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ETICA Y LA ASISTENCIA AL ANCIANO

El autor: Omar Frana-Tarrag Es uruguayo (1953), Dr.en Medicina y Licenciado en Etica Profesor de Psicotica en la Facultad de Psicologa; de Etica Econmica en la Facultad de Ciencias Empresariales; y Biotica en la Licenciatura de Enfermera. Es consultor sobre asuntos relacionados con las Eticas Aplicadas. Autor del libro "Introduccin a la Etica Profesional (Asuncin: Paulinas, 1998); Etica para Psiclogos (Bilbao: Descle, 1996) y de numerosos artculos de tica profesional y Biotica. Docente del Departamento de Eticas Aplicadas de la Unversidad Catlica desde 1988.

LOS ANCIANOS Para las culturas africanas la ancianidad es un orgullo. En cambio para las sociedades occidentales, lo viejo es lo que se tira porque ya no sirve. En nuestra sociedad, lo que muere-intilregresivo-irreversible-dbil es asociado con lo anciano; mientras que lo que vive-til-progresivomodificable-fuerte es asociado con lo joven y por tanto con lo que vale la pena reforzar. A diferencia de los esquimales, que por piedad para con sus ancianos, acostumbraban a llevarlos lejos del igl para que muriesen en la nieve cuando, sin dientes, no podan seguir siendo tiles curtiendo los cueros de los animales, nuestra sociedad busca internarlos en instituciones que los cuiden, para que no molesten y vivan all sus ltimos aos. La causa de esta sorprendente actitud cultural es muy compleja y no es el momento de intentar reflexionar sobre ella. Pero en este contexto no puede extraar que la edad sea claramente un factor de discriminacin1 en algunos pases desarrollados como Gran Bretaa, donde la seguridad social cubre todos los gastos de dilisis artificial a cualquier ciudadano britnico, con tal de que no supere los 65 aos. El personal sanitario no es inmune a estos valores, y su curiosa actitud de "desinters", -al menos- por la ancianidad y su psicologa, ha estado influida por ese contexto social. Pero adems, posturas tericas como las de Freud han pesado no poco en confirmar los prejuicios sociales. En ese sentido el fundador del Psicoanlisis era muy categrico en afirmar: "la edad de los pacientes tiene mucha importancia en la determinacin de si est indicado hacer el psicoanlisis. Por un lado, cerca o arriba de los 50, la elasticidad de los procesos mentales, por regla, se pierde. Los ancianos no son ms educables"1. Por otro lado es notorio el hecho de que las facultades de Medicina o escuelas de Psicologa no preparan a sus profesionales para que sepan asistir a los ancianos. Al contrario, la ideologa pedaggica es ensear a los estudiantes a curar, "vencer" la muerte, superar el sufrimiento o lograr el bienestar biopsquico. No es extrao pues, que quienes luego salen de dichos centros rehuyan de mltiples maneras enfrentar una realidad para la que nunca estuvieron preparados. Tal es lo que sucede en la realidad. Sin embargo, hay signos evidentes de que esta situacin est cambiando. En ese sentido es clara la postura de la Asociacin mundial de Mdicos que en su Declaracin de Hong Kong de 1989 dice:
"El maltrato de ancianos se puede manifestar de diversas maneras, como fsico, psicolgico, financiero y/o material, maltrato mdico o autoabandono....El fenmeno de maltrato de ancianos es

2 cada vez ms reconocido por establecimientos mdicos y organismos sociales. Los mdicos tuvieron un papel prominente en el movimiento de maltrato del nio, al definir y hacer pblico el problema y al crear una actitud pblica. Sin embargo, el maltrato del anciano slo ha llamado la atencin de la profesin mdica recientemente. El primer paso para prevenir el abuso y el abandono de los ancianos es aumentar la conciencia y conocimiento entre los mdicos y otros profesionales de la salud."

C.1.El estatuto psico-socio-tico del anciano En los pases desarrollados los mayores de 65 aos son actualmente el 11%, pero para el ao 2.000, sern el 13%; y 1/4 del total de la poblacin mundial, en el ao 2035. En pases subdesarrollados los mayores de 65 aos son ahora el 4% y pasarn al 5, en el ao 2000. Las naciones del mundo estn gastando cada vez ms de su presupuesto de salud en la asistencia del anciano. En EUA, por ejemplo, durante 1980 el 11% de la poblacin mayor de 65 aos consumi el 29% del total del presupuesto sanitario. Pero en 1986 subi al 31%2 siendo un 600% ms, que en 19702. Se calcula que para el ao 2040, los mayores de 65 aos sern el 21% de la poblacin norteamericana y consumirn el 45% de todos los recursos en salud si sigue la actual tendencia3. En dicho pas las casas de salud concebidas como negocio estn aumentando geomtricamente. Ms o menos 1,3 millones de ancianos viven en 26.000 casas de salud pagando un promedio de 12.000 dlares al ao. Entre ellos las 3/4 partes son mujeres4. Pero independientemente de los nmeros y de los costos Cual es la "subjetividad e interioridad" del desafo que nos presenta la ancianidad?: "Prdida de las capacidades motrices que restringen el espacio. Prdida de las facultades mentales que empequeece la comunicacin. Prdida de la vista y del odo que agrava el aislamiento. Prdida del control de los esfnteres que signa irremediablemente la decadencia. Prdida de la autonoma de la vida que suprime la libertad. Prdida de la coherencia del lenguaje, y tambin del mismo lenguaje, que enrarece la relacin con el otro. Prdida de la identidad propia sobre la que se basa la vida colectiva. Prdida de un futuro que se reduce inexorablemente en el "aqu y el ahora". Prdida de los intereses antiguos y de los pequeos deseos que anuncian la prdida del deseo de vivir. Prdida de la salud que es reemplazada por las enfermedades. Prdida del narcisismo que mina despiadadamente los dficits sucesivos. Prdida del cuerpo-placer porque invade el dolor...!" Tal es la caracterizacin tan bien hecha que hace R.SebagI. Existenciales Lano de lo que significa el envejecer5 Dicho en palabras ms precisas, el envejecimiento trae aparejado las siguientes consecuencias: 1. prdida de estatus, e incertidumbre respecto a la vala personal 2. inseguridad respecto de la inhabilidad para enfrentar las demandas de la vida 3. aprehensin respecto a la salud 4. dificultad de adaptacin a la condicin de no tener
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1. Reubicacin (traslado) de lugar de cultura y costumbres 2. jubilacin 3. Viudez 4. Abandono 5. La muerte y las decisiones que la acompaan II. Problemas de salud 1. deterioro fsico especialmente la vista el odo y el rendimiento intelectual 2. uso de alcohol- drogas 3. trastornos de la sexualidad 4. dietas especiales 5. problemas psiquitricos y conductualesdepresin agresividad Cuadro 1: Problemas que debe enfrentar el anciano

que trabajar 5. incapacidad para encontrar caminos que le den gratificacin personal 6. dificultad para manejar la tensin creada por el cambio social 7. incentivo limitado para la limitada participacin que se le ofrece Dadas estas condiciones vitales, el anciano se ve obligado a tener que enfrentar varios problemas para seguir "creciendo" biogrfi-camente, tal como aparecen en el cuadro anterior. Y al mismo tiempo, al personal de la salud se le presentan importantes dilemas ticos y decisiones que involucran valores de gran trascendencia. Cmo enfocar ticamente la realidad de la ancianidad, por parte de quienes tienen que asistirlo fsica y psicolgicamente? C.2.Problemas ticos principales Los imperativos ticos fundamentales que se plantean con respecto a la atencin al anciano son los siguientes: 1. El respeto a su dignidad 2. El respeto por su autonoma y su derecho a decidir. 3. La distribucin justa de recursos para atenderlo 4. La investigacin 5. La tica del morir y la eutanasia activa directa
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El respeto a su dignidad. La dignidad es violada flagrantemente cuando el anciano es maltratado. Es una responsabilidad tica del profesional de la salud el saber claramente cuales son los sntomas del maltrato (cuadro 2), como para tomar las medidas adecuadas para evitar que continen; y eventualmente, presentar denuncia SINTOMAS DE MALTRATO A LOS ANCIANOS 1. antecedentes biogrficos: el anciano muestra "deseo permanente de ante el juez en caso consulta", pero al mismo tiempo retardo inexplicable en recurrir al de que compruebe tratamiento, tendencia a perder las entrevistas con los profesionales, que dichos sntomas lesiones previas inexplicables o explicaciones incoherentes con lo que se deben a que el luego encuentra el profesional, informes de lesiones previas similares. 2.sntomas fsicos: se encuentran lesiones diversas como: fracturas, anciano est siendo dislocaciones, laceraciones, abrasiones, quemaduras en lugares maltratado.
inusuales, cortaduras en el cuero cabelludo o en la cara, moretones (especialmente si es en ambos brazos, indicando los lugares donde son apretados; o en el tronco, indicando los golpes recibidos; o en forma de objetos; o alrededor de las muecas o tobillos, indicando el lugar en el que fueron atados; o en las zonas interiores del muslo y de los tobillos; es tpico que coexistan las recientes con las antiguos). Tambin es sntoma de maltrato la pobre higiene personal, los signos de sobre medicacin, de submedicacin o de mala medicacin, las enfermedades de trasmisin sexual o dolor, picazn o sangrado en la zona genital. 3. sntomas psicolgicos y sociales: baja autoestima, ansiedad exagerada o abandono, cambios extremos del humor, depresin, ideas de suicidio, confusin y desorientacin. La interaccin entre el anciano y su acompaante puede mostrar que el paciente est miedoso ante el acompaante; que se den conflictos de palabra entre uno y otro, que el acompaante muestre despreocupacin por la asistencia, actitudes de indiferencia o rabia hacia el anciano; que se preocupe exageradamente de los costos de tratamiento, o que le niegue al paciente la chance de interactuar en privado con el profesional, no dejando slo en ningn momento. (Cfr. J.S.BLOOM, y OTROS. Detecting elder abuse: a guide for physicians. Geriatrics 44 (junio 1989) 40-44)

Ms sutil es la falta de respeto a la dignidad del anciano, cuando se presenta como discriminacin. Con frecuencia los cdigos de tica profesional formulan el Principio de Justicia diciendo que: "el (mdico, etc.) no debe

2 SINTOMAS TIPICOS DE MALTRATO

discriminar a ninguna persona por motivos de raza, credo, nacionalidad... etc. etc.". Siendo una frase que se repite en casi todos los cdigos de tica, en muy pocos de ellos se declara que es deber tico no discriminar a nadie por motivo de edad3. La conciencia de la sociedad con respecto a los derechos de los ancianos, todava es muy incipiente y la tendencia a discriminar a las personas por motivos de edad parece bastante probada6. Racismo, sexismo, edadismo, son tres formas similares de discriminacin injustificada. De ah que la dignidad del anciano resulte amenazada en primer lugar, si la edad es la variable determinante para no brindarle los servicios que se le prestaran si fuera cualquier otro ciudadano. El principio de Justicia, entendido como la "igual consideracin y respeto" implica que el anciano es igual a cualquier otro ser humano en dignidad, y debe ser tratado acorde con sus derechos. No obstante, debemos afirmar que el imperativo tico debe concretarse un poco ms que la simple afirmacin de que merece ser tratado, al menos, igual que los dems. Su necesidad vital fundamental demanda que se haga todo lo necesario para que mantenga su autoestima y contine, o al menos no decrezca, su vida de relacin con los dems. As se podra formular el deber de todo profesional de la salud de hacer el bien en relacin con el anciano: Principio de Beneficencia. Pero para que el trato sea dignificante y se promueva la continuidad en la vida de relacin y la autoestima7 es imprescindible: que la alimentacin, higiene y seguridad sean adecuadas8 Esto supone que tenga asistencia al vestirse, al comer, al baarse, al higienizarse, y al movilizarse 2. que la atencin mdica, psiquitrica y psicolgica sean accesibles y apropiadas. 3. que el hbitat sea el idneo 4. que la conducta verbal sea incrementada, o al menos mantenida 5. que la actividad fsica sea la necesaria a sus condiciones biolgicas 6. que las conductas autoagresivas sean eliminadas o disminuidas.(Forma parte de este tipo de conductas, todo lo relacionado con la depresin). 7. que la interaccin social en todos los aspectos sea continuo, accesible y adecuado; especialmente en lo que se refiere a la familia y a las amistades. De ah que la gran opcin o alternativa tica que se le presenta al profesional que asiste al anciano est, o en hacer slo aquello que en ltima instancia promueva "su acomodacin" al medio ambiente; o por el contrario, obrar de tal manera que el anciano se vea incentivado permanentemente en su "iniciativa, su creatividad y sentido de la autoestima". A veces, las autoridades de las instituciones, los familiares ms cercanos o los profesionales que estn a cargo de un determinado anciano no reconocen explcitamente que parte de sus conductas asistenciales buscan, de hecho, que el anciano slo se adapte a las reglas o ritmos familiares o institucionales. Es necesario, desde luego, que el anciano se adapte a ciertas conductas o normas de convivencia elemental en el seno de las familias, grupos o instituciones. Sin embargo, con frecuencia los mecanismos de asistencia se convierten en meros mecanismos de control o de condicionamiento para que el anciano se adapte a lo que se le acota, pero reduciendo cada vez ms su rea de creatividad e iniciativa. Si se tiene en
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pacientes que les hacen perder la paciencia o les resultan amenazantes. Es muy significativo que en el 1/3 de los casos no figure en la historia clnica la precisa indicacin del tratamiento de restriccin. Cfr. Tambin EVANS,L y STRUMP,N Thying down the elderly: a Review of the literature on Physical Restraints Jour.of AmGeriatric Soc. 36 (1989) 65-74
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cuenta que su caracterstica biopsquica consiste precisamente en esa tendencia decreciente a la participacin, dicho efecto negativo se ver doblemente reforzado: por el mismo anciano y por quienes lo rodean. Para ello es necesario abolir la creencia de que, porque el anciano no puede hacer progreso sustancial en los trminos clsicos del psicodinamismo, no puede evolucionar positivamente en absoluto. Un problema particular se presenta cuando es necesario mudar al anciano desde el lugar que ha vivido por muchsimos aos, a un nuevo hbitat. El duelo y el rompimiento con un mundo afectivo, social y fsico pueden ser muy doloroso. De ah que la preparacin debe ser muy esmerada por parte de los profesionales que lo atienden. Esta preparacin adecuada puede hacerse a travs de programas de participacin sucesiva y progresiva en el nuevo ambiente; y de informacin comprensible sobre lo que se puede esperar del nuevo medio, equipo, horario, etc. El tiempo inmediatamente posterior a su reubicacin es tambin un tiempo de gran fragilidad. El trabajo en grupos es un medio formidable de acomodacin para que el anciano se sienta ms acompaado durante ese difcil perodo. 2. La distribucin justa de recursos. No menos acuciantes desde el punto de vista tico, son los dilemas que tienen que ver con la escasez de recursos y la inutilidad que la aplicacin que algunos tratamientos sofisticados tiene para determinadas condiciones de salud del anciano. Pero an si no se tratase de casos lmites, en frecuentsimas ocasiones, el personal que est a cargo de la administracin de una institucin de asistencia al anciano, tiene que optar entre gastos sanitarios con diferentes propsitos y consecuencias. Por ejemplo, en un hogar de ancianos )cmo resolver el dilema que se da cuando se dispone de un determinado dinero con el cual se puede comprar materiales de reanimacin cardiorrespiratoria, contratar guardia mdica-psiquitrica permanente, asociarse a un servicio especializado de emergencia mvil o dar mejor bienestar general a los internados, pero no todo al mismo tiempo?. Una de los modelos que se ha propuesto para resolver estos problemas es el que se ha dado en llamar el "Modelo Preventivo"9. Es optimista en su propsito de prevenir las enfermedades crnicas y las discapacidades correspondientes, que sobrevienen por la edad. Con una adecuada atencin preventiva en base al deporte, vida y dieta sana, las enfermedades crnicas desaparecen porque las claudicaciones sobrevienen rpidamente. Uno puede ser vigoroso o muerto. Estos presupuestos, aunque valgan para un cierto nmero de gente, no resuelven los problemas particulares de las enfermedades crnicas de los ancianos. La objecin principal que me surge ante propuestas como la de Daniel Calahan (citarlo) es su propuesta de que se adopte el criterio de la edad como condicin para el ahorro de recursos. Y especialmente me parece inaceptable el argumento de Callahan de que para establecer las prioridades hay que asegurar que los jvenes lleguen a viejos y que, slo una vez asegurado esto, que se atienda a las necesidades de los viejos. 1. Si bien es cierto que los jvenes no han tenido la ocasin de vivir, y que esa oportunidad ya ha sido usufructada por los viejos, tambin es cierto que en una sociedad solidaria, los jvenes han sidmantenidos y educados por los viejos y, por tanto, estn usufructuando las oportunidades vitales a causa de la solidaridad de los viejos. En consecuencia, stos tienen ahora el derecho a recibir la atencin de los jvenes como contrapartida; y la misma obligacin moral que antes tuvieron los
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viejos de cuidar a los nios es ahora, la obligacin de los hijos de cuidar a sus progenitores en necesidad. 2. Los viejos han acumulado crditos a su favor a lo largo de la vida, con su contribucin a la sociedad y al cuidado de los nios y que, por lo tanto, la sociedad tiene la obligacin de retribuirles tanto como sea necesaria su atencin para permanecer en la comunidad humana. Eso no se puede medir por la proporcin que se gaste en ellos en relacin a lo que se gasta con respecto a otras edades, por cuanto la deficiencia que experimentan los viejos para recuperar -lo ms posible- el funcionamiento normal de la especie tiene escollos que superar mucho mayores que en las dems edades. El uso o no uso de ciertos gastos dependera no de la edad sino de si es proporcionado a la finalidad que se busca: conservacin de la vida como un bien preciado por la sociedad, sin distincin del tipo de vida que se tenga. Y esto ltimo porque no hay forma de discriminar que ciertas calidades de vida son preferibles a otras. 3. Creo que los criterios de ahorro de recursos, no deben buscarse a costa de perjuicio de unas edades en relacin con otras, sino en relacin a la proporcin de bien merecido y mal sufrido por cada individuo y por el conjunto de la sociedad. Con esto estamos diciendo que la dignidad de la persona humana no tiene forma de balancearse por la edad, la clase social o la condicin ideolgica. Que la persona humana individual tiene un valor inalienable que no tiene comparacin con otras. En consecuencia, consideramos que son otros los criterios de restriccin de recursos que deben encontrarse. 4. Cual deban ser esos criterios de equidad? es un problema a resolver. Pero quizs una forma de restringir recursos sera segn un sistema como el que ahora pongo a la consideracin de ustedes: 4.1 suprimir de la prestacin obligatoria del Estado a ciertos servicios de diagnstico y tratamiento altamente costosos de forma igual para todas las edades. El ahorro de recursos se dara por la supresin igualitaria para todos de ciertos servicios considerados de alto costo para el sistema sanitario. 4.2. posibilitar que las personas tengan la posibilidad de planear por anticipado su propio uso de acceso personal a un sistema de ahorro-prstamo sanitario personal que se destine a ser aplicado a ciertas tecnologas que superen las convencionales y sean servicios de diagnstico, tratamiento y rehabilitacin especialemente costosos. Esta forma particular de prstamo -que no cumple las caractersticas de un prstamo ni tampoco de impuesto- podra permitir que los ciudadanos pagasen al Estado a lo largo de muchos aos cuando ha sido necesario aplicar determinadas tecnologas o servicios que superan el estndar considerado igualitario y necesario para todas las edades. Y que esa cuota para el pago del prstamo sanitario sea fijada en relacin a la renta personal, siendo la cuota a pagar de un % mayor a medida que mayor es la renta personal. Este sistema no sera un prstamo porque no habra un monto fijo a pagar por parte del ciudadano al Estado. La equidad nos obligara a exigir al ciudadano -en el caso de los servicios sanitarios extraordinarios- la cantidad de dinero proporcional a su capacidad de pago y no al monto del dinero utilizado para recibir tal servicio. El sistema que estoy proponiendo tampoco es un impuesto por servicios prestados por el Estado o los Municipios, ya que el Estado suele cobrar al ciudadano por servicios prestados de forma continuada en el tiempo. Tal sera el caso del llamado "impuesto de puerta" que se cobra a toda persona que tiene una puerta, por entenderse que se est beneficiando de la infraestructura urbanstica que brinda la municipalidad. Este impuesto es

proporcional al tipo de casa y zona de la ciudad (por tanto, todos los ciudadanos no pagan el mismo monto) y, adems, slo lo pagan aquellos ciudadanos que hacen uso de ese servicio, es decir, que tienen una puerta en la ciudad. En cambio este "Impuesto-prstamo sanitario" al que me estoy refiriendo sera parecido a un impuesto por el hecho de haber recibido del Estado un servicio determinado y por pagarlo en proporcin directa a la renta personal. Pero se diferenciara de los impuestos tpicos porque, se tratara de retribuir al Estado por uno o varios actos mdicos extraordinarios (es decir, por un servicio recibido), pero nicos en s mismos y acabados en un determinado momento del tiempo, que luego se pagaran en cuotas proporcionales a la renta. Esto significara que: 1. Si se trata de menores de edad que usan servicios sanitarios extraordinarios y costosos, lo pagarn de forma progresiva y proporcional a su renta, cuando ingresen en el mercado laboral. 2. Si se trata de personas que ya ingresaron al mercado laboral y tienen menos de 40 aos vern descontado de su sueldo la cuota correspondiente al pago del servicio sanitario recibido. Por otra parte los menores de 40 aos que estn trabajando, para asegurarse los servicios mdicos de alta tecnologa que quieran recibir despus de los 40 aos debern pagar otra cuota correspondiente y proporcional a su renta personal. 3. Si se trata de jubilados que ya aportaron a este sistema previsional para servicios de alta tecnologa, tendran derecho a recibirlos sin lmite de edad. Quienes no hayan podido aportar a causa de miseria continuada o por haber vivido debajo del nivel minimo de pobreza igual seran beneficiados por una contribucin especfica del Estado a estos casos (al igual que se da con la llamada "pensin a la vejez". 3. El derecho a decidir. Hay una serie de situaciones vitales en relacin con el anciano, que suscitan la pregunta con respecto a su capacidad para tomar decisiones. No es posible analizar aqu, ni siguiera someramente, todas las variables que se podran dar en la prctica. Sin embargo conviene enunciarlos para sugerir que el lector vuelva sobre lo dicho en otros captulos de este mismo manual, ya sea respecto al tema de la competencia para decidir, o a la decisin subrogada tomada por terceros. La pregunta es triple, como dice J.Lynn10: )cmo estar seguros que los deseos del anciano comptente son respetados, que los intereses de los incompetentes son protegidos y que las determinaciones de incompetencia se hacen de forma responsable?. Para despejar un poco la problemtica que significa los diferentes niveles de decisin que tiene que tomar un anciano, los peritos han intentado discriminarlas por categoras. He aqu uno de esos intentos11: 1. Decisiones con efectos inmediatos pero relativamente insignificantes. Tal sera la eleccin diaria de ropa, comida o actividades. El asunto principal es aqu la preservacin de la dignidad. Se requiere poca proteccin de estas decisiones del anciano. Basta con una adecuada sensibilidad del personal que lo asiste. 2. Decisiones con efectos prolongados pero de relativamente poco significado. Seran las decisiones de compras de rutina o asuntos de poco costo tales como ropa; decisiones respecto a tratamientos no intrusivo incluyendo las medicaciones; participacin en actividades fuera de lo comn. Aqu puede estar en juego el derecho a la autonoma. Se requiere una moderada proteccin junto a una supervisin y autorizacin particular
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3. Decisiones importantes con efectos prolongados. Esto incluye decisiones sobre la mayor parte de los procedimientos quirrgicos, medicaciones con potencialidad para efectos mayores sobre la condicin fsica o mental (por ejemplo medicaciones psicotrpicas) ventas de propiedades o inversiones, as como el uso de reclusin fsica. Hay riesgo de violacin de los derechos civiles y por tanto se requiere un alto grado de proteccin eficaz. 4. Decisiones sobre admisin y alta de una institucin de asistencia y sobre nombramiento de representante subrogado. Debido a que estas decisiones pueden limitar or afectar otras decisiones en otros planos, y porque tienen una alta potencialidad para que se susciten conflictos de intereses, se requiere ms proteccin an que para las decisiones del tercer tipo. 5. Decisiones con implicaciones sobre vida o muerte. Estas incluyen decisiones que se refieren a tratamientos mdicos intrusivos, irreversibles, o de alto riesgo, tales como amputacin, ciertas medicaciones como quimioterapia para enfermedades malginas y la iniciacin y discontinuacin de los sistemas de soporte vitales. Se requiere el ms alto nivel de proteccin. Muy importante son lo que se han llamado "sistemas de decisin", que se refiere a las diversas formas de proceder para decidir: 1. Tipo 1: Control individual prospectivo. El sujeto ejecuta documentos que tienen efecto futuro, como por ejemplo, dndole el poder a una persona, o un testamento vital, etc. 2. Tipo 2. Sistema de contrato de admisin. Es aquel sistema que delega las decisiones en determinadas personas (ej.guardin) a las que les da poder de decisin con respecto a la salud. 3. Tipo 3. Demanda privada. Implica que el sujeto quiere y pueda demandar por posibles perjuicios, en caso de considerar que sus derechos han sido enajenados. 4. Tipo 4. Asignacin de guardia. Es cuando el juez determina la incompetencia de un anciano y le asigna guardia. Implica que los jueces tienen una adecuada supervisin de los ancianos y que haya personas capacitadas para llevar a cabo esta tarea, adems de los costos materiales. 5. Tipo 5. El control social. Sea ste llevado a cabo por el ombudsman o el supervisor de asistencia a largo plazo. Tambin puede preverse la delegacin de autoridad a una persona voluntaria, aceptada por el anciano. 4. La investigacin hecha con ancianos tiene las mismos requisitos ticos que la investigacin clnica en general. Nos remitimos pues a lo dicho sobre esto en otras oportunidades. Quiz convenga repetir sin embargo que slo se justifica una investigacin hecha con ancianos si no existe ninguna otra posibilidad para conocer un hecho biolgico o psicolgico caracterstico de la vejez, que observarlo en ellos mismos. Sea que se pruebe la dosis adecuada de un nuevo medicamento -ya experimentado con otro tipo de seres humanos- o una nueva terapia psicosocial, lo que nunca se podra justificar es que el anciano, por el hecho de estar participando de una investigacin psicolgica o psiquitrica, no sea beneficiado por algn tipo de terapia o medicamento, cuando lo necesita. 5. La decisin de rehusar tratamientos y querer morirse. Ese es el tema de la eutanasia pasiva o del dejar morir. Tambin es el tema del suicidio asistido. La amenaza de la eutanasia activa directa12 por parte de sus familiares o cuidadores es una posibilidad siempre presente en relacin con el anciano. Pero sin llegar a esta conducta tica -claramente reprobable desde nuestra postura ticacuando a la ancianidad fsicamente muy disminuida se agrega la demencia senil o la enfermedad mental severa, surge el justificable planteo de hasta qu punto hay obligacin de hacer todo lo
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mdicamente posible por este tipo de pacientes13. No nos referimos a los cuidados proporcionados o cotidianos, sino a aquellos que salen de lo normal, como es el caso de operaciones quirrgicas importantes, cuidados intensivos permanentes, etc. De enfocar este problema entraramos de lleno al tema de la eutanasia y toda su complejidad. Preferimos dejarlo meramente planteado como problema, porque de otra manera tendramos que ocupar mucho espacio para tratarlo mnimamente bien. Pero es indudable que el profesional de la salud tiene que interiorizarse muy profundamente de los enfoques bioticos de estos dilemas tan cruciales para el anciano. C.3. Algunos medios para enfrentar los problemas Un rol profesional que se hace cada vez ms necesario para ayudar al anciano a enfrentar cada una de estos desafos es lo que los autores norteamericanos llaman "coordinador de la asistencia permanente". Generalmente es un asistente social que vela por la continuidad del cuidado del anciano tanto mientras est internado como mientras est en su hogar o en la casa de salud14. La conciencia y la explicitacin de los derechos de los internados en las casas de salud, tambin puede ser un instrumento til para garantizar la atencin digna del anciano. Algunos autores han propuesto que en cada casa de salud, en lugares claros y visibles figuren los siguientes derechos15: 1. En el momento de la admisin el residente debe ser informado de sus derechos y de los servicios disponibles en la institucin, as como los costos de dichos servicios. 2. El residente debe estar plenamente informado de su condicin de salud 3. El residente no debe ser transferido involutariamente, a no ser por razones mdicas, por no pagar o para proteger a otros residentes. La informacin respecto al posible traslado debe ser dado de antemano, excepto en caso de emergencia. 4. El residente debe ser estimulado a ejercer sus derechos y a expresar sus quejas respecto a la institucin o su equipo de asistencia. Ninguna represalia debe sufrir por ese motivo. 5. El residente debe estar libre del abuso fsico o psquico y de la reclusin fsica o farmacfolgica, excepto cuando est autorizado por el mdico o para proteger de daos a otros residentes u otros pacientes 6. El residente debe tener la seguridad de la confidencialidad respecto a sus datos personales y mdicos, y se le estimular para que pueda decidir si autoriza o no que se revele esos datos a otros. 7. El residente debe ser tratado con consideracin, respeto y dignidad, y debe acordarse la privacidad respecto al tratamiento y a la atencin de sus necesidades personales. 8. Un residente no ser obligado a hacer tareas en la institucin, salvo en contadas circunstancias. 9. El residente est autorizado a asociarse y comunicarse privadamente con otros, ya sea por correo o personalmente 10. Un residente puede participar en actividades sociales, religiosas y comunitarias y, con algunas limitaciones puede retener y usar ropas personales. 11. Un residente est autorizado a encontrarse privadamente con su esposa/o y, con algunas excepciones, a compartir su habitacin con su esposa/o, si ambos son residentes. 12. Un residente puede manejar sus asuntos financieros peronales. La institucin puede responder parcialmente por transacciones financieras del residente y ha sido autorizada por ste para manejar dinero en su nombre.
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Como el cumplimiento de estos derechos depende del grado de conciencia y de capacidad de defensa del propio anciano, se ha propuesto el cargo del Ombudsman del anciano que, al igual que el "Inspector de Psicpatas" sera la persona encargada de proteger los derechos de los ancianos siempre que estn vulnerados en la asistencia sanitaria16. C.4.Conclusiones. En suma, pensamos que el desafo tico que se le presenta a la y a la medicina respecto a los ancianos est presente en tres distintos niveles: - epistemolgico o ideolgico: de la misma manera que las ciencias mdicas han llevado a lo largo de este siglo, a que se desvele el "tab" del sexo, -haciendo que nuestra sociedad viva esa dimensin de forma ms saludable y gratificante-, tiene la responsabilidad de profundizar en aquellos mecanismos psicodinmicos que llevan al hombre moderno, a reprimir todo lo que recuerde a vejez, enfermedad o muerte. Sospechamos que en relacin con esta "represin" del miedo a la muerte, se explican las conductas de marginacin, indiferencia, e incluso maleficencia, para con los ancianos. Desentraar esos mecanismos por medio del avance de la investigacin psicolgica, podra traer como efecto beneficio, que la humanidad no niegue su condicin, ocultando o marginando a sus ancianos. - cientfico y tcnico: sea por influencia de los valores sociales dominantes respecto al trato con los ancianos, sea por prejuicios de tipo "cientfico" (como la frase citada de Freud), las ciencias mdicas tienen la responsabilidad tica de investigar a fondo las distintas posibilidades de incidir en el mayor bienestar del anciano en general, y del que es demente o enfermo mental en particular. - tico: pese a que faltan todava muchos datos para maximizar el bien en este grupo de poblacin, hay ciertos caminos ya recorridos y una experiencia previa que ha mostrado ser eficaz en ese sentido, y que, por eso mismo, exige que se ponga en prctica. Nos referimos en particular, a los 6 objetivos teraputicos que favorecen la dignidad del enfermo, tal como los expusimos ms arriba. Por otro lado, el asunto del consentimiento subrogado debe apropiarse a las condiciones especiales de este tipo de poblacin. CASOS PARA LA DISCUSION
Tratamiento compulsivo por depresin incompetente La Sra. B es una mujer de 82 aos cuyo marido muri hace quince. Slo tuvieron un hijo, que muri a los veinticinco aos. Vive sola, en un gran edificio de apartamentos para ancianos e incapacitados que forma parte de un proyecto urbanstico a gran escala. Es muy aficionada a la lectura. Hace 6 meses muri el nico familiar directo que le quedaba, un sobrino, quien, -acompaado de su mujer e hijo-, sola visitarla regularmente. Ella se encontraba especialmente unida a l. Desde su muerte la viuda de su sobrino ha visitado a la Sra. B en pocas ocasiones. Cuatro meses antes, la Sra. B haba padecido una crisis de depresin. Como consecuencia de ella perdi la capacidad de mantener unos hbitos nutricionales normales, padeci una anemia y sufri
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11 una prdida considerable de peso. Fue hospitalizada, a peticin de su sobrino y sometida a diversos tratamientos (entre ellos a terapia electroconvulsiva) que la aliviaron. Al abandonar el hospital se le instaur un tratamiento farmacolgico a base de antidepresivos, pero lo abandon a los seis meses, pues se encontraba mejor y se quejaba de los efectos secundarios del medicamento , entre ellos nuseas e inseguridad mental. Desde entonces no ha vuelto a presentar signos depresivos. La Sra. B ha acudido ahora a consultar a su mdico, un residente de medicina familiar, pues tiene problemas de sueo y palpitaciones cardacas. Cuando su mdico consigue entrar en conversacin, ella dice tener miedo de morir sola y estar preocupada porque, al no quedarle nadie, no tendr un funeral en condiciones. Adems, dice que le preocupa la delincuencia en su barrio y en su edificio. Est tan preocupada por ello, que slo sale durante el da de su apartamento una vez por semana, para ira a la tienda. Ya no visita a sus amigas del edificio de apartamentos, porque los problemas de stas (que, en todos los casos, tienen relacin con el hecho de vivir solas y con miedo a la delincuencia) lo nico que hacen es recordarle los suyos. Tambin hace hincapi en que diez de los vecinos ancianos de su edificio han fallecido en los dos ltimos meses, lo que la ha hecho preguntarse cundo llegar su hora. Cuando su mdico le sugiere que lleve una vida ms activa, y que podra participar en programas de abuelos adoptivos, la Sra. B se alegra visiblemente y dice que le gustara mucho hacer eso, pues le permitira salir y disfrutar ms de la vida. Su mdico sigue hablando con ella sobre sus preocupaciones y promete obtener informacin acerca de empresas funerarias, que la ayudar a hacer planes para su funeral. En la sesin de historias al final del da el mdico titular sugiere que, dados los antecedentes y el estado actual de la paciente, el residente considere la posibilidad de volver a administrar antidepresivos a la Sra. B, para estar ms seguro. El residente responde que a la Sra. B no le gustaron los frmacos que tom anteriormente, y podra resistirse. El mdico jefe opina que el problema de la Sra. B podra tener una base orgnica. De ser as, est en peligro de volver a deprimirse, con el riesgo aadido de padecer problemas mdicos significativos, entre ellos la malnutricin y el posible suicidio. El mdico jefe recomienda firmemente que el residente instaure a la Sra B. una pauta de frmacos antidepresivos aunque a ella le disgusten sus efectos secundarios. (Caso citado por Beauchamp 1987 p.127) Declaracin de Hong Kong de la Asociacin Mdica Mundial sobre el maltrato de ancianos. Set.1989 (extracto) I. Principios generales. 1. Los ancianos deben tener los mismos derechos a atencin, binestar y respeto que los dems seres humanos. 2. La Asociacin Mdica Mundial reconoce que es responsabilidad del mdico proteger los intereses fsicos y psquicos de los ancianos. 3. El mdico debe velar, si es consultado por el anciano directamente, el hogar o la familia, porque el anciano reciba la mejor atencin posible. 4. El mdico que constate o sospeche de maltrato, en el sentido de esta declaracin, debe discutir la situacin con los encargados, sea la familia o el hogar. Si se confirma que existe el maltrato o se considera una muerte sospechosa, el mdico debe informar a las autoridades correspondientes. 5. Para garantizar la proteccin del anciano en cualquier ambiente, no debe haber restricciones a su derecho de elegir libremente el mdico, las asociaciones mdicas nacionales deben luchar para que dicha libre eleccin sea respetada en el sistema mdico-social. La Asociacin Mdica Mundial tambin presenta las siguientes recomendaciones a los mdicos que tratan a los ancianos y exhorta a todas las asociaciones mdicas nacionales a dar publicidad a esta Declaracin entre sus miembros y la opinin pblica. II. Recomendaciones. Los mdicos que atiendan ancianos deben: - identificar al anciano que pueda haber sufrido maltrato y/o abandono. - proporcionar una evaluacin y tratamiento mdico por los daos producidos por el abuso y/o abandono - permanecer objetivos y no emitir su opinin - intentar establecer o mantener una relacin teraputica con la familia (por lo general, el mdico es el nico profesional que mantiene un contacto duradero con el paciente y la familia). - informar toda sospecha de casos de maltrato y/o abuso de ancianos, conforme a la legislacin local. - utilizar un equipo multidisciplinario de tratantes de las profesiones mdica, servicio social, salud

12 mental y legal, cada vez que sea posible. estimular la generacin y utilizacin de recursos comunitarios de apoyo que entreguen servicios domiciliarios, reposo y disminucin del stress, a las familias de alto riesgo.

En un estudio hecho en la Universidad de Gales por P.A.LEWIS y M CHARNY, en el que se entrevist a 721 individ distribuidos al azar, se vio que la vejez era un factor de notoria desventaja con respecto a la juventud. El 70% de los entrevistados dicho estudio contest que, en caso de que tuviesen que optar entre atender a un enfermo de 70 aos y a un nio de 5, (padecie los dos de la misma enfermedad:leucemia) y no hubiese lugar para ambos en la unidad de cuidados intensivos, optaran por el ni no por el anciano. (Which of two individuals do you treat when only their ages are different and you can't treat bo Journ.Med.Ethics 15 (1989) 28-32) 2 ... CALLAHAN,D Aging and the ends of Medicine En NEW YORK ACADEMY OF SCIENCES. Biomedical ethics: an Ang American Dialogue. Annals of the New York Acad.Sci vol 530 New York 1988 p.125-132 3 ... Que yo sepa, el Cdigo Brasileo de Etica Mdica (1988) es de los pocos que explcitamente prescribe que el mdico no pu discriminar a nadie por motivo de edad.
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