COMMENTAIRES

DE TAKAYASHU

SUR LA PLACE DE L ECHO DOPPLER DANS LA MALADIE M. CAZAUBON

Le rseau francophone suscite de plus en plus de vocations vasculaires chez nos collgues des pays francophones, et nous nous flicitons de lenvoi dun article dune quipe Togolaise de cardiologie (paru dans ANGEIOLOGIE 2012 N 2). Ce cas clinique est de plus particulirement attractif car il traite dune pathologie vasculaire qui a la rputation dtre extrmement rare chez les sujets de race noire, la maladie de Takayashu. Le diagnostic clinique repose sur des critres bien dfinis (par exemple ceux de lAmerican College of Rheumatology (1) parmi lesquels les rsultats de lchographie ne sont ce jourpas mentionns. Cependant, lchographie Doppler est lexploration immdiatement ralise au dcours de lexamen clinique chez un patient suspect dartrite de Takayashu. Lexamen associe le doppler continu, le doppler puls et lchographie si possible couleur, ralis sur les diffrentes artres priphriques avec des coupes longitudinales et transversales. Lchographie Doppler (ED) a sa place ds la premire visite du patient suspect de maladie de Takayasu, pour confirmer le caractre inflammatoire de latteinte des parois artrielles, pour prciser le sige des lsions (troncs supra aortiques, aorte abdominale, rnales, artres priphriques), leur retentissement hmodynamique, les supplances. Le doppler trans-crnien apporte aussi des renseignements non seulement sur le retentissement des lsions extra-crniennes mais aussi sur une ventuelle atteinte localise aux vaisseaux de la base du crne (2). A ltage supra-aortique, cest la sous-clavire gauche qui est prfrentiellement atteinte (100% dans ltude de Yu Sun (3), puis les carotides communes (69%) ; les carotides externes et internes le sont beaucoup plus rarement. Laorte thoracique nest pas accessible mais laorte abdominale et ses branches abdominales artres digestives, artres rnales- sont facilement explorables, en particulier chez les patientes, rarement en surcharge pondrale. Les critres chographiques ont t prciss ds 1990 par Bound en particulier (4) et ils sont maintenant bien codifis : au stade initial, paississement diffus, homogne et circonfrentiel des parois avec aspect en macaroni (5) responsable dun rtrcissement progressif de la lumire artrielle ou, dans les formes plus svres, stnose artrielle hmodynamique ou occlusion. Il permet aussi dapprcier le dveloppement des supplances, par exemple flux invers sur les carotides externe et / ou interne en cas docclusion complte de la carotide commune avec revascularisation par les carotides contro-latrales. Le syndrome du vol vertbral est lapanage des lsions stnosantes ou occlusives de la sous clavire pr vertbrale et il est facilement mis en vidence lED par lexistence dun flux vertbral ample tmoin dun flux de supplance, s inversant lors du test dhyperhmie du bras du ct de la lsion proximale (6). Yu Sun et al. (3) proposent les critres chographiques suivants pour poser le diagnostic dartrite de Takayasu : Atteintes artrielles prfrentielles o Atteinte lective dune sous clavire, la gauche en particulier o ou les deux o ou les deux carotides communes Topographie des lsions :

o Segment proximal ou mdian de la sous-clavire ou de la carotide commune pargnant le bulbe carotidien et la partie proximale de la carotide interne la diffrence de lathrosclrose. Aspect des lsions o Epaississement homogne et diffus des parois de la carotide commune o Signe de la paroi macaroni sur les coupes transversales

Le diagnostic diffrentiel chographique peut se poser avec lathrosclrose prcoce chez les femmes jeunes, fumeuses en particulier ou avec les dysplasies fibro-musculaires, mais dans ces deux pathologies les lsions sont segmentaires et non diffuses comme dans lartrite de Takayasu. Si lon compare lED aux mthodes dimagerie telles que langiographie et langio-IRM, la plupart des auteurs notent une bonne corrlation quant la description anatomique des lsions. Lartriographie reste lexamen de rfrence pour apprcier la totalit de larbre artriel, par contre lED est le plus fiable pour apprcier lpaisseur de la paroi et aussi pour diffrencier une stnose hypersrre avec conservation dun fin chenal artriel dune occlusion complte (7). Ces caractristiques expliquent la place de lchographie Doppler dans la surveillance volutive des artrites de Takayasu, que le patient soit sous traitement mdical ou aprs un acte chirurgical. Ds 1986, des tudes provenant de plusieurs grands centres de recrutement des artrites de Takayasu ont montr la fiabilit de lchographie Doppler pour apprcier la diminution des lsions artrielles stnosantes sous leffet du traitement, ou inversement pour reconnatre prcocement une aggravation (8).Cependant, l encore, les modifications chographiques dun examen un autre ne figurent pas dans la liste des critres pathologiques dfinissant la phase active de la maladie, reposant actuellement uniquement sur des critres cliniques, anatomo-pathologiques ou biologiques. Aprs traitement chirurgical, cest un examen indispensable pour les contrles rguliers des pontages ou aprs angioplastie. Dans la srie de la Mayo Clinic, le contrle de la permabilit des pontages tait ralis par chographie Doppler chez plus de la moiti des patients, venant en tte des explorations post-opratoires (59%) largement devant lartriographie ( 23%), lIRM ( 12%) et langioscanner( 12%) (9). Il nexiste pas de consensus relatif au rythme de surveillance chographique. Dans ce cadre particulier de la surveillance, une collaboration pluri-disciplinaire est la rgle et langiologue doit disposer dun compte-rendu opratoire prcis. Au total, lexploration par chographie Doppler est utile tous les stades de la maladie de Takayashu, lors du diagnostic il permet de faire le bilan anatomique et fonctionnel des lsions, lors de la surveillance il perte de suivre leffet des traitements mdicaux et de surveiller la bonne permabilit des axes artriels aprs traitement chirurgical classique ou endoluminal. Rfrences 1. Arend WP, Michel BA, Bloch DA, Hunder GD, Calbrese LH, Edworthy SM et al: The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasus arteritis. Arthritis Rheum33:1129-34

2. Cantu C, Pineda C, Barinagarrementeria F, Salgado P, M Martinez-Lavin: Non invasive cerebrovascular assessment of Takayasu Arteritis Stroke 2000;31:2197-2202 3. Yu Sun , Yip PK, Jeng JS, Hwang BS, Lin WH .Ultrasonographic Study and Long term Follow-up of Takayasus arteritis Stroke 1996;27:2178-2182 4. Bound JR, Charbonneau JW, Stanson AW. Cases of the day.ultrasound: Takayasu arteritis. Radiographics 1990; 10:725-727 5. Maeda H, Handa N, Matsumoto M et al. carotid lesions detected by B-mode ultrasonography in Takayasus arteritis: macaroni sign as an indicator of the disease. Ultrasound Med Biol 1991; 17:695-701 6. Yoneda S, Nukada T, Tada K, Imaizumi M, Takano T. Abe H. Subclavian Steal in Takayasus arteritis. Stroke 1977, 8:264-268 7. Chaubal N, Dighe M, Shah M. Sonographic and Color Doppler Findings in Aotoarteritis (Takayasu Arteritis) J Ultrasound Med 2004; 23: b937-944 8. Ishikawa K and Yonekawa Y. Regression of carotid stenoses after corticosteroid Therapy in Occlusive Thromboaortopathy (Takayasus Disease) Stroke 1987;18:677-679 9. Fields C, Bower T, Cooper L, et al. Takayasus arteritis: operative results and influence of disease activity. J Vasc Surg 2006;4 3:64-71.