A HISTORICIDADE DAS TEORIAS INTERPRETATIVAS DO PROCESSO SADE-DOENA

Resumo As diferentes teorias interpretativas do processo sade-doena identificveis ao longo da histria tm como decorrncia distintos projectos de interveno sobre a realidade, em resposta a necessidades sociais. At o sculo XIX, tais teorias podem ser sintetizadas nas vertentes ontolgica e dinmica. Na concepo ontolgica, a doena assume o carcter de uma entidade natural ou sobrenatural, externa ao corpo humano, que se manifesta ao invadi-lo. A concepo dinmica v a doena como produto da desarmonia entre foras vitais, sendo que o restabelecimento da sade advm da restaurao do equilbrio. At ao final do sculo XVIII, predominavam na Europa como forma de explicao para o adoecimento humano os paradigmas socioambientais, vinculados concepo dinmica, tendo-se esboado as primeiras evidncias da determinao social do processo sade-doena. Com o advento da Bacteriologia, a concepo ontolgica firmou-se vitoriosa e as suas conquistas levaram ao abandono dos critrios sociais na formulao e no enfrentamento dos problemas de sade das populaes. Na actualidade, identifica-se o predomnio da multicausalidade, com nfase nos condicionantes individuais. Como alternativa para a sua superao, prope-se a articulao das dimenses individual e colectiva do processo sade-doena. Palavras-chave: sade, doena, processo sade-doena. Introduo No decurso da histria foram engendradas diferentes teorias interpretativas sobre o processo sade-doena, como consequncia da actividade racional humana na procura de inferncias causais para a doena. Essas teorias so, em ltima instncia, expresses de determinadas maneiras de observar e de pensar o mundo e traduzem projectos filosficos diversos. A busca da causalidade, mister considerar, tem um carcter instrumental, na medida em que as categorias interpretativas que dela resultam do suporte a projectos de interveno sobre a realidade. As concepes a respeito do objecto de actuao so elaboraes intelectuais prvias ao projecto concreto de interveno que, por sua vez, responde a necessidades sociais. Assim, a concepo de `doena' existente em uma determinada poca um instrumento de trabalho historicamente apropriado para a reproduo daquela articulao na estrutura social particular analisada". (CASTELLANOS & BERTOLOZZI, 1991:9). A CONSTITUIO HISTRICA DAS CONCEPES SOBRE A SADE E A DOENA Segundo CANGUILHEM (1978), at o sculo XIX, as formas de representao da doena podiam ser sintetizadas em duas vertentes fundadas na unicausalidade: a ontolgica e a dinmica. Na Antiguidade predominava especialmente entre os assrios, egpcios, caldeus e hebreus, a concepo ontolgica que ...atribua enfermidade um estatuto de causa nica e de entidade, sempre externa ao ser humano e com existncia prpria um mal, sendo o doente, o ser humano ao qual essa entidade-malefcio se agregou: o corpo humano tomado com receptculo de um elemento natural ou esprito sobrenatural que, invadindo-o, produz a 'doena'; sem haver qualquer participao ou controle desse organismo no processo de causao. (CANGUILHEM, 1979:19-23). Essa concepo, que Luz (1979) define como organicista, localizante e mecanicista em termos de causalidade (LUZ, 1979:96), ainda subsiste no pensamento contemporneo, apesar das transformaes histricas de que foi alvo. Para Canguilhem (1978), ela revela-se nas interpretaes de doenas carenciais, infecciosas e parasitrias. A hegemonia da interpretao mgico-religiosa no impediu o desenvolvimento da observao e da prtica emprica, cuja acumulao resultou em sistemas tericos empiristas vinculados a uma concepo dinmica da causalidade, identificvel nas antigas medicinas hindu e chinesa (FACCHINI, 1994). Nelas a doena era vista como o produto do desequilbrio ou desarmonia entre os princpios ou foras bsicas da vida, mas compreendia tambm a procura do reequilbrio. Ou, nas palavras de Canguilhem (1978), a doena uma reao generalizada com inteno de cura (CANGUILHEM, 1978:20) H, por assim dizer, uma naturalizao da doena em que o ser humano deixa de ter papel passivo, podendo activamente buscar diferentes procedimentos teraputicos para a restaurao de suas foras vitais. Hipcrates, considerado o pai da medicina moderna, reconhecia a doena como parte da natureza, dando prosseguimento vertente dinmica no processo gradual de transio da conscincia mtica ao pensamento racional, a que se fez referncia e no qual a filosofia grega teve papel fundamental. Para esse mdico grego, a sade era a expresso de uma condio de equilbrio do corpo humano, obtida atravs de um modo de vida ideal, que inclua nutrio, excreo, exerccio e repouso adequados (ROSEN, 1994). A medicina hipocrtica dos sculos V e IV a.C. valorizava a prtica clnica e a observao da natureza, qual atribua grande importncia como causadora das doenas, nela podendo ser encontradas as origens da corrente ecolgica moderna (BARATA, 1990). Progressivamente, a noo de causalidade foi-se tornando mais complexa e esboaram-se ento as primeiras hipteses sobre o contgio.

Durante a Idade Mdia, a medicina ocidental experimentou um relativo retrocesso pois, ainda que mantidos os princpios hipocrticos, o cristianismo levou ao progressivo abandono da prtica clnica em favor de uma maior preocupao com a salvao do esprito. Mas j ao final do Medievo, as amides guerras e o aumento das epidemias na Europa trouxeram de volta o desassossego com as formas de transmisso das doenas, ento atribudas a influncias csmicas, bruxaria ou ao envenenamento da gua e do ar por grupos estigmatizados, como judeus e leprosos. (ANDERY et al., 1988) Sob a poderosa influncia do paradigma cartesiano e do seu modelo mecanicista, a cincia mdica desenvolveu-se rapidamente durante os sculos XVII e XIX. Ela experimentou um considervel progresso com o desenvolvimento da Anatomia Humana, a partir das cuidadosas observaes de Vesalius na dissecao de cadveres. Os seus estudos possibilitaram o surgimento de uma nova disciplina, a Fisiologia, que procurava explicar o funcionamento normal do corpo humano. Um sistema classificatrio para as doenas foi uma das maiores contribuies dos primeiros estgios da medicina cientfica, originrio de uma outra disciplina cientfica, a Patologia. Os projectos teraputicos de ento eram ainda bastante limitados e, ainda que fizessem uso de drogas, antes de 1700 no eram conhecidas mais do que duas dzias de substncias eficazes (BANTA & DAHUCE, 1993). Juntas, a Anatomia, a Fisiologia e a Patologia permitiram que se realizasse o deslocamento epistemolgico e clnico da medicina moderna, de uma arte de curar indivduos doentes para uma disciplina das doenas. (LUZ, 1979:83) J a revoluo sanitria do sculo XIX pode ser observada como um conjunto de intervenes sistemticas sobre o ambiente fsico para o tornar mais seguro, apoiando-se em abordagens tecnolgicas que remontam Antiguidade clssica. J haviam sido lanadas as bases da Epidemiologia, voltada para a observao e o registo da ocorrncia das doenas nas populaes, quando a teoria do contgio superou a concepo atmosfrico-miasmatica, aps um embate que perdurou do sculo XVI ao XIX. (ROSEN, 1994; CZERESNIA, 1997) Quando as tentativas de explicar o contgio resultaram na compreenso de que pequenas partculas invisveis seriam as causadoras da doena, foi retomada a vertente ontolgica da causalidade, em detrimento da concepo mais totalizadora representada pela medicina hipocrtica. Iniciava-se, assim, a era bacteriolgica, com as descobertas de Pasteur, Koch e alguns outros para a cura das doenas infecciosas. O desenvolvimento das vacinas para a preveno das doenas representou outro grande avano. No final de 1800, Pasteur atenuou microrganismos para produzir vacinas, inclusive contra a raiva. O isolamento dos vrus, em 1935, e o seu subsequente crescimento em culturas de clulas tornou possvel o desenvolvimento das vacinas contra a poliomielite, o sarampo e a rubola. (BANTA & DAHUCE, 1993). Ser preciso, contudo, examinar mais detidamente o momento histrico poca da constituio da Epidemiologia, um conjunto de saberes e de prticas orientados para a dimenso colectiva do fenmeno sade-doena, como resultado do agravamento das condies de vida das populaes dos conglomerados urbanos na fase inicial da industrializao (SILVA, 1979). Os paradigmas socioambientais predominavam como forma de explicao para a origem das doenas. Misria e miasmas eram invocados para explicar a disseminao das enfermidades. Os estudos de Chadwick sobre as causas sociais da diminuio absoluta da populao inglesa e de John Snow sobre o carcter transmissvel da clera instituram as bases metodolgicas da Epidemiologia (FACCHINI, 1994; SILVA, 1990). Esboavam-se as primeiras evidncias da determinao social do processo sade-doena e os primeiros modelos estatais de interferncia na sade das colectividades: a sade pblica inglesa e a medicina social francesa. Tais modelos articulavam-se aos movimentos ideolgicos do sanitarismo e da medicina social, estes congruentes s correntes de pensamento vigentes na poca nos seus locais de origem, Inglaterra e Europa Ocidental, respectivamente (SILVA, 1979). A reforma sanitria, como movimento poltico, assim como a sade pblica e o seu projecto tcnico de aco, no incio contaram pouco com a adeso dos mdicos, de modo que as medidas de saneamento do meio foram implementadas por engenheiros e administradores pblicos. S gradativamente a medicina abraou a causa da sade pblica, colocando sua disposio um instrumental tcnico em contnua expanso, especialmente aps a Era Bacteriolgica (SILVA, 1979; SALUM et al., 1998). No projecto da sade pblica de ento evidenciava-se, tal como ainda hoje ocorre, a interveno supletiva do Estado, de forma sempre limitada e complementar iniciativa privada, para a soluo dos problemas cuja magnitude excedesse as possibilidades da interveno individual. Contempornea do movimento sanitrio ingls, a medicina social, veio a disseminar-se posteriormente da Frana para a Alemanha. Fundada no reconhecimento emprico das relaes entre a doena e as condies sociais, ela desenvolveu-se mais lentamente do que a sade pblica, vindo a institucionalizar-se tardiamente nos Estados de bem-estar social da actualidade (SILVA, 1979). Nas palavras de Machado, a caracterstica mais geral desta transformao o fato de a medicina se tornar social. (...) O objeto da medicina comea a se deslocar, portanto, da doena para a sade (MACHADO et al., 1978:248). O movimento higienista possibilitou medicina, com os seus preceitos para uma vida sadia, ofuscar a ordem moral religiosa numa sociedade progressivamente mais laica. Entretanto, a Bacteriologia firmou-se como a concepo vitoriosa e as suas conquistas acabaram por levar ao abandono dos critrios sociais na formulao e soluo dos problemas de sade das populaes que vinham sendo sistematicamente aplicados pela polcia mdica alem, pela medicina urbana francesa e pelo sanitarismo ingls (NUNES, 1986).

Na esteira da revoluo cientfica desencadeada pela Bacteriologia, e na crena da sua eficcia, a medicina pensou-se capaz de prosseguir um rumo fixo no estudo das doenas infecciosas, prescindindo de quaisquer consideraes sociais. As descobertas do final do sculo passado e do alvorecer deste lanaram as bases dos futuros marcos de referncia da medicina moderna: o combate das enfermidades agudas atravs da imunizao e do tratamento; a nfase na definio biolgica das doenas; a crena na possibilidade da sua erradicao e a reorganizao do ensino mdico, com a institucionalizao do movimento cientfico. Estas duas ltimas tarefas foram levadas a cabo inicialmente nos Estados Unidos, com o Informe Flexner, repercutindo da para outros pases, especialmente os da Amrica Latina. (SALUM et al., 1998). Garcia (1995), comentando sobre a relao de reciprocidade entre a investigao em sade e a estrutura social, afirma que na prtica mdica [e, por extenso, nas prticas de sade] a concepo e a proposio de aces so originrias das relaes que os indivduos estabelecem com o mundo objectivo, nas relaes prticas do homem com as coisas e nas relaes dos homens entre si (GARCIA, 1995: 71, traduo livre). Da que a investigao bacteriolgica e parasitolgica que se desenvolveu nas Amricas de 1880 a 1930 estivesse ligada aos problemas da produo agroexportadora, sendo sucedida no decnio de 1930 a 1950 pela investigao bsica e clnica, impulsionada pelo crescimento hospitalar ocasionado pela industrializao e, a partir dos anos 70, pelos estudos focados na racionalizao dos servios de sade, face diminuio dos gastos estatais destinados ao sector (GARCIA, 1995). Foi somente aps a II Guerra Mundial, quando j se havia conseguido um controle relativo das principais doenas transmissveis, que a abordagem social dos fenmenos de sade-doena foi reincorporada, frente constatao de que um contingente expressivo de indivduos de grupos sociais desfavorecidos permanecia margem desses avanos, em precrias condies de existncia e, por conseguinte, de sade. Os interesses orientaram-se gradativamente para as enfermidades crnicas e para as doenas no-infecciosas, frente s mudanas demogrficas e ao envelhecimento da populao que se registava nos pases desenvolvidos. A prtica mdica tinha sido deslocada quase que exclusivamente para o hospital, da a necessidade de melhor o conhecer, o que se materializou em inmeros estudos sobre as organizaes oficiais, as profisses, as atitudes e os padres culturais (NUNES, 1986). Constata-se, portanto, que as concepes sobre a sade e a doena so limitadas pelo desenvolvimento terico e conceitual da cincia e, sobretudo, por condicionantes ideolgicos que tornam determinadas opes conceituais mais legtimas e mais potentes que outras. Ancoram em marcos tericos e filosficos distintos e expressam-se modelos de causalidade que, por sua vez, se desdobram em formas de registo, mensurao, anlise, interpretao e interveno correspondentes. Retratam a diversidade conceitual e metodolgica resultante das transformaes dos marcos de inferncia causal ao longo da histria da constituio desses saberes das crenas mgico-religiosas, passando pelo empirismo racional, at cincia moderna. AS CONCEPES SOBRE A SADE E A DOENA NA ACTUALIDADE Na actualidade, a sade frequentemente pensada em termos negativos, como a ausncia de doena. A Organizao Mundial da Sade (WHO, em ingls), ao definir a sade como o completo estado de bem-estar fsico, mental e no apenas a ausncia de doena, props-se justamente a superar essa negatividade atravs de um conceito integrador que, mais que um conjunto de negativas, pretende designar a inexistncia de qualquer condio indesejvel. De acordo com Abed (1993), as muitas crticas feitas a essa definio referem-se ao facto de que nela a sade comparece como algo absoluto e indivisvel, como um valor demasiadamente genrico, que faz uso de um termo esttico como estado para designar algo que essencialmente mutvel e de outro termo pouco preciso como bem-estar. Os possveis ganhos em abrangncia dessa definio trazem consigo o risco de que o conceito se torne finalidade de toda a actividade humana e no de uma actividade orientada para a sade. Alm disso, trata-se de uma concepo polar, na medida num dos plos est o bem-estar no seu sentido mais amplo, em certa medida equivalente ao ideal platnico do BEM, e no outro a ausncia pura e simples de circunstncias biolgicas negativas, tais como a doena, a incapacidade ou a morte. Entretanto, mesmo o senso comum sugere um contnuo de significados entre sade e doena, cujas fronteiras pouco ntidas no impedem que se reconheam as suas diferenas. (EVANS & STODDART, 1990) Para Barreto e Carmo (1994), na anlise contempornea da causalidade, a nfase tem recado sobre os seus condicionantes individuais (micro-epidemiolgicos), pouco sendo dito sobre os condicionantes colectivos (macro-epidemiolgicos). Na tentativa de tipificar alternativas entre esses dois plos de causalidade, o individual e o colectivo, Rose identifica uma estratgia de interveno de base individual que busca a caracterizao de grupos de risco em contraposio a outra de base colectiva a que designa estratgia populacional. Segundo o autor, a desvantagem em relao adopo da estratgia populacional reside na dificuldade da sua implementao, por deslocar a questo da sade para fora da organizao do cuidado mdico ou, dito de outra forma, para fora do mbito das polticas de assistncia sade. (ROSE apud BARRETO & CARMO, 1995). Barreto e Carmo (1994) identificam na actualidade o predomnio do modelo da determinao multicausal, que atribui a gnese da doena a mltiplos factores interrelacionados em redes de causalidade. A despeito da sua positividade, que lhe vem permitindo manter-se como hegemnico, as insuficincias do modelo multicausal tm levado a limitaes. Uma delas diz respeito impossibilidade de conhecer o peso relativo de cada um dos factores na determinao do fenmeno. Outra limitao vem dada pelo facto dos modelos empricos em epidemiologia trabalharem esses factores isoladamente, sendo capazes, no mximo, de

controlar os intervenientes, paradoxo que resulta na sua reduo unicausalidade. A sua aplicabilidade na formulao de polticas de sade tambm esbarra na dificuldade de estabelecer prioridades para a actuao frente a inmeras opes causais. sobretudo na prtica que a multicausalidade se v frequentemente reduzida unicausalidade, quer por insuficincia dos instrumentos de interveno, quer porque as aces implementveis so consideradas suficientes na abordagem rotineira dos problemas. Dentre esses modelos de unicausalidade que acabam por operar na prtica, Tesh distingue a teoria do germe, a teoria dos estilos de vida, a ecologia ou ambiental e a teoria gentica (TESH apud BARRETO & CARMO, 1994). A teoria do germe, cujo auge coincide com o advento da bacteriologia, ainda se mantm como alternativa importante, a despeito da diminuio relativa do nmero de casos de doenas infecciosas na maioria dos pases, frente ao aumento das enfermidades crnico-degenerativas. Isso porque as estratgias de interveno nela ancoradas podem limitar-se s medidas orientadas para o controle do agente infeccioso, tendo como alvo privilegiado o corpo humano individualizado. Como exemplos tm-se os programas de vacinao e as teraputicas anti-bacterianas. Na teoria dos estilos de vida, a gnese da doena aparece associada ao modo de vida das pessoas, aos seus hbitos e aos comportamentos de risco a que se submetem, tais como o stress, a vida sedentria, a alimentao inadequada e mesmo determinadas prticas sexuais, a se encaixando, por exemplo, a AIDS e as doenas sexualmente transmissveis. Como consequncia, as intervenes estariam orientadas justamente para medidas individuais de proteco da sade e adopo de estilos de vida mais saudveis, com o devido estmulo e apoio de programas de educao em sade. Dentro dessa concepo, a informao e os programas de educao, mais gerais ou mais especficos, aparecem como uma alternativa importante de interveno no processo sade-doena. Na teoria ambiental, o meio ambiente, especialmente o que se mostra deteriorado pelos processos de industrializao, tido como o desencadeador da doena, como no caso da clera, do dengue, entre outras. Contraditoriamente, mesmo neste modelo, as alternativas de superao tambm so remetidas para a esfera da proteco individual, pouca ateno sendo dada s formas de organizao da produo e dos usos das tecnologias A teoria gentica vem ganhando fora medida que so divulgados os resultados das pesquisas do genoma humano. Retoma-se assim a vertente ontolgica, sendo que neste caso as explicaes para o adoecimento estariam adormecidas nos cdigos genticos individuais, o que constitui ...a expresso mxima da biologizao na causao das doenas e da individualizao nas prticas de sade. (BARRETO & CARMO, 1994:24). UMA NOVA MANEIRA DE PENSAR A SADE E A DOENA Como alternativa para a superao dos modelos causais clssicos, centrados em aces individuais, como os mtodos de diagnstico e teraputicos, a vacinao, a educao em sade, entre outros, ainda que dirigidos aos denominados grupos de risco, haveria que privilegiar a dimenso colectiva do fenmeno sade-doena, atravs de modelos interactivos que incorporassem aces individuais e colectivas. Uma nova maneira de pensar a sade e a doena deve incluir explicaes capazes de demonstrar que a mortalidade e a morbilidade obedecem a um gradiente que atravessa as classes socioeconmicas, de modo que menores rendimentos ou estatuto social esto associados a uma pior condio de vida e, em consequncia, de sade. Tal evidncia constitui-se num indicativo de que os determinantes da sade esto localizados fora do sistema de assistncia sade. Ou seja, o facto dos gradientes de mortalidade e morbilidade atravessarem as classes sociais, mantendo-se estveis ao longo de grandes perodos de tempo, ainda que as principais causas de adoecimento se modifiquem, indica que factores adjacentes influenciam a susceptibilidade s doenas, mesmo quando pensados como factores de risco. Destaca-se, assim, o seu carcter pouco especfico, dado que se situam num nvel mais geral que o da etiologia das doenas. Assim sendo, as polticas de resposta a doenas especficas podem no chegar a atingi-los (EVANS & STODDART, 1990). CONSIDERAES FINAIS A compreenso acerca dos determinantes da sade das populaes, bem como a discusso e a formulao de polticas de sade tm sido grandemente prejudicadas pela perpetuao de instrumentos de interpretao incompletos, obsoletos ou equivocados. A distncia entre esses determinantes e o foco primrio da poltica de sade na proviso de assistncia sade decorre em parte da persistncia desses modelos como instrumentos tericos de referncia para a conceptualizao dos determinantes do processo sade-doena (EVANS & STODDART, 1990). Um novo instrumento intelectual para a apreenso da sade e da doena deve levar em conta a distino entre a doena, tal como definida pelo sistema da assistncia sade, e a sade, tal como ela percebida pelos indivduos. Mais ainda, deve incluir a dimenso do bem-estar, um conceito ainda mais amplo, no qual a contribuio da sade no a nica e nem a mais importante. O

sofrimento experienciado pelas pessoas doentes, pelas suas famlias e grupos sociais no corresponde necessariamente concepo de doena que orienta os provedores da assistncia. A doena no mais que um constructo que guarda relao com o sofrimento, mas no lhe corresponde integralmente. Quadros clnicos semelhantes, ou seja, com os mesmos parmetros biolgicos, prognstico e implicaes para o tratamento, podem afectar pessoas diferentes de forma distinta, resultando em diferentes manifestaes de sintomas e desconforto, com comprometimento diferenciado de suas habilidades de actuar em sociedade. O conhecimento clnico pretende balizar a aplicao apropriada do conhecimento e da tecnologia, o que implica que seja formulado nesses termos. No entanto, do ponto de vista do bem-estar individual e do desempenho social, a percepo individual sobre a sade quem vale (EVANS & STODDART, 1990). A instaurao de espaos de emergncia de necessidades no interior dos servios, de tal forma que se oponham ao seu carcter instaurador de necessidades reificadas, pode ajudar a resgatar ...valores que foram negativados ao longo das opes histricas que elegeram a atual forma dominante de construo da vida social..., espaos que se abram para os carecimentos ainda no incorporados pela cincia tradicional. (SCHRAIBER & MENDES-GONALVES, 1996) Isso seria conseguido na medida em que se evitasse que as necessidades de sade fossem reduzidas a processos fisio-patolgicos, em que se buscassem formas de assistir cada vez mais totalizadoras e no meramente o somatrio de especificidades tecnolgicas, em que se resgatasse a subjectividade, quer da colectividade, quer dos trabalhadores em sade, como parte desse processo de inovao (SCHRAIBER & MENDES-GONALVES, 1996). REFERNCIAS ABED, L.C. La enfermedad en la historia: una aproximacin poltica, cultural e socioeconmica. Crdoba, Universidad Nacional de Crdoba, 1993. ANDERY, M.A. et al. Para compreender a cincia: uma perspectiva histrica. Rio de Janeiro, EDUC-Espao e Tempo, 1988. BANTA, D.; DAHUCE, B.R. Health care technology and its assessment: an international perspective. Oxford, Oxford University Press, 1993. cap.2, p.13-57. BARATA, R.B. A historicidade do conceito de causa. 2 ed. Rio de Janeiro, ENSP/ABRASCO, 1990.(Epidemiologia 1 Textos de Apoio) BARRETO; M. L.; CARMO, E.H. Situao de sade da populao brasileira: tendncias histricas, determinantes e implicaes para as polticas de sade. Informe Epidemiol. SUS. v. III, n. 34, 1994. CAMPOS, G. W. S. Consideraes sobre a arte e a cincia da mudana: revoluo das coisas e reforma das pessoas: o caso da sade. In: CECLIO, L. C. O. (org.) Inventando a mudana na sade. So Paulo, Hucitec, 1994. p. 29-87. CANGUILHEM, G. O normal e o patolgico. Rio de Janeiro, Forense-Universitria, 1978. CASTELLANOS, B. E. P.; BERTOLOZZI, M. R. A questo das teorias interpretativas da "sade" e da "doena". So Paulo, 1991. /mimeografado/. CZERESNIA, D. Do contgio transmisso: cincia e cultura na gnese do conhecimento epidemiolgico. Rio de Janeiro, FIOCRUZ, 1997. EGRY, E.Y. Sade coletiva: construindo um novo mtodo para a enfermagem. So Paulo, cone, 1996. EVANS, R.G.; STODDART, G.I. Producing health, consuming health care. Soc.Sci. Med., v.2, n. 31, p. 1347-63, 1990. FACCHINI, L.A. Por que a doena?: a inferncia causal e os marcos tericos de anlise. In: ROCHA, L.E.; RIGOTO, R.M.; BUSCHINELLI, J.T.P. (org.) Isto trabalho de gente? : vida, doena e trabalho no Brasil. Petrpolis, Vozes, 1994. p. 33-55. GARCIA, J. C. Historia de las instituciones de investigacin en salud en Amrica Latina: 1880-1930. Educ. Med. Salud. v.5, n.1, p. 7187, 1995. GOODMAN,C. It's time to rethink health care technology assessment. Int. J. Assess. Health Care. v.8, 335-58, 1992. LUZ, M.T. As instituies mdicas no Brasil: instituio e estratgia de hegemonia. Rio de Janeiro, Graal, 1979. MACHADO, R. et al. Danao da norma: a medicina social e a constituio da psiquiatria no Brasil. Rio de Janeiro, Graal, 1978. McKINLAY,J.B.; McKINLAY,S.M.; BEAGLEHOLE, R. A review of the evidence concerning the impact of medical measures on recent mortalilty and morbidity in the United States. Int.J. Health Serv.,v.19, n.2, p.181-208, 1989.

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Coimbra, 13.08.11

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