Masaj

Masaj transversal profund
CURS STUDII DE MASTERAT

Autori Prof. univ. dr. Mrza-Dnil Doina Lector univ. drd. Dobreci Lucian
Editura Alma Mater Bacu 2010
Refereni tiinifici
Prof. Univ. Dr. Veronica Blteanu Conf. Univ. Dr. Gabriela Raveica
Caseta CIP
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei MRZA DNIL, DOINA Masaj transversal profund / Mrza Dnil Doina, Dobreci Lucian. - Bacu : Alma Mater, 2010 ISBN 978-606-527-069-5 I. Dobreci, Lucian 617
ISBN
978-606-527-069-5
Cuprins
Cuvnt nainte .................................................................................................................................5 Capitolul I. Fundamentarea teoretic a masajului transversal profund ..............................................7 Scop ........................................................................................................................................7 Obiective operaionale .............................................................................................................7 1.1. Generaliti, adresabilitate, efecte, indicaii i contraindicaii ....................................................7 1.2. Principii generale de aplicare a Masajului transversal profund ................................................11 1.3. Particularitile metodologice ale aplicrii metodei Cyriax......................................................38 Rezumat ................................................................................................................................41 Capitolul II. Aplicaii practice ale masajului transversal profund ...................................................43 Scop ......................................................................................................................................43 Obiective operaionale ...........................................................................................................43 2.1. La nivelul trunchiului i a coloanei vertebrale .........................................................................44 2.2. La nivelul membrului superior ................................................................................................50 2.3. La nivelul membrului inferior .................................................................................................61 Rezumat ................................................................................................................................74 Bibliografie............................................................................................................................75
Cuvnt nainte
Masajul transversal profund este o metod codificat de ctre J. Cyriax, care se caracterizeaz prin forma foarte bine localizat a procedeului folosit i are ca scop mobilizarea pielii, esuturilor subcutanate i a straturilor musculare superficiale pe elementele anatomice profunde (de obicei mobile). Aceast particularitate a fcut s fie numit i mobilizare transversal profund sau friciune transversal profund. Metoda se adreseaz cu predilecie durerilor posttraumatice la nivelul aparatelor musculo-tendinos i capsulo-ligamentar. Efectele masajului transversal profund i justific utilitatea pentru specialitii care preiau n ngrijire persoane cu diferite afeciuni, n legtur cu care, direct sau indirect, sunt afectate i urmtoarele elemente anatomice: muchi, tendoane, ligamente, capsule articulare. Aceste efecte sunt (http://www.lekine.net): - Stimularea circulaiei sanguine,manifestat prin apariia hiperemiei - Diminuarea durerii, prin creterea aportului sanguin - Prevenirea i/sau combaterea aderenelor care apar n timpul procesului de cicatrizare, prin mobilizarea fibrelor elementului anatomic afectat - Prevenirea i/sau combaterea apariiei fibrozelor - Meninerea i/sau ameliorarea elasticitii elementelor anatomice tratate Kinetoterapeuii, lucrnd cu un numr mare de pacieni cu diverse grade de afectare a aparatului musculo-scheletal, vor constata din practic eficiena acestei tehnici. Cunoaterea anatomiei topografice, a biomecanicii i a unor elemente de fiziopatologie cu referire la prile constitutive ale aparatului musculo-scheletal, se constituie n condiii fr respectarea crora eficiena aplicrii masajului transversal profund nu poate fi asigurat.
Capitolul I. Fundamentarea teoretic a masajului transversal profund

Scop
Cunoaterea bazelor teoretice care fundamenteaz tiinific utilitatea folosirii acestei tehnici i efectele posibil a fi obinute prin aplicarea sa n diverse patologii musculo-tendinoase i/sau capsulo-ligamentare.
Obiective operaionale
Dup ce va studia aceast unitate de curs, studenii vor putea s: neleag fundamentele tiinifice pe baza crora se aplic masajul transversal profund (tehnica Cyriax) neleag mecanismele prin care se obin efectele asupra structurilor anatomice interesate, n urma aplicrii masajului transversal profund Cunoasc i s respecte particularitile metodologice de aplicare a masajului transversal profund (tehnica Cyriax)
1.1. Generaliti, adresabilitate, efecte, indicaii i contraindicaii

Generaliti Masajul transversal profund este o metod codificat de ctre J. Cyriax, care se caracterizeaz prin forma foarte bine localizat a procedeului folosit i are ca scop mobilizarea pielii, esuturilor subcutanate i a straturilor musculare superficiale, pe elementele anatomice profunde (de obicei mobile). Aceast particularitate a fcut s fie numit i mobilizare transversal profund sau friciune transversal profund. Adresabilitate Metoda se adreseaz cu predilecie durerilor posttraumatice la nivelul aparatelor musculo-tendinos i capsulo-ligamentar. Paralel cu efectul su antalgic, se poate observa o rearmonizare funcional, prin deparazitarea aferenelor proprioceptive perturbate iniial prin mesajele nociceptive. Efecte Cyriax explic efectul calmant al masajului transversal profund asupra structurilor tendinoase tratate, prin obinerea unui proces hiperemiant: mbuntirea circulaiei locale crete eliminarea PS (pain substance = substana durerii), care este rspunztoare de permanentizarea durerii locale. L. Sebbag amintete aceleai mecanisme de producere i nlturare a substanelor algogene (Cyriax, J.H., 1971), la nivelul zonelor dermatomerice, ceea ce face metoda sa de masaj foarte diferit de cea a lui Cyriax. 7
Masajul transversal profund contribuie la ruperea aderenelor, care nu se mai refac dac tratamentul este completat cu executarea de ctre subiect a unui program de exerciii active. Atunci cnd se refer la efectele metodei sale, Cyriax (1971) subliniaz dou aspecte principale, astfel: a) n timpul edinei, durerea provocat de friciune scade, n general; b) Dup edina de masaj, punerea n tensiune a tendonului, muchiului sau ligamentului devine mai puin dureroas, uneori chiar indolor. Mecanismele pe care se bazeaz obinerea acestor efecte sunt urmtoarele: I. Hiperemia: Friciunea care se aplic produce creterea temperaturii locale (aprnd o hiperemie localizat exact la locul leziunii), fapt care are un efect analgezic. II. Mobilizarea: Aceasta se poate realiza la dou nivele: mobilizarea n ntregime a unui ligament sau a unui tendon pe planurile vecine (de exemplu mobilizarea ligamentului lateral intern al genunchiului pe planurile capsulare), sau mobilizarea tecii pe tendonul ntins n prealabil; n acest ultim caz, masajul transversal trebuie s uureze alunecarea tendonului n teaca sa, ndeprtnd rugozitile; mobilizarea fibrelor ligamentare sau musculare, unele pe celelalte (fibrele musculare contractndu-se, i mresc diametrul i se mobilizeaz unele pe celelalte). n procesul de reparare a unui traumatism muscular, se formeaz aderene ntre fibrele rupte i apare riscul de a se constitui un esut cicatriceal de proast calitate, proces care poate fi prevenit sau nlturat prin aplicarea masajului transversal profund. Indicaii Pentru a se nelege bine esena acestei metode este necesar cunoaterea aplicaiilor sale. Astfel, masajul transversal profund, trateaz: elemente ale capsulei articulare; ligamente; fibre musculare; tendoane; ansamblul alctuit din teaca sinovial i tendonul su. Dup cum se vede din prezentarea aplicaiilor, este vorba despre tratarea, prin mobilizare, a elementelor care, fiziologic mobile, pot suferi - la un moment dat - perturbri ale mobilitii, datorit unor cauze diverse, ca: inflamaii traumatice, instalarea aderenelor, tensionri anormale etc. Ca atare, principalele indicaii ale metodei Cyriax sunt: Patologie capsulo-ligamentar: o entorse benigne recente; o sechele ale entorselor; o sechele ale capsulitei n afara stadiului acut; Patologie tendinoas: o tendinite de surmenaj sau posttraumatice; o tendinoze; o teno-sinovite. Patologie muscular: o sechele ale rupturilor musculare. Vom prezenta, n continuare, o list exhaustiv, care nu poate avea pretenia c acoper toate leziunile care pot fi tratate prin aceast metod:
Trunchi i coloana vertebral: a) Ligamente: ligament interspinos; ligament suprasinos; ligament ilio-lombar; ligament sacro-iliac posterior; ligament sacro-sciatic (mic i mare), la inseria lor pe sacrum; capsulele articulaiilor interapofizare; b) Muchi: muchi intercostali; marele pectoral; marginea marele dorsal; axilar angularul omoplatului, la inseria sa pe scapul; Membrul superior: a) Umr: articulaia sterno-clavicular; articulaia acromio-clavicular, faa anterioar, superioar i posterioar; tendonul muchiului supraspinos; tendonul muchiului subspinos; tendonul muchiului subscapular; b) Bra: teaca sinovial a bicepsului n anul bicipital; corpul muscular al bicepsului la nivelul braului; c) Cot: tendonul bicepsului, la nivelul cotului (cu dou posibiliti: interlinie i inserie pe capul radiusului); tendonul muchilor epitrohleeni, la nivelul tendonului, ntre inserie i capul radiusului (nu la inseria lor epicondilian); d) Antebra: teaca flexorilor degetelor, numai deasupra pumnului; teaca tendoanelor lung abductor i scurt extensor al policelui, deasupra i la nivelul anului osteo-fibros al radiusului; e) Pumn i carp: ligamentele intercarpiene, mai ales n jurul osului mare, dup subluxaia carpului; cubital posteriortendoane, deasupra cubital anterior inseriilor lor; ligamentul lateral intern al pumnului; capsula anterioar i extern a articulaiei trapezo - metacarpiene (rizartroza policelui); ligamentele laterale ale articulaiilor interfalangiene; f) Mn: muchii interosoi; Membrul inferior: a) old: muchiul drept anterior, fascia lata; muchii adductori; b) Coaps: muchii ischiogambieri; cvadricepsul (n special vastul intern);
c) Genunchi: aparatul extensor: - tendonul cvadricipital; - prile laterale ale rotulei; - inseria tendonului rotulian pe rotul; ligamentul lateral intern; ligamentul numit "coronar extern" (capsula extern); ligamentul numit "coronar intern" (capsula intern); bicepsul, la inseria sa pe peroneu; articulaia peroneo-tibial superioar; d) Gamb: muchiul triceps (mai ales gemenul intern); e) Picior: tecile sinoviale i tendoanele lor: - gambier anterior, deasupra prii cambrate a piciorului; - gambier posterior; - extensor comun al degetelor, pe partea cambrat a piciorului; tendonul achilian; ligamentele anterioare ale peroneo-tibialului inferior; ligamentul lateral extern: - fasciculul anterior, la inseria pe peroneu i la inseria pe astragal (mai rar); - fasciculul mijlociu, la inseria pe peroneu ligamentele calcaneo-cuboidiene, faa dorsal i extern; ligamentele tarso-metatarsiene (articulaia Lisfrank, I, IV, V). Contraindicaii n afara indicaiilor menionate mai sus, masajul transversal profund este contraindicat, inutil sau duntor. Din acest punct de vedere este necesar i cunoaterea ctorva erori de diagnostic, care pot avea ca urmare o greit recomandare a masajului transversal profund. Este vorba fie de cazuri care nu rspund la tratament datorit localizrii lor, masajul fiind inutil, fie de leziuni prea grave sau prea inflamate, masajul fiind duntor, fie de o etiologie, alta dect cea presupus (sinovit inflamatorie n legtur cu o colagenoz, infecie, tumoare osoas sau articular n faza de debut, nainte de apariia semnelor biologice), n aceste cazuri masajul fiind contraindicat. Pentru a atrage atenia practicienilor, exemplificm cteva asemenea cazuri (Mrza, D., 1998): Umr: o dureri proiectate de origine cervical, care dau, n acelai timp, semne cervicale i scapulo-humerale neltoare; o leziuni ale bursei seroase subdeltoidiene, cu semne musculare neltoare care indic supra- sau subspinosul; o tenosinovite ale bicepsului, cu semne neltoare indicnd o tendinit a supra- sau subspinosului; o varietate deosebit de capsulit retractil, n faza de debut, care poate nela indicnd o leziune a supraspinosului, a subscapularului, a bicepsului sau a articulaiei acromio-claviculare (umrul blocat, nainte s apar semnele caracteristice de limitare a micrilor pasive). Cot, genunchi, picior: o un sindrom de perturbare intern, datorat unui corp strin, poate lua aparena unei leziuni tendinoase sau ligamentare;
o smulgerea unui fragment osos de ctre un ligament sau un tendon, poate da semne pseudo-musculare (fracturi parcelare ale rotulei, fractura unei tuberoziti a humerusului, smulgerea maleolar a bazei celui de-al V-lea metatarsian etc.); o osteit, o neoplazie osoas sau orice alt afeciune osoas, localizat n faa unei inserii ligamentare sau musculare, pot da un tablou neltor. Cyriax (1971) semnaleaz o alt contraindicaie important, care se refer la nervii periferici i tecile lor. Atunci cnd exist o vecintate apropiat ntre un tendon sau ligament i un trunchi nervos (ca la biceps, sau la cot, de exemplu), terapeutul trebuie s se asigure, pe tot parcursul tratamentului, c nu acioneaz direct pe acest trunchi nervos (cernd pacientului s spun dac simte parestezii n teritoriul respectiv).
TEM DE LUCRU Studiind noiunile teoretice din acest subcapitol i sursele bibliografice recomandate, elaborai un referat n care s explicai mecanismul prin care intensificarea circulaiei sanguine, la nivelul elementului anatomic tratat, determin diminuarea durerii.
1.2. Principii generale de aplicare a Masajului transversal profund

Leziunile musculare Leziunile musculare pun totdeauna 3 probleme echipei interdisciplinare care se ocup de tratarea lor (Benezis, Ch., 2007): - diagnosticul, clinic nainte de toate, pe baza ecografiei sau RMN - tratamentul, adaptat doagnosticului - prognosticul, condiionat de un diagnostic precoce i precis, un tratament adaptat i o reinserie socio-profesional progresiv i dozat Clasificarea leziunilor musculare 1. Leziuni acute. Durey i Carlson le clasific n 5 stadii (Carlson, BM., 1972): - Stadiul 0 afectri reversibile ale fibrelor musculare - Stadiul 1: afectri ireversibile ale fibrelor fr lezarea esutului conjunctiv de susinere - Stadiul 2: afectri ale fibrelor i esut conjunctiv fr hematom organizat - Stadiul 3: afectri ale fibrelor musculare i ale esutului conjunctiv, cu hematom intramuscular - Stadiul 4: ruptur muscular total 2. Leziunile cronice - cicatrici fibroase - aderene - retracii musculare 3. Complicaii - hematomul nchistat, localizat n profunzimea muchiului lezat sau n spaiul inter aponevrotic, organizat n jurul unei cochilii fibroase care mpiedic drenajul i resorbia hematomului, repararea esutului conjunctiv i a fibrelor musculare. - miozita osifiant, care poate apare ca urmare a aplicrii unor manevre intempestive, corespunde invadrii hematomului de ctre osteoblaste. 11
Etiopatogenie Cel mai frecvent, leziunea muscular se produce prin solicitarea extrem n ntindere sau contracie excentric exagerat (excluznd din aceast categorie traumatismele prin oc direct i contuziile). 90% dintre accidentele musculare afecteaz trenul inferior (aparat de propulsie i frnare/amortizare) (Benezis, Ch., 2007). Factori favorizani Morfotipul brevilin hipermusculos, cu muchi scuri i foarte puternici, este cel mai predispus la accidente musculare. Pe plan mecanic i tehnic: accidentele musculare afecteaz mai ales muchii biarticulari, pui n tensiune brutal, sau atunci cnd contracia muchilor se realizeaz asincron, n timpul execuiei greite a unei micri. Accidentul se produce n timpul contraciei exagerate contrarezisten, sau a ntinderii, muchiul fiind supus o fraciune de secund la o solicitare superioar pragului su critic de contracie i/sau ntindere. Pe plan general: managementul incorect al efortului fizic (prin deficit sau prin exces), insuficiena nclzirii anterioare unui efort fizic susinut, oboseala de la sfritul efortului, hipertermia de efort, dezhidratarea, hipoglicemia, pregtesc terenul pentru accidentele musculare. La acestea se mai pot aduga i alte cauze, cum ar fi: frigul, umiditatea, lipsa de somn, stresul, vrsta avansat.
Repere anatomo-patologice 1. Fibrele musculare: grupate n fascicule, fibrele musculare striate scheletice sunt nconjurate de esut conjunctiv (endomisium n jurul fibrelor, perimisium perifascicular). Ele sunt inervate de motoneuroni, care ptrund n fibr la nivelul placii motorii, asigurnd troficitatea i determinnd tipul de fibr. Fusul neuromuscular, adaptat fibrelor cu diverse funcii, le protejeaz de solicitri exagerate. Muchiul este vascularizat, sngele oxigenat permind recuperarea dup efort i susinnd mecanismele de reparare a leziunilor. 2. Mecanisme de reparare a leziunilor: Oricare ar fi mecanismul de producere, leziunea muscular recent se asociaz cu o ruptur a fibrelor musculare, cu sau fr lezarea esutului conjunctiv de susinere i cu hematom intramuscular. a. Procesul de reparare a leziunii ncepe cu o reacie inflamatorie. Iniial, ruptura sarcolemei determin o serie de reacii, cum ar fi proteoliza, migrarea celular, curarea celular, dup care ncepe procesul efectiv de reparare; la locul leziunii apar, imediat dup producerea sa, celule polinucleare neurotrofice i macrofage, aceast reacie inflamatorie condiionnd succesul regenerrii. Administrarea de AINS (antiinflamatoare nesteroidiene) este contraindicat, deoarece diminueaz proliferarea i activitatea polinuclearelor i macrofagelor. n leziunile grave acute (stadiul 2, 3, 4), cicatrizarea esutului conjunctiv de susinere este esenial i cuprinde 3 faze: a). o faz inflamatorie cu aport de fibrine i producere de fibroblaste; b). o faz de remodelare cu reorientarea fibrelor de colagen; c). o faz mai trzie de maturizare a colagenului (Carlson, BM., 1972). b. Regenerarea fibrelor se face pornind de la celulele satelit situate sub lama bazal (aceste celule prolifereaz, se difereniaz n mioblaste, apoi formeaz miotubuli care dau fibrele musculare). Dac esutul conjunctiv este lezat, proliferarea fibrelor satelit este anarhic. Dac motoneuronii sunt lezai, diferenierea fibrelor va fi perturbat. Aportul crescut de snge este indispensabil
c. Pe plan anatomic, procesul de cicatrizare se realizeaz n funcie de importana leziunilor locale (Durey, citat de Benezis, Ch., 2007), mergnd de la afectarea reversibil a fibrelor musculare, la ruptura total a fibrelor (cu sau fr afectarea asociat a esutului conjunctiv de susinere i hematom), pn la leziune parial sau total a plcii motorii.pentru proliferarea miofibrilelor. Mecanismele de producere, simptomatologia i evoluia leziunilor musculare 1. ntinderea muscular ntinderea muscular se produce, stereotip, n cursul unui efort intens. Durerea este vie, brusc, antrennd rapid o impoten funcional moderat, persoana afectat putnd s-i continue activitatea n ritm mai lent (trebuie ns s se opreasc!). Examenul clinic confirm diagnosticul: durerea cedeaz la repaus, reapare la mobilizarea activ simpl sau contrarezisten; muchiul este contractat pe toat lungimea sa, palparea trezete durerea; nu exist tumefacie, nici echimoz, nici lezare a esutului conjunctiv. Evoluia este simpl, totdeauna favorabil dac persoana afectat respect cerina de ntrerupere parial a activitii fizice, timp de 5-10 zile; nerespectarea acestei reguli poate atrage leziuni mai grave. 2. Ruptura muscular parial Ruptura muscular parial se poate produce n timpul unui efort violent sau a efecturii unei micri greite; imediat dup producerea rupturii musculare pariale apare o durere violent, persistent n repaus, surd, cu o impoten funcional major, chiar total. Examenul clinic: examinarea palpatorie relev o durere asociat cu contracturi segmentare; mobilizarea activ este dificil, punerea n tensiune contrarezisten este imposibil. Localizarea rupturii (care, imediat dup producere, ar putea fi palpat) este rapid mascat de sngerare; tumefacia apoi echimoza (inconstant) confirm diagnosticul care semnaleaz prezena hematomului i a unor leziuni asociate ale fibrelor esutului conjunctiv. Ecografia comparativ, realizat n a 3-a zi, obiectiveaz pe partea lezat o cretere a grosimii muchiului, cu modificarea ecostructurii, o zon hipo sau neecogen bine delimitat, cu accentuarea posterioar a ecourilor, semn de revrsat sanguin, vzndu-se uneori fibrele musculare rupte i leziunile esutului conjunctiv de susinere. 3. Ruptura muscular total Ruptura muscular total se poate produce n timpul unui efort violent sau a efecturii unei micri greite; durerea este sincopat, apare un clacment caracteristic accidentelor acute, localizarea iniiala leziunii este invadat rapid de hematom, apare retracia corpului crnos al muchiului rupt, tabloul clinic este dominat de tumefacie, contractur i impoten funcional instantanee, major, durabil, mpiedicnd efectuarea oricrui efort. Examinarea este dificil, testele de ntindere i de contracie activ i contra rezisten fiind imposibil de realizat. Apar dificulti n punerea diagnosticului corect, datorit invadrii locului leziunii de ctre hematom, a apariiei tumefaciei, a inconstanei echimozei (uneori exteriorizat la distan de leziune). Ecografia confirm diagnosticul, relevnd un aspect clar neecogen, cu o imagine n limb de clopot, traducnd soluia de continuitate, fibrele rupte scldndu-se n hematom; creterea grosimii muchiului i creterea posterioar a ecourilor, completeaz acest tablou. Orice neconcordan eco-clinic trebuie lmurit prin folosirea RMN. 4. Aspectele evolutive
13
Cicatricile fibroase sunt aspectele evolutive cele mai frecvent ntlnite n evoluia leziunilor musculare grave. Aceste fibroze, formate ncepnd cu a 20-a zi, se pot exprima clinic pe o durat de mai multe luni, oprind reluarea activitii. Tabloul clinic este dominat de persistena unei contracturi moderate, cu induraie nodular local descoperit la palpare, jen funcional dureroas moderat la mobilizare, la contracia activ simpl sau cu rezisten, la ntindere. Ecografia, realizat n a 20-a zi, evideniaz n zona hipo sau neecogen, lipsa ecourilor, urmat de un adevrat nucleu hiperecogen, semnalnd un granulom cicatriceal i fibroz. 5. Complicaiile Complicaiile apar ca urmare a sngerrii sau a leziunilor majore de fibre musculare i conjunctive, uneori, agravate prin manevre intempestive (continuarea activitii fizice, masaj profund, infiltraii). Hematomul nchistat este o complicaie frecvent, cu diagnostic tardiv (3-6 luni), prezena chistului hematic traducndu-se clinic prin persiatena sau apariia tardiv a unei tumefacii fluctuante la locul leziunii iniiale; este dureros la palpare i la mobilizarea muchiului (ntindere sau contracie contrarezisten) i genereaz o impoten funcional moderat dar persistent, mpiedicnd reluarea activitii fizice. Ecografia relev un aspect neecogen clar i identific o bordur hiperecogen (cochilia fibroas) ntr-o zon cu grosimea global crescut. Osteomul muscular este complicaia cea mai grav, din fericire destul de rar. n general, datorat manevrelor intempestive aplicate asupra muchiului lezat, aceast miozit osifiant rezult din invadarea hematomului i a leziunii de ctre osteoblaste, ncepnd cu primele sptmni de evoluie a leziunii acute. Aceast complicaie trebuie identificat nainte de reapariia durerii, tumefaciei, contracturii, retraciei musculare care limiteaz micrile din articulaiile supra i subiacente, fcnd testele de ntindere i contracie contrarezisten imposibile. Ecografia relev asocierea unui aspect hiperecogen ntr-o zon neecogen, iar imaginea n con de umbr subiacent confirm organizarea osteomului. n stadiul de debut al complicaiei, poate fi realizat i o scintigrafie. Tratament (Wrigth Carpenter, T. .a., 2004) O dat accidentul survenit, trebuie pus n repaus segmentul interesat, apoi mobilizat uor pentru a favoriza stimularea circulaiei sanguine la nivelul leziunii i proliferarea celular n interiorul granulomului inflamator. Punerea n tensiune blnd i repetat contribuie la orientarea fibrelor conjunctive, la ordonarea fibrelor musculare regenerate, la drenarea hematomului. Administrarea de AINS, manevrele locale intempestive (masaje, infiltraii, aplicaii de caldur), nerespectarea necesitii de ntrerupere a activitii fizice, ntrzie repararea esutului conjunctiv i a fibrelor musculare, genernd cicatrici fibroase, aderene i complicaii. 1. ntinderea muscular Tratamentul trebuie s i redea muchiului proprietile fiziologice de tonicitate i elasticitate, stimulnd circulaia sanguin. Oprirea activitii fizice, cu punerea n repaus parial a muchiului timp de 10-15 zile este indispensabil. Cldura sub toate formele sale (unde scurte, de joas frecven, de nalt frecven, infraroii, fangoterapie) i masajele sunt utilizate pentru aciunea lor decontracturant. n absena echimozei i hematomului, se ncepe din a treia zi, cu efleuraj, presiuni alunecate, vibraii, frmntat profund. Punerea n tensiune blnd i repetat a muchiului, permite accelerarea recuperrii. Reluarea activitii fizice este posibil din momentul n care durerea i contracturile au cedat, subiectul trebuind s respecte regulile privind nclzirea progresiv nainte de efort i s evite orice accelerare brusc timp de 10 zile. ntinderea muscular este deci, un accident muscular simplu, cu evoluie favorabil, fr sechele.
2. Ruptura muscular parial Un tratament precoce i bine adaptat, bazat pe kinetoterapie, garanteaz buna cicatrizare, regenerarea fibrelor musculare, repararea esutului conjunctiv de susinere, dup drenajul hematomului: - ntr-un prim timp, va fi impus repausul, cu imobilizarea membrului lezat (dac este necesar). Lupta contra edemului i a hematomului necesit aplicarea crioterapiei de mai multe ori pe zi, aplicarea unui bandaj compresiv, a unui masaj superficial de drenaj i fizioterapie zilnic. Exerciiile de punere n tensiune blnde i repetate, orienteaz fibrele conjunctive i musculare i pregtete cicatrizarea lor. AINS sunt contraindicate, la fel i infiltraiile, mezoterapia i masajele profunde. Miorelaxantele permit sedarea contracturii dureroase n 8 zile. - n al doilea timp, atunci cnd cicatricea s-a organizat (ncepnd cu a 15-a zi), fizioterapia i masajele ocup un loc important n readaptarea muchiului lezat: undele scurte, curenii Bernard, curenii interfereniali sunt utilizai pentru efectele lor antalgice; masajele blnde i defibrozante i, mai ales, frmntatul, mobilizeaz transversal aponevrozele, evitnd astfel producerea aderenelor i a bridelor cicatriceale. Presiunile alunecate longitudinale redau muchiului supleea i elasticitatea. Pesistena nucleilor fibroi necesit un masaj digital punctiform i efectuarea de stretching, zilnic. - n al treilea timp, mobilizarea activ n segmentul propriu de contracie, apoi tonifierea lucrnd excentric, corecteaz amiotrofia rezidual, ntinderile asociate exerciiilor proprioceptive rmnnd cheia recuperrii funcionale a unui muchi lung, contractil, indolor. - n al patrulea timp, se trece spre reluarea progresiv a activitii fizice, cu nclzire prealabil dozat i minuioas, exerciii de ntindere i tonifiere excentric, evitarea oricrei accelerri brute timp de 15 zile. - Rezultatele sunt judecate pe baza dispariiei semnelor clinice, revenirea la nivelul funcional anterior i posibilitatea de reluare a activitii fizice. 3. Ruptura muscular total Diagnosticat precoce, ruptura muscular total presupune rar intervenie chirurgical (mai ales pentru evacuarea i drenarea hematomului, ablaia granulomului, sutura aponevrozelor nvecinate), cu imobilizare postoperatorie de cteva sptmni, apoi reeducare 3 luni. Reeducarea rmne indicaia cea mai important, respectndu-se repausul strict i cele 4 faze ale kinetoterapiei descrise la rupturile musculare pariale. Renceperea activitilor fizice se va efectua progresiv, n 4-6 luni. 4. Complicaiile Fibroza cicatriceal rezidual este tratat prin masaj punctiform, fizioterapie, posturi de intindere; reluarea activitii este permis atunci cnd muchiul i-a refcut elasticitatea iniial. Chiriurgia poate fi recomandat n cazuri excepionale, atunci cnd este vorba despre fibroze majore. Hematomul chistic, complicaie a unor accidente musculare acute prost tratate, se trateaz prin puncie sub control ecografic (1-3 puncii la 8 zile interval, pentru a drena hematomul). n 10% din cazuri se recurge la chirurgie. Chiar dac se aplic kinetoterapie i masaj, ntinderi i tonifiere excentric, muchiul lezat va rmne cu o anumit slbiciune. Osteomul muscular. Odat diagnosticul ecografic sau scintigrafic dat, osteomul va fi tratat pe baza unui protocol care asociaz AINS 1 lun i radioterapie n doze antiinflamatoare, aceste msuri precednd intervenia chirurgical de nlturare a osteomului. Apoi, se va aplica din nou radioterapie i tratament AINS, pentru a preveni recidiva. Este necesar o readaptare specific (masaj, fizioterapie, punerea n tensiune blnd i tonifiere), pentru a reabilita parial sau total muchiul lezat. 15
Principii generale de aplicare a MTP n leziunile musculare n faza acut, leziunile musculare sunt tratate prin repaus (punerea muchiului ntr-o poziie care s asigure suprimarea tensionrii pasive a fibrelor), antiinflamatorii (administrarea de AINS este controversat n cazul leziunilor musculare asociate cu leziuni ale fibrelor de esut conjunctiv), fizioterapie i masaje uoare, cu scop de stimulare a circulaiei sanguine i limfatice. Dup aproximativ 3 sptmni, se ncearc progresiv nceperea recuperrii unei contracii nedureroase, folosind urmtoarea schem de tratament: lucru analitic naintea celui global, micare condus naintea celei libere i solicitnd, la sfritul edinei, contracii musculare voluntare sau provocate prin excitaii electrice. n cazul n care muchiul obosete repede, mai ales la nceputul tratamentului, se folosesc contraciile induse prin iradiere. Pentru a-i reda pacientului un muchi indolor n timpul micrii cu amplitudine normal, masajul transversal profund este, n unele situaii, singura alternativ a chirurgiei (de exemplu, n situaia n care leziunea este localizat la nivelul tricepsului sural, se formeaz o zon cicatriceal retractat i inextensibil, a crei jonciune cu fibrele sntoase este dureroas, iar muchiul nu poate fi pus n poziie de ntindere maxim flexie dorsal maxim a piciorului, cu genunchiul ntins). Examinarea zonei lezate (prin punerea n tensiune simpl sau cu contracie izometric a muchiului), permite kinetoterapeutului s localizeze punctul cel mai dureros i s aplice friciunea, cu pulpele degetelor, transversal pe corpul muscular relaxat prin poziionarea corespunztoare a pacientului. Durata interveniei este de 10 minute, cu excepia situaiilor n care reaciile dureroase prea intense determin scurtarea timpului de aplicare. Rupturile musculare pariale i totale sunt tratate prin MTP dup faza acut, pentru a limita apariia fibrozelor i pentru a permite refacerea elasticitii musculare ct mai complete, limitnd formarea aderenelor cicatriceale. Fibrozele deja instalate vor fi tratate n acelai fel, preciznd c nu este necesar s se atepte aceast faz pentru aplicarea MTP. Exist trei situaii (n cazul cvadricepsului, a tendoanelor i muchilor gambei) n care principiile de tratament sunt uor diferite, astfel (http://www.lekine.net): - n faza acut: o infiltraii cu un anestezic local, pentru a reduce spasmul muchiului o MTP mai activ i stimularea electric a contraciei, pentru a optimiza capacitatea de contracie. - n faza cronic: o MTP mai activ i stimularea electric a contraciei Pentru leziunea oricrei jonciuni musculotendinoase, n oricare alte pri ale corpului, se recomand MTP i nu infiltraii.
Leziuni tendinoase Terminologie, clasificare Tendon: esut puternic i puin elastic compus, n principal, din colagen i elastin, care leag un muchi de un os. Tendonul se mparte schematic n 3 pri: zona de inserie pe os, corpul tendonului i zona de inserie pe muchi. Tendoanele sunt adesea protejate de o teac n care circul un lichid de lubrefiere numit lichid sinovial. La extremitatea lor, fibrele musculare se reunesc pentru a forma fibre tendinoase sau tendon. Aceste fibre fac parte integrant din muchi i se leag la os. Tendonul este un esut care asigur transmiterea la schelet a forelor generate. El face, de asemenea,
posibil micarea corpului n spaiu. Contrar muchiului, fibrele sale nu sunt contractile. Tendonul nu este elastic i ntinderea sa nu poate depi 4 % (dup unii autori 5%). Organizarea lor foarte striat asigur rezistena necesar pentru a face fa forelor care se aplic asupra tendonului. Integritatea tendonului decurge din 3 factori: mecanici, metabolici (producerea de energie) i vasculari (circulaia lichidelor). Tendinit: Inflamarea tendonului. Acest cuvnt este adesea folosit, prin extensie, pentru toate patologiile tendonului, chiar dac ele nu sunt inflamatorii. Tendinopatie: Cuvnt utilizat de specialiti pentru a desemna bolile tendonului Tenosinovit: Inflamarea tendonului, la nivelul tecii i a lichidului sinovial. Tendinitele sunt, n realitate, adesea, tenosinovite. Epifizit: Sinonim cu tendinitele de inserie, locul n care tendoanele se inser pe epifiza osoas. Bursit: Inflamarea bursei seroase situat ntre unele tendoane i osul pe care ele alunec. Etiopatogenie n general, o tendinopatie corespunde unei leziuni sau rupturi microscopice a fibrelor tendinoase. Cicatrizarea acestor leziuni dureaz o lun, indiferent care ar fi aceste leziuni. Tendinopatiile recidiveaz atunci cnd tendonul prezint iregulariti sau dac el gliseaz pe o zon care prezint iregulariti. Micrile i frecarea vor provoca mai rapid inflamarea. Suferina prilor tendonului este desemnat sub termenul de tendinopatie. Acest termen acoper diferite patologii ale tendonului: - Maladii ale inseriei: afectarea inseriei tendonului pe muchi (miotendinite) sau pe os (tenoperiostite ale inseriei). - Tenosinovita: afectare a tecii tendonului - Tenobursita i bursita: afectare a tendonului i a bursei seroase (mic sac coninnd lichid vscos). Acest mic sac permite muchilor s se contracte fr ca tendonul lor s se frece de os sau de alte esuturi. - Tendinoze: afectare a corpului tendonului (degenerative sau inflamatorii) - Rupturi tendinoase: ruptur parial sau total, rezultat al unei tendinoze evolutive
Fig. nr. 1. Entezit i peritendinit a tendonului achilian (Beleyer, Ch., 2003) 17
Factori favorizani Numeroi factori pot fi, mai mult sau mai puin, implicai n apariia tendinopatiilor (http://www.voloden.com): 1. Exerciiul fizic intens. Tendoanele permit transmiterea forelor, dezvoltate de muchi sau care provin din mediul nconjurtor, n organism. Exerciiul fizic poate fi asociat ambelor tipuri de fore, solicitnd intens tendonul. Acest lucru poate duce la inflamarea tendonului tendinita. Aceasta poate apare ca urmare a unui efort fizic prea intens, dac nu se las suficient timp pentru recuperare. Suprasolicitarea tendonului se poate datora i unui dezechilibru ntre tendon i muchi. Dac muchiul devine prea puternic, tendoanele situate la extremitile sale vor fi suprasolicitate. Exerciiul fizic intens provoac o cretere a aciditii n esuturi (energie acid), iar acidul favorizeaz producerea de acid uric, deci i apariia tendinitelor. 2. Elasticitatea muscular sczut. Lipsa solicitrii muchiului n exerciii de ntindere, reduce supleea muscular. Un muchi mai puin suplu este adesea mai puin relaxat. Cu ct muchiul este mai contractat, suma tensiunilor care solicit tendonul crete. 3. Hipertonia muscular generat de stres (http://www.sante.cc), care solicit tendonul este susceptibil de a declana leziuni tendinoase. Dac tendonul poate suporta hipertonii trectoare, normale n desfurarea micrilor i care pot fi duse la extrem n activitatea sportiv, hipertonia durabil poate fragiliza tendonul i l poate face vulnerabil ca urmare a gesturilor neadecvate care i repartizeaz forele n mod viciat. Printre etiopatogeniile tendinopatiilor, susceptibile de a fi grbite sau accentuate de hipertonia datorat stresului, putem distinge: - Microtraumatismele care se datoreaz depirii cu mult a valorilor fiziologice ale amplitudinii de micare. Orice perturbare a axului mecanic al micrii decupleaz fore de solicitare care acioneaz asupra tendonului i poate produce o agresiune iritativ: o Un viciu de structur sau de morfologie osteo-articular creeaz un viciu al axelor de for o Direcia de traciune asupra tendonului este periculoas dac este oblic - Contracturile musculare din timpul sau de dup eforturile prelungite, au ca efect asupra unui tendon prost pregtit o stare de tensiune permanent a fibrelor sale. - Repetarea microtraumatismelor pregtete terenul pentru tendinopatii i patologie abarticular. Stresul, prin hipertonia muscular care l provoac, genereaz tendinopatii, din cauza caracterului mesajelor aferente trimise prin structurile nervoase musculo-tendinoase, care pot determina efectuarea unui gest neadecvat i din cauza fragilizrii tendonului. 4. Alimentaia. Alimentaia este unul dintre cele mai eficiente mijloace de a preveni apariia tendinopatiilor. - Hidratarea. Dezhidratarea favorizeaz concentraia de acid uric. n organism, apa acionnd ca un puternic factor de drenaj, se recomand consumul unei cantiti ct mai mari de lichide. Ideal este s se bea chiar dac nu apare senzaia de sete. Aceast senzaie intervine atunci cnd dezhidratarea este prezent deja. Ea se atenueaz chiar dac rehidratarea nu este complet. - Alimentaia. n funcie de compoziia lor, alimentele au un impact acidifiant (crescnd aciditatea) sau alcalizant / bazic (reducerea aciditii) asupra organismului. Majoritatea legumelor (exceptnd tomatele, cresonul i spanacul), zaharurile compuse (pine, paste, orez), lactatele (lapte, iaurt) i apa mineral pe baz de bicarbonat, au efecte de reducere a aciditii). Citricele (portocalele), substanele de origine animal induc o cretere a aciditii. Se recomand
diminuarea aportului de acid uric (organele de animale, anoa, sardine) i de acid oxalic (spanac, elina, sparanghel, roii, fasole verde, legume uscate, ciocolata, cafea, ceai). 5. Igiena buco-dentar. O proast igien buco-dentar este un factor de apariie a cariilor. Cariile sunt focare de infecie. Aceste focare pot s migreze n interiorul organismului i s se depun la nivelul tendoanelor. Este necesar s fie tratate cariile pentru a dispare tendinita, n cazul n care s-a produs. 6. Tulburrile de static. Dac tendinopatiile se datoreaz adesea unor suprasolicitri a tendonului, ele pot de asemenea s survin n timpul desfurrii unor activiti fizice uoare, realizate dup o perioad lung de repaus (tendinite de reluare). n acest caz, ca i n altele, poate fi incriminat o tulburare de static corporal. Statica corporal i dinamica corpului n timpul efecturii unor micri pot provoca puncte de convergen a forelor neobinuite n unele pri ale corpului. Aceste puncte vor fi rspunztoare de apariia tendinopatiilor. Dup originea acestor probleme, putem distinge cauze mecanice interne i externe. - Cauzele interne. Dezalinierea oldurilor, un membru inferior mai scurt mai scurt dect cellalt, picior plat, n inversie sau eversie, luarea n greutate sunt tot atia factori care pot conduce la apariia tendinopatiilor la nivelul membrelor inferioare. Aceste aspecte trebuie corectate. Specialistul trebuie s cunoasc bine activitatea fizic, deoarece relaia ntre statica unui corp i comportamentul su dinamic trebuie facut corect. Trebuie stabilit cum funcioneaz corpul n timpul activitii i identificate zonele care sunt supuse la fore prea mari. - Cauze externe. O tendinopatie poate surveni dup schimbarea terenului pe care se desfoar activitile fizice sau a pantofilor (de sport sau obinuii). n ambele cazuri, elementele exterioare corpului sunt cele care intereseaz. Schematic, suprasoliciotrile impuse de tipul de teren sunt duble. Un sol dur provoac ocuri mari, un sol moale face s lucreze mai intens muchii (deci i tendoanele), deseori n condiii neobinuite. n ambele cazuri, riscurile de tendinit sunt majore. nclrile joac rolul de amortizor al energiei de impact, n statica i n dinamica activitii fizice. Un pantof neadaptat la picior, prea uzat, necorespunznd particularitilor morfologice i dinamicii, ca i greutatea personal, pot favoriza apariia tendinitei. Pentru a completa acest tablou, se pot aduga ocurile directe, frecrile, frigul care faciliteaz precipitarea de cristale de acid uric i cldura care atrage dezhidratarea organismului. Cauze externe Cauze interne Biomecanica Terenul Teren dur Modificri n execuia Teren exagerat de anumitor micri moale Teren accidentat Factori de risc Antrenament Reluarea efortului fizic dup perioade de ntrerupere Efort fizic intens Efort fizic care determin creterea aciditii n organism Efor fizic cu multe ocuri (srituri, alergare n pant descendent) Oboseal Muchii Materiale Pierderea elasticitii, Pantofi noi Patofi uzai contracturi Modificri ale funciilor Pantofi necorespunztori musculare
Climatul Frig excesiv Cldur excesiv
19
Altele ocuri Frecare, compresie
Igien corporal Carii Oboseal ngrare Slbire marcat Diet Hidratare proast Consum mare de dulciuri Consum mare de carne
Repere anatomo-patologice Durerile la nivelul articulaiilor sunt adesea atribuite greit durerilor artrozice sau reumatismale. Ele sunt, n realitate, tendinopatii, a cror diagnostic este mai puin evident (ca cel clasic cotul tenismanului). Radiografiile, ecografiile, artroscopiile i RMN-ul, frecvent practicate, sunt costisitoare i inutile pentru diagnosticul tendinitei (chiar i n caz de ruptur de tendon). Diagnosticul tendinopatiei este, nainte de toate, clinic (anamnez, examinarea micrilor). Alte metode nu sunt folosite dect dac se ia o decizie chirugical. Tendinopatia corespunde unei leziuni traumatice reale a structurii tendinoase care ia multe sptmni pentru restabilire, lsnd frecvent sechele cicatriceale. Ca urmare a unei suprasolicitri, fibrele de colagen lezate i dezorganizate, formeaz n procesul de reparare, fenomene cicatriceale normale sau patologice, n funcie de continuarea activitii perturbatoare (fig. nr. 2).
Fig. nr. 2. Tendon sntos (stnga) i tendon lezat (dreapta) (www.medhyg.ch) Pe tendon pot s apar noduli, chirsturi, fisuri. Se poate produce o ruptur parial sau o calcifiere cu localizare n corpul tendonului, la periferie sau la inseria tendonului. Se observ trei faze de reparare, rezumate n tabelul urmtor (www.medhyg.ch):
Faza I
Zilele 1-15
Punte sanguin care leag marginile leziunii. ncepnd cu a treia zi, fibroblastele elaboreaz o nou matrice
Proliferare vascular, pornind de la marginile leziunii i ale esuturilor nvecinate. Aceasta poate fi cauza apariiei durerii.
Faza a II-a
Zilele 15-28
Faza a III-a
Pn la a 40-a sptmn
Remodelare, cu formare de fibre de colagen i organizarea lor n funcie de sensul de traciune Faza tardiv, cu continuarea sintezei de colagen i a organizrii sale.
Mecanismele de producere, simptomatologia i evoluia leziunilor tendinoase Tendinopatiile se datoreaz, cel mai des, unei foarte puternice solicitri a tendoanelor: micri brute, micri repetitive, tensiuni prea puternice, efort fizic intens etc. Tendinopatiile se mai pot produce, de asemenea, prin compresie, frecare sau traumatism direct asupra tendonului. Pot exista i tendinopatii de origine medicamentoas (date, mai ales de unele antibiotice utilizate n tratamentul infeciilor urinare i pulmonare, ca i de unele medicamente contra colesterolului). Mecanismul de producere a tendinopatiilor evoc depunerea de cristale de acid uric n spaiile nvecinate cu tendonul (http://www.voloden.com). Microtraumatismele la nivelul tendoanelor se produc prin dou tipuri de mecanisme: - Exces de traciune, care provoac tendinopatii la nivelul corpului tendonului. Fibrele de colagen sufer microrupturi, care vor da natere la fenomene de cicatrizare care pot determina apariia de noduli chistici. Principala caracteristic este durerea la nivelul tendonului i, eventual, prezena unei ngrori a tendonului mai mult sau mai puin localizate. n funcie de gravitate, se poate face o ecografie, care poate arta edemul, rupturile sau dezinserrile de fibre, nodulii intratendinoi, chisturile sau calcifierile. - Conflictul, frecarea, pot provoca tenosinovite i peritendinite. Este vorba, n acest caz, de o inflamare a tecii sinoviale, care se manifest printr-un exces de lichid. Dac aceast inflamaie se prelungete, ea provoac aderene fibroase ntre tendon i esutul nvecinat. Ecografia poate arta o revrsare de lichid sinovial i/sau edem. n ambele cazuri, va exista o durere precis localizat de-a lungul tendonului, care se intensific la palpare, la micrile cu rezisten i la ntinderile pasive. n toate cazurile, tendinopatiile se nsoesc de durere. Perioada n care se manifest ne poate spune ceva despre stadiul evolutiv al tendinopatiei (http://www.voloden.com). Stadiul 1. Durere de intensitate mic la sfritul activitii fizice, care nu este deranjant. Stadiul 2. Durere resimit la frig, n general n prima jumtate de or dup trezirea matinal. Ea se estompeaz n timpul efortului (la cald). La palpare apare o zon dureroas. Stadiul 3. Durere devine din ce n ce mai jenant. Ea se resimte dimineaa, dar continu s creasc n timpul efortului. Tendonul se poate tumefia i poate prezenta mici noduli. Stadiul 4. Durere persistent i permanent, n repaus, n efort i n cursul activitilor cotidiene. Tendonul se poate tumefia mult. 21
Tendinitele evolueaz spre vindecare dac se pune tendonul n repaus. Rupturile sunt rare, ele se produc atunci cnd un tendon este ntins dincolo de 8% din lungimea sa (un tendon se poate ntinde pn la 3-5% din lungimea sa). Tratament ntr-o prim faz, tratamentul este medical. Scopul tratamentului este de a reda tendonului calitile mecanice, ceea ce poate dura mai multe sptmni sau chiar luni, folosindu-se (Perino, L., 2008): - repaus localizat la grupul musculo-tendinos interesat - tratament local prin fizioterapie i masaj: crioterapie, ultrasunete, unde de oc extracorporale, masaj transversal profund - contenie prin bandaj - tratament general cu antiinflamatoare, n general nesteroidiene, dar folosind uneori i corticoizi - reeducare cu ntinderi, edine de kinetoterapie i individuale zilnice - tratament chirurgical, n cazul n care tratamentul medical este ineficient i leziunea este mai veche de 6 luni. Perino, L. (2008) afirm c repausul este foarte important, c se poate folosi gheaa i c antiinflamatoarele se folosesc fr efect. Repausul tendonului poate fi absolut sau relativ, uneori poate fi util s se fac o mobilizare pasiv i elongaii moderate, pentru a evita retractarea tendonului pe parcursul procesului de cicatrizare. Infiltraiile sunt din ce n ce mai contestate i de puin folosite, deoarece ele atrag fibrozarea tendonului, care poate face necesar intervenia chirurgical. La nivelul umrului, infiltraiile permit calmarea destul de rapid a durerii intense. Chirurgia rmne excepional n formele invalidante sau hiperalgice. Ea const n curarea tendonului de asperiti i din eliberarea trecerii sale, pentru a evita frecarea. Se poate practica, de asemenea, alungirea muchiului sau realizarea denervrii. Mai rar, punerea n repaus absolut a tendonului necesit purtarea unui aparat gipsat. Rezultatele sunt cu att mai bune cu ct pacientul a neles mai bine patologia sa. Este foarte important s se fac elongaii pentru a ntinde tendoanele, naintea tuturor eforturilor fizice. Cei care practic exerciii fizice trebuie s se hidrateze bine, deoarece tendonul conine 70% ap i lichidul sinovial 99%. Este important ca pacienii s fie prevenii asupra pericolului antiinflamatoarelor i a cortizonului, care nu i scutete de repaus (Perino, L., 2008). Reluarea efortului trebuie fcut progresiv, ncepnd cu edine scurte, rare i de intensitate slab. Bineneles c aceast schem de diagnostic i terapie nu se aplic n toate cazurile, ea adaptndu-se n funcie de gravitate (http://www.triclair.com). S-au efectuat studii (Gard, S. - www.medhyg.ch), pentru a se stabili care sunt cele mai eficiente tratamente fizioterapeutice n tratamentul tendinopatiilor i, analizndu-se cele mai folosite dintre ele, s-a ajuns la urmtoarele concluzii: Lucrul excentric Eficiena acestei tehnici este demonstrat, toate cercetrile ducnd spre aceast concluzie. Punerea n tensiune progresiv a tendonului permite reorganizarea progresiv a fibrelor i faciliteaz vindecarea (Ohberg, L, Lorentzon, R., Alfredson, H., 2004). Pornind de la acest tip de reeducare, au fost puse la punct protocoale de tratament, cel mai cunoscut fiind cel al lui Stannisch. Regulile spun c exerciiile se efectueaz atunci cnd ntinderile sunt indolore, n fiecare zi, crescnd progresiv solicitarea i viteza, ntre ase i dousprezece sptmni (Alfredson, H., Pietila, T., Jonsson, P., Lorentzon, R., 1998). Toate studiile demonstreaz revenirea rapid la funciile normale, diminuarea volumului tendonului i a durerii. Tratamentul presupune colaborarea cu pacientul, care trebuie s se supun la exerciii zilnice.
ntinderile (stretching-ul) ntinderile fac parte dintre mijloacele utilizate att de ctre pacient, ct i de ctre terapeut. Eficiena lor este contestat ntr-un articol al lui Gilles Cometti (Cometti, G., 2004), dar pot fi folosite n tratamentul tendinopatiilor n cazul n care se urmrete un ctig de amplitudine articular i reluarea activitii potenialului normal de micare a tendonului. ntr-adevr, ele se dovedesc duntoare dac sunt executate dup un efort intens, crescnd microleziunile tendonului (Ziltener, JL., Allet, L., Monnin, D., 2005). n cadrul reeducrii unui tendon, ele sunt benefice, permind reluarea progresiv a activitii. Se pare, pe de alt parte, c ele cresc capacitatea tendonului de a nmagazina energie, reducnd astfel riscul lezrii. Frigul Efectul antalgic dat de frig, ncetinind conducerea nervoas, mai ales la nivel superficial, este util n cazul leziunilor recente musculo-tendinoase. Hipoxia secundar a celulelor este, de asemenea, ntrziat, deoarece frigul limiteaz pierderea funciei oxidative a mitocondriei dup un traumatism. Acest efect frneaz distrucia celular i este susceptibil de a scurta timpul de cicatrizare (Merrick, MA., 2002). Din nefericire, protocoalele modalitilor de aplicare a frigului sunt divergente, lipsind un consens bazat pe dovezi. Undele de oc extracorporale Este vorba, de obicei, de un tratament cu unde de oc radiale sau RSWT (radial shock wave therapy). Folosirea lor are urmtoarele efecte (www.medhyg.ch): - efect antalgic, datorit eliberrii de endorfine, ca urmare a percuiilor aplicate - efect de gate control, prin stimularea fibrelor de diametru mare care vor inhiba aferenele dureroase de la nivelul mduvei spinrii - efect de hipervascularizare, pus n eviden prin Doppler - prevenirea i/sau combaterea fibrozei Conform unei metaanalize efectuate pe 897 de subieci, n tendinopatii, efectul undelor de oc extracorporale asupra durerii s-a demonstrat a fi pozitiv, dar nu semnificativ (Thomson, CF., Crawford, F., Murray, GD., 2005). Alt mare studiu multicentric randomizat n dublu orb, incluznd 114 pacieni, concluzioneaz n favoarea undelor de oc (Kudo, P., Dainty, K., Clarfield, M., .a., 2006). Laserul Fizioterapeuii folosesc frecvent laserul, deoarece i se atribuie numeroase efecte, ca cele de accelerare a sintezei colagenului, de cretere a ratei de serotonin, de diminuare a edemului i de scurtare a procesului de vindecare. Se pare c, n tendinopatii, laserul atenueaz durerea, fr ca acest efect s fie spectaculos. Ultrasunetele Ultrasunetele sunt mijloacele cele mai frecvent utilizate astzi, dei numeroase studii serioase, multicentrice, randomizate i n dublu-orb, nu au reuit s demonstreze eficiena lor. n ceea ce privete efectele antalgice, studiile concluzioneaz c ultrasunetele folosite n fizioterapie au o eficien comparabil cu cea a ultrasunetelor placebo (Crawford, F., Snaith, M, 1996). Aadar, nimic nu justific folosirea ultrasunetelor n tratamentul tendinopatiilor. Concluzii Tendinopatiile sunt afeciuni frecvente, n general datorate suprasolicitrii tendonului. Suprasolicitarea lezeaz i dezorganizeaz fibrele tendinoase, fiind apoi necesare sptmni ntregi pentru ca ele s-i recupereze proprietile. Un tratament coerent se bazeaz pe analiza factorilor biologici i mecanici care au provocat tendinopatia i utilizeaz tehnici care s-au dovedit utile n reluarea activitii (evidence based physiotherapy). n tendinopatii, tratamentele cele mai eficiente par a fi, nafar de repaus, frigul n scop antalgic, ntinderile n scopul obinerii unui ctig de mobilitate articular i punerea 23
n tensiune progresiv a tendonului, mai ales lucrul excentric. n caz de eec, se pot ncerca undele de oc radiale. Orice tratament al tendinopatiilor trebuie s cuprind cel puin aceste elemente. Principii generale de aplicare a MTP n leziunile tendinoase Tendinitele, tenosinovitele i aponevrozitele, dup faza inflamatorie, justific din plin folosirea MTP. MTP este destul de mult folosit n tratamentul tendinopatiilor, urmrind obinerea unor efecte ca: - diminuarea durerii - mobilizarea aderenelor - creterea fluxului sanguin la nivel local Asupra durerii, MTP, acioneaz ca i undele de oc conform principiului gate control. Acest masaj aplicat transversal, poate modifica ultrastructura tendonului, stimulnd procesele de cicatrizare. Exist i studii care arat c efectul asupra durerii este mai mic i c MTP este mai puin eficient dect o injecie cu corticosteroizi. Un studiu din 2002, demonstreaz c MTP nu are efecte asupra tendinopatiei cotului i bandeletei iliotibiale (Brosseau, L., Casimiro, L., Milnes, S., .a., 2002). Tendinite propriu-zise Dac nu este vorba despre o fals tendinit (prin fractur, de exemplu), diagnosticul este dat de triada: - absena durerii la micrile pasive (n afara semnelor de blocaj intern i, ocazional, durere la ntinderea maxim); - durerea care apare, la contracia izometric a tendonului interesat (pe toat amplitudinea cursei de micare); - zon dureroas pus n eviden la palparea tendonului. n cazul tendinitelor, leziunile se produc mai frecvent la jonciunea tenoperiostal i mai puin frecvent la nivelul corpului tendonului. Trebuie luate n considerare dou ci de tratament (http://www.lekine.net): - Infiltraie cu triamcinolon: d rezultate rapide, dar exist i o mare frecven de apariie a recidivei (ceea ce e logic, deoarece corticoidul nu influeneaz formarea formaiunilor cicatriciale profunde). - MTP: tratamentul dureaz mai mult timp (n medie 3-4 sptmni), dar este urmat de foarte puine recidive. n cazul tendinozelor (leziuni cronice n care nu sunt prezente celule inflamatorii), tratamentul va ncepe cu MTP pe punctele dureroase. ntr-un stadiu ulterior, MTP poate fi combinat cu exerciii de ntindere longitudinal, pentru a optimiza proprietile funcionale ale tendoanelor i muchilor. n aceast categorie de leziuni, masajul transversal profund are o eficien variabil, n funcie de muchiul interesat i de localizarea afeciunii. n urma experimentrilor, s-a constat c reacioneaz pozitiv la tratamentul prin masaj transversal profund coiful rotatorilor umrului, bicepsul, epitrohleenii, adductorii coapsei, ischiogambierii i cvadricepsul n jurul rotulei. De exemplu, epitrohleenii nu rspund la acest tratament dac leziunea este localizat la nivelul jonciunii teno-periostale, dar 1 cm. mai jos, ntre epicondil i capul radiusului, aceast tehnic este valabil i asigur o vindecare n 50% din cazurile tratate (Troisier, O., 1990). Tenosinovite Acestea constituie afeciuni pentru tratarea crora masajul transversal profund este foarte indicat. Subliniem aceast afirmaie prin cteva exemple: - Tenosinovita flexorilor i extensorilor degetelor (mai ales a policelui), a gambierilor anteriori i posteriori, a peronierilor laterali, etc., reacioneaz foarte bine la aplicarea masajului transversal profund;
Tenosinovita lungului abductor i a scurtului extensor al policelui, de exemplu, nu rspunde la acest tip de tratament, dac sediul leziunii este ntre stiloid i trapez. n unele cazuri, masajul transversal profund poate fi practicat ca atare, iar n altele, atunci cnd apare limitarea amplitudinii de micare, devine tehnic complementar i se asociaz cu posturi. Infiltraia cu triamcinolon este prima opiune; dac leziunea este prea mare, MTP nu poate fi folosit (http://www.lekine.net). -
Leziuni ligamentare Ligamentele sunt structuri de legtur, care leag oasele unul de altul i menin articulaiile. Ligamentele sunt alctuite din fibre albe (ca i tendoanele), dar acestea sunt mai subiri i mai puin elastice dect tendoanele. Etiopatogenie Cel mai traumatizant accident ligamentar (fr implicarea direct a altor structuri) este ruptura de ligament, dar destul de serioase sunt i microtraumatismele. Acestea reprezint o serie de alterri microscopice ale ligamentelor, din cauza suprasolicitrii repetate i a recuperrii insuficiente. Deoarece esutul nu are timp s se refac sau microtraumatismele apar foarte des, ligamentul va slbi din ce n ce mai mult. Dac un ligament este ntins cu 15% din lungimea normal, se va rupe. Dac l ntindem cu numai 8% va suferi o ruptur parial sau un microtraumatism, iar dac ntinderea cu 8% se va repeta, microtraumatismele vor duce la ruptura ligamentului (Howell, S.M., Taylor, M.A., 1996). Factorii favorizani sunt dai, n general, de cauzele comune care pot determina producerea i a unor leziuni musculare i tendinoase i care au fost enumerai mai sus. Repere anatomo-patologice Un studiu efectuat asupra patologiei ligamentelor la sportivii de performan (Ovricenco, M.V., f.a.) demonstreaz faptul c exerciiile efectuate cu intensitate i frecven moderate, urmate de un repaus suficient, pot duce la creterea forei ligamentelor i la creterea numrului i diametrului fibrelor de colagen. Scderea nivelului de activitate sau imobilizarea duc la apariia modificrilor degenerative cu scderea numrului i diametrului fibrelor de colagen, a densitii fibrelor i modificri la nivelul jonciunii ligamentoase. Suprasolicitarea din timpul efortului, care depete ca intensitate sau frecven capacitatea de refacere a ligamentelor, poate duce, la un moment dat, la apariia microleziunilor fibrelor de colagen, cu declanarea unei reacii inflamatorii acute care poate s se cronicizeze determinnd, n consecin, degenerescen ligamentar cu instabilitate articular consecutiv. Reflexele ligamento-musculare pot fi inhibitorii sau excitatorii n funcie de cerinele de moment pentru pstrarea stabilitii: sunt inhibai muchii ce destabilizeaz articulaia sau sunt coactivai antagonitii pentru a stabiliza articulaia. n ceea ce privete procesul de reparare a leziunilor, faptul c ligamentele sunt alctuite din fibre albe explic principalul motiv pentru care aceste structuri cresc foarte ncet i se refac cu greutate. Spre deosebire de esutul muscular, rou, aceste structuri primesc o cantitate foarte mic de snge. Chiar i oasele au o vascularizaie mai bun, ceea ce explic de ce un os rupt se reface n 4-6 sptmni, iar un tendon sau un ligament n 9 luni. Acest proces se desfoar lent n cazul structurilor de legtur 25
deoarece toate substanele nutritive i oxigenul necesare pentru cretere, funcionare i reparare sunt aduse de fluxul sanguin, care ajut i la ndeprtarea produilor toxici. Din aceast cauz, orice fenomen care mbuntete circulaia sanguin la acest nivel este deosebit de benefic. Cu toate c ligamentele nu au capacitatea s-i dezvolte o reea ntins de vase sanguine, acest proces poate fi influenat n sensul creterii maxime a reelei de vase sanguine. O structur de legtur bine vascularizat este mult mai rezistent la rupturi i alte accidente n timpul efortului. Experimentele au demonstrat c mbtrnirea esutului alb (conjunctiv) din care sunt formate structurile de legtur, poate fi ncetinit n anumite condiii. Un ligament sau un tendon rupt, dar cu o vascularizaie bun, se va reface mult mai repede dect unul slab vascularizat, iar funcia lui va fi reluat mai devreme. Mecanismele de producere, simptomatologia i evoluia leziunilor ligamentare Entorsele sunt date de pierderea temporar a raporturilor articulare. Din punct de vedere biomecanic, stabilitatea articulaiilor este dat de stabilizatorii primari ai articulaiei (conformaia osoas i aparatul capsulo-ligamentar) i stabilizatorii secundari ai articulaiei (fascii i aparatul musculo-tendinos). Din punct de vedere anatomo-patologic, pot apare leziuni ale suprafeelor articulare, leziuni ale capsulei, leziuni ale ligamentelor, leziuni ale meniscurilor, leziuni ale tendoanelor.
Fig. nr. 3. Mecanisme de producere a entorselor de genunchi (Vasseur, L., f.a.)
Fig. nr. 4. Entors cu rupere de ligamente (Vasseur, L., f.a.) n funcie de gravitatea lor, entorsele se pot clasifica n: entorse de gradul I - elongri ligamentare i capsulare, fr ruptur; se nsoesc de inflamaie local, care determin producerea edemului i, uneori cu revrsat intraarticular. entorse de gradul II - rupturi a ctorva fibre ligamentare; n afar de edem, se produce hemoragie local, datorit leziunilor vasculare asociate; lezri ale fibrelor nervoase senzitive, care determin perturbri ale propriocepiei (sensibilitatea profund); pot apare i lezri ale cartilajului articular. entorse de gradul III - rupturi capsulare i ligamentare cu eventuale fracturi parcelare asociate; apare echimoza; lezri ale fibrelor nervoase senzitive, care determin perturbri ale propriocepiei (sensibilitatea profund); pot apare i lezri ale cartilajului articular. Simptomatologia general const n: durere impoten funcional edem echimoz micri anormale Evoluia entorselor, n funcie de gravitatea lor i de tratamentul urmat, poate fi diferit: spre vindecare, formnd mai nti o cicatrice fibroas grosolan, dup care urmeaz o faz de remaniere cicatriceal spre complicaii: instabilitate articular, recidive sau artroza posttraumatic Luxatiile sunt date de pierderea permanent a raporturilor articulare. Pot avea cauze traumatice, congenitale, sau pot s se produc pe un teren deja patologic. Simptomatologia const n: diformitate poziii vicioase impoten funcional durere 27
Hiperlaxitatea este dat de elasticitatea excesiv a unor esuturi ca muchii, esutul conjunctiv al pielii sau tendoanele i ligamentele din jurul articulaiilor. esuturile cel mai frecvent afectate sunt ligamentele. Hiperlaxitatea poate avea cauze ereditare sau accidentale (entorse). Hiperlaxitatea articular poate genera i durere i favorizeaz apariia luxaiilor. Hiperlaxitatea ligamentar se ntlnete frecvent n sindromul Down, asociindu-se cu hipotonia muscular. Este prezent mai ales n zona cervical, provocnd n 85% din cazuri cervicalgii (http://ro.wikipedia.org).
Fig. nr. 5. Hiperlaxitatea policelui (http://ro.wikipedia.org). Tratament Masajul i exerciiul fizic (cercetrile demonstreaz faptul c exerciiile cu greuti mici sunt cele mai eficiente) vor determina o cretere a cantitii de snge dintre fibrele de colagen, ducnd la o nmulire a celulelor i fibrelor i la creterea rezistenei ligamentelor. nainte de a aplica tratamentul asupra unui ligament, trebuie apreciat gravitatea traumatismului, deoarece masajul transversal profund se poate aplica numai atunci cnd nu este vorba despre o ruptur, complet sau parial, i sunt absente sau de foarte mic importan semnele inflamatorii. Aplicarea masajului transversal profund este justificat prin necesitatea refacerii jocului ligamentar normal, mai ales dup imobilizare, acionndu-se dup urmtoarea schem de tratament: posturi -> masaj transversal profund pentru ruperea eventualelor aderene -> micri active. n leziunile ligamentare recente tratamentul poate ncepe imediat dup producerea leziunii, din momentul n care s-a stabilit un diagnostic benign, acionndu-se dup urmtoarea schem (Mrza, D., 1998): efleuraj regional anesteziant al zonei lezate (10-20 minute); masaj transversal profund pe ligament (1-3 minute); aplicaii de ghea, la sfritul edinei (20-30 minute). n sptmna a doua: suprimarea efleurajului i crioterapiei; aplicaii prelungite i intense de masaj transversal profund; fizioterapie complementar (ultrasunete, unde electromagnetice); nceperea contraciilor izometrice ale muchilor, a cror tendoane pot susine i ntri aciunea ligamentului lezat. n a treia sptmn: lucru cu ncrctur sau stimulare proprioceptiv, dup caz; integrarea micrilor articulaiei lezate n schema motric global; tonifiere muscular;
continuarea masajului transversal profund pn la dispariia total a durerii. Comparativ cu alte localizri, la membrul inferior, mai ales, se observ c vindecarea unei entorse las n urm o "stngcie" a informaiilor proprioceptive: n timpul unei activiti globale, subiectul evit solicitarea ligamentului care a fost lezat, folosind alte scheme motrice, care tind s se permanentizeze; nlturarea restantului dureros determin revenirea la un comportament kinetic normal. n leziunile ligamentare vechi, progresia tratamentului este identic cu precedenta, dar momentul su de ncepere corespunde celui de-al doilea stadiu. Din practic s-a constatat c n cazul entorselor vechi de civa ani chiar, persist un punct dureros la palpare i inhibarea unor scheme motorii; aceste sechele sunt susceptibile de ameliorare prin aplicarea tratamentului folosind masaj transversal profund. n cazul leziunilor ligamentare acute, pentru a reduce inflamaia posttraumatic se folosete MTP sau triamcinolonul (se va respecta RICE n primele 5 zile: repaus, ghea, compresiune, poziie decliv). Pentru a preveni formarea de aderene se folosete MTP i mobilizarea progresiv. De exemplu, pentru o leziune acut a ligamentului lateral median al genunchiului, se proceda astfel (http://www.lekine.net): - MTP 30 sec. 3 min. 5 min. 7 min. 10 min. pe edin (este necesar s se acioneze uor n aceast faz acut) - Mobilizari progresive fr s apar durerea - Mers / exerciii proprioceptive n cazul leziunilor ligamentare cronice, se va aciona cu MTP (pentru efectul antalgic i de desfacere a aderenelor) i mobilizri, pacientul contribuind la meninerea rezultatelor obinute prin executarea de exerciii la domiciliu. Leziunile articulare Terminologie, clasificare Articulaia este definit ca fiind legtura ntre dou sau mai multe oase (DEX, 1998). n general, articulaiile sunt alctuite din: cartilaj - la nivelul articulaiilor, oasele sunt nvelite n cartilaj (un esut de legtur), alctuit din celule i fibre foarte rezistente. Cartilajul ajut la reducerea frecrii datorate micrii oaselor; membrana sinovial - un esut care nconjoara articulaia nchizand-o ntr-o capsul. Membrana sinoviala secret lichid sinovial (un fluid clar, lipicios) pentru lubrifierea articulaiei; ligamente - ligamente puternice (benzi dure, elastice de esut de legtur) nconjoar articulaia pentru a o susine i a-i limita micrile; tendoane - tendoanele (un alt tip de esut de legtur) leag fiecare parte a articulaiei de muchii care i controleaz micarea; burse - sculee umplute cu fluid situate ntre oase, ligamente sau alte structuri adiacente, care ajut la reducerea frecrii datorate miscrii. fluid sinovial - un lichid clar, lipicios secretat de membrana sinovial; menisc - o bucat curbat de cartilaj pe care o gasim la genunchi i alte articulaii.
29
Fig. nr. 6. Articulaia oldului (http://ro.wikipedia.org )
Fig. nr. 7. Articulaia genunchiului (http://ro.wikipedia.org )
n funcie de alctuirea lor, de tipurile de legturi pe care le realizeaz ntre oase i de gradele de mobilitate pe care le permit, articulaiile se clasific n mai multe tipuri. 1. Articulaii fixe sau sinartroze, n care oasele nu pot executa nici o micare sau fac micri foarte reduse. Aceste tipuri de articulaii le ntlnim la oasele cutiei craniene i la articulaiile cutiei toracice. Legtura dintre oasele care alctuiesc o sinartroza poate fi facut prin esut cartilaginos, esut conjunctiv fibros sau chiar osos. Dup felul esutului care leag oasele unei sinartroze, deosebim trei categorii: a) Sincondroza este o articulaie unde legtura oaselor se face prin esut cartilaginos, a crui elasticitate i confer un oarecare grad de mobilitate. Se pot cita lama perpendicular a etmoidului cu vomerul, articulaia dintre prima coasta i stern etc. b) Sindesmoza se caracterizeaz prin faptul ca legtura dintre oase se face prin esut conjunctiv fibros. Exemple se gasesc la articulaiile sacro-iliace, ntre epifizele distale ale tibiei i fibulei. Un tip deosebit de sindesmoze l constituie suturile dintre oasele cutiei craniene, unde legatura se face printr-un esut conjunctiv fibros. c) Sinostoza este o articulaie fix, n care oasele sunt legate prin esut osos. Ea deriv dintr-o sincondroz sau sindesmoz, la care esutul de legtur s-a osificat. Sinostoza cranian apare la o vrsta naintat, cnd esutul de legtur dintre oasele cutiei craniene se osific. 2. Amfiartrozele sunt articulaii cu micri ceva mai ample, deci semimobile. Ele se gsesc n organism la coloana vertebral, unde legtura dintre corpul vertebrelor se face printr-un disc fibrocartilaginos. Discul are forma corpurilor vertebrale i prezint la periferie o serie de lame concentrice din esut fibrocartilaginos, iar n centru o substan gelatinoas numit nucleu pulpos. Structura funcional a acestor discuri asigur mbinarea calitilor de elasticitate i rezisten, necesare mobilitii coloanei vertebrale. Astfel, esutul colagen din lamelele periferice ale discului este orientat n mod diferit de la lamel la lamel, mrindu-se astfel rezistena la rsuciri. Elasticitatea mare a nucleului pulpos ofer posibilitatea efecturii unor micri la nivelul corpurilor vertebrale; nucleul pulpos sufer deformaii elastice n funcie de micrile coloanei care apropie sau deprteaz marginile corpurilor vertebrale. Micrile la nivelul vertebrelor sunt de mic amplitudine, ns, nsumate pe ntreaga coloan, ele imprim acesteia o flexibilitate destul de accentuat. Corpurile vertebrale mai sunt legate ntre ele, n afar de discuri, printr-o serie de ligamente care mresc rezistena la traciune a coloanei. 3. Diartrozele sunt articulaiile mobile cele mai rspndite n organism. Caracteristica lor general o constituie prezena unei caviti articulare, n care se gsete o mic cantitate de lichid sinovial, o capsul articular, cptuit n interior de membrana sinovial i cartilajul hialin articular. Datorit acestor elemente anatomice, diartrozele sunt articulaii mobile. Mobilitatea lor variaz ns n funcie de forma pe care o prezint suprafeele articulare ale oaselor, ce determin i diferitele tipuri de diartroze. Suprafeele articulare ale diartrozelor pot avea diferite forme: sferice, eliptice, cilindrice sau plane.
31
Fig. nr. 8. Tipuri de articulaii (http://ro.wikipedia.org ) Patologia articular se mparte, n funcie de cauzele care o determin, n: Patologie articular traumatic Patologie articular degenerativ Patologie articular inflamatorie Patologie articular metabolic Patologia articular traumatic. Aspectele abordate la leziunile musculare, tendinoase i ligamentare, care afecteaz micarea la nivel articular, pot fi luate n considerare i la acest subpunct. Patologiile articulare degenerative, inflamatorii i metabolice trebuie discutate n legtur cu termenul arhicunoscut de reumatism. Reumatismul este o boal cronic, infecioas sau alergic, nsoit de dureri la nivelul aparatului locomotor (a articulaiilor) sau de tulburri ale aparatului cardiovascular (http://ro.wikipedia.org). Sursa citat indic urmtoarele forme de reumatism: Forme de reumatism inflamator (boli autoimune): o Reumatismul articular (poliartrita cronic) o Spondiloza vertebral o Artrita cu psoriazis o Artrita idiopatic juvenil o Colagenoza
o Granulomatoza o Vasculita Forme de reumatism degenerative o Artroza o Podagra o Hemocromatoza Reumatismul prilor moi o Fibromialgia o Polimialgia o Polimiozita Reumatismul se refer la orice afeciune dureroas, acut sau de cele mai multe ori cronic, care stnjenete buna funcionare a aparatului locomotor (http://www.sfatulmedicului.ro). Sursa citat indic urmtoarele tipuri de reumatism: Reumatisme infecioase, cauzate de prezena unui germen n articulaie: artrita gonococic sau artrita tuberculoas Reumatisme inflamatorii, se observ de obicei n cadrul bolii de sistem ca reumatismul articular acut, poliartrita reumatoid, spondilartropatia, artrita psoriazic, lupusul eritematos diseminat, pseudopoliartrita rizomelic etc. Reumatismele microcristaline, sunt cauzate de prezena cristalelor n articulaie sau tendoane: guta, condrocalcinoza articular, boala calcificrilor tendinoase Reumatismele degenerative sunt provocate fie de degenerescena i uzura unei articulaii (artroza membrelor), fie unor cauze mecanice (un efort exagerat), fie unor combinaii dintre aceti factori (sindromul de ngustare a canalului carpian). Atingerile inflamatorii periarticulare cele mai frecvente sunt tendinitele, bursitele i periartritele. Etiopatogenie Pentru patologia articular traumatic, se vor lua n considerare aspectele etiopatogenice amintite n subcapitolele anterioare (la leziunile musculare, tendinoase i ligamentare). Printre cauzele care pot duce la instalarea reumatismului, Dr. Panait G. (http://www.pansportmedical.ro), enumer: Cauze sistemice (generale) - vrsta datorit leziunilor mecanice i eventualelor perturbri biochimice produse n timp. - Factori genetici - Sexul - Factori vasculari tulburrile circulatorii pot fi responsabile de apariia i agravarea formelor de reumatism - Obezitatea, care determin o suprancrcare funcional; diabetul zaharat, dislipidemiile, care favorizeaz dezvoltarea proceselor degenerative articulare - Factori endocrini - Factori metabolici - Factori climatici Cauze locale - suprasolicitarea funcional - modificarea arhitecturii articulare (congenital sau dobndit) - modificarea dinamicii articulare Artroza este cea mai frecvent afeciune a aparatului locomotor i una dintre cele mai frecvente afeciuni cronice. Frecvena artrozelor crete odat cu vrsta. Dup vrsta de 35 de ani, 50% din populaie prezint fenomene artrozice, iar dup vrsta de 55 de ani, 33
peste 80% din populaie. La nivel mondial, 630 milioane de persoane sufer de artroz, ceea ce reprezint un procent de 10-12% din populaia globului. Vrsta influeneaz prin mbtrnirea fiziologic (cartilaj dezhidratat, cu rezisten sczut la agresiunile mecanice). Odat cu trecerea anilor, apar i leziuni ale elementelor moi periarticulare (ligamente, tendoane), care pot accentua dezvoltarea artrozei (http://www.kinetoterapie.biz). Factori favorizani Factorii care favorizeaz apariia bolilor reumatice sunt de dou tipuri: generali i particulari. n prima categorie se nscriu ereditatea, tulburrile endocrine i tulburrile de nutriie (carenele vitaminelor C, A i D, precum i deficitul de calciu i fosfor). Factorii particulari sunt obezitatea, suprasolicitarea articular, infecii streptococice netratate i cronicizate, slbirea sistemului imunitar, lipsa unor activiti fizice sau excesul acesteia, atitudinile deficiente. Alte surse bibliografice, indic urmtorii factori ca favoriznd apariia reumatismului (Chiimia Armenescu, E., Chiimia, E., f.a.): Factori traumatici, lovituri mai mult sau mai puin puternice, cderi cu sprijinirea greutii pe anumite articulaii, care depesc puterea lor de susinere i conduc la luxaii, subluxaii, smulgeri ale inseriei tendoanelor, favoriznd repartiii noi ale presiunilor articulare, cu producerea distruciilor cartilaginoase. Factori mecanici, suprasolicitarea articulaiilor prin efectuarea unor eforturi fizice mari, purtarea unor greuti mari care induc tasri sau presiuni n anumite puncte ale articulaiilor mbtrnirea, datorit vitalitii sczute care presupune mai puin micare i vaselor de snge care hrnesc articulaia cuprinse de fenomenul de ateroscleroz, care face ca acestea s devin mai reduse ca diametru, avnd consecin asupra substanelor nutritive care ajung mai greu i insuficient la os i cartilaj. Factori endocrini, n special diminuarea hormonilor tiroidieni, care au rol n sinteza substanei fundamentale i schimbarea echilibrului hormonal la menopauz (crete secreia de hormon somatotrop i de estrogeni) i andropauz. Procese metabolice de depunere a unor produi de uzur, fenomen care ncepe dup vrsta de 40 de ani. Factorii inflamatori cronici sau infeciile dezorganizeaz i nlocuiesc esutul cartilaginos cu altul cicatriceal, dur, fibros i alterri osoase ale capetelor epifizare care intr n alctuirea articulaiilor. Repere anatomo-patologice Pe msur ce cartilajele articulare sunt tot mai afectate de procesele artrozice, suprafaa lor i a osului de dedesubt devin neregulate, apar excrescene osoase, ceea ce face dificil culisarea normal a capetelor articulare, ajungndu-se pn la stadiul n care oasele se freac direct ntre ele. Boala reumatismal se declaneaz datorit modificrii anumitor constituieni proteici, n timp ce alii i mresc numrul sau dimensiunea. Organismul ncearc s se refac, prin proliferarea celulelor cartilaginoase, ns acest proces regenerativ combinat cu procesul de distrugere al cartilajului, duce la pierderea netezimii suprafeelor articulare. Datorit inflamrii generate de enzimele produse n cantitate mare, se amplific deteriorarea esutului, producndu-se eroziuni pe suprafaa cartilajului. Datorit acestor deformri, osul va fi la rndul su deteriorat, prezentnd fisuri i chisturi. Ca o compensare a acestor procese patologice, organismul ncearc s mreasc stabilitatea articular, prin mrirea suprafeei de contact a capetelor osoase, realiznd acest lucru prin sintez
osoas local. Acest esut osos este vulnerabil, fiind predispus la microfracturi cnd articulaiile suport o greutate prea mare. Procesul inflamator determin hipertrofia tendoanelor, muchilor, ligamentelor i a capsulei articulare (http://www.kinetoterapie.biz). Mecanismele de producere, simptomatologia i evoluia leziunilor articulare Principalele mecanisme implicate n procesul artrozic sunt (Dr. Panait G., http://www.pansportmedical.ro): Degradarea matricei cartilaginoase, prin aciunea enzimelor care acioneaz n sens proteolitic (de distrugere a proteinelor) asupra constituienilor (proteoglicani i colagen). Enzimele proteolitice sunt de origine condrocitar (catepsinele), polimorfonuclear (catepsina i elastazele) i din celulele membranei sinoviale (colagenazele i metaloproteinazele). Degradarea cartilajului n artroze este un proces foarte complex, nc incomplet elucidat. Principalul rol n degradarea matricei cartilaginoase l au condrocitele la care este perturbat echilibrul dintre activitatea anabolic i activitatea catabolic. Alterrile biochimice ale cartilajului articular, indiferent de cauzele i modalitatea de apariie, implic modificarea proprietilor sale mecanice n special determin diminuarea aciunii de amortizare a solicitrilor mecanice la care este supus osul subcondral (care va evolua ctre un proces de condensare sau scleroz, avnd ca rezultat creterea rezistenei sale n prejudiciul elasticitii). Cartilajul articular se va afla ntre osul subcondral de duritate crescut i solicitrile mecanice, situaie care accelereaz distrucia cartilajului n ariile interesate, determinnd diminuarea capacitiii de distribuire a solicitrilor, cu creterea sarcinilor pe cartilajul nvecinat i progresiunea procesului chiar n ariile iniial neportante. Contribuia reaciei inflamatorii a sinovialei. Dezagregarea cartilajului articular implic eliberarea n cavitarea articular de fragmente celulare care provoac o reacie inflamatorie din partea membranei sinoviale. Sinovita contribuie la rndul su la evoluia procesului artrozic prin enzimele proteolitice i mediatorii (catabolinele) care reaprind procesele inflamatorii i degenerative articulare. Proceselor regresive ale cartilajului articular li se opun tentative de reparare prin aa-numita modulare condroblastic a condrocitelor. Tentativa de reparare a cartilajului degenerat n condiiile regimului crescut de stress articular este frecvent destinat eecului; n asemenea cazuri se asist la progresiunea leziunilor articulare pn la completa dezorganizare structural i anularea funciilor articulaiei interesate de boala artrozic. Simptomatologia bolii reumatismale este descris astfel (http://articole.famouswhy.ro): Durerea perceput n articulaia interesat se poate nsoi de o iradiere n membrul adiacent, are o intensitate variabil i este de mai multe feluri: - Durerea de tip mecanic, care survine n momentul punerii n funcie a articulaiei. Se calmeaz i dispare n repaus articular; este exacerbat de efort, de oboseal i crete n intensitate ctre sfritul zilei; aceste dureri nu sufer exacerbri nocturne i nu se accentueaz la trezire. - Durerea de tip inflamator, care persist la repausul articular, deseori este mai accentuat n timpul nopii, trezind bolnavul ctre a doua parte a nopii, are o recrudescen matinal i se atenueaz n timpul zilei, n timpul activitii. - Durerea provocat apare la mobilizarea unei articulaii patologice, de obicei cnd se ncearc nvingerea unei limitri a jocului articular. 35
Redoarea articular, deosebit de durerea articular cu care poate fi asociat, poate fi ntlnit izolat. Sufer, n general, aceleai influene ca i durerea; este mai tardiv n reumatismele degenerative dect n cele inflamatorii. Impotena funcional este variabil, n funcie de articulaia interesat, cauza i modalitile durerii. Este rezultatul redorii i uneori al deformaiilor i distruciilor articulare. Poate s afecteze mai mult sau mai puin viaa profesional, social sau familial a bolnavilor. Tumefierea articular este variabil n caracteristicile ei: cea de tip inflamator este legat de prezena lichidului sinovial, de edem sau de proliferarea sinovial; se nsoete totdeauna de creterea cldurii locale sau de roeaa pielii. Tumefierea de tip neinflamator este mai curnd o hipertrofie a extremitilor osoase prin osteofite, care nsoete artroza. Aceast tumefiere este, n general, dur i nu se nsoete nici de roea, nici de cldur i rareori are revrsat lichidian n articulaie. Deformrile articulare sunt de origine variat. Unele sunt malformaii ale extremitilor osoase, congenitale sau dobndite, care pot fi cauza unor artroze secundare. Alteori sunt consecinele unei boli primare ale articulaiei, reacii ale capsulei, ale ligamentelor sau tendoanelor., determinnd o atitudine vicioas a articulaiei; Cracmentele articulare Blocaje articulare Diferenierea dintre diferitele tipuri de boli reumatismale este important, deoarece evoluia lor este diferit: n reumatismele degenerative se poate estima o evoluie bun, dar cu persistena ndelungat a durerii, n reumatismele inflamatorii se poate estima o evoluie lung, cu posibile complicaii la nivelul ntregului organism (anemie, afectare a inimii, ochilor, rinichilor etc) (http://www.despreboli.ro). Tratament Tratamentul patologiei articulare include o terapie etiologic i o terapie simptomatic (http://www.pansportmedical.ro). Prima tinde s intervin asupra factorilor etiopatogenici susceptibili a fi corectai, a doua are rolul de a reduce sau elimina simptomele bolii, n special durerea, rigiditatea i limitarea funcional. Dat fiind c premisa indispensabil a oricrei terapii este evaluarea exact a tabloului clinic, programarea terapeutic patologiei articulare trebuie s ia n considerare urmtoarele elemente: natura procesului lezional; factorii etiopatogenici implicai; stadiul afeciunii Independent de natura procesului lezional, prin urmare, chiar n cazul formelor uoare, este ntotdeauna posibil recunoaterea altor factori care ar fi putut contribui la o anumit localizare a patologiei sau la accelerarea evoluiei. Aceti factori, fie c sunt generali ca obezitatea sau tulburrile vasculare, fie locali ca atitudinile vicioase i solicitarea funcional excesiv, trebuie individualizai i posibil corectai. Prognosticul evoluiei patologiei poate fi un criteriu util n selecia msurilor terapeutice, conservatoare (farmacologice sau fizioterapice) sau neconservatoare (chirurgicale). Remediile terapeutice utile n tratamentul patologiei articulare sunt de natur divers; n general cele mai bune rezultate se obin cu o abordare integrat ce ine cont de diversele posibiliti de intervenie. Pentru patologiile articulare traumatice, n subcapitolele anterioare, au fost abordate i aspectele referitoare la tratament. n ceea ce privete tratamentul patologiilor articulare degenerative, inflamatorii i metabolice se menioneaz c diferenierea dintre diferitele tipuri de boli reumatismale
este important, deoarece tratamentul este diferit ca tip de medicamente administrate, durat a tratamentului medicamentos (mult mai lunga in reumatismele inflamatorii) i a celui balnear (n general contraindicat n reumatismele inflamatorii active) (http://www.despreboli.ro) i se recomand (Panait, G., http://www.pansportmedical.ro): Msuri cu caracter general o ncurajarea pacientului (psihoterapia) o Repausul articular o Msuri igienice i dietetice o Corectarea eventualelor dismetabolisme o Corectarea eventualelor tulburri vasculare o Corectarea eventualelor tulburri endocrine Msuri cu caracter particular o Terapie farmacologic (sistemic i local) o Program complex de recuperare Kinetoterapie Termoterapie Hidrotermoterapie Hidrokinetoterapie Electroterapie Ortezare Masaj Balneoclimatoterapie Terapia chirurgical Principii generale de aplicare a MTP n leziunile articulare Masajul transversal profund al capsulei articulare n ntregime, nu este posibil; el poate fi aplicat doar pe poriuni de capsul i pe ligamente. Dac artroza este adeseori indolor, uneori, n unele articulaii, fenomenele dureroase sunt precoce (de exemplu, articulaia oldului). Din acest punct de vedere, partea superioar a manonului capsulei articulaiei acromio-claviculare, faa anterioar uneori extern - a trapezo-metacarpianului de la rdcina policelui, faa extern a articulaiei calcaneo-cuboidiene, constituie cteva exemple dintre afeciunile cu bune indicaii pentru masajul transversal profund. La nivelul coloanei vertebrale, n situaiile n care discul intervertebral degenerat nu i mai poate ndeplini rolul de amortizare i frnare, jonciunea intervertebral este plasat n poziie extrem i ligamentele aflate pe margine sunt solicitate mai mult dect de obicei devenind o surs de stimuli dureroi. Tratamentul de baz al acestei patologii ale poziiei extreme const n diminuarea tensionrii ligamentare, printr-o educaie postural adecvat. n acelai timp, masajul transversal profund este un adjuvant preios, n unele cazuri, cum ar fi (Mrza, D., 1998): lovitur puternic asupra unei articulaii artrozice (sindrom de entors ligamentar vertebral); pentru a obine o sedare mai rapid a durerii, n ateptarea rezultatelor pozitive ale reeducrii. n legtur cu leziunile artrozice, ntre capsulele i ligamentele cele mai accesibile aplicrii masajului transversal profund, se numr: supraspinosul; capsulele posterioare i externe (mai ales pentru gt) a articulaiilor interapofizare; ligamentele ilio-lombare; ligamentele sacro-iliace posterioare; partea superioar a marelui ligament sacro-sciatic. 37
TEM DE LUCRU Centralizai cazurile de leziuni musculare, tendinoase, ligamentare i articulare pe care le-ai ntlnit n timpul practicilor de specialitate de pe parcursul studiilor de licen, menionnd mecanismul de producere i tratamentul urmat n perioada respectiv (cel puin 4 cazuri, de preferin cte unul pentru fiecare categorie).
1.3. Particularitile metodologice ale aplicrii metodei Cyriax Particularitile metodologice ale aplicrii metodei Cyriax, ar putea fi sintetizate astfel (Mrza, D., 1998): Diagnosticul leziunii trebuie foarte precis stabilit de ctre un medic specialist, pentru a se evita greelile n cazul unor semne asemntoare, cum ar fi: o false sindroame musculare sau ligamentare n legtur direct cu afeciunile scheletului, sistemului nervos sau ale articulaiilor; o adevratele sindroame care trdeaz o leziune a muchiului, a tendonului su, a unei teci sau a unui ligament, dar care nu-i gsesc justificarea pentru acest tip de tratament. Metoda se aplic pe epicentrul leziunii. Una dintre problemele importante, n legtur cu acest aspect, este faptul c unele ligamente sau tendoane afectate sunt situate mai profund, sub straturile superficiale sntoase, ceea ce face dificil abordarea lor. n acest caz, presiunea trebuie dirijat prin intermediul degetului aezat perpendicular pe piele. Profunzimea procedeului trebuie reglat astfel nct aplicarea acestuia s influeneze elementul lezat. Dac la nivelul tendoanelor epitrohleene sau al ligamentului lateral extern al articulaiei tibio-tarsiene, de exemplu, se poate aciona mai puin profund, nu acelai lucru se poate spune despre marele trohanter sau marea tuberozitate a feei inferioare a calcaneului, unde presiunea trebuie s fie mai mare pentru a se putea ptrunde n profunzime. Dup localizare i stabilirea contactului cu elementul lezat se efectueaz mobilizarea esuturilor care l acoper, transversal fa de direcia fibrelor ligamentului sau tendonului. n timpul acestei mobilizri, fibrele elementului asupra cruia se acioneaz sunt supuse, pe de o parte, unei fore de presiune i, pe de alt parte, unei fore de translaie, transversal fa de prima. O friciune longitudinal nu deplaseaz dect sngele i limfa, n timp ce cea transversal mobilizeaz nsi esutul interesat; Atunci cnd suprasolicitarea care a cauzat leziunea s-a exercitat n sens longitudinal, friciunea transversal este curativ (Cyriax, J.H., 1971). Avnd n vedere aceast cerin, kinetoterapeutul trebuie s aib reprezentarea clar a orientrii n spaiu a fibrelor pe care se pregtete s le mobilizeze, temeinicia cunotinelor de anatomie constituind o condiie esenial n acest sens. Degetul maseurului nu trebuie s alunece pe piele (din acest motiv nefiind recomandat folosirea cremelor, unguentelor, etc.), ci s mobilizeze n bloc straturile superficiale pe fibrele elementului anatomic de tratat. Pentru ca efectul mobilizrii transversale a structurii tratate s fie asigurat, amplitudinea micrii trebuie adaptat corespunztor la dimensiunea leziunii. Poziionarea pacientului trebuie s permit punerea n tensiune sau relaxarea segmentului tratat, conform cerinelor metodei (tendoanele i ligamentele se
trateaz dup ce sunt puse n poziie de tensionare, iar muchii dup ce sunt pui n poziie de relaxare). n ceea ce privete tehnica de lucru, se iau n considerare urmtoarele indicaii (Mrza, D., 1998): Pentru a obine un efect precis localizat, kinetoterapeutul trebuie s foloseasc neaprat o suprafa de contact foarte redus. n funcie de zona de tratat, se va folosi: o pulpa indexului, ntrit prin sprijinul mediusului pe faa dorsal a celei de-a treia falange; o pulpa mediusului, ntrit de index; o pulpa indexului sau mediusului, a cror aciune este ntrit de o priz "n clete"; o pulpele degetelor II i III, sau II, III i IV; o partea dorsal a celei de-a II-a falange a indexului; o partea dorsal a articulaiei interfalangiene proximale a indexului. Pentru a evita oboseala, terapeutul poate schimba contactele, de mai multe ori, n timpul unei edine (ceea ce nu afecteaz eficiena terapeutic). n ceea ce privete ritmul micrilor, terapeutul trebuie s se orienteze dup criteriul toleranei pacientului; unii autori recomand un ritm rapid, dar experimentarea procedeului executat cu viteze variate nu a evideniat nici o diferen semnificativ a efectului terapeutic. Durata de acionare eficient, a fost stabilit ca fiind urmtoarea: o n leziuni tendinoase sau ligamentare recente (afeciunile musculare sunt excluse) - 1-3 minute, precedate eventual de un efleuraj prelungit (15 minute); o n leziunile vechi - 10-15 minute. Se recomand aplicarea masajului transversal profund de 2-3 ori pe sptmn, edinele zilnice considerndu-se c suprasolicit structurile tratate. Intensitatea aplicrii procedeului, numrul edinelor i momentul trecerii la cele de reeducare, sunt subordonate reaciilor pacientului. Exist un profil-tip al acestor reacii: o Raportat la edin: La nceput, timp de 2-3 minute, durerea local crete, apoi scade treptat, sub pragul algic iniial, pn la dispariia aproape total. Dac durerea crete pe tot parcursul edinei, este un semn c masajul transversal profund trebuie oprit, deoarece poate fi vorba despre o smulgere periostal, trecut neobservat sau o leziune tendinoas mai grav, care necesit avizul medicului pentru aplicarea masajului transversal profund; o Raportat la tratament: Dup scderea sau dispariia durerii determinat de aplicaiile din timpul unei edine, suferina local poate reapare, dar cu o intensitate mai mic dect nainte de nceperea tratamentului. Scderea treptat a durerii locale (de la o edin la alta) confirm buna evoluie a tratamentului (dispariia sa total putnd avea loc dup 2-4 sptmni). Revenirea durerii, cu aceiai intensitate ca nainte de nceperea tratamentului, presupune suprimarea aplicaiilor i cutarea altor metode curative. TEM DE LUCRU Elaborai Decalogul specialistului n aplicarea MTP, n care s sintetizai cele mai importante 10 reguli care trebuie respectate pentru o aplicare corect i eficient a MTP.
39
EVALUARE 1. MTP se adreseaz: a. durerilor viscerale b. durerilor care se manifest pe arii extinse c. Durerilor posttraumatice la nivel musculo-tendinos i capsulo-ligamentar 2. MTP are ca scop: a. combaterea aderenelor b. corectarea viciilor de postur c. combaterea durerii 3. MTP const n: a. mobilizarea pielii pe straturile profunde b. mobilizarea esutului conjunctiv subcutanat pe straturile profunde c. mobilizarea straturilor musculare superficiale pe straturile profunde 4. Printre efectele MTP se numr: a. diminuarea durerii b. stimularea circulaiei la nivel local c. creterea grosimii fibrelor elementelor anatomice tratate 5. MTP realizeaz urmtoarele tipuri de mobilizri: a. mobilizarea n ntregime a unui element anatomic pe planurile profunde b. mobilizarea fibrelor unui element anatomic, unele pe celelalte c. ambele tipuri de mobilizri 6. Cnd este necesar acionarea cu MTP pe un element anatomic n vecintatea unui trunchi nervos, se vor lua urmtoarele msuri de precauie: a. se va avea n vedere s nu se acioneze direct pe trunchiul nervos b. se va stimula trunchiul nervos cu o intensitate progresiv c. nu se va trata elementul anatomic din vecintatea unui trunchi nervos 7. Pe plan general, printre factorii favorizani ai producerii leziunilor musculare, se numr: a. efectuarea greit a unei micri b. insuficienta nclzire naintea efortului c. dezhidratarea 8. Stadiul 3 al leziunilor musculare acute se caracterizeaz prin: a. afectri reversibile ale fibrelor musculare b. afectri ale fibrelor musculare i ale esutului conjunctiv c. prezena unui hematom intramuscular 9. Tratamentul mecorespunztor al leziunilor musculare are urmtoarele consecine: a. vindecarea i recuperarea funcional spontan b. generarea de cicatrici fibroase c. ntrzierea reparrii esutului conjunctiv 10. Rupturile musculare se trateaz prin MTP: a. chiar din momentul producerii lor b. dup faza acut c. doar n cazul n care s-au instalat fibroze 11. Inflamarea tendonului determin apariia: a. unei tendinopatii b. unei tendinite c. unei tendinoze
12. Printre factorii favorizani ai producerii leziunilor tendinoase se numr: a. atitudinile deficiente b. stresul c. exerciiul fizic intens 13. Tendinopatiile n stadiul 4 se caracterizeaz prin: a. durere matinal, imediat dup trezire b. durere permanent i persistent c. tumefacia tendonului 14. n tratamentul tendinopatiilor MTP urmrete obinerea unor efecte ca: a. diminuarea durerii b. stimularea terminaiilor nervoase c. creterea fluxului de snge la nivel local 15. n tratamentul tendinitelor, se recomand: a. infiltraii + MTP b. MTP c. MTP + exerciii de ntindere (stretching) 16. ntinderea unui ligament peste limita sa de extensibilitate genereaz leziuni, astfel: a. ntinderea cu 15% din lungimea normal microtraumatisme b. ntinderea cu 15% din lungimea normal ruptur total c. ntinderea cu 8% din lungimea normal microtraumatisme i, ulterior, ruptur 17. Solicitrile din timpul efortului, care depesc ca intensitate i frecveni capacitatea de refacere a ligamentului, pot produce: a. microleziuni ale fibrelor de colagen b. inhibarea reflexelor ligamento-musculare c. declanarea unei reacii inflamatorii acute 18. Faptul c ligamentele se refac mai ncet dect muchii se datoreaz: a. vascularizaiei sczute b. mbtrnirii esuturilor c. fibrelor albe din care sunt alctuite 19. Entorsa de gradul III se caracterizeaz prin: a. elongri ligamentare i capsulare b. rupturi capsulare i ligamentare c. lezri ale fibrelor nervoase senzitive 20. n tratamentul leziunilor ligamentare cronice se recomand: a. 5 zile RICE (repaus, ghea, compresiune, poziie decliv) b. MTP + mobilizri c. MTP + antiinflamatoare 21. Artroza se asociaz cu: a. degenerescena i uzura articulaiei b. leziuni ale elementelor periarticulare c. prezena cristalelor n articulaii sau tendoane 22. Riscul apariiei patologiei articulare crete odat cu vrsta, deoarece: a. se diminueaz calibrul vaselor de snge i nutriia articulaiilor nu se mai face corespunztor b. se depun produi toxici de uzur la nivelul articulaiilor c. cartilajele se dezhidrateaz 23. n tratamentul patologiei articulare, MTP se poate aplica: a. asupra capsulei articulare n ntregime b. asupra unor poriuni ale capsulei articulare c. asupra ligamentelor 41
24. Printre particularitile metodologice de aplicare a MTP se numr: a. aplicarea MTP la distan de locul leziunii b. mobilizarea esuturilor transversal fa de direcia fibrelor elementului anatomic tratat c. aplicarea MTP pe epicentrul leziunii 25. Poziionarea pacientului trebuie s permit punerea n tensiune sau relaxarea elementului anatomic tratat, astfel: a. tendoanele n poziie de relaxare b. ligamentele n poziie de tensiune c. muchii n poziie de relaxare 26. n legtur cu tehnica de lucru, pentru aplicarea MTP, se subliniaz urmtoarele reguli: a. ritmul de execuie trebuie s fie rapid b. intensitatea aplicrii MTP trebuie s fie progresiv c. aplicarea MTP se face n edine zilnice
Rezumat
Capitolul Fundamentarea teoretic a masajului transversal profund este structurat n 3 subcapitole, fiecare dintre ele abordnd aspecte specifice rezultate din literatura de specialitate, cercetri ale diverilor specialiti n medicin sau kinetoterapie i cercetri proprii. n primul subcapitol sunt prezentate aspectele generale referitoare la masajul transversal profund, aria de aplicare i adresabilitatea acestei tehnici, efectele posibil a fi obinute prin aplicarea sa i explicarea mecanismelor prin care se obin aceste efecte, indicaiile i contraindicaiile masajului transversal profund. Informaiile incluse n acest subcapitol sunt utile studenilor din punct de vedere al formrii unui bagaj de cunotine teoretice, absolut necesar viitorului specialist. n al doilea subcapitol sunt prezentate principiile generale de aplicare a masajului transversal profund, cu referire la tipurile de leziuni crora li se adreseaz aceast tehnic. n afara aspectelor strict referitoare la aceste principii, pentru fiecare categorie de leziuni, sunt prezentate i informaii mai complexe care vizeaz clarificarea unor termeni, clasificri, etiopatogenie, factori favorizani ai producerii leziunilor respective, repere anatomo-patologice i tratamentul. Acest al doilea subcapitol urmrete s completeze cunotinele teoretice ale viitorului specialist. Al treilea subcapitol pune bazele metodologice ale aplicrii masajului transversal profund, structurnd aspectele particulare care difereniaz aceast tehnic de altele i regulile care trebuie respectate pentru o aplicare corect i eficient a masajului transversal profund.
Capitolul II. Aplicaii practice ale masajului transversal profund

Scop
Cunoaterea aplicaiilor practice ale masajului transversal profund, formarea abilitilor necesare pentru realizarea diagnosticrii i aplicrii unui tratament corespunztor.
Obiective operaionale
Dup ce va studia aceast unitate de curs, studenii vor putea s: i i nsueasc cunotinele necesare pentru localizarea cu precizie a elementelor anatomice care pot fi tratate prin masaj transversal profund. i formeze abilitile necesare pentru a stabili un diagnostic funcional i pentru a localiza punctele de cmaxim intensitate a durerii. i formeze abilitile necesare pentru a aplica un tratament prin masaj transversal profund bine adaptat la particularitile elementului anatomic afectat.
43
2.1. La nivelul trunchiului i a coloanei vertebrale

Elementul lezat Semne (pasive) Ligamentul interspinos cervical (foto nr. 1) Durere, n general fr limitarea extensiei i, mai rar, a altor micri; leziunea este localizat, n general, la mai multe nivele. Obinuit: decubit ventral, cu fruntea pe antebrae i cu o pern sub stern (coloana cervical trebuie pus n uoar cifoz). Special: decubit dorsal, cu capul n afara mesei susinut de o ching (relaxeaz spinalii dar obosete mna terapeutului). Degetele palpeaz elementele adiacente (vrful apofizelor spinoase supra- i subiacente); ligamentul se afl ntre dou vrfuri, pe o suprafa de aprox. 1 cm. Lateral fa de pacient; Aezat lateral fa de capul pacientului, pentru poziia special. Se maseaz cu indexul ntrit de medius; pentru poziia special, se schimb des mna de lucru, mna cealalt susinnd capul, din lateral. Se acioneaz pe 2 zone: - median, pe toat lungimea ligamentului; - lateral (dreapta sau stnga). Se execut presiune postero-anterioar, pentru prima zon i din interior spre exterior pentru celelalte. Eventual posturi, pentru meninerea sau creterea amplitudinii micrilor de nclinare lateral, rotaie i flexie a coloanei cervicale.
Poziia pacientului
Reperare Poziia terapeutului Poziia minilor
Tehnologie
Tehnici asociate
Foto nr. 1. Masaj transversal profund pe ligamentul interspinos cervical
Elementul lezat Semne (pasive)
Poziia pacientului
Tehnologie
Tehnici asociate
Ligamentul interspinos dorsal (foto nr. 2) Durere, n general fr limitarea extensiei i, mai rar, a altor micri; leziunea este localizat, n general, la mai multe nivele. Decubit ventral, cu capul rotat ntr-o parte, membrele superioare pe lng corp, o pern sub torace; Aezat clare pe un scaun, cu antebraele ncruciate pe sptar. Degetele palpeaz elementele adiacente (vrful apofizelor spinoase supra- i subiacente); ligamentul se afl ntre dou vrfuri, pe o suprafa de aprox. 1 cm. Stnd, lateral fa de pacient; Se maseaz cu indexul ntrit de medius. Se acioneaz pe 5 zone: - median, la distan de apofizele spinoase; - la unirea cu vrful apofizei spinoase supra- i subiacente (2) - pe marginile laterale (dreapta sau stnga) (2). Se execut friciune, din interior spre exterior, pentru primele trei zone i dinainte spre napoi, pentru marginile laterale. Cutarea poziiei intermediare pentru reeducare.
Foto nr. 2. Masaj transversal profund pe ligamentul interspinos dorsal
45
Elementul lezat Semne (pasive) Poziia pacientului Reperare Poziia terapeutului Poziia minilor
Tehnologie
Tehnici asociate
Ligamentul interspinos lombar (foto nr. 3) Durere, mai ales la extensie forat; Decubit ventral, cu o pern sub regiunea abdominal (pentru a deprta spaiile interspinoase). Degetele palpeaz elementele adiacente (vrful apofizelor spinoase supra- i subiacente); ligamentul se afl ntre dou vrfuri, pe o suprafa de aprox. 1 cm. Stnd, lateral fa de regiunea lombar a pacientului; Se maseaz cu indexul ntrit de medius; Se acioneaz pe 2 zone: - median, pe toat lungimea ligamentului; - lateral (dreapta sau stnga). Se execut presiune postero-anterioar, pentru prima zon i din interior spre exterior pentru celelalte. Cutarea poziiei intermediare pentru reeducare.
Foto nr. 3. Masaj transversal profund pe ligamentul interspinos lombar
Elementul lezat Semne (pasive) Poziia pacientului
Tehnologie Tehnici asociate
Ligamentul ilio-lombar (foto nr. 4) Durere la ndoirea lateral de partea opus. Decubit ventral, cu o pern sub regiunea abdominal, pentru a degaja crestele iliace; se urmrete relaxarea spinalilor, absolut necesar pentru a ptrunde pn la ligament. Reperul esenial este marginea intern a crestei iliace. Se repereaz spina iliac postero-superioar, urmnd marginea vertical a crestei iliace; acolo unde aceasta se curbeaz n afar, ncepe inseria iliac a ligamentului, pe o suprafa de aprox. 5 cm., n sus i n jos. Stnd n partea opus leziunii. Cu mna n pronaie, se aeaz indexul ntrit de cealalt mn. Direcia presiunii are 2 componente: - una vertical, postero-anterioar, atingnd marginea intern; - alta cranio-caudal, presnd perpendicular pe element. Trebuie introdus marginea lateral a degetului deasupra crestei iliace, meninndu-se contactul cu marginea sa intern. Cutarea poziiilor intermediare pentru reeducare.
Foto nr. 4. Masaj transversal profund pe ligamentul ilio-lombar
47
Elementul lezat Semne (pasive) Poziia pacientului
Reperare
Poziia terapeutului Poziia minilor
Tehnologie
Tehnici asociate
Ligamentul sacro-iliac (foto nr. 5) n mod excepional, semne lombare. Rar, dureri la apropierea aripilor iliace. Frecvent, dureri provocate prin adducia din articulaia oldului. Decubit ventral, uor rsucit, cu o pern sub regiunea abdominal. Spina iliac postero-superioar corespunde prii inferioare a crestei iliace: - deasupra este partea medie i superioar, care corespunde segmentului vertical al crestei iliace; - dedesubt, ntre cele dou spine iliace posterioare, este partea inferioar, care este subcutanat. Stnd, lateral fa de pacient; Se maseaz cu indexul ntrit de medius sau de cealalt mn. Sacro-iliac superior: se preseaz profund, spre nainte i uor spre n afar, pe creasta iliac; friciunea se realizeaz pe suprafa mare i este mult uurat dac se schimb, din cnd n cnd, punctul de contact. Sacro-iliac inferior: se execut presiune mai uoar, posteroanterioar; friciunea este de intensitate mic, dirijat de sus n jos, de la spina iliac postero-superioar, la marea scobitur sciatic. Profilaxia tensionrii ligamentelor posterioare, prin reeducare.
Foto nr. 5. Masaj transversal profund pe ligamentul sacro-iliac
Elementul lezat Semne (pasive) Poziia pacientului Reperare Poziia terapeutului Poziia minilor
Tehnologie
Muchi intercostal (foto nr. 6) Durere unilateral provocat de respiraie i ndoirea lateral a trunchiului de partea opus leziunii, amplificat la rotaie. Decubit ventral, pe partea indolor. Se urmrete spaiul intercostal pn la stabilirea exact a locului dureros (n general n treimea anterioar sau medie). Stnd, n spatele pacientului. Se maseaz cu indexul ntrit de medius, lund contrasprijin pe torace, cu policele. Degetul nu trebuie s acioneze doar n spaiul intercostal, ci s urmreasc marginile superioare i inferioare ale coastelor care limiteaz acest spaiu. Muchiul este subcutanat, presiunea se exercit perpendicular pe grilajul costal; friciunea se execut pe marginile superioar i inferioar, ca i pe partea median a spaiului intercostal, pe suprafa mare, urmnd direcia coastelor.
Foto nr. 6. Masaj transversal profund pe muchiul intercostal
APLICAII Identificai semnele, pasive sau active, poziionai subiectul, reperai punctul cel mai dureros i aplicai masajul transversal profund pe elementele descrise n acest subcapitol.
49
2.2. La nivelul membrului superior

Elementul lezat Semne - active - pasive Poziia pacientului Ligamentul sterno-clavicular (izolat sau mpreun cu articulaia acromio-clavicular) (foto nr. 7) Inconstante: durere la ridicarea, adducia sau abducia omoplailor sau la contracia izometric a adductorilor. Durere la micrile forate de ridicare, rotaie intern i rotaie extern ale umrului. Aezat sau culcat-rezemat, antebraele pe mas, umrul relaxat. Se urmrete marginea anterioar a claviculei, din afar spre interior, pn la interlinia articular; de asemenea, se urmrete marginea superioar a furculiei sternale, din interior spre exterior, pn la protuberana extremitii interne a claviculei, care marcheaz interlinia articular. Aezat, n fa i lateral fa de pacient, de partea umrului dureros. Se maseaz cu indexul ntrit de medius, contrasprijin cu policele. Leziunea este superficial, subcutanat. Presiunea se exercit dinainte spre napoi; friciunea se execut de sus n jos i invers, pe toat partea accesibil a capsulei acestei articulaii. De altfel, partea inferioar a articulaiei prezint un ligament (sterno-clavicular) care trebuie fricionat transversal fa de direcia precedent, adic de-a lungul marginii inferioare a extremitii interne a claviculei. Nu se realizeaz mobilizri.
Reperare
Tehnologie
Tehnici asociate
Foto nr. 7. Masaj transversal profund pe ligamentul sterno - clavicular
Elementul lezat Semne - active - pasive Poziia pacientului
Reperare
Tehnologie
Tehnici asociate
Ligamentul acromio-clavicular (foto nr. 8) Durere la contracia izometric i la cel puin una dintre urmtoarele micri ale scapulei: ridicare, abducie, adducie. Durere la ridicarea, rotaia intern i extern a umrului. Aezat, cu antebraele pe mas, umrul relaxat. Se palpeaz marginea intern a acromionului, spre interior fa de vrful acromial; se urmrete marginea anterioar a claviculei, din interior spre exterior, pn la interlinia acromioclavicular; de fapt, interlinia articular se gsete la 3 cm. mai n fa i n interior fa de unghiul acromionului (unghi de aprox. 900). Stnd, n spatele pacientului, oblic-lateral fa de umr. Se maseaz cu indexul ntrit de medius, contrasprijin cu policele. Este o leziune superficial. Presiunea este orientat din sus n jos; friciunea se execut dinainte spre napoi, pe aproximativ 2 cm. Partea anterioar a interliniei necesit o friciune orientat de sus n jos, mai uoar dect pe partea posterioar. Nu se execut mobilizri.
Foto nr. 8. Masaj transversal profund pe ligamentul acromio-clavicular
51
Elementul lezat Semne - active
- pasive Poziia pacientului
Reperare
Tehnologie
Tehnici asociate
Tendoanele supra-spinosului (fig. nr. 9) Existena inconstant a unui arc dureros, la abducia activ. Durere la contracia izometric maximal a abductorilor, braul pacientului fiind n flexie de 300 ntr-un plan intermediar, ntre planul sagital i cel frontal. Declanarea unei dureri locale la sfritul micrii pasive de flexie; "semnul blocajului". Aezat, cu braul n retropulsie i rotaie intern (mna la spate). Se palpeaz, din interior spre exterior, spina omoplatului, pn la unghiul postero-extern al acromionului, apoi dinapoi spre nainte, marginea extern a acromionului, apoi, uor n interior, pn la interlinia acromio-clavicular. Leziunea, ascuns de deltoid, este situat, de obicei, la 1/2 cm. sub interlinia acromio-clavicular, pe o suprafa de 1/2 cm.; aceast leziune se poate ntinde i pe 1-2 cm. n afar i n interior. Stnd, n spatele pacientului, oblic-lateral fa de articulaia tratat. Se maseaz cu indexul ntrit de medius, contrasprijin cu policele. Leziunea este de profunzime medie, se ntinde destul de mult n afar i n interior, de unde apare necesitatea de a o trata n mai multe reprize. Friciunea se realizeaz dinafar spre nuntru i invers; presiunea este orientat de sus n jos i dinainte spre napoi, transversal pe suprafaa marii tuberoziti. Se poate pune problema unei tonifieri musculare ulterioare a abductorilor, n interiorul segmentului de contracie, prin contracie static, braul fiind deasupra orizontalei (micarea trebuie s fie complet indolor).
Fig. nr. 9. Masaj transversal profund pe tendoanele supra-spinosului
Tehnologie
Tehnici asociate
Tendoanele sub-spinosului (fig. nr. 10) Arc dureros inconstant la flexia braului; durere la contracia izometric maximal a rotatorilor externi ai braului, braul fiind meninut vertical, cu cotul flectat la 900, antebraul n plan sagital. Inconstante: durere la adducia orizontal pasiv a braului i ridicarea pasiv maxim. Aezat, cu cotul pe o mas; braul n flexie de 700 + adducie i rotaie extern maximale. Se urmrete spina omoplatului, din interior spre exterior, pn la unghiul postero-extern al acromionului. Leziunea, ascuns de fibrele deltoidului, este situat sub acesta, pe o lungime de 2-3 cm., dinainte spre napoi. Stnd, cu faa la umrul dureros. Se fricioneaz cu policele, contrasprijin cu celelalte degete. Se execut friciune uoar, pe proeminenele fasciculelor deltoidului, orientat de sus n jos. Leziunea fiind destul de profund, necesit o presiune puternic, orientat oblic dinapoi spre nainte i din exterior spre interior, perpendicular pe planul marii tuberoziti. Tratamentul se efectueaz n mai muli timpi, n funcie de ntinderea leziunii. Poate fi indicat tonifierea muscular, n interiorul segmentului de contracie i static, a rotatorilor externi ai umrului, dup dispariia fenomenelor dureroase.
Fig. nr. 10. Masaj transversal profund pe tendoanele sub-spinosului
53
Reperare
Poziia terapeutului Poziia minilor Tehnologie
Tehnici asociate
Tendoanele sub-scapularului (fig. nr. 11) Durere la contracia izometric maximal a rotatorilor interni ai braului, braul fiind meninut vertical, cu cotul flectat la 900, antebraul n plan sagital. Durere la adducia orizontal pasiv a braului (blocarea prii superioare a tendonului). Aezat, cotul flectat la 900, braul pe lng corp, n uoar rotaie extern (pentru a degaja tuberozitatea mic). Pe pliul delto-pectoral se repereaz vrful apofizei coracoide, tendonul fiind situat dedesubt. Trohinul, reper important, este situat n exterior; trebuie s ne asigurm de poziia sa, imprimnd braului pacientului micri de rotaie intern i extern. Leziunea se afl pe faa antero-inferioar a trohinului i se poate ntinde n afar i n jos, pe marginea intern a culisei bicipitale. Stnd, cu faa la umrul dureros. Se fricioneaz cu policele, contrasprijin cu celelalte degete. Friciunea se execut de sus n jos, pe o suprafa mare. Profunzimea leziunii necesit o presiune foarte puternic, dirijat dinainte spre napoi, dificil de realizat dac terapeutul are o mn mic i pacientul este foarte musculos. Relaxarea rotatorilor interni, folosind: - Kabat ("contracie-relaxare"); - postur n rotaie extern a umrului, dac exist o limitare a mobilitii, la sfritul tratamentului.
Fig. nr. 11. Masaj transversal profund pe tendoanele sub-scapularului
Elementul lezat Semne - active - pasive
Poziia pacientului
Reperare
Tehnologie
Tehnici asociate
Tendonul lung al bicepsului (n culisa bicipital) (foto nr. 9) Contracie izometric dureroas, variabil i inconstant. Uoare limitri ale micrilor realizate de unul din cei doi rotatori i uneori a micrii de flexie. Aezat sau decubit dorsal, cu braul pe lng corp, n uoar rotaie extern. Leziunea este localizat, de la anul intertuberozitar, pe o vertical ce trece prin vrful acromionului, 2 cm. sub acesta. Se imprim braului micri de rotaie intern i extern, ceea ce permite perceperea, n interior, a micii tuberoziti i, n afar, a tuberozitii mari, mai proeminent. Leziunea se poate ntinde pe toat lungimea culisei bicipitale, sau doar pe 3-4 cm. Aezat sau stnd, pe partea leziunii. Contrasprijin cu policele, friciune cu 1, 2 sau 3 degete, n funcie de ntinderea leziunii. Punerea n tensiune a tendonului este inutil, datorit siturii sale ntr-un an. Leziunea este de profunzime medie i ntinderea sa necesit un tratament n mai muli timpi, existnd dou posibiliti tehnice: - degetul aplic o presiune de direcie succesiv oblic, napoi i n interior, apoi napoi i n afar printr-o micare arciform de pronosupinaie a pumnului. - posibilitate de inversare a ordinii factorilor: degetele terapeutului rmn fixe i se imprim braului micri de rotaie intern i extern, presiunea fiind orientat anteroposterior. Recuperarea amplitudinii reduse a micrilor umrului.
Foto nr. 9. Masaj transversal profund pe tendonul lung al bicepsului
55
Elementul lezat Semne - active Poziia pacientului
Reperare
Tehnologie
Tendonul radial al bicepsului (fig. nr. 12) Durere la supinaia i flexia antebraului. Aezat sau culcat-rezemat, cotul uor flectat, antebraul n supinaie. Se urmrete reperarea marginii superioare a cupulei radiale, pe faa extern a cotului; la 3 cm. dedesubt se gsete nivelul inseriei radiale a bicepsului. Acest nivel se transpune pe faa anterioar, constituind primul reper. Se urmrete, apoi, n pliul de flexie al cotului, tendonul radial al bicepsului, de sus n jos. Stnd, n faa pacientului, orientat cu faa spre cotul dureros. Se fricioneaz cu policele, contrasprijin cu celelalte degete. Leziunea este profund. Se pot folosi dou tehnici: - friciune transversal, cu presiune perpendicular pe axul antebraului; - posibilitate de inversare a ordinii factorilor: degetele terapeutului rmn fixe i se imprim antebraului micri de prono-supinaie, de mic amplitudine.
Fig. nr. 12. Masaj transversal profund pe tendonul radial al bicepsului
Elementul lezat Semne - pasive Poziia pacientului Reperare Poziia terapeutului Poziia minilor Tehnologie
Tehnici asociate
Capsula articulaiei radio-cubitale inferioare (partea posterioar) (foto nr. 10) Durere, mai ales la pronaia pumnului. Aezat, cu antebraul n pronaie pe mas. Se palpeaz de la capul cubitusului, pe interlinia articular vertical; leziunea este localizat la limita extern. Stnd, cu faa la umrul dureros. Se fricioneaz cu policele sau indexul ntrit de medius. Este o leziune superficial. Friciunea se execut de sus n jos, iar presiunea se exercit dinainte spre napoi, perpendicular pe interlinia radiocarpian. Posturi active i pasive de prono-supinaie ale pumnului (atunci cnd este vorba despre o sechel a fracturii extremitii inferioare a radiusului).
Foto nr. 10. Masaj transversal profund pe capsula articulaiei radio-cubitale
57
Elementul lezat Semne - pasive Poziia pacientului Reperare Poziia terapeutului Poziia minilor Tehnologie
Tehnici asociate
Ligamentul lateral-intern al pumnului (fig. nr. 13) Durere i "semnul blocajului", la nclinarea cubital i supinaia pumnului. Aezat, cu mna pe mas, n pronaie i nclinare radial. Leziunea este situat chiar sub stiloida cubital. Aezat, n faa pacientului. Se fricioneaz cu indexul, ntrit sau nu de medius. Leziunea este superficial. Friciunea se execut dinainte spre napoi, iar presiunea se exercit din interior spre exterior, perpendicular pe axul antebraului. Posturi active i pasive, n prono-supinaie, a pumnului (leziunea este adesea asociat unei fracturi Pouteau-Colles).
Fig. nr. 13. Masaj transversal profund pe ligamentul lateral intern al pumnului
Poziia pacientului
Tehnologie
Tehnici asociate
Capsula articulaiei trapezo-metacarpiene (fig. nr. 14) Durere la contracia izometric maximal n abducia i/sau antepulsia primului metacarpian. Uneori, durere: - la adducia primului metacarpian (faa extern); la extensia primului metacarpian (faa anterioar). Aezat, cu mna n supinaie pe mas. Se repereaz tabachera anatomic; pe fondul acestei tabachere, n partea inferioar, se percepe interlinia trapezometacarpian; apoi, se urmrete spre interior aceast interlinie, pentru a se gsi feele extern, apoi anterioar ale capsulei acestei articulaii. Aezat, n faa pacientului. Se fricioneaz cu policele. Pe faa extern, leziunea este superficial; presiunea se exercit din exterior spre interior, iar friciunea dinainte spre napoi i invers. Pe faa anterioar, leziunea este de profunzime medie; presiunea se exercit dinainte spre napoi, iar friciunea din interior spre exterior i invers. Postur n abducie a acestei articulaii (pstrarea primei comisuri a minii), care s acioneze asupra capului primului metacarpian i nu asupra primei falange.
Fig. nr. 14. Masaj transversal profund pe capsula articulaiei trapezo-metacarpiene
59
Elementul lezat
Semne
- pasive
Poziia pacientului Reperare Poziia terapeutului Poziia minilor
Tehnologie
Tehnici asociate
Ligamentele laterale ale articulaiilor interfalangiene (fig. nr. 15) Limitarea flexiei i extensiei (prin aderen); Durere la punerea n tensiune provocat de valgus (ligament lateral intern) sau varus (ligament lateral extern). Aezat, cu mna n pronaie pe mas. Se urmrete interlinia sau i mai bine bisectoarea unghiului format de feele dorsale ale celor dou falange; se percepe proeminena ligamentar, pe feele laterale. Aezat, n faa pacientului. Se realizeaz o pens de apucare ntre police i index, contrasprijin prin police; friciunea se execut cu indexul pe elementul de tratat. Presiunea va fi uoar, ligamentele fiind subcutanate; direcia va fi antero-posterioar, urmnd interlinia; friciunea va fi de mic amplitudine, datorit dimensiunii mici a falangei; este inutil s se deplaseze degetele. Micri active contra rezisten. Posturi active n flexie i n extensie.
Fig. nr. 15. Masaj transversal profund pe ligamentele laterale ale articulaiilor interfalangiene APLICAII Identificai semnele, pasive sau active, poziionai subiectul, reperai punctul cel mai dureros i aplicai masajul transversal profund pe elementele descrise n acest subcapitol.
2.3. La nivelul membrului inferior
Tehnologie
Adductorii coapsei (fig. nr. 16) Durere la contracia izometric maximal. Durere la punerea pasiv n tensiune. Obinuit: decubit dorsal, cu coapsa n abducie i rotaie extern. Special: decubit ventral, cu coapsa n abducie i rotaie intern. Prin contracia izometric a adductorilor, se repereaz aceast mas muscular pe partea intern a coapsei. Leziunea se situeaz, de obicei, pe adductorul mijlociu. Stnd, lateral fa de pacient, de partea leziunii. Se fricioneaz cu trei degete, ntrite de cealalt mn. Leziunea este profund, putndu-se ntinde de la inseria pubian, pn la inseria femural (de unde necesitatea de a trata aceast afeciune n mai muli timpi). Presiunea se exercit perpendicular pe axul tendonului, printr-o micare arciform, de exemplu, din interior spre exterior pentru faa intern i dinainte spre napoi pentru faa anterioar, iar friciunea se execut transversal pe axul membrului.
Fig. nr. 16. Masaj transversal profund pe tendoanele adductorilor coapsei
61
Poziia pacientului Reperare Poziia terapeutului Poziia minilor
Tehnologie
Tehnici asociate
Aparatul extensor al genunchiului (tendonul cvadricipital, marginile laterale ale vatilor, tendonul rotulian) (foto nr. 11, 12, 13) Durere la contracia izometric, pe toat amplitudinea de extensie a genunchiului. Obinuit: decubit dorsal, cu genunchiul ntins. Pe rotul i, mai profund, n jurul su. Stnd sau aezat, lateral fa de pacient, de partea leziunii. Se fricioneaz cu indexul ntrit de medius. n general, presiunea se exercit perpendicular pe partea interesat (de sus n jos pentru baz, din interior n exterior i din exterior n interior pentru marginile interne i externe i de jos n sus pentru inseria tendonului rotulian), pe punctul de inserie. Friciunea se execut de jur mprejurul rotulei. Datorit profunzimii inseriei, trebuie s se recurg la unele artificii, cum ar fi: - deplasarea pasiv a rotulei spre interior, pentru tratarea marginii externe i n exterior, pentru tratarea marginii interne; - alunecarea pasiv antero-posterioar: - apsnd pe punctul inseriei pentru a obine o proeminare a bazei; - apsnd pe baz pentru a obine o proeminare a punctului de inserie. Tonifiere muscular prudent a cvadricepsului, dup vindecare.
Foto nr. 11. Masaj transversal profund aplicat pe marginile laterale ale vatilor
Foto nr. 12. Masaj transversal profund aplicat pe tendonul cvadricipital
Foto nr. 13. Masaj transversal profund aplicat pe tendonul rotulian
63
Reperare
Tehnologie
Tehnici asociate
Muchii ischiogambieri (foto nr. 14,15) Durere la contracia izometric maximal a flexorilor coapsei: - cu genunchiul n rotaie extern: bicepsul; - cu genunchiul n rotaie intern: semimembranosul; semitendinosul. Durere la punerea pasiv n tensiune a acestor muchi prin ridicarea gambei ntinse sau flexia trunchiului. Decubit ventral, uor rsucit, cu genunchiul uor flectat prin punerea unei pernue sub glezn. Leziunea este frecvent situat n partea mijlocie i, uneori, la inseria superioar i este, adesea, destul de ntins. Se repereaz tuberozitatea ischiatic, la 2/3 din exterior i 1/3 din interiorul pliului fesier i tendoanele de inserie ale acestor muchi, la nivelul pliului de flexie al genunchiului (bicepsul n afar, semimembranosul i tendinosul n interior, semitendinosul puin mai posterior). Stnd, lateral fa de pacient, de partea leziunii. n funcie de ntinderea leziunii (foto 14,15). Leziunea este profund, se ntinde pe suprafa mare i necesit tratarea n mai muli timpi. Presiunea se exercit viguros, dinapoi spre nainte, iar friciunea se execut n plan frontal. Pentru feele laterale ale maselor musculare, presiunea este oblic, iar friciunea transversal fa de aceast presiune. Pentru a evita recidivele, dup vindecare, se va lucra pentru elasticizarea ischiogambierilor.
Foto nr. 14. Masaj transversal profund pe partea mijlocie a ischiogambierilor
Foto nr. 15. Masaj transversal profund, pe inseria superioar a ischiogambierilor
65
Elementul lezat Semne - pasive
Poziia pacientului
Tehnologie
Tehnici asociate
Ligamentul lateral intern al genunchiului (foto nr. 16) Limitarea ocazional a flexiei i/sau a extensiei (prin aderen sau artrit traumatic). Durere provocat, mai ales, de valgusul n uoar flexie, i adesea de rotaia extern. Obinuit: decubit dorsal, cu genunchiul flectat. Special (atunci cnd exist o limitare a flexiei sau extensiei): - decubit dorsal, cu genunchiul n flexie maxim posibil (limitarea flexiei); - decubit ventral, cu o pernu sub glezn (limitarea extensiei). Se repereaz partea anterioar a interliniei i se preseaz pe proeminena care constituie marginea platoului tibial intern; se ptrunde dinainte spre napoi, pn ce se simte marginea anterioar a ligamentului; pentru marginea posterioar, se preseaz dinapoi spre nainte. Stnd, lateral fa de pacient, de partea genunchiului lezat. Se fricioneaz cu indexul ntrit de medius, pe ligament; policele ia contrasprijin pe faa extern a genunchiului. Ligamentul fiind situat superficial, presiunea va fi uoar, pe direcie antero-posterioar, urmnd interlinia. Friciunea se va executa cu amplitudine medie, insistnd, mai ales, asupra micrii dinainte spre napoi pentru marginea anterioar i dinapoi spre nainte pentru marginea posterioar. Posturi progresive de flexie (n timpul executrii friciunii dinainte spre napoi), apoi de extensie (n timpul executrii friciunii dinapoi spre nainte).
Foto 16. Masaj transversal profund executat pe ligamentul lateral intern al genunchiului
Poziia pacientului
Reperare
Tehnologie
Tehnici asociate
Planul capsulo-ligamentar al genunchiului (fig. nr. 17) Pentru ligamentul lateral intern - durere la micarea de valgus a genunchiului. Pentru capsula intern - durere la micarea de rotaie a genunchiului flectat la 900; Limitarea ocazional a flexiei-extensiei genunchiului. Obinuit: decubit dorsal, cu genunchiul n flexie sau extensie, dup caz; Special: decubit ventral, mai ales pentru recuperarea extensiei. Vrful rotulei este situat deasupra interliniei femuro-tibiale. Se palpeaz spre interior aceast interlinie i se trece, obligatoriu, peste ligamentul lateral intern; se percepe clar proeminena anterioar a platoului tibial intern. Leziunea poate fi localizat naintea sau napoia ligamentului lateral intern (capsula intern) sau chiar pe ligament, deasupra interliniei. Stnd, lateral fa de pacient, de partea leziunii. Se fricioneaz cu indexul ntrit de medius, contrasprijin cu policele. Pentru ligamentul lateral intern, fasciculul superficial, presiunea se exercit din interior spre exterior, iar friciunea antero-posterior, insistndu-se pe apsarea spre napoi a ligamentului, atunci cnd flexia este limitat i spre nainte, pentru extensie. Pentru capsula intern (ligamentele menisco-tibial i meniscofemural), presiunea este oblic spre exterior i n jos, pentru a atinge marginea platoului tibial, iar friciunea urmeaz interlinia. Metode de refacere a amplitudinii flexiei-extensiei, mai ales active; tonifierea muscular a cvadricepsului.
Fig. nr. 17. Masaj transversal profund executat pe planul capsulo-ligamentar al genunchiului
67
Poziia pacientului
Tehnologie
Tehnici asociate
Capsula articulaiei peroneo-tibiale superioare (foto nr. 17) Durere la contracia izometric n flexie a genunchiului. Durere la flexia pasiv a genunchiului (inconstant); durere la mobilizarea antero-posterioar a capului peroneului, cu genunchiul flectat. Decubit dorsal, cu genunchiul flectat. Capul peroneului este la dou limi de deget deasupra interliniei, care se afl deasupra colului peroneului i este uor de palpat; ea prelungete spre n jos tendonul bicepsului. Se repereaz interlinia anterioar, superioar i posterioar. Stnd, lateral fa de pacient, de partea leziunii. Se fricioneaz cu policele sau cu indexul ntrit de medius. Presiune uoar, pentru faa anterioar i mai puternic, pentru faa posterioar care este mai profund, direcionat de sus n jos pentru faa anterioar, dinainte spre napoi pentru partea superioar i n jos i napoi pentru partea posterioar. Friciunea se execut cu amplitudine mic, deplasnd degetul pentru a acoperi rtreaga suprafa a articulaiei. Contenie supl, elastic, sub interlinia genunchiului, n timpul efortului.
Foto nr. 17. Masaj transversal profund executat pe capsula articulaiei peroneo - tibiale superioare
Tehnologie
Tehnici asociate
Gambierul posterior (poriunea inferioar) (fig. nr. 18) Durere la contracia izometric n inversie-adducie a piciorului. Eventual, durere la flexia dorsal i eversia forat a piciorului. Decubit dorsal, cu piciorul n abducie i uoar flexie plantar; oldul n uoar rotaie extern. Teaca i tendonul trec pe sub vrful maleolei interne i se ndreapt spre tuberculul scafoidului (dou proeminene uor de reperat). Leziunea poate fi localizat supramaleolar sau premaleolar. Stnd, cu faa spre partea intern a piciorului. Se fricioneaz cu dou sau trei degete, transversal pe tendon, cealalt mn susinnd piciorul. Teaca este situat subcutanat, de aceea, friciunea se va executa n funcie de : - ntinderea leziunii; - diversele fee: anterioar, intern i posterioar, astfel: - aproape spre napoi pentru faa anterioar; - aproape spre n afar pentru faa intern; - aproape spre nainte pentru faa posterioar. Pe tendon, friciunea se execut transversal, cu amplitudine mic, eventual deplasnd degetul dup fiecare micare. Nu se efectueaz mobilizri
N.B. Pentru partea supra-maleolar a tecii, terapeutul se aeaz la extremitatea distal a membrului inferior al pacientului, cu antebraul i degetele n axul membrului i maseaz cu indexul ntrit de medius, printr-o micare arciform de prono-supinaie.
Fig. nr. 18. Masaj transversal profund executat pe regiunea inferioar a gambierului posterior 69
Poziia pacientului Reperare
Poziia terapeutului Poziia minilor Tehnologie
Tehnici asociate
Ligamentul lateral extern tibio-tarsian (fasciculul anterior) (foto nr. 18) Durere la poziia n varus a piciorului, gamba meninut imobil. Decubit dorsal, cu piciorul n uor varus i flexie plantar (n msura n care aceasta este indolor). Ligamentul este situat pe marginea anterioar i la vrful maleolei externe, pe aprox. 1 cm. n jur, numai n faa vrfului maleolei. Acest ligament se continu n sus prin peroneultibial inferior i este ascuns n spatele marginii anterioare a maleolei. Stnd, privind spre faa intern a piciorului. Se fricioneaz cu indexul ntrit de medius, cealalt mn meninnd piciorul n varus. Dat fiind profunzimea, terapeutul va ndrepta presiunea n exterior i n sus de-a lungul marginii anterioare (adesea dificil de gsit datorit edemului) i va executa friciune pe aceasta, pe o suprafa de aproximativ 1 cm. Se recomand mobilizri, pentru cazurile vechi. Exemplu: pentru piciorul stng, terapeutul se aeaz la extremitatea distal a membrului inferior stng al pacientului, cuprinde cu mna stng calcaneul i l mobilizeaz n varus; mna dreapt prinde antepiciorul pe marginea extern, cu policele sub plant i degetele ndoite pe faa dorsal, pn la articulaiile metatarso-falangiene, mobilizndu-l n flexie, adducie i pronaie. Aceasta este poziia pregtitoare. Mobilizarea propriu-zis const n a imprima minii drepte o micare scurt spre sol, apsnd bine pe al cincilea metatarsian.
Foto nr. 18. Masaj transversal profund executat pe ligamentul lateral extern tibio-tarsian
Elementul lezat Semne - pasive Poziia pacientului Reperare Poziia terapeutului Poziia minilor
Tehnologie
Tehnici asociate
Ligamentul calcaneo-cuboidian (foto nr. 19) Durere la supinaia i adducia analitic a antepiciorului (partea dinapoi a piciorului se menine imobilizat, cu mna pe calcaneu). Decubit dorsal, cu piciorul n adducie-supinaie. Se repereaz apofiza stiloid a celui de-al cincilea metatarsian i se trece la 1-2 cm. deasupra i napoi; se identific interlinia, executnd micri de pronaie-supinaie. Stnd, privind spre faa intern a piciorului afectat. Se fricioneaz cu indexul ntrit de medius, transversal pe axa antepiciorului; contrasprijinul este asigurat, pe faa intern a cambrurii piciorului, de ctre police; cealalt mn menine piciorul n varus. Ligamentul este subcutanat; Presiunea va fi ndreptat spre marginea intern a piciorului, iar friciunea se execut cu amplitudinea permis de elasticitatea pielii, ceea ce poate necesita o deplasare a degetelor ntre faa extern i dorsal a articulaiei. Ca la leziunea precedent.
Foto nr. 19. Masaj transversal profund executat pe ligamentul calcaneo-cuboidian
71
Poziia pacientului
Tehnologie Tehnici asociate
Ligamentul cubo-metatarsian dorsal (V) (articulaia Lisfrank V) (fig. nr. 19) Durere la supinaia i flexia celui de-al cincilea metatarsian, cu tarsul meninut imobil. Decubit dorsal, cu piciorul n uoar flexie i varus a antepiciorului. Reperul esenial este taberculul celui de-al cincilea metatarsian. Interlinia este oblic spre interior i nainte, pe o suprafa de aproximativ 1 cm. Flexia-extensia celui de-al cincilea metatarsian i uureaz evidenierea. Stnd, la piciorul pacientului. Se maseaz cu policele, celelalte degete nfurndu-se n jurul feei externe a piciorului i permind contrasprijinul pe plant; cealalt mn imobilizeaz capul celui de-al cincilea metatarsian. Ligamentul este subcutanat. Presiunea este orientat spre faa plantar, iar friciunea se execut n sensul interliniei articulare. Uneori, este necesar s se aplice acelai tratament i articulaiei Lisfrank IV.
Fig.19. Masaj transversal profund executat pe ligamentul cubo-metatarsian dorsal
APLICAII Identificai semnele, pasive sau active, poziionai subiectul, reperai punctul cel mai dureros i aplicai masajul transversal profund pe elementele descrise n acest subcapitol.
EVALUARE 1. Pentru reperarea ligamentului interspinos cervical, se palpeaz: a. muchiul sternocleidomastoidian b. vrfurile apofizelor spinoase supra i subiacente c. corpii vertebrelor cervicale 2. Pentru aplicarea MTP asupra ligamentului interspinos cervical, se acioneaz: a. posterior b. median c. lateral 3. Pentru reperarea ligamentului interspinos dorsal, se palpeaz: a. muchii paravertebrali b. vertebra a XII-a dorsal c. vrfurile apofizelor spinoase supra i subiacente 4. Pentru aplicarea MTP asupra ligamentului interspinos dorsal, se acioneaz: a. median i lateral b. la unirea cu vrfurile apofizelor spinoase supra i sibiacente c. longitudinal 5. Pentru reperarea ligamentului interspinos lombar, se palpeaz: a. lojele renale b. vrfurile apofizelor spinoase supra i subiacente c. crestele iliace posterioare 6. Pentru aplicarea MTP asupra ligamentului interspinos lombar, se acioneaz: a. lateral b. median c. de la stnga la dreapta 7. Pentru reperarea ligamentului ilio-lombar, se palpeaz: a. marginea intern a crestei iliace b. spina iliac postero-superioar c. ultima vertebr lombar 8. Pentru aplicarea MTP asupra ligamentului ilio-lombar, se acioneaz: a. cu marginea lateral a degetului deasupra crestei iliace b. cu vrful degetului pe creasta iliac c. meninndu-se contactul cu marginea intern a crestei iliace 9. Pentru reperarea ligamentului sacro-iliac, se palpeaz: a. partea inferioar a crestei iliace b. spina iliac postero-superioar c. articulaia ultimei vertebre lombare cu sacrumul 10. Pentru aplicarea MTP asupra ligamentului sacro-iliac, se acioneaz: a. sacro-iliac superior b. sacro-iliac inferior c. de la spina iliac postero-superioar, la scobitura sciatic 11. Pentru aplicarea MTP asupra muchilor intercostali, se acioneaz: a. asupra marginilor superioar i inferioar ale coastelor b. asupra prii mediane a spaiului intercostal c. superficial, asupra cutii toracice 12. Pentru reperarea ligamentului sterno-clavicular, se palpeaz: a. marginea anterioar a claviculei, pn la interlinia articular b. articulaia acromio-clavicular c. marginea superioar a furculiei sternale, pn la protuberana extremitii interne a claviculei 73
13. Pentru aplicarea MTP asupra articulaiei sterno-claviculare i a ligamentului sternoclavicular, se acioneaz: a. pe partea accesibil a capsulei articulare b. pe marginea superioar a claviculei c. de-a lungul marginii inferioare a extremitii interne a claviculei 14. Pentru reperarea ligamentului acromio-clavicular, se palpeaz: a. marginea intern a acromionului b. marginea anterioar a claviculei, pn la interlinia articulaiei acromioclaviculare c. marginea inferioar a claviculei 15. Pentru reperarea tendonului supraspinosului, se palpeaz: a. spina omoplatului b. marginea extern a acromionului c. muchiul supraspinos 16. Pentru aplicarea MTP asupra tendonului subspinosului, se acioneaz: a. asupra proeminenelor fasciculelor deltoidului b. n mai muli timpi c. superficial 17. Pentru reperarea tendonului subscapularului, se palpeaz: a. vrful apofizei coracoide b. muchiul pectoral c. muchiul deltoid 18. Pentru reperarea tendonului lung al bicepsului (n culisa bicipital), se palpeaz: a. anul intertuberozitar b. treimea distal a humerusului c. tuberozitatea mic i mare a humerusului 19. Pentru aplicarea MTP asupra tendonului lung al bicepsului (n culisa bicipital): a. se pune tendonul n tensiune b. se aplic friciune transversal pe tendon c. se menine degetul fix i se mobilizeaz braul n micri de rotaie intern i extern 20. Pentru aplicarea MTP asupra tendonului radial al bicepsului: a. se acioneaz superficial b. se aplic friciuni cu degetul perpendicular pe axul braului c. se menine degetul fix i se mobilizeaz antebraul n micri de pronosupinaie 21. Pentru reperarea ligamentului lateral-intern al pumnului, se palpeaz: a. procesul stiloid cubital b. regiunea hipotenar a minii c. tabachera anatomic 22. Pentru reperarea articulaiei trapezo-metacarpiene, se palpeaz: a. interlinia trapezo-metacarpian b. tabachera anatomic c. regiunea tenar a minii 23. Pentru reperarea epicentrului durerii la nivelul adductorilor coapsei: a. adductorii se relaxeaz b. adductorii se contract izometric c. se palpeaz partea latero-extern a coapsei
24. Pentru aplicarea MTP asupra aparatului extensor al genunchiului: a. se mobilizeaz pasiv rotula spre lateral b. friciunea se aplic doar asupra rotulei c. se preseaz pe marginea superioar i inferioar a rotulei, pentru a avea acces la tendoane 25. Pentru reperarea tendoanelor muchilor ischiogambieri, se palpeaz: a. tuberozitatea ischiatic b. pliul de flexie al genunchiului c. bicepsul, semimembranosul, tendinosul i semitendinosul 26. Pentru reperarea ligamentului lateral intern al genunchiului, se palpeaz: a. spaiul popliteu b. marginea platoului tibial intern c. partea extern a genunchiului 27. Pentru aplicarea MTP asupra ligamentului lateral intern al genunchiului, se acioneaz: a. prin presiuni + friciuni profunde b. antero-posterior,la nivelul interliniei articulare c. distal fa de platoul tibial 28. Pentru reperarea articulaiei peroneo-tibiale superioare, se palpeaz: a. capul peroneului b. tendonul bicepsului c. interlinia articular 29. Pentru reperarea tendonului gambierului posterior (poriunea inferioar), se palpeaz: a. maleola extern b. maleola intern c. tuberculul scafoidului 30. Pentru aplicarea MTP asupra ligamentului calcaneo-cuboidian, se acioneaz: a. cu friciuni profunde b. la 1-2 cm. deasupra i napoia apofizei stiloide a celui de-al cincilea metatarsian c. cu presiuni indreptate spre marginea intern a piciorului 31. Pentru reperarea ligamentului cubo-metatarsian dorsal: a. se palpeaz taberculul celui de-al cincilea metatarsian b. se execut circumducia degetului V c. se execut flexii i extensii pasive ale metatarsienelor
Rezumat
Capitolul Aplicaii practice ale masajului transversal profund este structurat n 3 subcapitole, fiecare dintre ele tratnd o anumit regiune a corpului (trunchi i coloan vertebral, membre superioare i membre inferioare). Toate aceste subcapitole conin informaii foarte utile viitorilor specialiti din punct de vedere al formrii unor deprinderi de identificare a semnelor care trdeaz existena unei anumite leziuni, de reperare a epicentrului durerii, de poziionare a pacientului i de acionare. Aceste informaii, corelate cu aplicaiile repetate, i vor da posibilitatea studentului s-i formeze abilitile practice necesare aplicrii MTP, pornind de la o bun cunoatere a aspectelor teoretico-metodice. 75
Bibliografie
1. Academia Romn, Institutul de lingvistic Iorgu Iordan (1998), Dicionarul explicativ al limbii romne, Editura Univers Enciclopedic, Bucureti 2. Alfredson, H., Pietila, T., Jonsson, P., Lorentzon, R. (1998), Heavy-load eccentric calf muscle trening for the treatment of chronic Achilles. American Journal of Sport Medicine 3. Beleyer, Ch. (2003), Douleurs articulaires. Guide clinique pour le diagnostic differentiel, Klinik fur Rheumatologie und Klinische Immunologie / Allergologie Inselspital, Bern 4. Beleyer, Ch. (2003), Les douleurs articulaire, Forum medical suisse, nr. 49 5. Benezis, Ch. (2007), Les lesions musculaire du sportif, Montpellier, France 6. Brosseau, L., Casimiro, L., Milnes, S., .a. (2002), Deep transverse friction massage for treating tendonitis, Cochrane Database Sisthem Revue 7. Carlson, BM. (1972), The regeneration of minced muscles, n: Monographie in developemental.Biology, Edition Sikarper, Basel 8. Carr, D., Jacox, A., Chapman, S.L. (1992), Acute pain management. Operative and medical procedures, and trauma, Agency for Health Care policy and Research, U.S. Dept. of Health 9. Chaitow, L. (1983), La masoterapia neuro-musculare, Como, Edizioni di red. Studio redazionale 10. Chiimia Armenescu, E., Chiimia, E. (f.a.), Artorzele (www.mirabilismed.ro) 11. Colecia revistei Cahiers de kinsithrapie (1994-2008), revue d'enseignement postscolaire et documentation technique, Paris, MALOINE S.A. diteur. 12. Colecia revistei Kinsithrapie scientifique (1994-2008), revue dite par la Fdration franaise des masseurs kinsithrapeutes rducateurs, Paris 13. Cometti, G. (2004), Les limites du stretching pour la performance, Fizio-active, Paris Crawford, F., Snaith, M. (1996), How effective is therapeutic ultrasound in the treatment of heel pain?, Ann Rheum Dis. 14. Cyriax, J.H. (1971), Textbook of orthopaedic medicine, vol. II, Londres, Bailliere-Tindall Denis, A., Royband, A., Fornaris, A., Commandre, F. (1991), Pratique de glaage en traumatologie du sport, Paris, "Medicine du Sport" no. 4 15. Derisquebourg, T., Deprez, X. i colab. (1993), Consquences Osseuses de l'Immobilisation Prolonge, Paris, La Gazette Md., no. 8 16. Drgan, I., Petrescu, O. (1993), Masaj-automasaj, Bucureti, EDITIS Encyclopdie mdico-chirurgicale - instantans mdicaux - (1986-1990), Paris, ditions Techniques S.A. 17. Fletcher, G., Banja, J., Wolf, S. (1992), Rehabilitation Medicine, Philadelphia, Edit. Lea & Febriger 18. Howell, S.M., Taylor, M.A. (1996), Brace-free rehabilitation,with early return to activity, for knees reconstructed with a double-looped semitendinosus and gracilis graft, Journal Bone Joint Surgery American, nr. 78 19. Kudo, P., Dainty, K., Clarfield, M., .a. (1996), Randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial evaluating the treatment of plantar fasciitis with an extracorporeal shockwave therapy device: A North American confirmatory study, Journal Orthopedics 20. Mrza, D. (1998), Metode speciale de masaj, Editura Plumb, Bacu 21. Merrick, MA. (2002), Secondary injury after musculoskeletal trauma: A review and update, Journal Athletic Trening, Paris
22. Ohberg, L, Lorentzon, R., Alfredson, H. (2004), Excentric trening in pacients with chronic Achilles tendinosis: Normalised tendon structure and decreased thickness at follow up, Britisch Journal of Sports Medicine 23. Ovricenco, M.V. (2007), Ligaments in top athletes pathology, Sport Medicine Journal, nr. 10 24. Panait, G. (2007), Artroza (http://www.pansportmedical.ro), 25. Perino, L. (2008), Les tendinites, Actualites Claude Bernard, ABC info, Universite de Lyon 26. Popescu, E.D., Ionescu, R. (1993), Compendiu de reumatologie, Bucureti, Editura Medical 27. Sanowski, R., Chanussot, J.C. (1991), Massage transversal profond, Paris, Actualits Sport et Medicine no. 4 28. Thomson, CF., Crawford, F., Murray, GD. (2005), The effectiveness of extra corporal shock wave therapy for plantar heel pain: A systematic review and meta-analysis, BMC Musculoskeletal Disorders 29. Troisier, O. i colab. (1990), Massage transversal profond, Paris, EMK kinsithrapie 30. Vasseur, L. (f.a.), Pathologie osteo-articulaire (www.doccismef.chu-rouen.fr) 31. Vetter, J.M. (2005), Pathologie articulaire, ULP, Faculte de Medicine Strasbourg 32. Wrigth Carpenter, T. .a. (2004), New treatment of muscle strain, n: Int. J. Sports. Med 33. Ziltener, JL., Allet, L., Monnin, D. (2005), Le stretching, un myth. Et des constats, Journal Traumatolocical Sport, Paris http://www.voloden.com http://www.sante.cc http://www.triclair.com http://www.lekine.net http://ro.wikipedia.org http://www.sfatulmedicului.ro http://www.kinetoterapie.biz http://www.despreboli.ro http://www.lekine.net www.medhyg.ch
77

Masaj

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Masaj

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Masaj transversal profund

CURS STUDII DE MASTERAT

Editura Alma Mater Bacu 2010

Masaj transversal profund

Masaj transversal profund

Capitolul I. Fundamentarea teoretic a masajului transversal profund

1.1. Generaliti, adresabilitate, efecte, indicaii i contraindicaii

Masaj transversal profund

Masaj transversal profund

1.2. Principii generale de aplicare a Masajului transversal profund

Masaj transversal profund

Masaj transversal profund

Masaj transversal profund

Fig. nr. 1. Entezit i peritendinit a tendonului achilian (Beleyer, Ch., 2003) 17

Masaj transversal profund

Climatul Frig excesiv Cldur excesiv

Altele ocuri Frecare, compresie

Masaj transversal profund

Masaj transversal profund

Masaj transversal profund

Fig. nr. 3. Mecanisme de producere a entorselor de genunchi (Vasseur, L., f.a.)

Masaj transversal profund

Masaj transversal profund

Fig. nr. 6. Articulaia oldului (http://ro.wikipedia.org )

Fig. nr. 7. Articulaia genunchiului (http://ro.wikipedia.org )

Masaj transversal profund

Masaj transversal profund

Masaj transversal profund

Masaj transversal profund

Masaj transversal profund

Masaj transversal profund

Masaj transversal profund

Capitolul II. Aplicaii practice ale masajului transversal profund

2.1. La nivelul trunchiului i a coloanei vertebrale

Reperare Poziia terapeutului Poziia minilor

Foto nr. 1. Masaj transversal profund pe ligamentul interspinos cervical

Masaj transversal profund

Elementul lezat Semne (pasive)

Reperare Poziia terapeutului Poziia minilor

Foto nr. 2. Masaj transversal profund pe ligamentul interspinos dorsal

Foto nr. 3. Masaj transversal profund pe ligamentul interspinos lombar

Masaj transversal profund

Elementul lezat Semne (pasive) Poziia pacientului

Reperare Poziia terapeutului Poziia minilor

Tehnologie Tehnici asociate

Foto nr. 4. Masaj transversal profund pe ligamentul ilio-lombar

Elementul lezat Semne (pasive) Poziia pacientului

Poziia terapeutului Poziia minilor

Foto nr. 5. Masaj transversal profund pe ligamentul sacro-iliac

Masaj transversal profund

Foto nr. 6. Masaj transversal profund pe muchiul intercostal

2.2. La nivelul membrului superior

Poziia terapeutului Poziia minilor

Foto nr. 7. Masaj transversal profund pe ligamentul sterno - clavicular

Masaj transversal profund

Elementul lezat Semne - active - pasive Poziia pacientului

Poziia terapeutului Poziia minilor

Foto nr. 8. Masaj transversal profund pe ligamentul acromio-clavicular

Elementul lezat Semne - active

- pasive Poziia pacientului

Poziia terapeutului Poziia minilor

Fig. nr. 9. Masaj transversal profund pe tendoanele supra-spinosului

Masaj transversal profund

Elementul lezat Semne - active