Cuando el cuerpo habla.

La Perspectiva Sistmica en psicosomtica

Por Luigi Onnis
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y Marcelo R. Ceberio

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Luigi Onnis, en el mbito sistmico internacional, es uno de los investigadores ms prolficos en el tema de los trastornos psicosomticos. En su ltima publicacin "La Palabra del Cuerpo Psicosomtica y Perspectiva Sistmica" (3) resume los ltimos avances en sus investigaciones, proponiendo ms que un modelo, una "epistemologa de la complejidad". Marcelo R. Ceberio -que conjuntamente con Paul Watzlawick prologa la obra-, articula las distintas concepciones tericas que expone el autor en el diseo de los pasos de una metodologa de trabajo teraputico especfico en este tipo de trastornos. HACIA UNA NUEVA EPISTEMOLOGIA Hasta hace algunos aos, la medicina psicosomtica ha transitado bajo el designio de la ambivalencia: un trastorno, que a pesar de expresarse a travs del cuerpo con la evidencia de todos los signos somticos, parece remitirnos ms all del panorama biolgico. Pero si este ms all es concebido como una entidad distinta y separada a la que llamamos "mente" he aqu que, en contra de todos los principios de unidad, se propone un modelo de abordar el sntoma somtico en forma disociada. Con la finalidad de superar estas dicotomas, muchas de las concepciones en el campo de la psicosomtica han cado en el "reduccionismo", pretendiendo unificar la realidad en juego, subordinando una a otra o introduciendo nexos de causalidad lineal segn los cuales una determina a la otra. Las principales exponentes en esta lnea son las teoras somatogenticas, en las cuales cualquier factor emocional queda reducido a una mera reaccin neuro-fisiolgica, o las teoras psicogenticas que sealan que toda manifestacin del cuerpo queda explicada a travs de procesos de simbolizacin. De esta manera, surge la crisis en la medicina psicosomtica: por una parte, de la contradiccin entre una exigencia de "unidad" y las interpretaciones dicotmicas que traicionan dicha exigencia y escinden la unidad propuesta y, por otra parte, del contraste entre entender que el trastorno psicosomtico es un fenmeno complejo y las metodologas reduccionistas que disuelven dicha complejidad. Estas contradicciones pueden ser superadas en tanto y en cuanto, se gire la mirada hacia otras perspectivas que describan la multiplicidad de componentes que posee el fenmeno, estableciendo correlaciones circulares y simultaneidades temporales que construyan sobre estas correlaciones (y no sobre homologaciones reductivas de uno a otro componente) el sentido de la totalidad del fenmeno. Y que adems, puedan individuar pluralidades articuladas de niveles en cada aspecto de la realidad, buscando las conexiones generadoras de significado que Bateson llam "patterns which connect"(4). En sntesis, en funcin de estos parmetros parece necesaria la creacin de una nueva epistemologa. Esta nueva teora del conocimiento se desarrolla y evoluciona bajo el sustento de modelos sistmicos y de teoras de la complejidad. DE LOS MODELOS REDUCCIONISTAS A LOS SISTMICOS: DEL CUERPO COMO SEAL AL CUERPO COMO SENTIDO La visin del cuerpo, y en consecuencia de la enfermedad que se expresa a travs de ste, vara de acuerdo a los modelos conceptuales. La concepcin biomdica reduccionista implica al mtodo

analtico de Descartes, que consiste en la descomposicin de pensamientos y problemas en sus elementos constitutivos y su consiguiente clasificacin siguiendo un orden lgico. El cuerpo queda reducido a una mquina, como as quedan reducidas a operaciones mecnicas las funciones biolgicas de los organismos vivientes. Descartes afirma: "Yo considero que el cuerpo humano es una mquina. Mi pensamiento confronta la idea de un hombre enfermo y un reloj mal construido, con mi idea de un hombre sano y un reloj bien construido". Tres siglos despus, el modelo biomdico contina basndose, como seala G. Engel, en la nocin del cuerpo como mquina, de la enfermedad como una avera de la misma y la figura del mdico como el mecnico que debe repararla. Entonces, si el cuerpo enfermo queda reducido a una "seal natural" y queda expropiado de sentido, si el cuerpo enfermo puede ser slo "descripto" pero no "interpretado", esto no puede ofrecer ninguna lectura, ni ninguna significacin que permitan al mdico invocar dichos recorridos. Una consecuencia directa de este dualismo cartesiano, es que la profesin mdica ha estado dicotomizada, o sea, existen mdicos que curan el cuerpo y psiquiatras que atienden la mente. De aqu que el paciente psicosomtico sea un paciente escindido: es tomado como un "cuerpo", cuando su cuerpo presenta lesiones, o si no muestra alteraciones reconocibles, es destinado al psiquiatra, de lo que resulta un cuerpo del que, desde ese momento, nadie se ocupar ms. En esta dicotoma de la que se parte, el paciente psicosomtico queda completamente desconocido en su globalidad. La superacin de estas concepciones reduccionistas implica la transformacin epistemolgica, o sea, la capacidad de relacionar circularmente las partes, hablar de "totalidad" en lugar de "sumatividad"; un enfoque que integre los mltiples componentes de lo humano: la biologa, emociones, pensamientos, relaciones con el ambiente y con el mundo. Una visin sistmica que contrapone a la fragmentacin reduccionista de los componentes una organizacin, dotada de sentido, de los componentes mismos. De la concepcin Batesoniana acerca de la mente -definida no slo como inmanente al cuerpo, sino tambin a las vas y a los mensajes fuera del cuerpo (uniendo organismo y ambiente)emergen al menos dos aspectos esenciales: el primero es la relacin recproca entre cuerpo, mente, ambiente, como un "continuum circular", no como entidades separadas, sino como diferentes aspectos de una realidad compleja. El segundo es la metodologa sistmica, que parece definirse como uno de los recorridos posibles para salir de los estancamientos de los modelos reduccionistas, encontrando conceptos de complejidad. De acuerdo a esta concepcin, el cuerpo en tanto cuerpo "viviente" y "vivido", resume en s mismo un sentido que espera slo ser decodificado, y el sntoma corpreo puede ser sustrado de la oscuridad sin significado de los accidentes biolgicos, para recuperar el sentido de una comunicacin, de algo que se quiere decir, de una denuncia. Revela por lo tanto, un nudo de sufrimiento en el que se intersectan biologa y emotividad, relaciones interpersonales y reglas de un contexto en el que se desarrolla. Ms que una avera que hay que reparar, el trastorno psicosomtico se convierte en un indicador de un malestar que antes que nada hay que entender, y que hace referencia no slo al individuo portador sino al contexto al que pertenece. Es el contexto el que le da sentido al sntoma y slo teniendo en cuenta a ste, es posible decodificarlo. El sntoma entonces, si bien es corporal, adquiere un significado simblico que va ms all del smbolo individual para convertirse en una "metfora familiar". LA TIPOLOGIA DE LA FAMILIA PSICOSOMATICA Los sistemas familiares con problemas psicosomticos son complicados, con una delimitacin inestable en las fronteras entre generaciones, con una tendencia constante a la intrusin en los

espacios no slo fsicos, sino tambin emocionales de cada uno de los integrantes. Presentan adems, un bajo grado de tolerancia hacia las tensiones conflictivas, que impide explicitar los desacuerdos y la posibilidad de definir claramente las relaciones; todo transita en un consenso unnime de pseudoarmona, negando la presencia de cualquier otro problema que no sea el sntoma del paciente. Cada tensin y preocupacin gira en torno al sntoma, mostrando la funcin protectora que ejerce circularmente sobre la homestasis familiar. Estos procesos dificultan los procesos de individuacin y diferenciacin, favoreciendo an ms la aglutinacin. En este sentido, el mito de la "unidad familiar" que hay que sostener a cualquier precio, esconde el fantasma de la ruptura, con la amenaza de que la aparicin de un conflicto disgregue a la familia en lugar de generar un salto evolutivo. UN MODELO DE INTERVENCION TERAPEUTICA: LAS ESCULTURAS DEL PRESENTE Y DEL FUTURO Este modelo indaga a travs de tcnicas no verbales, la percepcin de la dimensin temporal de la familia, entendida como capacidad de evolucin, favoreciendo teraputicamente su desarrollo. La elaboracin de esculturas consiste en asociar a la metfora espacial, siempre presente en la escultura, la dimensin diacrnica del tiempo. Podramos definir dos conceptos que fundamentan y organizan este modelo de trabajo: por un lado, la relevancia del lenguaje analgico, ms rico en significados posibles que el lenguaje digital, y que adems permite estimular la creatividad entre sistema y terapeuta, y explorar niveles emocionales ms profundos y menos evidentes. Por otro, se observ que las familias que manifiestan problemas psicosomticos se caracterizan por la detencin del proceso evolutivo y por presentar el malestar a travs del cuerpo -es decir analgicamente-, por lo tanto, el introducir el diseo de esculturas permite hablar su mismo lenguaje, aquel con el cual expresan su conflicto. Ahora bien, una de las hiptesis clsicas acerca del sntoma psicosomtico atribuye la dificultad o imposibilidad de expresar las emociones en forma explcita eligiendo, por as decirlo, la va del lenguaje del cuerpo. Pero estas investigaciones centraron dicha dificultad en el individuo, mientras que si observamos un contexto ms amplio como el sistema familiar, se puede postular que la construccin de la funcionalidad atribuida al paciente, ms que una caracterstica individual, es una cualidad del sistema. O sea, es una expresin fenomenolgicamente ms evidente en el miembro sintomtico, de los modelos interaccionales y mitos compartidos que determinan rgidamente las comunicaciones dentro del sistema familiar y a las cuales el paciente debe adaptarse. El trabajo pionero de Minuchin (1978) y las investigaciones de Onnis (1985) han evidenciado en estas familias la tendencia a evitar tensiones emocionales y explicitacin de conflictos. Por lo tanto, el "no verbalizar las emociones " no es una consecuencia de la ausencia de las mismas, sino de un filtrado de las expresiones emocionales, con la finalidad de proteger la unidad y la aparente armona del sistema familiar. El lenguaje del sntoma entonces, expresado somticamente por el paciente, no es slo el lenguaje del cuerpo del paciente sino de la totalidad del cuerpo familiar. Penetrando a travs del mismo canal que utiliza el sistema el analgico-, el objetivo del trabajo con esculturas consiste en explorar "lo no dicho", aquello que la familia no revela de s misma, o sea, la imagen mtica compartida que el sistema posee de s mismo. Las esculturas en el campo de la terapia familiar fueron introducidas por V. Satir (l 972), Duhl y Kantor (1973) y P. Papp (1976), y consisten en proponerle a la familia que represente espacialmente la imagen que posee de s misma, a travs de la disposicin espacial de los

cuerpos, las fisionomas y posturas, direccin de miradas, cercanas o alejamientos de los miembros, etc. Eventualmente puede completarse con algn comentario de los miembros acerca de lo experimentado. A cada integrante de la familia se le solicita realizar dos esculturas: en "la escultura del presente", el "escultor" debe representar como ve a la familia en la actualidad. En "la escultura del futuro" deber representar cmo la imagina despus de haber pasado cierto tiempo, por ejemplo, 10 aos; en stas se han introducido una variante con respecto al modelo de Papp, quien solicita la representacin en trminos de "deseo" de cambio, o sea, cmo cada miembro "quisiera" que la familia fuera en el futuro. En este diseo no se le solicita la proyeccin de un deseo de cambio, puesto que en las familias con problemas psicosomticos la proyeccin al futuro, ms que una representacin de cambio implica una representacin de la resistencia al mismo. En algunas situaciones psicosomticas, por ejemplo en el asma infantil, los roles, interacciones y vnculos, aparecen inalterados, como si su potencial evolutivo o su capacidad de "verse" en evolucin, estuviese bloqueado. En otros casos, aparecen intensos temores, como si el cambio o la evolucin se viviese como una amenaza ms que como un crecimiento colectivo. Aqu, en la representacin metafrica surgen las emociones, que expresan el miedo a cualquier transformacin que perturbe la estabilidad del status quo, en particular la amenaza que implica la individuacin y con ello la disgregacin familiar, elementos que claramente se observan en los mitos y los fantasmas de la unidad familiar. Estos mitos nacen y se organizan en el curso de la historia de la familia. Historias que surgen de la familia de origen de cada cnyuge y crean en la familia nuclear una red compleja de significados trigeneracionales. Frecuentemente, en el pasado de estas familias se encuentran eventos traumticos de duelos precoces o no elaborados, abandonos y separaciones prematuras; por lo tanto, el tema de la "prdida" es central y se asocia a vivencias emocionales de intensa angustia. LA ESTRUCTURA DE LA TERAPIA Es posible individualizar tres fases: una inicial donde se obtiene informacin acerca del caso y se genera una alianza teraputica; una central, donde se realizan las esculturas y se construye una redefinicin metafrica del sntoma; y una fase conclusiva, donde el trabajo teraputico se centraliza en el subsistema parental con sus implicancias en la pareja conyugal. a) Cundo proponer esculturas familiares: algunos autores (Caill 1985; Chasin 1989) utilizan las esculturas desde la primera sesin; esto no resulta posible en familias con trastornos psicosomticos. La preocupacin exclusiva por los problemas somticos, la desconfianza y las actitudes defensivas de fondo, se esconden detrs de una aparente disponibilidad; por ello, la fase inicial de la terapia est destinada a la construccin de la alianza teraputica y la creacin de un clima de colaboracin. El terapeuta, respetando los tiempos, obtendr informacin acerca del problema y la historia familiar, evitando intervenciones incisivas y limitndose a movimientos estructurales mnimos centrados en el problema somtico o a correlaciones de aspectos emocionales. Recin en la cuarta o quinta sesin, cuando se ha alcanzado un nivel de confianza, se realizan las esculturas, que en familias numerosas llevarn dos sesiones (esculturas del presente y futuro respectivamente). Se cierra sin realizar comentarios: "Creemos que se han dicho muchas cosas, no tenemos ms que agregar"; en la sesin siguiente, se retoma el material, construyendo una redefinicin del problema somtico.

b) La redefinicin del sntoma como metfora especfica: la finalidad es la de ampliar el significado del sntoma y establecer sus conexiones con el malestar de la familia. La elaboracin de una redefinicin implica la identificacin del simbolismo del sntoma y la amplificacin de ste, de modo que se constituya en una metfora del problema familiar. La eficacia de la redefinicin depende de la capacidad de obtener una relacin especfica entre la "cualidad del sntoma" y la metfora del problema familiar evidenciado en las esculturas; por ejemplo, en un caso grave de alopeca total de una nia de 7 aos, la redefinicin utilizada fue "el intento imposible de ser al mismo tiempo una nia recin nacida y una abuela anciana, y con ello proteger a la familia de tensiones y conflictos". c) La fase final de la terapia: en esta etapa se trabaja con los distintos subsistemas, y en particular, cuando el paciente designado es un nio o un adolescente. En las familias que evitan las tensiones emocionales resulta difcil focalizar directamente los conflictos de la pareja conyugal. Utilizando la llave de la tonalidad emocional predominante (la unidad familiar y el bien recproco), es posible trabajar con los padres en funcin de lograr una mayor cohesin parental. Asimismo, la relacin conyugal se transforma, an cuando los conflictos de los padres no son explicitados (transformacin que posiblemente se debe al intenso clima emocional vivido en las esculturas). En otros casos, si los padres pueden explicitar sus conflictos, se alcanza una resolucin ms madura en stos. CONCLUSIONES: UN NUEVO MODELO PARA LA PSICOSOMATICA O UNA EPISTEMOLOGIA DE LA COMPLEJIDAD? Todas estas consideraciones nos llevan a evaluar el trastorno psicosomtico como un fenmeno complejo, que no se deja constreir por las dicotomas reduccionistas de los modelos cientficos clsicos, sino que requiere un enfoque nuevo, capaz de dar razn de todos los componentes en juego y la circularidad sistmica que los correlaciona. Desde esta perspectiva el trmino "psicosomtico" resulta obsoleto, si se reduce slo a una clase especfica de fenmenos; dicho trmino propone ms bien un paradigma general de toda manifestacin humana, tanto en la enfermedad como en la salud. Pero esta acepcin ms amplia se basa en una ptica de la complejidad, reconociendo una multiplicidad de niveles que son, al mismo tiempo, autnomos e interrelacionados. En esta dimensin las contraposiciones dicotmicas cartesianas de mente- cuerpo, biolgico-psicolgico, natural-cultural, individual-familiar, pierden su significado. Desde este posible paradigma entonces, la mente puede enviarnos al cuerpo para reencontrarlo, la psique al soma, la naturaleza a la cultura, y el individuo a su grupo de pertenencia. Pero aceptar la ptica de la complejidad significa una pluralidad de puntos de vista, o sea, una multiplicacin de modelos interpretativos. A esta crtica no se sustrae el modelo sistmico, especialmente cuando se lo identifica con un modelo holstico, peligrosamente omnicomprensivo, de la realidad. Por este camino se puede volver a caer, paradjicamente, en "la jaula del reduccionismo". El enfoque sistmico debe ser concebido y utilizado como capaz de establecer correlaciones recursivas entre diferentes niveles de realidad, -del biolgico al psicolgico, del relacional al socialcada uno de los cuales mantiene su autonoma y especificidad, y puede requerir instrumentos de indagacin especficos. Aceptar la complejidad sugiere renunciar al "modelo" al "lugar fundamental" de la observacin. Hablar de orientacin sistmica, no quiere decir sustituir un modelo por otro, sino ms bien indicar un mtodo que pueda abrir camino a una nueva epistemologa: "la epistemologa de la complejidad". Afrontar este pasaje que comporta el abandono del modelo, y en consecuencia la renuncia a muchas certezas adquiridas, es sin ninguna duda un proceso fatigoso y a menudo doloroso, pero tambin puede ser extremadamente fecundo y producir as, el nacimiento de una "nueva racionalidad".

Notas (1) Luigi Onnis es profesor de psiquiatra y psicoterapia en la Universidad La Sapienza de Roma y es fundador y miembro directivo de importantes instituciones de formacin e investigacin en terapia sistmica. (2) Marcelo R. Ceberio es co-director de la coleccin Interacciones, epistemologa y clnica sistmica; director cientfico de E.S.A.S. y editor asociado de Perspectivas Sistmicas. (3) La palabra del cuerpo, Psicosomtica y Perspectiva Sistmica. Editorial Herder. Este libro incluye, entre otros, el aporte de ilustres personalidades de la terapia familiar al tema del cuerpo: Mara S. Palazzoli (La anorexia mental desde una perspectiva sistmica); H. Stierlin y otros (Medicina de la familia y humor) y F. Varela ("El cuerpo piensa"). (4) Pautas o patrones que conectan. (5) Otro artculo de L. Onnis en Perspectivas Sistmicas N 37.