ACTUALIZACIN EN PREECLAMPSIA. Dra. Bernardette Casillas Snchez. Mxico.

El embarazo presenta retos nicos al organismo femenino. Este estado, que en algn tiempo fue llamado ideal para la mujer, le coloca en una situacin ms cercana a la muerte que si esa mujer no se hubiera embarazado. Segn la Unicef (www.ined.fr 2005), una mujer que se enbaraza en un pas de 1er mundo tiene un riesgo de morir por causas del embarazo de un 0.01%, pero ste se convierte en 4.6% si la embarazada pertenece al frica Subsahariana. En Latinoamrica, el riesgo es grande, de 0.4%. En un embarazo normal la circulacin materna se ajusta para alcanzar las demandas aumentadas que imponen el crecimiento del tero, la existencia de la placenta, y el feto en desarrollo. El volumen intravascular y el extracelular, as como el gasto cardaco, crecen rpidamente durante la primera mitad de la gestacin, luego se estacionan, o siguen aumentando de manera ms lenta, alcanzando un aumento global de 30-40% por arriba de los valores de antes 1 del embarazo . Estos cambios se acompaan de una disminucin de las resistencias vasculares sistmicas, para que el aumento de volumen no aumente tambin la presin del sistema cardiovascular, de hecho, la presin arterial baja a la mitad del embarazo, y este acomodo permite que el feto obtenga una perfusin adecuada bajo un gran nmero de situaciones clnicas. Estos cambios producen un aumento moderado de la frecuencia cardaca, vasodilatacin renal temprana (y aumento de la filtracin glomerular), con la consecuente estimulacin del sistema reninaangiotensina-aldosterona. Tambin ocurre un aumento de los niveles libres de corticoides, incluyendo los potencialmente retenedores de sodio (desoxicorticosterona), as como los 2 natriurticos (progesterona) . Paulatinamente, los vasos sanguneos se tornan insensibles a los efectos de los vasoconstrictores endgenos y exgenos. Durante las primeras etapas del embarazo (semana 16) ocurre invasin del trofoblasto en la pared de las arterias uterinas espirales, las cuales transforman su estructura msculo-elstica en un tejido fibrinoide (vasos de capacitancia), lo cual disminuye drsticamente la resistencia de esos 3 vasos, hacindolos entonces que mantengan el flujo gracias a la presin sistlica y a la diastlica . El lecho vascular no est inervado, y es refractario a sustancias vasoconstrictoras (probablemente por cambios en el endotelio vascular), dejando lugar slo a mecanismos reguladores locales para cambios en tono vascular. La circulacin tero-placentaria y umbilico-placentaria constituyen circuitos de alto flujo y baja resistencia, y la velocidad de dicho flujo aumenta progresivamente 4 durante el embarazo a causa del aumento del rea (seccin transversa) del lecho vascular uterino . La hipertensin durante el embarazo, especialmente la debida al embarazo (preeclampsiaeclampsia) es una entidad clnica fascinante desde el punto de vista de que no conocemos su etiologa, y discutimos acerca de la fisiopatologa y del manejo clnico. De todas formas, afecta entre el 2 y el 10% de los embarazos, y es una de las primeras causas de mortalidad materno5 infantil en todo el mundo . Siendo una enfermedad de tal gravedad, todos los esfuerzos que se hagan para encontrar su etiologa sern pocos, pues entonces se podra proponer un mejor tratamiento. Mientras tanto, nos conformamos con tratar de entender cada vez mejor la fisiopatologa. Se sabe que los mayores factores de riesgo son: edad, estado socioeconmico, estado civil, nuliparidad, abortos previos, embarazos mltiples, obesidad, hipertensin pre-existente (esencial o secundaria), preeclampsia previa, Diabetes Mellitus, y una historia familiar para diabetes tipo II en conjuncin con hipertensin arterial. Sin embargo, la fisiopatologa exacta tampoco se conoce. La preeclampsia es un sndrome del embarazo humano, que se origina en la placenta. La causa de que aparezca este sndrome se cree que es multifactorial: disfuncin del endotelio vascular con vasoespasmo, la no remodelacin de las arterias espirales del tero y por lo tanto aumento de las resistencias, lo que originara disminucin de la perfusin y activacin de la 6 cascada de la coagulacin. Histolgicamente se encuentran trombosis y vasculopata decidual . Regresando a la etiologa, se ha implicado una interaccin materno-fetal anormal como 7 causa de la preeclampsia . Est bien documentado que existe una predisposicin familiar a esta 8 enfermedad, lo que nos hace deducir que existen factores genticos que favorecen su aparicin . Hasta hace poco, los esfuerzos se dirigan a las contribuciones genticas maternas a esta 9 patologa y se conoca muy poco del papel que juega el factor gentico paterno .

Ha sido descrita una predisposicin gentica materna para la preeclampsia en muchos 9, 10, 11 estudios y se postula que tenga que ver con una hipersensibilidad gentica a los pptidos vasoactivos, trombofilias, o a otras condiciones que afecten la invasin placentaria del tero al tiempo de la implantacin. El genotipo fetal es la combinacin de los factores maternos y paternos, por lo tanto, la contribucin de los genes paternos podra ser importante en la fisiopatologa de la preeclampsia, y 12 los genes paternos pudieran jugar algn tipo de rol en la placentacin , y pudieran causar la invasin incompleta por el trofoblasto de las arterias espirales u otras anormalidades en la 13 placentacin . Tambin el hecho de que la preeclampsia ocurra ms frecuentemente en el primer embarazo, o despus de cambiar de pareja, sugiere que existe una interaccin entre anticuerpos 7 maternos y antgenos fetales derivados del padre . Si existiera un mismo gen recesivo en la madre 9 y el feto, la preeclampsia se desarrollara . Las personas que son producto de un embarazo complicado por preeclampsia seran entonces homocigotos para este alelo recesivo y pasaran este alelo a su progenie, haciendo ms probable que ellos en s tuvieran ms oportunidades de 9 tener un embarazo con preeclampsia. En el estudio de Esplin se demostr esta hiptesis. Sin embargo, hubo casos de mujeres que no tenan historia materna de preeclampsia, pero cuyas parejas s fueron el resultado de un embarazo complicado con la enfermedad, y que desarrollaron la patologa en su embarazo, dando cabida a la teora de que el genotipo del feto es un factor 9 importante en la aparicin de la preeclampsia . Estos resultados confirman y amplan los resultados de estudios previos, (sujetos de estudio hombres que haban tenido hijos con diferentes mujeres) que encontraron que hombres que haban tenido un hijo de un embarazo complicado con preeclampsia tendran ms del doble de posibilidades de tener un hijo producto de un embarazo 14 complicado con preeclampsia con otra mujer . Estudios en ratonas transgnicas que heredan un gene de renina humana transmitido por el padre, demostraron que tenan niveles altos de renina humana en sus placentas. Esta sustancia se secret a la circulacin materna produciendo hipertensin, cambios morfolgicos en el rin que se asociaban a proteinuria y a convulsiones generalizadas hacia el final del embarazo. N En estos animales, un gene paterno expresado en la placenta es causante de hipertensin asociada al 15 embarazo . Otros genes implicados en la aparicin de preeclampsia, tales como el alelo T235 del angiotensingeno, la mutacin del factor V de Leiden, y variantes del gen reductasa del 16, 17 metilentetrahidrofolato, pueden ser de origen paterno . En un estudio reciente , se demostr que ocurren la activacin del factor nuclear-kB (NFB), y la expresin de la Ciclooxigenasa-2 (COX-2) en la vasculatura de mujeres con Preeclampsia k (PE), y que ello demuestra que esta inflamacinn vascular se relaciona con infiltracin de neutrfilos. Estos neutrfilos liberan sustancias txicas, tales como especies reactivas de oxgeno, factor de necrosis tumoral (TNF) y tromboxano, los cuales pudieran ser responsables de la vasoconstricci y la disfuncin vascular que caracterizan a esta enfermedad. Estos datos claramente colocan a la preeclampsia en la categora de enfermedades inflamatorias asociadas a una disfuncin inmune. La PE es una complicacin del embarazo que afecta alrededor del 8% de los embarazos 19 en el mundo . Es una enfermedad que slo afecta a la mujer, y para que aparezca slo se necesita que exista trofoblasto en su cuerpo, aunque no necesariamente dentro del tero (embarazo extrauterino), y tampoco es necesario que exista un feto (embarazo molar)2. Esta enfermedad es la causa de la mayora de las pacientes graves que ve el anestesilogo en su prctica diaria. La PE constituye una patologa multifactica, la enfermedad de las teoras, cuya triada clsica consista en hipertensin, proteinuria y edema, puede que en un futuro prximo no sea necesaria para establecer el diagnstico de esta enfermedad. Por lo pronto, el edema no es considerado ya necesario para un diagnstico de Preeclampsia. Existen varios factores de riesgo para que una mujer desarrolle esta complicacin: en orden de importancia mencionaremos a) ser homocigoto para angiotensina T-235, enfermedad renal crnica, sndrome antifosfolpidos, hipertensin crnica, historia familiar de preeclampsia, gestacin mltiple, nuliparidad, edad materna de ms de 40 aos, diabetes y pertenecer a la raza 1 negra o latinoamericana . Se ha definido a la preeclampsia como hipertensin que aparece despus de la semana 20 de gestacin, aunque recientemente se han descrito preeclampsias 6 atpicas, que se desarrollan durante un embarazo molar, y se manifiestan antes de dicha semana . Podemos decir entonces que la PE se presenta como hipertensin que ocurre usualmente despus de la semana 20 del embarazo (para distinguirla de la hipertensin crnica) o en el perodo postparto temprano, y que retorna a valores normales dentro de los 3 meses del puerperio,
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o hipertensin despus de la semana 20 de gestacin acompaado por al menos uno de los siguientes: a) Proteinuria >300mg/24h b) Oliguria, o una relacin suero/plasma de creatinina > 0.09 mmol/L. c) Cefaleas con hiperreflexia, clonos, trastornos visuales o eclampsia. d) Elevacin en las enzimas hepticas, glutation S-transferasa-alfa 1-1 plasmtica, o alaninoaminotransferasa srica, o dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. e) Trombocitopenia, aumento en la deshidrogenasa lctica (LDH), hemlisis, coagulacin intravascular diseminada. f) Retardo en el crecimiento intrauterino. Se puede clasificar a la preeclampsia como moderada o severa, segn la gravedad de los sntomas, como se ilustra en la Tabla 1. No es correcto asumir que existe una progresin suave entre preeclampsia moderada, severa y eclampsia, porque entre el 25 y el 40% de las pacientes 8 muestran una presin arterial normal al tiempo de su primera convulsin eclmptica . Tabla 1. Factores que diferencian la preeclampsia moderada y severa MODERADA SEVERA Presin arterial sistlica Presin arterial diastlica Protenas en orina Tira reactiva Gasto urinario Cefalea Trastornos visuales Dolor epigstrico Dolor cuadrante superior derecho del abdomen Edema pulmonar Cianosis Sndrome HELLP (Hemlisis, enzimas hepticas elevadas y plaquetas bajas. Cuenta plaquetaria < 160 mmHg < 110 mmHg < 5g / 24h + ++ > 500 mL / 24h Ausente No No No No No No > 100,000/ mm3 160 mmHg o ms 110 mmHg o ms 5g / 24h o ms 3 4+ < 500 mL / 24h Presente S S S S S S <100,000/ mm3

Etiologa.- Es hasta el momento desconocida, pero se han ido relacionando factores de riesgo como los anotados arriba, y aqu slo ahondaremos en los factores genticos que se relacionan 6 con esta enfermedad : 1. Existe mayor riesgo de desarrollar preeclampsia entre las mujeres cuyas madres (riesgo 25%) o hermanas (riesgo 40%) han tenido la enfermedad, y entre mujeres cuyos 6 embarazos fueron producidos por hijos de mujeres con historia de preeclampsia . 2. El riesgo relativo no ajustado de desarrollar preeclampsia en mujeres con una historia 6 familiar de ella es de 2.90 (CI: 95%, 1.70-4.93) . 3. Los hombres que embarazan a una mujer y sta desarrolla preeclampsia, tienen ms del doble de riesgo de producir un embarazo complicado con preeclampsia con una nueva compaera, independientemente de que sta haya tenido o no un embarazo anterior 6 complicado por la enfermedad . 4. Se han aislado los genes que se asocian con el estrs oxidativo, produccin de citoquinas, metabolismo lipdico, alteraciones de la hemodinamia y una defectuosa invasin del trofoblasto, y se ha reconocido su asociacin con la preeclampsia: a. El angiotensingeno (Serpin A8), miembro de la familia de la proteasa de la serina, se ha implicado en las enfermedades hipertensivas, y se encontr que est elevado en las pacientes con preeclampsia. b. Tambin se han involucrado en la aparicin de preeclampsia a las sustituciones del T235M/G(-6)A, puesto que ste est ligado con niveles basales ms altos de angiotensingeno. c. Se han podido identificar algunos determinantes genticos de la preeclampsia mediante anlisis de ligamiento familiar, los cuales incluyen algunos loci, como por ejemplo 2p12, 2p25 y 9p13. d. Otros genes involucrados:

Estos descubrimientos han llevado a acuar el nombre de teora del padre peligroso cuando nos referimos al riesgo de que una mujer se embarace de un hombre que previamente produjo un embarazo con preeclampsia. 5. Factores relacionados con el embarazo : a. Preeclampsia previa.- La mujer que experiment un embarazo previo con PE tiene un riesgo aumentado de volver a presentarla en embarazos subsecuentes, con un riesgo relativo no ajustado de 7.19 (IC de 95%, 5.85 -8.83). b. Diferentes estudios ofrecen diferentes estadsticas acerca de la recurrencia de la enfermedad, que van desde el 13 al 65%. El riesgo es mayor en la mujer que desarroll PE severa en su primer embarazo y que no ha cambiado de pareja. c. Nuliparidad.- La PE aparece entre el 2 al 7% de las mujeres nulparas, en quienes por lo general la enfermedad es moderada, de inicio cercano al trmino de la gestacin o an intraparto (75% de los casos). El riesgo relativo no ajustado es de 2.91 (CI de 95% 1.28 6.61). En contraste, la incidencia y severidad del problema son sustancialmente mayores en las mujeres con gestacin mltiple, hipertensin crnica, preeclampsia previa, Diabetes Mellitus pre-concepcional y en las que padecen trombofilias preexistentes. d. Se cree que existe un elemento inmunolgico involucrado en esta patologa. parece existir que la exposicin por largo tiempo al semen del mismo compaero sexual puede ser un factor protector. La adaptacin inmunolgica a los antgenos del semen paterno persiste despus del primer embarazo, y confiere un efecto protector a la madre en embarazos posteriores cuando no cambia de compaero. e. Las mujeres multigrvidas embarazadas por un nuevo compaero se encuentran en un riesgo aumentado de desarrollar hipertensin en el embarazo. Se cree que esto se debe a factores inmunolgicos, por lo que el riesgo aumentara al presentarse un nuevo antgeno paterno. Aunque la PE y el sndrome HELLP se consideran como dos entidades clinicas diferentes, estn muy relacionadas entre s. En ambos sndromes se considera que al inicio ocurre un crecimiento y desarrollo anormal de la placenta, lo que eventualmente lleva a la paciente a presentar los sntomas ya conocidos. Tambin se ha instituido un tratamiento similar para las dos enfermedades, consistente en el tratamiento sintomtico, seguido de la terminacin del embarazo 20 en un tiempo prudente . Sin embargo, tambin han emergido diferencias importantes entre la PE y el HELLP. Un estudio reciente mostr que la firma molecular de la placenta al inicio del establecimiento del 20 HELLP difiere de la firma molecular de la placenta al inicio de la Preeclampsia . Ms an, ciertas caractersticas maternas, conocidas como factores de riesgo para la PE, como la obesidad, no se 20 han asociado con el sndrome HELLP . Estas observaciones proporcionan cierta base para sumir que si desenmaraamos estos dos sindromes, podramos mejorar el tratamiento de ellos, particularmente en el rubro de hacer medicia preventiva en estas pacientes. La identificacin de posibles diferencias en el perfil de riesgos entre la PE y el HELLP, sera de mucha utiidad. En el 20 estudio mencionado , se encontr que las mujeres que desarrollaron PE, pero no HELLP, tienen ms frecuentemente un perfil clnico consistentes con el sndrome metablico Ms an, en el multicitado estudio, se observ una prevalencia 4 veces mayor para trombofilias en las pacientes que desarrollaron PE que en las que presentaron HELLP. Aunque el resultado neonatal no difiri mayormente entre los dos grupos de pacientes, la eclampsa fue ms frecuente el el grupo de
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mujeres que present HELLP . Este esta investigacin se excluyeron los casos de diagnstico tardo ya sea de PE o HELLP, pues algunos autores creen que pudieran ser entidades clnicas 22 diferentes a la PE o HELLP de inicio temprano .

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Las mujeres con PE difirieron de aqullas con HELLP en que ms frecuentemente presentaron placentas pequeas, con ms infartos, as como mayor incidencia de restriccin del crecimiento fetal 23. sto sugiere que la PE se desarrolla a partir de una enfermedad subclnica de mayor duracin que el HELLP. De cualquier manera, tanto la PE como el HELLP pueden evolucionar hasta un agravamiento de la paciente, y terminar con su vida, as como la del feto. Por tanto, es imprescindible llegar al diagnstico lo antes posible, para establecer el tratamiento, que adems de lo anteriormente mencionado, consistir en poner a la madre en condiciones clnicas adecuadas para soportar el parto o la cesrea, segn sea el caso. Este periodo de estabilizacin debe consistir en el control de la TA, el monitoreo cuidadoso de todas las funciones orgnicas afectadas, as como el reemplazo de los elementos de la coagulacin necesarios. La utilizacin de esteroides para acelerar la madurez pulmonar fetal ha demostrado sus ventajas, pero tambin se ha asociado a mayor incidencia de eclampsia sobre todo en las pacientes con HELLP, al detener el fin de la gestacin24. La va de resolucin del embarazo depende enteramente de las condiciones maternas y fetales. El tratamiento anestsico se planea segn el estado de la enfermedad, de las condiciones clnicas de la madre y del feto. Recordemos que la Anestesia Regional es considerada en todo el mundo como la major tcnica para la mujer embarazada. Sin embargo, no siempre es posible administrarla, y entonces debemos estar preparados con los conocimientos y las habilidades necesarias para aplicar una tcnica de anestesia general, con todos los peligros que conlleva en el manejo de una va area difcil en una paciente considerada siempre con estmago lleno.

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