Datos de Identificacin:

Nombre: _____ Edad: _____ Sexo: F__ M__ Escolaridad: _____ Ocupacin: ____________

rea familiar:
Grupo familiar constituido por:
Matrimonio: _____ Padres separados: _____ Unin libre: _____ Concubinato _____
Relaciones familiares:
Adecuadas: _____ Leves fallas: _____ Serias fallas: _____ Indiferente: _____ Otros: _____
Historia familiar y su dinmica:
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Nombre

Edad

Sexo

Vinculo

Otros familiares que vivan en casa: ________________________________________________

Antecedentes familiares:
(Antecedentes de enfermedades neurolgicas, epilepsia, coronarias, psiquitricas y frmaco
dependiente, traumticos, convulsivos o quirrgicos). Deficiencias sensoriales, dificultad en el
lenguaje, dificultad para leer, dificultades motrices, dificultades de aprendizaje. Personalidad
de tipo conflictiva en la familia.
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rea de salud y sexualidad

Peso: ___ Kgs: ___ Talla: ___cms
Ciclo menstrual: Regular: ____ Irregular: ____
Edad de primera menstruacin: _____
Desarrollo psicomotor:
Lenguaje: primeras palabras: ____________ Control de esfnteres: ___ Actividad motora: ___
Normal: ___ Hiperactivo: ___ Dificultad en el desarrollo: _______________________________
Dificultades motoras actuales: _______________ __Lateralidad dominante: _______________

Antecedentes de salud:
Generales:
Sarampin: ____ Rubeola: ____ Tos ferina: ____ Paperas: ____ Asma: ____ Lechina: ____
Alergias: ____ Otros: ________________________
Especficos:
Meningitis: ____Encefalitis: ____Convulsiones: ____Epilepsia: ____ Otitis crnica: ____
Traumatismos: ____ Cardiopatas: ____
Intervenciones quirrgicas: ________________________________

Hbitos psicobiologicos:
(Ingesta de alcohol y/o sustancias toxicas uso del tiempo libre, rutina diaria, hbitos en
general, juegos y distracciones.)
Hbitos de Alimentacin:
Desayuna en casa: ____ Tiene buen apetito: ____ Falta de apetito: ____ Glotoneria: ____
Alimento que no pueda consumir por prescripcin mdica: ____________________________
Trastornos alimenticios:
Bulimia: ___ Anorexia: ___ Obesidad: ___ Otro: ______
Hbitos de Sueo:
Hora de acostarse: ________ Levantarse: ________ Duerme solo: ________
Descripcin del sueo:
Tranquilo: ____ Agitado: ____ Insomnio: ____ Se despierta con frecuencia: ____
Bruxismo:____ Pesadillas: ____
Se queja a presenta:
Dolor de cabeza: ____ Mareos: ____ Se queja sin razn: ____ Diarrea: ____ Consupacion: ____
Cada del cabello: ____ Curiosidad sexual: ____ Dolor de estomago: ____ Teme a no tener
amigos: ____ Acepta su cuerpo: ____
Relacin de pareja:
Tiene:___ No tiene___
Dinmica:
Buena: ___ Regular: ___ Complicada: ___ Mala: ___
Orientacin sexual: No posee: ___ Si posee: ___ Brindada por: ________________________
Informado sobre temas relacionados:

Sexo seguro: ____ Anticonceptivos: ____ Sexualidad: ____ Embarazo precoz: ____
Identidad sexual: ____

rea escolar:
Historia academica intelectual:
(Rendimiento escolar, actividades escolares, iniciacin, y adaptacin escolar, record
acadmico, repitencia, dificultades, habitos de estudio, ambiente, habilidades, intereses,
pensamiento, lenguaje, vocabulario.)
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Relacin con el/los docente (s) de aula:
Buena: ______ Integrativa: ______ Productiva: ______ Indiferente: ______ Conflictiva: ______
Otro: __________________
Materia (s) de mayor record: ________________________
Materia (s) de menor record: ________________________

rea social:
Historia emocional:
Sociable: ___ Dependiente: ___ Aprensivo (a): ___ Sensible: ___ Aptico: ___ Destructivo: ___
Tiene fobias/miedos especficos: ______ Se desanima fcilmente: ___ Teme a la crtica: ___
Obsesivo: ___ Tmido(a): ___Concentrado (a): ___Atento (a): ___ Practica deportes: ___
Otros:________________________________________________________________________
Relaciones interpersonales: (significativas)
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Observacin no estructurada:
Registro anecdtico
Fecha: 08/11/12

Lugar y momento:
Hora de la merienda (escuela el mamoncito)
rea de desarrollo observada: Lenguaje

Nombre: Diana
Edad: 3 aos
Nivel: 1er
Hecho observado
La maestra reparte las meriendas: Diana llevo un jugo y una galleta.
Cuando se lo entrega, ella dice: Gracias
Comentario
Cuando se le ofrece algo pide permiso cuando es necesario, saluda al llegar.

Fecha: 08/11/12

Lugar y momento:
Reunin de grupo (escuela el mamoncito)
rea de desarrollo observada: Lenguaje

Nombre: Diana
Edad: 3 aos
Nivel: 1er
Hecho observado
Al momento de realizar la reunin de recuento, quedaban pocos nios y la infante dijo: Me
quedan pocos nios y no han venido a buscarme
Comentario
La nia nota que a cierta hora del dia, buscan a los nios. La maestra dice que a ella siempre la
retiran justo a la hora, porque los padres salen deprisa de los trabajos

Fecha: 10/11/12

Lugar y momento:
Hora de la merienda (escuela el mamoncito)
rea de desarrollo observada: Lenguaje

Nombre: Diana
Edad: 3 aos
Nivel: 1er
Hecho observado
La maestra le muestra varias ilustraciones de animales: gato, perro, vaca, pollito y la nia hace:
miau, guau, muu, pio, pio
Comentario
Tal actividad es acorde a su edad, a su etapa produce sonidos para identificar al animal

Observacin estructurada
Desarrollo del lenguaje
Aspecto
Utiliza el lenguaje
para comunicar sus
ideas, experiencias a
otros nios y adultos
Realiza preguntas
sobre temas que le
interesan
Narra
acontecimientos del
medio familiar y
social
Intercambia
experiencias con
nios y adultos
Expresa verbalmente
lo que har, cmo y
con quin
Se expresa utilizando
un vocabulario
comprensible
Utiliza el lenguaje
para imitar voces,
sonidos de personas y
animales
Crea adivinanzas de
objetos conocidos y
las comparte con
otras personas
Pronuncia
correctamente
Verbaliza y expresa
sus ideas

Adquirido

En proceso

No adquirido