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Desafios para a implementao do Programa de Planejamento Familiar em uma comunidade de baixa renda em Aracaju (Sergipe), Brasil
Challenges for the implementation of the Family Planning Program in a low-income community in aracaju, Sergipe, Brazil
Brbara de Alcntara Brito Maia* Joo Batista Cavalcante Filho** Valeska Holst Antunes***

Resumo
Um estudo das caractersticas reprodutivas e do significado do planejamento familiar para mulheres em idade frtil e para a equipe de sade que as assiste foi realizado em uma comunidade de baixa renda em Aracaju (SE). Na etapa descritiva, foram aplicados questionrios estruturados a 90 usurias de uma Unidade Bsica de Sade, por sorteio aleatrio das pastas-famlia, contendo dados pessoais e da vida reprodutiva. Esta etapa foi seguida de uma abordagem qualitativa, na qual foram realizados grupos focais com seis usurias e com a equipe de sade, utilizando questionrios semi-estruturados para avaliar a prtica de planejamento familiar. As mulheres mostraram que conhecimento e oferta de mtodos anticoncepcionais no garantem um planejamento familiar adequado. Mais de 97% das participantes referiram conhecer a camisinha, a plula e o injetvel, e 73,6% das sexualmente ativas praticam anticoncepo, mas 76% daquelas que j engravidaram referiram uma ou mais gestaes no-planejadas. Nos grupos focais, outras abordagens do planejamento familiar, como assistncia pr-concepo, acesso ao homem e educao em sade, mostraram que precisam ser trabalhadas pela equipe para que as usurias programem melhor sua prole.

Abstract
A study on the reproductive characteristics and the meaning of family planning for childbearing age women and for the health team providing care to them was conducted in a low-income community in Aracaju - SE. In the descriptive stage of the study structured questionnaires were applied to 90 users of a Primary Care Unit random-selected from the family files containing personal data and information about the reproductive life of the women. This stage was followed by a qualitative approach in focal groups with six users and the health team applying semi-structured questionnaires for assessing the practice of family planning. The study showed that knowledge and offer of contraceptive methods are no guarantee of proper family planning. More than 97% of the participants related knowing about the condom, the pill and the contraceptive injection. 73,6% of the sexually active women practiced Palavras-chave: Planejamento Familiar; Anticoncepo; Medicina Reprodutiva; Educao em Sade.

Key Words: Family Planning (Public Health); Contraception; Reproductive Medicine; Health Education.

* Acadmica do curso de Medicina da Universidade Federal de Sergipe - UFS -, Aracaju (SE), Brasil. ** Mdico Sanitarista e de Famlia e Comunidade, Professor Substituto do Internato de Medicina Preventiva e Social da Universidade Federal de Sergipe - UFS, Aracaju (SE), Brasil. *** Mdica de Famlia e Comunidade, Supervisora Tcnica do Internato de Medicina Preventiva da Universidade Federal de Sergipe - UFS -, Aracaju (SE), Brasil.

Fam e 271 Rev Bras Med 8, jan / marCom Rio de Janeiro, v.2, n 2007

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contraception but 76% of those who already had had a pregnancy referred to one or more unintended gestations. The focal groups revealed the need for other approaches to family planning such as preconception care, access to the partners and education in health to be developed by the team in order to help the users to better plan their offspring. Introduo Criado em 1983, o Programa de Ateno Integral Sade da Mulher (PAISM) representou uma ruptura conceitual com os princpios norteadores das polticas de sade1. O Ministrio da Sade, em resposta aos grupos organizados de mulheres e s reivindicaes de movimentos sociais, elaborou um modelo assistencial que leva em conta a vulnerabilidade e os riscos a que a mulher est susceptvel em todas as fases do seu ciclo vital e no apenas no ciclo gravdico-puerperal. Esse modelo inclui aes educativas, preventivas, de diagnstico, tratamento e recuperao, englobando a assistncia mulher no pr-natal, parto e puerprio, em planejamento familiar, DST/AIDS, cncer de colo de tero e de mama, alm de outras necessidades identificadas a partir do perfil populacional das mulheres2, 3, 4. Dentro dessa linha de cuidado entendido como caminho singular que cada usurio pode percorrer dentro de uma rede de sade, acessando diferentes ofertas do sistema, as aes em planejamento familiar vieram finalmente garantir aos indivduos o direito de uma vida sexual plena e uma melhor programao de sua prole. As polticas de controle da natalidade vigentes no pas at o incio dos anos 1980 foram vencidas pelas polticas de sade reprodutiva previstas na Constituio Federal e na Lei n 9.263, de 12 de janeiro de 1996, a qual regulamentou o planejamento familiar5, 6, 7, 8, 9, 10, 11. As mulheres passaram a conhecer e a usar mais os mtodos anticoncepcionais (MAC), puderam decidir o melhor momento para terem seus filhos e contriburam com isso para a queda da taxa de fecundidade total no Brasil de 3,5 em 1986 para 2,3 em 200012,13. importante, no entanto, ressaltar que essa taxa representa uma mdia. Em comunidades mais carentes, mesmo com a vasta fonte de informao, conhecimento e

disponibilidade de MAC, ainda se observam famlias numerosas e ndices elevados de casos de gravidez noprogramada12,14. Para entender o contexto em que fenmenos como esse ocorrem e compreender as problemticas circunscritas a grupos culturalmente homogneos, a integrao da metodologia quantitativa e qualitativa de pesquisa uma excelente opo de investigao na rea da sade. Alm de mensurar fenmenos, ela capaz de propiciar um conhecimento aprofundado do evento, possibilitando a explicao de comportamentos. Muitas vezes a compreenso da realidade que explica por que polticas de aes generalizantes, no s no mbito do planejamento familiar, podem ser rejeitadas ou apenas parcialmente aceitas por determinados grupos populacionais. Perceber as causas subjacentes s atitudes e aos discursos dos indivduos extremamente relevante para que as intervenes na produo da sade apresentem os resultados esperados15. Este trabalho teve por objetivo estudar as caractersticas reprodutivas e o significado do planejamento familiar para mulheres em idade frtil e avaliar a prtica do planejamento familiar em uma comunidade de baixa renda no municpio de Aracaju (SE), por meio da realidade das usurias de uma Unidade Bsica de Sade (UBS) e dos profissionais de uma equipe de sade da Unidade. Pretendemos, a partir os resultados, fornecer subsdios aos profissionais de sade da equipe em questo e a outros profissionais que se confrontam com as dificuldades de implantar, de forma mais integral, a proposta do programa de ateno sade reprodutiva na sua prtica cotidiana, orientando caminhos para trabalhar com a comunidade adscrita ao servio de sade e estimular outros estudos dessa natureza. Metodologia Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa e qualitativa desenvolvido em duas etapas complementares entre si: a primeira, descritiva, de corte transversal, e a segunda, de investigao social, com grupos focais de pesquisa em

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sade. A pesquisa foi realizada no bairro Santa Maria do municpio de Aracaju (SE). Neste bairro, trs UBS dividem o atendimento em Ateno Primria Sade populao. Dentre elas, a Unidade de Sade Elizabeth Pita foi escolhida para o desenvolvimento do trabalho por questes de fcil acesso de um dos pesquisadores aos profissionais e comunidade aps estgio supervisionado de 15 semanas referente ao Internato de Medicina Preventiva da Universidade Federal de Sergipe. Para a realizao da primeira etapa da pesquisa, trabalhamos com uma amostra de 90 mulheres com idades de 15 a 49 anos, de um total de 855 usurias de uma equipe de sade da UBS, por meio de sorteio aleatrio das pastasfamlia. Essa amostra, considerada significativa, foi calculada com um nvel de confiana de 95%, por meio do programa Epi Info verso 6.04. Foi aplicado por um mesmo pesquisador um questionrio estruturado a cada mulher em sua residncia, acompanhado pelo agente comunitrio de sade (ACS) da microrea correspondente, no perodo de novembro e dezembro de 2006. No caso da mulher no estar em casa, aps duas tentativas, foi entrevistada a mulher de idade mais prxima da casa vizinha. Foram coletados dados pessoais, informaes a respeito da vida reprodutiva e conhecimento e uso de MAC. Cada mulher recebeu um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), o qual informava os objetivos do trabalho e o compromisso de manter as informaes pessoais colhidas em sigilo. A participao foi voluntria, e s aps a leitura e a assinatura do TCLE, a mulher pde ser includa no estudo. Aps o processamento dos dados, procedeu-se inicialmente a anlise estatstica descritiva. Tratamos os resultados brutos de maneira a serem significativos e vlidos. Operaes estatsticas simples, do tipo freqncia absoluta, freqncia relativa e mdia permitiram estabelecer tabelas, as quais sintetizaram e consolidaram de maneira objetiva as informaes fornecidas para anlise. Em uma segunda etapa, integrando os dados

quantitativos aos qualitativos, foi utilizada a tcnica do grupo focal, ou entrevista em grupo, como fonte de dados para a pesquisa15, 16. Foram realizados trs grupos focais: os dois primeiros com usurias e o terceiro com a equipe de sade, no perodo de janeiro e fevereiro de 2007. Para o primeiro grupo foram convidadas oito mulheres selecionadas de acordo com o perfil da vida reprodutiva a partir do questionrio da primeira etapa. Duas mulheres compareceram ao local determinado para a realizao do grupo. No segundo grupo, objetivando-se um maior nmero de participantes, foi solicitado a cada ACS que convidasse duas mulheres (dez, no total) consideradas mais participativas nos eventos da UBS voltados para a comunidade. Quatro mulheres participaram desta vez. No terceiro e ltimo grupo, quase toda a equipe de sade esteve presente, incluindo um mdico, um enfermeiro, seis ACS, um assistente social e um auxiliar administrativo, faltando apenas um auxiliar de enfermagem, que, ento, estava de frias. O mdico e o enfermeiro foram integrados equipe h pouco mais de seis meses. Para orientar a conduo dos grupos, questionrios semi-estruturados foram elaborados. Para os grupos de usurias esse roteiro continha os seguintes tpicos: conceito, importncia, papel do parceiro e da UBS em relao ao planejamento familiar. J para o grupo da equipe de sade: forma de funcionamento do Programa de Planejamento Familiar e obstculos na efetivao do Programa. Ao fazer parte do grupo, cada participante era informado que suas falas seriam gravadas durante a reunio e o resultado, isto , o discurso, seria utilizado para o presente estudo, garantindo anonimato e sigilo. Todos se dispuseram voluntariamente a participar e assinaram outro TCLE. Para o tratamento dos dados, as fitas foram transcritas e o material, lido e relido vrias vezes. Utilizamos o Mtodo de Anlise de Contedo, seguindo a tcnica de Anlise de Avaliao, a qual consiste em encontrar as bases das atitudes por trs da disperso das manifestaes verbais17. As informaes fornecidas pelas usurias foram

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codificadas pela letra U, enquanto as da equipe de sade foram codificadas de acordo com o cargo profissional. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Sergipe. Resultados

uma ou mais gestaes no-planejadas. Em relao s mulheres que j tinham abortado (n=29), a mdia de abortos foi de 1,51 1,02 por mulher, sendo que, para cada dois abortos ocorridos, um foi provocado pela mulher.

Conhecimento de mtodos anticoncepcionais


Dos mtodos reversveis, os mais conhecidos foram o preservativo masculino, a plula e o injetvel, tendo sido citados por mais de 97% das respondentes, seguidos pelo preservativo feminino (93,3%), DIU (88,9%), coito interrompido (88,9%) e tabela (76,7%). J a temperatura basal, o muco cervical e o espermicida foram os menos conhecidos, tendo sido ignorados por 98,9%, 97,8% e 96,7% das mulheres, respectivamente. Outros mtodos que tambm apareceram com um elevado percentual de desconhecimento foram o diafragma (66,7%) e a plula de emergncia (58,9%). Os mtodos irreversveis foram pouco citados espontaneamente, mas quase todas as mulheres confirmaram conhec-los aps lembrados, sendo a ligadura das trompas (97,8%) ainda mais conhecida que a vasectomia (94,4%) (tabela 2).

Caracterizao sociodemogrfica
Quase a metade das mulheres da pesquisa tinha idades de 20 a 29 anos (48,9%) na ocasio da entrevista e a grande maioria referiu viver em coabitao com o parceiro (73,4%), fossem elas casadas ou unidas consensualmente. A maior parte delas no terminou o Ensino Fundamental (48,0%) e dois teros relataram como atividade os afazeres do lar (Tabela1). Tabela 1. Caractersticas scio-demogrficas das usurias (n=90) - Aracaju (SE) nov./dez. 2006
Idade (anos) 15-19 20-29 30-39 40-49 Situao Conjugal Solteira Unida** No unida*** Escolaridade Nunca estudou Ensino fundamental incompleto Ensino fundamental completo Ensino superior Atividade Afazeres do lar Estudante Empregada domstica Autnoma Outros
* Freqncia absoluta ** Casada ou unida consensualmente *** Separada, divorciada ou viva.

Fa* 19 44 21 06 21 66 03 02 43 07 01 60 10 08 03 09

% 21,1 48,9 23,3 6,7 23,3 73,4 3,3 2,2 48,0 17,7 1,1 66,7 11,1 8,9 3,3 10,0

Uso de contraceptivos
Em relao ao uso dos 14 mtodos questionados, apenas seis eram usados. O preservativo masculino foi referido como o mtodo mais utilizado tanto por todas as mulheres como pelas mulheres unidas e pelas sexualmente ativas, seguidos pela plula e a ligadura tubria. O injetvel apareceu como o quarto mtodo mais usado e o coito interrompido e a vasectomia como os menos usados (tabela 3). Apesar de o preservativo masculino ter sido relatado como o mtodo mais usado, apenas 25% das mulheres sexualmente ativas relataram a prtica da dupla proteo. Isto quer dizer que, mesmo o uso sendo referido, ele no acontece em todas as relaes sexuais. Ainda com relao ao uso dos mtodos, verificamos que 50% das usurias de plula no reiniciaram nova cartela do anticoncepcional no prazo estabelecido e que 100% das usurias do injetvel disseram obedecer aos prazos estabelecidos para a nova injeo.

Fonte: Dados da pesquisa.

Histria obsttrica
Das mulheres que j tinham engravidado (n=75), a mdia de gestaes foi de 2,84 2,07 por mulher. Setenta e seis por cento dessas mulheres afirmaram que j tiveram

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Trinta e sete por cento das mulheres (n=34) afirmaram no estar usando nenhum mtodo atualmente. Destas, a porcentagem mais preocupante corresponde a 26,4%, na qual esto includas aquelas que eram indiferentes ao uso

ativa (26,5%), eram virgens (14,7%) ou estavam tentando engravidar no momento da entrevista (2,9%). Incio da vida sexual e do uso dos MAC A idade mdia do incio da vida sexual e do incio

Tabela 2. Conhecimento das usurias sobre os mtodos anticoncepcionais - Aracaju (SE) nov./dez. 2006
Relao dos MAC Citou o MAC espontaneamente Fa Plula Injetvel DIU Preservativo Masc. Preservativo Fem. Diafragma Espermicida Plula de emergncia Tabela Muco cervical Temperatura basal Coito interrompido Vasectomia Laqueadura
Fonte: Dados da pesquisa.

Confirmou conhecer o MAC aps lembrado Fa 42 35 02 70 21 03 37 47 02 77 83 80 % 46,7 38,9 2,2 77,8 23,3 3,3 41,1 52,2 2,2 85,6 92,2 88,9

Conheciam o MAC Fa 89 88 80 90 84 30 03 37 69 02 01 80 85 88 % 98,9 97,8 88,9 100,0 93,3 33,3 3,3 41,1 76,7 2,2 1,1 88,9 94,4 97,8

No conheciam o MAC Fa 01 02 10 06 60 87 53 21 88 89 10 05 02 % 1,1 2,2 11,1 6,7 66,7 96,7 58,9 23,3 97,8 98,9 11,1 5,6 2,2

% 98,9 51,1 50,0 97,8 15,5 10,0 24,5 1,1 3,3 2,2 8,9

89 46 45 88 14 09 22 01 03 02 08

Tabela 3. Porcentagem de mulheres que esto usando algum mtodo atualmente, segundo o tipo de mtodo - Aracaju (SE) nov./dez. 2006

Mtodo (n=90) Algum mtodo Mtodos Reversveis Preservativo masculino Plula Injetvel Mtodos Tradicionais Coito interrompido Mtodos irreversveis Ligadura tubria Vasectomia
Fonte: Dados da pesquisa.

Todas as mulheres 62,2 28,9 20,0 8,9 3,3 13,3 3,3

Mulheres unidas (n=66) 71,2 31,8 19,7 9,1 4,5 16,6 4,5

Mulheres sexualmente ativas (n=76) 73,6 31,5 23,6 10,5 3,9 15,7 3,9

do MAC (11,8%), que estavam no puerprio (8,8%) e que mencionaram uma possvel infertilidade (5,9%). As demais (73,5%) estavam grvidas (29,4%), no tinham vida sexual

do uso de MAC foi calculada por faixa etria e est representada na tabela 4. Uma grande parcela das mulheres referiu ter iniciado a vida sexual com 15 anos ou menos (37,3%);

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contudo, apenas 19% do total relataram ter iniciado algum MAC antes dos 15 anos. Obteno de informaes sobre MAC A idade mdia de obteno das primeiras informaes sobre MAC est representada na tabela 4, sendo que a maior parte das mulheres (49,4%) garantiu que, com 15 anos ou menos, j sabia de algum meio para evitar gravidez.

que escolheram a vasectomia como MAC para o casal. Do total dessas mesmas mulheres que referiram atividade sexual, 26,6% disseram ter parceiros que no aceitam o uso de um ou mais MAC, incluindo o preservativo masculino, com 90% de rejeio por esses homens, o DIU (15%), a plula (10%) e a tabelinha (10%). No foram aqui includos os mtodos definitivos.

Tabela 4. Idade mdia (em anos) do acontecimento de alguns eventos em relao faixa etria - Aracaju (SE) nov./dez. 2006
Faixa etria no momento da pesquisa 15-49 15-19 20-29 30-39 40-49
Fonte: Dados da pesquisa.

Primeiras informaes de MAC 16,61 +/- 4,05 13,52 +/- 1,60 16,00 +/- 2,50 20,20 +/- 5,42 19,00 +/- 2,54

Incio da vida sexual

Incio do uso de MAC 19,40 +/- 4,65 15,07 +/- 2,01 18,90 +/- 3,20 22,36 +/- 5,49 23,66 +/- 5,60

17,21 +/- 3,62 14,61 +/- 1,84 17,04 +/- 2,97 19,35 +/- 4,33 17,66 +/- 4,71

Com relao fonte das primeiras informaes sobre MAC, as principais foram representadas por amiga (22,2%), enfermeiro (21,1%), professor (21,1%) e me (13,3%), enquanto um outro parente (6,6%), o mdico (6,6%), o parceiro (3,3%), outro profissional de sade (2,2%) e os meios de comunicao (2,2%) estavam includos nos 22,3% restantes. A UBS tambm teve participao na obteno das informaes a respeito dos MAC, sendo 71,1 a porcentagem de mulheres que j tinham tido algum contato com os profissionais de sade da Unidade no processo educativo do planejamento familiar. O enfermeiro mostrou papel de destaque, quando 86% das mulheres disseram j ter conversado com ele sobre planejamento familiar, vindo em seguida o ACS (50%) e o mdico (42,1%).

Grupos focais com usurias


Os grupos iniciaram com o questionamento sobre a compreenso das usurias em relao ao conceito de planejamento familiar. As respostas tomaram duas vertentes. A primeira (de uma idia) diretamente ligada aos mtodos anticoncepcionais: assim quando voc vai evitar filho. Os mtodos [...] que existem (U1); No posto de sade, a gente pega o preservativo, pega o anticoncepcional para evitar (U3). Outras no souberam responder qual seria o significado de planejamento familiar: Eu estou com problema no eletrocardiograma [...] A eu tive que procurar a equipe, n. Eles que tem que me orientar o que que eu devo fazer. Eu acho que pra mim isso um planejamento familiar, n (U4); O agente (ACS) vai s casas, v quem mora e bota nas pastas para ver quantas pessoas moram naquela casa, qual a rea do carto. Eu acho que isso (U5) ou ainda No entendi ainda bem o que (U2). No andamento do estudo com o grupo, contudo, estas mesmas mulheres apresentaram uma viso muito clara e bem menos limitada do planejamento familiar ao relatarem suas vivncias: Quando a gente resolveu ter filho comeou

Participao do parceiro na anticoncepo


Das mulheres sexualmente ativas, 61% afirmaram ter parceiros que auxiliam no processo de anticoncepo, seja usando o preservativo masculino, seja lembrando-as de tomar o anticoncepcional. Dentre eles, esto ainda aqueles

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a guardar dinheiro para ajudar o menino [...] Ento ns planejamos direitinho. Ento eu digo que no estamos passando necessidade (U1); Eu tive trs [filhos]. No tempo eu j sabia que podia evitar, mas queria ter meus filhos. Tambm, depois que tive os trs, a liguei [ligadura tubria] (U4); Antes de casar eu fui para um mdico. Fui pedir ajuda para ele, porque no sabia nada [...] ele me ensinou [...] fiz todos os exames (U1). Houve um consenso de que hoje todas as mulheres tm acesso informao sobre MAC. Ainda assim, as usurias mostraram situaes vividas que contrapem essa aferio: Eu mesma quando tive os meus meninos, por incrvel que parea, engravidava porque eu no sabia usar os comprimidos. E at hoje eu no sei como que usa aquilo [...] Eu mesma no achava que eu pegava gravidez. E descobria quando estava com quatro ou cinco meses (U4); Eu pensei assim: meu filho j tem 13 anos, e eu acho que no engravido mais. A fiquei um ms sem usar camisinha. Quando foi no outro ms a menstruao no veio. Mas no foi por falta de informao. Foi porque eu achava que no ia engravidar mais (U3). A opinio das mulheres no que se referiu importncia de o casal planejar a famlia esteve bastante ligada ao aspecto financeiro e de necessidades bsicas: Porque voc tem que estar estruturada, n [...] Eu, quando casei, s tinha um colcho de solteiro pra dormir e uma colcha pra, ao mesmo tempo, deitar em cima e me enrolar [...] Quando for ter um filho, ns temos que pensar na nossa casa, ter os mveis que a criana vai precisar, n (U4); Por causa das dificuldades das coisas [...] dar um bom estudo pra eles, n, que o principal hoje em dia (U2); O que eu posso fazer por ele no posso fazer por dois (U1). Na tentativa de achar uma resposta para o elevado ndice de gestaes no-planejadas encontrado na pesquisa, foi perguntado a que elas atribuam esse fato. Todas refutaram a falta de orientao disponvel como um fator preponderante. As explicaes foram variadas, mas a predominante esteve em torno de um misto de falta de objetivos que as motivasse a planejar a vida e negligncia para com o uso dos MAC: Muitas no se preocupam

com o dia de amanh (U3); No pensam assim: ah! Primeiro eu quero estudo, depois eu quero construir minha vida, ter minha profisso, minha casa, pra depois pensar em casar e ter filhos. Acham que, casando, j vo ter tudo (U6); Elas esto com o remdio em casa porque o posto d e no tomam porque esquecem, levam na brincadeira (U4). Outras questes levantadas pelas usurias foram: o papel da famlia, seja na rigidez de no permitir o dilogo sobre o assunto ou a realizao de aborto, seja por um excesso de permissividade retratada naquelas mes que acolhem e se responsabilizam pelos netos sem questionar, a necessidade de agradar o homem e mesmo a expectativa de receber apoio dos programas governamentais. Com relao ao papel do homem no planejamento familiar, foi observada grande submisso dessas mulheres tanto financeira, quanto em tomar de decises , como pode ser visto nos relatos a seguir: Ele tem um papel maior porque toda a responsabilidade est com ele, n, pra questo de trabalho, pra dar o sustento dos filhos... (U2); Se uma mulher ficar grvida e ele disser que assume, ela no aborta, se ele disser que no assume, ela aborta. Ento pra mim o homem o principal. Claro que a mulher tambm no pode no assumir as responsabilidades, n (U1). Esta submisso aparece ainda no veto ao uso de MAC, sobretudo o preservativo masculino, que exige uma postura pr-ativa do companheiro: A mulher no se d com o comprimido e tem que usar camisinha. A o homem no aceita, n (U3); Porque tem homem que no quer que ela tome. Mesmo que no possa criar quer que a mulher tenha o filho [...] com a minha filha mesmo aconteceu isso: o marido no deixava ela tomar comprimido e dizia que se engravidasse no abortasse. Dizia que era muito homem para sustentar seu filho (U5). Contudo, as participantes assumiram postura crtica perante essa submisso, valorizando o fato de seus maridos dialogarem ou lhes garantirem autonomia de escolha: Acho que o homem tem que respeitar a opinio da mulher (U3). Todas as participantes dos dois grupos referiram que o papel da UBS em relao ao planejamento familiar simplesmente o fornecimento de MAC, embora uma tenha

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afirmado que isso no suficiente Eu acho assim: que nas consultas do planejamento familiar os mdicos deviam conversar mais com a gente, explicar mais as coisas [...] necessrio tambm uma reunio desta pelo menos uma vez no ms (U3) e as demais tenham concordado. Grupo focal com a equipe de sade Os maiores obstculos para efetivao do Programa de Planejamento Familiar referidos pela equipe de sade foram: a dificuldade de acesso ao homem e a indisponibilidade de tempo para a realizao de consultas estruturadas e grupos educativos de planejamento familiar. Foi percebido um verdadeiro cuidado da equipe em relao ao tema. Com o objetivo de otimizar o funcionamento do Programa, foi relatada a necessidade de priorizar algumas aes, dentre elas: facilitar o acesso das(os) usurias(os), dinamizar o aten-

dimento e realizar busca ativa de usurias(os) ainda no inseridas(os) no Programa (tabela 5). Percebemos que a equipe focou a sua ao no fornecimento adequado de MAC. Apenas em uma fala aparecem outras possibilidades de temas relacionados ao planejamento familiar: Outras tambm querem engravidar e no conseguem. Querem engravidar e tm que vir pra fazer tratamento e ver se engravida (ACS). Discusso Dos resultados encontrados, as caractersticas sociodemogrficas das mulheres que participaram da primeira etapa da pesquisa podem ter sofrido a interferncia do vis da amostra. A baixa escolaridade e o elevado nmero de mulheres unidas e que no trabalham fora de casa podem ter

Tabela 5. Planejamento Familiar pela tica da equipe de sade - Aracaju (SE) fev. 2007
Obstculos para efetivao do Programa Dificuldade de acesso ao Homem Trechos de discursos da equipe O problema aqui tambm que a gente age em cima da mulher ou dos que vem na Unidade n. A gente tem dificuldade de chamar o homem, esclarecer, trabalhar algumas questes do uso da camisinha, complicado. (Assistente social) A gente tem aqui a caixa de mtodos anticoncepcionais, mas pouco usa, pouco traz ao consultrio at porque pouco se tem um espao, um momento estruturado para ter uma consulta de PF. (Enfermeiro) A questo da educao em sade pra esse tema uma meta, est no planejamento da equipe, mas ainda pra um segundo momento, eu acho. A gente ainda est se organizando. (Mdico)

Indisponibilidade de tempo para - consultas estruturadas de PF

- grupos educativos de PF Aes para melhor funcionamento do Programa Facilitar o acesso das(os) usurias(os) Dinamizar o atendimento Realizar busca ativa

A gente acabou com a idia de que sexta-feira o dia de pegar o mtodo... Estamos tentando cadastrar todas as usurias de mtodos at pra facilitar o acesso dentro da farmcia. (Enfermeiro) A gente est fazendo o seguimento das usurias em uso de mtodos de maneira mais aberta e mais malevel entre mim (o mdico) e (...) (o enfermeiro) a depender de como esteja a demanda. (Mdico) Nas consultas, independente de qual queixa que a mulher venha pra c, a gente tem tentado ampliar um pouco a escuta, n, pra identificar essas necessidades no PF... no ficar s esperando que cheguem com essa demanda. (Mdico) Tem mulher que chega pra mim e diz: eu quero colocar o DIU, mas tenho medo, eu digo: voc tem que ir l no posto, ter orientao melhor com o mdico, com o enfermeiro. (ACS)

Fonte: Dados da pesquisa.

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sido superestimados pela quantidade de mulheres que no se encontravam em sua residncia e foram substitudas por outras de idade mais prxima da casa vizinha. Mesmo assim, acreditamos que nessa comunidade os resultados no teriam sido muito diferentes da realidade, excluindo-se essa limitao. Em relao histria obsttrica das usurias, um dado foi considerado alarmante: o elevado nmero de mulheres que referiram pelo menos uma gravidez noplanejada. Os fatores relacionados a esse evento envolvem questes que vo alm de conhecimento e de oferta de MAC. As usurias demonstraram um bom conhecimento dos principais mtodos disponveis na Unidade como o preservativo masculino, a plula e o injetvel , e a porcentagem de todas as mulheres em idade frtil (de 15 a 49 anos) que faziam uso de algum MAC (62,2%) ultrapassou a porcentagem nacional de 55,412. Entretanto, conhecimento, oferta e uso de MAC no significam a garantia de contracepo. Levantamos ento o seguinte questionamento: como propiciar o dilogo entre o saber tcnico da equipe de sade e o senso comum sobre MAC? Observamos que, em mais de 48% das mulheres, o conhecimento sobre o uso de MAC adveio de uma conversa com uma amiga, um parente, o parceiro ou pelos meios de comunicao, tendo o mdico participado pouco do processo educativo do planejamento familiar, dentre os profissionais da equipe de sade. Percebemos a importncia de um trabalho de educao em sade com toda a comunidade: isso aumentaria o vnculo da equipe com as usurias, abriria espao para o dilogo e a compreenso mtua e facilitaria o encontro de apoio em outros vnculos que as usurias possuem. Esse dilogo e o apoio da rede social so aliados para o planejamento de aes e incorporao de informaes. O trabalho interdisciplinar em uma equipe de sade evita a sobrecarga de alguns profissionais e diminui a possibilidade de atendimento defasado18. As aes em planejamento familiar desenvolvidas pela equipe em questo e os esforos dispensados na melhoria do servio tentam resolver o problema imediato do acesso aos mtodos anticoncepcionais, mas, em contrapartida, a prtica do planejamento familiar pelos indivduos s ser sedimentada a longo prazo

com a educao em sade. Concordamos com Moura e Silva19 quando afirmam que a informao adequada provoca um impacto no usurio, levando-o a elaborar suas prprias opinies, tomar decises e perceber-se na relao consigo, com a famlia, a comunidade, enfim, com o mundo. A equipe, com aquisio recente de profissionais engajados com a promoo da sade, optou por medidas paliativas iniciais na sade reprodutiva, para ganhar tempo com as dificuldades impostas pela grande demanda, at se conseguir um aproveitamento satisfatrio de todos os programas preconizados pelo Programa de Sade da Famlia. Mas isso faz com que o papel da UBS em relao ao planejamento familiar ainda esteja muito ligado oferta de MAC, assim como se queixaram as usurias nos grupos focais da pesquisa. Temas relacionados infertilidade, assistncia pr-concepo, risco reprodutivo e educao em sade so pouco abordados pela equipe e por usurias(os). Por outro lado, sabemos que existem ainda razes sociais e culturais dos papis de gnero dos indivduos na sociedade que esto por trs do insucesso do planejamento familiar nesta comunidade. Segundo Muraro20 populaes mais carentes tendem a ter vises mais tradicionais dos papis de gnero do que as vises mais modernas das pessoas de classe mdia e, especialmente, dos universitrios. O homem visto como o provedor, aquele que sustenta a famlia, o representante legal, e a mulher, como a cuidadora do lar, dos filhos e do parceiro, em um mundo limitado ao papel de me e esposa. Dessa forma, ser que o fato de no realizar contracepo ou descuidar do uso dos MAC, como referido por algumas usurias no grupo focal, repercute da mesma forma quando acontece uma gravidez no-programada em famlias mais abastadas? Talvez as diferenas estejam nas condies financeiras e na expectativa do futuro. Enquanto nas classes mais favorecidas o problema gira em torno do comprometimento profissional e pessoal da mulher e at do homem, na classe baixa o problema est mais freqentemente ligado s necessidades bsicas insatisfeitas do novo ser que foi gerado. Alm disso, essa cultura machista explica em parte por que as mulheres referiram que 26,6% dos parceiros

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ainda no aceitam alguns mtodos reversveis, com destaque para o preservativo masculino. Entretanto, mesmo criticando essa postura machista, vimos que muitas se submetem ao sexo sem proteo contraceptiva para agradar ao homem, por amor, por carncia afetiva, por presso da sociedade ou mesmo por dependncia financeira. Um outro dado que nos causou preocupao est relacionado prtica do aborto. Cinqenta por cento dos abortos registrados na pesquisa foram referidos como intencionalmente provocados pela mulher. No sabemos ao certo se esse nmero corresponde realidade, porque, se por um lado, os fatores emocionais e a represso da sociedade podem ter levado a mulher a omitir esse fato na resposta ao questionrio individual, por outro, nos grupos focais, a prtica do aborto foi manifestada com bastante naturalidade. Mesmo assim, ainda que esse dado no tenha sido subestimado, ele assusta, pois aumenta em muito os riscos de morbimortalidade materna. O incio cada vez mais precoce da atividade sexual das participantes, descrito tambm em estudo nacional realizado pelo Ministrio da Sade21 e estudo realizado em So Paulo por Borges e Schor22, exige orientao adequada tanto para meninas quanto meninos. Inserir os adolescentes desde cedo nesse processo educativo pode facilitar o trabalho conjunto com os casais no futuro e fortalecer a idia de que homens e mulheres so co-responsveis pelo planejamento da famlia. Concluses A prtica do planejamento familiar ainda necessita de avanos para garantir efetivamente os direitos e a sade reprodutiva da mulher. E, quando tratamos de comunidades com predomnio das classes populares, preciso ter abertura para perceber e dialogar com suas peculiaridades concretas, subjetivas e culturais. As equipes de sade precisam reconhecer a importncia da organizao do fluxo do servio para garantir o acesso das(os) usurias(os) e diversificar a oferta de cuidado do planejamento familiar, no se restringindo apenas abordagem contraceptiva. Para tanto, o trabalho

interdisciplinar pode no apenas proporcionar uma ateno mais integral a esta complexa questo que o planejamento familiar, mas se coloca como uma necessidade no momento de planejar as aes. O trabalho de educao em sade deve ser estimulado, em uma relao dialgica com a comunidade para ampliar o olhar da equipe e o leque das aes. Um modelo unidirecional de repasse de informaes no traz o suporte adequado para internalizao do conhecimento. Por fim, cabe ressaltar o valor da integrao da formao acadmica com o mundo do trabalho, da produo de conhecimento na Ateno Primria Sade e da avaliao das aes na implementao do Sistema nico de Sade. Faz-se necessrio um contnuo pensar sobre o trabalho desenvolvido, ou seja, a concretizao da educao permanente para que possamos avanar vencendo desafios. Referncias 1.Brasil. Ministrio da Sade. Assistncia Integral Sade da Mulher: Bases de Ao Programtica. Braslia (DF): Centro de Documentao; 1984. 2.Osis MJMD. Paism: um marco na abordagem da sade reprodutiva no Brasil. Cad Sade Pblica 1998; 14 suppl 1: 25-32. 3.Secretaria Municipal de Sade de Aracaju. Modelo Sade Todo Dia. Programa de Sade da Mulher. Aracaju (SE): Ncleo de Superviso e Desenvolvimento; 2004. 4.Coletivo Feminista Sexualidade e Sade. Sade das Mulheres: experincia e prtica do Coletivo Feminista Sexualidade e Sade. So Paulo: 2000. http:// www.mulheres.org.br/documentos/saude_das_mulheres.pdf Acesso em 03 Jan. 2007. 5.Costa SG. Proteo social, maternidade transferida e lutas pela sade reprodutiva. Rev Estud Fem 2002; 10:301-23. 6.Brasil. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia (DF): Senado; 1988. 7.Lei n 9.263, de 12 de janeiro de 1996. Regula o 7 do artigo 226 da Constituio Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece penalidades e d outras providncias. http://www.pflmulher.org.br/legislao/

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