DRENAJUL PLEURAL

INTRODUCERE In practica de spital drenajul pleural este efectuat n multiple moduri si de diferii practicieni, in funcie de coala medical si de tipul de pregtire(specialitate). Medicii care stpnesc tehnica au o rat a complicaiilor de 3% complicaii precoce i de 8% complicaii tardive. SUMAR TEHNICA 1.Indicaiile drenajului pleural, 2. Riscurile drenajului. 3.Consimmntul asumat al pacientului, 4.Premedicaie, 5.Echipament, 6.Confirmarea locului de drenaj: clinic i radiologic, 7.Poziionarea pacientului, 8.Mrimea tubului de dren, 9.Tehnica asepsiei, 10.Anestezia local, 11.Disecia planurilor, 12.Ancorarea tubului, 13.Tipul de aspiraie, pensarea tubului, 14.suprimarea drenajului pleural. INDICAIILE DRENAJULUI PLEURAL Pneumotorax - la orice pacient ventilat, - Pneumotorax sufocant, dup decomprimare pe ac, - Pntx. Persistent sau recidivat dup puncia aspirativ, - Pneumotorax spontan total , la pacieni peste 50 ani. INDICAIILE DRENAJULUI PLEURAL Hemotorax , hemopneumotorax posttraumatic, Empiemul pleural i pleureziile parapneumonice complicate, Pleureziile neoplazice secundare, Postoperator: toracotomie, VATS, esofagectomie, chirurgie cardiac. RISCURILE DRENAJULUI PLEURAL

 Hemoragic: orice coagulopatie sau defect plachetar va fi corectat

nainte de drenaj(dac este posibil). drenaj peste 1000 ml sau 150 ml/h timp de 6 ore reclam toracotomie! Diagnosticul diferential cu o bul de emfizem, D.d. cu hernie stomac, colon etc., mai ales n traum! Aderenele pleurale ntinse contraindic manevra. Drenajul spaiului de postpneumonectomie va fi efectuat numai de ctre chirurgul toracic! Emfizem subcutanat : gaur prea aproape de perete sau n peretele toracic, lipsa etanrii inciziei (mai ales pe o incizie mai mare dect diametrul tubului), pierderi aeriene mari prin fistul larg, lipsa unui drenaj aspirativ , inversarea valvei Heimlich.
Lezare organe intratoracice / extratoracice , mai ales dac se

folosesc instrumente ascuite sau introduse cu duritate (forate). CONSIMMNTUL ASUMAT AL PACIENTULUI Rspunderea este a medicului ce efectueaz manevra, dac acesta este n stagiu de pregtire, rspunderea revine supervizorului direct! Se va expica pacientuli n ce const procedura, dar i riscurile acesteia. Pacientul are dreptul s refuze manevra. n caz de urgen, cu pacient incontient, la care aceast intervenie este salvatoare,se va efectua, dar cnd bolnavul se trezete i se va explica procedura. PREMEDICAIE 50% din pacieni consider manevra dureroas cu scor 9-10, pe scala 0-10; din acest motiv premedicaia trebuie administrat. Anxiolitic i.v.- midazolam 1-5 mg pentru sedare, Opioid i.m cu o or nante de drenaj, dar atenie la pacienii cu BPOC. Utilizarea atropinei este controversat, dar datorit existenei riscului vagal la pleurotomie se accept administrarea ei ca parte din premedicaie. ECHIPAMENT Mnui sterile, Soluie antiseptic pentru tegumente, Cmpuri sterile, comprese sterile, Seringi de 10, 20 ml sterile cu ac,

 Anestezic local: lidocain 1% 10-20 ml, Bisturiu, Fire de sutur ex mtase 1 cu ac triunghiular, Tub de dren, Conector de tubulatur, Sistem de drenaj steril, inclusiv ap steril, Pansamente, leucoplast. Sal aseptic, cu oxigen i posibilitate de resuscitare n caz de stop respirator CONFIRMAREA LOCULUI DE DRENAJ Clinic : hiperrezonan la percuie cu diminuarea/ abolirea murmurului vezicular. Imagistic: - radiografie toracic PA, - CT toracic, - ecografie toracic. POZIIONAREA PACIENTULUI Locul drenajului: n triunghiul de siguran creat de marginea extern a marelui pectoral(linia axilar anterioar) i marginea ext. a marelui dorsal, vrful fiind cel al axilei iar marginea inferioar dat de planul orizontal ce trece la nivelul mamelonului., sau de coasta a 5-6 . Poziia pacientului : decubit lateral pe partea sntoas cu membrul superior ridicat pe un cadru metalic, sau susinut pe capul pacientului. MRIMEA TUBULUI DE DREN n traum, datorit hemopneumotoraxului se prefer tuburi de mrimea 24-28 Ch. Acelai tub se prefer la pacienii aflai pe ventilator i la empiemele pleurale La pleureziile secundare neolazice i n pneumotoraxul spontan primar este de preferat utilizare atuburilor de mici dimensiuni 10-14 Ch cu sau fr sistem de ghidaj pleural 9.TEHNICA ASEPSIEI Deoarece tubul de dren st n torace un numr de zile este de preferat ca tehnica s respecte principiile asepsiei pentru a preveni infectarea cavitii pleurale sau a plgii operatorii. Profilaxia cu antibiotice se va efectua n toate cazurile de traum : clindamycin sau cefalosporine.

 Insist : asepsie tegumente ct mai larg cu soluie alcoolic de iod sau clorhexidine. Cuplarea la sistemul de drenaj se face STERIL! Nu se va decupla tubul de dren pe toat perioada drenajului!

ANESTEZIA LOCAL Infiltrarea locului de drenaj cu 10-20 ml de xilin1%; la pacienii cu perete toracic mare se va utiliza un ac de puncie spinal. Confirmarea diagnosticului la ptrunderea acului n spaiul pleural! Aer/snge.
Utilizarea adrenalinei n combinaie ,pentru asigurarea hemostazei nu

este practicat n ara noastr. DISECIA PLANURILOR Incizia pielii : nu mai mare dect diametrul tubului. Pentru a nu risca leziuni ale structurilor intratoracice se va efectua o disecie cu pens Pean att a esutului subcutanat ct i a muchilor intercostali. Se poate folosi degetul pentru explorarea spaiului pleural. Poziia tubului va fi ndreptat n sus pentru PTX i n jos pentru lichid. Indiferent de faptul c nu a avut poziia ideal este important funcionalitatea sa! ANCORAREA TUBULUI Imediat dup introducerea tubului n cavitatea pleural primul gest este de ancorare, pentru a preveni alunecarea din cavitatea pleural (atenie la ultima gaur !). Al doilea fir (de ateptare) se trece n U pe marginile plgii, fr a trece prin tub, i se va nfura n jurul tubului. O alt metod este de a folosi un singur fir mpletit n jurul tubului care fixeaz i care despletit va deveni fir de ateptare, cu care se va nchide plaga la suprimarea tubului de dren.

a.TIPUL DE ASPIRAIE Toate tuburile de dren se conecteaz la un sistem de aspiraie : pasiv (tip Beclaire), activ n sistem nchis sau deschis sau la o valv unidirecional tip Heimlich. Utilizarea valvei permite o mobilizare rapid a pacientului i posibilitatea de a fi externat mai devreme cu tubul de dren. Cnd este necesar aspitraia se vor folosi volume mari cu presiune mic, pacientul find supravegheat de personal calificat. Dup drenaj se recomand efectuarea unei radiografii toracice. PENSAREA TUBULUI Pensarea tubului se va face numai n prezena unui personal medical specializat, care va putea recunoate rapid un pneumotorax sufocant. n general, aceast manevr se efectueaz pentru pneumotoaraxul spontan pe bule de emfizem, pentru a putea detecta micile pierderi aeriene nesesizabile la drenajul simplu. Dac se face, tubul va sta pensat 6-12 ore nainte de a fi suprimat. SUPRIMAREA DRENAJULUI PLEURAL Tubul de dren se scoate atunci cnd : nu mai exist pierderi aeriene la borcan i plmnul este reexpansionat (verificare radiologic) i nu mai prezint exprimare de snge sau alte fluide pe tubul de dren. Tubul se scoate nepensat, eventual pe aspiraie activ, cu pacientul n manevra Valsalva n expir n medie, durata unui drenaj pleural este de 5-7 zile. PACIENII PE VENTILATOR n timpul introducerii tubului de dren la un pacient aflat pe ventilator, eventual cu PEEP, acesta va fi deconectat de la aparat, datorit riscului de a leza plmnul n timpul manevrei. Nu se vor folosi instrumente ascuite, n nici un caz nu se va folosi tub de dren cu trocar AUDITUL DRENAJULUI PLEURAL SE VOR NOTA: - monitorizarea drenajului de ctre asistent, - complicaiile drenajului, - folosirea premedicaiei i analgeticelor (eventual scorul de durere), - durata drenajului pleural, - durata pierderilor aeriene/ sngerrii, prezena limfei n lichidul pleural etc.