GREENHILL, J.P.; FRIEDMAN, Emanuel A. Obstetrcia. So Paulo:Interamericana. 1 ed. 1976.

Doenas infecciosas As doenas infecciosas na gravidez, trabalho de parto e puerprio tendem a ter maior consequncia do que nas mulheres no grvidas. A mortalidade quer materna, quer fetal alta. Parte do aumento da mortalidade materna resulta do estresse superinterposto e do desempenho, do abortamento ou do trabalho de parto que frequentemente diminui as defesas naturais da paciente com infeces. Alm disso, algumas doenas resultam em infeces uterina secundria e na sndrome de septicemia puerperal. O trabalho de parto no alterado nas mais agudas infeces e o terceiro perodo normal. Geralmente, o puerprio tambm no afetado. Somente quando bactrias piognicas do trato genital so estimuladas a produzir infeces secundrias, que surgem as suscetibilidades a complicaes puerperais progressivas. A involuo uterina habitualmente normal. As infeces agudas podem no somente alterar a gravidez, o trabalho de parto e o puerprio, mas a sua evoluo tambm desfavoravelmente influenciada de vez que elas so muito mais graves durante a gravidez. Sua gravidade pode ficar aumentada se a gravidez for interrompida quando a infeco ativa. Portanto, a interrupo da gravidez por meios artificiais contra-indicada na presena de um processo infeccioso agudo. Ocorrem frequentemente abortamentos, febre elevada ou, ento, associao de toxinas bacterianas com infeco aguda podem ser responsveis pelo abortamento. A transferncia de imunidade da me para o feto foi reconhecida a muito tempo. Vrios anticorpos tm sido demonstrados no sangue do cordo umbilical. A imunidade ativa da me pode ser desencadeada para proteger contra doenas especficas ou proteger o feto. Cohen et al. mostraram que a imunizao mltipla da mulher grvida do ltimo trimestre prov um alto ndice de anticorpos para difteria, coqueluche, ttano e gripe em mais de 80% das mes e filhos. Aps o contgio ou no decurso da epidemia grande a imunizao ativa contra difteria, coqueluche, ttano, tifo, gripe e poliomelite: no h nenhum efeito nocivo para a mulher ou para o feto. Precaues habituais devem ser tomadas contra possveis reaes alrgicas e contraindicaes conhecidas quando houver. Em geral as grvidas no so mais suscetveis do que as no grvidas exceto para poliomelite e variedades de gripe. A descoberta por Greg de que a Rubola na gravidez causa efeitos nocivos no feto, estimulou profundos estudos para efeitos paralelos em outras doenas. A incidncia de anomalias depois de muitas doenas infecciosas confirma a importncia de proteo das futuras mes, especialmente durante as primeiras oito semanas. RUBOLA

A maioria das malformaes congnitas da rubola ocorrem durante as primeiras oito semanas da gravidez. Entre as malformaes esto a catarata congnita, cardiopatia, leso do sistema nervoso central e perifrico. Outras leses do olho so descritas, inclusive glaucoma e microftalmia. So encontradas persistncias de canal arterial, estenose pulmonar e uma variedade de defeitos septais. So tambm encontradas meningocefalite e retardo no crescimento intra-uterino. Ainda que o feto no seja afetado, ele pode abrigar o vrus em cultura ativa e continua a descarregar secrees ricas em vrus por muitos meses depois do nascimento. Assim, o recm-nato pode servir como uma fonte de vrus para infectar outras crianas e pessoas suscetveis. Siegel e Greenberg estudaram 294 mulheres grvidas que tiveram rubola e que no se submeteram a abortamentos teraputicos. A morte fetal ocorreu em 14,3%. Metade destas ocorreram durante as primeiras oito semanas, e 20 por cento durante o terceiro ms de gestao. A prematuridade determinada pelo peso ao nascer foi observada em 25% das crianas recm nascidas expostas a rubola nas primeiras semanas de vida fetal. A exposio no segundo ms de gravidez foi associada com uma ocorrncia de prematuridade de 11 por cento no terceiro ms e abaixo de 10 por cento, no segundo e terceiro trimestre. Ingalls revisou os pronturios de mais de 1.000 gestaes complicadas por rubola. O total de natimortos e a taxa de deformidade foi de 30,7 por cento se a rubola ocorreu no primeiro trimestre; 6,8 por cento durante o segundo trimestre e 5,3 por cento durante o terceiro trimestre. Ele tambm notou que entre um tero e metade das mes que perderam o seu filho ou que deram a luz a crianas com leses significativas tiveram rubola durante os dois primeiros meses de gravidez. Ludstrom et al. mostram que a administrao de gamaglobulina convalescente me com rubola no preveniu o dano fetal. Embora o uso de gamaglobulina possa modificar ou ainda anular as complicaes clnicas da rubola na me, a viremia pode ainda ocorrer e o feto ser morto (BRODY, et al). O abortamento teraputico indicado quando a rubola ocorre durante o primeiro trimestre por causa da grande possibilidade de leses irreversveis. Erros no diagnstico clnico so muito comuns. A verificao sorolgica da infeco requer duas tomadas de sangue, uma na poca do aparecimento de erupes cutneas; e a segunda duas a trs semanas aps. Um aumento significativo no ttulo diagnstico. Foi sugerido que todas as moas fossem expostas a rubola antes da gestao. Com a introduo de um meio eficaz para imunizao, tornou-se essencial que cada mulher obtenha sua imunizao antes da idade adulta e antes de engravidar. O uso da vacina da rubola no inteiramente incuo, tendo sido descrita artralgia e artrites, nem a imunidade que resulta necessariamente absoluta e permanente. A vacina no deve ser usada na gravidez porque a viremia pode afetar o concepto. Em muitos lugares, testes sorolgicos de rotina para o anticorpo da rubola so feitos em todas as mulheres para separar aquelas que so imunes, e portanto, de alto risco. ainda mais prudente

considerar a incluso de tais testes como parte do exame pr-nupcial, de modo que se possam adotar medidas preventivas em tempo til. TOXOPLASMOSE A toxoplasmose uma doena assintomtica no adulto, que transmitida ao feto. Esta doena causada por um protozorio, pode lesar gravemente o feto ou provocar abortamento ou parto prematuro. O feto pode morrer ou nascer com leses granulomatosas no sistema nervoso central. Existem calcificaes no crebro, coriorretinite, hidrocefalia ou anencefalia. As crianas que sobrevivem esto sujeitas a crise convulsivas e retardamento mental. FREITAS, Fernando; MARTINS-COSTA, Srgio H.; RAMOS, Jos Geraldo Lopes; MAGALHES, Jos Antnio. Rotinas em obstetrcia. Porto Alegre: Artmed, 6ed. 2011. TOXOPLASMOSE A toxoplasmose causada pelo protozorio Toxoplasma gondii que infecta seres humanos na forma de oocistos (excretado nas fezes do gato) ou de cistos (presente em msculo e vsceras de animais). Contato com gatos, ingesto de verduras mal lavadas e ingesto de carne mal cozidas so as formas de contrair a doena. A prevalncia da doena varia em funo dos fatores sociais, econmicos, culturais e climticos em diferentes regies. Em um estudo realizado com pacientes do ambulatrio do pr-natal do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA), em 1994, Neves e colaboradores encontraram soropositividade para IgG em 54,3% das gestantes. Uma coorte prospectiva de 10.468 que realizavam pr-natal no Hospital Presidente Vargas, em Porto Alegre, de 1998 a 2003, apresentou a prevalncia da infeco de 61,1% (REIS, 2006 apud FREITAS et al., 2011). Quadro Clnico: A toxoplasmose geralmente assintomtica em pacientes imunocompetentes, e o quadro clnico pode incluir hipertermias, mialgias, rash cutneo e linfadenopatia generalizada. No hemograma, comum a presena de linfcitos atpicos. Em pacientes imunodeficientes, a primoinfeco ou a reativao de infeco latente podem levar miocardite, encefalite e morte. A gestao no interfere na evoluo natural da doena de forma relevante, apesar de ter sido demonstrado um aumento na incidncia de episdios de tromboflebite e asma brquica por razes desconhecidas. A toxoplasmose pode provocar aborto, prematuridade e infeco congnita com ou sem malformaes. As manifestaes congnitas variam desde anemia, trombocitopenia, pneumonia, ictercia, coroidorretinite, cegueira, encefalite, retardo mental, at malformaes do sistema nervoso central, como microcefalia, hidrocefalia ou calcificaes intracranianas. A contaminao fetal s ocorrer se a primoinfeco pelo toxoplasma ocorrer durante a gestao. Raramente, mulheres previamente soropositivas para a doena podem

transmiti-la ao feto em situaes de imunocomprometimento (AIDS, medicamentos imunossupressores). A maioria dos recm-nascidos infectados assintomtica ao nascimento, e os efeitos da doena podem levar meses ou anos para se manifestarem. Aproximadamente 80% das crianas at 1 ano de idade no apresentam sinais de infeco. Se a toxoplasmose ocorrer em idade gestacional avanada, o risco de contaminao fetal ser maior (zero antes da 5 semana, 87% no final da gestao), mas a gravidade da doena ser menor e vice-versa. Uma metanlise recente mostrou que o risco de transmisso de 15% quando ocorre no 1 trimestre, 44% com 26 semanas e 71% com 36 semanas (Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis Studygroup et al., 2007). O percentual estimado de acometimento fetal geral de 40% a 50%. Em 10% dos casos, ocorre dano grave ou morte neonatal. Diagnstico A pesquisa sorolgica para IgG e IgM especfica para toxoplasmose a chave do diagnstico, devendo ser solicitado na primeira consulta pr-natal. O teste de IgM reagente, com ou sem valores de IgG crescente sugere infeco recente. Entretanto, resultados positivos para IgM eventualmente podem persistir por meses ou anos aps a fase aguda, alm de possveis testes falsos negativo causado pela presena do fator reumatoide e anticorpo antinuclear. Apesar da resposta IgM durar de 10 a 13 meses, dependendo do tipo de teste usado, h uma variao na durao entre indivduos, sendo que em um quarto pode durar anos. Para uma mulher com IgG e IgM positivos com 13 semanas de gestao, a probabilidade de a infeco ter ocorrido aps a gestao de 1 a 3% (GRAS et al., 2004). A grande vantagem de pesquisar IgM est no seu resultado negativo, pois afasta a infeco recente. Para a datao adequada da fase aguda, ante um teste de IgM reagente, devemos solicitar nova dosagens de trs semanas ou lanas mo de testes mais sofisticados, como IgA e a IgE especficos e teste de avidez para IgG. A IgA e a IgE so detectadas por menos tempo aps a doena aguda. O teste de avidez da IgG avalia a fora de interao entre antgeno e anticorpo. A avidez proporcional ao tempo de ocorrncia da infeco materna. medida que o hospedeiro reage com o antgeno, aumenta a avidez de IgG. a. Inferior a 15% - baixa avidez, infeco nos ltimos 3 meses b. De 15 a 29% - Duvidosa c. Superior a 30% - Infeco a mais de 6 meses Baixa avidez de IgG tambm pode persistir por anos em algumas mulheres (LEFREVE-PETTAZZONI et al., 2006), o que faz com que o teste seja valorizado principalmente quando a avidez alta. A contaminao fetal pode ser determinada por pesquisa especfica de IgM no sangue do cordo umbilical obtido por cordocentese ou pela reao em cadeia de polimerase (PCR) do lquido amnitico para o DNA do toxoplasma. Esse ltimo

permanece o melhor diagnstico, mas a acurcia varia entre laboratrios e tcnicas. A ultrassonografia pode ser til como diagnstico (calcificao intracraniana e dilatao ventricular) e prognstico de infeco fetal. O principal objetivo do diagnstico pr-natal da infeco fetal orientar a opo do tratamento para o uso de pirimetamina. Tratamento O tratamento para toxoplasmose na gestao continua at hoje controverso. As revises na literatura mostram que , apesar do grande nmero de estudos realizados nas ltimas trs dcadas, ainda no evidncias inequvocas de que o tratamento em gestantes com toxoplasmose presumida reduza a transmisso vertical do T.gondii (FOULON et al., 1999; PEYRON et al., 2000; WALLON, et al., 1999). Alm disso, a qualidade da evidncia disponvel pobre, visto que os estudos includos nas revises so pequenos e no levam em conta as diferenas no tempo de gestao. Alguns autores acreditam que, em geral uma vez detectada a infeco na gestante, j houve transmisso para o feto, sendo o tratamento tardio para a infeco fetal. Outros acreditam que o tratamento traz benefcio na preveno do desenvolvimento de sequelas graves no neonato, e o efeito ser melhor quanto mais cedo foi institudo. A espiramicina na dose de 3g o frmaco mais usado para diminuir a transmisso vertical. Existe uma grande dificuldade para a aquisio desse medicamento devido o seu alto custo. Uma das crticas para o seu uso que a espiramicina, por ser um macroldeo, no ultrapassa a placenta de maneira adequada e no trata um feto j infectado, podendo ser utilizada na preveno da passagem materno-fetal. A azitromicina tem sido utilizada para tratar T.gondii em pacientes com AIDS e pode ser uma alternativa a espiramicina. Caso a infeco fetal seja comprovada, devem-se associar pirimetamina (25 mg por dia, durante 21 dias), sulfadiazina (1 g 4x/dia por 21 dias) e cido folnico (15 mg, 3x/semana) para tentar reduzir a gravidade da infeco congnita (COWLES; GONIK, 2000). A pirimetamina associada sulfadiazina, embora possa causar algum efeito adverso no feto, o esquema mais adequado para o tratamento de fetos infectados, uma vez que consegue nveis teraputicos intratero. Esse esquema pode ser alternado com espiramicina em dois ciclos de trs semanas. Nos pases em que permitido, o aborto eugnico oferecido quando a doena ocorre no primeiro trimestre ou quando a contaminao fetal confirmada. Em locais em que ainda no foram iniciadas medidas de escrutnio para a toxoplasmose, recomenda-se no iniciar esse rastreamento, pois ainda no se sabe qual o real impacto para a diminuio da infeco fetal e neonatal da toxoplasmose. Em locais em que a prevalncia de toxoplasmose muito baixa, o custo-benefcio do rastreamento da toxoplasmose tambm no autoriza o seu escrutnio universal. RUBOLA

A rubola uma infeco viral exantematosa que no traz qualquer tipo de complicao quando acomete no grvidas. Entretanto, se ocorrer durante a gestao, pode causar anomalias congnitas. A incidncia real desconhecida, uma vez que 25 a 50% dos quadros so subclnicos (estima-se que para cada caso bvio de rubola, h dois casos sibclnicos). Em 2001 e 2002, aderindo ao Plano Acelerado de Controle da Rubola nas Amricas da OPAS/OMS, a Fundao Nacional de Sade (FUNASA), realizou uma grande campanha de vacinao de rubola em mulheres entre 17 e 39 anos no Brasil. Foram vacinadas nesse perodo 28,8 milhes de mulheres. Houve uma reduo de 99% dos casos de rubola notificados (32.835 casos em 1997 e 331 em 2002) e 88,23% dos casos de sndrome da rubola congnita notificados (17 casos em 1997 e 2 em 2002). O ministrio da sade promoveu, em 2009, a campanha de vacinao Brasil livre de rubola, imunizando 70 milhes de pessoas (96,79% da populao-alvo) em 20 semanas. No Rio Grande do Sul, a cobertura geral foi de 90,50%, sendo que na cidade de Porto Alegre foi de 96,96%. Quadro Clnico: A transmisso do vrus ocorre por inalao de partculas contaminadas, seguindo-se a viremia. O perodo de incubao de 10 a 14 dias, e o indivduo contaminado infectante, desde 4 a 6 dias aps o contgio, e at 10 dias aps o desaparecimento do exantema. A viremia leva infeco placentria e fetal, causando lise celular e infeco crnica. O quadro clnico tpico da rubola o rash maculopapular, que se inicia no trax e na face e se alastra para as extremidades, durando cerca de trs dias e desaparecendo no sentido inverso. A linfadenopatia psauricular antecede o rash em vrios dias. H febrcula, e a artralgia ocorre em 20% dos casos. As complicaes (artrite crnica, trombocitopenia, encefalite, miocardite, pericardite, hepatite, anemia hemoltica, sndrome hemoltico-urmica) so muito raras. Infeco fetal: O perecentual de infeco fetal ser maior e mais grave quanto mais precoce for a idade gestacional em que a rubola ocorrer. Quando a infeco ocorre aps as 20 semanas de Idade Gestacional (IG), o risco da sndrome da rubola congnita muito baixo, e, quando ocorre no 3 trimestre, o crescimento intrauterino restrito (CIUR) pode ser a nica sequela (MILLER; CRADOCH-WATSON; POLLOCK, 1982). No recmnascido, a infeco pode variar desde assintomtica sndrome da rubola congnita, que se caracteriza por CIUR e infeco viral crnica, podendo acometer diversos sistemas orgnicos (microftalmia, cardiopatia, alteraes auditivas e retardo mental), e sndrome de rubola congnita ampliada (miocardite, hepatite prpura, alteraes sseas e bito). Muitas vezes, os danos causados pela infeco (oculares, auditivos ou sistema nervoso central SNC) aparecem tardiamente no desenvolvimento da criana. Diagnstico O mtodo ideal para o diagnstico da rubola a pesquisa de anticorpos especficos, j que o diagnstico clnico geralmente confundido com outras doenas

virais. A histria de infeco passada no confivel. A presena de IgM especfica para rubola sela o diagnstico, mas somente na fase aguda (esta presente at 30 dias aps a infeco). Com IgM negativa, o diagnstico fica ancorado nos nveis de IgG; no caso de haver um aumento qudruplo no ttulo em um intervalo de duas semanas, estamos diante de um quadro atual da doena. A pesquisa no feto pode ser feito por meio de bipsia de vilo corinico (PCR no a melhor tcnica), amniocentese (PCR da 12 a 14 semana) e cordocentese (IgM fetal e PCR a partir da 16 semana). Preveno A vacinao com vrus vivo atenuado a melhor forma de prevenir a rubola e est indicado para crianas e para mulheres que no estejam grvidas. Embora se recomende que a mulher vacinada com o vrus vivo evite engravidar nos 28 dias seguintes vacinao, alguns autores acham mais prudente que a gestao no ocorra no primeiro ms subsequente vacinao contra a rubola. O percentual de efetividade superior a 95%. Como no h contra-indicao em vacinar pessoas imunes doena, h controvrsias sobre a necessidade da determinao de suscetibilidade prvia. Um momento muito prtico para a vacinao o perodo ps-parto (entre 48 e 72 horas): o risco de falha da vacina e a chance de nova gestao so baixssimos. O vrus da vacina excretado pelo vacinado, mas no infectante para pessoas que entrarem em contato com ele. Portanto, no h perigo no contato da gestante com um adulto ou com uma criana recm-vacinados. Qualquer vacina de vrus atenuado no deve ser administrado nos primeiros 3 meses aps a concepo em funo dos riscos tericos da transmisso fetal. No h qualquer caso relatado de sndrome da rubola congnita relacionado vacinao contra a rubola em gestante, embora haja um pequeno risco (0 a 2%) de infeco congnita (COWLES; GONIK, 2000 apud). Manejo O uso de gamaglobulina controverso, no havendo evidencias ntidas de vantagem. necessria a aferio correta do perodo de viremia em relao idade gestacional para a orientao da gestante quanto ao prognstico perinatal. Em pases em que o aberto eugnico permitido, oferecida a interrupo da gestao.

ROCHA, Guilherme Pires Golalves da; OLIVEIRA, Cristiane Alves de; NETTO, Hermgenes Chaves. Toxoplasmose. In: CHAVES NETTO, Hermgenes; MOREIRA DE S, Renato Augusto. Obstetrcia bsica. So Paulo: Atheneu, 2ed. 2007. p.543-50. A toxoplasmose a infeco que pode levar, em sua forma congnita, a graves consequncias para o concepto. Sua grande importncia para a obstetrcia reside na possibilidade de identificao das gestantes infectadas ou sob o risco de infeco. Isso permite preveno ou tratamento adequado da infeco, evitando-se, com isso, repercusses fetais danosas.

Etiopatogenia A toxoplasmose infeco causada por protozorio de vida intracelular obrigatria, o Toxoplasma gondii. Em sua evoluo observamos dois ciclos que se desenvolvem em hospedeiros distintos: um ntero-epitelial, observado em gatos e outros felinos com produo de oocistos; o outro assexuado, com formao de taquizotas e cistos tissulares, representando o ciclo que se desenvolve no homem e outros mamferos, aves e tecido extra-intestinal do gato. O parasita tem trs fases distintas: taquizotas, bradizotas e esporozotas. Os esporozotas desenvolvem-se nos oocistos produzidos no epitlio gastrintestinal dos felinos e so excretados em suas fezes, tornando-se infectantes para homens e animais domsticos. Aps a ingesto, os esporozotas passam para a circulao sangunea como taquizotas, que parasitam clulas e se reproduzem assexuadamente. Ao romperem as clulas infectadas, os taquizotas, infectantes, podem permanecer no sangue e nas secrees orgnicas como o leite, a saliva, a lgrima e o fluido peritoneal, por vrias horas. Podem, a esse tempo, ser transmitidos em transfuso sangunea, agulhas contaminadas ou atravs da placenta. Os bradizotas so formas de multiplicao lenta que esto nos cistos tissulares, formados em clulas que no se romperam aps serem infectadas infeco crnica. Localizam-se, preferencialmente, no crebro, na retina, nos msculos esquelticos e cardacos. So fontes potenciais de infeco para carnvoros. Com o consumo de carne crua ou mal cozida, os bradizotas so liberados dos tecidos e penetram na mucosa gastrintestinal, iniciando um novo ciclo. Quando ingerido por felinos ocorre o ciclo ntero-epitelial com eliminao de oocistos.

Formas clnicas infeco materna: A infeco pelo toxoplasma pode ser dividida em trs formas clnicas bsicas, definidas pelo perfil sorolgico da gestante e no pelo tempo de exposio doena, como ocorre em outros processos infecciosos. Essa classificao tem importncia prtica em obstetrcia ao nortear a conduta a ser assumida nas grvidas portadoras da doena:

Infeco Crnica Infeco subaguda ou recente Infeco aguda

A ausncia de contato anterior com o toxoplasma caracteriza a gestante suscetvel infeco. Infeco fetal: A transmisso da toxoplasmose ao feto ocorre por via transplacentria e s acontece na forma aguda ou na recente da infeco, populaes de gestantes essa que merecem tratamento. Importante salientar que as grvidas suscetveis so as nicas capazes de desenvolver as formas infectantes para o feto, sendo indicado, para esse grupo, condutas profilticas durante a assistncia pr-natal. As gestantes com infeco crnica, salvo em raras situaes, como a imunodepresso materna, no apresentam risco de infeco materna. Quando da infeco materna durante a gravidez, na sua forma aguda ou na recente, as consequncias para a gestao pode ser: Abortamento Infeco fetal assintomtica Infeco fetal sintomtica Ausncia de infeco fetal

A dimenso das consequncias fetais fortemente influenciada pela idade gestacional em que a toxoplasmose aguda materna ocorreu. DIAGNSTICO Clnico: o diagnstico clnico raro e difcil, j que ela , na maioria das vezes assintomtica. Os poucos sintomas que surgem, em cerca de 10 a 20% dos infectados, so inespecficos como o rash cutneo, febre, linfadenomegalia. Citem-se como diagnstico diferencial da infeco aguda pelo toxoplasma: Mononucleose infecciosa Rubola Sfils Citomegalovrus Tuberculose Parvovirose Sndrome retroviral aguda

LABORATORIAL Na assistncia pr-natal, com o objetivo de identificar no s as gestantes infectadas como aquelas suscetveis, indica-se o mtodo sorolgico, solicitado na

primeira consulta. Dentre os mais utilizados destacam-se a Imunofluorescncia indireta e o radioimunoensaio pela tcnica de ELISA. Em ambos dosam-se IgG e IgM especfica para toxoplasmose. O diagnstico da infeco adquirida na gravidez (infeco aguda) possvel quando ocorre a soroconverso (IgG negativa e IgM positiva) ou o aumento de quatro vezes, em soros pareados, nos ttulos de IgG. A IgM aparece aproximadamente na primeira ou na segunda semana aps a infeco, alcanando um pico de 6 a 8 semanas, quando ento declina. A IgM, no entanto, pode permanecer positiva at 4 a 6 meses aps o incio da infeco ou persistir em ttulos baixos por mais de 12 meses, sendo considerada IgM residual. A IgG sobe 2 a 4 semanas aps a infeco e permanece positiva por toda a vida. Nos casos de IgG e IgM positivas, pelo fato de IgM poder permanecer positiva por muito tempo, utiliza-se o teste de avidez da IgG para definir a necessidade do tratamento. Quando de baixa avidez , a infeco recente e merece teraputica. J a constatao de alta avidez pela IgG, dispensa tratamento por tratar-se de infeco mais antiga, sem risco de acometimento fetal. FETAL Uma vez diagnosticada a toxoplasmose materna na sua forma infectante, devese, quando tcnica possvel, rastrear a infeco fetal, informao que orientar o esquema teraputico a ser seguido. Dois so os mtodos utilizados na identificao de infeco fetal: Deteco do DNA do protozorio no lquido amnitico pela tcnica de PCR, aps 16 semanas de gestao. Dosagem de IgM especfica para toxoplasmose no sangue fetal, obtido pela cordocentese, aps 22 semanas de gestao.

O segundo pouco utilizado, ele se alicera no fato de que a IgM no ultrapassa a barreira placentria. Como consequncia, sua deteco no sangue do cordo umbilical diagnosticaria a infeco fetal. O primeiro que se serve da amniocentese, o mais empregado entre ns. Orientado pela ultra-sonografia, a amniocentese uma tcnica singela e o exame mostra grande preciso, exibindo valor positivo preditivo de 100% e valor preditivo negativo de 99,7%, quando solicitado ao decorrer de 18 semanas de gravidez. Demais disso, recomenda-se acompanhamento ultra-sonogrfico seriado dos fetos de mes que adquiriram toxoplasmose durante a gestao. So, a seguir, listados sinais sonogrficos que alertam o examinador para a possibilidade de infeco fetal: Ventriculomegalia Calcificaes intracranianas difusas

Cataratas Microcefalia Hepatoesplenomegalia Ascite Calcificaes parenquimatosas Hiperecogenicidade intestinal Placentomegalia Hidropsia fetal Crescimento intra-uterino retardado

CONDUTA Tratamento: as indicaes para o tratamento da toxoplasmose na gravidez so: Infeco aguda: IgM positiva e IgG negativa ou aumento de quatro vezes ou mais nos ttulos de IgG Infeco subaguda recente: IgG positiva e IgM positiva, sendo IgG apresentando baixa avidez. Em funo de sua toxicidade o esquema I contraindicado at 20 semanas de gestao de nas semanas que antecedem o parto. Quando se emprega o esquema I sugerido controle com hemograma e contagem de plaquetas a cada 10 dias, em virtude das alteraes hematolgicas que essas drogas podem causar. O esquema II, espiramicina, no consegue tratar o concepto, embora previna, em 65% das oportunidades, a infeco fetal. Listam-se a seguir, os efeitos colaterais das drogas utilizadas para o tratamento da toxoplasmose na gestao. Sulfadiazina: alergia, rush cutneo, anemia, intolerncia gastrintestinal, hepatotoxicidade. Pirimetamina: anemia, leucopenia, plaquetopenia, teratognese, intolerncia gastrintestinal. Espiramicina: diarreia, intolerncia gastrintestinal, tonteira e anorexia.

Quando de gestaes potencialmente comprometidas pela toxoplasmose, h que ser ressaltar a necessidade do exame histopatolgico das placentas e do acompanhamento em longo do prazo dos seus recm-nascidos, a despeito das medidas pertinentes assumidas. PROFILAXIA Toda gestante que apresenta IgG e IgM negativas na primeira consulta pr-natal est sob risco de contrair a toxoplasmose durante a gestao, razo pela qual demais do

acompanhamento sorolgico trimestral, deve-se manter sob cuidados profilticos, sendo estes: Ingerir carnes bem cozidas Lavar frutas, legumes e verduras antes do consumo No manipular carne crua, verduras, frutas e legumes sem luvas Lavar cuidadosamente as mos durante as refeies Evitar contato com gatos e seus objetos, como tapetes e caixas de areia Evitar contato com o solo com as mos desprotegidas.

REZENDE, Jorge de; MONTENEGRO, Carlos Antonio Barbosa.Obstetrcia Fundamental. So Paulo: Guanabara Koogan, 12ed. 2011 PATOGENIA DAS INFECES CONGNITAS As infeces congnitas podem ser de acometimento pr-natal ou perinatal. As perinatais costumam ser estudadas, nos Estados Unidos, sob a epgrafe de TORCHsndrome, correspondendo a: Toxoplasmose, Rubola, Citomegalovrus e Herpes. Infeco pr-natal: As relaes entre o concepto e a gestante so necessariamente feitas atravs das barreiras placentria e amnitica. Ficam divididas as vias de penetrao dos germes em dois grandes grupos. Via Placentria Via trasaminitica

Infeco transplacentria descendente: Os microrganismos cruzam a placenta procedente do sangue materno, alcanam a circulao fetal, e se disseminam. Infeco transamnitica ascendente: Os germes da vagina e do colo atingem a cavidade amintica e o concepto, consumada a amiorrexe ou atravs de pequenas fissuras de membranas, algumas microscpicas. Pode consubstanciar-se, tambm, infeco transplacentria ascendente ou materna. Demais dessas possveis vias, transplacentria ou trasaminitica, consigna-se tipo descendente, excepcional: a infeco que emerge da vizinhana decdua e miomtrio, ou trompas e peritnio plvico para contaminar a cavidade aminitica, a despeito da integridade das membranas. Clinicamente a via trasaminitica ascendente, com rotura das membranas, a mais importante. Consequncias das infeces congnitas 1. O Ovo no apresenta leses 2. A gravidez prossegue at o termo

3. A gravidez interrompida: abortamento ou parto pr-termo possvel independentemente de haver trnsito de microrganismo da gestante ao concepto, o desencadeamento do trabalho de abortamento, ou de parto, em consequncia do estado febril: a hipertermia deflagrando a cintica uterino ou a reforando. 2. O ovo apresenta leses: a) Infeco nas primeiras duas a trs semanas (aps a fertilizao): A fertilizao, assim como qualquer alterao do meio-ambiente, nessa fase, pode interferir com a implantao do blastocisto, ou determinar morte precoce do embrio com o consequente abortamento. No usual ocasionar anomalias congnitas. b) Infeco no perodo organognico (2 a 3 semanas de fertilizao): Conquanto, agora, os agentes infecciosos possam ser letais, na maior parte das vezes produzem apenas anomalias congnitas. Cada rgo tem seu perodo crtico, durante o qual o seu desenvolvimento ser lesado. Em virtude de a diferenciao bioqumica preceder a morfolgica, os perodos mais sensveis das estruturas acometidas antecedem o estdio de desenvolvimento visvel. c) Infeco no perodo fetal (aps 8 semanas de fertilizao at o termo): Se a infeco muito grave, h morte fetal com o consequente abortamento, parto pr-termo ou de termo. Nessa fase ocorrem as anomalias congnitas menores, defeitos fisiolgicos e funcionais, especialmente do sistema nervoso central. Surgindo a infeco materna perto do parto, pode o recm-nascido exibir a infeco em estdio evolutivo, apresentando o seu quadro clnico agudo. INFECO PARANATAL adquirida por contato direto quando da passagem do concepto pelo canal do parto, como ocorre, na herpes genital, hepatite-B, Blenorragia, Monolase. Condicionam infeco neonatal RUBOLA Cerca de 1/3 das infeces por Rubola so assintomticas. Aps perodo de incubao de 14-21 dias, a Rubola exterioriza-se como doena de pequena gravidade, caracterizada por linfadenopatia ps-auricular (precede de 5 dias o exantema), exantema maculo-papular, que se inicia na parte superior do trax, estendendo-se depois para todo o corpo, febre baixa. aspecto de grande importncia epidemiolgica a excreo do vrus, pela garganta, preceder o exantema de 5 a 7 dias: quando a grvida relata a exposio Rubola, o contgio ocorreu a algum tempo.

Aproximadamente 15 a 20% de todos os jovens, homens e mulheres, so suscetveis a Rubola, a indicar que mais de 80% dos indivduos foram infectados antes de atingirem a idade adulta, e provavelmente 50% deles tiveram formas subclnicas. RUBOLA E GRAVIDEZ: No 1 trimestre determina abortamento em 1/3 dos casos. O problema magno da rubola sua capacidade de produzir infeco crnica no concepto, induzindo a graves anomalias congnitas. ANOMALIAS CONGNITAS No 1 trimestre: A incidncia de dano fetal nessa fase de 50% no 1 ms e de 22% no 2 ms. Eis as anomalias congnitas principais: Defeitos Oculares: Catarata, Coriorretinite, Microftalmia; Defeitos Cardacos: persistncia do canal arterial, comunicao interventricular, teratologia de Fallot; Defeitos Nervosos: Microcefalia (retardo mental)

Podem ainda os recm-nascido apresentar o que se convencionou em chamar de Sndrome Rubolica aumentada: Baixo-peso (crescimento intra-uterino retardado); Prupura trombocitopnica e anemia; Hepatoesplenomegalia; Pneumonia; Alteraes nos ossos longos; Erupo cutnea; Hepatite; Miocardite; Encefalite.

No 2 trimestre: as anomalias esto principalmente relacionadas ao retardamento psicomotor e surdez, conquanto possam ser tambm cardacas. A incidncia de dano fetal pode ser de 7%. No 3 trimestre: no foram observadas alteraes no concepto. Cerca de 1/3 dos recm-nascidos infectados morrem no perodo neonatal e os que sobrevivem contm o vrus por 6 meses ou mais, tornando-se fonte importante de contaminao. DIAGNSTICO feito atravs do teste de inibio de hemaglutinao(HI), exame que deve ser pedido; como rotina, na primeira consulta pr-natal. Os anticorpos de HI comeam a

aparecer com o exantema e atingem nveis muito elevados 2 a 3 semanas aps, persistindo baixa titulagem por toda a vida. Como referido, em torno de 80% da populao feminina est imune infeco (sorologia positiva: HI1:10) e o restante est suscetvel (HI < 1:10). Investigao recente mostrou que em mulheres com ttulo igual a 1:10 (imunidade marginal), cerca de 17% no esto imunes a Rubola. Na Inglaterra, o teste habitualmente usado para a triagem de anticorpos contra a Rubola, o SRH (Single Radical Haemolysis test), singelo e de baixo custo, que substitui o HI, e no fornece resultados falso-positivos. Entretanto, os falso-negativos aparecem, em virtude elementos bloqueadores, 1 a 3% dos soros. Apenas a populao suscetvel constituir problema na gravidez. Eis consideraes importantes sobre o diagnstico com HI: O 1 soro ser obtido prximo ao exantema e o segundo duas semanas aps. Considera-se a infeco existente quando o teste de HI no 2 soro aumenta de, no mnimo, 4 vezes. O melhor alvitre para separar a infeco ativa da passiva (imunidade) atravs da identificao de anticorpos IgM (positivo >1:10). Os anticorpos IgM surgem com o exantema e desaparecem aps 6 semanas. Vigente a infeco fetal o ultra-som pode revelar microcefalia e focos ecognicos cerebrais. O PCR feito no lquido aminitico sela o diagnstico da infeco no feto. TRATAMENTO: 1. Fora da Gravidez (vacinao): Tem-se proposto a vacinao das meninas em idade pr-puberal no imunizadas contra rubola, para diminuir a incidncia da infeco. Aponta-se que 5% no desenvolvem anticorpos aps 8 semanas, devendo ser revacinadas. Alm disso a vacina parece s proteger por 4 a 7 anos, sendo possvel que a menina vacinada, quando grvida mais tarde, venha a ter a doena subclnica, com repercusses para o concepto. A vacinao no exclui a investigao da imunidade pelo teste de HI no acompanhamento pr-natal. Em vias dessas consideraes, a melhor conduta parece ser a de vacinar as mulheres suscetveis no ps-parto e, como igualmente referido, aquelas com imunidade marginal (HI= 1:10). A vacina jamais deve ser administrada durante a gravidez , que deve ser evitada por 3 meses aps a vacinao. Acidentalmente utilizada na vigncia de prenhez, a incidncia de dano fetal pequena, na ordem de 5%.

2. Na gestao: a confirmao da rubola na primeira metade da prenhez indicao eventual para o abortamento teraputico.

TOXOPLASMOSE a parasitose, do homem e dos animais, causada pelo Toxoplasma gondii. A afeco aguda da me, habitualmente no diagnosticada, confundida com gripe ou estado infeccioso atpico. Toxoplasmose congnita: Pensa a maioria que a infeco adquirida antes da prenhez no determina a toxoplasmose no concepto. A toxoplasmose congnita ocorre quando a infeco aguda incide durante a gestao. O trimestre da gravidez em que a toxoplasmose afeta a gestante fator importante para determina-lhe a frequncia da transmisso e o tipo de infeco congnita (clnica ou subclnica). Em mulheres no tratadas, se a infeco aguda ocorreu no 1 trimestre, a probabilidade de infeco no feto de cerca de 15% e as consequncias sero graves em 2/3 dos casos. A doena com incio no 2 trimestre acomete 25% dos fetos e 10% deles apresentam a doena grave. No 3 trimestre, 65% dos conceptos estaro infectados e virtualmente nenhum ter a forma grave. Vale dizer que, quanto mais precoce for a infeco na gravidez, menor a incidncia da doena fetal, mas quando ela ocorre geralmente grave; ao revs, mais tardia a toxoplasmose na gravidez, maior a probabilidade da doena no feto, que ser todavia, em grande maioria, subclnica. Computando o total dos trimestres, 61% dos trimestres ficaro indenes, 26% apresentaro a infeco subclnica e 13% a forma clnica (7% grave e 6% leve). Nessas condies, ao nascimento 2/3 dos recm-nascidos apresentaro a infeco subclnica, e se no tratados, desenvolvero, mais tarde, sinais e sintomas da doena (especialmente a coriorretinite). No 1/3 restante que apresentam a forma grave, 10% morrem. Do ponto de vista clnico, a doena fetal pode ser dividida em: 1.Doena subclnica: Os conceptos no exibem sinais da afeco que se pode manifestar mais tarde com comprometimento neurolgico e oftalmolgico. 2. Doena leve: Os infantes apresentam leses retiniana benigna ou ventrculomegalia sem comprometimento neurolgico. 3. Doena grave: Ocorre alterao visual importante e retardo mental grave. DIAGNSTICO DA TOXOPLASMOSE

Diagnstico na gestante: obtido atravs do teste sorolgico de imunofluorescncia para toxoplasmose, a ser solicitado como exame de rotina, na primeira consulta pr-natal. Quando o resultado negativo ( 1:16), a paciente considerada suscetvel e aconselha-se medidas profilticas; no comer carnes mal passadas e vegetais mal lavados, evitar o contato domiciliar dos gatos e na jardinagem, s pratic-las com luvas. Visando surpreender a toxoplasmose, passvel de incidir durante toda a gravidez, o teste ser repetido, suscetveis, no 2e 3 trimestre, para rastrear possvel soroconverso. A simples positividade da imunofluorescncia (> 1:16) no tem qualquer valor, pois a IgG aparece aps 2 a 4 semanas da infeco e permanece com ttulos baixos por toda a vida. Valores > 1:10 fazem suspeitar de infeco aguda que h de ser comprovada de duas maneiras: a) Novo exame de imunofluorescncia aps 2 a 3 semanas, mostrando aumento significativo dos ttulos, de no mnimo 4 vezes. b) Imunofluorescncia para IgM positiva (1:16). A IgM se positiva, rapidamente desaparece aps 4 a 6 semanas. Muito mais sensvel que a imunofluorescncia o mtodo ELISA. Diagnstico no concepto: feito pelo ultra-som (morfolgico, de 20 semanas), que exibe sinais tpicos em 45% dos fetos infectados assim caracterizados pelo PCR positivo do lquido amnitico, ventriculomegalia, calcificao cerebral (multifocal) e heptica, ascite, CIR simtrico e placentomegalia. Amniocentese e Cordocentese: as amostras do sangue fetal e do lquido amnitico so enviadas para cultura parasitolgica que demora 6 semanas para apresentar resultado. Os testes sorolgicos no sangue fetal (dosagem de IgM, j que a IgG pode ser de origem materna) esto igualmente indicados. Diagnstico da infeco subclnica no recm-nascido: o maior problema, mas indispensvel para se proceder ao tratamento do infame e evitar-lhe sequelas tardias. Orienta-se o diagnstico o exame do lquor alterado (aumento de protenas e linfocitose), IgM positiva 1 semana aps o parto (>1:10) ou elevao ( 4 vezes) em anlises seriadas, IgG > 1:1000. O exame parasitolgico tambm deve ser rotineiro TRATAMENTO DA TOXOPLASMOSE As pacientes suscetveis (sorologia negativa) recebero tratamento profiltico. No ingerir carnes mal cozidas, vegetais mal lavados, evitar contato domiciliar com gatos e praticar jardinagem com luvas. Com o diagnstico da infeco recente/ativa na me, inicia-se o tratamento com a espiramicina (via oral 2 a 3 g/dia, dividida em 4 vezes, durante 1 semana, com 2 semanas de descanso), mantida durante toda a gravidez, mesmo que no se confirme a infeco fetal (PCR negativo). Confirmada a infeco fetal (PCR positivo) alterna-se a

espiramicina de 3/3 semanas com a sulfadiazina/pirimetamina. O objetivo do tratamento diminuir o risco de infeco fetal (espiramicina) e a gravidade da infeco congnita (pirimetamina/sulfadiazina). Outra opo, presente a infeco fetal, particularmente em pacientes que exibem sinais ao ultrassom (repetido a cada 2 semanas), o aborto teraputico. SEVER, Jhon L.Toxoplasmose. In: QUEENAN, Jhon T. Tratamento da gravidez de alto risco. So Paulo: Cilag, 1ed. 1993. p.69-74 A incidncia da toxoplasmose congnita com dano fetal nos Estados Unidos, de aproximadamente 1:8000 nascimentos. Esta estimativa baseada em um estudo prospectivo do soro do incio e final da gestao de 23.000 mulheres grvidas conduzido pela diviso de doenas infecciosas (Infectious Diseases Branch IDB) do Instituto Nacional de Doenas Neurolgicas e da Comunicao e Acidente Vascular cerebral (National Institute os Neurological and Comunicative Disorders and Stroke). Os resultados mostraram que 39% das mulheres testadas tinham anticorpos de Toxoplasma gondii. A presena do anticorpo no soro se relacionava com o aumento da idade das pacientes. Os testes positivos eram encontrados com duas vezes mais frequncia entre as pacientes negras do que as brancas. As mulheres de origem portoriquenhas tinham o dobro da possibilidade das mulheres negras de terem o anticorpo T.gondii. O acompanhamento das crianas nascidas das mulheres testadas, mostrou que a toxoplasmose materna resultou em prematuridade marcante (menos de 1.500 gramas) e curta gestao (menos de 33 semanas). Trs crianas (1:8000) contraram toxoplasmose congnita definida com dano fetal, e a possibilidade de toxoplasmose foi diagnosticada em outras 7. Nenhuma das mes apresentava evidncia da doena clnica. Os principais achados clnicos entre as crianas infectadas eram hipotonia, hepatoesplenomegalia, letargia, nistagmos, coriorretininte e microcefalia. A IgM especfica para toxoplasma foi detectada no soro de todas as crianas lesadas in tero. Os recm-nascidos descritos como possivelmente infectados tinham ttulos de anticorpos consistentes com o diagnstico, mas no apresentava mais de uma das caractersticas clnicas associadas com leso congnita. Em alguns estudos realizados no Estados Unidos, a incidncia de toxoplasmose congnita tem sido estimada em 1:750 nascimentos. Entretando, as estimativas mais altas se relacionam s populaes indigentes incomuns e incluem crianas infectadas subclinicamente e assintomticas. Em Paris, na Frana, a incidncia de toxoplasmose congnita relatada como sendo maior do que 1:4000 nascimentos. A teraputica para toxoplasmose nos Estados Unidos tem sido dirigida quase exclusivamente s crianas afetadas congenitamente. Aps o nascimento, as crianas lesadas devem ser tratadas o mais breve possvel, porque o agente causal continua a lesar o crebro e os olhos e, em instncia final, pode causar dano grave a estes rgos. Em geral, administra-se uma combinao de pirimetamina, cido folnico e

sulfonamida, e algumas vezes acrescenta-se corticosteroides. No recomendado a administrao de pirimetamina s mulheres grvidas devido possibilidade que a droga possa ser teratognica. O teste de Sabin-Feldman e o teste de hemaglutinao indireta passiva (HI) so os procedimentos mais teis para identificar o anticorpo materno ao Toxoplasma gondii. O teste de Sabin-Feldman demonstra os efeitos do anticorpo circulante sobre os organismos vivos. Quando o soro contm o anticorpo especfico misturado com os agentes causais, estes se tornam delgados e rugosos. A aglutinao de glbulos vermelhos revestidos de antgeno na exposio do anticorpo especfico no soro do paciente a base para o teste HI. O ttulo do anticorpo determinado pela diluio mxima do soro que provoca a reao de aglutinao. A infeco nas crianas pode ser confirmada medindo-se os ttulos especficos de IgM. Para evitar reaes cruzadas, o anticorpo IgM deve ser separado por centrifugao em Sepharose por gradiente de densidade de sucrose antes que o teste de anticorpo especfico sejam realizados. Infelizmente, alguns recm-nascidos infectados no apresentam anticorpo IgM especfico. FATORES DE SADE PBLICA A ingesto de carne infectada e a exposio de excretas de gatos so os meios reconhecidos de transmisso da infeco por Toxoplasma gondii nos seres humanos. O agente basicamente um saco cheio de gua e a desidratao, cozimento ou congelamento so letais para o mesmo. Carne: A epidemia Christian Bernard um exemplo de transmisso pela ingesto de carne infectada. H alguns anos atrs o Dr. Barnard visitou a Faculdade de Medicina da Universidade Cornell para proferir uma palestra sobre cirurgia de transplante cardaco. Um grande nmero de estudantes tentou almoar em uma lanchonete antes do incio da conferncia. Quando a lanchonete ficou superlotada de clients, o cozinheiro serviu hambrgueres malpassados ou curs. Um grande nmero de estudantes contraiu a toxoplasmose clnica ou subclnica. A ingesto de carne infectada uma causa importante de toxoplasmose na Europa, onde o uso de refrigerao limitado. Na Escandinvia, a carne refrigerada para estocagem, mas em geral no congelada. Em nosso dos carneiro tm toxoplasmose, de acordo com estimativas baseadas no isolamento do agente causal no tecido muscular dos animais. Gatos: o pblico tem sido alertado atravs de artigos de jornais e revistas que os dejetos de gatos contm Toxoplasma gondii. Cerca de metade dos gaots neste pas tinham anticorpo para T. gondii. Acredita-se que os gatos se tornam infectados ao comer roedores selvagens e pssaros infectados. Uma semana aps a infeco, o gato comea a eliminar oocistos nas suas fezes. A eliminao de oocistos persiste por aproximadamente 2 semanas antes de o gato se recuperar espontaneamente. Estes

animais so suscetveis de reinfeco e tambm podem eliminar oocistos de Toxoplasma quando infectados com outros agentes. As fezes de gatos so extremamente infecciosas. Os oocistos fecais se espalham pelo ar e quando inalados podem causar infeco. Se forem depositados no solo, as partculas permanecem na superfcie e quando chove tendem a flutuar na gua da chuva. Os oocistos permanecem viveis por mais de um ano, mas so inativados por congelamento, secagem, aquecimento acima de 50C e exposio a amnia, iodina ou formalina. Deve-se tomar cuidado ao se manipular as crias de gato. Preveno: a interrupo da cadeia de transmisso e a introduo de drogas teraputicas mais eficazes so os melhores meios de reduzir a incidncia de toxoplasmose congnita. As mulheres grvidas devem ser aconselhadas a evitar ingerir carne crua e manejar dejetos de gados. Vacinas para administrao aos gatos esto em estudos pela IDB. Finalmente, embora o exame das mulheres grvidas em risco de infeco e o seu tratamento baseadona sorologia possam ser difceis de implementar, esta abordagem deveria ser considerada quando da presena de evidncia clnica de toxoplasmose materna. HORSTMANN, Dorothy M. Rubola. In: QUEENAN, Jhon T. Tratamento da gravidez de alto risco. So Paulo: Cilag, 1ed. 1993. p.75-87. Aps as vacinas contra rubola terem se tornado disponveis em 1969, a incidncia da doena declinou. Mas os obstetras ainda enfrentam frequentemente perguntas e decises que surgem da possibilidade que uma paciente grvida tenha sido exposta e infectada. INFECO ADQUIRIDA. A rubola primariamente uma doena leve da infncia. Nos tempos antes da vacina, o pico de incidncia era no grupode 5 a 9 anos de idade. Nos climas temperado uma doena do final de inverno e primavera, com as taxas mais altas de incidncia entre maro e maio. Para cada caso clnico, h uma ou mais infeces subclinicas que induzem proteo duradoura. Antes da intorduo das vacinas, levantamentos sorolgicos nos Estados Unidos e pases de clima subtropical indicavam que aproximadamente 85% das mulheres jovens haviam experimentado infeco natural e eram imunes na idade de 15 a 19 anos. Aps a exposio, o vrus penetra e se multiplica primeiro no aparelho respiratrio superior, nas clulas das mucosas, e/ou no ndulos linfticos lisos. Aps 710 dias e uma semana antes do apareceimento da erupo o vrus surge na corrente sangunea e est presente na garganta. Quando os anticorpos surgem, a viremia cessa, mas a contaminao pela garganta continua por 5 a 7 dias ou mais.

O perodo de incubao da rubola de 14 a 21 dias, mais comumente de 18 dias. Nas crianas, a erupo frequentemente a primeira evidncia da doena e os sinais e sintomas que se seguem febre, mal-estar e linfadenopatia so comuns. Os adolescentes e adultos frequentemente experimentam uma doena com perodo prodrmico que se prolonga por vrios dias. Os gnglios linfticos retro-auriculares e cervicais posteriores sensveis e inchados, que tambm podem estar presentes at uma semana antes do incio da erupo, so as caractersitcas mais tpicas. Febre, mal-estar, dor de garganta, coriza, tosse e conjuntivite podem acompanhar a erupo. A erupo rosada e macular se inicia no rosto e se propaga rapidamente pelo trax e abdmen. A diferenciao de outros exantemas frequentemente difcil. Para se diferenciar a rubola das infeces por enterovrus e da mononucleose infecciosa, invarivel erupo na face e a linfadenopatia caracterstica so os sinais que mais ajudam. A doena mais leve e de duraobem mais curta que o sarampo e as complicaes so raras. A mais comum, artralgia e/ou artrite transitria, acomete principalmente mulheres, e de frequncia a medida que a idade avana. Os dedos e pulsos so mais frequentemente afetados, mas os cotovelos, joelhos e tornozelos tambm podem ser apresentar rgidos e inchados. As complicaes tambm incluem encefalite e prpura trombocitopnica. A rubola desencadeia respostas de anticorpo que so detectveis em uma variedade de testes sorolgicos, incluindo inibio de hemaglutinao (HI), neutralizao (NT), fixao de complemento (FC), testes em gela para hemolisina fluorescente precipitada, ensaio de imunoabsorvente ligado enzima (ELISA) e radioimunoensaio (RIA). Por muitos anos, o teste de HI tem sido o mais amplamente utilizado, mas subsequentemente o ELISA e mais recentemente o novo teste de aglutinao de ltex (Rubascan) tem encontrado crescente aceitao. O teste de aglutinao de ltex tem algumas vantagens; rpido (os resultados podem ser lidos aps 8 minutos), no requer treinamento tcnico ou equipamentos especiais e todos os reagentes esto disponveis em um kit comercial. Uma extensa avaliao, na qual vrias centenas de amostras de soro foram testadas para aglutinao de ltex, HI, ELISA e NT indicou que a aglutinao de ltex se compara favoravelmente com os outros em termo de sensibilidade e preciso. O teste foi considerado adequado como um meio de identificao para determinar o estado imune e tambm para demonstrar a soroconverso aps a infeco natural ou vacinao. Como no caso de outras infeces virais, os primeiros anticorpos a surgirem aps a infeco primria como vrus da rubola so da classe da imunoglobulina M (IgM). A imunoglobulina G (IgG) vema seguir e sobe rapidamente. A IgM declina e desaparece aps 4 a 8 semanas aproximadamente, mas a IgG permanece elevada praticamente pela vida toda. INFECO CONGENITA A rubola foi considerada uma doenla inconsequente at 1941, quando Allister Gregg, um oftalmologista australiano, descobriu a associao entre rubola materna e

defeitos fetais. O seu trabalho embora focalizasse primariamente a catarata congnita nas crianas afetadas, inclua descries precisas de anomalias cardacas e, que no conjunto foram posteriormente chamadas de sndrome da rubola. As estimativas iniciais da incidncia de defeitos congnitos associados com a infeco materna eram extremamente altas. Levou alguns anos e pelo menos 3 de estudos epidemiolgicos prospectivos na Sucia, Inglaterra e Estados Unidos - para ser possvel colocar o problema em perspectiva e determinar os riscos para o feto quando a infeco ocorre durante a gravidez. Baseados nestes e em outros estudos e em um grande nmero de dados virolgicos e sorolgicos, obtidos durante e aps a grande epidemia de 1964 nos Estados Unidos, puderam ser estabelecidos alguns pontos: Tanto a infeco materna clinicamente aparente e a totalmente silenciosa podem resultar em infeco fetal As consequncias para o feto quando rubola ocorre no primeiro trimestre podem ser ausncia de infeco, infeco no aparente sem consequncias clnicas, ou leso em vrios rgos e tecidos, com comprometimento leve a grave Aproximadamente 20% dos bebs nascidos de mes infectadas nos primeiros 3 meses da gestao tero alguns sinais de rubola congnita ao nascimento, mais frequentemente catarata e persistncia de canal arterial. Outros 20%, quando acompanhados por alguns anos, mostraro outros defeitos no aparentes ao nascimento, particularmente deficincia auditiva e retinopatia O perodo mais crtico da rubola materna da 4 8 semana de gravidez perodo de organognese quando o comprometimento fetal grave de 50% u mais alto. H algum risco de defeitos quando a infeco ocorre imediatamente antes da concepo e o risco pode estar presente at o 4 ms de gestao. A infeco no aparente do feto ocorre no terceiro trimestre com maior frequncia do que havia antes se estimado; A infeco nas primeiras semanas de gravidez associada a um aumento da taxa de aborto aproximadamente o dobro das do grupo controle.

O vrus da rubola alcana a placenta e o feto basicamente atravs da corrente sangunea, mas as clulas corinicas infectadas que se rompem e instalam em vrios rgos fetais so tambm uma fonte provvel. A infeco placentria pode ocorrer sem transmisso ao feto. Entretanto, uma vez que o vrus se estabelece no tecido fetal, a infeco permanece crnica e prossegue pela gestao toda e nos primeiros meses de vida. Quantidades cada vez menores do vrus so eliminas pela garganta at aproximadamente 1 ano de idade, e o agente foi recuperado de um cristalino removido com quase 3 anos de idade. Os mecanismos pelos quais o vrus induz alteraes patolgicas nos rgos e tecidos fetais no so bem claramente compreendidos. O tamanho pequeno que frequentemente uma caractersitca marcante em bebs infectados in tero resulta de uma diminuio real do nmero total de clulas nos vrios rgos. Uma hiptese que

o tamanho reduzido dos bebs com doena congnita causado pela eliminao de clones de clulas infectadas que sabemos ter um ciclo de vida reduzido. A catarata, a persistncia do canal arterial e a deficincia auditiva so as anormalidades mais frequentes e so comumente encontradas juntas. Mas vrias outras anormalidades podem tambm ser associadas rubola congnita. Frequentemente sistemas mltiplos so comprometidos, especialmente quando a infeco ocorre no segundo ms de gestao. Bebs com comprometimento grave tm um prognstico pobre, com uma alta taxa de mortalidade no primeiro ano de vida. Na autpsia, tm sido encontradas leses inflamatrias em praticamente todos os rgos e tecidos do corpo. Iniciando aproximadamente na 16 semana de gestao, a IgG materna transmitida ao feto, e pela 20 semana o feto comea a produzir o seu prprio anticorpo IgM. A presena da IgM especfica da rubola ao nascimento indica infeco intrauterina, mas a sua ausncia no descarta tal infeco. A rubola congnita tem ocasionalmente sido associada a defeitos do sistema imune que resultam na incapacidade de produo de anticorpos. Tabela 1 Anormalidade associadas rubola congnita COMUNS Retardo do crescimento Surdez ou deficincia auditiva detectada at 1 ano de idade) Hipoplasia da artria pulmonar Leses oculares MENOS FREQUENTES Prpura trombocitopnica E. (no Pneumonite intersticial

Defeitos do SNC Retardo psicomotor (no detectado at 1 ano de idade) Catarata Meningoencefalite Retinopatia Radiotransparncia dos ossos longos Leso cardiovasculares como: Persistncia Micrognatia do canal arterial e hepatoesplenomegalia Coartao da aorta Necrose miocrdica Microftalmia Icitercia RARAS Microcefalia Calcificaes cerebrais Pan-encefalite da rubola crnica progressiva Defeitos do septo cardaco Glaucoma Anomalias gnito-urinrias Hepatite Defeitos da imunidade humoral

AVALIAO DIAGNSTICA Os obstetras, s vezes, examinam mulheres no incio da gravidez com doenas sugestivas de rubola ou com histria de possvel exposio doena. A primeira prioridade obter uma amostra de sangue para determinar sorologicamente se a paciente suscetvel. Um antecedente da doena no confivel, porque vrias outras incees virais provocam erupes do tipo da rubola. por outro lado, a ausncia de antecedente no a evidncia conclusiva de susceptibilidade, j que mais da metade das infeces de rubola so subclnicas, mas mesmo assim, resultam em imunidade a longo prazo. Se o estado imune determinado pelo teste de HI em uma amostra de sangue coletado alguns dias aps a exposio, a presena do anticorpo indica que a paciente imune como resultado de infeco no passado; ela pode, portanto, ser tranquilizada que no est em risco. Um ttulo de 1:16 ou mais evidncia conclusiva de iimunidade. Quando se obtm um valor de 1:8, o teste deve ser repetido para se ter certeza que o ttulo representa o anticorpo especfico que esto presentes em todo o soro humano. Outra possibilidade que o valor de 1:8 representa uma elevao inicial de anticorpo como resultado de exposio ocorrida h vrias semanas e seguida de infeco no aparente. Uma nova amostra deve ser colhida aps aproximadamente 3 a 4 semanas, e ser testada contra a 1amostra (a prtica comum congelar o soro, mas pode ser guardado em geladeira por vrias semanas). Se a infeco ocorreu, os anticorpos estaro presentes na segunda amostra de soro. Se ao invs do HI forem usados testes mais sensveis tais como o ELISA, aglutinao de ltex ou outros testes mais novos, os resultados podero ser relatados de vrias maneiras. Entretanto, se forem executadas dosagens, os achados sero bastante comparveis aos resultados de HI. Os valores aceitos que indicam imunidade protetora ainda no foram de um modo geral padronizados para os novos testes. O laboratrio tambm pode ajudar o clnico quando uma paciente relata exposio (ou uma doena atpica) ocorrida algumas semanas antes. Quando uma amostra nica de soro revela um ttulo de 1:64 ou mais, surge a questo: os anticorpos foram adquiridos recentemente ou h alguns anos atrs? Frequentemente esta dvida pode ser resolvida pela determinao da presena de IgM no soro. Na fase de convalescncia da infeco, IgM responsvel por at 40% do anticorpo especfico da rubola; ela declina francamente e desaparece aps 4 a 8 semanas, deixando somente a IgG. Portanto, a presena da IgM da rubola indica uma infeco recente ou presente. Quando todos os anticorpos da rubola forem da classe IgG, a paciente pode ser considerada imune. Um problema que s vezes surge se refere paciente na metade do segundo trimestre de gravidez que contrai rubola. embora os defeitos congnitos sejam raros quando a infeco ocorre aps o primeiro trimestre, os mesmos podem ocorrer e a ameao fonte de grande ansiedade para os pais. Um ponto digno de nfase que embora a infeco fetal possa ocorrer no segundo e terceiro trimestre, os defeitos

congnitos aparentemente s resultam quando a infeco ocorre nas primeiras 16 semanas de gestao. Aps esse perodo o feto sofre somente infeco no aparente. tambm possvel confirmar o diagnstico isolando-se o vrus da garganta, mas o isolamento do vrus complicado e lento, o teste sorolgico o mtodo de escolha. E as amostras de sangue da fase aguda e de convalescena coletadas com espao de aproximadamente 10 dias e testadas juntas ao mesmo tempo revelaram um aumento de 4 vezes ou mais no ttulo de HI, o diagnstico de rubola confirmado. Se a primeira amostra for obtida alguns ou muitos dias aps o incio da doena, o ttulo mximo de HI j pode ter sido alcanado, de modo que um nvel em asceno no pode ser demonstrado. Nessa situao, a deteco de IgM especfica da rubola estabelece o diagnostico. USO DE GAMAGLOBULINA No passado, a Imuno Globulina Srica (IGS) era frequentemente administrada a pacientes grvidas expostas rubola na esperana de prevenir a infeco caso a paciente fosse suscetvel a mesma. Os resultados eram insatisfatrios. Tanto a infeco inaparente como a rubola clnica tm sido documentada em mulheres que receberam doses timas de IGS logo aps a exposio. Parte do motivo para este insucesso se prende ao fato de que o tempo da exposio datado em termos do incio da erupo no caso. Uma vez que a eliminao do vrus pela garganta (e a viremia) ocorre at uma semana antes do aparecimento da erupo, a infeco pode ter ocorrido muito antes. Assim, a IGS frequentemente administrada tarde demais para prevenir a infeco em um contato. Alguma evidncia experimental sugere que se administrada em dose adequada imediatamente antes ou aps a exposio, a gamaglobulina pode ter um efeito modificador, prevenindo a doena, mas no a infeco. Os dados tambm sugerem que a durao da viremia pode ter sido abreviada, mas o nmero de pacientes na srie era pequeno e no possvel tirar concluses definidas. A eficcia profiltica da IGS , portanto, imprevisvel e no confivel; alm disso, mascarando a infeco, a sua administrao pode resultar em uma falsa sensao de segurana. A IGS no deve ser usada rotineiramente, mas h talvez uma aplicao para ela no caso da paciente que no consinta na interrupo da gravidez mesmo se a infeco ocorrer. A dose recomendada de 20 ml, a ser administrada por via intramuscular o mais cedo possvel aps a exposio. IMUNIZAO As vacinas da rubola induzem soroconverses em aproximadamente 95% dos indivduos suscetveis. O vrus eliminado pela garganta rapidamente, mas a infeco essencialmente no comunicvel. Embora a viremia no seja detectada nos vacinados, o fato que esta ocorre regularmente sugerido pela presena do vrus na garganta e pela

demonstrao que a infeco intra-uterina pode ocorrer quando mulheres grvidas suscetveis foram inadvertidamente imunizadas. Embora as crianas sejam o alvo principal do programa de imunizao, tem sido reconhecido sempre que as pessoas mais importantes a serem protegidas so as mulheres em idade reprodutiva, porque a razo maior da vacinao contra rubola prevenir doena congnita. Em consonncia com este objetivo, a vacinao tambm tem sido solicitada com insistncia para este grupo, preferivelmente aps a suscetibilidade ter sido determinada por teste sorolgica e tenha sido estabelecido que a paciente no est grvida. essencial que medidas anticoncepcionais adequadas sejam usadas pelos prximos 3 meses. A experincia com mulheres grvidas que inadvertidamente receberam a vacina confirmam a necessidade de tal preocupao. O vrus atenuado capaz de infectar a placenta e o feto, e pode causar infeco fetal crnica. O vrus tem sido recuperado dos conceptos de at 69 dias aps a vacinao. Em vrias ocasies, as leses caractersticas da rubola congnita tm sido encontradas em fetos abortados, mas at o momento no h relato de nenhuma beb nascido com defeitos congnitos aps a vacinao materna. Os Centros de Controle de Doenas coletaram dados de 83 casos conhecidos de mulheres suscetveis que receberam vacina imediatamente antes da concepo ou no primeiro trimestre e levaram sua gravidez a termo. Todas as crianas pareciam normais ao nascimento, mas 10% (3 das 30 testadas) haviam tido infeco inaparente in tero, conforme evidenciado pela presena da IgM especfica da rubola aos nascimento; nveis elevados de IH aos 6 meses de idade em outros tambm indicavam infeco pr-natal no aparente. Observaes de acompanhamento a longo prazo sero necessrias para se ter certeza que no se desenvolvero nestas crianas a deficincia auditiva ou outras manifestaes tardias da rubola congnita. A boa prtica obsttrica atualmente inclui o teste de imunidade rubola na primeira consulta pr-natal. a gravidez uma contra-indicao absoluta vacinao, mas as mulheres suscetveis identificadas no pr-natal devem receber a vacina logo aps o parto, antes de deixarem o hospital. embora a gravidez seja incomum nos primeiros meses ps-parto, a contracepo aconselhvel neste perodo, o que no prtica facilmente executvel. COMENTRIOS Aproximadamente 95% das pessoas que recebem vacina da rubola desenvolvem anticorpos, mas os ttulos so um pouco mais baixos do que osobservdos aps a infeco natural. A durao da proteo desconhecida, e uma certa porcentagem de indivduos vacinados eventualmente reverte para soronegatividade. A

vacina autalmente em uso (MeruvaxII) a mais imunignica e oferece melhor proteo que as anteriores. Se uma paciente e examinada no incio da gravidez com erupo sugestiva de rubola, o diagnstico adequado pode ser feito, embora um teste sorolgico j possa ser positivo de modo que a soroconverso no pode ser demonstrada. Um teste de fixao de complemento, realizado imediatamente e repetido em 2 a 3 semanas, permite o diagn[ostico, porque os anticorpos FC sobem mais lentamente e o teste no se torna positivo antes de 7 a 10 dias aps o surgimento da erupo. A deteco de anticorpo IgM especfico da rubola no soro tambm uma confirmao de infeco atual ou recente.