PREFEITURA MUNICIPAL DE OLIVENA AL SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAO

- EDUCAO ESPECIAL

ENTREVISTA FAMILIAR

1- DADOS DE IDENTIFICAO Nome do aluno: Data de Nascimento: Escola : Nome do pai: Profisso: Idade: Grau de instruo: Nome da me: Profisso: Idade: Grau de instruo: Residncia: Prpria ( ) Alugada( ) 2DADOS DOS FAMILIARES Naturalidade Naturalidade

*OUTROS FILHOS:

3- Queixa inicial:

Voc acha que seu filho apresenta alguma dificuldade para aprender na escola? Qual?

Desde quando percebeu esse problema?

J procuraram especialistas? Quais?

O aluno est fazendo algum tipo de tratamento mdico? ( )psiclogo ( ) Psiquiatra ( )Neurologista ( ) Pediatra ( ) outros, quais?

4- GESTAO: Idade da me: Idade do pai: A gravidez foi planejada: Qual a expectativa da familia: Houve ameaa de aborto: Houve acompanhamento pr-natal: Ocorreram doenas infecciosas. A me tomou medicao durante a gravidez: ( especificar) A me fumante: OBS: Alcolatra: Qual a causa:

Quais as condies de sade da me durante a gravidez? Levou alguma queda ou susto forte? Quais as condies emocionais da me durante a gravidez? A criana nasceu com quantos meses? Com quantos quilos? Comprimento ao nascer?

Qual tipo de parto? ( ) Normal ( ) Cesariana Em tempo: Prematuro: Local do parto: Alguma situao especial: Teve algum problema aps o pato? Qual?

5- SADE:

A criana sofreu algum acidente?Qual? ( ) sim ( ) no Submeteu-se a alguma cirurgia?Qual? ( ) sim ( ) no Possui alergias? ( ) sim ( ) no Tem bronquite ou asma? ( ) sim ( ) no Apresenta problema de viso? Qual? ( ) sim ( ) no Apresenta algum problema de audio? Qual? ( ) sim ( ) no Apresenta dor de cabea? ( ) sim ( ) no J desmaiou alguma vez? ( ) sim ( ) no Quando? Como foi? Teve ou tem convulses? ( ) sim ( ) no Algum da famlia apresenta algum problema de: ( ) desmaios ( ) convulses ( ) ataques Quem?

6- - ALIMENTAO:

O paciente foi amamentado? ( ) sim ( ) no At quando? Alimenta-se bem? Como seu apetite?

7- - SONO:

Possui sono: ( )tranqilo ( )inquieto ( ) agitado ( ) refere pesadelos ( ) Acorda varias vezes. Qual o horrio de dormir? Dorme sozinho ou com algum?

8- DESENVOLVIMENTO:

Andou com que idade? Deixou de usar fraldas com que idade? lento para realizar alguma atividade? Qual? Como o relacionamento da criana com os pais? ( ) tranqila ( ) agressiva ( )amorosa ( )muito quieta ( ) fechada ( ) passiva

( ) medrosa ( ) desligada.

Quais as medidas usadas para disciplinar o paciente? Como reage quando contrariado? Quais as atividades preferidas? Descreva o dia-a-dia do paciente desde quando acorda at a hora de dormir: O paciente gosta de ir escola? ( ) sim ( ) no J repetiu a sria alguma vez? ( ) sim ( ) no Qual ou quais? Gosta de estudar? ( ) sim ( ) no Tem horrio para estudar? ( ) sim ( ) no .Qual? Os pais ajudam o pacienta nas atividades escolares? ( ) sim ( ) no

- CONDIES DO RECM NASCIDO

Peso: Comprimento: Cor ao nascer: natural ( ) anoxia ( ) Apresentou alguma mal formao: Qual tratamento imediato: Qual a primeira reao da familia quanto ao beb: plido ( )

1- ALIMENTAO Quanto tempo aps o parto recebeu a primeira alimentao: Alimentao natural at quando: (seio) Quando parou: Foi observado alguma dificuldade de deglutinao: Quando iniciou a alimentao slida: Preferncia alimentar: 2- SONO Quando beb: Atualmente: ( ) agitado ( ) tranqilo ( ) insnia Quanto tempo dorme: Dorme sozinho: 3- ROTINA DA CRIANA Descreva como seu dia desde quando acorda at quando deita: 4- DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR Engatinhou: Idade que iniciou a caminhar: Com auxlio ( ) Qual: (mamadeira)

Sem auxlio ( ) Tem alguma dificuldade motora: Controle dos esfncteres: Diurno: Noturno: Como e quando foi o controle dos esfncteres: 5- EVOLUO DA LINGUAGEM Quando iniciou o balbucio: Quando falou as primeiras palavras: Usa frases para se comunicar: Troca letras: Quais:

Necessita de gestos para se comunicar: Cumpre ordens simples: Sabe transmitir recados: Repete histrias: Canta:

6- SEXUALIDADE Tem curiosidade sexual: Quem lhe orienta em casa: Atitude tomada: Desde quando:

7- RELACIONAMENTO E CARACTERSTICAS PESSOAIS Faz amigos: Relaciona-se bem com estes: Prefere brincar sozinho ou com companheiros: Relaciona-se melhor com pai ou com a me: Como reage quando contrariado:

Qual a atitude dos pais diante da reao: Como reage diante de situaes novas: O que faz nos momentos livres: Tem outra atividade alm da escola: Tem automia nas questes de higiene pessoal e vesturio: 8- ANTECEDENTES FISOPATOLGICOS Teve alguma doena durante a infncia: J teve convulso: Fez cirurgia: Tomou anestesia: 9- ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES Outras pessoas da famlia apresentam: ( ) Distrbios da fala ( ) Epilepsia ( ) Algum tipo de deficincia: ( ) Alcoolismo ( ) Txico ( ) Doena mental OUTRAS INFORMAES: Qual? Caractersticas e freqncia: Quando: Tipo de Cirurgia:

OBS: DATA:

RESPONSVEL PELO PREENCHIMENTO DA ENTREVISTA:

A entrevista familiar vai subsidiar o estudo de caso e Planos de Atendimento Educacional Especializado.