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1.- DIABETES MELLITUS 1.1 Introduccin La transicin epidemiolgica y demogrfica en Mxico, debido a una mayor esperanza de vida (75.3 aos a 78.8 aos para el ao 2005) implica un crecimiento acelerado de la poblacin adulta mayor, as como de padecer y morir por enfermedades crnico degenerativas. La fisiopatologa en la diabetes tipo 2 es multifactorial, hacindose evidente; la disminucin de la respuesta de los tejidos a la accin de la insulina, lo que se conoce como resistencia a la insulina y la secrecin inadecuada de insulina por falla de la clula beta, para compensar la resistencia a la insulina; as como en forma reciente se ha demostrado disminucin de incretinas (GLP-1) generando aumento en la secrecin glucagon y disminucin de insulina, lo que favorece aumento en la glucemia circulante. La diabetes 2 se considera una enfermedad compleja al tener un componente polignico y la expresin de la enfermedad dependen de la interaccin con el componente ambiental; esto explica que la prevalencia sea distinta en poblaciones genticamente similares que viven en ambientes diferentes. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006 (ENSANUT) la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 es del 14% y es la segunda causa de mortalidad en Mxico, sin considerar que tambin contribuye al desarrollo de enfermedades cardiovasculares que actualmente ocupan la primer causa de mortalidad. Los costos directos e indirectos en atencin de la enfermedad son muy altos y se incrementan en relacin a la presencia de complicaciones micro y macrovasculares. El costo de la enfermedad se aborda con estrategias de deteccin integral que permiten unificar actividades de prevencin primaria, tratamiento teraputico, vigilancia epidemiolgica de factores de riesgo y un nuevo enfoque de fomento a la salud, mediante la promocin de un mejor estilo de vida saludable. 1.2 Definicin La Diabetes Mellitus es una enfermedad metablica caracterizada por una deficiencia absoluta o relativa de insulina que condiciona alteracin en el metabolismo intermedio de glucosa, lpidos y protenas. Se caracteriza por ser una enfermedad progresiva y en caso de descontrol metablico origina complicaciones microvasculares y macrovasculares que reducen la calidad de vida. La diabetes tipo 1 es una enfermedad con un componente autoinmune cuya manifestacin clnica se efecta cuando el 80% de la masa de clulas beta de los islotes pancreticos, estn afectados; en este caso existe involucro de inmunidad celular y la humoral. 1.3 Clasificacin y Codificacin del Diagnstico CIE-10 I. Tipo 1. Caracterizada por destruccin total del islote pancretico e hiperglucagonemia, con deficiencia absoluta de insulina. A su vez se subdivide en dos: a) Autoinmune y b) Idioptica. E10 Tipo 2. En la que predomina la resistencia a la insulina, con una relativa deficiencia de la misma. La insulina es insuficiente para mantener la demanda impuesta por la resistencia. E11 Otros tipos especficos, donde se incluye:
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II.

III.

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IV.

a) Defectos genticos en la funcin de la clula beta b) Defectos genticos en la accin de la insulina c) Enfermedad de pncreas excrino d) Endocrinopatas e) Secundaria a frmacos f) Infecciones g) Inmuno mediada y otros Sndromes asociados a Diabetes Diabetes Gestacional E13.024 Se caracteriza por presentar algn grado de intolerancia a la glucosa, diagnosticada durante el embarazo.

En nuestro pas la forma ms comn de presentacin es la tipo 2 que comprende aproximadamente el 95% del total de las personas con diabetes, sta se caracteriza por deficiencia relativa de insulina aproximadamente del 50% al momento del diagnstico y resistencia a la insulina que se mantiene durante toda la vida. La diabetes tipo 1 se caracteriza por una deficiencia del 80% de la secrecin de insulina y que puede ser de tipo autoinmune o idioptica por lo que su tratamiento es a base de insulina desde el momento del diagnstico y en nuestro pas la presentan del 3-5% de todos los casos de diabetes. 1.4 Pruebas de deteccin Con respecto a diabetes tipo 2 las alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos inician hasta 10 aos previos a la sintomatologa, lo que retrasa el diagnstico y por lo tanto la prevencin de complicaciones. Una tercera parte de los pacientes con diabetes mellitus 2 no saben que tienen la enfermedad por lo que se recomienda que se realicen pruebas de deteccin con glucosa de ayuno en caso de: a) Ser mayor de 45 aos de edad con ndice de masa corporal igual o mayor de 25 kg/m2, si el anlisis en normal se sugiere repetir cada 3 aos. b) Ser menor de 45 aos con sobrepeso o algn factor de riesgo como: Familiares de primer grado con diabetes mellitus, antecedentes personales de hipertensin arterial sistmica, dislipidemia, sedentarismo, sndrome de ovario poliqustico, productos macrosmicos o antecedente de haber cursado con diabetes gestacional. En caso de que el resultado sea normal se recomienda repetir el estudio cada 3 aos. c) En nios a partir de los 10 aos cuando cursen con sobrepeso ms antecedentes de familiares en primer grado con diabetes mellitus, antecedentes maternos de diabetes gestacional o haber sido productos macrosmicos, datos clnicos de resistencia a la insulina. Si el anlisis es normal se recomienda repetir a los 3 aos. La justificacin para las pruebas de deteccin de diabetes mellitus tipo 2 es que en caso de cursar con prediabetes, las modificaciones en el estilo de vida pueden prevenir o retrasar la aparicin de diabetes hasta en un 50%, como se demostr en el estudio de Prevencin de Diabetes. Para diabetes mellitus tipo 1 no se recomiendan pruebas de deteccin debido a que aun no se han establecido los valores lmite para ciertos ensayos de marcadores de inmunidad, no hay un consenso sobre que hacer para un resultado positivo. 1.5 Criterios Diagnsticos Los actuales criterios diagnsticos del Comit de Expertos en Diagnstico y Clasificacin de Diabetes mellitus son los siguientes:
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a) Glucemia de ayuno igual o mayor a 126 mgs/dl. en dos ocasiones diferentes o b) Glucemia a las 2 horas posterior a 75 gramos de glucosa igual o mayor de 200 mg/dl, o c) Glucosa casual igual o mayor a 200 mg/dl ms sntomas como poliuria, polidipsia y prdida de peso, d) Hemoglobina A1c igual o mayor a 6.5% en dos determinaciones. Cualquiera de las cuatro situaciones anteriores se consideran como diagnsticos de diabetes mellitus. As mismo una glucemia de ayuno igual o mayor a 100 mg7dl. y menor a 126 mg/dl se denominar como Alteracin de la glucosa de ayuno y Glucemia a las 2 horas posterior a una carga con 75 gr de glucosa igual o mayor a 140 mg/dl pero menor a 200 mg/dl se denominar como intolerancia a carbohidratos. Tanto la glucosa alterada de ayuno como la intolerancia a carbohidratos se consideran como un estado de PREDIABETES. 1.6 Indicaciones Teraputicas El primer paso antes de iniciar tratamiento, es la educacin del paciente, siendo imperativo que quede bien claro el concepto de deficiencia de insulina y los beneficios de la insulinizacin oportuna. El tratamiento farmacolgico del paciente con diabetes mellitus debe de instituirse desde el momento del diagnstico, enfatizando en que la piedra angular son las modificaciones en el estilo de vida (plan de alimentacin y ejercicio) y mantener una vigilancia estrecha en relacin a las metas de control glucmico (hemoglobinas A1c, glucosa de ayuno y glucosa postprandial) con el compromiso de hacer las modificaciones pertinentes al tratamiento farmacolgico para preservar la reserva pancretica y por tanto evitar la presencia de complicaciones crnicas, dando la oportunidad de otorgar al paciente una adecuada calidad de vida. Existen mltiples algoritmos de tratamiento y todos pueden ser considerados adecuados, la respuesta a tratamiento depender de la acertada eleccin del paciente. Algo que es importante recordar es que el tiempo mximo esperado para lograr un control adecuado no debe excederse de 6 meses, idealmente las metas de control glucmico (HbA1c <7%, Glucosa de ayuno 70-100 mg/dl y glucosa postprandial < de 140 mg/dl) se deben alcanzar en los primeros 3 meses de tratamiento. El frmaco considerado de primer eleccin por los efectos sistmicos demostrados, impacto en la reserva pancretica, tolerabilidad, seguridad y accesibilidad econmica es metformina con dosis mxima de 850 mg dos veces al da. En caso de no lograr metas de control metablico en 3 meses se sugiere la terapia combinada: a) Insulina basal: (NPH, Detemir o Glargina) considerada una buena alternativa al ser la hormona que se encuentra deficiente y la amplia experiencia que se tiene en el conocimiento de la misma. b) Sulfonilurea: Preferentemente de segunda o tercera generacin (glimepirida o glicazida) por la selectividad de unin al receptor y menor deterioro en la reserva pancretica. c) Inhibidores de Dipeptidil-peptidasa tipo IV (sitagliptina, vildagliptina) al favorecer la secrecin de insulina y disminuir secrecin de glucagon. d) Agonistas de GLP-1 o anlogos de GLP: (exenatide o liraglutida) por el impacto en la reserva pancretica e ndice de masa corporal. La terapia con insulina est completamente justificada si a los 6 meses a pesar de las diferentes alternativas de combinacin no se han logrado metas de control metablico, evitando utilizar triples esquemas ya que favorecen la falta de apego a tratamiento. En los casos en que el paciente diabtico tipo 2 debuta con glucosa mayor de 250 mg/dl o hemoglobina A1c >8.5 se puede iniciar con terapia combinada a base de insulina basal y metformina.

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El tratamiento para diabetes mellitus 1 siempre ser con insulina basal y de acuerdo al grado de control metablico se podrn elegir esquemas de insulina prandial. a) Esquema basal bolo b) Premezclas 1.7 Metas de control metablico En todo paciente diabtico se deben lograr las siguientes metas con la finalidad de evitar el desarrollo de complicaciones crnicas. a) Glucosa de ayuno entre 70-100 mg/dl y en pacientes con riesgo de hipoglucemia mximo 130 mg/dl b) Glucosa postprandial <140 mg/dl c) Hemoglobina A1c <7.0% d) Colesterol total <200 mg/dl e) Colesterol HDL en hombres >40 mg/dl y mujeres >50 mg/dl f) Colesterol LDL <100 mg/dl y si existe antecedente de enfermedad coronaria <70 mg/dl g) Triglicridos <150 mg/dl h) Tensin arterial <130/80 mm Hg y si existe microalbuminuria <125/75 mm Hg i) ndice de masa corporal entre 18-25 kg/m2 En caso de encontrar niveles incrementados de colesterol, es importante solicitar previo a inicio de hipolipemiante un perfil tiroideo. 1.8 Estadificacin de complicaciones En diabetes mellitus 2 se debe solicitar: a) Valoracin de fondo de ojo: Al momento del diagnstico y anual. b) Filtrado glomerular: Al momento del diagnstico y anual. c) Prueba de monofilamento al momento del diagnstico y anual. En diabetes mellitus 1 se recomienda la deteccin de los parmetros antes mencionados a los 5 aos de diagnstico.

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Algoritmo para el manejo de Diabetes Mellitus 1

DIAGNSTICO DE DIABETES MELLITUS 1

INSULINA BASAL (0.5 U/kg) a) NPH fraccionada en dos dosis 2/3 en la maana 1/3 antes de dormir b) Detemir o Glargina una sola dosis (antes de dormir o por la maana

HbA1c <7.0% y Glucosa de ayuno en metas Continuar dosis con seguimiento cada 3 meses

HbA1c >7.0% con Hiperglucemia de ayuno Incrementar dosis de insulina basal hasta lograr metas

HbA1c >7.0% Glucosa de ayuno en metas Monitoreo posprandial Iniciar insulina prandial (Regular, Lispro, Aspart, Glulisina)

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Algoritmo para el Manejo de la Diabetes Mellitus 2

Diagnstico por tamizaje o por sntomas

Consultas trimestrales o semestrales

Intervencin Cambios en los estilos de vida Alimentacin, ejercicio, educacin (Metformina)

Consulta mensual

Control Glucmico a los 3 meses HbA1c <7% HbA1c <7%

SI

NO

Iniciar insulina basal (NPH, Detemir o Glargina)

Combinar con: a) Sulfonilurea b) Inhibidor DPPIV c) Anlogo de GLP

HbA1c <7%

Control Glucmico a los 3 meses

HbA1c <7%

SI

NO

Continuar tratamiento con citas trimestrales Determinar HbA1c, Glucosa de ayuno, Perfil de lpidos Solicitar automonitoreo

Intensificar terapia con insulina o iniciar terapia con insulina

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Diagrama de Flujo

Diagnstico DM2

Valoracin y Tratamiento por Medicina General No se logran metas de control metablico Referir a Medicina Interna

Valoracin por Medicina Interna Modificacin de tratamiento Descontrol metablico

Diagnstico DM1 Referir a Endocrinologa

Evaluacin completa y Confirmacin de atencin de 3er. nivel

Solicitud de Interconsultas

Evaluacin de Hospitalizacin

Ajuste de tratamiento

Contrarreferencia a Medicina Interna y/o Vigilancia por la Clnica de Diabetes

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Bibliografa 1. American Diabetes Association. Standars of Medical Care in Diabetes 2010. Diabetes Care 2010;33(1):11-61. 2. Ensanut 2006. 3. Lankas G, Leiting B, Roy RS et al. Dipeptidyl peptidase IV inhibition for the treatment for type 2 diabetes. Diabetes 2005;54:2988-2994. 4. Uwaifo GI, Ratner RE. Novel Pharmacologic Agents for Type 2 Diabetes. Endocrinol. Metab. Clin. N Am. 2005;34:155-197.