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tuberculosis
es
una que
enfermedad
bacteriana
verse afectadas otras partes del cuerpo, por ejemplo, los ganglios linfticos, los riones, los
huesos, las articulaciones, etc. (TBC extrapulmonar). Cada ao en el Estado de Nueva York se registran aproximadamente 1.800 casos. La tuberculosis es una infeccin persistente causada por el Mycobacterium tuberculosis, que afecta a diversos rganos, pero particularmente los pulmones. Un feto puede contraer tuberculosis a travs de su madre antes de nacer, al respirar o tragar lquido amnitico infectado antes o durante su nacimiento, o despus de nacer, al respirar aire con microgotas infectadas. Alrededor de la mitad de los hijos de madres afectadas de tuberculosis activa desarrolla la enfermedad durante el primer ao de vida si no reciben tratamiento con antibiticos o si no se les vacuna. La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que alcanz su mximo apogeo en el siglo pasado durante la Revolucin Industrial, debido al desplazamiento de la gente a las ciudades, donde viva hacinada y en penosas condiciones higinicas. El responsable de esta infeccin es el Mycobacterium tuberculosis que, en honor a su descubridor, Roberto Koch, recibe el nombre de bacilo de Koch.
TIPOS DE TUBERCULOSIS
Se distinguen dos tipos de y tuberculosis: extrapulmonar. pulmonar pulmonar La
tuberculosis aparecer
puede
conoce como infeccin primaria y afecta especialmente a los nios del continente africano. Cuando el nio goza de buena salud la enfermedad puede cursar con
alteraciones locales en los pulmones y ganglios. Pero si est desnutrido o sufre otras infecciones, como sida, aparecen complicaciones graves entre las que destacan la obstruccin bronquial, derrame pleural o acumulacin de lquido en el espacio comprendido entre las membranas que recubren el pulmn. Si la tuberculosis aparece al menos dos aos despus de contraer la infeccin, se habla de enfermedad postprimaria o tuberculosis del adulto. Esto indica que la infeccin permaneca latente, por lo que es ms agresiva que la primaria, provoca lesiones pulmonares graves y se disemina ms fcilmente por el resto del cuerpo.
Signos y sntomas
Los sntomas ms frecuentes son el cansancio intenso; malestar general; sudoracin abundante, especialmente al caer el da; prdida de peso, y sangre en los esputos. Tambin se puede presentar con una tos seca, persistente, con una temperatura corporal que oscila entre los 37 y 37,5 grados. No obstante, en ocasiones no aparece ningn sntoma.
Clnicamente la tuberculosis se puede manifestar por signos y sntomas pulmonares o extrapulmonares. El primer caso incluye:
Neumona tuberculosa: Puede deberse a primoinfeccin o a reactivacin, aunque la infeccin primaria suele causar con pocos sntomas (paucisintomtica). La primoinfeccin se caracteriza por la formacin del complejo primario de Ghon (adenitis regional parahiliar, linfangitis y neumonitis). La clnica en la reactivacin suele ser insidiosa, con febrcula y malestar general. Es frecuente la sudoracin nocturna y la prdida de peso. En cuanto a semiologa pulmonar, suele haber tos persistente que se puede acompaar de esputos hemoptoicos (sanguinolientos). La neumona tuberculosa es muy contagiosa, motivo por el cual los pacientes deben estar aislados durante 2 semanas desde el inicio del tratamiento. Pleuritis tuberculosa: Aparece generalmente en personas jvenes y suele hacerlo de forma aguda y unilateralmente. El signo principal es un exudado en el espacio pleural. Caractersticamente en este exudado se puede detectar la enzima adenosin-desaminasa (ADA) elevada. Asimismo el tipo celular predominante en el exudado son los linfocitos y las clulas mesoteliales son escasas.
Con respecto a las extrapulmonares, pueden aparecer en el contexto de una tuberculosis miliar, la reactivacin de un foco pulmonar o en ausencia de enfermedad clnica pulmonar. Incluye:
Tuberculosis menngea: forma de meningitis bacteriana causada por Mycobacterium tuberculosis o ms raramente Mycobacterium bovis. El organismo se asienta en las meninges, predominantemente en la base enceflica, y forma microgranulomas con posterior rotura. El curso clnico tiende a ser subagudo, que progresa en das. Los sntomas pueden ser: dolor de cabeza, rigidez de nuca, dficits neurolgicos.
Tuberculosis oftlmica: infeccin tuberculosa del ojo, principalmente del iris, cuerpos ciliares y coroides. Tuberculosis cardiovascular: tuberculosis que afecta a corazn, pericardio o vasos sanguneos. La pericarditis tuberculosa puede evolucionar a pericarditis constrictiva, hecho que lleva al uso de corticoesteroides en su tratamiento. Tuberculosis del sistema nervioso central: tuberculosis del cerebro, mdula espinal o meninges. Generalmente causada por Mycobacterium tuberculosis y ms raramente por Mycobacterium bovis. Tuberculosis genitourinaria: causa habitual de piuria estril (leucocitos en orina sin germen visible). El acceso de la infeccin al aparato genitourinario suele ser por va sangunea. Puede ser causa de esterilidad por afectacin de los epiddimos en los hombres y de la trompas de Falopio en las mujeres. Tuberculosis osteoarticular: Tras una infeccin pulmonar el bacilo puede circular por el torrente sanguneo hasta alojarse en algn hueso o articulacin, se tratara as de una osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular. Tambin puede aparecer osteomielitis tuberculosa sin afectacin articular, aunque su frecuencia es baja. Tericamente, la infeccin puede originarse por una herida producida por un objeto contaminado con el bacilo, si bien no est documentada ninguna por esta va. En los aos 1930 se realizaban tratamientos con luz de arco de carbncon resultados dispares.
Tuberculosis miliar: forma de tuberculosis debida a la diseminacin sangunea del bacilo, afectando a distintos rganos. Suele ocurrir en personas con grave alteracin del sistema immune. Asimismo es ms frecuente en ancianos. Clnicamente puede cursa con inicio agudo o insidioso. La sintomatologa es dominada por fiebre y otros sntomas constitucionales. Para su diagnstico deben practicarse alguno o todos los siguientes cultivos: esputo, orina, jugo gstrico o mdula sea.
CAUSAS
Entre los humanos se transmite a travs del aire, por minsculas gotas que contienen los bacilos y que las personas infectadas sin tratamientos, o que se encuentran en los primeros das de incubacin, eliminan al toser, estornudar o hablar. La transmisin por va alimentaria no es frecuente, aunque la leche no pasteurizada puede ser fuente de contagio en los pases en los que la tuberculosis es muy frecuente.
TRANSMISIN
La transmisin de la tuberculosis slo puede realizarse por
personas que tengan activa la enfermedad. La TBC se transmite a travs de partculas expelidas por el paciente bacilfero (con
escupida,etc... por lo que se recomienda no tener contacto con terceras personas. Las gotas infecciosas (flgge's o droplets) son de un dimetro entre 0,5 a 5 m, pudindose producir alrededor de 400.000 con un solo estornudo. Cada una de esas gotitas proveniente de un enfermo activo puede transmitir el microorganismo, especialmente sabiendo que la dosis infectante de la tuberculosis es considerablemente baja, de modo que la inhalacin de una sola de las bacterias puede causar una infeccin.La probabilidad de una transmisin eficaz aumenta con el nmero de partculas contaminadas expelidas por el
enfermo, en lo bueno que sea la ventilacin del rea, la duracin de la exposicin y en la virulencia de la cepa del M. tuberculosis. Las personas con contactos frecuentes, prolongados, o intensos tienen un riesgo alrededor del 25 % mayor de ser infectados. Para un fumador las posibilidades de enfermar se multiplican por 2,5. Un paciente con TBC activa sin tratamiento puede infectar entre 10-15 personas por ao. Otros riesgos incluyen aquellas reas donde la TBC es frecuente, en pacientes inmunodeprimidos con condiciones
como malnutricin y sida, poblaciones tnicas en alto riesgo y trabajadores de la salud sirviendo en regiones de alto riesgo. En los pacientes con sida la TBC, acta como enfermedad oportunista (coinfeccin) fuertemente asociada. Tambin puede transmitirse por va digestiva, sobre todo al ingerir leche no higienizada procedente de vacas tuberculosas infectadas con Mycobacterium bovis. La cadena de transmisin puede romperse si se aisla al enfermo con tuberculosis activa y comenzando de inmediato la terapia antituberculosis efectiva. Despus de dos semanas con dicho tratamiento, aquellos pacientes con TBC activa y noresistente dejan de ser contagiosos. Si una persona llegase a quedar infectada, le tomar menos de 21 das a un mes antes que pueda comenzar a transmitir la enfermedad a otros.
PREVENCIN
La prevencin pasa por la deteccin precoz de la enfermedad, de manera que se pueda evitar la transmisin al resto de la gente. La OMS recomienda la vacunacin con BCG a todos los recin nacidos con alta incidencia de tuberculosis, calendario incluyndola infantil de en el
forma
eficacia de la revacunacin. Asimismo, no est recomendada a personas adultas que vayan a trasladarse a zonas de alto riesgo, pues tampoco se ha demostrado su eficacia en este campo. No obstante, la OMS recomienda su administracin en nios y jvenes que vayan a pasar largas temporadas en zonas de incidencia. La BCG est contraindicada en personas con sida, independientemente de la edad que tengan. En cuanto a la alimentacin, si viaja a una zona afectada por la enfermedad abstngase de tomar leche o cualquier producto lcteo que no haya sido pasteurizado. En caso de contacto prolongado con una persona infectada que no est en tratamiento acuda lo antes posible a un mdico y somtase a la prueba de la tuberculina. El especialista valorar si debe administrarle el tratamiento o la quimioprofilaxis especfica frente a la enfermedad.
Diagnstico
La TBC activa se diagnostica por la deteccin de Mycobacterium cualquier
tuberculosis en
muestra del tracto respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de l (TBC extrapulmonar). Aunque
algunos mtodos ms modernos (diagnstico molecular) han sido desarrollados, microscpica la de bacilos visin cido-
alcohol resistentes (BAAR) y el cultivo en medio Lwenstein-Jensen siguen siendo el gold standar del diagnstico de la TBC, especialmente en pases con bajos recursos sanitarios, aunque ltimamente el mtodo MODS viene siendo validado dando resultados con una sensibilidad y especificidad superiores al cultivo. La microsocopa de BAAR es rpida y barata y un mtodo muy eficiente para detectar pacientes contagiosos. El uso de cultivo en la TBC se realiza cuando hay poca carga bacteriana (mayor sensibilidad), para la identificacin de la cepa y para el
estudio de sensibilidades a los distintos tratamientos. Tanto la microscopia como el cultivo pueden usarse para monitorizar el tratamiento.
Autofluorescencia:
nuevo
mtodo
Radiografa de trax
La radiografia es esencial en el diagnstico de la enfermedad. Las lesiones tpicas radiolgicas son apicales, en hemitorax derecho, en segmentos
La herramienta fundamental para el diagnstico de caso de tuberculosis es la bacteriologa (baciloscopa y cultivo) por su alta especificidad, sensibilidad yvalor predictivo. En aquellas situaciones donde los estudios bacteriolgicos no sean concluyentes ser necesario realizar el seguimiento diagnstico de acuerdo con la organizacin de la red de servicios de salud, utilizando otros criterios: clnico, epidemiolgico, diagnstico por imgenes, inmunolgico, anatomopatolgico. Toda persona con diagnstico de Tuberculosis previa consejera y aceptacin se deber realizar la prueba de diagnstico para VIH.
Baciloscopia de esputo
Consiste en un prueba seriada (tres das consecutivos), donde se toma una
muestra de esputo para ver qu bacteria se encuentra presente. Esta prueba se hace en ayunas y sin cepillarse. Con un costo bajo y de rpida ejecucin, la baciloscopia es una tcnica que permite identificar al 70-80% de los casos pulmonares positivos. La bacteria Mycobacterium tuberculosis posee una estructura de pared diferente de aquellas que son capaces de ser tipificables por la tincin Gram al presentar una cantidad de lpidos muy abundante. Se le denomina cido-alcohol resistente y esta caracterstica es la que permite su observacin por la tincin de Ziehl Neelsen.
huevo (albmina, lpidos) (coagula y le da solidez) verde de malaquita (inhibe otras bacterias) glicerol (fuente de carbono) asparaginas (fuente de nitrgeno)
Crece muy lentamente (30 a 90 das) a 37 C en atmsfera con dixido de carbono (en cultivo crecen mejor a pesar de ser aerobio estricto), dando colonias con aspecto de migas de pan (o huevos de araa), secas amarillentas y rugosas. Precauciones: tubo de vidrio, tapa a rosca para transporte, operar bajo gabinete de seguridad biolgica.
TRATAMIENTOS
Sin tratamiento, a la la tuberculosis muerte. Para lleva su irremediablemente
tratamiento se emplea una combinacin de frmacos, entre los que se encuentran la isoniacida, la rifampicina, la pirazinamida, el estambutol y la estreptomicina. Son frmacos
eficaces pero que tienen efectos adversos, por lo que su uso debe ser supervisado por un especialista. Los nios con alergias anafilcticas al huevo pueden requerir pruebas antes de administrar la vacuna, aunque normalmente la triple vrica no est contraindicada en estos casos. Si una embarazada presenta una prueba de tuberculina positiva, pero no tiene sntomas y la radiografa del trax es normal, debe tomar el frmaco isoniacida por va oral, ya que habitualmente es el nico tratamiento que se necesita para curar la enfermedad. Sin embargo, para empezar dicho tratamiento suele esperarse hasta el ltimo trimestre de embarazo o hasta despus del parto, porque el riesgo de lesin heptica por este frmaco en la mujer es ms alto durante el embarazo. Si una mujer embarazada tiene sntomas de tuberculosis, se le administran los antibiticos isoniacida, pirazinamida y rifampina. Si se sospecha de una variedad de tuberculosis resistente, pueden administrarse otros frmacos adicionales. Aparentemente, todos estos frmacos no daan al feto. La madre infectada es aislada de su beb hasta que deja de ser contagiosa. El beb recibe isoniacida como medida preventiva. El recin nacido tambin puede ser vacunado con la vacuna BCG. sta no necesariamente previene la
enfermedad pero, en general, reduce su gravedad. Como la vacuna BCG no es efectiva al cien por cien, en algunos pases no se aplica de forma sistemtica ni a los nios ni a los adultos. Una vez que una persona ha sido vacunada, siempre le darn positivo las pruebas de tuberculosis, por lo que no se podr detectar una nueva infeccin. Sin embargo, a pesar de ello, en muchos pases con un alto ndice de tuberculosis se aplica la vacuna BCG de forma sistemtica. Un beb con tuberculosis recibe tratamiento con los antibiticos isoniacida, rifampicina y pirazinamida. Si el cerebro tambin se ve afectado, pueden administrrsele corticosteroides al mismo tiempo.
desarrollados, llegando a ser uno de los ndices que determinan el nivel sanitario de un pas. Los sanatorios se construan a gran altura, basndose en la teora fisiolgica de aumentar el flujo sanguneo por pulmonar, la altura. por Sin
la taquicardia inducida
de costillas para
conseguir el colapso)
resecciones pulmonares frenicectoma (seccin del nervio frnico para paralizar el diafragma) escalenotoma (seccin de los msculos escalenos) pneumolisis extrapleural neumotrax teraputico: frecuentemente realizado quiz el procedimiento quirrgico ms
agentes
antimicrobianos. El tratamiento de la tuberculosis es fundamental para su control dado que con l se rompe la cadena de trasmisin cuando el
tratamiento es correcto y se sigue completo. El tratamiento farmacolgico comenz en 1944 con la estreptomicina (SM) y el cido paraaminosaliclico (PAS).En 1950, se realiza el primer ensayo clnico comparando la eficacia de la SM y el PAS conjuntamente o en monoterapia. El estudio demostr que la terapia combinada fue ms efectiva. En 1952, un tercer frmaco, la isoniacida (INH), fue aadido a la combinacin, mejorando
espectacularmente la eficacia del tratamiento, aunque todava con una duracin de 18 - 24 meses. El etambutol se introduce en 1960, sustituyendo al PAS en los esquemas de tratamiento y reduce la duracin a 18 meses. En los aos 70 con la introduccin de la rifampicina (RAM) en la combinacin, el tratamiento se acorta a 9 meses. Finalmente, en 1980, la pirazinamida (PZA) se introduce en el esquema teraputico, pudiendo ser reducida la duracin a 6 meses. Dos hechos biolgicos explican por qu la terapia combinada es ms efectiva en el tratamiento de la TBC que la monoterapia. El primero es que el tratamiento con una sola droga induce la seleccin de bacilos resistentes y en consecuencia el fallo en eliminar la enfermedad. El segundo es que las diferentes poblaciones bacilares pueden coexistir en un mismo paciente. Los antituberculostticos se clasifican en 2 grupos en funcin de su eficacia, potencia y efectos secundarios:
Frmacos de segunda lnea: cicloserina, etionamida, ciprofloxacino, etc. Se utilizan en los casos de tuberculosis resistentes o cuando los de primera lnea producen efectos secundarios.
Tuberculosis multirresistente
Los medicamentos antituberculosos corrientes se han venido usando por
dcadas y la resistencia a ellos est aumentando. En todos los pases estudiados se ha comprobado la
existencia de cepas del bacilo que presentan resistencia a por lo menos un medicamento antituberculoso. Se conoce como tuberculosis multirresistente a la causada por una cepa que no responde al tratamiento por lo menos con isoniazida y rifampicina, los dos medicamentos antituberculosos de primera lnea (estndar) ms eficaces. El origen de esta forma de la enfermedad est en el tratamiento incorrecto. En efecto, el tratamiento inapropiado con estos medicamentos, o el empleo de medicamentos de mala calidad, puede causar farmacorresistencia. La enfermedad causada por bacilos resistentes no responde al tratamiento corriente de primera lnea. No obstante, la forma multirresistente se puede tratar y curar con medicamentos de segunda lnea. Aun as, hay pocas opciones y, adems, los medicamentos recomendados no siempre se consiguen. El tratamiento prolongado necesario (hasta dos aos de tratamiento) es ms caro y puede producir reacciones adversas graves.
En algunos casos la farmacorresistencia puede ser peor. Esto es lo que se conoce como tuberculosis ultrarresistente, que solo responde a unos pocos
medicamentos, incluso los antituberculosos de segunda lnea ms eficaces. En 2010 se registraron unos 650 000 casos de tuberculosis farmacorresistente en el mundo. Se calcula que un 9% de estos eran de tuberculosis ultrarresistente. Cada ao se registran aproximadamente 440 000 casos de tuberculosis farmacorresistente y unas 150 000 muertes por esta causa.
simultneamente por el VIH y el bacilo tuberculoso tienen entre 21 y 34 veces ms probabilidades de enfermar de tuberculosis (vase el apartado La coinfeccin por el bacilo de la tuberculosis y el VIH). El riesgo de desarrollar tuberculosis activa tambin es mayor en las personas aquejadas de otros trastornos que deterioran el sistema inmunitario. En 2010, aproximadamente medio milln de nios (de 0 a 14 aos) enfermaron de tuberculosis, y una media de 64 000 (entre 58 000 y 71 000) murieron por esta causa. El consumo de tabaco aumenta mucho el riesgo de enfermar de tuberculosis y morir como consecuencia de esta. En el mundo, se calcula que ms del 20% de los casos de tuberculosis son atribuibles al hbito de fumar.
Medidas preventivas
La
persona
infectada
debe
protegerse
siempre que tosa con pauelos desechables. Se evita, as, el efecto aerosol.
Lavado de manos despus de toser Ventilacin adecuada del lugar de residencia Limpiar el domicilio con paos hmedos. Utilizar mascarilla en zonas comunes. Restringir visitas a personas no expuestas a la enfermedad.
Vacunas
En muchos pases se usa la vacuna BCG como parte de los programas de control de la tuberculosis, especialmente en nios. Esta vacuna fue
desarrollada en el Instituto Pasteur, Francia entre los aos 1905 y 1921 Sin embargo, las vacunaciones masivas no comenzaron hasta despus de
la Segunda Guerra Mundial. La eficacia en la proteccin de la BCG en formas graves de tuberculosis (p.e: meningitis) en nios menores de 4 aos es grande, y est alrededor del 80%; su eficacia en adolescentes y adultos es ms variable, estando entre el 0 y el 80%. RUTI es una vacuna teraputica que se est desarrollando actualmente en la Unidad de Tuberculosis Experimental de Badalona (Catalua) para disminuir el tratamiento de la infeccin tuberculosa latente de 9 a 1 mes de administracin de isoniacida. Responsables de Archivel Farma y del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona, conocido popularmente como Can Ruti, lo que ha dado nombre a la vacuna.