du groupe VI Stade St d N1b : les groupes lles plus l l souvents atteints sonts les groupes Iib, Iib, III et IV13. Mais toutes les aires ganglionnaires homo et controlatrales doivent tre explores.

Comment je fais une chographie pr-opratoire de cancer thyrodien ? Adenopathies rgionales (N)

Compartiment central du cou (adnopathies N1a) : tendu en hauteur de los hyode la fourchette sternale limit latralement par le bord mdian de la bifurcation carotidienne.

Compartiment latral : groupes IIA, IIB, III, IV , VA et VB Le plan de los hyode spare IA, IB, IIA et IIB (en haut) de III (en bas) Le plan du cartilage cricode spare III (en haut) et IV (en bas) VA et VB sont en arrire du bord postrieur du sterno-cldo-mastodien sterno-cldo-

Comment je fais une chographie pr-opratoire de cancer thyrodien ? Adenopathies rgionales (N)

mdial

latral

VI

IV III

Le bord mdial de la bifurcation carotidienne spare le compartiment central (VI) du compartiment latral (III et IV)

Comment je fais une chographie pr-opratoire de cancer thyrodien ? Adnopathies rgionales (N)

haut III

bas IV

Coupes sagittales successives (sens mdial vers latral).

Le croisement du muscle omo-hyodien avec la jugulaire interne spare groupe III en haut et groupe IV en bas14. omo-

Comment je fais une chographie pr-opratoire de cancer thyrodien ? Adnopathies rgionales (N)

Park et al10 : pas de diffrence statistiquement significative de taille des ganglions envahis par rapport aux ganglions sains. La petite taille dun ganglion nest donc pas un signe de bnignit. Six signes de suspicion : Perte du hile graisseux Forme ronde Aspect hyperchogne Composante kystique Microcalcification Aspect Doppler suspect (vascularisation priphrique)

Comment je fais une chographie pr-opratoire de cancer thyrodien ? Adnopathies rgionales (N)
Ganglion du groupe latral prsentant quelques microcalcifications; microcalcifications; de plus son chostructure est hyperchogne par rapport au plan musculaire superficiel (aspect thyroid-like ). thyroid- ).

Ganglion du groupe latral de forme ronde (rapport grand axe sur petit axe infrieur 1,5), avec petites plages kystiques

Volumineux ganglion daspect thyrod-like avec plages kystiques.

Comment je fais une chographie pr-opratoire de cancer thyrodien ? Adenopathies rgionales (N)
Modifications de laspect Doppler15
Un ganglion sain (ou une adnopathie ractionnelle bnigne) prsente une vascularisation centrale : hile vasculaire avec disposition radiaire des signaux Doppler Ganglion avec vascularisation priphrique : ganglion mtastatique

Vascularisation centrale et priphrique, anarchique : ganglion mtastatique

Comment je fais une chographie pr-opratoire de cancer thyrodien ? Adnopathies rgionales (N)

Dans les compartiments latraux (N1b), ces six signes sont statistiquement (N1b), associs avec le caractre mtastatiques des adnomgalies : Si lun de ces signes est prsent :
Sensibilit 76,2% Spcificit 75 0% 75,0% Valeur prdictive positive 72,7% Valeur prdictive ngative (si aucun critre prsent) : 78,3%

Prsence de microcalcifications et / ou prsence dune composante kystique trs spcifiques : valeur prdictive positive de 100 %. Echographie et scanner ont une sensibilit quivalente (Choi et al AJR 2009)

Comment je fais une chographie pr-opratoire de cancer thyrodien ? Adnopathies rgionales (N)

Dans le compartiment central (N1a), lchographie est beaucoup moins (N1a), performante:
difficults dexploration de la p p partie infrieure de ce compartiment p faibles modifications morphologiques de ces ganglions lorsquils sont envahis :

Sensibilit de lchographie pour le staging N1a : seulement 22,6 % Scanner plus sensible dans ce compartiment Signes les plus spcifiques : prsence de microcalcifications (VPP 100 %) et modifications Doppler (VPP 80,3 %).

Quelles sont les modalits de prise en charge thrapeutique (souche vsiculaire) ?16
Modalit
Chirurgie

Indications
Thyrodectomie totale dans la plupart des cas Isthmolbectomie en cas de microcancer pour certains (< 1cm, lsion unique) Curage ganglionnaire central le plus souvent systmatique, curage latral fonctionnel en cas dadnopathies suspectes en pr-opratoire Systmatique en cas de cancer haut risque volutif : - exrse iincomplte non r-oprable l bl - exrse complte mais haut risque de rcifive ou de mortalit (tumeur volumineuse, stades T3 et T4, tout T N+, tout T et N M+) Non indique en cas de cancer unifocal T1 N0 M0 de taille < 1cm (ou en cas de microcancers multiples si somme des tailles des foyers > 1cm) Dans les autres cas, discuter en RCP En cas de rsidu R+ ne fixant pas liode, particulirement en cas denvahissement tracho-ganglionnaire ou de stade N+ Systmatique, le degr de frnation est adapt au pronostic du cancer.

Remarques
Les modalits de prise en charge chirurgicale ne sont pas clairement codifies, et fait lobjet de controverses.

IRAthrapie

Intrts : Ablation du i Abl i d tissu thyrodien persistant h di i Traitement des microfoyers tumoraux persistants Bilan dextension par scintigraphie J3-J5 Ralise 1 mois aprs thyrodectomie, sous Thyrogen (si cancer de bon pronostic, en dfreinage aprs 6 semaines darrt du Levothyrox sinon) Proscrire tout examen avec contraste iod les trois semaines prcdentes (sauf ncessit absolue)

Radiothrapie externe Hormonothrapie frnatrice

But : freiner le dveloppement dun ventuel tissu thyrodien rsiduel par suppression de la scrtion de TSH

Quelles sont les modalits de prise en charge thrapeutique ? (souche vsiculaire)

Scintigraphie ralise aprs IRAthrapie montrant une fixation cervicale intense correspondant aux reliquats thyrodiens. Pas de mtastase.

Quelles sont les modalits de suivi dun cancer thyrodien de souche vsiculaire ?

Bilan 6-12 mois : examen clinique, dosage de thyroglobuline (Tg) aprs 6Thyrogen, Thyrogen, anticorps anti Tg, chographie cervicale Scintigraphie l131I non systmatique, ralise dans les cas suivants :
Patient risque lev Scintigraphie post-opratoire peu informative (fixation leve des reliquats thyrodiens), ou postayant montr des foyers de fixation suspects Persistance danticorps anti-Tg antiExamen clinique, TSH, Tg chographie et scintigraphie ralises uniquement en cas danomalies suspectes

Suivi ultrieur :
-

Taux de rcidive tumorale : 14 30 % selon les sries, survenant dans la grande majorit des cas prcocement, dans les 10 ans17,18.

Quelles sont les modalits de suivi dun cancer thyrodien de souche vsiculaire ?

Comment je ralise une chographie de suivi ?

Il est impratif dtre en possession de lensemble des donnes du dossier : Rsultats anatomo-pathologiques anatomoDonnes de lexamen clinique Rsultats des examens motphologiques antrieurs (chographies, scintigraphies) Donnes biologiques, en particulier thyroglobuline

Quels sont les aspects post-opratoires normaux ?

Aspect post-opratoire normal de la loge de thyrodectomie : plage hyperchogne triangulaire ou aplatie postlimite latralement par lespace carotidien, mdialement par les structures laryngotrachales et en avant par les plans musculaires19

Scanner cervical inject : collapsus du lit opratoire visible sous la forme dune bande de densit graisseuse (flches), avec clips chirurgicaux

Comment diagnostiquer la rcidive ?

Tumfaction en regard dune cicatrice de thyrodectomie totale (carcinome papillaire) 3 semaines aprs lintervention : collection chogne homogne contenant quelques chos linaires horizontaux, ne prenant pas le Doppler, en avant des plans musculaires : hmatome post-opratoire post-

Comment diagnostiquer la rcidive ?

Rcidive tumorale de la loge de thyrodectomie (3 ans aprs thyrodectomie totale)
Plage hypochogne de la loge de thyrodectomie, pouvant correspondre une rcidive tumorale ou une cicatrice postopratoire.

La cytoponction aidera faire le diagnostic diffrentiel, avec la scintigraphie l131I. Une reprise chirurgicale peut tre indique en cas de doute persistant. Les cicatrices post-opratoires bnignes sont stables ou involuent progressivement.

Comment diagnostiquer la rcidive ?

Rcidive ganglionnaire

Ganglion hyperchogne, thyroidlike ,empreinte sur la veine jugulaire

Cytoponction : cellules malignes

Comment diagnostiquer la rcidive ?

Diagnostics diffrentiels de la rcidive locale19 :

- cicatrice post-opratoire, hypochogne, qui peur persister indfiniment post-opratoire, hypochogne, - Granulome corps tranger sur fils non rsorbables (nodule hypochogne avec hyperchognicit centrale correspondant au fil) yp g p ) - Hyperplasie lymphode ractionnelle (hypertrophie dun petit ganglion ayant chapp au curage) : aspect de ganglion sain avec hile graisseux - Tissu thyrodien rsiduel (qui se fibrose aprs IRAthrapie : masse hypochogne htrogne) - Rarement, diverticule trachal ou oesophagien

Comment diagnostiquer la rcidive ?

Rcidive ganglionnaire
Suspecte sur les mmes signes quen pr-opratoire20. prEn faveur de la malignit :
Contingent kystique, p q g y q , piquet hyperchogne de microcalcifications : Sp100%. yp g p Petit axe > 5 mm : Sp 96% Meilleur compromis Se (86%) / Sp (82%) pour laspect Doppler Signes de suspicion insuffisants si isols : perte du hile graisseux (Sp 29%), Forme ronde (Sp (Sp (Sp 54%) Conservation du hile graisseux : VPN 100%

En faveur de la bnignit :
-

Comment diagnostiquer la rcidive ?

Scintigraphie liode en cas danomalies cliniques suspectes, (clinique ou imagerie), de tyroglobuline ascensionne. Cytoponction des plages hypochognes du lit de thyrodectomie Cytoponction des ganglions suspects avec titrage de la thyroglobuline ganglionnaire
Le titrage rattrape les faux ngatifs de la cytologie21 Seuls les ganglions avec petit axe > 5mm seront ponctionns22

PET au 18FDG en cas de thyroglobuline leve avec scintigraphie l131I ngative Localisations prfrentielles des mtastases distance :
Essentiellement poumons et os (mtastases lytiques) Moins souvent : foie et cerveau

Quelles sont les particularits du cancer mdullaire de la thyrode (CMT)23 ?

Diagnostic pr-opratoire : dosage de calcitonine (CT) basale >100 pg/mL prpg/
la CT basale est < 10 pg/mL chez 97% des patients atteints dune pathologie thyrodienne autre que le CMT pg/ une levation plus modre, entre 10 et 100 pg/mL peut se voir en cas de thyrodite ou de CMT pg/ microscopique).

La cytoponction peut confirmer ce diagnostic par limmunomarquage anti-CT, mais celuilimmunomarquage anti-CT, celuici est pris en dfaut dans la moiti des cas. Ce dosage doit tre rpt deux fois, le test la pentagastrine est inutile en cas de CT>100 pg/mL pg/ Dans 20% des cas la maladie se rvle par une adnopathie cervicale ou des mtastases distance Le syndrome de flush et la diarrhe motrice sont des modes de rvlation rares, associs une hyperscrtion majeure de calcitonine Le bilan biologique doit tre complt en cas de CT leve par : calcie +/- PTH, drivs +/methoxyls plasmatiques ou urinaires

Comment fait-on le bilan dextension dun cancer mdullaire de la thyrode ?

Echographie cervicale
Lextension ganglionnaire est plus frquente -Central et homolatral 50% -Controlatral 25-30%

Scanner cervico-thoraco- -Les mtastases pulmonaires prennent souvent un aspect de miliaire hmatogne abdominal
-Adnomgalies mdiastinales rechercher galement -Acquisition hpatique raliser au temps artriel et portal.

IRM hpatique pat que

-Mtastases hpatiques trs p p q probables si T>1cm et/ou N+ -Un peu plus sensible que le scanner24 -Reste cependant moins sensible que les techniques invasives (artriographie, laparoscopie)25 La combinaison des deux est plus sensible que chaque technique ralise isolment24 Sensibilit faible par rapport aux autres techniques (en particulier pour lenvahissement pulmonaire, hpatique et osseux)(en raison de la petite taille des mtastases)25 Prsente en revanche un intrt pronostique (intensit de la fixation corrle lactivit tumorale)26

Scintigraphie osseuse et IRM du squelette axial

18FDG

PET

Comment fait-on le bilan dextension dun cancer mdullaire de la thyrode ?

Adnomgalie ronde centimtrique en avant de la jugulaire interne (groupe IIA)

Ganglion en avant de la jugulaire interne, en regard de la branche horizontale de los hyode (jonction groupes IIIA III)

Comment fait-on le bilan dextension dun cancer mdullaire de la thyrode ?

Mtastases pulmonaires : souvent diffuses, peuvent prendre laspect dune miliaire hmatogne

Comment fait-on le bilan dextension dun cancer mdullaire de la thyrode ?

Mtastases hpatiques27 : De taille variable, souvent hypervascularises au temps artriel, peuvent prendre un aspect de miliaire avec de trs petits nodules (parfois millimtriques et indtectables en TDM ou IRM) Parfois hypovasculaires, et alors restant trs hypodenses aprs injection, pouvant tre hypovasculaires, injection confondues avec des kystes biliaires (intrt de lIRM qui ne retrouvent alors pas dhypersignal dhypersignal T2 liquidien) Peuvent mimer un angiome, avec hypersignal T2 franc et rehaussement centripte (mais sans laspect en motte) Peuvent se calcifier.

Comment fait-on le bilan dextension dun cancer mdullaire de la thyrode ?

Mtastases typiques de CMT : nodules hypervasculariss au temps artriel, certains de trs petite taille. Au temps portal, elles se lavent habituellement, mais peuvent rester rhausses. rhausses.

Comment fait-on le bilan dextension dun cancer mdullaire de la thyrode ?

Les mtastases osseuses sont lytiques ou condensantes

Lsion ostocondensante de laile iliaque gauche. gauche Hyperfixation au PET (flche)

Comment fait-on le bilan dextension dun cancer mdullaire de la thyrode ?

Mtastase du corps de T1 non visible sur le scanner

Petites mtastases rachidiennes en hyposignal T1

Quelles sont les modalits de suivi et de traitement du cancer mdullaire de la thyrode28 ?

Chirurgie : thyrodectomie totale avec curage ganglionnaire

Aprs avoir limin un phochromocytome associ! Curage central systmatique, et homolatral quasi-systmatique quasi-

Reprise chirurgicale si maladie rsicuelle : cervicotomie et ventuellement p ( sternotomie su adnopathies cervicales ou mdiastnales (mais rsultats dcevants) Autres traitements :
Chimioembolisation de mtastases hpatiques, radiofrquence, exrses chirurgicales cibles, radiothrapies de localisations osseuses ou crbrales menaantes Perspectives davenir : thrapie gnique (inhibiteurs de la tyrosine kinase)

Suivi : dosages de CT et dACE tous les 6 mois. Bilan complet si levation. levation. Survie 10 ans 65 % (< souche vsiculaire)

Messages retenir

Le diagnostic de cancer thyrodien est fait par cytoponction ou chirurgie, lchographie aide slectionner les nodules ponctionner. Lchographie pr-opratoire a un rle capital, en particulier pour la recherche prdun envahissement ganglionnaire loco-rgional, dont la prsence modifie le loco-rgional, geste chirurgical (curage) Lchographie de surveillance recherche une rcidive locale et des rcurrences ganglionnaires, elle nest pas systmatique, ralise en cas dlement clinique dlement ou biologique suspect Dans le cas du CMT, la dissmination ganglionnaire et mtastatique distance est beaucoup plus frquente, le bilan dextension et le suivi font appel de multiples exploration morphologiques (thorax et mdiastin, foie, squelette)

Bibliographie

1) M. Colonna et al. Incidence des cancers thyroidiens chez ladulte en France : analyse partir des donnes des registres des cancers. Bulletin al. cancers. pidmiologique hebdomadaire 2003;35:165-7 2003;35:1652) Guide de l'HAS cancer de la thyrode mai 2010 3) Bruneton J.N. et al., Very high frequency ultrasonographic examination of the normal neck : detection of normal lymph nodes and thyroid nodules. al., nodules. J. ultrasound med 1994;13:87-90 1994;13:874) Jen-Der Lin et al, Thyroid cancer in thyroid nodules evaluated by ultrasonography and fine-needle aspiration, Thyroid 2005; 15(7):708-717 Jenal, fineaspiration, 15(7):7085)Deanne 5)Deanne L. King et al., Incidence of thyroid carcinomas in fluorodeoxyglucose positron emission tomography-positive thyroid incidentaloma, tomographyincidentaloma, otorhinolaryngology head and neck surgery 2007; 137 (3) : 400-404 400nodule, 6) C; Forlnder et al., real-time ultrasound elastography, a non invasive procedure for evaluating dominant thyroid nodule, Langenbecks Arch Surg al., realelastography, online fi t 16 jjuly 2010 li first l 7) F; Tranquart et al., Veille technologique : Elastographie ultrasonore des lsions thyrodiennes, Journal de radiologie 2008;89(1):35-39 thyrodiennes, 2008;89(1):358) Bo Zhang et al., Utility of contrast-enhanced ultrasound for evaluation of thyroid nodules. Thyroid 2010;20:51-57 contrastnodules. 2010;20:519) Edmund S. Cibas, The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology, Thyroid 2009;19(11):1159-1165 Cibas, cytopathology, 2009;19(11):115910) Jeong Seon Park et al., Performance of preoperative sonographic staging of tpapillary thyroid carcinoma based of the sixth edition of the AJCC/UICC TNM classification system. AJR 2009;192:66-72 system. 2009;192:6611) C. Tomoda et al, Ultrasonography as a method of screening for tracheal invasion by papillary thyroid cancer, Surg Today 2005;35:819-822 al, cancer, 2005;35:81912) Wang et al, Tracheal Invasion by Thyroid Carcinoma: Prediction Using MR Imaging. AJR 2001;177:929936 Carcinoma: Imaging. 2001;177:929 carcinoma: 13) Roh JL et al, Lateral cervical lymph node metastases from papillary thyroid carcinoma: pattern of nodal metastases and optimal strategy for neck al, dissection, dissection, Ann surg oncol, 2008;15(4):1177-82 oncol, 2008;15(4):117714) PY Marcy et D Benisvy, Les cancers thyrodiens diffrencis en imagerie, plaquette dite par GE healthcare, 2010 Benisvy, imagerie, healthcare, 15) Dong Guy Na et al, Differential diagnosis of cervical lymphadenopathy : usefulness of color Doppler sonography, AJR 1997;168:1311-1316 sonography, 1997;168:1311-

Bibliographie
16) Recommandations pour la prise en charge des cancers thyrodiens diffrencis de souche vsiculaire , Annales dendocrinologie 2007;68-S2;57-72 2007;68-S2;5717) Mazzaferri et al, Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer, Am J Med 1994;97(5):418-428 Longcancer, 1994;97(5):41818) Hay et al, Papillary thyroid carcinoma managed at the Mayo Clinic during six decades (1940 1999): temporal trends in initial therapy and longal, (1940 longterm outcome in 2444 consecutively treated patients. World J Surg 2002;26(8):879885. patients. 2002;26(8):879 19) Myung-Su Ko et al, Normal and abnormal sonographic findings at the thyroidectomy sites in postoperative patients with thyroid malignancy, Myungmalignancy, AJR 2010; 194:1596-1609 194:159620) S; Leboulleux et al, Ultrasound criteria of malignancy for cervical lymph nodes in patients followed up for differentiated thyroid cancer, J. Clin. cancer, Endocrinol. Metab. 2007;92:3590-3594 2007;92:359021) H. Jack Baskin, Detection of recurrent papillary thyroid carcinoma by Thyroglobulin assessment in the needle washout after Fine-Needle FineAspiration of suspicious lymph nodes, Thyroid 2004;14(11):959-963 nodes, 2004;14(11):95922) consensus amricain de 2004, Management of thyroid nodules detected at US: Society of radiologists in ultrasound consensus conference 2004, statement, statement, Radiology 2005; 237:794800 237:794 23) P. Niccoli-Sire, B Conte-Devoix, Cancer mdullaire de la thyrode, Annales dendocrinologie 2007;68(5):325-331 NiccoliConte-Devoix, thyrode, 2007;68(5):32524) AL Giraudet et al, Imaging medullary thyroid carcinoma with persistent elevated calcitonin levels, J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007;92:4185-4190 levels, 2007;92:418525) P Szavscur et al, Angiography-proven liver metastases explain low efficacy of lymph node dissection in medullary thyroid cancer patients, EUR J AngiographySurg Oncol 2005;31(2):183-90 2005;31(2):18326) A. Oudoux et al, Sensitivity and prognostic value of positron emission tomography with F-18-fluorodeoxyglucose and sensitivity of 18immunoscintigraphy in patients with medullary thyroid carcinoma treated with anticarcinoembryonic antigen-targeted radioimmunotherapy, antigenradioimmunotherapy, J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(12):4590-7 2007;92(12):459027) C. Dromain et al, MR Imaging of hepatic metastases caused by neuroendocrine tumors: comparing four techniques, AJR 2003;180:121-128 al, caused tumors: techniques, 2003;180:12128) S. Leboulleux et al, Medullary thyroid carcinoma, Clinical Endocrinology 2004;61:299310 carcinoma, 2004;61:299

QCM

Une chographie de routine identifie un nodule thyrodien mesur 18 x 12 mm A) Son caractre hypochogne le rend suspect B) Son caractre plus large que haut le rend suspect C) Il nexiste quun seul signe suspect, en vertu des recommandations de lHAS et en raison de sa taille, il ne ncessite pas de cytoponction. cytoponction. D) Une tude Doppler est ncessaire pour le caractriser davantage

Une chographie de routine identifie un nodule thyrodien mesur 18 x 12 mm A) B) C) Son caractre hypochogne le rend suspect. VRAI Son caractre plus large que haut le rend suspect; FAUX cest le caractre plus haut que large (grand axe antro-postrieur) qui est suspect antro-postrieur) Il nexiste quun seul signe suspect, en vertu des recommandations de lHAS et en raison de sa taille, il ne ncessite pas de cytoponction. FAUX le nodule a cytoponction. galement des limites imprcises, il existe donc deux signes suspects Une tude Doppler est ncessaire pour le caractriser davantage. VRAI

D)

La cytoponction rpond malin selon la classification de Bethesda. Le stade T du TNM est a priori : A) T1 B) T2 C) T3 D) T4

La cytoponction rpond malin selon la classification de Bethesda. Le stade T du TNM est a priori : A) T1 B) T2 C) T3. Contact avec la capsule de plus de 50 % de son grand axe, donc envahissement extra-thyrodien minime trs probable. extraD) T4

Concernant le staging ganglionnaire : A) Lchographie est performante pour le staging N1a B) Lchographie est performante pour le staging N1b L chographie C) La prsence dune composante kystique est peu spcifique denvahissement mtastatique D) Le bord mdial de la veine jugulaire spare compartiment central et compartiment latral

Concernant le staging ganglionnaire : A) Lchographie est performante pour le staging N1a. FAUX, prcision globale de 9,5% B) Lchographie est performante pour le staging N1b. VRAI, precision globale de 84,6% 84 6% C) La prsence dune composante kystique est peu spcifique denvahissement mtastatique. FAUX, Sp 93% dans le compartiment central, 100% dans le compartiment latral D) Le bord mdial de la veine jugulaire spare compartiment central et compartiment latral. FAUX , cest le bord mdial de la carotide commune qui spare compartiment central (VI) du compartiment latral (III et IV)

Le patient est opr. Une chographie de surveillance ralise au dcours retrouve un ganglion en arrire de la jugulaire gauche mesur 4,6 mm. (J jugulaire interne ; C carotide commune) A) Il est situ dans le compartiment latral B) Vous le dcrivez comme suspect C) Vous le dcrivez comme un ganglion banal en raison de sa petite taille D) Vous proposez une cytoponction

Le patient est opr. Une chographie de surveillance ralise au dcours retrouve un ganglion en arrire de la jugulaire gauche mesur 4,6 mm. (J jugulaire interne ; C carotide commune) A) B) C) D) Il est situ dans le compartiment latral OUI Vous le dcrivez comme suspect OUI en raison de sa forme ronde Vous le dcrivez comme un ganglion banal en raison de sa petite taille NON (pas de diffrence statistiquement significative de taille des ganglions envahis par rapport aux ganglions sains) Vous proposez une cytoponction a priori NON, daprs les recommandations seuls les ganglions de petit axe >5mm doivent tre ponctionns

Concernant le bilan dextension du carcinome mdullaire de la thyrode (CMT) A) La prsence de mtastases hpatiques est probable en cas de stade N+ B) Les mtastases hpatiques sont souvent mieux visibles au temps portal dune injection de produit de contraste C) LIRM rachidienne nest pas utile si la scintigraphie osseuse est normale D) La TEP est trs sensible pour la dtection de mtastases

Concernant le bilan dextension du carcinome mdullaire de la thyrode (CMT) A) La prsence de mtastases hpatiques est probable en cas de stade N+ VRAI B) Les mtastases hpatiques sont souvent mieux visibles au temps portal dune injection de produit de contraste FAUX elles sont habituellement hypervascularises au temps artriel, laspect au temps portal est variable l aspect (restent hyperdenses ou deviennent isodenses) isodenses) C) LIRM rachidienne nest pas utile si la scintigraphie osseuse est normale FAUX les deux techniques sont complmentaires, lIRM est plus sensible que la scintigraphie pour les mtastases rachidiennes de petite taille D) La TEP est trs sensible pour la dtection de mtastases FAUX elle est peu sensible quelle que soit la localisation. Elle prsente en revanche un intrt pronostique.