Propedutica II

Cabea e Pescoo
Dr. Ivan Paredes e Dr. Carlos Caron
Dr. Ivan Paredes Dr. Carlos Caron Dr. Joachim Graff Dr. Carlos Borges Dr. Carlos Cardoso Faculdade Evnaglica do Parana (FEPAR) Grupo de Estudos em Semiologia e Propedeutica (GESEP) Outubro/2007

O exame de cabea e pescoo pode ser considerado um tpico relativamente complexo da propedeutica mdica, pois o seu estudo envolve estruturas de alta complexidade.
Cabea - Inspecionar e palpar cabelo e couro cabeludo; tamanho, contorno e simetria do crnio e da face; pele da face. Olhos - Testar acuidade visual e campos visuais por confrontao (um olho de cada vez); vericar posio e alinhamento dos olhos (hipoteilorismo e hiperteilorismo); examinar as conjuntivas e esclerticas; examinar a crnea e a ris; inspecionar as pupilas (reexo fotomotor direto e consensual; reexo de convergncia; avaliar tamanho, formato e simetria); observar a funo dos msculos extra-oculares; realizar exame do fundo de olho. Ouvidos - Inspecionar e palpar o pavilho auricular; realizar otoscopia; testar acuidade auditiva. Nariz - Inspecionar a superfcie externa; realizar rinoscopia (observar mucosa nasal, septo nasal e os cornetos); palpar os ossos prprios do nariz. Seios Paranasais - Pressionar os seios frontais e maxilares. Boca, Faringe e Laringe Inspecionar lbios, gengivas, dentes, mucosa, palato e lngua; palato mole, pilar anterior e posterior, vula, amgdalas e parede posterior da orofaringe. Linfonodos - Palpar todas as cadeias de linfonodos (prauriculares, retroauriculares, occipitais, mentonianos, submandibulares, amigdalianos, cervicais posteriores, cervicais superciais, cervicais profundos e supraclaviculares). Traquia - Inspecionar e palpar a procura de desvios; auscultar quando suspeitar de estridor. Tireide - Tem a forma de um H e localiza-se centralmente no pescoo. Habitualmente palpa-se apenas o istmo da tiride, mas em indivduos magros podemos palpar os lobos tireoidianos. Para que se palpe a tireide, deve-se posicionar atrs do paciente.

Sequncia do Exame de cabea e pescoo

Como nos demais sistemas, no exame fsico da cabea e do pescoo adotaremos a sequncia de avaliao constituida por inspeo, palpao, percusso e ausculta. O objetivo deste material de estudo fornecer ao aluno os subsdios necessrios para que ele possa, baseado na histria clnica e no exame fsico, estabelecer os diagnsticos diferenciais dos diferentes problemas que acometem as orelhas, nariz, seios da face, garganta (faringe e laringe) e os olhos, bem como a tireide.

Orelha
Divide-se classicamente a orelha em externa, mdia e interna, sendo que a principais queixas so dor, prurido, corrimento, hipoacusia, zumbido e tontura.

Dor ! Pesquisar se uni ou bilateral, com ou sem irradiao. Averiguar histria de cirurgia otolgica, prtica de natao, viagem area, traumas ou presena de otorria e linfonodos. Caracterizar, pelo exame otoscpico, se a dor resulta de leso da orelha externa, mdia ou interna. Prurido ! Pode ser decorrente de otite externa eczematosa ou mictica. Otorria ! Saber se recente ou antiga, abundante ou escassa, uni ou bilateral; denir o cheiro, a cor e se vem acompanhada de sangue. lembrar que a perfurao perifrica da MT pode indicar colesteatoma nos casos crnicos! Hipoacusia ! Podem ser de trs tipos: conduo, neurossensorial e mista. Avaliar sempre a idade do paciente, prosso, histria familiar, incio dos sintomas, uni ou bilateralidade, queixas associadas "acfenos, tontura, dor ou supurao#, doenas sistmicas "DM, hipercolesterolemia, HAS, disfuno tireoidiana, insucincia renal#, uso de medicamentos ototxicos "aminoglicosdeos#, carter progressivo ou instalao sbita. Para a pesquisa desta queixa, realizar acumetria com diapases de 256 ou 512Hz, utilizando! se dos testes de Rinne e Weber, tal como descrito abaixo: Zumbidos ou Acfenos ! Podem ser subjetivos, caracterizados por serem sempre agudos, como se fossem apitos ou chiados, ou objetivos, que so raros e causados por contrao muscular, mioclonias e aneurismas de cartida.

Manobra de Dix-Hallpike: 1. Paciente sentado na maca (pernas esticadas sobre a mesma). 2. Deitar o paciente rapidamente e deixar a sua cabea pendente para fora da cabeceira da maca 30, inclinada 45 graus para a esquerda e manter nesta posio por 30 segundos (considera-se neste caso que o ouvido esquerdo o que est lesado, sendo portanto aquele que inicialmente car para baixo). 3. Anotar todas as caractersticas do nistgmo desencadeado e as sensaes do paciente durante este intervalo de tempo.

Vertigem ! a iluso de movimento, em relao s ou ao ambiente, ou seja, o paciente sente que est se movimentando sem que este movimento realmente exista. Lembre!se de que, para o paciente, esta sensao entendida como tontura, que pode signicar para o mdico diferentes situaes: Vertigem "iluso de que o paciente ou o ambiente est se movendo#, Sncope "sensao de perda ou perda efetiva da conscincia# e Desequilbrio "sensao de instabilidade ou ataxia# Algumas questes podem auxiliar na diferenciao entre vertigem, tontura e desequilbrio: Existe sensao de movimento ou de rotao em relao a voc ao em relao ao ambiente? "resposta positiva = vertigem#. A sensao a de que voc vai desligar, apagar? "resposta positiva = sncope#. Existe sensao de instabilidade em seus ps? Existe sensao de que voc no tem certeza onde a sua mo ou o seu corpo est? "resposta positiva = desequilbrio#. Perguntar se o paciente pode desencadear a tontura e como. "ao virar a cabea = vertigem posicional benigna ou sncope por insucincia vrtebro! basilar; ao se levantar = hipotenso ortosttica ou vertigem posicional benigna; ao se virar enquanto est andando = desequilbrio#. Quando se avalia um paciente com Nistgmo e Vertigem, deve sempre ser esclarecido se a causa do sintoma uma leso central "tronco cerebral# ou perifrica "labirinto e VIII par craniano#. Para tanto se utiliza a Manobra de Dix!Hallpike, adotando!se os seguintes parmetros:

Manobra de Dix ! Hallpike

 importante tambm lembrar que as caractersticas do nistgmo podem auxiliar a identicar uma leso perifrica de uma leso central:

Ainda s o b re vertigem...
a iluso de movimento, em relao a s ou ao ambiente. Aproximadamente metade dos pacientes com tontura apresenta vertigem. O primeiro problema que deve ser questionado nestes pacientes se a vertigem central !tronco cerebral, em 1/5 dos pacientes" ou perifrica !estruturas labirnticas e nervo vestibular". Considere ainda condies sistmicas que podem causar vertigem !drogas, infeces sistmicas, doenas endcrinas, vasculites, etc...".

a
Questes que auxiliam no diagnstico da vertigem perifrica: 1. Qual a frequncia dos sintomas? 2. Os sintomas so desencadeados por barulho !Fenmeno de Tulio"? 3. Os sintomas so desencadeados por estresse? 4. Existe algo que piore ou melhore os sintomas? 5. Existe algum lado para o qual existe tendncia de queda? !o paciente tende a cair para o lado do canal labirntico com menor atividade". 6. Os sintomas so severos, moderados ou leves? Existe nusea ou vmitos? !leses perifricas apresentam vertigem mais severa". 7. Existe a sensao de inclinao ou de movimento linear? !sugere leso de otolitos". 8. Existe diminuio de acuidade auditiva, tinitus ou presso intrauricular? !pode sugerir doena de Mnire". 9. Existe histria de otite? 10. Existe exposio a drogas ototxicas !aminoglicosdeos, AAS, altas doses de diurtico de ala"? Questes que auxiliam no diagnstico de vertigem central: 1. Existe diplopia? 2. Existe perda de sensibilidade em face ou extremidades? 3. Existe fraqueza em braos ou pernas? 4. Existe diculdade para deglutir? 5. Existe diculdade para falar? 6. Existe confuso ou perda de conscincia? 7. Existe incoordenao de braos ou pernas?

Cavidade bucal, faringe e laringe

A faringe se divide em trs partes, que so a orofaringe, rinofaringe e hipofaringe. Os sintomas farngeos mais comuns so: dor !odinofagia", diculdade para engolir !disfagia", halitose e pigarro, secura ou ardncia. J na hipofaringe e na laringe, os sintomas mais frequentes so disfagia, disfonia e dispnia.

O Pescoo
Ao se avaliar o pescoo deve-se analisar a simetria das estruturas, presena de tumoraes ou cicatrizes. Observe possveis aumentos das glndulas partidas ou das submandibulares, bem como eventuais linfonodos. A palpao destas cadeias linfticas importante porque pode indicar a presena de e localizao de infeces e neoplasias, conforme os parmetros abaixo: A sequncia de palpao dos linfonodos a seguinte: 1. Pr-auricular 2. Auricular posterior 3. Occipital 4. Amigdaliano 5. Submandibular 6. Submentoniano 7. Cervical supercial 8. Cervical posterior 9. Cadeia cervical profunda 10. Supraclavicular

As glndulas submandibulares e as partidas tambm sero palpadas, em busca de dor ou aumento de volume, bem como a articulao temporomandibular, em busca de crepitao, subluxao ou dor. A tireide deve ser avaliada na regio cervical anterior, utilizando-se como referncia as cartilagens tireide e cricide, bem como a traquia. Lembre-se de que estas estruturas devem estar todas na linha mdia, sem nenhum desvio. Inicialmente pode-se inspecionar a tireide utilizando-se de uma luz tangencial para que se possa assim denir os seus bordos. Repita esta manobra, pedindo para o paciente deglutir a prpria saliva. Por m, posicione-se atrs do paciente e, com ambas as mos, ao nvel da cartilagem cricide, sinta a glndula sob os seus dedos. Pea nesta ocasio para que o paciente novamente degluta e perceba qualquer nodulao, aumento de volume ou atrito.

Consideraes sobre o Exame de Fundo de Olho

Elementos que devem ser observados ==> disco ptico (papila ptica) = lmina cribosa + bordo de bras nervosas com capilares + artria central da retina + veia central da retina; mcula; fvea central; retina. As veias retinianas, de cor vermelho-escuro, tem dimetro aproximadamente duas vezes maior do que as artrias retinianas, de cor vermelho-claro. Considerar ainda que as artrias retinianas no apresentam pulsao. Se as veias esto levemente engurgitadas e tortuosas, sem outros achados de fundoscopia, deve-se cogitar doena de protenas pesadas. O pulso venoso, que est ausente em 20% das pessoas, ocorre quando a presso intracraniana menor do que 200 mm H2O . Caso o pulso venoso no seja visualizado, deve-se aplicar discreta presso sobre o olho, para certicar-se de que ele realmente est ausente. As elevaes do disco ptico so medidas em dioptrias (ex.: lente +2 para focalizar o disco e 1 para focalizar a retina = papiledema de 3 dioptrias, sendo que a cada 3 dioptrias tem-se a elevao de 1 mm do disco ptico). A mcula se apresenta como uma rea escura e avascular situada a dois dimetros de disco ptico, levemente abaixo do disco, lateralmente ao disco ptico, no lado temporal. A rea central da mcula, com um brilho caracterstico, a fvea central (responsvel pela viso central, de maior denio). O ponto cego causado pela papila ptica, porque ela no contm clulas receptoras de luz. Drusas so Corpos hialinos depositados no disco ptico ou incrustados no nervo ptico que correspondem a 75% dos casos de pseudopapiledema. Podem crescer de tamanho, produzindo defeitos do campo visual. So facilmente confundidas com papiledema. Ocorrem mais comumente em indivduos caucasianos. Alas arteriais pr-papilares = Ocorrem em 5% dos pacientes e se projetam at 1,5 mm adiante do centro do disco, como uma pequena ala que se dobra sobre si mesma. Artria hialide persistente = um remanescente da artria que supre o cristalino durante o desenvolvimento, surgindo do disco e terminando abruptamente; pode ser causa de hemorragia de vtreo. Papila persistente de Bergmeister = uma lmina de clulas gliais que envolve a artria hialide embriologicamente, desaparecendo habitualmente aos 7 meses de idade gestacional. Caso haja remanescente, se demonstra como uma lmina branca (vela de navio) que surge do disco e se projeta em direo ao vtreo. Colobomas do disco ptico = So malformaes congnitas do disco ptico, que produzem um disco branco, plano e aprofundado, com os vasos emergindo ao redor das margens.

Fibras nervosas mielinizadas so um emaranhado de bras branco-amareladas que se irradia do disco para a retina e que pode ser confundida com pailedema. A margem nasal do disco ptico sempre menos ntida que a margem temporal. Retina tigride decorrente de aumento da pigmentao em pessoas de pele escura ou pela rarefao das clulas retinianas, transparecendo ento a coride. Os achados oftalmoscpicos do papiledema progressivo so 1) veias levemente engurgitadas e levemente tortuosas; 2) bordo nasal comea a se tornar indistinto + a depresso siolgica desaparece e a lmina cribosa no pode ser vista + engurgitamento venoso aumenta e aparece cruzamento arteriovenoso ; 3) bordo temporal do disco ca borrado + acentuado engurgitamento venoso + depresso siolgica ca edemaciada; 4) disco ca to edemaciado que os vasos desaparecem no edema + severo engurgitamento venoso + hemorragias aparecem ao redor do disco. Nos casos de papiledema o paciente mantm a viso. Pseudopapiledema ocorre em 5% dos indivduos normais, que apresentam borramento e mesmo elevao da papila ptica, o que pode causar confuso com papiledema. No pseudopapiledema as margens do disco aparecem borradas, mas a poro central do disco protuz mais do que a regio perifrica e os vasos mostram ramicao pr-retiniana. O pseudopapiledema ocorre mais freqentemente em caucasianos louros, bem como naqueles pacientes com hiperopia. Como esta condio hereditria, vale examinar o fundo de olho de outros membros da famlia do paciente, para que haja certeza do diagnstico. Dois testes ajudam a identicar o papiledema nos casos duvidosos: mensurao do ponto cego (est aumentado) e o teste com uorescena (visualizado na papila e retina circunjacente, aps extravasar dos vasos distendidos). Na patognese da atroa ptica ocorre a degenerao axonal nestes casos pode ser antergrada ou retrgada. Nas degeneraes dos neurnios antergradas (Wallerianas) tem-se destruio retinianos ou de suas bras nervosas. Se a leso interrompe as bras pticas no nervo ptico, no quiasma ou no trato ptico ocorre a degenerao retrgrada das bras. Na atroa ptica primria ocorre desaparecimento das bras nervosas e capilares expem toda a extenso da lmina cribosa, que aparece como um disco plano e branco (bola de tenis), com aspecto de lua cheia contra cu vermelho escuro. Ocorre aps leses crnicas ou agudas do nervo ptica e retina. A atroa ptica secundria consequente leses de longa durao em disco ptico, tal como papiledema crnico ou papilite. consequncia de edema severo do disco ptico, tal como ocorre na hipertenso intracraniana. As bras do nervo ptico desaparecem, mas o tecido conjuntivo prolifera obscurecendo a lmina cribosa e

tornando o disco cinzento, felpudo e com bordos irregulares. As artrias esto nas e as veias podem estar dilatadas. Palidez papilar temporal ==> O disco acentuadamente plido, em forma de crescente ou quadrante, na metade temporal, devido a leso do feiche papilomacular. Este achado pode ocorrer ocasionalmente na Esclerose Mltipla. Deve-se considerar que o lado temporal do disco habitualmente mais plido que o lado nasal. Papilite ==> Leso de papila decorrente de processos inamatrios ou txicos. Ocorre acentuada perda da viso. O disco ptico est edemaciado. Neurite retrobulbar ==> Leso do nervo nervo ptico atrs do bulbo, por inamao, processo txico ou desmielinizante. O disco e os vasos parecem normais no incio do processo, entretanto o paciente no enxerga bem. Com a evoluo do processo os bras nervosas e os capilares degeneram, ocorrendo ento atroa ptica primria. Escotomas ==> Podem ser positivo (obstrue parte do campo visual, indicando leso macular), ou negativo (ocorre como um orifcio no campo visual, indicando leso do nervo ptico, tal como o escotoma central evidenciado na neurite ptica); podem ser central (afeta viso central), centrocecal (extende-se da viso central at a mancha cega, ocorrendo em neuropatias pticas txicas e na neurite ptica de Leber), defeitos altitudinais (comprometimento de campo visual superior ou inferior por isquemia de nervo ptico) e defeitos arciformes (leso das bras arquadas superiores ou inferiores por glaucoma). Hemianopsias ==> Podem ser homnima (do mesmo lado) ou heternima (do lado oposto) e podem ainda ser congruentes (hemianopsia incompleta simtrica nos campos visuais) ou incongruentes. Mtodos para estudo de campo visual ==> 1) Confrontao (sempre mover os dedos das reas cegas para as reas de viso); 2) Teste de inateno visual (negligncia, indicando leso parietal com hemianopsia homnima).Bibliograa Consultada:

Tabela de Snellen

Professores
Dr. Ivan Paredes Dr. Carlos Caron Dr. Joachim Graf Dr. Carlos Borges Dr. Carlos Cardoso

Bibliografia Bsica: BATES, B. Propedutica Mdica. 2004. 8 ed. Guanabara Koogan,

SEIDEL, H. M. et al. Mosby Guia de Exame Fsico. 6 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. EPSTEIN, O.; et al. Exame Clnico. 3 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004. TALLEY, N.J., OCONNOR, S. Exame Clnico Um guia do diagnstico fsico. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.

Sites de Interesse: http://www.martindalecenter.com/MedicalClinical_Exams.html: site tipo portal sobre propedutica e semiologia, contendo vdeos, textos, imagens, etc. http://www.conntutorials.com/video.html: vdeos de propedutica separados por reas como cabea e pescoo, cardiovascular, neurolgico, etc.

Contato com o grupo de professores: gesep@googlegroups.com Contato com o grupo de monitores monittores@googlegroups.com Home Page da Disciplina: http://groups.google.com/group/monittores

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