ASTMUL BRONIC

Definiie Astmul bronic = inflamaie cronic a cilor respiratorii pe fondul creia o multitudine de stimuli nespecifici pot produce episodic constricia generalizat i tranzitorie a conductelor aeriene (bronhospasmul). Principala caracteristic: extrema variabilitate simptomatic de la pacient la pacient, iar la acelai pacient de la un episod acut la altul. Epidemiologie Pe plan mondial 3-8% din populaia globului. costurile asociate astmului bronic depesc pe cele legate de tuberculoz i SIDA la un loc. n Europa, prevalena astmului este de aproape 2 ori mai mic dect cea a BPOC Tablou clinic Clinica astmului bronic n criz este dominat de triada: Tuse neproductiv Dispnee expiratorie Weezing n ambele faze ale respiraiei. Simptomele apar episodic, izolate sau asociate. Intercritic: pauci-/asimptomatic. Crizele de astm se instaleaz preponderent n cursul nopii, datorit ritmului circadian al calibrului bronic: noaptea, creterea tonusului vagal scade calibrul bronhiilor, efectul fiind amplificat la astmatic de hiperreactivitatea nespecific a cilor respiratorii. Absena crizelor nocturne din istoricul unui pacient oblig la reevaluarea diagnosticului de astm bronic.

Criza astmatic este rezolutiv spontan sau sub tratament, dei unul sau mai multe simptome pot persista indefinit. Episodul acut se termin printr-un acces de tuse cu expectoraie vscoas, redus cantitativ, a crei eliminare uureaz bolnavul. Examenul fizic n cursul crizei pune n eviden: Inspecia: creterea diametrului toracic antero-posterior tahipnee cu inversarea raportului inspir/expir musculatura respiratorie accesorie activ (posibil) cianoz Percuia: hipersonoritate Palparea: tahicardie puls paradoxal Ascultaia: - diminuarea/dispariia murmurului vezicular - raluri sibilante i ronflante (zgomot de porumbar ) ATENIE: n perioadele intercritice examenul fizic al toracelui nu evideniaz - n general - semne patologice. Starea de ru astmatic (status astmaticus) = orice criza astmatic prelungit sever nsoit de cianoz care nu rspunde tratamentului bronhodilatator obinuit Investigaii paraclinice Diagnosticul pozitiv al astmului bronic este clinic, dar trebuie confirmat prin demonstrarea caracterului reversibil al obstruciei bronice prin spirometrie. DIAGNOSTICUL SPIROMETRIC: 1. Obstrucie reversibil a cilor respiratorii = VEMS sub 80% din valoarea ideal + creterea VEMS cu 15% dup administrarea a 2 pufuri de beta-2 agonist. 2. Dac VEMS = normal, demonstrarea hiperreactivitii bronice prin scderea VEMS cu 15% dup administrarea de bronhoconstrictoare ( histamin, metacolin, aerosoli non-izotonici ) hiperventilaie de aer rece exerciiu. Debitmetria: Debitmetrul (peak flow-meter) = dispozitiv simplu i ieftin, destinat s msoare debitul expirator de vrf (peak expiratory flow, PEF) la domiciliu pentru urmrirea bolii. Msurarea PEF se face dimineaa i seara, naintea administrrii medicaiei bronhodilatatoare. Astm sub control = PEF se menine 80% din valoarea teoretic / din cea maxim a pacientului respectiv.

Alte investigaii paraclinice 1.Examenul sputei poate evidenia: mulaje de mucus vscos ale bronhiilor mici (spiralele Curschmann) produi de degradare a eozinofilelor (cristale Charcot - Leyden). 2.Radiografia toracic n criz evideniaz doar hiperinflaia. Ea devine util n diagnosticul eventualelor complicaii ale astmului pneumotoraxul pneumomediastinul

3.Msurarea gazelor sangvine: scderea PaCO2 sub 35 mm Hg n timpul crizelor uoare i medii datorit hiperventilaiei. Normalizarea sau creterea PaCO2 peste 40 mm Hg atest severitatea obstruciei bronice i, implicit, a episodului astmatic. PaO2 este constant sczut datorit hipoventilaiei n segmentele pulmonare deservite de bronhii obturate. 4.Diagnosticul atopiei, contrar ateptrilor logice, nu a adus beneficii majore n diagnosticul i tratamentul astmului. De uz curent n centrele alergologice sunt: Testele cutanate Phadiatop-ul Testele de provocare alergenic a bronhospasmului a.Testele cutanate = primul i cel mai bun mijloc diagnostic al componentei alergice a astmului, dar pozitivarea lor nu exprim implicarea obligatorie a alergenului n declanarea crizei astmatice. Cel mai utilizat este testul prin nepare (prick-test), utiliznd soluii standardizate de alergeni. Reacia se citete la 10 minute, fiind considerat pozitiv diametrul eritemului local cuprins ntre 4 - 8 mm.

b.Phadiatop-ul se utilizeaz n cazul n care testele cutanate rmn negative, pentru depistarea Ig E ndreptate mpotriva alergenilor cureni, fr a permite identificarea alergenului specific. Dozarea Ig E totale nu are nici o valoare diagnostic deoarece valori crescute pot apare i n astmul intrinsec. c.Testele de provocare alergenic a bronhospasmului necesit precauii n ceea ce privete extractele alergenice nestandardizate / neexperimentate, precum i n identificarea corect a bronhospasmului produs pur i simplu de inhalarea soluiei control sau de expirul forat. Testele sunt contraindicate n cazul unui VEMS sub 70% din valoarea ideal. Evoluie i prognostic Spre deosebire de BPOC, chiar i n absena tratamentului, astmul nu evolueaz inexorabil de la uor la sever, nu este progresiv. O mic parte din cazuri, mai ales cele care prezint factori agravani suplimentari (de exemplu fumatul) dezvolt obstrucie bronic ireversibil. n plus, astmul copilului devine n 25 - 50% din cazuri asimptomatic la pubertate. Datorit acestor particulariti evolutive circul aseriunile potrivit crora de astm nu se moare astmul este brevet de via lung. Totui mortalitatea prin astm este o realitate i ea nu a sczut n ultimele decenii n ciuda progreselor terapeutice reale. Mortalitatea prin astm pare s se datoreze: Utilizrii excesive a beta-2 agonitilor. Evalurii incorecte a severitii bolii. Condiiilor socio-economice precare care limiteaz accesul la asistena medical. Majoritatea crizelor de astm fatale survin dup perioadele lungi n care boala este prost controlat, adic: Crizele nocturne sunt frecvente. Simptomele care necesit utilizarea tratamentului bronhodilatator sunt prezente dimineaa, la trezire. Bronhoconstricia la efort se instaleaz precoce. Pacientul face exces de beta-2 agoniti. CRIZA SEVER DE ASTM: Frecvena respiratorie peste 25/min. Tahicardie de peste 110/min. eventual cu puls paradoxal / bradicardie. Dispneea mpiedic completarea unei fraze. Incapacitatea de a utiliza un inhalator sau un debitmetru. Cianoz. Hipertensiune arterial. Abolirea zgomotelor respiratorii (plmn silenios ). Stare confuzional.

Criza sever de astm bronic este o urgen medical deoarece are potenial risc vital i, n consecin, trebuie internat de urgen. Clasificarea severitii astmului bronic dup NHLBI/ WHO Global Initiative for Astma (GINA) 1998. (prezena unui singur criteriu de severitate este suficient pentru a ncadra pacientul n categoria corespunztoare) Astm bronic intermitent Astm bronic persistent (uor, moderat, sever) Astm bronic intermitent: Simptome diurne: mai rar de o dat pe sptmn, asimptomatic intercritic Simptome nocturne: mai rar de dou ori pe lun VEMS 80% Variaia PEF < 20% Astm bronic persistent uor: Simptome diurne: cel puin o dat pe sptmn, dar mai rar de o dat pe zi; asimptomatic intercritic Simptome nocturne: mai des de dou ori pe lun VEMS 80% Variaia PEF: 20-29% Astm bronic persistent moderat: Simptome diurne: zilnic, crizele afectnd activitatea curent. Utilizeaz zilnic beta-2agoniti. Simptome nocturne: mai des de o dat pe sptmn VEMS = 60-80% Variaia PEF: 30% Astm bronic persistent sever: Simptome diurne: continue Simptome nocturne: aproape n fiecare noapte i de mai multe ori pe noapte VEMS 60% Variaia PEF > 30% Tratament Tratamentul astmului bronic are drept scop controlul bolii. Astmul bronic controlat = 6 parametri: Simptome ( inclusiv nocturne ) absente sau minime. Activitate ( inclusiv cea care presupune efort fizic ) normal. Funcie pulmonar normal sau ct mai apropiat de normal. Necesar minim de agonist beta-2 adrenergic. Reacii adverse minime sau absente la tratamentul efectuat. Absena apelurilor de urgen. Practic, n tratamentul astmului bronic ne confruntm cu 2 situaii clinice diferite: tratamentul crizei de astm

 tratamentul de fond a bolii 1.Tratamentul crizei de astm Bronhodilatatoare (agoniti beta-2 adrenergici cu durat de aciune scurt, administrate pe cale inhalatorie) Antiinflamatoare cortizonice Tratamentul difer n funcie de severitatea crizei: cele uoare i moderate pot fi tratate n ambulator, cele severe necesit spitalizarea. 2.Tratamentul de fond al astmului cuprinde: Controlul mediului Educaia pacientului i a anturajului Tratamentul farmacologic. A.Controlul mediului presupune: Eliminarea iritanilor nespecifici, cum ar fi fumul de tutun sau poluarea atmosferic (NO2, SO2, ceaa acid etc.). Eliminarea alergenilor pereni: Eliminarea acarienilor prin renunarea la tapete, covoare de ln, perne de ln sau puf, saltele de ln, eliminarea cuiburilor de praf (aspirare i splare frecvent), tratamentul acaricid al saltelelor, aternuturilor, covoarelor, utilizarea lenjeriei sintetice sau a ambalajelor de polietilen pentru aternuturi, utilizarea mochetelor sintetice. Renunarea la animalele domestice, cu rezerva c alergenii specifici acestora pot persista mai multe luni n mediu.

B.Educarea pacientului i a anturajului amelioreaz compliana la tratament i scade numrul internrilor n urgen. Instrucia trebuie s cuprind: Cunotine asupra bolii. Cunotine asupra tratamentului: Cunotine despre utilizarea debitmetrului. Combaterea factorilor psihogeni (desensibilizarea psihologic) prin identificarea factorilor declanani i contientizarea importanei anxietii. ncurajarea efortului fizic regulat pentru meninerea tonusului psihic i, ca urmare, uoara ameliorare a parametrilor ventilatori. Pacientul va trebui informat asupra efectului bronhospastic al diverselor tipuri de efort (de exemplu notul declaneaz mai rar bronhospasmul dect alergarea) i sftuit s foloseasc un beta-2 agonist de scurt durat naintea efortului fizic.

C.Tratamentul farmacologic al astmului bronic cuprinde aceleai mijloace terapeutice ca i cel al BPOC: brohodilatatoarele (agonitii beta-2 adrenergici, anticolinergicele i metilxantinele) antiinflamatoarele (glucocorticoizii) administrate pe cale inhalatorie Dintre bronhodilatatoare, n astm sunt preferai agonistii beta-2 adrenergici. Ei se administreaz n astmul intermitent numai n momentul instalrii crizei. Trecerea de la administrarea intermitent (demand) a bronhodilatatorului la tratamentul de fond cu glucocorticosteroizi se face n momentul n care pacientul necesit mai mult de o doz de beta-2 agonist pe zi.

Controlul total al bolii poate fi obinut prin tratament continuu cu preparate care asociaz un beta-2 agonist cu un corticoid (exemplu: salmeterol/ fluticason propionat comercializat sub numele de Seretide). O nou clas de medicamente introdus n tratamentul astmului bronic, antileucotrienele (cap de serie montelukastul comercializat sub denumirea de Singulair), nu i-a gsit nc locul exact n ghidurile de tratament. In opinia actual, antileucotrienele reprezint alternativa la corticoterapia pe cale inhalatorie n tratamentul astmului persistent uor, prezentnd avantajul administrrii pe cale oral i al lipsei efectelor secundare semnificative; n astmul persistent moderat i sever, ele ar putea fi asociate tratamentului de fond convenional n scopul de a ameliora controlul bolii.