INTENZV TERPIA

Egyetemi jegyzet sszelltotta: Dr. Molnr Zsolt

Pcsi Tudomnyegyetem Orvostudomnyi s Egszsgtudomnyi Centrum Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Intzet Pcs, 2004

Elsz
A intenzv terpia s a srgssgi betegellts risi fejldsen ment keresztl az elmlt vtizedekben. Az intenzv osztlyokon ma mr a legmagasabb szint monitorozs mellett vgzett szervtmogat kezelsnek ksznheten olyan betegek megmentsre nylik lehetsgnk akikrl bizonyra lemondtunk volna mg nhny vvel ezeltt is. Az akut betegellts lassacskn tkerl (t kne, hogy kerljn) a jrbetegelltsra berendezkedett ambulancikrl, a szemlyi s trgyi feltteleiben jobban felkszlt srgssgi betegellt osztlyokra. Annl is inkbb, mert a mielbb megkezdett szervtmogat kezels (oxignterpia, vnabiztosts, monitorozs) elnyeit ma mr klinikai vizsglatok bizonytkai tmasztjk al. Akrmilyen szakterleten is dolgozzunk, elfordulhat, hogy a betegnk intenzv osztlyra kerl. Fontos ezrt tudnunk, hogy melyek az intenzv terpis felvtel indikcii, mit vrhatunk a kezelstl, s mi is trtnik ott valjban a betegnkkel. Azonban az akut beteg, a kritikus llapot beteg elltsa nem csak az intenzves orvos feladata. A sebszeti, belgygyszati osztlyokon a beteg szlelsben elsknt rsztvev rezidens, vagy osztlyos gyakornok nhny egyszer s sszer cselekedete rengeteget javthat a beteg tovbbi sorst illeten, mg a tudatlansg, a kslekeds fatlis kvetkezmnyekkel jrhat. Az 5-d ves hallgatk msfl v mlva a beteggy mellett kell, hogy szmot adjanak felkszltsgkrl, esetleg egy jszakai gyelet alkalmval. Ehhez kvn elssorban segtsget nyjtani ez a jegyzet, amit ppen ezrt nem csak az egyetemi hallgatknak, hanem rezidenseknek, s intenzv orvosnak kszl gyakornokoknak, st, az egyetemistkat oktat kollginknak is ajnlunk.

Tartalomjegyzk
1. Alkalmazott kardio-respiratorikus lettan az aneszteziolgiban s intenzv terpiban 2. Akut keringsi elgtelensg 3. Akut mellkasi fjdalom (Akut miokardilis infarktus, AMI s pulmonlis emblia, PE) 4. Akut szvritmuszavarok 5. Pacemaker terpia 6. Artria kanlls 7. Centrlis vns vrnyomsmrs (CVP) 8. Invazv hemodinamikai monitorozs 9. Folyadkterpia 10. Az artris vrgz s sav-bzis egyensly elemzse 11. Infekci az intenzv terpiban 12. Infekci-kontrol az intenzv osztlyon 13. SIRS s szepszis 14. Tbbszervi elgtelensg (Multiple system organ failure, MSOF) 15. Gpi llegeztets 16. ARDS 17. Leszoktats a gpi llegeztetsrl 18. Perkutn tracheostomia 19. Pneumonia 20. Asztma 21. Akut veseelgtelensg 22. Mvesekezels az ITO-n 23. Mjelgtelensg 24. Mestersges tplls az ITO-n 25. Toxikolgia 26. Kma 27. Meningitis 28. Politraumatizlt beteg intenzv terpija 29. Pancreatitis 30. Szedci s fjdalomcsillapts 31. Kardio-pulmonlis reszuszcitci 32. Agyhall, szervtranszplantci

1. Alkalmazott kardio-respiratorikus lettan az aneszteziolgiban s intenzv terpiban

1.1 Lgzs Bevezets Az intenzv terpiban, klnsen a gpi llegeztets sorn, elkerlhetetlenl beavatkozunk a lgzs lettanba. Azzal, hogy a lgzst, a lgzs irnytst az orvos sajt hatskrbe helyezi, a kvetkez szempontokat kell llandan figyelembe vennie. gy kell a beteget llegeztetnie, hogy ltrejhessen a megfelel oxigenizci s a CO2 kirlse. Ebbl kvetkezik, hogy helytelen gyakorlattal a betegnl hipoxia, hiperoxia, illetve hipo-, s hiperkapnia lphet fel, melyek mindegyike veszlyes lehet a beteg szmra. Tovbb, az altats, izomlazts s az intermittl pozitv nyomssal vgzett llegeztets (IPPV) fontos lettani kvetkezmnyekkel jr. Ezrt az alkalmazott lgzslettani ismeretek hinya slyos szvdmnyek kialakulshoz vezethet. 1.1.1. A vns kevereds Fiziolgis krlmnyek kztt a normlis lgzsi tartomnyban (VT, 1-1. bra) csaknem valamennyi alveolus nyitott, ami egyrszt a mellkasfalhoz tapad pleura, msrszt az alveolust blel, felleti feszltsget cskkent surfactansnak ksznhet. Br a kerings is, s a lgzs is ciklikus, a tdben a gzcsere mgis folyamatosan zajlik. Ennek oka, hogy a kapillrisokban az ramls mr folyamatos, valamint az alveolusok is folyamatosan nyitva vannak. A kilgzsi tartalk (ERV) s a rezidulis trfogat (RV) egyttesen alkotjk a funkcionlis rezidulis trfogatot (FRC). Ennek lettani jelentsge rendkvl fontos. Ez kpezi ugyanis azt a tartalkot, ami lehetv teszi, hogy 20-30 msodpercig knnyedn vissza tudjuk tartani a llegzetnket, s mgsem lesznk hipoxisak, illetve mly belgzst kveten, azaz megnvelve a FRC-t, akr percekig kpesek vagyunk pldul bvrkodni az oxignhiny veszlye nlkl.

1-1. bra. A lgzsi trfogatok egszsges felnttben

CC

ll, vagy l testhelyzetben vgzett erltetett kilgzskor azonban, az ERV tartomnyban, a td rekesz feletti, als, dependens rszein egyes alveolusok bezrdnak, azaz atelektzia alakul ki. Ha egy alveolus bezrdik, teht lgtartalma megsznik, gy az alveolushoz az a. pulmonalison rkez vns vr nem kerl kapcsolatba levegvel, a hemoglobin nem tud felvenni oxignt, azaz vns vrknt hagyja el az alveolust, s kerl a bal pitvarba. A vr teht gyakorlatilag kihagyta a tdt, sntldtt a jobb s bal szvfl kztt, amit ms szval vns keveredsnek neveznk. Minl tbb alveolus van zrva, annl nagyobb a vns kevereds, vagy snt mrtke, aminek objektv megjelense az artris vr oxign tenzijnak, a PaO2 cskkense lesz. A vns keveredst mskppen is jellemezhetjk, mgpedig a megvltozott a ventilci/perfzi (V/Q) arnnyal. Mivel a V cskken a Q vltozatlan marad, maga az arnyszm cskken. Normlis krlmnyek kztt az imnt vzolt folyamat azonnal rendezdik, azaz az alveolusok ismt kinylnak, mihelyt a kvetkez belgzsre sor kerl, teht a PaO2 cskkense ilyen rvid id alatt nem kvetkezik be. Azt a tdtrfogatot, ahol az alveolusok bezrdsa elkezddik, zrdsi kapacitsnak (closing capacity, CC) nevezzk. Ez mrhet, az .n. nitrogn inhalcis teszttel (1-2.bra), melyet azonban a mindennapi diagnosztikban nem alkalmazunk.

1-2. bra. A zrdsi kapacits meghatrozsa egyszer nitrogn-inhalcis teszttel

A vizsglatkor a beteg erltetett kilgzs utn egy csutorn keresztl blusz N2-t lgzik be, majd 100% O2-t a teljes vitlkapacitsig (TLC). (Fontos megjegyezni, hogy a blusz N2 elssorban a jl ventill fels tdmezkbe kerl.) Ezt kveten a teljes vitlkapacitst kilgzi, s a kilgzs sorn mrjk a csutorban a N2 koncentrcit. Az I. szakasz a holttr, teht az csak O2-t tartalmaz, majd II. szakaszban az alveolris leveg kilgzsekor hirtelen n a N2 koncentrci, ami a III. fzisban egy plat szer llapotot hoz ltre. Ennek oka, hogy p tdben az alveolusok csaknem egyszerre rlnek. A IV. fzisban kvetkezik be a td bazisokon az alveolusok zrdsa (CV, CC). A zrds utn teht mr csak a magas N2 tartalm fels tdmezk alveolusai rlnek, teht hirtelen ismt megn a kilgzett N2 koncentrci. 1.1.1.1 Az FRC s a CC vltozsai altats sorn Fontos viszont tisztban lenni az FRC s a CC kztti kapcsolattal. Mint az az 1-1. brn lthat, egy egszsges fiatalban ll helyzetben az FRC nagyobb mint a CC. Ha ugyanezen pciens a htra fekszik a CC nem, de az FRC kb: 30%-kal cskkenni fog. Ha ebben a helyzetben vgeznm el a nitrogn inhalcis tesztet, az alveolusok zrdsa hamarabb bekvetkezne, mert az FRC/CC arny cskkent. Az albbi tblzat tartalmazza a fontosabb sszefggseket a fenti kt paramter kztt (1. tblzat).

1-1. tblzat. Az FRC s a CC lettani vltozsai FRC Kor Obezits llsbl-fekvs Anesztzia Nem vltozik Cskken 30%-kal cskken 15-20%-kal cskken CC N Nem vltozik Nem vltozik Cskken

Ahogy regsznk, gy n a CC s a 40-es veink kzepre fekv helyzetben, a 60-as veink kzepre pedig mr ll helyzetben is, a CC megegyezik az FRC-vel. Ennek klinikai jelentsge az, hogy egy egszsges 66 ves pciens esetben is, a nyugalmi VT-t meghalad kilgzskor az alveolusok elkezdenek bezrdni, ami vns keveredshez vezet. Ha ezeket a betegeket fekv helyzetbe hozzuk, pldul a narkzis eltt, mr szmolnunk kell azzal, hogy az FRC < CC. Ha ezt a pcienst elaltatjuk, az az FRC tovbbi cskkenst eredmnyezi (1. tblzat), ami az FRC/CC arny tovbbi cskkenshez vezet. Teht, mr a VT-ben is vannak zrt alveolusok, ami vns keveredst jelent, s hipoxia lehet a kvetkezmnye. Termszetesen a vzszintes testhelyzet s az altats okozta FRC cskkens kifejezetten slyosbodhat, ha a CC nagyobb mint normlisan, pldul krnikus, vagy akut tdbetegsgben. Ilyenkor az FRC jval kisebb, mint a CC. A fentiek adjk az lettani magyarzat egyik rszt arra, hogy mirt kell a lgkri koncentrcinl (lgkri FiO2=21%) magasabb koncentrciban oxignt adnunk narkzis eltt s alatt, illetve gpre ttel eltt, s llegeztets alatt. 1.1.1.2 Hipoxia s az akut lgzsi elgtelensg Az elbbiek alapjn knnyen rthetv vlik az I-es tpus (hipoxis) lgzsi elgtelensgben szlelt alacsony PaO2 oka is. Akut lgzsi elgtelensgben az alveolris struktra srlt: a surfactans hinyzik, vagy csak rszben van jelen, az alveolusok fala megvastagszik. Ilyen esetekben az alveolusok egy rsze mr a VT lgzs kzben sszeesik, s a tdnek egyre kevesebb lgtartalm terlet ll rendelkezsre a gzcsere lebonyoltsra. Az atelektzis tdterletek, vrrel jl perfundltak maradnak, mikzben a ventilciban nem vesznek rszt. Ez vezet a V/Q arny cskkenshez, fokozott snthz, s szisztms hipoxihoz. Ezek a betegek egyre nvekv koncentrciban ignyelnek oxignt, a sntt kompenzland, azaz, hogy a cskkent lgzfelsznrl is elegend oxign kerljn a vrramba. Radsul, azonnal hipoxiss vlnak, ha ez a magasabb FiO2 rvn adott tmogats cskken, vagy megsznik, mert az FRC nyjtotta tartalk hinyzik. 1.1.2 V/Q eloszlsa a tdben A testhelyzet, mint lttuk, befolysolja a lgzst. Egyes sebszeti beavatkozsok specilis betegfektetst ignyelnek (Trendelenburg helyzet, oldalfekvs, hasra fektets stb.), ezrt ezek lettani hatsainak ismerete elengedhetetlen a biztonsgos anesztzia, vagy a tarts gpi llegeztets vgzshez.

ll helyzetben a tdben az intrapleurlis nyoms a tdcscstl caudlis irnyban nvekszik. Mg a cscsi alveolusok tbbnyire nyitottak, az als tdmezk (dependens td) alveolusai hajlamosak a zrdsra. Ennek megfelelen hton fekve a ventrlis tdfl lesz a jobban ventillt, mg a dorsalis a dependens, oldalfekv helyzetben pedig a fell lv td lesz a jobban ventillt, s az alul lv td lesz a dependens. A td vrramlst alapveten kt tnyez befolysolja: a) az artria pulmonalis nyomsa (Ppa), b) a hipoxis vazokonstrikci. Az AP nyoms krlbell 1,25 Hgmm/cm-rel cskken a rekesztl cscsig. Mivel a kisvrkr egy alapveten alacsony nyoms keringsi rendszer, a perfzis nyoms jelents variabilitst mutat a td egszben. A perfzit az alacsony Ppa miatt alapveten hrom tnyez befolysolja: a) a Ppa, b) a vna pulmonalis nyomsa (Pv), c) az alveolris nyoms (PA). Ezen hrom tnyez egymshoz val viszonya alapjn a tdt hrom znra oszthatjuk: a td fels harmadban a V/Q>1, a kzps harmadban, kb: a 3. borda magassgban, a V/Q=1, s az als harmadban a V/Q<1. A V/Q arnyt nmileg javthatja a td hiopxis vazokonstrikcija, ami azt jelenti, hogy a rosszul ventillt terleteken a loklis hipoxia vazokonstrikcihoz vezet az arteriolkban, gy kevesebb vr ramlik a rosszul-, s tbb a jl-ventillt alveolusokhoz. Ennek hatkonysga azonban ersen korltozott, a klinikumban alig szrevehet. 1.1.3 A holttr Holttr a lgzsi trfogat (VT) azon rsze, ami nem vesz rszt a gzcserben. Ennek anatmiai rsze (VDan) a felslgt s a bronchusok, alveolris holttr (VDal) pedig azon rsze a lgvtelnek, ami br eljut az alveolusba, de perfzi hjn nem vesz rszt a gzcserben. Fiziolgis holttr (VD) e kett sszege. Normlisan a VD/VT = 1/3. Szmos tnyez befolysolhatja ezt az anesztzia, vagy a llegeztets sorn. - Cskkent perfzi megnvelheti a VD-t (pl: vrzs okozta alacsony Ppa, tdemblia) - Magas alveolris nyoms ugyancsak nveli a V D-t, mert cskkenti a perfzit (pozitv nyoms llegeztets, magas kilgzsvgi nyoms: PEEP) - Nvelheti a holtteret a lgzkr (hossz tubus, sszektk) - Tracheostomia, megfelel mret endotrachlis tubus a VD-t cskkenti. 1.1.4. Az idelis alveolris gzegyenlet Az alveolris (PAO2) s az artris (PaO2) oxigntenzi nem azonos, fiziolgis krlmnyek kztt a PA-aO2 20 Hgmm. Az alveolris oxigntenzi pedig nem azonos a bellegzett oxign koncentrcival (FiO2), hiszen az alveolusban jelents mennyisg pra (PH2O) , s szndioxid is tallhat. A PAO2 lersra a kvetkez, .n. idelis alveolris gzegyenlet szolgl: PAO2=FiO2 x [(PB-PH2O) PaCO2/R] ahol PB=lgkri nyoms, 760 Hgmm; PH2O=alveolris vzgznyoms, 37 C-on 47 Hgmm; R=respircis kvciens, CO2termels/O2 felhasznls=0,8. 1.1.5. A snt-frakci kiszmtsa Krosan emelkedett PA-aO2-hz vezethetnek a fent lert V/Q arnytalansggal jr krlettani llapotok. A fiziolgis vns kevereds (amikor a PA-aO220 Hgmm) azt jelenti, hogy a keringsi perctrfogat (cardiac output, CO) 2-5%-a sntldik, azaz oxigenizlds nlkl kerl a vr a jobb szvflbl a balba. A keringsi perctrfogat .n. snt-frakcija (sntlt perctrfogat (Qs)/teljes perctrfogat (Qt)) a kvetkezkppen szmthat ki:

Qs/Qt=CcO2 CaO2 / CcO2- CvO2 Ahol CcO2 =pulmonlis (alveolus utni) kapillris -, CaO2 = artris-, CvO2 = kevert vns vr (pulmonlis artria)-oxign tartalma. A klinikailag szlelhet snt 10% krl kezddik, s 30% felett mr letet veszlyeztet llapotot eredmnyez. 1.1.6. Oxignszllts Az oxignszllt kapacitst (DO2) a keringsi perctrfogat (CO) s az artris vr oxigntartalma (CaO2) hatrozza meg: DO2=CO x CaO2 CO=SV x P CaO2=Hb x 1,39 x SaO2 + 0,003 x PaO2 ahol SV=vertrfogat, P=pulzusszm, Hb=hemoglobin, 1,39= ml oxign amit a 1 g Hb szlltani kpes, ha teljes mrtkben szaturldott , SaO2=artris hemoglobin oxignszaturcija, 0,003= oxign oldkonysgi koefficiens, PaO2=artris oxigntenzi Hgmm-ben. Egy tlagos felntt esetben a DO2 nyugalomban: CO=70ml x 72 = 5 L/perc CaO2=(150g/l x 1,39ml x 1) + (0,003 x 100Hgmm) = 211,5 ml/L DO2~1000 ml/perc Ugyanezen szervezet oxign-felhasznlsa (VO2): VO2=CO x Ca-vO2 A CvO2, mivel a kevert vns vr szaturcija kb: 75%, ezrt a CvO2 is kb: 25%-kal kevesebb mint a CaO2, teht a fenti egyenlet szerint a CvO2=157,6 ml/L. A VO2 pedig: 5L x (211,5 157,6) ~ 250ml/perc. Az aneszteziolgusnak mtt alatt, az intenzv orvosnak az intenzv osztlyon, s brmely orvosnak aki a srgsgi betegelltsban rszt vesz, az a feladata, hogy ezt a fenti egyenslyt a DO2/VO2 kztt megfelel terpis eszkzkkel fenntartsa. Kritikus llapot betegekben oxign-adssg lp fel sejtjeikkel, szveteikkel szemben, amirt egyrszt a DO2 cskkense a felels. Msrszt ezek a betegek sokszor feszltek, fjdalmuk van, szapora a lgzsszmuk, ami fokozott oxignignyhez vezet, teht a VO2 megn. A sokk defincija: Sokkrl, legyen az kardiogn, hypovolaemis, vrzses, anafilaxis vagy szeptszikus, akkor beszlnk, ha a DO2<VO2. 1.1.7. Oxihemoglobin disszocicis grbe Az oxihemoglobin disszocicis grbe a PaO2 s a SaO2 egymshoz val viszonyt rja le. A grbe pozcija a P50 rtkvel rhat le, ami az 50%-os hemoglobin szaturcihoz tartoz PaO2-t jelenti. Normlis rtke P50=26,7 Hgmm. Ha ennek rtke nvekszik akkor jobbra tolt, ha cskken, akkor balra tolt grbrl beszlnk. A jobra tolt grbe azt jelenti, hogy az oxign affinitsa a Hb-hoz cskken, teht a Hb nehezebben veszi fel az O2-t a tdben, de knnyebben leadja az O2-t a sejteknek. Balra tolt grbe esetn a Hb affinitsa n az

oxignhez, teht knnyebben veszi fel a tdben, s nehezebben adja le a sejteknek. A grbe eltoldsrt felels tnyezket a 1-2. tblzat foglalja ssze. 1-2. tblzat. Az oxihemoglobin grbe eltoldsrt felels tnyezk Balra tolt Alkalzis Hipotermia Cskkent 2,3-DPG Methemoglobin Carboxihemoglobin 1.1.8. Lgzskinetika s prsts A lgzsnek hrom fzisa van: 1 belgzs, 2 kilgzs, 3 kilgzs vgi sznet. Ez utbbinak az oxignterpia klnbz mdszereinek hatkonysgt illeten van rendkvli jelentsge. Belgzsben a leveg ramlsa hirtelen felgyorsul, majd lassul, lell, s ezt kveten indul a kilgzs. Egy aneszteziolgusnak, intenzv orvosnak a legfontosabb ramlsi adat a beteg belgzsi cscsramlsa (peak inspiratory flow, PIF). rtke nyugalomban kb: 20-30 L/perc, de szapora, mly lgzs esetn akr 60 L/percet is meghaladhatja. Ennek ismerete az oxignterpiban s a klnbz narkzisrendszerek mkdsi elvnek megrtshez elengedhetetlen, trgyalsra a megfelel fejezetekben visszatrnk. A fels lgutak (orr, garat, gge) lettani szerepe a bellegzett leveg szrse, melegtse s prstsa. Mire a bellegzett leveg elri a ggt, hmrsklete 32-36 C-ra emelkedik, relatv pratartalma 90% lesz. Az als lgutakban ez a folyamat folytatdik, s az alveolusokban a leveg elri a maghmrskletet (37 C), s relatv pratartalma a 100%, azaz az alveolris pra parcilis nyomsa 47 Hgmm (lsd 1.1.4) lesz. A melegts s prsts kb. 350 kcal energit ignyel naponta. Ebbl a killegzett leveg kondenzlsval az orr a termelt energia 20-25%-t visszatartja. A prsts a kvetkez krlettani llapotokban szenved zavart: - intubci - tachipnoe, hiperventilci - lgti gyullads - dehidrci - hideg, szraz, oxignds gzkeverk belgzse 1.1.9. Oxignterpia A lgkri levegnl magasabb oxign koncentrci adsra alapveten kt lehetsg knlkozik. Vannak az .n. vltoz teljestmny rendszerek, ahol a beteg trachejba jut vgs FiO2 fgg a beteg lgzsi mintjtl, pontosabban a belgzsi cscsramlstl (PIF), s vannak az lland teljestmny rendszerek, amelyek esetben a FiO2 fggetlen a beteg lgzsi mintjtl. 1.1.9.1. A vltoz teljestmny rendszerek Jobbra tolt Acidzis Hipertermia Magas 2,3-DPG

10

Lnyegk, hogy a beteg holttert a kilgzs vgi sznetben 100% O2-vel tltik meg, ami belgzsben emeli a belgzett leveg FiO2-jt. Htrnyuk, hogy amennyiben a beteg PIF-je, vagy lgzsszma, s a percventilci lnyegesen megn, a rendszer teljestmnye romlik, mert a beteg tbb krlevegt szv az O2 mell, azaz a FiO2 cskkenni fog. - Orrszonda: 3-5 L/p O2 ramlsnl nyugodt lgzs esetn a FiO2~0.3. Ennl az ramlsnl nem is rdemes magasabbat alkalmaznunk. Roml vrgz esetn nem mly llegzetekre buzdtjuk a beteget, hanem jobb teljestmny rendszerre vltunk. - 50-es maszk: Neve a FiO2~0.5-s rtkbl addik. A megnvekedett FiO2 oka, hogy a maszk megnveli a holtteret az arc eltt, s gy megnveli a kilgzs vgi sznetben feltltend teret is. Akr 10 L/p-es ramlst is alkalmazhatunk. Htrnya, hogy a prsts nem megoldott, s a magas O2 ramls szrtja a beteg fels lgtjait. - 100-as maszk: Egy rezervor ballon csatlakozik a maszk aljhoz, ahonnan a beteg kielgtheti magasabb PIF-jt, ami jelentsen megemelheti a FiO2-t, innen a 100% O2re utal nv. Mivel azonban a maszk nem illeszkedik tkletesen az arcra, a ballon csak rszben kpes kompenzlni az esetlegesen megnvekedett PIF-t, teht a vals FiO2 valsznleg csak 80% krli lesz. 1.1.9.2. lland teljestmny rendszerek Lnyegk, hogy a beteg PIF-jnl tbbnyire magasabb, 30-60 L/p-es lland gzramls miatt, az ltalunk belltott FiO2-t garantltan megkapja a beteg. Kt formjuk van - Venturi-injektorok: A Bernoulli elven alapulnak (1-3. bra), azaz, ha egy gz szkleten halad t, kinetikus energija (EK) megn, a helyzetinek (EH) viszont ezrt az energia megmarads trvnye rtelmben cskkenni kell. Ez a maszkoknl a kvetkezkppen rvnyesl: pl: az 50%-os FiO2-t biztost Venturi-injektort hasznlva hogy az O2 egy adott ramlsnl (pl: 8L/p), az injektor 13 L levegt (FiO2: 21%) szippant be percenknt; ez hozzkeveredve a 8 L O2-hz, a vgs FiO2:50% lesz, s a gzramls 8+13, azaz 21 L/perc. A Venturi ltal beszippantott leveg mennyisge, a gyrtsi tulajdonsgoktl fgg. ltalban 0.28-0.6-os FiO2 adsra gyrtott Venturi-injektorok vannak, amikkel 30-60 L/p-es ramls bizotsthat. - CPAP-rendszerek: Mg magasabb ramlst biztostanak, ami akr 120 L/p is lehet. A magas ramlst egy specilis rendszer biztostja, melyen a FiO2-t 0.21 s 1.0 kztt llthatjuk. A beteg arcra egy lgprns, jl illeszked maszkot erstnk, mely maszkon van egy PEEP-szelep, amely folyamatosan 2-10 vzcm-es pozitv nyomst tart fenn a rendszerben. A CPAP rendszer alkalmazsrl a 17. fejezetben mg lesz sz. 1.1.9.3. Prsts Oxignterpia, klnsen a magas ramls rendszerek esetben, prsts nlkl veszlyes lehet, a vladk pangsa, beszradsa, s atelektzia kialakulsa miatt. A vltoz teljestmny rendszereknl megszokott gyakorlat, hogy a rotamterhez egy vztartlyt csatlakoztatnak, melyben .n. buborkos prsts trtnik. A gond csupn az, hogy a hideg gzkeverk miatt nem keletkezik elegend pra (a hideg leveg/oxign abszolt pratartalma nagyon alacsony), tovbb nem alakulnak ki olyan mret, nhny m tmrj praszemcsk, melyek lejutnnak az als lgutakba. Viszont, a vztartly nozokomilis infekc forrs az ITO-n, ezrt hasznlata kerlend. Tarts O2 terpia esetn az lland teljestmny rendszereket kell hasznlni, megfelel aktv prstssal. Ez egy olyan rendszert szksgeltet, melyben nem csak a vzfrd hmrsklett, hanem a beteghez rkez prt is ismerjk. Ehhez csatlakoztatjuk a Venturi, vagy CPAP rendszernket.

11

1-3. bra. Bernoulli trvnye s a Venturi injektor

V1 pozciban a gznak helyzeti (EH) s kinetikus (EK) energija egyarnt van. A szkletnl (V2) az ramls felgyorsul, teht az EK megn, de az energiamegmarads trvnye rtelmben az ssz enenerginak (EH+EK) vltozatlannak kell maradnia, ami csak gy lehetsges, hogy az EH cskken, ami a vzoszlopot h magassgban megemeli. Ha teht a szkletnl megnyitom a rendszert, s a V1-V2 nyilak mentn O2-t ramoltatok t rajta, akkor a szkletnl vgott lukon keresztl az levegt fog beszippantani, mgpedig minl nagyobb a lyuk, vagy minl nagyobb az O2 ramls annl tbbet.

1.2 Kerings 1.2.1 Frank-Starling trvnye Az anesztzia s az intenzv terpia sorn az egyik legfontosabb feladatunk, a sejtek, szvetek oxign ignynek biztostsa, illetve, a DO2/VO2 arny fenntartsa. Az elbbiekben sz volt a DO2 lgzsi komponensrl, most nzzk meg a kerings, azaz a perctrfogat szerept az oxignszllt kapacitst illeten. Tbb mint szz ve (1985-ben, illetve 1915-ben) rtk le Frank s Starling urak az .n. szvtrvnyt, mely szerint, ha a szvizomrost hosszt nveljk, gy n a CO egy bizonyos pontig, mely utn a szvizom kinylik, teljestmnye romlik, s szvelgtelensg lp fel (14. bra).

12

1-4. bra. Frank-Starling szvtrvnye: a preload (EDV) s a vertrfogat (SV) kzti sszefggs (a zld tglalap az idelis nyugalmi llapotot mutatja) SV

EDV Tegyk fel a krdst, mi is az a preload? Az azonnali vlasz sokszor gy hangzik, hogy, elterhels. Br ez sz szerinti fordtsbl jeles, mfordtsbl csak elgsges. Mirt? Azrt, mert itt nem valamilyen terhelsrl, hanem konkrtan a szvizomrost hosszrl van sz. Amit sajnos a klinikumban nem tudunk kzvetlenl mrni, ezrt klnbz mdszerekkel (fiziklis vizsglat; centrlis vns nyoms, CVP; intratoraklis vrvolumen, ITBV; pulmonlis kapillris knyoms, PAOP) prbljuk azt megbecslni. Azrt fontos a preload fogalmt tisztzni, mert annak, aki belenyugszik, hogy elterhelsrl van sz, s elfogadja pldul a centrlis vns nyomst, mint a preload megbzhat mutatjt, az sok esetben tvesen tli meg a szv vals preloadjt, s rosszul kezeli a beteget. Aki viszont tudja, hogy pusztn egy kzeli becslsrl van sz, s ismeri a preload meghatrozsra hasznlt klnbz mutatk korltait, az kell vatossggal rtkeli azokat. A kritikus llapot betegek keringstmogatsa teht arrl szl, hogy a beteget igyeksznk a Frank-Starling grbe optimlis szakaszn stabilizlni (1-3. bra, zld tglalap). Ezt vagy folyadkkal, vagy vazoaktv gygyszerek (pozitv inotrp szerek, vazopresszorok, vazodilattorok) adsval rhetjk el. 1.2.2. Perctrfogat (CO) s Ohm-trvnye A perctrfogatot mint lttuk alapveten a kamra vgdiasztols feszlse, azaz a preload hatrozza meg. Befolysolja azonban a miokardium kontraktilitsa, a pulzusszm, s az afterload. Az afterload defincija a preaload szinonimjra, a szvizomrost hossza szisztol vgn. Ezt pedig alapveten a perifris, vagy szisztms vaszkulris rezisztencia (SVR) befolysolja. Hogyan tudom ezt megmrni? Csakgy, mint a preload esetben, a szvizomrost hosszt megmrni nem tudjuk, ezrt erre is csak kzeli becslst vgezhetnk. A keringsi perctrfogatot (CO) specilis, invazv hemodinamikai mdszerekkel megmrhetjk (8. fejezet). Ohm trvnye alapjn: az ellenlls (R) = U/I. Keringsi rendszernkben a keringst ltrehoz feszltsg, a kerings legmagasabb, s legalacsonyabb nyoms pontjai kztt jn ltre, teht az aortban mrhet kzp artris nyoms (MAP) s a centrlis vns nyoms (CVP) klnbsge: U = MAP-CVP. Az ramerssg pedig maga a CO. Teht a SVR = (MAP-CVP)/CO. Limitlja az gy kapott

13

rtk lettani hasznt az a tny, hogy Ohm a trvnyt egyenramra, azonos keresztmetszet rzdrtra, s egy fogyasztra rta le. Ezzel szemben a mi keringsnk pulzatilis, vltoz keresztmetszet, s a fogyaszt ellenllsa sem egyforma. Mindezt bvebben a 8. fejezetben trgyaljuk.

14

2. Akut keringsi elgtelensg

Akut szvelgtelensgrl, vagy akut bal kamra (BK-)elgtelensgrl akkor beszlnk, amikor kielgt preload ellenre, a szv pumpafunkcija elgtelenn vlik. Ennek kvetkezmnye az alacsony keringsi perctrfogat (CO) ami elgtelen oxignszllt kapacitshoz (DO2) vezet, slyos esetben kardiogn sokkhoz (lsd az 1. fejezetet). 2.1. A CO-t befolysol tnyezk Mint azt az 1. fejezetben lttuk, a CO a vertrfogat s a szvfrekvencia produktuma. A SV-t pedig a preload, a miokardium kontraktilitsa s az afterload hatrozza meg. 2.1.1. A preload Defincija, a miokardium (pontosabban a szvizomrost) feszlse diasztol vgn. FrankStarling trvnye szerint nvekv preload nveli a keringsi perctrfogatot. Cskkent balkamra funkci esetn viszont a preload cskkentsvel javthat a CO, klnsen, ha a pitvari tltnyomsok (lsd ksbb) magasak. 2.1.2. Kontraktilits A miokardium kontraktilitsa fggetlen a preloadtl vagy az afterloadtl. Nvelhet pozitv inotrp gygyszerekkel (adrenalin, dobutamin, dopamin), illetve a szvizom vrelltsnak javtsval, az iszkmia, hypoxia rendezsvel, s cskken iszkmis llapotokban, illetve negatv inotrp szerek (kardiodepresszv gygyszerek, Ca-csatorna blokkolk) hatsra. 2.1.3. Afterload Az afterload a szisztol vgi izomrost feszlst (hosszt) jelenti. Megnvekszik tl magas kamrai nyomsok, magas szisztms vaszkulris rezisztencia (SVR), megnvekedett kamrai tmr s negatv mellri nyoms esetn. Cskken, ha az SVR cskken, ha a kamra izomzata megvastagodik, s pozitv mellri nyoms esetn. (A mellri nyoms hatsait gy rthetjk meg, ha a szivizomra hat nyomsokat, mint ervektorokat kpzeljk el. gy, a kamrt bellrl feszt nyoms ervektoraival a pozitv mellri nyoms, gpi llegeztets esetn, ellenttesen hat, teht a nett kamrra hat er kisebb lesz, azaz az afterload cskken. Negatv mellri nyoms esetn ennek fordtottja trtnik, az ervektorok egyirnyba hatnak, sszeaddnak, az afterload, azaz az izomrost feszlse, n.) 2.2. Szvfrekvencia Akut szvelgtelensgben, mivel a SV cskken, ezt kompenzland, hogy a CO vltozatlan maradjon, a szvfrekvencia emelkedik. Ez azonban a diasztols id megrvidlse rvn, cskkent koszorsr perfzihoz s fokozott izommunkhoz vezet, ami tovbb ronthatja a szv oxign ignye, s a knlat kztti llapotot. 2.3. Ritmuszavarok Az aritmik, mint pitvarfibrillci, pitvari flutter (lebegs) s vezetsi blokkok, a pitvarok sszehangolt mkdsnek megsznse rvn a preloadot s gy a vertrfogatot oly mrtkben cskkenthetik, ami akut szvelgtelensghez vezethet. 2.4. Klinikai jelei Az akut szvelgtelensg vezet tnetei a diszpnoe, orthopnoe (a beteg lgszomja fekv helyzetben fokozdik) a kisvrkri pangs, tddma okn, s a minimlis terhelhetsg, kifrads (az alacsony CO miatt).

15

2.4.1.Legfontosabb tnetek - Szimpatikus tnusfokozds: tachycardia, perifris vazokonstrikci (cskkent kapillris jratelds), hideg nyirkos br - Miokardium diszfunkci: akut cardiomegalia (szvultrahangon, MRTG-n), galopp ritmus, funkcionlis mitrlis-, tricuspidlis-inszufficiencia - Na+, vz retenci: emelkedett tltnyomsok (CVP, PAOP), tddma, hidrotorax, hepatomegalia, ascites 2.4.2. Differencil diagnzis Az akut szvelgtelensg leggyakoribb oka szvizom iszkmia, akut miokardilis infarktus (AMI), aritmia, hypertenzi/hypertenzv krzis, megnvekedett bal kamrai munka (asztmban, infekci esetn, szvre hat gygyszerekkel szembeni gyenge alkalmazkods). Hasonl tneteket okozhat nem-kardiogn tddma, pulmonlis embolia, pneumonia. A llegeztetgprl nehezen leszoktathat betegeknl ugyancsak fel kell vetni okkult szvelgtelensg lehetsgt. 2.5. Vizsglatok - 12 elvezetses EKG: iszkmia, infarktus, aritmia - MRTG: szvmretek, tddma - Vrgz (artris, centrlis vns), szrum laktt: oxign knlat, fogyaszts megtlsre - Laborok: vrkp, ionok, vesefunkci, szvenzimek - Echocardiogrfia: falmozgszavar, billentybetegsg diagnzisa, a slyossg megtlse - Invazv hemodinamikai vizsglatok: CO s preload/afterload mrs - Egyb: o Koronarogrfia: intervencis kardiolgia infarktusban 2.6. Kezels 2.6.1. Fbb szempontok - A szv munkjnak cskkentse, a miokardium oxign elltsnak rendezse - A CO nvelse a szveti oxigenizci javtsa cljbl - A kivlt ok kezelse 2.6.2. ltalnos teendk - O2 ads orrszondn, vagy maszkon t, l-fll testhelyzetben. Roml oxigenizci, fokozd nehzlgzs esetn a beteget el kell altatni, s gpi llegeztetst kell kezdeni. Az altats, s a llegeztets a beteg oxign ignyt cskkenti, mg a pozitv nyomssal vgzett llegeztets az oxigenizcit javtja, valamint a pozitv mellri nyoms cskkenti az afterloadot. (NB: A mellri pozitv nyoms a vns visszaramls cskkentse rvn a prealoadot nagyobb mrtkben cskkentheti mint az afterloadot ezrt invazv vrnyomsmrs melletti inotrp kezels s folyadkptls vlhat szksgess. Erre minden esetben fel kell kszlni.) - Vnabiztosts - Fjdalomcsillapts: Fjdalom esetn pittal (morfin: 2-10 mg, dolargan: 20-100 mg, fentanil: 0.1-0.2 mg i.v.) - Nitrtok: Venodilatcit okoznak a nitrt tartalm ksztmnyek (nitrt spray, tapasz, nitroglicerin injekci) s ezzel az afterloadot illetve a preloadot cskkentik. Legegyszerbb formja a nyelv al adott nitrt spray, de vnabiztosts utn a folyamatosan adott nitrt a vlasztand mdszer.

16

Diuretikumok (furosemid): gyors venodilatcit okoznak, majd fokozott diurzist. (NB: Fokozott diurzis hypovolaemit eredmnyezhet, ami a tachycardia rvn nvelheti a szv munkjt, ezrt csak slyos esetekben adjunk.) Hlyagkatterezs: idelis esetben az radiurzis monitorozsa cljbl. Inotrpok: fokozzk a miokardium kontraktilitst (-receptor hats), de tachycardit s fokozott szvmunkt is eredmnyezhetnek, mgis, alacsony vrnyoms (szisztols vrnyoms<90 Hgmm) adsuk elkerlhetetlen. o Dobutamin: pozitv inotrp s venodilatcis hatsa van teoretikusan az els vlasztand szer. o Adrenalin: vazopresszor (-rfeceptor) hatsa a szplanchnikus szervek oxign knlatt ronthatja. o Noradrenalin: elssorban vazopresszor, BK-elgtelensgben ritkn, csak az elbbi szerekkel uralhatatlan hypotenzi esetn vlasztand szer. o Foszfodiszterz gtlk (enoximone): hasonl indikcija van mint a dobutaminnak, s klnsen -receptor down-regulcis llapotokban ajnlott. o Digoxin: indikcis terlete az intenzv terpiban a szupraventrikulris tachycardira, de mginkbb a pitvarfibrillcira korltozdik. Szimpatikus tnusfokozds esetn a CO-t ronthatja a SVR emelse rvn. Bta-blokkolk: AMI okozta szvelgtelensg utn javtjk a tllst, adsuk a rutin infarktus terpia rsze.

2.6.3. Clzott kezels - Aritmia kezels: anti-aritmis gygyszerek, pace-maker, beltethet cardiodefibrilltorok. - Intervencis coronarogrfia: coronaria angioplasztika - Szvmtt: koronria, billenty mtt. 2.6.4. Kimenetel Az akut BK-elgtelensg prognzisa nem j. A betegek tbb mint 30%-a a diagnzist kvet egy ven bell meghal. A kardign sokk hallozsa pedig 50% feletti. Ajnlott irodalom 1. Calvin JE. Use of clinical practice guidelines in congestive cardiac failure. Current Opinion in Critical Care 1999; 5: 317-321 2. Teo KK. Recent advances. Cardiology. BMJ 1998; 316: 911-915

17

3. Akut mellkasi fjdalom

Mellkasi fjdalom az akut krhzi felvtelek egyik leggyakoribb oka, s az esetek kb. 30%ban igazoldik AMI. Mivel a mortalits jelentsen cskkenthet korai trombolzissel, a mellkasi fjdalom mielbbi differencil diagnzisa rendkvli jelentsggel br. 3.1. Angina Instabil anginrl beszlnk akkor, ha a rohamok egyre hosszabb s gyakoribb vlnak, valamint nyugalomban illetve minimlis terhelsre is jelentkeznek. 3.1.1. Fbb szempontok - Fjdalomcsillapts - Trombocita funkci gtls - Az infarktus terjedsnek megakadlyozsa 3.1.2. Azonnali teendk (v..: 2.6.1) - O2 ads - Vnabiztosts - Fjdalomcsillapts - Niroglicerin spray a nyelv al - 12 elvezetses EKG - Laborvizsglat Ezt kveten a beteget a koronria rzbe (CCU), vagy hemodinamikai instabilits, s/vagy gpi llegeztets esetn az intenzv osztlyra kell helyezni gynyugalom s tovbbi kezels cljbl. 3.1.3. Az angina kezelse (v..: 2.6.2) - Nitrtok: szublingulis nitroglicerin (2 puff) gyors, tmeneti enyhlst okozhat. Folyamatos infziban 1mg/ml-es koncentrciban adjuk perifris, vagy centrlis vnba 2-10mg/ra dzisban, a klinikai vlasznak megfelelen. Tbbnyire a vrnyoms beteg szmra kvnatos alacsony rtknek fenntartsan a cl (pl: 110 Hgmm-es szisztols vrnyoms, vagy 60-70 Hgmm-es kzpnyoms). Fejfjs, hnyinger, hypotenzi lehet a mellkhats. - Bta-blokkolk: A 12 rn bell i.v. elkezdett, majd per os folytatott bta-blokkol kezels az infarktus progresszijnak cskkenst eredmnyezheti. 3.1.4. Trombocita funkci gtls - Aspirin gtolja a prosztaglandin szintzist s instabil anginban cskkenti az AMI elfordulst, valamint javtja a tllst. - Thromboxane A2 kezels az aggregcit gtolja. - Clopidogrel trombocita aggregcit gtolja. 3.1.5. Antikoagulns kezels - Folyamatos heparin ads: az infziban adott heparin (5000 E bolusz i.v., majd 1000 E/ra) cskkenti a tneti s csendes-iszkmis trtnseket, valamint aspirinnel egytt adva cskkentheti a mortalitst. - Kis mlsly heparinok (Fraxiparine, Clexane, Fragmin): subcutn injekciban adhat, a beteg testslytl fgg dzisban. Az antikoagulci monitorozsa nem szksges. Aspirinnel egytt adva hasonlkppen cskkenti a mortalitst mint mint a

18

folyamatos infziban adott heparin, s a korai katteres revaszkularizci kevesebb esetben szksges, mint a folyamatos heaprin + aspirin kezels esetn. 3.1.6. Revaszkularizci A fogalom kt beavatkozst takar: az artria koronria bypass-graft mttet (CABG) s a perkutn transzluminlis koronria angioplasztikt (PTCA). Az elbbinl, mellkasnyitst kveten a szkletet egy rrel thidaljk, az utbbi esetn az a. femoralison keresztl egy .n. stent-et vezetnek a szklt rszakaszba, mellyel annak lument nyitva tartjk. A PTCAval a legtbb esetben a szvmttek szksgessgt 5 vvel ksleltetni lehet. A CABG mttek 5 ves tllse fggetlenl attl, hogy instabil, vagy stabil angintl szenved betegrl van sz, 90%, a 10 ves tlls 80% krli. Azon betegeknl akiknl a gygyszeres kezels ellenre az angina 48 ra mlva is fennll, srgs koronarogrfit ignyelnek a megfelel revaszkularizcis kezels eldntsnek cljbl. 3.2. Akut miokardilis infarktus (AMI) Ha kellen korn kezdjk az aspirin kezelst minden 1000 AMI esetbl 20-30 let menthet meg. Az idben megkezdett tromboltikus terpival kb. 30 let menthet meg 1000 AMI-bl. Rendkvl fontos a mielbbi beavatkozs. Ugyanis, ha a tnetek jelentkezse utni els rban kapja meg a kezelst a beteg, sszehasonltvn az azt kvet msodik illetve harmadik rban adott trombolzissel, az eredmny 10-12-vel tbb megmentett let/1000 AMI eset. 3.2.1. Trombolzis - Indikcik: 24 rn bell szlelt tipikus tnetek, ami alapjn AMI valsznsthet. Ezt megerstik az EKG-n 2 vagy tbb mellkasi elvezetsben lthat 0.2mV-ot meghalad ST elevci, vagy 0.1 mV-nl nagyobb ST elevci a vgtagi elvezetsekben. - Abszolt kontraindikci: Aktv vrzs (gasztrointesztinlis, koponyari, stb). Nemrgiben elszenvedett agyi infarktus, vrzs, vagy sebszeti mtt, trauma s malignus tumoros megbetegeds. - Relatv kontraindikci: 10 napnl korbbi nem idegsebszeti mtt, 10 napnl frissebb trauma, gasztrointesztinlis vrzs, elhzd mellkasi kompresszikkal jr reanimci, vralvadsi zavarok, terhessg, slyos hipertenzi (diasztols vrnyoms >130 Hgmm). 3.2.2. A trombolzis gygyszerei - Streptokinz: Nem fibrin specifikus plazminogn aktivtor, generalizlt lzist eredmnyez. o Dzis: 1.5 milli E/60 perc i.v., fiziolgis soldatban. - t-PA (szveti plazminogn aktivtor): Fibrin specifikus plasminogn aktivtor, csak a fibrines alvadkok lzist okozza. Indikcija: o 12 hnapon belli streptokinz ads o 75 v alatti beteg kiterjedt els fali AMI, 4 rn belli tnetekkel (a kiterjedt AMI defincija: az EKG 12 elvezetsbl tbb mint 6-ban lthat akut ST elevci) o Slyos s tarts hipotenzi, klnsen, ha azt a streptokinz adsa vltotta ki o Dzis: 15 mg blusz i.v., majd 0.75 mg/kg/30 perc (max: 50 mg), ezt kveten 0.5 mg/kg/60 perc infzija (max: 35 mg). 3.2.3. Alternatv kezelsek

19

Revaszkularizcis beavatkozsok (lsd: 3.1.6). 3.2.4. Egyb gygyszerek - Bta-blokkolk: Metoprolol (Betaloc) 1-5 mg/ra folyamatos infziban, vagy atenolol (Trandate) 5-50 mg/ra dzisban (lsd mg: 2.6.2). - ACE gtlk: Az angiotenzin konvertl enzim inhibitorok valamelyiknek (Renitec, Ednyt, Tritace) per os adst 48 rval az AMI fellpte utn tancsos elkezdeni. Ezzel 1 beteg 1 vig megmenthet 1000 AMI-bl. Egy multicentrikus tanulmny (a SAVE tanulmny) rossz BK-funkcij betegeknl azt tallta, hogy captopril kezelssel tbb mint 40 let/1000 AMI volt megmenthet. - Aspirin: Adst a trombolzis utn is folytatni kel, mert cskkenti a reokklzi eslyt. - Heparin: Az i.v. heparint a t-PA-val egyidben kezdjk adni, 24 rn t folytatjuk, s a mlyvns trombzisra magas rizikj betegnl s.c. kismlsly heparinra trnk t. - Syncumar: Kiterjedt els fali AMI esetn a betegeket per os antikoagulnsra lltjuk t. 3.3. Pulmonlis embolia (PE) Csaknem valamennyi esetben a PE az alsvgtagi vagy kismedencei mlyvns trombzis szvdmnyeknt alakul ki. A leszakadt trombus rszben, vagy teljesen elzr egy, vagy tbb a. pulmonalis gat. Amennyiben az elzrds >50%, akkor masszv PE-rl beszlnk, mely azonnali letveszlyt is jelenthet, ezrt kezelse gyakran ignyel ITO felvtelt. Minden olyan llapot ami a Virchov-trisz valamelyikvel (sztzis, rfal srls, fokozott vralvads) jr egytt, fokozott rizikt jelent. Maga a krkp elssorban belgygyszati problma. A betegek kb: 10%-a kerl mindssze intenzv osztlyra, de a mortalits akr a 3040%-ot is elri. Hospitalizlt betegnl rendkvl fontos a megelzs. A perioperatv ellts s maga az intenzv terpia is hajlamostja a betegeket a PE kialakulsra, ezrt foglalkozunk a krkppel rszletesebben. 3.3.1. Hajlamost tnyezk - rkltt: Antitrombin III., protein C hiny - Belgygyszati betegsghez trsul: Lupus betegsg, nefrotikus szindrma, malignus betegsgek, obezits, policitmia, sztrogn kezels - Kritikus betegsghez trsul: szepszis, gpi llegeztets, stroke, posztoperatv kezels - Sebszeti beavatkozshoz trsul: ortopdiai, kismedencei mttek, tumorsebszeti beavatkozsok, elhzd nagy mttek 3.3.2. Klinikai tnetek - Hirtelen diszpnoe - Tachipnoe - Mellkasi (pleurlis) fjdalom Tovbbi tnetek lehetnek: vrkps, leukocitzis, hipokapnia, slyosabb esetben hipoxia s keringssszeomls. 3.3.3. Diagnosztika - Plazma D-dimer: Akkor keletkezik, amikor a plazmin lebontja a fibrin ktseket. Br az l-pozitv eredmnyek gykoribbak (gyenge szenzitivits), a normlis D-dimer elg ers bizonytk a PE kizrsra (j specificits).

20

Tdszcintigrfia: A td ventilci/perfzijnak (V/Q) izotpos vizsglata. A Ddimer mellett, illetve azzal egytt a legszenzitvebb diagnosztikai eljrs a PE igazolsra. nmagban a perfzis vizsglat is csaknem annyira szenzitv mint a V/Q szintigrfia, de vitatott esetben mindkettt elvgzik, s a 5 kategriba soroljk az eredmnyt: magas, kzepes, alacsony, s nagyon alacsony valsznsg, valamint normlis. Angiogrfia: Az .n. diagnosztikus arany-standard: intraluminlis teldsi hiny = PE. Mellkasi spirl CT + kontrasztanyag: A kzponti tderek embolusait j rzkenysggel s specificitssal jelzi, a kisebb erek esetben mr kevsb megbzhat. Combi vnk vizsglata: Ktes tdszcintigrfia esetn a pozitv venogram, vagy duplex ultrahang megerstheti, negatv eredmny elvetheti a diagnzist.

3.3.4. Kezels - Antikoagulci: A cardio-respiratorikus instabilitssal nem jr PE kezelsben elegend heparin adssal (i.v. majd szubkutn) az APTI-t a normlis rtk 1.5-2szeresn tartani. Ezzel egyidben, vagy 24 ra mlva (5 nap tfedssel) orlis kumarin terpira kell a beteget belltani gy, hogy a protrombin id (vagy INR) a normlis 2-3-szorosa legyen. Manapsg az alacsony molekulasly heparinokat rszestjk elnyben (LMWH), mert kevesebb szvdmnnyel jrnak: trombocitopenia, vrzs, oszteoporzis. - Trombolzis: Br a trombus gyorsabban olddik trombolzissel mint pusztn antikoagullssal, a hoszztv tlls csak a masszv PE esetn jobb a lizlt betegeknl. Masszv PE, mely hemodinamikai instabilitssal jr, azonban a trombolzis javtja a krhzi tllst, cskkenti a recidva incidencijt, de ktsgtelenl nveli a slyos vrzsek elfordulst. (A kezels rszleteit lsd a 3.2.2. fejezetben) - Inferior vena cava-filter: Proximlis mlyvns trombzis s PE esetn a v. femoralison keresztl perkutn mdszerrel egy szrt vezetnek a v. cava inf.-ba, mely az esetlegesen leszakad trombusoknak tjt llja. - Embolektmia: Masszv PE mely trombolzis ellenre is kardiogn sokkal jr, felmerl az .n. Trendelenburg-mtt lehetsge, mely az emblus sebszi eltvoltst jelenti. A mortalits sajnos magas. - Kardiogn sokk kezelse: Fellptekor a 2. fejezetben lertak szerint kell eljrni, meg lehet ksrelni a magas dzis trombolzist, de a tllsi eslyek rendkvl alacsonyak. 3.3.5. Megelzs Minden intenzv osztlyon kezelt betegnek trombzis profilaxisban kell rszeslnie (szubkutn LMWH), s ugyanez rvnyes a fokozott perioperatv rizikj betegekre is. Ajnlott irodalom 1. Louie EK, Edwards L, Reynerston SI. Acute myocardial infarction and guidelines for treatment. Current Opinion in Critical Care 1998; 4: 304-316 2. Owen A. Intravenuous -blockade in acute myocardial infarction. BMJ 1998; 317: 226-227 3. The PIOPED Investigators. Value of ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embollism Diagnosis (PIOPED). JAMA 1990; 263: 2753-2759

21

4. Akut szvritmuszavarok
Szvritmuszavarok gyakran lpnek fel az intenzv osztlyon kezelt betegeknl. Ennek oka leggyakrabban abnormlis ingerls (pl: szvizom iszkmia vagy sav-bzis-elektrolit eltrsek), vagy vezetsi zavar (AV-blokk, re-entry tachycardia, Tawara-szr blokkok). 4.1. szlels Minden esetben a hemodinamikai stabilits ill. instabilits dnti el a beavatkozs srgssgt. F cl a kivlt krok tisztzsa, specifikus kezelse, a vitlis funkcik tmogatsa mellett. 4.1.1. Leggyakoribb okok - Miokardium iszkmia o Lgzsi elgtelensg okozta hypoxia o Keringsi elgtelensg: hypovolaemia, hypotenzi, hypertenzi, anaemia, sokk - Elektrolit eltrsek: K+, Mg++, Ca++ - Metabolikus zavarok: acidzis, alkalzis - Gygyszerek: triciklikus antidepressznsok, MAO inhibitorok, antiaritmikum intoxokci - Endogn katekolaminok (elgtelen szedls, fjdalom, pheocromocytoma) - Mechanikus ingerls (centrlis vnba vezetett katterek, elektrdok) - Mechanikus szvelgtelensg (szvtampond, pulmonlis emblia, billenty elgtelensg) - Hypo-, hypertermia - Vagus stimulci 4.2. Tpusaik s akut elltsuk Jegyzetnknek nem clja az letet nem veszlyeztet aritmik trgyalsa, ez a kardiolgia tmakrbe tartozik. Az albbiak a European Resuscitation Council ltal javasolt algoritmusok, az akut ritmuszavarok kezelsre. (A reanimci kapcsn jelentkez ritmuszavarokat a 31. fejezetben trgyaljuk.) ltalnossgban, az aritmik kezelsre alapveten hrom lehetsg knlkozik: - Kardioverzi - Antiaritmikumok - Pace maker terpia 4.2.1. Kardioverzi Supraventrikulris ritmuszavar (SVT, pitvarfibrillci) esetn, a sinus ritmus visszalltsra alkalmazott, ltalban sikeres terpis eljrs. A beavatkozs termszetesen csak narkzisban vgezhet el. Szinkronizlt zemmdban: 100-200-360 J-lal (sikertelensg esetn emeljk a leadand teljestmnyt) egyenramot (DC) vezetnk t a szven sternum-apex irnyban. A megfelel ram-vezetst, azaz br ellenllsnak cskkentst, a br s az elektrdk kz helyezett zselatin lapokkal rjk el. A szinkronizls azt jelenti, hogy kszlk rzkeli az R hullmot, s megfelel ksleltetssel az R hullm utn, a szv refrakter stdiumban t a szvre, gy cskkentve a kamrafibrillci (VF) ltrejttnek eslyt. Ennek ellenre asystole s VF is fellphet szvdmnyknt, ezrt a beavatkozst teljes reanimcis kszenlt mellett szabad csak kivitelezni. 4.2.2. Antiaritmikumok Kevesebb veszlyt jelentenek, mint a kardioverzi, de a siker sem olyan valszn, mint az elbbi eljrs esetn. 22

Gygyszerek: - Adenosine: Keskeny komplexus tachycardiban az els terpis szer, valamint differencil diagnosztikai indikcija van. o Dzis: 3 mg blusz, majd ha szksges ismtelni 1-2 perc mlva 6 mg, majd 12 illetve ismt 12 mg. - Amiodarone (Cordarone): Keskeny s szles komplexus tachycardiban egyarnt indiklt. o Dzis: 300 mg blusz/15-20 perc, majd 900 mg/24 ra. - Digoxin: Pitvarfibrillciban, s keskeny komplexus tachycardiban javallt. o Dzis: 0.5mg/15 perc, majd naponta 1x0.5 mg i.v., szintellenrzs mellett. NB: Tekintettel arra, hogy a tachycardik (sinus, supraventrikulris, megtartott pulzus kamrai tachycardia, tachycardia + szrblokk) differencildiagnzisa nem egyszer, nemzetkzi egyezmny alapjn keskeny- illetve szles-komplexus tachycardikra osztjuk fel ket, s ennek megfelelen klnbzik elltsuk. Az ellts algoritmust lsd a 4., 5., 6. brn. Ajnlott irodalom 1. EuropeanResuscitation Council Gudelines 2000 for adult advanced life support. Resuscitation 2001; 48: 211-221

23

4-1. bra. A bradycardia kezelsi algoritmusa BRADYCARDIA

O2 + vnabiztosts

Nem

Fenyeget jelek: - RRsyst <90 Hgmm - P < 40/ perc - Elltst ignyl kamrai aritmik - Szvelgtelensg

Igen

Atropin i.v. 0.5mg

Igen

Kielgt vlasz?

Fenyeget aszisztolia? - Korbbi aszisztolia - Mobitz II blokk - III. AV blokk+szles QRS - Kamrai ritmus < 20/perc

Igen

Nem Nem

OBSZERVCI

- Atropin 0.5mg i.v. - Transkutn PM - Adrenalin 2-10 g/perc - Ideiglenes PM

24

4-2. bra. Keskeny komplexus (QRS) tachycardia kezelsi algoritmusa KESKENY QRS TACHYCARDIA

Pulzus nlkli frekvencia, >250/perc Szinkr. DC sokk: 100, 200, 360J -

O2 + vnabiztosts

Pitvarfibrillci: >130/perc PF algoritmus

Vagus manverek Adenosin 6 mg Adenosin 12 mg max 3-szor 1-2 percenknt

Nem

Fenyeget jelek? - Szisztols RR<90Hgmm - Mellkasi fjdalom - Szvelgtelensg - Kamrai ritmus > 200/perc

Igen

Esmolol: 40mg/1p + inf. 4mg/perc Verapamil: 5-10 mg Amiodarone 300mg Digoxin 0.5 mg

Szinkronozlt DC sokk: 100, 200, 360J Amiodarone 150mg/10p majd 300mg/1 ra

25

4-3. bra. A szles komplexus (QRS) tachycardia kezelsi algoritmusa SZLES KOMPLEXUS TACHYCARDIA (VT)
O2 + vnabiztosts

Pulzus van ?

Nincs

CPR

Igen

Nem

Fenyeget jelek? - Szisztols RR<90 Hgmm - Mellkasi fjdalom - Szvelgtelensg - P > 150/ perc

Igen

- Amiodarone 150mg/10p - Lidokain: 50mg/2p ism 2 pknt, max: 200mg

Ha a K+ szint alacsony: - K+: 30 mmol/ra (KCl: 3 g/ra) - Mg++: MgSO4 50%, 5 ml/30p

Altats Szink. DC sokk Amiodarone 150mg/10p Kardioverzi(k)

Altats Szinkronizlt DC sokk Amiodarone 150mg/10p Ismtelt DC sokk: 100200-360J

Refraktrikus VT: - Amiodarone - Lidikain - Procainamid - Bretylium - Fellvezrelt PM 26

5. Pacemaker terpia
A szv pacemaker (PM) terpija akkor vlik szksgess, ha a normlis ritmusszablyozs elgtelen (bradyaritmia), vagy ingervezetsi zavar lp fel (blokkok) s ehhez hemodinamikai instabilits trsul, mint hypotenzi vagy szinkpe. Ritkbb indikci a tachyaritmik fellvezrlse. 5.1. Amit az lland PM-rl tudni kell A PM hordoz betegek szlelsnl az albbi szempontokat kell figyelembe venni. 5.1.1. Mirt kellet a betegnek PM-t kapnia? A PM beltets indikcija utalhat a beteg alapbetegsgre, mint kongenitlis rendellenesg, idioptis szvbetegsg, iszkmis szvbetegsg (ISZB), billenty betegsg, vagy vezetsi zavar. Az EKG regisztrtumbl kiderlhet, hogy a beteg PM fgg-e, illetve, hogy milyen a sajt ritmusa. 5.1.2. Milyen tpus PM-e van a betegnek? A PM-eket a North American Society of Pacing and Electrophysiology/ British Pacing and Electrophysiology Group t bets kdrendszervel osztlyozzuk. Az els bet az ingerelt szvregre (amelyiket az elektrda ingerli), a msodik rzkelt szvregre (amelyikben a szv sajt elektromos aktivitst az elektrda rzkeli) vonatkozik. Az regek kdjai: A (atrium, pitvar), V (ventricle, kamra), D (dual, ketts), O (egyik sem) s S (pitvar vagy kamra). A harmadik bet az rzkels mdjt mutatja: T (trigger, ingerel), I (inhibition, gtls), D (dual, gls s ingerls) vagy O ( egyik sem, a PM aszinkron zemmdban zemel). A negyedik bet a programozhatsgot, az tdik a fellvezrelt funkcit, vagy az implantlhat defibrilltort jelli. Pl: VVI azt jelenti, hogy az elektrda a kamrt ingerli, a kamrt rzkeli, s gtl funkcival mkdik, azaz, ha a kamrban nincs elektromos aktivits, gy a PM irnytja a ritmust, de amennyiben a PM a kamrban elektromos aktivitst szlel, gy gtolja sajt mkdst, s nem ad le elektromos jelet. 5.2. Ideiglenes PM 5.2.1. Indikcik - letet veszlyeztet bradyaritmia - tmeneti AV-blokk. AMI-t kveten, szvmttek utn vagy antiaritmis kezels (pl: digoxin, amiodarone) szvdmnyeknt kialakul bradyaritmia esetn. - lland PM malfunkcija esetn. - Brmilyen mtt perioperatv szakban, ha a beteg hajlamos slyos bradyaritmira (pl: I. fok AV-blokk s carotis kompresszival provoklhat asystolia.) 5.2.2. Mdszerei - Transvenzus PM kezels: Valamelyik centrlis vna (leggyakrabban a v. jug. int., vagy a v. subclavia) perkutn kanllst kveten vezetjk a bipolris elektrdt a jobb kamrba, rntgen kontrol segtsgvel. Az elektrdt a kls PM kszlkhez csatlakoztatjuk, s belltjuk a kvnt rtkeket. Leggyakrabban a VVI, vagy VOO mdot hasznljuk. Az elektrda akr 1-2 htig is pozciban maradhat, de az id mlsval egytt n a kanl krli brfertzs, illetve a vrramfertzs, vagy endocarditis veszlye. - Transkutn PM kezels: Gyors, biztonsgos, knnyen kivitelezhet. J elektromos vezet tulajdonsggal rendelkez nagy felszn elektrdkat helyeznk a beteg 27

mellkasra a szvcscs fl, illetve a htra, a scapula cscsa al. A magas ingerkszb miatt a kszlk ltal leadott magas ramerssg okozta magas feszltsg izomrngst, fjdalmat okozhat, ezrt indikcija az idnyers addig, amg a transzvenzus PM-t be nem vezetjk. Epicardilis PM: Szvmttek vgn a pitvar s a kamra felsznhez rgztik az elektrdkat, s kivezetik a mellkasfalra, gy a posztoperatv szakban esetlegesen fellp blokkokat azonnal orvosolni lehet.

5. 3. PM mkdsi zavarok 5.3.1. A PM inger tvtelnek (capture) elgtelensge Az EKG-n ltjuk a PM tst (spike), de azt nem kveti sem P hullm, sem QRS komplexus. Ideiglenes PM esetn ez leggyakrabban az elektrda elmozdulsra, kimozdulsra utal. Az elektromos teljestmny (output) nvelsvel az llapot idnknt rendezhet, amennyiben nem, gy az elektrda megigaztsa az egyetlen megolds. Okozhatja mg az rintkezs helyn kialakult infarktus, melynek hege rossz elektromos vezet tulajdonsggal br, valamint elektrolit zavarok (elssorban hypo-, illetve hyperkalmia). 5.3.2. A PM ts hinya Az elem lemerlse, vagy katter trs lehet az oka. 5.3.3. rzkelsi zavar (oversensing) Akkor beszlnk errl, ha valamely szven kvli inger gtolja a PM mkdst: elektromos diatermia a mtben, MRI, mobil telefon. Mttekhez a PM tprogramozhat VOO (aszinkron) zemmdba. 5.3.4. Defibrillci A defibrilltor elektrdokat tancsos a PM-tl 10-15 cm-re helyezni. 5.4. Automata implantlhat cardioverter-defibrilltor (AICD) Indikcija azon betegeknl van, akiknl gyakran lp fel kamrai tachycardia. A kszlk kis teljestmny (<30J) elektro-sokkot ad a szvizomnak tachycardia esetn. Mtt eltt tancsos a kszlket tprogramozni. Ajnlott irodalom 1. ACC/AHA guidelines for implantation of cardiac pacemakers and antyarrhythmia devices: Executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on Practice guidelines. Circulation 1998; 97: 1325-1335 2. EuropeanResuscitation Council Gudelines 2000 for adult advanced life support. Resuscitation 2001; 48: 211-221

28

6. Artria kanlls
6.1. Artris vrnyomsmrs Gyakorlatilag minden intenzv osztlyra kerl betegnl indiklt. Egyrszt a vrnyoms folyamatos monitorozst teszi lehetv, msrszt a rendszeres vrvtelek is ebbl a kanlbl trtnnek. gy egyfell nem kell a beteget minden vrvtelhez megszrni, tovbb az artris vrbl a szervezet egszre jellemz rtkeket kapunk. Az artris vrgz pedig az egyik leggyakrabban vgzett s legfontosabb megfigyels az intenzves orvos szmra. 6.2. Kontraindikcii Mivel szmtalan helyen vgezhetnk kanllst, ezrt a kontraindikcik csak relatvak. Gyulladt brterleten nem kanllunk, valamint koaguloptia esetn is megfontoland a beavatkozs (NB: Hogy ez mennyire relatv arra j plda, hogy mg szisztms trombolzis eltt is be szoks vezetni egy artris kanlt, ppen a beteg biztonsga rdekben.) 6.3. Kivitelezse Brferttlents, s a terlet steril kendvel vgzett izollsa utn, nhny tized ml 1%-os lidokainnal a brt rzstelentjk az artria felett. Ezt kveten vagy egy specilis artris kanlt vezetnk az artriba gy, mint ahogy azt egy vna kanllel is tesszk. Ennek alternatvja az u.n. Seldinger technika: elbb tt szrunk az rbe, abba vezetdrtot helyeznk, a tt eltvoltjuk, majd drton keresztl felvezetjk az artris kanlt, a drtot eltvoltjuk, a kanlt sszektjk az artris szerelkkel, s vgezetl a kanlt adhezv tapasszal s/vagy brltssel rgztjk. Felnttekben 20G-s kanlket hasznlunk, gyermekben 22G a vlasztand mret. A szerelket fiziolgis soldattal tltjk fel, melyet egy nyomstalaktval (transzducer) ktnk ssze. A nyomstalakt egy piezo kristlyt tartalmaz, melynek alakja megvltozik a nyomsvltozs hatsra, s a piezo kristly tulajdonsga, hogy ilyenkor ellenllsa is megvltozik. A transzduceren tvezetett elektromos ram ezt az ramingadozst rzkeli, teht a transzducer a mechanikus jel elektromoss alaktst vgzi. Ezt az immron elektromos jelet utna a monitor erstjbe (modul) vezetjk, ahonnan a vgleges jel a monitor kpernyjn megjelenik. 6.4. Mrsi hibk Ha tl vastag kanlt, vagy tl hossz szerelket hasznlunk, rezonancia alakulhat ki, ami gy a szisztols, mint a diasztols rtket tl becsli (7. bra). A kanl idvel metrhet, lumenben fibrin, alvadk kpzdhet (ezt akadlyozza meg, hogy a transzducert,, szerelket s a kanlt egy .n. magasnyoms mosrendszerrel folyamatosan, rnknt 2-3 ml fiziolgis soldattal folyamatosan bltjk). Ez a grbe az u.n. tomptott (damp) mrsi hibt mutatja, amikor gy a szisztols rtk a valsnl alacsonyabb, a diasztols magasabb, azaz pulzus amplitd beszkl. NB: a MAP rtke azonban ezekben az esetekben is megbzhat lehet (6-1. bra).

29

6-1. bra. Az artris grbe, s hibi

MAP

MAP: kzp artris nyoms, A: normlis grbe, B: rezonancia, C: tomptott

6.5. Kanllhat artrik Leggyakrabban az a. radialist kanlljuk, de gyakori az a. femoralis, a. brachialis, a. dorsalis pedis, a. ulnaris vagy, minstett esetben (mint ksbb ltni fogjuk) az a. axillaris kanlcija is. 6.6. Komplikcik Elfordulsuk alacsony. Leggyakoribb a kanl krnyki fertzs, ilyenkor a kanlt eltvoltjuk. Slyosabb szvdmny az artria elltsi terletn bekvetkez keringsi zavar. Ezt hivatott megelzni az .n. Allan-teszt, melyet az a. radialis kanllsa elt elvgezhetnk. Azt vizsglja, hogy az a. ulnarison keresztli kollaterlis kerings kielgt-e. A vizsglat azonban nem elgg megbzhat, ezrt a teszt eltnt a klinikai gyakorlatbl. Brmi gyan merl fel az adott vgtag keringst illeten, a kanlt azonnal el kell tvoltani. Tekintettel arra, hogy tbbnyire knnyen komprimlhat artrikat vlasztunk, vrzses alig fordul el. Trombzis elg magas szzalkban kialakulhat, de ez alig okoz iszkmit, teht klinikai relevancija elenysz. Csakgy mint az elbbi esetben, a legkisebb gyan esetn is el kell tvoltani a kanlt, s egy msik artriban kell folytatni a monitorozst.

30

7. Centrlis vns vrnyomsmrs (CVP)

Csakgy, mint az artris vrnyomsmrs, a CVP monitorozs is hozztartozik a rutin intenzves szlelshez. Egyrszt stabil vns hozzfrst tesz lehetv, msrszt a CVP mrse segthet a terpia alaktsban is. A CVP rtkei, s klnsen annak vltozsai utalnak arra, hogy hogyan viselkedik a jobbkamra, ha folyadkot tltnk bele. Normlis rugalamassg (compliance) jobb kamra esetn, a CVP vltozsa utalhat hypo-, vagy hypervolmira. A centrlis kanl akkor van megfelel pozciban, ha vge a v. cava sup.-ban helyezkedik el. 7.1. Bevezetsi helyek - V. jugularis interna: Az a. carotis fltt, s tle kiss laterlisan helyezkedik el. A pajzsporc magassgban pungljuk. o Elnye: Knnyen lokalizlhat, egyenes t vezet a v. cava sup.-hoz (tbbnyire a jobb oldalit szoktuk katterezni), kevs a szvdmny (pl: PTX), s az a. carotis vletlen punkcija esetn a carotis komprimlhat (ez klnsen mrskelt alvadsi zavar esetn jelent komoly elnyt). o Htrnya: Knyelmetlen a betegnek, nehz ktzni (az adhezv fedtapaszt rhelyezni). - V. subclavia: A clavicula kls-, kzps harmada alatt tallhat vna. o Elnye: Alacsony infekcis arny, knyelmesebb a betegnek, knny ktzni. o Htrnya: Nagyobb az eslye a iatrogn PTX-nek, az a. subclavia punkcija esetn az artria nem komprimlhat (alvadsi zavarban, ha van ms vns hozzfrhetsg, punkcija kontraindiklt). - V. femoralis: Az a. femoralistl medilisan tallhat. o Elnye: Knny hozzfrs, kevs szvdmny, artria punkci esetn knny vrzscsillapts. o Htrnya: A beteget korltozhatja a mozgsban, infekci s trombzis veszly. 7.2. Kivitelezse A 6.3. fejezetben mr rszletezett mdon, a Seldinger technikval trtnik. Behelyezshez, az adott terlet steril lemossa, izollsa s rzstelentse mellett, a hossz bevezet drt miatt ajnlott a steril kpeny hasznlata. A drt bevezetsekor elfordulhatnak kamrai pttsek, akr kamrai tachycardia is, ezrt az els pttsek megjelensekor a drtot vissza kell hzni nhny cm-t, amg a tnetek megsznnek. A behelyezett vnt ltsekkel rgztjk a brhz, s a kanl pozcijt, valamint az esetleges szvdmnyek fellptt (PTX, hemotorax), minden esetben mellkas rntgennel (MRTG) ellenrizzk.

31

8. Invazv hemodinamikai monitorozs

Nemcsak az elbbi fejezetekben lert akut keringsi elgtelensghez vezet llapotokban, hanem valamennyi olyan krkp esetben, amikor szervi-, szveti perfzis zavar lphet fel, az elsdleges clja az intenzves orvosnak, hogy kielgtse a szervek, szvetek oxign ignyt, azaz javtvn a DO2/VO2 arnyt rendezze azok oxign adssgt s a beteg llapott. Ahhoz, hogy ezt a lehet legpontosabban tudjuk tenni, mrseket vgznk, melyben a kerings legfontosabb paramtereit a CO, preload, afterload, kontraktilits rtkeit monitorozzuk, lehetleg folyamatosan. Ennek mind a mai napig legfontosabb s legpreczebb eszkze az ivazv hemodinamikai monitirizs. 8.1. Klinikai jelek A beteg fiziklis vizsglatval hasznos informcikhoz juthatunk a kerings llapotrl: - Szapora pulzus alacsony vrnyoms (az esetek jelents rszben hipovolmit jelez) - Lassult kapillris jratelds (a krmt egy pillanatra megnyomjuk, amit kveten szinte azonnal rendezdik annak szne, de rossz kerings esetn ez tbb msodpercet is ignybe vehet) - Cskkent radiurzis (<0.5 ml/kg) - Mag s perifris hmrsklet >3 Co klnbsge a kerings redisztribcijra, centralizcijra utalhat. Sajnos azonban, ezen klinikai jelek alapjn a kerings tltttsgi llapotra tett becslsek rzkenysge (szenzitivitsa) egy liter vrveszts esetn alig jobb mint 20%. Ezrt az intenzv osztlyon, a pontosabb megtls s jobb dntshozatal rdekben invazv mrseket vgznk. 8.2. Invazv mdszerek Az invazv fogalom azt jelenti, hogy az rplyba (legyen az artria, vagy valamely centrlis vna) vezetett kanllel vgezzk megfigyelseinket, mrseinket. 8.2.1. Pulmonlis artria (PA-), vagy Swan-Ganz-katter A lerikrl, kt USA-beli kardiolgusrl, Swan-Ganz katternek is nevezett eszkz volt az els, mellyel a beteggy mellett is vgezhettnk invazv hemodinamikai mrseket. Bevezetshez egy centrlis vnt (jugularis vagy subclavia) kanllunk, s egy, a vnba helyezett hvelyen keresztl vezetjk be a kattert, mely tbb lumen, s a disztlis (katter vgi) lumennl mrt nyomsokat monitorozva vezetjk a kattert a pulmonlis artriba. A kattert kb: 20 cm-nyire bevezetjk a centrlis vnba, majd a katter vgn tallhat 1ml trfogat ballont levegvel felfjjuk, s a nyomsmrseket monitorozva, a kattert besztatjuk az a. pulmonalisba. A bevezets sorn teht a monitoron lthatjuk a centrlis vns nyomst (3-10 Hgmm), a jobb kamrai nyomst (kb: 40/5-10Hgmm), majd a pulmonlis artris (PA) nyomst (35/10-15 Hgmm). Tovbb vezetve a kattert, a ballon egyszer csak elzrja az adott pulmonlis artrit, s az ramls ebben a tdszegmentben megsznik, a katter bekeldik. Ezt a nyomst knyomsnak, vagy pulmonlis artris okklzis nyomsnak (PAOP) nevezzk, mely a bal pitvari nyomst tkrzi (5-15 Hgmm). A mrs vgeztvel a ballont termszetesen leeresztjk, nehogy tdinfarktust okozzunk, s ekkor ismt a PA-nyomst mrjk. A ballon ismtelt felfvsval jbl megmrhetjk a PAOP-t. - Preload: A balon felfjsval teht a kattert bekeldtt, vagy kpozcba hozhatjuk, amivel idelis esetben a bal pitvari nyomst mrhetjk. A bal pitvari nyoms j kzeltssel mutatja a bal kamrai vgdiasztols nyomst, ami a vgdiasztols 32

trfogatra utal, ami j becslse a preloadnak. Ezen rtk is fgg azonban a bal kamra compliance-tl csakgy mint a CVP a jobb kamra esetben, ami szmos intenzves krkpben (szepszis, ARDS) kros lehet, ezrt a PAOP rtke bizonyos kritikus llapotokban nem annyira megbzhat, mint pl.: kardiolgiai krkpekben. CO: Ha a PA-katterbe a vgtl proximlisan egy hmrt is beptnk (ez kb: 4 cm-re, teht a PA-ban helyezkedik el), akkor lehetsg nylik a termodilcis elv alapjn a CO meghatrozsra, a kvetkezkppen: Ismert trfogat (10 vagy 20 ml) ismert hmrsklet hideg indiktort, tbbnyire izotnis soldatot, fecskendeznk a PA-katter CVP-lumenn keresztl a jobb pitvarba. Az oldat hmrsklett onnan ismerjk, hogy a CVP-lumenre is helyeznk egy hmrt, ami az oldat hmrsklett pontosan mri. A kt hmrt (CVP s PA) a monitorunkhoz csatalkoztatjuk, mely egy szoftver segtsgvel elemzi a mrsi adatokat. Az ltalunk lehetleg gyorsan (nhny msodperc) beadott indiktor a vrt lehti ami hmrsklet cskkenst eredmnyez a PA-ban lv hmrn. A hmrsklet vltozs kinetikja a vr ramlstl (azaz a CO-tl) fgg. A vr hmrsklete nhny msodperc mlva ismt felmelegszik. A hmrsklet idbeni vltozst a PAkatterhez csatlakoztatott hmr regisztrlja, s a monitor az gy kapott u.n. termodilcis grbe alatti terletbl a CO-t kiszmtja. Hrom egyms utni mrs eredmnyeit tlagoljuk, mert a pozitv nyoms llegeztets befolysolhatja a vns visszaramlst, s gy a CO-t is. ppen ezrt, lehetleg kilgzs vgn kvnatos a mrseket elvgezni. A mrs pontossga 4-9%.-os tvedsi hatron belli. Komplikcik: A centrlis vns katterezs komplikcii termszetesen a PAkatterezsnl is elfordulhatnak. Tovbbi szvdmny lehet a pitvar, billentyk, kamrnak okozott trauma, s gyakoriak lehetnek az aritmik. Ha a katter elreszik, ami az els pozcionls utn elfordulhat, mivel felfjt ballon nlkl is a katter tmrje kb: 2 mm, tekintlyes mret artrit zrhat el, aminek tdinfarktus lehet a kvetkezmnye. Ezrt elengedhetetlen, hogy PA-katterezs csak intenzv osztlyon trtnjk, ahol az pol szemlyzet felismeri a normlis PAgrbt, s meg tudja klnbztetni az u.n. bekeldtt (bal pitvari) grbtl.

8.2.2. A PiCCO Teljes nevn Pulse indicator continuous cardiac output monitor, melynek mkdse kt elven alapszik. Egyrszt a mr elbb ismertetett termodilcin, msrszt az u.n. pulzus-kontr analzisen. Ez utbbi azt jelenti, hogy a CO lerhat az artris pulzusgrbe alatti terlet (A), a szvfrekvencia (P) s az aorta rugalmassgi egytthatjnak (C) szorzataknt: CO = A x P x C. Mrseinkhez egy specilis artris kattert hasznlunk (PiCCO-katter), melyet valamely nagy artriba, legtbbszr az a. femoralisba helyeznk be, Seldinger technikval. A katter sajtsga, hogy az artris vrnyomsmrsre alkalmas lumenen kvl, egy hmr is tallhat benne. - CO: A termodilcis mrst hasonlan vgezzk, mint a PA-esetben. Egy centrlis vns kanlbe fecskendezzk az ismert trfogat hideg indiktorunkat, de ellenttben a PA-katterrel, a hmrskletvltozst nem a PA-ban, hanem az aortban mrjk. Ez egyben elnye is a mdszernek, mert az indiktor hgulsa hosszabb idt vesz ignybe, annak t kell jutni a jobb szvflen, a tdkeringsen s a bal szvflen, mely id alatt 1-2- lgzsi ciklus bizonyra lezajlik, teht a llegeztets okozta CO vltozsok kiegyenltdnek, gy nem kell a mrseket a lgzssel szinkronban vgezni. Ezen tulajdonsga miatt a mrst transzpulmonlis termodilcinak nevezzk. Tovbbi elnye a PiCCO-nak, hogy a termodilcis mrs (melyet kalibrlsnak is neveznk) folyamatosan tudatja velnk a CO rtkt. Ugyanis, ha felidzzk pulzus-kontr analzis s a CO szefggst (CO=AxPxC), akkor ltjuk a

33

termodilcis mrsnk sorn meghatroztuk a CO-t, a kszlk mri a pulzusgrbe alatti terletet (A) s a pulzusszmot, teht egyetlen ismeretlen a beteg aortjra jellemz rugalmassgi lland (C), melyet a kszlk szoftvere a fenti egyenletbl kiszmol. Ezt kveten, mivel a C lland, a PiCCO tsrl-tsre mri az A-t, a P-t s ezt megszorozva a C-vel, gyakorlatilag folyamatosan, azaz tsrl-tsre kirja a beteg CO-jt. A CO folyamatos szlelse egy kritikus llapot betegnl felbecslhetetlen segtsg a klinikus szmra. (NB: A PA-katternek is van olyan fejlesztse, mely kpes folyamatos CO monitorozsra, melyet a katterre helyezett ftszllal rnek el. Sajnos azonban, a klnbz zajhatsok miatt ez a mdszer tbb, akr 10 perces ksssel jelzi csak az aktulisan mrt CO-t, gy nem versenytrsa a PiCCO-nak, ami a folyamatossgot illeti.) Preload: Szemben a CVP s a PAOP preload becsl nyomsrtkeivel, a PiCCO volumetris elvet alkalmaz. A termodilcis grbt annak alakja s az eltelt idk (mint az indiktor megjelensnek ideje az aortban, vagy a felmelegedsi id) alapjn felosztja, s a CO-bl kiszmtja az egyes kompartmentekre es vrtrfogatot, s gy mri tbbek kztt az intratoraklis vrtrfogatot (ITBV), a globlis vgdiasztols trfogatot (GEDV), vagy az extravaszkulris tdvz rtkt (EVLW). Az elmlt 10 vben megjelent CVP-PAOP-ITBV-t sszehasonlt llatksrletek s klinikai tanulmnyok eredmnyei alapjn nagy biztonsggal kijelenthetjk, hogy llegeztetett, vagy slyos llapot (sokkos, szeptikus) betegekben a volumetris mdszer megbzhatbb, mint a nyomsmrsen alapul preload meghatrozs.

8.2.3. Szrmaztatott paramterek s fiziolgis rtkeik Knnyen belthat, hogy az abszolt rtkben megadott pl: CO egy vlogatott kosrlabdz esetben jval nagyobb, mint egy alacsony nvs bokszolnl. Ezrt, az egyedenknti sszehasonlts rdekben az egyes rtkeket a testfelsznre (body surface area, BSA) adott, u.n. index rtkekben adjuk meg, ami viszont mr nem mutathat jelents klnbsget normlis esetben. A 8-1. tblzat adatai tlagos testfelpts felnttekre rtendek: 8-1. tblzat. Hemodinamikai paramterek Paramter Cardiac index (CI) Stroke volume (SVI) Szisztms vaszkulris rezisztencia (SVRI) Intratoraklis vrvolumen (ITBVI) Extravaszkulris vrvolumen (EVLWI) Oxignszllt kapacits (DO2I) Oxign fogyaszts (VO2I) Kiszmts CO/BSA CI/P (MAP-CVP)x80/CI CIxCaO2 CIx(CaO2-CvO2) rtk 2.8-4.2 L/m2 40-60 ml/m2 1250-1750 dyn*s*cm-5 850-1000 ml/m2 3-7 ml/kg 600-700 ml/perc 150-200 ml/perc

8.2.4. Kevert vns (SvO2) s centrli vns szaturci (ScvO2) A PA-katter disztlis lumenbl, azaz a pulmonlis artribl vett vrbl megmrhet az u.n. keveert vns vr oxign szaturcija, ami normlis esetben 75% krli. rtke krosan alacsony lehet, pl: hypovolmis, vrzses, kardiogn vagy szeptikus sokkban (azaz a sejtek a kevs knlatbl tl sokat fogyasztanak). jabb vizsglati eredmnyek azonban azt mutatjk, hogy a centrlis vns vrbl meghatrozott oxign szaturci, az ScvO2, 4-5%-os hibahatron bell megegyezik a kevert vns vr szaturcijval, st, az ScvO2 normalizlsa, azaz 70% feletti tartomnyban tartsa egy srgssgi betegellt osztlyon javthatja a tllst szeptikus betegekben.

34

8.3. Non-invazv CO mrs 8.3.1. Fick-elv Az lettanbl jl ismert Fick-elvet az oxign fogyaszts mrsvel hasznlhatjuk a CO meghatrozsra: CO= VO2/(CaO2-CvO2). Az erre alkalmas mszer lgvtelenknt mri a kis bellegzett oxignt. Az eljrst indirekt kalorimetrinak nevezzk. Br a mdszer noninvazv, a szmos kalibrlsi, s technikai nehzsg, valamint a magas ra miatt a mindennapi rutinban nem terjedt el. 8.3.2. Aorta Doppler Mikor egy hanghullm visszaverdik egy mozg trgyrl, a hullm frekvencija megvltozik, s a vltozs nagysga arnyos a trgy relatv mozgsval. Az a Doppler-elv. A Dopplerelven mkd CO-mr eszkzt, mely klalakjt tekintve egy fiberoszkphoz hasonlt, a nyelcsbe vezetjk, s gy pozcionljuk, hogy a mszernk az aorta vrramlst detektlja. Sikeres pozcionls esetn a kszlk monitorja egy ramls-id grbt vesz fel, s a grbe alatti terletbl szmtja a CO-t s a vertrfogatot. Elnye, hogy a beavatkozs non-invazv, htrnya, hogy reproduklhatsga a vizsglatot vgz szemlytl fgg, sok esetben nehz megfelel jelhez jutni, s nem alkalmazhat folyamatos CO mrsre. Az eszkz drga, ezrt szles krben nem terjedt el. 8.3.3. Echokardiogrfia Az ultrahang visszaverds, s annak detektlsa rvn kszt u.n. real-time kpeket a szvrl. A llegeztetett betegek kb: 30%-ban a szoksos transztoraklis kpalkots korltozottan rtkelhet, ezrt a transzoesophagealis (TE) echokardiogrfia rszestend elnyben. Egy endoszkp vgre rgztett ultrahang-fejet vezetnk a nyelcsbe, melynek segtsgvel kpet nyerhetnk a szvregekrl, billentykrl, a szvizom kontraktilitsrl, valamint a CO-ra kvetkeztethetnk egyrszt a kamrk ejekcis frakcijbl, msrszt az aorta Doppler-jeleibl. Szmos elnye mellett hasonlak htrnyai a Dopplerhez, azaz drga, nem alkalmazhat folyamatos CO mrsre, teht az invazv hemodinamikt nem helyettestheti, s rtkelse kezel fgg. Ajnlott irodalom 1. Gomez CMH, Palazzo MGA. Pulmonary artery catheterization in anaesthesia and intensive care. Br J Anaesth 1998; 81: 945-956 2. Shephard JN, Brecker SJ, Evans TW. Bedside assessment of myocardial performance in the critically ill. Intensive Care Med 1994; 20: 513-521 3. Sakka SG, Rhl CC, Pfeiffer UJ, Beale R, McLuckie A, Reinhart K, Meier-Hellmann A. Assessment of cardiac preload and extravascular lung water by single transpulmonary thermodilution. Intensive Care Med 2000; 26: 180-187

35

9. Folyadkterpia
A kerings stabilizlsban, az p vesemkds fenntartsban, a tpllsban, de szervezetnk csaknem valamennyi lettani mkdsben, az oxign mellett a folyadkterpinak kulcsfontossg szerepe van. Szervezetnk teljes vztere (VT) testtmegnk kb: 60%-t alkotja, ami egy 70 kg-os felntt esetben kb: 40L-nek fele meg. Az VT intracellulris, s extracellulris terekre oszlik (2/3-ad, illetve 1/3-ad arnyban). Ez utbbi tovbbi kt folyadktrbl, az intestcilis, s intravaszkulris compartmentekbl ll (9-1. bra). Mivel folyadkterpink sorn az infzis oldatokat az i.v.-trbe adjuk, a kvetkezkben azt vizsgljuk meg, hogy milyen infzis oldatokat hasznlhatunk, s, hogy ezek hogyan oszlanak el az egyes folyadkterek kztt. 9-1. bra. Egy 70 kg-os felntt folyadkterei (az egyes folyadkterek trfogata nem felel meg pontosan a valsgnak, az egyszerbb szmols miatt vlasztottuk ezeket, magyarzatot lsd a szvegben)

70 kg-os felntt folyadkterei

.V.T. ~ 40L
I. c. tr
0.6xTBV ~ 20L I.st.~15L

E.c. tr
I.v.~5L 1/1 3/4 1/4 Koll

NaCl

4/8

3/8

1/8

5%D

9.1. lettan-krlettan-klinikum Ahhoz, hogy megrtsk az egyes infzis oldatok lettani hatst, vegynk egy pldt: Betegnket tdmtt utn felvesszk az intenzv osztlyra, ahol egy liter vrvesztst disgnosztizlunk, a mellkasi szvvegben szlelt vrmennyisgbl. A beteg keringse stabil, pulzusa 100/perc, vrnyomsa 100/60 Hgmm, hemoglobin szintje 95 g/L. gy dntnk, hogy ptolni akarjuk az egy liter vr vesztesgt, de nem vrrel, hiszen a hemoglobin rtk elfogadhat, hanem infzival. Hrom fajta infzis oldat ll rendelkezsnkre (9-1. bra): a vz (5% dextrz oldat formjban), az izotnis soldat (0.9%-os NaCl) s a kolloidok. Hogyan oszlanak el ezek az oldatok az egyes folyadkterek kztt? Ehhez azt kell tudnunk, hogy milyen membrnok vlasztjk el egymstl az egyes tereket. 9.1.2. Folyadkterek 36

Az iv. teret az interstcilistl az endotl, az interstcilis teret az intracellulristl a sejtmembrn vlasztja el. - Vz: az endotl s a sejtmembrn szabadon tjrhat vz szmra, teht a vz a hgabb oldat fell a tmnyebb fel fog ramlani, s gy az VT-ben oszlik el. - Fiziolgis soldatok: Kinetikjukat alapveten a Na-ion s a vele egytt vndorl vz diffzija hatrozza meg. Mg az endotl szabadon tjrhat a Na-ionok szmra, a sejtmembrn nem. Ezt onnan tudjuk, hogy az i.c. Na koncentrci 4-5 mmol/L, szemben az e.c. Na-ion koncentrcival, ami 130-150 mmol/L. Ez a tny aktv transzport folyamatot felttelez, teht az infundlt NaCl-oldat az e.c. trben oszlik el. - Kolloidok: Mretk miatt az endotl sem tjrhat szmukra, ezrt alapveten az iv. trben oszlanak el. 9.1.3. Infzis oldatok - Vz: Vizet, mint aqua destillata, termszetesen nem infundlhatunk, mert a vrsvrtestek duzzadshoz, s hemolzishez vezetne. Ezrt dextrzt adunk a vzhez, ezzel megemeljk az oldat ozmolaritst (az 5%-os dextrz oldat ozmolaritsa 280 mosmol/L, ami azonos a szrum lettani ozmolaritsval) amit mr biztonsggal, a hemolzis veszlye nlkl infundlhatunk. A cukor gyorsan lebomlik a mjban, s marad a vz, ami pedig, mint azt az elbb lttuk, mivel szabadon vndorol a membrnokon, elszr hgtja az i.c. teret, majd az interstcilis, s vgl az i.c. teret. Teht a vz az VT-ben oszlik el. Azt is ki tudjuk szmtani, hogy mennyi marad ebbl az i.v. trben. Annyi vz marad i.v., ahogy az i.v. tr arnylik az VT-hez. A 9-1. brban lert (egyszerstett) rtkekkel szmolva teht, 5:40, azaz 1:8-hoz. Ez azt jelenti, hogy 1 liter 5% dextrzbl mindssze 1/8-ad marad az rplyban, azaz, a fenti betegnknl az 1L vrvesztst kb: 8L 5%-os dextrzzal (Isodex) ptolhatunk. Ez tlzottan nagy mennyisg folyadkbevitelt jelent, teht az Isodex alkalmatlan az i.v. folyadkveszts (hipovolmia) ptlsra. Amire viszont val, az az VT folyadkvesztsnek ptlsa, pl: egy exiklt beteg, posztoperatv folyadkptls, illetve inni nem tud beteg folyadkterpijnak rszeknt. - Izotnis soldat: Ebbe a kategriba tartozik a krisztalloidok tlnyom tbbsge is: Ringer, Ringer-laktt (vagy az angolszsz orszgokban Hartmann oldat), Sterofundin, Salsol (ami a 0.9%-os NaCl gyri neve). Jelen pldnkban, melyben a klnbz oldatok eloszlst trgyaljuk, sznt szndkkal nem ezt a defincit hasznljuk. Ami ugyanis a krisztalloidok megoszlst illeti, azt alapveten a Na-ion tartalmuk hatrozza meg. Teht, az oldat kinetikjt illeten, amennyiben annak Na-tartalma az e.c. tr Na-tartalmval megegyez (130-150 mmol/L), izotnis soldatnak tekinthetjk, fggetlenl attl, hogy milyen egyb ionok (K, Mg, foszft, stb) vagy oldott anyagok (cukor, laktt) vannak mg benne. Mrpedig, mint lttuk, a Na az e.c. tr legfontosabb kationja, s az izotnis soldat alapveten ebben a trbe oszlik el. Az i.v. adott izotnis soldatbl teht annyi marad az i.v. trben, ahogy az iv. tr arnylik az e.c. trhez. A 9-1. brban megadott rtkek alapjn 5:20, azaz 1:4-hez, teht az oldat -e. Ez azt jelenti, hogy 1L vrvesztst kb: 4L izotnis soldattal, vagy krisztalloiddal ptolhatunk. Hipovolmia rendezsre teht az izotnis soldat alkalmas. Megjegyzend, hogy pusztn Ringer-laktt oldat infzija a napi folyadkbevitel fedezse cljbl, br sajnos naponta lthat klinikai gyakorlat, elgtelen megolds, s ki kell egszteni vz (Isodex) infundlsval, hogy a szervezet VT-nek, elssorban az i.c. trnek vzignyt is kielgtsk. - Kolloidok: Olyan oldatok, melyek nagy molekulamret anyagokat tartalmaznak, mely megnveli a szrum kolloid ozmtikus nyomst. Leggyakrabban gelatin, kemnyt, dextrn, vagy albumin oldatokat hasznlunk. Kzs tulajdonsguk, hogy

37

alapveten az rplyban maradnak, teht eloszlsuk az i.v. tr. gy, a fejezet elejn feltett krds utols vlasza: 1L vrvesztst 1L kolloiddal ptolhatunk. Htrnyuk az izotnis soldatokkal szemben, hogy jval drgbbak, lassabban rlnek ki a keringsbl (ez adott esetben elnyk is lehet), allergit s vesemkdsi zavart okozhatnak. Jelenleg nincs arra bizonytkunk, hogy az egyik kolloid jobb lenne a msiknl. o Gelatin: 30 kDa tlagos molekulasly kolloid, modifiklt szarvasmarha kollagnbl szintetizljk. A vesn t rl. o Hydroxyehtyl-kemnyt: 130-250 kDa tlagos molekulasly kolloid, kukorica kemnyt polimerizcijval lltjk el. A magasabb molekula mret oldatok alvadsi zavarokat okozhatnak. o Dextrnok: Kt molekulamretben (70 s 40 kDa) kerlnek forgalomba. Allergizl hatsa miatt adsa eltt dextrn tartalm gygyszerrel (Promit) deszenzitivizlni kell a beteg szervezett. Az alacsony molekulamret oldat (Rheomacrodex), azon kvl, hogy plazmaptszer, a trombocita aggregci s funkci gtlsa rvn cskkentheti a posztoperatv pulmonlis embolia kialakulsnak eslyt. o Albumin: 68 kDa molekulasly humn polipeptid. Szmos fontos lettani funkcii (plazma kolloid onktikus nyomsrt felels f fehrje, gygyszer transzport, antioxidns, antikoagulns hats), az infundlt hums albumin esetben nem bizonythat. Tekintettel magas rra, s a kzelmltban megjelent ellentmondsos metaanalzisek eredmnyre, indikcija az intenzv terpiban (hipalbuminmia korrekcija, plazma ptszer, kolloid onkotikus nyoms rendezse) krdses, s az albumin felhasznls vilgszerte jelentsen visszaesett. Ennek oka, hogy a tmban megjelent klinikai vizsglatok tbbsge, nem tudta igazolni a drgbb albumin elnyeit az olcsbb szintetikus kolloidokkal szemben. o Vr, vrksztmnyek: A vrsvrtest(vvt) koncentrtum, br tekinthet plazmaptszernek, folyadkptlsra hasznlata flsleges, s emiatt kontraindiklt. Egyetlen indikcija a vrkp, helyesebben a DO2 rendezse (lssd 1. fejezet). Az azonban mr tvolrl sem olyan nyilvnval, hogy mi legyen az a hemoglobin szint, melynl indikljuk a transzfzit. Jelenlegi ajnls szerint, iszkmis szvbetegsgben nem szenved betegeknl 70 g/L-ig megengedjk a hemoglobin szint cskkenst, szvbetegeknl a 80 g/L-es hemoglobin szint krli rtk a transzfzi indikcija, vagy, ha szvizomperfzis zavart szlelnk (friss ST depresszi az EKG-n), amirt nagy valsznsggel az anmia tehet felelss. Amennyiben akut vrzs esetn nagy mennyisg vrt kellett adnunk (kb: 8 egysg), akkor terpinkat ki kell egszteni friss fagyasztott plazmval (FFP), mely a hgulsos koaguloptia megelzst szolglja. Jelen ajnls szerint 8 egysg vr mell 4 egysg FFP-t adunk, s 10 egysg vvt koncentrtum transzfzija utn 6-10 egysg trombocita szuszpenzit. 9.2 Kolloid, vagy krisztalloid? Tbb vtizedes vita, hogy vajon mivel tesznk jobbat a betegnek, ha az olcsbb, s gyorsan kirl krisztalloidokkal, vagy a drgbb, de a kerings stabilitst hosszabb ideig fentart kolloidokkal rendezzk a beteg hipovolmijt. Az elmlt vekben a vita megnyugodni ltszik, s az igazsg, mint oly sokszor, valahol a kt szlssges tbor kztt van. Az elmlt vekben megjelent szisztematikus ttekint tanulmnyok s metaanalzisek egyarnt azt tmasztjk al, hogy nincs klnbsg a betegek kimenetelt (hallozst), intenzv osztlyos

38

kezelsk idejt, a tddma, vagy veseelgtelensg gyakorisgt illeten a kt terpis modalits kztt. Amennyiben a 8. fejezetekben lertak alapjn a hipovolmia nagy biztonsggal diagnosztizlhat, akkor az elz paragrafusban lertak szerint vagy kolloid, vagy krisztalloid adsa jn szba. Mi alapjn dntsk el, hogy melyiket adjuk a betegeinknek? Jelenleg nincs konkrt ajnls, de a jzan sz alapjn az kvetkezik a fent lertakbl, hogy amennyiben gyors hatst akarunk elrni, akkor kolloidot, amennyiben van idnk a hipovolmia rendezsre, gy krisztalloidot adjunk. Azaz, gyorsabban be tudok adni 1 palack kolloidot, mint 4 palack krisztalloidot. s ezzel meg is vlaszoltuk a fejezet elejn feltett krdst, s a fenti betegnl, mivel hemodinamikailag stabil s panaszmentes, rrnk a folyadkhiny rendezsre, s krisztalloid, pontosabban izotnis soldat a vlasztand terpis eszkz. Ajnlott irodalom 1. Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: a systematic review. Crit Care Med 1999; 27: 200 2. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials. Br Med J 1998; 317: 235-240 3. Haljame H, Dahlqvist M, Walentin F. Artificial colloids in critical practice: pros and cons. Bailleres Clin Anaesthesiol 1997; 11: 49-79

39

10. Az artris vrgz s sav-bzis egyensly elemzse

Az artris vrgz elemzse alapvet fontossg nem csak az intenzv terpiban, de minden akut betegelltssal foglalkoz szakmban. 1.0-1.5 ml heparinizlt artris vrt vesznk a betegtl vagy artria punkci rvn, vagy az artris kanlbl. 10.1. Vrgz paramterek - pH: a H+ potencijt (p), erssgt jelli. A H+ koncenrtcit a kszlk kzvetlenl mri (kalomel-, veg-elektrda), de nem azt, hanem a pH-t rja ki. A vr kmhatsnak pH-val trtn jellemzst Srensen skandinv kutat vezette be 1909ben: pH= -log10[H+]. Szndka az volt , hogy egy lineris, s gy az orvos szmra knnyebben rthet sklt hozzon ltre. Nem egyformn vltozik ugyanis a vr kmhatsa ugyanolyan mennyisg H+-vltozsra. A vr normlis H+ koncentrcija: 40 nmol/L. A 40 10-es alap negatv logaritmusa: 7.40, ami a normlis pH. Vizsgljuk meg a H+ vltozst, ha a pH 7.00-re cskken, vagy 7.8-ra emelkedik (azaz 0.4 tizedet): a 7.00-es pH esetn a H+ koncentrci 100 nmol/L, mg a 7.8-as pH 16 nmol/L-es H+ koncentrcit jelent. Teht lthatjuk, hogy ugyanazon mrtk pH vltozst az acidzis irnyban 60 nmol/l-es, mg az alkalzis irnyban mindssze 24 nmol/L-es H+ koncentrci vltozs hozott ltre. - PaO2: A vrgzgp az artris vr parcilis oxigntenzijt is kzvetlenl mri (Clarkelekrtda). Normlis tartomnya fiatal felnttben amikor a FiO2=0.21, kb: 100 Hgmm. A 60-as veink kzepre ez az rtk kb: 25 Hgmm-t cskken. - PaCO2: Az veg elektrda mdostott vltoztval ezt is kzvetlenl mri a vrgzgp. Normlis rtke 35-45 Hgmm. - Aktlis bikarbont: A Henderson Hasselbach egyenletbl szmtja a kszlk. Normlis rtke: 21-27 mmol/L. - Standard bikarbont: A mintt 37 oC-ra felmelegti, majd a CO2 parcilis nyomst 40 Hgmm-re standadizlja a vrgzgp, megmri a pH-t, s a Henderson Hasselbach egyenltbl kiszmtja a HCO3-at, gy a sav-bzis hztarts metabolikusn komponensre lehet kvetkeztetni. Normlis rtke: 21-28 mmol/L. - Bzis felesleg (base excess, BE): Azon bzis-, vagy sav-mennyisget jelli, melyet a minthoz kell adni, hogy standard krlmnyek kztt (37 oC, PaCO2: 40 Hgmm) a pH 7.4 legyen. Megegyezs alapjn mint BE jelljk, normlis mrtke 2mmol/L. - Puffer bzisok (buffer bases, BB): A vr teljes pufferkapacitsa (hemoglobin, bikarbont, plasma proteinek s foszft). rtke krlbelll 48 mmol/L. 10.2. A sav-bzis egyensly rtkelse A vrgz rtkelsben a skandivv iskolnak risi rdemei vannak. Gondoljunk csak a Henderson (1908) s Hasselbach (1916) ltal lert trvnyre, valamint az in vitro vrgzmeghatrozs atyjra Astrup-ra (1957), aki bevezette a standard bikarbont s BE fogalmait, s a vele szoros egyttmkdsben dolgoz Siggaard-Andersenre, akivel kidolgoztk a vr sav-bzis egyenslyt ler nomogramjukat. k kpviselik az .n. skandinv iskolt, mely nem a kzvetlenl mrt paramterek (pH, CO2) rtkelsbl, hanem a szrmaztatott mutatk alapjn, mint a BB s BE jellemzi a vr kmhatst. Mgis, hogy jobban megrtsk a vrgzanalzist, kvessk az .n. bostoni iskola szemllett, melynek alapja a mrt pH s PaCO2, valamint a Henderson-Hasselbach egyenletbl kzvetlenl szmtott HCO3 rtkelse. A vrgzelemzs teht a kvetkez lpsekbl ll:

40

1. llaptsuk meg a H+ koncentrcit: a. pH > 7.45 = alkalzis b. pH < 7.35 = acidzis c. 7.35 < pH < 7.45 = normlis, vagy kompenzlt eltrs 2. rtkeljk a respiratorikus komponenst: a. PaCO2 > 45 Hgmm = respiratorikus acidzis b. PaCO2 < 35 Hgmm = respiratorikus alkalzis 3. rtkeljk a metabolikus komponenst: a. HCO3 > 33 mmol/L = metabolikus alkalzis b. HCO3 < 23 mmol/L = metabolikus acidzis 4. Kompenzlt elvltozsok (a fentiek kombincijval): a. 1/c + 2/a + 3/a = kompenzlt respiratorikus acidzis (pl: COPD) b. 1/c + 2/b + 3/b = kompenzlt metabolikus acidzis (pl: diabteszes ketoacidzis, brmilyen sokk, bikarbont veszts) 5. Anion rs (anion gap, AG) s metabolikus acidzis: a. Az elektroneutralits elve miatt szervezetnkben a negatv (anionok) s pozitv tltseknek (kationok) egyenslyban kell lenni, azaz mennyisgk minden krlmny kztt megegyezik (10-1. bra). b. A kationok 95%-t a: Na+, a K+, mg a kt legfontosabb anion a: a: Cl-, s a HCO3- az anionok mindssze 85%-t teszi ki. Van teht klnbsg a legfontosabb kationok s anionok kztt a kationok javra, melyet anion rsnek (AG) hvunk. Normlis rtke 10-18 mmol/L: AG = (Na + K) (Cl + HCO3) c. Az AG ms megfogalmazsban, a rutinszeren nem mrt anionok s kationok klnbsge: AG = (proteinek + HPO4 +savak+SO4) (Ca+Mg)

41

10-1. bra. Elektroneutralits (Gamble diagram): kationok s anionok a normlis plazmban + = 154 - = 154 mmol/L

Na+ = 142

Cl+ = 103

K+ = 4 Mg2+ = 2 Ca2+ = 5 Egyb = 1

HCO3 = 26 Szerves savak = 6 Protein = 16 HPO4 = 2 SO4 = 1

10.3. Sav-bzis zavarok 10.3.1. Metabolikus acidzis - Magas AG acidzis: amikor a szerves savak felszaporodsa miatt a HCO3 szint alacsony, s a Cl normlis (pl: HCO3=16, Szerves sav = 16 mmol/L). o Laktt acidzis: A-tpus: anaerob anyagcserhez vezet llapotok, mint szepszis, szvelgtelensg, veseelgtelensg, metanol-, etiln glikol-mrgezs. B-tpus: mjelgtelensg miatti cskkent laktt metaboliznus, inzulis hiny, hematlgiai betegsgek. o Ketoacidzis: diabetes, alkoholmrgezs, hezs. o Exogn savbevitel: salicilt mrgezs. - Normlis AG acidzis: amikor a HCO3 szint alacsony s a Cl magas. o Fokozott HCO3 veszts: proximlis renlis tubulris acidzis (RTA), nehzfm mrgezs, hyperparathyroidizmus o Cskken renlis H+ rts: disztlis RTA, aldosteron hiny. o Gastrointestinlis HCO3 veszts: hasmens, ileostoma, uretero-sigmoidostoma. 10.3.2. Metabolikus alkalzis - Sav-veszts: gyomorsav-veszts hnys rvn, vagy a nazogasztrikus szondn keresztl (atonia); fokozott H+ rts diuretikumok hatsra; hypokalaemia. - Tlzott alkalizls: bikarbont terpia; citrt, laktt, acett ads, amibl bikarbont kpzdik. 10.3.3. Respiratorikus acidzis - Lgzsdepresszi: gygyszermrgezs (pitok, szedatvumok), vagy trauma okozta tudatzavar. - Izomgyengesg: Guillain-Barre, myastenia, izomrelaxmsok elhzd hatsa. - II. tpus lgzsi elgtelensg (lsd: 19. fejezet)

42

- Lguti obstrukci (lsd: 19. fejezet) - Iatrogn: inadekvt llegeztets okozta alveolris hipoventilci. 10.3.4. Respiratorikus alkalzis - Tdemblia - Kzponti idegrendszeri izgalmi llapot: meningo-encephalitis - Asztma - Iatrogn: inadekvt llegeztets okozta alveolris hyperventilci 10.3.5. Kevert krkpek - Metabolikus + respiratorikus acidzis: reanimci alatti s utni llapot; lgzsi elgtelensg + sokk - Metabolikus + respiratorikus alkalzis: hiperventilci (pl: fjdalom miatt) s atonia (hnys); mjelgtelensg s diuretikumok. - Lsd mg 10.2. Ajnlott irodalom 1. Prencipe L, Brenna S. The acid-base balnce. Theoretical and practical aspects. Instrumentation Laboratory

43

11. Infekci az intenzv terpiban

Az infekci jelents tnyez az intenzv osztlyon kezelt betegek morbiditst, s mortalitst illeten. Az infekci lehet kzssgben szerzett, vagy az intenzv osztlyon szerzett, nozokomilis. A kzssgben szerzett fertzsek ltalban antibiotikumra rzkenyek, mg a nozokomilis infekcik krokozi ltalban valamely antibiotikum rezisztens trzs tagjai. Az intenzv osztlyon kezelt betegek klnsen esendek nozokomilis infekcit illeten, mert: - A felvtel okul szolgl alapbetegsg nmagban hordozza az infekci lehetsgt (trauma, mtt, gs, stb) - Invazv beavatkozsok (gpi llegeztets, intravaszkulris kanllsok, hlyag katterezs, stb) hajlamostanak a baktrtiumok megtelepedsre. - Az alapbetegsg, s egyes gygyszerek ugyancsak elsegtik a kolonizcit (immunszupresszi, ulcus profilaxis H2-receptor gtlkkal) - Blmucosa krosods (gastrointestinlis hipoxia/hipoperfzi okn) elsegti a baktriumok bekerlst a keringsbe. Az EPIC (European Prevalence of Infection in Intensive Care)-tanulmny eredmnyei alapjn, az intenzv osztlyon kezelt betegek 21%-a kap legalbb egyszer fertzst az osztlyon. Ennek 47%-a pneumonia, 18%-a als lgti infekci, 18%-a hgyti fertzs, s 12%-a baktermia egyb okokbl. Sajnos, az esetek jelents rszben, az infekci fellpte mellett szl klinikai bizonytkok, s a beteg llapotrosszabodsa miatt, nincs id megvrni a mikrobiolgiai vizsglatokat, s empirikus antibiotikus kezelst kell indtanunk. Az antibiotikum vlasztst tbb szempont befolysolja: - Az infekci legvalsznbb forrsa, s az itt leggyakrabban elfordul krokoz. - A beteg llapota, kora, esetleges gygyszerallergia, elz antibiotikumok, vese s mj diszfunkci. - Az intzmny rezisztencia profilja. - Deeszkalcis antibiotikum terpia. Ez utbbi azt jelenti, hogy szemben az vtizedekig fenntartott gyakorlattal, mrmint, hogy keskenyebb spektrum (olcsbb) antibiotikummal kezdjk az empirikus kezelst, s a leoltsi eredmnyek birtokban vltunk szlesebb spektrumra (ami drgbb gygyszert is jelent), a mai felfogs szerint, slyos infekci esetn azonnal szles spektrumval kezdnk, s, ha a leolts azt igazolja, utna vltunk csak clzott, keskenyebb spektrum antibiotikumra. Az elmlt vek vizsglatai azt mutatjk, hogy a deeszkalcis terpia nem csak, hogy korszer, de kltsg hatkony is. A fentiek optimlis rendszerben mkdtetse, mint az intenzv terpia ltalban, multidiszciplinris egyttmkdst tesz szksges, melyben az intenzv orvoson kvl infektolgusnak s mikrobiolgusnak is rszt kell vennie. Az egyttmkdssel kialaktott antibiotikum kezelsi protokollnak komoly szerepe lehet a betegek korai gygyulsn kvl, a kltsghatkony mkdsben is. Fontos, hogy az empirikus kezels megkezdse eltt vegyk le a betegtl a szksges mintkat mikrobiolgiai vizsglatra (vr, vizelet, bronchilis vladk). 11.1. Lgti infekci A lgutakbl az intenzv osztlyon trachea aspirtum, broncho-alveolris lavage, vagy vdett-kefebiopszia tjn nyerhetnk mintt. Kpet leoltsra gyakorlatilag nem kerl sor, mert egyrszt az eredmny megbzhatatlan, msrszt vagy tl jl van a beteg, s akkor kikerl 44

sebszeti vagy belgygyszati osztlyra, vagy llapotrosszabbods esetn pedig elbb utbb endotrachelis intubcira kerl sor, melyet kveten a fenti mintavteli mdszereket vgezzk. - Trachea aspirtum: Steril szvkattert vezetnk az endotrachlis tubuson keresztl a tracheba, majd nhny msodperc alatt, egy vlkadkgyjt tartlyba nhny mililiter mennyisg vladkot szvunk, amit lezrunk, s a mikrobolgira juttatunk baktrium azonosts s rezisztencia meghatrozs cljbl. - Broncho-alveolris lavage (BAL): Broncho-fiberoscoppal vgezzk ugyanazt, amit az elbb, azzal a klnbsggel, hogy gy clzottan tudunk mintt venni a jobb, vagy bal tdbl, illetve az egyes lebenyekbl. Elnye tovbb, hogy az adott terletrl kevs, vagy nehezen leszvhat vladk esetn is, 5-20 ml fiziolgis soldat befecskendezsvel, majd aspircijval mintt tudunk nyerni. - Vdett-kefe biopszia: Ugyanaz, mint az elbbi, annyi mdostssal, hogy nem hasznlunk blt folyadkot. A clzott lebeny bronchusba vezetjk a steril manyag hvelyben lv nhny mm hossz keft, majd a hvelybl elretolva 1-2 cm-t s visszahzva, a kefre tapadt mintt elemeztetjk a mikrobiolgusokkal. (NB: Jelen tudsunk szerint egyik mdszer sem jobb mint a msik, szles krben az els eljrs a legelterjedtebb.) Arc s mellkasi trauma sorn a lgutakba kerlhet Staph. aureus, Strep. pneumoniae s/vagy Haemophilus influenzae. Gram-negatv s anaerob baktriumok ugyancsak fertzhetik a tdt thatol srlsek esetn. Az empirikus kezels sorn 2., 3. genercis cehalosporinok, metronidazollal, vagy anlkl megfelel vdelmet biztostanak. Az als lgutak tpusos ksi infekcija, a nozokomilis pneumonia. Leggyakrabban Gramnegatv baktriumok tenyszthetk ki (Pseudomonas, Enterobacteriaceae, Staph. aureus). jabban egyre tbbszr tallkozunk rezisztens trzsekkel, mint az Acinetobakter Baumannii, vagy a Stenotrophomonas maltophilia. Quinolonok, szles spektrum cephalosporinok (cefepime), carbapernemek (imipenem, meropenem) vagy btalaktm+inhibitor (tazobactam) antibiotikumok a legjobbak az empirikus kezels elkezdsre. Komoly krhzhigins problma a meticillin rezisztens Staph. aureus (MRSA) infekcik kezelse. Nincs egyrtelm adat arrl, hogy az MRSA nmagban milyen mrtkben felels az intenzv osztlyos morbiditsrt, de tekintettel arra, hogy a krokoz rendkvl rezisztens, kezelsben szinte kizrlag csak glikopeptidek (vancomycin vagy teicoplanin) jnnek szba, az igazoltan fertztt betegeket izollt krterembe helyezzk, s fertzbetegknt kezeljk (lsd 12. fejezet). A hossz, szlesspetrum antibiotikus krk szvdmnye gombs fellfertzds lehet. Leggyakoribb krokoz a Candida albicans mely rzkeny az imidazol csoportba tartoz antifunglis szerekre, pl: fluconazol. Rezisztensebb trzsek is elfordulnak, melyek imidazolokra nem, csak amphotericin-B-re rzkenyek. Vrusfertzsek ritkn fordulnak el az intenzv osztlyon, s gyakran bakterilis fellfertzds miatti pneumonia okn, pl: influenza jrvny idejn, kerlnek be a betegek. A vrus diagnosztika lassabb mint a baktriumok identifiklsa. Empirikus kezelst gyakorlatilag nem vgznk, specifikusat is alig. Terpiaknt acyclovir, amantidin vagy ribavirin jn szba.

45

Immunszuprimlt betegnl gondolni kell cytomegalovrusra, s Pneumocystis carinii fertzsre. 11.2. Hgyti infekcik Csaknem valamennyi intenzv osztlyon szlelt betegnek van hlyagkattere. A katter krli kolonizci eslye annak idtartamval egyenes arnyban n, ezrt mihelyst a beteg llapota azt lehetv teszi a kattert el kell tvoltani. A rendszeres kattercsere nem javasolt, mert fokozza a fertzsveszlyt. A tarts katterezs ellenre ritka, hogy pusztn hgyti infekci lenne a felels a beteg szeptikus llapotrt. A pozitv vizeletleolts nmagban ritkn indiklja az antibiotikus terpit, de rdemes figyelembe venni a kitenyszett krokozt, s annak rzkenysgt az antibiotikum megvlasztsakor. Az empirikus (lsd fent) szles spektrum antibiotikus kezels hatsos a leggyakoribb hgyti krokozk (E. coli, Enterococcus) ellen is. 11.3. Kanl infekci Ha a betegtl steril krlmnyek kztt levett vrbl baktriumot tenysztnk ki, akkor pozitv hemokultrrl, vagy baktermirl beszlnk. Ennek oka lehet: pneumonia, peritonitis, tlyog, hgyi infekci, stb, de gyakran okozhatjk intravaszkulris katterek is (centrlis vns, s/vagy artris kanlk). A tenyszts s rezisztencia alapjn elkezdett antibiotikus kezels mellett szksges a kanlk eltvoltsa, szksg esetn cserje is. A kanl csernek kt mdja lehetsges. Egyrszt vezetdrt segtsgvel a rgit eltvoltjuk, majd ugyanazon a drton egy steril kanlt vezetnk be, de csak akkor, ha a bevezets helyn a br nem gyulladt. A msik mdszer, hogy mshol helyeznk be steril krlmnyek kztt egy j kanlt. 11.4. Abdominlis infekci (peritonitis) Bl, gyomorperforci estn a bl krokozi a hashrtyra kerlve okozhatnak gyulladst, infekcit. Amennyiben a sebszi beavatkozs idejben (kb: 6 rn bell) trtnt, s sikerlt a hasreget kiblteni, gy csak kontamincirl beszlnk. Abdominlis infekcirl akkor beszlnk, ha 6 rnl hosszabb kontamincirl van sz, ha a mtt sorn a fiziklis lelet igazolta a peritonitist, vagy a mtt utn az intenzv osztlyon vlik a szepszis jelei alapjn a peritonitis valsznsthetv. A mtt sorn a hasri vladk leoltsa segtheti a clzott kezelst. Leggyakoribb krokozk: Enterobacteriaceae, Bacteriodes, P. aeruginosa. Az intenzv osztlyon kialakult slyos peritonitis empirikus kezelsre olyan szles spektrum antibiotikumot kell vlasztanunk, ami hatsos aerob/anaerob Gram-negatv baktriumok ellen (imipenem, meropenem). Ajnlott irodalom 1. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, Bruining HA, White J, Nicolas-Chanoin MH, Wolff M, Spencer RC, Hemmer M. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee. JAMA 1995; 274:639-644 2. Bergmans DC, Bonten MJ, Gaillard CA, van Tiel FH, van der Geest S, de Leeuw PW, Stobberingh EE. Indications for antibiotic use in ICU patients: a one-year prospective surveillance. J Antimicrob Chemother. 1997; 39: 527-535 3. Brown EM. Empirical antimicrobial therapy of mechanically ventilated patients with nosocomial pneumonia J Antimicrob Chemother. 1997; 40: 463-468 4. Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. The International Sepsis Forum. Intensive Care Med. 2001; 27 (S1): S1-134.

46

12. Infekci-kontrol az intenzv osztlyon

Az infekci-kontrol szerves rsze valamennyi krhzi intzmnynek, s hatkony mkdshez egy egysges koncepci betartsa szksges valamennyi osztly rszrl. Egyre tbb bizonytkunk van arra, hogy a nozokomilis infekci szervezett krhzi elltsa javtja a morbiditsi, mortalitsi mutatkat, s jelents anyagi megtakartst is jelent az intzmnyeknek. Az infekci-kontrol fontossgt az a tny is igazolja, hogy egyre szaporodik azon krokozk szma, melyek a szoksos antibiotikum kezelsre rezisztensek. 12.1. Veszlyes krokozk Ezek azok a krokozk, melyeket a klrhzak infekci-kontrol csoportjai magas kockzatnak tartanak, s brhol felti a fejt valamelyikk, a krhzhigins szolglat krs nlkl is megjelenik, s szervesen rszt vesz a munkban mindaddig, mg a fertzs el nem mlik. - MRSA - Streptococcus pyogenes - Vancomycin rezisztens enterococcusok (VRE) - Multi-rezisztens Gram-negatv krokozk (pl: extended spectrum beta-lactamase, ESBL, termel enterobactericeae) - Clostridium difficile - Salmonella spp., Shigella spp., E. coli 0157 - Mycobacterium tuberculosis - Influenza A vrus - Varicella zoster - Creutzfeld-Jakob betegsg - HIV fertzs 12.2. Infekcira hajlamost tnyezk - A 48 rt meghalad terpia az ITO-n - Trauma - Gpi llegeztets - Hlyagkatterezs, s tarts hlyagkatter - Tarts intravaszkulris kanlk (elssorban a centrlis vns kanlk) - Stressz ulcus profilaxis (kivlt a gyomorsav pH cskkents) - Rossz ltalnos llapot (alultplltsg, krnikus szervi elgtelensg) - Nem-steril sebszi beavatkozs 12.3. Infekci-kontrol protokollok, irnyelvek Ahhoz, hogy az infekci-kontrol megfelelen mkdjk, a kvetkez protokollok, irnyelvek kialaktsa szksgeltetik: - Az adott intzetre szabott antibiotikum kezelsi protokoll. - A szepszis, antiszepszis protokollok az egyes beavatkozsokhoz. - A beteg izollsnak (elklnt krteremben kezelsnek) indikcis s kivitelezsi protokollja. - Ferttlentsi s sterilizlsi protokollok. - Hulladk-kezelsi irnyelvek. - Jrvny esetre kidolgozott protokoll. 12.4. Higine

47

Az ITO nem fertz osztly, s nem is mt, de a nozokomilis infekcik megelzse rdekben fontos az albbi higins szablyokat betartani. 12.4.1. Az ITO krnyezet Br az ITO szemlyzete tehet a leginkbb felelss a krokozk betegrl-betegre trtn tvitelrt, maga az osztly felptse, szerkezete, pletgpszeti megoldsai is fontos szerepet jtszhatnak a megfelel infekci-kontrolban. A leveg minsge az egyik ilyen tnyez. Egyes helyeken filtrlt levegt hasznlnak, de ennl fontosabb a szellzs, ami rnknt tbbszri teljes lgcsert jelent. Javasolt az osztlytl tvol felszerelt lgcserl berendezs, aminek szmtalan elnye van hagyomnyos klma berendezsekkel szemben. Utbbiak, mivel az osztly lgterben vannak, hajlamosak baktriumok telephelyl szolglni (pl: Legionella), kitiszttsuk csak az osztly bezrsval lehetsges, idignyes, kltsges eljrs. Termszetesen a takarts szerepe sem elhanyagolhat. A por, piszok ugyancsak j tptalaj egyes krokozknak, mint az MRSA, vagy a Clostriduim. Nemzetkzi ajnls, s gyakorlat, az osztly folyamatos tisztntartsa, az osztly bezrst szksgeltet ferttlentsek nlkl, szemben a hazai idnknti nagytakartsos gyakorlattal. Ez utbbi, az amgy is intenzves gyhinyban szenved elltst tovbb terheli, komoly veszllyel jrhat az akut betegelltsban, s bizonythatatlan haszonnal a nozokomilis infekcik megelzst illeten. 12.4.2. Kzmoss Axima, hogy mindenkinek aki a betegelltsban rszt vesz kezet kell mosnia mieltt, s miutn beteghez nyl. Falra szerelt, alkarral mkdtethet adagolkbl nyomjuk a keznkre a tetszs szerinti vegyszert. A mindennapi rutinban a kzmosssal a clunk, a keznkre tapadt u.n. tranziens (tutaz) krokozk eltvoltsa, hiszen ezek azok, melyeket egyik betegrl a msikra tvihetnk. Az antiszeptikus szappanokat akkor hasznlunk, ha mechanikus tiszttsra is szksg van. A szappant vzzel lebltjk, s a csapokat, csakgy, mint a vegyszeradagolkat knykkel, alkarral mkdtetjk. Amennyiben tbb beteggel is foglalkozunk egyms utn (pl: a vizitek idejn), elegend, ha betegek kztt alkohol tartalm oldattal tiszttjuk a keznket, amit termszetesen nem mosunk le. 70%-os etanol eldrzslse a keznkn, nhny msodperc alatt az letkpes krokozk szmt 99.7%-kal cskkenti. Sebszi bemosakodskor fontos a behatsi id is, ilyenkor az adott szeren szerepl elrsnak megfelelen, s idkzkben ltalban 5x1 percig vgezzk a bemosakodst. Eurpban ltalban alkoholos oldatokat hasznlunk, az USA-ban a klrhexidin oldatokat rszestik elnyben. 12.4.3. Keszty, sapka, szjkend, vdktny Az lland kesztyvisels egy ITO-n, nem csak, hogy nem hasznl a betgeinknek, de valsznleg rt is. A keszty alatt ugyanis idelis kzeget tallnak a baktriumok szaporodsukhoz (meleg, nedves, oxignszegny). Sajt vdelmnk rdekben termszetesen indokolt esetben (pl: vladkok eltvoltsa) kesztyt viselnk. Steril kesztyt csak invazv beavatkozsokhoz hasznlunk. Nincs arra bizonytk, hogy az ITO-n vgzett perkutn beavatkozsokhoz (centrlis vna biztosts, artria kanlls, perkutn tracheostomia, stb) a sapka, szjkend viselse, cskkenten a nozokomilis infekcik gyakorisgt. Fontos viszont, a megfelel elkszlet, ferttlentet kln asztalon, megfelel steril izolls, s steril kpeny viselse, a Seldinger drttal vgzett beavatkozsokhoz (lsd 6.3. fejezet). A ltogatknak, s betegnl szennyes beavatkozst vgz szemlyzetnek (tisztba ttel, gtrachea szvs, vrvtel, stb.), manyag vdktny viselse ktelez. Mivel ruhzatunk

48

hatatlanul hozzr a beteg adott esetben szennyezett gyhoz, az egyszerhasznlatos manyag ktny minket, s a tbbi beteget is vdi a nozokomilis infekcik terjedstl. Ajnlott irodalom 1. Abrutyn F, Goldmann DA, Sheckler WE. Saunders infection control reference service. Saunders, 1998

49

13. SIRS s szepszis

Br a szepszisrl, mint az intenzv terpia legnagyobb kihvsrl (magas mortalits, drga kezelsi kltsg) manapsg egyre tbb sz esik, maga a fogalom krli zrzavar mit sem ltszik enyhlni. Annak ellenre, hogy a szepszsisrl sokszor, mint hatrozott diagnzis beszlnk eladsokban, vagy a klinikai gyakorlatban, a tny az, hogy a szepszis nem egy definitv betegsg. Azaz, nem tudhatjuk pontosan, valjban ki, mit is rt pontosan szepszis alatt. Bone s munkatrsaiban vetdtt fel elszr az igny egy objektv szepszis kritrium ltrehozsra, egy multicentrikus vizsglat tervezse kapcsn, melyben a metilprednizolon adjuvns kezels hatst vizsgltk szeptikus sokkban. A szepszis-szindrma u.n. Bone-fle defincija szerint: a szepszis, az infekcira adott szisztms vlasz. A szepszis-szindrma klinikai jeleirl azonban fontos tudnunk, hogy nem valamilyen lettani vizsglat, vagy prospektven hitelestett (validlt) tanulmny eredmnyeibl lltak ssze, hanem egy marknyi kutat konszenzusn alapulnak, melyet egy Las Vegas-i hotelszobban lltottak ssze. Ennek okn szmos kritika rte a szepszis defincit, s mg ugyanabban az vben ltrejtt az ACCP/SCCM (American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine) konszenzus konferencia, melyen definiltk az infekci, baktermia, szepszis, slyos szepszis, szeptikus sokk fogalmait, s bevezettek egy j defincit, a szisztms gyulladsos vlaszt, a SIRS-t (systemic inflammatory response syndrome). 13.1. Defincik - Infekci: A mikroorganizmusokra adott gyulladsos vlasz. - Baktermia: l baktrium jelenlte a vrben. - SIRS: Klnbz, a szervezetet rt inzultusokra adott gyulladsos vlasz, amikor az albbi tnetek kzl legalbb kett fennll: o Hmrsklet: > 38 oC vagy < 36 oC o Pulzusszm: > 90/perc o Lgzsszm: > 20/perc, vagy a PaCO2 < 30 Hgmm o Fehrvrsejt szm: > 12 000sejt/mm3, < 4000sejt/mm3, vagy > 10% retlen forma Szepszis: Az infekcira adott szisztms vlasz + SIRS Slyos szepszis: Szepszis + szervdiszfunkci, hipoperfzi, vagy hipotenzi. Szeptikus sokk: Szepszis-induklta, kielgt folyadkreszuszcitci ellenre fennll, hipotenzi: o Szisztols vrnyoms < 90 Hgmm, vagy o 40 Hgmm-es cskkens a beteg alaprtkhez kpest, vagy o Vazopresszor igny (a vrnyoms csak adrenalin, noradrenalin adsval tarthat) o + szveti, szervi perfzis zavarok Tbbszervi elgtelensg (Multiple System Organ Failure, MSOF): Szervdiszfunkci fellpte az akutan kritikus llapotba kerlt betegben, akiben a homeosztzis beavatkozs (rtsd: szervtmogat kezels) nlkl, nem tarthat fenn. (Lsd: 14. fejezetet.)

13.2. A gyulladsos kaszkd krlettana A szepszis, s a szisztms gyulladsos vlasz krlettana minden rszletben nem ismert. gy tnik, hogy a kivlt ok tpustl fggetlenl, egy gyulladsos lncreakci indul el a beteg szervezetben (13-1. bra). Valamely inzultus (trauma, infekci, mtt, stb.) hatsra proinflammatorikus citokin produkci (tumor nekrzis faktor, TNF; interleukinek, IL; 50

trombocita aktivl faktor, PAF, stb) indul el a makrofgokban. A citokinek aktivljk a leukocitkat, neutrofil-endotl adhzis molekulk termeldnek, ami elsegti azok migrcijt a szvetekbe. A leukocitkbl inflammatorikus molekulk szabadulnak fel (complementek, prosztaglandinok, protezok, stb), melyek tovbbi citokin termelst serkentenek. Iszkmia-reperfzis srls ugyancsak szerepet jtszik a patomechanizmusban, melynek rvn laktt acidzis alakulhat ki, oxign szabadgykk kpzdnek, s az oxidatv/antioxidns egyensly felborulsa miatt oxidatv krosodst szenvedhetnek a sejtek, szvetek. Arachidonsav metabolitok szabadulnak fel, melyek szerepet jtszanak a lz, tachycardia, tachypnoe s laktt acidzis kialakulsban. Antiinflammatorikus meditorok is kpzdnek, mint az IL-6, IL-10, melyek negatv feedback rvn gtoljk a TNF termelst, a T-limfocita s makrofg aktivitst, valamint serkentik az immunglobulin termelst. A reakci hevessgtl fggen a gyulladsos vlasz eredmnyeknt kialakulhat SIRS, szepszis, szeptikus sokk, ami hathats segtsg nlkl tbbszervi elgtelensgbe torkollhat.

51

13-1. bra. A gyulladsos kaszkd. (Magyarzatot lsd a szvegben)

Inzultus
Endotoxin, Trauma, Steril gyullads, Operci, stb

Humorlis aktivits
Inteerferon, Complemenet

Macrofgok
TNF; IL-1,6,10; PAF

PMN Fiziol. reakci

Lz, PCT, CRP FR, PAF, Kemotaxis

Endothel
NO, E-selectin, NFkB

Szepszis, slyos Szepszis, Szeptikus sokk MSOF

13.3. Szepszis diagnosztika Mint azt a defincik paragrafusban lttuk, a szepszis diagnzisa nem egyszer. Tbbek kztt azrt, mert nem definitv betegsgrl, hanem egy llapotrl van sz, melynek klinikai jelei rendkvl vltozatosak lehetnek, ezrt a szeptikus beteg felismerse, az llapot diagnzisa komoly szakmai tapasztalatot A fent trgyalt klinikai jeleken kvl vannak olyan biokmiai tnetek, melyek segthetnek a szepszis felismersben. A kilencvenes vekben szmos vizsglat szletett, ltalnosan alkalmazhat eredmnyek nlkl. Lz, fehrvrsejtszm, C-reaktv protein, alacsony szenzitivitsuk s specificitsuk miatt az intenzv osztlyon nem megbzhatak. A leggyakrabban vizsglt cytokinek kzl a TNF- , az IL-6, az IL-1 s jabban az IL-8 szrumszintjnek monitorozsa terjedt el. Htrnyuk, hogy flletidejk rvid, nhny perctl 2-3 rig terjed s a mrshez szksges felszerels ma mg igen drga, ezrt elssorban a kutatsban van szerepk, a klinikai gyakorlatban nem terjedtek el. A szrum prokalcitonin (PCT) szint a bakterilis szepszis ma ismert legrzkenyebb markere. Tbb tanulmny vizsglta a PCT szint s a SIRS valamint a szepszis kapcsolatt. A kezdeti biztat eredmnyek szerint a PCT szint jelents emelkedse, a bakterilis szepszis specifikus markere lehet. 13.4. SIRS, szepszis kezelse A SIRS, szepszis, illetve szvdmnyeik monitorozsa s kezelse kimerti a modern intenzv terpia teljes kellktrt. Nincs ennek a jegyzetnek egyetlen olyan fejezete sem, amely ne kapcsoldna szerves mdon a szepszisnek nevezett problmhoz. Van mgis nhny pont, amit itt rdemes kiemelni, ami a szepszist, mint koncepcit jelenti.

52

ltalnos szempontok: A szisztms gyulladsos vlasz kezelsekor egyidben kell kt dolgot tenni. Egyrszt az okot kell kezelni, mikzben a vitlis funkcikat stabilizljuk. Az elbbit agresszv antibiotikus, s amennyiben lehetsges, sebszi kezelssel rjk el. Az utbbit elssorban a DO2/VO2 arny normalizlsval, ami oxign terpit, llegeztetst, szedlst, folyadkterpit, inotrp/vazopresszor kezelst jelent. Ezzel nem csak a globlis hemodinamikai mutatkat igyeksznk rendezni, hanem a kielgt szervi perfzi (vese, mj, gasztrointesztinlis traktus) elrse is clunk. Betegeink megfelel, lehetleg enterlis tpllsa, elsegt megrizni a blmucosa integritst, mikzben a kalria ignyt is fedezi. Clvezrelt terpia: Ez a koncepci hrom klnbz formban, kzel hrom vtizede szerepel az intenzv terpia rdekldsnek kzppontjban. o Szupramaximlis DO2: Az els feltevs az volt, hogy egy elre meghatrozott szupramaximlis DO2-t elrve (folyadkkal s inotrppal), a mortalits javthat. A kezdeti bztat eredmnyek utn az igazoldott, hogy vagy nincs klnbsg, vagy a szupramaximlis DO2 mint cl, rontja a betegek kimenetelt. o Gyomor mucosa pH (pHi): A kvetkez elgondols alapjt az kpezte, hogy a globlis paramterek (DO2, VO2, szrum laktt szint), nem jelzik idben az egyes szervek hipoperfzijt, mrpedig a kerings centralizcijakor bekvetkez redisztribci, elszr a gasztriontesztinlis traktustl vonja el a vrt, loklis hipoxit okozva. Egy specilis gyomorszondval (tonomter), egyszeren meg tudjuk hatrozni a gyomormucosa pH-jt (pHi). A gyomorszonda vgn egy szilikon ballont fiziolgis soldattal tltnk meg, melyet 90 percig a gyomorba helyeznk. Ez az id elegend, hogy a CO2 szmra tjrhat szilikon membrnon keresztl, a gyomormucosban termeld anyagcserevgtermk CO2 a ballonba diffundljon. Ezt kveten a ballon tartalmt kiszvjuk, s a vrgzgpben meghatrozzuk a CO2 tenzit, melybl a Henderson-Hasselbach egyenlet segtsgvel meghatrozzuk a pHit. Az elmlt 10 v kutatsai azt igazoltk, hogy mg a pHi jl korrell a kimenetellel (alacsony pHi a hallozssal, magas a tllssel), de a pHi alapjn irnytott kezels nem vezetett a betegek jobb kimenetelhez. o Early goal directed therapy (EGDT): A korai clvezrelt terpia a centrlis vns szaturci (ScvO2) normalizlst tekinti legfbb cljnak. Normlis esetben a hemoglobin oxign szaturcija az artris vrben 98100%. A kapillrisokban a sejtek kivonjk az artris vrbl az oxignt, ami a hemoglobin oxignszaturcijnak kb: 25-30%-os cskkenst eredmnyezi, gy a normlis ScvO2 kb: 70-75%. Az EGDT hipotzis szerint nmagban a DO2 normalizlsa nem elegend, illetve csak akkor, ha az ScvO2 a normlis tartomnyban van. Amennyiben az ScvO2 alacsony (<60%) emelni kell a DO2t (folyadk, inotrp, transzfzi) mindaddig, amg az ScvO2 el nem ri a kvnt 60-70%-os rtket. Specifikus kezels: Az elmlt kt vtizedben rengeteg kutatst, munkt, s pnzt fektettek klnbz specifikus kezelsek kiprblsra vilgszerte. Ezek clja, a kering endotoxin, TNF, IL-1, vagy az oxign szabadgykk semlegestse volt. Egyik sem hozott ttrst a szepszis kezelsben, a vizsglatok lelltak. Ugyancsak kudarccal vgzdtek, a szepszisre jellemz vazodilatcirt felels nitrogn monoxid (NO) szintzisnek gtlst clz ksrletek. Ezek a tnyek is csak azt tmasztjk al, hogy a szepszis nem nll betegsg, nem lehet egyetlen szerrel megoldani azt az sszetett problmt amit a szepszis definci takar.

53

Ajnlott irodalom 1. Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. The International Sepsis Forum. Intensive Care Med. 2001; 27 (S1): S1-134 2. American College of Chest Physicians Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864-875 3. Marshall JC. Clinical trials of mediator-directed therapy in sepsis: what have we learned? Intensive Care Med 2000; 26: S75-S83 4. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goaldirected therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-77

54

14. Tbbszervi elgtelensg (Multiple system organ failure, MSOF)

Ha a szepszisrl azt mondtuk, hogy az intenzv terpia legnagyobb kihvsa, akkor ez mginkbb igaz a MSOF-re. Az intenzv osztly munkjnak jelents rsze abbl ll, hogy a hat f, letfontossg szervrendszer (kzponti idegrendszer, lgzs, kerings, vesemkds, mjmkds, vrkpz rendszer) mkdst folymatosan/rendszersen monitorozza, s amennyiben szervdiszfunkcit szlel, akkor az egyes szervek mkdst szervtmogat kezelssel normalizlja. Ezzel megteremti a felttelt annak, hogy a beteg, amennyiben van szervezetben elegend tartalk, a szisztms gyulladst, szeptikus folyamatot elindt inzultust, s annak szvdmnyeit kiheverje. Mint azt az elz fejezetben lttuk, valamely inzultus hatsra ltrejv kaszkd mechanizmus, vagy szisztms gyullads eredmnyeknt tbb szerv mkdse is zavart szenvedhet, vagy elgtelenn vlhat. A folyamat jellegzetessge, hogy az inzultus primr helytl tvoli szervek is ldozatul esnek a betegsgnek, s a szervek sszeomlsa teljesen kiszmthatatlan sorrendben, s az inzultustl fggetlenl jn ltre. gy, egy pancreatitisben szenved betegnl a szisztms gyullads, s tbbszervi elgtelensg els jele igen gyakran a tudatzavar, de van, amikor a veseelgtelensg, vagy mskor a lgzsi elgtelensg. Hasonlan, egy pneumonia esetben a szepszis els tvoli szervi ldozata lehet a kerings, vagy a vese, stb. Ezek, az ldozatul esett szervek, az intenzv terpia segtsge nlkl rvidesen irreverzibilisen krosodnnak. Ezrt fontos a folyamatos, minden beteggy melletti nvrjelenlt (egy beteg-egy nvr), akik folyamatosan szlelik a kritikus llapot betegek letfontossg szervfunkciit, mrseket vgeznek, s azonnal szlnak az orvosnak, ha a normlistl eltr eredmnyt regisztrlnak. Nhny ra, sok esetben nhny perc kslekeds slyos, adott esetben vgzetes szvdmnyeket vonhat maga utn. 14.1. Szerdiszfunkcik Mikor mondhatjuk egy szervre, hogy mkdse elgtelen? Melyik legyen az a paramter, ami egyszeren mrhet, s hen jellemzi az adott szerv funkcijt? Ezek a krdsek, csakgy mint a szepszis esetben, mg nincsenek nyugvponton. A jelenleg legelfogadottabb paramtereket a szervdiszfunkci jellemzsre s rtkelsre a 14-1. tblzat foglalja ssze.

55

14-1 tblzat. A Multiple Organ Dysfunction Score, MODS Szervrendszer Kerings (P, inotrp, Laktt) Lgzs (PaO2/FiO2) Vese (se Creatinine) Mj (Se Bilirubin) Vrkpzrendszer (TCT szm) Kp. Idegrendszer (GCS) 0 <120 >300 <100 <20 >120 15 1 Pontszm 2 >140 151-225 201-350 61-120 51-80 10-12 3 Inotrp 76-150 351-500 121-240 21-50 7-9 4 seL>5 <75 >500 >240 <20 <6

120-140 226-300 101-200 21-60 81-120 13-14

P, pulzus: 1/min; Laktt: mmol/L; Creatinine: mol/L; Bilirubin: mol/L; TCT: G/L; GCS: Glasgow Coma Scale A fenti tblzat adatait egy retrospektv vizsglat alapjn javasoltk a szerzk, majd ezeket prospektven hitelestettk. Az egyes szerveket jellemz paramterek a kvetkezk: Keringsi elgtelensg: Errl bvebben mr a 2. fejezetben esett sz. A fenti tblzatban foglalat mutatkon kvl termszetesen szmos paramter (vrnyoms, CO, stb) utalhat a keringsi rendszer elgtelensgre, mgis az egyre fokozd tachycardia, a katekolamin igny, s a szervezet jelents anaerob anyagcserjt jelz magas laktt szintek bizonyultak a legmegbzhatbb, legegyszerbb mutatknak. Lgzsi elgtelensg: A hipoxmia-, vagy msnven Horovitz-kvciens, mely az intrapulmonlis snt, vagy vns kevereds legjobb mutatja, jelzi legkvetkezetesebben a lgzsi elgtelensg fokt. (Fontos elemei mg a lgzsi elgtelensg slyossgnak megtlsben: PaCO2, a lgzsszm/lgzsi munka, a radiolgiai kpalkot eljrsok eredmnyei) Vese elgtelensg: Br az radiurzis, a karbamid nitrogn (CN), szrum klium, s az aktulis bikarbont egyarnt mutati az akut veseelgtelensgnek, a legrzkenyebben mgis, a szrum creatinin szint mutatja a vese elgtelensg slyossgt. Mj elgtelensg: A belgygyszati rutinban elssorban a transzaminz enzimeket (GOT, GPT, LDH, ALP, stb) illetik a mjfunkci kzs terminusval. Az intenzv terpiban ezek az enzimek szmos ok miatt krosak lehetnek (szvizom-, agyszvet-, izom-krosods), ezrt rtkk kevss szenzitv, s specifikus. Amit viszont a mj naponta termel, az az albumin, alvadsi faktorok (szrum protrombin szint), s az epefestk (szrum bilirubin). A hrom kzl az utbbi a legrzkenyebb s legspecifikusabb mutatja a mjdiszfunkcinak.

56

Vrkpzszervi elgtelensg: A csontvel mkdst, illetve a szepszis csontvelre kifejtett hatsnak slyossgt a trombocita szm cskkense jelzi. Tudatzavar: Megtlsre a legszlesebb krben elterjedt, s elfogadott mdszer a Glasgow Coma Scale, melyben a szemnyitst (1-4), beszdet (1-5), s a motoros vlaszt (1-6) pontozzuk, melynek sszege 3-15. A 15 jelenti a tiszta tudatot, a 3 a kmt.

Termszetesen, a 14-1. tblzat pusztn a betegek nyomonkvetsre, az llapot slyossgnak dokumentlsra val. Az adott szervdiszcfunkci megtlse krltekint, minden rszletre kiterjed vizsglat, s mrsek elemzse, rtkelse rvn trtnik. Az egyes szervekre jellemz, s az imnt rszletesen emltett paramterek mindegyikt rtkeljk, naponta legalbb ktszer, s ha kell tbbszr. Csak ezzel, a folyamatos, s szoros monitorozssal rhet el, hogy biztostsuk a beteg gygyulshoz elkerlhetetlen azonnali intervencit.

Ajnlott irodalom 1. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard GR, Sprung CL, Sibbald WJ. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med 1995; 23: 1638-1652 2. Cook R, Cook D, Tilley J, Lee K, Marshall J; Canadian Critical Care Trials Group. Multiple organ dysfunction: baseline and serial component scores. Crit Care Med 2001; 29: 2046-2050

57

15. Gpi llegeztets

A td, normlis esetben, a nyugodt lgzs alatt, mindssze nhny vzcm (3) lgti nyomsvltozshoz szokott szerv, mely all csak a khgs, tsszents s Valsalva-manver (hasprs) sorn ltrejtt tmenetileg magas (akr +60 vzcm) nyomsok kpeznek kivtelt. Elfordulnak azonban olyan helyzetek, amikor az intermittl pozitv nyomssal vgzett gpi llegeztets elkerlhetetlenn vlik, pl: tudatzavar, lgzsi elgtelensg, slyos balkamra elgtelensg, stb, esetn. A llegeztetshez szksges a trachea intubcija, melyet narkzisban izomlazts utn vgznk. Ezt kveten tbb fajta llegeztetsi md kzl vlaszthatunk, melyek mindegyiknek megvannak az elnyei, htrnyai. Ami azonban minden mdszerben azonos, hogy a kell szakmai felkszltsg, s krltekints nlkl vgzett llegeztetssel rthatunk, st, potencilisan akr letveszlyes helyzetet is teremthetnk. 15.1. A llegeztets biztonsgi szempontjai A lgt, s a lgzs kontrollja gpi llegeztets sorn a klinikus kezben van, s biztonsg rdekben a kvetkez szempontokat kell szemeltt tartanunk: - Hipoxia, hiperoxia: Cl, hogy a beteg oxigenizcija a normlis rtkeken stabilizldjon (SaO2~94%, PaO2~70-80 Hgmm). Az oxigenizcit ktfle kppen javthatjuk. Egyrszt a FiO2 (azaz a belgzett O2 koncentrci, ltalban: 0.4-0.6) emelsvel, msrszt a PEEP (pozitv kilgzs vgi nyoms, ltalban: 5-26 vzcm) emelsvel, ami nyitva tartja az alveolusokat kilgzs vgn, s gy cskkenti az intrapulmonlis vns keveredst. Megfelel PEEP alkalmazsa esetn cskkenteni tudjuk a FiO2-t, s arra treksznk, hogy ezt mielbb 40-50%-ra cskkenthessk. Nem kvnatos sem a hypoxia, sem a hyperoxia (oxign szabadgykk kpzdst, gyulladst, fibrzist okoz), ezrt a beteget folyamatosan monitorozzuk pulzoximterrel (SpO2), valamint rendszeresen artris vrgzellenrzst vgznk, s ennek megfelelen vltoztatjuk a FiO2 s PEEP rtkt. - Hipo-, hiperkapnia: Cl, a normokapnia, a PaCO2~35-45 Hgmm-en tartsa. Ezt megfelel alveolris ventilcival rjk el. Kt komponense van, a lgzsszm: 1020/perc, s a lgzsi trfogat (VT): 6-7 ml/kg. Ezek emelse az alveolris ventilci fokozdst, s hypokapnit, cskkentse alveolris hypoventilcit, s hyperkapnit eredmnyez. Slyosabb esetekben (pl: ARDS) megengedhet, hogy a CO2 magasabb rtkeket is elrjen, amg a pH nem alacsonyabb, mint pl: ~7,2. Ezt permisszv hiperkapninak nevezzk. Clja, hogy a beteg tdejnek ne rtsunk magas VT-vel, mg akkor sem, ha az respiratorikus acidzist okoz. Agynyomsfokozds esetn a PaCO2-t igyeksznk a normlis als hatrn tartani, hogy ezzel is cskkentsk az agyi vrtramlst, s agynyomst. - Baro-, illetve volu-trauma megelzse: A magas nyomsok, nagy lgzsi trfogatok krosthatjt a td szvett, fibrzist okozhatnak, vagy akut szvdmnyknt pneumotorax, lgmell is kialakulhat. Ezrt, a llegeztetsi cscsnyomst, s a nyomsamplitdt (vagy nyomskontrollt) igyeksznk a lehet legalacsonyabb szinten tartani. A cscsnyomst lehetleg 30 vzcm alatt, de a nyomskontrollt (PIP-PEEP) mindenkppen 20 vzcm alatt. - Prsts: Rendkvl fontos, az intubci miatt a lgzsbl kirekesztett fels lgt prst, melegt funkcijnak ptlsa. Ezt vagy aktv prstssal, vagy h-pracserl szrkkel (heat moisture exchanger, HME-filter) oldhatjuk meg. Ezzel az alveolris leveg elrheti a fiziolgis maghmrskletet, s a 100%-os relatv pratartalmat, ami elengedhetetlenl fontos a csillszrk mkdshez, s a lgti vladk feloldshoz. Ennek hinyban a vladk besrsdik, nykretenci, slyos 58

esetben tubus elduguls lphet fel, ez utbbi a beteg lett veszlyeztet helyzetet teremt. Fizioterpia: A llegeztetett betegek lgztornja, a tdk tllegeztetse, a vladk szakszer leszvsa fontos rsze a llegeztetsnek. A nem szakszeren vgzett tracheaszvs fatlis kvetkezmnnyel jrhat. Ha egy betegnek esik a SpO2-je, s hallhatan sok a tdejben a vladt, az els teend a tdk tllegeztetse 100% O2-vel, majd a SpO2 rendezdse utn a trachea szvsa gy, hogy kzben a beteget nem vesszk le a gprl. Szvskor a tubussszektn (a tubust a lgzkrrel sszekt toldalkon) bevezetjk a szvkattert, s a szvst csak akkor vgezzk, amikor a kattert mr kifel hzzuk. A szvs nem tarthat tovbb, mint 10-15 mp. Ellenkez esetben, ha nem rendezem a hipoxit, hanem a hipoxis betegnl vgzem a trachea szvst, a betegnl msodpercek alatt slyos hypoxia lphet fel, ugyanis a szvssal mg a maradk O2-tl is megfosztom s a beteget, amiknek bradikardia, de akr aszisztolia, vagy kamrafibrillci is lehet a kvetkezmnye. Nozokomilis infekcik megelzse: A llegeztetett beteg tdeje esend az infekci kialakulsra. Ezrt, a 12. fejezetben lertak pontos betartsa elengedhetetlen annak megelzse cljbl.

15.2. Llegeztetsi mdok Szmos llegeztetsi md, s klnbz, a beteg ignyeihez knnyen alkalmazkod llegeztetsi program elrhet ma mr a modern llegeztet gpeken. Mgsem helyettesti egyik sem, a beteg mellett ll klinikust, aki elvgzi a szksges beavatkozst, s monitorozza, mri annak hatst. - Trfogatvezrelt zemmd (CMV, SIMV): Azt jelenti, hogy mi lltjuk be a VT-t, s a lgzsszmot, frekvencit. Kontrolllt (controlled mandatory ventilation, CMV), s szinkronizlt (synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV) zemmdja ltezik. Htrnya, hogy amennyiben megvltozik, romlik, a beteg tdejnek compliance-a, gy magasabb nyomssal, de az elrendelt trfogatot befjja a betegbe. A CMV zemmdot manapsg mr ritkn hasznljuk, mivel a betegeket nem laztjuk, s az a cl, hogy a beteg mielbb vegye a levegt, s minnl inkbb irnytsa a gpet, s ne fordtva. - Nyomsvezrelt zemmd (PCV): Ennek is ltezik CMV, s SIMV zemmdja, de ennl a mdnl is a SIMV zemmdot hasznljuk. Lnyege, hogy nem a VT-t lltom be, hanem azt a cscsnyomst, amelynek elrsig nyomja a beteg tdejbe a gp a levegt (cscsnyoms, PIP). A PIP-PEEP adja a nyomsamplitdt, vagy nyomskontrollt. Htrnya, hogy amennyiben vltozik a beteg tdejnek compliancee, gy n, vagy cskken a VT, ami hipo-, illetve hiperventilcit eredmnyezhet. Elnye, hogy a barotrauma lehetsge, az alveolusok tlfvdsnak veszlye cskken. - Nyomstmogatott zemmd (Pressure support, PS): A leggyakrabban alkalmazott zemmd. A beteg spontn lgzik, azaz elindtja a lgzst, amire a gp rsegt. Hasonlt a PCV-hez, azzal a klnbsggel, hogy itt nem lltunk be lgzsszmot, hanem a beteg maga irnytja a lgzs ritmust. A mi dolgunk annak belltsa, hogy a gp hny vzcm-es lgti nyoms elrsig nyomja a beteg tdejbe a levegt. (gy kpzeljk el, mint amikor hzunk egy kocsit, s az els rntst kveten valaki htulrl elkezdi tolni, gy cskkentve a hzshoz szksges ert). - Magas frekvencij, jet-llegeztets (HFJ): Kis lgzsi volumenek (5-10ml) nagy nyomssal trtn injekcija a tubusba, lgutakba (100-200/min). Specilis respirtorral kivitelezhet, haszna mg nem bizonytott egyrtelmen.

59

Non-invazv llegeztets: A beteg arcra erstett maszkon keresztli llegeztets. Elnye, hogy a beteg tdejt nem kell intublni. Htrnya, hogy a maszk knyelmetlen, klausztrofbit okozhat, s a beteg magas fok koopercijra van szksg. Bizonyos esetekben (pl: krnikus obstruktv tdbetegsgben szenved betegek akut lgzsi elgtelensgnek kezelsben) hasznos lehet, de slyos lgzsi elgtelensgben (pl: ARDS) az invazv llegeztetst nem lehet elkerlni.

60

16. Akut respiratorikus distressz szindrma (ARDS)

Asbaugh s mts.-i 1967-ben rtk le azt a slyos lgzsi elgtelensggel jr tnetcsoportot, amit 1971-ben ugyanazon szerzk az "Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS)" nvvel illettek. Az ezt kvet vekben a krkp s kezelse az intenzv terpis tudomnyos rdeklds kzppontjba kerlt. Az akut lgzsi elgtelensg kezelse mind a mai napig szmos tisztzatlan problmt vet fel, melynek megvlaszolsra kutatsokat vgeznek vilgszerte. Az elmlt tbb mint harminc v tapasztalatainak s tudomnyos eredmnyeinek dacra, az ARDS mortalitsa mg mindig 50% krli. De mit is rtnk ARDS alatt? 16.1 Az ALI/ARDS fogalma Az ARDS, csakgy, mint a szepszis, nem egy nll, vagyis knnyen definilhat betegsg, hanem szmos etiolgiai faktor kvetkeztben kialakult tddiszfunkci legslyosabb foka. Elszr 1988-ban Murray s mts.-i kzltk az akut tdsrls, Acute Lung Injury (ALI) slyossgt mutat Lung Injury Score (LIS)-t (16-1. tblzat). 1994-ben jelent meg a "The European-American Consensus Committee on ARDS" kzlemnye, melyben egyetrts szletett az ALI s ARDS fogalmait illeten, valamint a rsztvevk azt a javaslatot tettk, hogy az ARDS a tovbbiakban az "Acute Respiratory Distress Syndrome" fogalmnak rvidtse legyen. A konszenzus rtelmben az ALI/ARDS definicija: a) akut fellps b) ktoldali infiltrtum a mellkasrntgen felvtelen c) hypoxaemia (PEEP-tl fggetlenl) d) pulmonlis artris knyoms18 Hgmm. e) Amennyiben a PaO2/FiO2 200 Hgmm gy ARDS-rl, illetve ha 300 Hgmm, gy ALI-rl beszlnk. Br a fentiek a leggyakrabban hasznlt defincik, tovbbi pontrendszerek lttak napvilgot, mint a "Modified Lung Injury Score" , s az ARDS-Severity Score (ARDS-SS).

61

16-1. Tblzat. A Murray fle LIS Klinikai lelet MRTG Nincs atelectasia 0 1 quadrans 1 2 quadrans 2 3 quadrans 3 4 quadrans 4 Hypoxaemia PaO2/FiO2 300 0 225-299 1 175-224 2 100-174 3 <100 4 PEEP, H2Ocm 5 0 6-8 1 9-11 2 12-14 3 15 4 Compliance, ml/H2Ocm 80 0 60-79 1 40-59 2 30-39 3 29 4 A vgeredmny az egyes paramterek pontszmnak sszege, osztva a vizsglt paramterek szmval. LIS: 0=nincs tdsrls; 0.1-2.5=enyhe-kzepes srls; >2.5=ARDS 16.2. lettan A snt s a hipoxia, valamint az FRC s a CC kzti kapcsolattal az 1. fejezetben bven foglalkoztunk. Az akut lgzsi elgtelensgben szenved betegek, az atelektzia okozta magas snt miatt egyre nvekv koncentrciban ignyelnek oxignt, a sntt kompenzland, s azonnal hipoxiss vlnak, ha ez a tmogats cskken, vagy megsznik. Ennek oka, hogy a bezrdott alveolusok miatt a funkcionlis rezidulis kapacits (FRC), ARDS-ben jelentsen beszkl, csaknem megsznik, s a CC nagyobb lesz, mint a FRC. Az ilyen slyos lgzsi elgtelensgben szenved betegeknl pusztn az oxign koncentrci emelse mr nem vezet eredmnyre, s gyakran szksgess vlik a trachea intubcija s az intermittl pozitv nyoms llegeztets (IPPV). Az IPPV szmos lettani kvetkezmnnyel jr, melyek egy rsze hasznos, mint az oxigenizci javulsa, a kisebb lgzsi munka s gy cskkent oxign felhasznls. A gyulladt, beteg tdben azonban a kros kvetkezmnyekkel mginkbb szmolnunk kell, mint a baro-, illetve volu-trauma veszlye, hemodinamikai instabilits, llegeztets okozta gyulladsos reakcik. Mit tehetnk, hogy a legjobb hatsfokkal s a legkevesebb szvdmnnyel llegeztessk az ALI/ARDS-ben szenved betegeinket? Pontszm

62

16.3. Gpi llegeztets ARDS-ben A gpi llegeztets letment beavatkozs, s mind a mai napig a legfontosabb terpia az ALI/ARDS kezelsben. Az IPPV azonban ellenttes azzal, a ms szervekre ltalnosan alkalmazott kezelsi elvvel, ami azt a clt szolglja, hogy a srlt szervet nyugalomba kell helyezni. Ugyanis, az lettani krlmnyek kztt mindssze 2-3 vzcm-es nyomsvltozsokhoz "szokott" tdt, az IPPV sorn magas nyomsokkal llegeztetjk. A IPPV-nek baro-, illetve volu-trauma lehet a szvdmnye. Az elbbi a magas nyoms, az utbbi, a magas trfogat alkalmazsa kvetkeztben ltrejv ugyanazon elvltozst jelenti: a td szveti struktrja srl, ennek kvetkeztben emfizms bullk, slyosabb esetben pneumotorax (PTX) alakulhat ki, melynek .n. feszl-PTX formja akut letveszlyt jelent. Az IPPV, a fenti szvdmnyeken kvl, a tdszvet vonglsa helyi s szisztms gyulladsos reakcit vlthat ki, ami szerepet jtszhat a tbbszervi elgtelensg kialakulsban, s jelentsen ronthatja a betegek tllsi eslyeit. Szmos llatksrletes adat tmasztja al azt a feltevst, hogy az IPPV nmagban is okozhat az ARDS-hez funkcionlisan s szvettanilag is hasonl tdelvltozst. Mit tehetnk annak rdekben, hogy ezen letment beavatkozs szvdmnyeitl megvjuk a tdt, de legalbbis cskkentsk kialakulsuk eslyeit? 16.3.1. A tdprotektv llegeztets vtizedekig kb: 10 ml/kg lgzsi trfogattal (VT) llegeztettk a betegeket, mondvn, hogy a fiziolgisnl (kb:4-7ml/kg) nagyobb VT megakadlyozza az atelektzit. Az elmlt vek prospektv randomizlt klinikai tanulmmyainak eredmnyei azonban azt ltszanak igazolni, hogy a fiziolgis VT-vel llegeztetett betegekben (~6 ml/kg) szignifiknsan alacsonyabb gyulladsos meditor szekrcit (TNF, IL), szleltek a szrumban s a bronchoalveolris lavage-ban is, valamint jobb volt a tlls, szemben a hagyomnyos VT-vel (10-12ml/kg) llegeztetett betegek csoportjval. Jelenlegi felfogsunk teht az, hogy az alacsony VT-vel vgzett llegeztets elnysebb az ALI/ARDS-ben szenved betegeknek, mint a hagyomnyos, magas VT-vel folytatott llegeztets. 16.3.2. A nyitott-td koncepci. A tdprotektiv llegeztets egyik alternatvja, az u.n. "nyitott td koncepci. A mdszer lnyege: "nyissd ki a tdt, s tartsd nyitva". Mint azt lttuk, ARDS-ben a hypoxit a megnvekedett intrapumonlis snt okozza, aminek oka, nagy valsznsggel, a td kiterjedt atelektzija. A tdnyits elmleti alapjt az kpezi, hogy az atelektzis terletek alveolusait kellen magas nyoms tmeneti alkalmazsval ki lehet nyitni. A nyitsi folyamat kzben s utn olyan PEEP rtket kell "megtartani" a tdben, ami meggtolja az alveolusok ismtelt bezrdst a kilgzs vgn. Ezt a PEEP rtket hvjuk az u.n. idelis-PEEP-nek. Alveolus-toborzs: A legobjektivebb eredmnyeket a td CT vizsglata sorn vgzett alveolus toborzsi/tdnyitsi mveletekkel sikerlt elrni, mert a CT felvteleken jl kvethet a td lgtartalmnak vltozsa. gy tnik, hogy megfelelen magas belgzsi nyomsokkal (534,3 vcm, vagy 40 vzcm-es nyomskontrollal vgzett llegeztets 40 msodpercig) a td 96%-a lgtartv tehet, azaz kinyithat. Termszetesen, ezek a magas nyomsok csak a nyitshoz szksgesek, annak vgeztvel a nyoms kontrollt cskkentjk, hogy a lgzsi trfogat kb: 6 ml/kg legyen. Fontos, hogy a belgzs sorn kinyl alveolusok ne zrdjanak be a kilgzs sorn. Ezrt, kilgzs vgn megfelel PEEP alkalmazsval nem engedjk, hogy a kinylt alveolusok ismt bezrdjanak. Az "idelis-PEEP": Hogy egy adott ARDS-ben szenved beteg esetben hogyan hatrozhat meg az optimlis, vagy idelis PEEP rtke, vtizedek ta vita trgyt

63

kpezi. A PEEP emelsnek ugyanis kt hatsa van (16-1. bra). Egyrszt megakadlyozza, hogy az alveolusok bezrdjanak kilgzs vgn a td u.n. dependens terletein, msrszt viszont a PEEP nlkl is nyitott alveolusokban feleslegesen nagy nyomst hoz ltre, ami az alveolusok tlfeszlst eredmnyezheti. Az idelis-PEEP teht az a pont, ahol a legtbb alveolus marad nyitva, mikzben a legkevesebben rvnyesl a tlfeszlst okoz hatsa. Az idelis-PEEP meghatrozsra nincs egysgesen elfogadott mdszer. A leggyakrabban alkalmazott eljrs sorn a PEEP rtkt 26 vzcm-re emeljk, s 40 vzcm-es nyomskontrollal 40 mp alatt kinyitjuk a tdt (teht a belgzsi cscsnyoms 66 vzcm lesz!). Ezt kveten a nyoms kontrollt addig cskkentjk, amg a VT kb: 4 ml/kg lesz. Ez olyan alacsony lgzsi trfogat, hogy itt szinte kizrlag a PEEP a felels a nyitott alveolusokrt. Ezt kveten 2 vzcm-enknt cskkentjk a PEEP-et, s 4 percenknt vrgzkontrollt vgznk. Azt az rtket, ahol a PaO2 tbb mint 10%-kal cskken kritikus nyomsnak hvjuk, mert annyi alveolus bezrdott, hogy az a snt szignifikns emelkedsvel jrt. Az idelis-PEEP teht, a kritikus PEEP-et megelz rtk, azaz a kritikus PEEP felett 2 vzcm. (Pl: ha a PaO2 200Hgmm krli rtk volt 26, 24, 22, 20 s18-as PEEP-en, majd 16-os PEEP-en 173 Hgmm, akkor az idelis PEEP a 18-as.) Ekkor 18 vzcm-re lltjuk a PEEP-et, s ismt kinyitjuk magas nyomsokkal a tdt, majd addig cskkentjk a nyomskontrollt, amg a VT kb: 6 ml/kg lesz. 16-1. bra. Az alveolus toborzs, s a tlfeszls alakulsa a PEEP nvelse sorn.

Derecruitment

Overdistension

PEEP nvels

Derecruitment: az alveolusok bezrdsa kilgzs vgn, s az Overdistension: az alveolusok tlfeszlse egyidben zajlik a PEEP emelse sorn. Az idelis PEEP ott van, ahol a legtbb alveolus marad nyitva, s a legkevesebben rvnyesl a tlfeszls.

Ajnlott irodalom 1. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342: 1301

64

2. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, s mtsai: The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818824

65

17. Leszoktats a gpi llegeztetsrl

Mint azt az elz fejezetekben lttuk, a gpi llegeztets ellenttes a lgzs lettani mkdsvel, s akr letet veszlyeztet szvdmnyekkel is jrhat, mielbbi megszntetse ugyanolyan fontos, mint a llegeztets megkezdse. Az ALI/ARDS-ben szenved betegek esetben azonban, az IPPV-t ritkn lehet gy abbahagyni, mint pl: egy mtt befejeztvel, mikor a tudat s az izomer visszatrte utn az endotrachelis tubust egyszeren kihzzuk a beteg trachejbl. Az ITO-n az esetek jelents rszben az IPPV megszntetse napokat vesz ignybe, amit leszoktatsnak neveznk, s az sszes llegeztetett id, hozzvetleg 40%-t teszi ki. 17.1. A leszoktatst htrltat tnyezk - Perzisztl hipoxia: az ltalnosan elfogadott (teht nem bizonytott) rtkek, melyeknl rosszabb esetn a leszoktats sikere ktsges: PaO2<60 Hgmm, FiO2>0.5, PEEP>10 vzcm - Rossz mentlis sttusz: a beteg zavart, agitatv, slyosan depresszis. - Lass gygyuls: az alapbetegsg javul gzcsere-paramterek ellenre sem javul (pl: peritonitis, pancreatitis, Guillan-Barr betegsg, stb) - Hemodinamikai instabilits: magas katekolamin igny. - Szepszis: A szeptikus llapot meglte megnehezti a DO2/VO2 kzti egyensly fenntartst a spontn lgzs, s breds okozta megnvekedett oxignfogyaszts sorn. - Izomgyengesg: minl hosszabb ideig llegeztetnk, de mr kb: egy heti IPPV is, .n.: intenzv terpis neuroptit eredmnyezhet, mely spontn javul, de megnyjthatja a leszoktats idtartamt. - Megnvekedett intra-abdominlis nyoms: paraltikus ileus gyakori jelensg szeptikus krkpekben, s a magas hasri nyoms a rekesz tampondjt okozhatja. 17.2. A leszoktats eredmnyessgt elsegt tnyezk - Spontn VT > 5 ml/kg - Spontn shajts (vitl kapacits) > 10-15 ml/kg - Lgzsi perctrfogat < 10 L - Lgzsszm < 35/perc - Max. negatv belgzsi nyoms > 20 vzcm 17.3. Egyb felttelek - Tudatllapot: kielgt fjdalomcsillapts mellett ber, vagy optimlisan szedlt beteg. - Tplls: a kalria bevitel fedezze a lgzizmok munkjhoz szksges energit, de ne adjunk feleslegesen sznhidrtot, mert az fokozza a CO2 termelst, ami fokozza a lgzsi munkt, azaz nveli az oxignignyt. - Ionhztarts: a izommkdshez elengedhetetlenl fontos ionszintek (Ca2+, Mg2+, K+, PO42-) normalizlsa. - Motivci: a beteg lelki felksztse s folyamatos tmogatsa a leszoktats sorn elengedhetetlen felttele a sikernek.

66

17-1. bra. A leszoktats algoritmusa

A beteg ltalnos llapota a leszoktats megkezdst indokolja

SaO2>90%

I/N

Llegeztets folytatsa

FiO2>50%

I/N

PEEP>5 H2Ocm

FiO2 cskkentse: 5-10%

I/N

PS>10 H2Ocm

PEEP cskkentse: 2,5-5 H2Ocm

I/N

CPAP v. T-szr v. Extub.

PS cskkentse: 2.5-5

67

17.4. Mdszerek A leszokats alapelve, hogy fokozatosan cskkentve a lgzs tmogatst, egyre tbb munkt bzunk a betegre. Akkor tekintjk a leszoktatst befejezettnek, mikor a beteg gzcserje, lgzsi munkja a lgutak extublst lehetv teszi. A leszoktats algoritmust a 17-1. bra mutatja. - Nyomstmogatott zemmd (Pressure support, PS): a 15. fejezetben mr ismertettk. Leszoktatskor, a 17-1. brban lertak szerint cskkentjk a nyomstmogatst a beteg ignyhez igazodva. Minl jobb a beteg izomereje, annl kisebb tmogats szksgeltetik a kielgt VT elrshez. ltalnos tapasztalat, hogy amennyiben a PS < 10 vzcm, s a lgzsszm < 35/perc, valamint a beteg nem rez lgzsi neheztettsget, fradtsgot, gy levehet a gprl. - Oxigenizci: Amennyiben kielgt az oxigenizci (lsd 17-1. bra) s a PEEP 10 vzcm, s a FiO2 0.5, az oxigenizci szempontjbl a beteg kszen ll a gprl val levtelre. - Continuous positive airway pressure (CPAP), T-szr: Azt a rendszert jelenti, melyben folyamatosan pozitv nyoms uralkodik, fggetlenl a lgzs fzisaitl. Llegeztets de facto nem trtnik, a beteg spontn lgzik, s szablyozza a lgzsi trfogatot, s a lgzsszmot egyarnt. Indikcija, az atelektzia megelzse, a folyamatos pozitv lguti nyomssal az alveolusok nyitva tartsa. A rendszer kombinlja az anesztziban ismertetett T-darab (Ayres fle T-piece) tulajdonsgait, azzal a mdostssal, hogy a T-szr kifoly szrra egy PEEP-szelepet illesztnk, melyen 0-20 vzcm kztt llthatjuk a PEEP rtkt (17-2. bra). A PEEP-szelep mkdsi elve megegyezik az anesztziban ismertetett slyszelep mkdsi elvvel: A szelepet egy rug szortja a T-szr kimenethez, a rug erejt pedig egy csavarral vltoztathatjuk, gy lltjuk be a kvnt PEEP rtket. Ahhoz, hogy a CPAP rendszerben folyamatosan pozitv nyoms legyen, azaz belgzsben se essen a nyoms a lgkri al, kellen magas gzramlst kell alkalmaznunk, vagyis mindenkor nagyobbat, mint a beteg belgzsi cscsramlsa (lsd 1.1.8. fejezet). A CPAP/T-szr mkdse a lgzs egyes ciklusaiban: 1. Belgzsben a beteg friss gzt (FG) szv a rendszerbl 2. Kilgzsben az alveolris (CO2-ben ds) gzt a FG a T-szr kifoly szra fel tolja 3. Kilgzs vgi sznetben a FG az alveolris levegt a PEEP-szelepen keresztl a rendszerbl kifjja.

68

17-2. bra. A T-szr/CPAP mkdse

Friss gzramls 30-120 L/p

PEEP-szelep

Nem megfelel (a belgzsi cscsramlsnl alacsonyabb) gzramls esetn, belgzsben a PEEP szelep bezrdik, a rendszerben a nyoms leesik, megsznik a CPAP funkci, ami az alveolusok atelektzijt okozhatja. Kilgzsben, s a kilgzs vgi sznetben pedig elgtelen lesz az alveolris gz ventilcija, ami CO2 visszalgzst, gy CO2-retencit okozhat. A CPAP/T-szr rendszer elnyei: o A PEEP fenntartsval javtja az oxigenizcit a mg nem teljesen regenerldott tdben. o Kisebb lgti ellenllssal br mint a llegeztetgp lgzkre, ezrt a gygyul beteg szmra knnyti a lgzmunkt. Gygyszeres s adjuvns kezels: Segtheti a leszoktatst a rendszeres fizioterpia. Meggyorstja a leszoktatst a korai tracheostomia (lsd 18. fejezet). A felpls szakban mg gyakran elfordul nykretenci, ami a bronchospazmus leggyakoribb oka, ezrt inhalcis bronchodilattorok alkalmazsa minden ilyen esetben ajnlott. A gygyszerporlaszt knnyen beilleszthet a T-szr rendszerbe, s a gygyszerek (salbutamol, ipratroprium, bricanyl) kzvetlenl juttathatk a tdbe. Ritkn (asthma, COPD) szisztms bronchodilattorok (aminiphillin, theophillin) adsa is szksgess vlhat, de szrum szintjk ellenrzse javasolt.

Ajnlott irodalom: 1. Dries DJ. Weaning from mechanical ventilation. J Trauma 1997; 43: 372-384 2. Esteban A, Alia I. Clinical management of weaning from mechanical ventilation. Intensive Care Med 1998; 24: 999-1008

69

18. Perkutn tracheostomia

A lgtbiztostsnak sidk ta fundamentlis formja, a nyakon ejtett metszsbl bevezetett kanl, vagy tracheostomia. Ennek vgzse hossz vtizedekig sebszi feladat volt. 1985-ben Ciaglia rta le elszr az els perkutn dilatcis tracheostomis (PDT) mdszert, mely szinte kiszortotta a sebszi tracheostomit a napi rutinbl az intenzv osztlyon. 18.1. Indikcija A tracheostomia klasszikus indikcijt, az elhzd llegeztets (2-3- ht) s a fels lgti obstrukci kpezte. A tarts (egy htnl hosszabb) translaringelis intubcinak, legyen az orlis, vagy nazlis, szmos htrnya van: a) a gge nylkahrtya srlst, dmt okozhat; b) dekubitlhatja a szj, orr, lgyszjpad, s gge nylkahrtyjt. A perkutn technikk elterjedsvel a tracheostomia idbeni indikcija jelentsen lervidlt, azaz hamarabb vgezzk, mint tettk azt amikor csak a sebszi eljrs volt elrhet. A tracheostomia elnyei a translaryngelis intubcival szemben: o Kisebb lgzsi munka elssorban a rvidebb tubusmret, gy cskkent holttr miatt. o A szedls cskkenthet, s hossza szignifiknsan lervidl. Felbreszthetjk a beteget a lgt elvesztse nlkl. (Ne feledjk, hogy orlis intubci esetn, ha a beteg felbred, s zavarja a tubus, kt vlasztsunk van, vagy visszaaltatjuk, vagy extubljuk. A tracheostomis tubust a betegek alig szlelik, olyannyira nem, hogy nem rtik, mirt nem tudnak beszlni.) o A tracheostomis tubus jobban rgzthet, a beteg biztonsgosabban mobilizlhat. o Knnyebben, jobban fenntarthat a szjhigine. o Hatkonyabb bronchus-szvsi lehetsget nyjt. o A beteg ehet, szjval szavakat formzhat, vagy a tubus mandzsettjnak leengedsvel idnknt beszlhet. o Meggyorstja a gprl val leszoktatst. o Rvidebb ITO pols. 18.2. A PDT kivitelezse A beavatkozshoz kt orvos szksgeltetik, egyikk a narkzist, tubusvisszahzst, bronchoscopit, msikuk a tracheostomis kanl bevezetst vgzi. A beteget mindig elaltatjuk, s gondoskodunk a megfelel helyi s szisztms fjdalomcsillaptsrl. A llegeztetst 100% oxignnel vgezzk, s a kanl bezetst az altatst vgz orvos a translaryngelis tubuson keresztl bronchoscoppal ellenrzi. A translaryngelis tubust a trachebl visszahzza a ggebemenetig, hogy az ne legyen a perkutn bevezetend tubus tjban. Ferttlents s izolls utn a nyakon, a gyrporc alatt 1-2 cm-rel, egy kb: 2-2.5 cm-es brmetszst ejtnk, amekkorn a tracheakanl (leggyakrabban hasznlt a 8.0-as mret) majd befr. Ezt kveten a tracheba, lehetleg a 2-3. gyrporc kz egy 14Gs kanlt szrunk, melyen keresztl egy vezetdrtot juttatunk a tracheba. A kanl s a drt pozcijt bronchoscoppal ellenrizzk. A tovbbiakban, csakgy mint a Seldinger techniknl, a vezetdrt segtsgvel tgtjuk a trachet, s vezetjk be a kanlt. A tgtk fajtjt gyrtja vlogatja: ez lehet egy a rinocrosz szarvhoz hasonl .n. egyszeri tgt (Blue rhino), lehet egyre nvekv mret tgt sorozat (Ciaglia), vagy egy specilis fog (Griggs), melyet a vezetdrtra hzva vezetnk a tracheba, ott sztnyitva tgtjuk ki a trachen ejtett nylst, stb. Ahogy mlnak az vek gy jelennek meg egyre jabb s jabb megoldsok. A tgtst kveten a tubust egy specilis adapterrel a vezetdrtra hzzuk, s a 70

lgcsbe vezetjk, majd a drtot az adapterrel egytt eltvoltjuk. A tubus mandzsettjt felfjjuk, a tubust a nyakon rgztjk, s a lgzkrt a tubushoz csatlakoztatjuk. Vgezetl bronchoscopival s mellkas rntgennel ellenrizzk az esetleges szvdmnyeket. - A PDT elnyei a sebszi tracheostomival szemben: o Nem kell a beteget mtbe vinni. (Ne felejtsk, hogy a szeptikus, tbbszervi elgtelensgben szenved beteg mozgatsa, szlltsa veszlyes, s nem egyszer feladat. Tovbb a mt lefoglalsa egy olyan beavatkozsra, ami msutt is elvgezhet flsleges.) o Gyors beaavtkozs (kb: 30 perc). o Olcsbb. o Kevesebb sebfertzs. o Kisebb, idnknt alig lthat heg. o Kevesebb tracheasztenzis. o Kevesebb vrzses szvdmny. - Htrnyai: o A tubus elmozdulsa (kicsszsa) esetn nehz visszahelyezni, idnknt lehetetlen. o Lgt elvesztsnek eslye nagyobb a beavatkozs sorn. o Ha vrzs tmad, elltshoz mtbe kell a beteget vinni. 18.3. Kontraindikcii Ahogy a mdszer egyre elterjedtebb, gy szklnek a kontraindikcik is. - Abszolt: o letment lgtbiztosts. Ilyenkor nincs id PDT-re, a vlasztand beavatkozs a conicotomia. o Gyermekeknl mg kontraindiklt de idvel ez is vltozhat. - Relatv: o Nehezen tisztzhat anatomiai viszonyok (rvid nyak, obezits, nagy pajzsmirigy). Ilyenkor a sebszi tracheostomia a vlasztand megolds. o Koaguloptia (protrombin szint < 50%, trombocitaszm < 50 ezer) o Nyak extenzija kontraindiklt (nyaki trauma) o Magas FiO2 s PEEP fggsg. 18.4. A PDT komplikcii gy a korai, mind a ksi szvdmnyek tekintetben jobbak az eredmnyek PDT-vel, mint a sebszi tracheostomival. - Azonnali szvdmnyek: o Hipoxia. Elssorban a lgtveszts kapcsn alakul ki. o Trachea hts falnak, esetleg a nyelcsnek a srlse. o Vrzs: kicsi gyakori; nagy ritka - Korai: o Tubus kimozdulsa. A kanl gyors visszahelyezse nehz lehet a szk sebszi metszs miatt, ezrt ez letveszlyes helyzetet teremthet, gyakran csak az azonnali orlis intubcival lehet ismt lgutat biztostani. o Lguti obstrukci a lecsorg vrtl, s vladktl. o Utvrzs. - Ksi: o Trachea stenzis. Definci szerint akkor beszlnk errl, ha a trachea szklete >10%. A betegek kb: 25%-ban megfigyelhet.

71

Ajnlott irodalom 1. Bishop G, Hillman K, Bristow P. Tracheostomy. In: Vincent JL (ed.), Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Berlin: Springer-Verlag, 1997, pp. 457469 2. Soni N. Percutaneous tracheostomy: how to do it. British Journal of Hospital Medicine 1997; 57: 339-345

72

19. Pneumonia
Pneumonia, vagy akut tdgyullads diagnzishoz az albbiaknak kell fennllnia: - Friss infiltrtum az MRTG-n. - Akut megjelense legalbb egy slyos tnetnek, vagy kt enyhe tnetnek. o Enyhe tnetek: khgs, kpet, lz. o Slyos tnetek: diszpnoe, mellkasi fjdalom, tudatzavar, fiziklis vizsglattal hallhat atelektzia, leukocitzis >12 000/mm3. A pneumoninak kt fajtjt klntjk el: a) a kzssgben szerzett pneumonit, s b) a krhzi bentfekvs sorn szerzett, nozokmilis pneumonit. Br a patogenezis s az antibiotikus kezels eltr a kt tdgyullads esetben, az alapvet intenzv terpis elvek mindkt esetben ugyanazok. 19.1. Kzssgben szerzett pneumonia Azon akut tdgyulladst nevezzk kzssgben szerzettnek, amikor a beteg a tnetek fellpte eltti kt htben nem fekdt krhzban, vagy a tnetek a krhzi felvtelt kvet 48 rn bell jelentkeznek. A kzssgben szerzett pneumonit az esetek 80-95%-ban a betegek otthonban, a hziorvos kezeli. Krlbell ezer pneumonis betegbl egynl vlik szksgess ITO felvtel, s ezen betegek mortalitsa 30-50% krli. A kzssgben szerzett pneumonia leggyakrabban 65 v felettiekben, dohnyosokban s COPD-s betegekben fordul el. 19.1.1 Epidemiolga A legygakoribb krokozk: o Streptococcus pneimonuae o Mycoplasma pneumoniae o Haemophilus influenzae o Influenza vrus o Chlamidia species o Staphylococcus aureus A Haemophylus influenzae a COPD akut exacerbcijnak leggyakoribb oka. Az esetek sajnos mintegy 30%-ban a tracheavladk leoltsa negatv, a klinikai kp alapjn pedig nehz azonostani a krokozt. Legionella fertzs szma a lgkondcionl berendezsek terjedsvel, s az egzotikus tjakra utaz tristk nvekv szmval emelkedben van. A betegsg lefolysa heves, mortalitsa magas. 19.1.2. A krnikus obstruktv tdbetegsg (chronic obstructive lung disease, COPD) Lass progresszij betegsg, mely a dohnyosok, krnikus bronchitisben szenvedk kb: 20%-ban alakul ki. Oka, hogy a krnikus gyullads miatt az alveolusok egyre nagyobb hnyada betegszik meg. A beteg alveolusokhoz men bronchiolusok gyulladtak lesznek, faluk megvastagszik, ami elssorban kilgzskor jelents rezisztencit kpez az alveolusbl tvozni akar leveg tjban. Az vek sorn teht kialakulnak az .n. lassan-, s gyorsan-rl alveolusok, elbbiek a betegek, utbbiak az egszsgesek. Minnl nagyobb a lassan-rl alvelusok hnyada az egsz tdben, annl, slyosabbak a tnetek. Az imnt vzolt patomechanizmus az albbi tneteket eredmnyezi: - Megnylt kilgzs: a lassan-rl alveolusoknak tbb id kell az alveolris leveg kirtshez, ami az vek mltval ez egyre elgtelenebbl trtnik. Ennek eredmnye alveolris hypoventilci lesz. A megnylt kilgzs mint diszpnoe jelentkezik, mely a betegek letminsgt, fizikai teljestkpessgt jelents mrtkben korltozza. 73

Hiperkapnia: A lassan-rl alveolusok az vek sorn egyre tbb alveolris levegt tartanak vissza kilgzskor, amit hypoventilcit eredmnyez, melynek laboratoriumi jele a magas PaCO2 lesz ami akr 65-70 Hgmm-es szintet is elrhet. Kompenzlt respiratorikus acidzis: A beteg szervezete ehhez az vek sorn alkalmazkodik, mgpedig gy, hogy a vesk bikarbontot tartanak vissza, ami magas artris HCO3-szinetet (> 30mmol/L) eredmnyez. Hypoxia vezrelt lgzs: A kompenzlt magas CO2 okozta normlis pH szint nem jelent ingert a lgzsi kzpontnak a nyltvelben. A betegek PaO2 szintje viszont az vek sorn, ahogy a CO2 emelkedik, gy cskken, s lgzsk hypoxia vezreltt vlik. Teht, egy COPD-s beteg normlis gzcserjre a: o Magas PaCO2 o Alacsony PaO2 o Magas HCO3 o Normlis pH a jellemz. Polyglobulia: A krnikus hypoxia kompenzcijra tbb hemoglobin molekula termeldik, ami krosan magas Hb-szintet eredmnyez (>150g/L). Jobb szvfl elgtelensg: A td krnikus gyulladsos folyamata s a polyglobulia a keringsre is hatssal van, melynek megjelense a cor pulmonale chronicum.

Megllapthatjuk, hogy ezeknek a betegeknek a fiziklis teherbr kpessge, gzcserje, savbzis hztartsa alig br nmi tartalkkal, nem csoda, hogy egy akut pneumonia fellpte esetn gyakran vlik szksgess intenzv ellts, llegeztets. 19.2. Nozokomilis pneumonia Definci szerint akkor beszlnk nozokomilis pneumonirl, ha az infekci a krhzi felvtelt kvet 48 rn tl lp fel. A nozokomilis pneumonia az sszes krhzi infekcik 15%-rt, az ssz ITO infekcik 40%-rt felels. A krhzi osztlyok krokozi hasonlak a kzssgben szerzettekhez, de az ITO-n gyakoribbak az E.coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Proteus spp., Staphylococcus auresu, Acinetobacter baumannii, s gomba (pl: candida spp.) fertzsek. Ennek oka, hogy mg egszsgesekben az p mucosa, a bronchilis nyk, az IgA szekrci, a normlis blmotilits s a normlis anaerob baktrium flra megakadlyozza a fenti krokozk kolonizcijt, a kritikus llapot betegben ezen vdmechanizmusok elgtelenl mkdnek, vagy hinyoznak, ami a fenti aerob Gramnegatv baktriumok kolonizcijhoz vezet. Az albbi riziktnyezk hajlamostjk a kritikus llapot betegekben a patogn flra kolonizcijt: - Tarts intubci: Az oro-, nazo-trachelis intubci kiiktatja a lgzsbl a fels lgt normlis vdmechanizmusait, s mucosa srlst okoz a lgcsnylkahrtyn. A nazlis intubci jellemz szvdmnye a sinusitis, amibl az esetek ktharmadban pneumonia alakulhat ki. - Nazogasztrikus szonda: Elsegti a gastro-oesophagelis reflux kialakulst, gy az enterlis baktriumok migrcijt. - Llegeztets okozta kolonizci: A magas FiO2, opitok alkalmazsa, elgtelen prsts, rosszul kivitelezett trachea szvs hajlamost tnyezk lehetnek. - H2-receptor blokkolk: A gyomor savas pH-ja fontos vdelmi szerepet tlt be a kolonizci elleni termszetes vdelemben. A savi pH-t cskkent gygyszerek (pl: H2-receptor blokkolk, proton-pumpa gtlk, szukralft) alkalizljk a gyomor pH-t (>4), ami elsegti a Gram-negatv krokozk kolonizcijt. - Helytelen fektets: Helyesen, flig l helyzetben kezeljk az ITO-n a betegeket. A vzszintesen fekv betegnl gyakoribb az .n. mikroaspirci.

74

letkor, anamnzis: 60 v felett, s COPD-ben szenved betegek esendbbek.

Br nincs minden betegre rvnyes ajnls, fontos mindent elkvetnnk, hogy a nozokomilis pneumonia kialakulst megelzzk: o Helyes fektets o Enterlis tplls H2-blokkolk helyett o Megfelel prsts, fizioterpia, bronchus toalett o Flsleges antibiotikus kezelsek mellzse o Vitathat a tpcsatorna .n. szelektv dekomtamincijnak hatkonysga. Antibiotikus pasztval kenjk be a beteg szjt, ami cskkenti a Gram-negatv pneumonia incidencijt. Nem cskkenti azonban a nozokomilis pneumonia elfordulst s a mortalitst, valamint nem alkalmazhat minden betegnl. o Korai perkutn tracheostomia: rvidti a szedci idtartamt, hamarabb kezdhet a beteg szjon t tpllkozni. 19.3. Intenzv terpira szorul pneumonia Mint mr emltettk, a kzssgben szerzett pneumonia csak kis szlkban ignyel hospitalizcit, s mg kevesebb azon betegek szma akik intenzv elltsra szorulnak. A felvtel alapvet indikcija a lkgzsi elgtelensg, melynek alapveten kt tpust klnbztetjk meg: o I-es tpus: atelektzia - snt - hipoxia a vezet tnet, PaO2 < 60Hgmm. (NB: a hipoxia nem felttlenl ezen hatrrtknl rtend, mert a COPD-s betegek, akiknek lgzst a hipoxia vezrli, az alacsonyabb PaO2 is normlis lehet.) o II-es tpus: szndioxid retenci okozta lgzsi elgtelensg, PaCO2>60Hgmm. (NB: Ismt kivtelt kpeznek a COPD-s betegek, akik magas PaCO2-hz szoktak, s kompenzlt respiratorikus acidzisukat tkrzi normlis pH rtkk is.) o A fenti kt tpus egyttesen is fellphet, amit kevert-, vagy globlis-lgzsi elgtelensgnek hvunk. A kvetkez jelensgek nvelhetik a mortalits rizikjt: - Klinikai jelek: o Lgzsszm>30/perc o Hipotenzi: RRdiasztols < 60 Hgmm o Kor > 60 v o Tudatzavar o Pitvarfibrillci o Tbb lebenyre kiterjed gyullads - Laboratriumi jelek: o Emelked creatinin > 120 mol/L o Hipalbuminmia < 35 g/L o Hipoxaemia: PaO2 < 50 Hgmm o Leukopenia: FVS < 4000/L o Leukocitzis: FVS > 20 000/L o Baktermia (pozitv hemokultra) 19.3.2. Vizsglatok, diagnzis - MRTG - Artris vrgz - Vrkp (leukopenia, leukocitzis, polyglobulia) 75

Karbamid nitrogn(CN), creatinin, mjfunkci (bilirubin, prothrombin, albumin) Haemokultura, s kpet/trachea-vladk leolts. Vizelet antign meghatrozs (Legionella pneuominia gyan esetn): A vizsglat rzkenysge (azaz pozitv eredmny igazolja a betegsget) kb: 70%, specificitsa (azaz negatv teszt a betegsg hinyt jelenti) majdnem 100%. rus szerolgia, ha arra gyan van. Bronchoscopos mintavtel: hypoxiban szenved betegnl ber llapotban TILOS! Tbbnyire akkor indokolt, ha definitv atelektzit ltunk az MRTG-n, ha felmerl atpusos pneumonia gyanja (pl: HIV fertzs), vagy egyb diagnosztikus problma merl fel (pl: malignits), vagy az eset rendkvl slyos lefolysa teszi azt indokoltt.

19.4. Kezelse Az akut betegellts trisza itt is rvnyes: - Oxign ads - Vna biztosts - Monitorozs (EKG, vrnyoms, pulzoximetria) A diagnzis fellltsa s a slyossg meghatrozsa utn, ha szksges ITO felvtel, llegeztets, kerings tmogats, tbbszervi monitorozs a legfontosabb terpis teend. ltalnos kezelsi elv a gyakori fizioterpia, a beteg forgatsa, mielbbi enterlis tplls megkezdse, szksg szerint inhalcis bronchodilattorok, esetleg steroid adsa, s a korai tracheostomia (akr 1-2-nap llegeztets utn is indokolt lehet). Br a krokoz a tnetek fellptekor, s a kezels kezdetekor tbbnyire ismeretlen, mgis fontos az antibiotikus kezels mielbbi megkezdse. Ebben eltr a kt fajta pneumonia: - Kzssgben szerzett pneuomonia o Az emprikus kezelsnek mindig fednie kell a Strep. pneum.-t. Br az rzkenysgnek megfelelen idnknt vltoznak a terpis rezsimek, ma harmadik genercis cephalosporinnal (cefuroxime, cefotaxime), vagy penicillin-szrmazkkal (amoxicillin+clavulnsav) kezdjk a kezelst. Atpusos pneumonia gyanja esetn clarithromicinnel egsztjk ki a terpit. Ha Legionella fertzs lehetsge is felmerl, ciprofloxacinnel egsztjk ki a kezelst. - Nozokomilis pneumonia: o Manapsg a de-eszkalcis kezels irnyelvt kvetjk (rszletesebben lsd 11. fejezet). Ajnlott irodalom: 1. Brown PD, Lerner SA. Community-acquired pneumonia. Lancet 1998; 352: 12951302 2. Parke TJ, Burden P. Nosocomial pneumonia. Care of the Critically Ill 1998; 14: 163-167

76

20. Asztma
Az asztma egy krnikus betegsg, melyet a tracheo-bronchilis rendszer klnbz ingerekre (mint gzok inhalcija, infekci, fiziklis terhels, feszltsg, hideg, gygyszerek) bekvetkez fokozott reaktivitsa jellemez. A tneteket a kiterjedt alslguti szklet okozza melynek oka tbbek kztt a nylkahrtya kiterjedt dmja. Az asztma kezelse belgygysz feladat, de az asztms roham gyakran teheti szksgess az ITO felvtelt. 20.1. Az letet veszlyeztet asztms roham jelemzi - Klinikai jelek: o Kimerltsg, tudatzavar, kma o Csendes-mellkas (a td tlfvdsa miatt nem hallani lgzhangokat), cianzis, globlis lgzsi elgtelensg o Kilgzsi cscsramls (PEF) < mint a szmtott 33%-a o Bradicardia, hipotenzi - Vrgz paramterek: o Hipoxia: PaO2 < 60 Hgmm o Acidzis: respiratorikus vagy kevert o PaCO2 normlis, vagy magas A beteg anamnzise, s a fenti tnetek egyrtelmv teszik a diagnzist, ezrt annak tisztzshoz tovbbi vizsglatra nincs szksg (MRTG, laborok, lgzsfunkci, stb). A beteg kezelst azonnal meg kell kezdeni. 20.2. Az akut kezels A szoksos akut elltsi trisz: - Oxign - Vna biztosts (folyadkptls asztms rohamban klnsen fontos) - Monitorozs mellett: - -mimetikum inhalcija (oxignmaszkon keresztl porlasztott gygyszerrel): salbutamol 5mg/5ml fiziolgis soldat (NaCl), vagy bricanyl 0.5mg/5ml NaCl - Steroid: 100-200 mg hidrokortizon i.v., vagy prednizolon 1-2 mg/kg i.v. Az asztms rohamok jelents szzalkban gyors javulst mutatnak a fenti kezels hatsra, s a beteg llapota mr a srgssgi betegellt osztlyon (SBO) rendezdik. 20.2.1. letveszlyes asztms roham kezelse - Inhalcis terpia kiegsztse: ipratropium 0.5mg/5ml NaCl - Aminophylline: 250 mg telt dzis utn 1 mg/kg/ra fenntart dozisban. Szrumszint ellenrzse 24 rt meghalad kezels esetn ktelez, az aminophylline szk toxikusterpis ablaka miatt. - Intravns -mimetikum ads az aminophylline-nek alternatvja lehet. 20.2.3. Llegeztets Tekintettel arra, hogy az asztms roham jl reagl konzervatv terpira, ritkn knyszerlnk a beteg llegeztetsre. A gpre ttel indikcii megegyeznek az ltalnos elvekkel, mint tudatzavar (GCS<6-8), slyos gzcserezavar, s a beteg kifradsa. Az intubci, s llegeztets utn ltalban gyors a javuls. Vannak azonban slyosabb esetek, amikor rendkvli gonddal kell a respircis paramtereket belltani: - Alacsony belgzsi gzramls limitlja a cscsnyomst, ami fontos a barotrauma elkerlse vget. 77

Ugyancsak a barotrauma elkerlse cljbl tancsos a PEEP mellzse, illetve a lehet legalacsonyabb rtken (3-5 vzcm) tartsa. Permissszv hiperkapnia (pH~7.2) elfogadhat: ennek oka, hogy a megnylt kilgzs miatt sem a lgzsi trfogat, sem a lgzsszm nem emelhet, ami alveolris hipoventilcit eredmnyez. Relaxns hasznlata (elssorban hisztamin felszabadulst nem okoz: vecuronium, rocuronium) szksgess vlhat.

20.2.4. Tovbbi kezelsi szempontok Az asztms rohamban szenved betegeknl extrm hypovolmia llhat fenn, ezrt a folyadkptlsra fokozott figyelmet kell fordtani. Fontos tovbb, a rendszeres (naponknti) MRTG az esetleges extenzv alveolus ruptura jeleinek kimutatsra: mediastinlis emfizma, szubkutn emfizma, PTX. A rutin intenzv monitorozs annyiban mdosulhat, hogy amennyiben a beteg a gprettelt kveten gyorsan javul, gy, a PTX fokozott veszlye miatt, a centrlis vna kanllstl eltekinthetnk. Ajnlott irodalom: 1. The British Guidelines on Asthma Management. Thorax 1997; 52 (Suppl 1): 12-13

78

21. Akut veseelgtelensg (AVE)

A tbbszervi elgtelensgben szenved betegeknl a veselgtelensg kialakulsa gyakori szvdmny, s magas mortalitssal jr. Ha az AVE-gel egytt kt, hrom szerv egyttes elgtelensge ll fenn, a mortalits 85-100%-ot is elrheti. A szmos definci kzl az akutan fellp, reverzibilis, vagy potencilisan reverzibilis vesefunkciromls tnik a legpraktikusabbnak. 21.1. Okok 21.1.1. Pre-renlis A normlis vesk elgtelen perfzija okn alakul ki. - Hipovolemia (vrzs, szepszis, gs, elgtelen folyadkbevitel) - Hipotenzi/hipoperfzi (hypovolaemia, szepszis, szvelgtelensg) - Abdominlis kompartment szindrma (peritonitis, pancreatitis, ileus) 21.1.2. Renlis Akut tubulris nekrzis (ATN) a leggyakoribb ok (85%), 50%-ban iszkmia, 35%-ban nefrotoxikus gygyszerek okozzk. A Henle-kacs vastag felszll szra klnsen rzkeny iszkmira, melynek kt f oka van: - A vese vrelltsa nem homogn. A vesre jut vrmennyisg (mely a CO 25%-a) jelents rsze a kregnek jut, mg a Henle-kacs a vrrel rosszul elltott a velben helyezkedik el. - A kacs krli ozmtikus grdiens ltrehozsa (a Na+ transluminlis szlltsa) rendkvl energia-, azaz oxign-ignyes folyamat. A Henle-kacs mellett fut artriban mrhet PaO2 a kacs kezdetn (ahol az ozmolarits 290 mosm/L) 100 Hgmm, ami a Henle kacs cscsn (ahol az interstcium 1200 mosm/L ozmolaritst r el) 8-10 Hgmm-re (!!) cskken. rthet teht, hogy tarts pre-renlis, vagy renlis okok slyos hipoxit okozhatnak a tubulus sejteiben. Nefrotoxinok s hipovolaemia szinergisztikus hatst fejthetnek ki, ami megnveli az AVE kialakulsnak rizikjt. A nem-steriod anti-inflammatorikus gygyszerek (NSAID) a prostaglandin szintzist gtoljk, ami vdi a vesket a alacsony perfzival jr llapotokban. - Rhabdomyolzis: kiterjedt izomsrls sorn (trauma, eszmletlen llapotban tarts fekvs) az iszkmis izom reperfzija sorn nagy mennyisg myoglobin kerl a keringsbe, ami a vesetubulusok obstrukcijt s AVE-t okozhat. - Nephritis, glomerulonephritis, vaskulitis ritka krkpek az intenzv osztlyon. 21.1.3. Post-renlis A vizeletelfolys brmilyen szinten ltrejtt akadlyozottsga AVE-t okozhat, de ennek elfordulsa ritka az ITO-n. Ha mgis kialakul, az ok gyors megszntetse, ami sebsz, urolgus feladata, gyors felplst hozhat. 21.2. Diagnzis - Anamnzis, fiziklis vizsglat: Ritka, hogy primr AVE okn az ITO-ra kerljn a beteg, hiszen, ha egyb vitlis szerv diszfunkcija nem ll fenn, akut veseptl kezelssel az llapot gyorsan rendezhet. Legtbbszr egyb szervi elgtelensg az ITO felvtel indikcija, s az AVE csak nhny ra, vagy nap mlva manifesztldik. Els klinikai jel gyakran az radiurzis cskkense, ami normlis esetben 1-1.5 ml/kg/ra, s oliguria esetn > 0.5 ml/kg/ra. - Biokmiai jelek: emelked szrum creatinin s karbamid nitrogn (CN) szintek, metabolikus acidzis, hyperkalaemia. 79

Vizelet vizsglat: Annak eldntsre, hogy az AVE pre-renlis, vagy ATN okn alakult ki, a 21-1. tblzat paramterei segtenek:

21-1. tblzat. Vizeletvizsglati eredmnyek az AVE eredetnek eldntsre Paramter Pre-relis ATN Vizelet ozmolarits (mosmol/L) > 500 < 300 Vizelet Na+ (mmol/L) 10-20 > 20 Vizelet CN (mmol/L) > 250 < 150 Vizelet:plazma ozmolarits > 1.5 < 1.1 Vizelet:plazma CN > 20 < 10 < 1% > 1% rtett Na+ frakci 21.3. AVE kialakulst megelz beavatkozsok Br nincs univerzlis recept, de megfelel invazv monitorozssal, s agresszv intenzv terpival a veseelgtelensg kialakulsa megelzhet. 21.3.1. Nefrotoxikus gygyszerek Mivel a NSAID fjdalomcsillaptk hajlamostanak az AVE kialakulsra, rutinszer hasznlatuk az intenzv terpiban kerlend. 21.3.2. Kering vrmennyisg A megfelel preload s CO alapveten fontos a pre-renlis veseelgtelensg s ATN megelzshez. Amennyiben nem sikerl a beteg llapott nhny ra alatt az artris s centrlis vns vrnyoms rtkei alapjn folyadkterpival vagy katekolamin adsval stabilizlni, akkor felmerl a vesk veszlyeztetettsge, ezrt invazv hemodinamikai monitorozs mellett kell a tovbbi keringstmogatst folytatni. 21.3.3. CO s DO2 Megfelel folyadkptls utn is fennll oliguria esetn megfontoland a lehetleg invazv hemodinamikai montirorozs mellett vgzett inotrp kezels (dobutamin, adrenalin). Az AVE megelzsben, csakgy mint brmely vitlis szerv esetben, a vese oxignignynek kielgtse, pontosabban a knlatnak, azaz a DO2-nek rendezse (Hb szint, CO) a legfbb szempont. 21.3.4. Perfzis nyoms Az adekvt kering vrmennyisg, s a CO rendezse mellett elengedhetetlenl fontos a beteg szmra normlis perfzis nyoms fenntartsa. Ez, egy hipertnis beteg esetben magasabb MAP-ot jelent, mint egy normitenzis betegnl. A vrnyoms emelst vazopresszor adssval (noradrenalin) rhetjk el. (Lsd 2.6.2) 21.3.5. Furosemid A vese tubulusok legnagyobb energia-, illetve oxign-igny feladata, a Na+ transzport. Furosemid cskkenti a transzport molekulk aktivitst, s ksrletes adatok szerint nveli a medulla oxign tenzijt. 10 mg blusz, majd 1-10 mg/ra folyamatos infzi javthatja a diurzist, br arra vonatkozan kevs a bizonytk, hogy ezzel az AVE megelzhet. 21.3.6. Dopamin A 90-es vek kzepig az .n. alacsony-dzis, vagy vese-dzis dopamin (1-3 g/kg/perc) volt a legnpszerbb kezelse az oligurinak. Ksrletes eredmnyek tmasztottk al, hogy a dopamin specilis receptorain hatva, fokozza a vese vrtramlst, s a diurzist.

80

jabb, preczebben kivitelezett izsglatok eredmnyei azt igazoljk, hogy, br a dopamin nveli a diurzist, de a szrum creatinin clearence javtsra nincs hatssal. Nveli viszont a vese oxign ignyt, ami kritikus lehet elssorban hipovolmis betegekben. Cskkenti tovbb a bl mukza oxign elltst, valamint tachikardizl. Ezen potencilisan veszlyes mellkhatsai miatt oliguriban, kielgt preload esetn a furosemid jobb vlasztsnak tnik, a diurzis rendezsben. Ajnlott irodalom: 1. Thadhani R, Pascual M, Bonventre JV. Acute renal failure. New Engl J Med 1996; 334: 1448-1460

81

22. Mvesekezels az ITO-n

A veseelgtelensg kezelse a llegeztets s a kerings tmogats mellett a leggyakoribb szervtmogat beavatkozs az intenzv terpiban. Az AVE kezelsben a mvesekezels letment beavatkozs. A tbbszervi elgtelensg rszeknt fellp vesediszfunkci korai kezelse viszont nem csak a tlls elengedhetetlen felttele, hanem megakadlyozhatja az irreverzibilis vesekrosods, s tovbb szervdiszfunkcik slyosbodst, vagy kialakulst. 22.1. Indikcik - Hipervolmia - Hiperkalmia (K+ > 6 mmol/L) - AVE: Creatinin > 300-600 mol/L - Creatinin emelkeds > 100 mol/L/nap - CN emellkeds > 16-20 mmol/L/nap (hiperozmolarits) - Metabolikus acidzis (pH < 7,2) - Nefrotoxikus anyagok s egyb gygyszerek eltvoltsa (Lsd 25. fejezet) 22.2. A dialzis s filtrci elve Dialzis sorn a szrumban oldott anyagok egy flig-tereszt hrtyn diffundlnak a dializl oldatba a koncentrci-grdiensnek megfelelen. Filtrci alkalmval nagy mennyisg ultrafiltrtumot (UF) tvoltunk el, azaz konvekcival mozognak az anyagok ugyancsak egy flig tereszt hrtyn keresztl. Az els elnye, hogy hatkonyan, s rvid id alatt cskkenti a szrum Na, K, CN szintjt. Idelis a krnikus vesebetegek kezelsben, akik hetente ktszer-hromszor mindssze nhny rnyi kezelsen esnek t. A filtrci sorn a kezels tovbb tart, a klnbz anyagok szrumszitnjnek vltozsai lassabban, finomabban kvetkeznek be, amit az intenzves betegek (akiknek a kezels hossza gyakorlatilag mindegy, hiszen mindenkppen gyban fekv, sokszor szedlt betgekrl van sz) jobban tolerlnak. Radsul, a filtrci alatt nagyobb molekula mret anyagok (pl: gyulladsos meditorok) is tvoznak, mely a kezels tovbbi potencilis elnyt jelentheti, pl: szepszisben (lsd ksbb). 22.3. Mvesekezelsi technikk 22.3.1. Peritonelis dialzis Teljesen kiszorult a modern intenzv terpis klinikai gyakorlatbl, mivel sok esetben kivitelezhetetlen, nem elgg hatkony, s komoly fertzsforrst jelent. 22.3.2. Intermittl hemodialzis (IHD) Egyre inkbb httrbe szorul a fejlett eurpai orszgokban. Htrnya pont abban rejlik, ami ernye a krnikus vesebetegek elltsban, azaz hogy a betegek nehezen tolerljk a rvid (3-4 rs) kezelsek alatt bekvetkezett lettani vltozsokat: gyors ionszint cskkens, hirtelen folyadkelvons az intravaszkulris trbl. Haznkban, a korltozott szmban elrhet kszlk, s a szemlyi felttelek hinya miatt, sajnos mg mindig a leggyakrabban alkalmazott eljrs az AVE kezelsre. 22.3.3. Folyamatos arterio-venzus hemofiltrci (CAVH) A beteg egyik oldali a. femoralis-ba s v. femoralis-ba kanlt vezetnk s kz helyezzk a filtert. A filtrcis nyomst a MAP tartja fenn. Az Uf-t folyamatosan ptoljuk, a kvnt folyadkegyenleg elrsig. A sokkal megbzhatbb, s pontosabb veno-nenzus technikk ezt is kiszortottk az utbbi vtizedben a mindennapi gyakorlatbl.

82

22.3.4. Folyamatos veno-venzus hemofiltrci (CVVH), hemodiafiltrci (CVVHD) A legelterjedtebb terpis modalitsok. Kivitelezshez egy specilis, ktlumen dializl kanl bevezetse szksgeltetik. A filtrcis nyomst egy .n. roller-pumpa tartja fenn. A pumpa forgsi sebessgnek nvelsvel, illetve cskkentsvel nvelhetjk, vagy cskkenthetjk a perfzis nyomst. Az UF-t a filterbl egy msik roller-pumpa szvja ki. ltalban 20-30 liter UF-ot tvoltunk el a betegbl, amit percrl percre egy szmtgp vezrletvel ptlunk, gy a kezels 10-12, vagy esetleg 24 rjban fokozatosan, s egyenletesen alaktjuk ki a beteg napi folyadkegyenlegt. Magas K+, CN, illetve slyos acidzis (alacsony HCO3-) rtkek esetn, CVVHD alkalmazsval fokozhatjuk a hatkonysgot, mely tvzi a filtrci s a dialzis elnys tulajdonsgait, de drgbb eljrs mint a CVVH. 22.4. Szubsztitcis folyadk A CVVH sorn nagy mennyisg (18-28 liter) folyadk infundlst vgezzk, ezrt annak sszettelre nagy gondot kell fordtani. Mivel az AVE-ben szenved, vagy szeptikus betegek egyik f tnete a metabolikus acidzis. Sajnos, a bikarbont tartalm oldatok nem elgg stabilak, ezrt laktttal, acetttal helyettestik, ami a mjban bikarbontt alakul. A kritikus llapot betegeknl azonban sokszor elgtelen a mjmkds. Filtrci sorn teht rszben a mjdiszfunkci, rszben a nagy menynisg szubsztitcis folyadkok infundlsa miatt, az acidzis slyosbodhat. Manapsg mr hozzfrhetek, a jval drgbb bikarbont tartalm szubsztitcis oldatok is, ami sajnos haznkban mg nehezen elrhet. 22.5. Antikoagulci Az rplybl kivezetett vr alvadsgtlsa elengedhetetlen, ha nem akarjuk, hogy a filtrcis/dializl membrnok bealvadjanak. Ezall kivtelt kpezhet, a slyos alavadsi zavarban szenved beteg. Az anikoagulcit heparinnal, vagy kis-mlsly heparinnal, vagy magas vrzsi rizikj esetekben prosztaciklinnel vgezzk. 22.6. Szepszis kezelse CVVH-val? Az elmlt vtizedekben merlt fel annak teoretikus lehetsge, hogy a szepszisben jelentsen megemelkedett szinteket elrt klnbz citokineket CVVH-val eltvolthatjuk a beteg keringsbl. A nem AVE, hanem szepszis miatt gy kezelt betegek lza cskken, inotrp ignyk cskken, gzcserjk javul. Vannak azonban negatv eredmnnyel zrult vizsglatok is, melyekben felvetettk, hogy a CVVH nem csak a rossz citokineket, hanem a jkat is eltvoltja, ezrt nem garantlhat minden esetben a kedvez hats. A kezdeti bztat eredmnyeket nem sikerlt kell bizonytkokkal mind a mai napig altmasztani, de a kutatsok tovbb folynak. Ajnlott irodalom 1. Forni LG, Hilton PJ. Contimuous hemofiltration in the treatment of acute renal failure. N Engl J Med 1997; 336: 1303-1309 2. Ronco C, Bellomo R. The evolving technology for continuous renal replacement therapy from current standards to high-volume hemofiltration Current Opinion in Critical Care 1997; 3: 426-433

83

23. Mjelgtelensg
Br mjdiszfunkcival gyakorta tallkozunk kritikus llapot betegekben, primr mjelgtelensg ritkn oka az ITO felvtelnek. Ami pedig a kezelst illeti, nincs klnbsg a tbbszervi elgtelensghez trsul akut mjelgtelensg, vagy a krnikus mjelgtelensg talajn kialakult akut mjelgtelensg kztt. 23.1. Akut mjelgtelensg 23.1.1. Definci A korbbi mjbetegsg elzmnye nlkl fellp hepatikus encefaloptit nevezzk akut mjelgtelensgnek. Hrom fokozata van: - Hiperakut: encefaloptia a srgasg megjelense utn 8 napon bell - Akut: srgasg encefaloptia 8-28 nap - Szubakut: srgasg encefaloptia 4-26 ht Az enkefaolptinak 4 stdiumt klntjk el: 1 - Megvltozott hangulat: roml intellektus, koncentrci, GCS: 14-15 2 - Helytelen magatarts: zavartsg, aluszkonysg, GCS: 12-14 3 - Aluszkony: breszthet, zavart, agresszv, GCS: 8-12 4 - Kma: GCS: 3-6 23.1.2. Etiolgia Vilgszerte a leggyakoribb okok: paracetamol intoxikci, vrus hepatitis, gygyszer/vegyszer induklta mjelgtelensg (pl: paraquat). 23.1.3. Laboratoriumi jelek A mj mkdst hagyomnyosan a transzaminz enzimekkel (GOT, GPT, GT), valamint az alkalikus foszfatz (ALP), s a bilirubin (Bi) rtkeivel jellemzzk. Az intenzv terpiban az elbbi enzimek kevsb rzkenyek a mj mkdsnek megtlsre, hiszen minden ATP anyagcserben rsztvev sejtbl felszabadulhatnak, ezrt rtkk magas leeht szvizom, agy s egyb szveti srls esetn is. Ezrt, az ITO-n a mj funkcijnak megtlse cljbl, a mj ltal folyamtosan szintetizlt enzimek, molekulk szintjt nzzk elssorban: bilirubin, alvadsi faktorok (protrombin), albumin. Akut mjelgtelensg gyanja esetn termszetesen az elbb felsorolt sszes biokmiai jelet elemezzk. 23.2. Prognzis A mortalits vilgszerte magas: ~80%. A f hallok az agydma, s a tbbszervi elgtelensg. Rossz prognosztikai jelek: - Kor: <10, vagy > 40 v - Encefaloptia 3-as, 4-es stdium - Protrombin < 20 % - Bilirubin > 300 mol/L - Creatinin > 350 mol/L - pH < 7.3 23.3. Krnikus mjelgtelensg Leggyakoribb oka az idlt alkoholizmus, aztn a vrus hepatitis (hepatitis B,C) s az autoimmun hepatitis. Az akut dekompenzci tbbnyire gasztro-intesztinlis vrzs, infekci hipokalmia, alkalzis kpben jelenik meg. A tudatzavart a fokozott ammnia termels, illetve annak fokozott tjutsa a vr-agy gton, okozza. A tnetek java rsze kezelhet, s tmenetileg rendezhet. 84

23.4. Az akut mjelgtelensg kezelse 23.4.1. ltalnos terpis elvek A magas mortalits, s a tbbszervi elgtelensg veszlynek kialakulsa miatt ezen betegek kezelse csak szakintzetben oldhat meg, idelis esetben ott, ahol mjtranszplantcira is lehetsg van. Az ltalnos ellts rsze a lgtbiztosts, llegeztets, hemodinamikai tmogats, sav-bzis egyensly rendezse, enterlis tplls, stb. Diagnosztikus lpsek (CT:koponya, has; endoszkpia; MRTG) srgssggel elvgzendk. A szupportv terpia, s a tneti kezels (agynyoms cskkents, varix vrzs elltsa, stb) mellett, bizonytottan hatsos specifikus gygyszeres kezelse a mjelgtelensgnek nincs. Amennyiben a beteg megfelel a kritriumoknak, mjtranszplantci vgzse letet menthet. 23.5. Mjtranszplantci Manapsg a mjtranszplantci 5 ves tllse irodalmi adatok alapjn mr 50-85%. Az albbi kritriumoknak megfelel betegek profitlhatnak a legjobban a mjtltetsbl: a) APTI > 100 sec b) Brmely 3 az albbiak kzl: 1. Kor: <10, vagy >40 v 2. APTI > 50 sec 3. Se Bi > 300 mol/L 4. Non-A, non-B hepatitis, vagy brmely gygyszer etiolgia 5. Encefaloptia eltt 2 napnl hosszabb ideje fennll srgasg c) Paracetamol induklta mjelgtelensg esetn: 1. pH < 7.30 vagy, 2. 3-as, 4-es stdium encefaloptia, creat>300 mol/L, APTI>100sec 23.6. Mjdiszfunkci szepszisben Az .n. ITO-srgasg gyakori kritikus llapot betegekben. Leggyakrabban szepszis okozza, s az eredeti inzultus (trauma, sebszeti beavatkozs, stb) utn 1-2 httel jelentkezik. Tnetei nem klnbznek a fentiektl, de ritkn diagnosztizlhatk egyszeren, mert a tbbi szerv diszfunkcija elfedheti a tneteket. Slyosabb manifesztcija a hepatorenlis szindrma. Kezelse semmiben nem tr el a fentiektl, illetve a szupportv terpia eddig ismertetett elveitl. Ajnlott irodalom 1. Fontana JF. Acute liver failure. Current Opinion in Gastroenterology 1997; 13: 271279 2. Riordan SM, Williams R. Treatment of hepatic encephalopathy. N Engl J Med 1997; 337: 473-479

85

24. Mestersges tplls az ITO-n

Az nmagugat elltni nem, vagy csak korltozottan tud betegek tpllsa az intenzv terpia egyik fontos feladata. A malnutrci komoly problma lehet, mert megnveli a morbidits, illetve a mortalits rizikjt. Kialakulhat mr a felvtel eltt, vagy a kezels alatt. A szeptikus betegekben felttelezheten hipermetabolizmussal kell szmolnunk, ami fokozott fehrje katabolizmust eredmnyezhet. Ennek megakadlyozsa a mestersges tplls f clja. 24.1. Tpanyagszksglet - Energia: 25-30 kcal/kg/nap elegend kalriabevitel a legtbb beteg esetben. Ennek 50-70%-t sznhidrt, 15-30%-t mint zsr s 15-20%-t fehrje formjban fedezzk. - Nitrogn: 0.1-0.3 g/kg/nap a normlis tlagos szksglet, ami 1.2-1.5 g/kg/nap aminosav, vagy fehrje bevitelt jelent. - Nyomelemek: Vitaminok, svnyi sk, nyomelemek ptlsra ugyancsak szksg van. 24.2. Enterlis tplls Amennyiben lehetsges, minden esetben az enterlis utat rszestjk elnyben a prenterlis tpllssal szemben. Ennek oka, hogy az enterlis tplls jelentsge nem csak az energia s fehrje ptlsban rejlik, hanem javtja a gazdaszervezet immunvlaszt, a szplanchnikus keringst, megrzi a blmukza integritst, ezzel megakadlyozza a bakterilis transzlokcit, s taln a tbbszervi elgtelensg rizikjt is cskkenti. Jelen llspont szerint az enterlis tpllst minnl elbb meg kell kezdeni a mttet, vagy reszuszcitcit kveten. 24.2.1. Tpszerek A stnadard tpszerek 500 ml-es kiszerelsben kaphat, 1-1.5 kcal/ml energia tartalmak, 45% sznhidrtot, 20-35% zsrt s 15-20% fehrjt tartalmaznak. Ezen tpszerekben kell mennyisgben tallhatk svnyi sk, vitaminok, nyomelemek. Specilis ditknak megfelelen klnbz ksztmnyek kaphatk: vese betegeknek nagyobb kalria tartalm oldatok (kisebb folyadkterhels), cukorbetegeknek, krnikus lgzsi elgtelensgben szenvedknek cskkent sznhidrt tartalm oldatok. A tpszerek jelents rsze izoozmolris, de vz bevitelrl kln gondoskodnunk kell. Rost tartalmukban eltrhetnek, ami fontos, mert a betegek nem reaglnak egy adott tpszerre egyformn, s gyakori szvdmny lehet a hasmens, ami az oldatok vltsval kezelhet. 24.2.2. Adagolsuk Volumetrikus pumpn keresztl adjuk ket, fokozatosan nvelve az adagols sebessgt. Ilyen formn flptjk a tpllst: kezdnk 30 ml/ra sebessggel, s amennyiben a beteg tolerlja, emeljk a dzist, a beteg ignyeinek megfelelen (50-60 ml/ra). A tpllst folyamatosan, egsz nap vgezzk, s jszaka tartunk csak nhny ra sznetet, hogy a gyomor pH a normlis szintre cskkenjen, ami segtheti a bakterilis kolonizci gtlst a gyomorban (br az erre vonatkoz irodalmi adatok nem egyrtelmek). Helytelen adagols (hirtelen nagyobb bolusok) hasmenst eredmnyezhetnek. 24.2.3. Enterlis tpllsi utak Leggyakrabban nazogasztrikus szondn keresztl tplljuk a betegeket. Idelis esetben vkony, hre lgyul tpszondt vezetnk le, mely nem dekubitlja az orr nylkahrtyjt, s kevsb kellemetlen a betegnek. Amennyiben a beteg atonija sok, vagy specilis okok (gyomor-nyelcs anasztomzis, pancreatitis) llnak fenn, gy nazo-jejunlis szondt vezetnk le endoszkp segtsgvel, s a jejunumba juttatjuk a tpllkot. 86

24.2.4. Kontraindikcii Kevs abszolt ellenjavallata van az enterlis tpllsnak: friss vkonybl anasztomzis, slyos bliszkmia. Az ilues relatv kontrindikci. Az intenzv terpiban gyakran tapasztalt paraltikus ileusnak pldul egyik leghatkonyabb kezelse, ha a tpcstornba tpllkot juttatunk, s gy vltjuk ki a motilitst. Tovbbi relatv kontraindikci lehet nagy mennyisg atonia, hasmens. 24.2.5. Prokinetikus s antacid gygyszerek Amennyiben a gyomorba nem juttatunk tpllkot, gy valamilyen formban ulcus profilaxist kell vgeznnk. Vagy H2-receptor blokkolkkal, vagy proton pumpa gtlkkal tehetjk ezt meg. Htrnyuk, hogy a gyomornedv pH nvelsvel, a gyomor termszetes vd funkcijt, a bakterilis kolonizci ellen, krostjk. Amennyiben nagy mennyisg a beteg atonija (pang gyomortartalom), azaz nhny rnyi tplls utn leszvjuk a gyomor tartalmt, a gyomorbl ugyanannyit, vagy tbb vladkot szvunk le, mint amennyit adtunk, prokinetikus szerekkel fokozhatjuk annak rlst. Metoclopramide, erythromycin, cisapride a leggyakrabban alkalmazott gygyszerek, br hatrozott evidencia nem tmasztja al hasznlatukat. 24.3. Parenterlis tplls Az enterlis tplls kontraindikcija, vagy eredmnytelensge esetn alkalmazand. Egszen pontosan indikcija csak akkor van, ha a beteg 7 napig semmifle enterlis tpllsban nem rszeslhet. Kivitelezshez vagy egy perifris, de inkbb egy centrlis vna biztostsa szksgeltetik. Mivel az oldatok tbbnyire hiperozmolrisak, a centrlis vna az elnysebb, br manapsg mr vannak perifris vnba adhat tpszerek is. Akcsak az enterlis tpszerek, a parenterlis oldatok is tbbnyire gyri sszelltsban kszlnek, vagy a krhz gygyszertra keveri ssze az .n. all-in-one zskokat. sszettelk arnyt tekintve hasonlak az enterlis tpszerekhez, azzal a klnbsggel, hogy a nitrogn bevitel aminosav formban trtnik. 24 rnyi tpszert ktnk fel a betegnek amit volumetris infzis pumpban adagolunk, jszakai sznet nlkl. A legslyosabb komplikcik ltalban a centrlis vna biztosts sorn lpnek fel (lsd 7. fejezet). Tarts parenterlis tpllsnl a katter szepszis jelenthet fokozott veszlyt a beteg szmra. Tovbbi szvdmnyek az enterlis tplls hinyval fggnek ssze. 24.4. Immunonutrici A kritikus llapot betegek immunvlasza krosodott lehet. Az elmlt vekben klnbz tpanyagok hatst vizsgltk a szervezet metabolizmusra s immun funkciira. A glutamin nev aminosav serkenti a nitrogn transzportot, s cskkenti a vzizomzat illetve az intestinlis fehrje katabolizmust. Az arginine egy olyan aminosav, amely javtja a makrofgok s a neutrofil granulocitk citotoxicitst, s stimullja a T-sejt funkcit. Az omega-3-zsrsavnak anti-inflammatorikus s immunmodulcis hatsai vannak. A fentiekkel kiegsztett tpszerek ma mr elrhetek. Randomizlt klinikai tanulmnyok alapjn, alkalmazsukkal pl: a posztoperatv infekcis szvdmnyek szma cskkenthet. Ajnlott irodalom 1. Heyland DK, Dghaliwal R, Drover JW et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2003; 27: 355-73

87

25. Toxikolgia
Mrgezs trtnhet vletlenl, vagy ngyilkossgi szndkkal. Eszkze lehet gygyszer, vagy vegyszer. Elltsa csak slyos esetben szksgelteti az intenzv osztlyos felvtelt. Kezelsben megklnbztetnk ltalnos, s specifikus elveket. Az ltalnos elvek a vitlis paramterek stabilizcijt jelentik. A specifikus terpia clja: a) a tovbbi felszvds megakadlyozsa, b) az eliminci elsgtse, c) a szer specifikus semlegestse (antidotum adsa). 25.1. Az mrgezett beteg akut elltsnak fbb szempontjai - Vitlis paramterek stabilizlsa o Tudat szlelse (GCS 6-8: lgtbiztosts indokolt) o Oxign ads o Monitorozs o Vnabiztosts - Tudatzavar esetn: naloxon (pit-antagonista), flumazenil (benzodiazepinantagonista), glukz ads megfontolsa - Srgs laborok: artris vrgz, vrkp, vrcukor, Na, K, CN, se osmolalits - Diagnosztika: toxikolgiai minta (vr, vizelet, gyomormos folyadk), EKG (szvre hat szerek esetn), MRTG (aspirci gyanjakor) - Gyomormoss (csak indikolt esetben) - Aktv szn (csak indikolt esetben) - COHb, MetHb meghatrozs (Co-oximetria) - Sav-lg ivs gyanja vagy tnye esetn: gyomormoss, hnytats kontraindiklt 25.2. Ksi szvdmnyek A ksleltetett vagy nem megfelel akut ellts slyos szervi szvdmnyeket eredmnyezhet: - Agyi hipoxia - Brmely szerv tarts hipoperfzija okn szervi elgtelensg - Rabdomiolzis: eszmletveszts utn nagyobb izomterlet kerlhet tartsan kompresszi al, melynek kvetkezmnye nagy kiterjeds izomszvet srls lehet, ami myoglobin felszabadulst eredmnyez, mely a vesbe jutva akut veseelgtelensget okozhat. - Aspircis pneumonia - Gyomormoss sorn nyelcs, gyomor rupturt okozhatunk, melynek peritonitis, mediastinitis lehet a szvdmnye 25.3. A tovbbi felszvds megakadlyozsa 25.3.1. Hnytats Gygyszerbevtel utn egy rn bell lehet indolkot. Ipecacuana szirup itatssal vgezhet. Hat hnapnl fiatalabb gyermekekben, tudatzavar fennlltakor, Mallory-Weiss szindrmban, sav-, lg-ivst kveten kontraindiklt. 25.3.2. Gyomormoss ltalnos szemllet ma mr az, hogy a gyomormoss csak akkor vezet eredmynre, ha a gygyszerbevtelt kvet 1-2 rn bell megtrtnik. Radsul, jabb vizsglatok szerint a tabletts gygyszerek jelents hnyadt a gyomorbl a vkonybelekbe moshatjuk, s maga a beavatkozs sem mentes a szvdmnyektl. Kivitelezse: 88

GCS 6-8: intubcis vdelem Vastag (32-40F) gyomormos cs + tlcsr Bevezets utni aspirtumbl toxicologia 300-500 ml langyos vzzel bltjk a gyomrot, 6-70 vzcm-es hydrosztatikai nyomssal, az aspirtum feltisztulsig (ltalban 10 L) - Kontraindikci: - sav, lg, les trgy nyelse - oesophagus vrzs az anamnesisben

25.3.3. Aktv szn A legtbb gygyszer megktsben hatkony szer, ezrt elnysebb mint a hnytats, vagy a gyomormoss. Nem hasznl fm, alkohol, cianid s vegyszer mrgezsben. Vzoldott formban adjuk egy vkony gyomorszondn keresztl. Amennyiben gyomormoss, vagy hnytats mellett dntnk, a beavatkozs vgeztvel aktv szenet juttatunk a gyomorba. Dzisa: 1 g/ttkg (testtmeg kg). 25.4. Kirls gyorstsa 25.4.1. Forszrozott diurzis Nagy mennyisg infzi beadst jelenti hgyhajtval, vagy anlkl, a cl a 2-5 ml/kg/ra diurzis fenntartsa. Ioneltrsekhez, folyadk tltltshez vezethet, s csak a vesn t rl, albuminhoz kis mrtkben ktd gygyszerek elimincijt gyorsthatja meg. Manapsg ritkn alkalmazott eljrs. 25.4.2. Hemodialzis, hemoperfzi A hemodialzis elssorban kis molekulk eltvoltsra alkalmas, melyek megoszlsi trfogata, fehrjhez ktdse, lipid oldkonysga alcsony. Ilyenek a metanol, etanol, etiln glikol, szaliciltok, ltium. Hemoperfzi sorn a dilaizl filtert egy sznoszloppal helyettestjk, s ezen ramoltatjuk t a vrt. Elssorban lipid oldkony molekulk eltvoltsra hasznlhat. Tekintettel arra, hogy a mrgezsek tbbsgben a beteg llapota egyszer konzervatv kezelsre rendezdik, s arra, hogy mind a hemodialzis, mind a hempoerfzi akr slyos szvdmnyeket is okozhat (centrlis vna kanlls, vralvadsi zavar, trombicitopnia, hemodinamikai instabilits), ezrt indikcijuk elssorban a slyos mrgezsekre korltozdik, amikor a slyos tudatzavar mell hemodinamikai instabilits is trsul. 25.5. Specifikus kezelsek 25.5.1. Triciklikus antidepresznsok Antikolinerg hatsuk, valamint a noradrenalin posztszinapzikus felvtelnek gtlsa rvn szimpatikus tnusfokozdst eredmnyeznek, valamint kinidin-szer hatsuk rvn ritmuszavarokat vlthatnak ki. Specifikus ellenszerk nincs. Aktv szn adsa hasznos lehet, mg 24 ra mlva is. A tnetek, kielgt szupportv terpia mellett, ltalban a 24 ra alatt rendezdnek. 25.5.2. Paracetamol Felnttben 15-20 tabletta (>7.5g) mr toxikus. Az els napra tbbnyire enyhe tnetek a jellemzek. A kvetkez naptl emelked mjfunkcis rtkek, majd a 3. naptl manifesztldik a paracetamol mrgezs legslyosabb tnete, a mjnekrzis s mjelgtelensg. Felpls esetn a tnetek 7-8 nap alatt rendezdnek. Kezelsben korai gyomormoss, aktv szn, s az 10-12 rn bell intravns N-acetilciszteine jn szba. A

89

mjelgtelensg kialakulsakor a beteg ltalnos llapotnak tkrben a mjtranszplantci mrlegelend. 25.5.3. Szaliciltok Hyperventilcit, alkalzist, slyos esetben metabolikus acidzist okoznak. Specifikus antidtuma nincs. Slyos mrgezs (szrumszint > 700 mg/L) esetn hemodialzis megfontoland. 25.5.4. Antikolinerg gygyszerek Belladonna alkaloidk (atropin), antihisztaminok, fenotiazin, triciklikus antidepressznsok tartoznak ebbe a csoportba. Tnetek: hipertermia, dilatlt pupillk, izzads, zavartsg, delrium, grcsk, hemodinamikai instabilits. Mivel nincs antidtuma, kezelsben a gasztro-intesztinlis dekontamincira s szupportv terpira hagyatkozunk. 25.5.5. Amfetamin s ecstasy Szimpatomimetikus gygyszerek lvn aritmit, hipertenzit, grcsket, kmt okoznak. Slyos esetben intrakranilis vrzst, hepato-renlis szindrmt, rabdomiolzist is kivlthatnak. Specifikus kezelse nincs. 25.5.6. Benzodiazepinek Br van antidtuma: flumazenil (Anexate), mivel a szer rendkvl rvid hats, s drga, valamint a benzodiazepin intoxiklt betegek tbbnyire 12 ra alatt kiheverik a mrgezs okozta tneteket, a flumazenilt ritkn, inkbb csak diagnosztikai clllal alkalmazzuk. Rutin szupportv terpia az esetek jelents tbbsgben elegend. 25.5.7. pitok A kbtszerezs terjedsvel egyre gyakoribb mrgezs. Jellemz tnetei a thegynyi pupilla, tudatzavar, lgzsdepresszi. Rabdomiolzis, endokarditis sem ritka szvdmny. Naloxon (Narcanti) a specifikus antidtuma, melyet rvid flletideje miatt folyamatos infziban, perfzorban, kell adni. Ksi komplikci az elvonsi tnet. 25.5.7. Bta-blokkolk Bradyaritmit, AV-blokkot, hypotenzit okoznak, mely mell trsulhat tudatzavar s grcsk. A rutin toxikolgiai kezels mellett atropin, isoprenaline, s pace maker jn szba. 25.5.8. Ca-csatorna blokkolk Tudatzavart, grcsket, hyperglikmit, hypotenzit, s szvmegllst okozhatnak. A kardilis tnetek 10%-os klcium klorid adsval enyhthetek, vagy rendezhetek. Amennyiben nem, gy invazv hemodinamikai monitorozs, s hemodinamikai tmogats elkerlhetetlen. 25.5.9. Digoxin Hnys, tudatzavar, s ritmuszavarok jellemzik. A rutin ellts mellet klns figyelmet kell fordtani az ion hztarts rendezsre (K+, Mg+). Digoxin-kt antitestek adsa (Digibind) csak akkor javasolt, ha hemodinamikai instabilits lp fel. Egyebekben tneti (antiaritmikumok) s szupportv kezelst kell alkalmazni. 25.5.10. Etanol Az alkoholmrgezs tudatzavart, hypoglikmit s ezek kvetkezmnyeit okozza elssorban. Kezelse szupportv terpibl ll.

90

25.5.11. Metanol Elssorban a metanol metabolitjai (formaldehid) toxikusak. A letlis dzis ltalban 1-2ml/kg, vagy >800mg/L vrszint. A tipikus tneti trisz 2-8 rnyi lappangs utn jelentkezik, gasztro-intesztinlis (hnys, hasi fjdalom), ltsi (homlyos lts, srga foltok a lttrben, vaksg) s metabolikus acidzis. Magas tovbb a szrum ozmolaritsa. A hemodialzis akkor indiklt, ha: - Metanol szint > 500 mg/L - Veseelgtelensg fennll - Ltsi tnetek - Tudatzavar - Bikarbonttal nem koriglhat az acidzis 25.5.12. Etiln glikol Magas ozmolaritst, slyos metabolikus acidzist s oxalt krisztallurit okoz. A tneteket a mjmetabolitok okozzk. Kezelse megegyezik a metanol mrgezsnl lertakkal. 25.5.13. Szervesfoszft mrgezs Kolinerg hiperaktivits okozza az ltalban korn jelentkez (<2 ra) tneteket: - hasmens, hnys, fokozott nyltermelds, izzads, knnyezs, mizis, bronchospazmus Kezelse, a szupportv kezels mellett, atropin adsa a bradykardia s bronchilis nyktermels cskentsre. Ajnlott irodalom 1. Sporer KA. Acute heroin overdose. Annals of Internal Medicine 1999; 130: 584-590 2. Trujillo MH, Guerro J, Fragachan C, Fernandey MA. Pharmacologic antidotes in critical care medicine: a practical guide for drug adminsitration. Crit Care Med 1998; 26: 377-91

91

26. Kma
A tudat megtlse, s dokumentlsa a beteg krlapjban, rendkvli jelentssggel br az akut beteg elltsban, s az intenzv terpiban. Ennek tnyszerstst segti a Glasgow Coma Scale (GCS). A kma defincija nem egyrtelm. Vannak szerzk akik mr GCS<8as tudatzavart is kmnak neveznek, de vannak tanknyvek ahol csak a GCS: 3-4 jelenti a tudatzavar legslyosabb fokt. Szles krben elfogadott szably azonban az, hogy GCS 6-8 kztti tudatnl a lgtbiztostsrl, azaz a trachea intubcijrl gondoskodni kell, mert ez az a tudatzavar, melynl, mg kielgt lgzs esetn sem garantlhat, hogy a beteg protektv, azaz a lgutat vd reflexei mkdni fognak, ha a beteg hnyna, vagy a a nyelve elzrn a fels lgutat. 26.1. A Glasgow Coma Scale Szemnyits o Spontn o Felszltsra o Fjdalomra o Nem nyitja Verblis vlasz o Orientlt o Zavartan fogalmaz o Nem megfelel szhasznlat o rthetetlen hangok o Nem beszl Motoros vlasz o Cselekszik o Felszltsra cselekszik o Fjdalmat lokalizlja o Fjdalomra flexi o Fjdalomra extenzi o Nem mozog

4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

26.2. Okai - Primr agyi patolgia: trauma, vrzs, gyullads, tumor, epilepszia - Szisztms betegsg rsze: hipoxia, szepszis, mj-, vese-elgtelensg, anyagcsere zavar - Intoxikci 26.3. Diferencildiagnzis (ATOMIC) - A: alkohol - T: trauma (koponya CT) - O: overdose (gygyszer intox) - M: metabolikus zavar (vrcukor) - I: infekci (meningitis!!) - C: CO (sznmonoxid) 26.4. Akut ellts - Azonnali szupportv terpia: hypoxia, hypotenzi azonnali kezelse - Llegzetets esetn normlis PaO2 s PaCO2 - Oki terpia 92

26.4. Vizsglatok - Fiziklis - Vrcukor - Vrgz, vrkp, vese-, mj-funkci - Vralkohol - CT/MRI 26.5. Tovbbi kezels Magnak a kmnak specifikus terpija nincs. Az elpusztult sejtek mkdst ptolni nem tudjuk, a klnbz agy keringsjavt kezelsek elnyie az intenzv terpiban nem igazoldtak. Amennyiben intrakranilis trfoglal folyamatrl van sz, idegsebsz konzlium dnt annak operabilitsrl. A zrt, nem operbilis koponytrauma kezelst lsd a 28. fejezetben. Szekunder kma esetn, szupportv terpia mellett, az alapbetegsg (cukorbetegsg, szervi elgtelensg, szepszis, stb) mielbbi kezelse a legfontosabb. Ajnlott irodalom 1. Giacino JT. Disorders of consciousness: differential diagnosis and neuropathological features. Seminars in Neurology 1997; 17: 105-11

93

27. Meningitis
A bakterilis meningitis elssorban a gyermekek betegsge, mgpedig 1 ves kor alatt a leggyakoribb, incidencija 1:1000. Felnttekben elssorban meningococcusok s pneumococcusok okozzk, az utbbi krokozk klnsen ids korban gyakoriak. 27.1. Etiolgia A liquorban lv baktriumok s fragmentjeik az agyhrtya gyulladst okozzk, mely az agyra is rterjed. Mint minden gyullads ez is vazoaktv anyagok, gyulladsos meditorok, oxign szabadgykk stb., felszabadulsval jr, ami szveti duzzanatot, dmt, s az agysejtek hipoxijt okozza. Ez az llapot meningelis izgalommal, valamint tudatzavarral jr. Hathats terpia nlkl az agydma slyosbodik, aminek az agytrzs bekeldse lehet a kvetkezmnye. 27.2. Klinikai jelek - Fejfjs - Tarkktttsg - Lz - Tudatzavar - Kernig s Brodzinski jelek - Petechik, s a szeptikus embolizci jelei a kz s a lb ujjain 27.3. Vizsglatok - Fiziklis - Lumbl punkci (NB: nem mindig kivitelezhet: slyos szepszisben, alacsony trombocita szm, vagy alvadsi zavar esetn kontraindiklt!) - Laborvizsglat: Na, K, mj-, vese-funkci, vrkp, vrgz, prokalcitonin - Koponya CT (ha agydmra gyan van) 27.4. Kezelse - ltalnos intenzv terpis feladat - Invazv monitorozs, szervtmogat kezels - Antibiotikus terpia: carbapenem vagy 3. genercis kefalosporin 27.5. Komplikcik - Grcsk: o Kezelse antiepileptikumokkal - Intrakranilis nyomsfokozds: o Llegeztets: normocapnia, normoxia o CPP (cerebral perfusion pressure) normalizlsa > 70 Hgmm o Fll helyzetben (30o) kezels o Vrcukor kontrol o Ozmotikus diuretikum (mannisol) adsa - Szeptikus embolizci: o Kz, lb ujjainak nekrzist okozhatja, ami amputcit tesz szksgess 27.6. Prognzis A mai terpis elvek s antibiotikus kezels mellett a hallozs kevesebb mint 10%. A tllk kztt kb: 10% szenved maradand neurolgiai, vagy egyb krosodst (pl: amputlt ujjak).

94

Ajnlott irodalom 1. Quagliarello VJ, Scheld WM. Treatment of bacterial meningitis. N Engl J Med 1997; 336: 708-16

95

28. Politraumatizlt beteg intenzv terpija

Az letnk els 4 vtizednek vezet halloka a baleseti trauma. vrl-vre egyre elrettentbb adatok szlnak a hazai kzti balesetben elhunytak szmrl. A traumval kapcsolatos hallesetek egy rsze azonban olyan megelzhet okok miatt kvetkezik be, mint a hipoxia s hipovolmia. Nemzetkzi tapasztalat, hogy a politraumatizlt beteg szervezett akut elltsa javtja a tllst. Ezrt vilgszerte egy .n. Advanced Trauma Life Support (ATLS) tanfolyamon, csakgy mint a reanimcit az Advanced Life Support tanfolyamon, oktatjk, ugyanazon elvek alapjn. Az ATLS irnyelveit azonban maradktalanul csak Srgssgi Betegellt Osztlyokon (SBO) lehet kivitelezni. 28.1. Azonnali ellts 28.1.1. Prehospitlis ellts Az akut ellts trisza: oxign ads, vnabiztosts, monitorizls, s amennyiben szksges kardio-pulmonlis reszuszcitci (CPR). Kt elltsi irnyelv ltezik: a) az egyik a scoop-and-run, a msik a b) stay-and-play. Az els az angol-szsz orszgokban, s a tengeren tlon bevlt gyakorlat, amikor a mentpolk elvgzik az akut elltst (oxign, lgtbiztosts, vnabiztosts, folyadk ads, stb.), s minnl elbb a legkzelebbi krhz SBO-ra szlltjk a srltet. A msik esetben a helysznen, vagy a mentben stabilizljk a beteget, majd a mr stabil srltet szlltjk az SBO-ra. Az els esetben elssorban mentpolk (paramedic), a msodikban orvosok (a krhzakbl a helysznre vitt intenzves orvos) ltjk el a beteget. Ezen utbbi inkbb az Eurpai kontinensre jellemz gyakorlat. 28.1.2. SBO Trauma-csapat A ment jelzi az adott krhznak a srlt rkezst, melyet kveten a trauma-csapat tagjai: aneszteziolgus, intenzves, traumatolgus, ltalnos sebsz, radiolgus az SBO-ra sietnek. Az SBO-ra rkezett srltet 4 fzisban ltjuk el: 1. Elsdleges szlels 2. Reszuszcitci 3. Msodlagos szlels 4. Oki terpia 28.1.2.1. Elsdleges szlels Az oxign, vnabiztosts, monitorozs mellett azonnal vrt vesznk, egyrszt a beteg vrcsoportjnak meghatrozsa, msrszt laborrtkek (ionok, vrkp, vese-, mjfunkci) megahtrozsa cljbl. A radiolgusoknak fel kell kszlni a helysznen elvgzend azonnali rntgen vizsglatokra: MRTG, nyaki gerinc felvtel, vgtag rntgen. A CT szemlyzetnek ugyancsak kszenltben kell llni. a. Lgt, s nyaki gerinc: o Maszkon keresztl O2 o Nyaki gerinc stabilizlsa kemny-gallrral, s a fej megtmasztsa ktoldalrl o GCS 6-8, lgtbiztosts endotrachelis tubussal o A beteg telt gyomrnak tekintend ezrt rapid szekvencilis indukci (lsd Anesztzia jegyzet) b. Lgzs o Feszl pneumothorax (PTX): gyenglt lgzs, vagy lgzsi hang hinya az rintett oldalon, doboz kopogtatsi hang, alacsony vrnyoms, alacsony

96

oxign-szaturci, legslyosabb esetben elektro-mechanikus disszocici (EMD) miatt klinikai hall. o Feszl PTX azonnali drainlsa: vastag intravns kanl (14G) bevezetse a msodik bordakzben, a medioklavikulris vonalban. o Instabil mellkas: ktoldali bordatrs, paradox mellkasmozgs, amennyiben lgzsi elgtelensggel trsul azonnali llegeztetst szksgeltet. o Masszv hemotorax: a mellkas becsvezst teszi szksgess. o Szvtampond: Csakgy mint a PTX, EMD-t okozhat, ezrt letet veszlyeztet llapot. Telt nyaki vnk krjelzk lehetnek. Perikardiocentzis (kanlt vezetnk a szvburokba s a vrt aspirljuk) utn sebszi ellts szksges, hogy a szv srlst ellssuk. c. Kerings o Vnabiztosts: Lehetleg kt 14Gs perifris kanlt biztostsunk. Ne hzzuk az idt centrlis vna kanllssal, csak abban az esetben, ha a betegnek nincs kanllhat perifris vnja. Ebben az esetben vastag, .n. high-flow kanl behelyezse a clravezet. A lnyeg, hogy olyan kanlt vezessnk be, melyen nagy mennyisgben s gyorsan tudunk folyadkot adni. o Folyadkptls: A 9. fejezetben lertak szerint a kolloid ads tnik hatkonyabb mdszernek. Alkalmazhatunk hiperozmolris oldatokat is (pl.: Osmohes). Vrt akkor tancsos adni, ha vrzsre gyan van, vagy a Hb szint <100 g/L. d. Tovbbi teendk o Fjdalomcsillapts: Rendkvl fontos az adekvt fjdalomcsillapts. Az a rgi nzet, hogy tompa hasi srls gyanjakor nem adhat kbt fjdalomcsillapt, a mai CT-diagnosztikval rendelkez vilgunkban, nem llja meg a helyt. St, az inadekvt fjdalomcsillapts flrevezetheti a szlel orvost, kevesebb folyyadkot ad, mikzben a beteg oxignignye a fjdalom miatt egyre n, s ez slyos msodlagos szervi krosodshoz (sokk, veseelgtelensg) vezethet. Teht, a fjdalomcsillaptst morfinnal, 2 mg-os intravns bluszokkal vgezzk, amit akr percenknt ismtlnk kb: 10-15 mg-ig. o A beteg ruhjnak eltvoltsa o Rszletes fiziklis vizsglat: vgtagok, hti gerinc, fej, mellkas, medence. o Hveszts megakadlyozsa: inzulcis takar (.n. space blanket), vagy melegt takar alkalmazsval. o Hlyagkatter bevezetse. o Nazogasztrikus szonda levezetse. o Koponya, nyak, mellkas, has CT. 28.2. Msodlagos szlels A beteg akut reszuszcitcija utn, amikor a vitlis funkcik stabilizldnak, kezddik a srlt msodlagos szlelse. Ez rszben a d. pontban mr lert vizsglatokbl, s beavatkozsokbl ll. A fellltott diagnzis(ok) dnti(k) el, hogy a srlt azonnal a mtbe kerl (mj-, lp-ruptra, akut vrzs), vagy az intenzv osztlyra szupportv terpia cljbl, vagy elegend csak monitorozni, oxign terpiban, s fjdalomcsillaptsban rszesteni a szubintenzv osztlyon. 28.3. Intenzv terpia A jegyzetben lert valamennyi alfejezet rszt kpezheti a politraumatizlt beteg elltsnak. gy szksg lehet invazv hemodinamikai monitorozsra, kerings tmogatsra, llegeztetsre,

97

veseelgtelensg kezelsre, enterlis tpllsra, stb. Az intenzv osztlyon kialakul szvdmnyeket jelentsen cskkentheti az idejben megkezdett, s hatkony korai reszuszcitci. Ajnlott irodalom 1. Nolan PJ, Parr MJA. Aspects of resuscitation in trauma. British J Anaesthesia 1997; 79: 226-240

98

29. Pancreatitis
A pancreas akut gyulladsa knnyen vezethet szeptikus llapothoz, azaz a szervezet egszt rint slyos betegsghez. Az akut pancreatitis kb: 80%-a enyhe lefolys, belgygyszaton kezelend. A tbbi esetben azonban komoly szervi elgtelensg lphet fel, ami felttlenl intenzv osztlyos kezelst tesz szksgess. 29.1. Okai Alkohol, akut idioptis, s epekbetegsghez trsul formi a leggyakoribbak. Okozhatja azonban trauma, gygyszer, szepszis, s tumor is. Kezelsk szempontjbl az etiolgia gyakorlatilag lnyegtelen. Ezall az epekbetegsg is csak annyira kpez kivtelt, hogy a k eltvoltsa br oki kezelsnek tnik, de amennyiben a slyos gyullads ltrejtt, onnan a folyamat ngerjesztv vlhat. Az enyhbb eseteket endoscopos Oddi-szfinkterotomival (ERCP) kezelik, tbbnyire sikeresen. 29.1. A slyos akut pancreatitis klinikai jelei A tnetek kialakulsrt a szepszis patomechanizmusban ismertetett szisztms gyulladsos vlasz a felels, mely a legklnbzbb formban jelentkezhet. - Fjdalom, elssorban az epigasztriumban - Hnyinger, hnys - Puffadt, feszes has - Hasi CT-n peripancreatikus folyadkgylem a/vagy akut nekrzis jelei - Metabolikus acidzis - Lgzsi elgtelensg - Tudatzavar - Veseelgtelensg 29.2. Biokmiai jelek - Amilz: >1000 IU nagy valsznsggel diagnosztikus rtk. Az ennl alacsonyabb, de kros rtkek specificitsa jval rosszabb, kb: 70%. - PCT: A szrum prokalcitonin jl korrell a pancreatitis slyossgval, s >10ng/ml felett felmerl az infektlt nekrzis lehetsge. - Leukocitzis: >16 000/uL - Hiperglikmia - Magas LDH, ALP - Klcium: < 2 mmol/L - Lgzsi elgtelensg, veseelgtelensg laboratriumi jelei 29.3. Elltsa - O2 maszkon t v. akut lgzsi elgtelensg esetn gpi llegeztets - Monitorozs o Glasgow Coma Score" o Artria + CVP kanl (trio, vagy high-flow) o radiurzis o Laborok - Hemodinamikai tmogats o Elssorban folyadkterpia az artris vrnyoms, CVP s radiurzisnek megfelelen o Folyadkterpira nem reagl cskkent radiurzis esetn (alacsony diurzis: <1 ml/kg/ra) invazv hemodinamikai monitorozs (PiCCO) 99

Fjdalomcsillapts o Lehetsg szerint EDA-val, vagy folyamatos i.v. dolargan (10-30mg/ra) Hasi CT s tbiopszia o A pancreas tlyog amennyiben infekt (azaz a biopszia sorn vett minta bakteriolgiai leoltsa pozitv) abszolt mtti indikci: az infekt pancreas tlyog mortalitsa sebszi beavatkozs nlkl 100%. Tplls o Jejunlis szonda levezetst kveten az enterlis tplls ajnlott o Amennyiben a szonda levezetse nem lehetsges, gy parenterlis tplls javallt. o Protonpumpa gtl adsa indokolt ulcus profilaxis cljbl. o Inzulin folyamatos adsa indokolt lehet, ha a vrcukor szint tartsan magas (Ennek kivitelezse egy .n. csszskla alapjn belltott folyamatos inzulin adagolssal trtnik.) Antibiotikum o Profilaktikus antibiotikuma adsa a slyos esetekben indokolt, imipenem, vagy meropenem. Adsuk cskkenti a morbiditst, de nem a mortalitst. Sebszi beavatkozs o A mtti indikci vitatott, s veszlyes beavatkozs. o Csak akkor indokolt, ha igazoldott az infekt nekrzis, s a beteg llapota konzervatv terpira huzamos ideig nem javul, vagy hirtelen romlik.

Ajnlott irodalom 1. Baron TH, Morgan DE. Acute necrotising pancreatitis. N Engl J Med 1999; 340: 1412-17

100

30. Szedci s fjdalomcsillapts

Az intenzv osztlyon kezelt beteg szedlsa, altatsa, fjdalomcsillaptsa, nem csak a beteg komfortrzett, a testi, lelki kiszolgltatottsg knnyebb elviselst szolglja, hanem kritikus helyzetekben (sokk, AMI) az oxignigny cskkentse rvn fontos terpis eszkz is lehet. ltalnossgban vve, az idelis helyzet az, amikor a beteg tudata teljesen tiszta. A megfelel kapcsolatteremts, lland nvr jelenlt, nmagban elegend a beteg feszltsgnek enyhtsre. Vannak azonban kritikus helyzetek, mint az .n. intenzv terpis pszichzis, vagy delrium llapotok, amikor a gygyszeres szedls elengedhetetlen. 30.1. Az idelis szedatvum tulajdonsgai - Anxiolzis - Analgzia - Hipnzis - Amnzia - Knny titrlhatsg - Gyors hatsfellps - Gyors eliminci (amihez nincs szksg p vese s mjmkdsre) - Mentes kardiovaszkulris, respiratorikus mellkhatsoktl - Nem alakul ki vele szemben hozzszoks - Olcs Idelis szedatvum termszetsen nincsen, s mg gygyszerkombincival sem rjk el a fenti jellemzk mindegyikt. 30.2. Adagols A betegek ltalban folyamatos intravns szedlsban rszeslnek, melyet fecskend perfzorral trtn adagolssal vgznk. Egyes esetekben a bluszokban adott szedls elfogadhat alternatva. 30.3. Gygyszerek 30.3.1. Szedatv gygyszerek Legygakrabban propofolt, vagy midazolamot hasznlunk folyamatos szedlsra. - Propofol: Intravns anesztetikum. Elnye, hogy gyorsan eliminldik, s az breds perceken bell bekvetkezik. Mj, vese-elgtelensg nincs hatssal a metabolizmusra. A szisztms vaszkulris rezisztencia cskkentsvel vrnyomsesst okozhat, de ez a megllapts minden olyan szedatvumra/anesztetikumra is ll, amely a beteg altatsval a szimpatikus tnus megsznst okozza. Cskkentett dzis, s vatos adagols (40mg/10 msodperc) ezt a szvdmnyt kivdheti. Legnagyobb htrnya az ra. Megjegyzend azonban, hogy a gyors breds lervidtheti a llegeztetgprl val leszoktats, s az ITO kezels hosszt, ami ppensggel kltsghatkonny is teheti. - Midazolam (Dormicum): Mint minden bezodiazepin szrmazk, a midazolam is kivl szedatvum s anxioltikum, valamint amnzit is okoz. A mjban metabolizldik, s metabolitja (alfa-hidroxi-midazolam) kumulldik, ezrt veseelgtelensgben is elnyjtott hatsa lehet (az breds slyos esetekben napokig tarthat). Jval olcsbb mint a propofol, de az elbb emltettek miatt kltsghatkonysga krdses. - Antipszichotikumok: Agitlt llapot, delirl beteg szedlsa rendkvl nehz feladat. Nincs mindenkire ltalnosan hasznlhat stratgia. Tbbnyire, a szba jhet 101

gygyszerek vltogatsval, kombincijval rjk el a kvnt hatst. Leggyakrabban hasznlt antipszichotikumok a droperidol, s a haloperidol. ltalban i.v. bluszokban adagoljuk ket (droperidol: 5-10 mg, haloperidol: 5-10 mg). A haloperidolt folyamatos infziban is adhatjuk (2-4mg/ra). A perifris rezisztencia cskkentse rvn vrnyomsesst okzhatnak, s kumulldhatnak. 30.3.2. Analgetikumok - pioidok: A legfontosabb fjdalomcsillaptk. Analgetikus hatsuk mellett j szedatv , euforizl hatssal is brnak. Leggyakrabban hasznlt pit a morfin. Bluszban (2mg/5-10perc) vagy folyamatos infziban (1-2mg/ra) adjuk, gyakran a propofol szedls kiegsztse cljbl. A mjban aktv metabolitja (morfin-6glukuronid) kpzdik, ami veseelgtelensgben kumulldhat. Szintetikus pit a fentanil, melyet gyakran hasznlunk midazomlammal kombinlva szedls cljbl, vagy posztoperatv epidurlis analgzia sorn. Br rvidebb hatsa van mint a morfinnak, redisztribci miatt elimincija nem rvidebb mint a morfin. Drga alternatvja a fentanilnak az alfentanil. Kirlst a clearence befolysolja inkbb, mint a redisztribci, ezrt kumulci ritkbb mint a fentanil esetben. - Egyb analgetikumok: Non-steroid gyulladscskkentket csak specilis mtteket kvet, epidurlis fjdalomcsillaptssal nem enyhthet fjdalmak esetben alkalmazunk (pl: vllfjdalom tdmtt utn). Ennek oka, hogy szmos mellkhatsuk, mint vesetubulus krosods, s gasztrointesztinlis vrzs a kritikus llapot betegben fokzott rizikval ll fenn. Ms analgetikumok nem jnnek szba az ITO-n. 30.4. Izomrelaxnsok Elvtve szerepelnek az inetnzv terpia gygyszerarzenljban. Endotrachelis intubci esetn annak megknnytse cljbl hasznljuk ket, s minstett esetben tmenetileg, amikor kontrollt llegeztetsre van szksg (asztms sttusz, slyos ARDS). ltalban a nem-depolarizl relaxnsokat rszestjk elnyben. Ennek oka, hogy a tarts (>1ht) llegeztets .n. intenzves polineuroptit okozhat, s a ezen esetekben depolarizl relaxns (szukcinilkolin) adsa olyan mrtk akut klium felszabadulssal jrhat, ami kamrafirillcit is okozhat. Hasonl okok miatt, veseelgtelnsgben szenved betegeknl hasznlatuk rendkvli elvigyzatossgot szksgeltet, s ha nem ll fenn minstett helyzet (telt gyomor, nehz intubci lehetsge) alkalmazsuk kontraindiklt. 30.4. A szedls rtkelse A megfelelen szedlt beteg nyugodt, de krdseinkre adekvtan vlaszol (blintssal, kzszortssal, stb). Ennek pontos dokumentcija rdekben pontrendszereket vezettek be, melyek legnpszerbbike az .n. Ramsay-score: - bersgi mutat 1. A beteg feszlt s agitlt, vagy nyugtalan, vagy mindkett 2. A beteg egyttmkd, orientlt s nyugodt 3. A beteg aluszkony, csak parancsokra reagl 4. Az alv beteg vlasza parancsra: heves 5. lagymatag 6. nem vlaszol ltalban a 2-4-es pontszm a legtbb beteg esetben idelis szedlst jelent.

102

31. Kardiopulmonlis reszuszcitci (CPR)

Felnttekben a hirtelen szvmegllssal (cardiac arrest) jr llapotok leggyakoribb oka a kamrafibrillci (VF), vagy a pulzus nlkli kamrai tachikardia (VT). Specilis helyzet az elektro-mechanikus disszocici (EMD), amikor megtartott elektromos tevkenysg mellett nincs pumpafunkci. A szvmegllst kveten a beteg tllsi eslye kb: 10%-kal cskken minden perc elteltvel. Azrt, hogy a beteg lett megmentsk, illetve a hipoxia okn fellp szervkrosodst megelzzk, mielbbi kardio-pulmonlis reszuszcitcira (CPR) van szksg. Oxignhinyra a legrzkenyebb szvetnk az agyszvet, annak is a szrkellomnyt alkot sejtjei, melyek 3-5 perc hipoxia utn irreverzibilis krosodst szenvednek. Ezrt, 3-4 perc kslekeds irreverzibilis agykrosodst eredmnyezhet, s a beteg tllse mg akkor is remnytelenn vlhat, ha a spontn kerings s lgzs mgis visszatrne. 1961-ben jelent meg az els kzlemny, melyben a szerzk beszmoltak az els 118 beteg kls szvmasszzsrl szerzett tapasztalataikrl. Ebben a tanulmnyban mr megfogalmazzk azokat a nagyon fontos szakmai, etikai megfontolsaikat, melyek mind a mai napig rvnyesek: - Nem minden beteget kell reszuszcitlni. - Csak azokat, akiknl a hall bellta hirtelen, s vratlan. - Nem reszuszcitlandk azok a betegek, akiknl vgstdium malignus, vagy vgstdium krnikus szervi elgtelensg ll fenn. - A CPR clja a beteg funkcionlis ltnek helyrelltsa. A CPR eszkz nlkli formjt Basic Life Support, BLS-nek, eszkzs formjt, melynek sorn a ritmuszavar definitv kezelst adjuk, Advanced Life Support, ALS-nek nevezzk. 31.1. Basic life support (BLS) Lnyege, hogy a szakszer eszkzs ellts megrkeztig fenntartsa az oxignszllt kapacitst. Teendit a reszuszcitci ABC-je foglalja ssze: - A, airway: tjrhat lgutak (fej extenzija + ll kiemelse) - B, breathing: befvsos llegeztets (A + az orr befogsa mellett szjbl-szjba llegeztets) - C, circulation: cirkulci fenntartsa kls szvmasszzzsal (a szegycsontra, a manubrium sterni kzps harmadban, 4-5 cm-es mellkasi impresszival nyomst vgezni) Egy elsseglynyjt esetn a llegeztets:mellkasi kompresszi arnya 2:15, kt elsseglynyjt esetn 1:5 az arny. 31.2. Advanced life support Alapjt az ALS-nek is a reszuszcitci ABC-je kpezi, azzal a klnbsggel, hogy a lgtbiztosts endotrachelis intubcival trtnik, vnabiztosts utn gygyszereket adunk, s szksg esetn DC-sokkal defibrillcit vgznk. A reszuszcitci folyamatnak sszehangolsa rdekben algoritmusokat alaktottak ki, reszuszcitcis trsasgok jttek ltre, melyek BLS-, ALS-kurzusokon tantjk ezen algoritmusokat, melyeket a tudomnyos bizonytkok bvlsnek megfelelen idrl-idre fellbrlnak. Haznkban a European Resuscitation Council ajnlsai vannak rvnyben (31-1. bra).

103

31-1. bra. Advanced life support algoritmusa SZVMEGLLS BLS

A, B, C

Defibrilltorhoz csatlakozs

Szvritmus szlelse

Pulzus tapintsa VF/VT Nem VF/VT

Defib x 3

CPR alatt
Ellenrizd: Laptok helyzett Biztosts: Lgutat (ET tubus) I.v. kanl Gygyszer: Adrenalin 1mg/3perc Megfontoland: Amiodarone Atropin PM

CPR/1 perc

CPR/3 perc

Elhrthat ok: Hipoxia; Hipovolmia; Hipo-, hiperkalmia; Hipotermia Tampond; Tenzis ptx; Toxikus hats; Trombo-emblia 104

31.2.1. EMD A 31-1. bra als ngyzetben, az Elhrthat okok foglaljk ssze azon elvltozsokat, melyekre gondolni kell akkor, ha hirtelen szvmegllst, klinikai hallt szlelnk, s a monitoron mgis ltunk EKG grbt. Ezt az llapotot EMD-nek nevezzk. Az ok megszntetsvel (mellkas becsvezse, folyadkptls, llegeztets) j esly van arra, hogy az elektromos aktivits mellett a mechanikai tevkenysg rendezdjk, viszont ez fordtva is igaz, az ok rendezse nlkl semmi esly nincs a beteg letnek megmentsre. 31.3. Defibrillci A reszuszcitci A,B,C sorrendje egy esteben fordul meg, ha monitoron szleljk a VF/VT-t. Ekkor gyors defibrilllssal a szvritmus rendezhet, a pumpafunkci helyrell, a beteg tudata feltisztul, az intubci szksgtelen. Ez csak akkor lehetsges, ha az esemny a szemnk lttra kvetkezett be, s a defibrillcit szinte azonnal el tudjuk vgezni. Ha ez nem lehetsges, gy a 31-1-es brn bemutatott algoritmus szerint vgezzk a CPR-t mindaddig, amg a defibrilltor elrhetv vlik. 31.3.1. Patofiziolgia A fibrilll szv (VF) izomrostjai azrt kptelenek a pumpafunkci elltsra, mert nem sszehangoltan, egyszerre lpnek kontrakciba, hanem kisebb csoportokban, ami egy jellegzetes kamraremegssel jellemezhet llapotot hoz ltre. A defibrillci clja, hogy 200200-360J energival sokkolja a szivizomrostokat, azaz egyszerre hozza ket kontrakciba. Sikeres defibrillcit kveten a refrakter stdium utn a gyorsabb, magasabb rend kzpontok (sinus csom, AV-csom) eszmlnek elszr, s tveszik a szvritmus irnytst. 31.3.2. Kivitelezse Kt zselatinlapot helyeznk a beteg mellkasra, egyet a sternum jobb oldalra a kulccsont al, a msikat a szvcscshoz kzel, a mellkas bal oldalra. Clunk, hogy az ram a lehet legtbb izomroston thaladjon. A defibrilltor laptjait hatrozott nyoms mellett a zselatinlapokra helyezzk, s a kvnt rtkre feltltjk. Miutn meggyzdtnk arrl, hogy senki nem r az gyhoz, a laptokon lv elst gombbal a defibrillcit elvgezzk. Sikertelensg esetn a 31-1. bra szerint ismteljk. 31.4. Vazopresszor gygyszerek A CPR legfontosabb gygyszere az adrenalin. Javtja a miokardium s az agy vrtramlst, valamint a tllst ksrleti llatokban. Br emberben a kimenetelt illeten bizonytkunk nincs, az adrenalin marad a legfontosabb vazopresszorunk a CRP sorn. 31.5. Anti-aritmis kezels A bradikardia kezelst atropinnal vgezzk (1-3 mg). Az egyb anti-aritmis gygyszerek (lidokain, bretilium, amiodarone) indikcija VF/VT-ben krdses, a legfontosabb terpis beavatkozs tovbbra is a defibrillci. 31.6. Pufferek Kevert acidzis gyakori szlels reszuszcitci utn, mely llegeztetsre (a PaCO2 cskkentse rvn) gyorsan javul. Prospektv randomizlt vizsglatok nem tudtk igazolni a rutinszer alkalizls (rtsd: bikarbont kezels) elnyt a kimenetelre. ltalnossgban az elfogadott szemllet az, hogy slyos metabolikus acidzis (pH<7.1) esetn bikarbont adsa indokolt (8.4%-os oldatbl 50-100 ml blusz).

105

31.7. Kimenetel Sikeresnek akkor tekintjk a reszuszcitcit, ha a beteg spontn keringse, s lgzse mellett a tudata is visszatrt. Elfordul, hogy a teljes felpls nem kvetkezik be azonnal, ilyenkor a beteget intenzv terpiban (szedls, llegeztets, hemodinamikai tmogats, stb.) kell rszesteni. Azon reszuszcitlt betegeknl, akiknl a kerings, lgzs rendezdse mellett a tudat komatzus (GCS: 3-5) marad az els 24-72 rban, a prognzis rendkvl rossz. Az els 35 v tapasztalatai alapjn az sszes reszuszcitlt beteg esetben a tlls s a beteg funkcionlis felplse kevesebb mint 5%-ban valsul csak meg. Mivel maga a CPR egy drasztikus terpia, radsul ez igen gyakran krteremben, idegenek jelenltben trtnik, fontos, hogy csak azokat a betegeket reszuszcitljuk akiket valban indokolt, azaz a kezel orvosok ne felejtsk szem ell azokat az lltsokat, melyeket 1961-ben az els kzlemny kapcsn a szerzk mr megfogalmaztak. Amennyiben a reszuszcitci mellett dntnk, mindent el kell kvetnnk annak rdekben, hogy a beteg emberi mltsgn, szemremrzetn ne ejtsnk csorbt, valamint ismerjk fel azt a pillanatot, amikor ki kell mondanunk, ha erfesztseink nem vezettek eredmnyre. Ajnlott irodalom 1. European Resuscitation Council Gudelines 2000 for adult advanced life support. Resuscitation 2001; 48: 211-221

106

32. Agyhall, szervtranszplantci

A hallt vszzadokon t a kerings s a lgzs megsznse jelentette. Egszen a 1960-as vekig, amikor az intenzv terpia fejldsvel (gpi llegeztets), valamint a szervtranszplantci megjelensvel a hall defincijt meg kellett vltoztatni ahhoz, hogy mg p szerveket lehessen tltetni a llegeztetett donorbl a recipiensbe. Napjainkban teht a hall alatt az agytrzs mkdsnek irreverzibilis megsznst a rtjk, akr megtartott szvmkds mellett is. Ezt az llapotot angolul brain stem death (agytrzsi hallnak), magyarul valmivel pontatlanabbul, agyhallnak nevezzk. Az agyhallrt az esetek mintegy 80%-ban koponya trauma s intrakranilis vrzs a felels. 32.1. Az agyhall megllaptsa Ennek megllaptst vilgszerte egy tbb orvosbl ll bizottsg vgzi szigor kritriumok alapjn. Maga a mdszer rszleteiben eltr lehet orszgonknt, de a legfontosabb elvi tnyezkben nincs klnbsg. Felttelek: Az agyhall megllaptshoz szksgeltetik egy bizonytott ok (pl: CTvel igazolt intrakranlis vrzs vagy agydma), mely magyarzza az irreverzibilis agykrosodst. Kizrsi kritriumok: Valamennyi okot, mely p agymkds mellett is okozhat kmhoz hasonl llapotot, ki kell zrni: o Hipotermia (< 35 oC) o Gygyszerhats (narkotikum, szedatvum, relaxns) o Sav-bzis eltrs o Metabolikus okok: vrcukorszint, urmia, ion-eltrsek (hipo-, hipernatrmia), hepatikus encefaloptia, thyreotoxikzis o Hiperkapnia o Slyos hipotnia

32.1.1. Az agyhall megllaptsnak felttelei Az agyhall lehetsgnek felmerlst kveten (amit a kezelorvos llapt meg), a kvetkez lpsekre kerl sor: - Primr agykrosods (vrzs, trauma, dma) esetn: 12 rs szlels; az llapot 4 rnknti dokumentlsa (dekurzus) - Szekundr agykrosods (hipoxia) esetn: 72 rs szlels, 4 rnknti dekurzus A fenti id elteltvel a bizottsg elvgzi az agyhall megllaptst, s ettl az idponttl a beteg halottnak tekintend. Amennyiben agyi ngy-r angiogrfira, izotp vizsglatra, vagy transzkranilis doppler vgzsre van lehetsg, s az agyi vrkerings megsznse ilyetnkppen igazolhat, vrakozsi idre nincs szksg. 32.1.2. Az agyhall megllaptsa Magyarorszgon 3 szakorvos (intenzves, neurolgus, s mg egy szakma szakorvosa) szksgeltetik az agyhallmegllapt bizottsgba, akik kzl egyik sem vesz rszt a beteg kezelsben, valamint egyikk sem tagja a transzplantcis csapatnak. Az agyhallt az agytrzsi funkci teljes kiessvel igazoljuk. Az elbb emltett eszkzs vizsglatok haznkban, s a vilg szmos llamban (pl: Egyeslt Kirlysg) nem ktelezek. Amennyiben a kizrsi kritriumok egyike sem ll fenn, gy az agytrzsi idegek vizsglatval az agyhall megllapthat. - Pupilla reflex: Tg, fnyre nem reagl pupillk mindkt oldalon. A II. agyideget s a paraszimpatikus plyt teszteli. 107

Cornea reflex: Vattval megrintjk a cornet, de reakcit ez nem vlt ki. Ezzel az V. s a VII. agyideget teszteljk. Fjdalominger: Az orbita fels peremre gyakorolt nyomsra adott reakcit figyeljk. Az V., s a VII. agyideget vizsgljuk. Kalorikus teszt: A dobhrtya psgrl meggyzdnk, majd 30 ml jghideg soldatot fecskendeznk a kls halljratba. p agyidegek mellett nisztagmus jelentkezik, ennek hinya a vestibulris reflex hinyra, azaz aVIII., III., VI. agyidegek lzijra utal. Garatreflex: Laringoszkpos feltrs utn a garatot ingereljk s figyeljk a garatizomzat mozgst. A IX. s X. agyideget teszteljk. Khgsi reflex: A tubus mozgatsval igyeksznk kivltani. A X. agyideget vizsgljuk. Apnoe teszt: A beteget levesszk a respirtorrl gy, hogy 100% oxignt ramoltatunk (3-5 L/perc) egy szvkatteren t a tdejbe, s gy az oxigenizcijt igyeksznk a nromlis tartomnyban tartani (SpO2>90%). Ez a gzramls elgtelen lesz a megfelel ventilcihoz, s nhny perc alatt a PaCO2 emelkedni fog ami respiratorikus acidzist okoz. Ezt artris vrgzelemzssel igazoljuk (pH<7.2). Mivel a belgzs legersebb ingere az acidzis, amennyiben belgzsi ksztetst nem ltunk (mellkas, rekesz mozgs), az a nyltveli belgzkzpont bnultsgt jelzi.

32.2. Hozztartozk Rendkvl fontos az emptival, megfelel helysznen s mdon vgzett tjkoztats, beszlgets. Elfogadhatatlan a folyosn, beteggy mellett vgzett felvilgosts. Tbbszr le kell lni a hozztartozkkal egy arra alkalmas helyisgben, s idt nem kmlve tjkoztatni ket a beteg kritikus llapotrl, majd tudatni velk a szomor tnyt, lehetleg mg a teszt elvgzse eltt. Lehetleg mindig legyen jelen egy, a beteg kezelsben aktvan rszt vev nvr. A szervdoncit illeten sem felttlenl a beleegyezsket krjk, hanem felajnljuk nekik a lehetsget, hogy amennyiben k szeretnk, mdunkban ll egyes szerveket egy msik let megmentsre felhasznlni. 32.3. Szervdonci Magyarorszgon elssorban vese transzplantci folyik, de vgznk vese-pancreas, mj s szv transzplantcit is. 32.3.1. A donorgondozs problmi A donor kezelse felvet etikai, emberi s szakmai krdseket egyarnt. Kezelhetjk-e az agyhalott beteget pusztn azrt, hogy az p szervfunkcik megrzse rvn donor vlhassk belle? S ha igen, meddig kezeljk? Ezen fontos krdsek j szervezssel, a hozztartozkkal val j kapcsolat rvn gyorsan, s mindenki szmra megnyugtatan rendezhetek, s maradnak a szakmai problmk: - Kardiovaszkulris instabilits: a megfelel perfzis nyoms biztostsa rdekben vazopresszor adhat. - Hipoxia: gpi llegezetets klnbz mdozataival korrigland. - Elektrolit eltrsek rendezse - Koaguloptia rendezse 32.3.2. Szervdonci minimum kritriumai - MAP > 60 Hgmm - CVP < 12 Hgmm - PaO2 > 70 Hgmm

108

A szervkivtel termszetesen mti krlmnyek kztt trtnik, az aneszteziolgus llegeztet, monitoroz, altatsra nincs szksg. A llegeztets s monitorozs viszont megegyezik brmely ltalnos anesztzia sorn alkalmazottal. A kivett szervet a szerolgiai vizsglatokkal kivlasztott recipiens otthonhoz legkzelebb es centrumba szlltjk, ahol a beltetsre sor kerl. Ajnlott irodalom 1. Criteria for the diagnosis of brain stem death. Jornal of the Royal College of Physicians 1995; 29: 381-382

109