Un punto de vista poltico y econmico sobre la privatizacin sanitaria. Consecuencias para distintos sectores.

Introduccin:
Hay quienes sostienen que hemos gastado en sanidad pblica ms de lo que podamos, y aaden el gasto sanitario a la lista de causas de la crisis, desviando la atencin del origen real de la crisis. De esta forma ayudan a mantener, si no aumentar, el dficit histrico de gasto social de nuestro pas, en relacin a la zona euro y pretenden justificar el desmantelamiento progresivo del sistema sanitario pblico y de la equidad de acceso. Estas posturas desvan la atencin del origen real de la crisis e ignoran y desatienden los efectos que sobre la salud de las personas ha provocado el aumento de las desigualdades sociales, acentuadas por la crisis. Las crisis no se explican por el dficit pblico, por conflictos sociales ni por causas naturales. Las crisis econmicas tienen su origen en la capacidad restringida de consumo de las masas, con las que contrasta la tendencia de la produccin capitalista a desarrollar las fuerzas productivas como si no tuviesen ms lmite que la capacidad absoluta de consumo de la sociedad. Son palabras de Karl Marx escritas en 1894, cuya obra contiene los primeros anlisis de las crisis econmicas. En los mismos aos ya observaba el carcter sistmico de las crisis en las economas de mercado Desde 1825, ao en que estalla la primera crisis general, no pasan diez aos seguidos sin que todo el mundo industrial y comercial se salga de quicio. El comercio se paraliza, el dinero contante se hace invisible; el crdito desaparece; las fbricas paran; las masas obreras carecen de medios de vida precisamente por haberlos producido en exceso, las bancarrotas y las liquidaciones se suceden unas a otras. El estancamiento dura aos enteros. Y as, una vez y otra. Cinco veces se ha repetido la misma historia y en estos momentos estamos vivindola sexta vez. Y siguen reproducindose: 1929 la Gran Depresin 1937 la depresin Roosevelt 1973 crisis del petrleo 1980 crisis de la deuda externa en Amrica Latina...

Es bsicamente la desigualdad lo que est detrs de las crisis sistmicas consustanciales de la economa de mercado. El Nobel de economa, Paul Krugman, describe en un artculo publicado en su blog el proceso de crecimiento de las desigualdades previo a la actual Gran Recesin como la gran divergencia. Entre 1979 y 2005 los ingresos reales de las familias medias estadounidenses crecieron un 13%, mientras que para el 0,1% de las ms ricas crecieron en un 296%. En 2008 el 1 por ciento de los ms ricos reciba el 53 por ciento de todos los ingresos, esto es ms que el 99 por ciento restante.

Quin est detrs de la privatizacin de los sistemas sanitarios?

No es tolerable que los ciudadanos puedan sentirse culpables de la crisis econmica por supuestos abusos en el uso del sistema sanitario. En un pas en riesgo de una grave fractura social, el recorte de la sanidad y el copago sanitario no pueden estar en una agenda poltica sensata. Desde finales de los aos 80 del pasado siglo, la poderosa coalicin de fuerzas polticas, financieras y empresariales que defienden como forma de organizacin social y econmica y, por ende, los mecanismos polticos, el denominado neoliberalismo, entre las que estn las principales corporaciones multinacionales sanitarias, bancos y fondos de inversin, la industria farmacutica o de la medicina avanzada, est imponiendo la privatizacin de los enormes recursos econmicos que los pases del mundo dedican a salud. Para ello cuentan con el inestimable apoyo de los principales organismos transnacionales globalizadores, como el Banco Mundial (BM), el Fondo Monetario Internacional (FMI), la Organizacin Mundial del Comercio (OMC), la Comisin Europea (que dirige los destinos de la Unin Europea), la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo econmico (OCDE), la Comisin Trilateral (CT) y el Consejo de Relaciones Extranjeras (CFR). El objetivo de estos grupos es trasladar, de forma coordinada, todas las decisiones nacionales sobre las polticas econmico-financieras, con el fin de despojar a los Estados de su capacidad de actuacin, intervencin y proteccin de la ciudadana y los productos y servicios de sus mercados internos, de manera que se centralice el control en manos de dichos organismos y las lites que los dirigen. A modo de ejemplo, se pueden observar algunas de las mecnicas seguidas por los mismos para comprender su modo de actuacin: El Banco Mundial en su informe de 1987 propuso trasladar a los usuarios gastos sanitarios, promover el aseguramiento sanitario privado y extender el uso de los recursos privados. La Organizacin Mundial del Comercio (OMC) ha utilizado la negociacin del Acuerdo sobre Liberalizacin de los Servicios Pblicos (AGAC) para acabar con el monopolio pblico de los sistema sanitarios y facilitar as la penetracin del sector privado en la sanidad. La Unin Europea, en sus tratados fundacionales, limit la capacidad de endeudamiento pblico de los gobiernos de cada nacin con el argumento de la convergencia del euro. Este acuerdo estableci que el gasto pblico de cada pas no debera superar el 3%, ni su endeudamiento el 60% del PIB, limitacin que fue acompaada con la trampa contable de que el sistema de contabilidad de la UE no considerara como endeudamiento pblico el contrado por empresas pblicas acogidas a gestin privada o por servicios contratados con empresas privadas. Esta medida favorece que la financiacin de las nuevas infraestructuras sanitarias, como hospitales o centros de salud, se realice recurriendo a la financiacin privada para, posteriormente, gestionarlos por largos perodos de tiempo, que oscilan entre los 30 y los 50 aos.

Gracias a ello las multinacionales del sector de servicios sanitarios, los grupos financieros o las grandes constructoras reciben una parte sustancial de los cuantiosos fondos pblicos destinados a salud. En Espaa, las polticas del Banco Mundial fueron recogidas por el informe de la llamada Comisin Parlamentaria para la reforma y mejora del sistema sanitario (Comisin Abril), que propuso un paquete de medidas destinadas a introducir el modelo de mercado en el Sistema Nacional de Salud (SNS), como separarla financiacin de la provisin de servicios sanitarios, transformarlos hospitales en empresas pblicas que compitieran entre s por el presupuesto sanitario. Aunque estas propuestas suscitaron un amplio rechazo en la poblacin, que oblig a posponerlas, fueron puestas en prctica de manera ms o menos solapada, por las sucesivas Administraciones.

El traspaso de competencias desde el Gobierno Central a los distintos Gobiernos Autonmicos, permitieron al Partido Socialista seguir una estrategia por partes, de manera que, tras la llegada del Gobierno Popular, se coordin hasta que todas las Comunidades Autnomas finalizaron la aplicacin de la poltica sugerida por el Banco Mundial. Durante este periplo, no slo se consigui avanzar en proceso privatizador al eliminar todas las trabas burocrticas de la legislacin nacional, sino que el sistema sanitario qued completamente descompensado y la prdida de la gestin centralizada supuso un aumento de costes de ms del 250%. Adems, estos nuevos costes no redundaron en eficiencia del sistema, sino que se multiplicaron los procesos administrativos y la atencin sanitaria se volvi asimtrica en las regiones de Espaa, hasta el punto de que unas Comunidades perdieron servicios que pasaban a prestar en exclusiva otras, pero con trabas burocrticas para la ciudadana en funcin de su municipio de empadronamiento. Este proceso que pareca tener simplemente intereses polticos, facilit tremendamente el comienzo de la privatizacin sanitaria, que se justific en base a la ineficiencia, la rigidez presupuestaria, el excesivo control burocrtico y la escasa capacidad para incentivar a su personal del sistema pblico. Quizs es cierto que a raz de la distribucin de competencias y falta de coordinacin general, se empezasen a reproducir algunos de los problemas que el Gobierno utiliza como excusa para justificar la privatizacin, pero lo cierto es que fue el propio Gobierno el que precipit esta situacin.

La estrategia neoliberal en Espaa

A lo largo de los ltimos aos se ha ido aplicando una parte importante de estas propuestas, como la promocin del aseguramiento privado mediante desgravaciones fiscales de los seguros complementarios de empresa; la fragmentacin de la red hospitalaria pblica en mltiples empresas independientes entre s, gestionadas de acuerdo al modelo empresarial, como las fundaciones sanitarias, consorcios, concesiones administrativas, sociedades annimas (en Catalua, Valencia, Madrid, Galicia, Asturias, La Rioja, Baleares, Castilla y Len, Andaluca); la privatizacin de la financiacin, construccin y gestin de los nuevos hospitales (concesin de obra o contratos de colaboracin pblico-privada PFI); la privatizacin de la Atencin Primaria (cooperativas privadas-EBAS en Catalua, centros de salud de Pontones y Quinta en Madrid, centros de salud de la Comarca de la Ribera en Valencia); la cesin de la asistencia hospitalaria y de la AP de determinadas reas a hospitales o aseguradoras privadas (Alzira en Valencia, Valdemoro en Madrid o POVISA en Vigo); el incremento de los conciertos y las subcontratas de servicios con el sector privado (cocina, limpieza, seguridad, mantenimiento, administracin, radiologa, laboratorio, anatoma patolgica, cuidados terminales, urgencias extra hospitalarias (prcticamente todas las CCAA), o la potenciacin del modelo MUFACE para prestar asistencia a los funcionarios pblicos y altos cargos de la Administracin a travs de aseguradoras privadas. Otra medida de apoyo a la privatizacin es la retirada de los incentivos econmicos a la dedicacin exclusiva de los profesionales del sector pblico, generalizando a los mdicos con dedicacin pblica y privada el complemento especfico (nico incentivo que promova la dedicacin exclusiva de los facultativos al sistema pblico). Esta medida supone facilitar al sector privado la contratacin de profesionales bien cualificados del sistema pblico a bajo coste, le permite influir sobre su rendimiento y favorece corruptelas como la desviacin de pacientes y la parasitacin de los centros pblicos por el sector privado. Alrededor del 20% de los mdicos simultanean su trabajo en la sanidad pblica y en la privada. El sector sanitario privado parasita al pblico, ya que casi todo su volumen de negocio lo realiza a travs de los conciertos con la Seguridad Social, porque nicamente el 9,5% de su clientela es privada. Las compaas de seguros y las mutuas sanitarias, que suponen el 60,7%del negocio sanitario privado, viven subvencionadas por el sector pblico:

Las mutuas de los empleados pblicos (MUFACE, ISFAS, MUJEJU, que atienden a ms de 2,5 millones de empleados pblicos, como maestros, funcionarios, militares, sanitarios, etc.) son financiadas en un 70% por el presupuesto pblico y asignan el 90% de sus servicios asistenciales a las compaas aseguradoras privadas. La doble asistencia sanitaria de los empleados pblicos le supone al Estado un sobrecoste de ms de 60 millones de euros al ao. Hace algunos aos, el gobierno decidi que los accidentes y enfermedades laborales dejaran de ser cubiertos por la Seguridad Social para pasar a las mutuas privadas, a las que tambin se les dio competencia sobre las bajas laborales de todos los trabajadores. El gobierno Aznar introdujo la Ley de Reforma del IRPF (como Acompaamiento de los Presupuestos de 1999), para favorecer la contratacin de los seguros privados mediante exenciones fiscales (que llegaban a superar el 30%) a aquellas empresas y empleados que contratasen seguros privados complementarios. Esta medida contribuye adems a descapitalizar el sector pblico que pierde una parte de los ingresos por impuestos. Los laboratorios farmacuticos son otro sector privado que obtiene importantes beneficios del sistema sanitario pblico. En nuestro pas, el28% del gasto pblico sanitario se dedica a farmacia, lo que supone un 50% ms que la media de los pases desarrollados de la UE, que dedican el 14%. El gasto farmacutico se ha incrementado de manera sustancial (21%) en los ltimos diez aos, pasando del 22% al actual 28%. Este gasto es en gran parte innecesario (la utilizacin de medicamentos genricos de igual composicin pero de precio ms bajo es la ms baja de la UE) y reduce los recursos disponibles para asistencia sanitaria. En esta situacin influye, de manera relevante, el que los laboratorios privados apenas tengan limitaciones de la Administracin para promocionar la prescripcin de los frmacos ms costosos, utilizando tcnicas de marketing que en muchas ocasiones vulneran los principios ms elementales de la tica. Ms de la mitad de los hospitales pblicos ha privatizado sus servicios de limpieza, seguridad, servicios tcnicos y de mantenimiento, que ltimamente se han extendido a pruebas de laboratorios de anlisis (Madrid, Galicia), radiologa como TC o RNM (Valencia, La Rioja o Madrid), anatoma patolgica (Galicia), historiales clnicos, urgencias extra hospitalarias (Pas Vasco y Andaluca) o la atencin domiciliaria. Muchas de estas subcontratas, especialmente las realizadas por las llamadas nuevas formas de gestin (fundaciones, consorcios o PFI), se han realizado sin respetar los principios de publicidad, libre concurrencia y equidad, favoreciendo as numerosas irregularidades (denunciadas por los informes de los Tribunales de Cuentas).

Como ejemplos se podran citar el nuevo concierto de la CA de Madrid con la Fundacin Jimnez Daz, que ha permitido a la multinacional Capio aumentar sus ingresos por concierto en un 39,7% en 2006, mientras que el del hospital pblico de Alcorcn, de tamao similar, creci slo el 14,8%, o que en Andaluca ms del 30% del gasto sanitario se destine a conciertos con empresas privadas.

El dficit en el gasto sanitario pblico

Segn los expertos, los determinantes sociales de la salud tienen un mayor impacto en la equidad en salud que la posibilidad de acceder a sistemas sanitarios de calidad y de elevado nivel de prestaciones. Sin embargo, sin stos sera imposible atender los efectos causados por la desigual exposicin de las personas a los determinantes sociales de la salud. El sistema sanitario es un recurso importante para contener los efectos de la transformacin de la crisis econmica en crisis social, razn por la cual el sistema sanitario debera preservarse de cualquier accin dirigida a dificultar el acceso, reducir las prestaciones, no mantener la calidad o, en definitiva, a disminuir el volumen de los recursos asignados.

El incremento de los gastos y del coste de los servicios sanitarios es una tendencia comn en la mayora de pases de la OCDE y Espaa, aunque, con peculiaridades especficas, sigue la misma tendencia. El gasto pblico sanitario en Espaa, es de los ms bajos de Europa: el 6,5% del PIB en Espaa en 2008 frente al 7,3% del PIB en el conjunto de la UE da una idea de la precariedad del gasto sanitario en Espaa. Carencias que tambin se observan al comparar los recursos personales dedicados a este sector, en Espaa la sanidad pblica ocupa solo al 9% de la poblacin activa, frente el 15% de la UE o el el 25% de Suecia. Sin embargo hay quien opina que estamos en el nivel de gasto que nos corresponde segn nuestro PIB, y otros, opinan que en realidad estamos gastando por encima de nuestras posibilidades. Sin duda alguna hay ciudadanos que debido a la famosa doctrina del shock asumen una falsa conciencia y hacen suyo este sentimiento. Por lo tanto, se trata de comprobar la consistencia o no de estas afirmaciones. Para ello, basta considerar el indicador el gasto sanitario por habitante en dlares Estados Unidos, a partir de los datos de la OCDE en 2012 y establecer se establecern comparaciones, de una parte, con el grupo de pases utilizado en sus anlisis por el European Economic Advisory Group (EEAG), formado por Blgica, Francia, Italia y Espaa, y de otra con la media de todos los con los pases que forman la zona euro.

Si se considera que el PIB per cpita puede ser indicador de la capacidad de gasto, deberamos aumentar aproximadamente en un 14% el actual gasto social de Espaa para situarlo al nivel que le correspondera segn el PIB per cpita en relacin al grupo de pases de EEAG. El PIB per cpita de Espaa para 2010, a precios corrientes, era de 31.888 US$ PPS, el 92,2% de la media del grupo de pases de EEAG, y el 91,5% de la media de la zona euro. Sin embargo el gasto social per cpita a precios corrientes (educacin, salud y proteccin social) estaba en una situacin muy diferente, en 2007, ltimo ao con informacin disponible era de 6.957 US$ PPS, equivalente al 80,9% del grupo de pases de EEAG y al 87,6% de la media de la zona euro. Por lo tanto el gasto social per cpita es inferior al que nos correspondera. Esta diferencia, se podra definir como dficit histrico de gasto social. La estimacin para el ao 2007 situaba el dficit en 1.450 US$ PPS por habitante y ao en relacin a la media de pases de EEAG, y de 982 US$ por habitante y ao en relacin a la eurozona.

Los que piensan que estamos en un nivel de gasto social por encima de nuestra capacidad de gasto suelen utilizar la recaudacin fiscal como indicador para comparar con otros pases y no el PIB per cpita como

se hace en el presente anlisis. Efectivamente podra parecer un indicador ms adecuado, siempre y cuando se considerasen factores esenciales que no pueden obviarse: a) El carcter regresivo de nuestro sistema fiscal. b) La existencia de fraude fiscal, con diferentes efectos e intensidad en los pases de Europa. c) Que Espaa es probablemente el pas de la zona euro con ms fraude fiscal. Segn la estimacin realizada por el sindicato de inspectores de Hacienda (GESTHA) a partir de las declaraciones del ao 2009 el fraude equivala al 84,61% del gasto sanitario pblico para el mismo ao. El 74,36% de esta defraudacin corresponde a grandes corporaciones y empresas, que acumulada a la de las pyme alcanza el 91,77% del total defraudado. La mayor parte de este fraude corresponde a rentas del capital. En cualquier caso, incluso cuando se utiliza el PIB per cpita se debera considerar la compleja evaluacin de la economa sumergida, que podra situarse entre el 19 y el 22%, casi una quinta parte del PIB. De ah la conveniencia de una lectura prudente de los datos disponibles: las informaciones estadsticas han de situarse como lo que son: datos para aproximarnos de alguna manera a la realidad. Durante el perodo 1996-2007 la tasa de crecimiento del gasto social per cpita es superior a la tasa de crecimiento del PIB per cpita y entre los componentes del gasto social, el crecimiento del gasto sanitario per cpita es muy superior al del gasto social en su conjunto siendo, a precios constantes, el crecimiento del PIB per cpita del 31,77%, el del gasto social del 42,43% y el del gasto sanitario del 70,34%.

El gasto sanitario privado per cpita en Espaa en 2010 fue de 811,3 US$ PPS, inferior al de la zona euro, pero superior al del grupo de pases de EEAG. Equivale al 26,4% del gasto sanitario total per cpita, siendo para la zona euro el 28,9% y para el grupo de pases de EEAG el 23,57%. Catalua concentra uno de los volmenes de sanidad privada ms elevados de la zona euro. Los ltimos datos disponibles lo sitan en el 33,2% del gasto sanitario total per cpita. Tambin es la Comunidad Autnoma donde se ha producido un retroceso de la sanidad privada de 1,8 puntos entre 1996 y 2010, ligeramente mayor que los 1,3 puntos de retroceso en el resto de Espaa. Esta importante cuota de sanidad privada en Catalunya no es ajena a la configuracin del llamado modelo cataln de sanidad, ni a las actuales polticas de recorte sanitario del Gobierno de la Generalitat de Catalunya.

La evolucin del gasto farmacutico pblico per cpita ha seguido una tendencia similar a la observada en las otras variables de gasto sanitario. La proporcin de gasto farmacutico sobre el gasto sanitario se ha reducido en el gasto pblico sanitario a un ritmo superior que el que ha experimentado el gasto farmacutico total sobre el gasto sanitario total. As entre 2003 y 2009 han reducido un 14,6% y un 11,12% respectivamente, de lo que se puede deducir que la reduccin en el consumo de frmacos ha sido mayor en el de financiacin pblica que en el de financiacin privada.

En 1993 y en 1998 se implantaron reformas que incidan en el control de precios, el volumen de la prescripcin , la introduccin de genricos y el aumento del coste aportado por el usuario. Pero, a pesar de todas las medidas, el gasto ha seguido aumentando, especialmente desde la distribucin de competencias sanitarias a las CCAA. No slo la prdida de poder negociador en la compra de frmacos para todo el pas, al hacerse por autonomas, es uno de los factores que han provocado esta situacin. La financiacin de frmacos no eficaces, la necesidad de ampliar los estudios de evaluacin del coste-efectividad de los medicamentos, as como el papel de la industria farmacutica, dada su capacidad de influir en las estrategias sanitarias y de farmacia, son factores fundamentales que deberan intervenirse desde el Estado.

Resultado de estas polticas econmicas sobre el sistema sanitario pblico y privado en Espaa
Estas polticas han potenciado la sanidad privada en Espaa, que ha crecido un 35%en los ltimos 25 aos en detrimento del sistema pblico, como se refleja en la siguiente figura:

El proceso de privatizacin de la sanidad espaola est siendo ms intenso que en los pases europeos desarrollados. Entre 1990 y 2001, Espaa creci siete puntos en gasto sanitario total respecto de la media de estos pases, pero mientras el diferencial en gasto privado se increment en 21 puntos, el pblico descendi 6 puntos, como se muestra a continuacin:

Hay que tener en cuenta que estas cifras son anteriores a la ofensiva privatizadora emprendida en Valencia, Catalua o Madrid, por lo que de no producirse un cambio drstico en estas polticas, cosa por ahora improbable dada la actitud timorata o favorable a la misma de algunos gobiernos como Catalua o Andaluca, la privatizacin de la parte sustancial de la sanidad pblica en Espaa es cuestin de tiempo. Esta actitud privatizadora de las Administraciones contrasta con la de la ciudadana: en la encuesta realizada en 2007 por el Centro de Investigaciones Sociolgicas (CIS) sobre Calidad de los Servicios

Pblicos, muestra que nicamente el 9,6% de los ciudadanos prefiere que la asistencia sanitaria sea controlada por empresas privadas, mientras que el 72,6 % considera que debe seguir siendo pblica.

Consecuencias de la privatizacin sanitaria

a) Para el sistema sanitario:
Supondra el abandono de los valores fundamentales que definen a nuestro sistema y lo colocan como uno de los ms eficientes a nivel internacional: Universalidad, equidad, gratuidad en el uso, carcter redistributivo, planificado segn necesidades y participativo. Incrementara la irracionalidad y la desigualdad sanitaria. Limitara la colaboracin entre niveles y centros sanitarios. La lgica empresarial de maximizar beneficios hace que los centros privados concentren sus esfuerzos en competir seleccionando sus pacientes, se instalen las reas ms ricas y desarrolladas y busquen la expansin econmica a costa de sus competidores. Impedira la planificacin sanitaria, necesaria para identificar y solucionar equitativamente los problemas y necesidades de salud. La competencia es incompatible con una asignacin de recursos de acuerdo a los problemas de salud de los ciudadanos y de las caractersticas de cada zona o territorio. Los empresarios buscan el mximo de beneficio seleccionando los mejores clientes (los ms sanos y ricos). Aumentara el gasto sanitario sin mejorar resultados: El gasto en los modelos privatizados es muy superior al de los basados en sistemas pblicos, as como el gasto burocrtico sobre el total del gasto sanitario, como se observa a continuacin:

Aumentara el gasto burocrtico y administrativo: El gasto sanitario destinado a burocracia en los sistemas sanitarios basados en la provisin privada es entre dos y tres veces superior al de provisin pblica. Este gasto, que se emplea en la facturacin y cobro de los servicios, exige recursos y personal y se detrae del destinado a asistencia sanitaria, como puede verse en la siguiente tabla:

Marginara a la Atencin Primaria (AP).La AP est orientada a la promocin, la prevencin y el uso de tecnologas blandas, por lo que tiene poca capacidad para competir con la atencin hospitalaria, que utiliza tecnologas sofisticadas. Potenciara la medicina especializada, que utiliza de manera intensiva (y muchas veces innecesaria) recursos de alta tecnologa y elevado precio, fciles de promocionar en la opinin pblica y que garantizan una elevada facturacin a las empresas. Incrementara el uso intensivo innecesario de pruebas y recursos tecnolgicos: En Valencia, tras la privatizacin de los servicios de resonancia magntica (RNM), la tasa de resonancias por mil habitantes creci hasta un 71 por mil habitantes, cifra cinco veces superior a la del INSALUD (sistema sanitario centralizado), que creci en 14 por mil. Deteriorara la calidad asistencial: El rea del Hospital de La Ribera en Valencia, financiado y gestionado por un grupo empresarial privado y que incluye la atencin primaria, ha incrementado el nmero de quejas en un 20% en el hospital y en un 110% en Asistencia Primaria. Favorecera el fraude: La reciente crisis hipotecaria, que ha puesto en riesgo la economa mundial, muestra los graves problemas asociados al mercado y la competencia Los informes realizados por diversos Tribunales de Cuentas sobre el funcionamiento de Fundaciones Sanitarias y otras de gestin privada muestran graves irregularidades en la contratacin del personal, el equipamiento o las externalizaciones. Facilitara la desaparicin de los servicios de salud pblica: Estos servicios, esenciales para mantener y conservar la salud, son difcilmente transformables en mercancas, por lo que estaran abocados a su deterioro o desaparicin. Recientemente los responsables de la sanidad madrilea, inmersa en el desarrollo de una estrategia privatizadora, han eliminado la Direccin General de Salud Pblica y el Instituto de Salud Pblica, responsables del control medioambiental, las polticas de educacin sanitaria o las vacunaciones de la regin. La introduccin del mercado y la competencia potenciaran an ms la medicalizacin de la vida y del consumismo sanitario.

b) Para la ciudadana en general y los actuales pacientes:

Prdida del derecho a la salud como uno de los pilares del Estado del Bienestar, recogido por la Constitucin espaola, como fruto de aos de luchas y presiones sociales. La salud en un modelo privado pasara a ser una mercanca y el Estado dejara de tener la obligacin de atenderla con recursos pblicos debidamente acreditados y de calidad garantizada.

Incremento de la desigualdad: La privatizacin dejara sin derecho a la asistencia a las personas con poca capacidad econmica para poder pagar los costosos servicios sanitarios o para contratar un seguro privado.

(Tmese como ejemplo el caso de EEUU: hay 47 millones de personas que carecen de cualquier tipo de asistencia sanitaria, por lo que 100.000 mueren al ao por esta situacin. Sin embargo, la sanidad pblica espaola atiende a toda la poblacin de todos los problemas de salud que padezca a lo largo de su vida. La privatizacin de la sanidad pblica supondra el retorno de la beneficencia para los sectores con escasa capacidad de pago y el abandono de las reas rurales, con elevada dispersin poblacional o de bajo nivel econmico, poco atractivas para el negocio privado.) Pago por asistencia: El incremento de los costes asociado a la privatizacin est provocando la supuesta necesidad de introducir el copago mejor dicho, repago-, algo injusto porque penaliza a quienes tienen ms necesidad de utilizar el sistema sanitario, es decir, los ms enfermos; es inequitativo, ya que repercute fundamentalmente sobre los pensionistas (el 75% de los mismos cobra menos de 600 euros al mes, por lo que el copago sera un obstculo insalvable para el acceso a las prestaciones); entre el 80% y el 90% de las consultas son por indicacin de los profesionales sanitarios o por actos administrativos; es ineficiente, ya que su recaudacin precisa de unos gastos de gestin que daran un saldo final negativo.

(NOTA: Los efectos del copago han sido analizados en diferentes estudios en Canad, Portugal y Australia. Todos ellos concluyen que la eficacia sobre la contencin del gasto es mnima o inexistente; son un impedimento de importancia en el acceso a los servicios para los pobres y los ancianos que viven con bajos ingresos, retrasan o impiden el uso de servicios sanitarios necesarios y no se ha demostrado su capacidad para contenerla demanda, que incluso en algn caso ha aumentado. Segn un estudio de la Facultad de Medicina de Harvard, ms de la mitad de las familias estadounidenses que se arruinan al ao lo son por las facturas mdicas, ya que las aseguradoras apenas protegen al asegurado y la familia no puede asumir copagos por servicios no incluidos en el seguro.) Seleccin de pacientes: Muchos enfermos seran rechazados por no ser rentables para las empresas sanitarias por ser ancianos, enfermos crnicos, discapacitados, etc., que precisan tratamientos reiterados y costosos. En el Reino Unido los nuevos hospitales privatizados seleccionan sus pacientes atendiendo a criterios econmicos, dejan de prestar servicios no rentables, han introducido tasas por el uso de los mismos y concentran sus esfuerzos en hacer negocios rentables. Reduccin de los recursos disponibles para la atencin sanitaria: La privatizacin supondra que los servicios seran prestados por empresas autnomas orientadas a obtener beneficios en un marco de competencia en el que slo sobreviviran las capaces de reducir costes de produccin seleccionando clientes y racionando recursos y prestaciones. Esto supone que las listas de espera que soportarn los pacientes y la congestin de los servicios de urgencias se incrementaran de manera muy importante. As, las camas por 1.000 habitantes de los nuevos hospitales construidos y gestionados por la iniciativa privada (PFI) en Madrid son 0,95 por 1.000 habitantes, un 68% inferior a la media de hospitales pblicos (3 por 1.000). Tngase en cuenta que en el Reino Unido, la aplicacin de esta iniciativa fue acompaada por el cierre de 35.000 camas en Inglaterra y 5.000 en Escocia. Recorte de plantillas: Las empresas privadas reducen gastos recortando sus plantillas. Las fundaciones sanitarias disponen de un 28% menos de mdicos, 40% de enfermeras y 68% de personal no sanitario que los hospitales pblicos. Reduccin actividad asistencial: La necesidad de conseguir mayores beneficios hace que los centros privados reduzcan actividad para concentrarla en las reas de mayor oportunidad de negocio. Las fundaciones sanitarias ingresan un 24% menos de pacientes, realizan un 27% menos de consultas externas (por mil habitantes), desvan ms pacientes a otros centros(en algunos casos hasta un 60%ms) y reducen en un 39% las pruebas diagnsticas y teraputicas.

Prdida del control ciudadano del sistema sanitario: La introduccin del mercado en la sanidad trasformara a enfermos y usuarios en clientes, por lo que los ciudadanos pasaran de ser los dueos del sistema, con derecho a participar en la planificacin, aplicacin y control de los servicios (son quienes de los fundamentos de nuestro sistema sanitario recogido en la Ley General de Sanidad, que plantea de participacin comunitaria en la gestin de los servicios de salud.

c) Para el personal sanitario:

La privatizacin se asociara a estrategias de abaratar costes, lo que tradicionalmente se asocia a reduccin de plantillas e insumos y a una mayor explotacin laboral. La reduccin de puestos de trabajo para abaratar costes: En Reino Unido la cesin de los nuevos hospitales a la iniciativa privada ha ido asociada a recortes de miles de empleos del Sistema Nacional Sanitario, estando previsto cerrar 50 hospitales. La precariedad laboral: en Espaa los facultativos que trabajan en el sector privado tienen menor estabilidad laboral, trabajan un 10% ms de horas que en la pblica (1.718 horas anuales frente a 1.533) y perciben unos salarios inferiores en un 20% a los de la pblica (su sueldo base medio es de 1.038 euros frente a 1.924 de la pblica). Como consecuencia slo una tercera parte de los mdicos se considera satisfechos con su situacin.

A modo de conclusin:
a) La causa de la crisis no est en los supuestos abusos del sistema sanitario ni en el dficit pblico. Es la crisis econmica la que afecta a la salud de los ciudadanos y al sistema sanitario, no al revs. b) La crisis aumenta las desigualdades sociales y en salud. Por lo tanto, para reducir la desigualdad y mitigar las consecuencias sociales de la crisis econmica, es irrenunciable mejorar y fortalecer el sistema sanitario pblico. c) La crisis no puede ser un pretexto para desmantelar el sistema sanitario pblico. Los recortes improvisados y la indefinicin del copago son el marco que ha utilizado la Ministra Mato para trocear el SNS en una sanidad privada para los ricos; una afiliacin a la Seguridad Social para trabajadores y clases medias y la beneficencia para la poblacin pobre. El gasto sanitario per cpita en Espaa en relacin al de la UE es inferior al que nos correspondera segn el nivel de nuestro PIB per cpita. Esta diferencia ha generado un dficit histrico de gasto sanitario, sin perspectivas de recuperacin. La infrafinanciacin fiscal del sistema sanitario pblico, los recortes en sanidad y los posibles efectos negativos derivados de copagos pueden ampliar el dficit en gasto social y sanitario. Los resultados del copago sobre la sostenibilidad del sistema son inciertos.

La certeza reside en su impacto negativo sobre la infancia, las personas mayores, la poblacin con bajo nivel de renta y a la inmigracin.

d) Entre 2004 y 2010 el gasto sanitario pblico per cpita aumento a un medio anual superior equivalente a 2,5 veces el crecimiento de la sanidad privada per cpita, pero todava insuficiente para reducir el dficit de gasto social. Esta tendencia no es ajena a las propuestas de copago ni al contenido de las reformas activadas en el sistema sanitario pblico. e) El discurso del copago coadyuva a dotar de una justificacin ideolgica a los proyectos de progresivo desmantelamiento del sistema pblico de salud. f) La solucin no consiste en idear un nuevo modelo sanitario. Basta en retroceder parte de lo andado y mejorar algunas caractersticas que garanticen la eficiencia en todo el Sistema Nacional de Salud. Por ejemplo: Reforzar la sanidad pblica universal, redistributiva y de financiacin fiscal. Reconfigurar el marco de competencias autonmicas y regenerar el modelo sanitario unitario e igualitario, administrado de forma racional y objetiva. A modo de ejemplo, la compra del instrumental, maquinaria, utensilios y, especialmente, frmacos de forma centralizada, puede ahorrar unos costes que casi triplican a lo que se pretende abaratar con los recortes sanitarios. Consolidar la referencia de excelencia sanitaria que ha sido, en muchos aspectos, el sistema sanitario espaol. La participacin y la implicacin de los profesionales en la mejora continuada de la eficiencia y en reforzar y reinventar el valor de pblico, de forma que sean gestores sanitarios cualificados los encargados de dirigir el Sistema Sanitario, en vez de los propios polticos. Solo el marco del ms amplio consenso poltico posible, la concertacin social, y la participacin ofrecen el marco democrtico imprescindible para las reformas que deban aplicarse al SNS. En un pas en riesgo de una grave fractura social, el recorte de la sanidad y el copago sanitario no pueden estar en una agenda poltica sensata.

REFERENCIAS
Karl Marx: El Capital. Frederich Engels: Del socialismo utpico al socialismo cientfico. Paul Krugman: The Conscience of a Liberal Gonzlez Prez, Jess M. Mercado Sanitario Privado en Galicia. Neoliberalismo y nuevas pautas de comportamiento social. Poltica Sanitaria (2009). Federacin de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pblica (FADSP). Fundacin Alternativas. Documento de trabajo 43/2004. ATTAC. Denuncian las negociaciones del Acuerdo General sobre el Comercio de Servicios. ATTAC. Susan Geroge. Directiva Bolkestien se abre paso: Desempleo, precariedad, desigualdad galopante, privatizaciones... Emili Ferrer Ingls. Crisis econmica y salud. Luis Vargas. Atencin Primaria y Sanidad Privada. OCDE Health Data 2012 El sistema Estadstica de Gasto Sanitario Pblico (EGSP) del Ministerio de Sanidad (MSPS) Estadistica de Gasto Sanitario Pblico. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. World Health Organization: Commission on Social Determinants of Health Final Report. Geneva, World, CRDSS-E (Comisin para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en Espaa) Propuesta de polticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en Espaa, 2008. Eurostat (Agencia de recoleccin de datos de la UE), 2003.