Dissertao de Mestrado

Biotica na incorporao de procedimentos, um olhar exploratrio na Sade Suplementar.

Liliana Maria Planel Lugarinho
Dissertao apresentada como requisito parcial para obteno do grau de Mestre, Programa de Mestrado Profissionalizante em regulao de Sade Suplementar.

Orientador: Prof. Dr. Fermn Roland Schramm

Rio de Janeiro, Maro de 2004

Dedicatria

A Carlos Alberto, Leonardo e Clara pelo amor, apoio e estmulo para continuar a caminhada.

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Palavras chave

Sade suplementar --Incorporao de tecnologiasavaliao de tecnologias sade--Biotica

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Agradecimentos: Ao grande mestre Roland, incansvel orientador que me guiou com carinho e cuidado nos caminhos da pesquisa. Ao Dr Joo Luis Barroca de Andra que acreditou no projeto desde o incio. A toda equipe da GGTAP pelo irrestrito apoio.

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Caminante, son tus huellas el camino y nada ms; Caminante, no hay camino, se hace camino al andar. Al andar se hace el camino, y al volver la vista atrs se ve la senda que nunca se ha de volver a pisar. Caminante no hay camino sino estelas en la mar Antonio Machado

Resumo Os planos privados de assistncia assumiram um papel substantivo na proviso de cuidados sade. A diversidade de situao dos usurios reflete a sociedade brasileira, com diferenas de renda, qualidade de vida, grau de satisfao das necessidades sociais. No momento, o Rol de Procedimentos da Agncia Nacional de Sade Suplementar enuncia os eventos que devem ser obrigatoriamente pagos por planos de sade e demonstra a viso da sade suplementar no inicio da regulamentao, devendo ser revisado com uma nova metodologia. Esta dissertao analisa na viso da Biotica distintos critrios de avaliao de tecnologias em sade. A biotica pode ser atualmente considerada como uma ferramenta a servio da anlise ou da resoluo dos conflitos e dilemas morais que surgem com as prticas no campo das aplicaes das tecnologias em sade. A metodologia utilizada foi a reviso da bibliografia de conceitos bioticos, de justia e da regulao em sade. A elaborao de um rol de coberturas nacional que atenda s demandas de sade da populao assistida com procedimentos que se encontrem disponveis na regio de moradia dos usurios, com a focalizao de recursos para a parcela mais desprovida de recursos poder iniciar um movimento de maior equidade no sistema suplementar. Incluir neste rol mnimo outros saberes, alm do saber mdico, por entender que as necessidades de sade de um grupo ou populao no se restringem s aos procedimentos mdicos e que a ampliao das coberturas obrigatrias deve incluir os atendimentos prestados por outros profissionais.

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Abstract The private healthcare plans assumed a substantive role as providers of healthcare. The diversity of beneficiaries situations reflects the actual situation of Brazilians, with the differences of income, quality of life and degree of satisfaction of their social needs. At this point, the List of Procedures (Rol de Procedimentos) of the National Private Healthcare Agency (Agncia Nacional de Sade Suplementar) enunciates the events paid by healthcare private plans and expresses the private healthcare conceptions at the beginning of the regulation process and must be revised by health technologies assessments. This essay analyses, under the light of bioethics, specific criteria to evaluate health technology. Bioethics can be actually considered as a tool and it shall be use to analyze or reach a solution for the conflicts and moral dilemmas rose with the practices in the field of applications for the health technologies. The methodology used in this study is based on a bibliographical review of the bioethical concepts, justice and regulation in health. The creation of a list of national coverage, which attends the health demands of the population and the procedures available in the area of the beneficiaries residence, focusing on the health coverage for the portion with less resources, which can trigger a movement for a broader justness in the private healthcare system. It should be included in this list, minimum, and other knowledge besides the medical one, since the health needs of a population or group is not restricted to medical procedures and the enlargement of the obligatory coverage shall include the assistance provided by other professionals.

VII

ndice INTRODUO...............................................................................................................1
Demandas por novos procedimentos na sade suplementar......................................................................5 Coberturas nos planos de sade: o que incluir e para quem?....................................................................8

Captulo1........................................................................................................................14 BIOTICA COMO FERRAMENTA NA INCORPORAO DE NOVAS TECNOLOGIAS...........................................................................................................14

A produo sempre constante de novos procedimentos e as indagaes ticas resultantes....................16 Os princpios da beneficncia, autonomia e no maleficncia............................................................18 Auxilio da Biotica na escolha das incorporaes. .............................................................................20 Proteo..............................................................................................................................................21 Mas de qual justia estamos falando?......................................................................................................22 Justia como proporcionalidade natural...............................................................................................22 Liberdade contratual............................................................................................................................23 Igualdade social...................................................................................................................................24 Bem-estar coletivo...............................................................................................................................24 Crticas distribuio dos bens em um estado de bem-estar social.....................................................25 Como eqidade. ..................................................................................................................................26

Captulo 2.......................................................................................................................32 A REGULAO...........................................................................................................32

As Reformas Mundiais............................................................................................................................32 Estado do Bem-Estar Social:...............................................................................................................32 O modelo de agncias reguladoras no Brasil. ....................................................................................35 Regulao da Sade Suplementar no Brasil........................................................................................36 Aspectos histricos do Sistema de Sade no Brasil.............................................................................37 A regulamentao dos planos de sade...............................................................................................42 A criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)...........................................................44 Os atores que operam na sade suplementar.......................................................................................45

Captulo 3.......................................................................................................................47 ROL DE PROCEDIMENTOS.....................................................................................47

Marco da legislao. ..............................................................................................................................47 Histria do rol de procedimentos na regulamentao da sade suplementar......................................48 Como se alterou o rol de procedimentos..............................................................................................49 Incorporao De Novas Tecnologias.......................................................................................................51 O que tecnologia em sade?..................................................................................................................54 A classificao de Lewis Thomas........................................................................................................56 Classificao de Emerson Merhy.........................................................................................................57 Modelos de relacionamento mdico paciente..........................................................................................58 Conceituao dos modelos de relacionamento mdico paciente.........................................................59 Ferramentas na incorporao de novas tecnologias.................................................................................64 Economia da Sade-Caractersticas econmicas da ateno sade..................................................65 Avaliao econmica proposta pela ANS............................................................................................67 Medicina Baseada em Evidncias........................................................................................................68 Avaliao cientfica solicitada pela ANS............................................................................................69 Categorias e componentes dos novos procedimentos..........................................................................69 Solicitao de Indicaes e populao alvo para o procedimento pela ANS......................................70

Captulo 4.......................................................................................................................72 INCORPORAO DE PROCEDIMENTOS ACRTICA OU ORDENADA?.....72

Consideraes bioticas das ferramentas de avaliao............................................................................72 Anlise da avaliao das tecnologias em sade.......................................................................................76 Olhar crtico da avaliao econmica das aes de sade...................................................................76 Consideraes sobre a Medicina Baseada em Evidncias .................................................................78

CONCLUSES..............................................................................................................80
Proposta....................................................................................................................................................85

BIBLIOGRAFIA:..........................................................................................................88

VIII

IX

INTRODUO

A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) foi criada dentro da reforma do Estado brasileiro para ser o rgo regulador do mercado de Sade Suplementar, que um sistema de Medicina Supletiva para ateno sade, de natureza privada e privadamente contratada. A ANS tem um compromisso com a assistncia sade, alm de funes mais visveis, porque de maior impacto nos meios de comunicao, tais como determinar a poltica de reajuste e a fiscalizao de operadoras. A situao dos beneficirios de planos de sade, antes da regulao, variava muito em relao s coberturas oferecidas pelas operadoras. A implantao de um elenco de procedimentos de cobertura obrigatria, denominado Rol de Procedimentos, foi um dos maiores benefcios da regulao. A elaborao desse Rol de Procedimentos foi feita para garantir e tornar pblico o direito assistencial dos beneficirios dos planos de sade, deixando de ser discricionrio de cada operadora e, por vezes, desconhecido dos prprios usurios. Inicialmente era quase que uma cpia fiel da tabela de honorrios mdicos da Associao Mdica Brasileira (AMB), por ser de conhecimento e utilizao tanto das operadoras como dos prestadores. Com o passar do tempo, foi sendo adequado e aperfeioado, tendo sido elaborado uma diferenciao para cada tipo de segmentao de planos (ambulatorial, hospitalar sem obstetrcia e hospitalar com obstetrcia), alm da criao de um rol odontolgico, que no objeto desta dissertao. A partir do estabelecimento do Rol podemos afirmar que existe um mnimo de bens (coberturas) comum a todos os usurios dos planos de sade. Para Mehry (1998) o atual modelo de assistncia mdica de eficcia duvidosa, pois acredita que por mais recursos financeiros que colocarmos neste modelo assistencial hegemonizado por um projeto mdico neoliberal privatista, centrado na produo de procedimentos, sem maiores vnculos com a necessidade de sade, mais recursos o sistema pedir, sem mostrar nenhuma adequao produo efetiva de sade. Indagaes dirias so feitas acerca da incluso de novos procedimentos pelo Ministrio Pblico, por prestadores de servios de sade e por pacientes, sendo que

alguns desses procedimentos so tidos como a ultima novidade na literatura mdica ou nos programas de televiso. A prestao dos servios mdicos, nos planos privados de assistncia, baseados em itens de uma tabela ou Rol, sem que a incorporao de novos procedimentos atenda a critrios de eficcia, efetividade, a uma positiva relao custo-efetividade, aliado a critrios bioticos de justia distributiva e proteo demandar um aporte cada vez maior de dinheiro sem nenhuma garantia de que tenha se atingido sua tima aplicao. Por eficcia entende-se que a probabilidade de benefcio de uma tecnologia em condies ideais, efetividade a probabilidade de benefcio em condies ordinrias, locais, e custo-efetividade uma avaliao microeconmica, constituindo uma anlise comparativa de cursos alternativos de ao tanto em termos de custos como de conseqncias: a diferena de custos (custo incremental) comparada com a diferena de conseqncias, (na forma de razo entre a diferena de custos e a diferena de conseqncias) (Krauss 2003:507). Segundo Schramm (2000) a alocao de recursos implica sempre numa dimenso econmica, que no pode ser esquecida. Entretanto, admitir essa relevncia no pode implicar em resumir toda a complexidade do problema mera soluo econmica, sem atendimento aos critrios ticos, resgatando, assim, o nexo ntimo entre economia e tica indicado pela prpria filologia das duas palavras e teorizado pelo menos desde Adam Smith (Schramm, 2000). A palavra tica vem do grego, tendo duas formas escritas. O primeiro thos (hqos) oikos o lugar onde se vive, o recanto, o abrigo (Taylor, 1999), e a palavra economia tambm vem do grego oikonomia que a administrao ou a direo de uma casa e reflete todas as necessidades humanas, materiais, culturais e espirituais. Tambm para o prmio Nobel de economia, Amartya Sen (1999), a inter-relao entre os saberes da tica e da economia fundamental ao desenvolvimento de ambas. O autor julga que a natureza da economia moderna foi substancialmente empobrecida pelo afastamento crescente entre a economia e a tica. Refere que a economia pode tornar-se mais produtiva se for prestada uma ateno maior s consideraes ticas, que conformam o comportamento e juzo humano. Por sua vez, a tica pode beneficiar-se do conhecimento e das ferramentas analticas utilizadas pela economia, visto que para Sen as questes econmicas podem ser de extrema importncia para as questes ticas, inclusive a indagao socrtica: Como devemos viver? (Sen 1999:25).

A biotica da proteo, desenvolvida inicialmente para abordar as questes bioticas em campo sanitrio (Schramm & Kottow, 2001), alertando para a necessidade de uma maior abrangncia das aes de sade, capaz de englobar promoo, preveno e predio de leses e patologias, sinaliza a falha do sistema suplementar por no incluir outros saberes, alm do mdico, e capazes em princpio de proteger os sujeitos e as populaes humanas, alvo necessrio de qualquer poltica sanitria. Estes autores sugerem, ainda, cuidados preventivos como a melhor prtica na gesto dos programas de sade das operadoras de planos, alm de torn-los eticamente obrigatrios atravs da incluso dessa modalidade de servios no Rol de Procedimentos. De fato, quando se discutem aes em sade que afetam mais de trinta milhes de pessoas deve-se utilizar o princpio tico da distribuio justa ou eqitativa dos bens (representados pelas coberturas). Entretanto, para a obteno de um consenso em sociedades complexas como a nossa, pode ser utilizado o consenso sobreposto ou overlapping consensus, proposto inicialmente por Rawls em seu livro Teoria da Justia (2000). Consenso sobreposto supe o reconhecimento de que nossos mais importantes julgamentos polticos so de tal ordem que pessoas razoveis, aps ponderaes, chegam s mesmas concluses a seu respeito. preciso lembrar que a teoria de justia de Rawls foi construda supondo-se condies de escassez moderada, como a sociedade norte-americana, qual Rawls se referia. A existncia de um rol mnimo de procedimentos, comum a todos os usurios de planos de sade que adquiriram o plano aps o dia 02 de janeiro de 1999, permite afirmar que a escassez de eventos garantidos aos beneficirios dos planos moderada, pois as excluses assistenciais so: de procedimentos estticos, de transplantes de rgos sem ser de rim e crnea, de procedimentos experimentais ou antiticos, ou seja, a garantia de cobertura de quase todos os agravos em sade, podendo-se, portanto, aplicar a ferramenta rawlsiana, apesar das diferenas existentes entre a sociedade norteamericana e brasileira sob muitos outros aspectos, como as diferenas de renda, escolaridade, lngua. A pessoas que utilizam os planos privados de assistncia diferem, muito, na sua renda. A Pesquisa Nacional de Amostra por Domicilio (PNAD), realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) em 1998, mostra que possuem planos de sade 2,5% das famlias que ganham at 1 salrio mnimo, 5% das que ganham de 1 a 2 salrios mnimos; 9,5% das que ganham mais de 2 e at 3 salrios mnimos , 19% de 3 a

5 salrios mnimos e 76% das que ganham mais de 20 salrios mnimos (IBGE/PNAD 1999). O segmento de planos e seguros de sade tem como clientela principal a populao inserida no mercado formal de trabalho, isto , com vnculo empregatcio formal. A PNAD evidenciou que 70% dos titulares de planos de assistncia sade acessam os servios de sade mediante a intermediao de empresas empregadoras, enquanto apenas 30% do total de segurados pela compra direta individual (IBGE/PNAD, 1999). Considerando tais disparidades, por um lado, e o conceito de eqidade, que norteia a teoria da justia de Rawls, por outro, surge inevitavelmente a pergunta, se, para melhorar a justia distributiva, poderemos utilizar a desigualdade. Para Rawls (2000), a resposta seria positiva, visto que o tratamento desigual justo quando benfico ao indivduo mais carente, desde que sejam garantidos os bens primrios ou liberdades fundamentais, considerados como uma espcie de condio necessria para poder-se falar em justia numa sociedade no autoritria, isto , liberal no sentido que esta palavra tem em seu lxico e que poderamos traduzir por socialdemocrata. Assim, podemos supor que a incorporao de procedimentos mais justa seria aquela que possui uma maior capacidade de aumentar o nvel de utilidade para o usurio mais desfavorecido. Por 'utilidade' Bentham (1974) entende as propriedades de um objeto que induzam vantagem, prazer, bem ou felicidade, ou, que permitem evitar os males, a dor e a infelicidade. Bentham, em sua teoria utilitarista, focaliza utilidade tanto na perspectiva individual quanto na da comunidade. Mas v a comunidade como uma soma de suas partes constitutivas: portanto, como uma soma de individualidades. Considerando, portanto, que todos os beneficirios dos planos partem de um quantum mnimo de bens - condio para a aplicao dos critrios de Rawls para eqidade como justia - podemos utilizar este tipo de concepo de justia distributiva para avaliar eticamente a incorporao de novas tecnologias no rol de procedimentos? Tal pergunta nos parece pertinente porque, por exemplo, para Kliksberg, o estado de sade um catalisador de crculos virtuosos ou perversos em relao com a pobreza (Kliksberg, 2000, e para desfazer esse crculo perverso freqente (doenapobreza-doena) que se deve propiciar a melhor distribuio dos recursos, tendo em vista o objetivo da recuperao da sade). Os usurios dos planos de sade apresentam uma diversidade de renda que justifica a preocupao com critrios distributivos, alguns beneficirios tm uma renda

familiar de um salrio mnimo, o que impede o pagamento de servios de sade por desembolso direto. A competncia regulatria da ANS, descrita por Janurio Montone - Diretor Presidente da ANS de 2000 a 2003 - em sua apresentao para o Frum de Sade Suplementar, compe um sistema interligado, mas sua evoluo pode ser melhor analisada em seis dimenses capazes de expressar as aes normativas e fiscalizadoras para garantir o cumprimento da legislao: a rea de cobertura assistencial e condies de acesso; as condies de ingresso, operao e sada do setor das operadoras de planos de sade; a regulao do reajuste de preo praticado pelas operadoras; a fiscalizao e efetividade da regulao; as melhorias na comunicao e informao; o ressarcimento ao SUS. (Montone, 2003).

Tornar essa reviso do Rol de Procedimentos capaz de melhorar o atendimento sade dos usurios de planos de sade permitir Agncia um avano nas condies de sade da maioria da populao que utiliza a sade suplementar, quer dizer, para mais de trinta milhes de pessoas.

Demandas por novos procedimentos na sade suplementar

A produo cientfica mundial crescente ao gerar novos conhecimentos, que levam a aplicaes inusitadas e induzem o debate tico e biotico, assim como a regulao normativa, aliados a uma forte presso do complexo industrial da sade, para a incorporao dessas novas tcnicas e biotcnicas, entendidas como meios de coberturas obrigatrias nos planos de sade. Ocorre que, neste processo, o fato econmico per se , em princpio, desvinculado do exame moral, esquecendo a tradicional vinculao entre economia e tica, iniciada com Adam Smith desde sua publicao em 1759 a Teoria dos Sentimentos Morais, muito tempo esquecida e retomada por Amartya Sem (1999). Com isso, a retomada do discurso e a vinculao da tica economia, atribuindo justia distributiva e ao consenso da sociedade, preconizada por Rawls na forma do

overlaping consensus, far da agncia reguladora a instituio especfica que poder induzir os atores individuais sejam agentes econmicos, polticos ou burocratas ou consumidores - a se comportarem de maneira benfica relativamente coletividade, de acordo com o pensamento de Adam Przeworski (1998:45). A importncia que assume um entendimento biotico para efetuar uma escolha benfica a sociedade, e resultante da incorporao das novas tecnologias, reside no embate entre os progressos tecnolgicos e biotecnolgicos constantes, estimulando a nossa sensao de necessidades em sade, por um lado, e considerando tambm, por outro, os limitantes econmicos da mesma populao, a qual anseia pelas novas tecnologias, mas no tem as condies concretas para poder ter acesso a elas. Assim sendo, pela complexidade dessa disputa, cuja soluo deve ter em conta os aspectos tecnolgicos, econmicos, polticos e morais, que a incluso de uma avaliao biotica das novas propostas de incluso de procedimentos se torna indispensvel. Transportado para o mbito da sade suplementar, o diagrama de foras dessas tenses antagnicas ter como resultante uma forte presso junto ANS para incluso desses novos procedimentos, criando as condies para uma nova normatizao no ordenamento legal (via Rol de Procedimentos) das coberturas obrigatrias Assim sendo, para poder tomar a deciso de incorporar, ou no, determinado procedimento por parte da agncia reguladora - que ter a palavra final sobre a cobertura obrigatria da referida tecnologia - e que esteja pautada por uma diretriz que ordene essa poltica, necessrio analisar e escolher o tipo de justia que se prope para a sade suplementar. De fato, as coberturas mnimas obrigatrias, listadas no Rol de Procedimentos, so a referencia legal de cobertura obrigatria para diagnstico e tratamento de todos os usurios de planos de sade. Ademais, a situao econmica financeira dos usurios muito desigual e procedimentos de importncia para a recuperao da sade de muitos beneficirios, se no forem cobertas pelos planos de sade ou acessveis pelo SUS, dificilmente sero pagos por desembolso direto da maioria dos beneficirios. As dvidas sobre quando e o qu incorporar como cobertura obrigatria uma preocupao de todos aqueles que querem uma sade suplementar digna, justa e eqitativa. A possibilidade de uma poltica para a sade suplementar que estabelea um rol mnimo, obrigatrio para todos os beneficirios, com procedimentos existentes em todas as regies, com atendimento mdico, psicolgico, fonoaudilgico, fisioterpico. Este

plano mnimo poder ser ampliado, opcionalmente com outras coberturas, definidas em novos sub-contratos, se adequando assim a realidade das populaes mais abastadas e dispostas a pagar mais para obterem direitos de cobertura adicionais. Desta forma poderia operar a sade suplementar com estratgias semelhante ao poder pblico com planejamento de prioridades e objetivos de alocao social de recursos. Necessitamos, portanto, de um entendimento das vrias concepes de justia para conceituar a justia proposta por esta dissertao, pois, enquanto as avaliaes tecnolgicas e as avaliaes de custos para cada procedimento podem ser cientificamente estabelecidas, as escolhas ticas sobre o que seria um sistema justo de coberturas merecem ser profundamente estudadas a partir dos diferentes conceitos de justia, e suas aplicaes prticas na sade. Ao moldar uma proposta de mudanas deve-se sempre estar atento s limitaes financeiras da ateno sade, e para esta dissertao o foco a sade suplementar que alm dos recursos monetrios finitos estes devem concorrer com outras necessidades e aspiraes dos beneficirios, e almejar que a utilizao dessas verbas seja a melhor possvel, dentro de um consenso dentro da Sociedade, norteada pela justia distributiva. Com efeito, mesmo em economias de livre mercado, como o Japo (Sen, 1999), o afastamento do comportamento autocentrado em prol de um interesse coletivo tem sido utilizado. A proposta desta dissertao verificar a possibilidade de utilizar os conceitos bioticos de beneficncia, proteo e justia distributiva na incorporao de novos procedimentos no rol de coberturas mnimas obrigatrias da ANS, no pretendendo tratar em profundidade a teoria econmica nem as teorias de justia, mas propor uma vertente - a justia como eqidade - como instrumento para iniciar um movimento de maior justia distributiva na sade suplementar. Finalmente, acreditamos que a introduo de uma metodologia para a incorporao de novos procedimentos, que exija evidncias cientficas e que se preocupe com uma avaliao dos custos agregados por esses eventuais acrscimos, melhorar, e muito, a elaborao do rol das coberturas obrigatrias. Surge, ento, os momentos da escolha, por parte da ANS, de quais procedimentos sero incorporados, e a proposta desta dissertao que, na hiptese de haver procedimentos com igual validade cientfica, e na existncia de restrio econmica para incorpor-los, seja escolhida a tecnologia que favorea uma melhoria na sade do maior nmero de

beneficirios nas piores condies econmicas, sustentada pelos princpios morais da justia distributiva, beneficncia e proteo, princpios desenvolvidos pela biotica.

Coberturas nos planos de sade: o que incluir e para quem?

A legislao, que tantos benefcios assistenciais trouxe queles que utilizam os planos de sade, demanda discusses que devem ser iniciadas o mais rapidamente possvel para permitir o aprimoramento dos efeitos de justia entre os participantes dos planos. A pluralidade das regies do territrio nacional, com suas diversidades de renda, acesso aos servios de sade, tecnologias disponveis e necessidades de sade, e que compem um mosaico que, por melhor que seja a inteno da regulao universalista, comprometem a eqidade do sistema, pois enquanto alguns usurios dos planos de sade tm a maioria das suas necessidades de sade atendidas, uma grande parte, que utiliza o sistema de sade suplementar por ser um benefcio trabalhista e que vive com restries financeiras, apresenta necessidades ainda no respondidas. Como o sistema da sade suplementar financiado, quase na sua totalidade, pelo desembolso dos participantes, discutvel embutir no preo e na suposta cobertura a utilizao de tecnologias no disponveis na regio de moradia do beneficirio, pois sabemos da dificuldade de locomoo, estadia, etc. para a realizao de procedimentos s disponveis em regies longnquas para o beneficirio. Incluir, ainda, na cobertura, procedimentos cujo preo pode chegar a 250.000 dlares por paciente, como, por exemplo, a utilizao de um corao artificial, onera todo o sistema, que poderia, com esse recurso, promover melhorias na sade de um maior nmero de beneficirios. A ANS recebe inmeras solicitaes de incluso de novos procedimentos no Rol. Quase que diariamente chegam indagaes sobre novas tecnologias e, principalmente, se j fazem parte das coberturas obrigatrias. No caso de eventualmente no estarem includos naquela lista de eventos, perguntam quando o sero. A procura por novos exames diagnsticos e novos tratamentos nos leva a crer que, por mais rpida que fosse a reviso do Rol de Procedimentos da ANS, no haveria como dar conta de todo esse avano tecnolgico. Aliado a esse limite temporal existe, ainda, uma preocupao maior: para que servem, a quem se destinam e como se garante que essas

incorporaes tenham efetividade e impacto sobre os problemas de sade da populao assistida pelo sistema suplementar? Considerando-se que a cobertura obrigatria de eventos em sade, representada pelo Rol de Procedimentos, discutida por Cmara Tcnica especfica - que composta por vrios segmentos da sociedade - devemos manter a clareza em relao s diretrizes das polticas de sade que devem nortear a incorporao de novos procedimentos. Para obter eficincia regulatria, pensada como um objetivo especfico, que pode induzir agentes econmicos e polticos a se comportarem de maneira benfica sociedade, devemos fazer escolhas de cobertura mdica com bases ticas. A OMS, por exemplo, estabelece nas suas metas desenvolver aes tendentes a eliminar ou ao menos reduzir ao mnimo possvel, diferenas desnecessrias, evitveis e injustas, entre grupos humanos com diferentes nveis sociais (OMS, 1978). Num pas de enormes diferenas regionais como o Brasil, aonde a oferta de servios desigualmente distribuda nas suas regies, colocar como cobertura obrigatria procedimentos que so disponveis em uma nica cidade do pas, como por exemplo, So Paulo, agudiza ainda mais essas diferenas, j que todos vo pagar por um benefcio ao qual, poucos tero acesso, e algum que no habite naquela cidade ou regio ser discriminado por no ter como utilizar esses procedimentos. A proposta defendida nesta dissertao que exista um rol mnimo, de abrangncia nacional, que contemple s os procedimentos ofertados em todas as regies do territrio nacional, que inclua procedimentos de preveno e que garanta a cobertura da maioria das doenas em nossa populao, sendo includo ainda o atendimento por outros profissionais da rea da sade alm dos mdicos. Ofertar segmentaes diferentes, em virtude de diferenas regionais, que excluam patologias seria aprofundar ainda mais as desigualdades. A extenso das coberturas contratadas claramente uma questo que afeta todos os usurios de planos de sade, e afeta tanto os direitos individuais como os direitos da coletividade. Em verdade, ao assumir internaes sem limite de dias em UTI, disfunes renais crnicas, tratamento a pacientes com AIDS, dentre outros, o plano de sade passa a abarcar riscos de magnitude excessiva, pois, pode um nico evento pode custar toda sua arrecadao das pequenas operadoras, j para as grandes operadoras o risco diludo entre por um maior nmero de usurios. Vale dizer, a capacidade regulatria do Estado tem que ser usada para impedir que o alto risco tenha seu custo transferido ao segurado pela criao de mecanismos de diluio de riscos como o

resseguro, caso contrrio, produzir-se-ia um preo individual to elevado que bloquearia o acesso de grande parte da populao ao mercado. s vezes um procedimento de cobertura obrigatria pode ser benfico a um indivduo, mas ser uma fonte de desequilbrio financeiro para o total dos usurios. Importa lembrar, ainda, na sade suplementar as externalidades negativas e positivas. Externalidade positiva um conceito econmico, definido pela quantidade crescente demandada de procedimentos em decorrncia do crescimento das aquisies realizadas por outros indivduos. Para Castro (2002) no caso da sade, existe a produo de externalidades positivas, especialmente as de um tipo especial chamado de "bem pblico", cuja principal caracterstica a inexistncia de rivalidade e de excluso no consumo, ou seja, todos podem consumir o mesmo bem ao mesmo tempo. Essas externalidades destacam a necessidade de abordagem de coberturas e aes em sade do ponto de vista, sobretudo, do interesse coletivo. Mas, para Schramm, a alocao de recursos se torna um problema complexo e para solucion-lo devemos ter em conta os aspectos econmicos, sanitrios, polticos e morais para obter uma satisfao das necessidades de sade da populao, construindo um consenso social sobre as modalidades da alocao baseado no principio da justia (Schramm, 2000). Considera-se que o conjunto dos usurios ser afetado pelas decises que impliquem em obrigatoriedade de cobertura e que as diretrizes que permitirem essa incluso devero atender critrios de justia distributiva, pois, na ausncia dessas diretrizes, tais decises sero discricionrias, ficando a critrio de quem dirige o plano de sade o poder de decidir caso a caso. Esse foi o entendimento que originou o Rol de Procedimentos, pois cada operadora cobria uma lista de procedimentos de acordo com critrios prprios, chegando s vezes a autorizar cirurgias, mas no transfuso sangnea, mesmo quando necessria ao ato cirrgico. Quando se discutem aes em sade que afetam mais de trinta milhes de pessoas inaceitvel que o princpio tico da distribuio dos bens (representados pelas coberturas) seja norteada por valores que no sejam legitimados pelo coletivo dos usurios em consenso. Apesar de no haver consenso quanto natureza da diferena entre pobreza e desigualdade (Cohn e Elias, 2002) as diferenas entre os beneficirios dos planos privados de assistncia sade pem ser descritas como: renda, consumo de servios

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bsicos, grau de satisfao das necessidades bsicas, refletindo as disparidades da sociedade brasileira. Para melhorar a justia distributiva podemos utilizar o critrio assumido pelo princpio da eqidade: o tratamento desigual justo quando benfico ao indivduo mais carente (Rawls, 2000). Para Malta (2001:200), citando Whitehead, 1990 a eqidade definida como a superao de desigualdades que, em determinado contexto histrico e social, so evitveis e consideradas injustas, implicando que necessidades diferenciadas da populao sejam atendidas por meio de aes governamentais a ANS como ente regulador - tambm diferenciadas. Assim, a incorporao de procedimentos mais justa aquela que possui maior capacidade de aumentar o nvel de utilidade do usurio em piores condies, sendo utilidade simplesmente uma "quantificao" das preferncias de uma pessoa em relao a certos objetos ou aes e ao prazer ou felicidade que obter a partir de cada escolha (Bentham, 1974). O conceito de utilidade atualmente incorporado pela teoria do consumidor com o intuito de estabelecer uma teoria de comportamento do indivduo pela qual este possa obter o mximo de satisfao (ou utilidade) a partir de sua capacidade de consumir os diversos bens disponveis, e respeitando o vnculo da restrio oramentria, mas sem uma preocupao direta com a justia distributiva. Para melhor entender a quem se destinam as incorporaes de novos procedimentos e quem as utiliza, devemos pensar a relao profissional de sade paciente, verificando se realmente o paciente quem esta sendo priorizado na proposta teraputica. Deve-se verificar se esto sendo mantidos os padres de competncia profissional e quando so proporcionadas orientaes especializadas em questes de sade - tais como estabelecimento de medidas de preveno como opes dietticas, prescrio de exerccios fsicos, e outros - as mesmas devem ser fornecidas com clareza para serem compreendidas pelos pacientes. Com efeito, entender que a produo de cuidados em sade depende s dos profissionais nela envolvidos resumir, de maneira simplista, a complexa teia que se forma na relao sade-doena, a qual envolve, inevitavelmente, e ao mesmo tempo, procedimentos (que devem ser eficazes e efetivos) e relaes entre atores humanos, cujas necessidades e desejos legtimos devem ser tidos em devida conta para que uma ao seja ao mesmo tempo pragmaticamente sustentvel (porque preocupada em otimizar a relao entre meios e fins), e eticamente legtima, isto , aceitvel por qualquer agente razovel preocupado com o outro de si.

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Alm dos j mencionados profissionais, temos o complexo industrial na sade, intrincada rede, na qual se encontram as industrias, as universidades, os fornecedores e os prestadores, e onde existem interesses financeiros sobrepujando, s vezes, a importncia dos cuidados de sade. Essa discusso sobre coberturas obrigatrias e incorporao tecnolgica na sade suplementar vem alcanando nos ltimos anos uma grande repercusso, tendo ocorrido em dezembro de 2003, em So Paulo, um Frum da Associao das Operadoras de Autogesto (UNIDAS) sobre incorporao de novos procedimentos. Nesse Frum foram proferidas algumas palestras que demonstram a preocupao e o interesse despertado. Para Alberto Hideki Kanamura, mdico consultor de operadoras, a prtica mdica deixou de ser algo que s deve interessar ao mdico e ao seu paciente, mas um ato que, pela importncia da repercusso econmica e social, precisa ser balizado por critrios que levem em conta o interesse coletivo e as disponibilidades [em recursos] do grupo de usurios. A sade como direito norteado pelo princpio da universalidade de acesso essencial para uma sociedade mais justa. Mas fazer acreditar que esse direito ilimitado em qualidade e quantidade beira a irresponsabilidade, no se coadunando com o mundo real contemporneo [caracterizado por] demandas infinitas e recursos financeiros sempre finitos (Kanamura, 2003). Pode-se introduzir tambm a questo das necessidades de sade. A indagao sobre a adequao, a correspondncia entra as necessidades de sade da populao assistida pelos planos de sade e a soluo para satisfaz-las de maneira justa uma das mais difceis no mbito da regulao em sade suplementar. O recorte necessrio, por tratar-se de sade suplementar, que as necessidades de sade que abordaremos so as mais restritas - entendidas como aquelas que se preocupam com os fatores determinantes do processo sade-doena -, pois um conceito mais amplo no de competncia da sade suplementar (corretas condies de moradia, transporte, ocupao profissional exceto nos casos em que a ocupao coloque em risco imediato ou mediato de adoecer). A partir da aceitao de que as pessoas tm diferentes necessidades em sade e de que o saber mdico no pode dar conta de todas as necessidades que se prope que outros saberes integrem a lista de procedimentos mnimos obrigatrios dos planos de sade. Porque ento utilizar os princpios da Biotica na justa incorporao de novos procedimentos na sade suplementar?

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Como afirma Paulo Antonio de Carvalho Fortes, em seu trabalho sobre microalocao de escassos recursos na assistncia sade, a Biotica tem acentuado sua preocupao com a alocao de recursos na sade, procurando compreender os princpios e valores ticos envolvidos na tomada de deciso para distribuir e priorizar recursos (Fortes 2002). associando o processo de avaliaes econmicas a critrios ticos (retomando, assim, o nexo profundo entre a economia e a tica, isto , entre a ponderao sobre o til e o no til, por um lado, e o certo e o errado, por outro), que se constri um modelo de incorporaes em sade que seja, ao mesmo tempo, mais lgico, mais efetivo e mais justo.

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Captulo1 BIOTICA COMO FERRAMENTA NA INCORPORAO DE NOVAS TECNOLOGIAS A competncia tica uma necessidade atual e provavelmente tornar-se- progressivamente mais necessria medida que os novos conhecimentos cientficos e tecnolgicos evolurem (Francisconi,1997). A Biotica, entendida como um dos mbitos mais desenvolvidos do campo das ticas aplicadas, se preocupa com a anlise rigorosa e crtica dos argumentos morais sobre os atos humanos cujos efeitos podem afetar profunda e irreversivelmente os outros humanos e seu habitat (Kottow, 1995), alm de procurar dizer o que correto ou mais correto fazer numa situao determinada em que se deve escolher uma ao ou outra. Existem, evidentemente, concepes diferentes e legtimas de biotica, mas que no pertinente apresentar aqui, pois no este o escopo de nosso trabalho, visto que este pretende ser mais instrumental, no sentido de propor ferramentas ticas capazes de resolver os conflitos morais que surgem na implementao do Rol de Procedimentos. Assim sendo, e considerando o contexto democrtico e pluralista que, em princpio, caracteriza a sociedade brasileira, qualquer gestor de programa de sade dever ter em devida conta as necessidades legtimas de sade, que, a nosso ver, podem ser abordadas pela vertente da biotica que apresentaremos a seguir. Mas, antes disso, devemos considerar aquelas vertentes que podem ser as potenciais candidatas para tal ofcio. Em primeiro lugar, existe a corrente principialista, desenvolvida, desde a segunda metade dos anos 70 do sculo passado, nos Estados Unidos e, em geral, nos pases de lngua inglesa; em particular, pelos pesquisadores do Kennedy Institute da Georgetown University. Seus principais formuladores so Tom Beauchamp e James Childress, que, em seu tratado Principles of Biomedical Ethics (Beuchamp,e Childress, 1994), fornecem um modelo de anlise baseado nos quatro princpios da no maleficncia, beneficncia, autonomia e justia. De fato, o modelo desses autores uma reformulao dos princpios contidos no Informe Belmont (The National Commission For The Protection Of Human Subjects Of Biomedical And Behavioral Research,1978). Os postulados desta tica utilitarista so bem conhecidos. Na verdade, o ponto de partida pode ser indicado por aquilo que se denomina princpio da utilidade, a ser

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formulado da seguinte maneira: uma ao til e, portanto, justa, tica e correta, quando traz mais felicidade do que sofrimento aos atingidos. Deste modo, o prejuzo de alguns poderia ser justificado pelo benefcio de outros, desde que estes estivessem em maior nmero (clculo de maximizao do bem). Para Sen uma importante crtica ao modelo do utilitarismo que a valorao da utilidade relativa, sofrendo a influencia da posio e sensibilidade do agente da avaliao moral. Ele afirma que o que uma pessoa ou grupo maximiza pode ser considerado uma questo relativa, dependente de quais parecem ser as variveis de controle apropriadas e de quais variaes so julgadas como um meio de controle conveniente ou correto exercido pelo agente ou grupo (Sen, 1999). Por sua vez, e apesar das diferenas substantivas entre os dois autores, para Rawls, o utilitarismo pode ser criticado por vrias razes, tais como: o principio de escolha para uma associao de homens interpretado como uma extenso do principio de escolha de um s homem (2000:35); pela incapacidade de hierarquizar e reconhecer o valor dos critrios pessoais (2000:36) e a caracterstica que ele considera a mais surpreendente da viso utilitarista que o fato da ausncia de importncia da maneira como distribuda a soma das satisfaes entre os indivduos (2000:37). Para Schramm (2002) a tica pode ser definida como a cincia do ethos, sendo que ethos pode ter trs diferentes entendimentos: com guarita ou proteo, como hbitos no sentido mais amplo de moral compartilhada por uma comunidade e, finalmente, como comportamento individual ou carter, que, por sua vez, pode ser entendido kantianamente como imperativo de conduta assumido, cuja observncia no est condicionada coero externa, mas interna, isto , vinculada estrutura moral do sujeito, mais do que a convenes socialmente estabelecidas. Apesar desses trs nveis em que a eticidade de um ato pode se manifestar, a tica tem de fato um denominador comum, isto , o fato de sempre ter a ver com alguma qualidade da relao entre um sujeito humano vivo (no momento de seu agir), chamado agente moral, e um outro sujeito, tambm vivo, que pode ser um outro agente moral ou um paciente moral, sendo que tanto agentes como pacientes devem (e esta uma condio necessria da eticidade de um ato) ser seres vivos. O autor entende a biotica como um produto tpico da cultura da segunda metade do sculo XX, pois deve enfrentar pelo menos trs dentre os principais desafios da cultura contempornea, a saber: a complexidade dos fenmenos a serem analisados inclusive de muitos daqueles considerados por muito tempo como simples antes que o

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paradigma quntico veio demonstrar o contexto de incerteza em que se do nossos saberes: a procura de um mtodo - indicado pelos termos "interdisciplinaridade" e "transdisciplinaridade" supostamente capaz de superar a fratura entre as "duas culturas" (a cientfica e a humanstica), estabelecer uma "nova aliana" entre elas e, de forma mais geral, construir os vnculos entre os conhecimentos especializados pertinentes e o contexto em que se produzem a fim de produzir novas possibilidades de conhecimento; . (Schramm, 2002:610). Assim sendo, a tentativa de reduzir o campo da biotica mera deontologia, isto , aos deveres que o profissional tem de acordo com os cdigos morais que regem seu atuar profissional como pode ser, por exemplo, o caso da concepo que identifica a biotica com a tica mdica baseada nos princpios hipocrticos da no maleficncia e da beneficncia - e em algumas regras de etiqueta que regulam as relaes entre colegas de profisso, esquece que as ticas aplicadas, em geral, e a biotica, em particular, no se reduzem a uma adaptao da antiga deontologia e que tica aplicada e biotica, outrossim, se preocupam com questes teleolgicas, isto , com as conseqncias dos atos sobre os sujeitos que so objetos de suas prticas, com a dignidade e o exerccio da autonomia individual, com a justia e, em particular, com sua vertente baseada na eqidade. Em outras palavras, a biotica, no mais entendida no seu sentido restrito de tica mdica hipocrtica mas no necessariamente contradizendo esta visto que pode recuperar seus princpios integrando-os num universo de sentido mais amplo e problemtico - se insere, portanto, na complexidade do mundo; nos debates metodolgicos sobre a amplitude do campo no qual se insere (a biotica uma disciplina ou um campo interdisciplinar?) e nas discusses sobre o tipo de racionalidade que fundamenta ou legitima a argumentao moral e os procedimentos que visam soluo de conflitos. (Schramm, 2002).

A produo sempre constante de novos procedimentos e as indagaes ticas resultantes.

A Medicina e as novas tecnologias, em constante desenvolvimento e que, paulatinamente, so incorporadas nela, nos oferecem recursos operacionais que seriam inimaginveis h cinqenta anos. Novos tratamentos, novos diagnsticos e novas
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possibilidades nos so oferecidos diariamente, e essas novidades parecem abalar os paradigmas anteriores. Mas, alm disso, este novo conhecimento, com freqncia, abala valores vigentes que se contrapem sua aplicao prtica, ensejando um embate no qual as foras inerciais de preservao de valores modularo a insero econmica da inovao, enquanto os agentes sociais e econmicos pressionaro para ajustar a escala de valores aos seus interesses. Essa tenso acentuada pelo cada vez menor tempo decorrente entre a revelao do novo conhecimento e sua aplicao, j que notria a reduo da vida til dos paradigmas (as realizaes cientficas universalmente reconhecidas que, durante algum tempo, fornecem problemas e solues modelares para uma comunidade de praticantes de uma tecnologia), conforme a anlise elaborada por Thomas Kuhn (1995). Com efeito, para Kuhn, um paradigma existente, quando entra em sua fase de crise, comea a revelar-se como a ltima fonte dos problemas e erros pois apesar de estar incorreta ainda utilizada, e o universo cientfico que lhe corresponde converte-se em fonte de erros levando a uma situao onde nada pode ser pensado corretamente, enquanto surge no horizonte um novo paradigma, criando as condies suficientes para uma revoluo cientfica. Essa revoluo cientfica levar no s a questionar e tentar superar um antigo paradigma epistemolgico, mas tambm a novos questionamentos ticos na sociedade, podendo acontecer tambm que o questionamento surja, antes, em campo tico, para, em seguida, poder, eventualmente, aplicar-se ao campo epistemolgico e metodolgico.Para exemplificar esse embate podemos citar o caso das novas possibilidades decorrentes da clonagem, que provocam acirradas discusses sobre a aceitao, ou no, dessa tcnica e dos resultados decorrentes de sua utilizao. Para Schramm (1998), na Segunda Revoluo Biolgica, aps a descoberta da estrutura dos cidos nuclicos, torna-se possvel uma aliana entre o saber-fazer dos engenheiros e aquele dos bilogos, e ento que surge o biotecnologista como ator (e operrio?) da biotecnocincia, a qual tem-se tornado um novo paradigma cientfico, ao mesmo tempo terico e prtico, isto , um novo modelo para o saber e o fazer. Mas, o surgimento deste novo paradigma biotecnocientfico amplia tanto o poder humano de atuao como a probabilidade dos riscos ligados a suas prticas. E, com isso, transforma-se tambm a responsabilidade humana em pelo menos dois sentidos, visto que: (1) o saber-fazer do biotecnologista afeta a prpria identidade do homem, ou sua "natureza", graas interveno programada nos seus genes ou "programa" gentico e (2) porque a prpria compreenso que o humano tem de si se transforma, junto como o

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questionamento de suas prticas e de sua posio no mundo. Assim, a nova tecnologia torna-se disponvel para ser objeto das mais variadas especulaes e, conseqentemente, motivo de controvrsias morais antes impensadas.

Os princpios da beneficncia, autonomia e no maleficncia.

A beneficncia no seu sentido estrito deve ser entendida, conforme o Relatrio Belmont, como uma dupla obrigao, primeiramente a de no causar danos e, em segundo lugar, a de maximizar o nmero de possveis benefcios minimizando os prejuzos(The National Commission For The Protection Of Human Subjects Of Biomedical And Behavioral Research,1978). No Relatrio Belmont, focalizado na proteo dos seres humanos na pesquisa mdica e na pesquisa sobre a conduta, as obrigaes de beneficncia so prprias dos pesquisadores em particular e da sociedade de forma geral, pois esta deve zelar sobre os riscos e benefcios decorrentes das pesquisas sobre a humanidade. A beneficncia, no sentido de paternalismo, isto , quando um agente toma as decises pelo outro, tem que seguir os critrios que uma sociedade livre e esclarecida aceita como justos para proteger seus membros com particular vulnerabilidade ou insanos. A interveno paternalista s se justifica pela perda da razo ou vontade do sujeito. O princpio da beneficncia significa atuar em favor do bem-estar ou em benefcio do outro, e, tambm, evitar ou aliviar o mal e o dano, que , de fato, uma maneira forte de incorporar o princpio hipocrtico da no maleficncia. tambm entendido como a obrigao dos profissionais da sade de fazer o bem aos pacientes, por meio de atos positivos, incluindo a utilizao de todas as estratgias que possam oferecer suporte e aliviar o sofrimento dos pacientes e familiares. Este princpio direciona as consideraes ticas dos profissionais de sade nas situaes em que a autonomia dos pacientes se acha comprometida, cabendo a terceiros familiares ou os profissionais de sade -, sua aplicao a fim de evitar que causem danos a si prprios. Mesmo nestes casos, deve-se procurar saber como desejam ser auxiliados. A impossibilidade de tomar uma deciso no implica na perda do direito a ser tratado como sujeito, e a pesar de no haver uma prioridade lexical entre os dois princpios, o princpio do respeito autonomia modera o da beneficncia: certificar-se

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que o tratamento no causar mais danos (o princpio da no-maleficncia modera o da beneficncia) alm de levar em considerao as necessidades e os direitos dos pacientes (o princpio da justia modera o da beneficncia). Podemos, ainda, ampliar o horizonte: do indivduo para a coletividade e incluir dentro do principio da beneficncia a avaliao de efetividade. O benefcio provvel um critrio vinculado ao princpio pragmtico da efetividade (funciona?), mas que, provavelmente, deve ser desvinculado da conotao paternalista da beneficncia. utilizado no processo de tomada de deciso para estabelecer, preferencialmente com base em dados estatsticos oriundos da experincia da prpria equipe de sade, ou da literatura cientfica, qual a probabilidade que cada indivduo em particular ou um grupo de indivduos tem em se beneficiar do recurso que est sendo disputado. Utilizar avaliaes de eficcia ou eficincia de uma incorporao tecnolgica pode ser entendido, num sentido ampliado, como uma das propostas da utilizao do critrio biotico da beneficncia nas alocaes de recursos na sade suplementar. Diferentes propostas teraputicas podem ser avaliadas em relao ao seu potencial de evitar ou remover sintomas ou sofrimentos, resultando na promoo do bem-estar do paciente. Interromper um tratamento, dependendo do contexto pode ser uma ao de beneficncia, caso sua continuidade seja considerado como prejuzo ou sofrimento pelo paciente, podendo, este, exercer sua autonomia, que refreia a beneficncia. Qual a vida que se tm e qual a que se deseja, so questes a serem debatidas entre o profissional de sade e o paciente. O princpio de no maleficncia, primum non nocere, que , de fato, a verso fraca do anterior, visto que define o que deve ser evitado, estabelece a obrigao de no causar danos. Este princpio particularmente importante na medida em que se desenvolvem aes teraputicas que em princpio visam o benefcio do paciente, mas que podem embutir riscos de danos, s vezes inevitveis, e que devem ser analisados no tratamento do paciente. Incontveis so as ocasies em que seria bem mais cmodo para o mdico non agere, circunstncias que se tornam cada vez mais freqentes na Medicina contempornea, em que aos maiores recursos correspondem maiores riscos. Os avanos tecnocientficos e biotecnocientficos, assim como a disponibilidade limitada de recursos, com efeitos s vezes desconhecidos, de fato impe-nos necessariamente ver naquele postulado mera cautela para a ao do mdico, o qual no deve ultrapassar os

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limites da prudncia. Ao mesmo tempo em que a prudncia exige cautela esta no pode impedir de agir em beneficio do paciente. O princpio da beneficncia tem um norteador maior e conduz a assumir riscos nem sempre possveis de serem calculados com a segurana que se pretende no preceito do non nocere.

Auxilio da Biotica na escolha das incorporaes.

A biotica, enquanto tica aplicada, pode ser considerada atualmente como uma "ferramenta" ao mesmo tempo conceitual e pragmtica, quer dizer, ao servio seja da anlise seja da resoluo dos conflitos e dilemas morais que surgem com as prticas no campo das aplicaes das tecnologias da sade. A biotica, portanto, pode e deve ser utilizada como uma poderosa ferramenta na tentativa de construo de uma convergncia de solues para o complexo problema de estabelecer um modelo de assistncia na sade suplementar, que incorpore novas tecnologias de uma maneira crtica e ordenada pelas necessidades de sade. Em outros termos, preciso enfrentar um desafio, que consiste em equacionar a extenso da cobertura e a quantidade e qualidade de procedimentos disponveis para os indivduos que precisam ser assistidos em sua vulnerabilidade e desamparo com as limitaes econmicas do sistema. A sade suplementar, por ser de contratao privada e de financiamento, na maioria dos valores, privado, pois parte dos recursos so pblicos, decorrentes da renncia fiscal do Estado no Imposto de Renda, tem que "barganhar" por recursos de financiamento por parte dos contratantes. O dinheiro e demais recursos, destinados ao pagamento do plano de sade, podem servir tambm para satisfazer interesses e valores igualmente "justos" e tidos como indispensveis a uma vida razoavelmente digna, tais como alimentao, lazer, educao e outros mais. Em suma, como nos ensinou o filsofo norte-americano Michael Walzer (1983), quando temos que enfrentar a questo sanitria do ponto de vista da justia distributiva e preocupados em respeitar a real complexidade que as sociedades contemporneas adquiriram historicamente, devemos tambm enfrentar o desafio de reconhecer que, para as pessoas, existem vrias esferas legtimas de justia, cada uma contendo um bem considerado fundamental, no redutvel aos outros, o que congruente com as colocaes feitas por Sen, relativas ao

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respeito s capabilities individuais. Com efeito, este o sentido do pluralismo democrtico contemporneo, o qual implica que no existe nenhum bem fundamental que possa ser considerado como aquele que teria uma prioridade lexical sobre os demais, independentemente das contingncias histricas e existenciais, que podem, muito bem, fazer com que uma ordem de prioridade seja suplantada por outra (Schramm, 2002).

Proteo
A tica da proteo esta fundamentada na obrigao do Estado em proteger a integralidade fsica de seus cidados. A proteo garantindo a cobertura das necessidades bsicas e permitindo ao indivduo o acesso a suas potencialidades, principalmente manter sua fora laborativa, foi uma poltica de sade desde o sculo XVIII. A proteo sanitria foi ampliando sua clientela, estendendo todos os esforos a toda a sociedade e no s aos trabalhadores no decorrer dos tempos. Ampliou tambm seu campo para aes de preveno de doenas e promoo sade e a um ambiente saudvel. Neste sentido, Schramm & Kottow (2001: 954) defendem que o Estado deve assumir obrigaes sanitrias que implicam uma tica da responsabilidade social, caracterizada como uma tica de proteo, ou seja, a atitude de cobertura das necessidades essenciais dos outros. Como afirmam os autores, essas necessidades so aquelas que devem ser satisfeitas para que o afetado possa atender a outras necessidades e escolher entre projetos de vida alternativos (Schramm & Kottow, 2001: 953). A viso de um princpio de proteo na prestao de assistncia sade coincide com os objetos desta dissertao, ao assumir que um indivduo isolado se torna mais vulnervel e que para sanar esta situao o coletivo (representado no caso pela totalidade dos beneficirios dos planos de sade) devam unir os esforos e elaborar em conjunto estratgias para a obteno de bens comuns. A tica da proteo deve ser entendida como um compromisso prtico, que utiliza avaliaes de eficcia como condio necessria utilizao de determinado procedimento, e que coloca a posio individual do agente secundria s necessidades da sociedade. Para Kottow (2001) qualquer programa de proteo deve cobrir, pelo menos, aos mais necessitados, atendendo as suas necessidades em sade, entendendo que com isso

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so atendidos os requerimentos para poder ter acesso aos bens bsicos, podendo fazer uso das opes da sociedade aonde vive. As necessidades, para esse autor, so aquelas reconhecidas como impostergveis e bsicas, e que necessitam de soluo para poder atender as necessidades em outros aspectos da vida. Pode ser possvel definir o princpio de proteo como uma derivao social do principio de beneficencia, da tica do cuidado, auxiliando os vunerveis com uma assimetria favorvel de recursos, no utilizando, portanto, a distribuio igualitria, e sim uma eqidade, com beneficio da populao mais desprotegida. Entre as obrigaes sanitrias do Estado, inclui-se a proteo da sade das populaes objeto da sade pblica e suas medidas de preveno de doenas e promoo da sade, que constituem, de fato, dois aspectos da proteo. Por fim, existe um desafio que consiste em implementar polticas protetoras capazes de integrar, do ponto de vista da cobertura de procedimentos na sade suplementar, o vasto territrio constitudo pelos "vrios Brasis" existentes. Trata-se, portanto, de um principio que engloba os princpios fundamentais (Beneficncia, Autonomia, Justia, No Maleficncia), pois integra e d coerncia a aplicao desses. Assumir a tica da proteo dentro da sade suplementar um desafio que, todos os envolvidos na produo efetiva dos cuidados em sade devemos enfrentar.

Mas de qual justia estamos falando?

Para colocar a justia como uma ferramenta capaz de estabelecer prioridades na incorporao de novos procedimentos no rol, deve-se iniciar lembrando brevemente as principais concepes de justia desenvolvidas ao longo do arco histrico.

Justia como proporcionalidade natural

A teoria da justia formulada pelos pensadores gregos entendia a justia como uma propriedade natural das coisas. Ao ser humano caberia apenas conhec-las e
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respeit-las. Havendo uma lei natural imutvel, tudo teria o seu lugar no plano csmico ou mesmo no das relaes humanas. Plato descreve uma sociedade naturalmente ordenada e estabelece, em seu livro A Repblica, uma diferenciao na categoria dos homens, a categoria de homens inferiores, os artesos, ao lado de outros que naturalmente seriam forjados para o comando poltico, os governantes. Os indivduos inferiores prestariam permanente obedincia aos governantes, a mesma que habitualmente se devotava aos pais. Nesta concepo, a justia uma propriedade natural das coisas, que o homem no tem mais que conhecer e respeitar. Este o sentido que os filsofos gregos do palavra dikaiosyne, na medida que so naturais as coisas so justas e qualquer tipo de desajuste constitui um tipo de desnaturalizao.

Liberdade contratual.
Aps ser concebida como situao natural, a justia adquiriu as caractersticas de uma estrita deciso moral, fundada socialmente. Somente na modernidade a justia deixou de ser concebida como condio natural para transformar-se em deciso moral. Esta concepo considera que o Homem est acima da Natureza, e a nica e legtima fonte de direitos. Evoluiu-se no entendimento da justia como valor intrnseco de uma lei natural para um bem decidido em termos de um contrato social. Este novo pacto passou a ditar as normas de relao entre o sdito e o soberano no mais pela submisso, mas sim por uma deciso livre. Por este conceito, a distribuio de honras e riquezas se d por vrios motivos que so: a aquisio pelo trabalho, por herana ou obsquio, no havendo nenhum movimento de redistribuio dos bens dentro da Sociedade baseados em conceitos ticos. Para incluir este conceito de justia no contexto da sade os novos liberais, como Dan Beauchamp e Baruch Brody, reafirmam que a sade um bem individual que deve ser protegido pelo Estado, atravs do impedimento de malefcios que impeam a integridade das pessoas e no pela garantia do Estado assistncia sade, isto , que a responsabilidade do Estado est na garantia da integridade fsica, evitando situaes que coloquem a pessoa em risco, como, por exemplo, proibindo a venda de substancias txicas mas no garantindo ou provendo o atendimento mdico gratuito.. Os novos

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liberais acreditam que deva ser ofertada uma proteo sanitria e no uma assistncia sanitria como um direito pessoal.

Igualdade social

A partir de Marx e Engels, que negam o direito propriedade dos bens de produo, o marxismo permite uma nova definio da justia distributiva, definindo que o que se deve distribuir eqitativamente no so os meios de produo e sim os de consumo, assumindo que cada um deve receber segundo suas necessidades. Marx dizia que s se conseguiria a justia social anulando a propriedade privada, transformando-a em propriedade coletiva. Atacava, portanto, o socialismo a tese central dos regimes liberais que se apiam no respeito irrestrito propriedade privada. O Estado liberal, para os socialistas, uma superestrutura edificada sobre uma infraestrutura desigual e que apenas faz institucionalizar a injustia. Entendia Marx que o liberalismo apenas transferira de mos o poder dos senhores feudais para a burguesia. A propriedade privada empregava o proletrio (aquele que recebe uma gratificao monetria pelo seu trabalho), que na condio de assalariado fazia crescer o poder da burguesia (mais valia) sem receber em troca qualquer parcela do poder. Prope uma maneira de se construir a sociedade de maneira justa, que seria obtida tornando os bens de produo em propriedades comuns.

Bem-estar coletivo
Neste modelo a justia no se define como mera liberdade contratual nem como igualdade social, mas, como bem estar coletivo. Repercute nas funes do Estado que passa a promover e proteger no s os direitos inatos do indivduo assim como os determinados por lei. Assuntos tais como durao da jornada de trabalho, proteo s gestantes, proibio do trabalho infantil e proteo aos desempregados so objeto da determinao legal do Estado. Vem confrontar a proposta do liberalismo democrtico, com seu Estado minimalista, com a opo de um Estado maximalista, quer dizer um Estado que promove e ampara seus cidados, a economia nacional e amplia os direitos exigveis ao Estado. Enquanto o liberalismo aponta uma proteo sanitria o Estado de bem-estar defende o direito assistncia sanitria.
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Crticas distribuio dos bens em um estado de bem-estar social

Walzer (1983) enfatiza que toda comunidade poltica em princpio um estado de bem-estar e deve prover os bens necessrios a todos os seus membros, em proporo s suas necessidades, de forma que esta proviso sustente a cidadania. Na concepo do autor das esferas de justia, a cidadania um bem primrio, sendo todas as outras escolhas distributivas estruturadas em funo do que se faz em relao mesma ( Walzer, 1983: 31). Para Sen (1999), numa moderna economia de bem-estar, as proposies tpicas dependem de combinar comportamento auto-interessado com a realizao social segundo critrios fundamentados na utilidade simples, ou seja no resultado total dos benefcios segundo a magnitude da soma e nada mais considerado de valor intrnseco, portanto, pode estar melhorando cada vez mais o benefcio dos mais ricos, em detrimento das camadas mais desfavorecidas, caso a soma total dos mais ricos for superior. Na medida em que comparaes interpessoais de utilidade passaram a ser evitadas na economia de bem-estar, o critrio para avaliar o sucesso foi o timo de Pareto, que postula: o estado social atingir seu pice se, e somente se, for impossvel aumentar a utilidade de uma pessoa sem reduzir a utilidade de outra pessoa (Sen,1999:47). Sen comenta que esse um tipo limitado de xito, pois no consegue garantir nada: [u]m estado pode estar no timo de Pareto havendo algumas pessoas na misria extrema e outras nadando em luxo, desde que os miserveis no possam melhorar suas condies sem reduzir o luxo dos ricos (Sen, 1999:48). Como podemos ver, a avaliao de um timo de Pareto s se refere e se preocupa com a eficincia das utilidades, isto , se for garantido a melhor soma das utilidades, dos bens, sem fazer as comparaes interpessoais das preferncias, deixando de lado as consideraes distributivas, que permitiriam melhorar a situao daqueles em pior situao. Resumindo, para Sen, apesar de sua importncia geral, o contedo tico desse resultado da economia bem modesto (Sen, 1999:51). Rawls, tambm, levanta importante crtica economia da sociedade de bemestar, como o fato de que o critrio que define as escolhas para a Sociedade interpretado como uma extenso da escolha de um nico homem. Outra importante crtica, formulada pelo autor, que na viso utilitarista simples, isto , aquela que se preocupa unicamente com a soma total dos benefcios, no importa, exceto de maneira

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indireta, como se distribuem os bens entre os indivduos, nem como cada um distribui suas preferncias durante sua vida. A grande diferena no critrio de escolha da justia como eqidade que, nesta, os critrios de escolha no so uma extenso dos desejos de um nico indivduo, mas objeto de um acordo pactuado inicialmente. (Rawls, 2001). A partir das teorias, brevemente apresentadas, escolhi utilizar a teoria da justia como eqidade do Rawls, que apresentarei a seguir e que tentarei aplicar posteriormente na elaborao de um mecanismo de incorporao de novos procedimentos na sade suplementar.

Como eqidade.

Uma grande tradio filosfica que atua e vigora at hoje a da linha kantiana, centrada sobre a noo de dever. Parte das idias da vontade e do dever, que elevam o homem acima de um simples ser da Natureza. Kant pensava que a moralidade pode resumir-se num princpio fundamental, a partir do qual se derivam todos os nossos deveres e obrigaes. Chamou a este princpio imperativo categrico. Kant postula o imperativo categrico, como aquele que determina a agir de tal modo que a mxima da vontade individual possa valer sempre ao mesmo tempo como princpio de uma legislao universal. No pretendia com esse imperativo estabelecer uma nova moral, mas sua preocupao era com o agir do homem na sociedade. Estabelece, que para agir moralmente em sociedade devemos utilizar o critrio universalista constitudo pela universalizao das nossas mximas (em si subjetivas). Na tica kantiana, o agir humano dever ser regido de tal forma que trate a humanidade, na sua pessoa ou na pessoa de outrem, sempre como um fim e nunca apenas como um meio. Isto significa, num nvel muito superficial que temos o dever estrito de beneficncia relativamente s outras pessoas: temos de lutar para promover o seu bem-estar; temos de respeitar os seus direitos, evitar fazer-lhes mal, e, em geral, empenhar-nos, tanto quanto possvel, em promover a realizao dos fins dos outros. Para Kant os seres humanos tm um valor intrnseco, isto , uma dignidade, porque so agentes racionais, ou seja, agentes livres com capacidade para tomar as suas prprias decises, estabelecer os seus prprios objetivos e guiar a sua conduta pela razo.

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Rawls (2000), muito prximo a algumas idias fundamentais da tica kantiana, procura estabelecer o princpio da justia como eqidade, partindo do conceito de pessoa como referente de um absoluto moral. Quer com isto dizer que todo ser humano, uma vez alcanada a idade da razo, autnomo e tem em princpio um perfeito senso de justia (ou deveria t-lo). Estabelece uma ponte entre os conceitos de "pessoa moral" e "sociedade bem-ordenada". Para que ocorra o perfeito entrosamento entre as duas variveis - pessoa e sociedade - estabelecem como imprescindveis alguns direitos individuais e sociais. Rawls entende que, para a celebrao de um contrato social, duas etapas devero ser identificadas: primeiro, a interpretao da situao inicial e do problema da escolha colocada naquele momento e, num segundo momento, estabelecer um conjunto de princpios que, segundo se procura demonstrar, seriam aceitos consensualmente. Assim, a justia como eqidade expressa a prioridade do justo sobre o bem, no sentido de que o conceito de justia limita as concepes do bem que so permitidas em uma sociedade justa.A prioridade do justo sobre o bem a caracterstica central da concepo de Rawls. (Rawls, 2000:42). Concretamente, para Rawls o princpio de justia deve regular a distribuio dos bens primrios, entendidos como meios polivalentes para as pessoas desenvolverem e exercerem sua competncia moral, alm de perseguirem alguma concepo razovel de vida boa, dentro de uma ampla, mas no infinita variedade de projetos de vida que podem estar disponveis. Tais bens so os direitos e liberdades fundamentais, a livre escolha de ocupao num contexto de oportunidades diversificadas, os poderes e prerrogativas de cargos e posies de responsabilidades nas instituies, a renda e riqueza e as bases sociais do autorespeito (Rawls, 1997:67, 68). Em suma, para Rawls, o importante elaborar princpios de justia que possam regular a estrutura bsica das sociedades democrticas, que so extremamente complexas, as quais, em virtude da pluralidade de seus componentes, devem dar espao a uma multiplicidade de doutrinas filosficas, morais e religiosas que, em muitos aspectos, so incompatveis entre si, mas cuja existncia e aceitao refora o carter democrtico. Prev, para seu objetivo, uma sociedade onde deve prevalecer a cooperao entre os indivduos livres, esclarecidos e iguais. Para este autor (2000: 62), as pessoas, na qualidade de cidads, so consideradas livres por possurem as duas competncias morais bsicas o senso de justia e uma concepo particular do bem

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e so julgadas iguais por possurem as mesmas competncias em um grau mnimo necessrio para serem membros plenamente cooperativos da sociedade. Rawls considera, ainda, que os cidados deste tipo de sociedade liberal so razoveis, pois esto dispostos a sujeitar-se aos princpios de justia publicamente reconhecidos, pelo conceito kantiano universalista, e racionais ao possuir a capacidade de julgamento e deliberao para obter sua concepo de bem. Considera tambm que uma sociedade somente ser justa se "todos os valores sociais - liberdade e oportunidades, ingressos e riquezas, assim como as bases sociais e o respeito a si mesmo - forem distribudos de maneira igual, a menos que uma distribuio desigual de algum ou de todos esses valores redunde em benefcio para todos, em especial para os mais necessitados". Um outro importante conceito de Rawls o consenso sobreposto (overlapping consensus), que permitiria a estabilidade de uma sociedade complexa e pluralista, pela concordncia dos seus membros sobre as instituies bsicas. Esse conceito ser utilizado nessa dissertao para permitir uma incorporao de novas tecnologias mdicas, para fim de coberturas obrigatrias aos usurios de planos de sade, benfico a todo o grupo. A primeira parte da teoria contratualista de Rawls (2000) - quando este aborda a situao inicial e o problema da escolha - argumenta que os princpios de justia so aqueles que os indivduos, tomados como pessoas livres e iguais, escolheriam consensualmente numa posio inicial, na qual os indivduos estariam sob um vu de ignorncia, de modo a no saber se seriam, ou no, favorecidos por contingncias sociais e naturais, garantindo a imparcialidade na tomada de deciso e, portanto, a igualdade de oportunidades. Para que a proposta da justia como eqidade seja implementada a escassez de recursos a serem distribudos dever ser moderada, porque os recursos disponveis no seriam to abundantes a ponto de tornarem suprfluos os esquemas de cooperao nem to escassos a ponto de no garantirem as condies necessrias e suficientes para a sobrevivncia das pessoas, sem as quais no existiria oportunidade para a virtude da justia. Por sua vez, o vu da ignorncia ou posio original de fato um artifcio de representao e, como tal, um meio de reflexo pblica que limita as opes de propostas de boas razes, permitindo um acordo entre as partes, consideradas agentes racionais e razoveis, no podendo ser imaginada como uma assemblia de todos os que vivem num determinado tempo (Rawls, 2000).

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Assim sendo, os princpios de justia para resolver a situao de distribuio de bens, que seriam aceitos consensualmente, so: o princpio de garantia das liberdades bsicas iguais para todos, o princpio de igualdade de oportunidades para todos e o princpio da diferena, que permite corrigir a abstrao da igualdade, quando no referida s situaes concretas de desigualdades entre pessoas reais. No entanto, este autor defende uma hierarquia entre princpios, sendo que, para ele, existiria uma regra de prioridade em que o primeiro princpio teria primazia sobre o segundo, e este sobre o terceiro, de forma que uma restrio da liberdade no poderia ser trocada por uma diminuio das desigualdades econmicas e sociais. O que poderia, evidentemente, ser questionado, como, alis, faz Amartya Sen. Por isso, Rawls considera que existe, ainda, um princpio que deveria anteceder a todos os anteriores, e este que todas as necessidades bsicas dos cidados estejam satisfeitas, para que o indivduo possa exercer o direito liberdade. Como vemos, a abordagem de Rawls se constitui num modelo idealizado, formal, pois supe que embora os cidados no tenham capacidades iguais, todos as possuem em princpio em um grau mnimo necessrio que lhes possibilitem ser membros, enquanto agentes sociais a princpio racionais e razoveis, plenamente cooperativos da sociedade. Para sintetizar: na justia como eqidade de Rawls, os princpios de justia devem regular a distribuio dos bens primrios, entendidos como meios polivalentes para as pessoas desenvolverem e exercerem suas capacidades morais, alm de perseguirem alguma concepo razovel de vida boa, dentro de uma ampla, mas no infinita variedade de projetos de vida que podem estar disponveis. Tais bens so os direitos e liberdades fundamentais, a livre escolha de ocupao num contexto de oportunidades diversificadas, os poderes e prerrogativas de cargos e posies de responsabilidades nas instituies, a renda e riqueza e as bases sociais do autorespeito (Rawls, 2000: 67,68). Em suma, a desigualdade, na distribuio dos "bens", apenas seria justificvel moralmente se beneficiar os membros menos favorecidos da sociedade: esta concepo do maximin, isto , o mximo para os que tm o mnimo. Amartya Sen, outro autor que se interessa pela interface da economia com a tica e cujos argumentos se fundamentam no entendimento de que a economia pode se tornar mais produtiva se houver mais ateno s consideraes ticas, assim como, que a tica se beneficiaria do raciocnio consequencialista e pela investigao das interdependncias extensivamente estudadas pela economia, faz crticas teoria de

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Rawls. Para Sen a questo central nas consideraes sobre igualdade, e que o diferencia de Rawls, responder pergunta: igualdade de qu? Enquanto Rawls apresenta uma viso plural de valor, expressa na categoria de bens sociais primrios, cujo propsito seria captar a dimenso de liberdade real que os indivduos possuem em uma sociedade para realizar suas diferentes concepes de vida, e cuja distribuio deve ser o mais igualitria possvel, para Sen essa abordagem fracassaria, entretanto, na capacidade de dar expresso ao dficit de liberdade efetiva dos indivduos desfavorecidos que estiveram expostos condio de destituio continuada ou incapacidade fsica ou mental. Em outros termos, a igualdade na distribuio de bens primrios no atenderia a estes possuidores de carncias especiais que, em relao aos demais, apresentam diferenciadas e desfavorveis taxas de converso de bens primrios em liberdades (Sen, 2001). Para este autor o espao apropriado para avaliar a igualdade a dos funcionamentos e a capacidade (capabilities) para realizar funcionamentos. Funcionamentos so o modo como uma pessoa leva sua vida, como esta vive, a valorizao das coisas que ela gostaria que acontecessem com ela. Ou seja, capacidades para realizar funcionamentos so a competncia de formar os objetivos de vida e realiz-los. Para Sen (2001), existem variaes na capacidade de as pessoas converterem, em virtude de diferenas pessoais e sociais, os bens primrios entendidos como meios polivalentes para realizar fins em liberdade para buscar estes fins e alcanar realizaes efetivas. Rawls (2001: 231) concorda com Sen sobre a importncia atribuda por este s capacidades bsicas e que o uso dos bens primrios sempre deve ser avaliado luz das suposies acerca dessas capacidades. Segundo Sen, embora a abordagem dos bens primrios conduza em direo liberdade, esta permanece insensvel a esse tipo de variao, mesmo que tenha escrito que a liberdade de uma pessoa pode ser considerada valiosa em adio s realizaes dela mesma (Sen 1999:76). Considera, ainda, que se todas as outras opes diferentes da escolhida fossem eliminadas isso no afetaria a realizao, mas a pessoa tem claramente menos liberdade, e isso pode ser considerado uma perda de certa importncia. (Sen 1999:76). Outro importante autor que trabalha a questo da justia, trazendo-a para o campo da sade Norman Daniels. Utilizando as idias de Rawls de justia como eqidade, Norman Daniels (1996) desenvolveu o conceito de "responsabilidade pela razoabilidade" (accountability for

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reasonableness), no qual define um conjunto de condies que se deve verificar para que sejam salvaguardadas as garantias fundamentais. De acordo com Daniels (1996: 184), associando os critrios de Rawls e Sen, as necessidades que interessam aos homens so aquelas cuja satisfao fundamental para realizar ou manter o funcionamento normal tpico da espcie. Impedimentos neste funcionamento reduzem a gama de oportunidades que se tem para construir planos de vida e revis-los atravs do tempo. A partir desse conceito, as necessidades seriam, em termos mdicos, as doenas que impedem o funcionamento normal da espcie, no estando algumas cirurgias de ordem esttica contempladas. Na viso de Daniels (1996: 180), uma teoria das necessidades de ateno sade deveria ocupar-se de dois amplos julgamentos: que existe alguma coisa particularmente importante sobre a ateno sade e que certas modalidades de ateno sade so mais importantes que outras. A importncia que esta discusso sobre os critrios de justia - como fazer a escolha eticamente mais justa, na incorporao de novos procedimentos, entendendo que estes so bens a serem distribudos - se baseia na discusso da proposta da dissertao. O que fazer com dois procedimentos equivalentes na avaliao econmica: utilizar o utilitarismo simples, no qual o que importa a soma total das utilidades ou fazer uma escolha que privilegie a parcela mais carente dos usurios da sade suplementar? Estabelecer a importncia do modelo assistencial pretendido para a sade suplementar envolve uma discusso biotica qual no queremos ou podemos furtarnos.

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Captulo 2 A REGULAO

As Reformas Mundiais

Nos anos Oitenta do Sculo XX alguns fatores conjunturais e estruturais incidiram concomitantemente em vrios pases que se encontravam em diferentes estgios de desenvolvimento ou formas de governo, caracterizando uma situao de crise. Economias decadentes, conseqncias da crise do petrleo, crise poltica de governos autoritrios e enfraquecimento do modelo keynesiano nos Estados de Bem Estar Social geraram a noo da necessidade de reduo do tamanho do Estado e de suas funes.

Estado do Bem-Estar Social:

Trata-se de uma forma particular de regulao social que se expressa pela transformao das relaes entre o Estado e a economia, entre o Estado e sociedade, a um dado momento do desenvolvimento econmico. Tais transformaes se manifestam na emergncia de sistemas nacionais pblicos ou estavelmente regulados de educao, sade, previdncia social, integrao e substituio da renda, assistncia social e habitao que, a par das polticas de salrio e emprego, regulam direta ou indiretamente o volume, as taxas e o comportamento do emprego e do salrio da economia, afetando, portanto, o nvel de vida da populao trabalhadora. Consiste, portanto, em processos tais que, uma vez transformada a prpria estrutura do Estado, expressam-se na organizao e produo de bens e servios coletivos, na montagem de esquemas de transferncias sociais, na interferncia pblica sobre a estrutura de oportunidades de acesso a bens e servios pblicos e privados e, finalmente, na regulao e distribuio de bens e servios sociais privados. As solues apontadas para resolver a crise variavam conforme o tipo de modelo poltico. No modelo no qual se inserem os social-liberais, se preconizava um Estado ao mesmo tempo forte e gil, que assegurasse os direitos sociais, intermediados por organizaes no estatais (Bresser Pereira, 1996).

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Os neoliberais, por sua vez, defendiam a reduo das funes do Estado ao seu mnimo, mantendo como funes essenciais do Estado, elencadas por Fleury (2001:9), a defesa do territrio, a construo de uma comunidade nacional, a insero vantajosa do pas no cenrio internacional, a reduo das desigualdades entre os cidados e a implementao de um modelo de desenvolvimento sustentvel. As funes no mais de responsabilidade do Estado seriam absorvidas pelo mercado, sempre que possvel, mesmo que isso acarretasse perda de direitos sociais, ou seja, as conquistas previamente obtidas tais como o auxilio desemprego mais extenso, assistncia mdica abrangente, entre outros. Por ltimo, os socialistas consideravam que a crise possibilitaria novas formas de administrao pblica, gerando uma arena de poder compartilhado entre Estado e Sociedade. Para Fleury (2001:8), citando trabalho de Genro de 1997, o paradigma socialista considera que a crise o resultado do processo de excluso de alguns setores pelo poder dominante, mas que permitiu uma incluso de segmentos sociais num espao pblico no dependente do Estado. A reforma gerencial do Estado, no meu entender, pressupe ampliar a transparncia na administrao pblica, ampliar o espao de controle social e transformar o espao pblico, e no o mercado, no ambiente orientador da reforma. A possibilidade de que o capitalismo - entendido em sua concepo weberiana como o local onde se realizam as satisfaes das necessidades de um grupo, com carter lucrativo, por meio de empresas, com uma atitude que busca o acmulo, uma ganncia racional e sistematicamente (Weber, 2002). ampliasse a participao social e do Estado, no sendo s regido s pelo mercado, e ampliando a proteo alm da concepo do Estado mnimo estimulou a aceitao das reformas. O capitalismo pode ser entendido, tambm, de maneira um pouco restrita, como um sistema de iniciativa individual livre, onde as relaes se regram por contratos, e onde os homens se comportam como agentes livres, sem restries legais (laissez-faire). Apesar de que, atualmente, essa tica individual tenha sido modificada pela emergncia da era das corporaes e monoplios, a estrutura de acmulo associada livre iniciativa se mantm praticamente intacta. A mesma sociedade que se comporta de maneira capitalista procura, com o ciclo de reformas, uma suavizao ou uma mudana de acmulos com uma certa distribuio de rendas, pelo menos para garantir um consumo pela maior parte da sociedade. Nos pases socialistas a possibilidade de uma maior eficincia em organizaes sociais,

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desejando uma mudana institucional que outorgue mxima voz e capacidade de controle aos usurios, permite a transferncia de administrao, passando do controle estatal ao de organizaes sociais. Surgiu, ento, primeiramente nos pases desenvolvidos, uma inteno de ajuste estrutural, que na Europa foi decorrente, principalmente dos elevados dficits pblicos e na Amrica Latina da acelerada inflao. Para designar essa mudana estrutural foi criado o conceito de reforma do Estado e para iniciar esse movimento iniciou-se pela reforma do tamanho do Estado, para torn-lo mais funcional s reais, ou supostas tais, novas necessidades da Sociedade. No intuito de poder compreender a reforma do Estado necessrio estabelecer o prprio conceito de Estado e como o mbito da administrao se posiciona na distribuio e exerccio do poder poltico. Na definio weberiana o monoplio do uso legtimo da coero. No entendimento de Bobbio, quando escreve da representao e interesses na Democracia, a interpretao anterior foi sendo desenvolvida e repensada para uma relao de troca, e, portanto, como relao entre iguais, mais do que uma relao de domnio (como as relaes entre um superior e um inferior), nas sociedades de democracia pluralista, nas quais os principais sujeitos polticos no so mais indivduos isolados, mas os grupos organizados (Bobbio, 2000). Para Fleury o poder poltico que se exerce de forma concentrada, autnoma e soberana sobre um povo, por meio de um conjunto de instituies, procedimentos regulamentados e um corpo de funcionrios (Fleury, 2001). Ao entender o Estado como poder poltico, onde as lutas dos diversos atores configuram o desenho institucional, v-se que a reforma surge de uma deciso da Sociedade, e no somente das relaes econmicas do mercado. Na medida que as mudanas institucionais alteram as posies de poder surgem novas possibilidades de representao dos interesses de diferentes grupos sociais. Surgiu, ento, como objetivo de diversos tipos de governo a reforma do tamanho do Estado, para torn-lo mais funcional s reais, ou supostas, novas necessidades da Sociedade. Ao tratar da reforma do aparelho do Estado deve-se lembrar que, apesar do mbito da reforma ser institucional, as implicaes dessas mudanas na distribuio do poder, na correlao de foras e no campo estratgico de lutas, demonstram no se tratar

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de mera alterao do organograma do governo, mas de mudanas na arena poltica, com novas relaes de troca entre seus atores. Portanto, o processo de reforma do aparelho do Estado um processo eminentemente poltico, com uma mudana de relaes de governo com a sociedade. Por conseguinte, a origem da regulao est no campo poltico, no sentido em que surge de uma deciso social, a partir de uma luta interna entre os atores polticos e uma dada correlao de foras e no emerge das relaes econmicas de livre-mercado, ou auto-reguladoras. Para o escopo desta dissertao ser utilizada a interpretao de Adam Przeworski de que os objetivos na relao mercado e Estado no so o conflito entre eles, uma luta mercado versus Estado, mas o surgimento de instituies especficas que podero induzir os atores coletivos - agentes econmicos, polticos ou burocratas - a se comportar de maneira benfica coletividade.(Przeworski, 1998). Uma das caractersticas da forma democrtica de governo para Bobbio o aumento de sujeitos que agem politicamente, quer dizer, que colaboram direta ou indiretamente na formao de decises coletivas, tornando mais amplo e fluido o espao poltico (Bobbio, 2000). As conseqncias na regulao tm, tanto na leitura de Przeworski, como na de Bobbio, conseqncias distributivas, com os diferentes grupos afetados pela regulao incentivados a procurar a regulao que os beneficie, e a rejeitar qualquer outra que os prejudique. A garantia dos interesses poderia ser substituda por outras palavras, como bem (bem prprio e bem comum), vantagem (vantagem mediata ou imediata) ou utilidade (individual ou coletiva).(Bobbio, 2000; Przeworski, 1998).

O modelo de agncias reguladoras no Brasil.

Na Constituio Federal de 1988 (Brasil, 1988), o art. 174 constitui o elemento principal de transformao jurdico-institucional introduzida pelo projeto de reforma do Estado no Brasil (Mattos, 2002). O projeto de reforma do Estado brasileiro tem como marco jurdico, para seus aspectos regulatrios, a Recomendao de 31 de maio de 1996 do Conselho de Reforma do Estado, criado pelo Decreto 1.738/96, que cita a obsolncia do aparato regulador, considerando-o enorme, burocratizante e intervencionista.

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Quando se analisa o quadro normativo, estabelecido pelo Congresso e desenhado pelo governo federal, verifica-se que o modelo de agncia reguladora introduzida no Brasil tem quatro caractersticas centrais: a) independncia decisria do rgo administrativo colegiado, permitindo uma menor ingerncia poltica do Ministrio ao qual a agncia se encontra vinculada, possibilitando um carter tcnico s decises; b) c) ampliao do poder regulatrio de rgos que compem a administrao promover a realizao do interesse pblico, como organizador do mercado, a indireta, o que anteriormente era de competncia nica do Poder Executivo; partir da defesa do consumidor e da livre concorrncia entre as operadoras, eliminando ou diminuindo o poder econmico. A partir desse conceito verifica-se que as agncias no so s um outro local de defesa do consumidor ou de empresas, mas que devem resguardar o interesse pblico na organizao das relaes das empresas e os consumidores e entre as prprias empresas; e d) criar mecanismos de responsabilizao e controle social na prestao de servios pblicos. Foi, ento, assumido o modelo de agncia de regulao como rgo responsvel por certos setores da economia, principalmente os setores de infra-estrutura e dos servios pblicos, com funes normativas e reguladoras.

Regulao da Sade Suplementar no Brasil

No que se refere ao mercado suplementar em sade - que a prestao de servios de sade privados, nos quais os honorrios aos prestadores so pagos pelos planos de sade -, contratado pelo usurio ou a empresa aonde trabalha, a perspectiva da ao regulatria se reveste de importncia capital, pois o que est sendo contratado o atendimento para manuteno ou recuperao da sade. A luta, no Brasil, no campo da regulao da sade suplementar, foi interministerial, com o Ministrio da Fazenda e o Ministrio da Sade, como os principais interessados, e o Ministrio da Justia, com sua articulao com entidades de defesa do consumidor, tambm interessado no campo regulatrio. A tica regulatria do Ministrio da Fazenda era a econmica, com uma maior preocupao nas garantias

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financeiras das operadoras, a tica do Ministrio da Justia at hoje ao defesa do consumidor e do Ministrio da Sade o atendimento mdico. A regulamentao da sade suplementar despertou um jogo de foras e uma luta pelo poder. Neste jogo de foras e poder, se destacam duas correntes governamentais, ambas fortemente assentadas em aspectos fundamentais para os consumidores: o equilbrio econmico-financeiro dos planos, que lhes protegesse o dinheiro empregado nos planos de sade e os aspectos assistenciais. Uma das correntes oriunda do Ministrio da Fazenda, representante da rea econmica, portanto, com objetivos de manuteno da estabilidade da moeda e do crescimento do produto e da renda. A outra tem origem no Ministrio da Sade, cujo objetivo final a proteo da sade da populao. Ao mesmo tempo em que a atuao do Estado no campo da sade se torna mais abrangente, pela incluso de todos os habitantes com direito, garantido pela Constituio, ao acesso aos servios de sade pblica, a presena cada vez maior de beneficirios de planos de sade implica na necessidade de regulamentar o setor. Esse setor apresentava grandes diferenas entre os planos comercializados, com os mais variados modelos de assistncia, com coberturas que variavam de operadora para operadora, com excluses de doenas e procedimentos, de livre arbtrio de cada operadora. A Superintendncia de Seguros Privados (SUSEP) era o rgo que regulava anteriormente os planos de sade (seguradoras) e exerceu uma regulao assistencial muito fraca, norteando sua regulao sade financeira das operadoras e sem os instrumentos legais apropriados, permitindo a excluso de segurados de alto risco e de opes de tratamento ou diagnsticos onerosos. Tratava-se, assim, de uma regulao voltada para os aspectos financeiros sem preocupao com a cobertura assistencial.

Aspectos histricos do Sistema de Sade no Brasil

O sistema de sade no Brasil no incio do sculo XX era o modelo Campanhista, de combate s doenas de massa, centralizador, e de um estilo repressivo de interveno no campo individual e coletivo. Este modelo prosseguiu at a dcada de 20, quando surge o modelo Previdencirio em resposta necessidade de assistncia aos

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trabalhadores, principalmente urbanos e da industria. Seguindo o modelo liberal, que recomendava a no interveno do Estado, formaram-se entidades de auxilio mtuo nas empresas, para a proteo dos riscos do trabalho. O acesso assistncia sade, no Brasil, deu-se como um direito das classes assalariadas urbanas, como uma extenso ao direito de seguridade social. A expanso da assistncia mdico-hospitalar privada no Brasil se deu entre os anos 30 e 50, ocorrendo atravs das Caixas de Aposentadoria e Penso (CAPs) e Institutos de Aposentadoria e Penso (IAPs). As primeiras Caixas de Assistncia foram a CASSI (dos funcionrios do Banco do Brasil) e o Instituto de Aposentadorias e Penses dos Bancrios. O financiamento desse modelo de previdncia era vinculado massa salarial atravs de percentuais das contribuies do empregado e empregador. A assistncia mdica aos segurados era prestada por terceiros com a contratao de mdicos em seus consultrios e clnicas. Tal formato deu incio prtica de compra de servios privados e contribuiu para a elevao dos custos do sistema, assim como expandiu um determinado modelo de assistncia, baseado na compra e financiamento dos servios privados. Somente a partir da dcada de 40, foram ampliados os servios prprios com a construo dos hospitais dos Institutos de Previdncia e Assistncia Social, seguidos dos hospitais das redes Estaduais e Universitrias. Entretanto, a grande maioria dos servios ainda era comprada de terceiros. A assistncia sade continuou nesse modelo, entre os anos 30 a 60, com um eixo central baseado na previdncia social com extenso de direitos de proteo social, (aposentadoria, penso). O sistema de proteo social, onde s os cidados que trabalhavam em algumas empresas tinham direito ao acesso, obedeceu a uma lgica eminentemente econmica, que se sobreps sua dimenso social, e essa dimenso social s retomada em 1970 com a criao do Fundo Rural (Funrural). Conforme a ateno sade individual caminhava no sentido da organizao e produo pelo setor privado a sade pblica, de responsabilidade do Estado, contava com restries oramentrias. O modelo adotado, de prestao de servios de sade por prestadores de natureza privada, consolidou a constituio de um setor privado na sade cuja compra de servios era realizada pelo Estado. Isso garantia o consumo sem, no entanto, exigir dos produtores privados de servios de assistncia mdica uma obedincia s regras de eficincia e competitividade clssicas do mercado. A principal fonte de recursos para a assistncia provinha de uma porcentagem sobre a folha salarial,

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paga por empregados e empregadores. Essa fonte de recursos se mostrou insuficiente para as despesas de aposentadoria e atendimento sade, sendo posteriormente reformulado. A criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) pela unificao das IAPs, estendeu a cobertura de assistncia mdica a todos os empregados formais, autnomos e empregadores que contribussem com a previdncia. Tal medida significou um crescimento da demanda por servios mdicos superiores capacidade de atendimentos dos antigos IAPs. Para atender a ampliao da demanda houve uma expanso em larga escala dos contratos, credenciamentos e convnios junto rede privada dos servios de sade (Mdici, 1992). Diversos mecanismos foram adotados pelo Estado, para garantir a ampliao da rede privada contratada. A remunerao dos hospitais privados credenciados ao INPS era por unidade de servio, o que propiciava fraudes no sistema, pois era paga toda a produo apresentada pelos prestadores, sem uma auditoria adequada (quando existia), o que permitia que fossem includos tratamentos no realizados ou cobrados procedimentos que remuneravam num valor maior o efetivamente realizado. Um caso exemplar foi um hospital que cobrava como plstica de pnis todas as cirurgias de fimose realizadas nos pacientes peditricos. Outro mecanismo foi a adoo de linhas de crdito, como o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), com recursos custeados diretamente pelo Estado, via Caixa Econmica Federal, que financiou os inmeros investimentos privados na dcada de 70. Esse modelo foi financiado e sustentado em boa parte pelo sistema pblico que comprou diretamente do setor privado a grande maioria dos leitos hospitalares e servios de apoio diagnstico, alm de promover a expanso do setor privado especialmente na dcada de 60 s custas do Estado. Esses recursos resultaram na ampliao e modernizao do setor privado, de tal forma que, na dcada de 90, 76% da oferta de leitos no Pas eram privados. A crise econmica do Estado, com baixo investimento na rea social, levou a um estrangulamento nos oramentos da sade. As dificuldades de acesso dos usurios ao sistema pblico, reforadas pela mdia, criaram a sensao na populao de que o Sistema nico de Sade (SUS) no conseguia realizar a produo almejada pela Lei 8080 de 19/09/90. Favarett em seu trabalho sobre a universalizao excludente tece importantes interpretaes sobre o sistema pblico e suplementar de sade. Afirma que a Reforma Sanitria, no obstante suas marchas e contramarchas, configura uma ruptura pioneira

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no padro de interveno estatal no campo social moldado na dcada de 30 e desde ento intocado em seus traos essenciais, principalmente pelo seu carter redistributivo (Favarett,1990). A eliminao da contribuio previdenciria como requisito para o direito ao atendimento nos servios de sade permite a realizao de uma significativa transferncia de recursos dos segmentos que contribuem, ao menos diretamente, para o financiamento do sistema na direo dos no contribuintes.No entanto, a contnua queda de barreiras que acompanha a crescente abrangncia da cobertura da populao, teve como contrapartida a excluso de significativos grupos sociais, sobretudo as camadas mdias, por mecanismos de racionamento. A universalidade no acesso aos servios pblicos de sade, possuindo uma velocidade distinta daquela imposta expanso de sua rede de servios, resultou na entrada em operao de mecanismos clssicos de racionamento, como forma de acomodar a demanda ampliada a uma oferta em lento progresso. Tais contingentes passaram a constituir o pblico alvo de novas modalidades de oferta de servios mdicos que atuam como mecanismo de acomodao do sistema, posto que, na sua ausncia, as presses sobre o sistema pblico seriam muito maiores. V-se que a quase totalidade do quadro de funcionrios das empresas pblicas e privadas que oferecem, direta ou indiretamente, servios de sade passa a estar apta a utilizar o sistema privado, sem qualquer restrio oramentria individual - como no caso de seguro sade-, passando a ser a condio de funcionrio da empresa suficiente para o referido direito. De alguma forma este mecanismo repe aos primrdios do sistema de acesso coletivo aos servios de sade no Brasil, s caixas de benefcio e penso, onde os benefcios auferidos pelos trabalhadores estavam numa relao direta com a expresso econmica das empresas s quais se encontram vinculados. Para Favarett (1990) enquanto o desenvolvimento do sistema privado tem sido funcional ao sistema, ele ao mesmo tempo o fragiliza por retirar da esfera do setor pblico de sade justamente os segmentos da populao com maior capacidade de vocalizao de demandas. Portanto, a universalizao no caso brasileiro, dadas as suas especificidades, parece estar assumindo a funo, no de incluir efetivamente todos os segmentos sociais na alada do atendimento pblico de sade, mas de garantir o atendimento aos setores mais carentes e resistentes aos mecanismos de racionamento, e torna-se eficiente para efetivar o direito social sade no por incluir sobre sua responsabilidade a totalidade

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da populao, mas por torn-lo apto, tendo em vista sua oferta potencial de servios, a atender os setores sociais de menor poder aquisitivo. A universalizao excludente pde alcanar na prtica a sua funo redistributiva medida que, a resistncia que os grupos mais privilegiados economicamente poderiam opor atenuao das barreiras entrada no sistema, contornada pela viabilizao do acesso destes segmentos ao subsistema privado de sade. Estes segmentos reduzem cada vez mais suas expectativas quanto ao atendimento pblico, passando a ter como referncia o subsistema privado. neste momento que o sistema finalmente se acomoda: a expulso provocada pelo racionamento no subsistema pblico anulada pela absoro no subsistema privado (Favarett, 1990). Nesta conjuntura o subsistema de ateno suplementar se expande nas ltimas dcadas do sculo XX, e os planos adquiridos davam acesso a servios restritos, com algumas regras definidas pela SUSEP, onde os consumidores eram pouco ou nada consultados e onde os conflitos de interesses eram muito pronunciados. Esta desvinculao da assistncia suplementar das necessidades de sade, aliada necessidade de integrar a sade suplementar em uma poltica global de assistncia sade, se expressou na necessidade de regulamentao. O espao da regulamentao, mesmo que parcial e visando sempre as causas individuais, foi exercido pelo Ministrio da Justia, que, com a promulgao do Cdigo da Defesa do Consumidor, permitiu a ao na justia visando a concesso de liminares favorveis ao atendimento de clientes de planos e seguros. A falncia, quase que total, da Golden Cross - uma das maiores operadoras de planos e seguros de sade no pas - demonstrou a necessidade de medidas para a questo da solvncia das operadoras e foi tornando a inteno governamental de regular a Sade Suplementar mais forte. Havia, no entanto, a dvida sobre o modelo, objetivo e limites dessa regulao. A implantao da regulao tinha, alm de garantir a solvncia das operadoras, como um de seus principais objetivos corrigir as distores desse mercado, que apresentava assimetria informacional acentuada, no sabendo os consumidores exatamente o que era adquirido.Muitos planos de sade excluam todas as doenas crnicas, as infecciosas, as congnitas, e excluam at mtodos diagnsticos mais caros ou recentemente desenvolvidos. Problemas tais como a seleo adversa - que o fato das seguradoras e os planos de sade preferirem pacientes de risco baixo ou mdio, tentando excluir aqueles de maior risco (idosos, crnicos, etc.) - agiam contra a

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populao, pois os preos praticados por faixas etrias variavam muito, impossibilitando a contratao de um plano de sade em funo da idade no caso de pessoas mais idosas e em alguns casos ocorriam excluses para doenas anteriores ou mesmo congnitas. Outro importante objetivo era garantir a qualidade assistencial, sem restries descabidas ao acesso, exigindo um Rol Mnimo de Procedimentos capaz de oferecer tratamento adequado para a quase totalidade das doenas, ampliando o alcance de coberturas assistenciais e criando uma responsabilidade das operadoras pela sade dos beneficirios, j que este o objetivo final da atividade.

A regulamentao dos planos de sade.

Em 1997 criada uma comisso especial para tratar da regulao e em 1998 aprovada a Lei 9656 que regula os planos de sade. Depois de mais de seis anos tramitando no Congresso Nacional a Lei 9656 foi aprovada no Legislativo, no comeo do ms de maio de 1998, e regulamentada no Executivo no comeo de junho. Aps a publicao, foi modificada por 44 Medidas Provisrias. O projeto final aprovado foi intensamente criticado pelo conjunto dos vrios agrupamentos envolvidos. As crticas partiram de todos os segmentos participantes da sade suplementar, a comear pelos prprios grupos mdicos. Foi tambm questionado por entidades de defesa dos consumidores, que criticaram a falta de coberturas significativas s suas necessidades e favorecer explicitamente o capital financeiro. Mesmo representantes das empresas de seguro falavam que a lei aprovada iria elitizar a medicina privada (Mehry, 1998). J o governo federal, representado pelo seu Ministro da Sade, defendeu que melhor ter uma lei, mesmo com erros, que imponha alguma regra para o setor, do que no ter nada (Mehry, 1998). Estabeleceu-se, ento, uma poca prolfica em resolues e regulamentaes na sade suplementar, em especial com a criao do Departamento de Sade Suplementar (DESAS) no Ministrio da Sade e o Conselho de Sade Suplementar (CONSU). Na rea assistencial surgiram vrias resolues, que tratavam da cobertura de procedimentos, de mecanismos de regulao, a pertinncia de carncias - que o tempo a ser decorrido entre a compra do plano de sade e sua utilizao. As resolues que tratam diretamente do atendimento aos beneficirios dos planos so:

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Resoluo CONSU n 2, de 03 de novembro de 1998 (Brasil,1998), que dispe

sobre a definio de cobertura s doenas e leses preexistentes previstas no inciso XII do artigo 35 e no artigo 11 da Lei n 9.656/98, que estabelece que, frente existncia de Doenas e Leses Preexistentes, a operadora de planos de sade dever oferecer ao consumidor duas alternativas, cuja escolha depender exclusivamente do consumidor; (Brasil,1998 ). Resoluo CONSU n 8, de 03 de novembro de 1998 que dispe sobre mecanismos de regulao nos Planos e Seguros Privados de Assistncia Sade(Brasil,1998 ). Resoluo CONSU n 10, de 03 de novembro de 1998, que dispe sobre a elaborao do rol de procedimentos e eventos em sade que constituiro referncia bsica e fixa as diretrizes para a cobertura assistencial (Brasil, 1998). Resoluo CONSU n 11, de 03 de novembro de 1998, que dispe sobre a cobertura aos tratamentos de todos os transtornos psiquitricos codificados na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (Brasil, 1998). Resoluo CONSU n 12, de 03 de novembro de 1998, que dispe sobre a cobertura de transplante e seus procedimentos por parte das operadoras de planos e seguros privados de assistncia sade (Brasil, 1998). Resoluo CONSU n 13, de 03 de novembro de 1998, que dispe sobre a cobertura do atendimento nos casos de urgncia e emergncia nos Planos e Seguros Privados de Assistncia Sade (Brasil, 1998). Resoluo CONSU n 14, de 03 de novembro de 1998, que dispe sobre a definio das modalidades de planos ou seguros sob o regime de contratao individual ou coletiva, e regulamenta a pertinncia das coberturas s doenas e leses preexistentes e a exigibilidade dos prazos de carncia nessas modalidades (Brasil, 1998). Para Mesquita, no primeiro ciclo de regulamentao por parte do CONSU e do Ministrio da Sade, em novembro de 1998, foram contempladas as normas regulamentares assistenciais; a instituio do registro provisrio de operadoras e produtos, em dezembro de 1998; a reviso das quatorze primeiras Resolues CONSU e a regulamentao de agravos que dizem respeito continuidade da assistncia a aposentados e demitidos, e do ressarcimento ao SUS, em maro e outubro de 1999; e a repactuao de contratos anteriores lei, com clusulas de reajustes por mudana de

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faixa etria, para beneficirios com sessenta anos ou mais, e que participavam do plano de sade havia mais de dez anos, em junho de 1999 (Mesquita, 2002). Na Lei 9656/98 (Brasil, 1998) verificamos a incluso de normativas que permitem efetuar a regulao de planos de sade no que se refere assistncia, como, por exemplo, estabelecer a garantia de atendimento a acidentes pessoais em 24 horas depois de assinado o contrato, carncia de no mximo seis meses para internao e cirurgias, elaborar o critrio de Cobertura Parcial Temporria (CPT), que o mecanismo criado para permitir o atendimento a pacientes com doenas preexistentes, antes excludos de atendimento, estabelecer Rol de Procedimentos para diagnstico e tratamento das doenas. Os planos a serem comercializados devem ter a seguinte segmentao: ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrcia. Outro importante avano foi a cobertura obrigatria aos casos de doenas mentais, pois as excluses anteriores regulamentao no impediam s tratamentos psiquitricos, como tambm excluam de cobertura tentativas de suicdio. No que se refere ao exerccio profissional e organizao do trabalho em sade, na Lei 9656/98 surgem artigos que regulamentam o credenciamento e descredenciamento de prestadores, uso de protocolos clnicos como mecanismo de regulao, respeito s normas ticas dos conselhos de classe, a no cobertura de procedimentos experimentais assim como de procedimentos considerados estticos. Em relao continuidade de usufruto do plano de sade houve avanos pela possibilidade de manuteno do plano aps a demisso ou aposentadoria e elo direito manuteno, como plano individual, para os usurios de planos coletivos cancelados.

A criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)

A disputa travada entre o Ministrio da Fazenda e o Ministrio da Sade, visando efetuar a regulamentao do setor de sade suplementar, teve desfecho favorvel ao Ministrio da Sade por manter a sade suplementar sob sua esfera de influncia. A articulao poltica encabeada pelo Ministrio da Sade consolidou a criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) pela lei n. 9.961, de 28 de janeiro de 2000 (alterada pela MP n. 2.177-44, de 24 de agosto de 2001) (Brasil, 2000), (Brasil, 2001) e a vinculao da ANS com o Ministrio da Sade,

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possibilitando ao Ministrio da Sade ser um (talvez o mais importante) dos formuladores de suas polticas, j que a autonomia da Agncia financeira e administrativa. A ANS possui autonomia financeira e decisria e se destina criao de mecanismos estatais de fiscalizao, ao controle de preos e regulao dos servios mdicos prestados por operadoras de planos de sade. Como poltica, deseja-se que a ANS seja o local de encontro para a implantao de polticas acordadas entre os diversos atores, induzindo o benefcio coletivo, objetivo de uma regulao voltada para toda a Sociedade. A seguir, apresentaremos os artigos da Lei 9961, que consideramos importantes para o objetivo desta dissertao: Art.1 criada a Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministrio da Sade, com sede e foro na cidade do Rio de Janeiro - RJ, prazo de durao indeterminado e atuao em todo o territrio nacional, como rgo de regulao, normatizao, controle e fiscalizao das atividades que garantam a assistncia suplementar sade (Brasil, 1999). Art.4, D ANS a responsabilidade de elaborar e manter o ROL de Procedimentos, que a lista de eventos em sade de cobertura obrigatria a todos os planos de sade, de definir a cobertura assistencial obrigatria no plano referncia e suas segmentaes (plano ambulatorial, hospitalar e hospitalar com obstetrcia). A definio de um rol mnimo e as segmentaes estabelecidas pela legislao acarretaram uma manifestao contrria das operadoras, que consideraram que haveria um grande impacto nos custos assistenciais e um cerceamento atividade econmica.

Os atores que operam na sade suplementar

O espao regulado pela ANS um campo no qual podemos notar inmeros atores, em defesa de vrios interesses conflitantes, quase sempre incompatveis e em permanente disputa. Quando se pensa na Sade Suplementar, encontramos essa arena com jogadores que atuam em trs grandes equipes: operadoras, prestadores, consumidores. Na maioria das vezes, os prprios atores de uma mesma equipe no possuem uma homogeneidade, atuando com lgicas diferentes, algumas vezes conflitantes, como,

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por exemplo, os prestadores de servios, procurando atravs de conselhos e associaes interesses muito especficos de espao profissional. As operadoras se dividem em quatro grandes grupos, com caractersticas que as diferenciam tanto no desempenho das atividades como na maneira de obter a clientela: 1) 2) 3) 4) As Autogestes, a princpio criadas para prestar atendimento aos funcionrios de As cooperativas mdicas, criadas para garantir um mercado no mercantilista As Medicinas de Grupo, criadas para prestar assistncia mdica fora laboral As Seguradoras especializadas em Sade, que trazem da sua especializao em uma determinada firma, sem lucro nessa prestao de servios; para a profisso mdica; principalmente por contratos coletivos celebrados pelos empregadores; e seguros forte conhecimento atuarial que permite calcular um preo a ser pago pelos riscos e gastos com assistncia derivados do mercado de seguros em geral, e que desejariam manter-se atreladas e fiscalizadas pela SUSEP. Como visto anteriormente, o grupo dos prestadores o mais heterogneo, congrega profissionais de vrias categorias, hospitais e centros de diagnsticos. Os consumidores, um dos objetos de proteo da agncia, entram na sade suplementar por duas portas: comprando um plano particular pago por desembolso direto do usurio ou como benefcio trabalhista, com o pagamento efetuado pela empresa onde trabalha.

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Captulo 3 ROL DE PROCEDIMENTOS

Marco da legislao.
Foi elaborado um rol de procedimentos com o intuito de garantir e tornar pblico o direito assistencial dos beneficirios dos planos de sade, deixando de ser discricionrio de cada operadora e, por vezes, desconhecido dos prprios usurios. Inicialmente era quase que uma cpia fiel da tabela de honorrios mdicos da Associao Mdica Brasileira (AMB), por ser de conhecimento e utilizao tanto das operadoras como dos prestadores.As coberturas obrigatrias listadas no Rol quantificam e qualificam os bens que so adquiridos nos planos privados de assistncia sade.Foi modificado atravs de cmara tcnica especfica, alm de duas consultas pblicas. Com o passar do tempo, foi sendo adequado e aperfeioado, e definido um rol para cada tipo de segmentao dos planos (ambulatorial, hospitalar sem obstetrcia e hospitalar com obstetrcia). O rol dever possibilitar o diagnstico e tratamento das doenas listadas no Cdigo Internacional de Doenas (CID) que podero acometer os usurios dos planos de sade, para atender a exigncia legal, pois a Lei 9656/98, no seu artigo 10, obriga o atendimento de todas as doenas listadas na classificao internacional de doenas e problemas relacionados com a sade da Organizao Mundial de Sade, quando institui o plano-referncia de assistncia sade. No artigo 12 permite a segmentao dos planos, segundo as seguintes exigncias mnimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial; II - quando incluir internao hospitalar; III - quando incluir atendimento obsttrico; IV - quando incluir atendimento odontolgico. Outro conceito institudo pela legislao a Carncia Parcial Temporria. Quando o paciente sabe ser portador de uma doena ou leso tem duas opes na hora de assinar um contrato de plano de sade. A primeira pagar mais para ter direito a atendimento aps o trmino da carncia (de no mximo seis meses); a segunda ou optar por carncia parcial temporria, na qual o paciente no pode utilizar tratamento cirrgico, leitos de UTI, ou procedimentos de alta complexidade, quando necessitar de

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atendimento diretamente relacionado com sua doena preexistente. A utilizao desses mecanismos foi a soluo consensual para incluir, sem seleo adversa, os beneficirios que sofriam de patologias. A maior parte dos contratos anteriores Lei 9656 exclua coberturas para doenas crnicas, congnitas ou infecciosas de longa durao. Para classificar os procedimentos como de alta complexidade, a ANS utilizou critrios utilizados pelo Setor de Coordenao de Normas para Procedimentos de Alta Complexidade da Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade, que elaborou a Portaria SAS n. 96/00 com os procedimentos integrantes do sistema de alta complexidade ambulatorial e hospitalar do SUS.

Histria do rol de procedimentos na regulamentao da sade suplementar

A situao dos beneficirios de planos de sade, conforme j abordado anteriormente, variava muito em relao s coberturas oferecidas pelas operadoras. A necessidade de criao de um elenco de procedimentos de cobertura obrigatria foi um dos maiores benefcios da regulao. O financiamento e a extenso - no sentido de variedade de eventos garantidos - das coberturas assistenciais obrigatrias tm aspecto moral e de grande apelo emocional. O ambiente de mercado no qual os bens e servios de sade so consumidos tem limitaes financeiras, mas as limitaes no podem incorrer em abusos contra os usurios, e o estabelecimento de um nmero mximo de dias de internao, como acontecia anteriormente regulao, quando a prtica era de impor limite de dez dias para internao em CTI e de trinta dias durante o ano, para internaes clnicas, ou de excluir mais de um exame especializado ao ano, no tem respaldo cientfico ou tico. O primeiro Rol de procedimentos foi estabelecido pela resoluo do Conselho de Sade Suplementar (CONSU) n 10 de novembro de 1998 que o caracteriza como a referncia bsica para a cobertura assistencial.(Brasil, 1998). Os eventos cobertos pelo Rol de Procedimentos, conforme determina a legislao, se deu pela discusso no Ministrio de Sade do Departamento de Sade Suplementar do Ministrio da Sade (DESAS), quando foi largamente discutido na Cmara de Sade Suplementar e calcado na tabela da Associao Mdica Brasileira (AMB). Naquele momento a adoo da tabela semelhante a da AMB, com a qual as operadoras e os

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prestadores j estavam acostumados foi a melhor soluo possvel. Foi amplamente debatido dentro do Conselho nos meses de maio e junho daquele ano e teve como base a lista remuneratria da AMB, excludos aqueles procedimentos que no tinham cobertura legal. Os procedimentos que no tinham cobertura legal nos planos de sade eram: procedimentos estticos, inseminao artificial, transplantes outros que no os de rim e crnea, procedimentos ilegais, experimentais ou antiticos.

Como se alterou o rol de procedimentos

A lista de eventos obrigatrios listados na CONSU 10 trazia consigo procedimentos no mais utilizados e outros que pelo desenvolvimento das tecnologias j no eram de alta complexidade tcnica e no poderiam ser excludos quando em carncia parcial temporria (CPT), os quais foram revistos em Cmara Tcnica e modificados pela RDC 41 e 42. Em setembro de 2000 instituda Cmara Tcnica para atualizar e aperfeioa o rol de procedimentos. A Cmara Tcnica trabalhou com trs grupos: cirurgia, obstetrcia e o de clnica mdica, exames e procedimentos. As propostas da Cmara Tcnica de 2000 foram: Reviso anual do rol de procedimentos; Formao de nova Cmara Tcnica para discutir: cirurgia refrativa, familiar, procedimentos estticos, procedimentos domiciliares,

planejamento do rol.

procedimentos domiciliares, procedimentos de enfermagem e discutir nova formatao Paralelamente Cmara Tcnica, e a partir de estudos da Diretoria de Produtos (DIPRO), foram identificados os procedimentos de alta complexidade quando da utilizao de clusula de cobertura parcial temporria no caso de doena e leso preexistente. A conseqncia imediata da Cmara Tcnica foi a Resoluo ANS/RDC n. 41 que altera o Rol de Procedimentos Mdicos institudos pela Resoluo CONSU n 10 de novembro de 1998. Essa resoluo identifica os procedimentos de alta complexidade e os cirrgicos que tero cobertura aps, no mximo, 24 meses depois da assinatura do contrato nos casos de leso e doena preexistente. Os critrios utilizados para definir procedimentos

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de alta complexidade para fins de doena e leso preexistente foram: instalaes fsicas e condies fsicas ou ambientais especiais; equipamentos especficos de mdio ou alto custo e manuteno especializada; recursos humanos especializados e especialmente capacitados; insumos de alto custo ou especficos; risco intrnseco do procedimento e rea de incorporao tecnolgica. A Resoluo RDC n 42 de 14/12/2000, publicada logo a seguir (Brasil, 2000), estabelece clusulas para cobertura parcial temporria no caso de leses e doenas preexistentes. Foram identificados 434 procedimentos que atendiam aos critrios adotados para identificar procedimentos de alta complexidade, agrupados em 25 ttulos do novo rol de procedimentos. Devido a manifestaes desfavorveis de vrias entidades a relao de procedimentos de alta complexidade foi disponibilizada via Internet para consulta pblica com prazo de 60 (sessenta) dias, a partir da data de publicao desta consulta pblica, para que fossem apresentadas dvidas, crticas e sugestes. O resultado da consulta pblica foi muito compensador, j que totalizou 1283 procedimentos sugeridos. A ANS recebeu contribuies de operadoras e suas entidades de representao, de pessoas fsicas e do Conselho Federal de Fonoaudiologia. Em razo das novas demandas e sugestes foi elaborado um novo ROL de Procedimentos e lista de procedimentos de alta complexidade, publicados na Resoluo ANS/RDC n 67 de 7/5/2001 que atualiza o ROL de Procedimentos Mdicos e a Resoluo RDC n 68 8/5/2001 que estabelece normas para adoo de clusula de cobertura parcial temporria e o ROL de Procedimentos de Alta Complexidade, revogando as resolues anteriores. (colocar as referncias: todas) Na Resoluo ANS/RDC n. 81 de 10/08/2001 so classificados os procedimentos mdicos constantes no Rol estabelecido pela RDC n. 67 de 8/5/2001, de acordo com as segmentaes autorizadas pela lei 9656 (ambulatorial, hospitalar e hospitalar com obstetrcia). (idem) Com o aprimoramento e evoluo das prticas regulatrias da agncia, foi percebida pela Diretoria de Produtos uma necessidade de aprimorar a metodologia na reviso do rol de procedimentos. Para efetuar as mudanas na cobertura obrigatria por critrios que tivessem respaldo cientfico, e subsidiar de maneira irrefutvel junto ao amplo conjunto de

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entidades da comunidade cientfica, foram realizadas, a partir de abril de 2001 reunies internas para viabilizar este projeto. Foi, ento, elaborado um questionrio a partir de bibliografia nacional e internacional. A verso final do questionrio piloto ficou constituda por sete indagaes que serviriam de arcabouo a ser trabalhado pelo meio acadmico: 1. 2. 3. 4. Procedimento proposto Justificativa Indicaes e contra indicaes. Procedimentos alternativos existentes, alm de quais seriam os pr-requisitos

para a utilizao do novo procedimento e uma anlise comparativa onde o procedimento se enquadra no protocolo da patologia para a qual esta sendo proposto. 5. 6. 7. Relao custo-benefcio do novo procedimento (impacto econmico, epidemiolgico, segurana, efetividade). Evidncia clnica comprovada com experincia comprovada. Anlise de custos do novo procedimento propondo uma anlise atuarial.

Por fim, foram escolhidas duas grandes universidades, a Universidade Federal do Rio de Janeiro, atravs do Instituto Alberto Lus Coimbra COPPE e a Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina, atravs do Centro Paulista de Economia da Sade - CEPES, para avaliar a metodologia proposta e propor orientaes nesta reviso. Aps profcuos debates e explicaes sobre o papel da ANS, as duas entidades supracitadas produziram trabalho cientfico de grande qualidade que foi encaminhado para apreciao da Diretoria Colegiada da ANS. Foi, ento, produzido um Instrumento de Avaliao por parte da equipe da Gerencia Geral Tcnico Assistencial -GGTAP, o qual foi apresentado na primeira reunio da Cmara Tcnica de Assuntos Mdicos (CTAM), realizada em agosto de 2002.

Incorporao De Novas Tecnologias

Como o rol garante que os procedimentos nele constantes tenham cobertura obrigatria, os procedimentos de diagnstico e tratamentos propostos pelo mdico

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solicitante tero seus custos financeiros pagos pelas operadoras de sade. Para no promover um desequilbrio financeiro no setor de sade suplementar faz-se necessrio estudar e avaliar os custos associados a essas incorporaes. Aliado ao estudo de viabilidade econmica deve-se manter uma assistncia efetiva no tratamento dos problemas de sade dos usurios do setor suplementar. A ANS deve trabalhar para obter, dos agentes, garantia da eficcia na ateno sade, e colocar disposio do usurio toda a tecnologia necessria a fim de se conseguir o diagnstico e o tratamento adequado a cada caso, abordando as dimenses individuais e coletivas dos problemas de sade com a satisfao dos usurios. necessrio entender que a qualidade da assistncia no est ligada apenas oferta ou no de tecnologias, mas, principalmente, ao processo de trabalho, na relao do paciente com o profissional de sade que as articula na ateno da necessidade de sade. A busca de uma ateno que seja resolutiva pressupe a possibilidade de uma busca, quando necessrio, de apoios externos, como consultas com outros especialistas, solicitao de exames complementares, internaes quando houver uma maior gravidade do caso, percorrendo os vrios nveis de assistncia e garantindo a integralidade. Integralidade, essa, que no pode ser confundida com ter todas as demandas satisfeitas, mas que deve, sim, ser entendida como cobertura das necessidades de sade. Para Cohn e Elias (2002), pobreza e desigualdade no significam somente precariedade das condies de vida, mas tambm a ausncia de determinados fatores que permitam a construo de parmetros materiais e simblicos de semelhana, identificao e reconhecimento. Pela ausncia de identidade como cidado, que aflige at mesmo alguns dos trabalhadores assalariados, em conseqncia, portanto desse mercado de trabalho sem regras, cria se o iderio da aleatoriedade dos acontecimentos, tidos como naturais, que se confundem com a fortuna de cada um. Propem o pensamento de Amartya Sen para se pensar a questo da desigualdade no Brasil na nova conjuntura atual que criva a sociedade entre excludos/includos (2002:176). Para os autores o essencial na questo da condio de determinados segmentos da nossa sociedade reside em cinco critrios: ausncia na histria brasileira da condio de cidadania enquanto estatuto de auto determinao e de autonomia dos sujeitos sociais; ausncia da cidadania como acesso a determinados direitos universais; distinguir a nova da velha pobreza enquanto suas novas e velhas estruturas; pensar no pas como um que assume um modelo passivo de desenvolvimento; como conseqncia h um

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processo de naturalizao da pobreza e da excluso e das desigualdades sociais (Cohn e Elias, 2002:176). Para as desigualdades sociais de hoje, como se pensar a prpria desigualdade, e seu reverso a eqidade em sade? Segundo Cohn para pensar a desigualdade e seu reverso- a eqidade- em sade o referencial de Rawls adequado, pois o mesmo prope a associao entre os bens primrios que as pessoas possuem e as respectivas caractersticas pessoais ou grupais relevantes que governam a sua converso na capacidade das pessoas para promover seus objetivos. Utilizar o conceito rawlsiano de funcionamentos, que podem variar entre aqueles elementares (por exemplo, nutrio adequada e estar livre da ameaa das doenas evitveis) a estados complexos, como poder participar da vida da comunidade sem sentir vergonha, e ter respeito prprio. Consideram que no caso da sade, isso implicaria a necessidade de se escolher espaos focais para a realizao de diagnsticos, formulao e avaliao de polticas e programas de sade, com a seleo de alguns funcionamentos detectados como significativos, especificados nesse espao focal, e que a prpria relao de dominncia que a se estabelece conduz a uma ordenao parcial de estados de coisas alternativos (Cohn e Elias, 2002:176). Seria o caso, por exemplo, de se distinguir e especificar as necessidades, as demandas e direitos em sade num espao, que pode ser um encontro entre os usurios e os demais atores da Sade Suplementar, mediado pela ANS. Tal esforo remete necessidade de se pensar a superao da dicotomia entre as dimenses poltica e tcnica, hoje ainda presente na grande maioria das anlises sobre a questo da sade no pas. Almejamos, ento, chegar a uma situao que garanta resolutividade na assistncia com custos financeiros compatveis com a populao assistida pelos planos de sade. Mas, como estabelecer critrios de incluso de novos procedimentos que permitam uma melhoria nas condies de sade e sejam aceitos como justos e benficos pela Sociedade? Pensamos que aqui que podem entrar as ferramentas da biotica, as quais permitem - como visto anteriormente no captulo 2 pensar as implicaes morais da incorporao de novas tecnologias em sade, junto com outras avaliaes, como as de efetividade, as econmicas, e as baseadas em protocolos clnicos. Para uma justa incorporao de novos procedimentos na sade suplementar podemos utilizar os princpios da Biotica. Como afirma Paulo Antonio de Carvalho Fortes a Biotica tem acentuado sua preocupao com a alocao de recursos na sade, procurando compreender os

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princpios e valores ticos envolvidos na tomada de deciso para distribuir e priorizar recursos (Fortes, 2001) Prope-se associar metodologias de avaliao econmica a critrios ticos para se construir um modelo de incorporaes em sade que seja, ao mesmo tempo, mais lgico, mais efetivo e mais justo. Para melhor discutir o processo de incluso de novos procedimentos, iniciarei por uma descrio de tecnologias de sade (os procedimentos mdicos fazem parte das tecnologias em sade). Deve-se discutir tambm as diferentes relaes mdico-paciente, suas implicaes ticas e como a partir dessa relao se prope a incluso ou a utilizao de alguns procedimentos.

O que tecnologia em sade?

A utilizao de uma definio ampla de tecnologias em sade permite situar o campo e objeto destas nos objetivos da dissertao, pois, o que se incorpora no rol de procedimentos so tecnologias em sade. Escolhi adotar a mais ampla para incluir todas as intervenes utilizadas e desenvolvidas para a prtica de trabalho em sade. A opo por uma definio que no se prenda s a equipamentos e uso de novas drogas, mas, que permita a execuo do trabalho em sade atendendo a prticas de promoo, preveno, gerenciamento e reabilitao em sade. De acordo com a definio dada pelo Servio Nacional de Sade da Inglaterra (NHS), trata-se de uma interveno usada para promoo, preveno, diagnstico ou tratamento de doenas; ou para promover reabilitao ou cuidados de longo prazo. Isso inclui medicamentos, equipamentos mdicos, procedimentos mdicos e protocolos mdicos. Para o Laboratrio de Sistemas de Sade da COPPE-UFRJ, Tecnologia em Sade toda forma de conhecimento que pode ser utilizada para resolver ou atenuar os problemas de sade, de indivduos ou comunidades. Assim, como exemplo de tecnologias em sade, temos os medicamentos, equipamentos, procedimentos, e os sistemas organizacionais e de suporte dentro dos quais os cuidados com a sade so oferecidos.

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Estabelece-se, neste momento, a necessidade de ampliar os atendimentos profissionais que tero seus honorrios pagos pela sade suplementar, pois para resolver ou atenuar os problemas de sade s o saber mdico no basta. A incluso na sade suplementar da preveno e proteo das doenas, da promoo de comportamentos que levem a melhora das condies atuais de sade, retardem ou mesmo impeam o surgimento de agravos, parece ser totalmente pertinente. Ao mesmo tempo tem-se que entender que as tecnologias de sade possuem um modelo de criao, desenvolvimento, apogeu de uso e descarte cada vez mais rpido, ou seja, que elas esto submetidas a um processo crescente de obsolescncia. Essas tecnologias apresentam uma curva de vida representada pela figura abaixo, que demonstra que o espao de tempo entre sua incorporao e a utilizao em larga escala semelhante ao tempo de abandono de utilizao da referida tecnologia.

Ciclo de vida das tecnologias em sade

UTILIZAO EM LARGA ESCALA INTENSIDADE DE USO

INOVAO

DIFUSO INICIAL

INCORPORAO

ABANDONO

TEMPO

Fonte: International Network of Agencies for Health Technology INAHTA Ciclo de vida das tecnologias em sade

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Como podem ser classificadas as tecnologias em sade?

A classificao de Lewis Thomas.

Lewis Thomas (1913-1993), professor de pesquisa peditrica na Universidade de Minnesota, ganhou o prmio National Book Award, por um livro, publicado pela primeira vez em 1974, intitulado The lives of a Cell: Notes of a Biology Watcher. (Thomas, 1995). Em um dos ensaios desse livro, chamado de Tecnologias em Medicina (Thomas, 1995: 31-37), o autor descreve trs estgios ou tipos de tecnologias. Utiliza, para exemplificar as categorias de tecnologia, o tratamento da poliomielite e faz uma correlao entre os procedimentos e sua capacidade de curar ou prevenir enfermidades e ressalta os custos desses procedimentos, entendendo que conforme progride o conhecimento dos mecanismos da enfermidade, os custos muito altos da fase intermediria acabam por tornar-se baixos ou moderados quando sua preveno ou cura acontecem. importante notar, tambm, que, quase trinta anos atrs, Thomas j verificava a necessidade de avaliaes ligadas qualidade de vida e a anlises custoefetivas. Exemplifica que, quando uma doena como a plio entendida, a preveno se torna possvel e seus custos de preveno ou tratamento so relativamente baixos. O primeiro estgio o chama de Nontechnology tratamentos paliativos, que no oferecem uma interveno mdica real; o segundo de Halfway technology tratamentos complexos e altamente caros que prolongam a vida, mas no curam; a tecnologia utilizada para melhorar as condies clnicas ou para postergar a morte; o terceiro de High technology de grande efetividade como, por exemplo, vacinas e antibiticos, que so os menos caros e tm um grande impacto na sade da populao. Os exemplos recentes de procedimentos que alcanam, junto ao pblico e mdia, caractersticas de altas tecnologias, mas que, na verdade so tecnologias intermedirias, so os transplantes, as prteses e os rgos artificiais. Apesar de toda a sofisticao tecnolgica incorporada a esses procedimentos, falta-lhes a potncia para a cura da doena base. Compreende-se que para obter-se uma alta tecnologia, pela definio de Thomas, necessrio conhecer e ter um entendimento profundo dos mecanismos da doena que se quer tratar.

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O vis induzido por haver uma segunda fonte pagadora (pblica ou privada) estimularia os gastos com sade. Coberturas obrigatrias mais generosas tendem, assim, a estimular o hbito de uso de incorporaes tecnolgicas do segundo tipo, encorajando investimento em tecnologias caras e, quando uma tecnologia intermediria for de fato desenvolvida, existe uma presso para que sua utilizao seja custeada pelos planos de sade. Devemos indagar, ento, se esse investimento em tecnologias caras realizado por ser do interesse da populao assistida, com efetividade estabelecida, e no como mero chamariz para vender mais planos de sade. O momento que vive hoje a sade suplementar, com custos assistenciais altos e num crescendo, associado a restries oramentrias individuais e empresariais, refora a necessidade de uma avaliao tica, alm das avaliaes custo-efetivas das incorporaes de novos procedimentos, para promover uma eqidade na ateno.

Classificao de Emerson Merhy

No seu livro Trabalho Vivo em Sade, Emerson Merhy classifica as tecnologias em sade, tambm em trs tipos: (1) As chamadas leves, que so as tecnologias relacionais, como aquelas da produo do vnculo, acolhimento, autonomizao. Por acolhimento, entende-se tratar o indivduo que procura atendimento com afeto, dando respostas aos demandantes, individuais ou coletivos. O encontro do mdico com os demandantes pressupe uma mobilizao mtua de afetos que permita discriminar, tambm, no momento do encontro com o paciente os riscos, as urgncias e emergncias, encaminhando os casos s opes adequadas de tecnologias de interveno. Permite gerar informao, para a equipe de sade e para o paciente, que possibilite a interpretao dos problemas e a oferta de novas opes tecnolgicas de interveno, escutando o paciente e sendo entendido por ele, assumindo as responsabilidades de conduo e acompanhamento dos casos onde necessria interveno tecnolgica. Por vnculo e responsabilizao se entende refletir sobre as responsabilidades e o compromisso que a equipe tem com cada usurios e os problemas que eles apresentam. Devem-se estabelecer relaes claras e prximas com o paciente, visando transformar-se em referncia para ele nas suas questes de sade sem esquecer, contudo, de ajud-lo a construir sua autonomia. Entender, respeitar e estimular a autonomia dos usurios incentivando o autocuidado, oferecendo informaes sobre os processos de adoecimento e o papel dos servios de

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sade na preservao da sade. Sempre que possvel o profissional deve oferecer as opes de tratamento com informaes claras, estimulando a participao do paciente no processo de recuperao da sade. Trabalhar com equipes multiprofissionais, pois, dependendo das caractersticas do problema trazido, encaminhar o paciente a um membro da equipe com mais recursos especficos de conhecimento, para conduzir o caso, articulando vrios conhecimentos necessrios para resolv-lo. (2) As tecnologias leve-duras, ou seja, as tecnologias-saberes, que so os saberes estruturados que operam no processo de trabalho em sade, tais como a clnica mdica, a peditrica, a clnica psicanaltica, a epidemiologia. (3) As tecnologias duras, que so as mquinas-ferramentas, como equipamentos, A importncia que cada uma alcana depende de sua relao com o problema e a sade do paciente e como esta for utilizada para solucionar a necessidade de sade, e no pela captura que os meios de produo, isto , as vantagens financeiras ou a seduo causada pela propaganda dos produtores dos equipamentos possam oferecer ao profissional de sade. O autor conceitua como trabalho vivo aquele que realizado quando se opera a relao no processo produtor/consumo e se prope a estimular a autonomia dos profissionais de sade, principalmente em seu trabalho em equipe para que possam construir processos de trabalho mais efetivos e com maior satisfao de seus desejos e aspiraes. aparelhos, normas e estruturas organizacionais.

Modelos de relacionamento mdico paciente.

Entendo que para poder entender e ordenar as incorporaes tecnolgicas em sade deve-se conceituar as relaes mdico paciente e como seu relacionamento afeta a utilizao de procedimentos. Para poder efetuar essa relao produtiva e benfica para todos os envolvidos considero que se deve evitar a alienao decorrente da diviso do trabalho, entender que a produo em sade no se restringe ao espao no consultrio ou hospital, e manter a conscincia de todo o sistema de sade. Esta conceituao importante no momento de utilizar tecnologias, pois, alienado da viso do sistema de sade, seja pblico ou sade suplementar, as escolhas tendem a no atender a coletividade.

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Entendo que a relao ideal quando a tecnologia usada como processo intermedirio na relao mdico paciente, e no quando a relao do mdico com a tecnologia, intermediada pelo paciente. O modo de funcionar do sistema de sade suplementar, com baixa remunerao em alguns casos, principalmente nas especialidades clnicas, levando a um atendimento realizado em tempo resumido, ou com pouco interesse pelo paciente, exercem sobre o ato do trabalho um desfavor. As amplas mudanas sofridas por praticamente todos os pases transformaram os sistemas de sade e o papel dos mdicos. Foi publicado no editorial da revista Lancet em fevereiro de 2002, um artigo denominado Profissionalismo mdico no novo milnio: a carta de princpios mdicos (Medical Profissionalism,2002), que analisa a situao em que se encontra a assistncia mdica. A situao da assistncia sade foi discutida pela Federao Europia de Medicina Interna, a Faculdade Americana de Mdicos e a Sociedade Americana de Medicina Interna, alm da Diretoria Americana de Medicina Interna e foi constatado que mesmo mdicos de sistema de sade muito diferentes compartilham uma viso semelhante: a de que o compromisso da medicina esta sendo submetido a desafios por foras externas de mudana dentro das sociedades. Foi elaborada uma Carta de Princpios que pretende ser aplicvel a diferentes culturas e sistemas polticos e que possa e deva ser seguida. A Carta se fundamenta em trs princpios bsicos e afirma um conjunto de responsabilidades profissionais definitivos. Os Princpios fundamentais so: o princpio da primazia do bem-estar dos pacientes, o princpio da autonomia dos pacientes e o princpio da justia social, que, em meu entender, no so outra coisa que os trs princpios contidos no Relatrio Belmont (The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, 1978).

Conceituao dos modelos de relacionamento mdico paciente

O Prof. Robert Veatch (Instituto Kennedy de tica da Universidade Georgetown/EEUU) props, em 1972 (Veatch,1972), que basicamente existem quatro modelos de relao mdico-paciente: O Modelo Sacerdotal; O Modelo Engenheiro; O Modelo Colegial e por ltimo O Modelo Contratualista.

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Modelo Sacerdotal O Modelo Sacerdotal o mais antigo, pois se baseia na tradio hipocrtica e nos princpios da beneficncia e no maleficncia. Neste modelo o mdico assume uma postura paternalista com relao ao paciente. A recomendao hipocrtica era de fazer o diagnstico e o tratamento com calma e ordem, ocultando do paciente a maioria das coisas, animando-o, mas sem mostrar a ele nada do que vai ocorrer nem do seu estado atual. Em nome da beneficncia a deciso tomada pelo mdico, que no leva em conta os desejos, crenas ou opinies do paciente. O mdico exerce no s a sua autoridade, mas tambm o poder na relao com o paciente. Ao poder decisrio do mdico corresponde ao paciente apenas o dever da obedincia. O processo de tomada de deciso de baixo envolvimento, baseando-se em uma relao vertical de dominao por parte do mdico e de submisso por parte do paciente. A tomada de deciso de baixo envolvimento ocorre quando o mdico assistente, ou outro profissional responsvel pela conduo do processo, decide sozinho, sem consultar qualquer outra pessoa relacionada situao, inclusive o paciente. Este processo pode ser adequado em situaes de atendimentos de urgncia, com risco de morte iminente associado. Outra situao possvel quando o mdico assistente ou o profissional responsvel opta por uma alternativa entre diferentes abordagens possveis, enquanto que a equipe, o paciente ou seus familiares se divide entre duas ou mais opes. Em funo deste modelo e de uma compreenso equivocada da origem da palavra "paciente" este termo passou a ser utilizado com conotao de passividade e no como era na sua origem grega, significando "aquele que sofre". Retira a capacidade do paciente de preferir um tipo de tratamento conforme seu estilo de vida ou de optar se quer ou no ser tratado quando a possibilidade teraputica baixa. A informao que ajuda na adeso do doente ao tratamento, no importante neste tipo de modelo, pois esse tipo de modelo se justifica ainda em pacientes incapazes ou sem vontade, o que o torna uma relao semelhante quela da me com seu beb. A autonomia do paciente no tem uma relevncia maior nesse tipo de modelo, que desconsidera a escolha do paciente.

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Modelo Engenheiro O Modelo Engenheiro, ao contrrio do Sacerdotal, coloca todo o poder de deciso no paciente. O mdico assume o papel de repassador de informaes e executor das aes propostas pelo paciente. O mdico preserva apenas a sua autoridade, abrindo mo do poder, que exercido pelo paciente. tambm um modelo vertical de tomada de deciso de baixo envolvimento por parte do mdico, que se caracteriza mais pela atitude de acomodao do mdico do que pela dominao ou imposio do paciente. O paciente visto como um cliente que demanda uma prestao de servios mdicos. Este modelo pode facilmente tornar-se prejudicial, pois as demandas do cliente podem ser induzidas pela mdia, no sendo reais ou pelo menos no as mais adequadas ao manejo do seu caso. Esse modelo ainda pode incorrer na utilizao de todo o aparato tecnolgico (sem necessidade aparente) como forma de conseguir maior nmero de clientes. A relao mdico-paciente est resumida a uma relao de consumo, onde uma das partes representa e tem as informaes sobre as doenas e os tratamentos, e a outra parte algum disposto a consumir algo inesgotvel, pois sempre a sade pode ser melhorada, o que uma das armadilhas da atual sociedade. Nem sempre, nesta relao, ser realizada a melhor abordagem para o paciente, pois mudanas de hbito ou alimentares so de difcil aceitao por parte dos pacientes; neste caso, a escolha deste recair por terapias ou medicamentos, que no demandem tantos sacrifcios aos pacientes, mas que provavelmente no tero tanta eficcia em longo prazo. Uma outra crtica que merece ser feita sobre o processo de informao dado pelo mdico ao paciente. Como o entendimento das informaes recebidas pelo paciente nem sempre a interpretao fiel do que foi dito, no possvel estabelecer o real entendimento dos diagnsticos ou tratamentos propostos. Modelo Colegial O Modelo Colegial horizontal, pois no diferencia os papis do mdico e do paciente no contexto da sua relao. O processo de tomada de deciso de alto envolvimento, pois todos os envolvidos num caso concreto participam de forma ativa. O mdico assistente ou outro profissional responsvel estabelece os parmetros, mas a

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responsabilidade pela deciso compartilhada entre todos os envolvidos. O ideal quando a deciso tomada por consenso ou, pelo menos, por acordo. Este processo pode ser til no estabelecimento de alternativas de tratamentos de longo prazo ou em situaes limites, nas quais o paciente ou seus familiares, quando este est incapacitado para tomar decises, solicitam a interrupo ou a no adoo de novas medidas. No existe a caracterizao da autoridade do mdico como profissional e o poder compartilhado de forma igualitria. A maior restrio a este modelo a perda da finalidade da relao mdicopaciente, equiparando-a a uma simples relao entre indivduos, sem papeis ou funes especficas estabelecidas. No h, portanto, preservao da autoridade mdica, detentora de conhecimentos e habilidades especficas, assumindo a responsabilidade pela tomada de decises tcnicas, que no podem ser de responsabilidade do paciente. No entanto, para Schramm (2001), a informao no pode ser confundida com a comunicao, que um processo em constante construo, e que para que a verdadeira comunicao se estabelea deve-se tentar construir conjuntamente entre os agentes as condies para que o projeto comunicativo surja possvel. Modelo Contratualista O Modelo Contratualista, que no horizontal nem vertical, mas dialtico, pois os saberes e as decises so dinamicamente decididos, estabelece que o mdico preserva a sua autoridade, enquanto detentor de conhecimentos e habilidades especficas, assumindo a responsabilidade pela tomada de decises tcnicas. O paciente tambm participa ativamente no processo de tomada de decises, exercendo seu poder de acordo com o estilo de vida e os valores morais e pessoais. O processo ocorre em um clima de efetiva troca de informaes e a tomada de deciso pode ser de mdio envolvimento. No processo de tomada de deciso de mdio envolvimento os mdicos assistentes ou profissionais responsveis compartilham suas opes com o paciente e outros membros da equipe ou familiares, mas preservando a sua autoridade tcnica. A deciso tomada pelo profissional levando em conta as opinies, restries e questes levantadas durante a discusso com os demais envolvidos. o processo de tomada de deciso adequado a situaes usuais de atendimento em sade, onde o paciente participa ativamente, mas no existe a perda do reconhecimento da autoridade do profissional. O paciente busca o e se realize da melhor maneira

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atendimento justamente por reconhecer no profissional uma autoridade capacitada para auxili-lo a lidar com um problema que o est afligindo. A tomada de deciso pode ser tambm de alto envolvimento em virtude do contrato estabelecido entre as partes. Outros modelos de relacionamento Em 1992, Ezequiel Emanuel e Linda Emanuel propuseram uma alterao na denominao para dois modelos, chamando o modelo sacerdotal de paternalstico e o modelo do engenheiro de informativo. No se referem ao modelo colegial e subdividem o modelo contratualista em outros dois: interpretativo (mdio envolvimento) e deliberativo (alto envolvimento), de acordo com o grau de autonomia do paciente. Estes autores chegam a comentar a possibilidade de um quinto modelo, que seria o modelo instrumental, onde o paciente seria utilizado pelo mdico apenas como um meio para atingir uma outra finalidade. Do como exemplo a utilizao abusiva de pacientes em projetos de pesquisa, tal como o realizado em Tuskegee. O Tuskegee Study foi iniciado no Alabama nos anos trinta com negros portadores de sfilis, dos quais quatrocentos pacientes foram deixados sem tratamento especfico - embora tal tratamento j existisse desde o advento da penicilina como teraputica no incio dos anos cinqenta - por deciso dos pesquisadores, que desejavam saber a evoluo natural da doena. Esse estudo acabou no ano de 1972, sacrificando esses quatrocentos pacientes, j que o tratamento adequado com penicilina j era disponvel h muito tempo. A deciso clnica As decises, para diagnstico ou tratamento, ou seja, a utilizao de tecnologias em sade, podem - como visto anteriormente - ser adotadas a partir de vrios modelos de relao mdico-paciente. Mas a deciso em si no um processo somente tcnico, de uma neutralidade tcnica ou cientfica. O processo de tomada de deciso clnica, preconizado pela prtica mdica realizado com trs componentes: A) B) Pelo julgamento criterioso e imparcial dos resultados das pesquisas clnicas, Pelas preferncias do doente devidamente esclarecido; sintetizada e contextualizada pelas diretrizes clnicas;

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C)

Pelas circunstncias em que o doente atendido, o estado da doena e os A vivncia do profissional que vai permitir o ajuste fino deste processo para

recursos disponveis no local de atendimento. que o doente tenha maior probabilidade de benefcio que prejuzo. Para Francisco Arajo Santos (1998) o modelo para o processo de tomada de deciso em geral bem definido e pode sugerir um confronto com a imparcialidade sugerida pelo primeiro componente. Segundo este modelo, as evidncias externas ao indivduo so percebidas e filtradas, de acordo com sua estrutura emocional, aonde se localizam todas as idias e emoes sobre as evidencias externas. Este mesmo indivduo tem desejos, que alteram as prprias evidncias, de acordo com as expectativas de cada um. As evidncias filtradas e alteradas por estes dois sub-sistemas, (as evidncias externas e seu universo de desejos, crenas, esperanas), desencadeiam a seleo de alternativas, que serviro de base para a tomada de deciso e a conseqente ao que o indivduo ir realizar. Este modelo permite evidenciar que, frente s mesmas evidncias, diferentes aes podem ser propostas por diferentes indivduos. Estas diferenas podem estabelecer conflitos na relao entre um profissional e seu paciente, ou entre familiares de uma paciente. Como exemplo pode-se entender a dificuldade de um mdico, catlico praticante e o paciente que deseja realizar uma cirurgia para anticoncepo definitiva. O profissional deve estar atento para identificar as diferentes crenas e desejos, ou expectativas envolvidas, e buscar encontrar solues que harmonizem estas diferentes perspectivas e no caso disso no ser possvel encaminh-lo a outro mdico. A pior alternativa desconsiderar ou tentar impor um sistema de crenas pessoais para as outras pessoas envolvidas.

Ferramentas na incorporao de novas tecnologias

Aqui tratarei das avaliaes econmicas da ateno a sade, das particularidades do mercado de sade e das avaliaes sustentadas pela Medicina Baseadas em Evidncias.

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Economia da Sade-Caractersticas econmicas da ateno sade.

Existem algumas caractersticas econmicas na ateno sade bem definidas e que descreverei em relao tanto oferta quanto demanda, alm de peculiaridades que encontramos quando se estuda pela tica econmica. Para Geraldo Biassoto o mercado de sade singular em sua formao, gerando falhas na construo das curvas de oferta e demanda que definem a produo social em sade. Os elementos constitutivos dessas falhas so: a demanda no se estabelece como um desejo, mas como uma necessidade decorrente da falta de sade; as dificuldades em limitar os benefcios da ateno a um indivduo; a assimetria de informao entre o consumidor da ateno mdica e os provedores; a incerteza envolvida tanto na necessidade de sade quanto na efetividade de um eventual tratamento.(Biassoto 2001).

Demanda A demanda por servios de sade geralmente feita em conseqncia de uma doena. No h, portanto, uma previsibilidade quanto necessidade de procurar ateno mdica ou de outro profissional de sade em decorrncia da doena. A necessidade de sade surge no pensamento marxista, quando este qualifica a sade como uma capacidade (de trabalhar), e a doena como uma necessidade (de cuidado e de assistncia. Isso torna a sade um bem de produo e a assistncia como um bem de consumo (Gracia, 1990). A demanda por sade, sob as condies de um bem desejado apenas a partir da perda de um estado de boa sade, passou a aparecer como necessidade.

Oferta A assistncia prestada pelo mdico se constitui em uma das atividades em que o produto e a atividade so idnticos. No h certezas em relao ao produto oferecido, pois mesmo que haja um conhecimento prvio por parte do paciente sobre a atuao do mdico em consultas anteriores, cada demanda nica e decorrente de uma necessidade diferente, e essa necessidade poder ser bem resolvida ou no.
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Existem, na verdade, dois produtos: a relao mdico-paciente e a recuperao do problema de sade do paciente. Podemos lembrar que os conhecimentos mdicos, mesmo dos profissionais que mais se atualizam, so limitados e que, talvez, no possam suprir as necessidades para recuperar uma nova doena de um paciente. Assimetria de informaes. A falta de conhecimento mdico por parte do paciente e a dificuldade do mdico fazer este entender sua doena ou seu tratamento configuram a chamada assimetria de informaes. Impede, portanto, utilizar na plenitude as regras de economia baseadas no mercado, pois esse pressupe o pleno conhecimento das condies de oferta e procura. Sem conhecimento perfeito de todos os aspectos envolvidos na transao, no se pode esperar uma deciso econmica racional. Risco moral. O problema de risco moral pode ocorrer em trs situaes de contrato no mercado de bens e servios de sade: na relao entre os consumidores e os provedores, entre os provedores e a seguradora, no caso do financiamento privado, ou entre os provedores e o governo, no caso de financiamento pblico, e entre o setor de pesquisa e desenvolvimento e o rgo financiador desses servios. Na relao de contrato entre consumidores e provedores existe um problema de risco moral porque os agentes, na presena de seguro pleno, tm incentivos a sobreutilizar os servios de sade e os indivduos no possuem incentivos para racionalizar a escolha e o uso de provedores, determinando excesso de utilizao dos servios mdicos. A seguradora incorpora este comportamento dos indivduos ao realizar o clculo dos gastos esperados elevando o valor dos prmios de risco, aqui especifiquei as seguradoras e no todos os segmentos, pois a prtica atuarial de precificao de riscos mais comum a estas, apesar de um movimento em todos os segmentos da sade suplementar de aprimorar os clculos atuariais.. No financiamento pblico o problema similar, pois, os indivduos tm acesso gratuito no ato do provimento do servio. Mesmo que o governo realize o provimento direto dos bens e servios de sade, atravs, por exemplo, de hospitais pblicos, os

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incentivos sobre-utilizao dos servios mdicos permanece porque os indivduos no tm conscincia dos custos envolvidos no provimento do servio. Um problema de risco moral pode ocorrer em trs situaes de contrato no mercado de bens e servios de sade: na relao entre os consumidores e os provedores; entre os provedores e a seguradora, no caso do financiamento privado, ou entre os provedores e o governo, no caso de financiamento pblico; entre o setor de pesquisa e desenvolvimento e o rgo financiador desses servios.Cria-se, ento, um estmulo utilizao exagerada dos servios de sade, pela falta de mecanismos que permitam racionalizar a utilizao e a escolha dos provedores de servios de sade. Os incentivos proporcionados por haver outra fonte pagadora, tanto pblica como privada e no por desembolso direto do paciente, estimulam os prestadores tambm a sobre-utilizar os recursos do sistema de sade, j que a maioria recebe seus honorrios por procedimento realizado, incrementando a renda auferida, pelas mltiplas intervenes realizadas. Seleo de risco A seleo de clientes pelas operadoras de planos de sade foi um dos maiores motivos de reivindicao de regulao por parte dos consumidores. Na seleo adversa, a clientela com maior potencial de utilizao de servios ou excluda do sistema, ou aceita pagar com mais facilidade para utilizar o sistema privado de sade. Os preos mdios aumentam, pelo impacto que a grande demanda e realizao de eventos acarreta, retirando do mercado indivduos mais saudveis. Esses indivduos mais saudveis saem, pois no querem pagar mensalidades muito altas, formadas em decorrncia da sobre-utilizao dos servios por parte da clientela mais acometida de doenas.

Avaliao econmica proposta pela ANS.

No questionrio que acompanha a solicitao de incluso de um novo procedimento a ANS solicita informaes, para estimar o impacto financeiro dessa nova incorporao. solicitado identificar, estimar e valorar os recursos utilizados no procedimento, tanto a aquisio de equipamento se necessrio, como do espao fsico para desenvolver

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o procedimento, se houver necessidade de alteraes da planta fsica, entre outras, para poder calcular corretamente o custo e implantao. Alm disso solicitado apresentar a melhor estimativa de custos incorridos com a realizao do procedimento, no s o custo atual, como tambm se h necessidade de reciclagem de pessoal, do equipamento, etc. e quanto isso ir custar. Na avaliao econmica entra a expectativa de capacidade instalada/ disponibilidade do procedimento no territrio nacional, no s pelas possveis economias de escala, como tambm, para evitar a incorporao de procedimentos somente disponveis em uma ou duas cidades do pas, quando solicitado se demonstrar a necessidade e propriedade de disponibilidade do procedimento nas diversas regies, ou justificativas para a indisponibilidade do mesmo.

Medicina Baseada em Evidncias

A Medicina Baseada em Evidencias utiliza as informaes geradas pelas pesquisas clnicas de boa qualidade para orientar o mdico no processo de tomada de deciso. Este conceito foi desenvolvido pelo Evidence Based Medicine Working Group, em 1992. As pesquisas clnicas podem ser as primrias (por exemplo, estudos de acurcia, ensaios clnicos aleatrios, estudos de coortes) e as secundrias (por exemplo, revises sistemticas, estudos de anlise econmica). As revises sistemticas podem ser utilizadas atualmente como substitutos s revises descritivas. O volume de publicaes mdicas na metade final do sculoXX, estimados em mais de 2 milhes de artigos cientficos por ano tornaram o acompanhamento de pesquisa primria um feito impossvel. A medicina baseada em evidncias seria a utilizao racional e judiciosa da melhor evidncia cientfica disponvel para se tomar decises sobre cuidados aos pacientes. Ou, o processo de sempre descobrir, avaliar e encontrar resultados de investigao como base para as decises clinicas. A reviso sistemtica da literatura constitui um mtodo moderno para a avaliao simultnea de um conjunto de dados. Embora possa ser aplicada em vrias reas da Medicina ou Biologia, a reviso sistemtica mais freqentemente utilizada para se obter provas cientficas de intervenes na sade

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Avaliao cientfica solicitada pela ANS.

O Instrumento de Avaliao para incluso de novos procedimentos proposto pela ANS solicita uma cpia das cinco publicaes, consideradas pelos proponentes como de maior relevncia cientfica (e tidas como cientificamente vlidas) e que justifiquem esta submisso, e que devem ser anexadas na ntegra a esta proposta. Alm de anexar as cpias das cinco publicaes, todos os artigos pertinentes ao procedimento proposto devem ser referenciados. Torna-se necessrio, portanto, conhecer os efeitos decorrentes do uso das tecnologias em sade (segurana, risco, eficcia, efetividade, custo e impacto), no sentido de estabelecer recomendaes sobre o que se deve ou no utilizar e o que se deve ou no financiar.

Categorias e componentes dos novos procedimentos

Na prtica clnica quatro situaes bsicas sempre se repetem: estabelecer o diagnstico; formular o tratamento; definir o prognstico; promover a preveno. Cada uma dessas situaes compreende cinco componentes especficos: 1) acesso informao, 2) avaliao crtica (ou melhor, da qualidade) da literatura, 3) principais desenhos de pesquisa clnica, 4) mtodos estatsticos, 5) planejamento de pesquisas clnicas. Em cada uma dessas situaes bsicas necessrio saber acessar a informao, avaliar a literatura, entender as limitaes (vantagens e desvantagens) de cada desenho de estudo, os mtodos estatsticos envolvidos com a situao clnica e como planejar pesquisas para que seus resultados sejam vlidos. No momento em que as informaes dessas quatro situaes bsicas so sintetizadas, incorporando a experincia clnica acumulada, elas podem ser transformadas em recomendaes, ou diretrizes clnicas (practical guidelines). As diretrizes clnicas sintetizam, de forma sistemtica, o conhecimento que temos sobre uma doena, servindo de orientao de como realizar o procedimento. Em virtude da produo contnua de informaes devem existir estratgias de atualizao e de aprimoramento dessas diretrizes para que elas cumpram seu papel. Para que uma diretriz clnica seja efetiva, sua disseminao e implementao devem ser
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vigorosamente perseguidas, sob a pena de ver o tempo, a energia e os custos devotados para o seu desenvolvimento desperdiados e o potencial benefcio para os doentes perdido. A implementao significa que as diretrizes sero efetivamente utilizadas no processo de tomada de deciso clnica, servindo de respaldo para todo o sistema de sade na alocao de recursos. Em relao comprovao cientfica do novo procedimento solicitado descrever e apresentar as evidncias cientificamente vlidas que justificam a solicitao para incluso e ou excluso do procedimento proposto. No caso de recomendao para a excluso de procedimento, apresentar as evidncias de equivalncia que validem e justifiquem a substituio.

Solicitao de Indicaes e populao alvo para o procedimento pela ANS

Na proposta elaborada na ANS solicita-se, tendo por base a populao brasileira, descrever as caractersticas (demograficamente por sexo, etnia, idade), socialmente (escolaridade, profisso, etc.) e clinicamente a populao que ser beneficiada com o procedimento o grupo sujeito ao problema de sade que ser beneficiado com o procedimento e o grupo sujeito ao mesmo problema que no ser, por razes tcnicas, beneficiado com o procedimento. Alm desses critrios deve-se descrever a populao para a qual o procedimento est contra-indicado e quando aplicvel, subdividir as contra-indicaes em absolutas e relativas. Para melhor avaliar as possibilidades diagnsticas ou teraputicas vigentes solicitado descrever as intervenes alternativas existentes e disponveis no sistema sade com a mesma finalidade e mesma populao alvo do procedimento proposto (opes vigentes e disponveis), e apresentar a avaliao e recomendao ou no para a excluso do(s) procedimento(s) alternativos j disponveis caso o procedimento proposto seja includo. A seguir deve-se informar quais os profissionais diretamente envolvidos no procedimento e da equipe tcnica de suporte para sua implementao, identificando quem far a capacitao ou treinamento e quem conferir a habilitao necessria aos profissionais, que hoje uma das maiores fontes de solicitao de esclarecimentos junto ANS. Como j escrito os novos procedimentos e as tecnologias recentemente desenvolvidas podem apresentar riscos,e para poder estimar essas situaes necessrio para o proponente descrever os potenciais riscos e ou efeitos adversos (probabilidade de

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eventos adversos e indesejveis) decorrentes do procedimento para a populao alvo, para o profissional da sade e para o meio ambiente. ainda bem frisado que devem apresentar aspectos bioticos de interesse, de modo a resguardar a populao de atos, processos e produtos nocivos sade ou prejudiciais sociedade, atendendo aos preceitos fundamentais da Biotica e da tica Mdica. Pelo exposto no Instrumento de Avaliao procura-se atravs das informaes se a inovao de fato uma novidade ou um aperfeioamento? Pontos a se considerar: os positivos so melhoria na qualidade de vida; Impacto positivo em relao sobrevida; uma diminuio do custo da doena; a diminuio de complicaes; ou porque substitui uma tecnologia mais cara. Os pontos negativos a serem considerados: se aumenta o consumo de outras tecnologias; ou se propicia um uso generalizado e indiscriminado da tecnologia.

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Captulo 4 INCORPORAO DE PROCEDIMENTOS ACRTICA OU ORDENADA?

Consideraes bioticas das ferramentas de avaliao

Na viso de Alburquerque e Cassiolato (2000), um diagnstico preliminar, que busque articular a discusso acerca do estgio de construo do sistema de inovao no setor e os incentivos oferecidos pelo sistema de sade sobre o progresso tecnolgico, apresenta indcios de absoro passiva e desordenada de inovaes produzidas nos pases mais avanados. Acreditamos que isso deva ser revertido. Para a inverso desse quadro, na busca de um processo de absoro ativa e ordenada, que permita Sade Suplementar uma busca efetiva do seu objetivo maior a produo de cuidados de sade - devemos analisar e ordenar a incorporao de novos procedimentos mdicos, auxiliados pelas avaliaes. Ativa, pela avaliao crtica das tecnologias e pelo estmulo produo de tecnologias em sade. Ordenada, pela incorporao de procedimentos com evidncias de efetividade e adequadas s necessidades da populao, pela manuteno da autonomia, pelos critrios de beneficncia e que atendam a justia distributiva. O incentivo utilizao de novos procedimentos por parte dos prestadores e da populao, que prefere produtos tecnolgicos s mudanas de hbitos de vida que poderiam dar resultados melhores em longo prazo quando confrontados com o aumento na contraprestao pecuniria que desta incorporao advm, cria a necessidade de uma avaliao criteriosa por parte da agncia reguladora. Com efeito, em determinados casos, um excelente procedimento, que, via de regra, favoreceria poucos indivduos, pode ter um custo financeiro maior daquele que visa beneficiar uma maior parcela da populao, no sentido de um maior bem-estar da populao como um todo. Os avanos da tecnologia tm propiciado o desenvolvimento de equipamentos e procedimentos progressivamente mais performantes que teriam trazido, em sua maioria, inequvocos benefcios para os pacientes. Por outro lado, freqentemente, o avano tecnolgico traz consigo problemas ticos, tanto em relao ao quando realizar assim como em quem realiz-lo. Como na maioria das vezes estamos tratando de procedimentos complexos, inevitvel que eles se tornem caros para quem paga.

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Se um procedimento for muito caro, como, por exemplo, a utilizao de um corao artificial, que custa 250000 dlares, a contraprestao pecuniria aumentar de forma tal, que, poucas pessoas ou empresas mantero a contratao de planos de sade, levando a um maior volume de usurios ao SUS, impacto, esse, que ter reflexos no acesso e utilizao do prprio SUS. Neste sentido, estes avanos nos remetem para uma discusso tambm relevante do ponto de vista coletivo, relativa ao princpio da justia e sua aplicao na alocao de recursos escassos na rea da sade. Cabe aqui lembrar as palavras do Dr. Jacob Kligerman, citando Neymark, publicada na Revista Brasileira de Cancerologia (Kligerman, 2001: 242): "Em relao ao desejo dos seres humanos de satisfazer as suas necessidades, os recursos em qualquer sociedade, mesmo as mais ricas, so finitos. Vez que esses recursos no podem ser utilizados para diferentes aes ao mesmo tempo, necessrio ESCOLHER entre os usos possveis para eles. Mas, no uso de uma certa parcela de recursos para uma ao particular, h de se escolher, ao mesmo tempo, que necessidades sero atendidas e que outras no o sero. O conceito central de custo implica, assim, no de que a OPORTUNIDADE DO CUSTO de uma ao a utilidade ou satisfao que poderia ser obtida pelo emprego dos mesmos recursos em outras aes ou propsitos. Isso faz da avaliao econmica a cincia da escolha. Temos de decidir: queremos prevenir e detectar doenas e incluir um maior nmero de indivduos, diagnosticando-os e tratando-os adequadamente, com a melhor relao benefcio/custo estabelecida, ou queremos, com os mesmos recursos, continuar tratando futilmente (o conceito de futilidade para Drabe e Coulehan o de um tratamento que se sabe que no trar benefcios, e que por isso, viola o princpio da beneficncia, Drane e Coulehan, 1993) um nmero bem menor de indivduos? Vemos, portanto, que se, por um lado, indispensvel a avaliao de custos e a validao cientfica das novas tecnologias, por outro lado, isso no garante per se uma lgica de incorporao prima facie benfica ao bem-estar da coletividade. No trabalho que trata de eqidade e avaliao econmica dos cuidados sade, Sassi et al. (2001:9) nos dizem que em particular muita ateno tem sido dada nos ltimos anos limitada habilidade das anlises de custo-efetividade e custo-benefcio para refletir sobre valores sociais. Com efeito, apesar de terem sido desenvolvidas como ferramentas normativas, as avaliaes econmicas tendem a levar os tomadores de deciso maximizao de ganhos dentro dos recursos escassos, sem ver qual a populao que possa se beneficiar da nova aquisio, ou que possa ser prejudicada por

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essa interveno. Vemos, ento, que as avaliaes no podem negligenciar a questo da justia distributiva no momento de decidir quais novos procedimentos sero includos para cobertura obrigatria. Quando se pensa em incorporao de tecnologias mdicas, deve-se atentar para o fato de que muitas vezes a sade de um indivduo depende da boa sade dos demais. As implicaes da sade de um indivduo extrapolar esse mesmo indivduo, como, por exemplo, numa epidemia, ou nas campanhas de vacinao, so chamadas em economia de externalidades. A presena de externalidades refora a abordagem do ponto de vista coletivo e torna relevante uma abordagem epidemiolgica e distributiva para a questo de coberturas obrigatrias pelos planos de sade. Pode se argumentar, a partir do conceito de externalidades, em prol de estratgias de focalizao para os indivduos com maior nmero de necessidades e que podem produzir impactos universais, mesmo que seja na sade suplementar. Para Schramm (2000) uma questo relevante a alocao de maneira justa dos recursos disponveis, devido atual vigncia de uma cultura dos limites, que na sade suplementar est vinculada capacidade de pagar dos beneficirios, pois algumas demandas sero atendidas e outras no, devendo-se escolher entre polticas de universalizao, que de fato no podero atender a todas as demandas de todos os beneficirios, e polticas de focalizao, ou seja, capazes de garantir o que e para quem. No entanto, a prtica mdica se caracteriza, atualmente, por um incremento do uso de tecnologias e biotecnologias mdicas, que priorizam o uso de equipamentos. Esta prtica melhorou certamente a rotina diagnstica e teraputica, como se pode constatar pela rapidez atual nos diagnsticos e na preciso alcanada. Com efeito, mtodos cirrgicos, quando realizados por videolaparoscopia, com o auxlio da robtica ou com microscpios cirrgicos permitem tratamentos impensveis vinte anos atrs. Encontramos no nosso dia a dia na ANS, demandas de prestadores, Ministrio Pblico e consumidores, sinalizando uma nsia pela incorporao de novas tecnologias, antes mesmo de terem sido corretamente avaliadas. Essa prtica de incorporao coloca em risco a Sociedade, e sobrecarrega o sistema de sade com custos moralmente inaceitveis, alm de tornar mais difcil a retirada daquelas que no se mostrarem efetivas, ou sem uma relao custo-efetividade favorvel. eticamente discutvel aplicar recursos, gerados pelos prprios beneficirios, para o uso de tecnologias ainda no efetivamente reconhecidas ou que no tenham

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eficcia comprovada em nosso meio. Em suma, para gerar um sistema sanitrio com justia no devemos s ter respeito aos princpios morais como podem ser os princpios de beneficncia e de no maleficncia, quase sempre invocados para o uso de tais tecnologias - mas, tambm, estender ao mximo as boas conseqncias de nossos atos, isto , que possam beneficiar em princpio a todos e respeitando, assim, o princpio de justia, mas enfocado a partir de um clculo de probabilidade das conseqncias. Existe, ainda, um relativo risco pelo uso do aparato tecnolgico, como, por exemplo, quando se valoriza mais o resultado de um exame diagnstico que o prprio paciente ou seus familiares; ou seja, quando se restringe a produo em sade aos exames e tratamentos, sem alcanar o paciente como um todo, restringindo o campo de atuao sala do consultrio ou ao ambiente hospitalar. Na relao dos profissionais de sade com os pacientes o que importa a relevncia do outro sujeito; ou seja, a importncia do outro para o eu, ou o do diferente para o si mesmo. Em suma, preciso deixar aflorar as necessidades do outro-paciente, no encobri-las pelo uso do aparato tecnolgico, e utilizar com critrios, baseados em evidncias, ou no prprio discernimento, a melhor investigao e teraputica para aquele paciente especfico, objeto de nossos cuidados. Analisando a incorporao ou utilizao desordenada de tecnologias em sade encontramos a medicina defensiva, prtica que se disseminou nos Estados Unidos e que aqui j causa modificaes na conduta dos mdicos. A referida medicina defensiva contribui para um maior distanciamento entre o mdico e seu paciente, ao propor que todo paciente um eventual queixoso e que todos os recursos (nem sempre necessrios) devam ser utilizados para diminuir as possibilidades de uma ao judicial contra o mdico ou a instituio que presta o servio. Ao efetivar uma relao mdico-paciente de modelo contratualista, preciso estar atento ao dilogo entre os agentes. A comunicao, no seu processo de construo a cada momento, entendido como dilogo entre subjetividades que fazem a experincia do mtuo reconhecimento no autoconhecimento, de ser simultaneamente si mesmas e seres para outros seres Schramm (2001:27). A comunicao pode e deve ser entendida e utilizada para propiciar uma incorporao tecnolgica mais ordenada e fundamentada nas necessidades de sade e no no mais moderno procedimento disponvel. Para Birman (1999) a solidariedade o correlato de relaes humanas fundamentadas na alteridade, necessitando que um sujeito reconhea o outro na diferena e singularidade.

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Estudos realizados principalmente nos Estados Unidos sobre coberturas obrigatrias por planos de sade verificaram que planos de sade com coberturas mais generosas tendem a estimular o uso de incorporaes tecnolgicas, encorajando o investimento em tecnologias caras e, quando uma tecnologia for de fato desenvolvida, existe uma presso para ter cobertura pelo seguro. Devemos indagar, ento, se esse investimento em tecnologias caras realizado por ser do interesse da populao assistida ou como mero chamariz para vender mais planos de sade ou gerar mais renda para os prestadores que efetuam o procedimento. Com efeito, o momento que vivemos hoje, com custos assistenciais altos e num crescendo, associado a restries oramentrias individuais e empresariais, refora a necessidade de uma avaliao tica das incorporaes de novos procedimentos, permitindo recuperar a sade, ou protege-la de maneira eficiente.

Anlise da avaliao das tecnologias em sade

Diferentes avaliaes so analisadas a seguir, dentro da perspectiva de que uma crtica e ordenao no processo de incorporao tecnolgica garantiro, ou pelo menos melhorar, a qualidade do modelo assistencial da sade suplementar.

Olhar crtico da avaliao econmica das aes de sade

Conforme Sen (1999), para se chegar a uma avaliao global do status tico de uma atividade (e a podemos incluir a avaliao de novas tecnologias), necessrio considerar seu papel instrumental e as conseqncias que essa atividade pode ter. Algumas vezes evidente se uma nova tecnologia diminuir os custos do tratamento de uma doena em particular, como a vacina contra a plio em 1950. As vacinas virtualmente eliminaram uma doena e colocaram em desuso uma tecnologia de alto custo: o pulmo de ao. Entretanto, geralmente no fica clara a associao entre novas tecnologias e reduo de custos. O efeito da tecnologia sobre custos por caso tratado de alguma doena no a mesma coisa do que o efeito sobre o custo total do tratamento da doena. No incomum ver uma situao em que a quantidade de pessoas submetidas a tratamentos por uma nova tecnologia - por exemplo, a artroscopia cirrgica de joelho 76

aumente tanto que o total dos gastos para tratar determinada doena cresa enormemente, mesmo que o custo por paciente tratado diminua. O nmero de pessoas que requerem tratamento com uma nova tecnologia, ou que pelo menos seriam beneficiadas por ela - como no caso da plio - fica claro. Por outro lado, esta deciso fica difcil quando se trata da artroscopia cirrgica ou do uso da ressonncia magntica, visto que uma nova tecnologia pode custar menos por paciente, porm, mais na soma total de casos. Inicialmente, a metodologia utilizada era a anlise custo-benefcio. Essa metodologia se mostrou insuficiente, ou mesmo inapropriada, pois difcil o clculo dos custos que envolvam gastos indiretos, tais como dias de trabalho perdidos por donas de casa, assim como estimar os custos que se diluem pelo sistema, como os gastos com a ateno primria ou os programas de preveno frente a tratamentos que demandam ateno secundria ou terciria. Aliada s dificuldades de quantificar os custos, o clculo dos benefcios ainda mais difcil, pois dar preo recomposio das condies de vida, estabelecer gradientes da autonomia adquirida pelo paciente, depois de determinado procedimento, extremamente complexo. Em geral, a varivel flexvel o custo, medido em termos monetrios, contra resultados esperados, previamente fixados. Vale notar, no entanto, que, como decorrncia do abandono do enfoque monetrio, a anlise de custo-efetividade adequada para comparar objetivos semelhantes, mas impotente para cotejar programas com diferentes finalidades. As dificuldades de comparaes interprogramas de sade postas para a anlise de custo-efetividade deram lugar a novas tentativas de formulao de unidades sntese, que no fossem a forma monetria, j abolida na transio da anlise de custo-benefcio para a anlise de custo-efetividade. A inovao foi a tentativa de mensurao da efetividade em QALY (qualityadjusted life years). A noo bsica de que possvel estabelecer um ranking de situaes de sade perfeita e a morte. A escala montada atravs de descontos relativos ao sofrimento envolvido em diferentes formas de doenas. Elementos como as taxas de mortalidade de pacientes submetidos a distintos tratamentos e a expectativa de sobrevida so incorporados anlise. O custo da interveno mdica comparado, ao final, com a qualidade ajustada de vida proporcionada, de modo a fornecer, em valores monetrios, o excedente de benefcios em relao aos custos da interveno ou de cada tipo de interveno.

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Consideraes sobre a Medicina Baseada em Evidncias

A Medicina Baseada em Evidencias utiliza as informaes geradas pelas pesquisas clnicas de boa qualidade para orientar o mdico no processo de tomada de deciso. Significa, assim, o emprego do que se depreende melhor dos resultados cientficos disponveis procedentes da pesquisa e da investigao, e no do que possam dispor as teorias fisiopatolgicas e a autoridade ou a experincia individual. No raro que, aps exaustiva procura na literatura mdica, no se encontre qualquer ensaio clnico para dar suporte a uma determinada terapia, que vem sendo utilizada na prtica h dcadas, s vezes, h milnios. Portanto, nesta situao no h dados suficientes para a realizao de uma meta-anlise (no h dados para se agrupar) e o resultado ser uma reviso sistemtica, sem meta-anlise, no havendo ento evidncias para orientar a deciso mdica. Como muito possvel tambm que diferentes artigos tragam concluses contraditrias, no permitindo concluso. Enquanto a prtica mdica se baseia no s em demonstraes de valor cientfico, mas tambm no bom resultado obtido em situaes semelhantes pelo mdico assistente, a introduo de novas tecnologias sem nenhuma evidencia cientfica muito questionvel. Desta forma, o conceito de medicina baseada em evidncias condiciona-se pelo fato de que as decises clnicas e os cuidados de sade devam estar baseados nas evidncias atuais, que chegam da publicao cientfica especializada em estudos e trabalhos e que possam ser criticamente avaliados e recomendados. Ou seja, que a aplicao dos meios e mtodos mdicos deva se concentrar na informao obtida na literatura cientificamente vlida e relevante, com implicao direta para a prtica mdica dos cuidados de sade. Isto redunda necessariamente na busca incessante da localizao da informao precisa, na validao das teraputicas pela reviso sistemtica da literatura. Como diz Genival Veloso de Frana por outro lado, definir evidncia em medicina como dados e informaes que comprovam achados e suportam opinies, isto no o bastante para oferecer a segurana que se espera. Como qualificar uma medicina que se diz evidente, racional e cientfica, quando ela depende to-s de percentuais levantados em dados estatsticos? E o que fazer, por exemplo, quando se sabe que h

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tpicos da medicina prtica para os quais no se conta com nenhuma evidncia convincente? (Frana 2003). No complexo exerccio da arte mdica h trs nveis de incertezas que no podem ser omitidos numa anlise como esta: a primeira seria relativa ao prprio paciente quando se sabe que as pessoas so to diferentes em seus aspectos fsicos e emocionais, como desiguais so os seus destinos; o segundo refere-se s dvidas que se originam no domnio de tantos meios tecnolgicos e condutas recomendadas, que podem estar at em conflito entre si e que, s vezes, parecem sugerir a existncia no apenas de uma medicina, mas de muitas, e, por fim, a prpria postura do mdico baseada em suas convices, experincias, cultura e at mesmo em suas habilidades pessoais. De acordo com editorial do British Medical Journal de 1998, os testes controlados representam para alguns o mais importante desenvolvimento da medicina deste sculo, sendo vistos como ferramentas de grande ajuda para tirar da prtica mdica o sentido da subjetividade. Entretanto, conforme o editorial, vieram junto com muitas deficincias como, por exemplo: os testes so geralmente muito pequenos, muito curtos, de qualidade pobre, e pobremente apresentados, alm de enderearem a questo errada. Inadequaes metodolgicas distorcem os resultados. Poucos testes incluem medidas adequadas de qualidade de vida. Os dados quanto aos custos so pobremente apresentados. Os aspectos ticos dos testes so freqentemente negligenciados. O ponto de vista dos pacientes no analisado ou esquecido, e participantes nos testes freqentemente tm um limitado entendimento do que est acontecendo. Testes usualmente so pobremente administrados. (BMJ, 1998: 618). Outro editorial do British Medical Journal (Farrell, 1998) diz que, em teoria, a agregao de dados de mltiplos testes deveria aumentar a preciso e exatido de qualquer resultado combinado. Mas a combinao de dados requer um ato de f: presume-se que as diferenas entre estudos so primariamente devidas ao acaso. De fato, as diferenas ou a extenso dos efeitos do tratamento podem ser causadas por outros fatores, incluindo sutis diferenas nos tratamentos, nas populaes, na medida dos resultados, nos projetos de estudo, e na qualidade do estudo. Conseqentemente a meta-anlise pode gerar resultados enganosos por ignorar significativas heterogeneidades entre estudos, fixando os preconceitos em estudos individuais e introduzindo mais preconceitos atravs do processo de estudos de descobertas e na seleo de resultados a serem combinados.

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CONCLUSES

Para melhor representar o que considero adequado na prestao de atendimento, com uma tima alocao de recursos, que permitam a incorporao de novos procedimentos em sade que trabalhem em prol da sade da populao assistida pelos planos de sade, retomarei a Carta de Princpios, comentando os pontos de acordo com o objetivo desta dissertao. 1 - O princpio da primazia do bem-estar dos pacientes Este princpio se baseia na dedicao em servir aos interesses dos pacientes. O altrusmo contribui para a confiana central em relao paciente-profissional de sade. As foras do mercado, as presses da sociedade e exigncias administrativas no devem sobrepujar este princpio. Entender a importncia e as necessidades do outro, a preocupao do eu com o outro, entendendo que na relao entre mdico e paciente a construo de um relacionamento entre os indivduos pode dar mais resultados, em alguns casos, do que seria normalmente esperado. Para Kant o agir humano dever ser regido de tal forma que trate a humanidade, na sua pessoa ou na pessoa de outrem, sempre como um fim e nunca apenas como um meio. Isto significa, mesmo que a um nvel muito superficial, que temos o dever estrito de beneficncia com as outras pessoas: temos de lutar para promover o seu bem-estar; temos de respeitar os seus direitos, evitar fazer-lhes mal, e, em geral, empenhar-nos, tanto quanto possvel, em promover a realizao dos fins dos outros. Para o referido autor os seres humanos tm um valor intrnseco, isto , uma dignidade, porque so agentes racionais, ou seja, agentes livres com capacidade para tomar as suas prprias decises, estabelecer os seus prprios objetivos e guiar a sua conduta pela razo. Em suma, preciso deixar aflorar as necessidades do outro-paciente, no encobri-las pelo uso do aparato tecnolgico e utilizar com critrios, baseados em evidncias, ou no prprio discernimento, a melhor investigao e teraputica para aquele paciente especfico, objeto de nossos cuidados. A prtica mdica se fundamenta atualmente num incremento do uso de tecnologias e biotecnologias mdicas, baseadas no uso de equipamentos. Esta prtica certamente melhorou a rotina diagnstica e

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teraputica, como se pode constatar pela rapidez atual nos diagnsticos e na preciso alcanada. Existe, todavia, um relativo risco no uso do aparato tecnolgico, como, por exemplo, quando se valoriza mais o resultado de um exame diagnstico que o prprio paciente ou seus familiares; ou seja, quando se restringe a produo em sade aos exames e tratamentos, sem alcanar o paciente como um todo, restringindo o campo de atuao sala do consultrio ou ao ambiente hospitalar. 2 - O princpio da autonomia dos pacientes Os mdicos e demais profissionais da sade devem respeitar a autonomia dos pacientes, sendo honestos com os seus pacientes e capacitando-os para tomarem decises fundamentadas em relao ao seu tratamento. O paciente tambm participa ativamente no processo de tomada de decises, exercendo seu poder de acordo com o estilo de vida e os valores morais e pessoais. O processo ocorre em um clima de efetiva troca de informaes As decises do pacientes devem ser prioridades, contanto que sejam dentro dos padres ticos e no conduzam a um tratamento inadequado. O profissional deve estar atento para identificar as diferentes crenas e desejos, ou expectativas envolvidas, e buscar encontrar solues que harmonizem estas diferentes perspectivas. A comunicao, no seu processo de construo a cada momento, entendido como dilogo entre subjetividades que fazem a experincia do mtuo reconhecimento no autoconhecimento, de ser simultaneamente si mesmas e seres para outros seres (Schramm 2001) pode e deve ser entendida e utilizada para propiciar uma incorporao tecnolgica mais ordenada e fundamentada nas necessidades de sade e no no mais moderno procedimento disponvel, permitindo um modelo de assistncia mais eficiente. 3 - O princpio da justia social A profisso mdica deve promover a justia no sistema de sade, incluindo a distribuio justa de recursos mdicos. Os mdicos deveram trabalhar ativamente para eliminar qualquer tipo de discriminao no sistema de sade, baseados em raa, gnero, status scio-econmico, etnia, religio ou qualquer caracterstica Alm de eliminar qualquer tipo de

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discriminao devemos procurar promover uma justia distributiva, entendida pelo critrio da eqidade. Para melhorar a justia distributiva poderemos utilizar a desigualdade entre os usurios do sistema suplementar. Para Rawls (2000) o tratamento desigual pode ser justo quando for benfico ao indivduo mais carente. Assim, a incorporao de procedimentos mais justa aquela que possui maior capacidade de aumentar o nvel de utilidade do usurio em piores condies. Como j abordado anteriormente, a sade suplementar apresenta algumas caractersticas que permitem uma eqidade na distribuio de benefcios, desde que a situao dos participantes da sade suplementar se encontre acima de um patamar mnimo de recursos. Ao mesmo tempo os usurios do sistema suplementar apresentam ingressos de renda totalmente dspares, e a focalizao, neste segmento de usurios, quando formos incorporar novas tecnologias em sade, permitir tornar esse sistema mais justo. Os mdicos e demais profissionais de sade, alm de abordar a necessidade individual do paciente, devem prover tratamentos baseados em uma administrao inteligente e econmica de recursos clnicos limitados. Devem entender o sistema de sade, promovendo o melhor aproveitamento dos recursos disponveis. Eles devem se comprometer a trabalhar com outros mdicos, hospitais, clientes e demais profissionais que possam auxiliar, para desenvolver orientaes econmicas de tratamento. A responsabilidade profissional do mdico na alocao de recursos requer o descarte escrupuloso de procedimentos e testes suprfluos. A prestao de servios desnecessrios no somente expe os pacientes a riscos evitveis quanto diminui os recursos disponveis a outros pacientes. 4- Compromisso com a competncia profissional Os mdicos devem estar comprometidos com um aprendizado que durar para o resto de suas vidas, e sero responsveis pela atualizao deste conhecimento mdico, de habilidades clnicas e de equipes necessrias para a proviso de um bom atendimento. De forma mais ampla, a profisso como um todo deve favorecer a competncia de todos os seus membros e garantir que os mecanismos apropriados estejam disponveis para que os mdicos cumpram os seus objetivos.

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Saber conduzir os casos clnicos e agir em conjunto com outros profissionais de sade, conforme as necessidades de cada paciente, sabendo que o sistema de sade suplementar garantir a cobertura financeira deste tratamento. 5- Compromisso com a honestidade junto aos pacientes Os mdicos devem garantir que os pacientes estejam total e honestamente informados antes de consentirem no tratamento. Isto no significa que os pacientes tenham que se envolver em cada deciso referente ao seu tratamento; o que deve se observar o direito de deciso dos pacientes. Aps o tratamento, em alguns casos, necessrio informar o paciente do insucesso, ou do sucesso relativo do procedimento. Os mdicos devem informar que, nos tratamentos mdicos, erros que ferem os pacientes tambm ocorrem. Sempre que os pacientes forem prejudicados por erros mdicos, eles devem ser informados prontamente; deix-lo de fazer traz srios danos confiana dos pacientes e da sociedade. Relatos e anlises de erros mdicos formam uma base para preveno, alm de estratgias de aperfeioamento e compensao. 6- Compromisso com a privacidade do paciente Ganhar a confiana e a confidncia dos pacientes requer que as salvaguardas da discrio sejam aplicadas na revelao de informaes sobre o paciente. Este compromisso se entende a conversao com pessoas que representam o paciente quando o consentimento do mesmo no possvel. O cumprimento do compromisso com a privacidade agora mais importante que nunca dado o amplo uso de sistemas eletrnicos de informao para compilar caractersticas dos pacientes e uma disponibilidade cada vez maior de informaes genticas. Os mdicos e demais profissionais de sade devem reconhecer, no entanto, que seu compromisso com a privacidade deve ceder ocasionalmente a consideraes prioritrias de interesse pblico (quando os pacientes pem a vida de outro em perigo, por exemplo).

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7- Compromisso com a manuteno de relacionamentos apropriados com os pacientes Devido vulnerabilidade e dependncia dos pacientes, certos tipos de relacionamentos entre mdicos e pacientes devem ser evitados. Em particular, os mdicos ou demais profissionais de sade nunca devem explorar os pacientes visando vantagens sexuais, ganhos financeiros e outros objetivos particulares. 8- Compromisso com a melhoria do atendimento Os mdicos devem se dedicar a uma melhora contnua da qualidade do atendimento mdico. Este compromisso no se destina apenas a continuidade de competncia clnica, mas tambm colaborao com outros profissionais visando reduzir erros mdicos, minimizar o uso de recursos e otimizar os resultados do tratamento. Os mdicos devem participar ativamente do desenvolvimento de melhores medidas de qualidade do tratamento e da aplicao de critrios para avaliar rotineiramente o desempenho de todos os indivduos, instituies e sistemas envolvidos com servios de sade. Os mdicos, tanto individualmente quanto em suas associaes profissionais, devem assumir as responsabilidades de auxiliar na criao e implementao de mecanismos projetados para encorajar uma melhora contnua na qualidade do tratamento. 9- Compromisso com a facilidade de acesso ao tratamento O profissionalismo mdico exige que o objetivo de todos os sistemas de sade seja a disponibilidade de um padro de tratamento uniforme e adequado s necessidades de sade dos pacientes. Os mdicos devem, individual e coletivamente, trabalhar para reduzir obstculos a um tratamento mdico igualitrio. Dentro de cada sistema, o mdico deve procurar eliminar barreiras financeiras, legais, geogrficas e sociais. Um compromisso com a igualdade implica na promoo de sade pblica e da medicina preventiva, assim como um amparo pblico da mesma por parte de cada mdico, sem preocupaes com o interesse individual do mdico ou com os da sua profisso.

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10-Compromisso com o conhecimento cientfico Uma parcela importante do contrato entre a medicina e a sociedade est baseada na integridade e no uso apropriado de tecnologia e conhecimento cientficos. A classe mdica tem o dever de manter os padres cientficos, promover pesquisas, criar novos conhecimentos e assegurar seu uso apropriado. A profisso responsvel pela integridade deste conhecimento, que se baseia em evidncias cientficas e na experincia dos mdicos, no podendo receber estmulo financeiro na solicitao de mtodos diagnsticos ou teraputicos. 11-Compromisso em preservar a confiana atravs da administrao de conflitos de interesses Os profissionais mdicos e suas organizaes tm muitas oportunidades de comprometer suas responsabilidades profissionais pela busca de ganhos pessoais ou vantagens similares. Tais comprometimentos so especialmente ameaadores quando ocorrem interaes pessoais ou organizacionais com fins lucrativos, incluindo fabricantes de equipamentos mdicos, companhias de seguros e firmas farmacuticas. A classe mdica tem a obrigao de reconhecer, revelar ao pblico e lidar com conflitos de interesses que surgem no curso de seus deveres e atividades profissionais. As relaes entre lderes de indstrias e de juzo devem ser transparentes.

Proposta

o desejo que cria o desejvel e o projeto que lhe pe fim. Simone de Beauvoir

Para permitir um atendimento s necessidades de sade da populao assistida pelo sistema suplementar de sade, necessitamos repensar o modelo atual, baseado em procedimentos e sem nfase na promoo da sade e preveno de doenas.
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Quanto mais dinheiro se investir no atual modelo, com uma incorporao de novos procedimentos desordenada e acrtica, um aporte de recursos cada vez maior ser demandado pelo sistema sem nenhuma garantia de que tenha se atingido sua tima aplicao. A proposta prtica desta dissertao a elaborao de um rol de coberturas nacional que atenda s demandas de sade da populao e com procedimentos que se encontrem disponveis nas regies de moradia dos usurios, com focalizao de coberturas para a parcela mais desprovida de recursos, pois consideramos que isso poder iniciar um movimento de maior eqidade neste sistema, revertendo a situao presente, que, como tentamos mostrar, pode ser criticvel tanto do ponto de vista pragmtico como tico. Para tanto, deve-se incluir, neste rol mnimo, outros saberes, alm do saber mdico, por exemplo: o atendimento psicolgico, nutricional, fonoaudiolgico e fisioterpico, por entender que as necessidades de sade de um grupo ou de uma populao no se restringem aos procedimentos mdicos e que a ampliao das coberturas obrigatrias deve incluir os atendimentos prestados por outros profissionais da rea de sade. Pretende-se, assim, um atendimento mais integral sade e que os problemas passveis de tratamento na regio de moradia no impeam o exerccio das potencialidades, ou capacidades (capabilities) de cada indivduo, como descritas por Amartya Sen. Esta proposta conta com o apoio das ferramentas da biotica, que permitem argumentar em prol da defesa da justia distributiva, para alm da mera beneficncia, real ou suposta que seja, tendo em vista a melhoria do estado de sade da populao como um todo e, principalmente, da populao mais pobre, na qual, os agravos de sade se tornam um gerador de crculos viciosos. Como anteriormente descrito, a populao que utiliza os planos privados de assistncia sade muito heterognea na renda familiar, e utilizar critrios de justia distributiva eticamente adequado. Defendo a proposta da justia distributiva, pois a que nos d subsdios para efetuar a escolha apresentada como objeto desta dissertao, visto que permite uma priorizao de usurios numa situao de utilidades semelhantes e no se furta em fazer essa escolha por uma melhoria nas capacidades ou necessidades dos mais necessitados. Para os usurios que desejam ter direitos a mais procedimentos alm daqueles listados como de cobertura mnima obrigatria podero ser oferecidos mdulos opcionais.

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O comportamento para Sen, em ltima anlise, tambm uma questo social e pensar em termos de que ns devemos fazer ou qual dever ser nossa estratgia pode refletir um senso de identidade que comporta o reconhecimento dos objetivos de outras pessoas e das interdependncias mtuas existentes (Sen 1999). Como anteriormente visto, a beneficncia ampliada da tica individual para uma tica coletiva credencia as avaliaes de efetividade como uma maneira de estabelecer o impacto de uma nova tecnologia na sade da populao. A sade suplementar com mais de trinta milhes de usurios espera de ns reguladores todo o empenho na implementao desse novo conceito.

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