Mdulo Traumatismos

Salud del Nio y del Adolescente Salud Familiar y Comunitaria

Draft enero 2007

COLABORADORES
Dr. Jorge Toro Albornoz E.U. Leonor Astroza Palma Dr Jaime Cordero Dr. Patricio Romero Dr. Enrique Paris

INTRODUCCIN
Los accidentes o lesiones no intencionales son la primera causa de mortalidad en nios entre 1 y 18 aos en muchos de los pases de Amrica. Los accidentes son el resultado de una cantidad de factores que terminan en una situacin de riesgo; usualmente son el producto de desinformacin, imprevisin o franca negligencia de los adultos. La disminucin significativa de la morbilidad y mortalidad por diversas enfermedades infectocontagiosas inmunoprevenibles, la mejora del estado nutricional de la poblacin infantil y el manejo adecuado de casos de diarrea e infeccin respiratoria aguda, ha evidenciado la magnitud de algunas enfermedades que emergen, entre ellas uno de los grupos ms importantes son los traumatismos e intoxicaciones. Dentro del grupo de traumatismos tienen especial importancia como causa de mortalidad las quemaduras, accidentes de trnsito, asfixias por sumersin y todos los accidentes que ocurren en el hogar. Se desconoce la magnitud de las consultas por traumatismos, pero se conoce que existe un incremento en la gravedad de los casos y en el traslado de nios con traumatismos a los servicios de salud. El tipo de lesiones y su frecuencia es concordante con el desarrollo psicomotor del nio. As en los menores de un ao que estn aprendiendo a caminar, son muy frecuentes las cadas. En el grupo de 1 a 4 aos se registra mayor nmero de asfixias por sumersin y quemaduras debido a que exploran el medio que les rodea. En los mayores de 5 aos lo ms frecuentes son atropellos y cadas desde bicicletas y patines, tambin mordeduras y otros traumas fuera del hogar. La introduccin de un Nuevo Componente llamado Traumatismos dentro de la estrategia AIEPI no slo esta orientado a capacitar a mdicos, enfermeras y otro personal de los servicios de salud en la evaluacin, clasificacin y manejo de los nios lesionados, sino que tiene un componente muy importante de prevencin. Se utiliza el trmino traumatismos y no accidentes, porque los accidentes son hechos que no se pueden evitar y la mayora de las lesiones que ocurren en los nios son evitables, por esto, el componente de educacin a la comunidad y prevencin, ser fundamental en la reduccin de la mortalidad y morbilidad por este problema.

CUADROS DE PROCEDIMIENTOS

Curso de Capacitacin AIEPI

Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia

Cuadros de Procedimientos

TRAUMATISMOS
Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia - AIEPI Salud del Nio y del Adolescente Salud Familiar y Comunitaria OPS/OMS Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud

EVALUAR AL NIO CON TRAUMATISMOS

SUFRI EL NIO ALGN TRAUMATISMO? Si la respuesta es afirmativa: PREGUNTAR:
Uno de los siguientes: Ausencia de respuesta a estmulos o inconsciente Falta de movimiento respiratorio Pulsos centrales o perifricos no palpables Cianosis o palidez extrema Uno de los siguientes: Vomita todo Ha tenido convulsiones No puede beber o tomar el pecho Sufri un ahogamiento Se ator con cuerpo extrao Hemorragia Heridas complicadas Sospecha de factura de crneo Glasgow menor de 12 o en descenso TCE con equimosis orbitaria, epistaxis o rinolquia, otorragia, equimosis retromastoidea Trauma en columna con alteracin al examen fsico Trauma torxico con alteracin al examen fsico Trauma abdominal con alteracin al examen fsico Fracturas con exposicin de hueso o amputacin o con compromiso vascular o nervioso Quemadura de tercer grado Quemadura con extensin mayor del 10% o compromiso cara, genitales, manos y cuello Quemadura elctrica. Intoxicacin grave Uno de los siguientes: Heridas no complicadas Glasgow 13 o mayor Trauma torxico, abdominal o de columna con examen fsico normal Fracturas no complicadas Quemadura de primer grado Quemadura 2 grado con extensin igual o menor al 9% Intoxicacin leve

PARO CARDIORESPIRATORIO

4 Iniciar reanimacin cardiopulmonar 4 Estabilizar 4 Referir URGENTEMENTE

Vomita todo? Ha tenido convulsiones? Puede beber o tomar el pecho? Sufri un ahogamiento o sumergimiento?

Se ator con un cuerpo extrao? Sufri alguna intoxicacin?

OBSERVAR, PALPAR, EXAMINAR Y DETERMINAR:

Letrgico o inconsciente o ausencia de respuesta a estmulos Ausencia de movimientos respiratorios Pulsos centrales o perifricos no palpables Cianosis o palidez extrema Presencia de hemorragia Presencia de heridas: De gran extensin, con exposicin de hueso, penetrantes a cavidad cerrada, que comprometen vsceras, en ojos, cuello o zonas muy vascularizadas. Presencia de Trauma crneo-enceflico: Con equimosis periorbitaria, epistaxis, rinoliquia, otorragia, equmosisretromastoidea, sospecha de fractura de crneo. Determinar escala de Glasgow. Presencia de Trauma de columna: Hay alteracin al examen Presencia de trauma torcico: Hay alteracin al examen Presencia de trauma abdominal: Hay alteracin al examen Presencia de fracturas: Tienen exposicin de hueso, amputacin, compromiso vascular o nervioso. Presencia de quemadura., localizacin, causa Determinar el grado de la quemadura Determinar porcentaje de superficie corporal quemada Determinar presencia de intoxicacin grave: con alteracin al examen fsico, por lcalis o custicos, por medicamentos peligrosos o dosis muy alta de algn medicamento txico

TRAUMATISMO SEVERO

4 Estabilizar y REMITIR urgentemente a un hospital. 4 Manejo hemodinmica, LEV si es posible. 4 Oxgeno si hay disponible. 4 Manejo de dolor 4 Tratamiento de cuerpo extrao intentar maniobras de extraccin 4 Si existe ahogamiento, reanimar siguiendo pautas del nio con casi-ahogamiento 4 Inmovilizar fracturas y columna 4 Cubrir heridas. 4 Trate al nio con quemaduras 4 Tratar las intoxicaciones 4 Seguir pautas de transporte del nio con traumatismo

TRAUMATISMO MODERADO

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Analgsicos si hay dolor Observacin en el servicio mnimo 6 horas. Tratamiento de heridas si es posible Tratamiento de fracturas si es posible Tratamiento de las quemaduras Tratar las intoxicaciones Si TCE evaluar Glasgow cada 30 minutos durante observacin Si trauma abdominal observar orina Si trauma de trax vigilar compromiso respiratorio Posterior a observacin: Control en 24 horas Signos de alarma para regresar Ensear medidas preventivas

Historia de trauma que no cumple ninguno de los criterios anteriores

TRAUMATISMO LEVE

4 Signos de alarma para regresar 4 Analgesia si hay dolor 4 Ensear medidas preventivas

TABLAS Y ESCALAS
ESCALA DE GLASGOW ESCALA PARA NIOS ACTIVIDAD MEJOR RESPUESTA 4 3 2 1 5 4 3 2 1 MODIFICADA PARA LACTANTES ACTIVIDAD MEJOR RESPUESTA 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Segmento Corporal (%) Cabeza Cuello Tronco Anterior Tronco Posterior Glteos c/u Genitales Brazos c/u 6 5 4 3 2 1 Manos c/u Muslos c/u Piernas c/u Pies c/u Pies c/u Total de Superficie Quemada (%) 5.5 6.5 5 3.5 1 19 Edad en Aos 1-4 17 2 13 13 2.5 1 3 4 2.5 8 5.5 9 6.5 59 13 10-14 11 TABLA DE LUND Y BROWDER (modificada)

APERTURA OCULAR ESPONTNEA A LA VOZ AL DOLOR NINGUNA ORIENTADO CONFUSO PALABRAS INAPROPIADAS SONIDOS INESPECFICOS NINGUNA SIGUE ORDENES LOCALIZA EL DOLOR RETIRA AL DOLOR FLEXIN ANORMAL EXTENSIN ANORMAL NINGUNA ESPONTNEA A LA VOZ AL DOLOR NINGUNA BALBUCEA IRRITABLE LLANTO AL DOLOR GEMIDO AL DOLOR NINGUNA ESPONTNEOS NORMALES RETIRA AL TACTO RETIRA AL DOLOR FLEXIN ANORMAL EXTENSIN ANORMAL NINGUNA

RESPUESTA VERBAL

RESPUESTA MOTORA 6 5 4 3 2 1

CLASIFICACIN SEGN PROFUNDIDAD

Grados 1 grado (superficial) 2 grado (grosor parcial) 3 grado (grosor completo) Signos y Sntomas Eritema y dolor. Histologa Epidermis.

Rosado, rojo, gran dolor, Epidermis, dermis incompleta. edema, ampollas, hmedo. Indolora, blanca, negra, Epidermis, dermis. seca.

MDULO DE CAPACITACIN

CONTENIDO

1. 2.

INTRODUCCIN 1.1 EL PROCESO DE ATENCIN DE CASOS EVALUAR AL NIO CON TRAUMATISMO 2.1 PREGUNTAR A LA MADRE QUE PROBLEMAS TIENE EL NIO 2.2 EVALUAR AL NIO CON TRAUMA CLASIFICAR AL NIO CON TRAUMATISMO TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO 4.1 TRATAMIENTO DEL NIO CON PARO CARDIO-RESPIRATORIO 4.2 TRATAMIENTO DEL NIO CON TRAUMATISMO SEVERO 4.2.1 OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR CUERPO EXTRAO 4.2.2 TRATAMIENTO DEL NIO CON ANTECEDENTE DE AHOGAMIENTO O SUMERSIN 4.2.3 TRATAMIENTO DEL NIO CON POLITRAUMATISMO SEVERO 4.2.4 TRATAMIENTO DEL NIO CON QUEMADURAS 4.2.5 TRATAMIENTO DEL NIO CON INTOXICACIN ACONSEJAR A LA MADRE Y A LA COMUNIDAD SOBRE PREVENCIN DE ACCIDENTES INFANTILES.

3. 4.

5.

1. INTRODUCCIN
En el ltimo siglo existi un dramtico aumento de las lesiones de causa externa, que podemos llamar trauma, lesiones traumticas, accidentes o enfermedad accidente. Nosotros los llamaremos traumas y no accidentes, porque los accidentes son algo que ocurre y no se puede evitar y la gran mayora de los que ocurren en los nios son prevenibles. Los accidentes causan una gran cantidad de vctimas entre los nios y los adolescentes en nuestros pases. Algunos de estos casos lamentablemente son fatales. Los que no lo son, dejan a veces secuelas irreparables, otros requieren largos periodos de recuperacin, que implica un gasto econmico y social considerable, adems de un desgaste emocional y psicolgico que alcanza a toda la familia. La disminucin significativa de la morbilidad y mortalidad por diversas enfermedades infectocontagiosas inmunoprevenibles, la mejora del estado nutricional de la poblacin infantil y la disminucin y control de las patologas perinatales, ha hecho relevar el grupo de causas denominadas por la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) Traumatismos y Envenenamientos , como un problema emergente en nuestros pases, localizndose en muchos como la primera causa de mortalidad entre los nios de 1 a 18 aos. Estos accidentes, no son accidentales, son el resultado de una cantidad de factores que terminan en una situacin de riesgo. Los accidentes son evitables, por eso la gran preocupacin al ver el aumento de la cifras. Usualmente los accidentes son el producto de desinformacin, imprevisin o franca negligencia de los adultos. El riesgo de la morbilidad y mortalidad por Traumatismos se correlaciona con el desarrollo psicomotor del nio. As el menor de un ao de edad sufre de cadas frecuentes desde la cuna o cama o cuando comienza a dar sus primeros pasos. Son causa de muerte a esta edad las quemaduras, seguidas de los accidentes de trnsito y asfixias por sumersin. En el grupo de 1 a 4 aos la primera causa de muerte entre los traumatismos es la asfixia por sumersin y la causa ms importante de todo el grupo de muertes infantiles, situacin frecuente tanto en el rea rural (acequias, norias) como en el rea urbana (tina, piscinas grandes o de plstico etc,) seguida de los accidentes de trnsito y de quemaduras que igualmente es la principal causa de muerte en este grupo si se relaciona con el resto de las edades. Los grupos de 5 a 9 y de 10 a 14 aos tienen mayor frecuencia de accidentes alrededor de la casa o fuera de ella (patio, jardn, escuela, calle). As los accidentes de trnsito ocupan en ambos grupos el primer lugar de fallecimiento por accidente en el trayecto a la escuela o viceversa o como peatn, ciclista o tambin en forma pasiva cuando son transportados en vehculos que chocan o colisionan. En segundo lugar las asfixias por sumersin El grupo de 15 a 19 aos tiene riesgos similares al grupo de edad precedente, aunque con una mayor magnitud en cuanto a accidentes de trnsito.

1.1 EL PROCESO DE ATENCIN DE CASOS

El proceso en s se presenta en una serie de tablas y cuadros que muestran la secuencia de los pasos a seguir y proporcionan informacin para hacerlo. Estos son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Evaluar al nio Clasificar el traumatismo Decidir el tratamiento Tratar al nio Recomendar a la madre o acompaante Proporcionar atencin de reevaluacin y seguimiento

Estos pasos son probablemente similares a los que usted lleva acabo actualmente cuando atiende nios enfermos, aunque puede que los describa con otras palabras. El paso designado Evaluar al nio se refiere a preparar su historia clnica o anamnesis mediante el interrogatorio y examen fsico. Clasificar el traumatismo significa determinar su gravedad, para lo cual se selecciona una categora o clasificacin para cada uno de los sntomas principales que identifique la gravedad de la lesin. Las clasificaciones no siempre constituyen un diagnstico especfico, son simplemente categoras utilizadas para determinar un tratamiento. Los cuadros recomiendan el tratamiento apropiado para cada clasificacin. Cuando se usa este procedimiento, basta con buscar la clasificacin en el cuadro para Decidir el tratamiento del nio. Por ejemplo, un nio que tenga una lesin MUY GRAVE puede haber sufrido una quemadura, intoxicacin, fractura o asfixia por sumersin. Los tratamientos que se indican para un TRAUMATISMO SEVERO sern apropiados porque se seleccionaron con el propsito de cubrir el tratamiento de las lesiones ms importantes en esa clasificacin. El paso Tratar al nio se refiere a la atencin proporcionada por un establecimiento de salud, las recetas de medicamentos y otros tratamientos que se llevan a cabo en el hogar, y la enseanza de las madres para que lo administren. Recomendar a la madre o al acompaante es un paso que conlleva evaluar la forma de tratar en casa la lesin del nio y asesorar a la madre sobre probables seales de alarma y agravamiento de la salud del nio, indicndole cuando tiene que traerlo nuevamente al establecimiento de salud. El proceso de atencin de casos de nios lesionados se muestra en las tablas tituladas: Evaluar y clasificar la lesin del nio Tratar al nio Recomendar a la madre o al acompaante Los cuadros tienen como objetivo ayudar al personal de salud a atender a los nios en forma correcta, uniforme y eficiente. Este curso le capacitar para utilizar dichos cuadros: tambin se llevar a cabo sesiones de prctica en Servicios Clnicos de Hospital. Al concluir el curso, los cuadros le ayudarn a recordar lo aprendido y a ponerlo en prctica cuando tenga que atender a nios lesionados. Le ensearemos a tratar a los nios lesionados siguiendo cuadros de atencin

integrada de casos, los cuales incluyen informacin sobre: 1. Cmo evaluar signos y sntomas de los nios lesionados 2. Cmo clasificar los diversos tipos de lesiones 3. Los tratamientos importantes que debe recibir el nio antes de referirlo a un Hospital de mayor complejidad as como los cuidados durante la referencia y traslado. 4. Los tratamientos en el propio establecimiento de salud en atencin abierta o cerrada (hospitalizacin) 5. Cmo ensear a la madre a administrar los tratamientos especficos indicados ambulatoriamente o los cuidados en casa 6. Cmo aconsejar a la madre sobre la alimentacin, sin olvidar los controles de salud, vacunas y otros cuidados del nio y cundo tiene que volver con l al establecimiento 7. La reevaluacin del caso y la atencin apropiada cuando el nio vuelve al establecimiento, segn se le ha pedido El facilitador orientar la realizacin de las actividades y ejercicios de los mdulos, dirigir los debates en grupo y revisar los ejercicios de los mdulos. Adems supervisar las sesiones prcticas. Por favor no dude en consultar y dirigirse al facilitador si tiene algn problema o pregunta. Al final del ltimo mdulo usted encontrar un listado de referencias en las que se han basado estos mdulos. En este mdulo no trataremos el tema del nio maltratado porque es tema de otro Nuevo Componente de AIEPI.

2. EVALUAR AL NIO CON TRAUMATISMO

Cuando una madre lleva a su hijo enfermo o lesionado a un establecimiento de salud por un problema o sntoma especfico, usted no puede evaluar al nio solamente por ese problema o sntoma, porque puede pasar por alto otros signos de enfermedad o lesin. En algunos casos si el nio est inconsciente, la madre o quien cuide al nio puede creer que el nio ha ingerido algn txico o ha sufrido alguna cada, situaciones que deben de todas maneras evaluarse, sin dejar de PREGUNTAR, EVALUAR Y CLASIFICAR rpidamente. Si el nio est inconsciente y se observa grave, vea el CUADRO DE EVALUACIN que se analizar en las pginas siguientes del presente Mdulo. Usted debe preguntar a la madre sobre los problemas del nio y verificar si presenta signos de peligro en general. Si el nio no est muy grave, siempre y antes de dirigir su evaluacin y clasificacin por un traumatismo deber preguntar si presenta alguna hemorragia, si ha estado inconsciente, si tiene dolor, fiebre, vmitos, si tiene tos o dificultad para respirar o diarrea y desde cuando tiene estos signos o sntomas. Un nio con una lesin puede igualmente estar cursando otra enfermedad, como una bronquitis, neumona, diarrea u otro problema agudo, o ser portador de una enfermedad crnica. Cada situacin debe ser considerada en la evaluacin global e integral del nio, y que sirve igualmente para los medicamentos y tratamientos que se le indiquen a propsito de su lesin actual. En presencia de un sntoma principal y si el nio no est grave, haga ms preguntas con el fin de clasificar la enfermedad. Verifique el estado nutricional de nio y si se presenta anemia. Igualmente si el nio no est muy grave, verifique los controles de salud con sus respectivas vacunaciones. OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE Este mdulo le permitir describir y practicar tcnicas para: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Preguntar a la madre acerca del problema del nio Verificar si hay signos de peligro en general Preguntar a la madre acerca de los sntomas principales: En presencia de un sntoma principal evaluar ms a fondo al nio para averiguar si hay signos relacionados con el sntoma principal Clasificar la lesin de acuerdo con los signos presentes o ausentes Verificar rpidamente si hay signos de desnutricin y anemia Verificar, si el estado del nio lo permite, sus controles de salud y vacunaciones Evaluar cualquier otro problema

2.1 PREGUNTAR A LA MADRE QUE PROBLEMAS TIENE EL NIO

Generalmente cuando llega algn nio a un establecimiento de salud o Servicio de Urgencia, el personal determina cul es el motivo de consulta del nio y, si el nio no

est muy grave, se obtiene su edad, peso y temperatura. Cuando vea a la madre y al nio llegar: 4 Salude cortsmente a la madre y pdale que tome asiento con el nio 4 Pregunte a la madre que problemas tiene el nio Anote lo que la madre le diga sobre los problemas del nio. Una razn importante para hacer esta pregunta es la necesidad de iniciar el dilogo con la madre. Una buena comunicacin ayudar a la madre a sentir que su hijo recibir una atencin adecuada. Ms adelante, cuando atienda al nio, tendr que ensear y dar recomendaciones a la madre sobre la manera de atender al nio lesionado en casa. De modo que es importante establecer una buena comunicacin con ella desde el primer momento. Para emplear buenas tcnicas de comunicacin: 4 Escuche atentamente lo que dice la madre, as le demostrar que sus preocupaciones se toman en serio 4 Use palabras que la madre entienda. Por ejemplo, quiz necesite tiempo para decidir si el signo sobre el que se le ha preguntado est presente o no. 4 Haga preguntas adicionales si la madre no est segura de la respuesta. Cuando le pregunte sobre un sntoma principal o signo asociado, puede que la madre no sepa con certeza si el nio lo tiene o no. Hgale otras preguntas para ayudarla a responder ms claramente. 4 Pregunte si es la primera consulta o si es un control de la lesin o ha tenido este tipo de traumatismo anteriormente. Esta pregunta es fundamental. Si el nio viene por control de una enfermedad o lesin, el personal de salud evaluar si el tratamiento est ayudado al nio o ha empeorado o presenta infeccin en la o las lesiones o presenta convulsiones y deber ser referido a un Hospital de mayor complejidad. Si el nio ha presentado anteriormente similar a la lesin actual (quemadura, herida, hematoma, fractura) por la que actualmente consulta, puede tratarse de maltrato infantil. Este sub diagnstico se analizar en un mdulo especial para esto.

2.2 EVALUAR AL NIO CON TRAUMA

En todo nio que asiste al servicio de salud por trauma debemos buscar signos que nos orienten sobre la gravedad de la o las lesiones: 4 4 4 4 4 Letrgico o inconsciente o ausencia de respuesta a estmulos Falta de movimiento respiratorio Pulsos perifricos o centrales no palpables Tonos cardiacos inaudibles Cianosis o palidez extrema

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Letrgico Vomita todo Ha tenido o tiene convulsiones Presenta hemorragia No puede beber o tomar el pecho. Sufri ahogamiento. Se ator con un objeto. Tiene heridas abiertas. Tiene trauma abdominal. Tiene trauma de trax. Tiene trauma en extremidades Tiene fracturas Tiene trauma crneo-enceflico. Tiene quemadura Est intoxicado

Ahora, se analizar cada uno de estos que nos ayudarn a clasificar al nio con traumatismo, no quemado ni intoxicado, segn la gravedad de las lesiones y a definir el plan de tratamiento a seguir. PREGUNTE: CMO FUE EL TRAUMA? HACE CUANTO?, QU HA PASADO DESDE ENTONCES? QU HAN HECHO? Se debe intentar tener la historia ms rpida y completa sobre las caractersticas del trauma, eso orientar en muchas ocasiones a la posible severidad de las lesiones, pero recuerde que en pediatra esto nunca es una regla, todos los das se ven en los servicio de urgencias nios sanos con traumas posteriores a cadas desde un segundo o tercer piso y nios muy comprometidos que cayeron de su propia altura. Tambin es importante saber cuanto tiempo ha pasado y que ha sucedido en este tiempo, esto orientara hacia la posibilidad de deterioro o estabilizacin del cuadro clnico. Adems debemos conocer que se ha hecho, porque algunas modificaciones al examen fsico pueden ser dadas por algn tratamiento efectuado previamente. PREGUNTE: VOMITA TODO EL NIO? TIENE VMITO EN PROYECTIL? El nio que no retiene nada de lo que toma tiene el signo vomita todo . Todo lo que ingiere lo devuelve. El nio que vomita no podr retener alimentos, lquidos ni medicamentos de administracin oral. El nio que vomita varias veces pero puede retener algunos lquidos, no tiene este signo de peligro en general. Hgale esta pregunta con palabras que la madre entienda. De tiempo para responder. Si la madre no est segura que el nio vomita todo, aydela a responder claramente. Por ejemplo, pregntele cuntas veces al da ha vomitado el nio. Pregntele tambin si cada vez que el nio traga alimentos o lquidos, los vomita. Si no est seguro de la respuesta de la madre y el nio est despierto, pdale que le ofrezca algo de tomar al nio. Fjese si el nio vomita. PREGUNTE: HA TENIDO CONVULSIONES?

Durante una convulsin, los brazos y las piernas del nio se ponen rgidos porque los msculos se contraen. El nio tal vez pierda el conocimiento o no sea capaz de responder a lo que se le dice. Pregunte a la madre si el nio tuvo convulsiones cuando se lesion. Use palabras que la madre entienda. Por ejemplo, es posible que para ella las convulsiones sean ataques o espasmos . Las convulsiones o ataques posterior a un traumatismos ayudan a clasificar el trauma, orientan a un compromiso cerebral, una hipoxia severa por ahogamiento, o compromiso sistmico severo. PREGUNTE: PUEDE EL NIO BEBER O TOMAR EL PECHO? Un nio tiene el signo no puede beber ni tomar pecho si est demasiado dbil para beber y no consigue succionar o tragar cuando se le ofrece algo de beber o se le da pecho. Cuando le pregunte a la madre si el nio puede beber, cercirese que comprende la pregunta. Si ella le dice que el nio no puede beber ni tomar pecho, pdale que le describa que ocurre cuando ella le ofrece algo para beber. Un nio con dificultad respiratoria o que tenga la nariz tapada puede tambin tener dificultad para succionar. PREGUNTAR: SUFRI EL NIO UN AHOGAMIENTO? La principal consecuencia de las asfixias por sumergimiento es la hipoxia que sufre el Sistema Nervioso Central (SNC), por lo que la resucitacin precoz en el lugar del suceso es le mejor tratamiento para mejorar el pronstico neurolgico. El tratamiento del nio casi-ahogado tiene unas modificaciones, por esto debemos preguntar a la madre si el nio fue encontrado o rescatado de una piscina, alberca, tina, lago, etc. PREGUNTAR: SUFRI ATORO CON ALGN CUERPO EXTRAO? La historia de atoro mientras jugaba, coma, corra y un cuadro de asfixia o dificultad para respirar o hablar o dolor posterior orientan haca la presencia de un cuerpo extrao, posiblemente en va area y la conducta a seguir es diferente. OBSERVAR Y DETERMINAR SI ESTA LETRGICO O INCONSCIENTE O HAY AUSENCIA DE RESPUESTA A ESTMULOS Es imposible despertar a un nio inconsciente. No responde si se le toca, sacude o cuando usted aplaude. El nio puede estar inconsciente y no tener ninguna respuesta a ningn estmulo sin importar la magnitud del estmulo, este nio est muy grave y puede morir. Un nio letrgico se encuentra como desconectado, puede que al estmulo abra prpados y vuelva y los cierre o que se encuentre con la mirada perdida o responda

con algn movimiento de extremidades al estmulo doloroso sin llegar a tener contacto con el medio. Un nio letrgico no est despierto y alerta cuando debera estarlo. Est amodorrado y no muestra inters en lo que ocurre a su alrededor. A menudo el nio letrgico no mira a su madre ni lo mira a usted mientras habla. Puede tener una mirada vaca, sin expresin y, aparentemente, no darse cuenta de lo que pasa a su alrededor. OBSERVAR Y DETERMINAR SI HAY FALTA DE MOVIMIENTO RESPIRATORIO Mire la pared del trax del nio para observar si est respirando, cuando no es claro si la vctima est respirando debe colocar su odo cerca de la boca y nariz de la vctima y al mismo tiempo mirar hacia el pecho y abdomen, escuchar el aire espirado, observar si el pecho sube o baja, y al mismo tiempo tratar de sentir el flujo de aire en su mejilla. Puede simultneamente auscultar para evaluar si existen sonidos respiratorios. PALPAR Y DETERMINAR SI HAY PULSOS PERIFRICOS O CENTRALES PALPABLES En los nios mayores de un ao, la arteria cartida es la arteria central ms accesible. En lactantes menores de un ao, la presencia de un cuello corto y gordo hace que la arteria cartida sea ms difcil del palpar, por lo tanto se recomienda palpar la arteria braquial o femoral. La arteria femoral es usada a menudo por profesionales del equipo de salud en centros hospitalarios. La arteria cartida est situada lateralmente en el cuello, entre la traquea y el msculo esternocleidomastoideo. Para sentir la arteria, el examinador localiza con dos dedos de una mano el cartlago tiroides del nio (equivalente a la manzana de Adn en los adultos) mientras mantiene su cabeza inclinada con el auxilio de la otra mano, desliza entonces los dedos hacia la depresin del cuello, entre la traquea y el esternocleidomastoideo y palpa suavemente la arteria. Se puede tambin buscar el pulso femoral si est fcilmente accesible. El pulso braquial est en la parte inferior del brazo, entre el codo y el hombro, el reanimador aplica el pulgar en la parte externa del brazo y con el ndice y el dedo medio, busca el pulso hasta sentirlo. AUSCULTAR Y DETERMINAR SI HAY RUIDOS CARDIACOS AUDIBLES Auscultar la pared del trax y determinar si encuentra ruidos cardiacos, son normales o muy lentos. La ausencia de ruidos cardiacos implica emergencia y la necesidad de iniciar reanimacin. OBSERVAR Y DETERMINAR SI PRESENTA CIANOSIS O PALIDEZ EXTREMA Observe labios, cara, uas, palmas de manos y determine si existe cianosis extrema o palidez extrema, cualquiera de los dos implica la necesidad de una reanimacin inmediata.

OBSERVAR Y DETERMINAR SI PRESENTA HEMORRAGIA SEVERA Si un nio tiene una hemorragia debe evaluarse la cuanta de ella, su ubicacin anatmica, si sangr en el momento de la lesin y si actualmente se ha detenido. Si escurre sangre al momento de evaluarse, debe preguntarse cunto tiempo ha estado sangrando hasta su examen por el personal de salud, evaluar su cuanta y si ello pone en peligro su vida. Posterior a un trauma se puede evidenciar hemorragia a travs de una fractura abierta o una herida de gran tamao o la amputacin de un miembro. Adems se puede tambin sospechar una hemorragia severa si existe palidez marcada, trauma abdominal cerrado y clnica de abdomen agudo. Para determinar si existe prdida importante de sangre primero deben detectarse los lugares de sangrado, heridas, hematomas, etc. para luego: 4 Ubicar los lugares de sangrado externo. Si el nio est vestido es importante remover las ropas ya que stas pueden esconder el sitio del sangrado. 4 Cuantificar el volumen aproximado de la prdida de sangre. 4 Examinar rpidamente toda la superficie corporal con el fin de ubicar los lugares de hemorragias. 4 Observar cuidadosamente el lugar del accidente. Esto con el propsito de determinar la cantidad de sangre derramada en el sitio, informacin que es de gran valor para indicar las transfusiones posteriores.

OBSERVAR Y DETERMINAR SI TIENE HERIDAS ABIERTAS An cuando este tipo de lesiones son muy frecuentes y prcticamente no existen nios que no las hayan sufrido, en general no son mortales. Las erosiones y heridas pueden provocar importantes complicaciones funcionales y estticas. Una erosin profunda en la cara puede tener consecuencias graves si no es bien tratada. Las heridas ms frecuentes en los nios son las de tipos corto punzantes, que se producen porque el nio toma un cuchillo o bien cuando pisa una tabla con un clavo saliente. Los elementos que causan con ms frecuencia estos tipos de heridas son: Tijeras, Cuchillos, Hojas de afeitar, Clavos, Latas y alambres, Herramientas y Vidrios rotos La clasificacin y evaluacin del tipo de herida permite establecer la magnitud del dao de la vascularizacin local (lo que significa mayor o menor velocidad de cicatrizacin) y las posibles estructuras neurotendinosas, vasculares y osteoarticulares comprometidas. Se debe ser muy cuidadoso con las heridas denominadas spticas o tetanignicas. Estas heridas ocurren en campos, corrales, mataderos, alcantarillas, acequias. Igualmente con heridas por mordeduras de animal, humanas o heridas antiguas (ms de 8 horas). Se considera complicada una herida punzante que penetra a una cavidad cerrada (trax, abdomen, crneo), heridas de gran extensin que exponen hueso, heridas que

comprometen una extensin muy grande o que implican amputacin o casiamputacin o heridas complicadas por la localizacin como son las de ojos, cuello, sitios vascularizados o que pueden comprometer vsceras. DETERMINAR SI TIENE TRAUMA CRNEO-ENCEFLICO. En todo nio politraumatizado debe observarse el crneo y realizarse un examen neurolgico rpido para determinar la severidad del trauma. En el crneo deben buscarse Erosiones, Heridas contusas, Hematomas, Hundimientos, Empastamientos dolorosos, Equimosis orbitarias, Epistaxis, Rinoliquia, Otorragia, Equimosis retromastodea. Se debe intentar determinar gravedad de la contusin por el estado de conciencia. Determinar si existe posibilidad de una complicacin hemorrgica. No olvidar que el sndrome de Hipertensin Intracraneana se caracteriza por: cefalea progresiva, vmitos explosivos, disminucin de la frecuencia del pulso, hipertensin arterial, compromiso de conciencia y signos de focalizacin. La determinacin del Glasgow del paciente sirve para clasificar severidad del trauma y hacer seguimiento de la evolucin.

ESCALA DE GLASGOW ESCALA PARA NIOS ACTIVIDAD MEJOR RESPUESTA 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 MODIFICADA PARA LACTANTES ACTIVIDAD MEJOR RESPUESTA 4 3 2 1 5 4

APERTURA OCULAR ESPONTNEA A LA VOZ AL DOLOR NINGUNA ORIENTADO CONFUSO PALABRAS INAPROPIADAS SONIDOS INESPECFICOS NINGUNA SIGUE ORDENES LOCALIZA EL DOLOR RETIRA AL DOLOR FLEXIN ANORMAL EXTENSIN ANORMAL NINGUNA ESPONTNEA A LA VOZ AL DOLOR NINGUNA BALBUCEA IRRITABLE LLANTO AL DOLOR GEMIDO AL DOLOR NINGUNA ESPONTNEOS NORMALES RETIRA AL TACTO RETIRA AL DOLOR FLEXIN ANORMAL EXTENSIN ANORMAL NINGUNA

RESPUESTA VERBAL

3 2 1

RESPUESTA MOTORA 6 5 4 3 2 1

OBSERVAR Y PALPAR PARA DETERMINAR SI TIENE TRAUMA EN CARA En la cara se debe observar y evaluar que los incisivos superiores e inferiores en la mordida estn en la lnea media, si hay heridas externas o de mucosa bucal, rebordes orbitarios y ojos para ver hemorragia subconjuntival y movilidad ocular. En la nariz buscar dolor, deformidad, crujido seo y epistaxis. Una maniobra clave si el nio est conciente pdale que contraiga fuertemente los msculos maseteros para descartar fractura mxilofacial importante. OBSERVAR Y PALPAR PARA DETERMINAR SI TIENE TRAUMA DE TRAX En el nio politraumatizado se debe observar la caja torcica para evaluar la movilidad de parrilla costal, la simetra de la misma, la presencia de equimosis o hematomas o laceraciones que orienten haca trauma en esta regin. Adems palpar clavculas, costillas, esternn, escpulas, buscar presencia de crpitos subcutneos o deformidades. Realizar percusin del trax y auscultacin cardiorrespiratoria. No olvide siempre debe sospecharse lesin de cualquier vscera intratorcica. OBSERVAR Y PALPAR PARA DETERMINAR SI TIENE TRAUMA ABDOMINAL Siempre debe sospecharse lesin de cualquier vscera abdominal en todo nio con politraumatismo. Debe observarse buscando zonas de impacto, movilidad de la pared abdominal. Adems se debe percutirse y palparse buscando sensibilidad dolorosa e irritacin peritoneal. Es importante palpar pulsos femorales. Si es posible debe observarse la orina o realizar examen de orina para pesquisar hematuria No olvide que: Cuando en una radiografa de abdomen simple o columna aparecen fracturas de las dos ltimas costillas o de apfisis transversas lumbares sospechar un traumatismo abdominal complicado. OBSERVAR Y PALPAR PARA EXTREMIDADES Y PELVIS DETERMINAR SI TIENE TRAUMA EN

Se debe observar buscando zonas de impacto, equimosis, laceraciones, heridas, deformidad. Deben palparse huesos iliacos buscando dolor localizado, dolor a la compresin bimanual de la pelvis. En la valoracin de l trauma en extremidades se debe descartar lesin arterial de vaso mayor asociada, para ello debe palpar los pulsos perifricos y consignar amplitud y simetra. Se debe evaluar compromiso muscular, compromiso del tegumento externo y exposicin sea, adems de la magnitud del tejido desvitalizado. Una maniobra clave en extremidades superiores es ver si la circunduccin de la mueca, la movilidad y fuerzas de las manos se mantienen normales, la prono supinacin activa contra la resistencia es normal, entonces descarte una complicacin osteoarticular o neurolgica de importancia a nivel de la extremidad superior.

En extremidades inferiores palpar para pesquisar dolor, pulso pedio y tibial posterior simtrico. Una maniobra clave es realizar rotaciones de la extremidad con maniobra de uslero, si la rotacin es indolora, descarta lesin osteoarticular grave. Las fracturas de extremidades casi siempre son evidentes. OBSERVAR Y PALPAR PARA DETERMINAR SI TIENE TRAUMA EN COLUMNA Se deben palpar los msculos anteriores del cuello buscando dolor y empastamiento (sndrome del latigazo). Observar y evaluar si presenta dolor, equimosis, contusiones y heridas. Una maniobra clave es siempre que sea posible hacer que el nio realice la elevacin activa de la cabeza y rotacin de la misma para descartar una lesin cervical de importancia. Si esto no es posible, realice usted esta maniobra. Se debe realice palpacin de toda la columna, si sta es indolora y no encuentra separacin del espacio nter espinoso y empastamiento o no hay equimosis local, se descarta una lesin vertebral importante. OBSERVAR DETERMINAR SI TIENE QUEMADURA Las lesiones por quemaduras son una de las causas ms frecuentes de consultas en los Servicios de Atencin Primaria de Urgencia y Servicios de Urgencia de Hospitales. Es adems del tipo de lesiones que deja ms a menudo graves permanentes secuelas en quienes la sufren. Las lesiones por quemaduras se pueden clasificar en la mayora de las veces como un traumatismo prevenible y constituyen un evento absolutamente no deseado por el nio y su familia, pero las conductas rutinarias de la dinmica domstica establecen permanentemente condiciones para que ocurran. Este tipo de lesiones se ocurren principalmente en los dos primeros aos de vida, cuando no existe conciencia de riesgo, y por lo tanto son consecuencia de las acciones u omisiones de los adultos. LAS QUEMADURAS: Son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la accin de diversos agentes, fsicos, qumicos o eventualmente biolgicos, que provocan alteraciones que varan desde un simple enrojecimiento hasta la destruccin total de las estructuras afectadas. Dentro de la denominacin general de quemaduras se distinguen con nombres especficos cierto tipo de lesiones, que segn el agente causal adquiere caractersticas particulares, entre ellas podemos mencionar las siguientes: 1. LQUIDOS CALIENTES: Estos por lo general, se derraman y tienen una accin casi instantnea, que depende en gran medida de temperatura y tiempo de accin. 2. FUEGO: Cuando el fuego incendia las ropas, debe evitarse que ste se propague. El favorece la combustin, por lo tanto correr agravar el peligro, lo mismo que permanecer de pie significa inhalacin de calor y de gases que comprometen el rbol respiratorio. 3. ELECTRICIDAD: En estos casos pueden presentarse dos situaciones distintas:

el nio queda tomado por la corriente elctrica o es violentamente rechazado por ella. En esta segunda situacin la piel resiste el paso de la corriente, lo que origina calor y la consiguiente quemadura, luego la corriente escapa del cuerpo, eliminndose en la tierra, lo que puede producir la muerte por inhibicin del centro respiratorio o por fibrilacin ventricular, o por ambas reacciones simultneas.

Para efectuar un diagnstico certero es necesario clasificar rpidamente a todo nio segn profundidad y extensin de la quemadura.

CLASIFICACIN SEGN PROFUNDIDAD

Grados 1 grado (superficial) 2 grado (grosor parcial) 3 grado (grosor completo)

Signos y Sntomas Eritema y dolor.

Histologa Epidermis.

Rosado, rojo, gran dolor, Epidermis, dermis edema, ampollas, incompleta. hmedo. Indolora, blanca, negra, Epidermis, dermis. seca.

Clasificacin de la superficie corporal quemada: Para calcular la superficie corporal quemada use la informacin que se presenta en la tabla diseada por Lund y Browder.

TABLA DE LUND Y BROWDER (modificada)

Segmento Corporal (%) Cabeza Cuello Tronco Anterior Tronco Posterior Glteos c/u Genitales Brazos c/u Manos c/u Muslos c/u Piernas c/u Pies c/u Pies c/u 1 19

Edad en Aos 1-4 17 2 13 13 2.5 1 3 4 2.5 5.5 6.5 5 3.5 8 5.5 9 6.5 5-9 13 10-14 11

Total de Superficie Quemada (%)

Algunas quemaduras independientes de la profundidad y extensin son complicadas por la localizacin: cara, cuello, manos y genitales, al igual que las quemaduras con un grado superior al segundo grado que comprometen pliegues son ms complicadas que aquellas que no comprometen pliegue.

PREGUNTAR, OBSERVAR Y DETERMINAR SI EL NIO EST INTOXICADO Los nios, con su inquietud particular y su deseo natural de investigar y aprender, son los que ms frecuentemente se intoxican en forma accidental, sin descartar las ingestiones voluntarias en los nios mayores y adolescentes, en los cuales debe sospecharse siempre el intento suicida y, por lo tanto prestar apoyo psiquitrico y

familiar. En los pases en los cuales se han desarrollado planes de educacin y prevencin de las intoxicaciones, se ha logrado una reduccin desde un 50% hasta su desaparicin en algunos casos. Junto a ello, se han reducido hasta en un 60% las consultas de urgencia por intoxicaciones. Si por falta de precaucin un nio se intoxica, o por error en la atencin mdica, por abuso o por intento suicida, debera existir la posibilidad inmediata de contactarse desde el hogar u otro lugar, con un Centro de Informacin Toxicolgica, el que mediante va telefnica se den instrucciones precisas a los padres, encargados de los nios o incluso al personal de salud, con el propsito de entregar una primera terapia eficiente y segura para un eventual traslado a un Hospital de mayor complejidad. La principal causa de intoxicaciones son debidas a medicamentos (52%) entre los cuales los ms frecuentes son las benzodiazepinas, seguidas de productos de aseo e industriales (cloro, parafina) con alrededor de un 11% y luego los fitosanitarios (organofosforados en primer lugar y luego los raticidas que son las superwarfarinas) Los informes sealan que la principal va de entrada es la digestiva (87%), siendo muy frecuente la intoxicacin entre 1 a 5 aos de edad, siendo similar la distribucin entre nias y varones. Siempre que nos enfrentamos a un nio que presenta un cuadro abigarrado, que no es posible clasificar en los sndromes clnicos clsicos y generalmente acompaados de sntomas y signos extraos y en el cual la informacin proporcionada por la madre o la persona que acompaa al nio no orienta a una enfermedad especfica, se debe pensar que estamos en presencia de un nio que ha sufrido una intoxicacin. An cuando se presente la situacin mencionada anteriormente de todas maneras lo primero es realizar el interrogatorio a los padres o personas que acompaan al nio para tratar de obtener el mximo de informacin posible sobre: La presencia de sustancias txicas en el hogar al alcance del nio como medicamentos y productos de limpieza entre otros. Existencia de antecedente de ingesta de medicamentos potencialmente txicos u otras sustancias por parte de hermanos o familiares. Haber encontrado al nio con algn envase de medicamentos u otras sustancias. El tiempo transcurrido entre la presentacin del cuadro clnico y el momento en que es trado a consultar. La cantidad que ha ingerido el nio. Sntomas y signos que haya presentado el nio. Para facilitar la clasificacin del nio que ha sufrido una intoxicacin se ha agrupado los sntomas y signos presentes en cuatro grandes sndromes tal como se muestra en la tabla siguiente:

SNDROME Anticolinrgicos

SIGNOS Y SNTOMAS Delirio Taquicardia Sequedad de mucosa y piel Piel roja Midriasis Mioclonas Leve aumento de la temperatura Retencin urinaria Convulsiones y arritmias en casos severo Alucinaciones Paranoia Taquicardia Hipertensin Hipertermia Midriasis Convulsiones y arritmias en casos severos Coma Depresin respiratoria Miosis Hipotensin Bradicardia Hipotermia Convulsiones Confusin Debilidad Lagrimeo Incontinencia urinaria y fecal Vmitos Miosis Bradicardia o Taquicardia Convulsiones

CAUSAS Antihistamnicos Antidepresivos Antipsicticos Atropina Relajantes musculares Plantas como el chamico

Simptico mimticos

Cocana Anfetaminas Cafena Descongestionantes Efedrina

Opioide alcohlico

Narcticos Barbitricos Benzodiazepinas

Colinrgico

Organofosforados Hongos

Todo nio con intoxicacin que produce sntomas o con intoxicacin por lcalis o custicos aunque no existan sntomas o por medicamentos que se consideran peligrosos o con una dosis elevada de medicamento que se considera txico, se considera una intoxicacin grave y debe ser referido. Las intoxicaciones sin sntomas, con medicamentos inocuos o dosis muy bajas se pueden manejar ambulatoriamente.

3. CLASIFICAR AL NIO CON TRAUMATISMO

Uno de los siguientes: Ausencia de respuesta a estmulos o inconsciente Falta de movimiento respiratorio Pulsos centrales o perifricos no palpables Cianosis o palidez extrema Uno de los siguientes: Vomita todo Ha tenido convulsiones No puede beber o tomar el pecho Sufri un ahogamiento Se ator con cuerpo extrao Hemorragia Heridas complicadas Sospecha de factura de crneo Glasgow menor de 12 o en descenso TCE con equimosis orbitaria, epistaxis o rinolquia, otorragia, equimosis retromastoidea Trauma en columna con alteracin al examen fsico Trauma torxico con alteracin al examen fsico Trauma abdominal con alteracin al examen fsico Fracturas con exposicin de hueso o amputacin o con compromiso vascular o nervioso Quemadura de tercer grado Quemadura con extensin mayor del 10% o compromiso cara, genitales, manos y cuello Quemadura elctrica. Intoxicacin grave Uno de los siguientes: Heridas no complicadas Glasgow 13 o mayor Trauma torxico, abdominal o de columna con examen fsico normal Fracturas no complicadas Quemadura de primer grado Quemadura 2 grado con extensin igual o menor al 9% Intoxicacin leve 4 Iniciar reanimacin cardiopulmonar 4 Estabilizar 4 Referir URGENTEMENTE

PARO CARDIORESPIRATORIO

TRAUMATISMO SEVERO

4 Estabilizar y REMITIR urgentemente a un hospital. 4 Manejo hemodinmica, LEV si es posible. 4 Oxgeno si hay disponible. 4 Manejo de dolor 4 Tratamiento de cuerpo extrao intentar maniobras de extraccin 4 Si existe ahogamiento, reanimar siguiendo pautas del nio con casiahogamiento 4 Inmovilizar fracturas y columna 4 Cubrir heridas. 4 Trate al nio con quemaduras 4 Tratar las intoxicaciones 4 Seguir pautas de transporte del nio con traumatismo

TRAUMATISMO MODERADO

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Analgsicos si hay dolor Observacin en el servicio mnimo 6 horas. Tratamiento de heridas si es posible Tratamiento de fracturas si es posible Tratamiento de las quemaduras Tratar las intoxicaciones Si TCE evaluar Glasgow cada 30 minutos durante observacin Si trauma abdominal observar orina Si trauma de trax vigilar compromiso respiratorio Posterior a observacin: Control en 24 horas Signos de alarma para regresar Ensear medidas preventivas

Historia de trauma que no cumple ninguno de los criterios anteriores

TRAUMATISMO LEVE

4 Signos de alarma para regresar 4 Analgesia si hay dolor 4 Ensear medidas preventivas

Existen 4 posibles clasificaciones para el nio con traumatismo: PARO CARDIORRESPIRATORIO TRAUMATISMO SEVERO TRAUMATISMO MODERADO TRAUMATISMO LEVE El cuadro de clasificacin del nio con Traumatismo, recuerde que este tiene 2 filas rojas, que significan emergencia, una fila amarilla que significa que el nio requiere tratamiento en el servicio, en ocasiones puede requerir observacin o remisin si no se dispone de los medios de tratamiento en el nivel de atencin y una ltima fila verde que significa que el trauma fue leve y puede manejarse en casa, recuerde que es el momento perfecto para orientar a los padres en prevencin para que no se repita el episodio. Recuerde que siempre debe comenzar por la fila roja o la primera para no pasar por alto ningn signo de gravedad. A continuacin se describen las clasificaciones:

PARO CARDIO-RESPIRATORIO

Un nio con uno de los siguientes signos: Ausencia de respuesta a estmulos o inconsciente, Falta de movimiento respiratorio, Pulsos centrales o perifricos no palpables o Cianosis o palidez extrema se clasifica como PARO CARDIORESPIRATORIO. TRATAMIENTO: Esta es una emergencia, usted debe iniciar reanimacin cardio-pulmonar, Estabilizar y Referir URGENTEMENTE.

TRAUMATISMO SEVERO

Un nio con uno de los signos siguientes: Vomita todo, Ha tenido convulsiones, No puede beber o tomar el pecho, Sufri un ahogamiento, Se ator con cuerpo extrao, Hemorragia, Heridas complicadas, Sospecha de factura de crneo, Glasgow menor de 12 o en descenso, TCE con equimosis orbitaria, TCE con epistaxis o rinolquia, TCE con otorragia, TCE con equimosis retromastoidea, Trauma en columna con alteracin al examen fsico, Trauma torxico con alteracin al examen fsico, Trauma abdominal con alteracin al examen fsico, Fracturas con exposicin de hueso o amputacin, Fractura con compromiso vascular o nervioso, o Quemadura de tercer grado, Quemadura con extensin mayor del 10% o compromiso cara, genitales, manos y cuello o Quemadura elctrica, el nio con intoxicacin grave ser clasificado como TRAUMATISMO SEVERO. TRATAMIENTO: Se debe tratar cada lesin segn corresponda. En general debe: Estabilizar y REMITIR urgentemente a un hospital, Manejo hemodinmica, LEV si es posible, Oxgeno si hay disponible, Manejo de dolor, Tratamiento de cuerpo extrao intentar maniobras de extraccin, Si existe ahogamiento, reanimar siguiendo pautas del nio con casi-

ahogamiento, Tratar las quemaduras, Tratar la intoxicacin, Inmovilizar fracturas y columna, Cubrir heridas, Seguir pautas de transporte del nio con traumatismo.

TRAUMATISMO MODERADO

El nio con uno de los siguientes signos: Heridas no complicadas, Glasgow 13 o mayor, Trauma torxico, abdominal o de columna con examen fsico normal o Fracturas no complicadas o Quemadura de primer grado, Quemadura 2 grado con extensin igual o menor al 9% o con intoxicacin leve debe clasificarse bajo TRAUMATISMO MODERADO. TRATAMIENTO: Estos nios se pueden manejar en muchos de los servicios ambulatorios, requieren en su mayora una corta estancia de observacin, debe manejarse as: Analgsicos si hay dolor, Observacin en el servicio mnimo 6 horas, Tratamiento quemaduras y de heridas si es posible, Tratamiento de fracturas si es posible, Si TCE evaluar Glasgow cada 30 minutos durante observacin, Si trauma abdominal observar orina, Si trauma de trax vigilar compromiso respiratorio, Tratar la intoxicacin leve. Posterior a observacin: Control en 24 horas, Signos de alarma para regresar y Ensear medidas preventivas
TRAUMATISMO LEVE

El nio que no cumple ninguno de los criterios para quedar clasificado en las anteriores se clasifica como TRAUMATISMO LEVE y debe formularse analgsicos si hay necesidad, ensearse signos de alarma que indican cuando volver y medidas preventivas a evitar estos incidentes de nuevo.

4. TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO

Cualquier nio con n signo de las clasificaciones rojas tiene un problema grave y necesita ser referido urgentemente a un Hospital o establecimiento de mayor complejidad segn las normas locales. Si usted se encuentra en un centro de salud deber referirlo a un establecimiento donde est seguro que contar con los medios y personal capacitado para una mejor atencin que usted pueda brindarle en el lugar de atencin actual. De la misma forma si usted se encuentra en un Hospital de primer nivel y el nio, por la gravedad de sus lesiones, debe ser referido a un Hospital de mayor complejidad, segn los recursos fsicos y capacidad para resolver el problema grave del nio, como igualmente siempre se considera en estos casos la cercana geogrfica del Hospital que podr atender a un nio grave. El equipo de salud debe saber dnde referir y debe estar estipulado en normas locales de derivacin. Adelante encontrar la forma ideal de referir a los nios con traumatismo. Recuerde que es mejor demorar la referencia para estabilizar e iniciar tratamiento del paciente, que remitir a un nio inestable con el riesgo de complicarse o morirse en el camino al hospital de referencia.

4.1 TRATAMIENTO DEL NIO CON PARO CARDIO-RESPIRATORIO

El tratamiento del nio con paro cardio-respiratorio es la REANIMACIN. ANTECEDENTES: La reanimacin cardiopulmonar (RCP) bsica y el soporte vital para el grupo peditrico debe, en forma ideal, ser parte de un proceso que involucre a toda la comunidad. La reanimacin cardiopulmonar debe comprender: la educacin para la prevencin de lesiones, el reconocimiento del problema y/o el paro cardiorrespiratorio, la enseanza del soporte vital bsico peditrico (SVBP), el manejo de la obstruccin de la va area y el acceso a una lnea de emergencia mdica que est preparado para las necesidades de los nios, con entrenamiento en el soporte vital avanzado peditrico (SVAP) y cuidados post- reanimacin. El paro cardiorrespiratorio peditrico (PCRP) es poco comn. Si ste ocurre fuera del hospital, generalmente se presenta cerca del hogar, cuando los nios estn bajo la supervisin de los padres. Por lo tanto, los cursos de SVBP deberan ser dados a parejas que van a tener nios, a los padre de nios pequeos, y a las personas involucradas en el cuidado de nios (personal de guarderas, asistentes del hogar, profesores, supervisores de actividades deportivas, y personal que participa en el rescate durante las emergencia). Los padres de los nios que padecen de condiciones subyacentes que les predisponen a falla cardiopulmonar y los padres de los nios de alto riesgo (aquellos con enfermedades crnicas), deben ser los beneficiarios principales de estos cursos. Las causas de PCR en nios son muy diversas. Su presentacin es desencadenada generalmente por problemas respiratorios que condicionan hipoxemia, hipercapnea y acidosis progresiva, determinado finalmente y como evento terminal el paro cardaco. En nios menores las causas mas comunes son el sndrome de muerte sbdita, enfermedades respiratorias, obstruccin de las vas areas (incluyendo la aspiracin de cuerpo extrao), inmersin y sepsis. En los escolares y adolescentes los diversos tipos de accidentes constituyen las etiologas ms relevantes. En pacientes hospitalarios el PCR comnmente se encuentra relacionado a trastornos de la va area (obstruccin, extubacin, aspiracin), alteraciones cardacas, trastornos metablico electrolticos y lo que no es infrecuente a complicaciones de procedimientos o infusin de medicamentos con efecto en la funcin ventilatoria o en la conduccin cardiaca. Las posibilidades de sobrevida intacta a un paro cardaco en asistolia son bajas, y en la mayora de los estudios inferiores a un 10%. En cambio, el precoz reconocimiento de los problemas respiratorios y su atencin oportuna antes de que desencadene un compromiso cardaco, produce un elevado porcentaje de xito con sobrevida que supera el 50%. ANTECEDENTES Y FACTORES PREDISPONENTES: La epidemiologa y los resultados del paro respiratorio peditrico, as como las prioridades tcnicas y la secuencia de evaluaciones e intervenciones en la resucitacin peditrica difieren de las del adulto. Las guas de resucitacin peditrica deben dirigirse especficamente a las necesidades del recin nacido, lactante, nio mayor o adolescente. El paro cardaco en el grupo peditrico es rara vez de origen primario cardaco, observndose este tipo de paro casi exclusivamente en nios con cardiopata congnita. Las causas que con mayor frecuencia provocan PCR en el nio son las inicialmente producen falla respiratoria: Obstrucciones agudas de la va area,

neumonas graves u otras infecciones del sistema respiratorio, sndrome de muerte sbita, accidentes (aspiracin de cuerpo extrao, inhalacin de humo, ahogamiento, traumatismo torcico etc.). Rara vez el paro cardaco en los nios es sbito, habitualmente es el resultado final del deterioro de la funcin respiratoria o del shock, y la bradicardia es el ritmo Terminal tpico, con progresin hacia la disociacin electromecnica o asistolia. Las maniobras prehospitalarias agresivas de SVBP pronstico de las vctimas de ahogamiento con resultado de la reanimacin en nios, debera maniobras vigorosas en la fase prehospitalaria, oxigenacin efectiva. y SVAP han mejorado tambin el paro cardaco. Para mejorar el enfatizarse en la necesidad de que proporcionen ventilacin y

PREVENCIN: La mayora de las muertes peditricas son traumticas y prevenibles; por ello es muy importante considerar programas de prevencin hacia la comunidad que incluyan: un ambiente de seguridad y proteccin, sin suprimir la curiosidad intelectual y la necesidad de exploracin y descubrimiento en los nios. Inculcar en ellos respeto por los fsforos y el fuego, as como examinar cuidadosamente los juguetes que se les proporcionan, evitando partes pequeas que puedan ser aspiradas por va area, juguetes pequeos tales como bolitas deben mantenerse fuera del alcance de infantes y nios de edad preescolar. Se ha demostrado que el uso del cinturn de seguridad y asientos especiales para automviles han salvado muchas vidas, en accidentes de trnsito. Se les debe ensear a nadar y promover los programas de prevencin de PCR por inmersin. Muertes por sofocacin con bolsas plsticas se han publicado. Especial cuidado deber colocarse en los artefactos elctricos en mal estado, enchufes y cables. Los padres deben extremar los cuidados en el manejo y almacenamiento de productos txicos como detergentes, insecticidas, desinfectantes, combustibles, medicamentos, etc. Cadena de supervivencia: La cadena de supervivencia peditrica es diferente al adulto, ya que su secuencia es la siguiente:

1 2 3

RCP por un minuto Pedir ayuda Continuar con RCP

Apoyo avanza

Secuencia del soporte vital peditrico bsico 1 2 3 4 5 6 7 Determine la inconciencia (si hay otro testigo, activar la lnea de emergencia) Despeje va area Evale la respiracin e inicie la respiracin asistida si es necesario Evale la circulacin e inicie las comprensiones torcicas si son requeridas Despus de un minuto de RCP solicite ayuda y active la lnea de emergencia Evale la respuesta Posicin de recuperacin

4.1.1 Determinacin de la capacidad de respuesta o inconciencia Para determinar que un nio est en paro respiratorio o cardiorrespiratorio la primera accin es determinar si el nio responde o no. El reanimador debe evaluar rpidamente al nio y determinar si el nio est o no inconsciente. Esto se determina tocando al nio, hablndole en voz alta. Pellizcndole y movindolo para producir respuesta. La ausencia de capacidad de respuesta a rdenes y/o estmulos, obliga a evaluar y apoyar la va area y la respiracin de inmediato. Aquellas vctimas con sospecha de lesin de la columna cervical y los lactantes no deben ser sacudidos para evaluar si responden, slo hablarles, tocarles o pellizcarles. El diagnstico de PCR se determina cuando existe: Ausencia de respuesta a estmulos Ausencia de movimientos respiratorios Pulsos arteriales no palpables Cianosis o palidez extrema Signos premonitores del PCR: Respiratorios Taquipnea Retraccin pared torcica Disminucin expansin torcica Disminucin ruidos respiratorios Sudoracin Compromiso de conciencia Hipotona Cianosis La presencia de estos signos debe condicionar: 1. Valoracin del ABC de la reanimacin 2. Asegurar la va area 3. Administrar oxgeno al 100% 4. Establecer acceso venoso 5. Monitorizacin contina Cardiocirculatorios Taqui-bradicardia Pulsos dbiles Hipotensin Palidez

6. Tratamiento especifico Del Paro Cardiorrespiratorio El diagnstico del PCR ser planteado ante cualquiera de las siguientes evidencias: Ausencia de respuesta a estmulos Falta de movimiento respiratorio Pulsos perifricos o centrales no palpables Tonos cardiacos inaudibles Presin arterial no detectable Cianosis o palidez extrema Basta con las primeras dos evidencias, eminentemente clnicas y que no requieren de ningn instrumental, para asumir que se est ante un posible PCR e iniciar reanimacin. Si existen dudas acerca del diagnstico correcto, debe asumirse que el PCR se ha producido e instaurar las medidas de reanimacin de inmediato. 4.1.2 Va Area Maniobra frente-mentn El reanimador coloca una mano sobre la frente del nio e inclina la cabeza levemente hacia atrs hacia una posicin neutral o ligeramente extendida, posicin de olfateo en el lactante y un poco ms hacia atrs en el nio. Los dedos, excepto el pulgar de la otra mano, se colocan bajo la parte sea del maxilar inferior en el mentn, para desplazar la mandbula hacia arriba y afuera. No cerrar la boca ni empujar los tejidos blandos bajo el mentn, ya que tales maniobras pueden obstruir ms las vas areas.

Inclinacin de la cabeza elevacin del mentn

Traccin mandibular: sospecha de lesin cervical en trauma

Maniobra levantamiento de la mandbula Maniobra nica en caso de sospecha de lesin cervical. El reanimador coloca dos o tres dedos a ambos lados del maxilar inferior en el ngulo y levanta la mandbula hacia arriba y afuera, sin hiperextender ni rotar el cuello. Los codos del reanimador pueden descansar sobre la superficie en la que est la vctima. Si est disponible un segundo reanimador, ste inmovilizar la columna cervical. 4.1.3 Respiracin o Evaluacin de la respiracin mire, escuche y sienta

Cuando no es claro si la vctima est respirando, despus de abrir la va area, el rescatador debe colocar su odo cerca de la boca y nariz de la vctima y al mismo tiempo mirar hacia el pecho y abdomen, escuchar el aire espirado, observar si el pecho sube o baja, y al mismo tiempo tratar de sentir el flujo de aire en su mejilla. Si la vctima vuelve a respirar, entonces se debe mantener la va area abierta. Si la vctima no respira, el rescatador deber aplicar respiraciones asistidas. o Respiracin asistida

Si no hay respiracin espontnea se debe dar respiracin asistida mientras se mantiene la va area permeable por medio del levantamiento del mentn o mandbula. Primero el reanimador toma aire, luego, si la vctima es menor a un ao de edad, coloca su coba sobre la boca o boca y nariz del infante, cubrindolas totalmente. Si la vctima es de uno a ocho aos de edad, el reanimador hace oclusin total a boca y cierra la nariz de la vctima con los dedos pulgar e ndice, mientras le inclina la cabeza. El reanimador da cinco respiraciones lentas (1 segundo por respiracin) a la vctima, haciendo pausa despus de cada una para tomar aire, con el fin de maximizar el contenido de oxigeno y minimizar la concentracin de dixido de carbono en el aire espirado. Si el reanimador no hace esta toma de aire intermedia, el aire que insufla a la vctima tendr baja concentracin de oxigeno y alta de dixido de carbono.

Figura 3. Ventilacin boca-nariz en el lactante

Ventilacin boca-boca nio mayor

4.1.4 Circulacin Una vez la va area ha sido despejada y se han dado cinco respiraciones asistidas al paciente, el reanimador determina si hace falta compresin torcica. El reanimador debe estar situado junto a la vctima. 4 Bsqueda de pulso o signos de circulacin En los nios mayores de un ao, la arteria cartida es la arteria central ms accesible. En lactantes menores de un ao, la presencia de un cuello corto y gordo hace que la arteria cartida sea ms difcil del palpar, por lo tanto se recomienda palpar la arteria braquial o femoral. La arteria femoral es usada a menudo por profesionales del equipo

de salud en centros hospitalarios. La arteria cartida est situada lateralmente en el cuello, entre la traquea y el msculo esternocleidomastoideo. Para sentir la arteria, el reanimador localiza con dos dedos de una mano el cartlago tiroides de la vctima ( equivalente a la manzana de Adn en los adultos ) mientras mantiene su cabeza inclinada con el auxilio de la otra mano, desliza entonces los dedos hacia la depresin del cuello, entre la traquea y el esternocleidomastoideo y palpa suavemente la arteria. Se puede tambin buscar el pulso femoral si est fcilmente accesible.

El pulso braquial est en la parte inferior del brazo, entre el codo y el hombro, el reanimador aplica el pulgar en la parte externa del brazo y con el ndice y el dedo medio, busca el pulso hasta sentirlo. Si est presente el pulso, pero no existe una respiracin espontnea, se debe aplicar slo respiracin asistida, a un ritmo de 20 veces por minuto, o lo que es lo mismo, una vez cada tres segundos, hasta que se presente una respiracin espontnea. Si no se palpan pulsos, realizar compresin torcica coordinada con la respiracin, a un ritmo de cinco compresiones por una ventilacin durante un minuto y luego activar la alarma.

4 Compresin torcica Las compresiones se realizan hasta que se recupere la circulacin espontnea o se inicie el SVAP. Las compresiones torcicas siempre deben acompaarse de respiraciones asistidas. Para que las compresiones sean efectivas, el nio debe estar sobre una superficie dura

y plana, en posicin supina. Para un lactante, se puede utilizar como superficie la mano del reanimador o su antebrazo, con la palma de la mano sosteniendo la cabeza del infante. Esta maniobra eleva efectivamente los hombros del infante, permitiendo que la cabeza se incline levemente hacia atrs, hacia una posicin que deja permeable la va area. Si el nio est siendo trasladado durante la reanimacin cardiopulmonar, la superficie dura es creada por el antebrazo del reanimador que sostiene todo o casi todo el dorso, mientras la mano sujeta la cabeza del lactante. Debe cuidarse de mantener la cabeza al mismo nivel que el resto del cuerpo mientras la otra mano del reanimador realiza las compresiones torcicas. Cuando empezar las compresiones Ausencia de pulso Frec. Cardiaca < 60 x min. En nio Frec. Cardiaca < 80 x min. En lactante Cianosis 4 Compresiones Torcicas en el Recin Nacido En los recin nacidos se engloba el trax con ambas manos, se ejerce presin con los pulgares e la unin de tercio medio con el tercio inferior del esternn, usando el resto de las manos como apoyo. Se debe lograr una frecuencia de 100 compresiones por minuto (Tcnica de Todres y Roger).

4 Compresiones Torcicas en el Lactante En los lactantes se deprime el esternn con los dedos medio y anular, se ubican a travs de dedo bajo la lnea media intermamilar, perpendiculares a la superficie y en la lnea medio esternal. Se debe lograr una frecuencia de 100 compresiones por minuto.

4 Comprensin Torcica en el nio

En el nio mayor, la compresin es efectuada con el taln de una mano, dos traveces de dedo sobre el xifoides y en la lnea medio esternal, requiriendo de un soporte firme posterior. Se debe lograr una frecuencia de 80 compresiones por minuto. En los nios mayores de 8 aos la tcnica a emplear es similar. La fuerza de la compresin debe ser suficiente para deprimir del dimetro antero posterior del trax con una frecuencia de 100 por minuto. Debe ser suave, permitiendo que el trax retorne a su posicin normal entre las compresiones, pero evitando retirar la mano del sitio comprimido. Las fases de compresin-relajacin son de igual duracin.

4 Relacin Compresin Ventilacin (C-V) La relacin compresin- ventilacin recomendada para los recin nacidos es de 3:1 y de 5:1 para los lactantes y los nios. La justificacin de esta diferencia con respecto a las guas de los adultos incluye a: 4 Los problemas respiratorios son la causa ms frecuente de paro peditrico y por lo tanto, la ventilacin debe ser prioritaria 4 La frecuencia respiratoria fisiolgica de lactantes y nios es ms elevada que la de adultos 4 Al final de cada ciclo de compresin, debe darse una respiracin asistida. Se recomienda evitar compresin y ventilacin simultnea. 4.1.5 Activacin de la lnea de emergencia mdica A diferencia del adulto, en el caso del nio primero se da soporte vital por un minuto y luego e solicita ayuda. En el nio se deben activar rpidamente el sistema pero no es la primera accin a realizar. Si no existe trauma y no tiene ayuda, puede considerar la posibilidad de mover al nio pequeo hasta donde tenga telfono para llamar a un servicio de emergencia mdico o hasta donde otras personas que puedan pedir socorro. Se debe traslada al nio si se encuentra en un lugar peligroso (ej. Edificio en llamas) o que no ofrece garantas para la realizacin de la RCP.

4.1.6 Evaluacin de Respuesta a la Reanimacin del lactante y nio Despus de realizar el soporte vital bsico por tres minutos, es necesario evaluar si se recupera la ventilacin y/o circulacin, si esto no ocurre se contina con el procedimiento de reanimacin. Esta evaluacin debe realizarse cada tres a cinco minutos o antes si aparecieran signos de recuperacin del nio o lactante. De no hacer respuesta se debe continuar con la reanimacin hasta que llegue el equipo de soporte vital avanzado. 4.1.7 Posicin de Recuperacin Se denomina posicin de recuperacin a la postura en la cual se coloca a la vctima que an est inconsciente, despus que se recupera del paro, ya sea respiratorio o cardiorrespiratorio, con el objeto de evitar que la lengua se caiga hacia atrs y obstruya la va area, que se produzca aspiracin de contenido gstrico y permitir al paciente ventilar adecuadamente. Es difcil recomendar una posicin nica, pues sta depende de varios factores por ejemplo, si el paro fue traumtico o si hay sospecha de lesin cervical. Una posicin de recuperacin ideal debera considerar lo siguiente: etiologa del paro y estabilidad de la columna cervical, evitar la aspiracin, posibilidad de vigilar una ventilacin y circulacin adecuada, mantenimiento de la va area abierta y acceso expedito al paciente. Si no hay lesin cervical, se recomienda una postura lateral.

Situaciones de ejemplo: Situacin 1 Una madre encuentra a su hijo ciantico en su pieza y lo lleva rpidamente al SAPO o SV o polica. Operador: Sra. Dle dos respiraciones boca a boca, porque con esto puede salvar la vida y vuelva al telfono. Madre: sigue sin respirar. Qu hago? Operador: en que calle est, direccin, telfono, qu edad tiene su hijo, qu estaba haciendo. Vamos en su ayuda, no deje de ventilar al nio mientras llegamos. Trate de ver si tiene pulso en el brazo o en el cuello. Si no siente, realice 5 masajes cardacos y una respiracin boca a boca y as sucesivamente hasta que llegue la ambulancia. Nota: siempre se da mucha importancia a la ventilacin en el nio. El 90% de los paros cardacos en el nio son por paros inicialmente respiratorios. Si se ventilan oportunamente, no alcanzarn a ser paros cardacos. Situacin 2 La mam est con su hijo de seis aos comiendo, el nio empez a toser, luego se tomaba el cuello, no poda gritar, se est encogiendo y se pone morado La madre: Se para detrs del nio, pone los brazos debajo de sus axilas y lo abraza a manera de correa Coloca el puo cerrado por la parte del dedo pulgar contra el abdomen del nio, en la lnea media, por encima del ombligo y debajo del apndice xifoides Toma con la otra mano el puo cerrado y realiza una serie de hasta 5 presiones en sentido ascendente. Teniendo precaucin de no comprimir la punta del esternn ni los bordes inferiores de las costillas porque la fuerza aplicada a estos, puede causar dao a rganos internos. Nota: Cada presin debe ser un movimiento separado y distinto. Las cinco presiones deben ser continuadas hasta que el cuerpo extrao sea expulsado o el paciente pierda la conciencia. Si el nio pierde la conciencia, la va area debe ser abierta e iniciar la respiracin asistida. Si el trax no se eleva con la respiracin asistida, la cabeza debe ser reposicionada e insistir. Si la va respiratoria permanece obstruida en una vctima inconsciente, repetir la Maniobra de Heimlich. La Maniobra de Heimlich es diferente en el lactante, nio y adulto. Es bsico que los consultorios entreguen informacin de prevencin a madres con hijos lactantes o nio, con respecto al juego con juguetes muy pequeos o que realizar en caso de una asfixia por cuerpo extrao, entre otros. El xito de la reanimacin es dependiente de un precoz reconocimiento del paro cardiorrespiratorio (PCR) y su atencin por equipos organizados capaces de establecer en forma ptima y en el menor tiempo posible una va area permeable (A),

ventilacin artificial (B), y circulacin efectiva (C) , que permitan la recuperacin de la actividad cardiaca preservando la funcin de rganos vitales. Manejo del equipo de reanimacin (ambulancia de rescate o equipo hospitalario) Una vez que concurra el Equipo de RCP asume la continuacin de las maniobras, segn la siguiente distribucin de roles: 1. Persona Lder: Es el mdico con mayor experiencia y habilidades. Asume la responsabilidad del paciente, se encarga del manejo de la va area, delega funciones en el resto del equipo, ordena medicamentos, exmenes e indica duracin de las maniobras. Es la nica voz que ordena en RCP 2. Persona: Asume el control de la circulacin y efecta masaje cardiaco 3. Persona: Establece acceso venoso perifrico, instala sonda naso gstrica, administra medicamentos, toma exmenes 6. Persona: Encargada del carro solicitados, registra de reanimacin, prepara medicamentos y elementos

En nmero de integrantes del equipo y sus funciones pueden ser modificados segn la realidad local. Cualquier persona que concurra a la escena del PCR y no est directamente involucrada en la atencin del paciente, debe retirarse para evitar confusin o inhibir el funcionamiento del Equipo. Los elementos requeridos para efectuar las maniobras estarn disponibles en un carro de reanimacin siempre localizable en un mismo lugar y fcil de transportar. Como implementos mnimos debe contener cantidades y tipos suficientes de equipos necesarios para efectuar una reanimacin inicial, distribuidos de manera preestablecida y conocida en los diferentes estantes o cajones. PROTOCOLO DE PREANIMACIN Prioridad A: Va area permeable La permeabilidad de la va area para permitir una ventilacin adecuada, constituye un procedimiento vital, y a menudo lo nico necesario para una reanimacin exitosa. Se debe obtener una posicin adecuada y aspirar secreciones o cuerpos extraos que obstruyen el paso al aire.

a) Posicin: descrita anteriormente segn la edad del paciente. b) Aspiracin: con una sonda de aspiracin tipo Jankauer se deben despejar Todas las secreciones orofarnfeas, con los dedos o pinzas se extraen los cuerpos extraos. No puede pretenderse una ventilacin efectiva sin haber despejado la va area y no debe asistirse la ventilacin si no se ha cumplido la etapa A previamente. Prioridad B: ventilacin Efectiva a) Ventilacin boca a boca en nios mayores o boca a boca-nariz en lactantes y recin nacidos. b) Bolsa Autoinflable o Amb: utilizada para ventilar a travs de una mscara (idealmente transparente y con borde neumtico). Deben usarse con una bolsa reservorio y con flujo de oxigeno de 10-15 lts por minuto, para lograr una concentracin de oxigeno cercana al 90-100%. Tamao RN y lactantes 400 ml, preescolares 1000 ml, adolescentes-adultos 1500-2000 ml.

c) Cnula Orofarngea: Esta indicada en el paciente en PCR o inconsciente. Se introduce con la ayuda de un bajalenguas, con la punta hacia abajo a diferencia que en pacientes adultos no se rota dentro de la boca. La longitud apropiada se determina midiendo la distancia desde el incisivo central al ngulo de la mandbula. d) Mscaras de vlvula Unidireccional de Flujo: su uso es recomendable en caso de sospecharse que la vctima es portadora de enfermedades potencialmente transmisibles como proteccin para el reanimador. e) Va Nasofarngea: alternativa a la cnula orofarngea en pacientes semiinconsciente. f) Intubacin Endotraqueal: es el mtodo ptimo para establecer y mantener la va area permeable pero slo debe ser intentado por personal adiestrado a su ejecucin y siempre precedido por otros mtodos de ventilacin. Durante el procedimiento de intubacin, las maniobras de RCP no deben ser interrumpidas por ms de 15 segundos. Si en este perodo no se logr la intubacin exitosa debe suspenderse el intento, ventilar con Amb y mascarilla durante un minuto y reintentar la intubacin. Prioridad C: Circulacin Valoracin de la circulacin: descrita anteriormente. Establecimiento de acceso vascular Constituye un objetivo primordial en la reanimacin avanzada, y est destinado a la administracin de lquidos y medicamentos. Los equipos de reanimacin deben usar protocolos para esta finalidad que limite los tiempos para intentar las diferentes vas y distribuya la ejecucin de este procedimiento entre sus miembros. Si la va inicial no es canalizada con facilidad en el tiempo previsto y existe personal suficiente, se puede intentar obtener vas alternativas simultneamente. Protocolo de Acceso Vascular

Va Venosa Perifrica El intento inicial por lograra establecer una va venosa debe ser efectuado en venas perifricas de fcil ubicacin y que no interfiera con las maniobras de RCP. En las extremidades superiores, puede canalizarse las venas de las manos, antecubital, mediana baslica ceflica y en las inferiores, la safena, vena medial marginal y la del arco del dorso del pie. Por su mayor experiencia en nuestro medio, este procedimiento es delegado al personal de enfermera. Si despus de 1, 2 a 3 minutos no ha sido posible permeabilizar una va perifrica, debe intentarse vas alternativas. Vas Alternativas (nios menores de 6 aos) Constituye una va fcil de lograr, con pocas complicaciones tcnicas y que no interfiere con las maniobras de ventilacin y masaje. Es til para la administracin de todos los medicamentos empleados en reanimacin avanzada incluyendo productos de la sangre y antibiticos. Debe preferirse la puncin en la tibia proximal, 2 cm bajo la tuberosidad anterior de la tibia y por dentro de su borde anterior. Para el procedimiento es preferible utilizar un trocar que se inserta perpendicularmente al plano seo efectuando movimientos giratorios hasta sentir una disminucin de la resistencia, momento en el cual la aguja queda firmemente enclavada en el hueso. Superada la situacin de emergencia, es necesario permeabilizar una va venosa convencional, retirando el tocar para evitar complicaciones. Va Venosa Central (nios mayores de 6 aos) Va Femoral: Debe preferirse sobre otras rutas centrales como subclavia o yugular, ya que en stas ltimas su cateterizacin interfiere con los procedimientos del RCP y se acompaan de mayor posibilidad de complicaciones. La permeabilizacin puede ser obtenida con teflones 18G 20G o bien con catter empleando la tcnica de Seldinger. Si transcurre 3 a 5 minutos de RCP y no se ha logrado obtener una va permeable puede considerarse como alternativa la va endotraqueal. Va Endotraqueal Slo pueden administrarse por esta ruta medicamentos liposolubles: Lidocaina, epinefrina (adrenalina), naloxona, atropina (LANA). Por su absorcin deficiente en PCR, la dosis inicial de epinefrina debe ser 10 veces superior a la convencional (usar 0.1 mg/kg por la va endotraqueal). Secuencia de administracin: paciente intubado en forma correcta, detener ventilacin y masaje, instilar el medicamento a travs de una sonda de alimentacin o aspiracin que se introduce profundamente en el tubo ET, retirar la sonda, realizar tres insuflaciones forzadas y reiniciar maniobras. Para aumentar la absorcin de la va endotraqueal, el medicamento puede administrarse diluido en suero fisiolgico (vol. Total 3 ml en lactantes, 5 ml en nios

mayores y hasta 10 ml en adolescentes y adultos). Como alternativa, se puede instilar sin diluir seguido de un bolo de solucin fisiolgica. La va endotraqueal es una va de absorcin errtica de los medicamentos por lo que deben preferirse las vas endovenosas o intra sea a su uso. Va Intracardiaca Por el alto riesgo de complicaciones mayores su empleo debe ser slo excepcional en los casos en que el PCR se prolongue ms de 5 minutos y ninguna otra va haya sido establecida. Las dosis de los medicamentos a emplear son similares a los de la va endovenosa. Para puncionar preferir la ruta subxifoidea izquierda y no el precordio. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS La administracin de medicamentos durante RCP est destinada a corregir la hipoxemia y a optimizar al mximo los efectos hemodinmicos del masaje cardaco. MEDICAMENTOS DE PRIMERA LNEA Su empleo es siempre aceptable por haberse demostrado en forma inequvoca que son tiles y efectivos. Estn siempre indicados: a) Oxgeno: Debe proporcionarse en todos los casos y en su mxima concentracin. Tan pronto sea posible, se brindar humidificado para evitar obstruccin de la va area por espesamiento de las secreciones. Para monitorizar la oxigenacin durante el PCR, el empleo de la oximetra del pulso no es confiable. b) Epinefrina (adrenalina) Constituye la droga de eleccin en el manejo del PCR. Acta elevando la presin de perfusin coronaria y cerebral, generada por el masaje cardaco (efecto alfa adrenrgico). Est indicada en los tres tipos de paro. Infusin de Bolos: Dosis Inicial: 0.01 mg/kg; o 0.1 ml/kg de una solucin de 1:10.000 (diluir 1 ampolla de 1 mg en 9 ml de suero fisiolgico) Si el paciente no responde, se repite su administracin a los 3-5 minutos, pero empleando 10 veces la dosis original. 20 Dosis: 0.1 mg/kg o 0.1 ml/kg de la ampolla de epinefrina original sin diluir (1:1000). Si no hay respuesta, puede administrarse

30 Dosis: 0.2 mg/kg o 0.2 ml/kg de la ampolla de epinefrina original Infusin Continua: Puede considerarse, si el paciente permanece bradicrdico o hipotenso, idealmente administrar por vena segura (de alto flujo o central), y con bomba de infusin para controlar la velocidad Dosis Inicial: 0.1 mg/kg/minuto, se puede aumentar hasta 1 mg/kg/minuto segn el efecto deseado. c) Liquido Intravenoso la expansin del volumen circulante, es un componente crtico en la terapia del paciente con trauma que han sufrido prdidas de sangre y, tambin en casos de PCR asociado a deshidratacin severa y sepsis. Durante la reanimacin, si se sospecha hipovolemia, debe infundirse bolos de solucin fisiolgica o ringer lactato 20 ml/kg y eventualmente, sangre total si existe hemorragia severa. Como liquido de manutencin en pacientes con volemia normal, debe preferirse utilizar cristaloides isotnicos (suero fisiolgico o ringer lactato). d) Glucosa La existencia de hipoglucemia debe ser sospechada en nios pequeos, desnutridos o portadores de falla crnica de salud, es necesario efectuar precozmente durante las maniobras, un examen que permita su rpida valoracin (hemoglucotest, reflocheck). Si la hipoglucemia es documentada, corregir con glucosa al 30% 2-4 ml/kg, tratando de evitar bolos repetidos, que puedan condicionar hiperglicemia. MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LNEA Su empleo est restringido a situaciones especficas y no deberan ser utilizados en una secuencia rutinaria. Son posibles o probablemente tiles: a) Bicarbonato de Sodio: Los fundamentos de su indicacin, dosis y eventuales beneficios constituyen un tema de amplio debate y controversias. Su uso podra ser posiblemente til y debe ser considerado en pacientes en PCR prolongado y que no han respondido a la ventilacin, masaje y uso de epinefrina, incluyendo megadosis. Dosis Inicial: 1 mq/kg (1 ml/kg solucin 8.4%). Salvo en recin nacidos, su dilucin en agua destilada (1:1 ml), no ha probado ser beneficiosa en lactantes y nios mayores. b) Atropina Su utilidad en el paro en asistolia no ha sido comprobada. Esta indicada en casos de

bradicardia, por bloqueo atrio ventricular o inducida por sobreestimulacin vagal por procedimientos. En este ltimo caso, debe excluirse que su origen ser hipxico, asegurndose que el paciente se encuentre con adecuada ventilacin y oxigenacin. Dosis: 0.02 mg/kg Mnimo 0.1 mg (para evitar bradicardia paradjica) Mxima 0.5 mg en nios 1.0 mg en adolescentes Puede ser repetida cada 5 minutos, con un mximo de dosis total de 1 mg en nios y 2 mg en adolescentes. c) Calcio No se ha confirmado su utilidad en el manejo del PCR y su administracin rutinaria est contraindicada. Sus nicas indicaciones son: la hipoglucemia documentada (disminucin de calcio inico), o para antagonizar los efectos electrofisiolgicos adversos de hiperkalemia o hipermagnesemia. Eventualmente puede ser tambin til en el tratamiento de las intoxicaciones por bloqueadores de calcio. Por su fcil biodisponibilidad se prefiere en situaciones de urgencia el empleo de sales de cloruro de calcio sobre el gluconato. El cloruro de calcio solo puede ser infundido por vas venosas centrales y osteoclisis, nunca por vas venosas perifricas. El cloruro de calcio es una solucin al 10% (100mg/ml de la solucin de calcio) que contiene 1,36 meq/ml de calcio elemental (27.2 mg/ml de calcio elemental). Por lo tanto una dosis de 0,2 ml/kg de cloruro de calcio aportar 5 mg por kilo de calcio elemental (20 mg/kg de sal de calcio). La primera dosis debe ser infundida lentamente (no ms de 100 mg/minuto) y repetida una vez despus de 10 minutos si es necesario. Las dosis de calcio deben ser indicadas solo si se ha medido un dficit de calcio, en especial si hay un dficit de calcio inico. Dosis: 5 a 7 mg/kg EV o intra seo = 0,2 ml/kg Puede repetirse una segunda dosis en 5-10 minutos DESFIBRILACIN Dado que la fibrilacin ventricular como forma de presentacin del PCR es rara en nios (< 10%), el empleo de la desfibrilacin elctrica no deber ser utilizada sin diagnstico electrocardiogrfico. El desarrollo de fibrilacin ventricular a esta edad es ms probable que ocurra en el post- operatorio de ciruga cardiaca, en vctimas de asfixia por inmersin en agua helada durante la etapa de recalentamiento, en nios con cardiopatas congenititas descompensada o con trastornos primarios del ritmo. En estos casos la desfibrilacin elctrica constituye el mtodo ideal de tratamiento y sus mayores posibilidades de xito se relacionan con la precocidad en su empleo. Dosis de Fibrilacin Ventricular: 2 joule/kg; si no hay recuperacin repetir doblando las dosis a 4 joule/kg dos veces, si no hay xito, reiniciar maniobras, administrar epinefrina lidocana y repetir intento de desfibrilacin con 4 joule/kh.

El desfibrilador en estos casos es empleado en el modo asincrnico. Al utilizar gel en la piel, asegurarse que deje espacios libres entre la aplicacin que corresponde a cada paleta. Una paleta debe proporcionarse bajo la clavcula derecha y la otra en la lnea axilar anterior izquierda lateral a la mamila. Dosis taquicardia ventricular: 0.2 joule/kg modo sincronizado. MONITORIZACIN DURANTE LAS MANIOBRAS Durante la RPC la efectividad de los procedimientos empleados, debe ser establecida con cierta peridiocidad. Si se dispone de monitor cardiaco debe ser instalado tan pronto como se pueda pero no es indispensable y el control de las maniobras puede ser solo clnico. a) Ventilacin: En ausencia de tecnologa confiable, el empleo de los sentidos del reanimador, mirando la expansin torcica y escuchando la transmisin del murmullo vesicular, constituir el mejor mtodo de monitoreo. Si con la maniobras para ventilar empleadas no se observa expansin torcica ni se ausculta murmullo vesicular, el paciente no est siendo ventilado adecuadamente y es necesario repetir la secuencia de va area permeable ventilacin y/o considerar mtodos alternativos para proporcionarlos. Recuerde que si con una ventilacin adecuada el paciente contina en bradicardia, debe apoyar la circulacin con masaje cardaco externo y epinefrina, hasta tener una frecuencia cardiaca mayor a 100 latidos por minutos. b) Masaje Cardaco: La valoracin de su efectividad, se hace a travs de la palpitacin de los pulsos en grandes arterias (cartida, femoral). Un masaje efectivo, deber generar pulsos fciles de palpar. c) Evaluacin de la RCP: Inicialmente la RCP ser interrumpida brevemente despus de 20 ciclos, y luego cada 1 a 2 minutos, para evaluar si hay reestablecimiento del ritmo elctrico, de los pulsos perifricos y de la perfusin distal. d) Exmenes: Tan pronto sea posible, pero sin que signifique interferir o posponer las maniobras, debe realizarse una determinacin de glicemia (hemoglucotest), gases arteriales venosos, electrlitos plasmticos y calcio inico. No olvidar controlar temperatura corporal, especialmente en recin nacidos y lactantes. TRASLADO

El traslado de un paciente en PCR tiene dos etapas, primero la atencin inmediata en el sitio del PCR y su traslado hasta el centro asistencial ms cercano, en este lugar se debe revisar y optimizar la atencin bsica aportando oxgeno, revisando y optimizando el ABC bsico del paro y despus iniciar el traslado a un centro de mayor complejidad. a) Traslado inicial (desde el sitio del evento al centro asistencial ms cercano) La primera persona que asista al PCR debe iniciar la reanimacin bsica despejando la va area, ventilando boca a boca y realizando masaje cardaco coordinado con la ventilacin, debe pedir ayuda e iniciar el traslado en el vehculo que est disponible sin interrumpir las maniobras hasta llegar al centro asistencial ms cercano. En el centro asistencial debe entregar el paciente al profesional de salud, que est presente, ste debe informarse de las caractersticas del PCR, el tiempo estimado de evolucin, el tiempo de maniobras de reanimacin y debe continuarlas. Comienza desarrollando nuevamente el esquema ABC, asegurndose de cumplir todos sus pasos y de mantenerlos, debe ventilar al paciente con Amb 7 y oxgeno, instalar una va venosa para infundir suero fisiolgico y si se cuenta con mdico, drogas de reanimacin. Si se ha logrado recuperar el latido cardaco espontneo el paciente debe ser trasladado a un centro que cuente con Unidad de Tratamiento Intensivo para continuar el manejo post- paro. Si se sospecha que hubo una flexin o extensin forzada del cuello, durante el traslado debe mantenerse inmovilizado el cuello hasta comprobar que no hay lesin de la columna cervical. b) Traslado secundario (del sitio de atencin primaria a un centro de mayor complejidad) Una vez recuperado del PCR el paciente debe ser trasladado a un centro ms complejo que pueda manejar el post-paro cardiorrespiratorio. Antes de iniciar el traslado el paciente debe estar estabilizado. Idealmente, si se cuenta con personal idneo, debe ser intubado para asegurar la va area, se deben instalar dos vas venosas de buen calibre y bien fijadas, contactarse con el centro receptor y viajar con una provisin de oxgeno que dure al menos el doble del tiempo estimado para el traslado. Solo cumplidas estas etapas se puede iniciar el traslado en el que por ningn motivo debe bajar la calidad de atencin con respecto a la alcanzada en la primera unidad asistencial que recibi al paciente. No debe olvidarse mantener la inmovilizacin del cuello hasta haber descartado una lesin cervical si es que sospech una extensin o flexin forzada del cuello en el momento del evento inicial. RESUMEN Hay diferencias fundamentales en el paro cardiorrespiratorio del nio y del adulto. En el nio, la causa de paro es por problemas respiratorios, por lo tanto, deben realizarse de inmediato ventilaciones boca a boca o boca-boca-nariz de manera de evitar un paro cardiorrespiratorio y salvarle la vida. En cambio en el adulto, los paros son de origen cardiaco y requieren, por lo tanto del uso del desfibrilador. Si iniciamos el tratamiento en etapas previas al PCR las posibilidades de recuperacin

sin secuelas son dramticamente mejores que frente a un PCR establecido. Estas malas posibilidades de la recuperacin del PCR mejorarn considerablemente si el diagnstico es precoz y se inicia la RCP en forma rpida y ordenada siguiendo siempre el esquema ABC, el cual con su sencillez evitar cometer errores importantes en el manejo del PCR.

ANEXOS LISTA DE MATERIALES MNIMOS PARA REANIMACIN CARDIO-PULMONAR PEDITRICA BSICA La siguiente corresponde a una lista de materiales mnimos a considerar para iniciar una reanimacin cardio-pulmonar bsica en el sitio de primera atencin o por una ambulancia sencilla. Baln de oxgeno con regulador Motor de aspiracin Amb con reservorio tamao peditrico Amb con reservorio tamao adulto Conectores para oxgeno al Amb Mascarillas con borde neumtico Fonendoscopio Cnula de Mayo # 00 Cnula de Mayo # 0 Cnula de Mayo # 1 Cnula de Mayo # 2 Sonda de Jankauer Sonda de aspiracin con vlvula # 10 Sonda de aspiracin con vlvula # 12 Brnula # 16 Brnula # 18 Brnula # 20 Brnula # 22 Jeringa prerrotulada 5 ml Jeringa prerrotulada 10 ml Cinta adhesiva Alcohol yodado Frasco torulero Trulas Gasas Solucin fisiolgica 500 ml Guantes de procedimiento 1200 psi 1u 1u 1u 2u 3 tamaos 1u 1u 1u 1u 1u 1u 3u 3u 4u 4u 4u 4u 3u 3u 1u 1u 1u 5u 5u 2 matraces 5 pares

LISTA DE MATERIALES PARA PREANIMACIN CARDIO-PULMONAR PEDITRICA AVANZADA Lista de materiales para un carro de paro de un servicio de urgencia o ambulancia de rescate. Drogas Adrenalina Atropina Bicarbonato de Na al 8.4% Lidocaina Gluconato de Ca Cloruro de Ca Solucin Fisiolgica Solucin glucosada al 30% Midazolam de 15mg Morfina Vecuronio Acceso vascular Brnula # 22 Brnula # 18 Brnula # 20 Mariposas G 23 Mariposas G 19 Aguja de puncin sea ( #19 ) Llave de tres pasos Interlneas de tres pasos Conexin de 2 vas Jeringa prerrotulada 2 ml Jeringa prerrotulada 5 ml Jeringa prerrotulada 10 ml Cinta adhesiva Alcohol yodado Frasco torulero Torulas Gasas Otros Solucin fisiolgica de 500 ml Perfus micro goteo Perfus de macro goteo Tablillas de inmovilizacin Tijeras Bolsa de basura Hojaldre de registro de drogas y tiempos Reloj 2 2 2 2 1 1 1 1 matraces u u tamaos u u u u 4 4 4 2 2 2 2 2 2 3 3 3 1 1 1 5 5 u u u u u u u u u u u u u u u u u 6 3 6 3 3 3 6 3 2 2 2 amp amp amp amp amp amp amp amp amp amp amp

2 Respiraciones rescate

20 respiraciones

4.2 TRATAMIENTO DEL NIO CON TRAUMATISMO SEVERO

Como se mencion anteriormente algunas condiciones requieren una caractersticas especiales de tratamiento, entre ellas tenemos la aspiracin de cuerpo extrao y al casi-ahogamiento y las quemaduras.

4.2.1 OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR CUERPO EXTRAO:

La mayora de obstrucciones de la va area ocurre en los estados unidos en paciente menores de 5 aos. Las campaas de promocin y prevencin encaminadas a difundir mensajes acerca de medidas de radical importancia como el tamao adecuado de juguetes para nios, alimentos peligrosos (salchichas, uvas, caramelos redondos, nueces, man etc.) y otros han logrado disminuir la terrible incidencia de estos accidentes. La AHA recomienda que el tamao mnimo de un juguete para un nio sea el que corresponde al dimetro interno de un rollo de papel de bao. Con esto se asegura que no supera el tamao de la va area de un nio pequeo y se evita el riesgo de aspiraciones. Se debe sospechar obstruccin de la va area por cuerpo extrao en lactantes y nios que presentan dificultad respiratoria de comienzo agudo asociada con tos, arcadas, nauseas, estridor, disfona sibilancias. La ausencia de sntomas gripales previos, fiebre y compromiso constitucional nos servir para realizar el diagnstico diferencial con entidades de comportamiento clnico similar (croup, epiglotitis, traqueitis bacteriana etc.). Se debe intentar liberar la obstruccin de la va area slo si se sospechan signos de obstruccin completa de la misma como tos inefectiva (prdida del ruido), aumento de la dificultad respiratoria, estridor, cianosis prdida de la conciencia. Si el cuerpo extrao se observa superficial y fcilmente se debe intentar extraer. De lo contrario se deben evitar estas maniobras que pueden generar ms complicaciones. Es diferente el comportamiento clnico cuando este proceso ocurre en el lactante y en el nio mayor. En el primero habitualmente ocurren los sntomas mencionados anteriormente y debe realizarse una combinacin de golpes en la espalda y compresiones torcicas para aliviar la obstruccin completa de las va area por cuerpos extraos.

Figura 9. Extraccin cuerpo extrao lactante

En el nio mayor habitualmente se observa el signo universal de obstruccin de la va area (manos al cuello) asociado con los sntomas y signos descritos. En este grupo etreo debe practicarse la maniobra de Heimlich (compresiones abdominales subdiafragmticas) para aliviar la obstruccin completa de la va area. Ests compresiones aumentan la presin intra-torcica lo que crea una tos artificial que expulsa aire y puede expulsar el cuerpo extrao de la va area. Cuando esta maniobra se va a realizar en el paciente conciente se realiza de pie y para lograr mayor estabilidad se recomienda colocar un pie del reanimador entre las piernas del paciente con el segundo detrs para lograr mayor estabilidad. De la misma manera debe colocarse de manera adecuada las manos para evitar generar traumatismo abdominal. Si con cualquiera de las dos maniobras hay prdida de la conciencia y posteriormente respiraciones inefectivas con desarrollo de paro respiratorio se contina el proceso de reanimacin bsico (ABC).

Figura 10. Maniobra de Heimlich

EJERCICIO
Realice demostracin y prctica de esta importante maniobra con algn compaero(a) de su grupo.

BARRIDO DIGITAL El barrido digital a ciegas, generalmente no se usa en lactantes o nios, ya que puede forzar un cuerpo extrao a introducirse ms profundo. En un adolescente o adulto inconsciente, el barrido se realiza abriendo la boca, traccionando la lengua e introduciendo el dedo ndice de la mano libre por el lado interno de la mejilla, profundamente hacia la base de la lengua. Se debe realizar una maniobra de gancho para desalojar el cuerpo extrao. maniobra no debe realizarse en pacientes conscientes. Esta

CRICOTIROIDOTOMIA Puede ser la nica posibilidad de acceso a la va area. Este procedimiento se realiza en un Servicio de Urgencia o en la UCI peditrica. Si por alguna razn no se puede intubar a un paciente o an no se puede desalojar el cuerpo extrao de la va area, y el paciente persiste con obstruccin grave, la cricotiroidotomia puede mantener al paciente vivo como para acceder a un centro terciario donde se pueda realizar una traqueotoma de manera ms segura. Para realizar la cricotiroidotomia se requiere de un tefln N 16 14, el cual se introduce por la membrana cricotirodea hacia caudal en un ngulo de 45 grados. La membrana cricotirodea se encuentra en el borde inferior del cartlago tiroides y el superior del cricoides. Al introducirse el tefln se debe mantener aspiracin con la jeringa de manera de reconocer la entrada a la trquea que se demostrar por entrada de aire a la jeringa. Luego de entrar en la traquea, se conecta al tefln un conector de tubo endotraqueal nmero 3. Alternativamente una jeringa de 3 cc tambin calza en el tefln. Esa jeringa podr ser conectada a un conector de tubo endotraqueal nmero 7. Esta conexin permitir conectar una bolsa de Amb y ventilar al paciente a travs del tefln. Existen algunas posibles complicaciones derivadas de este procedimiento: Puede ser difcil encontrar los puntos de referencia para realizar la puncin, tambin se puede crear una falsa va, enfisema subcutneo o mediastnico, sangramiento, etc.

6.2.2 TRATAMIENTO DEL NIO CON AHOGAMIENTO O SUMERSIN:

ANTECEDENTE

DE

EPIDEMIOLOGA DE LA ASFIXIA POR SUMERSIN: Asfixia por ahogamiento, sumergimiento o inmersin son sinnimos para catalogar la lesin por sofocacin. Como se seal, en los menores de 5 aos las asfixias por sumersin se producen en o alrededor del hogar, debido especialmente a una inadecuada vigilancia de los nios. En ellos basta una pequea cantidad de agua para ahogarse. As, en el sector rural son frecuentes y de alto riesgo los canales, acequias, norias y pozos. En el caso de los adolescentes, la influencia del alcohol y drogas, disminuye su capacidad de respuesta y alerta, sobreestimando adems sus capacidades fsicas y destrezas para nadar, siendo las causas de este alto riesgo. Algunas investigaciones europeas sealan que un 33% de las vctimas entre adolescentes mostraban niveles significativos de alcohol en la sangre. El tiempo de inmersin es reconocidamente corto, de alrededor de 5 minutos y las medidas de reanimacin que se realizan de inmediato son de gran relevancia en cuanto al pronstico de este trauma. En la mayora de los casos la prdida de conciencia se produce despus de 2 minutos de anoxia, y el dao cerebral es irreversible a contar de los 5 a 6 minutos despus. FISIOPATOLOGA: La principal consecuencia de las asfixias por sumersin es la hipoxia que sufre el Sistema Nervioso Central (SNC), por lo que la resucitacin precoz en el lugar del suceso es le mejor tratamiento para mejorar el pronstico neurolgico. En la pgina clnica se ha observado que las diferencias entre los ahogados en agua dulce versus agua salada son mnimas, siendo mayor sus similitudes. Las asfixias por sumersin en agua salada pueden producir con frecuencia edema pulmonar, ya que por tratarse de una solucin hipertnica, arrastra lquido desde el plasma hacia el alvolo. Por otra parte, el agua dulce produce remocin del surfactante pulmonar, favoreciendo el colapso alveolar. La presencia de agua en la va area puede causar bronco espasmo, vasoconstriccin arteriolar pulmonar y dao importante a nivel de la barrera alvolo capilar, causando menor produccin de surfactante y generando mayor hipoxemia. Este dao pulmonar severo, que puede llegar al Sndrome de Distress Respiratorio (SDRA), se observa en alrededor de 5% de los sobrevivientes y puede llegar a ocurrir desde 3 a 72 horas luego de la resucitacin. Otras causas de deterioro pulmonar despus de la resucitacin son el barotrauma y la neumona por sobre infeccin. Se observa un 10% de los pacientes que no presentan aspiracin de agua, siendo el mecanismo causante de la hipoxemia el laringoespasmo prolongado. Como se mencion anteriormente, es el dao del SNC el que determinar la recuperabilidad del paciente. No todas las neuronas son igualmente vulnerables a los efectos de la hipoxia. Adems de la injuria hipxica-isqumica primaria, pueden ocurrir lesiones secundarias dadas por hipotensin mantenida, convulsiones, hipoxemia por dao pulmonar, etc.

Es precisamente esta injuria secundaria la que debe prevenirse con un buen manejo de la resucitacin inicial y posterior manejo en la UCI en los casos severos. La injuria hipxica-isqumica producir edema cerebral de instalacin tarda, entre unas 48 a 72 horas, que ser predominantemente del tipo citotxico, es decir, secundario a la prdida de integridad de la membrana neuronal, siendo una medida indirecta de muerte celular. Como resultado del edema y debido a la inextensibilidad de la bveda craneana, la presin intracraneana aumentar, pudiendo comprometer la perfusin cerebral y agravando el dao neuronal primario. Por esto es importante mantener la presin arterial media, de tal manera de mantener la presin de perfusin cerebral. Hay que recordar que la presin de perfusin cerebral es igual a la presin arterial media menos la presin intacraneana. TRATAMIENTO En el lugar del accidente 1. Pedir ayuda 2. Realizar un diagnstico precoz de la condicin cardiorrespiratoria de la vctima 3. Retirar a la vctima del agua e iniciar resucitacin lo antes posible, incluso antes de salir del agua, con ventilacin boca a boca. Proteger la columna cervical en caso de sospecha de lesin en esta rea. No intentar sacar agua de los pulmones 4. Una vez demostrada la ausencia de pulso, iniciar A B C , va area, ventilacin y masaje cardaco, sobre una superficie lisa y firme 5. Aportar oxigeno lo antes posible 6. Retirar las ropas hmedas, la hipotermia puede complicar la respuesta 7. Trasladar al paciente a un centro terciario, idealmente intubado y manteniendo masaje cardaco si an no se ha restablecido la circulacin. En el Servicio de Urgencia 1. Si el paciente ingresa en paro cardaco y no se practicaron maniobras de resucitacin en el trayecto o en el sitio del accidente, sus posibilidades de recuperarse ntegramente son casi nulas 2. Asegurar va area con intubacin endotraqueal e iniciar ventilacin positiva usando PEEP 3. Instalar dos vas venosas perifricas 4. Monitorizar saturacin arterial 5. Monitorizar presin arterial 6. Monitorizar temperatura corporal. La hipotermia rara vez es un factor de proteccin cerebral. Esta se observa cuando el paro cardiorrespiratorio ocurre cuando las temperaturas corporales ya son menores a 25 grados, fenmeno que requiere inmersin en aguas casi a 0 grados. La hipotermia de 32 a 34 grados no tiene rol protector y puede causar inestabilidad hemodinmica con arritmias ventriculares 7. La temperatura debe normalizarse gradualmente, retirando la ropa mojada y cubriendo con frazadas 8. Mejorar la condicin hemodinmica con el aporte generoso de fluidos (10 a 20cc por kilo de peso). Usar drogas vaso activas eventualmente en todos los pacientes que efectivamente han tenido paro cardaco (Dopamina)

9. Corregir la acidosis metablica con bicarbonato 1 Meq/kg slo en el paciente intubado y con funcin circulatoria establecida 10. Traslado a Hospital ms complejo con UCI Signos de mal pronstico No existe un score nico reconocido y reproducible en la asfixia por inmersin que permita establecer un pronstico en la etapa aguda, pero se citan los siguientes: 1. Acidosis metablica importante ( pH < 7,1 ) 2. Asistolia al arribo al Servicio de Urgencias 3. Glasgow < 5 al ingreso 4. Pupila fijas y dilatadas 5. Tiempo de inmersin de 10 minutos 6. Maniobras de resucitacin avanzada por ms de 10 minutos 7. Retraso en el inicio de la resucitacin

ALGORITMO DE MANEJO LUGAR DEL ACCIDENTE SOSPECHAR LESIN CERVICAL RETIRAR DEL AGUA. PEDIR AYUDA

VENTILACIN ESPONTNEA

NO PULSO PRESENTE

SI

MANTENER LIBRE VA AREA RETIRAR ROPA MOJADA Y ABRIGAR TRASLADAR IDEALMENTE CON OXGENO

SI

INICIAR ABC DESPEJANDO VA AREA INICIANDO VENTILACIN BOCA A BOCA CONTINUANDO HASTA QUE REINICIE VENTILACIN ESPONTNEA O HASTA EL TRASLADO NO

INICIAR ABC CON VENTILACIN BOCA A BOCA Y MASAJE CARDACO. MANTENER HASTA EL INICIO DEL LATIDO O DURANTE EL TRASLADO. INICIAR OXIGENO LO ANTES POSIBLE.

EN EL SERVICIO DE URGENCIA PULSO

NO

SI

RESPIRACIN ESPONTNEA

INICIAR RESUCITACION AVANZADA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL, O2 AL 100% MASAJE CARDIACO EXTERNO VIA VENOSA U OSTEOCLISIS ADRENALINA. INICIAR CALENTAMIENTO SI ESTA INDICADO Y HAY CIRCULACIN REESTABLECIDA. CONTROL DE GASES MONITOREO CARDIORRESPIRATORIO TRASLADO A LA UCI

NO

SI

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL CON O2 100% MONITOREO CARDIORRESPIRATORIO CONTROL DEL GASES ARTERIALES INICIAR CALENTAMIENTO SI ESTA INDICADO TRASLADO A LA UCI

EVALUAR ESTADO DE CONCIENCIA. INTUBACIN ENDOTRAQUEAL SI VIA AEREA NO ES SEGURA. APORTAR OXIGENO. INGRESAR A UNA UCI PARA MONITOREO CARDIORRESPIRATORIO Y NEUROLGICO. INICIAR CALENTAMIENTO EXTERNO SI ESTA INDICADO

EJERCICIO
1. Seale los seis procedimientos que debe realizar en el lugar donde ocurri una asfixia por sumersin. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Indique cuatro signos de mal pronstico en una asfixia por sumersin. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Proponga un plan de control de asfixias por sumersin para su comuna. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4.2.3 TRATAMIENTO DEL NIO CON POLITRAUMATISMO SEVERO:

En este punto se generaliza el tratamiento del nio con traumatismo severo, usted, dependiendo de la localizacin y el tipo de trauma decida que tratamiento debe iniciar. Una gran cantidad de nios son llevados a los servicios de urgencia por traumas, quemaduras o un sin nmero de lesiones que los pueden daar gravemente e incluso provocarles la muerte. Una vez ocurrido el traumatismo, la atencin que se proporciona a un nio que ha sufrido traumatismo por accidente de trnsito como choque o atropello o cada desde altura, requiere de algunas condiciones bsicas para cumplir adecuadamente el propsito de la accin como son evitar nuevas lesiones y la muerte. Estas acciones son: efectuar una evaluacin rpida de las condiciones generales y lesiones para transportarlo al lugar adecuado de la forma ms rpida y segura. Los politraumatismos y poli fracturas son consecuencia de lesiones de alta energa, que producen dao tisular severo de distintos rganos. En estos casos siempre existe desequilibrio vital brusco en las horas siguientes de ocurrido el trauma, por lo que deben quedar bajo observacin estricta. Se debe ser muy cuidadoso en la evacuacin de todo nio que ha sufrido una lesin a causa de: 4 Choque 4 Atropello 4 Cadas de altura TRAUMATISMOS PRODUCIDOS POR VEHCULOS MOTORIZADOS: Las consecuencias mortales o invalidantes son ms frecuentes en el pasajero que se ubicados en el asiento de adelante por 3 razones fundamentales: 1. Va distrado 2. No tiene apoyo sobre el manubrio 3. El impacto casi siempre es frontal derecho, pues el conductor en forma refleja esquiva el objeto virando hacia su lado. El conductor: Puede tener TCE, lesin cervical, trauma torcico, fractura de rodillas y luxacin o fractura de cadera. Si hay eyeccin del automvil: Existe usualmente politraumatismo, TCE, luxofracturas cervicales, fracturas de extremidades superiores e inferiores y traumatismos torcicos. Los pasajeros: Frecuentemente padecen fractura de rodillas, luxacin o fractura de cadera, TCE, lesin cervical y trauma maxilo-facial.

EL

USO

DE

CINTURN

DE

SEGURIDAD PREVIENE LAS LESIONES

LA

MAYORA

DE

LESIONES CAUSADAS POR ATROPELLO: Puede haber impacto y el cuerpo caer sobre el capo del carro, en estos casos hay politraumatismo, TCE, luxo-fracturas

cervicales, traumatismo torazo-abdominal, fractura de pelvis y extremidades. Si el golpe se recibe contra el parachoques, las lesiones ms frecuentes son fracturas de tibia y peron, lesiones graves de rodilla y laceraciones de la extremidad inferior. LESIONES CAUSADAS POR ACCIDENTES EN MOTOS O BICICLETAS: En motos: Politraumatismo, TCE, fractura de clavcula, lesiones del plexo braquial, fracturas expuestas de extremidades inferiores y luxacin o fracturas de cadera. En bicicletas: Fractura de clavcula, TCE y fracturas de extremidades. manubrio puede producirse trauma abdominal cerrado. LESIONES POR CADAS DE ALTURA: Las cadas de altura producen fracturas de calcneo, columna, cadera o pelvis y si es pequeo, tiene mayor peso la cabeza entonces TCE. La informacin proporcionada por la madre o la persona que acompaa al nio junto al examen fsico son vitales para determinar la gravedad del traumatismo y decidir la conducta a seguir. 4.2.3.1 TRATE AL NIO EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE En orden de importancia respecto de las consecuencias para la vida del nio dos son las situaciones que deben ser resueltas en el lugar del accidente: 4 Restablecimiento de la va area y la ventilacin adecuada 4 Tratar un eventual compromiso de la circulacin sangunea. REESTABLECIMIENTO DE LA VA AREA Y LA VENTILACIN ADECUADA: Se observar si el nio no respira, lo hace con dificultad o est inconsciente. En estos casos debe iniciarse de inmediato maniobras de reanimacin para asegurar la permeabilidad de la va area o respiratoria. No olvidar: AL EFECTUAR CUALQUIER MANIOBRA DEBE MANTENERSE SIEMPRE PROTEGIDA LA COLUMNA CERVICAL Con el

Para facilitar el paso del aire a travs de la va area superior puede realizarse algunas maniobras simples como por ejemplo (ya algunas maniobras fueron descritas en reanimacin): 4 Desplazar hacia delante la mandbula inferior. 4 Luego intentar con los dedos, retirar todos aquellos elementos extraos que puedan obstruir el paso del aire y que se encuentran en la boca, como por ejemplo: restos de alimentos, cogulos de sangre, trozos de dientes. 4 Se deben extraer slo aquellos cuerpos extraos que puedan ser

retirados fcilmente, no introduciendo demasiados dedos, ya que ello puede ocasionar vmitos. Si a pesar de ello contina la obstruccin de la va area, se debe considerar la posibilidad de que exista una lesin de cuello o u cuerpo extrao impactado, para lo cual deber ser trasladado de inmediato a un centro asistencial con el fin de proporcionar una va area alternativa (traqueotoma ) 4 Si el nio est inquieto o se aprecia angustiado o se observan los labios y la piel de color azulado, probablemente requiera oxigeno. Si se dispone de este elemento debe proporcionarse por el medio que se disponga. 4 Por el contrario si el nio no respira se debe iniciar de inmediato la respiracin boca a boca, segn el tamao del nio, si se dispone de cnula de Mayo, colocarla e iniciar la respiracin boca-cnula. COMO DETERMINAR QUE CNULA DE MAYO USAR

PARA DETERMINAR EL TAMAO DE LA CNULA DE MAYO, MEDIR LA DISTANCIA ENTRE EL MENTN Y EL ANGULO DEL MAXILAR 4 Para realizar la respiracin boca-boca o boca-cnula se debe pinzar la nariz del nio entre los dedos ndice y pulgar de la mano izquierda del operador e insuflar aire por la boca, dando dos respiraciones lentas, de uno a dos segundos de duracin, observando el movimiento del trax para determinar si la ventilacin es adecuada. 4 Siempre las insuflaciones deben ser lentas y de volmenes pequeos para evitar el dao pulmonar y la distensin del estmago. Si el nio es pequeo, basta insuflar slo el aire contenido en la cavidad bucal; la boca del operador debe incluir la nariz del nio. 4 Para establecer el ritmo adecuado de ventilacin, debe tenerse presente que la frecuencia respiratoria vara de acuerdo a la edad de la siguiente manera: - Lactantes: 20-24 respiraciones por minuto - Nios mayores: 16-20 ventilaciones por minuto - Adolescentes: 12-16 ventilaciones por minuto 4 Si no logra expandir el trax al aplicar una correcta ventilacin, se debe sospechar obstruccin de la va respiratoria superior, por cada de la lengua hacia atrs o mala posicin de la cabeza.

4 Revisar nuevamente el procedimiento extendiendo suavemente la cabeza y traccionando la mandbula hacia arriba. TRATAR EVENTUAL COMPROMISO DE LA CIRCULACIN SANGUNEA La ausencia del latido cardaco se reconoce por la ausencia de pulso en las arterias centrales; en el nio mayor de un el pulso en el cuello (cartida) es de eleccin, en el menor de un ao se prefiere tomar el pulso en el brazo, por encima del pliegue del codo (braquial). Si no hay pulso, debe iniciarse masaje cardaco sobre el esternn bajo la lnea intermedia. En los lactantes el rea de compresin se ubica 2 cm bajo la lnea intermedia, se usan 2 o 3 dedos o ambos pulgares comprimiendo el trax 1.5 a 2.5 cm, a un ritmo de 100 a 120 compresiones por minuto. En el escolar (nios de 5 a 14 aos) se usa la tcnica del adulto, se comprime aproximadamente 5 cm, sobre la mitad inferior del esternn, con ambas manos entrelazadas, 80 a 120 veces por minuto. En los pre-escolares (nios de 1 a 4 aos) el masaje se realiza en el tercio medio del esternn, usando el taln de la mano, deprimiendo 2.5 a 4.0 cm a un ritmo de 100 por minuto. TRATAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS En el caso de hemorragias se debe tratar de detener el sangrado mediante: Presin manual con pauelo, ropa limpia o vendas estriles que se aplican sobre la herida, asegurndose que esta maniobra no ocluya la circulacin distal, por ejemplo: ausencia de pulso en la extremidad. Elevar el nivel de la zona sangrante, especialmente si el sangrado es de origen venoso.

LA PRESENCIA DE DOLOR, INFLAMACIN O AUMENTO DE VOLUMEN EN CUALQUIER LUGAR DEL CUERPO DEBE HACER SOSPECHAR HEMORRAGIA INTERNA, EL RECONOCIMIENTO DE ESTE TIPO DE HEMORRAGIAS REQUIERE DE UNA CUIDADOSA EVALUACIN CLNICA, QUE ES RESPONSABILIDAD MEDICA.

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

PARA INMOVILIZAR UNA FRACTURA, SE COLOCA LA ZONA FRACTURADA SOBRE CARTN GRUESO O SOBRE UNA TABLILLA Y SE FIJA EN REA CON VENDAS O UN PEDAZO DE GENERO LIMPIO.

Si no hay heridas en la piel y se constatan pulsos dstales, se entablilla la

extremidad en la posicin que se encuentre, tratando de mover lo menos posible la fractura. Si es posible puede aplicarse compresa fra en la zona afectada. Si existe herida en la piel, con o sin visualizacin de fragmentos seos, se cubre con una venda o tela limpia y se inmoviliza. Si se trata de una fractura, con o sin compromiso de piel, en la cual no se logran palpar los pulsos dstales o la extremidad est fra o de diferente color a la otra extremidad, se debe intentar alinear lo ms posible el miembro ejerciendo una traccin firme, proximal y distal a la fractura, luego controlar los pulsos e inmovilizarla. Si existe hemorragia, se comprime localmente, con o sin vendaje, hasta cohibirla. En caso de amputacin de la extremidad, se efecta vendaje compresivo en el mun o miembro amputado y se envuelve en pao o apsitos limpios, trasladando al paciente lo ms rpido posible.

No olvide que: Las lesiones del sistema msculo-esqueltico son las que con mayor frecuencia acompaan a traumas crneo-enceflicos, torxicos, abdominales y neurolgicos. En la mayora de los casos el compromiso msculo-esqueltico no condiciona la gravedad vital, pero s dificulta el manejo y si no son bien evaluadas o tratadas en forma tarda, significa secuelas invalidantes en un alto porcentaje.

RECUERDE SIEMPRE: Descartar una lesin cervical en todo TEC mediante una radiografa lateral del cuello.

TRASLADO DEL NIO LESIONADO Una de las actividades ms importantes en los nios lesionados es el traslado a un centro asistencial. Este debe ser realizado en forma oportuna y segura para evitar que el nio se agrave o surjan nuevas complicaciones que comprometan ms el estado general del nio. Antes de efectuar el traslado deben ser resueltos todos los problemas que pongan en peligro la vida del nio.

LA RESPONSABILIDAD DEL TRASLADO ES DEL PROFESIONAL O PERSONAL DE SALUD QUE DECIDE TRASLADAR AL NIO LESIONADO

POSICIN DEL NIO PARA EL TRASLADO Nio Consciente: Decbito dorsal, trax ligeramente elevado. Nio Inconsciente: Decbito lateral. Nio Inconsciente con sospecha de lesin de columna vertebral: Con collar cervical, tabla larga, cabeza, tronco y extremidades fijadas firmemente a la tabla. PRIORIDADES PARA EL TRASLADO 1. A hospital o centro asistencial ms cercano Nios con heridas o fracturas de mediana gravedad. Nios extremadamente graves y que no resistiran ser trasladados a lugares ms Lejanos. 2. A hospital especializado en el siguiente orden Nios con lesiones graves de la va area En shock. Con hemorragia masiva Con traumatismo de crneo, abierto o cerrado. Traumatismo mxilo-facial grave. Fractura de columna y lesin neurolgica progresiva. Fractura de columna y lesin neurolgica estable. Fracturas expuestas. Fracturas no complicadas.

CERCIRESE QUE DURANTE EL TRASLADO EL NIO TENGA VA AREA Y VENOSA PERMEABLE

LESIONES ABIERTAS (HERIDAS): An cuando este tipo de lesiones son ms frecuentes y prcticamente no existen nios que no las hayan sufrido, en general no son mortales. Las erosiones y heridas pueden provocar importantes complicaciones funcionales y estticas. Una erosin profunda en la cara puede tener consecuencias graves si no es bien tratada.

EL OBJETIVO DE LA ATENCIN PRIMARIA ES OBTENER LA CURACIN DE LA HERIDA SIN INFECCIN 1. TIPOS DE LESIONES ABIERTAS O HERIDAS: Cortantes, Corto-punzantes, Contusas, Contuso-cortantes, Punzantes, A colgajo y Por compresin. La clasificacin y evaluacin del tipo de herida permite establecer la magnitud del dao de la vascularizacin local (lo que significa mayor o menor velocidad de cicatrizacin) y las posibles estructuras neurotendinosas, vasculares y osteoarticulares comprometidas.

EN HERIDAS CONTUSAS SIEMPRE SE DEBE SOSPECHAR LESIN SEA

2. GRADO DE CONTAMINACIN: Se debe ser muy cuidadoso con las heridas denominadas spticas o tetanignicas. Estas heridas ocurren en campos, corrales, mataderos, alcantarillas, acequias. Igualmente con heridas por mordeduras de animal, humanas o heridas antiguas (ms de 8 horas). ESTAS HERIDAS NO DEBEN SER SUTURADAS

COMO EVALUAR ESTAS LESIONES: Debe prestarse atencin importante a Funcin tendinosa, Inervacin motora y Sensibilidad, Estado vascular, Estado osteo-articular FUNCIN TENDINOSA: La lesin de los tendones flexores se manifiesta de inmediato con ausencia completa de funcin distal. No ocurre lo mismo con los tendones extensores debido a que existen conexiones entre ellos que permiten compensar en parte la funcin perdida. A nivel del dedo pulgar no hay mecanismo compensador, por tanto hay prdida inmediata de la funcin. INNERVACIN MOTORA Y SENSIBILIDAD: Se debe observar la sensibilidad tctil y dolorosa. ESTADO VASCULAR: Verificar el pulso ungueal. ESTADO OSTEO-ARTICULAR: Verificar alineamiento seo, funcin, y estabilidad articular, especialmente en lesiones contusas, compresiones y lesiones dstales de los dedos por martillazos o portazos. COMO TRATAR LAS HERIDAS Cubrir le herida con un apsito y lavar muy bien la zona vecina con povidona. Lavar la zona afectada con abundante agua oxigenada o suero fisiolgico removiendo todos los cuerpos extraos de la superficie. Debridamiento de la herida resecando los bordes. Verificar si existe exposicin sea o articular. Reparar con la sutura ms fina disponible. Suturar la piel sin que quede tensa. Si esto no es posible no suturar. No dejar drenajes. No usar antibiticos, el mejor antibitico es el aseo correcto. Usar antibiticos slo en casos de heridas contaminadas y en nios portadores de diabetes, neoplasias, e tratamiento con corticoides, etc.

NO OLVIDAR LA PREVENCIN DEL TTANO EN LOS CASOS QUE CORRESPONDA

4.2.4 TRATAMIENTO DEL NIO CON QUEMADURAS:

ATENCIN INMEDIATA DEL NIO QUEMADO Para esto se debe asegurar los siguientes puntos: 1- La supervivencia del nio 2- Que se detenga el dao 3- Que no se produzca ms dao 1. ASEGURAR LA SUPERVIVENCIA DEL NIO 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. Cercirese de que la va area est permeable. Es posible que el nio, al sufrir la quemadura, realice una inspiracin refleja y aspire algn cuerpo extrao. Fjese que el nio pueda hablar, llorar o que movilice aire sin dificultad. Examine la faringe para descartar la presencia de cuerpos extraos, secreciones u holln. As podremos excluir la posibilidad de que el nio sufra daos permanentes que no dependen directamente de la quemadura. Compruebe que haya ventilacin eficiente, para ello observar que el nio ventile sin dificultad y que el murmullo vesicular sea simtrico en ambas bases pulmonares. Compruebe que haya perfusin adecuada mediante la evaluacin del llene capilar del lecho ungueal. Asegrese que no haya ningn grado de dficit neurolgico.

Cualquier grado de compromiso de conciencia se debe a shock hipovolmico, hasta que no se demuestre lo contrario. 2. 2.1. 2.2. 3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. ASEGURAR QUE SE DETENGA EL DAO Compruebe que el nio no tenga an ropas mojadas con sustancias custicas o que ropas sintticas estn en combustin lenta luego de apagado el fuego. Fundamentalmente, la forma ms eficaz de detener el dao de la lesin por quemadura consiste en prevenir y manejar adecuadamente el shock. ASEGURAR QUE NO SE DAE AUN MAS No No No No permita que se altere el orden de las prioridades en la atencin. retardar el inicio de la reposicin de volumen. permitir que la superficie quemada sea tratada en forma tarda. colocar sobre la superficie quemada ninguna sustancia.

4. QUE SE PUEDE HACER EN EL SITIO DEL ACCIDENTE? Cada agente etiolgico debe ser abordado de distinta manera en el momento mismo del accidente, para evitar que su accin se prolongue agravando an ms la lesin. Los agentes ms importantes por su frecuencia son: lquidos calientes, fuego y electricidad. 4.1 Acciones a realizar en quemadura con lquido caliente Retirar de inmediato las ropas impregnadas. Cubrir al nio con lo ms limpio que se tenga a mano. Si la parte afectada no es muy extensa, y si se trata de una extremidad, colocarla

bajo el chorro de agua fra, ya que el fro produce vasoconstriccin, calma el dolor y la accin mecnica del chorro de agua favorece la limpieza de la zona. 4.2 Acciones a realizar en quemadura por fuego: Si el nio est consciente y puede obedecer rdenes pdale que se lance al suelo y ruede sobre s mismo. Si est inconsciente intente apagar el fuego cubrindolo con frazadas, mantas o ropas gruesas de lana, o rocelo con agua. 4.3. Acciones a realizar en quemaduras por electricidad: En el primer caso corte el suministro elctrico. En el segundo caso soltar rpidamente las ropas e inicie masaje cardaco externo y respiracin boca a boca. 5. INICIAR LA REPOSICIN DE VOLUMEN El aporte de volumen debe ser diseado para cada paciente en particular. Para esto basta con datos simples como: Superficie corporal total Superficie quemada Necesidades bsales de agua 5.1. Clculo de la Superficie Corporal Total ( SCT )

Para calcular la superficie corporal total se usa la siguiente frmula:

7 x ( peso + 4 ) __________________ = Peso + 90

SCT m2

EJERCICIO

Calcule la Superficie Corporal total en un nio que tiene: 1. 5 aos de edad y pesa 15 kilos:___________________________ 2. 3 aos de edad y pesa 12 kilos: __________________________ 3. 6 aos de edad y pesa 20 kilos: __________________________

5.2.

NECESIDADES BASALES DEL AGUA:

Para realizar este clculo nos basaremos en la frmula de Carvajal, que corresponde a 5.000 ml por cada metro cuadrado de piel quemada, adems de las necesidades bsales de agua: Necesidades Bsales + 5.000 x m2 SC QUEMADA = volumen del primer da de evolucin en ml.

EJERCICIO

Con los datos anteriores y usando la frmula de Carvajal, calcule las necesidades bsales de agua. Utilizara la edad y el peso de los nios anteriores: 1. Nio uno con un 50% de superficie corporal quemada.______________________ 2. Nio dos con un 25% de superficie corporal quemada._______________________ 3. Nio tres con un 15% de superficie corporal quemada_______________________ 6. ATENDER LA SUPERFICIE QUEMADA Es frecuente que acciones sobre la superficie quemada sean realizadas antes de lo necesario, siguiendo el orden de prioridades. La mejor forma de proteger la piel del nio quemado es mantenindolo hemodinmicamente estable y bien prefundido. Slo cuando ya tenemos al nio en esas condiciones, se debe atender la superficie quemada. Esta atencin no debe ser ms que un aseo suave y luego cubrir la superficie quemada. El aseo suave consiste en retirar de la zona elementos extraos como partculas carbonceas, resto de textiles, cabellos, flictenas. Este aseo debe realizarse con un simple lavado suave con trulas de algodn o de gasa empapadas con suero fisiolgico. La cobertura de la superficie quemada se realiza con apsitos estriles secos, absorbentes y en cantidad capaz de atrapar el exudado, entre la piel y los apsitos se puede colocar una capa de Moltoprn de 3 milmetros de espesor. 7. DERIVACIN ADECUADA DEL NIO Una vez todas las acciones anteriores se han realizado, entonces contactar telefnicamente al centro donde va a ser referido el nio para que nos indiquen la forma de manejar la lesin, la forma y el momento del traslado. 8. TRASLADO

a. b. c. d.

Siempre estabilizado previamente Establecer contacto mdico-mdico, rescate-mdico Va de transporte ms rpida y segura Personal adiestrado acompaante: mdico-enfermerarescatista. e. Condiciones del nio: - Va area permeable - Oxigenoterapia - 2 vas venosas permeables- suero pasando - Analgesia - Sonda naso-gstrica - Sonda Folley - Hoja de registro de sucesos y medicamentos administrados 9. HOSPITALIZAR AL NIO Slo se hospitalizarn los nios que requieran acciones y cuidados especficos, para no agregar al estado del nio factores como dao psicolgico y colonizacin con flora bacteriana nosocomial. Se deben hospitalizar los nios que cumplan al menos una de las siguientes condiciones: 1. Extensin de la quemadura en un rea mayor del 10% de la superficie corporal total. 2. Quemaduras de cara, cuello, rea glteo-genital y eventualmente manos. 3. Quemadura elctrica de alto voltaje, o de bajo voltaje en la boca. 4. Quemadura de extremidades, trax o cuello. 5. Quemadura por cidos o lcalis. 6. Rescate de un espacio cerrado con ambiente invadido por humo. 7. Traumatismo mecnico importante. 8. Enfermedad metablica o sistmica asociada. 9. Sospecha de maltrato infantil. 10. Marginalidad o ruralidad externa. 11. Caso social (analfabetismo o escasa escolaridad de los padres o personas a cargo del nio, recursos econmicos escasos, etc.)

4.2.5

TRATAMIENTO DEL NIO INTOXICADO

Al atender a un nio intoxicado debemos actuar inmediatamente para: Mantener con vida al nio Lo ms importante es tratar al nio y no al txico Controlar los signos vitales Observar si respira Establecer la secuencia del ABC de la reanimacin si es necesario (Se ver en el mdulo de reanimacin) Si el nio est consciente y puede cooperar, inicie el tratamiento de la intoxicacin si es que se ha identificado ste. Para identificar el txico es muy importante el interrogatorio a la madre, padre o persona que acompaa al nio adems del examen fsico. Para orientarse en el tipo de txico es muy til conocer los sndromes txicos mencionados en la tabla anterior. ABC DEL TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES 1. 2. 3. 4. Evitar la absorcin del txico Favorecer la adsorcin del txico Facilitar la eliminacin del txico Antagonizar el txico

1. EVITAR LA ABSORCIN DEL TXICO Una vez hecha la clasificacin del nio, basada en los sntomas y signos observados o basndose en la informacin obtenida del interrogatorio, debe iniciarse de inmediato el tratamiento y lo primero es evitar que el txico se absorba ms, para cumplir con este objetivo se debe practicar el vaciamiento gstrico induciendo el vmito o por medio de lavado gstrico.

NO INDUCIR EL VOMITO EN LOS SIGUIENTES CASOS: NIO CON COMPROMISO DE CONCIENCIA INGESTA DE SUSTANCIAS CUSTICAS COMO CIDOS Y LCALIS INTOXICACIONES POR SUSTANCIAS QUE COMPROMETAN RPIDAMENTE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL INGESTA DE HIDROCARBUROS ALIFTICOS

2. FAVORECER LA ADSORCION DEL TXICO El carbn activado es el adsorbente por excelencia. El carbn activado se da a beber disuelto en agua o jugo, o se administra por Sonda Nasogstrica. La dosis es de 0.5 a 2 gr. Por kilo de peso del nio. Para favorecer la eliminacin del carbn se aconseja agregar sulfato de Magnesio oral en dosis de 250 mg por kilo de peso o Lactulosa. Se debe y se puede administrar carbn en forma continua, porque se ha demostrado que logra reducir la vida media en sangre de una gran cantidad se sustancias entre las que se encuentran:

Barbitricos Teofilinas Digital Propoxifeno Antidepresivos tricclicos Saliclicos Metrotexato Paracetamol Fenitoina Carbamazepina Atropina Morfina Cianuro 3. FACILITAR LA ELIMINACIN DEL TXICO Para facilitar la eliminacin del txico existen medidas tan simples como: Quitar las ropas del nio (rgano-fosforados) Lavar muy bien la piel y mucosas (insecticidas) Retirar al nio del ambiente txico (monxido de carbono, gases o radiaciones) Forzar diuresis (barbitricos y saliclicos) 4. ANTAGONIZAR EL TXICO Esta es otra medida que se emplea en ciertos casos, existen antagonistas slo para contadas sustancias txicas.

ESTOS ANTAGONISTAS DEBEN CONOCERSE Y MANTENERSE A MANO EN LOS SERVICIOS DE URGENCIA DE ATENCIN PRIMARIA O DE HOSPITALES

En la tabla siguiente se encuentran algunos txicos para los cuales existen antagonistas. Txico Morfina y derivados Benzodiazepinas Organofosforados Fenotiazinas Metahemoglobina Paracetamol Monxido de Carbono Antidepresivos Tricclicos Metanol y Etilenglicol Mercurio y Arsnico Plomo Hierro Isoniazida Antagonista Naloxona Flumazenil PAM.Atropina Difenhidramina Azul de Metileno Azul de Metileno Oxigeno, Cmara hiperbrica Alcalinizacin con bicarbonato, hiperventilacin Alcohol etlico al 95 a 100 % BAL ( dimercaprol ) EDTA Deferoxamina Piridoxina

EJERCICIOS
CASO 1 Camila tiene 2 aos de edad y es trada por la niera al hospital, porque estaba brincando encima de la cama y se enredo con la almohada, al caer so golpeo la cabeza contra la mesa de noche y luego contra el piso. Desde entonces no responde. Al ingreso a urgencias el medico mientras pregunta y examina simultneamente a la nia, encontrando positivo: No antecedentes previos, nia sana, peso aproximado 12 kilos. Evidencia de laceracin frontal y hematoma frontoparietal derecho. No responde a estmulos, ni al dolor. No hay ninguna respuesta verbal, ni motora, se encuentra flcida. Pupilas midriticas de 5 mm no se observa reaccin pupilar. Hay movimientos respiratorios superficiales, pulsos palpables simtricos, dbiles y palidez leve, con leve coloracin azulosa de los labios. No hay evidencia de trauma en ninguna otra parte del cuerpo. En el momento no se realiza ni otoscopia ni fondo de ojo. Con los datos anteriores: 1. Qu Glasgow tiene la nia?, Por qu?

2. En la hoja de registro que encuentra a continuacin, evalu y clasifique a Camila.

3. Con la clasificacin descrita, qu debe hacer en el momento el mdico?

Peso: ________ Nombre_____________________________________________________Edad________ SC: ________ Qu problema tiene el nio? _______________________________________________ Antecedente de importancia:________________________________________________ Primera consulta?______ Control? ________ Qu paso?______________________________________________________________________________ Hace cuanto tiempo?______________________________________________________________________ Qu se ha hecho desde entonces? ___________________________________________________________ Desde el trauma, ha mejorado? ___ Empeorado?___ Por?_______________________________________ ________________________________________________________________________________________ PREGUNTAR: OBSERVAR Y DETERMINAR: (encierre en un CLASIFICAR Vomita todo? Si___ No___ crculo los signos positivos) Ha tenido convulsiones? Si___ No___ Puede beber o tomar el pecho? Letrgico Inconsciente o no responde a estmulos Si___ No___ Ausencia de movimientos respiratorios Sufri un ahogamiento o Pulsos centrales o perifricos no palpables sumergimiento? Si___ No___ Cianosis extrema Palidez extrema En donde________________________ Hemorragia Localizacin_____________________ Cuanto tiempo____________________ Heridas: Con exposicin de hueso Penetrantes Se ator con un cuerpo extrao? Comprometen vsceras En ojos Cuello Si___ No___ TCE: Glasgow___________ Sospecha fractura Con qu?_______________________ Equimosis periorbitaria Epistaxis Rinoliquia Sufri alguna intoxicacin? Equmosis retromastoidea Otorragia Si___ No___ Qu ingiri?__________ Trauma columna: Examen Normal Anormal _______________________________ Explique: _________________________________ Cunto? _______________________ Trauma torcico: Examen Normal Anormal Hace cuanto?:___________________ Explique: _________________________________ Si sufri una quemadura, Con qu se Trauma abdomen: Examen normal Anormal quem? _________________________ Explique:__________________________________ Fracturas: Sitio_______________________________________ Exposicin hueso Amputacin Compromiso vascular Nerviosos Quemadura: Porcentaje_______ Grado__________ Localizacin:____________________________ Intoxicacin: Examen normal Anormal

FORMULARIO DE REGISTRO TRAUMATISMO

Caso 2 Mara tiene 6 aos de edad, su madre la trae al servicio de urgencias porque se cay. El mdico hace seguir a Mara y le pregunta a la madre que paso. Ella dice que la llamaron del colegio para que la recogiera porque Mara se cay del columpio y se golpeo un brazo, desde entonces le duele mucho y no tolera que la muevan. Mara pesa 18 kilos y no tiene ningn antecedente previo de importancia El trauma fue hace ms o menos 2 horas. En el colegio le colocaron un cartn en el brazo y cabestrillo. Al examen se encuentra alerta, colaboradora, rosada, patrn respiratorio y pulsos normales. Examen fsico completamente normal con excepcin del examen del brazo izquierdo donde se encuentra zona de dolor y edema a nivel del tercio superior del antebrazo. No hay herida. Los pulsos son adecuados y el llenado capilar es normal 1. Utilice la hoja de registro para evaluar y clasificar a Mara

Peso: ________ Nombre_____________________________________________________Edad________ SC: ________ Qu problema tiene el nio? _______________________________________________ Antecedente de importancia:________________________________________________ Primera consulta?______ Control? ________ Qu paso?______________________________________________________________________________ Hace cuanto tiempo?______________________________________________________________________ Qu se ha hecho desde entonces? ___________________________________________________________ Desde el trauma, ha mejorado? ___ Empeorado?___ Por?_______________________________________ ________________________________________________________________________________________ PREGUNTAR: OBSERVAR Y DETERMINAR: (encierre en un CLASIFICAR Vomita todo? Si___ No___ crculo los signos positivos) Ha tenido convulsiones? Si___ No___ Puede beber o tomar el pecho? Letrgico Inconsciente o no responde a estmulos Si___ No___ Ausencia de movimientos respiratorios Sufri un ahogamiento o Pulsos centrales o perifricos no palpables sumergimiento? Si___ No___ Cianosis extrema Palidez extrema En donde________________________ Hemorragia Localizacin_____________________ Cuanto tiempo____________________ Heridas: Con exposicin de hueso Penetrantes Se ator con un cuerpo extrao? Comprometen vsceras En ojos Cuello Si___ No___ TCE: Glasgow___________ Sospecha fractura Con qu?_______________________ Equimosis periorbitaria Epistaxis Rinoliquia Sufri alguna intoxicacin? Equmosis retromastoidea Otorragia Si___ No___ Qu ingiri?__________ Trauma columna: Examen Normal Anormal _______________________________ Explique: _________________________________ Cunto? _______________________ Trauma torcico: Examen Normal Anormal Hace cuanto?:___________________ Explique: _________________________________ Si sufri una quemadura, Con qu se Trauma abdomen: Examen normal Anormal quem? _________________________ Explique:__________________________________ Fracturas: Sitio_______________________________________ Exposicin hueso Amputacin Compromiso vascular Nerviosos Quemadura: Porcentaje_______ Grado__________ Localizacin:____________________________ Intoxicacin: Examen normal Anormal

FORMULARIO DE REGISTRO TRAUMATISMO

2. Qu debe hacer el mdico?

3. Necesita ser referida? Y Por qu?

CASO 3 Manuel tiene 20 meses y es trado por la abuela a urgencias porque se cay en la tina que estaban preparando con agua hirviendo. Al llegar Manuel llora todo el tiempo, an tiene puesta la pijama, el mdico hace seguir de inmediato a la abuela con Manuel y le quita la ropa y encuentra que Manuel tiene eritema con edema y ampollas de gran tamao comprometiendo desde la mitad del trax hasta ms o menos las rodillas, se observa quemadura en toda el rea genital. Adems algunas quemaduras pequeas en brazos (como si el agua salpicara) y en mejillas, estas son eritematosas sin vesculas ni ampollas. El mdico pregunta si Manuel sufra de alguna enfermedad, la abuela dice que era completamente sano, sus vacunas al da. En el momento se encuentra an llorando, con buen patrn respiratorio, rubicunda la cara por tanto llanto, pulsos adecuados y no otras alteraciones 1. Qu superficie corporal quemada tiene Manuel?

2. Qu profundidad tiene la quemadura?

3. Utilice el formulario de registro para evaluar y clasificar a Manuel 4. Qu plan de manejo se debe seguir?

5. No es posible referir a Manuel hasta dentro de 12 horas, Cmo debe manejarse, cuantos lquidos debe administrar?

Peso: ________ Nombre_____________________________________________________Edad________ SC: ________ Qu problema tiene el nio? _______________________________________________ Antecedente de importancia:________________________________________________ Primera consulta?______ Control? ________ Qu paso?______________________________________________________________________________ Hace cuanto tiempo?______________________________________________________________________ Qu se ha hecho desde entonces? ___________________________________________________________ Desde el trauma, ha mejorado? ___ Empeorado?___ Por?_______________________________________ ________________________________________________________________________________________ PREGUNTAR: OBSERVAR Y DETERMINAR: (encierre en un CLASIFICAR Vomita todo? Si___ No___ crculo los signos positivos) Ha tenido convulsiones? Si___ No___ Puede beber o tomar el pecho? Letrgico Inconsciente o no responde a estmulos Si___ No___ Ausencia de movimientos respiratorios Sufri un ahogamiento o Pulsos centrales o perifricos no palpables sumergimiento? Si___ No___ Cianosis extrema Palidez extrema En donde________________________ Hemorragia Localizacin_____________________ Cuanto tiempo____________________ Heridas: Con exposicin de hueso Penetrantes Se ator con un cuerpo extrao? Comprometen vsceras En ojos Cuello Si___ No___ TCE: Glasgow___________ Sospecha fractura Con qu?_______________________ Equimosis periorbitaria Epistaxis Rinoliquia Sufri alguna intoxicacin? Equmosis retromastoidea Otorragia Si___ No___ Qu ingiri?__________ Trauma columna: Examen Normal Anormal _______________________________ Explique: _________________________________ Cunto? _______________________ Trauma torcico: Examen Normal Anormal Hace cuanto?:___________________ Explique: _________________________________ Si sufri una quemadura, Con qu se Trauma abdomen: Examen normal Anormal quem? _________________________ Explique:__________________________________ Fracturas: Sitio_______________________________________ Exposicin hueso Amputacin Compromiso vascular Nerviosos Quemadura: Porcentaje_______ Grado__________ Localizacin:____________________________ Intoxicacin: Examen normal Anormal

FORMULARIO DE REGISTRO TRAUMATISMO

5. ACONSEJAR A LA MADRE Y A LA COMUNIDAD SOBRE PREVENCIN DE ACCIDENTES INFANTILES.

Los accidentes son un problema de salud prevenible, la mayor parte de las lesiones accidentales son previsibles y por lo tanto, en parte, susceptibles de prevencin. Dada la amplitud del tema, debemos priorizar para cada familia los consejos segn las necesidades y riesgo. PRECAUCIONES EN EL HOGAR: La cocina es el lugar ms peligroso para los nios pequeos, especialmente cuando se est cocinando. o Todos los productos de limpieza deben guardarse en alto. o Nunca se debe dejar que manipules las llaves del gas ni los enchufes o Guardar bien los cuchillos, tijeras, fsforos y encendedores. En el bao hay que tener cuidado con: o Las cadas o Las temperaturas del agua del bao o Desenchufar los electrodomsticos mientras se baa al nio o Guardar cuchillas de afeitar inmediatamente despus de su uso En el resto de la casa: o Asegurarse que los enchufes tienen toma de tierra y que estn cubiertos o No dejar tijeras, agujas, pilas de botn, medicamentos o productos txicos ni recipientes (ni vacos) de productos peligrosos, aunque estn vacos al alcance de los nios o Los medicamentos y productos txicos deben guardarse en lugares inaccesibles para los nios. o Las bolsas de plstico pueden ser peligrosas, algunos nios pequeos meten la cabeza y pueden ahogarse. o Las escaleras y las ventanas deben protegerse para evitar cadas o Las casas con chimeneas, braseros, estufas de lea o elctricas tienen mayor riesgo de producir quemaduras o incendios, por lo que debe disponerse de extintores y extremar el cuidado con los nios. o Si hay armas deben estar ocultas y fuera del alcance de los nios o Algunos animales domsticos pueden morder o atacar a los nios si no estn correctamente domesticados o adiestrados PRECAUCIONES EN LA ESCUELA: Estn reglamentadas las caractersticas de higiene y seguridad de los edificios escolares. A pesar de las precauciones es inevitable que los nios sufran traumatismos, habitualmente leve o moderado, sobretodo durante los primeros aos de su escolaridad. PRECAUCIONES EN LA CALLE: La educacin vial no es actualmente responsabilidad del sector salud. La requieren los nios por ser peatones, patinadores y conductores de bicicleta o triciclo (casco,

habilidad, prudencia). El consejo antialcohlico en adolescentes puede considerarse como parte de la prevencin de futuros accidentes. El uso de casco al ir en bicicleta resulta muy eficaz (40-75% de reduccin de traumatismos craneales en quienes lo usas), pero su consejo es poco efectivo, por lo que debe recomendarse una legislacin especfica que aumente su uso. Otros dos mbitos de prevencin de accidentes extra-domsticos son: 1. La prevencin del ahogamiento por inmersin. Para ello se debe ensear al nio a nadar lo antes posible y nunca dejarlo solo donde hay agua. 2. La prevencin de las quemaduras solares en pocas de verano, debe aconsejarse evitar la exposicin excesiva al sol de medio da. PRECAUCIONES EN EL AUTOMVIL Los nios deben ir asegurados dentro del vehculo segn las siguientes recomendaciones: o De 0 a 9 meses: Silla de seguridad en asiento anterior (*) y en el sentido inverso a la marcha. o De 9 meses a 3 aos: Silla delantera orientada en el sentido inverso a la marcha o silla trasera fija, orientada en el sentido de la marcha. o De 3 a 12 aos: En asientos traseros con cojines elevadores (con respaldar para menores de 6 aos), mecanismo de ajuste del cinturn del automvil o cinturones especiales. No conviene utilizar un cinturn diseado para adultos hasta adolescencia. Evitar que vayan de pie, en brazos de un adulto, en el asiento delantero o sin cinturn. (*) En caso de disponer de carro con air bag para el acompaante del conductor, los nios de cualquier edad debern viajar en el asiento trasero. CONSEJOS A TENER EN CUENTA: No se trata de coaccionar o sobreproteger al nio e inhibir sus necesidades de exploracin del medio, sino de ayudarle a l y a su familia a conocer dicho medio y a evitar las situaciones de grave riesgo. Los pequeos accidentes cotidianos deben utilizarlos los padres para que el nio aprenda la existencia de riesgos, inicie su identificacin y genere actitudes de evitacin o proteccin. La responsabilidad en cuanto a educacin vial y prevencin de conductas violentas corresponde a la familia y la escuela. El papel del sistema sanitario se limita a informar a las familias sobre aspectos concretos a cuidar. Lo ms factible es usar un folleto que se explicar a la familia. Recuerde algunas reglas de oro para ensear a la madre, que si se tuvieran siempre en mente muchos accidentes no ocurriran:

Nunca deje a un nio solo: la gran mayora de los accidentes ocurren en un segundo y este segundo hace parte del minuto que la madre pens que lo poda dejar solo. No deje al nio al cuidado de nios. Recuerde que los nios aprenden por imitacin: por ejemplo, no se coloque las agujas en la boca cuando est cosiendo, la nia jugando tambin lo har. Si los padres cruzan la calle por la mitad como toreando carros, el nio posteriormente cuando est slo lo har igual, porque a sus padres nunca les ha pasado nada. En otras palabras, mientras exista una total ignorancia de los adultos acerca de la prevencin de los accidentes, la accidentalidad seguir siendo hereditaria. Nunca piense que el nio todava no es capaz de.... Todos los das se caen nios de meses de la cama porque la madre pens que "todava" no sera capaz de voltearse. No crea que los nios son tontos y que no entienden explicaciones, siempre que diga que no debe hacer algo porque es peligroso, explquele la razn. Las cadas son la primera causa de muerte por lesiones fsicas no intencionales producidas en el hogar. Son muchos los sitios propicios para cadas: terrazas, escaleras, ventanas sin proteccin, pisos lisos, zanjas, pozos. Se deben proteger estos sitios y nunca dejar al nio slo. Las quemaduras son frecuentes, especialmente el contacto con lquidos calientes. El nio nunca debe entrar en la cocina cuando se preparan los alimentos. Los mangos de las sartenes siempre deben estar contra el fondo, nunca haca delante que facilite al nio cogerlos. Todos los alimentos deben probarse antes de administrarlos al nio. No se debe tampoco introducir en la baera o platn sin tocar la temperatura del agua. Se deben proteger enchufes y evitar extensiones y cables a la vista del nio. Recuerde que los nios tienen una tendencia natural a explorar con su boca todo lo que est a su alcance, es intil y hasta contraproducente impedrselos. El error est en dejar a la mano objetos pequeos que pueda ingerir involuntariamente. No permita a los nios jugar con lazos alrededor del cuello o con bolsas plsticas, son causa de asfixia. Tampoco permita que se encierren en bales, etc. No deje txicos o remedios al alcance de los nios y no los envase en recipientes de gaseosa. Mantener fuera del alcance objetos que puedan cortar. Las armas deben estar descargadas y bajo llave. Debe tenerse especial cuidado con los animales que estn en contacto con los nios. Los animales deben estar fuera del hogar.

EJERCICIO
En su servicio de salud, cules son los tipos de accidentes ms frecuentes, por grupo de edad y que se puede hacer en cuanto a prevencin? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

GUA DEL FACILITADOR

GUA DEL FACILITADOR 1. INTRODUCCIN A LA GUA DEL FACILITADOR

Cul es la diferencia entre este curso y otros cursos de capacitacin? No se dan conferencias para presentar el material de este curso. En cambio, cada participante recibe un juego de cuadernillo de instrucciones, llamados mdulos, que contienen la informacin bsica que van a aprender. La finalidad de los mdulos es ayudar a los participantes a adquirir aptitudes especiales que necesitan para reconocer y tratar los casos de los nios(as) enfermos. Los participantes aprenden estas habilidades a medida que leen los mdulos, observan demostraciones en vivo y filmadas, y practican las aptitudes haciendo ejercicios escritos, con vdeos u orales, discuten en grupo y representan dramatizaciones. Despus de ejercitar las aptitudes en los mdulos, los participantes las practican en un entorno clnico real, con supervisin, para garantizar que el paciente reciba la atencin debida. Qu es un FACILITADOR? Un facilitador es una persona que ayuda a los participantes a aprender las aptitudes que se presentan en el curso. El facilitador dedica mucho tiempo a las discusiones individuales o en grupo. Para que los facilitadores presten suficiente atencin a cada participante, es aconsejable que haya un facilitador por cada 6 participantes. Al haber asignado la tarea de ensear este curso, se considera que USTED es un facilitador. Como facilitador, necesita estar muy familiarizado con el material que est enseando. Su trabajo consiste en dar explicaciones, realizar demostraciones, contestar preguntas, hablar con los participantes acerca de sus respuestas a los ejercicios, dirigir dramatizaciones y discusiones de grupo, organizar y supervisar la prctica clnica en servicios de consulta externa y, en general, dar a los participantes toda la ayuda necesaria para que terminen el curso satisfactoriamente. Como facilitador, usted hace tres cosas bsicas: 1. Usted ENSEA Cercirese de que cada uno de los participantes entienda cmo trabajar con el material completo y lo que se le pide que haga en cada mdulo y en cada ejercicio. Conteste las preguntas del participante cuando surjan. Explquele al participante la informacin que le parezca confusa y aydelo a comprender el objetivo principal de cada ejercicio.

Dirija las actividades que se realicen en grupos, tales como las discusiones, los ejercicios orales, los ejercicios con videos y las dramatizaciones, y cercirese de que se cumplan los objetivos del aprendizaje. Evale oportunamente el trabajo de cada participante y dle las respuestas correctas. Analice con el participante cmo obtuvo sus respuestas, lo cual le ayudar a determinar cualquier debilidad en sus aptitudes o comprensin. Proporcione explicaciones o prcticas adicionales para mejorar las aptitudes y la comprensin. Ayude al participante a comprender cmo aplicar las aptitudes que aprendi en el curso en su propio servicio de salud. Explique lo que hay que hacer en cada sesin prctica clnica. Demuestre las aptitudes clnicas debidas, incluida la comunicacin, durante las sesiones de prctica clnica. De orientacin y haga comentarios cuando sea preciso durante las sesiones de prctica clnica. 2. Usted MOTIVA Elogie al participante cuando sus respuestas sean correctas, y cuando mejore o avance. Cercirese de que no haya grandes obstculos al aprendizaje (ej. Demasiado ruido o falta de iluminacin) 3. Usted ADMINISTRA Haga planes con antelacin y obtenga todos los suministros que necesite a diario, para que estn en el aula o se tomen del servicio de salud, cuando se necesiten. Cercirese de que los desplazamientos del aula al servicio de salud y de regreso sean eficientes. Supervise el progreso de cada participante. Cmo se hacen estas cosas? Demuestre entusiasmo por los temas que se tratan en el curso y el trabajo que estn haciendo los participantes. Preste atencin a las preguntas y necesidades de cada participante. Anime a los participantes a que se acerquen a hacer preguntas o comentarios. Est disponible durante las horas programadas.

Observe a los participantes mientras trabajan y ofrzcales ayuda individual si ve que parecen tener problemas, estn mirando al vaco, no estn escribiendo las respuestas o no voltean las pginas. Estos son signos de que el participante necesita ayuda. Promueva una relacin amistosa y de colaboracin. Responda positivamente a las preguntas (diciendo, por ejemplo: si, ya entiendo lo que quiere decir o esa es una buena pregunta). Escuche las preguntas y trate de resolver las dudas del participante, en lugar de darle rpidamente la respuesta correcta. Siempre tmese el tiempo suficiente con cada participante para contestar sus preguntas completamente (es decir, para que tanto usted como el participante estn satisfechos). Qu es lo que NO hay que hacer? Durante las horas programadas para las actividades del curso, no trabaje en otros proyectos ni discuta asuntos que no estn relacionados con el curso. En las discusiones con los participantes, evite usar expresiones faciales o hacer comentarios que puedan avergonzar a los participantes. No invite a los participantes a intervenir uno por uno como en una clase tradicional, que produce un silencio incmodo cuando el participante no sabe la respuesta. Mejor haga preguntas durante las retroalimentaciones, individualmente o en grupo. No d clases sobre la informacin que los participantes van a leer. D slo las explicaciones de introduccin que se sugieren en esta gua. Si les da demasiada informacin demasiado rpido, los participantes podran confundirse. Deje que ellos mismos lean la informacin en los mdulos. No repase los textos prrafo por prrafo (esto es aburrido y da a entender que los participantes no saben leer solos). Repase la informacin sobresaliente de los textos cuando sea necesario durante la retroalimentacin individual o las discusiones de grupo. Evite ser demasiado dramtico y exagerado. El entusiasmo es fantstico (y mantiene despiertos a los participantes), pero es ms importante que aprendan. Contine observando para estar seguro de que los participantes comprenden el material. Los puntos difciles quizs lo obliguen a ir ms despacio y a prestar ms atencin durante el trabajo individual. No sea condescendiente. En otras palabras, no trate a los participantes como si fueran nios. Son adultos. No hable demasiado. Aliente a los participantes a hablar. No sea tmido ni se ponga nervioso o se preocupe por lo que va a decir. Esta gua le ayudar a recordar lo que tiene que decir. Nada ms, sela. Para prepararse para cada mdulo deber:

Leer el mdulo y resolver los ejercicios Leer en esta gua, toda la informacin proporcionada sobre el mdulo Planear exactamente cmo se va a trabajar en el mdulo y qu es lo ms importante que debe sealar Obtener todos los suministros necesarios para los ejercicios del mdulo, y prepararse para cualquier demostracin o dramatizacin Pensar qu secciones podran ser difciles para los participantes y qu preguntas podra hacer Planear cmo ayudarles con las secciones difciles y cmo contestar las preguntas difciles Pensar en las aptitudes que se ensean en el mdulo y cmo pueden aplicarlas los participantes en su propio servicio de salud. Hacer preguntas a los participantes que los estimulen a pensar cmo usar las aptitudes en sus servicios de salud. Cuando corresponde, se sugieren preguntas en est gua.

TCNICAS PARA MOTIVAR A LOS PARTICIPANTES

1. Fomente la interaccin Observe atentamente el trabajo de cada participante. Verifique si los participantes tienen algn problema, incluso cuando no piden ayuda. Si demuestra inters y presta toda su atencin a cada uno de los participantes, se sentirn ms obligados a hacer el trabajo. Adems, si los participantes saben que alguien est interesado en lo que estn haciendo, tendern ms a pedir ayuda cuando la necesiten. 2. Mantenga a los participantes activos en las discusiones Hgales preguntas con frecuencia para verificar su comprensin y para que piensen y participen activamente. Las preguntas que empiezan con qu, por qu o como requieren respuestas con ms de unas pocas palabras. Evite las preguntas que puedan contestarse solo con un si un no. Despus de hacer una pregunta, haga una PAUSA. D a los participantes tiempo para pensar y responderla voluntariamente. Un error comn es hacer la pregunta y contestarla uno mismo. Si nadie contesta su pregunta, exprsela de distinta manera para ayudar a romper la tensin del silencio. Pero no haga esto reiteradamente. Un poco de silencio siempre es productivo. Reciba las respuestas de todos los participantes con un comentario, dando las gracias o inclinando la cabeza en seal de aprobacin. Esto contribuir a que los participantes se sientan valorados y estimular la participacin. Si cree que un participante no ha comprendido bien el sentido de algo, pida una aclaracin, o pregunte si otro participante tiene alguna sugerencia. Si un participante tiene la impresin de que su comentario se pone en ridculo o se ignora, tal vez se aleje por completo de la discusin o no hable nunca ms voluntariamente.

3. Resuelva los problemas que se presentan Algunos participantes pueden hablar demasiado. He aqu algunas sugerencias sobre la manera de controlar a un participante demasiado conversador: Despus de hacer una pregunta, no llame primero a esta persona. Despus de que un participante haya hablado por un tiempo, dgale: Usted ya tuvo oportunidad de expresar sus opiniones. Vamos a or qu tienen que decir los dems participantes sobre esta cuestin. Luego haga la pregunta con otras palabras e invite a responder a otros participantes, o llame a algn otro inmediatamente diciendo: Dr. Ruiz, usted levant la mano hace unos minutos. 4. Mientras los participantes estn trabajando Est disponible, interesado y listo para ayudar. Observe a los participantes mientras trabajan y ofrezca ayuda individual si ve que uno de ellos parece preocupado, tiene la mirada perdida en el vaco, no escribe las respuestas o no vuelve las pginas. Incite a los participantes a hacerle preguntas siempre que deseen recibir ayuda. Si surgen cuestiones o preguntas importantes que usted cree que no puede contestar adecuadamente, obtenga asistencia a la brevedad posible de otro facilitador o del director del curso. Revise las cuestiones de esta Gua del facilitador a fin de estar preparado para discutir el ejercicio siguiente con los participantes.

CMO FACILITAR OTRAS ACTIVIDADES

1. Cuando se suministra retroalimentacin individual Antes de suministrar retroalimentacin individual, consulte las notas pertinentes en esta gua para recordar los puntos principales que debe tocar. Compare las respuestas del participante con la hoja de respuestas provista. Si la hoja de respuestas se denomina Respuestas posibles, las respuestas del participante no necesitan coincidir exactamente, pero deben ser razonables. Si se suministran respuestas exactas, cercirese de que las respuestas del participante coinciden con ellas. Si la respuesta del participante a cualquier ejercicio es incorrecta o irracional, haga preguntas al participante para determinar por qu cometi el error. El error puede deberse a muchas razones. Por ejemplo, el participante tal vez no entiende la pregunta, no comprende ciertos trminos utilizados en el ejercicio, aplica procedimientos diferentes en los servicios de salud donde trabaja, ha pasado por alto alguna informacin sobre un caso, o no entiende un proceso bsico que se est enseando.

Una vez que haya determinado la razn o razones por las cuales se cometi el error, ayude al participante a corregir el problema. Por ejemplo, tal vez lo nico que tiene que hacer usted es aclarar las instrucciones. Por otra parte, si el participante tiene dificultad para entender el proceso mismo, usted podra tratar de presentar el ejemplo de un caso determinado para mostrarle paso a paso cmo se utilizan para este caso los cuadros de atencin de casos. Despus que el participante comprende el proceso que le resultaba difcil, pdale que haga otra vez el ejercicio o parte del ejercicio. Resuma, o pida al participante que resuma lo que hizo en el ejercicio y por qu. Insista en que es sumamente importante aprender y recordar el proceso demostrado en el ejercicio. Entregue al participante una copia de la hoja con las respuestas que se haya provisto. 2. Cuando se dirige una discusin de grupo Haga los planes para realizar la discusin de grupo en el momento en que est seguro de que todos los participantes habrn finalizado el trabajo precedente. Espere a anunciar el momento hasta que la mayora de los participantes estn listos a fin de que los otros no se apresuren. Antes de iniciar la discusin, consulte las notas pertinentes de esta gua para recordar el propsito de las discusiones y las cuestiones importantes por abordar. Siempre comience por decir a los participantes el propsito de la discusin. Generalmente no hay una nica respuesta correcta. Simplemente est seguro de que las conclusiones del grupo son razonables y de que todos los participantes entienden cmo se lleg a las conclusiones. Trate de que la mayora de los integrantes del grupo intervengan en la discusin. Anote las ideas importantes en un rotafolio a medida que se ofrezcan. Mantenga su participacin a un mnimo, pero formule preguntas para que la discusin se mantenga dinmica y encarrilada. Resuma siempre, o pida a un participante que resuma lo discutido en el ejercicio. Entregue a los participantes una copia de la hoja de respuestas que se haya provisto. Respalde a los participantes que se hayan esforzado en el trabajo (por ejemplo): Elogindolos por la lista que hayan compilado. Haciendo un comentario sobre su comprensin del ejercicio. Haciendo algn comentario sobre las sugerencias imaginativas o valiosas para aplicar las tcnicas en el empleo. Elogindolos por su capacidad para trabajar juntos como un grupo.

II. DIRECTRICES TRAUMATISMOS

DEL

FACILITADOR

DEL

TALLER:

1. INTRODUCCIN DEL TALLER

Procedimientos Presntese y pida a los participantes que se presenten Los participantes dicen donde trabajan y brevemente, sus responsabilidades en la atencin de los nios enfermos Realice las tareas administrativas necesarias Explique su funcin como facilitador Distribuya y haga la introduccin del mdulo. Los participantes leen el mdulo. Resuma el mdulo y responda a las preguntas Ejercicio

2. HAGA LA INTRODUCCIN DEL MDULO

Distribuya el mdulo. Explique que el presente curso se enfoca, principalmente en la deteccin de casos de casos de nios con traumatismo la evaluacin que debe hacerse para llegar a un adecuado plan de manejo y las acciones preventivas a instaurar. Muestra el peso que tienen cada da mas importante los traumas en la morbilidad y mortalidad y la necesidad de instaurar medidas preventivas masivas, ya que es un problema de salud pblica completamente evitable. Explique que en este mdulo los participantes aprendern a conocer el proceso de atencin integrada. Dgales que siguiendo el proceso que se muestra en las tablas los participantes podrn: Conocer la situacin actual del problema de los traumas en la regin de las Amricas Conocer la relacin del componente de traumatismo, dentro de la estrategia de Atencin Integrada de la Niez Comprender el proceso de atencin de casos Aprender el proceso adecuado para utilizar los Cuadros de Procedimientos y el Formulario de Registro

Explqueles que aprendern cada parte de las tablas a medida que vayan trabajando durante el curso, hasta terminar los mdulos. Dles confianza explicndoles que no tienen que aprenderse y entender todos los pasos de la tabla inmediatamente. Cada parte representa un paso en el proceso que se les ensear en el mdulo y durante las sesiones de prctica clnica.

3. CAPITULO: INTRODUCCIN
Explique: que en esta actividad se discutir la importancia de realizar acciones para evaluar y clasificar los nios con trauma, adems de la importancia que tienen estos problemas en la mortalidad y morbilidad y del papel que tenemos para evitarlos. Pida a los participantes que lean la introduccin del Manual AIEPI: Traumatismos y luego, realice una discusin grupal para resolver dudas.

4. EL PROCESO DE ATENCIN DE CASOS

Dibuje en el rotafolio el diagrama del proceso de atencin de casos para una mejor explicacin, recuerde que es el mismo proceso utilizado en todos los mdulos de AIEPI.

Evaluar

Indicar cundo volver

Clasificar

Aconsejar a la madre o al acompaante

Determinar la referencia urgente Dar tratamiento

Explique que los Cuadros de Procedimientos, tienen una secuencia lgica que se inicia desde cmo evaluar, luego clasificar, seguido de cmo manejar la referencia urgente, determinar y dar tratamiento, aconsejar a la madre e indicar cundo volver a una consulta. De esta manera se logra una atencin integrada y ayuda a no olvidarse de alguna intervencin inmediata, de alguna vacuna o alguna recomendacin especial para la madre.

5. PRESENTACIN DE LOS MATERIALES DE APOYO

Los Cuadros de procedimientos Explique que la estrategia AIEPI, como ustedes ya conocen, considera entre sus principales materiales de apoyo, a los Cuadros de Procedimientos. Para el componente de traumatismos tambin se han elaborado cuadros de procedimientos que son especficos para la deteccin y clasificacin de este problema, de manera que estos cuadros de procedimientos son complementarios. (Distribuya un ejemplar de los Cuadros de Procedimientos a cada participante) Los Cuadros de Procedimientos contienen todos los temas que sern desarrollados durante el curso, adems los algoritmos para la toma de decisiones. Muestre los algoritmos correspondientes al primer tema: Evaluar y Clasificar los Traumatismos A la izquierda se encuentran los signos que deben ser identificados, en base a los cuales se realizar la clasificacin y luego se decidir un tratamiento. Recuerde que las clasificaciones se encuentran en filas de 3 colores (rojo, amarillo y verde), segn la gravedad y el riesgo de muerte. Rojo implica mayor gravedad y riesgo de muerte, las clasificaciones en la fila amarilla indica alerta o sea que se puede realizar el manejo en el servicio de salud, pero es necesario un seguimiento estrecho. Verde implica bajo riesgo y generalmente el manejo est basado fundamentalmente en la consejera. Todas las indicaciones de tratamiento y seguimiento se encuentran explicadas en recuadros (muestre uno) Adems los Cuadros de Procedimientos contienen los medicamentos recomendados y sus dosis. Nota: Los Cuadros de Procedimientos deben ser consultados permanentemente durante la atencin, por lo tanto deben estar en un lugar fcilmente accesible. (De unos 5 minutos para que los participantes revisen y se familiaricen con los materiales) La Hoja de Registros Explique que para la evaluacin y clasificacin se ha elaborado una Hoja de Registro la cual es complementaria con las hojas de registro que se manejan en la Estrategia. (Muestre y distribuya un ejemplar a cada participante o pdales que la vean en el anexo) La Hoja de Registro guarda relacin con los Cuadros de Procedimientos. Al inicio las Hojas de Registro tienen un encabezado, el cual debe ser llenado correctamente. Contienen lo signos que deben ser evaluados; los signos presentes deben encerrarse en crculos y algunos requieren que se ponga una marca (a) al lado de la palabra Si o

No. En la columna de la derecha existe un espacio para realizar la clasificacin. En el reverso de la hoja deben anotarse las indicaciones de tratamiento y cundo volver. Nota: La Hoja de Registro sirve para sistematizar (ordenar) y garantizar la calidad de una atencin integral. No reemplaza los formularios del Sistema Nacional de Informacin, los cuales deben ser llenados segn las instrucciones correspondientes.

7. CAPTULO 2: EVALUAR AL NIO CON TRAUMATISMO

Objetivos de Aprendizaje: OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE Este mdulo le permitir describir y practicar tcnicas para: Preguntar a la madre acerca del problema del nio Verificar si hay signos de peligro en general Preguntar a la madre acerca de los sntomas principales: En presencia de un sntoma principal evaluar ms a fondo al nio para averiguar si hay signos relacionados con el sntoma principal Clasificar la lesin de acuerdo con los signos presentes o ausentes Evaluar cualquier otro problema Al finalizar la sesin todos los participantes sern capaces de: Interrogar adecuadamente a un nio con traumatismos. Definir cuales de esos episodios de traumatismos son complicados y cuales no. En cada una de las clases de trauma, como quemaduras, fracturas, intoxicaciones, etc, definir cuales son los signos que implican mayor severidad del evento o que implican que la vida del nio est comprometida. Pida a los participantes que lean el captulo 2: EVALUAR AL NIO CON TRAUMATISMO Luego, realice una discusin grupal para resolver dudas. Reparta un formulario de registro a cada participante y pida que en forma individual lo estudien para correlacionarlo con lo ledo. Explique que ms adelante realizarn ejercicios para practicar la utilizacin del mismo.

8. CAPTULO 3: CLASIFICAR AL NIO CON TRAUMATISMO

Objetivos de Aprendizaje: Al finalizar la sesin todos los participantes sern capaces de: Con base en los signos encontrados clasificar la severidad y emergencia del trauma Dependiendo del tipo de trauma, evaluar los signos que diferencian entre leve, moderado, severo. Utilizar el cuadro de procedimientos de forma adecuada.

Pida a los participantes que lean el captulo 3: CLASIFICAR AL NIO CON TRAUMATISMO Luego, realice una discusin grupal para resolver dudas.

9. CAPTULO 4: TRATAR AL NIO CON TRAUMATISMO

Objetivos de Aprendizaje: Al finalizar la sesin todos los participantes sern capaces de: Iniciar manejo adecuado en una emergencia, diagnosticar al nio en paro cardiorrespiratorio e iniciar las maniobras de reanimacin en forma adecuada y continuar el tratamiento del nio hasta que se encuentre en una Unidad de Cuidado Intensivo. Iniciar manejo adecuado dependiendo de la clasificacin del tipo de trauma y severidad del mismo Podrn conocer las diferencias en el manejo y reanimacin de ciertos traumas, como cuerpo extrao, casi-ahogamiento, quemaduras, etc Segn la clasificacin definir la urgencia o emergencia de una remisin Conocer los medicamentos de uso comn para el tratamiento del trauma, especialmente de la reanimacin y del manejo de las intoxicaciones, sus dosis, Pida a los participantes que lean el captulo 4: TRATAMIENTO DEL NIO CON TRAUMATISMO

10. CAPTULO 5: ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE

Objetivos de Aprendizaje: Al finalizar la sesin todos los participantes sern capaces de: Conocer los principales riesgos de los nios, dependiendo del sitio donde se encuentren y de la edad y segn estos riesgos poder dar orientaciones adecuada a la madre y la comunidad sobre prevencin. Evaluar que es indispensable esta prevencin se evitaran muchos problemas, secuelas y muertesPida a los participantes que lean el captulo 5: ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE Luego, realice una discusin grupal para resolver dudas.

10. Respuestas a los ejercicios del manual.

Pida a los participantes que desarrollen el ejercicio Los ejercicios deben desarrollarse individualmente Cada participante debe llenarlo por completo

Cercirese que cada participante utilice el cuadro de procedimientos durante el desarrollo de los ejercicios. Pida a los participantes que avisen a los facilitadotes cuando terminen el desarrollo de los ejercicios. Revise los ejercicios de cada participante en forma individual, corrija y discuta los errores encontrados, de razones para modificar alguna clasificacin, muestre como utilizando el cuadro de procedimientos las clasificaciones siempre son acertadas. Recuerde que el participante debe quedar convencido de la respuesta correcta. Recuerde que en la prctica diaria son ejercicios de evaluar, clasificar y tratar lo que harn los participantes, y lo que ayudar a mejorar las prcticas durante la consulta, por lo tanto asigne el tiempo necesario para el desarrollo de los ejercicios, no los resuma, ni los acorte, ni los omita. A continuacin se encuentran los ejercicios con las respuestas sugeridas:

EJERCICIO DE TRATAR AL NIO CON AHOGAMIENTO

1 Seale los seis procedimientos que debe realizar en el lugar donde ocurri una asfixia por sumersin. 1 2 3 Pedir ayuda Realizar un diagnstico precoz de la condicin cardiorrespiratoria de la vctima Retirar a la vctima del agua e iniciar resucitacin lo antes posible, incluso antes de salir del agua, con ventilacin boca a boca. Proteger la columna cervical en caso de sospecha de lesin en esta rea. No intentar sacar agua de los pulmones Una vez demostrada la ausencia de pulso, iniciar A B C, va area, ventilacin y masaje cardaco, sobre una superficie lisa y firme Aportar oxigeno lo antes posible Retirar las ropas hmedas, la hipotermia puede complicar la respuesta Trasladar al paciente a un centro terciario, idealmente intubado y manteniendo masaje cardaco si an no se ha restablecido la circulacin.

4 5 6 7

2. Indique cuatro signos de mal pronstico en una asfixia por sumersin. Signos de mal pronstico No existe un score nico reconocido y reproducible en la asfixia por inmersin que permita establecer un pronstico en la etapa aguda, pero se citan los siguientes: 1 Acidosis metablica importante ( pH < 7,1 ) 2 Asistolia al arribo al Servicio de Urgencias 3 Glasgow < 5 al ingreso 4 Pupila fijas y dilatadas 5 Tiempo de inmersin de 10 minutos 6 Maniobras de resucitacin avanzada por ms de 10 minutos 7 Retraso en el inicio de la resucitacin

3. Proponga un plan de control de asfixias por sumersin para su comuna. Discuta con los participantes el papel del servicio de salud en la prevencin y que pueden hacer, como, con quienes y a quienes.

EJERCICIO TRATAMIENTO DEL NIO QUEMADO

Calcule la Superficie Corporal total en un nio que tiene: 1. 5 aos de edad y pesa 15 kilos:_______0.63____________________ 2. 2 aos de edad y pesa 12 kilos: _______0.53___________________ 3. 6 aos de edad y pesa 20 kilos: _______0.79___________________

EJERCICIO TRATAMIENTO DEL NIO QUEMADO

Con los datos anteriores y usando la frmula de Carvajal, calcule las necesidades bsales de agua. Utilizara la edad y el peso de los nios anteriores: 1. Nio uno con un 50% de superficie corporal quemada.______3750 CC_______ 2. Nio dos con un 25% de superficie corporal quemada._______2350 ml ______ 3. Nio tres con un 15% de superficie corporal quemada________2250 ml_____

EJERCICIOS DE TRATAR AL NIO CON TRAUMATISMO

CASO 1 Camila tiene 2 aos de edad y es trada por la niera al hospital, porque estaba brincando encima de la cama y se enredo con la almohada, al caer so golpeo la cabeza contra la mesa de noche y luego contra el piso. Desde entonces no responde. Al ingreso a urgencias el medico mientras pregunta y examina simultneamente a la nia, encontrando positivo: No antecedentes previos, nia sana, peso aproximado 12 kilos. Evidencia de

laceracin frontal y hematoma frontoparietal derecho. No responde a estmulos, ni al dolor. No hay ninguna respuesta verbal, ni motora, se encuentra flcida. Pupilas midriticas de 5 mm no se observa reaccin pupilar. Hay movimientos respiratorios superficiales, pulsos palpables simtricos, dbiles y palidez leve, con leve coloracin azulosa de los labios. No hay evidencia de trauma en ninguna otra parte del cuerpo. En el momento no se realiza ni otoscopia ni fondo de ojo. Con los datos anteriores: 1 Qu Glasgow tiene la nia?, Por qu?

3 de Glasgow, no tiene ninguna respuesta.

2. En la hoja de registro que encuentra a continuacin, evalu y clasifique a Camila.

3..Con la clasificacin descrita, qu debe hacer en el momento el mdico?

INICIAR DE INMEDIATO REANIMACION. ASEGURAR VIA AEREA CON INTUBACION, LIQUIDOS, Y TRASLADAR A UCI

Peso: __12 K___ Nombre________CAMILA______________________________________Edad___2A__ SC: ________ Qu problema tiene el nio? ______Se cayo de la cama_________________________ Antecedente de importancia:_________ninguno________________________________ Primera consulta?______ Control? ________ Qu paso?___Estaba brincando en la cama y se cayo, se golpeo la cabeza__________________________ Hace cuanto tiempo?______acaba de suceder_________________________________________________ Qu se ha hecho desde entonces? ______la movi para ver si reaccionaba y corri_____________________ Desde el trauma, ha mejorado? ___ Empeorado?___ Por?___esta igual___________________________ ________________________________________________________________________________________ PREGUNTAR: OBSERVAR Y DETERMINAR: (encierre en un CLASIFICAR Vomita todo? Si___ No____ crculo los signos positivos) Ha tenido convulsiones? Si___ No__ Puede beber o tomar el pecho? Letrgico Inconsciente o no responde a estmulos Si___ No____ Ausencia de movimientos respiratorios Sufri un ahogamiento o Pulsos centrales o perifricos no palpables PARO sumergimiento? Si___ No____ Cianosis extrema Palidez extrema CARDIOEn donde________________________ Hemorragia Localizacin_____________________ Cuanto tiempo____________________ Heridas: Con exposicin de hueso Penetrantes RESPIRATO Se ator con un cuerpo extrao? Comprometen vsceras En ojos Cuello RIO Si___ No___ TCE: Glasgow____3______ Sospecha fractura Con qu?_______________________ Equimosis periorbitaria Epistaxis Rinoliquia Sufri alguna intoxicacin? Equmosis retromastoidea Otorragia Si___ No___ Qu ingiri?__________ Trauma columna: Examen Normal Anormal _______________________________ Explique: _________________________________ Cunto? _______________________ Trauma torcico: Examen Normal Anormal Hace cuanto?:___________________ Explique: _________________________________ Si sufri una quemadura, Con qu se Trauma abdomen: Examen normal Anormal quem? _________________________ Explique:__________________________________ Fracturas: Sitio_______________________________________ Exposicin hueso Amputacin Compromiso vascular Nerviosos Quemadura: Porcentaje_______ Grado__________ Localizacin:____________________________ Intoxicacin: Examen normal Anormal

FORMULARIO DE REGISTRO TRAUMATISMO

Caso 2 Mara tiene 6 aos de edad, su madre la trae al servicio de urgencias porque se cay. El mdico hace seguir a Mara y le pregunta a la madre que paso. Ella dice que la llamaron del colegio para que la recogiera porque Mara se cay del columpio y se golpeo un brazo, desde entonces le duele mucho y no tolera que la muevan. Mara pesa 18 kilos y no tiene ningn antecedente previo de importancia El trauma fue hace ms o menos 2 horas. En el colegio le colocaron un cartn en el brazo y cabestrillo. Al examen se encuentra alerta, colaboradora, rosada, patrn respiratorio y pulsos normales. Examen fsico completamente normal con excepcin del examen del brazo izquierdo donde se encuentra zona de dolor y edema a nivel del tercio superior del antebrazo. No hay herida. Los pulsos son adecuados y el llenado capilar es normal 2. Utilice la hoja de registro para evaluar y clasificar a Mara

Peso: __18_____ Nombre__________MARIA_____________________________________Edad__6A___ SC: ________ Qu problema tiene el nio? _______Se cayo del columpio______________________ Antecedente de importancia:_______ninguno__________________________________ Primera consulta?__ _____ Control? ________ Qu paso?___________________Caida de columpio, trauma brazo________________________________ Hace cuanto tiempo?_________________2 horas______________________________________________ Qu se ha hecho desde entonces? ______inmobilizacion_________________________________________ Desde el trauma, ha mejorado? ___ Empeorado?___ Por?_______________________________________ ________________________________________________________________________________________ PREGUNTAR: OBSERVAR Y DETERMINAR: (encierre en un CLASIFICAR Vomita todo? Si___ No____Puede crculo los signos positivos) beber o tomar el pecho? Si___ No___ Letrgico Inconsciente o no responde a estmulos Sufri un ahogamiento o Ausencia de movimientos respiratorios sumergimiento? Si___ No___ Pulsos centrales o perifricos no palpables En donde________________________ Cianosis extrema Palidez extrema TRAUMATIS Cuanto tiempo____________________ Hemorragia Localizacin_____________________ Se ator con un cuerpo extrao? Heridas: Con exposicin de hueso Penetrantes MO Si___ No___ Comprometen vsceras En ojos Cuello MODERADO TCE: Glasgow___________ Sospecha fractura Con qu?_______________________ Sufri alguna intoxicacin? Equimosis periorbitaria Epistaxis Rinoliquia Si___ No___ Qu Equmosis retromastoidea Otorragia ingiri?__________ Trauma columna: Examen Normal Anormal Explique: _________________________________ _______________________________ Trauma torcico: Examen Normal Anormal Cunto? _______________________ Explique: _________________________________ Hace cuanto?:___________________ Trauma abdomen: Examen normal Anormal Si sufri una quemadura, Con qu se Explique:__________________________________ quem? _________________________ Fracturas: Sitio____antebrazo_________________________ Exposicin hueso Amputacin Compromiso vascular Nerviosos Quemadura: Porcentaje_______ Grado__________ Localizacin:____________________________ Intoxicacin: Examen normal Anormal

FORMULARIO DE REGISTRO TRAUMATISMO

2. Qu debe hacer el mdico?

Inmovilizar
3. Necesita ser referida? Y Por qu?

NO, SI EL MDICO PUEDE INMOVILIZAR ADECUADAMENTE.

CASO 3 Manuel tiene 20 meses y es trado por la abuela a urgencias porque se cay en la tina que estaban preparando con agua hirviendo. Al llegar Manuel llora todo el tiempo, an tiene puesta la pijama, el mdico hace seguir de inmediato a la abuela con Manuel y le quita la ropa y encuentra que Manuel tiene eritema con edema y ampollas de gran tamao comprometiendo desde la mitad del trax hasta ms o menos las rodillas, se observa quemadura en toda el rea genital. Adems algunas quemaduras pequeas en brazos (como si el agua salpicara) y en mejillas, estas son eritematosas sin vesculas ni ampollas. El mdico pregunta si Manuel sufra de alguna enfermedad, la abuela dice que era completamente sano, sus vacunas al da. En el momento se encuentra an llorando, con buen patrn respiratorio, rubicunda la cara por tanto llanto, pulsos adecuados y no otras alteraciones 1. Qu superficie corporal quemada tiene Manuel?

47%
2. Qu profundidad tiene la quemadura?

SEGUNDO GRADO
3. Utilice el formulario de registro para evaluar y clasificar a Manuel 4. Qu plan de manejo se debe seguir? QUITAR ROPAS Y LAVAR CON AGUA FRA DOS ACCESOS VENOSOS SONDA VESICA REMITIR URGENTEMENTE, COMO NO ES POSIBLE POR AHORA, INICIAR HIDRATACIN

6. No es posible referir a Manuel hasta dentro de 12 horas, Cmo debe manejarse, cuantos lquidos debe administrar? EL PESO APROXIMADO ES DE 12KG 1100 DE MANTENIMIENTO + 5000 X 47% SON LOS LIQUIDOS A ADMINISTRAR EN LAS PRIMERAS 24 HORAS, LA MITAS EN 8 Y EL RESTO EN 16 H

Peso: ___12__ Nombre_______MANUEL_______________________________________Edad__20M__ SC: ________ Qu problema tiene el nio? ______SE QUEMO_______________________________ Antecedente de importancia:_______NINGUNO________________________________ Primera consulta?__X___ Control? ________ Qu paso?_______SE CAYO EN BAERA CON AGUA HIRVIENTE_______________________________ Hace cuanto tiempo?______________________________________HACE MINUTOS_________________ Qu se ha hecho desde entonces? _________CORRER_________________________________________ Desde el trauma, ha mejorado? ___ Empeorado?___ Por?_______________________________________ ________________________________________________________________________________________ PREGUNTAR: OBSERVAR Y DETERMINAR: (encierre en un CLASIFICAR Vomita todo? Si___ No_X_ crculo los signos positivos) Ha tenido convulsiones? Si___ NoX__ Puede beber o tomar el pecho? Letrgico Inconsciente o no responde a estmulos Si_X_ No___ Ausencia de movimientos respiratorios Sufri un ahogamiento o Pulsos centrales o perifricos no palpables sumergimiento? Si___ No_X_ Cianosis extrema Palidez extrema En donde________________________ Hemorragia Localizacin_____________________ Cuanto tiempo____________________ Heridas: Con exposicin de hueso Penetrantes Se ator con un cuerpo extrao? Comprometen vsceras En ojos Cuello Si___ NoX__ TCE: Glasgow___________ Sospecha fractura Con qu?_______________________ Equimosis periorbitaria Epistaxis Rinoliquia TRAUMATISMO Sufri alguna intoxicacin? Equmosis retromastoidea Otorragia SEVERO Si___ No_X_ Qu ingiri?__________ Trauma columna: Examen Normal Anormal _______________________________ Explique: _________________________________ Cunto? _______________________ Trauma torcico: Examen Normal Anormal Hace cuanto?:___________________ Explique: _________________________________ Si sufri una quemadura, Con qu se Trauma abdomen: Examen normal Anormal quem? ___Agua hirviente__________ Explique:__________________________________ Fracturas: Sitio_______________________________________ Exposicin hueso Amputacin Compromiso vascular Nerviosos Quemadura: Porcentaje__47%_ Grado___2_____ Localizacin tronco, genitales, glteos y muslos Intoxicacin: Examen normal Anormal

FORMULARIO DE REGISTRO TRAUMATISMO

Al finalizar el mdulo haga un resumen de lo revisado durante este taller y discuta con los participantes su funcin en la evaluacin y manejo del nio con traumatismo y como pueden ayudar a lograr que estos problemas se clasifiquen en forma adecuada y como deben iniciar el manejo adecuado dependiendo de la clasificacin, y comenzar a educar padres y cuidadores sobre introducir en sus vidas un estilo de vida preventiva, como deben constantemente estar evaluando la posibilidad de riesgo y prevenirlos, como hay que dejar aquellas frases que se oyen como: yo siempre monte bicicleta sin casco y cuenca me paso nada. Iniciando esto, podremos tener cifras reales de cuanto trauma tenemos y que tan importante es este problema para nuestros pases.

9.6 HOJA DE REGISTRO

Peso: ________ Nombre_____________________________________________________Edad________ SC: ________ Qu problema tiene el nio? _______________________________________________ Antecedente de importancia:________________________________________________ Primera consulta?______ Control? ________ Qu paso?______________________________________________________________________________ Hace cuanto tiempo?______________________________________________________________________ Qu se ha hecho desde entonces? ___________________________________________________________ Desde el trauma, ha mejorado? ___ Empeorado?___ Por?_______________________________________ ________________________________________________________________________________________ PREGUNTAR: OBSERVAR Y DETERMINAR: (encierre en un CLASIFICAR Vomita todo? Si___ No___ crculo los signos positivos) Ha tenido convulsiones? Si___ No___ Puede beber o tomar el pecho? Letrgico Inconsciente o no responde a estmulos Si___ No___ Ausencia de movimientos respiratorios Sufri un ahogamiento o Pulsos centrales o perifricos no palpables sumergimiento? Si___ No___ Cianosis extrema Palidez extrema En donde________________________ Hemorragia Localizacin_____________________ Cuanto tiempo____________________ Heridas: Con exposicin de hueso Penetrantes Se ator con un cuerpo extrao? Comprometen vsceras En ojos Cuello Si___ No___ TCE: Glasgow___________ Sospecha fractura Con qu?_______________________ Equimosis periorbitaria Epistaxis Rinoliquia Sufri alguna intoxicacin? Equmosis retromastoidea Otorragia Si___ No___ Qu ingiri?__________ Trauma columna: Examen Normal Anormal _______________________________ Explique: _________________________________ Cunto? _______________________ Trauma torcico: Examen Normal Anormal Hace cuanto?:___________________ Explique: _________________________________ Si sufri una quemadura, Con qu se Trauma abdomen: Examen normal Anormal quem? _________________________ Explique:__________________________________ Fracturas: Sitio_______________________________________ Exposicin hueso Amputacin Compromiso vascular Nerviosos Quemadura: Porcentaje_______ Grado__________ Localizacin:____________________________ Intoxicacin: Examen normal Anormal

FORMULARIO DE REGISTRO TRAUMATISMO