Manual do Prescritor

COMISSO DE MEDICAMENTOS Profa. Leila Beltrami Moreira (coordenadora da COMEDI)) Profa. Beatriz Cardoso Ferreira (professora ICBS UFRGS) Prof. Enaura Brando Chaves (professora EENF UFRGS) Farm. Simone Dalla Pozza Mahmud (chefe do Servio de Farmcia HCPA) Maria Anglica Pires Ferreira (mdica executiva) Guilherme Becker Sander (mdico executivo) Mnica V. de Souza mdica executiva) Farm. Ricardo Gioda (farmacutico executivo)

ELABORAO DO MANUAL DO PRESCRITOR Maria Anglica Pires Ferreira (mdica executiva da COMEDI) Farm. Jacqueline Kohut Martinbiancho (chefe da Unidade de Assistncia Farmacutica do HCPA) Farm. Simone Mahmud (chefe Servio de Farmcia do HCPA) Profa. Leila Beltrami Moreira (coordenadora da COMEDI)

Sumrio
APRESENTAO

POLTICA DE MEDICAMENTOS

CLASSIFICAO DOS MEDICAMENTOS

PRESCRIO Normas Componentes da prescrio Orientaes gerais Situaes especiais Medicamentos com o paciente Medicamentos selecionados de uso restrito Medicamentos no selecionados Medicamento no consta em nenhuma lista Prescrio para uso se necessrio Prescrio de alta Medicamentos especiais ANEXOS Anexo 1 Telas de prescrio no sistema AGH HCPA Anexo 2 - Tipos de receita e notificao

Apresentao
A prescrio de medicamentos um documento com valor legal pelo qual se responsabilizam, perante o paciente e a sociedade, aqueles que prescrevem, dispensam e administram os medicamentos. O ato de prescrever est sujeito a regulamentaes tcnicas, legais e ticas a serem seguidas pelos profissionais envolvidos no processo. No Brasil, as principais normas referentes prescrio de medicamentos so a Lei Federal n. 5991/73; o Decreto n. 3181/99 (que regulamenta a Lei n. 9787/99); as RDCs da ANVISA 80/2006, 16/2007 e 44/2010; a portaria SVS/MS 344/98; o Cdigo de tica Mdica do Conselho Federal de Medicina; e a Resoluo n. 357/2001, do Conselho Federal de Farmcia. O presente manual destina-se aos profissionais habilitados prescrio de medicamentos no Hospital de Clnicas de Porto Alegre e tem por objetivo definir e divulgar as boas prticas de prescrio na instituio, orientando, basicamente, a prescrio de medicamentos para pacientes hospitalizados. Na sua elaborao foram considerados, alm de aspectos tcnico, legais e ticos, fatores e particularidades locais referentes ao uso de medicamentos, incluindo recursos humanos e tecnolgicos disponveis, perfil assistencial e polticas institucionais.

Poltica de medicamentos
A prescrio medicamentosa no HCPA, alm de obedecer s regulamentaes legais e ticas de rgos nacionais competentes, est sujeita a polticas institucionais. A poltica de medicamentos praticada contempla princpios de segurana, parmetros de qualidade e prticas de gerenciamento voltadas para a promoo do uso racional e seguro dos recursos teraputicos, em consonncia com a misso institucional. A implementao da poltica de medicamentos de

responsabilidade da Comisso de Medicamentos (COMEDI), comisso permanente de carter tcnico-cientfico, normativo e deliberativo, subordinada diretamente Administrao Central. Um dos principais componentes da poltica de medicamentos do HCPA a utilizao de uma lista de medicamentos selecionados para uso na instituio (Seleo de Medicamentos). Sua elaborao feita de forma colaborativa recursos e transparente, com com boas o objetivo evidncias de de disponibilizar teraputicos

segurana e eficcia, com vistas a atender eficientemente a demanda assistencial. A Seleo de Medicamentos est disponvel em formato impresso (Manual da Seleo de Medicamentos) e em formato eletrnico, na pgina da Comisso de Medicamentos na intranet (Institucional / Comisses / Permanentes / Medicamentos).

Classificao dos medicamentos

Para fins de gerenciamento e racionalizao de uso, os medicamentos so classificados em selecionados e no selecionados. Medicamentos selecionados so classificados como de USO LIVRE, de USO RESTRITO, e de DISPENSAO RESTRITA. A classificao est relacionada a rotinas diferenciadas de estoque, prescrio e liberao do uso. Com exceo dos medicamentos de uso livre, todos os demais exigem justificativa escrita para utilizao, a ser avaliada pela COMEDI, ou, no caso de antimicrobianos, pela Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH). Medicamentos no selecionados no esto de forma geral estocados na farmcia do hospital, sendo a liberao do uso condicionada aprovao pela COMEDI e estando sujeitos a prazo de aquisio (figura 1).

Figura 1. Classificao dos Medicamentos no HCPA, caractersticas e rotinas associadas

Prescrio
Segundo a OMS, o processo de prescrio compreende seis etapas : 1 etapa: Coleta das informaes do paciente, definio do problema e diagnstico 2 etapa. Definio dos objetivos teraputicos 3. Etapa: Seleo do tratamento 4. Etapa: Prescrio de medidas medicamentosas e/ou no medicamentosas 5. Etapa: Informao do paciente 6. Etapa: Monitorao do tratamento

NORMAS
A prescrio deve ser clara, legvel e em linguagem compreensvel. No mbito do Sistema nico de Sade (SUS), o medicamento deve ser prescrito pelo nome genrico, obrigatoriamente, adotando-

se a Denominao Comum Brasileira (DCB) e, em sua ausncia, a Denominao Comum Internacional (DCI). O prescritor se obriga ainda a: - No indicar atos desnecessrios ou proibidos pela legislao do pas e respectivos cdigos de tica profissional. - No receitar ou atestar de forma secreta ou ilegvel, nem assinar em branco, folhas de receiturios, laudos, atestados ou outros documentos mdicos. - Usar receiturio especfico para prescrio de frmacos, inclusive os que se encontram sob controle da autoridade reguladora. - Utilizar o sistema de prescrio informatizada homologado na instituio. Prescries manuais podero ser aceitas pela Farmcia em situaes de urgncia, mediante justificativa do mdico e/ou enfermeiro responsvel, e na ocorrncia de falha/indisponibilidade do uso do sistema de prescrio informatizada. A dispensao da prescrio manual est sujeita liberao pelo farmacutico.

COMPONENTES DA PRESCRIO
Identificao do paciente: nome completo e nmero do pronturio.

 Nome, forma farmacutica e concentrao do frmaco prescrito: sempre prescrever pela DCB, conforme norma para o SUS. Esquema de administrao: incluindo via/mtodo de administrao, intervalo de doses, critrios para incio ou suspenso. Cuidados na administrao: por exemplo, com alimentos ou longe das refeies; manter o paciente sentado por 30 minutos aps ingesto; aps hemodilise etc. Outras recomendaes podem ser colocadas no verso da receita (ver anexo 3). Nome completo do prescritor, assinatura de prprio punho e carimbo do prescritor, onde deve constar o nmero de seu registro no respectivo conselho profissional. A prescrio medicamentosa privativa de mdicos e dentistas devidamente registrados em suas entidades de classe e gozando de pleno exerccio profissional, com perfil de prescritor regularizado (Vice-Presidncia Mdica/Coordenadoria de Gesto de Pessoas). No Hospital de Clnicas de Porto Alegre, exige-se a assinatura digital, devidamente homologada na instituio. Data. No quadro a seguir esto descritos os procedimentos para execuo da prescrio hospitalar atravs do sistema informatizado de prescrio do HCPA. Cpias das telas de prescrio encontram-se em anexos.

Componentes da prescrio

Procedimentos no sistema de prescrio informatizada do HCPA Faa login no sistema AGH e selecione o cone prescrio. Selecione o nome do paciente na sua lista de pacientes. Alternativamente, digite o pronturio ou leito do paciente na caixa de busca e clique na lupa. Sempre confira nome e pronturio. Clique em nova prescrio.

Observaes/ solues de problemas/ exemplos

Para consultar ou fazer modificaes em uma prescrio gerada anteriormente, clique em atualizar. Ao realizar modificaes em prescrio gerada anteriormente, verifique se esta j no foi aprazada pela enfermagem e dispensada pela farmcia; nesse caso, as alteraes devem ser informadas tambm verbalmente.

Nome e pronturio do paciente

Medicamento (DCB), forma farmacutica e concentrao

Na tela de prescrio, sempre selecionar o item MEDICAMENTOS ou SOLUES (anexo 2); Inserir o nome genrico na caixa de busca do cadastro de medicamentos selecionados; selecionar o item com a apresentao mais adequada para a forma de administrao desejada.

NUNCA INCLUIR MEDICAMENTOS EM CUIDADOS Caso o medicamento no seja encontrado ou a apresentao no seja adequada, considere a uso de alternativa disponvel na lista de selecionados; caso no seja possvel, feche a caixa de busca e selecione o item LISTA DE NO SELECIONADOS. Proceda novamente busca pelo nome genrico.*

Dose: CONFIRMAR a posologia atravs de fonte confivel antes da prescrio; Observar existncia de ALERTAS FARMACOTERAPUTICOS (em amarelo na parte inferior da tela de prescrio ver anexo 2).

links disponveis para apoio prescrio (tela inicial do AGH): livro eletrnico UptoDate; Bulrio da ANVISA; CIM **. Quando possvel, arredondar a dose para nmeros inteiros para evitar erros de clculos e diminuir dificuldades de preparo.

Esquema de administrao Via de administrao: selecionar uma dentre as cadastradas para o medicamento.

As vias so cadastradas para cada medicamento conforme a pertinncia; caso a via digitada no se encontre disponvel, revise a sua indicao!*. Para prescrever solues, selecione o item SOLUES, abaixo de MEDICAMENTOS; caso seja necessria inuso com bomba, marque a caixa BI. Caso o uso seja sob demanda se necessrio, marque a caixa SN.

Mtodo de administrao, conforme apropriado: infuso intravenosa em bomba de infuso, injeo em bolus, injeo lenta, etc.

Intervalo entre as doses, horrios de administrao

Atente para o fato que 3 vezes ao dia no sinnimo de a cada 8h. Verifique o mais adequado. Ao prescrever medicamentos utilizados em dias alternados, identificar na prescrio os dias em que sero administrados (ex. segunda, quarta e sexta) e por quanto tempo. Se previsto prazo determinado, identificar no campo OBSERVAES a data de incio e de trmino da administrao (ex: antibiticos). ex. administrar se dor ABDOMINAL de intensidade GRAVE, persistente aps uso de ________, ADMINISTRAR com alimentos ou longe das refeies; manter o paciente sentado por 30 minutos aps ingesto, aps hemodilise, suspender infuso se reao infusional com ________; iniciar aps coleta de exame, etc. Cuidados referentes MONITORIZAO do paciente

Cuidados

Insira recomendaes referentes ao esquema de administrao no campo OBSERVAES, incluindo parmetros objetivos para uso conforme necessidade e outros cuidados

e outros procedimentos especficos relacionados teraputica medicamentosa devem ser prescritos no item CUIDADOS: ex. vigiar sangramentos, monitorizar sinais vitais na infuso a cada _____min, risco de queda, etc., medir PIC a cada___, etc. Nome completo do prescritor, registro profissional, assinatura de prprio punho

Acessar o sistema de prescrio somente com a prpria senha.

No fornecer a senha para terceiros. .

Quadro 1. Procedimentos para elaborao de prescrio no sistema informatizado de do HCPA. *Se necessrio, entre em contato com a Farmcia para proceder ao cadastro possibilitando a prescrio. ** 2012 UpToDate, Inc.; CIM: Centro de Informaes sobre Medicamentos do HCPA, ramal 8016.

ORIENTAES GERAIS
Ao prescrever, dar preferncia para medicamentos

selecionados para uso no HCPA. Para tanto, deve-se conhecer a Seleo de Medicamentos (Padronizao) do Hospital (consultar Manual impresso, pgina da COMEDI na intranet ou lista de selecionados no sistema de prescrio informatizada); Tomar conhecimento e aplicar protocolos institucionais. Ao modificar a prescrio, verificar os horrios de dispensao e validade da prescrio, os quais variam conforme a unidade;. Geralmente as prescries tm validade at as 14h do dia seguinte em andares cirrgicos e at as 20h em andares clnicos. Orienta-se que as prescries de andares cirrgicos ocorram at as 11h e nos andares clnicos at s 16h, para que a Farmcia tenha condies de dispensar em tempo hbil os medicamentos. Revisar a pertinncia e a indicao de manuteno de cada item da prescrio, diariamente e a cada intercorrncia. Ao identificar alergias medicamentosas, cadastr-las no item alergias, na tela de prescrio. Registrar no pronturio do paciente (evoluo) toda

modificao na prescrio bem como os motivos para tal. Modificaes na prescrio devem ser realizadas no sistema de prescrio e comunicadas verbalmente equipe de enfermagem, especialmente quando se tratar de urgncias; as alteraes devem ser informadas ao profissional responsvel pelo caso, ou, na

impossibilidade, enfermeira chefe da unidade; ao se referir ao paciente, usar sempre dois identificadores: ex: Sr. Fulano de Tal, leito tal. A internao hospitalar um timo momento para revisar o tratamento medicamentoso. No caso de medicamentos de uso anterior hospitalizao, a manuteno no automtica. Ao mdico assistente cabe a avaliao da indicao de continuidade de cada medicamento. Se necessrio, solicitar consultoria com especialista na rea.

SITUAES ESPECIAIS
Medicamentos com o paciente Avaliar a indicao de continuidade na internao. Se o medicamento for selecionado no HCPA, prescrever normalmente no item MEDICAMENTOS. Solicitar ao paciente que retorne os medicamentos ao domiclio, ou, na impossibilidade, a equipe de enfermagem dever lacrar os medicamentos em saco plstico e deixar com os demais pertences do paciente, orientando-o para no us-los na internao. Se o medicamento no for selecionado no HCPA, verificar possibilidade de substituio por alternativa disponvel na Seleo de Medicamentos. Caso no seja possvel a substituio, prescrever normalmente (lista de medicamentos no selecionados; apresentar justificativa conforme solicitado para apreciao pela COMEDI; observar o prazo de aquisio de 72 h). Quando possvel, solicitar ao

paciente/familiares que disponibilizem o prprio medicamento para uso at aquisio pelo hospital. Todos os medicamentos do paciente a serem usados na internao devem ser mantidos sob os cuidados da enfermagem, aps liberados para uso por farmacutico. Se o medicamento for fornecido ao paciente pelo SUS, incluindo mandados judiciais, prescrever em MEDICAMENTOS e colocar nas observaes MEDICAMENTO DO PACIENTE. Informar na justificativa, se solicitada, que o paciente dispe do medicamento e no necessria dispensao ou compra (no caso de no selecionados) pelo hospital.

Medicamentos selecionados de uso restrito A justificativa deve ser tcnica, ou seja, baseada em evidncia de eficcia e efetividade e completa a fim de agilizar a aprovao pela COMEDI. O parecer da Comisso ser exibido ao ser acessada a prescrio pela primeira vez aps a avaliao. Em caso de urgncia, entrar em contato com o mdico executivo na COMEDI (ramal 8491) em horrio comercial, ou pelo sobreaviso (bip). responsabilidade do prescritor confirmar a aprovao da prescrio para que no haja retardo desnecessrio na dispensao do medicamento.

Medicamentos no selecionados Se houver urgncia para disponibilizao de medicamento no selecionado, fazer contato telefnico com a COMEDI.

Medicamento no consta em nenhuma lista Neste caso, o medicamento possivelmente nunca foi prescrito no hospital. Entre em contato com o Servio de Farmcia e verifique se por problemas no mtodo de busca, inclusive nomenclatura usada (ramal 8270). Certifique-se da impossibilidade do uso de alternativa disponvel na lista de selecionados. Caso se resolva prosseguir com a prescrio, fazer busca fontica na lista de No Selecionados (digitar %medic% e clicar em find/OK). Ser apresentada tela referente a medicamento no cadastrado. No campo COMPLEMENTO escrever o nome genrico e apresentao; informar dose e cuidados no campo observaes. O medicamento ser includo no cadastro aps anlise pela Farmcia.

Prescrio para uso se necessrio Prescries para uso se necessrio so de uma forma geral desaconselhadas, especialmente em unidades de cuidado no intensivo. Isso porque, alm de no ser possvel prever com certeza o tipo, a gravidade e a causa do sintoma a ser tratado, transferem para outro profissional o julgamento sobre a real necessidade do uso do medicamento. Podem retardar o diagnstico, prejudicar a avaliao de gravidade da doena de base, gerar uso indevido e aumentar o risco de erros de medicao. Dessa forma, prescries para uso sob demanda devem ser consideradas apenas em situaes onde os benefcios potenciais superam os riscos, e com constante reavaliao da sua eficincia.

Como regra geral, na maioria das vezes mais racional prescrever esquema fixo preventivo do que esperar por sintoma previsvel. No caso de o sintoma a ser tratado se mostrar improvvel ou no estar ocorrendo demanda, a prescrio deve ser suspensa. No caso de dor, a solicitao de medicamento suplementar deve fazer o mdico repensar a eficincia do esquema fixo de analgesia prescrito. Critrios mnimos com vistas a garantir a segurana do uso sob demanda devem ser observados; isso inclui a definio explcita na prescrio mdica dos parmetros objetivos para administrao e suspenso, bem como a delimitao de intervalos mnimos e de doses dirias mximas. No caso de a prescrio no atender a tais critrios, o profissional da enfermagem pode necessitar chamar a ateno do prescritor para que seja feita a adequao.

Prescrio de Alta Todo paciente deve receber prescrio de alta. A receita mdica e respectivas orientaes devem ser fornecidas no dia anterior alta. Orientaes sobre uso de medicamentos podem ser dadas pelo Servio de Farmcia, devendo ser solicitadas com pelo menos um dia de antecedncia (Unidade de Assistncia Farmacutica Ramal 8866). Receitas de medicamentos sob controle especial tm validade de 10 (antibiticos), 15 (talidomida) ou 30 dias, a contar da data de emisso; dispensao de medicamentos a base de antimicrobianos somente poder ser efetuada mediante receita receiturio privativo do

prescritor ou do estabelecimento de sade, sendo a 1 via retida no estabelecimento farmacutico e a 2 via devolvida ao paciente, atestada, como comprovante do atendimento. Devem constar na receita nome completo, idade e sexo.

Medicamentos especiais Para a solicitao de medicamentos antirretrovirais, preencher e carimbar o Formulrio de Solicitao de Medicamentos Antirretrovirais, (disponvel na zona 15) e duas vias da receita mdica do HCPA. No caso das substncias e medicamentos sujeitos a controle especial (psicofrmacos, retinides de uso sistmico, antiretrovirais, imunossupressores e anabolizantes) seguir as exigncias legais da Portaria SVS-MS n344/1998. Deve-se utilizar receiturio especfico para a prescrio dos medicamentos (notificao de receita azul ou amarela ou receita branca). O formulrio de notificao de receita azul pode ser retirado pelo mdico no prprio hospital, na Farmcia de Programas Especiais, na zona ambulatorial do andar trreo (ramal 8269). Vacinas especiais: deve-se preencher a ficha de solicitao de imunobiolgicos especiais CRIE/RS, disponvel com o farmacutico. Em caso de dvidas, consultar o Centro de Informaes sobre Medicamentos (CIM) do hospital (ramal 8016) ou o farmacutico (ramal 8270).

REFERNCIAS

1.

Brasil.

Ministrio da de

Sade. Secretaria sobre

de Vigilncia substncias e

Sanitria. Portaria n344, de 12 de maio de 1998. Aprova o Regulamento Tcnico Medicamento medicamentos sujeitos a controle especial. Dirio Oficial da Unio; Braslia, DF, n. 21, de 1 fev. 1999. Seo 1, p. 29-42. 2. 3. Organizao Mundial da Sade. Guia para a boa prescrio Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1246, de 08 de 30, 62, 46, 59 e 113. Disponvel em: mdica. trad. Cladia Buchweitz. Porto Alegre: Artmed, 1998. janeiro de 1988. Aprova o cdigo de tica mdica. Artigos 39 e, indiretamente, 4. <http://www.portalmedico.org.br>. Acesso em: 26/02/12. Conselho federal de Farmcia. Resoluo n 357, de 20 de abril de 2001. Aprova o regulamento tcnico das boas prticas farmacuticas. Disponvel<http://www.cff.org.br/userfiles/file/resolucoes/357. Acesso em 27/02/2012. 5. Madruga, CMD e de Souza, ESM. Manual de Orientaes Bsicas para Prescrio Mdica. 2 ed. Braslia: CRM-PB/CFM, 2011. Disponvel em: <http://portal.cfm.org.br/images/stories/biblioteca/cartilhaprescrime d2012.pdf>. Acessado em 29/02/2012. 6. Dammenhain, RA. Manual Prtico para Prescrio de Medicamentos de acordo com a legislao sanitria brasileira. INBRAVISA- Instituto Brasileiro de Auditoria em Vigilncia Sanitria; 2010. Disponvel em www.inbravisa.com.br. Acessado em 22/02/12.

ANEXO 1

TELAS DE PRESCRIO NO SISTEMA AGH HCPA

ANEXO 2

TIPOS DE RECEITAS E NOTIFICAO

Receita Simples utilizada para prescrio de medicamentos andinos e de medicamento de tarja vermelha, com os dizeres venda sob prescrio mdica, e segue as regras descritas na Lei 5.991/1973. Receita de Controle Especial utilizada para a prescrio de medicamentos base de substncias constantes das listas C1 (outras substncias sujeitas a controle especial), C2 (retinicos para uso tpico) e C5 (anabolizantes). O formulrio vlido em todo o territrio nacional, devendo ser preenchido em 2 (duas) vias. Ter validade de 30 (trinta) dias a partir da data de emisso. A prescrio poder conter, em cada receita, trs substncias da lista C1 e de suas atualizaes. A quantidade prescrita de cada substncia da lista C1, C5 e suas atualizaes de 5 (cinco) ampolas, e, para as outras formas farmacuticas, a quantidade refere-se a 60 (sessenta) dias de tratamento Em caso de emergncia, poder ser aviada ou dispensada a receita de medicamentos base de substncias constantes das listas C (outras sujeitas a controle especial) deste Regulamento e de suas atualizaes, em papel no privativo do profissional ou da instituio, contendo obrigatoriamente o diagnstico ou a CID, a justificativa do carter emergencial do atendimento, data, inscrio no Conselho Regional e assinatura devidamente identificada. Receita Azul ou Receita B Notificao de Receita B um impresso, padronizado, na cor azul, utilizado na prescrio de medicamentos que contenham substncias psicotrpicas listas B1 e B2 e suas atualizaes constantes na Portaria 344/98. Ter validade por

30(trinta) dias, a partir de sua emisso, e com validade apenas na unidade federativa que concedeu a numerao. Poder conter 5(cinco) ampolas. Para as demais formas farmacuticas, o tratamento ser correspondente a 60(sessenta) dias. Receita Amarela ou Receita A A Notificao de Receita A um impresso, na cor amarela, para a prescrio dos medicamentos das listas A1 e A2 (entorpecentes) e A3 (psicotrpicos). Poder conter somente um produto farmacutico. Ser vlida por 30 (trinta) dias, a contar da data de sua emisso, em todo o territrio nacional. As notificaes de Receita A, quando para aquisio em outra unidade federativa, precisaro que sejam acompanhadas de receita mdica com justificativa de uso. E as farmcias, por sua vez, ficaro obrigadas a apresent-las, dentro do prazo de 72 (setenta e duas) horas, Autoridade Sanitria local, para averiguao e visto. Notificao de Receita Especial de Retinoides lista C2 (Retinides de uso sistmico), com validade por de 30 (trinta) dias e somente dentro da unidade federativa que concedeu a numerao. Poder conter 05 (cinco) ampolas. Para as demais formas farmacuticas, a quantidade para o tratamento corresponder a, no mximo, 30 (trinta)dias, a partir da sua emisso. Notificao de Receita Especial para Talidomida lista C3. Tratamento para 30 (trinta) dias; validade de 15 (quinze) dias. Substncias anti-retrovirais lista C4. Formulrio prprio, estabelecido pelo programa de DST/AIDS.

ANEXO 3

MODELO DE RECEITA PARA ANTIMICROBIANOS