11

Broncoscopia intervencionista y teraputica

C. Disdier Vicente, P. Daz Jimnez, E. Garca Martnez

INTRODUCCIN La neumologa intervencionista es una subespecialidad que se define como: el arte y la ciencia de la patologa respiratoria que utiliza tcnicas diagnsticas y teraputicas que requieren una formacin ms extensa que la proporcionada en un programa de especializacin bsico en neumologa1. Esa disciplina rene una serie de tcnicas invasivas que actan sobre la va area y el espacio pleural y que servirn para el manejo de pacientes respiratorios especialmente graves, como son aquellos con patologa en estado crtico, funcin pulmonar severamente disminuida, afectacin de la va area central o neoplasia avanzada. En la estenosis de la va area central o derrame masivo de etiologa maligna, la neumologa intervencionista ofrece una posibilidad de alivio inmediato para muchos enfermos a los que slo les espera un futuro de sufrimiento o la sedacin terminal. En las estenosis traqueales benignas, la broncoscopia intervensionista puede servir como alternativa a la ciruga o como la nica medida teraputica cuando la comorbilidad o extensin de la lesin contraindica el tratamiento quirrgico. Aunque la aplicacin de algunas tcnicas, como la puncin transbronquial, lser o electrocauterio, pueden realizarse con fibrobroncoscopia en una sala convencional de broncoscopias2, debe contarse con 125

la posibilidad inmediata de intubacin con broncoscopio rgido y el equipamiento necesario para inducir una anestesia general en caso de complicacin grave. Para las tcnicas de permeabilizacin rpida de la va area, el broncoscopio rgido es el instrumental de eleccin para la mayora de los neumlogos intervensionistas, ya que proporciona una mayor seguridad por asegurar el control de la va area para la ventilacin y maniobrabilidad. En el presente captulo se describirn las tcnicas broncoscpicas intervencionistas teraputicas, su procedimiento, indicaciones y requisitos necesarios. INDICACIONES Con la excepcin de la puncin transbronquial, tcnica bsica en el diagnstico y estadificacin del cncer broncopulmonar, el tratamiento de la obstruccin de la va area central es la indicacin ms importante en broncoscopia intervencionista. Segn la experiencia del operador y disponibilidad en cada centro, pueden aplicarse las distintas tcnicas, bien de forma alternativa (por ejemplo lser o electrocauterio), o complementaria (fotocoagulacin con lser, reseccin con broncoscopia rgida y estabilizacin con endoprtesis bronquial). En la tabla I se enuncian las indicaciones diagnsticas y teraputicas de la broncoscopia intervencionista y las tcnicas aplicables para cada situacin.

126

C. Disdier Vicente, P. Daz Jimnez, E. Garca Martnez

Tabla I. Indicaciones en la broncoscopia intervencionista. Aplicacin Diagnstica Indicaciones Diagnstico de enfermedad mediastnica Deteccin precoz del cncer endobronquial Deteccin de fstula broncopleural perifrica Diagnstico microbiolgico en fallo respiratorio Permeabilizacin de la va area central por obstruccin neoplsica Permeabilizacin de la va area por estenosis benigna traqueobronquial Cncer precoz o lesin premaligna Cierre de fstulas Hemostasia por hemoptisis masiva Tcnicas Puncin transbronquial, USEB Autofluorescencia Broncografa selectiva Broncoscopia con soporte ventilatorio BR, lser, electroacuterio, crioterapia, stent, braquiterapia, dilatacin con baln, TFD BR, lser, electrocauterio, dilatacin con baln TFD, electrocauterio, crioterapia, braquiterapia Coils, spigots de Watanabe, pegamentos BR, BF, pegamentos, lser, electrocauterio y argn, taponamiento con balones Broncoscopia con soporte ventilatorio LBA, vlvulas, fistulas (electrocauterio)* Lavado pulmonar completo BR, BF, lser, crioterapia

Teraputica

Aspiracin mucosa en fallo respiratorio severo Reduccin de volumen en enfisema Enfermedad por depsito Extraccin de cuerpos extraos

USEB: Ultrasonografa endobronquial: BR: Broncoscopia rgida; BF: Broncoscopia flexible; TFD: Terapia fotodinmica; LBA: Lavado broncoalveolar.

Diagnstico y tratamiento broncoscpico del carcinoma precoz El carcinoma broncopulmonar es la neoplasia que ocasiona el mayor nmero de muertes en pases desarrollados y, a pesar de los avances teraputicos, la supervivencia global a cinco aos no supera el 15%3. Para esta neoplasia, la reseccin quirrgica es el tratamiento ms eficaz pero, desafortunadamente, muchos pacientes se diagnostican en estados avanzados y no es posible la ciruga. En la ltima dcada, los rpidos avances en biologa molecular, anatoma patolgica, broncoscopia y radiologa han permitido detectar un mayor nmero de pacientes con lesiones preneoplsicas y carcinoma en estado precoz. La OMS4 define las lesiones premalignas y preinvasivas del epitelio bronquial en tres catego-

ras: 1) displasia escamosa y carcinoma in situ, precursoras del carcinoma escamoso, 2) hiperplasia atpica adenomatosa, precursora de adenocarcinoma y, 3) hiperplasia difusa idioptica de clulas pulmonares neuroendocrinas, precursora del carcionide. Las lesiones detectadas en las biopsias dirigidas por los mtodos diagnsticos de autofluorescencia, se clasifican en lesiones de alto grado (displasia moderada, displasia severa y carcinoma in situ), y bajo grado (metaplasia escamosa y displasia leve). El inters en la deteccin de estas lesiones se basa en que la carcinognesis se considera un proceso multiescalonado en el que se acumulan mutaciones genticas5. Aunque la probabilidad de progresin o regresin de las lesiones premalignas, includa el carcinoma in situ, todava no es bien conocida6, la mayora de los expertos reco-

Broncoscopia intervencionista y teraputica

127

miendan tratamiento, tras un seguimiento de 3 meses sin regresin, en la displasia severa e inmediato en el carcinoma in situ7. Un problema ms frecuente, cuando no se trabaja con autofluorescencia, es el tratamiento no quirrgico del cncer precoz superficial. ste se define como: aquella neoplasia de estirpe escamosa y radiolgicamente oculta, de apariencia endoscpica superficial, con un rea menor de 2 cm, mrgenes claramente delimitados y sin invasin cartilaginosa; esto ltimo estudiado por anlisis patolgico o por prueba de imagen que incluya la TAC de alta resolucin8. En el cncer precoz, la ciruga es el tratamiento ms adecuado pero, en ocasiones, los enfermos no renen criterios de operabilidad y deben plantearse otras alternativas. En estos casos inoperables por morbilidad asociada, la terapia fotodinmica (TFD) ha sido el tratamiento mejor estudiado como alternativa a la ciruga, obtenindose respuestas del 75%, y recurrencias a largo plazo del 30%. El mejor resultado se obtiene con lesiones menores de 1 cm de dimetro8. Otras opciones con buenos resultados pero con menor experiencia han sido: el electrocauterio9, con respuestas completas (RC) en el 80% y sin recurrencias en 22 meses; la crioterapia10, con RC del 91% y recurrencia del 28% a los cuatro aos, y la braquiterapia, con respuestas completas de 85% y del 75% a largo plazo. La terapia con lser YAG-ND no es recomendable por el riesgo de perforacin. Obstruccin tumoral de la la va area central El cncer broncognico avanzado es la etiologa ms frecuente de obstruccin de la va area central (OVAC)11. Aproximadamente, el 30% de los cnceres pulmonares presentan obstruccin endobronquial y el 35% de los pacientes con cncer fallecern por complicaciones locales como hemoptisis, infecciones respiratorias o asfixia12. La eleccin del procedimiento broncoscpico (lser, electrocauterio, crioterapia, etc.) depender de la disponibilidad y experiencia del centro, del mayor o menor componente de compresin extrnseca, del grado de obstruccin y de la urgencia de actuacin (Tabla

II). Algunas tcnicas como la crioterapia, braquiterapia o terapia fotodinmica pueden tardar hasta 2 semanas en ser eficaces y no estarn indicadas en las estenosis crticas. La braquiterapia y las endoprtisis pueden utilizarse con la intencin de prolongar el efecto permeabilizador conseguido con lser, electrocauterio, dilatacin con baln o el propio broncoscopio rgido. Cuando en la OVAC predomina la compresin extrnseca, la permeabilizacin tras dilatacin por baln13 o broncoscopia rgida, debe ser estabilizada con la insercin de una endoprtesis. Las indicaciones de desobstruccin y repermeabilizacin tumoral por broncoscopia intervensionista antes de administrar poliquimioradioterapia sern: 1) obstruccin central grave que pone en peligro la vida de forma inminente y 2) obstruccin de vas centrales que ocasiona sntomas como disnea, hemoptisis, neumonitis obstructiva, atelectasia o se reduce la luz traqueobronquial en ms del 50%. Una vez resecado el tumor endoscpicamente, se continuar con poliquimioradioterapia en las 2 semanas posteriores14. Estenosis traqueobronquiales benignas El tratamiento de la estenosis traqueal benigna requiere un enfoque multidisciplinar en el que participen anestesistas, neumlogos, ORL y cirujanos torcicos con experiencia en esta patologa. La intervencin inicial de uno u otro especialista depender de la localizacin, integridad de la pared (malacia), longitud y severidad de la estenosis, as como de la comorbilidad y estado de salud global del enfermo. La estenosis benigna de la va area central en el adulto suele aparecer como complicacin de una intubacin traqueal o traqueotoma previa, con una incidencia que vara entre el 12 y 19% de los intubaciones15,16 y en un 12% de las traqueotomas quirrgicas17. En otras ocasiones existe el antecedente de infecciones tuberculosas o enfermedades sistmicas (p ej Granulomatosis de Wegener), pero tambin pueden ser idiopticas. Para producir disnea de esfuerzo, la luz traqueal debe reducir su calibre en un 75% con un calibre inferior a 8 mm de dimetro. La disnea en reposo aparece

128

C. Disdier Vicente, P. Daz Jimnez, E. Garca Martnez

Tabla II. Tcnicas de broncoscopia intervencionista terputica Tcnica Dilatacin de baln Reseccin Broncoscpica Laser Electrocauterio Endoprtesis (Stent) Lesin E/SM/CE E E E E/SM/CE Broncoscopia BR/BF BR BR/BF BF/BR BR/BF Rapidez ++++ ++++ ++++ +++ ++++ Receptibilidad ++++ +++ ++++ ++++ +++ Complicaciones Mnimas Sangrado Sangrado Fstula, Incendio Sangrado Migracin Moco, Infeccin Granulacin Crioterapa TFD Braquiterapia E E E/SM BR/BF BF BF ++ ++ + +++ +++ + Mnimas Cutneas Pseudomembranas Fstula

E: endoluminal; SM: crecimiento submucoso; CE: Comprensin extrnseca; BR: Broncoscopia rgida; BF: Broncoscopia flexible; TFD: terapia fotodinmica.

cuando la luz es inferior a 5 mm18. Debido a esta reduccin tan importante antes de provocar sntomas, un 54% de los pacientes debutan con un cuadro de disnea severa con instridor respiratorio19. El aplanamiento de las curvas de flujo/volumen en las estenosis fijas o la amputacin de los picos de flujo en las curvas inspiratoria o espiratoria segn la localizacin extra o intratorcica de la estenosis puede servir de forma poco invasiva para alertar de esta patologa. El TAC helicoidal con reconstruccin multiplanar puede dar informacin de la localizacin, longitud y extensin de la lesin y es una tcnica muy conveniente antes de una broncoscopia intervencionista20. La broncoscopia flexible informar de la posibilidad de colapso durante las maniobras respiratorias que indicaran traqueomalacia y permiten analizar el grado de complejidad de la estenosis y sus dimensiones. Para conseguir la mayor eficacia es necesaria la seleccin adecuada de los pacientes. Segn Personne21, las estenosis traqueales benignas se dividen en 3 tipos: a) diafragmticas o en web, b) en cuello de botella con colapso de la pared traqueal y c) mixtas. Las primeras son las ms adecuadas para ser tratadas endoscpicamente, sobre todo

cuando la membrana es inferior a 1 cm de longitud y de distribucin concntrica. No obstante, en ocasiones hay que repetir los tratamientos y, si hay recidivas, se colocar un stent durante un tiempo variable (6 a 18 meses)19, 22 . Los factores asociados con fracaso del tratamiento endoscpico son 1) contractura cicatricial, 2) longitud mayor de 1 cm, 3) traqueomalacia, 4) infeccin bacteriana asociada a traqueotoma, 5) combinacin de estenosis larngea y traqueal y 6) afectacin estentica de la carina. Las estenosis cicatriciales membranosas deben tratarse con 3 cortes radiales en las posiciones horarias 3, 9 y 12, realizados con lser ND-YAG o Diodo, utilizando fibras lser de no contacto, con potencias de 30-40 W y pulsos de 0,4 segundos. Se recomienda conservar la mayor parte de la mucosa y posteriormente dilatar la estenosis con suavidad con broncoscopios bronquiales de calibres progresivamente mayores. Con esta tcnica, la tasa de xito se sita entre el 67 y 76% de los casos23. La existencia de malacia y cicatrices mayores de 1 cm son las variables ms asociadas al fracaso de la tcnica. En caso de recidiva puede repetirse la misma tcnica, colocar una endoprtesis temporal o, si es

Broncoscopia intervencionista y teraputica

129

posible, intervenir quirrgicamente. Si se coloca una endoprtesis de silicona, no deber ser de un calibre excesivamente grande para no presionar sobre la mucosa bronquial y ocasionar nuevas lesiones. En caso de malacia, la prtesis puede fijarse a piel, sobre todo las que estn situadas a menos de 2 cm de cuerdas vocales24. No existe evidencia de mejores resultados con terapia adyuvante esteroidea ni antibitica pero si se decide tratar farmacolgicamente, los corticoides pueden mantenerse 2-3 semanas y los antibiticos 10 das. Si con tres intentos de corte y dilatacin endoscpicos no se mantiene una luz con un calibre adecuado, deber plantearse un tratamiento quirrgico o endoprtesis. En el caso de estenosis de bronquios principales o lobares, puede permeabilizarse con lser, crioterapia o electrocauterio y dilatar despus con un baln de 1-1,5 cm durante 1-2 minutos. Este mtodo suele necesitar repetidas maniobras para lograr su efecto y suele emplearse en estenosis secundarias a anastomosis postrasplante, postreseccin tumoral o tras infecciones25. BRONCOSCOPIA INTERVENSIONISTA: TCNICAS TERAPUTICAS a. Lser bronquial Concepto La palabra lser procede de las iniciales de los trminos Light Amplification of Stimulated Emisin of Radiation que traducido significa amplificacin de la luz por emisin estimulada de radiaciones. El lser se diferencia de otras formas de radiacin luminosa por sus caractersticas de coherencia (sus ondas se transmiten en fase en espacio y tiempo, permaneciendo constantemente en paralelo), colimacin o direccionalidad (la luz viaja en una direccin nica sin divergencia y con capacidad de transmisin a largas distancias sin perder su energa), monocromacidad (sus ondas se encuentran en una nica longitud de onda y por lo tanto cada lser es de un color puro), y posibilidad de poder aumentar su intensidad26. Las propiedades fsicas del lser dependen principalmente de su longitud de onda, que puede encontrarse en el rango de las

longitudes de onda de la luz visible (390 a 800 nm) o invisible (infrarrojos o ultravioleta). Efectos Cuando la energa emitida por un lser es absorbida por un tejido, se producen una serie de efectos que dependern, tanto de las caractersticas del lser (tipo de lser, potencia, distancia y duracin de la emisin), como del tejido (naturaleza, temperatura, capacidad para disipar el calor, consistencia y vascularizacin). Las lesiones ms plidas tienen menor coeficiente de absorcin que las ms oscuras o vascularizadas. La distinta longitud de onda de cada lser determinar la interaccin del tejido con la luz absorbida y los efectos ocasionados por la liberacin de energa en forma de calor. La densidad de energa de un lser es inversamente proporcional a la distancia de la punta de la fibra a la zona de tratamiento y directamente proporcional a la duracin y potencia aplicada. Los efectos fototrmico y fotoqumico del lser son los que se emplean con fines teraputicos en la broncoscopia intervencionista. El efecto trmico transforma la energa absorbida por el tejido en calor, se utiliza para cortar y coagular, y es el ms empleado. Con el efecto fotoqumico se destruyen, mediante un proceso fotodinmico, clulas previamente fotosensibilizadas con hematoporfirinas detectadas por fluorescencia. El aumento de calor en los tejidos ocasiona su destruccin por coagulacin, carbonizacin, vaporizacin y/o combustin. Con 43-45C se produce desnaturalizacin proteica y muerte celular con una coloracin plida o blanca del tejido. Con temperaturas de 60-65C se produce la coagulacin del colgeno por hialinizacin y prdida de su estructura fibrilar. La vaporizacin del agua tisular, con vacuolizacin intersticial y contraccin proteica, se alcanza con 100 C. La carbonizacin aparece a los 150C y la ablacin de tejido a los 300 C. El lser es absorbido por los tejidos en funcin de su coloracin. As, los tejidos plidos y poco vascularizados dejan pasar el rayo en superficie y ocasionan su efecto en profundidad. El aumento de temperatura de un lser es directamente proporcional a la

130

C. Disdier Vicente, P. Daz Jimnez, E. Garca Martnez

potencia y al tiempo de exposicin, e inversamente proporcional a la superficie de impacto. Con altos niveles de energa se produce la necrosis trmica se pueden destruir grandes vasos tumorales y se aumenta el riesgo de sangrado. En las neoplasias, el efecto deseado con el lser es la fotocoagulacin, ya que el objetivo es la devascularizacin del tumor y facilitar la reseccin sin sangrado. Este efecto se consigue con niveles bajos de energa. Indicaciones y contraindicaciones La indicacin principal del lser es la repermeabilizacin de la va area central obstruida por tejido neoplsico. La obstruccin deber se sintomtica, de crecimiento endoluminal y con lecho distal viable. Otras indicaciones son las estenosis benignas de la va area, central (Fig. 1) o segmentaria, ocasionada por tuberculosis, resecciones pulmonares, traumatismos, radioterapia, traqueotoma, inhalacin de humos, intubacin, cuerpos extraos o reseccin previa por lser. Las contraindicaciones son: fstulas traqueoesofgicas, oclusin completa de la va area con lecho bronquial no funcional, lesiones extraluminales, coagulopatas no corregidas, hipertensin endocraneal, marcada hipoxemia o broncospasmo. La invasin o compresin de la arteria pulmonar es una contraindicacin para la reseccin, ya que slo aumentar la ventilacin del espacio muerto y podra ocasionar hipoxemia y mayor disnea. En estos casos la TAC puede ser de gran utilidad. De la misma manera, la manipulacin de una lesin bronquial que invade tambin el esfago est contraindicada por el riesgo de fstula traqueoesofgica27. Equipamiento La mayora de los expertos recomiendan el uso del broncoscopio rgido, slo o ayudado por el broncoscopio flexible (BF). El tubo rgido ofrece mayor seguridad para la ventilacin, mejor campo de visin, mayor capacidad de aspiracin y rapidez de actuacin con menores posibilidades de complicacin. En caso de utilizacin del BF, algunos autores recomiendan tambin la anestesia general con intubacin orotraqueal en la que el baln est muy pr-

ximo a cuerdas vocales y con modificaciones del extremo distal del tubo orotraqueal. Las lesiones distales, en particular cuando afectan el bronquio del LSI, o las de pequeo tamao, podran ser tratadas con lser utilizando el broncoscopio flexible. En este caso, deben realizarse interrupciones con frecuencia para aspirar humos y suele precisar varias sesiones y de mayor duracin que con el rgido. En caso de sangrado, el taponamiento y control puede ser ms difcil que con el rgido. La actuacin individual de cada lser depende de la sustancia utilizada como medio. Los lser utilizados en broncoscopia son: A) Nd-YAG (neodymium:ytrium-aluminum-garnet), con una longitud de onda de 1064 nm. Suele utilizarse potencias de 10 - 40 W, hasta 100 W con una penetracin que variar de milmetros a centmetros (habitualmente por encima 4 a 5 mm); B) Lser diodo, tiene un tamao pequeo y gran potencia lo que lo hace muy manejable, existen modelos con longitudes de onda de 810 nm para la reseccin de tumores y de 620 nm para terapia fotodinmica; C) Nd-YAP (neodymium:yttrium aluminium pevroskite), de 1340 nm con una absorcin en agua 20 veces superior al Nd-YAG y con un mayor poder coagulante. Se utiliza con una potencia media de 20 W. D) Lser CO2, con una longitud de onda de 10.600 nm. Este lser no transmite por fibra ptica, por lo que no se puede utilizar con broncoscopia flexible. Tiene un buen corte pero mala coagulacin. Se utiliza fundamentalmente en ORL; E) Otros lser tambin utilizados en broncoscopia son el lser argon y argn-dye (488 a 514 nm), que penetra de 12 mm y es absorbido por la hemoglobina, el lser KTP (Potassium titanil phosphate). Las fibras de lser pueden ser de contacto o no contacto, de 2,6 mm cuando van forradas y 1 mm si van desnudas. Existen fibras ms finas de 600 micras e incluso de 200 micras. Son recomendables las fibras de 6 metros y de punta metlica. Las fibras de contacto se deben calentar sobre un depresor de madera antes de ser utilizadas. Procedimiento El tratamiento con broncolser debe realizarse por personal entrenado en el manejo y funciona-

Broncoscopia intervencionista y teraputica

131

Figura 1. Estenosis sugltica diagragmtica resecada con laser y dilatada con broncoscopio rgido.

miento del lser con un aprendizaje mnimo inicial de 15 intervenciones supervisadas. El endoscopista debe conocer las relaciones vasculares peritraqueobronquiales para evitar la lesin de estructuras vecinas. La anestesia general y ventilacin se puede realizar a travs del tubo rgido o mediante un sistema jet segn la preferencia del equipo de anestesia. Para minimizar el riesgo de hemorragia en tumores, se coagular la superficie de la neoplasia y el pedculo con potencias bajas (30-40 vatios W-), pulsos de 0,7 a 1 seg y a una distancia de la fibra de 1 cm. Si se aproxima la fibra a unos 3 mm el tejido se necrosa y vaporiza, posteriormente se rebana la lesin introducindola en la luz del broncoscopio mediante un movimiento de avance giratorio y se extrae el material desprendido aspirando o extrayndolo con una pinza. Finalmente se cauterizar la base de implantacin con disparos tangenciales de potencia entre 20-30 W durante 4-5 seg con lser Nd-YAG NdYAP28. En las estenosis benignas se recomienda utilizar fibras desnudas con una potencia menor de 25-30 W y realizar cortes en tres o cuatro cuadrantes sin disparar sobre la pared posterior de la traquea. Las fibra de contacto se utilizan con potencias iniciales de 4 W que pueden aumentarse hasta 1220 W. Los disparos del lser siempre deben reali-

zarse paralelos a la pared bronquial para evitar la perforacin. El tiempo mdico para la realizacin de estos procesos depender de la patologa a tratar, del grado evolutivo en que se encuentra la misma, y de la posibilidad de tratamiento con broncoscopio rgido o flexible. En el caso del tratamiento de procesos endobronquiales, endotraqueales o larngeos el tiempo mnimo requerido para cada procedimiento es de 60 min, tiempo que puede alargarse cuando es necesaria la colocacin de endoprtesis o surgen complicaciones durante el tratamiento. Precauciones Para evitar lesiones oculares, todo el personal presente en la sala de broncoscopia o quirfano, incluido el paciente se protegern con gafas especficas para la longitud de onda utilizada. Para minimizar el riesgo de hemorragia, debe coagularse la lesin con potencias bajas y, para evitar incendios se evitar disparar sobre las prtesis de silicona. Se aconseja utilizar tubos metlicos o especiales para lser si se realiza en pacientes intubados. Debe mantenerse una aspiracin continua mientras se aplica el lser y se reducir la FiO2 por debajo del 40% para evitar la ignicin de la va area.

132

C. Disdier Vicente, P. Daz Jimnez, E. Garca Martnez

Resultados La tasa de xito del broncolser se situa entre el 84 y 92%. Sin tratamiento con lser, la supervivencia en grupos histricos con tumores malignos era del 24% a los 4 meses y del 0% a los 7 meses, mientras que con esta tcnica, la supervivencia a los 7 meses es del 60% y al ao del 28%. Complicaciones El lser es bastante seguro en manos expertas, aunque se describe un riesgo de mortalidad del 2% ocasionado por hemorragia, fuego en el rbol bronquial, neumotrax, fstula traqueoesofgica, perforacin bronquial e hipoxemia. Estas complicaciones deben ser menores del 5%. Otras complicaciones posibles son los problemas cardiacos, sobre todo relacionados con la hipoxia y poco frecuentes en la actualidad con una adecuada monitorizacin. Tambin se ha descrito embolismo cerebral y sistmico, edema pulmonar no cardiognico y hemorragia postoperatoria. Algunas series como la de Cavaliere presenta una incidencia de fallo respiratorio del 0,5 %, paro cardiaco en el 0,4% e infarto en un 0,2 %. Para algunos autores con gran experiencia, la mortalidad en ms de 7000 casos ha sido del 0% y en pacientes en situaciones extremas del 2,5%30. Se considera que la mortalidad intraoperatoria no debe superar el 1/1.000. b. Electrocauterio endobronquial y coagulacin con plasma de argn Concepto El electrocauterio endobronquial es la tcnica de broncoscopia intervencionista que utiliza la accin teraputica del calor, mediante la creacin de una corriente elctrica alterna de alta frecuencia (105 a 107 Hz), aplicada mediante sondas, electrobistur o asas de diatermia, que se introducen en la va respiratoria a travs del broncoscopio. Equipamiento Se requiere una generador de corriente elctrica y un circuito elctrico con dos electrodos, alejados y de distinta superficie y densidad en el modo monopolar, o muy prximos entre ellos y paralelos,

en la modalidad bipolar. Aunque actualmente existen dispositivos bipolares para la endoscopia, las unidades de electrociruga endoscopica suelen utilizar la tcnica monopolar, que requiere un electrodo de pequea superficie y alta densidad (electrodo activo) y otro de amplia superficie y poca densidad (placa o electrodo neutro) alejado del primero (Fig. 2). A medida que la corriente penetra en el tejido desde el electrodo activo, disminuye su densidad al diseminarse sobre el electrodo neutro de mayor rea. Es muy importante que la placa neutra est bien adherida y contactando toda su superficie con la piel del paciente para evitar quemaduras. Habitualmente suele utilizarse el modo de contacto utilizando como electrodo activo un bistur, asa de diatermia o sondas de punta roma segn se desee un efecto de corte o coagulacin. Un modo de no contacto relativamente reciente que ha ganado gran aceptacin, utiliza el gas ionizado argn en forma de plasma de irradiacin que acta como un medio conductor de la corriente entre el electrodo y tejido. Esta tcnica tiene una buena capacidad de coagulacin en superficie y no necesariamente sigue una direccin recta, sino que puede adoptar un arco lateral buscando tejido no coagulado en zonas escarpadas. Estas caractersticas hacen que este modo sea muy utilizado en hemostasia superficial y en el tratamiento del carcinoma in situ. El electrocauterio puede realizarse mediante broncoscopia rgida o flexible. Existen sondas diseadas para ambos instrumentos, como el electrodo de alta frecuencia en forma de asa diseado por Storz 10440 A, o la sonda de coagulacin rgida 10390 N para broncoscopia rgida. Tambin existen sondas de punta roma, pinzas, asas y electrobistur flexibles y aislados para fibrobroncoscopios. Cuando se utiliza broncoscopia flexible, el broncoscopio debe estar diseado con una cubierta aislante para evitar que el broncoscopista o la zona del broncoscopio en contacto con el tracto respiratorio transmitan la corriente. Efecto tisular El grado de destruccin tisular depender de la potencia, duracin de la aplicacin de la corriente, rea de contacto del electrodo sobre la zona a

Broncoscopia intervencionista y teraputica

133

Figura 2. Electrocauterio. Circuito de corriente monopolar.

tratar, as como de la humedad y resistencia del tejido. Los efectos obtenidos con el electrocauterio son coagulacin, vaporizacin y corte. Para coagular debe utilizarse un alto amperaje y bajo voltaje, mientras que para vaporizar se requiere alto voltaje y bajo amperaje. Para cortar coagulando es preciso mezclar ambos efectos. El tejido se coagula a 70C y se carboniza a ms de 200C. La profundidad alcanzada es de unos 2-3 mm. El efecto tisular es semajante al logrado con el lser30. Tcnica Una vez preparado el paciente con el electrodo neutro en un brazo y retirado cualquier elementos metlico en contacto con su cuerpo, se preparar como en cualquier broncoscopia. La energa que se aplicar ser de 20 a 40 W para la electrocoagulacin y vaporizacin de tumores31. Se recomienda probar en una zona de mucosa sana con baja potencia hasta comprobar que se realiza una pequea quemadura. El procedimiento se interrumpir frecuentemente para aspirar los humos

generados y lavar con suero las zonas tratadas. Para la reseccin de masas pediculadas puede utilizarse un asa de electrocauterio para cortar longitudinalmente el pedculo. En tumores que ocluyen el bronquio principal la reseccin puede realizarse con broncoscopia flexible coronando el tumor con el asa y seccionndolo transversalmente en una porcin superior que luego se extraer con cestas endoscpicas que engloban el tumor y se extraen con el broncoscopio (Fig. 3). En el tratamiento del carcinoma in situ, se aconsejan potencias de 30 W, y aplicar el tratamiento sobre la lesin y un margen de mucosa sana de al menos 0,5 cm32. Indicaciones y contraindicaciones El electrocauterio tiene las mismas indicaciones que el lser33 con un coste menor34,35. La desobstruccin de lesiones tumorales malignas es la indicacin ms importante36. Tambin se ha utilizado con xito pero con menos experiencia en tratamiento del carcinoma in situ32, estenosis benignas y control de hemoptisis.

134

C. Disdier Vicente, P. Daz Jimnez, E. Garca Martnez

Figura 3. Extraccin de grandes piezas tumorales tras reseccin con asa de electrocauterio y cesta endoscpica mediante broncoscopia flexible. Lesin que ocluye el bronquio principal izquierdo,

La nica contraindicacin formal del electrocauterio es la presencia de marcapasos o desfibriladores que se puedan afectar por la corriente transmitida. Resultados y complicaciones Los resultados pueden ser comparables a los obtenidos con otras tcnicas intervensionistas. En la repermeabilizacin de la va area ocluida por tumores, se obtiene xito, entendiendo ste como la desobstruccin de ms del 50%, entre el 70 y 90% de los casos37,38. Con esta tcnica se logra el control de sangrado en el 75%39. La experiencia en el carcinoma in situ es muy limitada pero algunos autores la consideran tan eficaz como la terapia fotodinmica. La coagulacin con plasma-argn se ha utilizado predominantemente para control de hemorragia por tumores que sangran espontneamente o tras biopsias y tratamientos con lser40. Otras indicaciones pueden ser la reseccin de

pequeos granulomas posciruga41 o asociado a endoprteis42 y en la papilomatosis traqueobronquial43. Las complicaciones que se han descrito con esta tcnica son fuego intrabronquial, hemorragia, perforacin y estenosis. c. Crioterapia Concepto La crioterapia endobronquial es un modo de tratamiento que se basa en la aplicacin de temperaturas muy bajas sobre los tejidos, para provocar su destruccin por congelacin. Material Los agentes criognicos ms utilizados son gases en fase lquida sometidos a gran presin, que disminuyen su temperatura cuando se descomprimen bruscamente al pasar a su estado gaseoso

Broncoscopia intervencionista y teraputica

135

(Principio de Joule-Thompson). El equipamiento consiste en un cilindro de gas, una varilla o sonda de crioterapia, que se conecta al cilindro, y una consola. El gas ms utilizado como fuente de fro es el xido nitroso (N2O), alcanzando temperaturas de 40C en la punta del catter y de 30C a 40C en el tejido. Existen sondas diseadas para la broncoscopia rgida y flexible, pero estas ltimas requieren broncoscopios con un canal de trabajo de 2,6 a 3,2 mm. Una de las ventajas es el coste inferior de estos equipos comparados con el lser. Mecanismo de accin Los efectos ablativos de la crioterapia son debidos a sus efectos a nivel molecular, celular, estructural y tisular. El mecanismo de destruccin celular se produce inicialmente por congelacin de una parte del agua extracelular, que hace que los solutos se concentren en el agua extracelular no congelada y la clula se deshidrate y desnaturalice, y por la formacin de cristales. Los tejidos tambin son destruidos por fenmenos en la microcirculacin de vasospasmo, aumento de la permeabilidad y trombosis. La rapidez de los fenmenos de congelacin y descongelacin tambin influyen en los efectos, siendo la congelacin rpida y descongelacin lenta los ms perjudiciales para la clula. La sensibilidad de la clula depender de factores como: umbral de congelacin y descongelacin, temperatura alcanzada y repeticin de ciclos de congelacin-deshielo. La criolesin se produce cuando se alcanza una temperatura entre 20 y 40C, que provoca en el tejido una destruccin homognea de 3 mm alrededor de la criosonda, por lo que ser necesario aplicar repetidamente el tratamiento en varios puntos prximos. Los tejidos presentan distinta criosensibilidad, segn el contenido de agua en las clulas, siendo los ms favorables para este tratamiento el tejido de granulacin, lesiones mucosas y neoplasias malignas. El cartlago, tejido fibroso y la grasa son crioresistentes. Es por ello que, una de las ventajas de este tratamiento es la escasa posibilidad de perforacin de la pared. El efecto de permeabilizacin de la va area es retardado y requiere unos 15 das para que se

desprenda el tejido desvitalizado, por lo que no es un buen mtodo de ablacin en situaciones de emergencia. Tcnica Las criosondas diseadas para la broncoscopia rgida son ms eficaces al ser de un tamao mayor, pero las sondas flexibles para fibrobroncoscopia permiten el tratamiento de lesiones perifricas. Se recomienda realizar de uno a tres ciclos de congelacin-descongelacin en cada punto de tratamiento y continuar con reas prximas a unos 5-6 milmetros44. La duracin de los ciclos de congelacin-deshielo, suelen durar de 25 s con las sondas rgidas a 2 minutos con las flexibles. Algunos autores recomienda la instilacin de adrenalina para aumentar la accin vasoconstrictora del fro. No se debe retirar la sonda sin descongelar ya que al estar adherido el tejido durante la congelacin, podra ser desgarrado y ocasionar sangrado. En caso de utilizar el broncoscopio flexible tambin podra ser daado si se retira sin descongelar. Se recomienda realizar una broncoscopia de control en los 15 primeros das de la intervencin, ya que es en este periodo cuando suele desprenderse la escara. Indicaciones Las indicaciones para la crioterapia son las mismas que para el tratamiento con lser, sin embargo, por su efecto retardado no es un tratamiento aconsejable en obstrucciones muy severas de la va area. Los tumores malignos y tambin los de baja malignidad como carcinoide y carcinoma adenoide qustico pueden ser tratados de forma paliativa. El tratamiento del carcinoma in situ consigue unas tasas de xito del 89% al ao y del 70% a los 3 aos45. Esta tcnica es especialmente til para tratar granulomas, algunas estenosis benignas no fibrosadas y puede ayudar en la extraccin de cuerpos extraos46 y en la toma de biopsias por su efecto adhesivo durante la congelacin. En ocasiones puede emplearse para controlar tumores sangrantes con una eficacia del 80%47, pero tambin se ha descrito hemoptisis masiva retardada en el momento de desprenderse la escara.

136

C. Disdier Vicente, P. Daz Jimnez, E. Garca Martnez

Con este tratamiento no es necesario reducir la FiO2 por lo que puede intentarse en pacientes con insuficiencia respiratoria. La combinacin de crioterapia con radioterapia48 y poliquimioterapia pueden tener efectos sinrgicos. Complicaciones La crioterapia es un mtodo muy seguro y la perforacin es casi imposible. Como se ha comentado, se ha descrito casos de hemorragia masiva por desprendimiento de la escara, as como insuficiencia respiratoria y fiebre. d. Braquiterapia endobronquial Concepto La braquiterapia consiste en la irradiacin muy prxima entre la fuente radioactiva y la lesin que se quiere tratar, que permite aplicar dosis ms altas en el tumor respetando el tejido circundante sano. Dependiendo de la dosis de radiacin, existen 3 modalidades: braquiterapia de baja tasa (1 Gy por hora), tasa intermedia (2 a 10 Gy por hora) y alta tasa (mayor de 10 Gy por hora). Esta ltima es la ms empleada ya que tan slo requiere sesiones de 10-15 minutos, no precisa ingreso, la dosificacin de la radiacin es ms controlable y el riesgo de irradiacin del personal sanitario es despreciable. Material El equipo para la braquiterapia de alta tasa es costoso y consta de una fuente de radioactividad situada en una habitacin fuertemente aislada y construida con paredes de cobertura de plomo. La zona de operacin est alejada de la fuente pero comunicada por un sistema audiovisual en circuito cerrado para que un operador controle el proceso. Se requiere adems un sistema de seguridad, deteccin de radiacin y alarmas. El material radioactivo ms utilizado es el iridio 192 y las semillas de este material se colocan en una cpsula de metal que mide milmetros y que est fijada a un cable de acero que se introducir a travs de un catter hueco que previamente se ha insertado con el broncoscopio en la lesin a tratar.

Tcnica La braquiterapia puede aplicarse intraoperatoria, percutnea o transbronquialemente de forma intersticial colocando la fuente radioactiva dentro del tumor. La tcnica endobronquial es la ms utilizada, y en ella los aplicadores de la carga radioactiva se introducen a travs del canal de trabajo del broncoscopio para dejarla en el bronquio afecto. Si existe estenosis, la luz debe repermeabilizarse mediante dilatacin con baln o reseccin con lser e introducir posteriormente un catter hueco, de 5 o 6 french de dimetro externo, con el extremo distal sellado para evitar la migracin. A continuacin se retira el broncoscopio manteniendo el catter en el interior de la va area y se confirma por radioscopia y con la reintroduccin en paralelo del broncoscopio que no se ha desplazado antes de fijarlo en la nariz. Otros autores prefieren la insercin de una gua metlica por broncoscopia y la posterior insercin de una sonda gstrica con control radioscpico mediante la tcnica de Seldinger49. Despus de una simulacin, se introduce en el catter hueco la fuente de iridio 192 que estar conectada a un dispositivo denominado afterloading y el paciente se irradiar en una habitacin aislada en sesiones 10 a 15 minutos que pueden repetirse hasta 4 veces en intervalos semanales. El rgimen de dosis y fraccionamiento no est estandarizado pero, cuando la braquiterapia se utiliza como complemento a la radioterapia, se propone un rgimen en el que se administran 60 Gy de radioterpia externa administrada en 6 semanas con un refuerzo de braquiterpia en el que se administran 3 fracciones de 7,5 Gy cada una50. Cuando se indica la braquiterpia en pacientes que no pueden recibir radioterapia externa se recomiendan 2-3 fracciones de 7-10 Gy. No deben administrarse dosis mayores de 15 Gy por fraccin. Indicaciones y contraindicaciones La braquiterapia est indicada en el tratamiento paliativo del carcinoma no microctico o metstasis sintomticas, cuando no sea posible la ciruga o radioterapia y siempre que pueda implantarse el catter por broncoscopia. La indicacin ms fre-

Broncoscopia intervencionista y teraputica

137

cuente es en la persistencia de tumor y la recidiva tumoral en la va area tras la administracin de dosis plenas de radioterapia. Tambin es posible utilizar la braquiterapia en el carcinoma precoz con intencin curativa51,52 y en patologa benigna para la prevencin de estenosis por recurrencia de tejido de granulacin en pacientes trasplantados53. Esta tcnica est contraindicada si se requiere una desobstruccin urgente, existen fistulizacin, invasin vascular o se ha realizado una braquiterapia previa en los ltimos 6 meses1. Resultados La tasa de recanalizacin vara del 60 al 90% en distintas series, con mejora en la disnea, hemoptisis y alivio de la tos en la mayora de los casos11. Se han descrito respuestas completas para el carcinoma minimamente invasivo y carcinoma in situ superiores al 85%51 y del 75%52 al ao respectivamente. La combinacin de radioterapia externa y braquiterapia en el carcinoma radiolgicamente oculto en enfermos inoperables consigue supervivencias del 72% a los 5 aos54. Complicaciones La hemoptisis masiva y formacin de fstulas son las complicaciones ms importantes. La incidencia de hemoptisis fatal vara del 0% al 42% segn las series. La localizacin en bronquios de lbulos superiores y bronquio principal derecho se asocian con mayor incidencia de hemoptisis. Las complicaciones asociadas a la insercin del catter son raras (0,5%) pero se ha descrito neumotrax, sangrado, infeccin, tos, movilizacin del catter, arritmias, broncospasmo. La bronquitis postradiacin aparece en el 10% y la broncoestenosis puede aparecer como complicacin tarda. e.Terapia fotodinmica Concepto La terapia fotodinmica (TFD) tiene como objetivo la destruccin selectiva de las clulas tumorales, una vez activadas por un sensibilizante, mediante la aplicacin de una luz lser de una determinada longitud de onda.

Mecanismo de accin Despus de la administracin intravenosa de una molcula fotosensible que es retenida selectivamente por las clulas tumorales, la iluminacin con un lser de determinada longitud de onda ocasiona una absorcin de energa y activacin en la molcula que crear una forma activa de oxgeno denominada oxgeno singlete, capaz de producir reacciones perioxidativas en la membrana celular, citoplasma y organelas intracelulares que causan el dao y muerte celular. Equipamiento y tcnica La TFD precisa la sensibilizacin del tejido tumoral mediante la inyeccin intravenosa lenta (3-5 minutos) de 2 mg/kg de porfirina sdica 48 horas antes. Una vez transcurrido ese tiempo se realiza una broncoscopia flexible y se introduce por el canal de trabajo del broncoscopio una fibra de cuarzo que transmite la luz del lser que iluminar la lesin que se quiere tratar manteniendo la fibra en la lesin entre 500 y 510 segundos. El lser empleado para la TFD debe ser de una longitud de onda de 630 nanmetros y los ms utilizados son los de argncolorante o de diodos. El poder de penetracin del lser en el tejido es de 3 a 5 mm. Dos das despus del tratamiento debe realizarse una broncoscopia de limpieza para extraer moco y detritus. Existen dos tipos de fibras para aplicar la luz lser: microlentes, que emite la luz frontalmente, y cilndricas difusoras, que emiten la luz lateralmente en 360. La fibra microlente es la utilizada para el carcinoma in situ. La fibra cilndrica o intersticial difusora es la que se utiliza para tumores paralelos a la luz bronquial o que comprometen pequeas ramas del rbol bronquial. Este tipo de fibra es tambin la que se utiliza para el tratamiento paliativo de grandes tumores insertndola en su interior. Se requiere una potencia de 200 a 400 mW/cm2 para aplicar una dosis total de 100 a 200 J/cm2 en 500 segundos55. Ciertos frmacos como la adriamicina y los corticoides mejoran los efectos de este tratamiento. Los corticoides administrados 24 h despus de la fotorradiacin aumentan el rea de necrosis tumoral. Dada la posibilidad de recidiva o aparicin de segundos tumores, lo pacientes tratados con TFD deben ser seguidos con broncoscopias regulares.

138

C. Disdier Vicente, P. Daz Jimnez, E. Garca Martnez

Indicaciones en neumologa intervencionista La TFD fue aprobado en 1997 por la FDA para el tratamiento paliativo de tumores obstructivos de la va area y en 1998 como tratamiento alternativo a la ciruga o radioterapia en el carcinoma in situ y en el cncer de pulmn microinvasivo56. Como tcnica paliativa en los enfermos con obstruccin de la va area por tumores irresecables, la coagulacin y vaporizacin con lser NDYAG o diodo es la tcnica considerada el patrn de oro. La TFD en tumores avanzados que obstruyen la va area, puede ofrecer ms ventajas en lesiones perifricas ya que se aplica con broncoscopia flexible. Comparada con la fotorreseccin con lser Nd:YAG, la desobstruccin paliativa con la TFD es ms completa y duradera y consigue una mayor supervivencia57. Contraindicaciones La TFD est contraindicada de forma general en pacientes con porfiria o alergia a porfirinas. Esta tcnica no debe emplearse cuando se requiera una desobstruccin urgente, o en tumores voluminosos localizados en trquea o carina traqueal por el riesgo de obstruccin de la luz con el material esfacelado y edema postratamiento. Tambin est contraindicado cuando exista infiltracin de un gran vaso, por riesgo de hemorragia o en presencia de fstulas traqueoesofgicas o broncopleurales. Esta tcnica no es til en infiltraciones submucosas o compresiones extrnsecas. Resultados En el tratamiento del cncer en estado precoz, la PDT consigue respuestas completas en el 75% de los casos, con recurrencias del 30%8. La eficacia es mayor en tumores superficiales menores de 1 cm o nodulares menores de 0,5 cm, alcanzando respuestas completas en ms de 90%58. La visualizacin broncoscpica del margen de la lesin y el rea menor de 1cm son las variables que mejor se asocian con una alta tasa de respuesta completa59. En neoplasias radiolgicamente ocultas, la PDT como alternativa a la

ciruga podra evitar la ciruga entre un 22 y un 66 % de los casos60. En la paliacin de tumores, la TFD comparada con la fotorreseccin con lser ha demostrado una eficacia similar a la semana y mayor tasa de respuesta al mes (respuestas parciales y completas del 42 al 62% para la TFD frente a 19-36% para el Lser Nd:YAG). Tambin el tiempo de respuesta es mayor con la TFD57. Complicaciones La fotosensibilidad cutnea y ocular es el mayor inconveniente de este tratamiento ya que las clulas epidrmicas y de la retina permanecen sensibilizadas durante un periodo de 4 a 6 semanas, lo que obliga a tomar precauciones para evitar la exposicin solar, a fuentes de luz (oftalmoscopios, pulsioxmetros, lmparas quirrgicas, etc), o calor intenso (braseros, secadores de pelo, etc). Con este tratamiento puede producirse obstruccin de la va area con estenosis crtica por la inflamacin o por descamacin del tejido esfacelado. Tambin se han descrito perforaciones o hemorragia fatal en tumores que invaden grandes arterias. Se ha descrito fiebre en un 20% de los casos y disnea por obstruccin de la va area por edema o esfcelos. f. Endoprtesis traqueobronquiales (stents) Concepto y evolucin histrica El trmino stent se utiliza para definir los dispositivos que mantienen la integridad de la luz de rganos huecos y debe su nombre al dentista britnico Charles R Stent. Las primeras prtesis utilizadas fueron las prtesis diseadas los aos 60 por Montgomery61 que requieren un traqueostoma para su insercin y tienen forma de T, en la que las dos ramas horizontales son endoluminales y la rama vertical es perpendicular a la luz de la traquea y sobresale por el orificio de traqueostoma. El auge de las endoprtesis bronquiales comenz con la prtesis de silicona diseada en 1990 por JF Dumon62. En la actualidad se dispone de endoprtesis blandas de plstico o silicona y de endoprtesis autoexpandibles, la mayora metlicas.

Broncoscopia intervencionista y teraputica

139

Modelos Las prtesis de silicona son las ms aceptadas ya que son ms econmicas, pueden retirarse con facilidad de la va area, causan mnima irritacin y no permiten la introduccin de tumor a su travs. Sin embargo, tienen los inconvenientes de que deben introducirse mediante broncoscopia rgida, pueden migrar y taponarse con secreciones. Existen diseos especficos para lesiones de la carina con bifurcaciones para ambos broncotroncos o en forma de dibolo para estenosis en cuello de botella. Las prtesis metlicas pueden insertarse con broncoscopia flexible, pero son ms difciles de retirar, pueden perforar la va area, provocar sangrados masivos y producen mayor reaccin de la mucosa en sus bordes. Solo deben indicarse en patologa maligna con una corta esperanza de vida y siempre recubiertas para evitar el crecimiento tumoral a travs de la malla. Indicaciones Las prtesis tiene un papel crucial en la estabilizacin de la va area cuando otras tcnicas de permebilizacin como el lser, electrocauterio y/o dilataciones con broncoscopio rgido o balones63han abierto la luz traqueobronquial. La presencia de compresin extrnseca con importante compromiso de la luz es su indicacin ms precisa y exclusiva (Fig. 4). Otras indicaciones son las estenosis benignas complejas en pacientes inoperables, estenosis postquirrgicas, traqueomalacia y en las fstulas trqueo-esofgicas.

situar la pinza, ptica, sonda o fibroscopio a travs del tubo rgido, un centmetro por debajo de la lesin y se marcar la altura a la que queda del extremo proximal del broncoscopio rgido. Se pasar la medida al tubo impulsor y se intentar soltar la prtesis en la mitad de la lesin o ms distalmente para retirarla parcialmente si es necesario64. Una vez colocada la prtesis, se aspirarn secreciones con el broncoscopio flexible y se realizar una radiografa de control. Se recomienda una observacin de 24-48 horas y fluidificacin de secreciones con nebulizaciones de suero fisiolgico cada 8-12 horas. Slo se indicarn esteroides si han existido maniobras traumticas y se informar a la familia de las precauciones que se deben tomar. Es aconsejable un control semanal o pasados 15 das y posteriormente controles trimestrales. Resultados En las estenosis benignas, el xito con las prtesis endotraqueales es de un 80%, siendo posible la retirada de la prtesis en un 44%65. No obstante, algunos autores aconsejan una valoracin quirrgica inicial ya que la incidencia de complicaciones, sobre todo por migracin de la prtesis, es mayor en las indicaciones benignas. En patologa maligna, la migracin es ms infrecuente por la contencin que hace el tumor sobre la prtesis, pero la obstruccin de la luz por crecimiento tumoral suele necesitar nuevos tratamientos desobstructivos. Complicaciones Como se ha comentado anteriormente, la complicacin ms frecuente de las prtesis de silicona es la migracin, sobre todo cuando se sitan a menos de 2 cm de cuerdas vocales o cuando existe malacia. Otras complicaciones son el taponamiento por secreciones y la formacin distal de granulomas. Estas complicaciones pueden aparecer en el 14% de los pacientes66. Mas graves son las complicaciones de las prtesis metlicas, que aumentan con el tiempo de permanencia en la va area. Las ms importantes son la formacin de granulomas, progresin de tumor a traves de la malla en las no recubiertas (no aconsejables para

Tcnica La prtesis ms utilizada es la de Dumon. Esta prtesis se implanta mediante dispositivos de inyeccin que se introducen a travs del broncoscopio rgido. Una vez evaluada la lesin con las pruebas de imagen y por broncoscopia flexible, se selecciona la prtesis ms adecuada al tamao de la estenosis con una longitud al menos un cm mayor que la lesin. La prtesis se colocar en un tubo impulsor que se introduce a travs del broncoscopio rgido y se empujar a travs de un pulsador. Para ajustar la prtesis en la zona estentica, previamente se

140

C. Disdier Vicente, P. Daz Jimnez, E. Garca Martnez

Figura 4. Compresin extrnseca tumoral de la pared post de la traquea. Permeabilizacin con prtesis de Polyflex.

8.

la va area), fistulizacin de la pared bronquial y hemorragia por perforacin de un gran vaso.

9.

Mathur RN, Edell E, Sutedja T, Vergnon JM. Treatment of early stage non-smal cell lung cancer. Chest 2003: 123: 176S-180S Van Boxem T, Venmans B, Schramel F, et al. Radiographically occult lung cancer treated with fiberoptic bronchoscopic electrocautery: a pilot study of a simple and inexpensive technique. Eur Respir J 1998; 11: 169-172

BIBLIOGRAFA
1. Bolliger CT, Mathuer PN, Beamis JF, Becker HD, Cavaliere S, Colt H, Daz-Jimenez JP, Dumon JF, Edell E, Kovitz KL, Macha HN, Mehta AC, Marel M, Noppen M, Strausz J, Sutedja TG. ERS/ATS statement on interventional pulmonology. Eur Respir J 2002; 19: 356-373 Ernst A, Silvestri GA, Johnstone D, et al. Interventional pulmonary procedures. Guidelines from the American College of Chest Physicians Chest 2003; 123: 1693-1717. Jemal A, Tiwari RC, Murray T, Ghafoor A, Samuels A, Ward E, Feuer EJ, Thun MJ. Cancer Statistics, 2004 CA Cancer J Clin 2004 54: 8-29 Travis CT, Corrin B in collaboration with pathologists from 14 countries. Histological typing of lung and pleural tumours. In Worlth Health Organization international histological calssification of tumours 1999. Greenberg AK, Yee H, Rom WN. Preneoplastic lesions of the lung. Respir Res 2002: 3: 20 Hammond WG, Teplitz RL, Benfield JR. Variable regresion of experimental bronchial preneoplasia during carcinogenesis. Thorac cardiovasc surg 1991: 101; 800806 Bota S, Auliac JB, Paris C, Metayer J, Sesboe R, Nouvet G, Thiberville L. Follow-up of bronchial precancerous lesions and carcinoma in situ using fluorescence endoscopy. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1688-1693.

10. Deygas N, Froudarakis M, Ozenne G, et al. Cryotherapy in early superficial bronchogenic carcinoma. Chest 2001; 120: 26-31 11. Seijo LM, Sterman DH. Interventional pulmonology. N Engl J Med. 2001 Mar 8;344(10):740-9 12. Cox JD, Yesner R, Mietlowski W, Petrovich Z. Influence of cell type on failure pattern after irradiation for locally advanced carcinoma of the lung. Cancer. 1979 Jul;44(1):94-8. 13. Hautmann H, Gamarra F, Pfeifer KJ, Huber RM. Fiberoptic bronchoscopic balloon dilatation in malignant tracheobronchial disease: indications and results. Chest. 2001 Jul;120(1):43-9. 14. Bolliguer CT. Multimodality treatment of advanced pulmonary malignancies. In Bolliguer CT, Mathur PN (eds): Interventional Bronchoscopy. Prog Respir Res. Basel, Karger, 2000, vol 30 pp 187-196 15. Stauffer JL, Olson DE, Petty TL. Complications and consequences of endotracheal intubation and tracheotomy. A prospective study of 150 critically ill adult patients. Am J Med. 1981 Jan;70(1):65-76. 16. Whited RE. A prospective study of laryngotracheal sequelae in long-term intubation. Laryngoscope. 1984 Mar;94(3):367-77.

2.

3.

4.

5. 6.

7.

Broncoscopia intervencionista y teraputica

141

17. Dane TE, King EG. A prospective study of complications after tracheostomy for assisted ventilation. Chest. 1975 Apr;67(4):398-404. 18. Hollingsworth HM. Wheezing and stridor. Clin Chest Med 1987;8:231240 19. Brichet A, Verkindre C, Dupont J, Carlier ML, Darras J, Wurtz A, Ramon P, Marquette CH. Multidisciplinary approach to management of postintubation tracheal stenoses. Eur Respir J 1999;13:888893 20. Jain P, Mehta AC. Endoscopic Management of benign airway stenosis. In Beamis JF, Mathur PN. Interventional Pulmonology. McGraw-Hill 1999. pp 29-42 21. Personne C, Colchen A, Leroy M, Vourch G, Toty L Indications and technique for endoscopic laser resections in bronchology. A critical analysis based upon 2,284 resections. J Thorac Cardiovasc Surg. 1986 May;91(5): 710-5. 22. Daz-Jimnez P, Ferrero E, Martnez-Ballarn JJ. Silicone stents in the management of obstructive tracheobronquial lesions: 2 years experience. J Bronchology 1994; 1: 15-18 23. Mehta AC, Lee FY, Cordasco EM, Kirby T, Eliachar I, De Boer G. Concentric tracheal and subglottic stenosis: management using the Nd-YAG laser for mucosal sparing followed by gentle dilatation. Chest 1993;104:673677 24. Colt HG, Harrell J, Neuman TR, Robbins T.External fixation of subglottic tracheal stents. Chest. 1994 Jun;105(6):1653-7. 25. Scheski FD, mathur PN. Balloon dilation of benign trachopbronchial stenosis. In Beamis JF, Mathur PN. Interventional Pulmonology. McGraw-Hill 1999. pp 129-139 26. Daz-Jimnez JP, Dumon JF. Endoscopia respiratoria y lser. Barcelona: Tecnograf SA, 1991 27. Mehta AC, Lee FYW, DeBoer GE. Flexible Bronchoscopy and the use of lasers. In Wang KP, Mehta AC eds Flexible bronchoscopy. Blackwell Science, Inc 1995. pp 247274 . 28. Cavaliere S, Dumon JF. Laser Bronchoscopy. In Bolliger CT, Mathur PN (eds): Interventional Bronchoscopy. Prog Respir Res. Basel, Karger, 2000, vol 30, pp 108-119 29. Daz-Jimnez JP, Rodrguez AN. Neumologa Intervensionista. Captulo 3: Broncoscopia Lser. Tecnograf SA 2000. 31-57 30. Coulter TD, Mehta AC. The heat is on: impact of endobronchial electrosurgery on the need for Nd-YAG laser photoresection. Chest 2000;118:516521 31. Sutedja G, Bolliger CT. Endobronchial electrocautery and argon plasma coagulation. In Bolliger CT, Mathur PN (eds): Interventional bronchoscopy. Prog Respir Res, Kareger, 2000, vol 30, pp 120-132

32. Van Boxem TJ, Venmans BJ, Schramel FM, van Mourik JC, Golding RP, Postmus PE, Sutedja TG. Radiographically occult lung cancer treated with fibreoptic bronchoscopic electrocautery: a pilot study of a simple and inexpensive technique. Eur Respir J 1998;11: 169172. 33. Sutedja G, van Boxem TJ, Schramel FM, et al. Endobronchial electrocautery is an excellent alternative for Nd-YAG laser to treat airway tumors. J Bronchol 1997; 4:101-5 34. Van Boxem, T, Muller, M, Venmans, B, et al. Nd-YAG laser vs bronchoscopic electrocautery for palliation of symptomatic airway obstruction: a cost effectiveness study. Chest 1999; 116,1108-1112. 35. Coulter TD, Mehta AC. The heat is on: impact of endobronchial electrosurgery on the need for Nd-YAG laser photoresection. Chest 2000;118:516521 36. Sutedja G, van Kralingen K, Schramel FM, Postmus PE. Fibreoptic bronchoscopic electrosurgery under local anaesthesia for rapid palliation in patients with central airway malignancies: a preliminary report. Thorax 1994;49:12431246 37. Sutedja C, Schramel PMNH, Smit HJF, et al. Bronchoscopic electrocautery as an alternative for Nd:YAG laser in patients with intraluminal tumor. Eur Respir 1996; 9:258s-259s 38. Carpenter RJ, NeeI T, Sanderson DR. Comparison of endoscopic cryosurgery and electrocoagulation of bronchi. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1977; 84:313-323 39. Homasson JP. Endobronchial electrocautery. Semin Respir Crit Care Med 1997;18:535543. 40. Reichle G, Freitag L, Kullmann H-J, Prenzel R, Macha HN, Farin G. Argon plasma coagulation in bronchology: a new methodalternative or complementary? J Bronchol 2000;7:109117. 41. Sato M, Terada Y, Nakagawa T, Li M, Wada H. Successful use of argon plasma coagulation and tranilast to treat granulation tissue obstructing the airway after tracheal anastomosis. Chest 2000;118:18291831 42. Keller CA, Hinerman R, Singh A, Alvarez F. The use of endoscopic argon plasma coagulation in airway complications after solid organ transplantation. Chest 2001;119:19681975 43. Bergler W, Honig M, Gotte K, Petroianu G, Hormann K. Treatment of recurrent respiratory papillomatosis with argon plasma coagulation. J Laryngol Otol 1997;111:381384 44. Homasson JP, Mathur PN Cryotherapy in endobronchial disorders En Beamis JF, Mathur PN eds. Interventional pulmonology. McGraw-Hill 1999. pp 68-81

142

C. Disdier Vicente, P. Daz Jimnez, E. Garca Martnez

45. Deygas, N, Froudarakis, M, Ozenne, G, et al Cryotherapy in early superficial bronchogenic carcinoma. Chest 2001;120,26-31 46. Homasson JP. Bronchoscopic cryotherapy. J Bronchol 1995;2:145149 47. Homasson JP, Renault P, Angebault M, Bonniot JP, Bell NJ. Bronchoscopic cryotherapy for airway strictures caused by tumors. Chest 1986;90:159164 48. Vergnon JM, Schmitt T, Alamartine E, Barthelemy JC, Fournel P, Emonot A. Initial combined cryotherapy and irradiation for unresectable nonsmall cell lung cancer: preliminary results. Chest 1992;102:14361440 49. Fischer R, Huber RM. Endoluminal brachytherapy in central lung cancer. In Bolliger CT, Mathur PN (eds): Interventional Bronchoscopy. Prog Respir Res. Basel, Karger, 2000, vol 30, pp 146-158 50. Gaspar LE. Brachytherapy in lung cancer. J Surg Oncol 1998; 67: 60-70. 51. Marsiglia, H, Baldeyrou, P, Lartigau, E, et al High-doserate brachytherapy as sole modality for early-stage endobronchial carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47,665-672 52. Perol, M, Caliandro, R, Pommier, P, et al Curtive irradiation of limited endobronchial carcinomas with high dose brachytherapy: results of a pilot study. Chest 1997;111,1417-1423 53. Kennedy AS, Sonett JR, Orens JB, King K. High dose rate brachytherapy to prevent recurrent benign hyperplasia in lung transplant bronchi: theoretical and clinical considerations. J Heart Lung Transplant 2000;19: 155-9. 54. Saito M, Yokoyama A, Kurita Y, Uematsu T, Tsukada H, Yamanoi T. Treatment of roentgenographically occult endobronchial carcinoma with external beam radiotherapy and intraluminal low-dose-rate brachytherapy: second report. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Jun 1;47(3):673-80.

55. Lam S. Photodynamic therapy of lung cancer. Semin Oncol 1994:21:15-19 56. Reynolds T. Using lasers and light-activated drugs, researchers home in on early lung cancers. J Natl Cancer Inst. 1998: 18; 90:417-8 57. Diaz-Jimenez JP, Martinez-Ballarin JE, Llunell A, Farrero E, Rodriguez A, Castro MJ. Efficacy and safety of photodynamic therapy versus Nd-YAG laser resection in NSCLC with airway obstruction. Eur Respir J. 1999;14:800-5. 58. Hayata, Y, Kato, H, Konaka, C, et al Photodynamic therapy (PDT) in early stage lung cancer. Lung Cancer 1993;9,287-294 59. Kato, H Photodynamic therapy for lung cancer: a review of 19 years experience. J Photochem Photobiol B 1998;42,96-99 60. Cortese, D, Edell, E, Kinsey, J Photodynamic therapy for early stage squamous cell carcinoma of the lung. Mayo Clin Proc 1997;72,595-602 61. Montgomery WW. T-tube tracheal stent. Arch Otolaryngol 1965;82:320-321 62. Dumon JF. A dedicated tracheobronchial stent. Chest 1990;97:328-332 63. Shapshay MS, Beamis JF Jr, Hybels RL, Bohigian RK. Endoscopic treatment of subglottic and tracheal stenosis by radial laser incision and dilation. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987;96:661-664 64. Daz-Jimnez JP, Rodrguez AN. Neumologa intervensionista. Captulo 7 Prtesis de silicona. Tecnograf SA 2000. 107-121 65. Martinez-Ballarin JI, Diaz-Jimenez JP, Castro MJ, Moya JA. 66. Diaz-Jimenez JP, Muoz E, Ballarin J, Kovitz K, Pressas F. Silicone stents in the management of obstructive tracheobronchial lesions: 2 year experience. J Bronchol 1994; 1:15-8.