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Guías Clínicas en Atención Primaria 1/1

Dolor Torácico Agudo


21/04/2004 Guías Clínicas 2004; 4 (13)
Elaborada con opinión de médicos y revisión por colegas
Conflicto de intereses: Ninguno declarado

Autores: Mario Inaudis Fajardo Pérez (1). Roidel Pérez Pérez (2). Hubert Blas Rivero
Martínez (3).Juan Antonio Samper Noa [*] (4). Francisco Pérez Lemus (5).

(1) Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. (2) Profesor Instructor de Medicina
Interna. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Especialista de Primer Grado en
Medicina General Integral. Diplomado en Medicina Intensiva. (3) Especialista de Primer Grado en
Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva. (4) Profesor Asistente de
Medicina Interna. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Master en Geriatría y
Gerontología (5) Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.

Policlínico Universitario” Dr. Tomás Romay Chacón “. “Facultad Calixto García”. Ciudad de La
Habana. Cuba [*] Hospital Carlos J. Finlay. Ciudad de La Habana. Cuba.

Contenido:

• ¿De qué hablamos?


• ¿Cómo podemos clasificarlo?
• ¿Qué utilidad brinda la exploración física?
• ¿Qué exámenes complementarios pueden ser útiles?
• ¿Qué estrategia adoptaría usted ante un dolor torácico agudo?
• ¿Qué criterios debe cumplir el paciente con DTA para su derivación al hospital?
• ¿Qué condiciones se requieren para el traslado del paciente?
• Algunas consideraciones útiles
• Estrategia para la valoración del dolor torácico (Algoritmo)

¿De qué hablamos?

Se define como dolor torácico agudo (DTA) a cualquier sensación álgida localizada en la zona
correspondiente entre el diafragma y la base del cuello, de instauración reciente, que requiere
diagnóstico rápido y preciso ante la posibilidad de que se derive un tratamiento médico o quirúrgico
urgente. El dolor torácico es una de las causas más frecuentes de consulta en los servicios de
urgencias extrahospitalarios.

La historia clínica (enfermedad actual y antecedentes patológicos personales y familiares) y el


examen físico son las herramientas esenciales para un correcto diagnóstico. Debe indagarse la forma
de aparición, localización, intensidad (que no se corresponde con la gravedad del proceso en muchas
ocasiones), carácter, irradiación, factores precipitantes, maniobras que lo modifican (aumentan o
disminuyen) y síntomas asociados (disnea, tos, palpitaciones, nauseas).

¿Cómo podemos clasificarlo?

Podemos dividir el DTA en afecciones de etiología cardiovascular -subdividas en isquémicos y no


isquémicos-; de etiología no cardiovascular que son las respiratorias, neurocostomusculares,
afecciones gastrointestinales y psicógenas.

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Angina e Infarto del


miocardio(IMA)
Espasmo coronario
Hipertensión
Isquémico pulmonar o sistémica
grave
Insuficiencia aórtica
Anemia e hipoxias
graves
Cardiovascular
Disección aórtica
Pericarditis
Prolapso mitral
Rotura de cuerdas
No isquémico tendinosas
Aneurisma del seno
de Valsalva
Cardiomiopatía
hipertrófica
TEP
Neumotórax
Pleuropulmonar Neumonías
Pleuresías
Neumomediastino
Espasmo esofágico
Hernia hiatal
Gastrointestinal Rotura esofágica
Ulcera péptica
No Colescistopatía
cardiovascular Costocondritis
Herpes zoster
Neuromusculoesquelético Fracturas costales
Espóndil artrosis
cervical
Depresión
Ansiedad e
Psicógeno hiperventilación
Simulación
Ataque de pánico

¿Qué utilidad brinda la exploración física?

La exploración física cuidadosa puede acercarnos hacia el origen del dolor. Observar las manos del
paciente cuando describe su dolor es ilustrativo: el dolor referido con la punta del dedo (además
duración prolongada y a diario), casi nunca es de origen coronario. La opresión precordial referida
con la mano extendida o con el puño cerrado (signo de Levine) sugiere cardiopatía isquémica (CI)

1. Registrar las constantes vitales: presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria
y temperatura. Si están claramente alteradas debe actuarse inmediatamente para intentar
normalizarlas. Si se sospecha disección aórtica, debe tomarse la tensión arterial en los dos
brazos; la diferencia de 15 a 25 mmHg entre ambos miembros superiores indica que hay
compresión parcial de una o ambas arterias subclavias por el hematoma disecante. La
hipotensión puede ocurrir en la angina inestable, infarto agudo del miocardio (IAM) o
tromboembolismo pulmonar (TEP) y en pacientes que han sido tratados con nitritos. La
existencia de fiebre sugiere neumonía o pericarditis como causa del dolor, aunque también
puede aparecer en el infarto pulmonar.
2. Inspección torácica: La presencia de vesículas orientan hacia un herpes zoster como causa
del dolor.
3. En la auscultación cardiaca la normalidad auscultatoria no excluye ninguna enfermedad,
pero la presencia de galope y/o soplo cardiaco (reciente o antiguo) nos orientan a afección

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cardiovascular. La presencia de soplo eyectivo hace pensar en estenosis aórtica o


miocardiopatía hipertrófica y un soplo de insuficiencia aórtica debe orientarnos hacia una
disección aórtica proximal. El roce pericárdico implica pericarditis aguda. Un pulso
normal no descarta ninguna patología, pero si es anormal puede indicar algún trastorno
cardiaco como causa de dolor.
4. Exploración del aparato respiratorio: en el neumotórax hay timpanismo a la percusión con
abolición del murmullo vesicular, sin embargo la disminución o abolición del murmullo
vesicular con matidez percutoria nos hace pensar en derrame pleural y procesos de
condensación inflamatoria; ésta, asociada a estertores unilaterales y a veces soplo tubárico,
refuerza el diagnóstico de neumonía. Si los estertores crepitantes son bilaterales, apuntan
hacia insuficiencia cardiaca, en el edema pulmonar puede encontrarse en sus estadio
intersticial estertores sibilantes.
5. En la palpación abdominal: el dolor en hipocondrio derecho, sobre todo en el punto de
Murphy, orienta a colecistitis. La existencia de contractura abdominal hace pensar en
perforación o en alguna otra causa de abdomen agudo.
6. En la exploración de extremidades: la ausencia de pulsos sugiere disección aórtica, los
signos de tromboflebitis nos orientan a pensar en embolia pulmonar.
7. En la observación de la piel, el enfisema subcutáneo sugiere perforación esofágica.
8. Reproducir el dolor con la presión del dedo: esta simple maniobra excluye el origen
cardiovascular y lo centra en la caja torácica (fractura costal, síndrome de Tietze).

¿Qué exámenes complementarios pueden ser útiles? La utilización de los


exámenes complementarios debe ser racional y tener una indicación lógica, dependiendo de la
sospecha clínica tras la anamnesis detallada y la exploración física minuciosa.

• Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones: es la prueba más sencilla, fácil y rentable


para la evaluación rutinaria de los pacientes con DTA. En los primeros 10 minutos es de
total consenso la obligatoriedad de realizar un ECG a todo paciente con dolor torácico no
traumático. Con el EGC se llega al diagnóstico en el 75% de los casos de CI, pero si se
realizan seriados esta sensibilidad aumenta al 85%. 10
• Enzimas cardíacas: CK, CKMB, troponinas T o I, mioglobina cuando se detectan en sangre
periférica, son útiles para establecer el diagnóstico y pronóstico del daño miocárdico
isquémico; su determinación debe realizarse siempre al ingreso y repetirlo cada 8 horas
en 12 a 24 horas. Los resultados deben estar disponibles de 30 a 60 min. posteriores a la
extracción.
• Gasometría arterial: se realiza si se sospecha TEP y para diagnosticar acidosis metabólica
que se asocia a patologías que producen shock (IAM, TEP, disección aórtica).
• Hemograma completo y hematocrito en los casos de anemia.
• Glicemia: puede estar elevada en los pacientes diabéticos.
• Urea, creatinina: puede estar elevada en los nefrópatas crónicos.
• Radiografía de tórax: partes blandas en el neumomediastino (enfisema subcutáneo), marco
óseo (fracturas costales, osteoartrosis cervical), campos pulmonares (neumotórax, derrame
pleural), mediastino (neumomediastino, elongación de la aorta, signos de aneurisma
aórtico, tamaño de la silueta cardiaca e hipertensión arterial pulmonar).
• La ecocardiografía como exploración no invasiva permite excluir algunas cardiopatías que
pueden provocar angina, como estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, cardiopatía
hipertensiva e hipertensión pulmonar.

¿Qué estrategia adoptaría usted ante un dolor torácico agudo? Para no


cometer el grave error de dar de alta a un paciente con una enfermedad probablemente mortal, el
médico debe utilizar todas las fuentes de información posibles para establecer un diagnóstico
razonable de los pacientes con DTA.

1. El objetivo primordial de la valoración inicial del paciente con DTA en el centro de


urgencias extrahospitalario es realizar una rápida evaluación diagnóstica. Definir si el
dolor torácico es de causa potencialmente letal, que pone en peligro la vida del paciente en
poco tiempo (IMA, angina inestable, disección aórtica, TEP, pericarditis aguda con
derrame, neumotórax a tensión, rotura esofágica, fracturas costales múltiples), para iniciar
asistencia médica de inmediato, o si el DTA es de causa no grave pero requiere ingreso
para estudio y tratamiento.

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2. Los pasos a seguir, de forma secuencial, son: definir el prototipo de dolor torácico,
considerar factores de riesgo asociados, examen físico, electrocardiograma y exámenes
complementarios en busca de patologías potencialmente fatales.
3. Valorar el estado hemodinámico del paciente; los datos clínicos sugestivos de inestabilidad
hemodinámica son: disnea, síncope, hipotensión o hipertensión arterial, palidez,
sudoración, frialdad de la piel y trastornos graves del ritmo cardíaco.
4. Tratamiento de la entidad nosológica causante del dolor torácico.

¿Qué medidas deben adoptarse en el área extrahospitalaria? Medidas


generales

• Ordene mantener reposo absoluto, valore la permeabilidad de las vías aéreas e indique
oxígeno por catéter nasal o máscara facial.
• Mida la presión arterial, frecuencia respiratoria y cardiaca, evalúe además el estado de
perfusión periférica a través de la diaforesis, frialdad y cianosis distal; repita esta
evaluación cada 10 ó 15 min.
• Indique la canalización de una vena periférica con trocar de buen calibre (16G), por la que
deben administrarse drogas vasoactivas, vasodilatadoras, antiarrítmicos, analgésicos (según
la causa).
• Monitorización ECG continua.
• Siga de cerca la diuresis del paciente, si es necesario emplee sonda vesical.
• Apoyo psicológico al enfermo, para intentar disminuir la ansiedad acompañante al cuadro
doloroso.

Medidas específicas En la conducta terapéutica el orden a seguir viene establecido por varios
factores, como son: el lugar donde usted se encuentre realizando la guardia, las drogas con que
cuente, la vía más rápida para la administración de medicamentos, así como el estado hemodinámico
del paciente.

• Síndrome coronario agudo: sugerimos ver clínica de cardiopatía isquémica


• Disección aórtica. El objetivo primordial antes de la cirugía es la estabilización
hemodinámica que incluye la reducción de la tensión arterial con Nitroprusiato de sodio:
0,1–0.5mcg/kg/min y de la contractilidad cardiaca y betabloqueadores: propranolol 1-3 mg
cada 2-5 min. La dosis se puede repetir hasta una dosis de 0,1mg/Kg., también se puede
usar labetalol comenzando con 20 mg. y se continúa con 40 a 80 mg. cada 10 min. hasta
300mg
• Embolia pulmonar. Sugerimos ver clínica de TEP
• Neumotórax a tensión. El único tratamiento eficaz es la descompresión del
neumotórax.
• Rotura esofágica. La actitud quirúrgica urgente es la intervención de elección en la
mayoría de los casos.
• Pericarditis aguda con derrame. El tratamiento de elección es el drenaje del fluido
intrapericárdico mediante la pericardiocentesis.

¿Qué criterios debe cumplir el paciente con DTA para su derivación al


hospital? Todo paciente con DTA con posible riesgo fatal, es susceptible de traslado inmediato a
un medio hospitalario previa estabilización clínica. Los criterios para el traslado son:

• Todo paciente con dolor torácico secundario a patología potencialmente grave (con riesgo
vital), con inestabilidad hemodinámica (hipotensión y/o shock, disnea, cianosis, taquipnea,
arritmias, alteración de la conciencia, ausencia de pulsos periféricos y/o signos de focalidad
neurológica aguda)
• DTA secundario a patología potencialmente grave, aún con estabilidad hemodinámica.
• Enfermo con dolor e imposibilidad de hacer valoración electrocardiográfica en el medio
extrahospitalario.
• Todo paciente con dolor torácico secundario a patología no grave, pero subsidiaria de
ingreso hospitalario.
• Ausencia de diagnóstico a pesar de la valoración adecuada en el medio extrahospitalario y
que necesite exámenes complementarios disponibles a nivel hospitalario.

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¿Qué condiciones se requieren para el traslado del paciente?

• El traslado debe hacerse en un móvil dotado con recursos para la resucitación


cardiopulmonar.
• Debe coordinarse con el centro de asistencia que recibirá al paciente.
• Informar al paciente sobre la necesidad de traslado y tratamiento definitivo para un centro
mejor equipado tecnológicamente.
• Al trasladarlo debe ser asistido por personal médico calificado.
• El paciente debe guardar reposo absoluto.
• Continuar administrando O2 por catéter nasal.
• Mantener vía venosa y monitorización electrocardiográfica al paciente durante todo el
traslado.
• Entregar toda la información del paciente desde su llegada al policlínico comunitario
(medicación, evolución, complicaciones, etc.) hasta su entrega en el centro de
emergencias.

Algunas consideraciones útiles

• La administración de nitroglicerina por vía sublingual alivia el dolor coronario en 1 a 5


minutos. No obstante, también mejora el dolor de origen esofágico (espasmo esofágico)
aunque necesita, al menos, unos 20 minutos.
• La administración de antiácidos y anti-H2, suele mejorar el dolor en las epigastralgias y
esofagitis de origen péptico en unos 15 a 20 minutos.
• Los salicilatos y otros AINEs calman el dolor de origen mecánico, pleural y pericárdico y
alivian algo el de origen neurológico.
• Los ansiolíticos y los placebos alivian el dolor de origen psicógeno.
• La infiltración anestésica local o regional elimina el dolor de origen osteomuscular y
neurológico:
• Un dolor repentino que dura unos pocos segundos es común en personas sanas y no es
motivo de preocupación.
• El dolor en el pecho, causado por un problema cardíaco, puede ser leve o intenso.
• Las sensaciones de presión u opresión en el pecho suelen ser más frecuentes que el dolor
real.
• No siempre existe una buena correspondencia entre la intensidad del dolor y la gravedad de
la patología causante.
• Es importante diferenciar entre el dolor somático y el visceral, dado que éste es,
frecuentemente, la expresión de procesos con riesgo vital.

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Estrategia para la valoración del dolor torácico

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