TRASTORNO DE ANGUSTIA SIN AGORAFOBIA (CRISIS DE PNICO)

Estudio de un caso: Una mujer de negocios con crisis de angustia Bonnie es una ejecutiva de 27 aos con una historia de crisis de angustia de 3 aos de evolucin. Su primera crisis apareci cuando estaba en casa viendo la televisin. Esto sucedi 3 meses despus que su abuelo paterno falleciera, y 1 mes despus que ella anunciase su proyecto de boda. La crisis comenz con una sensacin de descarga elctrica que le suba por la columna vertebral y un sentimiento de terror. El corazn se le aceler, le temblaban las manos y le costaba respirar. Se senta acalorada, atrapada y desorientada, y estaba convencida de sufrir un infarto y de que iba a morir en el acto. Aunque le resultaba difcil hablar, hizo una llamada de urgencia a su mdico de cabecera. Cuando su mdico la llam, 10 minutos despus , la sensacin de terror haba desaparecido y el resto de los sntomas se haban atenuado, pero an se senta dbil y asustada. Se le practic un examen mdico que confirm que gozaba de buena salud, que su presin arterial estaba baja, y que su ritmo cardaco era normal (78 lat./min). Tena un leve soplo cardaco. Mediante un ecocardiograma se le diagnstico un leve prolapso de la vlvula mitral. Las pruebas de laboratorio eran normales, aunque se observ una ligera disminucin del nivel de bicarbonato plasmtico. Durante la semana siguiente, la paciente sufri 5 episodios de pnico, que se produjeron de forma inesperada en diferentes situaciones. Los episodios se caracterizaban por una sensacin elctrica, de inicio rpido, en la columna vertebral, palpitaciones, mareo, temblor distal, miedo a perder el control y sensacin de irrealidad. Bonnie acept tomar una benzodiacepina, pero se neg a visitar al psiquiatra que su mdico de cabecera le haba recomendado. Estaba convencida de que los psiquiatras nunca haban ayudado a su madre agorafbica y no la ayudaran tampoco a ella, y adems, visitar a un psiquiatra sera la confirmacin de que estaba perdiendo el control. Con la firme determinacin de no dejar que los sntomas interfiriesen en su vida, se forz a seguir trabajando. Unas semanas despus, las crisis empezaron a disminuir en frecuencia e intensidad, pero Bonnie continu experimentando episodios intermitentes de pnico

varias veces al mes, durante los 2 aos siguientes. Solan aparecer cuando iba en un metro o autobs abarrotados de gente, cuando haca ejercicio en su bicicleta esttica, cuando prevea alguna confrontacin personal, o cuando estaba en la cama, relajada, por las noches. En ocasiones se despert por la noche en medio de una crisis de angustia. Tras una promocin profesional, la frecuencia de sus crisis aument, ocurriendo varias veces a la semana. Empez a dedicar 14 horas al da a su trabajo, pero notaba que su ansiedad estaba afectando su capacidad de decisin y su eficiencia. Se senta constantemente temerosa de que se descubriese su incompetencia y la empresa la despidiera. Tambin odiaba a su jefe y crea que el sentimiento era mutuo, a pesar de que l haba recomendado su promocin. Aunque suele experimentar cierto malestar en las tiendas, cines y restaurantes llenos de gente, se fuerza a seguir frecuentando estos sitios; sin embargo, evita los metros y conducir por tneles. Bonnie es una trabajadora meticulosa que se toma muy en serio su trabajo. Es amable pero distante con sus compaeros, y se siente molesta con aquellos que son menos cuidadosos o pierden su tiempo en asuntos personales. Aunque est comprometida para casarse y tiene algunas amigas ntimas, normalmente vive sola y tiende a evitar a la gente porque teme que la critiquen, la rechacen, o que la carguen con problemas ajenos. Bonnie busca ayuda porque sus sntomas han empeorado, y porque alguien de confianza le ha comentado que ley algo sobre la existencia de nuevos mtodos teraputicos para sus sntomas. Sin embargo, no colabora mucho en el proceso de evaluacin. Reservada y desconfiada, frecuentemente contesta a las preguntas con otra: Por qu necesita saberlo? Parece muy sensible a la crtica y comenta que teme que el hecho de hablar de sus problemas con un terapeuta slo incremente su ansiedad.

FOBIA ESPECFICA
Estudio de un caso: Un mdico residente con una fobia Bill era un mdico residente de 32 aos que se estaba formando en, un gran hospital. Tena antecedentes de sufrir un malestar extremo cuando pensaba que tenia que efectuar la extirpacin teraputica de una ua. Las primeras descripciones que escuch de este procedimiento fueron durante la preparacin de su trabajo como pregraduado en una facultad de medicina. Recuerda haber sentido nuseas, desfallecimiento y un enorme malestar slo de pensar en ello, aunque no experimentaba ninguna reaccin parecida cuando pensaba en llevar a cabo otros procedimientos quirrgicos. Deca que prefera sacar una cucaracha del odo de un nio que tener que extirpar una ua. El paciente fue un nio activo. Sufri con frecuencia pequeos accidentes que requirieron la visita al mdico de cabecera. Se rompi algunos huesos, sufri algunas torceduras, y recuerda haberse pillado un dedo en la puerta cuando tena 6 aos. Se acuerda de su dedo, cada vez ms hinchado y amoratado, y cmo la ua se fue cayendo a medida que el dedo se curaba. Aunque se acuerda de haber pasado ratos especialmente malos en la consulta del mdico, recuerda cmo su madre se pona plida y pareca enfermar cada vez que l sufra una herida o tenan que darle unos puntos de sutura. Siempre quera probar cosas nuevas con sus amigos y describe un desmayo autoinducido cuando tenla 13 aos. Se indujo a propsito una hiperventilacin y despus par inmediatamente y realiz la maniobra de Valsalva. Pasaron unos 10 seg y se sinti muy asustado cuando recuper la conciencia. Recuerda que las voces de sus compaeros parecan distintas y sus caras estaban borrosas y distorsionadas, tuvo una sensacin de irrealidad y, por un breve lapso de tiempo, le invadi el terror. Mientras estudiaba en la facultad de medicina, Bill evit siempre efectuar la extirpacin de una ua, pero cuando estudiaba cuarto curso se le oblig a observar este procedimiento. Se situ lo ms lejos posible y vio cmo el mdico efectuaba la intervencin. Empez a sentirse enfermo, empez a sudar, su ritmo cardaco se hizo muy lento, y empez a sentirse dbil y mareado. Tuvo que sentarse para evitar el desmayo.

Explica que se supone que las uas deberan estar en su sitio, y no poda dejar de pensar en el espantoso dolorque sentira el paciente si no estuviese anestesiado. Durante sus dos primeros aos de residencia como mdico de familia, Bi!l era conocido por su inters por realizar intervenciones quirrgicas. Sola presentarse voluntario para ayudar a sus compaeros y pareca que le encantaba colocar en su sitio los huesos, las articulaciones, e incluso le gustaba hacer incisiones y drenajes en quistes y furnculos, as como suturar heridas importantes. Ninguno de sus compaeros saba que nunca haba extirpado una ua, procedimiento que se realiza a menudo en medicina general. Una tarde en la clnica, cuando era el nico mdico disponible, !leg una chica joven que necesitaba que se le extirpase la ua.Incapaz de !levar a cabo este procedimiento, Bill llam a una compaera residente a su casa y la convenci para que fuese a ayudarle. E!la accedi con la condicin de que l visitara a un terapeuta para resolver su problema.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Yan, un hombre casado, de 30 aos, propietario de una compaa inversora, acude a centro de salud mental porque est al borde de un colapso nervioso. Comenta que siempre ha sido una persona "dada a preocuparse por todo, pero no hasta el punto de que su vida se viese afectada de una forma tan perturbadora. No obstante, durante el ao pasado ha ido experimentando un sentimiento creciente de agitacin interna y de ,estar con los nervios . punta la mayor parte del tiempo. Durante los 6 ltimos meses ha sufrido a menudo problemas gastrointestinales y diarreas, y tambin ha disminuido su capacidad de concentracin en el trabajo. Su esposa, una mujer de unos 25 aos atractiva y de buena familia, le acompaa a la clnica y explica que su marido, al acostarse, da vueltas y ms vueltas en la cama y slo puede dormirse a las 2 o las 3 de la madrugada; adems, aade que se levanta con mucha frecuencia a orinar. La esposa se queja de que Yan se ha vuelto cada vez ms irritable en los ltimos 6-8 meses y que, a menudo, habla a gritos incluso con su hijita de 5 aos. Yan es el mayor y nico hijo varn de una familia de 4 hermanos, y proviene de una familia influyente y muy tradicional. Su padre, abuelo y otros hombres de la familia estudiaron en la Universidad Ivy League del Nordeste del pas. Yan se vio obligado a seguir la tradicin pero tema que sus capacidades acadmicas no estuviesen a la altura del centro, aunque estaba entre el 10% de los mejores alumnos de su curso de graduacin. Una vez aceptado en la prestigiosa universidad, empez a sentir la presin de tener que hacerlo todo extremadamente bien. A pesar de experimentar una ansiedad tremenda la vspera de los exmenes se gradu con buena nota. Mientras estudiaba empez a salir con su mujer y recuerda que sola preocuparse durante das por s haba escogido el restaurante correcto para la cita, si haba seleccionado flores adecuadas, o si su coche, que haba sido reparado recientemente, no se ira a estropear aquella ocasin. Aunque se preocupaba mucho por si algo no iba a salir bien nunca tuvo dificultades para relacionarse con chicas. Se describe a s mismo como una persona extravertida. Tres aos antes de esta evaluacin, los padres de Yan se separaron y la empresa fami de inversiones estuvo muy cerca de la quiebra. Aunque haba conseguido poner de nuevo a flote la empresa y pisar otra vez tierra firme, fue incapaz de controlar su nerviosismo y tensin. Por la noche, se tiende cama y permanece despierto mirando el techo, preocu pado por diversos asuntos cotidianos, lo que le deparar el futuro a l ya su familia, y si la

compaa acabar quebrando. Pensar que el negocio se hunda y no tener un seguro de Enfermedad para tratamiento de las alergias de su hija le produce fuertes trastornos gstricos. Por este motivo fue a visitar a un internista y a un gastroenterlogo, pero los resultados de las pruebas fueron normales, y se le coment que sus sntomas estaban relacionados con la ansiedad. Suele calmarse a veces bebiendo una o dos cervezas, pero afirma que no tiene problemas con el- alcohol. Prob la cocana un par de veces, cuando tena 20 aos, pero no le gust el efecto que le causaba y asegura que no consume ninguna sustancia ilegal. Se siente triste, pero no refiere sentimientos de minusvala o ideacin autoltica.

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Estudio de un caso: Los hbitos de una maestra de escuela afectan su carrera y su matrimonio Anne es una maestra de escuela de 30 aos con una historia iniciada 5 aos antes de comprobaciones repetitivas de sus boletines de calificaciones; repeticin de su ruta de conduccin y pensamientos persistentes acerca de males que puedan afectar a sus padres, as como preocupacin excesiva por su salud y dificultades para ir a comprar comestibles ella sola. Las conductas de comprobacin aparecieron por primera vez cuando Anne iba al instituto, cuando tena que comprobar que la estufa estuviese apagada antes de salir de casa. Recuerda que sus rituales aumentaron progresivamente durante la facultad y, en esa poca, empez a leer una y otra vez las pginas de los libros antes de los exmenes. Durante los ltimos 5 aos, la paciente ha sufrido una escalada de sus sntomas. Puede pasar perfectamente 3-4 horas ocupada con sus rituales de comprobacin. Emplea al menos 1 hora yendo y viniendo al comprobar los quemadores de la cocina, la estufa y la puerta principal. Una vez ha quedado convencida de que todo est bien, vuelven las ideas obsesivas y necesita comprobarlo todo de nuevo, ya que piensa que si no la hace la casa se quemar o entrar algn ladrn. Suele pasar varias veces con su coche por el mismo sitio, por miedo a haber atropellado a alguien o tropezado con algo. Su agenda es una verdadera pesadilla, ya que tiene que comprobar una y otra vez todo la que ha registrado. Afirma que hay una asociacin entre los pensamientos obsesivos sobre los males que pueden afectar a sus padres y sus comportamientos repetitivos. Por ejemplo, cree que debe llamar a su madre cada da por la maana y por la noche, sin importarle los inconvenientes que esto suponga. Dice que est obsesionada con la idea de que, si un da deja de llamar, su madre puede sufrir un infarto y morir, y ser por su culpa, por haberse olvidado de llamarla. Cuando habla con el especialista, Anne es capaz de reconocer que sus miedos son absurdos; sin embargo, le parece casi imposible no hacer estas llamadas diarias sin sentirse extremadamente ansiosa y asustada. La paciente tambin reza oraciones de un modo ritual, teniendo que empezar de nuevo cada vez que comete el ms mnimo error. Dice que estas oraciones garantizan que sus padres seguirn gozando de buena salud.

Una vez ms, en el contexto de la consulta puede admitir que, si un da deja de rezar estas oraciones lo ms pro- bable es que la salud de sus padres no resulte afectada. No obstante, tambin comenta que cuando intenta eludir el ritual de sus rutinas, se siente muy asustada y culpable. La paciente tambin sufre numerosos pensamientos obsesivos y una gran ansiedad respecto a su salud, que , no mejoran con la ejercitacin de los rituales. Adems de los pensamientos. Obsesivos y los rituales, Anne describe cierta tristeza que aparece de forma intermitente, pero afirma que no sufre ninguna alteracin afectiva persistente, ni signo o sntoma de un Trastorno del estado de nimo. No presenta ninguna historia previa de Trastorno de la conducta alimentaria ni de Trastorno por tics, En los ltimos 5 aos, Anne se ha ido aislando progresivamente a causa de sus rituales y de sus ideas obsesivas. No va sola a comprar a la tienda de comestibles porque le aterroriza que pueda hacer algo que la ponga en ridculo. Por tanto, slo sale de compras cuando la acompaa su marido o alguna amiga. Su aislamiento social y su necesidad de estar con su marido cada vez que sale han aumentado la tensin entre ambos cnyuges. Adems de su tendencia a aislarse de los dems, la paciente ha empezado a tener dudas sobre si quiere tener un hijo o no. Su ambivalencia sobre un posible embarazo tambin contribuye al conflicto conyugal. Anne acude a su primera entrevista psiquitrica accediendo a las demandas de su esposo, quien haba ledo algo sobre nuevas investigaciones y nuevos programas teraputicos para el Trastorno obsesivo-compulsivo, y la anim a buscar un posible tratamiento. Para Anne esto supone una tarea difcil, ya que tuvo una experiencia negativa cuando le coment lo que le pasaba a su gineclogo. La paciente dice que se sinti humillada, y que no quera buscar ningn tratamiento hasta que la insistencia de su marido la convenci a hacerlo. Sus antecedentes mdicos personales son irrelevantes, con la excepcin de leves cambios de humor premenstruales. Asegura que no ha sufrido de ningn traumatismo craneal ni infeccin del sistema nervioso central. Su historia familiar incluye supersticiones, una extrema meticulosidad y comportamientos de acumulacin en la madre y en la abuela materna. Tambin parece probable que haya una historia familiar de tics motores en el padre de la paciente y en dos tos paternos. Anne no tiene antecedentes de abuso de alcohol u otras sustancias. En la evaluacin inicial, d examen del estado mental de la paciente revela un incremento de los, movimientos motores, un 8

afecto distmico/ansioso y llanto intermitente. No se evidencian trastornos del contenido ni el curso del pensamiento.