CURS 3 - CANCERUL BRONHOPULMONAR

STADIALIZAREA CANCERELOR Stadiul exact ca si alti factori de pronostic vor fi precizati in urma interventiei chirurgicale si evaluarii intraoperatorii a tumorii si a adenopatiei satelite. Postoperator va putea fi examinata si evaluata intreaga formatiune tumorala de catre anatomopatolog impreuna cu nodulii limfatici excizati. De aceea in stadiul preoperator stadializarea tumorii este doar prezumtiva. In ciuda acestor incertitudini diagnostice in faza initiala se poate incepe totusi un tratament in functie de diagnosticul pe care il avem in acest stadiu, urmand dupa certificarea tipului exact de cancer sa reorientam tratamentul complex al cancerului in functie de specificitate. Aceasta impartire a cancerelor dupa stadiu are rolul de a clasifica bolnavii dupa grade similare a evolutiei bolii si de a oferi o viziune sistematizata a tratamentului si prognosticului. Astfel bolnavi cu stadii similare la forme similare de cancer vor avea un tratament si un prognostic asemanator. Rezultatele terapeutice pot insa diferi de la un bolnav la altul in functie de numerosi factori precum: starea generala de sanatate, propriile convingeri si preferinte legate de tratament, afinitatea diferita biochimica pentru anumite tratamente medicamentoase, etc. Acest concept al stadializarii cancerelor poate fi aplicat tuturor formelor de cancer cu exceptia leucemiilor. In aceasta forma de cancer celulele canceroase nu sunt localizate sub forma unei tumori ci se afla printre celulele circulatorii in sangele bolnavului stadializarea clasica pentru tumori neputandu-se realiza. Pentru stadializarea tumorilor solide exista doua sisteme: - cel clasic ce ia in considerare in special dimensiunea tumorii si imparte tumorile in stadii de la I la IV - si stadializarea TNM - mai moderna si mai complexa.

1. STADIALIZAREA CLASICA Stadiul I: cuprinde in general tumori de mici dimensiuni fara invazie si care in Stadiul II si III: cuprind tumori cu invazie locala a tesuturilor invecinate si a

majoritatea cazurilor sunt perfect curabile cu pronostic favorabil, nodulilor limfatici, atitudinea terapeutica si prognosticul fiind diferit in functie de tipul celulelor si al organului de provenienta, Stadiul IV: in acest stadiu sunt cuprinse in general tumorile inoperabile, cu metastaze si prognostic rezervat. Din nefericire este cunoscuta tendinta de recidiva a cancerelor la cateva luni si chiar ani dupa o interventie chirurgicala cu intentie de radicalitate ce a extirpat complet tumora primara. Aceasta se datoreaza persistentei unor celule canceroase si dezvoltarii ulterioare a unor formatiuni tumorale macroscopice. Daca formatiunea tumorala apare in aceeasi arie a fostei tumori primare vorbim despre recidiva, iar daca tumorile apar la distanta de tumora primara aceasta are denumirea de metastaza. Aceste cazuri de recidiva si/sau metastaza, sunt considerate stadiul IV. Stadializarea clasica de la I la IV este actual inlocuita de stadializarea TNM mult mai detaliata si mai precisa. 2. STADIALIZAREA TNM In cazul acestei stadializari se tine cont deopotriva atat de dimensiunea tumorilor (T), de invazia nodulilor limfatici (N) cat si existenta metastazelor (M). Acestea sunt evaluate separat, clasificate cu numere iar ulterior prin asocierea celor trei elemente creandu-se stadiul bolii. De exemplu stadiul T1N1M0 este constituit dintr-o formatiune tumorala de stadiul 1, invazie a nodulilor limfatici de gradul 1 si fara metastaze. Stadializarea TNM este specifica oricarei forme de cancer si poate oferi o idee mult mai corecta asupra stadiului bolii. T - TUMORA Clasificarea tumorii se face cu numere de la 0 la 4.
2

T0 - reprezinta tumora minima ce nu a inceput inca sa invadeze structurile locale. Acest stadiu este denumit tumora in situ T1,2,3 - reprezinta stadiile intermediare intre tumora in situ si invazia organelor invecinate, stadii definite diferit de la un tip de tumora la alta T4 - defineste tumora de dimensiuni mari ce invadeaza toate structurile invecinate prin extensie directa si in cele mai multe cazuri este inoperabil. N - NODULII LIMFATICI Se refera la invazia nodulilor limfatici. Acestia se afla pe traiectul canalelor limfatice in tot organismul si reprezinta statii limfatice cu rol de filtrare si de sinteza a anticorpilor. Atunci cand celule canceroase de la nivelul formatiunii tumorale se desprind ele raman blocate la nivelul nodulilor limfatici; nodulii cresc in dimensiuni si devin de consistenta dura, invazia lor fiind vizibila macroscopic. Alteori invazia lor nu este vizibila macroscopic dar in urma evidarii ganglionare chirurgicale si trimiterii lor la examenul histopatologie se poate evidentia invazia lor. Este considerata invazie a nodulilor limfatici atunci cand sunt afectati nodulii regionali. Cand sunt invadati noduli limfatici la distanta de tumora primara atunci este clasata ca metastaza. N0 - reprezinta stadiu fara invazie limfatica, N1,2,3 - sunt stadii intermediare ce difera de la un tip de cancer la altul N4 - reprezinta invazie extensiva a nodulilor de-a lungul unui ax limfatic. M - METASTAZA Exista doua stadii pentru M: 0 si 1. M0 - atunci cand nu este evidentiata nici o metastaza M1 - cand avem evidentiate metastaze periferice. Se pot face insa corelatii intre cele doua sisteme de stadializare, de pilda stadiul II reprezinta in stadializarea TNM: T1 - 2N1M0 - adica o formatiune tumorala de dimensiuni mici medii cu invazie locala minima, cu un numar mic de noduli limfatici invadati si fara metastaze. Exista variatii si schimbari ale sistemelor de stadializare deoarece pentru anumite forme de cancer nu este suficienta o impartire in doar patru stadii. Astfel au aparut substadii precum IIa, IIIb iar in sistemul TNM, T1b, T2a etc. Diferentele intre aceste substadii fiind definite la fiecare tip de cancer in parte.
3

Chiar in stadiile M1 - cu metastaze prognosticul difera mult de un tip de cancer la altul: cancerele cu originea in tesutul renal pot avea un pronostic favorabil in acest stadiu spre deosebire de cele ce pornesc din colon. Diferentele parvin si din localizarea metastazelor: hepatice, pulmonare, osoase, cerebrale cu implicatii functionale diferite si cu evolutii diferite. Ambele sisteme de stadializare a tumorilor sunt in continua perfectare si vor mai suferi probabil modificari in scopul adaptarii lor. Scopul este de a putea fi dedus cu mai multa siguranta prognosticul bolii si atitudinea terapeutica cea mai potrivita. Diferentele sunt mari de la un tip de cancer la altul in functie si de tipul si invazivitatea celulelor din care este constituita tumora, sistemului TNM adaugandu-se in ultimul timp inca o litera G - reprezentand gradul de invazivitate a celulelor evidentiat de catre anatomopatolog microscopic: G1,2,3,4. CANCERUL BRONHOPULMONAR (carcinomul bronsic) reprezinta o tumora maligna localizata la nivel pulmonar, cu originea in celulele bronsice. In mod clasic se deosebesc doua tipuri mari de carcinom bronsic: carcinomul microcelular si carcinomul macrocelular. Cele doua forme se diferentiaza in functie de modul in care cresc, de tratament si de prognostic. De cele mai multe ori cancerul pulmonar este descoperit in mod intamplator, cu ocazia unei radiografii uzuale a cutiei toracice. Semnele timpurii sunt tusea constanta si dispneea, iar in stadiile avansate apare expectoratia cu sange (hemoptizia) si scaderea in greutate. Cancerul bronhopulmonar este favorizat de anumiti factori, cum ar fi fumul de tigara si inhalarea de pulberi in mediul profesional (de exemplu pulberea de azbest). Varsta medie de imbolnavire este de 65 de ani. Carcinomul microcelular se trateaza mai greu decat cel macrocelular, deoarece da repede metastaze in alte organe. Tratamentul cancerului pulmonar se bazeaza in primul rand pe chimioterapice care duc, de cele mai multe ori, la o micsorare vizibila a tumorii. Sansele de vindecare cresc daca simptomele se recunosc de timpuriu si tratamentul incepe imediat. Carcinomul macrocelular se dezvolta local, fara a da metastaze. De aceea, tratamentul vizeaza indepartarea tumorii maligne, posibilitate valabila pentru aproximativ 20% din pacienti. Interventia chirurgicala se completeaza cu chimio- si radioterapie, care se folosesc si in cazul
4

tumorilor inoperabile. Dat fiind faptul ca fumatul reprezinta unul din factorii de risc principali ai cancerului pulmonar, se recomanda renuntarea la fumat pentru a scadea riscul de imbolnavire. Carcinomul macrocelular se dezvolta de obicei local si formeaza rareori metastaze, astfel incat sansele sale de vindecare sunt mai bune decat cele ale carcinomului microcelular. In functie de structura histologica, el se poate clasifica mai departe in: - Carcinomul epidermoid : constituie in medie 40% din cazurile totale de cancer pulmonar; - Adenocarcinomul: 35% din totalul carcinoamelor bronsice. Reprezinta forma cea mai frecventa de cancer la nefumatori; - Carcinomul nediferentiat cu celule mari. Carcinomul microcelular reprezinta doar 15% din toate cazurile si din cauza proliferarii rapide si a faptului ca formeaza de timpuriu tumori-fiice (metastaze), are un prognostic mai rau decat carcinomul macrocelular. Aproximativ 80% din pacienti au deja metastaze in momentul diagnosticarii. Etiologie Aparitia cancerului bronhopulmonar este pusa in legatura cu un cumul de factori pe mai multe nivele. Pe primul nivel se afla contactul cu substante cancerigene, cum ar fi fumul de tigara sau azbestul. Al doilea nivel este reprezentat de modificarile aduse structurii genice a tesutului pulmonar prin actiunea substantelor cancerigene. A treia faza apare dupa o perioada de latenta de pana la 30 de ani si consta in degenerarea si proliferarea haotica a celulelor afectate, cu formarea de cancer bronhopulmonar. Fumatul Exista mai multe substante daunatoare care favorizeaza aparitia cancerului bronhopulmonar. Dintre acestea, cel mai periculos este fumul de tigara. Aproximativ 90 % din bolnavii de cancer bronhopulmonar sunt sau au fost fumatori. Renuntarea la fumat determina scaderea riscului de cancer.
5

Riscul profesional Aproximativ 5 % din cazurile de cancer bronhopulmonar sunt determinate de substante cancerigene cu care pacientul intra in contact la locul de munca. Azbestul este responsabil de peste 90% din cazuri. Substantele cancerigene actioneaza si duc la cancer chiar si dupa cateva decenii. Categoriile de substante care expun la riscul de cancer bronhopulmonar sunt: - pulberea de azbest, combinatiile de arsen, combinatiile de crom, nichelul, benzolul, substantele radioactive, pulberea de quarz; Sclerozarea parenchimului pulmonar datorita unor procese inflamatorii sau a unor traumatisme anterioare comporta de asemenea un risc crescut de malignizare. Cancerul bronhopulmonar se leaga si de o predispozitie ereditara. Astfel, daca unul din parinti este bolnav de un carcinom bronsic, riscul copiilor de a se imbolnavi creste de doua pana la trei ori. Manifestari clinice Manifestarile timpurii care indica prezenta unui cancer bronhopulmonar (carcinom bronsic) sunt tusea, dispneea, durerile precordiale. In stadiile avansate de boala apare scaderea in greutate, hemoptizie (expectoratie cu sange), dificultati respiratorii si febra. Simptomele initiale din cancerul bronhopulmonar nu sunt specifice pentru neoplazii, putand sa apara la orice raceala normala. De aceea, cancerul bronhopulmonar este descoperit relativ tarziu. Chiar si in cazurile aparent inofensive de raceala, dar care dureaza mai mult de trei saptamani, ar trebui consultat un medic pentru excluderea diagnosticului de cancer. Mai ales barbatii fumatori cu varsta peste 40 de ani ar trebui sa fie atenti la acest tip de simptomatologie. Cu cat tratamentul cancerului bronhopulmonar se initiaza mai devreme, cu atat cresc sansele sale de vindecare. In stadiile avansate de boala, mai ales in cazul carcinomului bronsic microcelular pot sa apara metastaze la nivel cerebral. Degradarea nervilor cauzeaza greata, cefalee, tulburari vizuale, tulburari de echilibru sau paralizii. Unele tumori excreta hormoni in sange si tulbura astfel echilbrul hormonal normal (sindromul paraneoplazic).

Diagnostic Diagnosticul prezumtiv de cancer bronhopulmonar se pune pe baza examenului radiologic, a unei computertomografii a plamanilor si a simptomelor specifice, mai ales daca pacientul este sau a fost un fumator inrait multi ani. Pentru diagnosticarea si tratarea cancerului bronhopulmonar se recomanda urmatoarele investigatii: Computertomografia cutiei toracice: cu ajutorul ei se localizeaza tumora pulmonara si se estimeaza gradul ei de extindere; Computeromografia capului: in caz de cefalee, lateropulsie (tendinta de deplasare latenta laterala in unele boli), tulburari de memorie, tulburari vizuale, pareze sau paralizii se poate face o computertomografie pentru depistarea metastazelor la nivel cerebral; Ecografia (sonografia) : Ecografia abdominala arata daca s-au format metastaze la nivel hepatic; Scintigrafia osoasa: in cadrul acestei investigatii se injecteaza in vene o substanta slab radioactiva, care se acumuleaza ulterior in oasele afectate. Metastazele osoase devin astfel vizibile la radiografie. Biopsia maduvei osoase: analiza histologica a unei probe de tesut din maduva osoasa poate indica prezenta metastazelor la acest nivel. Determinarea tipului de tumora Diagnosticul de certitudine al cancerului bronhopulmonar, cu identificarea tipului de tumora (carcinom microcelular sau macrocelular) se face doar pe baza prelevarii unei probe de tesut (biopsie), care va fi analizata la microscop din punct de vedere histologic si citologic. Prelevarea probei de tesut se face prin introducerea unui instrument optic flexibil la nivel bronsic (bronhoscopie) si recoltarea sa cu ajutorul unei pense mici. Analiza histologica a probei de tesut apreciaza nu doar tipul de tumora, ci si agresivitatea acesteia, viteza de proliferare si prognosticul cancerului. Tumorile se clasifica in functie de gradul de diferentiere celulara: Tumori G1: tumorile sunt bine diferentiate (foarte asemantoare cu tesut lor de origine), prolifereaza incet si neagresiv; Tumori G2: diferentiere medie a tumorilor; Tumori G3: tumorile sunt slab diferentiate;
7

Tumori G4: tumorile nu sunt deloc diferentiate (celulele bronsice nu mai pot fi recunoscute), prolifereaza rapid si au tendinta de a forma metastaze. Tumorile de dimensiuni mici fara afectarea ganglionilor regionali si care nu dau metastaze la distanta se bucura de un prognostic mai bun. Tratament Tratamentul cancerului bronhopulmonar (a carcinomului bronsic) depinde in primul rand de tipul tumorii si de extinderea acesteia. Datorita sensibilitatii diferite la chemoterapice, este foarte important sa se diferentieze intre carcinoamele bronsice microcelulare si cele macrocelulare. Tratamentul carcinomului bronsic macrocelular Cele mai bune sanse de vindecare le are carcinomul bronsic macrocelular daca este indepartat complet chirurgical. Interventia chirurgicala este posibila doar atata timp cat nu exista tumori fiice (metastaze la distanta). Dupa operatie se impune radioterapie, mai ales in cazul in care sunt afectati ganglionii sau apar metastaze in tesuturile invecinate. Pacientii care au metastaze la distanta sau tumori foarte mari, inoperabile, pot recurge la radioterapie sau chimioterapie. Tratamentul carcinomului bronsic microcelular Carcinomul bronsic microcelular este in general inoperabil, deoarece in momentul diagnosticarii tumora a format deja metastaze in 80% din cazuri. Carcinomul bronsic microcelular este sensibil mai ales la chimioterapie sau radioterapie. Medicamentele folosite in chimioterapie se numesc citostatice si reprezinta substante care ataca celulele canceroase mai degraba decat pe cele sanatoase. Avantajul chimioterapiei in cazul carcinomului bronsic microcelular consta in tratarea adiacenta a metastazelor la distanta. Chimioterapia poate fi precedata de radioterapie, pentru ameliorarea simptomatologiei determinate de tumora sau de metastazele ganglionare. Radioterapia poate sa se instituie si dupa tratamentul chimioterapic. Dat fiind faptul ca medicamentele chimioterapice nu patrund la nivel cerebral, se va actiona radioterapic la nivelul capului, pentru a preveni metastazele cerebrale. In completarea acestor

masuri se poate face si o interventie chirurgicala de indepartare completa a tumorii atunci cand aceasta cauzeaza probleme din cauza dimensiunilor mari. Prognostic Perspectivele de vindecare ale carcinomului bronsic depind de multi factori, cum ar fi tipul tumorii, extinderea si localizarea sa. Tumorile pulmonare sunt tratate cel mai bine chirurgical, insa doar 25 pana la 30% din pacientii cu carcinom bronsic macrocelular pot fi supusi unei interventii chirurgicale. Dupa operatie 30 pana la 50 % din bolnavi supravietuiesc mai mult de cinci ani. In cazul pacientilor care nu sunt operati, ci supusi radioterapiei, doar 20 pana la 30 % supravietuiesc mai mult de cinci ani. Prognosticul carcinoamelor bronsice microcelulare si a celor macrocelulare cu metastaze nu este favorabil. Rata medie de supravietuire se situeaza intre patru si douasprezece luni. Daca este tratata cu chimioterapice sau radioterapie, tumora dispare complet la 5 pana la 10 % din bolnavi. Fara tratament, carcinomul bronsic microcelular duce la moarte intr-un interval de trei pana la cinci luni, doar 4 % din bolnavi supravietuind mai mult de un an. Ingrijirea post-operatorie Masurile de ingrijire post-operatorie vizeaza recunoasterea precoce a recidivelor de cancer bronhopulmonar si tratarea lor la timp, dar si a urmarilor tratamentului. In mod uzual se face o anamneza amanuntita, un examen fizic complet, analize din sange si o radiografie a cutiei toracice. Uneori se recomanda si repetarea bronhoscopiei la intervale mai mari de timp. Examinarile de control in cazul pacientilor care au avut cancer bronhopulmonar se efectueaza o data la trei luni in primii 3 ani dupa tratament, iar in anii al patrulea si al cincilea de doua ori pe an, iar ulterior anual.