Asma: concepto, fisiopatologa, diagnstico y clasificacin

S. Garca de la Rubia, S. Prez Snchez

Pediatra de Atencin Primaria. Centro de Salud Infante. Murcia

Resumen
El asma es una de las enfermedades crnicas ms frecuentes en la infancia. Se ha comprobado un aumento de su prevalencia en escolares de 6-7 aos de edad. Se han descrito diversas causas en su origen, asociando su presentacin con distintos fenotipos, el estudio de los cuales nos va a permitir acercarnos a la evolucin y al pronstico del asma en el nio. Cada vez tenemos ms claros los factores que inciden en el desarrollo del asma y cules actan como desencadenantes de los episodios; factores que, en muchos casos, se superponen. Para el diagnstico utilizamos, fundamentalmente, la espirometra en nios de ms de 6 aos, siendo en los ms pequeos la presencia de una clnica sugestiva con una buena respuesta al tratamiento, los datos que nos van a sugerir el diagnstico. La comprobacin de una posible sensibilizacin alrgica nos ayudar tanto en el diagnstico, como en el tratamiento. La clasicacin inicial del nio nos permite instaurar el tratamiento de inicio, siendo la posterior valoracin del control del asma lo que nos ir indicando las necesidades de ajuste teraputico. Un buen manejo del asma pasa por una buena formacin del personal sanitario (tanto pediatras, como enfermera peditrica) que favorezcan un proceso educativo de los padres y del nio, una organizacin interdisciplinaria y la concienciacin de la importancia de la enfermedad como problema de salud.

Abstract
Asthma is one of the most frequent chronic diseases in childhood. An increase of its prevalence has been veried in 6-7 year old school aged children. Different causes have been described in its origin, associating its presentation to different phenotypes, the study of which allows us to approach it evolution and prognosis of asthma in the child. The factors that affect the development of asthma and that act as triggers of the episodes, factors which often are superimposed are becoming increasingly clearer. For its diagnosis, we fundamentally use the spirometer in children over 6 years of age. In the younger ones, the presence of suggestive symptoms with good response to treatment are the data that will suggest the diagnosis to us. Verication of a possible allergic sensitization will help us both in its diagnosis and in the treatment. The initial classication of the child allows us to establish the initial treatment, the subsequent evaluation of asthma being that which will indicate the needs for therapeutic adjustment to us. Good management of asthma lies in good training of the health care staff (both pediatricians and pediatric nursing). This favors an educational process of the parents and the children and an interdisciplinary organization as well as the raising of awareness of the importance of the disease as a health problem.

Palabras clave: Asma; Nio; Sibilancias. Key words: Asthma; Child; High pitches wheezes.
Pediatr Integral 2012; XVI(2): 117-130

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Definicin de asma
ncontrar una definicin exacta de asma no es tarea fcil, la dificultad proviene de tratarse de un cuadro provocado por distintas causas, aun presentando una clnica similar. Se ha identificado ms con un sndrome que incluye distintos fenotipos. Una definicin general podra ser:
El asma es una enfermedad inamatoria crnica de las vas respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas clulas y mediadores de la inamacin, condicionada en parte por factores genticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstruccin variable al ujo areo, total o parcialmente reversible, ya sea por la accin medicamentosa o espontneamente(1).

sanitario (pediatras y enfermera peditrica), una organizacin interdisciplinaria y la concienciacin de la enfermedad como problema de salud. Pese al esfuerzo de las distintas sociedades cientficas, creemos que esto est todava pendiente de conseguirse en su totalidad.

Fenotipos
A pesar de los importantes estudios puestos en marcha en el campo de la epidemiologa, biologa y gentica del asma, que desde hace tiempo se vienen desarrollando, sus causas siguen siendo desconocidas.
Se sabe que existen diversos condicionantes para su aparicin, tanto factores hereditarios como factores ambientales.

Las dificultades, en su definicin, aumentan cuando tenemos en cuenta la edad del nio, pues en el nio pequeo es donde el asma presenta unas peculiaridades que van a afectar ms al diagnstico, a la gravedad, al grado de control, a la evolucin y al tratamiento. En este grupo de nios recurrimos a la definicin establecida en el III Consenso Internacional Peditrico(2), que lo define como:
Sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situacin en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades ms frecuentes.

Una vez que sospechamos el diagnstico de asma en el nio, realizamos una confirmacin diagnstica y establecemos una clasificacin de su asma, para as prescribir el tratamiento eficiente e iniciar un programa educativo del nio y de su familia. Todo esto nos llevar a un adecuado control de la enfermedad. Un buen manejo del asma pasa por una adecuada formacin del personal

Los estudios genticos apuntan a numerosas asociaciones de genes importantes, pero ninguno de ellos parece aclarar completamente el riesgo de padecerlo. El asma est considerada como una enfermedad de transmisin polignica. Actualmente, carecemos en la prctica de pruebas que nos indiquen con exactitud qu nios van a ser asmticos, aunque ciertos datos nos pueden orientar(3,4). As, la evolucin natural del asma en el lactante es autolimitada y con el tiempo mejora progresivamente, siendo factores de buen pronstico: la ausencia de antecedentes personales y familiares de atopia, el debut antes de los dos aos de vida, la ausencia de sensibilizacin a neumoalergenos, una tasa normal de IgE srica y el hecho de que no se prodiguen las hospitalizaciones. Definimos fenotipo como: el conjunto de caractersticas que resultan de la interaccin entre la estructura gentica de un paciente y su entorno ambiental.

Atendiendo a los diferentes fenotipos descritos en nios, podemos sospechar, desde un punto de vista pronstico, los nios que tienen ms posibilidad de presentar asma en un futuro(3); de forma que los agrupamos en tres: a. Nios con sibilancias transitorias. b. Nios con sibilancias persistentes no atpicas. c. Nios con sibilancias persistentes atpicas. Cada grupo presenta una serie de caractersticas (Tabla I) que nos permiten prever su historia natural. Establecer el fenotipo al que ms se ajusta un nio nos va a permitir establecer un pronstico de aproximacin hacia qu nios pueden ser asmticos. Para esto, se ha establecido un ndice de prediccin de asma (IPA), que nos ayudar a seleccionar con ms probabilidad a los nios con asma atpica y, por tanto, persistente en el tiempo. Para ello, se utilizan una serie de criterios (descritos inicialmente por Castro(5) y, posteriormente, modificados): Criterios mayores: a. Diagnstico mdico de asma en alguno de los padres. b. Diagnstico mdico de eccema atpico. c. Sensibilizacin a algn alrgeno. Criterios menores: a. Sibilancias no relacionadas con resfriados. b. Eosinofilia en sangre perifrica 4%. c. Presencia de rinitis alrgica diagnosticada por un mdico (a los 2-3 aos). d. Alergia a leche, huevo o frutos secos. Por lo tanto, nios con sibilantes recurrentes por debajo de los tres aos, que cumplen con un criterio mayor o

Tabla I. Fenotipos del asma infantil Edad debut (aos) Sibilancias transitorias precoces Sibilancias persistentes no atpicas Sibilancias atpicas Precoces Tardas <3 <3 <3 >3 Edad de desaparicin Antes 3 aos Antes 13 aos Persiste Persiste Funcin pulmonar inicial (1) N N/ N Funcin pulmonar nal (2) N/ Antecedentes familiares de atopia (-) (-) (+) (+) Historia personal de atopia (3) (-) (-) (+) (+)

(1): antes del inicio de sntomas); (2): al llegar a la adolescencia; (3): presencia de IgE especca frente a alimentos y a neumoalrgenos.

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dos menores tendrn una elevada probabilidad de padecer en el futuro un asma persistente atpico (IPA+). La presencia de IPA+ aumenta de 4 a 10 veces el riesgo de desarrollar la enfermedad entre los 6 y 13 aos de edad; mientras que, no tendrn asma a esta edad el 95% de los que tienen IPA negativo. La presencia de IgE especfica frente al huevo durante el primer ao de vida es un indicador de enfermedad atpica, siendo un marcador serolgico precoz de una posterior sensibilizacin a alrgenos inhalantes y de desarrollo de patologa alrgica respiratoria. No obstante, persiste la dificultad para predecir a los nios y preescolares con sibilancias que desarrollarn asma en un futuro. Pensemos que los fenotipos de cada nio pueden cambiar y, con ello, los consejos que deben recibir los padres.

Tabla II. Algunas molculas implicadas en el proceso inamatorio del asma Cisteinileucotrienos: potentes broncoconstrictores liberados por mastocitos y eosinlos Inmunoglobulina E (IgE): anticuerpo responsable de la activacin de la reaccin alrgica. Se une a la supercie celular mediante un receptor de alta anidad presente en: mastocitos, baslos, clulas dendrticas y eosinlos Citocinas: dirigen y modican la respuesta inamatoria en el asma y, posiblemente, determinan su gravedad. Las ms importantes son las derivadas de los LTh2: IL-5, promueve activacin del eosinlo; IL-4, necesaria para la diferenciacin de los LTh2; y IL-13, junto con la anterior es importante para la sntesis de la IgE Quimiocinas: expresadas por las clulas epiteliales, son importantes en el reclutamiento de las clulas inamatorias en la va area

pera el 40%. En cuanto a los ingresos hospitalarios por sibilancias recurrentes, son de casi un 30% en Latinoamrica y de alrededor de un 15% en Europa.

mediadores inflamatorios y contribuyen a la persistencia de la inflamacin.

Mediadores inamatorios (Tabla II)

Patogenia
El asma es un proceso inamatorio de las vas respiratorias en el cual intervienen varios tipos de clulas inamatorias y mltiples mediadores. La inflamacin en el asma es persistente, a pesar de que los sntomas son episdicos, y la relacin entre la severidad del asma y la intensidad de la inamacin no est claramente establecida.

Se han descrito por encima de 100 mediadores distintos que estn involucrados en el asma y median en la respuesta inflamatoria de las vas respiratorias.

Prevalencia y factores de riesgo

La prevalencia de sibilancias en nios en edad preescolar es de aproximadamente del 25% al 38% pero, en la mayora de los casos, las sibilancias son transitorias y se resuelven sobre los cinco aos de edad. El estudio ISAAC (International Study of Asthma and allergy in Childhood) (6) muestra, a nivel nacional, que la prevalencia de sntomas asmticos en nios se ha mantenido constante durante los ltimos ocho aos en los nios de 13-14 aos (9,3% en 1993 y 9,2% en 2002); mientras que, ha sufrido un aumento significativo en el grupo de 6-7 aos (6,2% en 1993 y 9,4% en 2003). Geogrficamente, tambin existe una gran variabilidad para Espaa. As, vara desde el 5,5% de Pamplona al 15,4% de Cdiz. El estudio EISL (Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes)(7) determina la prevalencia de sibilancias recurrentes y otros aspectos relacionados durante el primer ao de vida. La prevalencia media de sibilancias recurrentes durante el primer ao de vida vara segn la regin, siendo mayor en Latinoamrica (21,4%) que en Europa (15,0%). El porcentaje de episodios graves de sibilancias recurrentes fue superior al 60% en latinoamericanos; mientras que, en Europa, esta cifra su-

Fisiopatologa
El hecho siolgico principal de la exacerbacin asmtica es el estrechamiento de la va area y la subsiguiente obstruccin al ujo areo que, de forma caracterstica, es reversible(7-11).

Los efectos de la inflamacin de las vas respiratorias se extienden en la mayora de enfermos al tracto respiratorio superior y la nariz, pero los efectos fisiopatolgicos son ms pronunciados en bronquios de mediano calibre. El patrn inflamatorio de las vas respiratorias parece ser similar en cualquier forma clnica de asma, sea alrgica o no alrgica o inducida por aspirina, y en todas las edades(7-11).
Clulas inamatorias

Las caractersticas inflamatorias que encontramos en enfermedades alrgicas son las que se aprecian en el asma. Existe una activacin de los mastocitos, aumento del nmero de eosinfilos activados e incremento del nmero de receptores de linfocitos T cooperadores con perfil de citocinas de predominio T-helper2 (Th2) y clulas T-killer, los cuales producen la liberacin de mediadores que contribuyen a los sntomas. Las clulas de la pared de la va area tambin intervienen en el proceso inflamatorio y de reparacin, producen

Varios factores son los que contribuyen al estrechamiento de la va area en el asma. La broncoconstriccin de la musculatura lisa bronquial, que ocurre en respuesta a mltiples mediadores y neurotransmisores, es, en gran medida, reversible mediante la accin de frmacos broncodilatadores. Edema de las vas areas, debido al aumento de la extravasacin microvascular en respuesta a los mediadores de la inflamacin. Puede ser especialmente importante durante un episodio agudo. El engrosamiento de las paredes de los bronquios, que ocurre por los cambios estructurales que denominamos remodelamiento, puede ser importante cuando la enfermedad es ms grave y no regresa totalmente mediante el tratamiento habitual. Hipersecrecin mucosa, que ocasiona obstruccin de la luz bronquial debido al aumento de la secrecin y a exudados inflamatorios.
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Hiperrespuesta bronquial

Una circunstancia caracterstica de la enfermedad, aunque no exclusiva, es el fenmeno de la hiperrespuesta bronquial (HRB).
La deniramos como el estrechamiento de la va area que ocurre en pacientes con asma en respuesta a estmulos que resultan inocuos en nios normales.

La hiperrespuesta bronquial (HRB) est ligada a la inflamacin, a la reparacin de la va area, a la disfuncin neurorreguladora y a factores hereditarios. Ser parcialmente reversible con tratamiento. El mecanismo no es del todo conocido, pero intervienen: Una contraccin excesiva de la musculatura lisa bronquial, como resultado de un aumento del volumen y/o de la contractilidad de las clulas del msculo liso bronquial. El desacoplamiento de la contraccin en la va respiratoria, como resultado de la inflamacin bronquial, que puede conducir a un excesivo estrechamiento y a una prdida del umbral mximo de la contraccin cuando se inhalan sustancias broncoconstrictoras. El engrosamiento de la pared en la va respiratoria, que ocurre por edema y cambios estructurales, ocasionando el aumento del estrechamiento debido a la contraccin del msculo liso bronquial por razones geomtricas. Los nervios sensoriales, que pueden estar ms reactivos por la inflamacin, lo que puede llevar a una broncoconstriccin exagerada en respuesta a los estmulos sensoriales.

Por ejemplo, probablemente unos genes interactan con otros genes y con factores ambientales para determinar la susceptibilidad del asma. Aspectos del desarrollo, tales como la maduracin de la respuesta inmune y el tiempo de exposicin a infecciones durante los primeros aos de vida, se han mostrado como importantes factores que modifican el riesgo de asma en la persona susceptible genticamente. Algunas caractersticas se han vinculado a un aumento del riesgo de asma, pero no son verdaderos factores causales por ellos solos.

Tabla III. Factores del desarrollo de asma Factores dependientes del husped Factores genticos: Genes que prediponen a la atopia Genes que predisponen a la hiperrespuesta bronquial Obesidad Sexo Factores medioambientales Alrgenos Infecciones (de predominio viral) Tabaquismo pasivo Polucin Dieta Clima

Factores dependientes del husped

Genticos

Factores que influyen en el desarrollo y expresin del asma

Los factores que inuyen en el riesgo de padecer asma(8-12) pueden ser divididos en factores causantes del desarrollo de asma y los desencadenantes de los sntomas de asma. Los primeros incluyen los factores dependientes del husped (que son, principalmente, genticos) y ms tarde son, habitualmente, factores ambientales (Tabla III).

No obstante, los mecanismos que influyen en el desarrollo y expresin del asma son complejos e interactivos.
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El asma tiene un componente hereditario, pero no es simple. Los datos actuales muestran que mltiples genes pueden encontrarse implicados en la patognesis del asma, y diferentes genes pueden estar implicados en distintos grupos tnicos. La bsqueda de genes implicados en el desarrollo del asma se ha centrado en cuatro reas mayores: produccin de Ac-IgE especficos (atopia); expresin de la hiperrespuesta bronquial; generacin de mediadores de la inflamacin, tales como citoquinas, quimiocinas y factores de crecimiento; y determinacin del nivel de respuesta inmune entre Th1 y Th2 (como hecho relevante: la hiptesis higinica del asma). El mecanismo protector de las infecciones se explicara por activar stas las subpoblaciones de linfocitos Th1 y creara un medio rico en interfern gamma e interleuquina 12 y suprimira la induccin hacia linfocito Th2 (productor de interleuquina 4, mediadora de un gran nmero de reacciones alrgicas)(11). Los genes que predisponen al asma son genes que tambin se han asociado con la respuesta al tratamiento del asma; por ejemplo, variaciones en el gen codificador del receptor beta adrenrgico han sido vinculados a diferencias en la respuesta de los beta agonistas. Otros genes de inters modifican la respuesta a los glucocorticoides y leucotrienos. Por tanto, estos marcadores genticos tienen inters, probablemente, no slo como factores de riesgo en la patognesis del

asma, sino tambin como determinantes de la respuesta al tratamiento.

Obesidad

Se ha demostrado la obesidad como un factor de riesgo de asma. Ciertos mediadores, tales como la leptina, pueden afectar a la funcin de la va area e incrementar la probabilidad del desarrollo del asma.
Sexo

El sexo masculino es un factor de riesgo para desarrollar asma en el nio. Antes de los 14 aos, la prevalencia de asma es, aproximadamente, dos veces mayor en nios que en nias. Durante la adolescencia, esta diferencia se iguala y, en el periodo adulto, el asma es ms frecuente en la mujer. La razn de esta diferencia es desconocida. No obstante, el calibre del bronquio es ms pequeo en varones que en nias al nacer, pero mayor en la edad adulta.

Factores desencadenantes ambientales

Existe un solapamiento entre los factores ambientales que inuyen en el riesgo de desarrollar asma y los factores que originan los sntomas de asma, aunque no todos los factores desencadenantes son factores que se hayan descrito como de desarrollo de asma.

Existen algunas causas importantes de sntomas de asma (como polucin y algunos alrgenos) que no se han ligado claramente a su desarrollo.

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Alrgenos

A pesar de que los alrgenos, tanto de interior como de exterior, son conocidos como causa de exacerbacin asmtica, su papel especfico en el desarrollo del asma no est enteramente resuelto. Estudios sobre grupos de edad similares muestran que, la sensibilizacin a los alrgenos de los caros del polvo, epitelio del gato, epitelio del perro y aspergilo son factores independientes de riesgo para los sntomas del asma en el nio de ms de 3 aos de edad. No obstante, la relacin entre exposicin a alrgenos y sensibilizacin en nios no es sencilla, depende de los alrgenos, de las dosis, del tiempo de exposicin, de la edad de los nios y, probablemente, incluso de la gentica. Para algunos alrgenos, tales como los derivados del polvo de la casa y de las cucarachas, la prevalencia de sensibilizacin parece estar correlacionada directamente con la exposicin. No obstante, la exposicin a los alrgenos de caros del polvo puede ser un factor causante del desarrollo del asma. La infestacin por cucarachas parece ser un factor importante de causa de sensibilizacin alrgica en ncleos urbanos. La prevalencia de asma es menor en nios criados en el medio rural, lo cual puede estar relacionado con la presencia de endotoxinas en este medio ambiente.
Infecciones

La hiptesis higinica del asma sugiere que la exposicin a infecciones tempranas en la vida inuye en el desarrollo del sistema inmunitario del nio hacia la va no alrgica, disminuyendo el riesgo de asma y de otras enfermedades alrgicas.

Aunque la hiptesis higinica contina siendo investigada, nos ayuda a comprender sus mecanismos, la asociacin entre el tamao de la familia, el orden de nacimiento, la asistencia a guardera y el riesgo de padecer asma. Por ejemplo: nios pequeos con hermanos mayores y que asisten a guardera tienen un riesgo aumentado de infecciones pero disfrutan de proteccin contra el desarrollo de enfermedades alrgicas, incluida el asma en fases posteriores de la vida. La interaccin entre atopia e infecciones virales parece tener una relacin compleja, dentro de la cual el estado atpico puede influir en una menor respuesta de las vas areas ante estas infecciones virales, actuando sobre el desarrollo de sensibilizacin alrgica. Esta interaccin puede ocurrir cuando los individuos se exponen simultneamente a alrgenos y a virus.
Exposicin al tabaco

os que viven en un ambiente de alta polucin tienen disminuida su funcin pulmonar. Pero la relacin entre su baja funcin pulmonar y el desarrollo de asma es desconocida. Exacerbaciones de asma se ha comunicado que ocurren en niveles aumentados de polucin, y estos pueden estar relacionados con un aumento de los niveles de alrgenos especficos a los que cada individuo est sensibilizado. No obstante, el nivel de la polucin en el desarrollo del asma est menos definido. Semejante relacin se ha observado con la polucin en el hogar (chimeneas, estufas de gasleo utilizadas para calentar o cocinar).
Dieta

Durante la infancia, un grupo de virus se han asociado con el inicio del fenotipo asmtico. Los VRS y virus parainfluenza ocasionan una variedad de sntomas, incluida la bronquiolitis, que simulan muchas caractersticas de los nios con asma. Estudios prospectivos a largo plazo en nios hospitalizados con diagnstico de VRS han mostrado que, aproximadamente, el 40% continuarn con sibilantes o tendrn asma en el futuro. Por otro lado, la evidencia tambin indica que, ciertas infecciones respiratorias tempranas en la vida, incluidos el sarampin y en algn momento el VRS, pueden proteger del desarrollo de asma. Respecto a las infecciones parasitarias, aunque en general no protegen contra el asma, la infeccin por anquilostoma puede reducir el riesgo.

Tanto a nivel prenatal, como postnatal, la exposicin al tabaco se asocia con efectos perjudiciales, incluido un mayor riesgo de desarrollar sntomas semejantes al asma en nios pequeos. No obstante, la evidencia sobre el aumento del riesgo de enfermedades alrgicas es incierta. Estudios de funcin pulmonar realizados tras nacer el nio muestran que, cuando la madre fum durante el embarazo, existe influencia sobre el desarrollo pulmonar. Adems, nios de madres fumadoras tienen cuatro veces ms posibilidades de desarrollar sibilantes en el primer ao de vida. En contraste, existe poca evidencia de que el tabaco, durante el embarazo, tenga efecto sobre la sensibilizacin alrgica. La exposicin pasiva al humo del tabaco aumenta el riesgo de infecciones de vas bajas en el lactante y en el nio.
Polucin

Los nios alimentados con frmula artificial, leche de vaca o protena de soja tienen una mayor incidencia de sibilantes en el periodo de lactancia comparado con los alimentados al pecho. Algn dato sugiere que ciertas caractersticas de la dieta occidental, tales como: el aumento de consumo de alimentos procesados, la disminucin del consumo de antioxidantes (en forma de frutas y verduras), el incremento de cidos grasos omega-6 poliinsaturados (que se encuentran en la margarina y el aceite vegetal) y la disminucin de cidos grasos omega-3 poliinsaturados (presentes en el pescado) de la ingesta ha contribuido al reciente aumento de asma y enfermedades atpicas.
Clima

La polucin ambiental como causa de asma sigue siendo controvertida. Ni-

Se ha observado que el clima puede actuar como un desencadenante de los episodios de asma. En condiciones de mucha humedad o mientras se produce una tormenta, los granos de polen pueden sufrir una ruptura osmtica y liberar parte de su contenido, en forma de partculas respirables 0,5-2,5 m(9). Por tanto, las personas afectadas de alergia al polen deberan tener cuidado si se encuentran en la intemperie durante una tormenta en la estacin polnica. La humedad relativa es un factor de riesgo de asma agudo inducido, probablemente, a travs de las esporas de hongos. El viento que puede transportar partculas irritantes y alergnicas supone tambin un factor a tener en
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cuenta y que se ha asociado a brotes de asma agudo(10).

Diagnstico de asma en nios

Diagnstico clnico

Un correcto diagnstico de asma es fundamental para el establecimiento de un plan de tratamiento eficaz.

El diagnstico de asma en nios est basado en el reconocimiento de las caractersticas particulares de los sntomas: tos, sibilancias, dicultad respiratoria y opresin torcica, que provocan los episodios respiratorios en ausencia de una explicacin alternativa de los mismos.

Se ha de evitar confundir trminos utilizados por los padres con frecuencia, como: fatiga, ahogo o bronquitis, confirmando que los sntomas son de disnea espiratoria con sibilantes.
Un paciente que haya presentado tres o ms crisis de broncoespasmo, independientemente de la edad, debe ser sometido a estudio. Tambin, se debe considerar una nica crisis de caractersticas graves o dos crisis que precisan ingreso.

La probabilidad de padecer asma aumenta, sobre todo, si estos sntomas ocurren de forma recurrente, el nio est peor por la noche o por la maana temprano y ocurren como respuesta al ejercicio u otros desencadenantes (exposicin a mascotas, al aire fro y seco, o con las emociones o la risa). Tambin,

se ha demostrado un aumento de la probabilidad de asma cuando: existe en los nios una historia de enfermedad atpica, sus familias padecen enfermedades atpicas o asma, presenta sibilantes generalizados en la auscultacin y mejoran los sntomas o la funcin pulmonar con un tratamiento adecuado. Por el contrario, existe una baja probabilidad de asma en aquellos nios que presentan: sntomas exclusivamente con los catarros, catarros aislados en ausencia de sibilantes o dificultad respiratoria, signos auscultatorios repetidamente normales, FEM o espirometra normal cuando estn con sntomas y ausencia de respuesta al ensayo del tratamiento de asma. La historia clnica debe ser minuciosa valorando durante la anamnesis los sntomas que presenta, los factores que desencadenan el episodio, el entorno en el que se desenvuelve habitualmente el nio y los antecedentes personales y familiares. La exploracin fsica debe ser concienzuda y que contribuya a un buen diagnstico diferencial (Tablas IV y V) en las fases iniciales del estudio. Se tendr especial atencin en el sistema respiratorio (rinitis crnica), la caja torcica (deformidades) y la piel (dermatitis atpica). El interrogatorio sobre las condiciones en que se desencadenan los sntomas y una exploracin fsica completa nos ayuda en el diagnstico diferencial

de asma en el nio pequeo y sern la base en la que fundamentaremos la peticin de exploraciones complementarias(13). En el nio mayor de 6 aos, las exploraciones diagnsticas recomendadas son prcticamente las mismas que para el adulto.
Otros estudios complementarios

Los estudios complementarios no son la base del diagnstico del asma, aunque permiten aclarar algunos aspectos en el diagnstico diferencial de la enfermedad. Hemograma completo: la eosinofilia es un hallazgo habitual en los nios alrgicos, aunque es un parmetro poco sensible y puede estar elevado en otras patologas, como las parasitosis. Inmunoglobulinas y subclases: se realizar principalmente para descartar inmunodeficiencias. Test del sudor: es de realizacin hospitalaria para descartar fibrosis qustica. Rx de trax: no es una prueba de rutina en la evaluacin del paciente con asma, salvo en pacientes con sntomas atpicos o cuando sea necesario excluir otros diagnsticos. Es normal en los periodos intercrticos de asma y, durante la crisis, puede ser normal o mostrar signos de atrapamiento areo, atelectasias o infiltrados difusos ocasionados por tapones de moco.

Tabla IV. Diagnstico diferencial de sibilantes en el nio Recin nacidos y lactantes <3 meses Displasia broncopulmonar Anomalas congnitas de la regin larngea (laringomalacia, parlisis de cuerdas vocales, angiomatosis larngea, quistes, tumores) Anomalas congnitas de la trquea y vas areas de mayor calibre (traqueomalacia, broncomalacia, estenosis traqueal o bronquial, fstula trqueo-esofgica) Anillos vasculares o membranas larngeas Croup Reujo gastroesofgico y sndromes espirativos Fibrosis qustica Anomalas cardiacas Aspiracin de cuerpo extrao Discinesia ciliar primaria Bronquiolitis obliterante Anomalas congnitas del pulmn y de las vas areas Disfuncin cuerdas vocales (adolescentes)

Lactantes de 3 a 12 meses

Nios mayores de 1 ao

*Cualquier patologa se puede presentar a cualquier edad.

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Tabla V. Diagnstico diferencial del asma en la infancia y en la adolescencia Enfermedades de la va area superior Rinitis alrgica Sinusitis Hipertroa adenoidea Cuerpo extrao traqueal o bronquial Disfuncin de cuerdas vocales Anillos vasculares Laringomalacia, traqueomalacia, membranas larngeas, estenosis traqueal, estenosis bronquial, etc. Anomalas congnitas (atresia lobar segmentaria, ensema lobar congnito, quiste broncognico, secuestro pulmonar) Tumores mediastnicos, adenopatas, otras causas de compresin bronquial extrnseca Adenomas y granulomas endobronquiales Bronquiolitis vrica Bronquiolitis obliterante (sndrome de Swyer-James-McLeod) Fibrosis qustica Displasia broncopulmonar Bronquiectasias Disfuncin ciliar

Obstruccin de la va area inferior gruesa

Obstruccin de la va area inferior perifrica

Otras causas

Hbito tusgeno (tos psicgena) Tos recurrente o crnica no debida a asma Tos ferina Neumona Tuberculosis pulmonar Sndromes aspirativos: alteraciones de la succin-deglucin, reujo gastroesofgico, fstulas trqueo-esofgicas Cardiopatas congnitas con shunt izquierda-derecha, cardiomegalia Dcit de 1-antitripsina Sndrome de hiperventilacin Alveolitis por hipersensibilidad Aspergilosis pulmonar alrgica Inmunodeciencia primaria Colagenopatas (sarcoidosis, etc.)

Diagnstico funcional Espirometra

El diagnstico de asma es sencillo cuando se detectan sibilancias en el nio y responden al tratamiento broncodilatador, pero, a menudo, el diagnstico es incierto cuando recurrimos exclusivamente a los sntomas. En nios de edad escolar, una prueba de broncodilatacin, el estudio de la variabilidad en el FEM o una prueba de provocacin bronquial se pueden utilizar para conrmar el diagnstico.

La espirometra es una herramienta simple y fcilmente disponible para la valoracin de la funcin pulmonar. Es til para el diagnstico y seguimiento del asma en nios de ms de 6 aos. Las pruebas de funcin pulmonar en el nio de menos de 6 aos necesitan, por lo menos, de la cooperacin pasiva del

paciente, aunque no exista coordinacin. No obstante, a pesar de que estas pruebas tienen un valor en investigacin clnica y epidemiolgica, su valor para contribuir a la gestin clnica del nio en estas edades resulta, cuando menos, incierta. La espirometra mide el volumen de aire espirado durante un esfuerzo espiratorio mximo (Tabla VI). Para obtener resultados precisos, la inhalacin mxima debe estar cerca de la capacidad pulmonar total, seguida por un rpido aumento del flujo mximo en la exhalacin. La mayora de nios de seis o ms aos pueden realizar bien una prueba espiromtrica siguiendo unos estndares establecidos (Tabla VII)(14,15); algunos autores tambin coinciden en que, si se cambiaran las normas de aceptabilidad y reproductibilidad de estas pruebas, actualmente vigentes para adultos, adap-

tndolas a nios, el 70-85% de nios de 3 a 5 aos tambin seran capaces de realizar pruebas vlidas(16,17). As, se sugiere que, en el nio, el FEV1 debera ser sustituido por el FEV0,5 (volumen espiratorio forzado a los 0,5 segundos) como valor ms til que el FEV1; ya que, en ocasiones, el FET (tiempo de espiracin forzada) de estos nios puede ser tan corto como de un segundo, y la diferencia en la reproductibilidad de las pruebas podra ser de 150 ml o el 10% para la CVF y el FEV1, en lugar de 100 ml y el 5% que exigen algunos autores(14). Se ha demostrado que un sistema de incentivo como, por ejemplo, un sistema animado por ordenador, mejora el rendimiento al realizar las espirometras en nios de 3 a 6 aos. Los valores de referencia, deben ser generados a partir de otros pacientes pePEDIATRA INTEGRAL

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Tabla VI. Principales variables espiromtricas en la valoracin del asma FVC - capacidad vital forzada. Es el volumen de aire que puede ser espirado, con el mximo esfuerzo y rapidez, partiendo de una inspiracin mxima. Se expresa en litros FEV1 - Volumen espiratorio forzado en el primer segundo partiendo de una inspiracin mxima. Se expresa en litros/seg. Reeja las alteraciones de las vas areas mayores Relacin FEV1/FVC. Es el porcentaje de la FVC que se espira en el primer segundo. Es el parmetro ms til para identicar una obstruccin FEF25-75%. Es el ujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la FVC. Es un ndice muy sensible para reejar la obstruccin de las pequeas vas areas, pero es muy variable, lo que le resta utilidad FEM. Es el ujo mximo conseguido durante la espiracin forzada. Se expresa en litros/seg. Es dependiente del esfuerzo pero de escasa variabilidad, por lo cual resulta muy til en la prctica clnica. Se puede obtener tambin con el medidor de FEM Tabla VII. Consideraciones tcnicas en la realizacin de una espirometra 1. Condiciones previas (del nio y del ambiente) Edad superior a 5-6 aos (depende de la capacidad de colaboracin del nio) Suspender los broncodilatadores inhalados de accin corta por un periodo de 6 horas; los de accin larga, solos o combinados 12 horas antes. Si ha sido preciso tomarlos deber registrarse Abstenerse de tabaco 2-3 horas antes Ambiente tranquilo (libre de distracciones) y temperatura adecuada Pesar y tallar al nio 2. Tcnica de ejecucin Explicar el procedimiento al nio y hacer una demostracin Mantener la posicin sentada con la cabeza y el tronco rectos y erguidos y las piernas sin cruzar, tambin se puede hacer de pie Usar ropa cmoda Es opcional el uso de pinzas nasales Emplear una boquilla peditrica, no deformable y desechable Realizar varias respiraciones normales (volumen corriente) Hacer una inspiracin mxima mantenida durante 2-3 segundos seguida de una espiracin lo ms rpida y fuerte posible, prolongndola hasta alcanzar el vaciado completo de los pulmones 3. Seleccin de maniobras Criterio de aceptabilidad: Maniobra de inicio, trazado y nalizacin satisfactorios Duracin adecuada (en nios, al menos 3 segundos) Libre de artefactos (tos, fugas) Realizada con esfuerzo suciente a juicio del tcnico Criterio de reproductibilidad: si los dos mejores valores de FVC y de FEV1 no dieren entre s ms de un 5% o 100 ml Tabla VIII. Patrn ventilatorio segn resultados espiromtricos Parmetro FEV1 FVC FEV1/FVC Patrn obstructivo Disminuido Normal o disminuido Disminuido Patrn no obstructivo (restrictivo) Normal o disminuido Disminuido Aumentado por cada de la CVF o normal

El xito de la espirometra en el nio, no solamente se va a ver favorecido por la utilizacin de software adecuado, sino por el trabajo de personas altamente capacitadas que puedan mantener la paciencia, la tenacidad y el entusiasmo necesarios para tal fin. La utilidad de la espirometra vendr dada a corto plazo por su inters diagnstico (Tabla VIII y Fig. 1) y su repeticin a largo plazo como seguimiento evolutivo de la enfermedad. Consideramos normal una espirometra cuando: CVF 80%; FEV1 80%; y FEV1/CVF 80%. La utilizacin del FEM nos puede servir de ayuda para la confirmacin del diagnstico y monitorizacin del asma. Siempre la espirometra tendr preferencia a la medida del FEM pero, en nios que nos crean dudas diagnsticas o en los que la enfermedad no est bien controlada, puede resultarnos de ayuda. Consideramos positiva una variabilidad 20%.
Evaluacin de una prueba broncodilatadora

No existen normas internacionales para la interpretacin de la prueba de broncodilatacin. Las pautas de realizacin las recogemos en la tabla IX. La respuesta a una prueba broncodilatadora reflejara un aumento del FEV1, FEM y CVF, y un cambio en la forma de la curva flujo-volumen en la espirometra. La prueba de broncodilatacin se considera positiva cuando FEV1 post BDFEV1 preBD/FEV1 preBD x 100 12% respecto al valor basal o 9% respecto al valor terico. Una prueba negativa no excluye el diagnstico de asma.
Prueba de provocacin

Cuando, tras la realizacin de una espirometra con prueba broncodilatadora, el diagnstico de asma no se puede confirmar, se pueden utilizar pruebas de provocacin bronquial para demostrar la existencia de hiperrespuesta bronquial.
La prueba de provocacin con el ejercicio sera de eleccin(18), por ser sencilla de realizar y presentar una alta especicidad.

ditricos, en lugar de generarlos a travs de ecuaciones derivadas de los grupos de mayor edad. La variabilidad en los
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resultados del FEM25-75 son mucho mayores que los del FEV1, por lo que disminuye su utilidad en la prctica clnica.

Se calculara mediante la frmula: FEV1 basal - FEV1 postejercicio/ FEV1 basal x 100.

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Normal V Espirometra V

Obstructiva V

Restrictiva

T F Curva flujo volumen F

T F

Figura 1. Curvas segn los distintos patrones espiromtricos. Tabla IX. Prueba de broncodilatacin 1) Realizacin de la espirometra forzada de inicio 2) Administracin de un beta dos de accin corta: Dosis: salbutamol, 400 mcg (4 pulsaciones intercaladas por 30 segundos) Sistema: inhalador en cartucho presurizado (MDI) con cmara de inhalacin 3) Intervalo de 10-15 minutos en reposo. 4) Realizacin de la espirometra forzada postbroncodilatador
MDI: inhalador de dosis medida.

Debe realizarse en todo paciente con sntomas sospechosos o asma confirmada, independientemente de la edad, que no supone una limitacin para su realizacin. En menores de 4 aos, tiene inters detectar la sensibilizacin a alrgenos inhalados y alimentarios (leche, huevo, pescado, frutos secos). La presencia de sensibilizacin y sntomas concordantes permiten realizar el diagnstico de asma.
Mtodo de estudio de la alergia

Una cada igual o mayor del 15% en el FEV1 se considera como una respuesta positiva. En el laboratorio, se pueden utilizar las pruebas de provocacin mediante metacolina, por tener una sensibilidad que llega al 95% y porque implica menos efectos secundarios que el empleo de otras sustancias. La interpretacin de las respuestas a estas pruebas se debe hacer junto a la clnica sugestiva de asma; ya que, en otras enfermedades, se puede presentar tambin un hiperrespuesta bronquial (p. ej.: fibrosis qustica). Tambin, tendremos en cuenta que, entre el 10-15% de la poblacin sana, pueden presentar respuesta positivas a estos test.
Alternativas a la espirometra

pruebas suelen realizarse en consultas especializadas en Neumologa Peditrica.

La medicin del xido ntrico exhalado (FENO) es un marcador no invasivo de la inflamacin de las vas areas y es una prueba sencilla, segura y rpida. Por tanto, puede considerarse para el diagnstico y seguimiento del asma en el nio.

Se ha utilizado como alternativa a la espirometra, en el nio pequeo con asma, la oscilometra forzada por impulsos (IOS), la medida de la resistencia por oclusin (Rint), el anlisis de la curva flujo-volumen a volumen corriente o la medida de las resistencias por pletismografa. En el lactante, la tcnica ms utilizada es la compresin toraco-abdominal rpida, aunque estas

Una FENO elevada en un nio con sntomas sugestivos de asma nos permite un diagnstico ms fiable. Una FENO elevada, en un nio en tratamiento con glucocorticoides inhalados, debe hacernos sospechar de falta de cumplimiento. La elevacin de la FENO por encima de 49 ppb, en un nio al que se ha retirado el tratamiento, debe hacernos sospechar una probable recada(19).
Diagnstico alergolgico

Otra ayuda para el diagnstico ser la valoracin del estado atpico.

La presencia de sensibilizacin alrgica incrementa el riesgo de asma y de persistencia del asma y tiene utilidad pronstica.

Prick test: se considera la prueba de eleccin por sus elevadas sensibilidad, especificidad, sencillez de realizacin y coste. Los test cutneos pueden realizarse desde los primeros meses de vida; el problema radica en la interpretacin, dado que nos hallamos con el inconveniente de una piel hiporreactiva. Se utiliza histamina al 1% para el control. Una ppula de 2 mm de tamao puede considerarse positiva a esta edad. Se debe evitar la administracin de antihistamnicos, como mnimo, 72 horas antes. La IgE especfica: es una prueba cuantitativa, muy sensible y especfica, de elevado coste. Para reducirlo, algunos laboratorios disponen de una prueba de cribado previa: Phadiatop (mezcla de alrgenos inhalantes) y Phadiatop infant (mezcla de alrgenos inhalantes y alimentarios). Inmuno Cap Rapid: prueba diseada para la consulta de AP, cualitativa y semicuantitativa, detecta IgE especfica frente a un panel de
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Tabla X. Clasicacin* del asma en el nio Episdica ocasional Episodios de pocas horas o das de duracin < de una vez cada 10-12/semanas Mximo 4-5 crisis al ao Asintomtico en la intercrisis con buena tolerancia al ejercicio Exploracin funcional respiratoria: Normal en las intercrisis (FEV1 >80%, variabilidad PEF <20%) Episodios < de una vez cada 5-6 semanas (mximo 6-8 crisis/ao) Sibilancias a esfuerzos intensos Intercrisis asintomticas Exploracin funcional respiratoria: Normal en las intercrisis (FEV1 >80%, variabilidad PEF <20%) Episodios > de una vez cada 4-5 semanas Sntomas leves en las intercrisis Sibilancias a esfuerzos moderados Sntomas nocturnos 2 veces por semana Necesidad de 2-agonistas 3 veces por semana Exploracin funcional respiratoria: FEV1 entre el 70 y el 80% del valor predicho Variabilidad del PEF entre el 20-30% Episodios frecuentes Sntomas en las intercrisis Requerimientos de 2-agonistas >3 veces por semana Sntomas nocturnos >2 veces por semana Sibilancias a esfuerzos mnimos Exploracin funcional en la intecrisis: FEV1 <70% de su valor predicho Variabilidad del PEF >30%

Episdica frecuente

Persistente moderada

Persistente grave

*En menores de 6 aos, no es preciso valorar la funcin pulmonar a efectos de clasicacin. En el lactante, las intercrisis se valorarn por la repercusin en su actividad normal diaria (llanto, risa, juego y alimentacin).

10 alrgenos alimentarios e inhalantes. Cuando todos los test son negativos, pero persiste la sospecha hacia uno o varios alrgenos, se puede recurrir a los test de provocacin especficos. Estos son pruebas habitualmente de consulta de alergologa peditrica.

Clasificacin del asma

El infradiagnstico del asma y, por tanto, su infratratamiento, suele ser un problema habitual. Se ha identificado que ser nia, tener un nivel socioeconmico bajo y ser adolescentes fumadores eran grupos con mayor riesgo diagnstico de asma sin diagnosticar. Subestimar la gravedad del asma es una de las causas principales del infratratamiento. Clasificar a un nio errneamente, tendr un impacto significativo segn se le prescriba o no un frmaco de control.
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Se han realizado mltiples intentos para clasificar el asma de acuerdo con la etiologa, particularmente en lo que respecta a la sensibilizacin a agentes medioambientales. No obstante, tales clasificaciones son limitadas por la existencia de pacientes a quienes no se les encuentra causa identificable. A pesar de esto, un esfuerzo por identificar una causa medioambiental de asma debe formar parte de la valoracin inicial para permitir la utilizacin de estrategias en el manejo del asma.
Mayor inters tiene la clasi cacin del asma atendiendo a la frecuencia de los sntomas, junto con las mediciones espiromtricas en nios con edad su ciente para poder realizar la espirometra (Tabla X).

dad para mantener el adecuado control del asma.

Control del asma

Existe un inters considerable para controlar, no solamente las manifestaciones clnicas del asma, sino tambin la inflamacin y la patofisiologa de la enfermedad. El objetivo del tratamiento debe ser lograr y mantener el control durante periodos prolongados de tiempo. Por lo tanto, la valoracin del control del asma debera incluir, no solamente el control de las manifestaciones clnicas (sntomas diurnos y/o nocturnos, despertares nocturnos, mantenimiento de la funcin pulmonar, uso de medicacin de rescate, limitacin de la actividad) (Tabla XI), sino tambin el control del riesgo previsto en el futuro de los pacientes, tales como: exacerbaciones, disminucin acelerada de la

Esta clasificacin nos permite establecer un tratamiento inicial, que se podr ir modificando segn la necesi-

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Tabla XI. Criterios de control del asma NIVELES DE CONTROL DEL ASMA Caractersticas Control clnico del asma Sntomas diarios Limitacin de actividades Sntomas nocturnos/ despertares Medicacin de rescate Funcin pulmonar Control del riesgo Funcin pulmonar Crisis exacerbaciones que requieren trat. con corticoides sistmicos Controlada Ninguno (<2/semana) Ninguna Ninguno Ninguno (<2/semana) Normal FEV1 >80% FEV1/FVC >80% Ninguna Parcialmente controlada* >2/semana >3/semana Alguna Alguno 1 noche/semana >2/semana >3/semana <80% del valor personal FEV1 60%-80% FEV1/FVC 75%-80% Una o ms/ao. Ante una crisis, debe revisarse inmediatamente el tratamiento para asegurar que es el adecuado. Crisis de asma en los dos ltimos aos FEV1 <60% FEV1/FVC <75% Una en alguna semana. Por denicin, una crisis signica que el asma no est controlada No controlada Tres o ms caractersticas de asma parcialmente controlada presentes en una semana

Efectos adversos relacionados con el tratamiento

Los efectos adversos pueden variar en intensidad, el nivel de intensidad no se correlaciona con el nivel de control, pero debe tenerse en cuenta en la evaluacin general del riesgo

*Si cualquiera de las caractersticas est presente en una semana.

funcin pulmonar y posibles efectos secundarios del tratamiento.

Existen evidencias de que el control de la inflamacin logra un buen control clnico y una reduccin en el riesgo de exacerbaciones.

mediante espirometra y, probablemente, el control de la inflamacin mediante la medicin de FENO.

Funcin del Pediatra de Atencin Primaria

Desde la Atencin Primaria, el equipo peditrico va a ser fundamental en la deteccin, diagnstico y tratamiento de los nios con asma. Indudablemente, cada pediatra podr actuar con arreglo a los medios que posea, pues conocidas son las distintas posibilidades entre consultas incluso dentro de la misma Comunidad Autnoma. Basndonos en una meticulosa historia clnica, sospecharemos la posibilidad de asma en el nio y podremos realizar un diagnstico diferencial con otras enfermedades. El acceso a una analtica de sangre y la radiografa pertinente si fuera indicacin, est al alcance de cualquier consulta. En nios mayores de 6 aos, la realizacin de una espirometra y una prueba broncodilatadora deben ser nuestro objetivo principal para establecer el diagnstico y la realizacin de

Por tanto, los marcadores de la inflamacin pueden tener un valor predictivo, en un futuro, sobre el riesgo de exacerbaciones y la disminucin de la funcin pulmonar, independientemente del nivel clnico que tengan los pacientes. Existen diversos cuestionarios que valoran el grado de control del asma en el nio, pero el nico que est validado en espaol es el cuestionario CAN (Control del Asma en Nios) (Tabla XII). Dispone de una versin para nios de 9 a 14 aos y otra para padres (nios de 2 a 8 aos), que evala nueve preguntas sobre la clnica en las ltimas cuatro semanas y se punta entre 0 (buen control) y 36 (mal control). Se considera que un paciente est mal controlado cuando tiene una puntuacin igual o mayor a 8(20). Adems del control clnico, que se valora con el cuestionario CAN, es importante evaluar la funcin pulmonar

un control espiromtrico anual como seguimiento. Ante la sospecha de sensibilizacin alrgica, ya son muchas las consultas que disponen para la realizacin de prick test y, en su ausencia, la utilizacin de test de deteccin Inmuno Cap Rapid puede ser una alternativa sencilla de realizar y que presenta una alta sensibilidad. Ms selectivo, pero de fcil realizacin para el pediatra en Atencin Primaria, sera la valoracin del FENO, lo que nos permitira mantener un mejor control evolutivo del nio. Incluso, ante la sospecha de nios que presentan sntomas al realizar ejercicio, podemos optar por una prueba de esfuerzo sencilla. Tras el diagnstico, debemos clasificar al nio para establecer el tratamiento ms adecuado en ese momento y, segn el mayor o menor control, iremos modificando este tratamiento. El establecimiento de unas consultas de seguimiento en donde se vaya supervisando el tratamiento junto a unas pautas educativas ser fundamental en el control del nio asmtico, pero es objetivo de otros captulos.
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Tabla XII. Cuestionario CAN 1. Durante las ltimas 4 semanas, cuntas veces has/ha tosido durante el da sin estar resfriado/constipado? Ms de una vez al da Una vez al da De 3 a 6 veces por semana Una o 2 veces por semana Nunca 2. Menores de 6 aos. Durante las ltimas 4 semanas, cuntas veces has/ha tosido durante la noche sin estar resfriado/ constipado? Ms de una vez al da Una vez al da De 3 a 6 veces por semana Una o 2 veces por semana Nunca 3. Durante las ltimas 4 semanas, cuntas veces has/ha tenido pitidos o silbidos durante el da? Ms de una vez al da Una vez al da De 3 a 6 veces por semana Una o 2 veces por semana Nunca 4. Durante las ltimas 4 semanas, cuntas veces has/ha tenido pitidos o silbidos durante la noche? Ms de una vez al da Una vez al da De 3 a 6 veces por semana Una o 2 veces por semana Nunca 5. Durante las ltimas 4 semanas, cuntas veces te/le ha costado respirar (no por la nariz) durante el da? Ms de una vez al da Una vez al da De 3 a 6 veces por semana Una o 2 veces por semana Nunca 6. Durante las ltimas 4 semanas, cuntas veces te/le ha costado respirar (no por la nariz) durante la noche? Ms de una vez al da Una vez al da De 3 a 6 veces por semana Una o 2 veces por semana Nunca 7. Cuando haces/hace ejercicio (juegas, corres) o res a carcajadas, tienes tos o pitos/silbidos? Casi siempre A veces Casi nunca Nunca 8. Durante las ltimas 4 semanas, cuntas veces has/ha ido a visitas de urgencias por el asma? Ms de 3 veces 3 2 1 Ninguna 9. Durante las cuatro ltimas semanas, cuntas veces has/ha ingresado en el hospital (asistencia mdica en el hospital de ms de 12 horas a causa de una crisis asmtica) por el asma? Ms de 3 veces 3 2 1 Ninguna

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Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Gua espaola para el manejo del asma. GEMA 2009. Disponible en: www.GEMAsma.com 2.*** Warner JO, Naspitz CK. Third International Pediatric Consensus statement on the management of childhood asthma. International Pediatric Asthma Consensus Group. Pediatr Pulmonol. 1998; 25: 1-17. 3.** Taussig LM, Wright AL, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ, Martnez FD. Tucson Childrens Respiratory Study: 1980 to present. J Allergy Clin Immunol. 2003; 111: 661-75. Martnez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first six years of life. The Group Health Medical Associates. N Engl J Med. 1995; 332: 133-8. Castro-Rodrguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martnez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1403-1406. Garca Marcos L, Quirs AB, Hernndez GG, Guilln-Grima F, Daz CG, Urena IC, et al. Stabilization of asthma prevalence among adolescents and increase among school children (ISSAC phases I and III) in Spain. Allergy. 2004; 59: 1301-7. Mallol J, Garca-Marcos L, Sol D, Brand P. International prevalence of recurrent wheezing during the first year of life: variability, treatment patterns and use of health resources. Thorax. 2010; 11: 1004-9.

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Diseada por un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios, para mejorar la accin diagnstica y teraputica en el asma. Presenta apartados especficos dedicados al asma en el nio. Garca Marcos L, Quiros AB, Hernndez GG, Guilln-Grima F, Daz CG, Urena IC et al. Stabilization of asthma prevalence among adolescents and increase among school children (ISSAC phases I and III) in Spain. Allergy. 2004; 59: 1301-7. Estudio prospectivo de carcter multicntrico internacional, que nos est aportando datos sobre la epidemiologa y prevalencia del asma. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. Disponible en www.GINAsthma.com Plan para el manejo del asma realizado por autores expertos de distintos pases. Su principal objetivo ser la promocin del cuidado del asma, intentando crear una conciencia general de la carga que supone el asma y la difusin de actividades para educar a las familias y profesionales de la salud sobre su manejo y control. British Guideline on the management of asthma. British Thoracic Society. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Updated 2009. Disponible en: http://www. brit-thoracic.org.uk/clinicalinformation/ asthma/asthma-uidelines.aspx Es, probablemente, el documento europeo ms relevante sobre el manejo del asma. Est realizado ntegramente con metodologa de medicina basada en la evidencia. Consenso sobre tratamiento del asma en Pediatra. Grupo de trabajo para el consenso sobre tratamiento de asma infantil. 2007. An Pediatr (Barc). 2007; 67: 25373. Excelente trabajo fruto del consenso de todas las especialidades peditricas que participan en el manejo del nio asmtico. Es una referencia para el tratamiento del asma en pediatra. Carvajal Uruea I, Cobo Ruisnchez A, Mora Gandarillas I, Prez Vaquero A, Rodrguez Garca J. Plan Regional de Atencin al Nio/a y Adolescente con Asma (PRANA). Actualizacin 2011 [en lnea]. Servicio de Salud del Principado de Asturias [URL disponible en http:// www.astursalud.es] Documento que actualiza las recomendaciones diagnsticas y teraputicas, basndose en la evidencia cientfica. Es una gua de consulta rpida; por tanto, no sustituye al PRANA y contribuye al buen uso de los mtodos diagnsticos y teraputicos.

Bibliografa recomendada
Gua espaola para el manejo del asma. GEMA 2009. Disponible en www.GEMAsma.com

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Caso clnico
Nia de 2 aos y 5 meses de edad, nacida tras un embarazo controlado normal y un parto a trmino no complicado. Cuando tena 3 meses, fue hospitalizada durante 5 das por presentar un cuadro de dicultad respiratoria, siendo diagnosticada de bronquiolitis por VRS. A los 6 meses, presenta lesiones eccematosas en exuras de codos que mejoran con tratamientos con cremas emolientes. En el ltimo ao, ha presentado 4 episodios de tos y sibilantes de unos 5 a 7 das de duracin, con sntomas ms marcados por la noche. En una ocasin, necesit asistencia a Urgencias por presentar dicultad respiratoria intensa, permaneciendo ingresada en observacin durante 12 horas. Se le realiz una radiografa de trax en la que se apreci atrapamiento areo bilateral y aumento de la trama bronquial. Fue tratada con salbutamol nebulizado ms corticoide oral. En otras tres ocasiones se le han prescrito ciclos cortos de corticoides orales. Vive en una casa en medio urbano, con aire acondicionado. Tienen un perro que est en el interior, pero no entra en la habitacin de la nia. No existen fumadores en la casa. Desde hace 4 meses asiste a guardera y la profesora reere que se fatiga cuando juega, presentando tos 2-3 veces a la semana que desaparece sin tratamiento o con salbutamol inhalado. El padre est diagnosticado de asma por sensibilizacin a caros del polvo. En la exploracin: peso y talla en percentil 50 para su edad; F. cardiaca: 89 lat/min; F. resp.: 17 resp/min. Pulsioximetra: 97%. La nia presenta un buen estado general y buena coloracin de piel y mucosas. Sequedad de piel, pero no llega a presentar eccemas. Destaca en la auscultacin algn crepitante y sibilancias diseminadas. En ORL destaca: rinorrea clara y moco retrofarngeo. El resto de la exploracin es completamente normal.

Algoritmo para el diagnstico de asma en el nio

Sospecha de asma

Nio <6 aos

Nio 6 aos

Sntomas y signos clnicos de asma

Sntomas y signos clnicos de asma

Diagnstico diferencial meticuloso

Diagnstico diferencial meticuloso

Tratamiento broncodilatador

Espirometra con prueba broncodilatadora Pruebas de provocacin: Ejercicio Metacolina

+ Revisar diagnstico ASMA

Revisar diagnstico

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