CLNICA DE FAMILIAS Y PAREJAS.

UNIDAD I:

CONSTRUCCIN DE TERAPIAS FAMILIARES SISTMICAS. Keeney B. y Ross J. 2 PARTE: CAPITULO 3: Interaccin para la solucin del problema. La estrategia del MRI: La estrategia prescripta por Watzlawick, Weakland y Fish comienza prescribiendo distingos que permiten al terapeuta individualizar: 1). El problema, 2). La historia de las soluciones que para el se intentaron y 3). El marco de referencia que el cliente emplea para considerar y conceptualizar sus problemas y soluciones. Marcos polticos y semnticos: Por referencia los marcos polticos y semnticos, la estrategia que proponen para la organizacin de la terapia incluyen la siguiente secuencia: 1. construir un marco semntico que defina conductual// el problema-queja por elaborar, y que especifique la meta de la terapia por referencia a la modificacin del problema. 2. construir un marco poltico que defina todas las soluciones intentadas (por el cliente y por otras personas). 3. construir un marco semntico que defina la manera en que el cliente imparte significado a su situacin problemtica; la manera en el que cliente enmarca semntica// al marco poltico. La terapia del MRI se pone en marcha con la construccin de estos distingos y marcos de referencia; al comienzo se consideran problemas y soluciones intentadas y se especifican en funcin de la conducta. Todas las dems cuestiones de informaciones se definen como no pertinentes y distractoras por lo que hay que bloquear distingos inapropiados y atender solo los pertinentes. El cometido ms importante de la terapia del MRI se concentra en el cambio mnimo requerido para resolver el problema-queja, y no se propone reestructurar toda una flia. Las preguntas iniciales sirven para compilar informacin diagnstica, cuando se ha reunido suficiente el terapeuta diagnostica la ndole del problema y pasa a disear una estrategia de tratamiento. Complementariedades recursivas: La etapa que sigue consiste en organizar lo que se hace con la informacin as obtenida (este punto muestra cmo se construyen las complementariedades recursivas). La 1era complementariedad recursiva es la que media entre conducta problema y conducta de solucin del problema; la relacin entre un problema y los intentos de resolverlo se entretejen de manera recursiva: el problema nace de intentos de resolverlos, al tiempo q las soluciones intentadas nacen de la evidencia del problema. Los problemas se conceptualizan como la mitad de una complementariedad discursiva ms amplia, que necesariamente incluye las soluciones, La otra complementariedad refiere al nexo entre conducta y cognicin, se utiliza el trmino marco para referirse al modo en que uno percibe, conceptualiza, comprende y vivencia una situacin. Una tarea de la terapia consiste en modificar los marcos con que organizan la conducta, llaman reenmarcamiento a este cambio de marco, y lo definen como modificacin de la perspectiva conceptual, emocional y/o perceptual que sobre una situacin se tiene, de manera que los mismos hechos cobren un significado diferente. La terapia del MRI intenta construir 2 complementariedades recursivas. La 1era es la que media entre conducta problema e intentos conductuales por resolver el mismo. 2da atae al distingo de orden superior entre conducta y marco cognitivo de la misma.
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Pautas cibernticas de intervencin: Para modificar un problema, hace modificas el nexo recursivo entre problema y soluciones intentadas; el foco del tratamiento consiste en un problema ms las soluciones que para el se han intentado. Modificar la organizacin de ese nexo impone abordar el marco cognitivo que le confiere significado. El terapeuta intenta modificar el marco cognitivo a fin de quebrantar la pauta lgica que relacin el problema y su solucin. Quebrada esta pauta se desconecta la relaciona problema-solucin lo que trae la consecuencia de eliminar el problema (y la solucin). Toda referencia a problemas y soluciones refiere a una secuencia de accin simple, que esta en su base. Como estas secuencias se organizan de una manera que produce un malestar y pena, lo mismo que bienestar y alivio, reciben el nombre de problemas y soluciones intentadas: el foco de la terapia consiste en abordar la organizacin de la secuencia ntegra y no de una de sus partes, sea q esta parte se singularice por acciones simples o por clases de accin. La meta de la terapia no consiste en modificar la conducta problema, ni la conducta solucin; la meta es alterar una pauta de interaccin, por lo que lo que se tiene q abordar es la relacin recursiva entre problemas y soluciones intentadas, ya que esa relacin recursiva es una pauta de interaccin. En trminos cibernticos, soluciones intentadas y problemas se conectan por una realimentacin en que, mas se intenta resolver un problema, ms se lo mantiene. Los problemas son estabilizados por los variados esfuerzos por resolverlos, en una situacin perturbada mientras ms se intenta modificar un problema ensayando toda clase de soluciones, mas se lo estabiliza. La tarea de la terapia es individualizar el marco cognitivo o el ruido significativo que los clientes aportan, y utilizarlo para reorganizar el modo en que ellos mismos se organizan. En gral las comunicaciones que los clientes exponen se aceptan, y les son devueltas en realimentacin de manera que se pueda producir un cambio adaptativo. El terapeuta disea sus intervenciones de manera de modificar la clase de soluciones intentadas por el cliente. Conseguir esto ofreciendo un conjunto diferente de soluciones nuevas, o apartndolo de intentar soluciones. Modificar la clase de solucin demanda abordar el marco de referencia cognitivo del cliente; no servir un marco diferente cualquier, sino, solo uno que sea congenial a la manera de pensar y de categorizar la realidad, propia de la persona. Una tcnica destinada a crear un marco ventajoso para resolver el problema es lo que Selvini, Palazzoli denominaron connotacin positiva. Este mtodo impone utilizar las descripciones provistas por el marco de referencia del cliente a fin de construir un marco de alternativas que tenga connotacin positiva. La connotacin de un marco de referencia no necesariamente tiene que ser positiva. Es necesario que la connotacin cambie en el sentido de procurar una diferencia capaz de transformar la situacin, en ocasiones puede ser ventajoso pasar el marco positivo a un marco negativo. Del propio lenguaje del cliente se puede recoger seales sobre el modo de envolver y presentar las intervenciones. La estructura de una terapia del MRI que incluya el empleo de sabotaje benvolo comenzara por producir un contrato teraputico que especifique, en funcin de conducta, tanto el problema como la meta a alcanzar; supondr modificar la clase de soluciones dentro del contexto de un diferente marco de referencia. En toda terapia del MRI la retroalimentacin supone construir reenmarcamientos, con la asignacin de tareas conductuales o sin ella, y evaluar despus si se alcanzo la meta fijada en el contrato. La terapia concluye cuando es alcanzada la meta, q por lo comn se formula refirindola a un alivio del problema. Si se proponen un contrato o una meta diferente, la terapia se replantea como si comenzara. Si la meta no se alcanzo se disean nuevas intervenciones. En una situacin as, la sesin anterior no se considera fracasada, sino como una explicacin
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diagnostica que proporciono informacin adicional acerca del nexo recursivo que el paciente mantiene entre su problema y la solucin que intenta. Todos los resultados conductuales se connotan de suerte de construir una realimentacin. En la terapia: El terapeuta comienza abordando la estabilidad y el cambio. La estabilidad es considerada por el respeto que el terapeuta muestra hacia la complejidad de la situacin. El terapeuta debe explorar con cuidado que entiende exactamente el paciente por su definicin del problema. El marco semntico inicial se tiene q construir con cuidado porque servir de gua en las posteriores preguntas e intervenciones. Se debe diferencias tantas distinciones como sea posible respecto a la definicin del problema por parte del paciente. Si el paciente produce alguna informacin indicadora de un camino posible por el cual el problema pusiera ser diferente, se tomara como seal para el diseo de la estrategia. El terapeuta debe continuamente buscar diferencias con respecto a definiciones del problema-queja. Cuando se ha obtenido una definicin suficientemente clara del problema el terapeuta puede pasara a considerar los intentos del paciente por resolver el problema. A medida q el terapeuta descubre las soluciones intentadas, se construye un marco poltico de referencia: vamos viendo quien hizo que en el intento de solucionar el problema. Se debe investigar el marco semntico de referencia del paciente Estar atento al ruido significativo que puedo proporcionar el paciente. Si las respuestas en cuanto a soluciones intentadas no son suficientes por desviarse la conversacin del tema, el terapeuta deber canalizar la informacin para volver a poner foco en las mismas. El terapeuta pueda optar por dar realce positivo al pesimismo del paciente. Se deben hacer preguntas que permitan indagar un poco mas el contexto social que podra contribuir a la formacin de problema, a su mantenimiento y a su resolucin; en este punto otras estrategias teraputicas (Haley) harn hiptesis sobre pautas de coalicin en la familia, jerarquas, etc. La terapia del MRI limitara su foco a examinar la relacin entre un problema y los intentos que se hacen por resolverlo, participen o no en esto otros miembros de la familia. El terapeuta deber llevar al paciente a q considera ms exhaustivamente tanto las desventajas como las ventajas que traera solucionar el problema. El terapeuta puede utilizar informacin que el mismo paciente le proporciona para acomodarla dentro del marco de las desventajas de la resolucin del problema con lo q se podra logrear que el paciente construya por s mismo un nuevo marco semntico. Tambin se puede connotar positivamente lo que en un comienzo se consideraba como una desventaja de la solucin del problema. El conjunto de opciones de paciente y terapeuta no incluye decidir si la estrategia dar buen resultado, sino que su foco recae en saber si el paciente en realidad desea consecuencias del cambio. El aspecto final de una contrato de terapia del MRI es la especificacin de la meta del tratamiento del paciente. Si la respuesta del paciente no es definicin satisfactoria de un resultado de tratamiento (confunde medios con fines) el terapeuta intentara una aclaracin o incluso reformula su pregunta sobre el resultado teraputico, insistiendo preferentemente en la descripcin conductual. Hacer foco sobre las consecuencias de la solucin del problema lleva al paciente a hacer mejor foco sobre si en efecto desea mas cambias q afligirse sobre la manera de
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cambiar. Si decide cambiar, se le proponen varias estrategias teraputicas, todas las cuales abordan el bloque de sus hbitos de solucin del problema. Si el paciente lleva a cabo la tarea que le indico el terapeuta, es posible que desve su atencin de sus habituales intentos de solucionar el problema, lo que puede llevar a que en efecto lo resuelva. En la segunda sesin se comienzo con un seguimiento de la tarea para la casa. El abordaje de MRI atiende estrictamente a la organizacin recursiva de la interaccin entre problema y solucin. El obstculo ms grande que encuentran los terapeutas para construir una terapia del MRI se presenta cuando se abocan a principios explicativos formales. La mayora de las tradiciones de psicoterapia obedecen al supuesto de q el terapeuta tiene q conocer porque el paciente se encuentra en una particular condicin, y esto antes de que se pueda proponer un tratamiento apropiado; esta idea guarda intima relacin con otro supuesto, que el cliente tiene que comprender su condicin, y esto seria un prerrequisito del cambio. La terapia del MRI no solo esquiva estos supuestos, sino q los considera obstculos potenciales para alcanzar una efectiva solucin del problema. Para lograr una terapia del MRI es necesario prescindir del intento de comprender primero la situacin. Es necesario centrarse en el empleo de la idea terica simple de interaccin problema-solucin. No se debe dejar de lado que los intentos del terapeuta por aplicar la estrategia de interaccin problema-solucin puede llegar a convertirse en la clase de solucin que es mantenedora del problema, con lo que se debe probar con algo diferente.

CAPITULO 4: Relaciones sociales tridicas. El terapeuta puede fracasar en el logro de sus objetivos si se enzarza con la flia en un debate interminable acerca de las causas del problema, intenta educar a sus miembros de comunicacin fliar, o persuadirlos de que acepten la terapia flia. La meta no consiste en instruir a la flia sobre el defectuoso funcionamiento del sistema, sino en modificar las secuencias familiares de manera que se resuelvan los problemas-quejas. Haley ofrece un abordaje teraputico en que la unidad mnima de tratamiento se define como una trada. Haley y Minuchin han contribuido a la compresin y organizacin de terapias sistmicas en funcin de relaciones sociales tridicas. Haley indica que difiere con Minuchin en su modalidad de trabajo porque hace foco absoluto en el sntoma, mientras que Minuchin tiende a trabajar de esta manera cuando esta frente a un sntoma que pone en peligro la vida. La estrategia de Jay Haley: Comienza por fijar un foco claro sobre el problema que se debe tratar; estos se utilizaran como palancas para modificar relaciones familiares. Desde esta perspectiva modificar una organizacin social por fuerza desarticulara la relacin recursiva entre problema y solucin; la ventaja de este abordaje consistira en que una organizacin social se puede reorganizar de una manera especifica, lo que habilitara a construir una situacin ms adaptativa. Uno de los distingos bsicos que Haley prescribe es la individualizacin del problema. Propone que en la 1era sesin de terapia se lo articulo en una progresin de modalidades diferentes: 1. conseguir que se lo exprese metafricamente, despus obtener una descripcin especfica en funcin de conducta y por ultimo realizar un breve resumen de especficos cambios en cuyos logros ha de trabajar la terapia. Estos distingos concurren a organizar cada sesin de terapia y ayuda a cliente y terapeuta evaluar su progreso. El terapeuta debe construir una perspectiva en la que se disciernan relaciones sociales tridicas (distingo fundamental de la terapia). A fin de detectar las mismas, hay que hacer q la flia o el grupo social interacten frente al terapeuta; en vez de limitarse a presenciar una conversacin sobre el problema, el terapeuta procurara atraer la accin problema al seno de la reunin; con esa significacin puede distinguir la organizacin secuencial de su conducta social. Marcos semnticos y polticos: Haley comienza abordando un marco semntico: la especificacin de un problema, que al cabo se configura en un significado conductual bien definido. Este marco semntico es encuadrado despus por un marco poltico de referencia que toma en cuenta la secuencia social que hace del contorno del problema: quien-hace-que-a-quien-cuando. Lo ms importante en esta secuencia es que aprehende el ciclo repetitivo de conducta social en q el problema se incluye. El objetivo de la terapia es interrumpir estas pautas de organizacin. Si el terapeuta construye una perspectiva del MRI, el problema-queja se examinara con respecto a las soluciones intentadas, si la terapia hiciera foco sobre la conducta sintomtica seguira un cuidadoso examen de los intentos de solucin del problema. Haley ensancha la perspectiva del terapeuta sealando que la pauta interaccional de solucin del problema es ella misma parte una pauta social ms abarcadora; sostiene que es preciso abordar la secuencia ms amplia y modificarla de manera que resulten modificadas dos conductas como mnimo; y en caso en que participan nios problema, conviene tener en cuenta que al cambio del nio surgir un conflicto entre los padres. Las pautas secuenciales de organizacin no consisten en un mero listado serial de sucesos que ocurrieran antes del episodio sintomtico y despus. Interesan aquellas secuencias sociales que presentan organizacin recursiva, con mecanismo de realimentacin.

La tarea del terapeuta fliar consiste en individualizar ciclos recursivos problemticos y abordarlos por medio de intervenciones. Una de las ideas centrales de la teora de Haley es la nocin de jerarquas. Una organizacin esta perturbada cuando se establecen coaliciones entre distintos niveles jerrquicos, particularmente si son secretas. Por coalicin entiende un proceso de accin conjunta contra un tercero. En cuanto a las razones por las que se generan pautas problemas de coalicin y experiencias sintomticas, seala que se asocian con crisis de transicin en el curso evolutivo de la flia. Estas transiciones o estados del desarrollo son: 1. el periodo de cortejo. 2. los comienzos del matrimonio, 3. Nacimiento de sus hijos y crianza. 4. las etapas intermedias de la vida conyugal. 5. el periodo en que los padres se destetan de los hijos. 6. el retiro de aquellos y su vejez. Haley construye marcos adicionales de referencia con esta perspectiva de la jerarqua social: Definicin del problema Organizacin secuencial del problema Jerarqua social Coaliciones por diferentes niveles de una jerarqua social.

Tras la definicin del problema se trazan distingos que disciernen su organizacin secuencial. Despus estos marcos se contemplan dentro de una perspectiva de una jerarqua social; se propone una teora explicativa o marco semntico para la organizacin de la secuencia. Prescribe entonces distingos que individualicen las jerarquas del sistema social perturbado que por lo comn estn referidos a diferentes generaciones. Este marco es examinado con respecto a la estructura poltica de las coaliciones. Todos estos marcos de referencia se contemplan dentro del marco semntico de los estadios evolutivos de la familia. Complementariedad recursiva: La 1era complementariedad atae a la relacin secuencia-problema, en el que el problema se considera parte de una secuencia ms amplia de accin, dentro de un contexto social. Luego, se construye una complementariedad de orden superior, que incluye la relacin de cierta secuencia con unas pautas de coalicin. Esta complementariedad incluye a la anterior. En este nivel de orden superior la meta de la terapia experimenta reenmarcamiento; el objetivo ms simple es cambiar una secuencia impidiendo q se formen coaliciones a travs de los limites generacionales. Las coaliciones necesariamente incluyen a 3 personas, 2 de las cuales se alen contra un 3ero. Las secuencias de accin son aquellas que por fuerza incluyen la accin de 3 personas como mnimo, el distingo rector a q recurre Haley para organizar la terapia es la organizacin recursiva de relaciones tridicas. Dadas estas complementariedades recursivas, se comprende que los problemas se utilicen para modificar las secuencias que les hacen contorno, lo cual a su vez altera las pautas de coalicin de los que participan en las secuencias. Con respecto a la organizacin ciberntica de la terapia, utiliza el problema y las metas establecidas en el contrato para evaluar el curso de accin del terapeuta y del cliente. Cada sesin evala el progreso de la terapia, por referencia al total cumplimiento de las metas establecidas en el contrato teraputico. Pautas cibernticas de interaccin: La estrategia teraputica se puede considerar basada en diferentes formas de intervencin, lo que se llama directivas. Como le interesa conocer el estado actual de organizacin de una flia, tiene que provocar a sus miembros para que acten, y as ver como operan. Estas provocaciones, intervenciones o directivas, son inseparables del diagnostico; el terapeuta de flia se orienta a diagnosticar la manera en que la flia responde a sus
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intervenciones teraputicas; este diagnostico habilita al terapeuta para averiguar en q un sistema social bloquea los intentos de producir cambios. Adems de esta intervencin destinadas a evaluar la manera en que las flias se organizan, existe otra clase de intervenciones o de directivas que se planifican deliberadamente para resolver el problema-queja, las que procuran modificar la secuencia a fin de realinear pautas de coalicin. Estas diferentes formas de intervencin admiten otra diferenciacin, entre: Las que forman parte de un lazo de realimentacin autocorrectora, que ocurre dentro de una sesin (Diagnostico interaccional) Las q pertenecen a un lazo de realimentacin que se extiende por diferentes sesiones.(Directivas). Unas y otras concurren tanto la intervencin como al diagnostico, pero las primeras procuran averiguar la manera en que la flia se estabiliza, en tanto q las 2das tienen como propsito iniciar el cambio teraputico. Algunas directivas son paradjicas y suponen 2 niveles por los cuales se comunican dos mensajes cambie y, dentro del mensaje mismo No cambie. Todas las directivas incluidas las paradjicas y no paradjicas responden a requerimientos de cambio y estabilidad. Hay q disear directivas para emplear las modalidades en que la flia se refiere a su propia situacin, lo mismo que cualquier otro recurso que sus miembros pudieran ofrecer. Disear directivas dentro de este enfoque supone abordar no solo el problema-queja, sino la secuencia que hace contorno al problema, as como las pautas de coalicin que lo ponen en escena; la tarea optima es la que utiliza el problema presentado para producir un cambio estructural en la familia. Los clientes y el terapeuta construyen objetivos diferentes pero relacionados entre s: aquellos quieren que el problema cambie, mientras que este quiere q cambie la organizacin. La comunicacin q la flia hace acerca d su problema se utiliza para poder producir un cambio de organizacin: estabilidad denota prescribir las descripciones que la flia hace de su problema, mientras que cambio denota el abordaje que el terapeuta emplea para modificar la estructura fliar. Lo que hace Haley introduciendo poder es construir un marco semntico adicional que imparta significado a los distingos que ya tenia atrasado; estos distingos bsicos se pueden conocer sin referirlos al marco semntico del poder. Jerarquas y pautas de coalicin se pueden considerar meras pautas de diferencia y de vinculo, sin mas atribucin de significado. Comparacin de las estrategias de Jay Haley y de Salvador Minuchin: La terapia familiar estructural de Minuchin, lo mismo que la de Haley, construye una perspectiva de jerarquas en que se presume que los padres estn a cargo de sus hijos. Los estructuralistas entienden la estructura sociolgica del sistema familiar en funcin de unidades subsistmicas, como esposa-marido, padre-hijo, hermanos. En los casos en que la familia es demasiado enmaraada (que carece de la suficiente diferenciacin subsistmica) o desacoplada (que le falta suficiente conexin subsistmica), se predice la ocurrencia de patologas. En consecuencia la terapia familiar estructural propone diferenciar y conectar subsistemas. Marcos semnticos y polticos: El marco semntico inicial que el terapeuta construye consiste en una particular concepcin sobre el modo en que los sistemas familiares se organizan. Incluye en definir al sistema de la familia entera compuesto por subsistemas acoplados entre s por fronteras que pueden ser enmaraadas o desacopladas. Las modalidades especficas en que los miembros escenifican su participacin en estructuras familiares se registran observando sus pautas de transaccin redundante: quin9

hace-qu-a quin-cundo. Este marco poltico de referencia es en esencia el mismo que construye Haley con respecto a la organizacin secuencial de la conducta. Por otra parte, lo mismo que Haley, los terapeutas familiares de orientacin estructural pasan a construir la perspectiva de la jerarqua social y el marco poltico de las pautas sociales de coalicin. La diferencia clave entre terapia familiar estratgica y estructural se sita por referencia a su marco semntico inicial: la terapia estratgica construye y utiliza principalmente una definicin del problema-queja que es diferente para cada familia; la terapia estructural construye y utiliza principalmente una visin estructural de sistemas familiares en virtud de la cual familias diferentes se ven por la misma lente de inteligencia conceptual. Se puede considerar que en un punto de partida las estrategias de Haley y Minuchin arrancan en direcciones opuestas. En Haley, el problema-queja lleva a considerar la pauta secuencial que organiza, y despus los marcos semntico y poltico de jerarqua social y las pautas de coalicin, respectivamente. En consonancia a esto, Haley comienza con una pequea seccin de conducta, y desde ah construye la estructura de la familia... con arreglo a su mtodo clnico, problemas determinados se utilizan como palanca para producir cambio en estructuras familiares. Minuchin parte de un modelo terico completo de la estructura familiar. Con este patrn cognitivo va al encuentro de la familia y observa cmo sta se ajusta a aquel modelo, segn la experiencia que hace de su interaccin con ella. El terapeuta estructural no observa directamente subsistemas y fronteras. Lo que observa son acciones y secuencias de accin. Despus generaliza estas observaciones o la tipifica como categoras del modelo estructural de la familia. Supongamos que un terapeuta estructural diga a una nia grandecita que cierre la puerta del bao y despus nos informe como una manera de estructurar una frontera dentro de un sistema familiar muy enmaraado. Desde la perspectiva de la accin poltica, lo ms que podemos decir es que esta intervencin interrumpe una secuencia de accin y/o altera una particular pauta de relaciones sociales. Minuchin, empero, articula esta maniobra teraputica desde un marco semntico que le confiere un significado particular. A saber, el acto de cerrar la puerta de la nia significa una frontera estructural. La estrategia de Minuchin sobreimpone un modelo estructural a la comunicacin que la familia presenta. La tarea del terapeuta consiste en interactuar con aquella y observar cmo se adecua a ese modelo. Los mapas estructurales del terapeuta, desde luego, son siempre hipotticos y slo proporcionan indicios para la intervencin. Si las intervenciones no resultan logradas, el terapeuta tiene que modificar el mapa estructural.- este proceso circular de correccin por realimentacin es esencial para construir una terapia estructural eficaz, cambiante. Aunque Minuchin no utiliza la definicin del problema-queja como gua inconmovible de la terapia, juzga indispensable, tambin l, elaborar un contrato teraputico. Minuchin no considera que el contrato deba incluir una definicin inamovible. Cualquiera que haya sido el contrato inicial, el terapeuta tiene que ensanchar su enfoque hacia nuevos dominios estructurales. Como en el caso de Haley, la terapia de Minuchin est regulada por un contrato. Ahora bien, en la orientacin estructural. Ahora bien, en la orientacin estructural se procura hacerlo derivar hacia el abordaje de estructuras sociales, entes que mantenerlo constreido el seguimiento de la queja inicial. Como el terapeuta estructural se interesa sobre todo por la estructura cambiante, no le es indispensable abordar directamente la secuencia en que se encarna el problema-queja. El terapeuta trabajar con una secuencia cualquiera con la mira de modificar la estructura familiar. Si una cualquiera de estas secuencias es modificada de una manera que se lleve consigo transformacin estructural, es probable que todas las secuencias se modifiquen, al modo que las ondas de la superficie del agua.

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Complementariedad recursiva: Minuchin y Fishman sostienen que toda conducta sintomtica se eslabona en modalidad complementaria a la conducta de otros miembros de la familia. Introducen esta concepcin de la complementariedad en los sistemas familiares siempre que hay lugar a ello. Por ejemplo, si un miembro de la familia sostiene ser l el problema, el terapeuta estructural responder: Si sus problemas tuvieran conexin con otro miembro de la familia, quin le parece a usted que puede ser?. Por este camino se construye la perspectiva de que su conducta problemtica se relaciona con otros miembros de la familia. Minuchin, como Haley, atribuye decisiva importancia a un marco de referencia evolutivo; es preciso que la estructura familiar consiga cambiar en el curso de las transiciones del desarrollo, porque de lo contrario puede producirse una experiencia sintomtica. Tanto Minuchin como Haley sealan que es un serio error descuidar el proceso de desarrollo de la familia. Pautas cibernticas de intervencin: En la prctica de la terapia, los terapeutas de orientacin estructural se organizan para abordar dos operaciones distintas, pero complementarias: 1) entrar en coparticipacin con la familia; y 2) reestructurar sta. Para estar en coparticipacin con un sistema familiar el terapeuta tiene que aceptar la organizacin y el estilo de la familia, y mezclarse en ellos. Es preciso hacer esto porque con frecuencia una reestructuracin lograda se tiene que apoyar en las estructuras mismas que en definitiva ser preciso cuestionar. Por reestructuracin se entienden los empeos teraputicos dirigidos a modificar el sistema familiar. Varias categoras de operaciones de reestructuracin, que incluyen la ejecucin en vivo de una secuencia familiar de accin en la propia entrevista (escenificacin), el trazado de distinciones que unen y/o separen a miembros de la familia (fijacin de fronteras), la asignacin de tareas, la utilizacin sntomas, la alteracin de secuencias sociales por el recurso de aumentar la intensidad y quizs la ms importante- la alteracin directa de pautas de coalicin. Todas estas operaciones reestructuradotas suponen la construccin de marcos polticos dentro de la terapia. La terapia familiar estructural opera cuando se anan las operaciones de coparticipacin y de reestructuracin. Las acciones complementarias de coparticipacin y reestructuracin son la manera en que Minuchin aborda las demandas que le sistema que nosotros llamamos de estabilidad y de cambio. La estabilidad del sistema familiar se acepta en las operaciones de coparticipacin. Mientras que las operaciones de reestructuracin abordan el cambio. Minuchin se refiere a esta complementariedad por otro camino con su distingo entre diagnostico e intervencin. El diagnstico, que se interesa sobre todo en comprender las estructuras estabilizadas del sistema, no se considera independiente de las intervenciones que procuran modificar aquellas estructuras. Para conocer la manera en que una familia mantiene su estabilidad es preciso ver qu hace en respuesta a una demanda de cambio. As, es preciso que el terapeuta intervenga y procure cambiar la estructura familiar si quiere conocer su estructura. Esta operacin, en que diagnostico e intervencin se entretejen, se llama diagnostico interaccional. Este se modifica de continuo a medida que la familia asimila al terapeuta, se acomoda a l y se reestructura o resiste las intervenciones reestructuradoras. En este abordaje, el terapeuta tiene que organizar recursivamente comunicaciones teraputicas dirigidas a hacer coparticipacin con la familia y a reestructurarla. El terapeuta confiere significado a sus percepciones y acciones por referencia al modelo estructural de la familia. El modelo estructural es ruido significativo para el terapeuta. El modelo estructural, en su condicin de ruido significativo para terapeutas, parte de una compartida manera de considerar a individuos y familias. Se admite que los individuos buscan una dialctica satisfactoria entre vivir su pertenencia y vivir su condicin separada. Y en consecuencia la familia, que es el contexto de la experiencia individual, tiene que proveer de estructuras que habiliten la actuacin de esa dialctica.

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Con respecto a la perspectiva de la familia, el ruido significativo incluye tomar en consideracin los esquemas cognitivos que la propia familia propone. Una familia no tiene solamente una estructura, sino un conjunto de esquemas cognitivos que legitiman o validan la organizacin familiar. En consecuencia el terapeuta tiene que utilizar los hechos que la familia tiene por verdaderos, pero desde ellos construir un ordenamiento nuevo. Estos esquemas cognitivos de la familia llamados tambin construcciones, se pueden reciclar a esta de manera alterada por el recurso a tres categoras principales de ruido significativo. Minuchin y Fishman llaman a estas categoras smbolos universales, verdades familiares y consejo especializado. Los smbolos universales estn referidos a las comunicaciones presentadas por el terapeuta que parecen sustentadas en una institucin o consenso ms vastos que la familia. Puede esto consistir en una apelacin al sentido comn, posturas morales que la familia suscribe, generalizaciones tautolgicas y tradiciones culturales. Verdades familiares brotan de las justificaciones que la misma familia ofrece de su situacin y de su singular concepcin del mundo. Por consejo especializado requiere del terapeuta presentar una explicacin que parezca nacida de la sabidura de su condicin de tal: he tratado casos similares que. Uno de los aportes especficos de los estructuralistas a la tcnica teraputica es su abordaje de las relaciones sociales tridicas. Estas tcnicas proponen la directa alteracin de pautas de vnculo. El terapeuta puede aliarse sistemticamente con un miembro de la familia, trocar alianzas, ignorar a determinados miembros, participar de una coalicin contra otro, modificar la organizacin secuencial de las relaciones sociales tridicas por medio de reordenamientos espaciales o prescripciones de conducta, y as. En estas maniobras teraputicas que a veces se designan operaciones de desequilibramiento, propsito es modificar la relacin jerrquica entre los miembros de un subsistema. El terapeuta estratgico trata problemas con la mira de modificar pautas sociales de coalicin, y el estructuralista trata las pautas de coalicin como un camino que lleva a alterar la estructura de la familia. Uno de los aportes de Minuchin es su especificacin de diferentes de relaciones sociales tridicas a tratar por el terapeuta. Estas incluyen 1) triangulacin en que cada progenitor demanda que el nio se ponga de su parte contra el otro progenitor; 2) desvo, en que la negociacin de las disensiones entre los esposos por la va del hijo concurre a mantener el subsistema de los cnyuges en ilusoria armona; y 3) coalicin estable, en que uno de los progenitores participa con el hijo en una coalicin intergeneracional bien deslindada, contra el otro progenitor. En la terapia familiar de orientacin estructural, puede ocurrir que se instruya a los padres para que disputen sin ser interrumpidos por los hijos, y que se impartan tareas a miembros desacoplados, a fin de promover su conexin.

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CAPITULO 5: Significado contextual: La estrategia de Miln: Marcos semnticos y polticos: La diferencia obedece a que el abordaje de Miln se organiza principalmente desde la perspectiva de un marco de referencia semntico. Empiezan por la pregunta: por que esta familia demanda terapia de esta manera en este momento?. Infringen una de las reglas principales de Watzlawick, Weakland y Fish: hacen inquisicin del por qu. Su principal inters es la semntica, no la poltica. Se orientan a descubrir significados posibles de lo que pasa en la familia. El abordaje de Miln no es una terapia con foco principal en el sntoma o el problema. Se orienta al contexto de significado, que encuadra u organiza los sntomas. El propsito es descubrir una pauta de significado contextual, que sirva para concurrir a que el sistema perturbado se organice a s mismo. Este proceso supone gatillar a la familia para que genere su propia solucin. El distingo de principio se dirige a construir una hiptesis sobre el sistema familiar, que es modificada en respuesta a informaciones ulteriores que la familia produce; y a veces esa hiptesis es presentada a la familia a modo de intervencin. La construccin de una hiptesis se inicia aun antes de ver a la familia, sobre la base de la informacin obtenida de la fuente de derivacin o del contacto telefnico. La terapia de Miln comienza una vez construida una hiptesis de esa ndole. Esta hiptesis es un marco semntico de referencia, que especifica por qu la familia opera, acta, comunica o se presenta de una determinada manera. Procura adems ser sistmica: intenta conectar las comunicaciones de todos los miembros de la familia de manera isomorfa a la pauta que, segn la hiptesis, organiza a la familia entera. En la prctica, las hiptesis iniciales suelen abordar solo partes del sistema familiar. Las llamamos hiptesis de arco parcial como una manera de indicar que no son plenamente sistmicas. En el despliegue de la sesin, estas hiptesis de arco parcial se conectan de manera de enlazar la participacin y el aporte de todos los miembros de la familia. Esta pauta de conexin ms amplia constituye la hiptesis sistmica plenamente desarrollada. Complementariedades recursivas: La organizacin secuencial de la conducta problema forma parte de las pautas de coalicin actuales, que a su vez se organizan dentro de contextos de referencia. Estas complementariedades se asimilan a todas luces a la perspectiva de Haley. Pero Miln sostiene enseguida que todos estos niveles de proceso alojados unos en otros estn organizados por las perspectivas temporales que la familia tiene sobre relatos histricos y tambin sobre predicciones. Haley, lo mismo que el MRI, no suele poner el acento en la construccin de marcos de referencia temporales, que no sean las descripciones del estado presente. Las preguntas se dirigen sobre todo a abordar los marcos polticos de referencia en funcin de conducta interactiva especifica en circunstancias especficas, diferencias de conducta,crear jerarquas de conductas o interacciones especificas, cambios en la conducta o en el vnculo antes y despus de ciertos sucesos, y as. El principal marco de referencia en esta terapia es la hiptesis de los terapeutas. Pero es cierto que en ocasiones estos piden a los miembros de la familia informes sobre cmo entienden, se explican o interpretan su situacin. Estos marcos semnticos proporcionados por miembros de la familia suelen ofrecer indicios sobre los marcos polticos que hace falta abordar. El cambio de las hiptesis del terapeuta en armona con la informacin que van proporcionando los marcos de referencia antes mencionados. La hiptesis del terapeuta organiza la seleccin de preguntas dentro de cada uno de estos marcos de referencia.

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Los marcos semnticos de la familia proveen de indicios respecto de la conexin entre la organizaron del pensamiento de la familia y la organizacin de la conducta de sus miembros. Y la informaron obtenida de estos diversos niveles de indagacin permite despus corregir las hiptesis: estas se desecharan, se modificaran parcialmente o se afinarn. De los abordajes de Haley y del MRI, difiere el de Miln en que evita ciertas maneras interaccin con la familia. Ciertos observadores pueden llegar a sostener que ese abordaje suele evitar intervenciones que revelen dramticamente la manera en que la familia se organiza y resiste al cambio. Otros diran que no imparte directivas que movilicen el cambio dentro mismo de la sesin, ni produce acciones provocativas que precipiten deliberadamente una crisis. En nuestra opinin, sin embargo, el abordaje de Miln sigue un camino muy sutil para recoger informacin sobre la organizacin de la familia. Preguntas tridicas: Este abordaje incluye lo que sus sostenedores llaman la modalidad tridica de investigacin de relaciones. Estas preguntas llamadas tridica consisten a veces en pedir a un miembro de la familia que haga comentarios sobre el vnculo didico de otros dos. Las preguntas tridicas pueden ir dirigida tambin a pautas de interaccin ms complejas. Se preguntar a un nio cuando tu padre y tu madre pelean, cul de tus hermanos o hermanas es el que participa ms o menos?. La administracin cuidadosa de este abordaje hace aflorar pautas de coalicin, no slo en las percepciones que refiere tener el que responde, sino, lo que es ms importante, en las reacciones que estos precipitan en los dems. Empleadas de manera conveniente, estas preguntas llevan a reaccionar frente a otros miembros de la familia, en lugar de producir reacciones dirigidas al terapeuta. En tanto las estrategias de Haley y de Minuchin suelen construir pautas de coalicin eque ellos mismos se vuelven parte de una relacin tridica, el grupo de Miln estructura la familia para que escenifique sus propias coaliciones. Esto facilita al terapeuta no hacer causa comn con un miembro de la familia ni quedar entrampado en una coalicin a favor o en contra de alguien. La posicin del terapeuta en este abordaje es, y no sorprende, de neutralidad. Cuando se invita a un miembro a hacer comentarios sobre la relacin entre otros dos (o ms), lo comn es que se produzca una reacciona l comentario de otro miembro. Esta reaccin a una reaccin da lugar a que el terapeuta configure otra pregunta tridica. De este modo, diversos marcos polticos de referencia (pautas de interaccin) se construyen ante la realimentacin corriente que se genera a causa de las preguntas. El equipo de Miln emplea el trmino circularidad para denotar la capacidad del terapeuta, de conducir su investigacin sobre la base de realimentaciones que produce la familia en respuesta a la realimentaciones que produce la familia en respuesta a la informacin que acerca de relaciones l solicita. Pautas cibernticas de intervencin: Hacia el final de la sesin, el equipo de Miln en ocasiones decide construir un orden de intervencin diferente, orientado sobre todo a connotar de manera positiva la tendencia homeosttica del sistema. El abordaje de Miln considera que la familia requiere de una fuente de informacin nueva. Se la suelen procurar por la adopcin del camino siguiendo el cual los terapeutas demandan estabilidad y cambio. El paso a una connotacin positiva, que la tenia negativa, en s mismo es un cambio en la realidad vivencial de la familia. La declaracin se deja caer sobre la familia, y el terapeuta da rpidamente por terminada la sesin. La siguiente por lo comn se conviene pasado un mes o ms. Esto deja tiempo suficiente para que se produzcan secuencias de accin importantes, que sern calibradas por la intervencin. Y cada sesin nueva comienza de la misma manera: hiptesispreguntas- intervencin.

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Estas sesiones de Miln proveen de prescripciones invisibles. Una pregunta es ms que una demanda de descripcin. Es tambin una prescripcin destinada a construir una particular realidad vivencial. Estas son las llamadas preguntas informativas. La pauta que conecta a una sesin teraputica de Miln es en s misma una pauta informativa para la familia. Es articulada durante la sesin entera por las respuestas que la familia da a las preguntas del terapeuta. Como las hiptesis del terapeuta son isomorfas a la pauta que organiza las preguntas en la sesin, la experiencia de la sesin por fuerza incluye enfrentarse en un nivel Inconsciente con esa misma pauta que organiza las hiptesis del terapeuta. As vistas las cosas, podemos decir aqu que el terapeuta ha utilizado una prescripcin invisible. Todas las terapias, establecen constreimientos en cuanto qu informacin ser desatendida. Por ejemplo, en la terapia de Miln el control de informacin por parte de los terapeutas se considera una de las ms importantes caractersticas de tratamiento logrado, sino la ms importante. El grupo de Miln entiende que aspectos tcnicos como la administracin del tiempo que trascurre entre sesiones y el bloqueo de la longitud de las conversaciones telefnicas con los clientes son caminos que imponen controlar la informacin a fin de construir una terapia fecunda. La idea decisiva que lleva a comprender y construir una terapia de Miln atae a la organizacin recursiva del significado contextual. Por la va de construir, corregir y reconstruir un marco semntico de referencia o hiptesis, la terapia es calibrada y recalibrada de continuo. La hiptesis calibra las preguntas y las reacciones a esas preguntas recalibran la hiptesis. Con este proceso de realimentacin, es posible construir intervenciones que consistan en presentar una hiptesis de manera que prescriba su lgica y reencuadre su connotacin, hacindola positiva con respecto a la contribucin de todos los miembros a la organizacin del sistema en su conjunto.

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EPLOGO: Se podra sostener que la estrategia de Miln, con su orientacin de significado contextual, trata con mayor eficacia los marcos polticos de la relaciones sociales tridicas y la interaccin problema-solucin. Si todos estos abordajes consideran la poltica de la interaccin solucin-problema, y de las relaciones sociales tridicas, tambin la semntica del significado contextual, se diferencian por el marco de referencia a que en principio recuren para organizar los otros marcos. En una terapia del MRI, el marco poltico de la interaccin problema-solucin, se emplea para organizar pautas de interaccin sibila y de significado contextual. Las terapias de Haley y de Minuchin recurren en principio a las relaciones sociales tridicas para alterar la interaccin problemasolucin y el significado contextual. La estrategia de Miln se diferencia de los abordajes de Haley y de l MRI en que aplica en principio u marco semntico para modificar la poltica familiar. En realidad lo que cada estrategia prescribe es una particular manera de considerar la realimentacin en la terapia, el tiempo que propone un camino singular para participar en su calibracin. La complementariedad recursiva rectora de cada estrategia teraputica especifica la organizacin ciberntica de realimentacin de un sistema. Por ejemplo, una realidad teraputica del MRI pone de relieve la relacin recursiva entre conducta problema y soluciones intentadas; en cambio, Haley realza la manera en que la conducta problema se organiza por la repeticin de secuencias sociales. Miln seala el acoplamiento recursivo de semntico y poltica familiar, y esta es su modalidad para el abordaje de la organizacin ciberntica de un sistema. Todas estas perspectivas sobre la especfica realimentacin organizada dentro de un sistema teraputico ejemplifican lo que se denomina ciberntica de orden simple o ciberntica de orden primero. Al terapeuta le hace falta algo ms que una perspectiva sobre la organizacin ciberntica simple de un sistema perturbado. Coadyuvar a la transformacin de un sistema perturbado en una pauta de organizacin ms adaptativa requiere de una direccin por cuya senda su realimentacin se pueda calibrar. Las diversas estrategias que hemos expuesto prescriben, en consecuencia, un camino para construir una realimentacin de la realimentacin. Denota esto la pauta ciberntica de orden superior, q es preciso construir p/ alterar o calibrar la realimentacin de orden inferior, estabilizadora d la conducta problema. Esta pauta de orden superior es la que prescribe al terapeuta su modalidad de participacin en la terapia. En una perspectiva del MRI, el terapeuta aborda el cambio de orden superior procurando alterar la clase de conducta solucin, y estabilizando al mismo tiempo la especificacin semntica del problema-queja (el contrato teraputico). Tambin Haley estabiliza el marco semntico por el que se define el intento de terapia, pero se encamina al cambio de la estructura de coaliciones y la secuencia social que la conducta problema encarna. Una realidad teraputica de Miln estabiliza la definicin semntica que el cliente ofrece de la situacin, y de ah pasa a estabilizar el marco semntico del terapeuta o hiptesis sistmica, al tiempo que prescribe un cambio en el modo de ver los llamados problemas en particular, los terapeutas de esta orientacin suelen modificar la connotacin de la conducta problemtica sealando su aporte poltico positivo a la estabilidad de la familia. Esta mudanza de la realimentacin, a la realimentacin de la realimentacin, seala el paso de la perspectiva de la ciberntica simple a lo que se ha denominado ciberntica de la ciberntica o ciberntica de orden segundo. Las hiptesis simplemente proveen de un camino para llegar a las pautas polticas bsicas que organizan a un sistema. Watzlawick, Jackson y Beavin, bien al contrario de recomendar mucha perseverancia en el tiempo para introducirse en el interior de un sistema sealan que el terapeuta tiene un periodo de gracia mas bien limitado para lograr el cambio teraputico porque el propio sistema nuevo se consolida hasta el punto e que el terapeuta queda casi inextricablemente prisionero de l, y desde ese momento pierde gran parte de su capacidad para producir cambio.Haley
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recomienda que el terapeutas sea un guardabarrera de la informacin, que toma a su cargo sin dudas organizar lo que acontece en la terapia. El grupo de Miln propuso que los terapeutas practiquen su arte de la manera ms desapegada posible, como si estuvieran en un torneo de ajedrez en que poco o nada supieren acerca de sus adversarios.

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COMO EQUIVOCARSE MENOS EN TERAPIA. ? Casabianca R., Hirsch, H. CAPTULO 1: Funciones y caractersticas de los modelos de registro: Un registro estandarizado del proceso teraputico en cualquier modelo tiene dos aplicaciones: Servir a la terapeuta: Al permitirle observar la direccin del trabajo teraputico, dndole la oportunidad de evitar omisiones y descubrir errores, y por ende, modificarse y aprender. b) Posibilitar la investigacin: comparar el trabajo de un terapeuta con el de otros, comparar distintos momentos de un mismo proceso etc.
a)

Para cumplir con estas finalidades, un registro de proceso teraputico necesita: 1.- contener los datos necesarios y suficientes para operar el modelo teraputico que se utiliza, lo que se desprende de este modelo debe ser claramente reconocible desde los tems que componen el formulario de registro. 2.- Que la informacin este ordenada de manera tal que el lector pueda entender fcilmente de que daros y como el operador extrajo sus conclusiones diagnosticas y como estas guiaron sus intervenciones. Cuando hablamos de informacin hacemos alusin a: a) datos en bruto, de los pacientes ( verbalizaciones, relatos) b) inferencias y concusiones del operador c) Ser fcil de llenar. d) Ser interesante e) Que la informacin que ofrezca sea de fcil acceso ( en un sentido literal), debe tender a acotar alternativas para sinterizar informacin y facilitar su uso. f) Que la informacin sea lo mas precisa posible. Para ser ms explcitos, podemos decir que un registro ideal probablemente incluya tems con: a) Categoras de datos mutuamente excluyentes, por Ej. sexo, edad. b) Categoras de alternativas mltiples que el operador selecciona por Ej., distintas etapas de la vida familiar. c) Categoras de alternativas mltiples en las que el operador queda en libertad de describir la respuesta al tem en los trminos que l considere pertinente d) Observaciones libres sobre tems no incluidos que puedan ser tiles al servicio del observador. El modelo de terapia. El modelo de Palo Alto comparte con los otros modelos sistmicos varias premisas: 1. La conducta de todo individuo es funcin de la conducta de otros individuos con los que mantiene relaciones. 2. Los individuos que mantienen relaciones ms o menos estables pueden ser vistos como miembros de un sistema. 3. Los miembros de un sistema significan sus conductas. 4. Las conductas en un sistema se organizan en torno a dos ejes: interdependencia y jerarqua. 5. Todo sistema puede ser visto desde la ptica del interjuego de dos tendencias opuestas; a favor del cambio y a favor de la estabilidad.

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Comparacin de modelos: Palo alto, Estructural y Miln Foco de anlisis: nos referimos a que es lo que se mira desde cada modelo. Palo alto: El foco son los procesos, las secuencias repetitivas de la conducta en las que el comportamiento-problema esta inscripto. Se presta atencin a que comportamiento de quien desencadena la conducta problema, y que comportamientos de quienes siguen a esta con el propsito de solucionarla. Estructural: Se mira como esos procesos se organizan en relacin a interdependencia y la jerarqua; Se trata de averiguar quien hace que con quien y quien decide que en el sistema. Miln: Pone el nfasis en los significados que el sistema atribuye a esa organizacin particular de la conducta como as tambin a sus construcciones explicativas. Objeto del cambio: El aspecto del funcionamiento del sistema que se quiere modificar. Palo alto: Lo que se intenta modificar es la secuencia de conductas que se refuerzan mutuamente en el intento de solucionar el problema. Estructural: Lo que se intenta modificar es la organizacin del sistema, lo que implica modificar la relacin entre diversos subsistemas. Esto implica un cambio en las reglas que regulan la interdependencia y la jerarqua. Miln: Intenta fundamentalmente modificar el consenso de creencias respecto a un tema dado, basndose en que si estas creencias se modifican, se modificaran las pautas interaccionales. Foco de intervencin: Alude a que miembros del sistema eligen el terapeuta dirigir sus intervenciones. Palo alto: Se selecciona a aquellos miembros del sistema que parecen particularmente motivados para resolver el problema. El cambio en uno o ms miembros del sistema da lugar a cambios en los restantes. Estructural: Se utilizan los diversos subsistemas (por Ej. Dada madre-hijo) para modificar con cada uno de ellos aspectos de la organizacin. Miln: El blanco es en principio el sistema completo, por que cuanto ms miembros participen de las sesiones mayor es la posibilidad de introducir disenso en las creencias y premisas que dan significado al problema. Lugar del cambio: Nos referimos al contexto fsico en el que el terapeuta supone tendr lugar la modificacin comportamental de los consultantes. El modelo de palo Alto, en cambio se ocupa sobre todo de intervenir en lo que los consultantes van a hacer fuera de la sesin. Intervencin: Aquellas conductas del terapeuta directamente planificadas para el logro de su objetivo de cambio. Palo Alto: Instrumenta redefiniciones que posibilitan desanclar conductas fallidas en relacin a la situacin definida por los consultantes como problema, estimulando, si es necesario, las muevas alternativas de solucin a travs de prescripciones directas o paradojales. Estructural: Intenta modificar la estructura, partiendo fundamentalmente de redefiniciones, intensificadas en la vivencia y experiencia de conductas manifiestas diferentes incluidas por el terapeuta, como son el enacting, el desbalanceo, y las sugerencias o prescripciones de nuevas pautas organizacionales. Miln: Enfatiza en especial hacia la modificacin del significado otorgado por el sistemaconsultante a la situacin-problema, el interrogatorio circular y la redefinicin que involucra a

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todos los componentes. Los rituales u otras intervenciones como el secreto, tienden a reforzar el nuevo significado con nuevas reglas interaccionales que lo confirmen. Tipo de comunicacin: En el de palo alto se privilegia la comunicacin verbal, el terapeuta presta atencin casi exclusiva a lo que los pacientes cuentan como en cuanto a que sus intervenciones e basan sobretodo en que y como decir. Este es tambin el caso en la escuela de Miln, pero no el de la estructural, donde se presta atencin al modo en que los consultantes se ubican y mueven espacial y corporalmente y donde el terapeuta utiliza tambin sus propios desplazamientos para sus intervenciones. Distribucin de sesiones: frecuencia y distribucin de sesiones a lo largo del tiempo. Palo Alto: Generalmente trabaja con un mximo de diez sesiones distribuidas una por semana o quincenalmente, podramos definir a este modelo como el ms ntimamente ligado al concepto de terapia breve. Estructural No especifica un lmite en el nmero de terapias. Este esta definido por la capacidad del terapeuta y consultantes de ir logrando el objetivo teraputico Miln: Las intervenciones globales sobre sistemas frecuentemente rgidos, a transaccin psicolgica, incrementan el tiempo necesario para el aprendizaje, que es respetado por el terapeuta ampliando el lapso entre sesin y sesin, sin aumentar necesariamente la frecuencia. Es una terapia breve a largo plazo. Nuestros conceptos centrales. 1.- Partimos de considerar a la conducta-problema en contexto, es decir mantenida por acciones entre individuos de un sistema, que al intentar resolver una situacin difcil la fijan (intentos fallidos de solucin). 2.- El equilibrio logrado entre las interacciones ha dejado de ser satisfactorio para uno o ms individuos que se sienten motivados a modificar una situacin-problema, convirtindose en los potenciales agentes de cambio. Desde el terapeuta estos son considerados como el subsistema de intervencin o impacto. 3.- Es necesaria la posicin jerarquizada en el sentido de la capacidad de influir. Podramos entonces afirmar que el recorte del subsistema de impacto depende tambin de las variables que organizan la realidad teraputica para el terapeuta-operador por parte de los distintos miembros consultantes. A la vez esta posibilidad de recortar subsistemas de impacto por parte del terapeuta, abre a este la alternativa de eleccin de diversos niveles de intervencin que este considere apropiados pata el logro del objetivo. 4.- El consultante tiene conocimiento, capacidad e inters para lograr una modificacin, pero necesita de la presencia real o virtual del experto para definir: a) un problema que sea solucionable. b) Una meta alcanzable en un plazo de tiempo. c) orientacin o estmulo suficiente para modificar sus caminos intentados. Consultante y terapeuta poseen un objetivo nico, pero construyen la realidad desde grillas de lectura diferentes que necesitan encajarse mutuamente para constituir una tercera comn, que rescate al consultante de su propio punto de vista en los tres aspectos mencionados posibilitando al terapeuta ser teraputico. Paciente y terapeuta deben tener la capacidad de definir o acotar problemas, considerar un lmite de tiempo para evaluar resultados en relacin con el cumplimiento de una meta mnima y posibilidad de convencerse de poder introducir cambios instrumentando nuevos caminos y soluciones. Los consultantes vienen con diferentes expectativas, ms o menos clara, respecto a lo que debe ser una psicoterapia.

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Tambin estn los que llegan ala consulta con problemas del tipo: me siento mal con migo mismo y nada de lo que emprendo me sale bien, significa que tampoco se sienten capaces de hacer algo que pueda entenderse como mejora en la terapia. Si las limitaciones por una o ambas partes son grandes, la congruencia entre sistema consultante-terapeuta no podr darse, y por ende, el tratamiento no podr ser estratgico. Desde nuestro modelo de terapia estratgica se definen tres niveles de interaccin consultante-terapeuta: co-construccin del problema de la meta y de las soluciones. Es indispensable la congruencia sistema consultante-terapeuta en estos diferentes niveles. Los tres niveles de interaccin mencionados se disparan a partir de tres componentes presentes en los miembros del sistema teraputico que se califican mutuamente cognitivo, afectivo y connativo o de accin. Co-construccin del problema: Se desarrolla desde una queja inicial que trae al consultante en el contacto con el terapeuta este modifica la queja contextualizndola y focalizndola hasta convertirla en un problema o motivo de consulta y un estimulo o tendencia a actuar con una direccin que encaje con la demandada del consultante. En un sistema consultante la queja, grado de perturbacin y tipos de demanda aparecen jerarquizados segn reglas de la propia organizacin y el terapeuta necesita actuar coherentemente a las mismas respetndola o intentando las modificaciones que la organizacin tolere, como un interjuego permanente entre poder otorgado y poder ejercido. Co-construccin de la meta: se desarrolla desde el problema o motivo e consulta resultante de las interacciones previas hacia un aspecto puntual del mismo que ambas partes acuerden como ndice de evaluacin del proceso teraputico en un tiempo acotado. Involucra la variable tiempo y modificaciones mnimas en el estado del problema nuevamente disparados desde los componentes cognitivos, afectivos y reactivo o conativo, Co-construccin de nueva soluciones: en este nivel la co-construccin se da entre un sistema de intervencin impedido en algn aspecto para implementar las habilidades que posee para resolver al problema, el encuentro con un terapeuta que debe ser capaz de desbloquear esas potencialidades bsicamente a travs de dos caminos. a) Persuadindolo de realizar conductas diferentes b) Incrementando la dificultad de resolucin de manera tal que el propio sistema consultante ponga en accin otras alternativas. Un tercer camino seria. c) Modificando la percepcin misma del problema, que en consecuencia modifique las acciones tendientes a resolverlo. Cual fuere el camino que se adopte consultante y terapeuta necesitan co-construirlo respetando premisas generales que permitirn percibir sentir o valorar y tender hacia acciones especificas diferentes a los que mantuvieron el problema. Si no es posible incluir una diversidad compartida ambos quedaran atrapados en las viejas premisas o seria imposible trabajar conjuntamente y esto en los tres niveles involucrados. Cual de ellos: si el cognitivo, el afectivo o el reactivo cobrara prioridad como motos de los otros es tambin materia de la congruencia que paciente y terapeuta construyen en su interaccin y a riesgo de ser repetitivos el sistema teraputico nuevamente queda expuesto a posibilidades y limitaciones. Los tres niveles hasta ac descriptos de la organizacin de la relacin teraputica (problema, meta y soluciones) estn permanentemente en juego a lo largo el proceso teraputico. Los ndices evaluadores de la confirmacin o modificacin de la direccin de este proceso, necesitan entonces referirse a las congruencias entre los componentes cognitivo, afectivo y reactivos del consultante. All descubrimos si aquello que necesita ser co-construido se logro, y si no fue as que obviamos hacer o de que otra manera tendra que haber sido hecho. Nuestra terapia es un proceso de modificacin progresiva y econmica de actitudes por parte de los consultantes y el terapeuta, donde cada uno de ellos es estimulo de cambio para el otro, con el faro de un objetivo comn: un especfico logro
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CAPITULO 2: El modelo de registro del proceso teraputico Manual de instrucciones para el completamiento de la ficha de registro inicial: A) Cartula. Nombre y otros datos personales del encabezamiento: Identificacin de quien viene designado como portador del problema, por quien se consulta, que puede ser o no, quien pide la entrevista. El Paciente Identificado puede ser unipersonal, pareja o familia; este puede coincidir o no con el consultante. Derivante: Consignar funcin (amigo, medico de cabecera) especificando si fue quien pidi la consulta, o esta se hace por propio inters del consultante. Si se considera pertinente, agregar apellidos y nombres, direccin y telfono. Grupo de Convivencia: Registrar datos estipulados para cada miembro que convive con el Paciente Identificado, pertenezca o no a la familia biolgica. Otros significativo: Por significativo entendemos los que tiene alguna relacin con el problema del PI. Por relacin queremos decir un contacto influyente en las conductas disfuncionales (Ejemplo Pag. 48). tems restantes: Se explican por s mismos. B) Instrucciones para registros de primera entrevista.
1) Queja inicial: Debe registrarse, en lo posible con palabras del consultante, lo que

expresa como razn de la consulta que puede de hecho ser diversas, en el caso de distintos consultantes.
2) Por que ahora: Debe rastrearse especficamente qu desencaden que la consulta

surgiese e este momento.

3) Motivo de consulta: Escribir el problema que el consultante eligi como ms importante

o ms urgente, que pude coincidir solo parcialmente con la queja inicial. (Ej. Pag. 48).
4) Historia y circunstancia actual del motivo de consulta: Consignar desde cuando

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sufre el problema, fluctuaciones importantes a lo largo del tiempo y sus razones. Pero sobre todo, circunstancias detalladas en las que el sntoma tiene lugar ahora: con quien, frente a que comportamiento, en que horarios, etc. (ej. Pag. 49). Que deja de hacer o quisiera hacer y no hace como consecuencia del problema: Indagar si hay algo que las personas no pueden dejar de hacer como consecuencia del problema o si hay algo que quieren hacer y no pueden. Soluciones intentadas: Escribir conductas concretas que los distintos miembros del sistema significativo efectan al intentar solucionar la conducta-problema, especificando si son soluciones fracasadas o exitosas, y en este ultimo caso si estn vigentes o no. Tratamientos anteriores: Indagar acerca de las caractersticas de los tratamientos anteriores y de los terapeutas, y en que sentido sirvieron o no. Suele convenir preguntar que se les dijo respecto al problema, y si eso sirvi, o que sacaron en limpio y si les fue til o no. Tratamientos actuales de cualquier tipo que se consideren pertinentes: Otros tratamientos que pueden influir sobre el motivo de consulta, aunque el profesional a cargo no haya sido descrito entre las personas significativas.
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9) Actitudes y opiniones importantes de las personas significativas: Consignar las

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opiniones y creencias que generan determinados modos de manejarse del consultante y las otras personas significativas frente al problema y al PI; marco gral dentro del cual vienen ensayando sus soluciones (ej. Pag. 50). Motivacin: a) Que objetivos busca al consultar: Para que se cree que le puede servir la terapia? Consignar si busca entender que le pasa, calmar a alguien., convencerse de que no puede hacer nada, tener con quien descargarse, etc. b) Que espera que haga el terapeuta: Cmo espera o supone que el terapeuta debe comportarse en el tratamiento? Registrar cosas tales como si quiere que el terapeuta lo escuche, lo interprete, lo apoye ante otros. Posiciones y lenguaje del consultante que pueden ser tiles: Registrar aqu las formas del consultante de considerarse a si mismo, valores, creencias y visiones del mundo. Diagnostico: Describir el circuito que mantiene la conducta-problema, sea en trminos de conductas observables o actitudes recprocamente confirmatorias (ej. Pag. 51). Meta mnima pactada con el consultante y reaccin de este: Se tarta aqu de focalizar o parcializar un aspecto del motivo de consulta, y pactarlo como meta a lograr a travs del proceso teraputico. En algunos casos se podr pactar esta meta como suficientemente significativa como para dar por terminado el proceso cuando se logre. En otros, se pactara como un primer paso pequeo pero significativo. En ambos casos, debe quedar registrado a que clase pertenece la meta mnima, que siempre debe consignarse en trminos de comportamientos observables. Objetivo del terapeuta: Qu quiere lograr el terapeuta, que eslabn o segmento busca cambiar para lograr una modificacin en el estado diagnosticado? (ej. Pag. 52). Intervenciones del admisor y primera reaccin del consultante: Se trata de registrar las principales intervenciones y el grado en que entraron, para ver si vale la pena insistir en ellas o no. Predicciones: Consignar aqu las anticipaciones que el terapeuta haga respecto a comportamientos posibles con los que los miembros del sistema reaccionaran a las intervenciones de esta entrevista. Estrategia a seguir: Registrar aqu las maniobras o modalidades de accin que el terapeuta considera convenientes para el logro de su objetivo, y/o aquellas que cree que hay que evitar por que lo alejan del mismo. Es necesario tomar en cuenta no slo dicho objetivo y las soluciones intentadas por el consultante, sino tambin las primeras reacciones de este a las intervenciones realizadas, y las predicciones consignadas precedentemente. Quienes son citados para la prxima: Especificar a que miembros del sistema en particular cita el terapeuta para la prxima. Numero de sesiones previstas: Registrar aqu el nmero mximo de sesiones que se estipula para el logro de la meta mnima, o el nmero y lapso probable del tratamiento, si slo lo pens para s mismo. Manual para ficha de evaluacin parcial sesin por sesin del proceso teraputico.
1) Estado del motivo de consulta en la percepcin subjetiva: Se refiere a como los

consultantes perciben el problema con relacin al momento de la consulta anterior y siempre en referencia a la meta pactada. Esta evaluacin puede implicar una indagacin especifica. 2) Respuestas a las intervenciones de la sesin anterior:

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a) Registrar casi textualmente los que los consultantes comentan en respuesta a las intervenciones de la sesin anterior. b) Tildar en las alternativas las clases de respuestas. Consideramos que una reformulacin o tarea fue aceptada cuando el sistema nos confirma que es capaz de instrumentarla como fuente posible de cambio (ej. Pag. 54). c) Observaciones: Se registrara todo comentario til para orientar las siguientes intervenciones teraputicas. d) Otros cambios: Registrar aqu otras reverberaciones del cambio en algn aspecto no considerado explcitamente en las intervenciones. 3) Clima motivacional del inicio de la sesin: Evaluar el tono emocional que tie la interaccin consultante-terapeuta respecto a la finalidad del proceso teraputico, es decir al grado de esperanza que ambos manifiestan respecto a la terapia, y a la disposicin mutua a la influencia teraputica. a) Por el grado de esperanza: Nos referimos a cuanto confa el/los consultante/s en que la terapia puede ayudarle a resolver el motivo de consulta. Si es alto, el consultante parece confiar casi plenamente en que es posible obtener un resultado exitoso; si es medio ahora el terapeuta debe percibir que hay cierto grado de confianza en l como para continuar haciendo esfuerzos teraputicos; si es escptico el consultante no manifiesta confianza alguna en que se pueda alcanzar la meta teraputica a travs de la lnea de trabajo y/o relacin establecida hasta ese momento. b) Por disposicin a la influencia teraputica: Nos referimos a la disponibilidad para seguir al terapeuta y a sus propuestas, aunque esto sea desobedecer. Es el grado en que toma en cuenta y acciona frente a las intervenciones del terapeuta. Alto, implica un claro inters en seguir al terapeuta. Medio, implica algn inters pero requiere esfuerzo por parte del terapeuta. Bajo, cuando el consultante se manifiesta impermeable a las intervenciones teraputicas. Clsicamente, el tipo s, pero no. En general estos dos aspectos (esperanza y disponibilidad) estn correlacionados pero no necesariamente. Desde el punto de vista del terapeuta, el grado de esperanza se refiere a su expectativa respecto a la eficacia del proceso teraputico. Es alto cuando el terapeuta se siente entusiasmado y tiene la clara sensacin de que el proceso avanza hacia el cumplimiento de la meta mnima; medio cuando se siente moderadamente optimista, y escptico cuando siente que de continuar el proceso de esta manera, probablemente no desemboque en el resultado teraputico aceptable para ambos. La disposicin para seguir interviniendo en la misma direccin implica que el terapeuta se siente confirmado en su lnea de trabajo y por tanto desea persistir en ella. En otra direccin implica que el terapeuta se siente confirmado en su funcin teraputica, pero cree conveniente modificar la lnea de trabajo por alguna razn; el deseo de interrumpir el tratamiento implica que el terapeuta siente que es intil seguir interviniendo, sea por que se est rechazando su funcin teraputica o bien por que cree que es teraputico interrumpir el proceso. Desde el terapeuta podra tambin suceder que hubiera contradiccin entre estos dos aspectos, por ej que tuviera un alto grado de esperanza en la terapia y deseos de interrumpir por que cree que ya es suficiente y que ms sesiones podran perjudicar el resultado.

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Adems puede ocurrir que haya contradicciones entre paciente y terapeuta (ej. Pag. 56). 4) Respuesta del terapeuta a la informacin precedente: Se refiere a que dice o hace el terapeuta tanto respecto a lo que los pacientes traen como respuesta a las intervenciones de la entrevista anterior, como al clima de comienzo. Consignar aqu si no se dan respuesta a esta altura por alguna razn estratgica del terapeuta o por que queda implicada en las nuevas intervenciones que se realizan en esta sesin. 5) Eje temtico de la sesin: Registrar de que se hablo en la sesin. Registrar aqu si se establecen acuerdos con otros miembros del sistema que puedan considerarse submetas, esto es, acuerdos que no cuestionan sino que resultan importantes para asegurar el cumplimiento de la meta pactada con el consultante, y que tampoco son los comportamientos solicitados a los consultantes para que la meta pueda ser alcanzada (ej. Pag. 58). 6) En este tem se necesita registrar si a partir de lo considerado en los tems precedentes, el terapeuta ve necesario modificar la meta mnima, el motivo de consulta, su diagnostico u objetivo (ej. Pag. 58). 7) Intervenciones principales. 8) dem a 3) recordemos que el propsito de este tem es establecer comparaciones, lo mas precisas posibles entre el clima de comienzo y cierre, como una manera de evaluar lo que ocurri en la sesin. 9) Predicciones: Se refiere a lo que el terapeuta cree que va a pasar: a) respecto al estado del motivo de consulta a travs de la meta mnima, y b) Con qu comportamientos reaccionaran los consultantes a las intervenciones de esta sesin. 10) Planificacin: a) Nos referimos a aquellas intervenciones que parecen estar produciendo el efecto deseado, tanto si se trata de reformulaciones como de sugerencias o prescripciones exitosas. b) Nos referimos a aquellas intervenciones que o bien repiten soluciones intentadas fracasadas del consultante, o le han sido rebotadas al terapeuta en las sesiones previas. Este tem debe constituir un catalogo ampliable sesin por sesin, que sintetice qu no debe hacer el terapeuta. c) En base al anlisis de los tems precedentes, consignar: nuevas intervenciones que el terapeuta piensa incluir al comienzo de la nueva sesin para modificar un desenlace inadecuado de esta; o bien otras intervenciones que piensa realizar si se cumplen determinadas condiciones, esto es, ciertas respuestas a las ultimas intervenciones. 11) Quienes son citados a la prxima entrevista: Se explica por s mismo. Manual de instrucciones para la ficha de evaluacin final. Esta ficha debe llenarse despus de la ultima sesin y no debe sustituir a la ficha sesin por sesin correspondiente a ella. Dado que es en muchos casos difcil determinar cuando un tratamiento ha terminado, salvo en el caso de las altas, sugerimos llenar esta ficha cuando el terapeuta se siente en condiciones de predecir que el consultante no volver en el futuro prximo, sea por que ha progresado lo suficiente o por que tiene una sensacin suficientemente clara de fracaso. En los casos catalogados como salidas, sin un acuerdo con el terapeuta, este necesitara extraer de la informacin contenida en las fichas anteriores, los datos que sean necesarios para llenar esta ficha (Ver ficha pagina 61!)
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Manual de instrucciones para el seguimiento post-terapia. Debe tenerse en cuenta que este seguimiento no es una indagacin neutral, debe ser manejado tan estratgicamente como cualquier otro de los contactos establecidos co el/los consultante/s precedentes. Debe tenerse en claro que tambin el modo en que el entrevistador haga las preguntas influir sobre el contenido de las respuestas. Dado que esta entrevista suele ser telefnica, debe realizarse con el consultante mas comprometido o motivado de la terapia que en general aparece como el que pidi la consulta inicial. Esto requiere una indagacin minuciosa de por que igual, mejor o peor. En el caso de una eventual mejora, ella puede tener que ver con un cambio en el motivo de consulta o con un cambio en la adjudicacin de significado al problema, por el cual este ha dejado de ser considerado como tal (ver ficha pag 64).

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CAPTULO 3: Comentario general acerca de las diversas fichas de registro. Ficha de registro inicial: La cartula est diseada como para ofrecer una especie de sntesis de ciertas caractersticas del sistema consultante. De un golpe de vista se puede saber quin es el PI, qu lugar ocupa en la familia, cmo est constituida esta; sus caractersticas socioeconmicas y quienes en ella son proveedores. Asimismo, qu posibilidades de vida en comn tiene en funcin de sus horarios (esto es importante a tener en cuenta si se dan tareas). Tambin figura la fuente de derivacin, con alguna anotacin si tiene importancia para el manejo del caso. Quin fue el motivado a consultar (si el derivador o el consultante) y tambin nos da idea de la influencia que tiene el derivador cobre el sistema consultante respecto al problema. Si ste aparece como importante, se halla entre las personas significativas, de modo que podra ser utilizada como disparador del cambio teraputico. Tambin figura quin gest la consulta, quines fueron citados y quines concurrieron a la entrevista, lo que permite obtener informacin acerca de quines tienen inters en el tratamiento y el grado en que son capaces de aceptar una indicacin. Como dijimos antes, el registro debe hacer inteligible el proceso teraputico, dando cuenta del modo en que el terapeuta y sus consultantes fueron construyendo una relacin instrumental, determinada por las variables propias del modelo. En principio entonces, debe dar cuenta del modo en que el malestar inicial de los consultantes es modelado, negociado, hasta transformarse en un motivo de consulta trabajable. El primer tem (queja inicial) ayuda a visualizar la "materia prima" que los consultantes aportan: su malestar expresado en adjudicaciones de significado y conductas que sostiene esos significados. El segundo (por qu ahora) es habitualmente la mejor gua para que el entrevistador ayude al consultante a definir un motivo de consulta, puesto que el acontecimiento que funcion como disparador de la misma, ayuda a definir la clase de motivacin preponderante. Una vez establecido el motivo en el tem 3, adquiere "identidad", por as decir en el tem 4 (historia y circunstancias). Aqu aparece desde cundo, con quin y cmo se da el problema, qu otros son parte del mismo, tanto en trminos de significados compartidos como de comportamientos. As, la identidad que adquiri el motivo de consulta se convirti en relacional. Hasta que punto se quiere resolver el problema, as caracterizado? Esto habitualmente se averigua en el tem 5 (qu quiere dejar de hacer o quisiera hacer y no puede). Este tem os informa sobre el lmite de cambio posible, tanto en trminos del inters por cambiar de los consultantes, como del tope que el terapeuta debe fijarse en trminos de metas, en funcin de ese inters. Esto se termina a veces de contestar en el tem 6 (soluciones intentadas) puesto que la intensidad con que se intenta resolver el problema puede ser una medida del inters del consultante en resolverlo. Soluciones intentadas aportan ahora el conocimiento de lo que ya se hizo y fracas, y al repetirse, ha contribuido a mantener el problema. Permite averiguar en consecuencia hacia donde no ir en las sugerencias. El tem 7 (tratamientos anteriores) es una variante del anterior. El tem 8 (tratamientos actuales pertinentes) resulta importante para ubicar en alguna parte informacin acerca de la influencia que una medicacin u otro tipo de tratamiento puede tener, tanto en el problema, como en eventuales tareas que se le sugieran o prescriban. A continuacin, los tems 9 y 10 van a registrar el hilo, la materia prima para que el terapeuta pueda tejer sus intervenciones. El terapeuta necesita tener un registro de las creencias y opiniones de los protagonistas de la situacin acerca de la naturaleza de esta (tem 9), as como de las creencias, valores y costumbres en general de los consultantes (tem 10). Este "catlogo" le permitir emplear en sus intervenciones las mismas categoras cognitivoafectivas que aquellos, respetando lo que no puede ser cambiado y es al contrario vehculo del cambio (encaje comunicacional).
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Comparando estos dos tems con una intervencin cualquiera del terapeuta, un lector (sea el propio terapeuta u otro) debera estar en condiciones de saber si es formalmente apropiada o no. El tem siguiente, motivacin, no se utiliza para saber cun motivado el consultante sino a qu (que puede ser o no resolver el problema), y qu conducta supone que el terapeuta debe tener para ayudarlo. (Ej.: pg. 72). Esto de alguna manera cierra el captulo de datos a obtener, que se ordenan y sintetizan en el tem siguiente: Diagnstico. Aqu lo entendemos como una descripcin sinttica significativa de lo que es el problema que motiv la consulta. La organizacin elegida por el terapeuta guardar coherencia con y afectar la negociacin de la meta mnima (tem 13) y la eleccin del objetivo del terapeuta (tem 14). Adems, proporcionar seguramente un marco a partir del cual se le ocurrirn al terapeuta ciertas clases de intervenciones iniciales (tem 15) y de estrategias generales (tem 16). Volviendo ahora a lo que llamamos negociacin de la meta mnima (tem 13) que sigue al diagnstico, es importante dejar constancia de si es considerada por los consultantes como mnima pero suficiente para terminar la terapia, o mnima como paso de una progresin, puesto que las estrategias que el terapeuta va a emplear desde el momento en que la meta empiece a cumplirse van a ser diferentes en uno y otro caso. En los casos en que se pact una meta no suficiente, el terapeuta no debe dar por terminado el tratamiento al cumplirse esta. Propondr en cambio una pausa para ver si el pequeo cambio producido puede mantenerse. En los sistemas flexibles, esta pausa bastar para que el cambio se generalice lo suficiente como para dar por concluida la terapia. En los sistemas rgidos, generalmente sern necesarias nuevas etapas con nuevas metas. Si bien tanto la meta mnima como el objetivo del terapeuta estn directamente relacionados con el motivo de consulta y con el diagnstico, puede decirse que el motivo es la versin del paciente del problema a resolver, y el diagnstico es el problema a resolver visto por el terapeuta. En este sentido, la meta es el cambio (visto desde el motivo de consulta) que quiere el consultante, mientras que el objetivo es el cambio que quiere el terapeuta, visto desde el diagnstico. (Ej. : pg. 74) Sintetizando, podramos graficar este proceso de la siguiente manera: Consultante Terapeuta Queja inicial Datos en bruto Motivo de consulta Meta mnima

(motivo de consulta) objetivo del Diagnstico terapeuta. Con la meta y el objetivo en mente, el terapeuta realiza las primeras intervenciones y evala las respuestas iniciales de los consultantes a las mismas (tem 15), con lo cual est en condiciones de predecir las respuestas de los consultantes en la sesin siguiente (tem 16). Toda esta informacin le permite formular tentativamente una estrategia general (tem 17), en la que es conveniente que conste tanto qu hacer como qu evitar. Ficha de evaluacin parcial del proceso teraputico: El protocolo de evaluacin sesin por sesin, que sigue al que acabamos de comentar, est concebido de modo de guiar al terapeuta a considerar cada entrevista como una verdadera continuacin de la anterior. As, empieza por ocuparse de los efectos de sta, y por ende el tem 1 (estado del motivo de consulta) lleva a un punto que en este modelo es central: modificacin del motivo de consulta. Esto permite una comparacin inmediata con las predicciones (tem 9) establecidas al final de la sesin anterior.

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El tem 2 (respuestas a las intervenciones de la sesin anterior) enriquece la informacin vertida en el tem 1, en tanto permite saber qu dio lugar al cambio y cmo, o de qu manera la intervencin fue rechazada por el sistema. Al transmitirse informacin expresada en estos dos tems la sesin empieza con un cierto clima, puesto que tanto las novedades como la ausencia de ellas, movilizan en los consultantes y en el entrevistador, variaciones a lo largo del eje que podramos llamar de motivacin (tem 3: Clima de la sesin). La motivacin es funcin de dos aspectos interdependientes pero diferenciables: el grado de esperanza de que el proceso lleve al resultado deseado, y el grado de encaje -en el sentido de posibilidad de influenciarse recprocamente- para que los comportamientos de paciente y terapeuta sean adecuados para el logro del objetivo buscado. Ocurre que en funcin de lo considerado en los 3 primeros tems, el terapeuta ya a esta altura de la sesin, enfrenta las siguientes posibilidades; a) La intervencin est siendo exitosa y por lo tanto la meta mnima se confirma y el motivo de consulta tambin (no es necesario introducir cambios). b) La intervencin no est siendo exitosa pero no se observa necesidad de modificar ni la meta ni el motivo de consulta (es necesario cambiar el tipo o forma de la intervencin). c) La intervencin dio lugar a que el consultante hiciese lo previsto por el terapeuta, pero esto no sirve para alcanzar la meta mnima (aqu tiene que cambiar el diagnstico. d) El consultante da muestras de estar interesando en resolver un motivo de consulta diferente al inicialmente pactado (cambio de motivo de consulta, con seguridad de meta, y probablemente de diagnstico objetivo e intervencin). Esto se terminar de armar en el tem siguiente (tem 5), donde figura la sntesis temtica de la sesin. En la medida en que el entrevistador tenga necesidad de consignar muchos temas (no muchos ejemplos de la misma cuestin) ser evidente que algo no est marchando bien, dado que muy probablemente sus intervenciones principales se dispersarn en una variedad de flancos. Tambin debe registrarse aqu cualquier tema que se pacte como meta mnima diferente de la ya negociada, con algn/os miembro/s que no sea/n el/los consultante/s. (Ej. :pg. 78). Esto se constituir en una sub-meta a la que se referirn las siguientes intervenciones de esta sesin, como tambin las predicciones. Esta sub-meta, de hecho, no anula sino es complementaria de la pactada con los consultantes, que es en ltima instancia la que servir como indicador del xito o fracaso de la terapia. En estos casos el objetivo del terapeuta no cambia, y el motivo de consulta tampoco, dado que la meta y la sub-meta estn articuladas entre s. En sntesis, en caso de que se hayan entonces efectuado cambios en el motivo de consulta, meta mnima o diagnstico por el motivo que fuera, el terapeuta los consignar en el tem siguiente (tem 6: modificaciones). En cualquier caso, ya sea que haya habido modificaciones o no, en el siguiente captulo (tem 7) figurarn las intervenciones principales, que pueden representar o no cambios en la lnea seguida hasta entonces. Como consecuencia de la interaccin entre consultantes (tema central) y terapeuta (intervenciones principales) se crea un clima hacia el cierre de la sesin (tem 8) que puede o no contrastar con el del principio. La mera comparacin entre ambos climas dice cosas interesantes sobre el trabajo teraputico efectuado en esa sesin, sin mencionar que tambin se pueden hacer anlisis de patrones. En funcin de su registro de ese clima y de la respuesta inmediata a sus intervenciones, el terapeuta hace predicciones (tem 9) respecto a los movimientos de los consultantes hasta la sesin siguiente.
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Sobre la base de esas predicciones, anota (tem 10) qu intervenciones le parece conveniente seguir usando, qu posiciones espera evitar y qu novedades introducir. As pertrechado espera la prxima sesin, para indagar por el estado del sntoma (tem 1) y todo vuelve a comenzar... hasta que se cierra el tratamiento. Ficha de evaluacin final: Esta ficha es sobre todo un resumen fcilmente aprensible de los resultados del proceso teraputico. Para que esto sea posible, es necesario tener a la vista la meta mnima, las sub-metas si se establecieron y el motivo de consulta, como as tambin las sustituciones en uno u otro que pudieron haberse presentado (tems 1 y 2). Con los datos de esos dos tems: La meta mnima y el motivo de consulta finales, el terapeuta luego indaga y registra a travs de los propios consultantes o de las fichas previas hasta dnde fue alcanzada la primera y logrado o no el segundo (tems 3 y 4). Luego, si hubo modificaciones en las soluciones o en la visin del problema de los consultantes (tem 5). Los dos tems finales (tem 6: Nmero de sesiones, y tem 7: forma de finalizacin), permiten saber de una ojeada la duracin de la terapia y si hubo o no acuerdo en que finaliz porque fue exitosa. De este modo el registro del tratamiento queda concluido. Slo falta saber qu pasa con el correr del tiempo y de all la ficha de seguimiento post-terapia. Ficha de seguimiento post-terapia: Para realizar la evaluacin post-terapia, el terapeuta habr esperado entre 6 y 9 meses. Ese es un lapso que todava permite que el consultante recuerdo con claridad lo ocurrido en la terapia desde su perspectiva, y por otro lado suficientemente amplio como para ver si el proceso ha desembocado o no en cambios duraderos beneficiosos. Si estos se produjeron, probablemente ya se han afirmado lo suficiente como para que ms preguntas no den lugar a nuevas consultas. La indagacin abarca ms reas y es ms exhaustiva que en la evaluacin final, donde todo giraba en torno a lo ocurrido con la meta mnima, el motivo de consulta la soluciones. En el momento de la evaluacin post-terapia, en cambio, se deben consignar, adems de las novedades en estos rubros (tems 2, 3 y 4, ya que el 1 slo es clasificatorio), si hubo cambios favorables en reas diferentes de la que fue el eje del tratamiento (tem 5), y en qu sentido negativo, si otros problemas contenidos en la queja inicial se mantienen como tales (tem 6), o si se han aparecido otros nuevos (tem 7). Estos tems amplan el foco. Dicho de otro modo permiten ya averiguar los lmites del proceso teraputico, y determinar la eventual conveniencia de iniciar uno nuevo, quizs con el mismo terapeuta si ha tenido xito hasta entonces, y seguramente con otro si ha fracasado. Si el proceso teraputico fue un fracaso y no produjo cambios (o slo indeseables) aqu se tendr la confirmacin definitiva. Si fue exitoso, puede ser que las ondas del cambio se sigan expandiendo a lo largo del tiempo, ms all de nuestro conocimiento.

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CAPTULO 4: CASOS CLNICOS: Comentario acerca del uso de las fichas de registro. (Para las fichas respectivas, remitirse al Apndice). CASO 1: "El hijo prdigo": Primera entrevista: (...) Muchas veces cuando la crisis da lugar a que la dificultad se transforme en problema, se intensifican los esfuerzos por resolverla, y con frecuencia se cambian soluciones y lo nico que tiene que hacer el terapeuta es ayudar a preservarlas. (...) Es muy interesante observar cmo el registro de primera entrevista ofrece una serie de datos "obvios", que el entrevistador no alcanza a apreciar del todo o pierde de vista despus de un par de sesiones. Su relectura frecuente es un modo de evitar intiles tanteos en la oscuridad. (...) Con frecuencia, cuando un caso est estancado y no se encuentran omisiones o equivocaciones importantes en la conduccin del proceso (que son la fuente de error ms frecuente) puede ser til para salir del impasse pensar en un diagnstico alternativo. De inmediato aparecer un nuevo conjunto de intervenciones con su propia lgica de aplicacin. (...) En "meta mnima pactado con el consultante y reaccin de ste -tem 13- (...) La anotacin de que esa meta (meta mnima) se considera un avance significativo pero no suficiente, es crucial. En muchos caos no es posible ni conveniente fijar una meta mnima tal, que su consecuencia implique que el tratamiento ya no sera necesario. Si se fija una meta mnima y no se tiene presente que su cumplimiento no alcanza a los ojos del consultante para finalizar la terapia, se corre el riesgo de producir una interrupcin que deje insatisfecho a los consultantes. (...) El nmero de sesiones previstas -tem 19- (...) Hay situaciones en que la discusin y de acuerdo en el nmero de sesiones puede ser una parte muy importante de la estrategia general. Evaluacin sesin por sesin. Sesin 2: El tem 4 muestra una respuesta clsica para mantener el control del proceso: se transforma la resistencia en cooperacin, sin ignorarla. Sesin 3, 4, 5, 6 y 7: (pg. 93-102) Evaluacin final: (pg. 102) Seguimiento post-terapia: (Pg. 102). CASO 2: "Del pual a los monos": Primera entrevista: (Pg. 103-106). Evaluacin sesin por sesin: (Pg. 106-115). Sesin 2: El tem 2 (respuestas a las intervenciones) (...) Aqu se puede ver que aunque generalmente las intervenciones principales suelen apuntar a la modificacin del problema, hay casos como ste en que apuntan a la creacin o al mantenimiento de la relacin, y su efectividad debe medirse en relacin a ese patrn. (...) Las intervenciones principales (tem 7) son en este caso las preguntas que organizan las manifestaciones del consultante en esa direccin. Desde nuestra perspectiva, las preguntas son reformulaciones parciales. Al considerarlas pertinentes y al aceptar el orden en que son formuladas, el consultante est empezando a delinear una perspectiva inexistente hasta ese momento.

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Sesin 3 y 4: (Pg. 108-110). (...) En la mayora de los casos es el establecimiento del motivo de consulta y de la meta lo que permite avanzar en la relacin teraputica, mientras que en este caso fue al revs. Ms que otros, este protocolo muestra con claridad el motivo de consulta y la meta como construcciones de paciente y terapeuta. La redefinicin es la base constituyente del motivo de consulta y la meta mnima no es formulada y aceptada explcitamente, est siendo sugerida (pg. 109). Quiz un terapeuta con otro estilo hubiese preferido hacer una propuesta explcita de meta mnima. Creemos que esto puede ser ms seguro, pero no siempre es imprescindible si el consultante da muestras de reconocer que lo que se sugiere es "el prximo paso necesario", en la resolucin de su problema y se pone a trabajar en l, es suficiente. De all en ms, el terapeuta debe vigilar permanentemente su el consenso se mantiene, pero slo en caso de que se pierda es necesaria la discusin explcita de la meta (probablemente otra). En este caso, despus de que la meta es sugerida y aceptada, se prescriben tareas para alcanzarla, y otra para cumplir la meta fijada anteriormente. (...) Obviamente, la "entrada" de este paquete de intervenciones eleva el clima motivacional de la entrevista (tem 8). Sesin 5: (Pg. 110-112). Evaluacin final: Lo ms interesante que se consigna en esa ficha es el proceso de sustitucin (o quiz podra denominarse perfeccionamiento) de las metas mnimas y de los motivos de consulta (tems 1 y 2). En este sentido, contribuye a mostrar que la terapia se desarrolla en su mayor parte para llegar a un motivo de consulta, y prcticamente termina cuando ste es definido. Es el reverso de los otros casos que describimos, y que constituyen versiones ms clsicas, del modelo por as decir. Evaluacin pos-terapia (Pg. 112). CASO 3: "El cambio reside en los otros". Este es un hermoso ejemplo del modo en que el registro puede ayudar a comprender los errores que llevan a un fracaso o desercin. (...) Ilustra adems el principio segn el cual una buena parte de los fracasos se originan en una falta de vigilancia del terapeuta sobre sus propios procedimientos. La mayora de los terapeutas que conocemos se sentiran inclinados a hipotetizar sobre los motivos por los que esa falta de vigilancia se produce. Aunque en este caso los conocemos, insistimos en que ellos son irrelevantes para modificar la situacin: para ellos basta con revisar en el registro de esta sesin si lo hecho cumple o no con las normas del modelo. Es evidente que en este caso no es as, puesto que hay una inadecuada seleccin del sistema de impacto y una evidente violacin de un principio: utilizar el lenguaje del paciente. Evaluacin final: Esta ficha muestra que al llenarla la terapeuta descubri equivocaciones en su trabajo. Esto se evidencia tanto en la observacin respecto a la falta de meta mnima (tem 2), como en la que alude al rechazo de las intervenciones en el tem 5. Seguimiento post-terapia: (Pg. 115). CASO 4: "Una mujer de avanzada". (...) se verifica en este caso, una vez ms, que cuando una intervencin es exitosa convienen insistir en ella en lugar de diluir su efecto con otras.
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Evaluacin sesin por sesin: (Pg. 118). (...) Hbilmente la terapeuta evita insistir. Tal como se aprecia en los tems 4 y 5, elude cualquier confrontacin directa o indirecta y vuelve atrs, hacia la ltima intervencin efectiva, lo que en nuestra opinin constituye otra regla de procedimiento del modelo. Evaluacin final y Evaluacin post-terapia: (Pg. 120).

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EPLOGO: Hemos pensado que nuestro mejor eplogo consistir en cerrar estas pginas con algunos comentarios de colegas que, habiendo utilizado el material aqu contenido, nos vertieron sus opiniones a manera de conclusiones crticas. Nos hemos tomado el atrevimiento de categorizarlas y redefinirlas, desde los criterios que expusimos como objetivos o finalidades de un modelo de registro del proceso teraputico. A. Desde su utilidad clnica: o o o o Cules son sus ventajas? Facilita la focalizacin progresiva del proceso hacia un fin claramente especificado y contratado entre consultante y terapeuta, evitando contradicciones o desencajes entre oferta y demanda (eficacia). Moldea el pensamiento y las acciones de consultante y terapeuta hacia el obtener y dar la informacin necesaria y suficiente para operar el cambio, evitando que el terapeuta se pierda en otras no significativas para el cambio teraputico (economa). Permite que el propio terapeuta y, rpidamente un supervisor externo al proceso, detecten qu informacin falta, a qu datos y a qu altura del proceso no se les prest la atencin debida, para continuar o modificar (aprendizaje por correccin del error). Su uso frecuente lleva a internalizar un modo de leer y operar sobre la "realidad" (desde las variables que expresan los tems) que se convierte en automtico, con lo cual la tcnica demanda menos energa al terapeuta y se dispone entonces de un monto mayor a favor de la artesana en la terapia (permite perfeccionar el arte teraputico). La lectura crtica de varios registros realizados por un mismo terapeuta, sea desde l o desde un supervisor, permite apreciar su propia manera de captar informacin, sus recursos teraputicos predilectos, y sus errores u omisiones ms frecuentes (esto posibilita el diagnstico y por ende perfeccionamiento del estilo del terapeuta). Cules son las dificultades que presenta su uso? Es indispensable ajustarse con precisin a las reglas de su uso formuladas en los manuales. El registro de datos del proceso se complica cuando el sistema consultante es amplio. Esta situacin implica la complejidad de registrar informaciones de diferentes miembros en algunos tems. Por ltimo, aquellos tems expresados como alternativas mltiples, pueden ser ambiguos en su informacin. Este es un problema metodolgico que podra resolverse parcialmente especificando subclases; pero pensamos que es preferible mantener "Observaciones" como categora cualitativa que especifica la informacin, y eventualmente, complementarla con flechas que indiquen la tendencia observada.

o o o

B. Desde su utilidad en la investigacin: Dijimos al comienzo que un modelo de registro es conveniente tambin a los fines de investigacin. Lamentablemente no tenemos todava comentarios o conclusiones de las ventajas o dificultades del nuestro a este respecto, ya que an no ha sido implementado sistemticamente en esta rea de aplicacin.

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FAMILIAS Y TERAPIA FAMILIAR 2 PARTE Salvador Minuchin CAPTULO 1: Terapia Estructural de la Familia Si el marco de referencia del terapeuta es la terapia estructural de familia, hablamos de un cuerpo de teora y tcnicas que estudian al individuo en su contexto social. La terapia basada en este marco de referencia intenta modificar la organizacin de la familia. Cuando se transforma la estructura del grupo familiar, se modifican consecuentemente las posiciones do los miembros en ese grupo. Como resultado de ello, se modifican las experiencias de cada individuo. La teora de la terapia de familias se basa en el hecho de que el hombre no es un ser aislado, sino un miembro activo y reactivo de grupos sociales. Lo que experimenta como real depende de elementos tanto internos como externos. La experiencia del hombre es determinada por su interaccin, con el medio. El hecho de basar las tcnicas de salud mental en este concepto, constituye un nuevo enfoque. Las tcnicas tradicionales de salud mental se originaron en una fascinacin producida por la dinmica del individuo. sta preocupacin domin el campo y condujo a los terapeutas a concentrarse en la exploracin de la vida intrapsquica. Como consecuencia inevitable, las tcnicas de tratamiento basadas en esta concepcin se concentraron exclusivamente en el individuo, aislado de su medio. Entre el individuo y su contexto social se erigi una frontera artificial. Al ser tratado en forma aislada era inevitable que los datos encontrados fuesen restringidos a la forma en que l pensaba y senta slo acerca de lo que le ocurra; ese material centrado en el individuo, a su vez reforzaba el enfoque del individuo en forma aislada de su contexto y dejaba escaso margen para un feedback correlativo. Como consecuencia de ello, se lleg a concebir al individuo como el asiento de la patologa. En cambio, el terapeuta de familia no basa sus concepciones en una personalidad esencial que permanecera inmodificada a travs de las vicisitudes de diferentes contextos y circunstancias, considera a la persona como un miembro de diferentes contextos sociales, actuando y respondiendo en su marco. Su concepcin acerca de la localizacin de la patologa es mucho ms amplia y tambin lo son, consecuentemente, las posibilidades de Intervencin. El nombre en su contexto La terapia estructural de familia, que estudie al hombre en su contexto social, fue desarrollada en la segunda mitad del siglo veinte. Se trata de una de las mltiples respuestas al concepto de hombre como parte de su medio, que comenz a difundirse a comienzos de este siglo. Una mente humana se desarrolla a medida que el cerebro procesa y almacena los mltiples potenciales estimulados tanto interna como externamente. La informacin, actitudes y formas de percibir son asimiladas y almacenadas, y se convierten as en una parte de la forma de acercamiento de la persona al contexto habitual con el que interacta. La familia constituye un factor sumamente significativo en este proceso. Es un grupo social natural, que determina las respuestas de sus miembros a travs de estmulos desde el interior y desde el exterior. Su organizacin y estructura tamizan y califican la experiencia de los miembros de la familia. En muchos casos, se la puede considerar como la parte extracerebral de la mente. La influencia de la familia sobre sus miembros fue demostrada experimentalmente por una investigacin de las enfermedades psicosomticas de la infancia conducida por Minuchin y Lester Baker. Las comprobaciones realizadas en la investigacin proporcionaron fundamentos

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experimentales para el ncleo bsico de la terapia de familia: nos referirnos al hecho que el nio responde a las tensiones que afectan a la familia. (En las pg. 28-29-30 hay un ejemplo) El asiento de la patologa Cuando se concibe a la mente como extracerebral al igual que como intracerebral, el hecho de situar a la patologa en el interior de la mente del individuo no indica si se lo hace dentro o fuera de la persona. La patologa puede ubicarse en el interior del paciente, en su contexto social o en el feedback entre ambos. La frontera artificial es confusa y, por lo tanto, el enfoque de la patologa debe modificarse. La terapia orientada desde este punto de vista se basa en tres axiomas. Cada uno de ellos pone el acento en cosas distintas a la teora individual. *En primer lugar, la vida psquica de un individuo no es exclusivamente un proceso interno. El individuo influye sobre su contexto y es influido por ste por secuencias repetidas de interaccin. El individuo que vive en el seno de una familia es un miembro de un sistema social al que debe adaptarse. Sus acciones se encuentran regidas por las caractersticas del sistema, y estas caractersticas incluyen los efectos de sus propias acciones pasadas. *El segundo axioma que subyace a este tipo de terapia es el de que las modificaciones en una estructura familiar contribuyen a la produccin de cambios en la conducta y los procesos psquicos internos de los miembros de ese sistema. *El tercer axioma es que cuando un terapeuta trabaja con un paciente o con la familia de un paciente, su conducta se incluye en ese contexto. Los terapeutas y la familia forman en conjunto un nuevo sistema, teraputico en este caso, que gobierna la conducta de sus miembros. Estas tres consideraciones - la de que el contexto afecta los procesos internos, la de que las modificaciones del contexto producen cambios en el individuo y la de que la conducta del terapeuta es significativa en este cambio- siempre han formado el sentido comn bsico de la terapia. Han ocupado el trasfondo en la bibliografa de psicoterapia. Mientras los procesos internos se situaron en el primer plano. Sin embargo, no se ubicaron en el centro de la prctica psicoteraputica, en la que an existe una dicotoma artificial entre el individuo y su contexto social. El estudio de un caso En el pas de las maravillas, Alicia creci repentinamente hasta alcanzar una estatura gigantesca. Lo experiment sintiendo que creca, mientras la habitacin se haca ms pequea. Si Alicia hubiese crecido en una habitacin que lo hubiese hecho con el mismo ritmo, hubiese sentido probablemente que todo permaneca igual. Slo si Alicia o la habitacin cambian por separado su experiencia se modifica. Es simplista, - aunque no incorrecto, decir que la terapia intrapsquica se centra en el cambio de Alicia. Una terapia estructural de familia intenta cambiar a Alicia en forma conjunta con la habitacin. (Pg. 33- 34- 35: Ej. sobre un tratamiento de un paciente paranoide). En este ejemplo, el cambio se produjo en menor medida en lo que concerna al interior o al exterior del paciente que en lo referente a la relacin de la paciente con sus circunstancias. La terapia estructural de familia encara el proceso del feedback entre las circunstancias y las personas implicadas los cambios impuestos por una persona sobre sus circunstancias y la forma en que los feedback en relacin con estos cambios afectan su accin posterior. Una mutacin en la posicin de una persona en relacin con sus circunstancias constituye una modificacin de su experiencia. La terapia de familia recurre a tcnicas que alteran el contexto inmediato de las personas de tal modo que sus posiciones cambian. Al cambiar la relacin entre una persona y el contexto familiar en que se mueve, se modifica consecuentemente su experiencia subjetiva. (Ej. Pg. 36) En la terapia de familia el terapeuta se asocia con la familia con el objetivo de cambiar la organizacin de la familia de tal modo que la experiencia de sus miembros se modifique. A travs de la facilitacin del uso de modalidades alternativas de interaccin entre los miembros
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de la familia el terapeuta recurre a la matriz de la familia para el proceso de curacin. La familia al modificarse ofrece a sus miembros nuevas circunstancias y nuevas perspectivas frente a sus circunstancias. La nueva organizacin permite un continuo refuerzo de la nueva experiencia, lo que proporciona una validacin del nuevo sentido de s. El presente del individuo es su pasado ms sus circunstancias actuales. Una parte de su pasado sobrevivir siempre, contenido y modificado por las interacciones actuales. Tanto su pasado como sus propiedades singulares forman parte de su contexto social, sobre el cual actan del mismo modo en que ste acta sobre l. La terapia estructural de familia utiliza este marco de conceptualizar al hombre en sus circunstancias. El objetivo de la intervencin puede estar constituido tambin por cualquier otro segmento del ecosistema del individuo que parezca adecuado para encarar estrategias de produccin de cambios. El objetivo de la terapia El objetivo de sta terapia y la tcnica a la que recurre estn determinados por su marco terico. La terapia estructural de familia es una terapia de accin. La herramienta de esta terapia consiste en modificar el presente, no en explorar e interpretar el pasado. El pasado influy en la creacin de la organizacin y funcionamiento actual de la familiar; por lo tanto, se manifiesta en el presente y cambia a travs de intervenciones que cambien el presente. El objetivo de las intervenciones en el presente es el sistema familiar. El terapeuta se asocia al sistema y utiliza a su persona para transformarlo. Al cambiar la posicin de los miembros del sistema cambian sus experiencias subjetivas. Con este objetivo, el terapeuta confa en algunas propiedades del sistema: 1. Una transformacin de su estructura permitir al menos alguna posibilidad de cambio. 2. El sistema de la familia est organizado sobre la base del apoyo, regulacin, alimentacin y socializacin de sus miembros. Por lo tanto, el terapeuta se une a la familia para respirar o modificar su funcionamiento para que esta pueda realizar sus tareas con mayor eficacia. 3. El sistema de la familia tiene propiedades de autoperpetuacin. Por lo tanto, el proceso que el terapeuta inicia en el seno de la flia ser mantenido en su ausencia por los mecanismos de autorregulacin de sta. Es decir, una vez que se ha producido el cambio la familia lo persevera, proveyendo una matriz diferente y modificando el feedback que continuamente califica o valida las experiencias de sus miembros. Estos conceptos de estructura constituyen el fundamento de la terapia de familia. Sin embargo, la terapia estructural de flia debe partir de un modelo de normalidad que le permita medir las anomalas. CAPTULO 2: Una familia en formacin La familia es una unidad social que enfrenta una serie de tareas de desarrollo. Estas difieren de acuerdo con los parmetros de las diferencias culturales, pero poseen races universales. La entrevista que se desarrolla con todos los detalles desde la pg. 42 hasta la 77; fue conducida para ilustrar las etapas y procesos del desarrollo familiar. sta familia es muy joven, y por lo tanto, la sesin intent explorar la formacin de la familia y las modificaciones que se producen en una flia cuando nace un hijo. Al comienzo del matrimonio, una joven pareja debe enfrentar un cierto nmero de tareas. Los esposos deben acomodarse mutuamente en un gran nmero de pequeas rutinas. Por ejemplo, deben desarrollar rutinas para acostarse y levantarse aproximadamente a la misma hora, debe existir una rutina para comer juntos, para estar desnudo y tener relaciones sexuales, para compartir el bao y para leer el diario del domingo, etc. En este proceso de mutua acomodacin, la pareja desarrolla una serie de transacciones, formas en que cada esposo estimula y controla la conducta del otro y, a su vez, es influido por la secuencia de conducta
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anterior. Estas pautas transaccionales constituyen una trama invisible de demandas complementarias que regulan muchas situaciones de la familia. Cada uno espera que las actitudes del cnyuge asuman las formas a las que est habituado. Cada cnyuge intentar que el otro asuma las actitudes que conoce o que prefiere e incitar al otro a hacerlo. Un cierto nmero de acuerdos son posibles. Cada cnyuge tendr reas en las que no ser flexible. En otras reas, es posible que se elijan formas alternativas de relacin en respuesta a las preferencias del otro. Cada cnyuge confirmar en algunas circunstancias a su esposo y lo descalificar en otras. A medida que se acomodan y se asimilan a las preferencias del otro, algunas conductas son reforzadas y otras descartadas. De ese modo, se constituye un nuevo sistema familiar. La pareja tambin enfrenta la tarea de separarse de cada familia de origen y de renegociar una relacin diferente con los padres, hermanos y parientes polticos. Las prioridades deben modificarse, ya que los deberes fundamentales de los nuevos esposos conciernen a su matrimonio. Las familias de origen deben aceptar y apoyar esta ruptura. Del mismo modo los encuentros con los elementos extra- familiares -trabajo, deberes y ocios deben reorganizarse y regularse de un nuevo modo. Se deben adoptar decisiones en lo que concierne al modo en que se permitir que las demandas del mundo exterior interfieran con la vida de la nueva flia. Cada cnyuge debe ganar nuevos amigos y perder otros antiguos. Un matrimonio debe sustituir determinadas disposiciones sociales que han sido abandonadas para la formacin de la nueva unidad. La creacin de un nuevo sistema social significa la creacin o consolidacin de un lmite alrededor de la pareja. Se ven separados de determinados contactos y actividades anteriores. La inversin en el matrimonio se obtiene a expensas de otras relaciones. El grado de inversin en el matrimonio puede depender de cunto ha sido lo que se abandon. El nacimiento de un nio seala un cambio radical en la organizacin de la familia. Las funciones de los cnyuges deben diferenciarse para enfrentar a los requerimientos del nio, de atencin y alimento y para encarar las restricciones as impuestas al tiempo de los padres. En la organizacin de la familia aparece un nuevo grupo da subsistemas, en el que los nios y los padres tienen- diferentes funciones. Por lo general, el compromiso de la mujer con una unidad de tres, incluyendo un mayor compromiso con el matrimonio, se inicia con el embarazo. El nio es una realidad para ella mucho antes que para el hombre. Recin en el nacimiento l comienza a sentirse como un padre, y, en algunos casos, incluso ms tarde. El hombre puede seguir sin comprometerse mientras la mujer ya se est adaptando a un nuevo nivel de formacin familiar. Este perodo requiere tambin una renegociacin de las fronteras con la familia en su conjunto y con los elementos extrafamiliares. La crianza de un nio ofrece mltiples posibilidades para el crecimiento individual y para consolidar el sistema familiar. Al mismo tiempo, es un campo en el que se disputan muchas batallas arduas. A menudo, los conflictos no resueltos entre los esposos son desplazados al rea de la crianza del nio debido a que la pareja no puede separar las funciones de padre de las funciones de esposo. Los nios se hacen adolescentes y luego adultos. Nuevos hermanos se unen a la familia, o los padres se convierten en abuelos. En diferentes perodos del desarrollo, as, se le requiere a la familia que se adapte y reestructure. Los cambios de la fuerza y productividad relativa de los miembros de la familia requieren acomodaciones continuas, al igual que el cambio general de la dependencia de los nios frente a sus padres que se convierte en dependencia de los padres con relacin con los hijos. A medida que los hijos abandonan la familia, reaparece la unidad original de marido y mujer, aunque en circunstancias sociales totalmente distintas. La familia debe enfrentar el desafo de cambios tanto internos como externos y mantener, al mismo tiempo, su continuidad, y debe apoyar y estimular el crecimiento de sus miembros mientras se adapta a una sociedad en transicin. Estas tareas no son fciles de encarar.

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La entrevista no es una entrevista teraputica. Se trata de una entrevista que se ocupa de desarrollo, que intenta reunir material histrico y dilucidar las percepciones de los participantes acerca del funcionamiento de su familia. En una entrevista con una familia normal, existe un contrato implcito. La flia q se considera desde un comienzo normal, ser confirmada y apoyada en esta creencia por la entrevista. Cuando parta, seguir considerndose como una familia normal. Minuchin: Lo primero que quiero saber es por qu estn aqu. Cmo tomaron la decisin de venir? Qu proceso los indujo a hacerlo?.... CAPTULO 3: Un modelo familiar Las funciones de la familia sirven a dos objetivos distintos: 1. Es interno; la proteccin psicosocial de sus miembros. 2. Es externo; la acomodacin a una cultura y la transmisin de esa cultura. La sociedad industrial urbana ha entrado por la fuerza en la familia, hacindose cargo de mltiples funciones que en algn momento fueron consideradas como deberes de la flia. En la actualidad los ancianos viven apartados. Los jvenes son educados por las escuelas, los medios de difusin y por sus compaeros. La importancia del trabajo que solan realizar las mujeres ha sido reducida en forma drstica por la tecnologa moderna, gracias a la cual las tareas necesarias para la vida de la unidad familiar son realizadas por las mquinas con una mayor eficiencia. Las condiciones que permiten o que requieren que ambos cnyuges trabajen fuera de la familia crean situaciones en las que el sistema extrafamiliar puede avivar y exacerbar los conflictos entre los esposos. Junto a todos estos cambios, el hombre moderno sigue adhiriendo a una serie de valores que pertenecen a una sociedad diferente, una sociedad en la que los lmites entre la familia y lo extrafamiliar estn delineados con claridad. La adherencia a un modelo pasado de moda conduce a clasificar a muchas situaciones que son claramente transicionales como patolgicas y patognicas. El criterio para la vida familiar sigue siendo el legendario entonces se casaron y vivieron felices por siempre jams. No es sorprendente, entonces, que todas las familias queden muy lejos de este ideal. El mundo occidental e encuentra en un estado de transicin, y la familia que siempre debe acomodarse a la sociedad, se modifica juntamente con l. Pero, debido a las dificultades transicionales, la tarea psicosocial fundamental de la familia -apoyar a sus miembros- ha alcanzado ms importancia que nunca. Slo la familia, la ms pequea unidad social, puede cambiar y al mismo tiempo mantener una continuidad suficiente para la educacin de nios que no sern extraos en una tierra extraa, que tendrn races suficientemente firmes pasa crecer y adaptarse. LA MATRIZ DE LA IDENTIDAD En todas las culturas, la familia imprime a sus miembros un sentimiento de identidad independiente. La experiencia humana de identidad posee dos elementos; un sentimiento de identidad y un sentido de separacin. En los procesos precoces de socializacin, las familias moldean y programan la conducta del nio y el sentido de la identidad. El sentido de pertenencia se acompaa con una acomodacin por parte del nio a los grupos familiares y con su asuncin de pautas transaccionales en la estructura familiar que se mantienen a travs de los diferentes acontecimientos de la vida. El sentido de separacin y de individuacin se logra a travs de la participacin en diferentes subsistemas familiares en diferentes contextos familiares, al igual que a travs de la participacin en grupos extrafamiliares. El nio y la familia crecen en conjunto, y la acomodacin de la familia a las necesidades del nio delimita reas de autonoma que l experimenta como separacin. El sentido de identidad de cada individuo es influido por su sentido de pertenencia a diferentes gruos. Los componentes del sentido de identidad de un individuo se modifican y permanecen constantes.
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Los cambios siempre se orientan desde la sociedad hacia la familia, nunca desde la unidad ms pequea a la mayor. La familia cambiar, pero tambin persistir debido a que constituye la mejor unidad humana para sociedades rpidamente cambiantes. Cuanto mayor flexibilidad y adaptabilidad requiera la sociedad de sus miembros, ms significativa ser la familia como matriz del desarrollo psicosocial. Del mismo modo en que en un sentido genrico la familia cambia y se adapta a las circunstancias histricas, tambin la familia individual se adapta constantemente. La familia es un sistema abierto en transformacin, es decir que constantemente recibo y enva descargas de y desde el medio extrafamiliar, y se adapta a las diferentes demandas de las etapas de desarrollo que enfrenta. La familia normal no puede ser distinguida de la familia anormal por la ausencia de problemas; por lo tanto, el terapeuta debe disponer de un esquema conceptual del funcionamiento familiar que lo ayude a analizar a una familia como un sistema que opera dentro de contextos sociales especficos, tiene tres componentes. En primer lugar, la estructura de una familia es la de un sistema sociocultural abierto en proceso de transformacin. En segundo lugar, la familia muestra un desarrollo desplazndose a travs de un cierto nmero de etapas que exigen una reestructuracin. En tercer lugar, la familia se adapta a las circunstancias cambiantes de modo tal que mantiene una continuidad y fomenta el crecimiento psicosocial de cada miembro. ESTRUCTURA FAMILIAR La estructura familiar es el conjunto invisible de demandas funcionales que organizan los modos en que interactan los miembros de una familia. Una familia es un sistema que opera a travs de pautas transaccionales. Las transacciones repetidas establecen pautas acerca de qu manera, cundo y con quin relacionarse, y estas pautas apuntalan el sistema. Las pautas transaccionales regulan la conducta de los miembros de la familia. Son mantenidas por dos sistemas de coaccin. El primero es genrico e implica las reglas universales que gobiernan la organizacin familiar. Debe una jerarqua de poder en la que padres y los hijos poseen niveles de autoridad diferentes. Tambin debe existir una complementariedad de las funciones. El segundo sistema de coaccin es idiosincrsico, e implica las expectativas mutuas de los diversos miembros de la familia. El origen de estas expectativas se encuentra sepultado por aos de negociaciones entre los miembros de la familia relacionadas a menudo con los pequeos acontecimientos diarios. A menudo, la naturaleza de los contratos originales ha sido olvidada, y es posible que nunca hayan sido explcitos. Pero las pautas permanecen- como un piloto automtico- en relacin con una acomodacin mutua y con una eficacia funcional. De ese modo el sistema se mantiene a si mismo. Ofrece resistencias al cambio ms all de cierto nivel y conserva las pautas preferidas durante tanto tiempo como puede hacerlo. En el interior del sistema existen pautas alternativas. Pero toda desviacin que va ms all del umbral de tolerancia del sistema excita mecanismos que restablecen el nivel habitual. Cuando existen situaciones de desequilibrio del sistema es habitual que los miembros de la familia consideren que los otros miembros no cumplen con sus obligaciones. Aparecen entonces requerimientos de lealtad familiar y maniobras de induccin de culpabilidad. Sin embargo, la estructura familiar debe ser capaz de adaptarse cuando las circunstancias cambian. La existencia continua de la familia como sistema depende de una gama suficiente de pautas, la disponibilidad de pautas transaccionales alternativas, y la flexibilidad para movilizadas cuando es necesario hacerlo. La familia debe responder a cambios internos y externos y, por lo tanto, debe ser capaz de transformarse de modo tal que le permita encarar nuevas circunstancias sin perder la continuidad que proporciona un marco de referencia a sus miembros. El sistema familiar se diferencia y desempea sus funciones a travs de sus subsistemas. Los individuos son subsistemas en el interior de una familia. Las dadas, como la de marido-

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mujer o madre-hijo, pueden ser subsistemas. Los subsistemas pueden ser formados por generacin, sexo, inters o funcin. Cada individuo pertenece a diferentes subsistemas en los que posee diferentes niveles de poder y en los que aprende habilidades diferenciadas. Un hombre puede ser un hijo, sobrino, hermano mayor, hermano menor, esposo, padre, y as sucesivamente. En diferentes subsistemas se incorpora a diferentes relaciones complementarias. La organizacin en subsisterna de una familia proporciona un entrenamiento adecuado en el proceso de mantenimiento del diferenciado yo soy, al mismo tiempo que ejerce sus habilidades interpersonales en diferentes niveles. Lmites: Los lmites de un subsistema estn constituidos por las reglas que definen quines participan, y de qu manera. Por ejemplo, el lmite de un subsistema parental se encuentra definido cuando una madre le dice a su hijo mayor: No eres el padre de tu hermano. Si anda en bicicleta por la calle, dmelo y lo har volver. Madre (subsistema poltico) Hijo (subsistema fraterno) La funcin de los lmites reside en proteger la diferenciacin del sistema. Todo subsistema familiar posee funciones especficas y plantea demandas especficas a sus miembros, y el desarrollo de las habilidades interpersonales que se logro en ese subsistema, es afirmado con la libertad de los subsistemas de la interferencia por parte de otros subsistemas. Por ejemplo, la capacidad para acomodacin complementaria entre los esposos requiere la libertad de la interferencia por parte de los parientes polticos y de los hijos y, en algunos casos, por parte del medio extrafamniliar. El desarrollo de habilidades pata negociar con los padres, que se aprende entre los hermanos, requiere la no interferencia de los padres. Para que el funcionamiento familiar sea adecuado, los lmites de los subsistemas deben ser claros. La composicin de subsistemas organizados alrededor de las funciones familiares no es tan significativa como la claridad de los lmites de su estructura. La claridad de los lmites en el interior de una familia constituye un parmetro til para la evaluacin de su funcionamiento. Algunas flias se vuelcan hacia si mismas: aglutinamiento; otras se desarrollan con lmites muy rgidos: desligamiento. Es posible considerar a todas las familias como pertenecientes a algn punto situado entre un continuum cuyos polos son los dos extremos del funcionamiento de lmites difusos, por un lado, y de lmites sumamente rgidos, por el otro. La mayor parte de las familias se incluyen dentro del amplio espectro normal.

DESLIGADA LMITES CLAROS -Lmites -Espectro normalinadecuadamente rgidos-

AGLUTINADA -Lmites difusos-

La mayor parte de las familias poseen subsistemas aglutinados y desligados. Es posible que el subsistema madre-hijo tienda hacia el aglutinamiento frente a los nios. La madre y los nios ms pequeos pueden aglutinarse hasta un punto tal como para determinar que el padre sea perifrico, mientras el padre asume una posicin ms comprometida con los hijos mayores. Un subsistema padre-hijo puede tender hacia el desligamiento a medida que los nios crecen y, finalmente, comienzan a separarse de la familia. Las operaciones en los extremos, sin embargo sealan reas de posible patologa. Los miembros de los subsistemas o familias aglutinados pueden verse perjudicados en el sentirlo de que el exaltado sentido de pertenencia requiere un importante abandono de la autonoma. La carencia de una diferenciacin en subsistemas desalienta la exploracin y el dominio
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autnomos de los problemas. En los nios en particular, el desarrollo cognitivo- afectivo se ve as inhibido. Los miembros de subsistemas o familias desligados pueden funcionar en forma autnoma, pero poseen desproporcionado sentido de independencia y carecen de sentimientos de lealtad y pertenencia y de la capacidad de interdependencia y de requerir ayuda cuando la necesitan. En otras palabras, un sistema prximo al extremo desligado del continuum tolera una amplia gama de variaciones individuales entre sus miembros. Ambos tipos de relacin provocan problemas familiares cuando se ponen en marcha mecanismos adaptativos. La familia aglutinada responde a toda variacin en relacin con lo habitual con una excesiva rapidez e intensidad. La familia desligada tiende a no responder cuando es necesario hacerlo. En una familia aglutinada los padres pueden verse sumamente afectados porque un hijo no come el postre. Los padres de una familia desligada, por su parte, pueden permanecer inmutables ante los problemas escolares de un hijo. A menudo, un terapeuta opera como un delineador de lmites, que clarifica los lmites difusos y abre los lmites excesivamente rgidos. Su evaluacin de los sistemas familiares y del funcionamiento de los lmites proporciona un rpido cuadro diagnstico de la familia en funcin del cual orienta sus intervenciones teraputicas. El subsistema conyugal. El subsistema conyugal se constituye cuando dos adultos de sexo diferente se unen con la intencin expresa de constituir una familia. Las principales cualidades requeridas para la implementacin de sus tareas son la complementariedad y la acomodacin mutua. Tanto el esposo como la esposa deben ceder parte de su individualidad para lograr un sentido de pertenencia. El subsistema conyugal puede convertirse en un refugio ante los stress externos y en la matriz para el contacto con otros sistemas sociales. Puede fomentar el aprendizaje, la creatividad y el crecimiento. Pero las parejas tambin pueden estimularse mutuamente rasgos negativos. Pueden establecer pautas transaccionales de tipo dependiente- protector, en cuyo marco el miembro dependiente se mantiene como tal para proteger la impresin de su cnyuge de ser el protector. Si un terapeuta debe enfrentar una pauta q funcione en forma negativa, debe tener en cuenta la necesidad de enfrentar el proceso sin atacar las motivaciones de los participantes. El terapeuta debe realizar interpretaciones que subrayen la reciprocidad; tales como: usted protege a su mujer de un modo q la inhibe, y usted suscita una proteccin innecesaria de su esposo con gran habilidad. Una interpretacin de este tipo subraya la complementariedad de los sistemas, los aspectos positivos y negativos de cada cnyuge, y elimina implicancias valorativas de motivacin. El sistema conyugal debe llegar a su lmite q lo proteja de la interferencia de las demandas y necesidades de otros sistemas: en particular, cuando la familia tiene hijos. Los adultos deben poseer un territorio psicosocial propio, un refugio q pueden proporcionarse mutuamente, un sostn emocional. Marido y mujer se necesitan mutuamente como refugio ante mltiples requerimientos de la vida. En terapia esta necesidad obliga a que el terapeuta proteja los lmites que rodean al subsistema conyugal. Si en una sesin familiar los hijos interfieren en las relaciones del subsistema conyugal, se debe anular esta interferencia. El subsistema parental. Cuando nace el primer hijo se alcanza un nuevo nivel en la formacin familiar. En una familia intacta el subsistema conyugal debe diferenciarse entonces para desempear las tareas de socializar un hijo sin renunciar al mutuo apoyo que caracterizar al subsistema conyugal. Se debe trazar un lmite que permita el acceso del nio a ambos padres y al mismo tiempo, que lo excluya de las relaciones conyugales. El ser padre es un proceso extremadamente difcil. Nadie lo desempea a su entera satisfaccin, y nadie atraviesa el proceso inclume. La relacin de paternidad requiere la capacidad de alimentacin, gua y control. Las proporciones de estos elementos dependen de las necesidades de desarrollo del nio y de las
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capacidades de los padres. Pero la relacin requiere el uso de la autoridad. Los padres no pueden desempear sus funciones ejecutivas a menos que dispongan del poder necesario para hacerlo. Los hijos y los padres, y en algunos casos los terapeutas, describen frecuentemente al ideal familiar como una democracia. Pero consideran en forma errnea que una sociedad democrtica es una sociedad sin lderes o que una familia es una sociedad de iguales. El funcionamiento eficaz requiere que los padres y los hijos acepten el hecho de que el uso diferenciado de autoridad constituye un ingrediente necesario del subsistema parental. El apoyo del terapeuta al subsistema parental puede entrar en conflicto con el objetivo teraputico de apoyar la autonoma de los hijos. En esas situaciones el terapeuta debe recordar q solo un subsistema parental dbil instaura un control restrictivo, y q ese control excesivo se presenta por lo general cuando el control es ineficaz. El apoyo a la responsabilidad y a la obligacin de los padres para determinar las reglas de la familia estimula el derecho y la obligacin del nio de crecer y desarrollarse en forma autnoma. La tarea del terapeuta consiste en asistir los subsistemas para q negocien y se acomoden mutuamente. El subsistema fraterno. El subsistema fraterno es el primer laboratorio social en el q los nios pueden experimentar relaciones con sus iguales. En el marco de este contexto, los nios se apoyan, aslan, descargan sus culpas y aprenden mutuamente. En el mundo fraterno, los nios aprenden a negociar, cooperar, competir. Aprenden a lograr amigos y aliados, a salvar la apariencia cuando ceden, y a lograr reconocimiento por sus habilidades. Pueden asumir posiciones diferentes en sus relaciones mutuas, y estas posiciones, asumidas tempranamente con el subgrupo fraterno, pueden ser significativas en el desarrollo posterior de sus vidas. Cuando los nios se ponen en contacto con el mundo de sus iguales extrafamiliares, intentaran actuar de acuerdo con las pautas del mundo fraterno. Si la familia del nio posee modalidades muy particulares, los lmites entre la familia y el mundo extrafamiliar pueden convertirse en excesivamente rgidos. Es posible, entonces, que el nio enfrente dificultades para incorporarse a otros sistemas sociales. La significacin del subsistema fraterno se observa con mayor claridad en caso de su ausencia. Los nios sin hermanos desarrollan pautas precoces de acomodacin al mundo adulto, que pueden manifestarse en un desarrollo precoz. Al mismo tiempo, pueden mostrar dificultades para el desarrollo de la autonoma y la capacidad de compartir, cooperar y competir con otros. Un terapeuta debe conocer las necesidades del desarrollo de los nios y debe ser capaz de apoyar el derecho del nio a la autonoma sin minimizar los derechos de los padres. Los lmites del subsistema fraterno deben proteger a los nios de la interferencia adulta para que puedan ejercer su derecho a la privacidad, tener sus propias reas de inters y disponer de la libertad de cometer errores en su exploracin. Tambin es posible que deba ayudar al subsistema a negociar lmites claros aunque no rgidos con el mundo extrafamiliar. ADAPTACION DE LA FAMILIA Una familia se encuentra sometida a presin interna originada en la evolucin de sus propios miembros y subsistemas y a la presin exterior originada en los requerimientos para acomodarse a las instituciones sociales significativas q influyen sobre los miembros familiares. En este proceso de cambio y de continuidad las dificultades para acomodarse a las nuevas situaciones son inevitables. Es posible q al concentrarse en la dinmica familiar, los terapeutas familiares minimicen este proceso, del mismo modo en q el terapeuta dinmico puede minimizar el contexto del individuo. El peligro de esta actitud es el excesivo nfasis en la patologa. Los procesos transicionales de adaptacin a nuevas situaciones, en los q la falta de diferenciacin y la angustia q caracteriza a todos los nuevos procesos, pueden ser considerados as errneamente como patolgicos. Sin embargo, el enfoque de la familia como sistema social en transformacin esclarece la naturaleza transicional de determinados procesos familiares. Un
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nmero mucho mayor de familias q se incorporan a la terapia deberan ser consideradas y tratadas como familias corrientes en situaciones transicionales, q enfrentan las dificultades de acomodacin a nuevas circunstancias. La etiqueta de patolgica debe reservarse a las familias q frente a esas tensiones incrementan la rigidez de sus pautas y lmites transaccionales y evitan o resisten toda exploracin de variantes. En las familias corrientes, el terapeuta confa en la motivacin de la flia como el camino para la transformacin. En las flias patolgicas, el terapeuta debe convertirse en actor del drama fliar, incorporndose a las coaliciones existentes para modificar el sistema y desarrollar un nivel diferente de homeostasis. Contacto estresante de un miembro con fuerzas extrafamiliares. Una de las principales funciones de la familia consiste en brindar apoyo a sus miembros. Cuando uno de stos se encuentra afectado por el stress, los otros miembros de la flia sienten la necesidad de acomodarse a sus nuevas circunstancias. Esta acomodacin puede limitarse a un subsistema o, por lo contrario, difundirse en el seno de toda la familia. Por ej., un esposo que enfrenta problemas de trabajo critica a su mujer cuando ambos regresan a su casa. Esa transaccin puede limitarse al sistema conyugal. El stress que afect al marido ha sido atenuado a travs de las relaciones con su mujer. Tambin es posible que una familia en su totalidad se vea estresada por el contacto extrafamiliar de uno de sus miembros. Por ejemplo, si el marido pierde su trabajo, la familia debe modificarse para garantizar su supervivencia. Cuando una familia comienza una terapia debido a las dificultades de contacto de uno de sus miembros con el mundo extrafamiliar, los objetivos e intervenciones del terapeuta se orientan en funcin de su evaluacin de la situacin y de la flexibilidad de la estructura familiar. Contacto estresante de la familia en su totalidad con fuerzas extrafamiliares. Un sistema familiar puede verse sobrecargado por los efectos de una depresin econmica, o pueden estar atravesando un cambio de domicilio o un traslado a otra ciudad. Si analiza la organizacin de la familia y determina q es bsicamente viable pero se encuentra sobrecargada por los contactos por tantas instancias incoordinadas, debe actuar como el consejero de familia. Puede ensear a la flia la manera de manipular las instituciones en beneficio propio. O puede trabajar para coordinar las acciones de las instancias, referente a la familia. Stress en los momentos transicionales de la familia. Existen muchas fases en la evolucin natural de una familia que requieren la negociacin de nuevas reglas familiares. Deben aparecer nuevos subsistemas y deben trazarse nuevas lneas de diferenciacin. En este proceso, se plantean inevitablemente conflictos. Idealmente, los conflictos sern resueltos por negociaciones de transicin y la familia se adaptar con xito. Estos conflictos ofrecen una oportunidad de crecimiento a todos lo miembros de la familia. Sin embargo, si no se los resuelve, los problemas transicionales pueden plantear dificultades an mayores, Uno de los desencadenantes ms habituales es el comienzo de la adolescencia de los hijos. En esa poca, la participacin del nio en el mundo extrafamiliar y su status en ese mundo se incrementan. La relacin entre los hijos y los padres se ve perturbada. Las transacciones del subsistema parental con l deben modificarse y dejar de ser relaciones del tipo padre-hijo para convertirse en relaciones de tipo padres-joven adultas. Cuando una familia incorpora un nuevo miembro, ese nuevo miembro debe adaptarse a las reglas, y el antiguo sistema debe modificarse para incluir al nuevo miembro. Las formas de incorporacin de nuevos miembros que pueden producir un stress en el transcurso del perodo de adaptacin son: el nacimiento de un hijo, el matrimonio de un miembro de una familia extensa, la unin de dos familias a travs del matrimonio de padres separados o viudos, o la inclusin de un pariente, amigo o hijo adoptivo.

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Los stress son producidos tambin por la adaptacin a una disminucin del nmero de miembros de la familia, causada por circunstancias tales como muerte de un miembro de la familia, separacin o divorcio, encarcelamiento, internacin en una Institucin o partida de un nio para proseguir sus estudios. A menudo, las familias emprenden una terapia debido a que las negociaciones que conducen a una transicin exitosa se han visto bloqueadas. Es ms fcil ayudar a una familia que enfrenta problemas relacionados con una transicin reciente que a una familia que ha bloqueado negociaciones de adaptacin a lo largo de un perodo prolongado. Stress referentes a problemas de idiosincrasia. Un terapeuta de familia debe tomar en cuenta todas las circunstancias y tener presente la posibilidad de que reas determinadas de la familia den lugar a pautas transaccionales disfuncionales. Es posible que problemas de idiosincrasia transitorios superen los mecanismos q permiten hacerles frente. Si un miembro de una familia se enferma seriamente, algunas de sus funciones y su poder deben ser asumidos por otros miembros de la familia. Esta redistribucin requiere una adaptacin de la familia. Cuando el miembro enfermo se recupera, se requiere una readaptacin para incluirlo en su antigua posicin o para ayudarlo a asumir una nueva posicin en el sistema. En resumen, el esquema conceptual de una familia normal presenta tres facetas. 1. Se transforma a lo largo del tiempo, adaptndose y reestructurndose de tal modo que pueda seguir funcionando. 2. Posee una estructura que slo puede observarse en movimiento. Se prefieren algunas pautas suficientes para responder a los requerimientos habituales pero la fortaleza del sistema depende de su capacidad para movilizar pautas transaccionales alternativas cuando las condiciones internas o externas de la familia le exigen una reestructuracin. Los lmites de los subsistemas deben ser firmes, pero, sin embargo, lo suficientemente flexibles como para permitir una modificacin cuando las circunstancias cambian. 3. Se adapta al stress de un modo tal q mantiene la continuidad de la familia al mismo tiempo que permite reestructuraciones. CAPITULO 5: Implicaciones Terapeuticas de un Enfoque Estructural El enfoque estructural de las flias se basa en el concepto q una flia no se reduce a los aspectos biopsicodinmicos individuales de sus miembros. Los miembros se relacionan de acuerdo con ciertas disposiciones q gobiernan sus transacciones. Estas, aunque por lo general no son establecidas en forma explicita, o siquiera reconocidas, constituyen un todo: la estructura de la flia. La estructura fliar no constituye una entidad inmediatamente observable por parte del observador. El terapeuta analiza el campo transaccional en el q se relaciona con la flia, para lograr as un diagnostico estructural. El terapeuta se plantea un cierto nmero de interrogantes: Quin es el portavoz de la flia? Q significa eso? Asume la posicin de portavoz debido a q es la figura ejecutiva de la flia?, etc. El terapeuta, al mimo tiempo q responde a los acontecimientos q se producen en la sesin, realiza observaciones y plantea interrogantes. Comienza sealando los lmites y pautas transaccionales y por elaborar hiptesis acerca de cuales son las pautas operativas y cuales no. Comienza, as, por establecer un mapa fliar. Un mapa fliar es un esquema organizativo. No representa la riqueza de las transacciones de la flia; es esttico y le permite al terapeuta formular hiptesis acerca de las reas en el seno de la flia q funcionan correctamente y acerca de otras reas donde no ocurre lo mismo. Tambin lo ayuda a determinar los objetivos teraputicos. Investigando dentro del sistema teraputico: Al mismo tiempo q recoge material para un mapa estructural, el terapeuta introduce pruebas experimentales. En cierto modo, su sola presencia es una prueba; adems puede
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imponer la realizacin de tareas planificadas (para indagar acerca de aspectos significativos de la estructura fliar). El terapeuta fliar se considera a s mismo como un miembro actuante y recreativo en relacin con el sistema teraputico. Para asociarse con la flia, subraya los aspectos de su personalidad y experiencia q son sintnicos con los de la flia. Pero tambin conserva la libertad de ser espontneo en sus indagaciones experimentales. Se considera q el cambio se produce a travs del proceso de asociacin con la flia y su reestructuracin de sta en forma cuidadosamente planificada, para poder transformar as las pautas transaccionales disfuncionales. La nica estructura fliar inmediatamente asequible para un terapeuta es la estructura disfuncional. Una de las tareas q enfrenta es la de explorar esa estructura y situar las reas de posible flexibilidad y cambio. Si el terapeuta posee la flexibilidad necesaria para desligarse y observar el efecto de sus indagaciones, lograra esclarecer as su cuadro diagnstico de la flia. Por lo gral, las flias descartan las indagaciones q no son sintnicas con el sistema fliar. Pero cuando responden, es posible q se produzca una de las tres alternativas siguientes: *La flia puede asimilar sin dificultad la intervencin a sus pautas transaccionales previas, lo q permite el aprendizaje pero no el crecimiento. *puede responder acomodndose, a travs de la extensin de sus pautas transaccionales o de la activacin de las pautas alternativas. *puede responder como si se tratase de una situacin completamente novedosa. En este caso, la indagacin se ha convertido en una intervencin reestructurarse. Si la flia no la rechaza, se producir un aumento del estrs en el sistema. La homeostasis de la flia se ver desequilibrada, abriendo el camino a la transformacin. Ningn modelo fliar es inherentemente normal o anormal, funcional o disfuncional. La diferenciacin de una flia depende de su idiosincrasia, se relaciona con su propia composicin, etapa de desarrollo y subcultura, y todo es viable. Pero, adems, todo modelo `presenta deficiencias inherentes y estos pueden ser los sectores q ceden cuando la capacidad de hacer frente a la situacin de la flia se agota. LA FLIA EXTENSA: El modelo de la flia extensa es una forma bien adaptada a situaciones de stress y penuria. Se trata de un modelo sumamente significativo en muchas flias afectadas por la pobreza. Las funciones pueden ser compartidas; las tareas hogareas tambin. El compaerismo y mltiples fuentes de ayuda y apoyo observables en el seno de la flia extensa determinan con frecuencia q se trate de la nica forma posible para una la en condicin esa de penuria. Un terapeuta puede verse preacondicionado para encarar a esta forma como inherentemente patognica. Sin embargo, un mapa estructural cuidadosamente diseado muestra q el sistema funciona en forma adecuada. En otros casos, una flia extensa pude enfrentar problemas debido a la dificultad para asignar claramente las responsabilidades. Debido a la complejidad de la unidad fliar, puede existir un cierto numero de limites imprecisos, lo q crea confusin y estrs. (ejemplo, pag 147). Cualquiera sea el enfoque inicial q escoge el terapeuta en su intento de reestructurar a la flia, este influir en las respuestas de la flia para con l. Abrir algunos caminos de intervencin y cerrara otros. LA FLIA CON UN HIJO: La asignacin de poder parental a un hijo constituye un recurso natural en las flias amplias, n las flias con un solo padre o madre o en las flias en las q trabajan ambos padres. El sistema puede funcionar en forma adecuada. Los hijos menores reciben los cuidados requeridos y el hijo parental puede incrementar su responsabilidad, competencia y autonoma mayores q las habituales en su edad. Sin embargo, una flia con una estructura de hijo parental puede afrontar dificultades si la delegacin de autoridad no es explicita, o si los padres abdican, permitiendo q el nio se convierta en la principal fuente de orientacin, control y decisiones. En ese caso, los
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requerimientos planteados al nio pueden contraponerse a sus propias necesidades infantiles y desbordar su capacidad para encararlas. (ejemplo pag 150) LA FLIA EN SITUACIONES TRANSICIONALES: Perdida temporaria: esta situacin se comprueba en particular en casos de separacin y retorno. Cuando uno de los padres abandona a la flia, se deben negociar una serie de ajustes. Si retorna, los cambios deben revocarse. Las relaciones entre los cnyuges se interrumpen y deben reformarse. Las relaciones parentales cambian y deben renegociarse. El progenitor q regresa debe establecer nuevas relaciones con los hijos. Tres subsistemas desaparecen, Lugo reaparecen y deben ser absorbidos como parte del funcionamiento del sistema recientemente formado. En algunos casos, esas negociaciones transaccionales pueden verse bloqueadas. Las pautas transaccionales afectadas pueden convertirse entonces en vnculos dbiles. (ej pag 152) Divorcio: cuando una pareja se divorcia, el hombre, por lo generalmente, logra desligarse con mayor facilidad q la mujer. En lo q concierne a la madre, las condiciones sociales q establecen q la madre debe ocuparse de los hijos, determinan q se vea comprometida en mayor medida con la situacin anterior. (ej Pgs. 153-154) Problemas crnicos de limites: otras flias, tambin, pueden acudir a terapia debido a problemas crnicas de limites obligados a la negociacin de stress diversos en un sistema a travs de otros subsistemas. En una flia q opera correctamente, este tipo de negociacin es posible debido a q el sistema se encuentra gobernado por limites claros aunque flexibles. Sin embargo, es posible q aparezcan tendencias disfuncionales si un subsistema recurre siempre al mismo no-miembro para disipar conflictos del subsistema. Esto se observa por lo general cuando los padres utilizan a un hijo para evitar o alejar conflictos entre ellos. El lmite entre el subsistema parental y el nio se hace difuso, y el lmite relacionado con la trada padres-hijos, q debera ser difuso, se hace inadecuadamente rgido. Se designa a este tipo de estructura como trada rgida. La utilizacin rgida de un hijo en conflictos entre esposos asume diversas formas. En la triangulacin, cada padre requiere q el hijo se una a l contra el otro padre. En todas las ocasiones en q el hijo se une a uno de ellos, se lo define automticamente como si atacase al otro. El nio se encuentra paralizado, todo movimiento q realiza es definido por un padre como un ataque. En el rodeo, otra forma de trada rgida, la negociacin de los stress de los esposos a travs del nio sirve para mantener el subsistema conyugal en una armona ilusoria. Los esposos refuerzan toda conducta anmala debido a q de ese modo pueden desviar o sumergir sus propios problemas del subsistema conyugal en problemas de educacin del hijo. El desvo de los padres puede asumir la forma de atacar al nio, definindolo como fuente de los problemas familiares por ser malo. En otras flias, los padres pueden definir al nio como enfermo y dbil, y luego unirse para protegerlo. La trada rgida tambin puede asumir la forma de una coalicin estable. Uno de los padres se asocia con el nio en una coalicin transgeneracional rgida contra el otro padre. Los tres tipos de trada rgida pueden aparecer en flias con problemas de conducta. Esta trada es el modelo transaccional tpico, acompaado con otras caractersticas fliares significativas en flias q tienen hijos con sntomas psicosomticos diversos. Por lo general, en una situacin semejante el objetivo del terapeuta reside en reestructurar la organizacin del subsistema de acuerdo con el paradigma de la relacin padrehijo. Para esto existen muchas estrategias posibles, q dependen de la composicin, la cultura y estilo de la flia. Si el nio forma parte de un modelo transaccional tendiente a la evitacin de posconflictos, puede ser conveniente q el terapeuta le bloquee la conducta habitual en las negociaciones entre los esposos, por ejemplo: El terapeuta acta como barrera entre el nio y sus padres, e una maniobra q promueve su autonoma y tambin favorece una mayor intimidad entre los cnyuges.

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Es posible proseguir la misma estrategia recurriendo a la tctica de incrementar la fortaleza del lmite del subsistema conyugal sin impedir en forma manifiesta la participacin del hijo. Otra estrategia posible reside en reestructurar a los padres en una coalicin contra el nio q ha sido miembro de la rgida trada. (ej pag 157). En otra instancia, el terapeuta puede recurrir a la tctica de estimular la asociacin entre un padre excesivamente implicado y un hijo hasta lograr desequilibrar el sistema. Se suscitara as una crisis, lo q obligar a la flia a desarrollar un nuevo tipo de respuesta. Otra tcnica consiste en desplazar a otro miembro de la flia a la posicin del paciente identificado como en el caso en q el terapeuta se centra en la promiscuidad de una hija mayor en lugar de hacerlo en el problema q se le presenta de evitacin n la escuela por parte de la hija menor. La transformacin de la flia no es consecutiva a una nica intervencin teraputica sino q requiere una implicacin continua en la direccin de la meta teraputica. Peligros latentes del anlisis estructural: Aunque es eficaz, la utilizacin del anlisis estructural para determinar objetivos teraputicos y sugerir estrategias teraputicas, `presenta ciertos peligros inherentes. Existe por ej, el riesgo de no tomar en cuenta el proceso de desarrollo o todos los subsistemas posibles de la flia. Existe tambin el peligro suplementario de asociarse y apoyar solo a un subsistema contra los otros. Omisin del proceso de desarrollo: la omisin del proceso de desarrollo de la flia y de su efecto sobre la estructura familiar constituye un serio peligro. Cada terapeuta trabaja en la actualidad con un subsistema, sin considerar su relacin con otros subsistemas o considerar la evolucin de la flia en su totalidad. La aprehensin de la flia como un sistema modifica en forma significativa esta imagen. Esta ceguera ante la significacin de la complementariedad de los miembros en un sistema fliar es tpica de un enfoque individual del tratamiento. Pero un terapeuta con una concepcin basada en los sistemas tambin puede ser dominado por la misma ceguera si, en su trabajo con un subsistema, ignora el impacto q sus intervenciones pueden tener en los otros. Omisin de algunos subsistemas fliares: (ej pag 161). El tratamiento de sistemas en los q se tiene en cuenta slo un subsistema es frecuente, sin embargo, la ignorancia total de los otros subsistemas es indeseable, antieconmica y en algunos casos tica o humanamente incorrecta. Asociacin y apoyo a un solo subsistema: (ej pag 163-164). El terapeuta puede asociarse a un sistema para observar como responde el sistema en su totalidad. Esta es una parte esencial del proceso de diagnostico de unirse a una flia y conocerla. Pero mantenerse en esta posicin hasta el punto de cristalizar una organizacin disfuncional, constituye un acto de ceguera. Este riesgo de ka terapia estructural e flia puede evitarse si el terapeuta se acomoda al sistema fliar hasta un punto q le permita experimentar y evaluar el estrs y el dolor experimentado por los miembros de la flia. CAPITULO 6: La Familia en terapia Por lo gral, lo que conduce a una flia a terapia son los sntomas de uno de sus miembros, se trata del paciente identificado, al q la flia rubrica como el q tiene problemas o el q es el problema. Pero cuando una flia aplica a uno de sus miembros la etiqueta de paciente, es posible considerar a los sntomas del paciente identificado como un recurso para mantener el sistema o mantenido por el sistema. El sistema puede constituir una expresin de una disfuncin fliar. O, sino, puede haber sido suscitado en el miembro individual de la flia debi a sus condiciones de vida particulares y, luego, ser apoyado por el sistema fliar. En ambos casos, el consenso de la flia de q un miembro es el problema seala q en algn nivel el sntoma es reforzado por el sistema. Como sistema sociocultural abierto, la flia enfrenta constantemente requerimientos de cambio. Estos requerimientos son inducidos por cambios biopsicosociales en uno o varios de sus miembros y por diversos estmulos provenientes del sistema social en el q la flia esta
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incluida. Una flia disfuncional es un sistema q ha respondido a estos requerimientos internos o externos de cambio estereotipado su funcionamiento. La seleccin de una persona como problema constituye un simple mtodo para mantener una estructura fliar rgida, inadecuada. La funcin del terapeuta consiste en ayudar al paciente identificado y a la flia, facilitando la transformacin del sistema fliar. Este proceso incluye tres pasos fundamentales: El terapeuta se asocia a la flia en una posicin de liderazgo. Saca a la luz y evala la estructura fliar subyacente. Crea circunstancias q permitirn la transformacin de esta estructura. En la terapia tal como se desarrolla, estos pasos son inseparables. Como consecuencia de la terapia, la flia se transforma. Esta transformacin es significativa para todos los miembros de la flia, particularmente para el paciente identificado, q es liberado de su posicin anmala. En terapia fliar, la transformacin de estructura es definida en trminos de cambios en la posicin mutua de los miembros de la flia, con una modificacin consecuente de sus requerimientos complementarios. Aunque los trminos cambio y transformacin son similares, en este contexto pertenecen a gramticas diferentes. En terapia fliar, la transformacin, o la reestructuracin del Sist. fliar conduce al cambio, o a una nueva experiencia del individuo. Por lo general la transformacin no cambia la composicin de la flia. El cambio se produce en la sinapsis, el modo en q algunas personas se relacionan entre s. Cuando el terapeuta se asocia a la flia, asume el liderazgo del sistema teraputico. Este liderazgo implica responsabilidad en lo q ocurre. El terapeuta debe evaluar la flia y desarrollar objetivos teraputicos basados en esa e4valuacion. Y debe intervenir de modo tal q facilite la transformacin del Sist. fliar en la direccin de esos objetivos. Aunque no debe ignorar a los individuos el terapeuta se ocupa sobre todo e realzar el funcionamiento del sistema fliar. Desequilibrio en las transformaciones: Para transformar el Sist. fliar, el terapeuta debe intervenir de tal modo q desequilibre el Sist. Jay Haley sealo los riesgos de constituir una asociacin estrecha con un miembro de la flia, sealando q si el terapeuta forma una coalicin con un cnyuge contra el otro en una sesin particular, debe repararlo pronto y reconstituir el equilibrio unindose o alindose con el otro. En algunos casos, este tipo de tcnica de compensacin puede ser til para incrementar la flexibilidad. En otros, no hacen ms q cristalizar la rigidez de la flia. Existe la posibilidad de q el terapeuta de orientacin estructural sea percibido como poco equitativo por los miembros de la flia. En un momento transicional particular de la terapia, el proceso parecer parcial. Aparentemente, el terapeuta ignorara la complejidad de la dinmica individual, e incluso, puede parecer insensible ante las necesidades de los miembros individuales de la flia. Sin embargo, el proceso total de la terapia revelara q el terapeuta mantiene un sentido de contacto con los miembros de la flia de tal modo q estos lo siguen aunque lo consideren poco equitativo. El terapeuta debe prestar atencin a la dinmica de los miembros de la flia, apoyndolos y reforzando algunos aspectos de su personalidad aunque los descalifique en otras reas. Todo terapeuta q no tenga la capacidad de proporcionar a la flia un intenso sentido de respeto para cada uno de ellos como individuos y de demostrarles su firme voluntad de cura, perder a la flia en el proceso de transformacin. En el proceso de ruptura del equilibrio la confianza de la flia en el terapeuta es extremadamente importante, cuando el terapeuta desequilibra un sistema fliar al asociarse con un miembro, los otros miembros experimentan un stress. Su respuesta puede ser la de insistir en la conversaron del sistema. El terapeuta debe contrarrestarlo incitando a los miembros de la flia en la direccin de los objetivos teraputicos mientras soportan las incertidumbres del periodo de transicin. Este movimiento es facilitado por la comprensin y apoyo del terapeuta y por su confirmacin de las necesidades experimentadas por los miembros de la flia. La forma en q el terapeuta usa a su persona en su apoyo a los miembros de la flia constituye un recurso particularmente importante en el trabajo con las patolgicamente aglutinadas. En todas las flias aglutinadas, los procesos de diferenciacin son desalentadores. A nivel patolgico, la falta e diferenciacin de la flia determina q toda separacin de su seno sea vivida como un acto de traicin. El sentido de partencia omina la experiencia vivencial, a
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expensas de la experiencia de separacin de sus miembros. Al incorporarse a esta situacin, el terapeuta acta para deslindar los circuitos psicolgicos e interaccionales. Pero si intenta separar a un miembro del sistema fliar, comprobara q el sistema atrae con mayor fuerza q la suya. Es imposible liberar a un miembro del sistema a menos q al mismo tiempo se comprometa a un nivel diferente. El terapeuta debe controlar el impacto de la terapia y de las circunstancias de la vida sobre la flia y estar dispuesto a proporcionar ayuda. El cambio se acompaa con tensin, y el Sist. teraputico debe ser capaz de manejar estas circunstancias. El desequilibrio producido por la introduccin del terapeuta en el seno de la flia y su acomodamiento a este pueden ser tiles en si mismos, pero es posible q no siempre coincidan con los objetivos teraputicos. Transacciones alternativas en transformacin: (Ejemplo pg 172-173) Evolucin en terapia: Las experiencias de las personas se modifican a medida q sus posiciones relativas se transforman. Pero se plantea el problema de hasta q punto la situacin anterior de la flia se restablece cuando el terapeuta deja de formar parte de la unidad y hasta q punto se mantienen las transformaciones. El terapeuta de flia cuestiona la percepcin de la realidad de los pacientes. Corroe la certeza de cada miembro de la flia acerca de la validez de su experiencia. En realidad, el terapeuta apoya a los miembros de la flia, pero sugiere q mas all de lo q han de percibido hay otra cosa. En efecto, suele decir s, pero o s, y Su posicin de duda debe apoyarse en sealamientos q los miembros de la flia consideren correctos sobre la base de sus propias experiencias previas. Aunque los cuestiona basndose en la consideracin de q puede ver mas all q ellos, debe ser capaz de aferrarse a posibilidades de alternativas de experiencia, o a cdigos alternativos, de los q los miembros de la flia puedan disponer. Lo q plantea debe formar parte del repertorio existente de los miembros de la flia. (Ej pag 175-176). Los pacientes evolucionan por tres causas: *se cuestiona su percepcin de la realidad. *se les proporcionan habilidades alternativas q les parecen adecuadas. *y, una vez q ensayaron las pautas transaccionales alternativas, aparecen nuevas relaciones q se refuerzan a s mismas. Se hace camino al andar: El concepto de transformacin se relaciona con evoluciones considerables en el marco de la terapia q se producen a lo largo del tiempo. El terapeuta debe saber como proyectar esos objetivos. Pero tambin debe saber como facilitar los pequeos movimientos q llevan a la flia en direccin de estas metas. Es vital proporcionarle sistemas de apoyo en el seno de la flia para facilitar el movimiento de una posicin a la siguiente. El contacto teraputico se produce en un nivel de proximidad interpersonal dentro de un contexto especfico. El contenido de una sesin depende de muchos factores e idiosincrasia, como el propio estilo de intercambio de la flia y la personalidad del terapeuta. El contenido teraputico se relaciona en forma estrecha con la experiencia de ola vida cotidiana de una flia. La dinmica y la estructura de una flia se transmiten a travs del contenido de las comunicaciones entre sus miembros al igual q a travs del orden de esas comunicaciones. El contenido de una sesin es influido tambin por el aporte del terapeuta. (Ac habla el autor de lo q l hace en terapia y tira un par de consejos, se los pongo como para q lo lean). Mi estilo teraputico se encuentra organizado a lo largo de dos parmetros: como preservar la individuacin y como apoyar la reciprocidad. Siempre me he preocupado por preservar los limites q definen la identidad individual. No permito nunca q un miembro de una flia hable acerca de otros q se encuentran presentes en la sesin. A menudo separo a personas q se sientan juntas, y puedo bloquear las interrupciones o los pedidos inadecuados de confirmacin. Tiendo a desalentar la utilizacin de un miembro de la flia como
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deposito de los recuerdos de los otros. Apruebo las descripciones de competencia y aliento a los miembros de la flia a recompensar toda competencia q se muestre en una sesin. Al estimular la reciprocidad, mi tcnica mas adecuada consiste en dar pruebas de sentido del humor y de una aceptacin gral de las flaquezas humanas. Suelo cuestionar la existencia de un yo sin un tu. En lugar de decirle a un miembro de una flia q cambie, le digo a otro, q tiene una relacin complementaria significativa con el primero, q lo ayude a cambiar, puesto q el primero no puede hacerlo solo. Acto de tal modo q los otros miembros de la flia sean mis coterapeutas, convirtiendo a la unidad ms amplia en la matriz de curacin. Evito toda interpretacin individual. Encaro los conflictos fliares a travs de interpretaciones secuenciales, de tal modo q el mismo modelo sea esclarecido a travs de diferentes puntos de vista. En gral, en lugar de permitir a las personas q hablen acerca de acontecimientos del pasado, tiendo a referir a las situaciones a lo actual relacionndolas con la sesin, por ej: si trabajo con un paciente anorxico, como con la flia. Soy espontneo en mis intervenciones. Me agrada relatar ancdotas acerca de mis propias experiencias y de mi pensamiento, e incluir cosas q he ledo u odo y q son relevantes en relacin con la flia presente. Intento asimilar el lenguaje de la flia y sus mitos. Estos mtodos permiten ganar tiempo. Se trata de tcnicas de acomodacin sumamente importantes en el proceso de asociarse a la flia. CAPITULO 7: Formacion del Sistema Teraputico Los mtodos del terapeuta para la creacin de un sistema teraputico y situarse a s mismo como lder se designan como operaciones de asociacin. Estas son las bases de la terapia. Si el terapeuta no puede asociarse a la flia y establecer un sistema teraputico, la reestructuracin no puede producirse y todo intento de alcanzar los objetivos teraputicos fracasara. Unin y acomodamiento: Unin y acomodamiento son dos trminos q describen el mismo proceso. El primero se utiliza cuando se pone el acento en las acciones del terapeuta tendientes directamente a relacionarse con los miembros de la flia o con el sistema fliar. El acomodamiento se utiliza cuando se pone el acento sobre las adaptaciones del terapeuta tendientes a lograr la alianza. Para aliarse a un Sist. fliar, el terapeuta debe aceptar la organizacin y estilo de la flia y fundirse con ellos. Debe experimentar las pautas transaccionales de la flia. El terapeuta reconoce el predominio de determinados temas fliares y participa juntamente con los miembros de la flia en su exploracin. Debe seguir su camino de la comunicacin. Cuando traspasa los umbrales fliares, debe estar alerta ante los mecanismos de estabilidad del sistema. Los choques de la flia en relacin con el terapeuta constituyen los factores q le permiten conocer a la flia. Del mismo modo q el terapeuta se acomoda para unirse a la flia, la flia tambin de acomodarse para unirse a l. El terapeuta de flia experimenta las presiones del sistema fliar; al mismo tiempo, observa el sistema realizando deducciones q le permiten transformar su experiencia en un mapa fliar en el q basa sus objetivos teraputicos. Todo aquel q emprende una terapia fliar se ve constantemente impresionado por la enorme dificultad q existe para transformar un sistema fliar. La flia se modifica solamente si el terapeuta ha logrado incorporarse al sistema de un modo sintnico a este. En el desarrollo de la terapia, las intervenciones fundamentales del terapeuta intentan desplazar al sistema teraputico e la direccin de las metas teraputicas. Pero el terapeuta tambin debe responder a los elementos inmediatos de cada sesin. Estas respuestas inmediatas pueden discrepar con las metas finales del tratamiento, debido a q una reestructuracin exitosa requiere a menudo el apoyo de las estructuras q con el tiempo pueden verse cuestionadas. En efecto, la terapia es calibrada en dos escalas temporales diferentes. El progreso de la flia hacia las metas teraputicas se evala como los movimientos a lo largo de periodos de tiempo prolongados. La unin y el enfrentamiento de los problemas mediatos se evalan como intercambios especficos q se producen en una sesin particular. Es posible q las
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tcnicas no siempre dirijan a la flia en la direccin de los objetivos teraputicos, pero son exitosas en la medida en q garanticen el retorno de la flia a la sesin siguiente. Mantenimiento: el mantenimiento se relaciona con la tcnica de acomodacin de proporcionar un apoyo programado a la estructura fliar, al como el terapeuta la percibe y analizan. El sistema puede ser mantenido en todos los niveles, desde la estructura fliar como un todo hasta las caractersticas de los miembros individuales. El terapeuta puede optar por mantener las pautas transaccionales especficas de un subsistema fliar. Las operaciones de mantenimiento requieren a menudo la confirmacin activa y el apoyo de los subsistemas fliares. Un terapeuta por ej reconoce la posicin ejecutiva de los padres en una flia cuando les dirige las primeras preguntas, cuando respeta la necesidad de la flia de ser contactada a travs e aquel definido como conmutador central, o cuando acepta temporariamente el etiquetado del paciente identificado. El terapeuta apoya a los subsistemas fliares checo alienta a los cnyuges a apoyarse mutuamente al encarar el subsistema adolescente. Tambin puede apoyar un subgrupo adolescente en un subsistema fraterno amplio recomendando a los hijos menores q no concurran a determinadas sesiones proporcionndoles juguetes apacibles para q jueguen con ellos mientras hablan los dems. Las operaciones de mantenimiento requieren a menudo q se ratifique y apoye el potencial y la fuerza de un individuo, o se afiance la posicin de un miembro de la flia. En los entrelazamientos de la terapia, las operaciones de mentenim9neto pueden desempear una funcin de reestructuracin. Cuando el terapeuta apoya un subsistema, otras partes de la flia pueden verse obligadas a reestructurarse o acomodarse a este apoyo, por ej: si el terapeuta apoya al cnyuge ms dbil, ello constituye un pedido de reestructuracin dirigido al mas fuerte. Rastreo: constituye otra tcnica de acomodacin. El terapeuta sigue el contenido de las comunicaciones y de la conducta de la flia y los alienta para q continen. El rastreo significa el planteamiento de preguntas q clarifiquen lo q est en juego, la realizacin de comentarios aprobadores o el estmulo para la amplificacin de un punto. El terapeuta no cuestiona lo q se dice. Se ubica a s mismo como una parte interesada. El hum-hum, la declaracin q estimula la prosecucin de lo q se dice, la repeticin de lo q una persona ha dicho, la recompensa de una declaracin mostrando inters y la pregunta q requiere clarificaciones son modalidades tradicionales mediante las cuales los terapeutas dinmicos y no directivos controlan la direccin y el flujo de la comunicacin. Una accin producida en una sesin dada tambin puede rastrearse. (ej pag 189). El rastreo fortalece a los miembros de la flia al estimular la informacin. El terapeuta no inicia una accin: l conduce siguiendo, convalida a la flia tal como es, estimulando y aceptando sus comunicaciones. Como el mantenimiento, el rastreo pueden utilizarse como una estrategia de reestructuracin. (ej pag 189). Mimetismo: Un terapeuta puede utilizar el mimetismo para acomodarse a un estilo fliar y a sus modalidades afectivas. As, adopta el ritmo fliar de comunicacin, disminuyendo su ritmo, por ej, en una flia habituada a pausas prolongadas y lentas respuestas; en una flia jovial, asume una actitud jovial y expansiva, etc. El terapeuta se asemeja a los miembros de la flia en todos los rasgos universales de la condicin humana, por lo tanto, se plantearan situaciones en las q tienen experiencias comunes. El terapeuta puede poner el acento en ellas para mezclarse con la flia. En el marco del sistema teraputico, las operaciones mimticas son por lo general implcitas y espontneas. Al igual q otros procesos de acomodacin, puede ser utilizada con fines de reestructuracin. Los procesos de acomodacin y reestructuracin estn entrelazados. Diagnostico: En terapia fliar, el diagnstico es la hiptesis de trabajo q el terapeuta desarrolla a partir de sus experiencias y observaciones relacionadas con su proceso de unin con la flia. Un
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diagnostico fliar requiere la acomodacin del terapeuta a la flia para formar un sistema teraputico seguido por su evaluacin de sus experiencias de la interaccin de la flia en el presente. (Distinto al diagnstico psiquitrico se basa en la recopilacin de datos y la atribucin de un rotulo). El enfoque de la flia en relacin con su problema se orienta por lo gral hacia el individuo y hacia el pasado. El terapeuta considera al paciente identificado como el miembro de la flia q expresa de modo ms visible, un problema q afecta al sistema en su totalidad. Ello no significa q el paciente identificado sea irrelevante a la terapia. Requerir una atencin particular. Pero la flia en su totalidad debe ser el blanco de las intervenciones teraputicas. Un objetivo del proceso de diagnostico consiste en ampliar la conceptualizacin del problema. El foco individual mediante el cual la flia ha conceptualizado y encarado el problema debe ser ampliado para incluir las transacciones de la flia en su contexto habitual. Al evaluar las transacciones de la flia, el terapeuta se concentra en seis reas fundamentales: *en 1 lugar considera la estructura fliar, sus pautas transaccionales preferibles y las alternativas disponibles. * 2 evala la flexibilidad del sistema y su capacidad de elaboracin y reestructuracin, tal como lo revela la modificacin de las alianzas y coaliciones del sistema y de los subsistemas en respuesta a las circunstancias cambiantes. *3 examina la resonancia del sistema fliar, su sensibilidad ante las acciones individuales de los miembros. *4 examina el contexto de vida de la flia, analizando las fuentes de apoyo y de estrs en la ecologa de la flia. *5 examina el estadio de desarrollo de la flia y su rendimiento en las tareas apropiadas a este estadio. *6 explora las formas e q los sntomas del paciente identificado son utilizados para el mantenimiento de las pautas preferidas por la flia. El diagnstico en la terapia fliar se logra a travs del proceso interaccionad de unin. La estructura de la flia, el grado de flexibilidad inherente a ella, la resonancia del sistema y la posicin del paciente identificado son, todos, entes invisibles q slo pueden percibirse a travs de la acomodacin del terapeuta a ellos y su exploracin del sistema. El diagnstico de la flia aparece en el mapa fliar. El diagnostico incluye tambin el modo en q la flia responde al terapeuta; la intervencin de este constituye en si mima una intervencin masiva. El contenido e las comunicaciones de una flia a un terapeuta, en particular en un comienzo, esta por lo gral cuidadosamente organizado y, a menudo, ha asumido un carcter rgido debido a las frecuentes repeticiones. Se tra5a de una versin oficial de los acontecimientos, q proporciona una informacin mnima al terapeuta. El material q el terapeuta extrae cuando se asocia con la flia se encuentra bajo un control cognitivo menor, y por lo gral, sometido a una menor vigilancia, proporcionando un atisbo de las pautas transaccionales subyacentes. El diagnstico interaccionad se logra a travs del proceso de recopilar diferentes clases de informacin. Lo q las personas dicen es importante. Tambin lo son las comunicaciones no verbales. El orden de las observaciones permite tambin obtener un material adicional: quien habla y a quien y cuando. Luego el estmulo del terapeuta proporciona informacin acerca de pautas transaccionales alternativas, q sealan la flexibilidad de la organizacin fliar cuando esta se moviliza en el contexto de la sesin teraputica. El terapeuta de flia tiene la ventaja de trabajar con concepto de un sistema de personas interconectadas q se influyen mutuamente. Por lo tanto, si su disposicin de los datos lo lleva a un problema insoluble, busca un ngulo diferente relacionado con los mismos fenmenos complejos. El contrato teraputico:

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La flia y el terapeuta deben lograr un acuerdo en lo q concierne a la naturaleza del problema y los objetivos del cambio. El contrato plantea una promesa de ayuda para la flia con el problema q ha trado a terapia, tambin explicita la logstica de la terapia, y especifica la frecuencia de las sesiones, y durante cuanto tiempo se extendern. Todos estos trminos pueden modificarse a medida q la terapia evoluciona, pero desde el comienzo se debe alcanzar un cierto grado de comprensin. Unin con los subsistemas: En gral, la unin con un subsistema constituye una intervencin reestructurante, debido a q otros miembros de la flia deben reagruparse para absorber el impacto de la alianza del poderoso terapeuta con otro subsistema. Cuando el terapeuta trabaja con una flia, se asocia a los diferentes subsistemas en diferentes formas, acomodndose a las pautas de intercambio internas a cada uno, a su estilo, afecto y lenguaje. Algunos terapeutas tienden a acomodarse a los adultos de la flia, en detrimento de los nios. En algunos casos, ello puede justificarse debido a q los padres tienen mas poder y son ms aptos para constituirse en instrumentos naturales de la reestructuracin fliar. Sin embargo, el terapeuta debe ser tambin capaz d acomodarse al lenguaje del nio. Algunos terapeutas sostienen q el tratamiento debe realizarse en presencia de todos los miembros de la flia, para poder lograr as comunicaciones abiertas. El trabajo exclusivamente en presencia de todos los miembros de la flia inhibir sin duda el despliegue de los secretos y fantasmas fliares, por lo q en algunas circunstancias el trabajo con subsistemas separados constituye un recurso reestructurador sumamente til. Cuando la terapia se inicia, el terapeuta invita a todos los miembros de un hogar a concurrir a las sesiones. Si sabe q se trata de una flia extensa, incluye a los abuelos, si hay algn otro adulto relacionado en forma significativa con una flia en la q existe solo una figura paterna, intenta establecer contacto con esa persona. Sus observaciones de toda la flia ayudan al terapeuta a identificar los diferentes modos en q los distintos miembros participan en el mantenimiento de pautas transaccionales disfuncionales. Tambin proporciona elementos para valuar el poder relativo de los diferentes miembros de la flia para efectuar o para resistir cambio en el seno de la flia. Disponiendo de estas observaciones, el terapeuta puede contactar estratgicamente con determinados subsistemas familiares, excluyendo otros. La inclusin y la exclusin de los miembros de la flia en la unidad teraputica en curso constituyen una estrategia sumamente til para explorar la forma en q funcionan los subsistemas en contextos cambiantes. En flias con muchos hijos el subsistema fraterno se subdivide aun ms, l encuentro con los padres y con los diferentes grupos fraternos presenta panoramas sumamente diferentes de las pautas transaccionales de la flia. El trabajo con distintos segmentos de la flia puede ser una tcnica reestructurante (ej pag 200). En algunos casos, la actividad de un miembro inadecuadamente central de la flia puede ser cercenada en el marco de una sesin. El terapeuta puede bloquear su accin poniendo el acento en su propia actividad. Puede enviar al miembro central fuera de la habitacin para q observe la sesin detrs de un vidrio unidireccional. O, simplemente, puede aumentar la distancia entre este miembro y el resto de la flia cambiando la disposicin de los asientos de tal modo q su participacin se vea limitada. El posible, entonces, q los procesos q en otras circunstancias hubiesen permanecido ocultos aparezcan. El terapeuta puede actuar como un delineador de lmites dentro de la flia, asocindose a un subsistema de la flia y excluyendo a otros en el transcurso de las sesiones realizadas con la flia en su totalidad. Todas estas intervenciones n subsistemas son tiles tambin como floraciones dentro del marco del proceso de diagnostico. CAPITULO 8: La Reestructuracin de la Familia Las operaciones de reestructuracin son las intervenciones teraputicas q una flia debe enfrentar en el intento de lograr un cambio teraputico. Estas se distinguen de las operaciones
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de unin q no constituyen un desafo; sino q disminuyen la distancia entre e terapeuta y la flia, ayudando al terapeuta a mezclarse con la flia ya q juntos participan en los acontecimientos de la sesin teraputica. Sin embargo, las operaciones de reestructuracin y de unin son interdependientes. A menudo resulta dificultoso distinguir entre ambas: la unin, en efecto, puede utilizarse como una tcnica reestructurante. Al utiliza5 operaciones de unin con fines de reestructuracin, el terapeuta utiliza el propio movimiento de la flia para impulsarla en la direccin de las metas teraputicas. Cuando la unidad teraputica esta solidamente constituida, las operaciones de reestructuracin deben proyectarse de tal modo q permitan perodos de consolidacin y de reagrupamiento a medida q la flia cambia. Cuando el terapeuta se une a la flia, debe encarar dos tareas fundamentales. Debe acomodarse a la flia, pero tambin debe mantenerse en una posicin de liderazgo dentro de la unidad teraputica. Debe adaptarse en grado suficiente a la organizacin fliar para ser capaz de incorporarse a ella, pero tambin debe conservar la libertad de intervenir de un modo q cuestione la organizacin de la flia, obligando a sus miembros a acomodarse a l de un modo q facilitara el movimiento en direccin de los objetivos teraputicos. Solo a partir de una posicin e liderazgo el terapeuta puede mantener sus posibilidades de maniobras teraputicas y su libertad para manipularse a s mismo y para manipular a la flia. Existen por lo menos 7 categoras de operaciones reestructurantes: *el captar las pautas transaccionales de la flia. *el sealamiento de los lmites. *el acrecentamiento del stress. *la asignacin de tareas. *la utilizacin de los sntomas. *la manipulacin del humor *el apoyo, educacin o gua 1- Captar las pautas transaccionales de la familial las flias acuden a terapia solicitando ayuda de un experto. Por lo tanto, tienden a dirigirse exclusivamente a su persona, describiendo la situacin tal como la ven. Si el terapeuta no controla esta tendencia, la sesin puede desarrollarse de modo en el q l ocupe siempre la posicin central. Las transacciones q as se suscitan pueden ser muy diferentes de las transacciones normales de la flia. Otro peligro es el de q la sesin se restrinja a las descripciones de la flia, debido a q las pautas transaccionales reales de una flia pueden ser totalmente desconocidas por ella. Para obtener una descripcin verdadera, el terapeuta debe ir ms all de la auto descripcin verbal de la flia. Consecuentemente, el terapeuta permanece vigilante ante los indicios no verbales q confirman o contradicen lo q la flia le dice. Toda comunicacin es siempre reforzada, calificada o negada por el contexto interpersonal de la transaccin. Dramatizacin de las pautas transaccionales: puede ser sumamente til q la flia acte en lugar de describir. La presencia del terapeuta es siempre un factor q introduce modificaciones. Sin embargo, puede crear argumentos familiares orientando a determinados miembros de la flia a interactuar mutuamente en un marco claramente delineado. Este tipo de argumentos minimiza la tendencia a centralizar en el terapeuta y ayuda a los miembros de la flia a experimentar sus propias transacciones con una mayor conciencia. Desde el punto de vista del terapeuta, tambin ayuda a ver a los miembros de la flia en accin. Recreacin de los canales de comunicacin: el terapeuta debe disponer de un cierto nmero de tcnicas para estimular la comunicacin intrafliar en la sesin. Puede insistir para q las personas hablen entre s. Puede evitar mirar al alguien, clavando su mirada en un objeto. Puede dar vuelta su silla. Puede negarse a responder cuando se dirigen a l, sealando simplemente a otro mimbro de la flia con un gesto. Puede incluso abandonar la habitacin para observar a la flia tras un vidrio de visin unilateral. Despus de utilizar estas tcnicas un cierto
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numero de veces, los miembros de la flia aceptaran q tienen q hablar entre s como regla del sistema teraputico. Se abre as una nueva perspectiva para el terapeuta. Manipulacin del espacio: la redistribucin geogrfica constituye otra tcnica para dramatizar las descripciones de la flia. La ubicacin puede constituir una metfora para intimidad o distancia entre las personas. Cuando una flia acude a la 1 sesin, la forma en q se ubica puede proporcionar indicios acerca de las alianzas y coaliciones, centralidad y aislamiento. La ubicacin puede tambin constituir una tcnica para estimular el dilogo, y tambin un modo efectivo de trabajar con los lmites: si el terapeuta desea crear o consolidar un limite, puede conducir a los miembros de un subsistema al centro de la habitacin y ubicar a otros miembros de la flia de espaldas, de modo q puedan observar pero no interrumpir; si desea bloquear el contacto entre dos miembros, puede separarlos o ubicarse entre ellos y actuar como mensajero. 2- Sealamiento de los lmites: el terapeuta de flia intenta ayudar a esta a crear el intercambio flexible entre autonoma e interdependencia q promover con mayor eficacia el desarrollo psicosocial de sus miembros. El objetivo es el de lograr un grado correcto de permeabilidad de limites. En una flia aglutinada, los lmites deben ser consolidados para facilitar la individuacin de los miembros e la flia. En las flias q se encuentran mas cerca del extremo desligado del continuum aglutinacin-desligamiento, acta para disminuir la rigidez de los lmites, facilitando el flujo entre los subsistemas de un modo q permita un incremento de las funciones de apoyo y orientacin de la flia. Si un miembro de la flia comienza a responder una pregunta dirigida a otro, el terapeuta puede imponer silencio al hablante con un gesto o de ser necesario, decirle algo. Los nios de la flia deben ser diferenciados, y recibir derechos y privilegios individuales segn su edad y posicin en la flia. El terapeuta puede tambin observar el modo en q un nio responde a las preguntas q se le plantean. Algunos nios responden en forma autnoma, otros miran a uno de los padres antes de contestar o refieren la pregunta a los padres. Limites de los subsistemas: los lmites del subsistema conyugal deben ser lo suficientemente claros para proteger a la pareja de la intrusin por parte de los nios o de otros miembros adultos de la flia extensa. El subsistema fraterno tambin necesita un limite protector de tal modo q pueda desempear sus funciones de ofrecer a los nios la oportunidad de aprender cooperacin, competicin, formas de evitacin o capitulacin, como ganar o perder un aliado y otras condiciones requeridas par vivir con iguales. Los padres deben respetar esta oportunidad de crecimiento sin su ayuda o interferencia. La trada rgida plantea problemas especiales para delimitar lmites. Cuando una pauta transaccional transgeneracional, q habitualmente incluye a los padres y a un hijo, queda encerrada dentro de lmites rgidos, da lugar a pautas transaccionales. El terapeuta debe trabajar para trazar nuevos limites; para ello, debe fortalecer el lmite del subsistema conyugal para q los cnyuges puedan tratar sus problemas sin implicar a un tercero, consolidando el lmite q protege la autonoma del tercer miembro y debilitando el lmite q rodea a la rgida trada, de tal modo q el subsistema llegue a ser mas abierto. Cuando los lmites alrededor de un subsistema son consolidados, el funcionamiento de este subsistema mejorara. Surgirn as procesos q no podan manifestarse cuando otros miembros de la flia se inmiscuan. Los cambios en el nmero de miembros de un sistema pueden dar lugar, a su vez, a una transformacin importante del sistema. 3- Intensificacin del stress: las flias q acuden a tratamiento han desarrollado habitualmente pautas transaccionales disfuncionales para enfrentar el stress. El paciente identificado se encuentra en el centro de estas pautas. A menudo la flia es poco flexible,
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incapaz de recurrir a formas de relacin diferentes. El terapeuta q se une a ellos en el sistema teraputico debe explorar todas las conductas alternativas q la organizacin fliar puede permitir. La habilidad del terapeuta para producir stresses en diferentes partes del sistema fliar le proporcionara a l, y en algunos casos a los propios miembros de la flia, un indicio acerca de la capacidad de la flia para reestructurarse cuando las circunstancias cambian. Su aporte y su estmulo experto producen nuevos contextos o circunstancias modificadas a los q la flia debe adaptarse en presencia suya. Bloqueo de pautas transaccionales: la maniobra ms simple a la q un terapeuta puede recurrir para producir stress consiste en obstruir el flujo de comunicacin a lo largo de sus canales habituales. Acentuacin de las diferencias: el terapeuta puede producir stress al sealar diferentas q la flia ha escamoteado. Presta atencin a la forma en q los miembros de la flia califican a las declaraciones de los otros, mejoran un mensaje de algn miembro de la flia o, simplemente, discrepan. Desarrollo del conflicto implcito: (explicado con ej pag 218). Unin en alianza o coalicin: el terapeuta puede provocar un stress unindose en forma temporaria a un miembro o subsistema de la flia. Este tipo de incorporacin a la estructura fliar requiere una cuidadosa planificacin y una habilidad para desligarse, de tal modo q el terapeuta no sea absorbido por la guerra fliar. Tambin puede unirse a los diferentes miembros de la flia en forma sucesiva. En este caso, se ala a un miembro y pelea junto a l y luego cambia distribuyendo sus favores en forma equitativa y desarrollando stress sucesivos en diferentes partes del sistema fliar. Este enfoque es en particular necesario con familiares q niegan o evitan sus conflictos en forma rgida y con flias q se niegan en forma persistente a aceptar la idea de q la flia como un todo constituye el problema. Estos sistemas rgidos pueden ser puestos en movimiento unindose a un miembro de la flia, por lo general uno de los progenitores, durante un lapso prolongado. Cuando el terapeuta se une a un miembro de la flia, debe evaluar en forma adecuada el umbral de tolerancia de su aliado y de los otros miembros de la flia. Corre un serio riesgo de indisponer al blanco de coalicin y, con frecuencia, a toda la flia. Aun en el medio de un ataque, es importante proporcionar algn apoyo al blanco. Si el terapeuta trabaja junto a un coterapeuta, este debe apoyar al blanco de la coalicin. Si trabaja solo, debe dar a entender q reconoce la forma en q el blanco ve la situacin. Cuando una secuencia particular concluye, debido a q se alcanzo un objetivo o a q se llego al lmite de tolerancia, el terapeuta debe cambiar de posicin y aliarse con el blanco previo. En algunos casos, incluso, puede llegar a unirse a este contra el aliado anterior. Esta tcnica presenta un riesgo. El miembro de la flia q es atacado puede contraatacar no al terapeuta sino al miembro de la flia con el q este se ala. Como consecuencia de ello, un miembro de la flia q ya sufre un stress severo puede verse sobrecargado. El objetivo ltimo del terapeuta consiste en beneficiar a la totalidad de la flia, y la flia debe percibirlo en todo momento. Si forma una coalicin contra determinados miembros, estos deben saber q este paso es temporario y q, por sobre todo, l esta aliado a toda la flia en el sistema teraputico. 4- Asignacin de tareas: El terapeuta puede recurrir a las tareas para sealar y actualizar un rea de exploracin que puede no haberse desarrollado en forma natural en el flujo de las transacciones de la familia. O, tambin puede subrayar un rea en la que la familia necesita trabajar. Las tareas asignadas dentro de una sesin pueden sealar simplemente cmo y a quin los miembros de la familia deberan dirigirse. Las tareas pueden relacionarse con la manipulacin del espacio. Las tareas pueden utilizarse para dramatizar las transacciones de la familia y sugerir cambios.

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Al asignar tareas dentro de la sesin, el terapeuta subraya su posicin como el que fija las reglas. El terapeuta puede tambin asignar tareas para el hogar. Cuando la familia responde realizando la tarea que l asign, estn llevando realmente al terapeuta a su hogar. La utilizacin de tareas presenta mltiples ventajas. La focalizacin sobre ellas obliga al terapeuta a encarar la estructura y las pautas transaccionales de la familia, en lugar de encarar las caractersticas particulares de los miembros individuales. Las tareas sealan las nuevas posibilidades de reestructuracin de la familia. Al plantear tareas, el terapeuta debe clarificar su mapa de la familia y establecer objetivos especficos, as como tambin pasos especficos en direccin de esos objetivos. Las tareas tambin constituyen un medio adecuado para poner a prueba la flexibilidad familiar. Al mismo tiempo, no es ms que una indagacin del sistema familiar. La asignacin de una tarea proporciona un nuevo marco para las transacciones. El terapeuta observa los resultados con el propsito de lograr que surjan pautas transaccionales alternativas. 5- Utilizacin de los sntomas: el terapeuta q trabaja dentro del marco de la flia considera q los sntomas de un miembro individual son una expresin de un problema contextual. Por lo tanto, puede combatir la tendencia de la flia a centralizarse en el portador del sntoma. En otros casos, sin embargo, puede elegir trabajar en forma directa con el q presenta los problemas. A veces, el sntoma, es tan peligroso q obliga a considerarlo en forma prioritaria. Enfoque centrado en el sntoma: a menudo, el trabajo con los sntomas del paciente identificado puede constituir el camino ms rpido para diagnosticar y modificar las pautas transaccionales disfuncionales de una flia. Los sntomas del paciente identificado ocupan una posicin especial en el sistema de transacciones de la flia. Representan un ndulo concentrado de stress familiar. A menudo, constituyen una de las formas de la flia de manejar este stress. En todo caso, los sntomas del paciente identificado son reforzados por un nmero significativo de pautas transaccionales de la flia. El terapeuta no cuestiona en forma inmediata la formulacin del problema por parte de la flia. Preferentemente, sigue la estrategia de influir sobre el resto de la flia para q opere en trminos de ayuda al paciente identificado en el rea del sntoma. Exageracin del sntoma: un terapeuta puede utilizar su poder dentro de la unidad teraputica para reforzar los sntomas del paciente identificado, aumentando su intensidad. Esta tctica se convierte en una maniobra reestructurante. Una vez ms, la conducta anmala de un miembro se convierte en tema de regulacin interpersonal en la flia. Desacentuacin del sntoma: en algunas ocasiones, es posible utilizar el sntoma como una va q permita alejarse del paciente identificado. Adopcin de un nuevo sntoma: el abordaje de un sntoma a travs de su funcionamiento en la flia permite desarrollar una estrategia el problema identificado desplazando temporariamente el foco de concentracin teraputica a otro miembro de la flia. Reetiquetamiento del sntoma: Una reconceptualizacin del sntoma en trminos interpersonales puede abrir nuevos camino0s de cambio. Modificacin del afecto del sntoma: puede ser til cambiar el afecto de las transacciones q conciernen a un sntoma. 6- Manipulacin del humor: el afecto q acompaa a las transacciones familiares constituye uno de los mltiples indicios q determina la conducta del terapeuta. El afecto constituye una pista acerca de lo admisible en una flia determinada. Emplear el afecto de la flia constituye una operacin de unin, pero tambin puede constituir una operacin reestructurante. El terapeuta puede recurrir a una imitacin exagerada del estilo familiar para suscitar mecanismos de enfrentamiento de l anomala por parte de la flia. Algunas flias, en particular las acosadas por la pobreza o las q tienen un miembro psicosomticamente enfermo, estn tan habituadas a las emergencias q en su seno no existe ninguna jerarqua de problemas. Cuando se plantea una situacin critica, su impacto es minimizado por la impresin de q tambin esta vez nos arreglamos. Es posible q el terapeuta
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se vea obligado a introducir intensidad para lograr q la flia responda en forma adecuada a una situacin q deben comprender q es seria. Solo el elevar la intensidad de su respuesta puede llevarlos a comprender q el cambio familiar es necesario. Los componentes afectivos pueden ser utilizados para manipular distancia. Tanto la indignacin como la vergenza son factores q producen distancia, ayudando a consolidar los frgiles limites dentro de la flia. La redesignacin de un afecto predominante tambin puede ser til. 7- Apoyo, educacin y gua: el apoyo, la educacin y la gua constituyen a menudo operaciones de unin, aunque tambin pueden cumplir funciones reestructurantes. La alimentacin, curacin y apoyo q una flia proporciona a sus miembros son vitales para los miembros individuales de la flia y para el mantenimiento del sistema fliar. El terapeuta debe comprender la importancia de estas funciones y saber de q modo estimularlas. A menudo se ver obligado a ensear a la flia de q modo apoyarse mutuamente. Puede verse obligado, tambin, a ensear a los padres el modo de responder en forma diferencial a sus hijos. Si el funcionamiento ejecutivo de una flia es dbil, es posible q el terapeuta debe incorporarse al sistema, asumiendo las funciones ejecutivas como un modelo, y luego abandonar esa posicin para q los padres puedan reasumir estas funciones.

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Paradoja y contraparadoja Selvini-Palazzoli y otros CAPTULO 7: La connotacin positiva Este principio teraputico surge por la necesidad de llegar, sin contradecirse, a una intervencin teraputica paradojal: la prescripcin del sntoma al paciente designado. Connotar positivamente el sntoma del paciente y negativamente el comportamiento sintomtico de los otros miembros de la familia, equivale a trazar una lnea de demarcacin en los miembros del sistema familiar, de modo diferenciado en Buenos y Malos, lo que nos llevaba a cerrar el acceso que tenemos a la familia, comunidad sistmica. De este modo el acceso al modelo sistmico solo es posible si connotamos positivamente tanto el sntoma del paciente designado, como los comportamientos sintomticos de los otros miembros diciendo por ejemplo: que todos los comportamientos observables aparecen inspirados por el comn deseo de mantener la unin y la cohesin del grupo familiar. De tal modo los terapeutas ponen a todos los miembros de la familia en un mismo nivel, evitando iniciar o verse envueltos en alianzas o escisiones en subgrupos que constituyen el sustento de la disfuncin familiar. La funcin primaria de la connotacin positiva de todos los comportamientos observados en el grupo, aparece como la que puede facilitar a los terapeutas el acceso al modelo sistmico. Todo sistema viviente comporta 3 caracteres fundamentales: Totalidad (el sistema es ampliamente independiente de las caractersticas individuales de los elementos que lo componen) Capacidad autocorrectiva y por lo tanto, tendencia homeosttica. Capacidad de transformacin. Implicando con un juicio critico que el sistema debe cambiar, se rechaza aquel sistema en cuanto caracterizado por una tendencia homeosttica predominante. Procediendo de esta manera nos cerramos a priori las puertas de acceso a cualquier grupo disfuncional caracterizado siempre por tales tendencias. Por lo tanto, se cometera un grave error terico, ya que se trazara una lnea arbitraria de demarcacin entre 2 caracteres funcionales de todo sistema viviente: la homeostasis y la transformacin. En realidad, tendencia homeosttica y capacidad de transformacin en cuanto caractersticas funcionales del sistema no son mejores ni peores. La combinacin de ambas transcurre circularmente segn un continuum sustituyendo el modo lineal. La familia en crisis, que nos pide terapia, participa de este objetivo ideal y no nos consultara sino fueran presas del miedo de que su estabilidad y su equilibrio perseguidos contra toda evidencia emprica estn en peligro. Cuando calificamos como positivos (buenos) los comportamientos sintomticos, en tanto motivados por la tendencia homeosttica, lo que de hecho connotamos positivamente es la tendencia homeosttica del sistema y no las personas. En todo caso se aprueban ciertos comportamientos de algunas personas, en cuanto estos denotan la intencionalidad comn hacia la unin y estabilidad del grupo. De esta manera se respeta incluso el carcter central de todo sistema viviente: la totalidad. Los terapeutas llegando por esta va a nivel sistmico no slo se definen como aliados de la tendencia homeosttica, sino que incluso la prescriben. Si tomamos en consideracin la peculiar modalidad de comunicacin de la familia con interaccin esquizofrnica, resulta que la regla de las mismas es la prohibicin de definir la relacin. Es como si la familia metacomunica a los terapeutas una conviccin normativa: slo podemos continuar juntos si no definimos jams la relacin. El no definir la relacin es esencial para la estabilidad de nuestro sistema. Incluso el sntoma, o sea el comportamiento psictico que aparece en el paciente designado, es por su misma incomprensibilidad y su carcter bizarro, un intento de no definir la relacin. En este sentido, el paciente designado obedece a la regla.
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Pero al mismo tiempo, el sntoma alude en sentido crtico, sarcstico, a una definicin de la relacin. De hecho, en un alto nivel de abstraccin, una relacin definida como indefinible, es definida como insostenible. En este sentido el paciente designado amenaza con violar la regla (que es mantenerse sin definir la relacin). Desencadena as en la familia, la aparicin de un estado de alarma frente al peligro de la ruptura del status quo. La familia solicita a la psiquiatra tradicional, a los medicamentos, la reestructuracin del equilibrio preexistente a la explosin del sntoma, y de hecho la obtiene, ya que la alusin amenazadora de una definicin de la relacin, o sea de un cambio, es etiquetada como enfermedad y como consecuencia curada. Los terapeutas saben que la familia se opone a cualquier cambio que resulte peligroso para su ideal homeosttico y que, por lo tanto, es necesario aliarse a tal ideal. As, los terapeutas deben hacer exactamente lo contrario a lo que hace la familia; ignoran deliberadamente el aspecto alusivo y amenazador del sntoma en el sentido de protesta y de invocacin al cambio, en cambio, subrayan y confirman solamente el aspecto homeosttico. Del mismo modo confirman los comportamientos de los otros miembros de la familia como tendientes al mismo objetivo: la estabilidad y la cohesin del grupo. La connotacin positiva tiene 2 funciones teraputicas importantes e interdependientes: a) definir claramente la relacin sin peligro de recibir una descalificacin: la familia con interaccin esquizofrnica se sirve del lenguaje digital en contraposicin con el analgico. Los patrones interaccinales de esa flia se caracterizan por el esfuerzo de no definir la relacin, cada uno rehsa a definirse como aquel que define la relacin, y por lo tanto impone a los otros reglas de comportamiento, asi como tambin rehsa la posibilidad de que los otros tengan derecho de definir la relacin. Los miembros de esta familia descalifican con frecuencia todos los componentes del mensaje, tanto el propio como el ajeno: el autor, el receptor, el contenido y el contexto en el cual el mensaje es dado. Ninguno de los miembros est verdaderamente dispuesto a declarar un liderazgo en relacin a la familia, as como tampoco est dispuesto a aceptar la crtica, es decir la responsabilidad de lo que va mal. b) Ser una definicin de un tipo de contexto, en cuanto lo define como teraputico. Podemos observar como la connotacin positiva conlleva en varios niveles una serie de mensajes: 1) los terapeutas definen claramente la relacin de los miembros de la familia entre s como complementaria del sistema, o sea de su tendencia homeosttica. Encontrarse todos en idntica posicin de complementariedad, respecto del sistema, hace vana la atencin simtrica encubierta, presente en los miembros de la familia. 2) Los terapeutas definen claramente la relacin familia-terapeuta, como complementaria en cuanto ellos declaran su propio liderazgo. No lo hacen mediante una comunicacin directa, sino implcitamente mediante una metacomunicacin global. Actuando as, comunican que no tienen dudas sobre la propia autoridad jerrquica, que no tienen dudas sobre su propia consistencia. A su vez, y justamente por ser una aprobacin y no una crtica, permite a los terapeutas evitar ser rechazados como tales, adems de introducir por primera vez en la familia la experiencia nueva de recibir una confirmacin explicita de la autoridad. La connotacin positiva permite: Ubicar a todos los miembros de la familia en mismo plano en cuanto complementarios en relacin al sistema, sin connotarlo en sentido moralista, evitando trazar lneas arbitrarias de demarcacin entre unos y otros. Acceder al sistema mediante la confirmacin de su lnea homeosttica. Ser recibidos en el sistema como miembros de pleno derecho, en cuanto animados de la misma intencionalidad. Connotar positivamente la tendencia homeosttica para provocar, paradojalmente, la capacidad de transformacin, en cuanto la connotacin positiva abre camino a la paradoja. Cmo es posible que la cohesin del grupo que los terapeutas definen como tan buena y deseable deba ser obtenida al precio de un paciente? Definir claramente la relacin en el vnculo familia-terapeuta.
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Definir el contexto como teraputico.

Sin embargo puede suceder que mientras se cree connotar positivamente a todos los miembros del sistema, se haga, sin advertirlo, una puntuacin arbitraria. Otras veces sucede que los terapeutas creen realizar una connotacin positiva, pero sta es recibida en la realimentacin como negativa. CAPTULO 8: La prescripcin en la primera entrevista En familias con nios psicticos, se considera necesario dar una prescripcin al final de la primera sesin. En algunos casos se trata de una prescripcin aparentemente inocua, que apunta a varios objetivos: 1. constituir una marca de contexto teraputico, designndolo como tal (esto es fundamental en cuanto ha resultado notoria para todos la habilidad exhibida por tales familias para descalificar el contexto en cuanto teraputico). 2. Provocar en la familia una reaccin que ilustre sobre la disponibilidad y sobre la motivacin de la familia con respecto a un eventual tratamiento. 3. Delimitar un campo de observacin. 4. Estructurar y ordenar la sesin siguiente. Mostrar a la familia todo lo que sucede, o sea metacomunicar sobre tales comportamientos, produce solo, como nico efecto, manifestaciones de estupor, negaciones y descalificaciones. Una prescripcin simple y bien dosificada, inspirada en las redundancias observadas en sesin, nos permite evitar la connotacin crtico-moralista, con la consiguiente descalificacin y redefinir la relacin como teraputica. Recibiendo una prescripcin, los miembros de la familia se vern obligados, en la sesin siguiente, a contar a los terapeutas lo que ocurri con motivo de la prescripcin dada. Las dificultades de la primera sesin no son tan grandes cuando la familia llega angustiada, en plena crisis, y no est presionada por la insistente recomendacin de quien la enva. En estos casos es posible llegar, ya en la primera sesin, a la prescripcin del sntoma al paciente designado con resultados sorprendentes, siempre y cuando se tenga cuidado de connotar positivamente el sntoma en sentido sistmico, ponindose de parte de la tendencia homeosttica.

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UNIDAD II:

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"LA TCTICA DEL CAMBIO". Fish, Weakland, Segal CAPITULO 1: La practica y la teora: Comienza con un ejemplo, ver pginas 19, 20, 21 y 22. nicamente si se entiende la concepcin general de los problemas y del tratamiento en resumen, la teora con la que se hallan vinculadas las prcticas concretas, se podr ir mas all de dicha repuesta ciega, ya sea para rechazar este enfoque teraputico, o para aceptarlo y aplicarlo. En el universo de conducta que denominamos psicoterapia, las ideas o premisas que defienda una persona con respecto a la naturaleza de los problemas y del tratamiento influir notablemente en el tipo de datos sobre los cuales se centrara su atencin, la clase de personas que tratara, lo que dir y har e igualmente, lo que no dir ni har- con el paciente y las dems personas implicadas y como evaluara los resultados de tales acciones. Un ejemplo de esto: la conducta grotesca suele considerarse como indicadora de una enfermedad mental (esquizofrenia, por ejemplo) y por consiguiente se aplica una terapia mdica o psicolgica. Sin embargo la terapia variara notablemente de acuerdo a que el origen y naturaleza de la enfermedad se conciba como algo fisiolgico, bioqumica, psicolgico o interaccional. Obviamente, tales diferencias de concepcin del problema provocan considerables diferencias en el pronstico. La evaluacin de los resultados del tratamiento, tambin depender de la concepcin que se tenga del problema. Resulta obvio que consideramos la teora como algo importante y necesario para la prctica teraputica. Sin embargo, hay dos vas por las que la teora tambin puede llevar a dificultades y equivocaciones. En primer lugar, la teora puede estar elaborada en exceso o puede tomarse con demasiada seriedad cosificndola hasta le punto de que obstaculice la observacin directa y la interpretacin simple de la conducta. Nuestra exposicin de la teora ser tan breve y sencilla como sea posible. No creemos que la teora haya de ser por fuerza algo sofisticado, complejo o definitivo, como de una verdad superior a lo directamente observable se tratase, sino ms bien y nicamente un conjunto de ideas u opiniones relativamente generales que resultan tiles para integrar elementos particulares de observacin y de accin en una forma sistemtica y comprensible. Nos limitamos a enunciar nuestra concepcin general sobre la naturaleza de los problemas, que las personas traen a los terapeutas, y la correspondiente concepcin acerca de o que es una intervencin efectiva para solucionar tales problemas, es decir, una teora que se encuentra lo mas cerca posible de la practica. Nuestra teora no es ms que el mapa conceptual de nuestro enfoque para entender y tratar la clase de problemas que se plantean a los terapeutas en su prctica cotidiana. Un mapa no es la realidad, es algo provisorio y hay que juzgarlo por el resultado que d. Tambin nos proponemos explicitar lo mejor posible nuestras opiniones, es decir, nuestras premisas y supuestos, dado que el otro peligro de una teora surge cuando no se hace explicita. Nuestras premisas, tomadas en conjunto, constituyen una visin coherente y unitaria de la naturaleza de los problemas y de su solucin. Esta visin es el resultado de una amplia modificaron de posturas previas, mediante la experiencia, la reflexin y el cambio a lo largo de inextenso lapso de tiempo. Un breve resumen de este desarrollo originario, con las ideas anteriores que hemos abandonado o modificado, ayudara a que nuestras nociones actuales se vuelvan ms claras y accesibles. Iniciamos el camino inmerso en los conceptos psicodinmicos y su prctica. La teora psicodinmica se centra en el paciente individual, sobre todo en las estructuras y procesos intrapsquicos. No atiende a la conducta provocada por un problema, sino a supuestas
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cuestiones subyacentes. Considera que el presente es resultado del pasado, en trminos de cadenas lineales de causa a efecto, desde los orgenes hasta las consecuencias. nfasis en lo que esta debajo y atrs, lo que sucedi hace tiempo y lejos, en vez del aqu y ahora. Tiende en gran medida a considerar que los problemas son el resultado de deficiencias del individuo, de carencias provocadas por la ausencia de experiencias positivas tempranas o por experiencias negativas, precoces o tardas. Con respecto a la prctica, el terapeuta debe lograr primero una compresin de esas cuestiones complejas y ocultas, y a continuacin ayudar, mediante interpretaciones, a que el paciente obtenga la comprensin adecuada. El factor curativo fundamental sigue siendo la introspeccin. La premisa bsica es de orden intelectual: el cocimiento har libre al sujeto. Todos nosotros, sin embargo, comenzamos a participar en el movimiento de la terapia familiar. Por el contrario, su visin de los problemas y su tratamiento profesional difiere punto por punto de l apostura psicodinmica. Se centra en el paciente no en solitario, sino en su contexto social primario, la familia. La atencin otorgada a la comunicacin y a la interaccin conduce a un nfasis mucho mayor sobre la conducta real, la que tiene lugar de forma observable en el presente. El considerar la conducta problemtica en relacin con su contexto inmediato significa una modificacin epistemolgica general. Pasando de la bsqueda de cadenas lineales causa-efecto a un punto de vista ciberntico o sistemtico: la comprensin y la explicacin de cualquier segmento determinado de conducta mediante su colocacin en un sistema organizado de conducta ms amplio y en funcionamiento efectivo que comporta la utilizacin generalizada de retroalimentacin y de refuerzo reciproco. Adems implica creer menos en las carencias individuales. En lo que respecta a la practica, esta visin propone que la tarea del terapeuta no se reduzca a comprender el sistema familiar y el lugar que en l ocupa el problema, sino que tambin ha de tomar alguna medida que cambien el sistema disfuncional, con objeto de solucionar el problema. La terapia familiar convencional nos llevo al convencimiento de que no se estaba concediendo la necesaria atencin explicita a los diversos medios que podran utilizar los terapeutas para propulsar un cambio. Se aceptaba la nocin bsica de que para modificar la conducta problemtica, se requeran cambios en diversos sectores del sistema, pero las lneas directrices sobre donde tendra el terapeuta que concentrar su investigacin y su influjo eran fragmentarias y conflictivas. Tal nocin conduca a la idea de que, para resolver los problemas, se necesitaba una revisin amplsima de la organizacin y del funcionamiento familiar, opinin que iba acompaada por la prctica de entrevistar rutinariamente a toda la familia, lo cual complicaba y prolongaba el tratamiento del grupo familiar. El centro de terapia breve comenz a funcionar hace quince aos apeando a unas cuantas ideas sencillas que no coincidan con las tendencias que acabamos de enumerar. Nuestro objetivo consista en comprobar qu poda conseguirse durante un periodo de tiempo estrictamente limitado-un mximo de 10 sesiones de una hora- concentrando la atencin en el principal desarreglo actual, utilizando todas las tcnicas activas de estimulo para el cambio que conocisemos o pudisemos tomar prestada (por ejemplo de Erickson, Haley y Jackson) y buscando cual era el mnimo cambio necesario para solucionar el problema actual en vez de pretender reestructurar familias enteras. Desde el primer momento trabajamos en equipo. A cada caso se le asignaba un miembro como terapeuta, y los dems miembros observaban todas las sesiones a travs de un espejo unidireccional. Se grababan todas las sesiones. La experiencia obtenida, junto con amplios debates configur finalmente nuestras premisas actuales. Ya se ha indicado al hablar de la teora y de los mapas en general cual es nuestra idea fundamental. Sin embargo, vale la pena reiterarla, solo estamos hablando de opiniones, no de la realidad ni de la verdad. Algunas opiniones quizs resulten ms tiles o efectivas que otras para lograr la finalidad elegida, pero este es un criterio pragmtico, no un criterio de realidad. Nuestro concepto de lo que constituye un problema y una ayuda til puede ilustrarse mediante el conocido punto de vista del hombre procedente de Marte. Es decir, Qu percibira como comn y caracterstico un observador inteligente, pero ingenuo si pudiese
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contemplar una muestra representativa, en especial de entrevistas iniciales, de sesiones reales de psicoterapia? Aunque pueda parecer un enfoque artificial, posee las ventajas de la sencillez, la concrecin y la reduccin al mnimo de las presuposiciones y las inferencias. En nuestra opinin, tal observador advertira una y otra vez lo siguiente: 1. Un cliente expresa preocupacin acerca de una conducta-acciones, pensamientos o sentimientos- desarrollada por l o por alguna otra persona con la que se halla significativamente comprometido. 2. Dicha conducta es descrita como a) desviada, infrecuente o anormal, y b) aflictiva o daosa, inmediata o potencialmente, para el sujeto (el paciente) o para los dems. 3. Se informa que el paciente o que los dems han realizado esfuerzos para detener o para modificar esta conducta, pero que no han tenido xito. 4. En consecuencia, el paciente o los otros implicados buscan la ayuda del terapeuta para cambiar la situacin. Nuestra visin acerca de la naturaleza de la terapia y nuestro enfoque general de la prctica son consecuencia directa de esta concepcin de los problemas. Concedemos importancia a una clara identificacin de la conducta problemtica: qu es, en qu aspectos es considerada como problema, y por quin. Tambin otorgamos importancia al funcionamiento y a la persistencia de la conducta problemtica. La conducta no existe independientemente y por su cuenta; esta constituida por actos que lleva a cabo una persona. Adems para que constituya un problema, una conducta tiene que realizarse de modo repetido. Toda conducta, ya sea normal o problemtica, y sean cuales fueren sus relaciones con el pasado o con los factores de la personalidad individual, resulta configurada y conservada (o cambiada) de manera continuada, mediante reiterados esfuerzos que tienen lugar en el sistema de interaccin social del individuo, en especial la familia. La conducta de una persona instiga y estructura la conducta de otra persona, y viceversa. Si ambas se hallan en contacto a lo largo de cierto tiempo, surgirn pautas repetitivas de interaccin. Por tal motivo, concedemos gran importancia al contexto formado por otras conductas, dentro del cual acontece la conducta que se ha identificado como constituyente del problema. Consideramos tan importante el contexto interactivo de la conducta que, adems de conceder escasa importancia a los factores histricos o de personalidad como hipotticos orgenes de la conducta problemtica, tambin otorgamos muy poca influencia a las hipotticas carencias orgnicas. A continuacin, nos encontramos con la cuestin bsica de la persistencia de los problemas. Nuestra experiencia clnica nos ha indicado que en las soluciones ensayadas existe algo que ayuda en gran medida al mantenimiento o a la exacerbacin del problema. Podemos resumir as nuestro punto de vista relativo al origen y la persistencia de los problemas: estos comienzan con motivo de alguna dificultad de la vida cotidiana, tal dificultad puede surgir de un acontecimiento desacostumbrado o fortuito. Con mas frecuencia, sin embargo, su comienzo esta en una dificultad corriente, vinculada con alguna de las transacciones que se experimentan peridicamente matrimonio, nacimiento de un hijo, empezar a ir al colegio, etc.-. Para que una dificultad se convierta en un problema tiene que cumplirse solo dos condiciones: 1-que se haga frente de forma equivocada a la dificultad; 2-que cuando no se soluciona la dificultad, se aplique una dosis mas elevada de la misma solucin. Entonces queda potenciada la dificultad original mediante un proceso que sigue un crculo vicioso convirtindose en un problema que puede llegar a adquirir unas dimensiones y una naturaleza que se parezcan muy poco a la dificultad original. (Ver ejemplo en las pginas 32-33). Cmo es posible que gran cantidad de personas no slo cometan errores, sino que persistan en ellos, a pesar de su propia experiencia de que sus soluciones no funcionan? Creemos que las personas persisten por inadvertencia en actividades que mantienen vivos los
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problemas, y a menudo lo hacen con la mejor de las intenciones. En realidad, las personas pueden verse aprisionadas en esta conducta repetitiva incluso cuando son conscientes de que lo que estn haciendo no sirva para nada. (Ver ejemplo pginas 34-35). Tal persistencia es con muchsima frecuencia cuestin de un mero error lgico, en sentido literal. No se trata de que las personas sean ilgicas, sino de que siguen lgicamente sendas que proceden de premisas incorrectas o inaplicables, aunque muchas premisas no funcionen en la prctica. Se ajustan con mucho cuidado a mapas deficientes. La creencia en tales mapas puede servir tambin para ocultar el hecho de que no sirven como guas efectivos. Es fcil racionalizar la experiencia directa de los conflictos que siguen estando ah: "nuestros esfuerzos actuales son lo nico que evita que las cosas empeoren aun ms. Adems al alcance de la mano hay gran cantidad de mapas deficientes y lo que es peor aun, es que estos mapas parecen bastante lgicos o se hallan respaldados por la tradicin y sabidura convencional. El ms corriente y generalizado de estos mapas tradicionales es si al principio no tiene xito, intntelo una y otra vez. Desde nuestro punto de vista, si al principio usted no tiene xito, puede intentarlo otra vez: pero si tampoco lo consigue, intente algo diferente. Si una persona se siente deprimida es lgico brindarle apoyo y aliento: nimo, las cosas no son tan malas como parecen, maana ser otro da!. Quizs esto resulte efectivo. Si lo es, perfecto. Sin embargo, quizs no lo sea, es posible que la persona piense no entienden como me siento en realidad y empeore su depresin. Nuestro enfoque del tratamiento y de la solucin de problemas constituye la contrapartida de esta visin de la naturaleza de os problemas y su persistencia. Si la aparicin y el mantenimiento de los problemas son considerados como partes de un proceso que sigue un circulo vicioso en el que las bienintencionadas conductas de solucin otorgan continuidad al problema, la alteracin de tales conductas debe servir entonces para interrumpir el ciclo e iniciar la solucin del problema, es decir, la desaparicin de la conducta problemtica. En algunos casos el terapeuta puede considerar que es ms adecuado tratar de cambiar la evaluacin negativa de la conducta problemtica, evaluacin que constituye otro elemento de la conducta; se puede considerar que el cliente esta convirtiendo indebidamente una cuestin de escasa trascendencia en asunto de gran envergadura. Por lo dems, siempre existe la posibilidad de que un cambio inicialmente pequeo de la interaccin en crculo vicioso, dirigido de modo adecuado y estratgico, pueda hacer que se inicie un crculo beneficioso, en el que un aminoramiento de la solucin conduzca a un aminoramiento del problema, y ste a su vez a un aminoramiento de la solucin y as sucesivamente. En consecuencia, el objetivo primordial de un terapeuta no tiene por qu consistir en solucionar todas las dificultades, sino en iniciar un proceso de inversin. Esto significa, que incluso los problemas graves, complejos y crnicos se hallan potencialmente abiertos a una solucin efectiva, mediante un tratamiento breve y limitado. El terapeuta debe transformarse en agente activo de cambio. No solo debe lograr una visin clara de la conducta problemtica y de las conductas que sirven para conservarla; debe considerar tambin en qu podra consistir el cambio ms estratgico en las soluciones y dar pasos que estimulen dichos cambios haciendo frente a los compromisos del cliente par continuarlos.

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CAPITULO 3: La fijacin del marco del tratamiento Se suele considerar que la terapia no empieza hasta que el paciente acude a la primera entrevista. En nuestra opinin, sin embargo, cualquier contacto con el cliente puede afectar el tratamiento; en consecuencia si uno pretende realizar una terapia con eficiencia, se hace necesario planificar todas las etapas del tratamiento. Una de dichas etapas es anterior a la primera sesin. Esta etapa comporta un contacto telefnico, cuando los pacientes llaman solicitando una consulta o determinada informacin acerca del tratamiento. Es posible que tales contactos no desempeen un papel importante en todos los casos. En determinadas situaciones, sin embargo, el sujeto llama para formular una peticin o para intentar imponer una condicin al tratamiento, cosa que, si sea acepta, podra crear apreciables dificultades durante la sesin inicial o en el resto de la terapia. Aqu se describirn estas situaciones y se sealaran cmo hay que afrontarlas. Las citas para terceras personas: Puede llamar alguien para proponer un encuentro con otra persona. Por ejemplo un padre pide entrevista para su hijo adolescente. El padre indica sin duda que considera que su hijo es el paciente, pero que tanto l como presumiblemente su esposa se hallan mas preocupados por el problema. Una regla bsica para la mayora de los casos indica que la persona mas decidida a buscar un cambio es aquel miembro del sistema que se halla mas perturbado por el problema. En consecuencia, el solicitante es tambin quien mejor colabora en el tratamiento. Aqu el terapeuta debe: preguntar si el hijo/a esta interesado en ver a un terapeuta. Generalmente responden que lo estuvieron persuadiendo para que lo haga. Entonces el terapeuta dir: muy bien. Puesto que l/ella se halla solo relativamente motivado, pienso que podramos ahorrar tiempo a largo plazo si yo tuviese la posibilidad de reunirme con usted y su esposa, al menos en una primera ocasin. As podra obtener el historial que necesito con relacin a su hijo; y, sobre todo, estara en condiciones de explorar algn camino que sirva para incrementar su motivacin Si el padre acepta esta propuesta, la probabilidad de xito ser mayor. De forma implcita los padres habrn aceptado que han dado comienzo a un tratamiento, que estn consultando acerca de su hijo, y que estn desempeando un papel activo en dicho tratamiento. Al mismo tiempo esto confirma su posicin de autoridad en la familia. Por ltimo ser ms fcil que vuelvan a sesiones posteriores. Si el padre se muestra reticente a tal propuesta, el terapeuta no ha de continuar insistiendo que venga sin el chico, dir": De acuerdo, quizs sea lo mejor, vengan ustedes con el chico. Sin embargo ustedes me han dicho que su motivacin no es demasiado firme. Por eso no se desalienten si a ltimo momento se niega a venir. Si eso sucede, vengan usted y su esposa sin l. Necesita saber que ustedes se hallan seriamente preocupados, como lo demuestra el hecho que ustedes dan el primer paso en el tratamiento. En cualquiera de los dos casos, el tratamiento se iniciara con el mismo cuadro: vendrn sin el hijo, como se propuso al comienzo, o vendrn con l en calidad de padres preocupados. Si el padre se muestra irreductible en su opinin de que el hijo debe acudir en solitario. El terapeuta debe acudir cortsmente a la solicitud, pero a continuacin cargara al padre con la responsabilidad del xito de la aventura": Perfectamente, entiendo y no tendr inconvenientes en concertar una entrevista con l. Sin embargo, usted debe saber que, cuando un muchacho se halla tan escasamente motivado como parece estarlo su hijo, rara vez resulta bien empezar de este modo. No obstante confiare en el criterio de usted y espero que l le saque autentico partido a esta oportunidad. Si lo hace, perfecto pero si me doy cuanta de que esta perdiendo el tiempo y ustedes su dinero, no seria honesto por mi parte si no se lo comunicara. En dicha eventualidad seria necesario que me reuniese con usted y su esposa. Djeme que lo conozca y veremos como se presenta el asunto. Si de modo inesperado el hijo se manifiesta cooperador
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en el tratamiento, todo ir sobre ruedas. Si, como es probable, manifiesta resistencias, el terapeuta se halla en una postura influyente y con capacidad de maniobra, puesto que el hijo habr demostrado que aqul tena razn, con lo cul podr ganarse mejor la cooperacin de los padres. Esto puede aplicarse a: un padre que llama por su hijo, a hijos adultos que llaman con respecto a un padre de edad avanzada, o a un cnyuge que pide tratamiento para su pareja. La informacin procedente de un terapeuta anterior: La persona que llama puede decir que le gustara concertar una entrevista, y sugerir a continuacin que el terapeuta se ponga en contacto con su terapeuta anterior, con objeto de recabar informacin acerca del tratamiento al que previamente se haba sometido. Puede sugerir, adems, que la informacin ha de ser obtenida y examinada antes de la primera visita. Ejemplo un sujeto que se muda de ciudad y pide una entrevista, pero sugiere que para comprender su problema el terapeuta se debera contactar con el profesional anterior. Al formular esta sugerencia, el paciente esta dando por sentados determinados supuestos: que la terapia con el nuevo terapeuta no ser ms que la continuacin del tratamiento previo, y que ambos terapeutas trabajan de la misma forma y comparten los mismos puntos de vista. Si el terapeuta accede a la solicitud, estar confirmando tales supuestos, y el tratamiento puede iniciarse sobre un elemento problemtico. En primer lugar, el terapeuta se habr alineado con el terapeuta anterior el utilizar el historial suministrado por ste con relacin al paciente. Adems implicara tambin que el comprenderlo (al paciente) puede proceder de terceras personas, quizs con mas eficacia que de l mismo. As el paciente asume un papel pasivo en el tratamiento y se sentir menos obligado a sincerarse con el terapeuta actual: No se lo ha explicado el Dr. X? No veo por que tenemos que volver sobre la cuestin una y otra vez. Finalmente, el paciente se siente menos preparado para adaptarse a las diferencias de enfoque entre su terapeuta anterior y el actual: Ya s que tengo que contarle mis sueos. Sin embargo, es muy posible que haya diferencias. El terapeuta en esta situacin dir:Me gustara conocer la opinin del Dr. X sobre su tratamiento anterior, y ello podra ser de utilidad. Sin embargo, he descubierto que puedo hacer mejor uso de esta clase de informacin si primero me siento junto con el paciente y me hago una primera idea sobre algunos datos bsicos con respecto al problema. Una vez hecho esto no tendr inconvenientes en conocer las observaciones y las ideas del Dr. X. La terapia por telfono: Los pacientes que han estado sometidos previamente a tratamiento, en especial a tratamientos que concedan un relieve considerable a la estrecha relacin y al apoyo del terapeuta, pueden tratar de iniciar una sesin teraputica durante la llamada telefnica para pedir hora de consulta. Ver ejemplo en pginas 78. El paciente invita al terapeuta a formular algn comentario o interpretacin acerca de su relato. No pensamos que esto constituya necesariamente una operacin manipuladora. Es mas bien el resultado del tratamiento anterior, en el cual el paciente se haba acostumbrado a dedicarse hablar con su terapeuta cualquiera que fuese la hora del da o de la noche. En nuestra opinin este tipo de pacientes necesitan ayuda para readaptarse a papeles y funciones diferentes, tanto en el paciente como en el terapeuta, a lo largo del tratamiento. En estos casos el terapeuta dir con cortesa, pero con firmeza:Permtame que lo interrumpa. Lo que me esta diciendo puede ser muy importante, pero yo tengo dificultades para asimilar informaciones complejas e importantes que me transmitan por telfono, y no estara en condiciones de prestarles la debida atencin. Le sugiero que concertemos una entrevista y entonces, cuando venga, podr concederle a esa informacin la atencin que merece. Esto ahorra un tiempo considerable de telfono, y tambin indica al paciente que no debe caer mas adelante en la tentacin de utilizar el telfono como instrumento teraputico.

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Las peticiones de asesoramiento familiar: Es posible que se llame para pedir una reunin con toda la familia. Ya sea por que alguien le ha recomendado una terapia familiar o porque el propio solicitante cree que se requiere asesoramiento familiar.Nuestra familia ha estado pasando por muchos problemas, y creo que todos necesitamos que nos aconsejen. Necesitamos aprender a comunicarnos mejor, y por eso quisiera una entrevista. Si el terapeuta acepta pueden originarse problemas. En primer termino queda implcitamente legitimado que la terapia familiar conjunta es el enfoque mas apropiado, con lo que se reduce la capacidad de maniobra del terapeuta, si ste decide mas tarde que podra ser til una intervencin diferente. En segundo lugar, puede constituir una perdida de tiempo dado que quizs resulte innecesaria la participacin de todo el grupo familiar. Es posible tambin que el terapeuta experimente dificultades para que salga a la luz el problema, por que el formato de familia conjunta reduce el punto focal legitimo del tratamiento a aquello que la familia en general considera como problema. Por ejemplo en el caso que el verdadero problema sea marital de tipo sexual, una sesin familiar puede resultar entorpecedora y confusa. En estos caso el terapeuta dir: Cul es el principal problema que a usted le preocupa? Si el sujeto responde con vaguedad el terapeuta dir: Est usted preocupado primordialmente por usted mismo, por su matrimonio o por uno o varios de sus hijos?. Si hace referencia a una de las dos primeras posibilidades, sugerir que vengan nicamente l y su esposa, al menos para una primera entrevista. Si el problema esta relacionado con uno o varios de los hijos, el terapeuta indicara que vengan solo l y su esposa, o que traigan solamente al hijo o los hijos por los que estn preocupados. Somos conscientes de que esta ltima actitud es contraria a la terapia familiar convencional. Puesto que nuestras premisas son distintas, nuestra prctica tambin es diferente. En primer lugar, no creemos que la conducta problemtica de un hijo sea necesaria o primordialmente consecuencia de que existan problemas ms profundos en el sistema familiar, sino que constituye el resultado de las soluciones que han ensayado los padres en su intento por controlarlo o ayudarlo. En segundo lugar, si los padres estn preocupados por su hijo, o si ste los molesta, resultara ms fcil afrontar la dificultad de modo efectivo si sta se explicita que si permanece oculta. Segn nuestro criterio, no se trata de que estemos manipulando al hijo por traerlo nicamente a l a la sesin, sino que el hijo ya estaba siendo manipulado con anterioridad y es mejor que esto se descubra y no que se encubra. En la sesin inicial con los padres el terapeuta puede obtener mas datos que le ayuden a decidir a quin tiene que ver en la sesin siguiente y como encuadrar a los padres dentro del tratamiento. Las peticiones de tratamiento especfico: Algunos pacientes llaman y dicen: Necesito hipnosis, Estoy buscando un tratamiento de larga duracin; Necesito algn frmaco, etc. Aqu el terapeuta podr afrontarlas igual que a las peticiones de asesoramiento familiar. El terapeuta debe configurar el tratamiento dentro de un marco en el que, desde el principio, conserve su capacidad de maniobra para ejercer su mejor criterio a lo largo del tratamiento. El terapeuta dir, por ejemplo a quien solicite hipnosis que solo utilizara hipnosis cuando considera que se trata del enfoque ms adecuado para resolver un problema, y que no puede tomar dicha determinacin por el telfono sino despus de una entrevista cara a cara. De esta manera el terapeuta pone de relieve que su disponibilidad para entrevistarse con el paciente no hay que interpretarla como una promesa implcita de hacer uso de la hipnosis. Si el paciente pide un enfoque no utilizado por el terapeuta dir por ejemplo: Lo siento, pero no utilizo el psicoanlisis en mi trabajo. Si usted busca concretamente este tipo de tratamiento puedo sugerirle el nombre de otros profesionales que s o utilizan. Sin embargo, si usted se halla interesado en resolver algn problema importante, aunque esto no implique o requiera el recurso al psicoanlisis, estoy dispuesto a entrevistarme con usted.

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Los problemas al concertar la entrevista: Los solicitantes intentan a veces fijar la hora de la entrevista de un modo imperativo: Quisiera una entrevista y si puede ser hoy -Lo siento, hoy es imposible. Se encuentra usted en crisis? -No, es un problema antiguo. La dificultas es que por mi trabajo no s cuando tendr un momento libre, y justamente hoy tengo un da tranquilo, por eso esperaba que pudiera ser hoy. Aun en el caso de que el terapeuta este dispuesto a encontrar un hueco, estar accediendo a una situacin en la que la oportunidad y el ritmo del tratamiento quedan totalmente al arbitrio del paciente. Si sus obligaciones laborales son como las describe el paciente, lo mejor ser que ste aprenda a vivir con el problema o que encuentre alguna forma de organizar su horario de trabajo de modo que le permita planificar un tratamiento. Rara vez los horarios de trabajo son tan restrictivos, lo que sucede con mas frecuencia es que el sujeto esta planteando sus propias restricciones, que quizs formen parte del problema mismo. En estos casos el terapeuta dir: Siento mucho no poder recibirte hoy. Hay ocasiones en que puedo atender a alguien que me lo pide con tan poca antelacin. Puede volver a llamarme por si coincide con esta eventualidad, pero creo que es mi deber decirle que usted se enfrenta con dificultades casi imposibles, en el caso de que espere solucionar un problema sin que exista la posibilidad de planificar con antelacin las entrevistas. Cuando la persona que solicita la entrevista comenta que solo podr acudir una vez al mes. El terapeuta tendr que comunicarle que, si bien hay algunos problemas que pueden solucionarse utilizando estos plazos de tiempo, muchos otros exigen una mayor flexibilidad temporal Si se trata de un problema econmico se le podr ofrecer una alternativa: entrevistarse durante un cierto nmero de sesiones -de 5 a 10 sesiones semanales aproximadamente- y abandonar el tratamiento por ms que el problema no se haya solucionado. El paciente pasara 2 o 3 meses sin acudir a terapia, despus de lo cual contratara un nuevo periodo de sesiones. Las peticiones de informacin: El solicitante puede pedir informacin acerca del terapeuta y le tratamiento. Cul es su enfoque, los honorarios, el horario ms temprano o ms tarde del da que lo puede recibir, etc. El terapeuta no tiene manera de saber si estos interrogantes se platean por que el sujeto se muestra ambivalente ante el tratamiento, o si es por un legtimo inters informativo. En consecuencia, contestar de modo directo y sucinto. Si se limita a pedir informacin pertinente, y concierta una entrevista, el tratamiento habr empezado con buen pie: el talante del terapeuta habr transmitido una til connotacin de ir al grano en el intercambio de informacin que a continuacin se pedir al paciente acerca de s mismo, a veces acerca de cuestiones delicadas. Si el solicitante no queda satisfecho con las respuestas y continua formulando preguntas menos especificas, el terapeuta puede dar por finalizada la conversacin con la rapidez y cortesa que considere ms oportunas. Ver ejemplo en pagina 85.

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CAPITULO 4: La entrevista inicial El objetivo del terapeuta es recoger la adecuada informacin sobre los factores que consideramos esenciales para cada caso: Naturaleza de la enfermedad, cmo se ha afrontado el problema, objetivos mnimos del cliente, y actitud y lenguaje del cliente. Por informacin adecuada entendemos aquella que es clara, explicita y que se manifiesta en trminos de conductas, es decir, qu hacen y dicen los individuos concretos cuando se da el problema y cuando intentan afrontarlo. Esto servir de fundamento sobre el cual se planifican y se realizan las intervenciones. Por lo general, habra que empezar preguntando: Cul es el problema que le trae aqu?. Con esto damos a entender el problema actual. No concedemos mucha importancia a la historia de los problemas, s resulta til alguna informacin del tiempo que se lleva afectado por el problema y sobre si se ha estado sometido anteriormente a algn tratamiento. Si un paciente inicia un prolongado relato de carcter histrico, le indicaremos que nuestra preocupacin bsica se centra en el estado actual del problema. Hay algunos pacientes, no obstante, que insisten en sumergirse en el pasado. En tal caso, lo mejor es escuchar pacientemente, y esperar un poco para conseguir una formulacin clara del problema en sus trminos presentes, sin necesidad de ponerse a discutir sobre la cuestin. Adems de centrarse en lo que esta sucediendo ahora, en este momento, nuestra indagacin esta enfocada sobre la dolencia o las dolencias principales de quienes buscan ayuda, en trminos de conducta: Quin esta haciendo que esto (lo que sea) represente un problema? Para quin y como constituye tal conducta un problema? Ver ejemplo en pginas 90 y 91. Si la respuesta no es clara y concreta, el terapeuta no debe proceder como si lo fuera; en cambio debe decir:No lo veo claro, responsabilizndose l mismo de modo manifiesto (en vez de afirmar usted es demasiado impreciso), y pedir una nueva formulacin de la frase. El solicitar un ejemplo del problema suele ser el mejor camino para obtener informacin concreta y definida acerca de la conducta en cuestin. El terapeuta debe realizar una formulacin clara y breve que abarque todos los elementos que intervienen en la dolencia actual (quin, qu, a quin y cmo). Continuar avanzando sin una clara formulacin del problema no seria nada conveniente. Ya que a medida que se vaya acumulando mas y ms informacin a lo largo de las entrevistas posteriores, cada vez resultara ms difcil formular de modo conciso el problema. Ver ejemplo en pginas 92 y 93. Esta investigacin acerca del Cmo puede resultar decisiva al menos en tres situaciones muy comunes, que en parte se solapan. Primero, se trata de aquellos casos en los que el problema declarado no parece ser ms que una cuestin secundaria. Resulta entonces esencial establecer si, la conducta es ms seria de lo que a primera vista parece; o bien, si el cliente se halla excesivamente preocupado por algo, pero se le puede tranquilizar si ms, cosa bastante infrecuente; o si el cliente esta convirtiendo un grano de arena en una montaa. En segundo trmino, los clientes pueden plantear como problemas determinadas dificultades que, si bien son graves, otras personas consideraran como vicisitudes de la vida imposibles de modificar y con las cuales hay que convivir. Darse cuenta de esto le servir al terapeuta como mnimo para no caer en la trampa de intentar cambiar lo que resulta imposible de modificar. Por ultimo, algunos problemas vitales no son de la incumbencia del terapeuta, sino que exigen la ayuda de, por ejemplo un abogado, un medico, etc. La pregunta En qu forma eso es un problema?, sirve para aclarar este punto, y quizs hay que agregarle: En que forma cree que yo le puedo ayudar a usted a afrontar este problema?. Con frecuencia se obtiene nueva luz acerca de la naturaleza del problema cuando se recibe informacin sobre las circunstancias que precipitan o rodean esta accin inicial. Ver ejemplo en pginas 95 y 96.
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El paso siguiente consiste en preguntar qu es lo que han estado haciendo para solucionar o afrontar el problema todas aquellas personas ntimamente relacionadas con l. Esta investigacin debe centrarse en conductas reales: Qu es lo que las personas hacen y dicen en sus intentos de evitar que se plantee el problema, o de hacerle frente cuando se presenta? Ver ejemplo en pginas 96, 97 y 98. Cuando se investiga acerca del problema en s mismo, algunos clientes ofrecen respuestas claras y directas. Pero otros son confusos, imprecisos o con interpretaciones y no descripciones de la conducta. En tales casos se hace necesario una investigacin muy persistente, para ello hay una estrategia: Antes de cada pregunta, ofrecer una explicacin que le haga a l responsable de no comprender bien las cosas Le ruego que se ponga en mi lugar. Tengo una mente muy concreta podra indicarme uno o dos ejemplos de lo que usted ha intentado? Es probable que la investigacin de los objetivos mnimos del tratamiento tal como se los plantea el cliente resulte ms difcil que informar sobre el problema y su manejo. Es conveniente no interpretar cualquier dificultad a la hora de obtener una respuesta clara y concreta como sntoma de resistencia o de conducta patolgica. Lo corriente son las respuestas dubitativas, vagas o generalizadoras. El terapeuta deber plantear esta pregunta: Si llegase a producirse Qu es lo que usted considerara como primera seal de que ha ocurrido un cambio significativo, aunque sea pequeo? Hay muchos clientes que presentan dificultades en esta primera etapa del tratamiento. Ante la primera pregunta que formulamos (Cul es el problema?) Algunos individuos sofisticados, y los que tienen experiencias teraputicas previas, a menudo enuncian una formulacin casual o dinmica acerca del problema, en lugar de especificar cual es la conducta que lo constituye. Ver ejemplo en pagina 100. Tales formulaciones pueden ser concretas o bien, muy generales, en este caso puede solicitar que se le brinden ejemplos y detalles especficos: Piense que estoy filmando una escena representativa del problema Qu imgenes y qu dilogos recogera la cmara?. Tambin podemos pedir que traiga un esbozo de guin teatral para ilustrar el problema; los terapeutas del equipo harn de los miembros de la familia y el paciente de director, indicndoles que dirn, con qu tono y cmo deben moverse. Aunque al parecer exija mucho tiempo, esta tcnica sirve de hecho para ahorrarlo con aquellos clientes cuyas descripciones verbales son poco claras. Otros pacientes, enuncian un problema, pero luego se desvan hacia otro, luego hacia un tercero y as sucesivamente. En estos casos el terapeuta debe actuar para que se defina un nico centro de atencin, pidindole que defina sus prioridades, sin ser arrogante: Comprendo que su mete esta ocupada por una gran cantidad de problemas, pero mi capacidad de captar las cosas y por supuesto de hacerles frente, es muy limitada como para tratar de resolver al mismo tiempo demasiadas cuestiones. Me pierdo. Por eso podra decirme cual es en este preciso momento su problema principal, aquel que resulta ms importante cambiar si ello fuese posible?. Si el cliente empieza nuevamente a desviarse, puede recordrsele con toda legitimidad: Al principio usted dijo que X era el problema ms importante sobre el que haba que trabajar, pero ahora parece que se est centrando en Y. como es obvio, podemos pasar a Y si es que ahora resulta ms importante. Lo nico que sucede es que tendramos que comenzar otra vez por el principio. Si las desviaciones se reiteran demasiado, habr que optar por estrategias de mayor envergadura. El terapeuta puede desviar el centro de atencin antes de que lo haga el cliente, de modo que sea ste quien se encargue de mantener al terapeuta en la senda principal. Antes las respuestas grandilocuentes en el momento de formular el problema como todo esta equivocado; no he logrado la plena autorrealizacin. Suelen ser de utilidad las solicitudes insistentes de informacin acerca del modo en que el problema afecta a la vida cotidiana, y la peticin de ejemplos concretos. En casos muy difciles quizs sea necesario que el terapeuta con el objeto de superar al cliente en su misma lnea de razonamiento, sugiera que

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no hay que limitarse a pensar en pequea escala; ello provoca que, una vez mas en este caso, el cliente considere importante que el terapeuta vaya al grano. Ciertos clientes suelen impedir que se realice todo el proceso de recogida de informacin. Entre los saboteadores activos se cuentan los esquizofrnicos que dicen cosas sin sentido y los nios que gritan o son difciles por otros motivos. Los saboteadores pasivos pueden limitarse a indicar que se hallan demasiado inseguros o demasiado dominados por la emocin como para contestar demasiadas cosas; en casos extremos estos llegan a enmudecer. La mejor manera de afrontar todas estas situaciones es dejar de lado al individuo que no se comunica, y que rara vez es el principal afectado, y en trabajar con los miembros de la familia o con los dems sujetos. Si el terapeuta se ve obligado a trabajar con un sujeto que no se comunica, deber manifestarle lisa y llanamente que necesita determinada informacin con objeto de servirle de posible ayuda. Hay que evitar apremiarle para que hable. Incluso puede resultar de utilidad que el terapeuta diga que el cliente quizs no debera hablar, y ofrecer razones que justifiquen tal actitud. Ver ejemplo en pginas 103, 104, 105, 106 y 107. Si no se consigue algn avance con los medios acostumbrados (Eso no lo tengo claro. Yo razono de una forma concreta. Podra disculparme, y ponerme un ejemplo de lo que me esta diciendo?), resulta intil y contraproducente continuar por esta infructuosa senda: Siempre hay que cambiar cuando se tiene cartas perdedoras. Una jugada estratgica seria: el terapeuta puede manifestar aun ms confusionismo y vaguedad que el cliente, o por el contrario a firmar Aja! Ahora s que veo en que consiste el problema!, y a continuacin enunciar algo que en su criterio no tenga absolutamente nada que ver con lo que esta diciendo el cliente. En ltima instancia, la nica manera de afrontar este problema, consiste en ignorar el tema encubierto por la oscuridad y ascender a un nivel ms alto; es decir; considerar que el problema ms significativo lo constituye la propia vaguedad, y buscar el modo de cambiarla. Durante la primer entrevista tambin es importante conseguir al menos una cierta captacin inicial del lenguaje o de la postura del cliente, lo cual se desarrollara en el siguiente capitulo.

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CAPITULO 5: "La postura del paciente" El terapeuta sabe lo que le gustara que el paciente hiciese para solucionar su problema, pero ganarse su colaboracin para que lo haga es harina de otro costal. La solucin que el paciente propugna, que provoca el problema, esta determinada por lo que l considera como la nica cosa razonable, a pesar de que no haya servido para solucionar su problema. En consecuencia, lograr que el paciente abandone su propia solucin y se decida por un enfoque que por lo general considerara alocado o peligroso constituye un factor decisivo para realizar con brevedad la terapia. Para esta tarea la postura del paciente es de una importancia enorme. La tarea principal de la terapia consiste en influir sobre el cliente para que afronte de un modo distinto su problema. Pero el cmo influyamos sobre otro individuo depende en gran medida de a quin intentamos influir. Los pacientes son personas, y poseen sus propios valores, creencias y prioridades, que estn fuertemente consolidados, y que determinan el modo en que actuaran o no actuaran. As, la postura es importante por que representa una inclinacin interna de los pacientes, que puede utilizarse para estimular la aceptacin y puesta en prctica de las directrices del terapeuta. Hemos elegido el trmino Postura para referirnos a las creencias de los pacientes por que es una forma de indicar un valor con el cual el cliente se halla comprometido y que se ha manifestado abiertamente. Saber cual es la posicin del cliente nos permite determinar las directrices necesarias para encuadrar una sugerencia, de modo que sea posible que el cliente la acepte. La persuasin ha desempeado un significativo papel en psicoterapia. Aqu hablamos de una persuasin ms eficiente, que utiliza la postura del paciente para facilitar su colaboracin, ayudando as a solucionar su problema. La evaluacin de la postura del paciente: Para evaluar la postura es importante escuchar lo que dice el paciente, las palabras concretas que emplea, el tono y nfasis con que se expresa. En reapuesta a un comentario del terapeuta un paciente puede responder: S (pausa). Veo que eso concuerda; o bien:Si, veo que eso es posible. En la primera afirmacin el paciente esta indicando:Estoy de acuerdo con usted, y he aceptado su comentario. En la segunda, el paciente sostiene: No estoy de acuerdo con usted, pero prefiero no hacerlo explicito en este momento. Si el terapeuta no escucha las palabras y la entonacin exacta, es probable que acepte la segunda afirmacin como si fuese una expresin de acuerdo, y luego se desconcierte cuando a continuacin el paciente no aplique su sugerencia. Al paciente le resulta imposible expresar todas sus opiniones, pero afortunadamente para el terapeuta no es necesario conocerlas todas. El terapeuta ha de estar atento a la postura del paciente en relacin con su dolencia y en relacin con el tratamiento y/o el terapeuta. Puesto que los pacientes comunican posturas acerca de las dems facetas de sus vidas, por ejemplo, si se consideran a s mismos como seres nicos o como simples miembros de la masa, y puesto que esos otros tipos de posturas pueden utilizarse tambin para estimular la colaboracin, estas dos reas principales sern de la mxima importancia para formular planes que incrementen la cooperacin del paciente. Ambas reas se solapan a menudo. Generalmente, el mero hecho de entrevistarse con un terapeuta implica que el paciente reconoce que se halla perturbado por su problema, que no ha logrado afrontarlo adecuadamente, y que ahora busca la ayuda del terapeuta. A pesar de ello, la mayora de los pacientes continan poseyendo determinadas ideas con respecto a la naturaleza de su problema y de su causa presumible, as como algunas teoras generales o especficas sobre como podra resolverse. Con frecuencia expresan dichas teoras mientras describen el problema y su historia. El terapeuta no debe ignorar estas declaraciones de postura. Por ejemplo: dos conjuntos de padres pueden verse aquejados por la misma dificultad: una perturbacin en la conducta de su hijo adolescente. Sin embargo, cada conjunto de padres puede formular su dificultad en trminos muy diferentes, y expresar as posturas muy diferentes
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tambin que exigir del terapeuta diferentes argumentos de venta. Ver ejemplo en la pagina 112.cuando esto sucede, si bien las acciones especificas que se recomiendan pueden ser semejantes, las estrategias y el marco de las acciones recomendadas pueden ser bastante diferentes. La psicoterapia convencional concede importancia a escuchar el significado subyacente en lo que dice el paciente. En cambio, nosotros le damos importancia a escuchar la exacta formulacin de las frases de los pacientes, pues es en esa especfica formulacin donde stos sealan sus posturas. Al principio el paciente quizs no indique con claridad cual es su posicin acerca del problema. Entonces el terapeuta deber recurrir a: Me ha estado comentando en que consiste el problema y cmo ha actuado; me ayudara mucho si pudiese decirme por qu existe dicho problema, en su opinin; o bien: Cmo explica que haya surgido y subsistido este problema en la forma en que lo ha hecho. As el terapeuta podr averiguar cuales son las creencias del cliente acerca del problema, y en consecuencia cual es su postura. Ver ejemplos en las pginas 113 y 114. Tipos de posturas: Las posturas que afectan significativamente al tratamiento pertenecen a una gama bastante reducida. Hay que comenzar diciendo que las personas se definen a s mismas como pacientes, o definen a otro, normalmente un miembro de la familia, como paciente. Si definen a otra persona como paciente, se presentaran a s mismos como individuos compasivamente preocupados por alguien que esta enfermo, o como victimas de una persona malvada. Se considere o no como paciente, el cliente puede asumir una de estas dos posturas: o bien el problema es manifiestamente doloroso, por lo cual el cambio se vuelve urgente por necesidad, o bien el estado de cosas es indeseable pero no incomodo en exceso y no se necesita un cambio, o por lo menos, no con urgencia. Con la mxima frecuencia, esta ltima postura es la que adopta el individuo que se somete a terapia a coaccin o imposicin, por ejemplo un delincuente enviado por el juez. Adems, cualquiera que sea el problema, y quienquiera que haya sido definido como paciente, las personas manifestaran una postura pesimista con respecto a la solucin del problema, o bien manifestaran que el problema, aunque difcil, puede ser afrontado. Por lo que se refiere a la terapia en si misma, los pacientes suelen asumir una de estas tres posturas: Receptores pasivos de la sabidura y de los consejos del terapeuta; a la inversa, toman a su cargo activamente el tratamiento, utilizando al terapeuta como caja de resonancia pasiva; o bien buscan ayuda a travs de la actividad y una responsabilidad reciprocas entre ellos y el terapeuta. En lo que a su actividad refiere, los pacientes consideran que el proceso teraputico o bien requiere unos debates y una intuicin considerables (No entiendo por qu), o bien exige determinada accin por su parte (No s que hacer cuando). Por ultimo, ciertos valores personales afectan directamente al tratamiento y cuando se advierte su existencia pueden usarse para facilitar la venta. Por ejemplo: algunos pacientes se ven a s mismos como algo extraordinario, por lo tanto sus tareas sern dadas como desafos o riesgos. Aquellos que se consideran como serviciales y responsables se motivaran por tareas que implique un sacrificio. Las posturas acerca del problema pueden solaparse con posturas que hagan referencia al propio proceso teraputico. Un paciente que exprese pesimismo acerca de su problema esta expresando al mismo tiempo pesimismo acerca del tratamiento. Aqu utilizamos el trmino Cliente para designar al individuo que esta buscando activamente ayuda, es alguien que solicita ayuda. En cambio, paciente es aquel que el cliente define como persona desviada o perturbada, trtese de l mismo o de otra persona.

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La definicin de cliente incluye tres elementos: 1. He estado luchando contra un problema que me perjudica de modo significativo 2. No he logrado solucionarlo nicamente con mis propios esfuerzos 3. Necesito que usted me ayude a solucionarlo. Lgicamente, no cabe esperar que la mayora de los clientes formulen la cuestin de una manera tan clara y tan sucinta. Por lo general, se comunica mediante la narracin del problema y de los esfuerzos infructuosamente realizados para solucionarlo, o como respuesta a los comentarios del terapeuta. Ejemplo: llevo mucho tiempo deprimido, pero el asunto empeoro cuando me di cuenta que estaba empezando a pensar en suicidarme. Ah comprend lo mal que estaba, de modo que al da siguiente lo llame a usted. Aqu el paciente se identifica as mismo como cliente, y adems, como paciente. El que la persona se defina como cliente o no, es algo que puede resultar de una importancia primordial, puesto que el no-cliente no se halla interesado en cambiar el estado de la situacin aunque advierte una dolencia, no se siente excesivamente incomodado por el problema o bien, no cree que la psicoterapia sirva como alternativa adecuada. Muy a menudo este paciente ha venido a consulta por imposicin de un tercero. Por lo tanto el terapeuta se tendr que esforzar mas para conseguir informaciones que sean de utilidad, ya que por lo general no estn motivados para colaborar. Otra postura es la del cliente que se halla molesto por su problema, ha agotado todos sus recursos, y esta buscando activamente ayuda teraputica. Sin embargo, posee unas ideas tan slidas con respecto a la estructura ms adecuada del tratamiento que no se encuentra dispuesto a permitir que el terapeuta tome las decisiones para le proceso: por el contrario, trata de imponerle al terapeuta unas condiciones que, de ser aceptadas, impedirn cualquier posible solucin del problema. La utilizacin de la postura del paciente: Una vez que el terapeuta haya determinado cual es la postura del cliente con respecto a su problema y a la terapia Cmo usar dicha informacin? Ante todo, para lograr brevedad, el terapeuta no har comentarios que provoquen resistencia en el paciente, a menos que se integren en una estratagema bien planificada. En segundo lugar, incrementara al mximo la disponibilidad del paciente apelando a sugerencias. La postura de ste puede utilizarse para obtener estos dos propsitos; sin embargo, el primero de ellos servir para evitarle problemas al terapeuta, mientras que el segundo ayuda mucho en la solucin del problema. Evitar resistencias: Un terapeuta puede provocar resistencia formulando comentarios que irriten a los pacientes o reduzcan a credibilidad de las ideas del mismo. Por ejemplo, si el paciente manifiesta una actitud pesimista (El problema se ha arrastrado durante demasiado tiempo y el tratamiento anterior no sirvi de ayuda) el terapeuta puede desencadenar resistencia si le responde con una postura optimista:Parece hallarse un poco desalentado con respecto a usted mismo y el tratamiento anterior, pero no creo que deba pensar eso. La primera tarea de la terapia quizs deba consistir en centrarse sobre el por qu se halla tan desalentado. A pesar de la intencin positiva del comentario, ste se opone a la postura pesimista del cliente, y podra pronosticarse que impedir la colaboracin del cliente y un resultado favorable del tratamiento, sobre todo si el cliente ya se ha visto desengaado por terapeutas anteriores que hayan comenzado el tratamiento con un tono positivo y optimista pero sin que el final se haya producido ninguna mejora. Resulta mas til responder de un modo que estimule una reaccin favorable:Puedo comprender, sin duda, su esperanza de que yo le sirva para algo, pero considerando todas las cosas por las que ha pasado y el fracaso de anteriores intentos de ayuda creo que es mucho ms apropiado que iniciemos este tratamiento conmigo sobre la base de un cierto escepticismo y no sobre un optimismo ciego. Prescindiendo de lo que se diga y se haga, los resultados obtenidos son la nica cosa que vale de veras la pena. Esto aminora el
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pesimismo, puesto que esta admitiendo el desaliento del paciente y sus motivos y esta afirmando que no despertara en l falsas esperanzas. Adems, su alusin a la posibilidad de resultados es optimista, por lo cual no suscitara objeciones. Ver un ejemplo en la pagina 120. En consecuencia, para evitar que se cree una innecesaria resistencia en el paciente el terapeuta debe aceptar las afirmaciones del cliente, reconocer los valores que posean y evitar los comentarios provocativos o improvistos de credibilidad. A veces una mera inclinacin de cabeza servir para comunicar la aceptacin de las palabras del paciente sin que sea preciso hacer nada ms, por lo menos en ese momento. Estimular la colaboracin del paciente: En la fase del tratamiento que estamos analizando, el terapeuta habr formulado alguna tarea o alguna actividad que, si son llevadas a cabo por el paciente, servirn para incrementar las posibilidades de solucin del problema. Ahora es preciso que brinde esta tarea o activad al paciente de manera coherente con la postura que el paciente haya venido transmitiendo. Ejemplo: los clientes son padres de un nio que se porta muy mal en casa, pero sin embargo los padres no creen que esta conducta sea un mal comportamiento sino que ven en ella un problema psicolgico profundo:Tiene poca autoestima., o Se halla perturbado por algo que no puede contar. Debido a esta opinin han tratado de cambiar su conducta exhortndole a abrirse a ellos, no imponiendo castigos ni plantendole exigencias con firmeza, y llevndole a distintos centros de diagnostico y asesoramiento psicolgico. El terapeuta ha decidido que el problema est siendo conservado precisamente por esta opinin y por las acciones que han emprendido los padres en estricta coherencia con ella. No es necesario que los padres cambien de parecer, pero s que estn dispuestos a imponer cierta disciplina y a dejar de tratar a su hijo de un modo tan paternalista. El terapeuta se arriesga al fracaso si se limita a explicar que ellos necesitan obrar as, dado que es probable que interpreten dicha explicacin como si se les estuviese pidiendo que ignoren la enfermedad de su hijo y que lo castiguen por cosas que l no puede dejar de hacer. Ver este ejemplo y otros ms a partir de la pgina 122 hasta la 129. Tendemos a suponer que solo se puede motivar til y efectivamente a alguien si ste adopta la actitud correcta. Paralelamente, si alguien posee una actitud equivocada intentamos que la abandone como paso previo para que se desarrolle en l la motivacin correcta. En nuestro marco de referencia, sta consiste en tratar de que el cliente hable nuestro lenguaje, adopte nuestra opinin y acepte nuestra postura, en vez de hablar su lenguaje y de utilizar su postura. El terapeuta no debe descuidar ni sofocar ninguna motivacin que pueda aumentar las posibilidades de solucionar el problema del paciente en menor tiempo posible. El terapeuta utiliza lo que el cliente trae consigo. Lo difcil de la cuestin no reside en la tcnica sino en superar la tentacin de enfrentarse a los clientes, de razonar y de discutir con ellos. Por el contrario hay que escuchar lo que dicen los clientes. Las lneas directrices en si mismas consideradas son bastantes sencillas: 1. Cul es la principal postura del cliente (actitud, opinin, motivacin) con respecto al problema? 2. Cmo conseguir del mejor modo posible dejar reducida dicha postura a su valor o impulso esencial? 3. Puesto que yo s lo que quisiera que el cliente hiciese para solucionar su problema, Cmo formularlo de un modo coherente con dicha postura?

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CAPTULO 6: La planificacin del caso: La planificacin del caso acostumbra a ser la parte menos interesante y ms desagradable de la terapia, sobre todo cuando el terapeuta trabaja en solitario, sin formar parte de un equipo teraputico. Esta tarea no exige demasiado tiempo, sin embargo, planificar resulta imprescindible para aplicar con eficiencia la propia influencia y para resolver los problemas con rapidez. Si no se le dedica a la planificacin el tiempo necesario, disminuyen notablemente las posibilidades de xito y el tratamiento se convierte a menudo en una aventura prolongada y errtica que acaba por consuncin. El terapeuta termina renunciando, o bien el paciente pierde el inters y abandona el tratamiento. Existen procedimientos caractersticos para cada uno de los aspectos y fases del tratamiento pero no se puede utilizar ninguno de dichos procedimientos de modo intencionado si el terapeuta se limita a disparar por sorpresa, preparando los temas de sesin en sesin, sin planificar una secuencia de sesiones. En nuestro enfoque de orientacin estratgica la panificacin requiere una precisin mucho mayor, en especial en lo que se refiere a los objetivos, la estrategia del tratamiento y las intervenciones necesarias para poner en prctica dicha estrategia. Como es evidente, por ms que se planifique no podrn preverse todos los aspectos posibles del tratamiento. Cualquier plan que se adopte necesitar ser reconsiderado a medida que el tratamiento va avanzando y surgen dificultades imprevistas. Establecer el problema del cliente: Es importante comenzar por una comprensin clara de la dolencia que ha trado al cliente a nuestra consulta. La dolencia que se declara puede captarse con claridad, y en nmero significativo de casos la dolencia inicial puede resultar muy vaga y huidiza o bien ser una declaracin relativa a la presumible causa del problema. Como norma general, cuanto ms sofisticado desde el punto de vista psicolgico es el cliente menos clara dejar la naturaleza de la dolencia. A la inversa, cuanto menos sofisticado es el paciente con mayor claridad se expresa acerca de su dolencia, pero no la elabora en la medida necesaria. Establecer la solucin intentada por el cliente: Dado que en nuestra opinin el problema se conserva gracias a los esfuerzos que el cliente y otras personas realizan sobre el problema, es necesario obtener una comprensin completa y exacta de qu representan tales esfuerzos, en esencial los que se estn llevando a cabo en el momento presente. Adems, resulta importantsimo entender cul es el impulso bsico de los diversos esfuerzos realizados. Un cliente puede mencionar gran cantidad de cosas que l y otros hayan dicho o hecho, pero es probable que todas esas cosas no sean ms que variaciones sobre un mismo tema o impulso central, que el terapeuta puede llegar a descubrir mediante la reflexin. No siempre resulta posible unificar todos los intentos del cliente en una sola categora. Es probable que las aparentes excepciones no tengan ms que una importancia secundaria, y en todo caso pueden dejarse de lado para un examen posterior. Decidir qu se debe evitar: Probablemente el paso concreto ms importante para el tratamiento consiste en dejar bien claro de qu hay que apartarse, lo que nosotros denominaremos "campo minado". Bsicamente, el impulso principal de los esfuerzos realizados por el cliente, y por otras personas, para hacer frente al problema es lo que sirve para resolver qu evitar. Si sabe lo que hay que evitar, el terapeuta por lo menos no colaborar en el mantenimiento del problema del cliente. Formular un enfoque estratgico: Las estrategias efectivas suelen ser aquellas que se oponen al impulso bsico del paciente, apartndose en 180 grados de dicha direccin. No es suficiente con desplazarse a
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una posicin supuestamente neutral. Puede afirmarse que no existen posturas o estrategias pretendidamente neutrales que al mismo tiempo resulten de utilidad. Lo que se presenta como postura neutral acostumbra a ser, con mucha frecuencia, una continuidad del impuso bsico del cliente, o bien provoca directamente tal continuidad. Formular tcticas concretas: Aunque la solucin de un problema exija el abandono de la solucin ensayada por el paciente, ste no puede limitarse a dejar de hacer algo, sin hacer otra cosa en cambio. En los problemas personales, es decir, cuando el cliente se queja de una dolencia que le afecta a l mismo, resulta ms fcil de formular un centro de atencin estratgico. Es probable que las soluciones ensayadas sean menos variadas que en los problemas interpersonales. Tambin es probable que sean repetitivas y, en ocasiones, ritualistas. En los problemas interpersonales -de tipo conyugal, crianza de nios, esquizofrenia- resulta ms difcil seleccionar un foco de atencin estratgico. Si el terapeuta puede elegir entre una accin fcil de incorporar en la rutina diaria del cliente y otra accin que exige un acontecimiento especial o infrecuente, es probable que se decida por la primera. El terapeuta puede conseguir un impacto estratgico al solicitarle al paciente que haga lo que en apariencia no es mas que una pequea alteracin en el manejo del problema. Tal pequea alteracin se acepta fcilmente porque es vista como un camino secundario, y tambin porque se integra con facilidad en las prcticas cotidianas. La mayora de los conflictos familiares radican bsicamente en declaraciones o intercambios verbales, y no en acciones. En muchos problemas, si no en la mayora, numerosas personas pueden estar implicadas en la conservacin del problema. El terapeuta debe sopesar el siguiente aspecto: entre los individuos implicados, cul de ellos sera el ms receptivo a m (el del terapeuta) influjo?. En resumen, el terapeuta ha de planificar sus intervenciones concretas calculando qu acciones se apartan en mayor grado de la solucin intentada, qu acciones son mas centrales para las transacciones implicadas en el problema, qu acciones se incorporaran con mayor facilidad a la rutina propia del cliente, y qu persona (o personas) desempea un papel ms estratgico para la persistencia del problema. Encuadrar la sugerencia en un contexto: "Vender" la tarea: Los pacientes suelen continuar sus esfuerzos porque los consideran la nica cosa segura, saludable y razonable que cabe hacer. Si el terapeuta se limita meramente a decirle al cliente que deje de hacer lo que estaba llevando a cabo y emprende la actividad opuesta, el cliente se resistir mucho y posiblemente abandone el tratamiento sin ms. En consecuencia, despus que el terapeuta ha formulado la tarea que le corresponde realizar al cliente, necesita planear el modo de inducir a este a aceptarla. Las tareas de enmarcar y definir de nuevo el marco de referencia del paciente desempean un significativo papel en el acortamiento del tratamiento. Representan medios utilizados comnmente, aunque no exclusivamente, para conseguir que los clientes adopten un curso de accin que en otras circunstancias se negaran a adoptar. Algunos pacientes se muestran interesados en subestimar al terapeuta, desean sentirse superiores a l, y les gusta dejarlo en ridculo. Al estimular a este tipo de paciente para que realice una tarea que el terapeuta considera manifiestamente como algo importante, no es probable que se tenga xito. Sin embargo, si se sugiere que la tarea es ms bien inverosmil, el cliente se ver ms dispuesto a emprenderla. Ante un cliente que manifieste una postura de "desafo pasivo", quizs se haga necesario expresar de modo explcito una actitud de desafo agresivo.

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Formular objetivos y evaluar el resultado: En nuestro enfoque teraputico, el objetivo general es la solucin de la dolencia del cliente. Hay que vincular ntimamente os procedimientos que adopte el terapeuta y el objetivo del tratamiento. En consecuencia, aqu consideramos 1) sobre qu base elegimos el objetivo, y 2) qu tipo de datos se manejar para determinar el xito o el fracaso en el logro de dicho objetivo, para determinar el avance hacia la consecucin del objetivo durante el transcurso de tratamiento. Los diversos tipos de psicoterapia acostumbran a comenzar sobre la base de una queja, es decir, una declaracin ms o menos clara y explcita que expresa preocupacin acerca de una conducta considerada como indeseable pero que persiste en el tiempo. Numerosos enfoques teraputicos, sin embargo, abandonan enseguida este punto inicial y no vuelven jams a l. Se trasladan a algo que consideran ms profundo y ms significativo que una simple perturbacin de la conducta: una categora de diagnstico, una presumible causa bsica, una "patologa" individual o familiar. En nuestra opinin, al evaluar el resultado basndose en estos elementos se corre en riesgo de imponer determinado criterio acerca de lo que es una vida "correcta". El gran peligro reside en que los criterios propios del terapeuta sean considerados como normas objetivas de salud mental, aunque se limiten a expresar valores meramente personales, culturales o de clase social. En nuestra opinin, existen muchas formas posibles de que los individuos y las familias vivan su propia vida, y no una sola como si todas las dems formas fuesen errneas o anormales. Por eso, la queja del cliente constituye nuestro principal objetivo a lo largo de todo el tratamiento. Algunos clientes plantean quejas vagas, o bien declaran unos propsitos grandilocuentes o contradictorios. En tales casos el terapeuta debe juzgar, a partir de los datos disponibles por ms que no sean del todo claros, qu es lo mejor para solucionar la incertidumbre o la contradiccin y ayudar al cliente a seguir viviendo de forma satisfactoria. En otras palabras, por discutible o indeseable que resulte un aspecto de la vida del cliente no nos mostramos inclinados a intervenir a menos que el cliente formule alguna queja al respecto, o a menos que un miembro de la familia que se halle implicado en la situacin teraputica se queje de ello. Cules son los datos que permiten en cada caso al terapeuta establecer que ya se ha logrado un objetivo de esa clase o que, a lo largo del tratamiento, uno se est acercando a la meta? En nuestra opinin, el indicador ms importante de xito teraputico consiste en una declaracin del cliente segn la cual l se encuentre completa o razonablemente satisfecho con el resultado del tratamiento. Esto puede suceder por dos causas: porque la conducta perturbada haya cambiado, o porque haya cambiado su evaluacin de tal conducta. En otros trminos, concedemos gran relevancia al informe que realice el propio paciente, complementado por algunos otros datos, y lo consideramos como indicador primario de xito. Sin embargo, tratamos de comprobar por diversas vas dicho informe. Primero, basndonos en nuestra propia estimacin del impulso principal de las soluciones ensayadas en cada caso, intentamos determinar un objetivo concreto de cambio de conducta, intentamos prever una conducta especfica cuya realizacin consideremos incompatible con la continuidad del problema y que, si es posible, quepa constatar en trminos de "s" o "no". En segundo lugar, podemos constatar el cambio declarado -desde la postura de solicitante de ayuda hasta la de no solicitante- interrogando al cliente cerca de la base de su nueva postura. En ambos casos, sin embargo, la importancia que se atribuya a una informacin depender en gran medida de la especificidad de la declaracin y de su adecuacin a aquel problema en particular y a sus rasgos propios. La directriz bsica que se utiliza es la variacin, ya sea en la conducta problemtica, en la solucin que se ensaye o en la definicin del problema por parte del cliente. Por lo que respecta a situaciones en las que el problema no ha variado pero el cliente ya no lo considera un problema, no nos quedaremos satisfechos con la mera declaracin. Preferimos en cambio que el cliente redefina la queja anterior en trminos que demuestren que ya no considera el problema como problema.
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En muchos casos aunque el cliente puede redefinir un problema como inexistente, probablemente no se sentir satisfecho a menos que el problema en s mismo haya cambiado; por ejemplo, depresiones graves o dificultades en el rendimiento sexual, artstico o laboral. Para comprobar si el problema ha cambiado, o cuando el cliente lo redefine como algo que ya no es problema, buscamos una variacin cualitativa que constituya el indicador ms fiable de que el problema ha sido solucionado a satisfaccin del cliente.

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CAPTULO 7: Las intervenciones: La terapia breve pretende influir sobre el cliente de modo que su dolencia originaria se solucione a satisfaccin de este. Dicho objetivo puede conseguirse por dos vas: impidiendo que el cliente o quienes le rodean lleven a cabo una conducta que permita la perpetuacin del problema, o en los casos adecuados, rectificando la opinin del cliente acerca del problema de modo que ya no se sienta perturbado ni en la necesidad de continuar bajo tratamiento. En teora, dado que el terapeuta no puede dejar de actuar, por ese mismo motivo no puede dejar de intervenir. En nuestra opinin resulta relativamente infrecuente el uso de paradojas en calidad de intervenciones. Puesto que muchas de nuestras intervenciones son complejas y poco habituales, consideramos importante declarar abiertamente que no atribuimos ninguna virtud especial a la complejidad o a la novedad en s mismas. Si puede provocarse un cambio mediante intervenciones sencillas y directas, tanto mejor. Conviene andar con cautela a la hora de dar sugerencias directas referentes a una conducta determinada, hay que estar dispuesto a retroceder y avanzar de una manera ms indirecta, si el cliente manifiesta resistencia en vez de esforzarse ms. Existen dos grandes categoras de intervenciones planificadas. La primera comprende las intervenciones principales, que se utilizan despus de haber recogido los datos suficientes y haberlos integrado en un plan del caso ajustado las necesidades especficas de la situacin concreta. Cinco intentos bsicos de solucin que suelen observase en la prctica clnica: 1) intento de forzar algo que slo puede ocurrir de modo espontneo; 2) intento de dominar a un acontecimiento temido aplazndolo; 3) intento de llegar a un acuerdo mediante una oposicin; 4) intento de conseguir sumisin mediante un acto de libre aceptacin; y 5)confirmar las sospechas del acusado a travs de un intento de defensa propia. La mayora de los problemas que la gente plantea a los terapeutas se ven perturbados por alguna de estas 5 soluciones bsicas. Las intervenciones, en esencia, constituyen un medio de interrumpir la solucin previamente ensayada. En comparacin con las intervenciones principales, las intervenciones generales poseen un mbito de aplicacin mucho mayor. Pueden utilizarse en casi cualquier momento del tratamiento, y son lo bastante amplias como para usarse en una amplia gama de problemas. En ocasiones son suficientes para solucionar por s mimas el problema del cliente. Las intervenciones principales: 1) El intento de forzar algo que slo puede ocurrir de modo espontneo. En esta categora el paciente padece una dolencia relativa a l mismo, no a otra persona. Pertenecen a este grupo la mayora de los problemas de funcionamiento corporal, o de rendimiento fsico. Se trata en todos los casos de actividades humanas, de orden mental o corporal. Normalmente, el rendimiento de esas actividades es fluctuante. El paciente potencial define dichas fluctuaciones como problemas y toma voluntariamente determinadas medidas que sirvan para corregirlas y evitar su reaparicin. Tales medidas acostumbran a implicar un esfuerzo deliberado para asegurar un rendimiento normal o efectivo. Al realizarlo, el paciente potencial se ve atrapado por la dolorosa solucin de tratar de imponerse un rendimiento que slo puede obtenerse de modo espontneo o "irreflexivo". Tambin puede haber otras personas que participen en este esfuerzo generador del problema y colaboren inconscientemente en potenciarlo. En esta clase de problemas es probable conseguir la solucin cuando el paciente sencillamente renuncia a sus intentos de autocoaccin y deja de esforzarse demasiado. Es improbable que resulte efectivo limitarse a decirle al paciente que deje de esforzarse tanto. En primer lugar, ste cree que la solucin que l aplica es el nico modo lgico o razonable de afrontar el problema, y que actuar de otra forma slo servira para empeorar las cosas. En segundo lugar, limitarse a decirle a alguien que abandone determinada conducta suele tener como consecuencia que el sujeto se haga ms consciente de ella, con lo que se
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vuelve an ms difcil dejarla de lado. Como norma general, le pedimos implcitamente a un paciente que renuncie a una conducta concreta cuando le enseamos explcitamente a que lleve a cabo otra conducta que de por s excluya la conducta que deseamos eliminar. La estrategia que a menudo utilizamos para solucionar problemas de rendimiento se centra en intervenir el intento del paciente de superar el problema, para lo cual le suministramos unas razones y unas directrices que lleven al paciente a fracasar en su rendimiento. Estas razones pertenecen de ordinario a dos grandes categoras posibles. Puede explicrsele al paciente que es importante provocar la aparicin del sntoma con propsitos de diagnstico, lo que exige que el cliente exhiba deliberadamente el sntoma, porque cuando el sujeto lo experimenta de modo espontneo se encuentra demasiado absorto en la angustia de luchar con el sntoma y no puede observarlo como conviene. Sin embargo, si planifica deliberadamente su aparicin, estar en condiciones de advertir datos muy sutiles per enormemente significativos que hasta ahora no haba logrado percibir. En el segundo tipo de razonamiento justificativo se le manifiesta al paciente que hay que provocar la aparicin del sntoma como paso inicial hacia su control definitivo. En algunos casos puede influirse sobre el paciente, para que deje de luchar contra su actuacin o su carcter, si se define el sntoma indeseado como algo beneficioso, aunque de un modo que el paciente no haba descubierto con anterioridad. 2) El intento de dominar un acontecimiento temido aplazndolo: Los pacientes que se ven atrapados por esta contradiccin suelen quejarse de estados de terror o de ansiedad (fobias, bloqueos en el rendimiento o en reas creativas, etc.). Estas dolencias son tambin autorreferenciales: el paciente experimenta l mismo el malestar, sin embargo, difieren un poco del anterior conjunto de dolencias, porque los estados de terror o ansiedad pueden surgir y mantenerse sin necesidad de que intervenga nadie ms. Esto no significa que otro sujetos no ayuden a perpetuar tales problemas; con frecuencia se da esta eventualidad. Simplemente, nos limitamos a afirmar que, para que ocurran y persistan esta clase de problemas, no necesitamos esta ayuda. Las fobias constituyen un excelente ejemplo de esta categora, y nos brindan una clara ilustracin acerca de cmo surgen y se conservan los problemas de este tipo. Con gran frecuencia, las fobias comienzan de un modo inocuo. El futuro paciente fbico no experimentaba ninguna dificultad para llevar a cabo determinada tarea pero, en un momento dado, choca con inconvenientes inesperados e inexplicables para realizarla. Se trata muy a menudo de una tarea que implica cierto riesgo, aunque sea muy reducido. Despus de haber experimentado la dificultad, el futuro paciente comienza a especular sobre ella y se alarma al pensar que podra reaparecer en circunstancias peligrosas, mortificantes o humillantes para l. A esto lo solemos llamar "la feliz idea de "que pasara si..."". El problema puede llegar a niveles fbicos o limitarse a ser una reaccin de ansiedad, pero el futuro paciente considera que el acontecimiento temido es algo que l no est en condiciones de dominar. Se dice a s mismo que, puesto que la tarea resulta en realidad algo sencillo y fcil para los dems, l no tendr ninguna dificultad en llevarla a cabo. Al mismo tiempo, se siente vulnerable y no se encuentra preparado para realizarla. As el paciente se introduce en un problema inacabable, que aplaza mediante una constante preparacin para tal enfrentamiento de modo que este acontecimiento pueda ser dominado con antelacin. El terapeuta debe evitar formular interpretaciones o directrices que sean meras variantes de esta solucin. Lo que requiere son directrices y explicaciones que expongan al paciente a la tarea, al tiempo que exigen una ausencia de dominio (o un dominio incompleto) de ella. El hilo conductor de las estrategias de solucin ante los problemas de miedo-evitacin es, por consiguiente, exponer al paciente a la tarea temida, al mismo tiempo que se le impide que la acabe con xito.

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3) El intento de llegar a un acuerdo mediante una oposicin: Implican un conflicto en una relacin interpersonal centrado en temas que requieren una mutua colaboracin. Rara vez se presentan como clientes las dos partes contendientes. Por norma general, quien se pone en contacto con el terapeuta es la persona que piensa que la otra parte amenaza o niega la legitimidad de su propia posicin. Aunque quien solicita ayuda profesional intente obligar a la parte ofensora a buscar ayuda o a sumarse al tratamiento, estos intentos suelen fracasar. Las personas aquejadas por este tipo de problemas ensayan la siguiente solucin: sermonear a la otra parte sobre el deber de someterse a sus exigencias con respecto a conductas concretas y, lo que es todava ms importante, exigir que la otra parte les trate con el respeto, la atencin o la deferencia que piensan que se les debe. En pocas palabras, la solucin ensayada asume la forma de exigir a la otra parte que los trate como si fuesen superiores. Esta forma de solucionar el problema sirve precisamente para producir la conducta que se desea eliminar, ya sea que la exigencia de superioridad se formule como algo a lo que se tiene derecho o es exigible, ya sea que busque mediante amenazas, violencia o argumentacin lgica. Un modo de impedir esta solucin consiste en hacer que el solicitante de ayuda se coloque en una actitud de inferioridad, es decir, en una postura de debilidad. En tales casos se suele exigir una inversin de este tipo: si el paciente abandonase sencillamente la solucin ensayada sin dar ninguna explicacin, la otra parte llegara a pensar que todo sigue igual y que, en vez de quejarse, est esperando en silencio el momento propicio. Por consiguiente, es probable que la otra parte contine en una actitud defensiva y provoque que el paciente siga utilizando su solucin conservadora del problema. La intervencin en estos problemas exige que el terapeuta se preocupe por la formulacin o "venta" de la intervencin ms que de establecer cul es a accin concreta que debe realizar el cliente, cosa que puede resultar evidente. A veces los padres no se apean de su postura de superioridad porque temen perder todo control sobre su hijo. En tal caso, se les puede ofrecer una espada mgica; en otras palabras, el terapeuta indica que ellos tienen a su disposicin un medio ms poderoso de conseguir docilidad, al cual nunca han apelado: el uso de consecuencias imprevisibles y no anunciadas. Sin embargo, la espada mgica exige una actitud verbal de inferioridad para ser efectiva. En pocas palabras, esa tctica, denominada "sabotaje benvolo", consiste en sugerirles a los padres que usen consecuencias reales en lugar de sermones. Dichas consecuencias deben producirse de una manera accidental, y los padres tiene que disculparse por ellas, si el hijo las pone en tela de juicio. Con algunos padres la intervencin puede ser algo tan sencillo como definir reiteradamente la actitud de superioridad como una postura de debilidad, y la actitud de inferioridad como la posicin de fuerza. En los problemas conyugales, la parte que se considera ofendida suele tratar de arrancar la consideracin de su cnyuge, mediante la queja y no a travs de un sencillo pedido. El terapeuta pretende impedir las exigencias altaneras y el hecho de no realizar solicitudes explcitas. Quiere que la parte que formula las quejas haga peticiones concretas y especficas. Influir sobre el cnyuge cliente para que adopte esta frmula suele exigir una preparacin adecuada; de lo contrario, el cnyuge en cuestin creer que se trata simplemente de bajar la cerviz o de asumir una postura demasiado suplicante. La formulacin que resulta ms fcil de aceptar es aquella que permite que el cliente tenga la sensacin de que se halla en una postura de superioridad con respecto a su cnyuge. Existe un contexto especial, de carcter triangular, en el que, por ejemplo, uno de los padres se halla en un conflicto con un hijo adolescente, y el otro progenitor intenta actuar como pacificador. Casi cualquier comentario que haga uno de los contendientes, en especial todo comentario que exprese desacuerdo, desencadenar rpidamente una batalla campal. La pacificadora, inconscientemente, hace que persita el problema. Por correctamente que se lleven
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a cabo, estos esfuerzos de pacificacin polarizan aun ms la relacin entre ambos contendientes, y convencen a la pacificadora de que la situacin exige la ayuda de un experto. El elemento pacificador, que es el principal solicitante de ayuda, suele presionar al terapeuta para que convoque a las dos partes beligerantes y acte como un pacificador ms hbil. Es decir, que siga haciendo lo mismo pero mejor. El terapeuta debe hacer caso omiso de esta invitacin y necesita estructurar el tratamiento de un modo que exija la participacin activa del pacificador, por lo menos al principio. Aqu el terapeuta ha definido de nuevo el papel de la pacificadora como el de una intermediaria, y a continuacin, la ha definido como intermediaria razonable, con una razn que manifiesta resultados contraproducentes. Si el paciente acepta estas redefiniciones, puede ampliarse el mbito de la estrategia de modo que ella deje de asumir una postura que irrite a los contendientes, y los compadezca a cada uno de ellos. La compasin posee efectos ms apaciguadores que la oposicin. 4) El intento de conseguir sumisin a travs de la libre aceptacin: Es una imagen refleja del intento de conseguir espontaneidad mediante la premeditacin, que puede resumirse en la siguiente afirmacin: "Me gustara que lo hiciese, pero todava me gustara ms que quisiera hacerlo". Al parecer, esto refleja una aversin a pedirle al otro individuo algo que le disguste o que exija determinado esfuerzo o sacrificio. Pedir abiertamente lo que uno desea es considerado como dictatorial, o como una intromisin perniciosa para la integridad de otra persona. Es como si se viese a esta como alguien frgil, incapaz de determinar su propio nivel de docilidad, alguien que no sabe decir que no. En consecuencia, y paradjicamente, su libertad tiene que ser defendida por otra persona. Esta penosa paradoja se manifiesta a travs de numerosas formas clnicas -problemas conyugales, problemas de crianza infantil y esquizofrenia. En una situacin de esta clase, lo que podra constituir una sencilla peticin de sumisin, a la cual podra responderse mediante una simple manifestacin de rechazo o de aceptacin, se transforma, por el contrario en un intercambio generador de problemas. A la peticin indirecta e contesta con un rechazo indirecto, y cada persona trata de convencer a la otra de que expresarse de modo directo resulta intil. En algunos problemas conyugales, la paradoja sale a la luz mediante la queja. En todos estos problemas hay un mismo hilo conductor: una persona intenta obtener la sumisin de otra, al mismo tiempo que niega que est pidiendo tal sumisin. La estrategia global para afrontar estos problemas consiste en lograr que la persona que solicita algo lo haga directamente, aunque la solicitud se formule de modo arbitrario. Este tipo de clientes se encuentran a menudo motivados por el deseo de mostrarse benvolos. El terapeuta puede utilizar esta postura para redefinir la benevolencia del paciente; sus peticiones indirectas, como algo inconscientemente destructivo, y a la inversa, redefiniendo como beneficioso aquello que el cliente quizs considere como destructivo, las solicitudes directas. 5) La confirmacin de las sospechas del acusador mediante la autodefensa: En esta clase de problemas, por lo general, hay alguien que sospecha que otra persona realiza un acto que ambas partes consideran equivocado: infidelidad, exceso en la bebida, delincuencia, etc. Lo tpico es que el sujeto A formule acusaciones acerca del sujeto B, y que este responda mediante una negacin de las acusaciones y una autodefensa. Desafortunadamente, la defensa de B suele confirmar las sospechas de A. El resultado es que A contina con sus acusaciones, B refuerza su defensa y as sucesivamente. Esta pauta de interaccin la hemos bautizado con el nombre de "juego del acusador y el defensor". El "juego" acabara si una de las partes abandonara su papel repetitivo. A veces esto se puede lograr entrevistndose a solas con el defensor. El terapeuta manifiesta que el acusador es la persona que est equivocada o que causa el problema y entonces el defensor, que tambin desea que acabe el juego, puede solucionar el problema a travs de una accin unilateral. Sin embargo, dicha accin resultar difcil porque, en opinin del terapeuta, la nica forma en que el acusador puede entender mejor su errnea acusacin consiste en que el
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defensor acepte las acusaciones, sobre todo si tal aceptacin se lleva en un grado obviamente absurdo. El juego del acusador y el defensor tambin puede finalizar mediante una intervencin llamada "interferencia". Se trata de una intervencin diseada para reducir el valor informativo de la comunicacin interpersonal, convirtiendo en intiles los intercambios verbales entre dos partes al no haber modo de saber si realmente se estn refiriendo a los hechos en cuestin. En una sesin conjunta se pide al acusado que haga algo, pero la tarea se estructura de modo que sea imposible discriminar si se ha hecho de veras o no, y si lo que se informa al respecto es o no fiable. Las intervenciones generales: Hay momentos en los que el terapeuta quiere comunicar alguna postura de tipo general, con objeto de preparar el terreno para una intervencin posterior ms especfica. Tambin es posible que quiera utilizar dicha postura para averiguar si es suficiente con ella para solucionar el problema. 1) No apresurase: El indicarle al paciente que no se apresure en la solucin del problema constituye quizs la tctica que utilizamos con ms frecuencia en nuestras intervenciones. En ciertos casos, esta es la nica intervencin. Al cliente se le dice que no haga nada, y, por supuesto, nada concreto. Solamente se le dan instrucciones generales y vagas. El mandato de no apresurarse a menudo habr que darlo muy pronto, con bastante probabilidad en la primera sesin, a aquellos clientes cuya solucin ensayada consiste bsicamente en esforzarse mucho, o a aquellos que hacen presin sobre el terapeuta pidindole con urgencia una accin curativa en tanto que ellos se limitan a permanecer pasivos o no colaboran. El terapeuta puede llegar a sugerir que la mejora ha sido tan rpida que ha provocado un cierto agravamiento del sntoma. Creemos que esta tctica es de utilidad porque describe al terapeuta como alguien que no pretende obligar al paciente a que cambie, por lo menos con demasiada rapidez, cosa que provoca en dicho paciente una implcita necesidad de colaborar con cualquier consejo o sugerencia que formule el terapeuta a continuacin. El paciente ah exagerado en sus esfuerzos por solucionar el problema, y es ms probable que abandone esos esfuerzos, que no hacen ms que perpetuar el problema, si se le manifiesta que la solucin satisfactoria de la dificultad depende de que avance con lentitud. 2) Los peligros de una mejora: Se le pregunta al paciente si se halla en condiciones de reconocer los peligros inherentes a la solucin del problema. En la mayora de las ocasiones el paciente responder rpidamente que no puede haber ningn peligro, y as sucesivamente. Una vez legitimada su postura, el terapeuta puede utilizarla para numerosos objetivos: puede ampliar la postura de "no apresurarse", puede utilizar este mtodo para aumentar la motivacin, etc. El terapeuta utiliza asimismo esta tctica para presionar al paciente para que obedezca a nuevos encargos, despus de que no ha cumplido uno que antes se le haba formulado. El terapeuta indica implcitamente que si el paciente descuida sus deberes, l no alzara un dedo para ayudarle a solucionar su problema. En algunos casos, una intervencin de este tipo provoca un cambio significativo o incluso llega a ser todo lo que se necesita para solucionar la dolencia actual, en especial cuando se trata de problemas de ansiedad, sobre todo, en las ansiedades de rendimiento. Si el cliente comprueba que la mejora no es un lecho de rosas, se sentir menos obligado a acosarse a s mismo para rendir ms, y de esta forma conseguir una cierta distensin.

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3) Un cambio de direccin: Por "cambio de direccin" entendemos que el terapeuta vara de postura, de directriz o de estrategia, y al hacerlo, le ofrece al cliente una explicacin acerca de dicha variacin. Suele requerirse un cambio de direccin cuando el terapeuta, de modo no deliberado, comienza a discutir con el cliente, y no se da cuenta de este fenmeno. Tambin se hace necesario cuando el terapeuta sugiere algo a lo que el cliente accede pero que ms tarde se muestra como no productivo. Cuanto antes se de cuenta el terapeuta de la necesidad de un cambio de direccin, ms fcil ser llevarlo a cabo. En cierta medida y de un modo ms o menos explcito, el terapeuta adopta una posicin de simulada inferioridad y agradece al paciente que le haga abandonar una senda equivocada y le conduce a otro camino mejor. En algunos casos, empero, el terapeuta puede haberse comprometido hondamente en determinada posicin: ha estado afirmando reiteradamente las mismas cosas, y quizs lo ha hecho con mucha fuerza. Dar marcha atrs con gracia resulta entonces ms difcil. Una forma un poco diferente de cambio de direccin, pero que abarca los mismos elementos, puede llevarse a cabo haciendo referencia a la consulta con otro terapeuta "ms experimentado". Este tipo de direccin resulta ms eficaz si el terapeuta aade adems: "el experto aludi a un punto que yo no logro entender, pero dijo que usted s lo entendera" Esto puede incrementar la probabilidad de que el paciente acepte ese elemento, puesto que le permite alzarse por encima de su terapeuta entrando en coalicin con el prestigioso experto, al poseer una capacidad de comprensin superior a la del terapeuta. 4) Cmo empeorar el problema: Cuando un terapeuta brinda una sugerencia suele aadir que la accin sugerida probablemente resultar til para lograr una mejora del problema. A veces, sin embargo es posible causar un mayor impacto si se ofrece una sugerencia en calidad de instrumento para que las cosas empeoren. Esto se suele hacer cuando el cliente ya se ha resistido a anteriores sugerencias, o se ha mostrado reticente a probar algo nuevo. Como consecuencia, los elementos contrarios -aquellos que el terapeuta espera que el paciente haga- resultan ms fciles de captar y de seguir. Ya no se le dice al paciente lo que hay que hacer; slo se menciona implcitamente. Al mismo tiempo, el hecho de sugerir especficamente en qu forma puede lograrse que el problema empeore hace que el paciente se vuelva ms consciente de lo que sucedera si continuase realizando sus acciones anteriores, y subraya cmo el paciente desempea un papel activo en la persistencia de su problema. Esto puede resultar til en dos casos: al principio de la terapia con clientes ambiguos o que ofrecen resistencia, o cerca ya del final para reforzar el progreso obtenido. Como variante de este tipo de intervencin el terapeuta puede prescribir aquello que el paciente ha estado haciendo, pero sin presentarlo como sugerencia para que las cosas empeoren. Por el contrario, al tiempo que define la conducta del paciente como potencialmente til para la definitiva solucin del problema, el terapeuta exige que el paciente ejecute esta anterior solucin hasta el extremo hasta el extremo que provoque aversin. Tambin se utiliza esta intervencin, que es una especie de sugerencia al revs, en los casos en que el cliente ha estado resistindose a sugerencias ofrecidas de un modo ms directo.

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CAPTULO 8: La terminacin del tratamiento: En las terapias prolongadas resulta adecuado considerar como un acontecimiento especial la terminacin del tratamiento. Entre el paciente y el terapeuta se ha ido desarrollando a lo largo del tiempo una relacin significativa, y el final del tratamiento es al mismo tiempo el final de dicha relacin. En las terapias breves en cambo no se considera que la terminacin constituya un acontecimiento especial. La brevedad del tratamiento y el nfasis en la solucin de problemas no favorecen el desarrollo de una relacin entre terapeuta y paciente. Un enfoque dirigido a la solucin de problemas tambin seala que el tratamiento es un medio para solucionar un problema especfico, por lo que no hay necesidad de dedicar demasiado tiempo a resumir los logros del tratamiento. Cuando los clientes comienzan el tratamiento, en la mayora de los casos se debe a que padecen alguna dolencia. Esta puede afectarlos a ellos mismos o a alguna otra persona. En la terapia breve el objetivo del tratamiento suele eliminar o reducir en un grado suficiente dicha dolencia, de modo que el cliente crea que ya no es necesario someterse al tratamiento. Por el contrario, hay otros enfoques en los que el avance del tratamiento y su finalizacin se basan en directrices menos estrictas. En la terapia breve el terapeuta ha de tener siempre presente cul era la dolencia original y el objetivo del tratamiento, y buscar la consecucin de dicho objetivo, adems de alguna clase de manifestacin por parte del cliente en el sentido de que su dolencia ha sido solucionada. Ser el terapeuta quien, en la mayora de los casos, sugerir el momento adecuado para la finalizacin del tratamiento, esperando por lo general que el cliente est de acuerdo. El planteamiento variar dependiendo de las condiciones de terminacin de cada caso. La terminacin del tratamiento cuando el problema ha sido resuelto: Cuando el cliente se presenta en la sesin y dice que el problema en cuestin ha mejorado en una medida que le satisface, el terapeuta puede sugerir que se suspenda el tratamiento. Sin embargo, esta sugerencia no se formula de un modo terminante, dado que el terapeuta quiere comprobar cul es la relacin del cliente ante la idea de interrumpir el tratamiento. Se expresen o no dudas al respecto, es frecuente que la mayora de los clientes experimenten cierta incertidumbre acerca de la eficacia de los logros del tratamiento una vez que este haya terminado, y algunos pacientes se muestran bastante explcitos en relacin con el tema. Si el cliente, preocupado por la persistencia de los resultados, se esfuerza demasiado por "hacer que las cosas vayan bien", es ms probable que se d un empeoramiento del problema. Por eso, al acabar, el terapeuta desea evitar esta posibilidad y ayuda al paciente a no sentirse inquieto por la perspectiva de que las cosas quizs empeoren despus de finalizar. En esta eventualidad, el cliente se vuelve an ms reticente con respecto a la terminacin. En consecuencia debe el terapeuta dejar de lado sus intentos de conseguir que el paciente se tranquilice y por el contrario definir el empeoramiento como un acontecimiento esperado y consiguientemente normal, o incluso llegar a redefinirlo como un acontecimiento positivo. Se suele utilizar una clase de redefinicin que pertenece al mbito de las intervenciones del tipo "no apresurarse". Las mejoras que aparecen lentamente, paso a paso -explica el terapeuta- son las que probablemente se transformen es cambios ms consolidados, cambios que permiten asimismo una adaptacin gradual. Despus se le dice al cliente que de momento no haga ms mejoras, aunque el tratamiento est finalizando. Aunque todo esto parezca negativo y pesimista, hay varias caractersticas que lo convierten en un mensaje implcitamente optimista. En primer lugar, al cliente se le est comunicando implcitamente que ha obtenido avances muy considerables durante el tratamiento, tan considerables que no tiene que lograr otras mejoras, por lo menos de inmediato. En segundo lugar, puesto que se le ha pedido que provoque un empeoramiento, si ste se presenta, el cliente pensar que se trata de algo que
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est sometido a su control. Por ltimo, el empeoramiento en s mismo ha sido definido como un acontecimiento positivo y no como un fracaso en el mantenimiento de las mejoras. El objetivo evidente de todo esto es reducir al mnimo la reaparicin del problema, ayudando a que los pacientes se sientan menos preocupados por la terminacin del tratamiento. En el peor de los casos si se presenta un agravamiento lo bastante importante como para exigir que el paciente vuelva a someterse a tratamiento, la credibilidad del terapeuta se mantiene ntegra, o incluso se eleva, y el tratamiento posterior se inicia con buen pie. A veces resulta difcil que el terapeuta no manifieste un abierto optimismo, especialmente cuando el cliente se muestra complacido y entusiasmado por lo obtenido gracias al tratamiento. A menudo el cliente no manifiesta que se haya llegado a una solucin tajante el problema, pero de todas maneras expresa el deseo de acabar el tratamiento. Una vez finalizado el tratamiento, los terapeutas suelen preferir una solucin tajante del problema, sobre todo si utilizan un enfoque centrado en este. Es difcil no presionar al cliente para que permanezca sometido a tratamiento cuando las cosas son frgiles, pero hay que evitar esa actitud. Ante todo, el problema puede haberse resuelto a satisfaccin del cliente, pero este no est dispuesto a reconocerlo. En tal caso no es adecuado presionar para que contine el tratamiento. Si se acepta el deseo del cliente de dar por terminado el tratamiento, la despedida se produce en un clima de afabilidad, lo que no deja de tener importancia ya que le facilita al cliente la reanudacin del tratamiento en el caso de que descubra que probar por su cuenta no funciona. Por el contrario, si el terapeuta disuade al cliente de suspender a terapia, esta continuar sobre la base implcita de que el paciente acude a requerimiento del terapeuta y no porque lo necesite de veras. A veces los pacientes dicen que el problema por el que iniciaron el tratamiento ha sido resuelto, y a plena satisfaccin, pero aaden que ahora les gustara trabajar sobre otro problema. En cualquiera de estos casos el terapeuta se enfrenta con una opcin: acepta la invitacin o la rehsa. En el primer caso se arriesga a rebajar lo conseguido en el tratamiento previo, transformndolo en simple peldao dentro de una quizs inacabable labor sobre problemas. El tratamiento llegara a considerarse como una actividad en s misma y no como un medio de solucionar problemas que impiden una vida llevadera. Ello no significa que los clientes slo tengan derecho a solucionar un nico problema, pero s que se convendra dejar pasar un lapso de tiempo entre dos esfuerzos teraputicos distintos. Los pacientes complacidos con los resultados del tratamiento a menudo atribuyen estos resultados a la sabidura, inters, capacidad de reflexin e inteligencia del terapeuta. Estos halagos, por gratos que resulten, colocan al terapeuta en una posicin de superioridad, lo cual provoca un perjuicio al cliente en el momento de la finalizacin. Los propios logros del cliente a lo largo del tratamiento quedan implcitamente subestimados, y de este modo se le considera menos capacitado para controlar los acontecimientos que se producen en su propia vida, lo que le hace ms vulnerable ante otros problemas todava imprevistos. Si bien el terapeuta no esta en condiciones de evitar que los pacientes le expresen su gratitud, no tampoco necesita hacerlo, puede con todo formular de nuevo los logros del tratamiento de manera que l mismo no quede en posicin de superioridad. Quizs la forma ms sencilla de conseguirlo sea aceptando la gratitud pero sealando cul es la contribucin que el cliente ha realizado para el xito del tratamiento. Al mismo tiempo, el terapeuta puede rebajar la importancia de su propia contribucin. Terminacin del tratamiento sin que el problema haya sido resuelto: Cuando un problema no ha sido solucionado el tratamiento puede acabar de dos formas posibles: en los tratamientos con lmite de tiempo, es decir, cuando se ha fijado un nmero mximo de sesiones (entre 6 y 20 en la mayora de los casos), la terapia finalizar cuando hayan transcurrido las sesiones convenidas, aunque el problema siga sin solucionar. Con ms frecuencia, el tratamiento no tiene un final prefijado, y es el cliente quien suele proponer la terminacin cuando el problema no se soluciona. El hecho de fijar un lmite temporal al tratamiento puede servir para estimular la solucin del problema, al ejercer sobre el cliente una
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presin implcita para que colabore con el terapeuta. Sin embargo, en numerosos casos el lmite temporal plantea un obstculo porque al terapeuta le falta tiempo para remodelar su estrategia, si se da cuenta que el diseo inicial no funciona. El terapeuta puede llegar a la ltima sesin si que se hay producido ningn indicio claro de que el problema se haya resuelto. Tendr entonces que efectuar una eleccin: utilizar esta sesin como ltimo esfuerzo para solucionar el problema, o tratar de averiguar por qu a fracasado en la solucin del problema, es poco probable que persistir en dicha estrategia consiga resultado en el ltimo momento. En segundo lugar, la mayora de las intervenciones exigen que el cliente realice una determinada accin, que el terapeuta debe contrastar en una sesin posterior. Si en la ltima sesin se ensaya una nueva clase de intervencin, no existe ninguna oportunidad de realizar esta comprobacin bsica. En la mayora de los casos es el cliente quien propone la terminacin o quien insiste en el tema, si el problema no ha sido resuelto. El cliente manifestar su insatisfaccin por el tratamiento. En los caos de este tipo, el terapeuta debe evitar a toda costa la tentacin de poner en discusin la postura del cliente y presionarle para que siga el tratamiento. En vez de entablar esta batalla tan contraproducente, el terapeuta debe aceptar con prontitud el deseo de poner fin al tratamiento que manifiesta el cliente. En alguna ocasin, cuando el terapeuta adopta una actitud flexible, el cliente suaviza su postura y le pide a su terapeuta que le d algn consejo o alguna sugerencia como despedida. Como antes se ha mencionado, no es oportuno realizar un esfuerzo de ltimo momento durante la sesin final. Es ms conveniente que siga existiendo la postra amable y sumisa con la que se comenz. Puede adoptarse una postura similar si el cliente solicita que se le recomiende otro profesional. El terapeuta puede no adoptar una postura afable y accesible en aquello casos en los que el cliente se ha mostrad poco colaborador a lo largo del tratamiento. Cuando esta clase de cliente se manifiesta insatisfecho con el tratamiento y propone terminarlo, el terapeuta debe aceptarlo de inmediato, pero con un planteamiento distinto al descrito previamente. Puede afirmar que es conveniente acabar, no porque no haya habido avances, sino debido al riesgo de que el problema se solucione si el tratamiento continuase. Si bien este planteamiento puede parecer excesivamente severo se propone aumentar al mximo las posibilidades de que, aunque el tratamiento finalice, el cliente llegue a afrontar su problema. Puede lograr esto si coloca al paciente en situacin de darle la razn a la dura conclusin del terapeuta o de manifestar su desacuerdo con l. Si est de acuerdo, el cliente redefine su dolencia como algo no problemtico, o al menos no lo bastante problemtico como para exigir una continuacin del tratamiento. Si lo define de este modo, es menos probable que el cliente se dedique a luchar con su problema y, por lo tanto, este vaya aminorndose. Si no le da la razn al terapeuta, habr aceptado un desafo implcito que le obliga a solucionar su problema. Finalmente, a veces hay pacientes que solicitan acabar con el tratamiento cuando el problema no se ha solucionado y que, paradjicamente, se muestran satisfechos de este resultado. No es oportuno contradecir su deseo de finalizar. Si el paciente se halla insatisfecho con el tratamiento, lo nico que conseguir el terapeuta ser entablar una batalla intil. Y si el paciente se encuentra satisfecho del resultado, el terapeuta estara intentado que se prolongase un tratamiento que el cliente ya considera concluido. En ltimo trmino, puesto que lo que lleva a un sujeto a someterse a tratamiento es una insatisfaccin significativa con la propia existencia, la desaparicin de este grado de insatisfaccin constituye el objetivo global y definitivo, tal como nosotros lo vemos, en todos los casos.

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ESTRATEGIAS PSICOTERAPUTICAS INSTITUCIONALES. Hirsch y Rosarios CAPTULO 2: Teora: A. Construccin de redefiniciones: la base de todo proceso teraputico: Toda terapia exitosa lleva a la modificacin de los puntos de vista del consultante respecto a las razones de su malestar, la naturaleza del mismo o los modos de resolverlo. El paciente cambia en tanto acepta uno o ms redefiniciones con sus correspondientes direcciones de accin implcitas o explicitas. Redefinicin: operacin mediante la cual el terapeuta ofrece un nuevo sentido a una situacin. Si el paciente acepta este nuevo significado experimenta una reestructuracin, significa cambiar el propio marco conceptual o emocional en el cual experimenta una situacin y situarlo dentro de otra estructura que aborda los hechos correspondientes a la misma situacin concreta, cambiando as el significado de las mismas, lo que cambia es el sentido atribuido a la situacin y no los hechos correspondientes a esta. Cuando decimos direccin de accin implcita o explcita estamos diciendo la visin de la naturaleza de la situacin problema que determina ciertos caminos para su manejo. Por ejemplo si la angustia le genera ms problemas para evitarla tomar ansiolticos. Los problemas que el paciente trae, adems de preocuparlo, son lo que l supone que en verdad interesan al terapeuta. El paciente hace un prerrelato de su padecimiento en funcin de como imagina al terapeuta. Las intervenciones del terapeuta (preguntas, omisiones) terminan d estructurar una presentacin que nunca es de datos objetivos, sino solo una construccin. Slo existen datos presentados a quien escucha y filtrados por las ideas propias de quien las enuncia y quien la escucha. Las expectativas del terapeuta con respecto a la problemtica del paciente van a moldear su presentacin, ajustndolo cada vez mas a lo que el terapeuta piensa que es un problema trabajable (a travs de sus preguntas). El nfasis en cierta informacin, las interpretaciones del terapeuta van moldeando lo que el paciente trae como problema. No hablamos de un paciente ideal que esta deseoso de hacer lo que el terapeuta dice. El sujeto debe sentir que lo que el terapeuta dice le pasa, no debe sentir que solo lo esta complaciendo. No se trata de que sea obediente, tiene que poner algo de su parte, aadir algo en la respuesta. El motivo de consulta: es una construccin entre paciente y terapeuta. El paciente solo va a aceptar las definiciones del terapeuta si se siente aceptado, si esta convencido de que el terapeuta lo entiende. Lo que el paciente va experimentando como problema es el resultado de una negociacin entre lo que siente ms o menos como padecimiento y lo que el terapeuta experimenta y devuelve como datos significativos. El resultado de esta negociacin es una o ms cuestiones consideradas por ambos como significativas y trabajables. La presentacin de un motivo de consulta implica entender un proceso de reestructuracin. Esta prepara y facilita las redefiniciones posteriores que llevan cada vez ms lejos al paciente de su visin inicial. A partir de una redefinicin el terapeuta marca al paciente un camino. En una terapia directiva seria una direccin de accin explicita manifiesta en una tarea, de modo implcito puede ser a travs de la narracin de un cuento que sugiere una lnea de accin para resolver un problema. A medida que se avanza en la terapia, las sucesivas reestructuraciones dan lugar a caminos alternativos de solucin. A veces la situacin no es la ideal ya sea porque el paciente no presenta un motivo d consulta abordable o bien porque el terapeuta no hace lo necesario
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para conseguirlo. El terapeuta fracasa en sus redefiniciones, ya sea porque el paciente no encuentra ninguna novedad en ella o porque esta muy alejada de su perspectiva. Aceptar una redefinicin implica adems de estar de acuerdo con ella, creer en ella como para afectar la conducta. Alguno puede adoptar un comportamiento porque cree en la redefinicin que le hemos dado o porque ese empea en demostrarnos que es falsa. En ambos casos la toma en cuenta, la toma en serio porque coincide con su realidad psicolgica. Las intervenciones del terapeuta deben estar cerca del paciente, debe encajar en la manera que este tiene de ver el mundo. Por ejemplo si tenemos una madre sobre protectora le podemos decir que descuida a su hijo, no porque lo abandone sino porque no lo deja defenderse solo de otros chicos. El proceso teraputico tiene que ver con particulares selecciones y presentaciones de datos, con conocimiento de sentidos y modificacin de visiones de la realidad. El trabajo de redefinicin esta al servicio de cierta modificacin en el comportamiento del paciente, entendiendo al comportamiento en el sentido ms amplio, referido a las reas cognitiva, afectiva y conativa. Las redefiniciones es un medio del terapeuta de influir sobre el comportamiento de su paciente. Todas las redefiniciones son medios de influencia porque tienden a orientar las emociones, pensamientos y acciones del sujeto en una direccin determinada. Para que la redefinicin influya en la direccin esperada por el terapeuta hay que tender en cuenta dos cosas: La cercana de la redefinicin con el modo de pensar y sentir del paciente. Debe basarse en algo que el sujeto puede aceptar cotidianamente, en hechos que no puede discutir o en su sistema de valores. El poder del terapeuta, su capacidad de influenciar los pensamientos, emociones y comportamientos de su paciente en lo relativo a cuestiones vinculadas con sus motivos de consulta. B. Motivacin:

Es el factor de mayor peso predictivo en cuanto al resultado del tratamiento, independientemente de la orientacin de ste. La motivacin es la disposicin a. Es un estar dispuesto a realizar ciertas acciones tendientes a lograr algo que se busca o se desea. La motivacin se refiere en terapia a lo que concretamente la gente dice que quiere hacer al inicio de una consulta y de un tratamiento. En una dimensin diferente la motivacin puede estudiarse desde la perspectiva de inversin que el cliente esta dispuesto a hacer en tiempo y otros recursos (compromiso emocional, dinero) para alcanzar dichos objetivos. La motivacin es un concepto interaccional porque la accin del terapeuta aumentar o disminuir la disposicin del paciente. Seales de la motivacin del paciente (en la preentrevista y en la primer sesin) En la preentrevista: a. Quien pide la primer entrevista y para quien: cuando alguien pide una cita para otra persona es probable que dicha persona inters. Ser til intentar hablar con ella o citar al que ha pedido la consulta. b. Facilidad o dificultad para concertar un horario: si el consultante pone mucho obstculos es probable que tenga poco inters. El terapeuta no debe conceder horarios especiales ya que de ese modo estara dejando que el paciente tenga el control sobre la terapia. c. Urgencia en concertar la cita: si no tiene ninguna urgencia en concertar la cita es porque esta poco motivado.

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Motivacin en la entrevista. a) Se puede identificar seales claras del tipo e intensidad de la motivacin en las primeras verbalizaciones de los consultantes. Por ejemplo: me siento muy solo, y necesito a alguien para contarle mi problema; yo quisiera una pastilla que me ayude. b) Puntualidad. c) Como llega a la consulta: pos si mismo o mandado por otro. d) Presentacin de la queja: si habla de sus dificultades actuales o si presenta una larga historia del problema. Esta quien habla de lo que sinti y sufri, quien se centra en lo que los otros le hacen o hicieron, quien hace una descripcin precisa de su problema. e) Intentos vs. No intentos de resolver el problema que motiva la consulta: Si no intent nada o si lo hizo pero siempre fracas. f) Cantidad y calidad de informacin til: se mide por la sintona con la pregunta e intervencin del terapeuta. hay que diferenciar entre la inhabilidad par transmitir informacin y la falta de inters. g) El papel que parecen jugar los otros significativos en relacin con el problema segn la descripcin del paciente: suele ser til considerar la descripcin de la motivacin de los otros como un aspecto de la motivacin del propio sujeto, por ejemplo: yo estoy a favor del tratamiento pero mi marido no cree en los terapeutas. h) La pregunta de Qu quiere lograr con la terapia? Nos da una pauta de a que cosa esta motivado el paciente. Habitualmente los clientes vienen motivados a muchas cosas. El terapeuta debe reforzar alguna de estas disposiciones en detrimento de otras. El hecho de que coexistan varios motivos, y que uno aparezca en un momento como central es lo que da flexibilidad de maniobra. Registro del terapeuta de su propia motivacin: El terapeuta debe examinar en cada oportunidad a que esta dispuesto, lo que se halla determinado en parte por su marco terico, en parte por su circunstancia personal y en parte por las caractersticas de cada paciente en particular. La tarea del terapeuta es evaluar si el paciente est dispuesto a realizar un trabajo psicoteraputico dentro de los lmites de lo que l sabe hacer, y si es as, qu estrategia particular es la que mantendr ms alta la motivacin. Circunstancia personal: es el momento que atraviesa el terapeuta que determina su tiempo y sus ganas en cada caso, frente a cada paciente. El terapeuta debe evaluar su posibilidad personal de compromiso antes de cada intervencin crucial. Por ejemplo no debe ofrecer hipnosis si no tiene el tiempo suficiente para hacer un trabajo exitoso. Caractersticas de sus pacientes: cada terapeuta tiene sus clases predilectas de pacientes. Determinados pacientes son bien recibidos en algunas pocas de la vida del terapeuta y no en otros. Algunos terapeutas se sienten mas motivados a trabajar con gente con sus mismas caractersticas o que atraviesan situaciones vitales por las que el terapeuta ya ha pasado. El terapeuta tiene que saber para cada momento de su vida que clase de paciente lo motivan a que tipo de esfuerzo teraputico, ya que esta motivacin va a co-determinar a que estar motivado el paciente como respuesta. Motivacin del paciente y del terapeuta se retroalimentan. La motivacin del terapeuta debiera estar definida a mediados de la entrevista. Por ejemplo no tengo ganas de trabajar con este tartamudo. Cuando el terapeuta se percibe como muy motivado, puede preguntarse hasta que punto es esta una respuesta apropiada a la motivacin del paciente o si es una seal de que esta intentando suplir la falta de motivacin de este. El entusiasmo teraputico, si es excesivo, lleva a trabajar ms de la cuenta, y si no lo hay, lleva al fracaso de la terapia.
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Fluctuaciones. La motivacin del terapeuta y del paciente es variable segn cada momento del tratamiento. La motivacin del terapeuta decae si el paciente no cambia, y la del paciente decae si el terapeuta contrara en demasa sus expectativas. Todo el proceso teraputico puede ser ledo desde la motivacin y por ende la resistencia puede ser entendida como disminucin de la motivacin del paciente a seguir el camino propuesto por el terapeuta, y como expresin de su necesidad de que el terapeuta tome por otro camino. Trabajo esencial del terapeuta es detectar momento a momento las fluctuaciones de la motivacin. El problema que motiva la consulta es una representacin condensada de lo que el paciente esta dispuesto a trabajar y es una medida apropiada del cambio. El motivo de consulta pactado funciona como un faro que da la posibilidad de estimar en cada momento la disposicin del pacientes seguir los pasos necesarios para que la meta del tratamiento se cumpla. Si el foco fue bien elegido, la disminucin de la motivacin puede provenir de: *cambios en la situacin vital del paciente. *de la motivacin del terapeuta para que la motivacin caiga. *de algo que hizo el terapeuta para que la motivacin decaiga (errores de timing en las interpretaciones, tareas muy grandes, prescripciones apresuradas). Otra cosa que disminuye la motivacin del paciente es cuando el terapeuta destaca la probabilidad de que si el paciente dice o hace tal o cual cosa el problema se resuelve totalmente o definitivamente. Eso provoca resistencia ya que el paciente tiene buenas razones por las que no pudo resolverlo antes. Es ms probable que el paciente haga algo si piensa que solo lo lleva a un cambio moderado o que no es ms que una prueba ara ver que pasa. Conviene leer constantemente todas las verbalizaciones del paciente como expresin de su disposicin a avanzar por el camino sugerido por el terapeuta. El paciente indica al terapeuta que su motivacin es alta cuando acepta en los hechos la lnea de trabajo que este le sugiere. El terapeuta evala la motivacin del paciente, en la sesin siguiente, de acuerdo a si el tema que trae se puede conectar o no con el de la sesin pasada; o si trae la tarea hecha o por el contrario si viene diciendo lo olvid, o no pude hacerlo". Cmo disminuye la motivacin del terapeuta? Cuando el paciente no recuerda que se le ha dado una tarea o cuando decae la motivacin del paciente. Los estados de aburrimiento, la falta de atencin y una vaga irritacin en presencia del paciente son una seal que el terapeuta debe revisar. Ante esto debe preguntarse: Qu estoy haciendo para que disminuya la motivacin del paciente? Si no lo hace su `poca motivacin reforzara la del paciente y as entraran en un circuito de desinters. Maniobras para incrementar la motivacin. El terapeuta debe partir d una posicin bsica: demostrar intereso r su paciente y comprensin por lo que le pasa, pero ninguna disposicin a ir mas all de donde este explicita que quiere ir. *Algunas maneras para demostrar inters y comprensin: maniobras de lo entiendo 1. escuchar un rato con expresin atenta y comenzar una intervencin sintetizando lo que el paciente dijo, para a partir de all decir lo que uno ha pensado. 2. interrumpirlo cuando esta ansioso y disperso y ayudarlo a enfocar el tema que lo preocupa. 3. comentar lo difcil que tal o cual situacin o resolucin debe haber sido para el paciente. *algunas maneras de mostrar disposicin a no remar por el paciente son:
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1. interrogar de forma tal que el paciente pueda percibir las consecuencias de un no cambio, preguntndole que cree pasara si no se diese un cambio. 2. terminar la sesin en un momento clave, creando la atmsfera de la tarea interesante inconclusa. 3. espaciar las sesiones, cuanto ms difcil es obtener una sesin, mas se lo aprovecha. El inters del paciente por lo que el terapeuta le pueda llegar a decir es el resultado de su sensacin de ser entendido y aceptado. Esta sensacin tambin depende de lo gestual, no solo de lo que dicen. Algo que el terapeuta puede hacer para aumentar su propia motivacin es pensar que las conductas existenciales del paciente son en verdad indicaciones para corregir su propio accionar. Si el paciente no sigue una indicacin o no acepta una interpretacin e porque no le sirve. *cosas que puede hacer el paciente para aumentar la motivacin del terapeuta: Dar informacin significativa, hacer una tarea. Todo lo que haga que cumpla las expectativas del terapeuta. Participar activamente en un proyecto comn, no es obediencia sino que se demuestra cuando puede corregir la postura del terapeuta si es que ve que va por un camino equivocado. Cuando cambia en la direccin esperada por el terapeuta. C. En qu condiciones basta con una sola entrevista? :

1er grupo: Aquellos consultantes que mejoran como consecuencia de una modificacin en sus vidas, independientemente de la tarea que se realizo en la entrevista. Son aquellas personas que pueden cambiar sin la terapia. Por ejemplo: persona deprimida por falta de empleo que despus de unos das lo consigue. 2do grupo: lo que quieren una opinin experta para tranquilizarse y verificar que no existe realmente un problema. Obtienen lo que buscaban y efectivamente no vuelven al consultar. Por ejemplo: nio enviado por el pediatra para un psicodiagnstico por problemas en la escuela. 3er grupo: personas que ya han realizado una serie de cambios apropiados para resolver un problema, pero necesitan que se les ratifique que estn en la buena senda. Una tcnica consiste en apoyar explcitamente el nuevo comportamiento y asegurar que de mantenerse se producir el cambio deseado, pero dudar de la capacidad del paciente para realizarlo o de la conveniencia de que se alcance ese resultado. 4to grupo: gente que en medio de una crisis necesita de una descarga y un consejo directo que puesto en prctica solucionara la crisis. Por ejemplo: padres que perdieron un hijo y no saban la causa de su muerte. Se les aconseja viajar para pedir detalles a travs de los compaeros del hijo. 5to grupo: casos en los que es posible modificar la perspectiva de los consultantes respecto de la situacin o problema, y esa nica redefinicin alcanza para gatillar una serie de conductas diferentes, suficientes como para producir un cambio. Las caractersticas de estos consultantes es que presentan un motivo de consulta claro y especfico y tienen una buena disposicin para aceptar la palabra del terapeuta como valida. 6to grupo: aquellos que cambian la visin y deciden mantener lo que pensaban como un problema porque ahora lo consideran parcialmente positivo. 7mo grupo: consultantes que el admisor no considera que necesita terapia pero muy posiblemente se sienten molestos si se les dice directamente y requieren cierto manejo especial. Seria conveniente decirles que antes de realizar terapia debe cumplir con una tarea, por ejemplo en el caso de una viuda pensar tres meses en su esposo y luego venir.
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Casi nunca es posible terminar en una sola entrevista sobre todo si es: Derivado por terceros con mucha influencia. Cuando los consultantes tienen historia de consultas sucesivas. Cuando la gente esta motivada a hacer terapia. Cuando su manera de ver las cosas implica que nadie puede llegar a conclusiones significativas en una sola entrevista. Cuando es gente que necesita digerir con tiempo las intervenciones. D. El uso de predicciones en terapia familiar: Las predicciones son anticipaciones que hace el terapeuta sobre el comportamiento de sus clientes y sobre los efectos probables de sus intervenciones. Generalmente las predicciones son implcitas aunque es beneficioso hacerlas de modo explicita. Lo que se predice son los comportamientos de la familia respecto a la disfuncin vinculado al motivo de consulta en respuesta a nuestra intervencin. Predecir no Significa no respetar la idiosincrasia de cada familia y establecer metas no significativas dicindole a la familia como debe ser. Creer en nuestras predicciones ayuda a que se cumplan favoreciendo la aparicin del cambio. Elegimos una intervencin porque predecimos que su efecto traer como resultado el cambio. *prediccin a partir de los datos de la preentrevista. Los datos recogidos permiten predecir el comportamiento de la familia y planificar algunos aspectos de la primer entrevista en la base a esas inferencias. Saber que no se comportan de la manera prevista permite saber que no hay que aplicar la estrategia prevista entonces da lugar a un anlisis de alternativas posibles. Si no se hubiera previsto nada no habra alternativas y no estara tan claro lo que hay que hacer. *prediccin de reacciones mediatas e inmediatas a nuestras intervenciones. Para las reacciones inmediatas: para el terapeuta es importante anticipar si lo que l dir va a ser aceptado o no y qu efecto va a tener. A travs del comportamiento de la familia el terapeuta anticipa la reaccin inmediata a su intervencin y comienza a ensayar diferentes movidas en pequeo probando clase respuestas para ver si coinciden o no con sus predicciones. Las predicciones mediatas tienen que ver con la posibilidad de que un cambio de conducta sea mantenido y que tenga los efectos que uno busca. Estas predicciones se refieren a cambios que experimentara la interaccin de los miembros del sistema como consecuencia de nuestra intervencin. Se predice que se producir tal comportamiento a que tal comportamiento dejara de producirse. Se hacen cuando damos una tarea, predecimos si la van a realizar o no y que efectos tendr. *prediccin de clases de comportamientos en la sesin siguiente a las de las intervenciones. Se trata de predecir cambios y planificar la sesin siguiente en base a esas predicciones. El terapeuta debe tener claro que espera l que pase con cada familia como consecuencia de su intervencin, que probabilidad adjudica a que pase eso y que otro desenlace posible contempla (si no sabe que espera lograr no sabr que hacer con la respuesta de la familia). La prediccin debe referirse al comportamiento relacional de los diferentes miembros de la familia y no ser formulaciones globales del tipo la familia mejorara. La secuencia seria la siguiente: 1. Prediccin de los comportamientos en la primer entrevista a partir de los datos de la preentrevista para la preparacin de estrategias.
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2. Prediccin de respuestas mediatas e inmediatas, planificacin y ejecucin de las intervenciones. 3. Prediccin de los comportamientos de la sesin siguiente y planificacin de la misma. Nueva informacin, nueva prediccin de respuestas inmediatas y mediatas, nueva planificacin y puesta en practica de la intervencin teraputica.

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CAPTULO 3: Tcnica. A. Maniobras para el cambio. (recetas para hacer terapia)

Caractersticas generales del modelo. 1. Apunta a la modificacin de conductas (relacionales) lo ms rpidamente posible. Por eso el proceso teraputico es breve, la brevedad apunta a la autonoma e independencia, basado en la idea de que la mayora de las personas tienen recursos suficientes para funcionar por s mismo. Cuanto ms tiempo contine el terapeuta trabajando ms probable ser que haga algo en la direccin contraria, ms se entera el paciente de la terapia, se hace ms previsible y menos eficaz. 2. Se busca alcanzar un acuerdo con los consultantes sobre un objetivo concreto especfico y observable que se refiere a una modificacin de la conducta. Ese objetivo debe ser mnimo, lo menos alejado de la conducta actualmente definido como problema y que sin embargo represente un cambio. Por ejemplo lograr que el nio no se orine todos los das sino seis das. 3. El terapeuta es directivo, influye para que el cambio se produzca. 4. el terapeuta acepta la cosmovisin del paciente, sus usos y costumbres y valores. Refuerza un estilo de comunicacin que privilegie alcin. 5. se utiliza la resistencia como factor de cambio. La resistencia se entiende como el comportamiento del paciente opuesto a lo que el terapeuta propone para cambiar o aliviar el problema, es un fenmeno relacional entre terapeuta y cliente. Hay que pensarlo como una colaboracin del cliente, que gua al terapeuta respecto a qu hacer para favorecer el cambio. El terapeuta adoptara una posicin pesimista para que el cliente se resista tomando una postura optimista. Principios generales que guan el trabajo del terapeuta. 1) Todo comportamiento es comprendido y explicado por su ubicacin en un circuito ms amplio de comportamiento, tomando en cuntale feedback y el refuerzo reciproco. Por ejemplo el nio no estudia, la madre lo ayuda, el chico estudia. Lo que busca el nio es que la madre pase mas tiempo con l. 2) La funcin bsica del terapeuta es influir en el consultante para que cambie sus soluciones intentadas para resolver la dificultad que son las que la convierten en un problema. Se sustituye la solucin intentada por una opuesta o se cambia la visin del problema. 3) El terapeuta debe asegurar todo el tiempo su mxima maniobrabilidad para poder producir un cambio en el circuito. Para asegurar esta capacidad de maniobra, debe paralelamente limitar la del consultante. El control lo tiene el terapeuta, este es el responsable de llevar al paciente al cambio. 4) La maniobrabilidad no se refiere solo a la disponibilidad de no limitar sus opciones hacia el consultante, sino tambin a la capacidad de alterar el propio movimiento (cambio de estrategia). 5) Maniobras: partimos de la base de que toda conducta es relacin, tiene un efecto sobre el otro, lo influye. Por tanto la maniobra es todo comportamiento del terapeuta deber ser entendido como maniobra, en el sentido de que es una accin tendiente a influir sobre el cliente de un modo especifico para que este se modifique en una direccin conveniente y puede resolver su problema. Son comportamientos del terapeuta para cumplir con los objetivos de resolucin de problema. Las maniobras se aplican nicamente a las conductas que el paciente defina como patolgicas. La capacidad del terapeuta para influir es limitada, por eso debe concentrarse en lo que el paciente le trae como motivo de sufrimiento y esta dispuesto a modificarlo. Clasificacin de las maniobras.

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Maniobras generales De comienzo De control. De cierre Se aplican en la mayora de los casos. Aunque pueden tener efectos por s mismos. Son prerrequisitos para las especificas

Maniobras especificas. De comienzo De proceso De cierre Se utilizan luego de tener suficientes datos y haber formulado un plan para el caso particular.

Maniobras generales de comienzo (pueden ser generales y especficas) Se utilizan en la pre-entrevista y primeras entrevistas. Su objetivo es establecer bases para la relacin teraputica que faciliten la mxima maniobrabilidad. Tareas generales de comienzo. Su objetivo es obtener informacin a travs de preguntas clsicas como: Cul es el problema? De que modo afecta su vida? Por qu consulta ahora? Cules son las soluciones intentadas hasta ahora por el paciente, familiares y otros terapeutas? Cul es el objetivo mnimo fijado para la terapia? Cules son las expectativas respecto al terapeuta y al tratamiento? Qu papel juega el derivante? Maniobras generales de comienzo. 1. Reflejar y responder con empata explicita a lo que el paciente comunica. 2. eleccin y manipulacin de las variables del encuadre. (nmero de participantes, duracin, frecuencia de las sesiones. 3. Cuando hay mas de un consultante, dirigir las preguntas al que hizo la consulta. 4. hacer alianza con el miembro capaz de generar cambios (trabajar con el que ms sufre el problema porque esta mas motivado para cambiar) 5. Exigir precisin al consultante mientras se mantiene la propia ambigedad. Mantener opciones abiertas mediante afirmaciones ambiguas que permitan avanzar para retroceder con escasa perdida de credibilidad. As se evita tomar una posicin prematura antes de ver que es lo ms estratgico. Siempre es til conocer la definicin que el paciente tiene acerca del problema antes de arriesgar la nuestra. 6. No apresurarse a aceptar que el sntoma es malo y debe ser erradicado. 7. la queja inicial debe ser precisada, recortado y definido. Maniobras especificas de comienzo. 1. Con pacientes que llegan en crisis lea intervencin debe ser menos exploratoria y ms autoritaria. 2. con pacientes inhibidos el terapeuta mostrara con titubeos la dificultad que produce el tema. 3. cuando el paciente es mandado, hay que renegociar el objetivo y buscar una situacin que el paciente identificado quisiera cambiar. Si lo logra el terapeuta trabajara indirectamente sobre el tema inicial. Hay que acentuar la posicin del paciente identificado y darle razones inaceptables para no cambiar, para seguir igual. Por ejemplo a un adolescente decirle que siga robando as pronto se sacara de encima esa libertad que le pesa tanto. 4. cuando son familias o parejas que estn ms interesadas en discutir que en cooperar, hay que verlos por separado, connotar positivamente la discusin como modo de colaborar para resolver el problema. 5. Para casos con fracasos teraputicos anteriores: Hay que preguntar Cmo considerara que el cambio fue suficiente? Cuando las sucesivas terapias sirvieron para postergar una decisin o un cambio, el terapeuta redefine, niega tomar el caso hasta que el cambio se hay producido. Por ejemplo: anorexia.
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6. Con pacientes que no hablan o hablan poco: Impedirle hablar, llenarlo de preguntas cada que vez que habla. Otorgar al paciente el derecho de callar ciertos temas hasta que este preparado. Declararse incompetente echarse la culpa por no entender con informacin tan sinttica. Hacer deducciones absurdas de los silencios o de las escasas palabras. 7. Para los que dan informacin vaga, con generalizaciones y detalles irrelevantes: realizarles pedidos y preguntas directas o ser ms impreciso que el consultante y no llegar nunca a nada o a conclusiones errneas. 8. Para los que cuestionan el setting (horarios, honorarios, edad o sexo del terapeuta): Derivar, no hacer el menor intento porque cambie su apreciacin. 9. para los casos que movilizan al terapeuta, por ejemplo los que amenazan con suicidarse por la tarde. El terapeuta dice que es una falta de respeto darle una respuesta apresurada aunque el problema sea urgente. 10. para el que pregunta sobre la tcnica y modalidad de trabajo del terapeuta. El terapeuta connota positivamente este comportamiento como cuidado en la eleccin del terapeuta y trata de embarcarse en una discusin seudo tcnica de modo que el cliente quiera salir lomas rpido posible del tema. Cuando es el caso de una decisin racional el cliente tiene conocimientos para dar las respuestas necesarias. Cuando piden un tratamiento especifico decirle que no lo trabajo, pero que si le interesa resolver el problema que la tcnica puede ser til. Si Ud. quiere concertamos una cita. 11. El paciente que pregunta si le servir el tratamiento: El terapeuta le va a contestar: Ud. me sobreestima porque no puedo saber por anticipado si le servir y menos si ni siquiera s cual es el problema. Si le pregunta al final de la primera entrevista, hay que expresar pesimismo y lo mejor seria ir con una persona que le d seguridad. 12. Cuando el paciente no se ve muy motivado ni afectado por el problema. Poner a prueba su pretensin de hacer terapia. Por qu molestarse ahora con esta terapia? 13. El paciente que esta en otro tratamiento y viene a realizar una consulta. El terapeuta dice que lo que l propondra es muy distinto por lo tanto el paciente debe decidir con quien continua. Una variante de ese paciente puede ser cuando consulta por un tratamiento especfico pero esta en un tratamiento ms general. Debe tomar al terapeuta a cargo como si fuera un paciente mas, incluirlo y tratar de que coopere. 14. maniobras cuando el interrogatorio directo no ofrece los resultados esperados a. Si el paciente tiene informacin clara y especifica. El terapeuta debe decir, lamento no poder entenderlo y ayudarlo hasta tanto no tenga esos datos, pero entiendo que aun no esta en condiciones de decrmelo. b. Paciente que no pueden fijar metas realistas y concretas. El terapeuta tendra que ampliar el motivo de consulta hasta un punto que sea el paciente mismo el que se vea obligado a restringir sus aspiraciones difusas. Maniobras generales de control. 1. el pesimismo teraputico esta referido a: a) La posibilidad de logro del cambio. A veces es difcil llegar a metas ideales. b) La utilidad del logro del cambio. Hay que ver si se justifica poner tanto esfuerzo. c) El grado de modificacin del problema. Este es el cambio que Ud. quiere? d) El tiempo en que esta modificacin puede ser alcanzada y paso a paso. e) El mantenimiento del cambio alcanzado. No pens que lo lograra, hay que ver si lo mantiene. f) La capacidad del terapeuta para ayudar g) Consideracin acerca de si este es el momento para el cambio se alcance o se mantenga Todas las interacciones tiene por objeto provocar en el consultante una actitud de mayor compromiso en la decisin que tome, e incentivar a mayores logros disminuyendo la ansiedad
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por las dificultades, el desnimo por las recadas. Al utilizarlos el terapeuta contraria actitudes y comportamientos de otros significativos del paciente que contribuyen al mantenimiento el problema: apoyo, alianza, etc. 2. El terapeuta controla la direccin del proceso al considerar todo tema anterior que el paciente trae en el transcurso del tratamiento como referido al motivo de consulta originario o como ndice de que aquel motivo fue superado. Maniobras especificas de control del proceso teraputico. Se aplica cuando el terapeuta advierte que el paciente tiene un patrn actitudinal estereotipado; tiene una pauta reiterativa que perturba el logro del objetivo teraputico fijado. Derivan de la aplicacin de dos caractersticas del modelo: entender toda resistencia como cooperacin (suele llevar a por escribir el comportamiento resistencial y aprender la cosmovisin del paciente explicitando reaceptacin) 1. El paciente duda, rechaza o desconfa. La redefinicin como colaboracin. Hace que me esfuerce para llegar a su problema mas profundo si aparenta rechazo. Connotar positivamente. No conformarse con lo aparente del inconsciente, ir ms a lo profundo. 2. Ante cualquier fracaso, el terapeuta se culpa por dar terminado el tratamiento. El fracaso es el resultado de dos situaciones: a. No cambia o normaliza las tareas, entonces el terapeuta dice: Me equivoque con lo que Ud. poda, doy por finalizado para que encuentre a alguien que lo pueda ayudar. Cuando el paciente mas sesiones y atencin, el terapeuta las espacia mas diciendo que solo tienen sentido aumentar el nmero si se registran cambios. b. Cuando no tuvo resultado a realizar los cambios pedidos por el terapeuta. El terapeuta asume que se equivoco. 3. ante la exigencia de una respuesta el terapeuta debe evitar responder de inmediato. Necesito tiempo para pensar que decirle, no se me ocurre nada. 4. Cuando el paciente int4enta ejercer el control sobre el terapeuta con comentarios acerca de su juventud, sexo, ideologa, su posicin social, el terapeuta amplia las caractersticas adjudicadas llevando a puntos en que sea el paciente quien deba intervenir para readjudicar valor al terapeuta como tal. Expresar dudas respecto de la posibilidad de lo que en verdad pueda hacer este a la altura de sus expectativas y necesidad. Cuando el paciente se adelanta a una intencin de las intervenciones. Ud me dice esto porque yo redoblar la posicin one down insistiendo que el paciente adjudica virtudes al terapeuta que este no posee. O se lo elogia y se le prescribe que siempre se adelante. 5. comportamiento para perturbar el setting: horarios: los que tiene dificultades para concertar las citas, los que llegan tarde o faltan. El terapeuta dice que actuara as ya que el problema esta pronto a reducirse, o que el consultante haya descubierto la manera de convivir con el problema. Otra opcin es que se complementa con la idea de que se conviene distanciar las entrevistas o suspenderla. Una variante es mencionar la evidente falta de utilidad del tratamiento por fallas del terapeuta o de las tcnicas, lo que tambin lleva a suspender las sesiones. Para personas que se demora el final de la sesin proponer que las sesiones duran 10 minutos menos para tener un espacio necesario para recoger sus pensamientos y establecer la lnea que separa las sesiones del mundo exterior. Las personas que intentan que el terapeuta no vea algo o que lo vea a toda costa. Manejarse desde una posicin de incompetencia. Va Variante: el paciente que no quiere que se comparta cierta informacin con lo otros miembros implicados en la terapia. El terapeuta no recibe ninguna informacin sin pactar antes que toda informacin ser compartida o que l la usara en el momento adecuado. Otra variante es el familiar del paciente grave o adolescente que pretende una consulta secreta al final de la entrevista a metros del paciente identificado, el
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terapeuta contesta en voz alta o deber integrar al paciente identificado. Si las personas dicen explcitamente que quieren una conversacin privada sugerir una sesin especial. 6. reaccin negativa ante tareas sugeridas o prescriptas: a. Cuando el sujeto rechaza la tarea en el mismo momento en que se formula. Esto implica que el terapeuta esta trabajando de modo descuidado, ya que a travs de la sesin el se da cuenta si su tarea ser aceptada o no. Por ejemplo, si una persona dice que es incapaz de enfrentar sus temores cualquier sugerencia que fuese afrontarlo seria arrebatado. El terapeuta tendr que dar una vuelta en U diciendo: me equivoque. b. Hay pacientes que necesitan saber los porque de las tareas que se les proponen se debe explicar los porque antes de una actividad especifica. c. Las personas que a la sesin siguiente dicen que lo pensaron y que no les pareci razonable cumplir con la tarea. En este caso se deber realizar la vuelta en U `proponiendo lo contrario, criticndose por creer que el paciente seria capaz de lograrlo. Otra es decir que es una pena porque se perdi una oportunidad nica y negar toda posibilidad de realizarla para l sesin siguiente. 7. cuando el tema central de la terapia no est bien elegido, es necesario una vuelta en U. 8. Para pacientes que ya saben todo lo que uno pueda decirle porque lo pensaron o leo experimentaron anteriormente (puede que haya faltado investigar las soluciones intentadas). El terapeuta muestra duda respecto de encontrar una solucin nueva que no se haya encontrado. 9. el terapeuta desea intensamente comportarse de un modo con el paciente en funcin de sentimientos de simpata o de rechazo hacia l. Es importante que sepa que lo que desea hacer es lo que los familiares del paciente han hecho y que te estar realizando mas de lo mismo. Debe revisar soluciones intentadas por otos y asegurarse que lo que intenta hacer es diferente. 10. el paciente se queja de lo mismo sesin tras sesin, implicando que no esta pasando nada. Hay que desconformar lo que dice el paciente sin discutir con l. 11. Paciente que durante el tratamiento hace otra consulta con otro profesional (porque no obtuvo el xito deseado). Lo mejor es retirarse del caso, si el paciente protesta se le dice que lo piense y que vuelva si esta absolutamente dispuesto a seguir el tratamiento bajo nuestra direccin. 12. Los que buscan establecer alianza con el terapeuta que perjudica la posibilidad de intervencin de este. Maniobras de cierre. Se realiza en la ultima entrevista y son consecuencia de lo realizado anteriormente. Cuando el tratamiento fue exitoso su objetivo es considerar los logros obtenidos prevenir recadas. Las maniobras de cierre que se realizan cuando es un fracaso permiten que el paciente en un futuro intente una nueva consulta. Un mal cierre disminuye esa posibilidad y fianza la misma conducta que llevo a la consulta. Las maniobras de cierre se ven facilitadas si existen factores de presin como por ejemplo: numero fijo de sesiones, honorarios altos o tareas difciles. Cuando el problema fue resuelto. Maniobras generales de cierre: 1. Resear lo que se ha alcanzado y lo que no, poniendo el nfasis en destacar los logros como producto de los hbitos y cualidades del paciente y lo que no fue logrado como consecuencia de las limitaciones de la terapia en general o del terapeuta en particular. Se debe evitar la dependencia con el terapeuta.

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2. Para controlar eventuales recadas, disminuir la ansiedad o el temor ante ello, y evitar que la interrupcin del tratamiento tiente al paciente a volver a los viejos hbitos: a. Se aconsejar al paciente que vaya despacio que no trate reseguir mejorando por un tiempo. b. Se definirn posibles recadas como esperables o incluso como positivas o deseables, enmarcado esto en la idea general de que el paciente ha mejorado demasiado rpidamente y que los cambios lentos son ms slidos. Al predecir y estimular se persigue atemperar los posibles esfuerzos del cliente por no cometer un solo error que podran llevar a recurrir a viejas soluciones. c. Conviene anticipar las diferentes formas en que el paciente y otras personas involucradas pueden sabotear los logros obtenidos. Se le pide al paciente que imagine de qu forma se podra retroceder la situacin a lo que era o lo que los otros significativos pueden hacer al respecto. 3. No tratar de hacer otro cambio o mejora en las ltimas sesiones. 4. concertacin de entrevistas peridicas de seguimiento cada tres meses y luego cada seis para evaluar que ocurri con los resultados Maniobras especificas de cierre cuando el problema fue resuelto. 1. Cuando el paciente insiste en atribuir todo el mrito al terapeuta este agradece pero recalca que nada hubiese sido posible sin su colaboracin. 2. con pacientes que son incapaces de asumir responsabilidad por los cambios (se lo adjudican al terapeuta o a terceros o a situaciones externas), hay que insistir en su colaboracin y en lo que podran haber hecho para obstaculiza re el curso del tratamiento. 3. Cuando el paciente se adjudica todo el mrito de la mejora y descarta la influencia del terapeuta o la ve como negativa, se concede plenamente con l y luego se le pregunta que ha estado haciendo de forma distinta a la habitual para conseguir ese resultado. Con esto se le permite explicitar lo que cambio y dejar que asuma totalmente la responsabilidad. 4. Con consultantes totalmente negativistas hay que minimizar los resultados positivos, expresar escepticismo sobre cualquier proceso futuro. 5. cuando el paciente teme terminar porque piensa que las cosas empeoraran sin la gua del terapeuta. En el caso de terapias con numero fijo de sesiones hay que interrumpir el tratamiento, esperar que el problema reaparezca y retomar el tratamiento utilizando las sesiones restantes. Ofrecer sesiones adicionales, debe ir igual aun cuando llegado el momento no lo considere necesario. Para los que insisten en prolongar la terapia. hay que establecer con claridad que por ahora el problema parece haber mejorado, pero que para ir mas all es necesario un tratamiento mas largo, pero tambin mas molesto y oneroso. Tambin es recomendable parar durante dos semanas ya que es tiempo suficiente para que vea los resultados y evale si son suficientes. Pasado este tiempo la terapia puede continuar, el paciente vuelve diciendo que los cambios se han evaporado, se ha de encuadrar la situacin de no mejorar rapad, ir despacio. Si insiste en que esta igual que al principio decir que uno se ha equivocado y sugerir que vaya de otro terapeuta

Maniobras generales cuando el problema NO fue resuelto.

El terapeuta admite su fracaso, sin esforzarse por seguir la terapia, ni por producir un cambio de ultimo momento. Maniobras especificas cuando el problema No fue resuelto.

1. paciente insatisfecho pero al mismo tiempo se neg u olvido realizar la tarea. El terapeuta se hecha la culpa por el fracaso, por no advertir que seria muy riesgoso que el
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problema se resuelva. As coincide en que es necesario terminar con el tratamiento, pero no por falta de progreso, sino por el riesgo que el cambio se concrete. El terapeuta puede confirmar su opinin citando instancias previas de no-cooperacin, redefinirlos como indicadores de la sabidura inconsciente del cliente que le permite evitar ese cambio riesgoso. 2. Cuando el paciente a ultimo momento pide consejo o una derivacin. El terapeuta debe negarse a drselo, argumentando que al haberse equivocado en todo lo importante referido al paciente hasta entonces no quisiera aadir un nuevo error. 3. Cuando intervienen dos consultantes y discrepan silos objetivos se han cumplido o no. Por ejemplo uno de los cnyuges quiere terminar y el otro teme hacerlo. E terapeuta pide que dejen pasar un tiempo para ver quien tenia razn. As se pone del lado de quien quiere dejar y este ser el encargado de demostrar que era mejor terminar en ese momento Tipos de intervenciones tendientes a promover, facilitar o provocar el cambio de comportamiento: reformulacin, directivas, tareas. Reformulaciones. Cambio del punto de vista o contexto emocional o conceptual en relacin al cual una situacin es experimentad, y su ubicaron dentro de otro marco que encaja con los hechos de la misma situacin especialmente bien o aun mejor, cambiando as por completo su antiguo significado. Las reformulaciones apuntan a uno de dos aspectos 1. la naturaleza del problema (por ejemplo, un chico no es malo, sino enfermo) 2. el resultado de la solucin intentada (sobreprotegindolo Ud. lo desprotege porque no lo prepara para la vida)

Apuntan a maniobras de cambio, cambiando la naturaleza del problema; o a maniobras de control como preparacin para el cambio. A veces la reformulacin no llega a ser del todo explicita, lo importante es que este construida de manera tal que el consultante no pueda aportar datos importantes que lo desmientan, lo cual equivale a decir que el terapeuta debe conocer muy bien las circunstancias del problema antes de la reformulacin. Antes hay que preparar al consultante con preguntas para la reformularon. Es importante construir las reformulaciones apoyndonos en el lenguaje del consultante, ir avanzando por pasos y solo hacerlo en la medida de que emita seales de que esta comprando y que esta dispuesto a seguir escuchando. Hay que ser muy cuidadoso con el uso del lenguaje y el timing de la reformulacin cuando esta desafa la perspectiva del paciente con el fin de que cambie al defenderse. Por ejemplo: Ud. Esta deprimido porque se identifica con los aspectos intiles de su padre. Se buscara que se defienda y muestre que no es intil. Para dar reformulaciones paradjicas el terapeuta necesita mucho poder para no ser desestimado. El paciente piensa que el terapeuta esta equivocado pero no puede demostrarlo porque su razonamiento parece correcto. No le queda otro recurso que probarlo con su comportamiento. Cuando no son necesarias: 1. Cuando el cliente solo viene a buscar un consejo y no tiene resistencia. 2. cuando el terapeuta impone una tarea que es definida como un experimento, se puede reformular antes o la tarea puede preparar una reformularon. 3. cuando el terapeuta quiere funcionar como un misterioso sin dar las razones Cuando son necesarias: En casi todos los casos una reformulacin es imprescindible como apoyo de cualquier otra clase de intervencin. Puede bastar con ello en el caso de que se den las siguientes caractersticas:
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Escasa resistencia, no oposicionismo al terapeuta. ser verbales, Preferencia por el pensamiento preparatorio antes que por la accin directa. Si dan tiempo antes de tomar una curva de aceleracin.

La reformulacin afecta al consultante, l la toma como valida o como tan importante como para demostrar que es falso. Para lograrlo el terapeuta debe tener poder / prestigio debe comprender al paciente y este debe sentirse comprendido, debe hablar su mismo lenguaje. Cundo no alcanzan? En la mayora de los casos se dan directivas tendientes o no a que se cumplan tareas ya que son pocos los sistemas que cambian por reformulacin. Directivas. Son las verbalizaciones del terapeuta tendientes a que el paciente desarrolle ciertas clases especificas de acciones que directa o indirectamente implica una incompatibilidad con la persistencia de la solucin intentada, tambin tiene por finalidad dirigir el comportamiento del cliente. En casi todos los casos las directivas deben apoyarse en reformulaciones. Formas en que las directivas pueden darse. 1. imperativas: haga tal cosa 2. persuasiva: me parece que seria conveniente que haga tal cosa 3. dubitativa: en su sistema situacin se aconsejara hacer tal cosa pero en su caso 4. Apto para que la gente lo pida por favor: se me ocurri algo, pero olvdelo no es para Ud.. 5. Cuando el paciente hace mencin de ciertos comportamientos: Subrayar con atencin preguntas o tono de voz para reforzarlos o generarlos. 6. ilusin de alternativas: Cul prefieren? Se le dan dos opciones que tengan efectos similares. 7. desafiantes 8. hablar en general de lo que sucedera si alguien hiciera tal o cual cosa y preguntar al cliente sobre los efectos probables. Despus cambiar de tema 9. Contar historias o ancdotas que llevan al cliente a emplear tal directiva. 10. negociadora: solicitar insistentemente un comportamiento que se sabe despertara resistencia absoluta para despus de un rato decir ya que este no este otro. 11. paradjica, decirle que haga algo para que no lo haga o haga lo contrario. Consecuencia de las directivas. El cumplimiento de ellas acarrea consecuencias, hay que evaluar la conveniencia de hacerlo explicito o no porque generara resistencia. Tareas. Dar directivas no es lo mismo que dar tarea. Las tareas son actividades concretas que el terapeuta solicita u ordena. Muchas directivas del terapeuta no tiene por objeto que el cliente realice tareas especificas, sino llevarlo a ciertas clases de comportamiento. A lo inverso oda tarea significa que el terapeuta dio directivas con respecto a ellas. Clasificacin de tareas. 1. preparatorias: para testear la motivacin del paciente y aumentar su inversin de la terapia de modo que cuando le pidan tareas para modificar el problema ya lleven suficiente esfuerzo para retirarse sin intervenir lo que falto. Son necesarias para el fin buscado pero no suficientes. Ejemplo describir detalladamente la historia del problema para algo en particular ya que escribir es un esfuerzo. Se encadena varias tareas de dificultad creciente para invertir lo suficiente como para que al decidir hacer lo que modifica el problema.
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2. directas: cuando el cliente tiene el control voluntario cobre la conducta relacionada al problema. El cumplimiento de esta tarea lleva directamente al logro del objetivo buscado. 3. indirectas: el terapeuta solicita 1 tarea con la esperanza de que genere a su vez el comportamiento necesario para resolver el problema. Ej.: Cuando el paciente consulta por insomnio se le da la tarea de hacer otra cosa hasta que el sueo viene solo. 4. metafricas: son las que llevan a un cambio de conducta en una rea que tiene una relacin simblica con el comportamiento que se desea modificar. Ej.: mujer frgida descongelar la heladera. Cuando el cliente trae como motivo de consulta algo que ataa a su desempeo, siempre esta expresando un grado de involuntariedad (hay algo que quisiera hacer o dejar de hacer y no puede) y por lo tanto aumenta la posibilidad de que convenga usar tareas indirectas o metafricas. 5. paradjicas: son diferentes a las directivas paradjicas. En las primera se busca que ella sea cumplida para que el problema sea resuelto. En las segundas se busca que el cielote no cumpla con lo que se le sugiere. Ej.: decirle a una pareja que se pelee dos veces por semana. La prescripcin del sntoma involucra directivas paradjicas solo cuando se trata de prescripciones totales. Haga todo igual, no cambie nada. En este caso se acompaa con una reformulacin que lo avale. Prescripciones parciales se dan donde hay directivas no paradjicas que enfatizan el cumplimiento de algn aspecto del sntoma a expensas de otro. Ej.: reproduzca su miedo ahora. Se cambia el contexto, pasa a ser el consultorio. Este tipo de prescripcin implica un pedido explicito de que se mantenga o exagere una conducta identificada como problema positivo. Este mantenimiento o exageracin puede referirse a una o varios de los aspectos de dicho comportamiento: cognitivo ( registr de pensamiento que tiene cuando tiene miedo), emocional/ afectivo (deprimirse tenga miedo) conativo ( actuar que esta deprimido), simblico (dar el sentido que habitualmente le da, decir otras veces crees que te miran como homosexual), contextual (ocurre en el escenario, con las personas habituales trate de tener un ataque de pnico solo cuando su hijo y marido estn en casa). Problemas por los que consultan comnmente: 1. Problemas que involucran a nios o adolescentes. 2. problemas para controlar el comportamiento de los hijos (problema de los padres) 3. problemas de inhibicin o sufrimiento que frecuentemente preocupan por el futuro. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. depresin problemas en los que el miedo lleva a que algo no se haga. problemas en lo que el miedo lleva a algo que se tome o no se desea que ocurra. problemas de indefinicin sexual. adiccin. violencia. suicidio. problemas vinculados al soma. Problemas de pareja.

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TERAPIA PARA RESOLVER PROBLEMAS Jay Haley El enfoque teraputico tiene por objeto principal solucionar dentro del marco familiar los problemas que se le presentan a un cliente. Se encara cada problema con tcnicas adecuadas para cada sistema especfico. La tarea del terapeuta es formular con claridad el problema y planear una intervencin en la situacin social del cliente para modificarlo (se centra en el problema y no en sntomas, acenta el problema social de los problemas humanos). Definicin del problema. No lo hace computando sntomas como actos concretos ni como un estado mental o trastorno del carcter. No se hace hincapi en el individuo. Se centra en la situacin social ms que en la persona (si bien define el sntoma con la mayor precisin posible) El problema es un tipo de conducta que integra una secuencia de actos realizados entre varias personas. La terapia se centra en esa secuencia reiterada de comportamientos. El sntoma es la cristalizacin de una secuencia que tiene lugar dentro de una organizacin social. Esta concepcin social del problema tiene consecuencias para el terapeuta ya que ha de considerarse como un miembro ms de la unidad social dentro de la cual esta contenido el problema. El terapeuta se incluye dentro del problema ya que l contribuye a definirlo. El problema tambin incluye a otros sistemas (psiquiatra, escuela, tribunal). El modo en que clasifiquemos un dilema humano puede cristalizar un problema y volverse crnico y volverlo crnico. La obligacin del terapeuta es definir la unidad social que l puede cambiar para resolver as el problema del cliente. CAPITULO 1: Cmo conducir la primer entrevista. Un terapeuta debe saber como formular un problema y como resolverlo para que la terapia sea exitosa. Se necesita flexibilidad y espontaneidad en el enfoque. Para que una terapia termine adecuadamente debe empezar del mismo modo. Para esto debe establecerse un concepto en torno a un problema soluble y descubriendo la situacin social que lo genera. El acto teraputico empieza por la manera de examinar el problema. El acto de intervencin saca a la luz los problemas y la situacin social que lo genera (especialmente si es un nio). Casos en los que no se aplica la entrevista inicial: o Perturbaciones graves. o Consulta para test o Consultas obligatorias (mandados por un tribunal, o la escuela) El terapeuta no debe dejar que el paciente decida la forma de la terapia a seguir, por ejemplo, muchas veces los jvenes no quieren involucrar a la familia, o un esposo no quiere que venga su mujer. Cuanto ms personas participen en las entrevistas, ms rpido y eficaz ser la terapia. Etapas de la primera entrevista. Comienza con el contacto telefnico en el que ya se recoge informacin. Al presentarse la familia la entrevista recorre las siguientes etapas: 1. Etapa social (incluye el saludo a la familia y la presentacin de cada uno) Al entrar al consultorio se sentaran donde y como deseen. El terapeuta se presenta y le pregunta a cada uno su nombre. Averigua quien vive en el hogar (para ver si alguien falto).
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Lo que sucede generalmente es que: Estn a la defensiva con respecto al problema, ya que este pedido de ayuda muestra su fracaso anterior. Estn en desacuerdo entre ellos acerca del problema o de la consulta al terapeuta. Algunos llegan a nosotros creyendo que ser acusados del problema Nuestro enfoque prefiere que el terapeuta trabaje solo, si necesita ayuda se puede consultar con un supervisor detrs de la pantalla, no se hace co-terapia. El terapeuta observara el estado de nimo de la familia, dato que necesita para conseguir que cooperen en el cambio. Se pueden sentir ms animosos, irritados, a modo de castigo para con el paciente identificado, desesperados, vienen por obligacin. El terapeuta observara las relaciones existentes entre padres e hijos, disciplina que imponen los padres, colaboracin de los hijos. Entre los adultos observara las diferencias en el trato para con los nios o similitudes. Padres e hijos venden una imagen esto es una ilustracin pero no quiere decir que sean as realmente. El terapeuta tambin observara como cada uno se conduce con l. Vera si el nio es temeroso (si le han dicho que esta visita es un castigo), o si es curioso, amable. Vera tambin que miembro intenta ponerlo de su parte. Si alguno de los padres se adhiere enseguida a el o si se muestra fro distante. Al sentarse los miembros revelan la organizacin de la familia. El terapeuta no de be comunicar sus observaciones, las debe tomar como hiptesis a verificar en siguientes sesiones y no como ideas firmes por las equivocaciones que pueden darse. 2. Etapa de planteamiento del problema ( se pregunta sobre el problema) El terapeuta pregunta porque han venido o cual es el problema que los queja. La pregunta tiene dos aspectos: En que modo lo hace. A quien va dirigida. Modo de formular la pregunta. El terapeuta explica que pidi que vengan todos para saber la opinin de cada uno con respecto al problema que dijeron tener por telfono. El terapeuta siempre debe hablar en un nivel que todos entiendan. Luego se le pregunta directamente cobre el problema. Por ejemplo: Cul es su problema? (define que se hablara del problema) En que puedo serles til? (obliga a pensar el problema en trmino de qu es lo que puede hacer el terapeuta con l) Qu cambios desean lograr? (se define el problema en funcin del cambio que se espera) Por qu motivo han venido a verme? (da la posibilidad de centrarse en el problema o en el cambio que desean) Cuanto ms general y ambigua sea la pregunta tanto mas campo se dar a los miembros de la familia para exponer sus puntos de vista. A que miembro de la familia debe dirigirse la pregunta? Se la puede dirigir al grupo en general o a una persona en particular. En el caso ultimo, el terapeuta elige segn sus inclinaciones personales. El terapeuta tiene que tener en cuenta que: - Siempre hay algunos mas preocupados por el problema. - Alguno puede venir a regaadientes. - Debe respetar la jerarqua interna de la familia. (aqu juegan sus ideas, preguntara a quien vea el terapeuta como autoridad)
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Tiene que ver quien tiene el poder dentro de la familia. El terapeuta no puede eludir la jerarqua (no puede intentar tratar todos por igual y la personas a ser interrogadas al azar). Recomendamos dirigirse en primer termino al adulto que parezca estar mas desligado del problema, tratando con la mayor atencin y respeto a la persona capaz de traer a consulta a la familia. En el caso que el problema lo tenga un nio, puede ser el mas preocupado tanto el padre como la madre segn sea la cercana que tengan con l. Todo terapeuta competente debe tomar conciencia de las coaliciones explicitas o implcitas fundada en el sexo. Por ejemplo, si el terapeuta es mujer y discute con la madre el padre se siente excluido y por tanto debe ser integrado. Al nio es mejor hablarle mas adelante. El terapeuta debe calmas los temores del nio de estar loco o a que lo encierren, explicando porque esta l all. Se le puede preguntar al nio, involucrarlo ya que nos puede proporcionar informacin interesante. La pregunta codirigida a nadie saca a relucir al vocero de la familia. No hacer la pregunta sobre el problema, dejar que la charla derive en el debate familiar no es bueno. Se necesita enfocar claramente un problema para poder cambiar las relaciones familiares y estas no se modifican hablando, si demandando una nueva conducta. Cmo escuchar la exposicin del problema? El terapeuta no debe hacer ninguna interpretacin para ver el problema de otra forma y debe aceptar lo que le dicen, aunque debe preguntar si la respuesta es confusa. Puede repetir lo que dijeron para comprobar si ha comprendido. No dar consejo aunque se lo pidan, dir que necesita ms informacin con respecto a algo. Debe mantener una actitud de inters sin distraerse de lo que llevo a la familia a la consulta. Debe hacer que todos hablen. No es recomendable el dilogo entre dos personas en esta etapa. Debe adaptarse al ritmo de la familia. Debe manejar la situacin evitando el monopolio de la conversacin, persuadir al nio que hable, tener juegos para el nio pequeo. Observacin del terapeuta. Mientras inquiere sobre el problema y estimula a hablar, debe observar como acta y que dice cada uno, sin comunicar sus observaciones. Vera si la persona que habla esta enojada, si se refiere al nio como si fuese un objeto, si le preocupa lo que piensan los dems sobre lo que dice, si la persona expone el tema como si ya lo hubiese hecho o si es la primera vez, a quien culpa del problema. Mientras uno habla vera las reacciones d de los dems (aburridos, en desacuerdo), vera si los padres estn en desacuerdo, cual es la actitud del nio problema (aburrido, perturbado, indisciplinado) Vera globalmente si la familia al escuchar se irrita o intenta calmar o es indiferente. El terapeuta debe tener en cuenta los mensajes indirectos que le transmiten de eso que no se habla directamente. El terapeuta nuca debe relacionar los problemas del nio con el matrimonio y decrselos. Primero hay que dejar que expresen el problema metafricamente, luego, de forma mas concreta para determinar las metas a alcanzar. Al final de la entrevista pedir que le definan los cambios deseados, que metas quieren alcanzar. Contenido del problema presentado. El problema puede ser: Un individuo (un hijo) Dos o ms personas (mi hijo y yo, mi marido y yo)
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El terapeuta aceptara la formulacin de la familia, pero el terapeuta pensara el problema abarcando ms de una persona. Por ejemplo el problema es un nio que se porta mal, no obedece, tiene problemas en la escuela. El terapeuta debe preguntar que la pasa en la situacin total que hace que el nio se comporte de esa manera. 3. Etapa de la interaccin (se pide a los miembros que conversen entre ellos). Hay que hacer que los miembros dialoguen entre s sobre el problema, que expongan sus discrepancias. El terapeuta pasa a segundo plano, si se dirigen a el deber reintegrarlos a la conversacin familiar. Tal vez convenga acercarlos fsicamente para esta charla. Siempre hay que completar primero la primera etapa de recabar la opinin de cada uno para despus dialogar entre ellos. No hay que dejar en esa primera etapa que dos miembros comiencen una discusin. En esta etapa de interaccin cuando dos se quedan atrapados en una discusin el terapeuta debe hacer terciar a otro, por ejemplo pidindole que les ayude a ponerse de acuerdo. El terapeuta debe preferir la accin a las palabras como fuente de informacin. No debe limitarse a presenciar una conversacin sobre el problema, en esta etapa hay que `procurar traer la accin problema al seno de la reunin. Por ejemplo, el nio muestra su sntoma y la familia muestra como reacciona ante l. En cuanto a la organizacin de la familia el terapeuta observara las secuencias y pautas de conducta al ver como se conducen entre s (si la madre se ala con su hijo contra su marido, o la abuela se ala con su nieto en contra de su madre, o si el hijo ocupa un lugar parental) 4. Etapas de fijacin de la meta (se pide a la familia que especifique los cambios que desean lograr). Se obtiene de la familia una formulacin clara de los cambios que quieren alcanzar mediante la terapia. Es el punto de partida para fijarlas metas de la terapia. Aqu el terapeuta establece una cuestin: cuanto ms clara, ms exitosa mayor cooperacin se lograra. El problema debe ser formulado de forma concreta, operacionalizable para que sea resoluble. Los diagnsticos tradicionales no sirven, como por ejemplo la angustia, el problema ser en que se manifiesta esa angustia. Los sntomas o quejas deben ser observables, medibles, computables, que permita observar algn modo de influencia que ejercemos en ellos. Preguntas para obtener informacin del problema. El problema: Es intermitente o constante? Cundo se manifiesta, en que momento? Aparece inesperadamente o es previsible? Se pregunta si hubo un tratamiento anterior 5. Conclusin de la entrevista. Se fija el da y la hora de la nueva sesin a la que asistir toda la familia o parte de ella. Es posible que se d una tarea. 6. Evaluacin del terapeuta.

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Se observa el video y se juzga si el terapeuta ha conducido bien la entrevista. El terapeuta debe ser capaz de enfrentar una sesin sin nerviosismo, debe sentirse cmodo con la familia, deber poder entrevistar a familias de diferentes clases sociales, realizar la entrevista en el consultorio o en el hogar y ser competente ante una familia numerosa, ante una madre y su hijo o ante una persona sola. El supervisor se plantea algunas preguntas al observar la primer entrevista: el terapeuta, establece claramente el encuadre? Es flexible? Enfrenta cuando tiene que hacerlo? Sabe cuando fomentar la discusin y cuando apaciguarla? Evita ofrecer soluciones antes de que se aclare el problema? Trata que todos participen? Genera esperanza y voluntad de hacer un esfuerzo?

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TERAPIA DE FAMILIA, LA 1 ENTREVISTA. Stierlin, Wetzel CP. 1: Por qu tiene sentido hablar con toda la familia? Todos somos dependientes La familia evidencia ser el sistema central para el hombre: las principales identificaciones, los ms importantes valores y objetivos del hombre, su adaptacin social remiten a lo que le sucedi y sucede en ella. Hegel: el obrar de uno es el obrar de otro. La terapia familiar como nuevo paradigma Es un sistema de referencia que revela y reordena datos de manera significante, crea nuevos significados y abre nuevas perspectivas esenciales. Es impulso cuanto expresin de revoluciones cientficas, y exige una perspectiva de sistema Modelos causales circulares vs. Lineales El individuo se encuentra de tal manera influido por el sistema, que el concepto de la individualidad personal se hace problemtico. Los integrantes de la familia se presentan como elementos de un crculo de interaccin, en el que la conducta de un miembro influye en los dems y es influida a su vez por stos. Esta visin se debe a la moderna ciberntica y a la teora de la comunicacin, y se la describe como modelo circular. Con esta muchas categoras, secuencias de conducta y patrones de causa efecto demuestran ser la consecuencia y la expresin de delimitaciones arbitrarias, violencias gramaticales y convenciones lingsticas de una epistemologa de cuo familiar, cultural y de la poca. El nuevo paradigma revoluciona la prctica psicoteraputica Haley: la terapia familiar nos muestra la causa y el tratamiento de problemas psiquitricos con una nueva ptica. Los terapeutas parten de un supuesto bsico comn: si ha de cambiar el individuo, deber modificarse el medio en que se mueve. La unidad de tratamiento es la red de relaciones en que ste se halla envuelto. La facticidad de las relaciones familiares. Al igual que el paradigma psicoanaltico este paradigma nuevo acenta la significacin de conflictos profundos y objetivos teraputicos como la individuacin, modificacin estructural, maduracin psquica, capacidad para trabajar y amar, asuncin de la responsabilidad por motivos y rasgos del carcter hasta entonces rechazados y desviados. Tambin hay grandes diferencias entre estos paradigmas como la importancia a factores relacionales reales que modelan el presente comparados con factores intrapsquicos. La terapia familiar habla de facticidad de las relaciones familiares. Experimentar y superar los conflictos en su lugar de origen La terapia familiar acenta la labor de reestructuracin de las relaciones existentes. Puede utilizarse de diversas maneras. Su finalidad es experimentar y superar conflictos en su lugar de origen; esto exige una disposicin para la reconciliacin intrafamiliar. La regla fundamental formulada por Boszormenyi-Nagy es: intenten hablar entre ustedes, en la medida de los posible, de cosas de las que hasta ahora no han podido hablar. Ej.: secretos familiares, expectativas no satisfechas, justicia escatimada. Un terapeuta tiene que guiarse por 2 propsitos: debe activar recursos existentes en la familia y hacer justicia a cada integrante de la familia, ser omnipartidista.

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Movilizacin de los recursos familiares. Se trata de recursos de disposicin para la accin y el sacrificio, voluntad para la confrontacin, capacidad para el duelo, para soportar la realidad y para el justo saldar cuentas. Para movilizarlos hace falta una gran fantasa e intervenciones teraputicas preparatorias o simultneas. Las terapias individuales encuentran su lugar en el paradigma teraputico familiar. Estas intervenciones pueden comenzar con toda la familia o con uno de los subsistemas. Muchas veces es adecuado trabajar por fases con uno solo con varios de estos. Tambin el individuo constituye un elemento o bien un subsistema. Un tratamiento puede comenzar con uno solo de los integrantes. Muchos enfoques de tratamiento de orientacin individual o grupal hallan su lugar en este paradigma pues intentan ayudar en conflictos que en ltima instancia tienen su origen en relaciones familiares patgenas. Tesis central: la terapia familiar no puede comprenderse meramente como una forma de terapia que aumenta nuestro instrumental teraputico, es algo distinto y algo mas: Un paradigma, una concepcin teraputica fundamental. La conversacin en comn sigue siendo el centro de la terapia familiar. Pues nuestro objetivo sigue siendo la confrontacin, elaboracin del duelo, reunificacin y reconciliacin de los integrantes a nivel intrafamiliar, estos se desarrollan o se inician en la conversacin familiar. La 1 conversacin familiar: es como el fundamento de la terapia familiar. Cundo resulta particularmente urgente la conversacin familiar en comn? Situaciones ante las que parece importante una labor activa con la familia en su conjunto: Cuando existen vnculos fuertes y condiciones de explotacin familiar. Dado que la mayora de los nios y adolescentes est ms atados. Cuando a causa de fuertes vnculos invisibles de lealtad, el trato confidencial con un terapeuta, amigo o pareja se experimenta como traicin de la lealtad de la familia que se siente como una grave culpa de evasin. Cuando existe peligro de que una terapia individual separe una relacin, pareja o familia, en especial padres e hijos. Suele desencadenar fuertes sentimientos de culpabilidad. Cuando se impone la aplicacin de recursos teraputicos al nivel de su mayor eficacia posible. Como en la anorexia nerviosa, pber, perturbaciones esquizofrnicas. Cuando se trata de contrarrestar un aislamiento profundo y una expulsin como encontramos en muchas personas enfermas, ancianas y moribundas.

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CP 2: La concepcin de interferencia entre individuacin, interaccin, delegacin, legado y mrito. La teora determina la observacin Este postulado se puede aplicar a las conversaciones familiares. En stas ocurren tantas cosas, se pueden observar tantos datos, se ofrecen tantas intervenciones posibles, que necesitamos una compleja teora para hallar nuestro camino a travs de esta complejidad. Las fuentes del modelo Ciberntica: Bateson llamo a la aparicin de sta el acontecimiento ms importante del siglo XX. Los conocimientos y modelos de la ciberntica moderna fueron utilizados para desarrollar conceptos dinmicos sobre la familia por autores pertenecientes al Grupo Palo Alto. Dialctica: Los conceptos cibernticos corrientes parecen demasiado restringidos para poder captar esta dinmica. Es preciso proceder dialcticamente, mtodo en parte inherente al pensamiento de Hegel. Esta dialctica nos desliga a un constante reajuste del enfoque de nuestro telescopio cognoscitivo, cuestiona definiciones de conceptos y distinciones establecidas de modo que se fluidifica el concepto. Los conceptos que se fluidifican en la terapia familiar son en particular las cualidades, roles o posiciones de poder de los miembros. Reciprocidad positiva vs. negativa Esta dialctica nos revela un movimiento en las relaciones, que puede adoptar la forma de una reciprocidad positiva o negativa. La positiva tiene un carcter dialogo-expansivo: los interlocutores se reafirman y reconocen mutuamente en planos cada vez ms complejos y existencialmente ms importantes. Esto permite una verdadera confrontacin. En la negativa, el movimiento dialgico esta perturbado y restringido; los interlocutores se devalan uno a otro, y la verdadera confrontacin falta o se reduce. La relacin del individuo con el sistema de interferencias Este dialctica nos permite ver la jerarqua y la interaccin de diversos sistemas. El individuo se presenta con sus propiedades, impulsos, actos y expectativas a la vez como un sistema de valor propio y como elemento de otros sistemas Nos encontramos ante estados de equilibrio de continua alteracin entre los distintos sistemas y sus elementos. La relacin del individuo con el sistema interferencial puede determinarse recurriendo al concepto hegeliano. El individuo es conservado y superado, se lo reconoce y aprecia en su peculiaridad y significacin, y a la vez se lo ve como parte del sistema tambin se conserva y supera el individuo como tal. Estructuras verticales vs. Horizontales Sist. de relaciones verticales que abarcan a varias generaciones, y horizontales, que incluyen a miembros de la misma generacin. Intentamos abarcar tanto las relaciones internas de estos sistemas relacionales cuanto las que existen entre los mismos. Los sistemas verticales son tan importantes como los horizontales. Lo histricamente constituido vs. la apertura de un nuevo comienzo La distincin entre estructuras verticales y horizontales nos revela una relacin de tensin entre los histricamente constituido y la actualidad abierta al futuro: nuestros impulsos, motivaciones y actitudes ms profundas se demuestran como la consecuencia y la expresin de un acontecer familiar que trasciende las generaciones.

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Las estructuras dinmicas relevantes estn frecuentemente encubiertas Los miembros de la familia no son, o solo en parte, concientes de ello. Esta acentuacin de estructuras y procesos total o parcialmente inconscientes la comparte la terapia familiar con el psicoanlisis. Se abre una dimensin tica Que es ajena al pensamiento orientado puramente en las ciencias naturales y que no se tiene en cuenta en la mayora de los modelos psicolgicos conocidos. Conceptos como explotacin, honradez, mrito, obligacin. Rendicin de cuentas, disposicin para el sacrificio, justicia, lealtad, confianza y corrupcin indican contribuciones a los sistemas o fuerzas que determinan la dinmica de relacin y motivacin familiar. A lo largo de generaciones: sus miembros resultan ser transmisores de las estructuras y procesos que entran en accin de modo vertical. Estas fuerzas determinan la actuacin presente y futura. Esta dimensin tica nos obliga a tomar el serio y a influir en fuerzas. Los 5 aspectos principales Se pueden comparar con 5 enfoques fundamentales de un telescopio que captan en cada caso aspectos distintivos de realidad interhumana. Se asemejan a conocidas perspectivas psicoanalticas. Captamos las posiciones o contribuciones individuales cuanto las fuerzas supraindividuales en los sistemas cada aspecto permite reconocer fuerzas destructivas y curativas y revela posibilidades de intervencin teraputica: 1- La individuacin relacional; 2- Los modos de interaccin, de ligazn y expulsin; 3- La delegacin; 4- La perspectiva plurigeneracional de mrito y legado; 5- El estatus de la reciprocidad. INDIVIDUACIN RELACIONAL El principio general El concepto de individuacin se refiere a la formacin de peculiaridades individuales y delimitaciones psquicas. Los seres vivientes aspiran a grados y manifestaciones de individuacin ms elevados. Existe el peligro de la sobreindividuacin y subindividuacin. En la sobreindividuacin la frontera con los dems es demasiado rgida y densa. En la subindividuacin ha fracasado la delimitacin segura; los lmites son demasiados blandos, permeables, quebradizos. Todo progreso en la individuacin requiere nuevos esfuerzos de comunicacin y reconciliacin. Las fronteras habitualmente slidas y protectoras tienen que abrirse y el aislamiento debe conciliarse con la comunidad, la individualidad con la solidaridad, la autonoma con la interdependencia, exige estructuras de relacin y procesos cada vez ms complejos. Por eso hablamos de individuacin relacional, expresa un principio general, segn el cual un nivel mas alto de individuacin exige y posibilita un nivel correspondiente mas alto de interrelacin. La individuacin relacional significa capacidad para la autodiferenciacin y autodelimitacin Incluye la diferenciacin del mundo interno en esferas conscientes e inconscientes, en sentimientos, necesidades y expectativas claramente articulados, en percepciones internas y externas, etc., y la delimitacin respecto del mundo exterior, sobre todo de las ideas, necesidades, expectativas y aspiraciones de los dems. La individuacin relacional permite experimentarnos por separado y a la vez relacionados en los ms diversos contextos interhumanos. Por eso es importante toda vez que una relacin humana esta caracterizada por la proximidad emocional y la empata, cuando estas son sus presupuestos.
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Los pacientes esquizofrnicos demuestran perturbaciones ejemplares de la individuacin relacional Los pacientes esquizofrnicos demuestran en situaciones de cargantes problemas interhumanas a menudo una autodiferenciacin y autodelimitacin deficientes o perturbadas. Tienen percepciones que provienen de su propio mundo interno como si llegaran desde fuera o no logran delimitar su propio mundo de sentimientos e ideas respecto de otras personas. En la practica clnica nos encontramos con 3 tipos de individuacin fracasadas o carentes - La fusin simbitica, donde las vivencias propias, el sentimiento de propia mismidad, el propio rol sexual o profesional se confunden con las vivencias, los sentimientos, y el rol de otra persona; - El aislamiento autista rgido, tiene una tonalidad de desconfianza paranoica; - La situacin ambivalente pendular entre ambos extremos. Las perturbaciones de la individuacin relacional como caracterstico del sistema. El aspecto de la individuacin aclara particularidades y modos de comportamiento del individuo como de su sistema de referencia. Si nuestra perspectiva abarca todo su sistema referencial, la perturbacin de la individuacin aparece como rasgo caracterstico del sistema y hay que conceptuarla de acuerdo con ste. Indicios de individuacin relacional insuficiente en familias. Cuando hay una insuficiencia de individuacin relacional, los miembros de la familia no son capaces de delimitar sus propios deseos, expectativas, sentimientos, ideas y motivaciones de los de otros, y menos en situaciones en las que se exige proximidad emocional y empata. La consecuencia son posturas de sentimientos que no pueden articularse y los conflictos no pueden definirse ni resolverse. Aislamiento vs. fusin En la bibliografa sobre la familia encontramos diversas denominaciones para caracterizar a las familias con una individuacin relacional insuficiente. Boszormenyi Nagy habla de fusin intersubjetiva. Destaca sta fusin de los respectivos sentimientos, valoraciones, expectativas, posiciones, como forma central de la individuacin relacional perturbada. El otro extremo (retiro a posiciones de aislamiento obstinadamente defendidas) puede observarse casi con la misma frecuencia. Se manifiesta a menudo como una desesperanzada defensa, pues todo consentimiento y todo comienzo de un contacto parece implicar la amenaza de una fusin. En algunas familias alterna la fusin y la retirada a posiciones rgidamente delimitadas. Evidencia que se trata de 2 caras de la misma moneda, y perturbaciones graves de la individuacin relacional. Captacin de tendencias de individuacin Aun en familias en las que hay perturbaciones graves de la individuacin relacional, pueden observarse disposiciones para elevar el nivel de individuacin. En funcin de sta, los terapeutas familiares acentuaban desde siempre la necesidad de que cada miembro hablara por si mismo y de que se fomentara en general una comunicacin clarificadora y generadora de responsabilidad personal. Pues este tipo de perturbaciones suelen reflejar dimensiones profundas, que no pueden superarse. Las perturbaciones en la comunicacin tienen la funcin de tapar, negar y dejar en suspenso conflictos graves y duraderos. Para poder captar y atacar estas constelaciones hace falta un nuevo enfoque. Se da si dirigimos la mirada hacia los modos de interaccin de ligazn y expulsin.

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LOS MODOS DE INTERACCIN, LIGAZN Y EXPULSIN Modos de interaccin: estructuras de relacin, escenarios de relacin, que ejercen una accin prolongada. Stierlin, introdujo 2 de esos modos: ligazn y expulsin. La delegacin, a la que antes defina como otro modo de relacin, constituye ahora una tercera perspectiva principal. Estos conceptos reflejan el predominio de fuerzas centrpetas o centrfugas, en la dinmica de separacin intergeneracional. Si prevalece el modo de ligazn, el nio queda preso mas prolongada y fuertemente en el gheto familiar. Si domina el expulsivo, se acelera la separacin de los padres; cuya consecuencia es una autonoma prematura. Ligazn y expulsin contienen un factor dialctico que apunta a la compensacin de fuerzas ligantes y de expulsin: un nio ligado intenta escapar pero sigue prisionero de las estructuras ligantes profundamente arraigadas. Correspondientemente, la expulsin genera un anhelo de ligazn. Pero suele fracasar frente al poder de las estructuras profundas que condicionan y mantienen la expulsin Los tres planos principales de la ligazn - En un plano afectivo, en el que se manipulan y explotan necesidades infantiles de dependencia; ligazn del ello; - En un plano cognoscitivo, si una parte de los padres es la ligante e impone al nio su propio yo distorsionante; ligazn del yo; - En un tercer plano, en el que se nutren a la vez que se explotan, necesidades infantiles de lealtad; ligazn del sper yo. La ligazn en el plano del ello coincide a menudo con una fuerte dosis de mimos regresivos. Lleva con facilidad a una disposicin de pasiva dependencia. La ligazn en el plano del yo significa mistificacin. En una ligazn en el plano del sper yo, el nio queda prisionero en una lealtad intensa, aunque invisible, y desarrolla un fuerte sentimiento de deber. Otros aspectos de la ligazn Significa siempre para el ligado tambin una privacin. Quedan subdesarrolladas las capacidades de imponerse y de conformar sus vidas de modo autnomo. Caractersticas del modo de la expulsin La vivencia central del nio expulsado es la experiencia de que no hay una catexis emocional puesta en l en tanto ser humano y persona de relacin, de que no se le hace caso, de ser una mercanca humana excedente. Es tpico que tengan una inmensa necesidad de recuperacin de calor y proteccin. Muchos buscan parejas y familiares sustitutos. Pero como no han aprendido a vivir la intimidad abiertos a la confianza ni a convertirla en algo constructivo, retroceden asustamos o provocan de nuevo su expulsin. Les falta ese mnimo de individuacin relacional. Una parte de los individuos expulsados tiende a dejarse llevar a la deriva. Otro grupo, busca una reafirmacin de manera sobrecompensadora, narcisista, para as obtener una sensacin de la propia importancia. Intentan convertir su compulsin a la autonoma prematura en una ventaja. LA DELEGACIN Introduce fuerzas centrfugas y centrpetas. El elemento nuclear es el vnculo de lealtad que une al delegante con el delegado. Este se forma ya en la intimidad de la temprana relacin padres-hijos sobre todo en nio-madre. La delegacin no necesariamente es patolgica en todos los casos. Es a menudo la expresin de un proceso relacional necesario y legtimo: al dejarnos delegar, nuestra vida adquiere direccin y sentido, cimentndose en una cadena de deberes que trasciende las generaciones. Tenemos la posibilidad de demostrar nuestra lealtad e integridad y de cumplir encargos que tienen un significado inmediato personal y sobrepersonal.

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Descarros del proceso de delegacin Puede descarriar de 3 maneras distintas: La naturaleza de los encargos puede conducir a un descarro si no pueden armonizarse con los talentos, reservas y necesidades propias de la edad del delegado y lo sobreexige. Se impone por la fuerza un desarrollo psicosocial desigual o torcido, que significa una explotacin psicolgica. Puede haber conflictos de encargo; surgen cuando los encargos dados por uno o varios delegantes no pueden conciliarse unos con otros y arrastran al delegado hacia distintas direccin. Pueden surgir conflictos de lealtad; el delegado esta expuesto a fuertes sentimientos de culpabilidad, si traiciona a un padre delegante a favor del otro. Estos desvos nos permiten ver conflictos intrapsquicos e interhumanos que se ha formado y endurecido a lo largo de mucho tiempo. Delegados ligados vs. Expulsados Los ligados tienen que llevar a cabo encargos que los mantienen continuamente apresados en el campo de tensiones emocionales y el horizonte de la familia. Los expulsados tambin se ven expuestos a una sobreexigencias no menos graves, aunque de otra naturaleza. Las persona que han experimentado a muy temprana edad una frialdad o un distanciamiento creen que podrn obtener un mnimo reconocimiento solo si ejecutan sus encargos de un modo perfeccionista y con una dedicacin desesperada. Primeras implicaciones teraputicas del modelo de la delegacin A la luz de este modelo se dibuja a menudo ya en la 1 conversacin familiar, una determinada estrategia teraputica; se refiere al papel del paciente index. Este se presenta frecuentemente como delegado explotado. Por una parte intenta ejecutar fielmente sus misiones que los superan y son inconciliables; por otra se revela e intenta vengarse. Como delegado de sus padres asume 1 un papel de vctima: les procura una satisfaccin vital. A la vez les quita las cargas de angustia, vergenza y culpabilidad, puesto que l es el enfermo, fracasado, y no ellos. Suele ser el nico miembro que logra representar en su persona problemas y conflictos que los dems deben ocultar; por eso funciona como iniciador y catalizador de una terapia. Pero son sus meritos den pro de familia. Y su misin de vctima los que le dan la posibilidad de atemorizar a los padres y a otros miembros, y de cargarlos de culpabilidad y vergenza. Pues es una demostracin del fracaso y la maldad de los padres. Al terapeuta se le exige comprensin para con los padres; tiene que partir del hecho de que en el fondo todos quieren ser padres buenos y amantes. Pero los padres siempre son tambin los hijos de sus propios padres y llevan una pesada carga de decepciones, de amor y justicia escatimados, de fracasos, traumas y perdidas de los que no tienen la culpa, y que trasmiten nolens volens a sus hijos. Se requiere el siguiente punto de vista. PERSPECTIVA PLURIGENERACIONAL DE LEGADO Y MRITO Legado Perspectiva elaborada por Boszormenyi Nagy, puede entenderse como una ampliacin transgeneracional del principio de delegacin. A la luz de esta perspectiva, muchas de las sobreexigencias delegadas y de los conflictos de encargos demuestran estar determinados de manera transgeneracional. Tales legados se ven cargados de un conflicto de lealtades y una tarea de reconciliacin, en los que pueden participar varias generaciones y hasta clanes familiares enteros. Este autor habla de un legado de lealtad dividida como se manifiesta en Romeo y Julieta. Las perturbaciones esquizofrnicas son a menudo tanto la expresin cuanto la consecuencia de una

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legado de lealtad dividido. Otros legados pueden apuntar a extinguir la vergenza de la familia original, desquitar su baja extraccin o vengar una injusticia cometida contra la familia. Merito La perspectiva plurigeneralcional esta caracterizada por el concepto de legado y el de mrito. La dinmica de relaciones familiares esenciales esta determinada por un libro mayor de meritos. Le atribuye al merito una fuerza motivadora parecida a la que se le atribuye a la pulsin o a la necesidad. El cumplimiento o incumplimiento de legados repercute en el estado de cuentas de meritos de cada miembro, ello determina la sensacin de ser tratado de modo justo o no. Est vinculada la idea de una compulsin, que acta a lo largo de varias generaciones, de rendir cuentas sobre meritos o de exigrselas a otros miembros. Si no se rinden cuentas, existe un peligro de una constante explotacin de los diversos integrantes y el de la corrupcin de todo el sistema. Se estanca el dilogo enriquecedor; una reciprocidad negativa se implanta y prevalecen el estancamiento y distanciamiento. Las perspectivas descritas pueden transformarse intrapsiquicamente, quebrarse, falsearse y condensarse en mitos familiares distorcionantes. El objetivo teraputico es determinar los respectivos legados y deberes y haberes de meritos, impulsar la negociacin correspondiente y posibilitar ajustes, rendiciones de cuentas y finalmente la reconciliacin. Esta meta debera influir desde el comienzo. EL ESTATUS DE LA RECIPROCIDAD Los 4 puntos de vista anteriores confluyen en este, y se abre una nueva configuracin y con ello una nueva perspectiva. Esta capta sobre todo el aqu y ahora, es estado presente del sistema, la actual constelacin relacional. Tiene a Bateson como fundador en 1949. todas las relaciones se ven arrastradas por al lucha de poder. Es la escalacin simtrica. El enganche maligno como forma extrema de reciprocidad negativa La forma extrema de esta reciprocidad degenerada en lucha puede llamarse enganche maligno. El sistema se vuelve completamente rgido: pese a una posible movilidad dramtica exterior, en la relacin no se mueve nada; las partes se encuentran como en el clinch en un combate de boxeo. Pueden presentarse alianzas ya encalladas, ya cambiantes. El clinch en la lucha interrelacional En este clinch los adversarios mutuamente enganchados estn animados por un furor blico, y a menudo tambin se agraden sin adelantar el resultado de la lucha. Ninguno puede deshacer el enganche ni hacer avanzar el combate. Las distintas estrategias y tcticas en que se reflejaban las ideas, metas, experiencias e historia individuales de los combatientes estn como borradas. El carcter del clinch suele ser difcil de reconocer. Vuelven a representarse de manera montona los elementos de la lucha escaladora y encallada por el poder, pero las armas empleadas se encargan de que sea variada. Sobre todo las familias con miembros esquizofrnicos muestran ejemplarmente un clinch interrelacional. Consideraciones teraputicas ante un enganche maligno De manera activa un terapeuta familiar o de pareja tiene que poner en juego el peso de su personalidad o autoridad, para romper ese hacimiento y recrear el espacio en que pueda desplegarse el espectro de los diferentes valores y motivaciones de los adversarios. La situacin teraputica es ms compleja, y correlativamente ms complejo es el repertorio de posibilidades de intervencin del que dispone.

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El peso y la autoridad del terapeuta tiene su expresin en lo que Stierlin defini como la realidad de la personalidad mas fuerte. Interviene toda vez que en una relacin se forjen fuertes dependencias y concomitantes esperanzas y expectativas. Es casi automtico que el terapeuta ocupe la posicin de un salvador potencial. Tambin se convierte en juez potencial; tiene el poder de amedrentar y de hacer aun ms inseguros a los pacientes. De all se comprende el significado de lo que Selvini ha llamado la connotacin positiva: capacidad, arte del terapeuta de abstenerse, en la fase inicial de una relacin, de toda tendencia al reproche, atemorizacin y creacin de sentimientos de culpa, y de aprobar todo lo que los pacientes hagan. Ambos crean una situacin de partida optima para interrumpir el clinch maligno y la lucha por el poder. Un enganche maligno no solo puede desasirse mediante prescripciones paradjicas. Cuanto mayor sea la experiencia, flexibilidad, y frecuencia de intervencin del terapeuta, tanto mayor sern sus posibilidades. Se puede confrontar con grabaciones magnetofnicas o de video de las sesiones en las que se refleje el enganche. Todas estas estrategias de desenganche tienen en comn la participacin activa del terapeuta y la rpida construccin de una relacin positiva y limpia con todos los participantes. Una vez roto el enganche, casi siempre comienza a establecerse por s sola una reciprocidad positiva: en todos los participantes las fuerzas que pujan al crecimiento, la modificacin, el desarrollo o a la morfognesis obtienen una nueva oportunidad. Muchas veces por si sola no basta. Antes debemos incidir intensamente en las estructuras relacionales que nos abren las primera 4 perspectivas. La parte principal del trabajo teraputico comienza despus del enganche.

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CP. 3: La terapia familiar como proceso emptico, comprensin, interpretacin y estructuras en la primera conversacin. Empata en la terapia familiar Las capacidades y actitudes que se le exigen al terapeuta pueden expresarse a travs del concepto empata. De trata de la sutilizada capacidad humana fundamental de penetrar y participar en los procesos ajenos, y de percibirlos. Sensibilidad, comprensin integral e intuicin son trminos similares. Empata significa un trabajo de integracin. Condensa las impresiones del analizante en una configuracin significativa valida al menos para este instante y esta conversacin. Con cada persona que se agrega a la relacin aumentan a saltos el nmero y la complejidad de las informaciones que llegan hasta el terapeuta. su percepcin emptica integradora debe dirigirse a procesos interiores, a la relacin de stos con l y a los fenmenos que tiene lugar entre miembros de la familia y con ello a las fuerzas del sistema reveladas, como a la relacin de toda la familia con l. Captacin de las fuerzas del sistema El logro de esta integracin depende en primer termino de la capacidad del entrevistador de adquirir una visin del conjunto. La dinmica relacional no respetada suele ocasionar ya en la primera conversacin un crculo negativo. En esta perspectiva del sistema no debe perderse de vista lo individual. Hay que dirigirse al individuo y respetarlo como tal, hay que poder verlo como sistema mondico. Firmeza cognoscitiva El entrevistados no solo debe registrar y ordenar informaciones en una visin de conjunto, debe tambin estructurar la conversacin; en cuanto ha obtenido informaciones relevantes, cambia el foco e invita a la familia a compartir el nuevo enfoque. A los estilos de comunicacin distorsionantes les contrapone su lenguaje univoco y su conduccin ordenada de la conversacin. As representara la realidad y actuar de modo desmistificador. Ver lo que ocurre El terapeuta tiene que poder abordas inmediatamente lo que ocurre e incluir en seguida en la conversacin; debera poder dejarse sorprender por sentimientos o visiones inesperados y luego reaccionar con humana naturalidad. El entrevistados como director de escena y observador participante La primera conversacin familiar puede compararse con una obra teatral en al que el terapeuta debe asumir dos funciones: ser simultneamente director y observador participante. Como directos conduce el proceso dinmico. Se introduce al mismo tiempo como observador participante en la dinmica familiar, escucha comprometindose y registra las tendencias, las fuerzas y los sentimientos a menudo contradictorios de la familia. Los datos que obtiene el director de escena logra incluirlos de inmediato en el proceso en desarrollo. El terapeuta se convierte en parte del sistema y tiene que volver a desprenderse de l En nuestro campo visual aparece otra funcin doble del terapeuta, en cuanto observamos la incorporacin de ste al sistema y su desprendimiento del mismo. Esta incorporacin puede experimentarse de diversas manera. Pesa muy fuertemente sobre el entrevistador. De esta manera el terapeuta obtiene una impresin nueva de la familia: Cmo se siente todo desde dentro?, Cmo me siento como miembro?. Si se defiende consciente y enrgicamente desde el comienzo trazando limites, distancindose y estructurando demasiado la conversacin, le resultara difcil reconocer las estructural familiares ocultas y establecer un contacto emocional y confidencial.
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El primer paso consiste, en reconocer que y de que modo el entrevistador es absorbido por el sistema Hay diversos caminos para desprenderse luego y recobrar la posicin teraputica; puede modificar el patrn relacional. Si cambia el patrn relacional de la familia, tambin se libera el terapeuta. En otras situaciones, traza los limites adoptando una actitud ms estructurante y exploradora. Omnipartidismo El concepto agrega otra dimensin al concepto de empata. Se trata de la capacidad del terapeuta de hacer suya, en el drama de los conflictos y balances de culpa y merito que en parte trascienden las generaciones, la posicin de cada uno de los miembros de la familia, eventualmente incluso la de miembros ausentes. Es terapeuta familiar, en el curso de la terapia toma partido por cada uno de los miembros de manera comprometida, pero se deja guiar por un sentido de justicia compensadora. El omnipartidismo significa que el terapeuta proporcione a todos los integrantes la sensacin de ser personas valiosas, que cuentan y cuyos requerimientos trata de hacer suyos, as como la sensacin de que aprecia a cada miembro a su modo. Puede ejercer una gran influencia en el comportamiento de los dems integrantes de la familia. Se agudiza la capacidad perceptiva de la familia para la descuidada justicia interhumana y se fomenta el deseo de imparcialidad y reconciliacin familiares. Su xito ser tanto mayor, cuanto ms haya aprendido a elaborar su contratransferencia y s comprender los aspectos dolorosos del pasado histrico-evolutivo de los propios padres. No perder de vista lo positivo Hay que buscar las fuerzas positivas y los recursos y potenciales positivos de crecimiento de la familia concretamente all donde aparentemente faltan, en el paciente ndex, en comportamientos destructivos, en un nio pequeo y callado paro que esta observando atentamente, en la concordia simbitica de la familia o en un miembro ausente. En una conversacin comn con toda la familia los patrones de perturbaciones suelen destacarse mucho ms rpida y ntidamente que en una terapia individual. Actividad La actividad del terapeuta familiar es considerablemente mayor que en las mas de las formas de terapia individual o de grupo. Si deja rienda suelta a la sesin, regularmente se produce una escalada de patrones relacionales destructivos o se consolida un clinch maligno. Hay que captar el punto exacto en el que se repite un patrn de interaccin perturbada y en el que tal vez pueda interrumpirse ya con una breve intervencin estructurante o correctiva. Este suele ser tambin el lugar en que se produce una enganche maligno. El terapeuta tiene que emplear toda su autoridad y relacin de confianza positiva para romper un crculo destructivo de esta ndole. Para el terapeuta familiar la actividad no significa necesariamente que hable, ordene o manipule mucho. Significa que esta dispuesto a asumir una responsabilidad, a comprometerse. Un aspecto importante de la actividad teraputica es siempre la trasmisin de esperanza y confianza. Pero tampoco hay que nutrir ilusiones que ms tarde se vean frustradas. Problemas de transferencia y contratrasferencia Se remontan a Freud, el concepto analtico de transferencia se ampla y modifica. Una trasferencia transfamiliar se da cuando patrones de conducta, actitudes, expectativas, percepciones, se transfieren de manera inadecuada a extraos, a personas que no pertenecen a la familia de origen. Una variante es la transferencia al terapeuta. La trasferencia intrafamiliar se da cuando los hechos transferenciales se producen de manera inadecuada dentro de la familia. Participan aqu por lo menos 2 generaciones, por lo cual podra hablarse de transferencia transgeneracional.
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Adems, en la labor de la terapia familiar pueden distinguirse 2 ejes de transferencia intrafamiliar: la de los padres al nio, blanco de fantasas, atributos y percepciones que demasiadas veces lo violentan; tambin puede estar dirigida del nio a sus padres: An siendo adulto sigue transfiriendo actitudes, percepciones, patrones de conflicto, etc. de la temprana infancia a los padres, quienes ya no le corresponden. En la terapia familiar el entrevistador tiene que ocuparse de ambas. En general, la importancia de la transfamiliar pasa a 2 trmino frente a la intrafamiliar. Con todo, su omniparcialidad y empata actuarn en el sentido de que las trasferencias transfamiliar adquieran un carcter positivo y de que posiblemente puedan amortiguarse. Al emplear en marco transferencial, tambin el concepto de contratransferencia adquiere un significado ms amplio y en parte nuevo. Designa posturas, percepciones, manchas ciegas en el terapeuta, que le dificultan o imposibilitan una actitud emptica o equitativa dirigida a todos. Es tpico que tales problemas se funden en sus experiencias y problemas irresueltos con su propia familia. Reglas familiares, mitos familiares, secretos familiares. Reglas familiares: leyes que actan sobrepasando las generaciones, y que marcan los roles, las misiones y los legados de cada uno de los miembros, sin que estos sean concientes de dichas leyes. Mitos familiares: designan frmulas o cliss explicativos que son compartidos por toda la familia sirven para ocultar los verdaderos conflictos, problemas y tensiones familiares a menudo estn entrelazados con secretos familiares. Es preciso estar abiertos en la 1 conversacin familiar. A tales reglas, mitos y secretos familiares y reconocer la enorme fuerza estabilizadora que stas suelen tener. El terapeuta familiar no debera desenmascararlos directamente; debera imponer una direccin que permita a la familia hablar mas adelante por s sola de estas cuestiones. Los padres de pacientes index Estos frecuentemente se defienden duramente contra la atribucin de un estatus de paciente, se muestran frecuentemente presionados por el miedo, la vergenza y la culpabilidad, se sienten como malvados padres fracasados y tienden a deshacerse de la propia debilidad y perturbacin y proyectarla sobre los nios o sobre extraos. Cuando tienen que dirigirse en presencia de sus nios a una persona ms competente su humillacin y prdida de poder les parecen totales y su disposicin a cooperar es mnima. El terapeuta debe conseguir que estos padres estn dispuestos a colaborar y abrirles la puerta de acceso al sistema familiar para esto debe ser capaz de ver y reconocer lo positivo en los esfuerzos paternos y aliarse con los padres. Sus posibilidades sern mayores cuanto mejor consiga comprender a los padres como hijos de sus propios padres. Solo cuando ha ganado la confianza de los padres puede ponerse de parte de los hijos y mirar crticamente a los padres. Los pacientes ndex El portador del sntoma asume dialcticamente la posicin opuesta a los padres: se presenta 1 como el miembro ms dbil, enfermo, necesitado de ayuda y presionado por los problemas de la familia, a menudo como chivo expiatorio. La debilidad manifiesta es tambin un punto fuerte: los dems pueden descargar sus impedimentos, debilidades y dificultades sobre l y, en contraste con l, aparecer fuertes, sanos y altruistas. Adems suele ser el nico miembro que permite a los otros una terapia sin peligros. As alivia a los dems, este papel de vctima le otorga tambin el poder de dejar plantados con su culpabilidad a todos los otros. En la 1 entrevista es importante reconocer y eventualmente apostrofar la capacidad de sacrificio, la fuerza y el poder del paciente ndex.

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Reconocimiento de ambivalencias y sabotaje encubierto Se recibe una llamada y se concierta una cita, pero la familia no aparece. o se disculpa en el ltimo momento, diciendo que si bien cual o tal miembro est dispuesto, otro tiene miedo u objeciones y contamina la entrevista. O se pretextan causas externas aparentemente forzosas: tales obstculos indican una defensa consciente o inconsciente, resistencias y ambivalencias. A menudo esta ambivalencia tiene un motivo especial: la instancia misma que ha indicado el tratamiento tiene una reserva secreta contra una terapia familiar. De modo encubierto estas reservas se trasmiten a los clientes, y estos las expresan a travs de sus conductas ambivalentes y saboteadoras de la terapia. Reconoce y elaborar semejante ambivalencia es una tarea importante. Problemas de co-terapia El tratamiento de una familia por 2 co-terapeutas hace ms pblica la conversacin y ms complejo el proceso emptico. Ambos terapeutas deben comprometerse con el familiar y con cada miembro y deben estar atentos a lo que ocurre adentro del otro terapeuta, por eso deben conocerse a fondo. Deben respetarse lo suficiente como para no frustrar su cooperacin con una rivalidad encubierta. Es conveniente que se complemente en sus personalidades, estilos de relacin y origen familiar. Es esencial que coincidan en su orientacin terica. Indicaciones para una co-terapia Es difcil y constituye una carga para terapeutas inexpertos. La limitamos a situaciones muy determinadas; sobre todo con un terapeuta femenino y otro masculino, ha probado su xito cuando el problema de la familia consista en conflictos relacionales duraderos de los cnyuges. Es conveniente que en cada entrevista uno de los terapeutas tenga la responsabilidad principal mientras el otro apoya y concreta las intervenciones y aporta ulteriores puntos de vista. Debera llevarse a cabo un coloquio posterior en el que puedan elucidarse eventuales conflictos surgidos entre los co-terapeutas. La co-terapia en la formacin No podemos recomendar la co-terapia como una gua de formacin de terapeutas familiares. Si uno de los 2 co-terapeutas ya tiene experiencias en terapia familiar, muy pocas veces el principiante se atrever a asumir la responsabilidad de una accin propia. Parece mejor que un supervisor, un colega o grupo de colegas observen a travs de un espejo unidireccional y luego la discutan en detalle. El significado del trabajo en grupo Es importante el trabajo en equipo en la terapia familiar, pero ms que nada en la 1 conversacin familiar. Pues se requieren los recursos de todo un equipo para dominar las numerosas informaciones que se precipitan en poco tiempo, para desarrollar una hiptesis de dinmica relacional exhaustiva y a la vez acertada. Alternndose por orden cada vez, 2 miembros del equipo estn sentados frente a la familia; los otros observan detrs del espejo. Desde el comienzo de hacemos saber a la familia que todos los miembros del equipo son los terapeutas tratantes. Durante la entrevista esta previsto, un intercambio informal de informaciones entre entrevistadores y observadores, estos intercambian entonces sus impresiones e ideas y entre todos fijan una estrategia, la que le da a la orientacin para la terapia ulterior. Luego aplicamos esta estrategia en una sesin final de unos 5 a 10 minutos con la familia.

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CP. 4: Objetivos de la 1 conversacin familiar. Los 4 criterios ms importantes para la 1 conversacin familiar resultan de la reflexin de sus objetivos. Hay 4 objetivos situados en 1 plano: el diagnstico, la motivacin para trabajar en problemas comunes, la celebracin del contrato y la preparacin orientadora para la terapia ulterior. Diagnostico El diagnstico significara esencialmente 2 cosas: la visin sistemtica de la familia a la luz de las 5 perspectivas y la comprensin de la situacin de la familia. La visin del sistema aporta la base para la hiptesis dinmico-relacional. Ser susceptible de revisin, pero debera estar ya elaborado al final de la primera conversacin como base de un plan teraputico de coherencia intencional. Donde haya grandes lagunas de informacin que impidan, realizamos una 2 conversacin al cabo de poco tiempo. A veces incluimos una tercera generacin. Obtenemos las informaciones esenciales por 2 vas: las exploraciones de hechos familiares centrales, existenciales, que nos abren las 5 perspectivas y la observacin de patrones de interaccin familiar tpicos y en parte activados por nosotros. En ello nos guiamos por la regla de parar todos los patronos potencialmente destructivos. La forma ms rpida e inocua de obtener muchas de las informaciones es invitar a un integrante a manifestarse respecto de determinado aspecto ya abordado por otro integrante. Al examinar la situacin motivacional captamos la ambivalencia y el sabotaje encubierto. Tiene que formarse un criterio respecto de que motivacin existe en todos los miembros para elaborar sin una presin exterior los problemas comunes. Motivabilidad La evaluacin de la situacin de las motivaciones no puede separarse de la pregunta de si y cmo es motivable para una ulterior labor en comn a travs de la 1 entrevista. sta motivabilidad depende de diversos factores de la relacin teraputica que deben activarse en la primera entrevista. Se cuentan las capacidades del terapeuta para ir reduciendo la vergenza, culpabilidad y miedo, despertar esperanza y confianza, resultar liberador y fortalecer el sentido de valor propio. Celebracin del contrato La primera entrevista debera terminar con un acuerdo entre el terapeuta y la familia respecto de los pasos siguientes a emprender. Es ste debera fijarse las expectativas y metas del terapeuta y las de la familia. Esta familia debera volver a su casa con la conciencia de tener un problema familiar comn y que afecta a todos. Y convendra que haya un contrato de terapia familiar, que fije el marco y las condiciones en que se desarrollaran las posibles conversaciones posteriores. La progresiva elucidacin introduce nuevas meta y expectativas que obligan a una modificacin, reformulacin o ampliacin de los acuerdos existentes. Los objetivos y expectativas de las partes deben ser peridicamente reajustados. Preparacin orientadora para la terapia ulterior Ser central en la primera entrevista. El entrevistador tiene que guiarse por un modelo teraputico que prescribe una determinada estrategia o programa. Cuanto ms experimentado y flexible el terapeuta, mas modelos y estrategias conoce. Dos modelos teraputicos fundamentales constituyen los polos de un mismo eje: *Curacin por encuentro Tomado de Trb en 1971. los objetivos del encuentro son el dilogo que va explorando planos cada vez ms esenciales y la reconciliacin y reunificacin. *Curacin por modificacin del sistema
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El terapeuta preferir sta cuando reconozca que los miembros de la familia, atrapados en un clinch maligno, por el momento no pueden no separarse ni encontrarse, a no ser que se modifique algo decisivo en el sistema la estrategia central debe apuntar a una modificacin del sistema por medio de la intervencin del terapeuta como una realidad mas fuerte. En el equipo de Selvini Palazzoni la verdadera palanca de la modificacin del sistema es la prescripcin paradjica, que abarca todo el sistema y que lo desquicia. Curacin por reestructuracin activa Recoge elementos de los 2 primeros modelos y a al vez se distingue de stos. Lo representa Minuchin, quien intenta modificar, en la lnea de su terapia familiar estructural, los patrones relacionales y alianzas activamente existentes en el seno de la familia. Puede ocurrir que se ale con unos de los miembros en contra de otros, provocando crisis en la familia, que permite nuevas experiencias. Tambin se podra incluir a N. Paul, quien trabaja dentro de un marco referencial psicoanaltico, cuando confronta a los integrantes de la familia con registro de videos de sesiones anteriores, cuando los exhorta activamente a buscar parientes desaparecidos, a visitar la tumba de un pariente muerto, a realizar un duelo, etc. A sta diferenciacin de modelos parece corresponder otra. Se orienta por el criterio de si el trabajo que verdaderamente modifica en sistema, o estructura, se produce en cada sesin dentro fuera de las conversaciones teraputicas familiares. El modelo de la curacin por encuentro esta dispuesto de modo que el trabajo teraputico fundamental y esencial se realiza en sesiones frecuentes, durante un tiempo largo. Regla: que la familia hable lo menos posible con los dems de lo que ocurre en la sesin. De otro modo la tensin emocional necesaria se diluira. En el modelo de curacin por modificacin del sistema la sesin slo da un empuje inicial; como si se colocara una bomba de explosin retardada, que solo mas tarde desarrolla su accin. Las sesiones no necesitan producirse con gran frecuencia. En el nterin se le da tiempo al sistema para que cambie. El tercer modelo ocupa una situacin intermedia: una parte esencial de la labor modificadora de la estructura se desarrolla dentro de las sesiones, y otra, fuera de las mismas. Es conveniente cambiar eventualmente de modelo despus de una primera fase teraputica determinada por una prescripcin paradjica.

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CP. 5: Cmo transcurre la primera conversacin familiar? Cada primera conversacin familiar constituye una situacin nueva y nica para el terapeuta, pues cada familia es un organismo particular y complejo. Por eso no puede estandarizarse el proceder del terapeuta. Debe quedar espacio para la flexibilidad, la espontaneidad y la comprensin emptica. Hay aspectos que adquieren mas o menos importancia en toda primera conversacin familiar. Son: el marco exterior en el que tienen lugar los primeros contactos y las diversas fases del desarrollo de la conversacin. Dnde tiene lugar la terapia de familia? Hay terapeutas que visitan a la familia en su ambiente acostumbrado. En la mayora de los casos se reunir en su consultorio. ste debera ser lo suficientemente amplio para que una familia numerosa pueda moverse libremente y cada integrante pueda escoger su sitio a una proximidad o distancia de los dems que le sea agradable. La iluminacin debera garantizar que el terapeuta pueda observar bien a cada miembro. Juguetes Importante que haya suficientes juguetes adecuados para nios de cualquier edad. Resultan inadecuados juegos que absorban tanto que ya no puedan participar en la conversacin general. Para que tengan fcil acceso no deberan ocultarse en armarios. Medios audiovisuales y espejo unidireccional A manudo se aplican ya en la primera entrevista. Para su aplicacin pueden enunciarse 3 motivos: 1- Sirve para en autocontrol del terapeuta. Necesario cuando hay que captar interacciones e informaciones especialmente complejas. 2- Se pueden aplicar con fines teraputicos; se puede pasar un fragmento con la familia e iniciar una reflexin. Tambin encierra peligros pues puede humillar a los afectados e inducir a replegarse. 3- Son auxiliares de la supervisin, la formacin y la investigacin. Significan una intervencin que puede pesar sobre la relacin de confianza entre terapeuta y los pacientes y sobre la labor teraputica. La discrecin tiene que estar garantizada. Tal vez el ms conveniente sea es espejo unidireccional, al transmitir los acontecimientos a observar del modo ms inmediato. La conversacin comienza con el primer contacto. Por lo general uno de los miembros de la familia, de ordinario la madre, llama por telfono a la institucin o al terapeuta para que le den una ficha para una conversacin. A la persona que llama se le comunica de inmediato que con el terapeuta que este atendiendo el telfono. El terapeuta y el telfono El terapeuta en primer lugar debe comprobar que es lo que verdaderamente quiere la persona que llama, averiguar la causa de la llamada y tratar de formarse una primera ideas de la familia. En segundo lugar debe establecer una relacin emocional con el cliente. De las preguntas y la atencin de la persona que llama depende que esta se sienta comprendida y pueda sentir confianza y superar su vergenza. Tercero, el terapeuta puede modificar con sus preguntas la visin del problema. Deja entrever que esta interesado en una determinacin equitativa de las responsabilidades. Puede dar a entender que no considera que un solo miembro sea culpable o responsable. Puede expresar su reconocimiento ante la valenta mostrada por la persona que llama. Ya puede tener el efecto de que se despierte el inters por la problemtica mas profunda. Por ultimo acuerda una fecha para la primera conversacin.
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Otras indicaciones para el primer contacto telefnico No debera inducir a llevar a cabo ya una sesin individual con la persona que llama. No puede suponerse que el consultante conozca el paradigma de la terapia, por lo que tiene que prever que su propuesta sea recibida con sorpresa; por eso debera explicarla ya de entraba. La manera en que se acepta esta explicacin puede tener seales de peligro. El terapeuta tiene que ponderar la intensidad de los temores y las resistencias y hasta que punto los dems miembros los comparten. Puede pasar por encima de la ambivalencia mostrada, fijando una cita pese a las objeciones. O proponerle que repiense la situacin y vuelva a llamar. Para resultar convincente, el terapeuta debe estar de acuerdo con su fuero interno con el paradigma de la terapia familiar. A partir de que edad es posible-permitido-obligatorio que asistan los nios? Cada uno de los miembros de la familia influye en la conducta de todos los otros y est influenciado a su vez por ellos. Esto vale para el portador del sntoma como para cualquier otro. A esta pregunta hay que darle una respuesta afirmativa. Es deseable que se presenten todos los integrantes de la familia juntos. Sacrificios realizados por los nios Se observa a menudo que el sntoma de un nio representa el esfuerzo de un sacrificio a favor de los padres. Es en la primera conversacin familiar cuando se introducen en el campo visual las diversas funciones que cada nio tiene para los padres y entre los otros. Existe el peligro de que la participacin de los nios en una conversacin comn les provoque algn perjuicio? El hecho de que padres y terapeutas quieran evitarles emociones y apuros innecesarios a los nios de las conversaciones en comn, es la expresin de una preocupacin justificada. Estos nios estn expuestos desde hace tiempo a los problemas familiares: conviven con ellos y conocen las dificultades de los padres y hermanos. El hecho de que jams se hable de los problemas de una mera que permita clarificarlos facilitando una solucin y reconciliacin, suele producir en los nios terribles fantasas o sentimientos de muda desesperacin. En esta primera conversacin se ofrece una buena posibilidad de aliviar verdaderamente a los nios. Los nios como aliados del terapeutas Puede ser una ayuda decisiva para el terapeuta en se esfuerzo por penetrar en la familia. Especialmente los nios menores, todava poco afectados e inhibidos por convenciones, pueden convertirse en valiosos aliados. Los pequeos desembuchan enseguida el problema central. Descubrimiento de secretos familiares vs. proteccin de la esfera privada Nos parece una tarea importante del terapeuta quebrar el poder mgico que los secretos ejercen sobre los miembros y que determinan escisiones, malentendidos y conflictos familiares. Solo es posible cuando todos los participantes estn presentes. El terapeuta no puede hacer caso omiso de deseos justificados de conservar una cierta esfera privada. Puede ser adecuado que en el momento en que lo padres quieren hablar de sus problemas sexuales, se mande a los nios a un cuarto para jugar. El motivo debera explicarse a los nios. Tambin es legitimo es deseo de una conversacin individual. Motivacin ajena vs. motivacin propia de la familia Muchas filas vienen enviadas por el mdico de cabecera, la oficina de proteccin de menores, maestros y juzgados. Tambin estas pueden estar de acuerdo con el tratamiento. Pero hay otras que acuden en contra de sus deseos. En esos casos es difcil fijar una cita. Las

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dudas de quien llama pueden desvanecerse hasta cierto punto ya por telfono; el terapeuta debe contar con que la familia acuda contra la propia voluntad. Cuestiones de honorarios No todas las personas que llaman preguntan ya por los honorarios. Si lo hacen deberan obtener una respuesta lo mas clara posible. Problemas del tratamiento paralelo El terapeuta debe sealar que la 1 conversacin familiar. Requiere el acuerdo de los otros mdicos y cooperacin de ellos. El tiempo de espera debera ser lo ms breve posible En toda crisis hay un potencial teraputico: para que pueda aprovecharse una familia. No debera tener que esperar mas de 1 semana o 2 para la 1 conversacin. La 1 conversacin familiar es cosa de expertos Puesto que en esta se separa la orientacin de la labor posterior y las exigencias en cuanto a experiencia de capacidad de comprensin al terapeuta son elevadas, los que se dediquen a las 1 conversaciones y a recoger datos anamnsicos sern expertos. Pueden distinguirse fases determinadas en la 1 conversacin familiar? Depende en gran parte del modelo bsico de terapia familiar que se aplique. Una divisin en fases se corresponde en mayor medida al de curacin por encuentro, y en menor al de curacin por modificacin del sistema. Son propios de este ltimo una pregunta y manera de proceder circulares, desarrolladas y descritas por el equipo milanes PalazzoliSelvini. En este pueden distinguirse 2 puntos de vista estratgicos. Elementos de un proceder circular circularidad es la capacidad del terapeuta de ir desarrollando las preguntas a la medida del feedback de la familia; Este lo obtiene de la familia como complemento de las informaciones que el terapeuta debe averiguar y que se refieren a las relaciones existentes y a sus diferencias y modificaciones. Este proceder significa que el terapeuta inquiere en cada caso a uno de los miembros de la familia acerca de la relacin existente entre 2 miembros. Las fases de la 1 conversacin familiar. 1) la fase inicial: a) el saludo; b) el comienzo de la conversacin. 2) la fase media. 3) La fase final y la despedida de la familia. El saludo Citamos a la familia de media a 1 hora antes del verdadero comienzo de la conversacin. En este lapso una secretaria recoge los datos personales y les hace rellenar un cuestionario. Tambin realizamos tests familiares con fines de investigacin. Quin llega tarde? Todos los integrantes de la familia llegan juntos al consultorio, algunas veces uno u otro se retraza, se hace lo posible por esperarlo. Si en el curso de la terapia siguiente alguno se retraza regularmente, se elabora esa conducta en conjunto. Puede comenzar la 1 conversacin aunque no est presente toda la familia?
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Puede ser una expresin de la ambivalencia o del sabotaje encubierto de algunos o todos los integrantes, esto no es positivo para el trabajo ulterior, no obstante, la 1 conversacin debera tener lugar de todos modos. Se debera tratar el hecho de que haya miembros ausentes y preguntarse cul de los presentes a podido contribuir a estas ausencias. Captacin del ambiente en la sala de espera Es frecuente que los nimos con los que la familia llega a la 1 conversacin ya se manifiesten en la sala de espera, ye se insina como la familia maneja la situacin. Por lo comn estn tensos, callados, en angustiosa espera; sentimientos de vergenza y culpabilidad son previsibles. Cmo entran padres e hijos en el consultorio? Ya en el camino de la sala de espera al consultorio suelen mostrarse aspectos importantes de la relacin paterno-filial. Podemos suponer que tratarn de presentarse al terapeuta desde su ngulo ms favorable, el derecho. Cmo se distribuyen las sillas? La eleccin del orden en que se sienta la familia ya indica posibles coaliciones y enemistades, cercanas y distancias en el seno familiar. Las disposiciones tcnicas para las tomas de videos pueden hacer necesarias una alteracin de este marco. Salutacin y familiarizacin con el consultorio El terapeuta saluda a todos los miembros ya en la sala de espera, diciendo hola. Es importante que haya entablado un contacto personal de salutacin con cada integrante antes de entrar en la problemtica. Debera manifestar con claridad que quiere conocer individualmente cada uno de los integrantes. Este comportamiento da la medida del reconocimiento en el sentido de su omnipartidismo. Despus familiariza al grupo con las instalaciones del consultorio. La cuestin de la discrecin Todos los observadores tienen el deber de guardar el secreto profesional. Cuando queremos emplear un registro magnetofnico o de video para fines de investigacin o enseanza, le pedimos a la familia una autorizacin por escrito. Cuando un observador conoce por casualidad a uno o varios miembros de la familia de forma privada, debera renunciar por s mismo a la observacin o pedir permiso. Entablar la conversacin: la invitacin a hablar Durante el saludo personal y la familiarizacin el trato entre terapeuta ya se relaja un poco. Cuando debe comenzar la verdadera conversacin, el nivel de angustia de todos suele volver a subir. La tarea del terapeuta es el coger lasa riendas e iniciar la conversacin. Las observaciones hechas sobre la familia, la hiptesis sobre la dinmica relacional y la decisin de un determinado proceso teraputico guan al terapeuta al preguntarse quien, cuando y como ha de ser interrogado. Reglas fundamentales: 1) El terapeuta debera repetir adelante de todos las informaciones que ya haya escuchado por telfono. Luego explicar por que ha invitado a todos a esta conversacin. 2) Se intenta preguntar del modo mas franco posible a todos los miembros juntos por el motivo que los ha llevado a consulta. 3) Se procura no apelar como 1 al que ya fue designado por telfono como paciente identificado. 4) En la disputa abierta o encubierta, por la 1 palabra suele demostrarse la jerarqua familia. No siempre tiene la autoridad quien contesta 1.

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5) En ciertos casos no hace falta preguntar porqu se viene a la consulta, dado que el terapeuta se ve confrontado de inmediato con el drama. 6) Al terapeuta inexperto se le presenta el peligro de verse envuelto por la familia ya durante el saludo en una charla de la que no o solo difcilmente se puede desprender. Reconocimiento de la familia El acudir a la 1 conversacin significa para la familia una tarea difcil, que obliga a enfrentarse con sentimientos de angustia y culpabilidad, hay que reconocer esta tarea; por eso, 1 se expresa el reconocimiento por el hecho de que los miembros luchen por la sinceridad y se expongan a los sentimientos. As expresamos que queremos ayudarle, pero que, se depende de su colaboracin. Cmo se facilita el hablar? El miedo y el desconocimiento de la situacin suelen bloquear el habla o conducir, a una verborragia imparable. El terapeuta puede impedir ambas hablando l con tranquilidad y determinacin. Si alguien tiene dificultades especiales par hablar se debe animarlo cordialmente, sin esforzarlo. Todos deben tener ocasin de intervenir El omnipartidismo del terapeuta se evidencia en su capacidad de hacer intervenir a cada miembro, en lo posible ya en la 1 fase de la conversacin. El terapeuta asume la conduccin La terapia familiar exige al terapeuta un compromiso activo. Este no debera expresarse necesariamente a travs del volumen de vos o el hablar mucho. Lo que es comn a todos es su disposicin y capacidad de asumir una gran parte de la responsabilidad de la conversacin. La familia tiene la responsabilidad de los dice; el terapeuta, la de cmo lo dice. Invitacin a pintar y jugar Durante los 1 minutos de la conversacin, todos los nios suelen estar en sus sillas, tranquilos, sosegados. Pero muy pronto los ms pequeos pierdan las ganas y la capacidad de estar quietos. El terapeuta debera esperar unos minutos para dar a los padres la posibilidad de que reaccionen, luego debera sealar los juguetes y permitir expresamente que los nios se muevan y jueguen. Su actitud tiene un efecto tranquilizador, no se excluyan necesariamente de la conversacin, tienen de algn modo una participacin activa en la conversacin. Cuanto ms importante sea el tema del que hablan los mayores ms atentos y quietos estarn los nios mientras juegan. A los nios de 6 a 12 aos les gusta pintar A menudo, despus de los 1 10 minutos, les pedimos a los nios que pinten a su familia representndola con animales. Luego miran todos juntos los dibujos al final de la conversacin. En ello no hay interpretaciones de psicologa profunda. Observaciones del terapeuta durante los 1 minutos de la conversacin Las declaraciones de la familia y la observacin del comportamiento de esta le brindan al terapeuta observaciones importantes. Debera guardarse interpretar precipitadamente un comportamiento no verbal, sino preguntar antes que valor adjudica a dicho comportamiento dicha familia. Diferencias y criterios comunes Ya al comienzo de la conversacin se aclara si la familia esta de acuerdo acerca del motivo por el cual ha venido o si tiene diferentes visiones del problema.

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1 comprensin de una Gestalt relacional El oculto conflicto relacional de una familia puede verse como gestalt. El terapeuta experimentado intentar comprender esta gestalt ya al comienzo, en forma de una hiptesis sobre la funcin que el sntoma cumple dentro de toda la configuracin relacional. Basta con que el terapeuta por ahora acepte lo que se diga y que pregunte de acuerdo a sus orientaciones. Resumen de la fase inicial Incluye el saludo, el entablar la conversacin, la familiarizacin con el nuevo ambiente y la invitacin a hablar, y se centra en torno a la pregunta por el motivo de la presencia de la familia el terapeuta observa las reglas generales de urbanidad, se presenta, hace conocer a la familia el nuevo ambiente, le expresa su reconocimiento e intenta adecuarse al lenguaje, a la forma de trato, etc, de modo que la familia pueda sentirse bien y cederle la conduccin responsable de la conversacin. Se trata sobretodo de comprender porqu la familia concurre. La fase media-interaccin en la familia Rige en esta fase el hecho de que la dependencia de un esquema puede impedir la visin de la complejidad de la situacin. Algunas directrices resultan de las 5 perspectivas expuestas. Permiten que el terapeuta se formule durante esta fase una serie de preguntas a s mismo. 1- reconocimiento de la individuacin relacional El punto de vista de la individuacin relacional permite preguntarnos: En que medida los miembros estn de condiciones de delimitar sus propios sentimientos, expectativas, necesidades, ideas, etc?. Hasta que punto logra hablar por s mismo?. Conlleva su calentamiento del nivel de sentimientos y emociones de la familia, una rpida prdida de individuacin de todos sus miembros, una especie de hundimiento en una masa indiferenciada de familia y yo?". 2- reconocimiento de ligazn y expulsin El terapeuta puede iniciar unos 1 pasos hacia la desligazn e individuacin indicando con prudencia que esta conducta se basa en una necesidad mutua, comparando las ideas de los padres con las del nio sealando diferencias y reaccionando contra la mistificacin del nio de parte de la madre. Para comprender otras perturbaciones de los modos de interaccin, puede preguntarse: en que medida los miembros de la familia estn comprometidos unos con otros, esta interesados unos en otros en el plano de los sentimientos?. Cuan importantes son los unos para los otros, y cuan importantes son para todo el sistema?. 3- reconocimiento de la delegacin Delegacin significa encomienda de encargos de significacin y orientacin sobre la base de una lealtad fuerte, aunque a menudo invisible. En las sobreexigencias y en conflictos de encargo y lealtad se muestran descarros del proceso de delegacin. Para captas estos debera preguntarse: se adecuan las expectativas paternas a los talentos y a las necesidades propias de las edades de los nios?. 4- elaboracin de una perspectiva plurigeneracional Muchos padres comparan la situacin de sus hijos con su propia infancia, sin que se los inviten a que lo hagan. As ofrecen un punto de enlace natural para averiguar mas acerca de la familia de origen. Si ambos evitan hablar de sus familias de origen, el terapeuta puede orientar sus preguntas en ese sentido. Tambin puede retomar observaciones ocasionales de los padres. No pocas veces la pregunta por las familias de origen tiene como consecuencia que a las sesiones ulteriores se sumen los abuelos.
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5- determinacin del estatus de la reciprocidad Para poder determinar si existe un enganche maligno o un clinch familiar el entrevistador debera preguntarse en qu medida los miembros de la familia conservan una disposicin para dialogar, una voluntad y capacidad para tematizar y articular coherentemente los problemas que se plantean en el marco de las 1 4 perspectivas. Incluso el propio terapeuta se siente afectado por este clinch familiar. Para apreciar la fuerza de esta absorcin, tambin puede ponerse en comunicacin con el grupo de observacin que esta detrs del espejo unidireccional. Discusin en equipo Se evalan las indicaciones, posibilidades y desventajas para un tratamiento subsiguiente. En 1 plano se ubican las cuestiones practicas: Cul es la capacidad de la institucin que contina el tratamiento?. Podr ocuparse pronto del tratamiento de otra familia?. Cul de los terapeutas podra hacerlo?. Hay posibilidades de mandar la familia a colegas?. Cuales seran las posibilidades de supervisin?. Con respecto a la familia nos preguntamos los puntos fuertes y las fuerzas positivas, hasta qu punto parece motivada y cuan prometedor es el pronstico. Si aplicamos la curacin por modificaciones del sistema, puede elaborarse en conjunto con el equipo una tarea paradjica. Tareas e intervenciones paradjicas Selvini-Palazzoli, Watzlawick, Haley desarrollaron y describieron tareas e intervenciones paradjicas. Se trata, en determinadas situaciones de un potente instrumento teraputico, pero presuponen una especial visin de la problemtica y experiencias fundadas en un modelo de comprensin circular. El empleo entraa ciertos riesgos, por ej, puede reducir las posibilidades de intervenciones posteriores. Fase final-despedida de la familia Al final de la 1 conversacin el terapeuta debera preguntarse si y hasta que punto ha logrado los objetivos. 1) Establecer una hiptesis de dinmica relacional y comprender la situacin motivacional; 2) Motivar a la familia para que realice una terapia; 3) Celebrar un contrato de terapia familiar; 4) Preparar la orientacin para una terapia ulterior. Cuando los modelos determinan la orientacin del tratamiento, el terapeuta debera resumir las informaciones obtenidas. Conviene destacar las fuerzas positivas. Tiene que lograr que la familia entienda el sntoma del paciente index como consecuencia y expresin de su problema comn. A partir de la definicin sobre el problema suele resultar la necesidad de mas conversaciones. Una limitacin temporal se recomienda sobre todo en casos de problemas familiares de perfiles ntidos. Tambin es conveniente cuando la familia es demasiado temerosa a la proximidad del terapeuta o la expectativa de conflictos y disputas. No obstante, debera prever la posibilidad de una continuacin de terapia; finalmente, debe redefinir y reafirmar junto con la familia los objetivos de la terapia, crear un consenso sobre la meta y el marco. Este consenso fundamenta el contrato teraputico. Se fija que los miembros se atendrn a las reglas del juego. Evaluacin de la 1 conversacin. El informe de la 1 entrevista Volvemos a reunirnos con los colegas y discutimos el desarrollo de la conversacin: los aspectos de dinmica, las intervenciones teraputicas y las impresiones de los observadores. La comprensin se completa y ahonda mediante datos y crtica de los observadores, y se refleja en sus propias reacciones. Puede formularse ahora una 1 hiptesis sobre la dinmica y los
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prximos pasos necesarios. Se descubren las lagunas de informacin. Toda la discusin se resume en un informe que sintetiza la 1 conversacin familiar, debera ser claro, conciso y breve. Mediacin de la visita Quin enva y por qu? Descripcin de la familia Miembros (nombre, oficio, edad, escolaridad); quien asiste a la 1 entrevista y el aspecto y porte de los mismos. Desarrollo de la conversacin Fase inicial: causa de la presencia, problemas, problema comn, cuando comenzaron las dificultades, que motivo las desencadeno, cuan graves eran, como fue la evolucin. Fase media: organizacin de la familia como sistema de interacciones observadas en la entrevista: 1) individuacin relacional ( que formas de individuacin predominan, respetan las fronteras, prevalecen la fusin simbitica); 2) ligazn y fusin (modos de interaccin); 3) delegacin (en que consisten los encargos, que puntos de apoyo hay para sobreexigencias y conflictos de encargos y lealtad); 4) perspectiva plurigeneracional (familia de origen de los padres, legados reconocidos, mitos familiares); 5) determinacin del estatus de reciprocidad (si hay enganche maligno, hasta que punto estn encalladas las relaciones, disposicin para el dilogo, con qu rapidez el terapeuta se ve implicado en el clinch familiar). Fase final: plan teraputico. Puntos fuertes y dbiles de la familia; motivaciones y resistencias para una modificacin, recursos, que espera la familia; metas a corto y largo plazo; otras comprobaciones diagnsticas; si han de colaborar instituciones. Disposicin: consejos o tareas paradjicas.

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"PESCANDO BARRACUDAS". Bergman, Joel. PARTE 1: CAPTULO 1: Seleccin de las familias resistentes Caractersticas de las familias resistentes Familia resistente: aquella que ha demostrado poseer capacidad para derrotar psicoterapeutas. Una vez que ha sido vencida la resistencia inicial, y la flia pescada se puede continuar tratando a sus miembros como si fuesen cooperativos, hasta q el terapeuta encuentra una nueva resistencia. Yo hago terapia familiar estructural con la mayora de las flias hasta q encuentro resistencia; en ese momento abordo la resistencia de un modo sistmico breve. Otra de mis maneras de evaluar la resistencia es la descripcin de los sntomas. Mientras ms grave y crnico es el sntoma, ms resistente al cambio ser la flia. esta hiptesis se basa en mis experiencias clnicas y me llevaron a elaborar los siguientes supuestos: Todos los sntomas de los hijos estabilizan a los matrimonios inestables; y si un sntoma leve no puede estabilizar a una pareja, se necesitar un sntoma grave. Mientras mayor sea la magnitud del conflicto matrimonial, mayor ser la magnitud del sntoma. Mientras ms encubierto est el conflicto matrimonial, ms se necesitar un sntoma para estabilizar el conflicto de la pareja a fin de q permanezca oculto. En todos los casos q he tratado la eliminacin del sntoma de un nio ha estado acompaada de una intensificacin y de un agravamiento de un conflicto matrimonial. Cuando la pareja no reconoce el problema o no est dispuesta a encararlo en el tratamiento, el sntoma del nio se mantiene peridicamente o permanentemente. Trabajar con la pareja antes de q ambos estn preparados de con frecuencia por resultado q el nio los rescate produciendo sntomas de nuevo. Entonces la pareja slo utilizar la terapia para hablar de su hijo sintomtico. El terapeuta debe esperar hasta q el sntoma del nio desaparezca y despus, la pareja solicite una terapia. A travs de los aos, la relacin de vaivn q he observado entre el sntoma de un nio y un conflicto matrimonial me he convencido de q todos los sntomas de los nios estabilicen a los matrimonios. Mientras ms severo y crnico es el sntoma, ms resistente al cambio ser la flia. Algunos de los terapeutas derrotados por la familia son profesionalmente muy competentes; por lo tanto una historia crnica me indica q la flia est buscando ms bien la homeostasis q el cambio y q ser resistente. Un sntoma grave me dice tb q el sistema resistir al cambio, dado q requiere un sntoma tan grande para estabilizarse. Es probable q en todos los sistemas familiares se produzcan primeros los sntomas pequeos, y q si un sntoma pequeo no es suficiente para estabilizar un sistema, se desarrollar uno grande. Cuando se elimina un sntoma grave y crnico, el cambio q se produce en los sistemas, sobre todo en la pareja matrimonial, es ms drsticos q cuando el sntoma es pequeo. (hay un ejemplo pag 17) El ltimo de mis supuestos es que mientras ms encubierto est el conflicto matrimonial, mas se necesitara de un sntoma para estabilizar el conflicto, de modo que pueda permanecer oculto, esto es q, Mientras ms peleas hay en la pareja o ms evidente es su conflicto, ms fcil resulta ayudar al sistema familiar a cambiar. Al tratar a una familia resistente uno de cuyos miembros es anorxico, bulmico, manaco-depresivo o bien un obsesivo-compulsivo hospitalizado, mis hiptesis de trabajo son
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diferentes que al enfrentarme con una familia en la cual el problema es una enuresis nocturna o un trastorno de conducta leve. En el primer grupo existe un conflicto matrimonial intenso y a menudo encubierto y que la resistencia al tratamiento ser considerable, debido al miedo de la flia (real o imaginario) de q si el tratamiento tiene xito, alguno de sus miembros se ir. Otro ndice para determinar el grado de resistencia de un sistema. Es el nmero de psicoterapeutas vinculados habitualmente a la familia. a estos los llamo doctores homeostato. Mientras mayor es el nmero de doctores Homeostato implicados en el caso, ms resistente al cambio ser la flia. A veces estos mismos homeostatos cumplen funciones casi iatrognicas. ste es uno de los primeros factores q hay q considerar y eliminar a fin de poder empeorar a ocuparse del sistema familiar nuclear. (Caso pag 18). Otro determinante de la resistencia es el proceso de derivacin o del contexto dentro del cual se deriva a una flia para ser tratada. A veces, se descubre q la resistencia al cambio se debe ms al contexto de la derivacin q a las flia. La derivacin podra estar arreglada para el fracaso; esto puede ocurrir cuando se recibe una derivacin hostil", en esta situacin, para poder empezar el tratamiento es necesario evaluar y reducir o eliminar, las fuentes potenciales de resistencia q pueda haber en el contexto de la derivacin. Tb es posible destacar otras fuentes de resistencia durante la conversacin telefnica inicial con la flia. La forma en que se recoge la informacin y se maneja la resistencia constituye una parte fundamental del tratamiento. La llamada telefnica inicial: Acostumbro a tomar slo la tentativamente lo recogido por otros terapeutas. Mi primer contacto con la flia es una llamada telefnica a la persona q llamo inicialmente. Una de las primeras cosas q hago es esbozar un genograma q incluya a todos los miembros de la flia nuclear con sus edades, estado civil y lugar de resistencia. Tambin identifico a los otros significativos q viven en la casa, y no pierdo de vista a los abuelos u otros miembros importantes de la tercera generacin q vivan. Despus obtengo una historia de la sintomatologa. Mientras ms crnico parece el sntoma, ms difcil ser la terapia familiar y ms resistente al cambio el sistema familiar. Tambin consigo una breve historia de los tratamientos. Despus empiezo a pensar si ver a esta flia solo, con un colaborador o con un equipo de terapeutas de familia observando a travs de un espejo que solo permite ver desde afuera. Si es una flia con una historia abrumadora, prefiero invitar a otro terapeuta a participar del tratamiento. Mientras ms difcil, astuta y resistente es la flia, ms necesario es tener a mano otros terapeutas. El nmero de terapeutas que se necesitan para tratar a estas familias depende de las caractersticas de la familia y de las experiencias del terapeuta que est ha tenido. Es importante q la fuerza teraputica hacia el cambio iguale o supere a la fuerza de la flia contra el cambio. (Un caso pag 21). Con el paso del tiempo y la acumulacin de experiencias los terapeutas se tornan ms capaces de evaluar cuanta fuerza teraputica se necesita. Al trabajar con estas flias. Es una ventaja disponer de la mayor cantidad posible de combinaciones teraputicas. Si los terapeutas menos experimentados empiezan a sentirse ansiosos cuando no pueden enfrentarse a estas flias, deben pedir ayuda y procurarse una supervisin o bien otros terapeutas con los cuales trabajar en equipo. Durante la entrevista telefnica inicial es importante descubrir cuales son los miembros de la flia q estn en ese momento bajo tratamiento individual, con quien y desde hace cuanto tiempo. Luego se invita a las flias a iniciar el tratamiento aun cuando algunos de los miembros sigan en terapia individual. A medida de q la terapia de flia progresa y se hace ms importante, podemos liberarnos de los terapeutas individuales. La pregunta crucial es si la terapia individual afecta al sistema y al sntoma q se presentan ante el terapeuta de flia y se pregunta slo pede ser respondida si ste ve a la flia. El hecho de q un miembro de la flia este bajo tratamiento individual no es automticamente una
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contradiccin pata la terapia fliar. Es responsabilidad del terapeuta determinar la importancia de la terapia individual para el individuo y para la flia antes de hacer generalizaciones innecesarias. Evaluacin del contexto de la derivacin: Una vez comprendido el contexto es ms fcil encarar con eficacia la dinmica de la familia, como tambin la dinmica de la relacin entre el terapeuta de origen y el que recibe el caso. Empec a advertir que las derivaciones de los colegas podan agruparse en categoras tales como amistosa, hostil, de buena fey tramposa. Para mi una derivacin amistosa proviene de un colega q bsicamente me aprecia o respeta mi trabajo, y q hace la derivacin por q est realmente estancado o por alguna otra razn legtima, como por ejem q el paciente desee iniciar una terapia de familia o de pareja. En ese caso no examino tanto el contexto de la derivacin por que el colega derivador ya ha realizado una buena parte del anlisis. El contexto de la derivacin hostil o tramposa requiere un examen mucho ms cuidadoso. Si el terapeuta no me aprecia o no me respeta mi trabajo o es muy competitivo hacia m, entonces dirijo mi atencin a la dinmica de la derivacin. En tales casos casi invariablemente entro en contacto con el terapeuta antes de hablar con la familia, la pareja o la persona, y trato de averiguar lo que est aconteciendo. Durante la conversacin telefnica con el colega trato de entender la dinmica de la flia y la dinmica de la derivacin como tb de formarme una idea de las razones de la derivacin. A veces recibo derivaciones ambiguas, q tb merece un examen cuidadoso; por lo general la trato estratgicamente. X ejem: un paciente llama para hacer una cita y cuando le pret quien le dio mi nombre, o bien mencionan a un terapeuta de quien yo jams he odo hablar o bien q olvid el nombre de la persona q lo envi. Otra cuestin importante al hablar con el miembro de la flia durante la conversacin telefnica inicial, es si llaman porque desean ayuda o porque otra persona desea q se los ayude. Durante esa conversacin trato de obtener una comprensin del nivel de ansiedad y de resistencia que hay en el sistema en cuestin. Evaluacin de la resistencia: Hay muchas maneras de detectar la resistencia durante la conversacin telefnica inicial. A veces esta resistencia se manifiesta de una manera sutil y algunas no tanto. (ejem pag 28) La resistencia a la psicopatologa puede ser evaluada por la cualidad de la entrevista telefnica inicial, como tb por algunas de las preguntas q el futuro paciente formula. A veces esta informacin se expresa en una forma sutil y no verbal; otras veces la resistencia es evidente. En alguna medida, la forma en q el terapeuta encara esta resistencia durante l primera conversacin telefnica determina el resultado de la terapia. Una de las cosas q tengo en cuenta mientras recojo informacin durante la conversacin telefnica es si la flia o el paciente estn maduros para el tratamiento. Evalo el grado de ansiedad y de desdicha del que llama y tambin si la ansiedad es mayor que la resistencia al cambio. En otras palabras, dejo un tiempo ms la fruta en el rbol de los sistemas de familias, por que s que a su debido tiempo la fruta madurar y la flia estar dispuesta para la terapia. (caso pag 29) Y qu se puede decir de las cuestiones ticas implicadas en las decisiones de una terapeuta de no ver a su familia? Para m, no hay problema alguno porque no se plantea ninguna cuestin tica. Las flias q se niegan aceptar las condiciones de la terapeuta para iniciar un tratamiento pueden buscar atencin (u homeostasis) en otras partes. Jams se niega tratamiento a una flia, aun q a veces las condiciones impuestas por el terapeuta sean rechazadas por ella.

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A veces los terapeutas q trabajan en establecimientos asistenciales tienen q enfrentar una cuestin diferente debido a q ha aceptado trabajar con flias q no estn listas para recibir tratamiento. Los hospitales pueden inquietarse bastante cuando un terapeuta decide interrumpir el tratamiento de una familia. Si esta interrupcin reduce el ingreso del hospital. Los sistemas de atencin de la salud publicas estn atrasados por que sus intensivos estn dirigidos hacia la enfermedad. Lamentablemente, lo usual es que no se les pague por la eficiencia, sino por la cantidad de horas-paciente de atencin que se brinda. Mientras no se reviertan tales incentivos los terapeutas q trabajan en estos establecimientos tendrn q enfrentarse con flias q no estn preparadas para cambiar. Los terapeutas de los organismos pblicos que tienen que tratar a todas las familias, tienen ms oportunidades de lo que parece. Es estas instituciones hay casi siempre mas gente q solicita tratamientos q terapeutas para tratarlos. La seleccin de las flias y pacientes individuales pueden basarse en las cuestiones de resistencias, ello puede dar por resultados q se trabaje con todas las familias ms resistentes y difciles, pero que tambin puedan ser las ms ansiosas y por lo tanto las mejores preparadas para el cambio. (caso pag 32) Creo que el temor de un terapeuta a perder familias le hace perder poder teraputico y evita que el sistema cambie. Cuando el terapeuta teme perder una flia y tiene, escasa influencia teraputica, realimenta torpemente un cuidado superficial en vez de hacer tratamiento. Solo cuando la flia necesita al terapeuta mas que este a la flia, el cambio se da en condiciones ptimas. (Caso pag 34). Seria til e instructivo q los hospitales y clnicas dieran a todos sus terapeutas una especie de ao sabtica de residencia durante el cual les estuviera permitido perder flias. Slo entonces podran empezar a apreciar el poder q ellos y la terapia pueden llegar a tener cuando se deciden, estratgicamente perder flias. Qu miembros de la flia son invitados en la primer sesin: Hay cuestiones complicadas implcitas en la seleccin de flias y en evitar a las flias resistentes a iniciar un tratamiento. En este punto se toman decisiones importantes. A quien se evita la reaccin de la flia ante la invitacin, como as tambin la reaccin del terapeuta ante la flia son cuestiones que determinaran, en parte, si el tratamiento ha de empezar y cual ser el resultado q se obtenga. Cuando hay sntomas graves tales como psicosis, anorexia, depresin suicida o cronicidad de un sntoma, yo no entrevisto a la familia a menos que todas las personas que vivan en la casa estn dispuestas a asistir a la primer sesin. Pero cuando en una flia hay un sntoma grave o crnico, prescindir de alguno/s de los habitantes de la casa le resta al terapeuta poder, flexibilidad e informacin para ayudar a la flia a cambiar. Cuando el terapeuta resuelve trabajar sin algunos fliares invariablemente la eficacia teraputica disminuye, por que solo se le permite al terapeuta ver a la parte del sistema familiar que solo ellos quieren mostrar. Cuando el terapeuta accede a ver slo una parte de la familia se convierte en cmplice de la confabulacin fliar. Las flias q desean iniciar el tratamiento se las arreglan parea llevar a todos a la primer sesin y las q no pueden o no desean hacerlo necesitan tiempo para madurar, todava no estn preparadas para el tratamiento. Mientras ms familiares hay en una sala ms informacin se recoge del sistema familiar. Adems es posible hacer numerosas intervenciones, rituales o interpretaciones. En resumen: al trabajar con una flia resistente que presenta sntomas graves o crnicos, la probabilidad de efectuar un cambio de todos los familiares es mnima. Entrevistar solo algunos da por resultado una confabulacin entre el terapeuta y la flia, lo que a su vez hace que el terapeuta estabilice la familia en vez de modificarla. Muchas veces la flia sale en busca del terapeuta que se adaptar a ella. Lo que importa es que el terapeuta serio, a quien le interesa cambiar la situacin y no estabilizarla, no tiene por qu adaptarse al plan de la familia. La situacin se complica cuando el paciente identificado tiene entre 20 y 40 aos de edad y todava vive en la casa paterna.

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Cuando hay muchos hermanos, todos desparramados por el pas, suelo insistir en q la primera sesin incluya a los padres, al paciente identificado y por lo menos a uno de los hermanos no sintomticos. Hay muchos motivos para insistir en la inclusin de por lo menos un hermano no sintomtico. Con frecuencia nos damos con una situacin en la cual el sntoma crnico es exhibido por el ltimo pjaro del nido; y nos enteramos q los padres han estado luchando heroicamente durante los ltimos 15 aos para ayudar a este a crecer y abandonar el nido. Este triangulo parece congelado, estereotipado e inflexible. Las posibilidades de introducirse en esta flia para descubrir informaciones importantes son mnimas. De algn modo la inclusin de otro hermano modifica este sistema congelado y da ms posibilidades al terapeuta de penetrar en la familia, obtener informacin y cambiar el sistema con intervenciones que incluyan al hermano no sintomtico. As como el tringulo final ( madre, padre, PI) fue congelndose cada vez ms a medida q los hijos mayores abandonaban la casa paterna, se va haciendo cada vez ms tratable gracias a la inclusin de otros hermanos en la sesin inicial del tratamiento. Mientras mayor sea el nmero de hermanos adicionales, ms fluido ser este tringulo final y congelado y por lo tanto ms oportunidades se presentarn para inducir el cambio teraputico. La relacin fraterna es especialmente importante cuando hay solo 2 hermanos: uno, el PI; y el otro, una persona que vive lejos de los padres, est casada, tiene hijos y lleva una existencia satisfactoria. La flia busca toda clase de pretextos para excluir a esta persona. Sin embargo, una vez q ha empezado el tratamiento y el terapeuta ah logrado reunir a la familia, las probabilidades de lograr que la familia incorpore al hermano no sintomtico aumentan considerablemente. Las maniobras previas a la primera sesin: Algunas flias son muy emprendedoras y disponen de numerosos medios para impedir el acceso a la primera sesin. (caso pag 38) Es importante que el terapeuta distinga entre lo que es resistencia y lo que no lo es; y q acte en consecuencias. Recin cuando se han establecido y considerado estas diferencias puede comenzar un tratamiento eficaz de una familia resistente.

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CAPTULO 2: Captar familias: Se abordarn algunos problemas implcitos en el proceso de la captacin de flias resistentes. Cuando una flia inicia un tratamiento, empieza a formarse una relacin entre ella y el terapeuta. La forma en que esta relacin se desarrolle depender en parte de lo que el terapeuta haga y de lo que la familia muestra. El grupo de Miln da a entender q con frecuencia lo que una flia muestra es una maniobra o una actitud hacia fuera, y no necesariamente lo que una flia es o lo que realmente siente o piensa. Parte del proceso de definir la relacin entre terapeuta y flia implica incorporar a la flia en el tratamiento. El terapeuta tiene muchas opciones. Unirse pero conservando la metaposicin con el sistema: Cuando empiezo a trabajar con una flia resistente me uno activamente a ella de todas las maneras posibles. Busco oportunidades de vincularme a la familia. Cuando dirijo la entrevista inicial tb trato de unirme la flia. A medida que la familia despliega su propia historia subrayar todas las similitudes entre ella y yo. Estas pueden implicar un pasado similar, una estructura fliar parecida, intereses, gustos y nivel cultural semejantes. Los terapeutas deben aprender a vincularse con las familias, pero permaneciendo al mismo tiempo emocionalmente ajenos, en una posicin que podra denominarse metaposicin. Hay muchas maneras de mantenerse en una metaposicin respecto de una flia. Una de ellas consiste en considerar a los actos de provocacin de la familia hacia el terapeuta como maniobras. O sea que una de las maneras de mantenerse apartado es considerar a las maniobras emocionales exactamente como eso, y no como lo real (hay un caso y un ejem pag 43) Captacin por medio del jiu-jitsu: El jiu-jitsu es un arte marcial en el cual uno utiliza la fuerza y el peso del adversario para derrotarlo. En terapia, es un intento por parte del terapeuta de sacar ventaja de una situacin de elevada ansiedad reduciendo algo la ambivalencia respecto del tratamiento y haciendo descender el nivel de resistencia de la flia. Captacin con reencuadre, intriga y misterio: En psicoterapia el reencuadre se produce cuando un terapeuta ofrece una nueva manera de mirar algo, una manera diferente de aquella en la cual el paciente ha mirado hasta entonces el mismo fenmeno. Si el reencuadre le es presentado al paciente de un modo coherente con su manera de pensar, organizar su va y percibir su mundo, es probable que sea aceptado. Cuando un reencuadre es aceptado, no slo cambia la percepcin sino tb la efectividad asociada a ella. (Ejem pag 47). Si el reencuadre no es sistemticamente verdadero probablemente tendr menor poder teraputico. El reencuadre es una oportunidad de compartir con una flia una poderosa explicacin alternativa de una situacin penosa e inexplicable. Captacin por la danza de los 7 velos: Muchas veces, las familias resistentes que quieren iniciar un tratamiento experimentan una considerable ambivalencia acerca de si se comprometern a hacer terapia de familia. Por una parte, buscan tratamiento debido a la ansiedad y el dolor, por otra, le temen por q perciben posibles consecuencias del cambio. Aunque es frecuente que las familias resistentes busquen ayuda, por lo general asisten a la primera sesin con sentimientos fuertemente ambivalentes acerca del cambio. Cuando el terapeuta percibe esto debe invertir de un modo q aumente el compromiso de la flia con el tratamiento. Una de las maneras posibles es reducir la resistencia es usar la actitud q yo llamo danza de los 7 velos, la cual implica q el terapeuta adopte una posicin simtrica respecto de la actitud ambivalente de la flia. cuando ella a su modo expresa: Queremos que usted nos
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ayude, pero no queremos que nos cambie, mi respuesta es: me gustara ayudarlos pero no estoy seguro de poder. Las escisiones ambivalentes de la flia respecto del tratamiento se reflejan en las escisiones teraputicas expresadas en el mensaje. La primera escisin se da entre los terapeutas y el equipo, y surge de q los primeros expresan analgicamente q desean ayudar a la flia, mientras q el equipo se muestra dubitativo y pesimista. Una segunda escisin consiste en decir q los padres afirman q quieren someterse al tratamiento pero q probablemente los hijos no colaborarn. La tercera es decir q la flia desea el tratamiento pero q su lealtad sera puesta en peligro si el tratamiento tuviera xito. Las escisiones ambivalentes del mensaje teraputico pretenden contrarrestar las escisiones ambivalentes de la familia. En consecuencia, esto reduce la resistencia y tiende a lograr q la flia se acerque a la terapia en vez de alejarse de ella. Por ltimo, el mensaje implica que los hijos decidirn si la terapia debe comenzar. Esta prescripcin moviliza a la flia hacia el objetivo teraputico de q los padres vuelvan a hacerse cargo de la flia. Cuando hay una fuerte resistencia hacia la terapia, se llama a la primera sesin consulta, conversacin, reunin fliar, o charla. La denominacin de estas sesiones iniciales forma parte de la danza, hasta q se llega a un contrato entre la flia y el terapeuta. El tratamiento empieza cuando se establece el primer contacto con la flia, pero esto no se reconoce abiertamente hasta q se llega al contrato o se reduce la resistencia. (Ejem pag 54). Cundo entonces se usa la danza de los 7 velos? Al trabajar con flias resistentes, uno se encuentra muchas veces con una situacin en la cual hay un gran nivel de ansiedad en la flia y una fuerte resistencia a la terapia y/o al cambio. La danza intenta reducir la resistencia del sistema y encaminar a la flia hacia el tratamiento, el terapeuta y el cambio. La danza es un intento, por parte del terapeuta, de aprovechar una situacin de elevado nivel de ansiedad, reduciendo en algo la ambivalencia hacia el tratamiento y haciendo disminuir la resistencia de la flia. Captacin arrojndole guante al estilo milanes: Otra manera de captar flias resistentes es la q el grupo de Miln describe en su clsico trabajo sobre terapia con esquizofrnicos y anorxicos. Capta flias entablando con ellas un singular duelo. Resumen: Se puede advertir q la primera prescripcin dada a una flia resistente contiene con frecuencia tanto cualidades de captacin como movimientos estratgicos iniciales tendientes a cambiar el sntoma del sistema. Sin las cualidades de captacin hay escasas posibilidades de q la flia permanezca bajo tratamiento el tiempo suficiente para q tenga lugar un cambio. Los terapeutas deben ser flexibles y creativos para permitir que tanto la captacin de los terapeutas se produzca de las ms diversas maneras posibles.

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PARTE 2: CAPITULO 3: Todas las flias tienen la misma respuesta inicial cuando les interrogo acerca de la posibilidad de una mejora o un empeoramiento: seria maravilloso, seria terrible, etc; pero si insisto en al indagacin, alguno de los familiares da a entender que la eliminacin del problema podra desencadenar alguna consecuencia negativa para la familia. Cuando la familia no acierta en imaginar alguna consecuencia negativa de la eliminacin del sntoma, las ayudo formulando la pregunta de otro modo qu peligro significara para la familia la eliminacin del sntoma?. Los objetivos de la familia: Siempre es posible obtener importante informacin sistemtica por medio de las siguientes preguntas: qu esperan los fliares que suceda al iniciar el tratamiento? Cul es su objetivo ideal?Con qu se conformara?Qu grado de optimismo tienen respecto de la mejora?Cul es la historia familiar respecto de anteriores ayudas recibidas?Y cual fue Un hiptesis es la mejor corazonada o su posicin tentativa acerca de porque se produce un sntoma y como sirve para equilibrar un sistema familiar. En el sentido cientfico se formula una suposicin temporaria y despus los datos obtenidos por el investigador confirman o refutan la hiptesis. Cuando los datos no confirman una hiptesis clnica, se rechaza la hiptesis inicial y se formula una nueva. Cuando una hiptesis es inicialmente confirmada por alguno de los datos obtenidos durante la sesin de tratamiento, por lo general, busco una mayor confirmacin formulando mas preguntas. Cuando mi hiptesis se ve confirmada por medio de lneas de interrogacin diferentes y separadas, estoy en mejores condiciones para elaborar una prescripcin o un ritual como intervencin para provocar el cambio en la flia. La forma en q la flia reaccione frente a esta intervencin inicial confirmara o refutara la hiptesis inicial. Por lo gral la retroalimentacin que se origina en la intervencin se pondr en evidencia en las reacciones no verbales de la flia frente ala intervencin, o en un cambio del sistema familiar. Una de las ventajas es que la hiptesis orienta al terapeuta hacia la obtencin activa de informacin acerca de un sntoma y del sistema familiar de una manera sistemtica. La informacin es crucial y de ndole digital. Por digital se entiende la descripcin verbal que la flia hace del sntoma tratado y de las soluciones que han intentado para eliminarlo. La obtencin de esta informacin digital no prohbe el rastreo de la informacin analgica, incluyendo todos los comportamientos no verbales. Otra ventaja de utilizar una hiptesis clnica es la inherente flexibilidad y el hecho de ser tentativa le otorga a la hiptesis. Al llamar hiptesis a una hiptesis, el terapeuta permanece abierto a la posibilidad de cambiarla cada vez que datos diferentes sugieran una solucin diferente para el enigma. La hiptesis clnica permite tb al terapeuta mantener la distancia emocional respecto del sistema afectivo familiar. La formulacin de la hiptesis empieza con la llamada telefnica inicial. Mientras hablo con la flia construyo un primer genograma bsico para hacerme una idea de la familia y el sntoma. En parte, lo construyo, para decidir a quien invitar a la 1era sesin. Comienzo tb a formular mi hiptesis acerca de la funcin que el sntoma puede cumplir en la flia. Trato tb de averiguar algo mas sobre la fuente de la derivacin y la historia de tratamientos anteriores. Cuando una flia presenta una historia impresionante de tratamientos fallidos, sobre todo con terapeutas competentes, empiezo a pensar que el cambio es lo que ultimo figura en el programa de vida de la flia. Quizs acudan a m por otras razones: para mantener la homeostasis; porque en algn momento estuvo por producirse un cambio y la familia abandono el tratamiento debido a ello; porque algn cambio en el ciclo vital est alterando el precario equilibrio del sistema.

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Una de las cosas que hago cuando me entero de q la flia puede exhibir una impresionante historia de tratamientos fallidos, es invitar a la sesin a mas miembros de los que invitara en otro caso. S que si he de cambiar a esta familia, el tratamiento debe ser diferente de lo que la familia espera. Trato inmediatamente de modificar el juego al que la flia esta acostumbrada. Si la flia accede, tendr mas posibilidades que el terapeuta anterior de inducir un cambio, Al incorporarse a mas miembros de la flia, sobre todo a los de la 3era generacin (los abuelos), hay menos oportunidades de presentar al terapeuta la misma antigua historia convencional. Uno de los supuestos que utilizo al formular una hiptesis de diagnstico es: cuando hay 1 sntoma grave y/o antecedentes de tratamiento fallidos, es frecuente que la solucin terapeuta a la situacin este entre la 2da y 3era generacin. Aunque los padres inicien un tratamiento debido a su ansiedad por el hijo sintomtico, tb estn aterrorizados por tener que enfrentar las consecuencias de que su hijo se vuelva asintomtico: Examinar su matrimonio y la relacin con sus padres. Al requerir la asistencia de los abuelos a la 1era sesin, el terapeuta: 1. Rene a los principales personajes. 2. se provee de un mayor volumen de informacin para verificar la hiptesis clnica. 3. tiene, como en consecuencia, mas posibilidades de cambiar a la familia. La estrategia implica despejar el camino para ocuparse por alguno de4 los antiguos asuntos entre los padres y sus padres, e iniciar un trabajo de separacin entre estas dos generaciones: Despus los padres podrn dejar ir al PI y continuar su trabajo con sus padres y con ellos mismos. Si los abuelos han muerto busco reemplazantes que los representen, como tios/as. Supuestos para la formulacin de la hiptesis: 1. Todos los sntomas de los hijos reflejan alguna disfuncin conyugal. 2. mientras ms grave es el sntoma del hijo, ms intenso y resistente es el conflicto conyugal. 3. Mientras ms encubierto este el conflicto conyugal, ms resistente al cambio ser el sistema familiar. A continuacin enumero algunos otros supuestos tiles: Supuesto: solo se puede estar casado con una persona por vez. Supuesto: los cnyuges estn igualmente confundidos o fusionados con sus respectivas flias d origen. Si en un matrimonio uno de los cnyuges esta aun casado con uno de sus padres, es muy probable que el otro cnyuge este casado con uno de sus progenitores. Por lo tanto, cuando una pareja inicia un tratamiento porque tiene problemas conyugales, parte de sus problemas provienen del hecho de que aun no estn casados entre s, sino que todava estn emocionalmente ligados a sus familias de origen. Supuesto: las personas incapaces de vincularse, o de establecer relaciones estables con otros, estn aun casadas con sus progenitores, y ms bien con sus madres que son sus padres, o profundamente vinculados al matrimonio de ambos. Este supuesto explica que con un mnimo de patologizacin, porque a los pacientes les resulta difcil vincularse con los otros. Supuesto: la dada no existe. Con frecuencia los terapeutas ven ciertos problemas como si se desarrollaran dentro de una dada, olvidando el 3er lado del tringulo, que est oculto y no aparece como directamente vinculado con el problema. En cualquiera de estos casos, el terapeuta necesita reunir a las 3 partes en la 1era sesin a fin de crear un control teraputico ptimo, obtener informacin y suscitar el cambio. La existencia de los 3 lados del tringulo, se pone tambin en evidencia cuando una pareja acude en busca de una terapia.
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Las preguntas acerca de los sntomas: Watzlawick, Weakland y Fish, produjeron una gua muy til para reunir informacin acerca de una familia, una serie de preguntas transaccionales y sistmicas que se formulan a la familia con respecto a la formacin del sntoma y las soluciones intentadas por la flia. El grupo de palo alto afirma que la manera en que la flia se organiza alrededor del sntoma, es una metfora de la manera en que la flia se organiza en gral. Adems, la descripcin que la flia hace de sus intentos de eliminar el sntoma es tb una metfora de su manera de organizarse. El interrogatorio a la flia empieza con la pregunta ms ingenua Quin es el que tiene un problema? Dirijo esta pregunta a todos los miembros de la flia que hablan. Instintivamente no les pido a los familiares silenciosos que hablen ni les hago preguntas hasta que estn preparados por hablar o se mueren por hacerlo. Un terapeuta que trate d obtener respuestas de los fliares mudos, perder inevitablemente poder y se enajenara el respeto de la familia. Quin es el que tiene el problema? Es una pregunta interesante porque a veces hay ms de un paciente identificado en la familia pero, el familiar que presenta abiertamente el problema suele ser el salvoconducto para iniciar el tratamiento. La familia puede presentar un paciente o varios. Cuando toda una flia visualiza a uno de sus miembros como el nico problema, probablemente habr mas resistencia al cambio que cuando existen varios problemas. Una flia con un solo paciente requerir intervenciones ms fuertes y mayor flexibilidad por parte del terapeuta. La pregunta Porqu ese sntoma es un problema? Ofrece al terapeuta una rpida lectura del nivel de ansiedad que hay en el sistema. Con frecuencia, uno encuentra una disparidad entre el contenido de lo que la familia dice que es el problema y el nivel de ansiedad que demuestra no verbalmente. Un cuestionamiento mas a fondo de la flia acerca del sntoma debe centrarse en la fuente funcional o efectiva d la ansiedad que ha llevado a la flia a buscar tratamiento. Otras preguntas como Alguien de la familia no considera que el sntoma sea un problema? Quin esta mas preocupado por el problema? Proporcionan informacin sobre las alianzas y coaliciones familiares abiertas o encubiertas. Cuando existe una disparidad en el nivel de ansiedad de los padres, se debe buscar informacin acerca de cmo el fliar sintomtico esta ayudando al progenitor menos ansioso. Pero tambin, se debe determinar de qu manera el sntoma ayuda al progenitor ms preocupado. Los sntomas graves sirven a ambos progenitores, aun cuando pueda parecer que beneficie mas al menos intranquilo. Al preguntar Qu miembro de la flia esta mas preocupado por el problema? empleo la tcnica de Miln. Esta consiste en pedirle a cada uno de los fliares que clasifique a los otros en funcin de su preocupacin por el paciente identificado, de mayor a menor. Si uno pregunta simplemente quien esta preocupado por el sntoma de x, la presin social impulsara a todos los fliares a responder todos lo estamos. Esta respuesta no le proporciona al terapeuta informacin sobre el sistema. Al preguntar Quin est ms preocupado? El terapeuta est reconociendo los que estn. Despus paso a las preguntas acerca del sntoma Con qu frecuencia se presenta? Cundo? Dnde? Quin reacciona ante el sntoma? De qu modo?, etc. Formulo estas preguntas a todos los fliares. Las familias inician su tratamiento con descripciones abstractas del problema, sus causas y sus solucione. En al medida en q el terapeuta se conforme con las descripciones abstractas sus hiptesis sern vagas e imprecisas. Cuando formulo estas preguntas me convierto en una persona concreta, enfatizo las palabras hacer y demostrar. No acepto los estados interiores, las interpretaciones, los estados de animo, ni cualquier otra descripcin que yo no pueda visualizar mentalmente.

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Para convalidar o refutar mi posterior hiptesis de trabajo necesito de una descripcin minuciosa y cronolgica al sntoma. Lo ms frecuente ser que no proporcionen esta informacin si no le es pedida. Creen que ayudan al terapeuta al proporcionarle resmenes y abstracciones que descripciones. Cundo comenz el sntoma? Es una pregunta crucial, la determinacin del mes y el ao de las llegadas y de las partidas es una informacin esencial. La elaboracin de un genograma detallado y de las fechas importantes, permite darse cuenta de cmo un sntoma se torno abierto cuando se produjo cierto cambio importante en el sistema familiar, nuclear y/o amplio. Independientemente del sntoma, he descubierto que es til tener en cuenta las interacciones generacionales al considerar la etiologa de un sntoma. Por qu esta familia acude ahora? Es otra pregunta importante q debe ser investigada durante la formulacin de la hiptesis. Hay muchas respuestas posibles a esta pregunta: las soluciones intentadas hasta entonces por la flia no han dado resultado, de modo q los fliares se sienten cada vez mas desmoralizados; hay mas ansiedad en el sistema fliar; las soluciones no psicolgicas, como salir de vacaciones, comprar una casa, tener un hijo, recurrir a la hipnosis, los mdicos y la medicacin con drogas, fueron intentadas y fracasaron, etc. Cmo explica el problema la familia? Vale la pena dedicar tiempo a obtener de cada fliar una explicacin del problema. Se sostiene q a menudo la percepcin q la flia tiene del problema contribuye a mantenerlo. Para m la riqueza de esta pregunta reside en considerar los estilos de pensamiento de los diversos miembros de la familia. Utilizo esta informacin luego, cuando en el curso del tratamiento elaboro una prescripcin, una tarea o un ritual para la flia. Mientras obtengo informacin acerca de la percepcin familiar del problema, me pregunto a m mismo el sntoma es percibido por la familia como voluntario o como involuntario? La distincin es importante en funcin de lo que el especialista en terapia breve har para facilitar el cambio. A menudo loco puede ser reenmarcado como malo y malo como protector y afectuoso. Lo ms importante en estos casos es que el reencuadre modifica la percepcin que la familia tiene del problema y le da al terapeuta ms poder teraputico. Sacrificio es una palabra que la mayora de los jvenes odian, la utilizo con la mayor frecuencia posible para reencuadrar sntomas, porque es ms positivo utilizarla que permitir que la familia enferme al paciente o lo use como chivo emisario. Las soluciones que se intentaron: Quin intento qu cosas y por cunto tiempo? Es una pregunta centrada en los intentos de la flia por resolver el problema manifiesto. Al igual que en la descripcin del sntoma, la manera en que la familia intenta resolver el problema manifiesto es una metfora de su manera de organizarse. La descripcin de la flia de los que se intento, quien, y durante cuanto tiempo, proporciona al terapeuta mas informacin acerca de cmo esta organizado el sistema fliar. Tb le indica lo que no debe sugerir como solucin para el problema. Cree la familia que alguna de las cosas que intent podra haber sido ms til? Es una buena pregunta, porque a veces la familia da con una solucin que podra haber funcionado si la hubiesen seguido utilizando por un perodo de tiempo ms prolongado. Con ayuda del terapeuta, los padres pueden seguir usando su propia solucin y tener xito. Los padres concuerdan o discrepan acerca de las soluciones? Constituye otra manera de evaluar las diferencias que la pareja puede tener en su vida matrimonial, a menudo estas, aparecen encubiertas. Cmo reacciona cada uno de los fliares ante las soluciones propuestas o implementadas por los otros? Quin se siente involucrado, y de que modo? Las respuestas le dan al terapeuta ms informacin sistmica e interactiva acerca de la organizacin de la familia y de matrimonio. Su reaccin ante ellas? La determinacin de lo que la familia espera obtener del tratamiento le da informacin al terapeuta acerca de la organizacin familiar, su sistema, y su lenguaje. Formular preguntas
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acerca del objetivo ideal y de lo que querra conseguir es una manera de empezar a trasmitirle a la flia un mensaje: que esta es una terapia fliar breve y q no vamos a reunirnos eternamente, para hacerlos felices a todos. La obtencin de una historia detallada de las esperanzas de cambio de la familia, como de la ayuda recibida anteriormente y la reaccin ante ella, es una importante medida del grado de resistencia al cambio que se encontrar en el sistema.

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CAPITULO 4: Uso y abuso de los equipos. Las ventajas del tratamiento en equipo desde la perspectiva del tratamiento: Con un equipo, el terapeuta corre menos peligro de ser arrastrado dentro del sistema emocional de una flia. Se siente en libertad en zambullirse en una sesin, unirse a la flia y estar al mismo tiempo seguro de que el equipo elaborara una intervencin fuerte y eficaz. Otra de las ventajas de trabajar con un equipo es que siempre la combinacin, terapeuta-equipo, es ms poderosa que un terapeuta solo. Con flias resistentes, un terapeuta mas un equipo puede dar por resultado una paradoja teraputica. Al trabajar en equipo es posible establecer un perfecto equilibrio entre el mensaje teraputico y el mensaje de una familia resistente. La utilizacin de equipos imaginarios produce mensajes menos poderosos; y los menos poderosos de todos se producen cuando un terapeuta que trabaja sin equipo elabora una intervencin con un mensaje interior dividido. La potencia de la resistencia de una familia debe ser contrarrestada por una intervencin o interpretacin igualmente poderosa, para lograr que el cambio se produzca. Cuando un terapeuta esta trabajando con un equipo real, produce mensajes teraputicos ms poderosos y contradictorios respecto del cambio. Otra ventaja es el nmero de personas que componen el equipo; la fuerza del equipo debe ser igual o mayor que el de la flia, y uno de los factores determinantes puede ser el n de personas que integren cada grupo. Otra ventaja es la colaboracin y el apoyo que se obtienen en l. Con frecuencia las flias difciles que estn en tratamiento empeoran como respuesta a la intervencin teraputica. El empeoramiento puede inmovilizar al terapeuta o conducirlo, junto con la flia, a una recada en la Homeostasis. Cuando detrs del espejo hay un equipo la escalada de los sntomas es neutralizada o genera escasa ansiedad en el terapeuta, en parte porque est constantemente consultando con otros. Cuando ciertas parejas o flias empeoran para mantener el control sobre la flia o sobre la terapia, es crucial disponer de un equipo para mantenerse en una metaposicin respecto del sistema familiar, emocional, y para seguir dirigiendo la terapia hacia el cambio. La diversidad de puntos d vista har que con frecuencia la escalada de sntomas sea considerada como una maniobra que algo real. La existencia de un equipo proporciona la oportunidad de establecer una competencia provocativa, por medio de la cual, los fliares son desafiados a derrotar al equipo pero solo pueden hacerlo eliminando el sntoma y cambiando el sistema. Desventajas para el trabajo en equipo desde la perspectiva del tratamiento. Cuando las cosas no andan bien entre terapeuta y el equipo, o dentro de este, la dinmica del terapeuta y el equipo se impone e influye sobre el pensamiento clnico de una manera que es frecuentemente mas negativa que positiva. Cuando se produce una escisin entre un equipo y el terapeuta; o entre 2 coterapeutas; o dentro del equipo mismo, estas dinmicas deben ser enfrentadas primero y recin entonces los terapeutas se sentirn libres de reiniciar el tratamiento. Hacer como si todo anduviera bien, o internarse en pesadas discusiones acerca del proceso son dos mtodos que por lo general, solo constituyen una seudo solucin. Cuando un equipo esta absorbido e inquieto por sus propios problemas, no queda demasiada energa para elaborar intervencin teraputicas fuertes y eficaces. Uno de los riegos de la competencia destructiva es el impulso icc a sacrificar el caso para mantener o recuperar cierto equilibrio dentro del equipo. Cuando el miembro de un equipo siente que estas dinmicas interfieren en su trabajo clnico, ha llegado el momento de ocuparse de los asuntos del equipo, y si estos no pueden ser resueltos se sacrificar al equipo y no a la familia. Otro peligro potencial del trabajo en equipo es la tendencia a elaborar intervenciones que van mas all de lo necesario. Cuando el equipo es mas poderoso que la familia, proceder
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a elaborar intervenciones basadas ms en la inteligencia del grupo de terapeutas que en la dinmica de la familia. Lamentablemente el tratamiento de la flia puede asumir una posicin secundara frente a la dinmica del equipo. Una manera de evitar esto consiste en q uno de los terapeutas sondee el proceso del equipo y decida, antes de iniciar el tratamiento, si realmente para la flia en cuestin se necesita un equipo. Cmo prolongar la vida de un equipo: Recomendaciones: 1. Todos los meses, designar a uno de los terapeutas chivo emisario del equipo; y cambiar de persona sistemtica y regularmente. 2. Trabajar con las familias ms imposibles, resistentes y terrorficas, es decir, sacar la competitividad del equipo y trasladarla a la familia. 3. Elegir los miembros del equipo en funcin de su desarrollo cerebral.

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CAPTULO 5: Victimas, asesinos y francotiradores. Mientras ms psicoterapia hago y ms reflexiono sobre los sistemas, ms veo a los pacientes asumir la posicin de vctimas. Asumir una posicin de victima implica visualizarse a uno mismo como indefenso, castigado, dolorido, impotente, temeroso, ingenuo, honesto y por lo gral reactivo frente a otra persona, vista a menudo por la victima como el asesino. Adems, las victimas suelen manifestar vulnerabilidad, ser muy sensibles frente a los otros, anteponer las necesidades de otros a las suyas y necesitar ms la aprobacin de los dems que ser capaces de aprobar. Las vctimas sufren por muchas razones. Sienten ira, frustracin y dolor; y dado q, en su condicin de victimas, son incapaces de expresar directamente o manejar estos sentimientos, se encolerizan con frecuencia. La ira, la frustracin y el dolor son casi siempre el resultado de asumirse como vctima, es decir, sentirse despojado, considerar ingratas a las personas por las que uno hace algo y, no saber lo que uno quiere ni quin es, puesto que por lo general las vctimas estn mas vueltas hacia los dems que hacia ellas mismas. Como la ira, la frustracin y el dolor no se expresan abiertamente, el terapeuta tiene q manejar expresiones indirectas, tales como enfermedades psicosomticas, depresin y tcticas pasivo-agresivas. Habitualmente el asesino es tan vulnerable e inseguro como la vctima o ms aunpero su vulnerabilidad y su inseguridad estn ocultas o se manifiestan a travs de comportamientos visualizados por la vctima como agresivos, duros, hostiles, afectados, omniscientes, perfectos, invulnerables, inexpresivos, calculadores, o egostas. Otra posicin q vale la pena describir es la del francotirador. Cuando el francotirador es incapaz de soportar la intolerable carga de frustracin y de ira, dispara contra los dems, si estos son vulnerables o estn distrados. En la realidad tanto los asesinos como los francotiradores son tambin vctimas. El asesino oculta su vulnerabilidad mostrndose como invulnerable. El tirador, incapaz de soportar la carga de su ira, dispara peridicamente. Aunque ambos pueden parecer personas o tipos, o actitudes, se les entender mejor si se los considera como percepcin que la vctima tiene de los dems en determinados contextos sociales. Algunas concesiones al pensamiento lineal. Una persona llega a convertirse en vctima porque ha estado sujeta tempranamente a un medioambiente agresivo. En muchos casos el nio, para protegerse de este medio agresivo, se retrotrae emocional o fsicamente. Este es el primer paso para convertirse en una buena vctima. Con el tiempo, este reflejo de retraerse se convierte en una pauta usada para enfrentar otras formas de ansiedad en diferentes contextos sociales y la victima aprende a retirarse, a reaccionare en vez de actuar y defenderse. Las victimas atribuyen el poder a los otros, puesto q los visualizan como hacindoles cosas no perciben q estn participando en cuna confabulacin victima-asesino. Las victimas se sienten enormemente despojadas y esta privacin es una importante fuente de frustracin enojo y quizs furor. Uno de los objetivos del tratamiento con victimas es proporcionarles la experiencia de salir de la situacin de inferioridad en q han pasado la mayor parte de su vida. Una vez que las vctimas, a travs de su preparacin teraputica, experimentan lo que es establecer una relacin de igualdad o de superioridad con los otros, empiezan a disfrutar del ejercicio de su poder, sus derechos y sus privilegios. Se tornan entonces capaces de llevar una vida ms activa dentro de su contexto social y empiezan a obtener las cosas que desean. Adems, al ensearles a las victimas a salir de su posicin de inferioridad e iniciarlas en la dinmica de las relaciones personales, los terapeutas pueden ayudarlas a tornarse ms responsables, a empezar a adoptar actitudes de afirmacin de su yo, a dejar de participar inconscientemente en ceremonias donde hay vctimas y victimarios. Las vctimas en su contexto.
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Es necesario considerar el contexto interpersonal en el que tiene lugar la victimizacin. Jackson describe los tres principales contextos de relacin. Una persona puede encontrarse en una situacin de inferioridad dentro de una relacin complementaria donde existe un consentimiento mutuo, explicito o encubierto, entre otras dos personas: ser indefenso y me cuidaras. En una relacin paralela hay cierta alternancia de las situaciones de inferioridad y de superioridad en diferentes zonas de una relacin de pareja. En estas relaciones hay un acuerdo tcito de que el control y el poder de la relacin son iguales y equilibrados desde el punto de vista de los dos integrantes de la pareja. La victimizacin empieza a producirse en las relaciones simtricas cuando hay escaso o ningn acuerdo entre las partes acerca de las diversas posiciones de superioridad e inferioridad en la relacin. Dos superiores pueden luchar por el control en posiciones de superioridad, y dos inferiores por las de inferioridad. Hay escaso consentimiento y ambas partes terminan por sentirse victimas. Con frecuencia la victimizacin suele equilibrarse en una pareja del siguiente modo: una de las partes asume abiertamente una posicin de victima, mientras q la otra la asume encubiertamente. La victima encubierta puede tratar de controlar la situacin valindose de la culpa y de tcticas pasivo-agresivas, mientras q la victima explicita puede ejercer el control con quejas, sermones, castigos o agresividad. Lo que sucede por lo general es que despus de cierto tiempo cada uno se siente victimizado por el otro. En el tratamiento, una de las cosas q hago para romper este circuito es informar a los esposos q ambos son victimas en esta danza emocional y q ninguno de los dos comprende la danza ni tiene control sobre esta. Uno de los objetivos del tratamiento es ensearles a los pacientes a hacerse cargo de la danza en vez de permitir q esta controle su relacin. Cmo ayudar a las victimas a cambiar. Al trabajar con victimas siempre me parece til sealarles q estn asumiendo esa posicin. Las consecuencias de este sealamiento son varias: 1. Dado que las vctimas son tan reactivas, el hecho mismo de sealarles la posicin que estn asumiendo empieza por sacarlos de ella. 2. Destacar que una persona est asumiendo una posicin de vctima es una manera esperanzadora de describir la situacin, puesto que implica que el sufrimiento es temporario y que finalmente la persona tendr control sobre la victimizacin. 3. Subrayarles a las vctimas que ellas colaboran para serlo les da tambin la sensacin de que tienen posibilidad de actuar de un modo diferente. Siempre hay victimas q no responden teraputicamente cuando se les dice q estn ponindose en esa situacin. Con esta gente yo insisto, trato de demostrarles q estn actuando como victimas. Cuando la insistencia no funciona, me dedico a la resistencia; suelo as indicarle a la victima la realizacin de un proceso ritual. Si la vctima acepta que se est colocando en esa situacin empiezo a tratarla dndole deberes para hacer en casa o rituales. Muchas veces trato de que los deberes sean divertidos y desaforados. El humor y lo exagerado de la tarea indicada empiezan a desintoxicar el sistema, liberndolo de parte de la ansiedad asociada al cambio. Cmo ayudar a las victimas a habrselas con los asesinos Al tratar victimas es importante descubrir donde y como estas personas se sienten en situacin de inferioridad respecto de las percibidas como asesinos. Invariablemente hay algo, a veces sutil, q la victima ve hacer al asesino y q provoca su inseguridad. El terapeuta debe rastrear ese algo. En el momento en q la danza es comprendida por el terapeuta, por lo gral ser suficiente para revertir la posicin o la respuesta, enmarcndola debidamente, para ayudar a la victima a salir de su situacin habitual.

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Un reenmarque que considero til y fuerte es decirle a la vctima que probablemente el asesino es ms inseguro y vulnerable que ella misma y que tal vez sus acciones sean el resultado de su vulnerabilidad. Para q una inversin sea eficaz, la prescripcin de reenmarque debe hacer q la vctima se torne relativamente activa con respecto al asesino. Las victimas estn acostumbradas a dar marcha atrs. Una prescripcin de reenmarque impulsa a la victima a enfrentar activamente al asesino despus del primero o segundo retroceso. Al prescribirles a las vctimas una revisin de su situacin es necesario tener en cuanta otros factores. En 1 lugar, el terapeuta debe describir q grado de importancia tiene el asesino para la victima y si esta requiere mantener su vinculacin con aquel. Si la persona percibida como asesino es importante para la victima, entonces ayudarla a salir de su situacin es conveniente. Pero si ambos no tienen futuro y a la victima no le interesa mantenerse vinculada, entonces la prescripcin tendera a instruir a la victima para desvincularse delicada o juguetonamente. La 2 cuestin a tener en cuenta es el control del tiempo. Generalmente mientras menor sea el tiempo q la victima demore en responder al ataque del asesino, mejor ser, ya q reduce el sentimiento de autocompasin de la victima, no le permite dudar sobre el tema, y adems, constituye para el asesino un indicio de q los antiguos ataques ya no funcionaran. El 3 factor involucra la eficacia de los enfoques directos o derechos en esta relacin tan particular. Insto a la vctima a responder con exclamaciones directas: Lo que ests diciendo es injurioso!, basta ya de ataques! Cuando las exclamaciones no son escuchadas o respetadas por el asesino, se hace necesaria una intervencin as fuerte, como por ej una inversin de la respuesta de la vctima (ej: si percibe al asesino fri, responder clidamente). Otra intervencin eficaz con victimas q visualizan a sus asesinos como agresivos, hostiles, atacantes, es alentar a la vctima a convertir al atacante en un enfermo mental, con preguntas amables sobre cmo se siente el asesino, esta maniobra ayuda a la vctima a mantener el control, y la ayuda a salir de la situacin respecto de un asesino que la ataca. Cmo ayudar a las victimas a habrselas con los francotiradores Los francotiradores son mucho ms difciles de manejar que los asesinos, sobretodo porque es ms difcil identificarlos. Los tiradores slo atacan de vez en cuando, si ya no pueden contener su ira; adems, la mayora de las veces sui ataque es absolutamente inesperado. Por otra parte, hieren con tal rapidez q casi siempre sus victimas recin tomas conciencia de q estn siendo atacadas despus de un lapso considerable. Entonces, cuando hay escasas posibilidades de responder, la victima se enoja. Uno de los primeros pasos a dar con los tiradores es identificarlos. Estos atacantes asumen formas diversas, incluso las de victimas o asesinos. El paso siguiente para enfrentarlos, consiste en reducir el tiempo de reaccin de la victima. Mientras ms refinada y elegante la respuesta, y ms rpida, mas posibilidades tiene la vctima de salir de la situacin de inferioridad. Mi preferencia es utilizar el humor y la confusin. Muchas veces, despus de un ataque las victimas se sienten tan confundidas o lastimadas q no pueden reaccionar adecuadamente. Como estn perturbadas no pueden pensar. En consecuencia, lo que sugiero es elaborar una respuesta que no exija pensar. Lo que hago despus de haber sido atacado es besar al tirador en la nariz, sin dar explicaciones. Esto tiene varios efectos. 1 provoca en el tirador una reaccin inmediata y poderosa. 2 probablemente lo confunde, dado q la ultima reaccin q esperara de la victima seria el afecto. 3, responder a un ataque con un beso implica algo as como perdonar. As tanto la confusin del tirador como la actitud de perdonar contribuyen a sacar a la victima de una situacin de potencial inferioridad y a llevarla a otra, de superioridad. La consecuencia puede ser q los francotiradores lo piensen dos veces antes de volver a atacar.

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UNIDAD III:
La Familia en Tratamiento.

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"MOMENTOS DECISIVOS". Frank S. Pittman. PRIMERA PARTE. CAPTULO 1: Una teora de las crisis familiares. Ideas sobre la tensin y los obstculos. La crisis, segn Webster, es un "estado de cosas en el que es inminente un cambio decisivo en un sentido o en otro". Es un proceso fundamental para la comprensin del cambio y por lo tanto de una terapia. En chino la palabra crisis est formada por los caracteres "peligro" y "oportunidad". No es posible lograr ningn cambio sin crisis. Crisis: Se produce crisis cuando una tensin afecta a un sistema y requiere un cambio que se aparte del repertorio usual del sistema. Los lmites se aflojan y permiten la entrada en el sistema de un terapeuta o de cualquier otra persona que influya sobre el modo en que opera este. Las reglas y los roles se confunden, las metas y los valores pierden importancia e incluso pueden desaparecer. Se reviven los conflictos irresueltos, que acaparan excesiva atencin. Aumenta la tensin sobre los miembros de la familia. A esta altura, los miembros de la familia, quizs quieran eliminar la tensin de algn modo disfuncional que la reducir sin solucionar el problema, quiz decidan disolver la familia. Quiz la presin sobre un miembro vulnerable de la familia alcance un nivel suficiente para producir sntomas. Tal vez uno de ellos haga el papel de chivo emisario y se convierta en el foco de la atencin de todos. Tensin: Una tensin es una fuerza que tiende a distorsionar. Las tensiones son, de algn modo, especficas de cada sistema; es decir, lo que es tensionante para una familia o familiar puede no serlo para otra/o. La tensin puede definirse de acuerdo con varios parmetros: si es manifiesta u oculta, aislada o habitual, permanente o temporaria, real o imaginaria, universal o especfica, y si se considera como producto de fuerzas intrnsecas de la familia o de fuerzas extrnsecas que estn fuera de su control. En general, las tensiones crean menos problemas si son manifiestas. La respuesta frente a la conducta habitual o recurrente es diferente de la que se produce frente a la conducta aislada. Cuando la gente atraviesa un perodo tensionante, se concentra tanto en lo que le pasa que no logra darse cuenta que la suya es una experiencia universal. Quiz estas individuos se sienten muy solos, como si esto les ocurriera nicamente a ellos. Cada etapa de desarrollo parece en verdad pavorosa para alguien que la considera especficamente suya o de su familia en lugar de entenderla como un hecho universal. Cuando las experiencias son ms o menos especficas de determinada persona o familia, ella debera llevar a sus miembros a reflexionar sobre porqu su experiencia es tan diferente de la universal. Las tensiones pueden surgir desde dentro de la estructura familiar, o una familia puede encontrarse en una situacin tensionante provocada por fuerzas exteriores a ella. Las familias cuyas culpas siempre se exteriorizan quiz no sientan necesidad de cambiar la conducta que origina las tensiones. Por otro lado, es igualmente intil interiorizar cada tensin y culpar de cualquier cosa que ocurre a algn defecto predilecto de la estructura familiar. Al hacerlo as se pierde la oportunidad de atribuir la responsabilidad que le cabe a cada miembro de la familia, o de escapar, o de comprender las realidades difciles. Cuando la tensin se define con claridad, se torna tangible y especfica, y ello seala el camino hacia el cambio. Cuando la tensin es confusa, la crisis se extiende sin necesidad y se vuelve incontrolable. Cada crisis envuelve la interaccin de la tensin y de las caractersticas de la familia, que hacen que esta sea vulnerable a una tensin en particular. Es eficaz comenzar la evaluacin de una familia en crisis, centrndose en la tensin en s. Se debe a que la tensin es el factor ms inmediato y el punto de acceso ms neutral y discernible al complejo caos familiar. Cuatro categoras de crisis: 1) Desgracias Inesperadas: 155

(Muerte de un miembro, incendio, quiebra econmica, etc.) Esta es la ms simple y menos comn. La tensin aqu es manifiesta, aislada, real, especfica y extrnseca. Si todos pueden realizar un esfuerzo comn para definir la tensin y los cambios que esta requiere, quiz la crisis no destruya a la familia. Tal vez sea necesario un cambio mnimo en la estructura familiar, segn la permanencia de la tensin. Los rasgos ms importantes de la desgracia inesperada son que la tensin es obvia y que surge claramente de fuerzas ajenas a la familia. Es real. No podra habrsela previsto. Nunca ocurri antes. No es probable que vuelva a ocurrir. Lo que puede hacer la familia es concentrar la mayor parte de su atencin en lograr el reagrupamiento necesario para mantenerse en funcionamiento. El peligro de las desgracias inesperadas reside en la bsqueda de culpables: el esfuerzo por encontrar algo que alguien podra haber hecho para evitar la crisis. En una familia funcional, todos se renen en la tentativa de resolver la crisis inmediata, cualquiera sean los problemas existentes. Por lo general, las desgracias inesperadas puras no son el motivo que lleva a la gente a terapia, sino que ocurren mientras la gente est en terapia. La crisis de las desgracias inesperadas ofrecen una oportunidad para resolver incluso los problemas estructurales ms resistentes de una familia. Cuando los miembros de esta se renen, sin culpa, sobre una base emocional intensa, los viejos problemas pueden resolverse o descartarse, la comunicacin se abre y el contacto se entabla sin tener que volver a pelear viejas batallas. Hay una oportunidad de curacin si las emociones que suscita la crisis en curso adquieren prioridad por sobre las emociones vinculadas a casos pasados. (Ej. de caso: Caso 1: "La oveja negra de la familia". Pg. 31-2). 2) Crisis de Desarrollo: Las crisis de desarrollo son universales y por ende previsibles. Deberan ser manifiestas, pero pueden poseer algunos rasgos encubiertos. Pueden representar cambios permanentes en el status y funcin de los miembros de la familia, y no solo fases temporarias. Pueden surgir a raz de factores biolgicos y sociales, ms que de la estructura familiar. Son muy reales. No tiene nada de nico y sobre todo no pueden prevenirse. Las crisis de desarrollo habituales abarcan el matrimonio, el nacimiento de hijos, el comienzo de la edad escolar de estos, la pubertad, la independizacin de los hijos y el posterior abandono del hogar, el envejecimiento, la jubilacin, la decadencia y la muerte de los padres. En cada estado de desarrollo es inevitable una crisis de algn tipo. La familia tiene la obligacin de adaptarse a la cambiante capacidad funcional o al estado emocional de la persona que entra en la nueva tapa de desarrollo. La respuesta natural de la familia es demorar el cambio, o incluso castigarlo y evitarlo. Los problemas surgen cuando una parte de la familia trata de impedir la crisis en lugar de definirla y adaptarse a ella. Tambin puede haber problemas si alguien de la familia desea que los cambios propios del desarrollo sean ms rpidos o ms pronunciados. Una de las crisis de desarrollo ms comunes se centra en la sexualidad de los adolescentes. Las grandes crisis de desarrollo tienen lugar cuando la estructura de la familia parece incapaz de incorporar el nuevo estado de desarrollo. (Ej. de caso: Caso 2: "Cinturn de castidad". Pg. 34-6). 3) Crisis Estructurales: Las crisis estructurales puras son aquellas crisis concurrentes en las que se exacerban de manera regular determinadas fuerzas (tensiones) dentro de la familia. Aunque estas sean tensiones extrnsecas, la crisis es en esencia una exacerbacin de una pauta intrnseca. Puede ser recurrente, a menos que la primera crisis de la serie se maneje bastante bien como para resolver el problema interno. La tensin puede ser manifiesta, pero es mucho ms probable que la crisis surja a raz de causas ocultas. Estas familias sencillamente funcionan de este modo: de vez en cuando, como respuesta a fuerzas misteriosas dentro de la familia, repiten la vieja crisis familiar, con lo cual confunde a cualquier pobre terapeuta que ande cerca. La mayora de las familiar verdaderamente patolgicas padecen crisis de este tipo. La crisis es un esfuerzo para evitar que el cambio tenga lugar. Consagran toda su energa en evitar alguna transicin evolutiva. La familia debe evitar a toda cosa encontrar una solucin a los problemas de los que se queja; olvidar muy pronto su motivo de preocupacin original y se unir en contra del terapeuta. Una manera tpica de evitar el cambio, as como la terapia, consiste en amenazar con desintegrar la familia con cada coyuntura. (Ej. de caso: Caso3: "Viernes a la noche en casa". Pg. 39-40). 156

4) Crisis de Desvalimiento: La crisis de desvalimiento ocurre en familias en las que uno o ms de sus miembros son disfuncionales y dependientes. El miembro funcionalmente dependiente mantiene amarrada a la familia con sus exigencias de cuidado y atencin. Los nios, los ancianos y los invlidos requieren, desde luego, cuidado de los otros miembros de la familia. La crisis de desvalimiento ms grande tiene lugar cuado la ayuda que se necesita es muy especializada o difcil de reemplazar. Las crisis de desvalimiento pueden sobrevenir cuando las reglas del cuidador cambian o no son negociables, o cuando toma decisiones sin explicarlas. Tambin pueden ocurrir en cualquier terapia donde el programa de la familia no concuerda con el del terapeuta, quien trata de provocar un cambio que la familia intenta evitar. Si existe incapacidad crnica es necesario que la familia establezca con el responsable de prodigar los cuidados especficos una relacin que tome en cuenta las necesidades del grupo familiar. Y es igualmente importante que los familiares comprendan la naturaleza de la dependencia y las reglas de la relacin. La crisis de desvalimiento ms tpica y obvia se origina en el trato con persona cuya incapacidad fsica o mental es reciente y an no ha sido del todo aceptada. (Ej. de caso: Caso 4: "El cuidado de la casa". Pg. 42-3). Descubrir los puntos de tropiezo de la familia: Definir la tensin es fcil. A menudo las tensiones pueden descubrirse simplemente preguntando a la familia: Porqu ahora?. La pregunta compleja e integrante que se plantea al intervenir en una crisis tiene que ver con la razn por la cual este hecho en particular resulta tensionante para esa familia en particular. En las familias en crisis hay una tensin, pero tambin hay algo que obstaculiza la flexibilidad de la familia lo suficiente como para que los esfuerzos iniciales de esta por reaccionar resulten intiles. -qu le impide a los miembros de la familia llevar a cabo los cambios?-. Cada familia es nica y ricamente compleja. La naturaleza del estado de crisis produce tal alteracin de los lmites familiares, las pausa de asignacin de roles y reglas, el funcionamiento dirigido hacia una meta, el sentido de la historia pasada y la tensin entre los miembros de la familia que, a menudo, resulta confuso averiguar que elementos forman parte de la crisis actual y cuales de las pautas familiares. Hay algunos tipos de estructura que tornan a la familia ms susceptible de entrar en crisis bajo la influencia de ciertas clases de tensin. Los puntos de tropiezo pertinentes de la familia quedarn expuestos durante el proceso de la terapia, a medida que el terapeuta alerta advierta las dificultades con las que la familia se encuentra, al asistir en la terapia, al definir la tensin, al tratar de resolver o de no resolver el problema. Las inflexibilidades importantes son aquellas que impiden que la familia haga los cambios que exige la tensin desencadenante de la crisis actual. Dichas inflexibilidades no son siempre predecibles y puede identificrselas mejor mediante el proceso de la terapia. El proceso mismo de la terapia de crisis familiar puede romper todas las reglas familiares y desafiar ciertos puntos de tropiezo: Obstculos en la Comunicacin: Las reglas contra la comunicacin abierta son las que ms sofocan la solucin de los problemas. Estas reglas son sutiles, no estn codificadas ni son evidentes a los miembros de la familia. La tarea bsica de alguien que se dedica a solucionar problemas familiares es atravesar esta maraa y permitir que los miembros de la familia emitan los mensajes y las opiniones necesarias. Las familias suelen tener conflictos con respecto a la comunicacin. Hay cosas de las que no puede hablarse, secretos que los miembros de la familia se ocultan el uno al otro y ocultan al mundo. Hay temas que no pueden discutirse. Obstculos para la Intimidad: La terapia familiar exige que la gente se rena, comparte sus problemas e incluso cargue con la responsabilidad de sus defectos sobre los dems. La terapia familiar alienta la intimidad, a menudo, un nivel de intimidad ms alto que el que la familia puede tolerar fcilmente. Cuando se exige a la familia que

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trabaje en conjunto en la crisis o en la terapia, estas alianzas se refuerzan. La tensin familiar aumenta (hay relaciones familiares que pueden formar estrechas alanzas). La tensin familiar es difcil de describir, pero es palpable. El problema se hace ms visible cuando en la familia hay un nivel alto de tensin, todos excluyen a todos y no queda claro dnde empieza cada emocin ni a quin le pertenece cada problema. Si la tensin es alta, los sntomas y las emociones se transmiten rpidamente. Obstculo para los Roles: Todas las familias asignan roles a sus miembros. Algunos roles son funcionales (el que gana el pan, por ej.) y otros son emocionales (el bromista de la familia, por ej.). Las asignaciones de roles funcionales por lo general son bastante claras y obvias, aunque pueden resultan conflictivas. La rigidez de los roles suele originar una tendencia a la crisis. Las familias que funcionan correctamente proporcionan cierto grado de respaldo a un miembro cuyo papel no se est desempeando. Hay familias que asignan roles sobre la base de la diferenciacin sexual, pero impide la flexibilidad necesaria para adaptarse al cambio. La tendencia a las crisis no es slo el resultado de la rigidez funcional o emocional. Tambin puede originarse en la prdida funcional. Hay familias que prefieren ignorar determinados roles, como si en realidad no fueran necesarios. Hay otros roles emocionales que ahogan a las familias (por ej: el padre que debe siempre saberlo todo, o el hijo que siempre est "en falta"). Obstculos para las Reglas: Del mismo modo que los roles de la familia determinan quin hace qu, las reglas familiares determinan quin no puede hacer qu. Surge una tendencia a la crisis cuando las reglas prohben que la familia funcione o forme parte del mundo, cuando las reglas interfieren con la normal socializacin y el desarrollo de los hijos o impide tomar conciencia de los problemas que requieren cambios y discutirlos. Da la impresin de que las reglas son ms rgidas en aquellas familias que se sienten diferentes del mundo que las circunda. Las familias cuyos miembros influyen ms directa y personalmente uno sobre otros tiene menos necesidad de reglas: se conocen lo suficiente como para poder confiar en los dems. Obstculos sobre la Historia Familiar: Cada familia tiene ciertos temas que nunca se han resuelto y se guardan como en un depsito, para el caso de que se los necesite en una disputa. Estos conflictos pasados entran en dos categoras: los que son secretos o se tapan con mentiras, y los que son abiertos, simblicos y superados. Pero los problemas secretos no pueden resolverse a satisfaccin de todos, y los problemas simblicos existen con el principal propsito de permanecer irresueltos. Por lo general, los secretos implican que se quebrant alguna regla en el pasado. Tal vez se invierta mucha energa para proteger un secreto de la historia familiar. Puede que en general este secreto afecte la conducta y las decisiones slo de modo leve. En cambio, hay ciertos conflictos irresueltos que conocidos por todos, que forman parte de la mitologa familiar. Existen para impedir que ocurra un cambio. Desde luego, toda historia sufre graves distorsiones y sirve en primer lugar como fuente de elecciones prcticas. La insistencia sobre una determinada visin del pasado puede considerarse un punto de tropiezo, un modo de definir las cosas que se torna rigidizante. Obstculos en las Metas: Si las familias valoran las metas ms que a s mismas, se deprimen. No es infrecuente que la gente sufra mucho cuando debe modificar u abandonar una meta que a otros les parecera ms bien tonta o exagerada. Cuando no se puede abandonar una meta que es claramente inalcanzable, esta inflexibilidad en cuanto a los objetivos puede sabotear la respuesta a la crisis. Las altas aspiraciones y las nobles ambiciones pueden convertirse en puntos de tropiezo. Hay familias que establecen como meta evitar ciertas experiencias temibles. Al verse enfrentadas a ellas, los resultados pueden ser devastadores. Una mancha familiar hace que los esfuerzos posteriores por mejorar pierdan sentido, pues no vivir esa experiencia temible ya no es posible. Obstculos en los Valores: Hay peculiaridades de la estructura familiar que son meras pautas en las que ha cado la familia, estas pautas pueden ser bastantes fciles de cambiar y no es probable que se mantengan cuando ya no 158

funcionan. Los obstculos ms ntimamente conectados con los sistemas de valores son los que resultan ms importantes, los que tiene mayor probabilidad de provocar graves resistencias a la respuesta ante la crisis. Las inflexibilidades se aprenden por lo general de la propia familia de origen. Hay personas que no cuestionan nunca sus razones para creer en lo que creen. Como consecuencia, quizs se aferren con tenacidad a sus creencias y a sus sistemas de valores, pero sin examinarlos nunca. Cando las metas y los valores de uno son producto del conflicto y la eleccin, se los puede sostener con mayor firmeza. Las familias que se limitan a reafirmar sus metas y valores sin cuestionarlos nunca pueden volverse mas bien rgidas y asfixiantes.

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CAPTULO 2: Un modelo de tratamiento. Poner orden el en caos: Para tratar a las familias en crisis, uno debe tener un aire de clama urgencia, un claro sentido de la naturaleza del mundo y de cmo funcionan las cosas, una impaciente tolerancia para las personas que prefieren el caos al cambio y una optimista confianza en que la vida es una serie emocionante de aventurados obstculos que se vence mejor si uno sabe a dnde va. Siete pasos para tratar a las familias en crisis: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Reaccin ante la emergencia. Foco de atencin de la familia. Definicin del problema. Receta general. Receta especfica. Resistencia a la negociacin. Terminacin. 1) 1 Paso: Reaccin ante la emergencia: Una emergencia no es necesariamente una crisis. El estado de emergencia es simplemente una situacin en la que la gente siente la necesidad de pedir ayuda a alguien de afuera. El terapeuta que trabaja en una crisis no espera hacer toda la tarea slo cuando surge la emergencia. Parte de la reaccin ante la emergencia consiste en su admisin de que est dispuesto a ayudar pero no a hacerse cargo de la situacin. Una caracterstica del estado de crisis es el aflojamiento de los lmites de la familia. Otra es la limitacin temporal de la crisis. Debe llegar rpidamente y trabajar con velocidad. La excepcin a esto la constituye la crisis de desvalimiento, en que la crisis se concibe como una oportunidad para que la familia sea adoptada por un nuevo protector. No se espera ningn cambio ni mejora alguna del funcionamiento, sino solo un estado ms personal de dependencia. 2) 2 Paso: Foco de atencin de la familia: Por lo general en una crisis los miembros de la familia eligen que se cambie a un individuo de modo tal que el resto de ellos no deba cambiar. Si se encuentran lo bastante preocupados, estarn dispuestos a comprometerse. El terapeuta comienza con el miembro elegido por la familia y luego va involucrando a los otros con la mayor rapidez posible. Al decidir a quienes debe incluirse en la terapia, recordemos que la presencia de los nios pequeos no es indispensable en todas las ocasiones y tiende a causar interrupciones. No es preciso involucrar a todos los miembros de la familia. Cualquiera que tenga poder para aprobar o prohibir el cambio debe ser incluido. El terapeuta debe profundizar el sentido de familia, para esto hay tcnicas: la ms utilizada consiste en pasar por alto la enumeracin de las quejas individuales o grupales y, en cambio, trabajar a partir de la historia familiar, concentrndose ya sea en cmo se lleg a la situacin actual, ya sea en qu es lo que la familia debi enfrentar en los ltimos tiempos. 3) 3 Paso: Definicin del problema: En medio del caos, cuando todos culpa a todos y buscan l origen del problema en el pasado, en los astros o en la sociedad, el terapeuta es la vocecita que no cesa de repetir: porqu ahora?. Si la crisis consiste en una desgracia inesperada, se lo dirn con bastante rapidez. Si se trata de una crisis de desvalimiento, tambin se enterar con bastante rapidez. Si es una crisis de desarrollo, a informacin que se le d tal vez est bastante distorsionada. Con tenacidad y paciencia, el terapeuta debe deducir quin es el que est cambiando, qu es lo que este cambio tiene de nocivo y a quin perjudica. Las crisis estructurales son las ms engaosas. Si se logra concentrar el foco de atencin en la pregunta "por qu ahora?" y se descubre que esto forma parte de una serie, es un problema estructural, por ms que el episodio reciente se relacione con otras tensiones. De modo que, adems del porqu ahora, se debe preguntar si eso ya ha ocurrido antes. Tambin deber explorar bastante el pasado hasta encontrar cundo fue la ltima vez que la familia funcionaba lo bastante bien como para no necesitar su 160

ayuda. Una vez que descubra cuando comenz la tensin y a qu se debi, podr construir una descripcin coherente de la secuencia de sucesos. Si se rene la informacin de modo de explicar la interaccin y la parte que cada uno ha cumplido en ella, la conducta sintomtica parece una reaccin completamente comprensible, aunque no necesariamente razonable, ante la situacin. 4) 4 Paso: Receta general: Ni bien se define la crisis, puede intentarse calmar a todos con vistas a hacer luego algo sensato. Si es preciso internar a alguien debe hacrselo en esta etapa o ms adelante (nunca antes de los pasos 2 y 3). En la primer sesin, tiene que dar una impresin de persona confundida pero concienzuda (la posicin de inferioridad), vacilar a lo largo de casi toda la entrevista (con lo cual evitar la resistencia y lograr la cooperacin de la familia que brindar pistas muy tiles), y finalmente, sacar de la galera la definicin del problema. En situaciones de patologa grave, por lo general no es nocivo prescribir medicacin a esta altura, pero, a menos que el problema sea qumico en s mismo, es importante evitar que la medicacin se convierta en la parte ms sobresaliente del aporte del terapeuta. Sobretodo, la receta general no debe sabotear el esfuerzo teraputico del cambio. 5) 5 Paso: Receta especfica: Ahora que entiende quin le hizo qu a quin y porqu, puede aclarar qu es lo que ha odo. Puede decirles qu es lo que una persona sensata hara en las mismas circunstancias. La receta tambin puede dirigirse hacia el sntoma en cuestin. A menudo surgen conflictos acerca de quin debe hacer qu, de modo que pueden darse recetas separadas a cada miembro de la familia. Lo importante es que el desempeo de la tarea de cada persona sea independiente del de las otras, de modo que ninguna pueda evitar la suya sin que lo haga tambin otro. En las desgracias inesperadas, la estructura simple suele ser suficiente. En las crisis de desvalimiento, uno ya ha cumplido con su trabajo al convertirse en el nuevo cuidador, pero ahora deber poner fin a la dependencia. En las crisis de desarrollo, uno se pone del lado de la autoridad de la familia si el cambio se produce en un adulto, o del de los padres si el que cambia es el hijo. En las crisis estructurales suele haber un pendenciero que no se hace cargo de su conducta. Las tareas prescriptas deben implicar que abandone su actitud y alentar a los oros miembros de la familia a protegerse de ella, mientras se negocia los diferentes puntos de deposiciones de mayor igualdad. A cada uno se le debe dar un trabajo, aunque quizs con la advertencia de que usted sabe que s probable que no lo cumplan y que eso est bien, porque si no lo hace usted podr descubrir el problema real en cuanto averige porqu no cumplieron. Las tareas debe asignarse del modo ms directo posible. La mayora de ellas son reales; algunas pueden ser simblicas. 6) 6 Paso: Resistencia a la negociacin: En la prxima sesin, usted averiguar quin hizo qu y porqu. La tensin puede concentrarse en le presente, refirindose al desempeo de las tareas. Lo ms probable es que el individuo que impida el cambio a la familia no sea el paciente inicial. Las desgracias inesperadas se resolvern enseguida. Las crisis de desvalimiento volvern rpidamente al punto en que el ltimo cuidador cort la relacin y huy. Las crisis de desarrollo siempre exigen algn tipo de negociacin pero, por lo comn, no se precisan demasiadas sesiones para que la familia acepte los consejos objetivos brindados por alguien ajeno a ella. No obstante, las crisis estructurales pueden ofrecer resistencia por tiempo indefinido. Las familias que las padecen pueden abandonar la terapia antes de tiempo, como algunas, tratar de enviar a ella a solo uno de sus miembros. Cada vez que uno de sus miembros mejora, hay otro que l sabotea. La pregunta en esta etapa es "qu es, sobretodo, lo que usted no desea cambiar?". El foco de la tensin teraputica se aparta de la tensin que provoc la crisis y se concentra en el punto de tropiezo ms preciado de la familia, el que impide la resolucin de la crisis y el cambio. Todas las familias logran por volver al status quo luego de apenas unos pocos cambios. Durante la negociacin de la resistencia y el punto de tropiezo hay dos personajes centrales en la familia, ninguno de los cuales sea quizs el paciente identificado. Uno es el miembro de la familia que, a costa de cualquier sacrificio, siente la necesidad de negar que l est envuelto en el problema. Esta 161

persona parece creer que si todo se conociera y entendiera, se produciran profundos cambios en la familia y particularmente en su papel dentro de ella. Esta persona quizs haga todo lo posible para que la terapia naufrague. El segundo personaje importante de la familia es aquel que posee el poder para facilitar el cambio. Esa persona carga con la responsabilidad de mantener unida a la familia, de determinar qu es una conducta apropiada y qu no lo es, y qu valores adoptar la familia. Esa persona es de por s la aliada de la terapia. La tcnica usual para resolver este conflicto es apoyar las buenas intenciones de cada miembro de la familia y ubicar a cada uno de ellos en una situacin en que las buenas intenciones puedan demostrarse mediante un cambio en la conducta. La paradoja es una tcnica muy popular. Si el terapeuta opina que el paciente se resiste al cambio a causa de que no le gusta ser controlado por el terapeuta, este puede ordenar al paciente que no cambie o que cambie en ala direccin opuesta. 7) 7 Paso: Terminacin: Parecera que quienes menos necesitan una terapia son los que ms se afanan por tenerla y, en cambio, los que ms la necesitan se apresuran a abandonarla. En el tratamiento de las crisis familiares, el cambio, cuando se logra, es rpidamente producido; con cambio o sin cambio, la crisis concluye en unas pocas semanas. En el caso de la crisis de desarrollo y las provocadas por las desgracias inesperadas, si el terapeuta permite que la terapia evolucione por s misma, la familia volver cuando lo necesite. Es muy posible que el terapeuta siga impulsando el cambio despus de que los miembros de la familia hayan logrado algo para lo cual vivir. En este punto debe soltarlos. Casi todas las terminaciones de tratamientos deben ser suaves, dejando una puerta abierta para que vuelvan. (Ej. de caso con los 7 pasos desarrollados: "Fobia a la escuela". Pg. 65-7).

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CAPITULO 4: La naturaleza del matrimonio y sus transiciones: Todo o nada. Los matrimonios fracasan con la misma frecuencia con que salen airosos. El matrimonio es claramente frgil y propenso a la crisis. La gente forma pareja, se casa y se divorcia, echndole la culpa a la ndole del matrimonio, o a la del sexo opuesto, o a la del compaero especfico, o al momento de la vida en que se casaron, o a la qumica, o a los astros, o al desgaste del amor. Pocas personas se preparan para el matrimonio o incluso creen necesaria dicha preparacin. De algn modo la sociedad trasmite el mensaje de que el matrimonio funciona mgicamente si se produce entre las personas adecuadas, y si no funciona eso se debe a que ninguna de ambas era la correcta. La gente se casa con esquemas y expectativas basadas en su experiencia anterior en la propia familia, por lo general el matrimonio de los padres que se les ha mantenido en secreto. Si rea abiertamente conflictivo, es probable que ninguno de ellos haya sido lo bastante objetivo como para dar a los hijos indicaciones tiles acerca de que es lo que funciona y lo que no. Si los padres se casaron varias veces, quizs los hijos hayan aprendido algo sobre la transitoriedad de las relaciones o incluso hayan detectado algunas seales acerca de que es lo que deben evitar. Los hijos de familias divorciadas parecen ms propensos al divorcio. Quizs no han aprendido a solucionar los problemas maritales, pero s cmo escapar de ellos. En teora, la gente que ya a estado casada antes debera lograr mejores resultados en un matrimonio que los primerizos. Pero dara la impresin de que en realidad no es as. La tasa de divorcios para los segundos matrimonios es en verdad ms alta que para los primeros. Es muy frecuente que la gente vuelva a casarse una y otra vez con la misma persona. Las personas se casan con los ojos brillantes y las esperanzas intactas sin tener en cuenta los muchos o pocos matrimonios, propios o ajenos, que han padecido antes. Esperan que ste ser diferente porque por fin han encontrado a la persona perfecta. No han aprendido que un cnyuge no es alguien que cay des cielo sino el producto de una capacitacin en el lugar de trabajo. Y esta capacitacin en el lugar de trabajo del matrimonio no es muy romntica que digamos. Todo lo que no se doble se romper: El matrimonio es tanto ms propenso a las crisis cuanto menos flexible. Las inflexibilidades prevalecen ms cuando el matrimonio incluye a dos personas rgidamente diferenciadas por su sexo, cuando depende de que el romance mantenga invariable su altura emocional, o cuando no hay una red de relaciones funcionales y emocionales que sirvan de apoyo al matrimonio para reforzarlo y darle ductibilidad. Por desgracia, los mismos factores que hacen a la intensidad del cortejo (romance, aislamiento de la pareja y fuertes diferencias sexuales) son los que tornan azaroso el matrimonio. Sexo y tendencia a las crisis El matrimonio es la unin de un hombre y una mujer. Cada uno ha sido educado para formar la mitad de una pareja, y es por lo tanto un ser humano incompleto. A los hijos se los prepara para los rituales de cortejo, extremadamente importantes, y se los va moldeando en los estereotipos de su sexo. El estereotipo masculino tradicional, cuando se lo toma al pie de la letra, produca seres que reunan todas las caractersticas de un tirano psicpata, adicto al trabajo y obsesivo-compulsivo. El estereotipo femenino, cuando se lo tomaba al pie de la letra, se pareca bastante a una victima y mrtir histrica, generadora de culpas y pasiva-agresiva. A las mujeres se les exiga que observaran de cerca las relaciones; a los hombres se les prohiba hacerlo. A los hombres se les exiga que compitieran en todas las situaciones; a las mujeres se les prohiba hacerlo directamente. Solo por accidente alguien poda convertirse en una persona completa despus del entrenamiento sexual. Los que no lograban alcanzar el ideal de su sexo, quiz vivieran toda la vida avergonzados e inseguros. Pero los que s conseguan parecerse al estereotipo eran a la vez ineptos para las relaciones e incapaces de sobrevivir sin ellas. Se supone que los estereotipos sexuales se relacionan con las verdaderas diferencias biolgicas entre machos y hembras. Estas diferencias son, en su mayora, reales aunque leves. El sexo es mas bien un conjunto de convenciones culturales, muy influenciado por la raza, la religin, la poltica y la economa. Los estereotipos se han morigerado en los ltimos aos, pero nos han dejado una cantidad de generaciones de hombre y mujeres muy diferenciados segn el sexo, que se sienten desorientados ante los cambios en las expectativas sexuales de los ltimos aos. Seguimos produciendo hombres y mujeres lisiados por su excesivo sentido del sexo. 163

Tal vez el adiestramiento en la diferenciacin sexual prepare mejor a la gente para el cortejo que para la vida. Los estereotipos sexuales son impersonales y, por lo tanto, deshumanizante. Tal vez el matrimonio no se torne lo bastante personal para funcionar bien hasta que se resquebrajen los lmites del sexo, y esto resulta atemorizante, porque a los nios y a las nias se les ha enseado que la vergenza y el ridculo esperan a aquellos que no consiguen vivir de acuerdo con el ideal sexual prototpico. Mas an, si la gente piensa en su pareja como un hombre o una mujer, y no como en otro ser humano, y espera determinada conducta basada en la distincin de sexo, puede sentir confusin, decepcin e incluso indignacin al descubrir al verdadero ser humano que se oculta bajo el estereotipo sexual. Hay quienes se enojan tanto con el sexo opuesto que ignoran al ser humano y solo ven al estereotipo. Estas personas no llegan nunca a funcionar bien en el matrimonio. Las relaciones entre los sexos no pueden ser verdaderamente iguales mientras el divorcio siga siendo ms desventajoso en lo econmico para la mujer que para los hombres, y la moda determine que los hombres de mediana edad se consideren ms deseables como cnyuges que las mujeres de la misma edad. Tal vez las mujeres no sean capaces de lograr la igualdad dentro del matrimonio, pero son menos capaces de hacerlo fuera de l. Nuestros convenios sexuales actuales significan que las mujeres deben valorar ms su matrimonio que los hombres: una desigualdad patente. Estos convenios se hallan en un continuo fluir. La desigualdad percibida entre ambos integrantes de un matrimonio debilita a este y aumenta la probabilidad de resentimiento y rebelin. Los roles sexuales estrictos tornan al matrimonio inflexible y, por lo tanto, propenso a la crisis. La flexibilidad de los papeles sexuales aumenta la adaptabilidad conyugal y vuelve mas abierto el conflicto marital, lo cual para algunas personas es insoportable. Romance y propensin a la crisis El romance seduce a la gente y la lleva a esperar demasiado. El romance es maravilloso. Pero no tiene nada que ver con la vida real. La mayora de la gente en edad de casarse no ha aprendido an la diferencia entre el amor y el romance: algunos no lo hacen jams. El romance, segn Webster, es un cuento ficticio y maravilloso, por lo tanto una experiencia que encarna la cualidad de lo pintorescamente inslito. Es obvio que tales experiencias, aunque excitantes, no son muy sensatas. Sin embargo, la sociedad ha decretado que el romance debe ser la base a partir de la cual elegir a un compaero para toda la vida. Estar enamorado es, desde luego, una forma de locura temporaria. Puesto que la intensidad de la excitacin romntica es directamente proporcional a lo pintoresco y lo singular- y por lo tanto a lo inadecuado-de la relacin, las combinaciones ms disparatadas son justamente tambin las ms intensas. Hay mucha gente que desea ms la magia del romance que el matrimonio. No se pueden tener ambas cosas a la vez. Los romnticos inflexibles no pueden tolerar la intrusin de emociones carentes de amor o de cario, la ira se convierte en una crisis tan intensa que llega a oscurecer el problema que la caus tornando as imposible solucionarlo. Algunos tratan de mantener viva la llama de la magia, evitando la mundanead de la realidad prctica y fomentando experiencias asombrosas y desconcertantes que provean un marco pintorescamente inslito para una relacin que se vuelve cada vez ms mundana. Tal vez esto sirva de algo, pero el costo suele ser la cordura de alguno o de todos. Aislamiento y propensin a la crisis El animal humano parece ser, en su estado natural, un cazador que vive en pequeos grupos comunitarios. La monogamia parecera ser natural; no lo es, en cambio, la familia nuclear como unidad totalmente separada, independientemente en lo funcional y lo emocional. Por lo tanto, llegar a establecerla exige cierto trabajo. La familia nuclear como ideal de la sociedad es bastante reciente en la historia del mundo. En la actualidad se encuentra aislada de la familia extendida, as como de la pequea comunidad o vecindario de personas que comparten una cultura comn, se conocen personalmente y se preocupan cada uno por la vida de los dems. La familia extendida y la comunidad proporcionan apoyo, amortiguacin y las limitaciones que refuerzan las instituciones vitales, incluido el matrimonio. El animal humano no tolera el anonimato, y cuando se lo aparta de la comunidad y la familia se desmoraliza y se corrompe con facilidad, se deteriora. Una familia nuclear no puede cumplir todas las funciones que requieren sus miembros para el funcionamiento instrumental, para el emocional. Este rumbo ha resultado desastroso. Ha cargado al matrimonio (sobre todo a las esposas) con toda la responsabilidad de proveer continuidad cultural, lmites, estabilidad y todo lo que antes proporcionaba la comunidad de amigos y parientes. 164

Cuando ambos integrantes de una pareja dependen exclusivamente el uno del otro para todo, las deficiencias de cada uno se tornan evidentes e importantes, y los talentos de cada uno se respetan menos y se dan ms por sentados, la insatisfaccin ser mayor, y el conflicto, ms probable. Pero la resolucin del conflicto ser ms difcil porque poner distancia se vuelve insoportable. Tambin es probable que las fuentes exteriores de apoyo, los ntimos exteriores, no formen parte de la comunidad o de la familia que sirve de amortiguador al matrimonio. Tal vez sealen la momentnea conveniencia de renunciar al matrimonio en vez de tomarse el trabajo de repararlo. En ausencia de otros miembros de la familia que puedan participar, existe la tentacin de establecer las intimidades necesarias fuera del matrimonio, cuando se las necesita, sexualizando una relacin casual para volverla ms instantneamente ntima. El grupo de los solitarios de la vida es divergente y abarca a los desdichados y a los que temen compartir el control con otros. El matrimonio rara vez los ayuda, pero an as muchos lo intentan. Es preciso ser bastante sano para hacer funcionar un matrimonio y hay gente que se casa justamente porque no es sana y les parece que el matrimonio es un medio de evitar la integridad personal. Los romnticos, adolescentes, psicpatas, y personas que se van del hogar o buscan un padre nuevo y mejor, no suelen lograr matrimonio muy eficaces ni duraderos. Los depresivos, los alcohlicos, los obsesivos, los paranoides, los fbicos quizs deseen casarse para que alguien cuide de ellas y las proteja impidindoles hacer las cosas por s mismas, aunque no es probable que estn dispuestas a dar tanto como reciben. Con estas personas es imposible establecer una relacin en la que cada uno d y reciba. Hemos supuesto ingenuamente que la gente desea igualdad en el matrimonio. La igualdad es un concepto en extremo sutil que requiere seguridad emocional, madurez y diferenciacin, mucha gente considera al matrimonio como un concurso en el que uno de los integrantes gana mientras que el otro pierde. No se dan cuenta de que o ganan los dos o pierden los dos. Con este fin, tolera evidentes defectos de su compaero, defectos que producen un aura de dependencia, prueba de que el otro lo necesita a l ms que l al otro. El ganador en el concurso del matrimonio es, en apariencia, el que mejor puede escaparse y, por ende, al actuar de este modo no tiene nada que demostrar. Ni siquiera puede suponerse que la gente desee ser feliz. La mayora se toman gran trabajo para casarse con una persona que las hace desdichadas- en nuestra sociedad se trata de un estado muy apreciado, garantiza un mximo de libertad y mucho de qu hablar-. A los que admiten ser felices en su matrimonio se les considera socialmente subversivos: hacen sentir vergenza a todos los dems. Los momentos de crisis de desarrollo en el matrimonio: Aunque la institucin del matrimonio es inherentemente propensa a la crisis, hay ciertos momentos del desarrollo de una relacin marital que tornan la crisis ms probable, sino inevitable. Estos se documentan en "The Family Life Cycle", de Carter y McGoldrick, y se han popularizado en Pasages, de Gail Sheehy. En estos tal vez uno de los cnyuges cambie, confundiendo y alarmando al otro y provocando una crisis de desarrollo. El enamoramiento En todas las relaciones de cortejo se produce una crisis alrededor de la tercer salida, cuando uno de los dos es el primero en sentir cierto afecto hacia el otro. Si el otro an no empezado a experimentar romanticismo, tal vez la relacin se confunda y se torne algo pegajosa. Uno de ambos debe reconocer primero que acaso lo que sienta sea AMOR. Decir te quiero es aterrador, no decirlo tambin lo es, y no orlo de parte del otro puede ser causa de suicidio. Las personas inseguras quiz sean las primeras en apartarse de una relacin, pues temen que su necesidad de amor no sea correspondida. No les preocupa en particular el tipo de amor que ellas dan o las necesidades de la otra persona, cada da esperan la respuesta de amor que desean desesperadamente, si la persona elegida no se enamora de ellos ese da, se sienten destinados para siempre a una vida de soledad y degradacin. Lo ms probable es que cualquier persona que llegue a oler este tipo de desesperacin corte con la relacin y salga corriendo. Para muchos, seguir o no con una nueva pareja constituye una crisis mayor que el cncer terminal. La mayor parte de la gente madura, y el tema de si son o no amados nunca vuelve a despertarles ese pnico, pero algunos siguen experimentando la misma inseguridad da tras da y necesitan que se los tranquilice constantemente, reafirmndoles que en verdad se los ama, no importa lo que hayan o no echo.

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Pnico prenupcial Si un hombre y una mujer logran superar el pnico de la tercer salida y se enamoran ms o menos al mismo tiempo, acabarn por llegar al matrimonio. A esta altura, poco antes de casarse, la mayora de los hombres y un creciente nmero de mujeres interrumpirn de pronto el cortejo y se pondrn a considerar sus implicaciones. El hombre (por lo general) quizs enfre la relacin, manifiesta u ocultamente, durante un tiempo. No es probable que ambos experimenten este enfriamiento a la vez, de modo que a ella le causar temor. El enfriamiento es un esfuerzo del hombre por dar un paso atrs y comprobar si an es dueo de s mismo, si an puede controlar su vida y su destino y, sobre todo la distancia que pone entre l y su amada. Si su prometida reacciona ante esta frialdad entrando en pnico y tratando de estrecharlo ms contra s, el experimento habr fallado y l se habr dado cuenta de que se pierde en esa relacin. Quizs continu retrocediendo y apartndose de la mujer. La mujer que entra en pnico cuando un hombre pone algo de distancia se conoce con el apropiado nombre de chica del adis. Cada vez es ms frecuente que sea la mujer quien tema al matrimonio y el hombre quien se muestre ansioso por probarlo, la mujer quien pone distancia entre ambos; por lo tanto, comenzamos a ver muchachos del adis. Cuando ms inseguros sean estos hombres y, ms jvenes, dependientes e inadecuadas sean las muchachas a las que rondan e intentan dominar, ms seguro es que la chica se asuste y retroceda. El fin del romance Lo ms tpico es que la bruma romntica contine obnubilando a los cnyuges durante meses, hasta que lleven ya un tiempo de casados. Aunque se haya enfriado antes del matrimonio, de todos modos puede llevarse a cabo la boda, pero tal vez uno o ambos recuerde en algn momento que saba que no haba que hacerlo. A la mayora le resulta un poco triste perder ese reluciente halo romntico. Comienzan a advertir que su cnyuge es menos maravilloso que lo que haban pensado; no sienten la misma intensidad sexual; incluso pueden aburrirse. Tal vez les irrite las flaquezas de su compaero, incluso las muestras ms sencillas de humanidad. Tal vez se pregunten si han cometido un error al casarse con esa persona en particular. A veces la relacin es lo suficientemente buena para que ambos puedan reconocer el fin del romance. Y considerarlo como el comienzo del matrimonio. Si consideran que este enfriamiento del ardor constituye una traicin o un problema, tal vez traten de conservar la atmsfera romntica, lo cual slo puede resultar irritante para todos los involucrados. Hay cierto nmero de personas que entran en pnico cuando el romance se termina. O bien rechazan al cnyuge por defectuoso, o corren en pos de una nueva relacin con la esperanza de que le brinde un romanticismo permanente, sin altibajos. Los que necesitan el constante estmulo de un romance trrido aparecen como personalidades peligrosamente psicopticas, pero suelen tener cierto atractivo y ningn tipo de dificultad para encontrar compaeros que les permitan llevar una vida de conmociones psquicas continuas. El matrimonio no puede proporcionar un estado de romance continuo, y la gente adicta a ste es incapaz de llevarlo adelante. Pero no todos los que se casan lo saben. Y algunos no lo aprenden ni siquiera despus de muchos matrimonios. El comienzo de la familia El comienzo de la familia suele llegar junto con el final de romance. A esta altura la bruma se aclara y los cnyuges se dan cuenta de que forman parte de algo mayor que la relacin de la pareja. Para quienes pueden elegir tener hijos o no tenerlos, la decisin puede resultar conflictiva. La realidad suele ser desconcertante; y no son slo los hijos los que expanden la pareja en una familia. Los cnyuges tambin pueden tomar conciencia de sus familias de origen y de su repercusin en el matrimonio. Cuando dos personas se casan, tal vez no se den cuenta de que cada una sigue siendo en gran medida parte de su familia de origen. A menudo se espera que mantengan con esta an mas contacto que antes, puesto que han madurado y establecido un hogar. Y no es probable que ambas familias sean compatibles: a veces s ocurre y esto facilita mucho las cosas. Las mayores peleas de las parejas provienen de las expectativas opuestas de sus dos (o ms) grupos de parientes respecto de los arreglos de la boda. Y a esto lo sigue el conflicto generado por los planes para la prxima navidad o por el nombre que pondrn a los hijos. La nueva pareja se ve obligada a diferenciarse como una familia nueva y no como una rama de la antigua familia. Resulta una amputacin dolorosa, generadora de crisis. Los cnyuges deben poder anteponer su matrimonio a cualquier otra cosa, sin que les sea preciso romper con sus familias de origen. No deben permitir que ninguna de estas los separe de su compaero, ni de su propia familia, ni de sus parientes polticos. Aunque sea posible conservar las relaciones con ambas familias dentro de un marco de cordialidad y correccin, o incluso de intimidad y compromiso, la pareja deber aclarar ciertas cuestiones 166

relacionadas con estilos y valores. Implica optar por las pautas de una u otra familia y sus orgenes, para decidir que es lo que debe conservar y que lo que debe descartar. Despus del matrimonio tambin cambian las relaciones con los amigos. Los matrimonios necesitan amigos que los refuercen; si el matrimonio y el amigo son incompatibles, ste ltimo debe ser apartado. Pero si todos los amigos son incompatibles, habr que examinar a este. Mientras la pareja atraviesa esta etapa de poda, puede sentirse aislada y solitaria, y es fcil que comience a cuestionarse si ha valido la pena. Parentalidad La Parentalidad no es una pura bendicin: estabiliza el matrimonio, pero tambin atrapa a los padres. Convertirse en progenitor es la prueba ms clara de que alguien ha pasado de la generacin infantil a la adulta y debe abandonar la conducta pueril. Nuestra sociedad rodea de un aura romntica a la conducta infantil, sobre todo a la adolescente. Esto coloca al nuevo padre o madre en la desagradable posicin de tener que renunciar a todo aquello que se considera divertido en la vida y sacrificarse para que la nueva generacin pueda disfrutar de todo lo divertido. No es de sorprender que uno de los padres o ambos se resientan amargamente con el monstruito, sencillamente porque es un nio mientras que l est obligado a comportarse como adulto. A veces los dos rechazan la adultez y unen sus fuerzas para protegerse del nio, a quien quiz maltraten, abandonen o dejen en manos de otros; se revela as contra el pequeo como lo hizo antao contra sus padres, maestros, jefes o cualquier otra persona que trat de arrebatarles la infancia y convertirlos en adultos antes de tiempo. La Parentalidad cambia drsticamente al matrimonio. Es la tensin ms dramtica. El sexo decae En el matrimonio el sexo es muy importante. Puede ser el elemento adhesivo para cuando las cosas comienzan a separarse, la lubricacin para pasar los puntos speros, la amortiguacin contra los golpes. Pero si se lo emplea como una recompensa para que todo lo dems funcione bien, el matrimonio pierde su flexibilidad y estabilidad. El sexo slo cumple esas funciones si existe la exclusividad sexual. No cumple la misma aglutinante en los matrimonios formados por personas que slo se avienen a tener relaciones sexuales con su pareja cuando no pueden hacerlo con otro, o cuando todo marcha extraordinariamente bien. En las generaciones anteriores, a las chicas se las alentaba a mantenerse ntegras hasta llegar al matrimonio. En la prctica, a las chicas se las educaba para casarse con hombres que no se sintieran sexualmente atrados hacia ellas. Antes, las parejas se casaban sin tomar en cuenta su compatibilidad sexual. Por lo general el sexo es intenso al principio de la relacin, aunque no sea ni eficiente ni eficaz. En verdad, las parejas han disfrutado tradicionalmente de su sexualidad ms durante el cortejo que en el matrimonio. Tradicionalmente, haba mucho romance, placer y juegos preliminares, pero no mucho sexo en s, lo cual por lo comn resultaba mucho ms divertido y excitante para la chica... y tambin para el muchacho, aunque no se diera cuenta. Una vez casados, ya no haba barreras, de modo que el sexo se tornaba frecuente, rpido y desprovisto de romanticismo, placer y juegos preliminares. Su nico objetivo era el acto sexual en s mismo, acabar, se estuviera listo o no. El control de la natalidad nos permite separar el sexo de la reproduccin y explorar en l en busca de sus delicias propias. Sin embargo, los socilogos afirman que a los hombres los inhiben las mujeres que se encuentran lo suficientemente cmodas en lo sexual como para desear disfrutarlo. Muchos hombres que desean explorar la sexualidad descubren que sus esposas estn inhibidas por lo que se les ha sealado que debe ser la conducta propia de las damas. Hay muchas que no encuentran correcto mostrarse agresivas o arriesgadas en lo sexual, antes o despus del matrimonio. Hay muchos hombres que ven en el sexo una trampa sucia y malintencionada que se les tiende a las chicas tontas. Si una chica acepta, parecera que el hombre se vuelve menos masculino, la chica menos femenina, y toda la situacin pasa a ser un acto de obediencia servil en vez del acto deseado de rebelin. A la mayora de la gente de nuestra sociedad le interesa mucho menos el sexo que mantener el proceder que creen indispensable para cumplir con los requerimientos de la pertenencia a su sexo. Deben actuar de acuerdo con lo que, segn se les dijo, era el ideal de la diferenciacin sexual, aunque para ello deben renunciar a la sexualidad. Algunas personas, normales en otros aspectos, se enloquecen cuando se aborda el sexo. Hay gente que arriesga su matrimonio o incluso su vida para evitar hacer lo que se les pide sexualmente. Pero tambin arriesgaran todo para hacer lo prohibido. Para ellos el sexo es libertad; pero tambin cumple otra funcin, al reducir la intensidad de sus atemorizantes instintos sexuales. Es probable que los pervertidos sexuales que hacen exhibicionismo o mantienen relaciones con animales o nios no sean 167

muy diferentes, en sus impulsos o en su curiosidad, del resto de nosotros, ya que no son capaces de disfrutar sus fantasas sin actuarlas. Acaso el sexo marital ideal sea el que se produce entre dos personas que se excitaron con todas las personas que se encontraron a lo largo del da, y reservaron esas ganas para gastarlas en casa. Hay personas que consideran vergonzosa su sexualidad y actan en consecuencia. En lugar de compartir y disfrutar sus fantasas, las mantienen ocultas y generan crisis cuando se las revela. Tambin hay a las que no les gusta el sexo. Hay quienes insisten en afirmar que pasan aos y aos sin masturbarse, tener relaciones sexuales. Otros prefieren masturbarse sin ser perturbados por la intromisin de alguien en sus fantasas. Este problema parece ser mayor entre los hombres que entre las mujeres. Hay hombres que no gustan del sexo y se niegan a practicarlo pese a las presiones. Cuando la presin para practicar el acto sexual ya no puede soportarse, lo ms probable es que no puedan hacerlo; as es como funciona el equipo masculino. Hay unas cuantas mujeres que se niegan al sexo por completo, quizs porque tienen la opcin de vivirlo de manera pasiva, mientras que a los hombres no les ocurre lo mismo o as lo creen. A medida que envejecen, muchos hombres pierden el inters por el sexo, innecesariamente, pues no existe una clara razn fisiolgica para ello. El hombre insiste en decirse a s mismo o a su esposa que se debe al envejecimiento de sta, o acude a cualquier otro motivo de queja. La esposa, sintindose repulsiva, evita perseguir al hombre sexualmente, y todo se va marchitando. Muy pronto el hombre comienza a pensar que es impotente o que va cuesta abajo. El pene humano, un ser extraordinariamente fbico con mente propia, se niega por completo a funcionar bajo presin. Explicacin: en la juventud las hormonas masculinas se producen con abundancia y de la noche a la maana, pero despus de los 30 aos se producen en su mayora durante la excitacin sexual. Si los hombres de 30 aos no las usan, las perdern. No es suficiente experimentar orgasmo, la terapia se encuentra justamente en la excitacin. A las parejas preocupadas por la prdida de libido del hombre se les dan indicaciones para que sostengan prolongadas y frecuentes sesiones de estimulacin sexual, en lugar de intentar el acostumbrado y desesperado encuentro sexual rpido. El sexo necesita ser liberado de los mitos que afirman que existe una diferencia entre hombres y mujeres. Por lo comn, esto no ocurre hasta que se produce una crisis de algn tipo. Despus, el sexo puede mejorar. Alcanzar la cumbre Hay por lo menos tres crisis separadas de la mediana edad, y con frecuencia se las confunde. La del nido vaco, la ms dramtica. La de los hechos de la vida, la conciencia de la mortalidad y el proceso de crecimiento por el que pasaremos al igual que nuestros padres, lo queramos o no, debera ser la mas liberadora. La de alcanzar la cumbre con la idea de que a partir de entonces se va cuesta abajo, acaso sea la ms tonta, pero en nuestra poca narcisista es la ms popular. Esta crisis de la mediana edad, prestigiosa pero de ningn modo universal, les sobreviene a las personas, en su mayora hombres, que descubren que tienen un tiempo limitado para lograr lo que quieren lograr en la vida. Es la etapa en que la gente debe hacer un inventario de su trayectoria. Erikson ha descrito la crisis de la generatividad, la etapa de la generatividad opuesta al estancamiento; Freud ha descrito la neurosis del xito, en la que una persona se deprime justo cuando est por alcanzar la meta de su vida. Shaw lo expres de la mejor manera: En la vida hay dos tragedias. Una es no conseguir lo que el corazn desea. La otra es conseguirlo. En uno y otro caso, el individuo reflexiona sobre las cosas que ha evitado hacer hasta entonces y sopesa si sta es o no la vida que desea para el resto de sus das. A esta introspeccin le sigue un cambio. Puede consistir en un renovado brote de ambicin, pero tal vez se produzca un cambio de rumbo hacia alguna actividad menos competitiva, mas conectada con el mundo real. Tambin puede postergarse ese planteamiento durante un tiempo ms, hasta despus de darse el gusto de la amante joven, el auto deportivo, la ciruga facial. A esta etapa se la llama la menopausia masculina, por la analoga con el cese de la produccin ovrica que pone fin a la fertilidad de la mujer, como si a partir de la mediana edad nadie pudiera producir nada ms. Esta analoga pasa por alto el hecho real de que, despus de la menopausia, la mujer tiene mas libertad para disfrutar del sexo, para proseguir una carrera profesional que haba debido interrumpir o posponer anteriormente, y para llevar a cabo cualquier sueo o ambicin frustrada. Hubo una poca en que las mujeres se valoraban mas a s mismas, y eran valoradas por los dems bsicamente por su funcin reproductora. La menopausia era como un yermo desolado y el final de la propia utilidad y del sentido de propio valor, en especial si coincida con un nido vaco. Las mujeres posmenopusicas disfrutan de los mejores aos de su vida, pero no resultan atractivas a los hombres que atraviesan su propia menopausia masculina y luchan por mantener apartados los signos de la avanzada edad en s mismos o en su pareja. Si uno de los cnyuges decide comenzar una vida con menos presiones, y el otro 168

desea iniciar una lucha contra la edad, puede ocurrir un grave desajuste marital. Un hombre y una mujer menopusicos resultan temporariamente incompatibles. Es muy grave que los hombres que se encuentran en la cumbre de su vida se depriman, se tornen egostas y sea muy difcil convivir con ellos. Han orientado su vida al triunfo, siguiendo para ello patrones de xito establecidos por sus padres, que tal vez no tomaran en cuenta su comodidad o felicidad. Necesitan permiso para fracasar y rodar cuesta abajo. No atinan a darse cuenta de que esta es la mejor parte. Si obtienen ese permiso, acepten la opcin o no, a continuacin puede irles cada vez mejor. Los hechos de la vida La crisis de los hechos de la vida puede o no coincidir con la de la mediana edad; aunque por lo general sobreviene mas tarde, puede suceder un poco antes. Con frecuencia no se les presta atencin, pero es una crisis muy importante y a menudo dolorosa. En algn momento de la vida marital, una persona se enfrenta con varias realidades angustiantes. Es imperfecta, tambin lo son su cnyuge y sus hijos, no va a conquistar el mundo, se vuelve relativamente ms pobre, ms fea, mas vieja, mas baja, mas gorda y cada vez menos deseada por los dems con cualquier propsito... y todo seguir empeorando. Parecera que esto ocurre cuando los padres comienzan a flaquear y a morir y la persona se da cuenta de qu es lo que le espera. Tambin puede suceder cuando se mira al espejo u observa a los hijos y nota que se est convirtiendo en el padre o madre de stos. Hasta ahora, cada ao se ha sentido mas libre y poderoso, y el camino ha sido ascendente; de pronto, comprende que ya ha pasado la plenitud de la vida. En este punto, debe perdonar a sus padres, si es que ya no lo ha hecho. Si no acepta su posicin como parte de la generacin parental, slo le aguarda la desesperanza. Como sucede con todas las otras etapas del desarrollo, siempre hay uno de los cnyuges que entra en ella primero. Tal vez lo haga de manera sutil y gradual; en realidad, acaso su compaero ni siquiera lo advierta. De pronto, uno se despierta y se encuentra casado con una persona madura, de mediana edad, que aguarda el futuro mas para envejecer que para tratar de permanecer joven. Advertir esto puede producir pnico. A menudo est asociado a la muerte o invalidez de uno de los padres, aunque tambin puede relacionarse con una enfermedad, la muerte de un amigo o un cumpleaos de crucial importancia. Se vincula ntimamente a la identificacin con el envejecimiento o la muerte de los padres y al reconocimiento del destino de todo lo viviente. Su efecto en el matrimonio puede ser drstico ya que el cnyuge que valora sobremanera la juventud se asusta de estar casado con alguien maduro, alguien cuya energa declina. El que envejece primero la vez lo haga con tranquilidad y naturalidad, mientras que su compaero teme que la edad sea contagiosa y desea poner distancia ante ese horror. La edad no se asocia solo con la muerte, o incluso con la debilidad y la fealdad, sino en convertirse en una persona como los padres. La persona que se ha llevado bien con sus padres se sentir bien consigo misma al convertirse en alguien parecido a ellos. Quienes se perciben a s mismos como si an fueran adolescentes con rebelin tal vez se revelen tambin contra este hecho de la vida. Quizs el nico modo de evitar convertirse en el padre de uno mismo consista en escapar al cnyuge envejecido, ya sea mediante el divorcio o una aventura amorosa. Envejecimiento Tarde o temprano, debemos envejecer; la alternativa es an peor. Sin embargo, es difcil hacerlo con gracia. Para la mayora de la gente, la vida es ridcula y trgicamente breve. Nuestra sociedad no respeta la edad, y a nadie le gustan sus dolencias. Cuando las personas empiezan a sentir que no responden y no pueden hacer lo que solan hacer antes, los que los rodean experimentan la impresin de que los dejan solos. Tal vez la situacin sea ms triste para los que se sienten abandonados que para los que la padecen. Por lo general uno de los cnyuges termina cuidando del otro, y es comn que ambos se resientan con los hijos porque no colaboran mas con ellos o no desean hacerles compaa. Parecera que es una poca muy triste de la vida, pero no siempre lo es. En ella uno se libera de las expectativas, las luchas, las competencias, y pasa a ser el centro de su propia atencin. Esta es la poca de la crisis de integridad de Erikson, la etapa de la integridad en contraposicin a la desesperanza, cuando la gente mira su vida retrospectivamente con orgullo, con remordimiento. Los matrimonios tienden a tornarse extremadamente cerrados, aunque no le haya ido demasiado bien en otros tiempos. Los que se distancian el uno del otro en esta etapa parecen sufrir graves pulsadas de dolor por ello. Es probable que la familia adquiera una importancia capital en este estadio. Puede ser una poca de soledad, pero en verdad no hay motivos para que sea una soledad desesperada. No es menester un gran contacto humano para satisfacer a personas interesadas principalmente en su propia comodidad y paz. Tal vez se deba a esto que los matrimonios se lleven tan bien al final de su vida. 169

sta es la parte de la vida en que se experimenta mayor contento. Es la poca de mayor intimidad marital... y todo el mundo sabe que la felicidad es un resultado directo de la satisfaccin marital. En el ltimo tramo de la vida en comn, las personas se calman y dejan de pensar en asuntos insignificantes como la atraccin sexual, el desempeo sexual, el xito mundano, el xito mundano de sus hijos. Pueden detenerse a meditar sobre cuestiones del da, el hecho de estar vivos y de no estar solos. Puede resultar un perodo muy productivo para la gente productiva. Los que nunca han sentido inters o compromiso con la vida tienden a intensificar esta actitud. Hay personas que, cuando se jubilan, se sientan a esperar que los dems los atiendan, hasta morir. Si un hombre se comporta de ese modo, y su mujer acepta servirlo debidamente, tal vez ella tenga un empleo de jornada completa durante unos cuantos aos hasta que l muera. Quizs luego ella recuerde estos aos como los mejores de su vida y en verdad extrae la presencia de l en los aos que le quedan. Este momento es muy diferente para un hombre que para una mujer, puesto que el hombre puede prever que morir primero y que su mujer lo cuidar mientras est vivo. Una mujer, que por lo general es mas joven que su marido y tiende menos a volver a casarse al enviudar, vislumbra los aos de soledad que la aguardan y es posible que valore los aos de decadencia de su esposo como la ltima oportunidad de estar juntos. Muchas parejas esperan con ansiedad estos aos, hacen planes para ellos, y la crisis se desata slo si alguno de los dos muere antes. Otras parejas, cuyo matrimonio ha sido desagradable, no desean tanta interdependencia; quiz teman este perodo y prefieran que otra persona se encargue de cuidar a su cnyuge. La crisis que yo veo en esta etapa de la vida a veces comprende a personas que entran a la vejez a la fuerza, pataleando y chillando, y estn resueltas a aferrarse hasta el final a todo el poder que est a su alcance. En lugar de sentir ira por el pasado o angustia por el futuro, tal vez en la vida no haya nada ms acuciante que el esfuerzo por hacer ms fcil el presente y preservar alguna dignidad hasta el final. El doloroso fin de este perodo llega cuando uno de los cnyuges decae ms rpidamente, cuando uno enferma de Alzheimer o cualquier otra cosa enturbia la capacidad de responder al presente. A menudo la pareja debe repararse porque el estado psquico de uno de ellos pone en peligro el estado fsico del otro.

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CAPITULO 5: La gama de las crisis matrimoniales: De los incidentes a las catstrofes: El matrimonio es un montn de problemas que nos caen encima uno tras otro. Y cada uno de ellos puede agitar aguas que antes estaban mansas, precipitando crisis. Para el terapeuta y la pareja que se halla en terapia, el mayor peligro reside en que el primero ignore los detalles especficos de la tensin y las inflexibilidades propias de ese matrimonio, y trate de generalizar. Esta divisin puede proporcionar una estructura que sirva de orientacin al terapeuta y la pareja. Desgracias inesperadas: Las parejas que experimentan una desgracia inesperada acuden a la terapia con un problema especfico, les ha acontecido algo inesperado e imprevisto y no saben qu hacer al respecto. No pueden decidirse a hacer nada ni lograr ponerse de acuerdo para adoptar algn curso de accin. La tensin implica cambios en los lmites o la seguridad de la familia. Las personas casadas con individuos que ya estuvieron casados con anterioridad sufren un gran impacto cuando un da los hijos de su pareja, con quienes mantenan un contacto distante, se presentan en la casa para quedarse a vivir all. Otras parejas heredan, sbita o repentinamente, hermanos, sobrinos o primos. A veces la desgracia es el nacimiento de un beb incapacitado. Los embarazos en la menopausia o en alguna etapa en la que resultan inoportunos. Parejas de mediana edad que crean haber dejado atrs su tiempo de criar hijos tal vez deban enfrentarse al problema de un hijo ya crecido, quizs esquizofrnico o drogadicto, que vuelve al hogar para empezar de nuevo. Los cambios repentinos e inesperados del nivel econmico de la familia pueden causar alteraciones extraordinarias. Los matrimonios invadidos por la riqueza o la pobreza se malogran con frecuencia. Hay otro tipo de desgracias inesperadas: un hijo que va a la crcel, el desalojo de la familia, un pariente que queda invlido. La mayora de las parejas bien avenidas experimentan innumerables desgracias inesperadas sin necesitar la ayuda de un terapeuta. A diario negocian reglas y roles, libran batallas con el pasado y el futuro, y funcionan a niveles variables de intimidad y distancia, con diversos grado de seguridad y diversas amenazas a la igualdad bsica de la relacin. Tal vez lo hagan mediante trueques que mantienen la justicia y las reglas bsicas. Los problemas que llevan con ms frecuencia a las parejas a terapia son los relacionados con los lmites. La quiebra de los lmites afecta el equilibrio de igualdad en una medida mucho mayor que casi todas las dems crisis, incluidas las originadas por cambios de tipo. Es natural que en un matrimonio justo e igualitario slo una discusin relacionada con los lmites requiera la intervencin que ofrece un rbitro ajeno a la pareja, una persona objetiva. Crisis de desarrollo del matrimonio: El matrimonio cambia con el tiempo, pasando las etapas. Cuando las personas entienden el ciclo vital del matrimonio, no les alarman demasiado la aparicin y el desarrollo de las diversas etapas. Pero la gente busca constancia y considera el cambio como algo perturbador, amenazador, insultante y peligroso. Desean que su matrimonio sea como fue siempre y renunciaran a l antes que aceptar los cambios inevitables que ocurren cada tanto. Uno de los cnyuges cambia, el otro se resiste con enojo y angustia, y de ello resulta una crisis. Las reacciones caractersticas ante las etapas de desarrollo son diferentes en cada una de stas. Y en esto juega un papel de importancia la naturaleza de los individuos y la estructura del matrimonio. En general, cuanto ms de por sentado una persona su matrimonio, mas injustamente tratada por estos cambios se sentir. Hay muchos que disfrutan del lujo de un matrimonio que no se han detenido a observar. Cuando un cambio de desarrollo los obliga a hacerlo, acaso no les guste lo que ven. Inflexibilidades actuales, antes aceptadas o ignoradas, se destacan de pronto. En tales ocasiones suelen surgir culpabilizaciones frenticas. En el matrimonio hay fases esperables, y uno de los cnyuges tiende a entrar en ellas primero; luego ambos experimentan distancia y conflicto, como si avanzaran en diferentes direcciones. Si un terapeuta ingenioso o experimentado logra definir el sndrome de manera que resulte sensato a la pareja, el resultado puede predecirse, influirse. Un diagnstico como este surte efectos poderosos, como una profeca que provoca su propio cumplimiento, y hace que las cosas sucedan, de modo que debe haber 171

claridad en el simbolismo de la diagnosis ante la pareja. En una crisis de desarrollo, el diagnstico cumple un papel calmante y normalizador, y permite que ambos cnyuges se tomen el problema de modo menos personal. Tratar un grave defecto de carcter como si fuera una fase que est pasando encierra ciertos peligros, pero no es perjudicial empezar de esa forma; incluso hay algunos beneficios en tomarlo como punto de partida. Una persona realiza una accin que molesta a otro. A algunas no les gusta que las culpen y las traten como si en verdad dominaran lo que hacen y lo que no; prefieren pensar que no pueden evitar sus errores. Cualquier cosa que haga ser culpa de otro. El modo clsico de demostrar que uno no es culpable de algo no consiste en creer que fue el diablo quien me oblig a hacerlo, sino en declararse mentalmente enfermo. Considerar que una conducta es enferma implica que escapa del control del que la perpetro y reclama la sensibilidad y compasin de todos para tolerar lo intolerable. Cuando calificamos de fases a la conducta de alguien, estamos diciendo que dicha conducta no se origina en una mala intencin, aunque su efecto sea destructivo y detestable. Este truco slo funciona cuando la conducta ofensiva es bastante reciente; una fase que dura demasiado tiempo es algo por entero diferente. Cuando ocurre una crisis de desarrollo en el matrimonio, debe negociarse todo. Lo que emerge de elle es un matrimonio totalmente diferente. El terapeuta debe tener cuidado de no tomar partido por los viejos esquemas, pero tampoco adherir con demasiado entusiasmo a los cambios. Mantiene la neutralidad ponindose del lado tanto del matrimonio como del optimismo por el cambio. El matrimonio y el cambio pueden estar en conflicto, y a veces son incompatibles, pero si se los comprende a ambos por lo general puede adaptarse. El proceso requiere mas comunicacin e intimidad que las que muchos matrimonios pueden soportar con comodidad. Crisis de desvalimiento: Los terapeutas esperan que se produzcan cambios y mejoras en la competencia del desempeo. De los cuidadores tal vez no pueda esperarse un aumento de competencia o incluso se contenten con la incompetencia o la consideren vlida. Las situaciones ms propensas a la crisis ocurren cuando un cuidador aficionado lucha y compite con un terapeuta profesional para impedir que ningn elemento teraputico mueva a alguien del lugar en que se halla y lo encamine a una posicin de competencia. Has matrimonios que se basan en disposiciones acerca de quien cuida a quien. La palabra matrimonio se adapta mejor a aquellas relaciones que son mas o menos iguales. Hay matrimonios decididamente desiguales y son particularmente inflexibles y propensos a la crisis. Esta inflexibilidad tiene un nombre y se halla institucionalizada. Lo ms frecuente es que las personas se sientan atradas por depresivos o esquizofrnicos en estado de necesidad crnica. l (ella) me necesitaba es una frase que se usa a menudo para explicar por qu una persona se cas con alguien completamente trastornado, incompetente, dependiente y propenso a la crisis. Acaso los individuos que tratan de escapar de una adolescencia y una situacin familiar desordenadas se encuentran atradas por otros que parecen estar slo unos pasos atrs en el mismo proceso. Muchos de los chicos no son slo individuos que experimentan con lentitud las diversas etapas de su desarrollo, sino tambin personas muy alteradas; buscan seguridad y estabilidad en la institucin del matrimonio, pero ellos mismos son tan inseguros e inestables que slo pueden encontrar confortacin con otros que no se les diferencian demasiado. A la cordura se la comienza a valorar en estadios posteriores de la vida. La gente que guarda impresiones muy fuertes acerca de las diferencias relacionadas con los papeles sexuales, tal vez encuentre al otro sexo tan misterioso e intimidante que no pueda evaluar con exactitud el carcter o incluso la cordura de un miembro del otro sexo; todos los hombres, o todas las mujeres, resultan igualmente atemorizantes. Les resulta muy difcil evaluar con precisin a ciertos extremos estereotpicos, como un hombre brutal y paranoico o una mujer psicpata e histrica. Otros se casan con individuos emocionalmente daados que les recuerdan a un padre o una madre victima de una dolencia similar. Las fantasas del rescate se tornan indetenibles. El matrimonio con una persona incompetente se ve amenazado por cualquier aumento de cordura en uno de los cnyuges, ya sea ste el competente o el incompetente. Una buena terapia puede poner piadoso fin a estos, pero no antes de inducir una horrenda crisis. Se requiere gran delicadeza para no amenazar a un matrimonio mientras se aumenta la competencia de cada miembro de la pareja en niveles inevitablemente diferentes. 172

La incompetencia de uno de los cnyuges no forma siempre parte del convenio marital inicial. Hay personas que llevan adelante durante aos un matrimonio que es realmente el producto de la fusin de ambas vidas; hasta que uno de los dos se aparta trgicamente del sendero de la sensatez. En los matrimonios de larga data ambos tratarn de mantener unida a la pareja, al menos despus del primer episodio. Aunque la recuperacin parezca prcticamente completa, da como resultado una inevitable desigualdad, en la que uno de los cnyuges queda siempre en una sutil posicin de sospechoso, y el otro en la de vigilante y prodigador de cuidados. El matrimonio duradero requiere que se ponga atencin en la unidad del episodio. Si dicho sentido se pierde debido a la recurrencia, el matrimonio se convierte en un pacto en que uno de sus integrantes cuida al otro. Si un cnyuge decide seguir casado con una pareja imperfecta que padece de una incapacidad crnica o recurrente de cualquier grado, va a tener que ocuparse del cuidado del otro, en mayor o menor medida. Todos deberamos tener en cuenta la probabilidad de tener que cuidar a alguien alguna vez. El cuidar a alguien puede resultar gratificante, en especial si uno se siente apreciado por ello. Si a uno, en cambio, se lo acusa en lugar de aprecirselo puede convertirse en una carga increblemente pesada. Es comprensible que los matrimonios con un miembro incompetente resulten propensos a la crisis; la pareja puede caer abruptamente en crisis cuando el paciente-cnyuge empeora, exige una medida an mayor de atencin del cuidador-cnyuge o deja de colaborar con su contribucin habitual. Si el paciente-cnyuge es particularmente indefenso, exigente o impredecible, el cuidador-cnyuge necesitar considerable apoyo y un segundo nivel de cuidadores que se encargue de atender al cuidadorcnyuge. Cualquier falla de este sistema de respaldo puede provocar una crisis. Las crisis ocurren cuando uno de los cnyuges debe cuidar del otro y no sabe cmo hacerlo. Los terapeutas de familia tienden a tratar a los miembros de stas como copacientes y confundirlos o envolverlos en paradojas sin esclarecerlos. Nunca puede presumirse que al cuidadorcnyuge se le ha dado una idea sensata de cmo brindar el cuidado indicado. Y sin instrucciones operacionales, es probable que el cuidador-cnyuge ponga en prctica sus propias maneras de solucionar el problema, que ser producto de la ignorancia, al cabo de las cuales se sentir a la vez fracasado y frustrado. La terapia para estos matrimonios ofrece poco apoyo o supervisin, y en cambio causa culpa y clera; a veces socava la nobleza del esfuerzo realizado por el cnyuge-cuidador, amenazando as la estabilidad del matrimonio ya debilitado por la condicin del cnyuge-paciente. Hay terapeutas que destruyen matrimonios que apenas conocen. Lo hacen llevados por la influencia de teoras que presumen que los sntomas surgen de la necesidad de stos por parte del otro cnyuge. Los cnyuges competentes pueden despedir a los cuidadores profesionales que amenazan su propia incompetencia, pero los cuidadores profesionales pueden causar grandes daos antes de que la pareja comprenda lo que sucede. Es tarea del terapeuta inducir el cambio provocando crisis teraputicas; evaluar el resultado final de estas crisis mientras estn ocurriendo. Tal vez la gente se sienta mucho ms segura si su terapeuta no hace nada teraputico (que induzca el cambio) y consolida la relacin de cuidados (que impide el cambio). Los terapeutas tambin pueden sabotear los matrimonios de desvalimiento de otros modos, mostrando una imperturbabilidad teraputica hacia la pareja. O tal vez el tratamiento sea demasiado caro o inconveniente para permitir la supervivencia de la familia. Crisis estructurales del matrimonio: Todos los que han escrito acerca de matrimonios desgraciados han encontrado algn modo de clasificarlos, empleando para ello una o ms series continuas. Minuchin brinda dos categoras: enredados o desprendidos. Sager (1973) ha presentado cuarenta y nueve categoras de combinaciones de parejas que se corresponden con sus siete perfiles de parejas. Pensar en parejas enredadas y desprendidas resulta conveniente. Podra considerarse que los matrimonios estructuralmente defectuosos, aquellos que se hallan sujetos a crisis regulares de exacerbacin pertenecen a dos categoras muy amplias: los explosivamente ntimos y los temblorosamente distantes. A veces un mismos matrimonio avanzar o retroceder entre estos dos extremos, o uno de sus integrantes se mostrar frenticamente ntimo con el otro, que se muestra con l desesperadamente distante, el sndrome de Pepe le Peu. Las parejas enredadas acuden a terapia porque el conflicto se exacerba. El matrimonio es demasiado intenso. Uno de los cnyuges est harto de algo que el otro hace o no hace. El otro por lo general se hace el indefenso. Ninguno de los dos desea acabar con el matrimonio, pero tal vez uno desee cambiarlo y el otro no est seguro al respecto. Estas parejas pelean. Las discusiones se deben al desempeo de uno de los dos en el trabajo, la administracin del hogar, el modo de educar a los hijos, la desprolijidad, la conducta en las reuniones sociales, los hbitos alimentarios, el manejo del dinero. Se 173

llega as a un callejn sin salida. Consideran que el matrimonio es bsicamente bueno, pero no pueden resolver ciertos conflictos, a causa de los cuales deben pelear aunque no les haga bien. Los matrimonios desprendidos no son menos conflictivos. El cnyuge ms distante dedica gran cantidad de tiempo y atencin a evitar las responsabilidades del matrimonio, y luego concentra su clera en el tiempo y la atencin mnimos que el otro cnyuge logra sonsacarle. Los conflictos que s estallan tal vez no sean ms que trucos pasivo-agresivo para evitar conversar acerca del problema que no quieren resolver, conversacin necesaria para lograr la relacin ms ntima que ambos preferirn tener en su matrimonio. Hace falta poner mucha energa para esquivar el propio matrimonio. A uno le da la impresin de que estas personas pelean o no pelean con el nico propsito de impedir que su relacin se torne demasiado ntima o demasiado distante y para perpetuarla en su carcter de enredada o desprendida. Estas personas podran conseguir el mismo efecto hablando del asunto, y empleando los smbolos de Stewart (1980) o las pautas bsicas de Jacobson y Margolin, ponerse de acuerdo sobre el grado de intimidad o distancia que desean, sta es la solucin sensata a cuya evitacin dedican la vida entera. La mayora de estos matrimonios tiene en comn una falta de igualdad basada en una serie de asignaciones impersonales de roles segn lo prescripto para uno y otro sexo. Gran parte de su terapia consiste en superar los estereotipos sexuales. El objeto de esto es hallar una justificacin para la distancia que se ha puesto con el otro miembro de la pareja para ser el superior. Son personas que tratan de ganar en el juego del matrimonio derrotando a su compaero. Si logran que el otro se sienta lo suficientemente inferior, obtiene control con respecto a la intimidad y distancia de la relacin, as como sobre las reglas. Tal vez deban reforzar la humillacin de vez en cuando. El mejor momento para hacerlo, el ms eficiente, es cuando se hallan presentes los amigos. Esta es la conducta contra fbica caracterstica de los hombres que temen la intimidad y la dependencia de su matrimonio. Tambin hay mujeres que emplean esta tctica, pero es menos caracterstico. Lo ms frecuente es que las esposas sigan la costumbre social, se muerdan los labios y se muestren aguantadoras en pblico, y luego den rienda suelta a la crtica en privado. Como contrapunto de la posicin superior de poder est la posicin inferior, an ms poderosa, de ser vctima inocente de tal o cual cosa. La posicin de vctima permite pasarse la vida en una actitud de indefensin y demandar a los dems que las obedezcan y cuiden o se muestren indiferentes y sufran por ello. La fuente de victimizacin puede variar mucho, para la vctima lo ideal es haber sido victimizada por un cnyuge malvado. El cnyuge actual no es en verdad una buena alternativa como victimario, puesto que abandonar al malvado solucionara el problema. Adems el cnyuge podra a la larga realizar compensaciones de algn tipo. Lo ideal es una inenarrable relacin del pasado que acose al individuo producindole un dolor inconmensurable sin darle lugar a abrigar ninguna esperanza de reparacin., un ex cnyuge constituye una excelente alternativa, un padre o madre es todava mejor. Muchos individuos, por lo general hombres, slo pueden operar con comodidad dentro de una estrecha gama emocional, y tal vez requieran una esposa que permanezca dentro de dicha gama. Un homclita cree poseer el conjunto correcto o normal de reacciones emocionales, y cualquiera que reaccione de manera diferente es entonces incorrecto, anormal o defectuoso. Puede volver bastante loco a cualquiera que lo tome en serio, por el hecho mismo de que parece tan seguro, correcto y normal, atrae a la gente que duda de s misma y siente que encontrar seguridad en la supuesta fuerza del homclita. Estas personas se apegan a l y se tornan cada vez ms inseguras a medida que van dndose cuenta de que reaccionan incorrectamente ante los hechos de la vida. Los homclitas se hallan totalmente cmodos en su posicin y consideran que es una desgracia que todos los que estn cercanos a l se hundan en el estado de vacilante desesperacin, resultan desastrosos como cnyuges, padres, amigos, jefes y terapeutas; son eficaces inductores de inseguridad. Los matrimonios con fallas estructurales aplican un conjunto de definiciones errneas que contribuyen a mantener viva diva falla. Estas barreras auto diagnosticadas siempre parten de la base de que el problema es permanente e insoluble, como las diferencias tnicas, los mitos sexuales o algn inolvidable agravio del pasado. Si el terapeuta se deja convencer por una definicin como esta, la terapia fracasar como las anteriores. El terapeuta debe, en primer lugar, encontrar la inflexibilidad especfica que produce un punto de tropiezo recurrente, el cual impide la resolucin de la crisis y sirve de permanente barrera contra la felicidad. Despus debe redefinir dicha inflexibilidad. El punto central del tratamiento reside en la definicin de la inflexibilidad estructural. Definir una inflexibilidad estructural puede contarse entre los actos ms creativos que un terapeuta llegue a realizar. La gama es enorme y cada una de ellas es idiosincrsica. Cmo se expresan estas inflexibilidades es tambin importante. Algunas definiciones":Enojarse con ella va en contra de las reglas que ella ha impuesto, y sin embargo l no ha encontrado el modo de llamar su atencin; Ella desea que l se muestre romntico y emotivo antes de abordar el sexo, pero a l las emociones lo ponen incmodo y se siente ms seguro si practica el sexo sin lazos emotivos 174

Si uno ha decidido tener un matrimonio desdichado, siempre podr encontrar un defecto al cual echarle la culpa de esa infelicidad. Algn problema del pasado, alguna discrepancia cultural, alguna imperfeccin fsica, incluso alguna diferencia de gustos puede ser suficiente para exacerbar el conflicto y provocar el nivel deseado de intimidad o de distancia. Si todo esto fracasa puede recurrir a la magia y decir":ya no te quiero.

CAPITULO 6: Tratamiento de los matrimonios: El delicado equilibrio Una terapeuta matrimonial debe creer en el matrimonio. Al tratar las diversas crisis del matrimonio, el terapeuta debe tener cuidado en proteger al matrimonio en un momento en que nadie ms lo hace posible. Cualquier decisin referente a un matrimonio es una decisin de peso, y conviene tomarla entre una crisis y otra y no en lo ms reido de una de ellas. Por mas que una pareja insista firmemente en su deseo de divorciarse, se halla en su consultorio, no en el de un abogado, y su tarea consiste en proteger el matrimonio de modo que los cnyuges puedan liberarse para luchar el uno contra el otro y consigo mismos. El matrimonio est en manos del terapeuta. Primer paso: Reaccin anta la emergencia: Uno o ambos cnyuges se han puesto en contacto con usted porque sienten que el matrimonio peligra. Uno de los dos se ha ido, o amenaza hacerlo, o piensa en ello, y el otro trata de mantener las cosas en su lugar. El aspecto sensible de la relacin del terapeuta ante la emergencia consiste en la neutralidad. Por lo general, siempre es uno de los cnyuges el que llama para pedir una cita y trae al otro. El terapeuta debe ponerse del lado de la pareja y no del cnyuge que lo llam, lo cual es extraordinariamente difcil y nunca resulta una postura del todo acertada. Al terapeuta, an antes del llamado inicial, no se lo percibe como una persona neutral. Y nadie comienza una terapia marital con la esperanza de encontrar ah imparcialidad o neutralidad; lo que se desea es confirmacin o alianza, de manera que la neutralidad, an suponiendo que pudiera logrrsela, sera una decepcin. Los terapeutas matrimoniales deben mostrarse humildes y colocarse en la posicin del derrotado, de modo que no consigan ser del todo neutrales, su poder puede considerarse inofensivo. Segundo paso: Comprometer a la familia: Cuando est claro, o incluso se sospecha, que el problema inmediato es un problema marital, tal vez el foco de la familia resulte una distraccin, un obstculo o un factor que entorpezca el camino en pos de una solucin. Por lo general la terapia marital se lleva a cabo sin los hijos y otros parientes. Sin embargo, con frecuencia los cnyuges procuran la terapia para s mismos mediante un pedido de ayuda para un hijo o con l. La familia comienza con los hijos, pero muy pronto la terapia se deriva de ellos para trabajar con el matrimonio. Cuando los cnyuges acuden al consultorio por sus propios problemas, no se atiende a los hijos, a menos que se los presente como problema. Si los hijos no son origen de dificultades es til atender a la pareja con ellos una sola vez, o quizs dos o tres. Y, en el caso de que tengan desavenencias con los padres, incluso se los puede atender sin estos en alguna ocasin. En medio de una crisis familiar disociadora, cuando uno de los adultos se derrumba o el matrimonio peligra, es beneficioso orientar a los hijos con respecto a la situacin. El peligro de continuar la terapia familiar despus de definido el problema marital reside en que quizs se coloque a los hijos en el papel de amortiguadores, estabilizadores o elementos distractivos, lo cual puede daarlos o interferir con el proceso de aprendizaje convivencial de la pareja. Por lo general, se atiende a los cnyuges juntos. A menudo uno de ambos acudir a la primera cita sin el otro aunque se les haya pedido especficamente que lo hagan juntos. A veces uno viene solo para decir un secreto, con la esperanza de sabotear a cualquier oportunidad de que haya terapia. Con ms frecuencia, uno viene nada mas que para inspeccionar al terapeuta y asegurarse de que le puede confiar el matrimonio, puesto que el cnyuge no est muy convencido de hacer la terapia y no probar muchos terapeutas antes de abandonar la idea, o slo asistir si se define claramente como paciente al otro cnyuge. El terapeuta, despus de describir que el paciente es el matrimonio, puede llamar al otro cnyuge y llevar adelante la sesin con uno en el consultorio y el otro en el telfono. Si no puede 175

comunicarse puede llamarlo mas tarde. Si atiende a uno de ambos por separado deber hacer lo mismo con el otro, personalmente o por telfono. Tal vez a uno de los esposos le aterre la idea de la terapia, como si los problemas no existieran a menos que el terapeuta los diagnostique. Tornarse invisible al terapeuta, no ser vistos por stos, volvera a la persona, por omisin, mentalmente sana. Si alguien teme aun terapeuta es porque nunca ha conocido a uno de modo que una conversacin telefnica puede curar la fobia. Me ha resultado til ofrecer una sesin individual separada a cada uno de los cnyuges. La mayora se aferra a esta oportunidad para tratar de fascinarme y contarme sus secretos, aunque yo deje claro que no estoy dispuesto a guardarlos. La gente necesita verificar que cuenta con seguridad para revelar las cosas que ocurren en su frgil matrimonio. Tambin los abuelos pueden formar parte de las crisis que lleva a la consulta con el terapeuta, quizs como estabilizadores o quizs como elementos exacerbadores en una caso de desgracia inesperada. Acaso contribuyan a la exacerbacin de la crisis con su actitud tendiente a conservar la inflexibilidad estructural familiar, o constituyan un factor de fundamental importancia en un cambio evolutivo del matrimonio. Si una pareja est en crisis, puede haber razones urgentes para ver a los padres o a otros parientes: hermanos, abuelos, etc. A menudo los cnyuges se han separado y uno de ellos o ambos se han ido a la casa de mam y pap, o bien los padres se han mudado a la casa del matrimonio para ayudar. La visita de los padres quizs haya agudizado una situacin crnica o dado lugar al inicio de la terapia. Cuando los padres forman parte de la crisis, deberan formar parte tambin de la terapia al principio, y ser apartados de sta a medida que la pareja se une para estabilizar la relacin. Si los padres tratan de no comprometerse, si obran desde una posicin de neutralidad, quizs lo mejor sea respetar esta actitud. En la terapia marital, sobre todo al principio, tiene que haber una razn que justifique atender a cualquier otra persona aparte de la pareja. En una terapia prolongada, despus del enfriamiento de la crisis y cuando la pareja comienza a negociar su resistencia al cambio, es de extremada utilidad ver a las familias de origen una vez, con una crisis aguda de por medio o sin ella. Me parece que funciona mejor ver a los padres despus de conocer bien a la pareja. Ver a las familias de origen de modo regular tiende a resultar abrumador. Framo (1980): la terapia de pareja que toma como referencia a las familias de origen es la ciruga mayor de la terapia familiar. Es una operacin poderosa, delicada, que requiere que ambos cnyuges confen en el terapeuta. Pueden tornarse bastante infantiles en presencia de los padres y mostrarse muy diferentes de cmo son cuando cumplen el papel que les corresponde como integrantes de la generacin mayor. Tal vez esperen que el terapeuta se sienta igualmente intimidado por esos padres poderosos. Si el terapeuta reacciona ante stos como si fueran sus iguales, simples seres humanos, acaso brinde a la pareja un modelo que le sirva para adoptar una postura de igualdad y camaradera ante los padres. A veces hay que incluir en la terapia marital otras generaciones, slo lo suficiente para poder excluirlas despus. Un simple llamado telefnico puede ser el medio de proporcionar la tranquilidad y las explicaciones que necesitan para hacerse a un lado y permitir el trabajo entre la pareja y usted. Los terapeutas que trabajan con las familias de origen se muestran destructivos una saben lo que pueden hacer para ayudar, aunque esto implique quedarse afuera. Tercer paso: Definicin de la crisis: Casi siempre la peor parte de la terapia consiste en definir el problema: la solucin suele ser obvia y a menudo no provoca discrepancias, y la resistencia adopta la forma de obstruccin del proceso de definicin. En la mayora de los casos, la definicin inicial es una de estas: 1) no podemos comunicarnos, o 2) quiero divorciarme, tambin enunciada como ya no lo/la amo. Lo primero implica que la pareja quiere permanecer unida y le gustara superar algunas barreras para alcanzar intimidad y tranquilidad. Lo segundo implica que uno de ellos desea irse pero el otro no. Estas definiciones no sirven de mucho, puesto que no emana de ellas ninguna accin til. Para que una definicin sirva no debe originarse en las emociones sino en las expectativas y debe ser lo ms especfica posible: no podemos comunicarnos podra bien significar cada vez que la regao porque bebe mucho, ella me golpea o bien todas las noches l se sienta frente al televisor y no me entretiene para nada. Cualquiera de estas definiciones es especfica y se refiere a acciones en vez de a emociones. Los cnyuges que temen demostrar la ira que les causa el otro suelen sofocarla intentando encontrar una definicin neutral, impersonal, no culpgena de sus conflictos. Acaso se sientan mejor si declaran no enamorados que enojados. Los terapeutas familiares, bajo la influencia de Bowen, han alentado las afirmaciones en primera persona. Es mucho ms amable y respetuoso hacerse cargo de toda la responsabilidad del propio estado emocional anuncindolo como algo que surge desde adentro, y no como algo provocado por otra persona. Es importante que los cnyuges expliquen lo que les gusta y lo 176

que no y cmo reaccionan uno al otro. Para personas competentes debe ser sencillo modificar sus acciones, horarios y hbitos. Enamorarse, ser entendido o dejar de sentir de ese modo puede ser una tarea abrumadora; no es tan difcil, en cambio, tener relacionas sexuales con mas frecuencia, sacarme pasear a la noche o decirme que est enojado en lugar de hacer una escena. Igualmente problemticas son las definiciones que diagnostican una enfermedad o determinan ciertos defectos de carcter de uno de los cnyuges. Los calificativos no sirven porque no son especficos. La definicin del problema es el proceso mediante el cual la gente quita etiquetas de sus estados de nimo y define de manera especfica las cosas que no le gustan del matrimonio. Decir t eres un alcohlico no es tan til como decir no puedo soportar que bebas tanto, o incluso eres muy desagradable cuando bebes. En medio de la crisis lo que se necesita es un perfil directo y especfico de los conflictos, que reduzca el impasse abrumador a sus componentes esenciales. Al definir el problema, primero hay que establecer si uno de los cnyuges vive una aventura amorosa. Esto debe preguntarse de manera directa, aunque a menudo ya se conozca la respuesta con slo ver el modo en que los dos se sientan. El infiel a veces mentir al respecto pero de algn modo trasmitir la verdad, ya sea en la sesin o ms tarde por telfono o pidiendo una sesin individual por separado. De otro modo, la terapia seguir adelante y ser misteriosamente saboteada o desconcertantemente ineficaz, y habr de hacer esa pregunta nuevamente. Si no hay infidelidad, la definicin que la pareja da de su problema por lo general es especfica o se relaciona con la comunicacin y otras insatisfacciones de la interaccin igualmente vagas. Cuando alguien habla de la falta de amor o del deseo de salir de ese matrimonio debido a una razn oscura pero urgente, en la prctica el diagnstico es casi siempre infidelidad: actual, recurrente o anticipada. Las desgracias inesperadas son ms fciles de definir. La pareja acude a explorar un problema especfico que puede definir pero no solucionar. Tranquilizan al terapeuta asegurndole que es un buen matrimonio y ests determinados a que siga siendo de ese modo, y uno puede verlo. Pueden circunscribir el problema y ubicarlo en el tiempo y espacio. Saben cuando surgi y como. Solamente no saben que hacer con l. Quizs lo definan con claridad, pero desean que una tercera persona les asegure la equidad de la solucin. Acaso identifiquen bastante bien la situacin pero desconozcan las posibles soluciones. Estas crisis no son necesariamente ms fciles de tratar que otras; slo son ms fciles de hacer que de responder. La identificacin de una crisis de desarrollo e basa en la familiaridad y la prebisibilidad de la situacin para el terapeuta. Es comn sobrediagnosticar las crisis de desarrollo, aunque la etapa evolutiva no sea familiar. Reduce bastante la alarma el hecho de diagnosticar un sndrome; todos nos sentimos ms cmodos con los errores a los que podemos dar un nombre que con loe que no tienen nombre alguno. Las crisis estructurales no siempre son fciles de diagnosticar, ya que los cnyuges prefieren pensar que el problema tiene ciertos grados nicos, que en realidad esta vez no es tan malo como parece, que por Dios, nunca pas nada como esto. El terapeuta es llevado a creer que una falla estructural es una crisis de desarrollo. La pregunta determinante es si esto paso antes o no. Si el terapeuta identifica el sndrome de desarrollo antes de que se le narre la historia de los episodios pasados, la situacin puede ser mal entendida. Esto est muy bien. No es perjudicial aceptar la definicin mas optimista, al menos por un tiempo. Muy pronto se ver que hay un antiguo problema que atraviesa una etapa de exacerbacin o ha evolucionado para convertirse en algo peor. Muchos de los matrimonios con fallas estructurales las tienen porque uno de los cnyuges, o ambos, son defectuosos. Tal vez este sea el origen de un conflicto continuo en el que nunca se obtienen muchos progresos, como si ese conflicto fuera el propsito del matrimonio y cumpliera el resultado deseado de evitar que uno de los cnyuges cambie mientras el otro se muestra martirizado y protector: un cuidador aficionado. No todas las personas con incompetentes terminan cuidndolos. La persona encargada de brindar cuidado puede ser otro miembro de la familia, o incluso un profesional que mantiene la incompetencia ya sea mistificndola o desconociendo cualquier fuerza que pueda producir un cambio en la familia. La terapia individual no siempre cumple este papel cuidador, pero los terapeutas individuales que se niegan a vrselas con las familias pueden muy bien fomentar, aunque sin proponrselo, una situacin de desvalimiento en la que la desigualdad bsica del matrimonio se produzca o se mantenga a causa de la terapia no teraputica. Las crisis estructurales y de desvalidamiento se superponen. La diferencia reside en la igualdad y la capacidad funcional de ambos cnyuges, las crisis estructurales ocurren con regularidad cuando los dos miembros de la pareja son personas razonablemente competentes que mantienen la distancia una respecto de la otra, amenazan de manera intermitente el matrimonio y provocan crisis recurrentes para poner de relieve la fragilidad y la ineptitud de la relacin. Las crisis de desvalidamiento se dan en matrimonios en los que uno de los cnyuges es incompetente y el otro est esclavizado, pero queda claro 177

que seguirn siempre juntos, por mas que las cosas empeoren. Hay una gran variedad de matices entre estos dos extremos y las crisis intermitentes tironean al matrimonio de un lado para otro, a veces ponindolo en peligro y a veces tornando imposible la separacin del cnyuge ms competente. Si se habilita una persona para actuar, sta debe aceptar la responsabilidad por lo que haga o no, lo haya hecho o no. En nuestro afn por asegurarnos de que nadie se sienta culpable de los los y fracasos de nuestra vida, a veces dejamos a los dems con una sensacin de impotencia. No hay diferencia alguna entre la culpabilidad y la impotencia, salvo el marco temporal; la no culpabilidad implica que no hubo accin en el pasado capaz de cambiar la situacin en el futuro. La tarea ms importante en un terapeuta de parejas consiste en habilitar a la gente para que supere su impotencia con respecto a su vida. Si quieren culparse a s mismos para renunciar a su impotencia, que lo hagan. Las personas deben reconocer que no son vctimas de su matrimonio. Pueden dejarlo o cambiarlo si no les gusta, pero siempre deben comprender que se trata de su matrimonio. Les pertenece. El centro de la terapia de crisis es la definicin de sta. En el matrimonio, lo importante es habilitar y asegurarse de que las personas consideren al matrimonio como algo propio, aunque esto signifique considerarlo como su propia falta. Cuarto paso: Receta general: Puede trabajarse mucho a partir de los factores no especficos. Por sus propias caractersticas, este tipo de terapia presupone la igualdad de ambos cnyuges y de ambos sexos; este es un asunto de enorme importancia. En realidad hay diferencias importantes en el modo como los hombres y mujeres son sociabilizados, como reaccionan a las cosas y que esperan uno del otro. Cualquier nocin estereotipada de HOMBRE o MUJER puede ser ampliamente divergente del hombre o la mujer presente en este matrimonio especfico, en esta situacin y en este consultorio. El terapeuta debe tener cuidado de no confundir a este hombre y a esta mujer con el HOMBRE y la MUJER. El terapeuta es siempre respetuoso, aunque sus ideas y conductas sean mas bien desconcertantes y extravagantes, y mostrar su alarma, desaprobacin o falta de respeto de manera cuidadosa y estudiada. El terapeuta es la herramienta teraputica; su buena disposicin para con el matrimonio, los hombres, las mujeres, la responsabilidad, el conflicto, la emocin y la ausencia de emocin puede resultar una revelacin. La terapia familiar tiende a favorecer los enfoques no especficos del matrimonio. Mandar a la gente de vuelta a la casa paterna o visitar el cementerio para enfrentar los problemas de la familia de origen, por especficos que estos sean para el desarrollo del individuo, es un enfoque general del conflicto marital, y funciona particularmente bien en los casos de matrimonios propensos a las crisis estructurales. Cualquier cosa que ayude a la gente verse a s misma como la ven los otros, o incluso a tomar cierta distancia de su matrimonio puede parecer teraputica, en general, para el matrimonio. Dos puntos de vista aparentemente muy divergentes y muy intensos: un truco teraputico consiste en que el terapeuta escuche las dos historias extremadamente incompatibles e insista en creerlas a ambas, e incluso en explicar que no son incompatibles desde el punto de vista emocional. Trata de respetar al matrimonio, el compromiso de ambos cnyuges con ste, la buena voluntad y la humildad bsica de ambos integrantes de la pareja, as mismo la honestidad de stos para con l. Hay lmites para la connotacin positiva. La violencia, la deshonestidad y el adulterio no deben connotarse positivamente. Uno de los factores no especficos ms eficaces de la terapia marital es la aceptacin, por parte del terapeuta, de cualquier emocin o falta de emocin, en contraste con el horror del terapeuta ante la deshonestidad de los cnyuges entre s. El terapeuta aprueba con una mano toda la gama de emociones humanas y su expresin dentro del matrimonio, mientras que con la otra exige que la pareja se trate con respeto e igualdad. Esto requiere que el terapeuta bien educado se muestre extremadamente descorts y aliente a los otros a hacer lo mismo. La cortesa es una tcnica para poner distancia, similar a la tcnica de dejar estar que empleamos con aquellas personas que consideramos peligrosos latentes: el evitar decir cosas inesperadas o reconocer que percibimos u observamos cualquier cosa que se aparte de lo comn y aceptado. Hay personas que le tienen tanto miedo a la franqueza, la intimidad y la igualdad de los roles sexuales que no les agrada exhibir su matrimonio ante un terapeuta. Si ste respeta esta actitud con demasiada cortesa, no puede haber terapia alguna. El terapeuta se encuentra en la incmoda posicin de tener que llevar los lmites de la cortesa mas all de lo normal y sondear la sensibilidad de la pareja. Esto es imposible sin romper dichos lmites y aguijonear dicha sensibilidad. Algunos pacientes se sentirn vejados y asustados. La no culpabilidad es en esencia lo mismo que la impotencia: Presume que el individuo no podra haber logrado un resultado diferente mediante una combinacin distinta de acciones o actitudes, y no podr hacerlo en el futuro, cuando las circunstancias se repitan. Quienes necesitan no sentirse culpables 178

son enfermos, y su problema consiste justamente en su determinacin a ser espectadores inocentes de su propia vida. Al tratar con estas personas acaso el terapeuta acepte temporariamente la convencin de mantenerlos sin culpas. No obstante, debe estar alerta al adoptar estos enfoques condescendientes; un acto de deshonestidad emocional por parte del terapeuta puede borrar su compromiso personal con la terapia y sabotear la relacin teraputica. Como medida correctiva, habr que llevar el concepto de inocencia hasta el extremo literal que parodiar la actitud y la tornar absurda y divertida. Esto volver a poner en contacto a los actores. El enfoque general de la crisis marital tiene serias limitaciones, porque acaso la pareja no padezca el problema genrico preferido del terapeuta y, en realidad, padezca un problema que requiere una informacin o accin especfica. A los rasgos especficos de una desgracia inesperada se lo puede tratar de manera directa, mientras que en una crisis de desvalimiento debe prestarse atencin especfica a la dolencia que est en las bases de desequilibrio. A una crisis de desarrollo se la puede tratar genricamente, pero debe definirse y comprenderse con claridad la etapa evolutiva. Los matrimonios con fallas estructurales a menudo son tratados de manera mas bien general que especfica, o bien se tratan los rasgos especficos de los individuos apartando a todos de la interaccin problemtica. Quinto paso: Receta especfica: Ante la presencia de cualquier falla estructural, habr una directiva eficaz especfica que ordene a cada cnyuge dejar de hacer algo que acostumbra hacer y que pone en peligro al matrimonio. El que amenaza la estabilidad de la pareja ser entonces culpado por actuar de ese modo. Si esto destruye la neutralidad del terapeuta, que as sea. Aunque la tarea del terapeuta sea evaluar si el matrimonio debe seguir o no, debe, en primer lugar, observar al matrimonio y su modo de operar cuando nadie lo amenaza. Una vez que queda claro qu es lo que cada cnyuge quiere que el otro haga de diferente, pueden recetarse los requisitos para el cambio. Los cambios son muestras de dedicacin al matrimonio, lo cual se considera una virtud. Una vez establecida la actitud de cooperacin, los requerimientos especficos tienden a perder su magia. Mientras esto sucede, el terapeuta distrae a los cnyuges del conflicto concentrndose en la historia del matrimonio, sobre todo en la historia de sus familias de origen. Las directivas especficas consisten en decir a las personas que se comporten de modo diferente; funciona la mayora de las veces y trasmite optimismo acerca de la naturaleza voluntaria de la conducta y la capacidad para el cambio y el desarrollo. Tambin fija al terapeuta en el tiempo y en el espacio y le proporciona un rumbo. A veces la conducta es destructiva; es una mera indicacin de pautas que la gente ha adoptado sin cuestionarlas nunca, y que puede cambiar a voluntad. Existe una convencin segn la cual nunca se da a un cnyuge una directiva para el cambio sin hacer lo mismo con el otro. Al principio de la terapia esto puede ayudar a proteger la neutralidad del terapeuta hasta que se establezca la confianza, pero no es preciso despus de que la relacin se torna cmoda y la cooperacin queda asegurada. Las crisis de desvalimiento requieren que el terapeuta diagnostique y explique la incapacidad y supervise al cuidador. Los tres deben comprender la enfermedad y deben saber qu hacer con ella. Esto puede formalizarse en sesiones de psicopedagoga y prestarse a enfoques grupales, pero tambin se adapta perfectamente al enfoque ordinario de las crisis familiares. Tal vez las relaciones de desvalimiento requieran la receta especfica de dejar magnificar la incapacidad mediante un cuidado innecesario. Al cuidador aficionado deben drsele instrucciones especficas para que renuncie al poder, y al incapacitado, para que adquiera la responsabilidad. El proceso en su conjunto debe explicarse de modo tal que todos comprendan el cambio de rumbo. En las crisis de desarrollo, la receta especfica importante consiste en dejar de amenazar a la pareja y explicar el proceso emocional. nfasis en el aspecto emocional de la etapa del desarrollo. Si ste puede comunicarse y entenderse, no es preciso separar a los cnyuges. El cnyuge que se ve amenazado por los cambios que ve en el otro, en desarrollo, debe explicar lo que experimenta. Cuando ambos explican y reexaminan su historia y la historia de sus respectivas familias, obtienen una perspectiva que les permite comprender la ltima etapa evolutiva. La directiva vital especfica de este enfoque es dejar de amenazar, sentarse derecho, esperar, hablar del problema y tratar de ver a ste con perspectiva amplia. Tal vez el cnyuge amenazado deba hacer algunos cambios complementarios para permanecer sincronizado con el cnyuge en desarrollo. Acaso el terapeuta deba dictaminar quin debe adaptarse a quin, de modo que su sistema de valores se volver parte de la terapia. Estos conflictos de desarrollo con frecuencia se centran en los valores y en una definicin de la salud emocional y conyugal. El nuevo estadio avanza hacia ese ideal o se aparta de l?. Es el terapeuta quien debe aclararlo. 179

Por lo general, las desgracias inesperadas exigen tomar una decisin. Acaso el terapeuta logre resolver bien la disyuntiva acerca de la cual hay que tomar la decisin, pero debe dar una directiva especfica sobre sta. Por lo comn, la receta especfica comprende en la reunin de informacin, sobre todo mediante conversaciones que se han temido y evitado hasta entonces. Las recetas especficas del terapeuta deben emanar directamente de las crisis que se han definido, no el concepto del terapeuta acerca del matrimonio ideal. El terapeuta puede mantener una actitud de compromiso neutral y tranquilizador para con el matrimonio, mientras apoya el cambio y trata la resistencia a ste. Sexto paso: Negociar la resistencia: Cualquiera sea el tipo de crisis, la gente seguir siendo gente y se resistir a hacer lo sensato. Quizs esto sea muy evidente en los matrimonios con fallas estructurales, cuyos integrantes consagran sus vidas a producir mucho humo y el menor fuego posible. Y menos evidente en las crisis aisladas, cuyos integrantes hacen esfuerzos para impedir que ponga en peligro el matrimonio. Pero todo el mundo tiene un repertorio de conductas que, segn piensa, funcionaron bien en alguna situacin pasada y deben aplicarse en cada situacin nueva. Puede haber resistencia a acudir a terapia. Si el terapeuta insiste en ver a los dos miembros de la pareja juntos o, de lo contrario no verlos en absoluto, se le dan todas las cartas al cnyuge que le tiene fobia al cambio. Este integrante resistente de la pareja podr aparecer en la terapia, declarar que estar all es un gesto de cortesa de su parte y luego negarse a adoptar cualquier compromiso. Esta maniobra puede llegar a poner furioso al terapeuta. Es posible, y a veces necesario, hacer terapia marital con uno de los integrantes del matrimonio. Hay muchas parejas en las que la responsabilidad por el matrimonio la sobrelleva una sola persona. Quizs el terapeuta tenga que contentarse con obtener de la pareja un compromiso desigual con la terapia y empearse en conseguir una igualdad mayor en lugar de la igualdad absoluta. La resistencia ala resolucin de la crisis marital se centra en las inflexibilidades especficas que vuelven al matrimonio propenso a la crisis. Puesto que este rasgo puede otorgar a uno de los cnyuges poder sobre el otro y mantener el nivel deseado de intimidad o distancia, quiz se lo conserve con firmeza. Las inflexibilidades pueden ser causa de que la gente se resista al conflicto, rechace el funcionamiento basado en la diferenciacin de roles sexuales, abomine la emocionalidad y persista en la idealizacin de sus padres. Tal vez sea preciso realizar una larga elaboracin con la familia de origen para lograr que superen las fantasas que tienen con respecto a sus padres, a s mismos y al modo en que, segn ellos suponen, debe ser la vida. Mientras dos personas puedan seguir compartiendo una con otra su reaccin ante la experiencia de vivir, pueden enfrentar casi cualquier crisis. Sptimo paso: Terminacin: Si puede obligarse a la pareja a permanecer en terapia durante un tiempo, podr aliviarse la amenaza y lograr que aprendan a adoptar actitudes mas sanas. En cada nuevo momento de crisis se repiten las mismas consecuencias de conducta una y otra vez, hasta que al fin la pareja comienza a comprender la naturaleza ineludible del matrimonio: le incumbe a cada uno, no es algo en lo que se pueda ganar o perder, no se lo puede encarar a medias, y los roles y reglas tienen poco que ver con algo tan impersonal como las diferencias sexuales.

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CAPTULO 8: Divorcio y Nuevas nupcias: Fragmentos y emulsiones. Al divorcio siempre se lo ha considerado una medida extrema, desesperada, en ocasiones necesaria, pero rara vez deseable. Su actual popularidad es sorprendente. El divorcio lastima a todos: El divorcio es una experiencia atroz para quienes la viven, y es an ms atroz inflingirla a los hijos. Adems, no da resultado. Ciertamente, no pone fin a las reyertas de una pareja que rie constantemente, ni desprende a los hijos del conflicto conyugal de sus padres. Parecera que quienes reaccionan recprocamente con tal intensidad no pueden rendirse el uno al otro. La mayora de las personas tratan de para el trmite del divorcio por lo menos una vez, antes de concluirlo. Un porcentaje sorprendente de divorciados se reconcilian, para reanudar el matrimonio imperfecto del que quisieron salir de cualquier manera. No se trata de reemplazar los propios errores juveniles por elecciones maduras. De hecho, las segundas nupcias presentan un ndice de divorcios mayor an que el de las primeras. Aparentemente, no aprendemos de nuestros errores conyugales. Es posible que el proceso del divorcio, en s mismo, dificulte este aprendizaje, por cuanto es un proceso entre adversarios, en que ambas partes se empean en demostrar que no han sido las causantes delos problemas. En el mejor de los casos, el proceso de divorcio es desagradable. Probablemente sea ms traumtico que una muerte en la familia, porque se para violentamente a sus miembros en vez de unirlos. Pocas crisis familiares producen cambios tan profundos en tantas vidas. La mayora de los divorcios sobrevienen como resultado directo de una aventura amorosa: en el momento del divorcio, uno de los esposos est enamorado de otra persona y quiere casarse con ella. Para l, el divorcio es una experiencia nueva y liberadora, pero el otro cnyuge y los hijos lo viven como una traicin y una desercin. El que se va est emocionalmente fuera de sincrona con el resto de la familia. La crisis combinada de infidelidad, divorcio y nuevas nupcias con quien "destruy el hogar" puede dejar desolados a todos, mientas el infiel/desertor se desconcierta al ver que la familia no comparte su felicidad ante lo que todo eso tiene de romntico. Por fortuna para todos los involucrados, la aventura suele terminar precisamente cuando el divorcio se vuelve definitivo y las nuevas nupcias resultan posibles. Por eso en muchos divorcios un cnyuge la pasa estupendamente bien, y el otro se siente desdichado y absorbe toda la energa emocional de la familia. Esta situacin contrasta ntidamente con los divorcios, menos frecuentes, que ocurren cuando la relacin conyugal se ha vuelto tan espantosa que todos desean impacientemente su fin. Pero esto no sucede a menudo... al menos en los primeros matrimonios de larga data y con hijos. El divorcio se da a veces en tales matrimonios sin que ninguno de los esposos sea infiel, pero en mi prctica profesional estos han sido casos atpicos. Hay separaciones pero, en general, los esposos vuelven a reunirse prontamente, porque no han roto el vnculo y no tienen otro hogar adonde ir. Los divorcios producidos en matrimonios mongamos de larga data involucran, a veces, a un cnyuge quizs alcohlico, disfuncional, psictico o simplemente "arrepentido", en el que no se puede confiar. Lo ms probable es que estos divorcios ocurran en los primeros tiempos del matrimonio, tal vez no tengan hijos ni hayan formado an una familia. Si el matrimonio ha engendrado hijos y ha tenido un perodo de vida familiar, ha sido tolerado y hasta cierto punto funcion, an cuando a los extraos les parezca insoportable, resulta difcil y doloroso salir de l, por necesario que sea. En las nupcias siguientes (segundas, terceras, etc.) en que los hijos provienen de uniones anteriores y, quiz, viven con varios ex cnyuges, el matrimonio no es totalmente el centro de la familia, como lo es en una familia "nuclear", y resulta ms fcil abandonarlo. Los matrimonios subsiguientes tienen ms probabilidades de acabar en divorcio, y este, cuando ocurre, puede ser mucho menos traumtico. Empero, en las segundas nupcias, los divorcios pueden causar ciertos traumas peculiares. El divorcio se ha generalizado a tal punto que muchos lo consideran una parte normal del ciclo vital de la familia, una etapa evolutiva por la que sta atraviesa. No lo es. Es algo aberrante, imposible de prever de una manera sana; de hecho, el preverlo y prepararse para l, bien puede ocasionarlo. El matrimonio slo puede funcionar si se lo trata como algo permanente. Si los esposos lo tratan como si fuese una cosa temporaria, slo entrarn parcialmente en l, se protegern contra l y, cada uno por su lado, mantendrn un ojo abierto en busca de futuros cnyuges. Si el divorcio no constituye un caso nico en la familia, es posible que la crisis no sea tan intensa, si bien una familia que ha hecho del divorcio un hbito debe ser estructuralmente inestable. Una vez acaecido un divorcio, sobreviene un sentimiento comprensible de inseguridad y duda acerca de la 181

estabilidad de la vida familiar, que se transmite a los hijos de os divorciados. Estos tienden a enfocar sus propios matrimonios de un modo desesperado pero, a la vez, receloso, que debe desconcertar al flamante cnyuge que les toca. De igual manera, si un divorcio parece temporario y se cree posible la reconciliacin, los miembros de la familia no siguen adelante, reaccionan y se avienen a l, sino que maniobran torpemente para reconciliar y reunir a la pareja. La fantasa de la reconciliacin puede paralizar a una familia y es particularmente destructiva para los hijos. Esta sensacin de cosa pasajera puede persistir an cuando los progenitores contraigan nuevas nupcias, y los hijos tratarn a sus padrastros o madrastras como si fueran usurpadores. Si un divorcio no es "real", si la pareja hace el trmite legal pero contina la relacin, puede confundir a todos. Es posible que para entonces la relacin extraconyugal haya adquirido un carcter manifiesto y sea algo as como un matrimonio o compromiso matrimonial, en tanto que el matrimonio se ha convertido en una relacin "extraconyugal" encubierta. La situacin puede ser aun ms confusa si el divorcio en s es encubierto; si la pareja trata de impedir que sus hijos se enteren o que, sabindolo, informen de l a sus posibles fuentes de apoyo, o bien, si lo ocultan a sus padres y amigos. Durante el trmite del divorcio, la familia est, en gran medida, en crisis; es una situacin estructural nica, que rene las peores caractersticas de lo estructural y de lo singular. Todos se sienten responsables y culpables mientras examinan su contribucin al desastre, pero no pueden detenerlo. No es raro que los miembros de una familia se vuelvan sintomticos mientras se tramita un divorcio. Si la madre y los hijos se quedan en el hogar, como suele disponerse en el arreglo temporario, el padre es desplazado y lo siente. Al principio puede pasarla muy mal; como padre recientemente separado, corre un alto riesgo de cometer actos de violencia y suicidio o aun de homicidio. Tambin puede beber en exceso. El grado de disociacin y desestructuracin de su vida es mucho mayor de lo que prevea. El padre separado tiende a ponerse celoso de su esposa, alejada y enemistada con l, sea quine fuere el culpable de la infidelidad que los indujo a separarse. Si el culpable es l, tal vez sabotee su relacin extraconyugal volvindose demasiado dependiente, desplegando todos los malos hbitos y manifestaciones de desvalimiento que arruinaron su matrimonio. Si no tena una aventura, quizs encuentre una que lo ayude a superar el trance del divorcio. El hombre recin separado notar, quizs, una reduccin de su nivel de vida. Con el tiempo, se recuperar econmicamente. Su contacto con los hijos disminuir en forma drstica en cuanto se involucre con su prxima esposa; dedicar ms atencin a sus hijastros que a sus verdaderos hijos. Al principio, la madre est en el hogar familiar, con los hijos, y suele recibir el apoyo de amigos y parientes. Su vida est mucho menos disociada que la de su marido, recibe la mayor parte del apoyo de sus hijos, porque est ah, es el progenitor que se ha quedado y no el que se fue, y es la dispensadora de seguridad emocional. Si es una mujer ms madura, con ms aos de matrimonio y sin empleo, probablemente perder su identidad y seguridad, caer en una depresin grave y hasta suicidad, o se derrumbar sobre sus hijos en una actitud dependiente. Probablemente se sentir poco atractiva y se consagrar a las dietas, ejercicios fsicos y mtodos de autosuperacin. Tal vez reanude sus estudios, vuelva a trabajar o trate de obtener su primer empleo como persona adulta, descubriendo que el mundo la considera una mujer poco capacitada y slo empleable marginalmente. A medida que aumente su actividad, tendr menos tiempo para dedicar a sus hijos. Lograr reorganizar su vida antes que ellos, pero no estar disponible. Su nivel de vida ser inferior al de su ex marido, ser menos requerida socialmente y sus probabilidades de contraer nuevas nupcias sern algo menores. Si tiene ms de 40 aos, dichas probabilidades sern marcadamente inferiores a las de su ex esposo. Empero mantendr una relacin mucho ms estrecha con sus hijos, en comparacin con su ex marido. El divorcio es una disputa ms, dentro de una serie de contiendas entre dos personas que se eligieron mutuamente para el juego, creyendo en un momento que formaban una pareja ideal e igualitaria. Una vez divorciados, tal vez disfruten continuando su ria en trono a quin fue el bueno y quin el malo, quin el villano y quin la vctima. Esa batalla puede convertirse en el eje posterior al divorcio. Cuando las personas se divorcian, tienden a abandonar en bloque todo lo bueno que tena su matrimonio y retener todo lo malo. El divorcio es la prueba legal de que no tenemos que transar ni hacer nada sensato que no queramos hacer: la ley proteger nuestro derecho a persistir en nuestros malos hbitos, aunque nadie puede convivir con nosotros a causa de ellos. As pues, el divorcio libera a los progenitores del deber de ser mutuamente cariosos, responsables o dignos de confianza, pero no protege su derecho a seguir riendo y alimentando su odio recproco hasta el fin de los tiempos. Tal vez parezca que una de las partes opt por divorciarse y la otra trat en vano de aferrarse al matrimonio, pero el divorcio rara vez es una decisin unilateral; en ltima 182

instancia, suele ser bilateral. En casi todos los casos, el que se va insina un retorno. Su propuesta puede ser fra y hasta constituir un mero tanteo o provocacin totalmente malintencionada, o bien significar tan slo que regresara al hogar si el cnyuge abandonado estuviese dispuesto a aceptar todas sus fallas, sin tratar de inducirlo a cambiar o a sentirse culpable. Toda esta desestructuracin alocada de la vida de todos los miembros de una familia puede ser deseada por los progenitores y hasta, temporariamente, por algunos adolescentes que desean confundir y distraer a sus padres lo suficiente para hacer pasar inadvertida alguna otra cosa. Sin embargo, no es frecuente que los hijos la deseen por mucho tiempo y, en ltima instancia, son ellos los que ms sufren ("Mito de Medea" - lo cuenta en pg. 179-.) Los hijos tambin salen perdiendo en otros sentidos, los dos hogares se empobrecen, con las consiguientes privaciones econmicas. Estos suelen sentirse incmodos y hasta pueden ser objeto de discriminacin, como si su nacimiento quedara invalidado por la disolucin del matrimonio que los engendr. Al quedar comprometida su posicin dentro de la familia, pierden a sus abuelos y familia extensa). El hijo ha perdido su seguridad. Sin embargo, el efecto ms importante, entre lo que sufren los hijos, es el cambio en su relacin con sus progenitores. Estos se hallan deprimidos o distrados, preocupados por los cambios en su propia vida, y es improbable que estn disponibles para sus hijos. Hasta pueden volverse dependientes de ellos aunque sean de muy corta edad. Los hijos tendr que hacerse adultos rpidamente: lo que la familia necesita, evidentemente, son menos nios dependientes y ms adultos competentes. Algunos nios responden adquiriendo una mayor madurez (o seudomadurez) y aprendiendo a hacer las veces de padres de sus progenitores. En su mayora, parecen desconcertados por este final repentino (y, por lo dems, no reclamado) de su infancia. Quizs se rebelen experimentando una regresin y exigiendo mayores cuidados parentales, o intenten ser pequeos adultos y, al fracasar, se vuelvan an ms inmaduros, deprimidos y dependientes. La regresin, la aparicin de sntomas y el aferramiento con caractersticos. Los hijos castigan de esa manera a sus padres y, como as obtienen todava menos de ellos, les exigen todava ms. La situacin puede ponerse fea. Datos reales sobre la crisis del divorcio han sido recopilados en estudios longitudinales, por Wallerstein y Kelly, y Hetherington; ambos indican que todos sufren horriblemente y por largo tiempo. Documentan la regresin intensa de los hijos ms pequeos, as como la depresin y retardo en el desarrollo de los hijos ms grandes. Los hijos de todas las edades parecen tener, por lo menos, un ao malo. Los ms pequeos son los que ms sufren, en particular los de edad preescolar, que son quienes ms dependen de sus progenitores y pueden evidenciar dificultades durante varios aos. Hetherington descubri que alrededor del 75% de los progenitores divorciados lamentaban el divorcio al cabo de un ao (se sentan solos, haba terminado la aventura que arruin su matrimonio y muchos volvan a este). Sin embargo, a los dos aos de divorciados, slo un 25% persista en lamentarlo (la mayora de los divorciados contraen nuevas nupcias y, para el segundo aos, ya aman a otra persona, mientras continan riendo con su ex cnyuge). El buen ajuste posterior al divorcio parece depender principalmente -y, quiz, por desgracia- del establecimiento de una relacin slida con una nueva pareja. Los expertos discrepan acerca de si el divorcio es una catstrofe calamitosa o, simplemente, una catstrofe. Cohen y Jones examinan los mismos datos y disienten con la antipata hacia el divorcio, observando que una familia divorciada puede ser preferible a una familia "desdichada" y sealando que las personas separadas siguen creyendo en el matrimonio, siempre y cuando no sea con su cnyuge actual. Pero hasta ellos descubren que el divorcio constituye una crisis ms grave para los hijos, y que el grado de tensin es directamente proporcional a la prdida de involucracin del progenitor que se va. Ahrons y Wallisch estudiaron una muestra no clnica de familias divorciadas y advirtieron que el 50% de los cnyuges divorciados continuaban en un estado de "conflicto e ira correlacionado negativamente con la involucracin interrumpida del cnyuge que no haba recibido la custodia de los hijos", actuando as contra los mejores intereses de estos. Al parecer, la mayora de los expertos se inclinan por la custodia conjunta de los hijos, aun cuando obligue a la pareja divorciada a cooperar entre s -actividad en la que, obviamente, no es experta-. Gloldstein, Freud y Solnit creen, en cambio, que cada hijo debera tener un progenitor psicolgico y que el otro debera mantenerse en la periferia. Aparentemente, la mayora de los expertos discrepan con estos autores, pero lo que estos sugieren es, en verdad, lo que sucede habitualmente: despus del divorcio, los hijos acaban por tener un progenitor psicolgico (y funcional) y uno perifrico. La crisis del divorcio es extraordinariamente prolongada; se tarda por lo menos un ao y, a menudo, muchsimo ms , en tomar algn tipo de resolucin. En los lugares donde el trmite de divorcio es rpido, el matrimonio puede quedar legalmente disuelto antes de que la familia haya reaccionado en absoluto. En aquellos en que los trmites demoran varios aos, el divorcio emocional debe prolongarse 183

tediosamente en la misma medida. El proceso emocional lleva ms tiempo, si el matrimonio es de larga data, si uno u otro cnyuge es reacio a obtener el divorcio o si los hijos an esperan una reconciliacin. Todos pueden actuar como si el divorcio no fuera real, hasta que, pocos aos despus, uno de los ex esposos vuelve a casarse y, con ello, le da un cariz definitivo. Salvndose a duras penas del naufragio: Fronteras: La mayora de los divorcios sobrevienen porque ya se ha abierto una brecha en las fronteras maritales. Cuando una aventura romntica ha sido la causa del divorcio, ste y el matrimonio dejan de ser un asunto familiar ntimo, con lo cual aumentan la ira y la sensacin de haber sido traicionados. En todo esto hay una falta de continuidad emocional, junto con un permiso para ensanchar todava ms la brecha en las fronteras familiares. No obstante, una vez iniciado el proceso del divorcio, dichas fronteras desaparecen e ingresan en la lista toda clase de personas, en tanto que otras se retiran. Muy pronto, todos tratan de formar pareja, incluidos los hijos adolescentes que se aferran a sus bienamados y tienden a sexualizar prematuramente sus relaciones. Pautas habituales: Los sobrevivientes del divorcio deben reasignar las tareas y renegociar todas las reglas. Por o general, el progenitor que permanece en el hogar est sobrecargado y exige que sus hijos funcionen de manera ms adula. Las fronteras generacionales parecen desmoronarse a medida que los sobrevivientes se vuelven unos hacia otros en busca de apoyo. El progenitor que se va tal vez est aun ms agobiado, pero todava hallar tiempo para venir a causar problemas, tratando de mantener su autoridad sobre las reglas y roles de la familia que acaba de abandonar. Hasta es posible que lo inviten a regresar con tal fin. Nunca est muy claro quin establece las reglas en una familia en pleno trmite de divorcio. En general, el funcionamiento de los roles de todos los miembros de la familia cae en picada durante el proceso. Metas y valores: El aspecto ms deprimente del divorcio es tener que enterrar todos los planes que se acariciaban para el futuro. La supervivencia es casi lo nico por lo que se puede trabajar; las metas menos acuciantes quedarn en le camino. Asimismo, deben reexaminarse los valores. La revelacin de que se vislumbra un divorcio suele implicar la revelacin de algunos secretos bastante perturbadores. Los miembros de la familia deben modificar su percepcin de s mismos. No slo han perdido su seguridad y han dejado de ser una fortaleza; tambin han perdido su virtud y han dejado de ser un modelo ejemplar. Revivir los conflictos pasaos: Ante los ojos de todos, pasan como relmpagos los agravios recibidos a lo largo de la vida conyugal. Ningn conflicto pasado es demasiado insignificante para dejar de pelearlo durante el proceso de divorcio; ningn secretillo es demasiado srdido para no divulgarlo; ninguna pequea culpa es demasiado trivial para defenderla. Debe desacreditarse la totalidad de la vida en comn: hay que escribir nuevamente la historia, para convertir a cada uno en hroe y vctima del malvado ex cnyuge. Quiz se resuelvan algunos viejos problemas. Muchos temen el conflicto y la revelacin y deben iniciar el proceso de divorcio para librar la batalla temida, peor necesaria, que puede hacer o deshacer su matrimonio. Es espantoso observar un divorcio civilizado, en el que un cnyuge se inclina ante el otro o ambos dan prioridad a la cortesa. Ese divorcio no resuelve nada, ni ensea nada, ni libera a nadie. La batalla por el divorcio es vital y no debe posponerse. Empero, no la libran nicamente los esposos: puede ser horrible para los hijos, a quienes tal vez se obligue a servir de rbitros, a traicionar o abandonar a un progenitor o, simplemente, a escuchar toda la bazofia. Tensin: En la vida de cualquier persona, hay pocos perodos ms tensos que este. Nadie puede sentirse cmodo mientras se tramita un divorcio en la familia. Todos se vuelven tan sensibles a todos, que cualquiera puede ser el primero en contraer sntomas, cualquier miembro de la familia puede enfermarse y cualquier sntoma es posible. Tras la ira inicial viene la angustia y, luego, la depresin. El cnyuge abandonado tal vez quiera suicidarse, o bien tema -quizs, acertadamente- que el otro se vuelva psictico, alcohlico grave o suicida. El divorcio es, por lo menos, tan traumtico para el que se va como para el abandonado. Tambin existe la posibilidad de que uno de los hijos se derrumbe, huya del hogar o intente suicidarse. Los sntomas pueden aparecer ms despacio: por ejemplo, uno o ms miembros de la familia tienen un desempeo insatisfactorio en la escuela o el trabajo, o simplemente, andan cada vez 184

peor. Por lo comn, todos los miembros de la familia sufren y en la mayora de ellos aparecen sntomas. La situacin no mejora prontamente. Tratamiento de las crisis de divorcio: 1 paso: reaccin ante la urgencia: A un terapeuta no le es difcil incorporarse a una familia de la que se va, sbitamente, uno de los progenitores. Las fronteras estn totalmente abiertas. El terapeuta no est en condiciones de asegurar la continuidad de la familia, pero debe transmitir optimismo con respecto a la supervivencia de sus miembros. Tal vez deba ponerse en contacto, por separado, con el cnyuge que se va y asegurarle que la reconciliacin marital no es obligatoria si algn miembro de la familia presenta sntomas, y que una decisin sobre el matrimonio o el divorcio es demasiado importante y afecta demasiada vidas, como para tomarla basndose en lago tan pasajero como una aventura amorosa, una tentativa de suicidio, una psicosis o una rabieta. 2 paso: compromiso de la familia: Cualquier miembro de la familia puede ser "el paciente" pero, cuando est en marcha un divorcio, cabe suponer que el portador del sntoma est buscando ayuda para la familia entera. El terapeuta debe ofrecerse a entrevistar a toda la familia, incluido el esposo que se va. A menudo, este se halla en una terapia individual, de la que surgi la decisin de divorciarse. Existe el temor de que la terapia induzca a la familia a permanecer unida; de ah que su objetor ms enrgico y tenaz sea el miembro deseoso de divorciarse. El que se va ha elegido ya su terapia -divorciarse, y de ser posible, hasta "borrarse- y est demasiado enojado y asustado para considerar otras alternativas. Es obvio que, a menudo, el terapeuta debe tratar nicamente con los miembros de la familia que han sido abandonados. Mas an: hay veces en que al terapeuta le queda tan solo un miembro de una familia en disolucin y poco puede hacer, aparte de mantener en pie ese miembro mientras todo se desintegra al su alrededor. 3 paso: definicin de la crisis: todos deben comprender que el matrimonio est llegando a su fin y por qu. Lo primero no es difcil de explicar, lo segundo s, y mucho. A mi juicio, no es necesario ni apropiado evitar que los hijos conozcan los secretos de la familia, cuando estos sirven de base a una decisin tan disociadora. Los hijos deben convivir con ambos progenitores, por lo tanto, no deben ser distanciados por los secretos, o por el sentimiento de culpa de alguno de ellos y su miedo constante a quedar en descubierto. Es difcil definir las razones de un divorcio. Cada miembro de la familia debe comprender la historia del matrimonio. Cada uno necesita comprender la realidad, singularidad, evidencia, permanencia y naturaleza estructural del divorcio, la separacin o los esfuerzos por evitarlos. Los hijos deben comprender qu cuestiones constituyen dificultades insuperables, escuchando las dos campanas. Deben estar al tanto de cualquier aventura amorosa en curso. No s si es especialmente bueno para los hijos conocer el mal comportamiento de sus padres, pero su desconocimiento los distancia. 4 y 5 pasos: recetas: Con slo hablar del divorcio, se despeja la atmsfera. Con slo ver que el problema tiene por lo menos dos caras, los hijos pueden acercarse ms a ambos progenitores. Para ellos es vital saber que no fueron los causantes del divorcio y que nada pueden hacer por impedirlo. Se le da a la apareja la oportunidad de reconsiderar exactamente lo que su decisin entraa. Muchos divorcios podran prevenirse (para bien o para mal) con una buena pelea. El trmite del divorcio debera ser ms lento, pero no se debera suspender: si un cnyuge quiere poner fin al matrimonio, ese deseo debe respetarse. No obstante, quienes optan por un procedimiento tan drstico, merecen conocer qu alternativas existen. Las parejas que piensan divorciarse debern conocer los hechos. La mayora de los divorciados lamentan, en algn momento de su primer ao de separacin, el paso dado; muchas parejas vuelven a reunirse durante el trmite de divorcio o despus de l; el divorcio total no existe para las parejas con hijos, pues debern seguir tratndose de por vida; a mayora de los hijos de divorciados retornan a la normalidad al acabo de unos aos; el proceso del divorcio es horrible y debera prepararse para lo peor. Al asignar tareas especficas, el terapeuta efecta un doble trabajo: demostrar qu implicara el divorcio y sealar qu cambios se requeriran para evitarlo. Planteada la cuestin en estos trminos, tal 185

vez valga la pena divorciarse... o tal vez no. Lo ms importante es dejar en claro que los progenitores podran tomar medidas para salvar el matrimonio, pero los hijos no pueden hacerlo. 6 paso: negociacin de la resistencia al cambio: A medida que los esposos empiezan a sumar las prdidas fsicas y emocionales que les acarrear el divorcio, tal vez se echen atrs horrorizados y consideren la posibilidad de reconciliarse. El esfuerzo reconciliatorio puede ser un sincero despertar a la realidad, o una mera resistencia a asumir la responsabilidad por una decisin tan drstica. Al seguir adelante la negociacin, la pareja tiende a rebotar entre los dos extremos -esta casados y no estar casados-, sin que haya ningn punto o arreglo intermedio. La decisin requiere un acuerdo; la de divorciarse puede ser unilateral. Parece preferible no apresurarse excesivamente a tomar esa decisin. Aqu, la solucin est en reducir el problema a una serie de tareas simples, de acciones que podran ejecutarse, y que significaran un cambio. Si hay una aventura amorosa en curso, o recin terminada, el infiel debera cortar todo contacto con su amante. Si alguien tiene un hbito detestable, podra interrumpirlo para demostrar que se esfuerza por volverse aceptable a su cnyuge, y por establecer la prioridad del matrimonio. Este conjunto de negociaciones puede llevarse a cabo con la pareja viviendo junta o separada. En general, si la relacin es demasiado intensa, tal vez convenga una separacin; si es demasiado desapegada, la separacin puede ser deseada pero contraproducente. Si un cnyuge quiere separarse, su deseo debe ser espetado, aun cuando el otro se oponga tenazmente. Los esposos pueden postergar el divorcio pero mantenerse apartados por un tiempo, mientras negocian los cambios requeridos antes de que el cnyuge que se fue se atreva a regresar al hogar. No incumbe al terapeuta decirles si deben vivir juntos o separados, pero s debe decirles a quienes estn tramitando el divorcio que el asesoramiento legal que reciben tiene por objeto proteger sus derechos de propiedad y, si se atienen a l, pueden echar por tierra toda posibilidad de reconciliacin. Deben saber si estn riendo como es normal que lo hagan los casados, si se estn cortejando y poniendo a prueba mutuamente, o si se estn divorciando. Los enfoques son totalmente distintos. Tal vez quede en claro, al fin, que la pareja no est negociando una reconciliacin, sino divorcindose. Si existen dudas acerca de si se estn casando o divorciando, es porque se estn divorciando. Muchas personas son reacias a reconocer que quieren divorciarse, pero nada hacen por reparar el matrimonio y permiten, pasivamente, que sus cnyuges se divorcien de ellas. Parecen valorar la posicin de "parte perjudicada". Tan pronto como quede ms o menos en claro que la pareja se est divorciando, el terapeuta quiz deba cambiar de rol: ya no ser el guardin del matrimonio, sino el guardin del divorcio. Las parejas pueden resistirse al divorcio con la misma inventiva con que se resistieron a estar casadas. Tienden a aferrarse al matrimonio, persistiendo un cnyuge en ejercer la autoridad y el otro en derrumbarse en actitud de dependencia. Cualquiera de ellos puede producir crisis que requieran la intervencin del otro, o bien insistir en fiscalizar, supervisar, o simplemente, controlar al otro. Mantener divorciada a una pareja de divorciados puede constituir un desafa para el terapeuta, especialmente cuando los hijos y, quizs, hasta uno de los cnyuges, persiste en soar con la reconciliacin. Esta esperanza puede esclavizar a una familia de por vida e inmovilizar eternamente a un terapeuta en el papel de mediador.

7 paso: terminacin: Aunque la pareja sea feliz enzarzndose, una y otra vez, en su eterna pelea por el matrimonio, el terapeuta quiz tenga que dividir la terapia prestando apoyo permanente a uno de los cnyuges (a veces, a los dos por separado) o mantenindose a disposicin de ambos para las crisis inevitables. Despus del divorcio, algunas parejas nunca pueden negociar ni siquiera el conflicto ms simple sin recurrir a un mediador... y el terapeuta es un mediador mucho ms seguro que los hijos. Un matrimonio nunca termina, un divorcio nunca es completo, tal vez el terapeuta deba quedarse indefinidamente entre bambalinas. Las nuevas nupcias: La mayora de las personas se casan por primera vez dominadas por un frvolo ofuscamiento romntico, sin pensar mucho en porqu lo hacen: simplemente es el destino de la especie humana. Los mitos romnticos son tan seductores que, en cierto modo, se presume que casi todos los problemas pueden resolverse "enamorndose", casndose y "sentando cabeza". 186

Las nupcias subsiguientes no son tan inexorables. An as, el animal humano no se siente cmo en soledad: la pareja es la unidad bsica social, funcional y biolgica. Adems, hay razones prcticas para reincidir en el matrimonio: la forma ptima de criar a los hijos es en pareja, dos personas pueden vivir a tan bajo consto como una sola, y la relacin sexual es ms eficiente cuando se hace el amor en casa. Es difcil que muchas mujeres divorciadas, con hijos pequeos y un ex marido inservible, puedan sobrevivir -funcional, emocional o econmicamente- sin volver a casarse. El mundo y los profesionales de la salud mental ruega a la gente que espere varios aos antes de volver a casarse. Las personas necesitan saber si pueden vivir solas antes de resolver qu requerirn de un nuevo matrimonio, si acaso precisan algo de l. Por supuesto, las que menos soporten el estado de "soltera" sern las ms dependientes, exigentes, y desesperadas en sus matrimonios ulteriores... y por ende, las que ms fracasarn en ellos. Es improbable que quien contrae nuevas nupcias presa de la desesperacin y el pnico, porque la soledad le parece insoportable, elija parejas con mayor sapiencia que la vez anterior. Cuando la elige mal, en su desvalimiento puede aferrarse a alguien totalmente destructivo para l o ella y sus hijos. Los peores matrimonios son, al parecer, los de mayor aguante, porque incluyen a alguien que cree que el matrimonio es crucial para la supervivencia y que todos deben sacrificarse para mantenerlo a cualquier precio. Del mismo modo, quienes la pasan muy bien sin estar casados, pueden ser solteros o solteras "confirmados" o terminan siendo esposos inflexibles, resentidos por compartir su vida con otra persona. En las filas de los multidivorciados se cuentan aquellos que, en realidad, no desean mucha vida conyugal, sino incursionar de vez en cuando en el matrimonio. Muchas personas no soportan la soledad, pero poseen escasa capacidad para la intimidad. Se casan con el primero que est dispuesto a ser su pareja y se divorcian tan pronto asoma la primera batalla. Domstica. El matrimonio no es para todos. Hay mucho que decir a favor de la idea de que todo aquel que se divorcia debera someterse a terapia antes de volver a casarse. Por desgracia, la terapia no funciona bien a menos que sea impulsada por una crisis que produzca una disposicin al cambio, y el cambio que desean la mayora de los solteros es un nuevo matrimonio. Las nuevas nupcias no se parecen del todo a las primeras. Si estas produjeron hijos, los matrimonios subsiguientes no podrn comenzar con una pareja nada ms, y expandirse a partir de all. Tampoco hay luna de miel. El nuevo matrimonio ni siquiera marca el fin del anterior: tan solo viene a complementar una red familiar ya compleja. Ni falta hace decir que cada divorcio aumenta las probabilidades de que el matrimonio siguiente tambin acabe en divorcio. Con todo, algunos de los mejores matrimonios se dan tras sucesivos fracasos. El eventual xito marital rara vez se debe a que, por fin, se ha encontrado la pareja correcta; dicho xito obedece a algn cambio ms bsico. Por supuesto, algunas nuevas nupcias constituyen un primer matrimonio desde el punto de vista funcional, por cuanto las primeras slo fueron una breve escapada infantil, que nunca "prendi" y no dej ms residuos que turbacin, vergenza y los regalos de casamiento. Un matrimonio que no ha producido hijos no tiene la misma fuerza aglutinante que un matrimonio con hijos. Aqul puede ser ms estrechamente unido y hasta ms satisfactorio, porque es menos exigente y ms flexible, y con el tiempo, tal vez sea tan difcil de abandonar como el otro, pero una vez que los esposos se hayan separado, quiz no haga falta ninguna interaccin subsiguiente. Las familias reconstituidas -o sea, las formadas por personas con hijos que contraen nuevas nupcias- son, por naturaleza desordenadas y vacilantes. Pueden funcionar, pero requieren mayor atencin y transigencia. Las cosas no suceden de manera natural. Las nuevas nupcias pueden ser, de por s, una crisis grave. Los restos de las familias anteriores estn presentes, sin fusionarse; las situaciones embarazosas y los desaires son inevitables. Si el matrimonio precedente no termin en divorcio, sino en viudez, el cnyuge muerto rondar en torno a la boda, que pasar a ser simultneamente un nuevo casamiento y un nuevo funeral. Los hijos se vuelven especialmente conscientes de la ausencia del progenitor muerto y quiz resuelvan mantenerlo bien vivo. En las parejas divorciadas, uno de los ex cnyuges ser inevitablemente el primero en volver a casarse. Es probable que el otro ex esposo haga un esfuerzo, inoportuno y posiblemente insincero, por reconciliarse o, simplemente, arme un escndalo para no ser pasado por alto. Los hijos tratarn, quiz, de bloquear la boda, manifestando cualquier sntoma concebible. An suponiendo que la ceremonia se cumpla segn lo programado y todos se comporten razonablemente be, los hijos pueden sabotear la luna de miel con una crisis oportuna. Los hijos que procuran impedir las nuevas nupcias de un progenitor pueden esta imponiendo la voluntad del otro, o 187

bien expresando su propio egosmo o sus angustias justificadas, pero a menudo responden a la ambivalencia del progenitor que se casa. Nada tiene de sorprendente que las personas tiendan a casarse por segunda vez de un modo ambivalente y tentativo; a veces llegan a redactar acuerdos de divorcio prenupciales, posponer la boda una o dos veces o la celebran sbitamente tras varios aos de vacilaciones. Los reincidentes son cautelosos, porque ya fueron heridos en sus sentimientos. Un segundo matrimonio no es el cumplimiento de las fantasas infantiles y el destino biolgico, sino un modo de establecerse con la mayor comodidad y seguridad posibles, luego de haber visto destrozados los propios sueos ingenuos. Las nuevas nupcias tampoco reciben el mismo apoyo familiar y social que las primeras. Convertirse en el segundo, tercero o cuarto cnyuge de alguien no lo transforma automticamente a uno en miembro de la familia; eso puede llevar cierto tiempo. El nuevo matrimonio de un progenitor constituye una crisis significativa para los hijos: como toda crisis, es a la vez un peligro y una oportunidad. Emily y John Visher perfilaron 7 reas problemticas, derivadas de las caractersticas complejas que presenta la familia reconstruida: 1) hay un progenitor biolgico fuente de la unidad biolgica reconstruida y un adulto del mismo sexo en el hogar. 2) en las familias reconstruidas, la mayora de los hijos siguen perteneciendo a dos hogares. 3) la definicin del rol del padrastro o madrastra es igualmente imperfecta. 4) el hecho de que las familias "reconstruidas" provengan de ambientes histricos dismiles acenta la necesidad de tolerar las diferencias. 5) las relaciones entre padrastros, madrastras e hijastros son nuevas y no han sido puestas a prueba; o han sido "dadas", como en las familias intactas. 6) en las familias reconstruidas, los hijos tiene, por lo menos, un par de abuelos adicionales. 7) en las familias reconstruidas, los arreglos econmicos adquieren muchas concomitancias emocionales. Si bien no existe una estructura estndar para un primer matrimonio, en el caso de las familias "reconstruidas" no existe ningn mapa de su estructura. Nada puede darse por sentado. Cada familia reconstruida es verdaderamente nica. Las familias reconstruidas tienen ms crisis que las otras, y cada crisis es ms disociadora y peligrosa que las precedentes. La estructura es ms compleja, el "reparto" incluye por lo menos algunos miembros mal dispuestos y, quiz, tambin algunos miembros inestables; por lo general, el compromiso de mantener la estabilidad estructural es menor. Las relaciones pueden ser evanescentes. La disociacin de la familia es una amenaza constantemente presente, porque ya ha ocurrido en el pasado. Crisis especficas en familias reconstruidas: Intromisiones de cnyuges anteriores: Si hay hijos, si hay que pagar alimentos o prestar algn otro apoyo pecuniario, o si se mantienen estrechos vnculos con los ex suegros, se mantendr el contacto con el ex cnyuge. Este contacto puede ser desagradable y amenazador, en el pero de los casos peligroso y, en el mejor, turbador. Siempre resulta embarazoso para el nuevo cnyuge que, inevitablemente, se pondr un tanto celoso. Los esposos divorciados no pueden reir, ni tratarse amigablemente, sin sentirse incmodos. La vieja intimidad debe ser reemplazada por un distanciamiento prudente y cordial. Tal vez el ex cnyuge est resuelto a separar a la nueva pareja, a competir con el nuevo marido o esposa, o a persistir en sus viejos castigos y justificaciones. Es posible que los ex esposos quieran mantener vigente su antigua dependencia y apelen el uno al otro en tiempos de necesidad. (ejemplo de caso, pg. 193) Amenazas de continuar la relacin marital: Siempre suscita dudas la permanencia de un nuevo matrimonio. Uno o ambos esposos pueden haber dejado a un cnyuge anterior, o haber sido abandonados por l. Las amenazas de divorcio son ms frecuentes en estos casos, y parecen ms reales. Ellos saben que pueden hacerlo. (ejemplo de caso, pg. 193) Cuestiones de dinero: Los divorciados quieren mantener separados sus fondos. A veces, la familia depende del subsidio para vivir que recibe de un ex cnyuge. Las finanzas de las familias reconstruidas tienden a tener una 188

complejidad sobrecogedora: al no haber ningn conjunto de reglas estndar para disponer de las cosas de manera equitativa, esto abre nuevos caminos y pueden llegar a arreglos extravagantes. (ejemplo de caso, pg. 194) Idas de los hijos: Los hijos del divorcio pueden tener dos o ms hogares y familias, y no sentirse "en casa" en ninguno de ellos. Pueden ir y venir entre dos hogares o pasar los fines de semana en un vecindario muy diferente de aquel en donde tienen su escuela, disociando as sus relaciones con sus pares. El que vive lejos (por lo comn, el padre) puede llegar a ser negligente con respecto a sus visitas, dejar plantado al hijo, prometerle cosas que luego no le da, frustrando as tambin las actividades sociales de la madre. Los hijos adolescentes pueden modificar o negociar las reglas domsticas mediante amenazas de irse a vivir con el otro padre. (ejemplo de caso, pg. 194-5) Una autoridad diferente sobre hijos diferentes: Las reglas que gobiernan a los hijos de distintos matrimonios pueden diferir mucho entre s. Las expectativas de la familia reconstruida pueden derivar de ambiente y experiencias diferentes, as como de distintas filiaciones tnicas o religiosas. Hijos de la misma edad pueden diferir totalmente en su relacin con la autoridad y el mundo. (ejemplo de caso, pg. 195) Realidades econmicas diferentes para hijos diferentes, en una misma familia: En un mismo hogar puede haber muchachos ricos y pobres. Esta circunstancia puede influir, a su vez, en las conductas, expectativas y relaciones. La diferencia econmica puede ser leve pero embarazosa (por ej.: cuando un padre mantiene a sus hijos y otro no), gravemente disociadora (p.ej.: cuando un padre se asegura de favorecer a sus hijos biolgicos, en desmedro de sus hijastros) o absurda (p.ej.: cuando un hijo recibe un prdigo subsidio de un padre ausente, o de un fondo, en tanto que sus hermanastros no gozan de esa ventaja). Por lo comn las familias tratan de nivelar estas diferencias, pero esto tambin puede generar crisis. (ejemplo de caso, pg. 196) Cuando los hijos se esfuerzan por disolver el matrimonio: Los hijos disgustados por la prdida de un progenitor, ya sea por divorcio o fallecimiento, pueden aferrarse al que les queda. Es posible que la familia reducida funcione bastante bien, y que los hijos y el progenitor restante formen una unidad funcional satisfactoria. Un nuevo matrimonio puede causar resentimiento en los hijos, pues pierden emocionalmente al progenitor que les queda. Muchas veces, los padrastros o madrastras cometen el error de intentar "poner bajo control" a un adolescente parental, bastante independiente; en tales circunstancias, los hijos quiz procuren echar al nuevo padrastro o madrastra. Sus esfuerzos pueden ser sutiles o tomar un cariz desesperado. El nuevo progenitor, perplejo y amenazada, puede reaccionar en forma excesiva, asumiendo una autoridad que intensifica la pelea y obliga al progenitor biolgico a tomar partido. Todos sufren. (Ejemplo de caso, pg. 196-7). Celos parentales por alianzas de los hijos: Si los hijos logran trabar amistad con el padrastro o madrastra, es posible que el progenitor ausente se sienta amenazado e intente socavar la nueva relacin, o interprete la tolerancia del padrastro o madrastra como una infidelidad y reaccione de manera acorde. (ejemplo de caso, pg. 197) Desdibujamiento de las fronteras sexuales: El tab del incesto es tan dbil en las familias reconstituidas, que algunos expertos ni siquiera usan la palabra "incesto", prefiriendo la expresin "abuso sexual domstico" por ser menos irritativa (El "Sndrome de Lolita"). Los padrastros cruzan frecuentemente las fronteras sexuales que los separan de sus hijastras y, aunque el incesto entre madre e hijo es raro, el incesto entre madrastra e hijastro lo es mucho menos. Los hijos e hijas adolescentes pueden sentir muy poco el tab del incesto y llevar bastante lejos sus flirteos e incitaciones sexuales. (ejemplo de caso, pg. 198) Diferente relacin de los abuelos con diferentes nietos: Los abuelos preocupados por sus herederos pueden ver en los nietos no biolgicos unos intrusos que se interponen entre ellos y sus nietos "legtimos". Cuando tienen ambas variedades de nietos, es posible que su distingo entre ellos sea mayor del que establecen los progenitores, lo cual fomentar resentimientos desagradables y desencadenar crisis. (Ejemplo de caso, pg. 198).

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Las familias reconstruidas vienen al consultorio exactamente por las mismas razones y con las mismas crisis que las familias originales, a las que se aaden estas crisis confusas en torno al proceso de reconstitucin. El terapeuta debe explorar las complejidades de la estructura familiar, antes de proceder. Todo esto debe conocerse tan pronto se inicia el tratamiento, pues de lo contrario, el terapeuta puede cometer graves desaciertos. (Ej: Casi 13: "No era un lecho de rosas". Pg. 199-200).

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CUARTA PARTE. LA CRISIS DEL DESARROLLO. CAPTULO 9: Padres e Hijos. Las dos caras de la moneda. El embarazo como crisis: La crianza de los hijos ha dejado de ser un trabajo de gran categora y ofrece muy poca seguridad en el empleo. Por consiguiente, el nmero de embarazos que terminan en aborto es casi igual al de los que terminan con el nacimiento de un beb. Los bebs tampoco son muy buenos como aglutinantes del matrimonio. Las mujeres solan tenerlos para cumplir su destino biolgico; los hombres queran tenerlos para demostrar su masculinidad y asegurarse la inmortalidad. A medida que aumenta el deseo de las mujeres de ser identificadas por su profesin, ms que por su matrimonio o sus hijos, los hombres parecen afirmar su identidad por medio de la seduccin, o acumulando riquezas y juguetes. Hasta es difcil para una mujer adulta encontrar un hombre adulto que la fecunde. Ella debe tener en cuenta que, probablemente, ser una madre sin pareja (en esencia, si no de hecho) y sacrificar su carrera, su matrimonio o su hijo a la interminable adolescencia del marido. El embarazo puede generar toda clase de temores, la mayora de los cuales son bsicamente temores a crecer y hacerse adultos. El ms comn sea quizs el de asemejarnos a nuestros progenitores, poniendo sbitamente de manifiesto las deficiencias parentales que tanto resentimiento nos causaron en la infancia. Los futuros progenitores, agobiados por sentimientos de culpa, temern tal vez que sus hijos lleven las marcas de sus propias imperfecciones. Si se sienten inseguros, pueden temer que el beb destruya el matrimonio, ya sea dejando en evidencia las fallas de sus padres o compitiendo con xito por granjearse los favores del otro progenitor. El miedo ms grande es el de convertir el matrimonio en algo permanente: una vez que han tenido un hijo de ambos, los cnyuges estn atrapados para siempre. Si bien las mujeres instruidas, que tiene cierta idea acerca de la inversin emocional que requiere la crianza de un hijo, parecen sopesar obsesivamente su decisin hasta que todo est perfecto, o hasta que es demasiado tarde, cada vez suman ms los bebs nacidos de madres adolescentes, desdichadas y pobres, deseosas de amar y ser amadas, que quieres tener a alguien que les pertenezca y no logran encontrarlo en su familia, ni en su mundo. Con frecuencia, el embarazo es inesperado y no deseado. La alternativa del aborto lo vuelve menos automtico que en otros tiempos. Casi todas las mujeres solteras piensan en el aborto cuando quedan embarazadas, y muchas esposas tambin. La decisin de abortar puede empaar una relacin (ya sea marital o de otro tipo) y dejarle una carga de culpa e inculpacin compartida y destructiva. Tambin puede ser un golpe cruel par los futuros abuelos, con el consiguiente deterioro de potenciales fuentes de apoyo. El proceso de un embarazo y aborto secretos no es agradable. Las depresiones posteriores al aborto son comunes. En cambio, la mayora de las embarazadas reciben un alto grado de apoyo de sus familiares y amigos durante el embarazo, aun cuando el padre de la criatura se sienta un poco engaado y excluido mientras dura el proceso. El embarazo produce realmente un perodo de gran desequilibrio marital: una mujer embarazada es un "nosotros". Asimismo, puede constituir una amenaza contra el narcisismo de un hombre y su sentimiento de ser el centro del universo, y contra los otros nios que integren la familia. No es raro que, durante un embarazo, el futuro padre se involucre en una relacin extramarital, proyecte divorciarse o aun desaparezca. La transicin del parto: Ambos progenitores tejen fantasas en torno al nio an no nacido, le atribuyen rasgos fsicos y de personalidad, le eligen un nombre y hasta planifican su futuro. Haya fantasas de gloria y perfeccin, as como de infestaciones monstruosas. Algunas mujeres temen al parto; algunos hombres temen que el nio no sea verdaderamente su hijo. El parto suele ser menos aterrador, y el nio ms aceptable de lo que se espera. En ltima instancia, el nacimiento del hijo es un alivio. Pero no siempre lo es... la tpica crisis de desarrollo que rodea el parto es bastante disociadora en el mejor de los casos, y otros factores contribuyen en ocasiones a hacer del parto un acontecimiento aun ms disociador. Los sndromes que implican crisis de parto comprenden: 1. La depresin puerperal 2. El maltrato del hijo 3. La desesperacin causada por un beb imperfecto. 191

La depresin puerperal, es una crisis de desvalimiento?. Esta depresin no es bien comprendida. Tiene algunas caractersticas de la crisis de desvalimiento, por cuanto la madre necesita temporariamente que cuiden de ella, pero la criatura necesita una atencin todava mayor y todos esperan que la madre se la preste. La explicacin familiar ms comn de esta depresin parece centrarse en que el padre deja sbitamente de interesarse por la madre, al volcar todos la atencin en el hijo. He visto depresiones graves en madres que tenan una historia familiar de violencia y maltrato de nios, y teman repetirla con su hijo; tambin he visto madres deprimidas que no tenan esa historia, ni ese temor. La depresin puerperal rara vez aparece enseguida; por lo comn, tarda unas 6 semanas en desarrollarse. Probablemente intervengan factores qumicos. Tales depresiones responden pronto y bien a los antidepresivos, a menos que madre e hijo sean separados por la hospitalizacin de uno de ellos; esto prolonga los temores de la madre de ser incapaz de cuidar del nio, generando as una fobia hacia l. La diagnosis de la depresin puerperal es obvia. La patologa familiar puede ser considerable o nula. Una caracterstica constante es la creencia de la madre de que no puede cuidar del beb por s sola. El tratamiento consiste en ayudarla a criarlo. Dicha ayuda puede prestarla el marido, la abuela o una enfermera o niera. La hospitalizacin est enrgicamente contraindicada tal vez sea preciso administrarle antidepresivos; por lo comn, dan resultado. Los padres pueden experimentar una variante de la depresin puerperal, en la que se sienten abrumados por la responsabilidad de la paternidad y la prdida de su propia posicin infantil. Quizs huyan del hogar, dejen su empleo, tengan una aventura amorosa o entren en un cuadro de depresin clsico. Los padres que, de por s, son bebs acostumbrados a recibir de sus esposas un cuidado intenso, son, evidentemente, los ms expuestos. El perodo inmediatamente posterior al parto es uno de los puntos crticos para el matrimonio y, con frecuencia, requiere la involucracin y apoyo de los abuelos. El matrimonio del beb: una crisis estructural que, probablemente, ser exacerbada: Un nio puede ser maltratado desde que nade. La explicacin habitual es que la madre experimenta resentimiento, al ver que el hijo recibe una atencin parental mejor de la que ella recibi en el pasado o recibe actualmente; asimismo, es probable que la desatencin del marido le provoque bastante ira. El padre, o el nuevo compaero de la madre, puede experimentar resentimiento ante la mayor atencin que ella dedica a la criatura y su consiguiente desatencin hacia l. Cualquiera de los progenitores puede descargar su ira en el beb exigente. Por supuesto, el nio responde ponindose molesto y volvindose aun ms exigente e indcil. Bastante pronto, habr un beb caprichoso e irritable, que rechazar a sus progenitores y ser todava menos gratificante para ellos, con lo cual aumentar el maltrato de estos. En tal caso, puede desarrollarse una pauta horripilante, en la que los progenitores recomponen su relacin torturando alternativamente al nio. Estas dinmicas familiares son lo bastante permanentes como para servir de base al diagnstico y tratamiento. El maltrato de una criatura puede considerarse el primero de una serie que indica un defecto estructural, posible de exacerbarse. Es una pauta peligrosa, y es probable que se repita con este nio y los siguientes. Es raro que se maltrate a una criatura una sola vez; por tal razn, un episodio nico basta para requerir procedimientos de emergencia tendientes a proteger l nio. Los progenitores violentos y dados al maltrato tal vez deban ser separados de su hijo, en forma temporaria o aun permanente. Si hay alguna estabilidad en la familia, as como cierta seguridad de que cooperar con los terapeutas, se puede adoptar la decisin de dejar al nio, ante la posibilidad de cambiar la pauta. Empero, es una decisin seria, que no debe tomarse a la ligera. Los progenitores necesitan recibir una terapia de apoyo constante y casi parental, hasta que el nio se vuelva menos exigente y llegue a una edad en que pueda protegerse un poco a s mismo. Los bebs imperfectos: una desgracia inesperada: Algunos bebs presentan lesiones patentes, y, unos pocos, lesiones muy graves. Cualquier defecto congnito modifica drsticamente la situacin. Aun cuando el nio sea prematuro o gemelo, este hecho puede modelar por completo la identidad del beb y causar tanta angustia y revoloteo en torno a l, que probablemente el nio ser demasiado protegido por sus progenitores (con el consiguiente resentimiento de estos) y desatendido por otras personas. El nacimiento de un beb imperfecto es una crisis grave para la familia. Los padres pueden culparse a s mismo, o el uno al otro, y sacar a relucir antiguas culpas por otras malas acciones. Los defectos congnitos pueden achacarse al abuso de drogas. Las perturbaciones emocionales, los abortos anteriores, acciones o pensamientos pecaminosos o fallas genticas en una u otra familia. Si el beb 192

presenta lesiones, es mucho ms probable que uno u otro progenitor, o uno de los abuelos, sufra una depresin posparto. Cuanto ms notorio sea el defecto, tanto menos desorientadora ser la crisis. Algunos defectos genticos o de nacimiento pueden hacer que el nio sea una carga aterradora y agotadora para sus padres, aislndolos del resto del mundo y, a veces, aun entre s. Los defectos insidiosos o desconcertantes, as como los que aparecen gradualmente a medida que el nio crece, pueden desencadenar una serie de crisis de desvalimiento, mientras la familia intenta comprender qu le pasa l nio y que debe hacer al respecto. Ante cualquier anormalidad, es vital que los padres y abuelos estn bien informados acerca de qu cabe esperar y qu se puede, o no se puede, hacer. Criar nios con defectos constituye un desafo mayor que criar nios perfectos, pero puede ser igualmente gratificante, si se acepta el desafo y no se interpreta el defecto como un fracaso parental. Matrimonio y Parentalidad: Nada hay que modifique una relacin conyugal de manera tan definida y permanente como la parentalidad. Se asemeja al acto sexual: se hace mejor de a dos y, cuando la pareja trabaja bien, es lo mejor de la vida. Pero no suele ocurrir as. Es ms probable que uno de los progenitores (habitualmente la madre) disfrute la parentalidad y centre en ella su vida, en tanto que el otro tratar de evadirse, competir con el hijo o hijos y se sentir abandonado por su cnyuge. La conducta cada vez ms adulta de este le parecer, quizs, ofensivamente parental, algo contra lo cual hay que rebelarse. Cuando el anti-progenitor es el padre, puede evadirse en el trabajo y en los juegos con los dems "muchachos": hay clubes especiales. El flamante padre puede convertirse en un trabajador fantico o tomar un segundo empleo. Su esposa, atada al hogar, perder quiz su capacidad para dialogar con personas adultas y se transformar en "tan slo una madre" conversando a diario con su progenitora y con otras madres, pero perdiendo las dems facetas de su identidad, en particular su matrimonio. En estos matrimonios, el conflicto puede centrarse e n que uno o ambos cnyuges reconozcan que la esposa se est convirtiendo en "tan slo una madre". tal vez adviertan, o no, que el marido se est transformando en un hijo ms. Si es el marido quien se vuelca por entero a la parentalidad, puede convertirse en abuela, supervisando a su esposa en el cuidado de los hijos, pero sin asumir ninguna responsabilidad directa; al cabo de un tiempo, ella preferir hacerlo todo por s sola. Por supuesto, tambin es posible que el marido se convierta en el principal prestador de esos cuidados. Esta ltima alternativa se est difundiendo, pero todava es raro que se la conciba como el ideal masculino; adems, es una clara amenaza para muchos hombres y algunas mujeres. Sea cual fuere la distribucin de las tareas parentales entre los cnyuges, uno o ambos advierten que la familia nuclear sencillamente no es lo bastante grande como para sostener un hogar, un matrimonio, dos carreras, uno o ms hijos, y un prncipe disfuncional. Por lo comn, se sacrifica la carrera de la esposa, el hogar, el matrimonio y los hijos a la carrera y el ego del hombre, en tanto que l exige para s todo los cuidados parentales. Hay parejas que pueden costear persona de servicio, o tiene parientes que pueden completar la familia, dndole un tamao funcional, si el marido le teme a la vida domstica. Sin embargo, en la mayora de los casos, la familia sigue siendo una frustracin y todos sufren. A medida que el hijo crece, es posible que uno o ambos progenitores se identifiquen intensamente con el pequeo y reaccionen ante su cnyuge igual que ste: si la madre le grita a la criatura, el padre sentir que le est gritando a l. Si el padre desatiende al nio, la madre se sentir rechazada. Si es autoritario y lo rebaja, la madre sentir humillacin. A medida que cada progenitor lleva a cabo las diversas actividades parentales, el otro volver a experimentar, tal vez, las vivencias habidas con sus propios padres, y reaccionar conforme a ellas, reviviendo esa conocida sensacin infantil de pequeez y desvalimiento frente a los adultos grandes y poderosos. Observar cmo un amante / compaero de juegos se convierte sbitamente en un progenitor / autoridad es una experiencia desconcertante... y lo es todava ms cuando el hijo entra en la adolescencia. Todos nos identificamos en extraa medida con nuestros hijos adolescentes, especialmente con sus luchas contra el otro progenitor. Esto ya es de por s bastante malo hasta en los mejores matrimonios, pero resulta psimo cuando el otro progenitor es un ex cnyuge. Quienes han tenido dificultades en su adolescencia y nunca han logrado superar su fase de rebelin contra la autoridad, probablemente fomentarn la rebelin en su hijo adolescente, se rebelarn contra el progenitor ms adulto de ese muchacho y elegirn este punto de su vida marital para iniciar una aventura amorosa o poner fin a su matrimonio. En nuestra sociedad, hay un enorme porcentaje de nios que no crecen junto a sus dos progenitores. Unos pocos tiene dos progenitores que funcionan y, aunque vivan separados, cooperan en 193

la parentalidad, pero la mayora vive con un solo progenitor que -ya sea casado, vuelto a casa o verdaderamente soltero- est en desventaja para criar a sus hijos. Cuando un progenitor debe cumplir demasiados roles, tal vez imponga un rol parental a uno o varios hijos, situacin sta que tiene ventajas y desventajas. Los progenitores sin pareja pueden recurrir a los terapeutas para que les ayuden en el proceso de la parentalidad, e imprimirle a la terapia un carcter en cierto modo permanente. Crisis de la infancia: Los terapeutas familiares pueden contemplar a los nios como otros tantos barmetros de la familia, que contraen sntomas a medida que aumenta la tensin familiar. A menudo, sus sntomas se tratan como si el nio se limitara a registrar lo que est sucediendo en la familia. Empero, en las situaciones crticas, conviene reconocer las enormes desigualdades de poder entre adultos y nios, y suponer que los progenitores deben cambiar para generar un cambio en el hijo. Los nios normales son controlables, pero no perfectibles. Es normal que quieran "lo que se les antoje" y, con todo, esperen recibir total aprobacin, atencin y tolerancia. Si sus progenitores se alarman ante dicha normalidad y retroceden horrorizados, o identifican al nio en funcin de esa conducta, o se sienten derrotados por ella, o inducen al hijo a sentirse culpable y avergonzado, desaprovecharn la oportunidad de poner fin, simplemente, a ese comportamiento. A los progenitores aficionados, o echados a perder por un hijo anterior que fue "perfecto", puede resultarles muy difcil comprender que deben controlar y estructuras a los nios. Hay que dirigirlos, supervisarlos y recordarles cosas mientras hacen sus deberes escolares, ejecutan sus tares y aprenden a asumir responsabilidades. La mayora de las crisis de la infancia derivan precisamente de esta pauta. Los nios de corta edad se desconciertan ante las amenazas y castigos, pero responden prontamente y de buena gana a un control benigno y una estructuracin constante. Los progenitores que no comprenden esto, generan inseguridad y rebelin. La crianza de los hijos es un proceso lento y gradual. Los nios absolutamente normales son frustrantes, en especial si su normalidad no es comprendida por unos padres angustiados, que desean tener un "sper nio" o un hijo menos fastidioso. Si algn elemento de angustia parental acelera el ritmo de la crianza, no acelerar el desarrollo del nio: simplemente, lo confundir y, en ltima instancia, frustrar su desarrollo. Los segundos hijos estn particularmente expuestos a ser blanco de la impaciencia parental, porque no reciben en absoluto la atencin tolerante concedida a los primognitos. La angustia parental suele ser el producto de fuerzas ajenas al nio. Quiz, la madre est aburrida de serlo (sobre todo su se siente sola en ese rol) y dispuesta a continuar su propia vida, o bien, el padre se resiente por las responsabilidades de la paternidad, la preocupacin constante de la madre por su hijo o su descuido de este. Tal vez haya crisis maritales o econmicas que alteren la paciencia de los padres y afecten, por ende, el desarrollo del nio. Sin embargo, el efecto sobre este puede no ser inmediato. La mayora de los nios trados a terapia son totalmente normales, pero no se ajustan necesariamente al trmino medio. Los progenitores pueden equivocarse, en uno u otro sentido, en su nocin de cules son las normas aceptables y daar a sus hijos fijando una norma que de todos modos no ser quebrantada o bien, pasando por alto y aceptando la que s lo es. El terapeuta que atienda a una familia con hijos de corta edad debe ser experto en determinar la gama que abarca la normalidad. El terapeuta deber confiar, tal vez, en determinaciones objetivas e imparciales, y no debera soslayar las pruebas psicolgicas y evolutivas o los exmenes neurolgicos. Las crisis de desvalimiento ocurren cuando los hijos no son fsicamente normales. Si las imperfecciones no se manifiestan, el esfuerzo por criar a ese nio en forma normal puede ser frustrante y destructivo. Los nios hiperactivos y los discapacitados para el aprendizaje parecen normales, pero, en trminos realistas, son incapaces de hacer bien ciertas cosas que otros nios llegan a ejecutar fcil y naturalmente. Sus defectos, muy reales, pueden parecer fallas de carcter. Los progenitores, maestros, amigos, parientes y baby sitters tienden a aprisionarlos ms y a valerse de la vergenza, y aun de la culpa, para con ello inducir la iniciativa o el dominio de s aparentemente faltantes. Cuando los terapeutas ven, por fin, a estos nios, ya son inseguros y rebeldes, los padres estn furiosos y extenuados y los adultos rien entre s por ver quin debe ser el siguiente en esforzarse (intilmente) por alcanzar la meta inaccesible. Tomar equivocadamente una deficiencia neurolgica por una debilidad de carcter deja a todos frustrados. Algunos nios simplemente "no encajan". Tal vez a sus padres les parezcan normales, o aun ejemplares, pero se desvan del ideal lo suficiente para resultarles inaceptables a otros nios. Esos chicos se sienten tan excluidos, que la tarea de autosuperacin les parece un trabajo ciclpico, que no vale la pena intentar. 194

Los chicos hiperactivos son una desgracia para todo aquel que valore la paz y el orden. No son bien tolerados por sus pares, incluso a una edad muy temprana. Causan conflictos entre sus progenitores, cuando la madre es incapaz de controlar al nio y el padre la inculpa por ello. No bien el nio hiperactivo empieza a ir a la escuela, los problemas se magnifican. Las discapacidades para el aprendizaje pueden no ser diagnosticadas hasta que varios aos de problemas escolares hayan dejado exhaustos a todos. Es posible que estos nios se esfuercen concienzudamente por aprender cosas que la familia cree sencillas, mientras que en muchas otras reas les va bastante bien. Por ms que le griten y lo castiguen, sus padres no harn de l un buen alumno. El nio se siente cada vez peor, casi todo le resulta embarazoso y frustrante, y exagera su discapacidad. En su lucha por conquistar su aceptacin, tal vez reaccionen retrayndose y colocndose a la defensiva, o convirtindose deliberadamente en los payasos de la clase. El desarrollo del nio entraa algunos puntos crticos inherentes (p.ej.: el destete, el control de esfnteres y el ingreso a la escuela), en los que la familia tendr que adaptarse a los cambios en la situacin funcional o los requerimientos del nio. Sin embargo, de ordinario el que debe adaptarse es el nio, crindose en una familia con una estructura determinada. Los nios pueden ser asombrosamente elsticos frente a las crisis de la vida. Reaccionan y enseguida se adaptan, pero esta misma adaptabilidad los deja a merced de su entorno. El mundo aterra a los nios; en ellos se reflejan los miedos de sus padres y lo que stos les ensearon a temer. Asimismo, deben afrontar la conciencia de su desvalimiento y su dependencia de los padres. Las fobias son comunes entre ellos. La fobia ms comn en la infancia es, quizs, el miedo a ser separado de los progenitores. Si estos tambin le temen un poco, agrandarn as la fobia del hijo. Que sus padres estn permanentemente alrededor de l no tranquiliza en modo alguno al nio, en el sentido de que la separacin y las pesadillas seran inofensivas. Hasta las rabietas pueden interpretarse como una forma de conducta fbica, en la que el nio se asusta de su propia ira y es presa del pnico. Si el berrinche asusta a los padres y estos lo castigan en vez de controlarlo, con ello slo aumentarn el miedo de todos ante la ira normal del nio. La crisis prototpica de la infancia es la fobia a la escuela. Constituye una verdadera emergencia psiquitrica y el problema central es, probablemente, la angustia de separacin, ms que algo simblico. La fobia suele presentarse a continuacin de una enfermedad o ruptura de la rutina, que por un tiempo ha mantenido al nio alejado de la escuela, por razones vlidas; de ah la posibilidad de que se acepte literalmente la enfermedad o trastorno que el nio alega tener. Este sndrome tan conocido se atribuye con frecuencia a la depresin materna, el distanciamiento paterno y a que el nio se siente protector de la madre y teme dejarla. En general, se lo trata comprometiendo a ambos progenitores a imponer el retorno a la escuela, por encima de cualquier objecin que el nio esgrima. Por lo comn el nio se calma totalmente al verse dominado y, una vez dentro de la escuela, no tiene problema alguno. Aunque puede haber en estos caos toda clase de patologas familiares muchas veces no existe ninguna. No todas las madres de nios con fobia a la escuela estn deprimidas, ni todos sus padres se mantienen distantes; muchos casos requieren una terapia mnima, una vez conseguido el retorno del nio a la escuela. Sin embargo, se descubre con frecuencia que uno de los progenitores tuvo la misma fobia y que el nio se muestra perfeccionista e intolerante y se queda atascado frente a cualquier cosa que est fuera de su control. Las prdidas y amenazas de prdidas deprimen realmente a los nios. Las depresiones son normales en la infancia, a medida que los nios toman conciencia de su dependencia, su insignificancia en el universo, sus limitaciones y su condicin mortal. Si sus preocupaciones se tratan abiertamente y sus padres se muestran tranquilizadores, las depresiones tienden a ser breves. El silencio parental slo acrecienta la inseguridad y depresin del nio. En algn nivel, los nios saben lo que sucede, pero les faltan las palabras para expresarlo. Muchas cosas pueden ir mal en el proceso de la crianza; pueden sobrevenir las desgracias inesperadas (por ej.: maltrato sexual) o realineamientos estructurales (p.ej.: divorcio y nuevas nupcias). Los nios pueden verse expuestos a influencias horribles y grandes traumas, a los que suelen sobrevivir bastante bien: reaccionan y enseguida se adaptan. Los incidentes espordicos no los afectan tanto como las pautas permanentes, que los afectarn por el resto de su vida. No obstante, hay unas pocas pautas familiares que, al parecer, generan sntomas con mucho mayor rapidez, produciendo nios sintomticos. Los nios que se cran en las peores familias no son identificados como pacientes, ni trados para que reciban una terapia. Aunque parezca sorprendente, no suelen desarrollar sntomas; quiz se dan cuenta de que si lo hiciesen, nadie lo notara. Por cierto que los moldea la conducta disfuncional, impropia o disociadora de sus padres, y el efecto se manifiesta en la adolescencia o ms adelante; pero, an as, los hijos de las familias verdaderamente espantosas suelen crecer fuertes y estables quiz porque se distancian de la familia a una edad temprana. Eso es preferible a creerlos perfectos sabios y 195

prudentemente preocupados por la imperfeccin del hijo. Todo nio necesita que algn adulto lo considere maravilloso. Hay varias pautas estructurales de parentalidad que no funcionan muy bien. Los problemas pueden surgir en la infancia, pero tambin es posible que slo aparezcan en la adolescencia o an despus. A veces, los nios criados de este modo no son trados al consultorio como pacientes, a menos que otra persona empiece a objetar la pauta familiar. Tpicamente, alguien interviene y declara un problema que ni los padres, ni el nio, habrn definido. La escuela, un nuevo padrastro o madrastra, un hermano mayor o un abuelo pueden desencadenar una crisis familiar, censurando la pauta. Con mayor frecuencia, esta contina a lo largo de la infancia y los problemas aparecen en la adolescencia. Estas pautas corresponden a los 6 sndromes de crisis del adolescente y son sus precursoras. Si se logra captarlas y revertirlas en la infancia, podrn amortiguarse algunos horrores de la adolescencia. Los nios no socializados, predestinados al fracaso, crecen en familias que no funcionan bien en el mundo y cran hijos con hbitos poco atractivos, aceptables para la familia, pero inaceptables para el mundo. Estos progenitores simplemente son incapaces de organizarse lo bastante bien como para ejercitar a sus hijos en las habilidades sociales. Los nios pueden ser obesos, enurticos o extremadamente tmidos o insociables. Quiz los padres no se percaten de esto, por cuanto no son muy diferentes de sus hijos; adems, an cuando lo notaran, son demasiados pasivos y derrotistas para hacer algo al respecto. Su punto de tropiezo es su sensacin de desvalimiento frente a las expectativas del mundo. Muchas veces, la propia familia predestina a un hijo al fracaso, por las circunstancias que rodearon su nacimiento, su semejanza a un paria de la familia o alguna accin cometida en su infancia. La caracterstica ante la que reacciona la familia puede ser admirada o temida, esto poco importa; lo fundamental es que se convierte en la identidad del nio, en un motivo para ser "diferente". Los nios angustiados, que temen ser imperfectos, crecen en situaciones exactamente opuestas a las anteriores. Sus progenitores tambin temen al mundo, pero creen que es posible tener xito si todo se hace verdaderamente bien. Quiz revoloteen ansiosamente en torno a cuanto haga y diga el nio, tratando de perfeccionarlo para que pueda triunfar en el mundo. El nio, temeroso a la vez del mundo y de la desaprobacin de sus padres, puede contraer sntomas de angustia u TOC y dejar de funcionar por completo. El punto de tropiezo para estos progenitores es su firme creencia de que la perfeccin puede y debe alcanzarse para lograr seguridad en un mundo exigente. Los nios solapados, destinados a ser socipatas, crecen en familias donde el conflicto parental se desarrolla en un nivel ms encubierto. Se fomenta la deshonestidad, por cuanto el nio acta dentro de una red de engaos y alianzas tendientes a socavar la autoridad. Es probable que la batalla se libre entre los progenitores y el mundo, ms que entre el padre y la madre. Esta pauta puede darse asimismo en familias con un solo progenitor, de escasos recursos. El punto de tropiezo de estos progenitores muy difciles es la creencia de que las reglas del mundo, as como sus reglas recprocas, existen para ser quebrantadas o sos layadas, por cuanto el enemigo por vencer es la autoridad, de cualquier tipo. Los nios parentales o salvadores -tpicamente, los primognitos de un progenitor deprimidopueden aprender a aferrarse al progenitor pattico y a estar siempre a su alrededor para protegerlo. Estos nios pueden ser perfectos en todo sentido, y asumir efectivamente un rol parental hacia sus padres a una edad asombrosamente temprana; tambin pueden volverse sintomticos y sufrir angustia de separacin, incluida la fobia a la escuela. Una forma menos txica de esta pauta es tpica de las familias con un solo progenitor. Con los aos, estos nio pueden contraer sntomas aun ms graves, en sus esfuerzos por salvar a sus padres de la crisis maritales o los romances desesperados. Aqu, el puente de tropiezo radica en que el progenitor se siente incapaz de desempaar su rol parental sin el apoyo del hijo. Los nios desatendidos crecen en familias incompetentes en las que nadie se ocupa de ellos y, a la larga, "pasan a la clandestinidad", figurada o literalmente. No hay nadie que los atienda porque el padre y/o la madre estn demasiado ocupados en sobrevivir o triunfar. Tambin es posible que, sencillamente, el hogar no tenga nada que ofrecerles. El punto de tropiezo, en estas situaciones, es que el progenitor no asume responsabilidad alguna por el nio. Los nios rebeldes o "mocosos malcriados" estn tan ocupados en luchar con sus padres, que no se adaptan muy bien al resto del mundo. Pueden ser nios asustados y dependientes, que crecen en familias borrascosas, atrapados tal vez en batallas parentales en las que resulta imposible complacer simultneamente a ambos progenitores. Quiz tengan rabietas para distraer a sus padres de sus propias rabietas. Puede haber una incoherencia absoluta en la conducta de los progenitores, pues estos parten de la regla de que no deben coincidir en ningn curso de accin, ya sea que involucre a los hijos o a cualquier otro. El punto de tropiezo de estos progenitores es su falta de atencin: no reaccionan ante las sutilezas. 196

Para tener xito en la crianza de los hijos, los padres quiz tengan que sobreponerse a su desesperacin, su angustia, su propia rebelin, su dependencia de sus hijos, su irresponsabilidad e inatencin. Tal vez, hasta deban hacer las paces entre s y con el mundo. La terapia puede dirigirse simplemente a ese fin. Tratamiento de las crisis de la infancia: 1 paso: Reaccin ante la emergencia: Hay pocas emergencias genuinas en la infancia. La fobia a ala escuela es una excepcin a esta regla, por cuanto constituye una verdadera emergencia que debe tratarse prontamente. 2 paso: Compromiso e la familia: En la primera entrevista, se deber incluir a ambos progenitores y a toda madrastra o padrastro residente en el hogar, pero casi nunca se alcanza este ideal. Tal vez no haga falta ver a los otros hermanos, aunque siempre es til y rara vez destructivo. Tambin deberan incluirse los abuelos y otros adultos residentes. Los informes escolares y los del pediatra suelen ser importantes y vale la pena solicitarlos, por cuanto es crucial para el terapeuta saber su el nio est sano desde el punto de vista neurolgico, y si el problema se presenta en otro medios adems del hogar. En ocasiones, los padres insisten en ver primeramente al terapeuta sin el hijo. Cuando les hice caso, y hasta los mim un poco, escuchndolos antes de ver al nio, no advert que eso causara problemas, como sucede a veces con lo adolescentes. 3 paso: Definicin de la crisis: Es caracterstico que las familias en crisis pidan ayuda intensificando la crisis hasta que uno de los hijos se vuelve sintomtico, para luego enviar a ese hijo en busca de auxilio. Muchos nios identificados como pacientes slo buscan un terapeuta que preste ayuda al matrimonio de sus padres. Quizs estos lo confiesen abiertamente, pero ms a menudo se lo descubrir en el curso de la terapia. Otras veces, el nio no est alarmado por lo que les ocurre a sus padres, sin a la inversa: los progenitores estn verdaderamente alarmados por el nio. La lista de cosas que los nios pueden hacer para alarmar a sus padres es interminable. Tal vez busquen a alguien que les garantice que su hijo no es anormal, pese a una experiencia perturbadora o una reaccin emocional intensa. Un progenitor angustiado puede magnificar una variante de la normalidad, transformndola en problema. Quiz haya habido, realmente, algn comportamiento malo o peculiar por parte del nio que el progenitor, u otra persona, considera un motivo de alarma, como si ese episodio aislado fuese una conducta habitual. Debe quedar en claro si el nio tiene algn defecto neurolgico o fsico. A menos que haya una clara evidencia en contra, lo mejor es suponer que el nio es normal y est actuando de un modo que tiene sentido dentro del contexto familiar. Si existe un trastorno en los hbitos del nio o en las pautas de parentalidad, se lo debe definir con claridad. Si, inicialmente, la terapia se mantiene centrada en la conducta del nio, los problemas estructurales de la parentalidad o aun la relacin marital, pronto remanifestarn en la resistencia a resolver el problema. El desvalimiento parental, la angustia perfeccionista, la rebelin contra la autoridad, la dependencia con respecto a un hijo, la irresponsabilidad e inatencin podrn evidenciarse de inmediato, pero el mtodo ms provechoso consiste en encararlos a medida que interfieran en las funciones parentales. No es una buena idea diagnosticar inicialmente a los progenitores. 4 paso: Receta general: El terapeuta puede aliviar la tensin dndole al nio la oportunidad de explicar la conducta alarmante, sin correr peligro de dar motivos para un castigo o una histeria. El esquema mismo de la terapia familiar, basada en la democratizacin de la familia, alivia la tensin del nio. La posicin del terapeuta es delicada y crucial: debe ser ms poderoso que los progenitores, sin ser demasiado poderoso para el nio; debe apoyar la autoridad parental y el derecho del nio a ser escuchado. 5 paso: Receta especfica: La receta habitual es doble y va dirigida a la conducta molesta o transgresora. Se le pedir al nio que explique la conducta en cuestin y sus motivos, y a los progenitores, que comprendan los sentimientos del nio y pongan fin a su proceder. Es un proceso de diagnstico interesante observar cmo el nio intenta explicar su conducta y sus padres tratan de impedrselo, pues, la ms de las veces, se han dedicado a explicar o aun a diagnosticar el comportamiento del nio exigindole al mismo tiempo que se controle. Cuando el hijo acosado les explica: "soy tan solo un nio", sus palabras suenan 197

reconfortantes y, en general, son exactas. Tal vez haya que recordarles a los progenitores que ellos, y el terapeuta, hacan cosas parecidas cuando eran "tan solo nios", hasta que otra persona los fren o reconoci que esa conducta era normal. Cuando el problema atae a la conducta o a las emociones del nio, se les dice a los padres que lo controlen y al nio que haga lo que sus padres le digan. No se les dice en principio a los padres que deben cambiar, pero tendrn que hacerlo si pretenden criar al hijo. 6 paso: Negociacin de la resistencia al cambio: Por cierto que habr una resistencia a cuanto ponga en tela de juicio los valores tradicionales de la familia; de hecho, el mismo esquema de la terapia puede cuestionarlos. La mayora de as familias harn cuanto puedan por resolver el problema con el menor cambio posible; asimismo, pueden ser muy creativas y, a menudo, tener xito, con un plan que es una versin muy modificada del acordado en la sesin. Habitualmente la familia se resiste evitando todas las tareas prescritas y haciendo alguna de estas cosas, una vez que ha vuelto al hogar: 1. No menciona las tareas 2. Rie acerca de ellas 3. Finge no comprenderlas 4. Slo habla de las deficiencias del terapeuta y menosprecia las tareas (es muy probable que haga esto ltimo, si el terapeuta utiliza tcnicas paradjicas en una fase demasiado temprana de la terapia). A los padres de les ha encomendado la tarea de poner fin a la conducta molesta del hijo, en lo posible sin amenazarlo ni castigarlo. Una conducta es voluntaria o involuntaria, prohibida o aceptada. Si un nio hace voluntariamente algo prohibido, se lo puede castigar, pero primero debe establecerse que esa conducta es voluntaria y prohibida. Los padres pueden reir entre s, o con el nio, acerca de un castigo especfico, lanzar toda clase de amenazas y seguir actuando en forma desatinada y aterradora, sin esforzarse en absoluto por comprender o controlar la conducta en cuestin. En su mayora, los 6 puntos de tropiezo conducentes a pautas estructurales de parentalidad ineficaz son puestos en tela de juicio pidindoles a los progenitores que comprendan y, luego, controlen al nio. Una vez que los padres aceptan la tarea de controlarlo, la conducta transgresora cambia, por lo general, y tambin el foco de la terapia. Los padres lucharn entonces con su desvalimiento, angustia, rebelin, dependencia, irresponsabilidad o inatencin, cuando estos hbitos parentales les impidan ejercer una parentalidad eficaz. Si la conducta sintomtica persiste, los progenitores pueden buscar untos el modo de ponerle fin: el foco de la terapia sera su dificultad para trabajar de consenso. Al negociar esta cooperacin, el terapeuta puede apoyar un plan presentado por los padres. Llegar a un acuerdo con respecto al plan es ms importante que encontrar el plan correcto. Los planes ms inslitos dan resultado, si generan cooperacin. A menudo, el terapeuta que se ve ante una familia quejosa por la depresin de un hijo pone rpidamente al descubierto el conflicto marital de los padres, que se convierte en el foco de la terapia. En tales casos, la tarea del terapeuta bien puede consistir en dejar al nio afuera del resto de la terapia y de los problemas maritales de sus padres. 7 paso: Terminacin: La mayora de las crisis de la infancia se resuelven con bastante rapidez; empero, las perturbaciones en los hbitos estructurales pueden llevar ms tiempo. Aun cuando los padres estn dispuestos a modificar las pautas, y los intenten, la respuesta del nio puede ser lenta y desigual. Al ir mejorando la situacin, se pueden espaciar ms las sesiones y dejar librada al nio la decisin de que se realicen o no; asimismo, se le permitir participar o no en ellas a voluntad, pero se requerir su presencia si el sntoma persiste o reaparece. En muchos casos, se contina con una terapia de pareja, sin la participacin del nio. Los nios tienen pocas decisiones y opciones, salvo hacer lo que sus padres les digan. Si esto ni est claro, sern los progenitores, y no los nios, quienes deben someterse a sesiones regulares de terapia durante un tiempo. Si los padres son tan destructivos y poco confiables que se vuelve imposible la terapia, se podr sacar al nio del hogar como ltimo recurso. La terapia individual de un nio no es un antdoto contra una familia txica. Nios en crisis: 198

(Ejemplos de casos: Caso 14 "El bibern", pg. 222-223; Caso 15 "El vientre de la ballena", pg. 223).

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CAPITULO 10: Adolescencia. La poca de la psicosis normal. La adolescencia es una poca de psicosis normal. En ninguna poca de la vida del individuo se tiene tanta conciencia de la crisis y el cambio. Hay una cohibicin, una conciencia de las deficiencias personales, una preocupacin constante por la posicin que se ocupa entre los pares. Los adolescentes sienten demasiado. Cada momento, cada estado de nimo parece eterno. La adolescencia de un miembro de la flia incita a los padres a revivir las luchas y las fantasas que tuvieron de adolescentes, cuestiona sus valores, disocia las pautas fliares aceptadas, torna obsoletas las reglas habituales, desafa y pone al descubierto los roles usuales, hace aicos las metas soadas por los progenitores para su tan voluble hijo y aumenta enormemente la tensin fliar. La adolescencia es una crisis para todos a cuantos toca. Los adolescentes necesitan a sus padres. Los adolescentes mayores tienden a negar la necesidad de los padres y estos tienden a olvidar que los adolescentes los necesitan ms que unos pocos aos atrs. Nos es fcil para los adolescentes combinar sus fantasas con las realidades del mundo, imperfectamente representadas por sus progenitores, pero a los adultos les es todava ms arduo representar todo cuanto crean saber acerca de la vida y el mundo cuando los adolescentes cuestionan estos conocimientos. Los padres son incapaces de aportar su pericia en cuestiones de estilo juvenil, porque lo que es social y estilsticamente aceptable para una generacin, puede no serlo para la siguiente. Trataran de seguir las tendencias y comprender los gustos de sus hijos en materia de msica, vestimenta y reglas de cortesa, pero es improbable que los capten bien a menos que estn dispuestos, como sus hijos a convertirlo en una cuestin constante. Los padres deben dejar que sus hijos sean los peritos en cuestiones de estilo; podrn notar las diferencias, pero sin juzgarlas Los progenitores deben aportar en cambio su pericia en las cuestiones esenciales. La moral, en particular la sexual, posee componentes estilsticos propios. Nuestra sociedad todava presenta ciertos ideales, aunque tolera algunas desviaciones. Los progenitores tendrn, quizs, de cmo es su adolescencia ideal, pero escaso sentido de las variaciones posibles dentro de la normalidad. Tal vez ignoren que los adolescentes normales se embriagan, tienen relaciones sexuales, se deprimen, fuman marihuana, mienten, destrozan autos, etc. Esta conducta, aun siendo normal, puede no ser buena y requerir el comentario, control o intervencin de los padres. Debe mantenerse el dilogo entre el progenitor y el hijo adolescente, pero es imposible si los padres creen que la adolescencia es una falla en el carcter. Los progenitores son quienes deben mantener la visin gral de la naturaleza temporaria de todo el caos adolescente, los adolescentes lo ven todo como algo permanente y, si sus padres hacen lo mismo, nadie tiene una perspectiva global. Para esto, hace falta una atmsfera de sinceridad franqueza y apertura. Toda familia debe explorar estas cuestiones esenciales, difciles para la mayora. Muchos predican y ensean un sistema de valores y practican otro, y esperan que sus hijos sigan sus enseanzas pero no sus prcticas. Los hijos tienen la responsabilidad de hacer que sus padres tomen conciencia de la discrepancia en su propio sistema de valores. El mundo clandestino del adolescente. Cuando empieza la pubertad, a la mayora de los nios les obsesiona la privacidad. Al principio tal obsesin entraa el ocultamiento de sus genitales en desarrollo, para que no lo vean los padres, hay una nueva sensacin de vergenza con respecto al cuerpo. La masturbacin y cualesquiera otras actividades sexuales a las que se dedican los adolescentes son ocultas y vergonzosas. Los adolescentes juegan a ser adultos, pero se sienten avergonzados y procuran hacerlo furtivamente. Cuando los adolescentes comparten los placeres adultos, como el alcohol o las drogas, tambin suelen hacerlo furtivamente. Tan pronto lo golpee una crisis, el hijo recurrir quizs a sus padres, descubrir que en realidad no tratan de quitarle su pubertad, y confiara un poco mas en ellos en los pocos aos de adolescencia que le restan. Estas pequeas crisis son decisivas para las relaciones entre el progenitor y el hijo adolescente. Si los padres no lo ayudan si no que lo castigan y restringen, le provocan un sentimiento de culpa o se muestran ingenuos o histricos, pueden pasar aos antes de que se les d otra oportunidad. Algunos muchachos no tienen otra alternativa que pasar su adolescencia en la clandestinidad. Los ms afortunados tienen otros adultos en quienes confiar, los abuelos, tos y tas, los padres de sus amigos, sus maestros e instructores deportivos, los sacerdotes o pastores, sus hermanos mayores. Otros adolescentes, mas avergonzados de sus actividades, optaran por recurrir a personajes desagradables o a adultos tontos, o se confiaran nicamente en sus pares. 200

Las drogas y el mundo clandestino del adolescente: La droga de que abusan con mayor frecuencia los adolescentes es el alcohol. El ambiente y la herencia lo ayudan a que el alcoholismo persista en las flias. Los progenitores que consumen a diario bebidas alcohlicas pueden estimular a sus hijos a que hagan lo mismo, sin percatarse de los efectos deprimentes del consumo cotidiano. Los adolescentes que descubren el alcohol, abusan prontamente de l y se descomponen. Algunos aprenden de esta experiencia, en parte porque es difcil de ocultar. Los padres conocen muy bien los efectos del alcohol y si les prestan atencin, los identifican fcilmente. Segn parece, algunos adolescentes, son biolgicamente alcohlicos. Reciben el alcohol algo as como un efecto euforizante y pronto se vuelven adictos, pasando a diario por periodos de retraimiento depresivo y borrachera exaltada; estos jvenes estas dispuestos a renunciar a muchas cosas en la vida por amor al alcohol. (Estos hbitos son difciles de ocultar pero algunos lo consiguen) La marihuana acta no slo como estimulante, si no tambin como alucingeno suave que paraliza en parte la capacidad de centrar la atencin en forma controlada, disminuyendo notablemente el poder de aprendizaje y la capacidad de estructurarse y de ordenar las prioridades. La marihuana encierra el mayor peligro para los adolescentes ya que estn discapacitados para el aprendizaje; para ellos aprender es una lucha frustrante aunque le presten toda su atencin. A los adolescentes esquizofrnicos les acarrea consecuencias desastrosas, acrecentando sus trastornos qumicos y del pensamiento, su aislamiento social y otros sntomas. Los sndromes de la adolescencia. Algunos adolescentes presentan crisis que vienen arrastrando desde una edad ms temprana, como la fobia a la escuela y el incesto. Otros padecen sndromes usualmente asociados a una edad posterior, como la anorexia y la bulimia, la homosexualidad y la esquizofrenia; todos ellos son problemas desconcertantes, en los que la contribucin etiolgica de la flia es poco clara, o quizs, inexistente. Todos estos sndromes poseen una gran especificidad a cualquier edad, pero los sndromes tpicos del adolescente no son especficos, sea cual fuere su identidad. Los sntomas pueden tener altos y bajos, si bien su pauta es tangible. Goldstein defini cuatro grupos de sntomas, basndose en la adaptacin social: 1. antisocial agresivo 2. en conflicto activo con la flia (rebelde) 3. negativo pasivo (de bajo rendimiento) 4. socialmente retrado (angustiado, dependiente) Stierlin examino adolescentes q haban huido del hogar, integrantes de la cultura de la fuga que caracterizo los aos 60 y describi tres modos transaccionales: 1. ligazn 2. expulsin 3. delegacin Corresponden a la emancipacin de un vnculo enmaraado, el vagabundeo ocasional para huir de la desatencin, y el salvamento temerario de la flia de sus tediosas inhibiciones. Me parece til definir 6 crisis de desarrollo propias de la adolescencia, 6 sndromes de conductas sintomticas, cada uno de los cuales corresponden a una estructura fliar bastante especifica: 1adolescentes clandestinos Estos adolescentes pueden seguir viviendo en el hogar, o dormir en casa y recibir all sus llamadas telefnicas, pero evitan involucrarse con los otros miembros q residen en el hogar. Quizs vayan a la escuela, finjan ir, y tengan ocupaciones poco pretenciosas, de las que obtengan dinero suficiente para costear su vida bastante independiente. Rara vez dirigen la palabra a sus padres y, cuando regresan a casa, se encaminan directamente a su habitacin. Es posible que no vuelvan por las noches, que falten a las comidas familiares. Las conversaciones pueden limitarse a esto: Adnde vas?, salgo, Qu estas haciendo?, nada. Si tienen problemas, no lo comunican a sus progenitores. Pueden interceptar o falsificar los boletines escolares, y tomar o dar en prstamo grandes sumas de dinero. Algunos de estos chicos poseen cuentas bancarias secretas y cuantiosas, producto de una actividad floreciente relacionada con el narcotrfico. En el caso de las chicas, se someten a abortos furtivos, o tiene embarazos y aun partos sin que sus padres lo adviertan. La vida de un adolescente clandestino puede ser bastante poco estimulante: vagar y fumar drogas, solo o con amigos tan aburridos como l o ella. Evitan la interaccin con adultos, porque tienen demasiados secretos, y muy escasas actividades como para dar pie a una conversacin. 201

Pertenecen a flias q no le llevan el apunte. Por lo comn, sus progenitores se han divorciado, pero a veces viven juntos y ambos trabajan. Estos padres no desean tener ningn problema domstico que exija su atencin. Sus intereses estn en otra parte. Estn cansados de su parentalidad, quiz le temen, y quieren que termine como sea. Prefieren tomar la reserva de su hijo como una prueba de madurez y funcionamiento independiente. La clandestinidad del adolescente tiene un comienzo sexual y puede encerrar algunos secretos sexuales importantes. Las incursiones leves en la homosexualidad son comunes en la adolescencia temprana, aunque no universales. La mayora de quienes participan en ellas pasan, a su debido tiempo, a los jugueteos heterosexuales, algunos no lo hacen por diversas razones, y de ah en adelante se consideran as mismos homosexuales. Haga lo que haga el adolescente con su sexualidad furtiva, rara vez concordara con las fantasas que hallan tejido sus padres al respecto. Los progenitores proporcionan y protegen esta vida encubierta, para que sus hijos puedan tener una sexualidad privada. Algunos no los informan acerca del control de natalidad. Algunos adolescentes traban relaciones a todas inadecuadas, o bien se enredan en la prostitucin o promiscuidad hasta un punto insospechado por sus padres. La caracterstica distintiva de los adolescentes fugitivos no es que escapen al control de los adultos, si no que no son controlados. Probablemente estallen en ira cuando sus padres o alguna persona intenten controlarlos. Raras veces se sienten contentos con su vida, pero no ven nada tentador en la de sus progenitores y saben que no quieren crecer para ser iguales a ellos. A los progenitores que no se interesan por sus hijos, no les es fcil reanudar la tarea parental tras haberla credo superada. Muchos de estos padres recibieron menos cuidados parentales de los que tal vez, les habra gustado recibir. Muchos a su vez, fueron adolescentes clandestinos o se casaron muy jvenes para alejarse del hogar y tienen escaso sentido de la magnitud de los cuidados parentales que necesitan los hijos despus de la pubertad. 2adolescentes socipatas Todos los adolescentes normales infringen reglas de vez en cuando, pero los infractores habituales no son todos iguales. Algunos son desatendidos, otros son malos y han aprendido a serlo en el hogar. Los socipatas pueden mantener relaciones estrechas con sus progenitores, quienes, a su vez, pueden sentir afecto por sus hijos, lo que no les gusta es el mundo. Quizs ellos mismos sean antisociales: mentirosos, jugadores, embaucadores, proclives a falsear declaraciones, etc. Los hijos de estas flias crecen observando las acciones antisociales de sus padres y aprenden a imitarlas, o bien son tan sobreprotegidos que nunca tienen que enfrentar las consecuencias sociales de sus actos. Les ensean que las reglas existen para ser quebrantadas, que la ley es el enemigo. La crisis ocurre cuando el hijo se mete en dificultades fuera del hogar. Si lo pillan robando, engaando o mintiendo y sus padres apoyan la autoridad social, podr sentirse traicionado y/o resentido por el cambio de normas, especialmente si los padres no se reevalan a s mismos. En tal caso, a veces, el adolescente tratara de obligarlos a re-evaluarse, lo cual puede resultar desagradable para los progenitores. Con todo, esa es la maniobra correctiva. Quizs haya que repetirla algunas veces, antes de que el hijo aprenda que las reglas del mundo son diferentes a las de la familia menos negociables y ms poderosas. Estas flias no siempre llegan a la consulta porque se corrigen por s solas. Es ms comn que un hijo quebrante las reglas del mundo y que sus padres sociopatognicos lo protejan de las consecuencias. A veces echan la culpa al mundo, tratan a ese hijo que a cometido un delito, como si fuese una victima y ponen toda su atencin en ayudarlo a defenderse de la acusacin. Este enfoque es particularmente comn entre la gente o muy rica o muy pobre, que no se identifica con las figuras de autoridad de la clase media. Estas flias traen al consultorio a sus adolescentes socipatas tras haber llevado esa vida durante varios aos, sin consecuencias; acuden cuando los padres han extendido demasiado su poder protector. A menudo el adolescente se ha metido en ms dificultades de las que la flia puede manejar, y el pedido de ayuda es fingido: lo que en realidad desea la flia es una excusa psiquiatrita legalmente pertinente, una carta dirigida al juez, explicndoles que la pobre criatura acta as porque no puede evitarlo. Otras veces el pedido de ayuda es valido. Algunos de estos progenitores se han esforzado por controlar y castigar a sus hijos, aunque al mismo tiempo les impidieran toda confrontacin con el mundo. Es improbable que perciban el nexo entre su deshonestidad y la de sus hijos. Tal vez por un tiempo haya estado en una pugna entre s a causa del hijo, castigndolo uno de ellos y mostrndose el otro protector, con lo cual socavaron aun ms el respeto a la autoridad. Un terapeuta que entre en esta situacin puede polarizar rpidamente a la flia en su contra, con solo indicar que el adolescente necesita afrontar y soportar las consecuencias de sus actos, el terapeuta se convierte entonces en la autoridad contra la cual deben proteger y defender al hijo. 202

3Adolescentes rebeldes Los adolescentes rebeldes se muestras ansiosos por cumplir las reglas del mundo, pero se mantienen en abierto conflicto con sus padres. Se cercioran de que sus infracciones lleguen al conocimiento de estos, por lo comn antes de cometerlas y a veces despus. El conflicto es entre el hijo y sus padres. Todos los adolescentes se rebelan contra sus progenitores. Deben hacerlo, para hacerles tomar conciencia de que es preciso modificar las reglas a medida de que ellos maduran y se desarrollan. La rebelin puede ser intensa al comienzo de la pubertad, pero normalmente se enfra con el tiempo y despus de los 16 aos solo es intermitente: Para entonces el padre, la madre y el adolescente han aprendido y han llegado a una solucin de compromiso. La rebelin adolescente es una expresin que se aplica a toda clase de conductas, normales y patolgicas. Todos los adolescentes normales deben adelantarse un poco a sus progenitores, para llegas a sentirse cmodamente independientes en el mundo. Lo ideal seria que infringieran reglas, tuvieran aventuras amorosas y comunicaran a los padres experiencias y aprendizaje, a fin de que estos pudieran modificar convenientemente las reglas. Los progenitores o hijos fbicos pueden producir el sndrome del adolescente rebelde. Los jvenes rebeldes aprenden a identificar los medios de obtener la mezcla exacta de libertad y dependencia que desean. Si bien la batalla puede parecer un esfuerzo por alcanzar la libertad, ellos parecen pasar la mayor parte de su tiempo sometidos a alguna forma de castigo restrictivo. Estos adolescentes estn creciendo en flias atemorizadas por su libertad: por consiguiente, tb ellos aprenden a temerla, y toman medidas para que les sea restringida. Los adolescentes rebeldes pueden magnificar estupendamente el conflicto parental. A menudo dividen a los padres en permisivo-denegador, pero en vez de aceptar el permiso obtenido por uno de ellos, entablan un combate contra el progenitor renuente y provoca tal furia, que el progenitor permisivo se ve obligado a retractarse. Si no puede dividir a sus padres, el adolescente rebelde peleara con un hermano, lanzando a la flia a una crisis lo bastante intensa como para ocasionar una limitacin de su libertad. Los adolescentes pueden rebelarse de diversos modos. Uno de ellos se relaciona con la vestimenta y el asco personal. A los jvenes les gusta vestirse de una manera que intenta contrarrestar dos miedos: el de que la gente crea que sus padres todava controlan su aspecto personal, y el de que crea que ellos estn tratando de parecer verdaderos adultos. Con esto demuestran al mundo que son independientes de sus padres pero que no son adultos. Los padres pueden comprender el temor de su hijo de vestirse de manera infantil, y aun asi, entender mal su resistencia a hacer el papel de adulto. Tras librar unas pocas batallas por las ropas, los peinados y maquillaje, el hijo pone fin a su campaa por cobrar aspecto de adulto y se queda en una etapa anterior: la de demostrar que sus padres no eligen su vestimenta. Las ropas se convierten entonces en una forma de rebelin, vienen a proclamar: Todava no me siento lo bastante seguro como para actuar igual que un adulto. Los adolescentes tb se rebelan de otras maneras, por ej, rehusndose a mantener ordenada su habitacin como querran sus padres, o a sostener conversaciones en la forma aprobada por los padres, o acatar el horario fijado por los progenitores, o a visitar a los parientes. Mucho de esto corresponde a la desorganizacin e inmadurez normales en el adolescente, adems sus prioridades sociales difieren de las de sus padres. No obstante, gran parte de esta negativa y resistencia constituye un esfuerzo por lograr que los padres negocien con ellos prioridades. Hay flias en las que los progenitores no estas dispuestos a permitir que los hijos hagan cosas que sean normales en un adolescente. Es improbable que tales padres produzcan hijos que se sientan cmodos con las cosas propias de los adolescentes, los padres socialmente angustiados producen hijos socialmente angustiados, y este adolescente no es socialmente aceptado por sus pares, por lo que se ve excluido de las actividades juveniles aceptables. De ah que su rebelin tome un cariz especialmente torpe y desesperado. Cuando los padres basan sus restricciones en un sentido exageradote la prudencia, se autodescalifican como expertos en los peligros del mundo y producen reacciones contrafbicas en un adolescente, que de otro modo, se sentira tan cmodo como puede llegar a estarlo cualquier adolescente, esto es, que se hallara dispuesto a enfrentar cualquier peligro con tal de obtener la aceptacin de sus pares. Desde luego, no todas las rebeliones de la adolescencia son respuestas contrafbicas a restricciones parentales. Algunas empiezan como un esfuerzo normal y necesario por aprender a autocontrolarse, en vez de estar bajo el control parental. Si los padres reaccionan con angustia ante su bsqueda de independencia y su decisin de experimentar los limites, el adolescente tiene 3 alternativas: 203

1- vivir dentro de los limites de la angustia parental 2- rebelarse y lanzar a sus padres una crisis 3- o proceder con cautela y tranquilizar a sus padres. Cuando los hijos estiman que sus actividades son inaceptables para sus padres, se angustian y no aplican el buen consejo que han recibido, o bien dejan de rebelarse abiertamente y pasan a la clandestinidad. 4Adolescentes destinados al fracaso Los adolescentes clandestinos, socipatas y rebeldes se sienten fundamentalmente desdichados frente al mundo que los rodea, y manifiestan su infelicidad infringiendo o pasando por alto las reglas del mundo o las de la familia. Los jvenes miserablemente infelices, que abrigan pocas esperanzas de encontrar un lugar en el mundo, son un tanto diferentes. Se consideran predestinados al fracaso; lo nico que hacen en la vida es darse por vencidos y ostentar su fracaso. Han sido predestinados al fracaso por sus flias, sus pares y el mundo. Su fracaso en la vida se decide muy precoz y tempranamente, por lo comn antes de la adolescencia, a veces en su temprana infancia, y, en raras ocasiones, aun antes de su nacimiento. Sin duda algunos de estos nios presentan lesiones, deterioros sensoriales, motores, impedimentos fsicos, desfiguraciones o retardo mental. Cuanto ms notorio es el defecto, tanto mayores sern las probabilidades de que el mundo acepte al nio y le preste apoyo. Cuando llegan a la adolescencia, los nios predestinados al fracaso, por su hiperactividad, sus discapacidades de aprendizaje o alguna otra caracterstica que los hace diferentes, esperan ser rechazados y mitigan el suspenso buscando el rechazo. Algunos se visten o comportan de un modo que lo provocara prontamente, o bien fingen despreocuparse y dramatizar su indiferencia con una conducta odiosa. Para ellos, la adolescencia consiste en una sucesin de crisis sociales, entremezcladas con esfuerzos desesperadamente intiles por atraer la atencin: hacen todo, desde usar ropas horripilantes hasta lograr que los arresten, desde trastornar la clase hasta suicidarse. Tal vez se unan a otras personas mucho mayores o mucho menores que ellos, en relaciones intensas, borrascosas o de explotacin sexual. Los adolescentes impopulares se enredan en cuestiones de drogas y son antisociales con mayor frecuencia que los adolescentes populares y, en general, son ms propensos a hacer cosas impopulares. Por lo comn los chicos predestinados al fracaso estn deprimidos y no tienen donde recurrir. Resultan embarazosos para sus padres y hermanos, se meten frecuentemente en aprietos en el hogar o la escuela, y los adultos lo encuentran igualmente antipticos. Se aferran a alguien con tal desesperacin que hace que a veces modifican hasta al terapeuta. La terapia fliar apuntara a comprometer a la flia a la torpe lucha del adolescente por aprender a establecer relaciones dentro y fuera de ella. Tal vez los padres tengan que revelar y reexaminar sus propios esfuerzos, largamente olvidados, por encontrar su camino a travs del laberinto social. Debern aceptar la realidad del rechazo y el dolor, comprender el proceso de aprendizaje social y evitar su tendencia a inculpar al hijo o a su mundo. Lo que les guste o disguste en su hijo puede correlacionarse, o no, con aquello ante lo cual reacciona el mundo. La tarea del terapeuta es impedir que el fracaso social sea total, aunque no pueda manipular a la flia para que proporcione ese elemento amortiguador. 5Adolescentes imperfectos Los adolescentes imperfectos son personas cuyas caractersticas no se tienen por defectos fuera de la familia, pero dentro de ella son muy criticados y provocan gran irritacin. Tal vez los padres no se fijen en la imperfeccin, pero los hermanos, abuelos u otros parientes la critiquen constantemente. Un abuelo organiza competencias entre los primos. Las tas y tos pueden minar la confianza de un sobrino/a envidiando, encontrndole defectos que otros no han notado. Los hermanos se tratan entre s con gran dureza, cuanto ms triunfe uno de ellos ante los ojos del mundo, tanto mayor ser el empeo de un hermano por buscarle un defecto oculto. Hay destinos peores que la imperfeccin. Algunas personas llegan a la edad adulta sin aceptar su naturaleza imperfecta, ni tolerar todo cuanto est por debajo de lo ideal. Quizs se limiten a defenderse contra la toma de ccia de sus flaquezas adoptando una actitud hostil y defensiva, o bien sigan creyendo que es preciso alcanzar la perfeccin y se depriman gravemente por fracasos que otros tomaran con calma. Todos lo adolescentes son imperfectos y su cohibicin innata es tal, que normalmente persisten en preocuparse por sus defectos reales o imaginarios. Rara vez necesitan que sus padres les llamen la atencin acerca de estos, particularmente en aquellos que son puestos a prueba por el mundo 204

(desempeo acadmico) o son perceptibles para sus pares (aspectos fsicos e interpersonales), si bien su propia contribucin a estos fracasos puede ser tratada compasivamente cuando se desata la crisis. Los progenitores pueden verse obligados a llamarles la atencin con respecto a sus fallas de carcter como parte de su aprendizaje social, por cuanto los otros adolescentes se despreocupan asombrosamente por esas cuestiones. Se han atribuido todo tipo de patologas al intento parental de ayudar a un hijo a superar un pequeo problema, con lo cual se lo magnifica. El tartamudeo seria el resultado de un excesivo control parental del habla; la encopresis seria la consecuencia de un aprendizaje prematuro del control de esfnteres, etc. La crisis del adolescente imperfecto aparece con mxima frecuencia cuando a uno o ambos progenitores los obsesiona alguna imperfeccin real o imaginada. El hijo puede batallar con los padres al respecto o bien estos se pelean entre s, mientras l trata de colocarse a una distancia saludable. Estos adolescentes necesitan dejar el hogar, en tanto que sus padres necesitan regresar a su hogar de origen para comprender donde encontraron sus valores. Estos casos no son ms comunes que los otros sndromes de la adolescencia, espero, son los ms fciles de tratar y, por regla general, los ms receptivos a la terapia familiar. El mayor peligro estriba en que el terapeuta practique una parentectomia innecesaria, antes de echar los cimientos de la tolerancia intergeneracional que les permitir, al progenitor y al hijo, apoyarse mutuamente y aprender uno del otro durante toda la vida. 6Adolescentes salvadores Son adolescentes que se ofrecen en sacrificio para salvar a su flia; es un camino doloroso y algunos no aguantan hasta el fin, pero entre los sobrevivientes esta la prxima generacin de terapeutas fliares. Las flias alcohlicas son la fuente ms segura de adolescentes salvadores. Cuando ambos progenitores beben o se drogan en exceso, alguien tiene que hacerse cargo de la familia. Uno de los hijos se convierte en el adulto de la flia durante los periodos de embriaguez o ausencia imprevisible del hogar. Se espera que asuman el cuidado del hogar, de sus hermanos menores y de sus progenitores incapacitados sin que nadie les d una indicacin o les exprese reconocimiento y aprecio. El adolescente salvador debe mentir para proteger al progenitor que abusa de sustancias nocivas y quizs nunca pida ayuda externa ni revele el secreto. Es una tarea terrible e ingrata. A veces varios hijos constituyen un equipo viable para ayudar a la flia, pero con frecuencia al hijo que le han asignado un rol parental no es apreciado por sus hermanos ni por sus padres. Su vida social se resiente, pues no puede salir del hogar ni recibir visitas de amigos. Tb debe mantener relaciones distantes con sus abuelos y dems parientes, para guardar el secreto de la mala conducta del progenitor. Salvar a la familia se convierte en un trabajo y una preocupacin de jornada completa. Los hijos esquizofrnicos, maniacos- depresivos, enfermos crnicos, tb pueden transformarse en cuidadores y guardianes de sus progenitores y en progenitores de sus hermanos menores. Los adolescentes hipermaduros pueden convertirse en mrtires fros y tristes o en mandones estrictos e intolerantes, orgullosos de su fuerza pero enojado por los sacrificios que deben hacer. En las flias violentas en que un progenitor maltrata al otro, el hijo que haya observado este proceso durante aos podr tener, finalmente, la edad y el coraje para desenfundar un revolver y dispararle al progenitor brutal. Durante las aventuras amorosas de los progenitores, es posible que un hijo tras otro contraiga sntomas que mantengan a sus padres recprocamente involucrados: fracasos en la escuela, hurtos en tiendas, intentos de suicidio, fugas del hogar. Si la flia se disuelve, los adolescentes pueden evidenciar un cambio formidable en su conducta, pues suelen considerarse a s mismos como los causantes de la desdicha y disociacin de sus padres, quienes a su vez, pueden llegar a designarlos hijos problema. Los adolescentes parecen exagerar sus aspectos desagradables para convertirse en el principal motivo de preocupacin de todos. Despus del divorcio, los adolescentes pueden fomentar batallas entre sus progenitores biolgicos y no biolgicos, u orquestar crisis que disocien ambos hogares parentales, mientras van y vienen del uno al otro. En las flias con un solo progenitor, este es muchas veces una persona amargada, solitaria, recargada de trabajo e insuficientemente amada. La madre sin pareja tal vez empuje a sus hijos a una adultez prematura, permitindoles una adolescencia breve. Se espera que el hijo confe en s mismo, pero se mantenga dependiente del progenitor y comprometido con l. El hijo puede verse tentado a salvar al progenitor volvindose competente en el hogar e incompetente en el mundo, capaz de prestar ayuda pero incapaz de marcharse. Algunos adolescentes salvadores se vuelven suicidas, en plena ria fliar, amenazan con suicidarse y corren a encerrarse en el bao. Los adolescentes salvadores pueden tornarse violentos. 205

El adolescente salvador no siempre es consciente de que esta reaccionando de manera salvadora. Quiz sus padres ni siquiera relacionen los sntomas del hijo con los problemas de los adultos, y soliciten una terapia individual para aquel, en vez de tomar la medida que aliviara su sufrimiento: pedir terapia de pareja para ellos. Contrariamente a la creencia popular, no todos los adolescentes en crisis procuran salvar a sus progenitores o rebelarse contra ellos, muchos disturbios de la adolescencia tienen poca conexin directa con los padres, aun cuando ellos los manejen mal. Las crisis adolescentes son ms complicadas que las fliares porque las normas de los adolescentes son muy difusas y todos ellos quedan atrapados entre 3 conjuntos de fuerzas poderosas, antagnicas y constantemente fluctuantes: el self, el mundo y la flia. Cuando alguien se alarma ante el comportamiento del otro y pide ayuda, la pregunta pertinente es: Quin cree que existe el problema y por que? Factores a evaluar: 1- Si las preocupaciones del adolescente son reales o imaginadas: si la familia cree que existe un problema, este puede no ser real, pero la creencia de que si lo es, puede convertirse en un problema real. La tarea del terapeuta consistir, tal vez en poner al descubierto lo que esta detrs de la creencia de que existe un problema, esto es, la necesidad de tener un problema. La flia puede ser el paciente y es modificable por medio de la terapia, pero es imposible cambiar la sociedad. Sus opiniones no son negociables en la terapia, de modo que si el mundo considera que alguien constituye un problema, debe aceptarse la realidad de su anomala. La conducta desviada no es una cuestin meramente fliar: el mundo tb esta involucrado. 2- diferencia entre lo manifiesto y lo encubierto: esto es particularmente decisivo en las crisis del adolescente, por el grado considerable en que progenitores y pares estimulan en l la conducta encubierta. Podemos estar seguros que en los adolescentes hay alguna parte clandestina, lo difcil es establecer su magnitud. La mayora de los progenitores tienen una cierta idea de lo que hacen o traman sus hijos y estos lo saben. Con frecuencia los adolescentes quieren consultar en privado con el terapeuta acerca de algn secreto, para que les d la seguridad de que puede revelarlo y, cuando l hacen, suelen sentirse aliviados. Tb los progenitores pueden tener secretos, que son igualmente destructivos y generadores de toda clase de patologas fliares, pero adems, provocan conductas salvadoras en los hijos. En ambos casos, los problemas no pueden resolverse hasta tanto no se pongan de manifiesto los secretos. 3- Para los adolescentes todo tiende a ser permanente mientras que sus padres esperan que todo sea una etapa temporaria: los problemas sobre la definicin de lo temporario y lo permanente surgen cuando los padres dejan de tranquilizar a sus hijos y empiezan a ver en ellos deficiencias permanentes. De pronto su chico les parecer imperfecto, o trabarn batalla con l tratando de controla en exceso, provocando as una rebelin. Por otro lado, es posible que definan la sociopata o el fracaso social del hijo como algo temporario y se rehsen a tratarlo. El problema de las flias es que los padres pueden sentirse alarmados por los defectos que creen ver en sus hijos, en tanto que estos niegan toda importancia. En estos casos es de vital importancia saber quien ve el problema como una etapa del desarrollo y quien lo ve como un presagio de fatalidad. Los errores en uno u otro sentido pueden agravar el problema. La actitud caracterstica del terapeuta debe ser mostrarse prudentemente optimista y estimar que todo es superable, pero a la vez importante. 4- Al evaluar las crisis el terapeuta debe diferenciar las conductas y estados aislados de los habituales: siempre debe formular la pregunta con qu frecuencia ocurre esto?. Es probable que este parmetro suscite ms discusiones domesticas y conduzca a ms rebeliones que cualquier otro. Como los padres son expertos en detectar tendencias y los adolescentes piensan que cada balance de la vida tiene un conjunto singular de justificaciones, los hijos pueden encontrar alguna razn para todo acto de olvido o fracaso o que expliquen porque su accin del momento constituye una excepcin a regla habitual. Para comprender la pauta de una conducta rebelde, o de cualquier otro comportamiento, hay que delinearla con claridad. Por otro lado, es posible que los padres tiendan a considerar las sociopata o el fracaso como hechos aislados cuando son evidentemente habituales y, por ende, no vean en ellos un problema que requiera atencin o preocupacin. Los terapeutas tienen menos xito en definir los problemas que la flia no quiere tratar. Aun as, el terapeuta puede llamar la atencin sobre la naturaleza reiterativa de las conductas y hasta puede indicar la frecuencia con que recurren tales pautas. 206

5- Diferenciacin entre lo intrnseco y lo extrnseco: esto abarca varios interrogantes Dnde reside el problema? Especficamente en el hijo que crece mal? En una sociedad que no respeta la singularidad de ese hijo? En una sociedad que lo incita a discrepar con los deseos de los padres? En una familia que le esta creando problemas? En que l se los est creando a sus padres? En que hemos fallado? Porqu no pueden ser perfectos en todo sentido, como lo fuimos nosotros? La familia que hace examen de conciencia y brega con estas cuestiones puede haber tenido un mayor conflicto con en la definicin del problema que acerca del problema en s. Es ms pertinente preguntarse si el problema est en el adolescente o sus padres; si estos han decidido que los involucre a los tres, tal vez lo hayan resuelto. La adolescencia en un proceso de adaptacin mutua: a medida que el hijo cambia, la estructura fliar debe cambiar y ser echada en la licuadora teraputica junto con la conducta del hijo. Tratamiento de las crisis de la adolescencia Primer paso: reaccin ante la emergencia Las crisis del adolescente tienen a irrumpir como u len. En los casos ms tpicos, la madre solicita una entrevista individual para un hijo que esta en dificultad y en conflicto, pero que en realidad no quiere venir al consultorio. Quizs ha habido una gran pelea, fuga del hogar o se han descubiertos secretos. Hay una gran sensacin de emergencia. Si se puede concertar de inmediato una entrevista, es probable que la familia coopere plenamente. Hay excepciones: a veces un miembro de la familia telefonea para comunicar un problema muy grave y luego aparece muy reacio a concertar una entrevista. Tambin puede desconcertarnos el hecho de que un adolescente halla estado en aprietos por un largo tiempo, y solo ahora su familia est dispuesta a hacer algo para que no vaya a prisin. Podemos utilizar lo que seria una regla emprica relativamente segura para distinguir con certeza los casos urgentes de los que no lo son: 1- si la queja presentada telefnicamente se refiere a la conducta haga que los padres asuman el control con firmeza; 2- si la queja se refiere al estado emocional del hijo, exhorte a los padres a dar mxima prioridad a los sentimientos del hijo. Segundo paso: compromiso de la familia Se pide a quien telefonea que traiga a toda la familia y se subraya la importancia de esto. Es obvio que deberan venir los dos progenitores residentes en el hogar y por lo general lo hacen aunque sea una sola vez. Es preferible que estn presentes los hermanos aproximadamente coetneos, pero tampoco se insiste mucho al respecto, en especial si el individuo identificado como paciente preferira no franquearse delante de sus hermanos. Si el adolescente solicita una entrevista individual, eso significa que tiene algn secreto; quizs lo mejor sea ceder y verlo primero a solas. Si desde el principio queda claro que no existe privilegio alguno dentro de la flia, el secreto saldr a la luz de todos modos. No obstante, es posible que el hijo necesite poner a prueba la gravedad del secreto revelndolo a otro adulto, antes de arriesgarse a contrselo a los padres. Una vez definida la crisis aquietado el caos inicial, el nmero de miembros de la flia que se presentan en las sesiones tiende a disminuir, esto es bueno algunas veces y otras no. Tercero y cuarto pasos: definicin de la crisis y receta gral Se evala y se determina si cae dentro de uno o varios de los 6 sndromes: clandestinidad, sociopata, rebelin, fracaso, imperfeccin o salvamento. El plan de trabajo de la terapia fliar resuelve muchos problemas revelando los secretos, confrontando los problemas, sonsacando las preocupaciones de todos, describiendo a grandes rasgos las realidades de la adolescencia y poniendo fin a las definiciones disyuntivas del problema. Quinto paso: receta especfica Aunque no existe ninguna formula basada en la conducta sintomtica, hay una solucin especifica para cada sndrome de la adolescencia: 207

Adolescentes clandestinos: necesitan ser observados por sus padres y comprometerse mucho ms con su flia. Tal vez haya que ponerlos a prueba en una especie de libertad condicional, recayendo en los padres la responsabilidad de conocer y controlar sus actividades. No se deben respetar los secretos y confidencias, por cuanto se ha abusado de ellas. Se establecern reglas, anotndolas y adhirindolas a la puerta de la heladera. Probablemente este esfuerzo sea saboteado por los padres y no por el muchacho clandestino, ya sea adoptando una postura abiertamente protectora o abiertamente restrictiva. Adolescentes socipatas: Pueden tener o no a alguien que les este haciendo desconfiar de su capacidad para acatar las reglas del mundo, pero casi siempre tienen a alguien que los protege de las consecuencias sociales. El adolescente debe disponer de lo necesario para que esas consecuencias se den y desistir de toda medida protectora. Es posible que el adolescente se rebeles contra esto, salvo que la aceptacin de las consecuencias pueda ir acompaada de una redencin dentro de la flia, lo cual resulta difcil para aquellos padres que desconfan del mundo y prefieren rerse de las consecuencias sociales, regocijarse por su triunfo sobre la autoridad y la sociedad y no dejar que el hijo asuma las fechoras hasta que sean reparadas u olvidadas. Adolescentes rebeldes: son mucho ms fciles de tratar. Tb aqu la tarea es dejar en claro las reglas y los castigos por su infraccin. Estas reglas fliares deberan ser negociadas por los progenitores y el hijo, si bien es til permitir que el adolescente ponga por escrito o redacte el primer borrador. Los jvenes suelen ser asombrosamente razonables, coincidiendo bsicamente y en la mayora de sus detalles, con las reglas de sus padres. Es muy importante comprometer en esto a otros hermanos. La meta habitual es socavar las reacciones excesivas de los progenitores sin debilitar su autoridad. Adolescentes fracasados sociales: necesitan de un esfuerzo teraputico lento y doloroso. Deben recibir apoyo de alguien, mientras aprenden aceptables. La tarea entraa aceptar la realidad de su inaceptabilidad y disponer la prestacin de asistencia en el proceso dual de practicar una conducta aceptable. La tarea primordial para el adolescente es suscitar una esperanza que le permita correr riesgos; la tarea primordial para el resto de la flia es poner fin a la actitud de negacin y de proteccinrechazo. Puede iniciarse inmediatamente una terapia individual o grupal, un tratamiento diettico grupal de apoyo escolar, clases privadas, programas de ejercicios fsicos, campamentos, etc. Adolescentes imperfectos: son los ms fciles de tratar. La tarea es simple, hay que fijar expectativas ms realistas. Es til que en este proceso los padres tb reconozcan y revelen sus propios fracasos en insuficiencias. Adolescentes salvadores: necesitan que se les permita preocuparse ms por su vida que por la de sus padres. La mejor solucin puede ser tratar a los padres sin la presencia del hijo, pero es preferible que esta terapia comience despus de una o dos visitas de aquel. Si nos limitamos a dejar al hijo excluido de la desdicha y agitacin parentales, podra asustarse. Es hijo puede quedar libre de su funcin, en tanto que se haga cargo de ella otra persona. Sexto paso: negociacin de la resistencia al cambio La mayora de los progenitores estn dispuestos a prestar atencin a sus hijos, establecer reglas fijas, suavizar los castigos, etc., siempre y cuando, reciban apoyo, direccin y respuesta. La mayora de los adolescentes estn dispuestos a revelar su vida secreta, a aceptar las consecuencias de sus actos, acatar reglas, etc., pero nicamente si pueden sentir cierta seguridad y aceptacin. A menudo se negocia la resistencia al cambio haciendo que cada generacin advierta las mejoras sutiles logradas por la otra, y cerciorndose de que ninguna espera que la otra alcance la perfeccin. Los padres aceptan de buen grado la mayora de las tareas prescriptas para resolver las crisis de adolescente. La ms resistida es, probablemente, la intervencin legal en los casos de conducta socioptica. La resistencia a adoptar la accin prescripta puede indicar cual es la patologa fliar y convertirse en el foco de la terapia. La flia puede resistirse a congregarse como tal, a ver el problema como un problema fliar o a revelarlo dentro del grupo fliar. Son comunes las resistencias a algunos aspectos del tratamiento fliar de las crisis del adolescente. Puede haber una lamentable falta de confianza entre los progenitores, entre las generaciones y entre los hermanos. En ocasiones es preciso tratar estas cuestiones de confianza antes de que se pueda abordar el problema especifico. Los padres pueden oponer resistencia a ciertos aspectos: a algunos les cuesta reconocer las buenas intenciones del otro progenitor, e interpretan las diferencias de enfoque o discrepancias en el enfoque del problema como pruebas de la destructividad del otro

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Ciertos progenitores tienen dificultad en franquearse ante sus hijos y prefieren sacrificarlos antes que desilusionarlos. La resistencia a revelar secretos se convierte en el foco de la terapia y las revelaciones y desenmascaramientos pasan a ser importantes puntos de penetracin y avance. Lo ideal es que los padres reciban una segunda oportunidad de revivir su adolescencia por intermedio de sus hijos. Uno abriga la esperanza de que no lo hagan actuando una segunda adolescencia, sino repensando lo aprendido la primera vez, el cmo y el porqu de ese aprendizaje y el modo en que podra modificarse ahora.

Sptimo paso: terminacin: El cambio suele ser rpido, como todos los cambios en la adolescencia, pero puede ser alarmantemente pasajero, a menos que se lo refuerce. Suelen volver de vez en cuando, durante aos para que se los recauchute. La adolescencia es, de por s, una sucesin de crisis y las terminaciones rgidas son poco realistas y destructivas. Los fracasos habituales ocurren en aquellas flias en que los progenitores continan protegiendo a sus hijos para que no crezcan. La mayora de los adolescentes alcanzan realmente la edad adulta y, pese a los mejores esfuerzos de todos, se vuelven alarmantemente parecidos a sus padres.

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CAPITULO 11: Emancipacin. El abandono del nido: En su versin ms espantosa, el mito del sndrome del nido vaco imagina a una seora menuda y menopusica de cabellos grises, que rara vez ha dejado el hogar y nunca a trabajado fuera de l, que ha horneado tortas de cumpleaos, etc., y se ha despedido, llorosa, de sus hijos cuando partieron a la facultad. La vida de las mujeres de mediana edad ha cambiado, y el sndrome del nido vaco ya no es comn, si bien todava se presenta. Las mujeres que han desarrollado un escaso sentido de identidad personal, aparte de ser la esposa, madre o hija de alguien, ahora pueden sentirse solas, con poco que hacer y nadie a quien cuidar. Su identidad depende ms que nunca de sus maridos, precisamente cuando ellos estn ms comprometidos con el trabajo, menos involucrados en el hogar y son ms deseables para las mujeres ms jvenes. Nada tienen de sorprendente que, en este periodo, aumente el alcoholismo entre las mujeres. Una mujer sentada en un nido vaco esta en un pequeo aprieto. La solucin obvia para su crisis es acercarse ms a su esposo y/o dedicarse ms a su propia profesin y a sus propios intereses. Uno u otro camino puede desencadenar un conflicto marital que, tal vez, impedir que el hijo apenas salido del hogar, se sienta con nimos para buscar la independencia. A menudo, un marido ocupado, acostumbrado a no prestar mucha atencin a su esposa, no desea una relacin conyugal mas intima. Una solucin es que ella se dedique a cuidar a sus padres o suegros ancianos, hasta que lleguen los nietos. Aunque no parece una solucin muy favorable a la autorrealizacin, al menos protege al marido de la intimidad o la competencia domestica. Es una poca en que actan muchas fuerzas. Se los llama los aos peligrosos, el tiempo de la menopausia masculina. Es cuando se corre el mayor riesgo de que los hombres sean infieles. Tal vez se sientan engaados, y atrapados, preocupados por su salud, adviertes que sus fuerzas fsicas declinan y empiezan a lanzarse en una ultima arremetida a la bsqueda del xito esquivo, o gozar de un ltimo intento por capturar una juventud que se marchita. El padre tb puede tener el nido vaco, especialmente cuando ha sido el nico o principal progenitor. La crisis paterna suele ocurrir cuando la madre decide repentinamente que debe pasar el resto de su vida dedicada a su matrimonio, en tanto que el padre ha desistido de la vida marital hace ya largo tiempo y estima que la emancipacin de los hijos redobla su libertad para no estar pendientes del hogar. En la sociedad no hay un consenso respecto a cual es la relacin apropiada entre los padres, y sus hijos en vas de emanciparse. El estereotipo cultural predominante se centra en los padres entrometidos, que quieren saber que hacen sus hijos y los llevan a sentirse culpables de no incluirlos en su vida. Muchos terapeutas fliares creen que los progenitores no tienen derecho a meterse en la vida de sus hijos cuando estos pasan los 17 o 18 aos y que tal intromisin puede ser destructiva para todos. Se presume que la relacin entre el progenitor y el hijo debera reelaborarse a una edad temprana y que luego los padres no deberan intervenir en absoluto. Este enfoque de la no-intervencin es contrario a mi experiencia clnica. Las familias ms sanas mantienen de por vida estrechas relaciones intergeneracionales, con mucha participacin, conflictos e interacciones en torno a conflictos. El hogar parental y sus recursos proporcionan un paragolpes y un refugio, a medida que los hijos se establecen por su cuenta. La partida del hogar se transforma en un proceso gradual, muy individual y jams completo. La dependencia va pasando lentamente de una generacin a otra: lo ideal es que haya un periodo extenso en el que ambas generaciones confen en si mismas y mantengan una relacin intima de igual a igual. El proceso se tuerce si la generacin mas joven permanece demasiado tiempo en una dependencia excesiva, si la generacin mayor se vuelve dependiente demasiado pronto, o si las dos generaciones conspiran para imposibilitar el necesario periodo de paridad. La crisis de emancipacin. En aquellas flias en que los adultos jvenes no se van del hogar, o fracasan reiteradamente en sus esfuerzos por emanciparse, sobreviene una crisis que esta superando, por su frecuencia, a la del nido vaco. Las crisis de emancipacin corresponden a 3 sndromes: 1- Los nidos acogedores A veces, uno o varios hijos no se van del hogar, pero esto no preocupa particularmente a sus padres. Es una situacin bastante corriente y puede no ser un problema. Los terapeutas fliares pueden excederse en su afn de promover separaciones intergeneracionales. Sin duda un hijo incapaz de sobrevivir fuera del hogar, un progenitor incapaz de sobrevivir en un hogar sin hijos, o un matrimonio 210

incapaz de retornar a su relacin de pareja, carecen de la flexibilidad que juzgaramos propia de una salud mental ideal, pero la pauta no es necesariamente destructiva. La pauta del nido acogedor es caracterstica de la esquizofrenia, el alcoholismo y el retardo mental, pero tambin es tpica de ciertos grupos tnicos y culturales en los que no existe en absoluto una patologa. Los hijos que terminan sus das sin haber abandonado el hogar pueden tener xito en el trabajo, llevar una vida social activa y casarse alguna vez, pero no se ven obligados a hacerlo, y ah esta el problema. Los nidos acogedores son caractersticos de los padres o madres sin pareja y su hijo menos o nico. El adulto joven que no deja el hogar no necesita crear gradualmente una patologa que justifique su falta de maduracin. Tal vez lo recompensen por quedarse en casa, dispuesto a ayudar. Puede estar sometido a una presin simblica para que funcione como adulto, pero a la vez a otra aun mayor para que permanezca en el hogar y ayude a su progenitor. Los nidos atestados pueden convertirse en acogedores cuando un progenitor se va o abandona la lucha. Los nidos acogedores pueden entrar en crisis cuando el progenitor que trabaja se jubila (porque entonces ambos cnyuges estn en casa y el nido se llena un tanto) o cuando los otros hijos empiezan a ejercer presin. Las flias con un nido acogedor pueden oponer viva resistencia a la terapia fliar o aun negarse a considerarlo un problema. Muchas veces estas situaciones quedan al descubierto de manera casual, cuando se busca tratamiento por otro problema. 2- Los nidos atestados En estas flias, el hijo es cronolgicamente adulto, pero no se va del hogar y ah radica la tensin. El joven parece competente, pero sencillamente, se queda en casa con un funcionamiento restringido, mientras sus padres se enfurecen en vano contra el hijo o entre ellos. Quizs, ambos progenitores, lo inciten ostentosamente a marcharse, pero si los dos desearan de veras su partida, el hijo se ira: uno o ambos padres lo estn reteniendo en el hogar, de manera manifiesta o encubierta. En los casos tpicos, la madre es razonablemente competente, desdichada en su matrimonio y muy dependiente de sus hijos, pero criticonas, hostiles y violentas con sus maridos desapegados y tal vez trabajlicos. Los hijos que no pueden dejar el hogar se ponen de parte de la madre en la batalla marital, posiblemente la inciten a divorciarse. Atravesarn una sucesin inexorable de exacerbaciones en la lucha de quin se ir, quin se quedar y quin tiene el problema. Los muchachos pueden ser gravemente patolgicos o no, pueden aseverar que quieren irse, pero no se van o sus intentos de partir son torpes. Con frecuencia, en su falta de funcionamiento hay algo de esquizofrnico, as como una profunda sensibilidad al conflicto y la estimulacin excesiva. A menudo, parecen individuos no esquizofrnicos que juegan a serlo. Es difcil verlos como victimas de algo porque eligen activamente su modo de vida y pueden enloquecer en gran medida, voluntad, para mantenerlo. Algunos adultos jvenes y no tan jvenes son alcohlicos. Ciertas patologas menos obvias, adoptan la forma de una inhibicin para el trabajo, o sea la creencia de que el trabajo es lo contrario del juego y debera evitarse si no se siente motivado a hacerlo. Tal vez utilice un problema fsico para justificar el disfuncionamiento social. La raz de esto es la creencia de un progenitor de que la gente no debera hacer lo que no quiere. Uno de los mtodos descubiertos por los progenitores para impedir que sus hijos trabajen o lleguen de algn modo, a la edad adulta, es fijarles unas metas quimricamente altas. Todos estos jvenes abrigan expectativas realistas en el sentido de que el matrimonio de sus padres no podra sobrevivir a su emancipacin. Sus madres los necesitan en casa para desactivar la insoluble insatisfaccin que hallan en su matrimonio. Si el matrimonio mejora o termina es posible que la pauta del disfuncionamiento social contine, pero sin acompaado de la obligatoria manifestacin del descontento. La relacin primordial de estos chicos es con la madre. 3- Los vuelos fatales En otras flias, los hijos levantan vuelo y pronto se desploman. Algunos llegan a suicidarse a poco de haber partido del hogar, otros van a parar al hospital psiquitrico o a la crcel. Se dira que deben optar entre darse por vencidos en la vida o darse por vencidos con respecto a su independencia, y que preferiran morir antes que regresar. Estas flias se asemejan por tanto a aquellas cuyos hijos son absolutamente incapaces de irse del hogar, pero se diferencian de ellas en que estas madres son ms desagradables y ms violentamente disociadoras. Los hijos se sienten demasiado responsables de sus desdichadas madres como para hacerse adultos y dejarlas, pero preferiran morir o volverse locos antes de vivir con ellas.

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Estas madres son exigentes, nada las complace. Los maridos que an viven y no han abandonado el hogar, tienden a ser reservados, pasivo-agresivos y fros, a menudo son adlteros. Los hijos protegen al padre y tratan con desdn a la madre. El proceso de derrumbe que sufren estos adolescentes o adultos jvenes, no bien dejan el hogar, es bastante uniforme. Pese a sus problemas evidentes, se van por un tiempo. Algunos han tenido xito en la escuela, a otros les ha ido bien en sus relaciones, pero la vida no ha sido fcil para ninguno. Quizs sean drogadictos o tenga una patologa mas grave, hasta pueden ser esquizofrnicos. Algunos van a la universidad o donde sea, y cuando no pueden salir adelante no vuelven al hogar, antes que regresar a su casa se suicidan o se hacen internar en una institucin. Al tratar los casos de nidos atestados (es igual para los nidos acogedores) el terapeuta debe preocuparse por establecer si la emancipacin no dar como resultado un vuelo fatal. Debe dejar de centrarse en la desdicha de sus padres y, aprender a basar sus idas y venidas en sus necesidades y no en las de ellos. Muchos jvenes necesitan estructuracin, asistencia y proteccin al marcharse del hogar, necesitan tener un puerto seguro en algunos periodos de transicin de su vida. Si los progenitores no pueden hacerlo, quizs puedan hacerlo temporariamente los abuelos o hermanos mayores. Los nidos vacos: La insatisfaccin marital de las madres es una valla importante para la emancipacin de los hijos. Los jvenes que temen dejar el hogar, con frecuencia estn en lo cierto al temer el impacto que puede causar su partida en el matrimonio de sus padres. Muchos matrimonios terminan en este punto. Algunos maridos mantienen desde hace tiempo una relacin extraconyugal y piensan dejar el hogar ni bien lo hagan sus hijos. Probablemente tienen razn al percatarse de que si esperan la emancipacin de sus hijos para divorciarse, tendrn mejores probabilidades de ganar su aceptacin. Cuando los jvenes no logran emanciparse, padres, hijos y terapeutas inculpan a las madres. La contribucin de los padres es un poco ms sutil pero, aun as, importante para los sndromes. En los nidos acogedores, los padres tienden a ser blandos y a veces lastimosos (generalmente son alcohlicos). En los casos de nido atestado y de vuelo fatal, los padres son uniformemente exigentes, criticones y hasta explosivos, cuando no deprimidos. Estos hombres sienten antipata por su esposa y usualmente por sus hijos y la manifiestan. Pese a su carcter desagradable, no parecen ejercer mucho control sobre lo que ocurre en su flia. Tratamiento de las crisis de emancipacin: Primer paso: Reaccin ante la emergencia: La caracterstica distintiva de los nidos acogedores es que en ellos falta la sensacin de crisis. En cambio, en los nidos atestados, quizs se intuya un desastre inminente y parezca urgente recurrir a un terapeuta. En los vuelos fatales, el desastre es real e intenso: el joven que le escapa al hogar tal vez haya intentado suicidarse. Muchas veces la flia se resiste a concurrir a una entrevista conjunta y solicita una individual. Segundo paso: Compromiso de la familia: En los nidos acogedores, la flia no ve problema alguno. Es los atestados, es posible que intente mantener separados los tratamientos del hijo y del matrimonio. Despus de un vuelo fatal, quiz se entreviste conjuntamente a los sobrevivientes, de regreso en su nido atestado. Tras un esfuerzo catastrfico por emanciparse, la flia suele percibir la emergencia de lo suficiente para comprometerse. Una vez que el hijo ha salido del hogar, el tratamiento por separado de este y sus padres puede prevenir que el joven vuelva a involucrarse en la desdicha marital o posmarital. Tercer paso: Definicin de la crisis: Estos 3 sndromes deben diagnosticarse como exactitud y diferenciarse entre s. La diferenciacin se basa en la sensacin de comodidad con la situacin. Si todos se sienten cmodos con la falta de emancipacin del hijo, estamos ante un nido acogedor, de modo que debemos proceder despacio y fijar metas modestas; el cambio ser lento o nulo. Si el hijo parece sentirse cmodo en el hogar y los esposos rien por eso, estamos ante un nido atestado y el joven debe irse antes de que podamos tratar al matrimonio. Si el hijo se resiste a permanecer en el hogar, en medio del caos marital, pero fracasa reiteradamente en sus fugas estamos ante una situacin potencialmente peligrosa. Ante cualquiera de los sndromes en que un joven adulto fracase en su emancipacin, debe definirse su discapacidad que, en gral, se considera una esquizofrenia, lo sea o no. Hacer que la flia perciba el nexo entre ese fracaso del joven y la infelicidad marital de la madre es una tarea teraputica 212

delicada. No es preciso que la flia acepte por entero una definicin que relaciona los problemas del hijo con el matrimonio de los padres. En estos casos, se puede proponer una solucin antes de alcanzar un acuerdo gral con respecto a la definicin del problema. Cuarto y quinto pasos: Recetas: El foco de la terapia debera ser el funcionamiento social del joven, mas que su emancipacin. Ante una situacin de vuelo fatal en la que al joven adulto le aterra quedarse en el hogar, casi siempre se dispone algn refugio neutral que no sea el hospital, no se debe lanzar al joven al mundo sin ayuda. En los 3 sndromes, la tarea consiste en lograr que el joven se emancipe y que sus padres se involucren el uno con el otro; quizs haya que empezar por hacer funcionar al hijo. El ritmo del proceso difiere para cada uno: es muy lento en los nidos acogedores, desafiante y conflictivo en los nidos atestantes y desesperados en los vuelos fatales. El terapeuta asume el rol de consejero matrimonial que hasta entonces desempeaban los hijos. La terapia grupal o en parejas es, de por si, la principal receta especifica, por cuanto participar en relaciones diferentes de las maternales resuelve de inmediato la crisis de la madre deprimida y a la larga, la del hijo incapaz de dejar el hogar. Sexto paso: Negociacin de la resistencia al cambio: Las tareas de apartar al hijo del matrimonio, promover en el cuanto antes algn tipo de funcionamiento social, y con el tiempo, sacarlo del hogar, suscitan tan prontas y furibundas resistencias. Tal vez el terapeuta deba buscar escuelas, empleos o programas asistenciales para sacar al muchacho del hogar. Es posible que la flia siga riendo acerca del hijo, o en los nidos acogedores, niegue completamente el problema, resistindose as al esfuerzo del terapeuta por tratar, de algn modo, el matrimonio. La resistencia habitual consiste en que la flia encare la cuestin como un problema del hijo. A veces el tratamiento individual temporario de este ayuda a evitar la interferencia de sus padres en sus planes de funcionamiento social. Se puede entrevistar por separado a la pareja, en especial si el hijo esta por dejar el hogar. En el caso del nido atestado y de vuelo fatal, hay que trabajar con ambos progenitores, aun cuando el hijo se resistiera a continuar la terapia. Sptimo paso: Terminacin: De ser necesario podemos ver al hijo por separado o derivarlo a otro terapeuta no bien se emancipe; no obstante mientras este en el hogar, la terapia fliar es el mejor tratamiento. La crisis tiende a repetirse, sobre todo en los nidos atestados, y es posible que la flia se someta a terapia varias veces antes de que el hijo deje definitivamente el hogar y la madre se asiente en el matrimonio o llene los espacios vacos de su vida.

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CAPITULO 14: Familias fbicas: Escondindose todos juntos: Cada fobia tiene nombre. Los hay para miedos inslitos: a las agujas (alemofobia), al hilo (linofobia), al nmero 13 (triscaidecafobia). Tambin los hay para miedos ms comunes y destructivos: a los espacios cerrados (claustrofobia), o abiertos (agorafobia), a los extranjeros (xenofobia), a los deformes (dismorfobia), a los hombres (androfobia), a las mujeres (ginofobia), etc. Hasta hay una palabra para designar el miedo a las fobias: fotofobias. Un individuo puede sufrir alguna de estas fobias durante aos sin causar grandes problemas, por cuanto los dems miembros de su familia cedern ante ella y permitirn que el fbico controle sus actividades y distanciamiento. Luego, cuando alguno empiece a apartarse de esa pauta, se exacerbara la fobia y sobrevendr una crisis. Hasta la fobia ms insignificante puede gobernar la vida del individuo y una flia. Las fobias enrazan en alguna experiencia real o conexin simblica, pero tb causan efectos. Como en todos los casos de conducta recurrente, debemos presumir que el resultado previsible de la conducta es, en verdad su objetivo. Una fobia puede ser discapacitante, impedir la emancipacin de quien la padece, obligar a la flia a estar siempre a su alrededor protegindolo y, por ende, mantenerla unida. Una fobia es una manera de decirle a los seres queridos: el mundo me asusta. No me abandonen. Resulta ms provechoso tratar el significado interpersonal de la conducta fbica que investigar el significado simblico de una fobia especifica. Sea cual fuere la forma en que comienzan, las fobias slo persisten si dan resultado. Por lo comn, reciben el estmulo y gratificacin activos de fuerzas que actan dentro de la familia. Quien la padece puede cumplir sus propsitos, haciendo que la flia colabore activamente en la superacin de la fobia, para lo cual se adentrar con l en la situacin fbica. Sin embargo, es tpico que una misma fobia sea compartida por varios miembros de la flia. Tratamiento de las familias fbicas Cuando existe la posibilidad de una sustitucin, la superacin de una fobia libera a la persona para vencer sus otros miedos por supuesto, siempre y cuando abandonar la fobia no signifique renunciar a la atencin y dedicacin que ella provocaba. Una vez que los miembros de la flia empiezan a aflojar sus fronteras y a aventurarse mas all del alcance mutuo, es posible que uno de ellos contraiga una fobia y los atraiga nuevamente a todos dentro de los limites fliares. Podemos presumir sin temor a equivocarnos que los miembros de estas flias no quieren distanciarse mucho entre s. Debemos tratar las cuestiones de distanciamiento y emancipacin al mismo tiempo que inducimos al individuo fbico a afrontar su situacin, mientras la familia gira en torno al proceso de desensibilizacin de la fobia propiamente dicha. Peggy Papp ha descrito las premisas bsicas que debe establecer el terapeuta acerca de la relacin reciproca entre el sntoma y el sistema. Ellas son: 1. La aparicin del sntoma suele coincidir con algn cambio real o previsto en la flia que amenaza con trastornar su equilibrio. 2. La angustia con respecto a este cambio activa conflictos hasta entonces latentes que, en vez de ser resueltos, se expresan por medio de un sntoma. 3. El sntoma puede ser un medio de impedir o de posibilitar este cambio. La definicin bsica de la crisis continua dependiendo de estos dos interrogantes fundamentales: Por qu acontece ahora? Y Qu es lo que, principalmente, usted no desea cambiar? El miedo a volverse fbico se denomina fotofobia o metaangustia. Puede ser muy problemtico en aquellas situaciones en que cualquier persona sensata se siente, cuando menos, un poquito angustiada: antes de pronuncias un discurso, al entrar en una habitacin colmada de gente desconoca o al subir a un avin. Tanto el grupo del Mental Research Institute como Haley, tratan estos casos como una tcnica ideada por Milton Erikson: El terapeuta receta el mismo sntoma, permitiendo as que el paciente manifieste abiertamente su angustia y compruebe que el mundo no se vendr abajo por eso. Agorafobia: Es un sntoma comn, molesto e instructivo, se lo considera casi exclusivo de la mujer. Es el miedo a la plaza, al mercado, a los espacios abiertos y, en ltima instancia, a salir del hogar. La incapacidad de salir de casa puede ser bastante restrictiva y enormemente dominante. La mujer no puede salir de su casa, tampoco puede ir a trabajar, ir de compras o adaptarse al medio social. Las teoras psicoanalticas han relacionado la agorafobia con el miedo a la liberacin sexual. Las teoras feministas discrepan un tanto y ven el hogar como sustituto de las fronteras psicolgicas: la 214

agorafobia y la claustrofobia son representaciones de la prisin psquica es que se halla encerrada la mujer al no permitrsele ser dependiente. Por supuesto es improbable que una mujer contraiga agorafobia total si no hay alguien dispuesto a gratificarla con sus cuidados constantes. Es como si la necesidad de estar conectado no pudiera expresarse de manera genuina y, en cambio, debiera convertirse en una ayuda prestada con la condicin de que ni esa mujer ni su cuidador solicito admitan explcitamente que la desean. A veces la persona de quien se espera una atencin constante no la presta; entonces el sntoma se intensifica sin recibir respuestas, o bien recibe una respuesta equivocada o de otra persona. En tales situaciones, puede sobrevenir una escalada de crisis y la persona, aterrorizada se apresurara a pedir ayuda. Si el individuo deseado responde a esta seal, acudiendo solcitamente, el estado critico puede prolongarse por tiempo indefinido, hasta que el marido vea aquejada su salud o amenazado su empleo, o bien hasta que un hijo entre en terapia. Cuando se llega a ese punto, la relacin agorafbica vigente debe cambiar. La agorafobia puede exacerbarse en los puntos crticos de un matrimonio. Quizs la esposa se vuelva agorafbica cuando el marido inicie una aventura amorosa, emprenda un nuevo negocio o cambie de empleo, cuando ella empiece a sentirse poco atractiva o cuando un hijo haya dejado el hogar. Tambin es posible que la agorafobia aparezca en respuesta de una atraccin sexual contra la que esa mujer ha venido luchando, con xito o sin l. La mayora de las veces la agorafobia no es una reaccin ante la temeridad sexual de la mujer afectada sino miedo a la temeridad sexual del marido. La agorafobia suele ir acompaada de depresin, de ah que los antidepresivos resulten recomendables y por lo general eficaces. Los ansiolticos probablemente agraven la situacin, haciendo que la mujer se vuelva menos activa y ms dependiente. El tratamiento especifico para la agorafobia es hacer que el cuidador solicito siempre este alrededor de la persona afectada, pero fuera del hogar. Al principio no es preciso reducir el grado de involucracin entre ambos; en cambio, se lo puede orientar hacia la expansin del margen de la persona fbica. Fobia al trabajo: La ergasiofobia es la forma adulta del miedo a la escuela. Quien la sufre, se aterroriza con solo pensar en ir a trabajar, de modo que opta por esconderse en su casa. Se superpone a la agorafobia y, como ella, abunda entre los adultos que de nios tuvieron terror a la escuela. La angustia de separacin constituye un elemento medular de esta fobia. El paciente suele ser un hombre y con toda probabilidad ambas fobias son idnticas: el individuo teme salir del hogar para desempear las actividades que se esperan de l, ya sea ir a la escuela, trabajar o salir de compras. Por lo comn, el ergasiofobo ha sido un trabajador escrupuloso entre periodos de desempleo y tiene en su casa a su esposa o madre. Esta deprimido, preocupado por algo que anda mal en su relacin con esa mujer y teme dejarla; quizs teme que su esposa lo abandone o que su madre se enferme y muera. Es posible que recurra por un tiempo a los sntomas fsicos o desee evitar alguna relacin problemtica en su lugar de trabajo, pero la persistencia excesiva de su fobia indica que es preciso buscarle otra causa. La fobia al trabajo es diferente de la inhibicin para el trabajo y de la neurosis del xito. La inhibicin para el trabajo el difusa, crnica y caracterolgica; consiste en creer que el trabajo es lo contrario del juego, es algo impuesto desde afuera y se le debe oponer resistencia. Las personas inhibidas para el trabajo quieren gratificaciones inmediatas. La neurosis del xito es el miedo a sufrir represalias por triunfar o hacerse valer, quien la padece se siente incomodo mientras compite y aterrorizado al vencer a sus rivales. La esposa de un ergasiofobo tal vez vacile en poner fin al sntoma porque disfruta velando constantemente por su marido. Los ergasifobos, algunos, nunca se hacen adultos ni dejan en absoluto, aun le tienen aversin a la escuela, pero son demasiado grandes para concurrir a ella. Otros llegan a ser adultos y se van del hogar, pero sufren una recada al recibir una visita de la madre. O bien puede dejar el hogar parental y entablar con su esposa una relacin similar a la simbiosis madre- hijo. Por ultimo, el hombre deprimido cuya esposa quiere retenerlo en casa porque esta preocupada por l o por s misma. La receta especfica para esto es la misma que describimos para la agorafobia: el cuidador solicito debe inducir al paciente a trabajar. Para negociar la resistencia hay que tratar la relacin entre ambos y tal vez sea preciso recetar antidepresivos o prestar atencin al alcoholismo del paciente. La familia trata conjuntamente la fobia: El tratamiento de estas flias requiere a veces una amplia supervisin telefnica preliminar. En ellas hay alguien de quien la persona atacada tema separarse y que por ende puede sacarla del hogar y llevarla al consultorio. El resto de la flia, tb debera ir, pero oralmente se rehsa. Definir una fobia y rastrear su historia es una tarea fcil, tal vez sea ms difcil determinar que amenaza de separacin la exacerba en el momento actual. 215

A menudo resulta imposible calmar al paciente hasta tanto no afronte su fobia. Si hay que medicarlo, se le da antidepresivos, aunque el sntoma temido sea el pnico, ms que la depresin manifiesta. Se exhortara a la flia de rodear solcitamente al paciente cuando este enfrente la situacin fbica; en cambio se abstendr de hacerlo si el paciente se aterroriza y no enfrenta al mundo tan temido. Una vez que se familiarizaron con la situacin fbica, se le ensea a la flia de manera gradual a estrechar su unin sin pasar por el proceso fbico: para ello debern alternar las actividades gregarias con el distanciamiento. La relacin teraputica debe ser ms episdica que continua, a causa del estado de dependencia en que se encuentra el paciente.

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CAPITULO 16: Abuso de sustancias: El alcoholismo es una frustracin para la familia y los terapeutas por varias razones: 1. Es muy difcil conseguir que una persona deje de hacer algo que esta resuelta a hacer, sobre todo si disfruta demostrando que usted no puede frenarla. 2. El alcoholismo se ha juzgado pecaminoso, con lo cual se ha transformado en un habito atractivo, audaz, desafiante y generador de culpa. Se dira que en vez de disuadir al individuo, el sentimiento de culpa lo estimula a comportarse en forma hostil, escapista y autodestructiva. 3. El alcoholismo se ha considerado una enfermedad que, por ende, escapa al control del enfermo. Este concepto ha sido objeto de un espantoso error de interpretacin. Se ideo como una metfora que ayudase al alcohlico a evadirse de la carga moral impuesta y el desvalimiento porfiado del alcohlico y su familia 4. Se ha creado el mito de que la bebida es un hbito social", segn el cual el funcionamiento social normal del individuo requiere cierto grado de consumo de alcohol; el abstemio es una persona triste, dbil y descorts. 5. Se ha pensado que los alcohlicos constituyen un grupo homogneo, como si todos hicieran lo mismo por idnticas razones, por consiguiente la necesidad de aplicar diversos tratamientos van conforme a la ndole, gravedad, grado de evolucin y circunstancias del problema alcohlico. Pautas de los problemas relacionados con el alcohol: Crisis de desarrollo: Los nios y adolescentes poco experimentados en la materia pueden adoptar un criterio ingenuo para determinar cual seria la dosis adecuada. Los adolescentes suelen experimentar la necesidad de aprender a beber y casi siempre parten de una dosis demasiado alta para un principiante. Casi todos los adolescentes pasan por uno o varios episodios de ebriedad involuntaria antes de hallar un modo de beber seguro. Durante estos episodios exploratorios tal vez destrocen automviles, vomiten en la cama, se desmayen o vayan a parar a la crcel o a la sala de guardia de un hospital, repitiendo este proceso una y otra vez hasta que aprenden la leccin, estas experiencias universales no tienen nada que ver con el alcoholismo. Los nios alcohlicos son los que toman un traguito diario antes de ir a la escuela o acostarse. Tratan su angustia normal o anormal de adolescentes con una droga enviciadora. Los nios pueden volverse adictos al alcohol a una edad asombrosamente temprana y el porcentaje de casos entre los adolescentes y los jvenes menores de 25 aos es inquietante. Muchos se convierten en adultos alcohlicos y siguen la pauta habitual de quienes parecen haber heredado una tendencia gentica al alcoholismo. Otro grupo alcohlico es el de las personas mayores que a lo largo de su vida bebieron a diario una cantidad de alcohol supuestamente moderada, pero luego descubrieron que al ir envejeciendo el par de copas habituales los excitaba en vez de tranquilizarlas. Crisis coyunturales: De vez en cuando aparecen casos de alcoholismo que podran considerarse crisis coyunturales: personas abstemias, o que han bebido poco y en forma espordica, de pronto empiezan a consumir alcohol a diario o aun a toda hora. Por lo comn actan as en un esfuerzo mal encaminado por tratar una depresin o sufrimiento fsico. Una vez contrado el hbito, el alcohol mismo produce la depresin diaria que supuestamente debera remediar. Este mecanismo produce mucho insomnio: quien beba algunos tragos podr dormir, pero a las pocas horas despertara deprimido y pasara una tpica noche oscura del alma complicada con el malestar de la borrachera. El insomne puede agravar aun ms este ciclo ingiriendo somnferos o sedantes suaves que se sumaran a los procesos qumicos ofuscadores que ya vienen desarrollndose en su cerebro. Este tipo de crisis puede durar varios meses, en cuyo lapso el alcohlico vera en la bebida su solucin mas que su problema. No bien se aborda la depresin y se le aplica un tratamiento mas adecuado, el alcoholismo desaparece como por arte de magia. Por otro lado un individuo que entra en un episodio maniaco puede empezar repentinamente a beber en demasa, en un esfuerzo por gobernar el atascado acelerador de su mente. Muchos alcohlicos 217

episdicos y bebedores ocasionales son maniaco-depresivos camuflados. De ah los impresionantes efectos teraputicos que produce el litio en algunos alcohlicos. Crisis estructurales: Se presentan en dos variedades superpuestas: Alcoholismo habitual y alcoholismo compulsivo. EL primero es el que bebe a diario, por lo general al concluir la jornada de trabajo o mientras prepara la cena. El acto de beber encierra a menudo un elemento de ritual y sociabilidad. Se bebe sin disimulo en compaa. Poco a poco los bebedores se habitan a la dosis diaria y empiezan a aumentarla hasta alcanzar un grado de ebriedad que demora la preparacin de la cena, provoca agitacin y conflictos o acaba con uno o varios bebedores dormitando frente al televisor. Cuesta convencer a un bebedor habitual que la denominacin correcta de habito es alcoholismo. Estas personas son adictas al alcohol y tal vez no puedan pasar 48 horas sin beberlo, pero no encajan en su propia idea del alcoholismo. Quizs ni siquiera beban a diario: algunos alcohlicos habituales se controlan durante la semana y se emborrachan el sbado y domingo. En sus das de abstinencia pueden mostrarse ms serviciales y accesibles, pero tambin ms imperiosos. Esta pauta puede persistir por varios aos y hasta por dcadas, antes de que llegue a un punto critico. En estas situaciones las crisis sobrevienen cuando un cnyuge decide poner fin a la pauta. Si la pareja inicia un tratamiento el terapeuta puede cuestionar la conveniencia del habito y tal vez los esposos deban optar entre divorciarse y continuar bebiendo. EL bebedor compulsivo es incapaz de beber tan solo un sorbo. Se dira que una gota de alcohol libera un demonio biolgico que lo impele a seguir bebiendo hasta perder el conocimiento y a continuar emborrachndose con el mismo frenes cuando lo recobra. Es muy consciente de su problema y trata de controlarlo, ya sea abstenindose de beber por periodos variables o procurando mantener su consumo diario de alcohol en el nivel que l juzga adecuado, para lo cual medir o contara cuidadosamente las dosis. Este mtodo puede dar resultado por un tiempo. Aqu abra una predisposicin gentica. Quiz estas personas carezcan de alguna reaccin natural ante el alcohol, presente en la mayora de los seres humanos. Los alcohlicos compulsivos pueden beber menos por ao que los habituales pero son imprevisibles y, por ende, ms disociadores. Un alcohlico puede beber en forma moderada y previsible y de pronto, reincidir en sus viejos excesos. El alcohlico compulsivo exige una atencin y control aun mayores que los requeridos por el alcohlico habitual, por cuanto nadie sabe que ofensa o decepcin ser el desencadenante de la prxima borrachera. Los miembros de la familia deben observar siempre una conducta perfecta: no pueden relajarse ni actuar de manera normal en ningn momento, por que el alcohlico podr utilizar esa palabra o gesto como justificacin de su prxima borrachera. Algunos alcohlicos sdicos alargan un poco los intervalos entre sus borracheras, permitiendo que la familia se relaje y cometa el error fatal de no centrar toda su existencia en la llamativa sobriedad del alcohlico, y este se entrega a una nueva borrachera. Cesaran todos los esfuerzos por funcionar socialmente y la familia aguardara con angustia la culminacin del episodio, que puede ser un estallido de violencia, la desaparicin o el suicidio. Los borrachos episdicos son bebedores compulsivos. Parecen tener realmente una predisposicin gentica. Algunos de estos bebedores son capaces de sustituir el alcohol por otras drogas, en verdad, se habitan con facilidad a los sedantes suaves o a cualquier sustancia que reduzca el dolor y la angustia o provoque euforia. Los alcohlicos compulsivos se diferencian de los habituales en que nunca pueden retornar a un consumo normal de alcohol son correr el riesgo de reincidir. El alcoholismo tiraniza a la familia del bebedor. Por desagradable que resulte, el alcoholismo habitual es al menos previsible. Cabe suponer que por las noches el alcohlico estar adormilado o agitado: ser incapaz de mantener relaciones o resolver problemas: necesitara un cuidado atento; es probable que se muestre irritable o colrico o simplemente reaccione ante los estmulos de manera inadecuada o extraa, y todava pretenda monopolizar el poder, la atencin y el inters. La familia que convive con las borracheras espordicas o la ebriedad habitual de un alcohlico se encuentra prisionera y en estado de sitio. Le estn prohibido los altibajos normales de la vida, las crisis. El alcohlico genera tanta culpa, est tan dispuesto a destruir a cualquiera en su esfuerzo por achacar a la imperfeccin de otro su aficin a la bebida, que impone una verdadera tirana. Estas familias son las ms inflexibles. Los hijos de alcohlicos pueden sentirse dolorosamente agobiados por la culpa. Reciben pocas lecciones precisas de sociabilidad, nadie les ensea a ser francos y veraces, pero si los instruyen con determinismo en el arte de la manipulacin y la culpa. 218

El Co-alcoholismo: La interaccin entre un alcohlico y su flia es tan sorprendente que se ha pensado que las familias causan el alcoholismo o lo necesitan. El concepto del alcohlico contrasta con l posicin d victima que consumen tanto padres, cnyuges e hijos de alcohlicos. El co-alcohlico es el compaero de un alcohlico, que se caracteriza por un hiper funcionamiento social. Si bien este concepto podra dar a entender que ese funcionamiento excesivo causa el alcoholismo, en vez de delimitarse a permitir su continuacin, la terapia familiar para el alcoholismo se ha centrado cada vez mas en el funcionamiento social excesivo de la familia, encarado como un factor que puede y debe cambiarse durante el proceso de resolucin del problema. Eric Berne populariz su descripcin del juego del alcohlico y los muchos roles asumidos por quienes aos despus seran considerados co-alcohlicos. Steinglass, Paulino y McCrady researon las hiptesis sobre la interaccin entre el matrimonio y el alcoholismo existente, todos recomiendan la terapia familiar para el tratamiento del alcoholismo, pese a la escasez de datos que corroboren su eficacia. El problema radica, en que no se ha formulado ninguna explicacin conveniente acerca del modo en que el matrimonio genera el alcoholismo. Paulino y McCrady disipan las nociones de que los cnyuges de alcohlicos tienen algn tipo de patologa en comn, o incluso de que tienen cualquier tipo de ella en mayor proporcin que el individuo medio, y necesitan de la conducta alcohlica para prevenir su propia descompensacin. Steinglass consideraba la idea de que el alcoholismo es un paradigma de conducta homeosttica en un sistema en estado estable. Noto que el alcoholismo somete a grandes tensiones a los miembros de la flia, sometindolos en la frustracin y el desvalimiento, y que se sienten mejor cuando cesa la adiccin. Por lo general, los terapeutas que no pueden resolver un problema siempre han tendido a inculpar a la familia por haberlo causado, en vez de unirse a ella en su identificacin conjunta. La terapia familiar genrica que se aplica habitualmente puede agravar el alcoholismo, al extender la culpa entre los miembros de la flia y aumentar su responsabilidad. A partir de estas teoras y reseas se puede llegar a una conclusin mas apropiada, los esfuerzos por poner fin al alcoholismo bien pueden causar el efecto paradjico de asegurar su continuidad. El alcoholismo afrontado por la familia y los terapeutas familiares, se desalienta a las personas al responsabilizarlas por hechos o situaciones que no pueden controlar. EL concepto del co-alcohlico quizs sea til, pero nicamente si no esta contaminado con la culpa. La nica persona que puede incluir a un alcohlico a beber o dejar de beber es el mismo alcohlico. El tratamiento del alcoholismo parece bastante simple hay que dejar de ingerir bebidas alcohlicas. La pauta o episodio alcohlico puede interrumpirse mediante la hospitalizacin, por lo comn innecesaria. El rol que cumple Alcohlicos annimos es encomendar la vigilancia del ebrio a un padrino. A los familiares no les esta vedado tratar de desempear este rol. La idea de internarlo durante 30 das para apartarlo de la bebida parece haber sido dictada por las compaas de seguros, si bien posibilita un mayor sacrificio por parte de la familia, al menos en lo econmico no aporta mucho al tratamiento despus de los primeros das de abstinencia. Una alternativa mucho mas eficaz es el Antabuse como medio de evitar las internaciones prolongadas. Es una droga que provoca alergia al alcohol. Quienes estn dispuestos a volverse alrgicos al alcohol pierden su tirana sobre su familia, su amenaza constante de reincidir en la borrachera. Los que toman pueden aprender a vivir sin el alcohol y a la vez liberarse de la tentacin constante y el interminable trabajo de decidir si beben o no. Tal vez persista en ellos el ansia de beber, pero pocas veces se sentirn tentados a soportar la reaccin alrgica. El Antabuse podra ser un auxilio adicional temporario para los alcohlicos habituales, en tanto que los alcohlicos compulsivos que se emborrachan espordicamente podran necesitarlo por tiempo indeterminado. El obvio que el alcohlico debera tomarlo voluntariamente, es preferible esto a que la familia se lo administre por la fuerza o en forma disimulada. La flia del alcohlico tiene mucho que aprender y superar. Primero: Los miembros de la flia deben comprender que no son los causantes del alcoholismo, ni siquiera de los episodios especficos de borrachera. Segundo: deben comprender que no pueden controlar la ebriedad o sobriedad del alcohlico; todo intento en tal sentido parecera agravar la situacin e iniciar otro round en el juego. Tercero: deben sobreponerse a sus sentimientos de culpa y responsabilidad, as como a su sumisin cautelosa a la voluntad del alcohlico. Cuarto: deben aprender a soportar, afrontar y manejar las crisis de la vida, haga lo que haga el alcohlico. Quinto: deben aprender s premiar la sobriedad incorporando al alcohlico sobrio a la vida de la flia y al mundo. Sexto: deben aprender a dejar que el alcohlico afronte las consecuencias de sus conductas, sean cuales fueren. Sptimo: no necesitan tomar en serio nada de cuanto diga, haga o exija un ebrio, no hay ninguna verdad en el vino, (jajajajaja, entendiste gordo NINGUNA VERDAD) 219

El meollo de todo esto es que la flia comprenda que el responsable del alcoholismo es el propio alcohlico y no ella, y que esta adiccin se alimenta en parte del sentimiento de culpa de la familia y la determinacin del alcohlico a ser castigado por sus seres queridos mas que por las fuerzas de la realidad. Steinglass describe el desierto emocional en que se encuentra la flia de un alcohlico apartado de la bebida. Se ha adaptado a la invasin alcohlica de manera tan absoluta que todos sus rituales han acabado por girar en torno al alcoholismo. Cuando el alcohlico deja de beber, su flia debe afrontar todas las transiciones evolutivas que fueron soslayadas mientras la flia, congelada en el tiempo, buscaba la estabilidad inmediata de la vida fliar en detrimento de toda otra cuestin. Tratamiento de la crisis Familiar: Primer paso: reaccin ante la emergencia: Hospitalizar o no a un alcohlico es una decisin critica, que debe tomarse relativamente pronto al efectuar evaluacin. La flia esta furiosa con el alcohlico pero siempre lo protege. Quiere que se tome una medida drstica, punitoria y liberalizadora de su sentimiento de culpa. Suelen interpretar la situacin al revs: cree haber sido la causante del alcoholismo pero no considera necesario comprometerse en el tratamiento. Tal vez cueste persuadirla de que pruebe un tratamiento sin interaccin, si bien podra convencerse al comparar los costos de la hospitalizacin y del Antabuse. Segundo paso: compromiso de la familia: Las familias de alcohlicos cooperan maravillosamente con el terapeuta. Harn cualquier sacrificio Tercer paso: definicin del problema: El trmino alcoholismo abarca tanto la conducta bebedora del alcohlico/s como las pautas secundarias de apoyo, inculpacin, salvamento, actitud posibilitadota y sofocacin, pro las que se rige la flia. En el caso de los alcohlicos compulsivos el problema podra definirse as: Parece obvio que usted es alcohlico, por ende, no puede beber. Ahora que esto ha quedado en claro, tenemos que hallar el modo de que su flia pueda sentirse cmoda con la idea de que usted no beber. As ellos podrn amarlo en vez de preocuparse por usted En el caso de los alcohlicos coyunturales la depresin o mana subyacente puede quedar oculta tras una conducta alcohlica bastante notoria. El problema se definira as: Su reciente aficin a la bebida no es propia de usted. Mas bien parece un esfuerzo por tratar otro problema. El alcohol no es el remedio adecuado. Lo primero que debemos hacer es liberarlo de l, luego abordaremos el problema subyacente. En los casos del alcohlico relacionados con crisis de desarrollo, la flia intenta definir como alcoholismo una mera falta de experiencias con el alcohol. El terapeuta le dir: Por lo que parece, el no sabe beber. Creo que necesita recibir algunas lecciones en vez de hacer experimentos chapuceros por su cuenta. Esto no es alcoholismo. Todos pasamos por esta experiencia. "Usted no? Yo s, por cierto! Los alcohlicos habituales tienden a rechazar y hasta ridiculizar la idea de que su aficin a la bebida constituyen un problema, el terapeuta dir: Su familia ve un problema en su aficin a la bebida. Est preocupada por su salud y funcionamiento social y no puede comunicarse con usted, por que el alcohol lo vuelve inaccesible. Cree que todos se sentirn mejor si usted abandonara la bebida. Si como usted dice no es adicto a ella, no debera tener dificultad alguna en dejar de beber por amor a su flia. SI descubre que se ha vuelto adicto, puede romper el hbito y probablemente se sentir mejor que estos ltimos aos. Tambin le definir el problema a la flia: Ustedes no lo causaron, no pueden controlarlo ni tiene por que tolerarlo. Sin embargo, en todo este tiempo el problema ha dominado la vida de cada uno de ustedes. Por consiguiente, tienen que aprender a vivir normalmente, sin toda esta culpa, proteccin y cautela. Cuarto paso: recta general: El hecho ms importante en el tratamiento de estas familias es quiz la oportunidad que tienen todos sus miembros de hablar acera del alcoholismo, el proceso de la vida y sus crisis. En una actitud un tanto impensada, la terapia fliar rechaza las reglas que prohben reparar en la aficin a la bebida y hablar de ella o referirse a temas que puedan perturbar al alcohlico o impelerlo a bebe. 220

Quinto paso: recta especifica: Se le dice al alcohlico que no beba, Si la abstinencia o la borrachera inmediata constituye un problema, se le puede proponer la interaccin, su vigilancia pro un cuidador o el Antabuse. Se le ensea al resto de la familia que ellos no pueden controlarlo, por supuesto ya lo saben, pero ignoran que es un hecho cierto concerniente al alcoholismo en general. Se les advierte que no deben salvar al alcohlico, rescatndolo de la bebida. Se les exhorta a no tratar de inducir al alcohlico a sentirse culpable por beber, sino tan solo por lo que suceda mientras contine bebiendo, y a que rehuyan al borracho, no le lleven el apunte y, en caso necesario, lo dejen solo. Debern ser cariosos con l y hacerle participar en la vida familiar cuando est sobrio. Se sugerir asimismo que los dems miembros de la familia dejen de consumir alcohol en el hogar. Luego se estimula a la flia a que programe su vida en torno a la sobriedad, con comidas, actividades e interacciones emocionales propias de un grupo de gente normal. Hay que regir a los borrachos por que cuando pelean no juegan limpio. No se debe honrar, respetar ni obedecer a una persona bebida, porque ha dejado de ser una figura de autoridad. Sexto paso: negacin de la resistencia al cambio: Los alcohlicos coyunturales y los que pasan por la crisis alcohlica propias del desarrollo no se resisten en absoluto a modificar su manera de beber. Si lo hacen, eso significa probablemente que desde el principio han sido alcohlicos estructurales. Los bebedores espordicos y compulsivos suelen aceptar la abstinencia y mantenerla por un tiempo, si la flia insiste en que lo hagan. Luego volvern a emborracharse. Algunos cnyuges de bebedores compulsivos se resisten a la intimidad marital posibilitada por la sobriedad del bebedor, por lo que puede aflorar diversos problemas hasta entonces sumergidos. Tal vez el terapeuta deba prestarle mucho apoyo al bebedor que pasa por un periodo de sobriedad, si la flia forcejea a su alrededor con los desechos flotantes de sus propios problemas. Algunos alcohlicos habituales procuran sabotear la terapia y a menudo lo consiguen. Defienden su habito, lo practican en forma clandestina o se convierten en alcohlicos compulsivos. No obstante, el hecho de que no puedan dejar de beber por amor a la flia define el problema ante todos sus miembros y los libera de su tirana. El terapeuta debe tener en cuenta si la flia quiere convivir con un bebedor tirnico. Quiz su cnyuge no se vea obligado a abandonarlo y no quiera hacerlo pero, sin duda debe ser capaz de dejarlo. La separacin puede forzar el cambio que posibilitara la continuacin del matrimonio. En ocasiones, los alcohlicos habituales proponen una reduccin de su dosis de alcohol, pero de nada sirve. Son adictos al alcohol y deberan interrumpir por completo su consumo, al menos por unos 6 meses. Los alcohlicos habituales no pueden reanudar el consumo diario de alcohol, ni siquiera en dosis muy bajas. La terapia fliar puede continuar independientemente de que el alcohlico deje de beber o no. Sptimo paso: terminacin: La flia de un alcohlico nunca termina una terapia. A veces recae en las viejas pautas y experimenta con otros terapeutas, pero nunca se cura. La lucha contra el alcohlico dura toda la vida, esta es una de las mximas de Alcohlicos Annimos que debe tomarse al pie de la letra. Quiz no se necesite mucha terapia, sino tan solo un recordatorio de no bajar la guardia en el combate perpetuo contra la tentacin. La Drogadiccin: La adiccin a los opiceos, barbitricos, sedantes suaves y aun a los estimulantes y alucingenos, difieren poco de la adiccin al alcohol. La situacin y tratamiento de la flia son bsicamente idnticos. En las crisis de desarrollo se trata sacando a la luz la situacin, educando a todos acerca de la naturaleza de la droga y poniendo fin a los juegos de control imponente, tal como se hace con la crisis comprable en las que interviene el alcohol. Tambin hay crisis coyunturales de abuso de drogas, en las que alguien se vuelve adicto a una droga que se utilizo inocentemente para tratar otro problema. El retiro de los barbitricos exige una supervisin cuidadosa, pues, constituye una pesadilla para el adicto. El Valium y otras drogas de la misma clase son a la vez depresivas y enviciadoras, a medida que disminuye su efecto produce angustia, por lo que el consumidor supone que ya es tiempo de tomar 221

otra pldora ansioltica. Las fluctuaciones en la cantidad de droga contenida en la sangre pueden desencadenar verdaderos ataques de pnico durante el da. El proceso de curacin de una adicin a sedantes suaves es muy prolongado e incluye periodos de malestar que aparecen y desaparecen a lo largo de muchos meses, produciendo un cuadro extrao y desconcertante en el que parecen combinarse la depresin maniaca, la angustia y la esquizofrenia. Estas drogan causan adicin en dosis muy pequeas, pero la intensidad de los trastornos ocasionados por su retiro dependera de la dosis. En cambio es muy fcil interrumpir el consumo de narcticos. Hasta el retiro de la herona es ms fcil que el de los sedantes suaves, ofreciendo la ventaja adicional de ser extremadamente rpido. Los alucingenos no producen adiccin fsica ni trastornos de desintoxicacin. El consumidor presenta reacciones lentas e inapropiadas, poca sensibilidad a las posibles necesidades o deseos de los de mas y una capacidad mnima para fijarse metas a largo plazo con un nivel de prioridad superior al de la gratificacin inmediata. Stanton y Todd creen que el abusote drogas esta vinculado a cuestiones internas de la familia de origen, en particular a la relacin con la madre, por lo que es ms importante incluir en la terapia a los progenitores del adicto que comprometer en ella a su cnyuge, como si la madre debera darle permiso para abandonar las drogas, llegar a adulto y dejar el hogar antes de poder casarse. Estos autores afirman haber obtenido buenos resultados con las familias de heroinmanos jvenes de sexo masculino aplicando un mtodo que asigna connotaciones positivas extremas a la conducta del drogadicto, su desintoxicacin en su domicilio (en vez de tener que internarse en una clnica), los anlisis de orina semanales, la cooperacin de los progenitores y el refrenamiento de las crisis internas de la flia. A diferencia de los adictos compulsivos, que pierden en forma intermitente su capacidad de funcionamiento social, los drogadictos habituales pueden mantenerse en un estado relativamente funcional.

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CAPTULO 17: Familias Violentas. El sufrimiento del amor. Cada ao 2.000.000 de nios, 2.000.000 de esposas y 2.000.000 de esposos son golpeados a puetazos, puntapis, apaleados o heridos con un cuchillo o revlver por un miembro de su familia. En el 30% de las parejas que hacen vida marital existe cierto grado de violencia fsica; el 16% de las parejas han experimentado la violencia conyugal, en una u otra forma, en los ltimos 12 meses; el 20% de los alumnos del ltimo ao del secundario son golpeados por sus progenitores y el 8% de ellos sufren lesiones. Los norteamericanos son el pueblo ms violento del mundo, los ms propensos a matarse unos a otros. Maltrato de Nios: La violencia del adulto deriva de la violencia vivida en la infancia. Por lo general, cada progenitor fiscaliza y refrena de manera sutil los impulsos violentos del otro; en los casos excepcionales en que no existe tal control, los resultados pueden ser espantosos. Estos casos pueden darse cuando ambos progenitores se emborrachan o intensifican recprocamente su conducta violenta como un medio de aliarse contra sus hijos. Los hijos son frustrantes, pues no se someten en todo momento al control parental. El nio que se niega a obedecer a la madre y necesita que el padre le d una paliza quiz se est sacrificando por la estabilidad de la familia, obteniendo el nico contacto posible con su padre, o simplemente sea lerdo para comprender la situacin. Porqu se elige a un nio como un blanco de malos tratos? Quiz por el simple hecho de haber nacido en la familia equivocada y en un momento inoportuno, aunque no siempre es as. Con todo, es muy posible que los nios maltratados tengan un carcter poco atractivo y no proporcionen gratificacin alguna a su padre o madre. la madre ha pasado por el embarazo, el parto y carradas de paales con la esperanza de tener un hijo a quien amar; espera recibir mucho amor a cambio de todo eso. Cuando no lo recibe se siente ofendida y puede descargar violentamente su frustracin en esa criatura que -como tantas otras personas en su vida- le est negando el cario. Claro est que una vez iniciada la pauta de maltrato del hijo, ste se vuelve irritable y caprichosos, se retrae y aparta del progenitor que lo maltrata y se muestra enojado y malhumorado, por mucho empeo que ponga la madre o el padre en acercrsele. Los nios maltratados s hallan en un vnculo muy cruel. Quiz reaccionen con ira ante la crueldad con que los trata ese progenitor del que dependen por completo. Algunos nios acaban por adoptar una actitud de subordinacin pasiva, y a veces son criticados o castigados por ello. Ya adulto, ese hombre o mujer tal vez se zambulla de cabeza en un matrimonio en el que responder al maltrato del cnyuge tal como aprendi a hacerlo en su hogar: permaneciendo a su alrededor, abrumado por la culpa. Muchos nios maltratados se transforman en progenitores crueles, pero suman aun ms los que se convierten en cnyuges maltratados. La experiencia del nio golpeado lo lleva a asumir el rol de "vctima" con mayor frecuencia que el de "malvado". El terapeuta debe efectuar una maniobra desagradable al tratar los casos de nios maltratados: ha de identificar al progenitor cruel como "vctima" del nio imperfecto o desamorado, compadecerse de sus sentimientos heridos y asumir frente a l un rol parental. Si asumiera dicho rol con respecto al nio maltratado e intensificara el sentimiento de culpa y rechazo del progenitor que o castiga, slo conseguir empeorar el maltrato. Si es preciso apartar al nio del padre o madre cruel, se debe prestar muchsimo apoyo al progenitor desatendido y agobiado por la culpa. Tal separacin es a veces necesaria, por traumtica que resulte para ambos. El maltrato emocional puede ser tanto o ms destructivo que e fsico: el nio que ha aprendido a esperar del mundo hostilidad y crticas desconfiar de las situaciones nuevas, incluidos los hogares de crianza y otros lugares similares. Los nios maltratados a quienes se aparta de sus progenitores crueles tienden a sumirse en un aislamiento ms feroz aun del que ya venan manifestando. Han recibido un doble golpe: sus padres los maltrataron y la sociedad los dej hurfanos. Ms vale ensear a ala familia violenta a convivir de manera no violenta, en vez de hacer que la sociedad cometa un acto de violencia contra ella; pero no siempre se puede actuar as. Cuando la separacin es inevitable, la disociacin de la familia debe encararse como una nueva y peligrosa crisis, ms que como una solucin. Con los aos, la desconfianza hacia los adultos induce a los nios maltratados -ya adolescentesa desafiar la autoridad y ponerla a prueba o a mirar con desdn las estructuras benvolas. Procurarn actuar co rudeza pero por lo bajo tendrn miedo. No slo toleran la violencia, sino que adems llevan una vida cargada de ella. Tienen poca capacidad de ternura y escasa compasin ante la debilidad o la vulnerabilidad emocional. Pueden parecer paranoides y psicpatas. Hasta utilizan la violencia en un esfuerzo supremo por hacerse querer... o se sienten amados cuando se los maltrata. Violencia Marital: 223

El 12,1% de los maridos golpean a la esposa; el 11,6% de las esposas golpean al marido (Strauss-1978). Stump (1985) cita ms estadsticas: el 77% de las vctimas de homicidio son hombres y el 23% mujeres; el 10% de esos hombres fueron asesinados por su esposa y el 40% de esas mujeres fueren asesinadas por el marido. O sea que en el 7,7% de los casos de homicidio la esposa mata al marido y en el 9,2% el marido mata a la esposa. Como se ve, los hombres son un poco ms propensos que las mujeres a asesinar a su cnyuge, aunque tienden mucho ms a propinarles palizas que las dejen lesionadas. La muerte del marido a manos de la esposa se considera las ms de las veces, un acto de legtima defensa. En el 50% de los incidentes de violencia marital el primer golpe fsico lo asesta la mujer. Son pocas las mujeres capaces de ganar una pelea con sus puos, derramar sangre, romper huesos y ocasionar quemaduras. Algunas actan como si en una ria domstica el triunfo correspondiera al vencido: el cnyuge que ha sido derrotado fsicamente se vale del sentimiento de culpa para conquistar el matrimonio. La mayora de los hombres violentos no son brutales ni enfermos mentales, aunque entre ellos hay algunos psicticos. Entre los que golpean a su esposa abundan tanto los hijos de progenitores que los golpeaban o se golpeaban entre ellos, como los que no vivieron ese tipo de experiencia. De hecho, es ms probable que la esposa golpeada haya sido maltratada en su infancia. A menudo ambos cnyuges estn borrachos cuando ocurren estos incidentes. Sin embargo, el factor ms permanente en la idiosincrasia de los maridos violentos es un sentido de la virilidad demasiado desarrollado. Se sienten faltos de poder, algunos se avergenzan de eso y quieren negarlo, otros quieren tener la seguridad de que eso carece de importancia. Se sienten fracasados y desean parecer importantes ante los dems para poder ser amados. Los supuestos tiranos pueden ser individuos brutales e insensibles, u hombres que habiendo sido maltratados en su infancia, manifiestan el amor del mismo modo en que lo recibieron, o tal vez slo estn buscando cumplir un rol til. En este caso, su tirana expresa quiz su sensacin de inutilidad y prescindibilidad. Algunos hombres consideran un deber irrenunciable castigar a su esposa si ella los ha disgustado de algn modo. Semejante conducta nos causa horro, pero estos hombres y mujeres han aprendido en su infancia a considerarla muy normal. Everstine y Everstine (1983) distinguen dos tipos de violencia domstica: el primero, el marido (o raras veces, la esposa) es un fanfarrn sdico que se encarga de administrar castigos o simplemente abofetea a toda su familia; En el segundo, los cnyuges entablan un conflicto que va enardecindose y tomando un cariz violento por una o ambas partes. Segn mi experiencia, en las clases altas, la violencia domstica estalla dentro del contexto de una pelea conyugal intensa y cada vez ms acalorada. Algunos hombres tiene lo que he dado en llamar "el sndrome de Billi Budd", en alusin a la novela de Herman Melville. Los hombres incapaces de expresarse, frustrados y faltos de labia, pueden experimentar una regresin a la expresin fsica de sus emociones. Estallan en una clera paranoide y momentnea, rayana en el ataque de locura y muy difcil de controlar, salvo que se intervenga con rapidez en el momento oportuno y se mantenga a distancia al colrico. Si los estallidos de ira son frecuentes, carecen de una base orgnica patente y persisten aun despus de haber interrumpido el consumo de alcohol, tal vez el paciente deba tomar Stelazine en dosis suaves o vivir solo. Muchos matrimonios, quiz la mayora, han tenido por lo menos un episodio de violencia marital, pero su la experiencia ha disgustado a uno u otro cnyuge se acabar la violencia... o el matrimonio. Las esposas golpeadas, las que mantienen una vida conyugal en la que de ordinario salen perdidosas en las peleas, presentan una psicopatologa en cierto modo ms caracterstica que la del marido. Lo menos que se puede decir de ellas es que su nivel de autoestima es bajo. Dan por sentado que recibirn malos tratos; probablemente los hayan recibido con anterioridad a su matrimonio actual. Por lo comn, se casaron con plena conciencia de que el hombre elegido como esposo toleraba poco las frustraciones y se pona violento al sentirse frustrado. Dirase que cree merecer este tratamiento: se humilla, acta de manera lastimosa e inepta, acepta la violencia y cuida del hombre que la golpea. Son mujeres capaces de frustrar a quien pretenda salvarlas, vctimas crnicas que sufren y hacen que todos los dems se sientan culpables de ese sufrimiento. Se niegan resueltamente a admitir que poseen cierto poder, no se hacen responsables de vivir como viven. La posicin de vctima es extraa y ms an su popularidad. Las vctimas lucharn con uas y dientes por demostrar cun desvalidas son, como si se premiara la impotencia. Las vctimas absolutas parecen creer que lograrn hacerse amar si primero se hacen maltratar. El tpico matrimonio violento se compone de un marido que cree que alguien lo amar si es lo bastante poderoso, y una esposa que cree que ser amada si es una mujer impotente y maltratada. Ambos rien a causa de sus respectivas incapacidades de manifestar amor al otro. 224

Esta pauta de violencia puede continuar durante muchos aos, hasta que uno de los cnyuges -por lo comn, la esposa- se avergenza de que los hijos o los vecinos presencien ese extravagante ritual de galanteo e intenta modificar la pauta. Empero, es difcil interrumpir el juego. Una vez establecida la pauta de violencia, cualquier esfuerzo por modificarla o ponerle fin provocar una escalada rpida, peligrosa y casi inevitable. En un matrimonio violento hay cuatro puntos crticos: su comienzo, cuando alguien intenta modificarlo, cuando otras personas se ven envueltas en l y cuando alguien intenta salir de l. Su comienzo: El primer episodio de violencia suele ocurrir durante el noviazgo y las ms de las veces pone fin a la relacin. No obstante, la violencia puede producir una sensacin de intimidad, seguridad o poder, y parecerle correcta a uno de los participantes o a ambos. Por lo general, persistir en la relacin significa continuar la violencia e incorporarla al repertorio de la pareja. A veces la violencia no empieza hasta despus de la boda. Por lo general el primer episodio acontece pronto, quiz poco despus del casamiento. Muchos creen que el divorcio es ms devastador, peligroso y vergonzoso que la violencia, de modo que se mantienen apegados al matrimonio y procuran controlar la violencia con tcnicas tan ineficaces como la culpa, la sumisin o la reaccin violenta. La violencia repentina de u cnyuge, sea cual fuere, puede indicar que es psictico o alcohlico. Tambin puede ser un intento desesperado por atraer un poco la atencin del compaero diferente, valindose de una tcnica que pareci eficaz en la familia de origen o en una relacin previa. Alguien intenta provocar un cambio: Una vez establecida la pauta de violencia, el matrimonio puede durar aos o dcadas y satisfacer aparentemente a ambos cnyuges, hasta que en algn momento uno de ellos desea un cambio. La crisis que interrumpe esta pauta cmoda puede ser interna. Los terapeutas que no comprenden la pauta de violencia pueden ser peligrosos. Si se esfuerzan por vencer y humillar al hombre y proteger a la mujer, errarn en el blanco. Reforzar su sensacin de impotencia y ver en ella a una vctima indefensa (o sea, "inocente") podr ser una maniobra seductora y un tanto paradjica que irrite a la vctima y la impela a dejar de actuar con tanto desvalimiento. Pero tambin es posible que se crea, de hecho, desvalida y, en su esfuerzo obsecuente por alcanzar el amor a travs de la compasin, intensifique su conducta para provocar un maltrato aun mayor: el terapeuta la amar si es maltratada. Esa mujer necesita que le infundan poder y la amen por su competencia, fortaleza y coraje. El "malvado" tiene una imagen mental de s mismo en la que aparece como la vctima, la persona que es rechazada, evitada y criticada en vez de ser amada, servida y elogiada. Podrn hacerle sentirse culpable de su violencia, pero por grande que sea ese sentimiento se creer ms culpable por su debilidad. Se puede poner fin a la violencia marital si un cnyuge se mostr carioso con su compaero antes de que aquella comenzara, en vez de posponer la intimidad hasta que desaparezca la violencia. Si la "vctima" se ha cansado del juego, tal vez responda al movimiento de apertura del "malvado" creyndolo perturbado, desdichado y necesitado de amor. Por supuesto, lo primero que debe hacer la "vctima" es sentirse capaz de dar algo que valga la pena recibir. Este paso -por dems conocido- no pone fin a la pauta de violencia pero suele terminar el episodio. Otras personas involucradas: La pauta puede cambiar cuando alguien ms se ve involucrado: los hijos que observan y critican la conducta violenta, los parientes o vecinos, un terapeuta que interrumpe la pauta o alguien que llama a la polica. Mis llamados unilaterales a la polica rara vez acababan con la violencia: slo ponan fin a la terapia. Alguien intenta salir del matrimonio: Si un cnyuge trata de terminar la pauta de violencia distanciando al otro, la violencia se intensificar y es posible que el cnyuge pacifista intente marcharse del hogar. Cu compaero violento se aterrar quizs ate esta prdida de amor y lanzar la amenaza de un suicidio u homicidio... o llegar a cometerlo. No es fcil abandonar una relacin violenta. Margaret Elbow exhorta particularmente a los terapeutas a abstenerse de salvar a las vctimas de la violencia familiar, sealando el grave peligro que entraa el abandono de un marido despreciable y violento por una esposa que viene desempeando el papel de vctima desde hace largo tiempo. 225

La mujer no puede darse el lujo de mostrarse ambivalente con respecto al abandono de un matrimonio violento: debe estar dentro de la relacin marital o fuera de ella de manera absoluta. Si la esposa se marcha ostensiblemente (quiz para complacer al terapeuta) pero sigue respondiendo al "poder" del marido y procurando cuidar de l, lo ms probable es que recrudezca la violencia, porque estas idas y venidas fastidian al hombre y lo incitan a ser aun ms violento con la esperanza de que as lograr recuperar a su esposa. Esta es la pauta que conduce al asesinato. Casos ilustrativos: Caso 24: "La tienda del jeque". Pg. 362. Caso 25: "En la oscuridad". Pg. 362-3. Caso 26: "Una licencia potica". Pg. 363-4. Tratamiento de la violencia domstica: 1 paso: reaccin ante la emergencia: Algunos de estos caso requieren la intervencin inmediata de un tercero que separe a los contrincantes y los calme con su presencia. El terapeuta obtendr resultados muchsimo mejores si logra atraer a la pareja a su consultorio u otro lugar neutral, en vez de ir al escenario de los hechos. Tambin puede darse el caso de tener que manejar estas crisis por telfono. Hay mucho por hacer, incluyendo algunas cosas que no caen estrictamente en el campo de la terapia, pero deben ejecutarse de inmediato. Llamar a la polica, dar intervencin a la justicia, establecer la realidad de las lesiones desde el punto de vista mdico y hasta presentar un pedido de divorcio son acciones perfectamente lcitas, que subrayan la gravedad de la situacin. Separar temporariamente a los contendientes para que se calmen es mucho ms eficaz que hacer intervenir a otras personas, pues con ello se extenderan los alcances de la pelea. El terapeuta debe mostrarse horrorizado y dejar siempre en claro que la violencia es espantosa, sea cual fuere su causa. Al mismo tiempo deber interesarse por la tensin emocional que condujo al acto d e violencia y expresar simpata por ambas partes. Por difcil que sea, debe mantenerse neutral con respecto a todo, salvo la violencia misma. 2 paso: compromiso de la familia: Estas situaciones deberan tratarse antes de que pierdan intensidad. Escuchar una sola campana puede dar lugar a horribles errores de interpretacin. El terapeuta debe entrevistar a ambos contrincantes, aunque al principio se encuentren en habitaciones diferentes. La presencia de otros miembros de la familia es til y contribuye a moderar los nimos. Hay que tomar importantes decisiones inmediatas, entre ellas la de establecer si es preciso separar a la pareja por esa noche o, en el caso de que haya sido separada, si puede reunirse. Estas decisiones no pueden basarse en la informacin obtenida de una sola persona. 3 paso: definicin de la crisis: La mayor parte de los episodios de violencia familiar son reales aunque con frecuencia se los exagere. La gente recuerda los golpes recibidos con mayor nitidez que los asestados. La violencia domstica avergenza tanto a quienes participan en ella como a los espectadores; es tpico que todos procuren mantenerla encubierta. La violencia domstica est tan difundida que tal vez sera conveniente que los terapeutas indagaran acerca de ella como una rutina. Empero, no deben preguntar a la pareja si ha tenido estos episodios, sino presumir que los ha tenido y preguntarle cmo los ha manejado. El parmetro ms aplicable a estos casos es en qu medida estos episodios de violencia son hechos aislados o habituales. Si los episodios de violencia son aislados y la pareja se pone en tratamiento, ese matrimonio tendr excelentes posibilidades de continuar su vida marital sin violencia. Si son habituales, resulta obvio que han sido tolerados y quiz alentados. Resulta paralizante aceptar cualquier definicin del problema que lo achaque a la naturaleza violenta del animal humano, el sexismo de nuestra sociedad, la nocin que tiene algunas religiones de que por imperativo divino es el hombre el que debe gobernar a su familia o cierto sentido de la caballerosidad que le permite a la mujer golpear al hombre, pero no tolera que ste devuelva el golpe porque tal acto sera impropio de un caballero. La violencia domstica debe definirse como un problema estructural derivado e cada relacin especfica. Por desagradable que le resulte al terapeuta, el problema debe definirse en funcin de la secuencia de hechos y actitudes que conducen a la violencia. 226

Las actitudes compartidas y antagnicas de la pareja con respecto a ala violencia, el sexo, el poder, el control y la naturaleza del matrimonio estn contenidas en la definicin estructural de la violencia familiar. Es muy probable que uno o ambos cnyuges hayan sido maltratados en su infancia o hayan presenciado actos de violencia marital en su adolescencia (cita 2 ejemplos, pg. 367). Si la "vctima" ignora qu actitud o accin suya condujo la violencia, se encuentra en un verdadero estado de desvalimiento, pues no sabe qu podra cambiar para impedir que esos episodios ocurran. No cabe duda de que el conocimiento ms liberador es saber qu hicimos mal. 4 paso: receta general: Ante todo, se les advertir con claridad a los cnyuges que la violencia es inaceptable y debe cesar. Luego se les ayudar a formular un plan de emergencia que estipule a dnde irn y que harn en caso de presentarse un nuevo episodio violento. La planificacin de cmo se manejarn los episodios futuros constituye un elemento fundamental para controlar la crisis. Quiz baste con un terapeuta al que se pueda telefonear durante los episodios. 5 paso: receta especfica: El terapeuta proporciona a la pareja varias alternativas sobre cmo manejar el conflicto creciente antes de que estalle la violencia. La ms til es que el cnyuge que acostumbra asestar el primer golpe aprenda a advertirle al otro que est a punto de perder los estribos y pida una tregua, que el otro deber respetar en forma estricta. Dado que la mayora de los episodios de violencia domstica ocurren bajo el influjo del alcohol, tal vez deba modificarse la pauta de consumo. No se deben guardar armas de fuego en un hogar habitado por personas violentas. 6 paso: negociacin de la resistencia al cambio: El tratamiento de las parejas violentas debe mantenerse en un bajo nivel de intensidad emocional. La terapia no puede ser borrascosa. El terapeuta les est enseando a los cnyuges que pueden discutir cualquier asunto con calma, sin pirotecnias verbales o fsicas. Las eternas vctimas se resisten a percatarse de que en cierto sentido ejercen un control sobre su vida. Quiz les resulte difcil aceptar la idea de que sus crticas o desatencin del cnyuge brutal ejercen algn efecto sobre l. A veces necesitan hacer un poco de terapia individual, antes de entirse en suficiente pie de igualdad para utilizar eficazmente la terapia en parejas. Un perodo de terapia individual tambin puede ser beneficioso para los "malvados", si bien hay casos en que la terapia grupal les ayuda a percibir con mayor claridad la diferencia entre su sentido del sexo, el poder y la responsabilidad, y la opinin de resto de la sociedad. Una vez superada la fase de resolucin de la crisis y de definicin clara de las pautas sistmicas, el tratamiento ptimo es quiz la terapia en parejas. 7 paso: terminacin: Es posible que un terapeuta deba quedar a disposicin de los matrimonios violentos como un pequeo "dispositivo de seguridad". Segn mi experiencia personal, si la definicin de la pauta es claramente sistmica y al negociar la resistencia al cambio se tienen en cuenta las cuestiones de poder y la responsabilidad de ambas partes por el control, se acaba la violencia... o el matrimonio. Caso ilustrativo: Caso 27: "Incitacin a la violencia". Pg. 370-3.

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CAPTULO 18: Incesto. "Asuntos" de familia. En la prepubertad y pubertad temprana, los nios juegan inocentemente con los genitales de sus hermanos y primos de la misma edad. El juego se convierte en ultraje si un adulto le suma la genitalidad; sin embargo, algunos lo hacen. Finkelhor (1978) informa que el 20% de las nias y el 10% de los varones mantiene en su infancia una relacin sexual con un adulto. Un buen porcentaje de estas experiencias son incestuosas. Las pautas del incesto: Serrano y Gunzburger sealan lo evidente: si la gente pudiera elegir con absoluta libertad, una opcin totalmente biolgica, se apareara con sus allegados ms ntimos. Tal vez esto explique porqu abundan las aventuras amorosas con cuados, suegros, yernos o nueras, cnyuges de amigos ntimos y compaeros de trabajo. De vez en cuando se presentan casos de incesto entre madre e hijo, si bien los nicos que he conocido se referan a madres que trataban de establecer contacto con sus hijos esquizofrnicos. Las relaciones sexuales entre padrastro e hijastra son comunes y suelen iniciarse cuando ella es adolescente o incluso adulta; a menudo provocan la misma reaccin que una simple infidelidad y muchas autoridades no las consideran incestuosas. La relacin entre madrastra e hijastro es bastante comn, en particular cuando l es adolescente y ella apenas si ha salido de la adolescencia; rara vez se considera incestuosa. No es raro que hay una relacin incestuosa entre hermanos antes de la pubertad y en esa etapa. Si ambos tienen casi la misma edad, tal vez se d poca importancia; si uno es casi adulto y el otro es un nio, el caso se asemeja bastante a un incesto entre padre e hija o madre e hijo. La relacin incestuosa de una pareja de hermanos adultos implica ms bien una situacin de enmaraamiento extremo. Las grandes crisis de incesto, las que reciben mayor atencin y repugnan ms a la sociedad, son las que involucran a hombres adultos y nios de ambos sexos. Los hermanos mayores, abuelos, tos, padrastros, padres y amantes de las madres abusan de los nios y nias desde su infancia hasta la edad adulta. En las historias de hombres homosexuales y heterosexuales aparecen con frecuencia hermanos mayores que los obligaron a participar en el coito oral, o tos que compraron sus favores sexuales. Cuando la relacin es entre dos varones se la juzga ms homosexual que incestuosa; aunque sea entre padre e hijo. Es tan vergonzosa que rara vez se denuncia; no obstante, puede determinar la sexualidad ulterior del nio. Incesto entre padre e hija: Aun cuando tenga edad suficiente para rechazar las proposiciones sexuales impropias de su abuelo, su hermano mayor o aun su padrastro, una hija puede ser casi incapaz de protegerse contra los requerimientos de su propio padre. Susan Brownmiller establece un distingo mnimo entre el incesto y la violacin. El padre puede llegar a la violencia y el dao fsico, pero estos casos no son comunes: su poder tcito sobre la hija es tan grande que no necesita utilizarlo en forma explcita. No cabe duda de que el incesto es nocivo para los nios. Las que sobreviven al incesto tienden a recordarlo como la experiencia que ms influy sobre su sentido de la propia vala y su capacidad subsiguiente de confiar en los hombres. Muchas de ellas cargan con el peso de una gran culpa, protegen activamente al padre y dirigen casi toda su ira contra la madre. De qu son culpables?. Rara vez recuerdan la relacin sexual con aspectos de goce, aunque algunas disfrutaron del poder e influencia que les confiri. A la mayora de ellas les pareci en su momento una experiencia aterradora, temieron cada episodio subsiguiente y no dijeron nada a nadie... pero buscaron el modo de evadirse de la familia lo antes posible, quiz fugndose con el primer hombre que conocieran el camino de salida. Algunas viven creyndose vctimas inocentes o culpables, pero an as procuran que la madre nunca llegue a enterarse del asunto. Creen haber sacrificado su vida para salvar el matrimonio de sus progenitores, y que su madre nunca apreci ni siquiera reconoci, este sacrificio. Lo ms importante acerca del incesto entre padre e hija no es que constituya un abuso o estupro (aunque por cierto lo es), ni tampoco su carcter nocivo (hay otras formas de abuso ms perjudiciales), sino que entraa una infidelidad. La hija se convierte en la esposa subalterna del padre y lo retiene dentro de la familia. Las Hijas: En los casos tpicos, la nia o muchacha que se convierte en objeto de la sexualidad del padre es la hija mayor y se caracteriza por una responsabilidad excesiva que el incesto aumenta aun ms. Es a la vez la esposa subalterna del padre y la madre subalterna de sus hermanos menores (y quiz tambin de 228

su madre). La relacin incestuosa suele comenzar en su prepubertad, aunque por lo comn el acto sexual se posterga hasta la pubertad y dura varios aos, hasta que la hija se va del hogar o revela el secreto (la revelacin no basta: alguien debe creerle y armar un escndalo). Es caracterstico que mantenga el secreto hasta que desee muchachos de su edad y el padre le prohba salir con ellos, porque prefiere guardarla para s. El dilema del terapeuta -y del sistema judicial- es cmo proteger a la hija del incesto sin destruir la familia por cuya proteccin ella se sacrifica. Es preciso preguntarse si esa familia merece ser salvada. En realidad, tal interrogante se divide en 3: 1)el padre cortar la relacin no bien sea revelada?, 2) si el padre reincidiera, la hija lo denunciara?, 3)la madre puede interponerse entre los dos para protegerlos contra una posible reincidencia?. Las Madres: La madre es la hipotenusa del tringulo incestuoso, tericamente capaz de estabilizar la situacin y mantener una distancia adecuada entre padre e hija. Es una tarea pesada, injusta y a veces imposible. Para peor, la idea de que la madre es responsable de impedir las reincidencias se ha pervertido hasta convertirse en la nocin de que ella ha sido la causante del incesto. A menudo se supone que la madre "siempre" se entera, pero no es as. Sin embargo, con bastante frecuencia la hija se lo cuenta a la madre pero esta no le cree y, por cierto, no quiere creerle. Hasta es posible que castigue a la hija. Es cierto que en las familias incestuosas la madre es a menudo un ser digno de lstima, incapaz de imponerse al marido o proteger a sus hijas. Judith Herman dice al respecto: "Socialmente aisladas, econmicamente dependientes, golpeadas, enfermas o recargadas de trabajo con la crianza de muchos hijos pequeos, estas madres por lo general no estn en condiciones de pensar siquiera en una supervivencia independiente. Por lo tanto, deben preservar su matrimonio a cualquier precio, aunque este incluya el sacrificio consciente o inconscientemente una hija". Al parecer, esta imagen de la madre como una persona impotente e incompetente es muchas veces exacta: No pocas de ellas son mujeres retardadas, esquizofrnicas, alcohlicas o aquejadas de la depresin crnica. Pero muchas otras no lo son. La significativa impotencia de la madre en una familia incestuosa tal vez no consista en una ineptitud general, sino tan solo en su incapacidad de supervisar al marido en forma efectiva. Tal incapacidad puede obedecer a que el marido sea demasiado dbil o demasiado fuerte; en un caso u en otro, l no gobierna la rectitud de su propia conducta, deja en manos de otros este proceso de control y luego desafa al supervisor que l mismo se ha generado. Los Padres: Por lo general el padre incestuoso es muy consciente de su sexo. Esta caracterstica se hace sentir en cuatro reas diferentes: 1. El padre incestuoso cree que un hombre debe ser fuerte y controlar a su familia. Quiz la tiranice. Parece cierto que las hijas que han sobrevivido a la relacin incestuosa concuerdan en describir al padre como "perfecto patriarca". No dudo que la vctima de un padre incestuoso tenga esa imagen de l. Sin embargo, fuera de la familia estos padres no parecen tirnicos; en general son hombres de modales suaves, ansioso de agradar, muy trabajadores, angustiados, inseguros y asustados porque no han logrado estar a la altura de su ideal masculino. Alrededor del 66% de ellos son alcohlicos o abusan de otras sustancias. 2. Los padres incestuosos no se sienten adultos desde el punto de vista sexual. Con frecuencia dicen tener un pene pequeo o que les parece demasiado pequeo. Tiene dificultades sexuales y se sentirn incmodos si tuvieran una aventura amorosa. Por lo comn han tenido poca experiencia sexual con mujeres adultas y se consideran apenar pberes. Muchos de ellos han sido victimas de abuso sexual e incesto; Fowler, Burns y Rochl efectuaron un muestreo e informaron que el 80% de los padres incestuosos investigados haban sufrido malos tratos sexuales o fsicos en su infancia. Durante el incesto no creen estar subyugando a su hija: ms bien les parece que juegan al "doctor" con una de sus pares. 3. Los padres incestuosos se rigen por una doble norma muy rigurosa. Juzgan perfectamente correcto que un hombre le haga una proposicin sexual a una mujer, dirase que casi se espera de l que lo haga. Por consiguiente, debera incumbirle a ella fijar los lmites sexuales y rechazar esos avances. La consumacin del acto sexual debera depender de la mujer y no del hombre, aunque ella tenga 3 aos y l, adems de ser adulto, sea su padre. El refrenamiento sexual no forma parte del sistema de valores masculinos. 229

Estos hombres creen haber entablado la relacin incestuosa invitados por la hija. La "invitacin" consiste en cualquier esfuerzo de la hija por aproximarse al padre, sumando a su posterior negativa a oponerle resistencia suficientemente eficaz. Una vez que la nia le ha permitido algn juego genital, se convierte en una "pequea prostituta"; ste no es un calificativo despectivo, sino una evaluacin que exime al padre de toda responsabilidad. Tal vez se avergencen cuando se revele el secreto. Algunos ni siquera se avergenzan, pues dan por sentado que cualquier otro hombre hara lo mismo si una nia se lo permitiese. 4. El padre incestuoso cree que los hombres no tienen porqu preocuparse por la observancia de una conducta correcta en el hogar. Eso incumbe a las mujeres. Su esposa e hija deben encargarse de inducirlo a portarse bien. Quiz se sienta responsaba de impedir que su familia entenga contacto con l mundo exterior, pero las fronteras internas de la familia no existen para l. Puede ser un exhibicionista o un voyeur y con frecuencia practica un nudismo de entrecasa. A su esposa le compete fijar lmites a tal conducta. Adems, l siempre puede disculpar cualquier conducta indecorosa alegando que en ese momento estaba ebrio. Estructura de la familia incestuosa. No cabe duda de que la doble norma, los estereotipos masculinos y femeninos y el sistema patriarcal forman parte del problema, pero esto no es todo. Alexander habla del aislamiento en que viven estas familias y destaca hasta qu punto son "sistemas cerrados", patolgicamente enmaraados. No intercambian informacin con el mundo exterior, carecen de una negentropa suficiente para permitir la diferenciacin generacional y son demasiados homeostticas. Estas familias tienden a mantener por aos su estructura desordenada: el padre incestuoso explota a una hija tras otra, mientras la madre parece absorta y ajena a la situacin. El factor desencadenante de la crisis familiar puede ser la patologa de uno u otro progenitor o el hecho de que la hija orine en la cama, robe mercaderas en las tiendas, se fugue del hogar, intente suicidarse, o bien caiga en la psicosis o en la promiscuidad sexual. Cuando estos problemas hacen necesaria la intervencin de personas ajenas a la familia, es posible que sta estreche sus filas para proteger el secreto del incesto. La crisis del incesto: La crisis habitual se desata al revelarse el secreto, ya sea porque la hija queda embarazada, o bien porque el padre intenta trabar la misma relacin incestuosa con otra hija que se muestra menos protectora y lo denuncia. En raras ocasiones, la madre descubre y denuncia el incesto. El padre jams lo hace. Segn parece, las madres estn mucho ms dispuestas a divorciarse cuando el incesto es entre padrastro e hijastra y no entre padre e hija. Algunas madres reacias a destruir la familia natural prefieren expulsar del hogar a la hija y hacerse a la idea de que su marido incestuoso es un "enfermo", ms que un ser "perverso". Hasta es posible que por un lado protejan al marido y por el otro apliquen a la hija una reprimenda o castigo bastante enrgico. Cuando por fin se denuncia el incesto, la hija se siente un tanto aliviada y comienza a establecer contacto con el mundo exterior. A menudo me sorprende lo bien que se adaptan estas muchachas cuando reciben un inmenso apoyo extrafamiliar. El padre es capaz de adoptar una actitud lastimera y negarlo todo, aun cuando al mismo tiempo revele su incapacidad para reconocer fronteras, revelacin que equivale a una confesin directa. Al revelarse el incesto, tambin se pone al descubierto la ineptitud del padre. Tratamiento de las familias incestuosas: 1 Paso: Reaccin ante la emergencia: La hija es quien revela el secreto, ya sea en forma directa o indirecta, provocando un alboroto que puede ser casi tan nocivo como el incesto. La situacin rara vez constituye una emergencia que obligue a tomar decisiones rpidas con respecto al futuro de la familia, a menos que exista la amenaza de violencia o violacin, o el padre incestuoso sea el nico miembro adulto de la familia. A veces resulta conveniente una separacin temporaria. Ni la separacin ni el castigo son sustitutos adecuados del tratamiento psicoteraputico, aunque todas estas medidas pueden ser necesarias ms adelante. 2 Paso: Compromiso de la familia: 230

Este compromiso debe incluir a los tres vrtices del tringulo incestuoso, a quienes hayan participado en otro incesto anterior y a los dems miembros adultos de la familia. Se alertar a los hijos ms pequeos acerca del "problema de papito" para que puedan protegerse mutuamente. No debe permitirse que hay secreto alguno en esta familia que los maneja en forma tan destructiva. Es demasiado inepta o indiferente para proteger a la hija, debe incorporas al tratamiento a las autoridades judiciales. 3 Paso: Definicin del problema: Estamos ante una tpica familia incestuosa o el padre tuvo un gesto sexual indecoroso pero aislado, que suscit una pronta denuncia y reaccin?. Si esta familia posee la tpica estructura incestuosa, porqu la hija denuncia la situacin ahora?. El terapeuta debe admitir la posibilidad de que el padre no sea del todo sincero con respecto a sus actividades sexuales, y que tanto la madre como la hija traten de protegerlo an ms. La naturaleza del problema debe definirse a medida que se desarrolla la crisis. Se determinar hasta qu punto el hecho es real o imaginado, manifiesto o encubierto, aislado o habitual, estructural o incidental. Real o imaginario: cuando un nio denuncia un incesto o tentativa de incesto por parte de un progenitor (padre, madre, padrastro madrastra) se lo debe tomar en serio. Pude haber imaginado el incesto, pero las tensiones sexuales mal orientadas, la sensacin de amenaza sexual y quiz la brecha en las fronteras generacionales son reales. La denuncia puede interpretarse como un pedido de proteccin ante una amenaza sexual. El progenitor no comprometido que desoye la acusacin, o no cree en ella, tal vez trate de evitar una crisis con el fin de sostener una pauta familiar que adolece de un estado patolgico grave en su funcionamiento parental y sexual. Las denuncias de incesto que acusan al padre biolgico suelen ser ciertas... pero no siempre. Las que acusan al padrastro muchas veces no son ciertas en el sentido literal del trmino. Todas estas denuncias deben tomarse muy en serio, pero no se puede creer en ellas de manera automtica. Manifiesto o encubierto: la resolucin de una situacin incestuosa requiere el compromiso de por lo menos 3 personas: el hijo o hija, el progenitor acusado y el progenitor desplazado. Cuando el hijo procura guardar el secreto, no informa del hecho al progenitor desplazado o lo hace pero es desodo, el foco de la terapia debe ser este proceso de ocultamiento. Es muy importante establecer si dentro de la familia hay otros hijos que hayan estado involucrados en la situacin incestuosa. El principal combustible que alimenta el incesto es el secreto; de ah que su revelacin constituya en meollo del esfuerzo teraputico. Aislada o habitual: una proposicin o hecho incestuosos puede ser un incidente aislado que se denuncia al progenitor desplazado, se saca a la luz y se maneja como una crisis familia, la patologa puede radicar casi exclusivamente en el adulto incestuoso, tal vez afectado de psicosis o alcoholismo ms que de pedofilia. El incesto recurrente es mucho ms grave. Estructural o incidental: el incesto real encubierto y habitual ocurre dentro de una determinada estructura familiar patolgica. El padre es machista, sexualmente inseguro, dominador, dbil y por lo comn alcohlico. Al abusar de su hija efecta una opcin sexual inepta y hostil que lo protege de la necesidad de aventurarse fuera del hogar en busca de mujeres adultas. La madre es infantil y deprimente (al menos en el hogar) y ha asumido con su hija el tipo de relacin que dese haber tenido con su propia madre. La hija es poco sociable, demasiado responsable, se muestra hostil con su madre y protege al padre. 4 Paso: Receta general: Las 3 personas que participan en un incesto sufren una tensin enorme, con la consiguiente posibilidad de que se desarrollen toda clase de patologas. Cada sntoma requiere cuidadosa atencin. Se debe dar la mxima prioridad a brindar alivio y seguridad a la hija, honrndola por la nobleza que ha manifestado a revelar el secreto y/o al sacrificarse por la familia. A veces conviene apartar al padre del hogar, pero esta medida no siempre mitiga la afliccin de la hija que ha optado por sacrificar al padre en aras de un bien mayor. 5 Paso: Receta especfica: La terapia familiar es vital. Se puede reforzar con un tratamiento individual o grupal especializado para uno varios miembros de la trada. El alboroto provocado por el incesto es en s mismo teraputico para las familias muy aisladas y enmaraadas. Toda clase de gente ajena a ellas empieza a pisotear su contexto y abrir violentamente 231

sus fronteras. La terapia familiar debe tender con todas sus fuerzas a restaurar las fronteras y relaciones de roles adecuadas. Hay que poner en claro los roles, reglas y funciones de padres e hijos. La tarea inmediata es lograr que la madre se haga cargo de la familia en forma total y vigile la relacin entre su marido y su hija. Para ello tal vez sea preciso que el padre se aleje por un tiempo. Por otro lado, debe realinearse lo antes posible la relacin entre madre e hija. El padre no puede residir en el hogar hasta tanto la hija pueda confiar en la proteccin materna. Aunque el momento parezca particularmente inoportuno, los progenitores deben apresurarse a reanudar su relacin sexual. Quiranlo o no, la madre ha de convertirse en esposa y madre, pues de ello depende la continuidad de la familia. Al mismo tiempo se le ensear a la nia o adolescente a ser una hija, para lo cual es preciso que alguien haga las veces de progenitor; la tarea puede recaer por un tiempo en un terapeuta. 6 Paso: Negociacin de la resistencia al cambio: Es posible que en vez de prestar un cuidado maternal a su hija, la madre utilice el incesto como justificativo de un mayor rechazo de la adolescente e intente empujarla aun ms hacia una adultez prematura, o incluso la eche de la casa, en ves de expulsar al marido, tras evaluar las ventajas y desventajas econmicas de ambas alternativas. En ocasiones la made se diluye en una ineptitud lastimosa y solicita que su marido e hija anen sus fuerzas para dispensarle una atencin maternal, o bien se niega a reanudar las relaciones sexuales con el marido amparndose en el incesto para justificar un mayor rechazo sexual. Algunas veces el padre adopta una actitud lastimera y se echa encima de su hija; otras lo niega todo, se muestra resentido en el consultorio del terapeuta y estalla en clera en la casa; otras, en fin, lo admite todo y a continuacin exige que no se hable ms del asunto. Las autoridades judiciales, los servicios de proteccin y el terapeuta no siempre concuerdan acerca de cul es la mejor solucin. Mientras los expertos rien, el caos familiar aumenta. Por lo general no se hace nada o se hace demasiado. Al parecer no hay ms remedio que proporcionarle a la hija por lo menos un progenitor competente. 7 Paso: Terminacin: La terapia debera ser bastante larga, pero por lo comn no lo s. No bien decrece el horro, sobrevienen la negacin y la evitacin. Tal vez la adolescente reanude el tratamiento ms adelante, si su desconfianza hacia los hombres o la excesiva sexualizacin de s misma le causen problemas en tras relaciones. La pedofilia es una conducta compulsiva que casi genera adiccin: por consiguiente, es probable que el padre reincida en su comportamiento incestuoso con la misma hija o co otra, a menos que se modifique l estructura de la familia. Hay que hacer todo lo posible por mantener la familia en tratamiento.

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ANOREXIA Y BULIMIA: LO QUE HAY QUE SABER. Un mapa para recorrer un territorio trastornado. Crispo R., Figueroa E. y Guelar D. Palabras Previas: De acuerdo con criterios internacionalmente aceptados, la progresin de la intervencin teraputica en estos casos debe ser del siguiente orden: 1) Dar informacin que ayude a conocer el problema; 2) Normalizar la ingesta para que el paciente se recupere fsica y anmicamente; 3) Brindar asistencia teraputica cuando lo anterior no ha sido suficiente. Lo que transmitiremos a continuacin tiene por objetivo fundamental poner al alcance de todos la informacin relativa a los pasos 1 y 2, de modo que la prevencin de este tipo de problemas se vuelva posible. Al final, daremos slo algunas pautas del paso 3. Nota: dado que la proporcin de varones que padecen este tipo de trastorno es mucho menor que la de mujeres (5% a 10% contra 90% a 95%), nos referiremos a los pacientes como si siempre se tratara de mujeres. INTRODUCCIN: Un mapa para recorrer un territorio trastornado. (La introduccin es un resumen de todo lo que despus se desarrolla en el libro, punto por punto). Ej. de casos: Laura-16-anorexia y Victoria-14-Bulimia. (Pag. 15-17). Un fenmeno tpico de esta ltima mitad de siglo XX son los trastornos relacionados con la alimentacin. Nos referimos a la bulimia nerviosa, la anorexia nerviosa y las obsesiones con respecto al peso, la balanza y la forma del cuerpo, que se denominan trastornos del comer no especficos (o atpicos). Estos trastornos, quiz como ningn otro, son claramente de ndole bio-psico-social. Con esto queremos decir que nos encontramos con conductas que: a) Afectan directamente al cuerpo: b) Reflejan cierto tipo de vulnerabilidad individual en cuanto a personalidad y maduracin; c) Ocurren en una familia con determinadas caractersticas previas a la aparicin del trastorno y que sufre, adems, el efecto de la presencia del problema una vez que este se instala; d) Ocurren predominantemente en una sociedad particular: la postindustrial de fin de siglo, marcada por una tica y una esttica determinadas, para este caso, la de dar prioridad a la imagen externa por encima de cualquier otro valor. Estos conceptos se relacionan con lo que se ha dado en llamar la multideterminacin de los trastornos del comer. Esto significa que no podemos hablar de una causa en el origen del desarrollo de los trastornos, como tampoco decir que todos los trastornos son iguales. Los factores a los que nos referimos sern de tipo predisponente: que vuelven a la persona ms vulnerable para desarrollar un trastorno, aunque se combina en una ecuacin particular en cada persona. Por ejemplo, habr casos de bulmicas en las que lo que ms pese sea la presin del contexto sociocultural. Tambin estarn aquellas para las que un contexto familiar poco flexible, en cuanto a la modificacin de las reglas de convivencia, se convierta en un medio poco propicio para asumir los cambios propios de una etapa de vida diferente. Podemos encontrar jvenes anorxicas o bulmicas para las que el tipo de interaccin familiar -marcada, por ejemplo, por la presencia de uno de los padres con caractersticas depresivas o con alcoholismo- est determinando desde el origen su patologa o por lo menos contribuye a mantenerla. Tambin existen aquellas para las que un conecto familiar caracterizado por una escasa socializacin dificulta la salida al mundo que ese momento de la vida requiere. Existen otras Jove s anorxicas para las que la presin familiar actual no es tan decisiva como ciertas caractersticas individuales de personalidad: timidez excesiva, autoexigencia, o perfeccionismo extremo, inseguridad que resulta de un medio demasiado protegido o de hogares muy cerrados sobre s mismos, etc. Si sumamos a estos ndices predisponentes una situacin puntual precipitante de la conducta restrictiva (crisis vital familiar, por ej.) tenemos ya dos de los elementos necesarios para desencadenar 233

este tipo de patologa, que no necesitar ms que del trastorno alimenticio en s para mantenerse en una especia de crculo vicioso. Existen elementos comunes a todos los trastornos del comer: La obsesin por el peso y la figura corporal; Las prcticas reiterativas para controlarlo. Se manifiestan desde los ayunos extremos y las dietas restrictivas que termina en atracones, hasta diferentes formas de compensacin de esos atracones (vmitos, purgas, laxantes, diurticos, ejercicio excesivo, etc.). Estas prcticas afectan directamente al organismo y lo trastornan hasta el punto de que el sistema de control mismo se vuelve perpetuador de la situacin de enfermedad, una vez que esta se ha precipitado. Por lo tanto, necesitamos de un factor predisponente, de una causa precipitante y del crculo vicioso que se establece luego. Conviene repasar ahora algunas cifras reveladoras del estado de nuestra sociedad en cuanto a estos temas: En principio, debemos decir que entre el 90% y el 95% de la gente que tiene trastornos en la conducta alimentaria son mujeres; Segn la Asociacin Norteamericana de Obesidad el nmero de mujeres que estn insatisfechas con su imagen corporal es de alrededor del 90%. Es decir, 9 de cada 10 mujeres no estn contentas con su cuerpo; Ms de un 40% de las mujeres viven haciendo dietas en forma discontinua. Comienzan y abandonan sin obtener los resultados buscados, o al menos sin mantenerlos, dado que deben recomenzar las dietas; Entre el 80% y el 90% de las dietas fracasan o no logran mantener el peso deseado. Como efecto natural de estas cifras, obviamente, tenemos las siguientes estadsticas: Un 10% de las mujeres desarrolla en forma transitoria o permanente un desorden de la alimentacin no especfico; El 5% de la poblacin femenina padece de bulimia nerviosa; El 2% de las estudiantes, anorexia nerviosa. Una interpretacin de estos nmeros nos sugiere que la disconformidad con el propio cuerpo (que afecta al 90% de las mujeres) es el principal factor de riesgo para entras en el mundo de las dietas y las obsesiones. Y en todo este fenmeno el papel de la sociedad es primordial. El modelo ideal de figura y peso femenino actual atenta contra la salud de la mujer, por exigir un peso que la mayora de las mujeres no puede ni debe alcanzar. En un segundo plano, comenzaremos con las "cartas de navegacin" para transitar el camino de resuperacin. La "primer carta" bsica y fundamental es la recuperacin de una alimentacin natural, despus de comprender porqu no funciona lo que no funciona desde hace aos: hacer dieta. Y porqu fracasan las dietas casi siempre?. El peso corporal es una entidad semejante a la altura. Tiene a resistir el cambio porque parece estar regulado alrededor de un punto de estabilidad o "set-point". Cada uno tiene el propio para determinados momentos de su vida y el organismo tiene a "defenderlo", desarrollando compensaciones fisiolgicas complejas cada vez que hay una desviacin significativa de ese peso. Por este motivo, la dieta restrictiva como mecanismo de control del peso es relativamente ineficaz, ya que habitualmente va en contra de esos determinantes biolgicos de peso. El peso para la mayora de las mujeres sanas y adultas de nuestra sociedad est generalmente por encima del peso ideal propuesto por los medios. Eso explica claramente la crnica insatisfaccin del 95% de las mujeres y la compulsin a dietas restrictivas del 70%. La "segunda carta" expone conceptos ms vinculados con la modificacin de las actitudes respecto del peso y la figura, que impiden la recuperacin y el desarrollo de una relacin sana con el cuerpo. Tambin se tratar la adquisicin de habilidades para "resolver los problemas" que se presentan, en lugar de "desplazarlos" en forma de dificultades con el cuerpo. Esta es la era del "control". Los avances tecnolgicos, efectivamente, nos permiten controla nuestro ambiente de un modo que nunca se haba conseguido en el pasado. Desde cierto punto de vista, esto nos ha hecho ms dbiles, menos tolerantes a aquello que no manejamos y ciertamente ms caprichosos. El fracaso en las dietas por lo general no va seguido de resignacin y acomodo a la realidad del cuerpo que nos toc en gracia. Ms bien promueve culpa, depresin y rechazo de uno mismo. Est probado que la bulimia est ligada a dietas estrictas en las que, cuando se fracasa, ocurre el famoso 234

atracn, que a su vez promueve nuevos esfuerzos para controlarse. As se consuma el fatdico crculo vicioso, la solucin ms fcil. La idea de enfrentar las situaciones que se nos vuelven difciles (crecer, relacionarse con el sexo opuesto, etc.), en vez de intentar resolverlas en el lugar equivocado (controlando el peso, modificando la silueta) va a ser central en todo el proceso de recuperacin. Y esto, cuando no se logra a travs de la ayuda que puede prestar la red natural, requiere una ayuda profesional especializada. Para los casos de anorexia nerviosa, habitualmente no son las pacientes las que consultan, sino sus padres o personas significativas que estn a cargo. Por este motivo, la primera intervencin estar apoyada en la transmisin a esos adultos a cargo, de la informacin bsica relacionada con la alimentacin y los trastornos que produce la desnutricin. Esto casi siempre posibilita una modificacin en las modalidades familiares de enfrentar a situacin, porque entienden que nadie mejor que ellos para ayudarla. Acompaados por los profesionales que imparten las instrucciones desde un lugar ms perifrico -por este motivo, menos confrontable por la paciente- y apoyados en su proceso por el psicoterapeuta a cargo, por lo general obtiene las primeras respuestas con bastante rapidez. En los casos de bulimia nerviosa y otras variedades de trastornos del comer, esa informacin es impartida a travs de grupos psicoeducativos y suele contrarrestar las creencias personales y las adquiridas a travs de los medios de comunicacin con relacin al tema. Puede observarse, una vez finalizado el curso de cinco a seis reuniones, que el estado del sntoma muestra una disminucin muy significativa. A partir de esta experiencia se redisea el tratamiento a seguir, que en general requiere continuar con una contencin familiar pautada y una reeducacin nutricional con el especialista en el tema. Adems, se recomienda a aquellas que lo necesiten, incluirse en un grupo de pares diseado para aprender a resolver problemas, no slo alimenticios. Es imprescindible que todo el trabajo se haga en equipo interdisciplinario. Para terminar, destacaremos que a nuestro criterio hay dos ejes fundamentales sobre los que se planifica la intervencin: a) La familia: es el medio natural y deseable para la recuperacin de la paciente. b) Las intervenciones se disean aumentando la utilizacin de recursos slo cuando lo anterior no ha sido suficiente. El grado de intrusin teraputica tendr relacin con la gravedad de la situacin. La idea es ir de menos a mayor. Creemos que es en el propio medio donde estn dadas las mejores posibilidades de recuperacin. Tambin creemos que es nuestro deber que la intervencin teraputica para la salida del territorio trastornado sea lo ms breve posible para que "estar en tratamiento" no termine siendo una forma de vida.

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CAPTULO 1: Qu es un trastorno del comer?. Para ser rigurosos en las definiciones de los T del comer, utilizaremos los criterios descritos en el DSM-IV de la APA. (lanlos de ah, esta desarrollados igual) Criterios DSM-IV para Anorexia Nerviosa y subtipos especficos AN Restrictiva y AN Bulmica. Criterios DSM-IV para Bulimia Nerviosa y subtipos especficos BN Purgativa y BN No Purgativa.

Trastornos alimentarios no especficos (TANE): Esta categora es para los trastornos del comer que no concuerdan con los criterios para ninguno de los desrdenes del comer especficos (AN y BN), pero pueden ser igualmente graves. Es posible que: 1) Se encuentren todos los criterios para una AN, salvo que el individuo tiene menstruaciones regulares (criterio D de la AN); 2) Se encuentran todos los criterios para una AN, salvo que a pesar de una prdida significativa de peso, el peso esperado para el individuo se encuentre dentro del rango normal. 3) Se encuentren todos los criterios para una BN, salvo que los atracones ocurren con una frecuencia inferior a 2 veces por semana o desde hace menos de tres meses (criterio C de la BN). 4) Un individuo de peso normal se embarque regularmente en comportamientos compensatorios inadecuados despus de comer pequeas cantidades de comida. 5) Un individuo reiteradamente mastique y escupa, pero no trague grandes cantidades de comida. 6) Exista un desorden compulsivo: episodios recurrentes de atracones en ausencia de los comportamientos compensatorios inadecuados, caractersticos de la BN (tambin se lo llama BED: "big eating disorder" en ingls; "trastornos del comer por atracones"). Rasgos centrales de cada uno de los trastornos del comer: Los elementos comunes a todos los T del comer seran: Preocupacin extrema por el peso y la forma corporal. Prcticas reiterativas de control de peso. Las caractersticas centrales de cada uno de los trastornos del comer se sintetizan en el cuadro siguiente. Rasgo Caracterstico. Preocupacin extrema por peso y figura. Prcticas de control de peso Mantenimiento peso corporal bajo Episodios de atracones. AN-r. Pte. Pte. Pte. Aus. AN-b. Pte. Pte. Pte. Pte. BN Pte. Pte. Aus. Pte. TANE Pte. Pte. P/A P/A

Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa en hombres? El porcentaje de varones ha pasado de 5% a 10% en los ltimos 5 aos. Este dato refuerza la hiptesis de la fuerte influencia que ejerce la presin del contexto sociocultural en la aparicin de estos fenmenos. Al igual que las mujeres que sufren de estos problemas, los hombres que desarrollan trastornos del comer tambin tienen: Historias de obesidad que los han convertido en objeto de burlas en algn momento, o La fuerte creencia de que si adelgazan sern ms atractivos o ms queridos; o La obligacin de mantener un peso o figura especficos por su trabajo, etc. Un nmero significativo de los varones con trastornos de la alimentacin es homosexual, lo que no significa que sea privativo de ese grupo. Vale la pena destacar que es poco frecuente en los hombres con estos problemas de alimentacin que el objetivo buscado sea un peso determinado achicar el talle de la ropa que usan o 236

"entrar" en un pantaln. Ms bien suelen relatar que todo comenz por querer modificar alguna parte especfica del cuerpo, darle mejor forma o evitar desproporciones. Otro grupo significativo entre los varones con T del comer lo representan aquellos que sufren la presin de mantener un peso fijo por su actividad y se encuentran bajo control de manera estricta (deportistas, etc.). Un dato importante a tener en cuenta en el caso de los varones es que se verifica muchas veces que lo que inicialmente se presenta como una AN constituye ms bien n trastornos del comer secundario a un trastorno afectivo. Esto quiere decir que el joven ha comenzado con un estado de tristeza o depresin, debido a causas de diverso tipos. Por no haberse enfrentado a lo que motiva ese trastorno afectivo, se desarrolla un estado de desinters por la comida. Las consecuencias terminan siendo las mismas que las que padece una joven cuando deja de comer por razones estticas. Ej. casos: Andrs-16, Julin-19 (pg. 40-41). Secuelas esperables de la inanicin, ms all de su origen. Muchos de los sntomas que presentan las personas con un T de la alimentacin resultan de su estado de inanicin. La gente con desrdenes de la alimentacin presenta idnticas caractersticas psicolgicas y conductuales que las personas que han estado sometidas a situaciones de restriccin alimentaria, natural o experimentalmente. Lo importante es destacara que es fundamental la rehabilitacin nutricional. Sin una mejora del estado nutricional, no puede hacerse un buen diagnstico psicolgico ni garantizarse resultados del tratamiento psicoteraputico. Existe alguna relacin entre los trastornos del comer y la depresin? Existe una estrecha vinculacin entre los T de la alimentacin y los T afectivos, ms especficamente: la depresin. Algunos de los signos ms comunes de la depresin se encuentran presentes, con las mismas caractersticas, en las personas con T del comer. Casi todas las jvenes mencionan algo de esto: Sentimientos sobrecogedores de tristeza, sentir que esta "en el pozo" Prdida de inters en casi todo lo que antes le resultaba placentero. Sentimientos de culpa e impotencia. Desesperanza hacia el futuro Aislamiento social e introversin, an en personas que han sido sociables y extrovertidas hasta entonces. Ideas recurrente de autoagresin (o suicidio). Nivel de energa disminuido; fatiga desproporcionada en relacin al ejercicio que se realiza. Imposibilidad de concentrase, disminucin de la capacidad de pensar. Dificultades para conciliar el sueo. Es muy comn encontrar la presencia de depresin en pacientes con problemas como los que nos ocupan. Se sabe que existe un componente hereditario en ciertas formas de depresin y es frecuente encontrar antecedentes de depresin en los familiares directos de algunas jvenes con T del comer. La terapia con medicacin antidepresiva ha mostrado ciertos xitos con estas pacientes, especialmente con las que padecen BN. Existe tambin una correlacin entre la severidad de la depresin y la severidad de la bulimia. Todos estos datos nos hablan de esa vinculacin entre depresin y T de la alimentacin. Lo que no siempre queda claro es qu es lo que surgi primero. Existen varias hiptesis: 1) Que la depresin sea "causa" del trastorno del comer: Esta hiptesis se basa en que muchos pacientes con AN o BN tienen historias de depresin previas al desencadenamiento de los T de alimentacin. Esto quiere decir que hay motivos especficos que llevaron a la persona a un estado de nimo depresivo. Pueden haber sido motivos recientes, o bien por el contrario, motivos de larga data y que circunstancias especficas actuales desencadenen el estado depresivo. Observamos que en estos caso el trastorno depresivo aumenta la predisposicin a una perturbacin alimentaria. (Ejs: pg 43-44) 2) Que los trastornos del comer, entre sus mltiples consecuencias, provoquen un estado depresivo: A estos casos nos referimos cuando dijimos que a veces la depresin puede ser "secundaria" a un T del comer. Esto significa que comienza y se mantiene a partir de la prdida de peso y/o del comportamiento alimentario catico. O sea, que no slo no hay desencadenantes actuales de tipo psicolgico que justifiquen el cambio de humor, sino que tampoco hay antecedentes personales, 237

contextuales y/o familiares que puedan considerarse "causa" de un estado de nimo depresivo de tal magnitud. Para respaldar esta hiptesis se alega que es muy frecuente que muchas pacientes con BN o AN mejoran su estado depresivo con el simple recurso de normalizar la ingesta y de alcanzar el peso normal. En esos casos parece evidente que la depresin era consecuencia directa del desorden alimentario. En el experimento de Keys y cols. se investig sobre los efectos de la desnutricin en el estado de nimo. Qued demostrado experimentalmente que la depresin es un subproducto comn de la semiinanicin (hambruna), un efecto natural de la restriccin alimentara. Muy a menudo mejora y la mayora de sus sntomas desaparecen cuando la ingesta se normaliza y el peso corporal comienza a recuperar su nivel. (Ejs: pg 44-46) 3) Que ambos estados sean causados por un tercer factor. O sea, que existan, por ejemplo, anormalidades a nivel neurobiolgico, que causen depresin o presenten una sintomatologa similar a la de los T del comer, como anorexia o vmitos reiterados. 4) Que varia de estas posibilidades sean ciertas al mismo tiempo en diferentes pacientes. Por ejemplo, podra darse el caso de que en algunas pacientes la depresin favorezca el desarrollo de un T de la alimentacin, como una especie de mecanismo psicolgico para regular los estado de nimos, a travs de evitar comer o de atracarse y luego vomitar. En otras podra ser a la inversa: que atrapadas en el circuito de atracones y vmitos que no pueden controlar, bajen los brazos, se desmoralicen y caigan en un estado depresivo. (Ejs: pg 46-47) En sntesis, en la actualidad es difcil saber a simple vista qu es la causa de qu, por eso es fundamental: a) La evaluacin clnica de toda persona que consulta, para descartar la posibilidad de una enfermedad orgnica y no "nerviosa". b) Hacer u buen rastreo de antecedentes individuales y familiares del tipo de los mencionados. c) Estar alerta a la evolucin del consultante. Lo que s sabemos es que: La depresin suele estar presente en los T alimentarios y mejora en muchos casos una vez que se normaliza la ingesta y se alcanza un peso saludable. Por lo tanto, cualquiera que sea el caso, es imprescindible recuperar un buen nivel de alimentacin lo ms pronto posible, porque eso ayudar a ajustar el diagnstico para saber cmo seguir, qu tipo de terapia hace falta despus de que la persona se ha normalizado a nivel orgnico.

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CAPTULO 2: De dnde nace un trastorno del comer?. La "multideterminacin" de los trastornos del comer: Qu quiere decir? Que existen diferentes factores que inciden para que finalmente alguien tenga un T del comer, pero ninguno de ellos en s mismo es suficiente. Se necesita de una combinacin de los distintos factores, que adquiere caractersticas particulares en cada caso. Ms que pensarlos como factores distintivos que causan un T del comer, es bueno verlos como factores que hace que una persona sea ms vulnerable para su desarrollo. Presentamos un cuado que es una adaptacin del que disearon Garner y Garfinkel (1980): I. Factores Predisponentes -socioculturales -familiares -individuales. II. Factores Precipitantes -estresores -actitudes anormales con peso y figura. -dietas extremas y prdida de peso. III. Factores Perpetuantes. -atracones y purgas -secuelas fisiolgicas y psicolgicas.

Entrando en un sendero sin salida. (Ac hace la descripcin del desarrollo de un T de la alimentacin con un ejemplo de un caso, Ana-15 aos. Es muy interesante leerlo. Pgs. 54-56). Es importante recalcar que: Frente a perodos prolongados de ayuno, Las probabilidades de tener un atracn compensatorio se acentan, Lo que lleva a la nia preocupada a dietas an ms estrictas. Esta dieta se convierte finalmente en el factor principal de que el trastorno no slo no se supere, sino que se perpete. Estos continuos fracasos son una recarga adicional para la frgil autoestima de nuestra joven. El ciclo recomienza. Carteles que anuncian el peligro. Como lamentablemente "los nmeros van en aumento", vamos a analizar en detalle cada uno de los factores predisponentes y precipitantes de los que hablamos al comenzar este captulo: Factores predisponentes: socioculturales: 1) La presin social para ser delgada. Cifras de las estadsticas publicada por la Clnica de Trastornos de la Alimentacin del Hospital de Toronto, Canad, en 1994: En una encuesta realizada con la pregunta :"Qu es lo que te hara ms feliz?" El 42% de las mujeres respondi "perder peso" El 22% se refiri al xito en el trabajo El 21% opt por una cita con un hombre admirado El 15% por el reencuentro con una vieja amiga. Ms datos que surgieron de la encuesta: Ms del 90% de las mujeres est insatisfecha con su imagen corporal. El 75% de las mujeres estn preocupadas por su peso, porque consideran que estn excedidas. Slo el 25% est excedido desde el punto de vista mdico Ms del 40% est a dieta como una forma de modificar la situacin. Lo cual arroja los siguientes resultados: Entre el 3% y el 5% de las mujeres padecen BN Del 1% al 2% de las estudiantes padecen AN Entre el 10% y el 15% de las mujeres tiene T alimenticios. El contexto sociocultural premia la delgadez y tiene prejuicios contra la gordura. Si bien esto no es reciente, va en aumento en los ltimos 30 aos. Los T de alimentacin son tpico de las sociedades industrializadas del mundo occidental. Es propio de la clase media y alta. Prcticamente no se registra ahora en las clases bajas. Las personas de clase baja afectadas por este problema, son aquellas jvenes que por su trabajo se encuentran inmersas

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en un ambiente de clase media o alta donde se juegan esos valores como fundamentales y se vuelve inevitable cierta mimetizacin. (Ejs. Testimonios Pgs. 59-62). 2) La presin social para ser "supermujer". Pensemos en cmo se espera que se desempee la mujer hoy. Con un cuerpo perfecto, sin duda, debe desarrollar carrera brillante, desempearse fluidamente a nivel social, construir un matrimonio perfecto y ser una perfecta madre. Pero eso s, deben tener un gran control sobre s mismas, con logros bien visibles y ser perfeccionistas. Se sienten culpables por no alcanzar el estereotipo de mujer que venden los medios. Se sienten fracasadas por no poder responder a lo que suponen que son las nicas expectativas que se tiene de ellas. "No ser una mujer maravillosa, pero al menos en lo que hace a la figura s voy a lograr lo que me proponga". As es como el peso se convierte en el rea sobre la que s vana poder ejercer el dominio exigido. Esto es: si puedo ser exitosa el lograr "la figura esperada", obviamente podr serlo despus en otras reas. Y as es como manipular el peso se convierte en la actividad central de muchas jvenes. Y as aparecen la culpa, la ansiedad, el miedo y la prdida de control sobre la alimentacin como efecto de "fracasar" en ese intento de manipular el peso corporal. No obstante, en lugar de hacerla desistir, estos sentimientos la estimulan para "probar nuevamente" con la dieta. As se pone en funcionamiento el ciclo. Tambin, como efecto del mismo trastorno, se desarrollan actitudes y creencias extraas acerca de la comida, que rondan la obsesin, hasta el punto de no poder hacer ni pensar en otra cosa. En especial, surge un intenso miedo a ganar peso descontroladamente, que contribuye a paralizarse ms. Todo esto, combinado con los efectos fsicos y psicolgicos que trae aparejado el hecho mismo de comer por debajo del mnimo necesario para el funcionamiento normal del cuerpo y la mente, hace que la persona comience a aislarse y sentirse cada vez ms descontenta con ella misma. (Ejs. Testimonios Pgs. 63-65). 3) Otros prejuicios que tambin presionan. En un Congreso Internacional de Obesidad, los especialistas sealaban que es importante: Tener en cuenta los factores genticos contra los que no se puede luchar. Cuidar la discriminacin a la que estn sometidos a los gordos. Apelaban a la responsabilidad de divulgar informacin adecuada en relacin con los programas nutricionales ms convenientes, ya que, de hecho, est comprobado que el avance de la AN y BN trae consecuencias mucho ms perniciosas que la obesidad contra la cual se lucha. Veamos algunos prejuicios en relacin con la obesidad: Se tiene la idea de que los obesos lo son porque comen ms que los no obesos, cuando en realidad las investigaciones demuestran que no es as. Tambin se cree que los obesos tienen ms problemas psicolgicos que nos no obesos. Varias investigaciones han demostrado que el factor obesidad en s mismo no produce ni ms ni menos problemas emocionales. Se piensa que la obesidad, aun moderada, est asociada con un incremento de la mortalidad. Los riesgos de salud ms altos estn asociados con la hiperobesidad y se han extrapolado a casos de obesidad moderada. Est demostrado que la mayor mortalidad se produce en mujeres de bajo peso y que la menor mortalidad de produce en las mujeres que pesan entre un 10% y un 20% por encima de su peso esperado. Se est investigando la hiptesis de que los problemas de alta presin sangunea y muerte por infarto, asociados a personas con sobrepeso, se deban ms a los efectos en el organismo de la repeticin del ciclo dieta-prdida de peso-recuperacin de peso, que al factor obesidad en s mismo. Y esto nos lleva a la consideracin del ltimo prejuicio que queremos analizar ac: los tratamientos con dietas prolongadas son satisfactorios. Es verdad que la probabilidad de perder peso inicialmente es alta, pero en varios seguimientos a largo plazo de pacientes que han bajad de peso con dietas restrictivas se ve claramente el fracaso. Se ha estimado que slo un 5% de las personas obesas que hacen dietas consiguen mantener un bajo peso, durante dos o ms aos. La mayora de la gente piensa que no tener xito con las dietas (o ser gordo) se debe a una "falta de voluntad" por parte de los que lo intentan e ignorar los efectos relacionado con el solo hecho de hacer dietas estrictas o reiterativas. Esta creencia slo sirve para perpetuar sentimientos descalificadores respecto de uno mismo y atribuirse la culpa por no lograr los objetivos propuestos. La idea de que "no se ha puesto la voluntad

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suficiente" funciona como un estimulante para atraparnos en un ciclo de dieta "esta vez voy a lograrlo", que aparte de reiterar el fracaso, incrementar aun ms la sensacin de inseguridad.

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CAPTULO 3: Quin desarrolla un trastorno de la alimentacin?. Los T del comer afectan tanto la personalidad que se vuelve difcil separar los rasgos caractersticos de la persona de los que aparecen como resultado una vez que se instala el T del comer. Una experiencia que se realiz en Minnesota en los aos 40 comprob que la inanicin aguda provocada por una dieta estricta genera cambios de personalidad y comportamientos aberrantes con la comida, iguales a los que se observan en las personas con AN o BN. Estos cambios, entonces, no son genuinos sino aparentes, ya que a medida que la persona va recuperndose del T alimenticio, van desapareciendo. Factores predisponentes: individuales y familiares: Intentaremos describir algunas caractersticas comunes a muchas de las jvenes. (Comentarios que hacen los padres sobre sus hijas al consultar, "que reflejan tanto las caractersticas personales de las jvenes, como la de sus padres o del tipo de interaccin propia de la familia", Pgs. 70 y 71). Ahora veamos las caractersticas individuales y familiares ms comunes en las personas afectadas por un T del comer: 1) Problemas con la autonoma: Una posible predisposicin a los T de la alimentacin es la dificultad que tiene ciertas personas para funcionar de forma discriminada de la familia o de otros patrones externos. Esto es, jvenes que viven muy pendientes de lo que otros esperan de ellas, de cumplir con los ideales de sus padres, o de darles satisfaccin a los dems. La obligacin de ser siempre "adecuada" les deja poco margen de seguridad para desarrollar un pensamiento personal o para hacer los planteos propios de una etapa de crecimiento. Planteos que seguramente mostrarn diferencias con los padres o provocarn distanciamientos y dejarn temporariamente insatisfechos a otros. Cuando la seguridad est puesta exclusivamente en el exterior es inevitable que se tenga cierta sensacin de ineficacia personal, una gran dificultad para resolver las cosas apelando a recursos personales, porque se termina siempre dudando de s mismo. En general, las jvenes que padecen estos trastornos transitan una etapa que naturalmente est llena de situaciones bastante cambiantes. Muchas veces, es la dificultad para encarar estas situaciones y resolverlas lo que hace que una persona vulnerable a desarrollar un T de la alimentacin convierta su cuerpo en el smbolo y la fuente e autonoma, control, eficacia personal e identidad. (Ejs. Testimonios Pgs. 73-74). 2) Dficit en la autoestima El grado en que el individuo se acepta a s mismo es conocido como "autoestima" cuanto menos parecido a los la persona considere como "ideal" es el concepto que tiene de s misma, ms baja estar su autoestima. En la mujer de nuestra sociedad, en general, la autoestima est ms conectada con factores como la imagen externa o apariencia, la aprobacin del otro, cumplir con las expectativas y responder a las necesidades de los dems, etc. Una joven puede sentirse tan insegura acerca de sus posibilidades de cumplir con esos parmetros que concentra en el peso el rea de triunfo y aceptacin. (Ejs. Testimonios Pgs. 74-75). 3) Camino a la perfeccin y el autocontrol. El sufrimiento y la sensacin de ineficacia las hace muy exigentes, a tal punto que nunca sienten que lo que hacen es suficientemente bueno. Si no van a poder hacer a la perfeccin algo que se proponen, directamente no lo intenta. Esa bsqueda de perfeccin tambin se desplaza al peso corporal: para alcanzar la perfeccin es preciso mantener el cuerpo ideal, a cualquier costo. Paradjicamente, este perfeccionismo refuerza la sensacin de inseguridad, porque exige no fallar, en lugar de afirmar al individuo en sus recursos. Tambin es bastante frecuente encontrar en las jvenes con T del comer una tendencia muy marcada a controlar todo en sus vidas, lo cual incluye, obviamente, un frreo control del cuerpo. Se sienten poderosas manipulando el peso corporal, seguramente como compensacin de sensaciones de impotencia que surgen frente a situaciones que les son difciles de manejar. No es esperable que alguien que enfrenta situaciones nuevas sepa desde el comienzo cmo desempearse o cmo resolverlas. Pero estas jvenes no soportan que las cosas no estn bajo su control y tiene una gran dificultad para ensayar alternativas de salida, porque suponen que "deberan 242

saber" cmo hacer todo bien desde el comienzo. Entonces, surge el rea de la comida y el peso como un campo que s es posible controlar. Pero lo ms daino y lo ms frustrante de esta forma de encara las cosas es que, de hecho, la persona con T del comer no logra nunca ese control por el que lucha tanto. (Ejs. Testimonios Pgs. 7577). 4) Miedo a madurar. Los T de la alimentacin se desarrollan por lo general en el perodo que va desde la pubertad, pasando por la adolescencia, hasta la juventud. Los cambios fsicos vienen acompaados, entre otras cosas, de un aumento natural del peso corporal, que es lo que finalmente le da al cuerpo una forma ms "de mujer". Para muchas jvenes que tienen T de la alimentacin, ste puede ser el factor precipitante. Generalmente, estas jvenes estn muy "estancadas en la niez", y tiene temor a crecer y a manejar la independencia que eso implica. O bien, perciben claramente el temor de sus padres a que eso suceda y sufren en realidad por la falta de estmulos de parte de ellos para animarse a entrar en el mundo adulto. Otro aspecto de ese temor a crecer, de ese mantenerse como nios, es que conservan un pensamiento infantil que se mueve entre los extremos: Bueno o malo / Todo o nada / Obeso o delgado. Pensamientos dicotmicos y extremistas, ms propios de un nio que no acepta la realidad ni el hecho de que cualquier cosa que uno quiere lograr requiere un esfuerzo continuado. (Ejs. Testimonios Pgs. 78-79). 5) Rasgos familiares. Nuevamente, resulta complejo diferencias cules son los factores caractersticos de las familias antes de que se desarrolle un T del comer y los que se desprenden una vez que el mismo se ha instalado. Sabemos que un T de este tipo termina generando una relacin muy distorsionada en el seno de la familia y originando sentimientos de enojo, ansiedad y culpa, luchas por el poder y crecientes dificultades en la comunicacin. Tanto la paciente como sus padres o hermanos pueden ser considerados alternativamente "el que ms sufre" o "el ms responsable" de lo que sucede. Y podemos afirmar sin temor a equivocarnos que este tipo de interaccin suele estas ms relacionado con la evolucin de la enfermedad que con su origen. O seas que no es justo de ningn modo declarar a priori que las familias son "causantes" de la situacin. Se han identificado ciertas caractersticas familiares comunes a muchas personas que han consultado por este tema. Las mencionaremos a modo de orientacin, pero sin intencin de rotular de ni de manifestar que las familias con esos rasgos necesariamente van a "producir" un T del comer en su seno: Escasa comunicacin entre sus miembros. Incapacidad para la resolucin de los conflictos que se presentan Sobreproteccin por parte de los padres. Rigidez y falta de flexibilidad para encarar las situaciones nuevas, o regular las reglas familiares adecundolas a los cambios de etapa. Ausencia de lmites generacionales. Expectativas demasiado altas de los padres respecto de sus hijos. Historias familiares que incluyen depresin y alcoholismo. Existencia en el seno de la familia de abuso sexual o fsico. (Ejs. Testimonios Pgs. 81-82). Lo que s es innegable es que las familias tienden a reflejar en pequeo los conflictos sociales ms amplios, o las actitudes e ideologas imperantes en cada poca social. Para una joven que crece en el seno de una familia donde el cuidado de la imagen externa es lo fundamental, donde la figura y el peso corporal ocupan un lugar predominante en las preocupaciones de los adultos, es muy difcil escapar a esa influencia. Es muy difcil no terminar midindose con la vara de "cunto se acerca lo que logro a la imagen que me proponen" Es lgico por lo mismo sentirse muy poco valiosa por no llegar a ese ideal. Es casi inevitable, como resultado, una autoestima muy baja. 243

La edad de consulta ha ido bajando en los ltimos aos. Ahora vienen nias de 11 y 12 aos, con una problemtica con su cuerpo que no es esperable hasta los 14 o 15 aos. Escuchando la voz de los familiares: Testimonios. Carta escrita por una madre desesperada por el comportamiento de su hija -Luisa-16 aos(Pgs. 83-86) Esquela enviada por la hermana de una joven con BN -Julieta-19 aos-. (Pgs. 86-87).

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CAPTULO 4: Cmo se mantiene un trastorno del comer?. Una vez explorados los factores predisponentes y precipitantes, vamos a considerar a continuacin las complicaciones de orden fisiolgico y psicolgico que derivan de dichos T y que viene a convertirse en los factores perpetuantes. Veremos de qu modo las prcticas del control de peso y las obsesiones con las dietas dejan de ser el problema para convertirse justamente en lo que lo mantiene, lo perpeta sin fin. Se ha demostrado en la experiencia clnica que poseer una informacin cabal acerca de los problemas fsicos y emocionales que se asocian con la mala alimentacin constituye un primer paso fundamental para la modificacin de estas conductas. El conocimiento d los efectos que provocan la mala alimentacin, ya sea en el campo orgnico como en el anmico, ayuda a "normalizar" muchas de las cosas que estn pasando. En principio, esto tiene un doble efecto: Los padres sienten que es posible intervenir para ayudar a modificar la situacin, porque hay algo concreto que ellos pueden hacer. Las jvenes sienten que no son tan "locas" ni es tan raro lo que les pasa. Muchas veces, disminuye la sintomatologa despus de obtener esta informacin. La dieta es el factor perpetuante por excelencia. El cuerpo, que est subalimentado, causa el malestar anmico y emocional, y la falta de fuerzas en la persona. Es insoslayable la necesidad de empezar a recuperarse fsicamente, a alimentarse correctamente para recuperar la estabilidad orgnica y volver as a sentirse mejor emocionalmente. La investigacin de Minnesota en los aos 40: Consisti en reducir el aporte calrico en la alimentacin de un grupo de 36 hombres jvenes y sanos, y aparentemente normales psicolgicamente. Es decir, no constaba que hubieran tenido nunca antecedentes de las conductas que se desarrollaron con posterioridad. El relato de esta experiencia sirve para demostrar cmo, aun en personas sin problemas psicolgicos ni familiares, el someterse a una dieta muy restrictiva produce una cantidad de efectos muy similares a los que observamos en una AN o BN. El experimento se dividi en 3 etapas: Durante los 1 3 meses, cada uno recibi la alimentacin a la que estaba acostumbrado, al mismo tiempo que se estudiaban su conducta, personalidad y patrones alimenticios habituales. Durante los siguientes 6 meses, su dieta fue restringida a la mitad, lo que ocasion en muchos de ellos prdidas cercanas al 25% de su peso original. A este perodo le sigui una etapa de rehabilitacin de 3 meses, durante la cual les fue administrada la dieta original, anterior a la experiencia. 1) Transformaciones anmicas: Se observ en el grupo de una manera muy significativa lo que comnmente las jvenes describen como "un bajn general" en el estado de nimo. De hecho, muchos de los integrantes llegaron a una situacin de depresin anmica profunda. Esto se reflejaba en una visin pesimista sobre s mismo, sobre el futuro y sobre las posibilidades de pensar o hacer algo diferente al respecto. Tambin se detectaron claros signos de intolerancia e irritabilidad, comportamientos autodestructivos y cambios abruptos del humor. Como consecuencia del nerviosismo que sentan, apareca un grave estado de ansiedad que se manifestaba, entre otras cosas, en la incorporacin de nuevos hbitos como el fumar o comerse las uas. El grado de apata creci en algunos de ellos al punto de perder el inters en todo lo de afuera y hasta en el aseo persona; a otros, si bien no estaban totalmente apticos, les resultaba extremadamente difcil continuar con el ritmo habitual de sus tareas cotidianas y perdan la motivacin para hacer cosas que antes disfrutaban mucho. Los tests de personalidad a que fueron sometidos durante la experiencia revelaron tambin signos de hipocondra, histeria y desorganizacin general de la conducta. Los disturbios emocionales de irritabilidad, negativismo, obsesividad, etc. perduraron en algunos sujetos ms all de la finalizacin del experimento, incluso una vez reestablecida la alimentacin normal y alcanzado el peso original. (Ejs. Testimonios de pacientes con AN y BN, Pgs. 92-94).

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Los pensamientos obsesivos alrededor de la comida, muy caractersticos de estos T, van a introducirnos en el otro punto de la investigacin. En el experimento de Minnesota, una de las primeras actitudes observadas en los miembros del grupo, con posterioridad a la privacin alimenticia, fue una tendencia inevitable a preocuparse obsesivamente de diversas maneras por la comida. Mientras realizaban otras actividades, se descubran a s mismo pensando en la comida. Apareca el pensamiento de una forma muy intrusiva, que impeda continuar concentrado en otra cosa. As la comida se converta en el principal tema de conversacin y hasta apareca recurrentemente en los sueos en forma de banquetes de los que no podan sustraerse. Un 40% de los participantes mencionaron su intencin de encarar e n el futuro proyectos vinculados de un modo u otro con la alimentacin, como carreras universitarias directamente relacionadas. Muchas jvenes con T de la alimentacin, a la hora de elegir, se inclinan por profesiones u oficios relacionados con los alimentos. Tambin se preocupan en cocinar para otros y preparar la mesa, observan lo que comen los dems y ocupan mucho de su tiempo en una meticulosa planificacin de sus propias comidas. En el experimento tambin se pudo comprobar que cuando se acercaba la hora de la comida, empezaban a ensimismarse y la ingesta se produca en silencio, absortos en lo que hacan, con el propsito de prestar toda la atencin a lo que coman y extender el momento de la alimentacin todo lo posible. Un punto clave de este experimento lo constituy la comprobacin de las reacciones que tuvieron las personas al incremento del apetito que se produca como consecuencia de la imposicin de la dieta hipocalrica. Todos los voluntarios experimentaron un aumento del apetito, que para la mayora result intolerable. Los pocos que soportaron la sensacin de apetito y mantuvieron la dieta como estaba previsto continuaron bajando de peso, tal como podemos observarlo en las personas que padecen AN. Pero muchos de ellos fracasaron a menudo en el seguimiento de la dieta y, como consecuencia, llegaron a tener episodios "bulmicos": momentos de descontrol durante los cuales ingerir grandes cantidades de comida de alto valor calrico (de la que se los estaba privando), seguidos de reproches a s mismo y sensaciones de culpa y, en algunas oportunidades, seguidos de vmitos que intentaban reparar el descontrol o de ejercicio fsico practicado en forma exagerada. Durante el experimento: Se observaron otras conductas vinculadas con el apetito, como buscar en tachos de basura, robar comida y guardarla para consumirla a escondidas. Todos los testimonios de las pacientes con BN y AN as como los de los participantes del experimento muestran claramente cmo la restriccin alimentaria lleva a episodios de atracones y a la sensacin de un "hambre" que no se satisface con nada, es decir, a los primeros sntomas de BN. Las conductas obsesivas en relacin con la comida persistieron en los voluntaros del experimento de Minnesota entre 3 y 6 meses despus, an cuando estaba en condiciones normales de alimentacin. Muchos de ellos se quejaron de continuar con apetito despus de abundantes comidas e incluso se les acrecentaba el apetito despus de la ingesta. Despus de 5 meses de rehabilitacin de sus patrones habituales de alimentacin, todava unos pocos continuaron con ataques bulmicos aun teniendo la posibilidad de comer cuando y cuanto quisieran. Es decir que los efectos de este tipo de restricciones son suficientemente "trastornantes" del organismo como para perdurar aun cuando la persona haya incorporado nuevos hbitos con la idea de recuperarse. La recuperacin lleva tiempo y se da con "recadas" inevitables. Los voluntarios reportaron dolencias asociadas con estas "atracones", como dolores de cabeza, molestias gastrointestinales, apata y somnolencia. Tambin aumentaron los malestares seguidos de nuseas y vmitos. (Ejs. Testimonios de pacientes con AN y BN, Pgs. 94-98). La subalimentacin tiene impacto tambin en otras reas, como la social. Los voluntarios sometidos al experimento de Minnesota, los extrovertidos y sociables, fueron paulatinamente cayendo en un estado de aislamiento y ensimismamiento. Se negaban a participar en actividades grupales y sentan incomodidad en la interaccin con otros. Manifestaron tambin una disminucin marcada en su inters amoroso y sexual. En el perodo de rehabilitacin, la recuperacin del inters social y sexual demor entre 3 y 8 meses en reestablecerse. En la AN, esta falta de inters en el sexo opuesto est presente en la mayora de los casos. (Ejs. Testimonios de pacientes con AN y BN, Pgs. 98-99). Los voluntarios tambin mostraron dificultades en la concentracin, en la comprensin y el estado de alerta durante la experiencia, del mismo modo que muchos jvenes con estos T mencionan problemas para seguir con sus estudios. (Ejs. Testimonios de pacientes con AN y BN, Pgs. 99-100). 246

2) Transformaciones fsicas: La lista incluye: Cefaleas Hipersensibilidad a la luz y a los ruidos Molestias gastrointestinales: acidez, constipacin, diarrea Adormecimiento de los miembros (especialmente pies y manos). Problemas de visin y auditivos Calambres, prdida de cabello y desarrollo de lanugo (vello finito, tipo beb) en zonas donde habitualmente no hay pelo. Enlentecimiento metablico Disminucin de la tolerancia al fro por atermia: prdida de temperatura corporal. Cambios cardiolgicos: bradicardia y taquicardia Interrupcin de la menstruacin en las mujeres (amenorrea) Debilidad muscular y deshidratacin, etc. La respuesta del cuerpo a una restriccin calrica tan severa sea un enlentecimiento general de todas las funciones corporales. Cuando la ingesta es menor a la necesaria para el funcionamiento general del organismo, automticamente y como una forma de adaptarse, el cuerpo va a quemar menos caloras por medio de la disminucin del metabolismo basal, que es el que se ocupa de estas funciones mientras descansamos Personas que se someten a severas dietas para adelgazar, se encuentran en la paradjica situacin de que cuanto menos comen, menos adelgaza, porque las caloras son quemadas ms lentamente como un modo de preservar la energa y de utilizar todo lo que entra para el mantenimiento de los procesos fsicos bsicos necesarios para sobrevivir. Los voluntarios vieron reducida tambin su actividad fsica y se mostraron cansados, ablicos, dbiles y faltos de energa. A pesar de esta debilidad, pasaban por perodos de imposicin de grandes dosis de ejercicio fsico, como justificacin para una mayor ingesta. Durante la rehabilitacin, estos cambios metablicos fueron revirtindose como consecuencia de la ingesta progresiva de una mayor cantidad de caloras. Al final de la etapa de inanicin, el metabolismo de los voluntarios haba disminuido hasta un 40% en su velocidad. Cuando comenz la etapa de renutricin, aquellos que comieron ms desde el comienzo fueron los que recuperaron ms rpido su ritmo metablico. (Ejs. Testimonios de pacientes con AN y BN, Pgs. 101). Algunas reflexiones acerca del experimento: La gran diferencia entre los voluntarios y las personas que padecen T del comer reside justamente en la autoimposicin de la dieta restrictiva. Pero lo sorprendente es que esta diferencia de motivacin para comenzar con la dieta no tiene consecuencias diferentes a la hora de evaluar los efectos que produce la mala alimentacin. Cayeron en esas reacciones extremas como una consecuencia pendular lgica del "extremo ayuno" anterior. En el origen de todo T de la alimentacin hay siempre un perodo de dietas restrictivas que llevan a la semi-inanicin, con su consecuente correlato de sntomas orgnicos y emocionales. Una vez que se ha instalado, se vuelve difcil identificar si la sintomatologa que aparece es un subproducto del trastorno o se debe a caractersticas de personalidad, para lo cual ser preciso primero establecer las condiciones fsicas. Adems, la privacin alimenticia es formadora de hbitos. Qued claro cmo las personas sometidas a una restriccin alimentaria severa desarrollan modos de vincularse con la comida y hbitos relacionados con el tema de los que es muy difcil escapar. Los carbohidratos, postres o las llamadas "comidas malas", como estn absolutamente prohibidas se convierten en un polo de atraccin irresistible, como podra ser una droga. Despus de este experimento podemos decir que, sin duda, lo adictivo es la dieta y no la comida en s misma. Es decir, hacer dieta es lo que lleva a la sintomatologa descrita (obsesiones, depresiones, aislamiento, malestares fsicos, inseguridades, etc.) de la cual se pretende salir, paradjicamente, con nuevos esfuerzos de control con la comida, para esta vez "s lograrlo" y recuperar el bienestar. 247

Por eso es esencial volver a una alimentacin normal, que incluya todos los alimentos, de forma tal que, al no haber prohibiciones, se vuelvan innecesarias las compulsiones compensatorias de la privacin. El experimento tambin expresa claramente que no se puede, sin riesgo, manipular el cuerpo para lograr un peso bajo, y menos an reprogramarlo para mantener ese peso por debajo de los parmetros naturales de cada individuo, sin graves consecuencias de todo tipo. As como el individuo tiene una altura predeterminada por sus componentes hereditarios, de un modo semejante aunque no idntico, tambin tiene un peso corporal que le es propio. Esto se llama unto de partida o "set point". La predeterminacin del peso corporal explica las diferencias marcadas que existen entre los individuos para situarse en distintas escalas de peso, as como las distintas propensiones a ganar o peder peso con mayor o menos facilidad. La expectativa de situarse en un peso alejado de aquel predeterminado encontrar grandes resistencias por parte del propio organismo.

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CAPTULO 5: Qu ocurre en el cuerpo cuando se tiene anorexia o bulimia nerviosas? Obviamente los daos que se producen son mayores cuando mayor es la gravedad de la alteracin de la conducta alimentaria. Consecuencias fsicas de la BN: Estar inmerso en el circuito bulmico (ayunos, atracones, purgas diversas -vmitos, laxantes, diurticos, exceso de ejercicio, etc.- y nuevamente ayuno) afecta enormemente a nivel anmico o psicolgico. Sin embargo, es imprescindible considerar que el circuito descrito consiste en acciones concretas, que involucran al organismo y, por lo mismo, el fsico tambin sufre de variadas formas. Esto explica que se vuelva tan difcil lograr una mejora anmica de la persona afectada si no se empieza por sacar al cuerpo del campo minado. Una vez repuesto mnimamente, es ms factible encontrar los vericuetos psicolgicos que llevaron a ese camino sin salida. Entonces, es muy importante conocer las causas a nivel fsico y subsanarlas cuanto antes, para empezar a sentirse mejor. A continuacin vamos a ir mostrando parte por parte de qu modo se encuentran afectado el cuerpo de una joven que tiene un T del comer de tipo BN.: Boca: Cuando uno vomita, vuelve a la boca toda la comida que sale del estmago y junto con eso tambin viene cido clorhdrico. Ese cido se encuentra en el estmago para ayudar a digerir lo que uno ingiere. En la boca, este cido puede: a) Producir la prdida del esmalte dentario en la cara interna de los dientes. Esto facilita el aumento en la produccin de caries. Adems el dao es irreversible. Se ve mucho en las jvenes que han tenido episodios por tiempo suficientemente prolongado. Tienen los dientes en psimo estado o arreglado con fundas que suplen el diente original. b) Daar las encas, el paladar y la garganta, produciendo inflamacin de los mismos. Las manos u otros elementos introducidos en la boca para estimular el vmito pueden provocar heridas en la gargantea y el paladar, que en ocasiones llegan al sangrado. Glndulas salivales: Suelen aumentar de tamao como consecuencia de la accin de vomitar. El resultado es un rostro de aspecto regordete. Esto se revierte cuando cesan los vmitos. Alteraciones hidroelectrolticas: - Potasio: Una de las complicaciones ms graves de la BN es la reduccin del potasio en sangre. La prdida del mismo se produce: a) A travs de los vmitos (el jugo gstrico es rico en potasio) b) Al tomar diurticos c) Por la combinacin de amos mtodos. Esta situacin es de altsimo riesgo. La disminucin del potasio en la sangre afecta el funcionamiento del corazn, ocasionando arritmias cardacas que pueden llevar a la muerte por paro cardaco. - Sodio: Tambin como consecuencia de los vmitos y/o del uso de laxantes suele disminuir el sodio en sangre. Como la alimentacin suele ser tan desordenada, en general la ingesta de sodio es de por s reducida. La reduccin de sodio en sangre produce disminucin de la presin arterial y mareos. - Magnesio: Puede disminuir en sangre y en los tejidos en general como consecuencia del uso de laxantes y diurticos, solo o combinados. Tambin se pierde magnesio al vomitar. La prdida de magnesio en sangre ocasiona debilidad muscular, hormigueos y calambres. - Agua: Suele haber prdida de agua y electrolitos a travs de los vmitos y del uso de laxantes y diurticos, solos o combinados. La prdida de agua y electrolitos genera deshidratacin. Aparato digestivo: 249

- Esfago: Puede irritarse como consecuencia del pasaje de cido clorhdrico en forma reiterada, lo que produce esofagitis. El gran esfuerzo realizado para vomitar puede provocar la ruptura esofgica, cuadro de suma gravedad que requiere tratamiento quirrgico de urgencia. A veces este cuadro se anuncia con una fisura esofgica. Tambin como consecuencia de los vmitos reiterados, es frecuente la aparicin de reflujo gastro-esofgico, lo que significa el pasaje espontneo del contenido gstrico hacia el esfago. Es decir, cuando el cuero se acostumbr a vomitar, puede ocurrir que lo que est en el estmago vuelva espontneamente a la boca, aun sin tener que hacer ningn esfuerzo. - Estmago: Es bastante comn en una persona vomitadora la aparicin de gastritis, debido a la prdida a travs del vmito del moco que protege la mucosa gstrica del cido clorhdrico. Como consecuencia, en ocasiones pueden producirse vmitos de sangre. Tambin es frecuente que el vaciamiento gstrico se haga ms lentamente. Como si el estmago se volviera "perezoso" y generara sensacin de estar "lleno" que dificulta la regulacin de la ingesta. Aunque con menor frecuencia, ocurre la dilatacin gstrica y la ruptura gstrica, cuadro de suma gravedad. - Intestino: Como efecto inmediato del uso de laxantes, pueden aparecer diarreas y dolores abdominales, llamados clicos. Pero lo ms frecuente es la aparicin de constipacin grave, como consecuencia del uso prolongado de laxantes. Con el agravante de que esa constipacin se traduce como "gordura" en la percepcin de las jvenes y dispara nuevos ciclos de ayunos y purgas. Aparato cardiovascular: Las consecuencias cardacas ms frecuentes ya fueron mencionadas, pro conviene repasarlas: - Disminucin de la presin arterial por la prdida de lquido y sodio. - Aumento de las pulsaciones cardacas o taquicardia. - Aparicin de arritmias cardacas como consecuencia de la prdida de potasio, calcio y magnesio, que puede producir arritmias graves que ocasionen paro cardaco y muerte. Aparato respiratorio: No es frecuente, pero, en ocasiones, se produce el pasaje hacia las vas areas de pequeos contenidos gstricos que suben del estmago al autoinducir el vmito. Esto produce cuadros de bronquitis o de neumonas aspirativas, especialmente si el vmito se provoca en un estado de alteracin de la conciencia (por ej.: por alcohol). Aparato urinario: No es difcil que se produzcan dao -de leves a moderados- en el funcionamiento de los riones como consecuencia de la deshidratacin y el abuso de diurticos. Puede producirse una necrosis renal con la consecuente prdida del rin. Tambin son frecuentes las infecciones urinarias y la produccin de litiasis urinaria (clculos o arenilla). Aparato genital: Es muy frecuente la aparicin de irregularidades menstruales. La ausencia de menstruacin o amenorrea secundaria no es privativa de las anorxicas o las personas muy delgadas. La menstruacin puede retirarse, aun en pacientes con BN y peso normal, simplemente como consecuencia del caos alimenticio que altera el funcionamiento del sistema endocrino. Manos: Suelen aparecer callosidades y erosiones, o lastimaduras en los nudillos de los dedos, o en el sitio de roce contra los dientes, cuando se utiliza la mano ara provocar el vmito. Consecuencias fsicas de la AN: Algunas de las consecuencias fsicas de la anorexia nerviosa son semejantes a las descritas antes. Otras son especficas.

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 Gasto energtico: Se encuentra disminuido como adaptacin a la baja ingesta de caloras. Temperatura: Se encuentra disminuida como resultado de la disminucin del gasto energtico. Por esto muchas jvenes con anorexia se quejan de sentir fri. Aparato cardiovascular: Como consecuencia de la disminucin del gasto energtico, es muy frecuente la disminucin de: a) Las pulsaciones cardacas: bradicardia. b) La presin arterial: hipotensin (baja presin). Este es uno de los elemento que provoca esas descomposturas repentinas de las que hablan las jvenes, cuando relatan que se levantan de golpe de una silla, o estando acostadas intentan incorporarse y "se les pone todo negro". Las paredes del corazn disminuyen su grosor, en especial en ventrculo izquierdo (debido a la disminucin del msculo cardaco) y es posible que aparezcan arritmias cardacas provocadas por el dficit de determinados nutrientes, como calcio, potasio y magnesio. Estos dficit de nutrientes en ocasiones son causa de muerte por paro cardaco consecuencia de una arritmia. Piel: Se encuentra seca, spera y quebradiza, tambin consecuencia de los dficits nutricionales, y fra como efecto de la disminucin del gasto energtico que describamos ms arriba. Las extremidades -manos y pies- suele estar bastante fras y con frecuencia de un color violceo, debido a las alteraciones circulatorias. Tambin puede hallarse un color amarillento en las palmas de las manos y las plantas de los pies -hipercarotenina-, debido a la ingesta excesiva de calabaza y/o zanahoria, propia de la dieta que llevan estos pacientes. Tambin es posible observar en zonas que normalmente no tiene vello -espalda, brazos, mejillas- la aparicin de un vello finito y largo, tipo pelusa, llamado lanugo. Aparato digestivo: - Estmago: Es frecuente el retardo en la evacuacin gstrica por dificultades en la contraccin normal del tubo digestivo, ocasionada por el dficit de nutrientes que describamos anteriormente (magnesio, calcio, potasio). La consecuencia lgica es que aparece una sensacin de saciedad precoz, que favorece aun ms la perpetuacin del cuadro anorxico. Esta situacin se revierte mediante la realimentacin progresiva y pautada. - Intestino: La motilidad intestinal tambin est disminuida como consecuencia del dficit de calcio, potasio, magnesio. Esto, junto con la baja ingestin de alimentos, favorece la aparicin de constipacin pertinaz, que en ocasiones puede requerir la utilizacin de enemas evacuantes. Aparato genital: Uno de los sntomas distintivos de la AN es la amenorrea, por un perodo de 3 meses o ms, con niveles bajos de estrgenos. La amenorrea se debe no slo a la prdida de peso, sino tambin al estrs psicolgico permanente que ocasiona el control alimentario riguroso, tpico de esta clase de pacientes. Fertilidad: Puede ocurrir una disminucin en la fertilidad, como consecuencia de una alimentacin restrictiva prolongada. Sistema seo: Es posible que se produzca una disminucin del calcio en los huesos, generalmente en la caderas y la columna lumbar, con la posibilidad de fracturas espontneas. Esto se llama osteoporosis. Se debe a una ingesta de calcio disminuida por la mala alimentacin y agravada por la dificultad en la fijacin del calcio en los huesos, como consecuencia de la baja produccin de estrgenos. Tejido celular subcutneo: 251

Es factible encontrar edemas en determinadas partes del cuerpo, generalmente en piernas y pies, sobretodo cuando la paciente comienza a realimentarse. El edema es una retencin de lquido en el tejido celular subcutneo. Se produce por un aumento en la retencin de sodio. Sangre: Es frecuente la aparicin de anemias por dficit de hierro, lo cual aumenta la sensacin de cansancio y un estado de tipo depresivo por la falta de fuerzas. Tambin es frecuente el aumento del colesterol: hipercolesterolemia. Aspecto alimentario del tratamiento nutricional para la BN y TANE: 1) Aprender a comer nuevamente: La clave de la recuperacin est en el ordenamiento de la alimentacin, que traer aparejado el restablecimiento no slo orgnico sino tambin anmico. Por lo tanto, la intervencin inicial a este nivel consiste fundamentalmente en disear un plan alimentario especfico y adecuado a las caractersticas nicas de cada paciente, pero con 2 objetivos comunes a todos los caso: Normalizar el patrn alimentario para evitar los atracones y las purgas Normalizar el peso en caso de que haya sobrepeso. Hay que remarcar lo que ya sabemos, que es exactamente opuesto a lo que piensa la joven con bulimia: El descenso de peso slo puede empezar a producirse una vez que se terminan los atracones. Los atracones comienzan a desaparecer cuando se normaliza el patrn alimentario. La primer meta: volver a aprender a comer. 2) El programa de alimentacin: El plan de alimentacin que se requiere para que una joven con BN se cure y empiece a tener una alimentacin sana tiene las siguientes caractersticas: Es muy bien pautado: Si es necesario, hay que especificar qu es lo que se va a comer da por da. Esto es importante ya que las pacientes tienen pnico a engordar, y este miedo aumenta cuando piensan en no utilizar ms las purgas como compensacin. Por lo tanto, deben tener la seguridad de que lo que ingieren es adecuado para mantener su peso o bien disminuirlo si poseen sobrepeso. (Ej. Testimonio de paciente con BN, Pg. 116). Es normal en caloras: Nunca debe realizarse un plan de alimentacin bajo en caloras o restrictivo, ya que es la restriccin alimentaria la que contribuye a la instalacin y mantenimiento del T. En la medida en que las caloras estn por debajo de lo necesario, se empieza a "juntar apetito", lo que desemboca indefectiblemente en el atracn. Por lo tanto, debe evitarse la aparicin del apetito intenso. (Ej. Testimonio de paciente con BN, Pg. 116). Es normal en hidratos de carbono: Se remarca la necesidad de ingerir de un 50% a un 60% de la caloras diarias en forma de hidratos de carbono. La razn es la misma: la ausencia de hidratos de carbono por restriccin a la larga desemboca en una ingesta desaforada de los mismos. (Ej. Testimonios de pacientes con BN, Pg. 1167). Es fraccionado: En 4 a 6 comidas diarias, nunca menos de 4. Esto es clave, sobretodo al comienzo de la recuperacin, en que las sensaciones de apetito y saciedad estn muy vinculadas al atracn y el vmito. Comer cada menos tiempo: - Evita tener que consumir en cada ingesta cantidades abundantes que dan la sensacin de estar desbordndose. - Evita tener espacios prolongados sin comer, que tambin da la sensacin de estar juntando el apetito, lo que llevara a un descontrol. 252

 Incluye todo tipo de alimentos: Teniendo en cuenta, bsicamente, los gustos de la paciente, pero no dejando de lado nada que sea necesario para la buena salud. Los alimentos que son "temidos" se van incluyendo al ritmo de cada paciente. No hay criterio de alimentos "permitidos" porque no hay alimentos "prohibidos". Todos los alimentos pueden ser incluidos, y se orienta en la cantidad con que conviene comerlos (aun de los alimentos calricos) para mantener el peso. (Ej. Testimonio de paciente con BN, Pg. 117). 3) Con respecto al peso: Se sugiere a la paciente delegar en la nutricionista el control del peso. Se le pide que confe en que el objetivo de ambas es que alcance el peso adecuado, pero que ella todava no est en condiciones de regular nada al respecto, por el nivel de distorsin de la percepcin que le ha provocado el trastorno en s. Por lo tanto, se le pide que no se pese ms sola, y en la consulta semanal se la pesa de frente o de espalda, segn la tolerancia de cada paciente a ver las oscilaciones de peso, que suelen ser normales en una etapa en que el organismo se est reestableciendo. Se refuerza el concepto de "peso posible" para cada una, es decir, aquel que se logra y mantiene como consecuencia de: - Comer moderadamente y sin privaciones, - Junto con una actividad fsica moderada. Ese peso posible no necesariamente coincide con el peso ideal o deseado. 4) Los registros del aprendizaje. Es de suma utilidad trabajar al comienzo con registros alimentarios, donde la paciente anota qu y cunto come, con quin, a qu hora, y la sensacin acompaante (apetito, ansiedad, miedo, culpa, cansancio, etc.) De ese modo, aprende a reconocer situaciones que la predisponen al atracn, ya sean: - De ndole netamente nutricional: apetito, restriccin, necesidad de hidratos. - De tipo anmicas: fastidio, soledad, aburrimiento, inseguridad, frustracin, etc. (Ej. Testimonios de pacientes, Pg. 119). Aspecto alimentario del tratamiento nutricional para la AN: Igual que para los otros T del comer, tambin en el caso de la AN, la clave de la recuperacin empieza por el ordenamiento de la alimentacin. El plan alimentario especfico, en estos cuadro, tendr 2 objetivos fundamentales: - Recuperacin del peso y del estado nutricional. - Normalizacin del patrn alimentario. Es importante explicarles a la paciente y sus padres que el objetivo de ninguna manera es que "sea gorda", sino que pueda estar delgada de un modo que la mantenga sana. En este punto justamente es clave que la persona a cargo del programa de renutricin se ocupe de que en el proceso de recuperacin no se produzca un efecto pndulo. Por eso, en el diseo del plan de alimentacin se tendr en cuenta que el aumento de peso sea gradual y nunca ms all de lo esperado. 1) Cul es el peso esperado? El peso terico que le corresponde a cada persona se establece de acuerdo con la relacin entre: - Sus factores hereditarios - Su historia en relacin con el peso - Su altura - Su contextura fsica. Ese peso terico no se expresa con un nmero fijo nico (al que suelen atarse las jvenes con T del comer como un ideal rgido e inmodificable) sino como un rango posible, que en general abarca hasta ms o menos 6 kilos. Esto implica que la persona est bien y en su peso mientras est dentro de ese rango. Es fundamental que tanto la paciente como sus familiares tengan en claro que: - Hay un peso mnimo al que hay que llegar, que se establece considerando estos factores, y que para no correr riesgos de salud, nunca puede estar por debajo del 10% del peso terico - Que se ir llegando a este objetivo en forma gradual, no slo por considerar que cualquier persona que ha bajado bruscamente de peso tiene temor de engordar de golpe 253

apenas empieza a comer, sino porque es preciso ir a un ritmo que le permita al metabolismo hacer los ajustes necesarios a la nueva situacin. El control de peso se hace semanalmente -excepto en casos muy graves, que peden requerir un control diario o da por medio- y, por lo general, se las pesa de frente, salvo que la paciente pida explcitamente lo contrario. A diferencia de los casos de BN o TANE, a las jvenes con AN las tranquiliza ms tener cierto control del aumento del peso, y se disponen mejor a colaborar al comprobar que van con un ritmo que concuerda con lo pactado. (Ej. Testimonios de pacientes, Pg. 120). 2) El programa de alimentacin: Con respecto al plan de alimentacin que se requiere para que una joven con AN se recupere: Debe ser personalizado: Teniendo en cuenta la selectividad de la paciente y las posibilidades concretas que se van presentando de enriquecerlo. ("Qu te animaras a comer?, Te parece bien esto?"). Se trata de ir incluyendo, a lo largo de las consultas, todo tipo de alimentos para cubrir los requerimientos de protenas, grasas e hidratos de carbono, as como los de vitaminas y minerales. Debe ser fraccionado: Remarcando la importancia de las 4 comidas principales y las colaciones correspondientes. Debe ser pautado: Indicando claramente las cantidades explcitas a consumir en cada ingesta, para evitar el temor a engordar ilimitadamente. Para algunas pacientes, es conveniente dejar cierto grado de decisin en las comidas no fundamentales (por ej.: poder postergar una colacin). Las caloras que incluye: Al comienzo son levemente mayores a las que viene ingiriendo la paciente y se van aumentado lentamente a medida que avanza el tratamiento y la paciente recupera el peso. 3) Los miedos y los mitos sobre lo que engorda. Es muy importante explicitar con cada paciente cules son sus miedos y de qu forma se presentan, para encontrar diversas formas de superarlos. Muchos de los miedos provienen, ms que de algo real y comprobable, de mitos tejidos social o individualmente, sobre los efectos "engordantes" de ciertos alimentos. Por lo tanto, una parte importante de la recuperacin consiste en obtener informacin clara al respecto y animarse a experimentar con esos alimentos, para comprobar cmo pueden ingerirse en cantidades adecuadas de modo tal que no influyan negativamente en el peso. 4) La relacin paciente-nutricionista: La relacin de la paciente con la persona a cargo de su recuperacin nutricional es fundamental para lograr este nivel de compromiso que se requiere para avanzar. En determinados puntos, ser necesaria su disponibilidad para implementar ciertas estrategias que ayuden a superar esos miedos. Por ejemplo: tomar juntas un t con medialunas en el consultorio, o en un bar, para que se anime la primera vez a reincorporar algo que le gusta mucho pero a la vez le da mucho miedo comerlo. Aspecto educacional del tratamiento nutricional de los trastornos del comer. Desde el primer contacto con la paciente, los profesionales van dndoles a ella y su familia informacin que permite entender determinados mecanismos, y por lo tanto colaborar en su modificacin. Consideramos conveniente recordar algunos de esos aspectos de la fisiologa del organismo que muchas veces no se toman en cuenta o estn distorsionados por todos los intereses que rodean al mundo de las dietas. Conocerlos posibilita modificar actitudes, algo imprescindible para el establecimiento. 1) El crculo: dietas restrictivas, atracn y purgas diversas: Hacer dieta es la forma ms comn de controlar el peso entre las personas con T del comer. No hay nada secreto acerca de las dietas: todas llevan a la restriccin de caloras, por debajo de lo que el cuerpo requiere para funcionar sanamente. Cuando la restriccin es suficientemente severa, el cuerpo comienza a producir su propia energa: almacena y utiliza el tejido adiposo (graso) para cubrir el 254

dficit de energa y, como consecuencia, uno comienza a perder peso. El cuerpo est equipado como para manejarse sin demasiados problemas, con reducciones calricas a corto plazo. Sin embargo, mantener a mediano o largo plazo la restriccin calrica provoca cambios internos en el cuerpo. Una de las consecuencias es el comer descontroladamente porque la dieta restrictiva ocasiona apetito y necesidad de ingerir hidratos de carbono. El hidrato de carbono es el principal combustible energtico del organismo y, en una dieta balanceada, entre el 50% y el 60% de las caloras deben ser aportadas en forma de hidratos de carbono. Lo que sucede generalmente, cuando se realiza una dieta restrictiva o hipocalrica: a) Se suprimen los alimentos ricos en hidratos, y por este motivo aparece la necesidad imperiosa de comerlos b) Si uno se resiste a ellos, a lo largo de los das esa necesidad crece hasta que el organismo no resiste ms y puede entonces manifestarse el primer atracn o descontrol alimentario. El atracn es una consecuencia natural de la privacin calrica. Un atracn se caracteriza por la ingesta de una enorme cantidad de alimentos ricos en hidratos de carbono, n muy poco tiempo, y con la sensacin de no poder controlar qu ni cunto se come, despus de lo cual la persona se siente culpable y disgustada consigo misma. c) Como consecuencia de ello y de la ansiedad que le produce el miedo a engordar, se recurre a una purga o compensacin inapropiada: vmitos autoinducidos, laxantes, diurticos, exceso de ejercicio. El vmito autoinducido comienza implementndose como un sistema para recuperar el control despus de un atracn, y termina siendo un fracaso en el control, ya que de hecho el vmito "legitima" el atracn y, por lo tanto, el descontrol. d) Recomienza el ayuno o dieta restrictiva (hipocalrica) e) Que conduce nuevamente a una situacin de hambre y necesidad d hidratos de carbono, que seguramente desembocar en el atracn. f) Con las subsiguientes purgas de diferente tipo. As se cierra un crculo vicioso que se consolida cada vez ms. Dieta restrictiva Purga Atracn Una investigacin que se realiz en una escuela en EEUU, demostr que la gente que no hace dieta habitualmente se autorregula en forma natural: Si come un poco de una cosa, despus come menos de la otra. En cambio, parece quedar claro que la gente que suele estar a dieta, "contrarregula" su ingesta: come ms cuando ya comi, y menos si mantiene la dieta. "Romper" la dieta da un permiso para seguir comiendo aunque no sea necesario. (Se describe la experiencia en Pg. 126). La conclusin salta a la vista: la dieta es el principal factor de mantenimiento de un T del comer. 2) Incidencia del "set point" del peso o peso programado. El set point es un punto de equilibrio que determina el peso que cada individuo tiene, y que est establecido genticamente (por lo tanto no puede ser modificado). Hay momentos en que se define, como en el primer ao de vida, en la pubertad, en la menopausia. Hay momentos en que es ms flexible, como en la adolescencia, durantes los embarazos. O sea que algunos factores influyen en su establecimiento (edad y herencia) y otros parecen tener impacto en su regulacin y ser capaces de descenderlo, como por ejemplo, el nivel de estrs en un momento determinado, el cigarrillo, el ejercicio. De todos modos, el efecto de cualquiera de ellos es pequeo. Cuando por medios de dieta restrictiva se intenta descender en forma marcada ese peso, el organismo se protege disminuyendo el gasto energtico, para mantener el peso cerca del nivel que tiene asignado. Esto explicara la afirmacin del apartado anterior: la dieta es el principal factor de mantenimiento de un T. del comer. Adems, tambin explicara porqu los que hacen dietas restrictivas fracasan en mantener bajo el peso a largo plazo. Muchas de las jvenes que consultan por T del comer de diversos tipos se encuentran por debajo de su "set-point". 255 Apetito y necesidad de hidratos

En la AN, por ejemplo, la persona logra mantener u peso corporal muy por debajo del nivel necesario para funcionar sanamente. Algunas logran ese peso bajando de un peso ms alto en su adolescencia o juventud temprana. Otras comienzan a restringir antes, con lo cual no logran bajar de peso a medida que crecen. Muchas de las personas que desarrollan BN o TANE tambin estn por debajo de su set-point, aunque aparenten estar en su peso normal porque no tiene es aspecto esqueltico de las personas con AN. Otras personas con T alimenticios estn cercanas al peso natural, pero no pueden reconocerlo a causa de la relacin catica que tienen con la comida, y continan con las prcticas de control de peso. Pero bsicamente, no podrn evitar la urgencia por comer que las lleva al atracn, hasta que no estn en un peso ms sano, debido a la presin en contra que el organismo le pone a es estado de privacin. Tambin la depresin, la ansiedad y el consumo de alcohol aumentan las ganas de comer en los que hacen dietas restrictivas. Cuando en estas circunstancias de restriccin se producen los atracones o descontroles alimentarios, lejos de bajar de peso lo que sucede generalmente es lo contrario: un aumento de peso importante. Las caloras consumidas en un atracn, despus de ayunos autoimpuestos, es menos probable que se consuman como combustible y ms seguro que se almacenen como grasa. La ecuacin es simple: Ingreso de muchas + gasto energtico disminuido = aumento caloras por atracn por el estado de restriccin de peso. A la larga se llega aun peso mayor que el peso programado, o sea, el peso natural de la persona, previo a la dieta. (Ej. Testimonios de pacientes, Pg. 130). Para salir de esta situacin es necesario volver a un patrn alimentario normal, con 4 comidas por da como mnimo, que tiene como efecto: - Aumentar nuevamente el gato energtico, quemando en forma normal las caloras que corresponde; - Evitar la aparicin del apetito y la necesidad imperiosa de hidratos porque no es restrictivo - En consecuencia, disminuyen o desaparecen los atracones. (Ej. Testimonio de paciente, Pg. 130) Centrarse en volver a comer normalmente, en lugar de en el aumento de peso, es la nica posibilidad de superar el T alimenticio. 3) Algo ms sobre atracones. Si bien este sntoma es un rasgo tpico de las personas con BN, entre el 50% y el 60% de las personas con AN terminan experimentndolo tambin. Describimos ms arriba en qu consiste un atracn y qu lo origina. La situacin se experimenta en su totalidad como algo fuera del propio control, que de algn modo le sobreviene a uno. Es comn que estos episodios se practiquen en secreto y slo se interrumpan si alguien entra en el lugar, o cuando se acaba la comida, o por la dolorosa sensacin de distensin abdominal muy frecuente despus de tal ingesta. A veces las jvenes manifiestan que previo al atracn experimentaron sentimientos de ansiedad, depresin, frustracin o aburrimiento. Mientras dura el atracn, uno se distrae de estos sentimientos desagradables, pero invariablemente retornan apenas "la comilona" termina. A esto se le suma una sensacin de frustracin y la consiguiente depresin, que llevar al aislamiento y el encierro en una misma. La asociacin entre empeoramiento del estado anmico-episodio de atracn lleva a muchas jvenes a "explicarse" sus comilonas como respuestas a esos sentimientos o ideas angustiosas al estilo de "descargas". Y concluyen definindose como "comedoras emocionales", como su lo que les sucede se debiera casi exclusivamente a su falta de control frente a situaciones adversas. Esto es un malentendido de los mecanismos que realmente subyacen a este comportamiento alimentario. Los estados de nimo negativos disparan un atracn slo si la persona est crnicamente a dieta. Sin hablar de que tambin es casi seguro que gran parte de los sentimientos que a menudo preceden a un atracn pueden ser consecuencia directa, justamente, del estado de privacin nutricional, en la forma de baja glucosa en sangre. 256

No cabe duda, entonces, y podemos descartarlo una vez ms que: Los atracones son una respuesta natural a la dieta crnica y a los esfuerzos sostenidos por mantener un peso corporal ms bajo que el programado. La secuencia tpica consiste en: - "Comenzar el lunes" con la firme decisin de "cumplir con la dieta", salteando comidas, y cuando se come, restringiendo caloras, - pero a medida que avanza la semana, el apetito creciente y la ingesta de comidas varias conducen a: o la preocupacin por "traicionar" su propsito y o El descontrol y consecuente atracn si las circunstancias lo permiten. Circuito que inevitablemente se vuelve autoperpetuante del T del comer. Y adems genera hbitos alimenticios y relaciones con la comida muy difciles de modificar, que a veces se interpretan como adicciones. Es el proceso -o sea, hacer dieta- y no las sustancias -diferentes comidas- lo que es adictivo. Cuando se normaliza la ingesta, cesa la sensacin de descontrol, porque deja de haber largos perodos de ayuno y ya no existen los alimentos prohibidos, por largo tiempo anhelados. (Ej. dilogo entre 4 pacientes de un grupo teraputico, Pg. 134-5) 4) Ineficacia de las purgas. Muchas jvenes siguen un razonamiento que parece de sentido comn pero que es esencialmente falso: "Si vomito, uso laxantes para evacuar el vientre o diurticos, y trato de no comer nada, adelgazar siempre". Esta es la explicacin de porque es falso ese razonamiento. - Laxantes: Estas sustancias son peligrosas e ineficaces para eliminar caloras, porque, primariamente, afectan el vaciamiento del intestino grueso mientras que la absorcin de nutrientes se produce en el intestino delgado. Aun con dosis exageradas slo se puede lograr una prdida del 5% de las caloras ingeridas. La diarrea que ocasionan se debe a que aumentan la secrecin de agua y sodio hacia el interior del intestino grueso, y adems estimulan en forma directa la contractilidad del intestino. La disminucin del peso de debe a la prdida de agua y no de tejido graso. O sea que los laxantes slo logran volver disfuncional al intestino, por la prdida de contractilidad natural, y producir desequilibrios electrolticos y deshidratacin, que llevan a complicaciones mdicas potencialmente muy serias, de las que hablamos al comienzo de este captulo. - Diurticos: Actan a nivel de los riones, ocasionando un aumento en la prdida de agua y potasio por la orina. Al igual que con los laxantes, la disminucin del peso se debe a la prdida de agua y no de tejido graso, lo cual significa que la persona puede esta seriamente deshidratada y no necesariamente ms delgada. - Vmitos, ayuno y dieta restrictiva: Ya hemos explicado que, si bien evitan o compensan las caloras ingeridas, vuelven a producir apetito y necesidad de hidratos. De esta manera, se prepara el terreno para un nuevo atracn o descontrol alimentario, que a la larga resultar en un aumento de peso, objetivo contrario al buscado. El vmito tambin produce disturbios electrolticos internos, que colocan al individuo frente a severos riesgos de salud. Y como no sirve para eliminar todas las caloras del estmago, de hecho el ciclo atracn-vmito no produce baja de peso, pero s crea problemas serios en el medio interno del organismo. (Ej. Testimonios de pacientes, Pg. 137-8). 5) Ejercicio fsico. Muchas de las personas con desrdenes alimenticios utilizan el ejercicio para quemar caloras, o sea, como una forma de purgarse. Oras no se permiten comer si no han cumplido con su cuota de ejercicio diario.

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Uno de los peligros del exceso de ejercicio combinado con dietas restrictivas es el esfuerzo intenso que exige al corazn. Recordemos aqu los efectos de la privacin nutricional sobre el sistema cardiovascular. De todos modos, nunca el ejercicio, por ms intenso que sea, logra compensar la disminucin del metabolismo que producen las dietas estrictas. "Para muestra basta un botn": testimonios. Testimonios escritos por jvenes en distintos momentos del tratamiento (Pg. 138-143). Dilogo entre pacientes durante una sesin evaluativa (Pg. 143-148).

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CAPTULO 6: Cmo y cundo recibir ayuda profesional? Primeros pasos para armar un equipo de trabajo: 1) Definiendo prioridades: Existe la posibilidad de que una joven atraviese por perodos de dificultad con su cuerpo y esto se manifieste en problemas con la alimentacin del tipo de los que hemos descrito. Tambin es posible que pueda resolverlos con la ayuda de la red social en la que vive: apoyo de padres, consejo de amigas, propias fuerzas, buena orientacin mdica, etc. algunas veces, sin embargo, esto no sucede y el problema se va haciendo ms complicado a medida que contina internndose en el territorio trastornado.: - Porque la joven en cuestin se asle (conducta tpica) y nade se entere de lo que est pasando - Porque voluntariamente lo oculte, o minimice la sintomatologa ante los profesionales - Porque la familia est demasiado ocupada en otras cosas como para prestarles atencin a los sntomas que van expresndolo, etc. Es en estos casos que es til recurrir a la ayuda especialista. Esta comprobado que: - No existe terapia eficaz de la AN que no est acompaada de un proceso de renutricin - No existe terapia eficaz de la BN o de T del comer en general que no este acompaada del restablecimiento de hbitos correctos de alimentacin. Es falso e inoperante pensar que, si se cambia primero la actitud interna hacia la comida o hacia el propio cuerpo, o si se modifican ciertos aspectos psicolgicos en primer lugar, la conducta alimentaria se ordenar espontneamente a continuacin. 2) Primero el cuidado del cuerpo: El primer paso debe ser siempre ponerse en manos de un mdico clnico que pueda evaluar, a travs de un completo chequeo mdico, la situacin clnica de los pacientes, los efectos que la mala alimentacin ha causado, el peso en que se encuentra, funcionamiento cardaco y dems. De esta evaluacin se decidir si hace falta alguna medicacin y cul es la dieta indicada para la joven. Cuando el mdico es experto en nutricin y conoce este tipo de T, se ocupa l mismo del plan. De lo contrario, en general deriva a algn especialista en nutricin. Despus de que se verifique que esto est marchando, se dar lugar a los aspectos psicolgicos y de cambio de conductas y hbitos. Se vuelve imprescindible que los primeros esfuerzos de todos los involucrados en el proceso de recuperacin estn destinados a lograr una correcta alimentacin, que restablecer a la paciente no slo fsicamente sino tambin emocionalmente. Y slo una vez que este aspecto est encaminado se dar lugar a otras cuestiones, como la falta de contacto social, los problemas de relacin en la familia, etc. 3) Quin est ms interesado en solucionar el problema? En primer trmino es muy importante determinar si se cuenta o no con la motivacin suficiente para curarse por parte de la joven que est padeciendo el problema. No es habitual que la paciente quiera curarse, ya que la mala alimentacin ayuda a producir distorsiones en: - La percepcin - La voluntad - La expectativa de mejorar - La autoestima (Ej. Testimonios de pacientes, Pg. 150-1). Pero si no contamos con las ganas de salir del trastorno, de la que lo padece o de alguien significativo que inicialmente pone las ganas para colaborar en el proceso de recuperacin, no podemos avanzar. Alguien tiene que quererlo, y ese pedido es nuestro motivo principal para ponernos en camino con la paciente, su familia, o quine la acompaa. Cuando no contamos inicialmente con la colaboracin de la paciente es posible aun intentar convencerla a partir de darle informacin acerca de lo que padece y de cmo eso influye en su estado anmico; ayudndola a entender que ella no es "culpable" de lo que le est pasando, que una vez que se instala un T del comer los efectos se desencadenan ms all de la voluntad de la que lo padece. Tambin es importante explicarle en qu consiste la terapia que va a realizar; hacerle entender que uno sabe de los sufrimientos y los miedos por los que ella est pasando, y hablarle de cmo se va a sentir cuando 259

supere los actuales inconvenientes. Es fundamental que pueda vernos como aliados de ella y no sus enemigos que queremos hacerla engordar a cualquier precio (ya que casi siempre es esa precisamente la fantasa de las jvenes que nos consultan). Si an as no se logra motivacin de la paciente para cambiar, todo el trabajo inicial para sacar a la paciente de la situacin de riesgo se apoyar centralmente en la familia de la joven. En los casos de AN esta es la regla ms que la excepcin Queda claro, entonces, que una de las primeras cosas que es importante detectar es: con qu fuerzas contamos y con qu resistencias. 4) La ayuda imprescindible de los padres: Para empezar a coordinar esfuerzos en la direccin deseada, es til indagar qu cosas ha hecho la familia hasta ese momento para enfrentar la situacin (si es que ya ha hecho algo). Es importante aprovechar lo que s ha ayudado y desestimar las actitudes que comprobadamente no dieron resultado. Algunas veces los padres pusieron en prctica soluciones que de haber persistido en el tiempo hubieran dado resultados, pero que se abandonaron prematuramente. Lo ms frecuente es que se flucte entre diversos intentos de solucin, que al no tener efecto inmediato, se abandonan y se reemplazan por actitudes opuestas. Por ej.: - Muy a menudo, los padres mezclan intentos tmidos de persuasin con estallidos de violencia, producto de la frustracin. - Otras veces, adoptan la actitud de no prestarle atencin al problema porque piensan "ya se le va a pasar, son cosas de la edad". - Otros padres apenas ven un signo del problema adoptan una actitud alarmista y se desesperan. Esto les da a las hijas una buena ocasin de manejarlo a su voluntad; al convertirse en el centro de atencin de su casa utilizan ese "poder" para llamar la atencin y compensar de esa manera su sensacin de no tener nada bajo control. Lo principal es que los padres no se sientan "culpables" por la situacin que se ha planteado, y mucho menos que sean los profesionales los que los carguen con ese fardo. Cuando empieza a jugar la culpa, los padres se sienten deprimidos o derrotados y pierden sus recursos para colaborar activamente en el proceso de recuperacin. En todo caso, si ha habido errores es bueno considerarlos como producto de la necesidad desesperada de hacer algo, de encontrar una solucin en medio de una situacin que de por s es muy crtica y que casi siempre los enfrenta con la "testarudez" propia de una hija con T del comer y por lo tanto no dispuesta a cambiar las cosas. En general solemos pedirle a los padres que "tiren juntos del carro" en una actitud firme y sin claudicaciones ni excepciones a la hora de cumplir con la dieta de alimentacin propuesta por el nutricionista. Y es en este punto donde se pondr el mximo de las energas al comienzo. Son innumerables las formas en que las jvenes con estos problemas y que no estn dispuestas a colaborar tiene de persistir en sus conductas y engaar a los padres. Pueden decirles que ya comieron y sin embargo haber tirado la comida por el inodoro. Pueden intentar negociar con los padres que si estos les permiten comer la mitad del desayuno indicado ellas luego comern un poco ms a la hora del almuerzo, para luego volver a intentar postergar la compensacin hasta la hora de la cena, y as sucesiva y agotadoramente. Cuanto ms resistente sea la actitud de la paciente, ms constante deber ser el seguimiento por parte de los padres. (Esquela enviada por una mam de una paciente, Pg. 154-5). En los casos de consultas que tiene un diagnstico de AN, "el camino de salida" suele continuar basado fundamentalmente en esta orientacin y apoyo a los padres y la progresiva integracin de la paciente en un proceso teraputico a travs de: - Sesiones vinculares con sus padres y/o familiares o con personas ligadas estrechamente a la paciente, que se ofrecen o colaborar cuando los familiares no estn cerca o no existen. - Sesiones con amigas, que suelen ser excelentes coterapeutas por la disponibilidad que tiene para ayudar y porque de hecho pasan muchas horas del da juntas. - Sesiones individuales, cuando ya la paciente est ms motivada a trabajar por s misma y su recuperacin. 5) Sintetizando hasta aqu. (Ej. Testimonio de una paciente, Pg. 156).

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La salida del territorio trastornado es transitable pero es esencial tener claro que es imposible que se lleva a cabo el proceso de curacin sin el trabajo constante y firme de la familia, y mucho ms necesario cuando la paciente no est an en condiciones de aportar su colaboracin. En general, las personas que transitan esos caminos hace mucho tiempo, ya no se preguntan cmo salir, sino ms bien cmo sobrevivir a pesar de todo, si es que se preguntan algo. Sus padres o personas significativas ya no suelen buscar salidas para ellas, derrotados por tantos fracasos; y las posibilidades de modificar la situacin se vuelven mnimas. Un "prolongado" T del comer tiene un pronstico ms reservado respecto a su curacin. De todos modos, y mientras la gravedad del caso no requiera otro tipo de intervenciones, creemos que las cosas pueden -y es conveniente que as sea- resolverse en casa. Es fundamental la creacin de lazos cercanos de los terapeutas con los consultantes y sus otros significativos. El cambio finalmente se har posible por el compromiso de todos, trabajando en equipo. Este tipo de patologas requiere la intervencin de muchos profesionales diferentes. Grupos psicoeducativos para los trastornos del comer: 1) Por qu los grupos psicoeducativos? En los casos de consultas que tiene un diagnstico de BN o TANE, que son la mayora, un recurso que utilizamos habitualmente es reunir a las jvenes en grupos en los que se imparte dosificadamente una informacin semejante a la que hemos vertido en este libro, y se trabaja sobre soluciones y estrategias para enfrentar las dificultades ms comunes por las que atraviesan. Como lo decamos en palabras previas: El primer paso y el comienzo del proceso de tratamiento para la recuperacin de un T del comer es proveer informacin acerca de la naturaleza del desorden. A esta primera instancia la llamaos psicoeducacin. En los casos de AN, la psicoeducacin es impartida a los padres, en sesiones de orientacin familiar -con la hija presente o no- fundamentalmente porque las pacientes no se encentran en condiciones de integrarse a un grupo en esta etapa del tratamiento, y de hecho quienes estn a cargo no son ellas mismas. En cambio, en los dems casos, en general no hay contraindicaciones de incorporarse a un grupo, sino ms bien lo contrario. Desde la primera entrevista con las pacientes y sus padres, se vuelve imprescindible comenzar a dar informacin para que puedan ir tomndose las medidas necesarias referentes a la parte clnica y la reeducacin alimentara. Tambin se les informa sobre la conveniencia de incorporarse oportunamente a un grupo psicoeducativo, por las ventajas que describiremos a continuacin. Se trabaja sobre la imagen corporal, cmo evitar ser arrastrada por los dictados de la moda, y sobre las cuestiones psicolgicas que estn en juego al "desplazar" hacia e cuerpo con tanta intensidad todo el foco de atencin. De ese modo se cubre la parte "educativa". Tambin se desarrolla el autoconocimiento y el descubrimiento de recursos personales para ir resolviendo los problemas propios de cada una, que seria la parte ms "psico(lgica)". El poder transmitir esta informacin en un contexto grupal conlleva beneficios tales como: - Ser un mbito especfico para evacuar todo tipo de dudas respecto al tema, que en general no tienen claro porque les da vergenza - Entender y comprobar que uno no est solo en esto - Verificar que hay muchas otras jvenes que padecen el mismo tipo de problema y no por eso estn "locas" - Aumentar, por lo mismo, la motivacin a mejorar - Compartir y aprender de otras experiencias - Aprender a expresar sentimientos - Aprender a pedir y animarse a recibir ayuda de otros - Poder ayudar a otros a pesar de sentirse muy mal - Tener una red de contencin importante para esa etapa de cambios en la que muchas veces uno se siente muy solo. 2) Cmo son los grupos psicoeducativos? Los grupos psicoeducativos tienen una naturaleza breve y fundamentalmente didctica. Por lo general, se forman grupos de 6 a 12 participantes, y duran entre 5 y 8 semanas, con una sesin semanal

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de una hora y media de duracin, coordinados por 2 profesionales de la salud (psiclogo, psiquiatra o mdico). Se realiza al comentar un contrato verbal que implica no faltar a ninguno de los encuentros, guardar reserva sobre lo que se comparta en el grupo, completar y retomar todas las semanas unas planillas de automonitoreo (Anexo 1, pg. 205-206) que se les entregan al final de cada reunin. Se verifica que efectivamente hayan hecho el contacto con el mdico que se ocupar del chequeo clnico. A veces las jvenes prefieren hacer el curso antes de cambiar sus hbitos alimenticios, porque temen descontrolarse y/o engordar sbitamente. Se les da la alternativa de postergar la orientacin nutricional, pero a medida que avanzan en el anlisis y comentario de la informacin que se va impartiendo, muchas resuelven no esperar y comenzar su reeducacin alimentaria cuanto antes, convencidas de que ah est gran parte de la posibilidad de recuperacin. Al finalizar el primer encuentro, se entrega a las participantes el primer captulo de un "manual psicoeducativo" para grupos de T del comer, con el que se trabajar a lo largo del tiempo que dure el curso. Este manual contiene toda la informacin que nos parece esencial impartir durante las regiones, gran parte de la cual se encuentra desarrollada en este libro. Adems, contiene estrategias especficas para aplicar durante el proceso de regularizacin de la alimentacin (Anexo 2, pg. 207-211), as como pautas de problemas de diversa ndole, que si no se encaran inevitablemente sern desplazados una vez ms al cuerpo. Una cosa es cuidarse y otra es "tapar" con una obsesin por el cuerpo otros problemas o algn conflicto afectivo ms difcil de resolver. Se espera que el contenido del captulo sea el tema principal para discutir en el siguiente encuentro, y para cada reunin hay una nueva seccin del manual que es imprescindible leer. Tambin se les pide a las participantes que ese material sea ledo por sus padres. Hacia el final del curso, se hace una reunin con los padres de todas las participantes, para intercambiar experiencias, dudas, temores y esperanzas. Tambin para compartir ideas de cmo ingenirselas para llevar a sus hijas a buen puerto. Todos los encuentros, entonces, tienen un tema organizado a partir de la lectura propuesta. Las dudas y reflexiones que el material les genera son aclaradas y compartidas con el resto del grupo y los coordinadores a cargo. Tambin, al finalizar cada reunin, se les entrega la planilla de automonitoreo, que deben completar da a da y que sirve fundamentalmente: - Para evaluar el efecto del curso y de la orientacin nutricional paralela sobre la sintomatologa propia del T del comer - Para aumentar el autoconocimiento. Con esos datos se trabaja al comienzo de la reunin siguiente. En general, a partir de la informacin recibida y de la incorporacin de nuevos hbitos alimentarios, suele disminuir notoriamente los atracones y consecuentemente los sistemas de purga que utiliza cada una. Cuando reaparecen, se descubre por la planilla que se debe a que dejaron el plan de alimentacin incurriendo nuevamente en ayunos, que indefectiblemente terminan en comilonas. Tambin se trata de averiguar, a partir de las recadas, con qu situacin vivida se relaciona el cambio de actitud con la comida. (Ej. Testimonios de pacientes, Pg. 162). Para terminar con las caractersticas de estos grupos: Gran parte de la informacin que reciben durante el curso acerca del peso y la figura corporal, las conductas alimentarias y las cuestiones relativas a los beneficios y perjuicios de las dietas, suele ser contraria a las que estn acostumbradas a escuchar en los medios. Por eso mismo, es importante que se animen a tomar el desafo de confrontar sus creencias y prejuicios, con esta nueva informacin. Y la propuesta es "abrir la cabeza" para que pueda entrar, y hacer un voto de confianza al menos por 6 semanas. 3) Ayuda el psicoeducativo?. Testimonios. Dilogo entre pacientes en una sesin del psicoeducativo (Pg. 163-4). Testimonios de pacientes (Pg. 164-6). 4) Y despus del psicoeducativo, qu? Al finalizar esta primera etapa del tratamiento, se evala a cada participante del grupo para poder hacerles a ella y a sus padres la recomendacin del camino a seguir. Cuando la consulta se hace tempranamente, el T del comer es incipiente y por lo tanto tiene menos consecuencias a todo nivel. Si la joven no tena otros conflictos que los generados por esa 262

situacin puntual, con la informacin recibida ms el apoyo de sus padres, que recibieron una orientacin especfica para acompaar el proceso, y con el monitoreo peridico por un tiempo de la nutricionista; no hace falta continuar con la psicoterapia. Si es as, se conversa con la paciente y sus padres. Se recomienda atencin especial en relacin con el tema de la alimentacin y se propone hacer seguimientos peridicos cada 2 o 3 meses. Igualmente, la comunicacin se mantiene y los padres conocen ya las alarmas para consultar antes de que la situacin est fuera de control. En las sesiones de seguimiento posterior, se ir definiendo cundo se puede considerar "dada de alta" Con ms frecuencia, se considera conveniente trabajar en la resolucin de algunos puntos crticos personales, que de no encararlos seguramente fomentar un nuevo desplazamiento del problema hacia el cuerpo y as se recomenzara con las preocupaciones por el peso o la figura corporal. Los puntos que se trabajan suelen ser comunes a varios de los miembros del grupo, y es lo que en general est vinculado con la situacin desencadenante (o factor precipitante) de la entrada de la joven en este territorio trastornado. Grupos psicoteraputicos para la resolucin de problemas: 1) La indicacin de psicoterapia en grupo. Decamos que, finalizado el grupo psicoeducativo, algunas participantes eran invitadas a continuar trabajando sobre actitudes personales problemticas, que de no hacerlo probablemente incidiran de manera negativa en su recuperacin. Salvo excepciones, que requieren continuar con otros formatos, a estas pacientes, en reunin con sus padres, se les propone incorporarse por un perodo promedio de unos 9 meses a un "Grupo Psicoteraputico para Resolucin de Problemas", donde se trabajan objetivos individuales de cada participante. Asimismo, en forma peridica los padres participan de reuniones grupales para continuar con la orientacin y resolver tambin ellos cuestiones vinculadas con el manejo de la problemtica de su hija y de las interacciones que se suscitan a nivel familiar a causa dl problema o del momento de cambio propio de cuando la adolescencia llega a la familia. En casos en que hace falta, se complementa el tratamiento con sesiones familiares, vinculares, individuales, y dems. Obviamente, es indispensable que la paciente contine con el monitoreo peridico de su programa de alimentacin para completar el proceso de reeducacin alimentara que es clave para garantizar la finalizacin del T del comer. 2) Funcionamiento y objetivos de los grupos. El grupo es el elemento natural para los jvenes de esta edad y por lo mismo facilita procesos que de otro modo seran ms dificultosos de hacer. El hecho de animarse a mostrarse con dificultades y necesitado de ayuda es un modo de aceptar que uno solo no puede y necesita de otros, punto bastante difcil para la mayora de esta jvenes generalmente muy perfeccionistas y omnipotentes. Los grupos: - Se integran preferentemente con adolescentes o jvenes de edad similar pero de problemtica diversa, propia de la etapa de la vida en que se encuentran (relacin con pares o el sexo opuesto, timidez, problemas con los padres, T de conducta, T del comer, etc.) - Si son mixtos, mejor - Se renen semanalmente, con coordinacin profesional, por una hora y media. A medida que avanzan en el logro de sus objetivos, pueden variar la frecuencia y el formato. Tambin puede ser mayor la frecuencia al comenzar la terapia en grupo. (Dilogo entre pacientes en una sesin del grupo psicoteraputico (Pg. 170). 3) El grupo como "red" alternativa y multiplicadora. Un objetivo calve para el grupo es que resulte una red alternativa de apoyo al tratamiento, tanto para los pacientes como para sus padres, quienes tambin trabajan en grupo los temas relacionados con los cambios y problemas tpicos de los jvenes de esta edad. Cuando la red natural no ha sido suficiente para llevar nuevamente la situacin a la normalidad, estos grupos de "pares" cumplen con esa funcin, de modo que se vuelven grupos primarios de sostn. Se fomenta la comunicacin y el apoyo entre ellos, y cuando hay situaciones criticas, se establecen cadenas de ayuda entre sesin y sesin. Pero, como los objetivos de cada uno son conocidos por otos, tambin se evala el proceso mensualmente, se les presta especial atencin a los que no estn 263

comprometidos o no estn cambiando de acuerdo con lo que se haban propuesto y se trabaja muy seriamente e ir dando los pasos que cada uno se ha fijado para esta etapa. El beneficio mayor, adems del cambio individual, es que los lazos creados en la relacin teraputica no necesitan ser sostenidos por lo profesionales sino que se ven enriquecido y multiplicados a partir de esa nueva red que se teje entre los pacientes y desde ellos hacia a fuera. Es esa nueva red y sus sucesivas multiplicaciones la que finalmente posibilitar hacer prevencin, porque se transmitir los recursos descubiertos. Temas que suelen abordarse durante el proceso teraputico: Como ya dijimos, una vez en marcha el proceso de renutricin (en el caso de la AN) o de que se hayan comenzado a cambiar los hbitos de atracones y vmitos (en el caso de la BN o TANE) es importante considerar otros temas que por lo general estn presentes en este tipo de pacientes. Estos temas estn relacionados con lo que al comienzo llambamos "factores precipitantes" o desencadenantes de un T del comer (cap 2), y tambin tiene que ver co las caractersticas individuales de las personas ms vulnerables a desarrollar un T del comer: la tendencia al perfeccionismo y el autocontrol, las dificultades con la autonoma o cierto dficit en la autoestima, etc. que constituyen los "factores predisponentes" en este tipo de problemas (cap. 3). 1) La adolescencia como momento de cambio. Existen los problemas reales por los que todas las jvenes atraviesan, propios de su edad, ya sea que los estn padeciendo o que los hayan pospuesto por sus problemas alimentarios. En muchas pacientes adolescentes los problemas de alimentacin, que absorben toda su atencin, "sirven" para evitar enfrentar situaciones para las que no se sienten an capacitadas. Un ejemplo de esto es tener que comenzar a lidiar con el sexo opuesto. Muchas veces las jvenes evitan salir y conocer varones hasta lograr objetivos tales como: "cuando tenga el cuerpo que quiero", "hasta que no baje por lo menos 4 kilos". Otras rechazan invitaciones a bailar o a fiestas "porque nada de la ropa que tengo me queda bien". La mayora de ellas, en un primer momento del tratamiento, negara cualquier sugerencia de que en el fondo utilizan sus obsesiones para evitar enfrentar un tema que les cuesta. Pero, por lo general gracias al grupo, pueden empezar a registrar que estos puntos son comunes a varios participantes, aunque de diverso modo. Les es ms fcil aceptarlo a partir de verlo en otros. Muchas veces recomendamos la inclusin en espacios de expresin (teatro, plstica, msica etc.) la idea es tener una actividad que pueda intermediar en el intercambio y la comunicacin con los dems para que la interaccin deje de ser tan difcil. Otro ejemplo tpico de este momento de cambio es el de dejar de ser nia. Internamente se vive la incertidumbre de dejar un mundo en el que uno ya se senta bastante segura, para entrar en esa etapa indefinida. Si es una persona que tiene dificultades para moverse en el mbito exterior a la familia porque pertenece a esas familias muy cerradas sobre s mismas, o si tiene caractersticas personales como las que describamos e el cap. 3, es probable que este sea un paso muy difcil de dar sin la ayuda de los adultos cercanos y amigos que tal vez sean un poco ms osados. Si la joven ha ocupado un lugar muy central en su familia y se acostumbr a tener todo lo que quisiera con slo pedirlo, o a veces hasta sin pedirlo, probablemente le costar entrar en esa otra etapa en la que los padres o bien ni parecen dispuestos a tratarla ms como adulta y no consentirla como antes, o bien la vida compartida con sus pares se hace ms intensa y necesariamente requiere que ella comience a asumir compromisos a los que no est acostumbrada. (Ej. Testimonios de pacientes, Pg. 173-6). 2) Actitudes psicolgicas acerca del peso y la propia figura. Muy relacionado con el punto anterior, en la de casi todo problema de alimentacin, puede encontrarse un miedo irracional a engordar. Es este miedo el que da comienzo a las dietas, que luego desencadenan los T propiamente dichos. Es habitual que las jvenes con estos problemas estn tan obsesionadas con la forma de su cuerpo que tiendan a verlo ms grande de lo que en realidad es. As que, una vez puesta en marcha una correcta alimentacin, es necesario abocarse a tratar esto miedos irracionales a los que se agregan con el tiempo las prcticas reiterativas de control de peso. Tan significativas son estas actitudes subyacentes que se las considera una caracterstica indispensable para saber que estamos ante una verdadera AN o BN o TANE. 264

Es muy importante en la terapia abordar estas actitudes para que puedan modificarlas. Es recomendable acompaar el proceso con un trabajo corporal, en el que se ayude a la joven a tomar contacto con la verdadera forma de su cuerpo. (Ej. Testimonios de pacientes, Pg. 177). 3) Patrones extremistas de pensamiento. Los patrones extremistas de pensamiento suelen exacerbarse como parte del T alimentario y terminan guiando la conducta de la paciente no slo en relacin con la comida. El resultado de "obsesionarse" con un tema hace que uno pierda perspectiva con respecto al mismo. Se pierde objetividad. En las jvenes con T de la alimentacin encontramos alteraciones del pensamiento que siguen ciertos patrones generales y que parecen guiar la conducta de la paciente ms all de lo racional. Un ejemplo de esto es el pensamiento del todo o nada. Es comn en esto T la existencia de un pensamiento extremo, que les confirma la hiptesis de que o tienen un control "total" (restriccin) o sino sobreviene el caos "total" (atracn). - Si comen una barra de chocolate, ya no podrn evitar comerse el chocolate entero. - Si un muchacho no les prest atencin, ya nunca ms ninguno se fijar en ellas. - Si tuvieron un atracn cuando pensaban que se estaban recuperando, ya nunca retomarn la buena senda. Otro ejemplo comn es el pensamiento mgico, que es ms propio de nios que de adultos. Cuando uno piensa "mgicamente" tiende a relacionar cosas que de hecho no necesariamente se siguen unas de otras, o tiende a creer que las situaciones pueden resolverse sin la intervencin de uno. - Estar delgada es lo que logra la felicidad y la posibilidad de triunfar - Controlarse con la comida es igual a tener seguridad en una misma y evitar los imprevistos de la vida - Usar determinado tipo de ropa me convierte inmediatamente en esa modelo que la publicita, etc. Por supuesto que los medios ayudan a creer en este tipo de "resultados mgicos" con su publicidad, pero tambin es cierto que hay caractersticas particulares de esa joven que la vuelven ms vulnerable. El pensamiento catastrfico es otra forma de pensamiento extremo tpico de este tipo de pacientes, que hace creer, por ejemplo - Si tengo algunos kilos de ms nadie me va a apreciar - Si abandono el vmito empezar a aumentar de peso sin detenerme nunca ms Este tipo de pensamientos slo sirven para paralizar a la persona, y si bien disminuyen bastante una vez que se normaliza la situacin alimentaria, es preciso tambin trabajar en su modificacin dentro de todo el proceso teraputico. (Ej. Testimonios de pacientes, Pg. 177-8). 4) El contexto familiar. Algunos de los problemas que se presentan en la familia en el momento de la consulta pueden anteceder al desencadenamiento del T del comer, e incluso haber contribuido a producirlos; muchos otros pueden ser efecto de lidiar con este problema, que suele alterar hasta a las familias mejor constituidas. En algunas familias, por ej., no se ha puesto el nfasis suficiente en educar para ser libre. Esto implica transmitir a los hijos que muchas veces es importante oponerse a la masa para respetar la propia individualidad. No vivir pendiente nicamente de la imagen externa. El grupo es el elemento natural dentro del cual se mueven los jvenes. Cuando se es adolescente no es fcil animarse por ej., a decir "no" aun en medio de muchos "s" de su grupo de pares. Poder tener una postura diferente, tener la libertad de no adherir cuando uno siente que no quiere, o adherir con matices propios, no es algo que se improvisa justamente en esta etapa de la vida. Llegar preparados supone haber recibido esos mensajes en casa desde chicos, haber visto que tambin sus padres valoran sus propias elecciones aunque no sean las de la mayora. Dentro de esta misma temtica, muchas de las jvenes con problemas de alimentacin tiene dificultades para individualizarse, ser ellas mismas y diferentes del resto. Trabajar este punto se vuelve fundamental para encarar lo que significa crecer en esta etapa. El grupo teraputico es un buen "laboratorio" para experimentar esas actitudes nuevas que les permitan discrepar, diferir, discriminarse del resto cuando lo requiere la situacin.

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Muchas de las muchachas que termina con AN, que comienzan una dieta y no la abandonan hasta casi la muerte, sean extremadamente perfeccionistas: siempre las primeras en la escuela, las ms estudiosas, las ms prolijas y ordenadas, pero tambin las menos expresivas de sus afectos, quizs un poco solitarias, bastante estrictas con el deber, poco flexibles para cambiar de opinin, etc. en general en sus padres encontramos la misma tendencia al perfeccionismo, la autoexigencia, altas expectativas de rendimiento en relacin a sus hijos y por lo tanto una explcita aprobacin de las actitudes de la hija. Muchas parecen haberse "sobreadaptado", es decir, han hecho siempre lo que se esperaba de ellas. Y ahora les toca adaptarse a lo que la sociedad les impone a nivel corporal. En otras familias, en cambio, se trata a las hijas como ms pequeas de lo que son. Algunas por un exceso de proteccin. Esto les impide tener un marco propio de seguridad. Otras se quedan pequeas porque ocupan un lugar de preferencia en la familia por ser efectivamente las menores y los padres no se resignan a terminar con la etapa de crianza de los hijos; o por ser las ms consentidas, y se encuentran cmodas sin tener que encarar la resolucin de sus propias cuestiones. Otras por ser las que se meten en el medio cuando sus padres pelean y cumplen la funcin de "pacificadoras", que les impide salir de la casa. Otras porque han sido siempre un poco caprichosas, se les ha permitido ser "despticas" en cierta forma, y realizar sus propios impulsos ms all de las necesidades del resto de la familia. Que nadie les haya marcado un lmite es lo que contribuye a conservarlas en un estado de infantilismo que les impide la adaptacin mnima para entrar en un mundo ms adulto. Dentro de esta orientacin a la familia, es importante tomar en consideracin los problemas de celos o postergacin en las necesidades que los hermanos de la paciente puedan presentar. No hacerlo os hace correr el riesgo de pasar por alto un posible foco de resentimiento que no favorezca la recuperacin del equilibrio tanto de la paciente como de la familia. 5) La autonoma necesaria para crecer. Durante muchos momentos de la terapia, pero sobre todo al comienzo, se le pide a la familia que tenga una posicin muy activa de cooperacin con los profesionales y control de la paciente, y se refuerza la contencin familiar. Eso puede implicar que no la dejen sola en determinado momentos, o que estn con ella cundo tiene que comer. La idea es brindarle un marco de contencin que, si no hay riesgo, le posibilite la recuperacin dentro de su medio natural. Cuando la terapia est llegando a su fin, es importante devolverle la confianza y credibilidad a la paciente y progresivamente ir reasegurndole el ejercicio de su autonoma ya no har falta que los padres y hermanos la vigilen tanto o le estn encima, y al contrario, es importante abrir espacios nuevos y nuevos modos de interaccin entre los miembros de la familia. Este proceso de individualizacin debe hacerse cuidadosamente respetando los tiempos de todos. Pero es inevitable cuando se trata de crecer. Es muy comn que cuando la paciente mejora y puede comenzar a desempearse con ms autonoma, los adultos que estuvieron a cargo se sientan inseguros. Cuanto ms cercana haya sido la relacin con la madre, ms necesario se har en este momento del desarrollo un espacio de separacin entre madre e hija. Si no es as, no se puede crecer. Por este motivo se vuelve muy importante sostener el cambio no slo apoyando los pequeos pasos que la paciente puede ir dando, sino orientando a sus padres para que puedan acompaarla en su bsqueda de autonoma sin abandonarla, y a la vez encontrar el nuevo equilibrio familiar. Es difcil que el cambio que la joven debe hacer se mantenga si paralelamente no se da un cambio en el contexto que la rodea. 6) Los "ideales" de la mayora. Retomamos el tema de la vulnerabilidad de las jvenes que desarrollan este tipo de problemas -por su tendencia a priorizar el agradar a otros o responder a expectativas del grupo ms que saber qu les gusta o qu quieren-. Los ideales con los que los jvenes se identifican suelen ser comunes en su grupo de pares, por eso mismo es un tema interesante para ser tratado en terapia grupal. Por supuesto que esto tambin est fuertemente influido por las empresas de la moda o del mundo artstico. Pero bsicamente, lo que queremos destacar aqu es que el proceso de idealizacin se da en forma grupal y no aislada. El peso que tiene para una joven la opinin de la mayora de sus amigos es enorme. En los grupos teraputicos de adolescentes, solemos discutir abiertamente los modos en que las jvenes (con o sin T del comer) viven esclavizadas por alcanzar un determinado formato corporal, y la validez de perder tantas cosas (hasta su salud) con tal de adaptarse a los dictados de la moda. Tambin se discute sobre la forma en que los varones a su manera se esclavizan por sostener una imagen de potencia a travs de tener cosas, ser atractivos o estar a la moda. 266

Y ms all de la figura corporal o la imagen, se discute sobre la dificultad propia de la edad para "tener personalidad" y no dejarse esclavizar, trabajando en grupo, varones y mujeres, se ayudan a objetivar un poco la situacin y minimizar esas "idealizaciones". Crecer depende slo de m? Testimonios. Conclusiones de un trabajo grupal que hicieron jovencitas de entre 13 y 15 aos con T del comer (pg. 184-8) Problemas directamente vinculado al trastorno del comer: Por ltimo, si bien estos grupos teraputicos de resolucin de problemas no estn centrados en el T del comer exclusivamente, ya que se integran con adolescentes con diferentes problemticas propias de la edad, como muchos de sus integrantes estn en procesos de recuperacin de un T del comer, cuando es necesario se busca tambin salidas alternativas a problemas especficos del T. Por ejemplo, cmo manejarse con los atracones y vmitos. Como dijimos al comienzo, la orientacin nutricional esta a cargo de la especialista, y por lo mismo, en general este tipo de temas se maneja ms en el consultorio de la nutricionista que en el grupo. Pero en el espacio teraputico tambin surgen. Con el paso del tiempo, los atracones y los vmitos dejan de ser slo un mtodo e sacarse la comida de encima y evitar engordar, para transformarse en un mecanismo para regular estados internos de tensin, tales como mal humor, angustia, incertidumbre, aburrimiento, tristeza, etc. mecanismo poco sano e ineficaz a largo plazo, ya que los verdaderos problemas siguen all sin moverse. Es necesario implementar estrategias especiales para ir desarticulando ese mal hbito. Como cada persona es distinta, sus motivaciones son personales y la historia de desarrollo es individual, las estrategias se disean para cada caso particular. Subrayamos que estas estrategias slo sirven si ya se ha comenzado el proceso de normalizacin alimentaria: Pedir ayuda : Es un punto muy difcil para estas jvenes en general bastante omnipotentes y autoexigentes, o en el otro extremo, impulsivas e impacientes. Cualquier de estas estrategias implica partir de la base de que "sola no se puede" y que necesitamos de otro que nos den una mano, para salir del territorio trastornado. (Ej. Dilogo entre pacientes, Pg. 189-190). Distraccin: A veces uno puede interrumpir el impulso de tener un atracn buscando una actividad alternativa para distraerse en ese momento. Debe ser una actividad suficientemente poderosa como para captar toda nuestra atencin: llamar a una amiga por telfono, salir de la casa, recurrir a un hobby, etc. (Ej. Dilogo entre pacientes, Pg. 190-1). Postergacin: Uno puede decidir que posterga, por ejemplo, por media hora, el atracn. Hay ocasiones en que es tan urgente la necesidad de comer en exceso y consecuentemente vomitar que parece impensable no hacerlo. An as es posible darse a uno mismo la oportunidad de esperar tan slo media hora antes de hacerlo; y eso puede traer el respiro que estbamos necesitando para tomar control de nosotros mismos. Si en media hora no se modific la urgencia, quizs ste sea otro tropezn. Pero existen muchas posibilidades de que la urgencia disminuya y media hora despus ya no haga falta recurrir al atracn o a la purga habitual. Una de las estrategias es aprovechar esa media hora para seguir los pasos para la resolucin de problemas, que es una de las herramientas que se aprende a utilizar en estos grupos teraputicos. Historias de esclavitud y postergacin de la vida: testimonios. Testimonios de pacientes (Pg. 192-4). Entrenamiento en resolucin de problemas: Como decamos ms arriba: a medida que se va normalizando la alimentacin, los atracones y vmitos aparecen ms vinculados a situaciones que la paciente enfrenta y no sabe cmo resolver, o que le dan miedo y prefiere evitar.

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Es muy til como parte de la terapia, adiestrar a los pacientes en un mtodo sencillo de resolucin de problemas. Si lo aplican en forma consistente, les permitir sentirse ms equipados a la hora de enfrentar dificultades. La idea bsica de la tcnica para resolver problemas es: Ir lentamente y paso a paso Identificar, en la forma ms precisa posible, cul es exactamente la dificultad frente a la que se encuentra Ver qu soluciones tiene disponibles, entre las ya conocidas Ir al encuentro de nuevos recursos para resolver la situacin, sin autocrticas o censuras, que impiden generar salidas alternativas. Esto intenta contrarrestar esas tpicas formas de pensamiento extremista que describimos, en las que la paciente piensa en trminos de todo o nada, en forma catastrfica, o que los problemas se resolvern mgicamente y sin necesidad de su esfuerzo pautado y continuo. Formas de pensamiento que por ser globalizantes, no permiten distinguir un problema de otro y, por lo tanto, generan un gran desaliento a la hora de buscarle una salida a la situacin conflictiva. 1. 2. 3. 4. Tradicionalmente ese divide el proceso de resolucin de problemas en 7 pasos sucesivos: El problema debe ser identificado y especificado tan precisamente como sea posible. En los casos en que un problema pueda ser dividido en 2 problemas menores y relativamente independientes, es aconsejable hacerlo. Deben identificarse todas las alternativas imaginables para enfrentar la dificultad. Es bueno hacer un listado de soluciones posibles, sin censuras que limita las alternativas y sin recortar ideas porque parezcan banales o irracionales. Evaluar las consecuencias de cada una de esas acciones posibles, consecuencias favorables y desfavorables, ventajas e inconvenientes que puede acarrear segn las circunstancias propias y especficas. Examinar si cada una de esas soluciones es practicable y si resolver la situacin. Elegir una de las alternativas. Este paso suele ser difcil ya que muchas veces nos atascamos aqu y no nos animamos a dar el paso siguiente que es comprometerse con uno de los caminos. Es importante haber considerado no slo las ventajas de esa alternativa en particular sino sus inconvenientes. Evaluar racionalmente y optar por un camino. Aunque muchas veces tambin, la eleccin de una alternativa termina siendo un acto intuitivo. Definir los pasos que se requieren para implementar esa solucin. Practicar mentalmente cada uno de los pasos y hacer una lista de los posibles inconvenientes que podran surgir. Poner en prctica la solucin elegida Evaluar todo el proceso para saber si es preciso introducir modificaciones. Ms tarde es bueno reevaluar todo el proceso de toma de decisin y de resolucin del problema presentado. La medicacin como ayuda para la recuperacin. 1) Los prejuicios sobre la medicacin psiquitrica: Es cierto que algunas medicaciones siquitricas tiene efectos colaterales indeseables, tales como prdida o aumento del apetito, disminucin del deseo sexual, aumento de la somnolencia, sequedad de boca, etc. pero es importante aclara que en los ltimos aos ha habido muchos avances en ese campo y que se han desarrollado drogas nuevas con muchos menos efectos indeseados. Otro temor muchas veces presente es el de no poder evitar la dependencia del frmaco. Cuando est bien indicado por el mdico y es l quien regula la dosis y la conveniencia de aumentar, disminuir o suspender el uso, ese riesgo prcticamente no existe. El problema, como con toda droga, no es la sustancia en s misma sino el mal uso que puede hacerse de ella (automedicarse, prolongar el uso, etc.) Uno de los temores ms frecuentes cuando uno debe utilizar medicacin psiquitrica es el de creer que al tomarla una recibe el certificado de "loco". Mucha gente cree tambin que si toma una pldora para sentirse mejor y poder cumplir con los pasos necesarios para recuperarse, ya no es ella misma la autora de su mejora, sino la pldora. Este prejuicio est basado en la atribucin de una importancia exagerada a la medicacin La medicacin no hace milagros ni puede reemplazar aquello que slo se logra cuando hay ganas de estar mejor y se aplica la inteligencia y la voluntad. De ningn modo nos transforma en autmatas sin voluntad propia. 2) Cmo acta la medicacin psiquitrica: 268

5. 6. 7.

All donde est bien indicada, la medicacin viene a corregir un dficit a nivel cerebral que no nos permite funcionar tan bien como podramos de no padecer tal problema. En las pacientes con T del comer, as como algunas depresiones y en algunos casos de TOC, ese dficit suele estar en el nivel de los neurotransmisores. La medicacin que suele utilizarse con mayor frecuencia en estos casos (ansiolticos y/o antidepresivos) acta aumentando la transmisin de alguno de estos neurotransmisores. Se ha comprobado que la medicacin tiene ms beneficios en los casos de BN o TANE que en los casos de AN en los que no se recomienda su utilizacin salvo cuando el componente depresivo es muy persistente. Es importante recordar, tal como desarrollamos en el cap.1, que muchas de las manifestaciones psicolgicas que se observan en pacientes con T del comer, tales como abulia, depresin, desgano, ansiedad, irritabilidad, obsesiones, etc. pueden ser consecuencia del desarreglo alimentario ms que su causa. Por lo tanto, en general se recomienda, antes de probar con la utilizacin de un frmaco, regular la ingesta -es decir, poner en orden la alimentacin en cantidad y tiempo- salvo que del diagnstico surja claramente que el T del comer o que el estado de la paciente requiere una intervencin inmediata para evitar una situacin de mayor gravedad. A modo de cierre. Las premisas bsicas que determinan nuestros criterios de eleccin del tipo de abordaje psicoteraputico son: a) La familia es el medio natural y deseable para la recuperacin de la paciente, y los padres tiene recursos para acompaar el camino, siguiendo las directivas de profesionales idneos. Por lo tanto, mientras sea posible y de acuerdo con la gravedad del caso, no conviene separar a la paciente de su medio natural. La orientacin a los padres y familiares es el eje donde se asienta el cambio que comienza con la recuperacin nutricional.

b) El medio social natural de estos pacientes, teniendo en cuenta que se trata en su mayora de jvenes, es el grupo de pares. Es por eso que se vuelve fundamental para la elaboracin de su problemtica y la total reinsercin social de los pacientes, un espaci teraputico grupal desde el inicio en los casos de BN o TANE, y recomendable despus de comenzada su recuperacin, en los casos de AN. c) En todos los casos, las intervenciones se disean aumentando la utilizacin de recursos slo cuando se comprueba que lo anterior no ha sido suficiente. El grado de intrusin teraputica tendr relacin directa con la gravedad de la situacin. La idea es ir de menor a mayor, y si la internacin o el hospital de da son inevitables es recomendable la reinsercin progresiva de la paciente en su medio familiar y social en el menor tiempo posible.

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Eplogo: Manteniendo el buen camino: La recuperacin requiere tiempo. El camino de la recuperacin no suele ser lineal ni simple. Por el contrario, suele estar sembrado de dificultades, avances y retrocesos. Una recada en hbitos que se consideraban abandonados, no es ms que un resbal en un proceso gradual de recuperacin. Lo esencial es evitar la sensacin de fracaso y de pnico, que no es mas que otra forma del pensamiento "todo o nada". La recada puede ser convertida en una experiencia aleccionadora.

Cada da es un nuevo da. No debe olvidarse que durante la recuperacin el atracn o purga es un acontecimiento aislado en el espacio y el tiempo, y que no indica cmo sern las cosas en el futuro. - Despus de un exceso o atracn, por ms grave y frustrante que haya sido, es posible volver al camino indicado con el simple acto de comer en forma normal en la siguiente comida planada. As como para una persona que no practica dietas, el exceso ocasional en la ingesta es algo usual, para una persona en procesos de recuperacin tambin es admisible, y el cuerpo se encargar espontneamente de equilibrarse en el tiempo y no producir un aumento de peso por un nico desborde. Darse aliento con los progresos. Es fundamental mirar lo ya recorrido y no el trecho faltante. El pensamiento perfeccionista slo lleva a restarle crdito a los avances logrados. Es importante reconocer los cambios en el pensamiento y la accin aunque estos sean pequeos. La evaluacin acerca del progreso no debe referirse a las ltimas horas sino al tiempo transcurrido desde el inicio del trabajo de recuperacin. No apurarse a dejar las estrategias a corto plazo. No debe olvidarse jams que existe una elacin directa entre los atracones y la restriccin alimentaria exagerada. Una recada no es empezar de cero. Las personas que tienen actitudes extremistas son proclives a creer que una recada en el proceso de recuperacin es sinnimo de fracaso total, porque todo aquello que no implique el control absoluto es entendido como el caos. Todo problema tiene varias soluciones "posibles" aunque no todas sean "perfectas" y, aunque en un momento determinado no aparezca una alternativa salvadora, es un enorme avance reconocer que hay otras opciones

Si al comienzo parece un "trabajo", es seal de que se est haciendo bien. Corregir hbitos muy arraigados es difcil y requiere de mucho esfuerzo y perseverancia. - Superar un T alimenticio puede llegar a ser muy arduo y el camino de la recuperacin debe ser recorrido paso a paso, como un trabajo cotidiano y tedioso. - Porque se deber, entre otras cosas: modificar los horarios para disponer de tiempo y espacios adecuados para las comidas, comer en momentos en no se sienta hambre, tolerar incomodidades fsicas asociadas a los cambios de patrones alimenticios, y mucho ms. Pero todo el esfuerzo que requiera volver a comer normalmente ir disminuyendo en forma notable junto a la normalizacin El trabajo no ser siempre tan duro, aunque an tendr que disponerse de algo ms de paciencia: es muy probable que las preocupaciones por el peso y las caloras persistan por un tiempo. Slo desaparecern completamente una vez que las energas dedicadas a desarrollar y mantener un T alimenticio puedan canalizarse para rearmar reas vitales relegadas. Entonces es posible volver a "estar bien". 270

ANEXO 1: Planilla de monitoreo. (Pg. 205-6). ANEXO 2: estrategias para no abandonar tu camino de recuperacin. (Pg. 207-211).

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TERAPIA PARA RESOLVER PROBLEMAS. Jay Haley El enfoque teraputico tiene por objeto principal solucionar dentro del marco familiar los problemas que se le presentan a un cliente. Se encara cada problema con tcnicas adecuadas para cada sistema especifico. La tarea del terapeuta es formular con claridad el problema y planear una intervencin en la situacin social del cliente para modificarlo (se centra en el problema y no en sntomas, acenta el problema social de los problemas humanos). Definicin del problema. No lo hace computando sntomas como actos concretos ni como un estado mental o trastorno del carcter. No se hace hincapi en el individuo. Se centra en la situacin social mas que en la persona (si bien define el sntoma con la mayor precisin posible) El problema es un tipo de conducta que integra una secuencia de actos realizados entre varias personas. La terapia se centra en esa secuencia reiterada de comportamientos. El sntoma es la cristalizacin de una secuencia que tiene lugar dentro de una organizacin social. Esta concepcin social del problema tiene consecuencias para el terapeuta ya que ha de considerarse como un miembro mas de la unidad social dentro de la cual esta contenido el problema. El terapeuta se incluye dentro del problema ya que l contribuye a definirlo. El problema tambin incluye a otros sistemas (psiquiatra, escuela, tribunal). El modo en que clasifiquemos un dilema humano puede cristalizar un problema y volverse crnico y volverlo crnico. La obligacin del terapeuta es definir la unidad social que l puede cambiar para resolver as el problema del cliente. CAPITULO 1: como conducir la primer entrevista. Un terapeuta debe saber como formular un problema y como resolverlo para que la terapia sea exitosa. Se necesita flexibilidad y espontaneidad en el enfoque. Para que una terapia termine adecuadamente debe empezar del mismo modo. Para esto debe establecerse un concepto en torno a un problema soluble y descubriendo la situacin social que lo genera. El acto teraputico empieza por la manera de examinar el problema. El acto de intervencin saca a la luz los problemas y la situacin social que lo genera (especialmente si es un nio). Casos en los que no se aplica la entrevista inicial: o Perturbaciones graves. o Consulta para test o Consultas obligatorias (mandados por un tribunal, o la escuela) El terapeuta no debe dejar que el paciente decida la forma de la terapia a seguir, por ejemplo, muchas veces los jvenes no quieren involucrar a la familia, o un esposo no quiere que venga su mujer. Cuanto ms personas participen en las entrevistas, ms rpido y eficaz ser la terapia. Etapas de la primera entrevista. Comienza con el contacto telefnico en el que ya se recoge informacin. Al presentarse la familia la entrevista recorre las siguientes etapas: 7. Etapa social (incluye el saludo a la familia y la presentacin de cada uno) Al entrar al consultorio se sentaran donde y como deseen. El terapeuta se presenta y le pregunta a cada uno su nombre. Averigua quien vive en el hogar (para ver si alguien falto). Lo que sucede generalmente es que: Estn a la defensiva con respecto al problema, ya que este pedido de ayuda muestra su fracaso anterior. Estn en desacuerdo entre ellos acerca del problema o de la consulta al terapeuta. Algunos llegan a nosotros creyendo que ser acusados del problema

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Nuestro enfoque prefiere que el terapeuta trabaje solo, si necesita ayuda se puede consultar con un supervisor detrs de la pantalla, no se hace co-terapia. El terapeuta observara el estado de nimo de la familia, dato que necesita para conseguir que cooperen en el cambio. Se pueden sentir ms animosos, irritados, a modo de castigo para con el paciente identificado, desesperados, vienen por obligacin. El terapeuta observara las relaciones existentes entre padres e hijos, disciplina que imponen los padres, colaboracin de los hijos. Entre los adultos observara las diferencias en el trato para con los nios o similitudes. Padres e hijos venden una imagen esto es una ilustracin pero no quiere decir que sean as realmente. El terapeuta tambin observara como cada uno se conduce con l. Vera si el nio es temeroso (si le han dicho que esta visita es un castigo), o si es curioso, amable. Vera tambin que miembro intenta ponerlo de su parte. Si alguno de los padres se adhiere enseguida a el o si se muestra fro distante. Al sentarse los miembros revelan la organizacin de la familia. El terapeuta no de be comunicar sus observaciones, las debe tomar como hiptesis a verificar en siguientes sesiones y no como ideas firmes por las equivocaciones que pueden darse. 8. Etapa de planteamiento del problema ( se pregunta sobre el problema) El terapeuta pregunta porque han venido o cual es el problema que los queja. La pregunta tiene dos aspectos: a. En que modo lo hace. b. A quien va dirigida. Modo de formular la pregunta. El terapeuta explica que pidi que vengan todos para saber la opinin de cada uno con respecto al problema que dijeron tener por telfono. El terapeuta siempre debe hablar en un nivel que todos entiendan. Luego se le pregunta directamente cobre el problema. Por ejemplo: Cul es su problema? (define que se hablara del problema) En que puedo serles til? (obliga a pensar el problema en termino de qu es lo que puede hacer el terapeuta con l) Qu cambios desean lograr? (se define el problema en funcin del cambio que se espera) Por qu motivo han venido a verme? (da la posibilidad de centrarse en el problema o en el cambio que desean) Cuanto ms general y ambigua sea la pregunta tanto mas campo se dar a los miembros de la familia para exponer sus puntos de vista. A que miembro de la familia debe dirigirse la pregunta? Se la puede dirigir al grupo en general o a una persona en particular. En el caso ultimo, el terapeuta elige segn sus inclinaciones personales. El terapeuta tiene que tener en cuenta que: - Siempre hay algunos mas preocupados por el problema. - Alguno puede venir a regaadientes. - Debe respetar la jerarqua interna de la familia. (aqu juegan sus ideas, preguntara a quien vea el terapeuta como autoridad) Tiene que ver quien tiene el poder dentro de la familia. El terapeuta no puede eludir la jerarqua (no puede intentar tratar todos por igual y la personas a ser interrogadas al azar). Recomendamos dirigirse en primer termino al adulto que parezca estar mas desligado del problema, tratando con la mayor atencin y respeto a la persona capaz de traer a consulta a la familia. En el caso que el problema lo tenga un nio, puede ser el mas preocupado tanto el padre como la madre segn sea la cercana que tengan con l. Todo terapeuta competente debe tomar conciencia de las coaliciones explicitas o implcitas fundada en el sexo. Por ejemplo, si el terapeuta es mujer y discute con la madre el padre se siente excluido y por tanto debe ser integrado. Al nio es mejor hablarle mas adelante. El terapeuta debe calmas los temores del nio de estar loco o a que lo encierren, explicando porque esta l all.

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Se le puede preguntar al nio, involucrarlo ya que nos puede proporcionar informacin interesante. La pregunta codirigida a nadie saca a relucir al vocero de la familia. No hacer la pregunta sobre el problema, dejar que la charla derive en el debate familiar no es bueno. Se necesita enfocar claramente un problema para poder cambiar las relaciones familiares y estas no se modifican hablando, si demandando una nueva conducta. Cmo escuchar la exposicin del problema? El terapeuta no debe hacer ninguna interpretacin para ver el problema de otra forma y debe aceptar lo que le dicen, aunque debe preguntar si la respuesta es confusa. Puede repetir lo que dijeron para comprobar si ha comprendido. No dar consejo aunque se lo pidan, dir que necesita ms informacin con respecto a algo. Debe mantener una actitud de inters sin distraerse de lo que llevo a la familia a la consulta. Debe hacer que todos hablen. No es recomendable el dilogo entre dos personas en esta etapa. Debe adaptarse al ritmo de la familia. Debe manejar la situacin evitando el monopolio de la conversacin, persuadir al nio que hable, tener juegos para el nio pequeo. Observacin del terapeuta. Mientras inquiere sobre el problema y estimula a hablar, debe observar como acta y que dice cada uno, sin comunicar sus observaciones. Vera si la persona que habla esta enojada, si se refiere al nio como si fuese un objeto, si le preocupa lo que piensan los dems sobre lo que dice, si la persona expone el tema como si ya lo hubiese hecho o si es la primera vez, a quien culpa del problema. Mientras uno habla vera las reacciones d de los dems (aburridos, en desacuerdo), vera si los padres estn en desacuerdo, cual es la actitud del nio problema (aburrido, perturbado, indisciplinado) Vera globalmente si la familia al escuchar se irrita o intenta calmar o es indiferente. El terapeuta debe tener en cuenta los mensajes indirectos que le transmiten de eso que no se habla directamente. El terapeuta nuca debe relacionar los problemas del nio con el matrimonio y decrselos. Primero hay que dejar que expresen el problema metafricamente, luego, de forma mas concreta para determinar las metas a alcanzar. Al final de la entrevista pedir que le definan los cambios deseados, que metas quieren alcanzar. Contenido del problema presentado. El problema puede ser: Un individuo (un hijo) Dos o ms personas (mi hijo y yo, mi marido y yo) El terapeuta aceptara la formulacin de la familia, pero el terapeuta pensara el problema abarcando ms de una persona. Por ejemplo el problema es un nio que se porta mal, no obedece, tiene problemas en la escuela. El terapeuta debe preguntar que la pasa en la situacin total que hace que el nio se comporte de esa manera. 9. Etapa de la interaccin (se pide a los miembros que conversen entre ellos).

Hay que hacer que los miembros dialoguen entre s sobre el problema, que expongan sus discrepancias. El terapeuta pasa a segundo plano, si se dirigen a el deber reintegrarlos a la conversacin familiar. Tal vez convenga acercarlos fsicamente para esta charla. Siempre hay que completar primero la primera etapa de recabar la opinin de cada uno para despus dialogar entre ellos. No hay que dejar en esa primera etapa que dos miembros comiencen una discusin. En esta etapa de interaccin cuando dos se quedan atrapados en una discusin el terapeuta debe hacer terciar a otro, por ejemplo pidindole que les ayude a ponerse de acuerdo. 274

El terapeuta debe preferir la accin a las palabras como fuente de informacin. No debe limitarse a presenciar una conversacin sobre el problema, en esta etapa hay que `procurar traer la accin problema al seno de la reunin. Por ejemplo, el nio muestra su sntoma y la familia muestra como reacciona ante l. En cuanto a la organizacin de la familia el terapeuta observara las secuencias y pautas de conducta al ver como se conducen entre s (si la madre se ala con su hijo contra su marido, o la abuela se ala con su nieto en contra de su madre, o si el hijo ocupa un lugar parental) 10. Etapas de fijacin de la meta (se pide a la familia que especifique los cambios que desean lograr). Se obtiene de la familia una formulacin clara de los cambios que quieren alcanzar mediante la terapia. Es el punto de partida para fijarlas metas de la terapia. Aqu el terapeuta establece una cuestin: cuanto ms clara, ms exitosa mayor cooperacin se lograra. El problema debe ser formulado de forma concreta, operacionalizable para que sea resoluble. Los diagnsticos tradicionales no sirven, como por ejemplo la angustia, el problema ser en que se manifiesta esa angustia. Los sntomas o quejas deben ser observables, medibles, computables, que permita observar algn modo de influencia que ejercemos en ellos. Preguntas para obtener informacin del problema. El problema: Es intermitente o constante? Cundo se manifiesta, en que momento? Aparece inesperadamente o es previsible? Se pregunta si hubo un tratamiento anterior 11. Conclusin de la entrevista.

Se fija el da y la hora de la nueva sesin a la que asistir toda la familia o parte de ella. Es posible que se d una tarea. 12. Evaluacin del terapeuta.

Se observa el video y se juzga si el terapeuta ha conducido bien la entrevista. El terapeuta debe ser capaz de enfrentar una sesin sin nerviosismo, debe sentirse cmodo con la familia, deber poder entrevistar a familias de diferentes clases sociales, realizar la entrevista en el consultorio o en el hogar y ser competente ante una familia numerosa, ante una madre y su hijo o ante una persona sola. El supervisor se plantea algunas preguntas al observar la primer entrevista: el terapeuta, establece claramente el encuadre? Es flexible? Enfrenta cuando tiene que hacerlo? Sabe cuando fomentar la discusin y cuando apaciguarla? Evita ofrecer soluciones antes de que se aclare el problema? Trata que todos participen? Genera esperanza y voluntad de hacer un esfuerzo?

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CAPITULO 2: como impartir directivas. Es esencial saber impartir directivas de manera tal que sean ejecutadas. Finalidad de las directivas. Las directivas o tareas impartidas a los individuos y familias tienen las siguientes finalidades: I.El objetivo principal de la terapia es hacer que la gente se comporte de manera diferente., para que as tenga experiencias subjetivas diferentes. Las directivas son un medio para lograr estos cambios. II.Se las emplea para intensificar la relacin entre el cliente y terapeuta al decirles a aquellos qu deben hacer el terapeuta entra a participar en la accin y adquiere importancia, porque el individuo debe hacer o no hacer lo que l dice. Si deben hacer algo durante la semana, el terapeuta permanece ligado a sus vidas durante todo ese lapso, pues piensan qu pasara si no cumplen con la tarea, o si la cumplen a medias, si la alteran para hacerla a su modo. En la prxima entrevista el terapeuta habr adquirido ms importancia para ellos de lo que habra tenido si no les hubiese dado la directiva. III.Se usan para obtener informacin. La manera eque reacciona la gente al recibir una directiva es esclarecedora con respecto a ellos y a como respondern a los cambios deseados. Ya cumplan la tarea, no la cumplan, la olviden o lo intenten infructuosamente, el terapeuta tendr una informacin que de otro modo no poseera. Qu es una directiva? Peden darse de modo directo o implcito (por una inflexin de voz, un ademn o un silencio oportuno deslizado durante la conversacin). Todo cuanto se haga en terapia puede ser visto como una directiva. Ejemplo: cuando se le dice a alguien, -hablame de eso. Toda accin del terapeuta constituye un mensaje para que la otra persona haga algo, en ese sentido esta impartiendo una directiva. El terapeuta haga lo que haga, diga lo que diga, calle lo que calle, le esta indicando al paciente que haga algo o deje de hacerlo. Es mas cuando hace notar al paciente que esta tratando de que l dirija su conducta, al obrar as estar orientando su conducta. (Ejemplo: cuando el paciente le pregunta al terapeuta si debe dejar su trabajo y este le responde que es algo que debe decidir el paciente). Puede pasar que un terapeuta puede considerarse actor de una directiva y responsable de un determinado curso de accin pero tal vez sea el cliente quien lo indujo a impartir esa directiva. A menudo la responsabilidad que asume el terapeuta le es conferida por el cliente de manera directa. (Ejemplo: una madre pide que se hable de un tema y el terapeuta acepta). Tipos de directivas. Hay dos maneras de impartir una directiva: 1) Decirle a la gente qu debe hacer con el propsito de que cumplan: a. Ordenarle a alguien que deje de hacer algo. (Pedirle a la madre que deje de entrometerse en la conversacin entre padre e hijo) es ms fcil cuando las cosas no son graves ya que las personas estn ms dispuestas a obedecer. Una directiva de este tipo debe ir acompaada de otros mensajes, por ejemplo, repitindolo varias veces, o magnificarlo ponindose el terapeuta de pie, o pedirle ayuda a los otros miembros. b. Pedirle que haga algo diferente. El terapeuta debe tratar de cambiar el comportamiento de una familia pidindole que adopten una conducta diferente, que prueben nuevas habilidades. El pedido de cambio de conducta puede hacerse: mediante buenos consejos; dando directivas para cambiar la secuencia que tiene lugar dentro de la familia para cambiar la forma de tratarse entre s. Los consejos suelen ser intiles ya que ya lo han recibidote otras personas o porque ya saben como comportarse, siendo el problema que no pueden lograrlo (por ejemplo: No discutir, escucharse y ser amable). En el caso de que tenga que darlos es preciso que introduzca al consejo preguntndose: Qu les dira si les quisiera dar un buen consejo? Y en este caso oir todo lo que el tenia en mente ya que es muy probable que el consejo que esta por dar se lo hayan dado antes mltiples personas. 2) Decirle algo con el propsito de que no lo cumplan, o sea que cambie por va de rebelin (tareas paradjicas).

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Cmo motivar a la familia para que cumpla las directivas? Motivar a alguien a hacer algo significa persuadirlo de que extraer algn beneficio de dicha accin. Cuando un terapeuta desea motivar a los miembros de una familia a que realicen una tarea, tiene que convencerlos de que por su intermedio alcanzaran los objetivos individuales, recprocos y familiares que ellos desean. El modo en que lo hagan depender de la naturaleza de la tarea, de la naturaleza de la familia y del tipo de relacin establecida con ella. En el enfoque directo lo comn es que el terapeuta les diga que conoce y comparte su deseo de resolver el problema. Una vez convenido el objetivo se ofrece la tarea como un medio de alcanzar el fin deseado travs de la terapia. Cuando hay discrepancias entre los miembros sobre los propsitos que persiguen, es necesario hallar un modo de que la tarea le reporte alguna ganancia a cada uno de ellos. (Por ejemplo: la madre necesita cerciorarse que su hija se porte bien, la hija no desea las peleas con la madre y el padre no quiere ser rbitro de las peleas. Entonces todos deben cumplir la tarea). El enfoque indirecto se emplea cuando se prev que la familia no cooperara fcilmente con la tarea. Consiste en hacer que los miembros de la familia hablen de sus dificultades de manera tal que estn prontos a escuchar a quien pueda sugerirles qu deben hacer. Por ejemplo se les pide que hablen de todos los intentos fallidos de resolver el problema, as se obtiene informacin de lo que han hecho y se evita pedirles que hagan algo que no funciono. El terapeuta subraya los fracasos anteriores (afirmando: y eso tambin fallo!) Para tener mas probabilidades de que escuchen su ofrecimiento. Tambin el terapeuta subraya lo mala que es la situacin por la que pasan para que haya mas probabilidades de que lo escuchen y hagan la tarea que les ofrece (acenta a angustia y la utiliza como motivacin). Tambin puede hacerlos proyectar en el futuro e imaginar los desastres para mejorarlos ms aun. Puede motivrselos a hacer una tarea en el hogar inicindolos en la ejecucin de pequeos trabajos durante la entrevista (practicas de las tareas para el hogar dentro de la entrevista. El terapeuta debe adecuar las tareas a las personas (por ejemplo si hacen hincapi en hacer cosas lgica y ordenadamente se le dar una tarea lgica y ordenada) Otro punto importante es el modo en que se descubre la magnitud de la tarea. Ante ciertas familias y tareas podemos optar por empequeecer a estas, cuando la familia se muestra renuente a realizar la tarea lo mejor es definir a esta como un pequeo Favor que se le pide. Si dramatizan las cosas se les dice que se les esta pidiendo algo importantsimo. Para algunas familias una tarea agrande es demasiado para ellos mientras que otras despreciaran tareas por pequeas. El terapeuta debe valerse de su autoridad, de s posicin de experto para tener mas posibilidades de ser obedecido. Tambin puede conseguir el cumplimiento haciendo que la gente los lleve a cabo pensando que as le demostraran que esta equivocado (para evitar que le discutan la tarea puede decir: voy a pedirles algo estpido, pero igual quiero que lo hagan). Precisin. Una vez motivada la familia, se les debe impartir instrucciones claras (a menos que se requiera ser confuso por alguna razn). Mas que sugerirlos, las directivas deben impartirse abiertamente: quiero tal y tal cosa. El terapeuta debe ser preciso, diciendo exactamente lo que quiere que se haga. Observar si la familia lo ha comprendido bien. Preguntara si es necesario y aclarara lo no comprendido. Ser claro evita el incumplimiento de la tarea por falta de comprensin y precisin. Participacin total. El terapeuta debe hacer que todos intervengan en la tarea (puede excluir a algunos por razones especiales). As se le pide a algunos abstenerse de intervenir se le esta pidiendo que haga algo. La tarea se estructurara as, alguien que lo ejecute, alguien que lo ayude, alguien que supervise, alguien que compruebe su ejecucin, etc. 277

Previsin de la tarea. Cada miembro repasa cada papel que le toco en la tarea. Esto es para asegurarse de que han comprendido bien la tarea. Durante este repaso el terapeuta puede prever las dificultades que puedan surgir (si advierte por ejemplo que alguien quiere zafarse de la tarea el terapeuta debatir con ellos las maneras en que creen poder eludirla). Ejemplos de tareas: 1. Abuelo apoya al nieto contra su madre. Tarea: para el nieto hacer algo que irrite a la abuela y madre salir en defensa de su hijo (para unir a la madre con el hijo). 2. Pedir al esposo que haga algo que su mujer no espera de l. 3. Hacer que padres charlen sin interrupcin de los hijos. 4. que todos en la familia se interrumpan, haciendo que hable el que tiene el sombrero. El informe sobre la tarea Se la solicita en la prxima entrevista. Esta arroja tres resultados posibles: 1. la tarea se ha cumplido. 2. la tarea no se ha cumplido. 3. la tarea se cumple parcialmente. En el primer caso se los felicita, en el ltimo se pregunta porque no o terminaron (no debe perdonarlos con ligereza porque resta importa). Cuando no cumplieron y no tienen excusas. El terapeuta modifica que ellos han fracasado que no le han fallado a el sino a ellos mismos. Han pedido una oportunidad. Este requerimiento no debe llevar implcito la idea de que el terapeuta ha fracasado y se siente decepcionado. Hay que decirles que la tarea era importante y que esta muy mal que no la hayan cumplido. Si les responden que ellos crean que la tarea no servira de nada, el terapeuta responde que eso nunca lo sabrn porque no lo hicieron. Tareas metafricas. El uso de analogas. La formulacin explicita de una tarea de lo que el terapeuta quiere que hagan los miembros de una familia, no siempre es el enfoque mas acertado, pues a veces la gente esta ms dispuesta a cumplir una directiva si no tiene conciencia de haberla recibido. Un modo de impartir este tipo de directivas consiste en expresarse con metforas. Esta es una expresin o formulacin que se parece a otra. Una metfora es la relacin de analoga entre una cosa y otra. Cuando el terapeuta quiere que los miembros de una familia se comporten de un modo determinado hace que se conduzcan de otro bodoque, sin ser el mismo, se le asemeja; entonces se portaran espontneamente como l quiere. Por ejemplo, un nio adoptado tiene temor a los perros, entonces la directiva seria que el nio adopte un perro. Las metforas no se expresan nicamente con palabras, sino tambin con acciones. Por ejemplo, la forma en que el terapeuta trate al nio puede influir en el modo en que los padres lo traten en su casa, aun sin hacerles ninguna observacin, su modo de actuarles esta diciendo como hacerlo. En este enfoque el terapeuta elige como meta cambiar alguna actividad familiar (relaciones sexuales) como segundo paso elige una parecida a lo que quiere modificar (cenar juntos) pero que les resulta ms fcil a los miembros de la familia, conversa sobre ello para informarse e influir sobre sus opiniones. Luego les asigna una tarea dentro de esa actividad, pero que permita alcanzar los resultados deseados tanto en ella como en lo que se quiere cambiar. Tareas paradjicas Cuando el terapeuta quiere que se resistan a la tarea y de ese modo cambien. Estas tareas pueden parecerles paradjicas a los clientes porque habindoles dicho que desea ayudarlos a cambiar, al mismo tiempo les esta pidiendo que no cambien. Este enfoque se basa en la idea de que algunas familias que acuden pidiendo ayuda rechazan la que se les brinda. Generalmente las familias en situacin estable reaccionan al cambio., las familias inestables, en estado critico suelen seguir dcilmente las directivas porque tratan de estabilizarse. Lo que sucede en el primer caso es que al pedirles que cambien el terapeuta los esta invitando a la inestabilidad. Por lo comn una familia que se ha estabilizado en torno al hecho de que uno de sus miembros constituye un problema. Al tender modificar la situacin de la persona problema el terapeuta 278

tambin tiende a desestabilizar a la familia, por lo que encontrara resistencia de variable intensidad. Las tareas paradjicas tienen por fin abordar esta dificultad. Con ellos podemos adoptar dos enfoques generales: 1. encarar a la familia en un sentido global. Con el intento de cambiar a la familia se hace una de los impulsos de mejoramiento de sus miembros (por ejemplo que pasara si el nio se normalizara en el control de esfnteres. El enfoque paradjico presenta siempre dos mensajes a niveles diferentes: cambien y dentro del marco del mensaje no cambien. El uso de este enfoque requiere habilidad porque se trata de comunicar diferentes cosas a la vez. Cuando el enfoque paradjico tiene xito, los miembros de la familia logran alcanzar el objetivo de la terapia, que es demostrarle al terapeuta que son tan normales como l. Cambian espontneamente para acentuar la continuidad del cambio el terapeuta que tal vez sea algo temporario, y que quizs sufran una recada la familia entera se empezara en continuar el cambio para demostrarle que no es algo transitorio. Tambin puede pedirles que vuelvan a la situacin anterior diciendo que el cambio se dio muy rpido. As se asegura que no habr tal retroceso. Si llegan a tener recadas, lo harn bajo la direccin del terapeuta, o sea que estn siguindolas directivas y cooperando con l. Despus podr pedirle que no vuelva a recaer. La tarea paradjica es motivar a la familia a desafiar al terapeuta a desobedecerle, entonces as consigue el cambio. 2. Impartir directivas que involucren solo a una parte de la familia.

El procedimiento es el mismo, les pide que permanezcan estacionarios escuchando este requerimiento en el propsito de ayudarlos a cambiar. Por ejemplo una madre sobre protectora se le exige que sea aun ms sobre protectora. A ella no le gustara dedicarse mas al hijo si ya se siente exigida por l. Empezara a insistir en que el nio debera bastarse por si mismo, o sea evolucionara en la posicin deseada por el terapeuta. En este enfoque el diseo de las directivas es simple, se debe observar como se tratan unos a otros y se les pide que se comporten de la misma manera. Las etapas de la intervencin paradjica son: 1. Antes que nada en toda terapia directiva, hay que establecer una relacin que se define como tendiente a provocar el cambio. Esta definicin suele estar implcita en el encuadre de la situacin cuando alguien solicita una terapia, pero puede hacerse hincapi en ella. 2. definir claramente el problema. 3. fijar los objetivos con claridad. 4. ofrecer un plan. Conviene dar una explicacin lgica que haga razonable una directiva paradjica, aunque tambin podemos limitarnos a impartir la directiva dejando que el plan permanezca implcito. 5. Descalificar diplomticamente a quien es tenido por autoridad en la materia, que puede ser un cnyuge, la madre, o cualquier otro miembro; por lo general alguien ya esta tratando de ayudar a la persona a resolver su problema, y debe explicarse que ese individuo no esta haciendo lo correcto. 6. impartir la directiva paradjica. 7. observar la reaccin y seguir alentando el comportamiento usual. El terapeuta no debe ablandarse ante una mejora rebelde o al ver turbado al cliente, sino que insistir una vez mas en el plan y su explicacin lgica, definiendo como falta de cooperacin todo progreso que implique una disminucin de la conducta usual, ya que el solicito mas conducta problema. 8. A medida que contina el cambio el terapeuta deber evitar que se le acredite como un logro de l, dado que ello significara que las recadas estn en relacin con el terapeuta. Una forma de evitar todo mrito propio es mostrarse perplejo ante una mejora. Diseo de las tareas. Las pautas. Sea cual fuere la tarea siempre ha de ser lo suficientemente simple como para que la familia pueda cumplirla (a menos que haya una razn especial para desea que fracase). Debe adecuarse a la situacin financiera y al tiempo disponible de la familia. 279

A veces las disposiciones tomadas para ejecutar una tarea resuelven por si solas un problema de organizacin sin que sea necesaria cumplirla (importa mas su negociacin que su cumplimiento). Por ejemplo: el terapeuta dice que no se asignara ninguna tarea hasta que no estn todos en la sesin. Otras veces la amenaza de impartir una tarea bastara para que se produzcan cambios. En la terapia que emplea directivas, estas se convierten en un tema de conversacin para la familia, desalojando de esa funcin a sus problemas o a su pasado. Una tarea puede ser simple se imparte en una etapa en que el objetivo principal es intensificar la relacin con el terapeuta; Entre los que cumplen esta finalidad figuran: pedir que hagan una lista de los problemas, que se conduzcan de una determinada manera durante la semana, que s renan a conversar una hora fija. Cuando se busca un cambio en la organizacin, la tarea a asignar exige mayor colaboracin, lo mejor ser que se valga del problema presentado para producir un cambio estructural en la familia. Por ejemplo desligar a la madre de un hijo temeroso a los perros, haciendo que padre e hijo elijan un perro para la casa.

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CAPITULO 4: comunicacin, secuencia y jerarqua. Poder y organizacin. Los hombres se tratan entre s de acuerdo con formas de conducta. Estar organizado significa seguir modos de conductas estandarizadas y redundantes y existir dentro de una jerarqua con estatus de poder con algunos por encima y otros por debajo. Es importante que el terapeuta no confunda la existencia de una jerarqua injusta con una estrategia para cambiarla. Si notamos que un nio es oprimido por su familia eso no significa necesariamente que se deba aliar con el nio en contra de sus padres, el resultado podra ser un nio mas desgraciado y unos padres mas desdichados y restrictivos. La jerarqua es mantenida por todos sus integrantes. Los de mayor estatus se hacen respetar mediante sus acciones, pero si alguno de ellos no lo hiciera los de estatus inferior actuaran para imponer su jerarqua. Visto en trminos jerrquicos, la organizacin familiar incluye personas de distintas generaciones, de distintos ingresos y de diferentes grados de inteligencia y destreza. Estas complicadas lneas jerrquicas guardan relacin con las mltiples funciones de una familia. La jerarqua ms elemental involucra el lmite generacional, lo ms comn es que haya tres generaciones en funcionamiento: abuelos, padres e hijos y que son tres niveles de poder o estatus Hoy los abuelos poseen poder y estatus; el poder suele radicar en los padres mientras que los abuelos tienen un rol de asesor. Sea cual fuere el ordenamiento adoptado, toda la familia debe organizarse jerrquicamente elaborando reglas sobre quienes tendrn mas estatus y poder y quienes ocuparan un nivel secundario. La manifestacin de sntomas por parte de un individuo es seal de que la organizacin en que vive tiene un ordenamiento jerrquico confuso (nadie sabe quien es su par y quien es su superior, o tal vez un miembro que ocupa indeterminado nivel jerrquico se empea en formar coaliciones contra uno de sus pares con otro miembro de nivel diferente violando as las reglas bsicos de toda organizacin. Cuando en una jerarqua las posiciones de estatus son confusas o poco claras existe una pugna, una lucha por el poder. Si hay una regla fundamental de organizacin social es la de que esto peligra cuando se establecen coaliciones entre diferentes niveles jerrquicos particularmente si son secretos. Si la coalicin es ocasional no tiene importancia, pero si es reiterativa se trastorna la organizacin y los participantes experimentan una angustia subjetiva. En el contexto de la terapia aparece a menudo la lucha por el poder. Por ejemplo, cuando un terapeuta se define como experto aceptando dinero por su asistencia, y luego se rehsa a serlo y hasta preguntar la paciente que cree que debe hacerse, la jerarqua pierde nitidez, y el paciente se esforzara por esclarecer la relacin. Secuencias. Una jerarqua pude delinearse observando las secuencias de hechos que ocurren dentro de una organizacin. Si vemos que fulano le dice a mengano que haga algo y este lo hace, puede tratarse de un acto aislado, si el acto se repite una y otra vez, inferimos que fulano es jerrquicamente superior a mengano. Una estructura esta compuesta por actos reiterados entre las personas. Uno de los objetivos de la terapia es cambar las secuencias de hechos que acaecen entre las personas dentro de un grupo organizado, cuando esa secuencia cambia, tambin experimentamos un cambio en los miembros del grupo. Puede definirse al cambio teraputico diciendo que es aquel que se produce en los actos reiterados de un sistema autorregulante, preferiblemente el que da paso a un sistema mas diversificado. La secuencia rgida y repetitiva dentro de los lmites estrechos es lo que determnale caso patolgico. La gente parece tener ciertas dificultades o renuencias para observar y describir las pautas repetitivas existentes en una cadena de tres o ms acontecimientos, sobre todo en aquellos que se ve involucrado. La video cinta ayuda a ver las secuencias. La secuencia se repite cclicamente, hay una serie de pasos sucesivos que siempre vuelven al principio. Ejemplo de secuencia. Paso 1: padre incompetente (deprimido o perturbado). Paso 2: nio con problemas de conducta. Paso 3: madre incompetente fracasa en el intento de controlar al nio. Paso 4: padre reacciona se vuelve competente, trata al nio con eficacia. 281

Paso 5: nio con buena conducta. Paso 6: madre competente, junto con el padre y el hijo. Paso 7: padre se vuelve nuevamente incompetente. La tarea teraputica consiste en cambiar la secuencia interviniendo en forma tal que imposibilite su continuacin. Nada se logra con hacer que los miembros de la familia tomen conciencia de ello sealndoselo, con esto es probable que no se cambie la secuencia sino que puede despertar mayor resistencia. Asimismo parecera que cambiar cualquiera de los pasos o el comportamiento de cualquiera de los tres individuos no suele bastar con provocar un cambio en la secuencia. Deben modificarse por lo menos dos de las conductas. Comentario sobre la normalidad. Al examinar el contexto de un sntoma, se puede advertir una confusin de niveles jerrquicos en la familia, pero esto no significa que para criar nios normales sea preciso tener niveles jerrquicos ntidos. Hay muchas familias normales y sus pautas son muy diversas. No hay una familia normal. El mtodo de crianza adecuado del nio que debera aplicar una familia normal es un misterio. El funcionamiento defectuoso y la familia. Un terapeuta debe ser capaz de pensar en funcin de por lo menos tres pasos de secuencia y tres niveles jerrquicos. Una vez que ha coordinado secuencia y jerarqua esta en situacin de elaborar ideas estratgicas para producir el cambio de manera racional y no por mera intuicin. Su objetivo ms simple es cambiar una secuencia impidiendo que se formen coaliciones a travs de los lmites generacionales. Cuando modifica una secuencia en la que el padre se ala con su hijo contra su madre, hace que la familia comience a funcionar de modo diferente y que los individuos que lo integran abandonen su angustia subjetiva. La organizacin con funcionamiento defectuoso considerado en su carcter de unidad triangular de tres niveles presenta ciertas particularidades: 1. Los tres individuos que reaccionan ente si no son pares sino que pertenecen a tres generaciones diferentes. 2. El miembro de una generacin forma una coalicin transgeneracional generando un conflicto bigeneracional (padre e hijo contra l madre) o trigeneracional (abuelo y nieto contra el padre). Existe una diferencia entre coalicin (accin conjunta contra un tercero) y alianza (dos personas que comparten un inters comn del que no participa un tercero). 3. El problema es mas grave cuando se oculta o se niega la existencia de tal coalicin. El funcionamiento defectuoso de una organizacin obedece a la reiteracin de las coaliciones transgeneracionales en el sistema. Conflictos trigeneracionales. Los problemas deben examinarse en funcin de la jerarqua y la secuencia vigentes que hacen que los individuos se comporten as. Un de las secuencias problema ms comunes es la trigeneracional en cuya situacin clsica interviene la abuela, la madre y el nio. Es la situacin tpica de la familia pobre, donde falta uno de los progenitores, y de la familia de clase media en que la mujer se ha divorciado y vuelve a vivir con su madre. En el ejemplo clsico tiende a definirse a la abuela como dominante, a la madre como irresponsable y al nio como el nio con problemas de conducta. La secuencia tpica se desarrolla as: Paso 1: abuelo se hace cargo del nio y protesta porque la madre es insoportable y no atiende al nio como debera, as como el abuelo se une al nieto en una condicin transgeneracional contra la madre. Paso 2: la madre se retira, deja que el abuelo cuide al nio. Paso 3: el nio se porta mal (sntoma) Paso 4: el abuelo protesta que no tendra que decepcionar al nio, que ella ya no cuida a su hijo, que la madre debera cuidar al hijo Paso 5: padre comienza a hacerse cargo de su hijo. 282

Paso 6: el abuelo protesta y dice que no lo cra correctamente, se hace cargo de el para salvarlo de la madre. Paso 7: la madre se retira. Paso 8: nio se porta mal. Paso 9: el abuelo protesta. Cuando pensamos en las lneas generacionales como lneas jerrquicas de poder resulta evidente que e clsico conflicto trigeneracional puede producirse con un experto que sustituya al abuelo. El nio en funcin parental. En algunas familias, sobretodo en aquellas que tienen un solo progenitor y muchos nios, hay una tercera generacin que no esta claramente definida como tal. Esta la madre y su hijo pero en un nivel intermedio aparece un hijo yo hija mayor que aparece en funcin parental con los ms pequeos. No pertenece a la generacin adulta sin embargo desempea un rol adulto al encargarse de sus hermanos menores. Su posicin es difcil, es responsable de los ms pequeos sin tener el poder de gobernarlos. Por ejemplo, cuando los pequeos se portan mal, la madre insiste en hacerlo responsable de ellos, pero sin delegar en l sus plenos poderes, sin darle autonoma suficiente como para manejar la situacin. Cuando pasa algo la madre apoya a los ms pequeos contra el mayor. Conflicto bigeneracional. Hay dos pautas tpicas que aparecen como conflictos bigeneracionales, la primera, la madre agobiada, la segunda oposicin entre progenitores. La madre agobiada: en una familia con muchos hijos la madre se ocupa de todos y cada uno de ellos sin que haya jerarqua entre nios, cada nio se maneja con su hermano a travs de la madre. Una madre as par3ece agobiada por las constantes demandas de los nios. Oposicin ente los progenitores: el conflicto bigeneracional ms clsico es cuando un progenitor de coaliga con el nio contra el otro progenitor. La secuencia puede darse tambin entre padres separados que aun se disputan al nio o el matrimonio donde hay un padrastro o madrastra. Los sntomas del nio desempean una funcin en el matrimonio, muchos problemas matrimoniales imposibles de curar abiertamente pueden comunicarse en funcin del nio y por ende a travs de l: el nio pasa a ser el medio de comunicacin estabilizando as el matrimonio. Discutiendo sobre el hijo, la pareja puede encarar la cuestin conyugal sin plantearlo explcitamente. El dilema teraputico. Qu produce el cambio? No provoca el cambio manifestar las emociones y descubrir el porqu de su conducta con una explicacin de su pasado. Descubrir la secuencia lleva a seguir la secuencia. El terapeuta puede desarrollar una teora de la resistencia para justificar el no cambio. El cambio se produce por obra del terapeuta que se pliega al sistema vigente y lo modifica por medio de su participacin interna. Hay que cambiar las emociones expresadas para generar nuevas respuestas. Si el marido falla que exprese su ira verbalmente entonces la esposa responder de modo diferente. El cambio de la secuencia de comunicacin hace que cambie el sistema. En un sistema homeosttico gobernado y mantenido por la reiteracin de secuencias de conducta, el terapeuta cambia estas secuencias modificando los modos de reaccionar. El terapeuta no debe coaligarse permanentemente con un miembro, pero si puede hacerlo temporariamente para intuir al cambio. Deber unirse temporariamente en diferentes coaliciones pero sin apoyar a nadie contra nadie. En los casos de familias donde uno de los integrantes sufre graves perturbaciones, el terapeuta debe formar mltiples coaliciones simultneas. Por ejemplo: debe respaldar a los padres en su funcin ejecutiva respecto de un joven perturbado, a l par de apoyarlo a este en el objetivo final de ayudarlos superar esta situacin perturbadora. A veces tambin es preciso provocar una crisis, coligndose con una sola persona por un lapso aparentemente indeterminada. Ante un matrimonio en que los cnyuges son estables y desdichados el terapeuta puede inducir a la inestabilidad apoyando a uno u otro diciendo que esa persona tiene toda la razn. El mtodo ms tpico para mantener el equilibrio dentro de las diferentes coaliciones temporarias es proceder en etapas: 1. Determinar el tipo de secuencia que esta manteniendo el problema. 2. fijar un objetivo especfico. En todos los casos el objetivo ser trazar un lmite generacional e impedir coaliciones transgeneracionales (por ejemplo en el caso de que el abuelo se ale con el nieto contra la madre, que el abuelo acte como asesor de la madre). 283

3. El sistema no se normaliza de una sola vez. El cambio va en etapas. La primera es crear una anormalidad. Una de las maneras de planear una estrategia y las etapas de la terapia es pensando cmo pasar del sistema presentado a otro diferencien y anormal, que puede ser el problema presentado por otra familia. No se puede pasar de la anormalidad a la normalidad. Lo que hay que buscar es pasar de la anormalidad a otra situacin anormal y luego si buscar una situacin normal. Secuencia y jerarqua. Las secuencias definen jerarquizas. Estas son determinadas por el comportamiento de las personas involucradas, en tanto la conducta sea repetitiva. Si la persona se desva de la conducta repetitiva definiendo as una jerarqua diferente, los dems reaccionaran contra esa desviacin y vuelven a modelar la conducta dentro de la pauta habitual. El comportamiento patolgico surge cuando la secuencia reiterada define simultneamente dos jerarquas diferentes opuestas. Si la persona ordena a otro que desobedezca, esta definiendo la jerarqua de dos maneras incompatibles: quien recibe la orden es jerrquicamente inferior porque le dicen qu hacer, pero tambin es jerrquicamente igual o superior porque se espera que desobedezca o acte de modo espontneo. Al transmitir mensajes paradojales se ofrecen al mismo tiempo dos definiciones incompatibles de la jerarqua La tarea del terapeuta es cambiar la secuencia, modificando as la jerarqua de la familia y procurar no dejarse atrapar por una secuencia de forma tal que este perpetuando el mismo problema que se supone debe resolver. Hay que aceptar que la flia es un sistema, que la conducta se repetir y que cuando se produzca un cambio surgirn las fuerzas para tratar de mantener la estabilidad anterior del sistema. La terapia implica cambios de relacin entre el terapeuta y su cliente. El objeto de la terapia es que terapeuta y cliente alcancen una relacin de pares, es decir que el segundo no necesite del primero. La estrategia del terapeuta variara segn la familia y la etapa del ciclo vital que este atravesando.

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Pautas en Terapia Fliar Breve. Un enfoque ecosistmico De Shazer Captulo 1: Una teora binocular del cambio * Isomorfismo: Una vez que los integrantes del equipo teraputico dejaron de ser observadores para convertirse en participantes, se les hizo evidente que era indispensable una epistemologa ecosistmica. A partir de ese momento, los elementos bsicos de la situacin teraputica se concibieron como pautas que envolvan a las familias y los terapeutas (el equipo teraputico) as como a la interaccin o intercambio de informacin entre estos dos componentes del sistema teraputico. Los dos subsistemas interactan de modo tal que crean una nueva pauta o pautas, y por ende un suprasistema. Este cambio radical en nuestras descripciones y mtodos de observacin implica alterar la estructura general del trabajo y la teora. Exige una nueva teora o modelo del cambio, que reconozca la imposibilidad de separar al observador cientfico de los fenmenos observados. As la teora del cambio de los terapeutas debe basarse en la nueva pauta emergente. Dicha teora tiene que guiar la descripcin de esta pauta, que a su vez debe ser descripta en trminos interaccionales. Por aadidura, la descripcin debe incluir, en primer lugar, el motivo de consulta o queja de la familia; luego, la pauta de intervencin teraputica; seguido, lo que la familia informa sobre su respuesta frente a esta intervencin; a continuacin, la prxima intervencin, y as sucesivamente. Este esquema conceptual sugiere que en la pauta de intervenciones teraputicas, en la pauta del motivo de consulta familiar y en la interaccin entre estas dos pautas debe haber algo que promueva el cambio. Desde que el equipo teraputico pas a estar constituido por participantes capaces de definir ese algo y cmo la interaccin entre los dos subsistemas puede poner en marcha el proceso de cambio, surgieron dos conceptos primarios: los de isomorfismo y cooperancia. Bateson describe: Si uno anda por ah con la pauta A y se topa con la pauta B, todo lo que llega es su propia pauta A ms un hbrido de A y B; jams ve B. Por consiguiente, si la intervencin teraputica se designa como pauta B y el motivo de consulta como pauta A, la familia recibir a lo sumo una mezcla de A y B. Igualmente si el equipo teraputico anda por ah con la pauta B y se topa con la pauta familiar A, jams ver A: a lo sumo, recibir una mezcla de B y A. La diferencia entre mezcla de B y A y mezcla de A y B es decisiva para la teora binocular del cambio. La familia que recibe una intervencin nunca recibir el mensaje sino como parte de un hbrido. Si se pretende que se produzca un cambio es estas pautas emergentes, es menester que la pauta B est ntimamente vinculada a la pauta A, de modo tal que la intervencin teraputica sirva para reencuadrar o redefinir la pauta A. - El concepto de isomorfismo: se dice que dos estructuras complejas son isomorfas cuando pueden ser homologadas entre s de modo tal que para cada parte de una de ellas hay una parte correspondiente en la otra; y aqu correspondiente significa que las dos partes cumplen funciones similares en sus respectivas estructuras. Isomorfo deriva de una nocin matemtica ms precisa. Hofstadter insiste en que son estas percepciones del isomorfismo las que crean significados en la mente de las personas. Y en la situacin teraputica, este significado puede llamarse cambio. En general, el proceso de cambio se inicia con una idea o noticia de una diferencia que es el resultado de reencuadrar o cambiar los significados contextuales de un conjunto de hechos concretos. Sin embargo, el reencuadre no es un acto, sino un proceso que modifica la percepcin que la familia tiene de su propia situacin y da lugar a nuevos comportamientos, que a su vez crean nuevas experiencias subjetivas. El concepto de isomorfismo sugiere que si la descripcin del equipo teraputico y su pauta de intervencin B es semejante a una pauta A1 (versin reencuadrada de la misma pauta A), la familia percibir en el hbrido formado por A y A1 un significado que probablemente promueva el cambio. As, es dable aplicar el concepto de isomorfismo entendindolo como la capacidad del equipo para describir de tal modo la pauta expuesta por la familia (A), que su descripcin reencuadrada (A1) sirva de gua para planear una intervencin homloga a aquella. Es necesario que los elementos que componen la descripcin del equipo guarden correspondencia con los elementos que componen la descripcin de la familia y con las pautas que sta ha exhibido en la o las sesiones teraputicas. Adems, el equipo debe hacer su descripcin (A1) desde un ngulo distinto para que la familia pueda recibir la noticia de una diferencia, una variacin perceptual que promueva el cambio. Esta descripcin isomorfa permite al equipo planear intervenciones isomorfas, en particular el subconjunto del elogio 285

dentro del conjunto de la intervencin teraputica compuesta por el elogio y el indicio (reencuadre y tarea). Pero si se incluye el concepto de isomorfismo en la teora binocular del cambio sin considerar las ideas de Bateson acerca de la noticia de la diferencia, se puede incurrir en el error teraputico de ser absorbido por la familia. En sntesis, el concepto de isomorfismo se refiere principalmente a los significados, contextos o marcos perceptuales y emocionales en que se experimenta una situacin. * Cooperancia: Al desarrollarse la teora binocular del cambio, el concepto de isomorfismo se le sumo el de cooperancia: Cada familia (tambin cada individuo o pareja) exhibe una modalidad singular de intento de cooperar, y la tarea del terapeuta consiste, en describir para s esa modalidad particular presenta la familia, y luego en cooperar con ella y de ese modo promover el cambio. Anteriormente, la manera en que las familias respondan a las tareas se describa con el concepto de resistencia. Aqu usamos la palabra cooperancia en lugar de cooperacin por que el proceso consiste en una interaccin continua entre ambos subsistemas. El concepto de cooperancia es ms til y adecuado a una epistemologa ecosistemita que el de resistencia, al cual reemplaza. Se refiere principalmente a los comportamientos concretos de la situacin que experimenta el cliente. Este concepto es concurrente con el de isomorfismo, ya que el cambio teraputico envuelve a la vez modificaciones conceptuales y de conducta. Originalmente, el concepto de resistencia se empleaba para describir la renuencia del sujeto a evocar experiencias ansigenas del pasado. A partir de su concepcin de la hipnosis Milton Erickson formulo una definicin que amplia el concepto de resistencia para incluir algunas de las conductas que el terapeuta desarrollaba en la situacin: si usted les sugiere que se abstengan de hablar ellos se abstienen. Y en la medida en que vayan a abstenerse, usted debe alentarlos a que se abstengan. La primera ley de Erickson es en la medida en que el sujeto vaya a resistirse, el terapeuta debe alentarlo a que lo haga. Los especialistas en terapia breves del IIM perfeccionaron los conceptos de Erickson e incluyeron las conductas del terapeuta frente a la resistencia del paciente, equiparndola con la tcnica del judo donde la fuerza del adversario es aceptada y ampliada en lugar de oponerla. Segn esto la resistencia sigue situada en el cliente y se la describe como algo que el sujeto hace y no como producto de la interaccin entre l y el terapeuta. Esto obedece a que se dividi el ecosistema jijando un limite entre terapeuta y cliente, con lo cual se crean oposiciones imaginarias entre sus dos componentes. En lugar de ello el concepto de cooperancia define estos comportamientos como parte de la pauta de interaccin que se da entre el subsistema de la familia y el subsistema del terapeuta o del equipo. Erickson desarrollo un modelo basado en la teora del equilibrio, donde sostena que el problema era sostenido por los mecanismos homeostticos. El modelo incluye orientadores para que el terapeuta inicie el cambio de la familia desde un tipo de organizacin (o sea, un cierto estado de equilibrio) a otro tipo de organizacin (un estado de equilibrio diferente), se postula que las situaciones desquilibradas tienden a desplazarse hacia un estado equilibrado. Entonces si las relaciones entre las personas son distintas, el sistema tendera a alcanzar un estado estacionario cualquiera, diferente del estado de equilibrio anterior: a este estado estacionario se refiri Bateson con la expresin tautologa autocurativa. Todo sistema cerrado desde el punto de vista organizacional es tautlogo, en el sentido de que cada uno de sus aspectos implica al resto del sistema. De ah que uno puede intervenir en cualquier punto del sistema, ya que una vez modificado cualquier punto de sus aspectos, cambia en consecuencia la organizacin del sistema en su totalidad. Este modelo sigue considerando a sus clientes como algo extrnseco, de un modo similar que sucede con Erickson o con el IIM. Un modelo de sistema cerrado, que traza un lmite entre los componentes del ecosistema. Donde los estados de equilibrio de las relaciones se equiparan, demasiado ligeramente, con la ausencia de cambio o la resistencia al cambio. Resulta un modelo conceptual deficiente para la terapia familiar. Una vez que el equipo comenz a intervenir en las familiar como equipo teraputico, el concepto de resistencia fue sustituido por el de cooperancia. Tan pronto la pausa para la consulta se volvi rutinaria, notaron que el trmino resistencia y utilizar y fomentar la resistencia desaparecan del vocabulario.

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El equipo comenz a enviar a la familia, luego de la pausa, importantes mensajes de reencuadre que incluan tareas. Ahora lo que le interesaba al equipo era injerirse en la situacin teraputica, y la familia dej de ser algo extrnseco a l. En este modelo ya no se describe a la familia como un subsistema que se resiste, un subsistema cristalizado por mecanismos homeosttico o que no cambia debido al estado de equilibrado de las relaciones. El interrogante pas a ser este: Qu es lo que la familia le esta manifestando al equipo acerca del modo en que ste podra ayudarla a aceptar un mensaje que contribuya a sacarla de su encuadre original, de modo tal que pueda haber un cambio? Para una terapia basada en una epistemologa ecosistemita y en la teora binocular del cambio, el concepto de cooperancia es ms til que el de resistencia. Las conductas especficas que antes se habran definido como de resistencia, se describen ahora como de cooperancia, como un producto de la situacin interaccionad y no como una propiedad del subsistema familiar. Si el terapeuta atiende a la resistencia del sistema, no podr ver sus intentos de cooperar, ya que cada una de estas visiones excluye a la otra. Si atiende a la cooperancia, ser incapaz de observar la resistencia. El concepto de cooperancia, basado en la teora binocular del cambio, codifica la informacin de un modo distinto; por ello, de acuerdo con el principio sistmico del totalismo, su empleo efectivizara el resto del esquema conceptual (un sistema), ya que es acorde a los procesos de la terapia que se suceden a lo largo del tiempo: cada parte del sistema esta relacionada con las dems. Un sistema se comporta de manera coherente como una totalidad inseparable. La teora binocular del cambio, con sus conceptos concurrentes de isomorfismo y cooperancia, nos sugiere un modelo de terapia en el que sta no es concebida como un combate, ya que excluye el concepto de resistencia. En su conjunto, ambos conceptos pueden servir para orientar al equipo en su descripcin de las pautas ecosistemitas y en las intervenciones basadas en dicha descripcin. Mediante el concepto de isomorfismo el equipo puede planear mensajes reencuadrantes desde un ngulo distinto, capaces de promover el adicional de profundidad que origina el cambio. Mediante el concepto de cooperancia, puede disear tareas que promuevan un cambio de conducta isomorfo con las pautas del subsistema, pero desplazado un cierto ngulo lo cual a su vez contribuye al adicional de profundidad-. Vale decir, el reencuadre apunta a los significados o aspectos cognitivos del sistema familiar, allanado el camino para el cambio de conducta (ya que significado y conducta pertenecen al mismo sistema). Las tareas o prescripciones apuntan a la parte conductual del sistema, allanando el camino para el cambio en los aspectos cognitivos (la tarea debe ser tambin isomorfa, pero desplazada en un cierto ngulo). Esto quiere decir que el elogio y el indicio (o sea, el reencuadre y la tarea) tienen que ser isomorfos, lo cual confiere a la intervencin mayor profundidad por la relacin que se entabla entre ambos conceptos al instrumentrselos. Empleando los conceptos de isomorfismo y cooperancia, el terapeuta puede generar intervenciones que acepten plenamente la situacin familiar, aunque desde un ngulo distinto, pues ya Erickson nos ha enseado que cualquier respuesta de la familia a cualquier tarea puede describirse de modo tal que defina la modalidad singular que tiene esa familia de cooperar. Tanto una respuesta positiva como una negativo o una ausencia de respuesta se definen como conductas responsivas. Las conductas son una manifestacin de cooperancia. Al comienzo de cada una de las sesiones subsiguientes a la primera, el terapeuta solicitara de la familia sus respuestas frente a las tareas. Esto suministrara al equipo informacin acerca de la modalidad singular de cooperar de esa familia, independientemente del tipo de respuesta de que ella d cuenta. Y esta modalidad de cooperar, ayudara al equipo a refinar o redefinir sus descripciones, de manera tal que el reencuadre y las tareas se vuelvan cada vez ms isomorfos. Paradoja: Muchos terapeutas tienen dificultad para comprender la naturaleza de las intervenciones paradjicas, y esto se debe a la falta de una teora abarcadora. La teora binocular del cambio (con los conceptos concurrentes de isomorfismo y cooperancia) permite conceptualizar a las intervenciones paradjicas como miembros de una clase de intervenciones isomorfas, en vea de considerrselas una clase por s mismas. Esto vuelve a poner de relieve que esta tcnica tiene la naturaleza de una doble ligadura contraria, y proporciona a las intervenciones paradjicas una base ecosistmica con un marco terico. Merced a esta construccin, el terapeuta puede 287

decidir, basndose en informacin suprasistmica, en qu casos resulta apropiada una intervencin paradjica. El primer es usar este adjetivo parece haber sido Vctor Frankl (29-30). Haley (32) describi el uso de estas tcnicas paradjicas en la induccin del trance, y Jackson (46) las utilizo con pacientes paranoides. Mas adelante, muchos otros terapeutas describieron el empleo de estas tcnicas, basados principalmente en el modelo IIM (62`- 64`). El modelo del IMM se funda en la teora de los Tipos de Russell: si algo abarca a todos los miembros de un conjunto, no puede ser uno de los miembros del conjunto. El modelo parte de la hiptesis de una relacin intima, como la que se da en la familia, e incluye un mensaje descrito de modo tal que: 1. Afirma algo; 2. afirma algo acerca de su propia afirmacin y 3. estas dos afirmaciones son mutuamente excluyentes. As, si el mensaje es un mandato, para ser obedecido debe ser desobedecido; si es una definicin de uno mismo o del otro, la persona as definida solo es esa clase de persona si no lo es, y no lo es si lo es. Como vemos es imposible decidir el significado del mensaje. Por lo dems el receptor del mensaje no puede efectuar ningn comentario acerca de l, ni tampoco retirarse de la relacin. La teora de los Tipos desempe un papel central aportando la teora de la doble ligadura o Doble vinculo en Hacia una teora de la esquizofrenia. Este articulo influyo en la manera de ver y describir a las familias por parte de los terapeutas y en su manera de tratarlas. Hacia una teora ofrece un lenguaje al cual sirve para orientar tanto al pensamiento como la observacin. Este lenguaje permite describir la situacin familiar en la cual la comunicaron se vuelve crptica, donde los participantes aprenden a eludir toda contradiccin patente y se vuelven expertos en el uso de la paradoja. Aprovechan la capacidad propia del hombre de comunicarse simultneamente en el nivel verbal y el no verbal. Este lenguaje sirve, no solo para describir la interaccin familiar, sino tambin para describir las intervenciones teraputicas. Las intervenciones paradjicas se consideran factores curativos, porque es difcil imaginar que una doble ligadura sintomtica pueda ser rota por alguna otra cosa que no sea una doble ligadura contraria. As pues, el tratamiento de doble vnculos patgenos implica el uso de dobles vnculos contrarios o intervenciones paradjicas. Caractersticas de las intervenciones paradjicas: 1. Una doble ligadura contraria presupone una relacin intima muy valorada por la persona que acude a consulta. 2. Se da un mandato construido de modo tal que: refuerza el comportamiento que el paciente supona que deba cambiar implica que este refuerzo es el vehculo del cambio y crea as una paradoja, pues se le dice al paciente que cambie sin cambiar. Impide al paciente efectuar algn comentario efectivo sobre la paradoja y/o retirarse. Esto se apoya en la idea de romper la doble ligadura sintomtica con una doble ligadura contraria, idea congruente con la Teora de los Tipos, de Russell: Segn sta, es preciso eliminar de la lgica las proposiciones autorreferenciales. Su empleo en el campo de la terapia familiar parece haber eliminado nuestro pensamiento y obstaculizado el desarrollo de descripciones ecosistmicas de los fenmenos observados. La fascinacin por la paradoja ha llevado a embrollos en la terapia familiar. Utilizando la teora binocular del cambio, las intervenciones paradjicas son una entre las varias formas de intervencin isomorfa que un terapeuta puede planear y administrar. Es importante advertir que la intervencin paradjica es una doble ligadura contraria, una imagen especular, congruente con la estructura de la doble ligadura patgena de la familia. Tendr que adecuarse isomorfamente a las pautas observadas, que es precisamente lo que hace la pauta de la doble ligadura contraria cuando espeja la doble ligadura patgena de la familia. La intervencin teraputica, sea o no paradjica, debe ser isomorfa con las pautas de la familia, y serle presentada a sta desde un ngulo diferente para que pueda obtener el adicional deseado.

3.

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La fascinacin por las paradojas y las intervenciones paradjicas procede tambin del uso de la psicologa inversa: el terapeuta le dice al paciente que haga algo deliberadamente, para que deje de hacerlo. A este procedimiento suele denominrselo, errneamente, uso de la paradoja. El terapeuta que opera con una concepcin ecosistmica o interaccional tiene la cabal expectativa de que el mtodo de la psicologa inversa pondr fin al sntoma. Para el cliente este desenlace lo puede comprender, pero esto es por que lo esta contemplando desde otra perspectiva, fundada en premisas aristotlicas, y dado ese marco el sujeto se sorprende por que tales premisas resultan sistemticamente invalidas. As, el resultado parece absurdo o mgico. La conclusin obtenida suena absurda, y la psicologa inversa es la nica explicacin racional que puede sustentarla; por ello, la intervencin es errneamente llamada paradjica. Se han elaborado muchsimas estrategias de investigacin destinadas a poner a prueba los efectos de la paradoja y de las intervenciones paradjicas, pero la mayora de estas investigaciones han resultado inconclusas. Lo que ocurre con mayor frecuencia es que los investigadores cosifican la doble ligadura o la paradoja. Emplean uno de los elementos de un concepto sistmico en forma lineal, sacando as de su contexto a la paradoja y a la intervencin paradjica. No advierten que las intervenciones paradjicas integran una pauta de equiparacin isomorfa de la intervencin (paradjica) con la pauta (paradjica) de la familia. Estos investigadores y terapeutas utilizan la aparadora cosificada de manera lineal (causa-efecto) para estudiar y promover el cambio. Parecen creer que esa cosa denominada paradoja es el agente del cambio, y entonces, paradojizan a sus clientes, en vez de advertir que lo fundamental para promover el cambio es la adecuacin entre la pauta de intervencin y la pauta de la familia. La teora binocular del cambio sugiere que el reencuadre isomorfo de los mensajes puede ser til con independencia del tipo de pautas familiares observadas y cosificadas. Las intervenciones paradjicas son uno de los tipos de intervenciones isomorfas a que el terapeuta puede recurrir si las pautas que observa se describen como paradjicas; pero si estas pautas no se describen como paradjicas, la intervencin isomorfa debe atenerse a un diagrama o mapa diferente. Esta manera de pensar puede ampliar nuestras concepciones dentro del campo de la terapia familiar, y contribuir al desarrollo de conceptos ecosistmicos cada vez ms tiles, que nos permitan resolver algunos de los problemas generados en la conceptualizacin y la metodologa de la investigacin.

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CAPTULO 5: La cinta de Moebius: Confusin Sistmica: Antes de que se formulara la teora binocular del cambio, el concepto de isomorfismo fue desarrollado como una herramienta descriptiva para explicar, a posteriori, el diseo e las intervenciones. Luego, el concepto se ampli, utilizndoselo como una herramienta prescriptiva que orienta los empeos del terapeuta para promover el cambio interviniendo desde un ngulo distinto, sobre la base de la descripcin de las pautas familiares. Esta evolucin llev a las tcnicas de diagramacin. El modelo de terapia breve no ofrece al terapeuta lineamientos claros para el tratamiento de parejas o familias que se muestran incapaces de describir una meta concreta y especfica en la terapia, ni tampoco para tratar a aquellas familias en las que cada miembro tiene una meta especfica que excluye las metas de los dems. La "tcnica de la confusin" de Erickson es una tcnica de induccin del trance que se basa en crear una confusin tras otra en el sujeto, hasta que este se muestre dispuesto a aceptar una formulacin clara del hipnotizador. Erickson se apoya en el principio bsico de aceptar lo que el cliente trae (su confusin, en este caso), y utiliza ese mismo comportamiento a fin de desarrollar un procedimiento o tcnica para la induccin del trance. Por analoga, puede describirse a una pareja o familia con metas mutuamente excluyentes, o con metas que son incapaces de formular, como un "sistema confundido", en el cual ni los propios integrantes ni el observador saben a dnde apunta la familia, o qu es lo que quiere, o ni siquiera qu es lo que est sucediendo en ella. Desde esta perspectiva, puede decirse que el problema que se le presenta al terapeuta es "la confusin". A partir de esto, es posible establecer una "meta implcita" que consiste en poner trmino a la confusin. De este modo, puede ampliarse el uso de la tcnica de Erickson hacindolo extensivo a los sistemas confundidos. Vale decir, el terapeuta de familia acepta lo que el sistema familiar trae -su singular modalidad de mostrar cmo coopera (sus pautas confundidas)- y utiliza estas pautas para crear intervenciones isomorfas, introduciendo una confusin tras otra, hasta alcanzar alguna claridad. La confusin sistmica parece adoptar mltiples formas, todas las cuales pueden considerarse "vagas". Es demostrable que los subsistemas confundidos y algunos otros subsistemas revelan unas pautas vagas, as como modalidades raras de cooperancia, que a menudo dejan a los terapeutas mismos sumidos en la confusin. En este captulo explicaremos el uso de los conceptos de cooperancia e isomorfismo aplicados a las pautas familiares vagas. Los dos ejemplos clnicos escogidos describirn los procesos de cambio discontinuo que atravesaron dos parejas en el curso de su terapia ("cambio discontinuo" significa aqu proceso de cambo que ocurre "a los saltos", mientras que "cambio continuo" designa los procesos que ocurren "paso a paso"). Las dos parejas a que hacemos referencia efectuaron saltos o cambios repentinos con posterioridad a una "intervencin isomorfa"; esto recuerda la cinta de Moebius, superficie que se vuelve sobre s misma. Como las intervenciones isomorfas se basan e una descripcin que es una imagen especular (aunque desde un ngulo distinto) de las pautas familiares, el uso recurrente de intervenciones "tipo cinta de Moebius" permiti al CTFB estudiar los procesos de cambio discontinuo. (En pg. 109, grfico de la cinta de Moebius y explica que es -yo no lo entend-). En un sistema abierto multicausal, es difcil establecer la "causa-efecto" diciendo que "el suceso 1 caus el suceso 2". Esto no basta para describir una cadena circular de sucesos. Los procesos de cambio discontinuo son el resultado de la interaccin compleja de diversos factores. Aunque el orden en que estos factores se presentan es variable, los ms notorios entre ellos parecen ser: - la confusin sistmica de la familia (tal como fue diagramada por el terapeuta) - la demostracin que la familia hace de su modalidad vaga de cooperancia - el malestar que la familia percibe en s misma y describe - el temor de que el sistema se desintegre - Y una intervencin basada en todos estos factores (tipo cinta de Moebius) que describe la situacin desde un ngulo distinto. Cada uno de estos factores interacta con los dems en forma individual y conjunta. El Prototipo: Describe cmo se lleg a usar la tcnica de la confusin y la intervencin isomorfa, ejemplificando con un caso: "Brbara y Peter" -1 sesin, 2, 3, 4 y sesiones posteriores- (Pg. 109120). La intervencin hecha a esta pareja se bas en la tcnica de la confusin desarrollada por Erickson. En general, cuando se aplica este tipo de intervencin, el conductor puede descargar una 290

andanada de palabras dentro de un marco de referencia cambiante o ambiguo. Se modifica el contexto a fin de crear una falta de patrones de referencia, lo cual impide a las personas concentrarse en los pormenores de lo que dice el conductor. La pareja necesita focalizarse o encontrar algn sentido en lo que sucede, y en cambio es frustrada cada vez ms, hasta que se rebela, y exige claridad. Una vez iniciado este procedimiento, el conductor abordar las sesiones posteriores con el mismo tipo de ambigedad y confusin. El estudio de esta intervencin prototpica permiti al CTFB aprender muchsimo acerca del modo en que las familias muestran sus afanes por cooperar segn su propio y singular estilo. Adems, se aprendi cmo promover la cooperancia entre la familia y el equipo. La intervencin tipo cinta de Moebius destac la utilidad de las intervenciones isomorfas. A partir del diagrama homlogo de esta intervencin, el equipo poda desarrollar otras intervenciones semejantes cuando las quejas de la pareja formasen parte de una secuencia conductual de reacciones mutuas: La queja de A respecto de B, tal como se le comunica a B, Es descrita como una medida que protege a A, Lo cual a su vez impide a A alcanzar una meta deseada, Por lo tanto, esta proteccin debe continuar. El diagrama tipo cinta de Moebius parece til para orientar la intervencin con parejas cuyas quejas mutuas componen las etapas sucesivas de una secuencia, relacionadas entre s. En el mapa de arriba, "A" representa a una sola persona en un momento determinado, en tanto que las quejas de la otra persona ("B") se consideran por separado: al planear la intervencin, el mapa es utilizado en dos oportunidades. El par de quejas debe ser "interaccional y secuencial"; vale decir, tiene que ser posible describir que la conducta de "B" es "una respuesta a" la queja de "a". Por otra parte, la pareja debe encuadrar sus quejas considerndolas "mutuamente causales". Parece importante tener en cuenta esto al utilizar un mapa tipo cinta de Moebius, ya que la pauta de interaccin descrita que le sirve de base define la estructura del mapa. Si las quejas mutuas -con o sin confusin sistmica- estn distanciadas en el tiempo o forman parte de secuencias diferentes, estos territorios exigen un mapa distinto. Segundo ejemplo clnico: Describe un caso: "Meg y Tony " -1 sesin, 2, 3, 4 y seguimiento- (Pg. 122-132). Isomorfismo: Las secuencias de conducta correspondientes a los dos casos analizados pueden presentarse juntas en un mismo esquema: Secuencia de conductas: Caso 1 Tristeza de Brbara Conducta Ldica de Peter Mayor tristeza Peter se aparta. Desencadenante desconocido Reaccin Caso 2 Silencios de Meg. Preguntas de Tony.

Accin Reaccin. Y as sucesivamente.

Ms silencios Ms preguntas.

Lo llamativo es que el diagrama de las intervenciones tipo cinta de Moebius permite describir las intervenciones efectuadas en ambos casos, y los dos diagramas pueden combinarse: Intervencin tipo cinta de Moebius: 291

La queja de A respecto de B, tal como se le comunica a B, es descrita como una medida que protege a A, lo cual a su vez impide a A alcanzar una meta deseada

A Brbara su tristeza A Meg sus silencios A Peter su conducta ldica A Tony sus celos. Protege a Peter / Brbara Verse obligado a creer que usted realmente lo ama Protegen a Tony / Meg

Comprobar la perdurabilidad de sus sentimientos hacia l. Por lo tanto, esta proteccin Verse obligada a creer que Descubrir cunto se debe continuar. su amor por l es real. preocupa ella por l. Lo llamativo es el isomorfismo que prevalece entro los dos diagramas y la similitud de los informes de las parejas sobre sus respuestas. Ambas parejas parecen haber atravesado un perodo de creciente confusin, al par que disminuan sus respectivas lamentaciones; luego, repentinamente (o al menos as lo pareca desde la perspectiva de un observador), hicieron grandes cambios. Ambas parejas se reorganizaron dejando de lado sus antiguas pautas de lamentaciones. En suma, aparentemente haba desaparecido la confusin / vaguedad sistmica. Se dira que hay algn nexo entre la intervencin tipo cinta de Moebius y los cambios posteriores. La teora binocular del cambio nos sugiere que, luego de la intervencin, las parejas podan visualizar la secuencia desde un ngulo distinto. Vale decir, en el momento en que ella pareca iniciarse, los rtulos aplicados a diversos elementos del contexto eran los bastante "escurridizos" o indefinidos (o sea, haba empezado a atriburseles un significado diferente) como para que surgiera espontneamente una nueva secuencia. Existe cierta probabilidad de que el significado de la conducta ldica de Peter y/o la tristeza de Brbara sea lo bastante indefinido como para promover un cambio de conducta. La intervencin incorpor la posibilidad de introducir una conducta aleatoria, perteneciente a una clase de conductas no incluidas en la secuencia original. Es imposible saber de antemano cul sera esa conducta o conductas especficas.

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"CLAVES PARA LA SOLUCIN EN TERAPIA BREVE" Cap 8: "Llaves maestras" La mayor parte de los escritos sobre terapia breve, terapia sistmica y terapia estratgica se han centrado en intervenciones "a medida", diseadas para situaciones peculiares. Pero este captulo describe intervenciones que han resultado tiles en una amplia variedad de situaciones difciles. Tanto la "prescripcin" de Selvini Palazzoli (que sigue una frmula) como nuestras "tareas de frmula" (cada una de las cuales est estandarizada) sugieren algo sobre la naturaleza de la intervencin teraputica y el cambio, que no ha sido descrito claramente antes: las intervenciones pueden iniciar el cambio sin que medie una primera comprensin detallada del terapeuta en cuanto a lo que ha estado sucediendo. Tanto el equipo del Centro de Terapia Familiar Breve (CTFB) como el equipo de Miln parecen pensar que el terapeuta no necesita conocer muchos detalles de la queja a fin de por lo menos iniciar la solucin del problema en consecuencia, las intervenciones slo tienen que impulsar la iniciacin de algunas nuevas pautas de conducta. La naturaleza exacta de la perturbacin no parece importante para la generacin efectiva de soluciones, porque la intervencin slo necesita ajustarse. Solamente se necesita una ganza o llave maestra, y no la llave nica diseada para copiar especficamente el perfil de una cerradura especfica. "Escribir, leer y quemar": Ejemplifica con un caso de una joven (pg. 134).y describe los pasos de la tcnica: 1) Tena que encontrar un lugar cmodo en el que pudiera pasar a solas un rato tranquilo por da, siempre a la misma hora. El lapso no deba ser menos de una hora, ni mayor de una hora y media; todos los das tena que concentrar sus esfuerzos en: 2) En los das impares, deba poner por escrito todos sus buenos y malos recuerdos sobre el tema (ex novio). Tena que escribir durante todo el perodo, aunque no ms de una hora y media, incluso aunque ello significara repetir una y otra vez las mismas oraciones. 3) En los das pares, deba leer las notas del da anterior y despus quemarlas. 4) Si estos pensamientos indeseados volvan a ella en otros momentos, fuera de horario, ella deba decirse a s misma "ahora tengo otras cosas sobre las que pensar; pensar sobre esto en el horario que corresponde", o bien tomara una nota para recordar esos pensamientos y volver sobre ellos en el horario asignando. (Al cabo de 5 das cesaron los pensamientos obsesivos sobre la ex pareja. Entonces la joven abandon la tarea, porque tena cosas ms interesantes que hacer. Los pensamientos no volvieron a aparecer). El ritual de escribir, leer y quemar debe ser transmitido con fe por el terapeuta, porque a algunos clientes les parece improbable que pasar de pensar algo a escribirlo y quemarlo pueda constituir una solucin. A lo largo de los aos, los clientes han explicado cmo opera este ritual: 1. Objetiva sus preocupaciones o les da un carcter ms concreto. 2. No caer en los pensamientos perturbadores es ms fcil porque hay tiempo previsto para ellos. 3. Puesto que los pensamientos "malos" ya no estn prohibidos, resultan ms fcil pensar sobre otras cosas. 4. Las perturbaciones se van literalmente con el humo. 5. El cliente comprende que tiene "cosas ms interesantes que hacer". Esta frmula es til cuando el cliente se queja de "pensamientos obsesivos" o "depresivos". La tarea de la "pelea estructurada": La tarea de la "pelea estructurada" fue inventada con la finalidad de que se ajustara a una peculiar situacin problemtica de la pareja, con algunos resultados sorprendentes. Esta frmula ha demostrado ser til en el proceso de promover la solucin cuando ambos miembros de la pareja se quejan de sus disputas o peleas. El ritual comprende 4 pasos: 1) Arrojar una moneda al aire para ver quin comienza. 2) El vencedor se dedica a echar pestes durante 10 min. ininterrumpidos. 3) Es el turno del otro miembro de la pareja, que tambin se toma 10 min. 4) Deben pasar 10 min. de silencio antes de que se inicie otra vuelta arrojando de nuevo la moneda. 293

Esta intervencin est especficamente diseada para ajustarse a situaciones en las cuales ambos miembros de la pareja se quejan simultneamente de peleas o disputas que no parecen conducir a ninguna parte. No es til para solucionar la gama ms amplia de queja que los clientes llevan al terapeuta, por ejemplo, cuando slo uno de los esposos se queja de las disputas. Sin embargo, la transferibilidad de estas 2 "tareas de frmula" nos da la idea de que ciertas tareas construidas adecuadamente pueden emplearse una y otra vez, con ligeras modificaciones, en una variedad de casos semejantes. La misma solucin se pude emplear reiteradamente sin tener en cuenta los detalles especficos de la queja. "Haga algo diferente": Los criterios para el empleo de esta frmula fueron rpidamente reconocidos: una persona se queja sobre la conducta de otra y, habindolo intentado "todo", queda fijada a la misma reaccin reiterada, mientras la conducta perturbadora contina. El enunciado de la tarea ha sido completamente normalizado, sera: "-Desde ahora y hasta la prxima vez que nos encontremos, nos gustara que cada uno de ustedes, una vez, cuando (conducta o hecho "problema"), en lugar de hacer lo que debe, haga algo diferente, por ms extrao, fantstico o disparatado que pueda parecerle. Lo nico importante es que sea lo que fuere lo que se decida hacer, es necesario que sea algo diferente". La tarea "haga algo diferente" es fcilmente transferible a una amplia variedad de casos, en parte porque el enunciado no es especfico. Puesto que no se prescribe una accin en particular, los clientes pueden optar entre una amplia gama de modos posibles de cooperar. Adems, el enunciado puede ser fcilmente adaptado por el terapeuta para que se ajuste a los rasgos especficos de un caso. Otra clara ventaja consiste en que, para emplear estas frmulas, el terapeuta no necesita saber especficamente qu es lo que los clientes ya han hecho; es decir que la queja puede esta construida con vaguedad. La llave maestra "haga algo diferente" se ajusta a situaciones particulares y sin embargo es tan general que puede ser transferida de situacin a situacin sin grandes variaciones. Las quejas parecen tener una estructura muy similar en situaciones mltiples. Un pequeo cambio "Espontneo" en respuesta a una indicacin generalizada ("haga algo diferente") puede impulsar las soluciones. Es muy frecuente que el terapeuta no pueda predecir qu respuestas diferentes desplegar espontneamente los clientes. En trminos simples, las soluciones involucran hacer la diferente de lo que se ha hecho antes y que no dio resultado. (Ejemplo -"polica inspira miedo a un muchachito"- pg. 137-8). La queja o el tipo de queja particulares no parecen importar mucho, y tampoco parece ser importante cul es la cosa diferente que se haga; basta con que sea lo bastante diferente y eficaz y que se ajuste. Cuando los clientes describen lo que los est perturbando, por lo general refieren todas las cosas "diferentes" que han resultado intiles. No obstante, un examen ms estrecho de esas cosas con frecuencia revela que todas ellas pertenecen a la misma clase de lgica: por lo tanto, no eran suficientemente diferentes. Puesto que los clientes no parecen encontrar la cosa diferente que deben hacer, o la cosa que deben hacer de modo diferente, continan quejndose. Con frecuencia, la tarea "haga algo diferente" es ms til cuando los clientes se quejan de la ineficacia de su reaccin a algunas secuencias reiteradas de acontecimientos (por ej. : cuando un nio tiene berrinches ante los cuales los padres reaccionan de la misma manera ineficaz). Esta intervencin directa pero inespecfica ofrece al cliente una amplia gama de nuevas conductas posibles y asegura que la conducta elegida se ajustar a ellos y no ir ms all de sus posibilidades. (Caso ejemplo: "Bizcochos" - Pg. 139); (Caso ejemplo: "Miedo a lo desconocido" - Pg. 140); (Caso ejemplo: "Excremento de toro" - Pg. 140-2); (Caso ejemplo: "Un toque vale por muchas palabras" - Pg. 143-4); (Caso ejemplo: "Anticipacin" - Pg. 144-5) La tarea "haga algo diferente" parece promover en el cliente cierta conducta fortuita, o aparentemente fortuita, permitindole alterar las secuencias conductuales que son parte de las quejas presentadas en terapia. En parte, esta tarea parece eficaz porque reafirma en el cliente la expectativa de que el cambio puede producirse y se producir, y de que el propio cliente puede cambiar y resolver el problema. Esta tarea parece ms til cuando la queja es interaccional, es decir, cuando los padres se quejan de la conducta del hijo y/o tambin de sus propias reacciones a ella, o cuando una esposa se queja de la conducta de su pareja y/o sus reacciones a ella. La misma idea de que es necesario "hacer algo diferente" se aplica asimismo cuando la persona se queja de su propia conducta, pero hay una tarea distinta que parece ms til en este ltimo caso. 294

"Preste atencin a lo que hace cuando supera el impulso de...": La principal variante de la tarea "haga algo diferente" es "preste atencin a lo que hace cuando supera la tentacin o el impulso de..." (por ej., deprimirse, comer en exceso, gritarle a su esposa, embriagarse). Est destinada a emplearse cuando una persona se queja de su propia conducta, o, de algn modo, de s misma. Toda queja puede verse como si involucrara una regla, o un conjunto de reglas, que determinan la conducta. No obstante, tambin hay excepciones a la regla. Es decir que aunque los clientes tienden a afirmar que la conducta perturbadora se produce siempre, hay condiciones ms o menos similares en las cuales aquella conducta no aparece. Estas excepciones constituyen frecuentemente el mejor modelo para construir intervenciones, porque la conducta involucrada ya forma parte del repertorio del cliente, y en consecuencia la intervencin se ajustar automticamente. Tambin ser diferente, porque la excepcin se aplica a ala situacin ligada a la regla, y sirve como algo nuevo o fortuito y en consecuencia respalda cierta probabilidad de impulsar respuestas nuevas o diferentes. Desde luego, sealar esta excepcin como excepcin a los clientes puede no ser muy til, a causa del "siempre" con el que rotulan a la conducta o conductas. No pueden ver la excepcin como excepcin; la ven como algo accidental y desvinculado. Parece ms til para el terapeuta ayudar a crear un contexto en el cual los clientes puedan descubrir por s mismos que algunas excepciones son posibles y pueden aprovecharse fructferamente. La tarea "preste atencin a lo que hace cuando supera la tentacin de..." tiene la finalidad especfica de ayudar a clientes y terapeutas por igual para que descubran (y utilicen) las excepciones a la regla. (Caso ejemplo: "Racconto" - Pg. 146). El encuadre sugerido por esta tarea presupone que el cliente (los clientes en general) superar los impulsos o tentaciones por lo menos durante parte del tiempo, y que el cliente quiz realizar algo diferente para vencer los impulsos. La construccin de la tarea tambin se propone que el cliente preste atencin a lo que hace, es decir a su conducta, antes que a algn estado interior. En la sesin siguiente a la asignacin de la tarea, el terapeuta suele comenzar con una pregunta como la siguiente: "Bien, qu hizo usted cuando super las tentaciones durante esta semana?". Esta pregunta presupone que el cambio se produjo y que el cliente hizo algo para vencer por lo menos algunas de las tentaciones. Con independencia de su respuesta, se lo alienta a percibir y emplear herramientas con las cuales ya ha derrotado la tentacin de "volver a las antiguas costumbres". Una vez que el pensamiento en trminos de "esto o aquello" ha sido reencuadrado para abarcar las clases de conducta excluidas, el cliente puede hacer alfo diferente que se ajusta a l, puesto que es una idea suya y no del terapeuta. (Caso ejemplo: "Quin ser el primero?" - Pg.147); (Caso ejemplo: "La crtica callada" Pg.148) Conclusin: Las intervenciones de frmula y el material de casos ilustran la creatividad de los clientes y los recursos que ya tienen antes de solicitar terapia. En cierto sentido, la terapia no aade realmente nada (la tcnica del Mago de Oz): el terapeuta no le dice al cliente qu es lo que debe hacer diferente ni le ensea ninguna tcnica nueva. Estas intervenciones son mnimamente intrusivas pero sus efectos parecen sumamente amplios. El efecto de irradiacin o el concepto de totalismo nos proporcionan algunas ideas sobre el modo en que una pequea diferencia puede convertirse en una diferencia lo suficientemente grande.

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VIOLENCIA Y ABUSOS SEXUALES EN LA FAMILIA. Reynaldo Perrone, Martine Nannini PRIMERA PARTE: VIOLENCI A Y FAMILIA Cuando el aprendizaje de la aceptacin de la diferencia y de la autoridad, el respeto de las reglas, la tolerancia a la frustracin, la experiencia el compromiso y de la negociacin no se llevaron a cabo, aparece la violencia, y sta se vuelve el modo habitual de resolver los conflictos familiares. Hoy en da la justicia interviene de modo ms activo en los asuntos familiares, hay un derribamiento de las barreras que hacan creer que en el mbito de la familia cualquier persona poda sustraerse a la ley general e igualitaria. La necesidad de introducir una lgica diferente nos llev a adoptar 4 premisas bsicas que nos permitan encarar el problema de manera dinmica y considerarlo desde la perspectiva del cambio. 1) La violencia es un fenmeno interaccional, que solo puede ser explicado en un contexto relacional, puesto que es el resultado de un proceso de comunicaciones entre dos ms personas. 2) Todos cuanto participan en una interaccin se hallan implicados y son por lo tanto responsables (en sentido relacional, no legal). 3) Todo individuo adulto, con capacidad suficiente para vivir de modo autnomo, es el garante de su propia seguridad. Si no asume esta responsabilidad, estimula los aspectos incontrolados y violentos de la otra persona, alimentando una relacin de tipo violento. 4) cualquier individuo puede llegar a ser violento, con diferentes modalidades o manifestaciones, dependiendo del contexto o la situacin. La violencia o no-violencia, ms que estados excluyentes y opuestos, corresponden a una situacin de equilibrio inestable en un mismo individuo. La agresividad sirve para definir el territorio de cada uno y hacer valer su derecho. La violencia, en cambio, rompe los propios lmites y los del otro. Invade la relacin y los vuelve confusos. El acto violento es todo atentado a la integridad fsica y psquica del individuo, acompaado por un sentimiento de coercin y de peligro. Las secuencias comunicacionales son unidades de anlisis no causal que integra las transacciones interpersonales. Una transaccin es la relacin entre dos mensajes contiguos (el modo en que un mensaje se enlaza con el que lo precedi y con el que le sigue, y as sucesivamente). Una 296

secuencia puede comprender varias transacciones. La primera informacin que se debe usar es la interaccin y no las caractersticas del individuo particular. Nuestra hiptesis es que el acto violento no representa una forma de desorden sino que obedece a un orden prioritario, resultante de las secuencias circulares, de interacciones y de mensajes repetitivos intercambiados entre varios protagonistas, cuya implicacin es innegable. Preferimos hablar de actores de la violencia, y diferenciar emisores (quien manifiesta la violencia con hechos y actos) de los receptores (los que la reciben, a nivel descriptivo). Llamamos participantes a las personas que se hallan presentes e el momento de la accin violenta. 1) LA INTERACCION VIOLENTA La violencia adopta dos formas distintas: Violencia agresin, que se encuentra entre personas vinculadas por una relacin de tipo simtrico, igualitaria; La violencia castigo, que tiene lugar entre personas implicadas en una relacin de tipo complementario, desigualitaria. En la relacin simtrica A y B se hallan en situacin de rivalidad y en actitud de escalada. Si A define un valor, B da a su vez una nueva definicin, con lo que provoca a A. los partenaire reivindican el mismo status y se esfuerzan por establecer y mantener la igualdad entre s. En la relacin complementaria A y B estn de acuerdo sobre la definicin del papel y el lugar que le corresponden a cada uno. A define un valor y B lo acepta. El partenaire no tiene igual status. VIOLENCIA AGRESIN Puesto que se trata de una relacin igualitaria, la escala desemboca en una agresin mutua; la relacin se define en un nivel existencial. Aqu los actores tienen conciencia de esta forma de violencia bipersonal, recproca y pblica. Cuando la confrontacin es entre adultos, se ve que stos la aceptan. Cuando la violencia agresin es entre adultos y nios el caso ms corriente es el estallido de clera seguido de golpes a un nio que no se somete. ste, a pesar de la paliza, mantiene su oposicin y desafo. En ambos casos, y en la continuidad de la relacin simtrica, tras la agresin suele haber un parntesis de complementariedad denominado pausa complementaria. El que ejecut el acto violento pide perdn, pasa a la posicin baja y puede encargarse de curar al que sufri la violencia. Este abandona momentneamente que el enfrentamiento y acepta que lo atiendan. Entonces viene la reconciliacin, y los actores olvidan y refuerzan la alianza. En este perodo suelen pedir ayuda fuera del sistema, aunque luego paradjicamente, pueden rechazarla con el pretexto de haber vuelto al equilibrio relacional. La pausa complementaria tiene dos etapas: La aparicin del sentimiento de culpa, que ser el momento de la voluntad de reparacin Los comportamientos reparatorios como mecanismos de olvido, canalizacin, la desresponsabilizacin y la desculpabilizacin, sirven para mantener el mito de la armona. En la violencia agresin, la identidad y la autoestima estn preservadas: el otro es existencialmente reconocido. El pronstico es favorable con pocas consecuencias psicolgicas. Ambos son conscientes del problema y tiene la voluntad de salir adelante. VIOLENCIA CASTIGO En sta, (sta) uno de los actores reivindica una posicin superior a la del otro y se arroga el derecho de infligirle sufrimiento. La violencia es unidireccional e ntima. El que acta la violencia se define como existencialmente superior al otro, y ste lo acepta. Quien controla la relacin justifica el castigo porque ha descubierto una falta.El otro debe estar a su servicio y respetar su ley. Cuado se trata de castigo hacia un nio se ve que ste ha sufrido golpes, privacin de afecto y de cuidados. Estos nios crecen con sentimientos de indignidad, creen merecer castigos, no pueden mirar de frente, y a veces son victimas propicias de sus pares. En la violencia castigo no hay pausa. Al no haber pausa, esta violencia permanece escondida. Ninguno de los actores habla de ello al exterior. Ms all del aspecto interactivo, ocurre que ambos tienen una muy baja autoestima. El maltratado presenta un importante trastorno de la identidad, y su sentimiento de deuda respecto de quien lo castiga lo lleva a justificar golpes. El emisor es a menudo rgido, carente de toda empata, impermeable al otro y su diferencia puede parecerle peligroso para s mismo.

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En la violencia castigo est afectada la identidad de la persona en posicin baja y la autoestima est quebrantada, y quien ejerce la violencia tiene poca conciencia de tal y un confuso sentimiento de culpa. En estos casos resulta difcil la intervencin porque no hay pausas y porque nos encontramos con un consenso falaz en cuanto a la disparidad de la relacin. 2) ORGANIZACIN RELACIONAL VIOLENTA Estas secuencias interaccionales son de carcter repetitivo y estereotipado. Todo parece estar de acuerdo, sin embargo nada parece controlable: Todos saben qu suceder pero ninguno decide protegerse ni evitar el riego. Los autores construyen un marco relacional que luego los entrampa. Es lo que llamamos el consenso implcito rgido (CIR), en cuyo interior determinados mensajes verbales o no verbales desencadenan el acto. La violencia aparece como un modo de mantener el equilibrio entre cada uno de ellos y los otros. Aqu los lmites y las prohibiciones se plantean de modo paradjico: establecen ms posibilidades que imposibilidades. El lmite define todo lo que se puede hacer con excepcin de (Gritar a los nios, insultar a mi madre, etc.). Tal acuerdo funciona como cerrojo relacional respaldado por la baja autoestima. Y la violencia es la confirmacin. Este acuerdo o contrato posee tres aspectos: espacial, temporal y temtico. ASPECTO ESPACIAL: es el territorio donde se admite la violencia y se desarrolla. ASPECTO TEMPORAL: es el momento en que se desencadenan la interaccin y la cronologa de los hechos est predeterminado. Son momentos ritualizados en los que es muy probable que irrumpa la violencia, como por ejemplo las comidas, al irse a acostar, etc. ASPECTO TEMTICO: son acontecimientos, circunstancias o contenidos de comunicacin que desencadenan el proceso (pasado, hijos, dinero, etc.) Estos aspectos tienen una fuerte carga emocional, relacionada con la historia personal de los actores y con la de su interaccin. Sin duda, los actores de la violencia tienen necesidad de explicar sus historias personales, pero pensamos que es importante contextualizar la evocacin del tema en el marco general del CIR. Aunque tiene implicaciones muy precisas, el consenso no es objeto de ninguna comunicacin clara entre los protagonistas. No hay metacomunicacin, ya que toda explicacin del consenso llevara a salir del marco establecido y mostrara el carcter ilusorio del conflicto. Sin embargo, un simple cambio en algunos de los aspectos modifica el consenso. En ese momento uno de los actores puede romper el contrato y sustraerse a las obligaciones impuestas por la relacin (por ejemplo, hacer una denuncia).

LOS DISPARADORES DE VIOLENCIA Siempre hay un poderoso activador que autoriza al pasaje al acto y anuncia el episodio violento. Es necesario identificar ese mensaje particular en las transacciones, ya que l provocar inmediatamente la agresin fsica. En la relacin complementaria se introduce una secuencia de simetra fugaz, pero determinante en el proceso, ya que infaliblemente desencadena la violencia. Es la activacin puntual simtrica. El que se encuentra en la posicin dominante decodifica el comportamiento del que est abajo como amenazante, porque supone que apunta a situarse en un nivel igual o superior al suyo. Para reestablecer el equilibrio, acta con violencia. En el caso de la relacin simtrica se producen activaciones puntuales complementarias, donde todo aumento de poder obliga a un inmediato reequilibrio. Lo importante es que el emisor perciba el mensaje del receptor como amenaza y como activadores para el receptor, independientemente de la intencin del emisor. Es importante detectar las activaciones puntuales, porque para los actores constituyen la justificacin de sus comportamientos violentos. Por un lado, nos muestran el hilo conductor de quien ejerce la violencia, y por otro nos brindan la ocasin de echar luz sobre el sistema de justificacin que los constrie y los condena a producir actos violentos. 3) EL ACTO VIOLENTO SISTEMA DE CREENCIAS Y MODELO DEL MUNDO

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El el modelo del mundo puede designar el sentido subjetivo y singular dado a las percepciones, el orden dado a los objetos percibidos o bien el valor relativo comparativo dado a estos objetos. Un sistema de creencias es ms que un modelo del mundo, supone haber integrado en su mapa un orden del mundo establecido por generaciones anteriores, el que por otra parte resulta compatible con la propia clave personal de decodificacin. AMENAZA Y RUPTURA DEL SISTEMA DE CREENCIAS Nuestro sistema de creencias est a prueba constantemente, y se ponen en juego estrategias de acomodacin o de defensa o tambin mecanismos que posibilitan las transformaciones, en el propio sistema y en el del otro. Mediante sucesivas redefiniciones del contexto se garantiza la coherencia de la lgica utilizada. Pero cuando la coherencia se rompe, entonces se deben efectuar acomodaciones. Gracias a stas y mediante sntesis creativas e inditas, se vuelven nuevas integraciones que a su vez se vuelven compatibles con el sistema de creencias y lo modifican, hacindolo evolucionar. Cuando la acomodacin no se puede llevar a cabo, se plantea una situacin de ruptura inminente del sistema de creencias y, por ende, de la idea global que la persona hace de su propia existencia. Reconocer diferencias y aceptar la singularidad del otro es manifestacin de acomodacin creativa. NORMALIZACIN Y ACTO VIOLENTO EN SU CONTEXTO Los actores de comportamientos violentos pertenecen a la categora de personas que viven las diferencias como amenazas. Sus sistemas de creencias contienen muchos modelos formales e idealizados que conducen a expectativas inalcanzables (cmo ser un buen padre, cmo tener un buen beb, etc.).Para no sentirse amenazados en su coherencia (o incoherencia) se ven obligados a impedirle al otro a que muestre las diferencias. Cuando el propio sistema de creencias est amenazado en su coherencia, se pone en marcha una accin dirigida a normalizar la otra realidad.El acto violento puede interpretarse como tal. 4) TEORA DEL RELAIS Adems de los actores y los participantes hay una tercera instancia (el relais), que propone detener la violencia. Aunque lo logra momentneamente, de modo indirecto impide que los actores encuentren los medios para pararla por s mismos. Este funcionamiento lo hemos encontrado ms especialmente en casos inscritos en una relacin simtrica, lo que resulta coherente con el carcter pblico de este tipo de violencia. Cuanto ms complejo es un sistema, mayor es su disponibilidad para tomar nota de sus disfunciones y corregirlas. A veces necesita de una instancia externa que le informe acerca de sus dificultades. Cuando dicha instancia se encuentra en el interior del sistema, ste puede volverse autnomo respecto de ella. Cuando se ha llevado a cabo este proceso, la instancia externa interiorizada se convierte en regulador. Un relais hace las veces de puente entre dos polos, y adems ejerce un control sobre la corriente que pasa. Cuando se establece una comunicacin entre dos personas existe una corriente comunicacional, con un grado de tensin ptimo que tiende a la estabilidad. Hay un grado de simetra o complementariedad que satisface bien a ambos actores y les permite, durante un tiempo, no preguntarse quin controla. Nuestra hiptesis es que existe un conocimiento inconsciente de la dosis de poder que cada uno necesita para que el problema de la relacin no invada constantemente sus intercambios. El relais se activa cuando detecta una perturbacin en la estabilidad ideal de la relacin. Esta intervencin apunta por lo general a que el sistema sobreviva. Generalmente se activa inmediatamente antes o despus del acto violento. El relais condiciona la duracin del sistema y se convierte en parte integrante de l. Al evitar los aprendizajes, el relais puede y debe seguir interviniendo. La existencia del relais hace posible la repeticin de secuencias que conducen al acto violento. Al quedar restablecido el nivel ptimo despus de cada crisis, el sistema tiene garantizada su continuidad. Consideramos que le relais ocupa un lugar estable en la relacin. El tercero interviene, sirve de mediador y posibilita una triangulacin espordica, pero no queda integrado de manera estable. Pueden existir tres niveles diferentes de relais involucrados en la relacin: 1 nivel: son individuos que gracias a su posicin pueden detectar una diferencia respecto a la tensin ptima entre dos polos de comunicacin. Generalmente pertenecen a la familia o a la red social contigua a la familia.

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2 nivel: son exteriores al sistema familiar y a su red, se activan cuando el nivel precedente es ineficaz. Pueden ser asistentes sociales, terapeuta, etc. 3 nivel: son personas pertenecientes a diferentes instituciones (polica, justicia, hospital), que intervienen sobre individuos y no sobre la relacin. Apuntan a interrumpir la comunicacin entre los polos.

5) TERAPIA DE LA VIOLENCIA Existen dos maneras de salir de la violencia. Cuando los actores encuentran los medios para prevenir el acto violento, sin modificar las condiciones que producen la violencia: son las salidas de evitacin. Una segunda forma d escapar de la violencia en la que se tiende a modificar las condiciones de su aparicin. Estas salidas introducen diferencias que vuelven muy difcil el uso de la violencia. Son las salidas de resolucin. SALIDAS DE EVITACIN. Las salidas de evitacin en las relaciones simtricas. en la salida complementaria, uno de los sujetos acepta la superioridad del otro, adoptando una posicin inferior. Sin aceptar la superioridad, uno de los dos se sustrae a la relacin con un sntoma (dolor de cabeza, ataque de asma). Acciones de forma de ritual que sirven para evitar la violencia (ir a beber algo, romper un objeto, fumar un cigarrillo, etc.) A veces un tercero interviene evitando la violencia momentneamente. Cuando el tercero se estabiliza, se convierte en relais. La separacin puntual o la ruptura ms definitiva es otro modo de hacer frente a la imposibilidad de resolver las diferencias. Las salidas de evitacin en la relacin complementaria. En la violencia castigo, quien tiene la posibilidad de encontrar estrategias de transformacin de la violencia es el se encuentra en posicin baja. Al que est posicin alta, slo la culpa o el remordimiento de fracaso pueden motivarlo para tratar de evitar la violencia. Buscar alianzas en exteriores o descubrir una perdida de fuerza e el otro, le servir para reintroducir la simetra en la relacin. El uso de sntomas. Tambin hay quienes se auto acusan, se auto castigan en una escalada de complementariedad que apunta a que el otro se abstenga de castigar, de golpear. Es la sobrecomplementariedad. Luego de algunos vuelcos en las alianzas o cambios de situacin con el cnyuge el que estaba e posicin inferior puede pasar a la posicin superior. Es la complementariedad invertida. El relais. El modo en que se presentan las salidas de evitacin va desde la ms funcional a la ms patolgica. SALIDAS DE RESOLUCIN Salidas resolutivas posibles en los dos tipos de violencia. Interiorizacin de la ley: el sujeto reconoce una instancia superior a la que ha de conformarse y que le sirve para regular su propia conducta. Cambio del sistema de creencias: cuando se modifica la visin del mundo cambia en consecuencia el comportamiento con respecto al otro y puede3n realizarse otras acomodaciones, con ms flexibilidad y tolerancia. Cambio del consenso implcito rgido

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 Cambio de representacin: en algunos casos se produce un cambio en las representaciones que puede repercutir sobre el conjunto del sistema cognitivo del sujeto y hacer que ste cambie su comportamiento. Aprendizaje ligado al estado (bioqumico): cuando el sujeto vive una experiencia emocionalmente significativa se producen anclajes bioqumicos y neurolgicos que condicionan ulteriormente su comportamiento. Metacomunicacin: quien tiene la posibilidad de hacer un metacomentario con respecto a la situacin puede sustraerse a la violencia. Sin embargo, otras veces cuando los intercambios de la pareja estn focalizados a los aspectos relacionales, a expensas del contenido, esta observacin permanente es fuente de violencia. Reguladores (ver teora del relais). PROTOCOLO DE TRATAMIENTO (1) Diagnostico de la violencia: conocer si saber si se trata de violencia agresin o violencia castigo. El relato que la persona tratada haga de su vivencia, de los hechos, su posicin existencial, la importancia y las intenciones que le atribuya al otro sern esenciales para el diagnstico. A veces, cuando se observan situaciones de violencia entre u adulto y un beb o un nio pequeo, podra creerse que se trata de violencia castigo. Pero si se escucha el relato del adulto se llega a la conclusin de que se le atribuye al nio (o al beb) la intencin de un adulto. La relacin entonces es simtrica, y la violencia de tipo agresin. (2) Transmitir el significado de la ley: Ninguna accin teraputica puede llevarse acabo afuera de la ley en complicidad con la familia. El esclarecimiento de la relacin con la ley es fundamental, particularmente con la relacin complementaria. La relacin con la ley es diferente segn sea violencia agresin o castigo. En las primeras la ley no es extraa. A pesar de ello la transgreden con un sentimiento de malestar y culpa. Aqu la ley debe ser explicada. Para las segundas, la ley carece de significacin. La ignoran y viven una paracultura donde la violencia es legtima. No hay culpa. El operador debe dejar claro que la ley existe y que todos los integrantes de una comunidad deben conformarse a ella. Se trata, pues, de hacer el carcter obligatorio de la ley, de enmarcar el sistema dentro de la justicia y darle trmino a la excepcin. (3) Introduccin del relais: en esta etapa en operador hace las veces de relais o pide a otro perteneciente a la red para que cumpla esa funcin en casos de violencia. (A partir de este momento las etapas se distinguen segn sea violencia agresin o violencia castigo) VIOLENCIA AGRESIN (4) Anlisis del sistema de creencias: aclarar cules son los modelos de comportamiento a los que los pacientes se refieren, qu modelo educativo los gua, qu condicin e importancia les dan a los conceptos de obediencia, respeto, violencia, etc. (5) Bsqueda de alianza: alianza con todo el sistema apuntado al cambio. El trabajo consiste en posibilitar un reconocimiento mutuo del sufrimiento. Cada uno debe aceptar que no slo el otro debe cambiar. Su implicacin y responsabilidad respecto del surgimiento de la violencia. Si se alcanza esta meta, luego se puede definir la violencia como un fenmeno interactivo. (6) Introduccin de un tercero o de un ritual: este tercero que puede ser un miembro del sistema, debe tener el poder, la neutralidad y la disponibilidad para intervenir en la relacin y evitar la violencia. Los rituales que proponemos se sitan despus de las escenas de violencia o las disputas que podran haberse evitado. Apuntan a reforzar la toma de conciencia respecto de la gravedad del acto y el sufrimiento infligido a todos los participantes, canalizar la violencia de manera que no vuelva a surgir. Ejemplo: si es desocupado, cada vez que hay violencia, donar 2 kilos de su propia ropa, la prxima 3, etc. La ropa representa el costo relacional (pg. 74) (7) Reencuandramiento de las acciones puntuales y cambio en el CIR: reencuadramiento consiste en sustituir las imgenes que desencadenan la violencia por otras imgenes alternativas, bloqueando el desencadenamiento automtico de la violencia tras la activacin puntual. Cambio en el CIR: El operador explica las reglas del CIR para desmontar el marco, salir de la rigidez, hacer imposible que las parejas ignoren su juego y sus modalidades. Hay que trabajar sobre los temas, el lugar y la secuencia. 301

(8) Bloqueo de la pausa complementaria: debe apuntar a que no se use ms para anular la gravedad de la violencia, que produzca ms ilusin de una relacin buena. Se debe proscribir la reparacin inmediata y volver imposible la desculpabilizacin. (9) Integracin de los reguladores: la confrontacin con el juez, la polica, la crcel o la participacin en grupos teraputicos sirven a este objetivo. (10) Otras terapias: una vez detenida la violencia emergen otros sntomas que hasta entonces haba mantenidos ocultos, como la depresin o trast. Del narcisismo. La terapia apunta a trazar un conjunto de problemas estructurales de la persona, la pareja o la familia, en un sentido ms amplio. VIOLENCIA CASTIGO (4) anlisis del sistema de creencias: indagar el conjunto de creencia del actor que se encuentra en posicin alta. Luego, comprender de qu modo uno y otro pertenecen a clases diferentes en su modo de ver las cosas, y cmo el que domina la relacin define al otro como objeto. La organizacin de la alianza estratgica se basar en las verdades del cliente, ya sea para utilizarlas o bien para evitar la confrontacin directa con sus modelos. Si no procedemos as, quien se encuentra en posicin dominante puede sentirse amenazado y esto a veces lleva a un repliegue de toda la familia o a una intensificacin de la violencia. (5) Bsqueda de la alianza: es imprescindible trabajar prioritariamente con el actor emisor, puesto que lo inverso produce una escalada de la violencia. El tratamiento se organiza de maneras diferentes segn que la alianza con la persona e posicin alta sea o no posible. (A) si se puede: (2) Cambiar ciertas representaciones: Introducir imgenes diferentes de las que provocan el acto violento. Metforas como equivalente de marchitez o destruccin han demostrado ser eficaces. (3) Reencuadrar las actividades puntuales: (Ej.: ella no hace sus deberes porque tiene miedo a equivocarse. Prefiere recibir un bife a escribir una tontera.) (4) Cambiar el sistema de creencias (5) Integrar el regulador: En la violencia castigo, el sujeto verdugo nunca suspende la violencia de pura gana. El comparecer ante el juez o ante una autoridad culturalmente aceptada, la promesa ritualizada mediante u contrato de abstenerse de infligir penitencias, la amenaza explcita de una internacin o de la privacin del derecho de guarda, son formas de incorporar reguladores. (B) si la alianza resulta imposible: si tras los primeros contactos el actor violento rehsa el tratamiento o cualquier forma de seguimiento, si se muestra irresponsable o intratable y si la alianza con l es imposible, se debe organizar una separacin fsica y hace lo necesario para proteger a la vctima y trabajar con el actor en posicin baja. (6) Cambiar la representacin de s mismo y la de sus relaciones con la persona violenta. (7) proponer modelos de simetra relacional: Se trata de brindarle una red solidaria en vista de facilitar el crecimiento psicosocial de aquel que ha sufrido la violencia. (8) Hacerle conocer su dignidad: mostrarle la fragilidad del actor violento, respaldar la decisin de cambiar la relacin y convencerlo de su derecho a reivindicar su igualdad y respeto. (9) Cambio en el sistema de creencias: cambiar la idea de destina, de fatalidad que han sido aceptadas como inmutables. Hay que favorecer el aprendizaje emocional de tipos de relacin diferentes de la relacin complementaria, para llegar a ampliar la red, enriquecer las experiencias y alternativas, y reconocer los sentimientos que impiden la autoafirmacin y hacen al papel de vctima. (10) Otras terapias: en casos extremos de violencia castigo, la persona en posicin baja esta sometida a una influencia psicolgica que se manifiesta por u estado de conciencia alterada idntico a un estado de trance. En estos casos, el acercamiento teraputico debe organizarse alrededor de la influencia de que es vctima la persona castigada.

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SEGUNDA PARTE: ABUSO SEXUAL E INCESTO 1) PERFIL DE LOS PRTAGONISTAS Las informaciones recogidas nos ofrecen un panorama de los contextos familiares donde pueden producirse abusos sexuales, as como la posibilidad de identificar las configuraciones relacionales que suelen aparecer en las familias con transacciones incestuosas. PERFIL DE LA PAREJA Y LA FAMILIA En las familias multiparentales cuando sucede el divorcio y el nuevo matrimonio se producen un relajamiento de los lazos de filiacin. A veces el sentimiento de responsabilidad del adulto con respecto al nio puede volverse difuso, al igual que ciertas fronteras intergeneracionales: Los abusos sexuales cometidos por el padrastro son extremadamente frecuentes (en las familias restituidas el riesgo es dos veces ms alto). Se ve tambin una alta incidencia en las familias monoparentales, frecuentemente durante las visitas de fin de semana al padre. Asimismo, debido a una falta real de la madre motivada por causas laborales, abandono, relaciones extra conyugales, enfermedad, alcoholismo, depresin, hospitalizacin, etc. En las familias aparentemente bien estructuradas, la particularidad es que presentan es la discrepancia entre la imagen que muestran al entorno y lo que ocurre en su interior. A las revelaciones siempre se le atribuye un fuerte matiz de peligro, porque pueden hacer sufrir a uno u otro o hacer que estalle la estructura familiar. El padre puede llegar a imaginar que en el territorio familiar se aplica su propia ley y que puede sustraerse a las leyes de la sociedad. Ha que proteger prioritariamente a la familia. Se considera una traicin el solo hecho de que el adolescente intente vincularse con otros compaeros de su edad exteriores a su familia. El predominio del padre se acompaa del borramiento de la madre, quien no puede brindarle ningn tipo de socorro a la hija. Despus de la revelacin, algunas madres siguen siendo leales a sus maridos. El replegamiento de las funciones de la madre y la distancia, hace posible que la hija ocupe el lugar de la pareja del padre, y cumpla al mismo tiempo las funciones de hija, esposa y amante. El padre se convierte en padre, esposo e hijo. En las familias con transaccin incestuosa la interdiccin del incesto se desplaza a la de la palabra: est prohibido hablar. El secreto se guarda celosamente mediante amenazas verbales o violencia. LA PAREJA CONYUGAL El lazo conyugal pierde su carga afectiva a partir del momento en que padre e hija comparten todos los espacios. La problemtica incestuosa es correlativa a la de la pareja. En algunos casos el incesto se inscribe como una continuidad de una actividad sexual sin objeto diferenciado. El marido tiene adems una actividad extraconyugal explcita. En ciertos casos, la pareja conyugal est construida segn una configuracin en la que la mujer protege al marido como lo hara una madre protectora a un adolescente, que toma sus desviaciones como perdonables. PERFIL DEL ABUSADOR El abusador ha alcanzado su desarrollo sexual, y tiene la capacidad de discernimiento y discriminacin respecto de la ley. Se trata de hombres integrados en una sociedad estable, y sus delitos se inscriben en una cronologa, un marco espacial y temtico bien integrado. Los acosos sexuales forman parte de una construccin voluntaria y consciente, conforme a una lgica de referencia. Se dividen en dos categoras: 1. En una el abusador manda un mensaje de fragilidad asexuada, suave, poco viril. En la relacin se muestra sumiso, acepta el predominio de la mujer. La unin del abusador-vctima se caracteriza por un estrecho repertorio de intercambios focalizados en la ternura y la bsqueda de gratificaciones bipersonales. Se trata de individuos solitarios con aversin a la sexualidad adulta. Testigos impotentes de relaciones extraconyugales de sus parejas solicitan al nio para sustituirlos. Cuando hay patologa identificable, situacin poco frecuente, corresponde a la paidofilia. 303

Las mujeres que abusan del nio corresponden a este perfil. El rasgo comn con el abusador hombre es la seduccin ldica. El amor sacrificado hacia la vctima, sin demanda de reciprocidad, ni violencia. Las mujeres abusadoras se benefician con la coartada de la consagracin maternal. Los gestos de erotizacin e incitacin no pueden ser claramente connotados como abusivos. 2. La otra posicin es la agresiva y violenta, donde el abuso es cuasi una violacin. Cuando existe una psicopatologa, se trata de individuos con una estructura psicoptica egocntrica, que no pueden establecer un cambio equitativo. La relacin se basa en una bsqueda del placer genital sin ninguna preocupacin por la experiencia del nio. A estas dos posiciones existencia les corresponden dos formas de sexualidad: En el primer tipo, es reprimida pero selectiva. El abusador se une fuertemente a su vctima, sin frecuentar otras personas. El objeto de deseo es claramente el nio, aislado de la red social. En el segundo tipo la sexualidad es normal o intensa pero indiscriminada. La relacin conyugal es un epifenmeno entre mltiples relaciones estables u ocasionales. Filma o fotografa a los nios, exige que gocen o participen sexualmente, les hace regalos. PERFIL DE LA MADRE En lo social, estas aparecen como extenuadas y muy ocupadas con un trabajo exterior. La mayora permanece en una actitud ambivalente. Como si la revelacin no bastara para romper el vnculo que las une con su marido. La inmadurez afectiva se manifiesta en forma de complicidad impotente o ausencia del vnculo maternal con el nio abusado, o a travs de una bsqueda incesante de pareja, atrayendo ocasionalmente a hombres peligrosos. Tres caractersticas dignas de atencin: a) La madre defiende a cualquier precio a idea de la familia normal. Suele tener una historia catica, con fracasos sentimentales, abandono y violencia. La dependencia material puede impedir la emergencia de cuestionamiento de las relaciones padre-hija. b) Sus percepciones son seleccionadas automticamente para mantener el status quo. c) El discurso es de tipo omnijustificativo, de defensa y supervivencia ( estaba demasiado ocupada, no me lo imaginaba, mi marido los mimaba mucho) EL PERFIL DEL NIO-VCTIMA La edad promedio es variable, pero la mayora se sita entre los 12 y 13 aos, y los casos de caricias y tocamientos se dan desde los 7-8 aos. Para el abusador la feminizacin del cuerpote la nia es seal de que ya puede pasar a la siguiente fase. Esta experiencia, secreta e imposible de compartir hace que, en le mundo exterior, la nia no pueda crear relaciones profundas y de confianza con sus pares. Al igual que la familia, la vctima suele vivir aislada, y tiene una red social poco desarrollada. Dentro de la familia, la victima tiene una posicin doble: es a la vez sacrificada y la que goza de un privilegio con respecto al padre. Por lo general la hija mayor es la primera que sufre el abuso, la posibilidad de que el abusador haga lo mismo con las otras hermanas a veces la ndice a no aceptar ms la situacin y a revelar el incesto. Otras veces ella puede sacrificarse por los dems hermanos. 2) CARARTERSTICAS DE LA RELACIN Todas las caractersticas enumeradas son variables que confluyen para construir una organizacin relacional del tipo del hechizoRELACIN COMPLEMENTARIA En estas relaciones toda la energa est puesta para mantener el status relacional, con la consiguiente tendencia a la inmovilidad. En la relacin incestuosa, esta tendencia excluye las escapatorias. RELACIN DESIGUAL En los casos de abuso, el poder se vuelve un medio para dominar y controlar el nio, y no para protegerlo, como en una relacin normal. El adulto la usa en provecho propio. RELACIN ABUSIVA El abusador se vale de su ventaja intelectual y fsica, y de su poder para desarrollar una relacin tendiente a la gratificacin sexual. 304

Cuando el incesto se prolonga durante varios aos, la vctima queda atrapada en una relacin que le come sus resistencias y posibilidades de oposicin. RELACIN DE IMPOSTURA Hay impostura cuando alguien se aprovecha de la confianza del otro, y lo induce a error voluntariamente. El adulto le hace creer al nio que es normal que la relacin se organice de esta manera. Los argumentos apuntan q que la vctima crea que es la nica beneficiaria o la nica sacrificada del grupo. PERVERSIN DE LA DIALCTICA AUTORIDAD / RESPONSABILIDAD En la relacin sexual el poder es fluctuante, incierto e invertido. La dialctica entre poder y responsabilidad sufre un desplazamiento, ya que le nio se ha vuelto responsable de la autoridad del adulto. El adulto tiene el poder pero no es responsable. RELACIN AL MARGEN DE LA LEY Puesto que durante e proceso de socializacin el abusador no ha interiorizado la prohibicin, no surge en l el sentimiento de culpa ni trasgresin. La ley le es extraa. RELACIN FUERA DE CONTEXTO La familia deja de ser un lugar de proteccin y pasa a ser un grupo cerrado y rgido que se mantiene por el secreto. Hay un borramiento de la frontera intergeneracional y del marco de referencia, y se altera la significacin del tiempo y el lugar de cada uno dentro del sistema familiar. Al nio le han dado la jerarqua de un adulto y queda alienado de su grupo de pares. RELACIN FUERA DE CONTROL Una de las caractersticas de estas relaciones es su opacidad respecto de los observadores exteriores: el secreto est bien guardado, no hay palabra que pueda revelarlo. La dificultad de control social puede asociarse con la dificultad que tiene cada uno para manejar sus propios comportamientos. RELACIN DE HECHIZO El padre no seduce a la hija sino que la confunde y le hace perder el sentido crtico, de suerte que a esta le resulta imposible cualquier rebelin. El abusador descubre que su accin provoca estupor y confusin en loa sentimientos de la familia, y observa que cada vez puede llevar ms lejos su prctica. 3) CARACTERSTICAS DE LA COMUNICACIN En las familias donde hay problemtica de incesto, el estilo comunicacional y el tipo de lenguaje predisponen a la relacin abusiva, al paralizar las capacidades de respuesta. RUPTURA DE LOS REGISTROS COMUNICACIONALES Los mensajes se transmiten en registros contradictorios, lo que provoca sorpresa y perplejidad. El cambio de tono y la calidad emocional impide la anticipacin necesaria para decodificar los mensajes de manera coherente, la autoridad y la brutalidad se mezclan con la suavidad y la compasin. El padre nunca es el mismo, carece de continuidad, por ende la anticipacin resulta imposible. Estos nios se automatizan en el nivel corporal y se bloquean en el nivel cognitivo, experimentando profundas perturbaciones en el nivel emocional tambin. Las rupturas frecuentes en la lgica de la comunicacin desorganizan y desestabilizan a la vctima. Tal tipo de comunicacin es coherente, pero no congruente, en ruptura con el contexto. Al quebrarse las referencias del nio, se perturba su capacidad para descodificar los mensajes del entorno. EL LENGUAJE DE CONMINACIN (amenaza, orden) La comunicacin va en un solo sentido, porque no hay escucha del otro sino la voluntad de obtener u resultado predeterminado al margen del dilogo. Dos tipos de conminacin: de conformidad y de culpabilidad. En el primer caso, el nio debe aceptar la situacin que el adulto le presenta como normal:Todos los padres son as, esto no te har dao. En el segundo caso la frase tpica es la familia se desintegrar por tu culpa. LA REPRESALIA OCULTA (en oposicin a la represalia explcita) La represalia oculta provoca una perturbacin ms intensa, porque conlleva la idea de que el mal y las consecuencias se originan en la accin defensiva de la vctima. El abusador no participa. 4) CARATERSTICAS DEL HECHIZO RITUALES-TRANCE 305

A menudo la escena de abuso sexual tiene lugar despus de una especie de ceremonia destinada a paralizar psicolgicamente a la victima. Sirve para fortalecer el poder del abusador y debilita la capacidad de resistencia de la victima, provocando fenmenos psquicos singulares como por ejemplo modificacin de la conciencia, prdida del sentido crtico, etc. Se denomina trance a los estados de conciencia alterados que se caracterizan por una disminucin del umbral crtico y una focalizacin de la atencin. El hechizo es un ritual bipersonal y no consensual. Se caracteriza por la influencia de una persona sobre la otra sin que sta lo sepa. La persona sometida registra el comportamiento del otro, pero el contexto o los medios que dispone no le permiten escapar de esta relacin, por lo que queda atrapada en una relacin de alienacin. LA DINAMICA DEL HECHIZO. El estado de hechizo se crea a travs de tres tipos de prcticas relacionales o praxis: de efraccin, de captacin y de programacin. EFRACCIN Significa penetrar en una propiedad privada por medio de la fuerza, transgredir la frontera y los lmites del territorio. La efraccin inicia la posesin, la prepara. El acto sexual entre padre e hija es una efraccin no susceptible de elaborar, porque ni siquiera es metafrica. Adems se ve reforzada por el hecho de que casi siempre constituye la primera experiencia sexual de la nia. La efraccin tambin significa que el abusador irrumpe en el mundo imaginario del nio y destruye su tejido relacional al romper los vnculos con la madre, los hermanos y sus amigos de su misma edad. Para lograr el hechizo no basta provocar una efraccin son que se le ha de asociar la captacin. CAPTACIN La captacin apunta a apropiarse del otro, captar su confianza, atraerlo, retener su atencin y privarlo de su libertad. Para lograr la captacin se utilizan tres vas que confluyen en un mismo resultado: -la mirada -el tacto -la palabra La mirada. Es el canal ms til e inasible. Su interpretacin es incierta y aleatoria, y siempre pueden quedar dudas en cuanto a su significacin, su intencionalidad y su contenido comunicacional. Cuanto ms sostenida y cargada sea, mayor es la duda que acompaa su experiencia subjetiva. Para la vctima, el mensaje que pasa a travs de la mirada es indecible y al mismo tiempo inevitable, porque anuncia el paso al acto y excluye las escapatorias. Estas miradas, descriptas como ilegibles, confunden las fronteras entre la ternura, el amor, el deseo sexual y el crimen. El tacto. Aqu los contactos tienen una intensidad sensorial desconcertante y van asociados a mensajes de trivializacin (jugar), de proteccin o afecto (dormir juntos, abrazarse), de cuidado (dar un bao), etc. Adems, al focalizar la atencin y desviar la crtica, crean un anclaje en el que se mezclan la excitacin sensorial y las consignas verbales de aprendizaje, que condicionan los comportamientos ulteriores de los nios. La palabra. A menudo se utiliza para trivializar situaciones o tabes. Para desnaturalizar los actos reprensibles o para inducir voluntariamente a error. Las palabras del abusador resultan incomprensibles. Siempre se enuncian en niveles mltiples: cuando habla el padre, tambin lo hace el amante, el marido de la madre, etc. El nio se aferra a la idea de que es imposible que las cosas sean as. Escucha y trata de traducir las palabras en una lgica compatible con su condicin y edad. O de lo contrario se abstiene de traducir, y las palabras quedan a la espera de un sentido. LA PROGRAMACIN Hay una diferencia cualitativa entre el concepto de aprendizaje y el de programacin. La programacin se lleva a cabo unilateralmente, desde el exterior del sujeto. ste obedece a la orden sin integrar completamente la informacin En sta, los mensajes se acompaan de la imposibilidad de prestar atencin a quien da la orden. El aprendizaje, en cambio, requiere la participacin y asimilacin. El sujeto puede resistirse al aprendizaje, hay una posibilidad de eleccin y conciencia de la alternativa. La programacin constituye el acabado del hechizo. DESPERTAR SENSORIAL El potencial de sensualidad y de erotizacin presente en estado de latencia en el nio se activa de modo brutal cuando es objeto de una relacin abusiva. El nio se encuentra ante experiencias que superan su capacidad de asimilar e integrar las emociones. La intensidad sensorial no est mediatizada por elementos relacionales y comunicacionales de la vida normal. Tal despertar va ineluctablemente 306

asociado a las sensaciones de violencia, malestar, angustia y miedo, que hacen que el nio se vuelva vulnerable y accesible a la influencia del adulto. EROTIZACIN En la relacin abusiva, el cuerpo del nio, sensibilizado y preparado para reaccionar anta las estimulaciones sensoriales, no puede evitarlo, o lo hace a expensas de una disociacin imposible. La erotizacin y la excitacin no tienen un destinatario adecuado. No puede transferir su excitacin a un objeto sexual integrado en su red social. Cuando lo intenta, los otros nios suelen rechazarlo, tratndolo de anormal. Paradjicamente, la catarsis slo es posible con el abusador. As se crea la repeticin. REPETICIN En algunos casos extremos, la excitacin provoca en la vctima un condicionamiento y una dependencia que la conducen a mantener el vnculo morboso que la une al abusador. Pero an en estos casos extremos, el abusador es el nico que da origen a estos comportamientos paradjicos. Sealar que la vctima busca la repeticin no equivale a decir que desea al abusador. La repeticin, que es consecuencia del traumatismo, se sita fuera del campo del deseo. EVOCACIN DEL ANCLAJE Llmese anclaje a la unin entre el estado emocional y la memoria. Gracias a este vnculo, el abusador no necesita realizar cada vez todas las operaciones necesarias para llevar a cabo el acto sexual. Le basta utilizar una mirada, una palabra o un gesto que evoque el hecho del abuso, para que en la vctima aparezca un inmediato malestar, y para que cada uno quede instalado en su papel. SECRETO El carcter transgresivo del abuso sexual hace que los hechos queden encapsulados en el espacio comunicacional de la familia, sin posibilidad de ser compartidos en el interior ni en el exterior. El silencio organiza la relacin y garantiza la supervivencia del sistema. El secreto supone la conviccin de que las vivencias en cuestin son incomunicables. PACTO La relacin de hechizo se apoya en un pacto contra natura entre el abusador y la vctima. Es transtemporal, no negociable e indisoluble. Por ello an cuando el secreto es revelado, la vctima sigue sintindose obligada a no denunciar a nadie. Romper el secreto pues, no implica romper los vnculos entre actores y pacto. RESPONSABILIDAD Todo se presenta a los ojos del nio de modo tal que ste cree ser enteramente responsable de lo que pudiera sucederle a su familia, en muchos casos la nia mayor se sacrifica para que los otros nios puedan quedar a salvo del sufrimiento. La responsabilizacin de la vctima es una operacin sofisticada que practica el abusador, a veces en asociacin con el medio familiar o social. Apunta a obtener una lealtad rgida y a que la vctima respete el pacto aun si logra alejarse de la familia. FATALIDAD El miedo al destierro, a la marginacin y a la designacin forma parte de los temores de la vctima. La programacin consiste en activar las imgenes de aislamiento y soledad. VERGENZA La vergenza es el resultado del comportamiento humillante del abusador con respecto a la vctima. Las palabras obscenas hacen creer a la vctima que es indigna por naturaleza, la vergenza persiste ms all d la revelacin y el final de la relacin. Slo cesa definitivamente cuando la vctima logra colocar ese sentimiento en el acusador. Al proceso de programacin se le deben las retractaciones, las revelaciones tardas, el silencio, las complicidades y las ulteriores contradicciones. Fuera de la dimensin sexual, el hechizo existe en los casos extremos de violencia, como cuando una persona explota o coloniza abusivamente a otra, cuando un empleado jerrquico se ve obligado a sacrificarse por su empresa. 5) TERAPIA DEL HECHIZO: LAS TRES REAS DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA Las intervenciones teraputicas deben organizarse en tres reas: las secuelas de efraccin, captacin, y programacin. El trabajo sobre la efraccin abarca todo lo que apunta a restaurar el territorio, la envoltura y el espacio personales. 307

Por lo general, la primera parte del trabajo se realiza con la vctima sola, quien en alguna medida recupera el sentimiento de igualdad gracias a que no est presente el abusador, y al mismo tiempo se prepara a confrontarse con l. Esta primera etapa apunta a restablecer la frontera personal, y marcar la intimidad y la pertenencia al grupo de pares. Se trata de que la vctima vuelva a encontrar la voluntad de protegerse de las intrusiones y salir de la confusin y la indiscriminacin, diferenciando lo que es personal de lo que no lo es, por ejemplo, la reflexin acerca de las responsabilidades en el abuso sexual. Cuando a la par de esta tarea se desarrolla una investigacin policial resulta todava ms necesario empearse en definir, junto con la vctima, su frontera protectora. Si sta no escoge bien sus palabras o su interlocutor, ello puede indicar la ruptura del espacio personal. El trabajo sobre la captacin apunta a que el paciente pueda sustraerse del hechizo. Consiste en revelar las tcnicas usadas por el abusador y descubrir los gestos las miradas y los comportamientos. El trabajo sobre la programacin tiende a desactivar los aprendizajes relacionados con el hechizo y a abrir el acceso a niveles de meta aprendizaje. Se trata de un trabajo metdico en el que es preciso examinar detalladamente todas las instrucciones que condicionan y siguen condicionando el comportamiento de la vctima. El terapeuta se interesa por las premisas del razonamiento y los a priori, y trata de borrar en el espritu de la vctima los sentimientos de vergenza, culpa y fatalidad y explicarle cmo fueron transferidos de abusador a la vctima. Se trabaja en contra de las normas ticas de la terapia, sobre el tercero ausente. Se definen sus comportamientos como intencionales y se lo responsabiliza de sus actos. ETAPAS DEL TRATAMIENTO Hasta ese momento, la victima solo puede asociar los hechos, las vivencias y las experiencias con el incesto y el abuso. Se trata prioritariamente de que empiece a verlos como fenmenos asociados a una alteracin de la conciencia. Por ello es que se necesita evocar con la victima el momento en que se produjo un cambio en su relacin con el abusador (evocacin de la puesta bajo hechizo). En este momento la victima muestra comportamientos que parecen ser la manifestacin actual de las instrucciones recibidas en la relacin. Conviene explicrselas como tales, con lo que a veces impide que interrumpa el tratamiento. Luego se trata de que la paciente se vuelva observador del abusador, vindolo en perspectiva y tomando la iniciativa. En la etapa siguiente se pasa a su mtodo sus maneras de proceder con la victima y los allegados, y sus rituales y comportamientos. Solo entonces se pueden abordar los aspectos ms confusos, contradictorios y complejos de la experiencia de la victima, y tratar de que esta pueda expresar lo inconfesable y manejar la ambigedad de sus sentimientos, (trabajo sobre la intensidad sensorial de la relacin). El hechizo solo cesa cuando la victima llega a darse cuenta de que puede retirarle al abusador el poder que le haba concedido. Por otra parte este paso involucra a todas las personas implicadas en el proceso (salida del hechizo). MANEJO DEL TRATAMIENTO. Los equipos que intervienen en el tratamiento deben ser capaces de explicar, tranquilizar y actuar de modo pedaggico. El operador adopta una posicin directiva, metdica y constructiva. El trabajo debe adaptarse a la realidad de la victima, a su madurez, a su necesidad de hablar, a sus medios de expresin y a su capacidad para digerir la experiencia de la terapia. Hay que utilizar el protocolo con una actitud de respeto y empata. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO. Revelacin del hechizo a la victima Revelar la existencia del hechizo como modo relacional, y hacer posible que la victima rescriba su historia en el marco de una nueva manera de comprender: Nombrar el hechizo y explicarlo como un fenmeno interaccional y comunicacional en el que uno ejerce dominacin sobre el otro. Para que esta contrarevelacin pueda ser escuchada, se debe crear un estado emocional adecuado, de receptividad, permeabilidad y atencin reforzada. Revelar que era imposible decir no a causa de la complejidad y Banalidad del estado de trance y por la amplitud de los efectos que este provoca sobre los estados de conciencia. Explicar el objetivo de las entrevistas y de las preguntas que se plantean, estableciendo una diferencia entre las preguntas destinada a averiguar la verdad (procedimiento policial o judicial) y las destinadas a comprender los procesos psicolgicos que acompaaron el abuso sexual. Esto es muy 308

importante para evitar u discurso justificativo o reivindicativo de la vctima, del orden ms judicial que teraputico. Evocacin de la puesta bajo hechizo Se puede definir de modo ms preciso el comienzo de la situacin, buscar los primeros comportamientos desviados del abusador (gestos y argumentos que han provocado perplejidad en el nio y lo han inducido a quedar paralizado, a replegarse y a encerrarse) y los comportamientos inadecuados de los otros miembros de la familia. Se procura evocar el momento preciso en que la relacin cambi. Este periodo corresponde al momento en el que el nio tuvo que integrar en su imagen del padre la imagen del abusador, perdiendo sus referencias lgicas al verse obligado a aceptar semejante incompatibilidad; tal es el comienzo del hechizo. A partir de aqu se pasa a escuchar el relato de la efraccin. Vnculo entre el comportamiento actual y el hechizo En situaciones del momento y en la relacin con el operador, aparecen comportamientos respuesta programados durante el hechizo. La vctima tiende a restar importancia a los hechos, retractarse, manifestar temores, dudas, culpa y una ciega lealtad hacia su familia. Se observa una resistencia a hablar, evocar y utilizar sus capacidades crticas. El terapeuta tiene que mostrar la relacin ente los problemas actuales de la vctima, el estilo de sus relaciones con sus interlocutores y lo que aprendi en el hechizo Descripcin detallada del abusador Esta etapa consiste en hacer que la vctima pueda pasar del lugar de objeto al de sujeto, que tome distancia con respecto al abusador y se anime a tomar la iniciativa. Cada uno debe hacerse cargo de lo suyo, y la culpa le corresponde al abusador. Las vctimas suelen tener imgenes muy mticas de ste. Hacen que el personaje del abusador parezca inalcanzable. Tal representacin constituye el blanco de esta etapa. Cuando el abusador vuelve a presentar una figura humana ante los ojos de la vctima, pierde su capacidad de hechizar. La descripcin del abusador tiende a agrandar dicha distancia. Cmo era? De qu hablaba? Cmo actuaba? Qu relaciones tena con otras personas? Cules eran sus puntos fuertes y sus puntos dbiles? Descripcin de las tcnicas del abusador y de los rituales familiares El terapeuta se ocupa aqu de los aspectos relacionados con la captacin. Algunas preguntas pertinentes d esta etapa pueden ser, por ejemplo en qu momento senta usted l inseguridad, la amenaza, el malestar con respecto a su integridad personal? o qu comportamiento previo funcionaba como anuncio y la paralizaba?.Hay que hacer un inventario de las diferentes maneras de abordaje utilizadas por el abusador y de su impacto sobre la vctima y los otros miembros de la familia. El terapeuta debe invitar a la vctima a describir minuciosamente la secuencia, las palabras y los gestos, pedirle que tambin describa el comportamiento del abusador con respecto a los otros miembros de la familia, y las reacciones, la pasividad, la complicidad, la inconciencia, la ceguera de stos.

Intensidad sensorial de la relacin Las vivencias contradictorias, el doble vnculo d sentimientos agradables y desagradables, de proximidad deseada rechazada. Se trata de una respuesta paradjica a una situacin imposible cuando la vctima no ve escapatoria alguna. Esta etapa consiste en alentara la victima para que reconozca los aspectos ambiguos de lo que percibi y diferencie la excitacin del deseo, la pasividad del consentimiento y la participacin de la responsabilidad. Este pasaje es el ms difcil desde el punto de vista teraputico. A veces, para abordar el tema con mayor facilidad, se solicita la ayuda de otro terapeuta del mismo sexo que l paciente. El terapeuta puede sugerir que una duda ha podido instalarse en el espritu de su cliente con respecto a su eventual placer secreto (auto condenndose dadas las circunstancias de la experiencia), y explicar que el cuerpo, al ignorar las leyes de lo prohibido, reaccion segn las leyes que lo rigen fisiolgicamente. Salida del hechizo 309

El hechizo, solo acaba cuando la vctima se da cuanta de que pude retirarle al abusador el poder que le haba concedido. Aunque a lo largo de las etapas previas haya recuperado su dignidad, todava le falta obtener el reconocimiento familiar y social por los daos que ha sufrido y la reparacin de parte de todos los que hirieron su integridad. Recurdese que la vctima recupera su dignidad cuando su posicin existencial le permite mirar de frente al abusador y exigirle reparacin. La respuesta del abusador es un epifenmeno. El objetivo del tratamiento no es obtener la reparacin sino que esta sea exigida, independientemente de lo que ocurra despus. Cuando el abusador acepta participar en sesiones con su antigua vctima, el encuentro slo puede resulta positivo si sta ha adquirido suficiente fuerza y libertad para no depender enteramente de la confesin de culpa por parte del agresor. De lo contrario, puede reactivarse el fenmeno del hechizo. La presencia del terapeuta puede permitir a al vctima hablar de su sufrimiento y expresar su pedido de reparacin, cuquera que sea la respuesta del abusador. Si se utilizan los medios adecuados, el abusador puede recorrer el camino que va desde la negacin hacia la responsabilizacin. Consideramos que el perdn debe ser merecido, y que nunca se lo ha de acordar antes de que haya sido pedido. El pedido de perdn constituye la nica va posible para la reparacin para la reparacin y restauracin del vnculo, pero la vctima no tiene ninguna obligacin de acordarlo si no lo desea. Este ritual parece ser la accin ms pertinente y ms estructurante, para la vctima, para el abusador y an para el terapeuta. La vctima puede decir que ha sufrido a causa del comportamiento abusivo del autor de la violencia sexual y que espera una reparacin de su parte. El abusador tiene la posibilidad de admitir la ofensa cometida y asumir su responsabilidad y su falta. Debe comprometerse explcitamente a nunca jams cometer otro acto de esa naturaleza. Se le solicita que pida perdn a la vctima sin que sta deba sentirse obligada a otorgrselo. Proponemos que la etapa final de la terapia se organice en torno a la idea de que el abusador debe pedirle perdn a la vctima y que sta debe permitirse exigir una reparacin. Antes que nada el abusador debe demostrar que su actitud es genuina, que lo lamenta de verdad. La vctima debe evitar perdonar precipitadamente y sin autenticidad, lo que creara la ilusin de tener poder sobre el abusador. En esta fase de crisis se ha de conducir el tratamiento con mucho tacto. El terapeuta debe cuidar que cada etapa satisfaga la coherencia del tratamiento. El mismo proceso se utiliza con los miembros de la familia que estaban ms o menos al tanto del abuso sexual, para sealarles que no supieron o no quisieron proteger a la vctima. El terapeuta y la familia deben evaluar si el abusador es sincero. Si se considera que no se vuelve a empezar en cada sesin hasta que se exprese con toda buena fe.

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FAMILIAS MULTIPROBLEMTICAS Y MODELO SISTMICO. Rodrguez Martnez Introduccin: Con la revolucin industrial la marginalidad comienza a ser parte del inters cientfico. Durkheim, desde la sociologa, describe la anomia es 1897 como la ausencia o desintegracin de normas capaz de conducir al sujeto de la construccin. Schneider, desde la psiquiatra, 1934 hace referencia a individuos socialmente desadaptados. Durante la segunda guerra mundial hubo un impulso importante de la psiquiatra, debido a las neurosis traumticas. Hear y Redlich en 1955 hablaron sobre la influencia de la clase social sobre la salud mental describen la pobreza y la marginacin social, el lugar donde proliferan el alcoholismo, drogadependencia, abandono de nios, etc. La Era Industrial puso en crisis la flia patriarcal hay una transformacin: de la flia extensa se pasa a la nuclear para poder adaptarse a los limites del espacio. A fines de los 50 (postindustrialismo)la civilizacin postmoderna da lugar a la relativizan de los vnculos fliares, divorcio y reconstruccin. La metfora postmoderna es el cosmos y la flia que mejor se adapta a ella es la reconstruida. Los dos trastornos postmodernos son la drogadependencia y la anorexia y bulimia. Las Flias multiproblemticas tambin son emblemticas de la postmodernidad. Son poco productivas por lo gral y su relacin con el consumo es ambigua, ya que puede faltar lo bsico al nivel de necesidades primarias y sin embargo tienen repetido un electrodomstico. La flia multiproblemtica: problema terminolgico Termino construido alrededor de los 50 por profesionales he investigadores provenientes del trabajo social. Al principio se refiere a flias bajas en extensin socioeconmica y no a las relaciones interpersonales y sociales de los miembros. Tambin otros autores han observado flias que estn por encima del umbral de pobreza y que no saben administrarse bien, entonces alternan estados de bienestar y crisis. Los sistemas fliares que se caracterizan por vivir en circunstancia de pobreza se caracterizan por ser designadas como: organizadas y desfavorecidas, multiproblemas, multiasistidas, mltiples progenitores. Este problema terminolgico incluye a terapeutas y cientficos sociales, para que no caigan en un reduccionismos conceptual. Al describir el funcionamiento deficitario de un tipo de sistemas fliares, el terapeuta, el socilogo, el trabajador social, el poltico, etc se arriesgan a contribuir a la reduccin de las posibilidades de progresar de esos mismos sistemas, implicndose en una difusa cuestin moral. Minuchin y colaboradores en 1967 resuelven la cuestin describiendo el funcionamiento de dichas flias a nivel comunicacional, estructural y del sistema afectivo. Los datos de las observaciones realizadas hacen evidente para estos terapeutas que no existe una topologa de la organizacin fliar especifica de la cultura de la pobreza, destruyendo el mito de que la pobreza era siempre sinnimo de desorganizacin. Oros autores concentran su atencin en la estructura de grupos y de las modalidades relacionales con el ambiente social circundarte define as a las flias multiproblemticas: Flias aisladas: en el mbito de las flias extensas, faltando apoyo en las fases criticas de la vida fliar, independientemente de la clase social a la que perteneces. Flias excluidas: para resaltar la separacin en estas flias y el contexto parental, institucional y social, que se da tambin en las clases sociales medio-altas. Flias suborganizadas: para resaltar las caractersticas disfuncionales desde el punto de vista estructural debido a las grande carencias de constancia en el desarrollo de los respectivos roles sobre todo a niveles del subsistema parental. Flias asociales: para subrayar sobre todo los aspectos que conciernen al desarrollo de comportamientos desviados en el mbito social. Flias desorganizadas segn Minuchin 1967. El uso restringido del termino se ha hecho posible debido a la observacin clnicas sobre la diferencia que existe entre dos modalidades de flias: Flias cuyo comportamiento sintomtico funciona como factor de equilibrio para las dificultades emocionales de los otros miembros del sistema y para el sistema en su globalidad.(flias donde el paciente designado mayoritariamente presenta problemas psiquitricos. Flias multiproblemticas en las que el comportamiento sintomtico funciona como un elemento de dificultad y de disgregacin aadidas para el comportamiento de los otros miembros del sistema 311

Los terapeutas fliares han verificado: La coincidencia cronolgica entre el desarrollo de los comportamientos sintomtico asociado a una grave dificultad personal y los cambios en el ciclo vital. La eficacia de los comportamientos sintomticos para bloquear el paso de una fase a otra manteniendo equilibrios que deberan de ser superados y desarrollando comportamientos congruentes con un sistema de convicciones y fantasas que corresponden a la fase que haba sido necesario superar. En las flias multiproblemticas el desarrollo de los comportamientos sintomticos se verifica regularmente en tono a los primeros cambios de fase del ciclo vital: formacin de la pareja, nacimiento y desarrollo de los nios. Los comportamientos sintomticos son eficaces bloqueando el paso de la fase sucesiva, pero no consiguen mantener el equilibrio precedente, colaborando en cambio de forma importante a la organizacin y a la disgregacin del ncleo fliar y preparando as en el tiempo una situacin caracterizada por: - Mal funcionamiento del sistema fliar que no es capaz de realizar tareas organizativas y expresivas. - Una bsqueda afanosa de personas externas capaces de desarrollar dichas tareas. Las caractersticas definitorias de las flias multiproblemticas son, Cancrini 1995: - Presencia simultanea de 2 o ms miembros de la flia de comportamientos problemticos estructurados, estables en el tiempo y lo bastante graves como para requerir una intervencin externa. - Insuficiencia grave, mas por parte de los padres, de las caractersticas funcionales y expresivas necesarias para asegurar un correcto desarrollo de la vida fliar. - refuerzo reciproco entre las caractersticas sealadas en el punto 1 y 2. - Labilidad de los lmites. - Estructuracin de una relacin crnica de dependencia de la flia respecto a los servicios ( equilibrio nter sistmico = homeostasis). - desarrollo de algunas modalidades caractersticas no usuales de comportamientos sistemticos en los pacientes identificados en este tipo de procesos, del que un ej clsico quede ser el de las toxicomanas de tipo D. Caractersticas de la flias multiproblemas: Nivel social: la miseria es un factor de riesgo importante para este tipo de patologas, porque la falta de medios y de competencias sociales reconocidas hace ms fcil la aparicin de comportamientos problemticos. Marcelo Packman argumentaba que lo escandaloso de la pobreza es que es predecible lo que va a suceder: se da con mas frecuencia el paro, aparicin de enfermedades, menos oportunidades sociales, educativas, etc. La desorganizacin econmica y de la vivienda a las flias multiproblemtica agrava las consecuencias de la miseria. Casas precarias, abandonadas, puertas constantemente abiertas, o ausencia de ellas lo que genera que no all delimitacin de los espacios. Tanto estructuracin espacial y temporal experimenta aspectos caticos porque hasta las comidas cuando las hay, no tienen horarios. Minuchin observa que estos nios y adolescentes desarrollan una vivencia del tipo: no tengo un lugar propio en el mundo y el mundo sirve para estimularme. Yo soy un recipiente pasivo de la estimulacin que me lleva, nunca podr controlarla. Las entradas econmicas son a menudo ilegales o provienen de distintos subsidios. Las suma global es incierta. Tambin hay que tener en cuenta flias que han formado parte de la clase social mas integrada por un tiempo y la miseria es el resultado de una desorganizacin crnica del comportamiento de sus miembros ms significativos. Ciclo vital de la vida fliar: presentan un ciclo de vida especifico, sus etapas patrn se aglutinan y no presentan etapas diferenciadas como en las dems flias. Flumer 1989 compara flias de profesionales y flias de ghetos urbanos. Flias pobres - formada por 3 generaciones -nacimiento del 1er hijo ronda entre los 15 y 17 -aceleracin de las etapas, inestabilidad de la Flias de profesionales - formada por 2 generaciones - ronda los 30 o 35 aos - alarga/ de la adolescencia. Padres 312

estructura fliar que no puede colaborar con la necesidades del desarrollo individuales de sus miembros. - empleo es solo medio para conseguir un salario. - la escuela no es significativa (por que su horizonte es el desempleo)

preocupados por la autoestima de sus hijos. Generan dependencia. -Empleo: fuente de gratificacin -escuela: condicin indispensable para el xito.

Parentalidad y conyugalidad: en la flias multiproblemticas estn deterioradas las funciones parentales. No dan nutricin emociona, es decir, no trasmiten que quieren a sus hijos que los valoran. Por otro lado no socializan, no los protegen, no les ensean normas sociales, ni valores sociales. Esto inhibe el respeto a la sociedad por lo que de nios establecen una relacin de conflicto con el entorno. Tambin hay un deterioro en la conyugalidad, las parejas se eligen de forma utilitario se dan afecto ni reconocimiento. Con frecuencia se da el abuso sexual y el maltrato ya que los impulsos agresivos fluyen libremente. Hipervaloracin en la funcin maternal y deterioro del rol de pareja. El hombre es hijo, marido, y a la vez dependiente y autoritario de la relacin de su esposa. El hombre, segn Minuchin siente celos de la importancia que tienen los hijos para la mujer y de la atencin que ella les dedica. El carcter de la figura paterna es perifrico por la falta de sentido de a responsabilidad y desconfianza en su capacidad de reaccionar. Se presentan tanto conflictos externos (paro) e internos ( peleas con la pareja) son resueltos por el abandono fsico y o psicolgico (alcoholismo, drogadiccin) los hijos varones por tanto se quedan sin modelo de identificacin y lo sustituyen por lideres de bandas, traficantes que los hace asociar masculinidad con violencia. Otra configuracin tpica son matrimonios de breve duracin. Uno o ambos con historias problemticas. La ltima configuracin es aquella que un trauma dramtico e imprevisto determina una modificacin brusca del funcionamiento de la flia: flia petrificada, esta salta por el aire con un acontecimiento... por ej la muerte de un hijo. Son flias cuya procedencia social y nivel cultural son menos dbiles que la de las otras flias multiproblemticas. Es muy til escucharles para que puedan elaborar el duelo que la flia no es capaz afrontar. Comunicacin y sistema afectivo: estas flias vives acontecimientos como transitorios, que ocurren aleatoriamente y producen rpidas alteraciones emocionales. En la transicin no existen normas ni siquiera entre adultos y nios, la disciplina depende del estado de animo de ellos. Se da una experiencia afectiva del tipo todo o nada, no discriminando diferencias, matices, etc. Limitado repertorio verbal para expresar estados de nimo y las relaciones, hay gran rigidez que potencia la indiferenciacin de la experiencia afectiva interpersonal. No integran las experiencias emocionales o interpersonales, no se las evala cognitivamente por eso no se aprende de ellas. Por todo esto repiten una y otra vez el mismo patrn de conducta esteriotipado. Las emociones se expresan con mucha intencionalidad y poco control. El paso al acto suple la falta de reflexin. En estas flias actuadoras siempre ocurre alguna cosa, protagonizada por distintos miembros que llevan a otros a torbellinos fuera de control. Siempre esta pasando algo sin tiempo para pensarlo. Las caractersticas fundamentales del proceso de socializacin son: - Las respuestas de los padres al comportamiento de los hijos no siguen un patrn previsible, siendo casi ntegramente aleatorios. - no existen reglas, implcitas, de conducta que pueden ser interiorizadas. - el control ejercido por los padres es bsicamente efectuado intentando la inhibicin de la conducta. Las caractersticas de la comunicacin, Minuchin: las personas no esperan ser odas, las conversaciones se yuxtaponen. Cualquier asunto es muy difcil llevarlo a una conclusin. las situaciones de comunicacin interpersonal con seudo-dilogo. La intensidad del ruido, tapa el contenido o tema de interaccin. Los comportamientos no verbales y paralingusticos poseen una cualidad contagiante. El elevado nivel de ruido viene asociado a la presencia de la madre. Su ausencia o pasividad provoca un aumento todava mayor del nivel de ruidos en formas de confusin, gritos, etc. En cuanto al contenido de la comunicacin, estos parecen tener como fundamento la idea de que el mundo es peligroso. En la comunicacin entre hermanos se dan amenazas y comparaciones. Raramente se refuerzan aspectos positivos del comportamiento. La narrativa en estas flias va de las ms pobres y estereotipadas hasta algunas sorprendentemente ricas. El sufrimiento crnico debilita y rigidiza las narrativas.

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Recursos: existen en su seno mecanismos de compensacin. Cuando deterioro y desarmona coinciden, el ecosistema no permanece pasivo y pone en marcha procesos protectores que garantizan la continuidad de la vida. Por ej, en estas flias se dan relevos de parentalidad que no se dan tan frecuentemente en otras flias disfuncionales. Las caractersticas de estas flias provocan con facilidad la intervencin externa. La mayora de las veces ocurre por las causas naturales, empezando por la familia extensa y continuando con vecinos, conocidos, etc. De esta manera, se ahorran una intervencin profesional, obteniendo del ecosistema toda clase de ayuda, desde la material hasta figuras de identificacin sustitutoria. Intervencin: Salud mental: demanda: estas flias no suelen realizar demandas de terapias porque aunque existan sntomas y sufrimiento, falta la peticin de ayuda psicolgica, porque tb falta el reconocimiento de cualquier problema de esta naturaleza. Muchas veces nios y adolescente son motivo de peticin de ayuda y la mayora de las veces quien hace la demanda es una institucin. Uno de los objetivos fundamentales es evitar la dependencia de los Servicios. La carencia de cuidado, acompaado por otro tipo de carencias de las otras estructuras de socializacin ( guardera, escuela), conlleva al desarrollo de trastornos caracterizados por la tendencia del paso al acto. Los trastornos de adaptacin son frecuentes as como los comportamientos delictivos, toxicomana y alcoholismo. Problemas del contexto del control: son las intervenciones de vigilancia(intervencin jurdica, sociales) las que deben dar el marco a la intervencin psicoteraputica, ya que hacen ver al terapeuta si la flia esta cambiando realmente. El terapeuta que se mantiene con la flia permanece en el mbito del conocimiento. Se mantiene la obligatoriedad de la terapia y el contexto y lo objetivos son los definidos por el tribunal. Lo ms difcil es que la flia reconozca que necesita ayuda, que existe un conflicto, requisito indispensable para un verdadero terapeuta para el cambio. Cuanto ms grave es la situacin de disgregacin, ms difcil es motivar a la flia para cambiar. Evaluacin e intervencin: para trabajar con flias multiproblemticas hay que modificar el abordaje con respecto a las tcnicas de uso habitual. Los objetivos de la evaluacin e intervencin fliar iniciales deben incluir(Nieto 1997): - Delimitar el rea de intervencin de forma que no quede ahogado por otros aspectos, ya que continuamente aparecen acontecimientos estresantes en estas flias. Es importante que el terapeuta se centre en los aspectos subyacentes. - Redefinir el problema dentro del ciclo vital fliar y dentro de las relaciones fliares. - Conducir a la flia a ver al PI (paciente identificado) de modo distinto, sealar la importancia de seguir con la terapia y acudir a la prxima sesin marcada. Hines (1989) Nieto, 1997, propone las siguientes orientaciones para la intervencin teraputica: - Ser claro en el tipo de ayuda que se puede aportar. - Encuadrar el problema en el marco de los mltiples sistemas con los que la flia se encuentra implicada. Es importante incluir en la conceptualizacin del problema y en algunas sesiones teraputicas ( se es posible) a profesionales de esa red teraputica. - Definir y llevar a cabo objetivos teraputicos que sean claros y significativos para la flia. Mediante la distincin entre observador y actor llevar a los distintos miembros de los distintos sistemas observar las emociones que subyacen a las relaciones para posteriormente realizar un feedback. Tcnica utilizada por Minuchin - Conferir poder personal a cada miembro (poder y control sobre su conducta y vida) - Trabajar en vista a desarrollar y expresar las capacidades no utilizadas por la flia y que estn latentes - Pensar contextualmente. - No intervenir en todas las situaciones de crisis, concentrarse en los procesos que mantienen el problema y el sntoma. - Dar prioridad al entrenamiento de actitudes y conductas. Es ms fcil para las flias cambiar des de la conducta que de las opiniones y sentimientos. - Evitar quemarse. Trabajar con otros terapeutas que traten las mismas problemticas. Para Minuchin los puntos centrales a tener en cuenta son: - Poner orden 314

Reducir el ruido Volver explicitas y claras las normas de conversacin en el contexto teraputico. Ej.: no hablar a la vez. Distinguir desde el principio los componentes de contenido y de relacin de los mensajes Reestructurar a la flia en distintos niveles y en los diferentes subsistemas. Reestructurar el sistema afectivo.

Familias centrfugas. Roberto Beavers (1990): No facilitan el tratamiento uno a mas miembros pueden negarse a asistir. Es mejor aceptarlo diciendo que aun no estn preparados. Difcil definir el nmero de integrantes de la flia. Ayudar a estas flias a definir claramente a sus miembros es una tara til. Son flias psquicamente caticas(diferente a las centrpetas que son verbalmente caticas), la conducta es el modo de expresin y prefieren hacerlo de un modo duro, negativo y brusco. Se niega la ambivalencia, lo que debe hace el terapeuta es hacer aflorar sentimientos positivos. Herramienta teraputica bsica: reformulacin positiva. Estas redefiniciones pueden confundir pero tb inhiben la accin ciega compulsiva. Hay necesidad de coherencia en estas flias. Es muy importante fijar limites en las sesiones. El terapeuta debe mantener el orden o insistir a que lo mantengan. Controlar, refrenar y separar fsicamente a los miembros son herramienta legitimas y necesarias para lograr coherencia conductual. Una parte del trabajo es el aumento de la eficacia paterna ya que los padres carecen de autoridad afectiva y a los ojos de sos hijos son un igual, mas que un adulto. Los miembros no se juntan mucho entre ellos, no tienen rotos, buscan satisfaccin fuera de la flia. Es necesario evitar discusiones. Su conducta es provocadora y se tiene la tentacin de poner mas limites de los que los miembros puedan tolerar. El terapeuta no puede tener miedo a separar los subsistemas y trabajar con ellos. Las flias centrfugas mono parentales contribuyen un reto especial. Son casi siempre mujeres que se sienten abrumada por sus tareas, suelen tener malas habilidades parentales y poco apoyo de la red. Los cursos para padre en combinacin con la terapia formal da buenos resultados. Es muy conveniente ser sinceros con estas flias y contraproducente prescribir sntomas o predecir recadas, porque puede producir efectos desestabilizantes no deseados. Es frecuente la falta de horarios comunes y ritos reconocidos. Estos invaden el setting de la terapia. Por tanto, interpretar el retraso o el olvido de una sesin como resistencia al cambio no tienen ningn sentido. Juan Luis Linares, en el congreso de terapia fliar se dedico a este tema, propona como lnea gua de la intervencin: En el mbito individual: como los sentimientos y las conductas son intensos y el nivel cognitivo pobre y montono, el trabajo teraputico debera ir dirigido a facilitar el control y la maduracin al nivel de excesos de sentimientos y conductas al igual que estimulas para su desarrollo lo cognitivo. En el mbito fliar: ayudar a hacer creencias y valore marginales que entorpezcan la evolucin, as como facilitar el aumento de ritos y el combatir emociones. Es beneficioso tener en mente estas dos preguntas: que hay que potenciar? Que hay que frenar? Servicios sociales: La familia multiproblemtica genera intervenciones desde distintos metacontextos, de los cuales el ms paradigmtico son los Servicios Sociales. Las lneas generales de pensamiento e intervencin son: Todo requerimiento a intervenir debe ser escuchado como una llamada de un conjunto en dificultad, ms all de la persona concreta que lo exprese. Es necesario tener una visin global e interaccional de los fenmenos, procurando entender los juegos relacionales en curso nter e intrasistmicos. Los profesionales deben ser cuidados relacionalmente. En toda situacin problemtica, residen recursos que slo se podrn despertar si se presuponen posibles. La proteccin a individuos debe ir unida a la proteccin de la situacin a la que remiten, es decir, las actuaciones originadas por alarma ante riesgos para alguien tienen el sentido de promover, en lo posible, redes naturales ms sanas. 315

El fenmeno circular de la delegacin slo se puede detener aceptando el papel que los tcnicos tienen en l y usar la intervencin para luchar contra la dependencia en sus inicios, o en su mantenimiento. La devolucin de funciones es un proceso lento, paciente y que precisa apoyo emocional para las personas en juego. Y los operadores necesitan el reconocimiento de que su buen hacer los convierte en menos necesarios. todo proceso de cambio ocurre (se encarna) en una relacin que la hace posible. a. Metacontexto y profesionales Como las familias multiproblemticas incluyen en sus historias a una serie de profesionales es necesario limitar desde el inicio la informacin a manejar, puesto que la inundacin de datos no garantiza un mejor trabajo. La claridad informativa recproca es importante, si se explicita desde el principio lo que se conoce de la situacin, la relacin se fluidifica. Tambin es importante exponer claramente los motivos del encuentro. Conviene incluir la informacin y las opiniones de los profesionales anteriores. las familias multiproblemticas estn acostumbradas a las situaciones circulares de delegacin, su manera de contactar con los servicios es a travs de una queja, ante la cual creen que los profesionales actuarn en lugar de ellos. Es decir, es necesario percibir las carencias o disfunciones familiares como llamadas de alerta y trabajar sobre ellas. Hoy en da se da bastante menos las actitudes competitivas de los profesionales de Servicios Sociales respecto a la educacin en la familia. Es muy importante en los profesionales tener una lente transcultural constante, ya que esta ilumina la situacin con su prisma valorativo, cultural y moral crendose as una disonancia cultural. Lo deseable sera que el profesional pudiera actuar de mediador, de traductor, entre lo social y la familia. Muchas veces el profesional experimenta una identificacin sin contrapunto con alguna persona, cuyo sufrimiento lo engulle hacia una posicin de salvador. Ayuda el que otra persona tambin intervenga en la situacin y aporte otra mirada. Tambin es frecuente otra dificultad debido a la inundacin de las emociones y es que se organice una intervencin a raz de tomar la versin del solicitante como verdad inmutable (Alegret y Baulenas, 1997). 2. b. - Tcnicas y comportamientos comunicativos. El primer contacto con los solicitantes. Al principio se produce una acomodacin y definicin de la relacin entre el sistema familiar y los sistemas profesionales e institucional. Lo primero necesario es que se extraiga la peticin que hace la familia. La primera dificultad surge en el sentido de delimitar cuanta informacin es necesaria para comprender el tipo de peticin que se est haciendo. Dentro del servicio se conocen ya a las familias o aunque sea la primera vez que consultan, forman parte de un colectivo conocido. El mito y el estereotipo pueden dificultar el sentido de la informacin y de la relacin. El profesional puede adaptar una posicin de descalificar la historia o de quedarse fascinado por ella. Desde ninguna de ellas se puede trabajar. Como ya hemos visto, no es fcil delimitar el sistema para la intervencin. No es conveniente llevar a cabo esta delimitacin al inicio, puesto que no se posee suficiente informacin. Tampoco se puede tomar como punto de referencia la familia nuclear convencional, puesto que las funciones propias de un miembro pueden estar delegadas en otros. La delimitacin debe irse haciendo a lo largo del proceso de intervencin comprendiendo as la organizacin familiar y los roles que cada miembro juega en la misma. Es necesario admitir la flexibilidad con estas familias, pero jugando tambin con la puesta de lmites. Es el profesional quien debe distinguir cundo puede y cundo no hacer esto. II. Definicin del contexto de intervencin. Segn Neuburger (1984), deben tenerse en cuenta tres caractersticas relacionales para analizar la demanda: Sntoma, Sufrimiento y Peticin de Cambio. Permite indicar el nivel de intervencin a realizar. As si el sntoma, el sufrimiento y la peticin se encuentran en la misma persona, la indicacin de intervencin ser la individual. Si estn repartidas en miembros de la familia, la intervencin ser familiar y si, por ltimo, se encuentran repartidas en diferentes sistemas humanos la indicacin de intervencin ser la red. Existen cuatro modalidades de primer contacto:

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1.Mnimo: no hay demanda. No existen las tres caractersticas anteriores y tampoco existe crisis. Slo un contacto espordico para conseguir algo puntual. El objetivo de la intervencin sera establecer una relacin ms estable que permita la aparicin de demandas en el futuro. 2. Externo al sistema: se presentan sntoma y sufrimiento en el interior del sistema familiar, pero no hay peticin de cambio por parte de ningn miembro de la familia (suele encontrarse ms bien una negacin de los hechos) La peticin viene de fuera del sistema en forma de denuncia. Crisis planteada desde el exterior. Intervencin a nivel de red. 3.Masivo: las tres caractersticas dentro del sistema, pero en personas diferentes que suelen cruzar acusaciones mutuas, muy intensamente. Estas acusaciones mutuas hacen que se desencadene la crisis por la que son llamados a intervenir sistemas externos. Est indicado una intervencin a nivel de sistema familiar. 4. Concreto: las tres caractersticas de la demanda se encuentran en la misma persona. La crisis se desencadena al perder o creer perder esa persona un apoyo importante y se desestabiliza el precario equilibrio anterior. Intervencin indica-da en el mbito individual. Segn Carlos Lamas (Coletti y Linares, 1997) en Servicios Sociales es posible que se den diversos contextos 1. Contexto de consulta: Existe un tiempo de escucha y de preguntas. De este modo el con-texto de consulta finalizar o se redefinir la intervencin desde otro nivel con-textual. 2.Contexto asistencial: Son peticiones de ayuda econmica. Delegan en los Servicios Sociales su resolucin. Abren los limites del sistema familiar a la intervencin salvadora de un tercero. Esta intervencin puede estar indicada en: - Situaciones de evidente necesidad precipitada por crisis. - El profesional se propone acrecentar la confianza y la relacin, como primer paso para explorar otras necesidades. 3.Contexto de control: Intervenciones que no pueden dejarse de hacer al ser solicitadas por una institucin. Es muy importante dejar claro que al profesional no le compete un enjuiciamiento moral o penal. Hay una ley, que somete a ambos, al profesional y usuario a tales decisiones. 4. Contexto teraputico: Puede ser el ms indicado para la familia multiproblemtica cuando la dependencia crnica est instaurada o cuando hay evidencia de que los recursos asistenciales no mejoran la autonoma de la familia. Para llevar a cabo esto es necesario: - Una formacin relacional - Trabajo lento de redefinir los relatos de la familia y otros profesionales para analizar la estrategia ms apropiada de intervencin. - Contacto colaborativo con otros profesionales - Ver los efectos de las intervenciones para reorientar los objetivos mnimos - Una buena dosis de paciencia y humildad. III. Conexin con la red social relevante La red social extraprofesional suele estar empobrecida en las familias multiproblemticas y los profesionales estn presentes en modo inversamente proporcional. El objetivo de las intervenciones es recuperar la funcionalidad de las primeras para que disminuyan las segundas. Para comenzar lo mejor es que la red de profesionales conecte entre s. Es muy deseable la reunin si es posible. Uno de los objetivos ms importante es el de descentrarse y descentrar a los dems de la versin nica de la historia de la familia. Tambin el diferenciar objetivos dentro de lo posible, contando siempre con el papel activo de la familia, ya que es ella quien lo posibilita o no, adems de tener una mayor relacin de confianza con algunos de sus profesionales que con otros. 2.c - Evaluacin Segn Alegret y Baulenas (Coletti y Linares, 1997) es importante incluir criterios de evaluacin desde el comienzo del trabajo y a lo largo del mismo. Las funciones de estos son: - Permitir al profesional o al equipo orientarse en cada momento. - Adquirir criterios ms o menos claros que permitan constatar cmo los efectos de la intervencin han podido contribuir a mitigar situaciones de cronicidad, a disminuir o superar la interdependencia usuarios-servicios, reducir la repeticin de esquemas y pautas de conductas dis-funcionales de una generacin a otra. Las emociones del profesional: El trabajo con familias multi-problemticas implica un desgaste serio del profesional puesto que el recurso fundamental es el mismo. Cada profesional slo puede poner en juego sus propios recursos, sus ideas, sus capacidades etc, pero sobre todo es, a travs de su propia persona, como se irn elaborando los distintos acontecimientos que se van a dar en el proceso relacional. 317

Por esto, es muy importante que las instituciones para las que trabajamos tengan conciencia de ello y hallen formas de resguardar al profesional. El trabajo en equipo, el acudir en parejas, la alternancia dentro de las funciones (tare-as de intervencin directa por trabajo ms interno). Independientemente de esto, es fundamental que los equipos dispongan de espacios de supervisin, ya que estos ofrecen un mbito para reflexionar, tomar distancia, recomponer los objetivos y las intervenciones, expresar atas-cos, desalientos y emociones. La gran cantidad de sufrimientos, incongruencias, violencia y miseria que se dan en estas familias produce reacciones emocionales muy fuertes y variadas en el profesional que trabaja con ellas. Estas reacciones son parte integrante de la intervencin y pueden facilitar o bloquear su evolucin. Maurizio Coletti (Coletti y Linares. 1997) describe algunas de estas reacciones y las analiza: La Angustia de la Espera. Cuando se quiere sustituir en vez de activar. En muchas ocasiones la intervencin va guiada por un espritu de reparacin que lleva al profesional a tomar decisiones en lugar de la familia. en vez de esperar, ya que genera mucha angustia e irritacin se le ofrecen ciertas soluciones que estn al alcance y aliviaran la situacin. Es importante confiar en los recursos de la familia y activarlos para que sean ellos quienes decidan. La Ansiedad de la cronicidad. La Ansiedad del fracaso. Las recadas. La cronicidad es una de las caractersticas de estas familias y de la relacin que se instaura entre ellos y los servicios. Suele ocurrir que se vuelve a dar la urgencia econmica una y otra vez, lo que genera en el profesional rabia, ansiedad, sentimiento de fracaso. Tambin ocurre en caso de situaciones donde se dan sntomas graves y de carcter crnico (alcoholismo, incapacidades fsicas o psquicas). La vivencia de inmodificabilidad de la situacin crea sentimientos de rendicin y de resignacin que pueden terminar en indiferencia y en repetir las intervenciones sin reflexin, negando la ansiedad de la cronicidad. Otra fuente de ansiedad se relaciona con el fracaso: a veces cuando el profesional ve que la posibilidad de mejora es relativamente fcil de obtener, se crean expectativas de xito altos e inmediatos. El profesional puede vivir el sentimiento omnipotente de ser capaz de modificar las cosas con poco esfuerzo. A la primera desilusin disminuirn sus expectativas, se sentir intil y desarrollar una ansiedad respecto al fracaso que lo podr acompaar en el prximo trabajo. Las peores vivencias para un profesional son las recadas por el sentimiento de impotencia y de frustracin que generan. Existen pocos momentos de gratificacin y satisfaccin en un trabajo como este. El exceso de motivacin como problema. El "Burn Out". La experiencia del trabajo social es una de las causas, cuando no la nica, de numerosos acontecimientos que perturban el equilibrio psicofsico y el curso normal de la vida de los profesionales que lo ejercen. Es importante reflexionar sobre los motivos que llevan a escoger esta profesin. Un trabajo profundo de reflexin pone de manifiesto las motivaciones inconscientes que existen para ello. Muchas veces se ha tenido en la familia de origen un rol de hijo prestigioso y comprometido con el cuidado familiar o tambin el tener un origen familiar gravemente problemtico y al elegir la profesin quieren desarrollar una funcin en la que han fracasado antes. Tambin a veces, inconsciente-mente, se elige para reparar el dao que creen haber causado en su propia familia de origen en personas que han sido protagonistas de situaciones delicadas e incluso violentas. El burnt out aparece como resultado de lo insoportable que se vuelve el ambiente de trabajo, de los colegas, de los jefes, de la organizacin. Marcelo Pakman (Pakman, 1997), ante el agotamiento que implica el trabajar con familias que consideran al profesional parte del sistema, explicita los efectos que se suelen sufrir. Estos efectos sern perjudiciales para la familia en vez del campo quirrgico donde poder aplicar los modelos aprendidos en formaciones idealizadas, y se expresan a travs de las siguientes estrategias: - Insensibilizarse ante la dimensin poltica de la opresin, reducindose a "hacer lo que tengo que hacer". - Limitarse a s mismos en trminos de tcnicas, convirtindose en especialistas en un rea de intervencin aun ms estrecha - Saltar a la dimensin poltica convencido de que no hay nada que hacer en el nivel teraputico (intervencin que termina no siendo ni poltica ni teraputica). - Elegir determinados pacientes y quedar muy implicados en ayudarlos a ellos en todos los niveles posibles. El precio es abandonar a la mayora de los pacientes. Estas estrategias mantienen el status quo y a los terapeutas agotados. 318

Las Emociones en el Equipo Normalmente se dan: a.- Problemas de alianzas y coaliciones b.- Problemas de jerarquas Coletti insiste en la importancia del trabajo centrado en s mismo a tres niveles: - Psicoterapia individual - FOT. (familia de origen del terapeuta) - Formacin: incluir el trabajo centrado en la persona del terapeuta La terapia como prctica social critica: las reflexiones de Marcelo Pakman. Pakman (1997) argumenta que en los contextos de pobreza y disonancia cultural es donde nos resulta ms fcil ser conscientes de las limitaciones tericas, prcticas y sociales de la psicoterapia. Estas limitaciones provienen del hecho, entre otros, de que se pretende "resolver problemas" con medios tcnicos-racionales, ocultando en realidad que muchas veces se tratan de dilemas para los que no se pueden adoptar soluciones claras y que reclaman que se adapten posiciones morales. Marcelo Pakman (1997) dice que existen tres clases de historias: - Historias que narramos: relatos, descripciones. - Historias de las que somos parte: Acontecimientos interactivos. - Historias encarnadas: que somos y dentro de las cuales vivimos (aspectos filogenticos, ontogenticos, aspectos culturales, etc.). Los rdenes morales varan segn las historias encarnadas en las formas arquitectnicas (nmero de dormitorios que condicionar sus prcticas sexuales, barrio, casa sin persianas). Pakman mantiene que la terapia como prctica social crtica de la normalidad tiene un papel descolonizador, poltico y espiritual. Comenta que la prctica descolonizadora genera una dimensin espiritual en la que la solidez del mundo es cuestionada y cree que una organizacin de sujetos humanos slo se mantiene as misma si encarna un proyecto utpico que sera la construccin cotidiana de un espacio espiritual. Sabe que la tarea es difcil y enorme, pero nos anima a todos a comprometernos a resistir en damos por vencidos, porque sabe que no quedan muchos espacios donde ejercitar este proceso reflexivo. Como terapeutas tenemos diariamente la posibilidad de recrear un espacio as.

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TERAPIA FAMILIAR COMUNITARIA un abordaje para los tiempos que corren Rojano. La Terapia Familiar Comunitaria (TFC) naci de la necesidad de buscar un mtodo que permitiera enlazar los asuntos clnicos con los asuntos sociales dentro del mismo marco de referencia teraputico. Bsicamente, la TFC est orientada a generar poder a travs de la intervencin. Aunque esta necesidad de generar poder a travs de la terapia ha sido ampliamente reconocida, las intervenciones siempre han estado ms ligadas a la generacin de poder intrnsico que extrnseco. Aunque se contina aceptando la importancia de trabajar con las redes familiares y sociales para generar poder extrnseco, en la prctica, ese trabajo se ha dejado en manos de otros profesionales. Varias profesiones tales como "case managers" (Gestionadores de Casos) o "Community Outreach workers" ( Trabajadores que prestan servicios a los clientes en su propia comunidad) (1) emergieron y se volvieron comunes. La TFC reconoce la importancia de estas intervenciones y la necesidad de que los terapeutas se entrenen en estas reas. La TFC funciona a dos niveles. Por un lado, trabaja los casos integrando al individuo a su familia y a su pertinente marco de referencia social, y, por otro lado, la TFC forma equipos de trabajo que cuyo objetivo es lograr modificaciones en la familia extendida y en el entorno comunitario. Por qu se mejoran los clientes?: Factores relacionados con la mejora clnica: Una investigacin acotada realizada en Hartford, CT, analiz los casos de 25 clientes, cuatro o cinco aos despus de haber participado en terapia. Todos ellos haban experimentado una mejora de los sntomas por los cuales haban solicitado consulta y adems haban mejorado dramticamente sus condiciones generales de vida. En entrevistas individuales a todos ellos se les pregunt cules eran los factores ms importantes que haban causado la mejora. Para nuestra sorpresa, se encontr que ellos casi no mencionaron la terapia como una variable importante, sino que mencionaron otros factores como causales de sus mejoras. Los factores ms comnmente mencionados fueron: VARIABLES - Apoyo de la familia inmediata - Apoyo de la red social - Presencia de buenos mentores - Experiencia positiva de amor - Asociacin con grupos religiosos - Asociacin con grupos culturales - Altruismo - Posicin de liderazgo, entre otros... Si bien algunas de esas variables estuvieron asociadas con la intervencin teraputica, en la mayora de los casos, fueron los clientes quienes, por su propia cuenta, haban desarrollado otras iniciativas o haban conseguido recursos adicionales. La conclusin que se extrajo de esta investigacin fue simple: si esas variables impactan tan positivamente el estado emocional y las vidas de los clientes, entonces tiene sentido incorporarlas desde el comienzo a las intervenciones teraputicas. Tomemos por ejemplo el altruismo. Se encontr que ste era uno de los factores ms poderosos mencionados. No slo es til como generador de autoestima, sino que adems induce un sentido de responsabilidad personal en los clientes. Al estar ayudando a los otros ya uno empieza a ser observado como un modelo. Este factor introduce una presin positiva para exhibir comportamientos positivos o para generar niveles mayores de xito. Sabiendo esto, el terapeuta en la sesin puede sugerir o ayudar a conectar al cliente con oportunidades para ejercitar el altruismo. Dos nuevas necesidades han emergido. Una: la necesidad de conocer y utilizar efectivamente los recursos disponibles y otra la necesidad de funcionar globalmente. La necesidad de controlar el ambiente externo y la necesidad de generar poder se agigantan ahora. La TFC busca activamente generar o incrementar poder como uno de sus objetivos teraputicos fundamentales. La propuesta teraputica: Ms que una tcnica especfica la TFC es un templete teraputico. Es una macro-formulacin que permite mirar el caso de una forma global. La TFC es visionaria en el sentido que plantea metas altas, a sabiendas de que quizs esas metas no se pueden lograr en su totalidad. Sin embargo se presume que 320

por lo menos se debe intentar. Muchas ocasiones los terapeutas se inmiscuyen tan profundamente en situaciones particulares que pueden perder la nocin de que hay principios elementales y bsicos que la gente anda buscando. Por ejemplo, la gente por principio, busca ser feliz. La gente no viene a terapia porque quieren arreglar un problema que tienen. El problema es formulado de esta forma porque hemos adquirido una manera negativa de mirar a la profesin. La gente no va a l mdico para que le curen una enfermedad. La gente va al mdico para que le remuevan un obstculo que les impide o les puede impedir tener una larga vida feliz y de alta calidad. El objetivo final no es remover los obstculos, sino la satisfaccin y la realizacin personal y/o familiar. El modelo de la Terapia Familiar Comunitaria propone una plataforma para la accin. Presentada de un modo sencillo, casi simplista, este enfoque es una combinacin de terapia familiar, de intervenciones de organizacin comunitaria, de gestin de casos y de programas de liderazgo Este enfoque tambin expande el foco de la teora de sistemas pasndola de niveles mono o bidimensionales a una perspectiva global y multidimensional. Terapia orientada a la accin y el desarrollo: La TFC define al terapeuta como un facilitador de un proceso de autodesarrollo personal y familiar. La TFC se basa en el principio de que todos los seres humanos desean vivir una vida de alta calidad y que siempre tienen metas para el futuro. Se presume que todos tenemos motivaciones de logro. La TFC busca clarificar o redefinir esas metas. En el proceso de motivar al cliente a luchar por esas metas, all se encuentran algunas dificultades especficas con las cuales hay que bregar teraputicamente. Puede, por ejemplo, que una seora de cuarenta aos haya pasado por varias experiencias negativas en sus relaciones de pareja. En el estilo de la TFC no se pregunta primero "Le ha ido mal en sus relaciones de pareja?", sino " Cul ha sido su ideal de relacin de pareja?". Se trabaja con la visin, las aspiraciones y el deseo siempre por delante. Se deja que las frustraciones u otros sentimientos negativos aparezcan en el proceso. Llegar a los sentimientos negativos a travs del camino positivo tiene sus grandes ventajas clnicas. Por ser una terapia de accin y movimiento, la TFC trabaja los aspectos negativos desde la perspectiva de " necesitamos remover esos obstculos mentales para poder lograr lo que queremos". No se acepta no por respuesta tan fcilmente. Lo que se busca es una especie de optimismo mesurado. Se supone que todas las personas que vemos tienen una versin personal de cmo han funcionado frente a sus metas personales. Esto no es nuevo. Todos en el pasado hemos tratado de luchar con nosotros mismos para impulsarnos hacia adelante. La revisin de esos antecedentes nos va a marcar la pauta para ser ms efectivos en nuestras intervenciones.

Tres tipos de vnculos: Vnculos de primer orden: En la bsqueda de paradigmas y metodologas de accin ms efectivos y menos rgidos, se hace necesario revisar el concepto de vnculo teraputico. Desde un punto de vista conceptual ampliado, la relacin teraputica entre el terapeuta y la familia puede ser vista como vnculo de primer orden. En este tipo de conexin, el terapeuta practica su "arte" dentro del los confines de su oficina. All practica las que pudiramos llamar intervenciones "transparentes" o "neutrales". Desarrollado por Salvador Minuchin, la introduccin del concepto tcnico de joining (vincularse) al campo de la terapia de la familia se constituy en un verdadero avance en su poca. A travs de este concepto, Salvador Minuchin le dio a los terapeutas una forma articulada de operar y trasladar la teora de sistemas del plano conceptual a la realidad de la prctica clnica estableciendo, adems, el mtodo para desarrollar una relacin teraputica con la familia entera. Segn Minuchin, as como el antroplogo se tiene primero que juntar a una nueva cultura antes de poder investigarla, as el terapeuta de familia tiene que vincularse e integrarse como parte del sistema antes de poder intervenir. Este joining es practicado como un arte en el cual el terapeuta "danza" con la familia entera juntndose con cada miembro a la vez que con todo el sistema simultneamente. Al trabajar con un enfoque expandido del sistema familiar, yendo mas all de la familia nuclear y de la familia extendida, otros dos tipos de vnculos (joinings) son necesarios para poder relacionarse con los sistemas de prestacin de servicios y con la comunidad en general. El terapeuta familiar comunitario 321

interviene en un territorio ms amplio en el cual se establece un anlisis y un plan de intervencin en el ambiente inmediato de la familia. Los Vnculos de Segundo Orden permiten que terapeutas culturalmente competentes se acerquen ms a las realidades que viven las familias. En este tipo de encuentro, ellos se renen con las familias en sus hogares, forman alianzas con otros proveedores de servicios de la comunidad formando un equipo comunitario en beneficio de la familia. En este caso el terapeuta establece un vnculo con el sistema familiar extendido de sus clientes. Se espera que el terapeuta establezca una relacin efectiva con las agencias, instituciones, centros, programas, redes familiares o sociales en general que son necesarios para producir un cambio real en la vida del cliente y/o de su familia. Como parte rutinaria de la intervencin el terapeuta familiar comunitario forma un equipo de trabajo que le ayude en el proceso. Basndose en la necesidad del cliente y la disponibilidad de otros sistemas, el terapeuta construye con el cliente(familia), una red de apoyo especfica que podemos llamar el Equipo de Terapia Familiar Comunitaria. El Tercer Orden: El vnculo de tercer orden se establece con la comunidad en general. Aqu el terapeuta no es slo un proveedor de servicios sino un miembro activo de la comunidad. Este tipo de profesionales que pudieran llamarse terapeutas ciudadanos expresan sus opiniones no slo a nivel intelectual alejado del mundanal ruido sino desde el llano, en reuniones de vecindarios, abogando as por obtener soluciones colectivas a los problemas que rodean a muchos de sus clientes simultneamente. Se espera que se ayude a los clientes a establecer vnculos con su comunidad inmediata. Para esto se hace necesario proveer algn tipo de entrenamiento en liderazgo, pues no es posible esperar que personas que han estado tradicionalmente marginadas de los procesos de tomas de decisiones puedan, de buenas a primeras, empezar a expresarse pblicamente y a tomar accin en la lucha por sus derechos bsicos. Desarrollo individual y familiar: el cambio permanente El desarrollo individual y/o familiar sigue un curso histrico mientras experimenta cuatro movimientos a travs del tiempo, a saber: Evolucin a travs del desarrollo normal; Mutacin debida a los procesos especficos de vida; Sublimacin / espiritualizacin debida a la exposicin al ambiente sociocultural cercano; y Transformacin resultante de los procesos de adaptacin y aculturacin. Mientras experimentan permanentemente estos cuatro movimientos, los individuos y las familias adoptan las "posturas" ms convenientes a cada momento especfico. Segn esta perspectiva, no existen personalidades o comportamientos estticos. Comportamientos que parecen nicos o estilos de funcionar que parecen intrnsicos a ciertos individuos o familias estn siempre en constante transformacin, productos de la constante interaccin y reaccin a las circunstancias sistmicas, histricas o ambientales. Basndose en esta teora se postula que si una intervencin puede moldear tanto el ambiente externo como el proceso interior de adaptacin entonces, puede tambin lograr cambios fundamentales en el comportamiento individual o en el funcionamiento familiar. Ese cambio puede ser mantenido y solidificado si los clientes se vuelven a la vez los lderes de su propio proceso teraputico. En el seno de este proceso normal de adaptacin, los siguientes mecanismos son necesarios para mantener una buena salud mental: Auto - reflexivo objetivo; procesador de infortunios; sanador de heridas; sublimador de dolores; pacificador de conflictos; compensador de vacos; controlador de impulsos; facilitador de comunicacin; generador de soluciones; etc. Visto desde el punto de vista familiar-sistmico se entiende que en diferentes momentos del ciclo vital la familia ayuda a los individuos brindndoles estas funciones o ayudndolos a desarrollar esos mecanismos. Simultneamente, en familias saludables, diferentes miembros funcionan como lderes en cada una de esas reas mencionadas. En sistemas altamente funcionales un mecanismo de complementariedad es puesto en accin y los unos se ayudan a los otros con esas tareas adaptativas. Cuando este proceso grupal no existe o est alterado, las sesiones de TFC ayudan a las familias a desarrollar un sistema balanceado de complementariedad. Se presume que el xito familiar se logra de tres maneras: 1)si el sistema es capaz de ayudar a los nios a desarrollar las destrezas mencionadas; 2) si ofrece a los miembros oportunidades de desarrollar liderazgo; y 3) si la mayora de los miembros estn dispuestos a tomar accin en procura de salir adelante como familia.

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La evaluacin: LA TFC evala la familia en su totalidad, teniendo en cuenta no slo los aspectos psicolgicos de la existencia humana, sino tambin las dimensiones sociolgicas, culturales y adaptativas. Se asume que la historia y las experiencias ambientales especficas moldean ciertos comportamientos y estilos individuales de comunicacin, y hacen que se genere una dimensin (estructura) adaptativa resultante de la interaccin constante entre los individuos y el medio ambiente. Las condiciones sociolgicas, los factores estresantes, las experiencias traumticas, las variables culturales y los valores espirituales constantemente influyen en la psicologa individual y familiar. La Dimensin Adaptativa resulta de la necesidad de aculturarse o de sobreponerse a situaciones especficas, y es la estructura personal o familiar en la cual los terapeutas intervienen. La dimensin adaptativa: El trabajo en la dimensin adaptativa trae de por s un nuevo estilo de intervencin clnica. Se trata de buscar que los individuos asuman control de su propio destino. Para lograrlo es indispensable que asuman control de sus propios procesos de adaptacin. Otros tipos de estrategias teraputicas ponen al cliente en una posicin pasiva. Son tcnicas que se aplican a ellos con la esperanza de que "la tcnica" produzca resultados en las personas. La TFC trabaja con otro estilo en el cual el cliente es el protagonista principal. Se trabaja basndose en las competencias que ya existen. La intervencin se fija ms en las competencias que en las deficiencias. Se revisan las experiencias pasadas en las que la familia ha sido exitosa usando sus propias destrezas y se construye sobre esa base. Se opera fortaleciendo los mecanismos de adaptacin, exponiendo a las personas a experiencias positivas complementarias. El terapeuta se ala con la dimensin adaptativa del cliente, operando inicialmente desde adentro y luego salindose poco a poco. Se busca engendrar constantemente capacidad y autosuficiencia, tratando siempre de prevenir la generacin de dependencia. Variables relacionadas con problemas emocionales: A continuacin se presenta la manera como la TFC conceptualiza la salud mental o los trastornos emocionales. Las variables mencionadas estn escritas en forma negativa. Si se escriben en forma positiva, entonces se entiende que stos son los aspectos necesarios para la buena salud mental. Versin autobiogrfica desafiante Diseos de vida inapropiados o extremadamente complicados Falla en la carta de navegacin. Procesos incompletos de educacin o enriquecimiento. Sobresaturacin o deficiencias en los mecanismos de adaptacin. Entornos sociales extremadamente txicos Balances negativos en: necesidades vs. recursos Deficiencias en las fuentes de energa o en los sistemas de retroalimentacin. Posicin existencialmente incmoda en la constelacin social inmediata. Aprisionamiento pasado y/o presente en contingentes alienantes Carencias en la experimentacin de aceptacin y/o amor. Variables fsicas que comprometen la integridad y/o disposicin del Sistema Nervioso Central. Estos factores no estn categorizados en orden de importancia y en su mayora estn descritos en forma metafrica. Este tipo de presentacin de hecho propone una forma de construir la historia. Se espera que esta formulacin tenga tres componentes bsicos: 1. Que no sea culpabilizadora; 2. Que pueda ser bien entendida y asimilada; y, 3. Que invite a la accin. Dado el hecho de que el TFC siempre busca formar un equipo de trabajo con el cliente, el desarrollo de un lenguaje comn es imprescindible. Sin descuidar la importancia de los factores biolgicos (Factor 12), la TFC explora en cada caso los dems once factores. Si se encuentra que hay dificultades en uno o ms de los factores, se establece un plan de intervencin. Por ejemplo, al trabajar con personas de bajo ingreso en ambientes urbanos es muy frecuente encontrar que parte del problema es que los clientes estn constantemente expuestos al factor 6 ( Ambiente social txico). Si este es el hallazgo, entonces parte de la intervencin tiene que encaminarse a eliminar o minimizar este factor negativo.

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TERAPIA FAMILIAR COMUNITARIA: Estrategias Teraputicas La Terapia Familiar Comunitaria trabaja en tres niveles simultneamente: Los objetivos generales de cada nivel de intervencin se presentan en forma resumida en el siguiente recuadro: Terapia individual y/o familiar ( Vnculo de Primer Orden) Re-edicin de autobiografa Reformulacin de descripciones Bsqueda de paradigmas saludables Descubrimiento y utilizacin de destrezas Acceso y utilizacin de recursos comunitarios ( Vnculo de Segundo Orden) Servicios de gestin de casos Activacin de la red social nuclear Utilizacin de recursos disponibles Acceso a oportunidades de movilidad social Desarrollo de liderazgo ( Vnculo de Tercer Orden) Desarrollo de destrezas de liderazgo Re-posicionarse en el contexto social Hacer valer los derechos civiles Ayudarse a s mismo mientras se ayuda a otras personas. Intervenciones de primer orden: Estas incluyen la aplicacin de tcnicas tradicionales y no tradicionales de terapia individual, grupal o familiar. En esta rea la TFC no establece mandatos sobre cul mtodo de intervencin se debe usar. Cada terapeuta es libre de usar las estrategias o tcnicas preferidas. Eso s, se establece que cualquiera sea el mtodo utilizado, la meta fundamental de esta intervencin es crear paradigmas saludables que faciliten e inviten a la accin. Esta es un rea en la que muchos terapeutas han trabajado a travs de los aos. Muchas tcnicas han sido efectivas produciendo transformaciones en los llamados sistemas de creencias, paradigmas, o descripciones familiares. Estas intervenciones de primer orden son necesarias para remover los obstculos conceptuales que dificultan el desarrollo de autoestima o la motivacin para actuar. Una de las tcnicas usadas como parte del repertorio de CFT es la llamada Videoterapia. Esta tcnica consiste en grabar toda la historia de una persona en videocasete. Se espera que toda la historia sea contada resumidamente en 45 o 60 minutos al mximo. La cmara enfoca nicamente al cliente. Detrs de la cmara el terapeuta conduce la entrevista haciendo preguntas secuenciales y especficas como si fuera un reportero filmando la crnica de la vida de una persona. La entrevista se hace despus de dos o ms sesiones cuando el terapeuta ya conoce un poco de la persona. En sesiones posteriores los dos, terapeuta y cliente, revisan el video casete con el fin de re-editar la biografa. Despus, si es necesario, se graba otro video con una mejor versin de la historia. Se puede adems aumentar el conocimiento de s mismos y se puede planear mejor el futuro. Intervenciones de segundo orden: Aqu se espera que el terapeuta establezca una relacin efectiva con las agencias, instituciones, centros, etc, necesarias para producir un cambio real en la vida del cliente y/o su familia. Como parte rutinaria de la intervencin, el TFC forma un equipo de trabajo que lo ayude en el proceso. Basndose en la necesidad del cliente y la disponibilidad de otros sistemas, el terapeuta construye con el cliente(familia) una red de apoyo especfica que podemos llamar el Equipo de Terapia Familiar Comunitaria. Es decir, se espera que el terapeuta dedique tiempo a formar su propia red de apoyo. Sean miembros del departamento de polica, oficiales de probatoria, asistentes sociales, etc. De este grupo de "socios" escoge los que necesita y les adiciona los miembros del sistema familiar extendido que estn dispuestos a ayudar. Montaje del equipo de TFC: en el apunte hay un ejemplo de cmo se forman los equipos... el que quiera que lea es apunte a mi ver...NI CALIENTA! La familia verdadera o red nuclear Desde temprana edad y como parte del proceso natural de socializacin, un nuevo "sistema familiar" empieza a formar parte de la vida de cualquier individuo. Esto es ms palpable en el caso de los 324

adultos quienes luego de crecer, se enfrentan con la realidad de que ya no pueden esperar y a veces tampoco desean seguir siendo apoyados por los miembros de la familia de origen. En la prctica todos desarrollamos lo que podemos llamar la "Familia del Adulto" o la "Red Nuclear". Las relaciones con los miembros de la nueva "familia" pueden reproducir los estilos de relaciones o pueden ser hasta mucho ms poderosas e influyentes que las sostenidas previamente en el hogar de origen. A veces estas relaciones llenan vacos que existieron por muchos aos. Estas redes nucleares o "familias verdaderas" cumplen las siguientes funciones: facilitar y ayudar a resolver las necesidades bsicas, proveer apoyo emocional, proveer un crculo social amigable y enriquecedor, proveer compaa de buena calidad para goce y entretenimiento, facilitar oportunidades de autorrealizacin y brindar experiencias de afecto y/o amor. En la bsqueda de desarrollar poder en la familia, el trabajo con la red nuclear puede ser una de las herramientas ms tiles que tenemos. La TFC interviene no slo ayudando a las personas a construir o desarrollar la red nuclear, sino tambin tratando de incrementar su utilizacin y el acceso a ella. Intervenciones de tercer orden: Existe una correlacin directa entre el nivel de dominio que se ejerce sobre el ambiente inmediato y la capacidad de controlar las emociones propias o de resolver problemas personales o familiares. Este hallazgo puede explicar porqu es tan difcil motivar a algunos clientes a seguir las recomendaciones teraputicas o an simplemente a venir a las citas. Parece ser que las personas se sientan tan "derrotadas" por las realidades de su entorno que ya han perdido la esperanza de que las cosas puedan cambiar realmente. Segn se ha visto, se necesitan programas en los que las personas se entrenen formalmente como lderes, aprendiendo as a generar soluciones a problemas comunitarios. El currculum de estos programas debe incluir: comunicacin, relaciones interpersonales, cmo hablar en pblico, desarrollo de programas, administracin de proyectos, los derechos ciudadanos, autogestin efectiva, organizacin de grupos, direccin y coordinacin de reuniones, y otros tpicos similares. Parece que este tipo de entrenamiento tiene efectos positivos en la salud mental de los individuos aunque no hayan tenido acceso a servicios teraputicos. REFLEXIONES Y RECOMENDACIONES FINALES Segn se ha demostrado en muchos casos, la Terapia Familiar Comunitaria es un estilo de intervencin que produce resultados positivos con diversos tipos de personas y situaciones. Sin embargo, es importante remarcar que para el ejercicio efectivo de esta terapia no slo se requiere un entrenamiento terico y prctico, sino que adems se requiere un cambio de actitud hacia el campo de la salud mental y hacia la forma de relacionarse con los clientes en general. Segn la TFC estos son vistos como los socios principales del equipo de trabajo y como los protagonistas de sus propias vidas. Igualmente es necesario reconocer las limitaciones en el alcance de nuestras intervenciones tradicionales y la necesidad de aliarse con otros para lograr buenos resultados. Un buen Terapeuta Familiar Comunitario trabaja mano a mano con los clientes, su familia y su comunidad. Igualmente un buen terapeuta ciudadano, desde su propia esquina y en diversas formas, se convierte en un lder comunitario. En alguien que cree firmemente en la potencialidad del ser humano y que est siempre dispuesto a luchar por lograr un mundo mejor para todos.

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DINMICA DE LAS FAMILIAS ENSAMBLADAS EXITOSAS Emily B. Visher, John S. Visher En los ltimos aos las familias con segundo o ulteriores matrimonios han pasado de ser una forma familiar alternativa a ser el tipo predominante de familia en los Estados Unidos. Las percepciones de la familia ensamblada estn cambiando, los investigadores han comenzado a alejarse del punto de vista de que son atpicas o patgenas. Incluso algunos van ms all como Carter y McGoldrik quienes incluyen al divorcio y a los matrimonios ensamblados como algo en el ciclo vital familiar. Exigencias y tareas de las flias ensambladas: Las flias ensambladas existen de muchos tipos y tamaos hogares en donde el marido o la mujer tienen hijos, otros donde los dos adultos son padres que se han vuelto a casar, aquellos formados despus de una muerte-. A pesar de las diferencias todos comparten la tarea bsica de lograr una transicin satisfactoria de previas culturas familiares a la cultura de la familia ensamblada. Dentro de la casa la exigencia es trasladarse de una ausencia de vnculos emocionales entre la gente, que ahora vive bajo el mismo techo, a un sentido de pertenencia a un grupo que se sienten conectados el uno con el otro. Tareas o exigencias bsicas: Solidificacin y maduracin de la nueva relacin de pareja. Los vnculos padre / hijo previamente existentes deben ser mantenidos o mejorados. El desarrollo de nuevas relaciones en la flia (particularmente aquellas entre padrastros e hijastros y entre hermanastros) Desarrollo de un sentido de pertenencia a la nueva unidad fliar. Estas tareas dentro del hogar estn ligadas a las relaciones suprafamiliares comprendiendo a los otros hogares conectados entre s a travs de los nios por que contienen al otro padre de los nios o parientes cercanos como los abuelos. Otra exigencia es el contacto entre los nios y su padre no residente y el establecimiento de una coalicin parental cooperativa entre los hogares. Definimos como flia ensamblada exitosa, aquella que ha manejado con efectividad las exigencias, de un modo tal que la mayora de los integrantes del hogar estn generalmente satisfechos con su nueva constelacin familiar. Caractersticas de las flias ensambladas exitosas: Existen seis caractersticas importantes de los adultos de estas flias que estn asociadas a un ajuste satisfactorio a este tipo de flia. 1. Se ha realizado el duelo de las perdidas: los adultos deben hacer realizado el duelo y estar listos para proceder con un nuevo modelo de vida 2. Las expectativas son realistas: Deben tener expectativas realistas de que su flia ser diferente de la flia de su primer matrimonio. Aferrarse a la idea de que el matrimonio anterior fue la flia ideal obstaculiza el progreso hacia la integracin de la flia ensamblada, ya que hay pocas semejanzas entre una y otra. Algunas de las razones por las cuales este tipo de flias son diferentes de las flias nucleares: Los adultos y nios se unen en una flia en muy diverso lugares de sus ciclos de vida individual, marital y fliar Todos los miembros traen maneras de hacer cosas que son diferentes debido a los modelos fliares previos. Los vnculos padre / hijo preceden en lugar de suceder la formacin de la relacin de pareja. Existe un padre biolgico en otra casa o en la memoria. El 50 % de los nios de flias ensambladas se trasladan constantemente entre las casas parentales. Los padrastros tienen poca o ninguna relacin legal con sus hijastros. Las investigaciones han demostrado que la flia ensamblada es una forma de flia viable y productiva que no debe considerarse una copia inferior o de alguna manera daada de la flia nuclear 326

perfecta. En las flias ensambladas exitosas, los miembros han aceptado la complejidad de este tipo de flia. Han llegado a apreciar la diversidad de modelos diferentes en flias de matrimonios ensamblados y a tomar conciencia de las relaciones y de lo que entraa formarlas y mantenerlas. Tambin han tomado conciencia de que las expectativas de amor y adaptacin instantnea no son realistas. La integracin es un proceso que lleva tiempo (segn un estudio donde hay hijos mayores este proceso dura unos 6 aos) que depende de la edad de los hijastros y la cantidad de tiempo que pasan en la casa de la flia ensamblada. Es un periodo de mucha angustia y dolor. Sin embargo, esto no es necesariamente seal de disfuncin. 3. Existe una pareja fuerte y unida: A menudo los adultos de estas flias tienen dificultades en confiar nuevamente en una relacin, o se sienten culpables por desviar algo de su atencin hacia sus hijos para poder formar un vnculo slido con su nueva pareja. En la flias ensambladas exitosas los padres se dan cuenta de que, a pesar que sus hijos siguen necesitndolos, tambin necesitan la sensacin de seguridad que provine de una pareja estable y el reaseguramiento de que la unidad familiar ulterior continuar. 4.Se establecen rituales constructivos: El establecimiento de rituales y tradiciones es una caracterstica importante para que estas flias sean exitosas. Cuando es posible, tradiciones importantes del pasado son mantenidas o combinadas en nuevas maneras a medida que se establecen nuevos rituales. La flexibilidad y creatividad son una seal de xito y una de las caractersticas positivas, que los adultos deben tener. 5. Se han formado relaciones ensambladas satisfactorias: Estas relaciones necesitan ser desarrolladas y el tiempo que esto tarda depende de: la edad de los nios; el nmero y edades de los hermanastros y si los miembros familiares son residentes o no residentes, que vienen y van y tienen menos tiempo de relacionarse con el nuevo hogar. Es importante que los padrastros entren al sistema familiar lentamente formando una relacin amistosa con los hijastros antes de tomar un rol disciplinario 6. Las casas separadas cooperan: Es necesario que se produzca una coalicin parental que incluye a los adultos de ambos hogares que estn involucrados en la crianza de los nios. Muchas veces los padrastros se convierten en parte de la coalicin, ya sea que estn involucrados directa o tangencialmente con sus hijastros. Esto hace que se establezcan lmites permeables, que los nios se muevan entre las casas con mayor facilidad y evita que tengan conflictos de lealtad. Conclusin: Se ha encontrado que las familias ensambladas son menos coherentes que las familias biolgicas. Tal vez ms que en otros tipos de flias los patrones de relaciones se desvan y cambian. Relaciones difciles se convierten en clidas y cariosas, relaciones cortadas se arreglan, y se liman las asperezas a medida que los nios crecen. Nios y adultos reconocen las exigencias que han superado y su autoestima crece. Est probado ser una forma familiar viable y productiva, con potencial de satisfaccin y felicidad para sus miembros.

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UNIDAD IV:
La Pareja.

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"EN BUSCA DE SOLUCIONES" OHanlon CAPTULO 6: Prescripciones para el cambio Alterar la forma de actuar y la forma de ver el problema En la terapia orientada hacia las soluciones son tres las cosas que intentamos hacer: 1. Cambiar la forma de actuar en la situacin percibida como problemtica. Queremos cambiar las acciones e interacciones que intervienen en la situacin, dando a los clientes libertad para usar otras acciones, atpicas, que tengan mas probabilidades de resolver el problema que la repeticin de pautas sin xito. Un cambio en lo que hacen puede producir tambin un cambio en su marco de referencia. Adems pueden generar recursos y capacidades nuevas u olvidas. 2. Cambiar la forma de ver la situacin percibida como problemtica. Cambiar los marcos de referencia, tanto en la sesin como fuera de la terapia, puede llevar a cambios en las acciones y a la estimulacin de potencialidades y recursos no utilizados. 3. Evocar recursos, soluciones y capacidades que se pueden aplicar a la situacin que se percibe como problemtica. Recordar a las personas sus recursos y fomentar estas fuerzas y capacidades puede llevar a cambios en sus acciones y en su punto de vista. Intervenciones sobre patrones: El efecto mariposa: En un reciente libro sobre el paradigma emergente de las ciencias fsicas (Gleick, 1987) aparecen varias ideas que resumen los conceptos relacionados con la intervencin sobre patrones. Los cientficos que estudian situaciones caticas y complejas han empezado a descubrir algunas formas nuevas de entender estos fenmenos. La primera es el descubrimiento de que en las situaciones aparentemente aleatorias y complejas existen patrones subyacentes que las organizan. El caos es sorprendentemente ordenado. Estos sistemas caticos son tambin sorprendentemente susceptibles de cambiar. Cuando son perturbados, responden reorganizando sus patrones. Esto fue observado por primera vez por el meteorlogo Edgard Lorenz, quien empleaba un ordenador para analizar los efectos que tendra un pequeo cambio sobre los patrones climatolgicos globales. Lo que encontr fue que los cambios ms diminutos tienen un profundo efecto sobre los sistemas complejos como el tiempo atmosfrico. Este efecto fue denominado Efecto Mariposa. Lorenz deca: si una mariposa batiera sus alas en Brasil, podra producir un tornado en Tejas. El se encontr con que, cuando el ordenador representaba grficamente estos patrones de cambio, haba puntos de orden- extraos puntos de atraccin- que organizaban el caos convirtindolo en bonitas curvas y patrones. En terapia, tratamos de alterar los extraos puntos de atraccin de las pautas individuales y sociales introduciendo en ellas un pequeo cambio. Encontramos los puntos de orden en el aparente caos de la situacin que presenta el cliente y perturbamos sistemticamente estos organizadores del patrn. Siguiendo nuestra mxima: donde haba patrones rgidos, habr flexibilidad. Aqu se describirn diversas formas de intervenir en los patrones que constituyen la queja a fin de cambiar estos contextos de modo que ya no contengan problemas o sntomas. Intervencin sobre el patrn de la queja: El terapeuta hace que el/los cliente/s introduzcan alguna modificacin pequea o insignificante en el desarrollo de la queja (o sntoma, pero se prefiere el trmino queja ya que no hace referencia a la existencia de alguna patologa subyacente). El trabajo de Milton Erickson ofrece muchos ejemplos de este tipo de intervencin. l poda pedir a alguien que se lavaba las manos compulsivamente que cambiara la marca de jabn; a un fumador que guardara los fsforos en el tico y los cigarrillos en el stano y a una persona que se chupaba el pulgar que lo hiciera todos los das durante un periodo de tiempo establecido, etc. (siguen algunos ejemplos, ver en paginas 141 y 142). Al alterar el desarrollo de la queja altera el contexto. A menudo la queja desaparece, gradualmente o de forma abrupta. Clases de intervenciones sobre patrones: 1. cambiar la frecuencia o tasa de la queja. Pedir a un cliente que coma frenticamente golosinas durante episodios de voracidad que comiera dulces lentamente cuando no tuviera un episodio. 329

2. cambiar el tiempo de ejecucin de la queja. A una clienta deprimida se le dijo que fijara un tiempo para su depresin todas las noches, en vez de esperar a que le ocurriera al azar. 3. cambiar la duracin de la queja. A una persona que se lavaba las manos compulsivamente se le podra decir que lavara su mano izquierda durante al menos 5 min. Y su mano derecha no ms de 30 seg. en cada lavado. 4. cambiar el lugar en el que se produce la queja. Una pareja que se quejaba de tener discusiones intiles y viciosas que luego lamentaban. Se les pidi que la prxima vez que comenzaran una discusin, se retiraran al bao. Una vez all, el marido deba quitarse la ropa y echarse en la baera. La mujer deba sentarse (vestida) sobre el inodoro. Si podan, deban seguir discutiendo. No pudieron. Empezaron a rerse de lo absurdo de la situacin. Luego de un tiempo cuando comenzaban una discusin, alguno de ellos miraba el bao y ambos empezaban a rer, evitando as la pelea. 5. aadir (al menos) un elemento nuevo al patrn de la queja: a un cliente que coma compulsivamente se le dijo que se pusiera sus zapatos favoritos antes de empezar a comer. Esto fue suficiente para interrumpir la pauta y que dejara los atracones. 6. cambiar la secuencia de elementos/eventos en el patrn de la queja: a una adolescente, harta de or sermones de sus padres sobre su mala conducta, se le dijo que los grabase en una cinta y que cuando llegara el momento adecuado, se adelantara a su padre ponindole la cinta con el sermn grabado. 7. descomponer el patrn de la queja en piezas o elementos ms pequeos: A una pareja se le dijo que solo podan pelearse por escrito. l tendra 5 min. para escribir su parte, luego pasar el papel a su mujer para que ella pudiera escribir la suya. 8. Unir la realizacin e l aqueja a la de laguna actividad gravosa: una pareja donde l llegaba a casa a las 21hs cuando sala del trabajo a las 17hs y durante los fines de semana no hacia mas que mirar TV. La mujer prefera los domingos visitar a sus padres o a los de l, no quedarse en la casa. Entonces lo esperaba todos los das y lo reciba con insultos y se peleaban. Se acord que ella no hara mas eso, pero anotara cuantos minutos se pasaba de las 17hs y al final de la semana l deba pasar ese tiempo visitando a la familia sin refunfuar. Intervencin sobre el patrn del contexto: Se utiliza cuando la intervencin sobre el patrn no tiene resultado o no es aconsejable. Consiste en alterar las pautas personales o interpersonales que rodean o acompaan la queja, es decir, que se modifican los patrones que no tienen que ver directamente con la realizacin de la queja. Ejemplo: una mujer que se da atracones, evita las salidas con sus amigos luego del hecho. Aunque no salir con los amigos no esta directamente relacionado con los atracones, es un patrn que lo acompaa y que puede modificarse mediante la asignacin de tareas. Se le puede pedir que los das en que crea que se va a dar un atracn insista en salir con los amigos. Ejemplo: una bulmica que los das que se daba atracn nunca se arreglaba, se le puede decir que si cree que se va a dar un atracn se ponga sus mejores ropas y se maquille, y luego si aun siente la necesidad de hacerlo que lo haga. Aunque estos patrones regulares que acompaan la queja no estn directamente involucrados con ella, alterarlo puede producir un cambio en el contexto de la queja, llevando a su resolucin. El terapeuta debe pedir descripciones de las acciones e interaccione no relacionadas directamente con la queja y alterar aquellas que parecen acompaarla habitualmente. Se considera irrelevante cmo y por qu se constituyeron los patrones, qu significado o funcin tienen. La tarea principal es: descubrir las pautas de accin e interaccin que rodean la queja y modificarlas. Esto incluye aspectos como quin est presente cuando se da la queja y lo que otros (no implicados directamente) dicen o hacen respecto de la queja con la persona o personas directamente incluidas. Ejemplo de esta intervencin pagina 146 y 147. Prescripciones de soluciones; Formulas para el cambio. Los equipos del BFTC (equipo de investigacin del Centro de Terapia Familiar Breve el modelo de terapia desarrollado se denomina terapia breve centrada en las soluciones.) y de Miln han desarrollado determinadas intervenciones para resolver muy diversos problemas. El equipo del BFTC denomina tareas de formula, mientras que en el grupo de Miln se denomina prescripcin invariable. Los terapeutas no necesitan saber mucho sobre la dinmica de las dificultades para ayudar resolverlas. Las caractersticas especficas del patrn problema parecen no estar relacionadas con el proceso de solucin. 330

Aunque las tareas invariables pueden estar orientadas tanto al problema (es decir, diseadas para interrumpir la secuencia de la queja), como a la solucin (es decir, diseadas para desarrollar soluciones y recursos preexistentes), las prescripciones de soluciones que se describen aqu fomentan nuevas conductas y percepciones al crear la expectativa de cambio en el futuro. Estn diseadas para orientar la atencin de los clientes hacia las soluciones. Esto es un cambio de la forma de ver la situacin. Tarea de formula de la primera sesin: Desde ahora y hasta la prxima vez que nos veamos, a m me gustara que observaras, de modo que puedas describrmelo la prxima vez, lo que ocurre en tu (puede ser familia, vida, matrimonio, relacin) que quieras que contine ocurriendo. Con esta tarea el cliente va a su casa con sus gafas-de-buscar-cosas-positivas, y para sorpresa suya, suelen descubrir bastantes cosas que quieren que continen. El otro aspecto interesante es cmo los clientes responden, aunque no se les pide que hagan algo nuevo o diferente, suelen precisamente modificar su comportamiento. A dems otros miembros de la pareja o familia advierten los cambios (tambin llevan las gafas-de-buscar-cosas-positivas) y reaccionan cambiando a su vez. Desde el punto de vista clnico, lo ms interesante de estas nuevas conductas es que, por lo general, constituyen precisamente los cambios necesarios para resolver el problema. Cuando los clientes vuelven a la segunda sesin se les pregunta: Bien, Qu esta sucediendo que te gustara que siguiera sucediendo?. El lenguaje de soluciones tanto en la intervencin como en la pregunta de seguimiento indica que el terapeuta esta seguro de que suceden cosas positivas y de que han sido advertidas. Una vez que se han descrito las cosas positivas, el terapeuta hace una serie de preguntas presuposicionales para generar informacin acerca de las excepciones. Esto sirve para amplificar y mantener los cambios. La tarea de la sorpresa para parejas o familias. Haz al menos una o dos cosas que sorprendan a tus padres (cnyuge, en terapia de pareja). No les digas qu es. Padres, su tarea consiste en adivinar qu es lo que el/ella esta haciendo. No comparen sus notas; haremos eso en la prxima sesin. Esta tarea introduce un poco de azar en las pautas que caracterizan a las relaciones: las cosas se vuelven ms impredecibles. De nuevo, los clientes fijan su atencin en nuevas conductas. Aquellos que estn intentando nuevas conductas no tendrn que preocuparse de que sus esfuerzos pasen desapercibidos. Esta tarea tiene cierto carcter ldico. Hace cambiar el contexto de sus dificultades: lo que tal vez haya sido una batalla durante mases o aos adquiere ahora un carcter ldico. Cuando regresan a la sesin siguiente, en vez de preguntar a la persona A lo que hizo para sorprender a los dems, preguntamos a la persona B: qu cosas has notado que ha hecho A durante esta semana? y viceversa. Por lo general se describen ms de dos sorpresas, y a veces a A se le atribuye algo que no haba hecho con la intencin de sorprender. A veces la persona A se calla, aceptando la sorpresa que le atribuyen, y as todos salen ganando. Habitualmente hay risas cuando se comparan las notas. Y lo ms importante, las sorpresas que se llevaron a cabo suelen convertirse en soluciones. La tarea genrica: Una vez que los clientes han descrito cual seria su objetivo, es posible emplear su lenguaje para disear una intervencin que cree la expectativa de cambio. Por ejemplo: si un cliente quiere mayor paz interior, digerirle:fijate en lo que haces esta semana que te da mayor paz espiritual. Podemos sugerir que anoten sus observaciones, o que simplemente vuelvan preparados para contarnos sus descubrimientos. Otra ventaja de esta tarea es que los clientes que se expresan en trminos vagos vuelven habiendo definido con mayor claridad sus objetivos. Hipnosis orientada a las soluciones: Aqu hablamos de la hipnosis basada en el trabajo de Milton Erickson y ajustada hacia una orientacin hacia las soluciones. Parte de su trabajo con la hipnosis constitua una labor de bsqueda, dirigida a encontrar el significado, la funcin o el origen inconsciente del problema, pero otra gran parte estaba orientada directamente hacia las soluciones.

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Erickson borro los lmites entre terapia hipntica y no hipntica. Desarrollo una tcnica de trance naturalista que no requera un ritual obvio de induccin al trance. A veces ni siquiera deca al cliente que estaba empleando hipnosis. En la hipnosis orientada a las soluciones pretendemos despertar capacidades que el cliente ya tiene, pero no ha empleado en el contexto del problema. En terapia no hipntica centrada en las soluciones nos centramos en los puntos de vista o acciones que los clientes pueden usar conscientemente para alcanzar sus objetivos, mientras que en la hipnosis orientada hacia las soluciones nos ocupamos de las experiencias automticas, acciones que estn mas all del control deliberado de la persona. Por ejemplo, si, sin estar en trance, te piden que insensibilices alguna parte de tu cuerpo, normalmente no eres capaz de conseguirlo deliberadamente. En la hipnosis, por alguna razn, muchas personas pueden insensibilizar partes de su cuerpo. Esto es lo que llamamos una habilidad involuntaria. La hipnosis es muy til para generar este tipo de capacidades que estn ms all del control consciente deliberado. Cmo se evocan estas habilidades? Una forma simplemente es hablar de experiencias que pertenecen a la misma clase de soluciones que se quieren evocar. Por ejemplo, si la clase de solucin que ayudara al cliente es la relajacin, el terapeuta podr hablar sobre los momentos en los que el cliente se tiende en la baera llena de agua caliente, o puede mencionar vacaciones o un masaje en la espalda. Otra forma es sugerir de forma permisiva que la persona tiene la capacidad de relajarse. Esto no es lo mismo que la sugestin hipntica autoritaria tradicional, que habitualmente indica al sujeto que se relajar o que esta relajado. En este enfoque se dice al cliente que se puede relajar. A menudo esto supera cualquier resistencia y permite al cliente encontrar sus propios medios para solucionar el problema. El terapeuta se limita a sugerir. Ver ejemplo de esto en pgina 153 y 154. Otro uso de la hipnosis centrada en las soluciones es ayudar a recordar experiencias que puedan servir como referencia para desarrollar las habilidades necesarias para resolver la dificultad presentada. De nuevo esto contrasta con el empleo tradicional de la hipnosis, en el que se anima a los clientes a recordar experiencias traumticas y elaborarlas. Ver ejemplo de esto en pagina 155. A veces cuando la terapia ha alcanzado un punto muerto, inducimos un trance y preguntamos al cliente que hay que hacer. Erikson tena una forma favorita de presuposicin que llamaba ilusin de alternativas, esta tcnica consiste en dar a elegir al cliente entre varias alternativas, que producen igual el resultado deseado. El propsito de la hipnosis orientada a las soluciones es estimular y emplear procesos, recuerdos y experiencias mediados de forma inconsciente, para resolver las quejas de los clientes y crear la expectativa de cambio.

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TERAPIA PARA RESOLVER PROBLEMAS. Jay Haley CAPITULO 6: la terapia del matrimonio vista como un triangulo. Para algunos autores el matrimonio no es una dada, sino una trada porque esta definida en funcin de la inclusin o exclusin de un tercero. Esta perspectiva permite captar diferentes etapas dentro del matrimonio. Los terapeutas advirtieron que la dada era inestable y necesita la intervencin de un tercero para evitar un colapso, para estabilizarse. Este tercero puede ser un hijo, un terapeuta, un amigo. La unidad entonces es una trada. Un problema marital no solo es exclusivo de cada pareja, sino que vara de acuerdo con el modo en que esa pareja ha acudido al terapeuta. Los cuatro modos principales en que las parejas legan a presentar un problema marcan diversos modos de enfoque teraputico: 1. A travs de un sntoma individual. Cuando un terapeuta trata con eficacia los sntomas de un cliente casado se ve necesariamente envuelto en cuestiones matrimoniales. Por ejemplo cuando nos encontramos ante una mujer deprimida, debemos ver que funcin cumple el sntoma dentro de la relacin matrimonial. Algunos terapeutas trataran de persuadir a la pareja de que el verdadero problema es de orden marital, otros continuaran centrndose en el sntoma, a la par que tratan el problema marital, estableciendo quizs un nuevo concepto para tratar este ltimo una vez que se haya producido una mejora. Siempre que un individuo casado presenta un sntoma grave Este desempea una funcin en su matrimonio y su cura acaecer consecuentemente en l. 2. A travs de un nio. En la mayora de las terapias con nios perturbados se ha de suponer que si los padres pudieran admitir fcilmente sus dificultades maritales el nio no estara exteriorizando el problema. Algunos matrimonios parecen capaces d librar batallas sin involucrar a sus hijos. En tanto que otros centran en ellos su desavenencia conyugal. Cuando un terapeuta ayuda a los progenitores a excluir al nio de sus choques, a menudo tambin excluir de ellos a sus suegros, y a la inversa, al resolver un problema de un suegro los padres se abstienen de triangular con un hijo. Si un matrimonio trazo un limite generacional con los hijos, tambin lo har con los parientes polticos Cuando hay padres divorciados, el terapeuta deber limitarse a tratarla cuestin del nio y no del matrimonio. Cuando el hijo es un adolescente o un adulto joven que ha alcanzado la edad de abandonar el hogar sus padres celebran en verdad un nuevo concepto de matrimonio, el terapeuta enfrentado con esta clase de problemas debe ayudarlo a lograr un nuevo conjunto de temas de que ocuparse. 3. Por una crisis familiar. El terapeuta tambin se ve ante una cuestin matrimonial cuando el problema presentado es una crisis familiar (cuando hay amenaza de violencia o de suicidio o un comportamiento familiar que irrita a la comunidad). En estos casos el enfoque de las cuestiones maritales demandadas ms accin que reflexin, de modo que a menudo que el terapeuta debe asumir la responsabilidad y tomar decisiones en nombre de la persona cuyo estadote animo no le permita hacerlo. Algunas crisis familiares suceden solo una vez, pero ciertos matrimonios los tienen regularmente como parte de un circulo (amenazas de violencia o suicidio, comportamiento amistoso y nuevamente las amenazas). El terapeuta marital necesita reunir a los cnyuges y cambiar ese ciclo de erupcin o ayudarles a separarse sin consecuencias desafortunadas. En los momentos de crisis es cuando ms puede hacerse por una pareja, cuando ms se le pide al terapeuta. Crisis significa inestabilidad, trabajar con una pareja en un momento as puede perturbar emocionalmente al terapeuta, pero la pareja obtendr el mximo beneficio. 333

Si aquel emplea la mediacin para tranquilizar a los cnyuges alterados puede impedir el cambio y demorar la resolucin de las dificultades hasta la prxima sesin. 4. El matrimonio como un problema presentado. Un pedido de asesoramiento familiar. Cuando una pareja presenta un problema matrimonial, las decisiones del terapeuta pueden varar segn cual sea la persona a quien entrevista. Lo mejor es verlo en forma conjunta. Lo que se ve es muy diferente a lo que dira cada cnyuge por separado. El terapeuta as no cae en la tentacin de ponerse del lado de un solo cnyuge. La terapeuta ve como se tratan entre s en vez de escucha r informacin sobre sus actos. Ver a la pareja dentro de un grupo familiar agrega un nuevo matiz de comprensin de matrimonio porque se los mira insertos en un contexto. Generalmente una pareja presenta un problema marital en un intento de permanecer unida, a veces uno de los esposos esta resuelto a separarse, pero no ha revelado su decisin y pide asesoramiento matrimonial para lograr un divorcio amigable. Eso se averigua en una entrevista individual. A veces tambin las sesiones individuales son el nico medio de obtener cierta clase de informaciones, como por ejemplo aventuras amorosas. En la mayora de los problemas maritales subyace una actividad protectora que hace que el problema contine. Por ejemplo la esposa al tratarlo mal al esposo hace que este salga de su depresin-. El examen de un problema marital pone en evidencia que la pareja sigue reglas habituales de conducta y que el problema radica en ellos. Un ejemplo es que el esposo a de ser irresponsable mientras que la mujer debe ser responsable. Para cambiarlo el terapeuta debe intervenir de modo que no puedan seguir comportndose as. Sea cual fuesen las reglas de la pareja el terapeuta forma parte de ellas. La influencia teraputica se hace sentir en la forma en que el terapeuta cambia esa regla tal como se la aplica en relacin con l y no comentndosela objetivamente a la pareja. No solo hay reglas como comportase mutuamente, como relacionarse con extraos, sino que tambin hay sobre como negociar reglas y quien ha de instruirlos. Las dificultades conyugales se dan en trminos de manejo de flexibilidad. Cuando las reglas de un matrimonio son demasiado rgidas, los cnyuges sufren tensin porque no puede adaptarse a los cambios. Una de las funciones de la terapia marital es ampliar las posibilidades de ambos cnyuges para que tengan un campo de comportamiento ms amplio. Un comentario del terapeuta no es un simple acontecimiento sino tambin una condicin de un cnyuge respecto del otro o con la unidad conyugal contra otro grupo mayor. La premisa fundamental es: si la pareja se separa durante la terapia no habiendo acudida a esta para plantear el problema de la separacin el terapeuta es parte del mismo y ha contribuido a que se produzca estableciendo coaliciones. Aunque no es preciso que el terapeuta adopte una postura totalmente contraria al divorcio. Algunas parejas desean vivir separadas mientras tratan su matrimonio. Hacer terapia matrimonial con una pareja separada es prdida de tiempo. Las sesiones tienden a ser conversaciones sobre problemas en vez de intentar resolverlos. Lo mejor es frenar las cosas y pedirles que vivan juntos. Si el terapeuta se coliga a una de las partes contra la otra pasa a integrar el problema y no la solucin, pero como inevitablemente queda involucrado en las cuestiones en juego, sea cuales fueran puede verse tomando partido le guste o no. La accin depende de los sentimientos del terapeuta, mientras lucha con las dificultades maritales, salen forzadamente a relucir los propios prejuicios sobre hombre y mujer y su actitud respecto del matrimonio. Suele advertir que su propia experiencia conyugal experimenta modificacin en cuanto a su experiencia con su pareja. Guas para la terapia. Algunas de las cosas que deben evitarse en el tratamiento de un matrimonio son: 1. No debe restarse importancia a os problemas. La persona se debe sentir comprendida. Un problema pequeo puede ser analoga de otro mayor. 2. deben evitarse las abstracciones. Hay que pedirle a la pareja que se concentre en conductas especificas: por ejemplo: falta de afecto de su mujer, ms concreto le dice el terapeuta, Cmo quiere ser recibido al llegar del trabajo? El terapeuta necesita buscar un comportamiento especfico para poder idear una directiva que conduzca al cambio. 334

3. Deben evitarse las coaliciones persistentes. La coalicin de un cnyuge contra el otro debe formarse de un modo calculado y con un propsito especifico. El dilema del terapeuta es como evitar la intromisin de sus propios prejuicios en los cambios buscados por la pareja. Un colega o supervisor puede ayudarlo a evitar coaliciones encubiertas. Si nos vemos atrapados en una coalicin lo mejor es entrevistar individualmente al cnyuge contra ale cual nos coligamos sin descuidar al otro para equilibrar la situacin. Otra solucin es traer ms gente a la sesin. La coalicin se utiliza para estabilizar un matrimonio y as producir un cambio. Apoyando a uno dir que el otro esta equivocado, esto sacar a la luz emociones y acciones en una pareja. 4. deben evitarse los debates sobre la vida. Cuando surgen cuestiones ms filosficas, se llevara a la pareja hacia temas ms concretos. El objetivo es que traten de mejorar mutuamente y no cambiar ideologas. 5. evitar hablar despasado. Abstenerse de investigar como llegaron al sistema presente. Del pasado solo se buscaran cosas positivas para motivar a la pareja a cambiar. 6. no debe creerse que los problemas son idnticos entre s. Cada problema es nico. 7. El terapeuta joven, no debe tratar de parecer mas sabio de lo que es. 8. No deben dejarse objetivos sin formular. Sin meta no hay rumbo. 9. no se obligara a la pareja a formular explcitamente lo que desea el uno del otro. 10. deberan evitarse que se cristalicen las luchas por el poder. 11. la pluralidad del terapeuta puede dificulta r por el cambio. La categora y la combinacin de terapia de pareja mas la individual es desaconsejable ya que el terapeuta individual es aliado de uno de los cnyuges, esta coalicin dificulta el cambio de matrimonio. 12. No se permitir adoptar posiciones irreversibles. Hay que evitar que uno de los cnyuges adopte una posicin que no pueda modificar. La terapia no debe permitir la libre expresin de la pareja sino solo aquella que logre un propsito. El terapeuta debe evitar que digan algo que despus no puedan deshacer.

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POR QUE FRACASAN LOS MATRIMONIOS Jhon Gottman La sustancia cotidiana real del matrimonio, esa lenta acumulacin, a lo largo de aos, de incontables pautas de interaccin que conforman o rompen un matrimonio sigue siendo para la mayora, cnyuges y terapeutas incluidos, una terra incgnita. Esto no quiere decir que los terapeutas no hayan ayudado a innumerables parejas a salvar su matrimonio, o que no hayan reunido con el tiempo un cmulo de conocimientos informales sobre la vida matrimonial; pero las razones por las cuales ciertos matrimonios tienen xito o fracasan continua siendo un enigma, y en gran medida el asesoramiento matrimonial (funcione o no funcione) tiene muy dbiles cimientos empricos. Estudios realizados indican que el tratamiento suele ser a menudo ineficaz o intil. En un estudio de Neil Jacobson y M.E. Adeis en 1.993 la mitad de las parejas que recibieron algn tipo de terapia marital no mejoraron. Los estudios del autor (Gottman) demostraron que la correlacin entre las parejas sometidas a terapia y el divorcio es alrededor del 50%, en otras palabras muchas parejas utilizan la terapia como va hacia el divorcio. Se han vertido ros de tinta con el objeto de identificar los factores sociales culpables, como la incorporacin de la mujer al mundo laboral, la creciente violencia social, etc. No obstante, muy poco se sabe aun sobre lo que sucede dentro de la privacidad del matrimonio. Si la explicacin de algunos de los misterios de la estabilidad o disociacin de un matrimonio ha de hallarse en los mensajes privados de las parejas, su modo de hablar, de escucharse, mirarse, lo que piensan y sienten sobre el otro y sobre su matrimonio. Habra entonces que observar y examinar de manera sistemtica estos elementos. Realizar experimentos slidos, que investiguen a lo largo del tiempo tanto a los matrimonios estables como a los perturbados, podra determinar qu costumbres protegen a la pareja del divorcio y cules otras las sitan ante un riesgo mayor. Junto a otros colegas, Gottman desarrollo un modelo de investigacin. Poseen una base de datos de 20 estudios fundados en tres dilogos filmados con un total de 2.000 parejas, correlacionados con reacciones fisiolgicas medidas en formas electrnicas y respaldadas por cuestionarios y entrevistas. Se utilizo un cdigo para relacionar las expresiones faciales con la emocin y medir otros ndices de expresin emocional, incluida la voz, el lenguaje, a fin de poner de relieve los niveles de afecto, inters, diversin, alegra durante los dilogos, as como los de ira, temor o tristeza. Tambin se han observado y escuchado conductas verbales y fsicas. Se sincronizo la obtencin de datos fisiolgicos (ritmo cardaco, ndice de irrigacin sangunea, sudor, movimientos musculares, etc.) con las interacciones observadas en la pareja. Luego se entrevistaba a los esposos, para averiguar que haban pensado y sentido en momentos especficos de la filmacin. Por ultimo, reunimos sus relatos orales y sus respuestas a los cuestionarios. Aun debemos recorrer un largo camino para comprender cabalmente los complejos procesos del matrimonio, pero hemos reunidos datos suficientes sobre la forma en que interactan las parejas como para formular una teora acerca de los factores que, si no se les pone fin, conducen a la pareja al divorcio. De las 2.000 parejas hemos seguido a lo largo del tiempo a 484, a muchas de ellas durante 10 aos, indagndolas 4 aos despus de la entrevista inicial a fin de averiguar la repercusin de aquellos factores, que a nuestro juicio, podan predecir un divorcio. Encontramos un vinculo tan fuerte entre el estado del matrimonio (o sea si se haba divorciado o no) que en la actualidad confiamos en nuestra capacidad de predecir. Bastan 6 variables de nuestra entrevista comn de historia oral para predecir, con una precisin del 94%, cuales son los matrimonios que se encaminan al divorcio. Ya contamos con datos suficientes como para desterrar algunas trivialidades de la terapia marital, entre ellas que es lo que constituye un buen matrimonio. Segn el saber teraputico convencional es el estilo matrimonial convalidante: sus integrantes son profundamente compatibles: no necesariamente con el mismo origen tnico, religioso ni de clase. Pero si deben concordar en cuestiones como el sexo, dinero y crianza de los hijos, y poder tranzar en todo lo dems. Sus discusiones jams se vuelven acaloradas, reconocen sus conflictos y diferencias abiertamente, con calma y sinceridad. Se escuchan y comprenden el punto de vista del otro. Concebir este estilo matrimonial como ideal ha simplificado la tarea de los terapeutas: su objetivo fundamental consiste en ayudar a las parejas infelices para que retornen a la compatibilidad bsica de la que el matrimonio presumiblemente tendra que haber partido si era viable de entrada. Ya sea que la pareja se pelease o no, lo que necesitaba era poner sobre el tapete sus diferencias y discutirlas a fondo, 336

para llegar a una transaccin que les permitiera alcanzar el tipo de equilibrio representado por la pareja convalidante. Sin embargo, por lo que vimos en el laboratorio, esta idea es equivocada. Asimismo, las creencias ortodoxas de que la compatibilidad es indispensable para la felicidad conyugal y de que la reduccin del conflicto es decisiva para salvar a un matrimonio perturbado son un mito. Nuestra instigacin indica que no es la falta de compatibilidad la que predice el divorcio, sino la forma en que la pareja maneja sus incompatibilidades inevitables. Lo que determina el bienestar de una pareja es el saldo de las interacciones emocionales positivas y negativas, o sea, que los buenos momentos de pasin, placer mutuo, buen humor, apoyo, bondad y generosidad sobrepasen a los malos momentos de crtica, lamentacin, ira, disgusto, desdn, defensividad y frialdad. Comprobamos que las parejas satisfechas eran aquellas en las que haba una proporcin de 5 momentos positivos por cada momento negativo. Poco importaba que se peleasen mucho o nada, que parecieran distantes o apasionados, y sobre todo que fueran compatibles en el plano social, econmico o sexual: lo que contaba era el saldo global de sus interacciones positivas y negativas. El ejemplo ms clsico es el del matrimonio de tipo explosivo: los esposos parecen vivir pelendose, son intensamente emocionales, se caracterizan por picas reyertas, muchos celos, indirectas sarcsticas y descargas impulsivas. Cuando discuten atacan ferozmente al otro y no se escuchan. Pero esto no significa que no constituyan buenos matrimonios. En una pareja exitosa de este tipo hay 5 caricias por cada bofetada. Los integrantes de estos matrimonios tienen propensin de ser ms romnticos y dramticos que otros. Son personas de vida intensa y apasionada, sus relaciones suelen ser, cuando son satisfactorias, mucho ms excitantes y profundas. Estas parejas explosivas tienen defectos: los integrantes no se preocupan demasiado por herir los sentimientos del otro, por tanto la proporcin de 5 a 1 corre ms riesgos de ser vulnerada. En el extremo opuesto estn los matrimonios evitadotes del conflicto: los integrantes evitan o minimizan sus conflictos. Si no pueden mitigar o ignorar sus diferencias, es probable que su procedimiento para resolverlas consista en no resolverlas. Llegan a la conclusin de que sus conflictos no son tan importantes como su gran cantidad de coincidencias. Todas sus discusiones, que no llegan a serlo, terminan en empate: estn de acuerdo en que estn en desacuerdo, pero ninguno procura persuadir al otro. Segn las teoras de terapia marital, la unin de estas parejas esta destinada al fracaso mas que los matrimonios convalidantes y explosivos. Su compatibilidad se ha transformado en algo demasiado bueno y tienen terror de discrepar. El pronstico es que o bien estos esposos se convertirn en serenos antagonistas que viven bajo un mismo techo vidas paralelas, o bien, segn la teora volcnica de la interaccin conyugal, su furia reprimida puede estallar en violencia lisa y llana en cualquier momento. Nuestro estudio muestra que estos matrimonios condenados sobreviven. Por que al igual que los explosivos, tienen una proporcin de 5 momentos positivos a 1 negativo en sus interacciones. Su vnculo es menos emocional, es menos probable que entablen luchas apasionadas, pero tambin que se amen con pasin. Es muy posible que sean verdaderamente compatibles, suelen provenir del mismo ambiente social y econmico, con creencias similares. El matrimonio es para ambos una especie de seguro bastin. El ejemplo ms claro son los matrimonios tradicionales durante muchos siglos: la pareja casada, institucin social tan inconmovible como la iglesia y el estado lo determinaran, no necesitaban de una relacin romntica, ni siquiera de una buena camaradera, para apuntalar una unin que por naturaleza, por ley y por religin se juzgaba indisoluble. Desde luego estos matrimonios tambin tienen fallas. Como estas parejas dan tan poco lugar en sus interaccione a su negatividad, es posible que no sepan abordar con eficacia sus desacuerdos cuando estos no pueden soslayarse ni eludirse, en cuyo caso deben convivir con una buena dosis de desdichas y de frustraciones irresueltas. En su empeo por evitar todo enfrentamiento, se convierten en una pareja ms bien fra y distante. Si bien mantienen menos interacciones negativas, tambin son menores sus interacciones positivas. Pese a todo, al igual que las parejas explosivas, las minimizadoras de conflicto consiguen con frecuencia establecer y conservar un slido matrimonio de por vida. En efecto, en los tres tipos de matrimonios (convalidante, explosivo y evitador del conflicto) comprobamos una congruencia tal de su xito si se mantena la proporcin 5 a 1 que nos inclinamos a considerar a esta ltima como una constante universal. El matrimonio, al igual que todo ser vivo, debe mantener una suerte de equilibrio emocional ecolgico si pretende sobrevivir. Necesita un poco de negatividad y mucha positividad. Las cantidades totales varan de un estilo matrimonial a otro, pero la proporcin de interacciones positivas y negativas debe ser la misma. De acuerdo con nuestros estudios, solamente las parejas que correspondes a estos tres estilos afectivos son capaces de mantener la proporcin indispensable para una relacin satisfactoria. En 337

sntesis, los matrimonios duraderos parecan corresponder a tres tipos separados, y no hay ninguna otro tipo intermedio que funcione bien o dure mucho. Un conflicto entre dos estilos distintos bien puede representar una discrepancia bsica acerca de lo que constituye una pareja feliz o desdichada. As, si un convalidante (un individuo temperamentalmente dispuesto a tratar racionalmente y con calma los problemas de la pareja) o un minimizador del conflicto (a quien no le importa dejar los problemas sin resolver), se casa con un explosivo (que medra al calor de las batallas apasionadas), es casi seguro que el matrimonio tendr serias dificultades. Tpicamente el cnyuge explosivo (que a menudo es la esposa) se siente al principio desconcertado e impaciente, luego frustrado y tratado con condescendencia, y finalmente enloquecido por la negativa del otro cnyuge, convalidante o minimizador del conflicto, a entrar en una pelea mano a manos con l (o ella). Nuestros estudios nos indican que en este caso uno o el otro tendr que hacer un intento muy concertado y difcil de modificar su estilo de pelear, lo que puede implicarle transformar tambin algunas actitudes personales muy bsicas. Paradjicamente, las parejas que logran xito matrimonial son compatibles, pero no en la forma que tradicionalmente propone la terapia marital. Se comprueba que los esposo, cada uno segn su estilo, son peleadores compatibles: concuerdan tcticamente en su modo de discrepar. Nuestra investigacin indica que si bien las discrepancias y peleas no son agradables y ninguna pareja (salvo las explosivas) parece disfrutar de ellas, resultan indispensables en cierto grado en todo matrimonio. El reconocimiento de la discrepancia y su abordaje, por mas que nunca se alcance una solucin de compromiso, ayuda a las parejas a hacer frente a las cuestiones difciles, a la vez que las enriquece y estimula. La funcin de la negatividad (incluida la ira) es crear un equilibrio dinmico, en lugar de un equilibrio esttico. La ira cuando se la dirige a una cuestin particular y se la expresa sin desdn o sin una critica global del otro, es saludable, tal vez incluso necesaria. Parece inmunizar al matrimonio contra la decadencia. Sin embargo, no todas las formas de negatividad son iguales, algunos son a todas luces ms peligrosas o toxicas que otras. Hay cuatro intercambios particularmente corrosivos: la critica, la defensividad, el desdn y el amurallamiento. A ellos hemos denominado los cuatro jinetes del Apocalipsis. Si bien toda pareja incurre de tanto en tanto en ellos, es preciso que este alerta para que no comiencen, poco a poco, a ocupar una proporcin cada vez mayor de sus disputas normales. Por consiguiente, tanto las parejas como los terapeutas, deben comprender la diferencia entre otras formas menos dainas de negatividad. La ira y la discrepancia, son muy diferentes de la critica y el desdn. En el primer caso un marido puede reprocharle a su mujer: me molesta que no hayas controlado nuestra cuanta corriente. Hay me llamaron del banco por cheques sin fondo y me sent muy fastidiado. En el segundo caso, sus observaciones sern menos especificas, mas generales y apuntaran no tanto al proceder de la esposa como a su ser: como de costumbre, hiciste un lo con nuestro saldo de la cuenta corriente y me humillaste ante el banco. Es verdad que no sos una experta en matemticas, pero creo que sumar y restar no es tan difcil. Aqu la esposa no cometi un error, sino que siempre comete errores, y para colmo, es una incapaz y una estpida. Es evidente que en el segundo caso se estn cerrando los canales de comunicacin sin dejar margen de maniobra para un intercambio ms tolerable. Lo tpico es que cada cnyuge ataque al otro a cambio del ataque recibido: probablemente la esposa pegue unos gritos y el marido recurra el jinete numero cuatro: el amuralllamiento. Se apartar de ella, emocional o fsicamente, se negara a prestarle atencin o saldr del cuarto echando pestes. El amurallamiento es una conducta caractersticamente masculina. En nuestro estudio el 85% de los hombres incurran en l. Tambin pudimos encontrar diferencias fisiolgicas entre el hombre y la mujer. Las reyertas conyugales tienen, junto a su componente psicolgico, un significativo componente fisiolgico. Al principio de una pelea, el hombre muestra mayores seales fisiolgicas de perturbacin (medida por el ritmo cardiaco y la presin arterial) y permanece angustiado durante ms tiempo, mucho despus que la mujer se haya calmado. Es probable que esta diferente excitacin haya tenido ventajas para la supervivencia en el plano evolutivo: a fin de proteger a su hembra y cra, el macho prehistrico debi estar mas alerta y ms sensible fisiolgicamente ante el peligro exterior que la hembra; o sea, mas dispuesto a atacar y a pelear o huir ante un peligro ambiental. En la vida moderna, esto no cumple el mismo papel adaptativo, produce malestar y un agudo desasosiego, y para evitarlo es ms probable que el hombre se encierre en s mismo, se rehse a responder y trate en lo posible de convertirse en una piedra insensible. Pero esta estrategia de reduccin del dolor es terrible para el matrimonio. El amuralllamiento aumenta los 338

sentimientos de activacin fisiolgica desagradable en la mujer mucho ms que cualquier otra cosa que pueda hacer su marido. Los hombres participan en este tipo de conductas evitativas enloquecedoras (al menos para sus esposas) precisamente por que las peleas los activan fisiolgicamente en forma desagradable mucho ms que ellas. Nuestra investigacin no confirma la muy difundida teora de que los hombres son menos expresivos, emocionalmente hablando, que las mujeres; mas aun, en los matrimonios satisfactorios no encontramos, en general diferencia de expresin emocional asociadas al gnero; es tan probable que un hombre comparta sus emociones ntimas como que lo haga una mujer. En estos matrimonios, es ms probable que un hombre nos revele informacin personal sobre s mismos (insatisfaccin consigo mismos, heridas recibidas, sueos, aspiraciones, etc.). Y cuando estos hombres se enfurecen, no se amurallan, sino que le hacen saber francamente a su mujer lo que sienten. Por desgracia, el matrimonio sigue siendo, para la mayora de los hombres, una de las nicas vas de salida de su expresin emocional. Las mujeres cuentan con una red de apoyo ms amplia que la pareja, amigos y parientes, en tanto el hombre solo se confa a su esposa y a nadie ms. De ah que no deba sorprendernos que los hombres casados insatisfechos sean profundamente solitarios. Lo llamativo es que pudimos comprobar que si los hombres participan en los quehaceres hogareos, era ms probable que, cuatro aos despus de la primera entrevista, fuese ms feliz y estuviese mas comprometido con su matrimonio, menos solitario, tensionado y propenso a contraer enfermedades. Los quehaceres hogareos permiten la participacin y el apoyo mutuo de los cnyuges en un buen matrimonio, lo cual se traduce en bienestar orgnico. Un matrimonio infeliz no le hace fsicamente bien a ninguno de los cnyuges, pero sus efectos difieren en uno y otro genero. Los hombres se inclinan a replegarse y apartarse de la interaccin conyugal y de la tensin que les provoca la activacin fsica, pero luego de eludir durante aos la sensacin fsica y emocional de ser invadidos por la ira de su esposa, el empleo de un monto tan enorme de energa para aislarse y amurallarse se cobra un alto precio en su salud fsica. A la inversa, las mujeres efectivamente se enferman despus de dar topetazos durante muchos aos contra un muro de piedra tratando de obtener respuestas de alguien que se niega a contestar. De hecho, encontramos que el desdn del marido por su esposa predeca, con el tiempo, la tendencia de sta a enfermar. Una verdad desagradable, pero ineludible, es que algunos matrimonios no pueden ni deben ser salvados. No solo por que las pautas de interaccin marital txica mantiene al cuerpo en estado insalubre de activacin fsica, sino por que crean un clima psicolgico de desdicha impotente: ninguno de los cnyuges es capaz de superar la negatividad y hostilidad que han impregnado virtualmente en todas las interacciones de la pareja. En las interacciones negativas se establece un complejo circuito de realimentacin que incluye un ir y venir de activaciones fisiolgicas negativas, padecimiento psquico y conducta destructiva. El trauma reiterado de estas interacciones hace que estos arraigados estados de activacin ya no sean controlables a voluntad. Los cnyuges ya no pueden dominar las aptitudes cognitivas y sociales que, en otras relaciones menos daadas, los ayudaran a superar la situacin hasta que sobrevengan tiempos mejores. En los buenos matrimonios, la pareja puede reparar sin grandes dificultades las lesiones sufridas durante sus peleas. Sin embargo, en los matrimonios muy daados, estos mecanismos de reparacin ya no funcionan. En este punto es ms probable que los empeos por salvar el matrimonio sean catastrficos y no una ayuda. Si bien el divorcio nunca es deseable, las investigaciones de A. Cherlin, M. Hetherington y otros sugieren que, en la medida en que las tareas propias de la coparentalidad estn bien manejadas, para los hijos es mejor el divorcio que un matrimonio agresivo. Cmo puede entonces el terapeuta contribuir a preservar y mejorar un matrimonio? El mejor enfoque teraputico para todas las parejas afectadas fisiolgica y emocionalmente, ya sea que terminen divorcindose o que su matrimonio se reencamine, podra ser lo que hemos dado en llamar Terapia marital mnima: es una especie de entrenamiento en tcnicas de apaciguamiento, previo a la terapia, que ambos cnyuges pueden aplicar para calmarse a s mismos y al otro. Recomiendo que en el curso alguna interaccin particularmente ardua, las parejas controlen su ritmo cardiaco e interrumpan el dilogo tan pronto el corazn empiece a latir a diez pulsaciones por minuto por encima del pulso de base. En ese momento, la pareja realizara un ritual de apaciguamiento, por ejemplo, establecer una pausa predeterminada (no menos de 20 min.) durante el cual ambos evitaran pensar en los defectos del otro. El propsito de esta tcnica es disminuir el ritmo de accin de la apareja y amortiguar la activacin fisiolgica que les impide escucharse. Tambin se les puede pedir que sustituyan las ideas de 339

indignacin por otras de apaciguamiento (por ejemplo: el no cree en el fondo lo que esta diciendo, s que me quiere a pesar de su rabia). Puede ensersele a los cnyuges a apaciguarse uno al otro, escuchndose sin ceder a la tentacin de interrumpir al otro con quejas defensivas, negaciones y contraacusaciones; o bien puede ensersele el empleo deliberado de respuestas convalidantes: mirarse a los ojos, relajar el rostro, respirar suave y profundamente, y responder con breves comentarios que indiquen que el otro es al menos escuchado y comprendido (ya veo; esta bien; aja). En un nivel mas avanzado, puede aprender a transmitirse simples expresiones de cario (Mir, el problema econmico no es solamente tuyo, es de ambos y lo resolveremos juntos como siempre lo hemos hecho). Esta terapia mnima puede parecer insustancial par muchos terapeutas, pero ni siquiera la terapia ms sutil y brillante del mundo desde el punto de vista filosfico tendr efectos en un apareja que no est preparada corporalmente para escucharla, y mucho menos para ponerla en practica. La idea es que si los esposos practican este conjunto simple de tcnicas una y otra vez, podrn poner trmino en forma temporaria a la sobrecarga fisiolgica en apariencia indetenible, que les impide controlar sus interacciones sociales. Una vez que hayan comenzado a respirar mas normalmente y que estn en mejores condiciones de pensar y de procesar la informacin que reciben, podrn aprovechar la terapia o recurrir a sus aptitudes, momentneamente perdidas, para reparar sus relacin. Es importante, desde luego, que sean los cnyuges quienes realicen esta tarea de reparacin y no el terapeuta. Las conclusiones que surgen de nuestra investigacin muestra que no es vlido el intento de transformar los matrimonios explosivos o minimizadores del conflicto, que pueden ser perfectamente satisfactorios, en los matrimonios del tipo convalidante preferidos por los terapeutas. Una teora de la disolucin del matrimonio, capaz de explicar por que se produce, debe predecir con precisin cuales son las parejas que corren mayor riesgo mucho antes de que inicien su precipitada cada. Cuando observamos profunda y cuidadosamente los ms pequeos fragmentos de conducta, hallamos que aun en los matrimonios en apariencia ms caticos, opera una trama de pautas intrincada pero en definitiva predecible. Descubrimos entonces que las relaciones humanas, al igual que otros procesos naturales, no son aleatorias e incognoscibles, sino que parecen obedecer a ciertas leyes.

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SIETE REGLAS DE ORO PARA VIVIR EN PAREJA. Gottman. CAPITULO 1: el laboratorio del amor. La verdad sobre los matrimonios. El autor puede medir el xito o el divorcio de un matrimonio en un 91% con datos cientficos. Los matrimonios emocionalmente inteligentes, impiden que sus pensamientos y sentimientos negativos hacia su compaero ahoguen los positivos. Tambin saben comprender y respetar a su compaero y la relacin. Tienen mayor probabilidad de ser felices en su relacin. Y por esto la inteligencia emocional puede impedir el divorcio. Una de las razones ms triste por el que un matrimonio fracasa es que ninguno de los dos reconoce su valor hasta que es demasiado tarde. Un matrimonio infeliz aumenta la posibilidad de caer enfermo y acortar la vida. En un matrimonio infeliz hay estrs mental y emocional, desgaste extra para el cuerpo y la mente, esto trae aparejado enfermedades fsicas y trastornos psicolgicos (depresin ansiedad y violencia). El divorcio inhibe la funcin del sistema inmunolgico. En el matrimonio feliz viven mas tiempo y tienen mejor salud, los cnyuges se cuidan mutuamente se beneficia el sistema inmune, los hace ms sanos. Cuando un matrimonio comienza a hundirse adems de los cnyuges tambin sufren los hijos, porque vivencian el estrs teniendo mas tarde problemas como fracaso escolar, depresin, agresin. No es sensato tolerar un mal matrimonio por el bien de los hijos, ya que es daino criar nios en un ambiente de hostilidad matrimonial. Un divorcio pacfico es mejor que un matrimonio en guerra. Rara vez son pacficos los divorcios, la hostilidad se mantiene despus de la ruptura. Por eso los hijos de divorciados tienen problemas tanto como los que viven bajo el fuego cruzado de un mal matrimonio. El autor realizo una investigaron innovadora, estudio parejas de distintas edades y etapas del ciclo vital familiar. Las tcnicas que utilizo fueron: videos, medicin del pulso, sudor, funcin inmunolgica, tensin / relajacin. Los resultados de estos estudios son la base de los 7 principios para el buen funcionamiento. Los 7 principios es una medida angular de una terapia a corto plazo para matrimonios en crisis. Por que fracasan la mayora de las terapias matrimoniales? El mayor mito es que la comunicacin y aprender a resolver conflictos es la receta para un matrimonio feliz. El mensaje es aprender a comunicarse mejor. La tcnica ms comn para casi todas las terapias matrimoniales es la escucha activa donde la mujer escucha su queja respetuosamente diciendo lo que siente mientras que el hombre expresa con sus palabras lo que dijo su mujer para demostrar que lo entendi. Debe validar los sentimientos de ella, que respeta y comprende lo que dice aunque no piense lo mismo. No debe imponer su punto de vista y responder a la defensiva. Al forzar a los cnyuges a ver la perspectiva de su pareja se espera una solucin del conflicto sin ira. Este mtodo se origina en C Rogers, que deca que haba que aceptar los sentimientos y pensamientos del paciente (empata) para que el paciente confe en el terapeuta y pueda explorar pensamientos y sentimientos ntimos. La pareja, al encontrarse en una relacin que se sienten a salvo, debe hacer lo mismo, ser empticos con el otro. La escucha activa no da resultado y si los da en poco tiempo hay recadas. Fracasa porque el esposo no es un terapeuta, escuchando las quejas hacia un tercero desconocido, sino que son quejas referidas a l mismo. Tampoco funciona porque para la pareja es casi imposible practicarlo bien y porque la resolucin de conflictos no es lo que hace funcionar a un matrimonio. Se descubri que las parejas felices rara vez practican la escucha activa, estas pueden tener peleas a gritos, las discusiones no necesariamente daan al matrimonio. Ms mitos sobre el matrimonio: Son potencialmente destructivos para el matrimonio. 1. Las neurosis o problemas de personalidad arruinan el matrimonio: esto no tiene porque interferir en el matrimonio, ya que todas las personas tienen rasgos particulares, la clave de un matrimonio feliz no consiste tener una personalidad normal sino en encontrar a la persona con la que ms concordamos. Ej.: un hombre que tiene miedo a la autoridad y tiene una esposa autoritaria nos da como 341

resultado un fracaso matrimonial. Si este mismo hombre busca una esposa compaera nos dar como resultado un matrimonio feliz. 2. Los interese comunes mantiene unida a la pareja: todo depende de cmo se relaciona la pareja al perseguir esos intereses. 3. Toma y daca: los matrimonios exitosos funcionan con un contrato implcito de ofrecer recompensas por cada palabrea o hecho amable. Los malos matrimonios se ha roto el contrato. Si se hacen consciente de los puntos del contrato la relacin puede recuperarse. 4. Evitar el conflicto salva el matrimonio: La sinceridad no es la mejor recomendacin para todos los matrimonios, muchas relaciones sobreviven felizmente aunque la pareja tienda a esconder el polvo bajo la alfombra. Las parejas tienen distintos tipos de conflictos, algunos evitan las peleas a toda costa, otras discuten con frecuencia, otros son capaces de solucionar sus diferencias mediante el dilogo sin levantar la voz. Ningn estilo es necesariamente mejor siempre que funcione para ambos miembros de la pareja. Los problemas surgen cuando uno de los cnyuges quiere siempre solucionar un conflicto mientras que el otro prefiere evitarlo. 5. La infidelidad es causa principal del divorcio: las mayoras de las parejas se divorcian por falta d amor o aprecio, lo que lleva a buscar muchas veces relaciones extramatrimoniales. Cuando se busca esa relacin eterna lo que se busca no es el sexo, la mayora de los casos lo que se busca es mistad, apoyo, atencin cario, todo lo que un matrimonio debera ofrecer. 6. Los hombres no estn biolgicamente hechos para el matrimonio: esta teora sostiene que los hombres son infieles por naturaleza, y que por lo tanto no estn hechos para la monogamia. Es supuestamente la ley de la jungla: el macho busca procrear todo lo posible de modo que su fidelidad a una hembra es superficial. La hembra encargada de cuidar a los hijos busca un nico compaero que cuide de ellos. Entre los seres humanos la frecuencia de relaciones extramatrimoniales no depende tanto de que la persona sea hombre o mujer sino ms bien de las oportunidades disponibles. Hoy la mujer trabaja fuera del hogar, su ndice de relaciones extramatrimonial ha aumentado al nivel de los hombres. 7. Hombre y mujer son de distintos planos: La diferencia de sexos puede contribuir a los problemas matrimoniales pero no son la causa de ellos. El factor determinante tanto como para que un hombre como una mujer se sienta satisfecho con el sexo, romance y pasin en su matrimonio es en un 70% la calidad de la amistad con su pareja. De modo que hombre y mujer parecen venir del mismo planeta. Por que funciona el matrimonio? Lograr que las parejas discutan de forma ms agradable puede reducir su nivel de estrs, pero esto no basta para superar la crisis. Segn una investigacin quedo claro que los matrimonios felices no son uniones perfectas, tienen distintos temperamentos intereses, el conflicto era frecuente. Si los matrimonios felices guardan entre ellos significativas similitudes siguiendo 7 principios. Los matrimonios infelices en cambio fallan en uno o ms de estos. Los 7 principios, segn Gottman, hacen prosperar a un matrimonio, no se basan en los factores que los hacen fracasar como otras terapias matrimoniales. Los talleres basados en los 7 principios resultan beneficiosos para diferentes parejas en crisis ya que hay un menor ndice de recadas. Los matrimonios felices estn basados en una profunda amistad, se reconocen ntimamente, muestran consideracin por el otro, la amistad ofrece la mejor proteccin contra los sentimientos negativos hacia la pareja. Ay una preponderancia de sentimientos positivos. Los sentimientos positivos sobre el otro y su matrimonio son tan dominantes que imperan sobre los sentimientos negativos. En este tipo de matrimonios para perder el equilibrio hace falta un conflicto mucho ms serio que en cualquier otra pareja. Esta posibilidad les hace sentirse optimistas hacia su matrimonio y vida comn. La positividad y la negatividad operan en el matrimonio de forma similar. Una vez que el matrimonio establece cierto grado de positividad, har falta mayor negatividad para daar la relacin. La mayora de los matrimonios comienzan con un grado alto de positividad pero a menudo este estado dura poco. Al cabo de un tiempo 342

puede crecer la irritabilidad hasta el punto que la amistad se torna una abstraccin. Finalmente acaban con una preponderancia de sentimientos negativos. Todo se interpreta de forma cada vez ms negativa. Una vez alcanzado este punto, parece muy difcil volver al lazo fundamental que uni la pareja inicialmente. Sin embargo, empleando los 7 principios se puede fortalecer la amistad. El arma secreta de una pareja feliz (amistad) intento de desagravio. La amistad no evita que las parejas discutan, pero si les da un arma secreta que impide que las peleas se le escapen de las manos. Las parejas pueden emprender un intento de desagravio donde cualquier frase o accin cmica o no impidan que la negatividad aumente sin control. Los intentos de desagravio sumados a una buena amistad son el arma secreta de las parejas emocionalmente inteligentes. Si una pareja se encuentra en un estado de negatividad, un intento de desagravio tendra poco xito. Plexito o el fracaso de los intentos de desagravio es uno de los factores primordiales que indican si el matrimonio prospera o se hunde. Lo que determina el xito de los intentos es la fuerza de la amistad matrimonial. Casi todo el mundo pierde el control durante un conflicto, lo importante es que la reparacin sea efectiva. El propsito del matrimonio. La mayora de los desacuerdos matrimoniales no tienen solucin. Las parejas pasan aos intentando cambiarse el uno al otro, pero esto es imposible y eso es as porque la mayor parte de sus desacuerdos estn basados en diferencias de personalidades, valores o estilos de vida. Discutir por estas diferencias es una perdida de tiempo, y una forma de daar el matrimonio. Deben comprender las diferencias esenciales que provocan el conflicto y aprender a vivir con estas diferencias honrndose y respetndose el uno al otro.

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CAPITULO 2: cmo predecir el divorcio. Primera seal: planteamiento violento. Cuando en una discusin hay criticas y sarcasmo que es expresin de desprecio la conversacin ha tenido un planteamiento violento. Inevitablemente termina en un estado negativo aunque se intente ser agradable durante la discusin. Un planteamiento violento es garanta del fracaso. Segunda seal: los 4 jinetes. Alguna clase de negatividad (interaccin negativa) que se escapa de control es letal para la relacin. Los 4 jinetes son: critica, desdn, actitud defensiva y actitud evasiva. La crtica: siempre hay una queja sobre la persona con la que vives, la queja es distinta a la crtica. La queja se refiere a una accin especfica en la que un cnyuge ha fallado. La crtica en cambio es ms global, incluye palabras negativas sobre el carcter y personalidad del otro. Incluye la culpa. La crtica es muy comn en las relaciones. El problema de estas es cuando se hacen constantes. Allanan el camino para los otros jinetes ms peligrosos El desprecio: el sarcasmo y el escepticismo son forma de desprecio al igual que los insultos, la burla el humor hostil, gestos. El desprecio envenena la relacin porque significa disgusto. Es imposible resolver un problema cuando el mensaje que se le da a la pareja es que estas disgustada con l. Desprecio aumenta siempre el conflicto. Las parejas que muestran desprecio tienen mayor probabilidad de sufrir enfermedades infecciosas, resfros y gripes. El desprecio se exacerba por los pensamientos negativos (cuando las diferencias no se resuelven) sobre la pareja, guardados durante mucho tiempo. La beligerancia (enfado agresivo) es letal para una relacin porque contiene una amenaza o provocacin. La actitud defensiva: aunque el cnyuge agredido se defienda no se arregla nada. El cnyuge agresivo no da su brazo a torcer ni pide perdn. Esto sucede porque la actitud defensiva es en realidad un modo de culpar a la pareja. El mensaje es: el problema no soy yo sos vos. La actitud defensiva agrava el conflicto. Cuanto ms a la defensiva se pone uno mas ataca al otro. Actitud evasiva: despus de las discusiones finalmente un cnyuge se distancia. Cuando mas se cierra uno (en evasin) mas grita el otro, finalmente uno se va, no se enfrentan. Al apartarse uno evita la pelea pero se pone en peligro el matrimonio. La actitud evasiva es ms comn entre los hombres. La persona evasiva acta como si no le importara en absoluto lo que el otro le dice, como que ni siquiera lo oyera la actitud evasiva suele llegar mas tarde que los otros jinetes Tercera seal: sentirse abrumado Generalmente las personas recurren a la evasin como proteccin para no sentirse abrumado. Esto sucede cuando la negatividad de uno de los cnyuges, ya sea en forma de crtica desprecio o actitud defensiva resulta tan sbita y abrumadora que la otra persona se siente conmocionada, tan indefensa frente a ala agresin que hara cualquier cosa para evitar una replica. Ms abrumado esta uno ms pendiente esta de las seales de que la pareja va a explotar otra vez. La forma de protegerse de los ataques del cnyuge es distanciarse emocionalmente de la relacin. El naufragio de un matrimonio puede predecirse por los habituales planteamientos violentos y el hecho frecuente de que alguno de los dos se sienta abrumado por la presencia de los 4 jinetes durante las discusiones. Aunque cada uno de estos factores puede predecir por si solo un divorcio, por lo general es que los 4 coexistan en un matrimonio que no es feliz. Cuarta seal: Cuando observamos los cambios fsicos de una pareja durante una discusin tensa, podemos comprobar hasta que punto se estresa fsicamente l persona que se siente abrumada. Las reacciones fsicas son: aceleracin del ritmo cardiaco, cambios hormonales (segregacin de adrenalina que estimula la respuesta de lucha o huida), aumento de la presin sangunea. (Si uno de los cnyuges se siente abrumado con frecuencia durante las discusiones es fcil que acabaran divorcindose). El hecho de que una persona se sienta abrumada con frecuencia lleva al divorcio por dos razones: 1. Indica que al menos uno de los cnyuges siete una grave tensin emocional al tratar con el otro. 2. las sensaciones fsicas que provoca el sentirse abrumado imposibilitan cualquier conversacin productiva capaz de solucionar un conflicto. (estas reacciones suceden porque el organismo percibe la situacin como peligrosa) 344

Cuando las reacciones fsicas de estrs se dan durante una discusin con la pareja, las consecuencias son desastrosas. Nuestra habilidad para procesar informacin queda reducida, lo cual significa que es ms difcil prestar atencin a lo que el otro esta diciendo. Nos quedamos con las respuestas mas reflejas y menos intelectuales de nuestro repertorio, como lo son: luchar (criticar, mostrar desdn o ponernos a la defensiva) o huir (evadirnos). Desaparece cualquier posibilidad de solucionar el problema. De hecho lo ms probable es que la discusin no haga sino empeorarlo Hombres y mujer son distintos. En el 85% de los matrimonios el evasivo es el esposo. Una explicacin para que esto suceda, es que la confrontacin en el matrimonio tiene un mayor impacto fsico en el hombre, disparando la seal de alerta y todos los sntomas propios de estrs. Las diferencias a nivel fisiolgico entre hombres y mujeres son notorias, el corazn del hombre late 10 veces mas que el de las mujeres, por tanto tarda mucho ms en recuperarse, influyendo esto en lo que hombres y mujeres piensan cuando experimentan tensin en el matrimonio. Los hombres tienden a tener pensamientos negativos que mantienen su tensin, mientras que las mujeres tienen a tener pensamientos tranquilizadores que los ayuda recuperar la calma y mostrarse reconciliadoras. A causa de estas diferencias los matrimonios siguen un patrn similar en los conflictos, incluso los matrimonios felices: la esposa, que es constitutivamente ms capaz de enfrentarse a la tensin con xito, saca a colacin algn tema de conflicto. El esposo, que no es capaz de enfrentarse a la tensin intenta evitar el tema. Tiene dos posturas posibles, o toma la defensiva o la evasiva, o incluso puede tornarse despectivo para silenciar a la esposa. Esto no lleva necesariamente al divorcio, ya que los 4 jinetes tambin se dan en los matrimonios felices, aunque la diferencia con uno que marcha hacia el divorcio es que estos son constantes. Una persona abrumada se distancia de su pareja y el otro toma esto comn signo de abandono. Esto necesariamente desemboca tanto en el divorcio como tambin en continuar con vidas separadas bajo el mismo techo. La quinta seal: intentos de desagravio fracasados. Hace falta tiempo para que los 4 jinetes acaben con el matrimonio. Aun as el divorcio puede predecirse con solo escuchar una discusin entre recin casados. Al analizar cualquier descuerdo en una pareja podemos tener una idea clara del patrn que tienden que seguir. Un factor crucial en ese patrn es si los intentos de desagravio funcionan o no. Los intentos de desagravio salvan al matrimonio. Entendemos por desagravio los esfuerzos para mitigar la tensin emocional entre los cnyuges y con esto evitan las reacciones fisiolgicas que llevan inevitablemente a que las personas se sientan abrumadas. Cuando los 4 jinetes gobiernan la comunicacin de una pareja o si alguno de ellos se siente abrumado los intentos de desagravio pasan desapercibidos. En los matrimonios infelices se desarrolla un crculo vicioso entre los 4 jinetes y los intentos de desagravio fallidos. Cuanto ms agresiva es una de las partes mas defensiva ser la otra, esto da como resultado que el atacado se sentir mas abrumado, y que ser ms difcil escuchar los intentos de desagravio. Lo que conduce a un mayor desdn y aumentar la actitud defensiva, aumentando a su vez el estado abrumado lo que hace ms difcil aun escuchar nuevos intentos de desagravio, hasta que uno termina distancindose. Cuanto ms fracasan los intentos de desagravio la pareja ms recurre a ellos. La sexta seal: malos recuerdos. Cuando una relacin queda inmersa en l negatividad, el pasado se rescribe para peor, se recuerda lo malo o directamente no hay recuerdos. Puede suceder que una pareja, que ya no se comunica, ni rescribe su historia, acuda a terapia. En la superficie puede parecer que no pasa nada malo. No discuten, no muestran desdn ni actitudes evasivas. Hablan con calma y con distancia sobre sus relaciones y sus conflictos. Un terapeuta inexperto podra suponer que sus problemas no son profundos. Pero lo cierto es que uno de los cnyuges o ambos ya se han distanciado emocionalmente del matrimonio. Algunas personas abandonan su matrimonio divorcindose, otros llevando vidas separadas bajo el mismo techo. Existen 4 etapas finales que sealan la muerte de una relacin: 1. Considerar que los problemas del matrimonio son muy graves. 2. Hablar parece intil. Cada uno intenta solucionar los problemas por s solos. 3. Empezar vidas separadas. 4. Sentirse solos. 345

Cuando una pareja llega a la ultima etapa, uno de los cnyuges puede llegar a tener una aventura que es un sntoma de que un matrimonio esta muriendo y no la causa de dicha muerte. Antes de llegar a una relacin extramatrimonial los problemas incipientes pueden verse en: lo que se dicen los cnyuges entre s, planteos violentos, existencia de los 4 jinetes, negativa a aceptar el enojo. Fracaso de los intentos de desagravio. Reaccin fisiolgica (sentirse abrumado) Constantes negativos sobre el matrimonio. Cualquiera de estas seales sugiere una separacin emocional y est presente en la mayora de los casos de divorcio. A pesar de esto hay matrimonios que pueden salvarse si reciben ayuda precisa, que no es resolver las diferencias y mejorar la comunicacin, ni tampoco es discutir sin dar cabida a los 4 jinetes y hacer que funcionen los intentos de desagravio. La clave esta en fortalecer la amistad que existe en el matrimonio Para salvar o fortalecer el matrimonio debemos segur estos principios: (Si desean tener ms precisiones sobre los ejercicios por favor remitirse al libro) Primer principio: Mejorar sus mapas de amor. Muchos matrimonios no prestan atencin los detalles de la vida de su cnyuge, apenas conocen los gustos, alegras o miedos del compaero. Las parejas emocionalmente inteligentes, por el contrario, conocen ntimamente a su pareja. Tienen un mapa de amor (informacin detallada sobre la vida de nuestra pareja) bien detallado. Conocernos es amarnos: el conocimiento surge no solo del amor, sino de la fortaleza para enfrentar y superar los problemas. Una de las principales causas de divorcio es el nacimiento del primer hijo. Algunas parejas caen en su satisfaccin. Estas parejas pierden el rumbo por no tener n mapa detallado. Por tanto cualquier cambio drstico puede desequilibrar la vida matrimonial. En cambio las parejas que se fortalecen con el nacimiento del primer hijo son las que tienen un detallado mapa de amor. Estos tienen la costumbre de mantenerse informados y son plenamente conscientes de que el otro piensa y siente; y esto es lo que impida que se pierdan en el desequilibrio que provoca la maternidad. La experiencia de la maternidad es tan profunda que cambia el sistema de valores y hasta la propia identidad de la mujer y por tanto tambin se ve afectada la del hombre. El autor da algunos ejercicios para ver cuanto conocemos a nuestra pareja. El juego de las 20 preguntas, el juego de Quin soy? En donde cada uno responde por la otra persona y luego intercambian la informacin, y el juego por el cual se traza el mapa de amor, haciendo preguntas y tomando notas de ellos, otra variante del juego es, mis luchas y triunfos, mis heridas y sanaciones, misin y legado, quien quiero llegar a ser que describen el mundo emocional de la pareja. Segundo principio: Cultivar el cario y la admiracin. El cario y la admiracin son dos de los elementos ms importantes en una relacin duradera y gratificante. Aunque las parejas felices pueden distraerse por fallas de su compaero todava siente que la persona con la que se casaron es digna de respeto y cario. Cuando esta sensacin desaparece de un matrimonio, la relacin no puede reavivarse. La mejor prueba de que una pareja todava cuenta con un sistema de cario y admiracin suele ser la forma en que recuerdan su pasado. Al concentrarnos en el pasado es posible encontrar chispas de sentimientos positivos. Algunos matrimonios han destruido sus recuerdos positivos y no pueden salvarse. En un 94% de los casos en que las parejas contemplan de una forma positiva su historia tienen mucho mas probabilidades de un futuro feliz, en cambio cuando estos recuerdos quedan distorsionados es una seal que el matrimonio necesita ayuda. Una visin fundamentalmente positiva de la pareja es un arma poderosa en medio de malos tiempos. El cario y la admiracin son antdotos contra el desprecio e impiden la invasin de los 4 jinetes. Se mantiene una sensacin de respeto por tu pareja es menos probable que muestres disgusto hacia ella cuando se discute. Los ejercicios que propone el autor son: Cuestionario de cario y admiracin. Si el cario y la admiracin estn desapareciendo el camino para recuperarlos comienza siempre en el darse cuenta del valor de la otra persona. Sirve a los fines de 346

reavivar el cario y la admiracin y sacar a la luz los pensamientos positivos hay que pensar y hablar de ellos. Se puede hacer meditando en su pareja. Si no hay rabia o tensin se pueden seguir los siguientes ejercicios: Yo aprecio: marcar tres caractersticas de una lista que tenga tu pareja (carioso, inteligente, sincero, etc.). Luego ilustrar la eleccin con una ancdota. Escribir y contrselo a la pareja. La historia y filosofa de tu matrimonio: hay grandes beneficios al hablar de los sucesos felices de su pasado hay una serie de preguntas sobre su pasado (como se conocieron, que recuerdan de esa poca, como fue el noviazgo, cuando decidieron casarse, como fue elemento donde se propuso el matrimonio, transicin a la paternidad, momentos ms felices, los ms difciles y como lo superaron, etc.) y creencias (preguntarse porque algunos matrimonios funcionan, hablar de otras parejas y comparar con la propia, historia del matrimonio de los padres, repasar la historia del propio matrimonio) que la pareja tiene que ir repasando y comentarlas juntos. El comentario sobre la historia de la pareja renueva la relacin actual al responder sobre el amor y las expectativas que los llevo a casarse. Un curso de 7 semanas sobre el cario y la admiracin: cada da del curso hay un pensamiento positivo (piensa cada frase, recuerda un episodio al que la frase podra aplicarse), seguido de una tarea. Tercer principio: acercarse al otro. Los esposos se conectan, se acercan cotidianamente con charlas triviales y actividades cotidianas. En las parejas que se divorcian o no son felices estos breves momentos de conexin son muy escasos. La pasin en la vida real se aviva mediante el proceso de estar conectados. Se mantiene viva cada vez que hacemos saber a nuestra pareja que es valorado en la vida cotidiana. A veces las personas hacen peticiones a su pareja, reclamando su atencin, afecto, sentido del humor o apoyo. Su pareja puede acercarse o dar media vuelta. Acercarse es la base de la conexin emocional, la pasin y una vida sexual ms satisfactoria. Cuenta bancaria emocional de la pareja. Los acercamientos crean ahorros emocionales que les servirn de ayuda en tiempos difciles ante conflictos o crisis. El acercamiento cotidiano adems de ayudar en las crisis tambin es la clave de una pasin duradera. Muchas personas piensan que el secreto para conectar nuevamente a una pareja esta en realizar cosas fuera de lo comn como una cena romntica a la luz de las veas, mientras que el verdadero secreto es estar mas presente en las pequeas cosas de todos los das. Ejercicios: La cuenta bancaria emocional: anotar en una hoja un punto cada vez que te hayas acercado a tu parea en el da (lo llame?). Esto no debe convertirse en una competicin. El objetivo es concertarse en que es lo que podemos hacer para mejorar la relacin. El balance puede ser diario o semanal. Este ejercicio implica sinceridad. tambin se pueden realizar listas de actividades que se realizan juntos (cocinar, ir a pasear, ir de compras, comentar como ha sido el da, etc.) Conversacin para reducir la tensin: la actividad ms efectiva para la conexin emocional es reunirse al final de la jornada para comentar como ha sido el da. Esta conversacin debera ayudar a que ambos carguen con las tensiones que no son provocadas por el matrimonio, al mismo tiempo que se evita que las tensiones que no se deben al matrimonio se viertan sobre el mismo. Esta conversacin puede durar entre 20 y 30 minutos y la regla es hablar de cualquier cosa menos del matrimonio. Este ejercicio requiere escucha activa, comprendiendo el punto de vista de la pareja sin emitir juicios. Las instrucciones para esta clase de conversaciones son: 1. Hablar por turnos. 2. No dar consejos si no lo piden. 3. Mostrar sincero inters. 4. Comunicar la comprensin. 5. ponerse del lado de tu pareja. 6. expresar una actitud de nosotros contra el mundo. 7. expresar afecto. 8. validar las emociones Qu hacer si tu pareja te da la espalda? Se trata de un cuestionario que indaga cmo ha sido el estado emocional de la pareja, reconociendo cuales han sido las emociones predominantes,

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qu ha provocado dichas emociones, reconocimiento de los sentimientos sobre el matrimonio y de donde provienen, cuales han sido las contribuciones para solucionar el problema? Cuarto principio: deja que tu pareja te influya. Esta demostrado que los hombres que permiten que sus esposas los influyan mantienen matrimonios ms felices y tienen menos posibilidades de divorcio que aquellos hombres que se resisten a dicha influencia (un 81% de los matrimonios fracasan). La mayora de las mujeres, incluso en los matrimonios inestables, permiten que sus esposos influyan en sus decisiones teniendo en cuenta sus opiniones y sentimientos. Se trata de lograr una influencia mutua en el matrimonio y no que uno de los dos deposite todo su poder en el otro permitindole dirigir su vida. Est comprobado que los matrimonios ms felices y estables son en los que los hombres tratan a su mujer con respeto, comparten su poder y toman decisiones con ellas. Cuando la pareja disenta, estos hombres buscaban un terreno comn, en lugar de insistir en que se hiciera lo que ellos queran. Se observo tambin que aunque las mujeres respondan con enfado u otras emociones negativas hacia sus maridos, rara vez respondan ante ellos aumentando su negatividad, sino que la mayora de ellas intentaba mitigarla. Utilizar uno de los 4 jinetes en las discusiones para establecer una escalada es signo de que el hombre se est resistiendo a ser influido por su esposa, no reconociendo su pensamiento ni sus sentimientos respecto de un tema determinado. Respetar, honrar y amar a la esposa es aceptar su influencia. Aceptar la influencia del cnyuge no significa que nunca se expresen sentimientos negativos, los matrimonios pueden sobrevivir a muchos estallidos de rabia, quejas o incluso de criticas. Intentar suprimir estos sentimientos delante de la pareja, no beneficiaria al matrimonio. Las esposas de hombres que aceptan su influencia tienen menos probabilidades de ser bruscas con sus esposos dentro de una discusin. Cuanto mejor se sepa escuchar a la mujer y considerar su punto de vista con respeto, ms probable ser encontrar una solucin al problema que satisfaga a los dos. Los hombres deben aprender de las mujeres: Que cuando un hombre acepta su influencia se mejora la relacin y se fortalece su amistad, con esto le resultara ms fcil seguir los primeros principios. Las mujeres expresan y comprenden mejor los sentimientos. Generalmente las mujeres son ms inteligentes emocionalmente, ya que desde chicas lo aprenden a travs de los juegos. Puesto que sus juegos enfatizan la interaccin social y los sentimientos, al final de la infancia las nias han recibido una extensa educacin sobre las emociones. En cambio los nios tienden a juegos de cooperacin y resolucin rpida de problemas. Esta diferencia se ve reforzada en que los nios rara vez juegan con nias. Los esposos emocionalmente inteligentes es la clase de esposos que respetan y honran a su mujer, estarn mas abiertos a aprender de sus mujeres y llegara a comprender el mundo de ellas y el de sus hijos. Estos harn de su carrera algo menos prioritario que su familia. A diferencia de otros esposos estos incorporan de modo ms natural los tres primeros principios en su vida. Esto no solo beneficia al matrimonio, sino a sus hijos, ya que estos esposos tienden a ser mejores padres llevando una vida plena. Ejercicios para aumentar la capacidad de compartir el poder: Aceptacin de influencia: se responde por verdadero o falso a varias consignas como por ejemplo, me interesa la opinin de mi pareja, puedo escuchar a mi pareja. Ceder para ganar: imaginar situaciones, escribir la peticin implcita de tu pareja, escribir luego lo que diras para expresar tu cooperacin. Juego de supervivencia de la isla de Gottman: lo primero es reconocer el problema que te cuesta aceptar la influencia de tu pareja. Lo segundo es que tu pareja te seale los momentos en que intentas dominar, estas a la defensiva o eres irrespetuoso. Compartir el poder permite llegar a acuerdos y ayuda a enfrentarse mejor a los conflictos matrimoniales.

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CAPITULO 7: las dos clases de conflictos matrimoniales Todos los conflictos matrimoniales, las discusiones ms rutinarias hasta las guerras abiertas, se clasifican en dos categoras: 1. Las que pueden ser resueltas. 2. las perpetuas las que formaran parte de nuestras vidas. Problemas insolubles. La mayora de los problemas matrimoniales se inscribe en esta categora, a travs de los aos la pareja sigue discutiendo por los mismos temas. Ejemplos: uno quiere tener un hijo el otro no, uno quiere hacer el amor con mayor frecuencia, uno no hace las tareas domesticas, sobre la educacin de los hijos. En las parejas felices han encontrado una manera de tratar con sus problemas insolubles, de modo que nos asfixien. Han aprendido a mantener el problema en su lugar, y a contemplarlo con sentido del humor. Evitan situaciones que lo empeoren, desarrollan estrategia que les ayuden a tratar con l. Cuando elegimos un compaero a largo plazo estamos eligiendo inevitablemente una serie de problemas insolubles con los que deberemos convivir durante aos. Los matrimonios `prosperan si saben tratar con los problemas que han elegido. En los matrimonios inestables los problemas perpetuos acaban por matar la relacin. En lugar de tratarlos de forma efectiva la pareja se queda estancada en ellos. Sostienen las mismas conversaciones a respecto una y otra vez sin resolver nada al ver que no avanzan van sintindose cada vez mas heridos frustrados y rechazados por los otros. Los 4 jinetes se hacen presentes cuando discuten, mientras que el buen humor y el afecto van desapareciendo. Cada uno se enquista ms en su posicin hasta que se siente abrumado. Entonces comienzan el lento proceso de intentar aislar el problema. Pero lo cierto es que han empeorado a distanciarse el uno del otro. Signos de estancamiento: - El conflicto hace que la persona se sienta rechazado por su pareja. - Hablan del problema varias veces pero no avanzan. - Cada uno se enquista en su posicin y no estn dispuestos a ceder. - Cuando discuten el tema terminan frustrados y heridos. - Las conversaciones sobre el tema carecen de buen humor y afecto. - Cada ve mas se ponen en suposicin lo que lleva a insultarse. - Al insultarse mas se extreman los puntos de vista de cada uno, por lo tanto disminuye la posibilidad de llegar a un acuerdo. - Se distancian. La forma de salir de esta parlisis es con motivacin y disposicin para explorar las causas ocultas que provocan el estancamiento. La clave ser, descubrir y compartir los sueos personales que tienen en la vida. Los sueos no realizados estn en la base de todo conflicto paralizado. Las discusiones sin fin simbolizan profundas diferencias entre los esposos que requieren ser definidos para poner el problema en su sitio. El problema soluble. Pueden causar mucho sufrimiento. El que un problema tenga solucin no significa que se solucione. Cuando un problema provoca una tensin excesiva, es porque la pareja no ha aprendido tcnicas efectivas para solucionarlo, la culpa no es de ellos, muchas terapias matrimoniales propones aprender a escuchar, lo cual no resulta fcil sobre todo si uno esta enfadado Ante la presencia de problemas solubles, se deben tratar los problemas planteados los temas con suavidad y no con violencia. Utilizando efectivamente los intentos de desagravio. Monitorizar su fisiologa mediante las discusiones tensas en busca de seales que indiquen que se siente abrumado. Se debe tratar de llegar a un compromiso / acuerdo. A ser mas tolerante con las imperfecciones del otro. Diferencia entre problema soluble e insoluble. Los problemas solubles parecen menos dolorosos, menos intensos. Esto es as porque al discutir sobre un problema soluble nos concentramos solo en un dilema o situacin particular. No existe un conflicto subyacente que intensifique la disputa, como en los problemas insolubles. Se puede utilizar un cuestionario para valorar los conflictos matrimoniales respondiendo a preguntas tales como por ejemplo: nos estamos distanciando emocionalmente y hay que responder si es soluble insoluble o en realidad no es un problema.

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La clave de la resolucin de todos los conflictos. La base para enfrentarse de forma efectiva a cualquier clase de problema es la misma: comunicar tu aceptacin bsica de la personalidad bsica de tu compaero. No aceptamos consejo de una persona que no nos comprende. La regla bsica es: antes de pedir a tu pareja que modifique su modo de conducir, comer o hacer el amor, debes hacerle sentir que lo comprendes. Si alguno de los dos se siente juzgado incomprendido o rechazado por el otro no se podrn enfrentar a los problemas del matrimonio. Las personas solo pueden cambiar si se sienten aceptados como son. Si se sienten criticados o poco apreciados, no pueden cambiar. Si al contrario se sentirn asediados y se pondrn a la defensiva para protegerse. Para mejorar un matrimonio tienen que sentirse aceptados por su pareja. Otra leccin es que en todas las discusiones las que tienen solucin y las que no ninguna de las partes tiene toda la razn. No existe una verdad absoluta en el conflicto matrimonial, sino dos verdades subjetivas. Ejercicio: tu ultima discusin sirve para aceptar el punto de vista del otro aunque sea diferente al propio. En mi ltima discusin me sent., que provoca este sentimiento.. Aqu se relaciona la reaccin con el pasado. Otra pregunta es que pudo haber contribuido a la discusin. Las parejas felices han aprendido a aceptar los defectos del compaero, de modo que aunque se exprese la rabia, la irritabilidad, la decepcin o el sufrimiento, tambin se expresa su respeto y cario. Sea cual sea el tema sobre el que discute, ambos reciben el mensaje de que son amados y aceptados con defectos incluidos. Cuando una pareja no es capaz de hacer esto, a veces el problema es que los cnyuges son incapaces de perdonarse el uno al otro. Es muy fcil guardar rencor. Para que un matrimonio prospere tienen que perdonarse mutuamente y olvidar los sentimientos pasados.

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CAPITULO 8: quinto principio: resuelve los problemas solubles. Pasos: 1. violencia. 2. 3. 4. 5. Se deben tratar los problemas planteando los temas discusin con suavidad y no con aprender a ofrecer y recibir los intentos de desagravio. Monitorizar su fisiologa aprendiendo a tranquilizarse a s mismo y a su pareja. Tratar de llegar a un compromiso / acuerdo. ser tolerante con las imperfecciones del otro.

El quinto principio se refiere a los buenos modales implica tratar a nuestra pareja con el mismo respeto que ofrecemos a otra persona. Paso 1: Se deben tratar los problemas planteando los temas discusin con suavidad y no con violencia. Un punto en comn entre los matrimonios felices e infelices es que en ambos lo ms probable es que sea la mujer la que saque a relucir los temas conflictivos y la que insista en resolverlo. La diferencia radica en como saca a relucir la mujer estos temas. Si replantea en forma suave existe una ausencia de los 4 jinetes. Si se da un planteamiento agresivo se da la presencia de estos y es donde se provoca que alguno de los dos se sienta abrumado y lleva al mximo distanciamiento emocional que acaba con el matrimonio, pierden su amistad y su conexin. Un planteamiento suave no tiene que ser diplomtico, solo es necesario que no conlleve ninguna crtica o desprecio. Son quejas directas no crticas ni acusaciones. Saber suavizar el inicio de una discusin es crucial para resolver conflictos porque las discusiones terminan siempre con el mismo tono con el que empezaron. Si comenzamos con suavidad la discusin ser productiva. Si las mayoras de las discusiones comienzan suavemente es probable que el matrimonio sea estable y feliz. El autor propone un cuestionario de planteamiento violento para saber si este existe y es un problema en el matrimonio. Se contesta verdadero o falso a las siguientes preguntas: por ejemplo: mi pareja critica mi personalidad; tengo que defenderme de sus acusaciones. Trabajar en los primeros 4 principios para que los planteamientos violentos se suavicen. Los planteamientos violentos suelen ser una reaccin natural cuando la mujer siente que su esposo no responde a sus quejas o a su irritabilidad, cuando no se siente respetada, amada. Sugerencias para suavizar el planteamiento de la discusin: 1. Qujate sin echar la culpa a tu pareja: qujate de una situacin particular, no ataques no te quejes de la personalidad o carcter de tu pareja. 2. Emplea frases que empiecen con yo en lugar de tu: Las frases en primera persona suelen ser menos crticas y provocan menos actitud defensiva que las frases en segunda persona. Son ms suaves. Cntrate en lo que sientes, en lugar de acusar a tu pareja, esto hace que la solucin sea ms productiva. 3. Describe lo que esta pasando sin evaluar o juzgar: Describe lo que ves, no agredas ni acuses. 4. exprsate con claridad, no esperes que tu pareja te lea el pensamiento. 5. S amable: por favor, et agradecera que. 6. Se agradecido: Si tu pareja ha sabido manejar la situacin mejor en otros casos hazle saber que aprecias lo que hizo y que ahora lo hechas de menos. 7. No guardes nada no esperes para sacar un tema, no dejes que se acumulen adentro. A veces una de las partes plantea de forma suave, sin embargo, la otra parte no responde de forma amable, tal vez porque espera criticas. Ante esto hay que seguir planteando suavemente hasta lograr un cambio en la respuesta del otro. Los ejercicios que se proponen son: Planteamiento suave: ofrecer un planteamiento suave a cada uno de las alternativas descritas Paso 2: aprender a ofrecer y recibir los intentos de desagravio. Si una discusin empieza mal se puede evitar un desastre si se sabe frenar. Este freno son los intentos de desagravio. Lo que distingue los matrimonios emocionalmente inteligentes no es que sus intentos de desagravio sean ms hbiles o mejor pensados, sino que logra escuchar al otro y recibe la queja. Esto es as porque la relacin no esta cargada de negatividad. Para esto el autor presenta un 351

cuestionario para valorar la efectividad de los intentos de desagravio, se contesta por verdadero o falso a las siguientes preguntas: sabemos frenar?, mi pareja acept mis disculpas?, Tenemos sentido del humor?, Nos escuchamos cuando tenemos distintos puntos de vista? En los matrimonios felices se dan y reciben los intentos de desagravio. No hay que esperar a que mejores el matrimonio para que funcionen los intentos de desagravio, sino que hay que prestar atencin y aprender a reconocerlos cuando se dan para salir del ciclo de negatividad. Una de las razones por las que no se percibe un intento es porque este no se dice de forma dulce o positiva. Si nos enfocamos en el tono de nuestra pareja y no en sus palabras pasaremos por alto el mensaje de alto. Como es difcil orlos si la relacin es negativa la mejor estrategia es expresar intentos de desagravio de forma formal hasta acostumbrarse a ellos y adaptarlo a nuestra forma de hablar. Al emplearlo evitamos que las discusiones se salgan de control. Los ejercicios son: Siento que (eso hiere mis sentimientos, eso me parece irresuelto, me abruma; necesito calmarme, necesito tu apoyo, necesito que me ayudes) lo siento he metido la pata, admito que. Para por favor dejmoslo un momento. Discutir un problema y utilizar un intento de desagravio de la lista y anunciar antes de darlo. Aceptar el intento de tu pareja al mismo tiempo que dejar que te influya. Paso 3: Monitorizar su fisiologa aprendiendo a tranquilizarse a s mismo y a su pareja. Cuando se est abrumado no se escucha lo que se dice y por eso no se recibe los intentos de desagravio del otro. Se presenta un cuestionario de abrumados donde se contesta con verdadero o falso a afirmaciones como: mi pareja se enoja demasiado; me cuesta mucho calmarme; mi pareja grita sin necesidad. Otro de los ejercicios es tranquilizarse a uno mismo. Sirve para no explotar o distanciarse. La estrategia consiste en decirle a la pareja que se siente abrumado y que necesita un respiro. El descanso debe durar 20 minutos porque es el tiempo que trata el cuerpo en tranquilizarse. Durante ese tiempo hay que evitar pensamientos de indignacin o victima. En esos minutos hay que hacer algo para distraerse o calmarse. Utilizar tcnicas de relajacin, de visualizacin. Un ultimo ejercicio es calmarse mutuamente, es despus de calmarse individualmente, se beneficia el matrimonio, porque es un modo de condicionamiento inverso, con frecuencia vives la experiencia de que tu pareja te calme dejaras de ver lo como un detonador de tensin y lo asociaras con una sensacin de relajacin. Esto aumenta la posibilidad en la relacin. Para calmarse mutuamente deben hablar de lo que los hace sentirse abrumados, darse masajes, meditar juntos. Paso 4: tratar de llegar a un compromiso / acuerdo. La nica solucin para los matrimonios es llegar a un compromiso. La negociacin slo es posible despus de un planteamiento suave, intentos de desagracio y mantener la calma. Estas tres cosas preparan para la negociacin ya que forman un entorno de nimo positivo. Para llegar al compromiso hay que aceptar la influencia y la opinin del otro. Aunque no coincidas con el otro por lo menos debes estar abierto a considerar su punto de vista. Para llegar a un compromiso no hay que discutir las diferencias y preferencias de cada uno de forma sistemtica, sino encontrar una solucin con la que ambos se sientan cmodos. El autor plantea un ejercicio llamado buscar un terreno comn. Para esto hay que tener en claro cales son los aspectos en los que estn dispuestos a ceder y en cuales no. As se intercambia informacin y buscan un terreno en comn para llegar a un acuerdo. Para ello hay que utilizar el planteamiento suave, la calma, ver en que estn de acuerdo, cuales son sus sentimientos, que objetivos son comunes, como se puede llegar a ellos y como comprenden este problema. Una vez elegida la solucin hay que ponerla a prueba. Otro de los ejercicios que propone es la torre de papel y se utiliza para resolver un problema que no tenga que ver con el matrimonio trabajando juntos como equipo. Paso 5: ser tolerante con las imperfecciones del otro. No se podr llegar a ningn acuerdo si no aceptas los defectos y debilidades de la pareja. Para resolver un conflicto no hace falta que una persona cambie, hace falta negociar, encontrar un terreno en comn y una solucin satisfactoria para los dos.

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CAPITULO 9: Tpicos problemas solubles Cuando existe conflicto en uno de estos seis aspectos por lo general es porque el marido y su mujer sostienen ideas diferentes sobre estas tareas, su importancia y la forma de realizarlas. Estrs laboral. Los esposos vuelcan sus tensiones laborales en la realizacin. La tarea diaria es hacer de tu matrimonio un remanso de paz La solucin es relajarse antes de relacionarse con el otro, un momento cada da, luego comentar la jornada juntos, este es el momento justo para una sesin de quejas, cada uno de lo que le ha ocurrido y el otro escucha ofreciendo su comprensin y apoyo. La familia poltica. Las tensiones en las familias suelen darse entre suegras y nueras por el amor del esposo / hijo. Las dos estn atentas para ver a quien apoya l. l las quiere a ambas toma un papel de mediador que empeora la situacin. La tarea es establecer un sentido de solidaridad entre marido y mujer. La solucin es que el hombre debe ponerse del lado de la mujer para establecer solidaridad entre ellos. El hombre debe hacerle saber a la madre que su esposa esta primero, que l es primero esposo y luego hijo. Para lograrlo debe hacer que los padres acepten su estilo de vida, apartarse en cierto modo de sus familias, el hombre no tiene que tolerar ningn desprecio de sus padres hacia su mujer. Un ejercicio que podemos realizar es que cada uno de la pareja marque con que familiar poltico tiene el problema y una vez intercambiada la informacin ver de qu modo se puede lograr apoyo y solidaridad. Dinero. Estas disputas algunas veces evidencian un problema irresoluble, ya que el dinero representa necesidades emocionales como la seguridad o el poder. Pero otras veces un problema financiero es soluble. La tarea es equilibrar la libertad y la esclavitud que el dinero representa con l seguridad y la confianza que tambin simboliza. La solucin es establecer un presupuesto. Calcular cuanto quieren gastar y en qu. El matrimonio debe trabajar en equipo para resolver los problemas financieros. Para esto se pueden seguir los siguientes pasos: Paso 1: realizar un inventario de gastos actuales a modo de un formulario (comida, servicios, ropa, casa, salud, regalos, viajes, coche) Paso 2: gestin de las finanzas da a da. Cada uno escribe que gastos de la lista anterior le parecen esenciales para el bienestar. Ver el ingreso y hacer un presupuesto para gestionar los gastos cotidianos. Comentar ideas, llegar a un terreno en comn. Paso 3: planificar el futuro financiero. Pensar que quieren en el futuro y que desastre quieren evitar. Ejemplos: pagar el estudio de los hijos. Sexo. La tarea es el aprecio y la aceptacin mutua. A las parejas les resulta tan difcil hablar con claridad de este tema. Muy a menudo lo expresan vagamente, la cuestin es que cuanto menos claros seamos sobre lo que queremos, menos probabilidades tendremos de obtenerlo. El sexo nos ofrece una magnifica posibilidad de profundizar la intimidad. Pero si la comunicacin esta cargada de tensin, es probable que nos sintamos frustrados o heridos. La solucin es aprender a hablar de sexo de modo que ambos se sientan cmodos, esto significa aprender a pedir de forma correcta lo que se desea y la forma correcta de reaccionar a las peticiones del otro. Puesto que la mayora de las personas no se sienten seguras y temen no ser atractivos o no ser buenos amantes, la clave para hablar de sexo es ser amable y evitar la critica. Cuando hables con tu pareja sobre sexo, tu actitud debera mostrar siempre que quieres hacer algo bueno, algo todava mejor. Incluso si no estas satisfecho con tu vida sexual, tienes que acentuar lo positivo. En la sexualidad, al ser maleable es posible hacer concesiones mutuas que resulten placenteras para ambos. En una relacin sexual debe existir variedad, pero tiene que haber ocasiones en las que el sexo sea expresin de amor. Cuanto ms suceda esto mejor resultado tendr a nivel pareja. 353

La mejor forma de enriquecer nuestra vida sexual es aprender sobre los gustos del otro. Una caracterstica de las parejas que tienen una vida sexual satisfactoria es que consideran al sexo como una expresin de intimidad, pero no se toman de modo personal las diferencias de sus deseos. La vida sexual puede mejorar si comparten sus fantasas sexuales y las realizan juntos. El resultado es una gran intimidad, pasin y excitacin. Todas las fantasas o deseos de tu pareja son aceptables, de hecho te puedes negar a realizarlos pero nunca despreciarlos. El problema ms comn en lo referente al sexo es la falta de conocimientos bsicos sobre el sexo. Labores del hogar. La tarea es crear una sensacin de equidad y trabajo en equipo. Los hombres no suelen darse cuenta de la importante que es para la mujer tener la casa en orden. Cuando un hombre no cumple con las tareas que acord realizar, la mujer siente que no la espeta ni la apoya, y esta lleva al resentimiento y un matrimonio menos satisfactorio. Muchos hombres no suponen que las labores del hogar suponen tanto trabajo para la mujer, ya que han sido criados en ambientes culturales donde el hombre no hacia tareas domesticas. Muchos consideran estas cosas solo como de mujeres. Cuando un hombre ayuda siente como que deberan aplaudirle, pero en vez d eso la esposa le pide que haga mas, con lo cual l tiene ganas de hacer menos todava. A l par de esto muchos hombres sobreestiman la tarea que ellos realizan a diario. La solucin radica en que los hombres deberan realizar ms tareas en la casa. A veces no tienen motivacin para ello pero deben considerar que las mujeres encuentran extremadamente ertico que ellos ayuden en casa. Cuando el hombre colabora en la casa afirma al mismo tiempo tener una vida sexual ms satisfactoria. En estos matrimonios el ritmo cardiaco de la mujer es ms lento durante las discusiones, lo que significa que es menos probable que las inicien comn planteamiento agresivo. Para esto la pareja puede discutir una lista en la que se marquen las cosas que cada uno realiza y discutir que es lo que deberan hacer. Hijos. Un nio es una conmocin en el matrimonio. Durante el primer ao tras el nacimiento del primer hijo el 70% de las mujeres experimenta menos satisfaccin en su matrimonio. El hombre empieza a sentir insatisfaccin mas tarde como reaccin a la infelicidad de la mujer. Las razones pueden ser: La falta de sueo. Sensacin de ser poco apreciadas. La enorme responsabilidad de cuidar al bebe Combinar la maternidad con el trabajo. Falta de tiempo personal. Sin embargo hay un 30% de madres que son felices y la diferencia no radica en la salud del bebe (si duerme bien, si trabaja menos) sino es si el esposo vive junto con ella esta transformacin a ser padres o si queda atrs. Un hijo provoca una metamorfosis en la madre. Si su esposo no la vive con ella ocurre el distanciamiento. Cuando la mujer experimenta un nuevo significado de solidaridad que incluye a su hijo, el esposo puede estar todava anclado en el antiguo nosotros. Entonces se resiente por el poco tiempo que la esposa le dedica por lo cansada que esta siempre. La solucin radica en que el esposo no puede recuperar a la esposa que tenia antes, entonces deben acompaarla en este cambio de ella. Solo as la relacin crecer. Si el hombre es capaz de esto no estar resentido con el nio, ya no se sentir tan solo como esposo sino que tambin se sentir padre. Los consejos para seguir unidos luego del nacimiento del primer hijo son: o Concentrarse en su amistad: Si estn bien unidos antes del nacimiento ser ms fcil la transicin. Conocer a su mujer antes permite estar ms sintonizado con ella cuando se convierta en madre. o No excluyas al padre del cuidado del nio: se da la envidia del pecho, el hombre puede participar llevando el beb par que la madre lo alimente, acaricindolo y mecindolo hasta que eructe, acariciarlo mientras toma el pecho. o El padre como compaero de juegos: no debe esperar a que crezca, puede jugar con el beb desde que nace, al baarlo, al darle de comer. 354

o Reservar un tiempo para el matrimonio: No debe tomarse como un fracaso pasar el rato solos hablando de su hijo. o Se sensible a las necesidades del padre el hombre se sentir abandonado por su mujer, por las incesantes necesidades que el nio tiene de la madre. Cuando ms reconozca la mujer a todo lo que l ha perdido. Cuanto ms le haga saber lo importante que l es para ella mas comprendi ser el hombre y ms apoyo le dar. o Un descanso para la madre: ayudarla con la casa para que ella pueda salir a ver una amiga, ir al cine, etc. Esto la ayudara a saber que sigue formando parte del mundo.

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CAPITULO 10: Sexto principio: Salir del estancamiento. (Sobre los problemas irresolubles) Se puede convivir con los problemas como si fueran una alegra. El objetivo no es solucionar. El objetivo no es solucionar el problema sino pasar del estancamiento al dilogo, hablar del conflicto, sin hacerse dao mutuamente. Hay que aprender a vivir con el problema irresoluble, es el caso de que l sea ateo y ella catlica. Para salir del estancamiento lo primero que hay que hacer es comprender su causa. Tanto si el problema es trascendental o trivial, el estancamiento indica que se tienen ciertos sueos que no se estn realizando o que no respetan sus sueos-esperanzas de cada uno. Muchos de nuestros sueos ms profundos tienen sus races en la infancia. Ninguno en si es daino para el matrimonio. Pero pueden causar problemas si estn ocultos o siniestra pareja no los respeta. Cuando esto sucede tal vez tengamos peleas abiertas sobre el tema, o tal vez el tema queda oculto y se exprese solo en forma simblica. Cuando los sueos se respetan. La pareja feliz comprende que unote los objetivos del matrimonio es ayudar a realizar sus sueos. Los cnyuges incorporan los objetivos de su pareja en su concepto de matrimonio. Esos objetivos pueden ser concretos o intangibles. Ninguno insistir o manipulara al otro para que renuncie a sus sueos, sino que trabajaran en equipo. Ambas tendrn en cuenta los deseos del otro. El concepto de matrimonio implica para los dos a sus sueos, su modo de tomar de decisiones, con respeto mutuo y reconocimiento de sus aspiraciones es en parte lo que hace que su matrimonio tenga significado para ellos. Cuando uno de los cnyuges no aprecia la importancia de apoyar los sueos del otro, el estancamiento es casi inevitable. Cuando los sueos estn ocultos. Para muchas parejas el sueo que provoca el conflicto no es tan evidente. Solo descubrindolo podr salir del estancamiento. Ejemplo: bautizar o no al nio en el caso de diferencias de religin en los padres. Si sientes que tu matrimonio ha quedado estancado en un problema el primer paso es identificar que sueos son la causa del conflicto. Un buen indicador de que estas tratando con sueos ocultos es pensar que tu pareja es la nica culpable del problema. Esto es seal de que existe ensueo oculto. Tu no te sientes culpable en absoluto del conflicto porque no puede ver tu participacin en l. Descubrir un sueo oculto no es fcil. Es improbable que el sueo emerja hasta que sientas que puede hablar de l tranquilamente con tu pareja. Por eso es tan importante trabajar con los primeros tres principios. Cuando comiences a reconocer y aceptar tus sueos, tal vez parezca que el problema con tu pareja empeora en lugar de mejorar. Hay que tener paciencia. El reconocimiento y la defensa de tus sueos en el matrimonio no son fciles. La misma naturaleza del estancamiento significa que tu sueo y el de tu pareja estn en oposicin, de modo que cada uno mantiene su posicin y teme la influencia de otro. Pasos para salir del estancamiento. Paso 1: convertirse en detective de sueos. Cuando nos adaptamos al matrimonio enterando un sueo, el sueo se vuelve a surgir bajo la forma de un conflicto estancado. Se presenta un ejercicio a partir de 6 ejemplos de problemas estancados. Se debe leer cada uno y pensar que sueos se encuentran ocultos. Inventar una breve historia que explique el sueo y l postura del cnyuge. Paso 2: trabajar en un problema estancado. Escoger un problema estancado y escribir una explicaron de tu postura. No criticar ni culpar a tu pareja. Expresar lo que necesitas, deseas sientes sobre la situacin. Escribe a continuacin la historia de los sueos que se ocultan bajo tu postura. Explica de donde provienen y por que son tan importantes para ti. Una vez que tu pareja y vos comprendan los sueos que estn provocando el conflicto es momento que hablen de ellos. Cada uno hablara durante 15 minutos. No intentes resolver el problema porque puede ser contraproducente. El objetivo es simplemente entender porque el problema los afecta tanto a cada uno. 356

La tarea del que habla es hablar sinceramente de su postura y de lo que significa para l, descubrir el sueo que lo motiva. Descubrir de donde proviene el sueo y que simboliza. Hablar con sinceridad y claridad sobre lo que quieres y por que es tan importante. No intentar censurar o minimizarlos sentimientos por miedo a herir a tu pareja o a discutir. Lo que sientas hacia tu pareja en relacin con este sueo no lo debes tratar en este momento. Tarea del que escucha. No juzgar. Escucha como si fueras un amigo, no o tomes como algo personal, es un sueo de tu pareja, aunque este en oposicin a tu sueo. No ests pensando que vas a responder como resolver el problema. La tarea es or a tu pareja y animarla a explorar su sueo. Di a tu pareja que apoyas su sueo, esto no significa que creas que el sueo pueda o no realizarse. Existen tres niveles en los que puedes honrar el sueo de tu pareja: El primero es expresar tu comprensin e interesarte en saber ms sobre el sueo aunque no lo compartas. El segundo nivel seria ofrecerle apoyo financiero. El tercero seria formar parte del sueo. Reconocer las esperanzas y sueos ms profundos y personales del otro es la clave para salvar y enriquecer el matrimonio Paso 3: tranquilizarse el uno al otro. Discutir sueos en oposicin puede ser estresante. Toma un descanso antes de intentar salir del estancamiento. Paso 4: salir del estancamiento: Hacer las pases con el conflicto, acercar las diferencias entre ambos y establecer algn compromiso inicial que los ayude a seguir discutiendo el problema de forma amistosa comprender a tu pareja no es resolver el conflicto, lo ms probable que nunca desaparezca por completo. El objetivo es limar las asperezas, intentar suavizarlas de modo que dejen de ser causas de gran sufrimiento. Este proceso se inicia con el ejercicio de los crculos para llegar a un compromiso. En l se grafica que es lo que estas dispuesto a ceder y que no. Ejercicio: problemas estancados. Los sueos dentro de este punto: los de ella y los de l. Aspectos no negociables Aspectos flexibles. Compromiso temporal Conflicto insoluble Paso 5: dar las gracias ver las cosas buenas del otro y agradecerlas.

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CAPITULO 11. Sptimo principio: crear un sentido de trascendencia. Aunque cumplas con los seis puntos y tu matrimonio sea estable puedes llegar a sentir que te falte algo y esta es la sensacin de trascendencia. El matrimonio adems de educar a los hijos, dividir tareas y de hacer el tiene dimensiones espirituales que se refieren a la posibilidad de crear una vida interior juntos, una cultura familiar con ritos y una apreciacin de los papeles y objetivos que lo9s lleve a comprender lo que significa ser parte de una familia. Desarrollar una cultura es una mezcla de ambos en que cada uno respeta sus sueos incluso sin compararlos. Cuando en un matrimonio existe el sentido de trascendencia los conflictos son menos intensos y los problemas insolubles no suelen llevar al estancamiento. Un objetivo crucial de cualquier matrimonio es crear un ambiente que anime a los cnyuges a hablar de sus convicciones. Cuanto ms hablan con sinceridad y respeto, mas se acercan sus respectivas opiniones sobre el sentido de la vida. Cuantos ms valores profundos puedan compartir ms gratificante ser la relacin, fortaleciendo mas su amistad. El autor brinda un cuestionario de trascendencia. o Rituales de conexin. (coincidimos en rituales de las cenas, festejos, programas de TV o fines de semana) o Papeles de cada uno (compartimos valores en cuanto a los papeles de mando y mujer, de padre, sobre el trabajo, amistad, normas en la vida) o Objetivo de cada uno (compartimos los objetivos en nuestra vida, objetivos financieros, aspiraciones personales y de pareja, los sueos de cada uno) o Smbolos de la pareja (estamos de acuerdo con lo que significa una hora, la familia, el sexo) Estas categoras rituales papeles objetivos smbolos, forman la base del sentido de trascendencia entre marido y mujer. Rituales familiares. Estos no tienen porque derivar de nuestra historia familiar o nuestra infancia, la pareja puede creare sus propios rituales y estos pueden surgir de lo que cada uno siente de lo que faltaba en su infancia. Ejercicio 1: crear un perfil propio de ritual familiar. Las preguntas (Cmo queremos que sean los sueos, la hora de acostarnos, los fines de semana, las vacaciones, las fiestas?) Se pueden crear rituales de conexin estableciendo un rito semanal sin hijos, celebraciones, invitaciones a amigos, rituales en torno al sexo, reuniones familiares con parejas. Nuestro papel en la vida. Compartir las mismas expectativas sobre los papeles de cada uno hace mas profundo el matrimonio, se fortalece si se coincide en os papeles que se esperan al ser padres, en cuanto al trabajo, a los parientes. Esto no significa se deba coincidir en todo. Ejercicio 2: la funcin es comentar la idea sobre nuestra funcin en la vida. Preguntas tales como: Cmo te sientes? Qu significa el papel de esposo, padre, hijo, trabajador, amigo? Y Cmo lo vean tus padres? Objetivos personales. Al comentar nuestros objetivos aumenta nuestra intimidad. Ejercicio 3: las preguntas son: que objetivos tienes para ti, para la vida, para tu esposo, para tus hijos. Smbolos compartidos. El matrimonio esta rodeado de cosas que representan los valores y creencias que comparte. Ejemplo, un crucifijo, historia familiares, un hogar.

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Ejercicio 4: las preguntas son, que smbolos, objetos, fotos muestran quienes son nuestra familia y que significa para nosotros ser quienes somos. Comentar historias familiares. Que significa un hogar, Cmo era tu hogar en la infancia? Que cosas o actividades simbolizan t filosofa sobre la vida?

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TERAPIA DE PAREJA: PRESCRIPCIONES PARA UNA EXPERIENCIA SISTMICA. Carlos Sluzki No importa desde que ngulo sea considerada, la terapia, como el arte, es inenseable. Solo pueden ser transmitidos repertorios de formas, junto con un cierto fundamento intelectual para ellos. Captulo dirigido a proponer algunas de esas formas y a sustentarlas con una discusin de sus races conceptuales. La terapia familiar no es simplemente un mtodo de tratamiento. Es todo un nuevo modo de conceptualizar los problemas humanos, de comprender la conducta, el desarrollo de sntomas y su resolucin. El cambio cualitativo en el marco de trabajo conceptual que caracteriza la aproximacin interpersonal, sistmica, a la familia requiere que uno utilice las transacciones entre individuos como primer dato, ms que las caractersticas de cada individuo. An cuando la atencin sea dirigida a una persona, su conducta es analizada en trminos de su poder para dar forma y afectar la conducta de otros miembros y en trmino de las variables del eco-sistema que puede haberlo afectado. Esta aproximacin est basada en una epistemologa original relacionada, hablando en sentido amplio, con las nociones de informacin y organizacin, con los procesos comunicacionales tal cual ocurren dentro de los sistemas. Al observar interacciones de parejas, un terapeuta con orientacin sistemtica, tomar en cuenta los efectos ms que las intenciones. Los efectos de las conductas sobre las conductas, el modo en que las secuencias interpersonales estn organizadas, ser cuidadosamente anotado, mientras que, no ser hecha ninguna inferencia sobre las motivaciones de los participantes, las discusiones sobre las motivaciones o intenciones sern consideradas irrelevantes; esas inferencias no agregan ninguna informacin para los propsitos de conceptuar y /o tratar los desrdenes maritales desde una perspectiva de los sistemas. La utilizacin de una perspectiva de los sistemas para la comprensin y modificacin del modo en que las parejas interactan, exige necesariamente focalizarse sobre ciertas conductas y procesos interpersonales a expensas de otros, observar selectivamente los hechos, infiltrndose en aquellas variables que son relevantes para el modelo. Esta presentacin trabajar con gruesas simplificaciones de procesos interaccionales altamente complejos pertenecientes a sistemas sociales con una desarrollada historia propia de ellos e inmersas en organizaciones sociales mltiples, ms amplias, constantemente cambiantes y superpuestas. Tal simplificacin no debe ser considerada una falacia del modelo, ya que el poder del modelo como invencin cientfica est en su capacidad para simplificar y organizar el tema en cuestin. Ensear a los terapeutas a pensar los sistemas ha sido mi principal actividad durante los ltimos aos. Para ello iba de la teora a la tcnica; comenzaba hablando sobre los principios generales y progresivamente explicaba la aplicacin concreta de esos principios. Esa tctica no demostr ser la mejor eleccin. Esa observacin me estimul a hacer un giro de 180 grados en mi estrategia de entrenamiento y comenzar con lo concreto y lo especfico, difiriendo para estados posteriores la instilacin gradual de algo de teora. 1- Si Habla en Primera Persona Plural con Respecto a Opiniones, Juicios o Valores, Entonces Dgale a A que Use La Primer Persona Del Singular Desde los primeros pasos de un tratamiento, es conveniente establecer y mantener un conjunto de premisas comunicacionales dirigidas a neutralizar, o al menos hacer evidentes, ciertas reglas fijas de la pareja sobre la interlocucin y los roles, como se refleja en su estilo lingstico. Como sucede con toda relacin, desde el mismsimo comienzo de la terapia los participantes proponen reglas acerca de la definicin de la relacin teraputica. En realidad hay muy pocas premisas bsicas sobre las cuales los participantes tienden a estar de acuerdo, tales como quin ser rotulado como el experto (no cmo, no para qu, no para quin, slo quin), a quin se le pagar (no quin paga), y dnde se van a encontrar (no cundo). Pero incluso esas premisas son vacilantes. Ejemplo: la pericia del terapeuta es a menudo cuestionada o alterada siempre que la conducta del experto no encaje con las expectativas a priori de la pareja. El caso es particularmente bramante en aquellas parejas en las que un esposo es rotulado como el paciente y otro como el informante o intermediario colaborador.El ltimo usar frecuentemente la primer persona del plural, y ese uso expresa y explora el acuerdo colectivo sobre ese rol. Cuestionarlo 360

cambia radicalmente ese rol, y por lo tanto una regla de la pareja. Esto explica por qu puede encontrar resistencias inusuales, aplquela suave pero persistentemente. 2- Si Habla en Trminos Impersonales sobre Cuestiones Personales (Tales como Juicios de Valor y Opiniones) Entonces Dgale a A Que Haga Una Declaracin Personal Ejemplo: A: La gente no regresa a su casa a las 3 de la maana sin hacerle saber a uno que van a venir tarde T: (a A) O sea que a usted la hace sentir mal cuando Joe regresa a casa a las 3 de la maana sin advertirla previamente sobre su demora. Para ser ms precisos, qu siente usted cuando ello sucede? Una proposicin establece la base de una premisa fundamental que debe ser mantenida y comunicada a toda costa, que los juicios de valor emanan de los seres humanos, y no de los objetos o situaciones per se, son opiniones, no hechos inmutables. Desmitificar los juicios de valor es un paso necesario hacia el cambio de ellos o, al menos, hacia la introduccin de la posibilidad de sus valores o significados alternativos puedan ser igualmente legtimos, sin consideracin de cun compatibles puedan ser con los de la corriente sustentadora o principal de la cultura. Devolver el juicio de valor al hablante elimina dramticamente un aliado fuerte del hablante, el otro generalizado, un poderoso enemigo colectivo contra el que el cnyuge tiene que pelear. El establecimiento de esta premisa puede tambin representar para la pareja un paso hacia el logro de un primer acuerdo: que ellos estn en desacuerdo en trminos de valores y opiniones, lo que es un punto de partida para las negociaciones radicalmente diferente de la conviccin por parte de ambos de que uno es idneo y uno equivocado, o, de que uno est sano y el otro loco, o de que uno est bien y otro mal. 3- Si A Hace una Referencia Insustancial del Estado Subjetivo de B (Adivinacin del Pensamiento) Entonces Pregntele a A que es lo que A Percibe, Diferenciando Percepciones de Inferencias Ejemplo: A: Y a ella no le gusta que yo diga esas cosas sobre nosotros T: Ms que confrontarlo con usted B, permtame preguntarle, A, como es que usted sabe que a B no le gusta? Adivinar el pensamiento es suponer que uno puede saber lo que est en la mente de la otra persona- sus pensamientos, sentimientos o intenciones, motivaciones- sin la necesidad de la informacin o verificacin por parte del otro. Puede ser una herramienta interaccional poderosa con consecuencias devastadoras: si un esposo sabe lo que su consorte piensa o siente mejor que lo que l sabe, entonces ningn argumento va a convencer al esposo de lo contrario. Es una intervencin frecuente de los padres con los hijos y de los que lavan cerebros con respecto a las vctimas. La diferencia entre un extremo y otro de la situacin puede a veces ser evaluada tanto por el contexto y la expresin de la adivinacin del pensamiento como por la respuesta del receptor. No hay otro camino mas que esa ligazn dentro del sistema. Cierra y perpeta los roles y las reglas sobre quin est enfermo o mal y quin sano o bien. El sistemtico cuestionamiento de las expresiones de la adivinacin del pensamiento lograr a veces cambios dramticos en los modelos de interaccin de la pareja. Con mayor frecuencia frustrar las suposiciones previamente dadas por supuestas por la pareja, y contribuir a establecer la regla general de que, en la sesin, cada uno ser considerado un experto con respecto a s mismo y no con respecto al cnyuge. 4- Si A le habla a usted sobre B ( en vez de a B), entonces: a) qudese mirando a A en lugar de a B mientras A habla; y b) dgale a A que hable a B; o c) pregntele inmediatamente a A como se siente el/ella el respecto; o d) dirija un comentario sobre A a B. Mientras que el estudio de la patologa de la pareja requiere un anlisis de los sistemas didicos, el estudio del tratamiento de los desrdenes maritales implica el anlisis de los sistemas tridicos. Una caracterstica inevitable de las tradas humanas es su tendencia a establecer coaliciones, alianzas de 2 de los miembros establecidas para su mutuo beneficio o fuerza en presencia de un 3, que implica relaciones caracterizadas por la inclusin y por la exclusin. El proceso de bsqueda de coalicin requiere un cuidadoso monitoreaje y una calibracin laboriosa si el terapeuta desea establecer reglas instrumentales de base, o principios metacomunicativos 361

que compondrn o guiaran un curso del tratamiento efectivo. Una de esas reglas es que el terapeuta va establecer coaliciones solo cambiantes, instrumentales, sin ceirse a las estables y apriorsticas ni seguir los modelos de negociacin culturalmente establecidos. Esta prescripcin esta constituida por 4 partes. a) Si A le habla a usted sobre B ( en vez de a B), entonces qudese mirando a A mas que a B mientras A habla. La expresin comunicada mirando al miembro de la pareja que est hablando sobre el otro puede ser tal vez mal clarificada por su opuesta. Qu podra implicar que el terapeuta mirase a B mientras A esta hablando sobre el/ella?. Ahora, qu tiene que decir en su defensa? o Entonces eso es lo que l/ella hace?. O sera el equivalente de aliarse con A y de tomar las expresiones de A como descripciones de la realidad, y no como percepciones y opiniones de A. Sucede que cuando A est hablando sobre B, A est en realidad hablando de A, y el terapeuta debera tenerlo claro y actuar consecuentemente. b) Si A le habla a usted sobre B (en lugar de a B), entonces dgale a A que hable hacia, y no sobre B. Cuando el terapeuta es el receptor de la queja, el pedido explcito de esa expresin es que l /ella haga algo al respecto. Al contrario, cuando los miembros de la pareja se hablan uno al otro, el peso de la responsabilidad para el cadmio es transferido a la pareja misma. Al mismo tiempo, el terapeuta tiene mas definida la naturaleza de su relacin con la pareja. La instruccin hable a, no sobre es una herramienta poderosa para activar la sesin para descubrir el drama del conflicto, ya que permite el acceso directo al proceso de la pareja bajo coaccin. Es importante que el terapeuta sea consecuente con esta prescripcin, dirigindose a los participantes en 2 persona en vez de en 3 siempre que sea posible. O sea, l /ella tambin tiene que hablar a, no sobre los pacientes. Una excepcin a esta advertencia es el uso del dilogo con un co-terapeuta sobre la pareja, en presencia de la pareja, que es una tctica que puede ser utilizada ocasionalmente para apagar intervenciones pesadas o establecer los fundamentos para las prescripciones paradjicas. c) Si A le habla a usted sobre B (en vez de a B), entonces pregntele a A como se siente al respecto. Puede ser utilizada como versin menos intensa del hable a, no sobre, ya que le ltima puede comportar para la pareja una desviacin mucho mas radical con respecto a sus expectativas sobre las conductas del terapeuta. Aparentemente, se espera de los terapeutas que pregunten por los sentimientos, pero no que se dirijan al flujo de la interaccin. Esta intervencin propone y modela un estilo de comunicacin ms efectivo, estableciendo el precedente de que los afectos pueden ser explcitamente incluidos como partes de la informacin en vez de ser dados por supuestos (dando de este modo lugar a las innumerables errneas adivinaciones del pensamiento). La expresin de sentimientos complementa otras maniobres, y enriquece la interaccin. d) Si A le habla a usted sobre B (en lugar de a B), entonces dirjale a B un comentario sobre A. Ejemplo: A: cuando l hace ese tipo de cosas me vuelve loca. T: ( a B) Ella parece realmente enojada, no?. Qu tipo de sentimientos despierta en usted su enojo? Este tipo de intervencin es especialmente til cuando la comunicacin entre los miembros de la pareja se est haciendo difcil debido al intenso enojo de ellos, una situacin que requiere cierta difusin antes de que pueda intentarse una intervencin ms directa entre ellos. En tales circunstancias, constituye una poderosa maniobra dirigida a mantener una equidistancia en aguas turbulentas. A travs de expresiones tales como la de arriba se les dice tanto a A como a B que el terapeuta no ha establecido una coalicin con A o con B, y que la terapia est focalizada sobre una perspectiva recproca, sin haber destituido a A por lo que A dijo ni a B por lo que se ha dicho de B. Le seguirn intervenciones subsecuentes consistentes con esta aproximacin para establecer mas la regla de una coalicin circunstancial con, aunque una bsica equidistante de, ambos miembros de la pareja. 362

5- Si A es constantemente definido como el victimario (o como el paciente identificado) por B, entonces: a) reduzca la distancia fsica con A; y/o b) refleje la posicin corporal de A. Estas prescripciones expanden el repertorio de tcnicas que pueden usarse para evitar una coalicin con B. Ellas sealan que el terapeuta no aceptar la definicin de la pareja sobre la relacin con el terapeuta como aquella en la que l /ella se ala con las victimas o los no-pacientes, como es esperado y prescripto por las normas sociales. Los conceptos de victimario y de victima son utilizados aqu en trminos de una configuracin de roles recprocos, como una regla en la relacin en la que ambos miembros participan con igual responsabilidad. Lo mismo puede decirse de paciente identificado (PI), un rol contra-roles complementarios que atribuyen tanto como de PI al mantenimiento del sistema. La presencia de estas configuraciones nos permiten predecir el que la pareja vaya a proponer una definicin de la relacin teraputica que implique una coalicin entre el terapeuta y la victima versus 2l victimario o entre l /ella y el sano en contra del PI. Si el terapeuta cae en ello, pierde tanto la perspectiva como toda posibilidad de modificar el sistema. Para sealar la falta de acuerdo con la proposicin de ellos con respecto a la definicin de nuestra relacin, el terapeuta despliega signos corporales que indique el deseo de unirse con el otro. Las 2 conductas contenidas en esta instruccin sealan esa intencin. Esta no es una alianza estable y el terapeuta permanece en ese vnculo hasta tanto el mensaje de que l /ella no se engancharn en otra configuracin, sea percibido por la pareja. Una vez que ello est claro, l /ella tendr que apartarse dentro de las oscilaciones estratgicas que caracterizan el proceso coalicionario en las terapias de pareja. 6- Si A y B se hallan de acuerdo en definir a A como la victima y a B como el victimario, entonces encuentre un modo de revertir los roles /rtulos y establezca forzosamente la inversa. Las posiciones de la vctima y victimario son el resultado de una puntuacin en la secuencia de sucesos, o sea, de una decisin arbitraria por parte de uno o ambos participantes sobre quin conduce y quin sigue. En el caso de parejas vctima-victimario as como en dadas sintomtico-no-sintomtico, puede decirse que es difcil para los miembros cambiar desde dentro los roles que gobiernan el sistema. Necesitan de una intervencin externa para salir de los modelos recurrentes. Si el acuerdo de la pareja sobre quin es la vctima o el victimario le impresiona al terapeuta como muy trado por los cabellos, el acuerdo puede representar una folie a deux o algn otro fuerte mito familiar, en cuyo caso podra elegirse ya desafiarlo muy cautelosamente, ya en curso alternativo como trabajar hacia un cambio del modelo al mismo tiempo que estar ajustando a la definicin de la pareja de ello ( Prescripcin num. 15) 7- Si A y B Describen en una secuencia de Sucesos que llevan al Conflicto o a la emergencia de sntomas, Entonces busque los Hechos o Pasos que Precedan lo que ha sido descrito como el Primer paso en la Secuencia. Si usted no lo Puede Especificar, Manifieste no obstante su Existencia. Si ha sido detectado, y es aceptado por A y B como posible, repita entonces el ciclo (o sea, busque un paso previo aun o al menos afirme su existencia) Excepto tal vez en las primersimas etapas de las relaciones padre-hijo, no hay una posicin totalmente pasiva. Todos los miembros contribuyen en parte a las secuencias interaccionales, siendo la conducta de cada miembro inducida por y a su vez induciendo al otro. A lo sumo, en ciertas circunstancias uno de los actores parece ser la vctima; esto constituye una ilusin ptica derivada del hecho de que los observadores puntualizan la secuencia arbitrariamente. La puntuacin de la secuencia de sucesos es el resultado de la arbitraria y casi inevitable introduccin de indicadores del contexto en la secuencia de interacciones ( Bateson y Jackson, 1964). Cada acto comunicacional puede ser considerado simultneamente un estmulo, una respuesta y un reforzamiento, de acuerdo a cmo deslicemos nuestra identificacin... a lo largo de todas las series (Bateson, 1963 pag.176) La mayora de las parejas llegan a un acuerdo sobre la puntuacin de los sucesos, tanto en la historia de ellos como en sus vidas presentes, y toda averiguacin por puntuaciones alternativas puede encontrarse en considerable resistencia por parte de ellos. An as, la persistencia puede encubrir 363

muchos mitos familiares y otros acuerdos tapados, y puede dar los lineamientos hacia la dramtica reestructuracin de las reglas de la relacin. 8- Si A se Queja por un Sntoma, Entonces encuentre un Modo de Cumplimentar a A por lo que A hace por B Esta prescripcin es la primera de una serie de posturas centradas en la connotacin positiva, prescripciones de sntomas e intervenciones paradjicas. Puede ser utilizada para establecer en movimiento la nocin de que el terapeuta va a aplicar una lgica dialctica en lugar de la tradicional casual utilizada hasta el momento por la pareja. Hay varios mensajes metidos en esta prescripcin: A es definido como teniendo el control sobre los sntomas hasta un cierto nivel; se cambia la connotacin del sntoma, de negativo a positivo, ya que es definido como teniendo algn valor positivo (logra una funcin til para el otro miembro de la pareja), est implicada una cierta responsabilidad compartida de A y B sobre el sntoma; y el terapeuta no afrontar el sistema por medio de la supresin del sntoma, se introduce una perspectiva caracterizada por el nfasis en los procesos interpersonales y la responsabilidad compartida. 9- Si el Miembro Sintomtico A informa sobre una Disminucin en la Intensidad de los sntomas en la Ultima semana (s), Entonces exprese Vagas Preocupaciones y Recomiende una Ligera Recada, Solicitando incluso la Ayuda de B para Lograr tal Recada: y /o Exprese la Preocupacin de que B Desarrolle algunos Sntomas Los pacientes sintomticos y sus cnyuges pueden evitar cambiar inventando definir el sntoma como algo desprovisto de contexto. La visin internacional permite al terapeuta ver adems: que los sntomas llevan a cabo funciones para el sistema, y que todos los miembros contribuyen de algn modo a su mantenimiento.. El riesgo est en parecer estar explcitamente alineados con las tendencias del sistema hacia el cambio. La respuesta habitual de los miembros de esta alineacin es apresurarse y estabilizar el sistema siguiendo los modelos ya familiares para ellos y fortaleciendo por tanto es status quo y los sntomas. En realidad, el orden (propiedades morfostticas) y el cambio (morfognesis) son tendencias complementarias de los sistemas interpersonales. Mantiene en perfecto equilibrio a travs de los complejos procesos homeostticos. El triunfo de las tendencias morfostticas es la total rigidez y muerte del sistema. El triunfo de la morfognesis es la disolucin total e, igualmente, la muerte del sistema. El equilibrio entre ambas tendencias es esencial para la estabilidad como para el cambio dentro del sistema. Si el terapeuta quiere favorecer el cambio dentro de un sistema rigidificado, deber transitar a lo largo de esa fina lnea, puede hacerse manteniendo una estabilidad frontal defensiva al mismo tiempo que liberando al sistema de las reglas restrictivas que impiden a los miembros efectuar cambios. Los sntomas, frecuentes barmetros de estos procesos, pueden ser herramientas tiles en este tipo de intervencin paradjica. La prescripcin de sntomas es una poderosa herramienta teraputica que puede ser introducida a travs del nuevo plan de accin seguido por esta prescripcin ( y las prximas hasta la nm. 13) 10-Si A tiene un Sntoma que Flucta en el Da o la Semana, Entonces indique a A que seleccione los Momentos en los que el Sntoma mejore Para Decirle a B que est Peor Prescribiendo u sntoma al miembro sintomtico en presencia del cnyuge, el terapeuta apunta a destrozar al mismo modelo que perpeta el sntoma. Ese efecto ocurre por dos mecanismos: (a) cuando al paciente se le dice finja el sntoma, y fnjalo bien, se le est implcitamente diciendo al otro miembro de la dada; y (b) incrementa sutilmente el consenso sobre el control del paciente sobre el sntoma y disminuye las posibilidades de su pretendida espontaneidad. Al mismo tiempo, evoca su contrapartida, tal que si el sujeto puede producir un sntoma a travs de una prescripcin, l /ella puede tambin reducirlo. Uno de los atributos interaccionales claves de los sntomas, el hecho de que sean considerados espontneos por los participantes, es drsticamente cuestionado por una prescripcin de sntoma bien ubicada. Ejemplos: Corresponde a una primer entrevista con una pareja cuyo problema explcito estaba centrado en el terco insomnio de ella, reciente prdida del apetito, y la debilidad e irritabilidad fluctuantes que ella relacionaba con su insomnio. Ella tena cuatro hijos de cnyuges previos y haba estado viviendo con este esposo por cerca de tres aos. l expres temores por los sntomas de ella y toleraba elegantemente la condicin de ella as como el rol de l como cnyuge sano de una mujer enferma. La 364

exploracin del contexto u origen, como tambin la de alguna funcin a la que el sntoma pudiera haber estado sirviendo en el sistema, (los efectos del sntoma sobre la conducta de ella, o sobre la conducta de cualquier otro miembro de la pareja) no produjeron ninguna informacin significativa adicional. En el curso de la entrevista, el terapeuta dijo que lo que la mujer estaba presentando eran correlatos de depresin sin sentimientos de tristeza. El hombre reaccion diciendo, defensivamente, que ella no tena ninguna razn para estar triste. Para defusionar, el terapeuta propuso que podra ser que tuviera ver con una vieja tristeza e indic que, en el curso de la semana siguiente, ella debera comportarse como si estuviera muy, muy triste, especialmente en esos das en que ella estuviera menos tristes, y le pidi a l que la ayudara en esa tarea permitindole expresar su tristeza sin contradecirla.; agreg que ellos probablemente encontraran sorprendentemente difcil cumplir con la tarea. Ella dijo que ello estaba en contra de la ndole de sus tendencias a mostrar su lado triste. El hombre dijo que no vea ninguna dificultad en participar, ya que, despus de todo, ella estara slo actundolo. En la sesin siguiente, contaron que ella llor como nunca lo hubiera hecho antes, y que l sinti que la estaba ayudando a liberarse por el slo hecho de estar all, en lugar de estar a la defensiva por ello. Le siguieron dos turbulentas sesiones en las que fueron discutidas varias frustraciones corrientes, y las crisis amenguaron con un cambio drstico en el estilo de la pareja de superar el conflicto. Los sntomas presentados no fueron ni siquiera mencionados en ese perodo, y cuando fueron explorados, se dijo que haban desaparecido.(puse el ejemplo porque un punto esta cortado) La prescripcin del sntoma pareci llevar a cabo la funcin de facilitar una ruptura en otro crculo repetitivo que los mantena, hasta entonces, encerrados en sus respectivos roles de enfermo y sano. 11- Siempre que una Prescripcin de una Conducta o de un Sntoma sea hecha, Cuanto Ms Bsico sea el Cambio Implicado, Ms Trivial deber Parecer: Comprometa a Ambos Miembros en la Prescripcin: E Indique que, en lugar de Sonar Trivial, Encontrarn Difcil Cumplirla El mantenimiento y exacerbacin de los conflictos, problemas o sntomas son frecuentemente el resultado del lazo retroalimentador positivo creado por aquellas mismas conductas de otros miembros del sistema que pretenden resolver la dificultad: por lo tanto, la solucin intentada se hace parte del problema (Haley, 1963, Watzlawick y col., 1974; Tambin Wender,1968, y Hoffman, 1971) La prescripcin benevolente del terapeuta de las mismas conductas que son consideradas sintomticas por los miembros del sistema desafa severamente las mismas reglas que tienden por otro lado a perpetuar los sntomas. La misma conducta que fuera usada previamente como un indicador de roles pasa a ser ahora el resultado de una prescripcin por el terapeuta. Le es robada al sistema una regla bsica. Cuanto ms desafiante sea el cambio implicado por la prescripcin, menos debe parecer serlo: de otra manera, la investidura del terapeuta en el cambio especfico es en s misma un indicador, y los miembros de la pareja pueden tender a utilizar los resultados alternativos de la prescripcin para premiar o castigar al terapeuta, o ambos. Por la misma razn incluimos la expresin de duda: sea cual fuere el resultado, el terapeuta habr hecho una prediccin correcta, la que evita todo mejora de la recada hecha en su favor. Ms an, las recadas pueden ser incluso alentadas, una estrategia que, comporta la nocin de que la conducta sintomtica o problemtica est bajo el control del actor, ms que un proceso casual como se pretende. Una vez que eso est establecido, el principal valor interaccional de un sntoma, su estar all a pesar de los participantes- es perdido, y con l, el sntoma mismo. La razn detrs de la recomendacin de prescribir conductas a ambos miembros debe ser bastante clara: establecer ms la responsabilidad compartida de ellos para el problema y su solucin, a travs de hacer ms borrosa la distincin entre sntomas o conductas problemticas y sus contrapartidas en cada miembro. 12- Si la Pareja dice Haber Obedecido la Tarea o Prescripcin, Entonces Exprese Sorpresa y Prediga Amablemente que eso No puede Durar y Que Lo Encontrarn Difcil o incluso Fallar la Prxima Vez La maniobra envuelve las tres previas. Su explicacin es la misma que para la prescripcin de dificultades en la obediencia de una prescripcin de sntoma aparentemente trivial despojar al sntoma de todo valor de premio o castigo en presencia del terapeuta. Esta presentacin puede ser ms realzada si el terapeuta tambin premia a la pareja por haber logrado algo que es difcil, obedecer una prescripcin de sntoma, una expresin que reenmarca ms al sntoma como una conducta no-espontnea, al mismo tiempo que envuelve a la pareja en una 365

experiencia positiva de creacin conjunta (en lugar del hecho de que lo que hayan creado sea idntico a lo que los trajo a la consulta) 13- Si A (y /o B) Expresan y /o Atribuyen al Otro Sentimientos que tienen Connotaciones Negativas en Nuestra Cultura- O sea, una Connotacin de que tener ese Sentimiento es Estar Loco o Mal o Enfermo- Entonces Re- Rotule o Re- Enmarque ese Sentimiento en uno de Connotacin Positiva Reenmarcar o rerotular consiste en cambiar el marco de referencia por el cual un suceso dado es considerado o juzgado, o sea, cambiar el significado o juicio de valor del suceso (sin ningn cambio en el suceso mismo). La realidad depende de nuestras creencias. No hay una interpretacin dada de ella que sea ms correcta que la otra. A lo sumo, hay algunas que son ms consensuales que otras. Por lo tanto, diferentes observadores pueden dar diferentes significados al mismo acto dado. Con la atribucin del significado viene conectado un juicio de valor; la adjudicacin de un valor dado dentro de diferentes escalas. Y esos valores, cuando estn firmemente enganchados a los miembros de un sistema familiar, los sujeta a roles fijos, a la vez que consolidan roles interaccionales de la familia. El simple acto de re-rotular el enojo de alguien como ofensa, o la depresin de alguien como tristeza; el sntoma de alguien como un acto de bondad y buena voluntad, ejerce un efecto dramtico, conjurante sobre el sistema. Es importante sealar que re-rotular un problema o sntoma no significa minimizarlo. Pero, sobre todo, minimizar simplemente un sntoma puede ser no slo un intil pensamiento sino incluso una descalificacin que puede poner en peligro la terapia. 14- Si A Habla Loco en el Medio de una Interaccin entre Usted y B, Entonces Dgale a A que No Interrumpa o Distraiga y Contine su Interaccin con B Esta prescripcin sobre charla loca es una ilustracin del principio de que, si la conducta sintomtica es despojada de su poder interaccional, de su valor como mensaje, ha ocurrido una contribucin sustancial a su eliminacin. A travs de tratar con la conducta loca como si fuera mera inconducta, el terapeuta de facto rerotula el sntoma con un rtulo no-patolgico. Al mismo tiempo, l /ella dar al otro miembro, no-sintomtico, un modelo de cmo puede ser manejada la conducta sintomtica. 15- Si Usted Detecta un Mito Familiar, No lo Excluya, Manjelo con Cuidado. A lo Sumo, Desmitifquelo Despaciosamente Mientras lo Sustenta con Palabras. An cuando los Mismos Miembros de la Pareja Sugieran que Ellos Puedan no Reflejar la Realidad, Mustrese Dudoso. Una pareja puede ser descripta como un sistema gobernado por reglas, en el que la relacin entre los miembros es estructurada por, u organizada a travs de, modelos de interaccin tpicos y repetitivos. Las reglas que subyacen a esas redundancias pueden ser abstradas como un principio gobernante de la vida familiar, Desde una perspectiva sistemtica, la nocin de regla reemplaza en gran medida a la nocin de rol, que tiene una connotacin individual como tambin una definicin a priori. Requiere que las transacciones entre individuos sea usada como dato primario, en lugar de las caractersticas de cada individuo dado. Los mitos familiares son un caso especial de reglas familiares inflexibles. Ferreira ha definido un mito familiar como creencias bien-sistematizadas compartidas por todos los miembros de la familia, sobre sus roles mutuos en la familia, y la naturaleza de sus relaciones, an cuando esas creencias desafen la evidencia existente. Tambin seal que, una vez desarrollado, el mito familiar tiende a permanecer inquebrantable como una fuerza de ordenamiento en la relacin, logrando en el nivel de la pareja casi la misma funcin de las defensas que sirven a los individuos. Un cuestionamiento directo de la validez de un mito puede amenazar seriamente la continuidad del tratamiento. La prescripcin nm. 15 enfatiza ms la nocin, propuesta en la nm. 11, de que el terapeuta trabaje a lo largo del modelo bsico del sistema en lugar de desafiar frontalmente las reglas que lo perpetan (este trabajar a lo largo de es lo que Minuchin llam operaciones asociadas). A travs de la entrevista el terapeuta prueba diferentes reglas, e intenta delicadamente desafiarlas. Esto resultar factible con aquellas reglas que no son cruciales para el mantenimiento de los mecanismos homeostticos; en tanto que la pareja puede reaccionar defensivamente cuando algunos principios 366

organizacionales-los mitos familiares logran tal funcin- sean cuestionados, No significa que no deban ser tratados, sino que esas cuestiones deben ser trabajadas sin desafiarlas explcitamente; la funcin que el mito lleva a cabo para el sistema debe ser descubierta, y convertida en innecesaria, dejndole a la pareja quitarle el velo al mito, si ellos as lo eligiesen, o dejarlo perderse en el olvido, si ellos lo prefiriesen. El objetivo es ayudar a la pareja a lograr despegarse de los modelos en lugar de convencerlos a cualquier nivel intelectual, de que estn equivocados. 16- Si Usted Ve que No Comprende que est Pasando con la Pareja, Entonces Deje de Prestar Atencin al Contenido, y Observe los Modelos Verbales, las Secuencias, Gestos y Poses, y /u Observe sus Propias Emociones, Actitudes o Posturas. Esta y las subsiguientes prescripciones son variaciones de la sentencia Si a usted no le gusta lo que le pasa, cambie su conducta. La prescripcin nm. 16 se relaciona con el hecho de que una de las maneras en que el terapeuta puede perder distancia y quedar enredado en un pequeo proceso grupal es a travs de dejarse llevar por una fascinacin por el contenido. En ese caso, puede comenzarse de nuevo desviando el foco de atencin a otras fuentes de informacin igualmente ricas que pueden proveer ms ndices sin defensas sobre los procesos interaccionales. Una cuestin prctica que debe ser propuesta es: Si usted encuentra que no comprende..., por cunto tiempo?, esa pregunta no puede encontrarse con una respuesta en blanco. Una regla emprica es que cuando un terapeuta nota que est enganchado en un activo dilogo interno en el que se dice a s mismo No entiendo, en ese momento est comenzando un movimiento hacia un diferenciarse del sistema, lo que indica que el terapeuta ha sido previamente succionado; constituye buena oportunidad para aplicar esta prescripcin y /o las que siguen. 17- Si la Observacin Actual del Proceso de Interaccin de la Pareja no le da a Usted una Comprensin Significativa, Entonces Desvese a la Exploracin de la Historia de la Pareja Este artculo ha trabajado con observables ms que con reconstrucciones. Esa eleccin radica en la conviccin de que si algn proceso o hecho en la historia de la pareja ha tenido alguna repercusin en su relacin presente, lo que cuenta no es el suceso original sino el actual, la representacin isomrfica en los modelos, estilos y reglas presentes. Pero, hay ocasiones en las que el terapeuta no logra desarrollar una hiptesis viable sobre la base de esos observables. En tales circunstancias, el terapeuta puede concentrarse en el desarrollo de las hiptesis que relacionan el conflicto presente con la historia de la pareja y /o con la historia de la vida de los miembros previa al establecimiento de la dada. Esta prescripcin reflejando ese cambio de foco, toma el proceso histrico como una importante fuente de informacin para el desarrollo de las estrategias teraputicas. Su valor no est solamente en proveer los ndices hacia la reconstruccin de la evolucin de las normas, acuerdos y mitos de la pareja. El rereconocimiento de ancdotas puede demostrar ser tambin un modo til de trabajar a travs de incomprensiones demoradas. El proceso de recoleccin de informacin puede ser en s mismo un rico terreno para observar el proceso interaccional e incluso estilos especficos evocados por la discusin de diferentes perodos en la historia de la pareja. Finalmente es crucial para estudiar cmo ha negociado la pareja pasajes familiares previos y predecir el mal-manejo de futuras crisis previsibles. El nuevo acto de compartir con la pareja la hiptesis de que el desarrollo del conflicto o sntoma marital presente es parte de una crisis de transicin en el ciclo de vida de la familia tiene a menudo un poderoso efecto positivo, ya que ellos comienzan a ver su situacin menos como un hecho arbitrario, caprichoso o idiosincrtico, y ms como un problema explicable. An as, ese consuelo no es equivalente al cambio. 18- Su An Entonces Usted se Halla Incapacitado de Detectar Regularidades Significativas y /o de Producir cambio, Entonces Aumente el Nmero de Participantes en la Sesin (Introduzca Hijos o Padres o Coterapeutas) Esta prescripcin deriva de dos observaciones: una que a veces la pareja puede no ser la unidad de anlisis crtica; puede que no incluya a todos los protagonistas del drama interpersonal; la segunda observacin tiene que ver con el hecho de que el mismo efecto del salto puede ser logrado por la introduccin de un coterapeuta, quien realinea drsticamente el campo coalicionario y libera al primer terapeuta de entrampes interpersonales. 367

Es necesario dominar la mayora de las prescripciones de este repertorio para ser un terapeuta completo. Pero eso no nos dice nada sobre: el tiempo, intervenciones combinadas, el estilo usado para transmitirlas y otras variables sui generis que, a pesar de poder ser corregibles hasta la formalizacin en el largo curso, constituye exactamente ahora lo que debe ser descrito como el arte de la terapia. Resumen completo de las nociones tericas claves que subyacen y proveen la homogeneidad conceptual de las prescripciones: Los sntomas llevan a cabo funciones en los sistemas; la rerotulacin y prescripcin de sntomas puede socavar drsticamente esas funciones y volverlas innecesarias. Las ambigedades semnticas contribuyen a definir las reglas interaccionales sobre los roles y sobre la realidad; cuando estas ambigedades son clarificadas, los roles se reestructuran y la realidad readaptada A travs de la terapia, terapeutas y pacientes negocian y renegocian constantemente la naturaleza de su relacin; el proceso de formacin de la coalicin y reestructuracin refleja ese proceso y es una arena significativa para las intervenciones teraputicas. Los roles, tales como vctima/ victimario, y paciente /no-paciente, son el resultado de reglas familiares conjuntamente definidas y convenidas por todos los miembros; desafiar esas reglas desafa esos roles El modo en que una secuencia de sucesos es puntuada y en que la realidad es organizada, resulta de acuerdos (arbitrarios) de los participantes; el principio tiene consecuencias claras en la planificacin de intervenciones teraputicas; en cambio en la puntuacin se rompen los estereotipos y puede alterar radicalmente las reglas interaccionales y los mitos familiares. Considerando otro nivel de abstraccin ms general, este captulo representa un mayor cambio epistemolgico en las ciencias de la conducta, un salto cualitativo que resulta de la incorporacin del punto de vista de los sistemas. Afecta a la unidad de anlisis, al proceso que es observado, al tipo de objetivos y al tipo de significados, e incluso a la lgica que se utiliza. Esta revolucin epistemolgica est caracterizada por: - Un corrimiento desde los individuos a los sistemas ms amplios - Un corrimiento desde el contenido al proceso - Un corrimiento desde las interpretaciones a las intervenciones - Un corrimiento desde las intervenciones a los efectos - Un corrimiento desde los orgenes a los lazos presentes, autoperpetuantes - Un corrimiento desde los roles a las reglas - Un corrimiento desde los sntomas a las funciones - Un corrimiento desde la causalidad lineal a la circularidad ciberntica

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QUID PRO QUO MARITAL Reglas familiares. D. D. Jackson Los matrimonios en nuestra sociedad son habitualmente descriptos en trminos de sus diferencias sexuales. La heterosexualidad no es la nica caracterstica del matrimonio. A saber: Es una relacin voluntaria Es una relacin permanente (hasta que la muerte nos separe). El matrimonio en el mundo occidental es una relacin exclusiva, con marcada excusin de terceros y de relaciones externas. Es en general una relacin orientada hacia objetivos con muchas tareas vitales mutuas para ser desarrolladas sobre una base de largo plazo y marcadas por periodos de tiempo, cada uno con problemas especiales. Estas premisas no son necesariamente realizadas y los participantes no entran al matrimonio con esto en mente. Desde este modo es posible que uno pueda describir al matrimonio como un asunto puramente no sexual, casi excluyendo todas las diferencias sexuales o al menos minimizando el rol causal habitualmente asignado a estas diferencias. La visin del rol sexual del matrimonio esta tan ampliamente aceptada que la posicin recin tomada parece imprudente. El concepto de reglas fliares representa una de esas herramientas, la observacin de interaccin es fliares hace obvias ciertas redundancias tpicas y repetitivos patrones de intervencin, que caracterizan a la flia como una entidad sper individual. Una de las reglas ms sencillas se propone en este trabajo: QUID PRO QUO MARITAL, una alternativa a la teora de la diferencia individual en el matrimonio. Los esfuerzos y xitos del matrimonio no necesitan ser atribuidos a diferencias personales, sexuales o aun individuales, pero podra concebirse como esperable y verdaderas de cualquier relacin hipottica que tambin sea voluntaria, permanente, exclusiva y orientada hacia una tarea. La definicin en la que se concuerda QUID PRO QUO es dar algo por algo, es una expresin de naturaleza legal de un pacto o contrato, o negacin, en que cada parte debe recibir algo por lo que da y la cual consiguientemente define los derechos y deberes de los participantes en la negacin. El matrimonio tambin puede ser asociado a una negociacin que define los diferentes deberes y derechos de los esposos. Quid pro quo, entonces es una metfora descriptiva para una relacin basada en las diferencias y es expresin de las redundancias que se observan en la interaccin marital. Uno de los ms comunes QUID PRO QUO observados en flias suburbanas blancas de clase media. El marido se ocupa de los asuntos de manera lgica e intelectual y es considerada practica y realista. Su mujer sensitiva, afectiva, sensible. Este tipo de Quid Pro Quo es extremadamente sutil para el tipo de vida que esta pareja tendr que llevar. Desde que el intercambio implica una clara divisin de trabajo que define a la contribucin hecha por cada uno llevada al extremo, este quid pro quo que puede resultar en rigidez y mal entendidos, aunque probablemente no sea tan proclive a patologa como otros tipos de relaciones. De este modo, a pesar de que este quid pro quo es un arreglo comn y culturalmente conveniente, no es intrnseco a los roles sexuales en el matrimonio. Mas bien lo contrario. La relacin fliar continua, aparentemente, recorta la negociacin marital a su particular situacin. Otro tipo de quid pro quo es la relacin en limites de tiempo, esta es aquella en la cual, el acuerdo marital es seriado. El esposo puede sugerir a su esposa ir al cine, ella le dice si, entonces ella tiene el derecho de decir: podemos tomar algo luego. La flexibilidad de este sistema del tiempo es probablemente otra palabra para confianza en la relacin y este debe ser el ms trabajable de los quid pro quo. La confianza es obviamente un concepto fundamental, es la creencia de que el otro har por uno lo que uno ha hecho por l y desde que no sabe cuando ocurrir, la confianza parece no estar limitada en el tiempo. No hay relaciones maritales que sean equilibradas o empobrecidas para uno de los esposos. Es importante establecer que el concepto de reglas fliares es gral y el quid pro quo es particular, es solo una metfora descriptiva impuesta por el observador basada en las redundancias que observa en la interaccin.

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