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PREFCIO Tenho feito a apresentao de vrios livros ao longo dos ltimos anos, fato que muito me prestigia.

Ao prefaciar este livro do Dr. Alfredo Halpern no posso deixar de fazer uma reflexo de carter nostlgico. Nos conhecemos no ano de 1961, quando ambos iniciamos nosso curso de medicina na U.S.P. Fizemos amizade estreita desde o incio do curso; junto com mais alguns poucos colegas construmos tambm intensa vida social fora do ambiente acadmico. Infelizmente a vida insiste em nos afastar do convvio freqente desde que nos formamos. Os laos, porm, de solidariedade e companheirismo continuam fortes e inabalados. Sempre fui grande admirador da inteligncia, otimismo, senso de humor e generosidade do Alfredo. J nos ltimos anos da Faculdade destacou-se tambm por sua prodigiosa memria. Estes ingredientes, associados honestidade intelectual e a uma enorme experincia acabaram por gerar este mdico e professor maduro e reconhecido. O Dr. Alfredo Halpern , junto com tantos outros colegas, um dos baluartes desta cincia e arte da medicina honesta e consistente a qual todos ns, que fazemos dela mais do que um simples meio de vida, tanto nos orgulhamos de cultivar. esta figura, ntegra e preparada, que nos brinda agora com um livro sobre obesidade dedicado ao pblico em geral e, porque no, tambm aos mdicos. O texto claro, com humor fino e sutil; as informaes, criteriosas e atualizadas. No h lugar para qualquer tipo de objetivo dbio de utilizar esta geradora de tantos sofrimentos e frustraes, com intuitos comerciais. No h lugar para otimismo juvenil, pois obra de autor maduro. No h lugar, porm, para o pessimismo e a desesperana, prprios dos que no conhecem a dinmica da cincia. Tudo pode acontecer medida que avanamos no conhecimento do nosso organismo. E, neste setor, parece que podemos esperar, para breve, por algumas boas notcias. Colocar a obesidade como doena , segundo penso, o caminho para que as pessoas gordas possam recuperar sua dignidade e auto-estima. Este avano na subjetividade poder trazer para muitos o alento e o estmulo necessrios para que possam retomar uma luta que ser parte de sua vida. Este tipo de abordagem essencial tambm para os que convivem com os obesos e que no se cansam de recrimin-los e de fazer julgamentos de valor acerca de sua falta de fora de vontade. Os prprios mecanismos os psquicos envolvidos na complexa questo, aqui to bem abordada pelo Dr. Halpern, ainda precisam ser melhor esclarecidos. necessrio que se consiga separar melhor o que causa e o que conseqncia da obesidade. preciso separar o que orgnico e o que emocional em termos de incio dos processos que desencadeiam a doena. Sim, porque depois de um certo momento os aspectos fsicos e psquicos interagem de forma tal que fica praticamente impossvel desfazermos o emaranhado assim constitudo. Minha experincia confirma, com insistncia e repetio, a afirmao do autor de que as dietas engordam. Acredito que todo o tipo de privao exagerada s serve para aumentar o desejo; isto, claro, acabar por provocar forte tendncia para comilanas compulsivas em um momento futuro. As pessoas passam muito tempo nos SPAS, por exemplo, acabam dando uma ateno crescente aos assuntos alimentares. Trocam receitas de comidas, no obrigatoriamente dietticas, e sonham com tudo o que iro comer ao sair dali. Exatamente como fazem os prisioneiros em relao ao sexo e ao livre exerccio de suas liberdades. Se a privao no o caminho, a idia de uma alimentao livre, onde a pessoa controla os pontos que ir ingerir, parece ser um caminho inteligente e atraente para muitos. Tenho tido a oportunidade de acompanhar vrios pacientes que se trataram ou se tratam

com o Dr. Alfredo e que se beneficiaram muito com esta sua abordagem. Se beneficiam muito com sua solidariedade, com o fato de serem tratados como pessoas dignas, portadoras de uma doena da qual no so culpados, que no os desabona e pelo qual no tero que pagar com humilhaes de qualquer tipo. Entenda a obesidade. E emagrea ser, tenho certeza, de enorme valia para todos os que tenham interesse pessoal ou profissional nesse tema. Ele corresponde primeira abordagem para o grande pblico (ao mesmo no nosso meio) da questo da obesidade feita por profissional de primeira linha, com larga e consistente experincia no assunto. Estou certo de que, diferentemente das frmulas enganatrias todas elas uma verso moderna do elixir da longa vida ou da pedra filosofal Este livro vem para reabastecer, permanentemente, as prateleiras de nossas livrarias, por muitos e muitos anos. So Paulo, agosto de 1994. FLAVIO GIKOVATE

INTRODUO

Gordo palavra popular. Obeso um termo mais cientfico. Gordo ou obeso, tanto faz (pelo menos neste livro). Gordo ou obeso fundamentalmente definem uma pessoa que, por ser diferente do que se convencionou chamar de normal, sofre. E como sofre! Se j no se sente bem por ser diferente, sente-se pior ainda porque discriminado: quem vai negar que uma pessoa muito gorda objeto de ateno de todo o mundo em qualquer lugar? Se o coitado, num restaurante ou festa, come muito doce, por exemplo, um magro cutuca outro magro e diz: no -toa que gordo! Ao seu lado, no entanto, um destes magros odientos, que podem comer o que quiserem e no engordam, come o dobro! O gordo sofre tambm porque se sente culpado pelo fato de ser gordo: em outras palavras, os obesos sofrem porque so diferentes, so acusados pelo fato de serem diferentes. Vou tentar mostrar neste livro que ningum gordo porque quer, e que em geral obesidade doena, no falta de vergonha! Por outro lado, gordo uma boa fonte de renda! Atrs deste verdadeiro man, prolifera uma parafernlia de atividades tentando, e conseguindo, explorar este filo. MERCADO DA PERDA DE PESO (DLARES) OBESITY AND HEALTH 1992 1989 ................................................................................................................... 27,9 bilhes 1990 ................................................................................................................... 30,2 bilhes 1996 ..................................................(previso).................................................. 48,0 bilhes Dlares gastos nos Estados Unidos no mercado de perda de peso; estes nmeros atestam o volume de dinheiro investido nos gordinhos, que so, como podemos verificar, um mercado altamente rentvel! No h uma semana em que no aparea uma novidade no campo da obesidade; por exemplo, uma nova medicao milagrosa, um novo creme, uma erva dotada de poderes fantsticos, um charlato produtor de frmulas infalveis, cintas, supositrios, equipamentos eletrnicos, etc, etc, etc. E os gordinhos caem no conto: vidos por se tornarem deuses da beleza atiram-se com sofreguido em qualquer tentativa neste sentido. Gastam o que tm e o que no tm, sade, dinheiro, esperana, e invariavelmente saem da aventura mais decepcionados ainda, mas aguardando novos milagres. Do ponto de vista de comunicao visual, sonora e escrita o fenmeno se repete: no h um dia em que algum canal de televiso, alguma estao de rdio, algum jornal ou alguma revista no publique novidades sobre a obesidade. E livros, ento? raro deixar de se encontrar nas listas dos mais vendidos pelo menos um livro que fale sobre emagrecer, quer atravs de mtodos especiais de abordagem do assunto, quer atravs de dietas, o mais das vezes completamente desprovidas de qualquer fundamento cientfico. Baseado neste fenmeno, e consciente de que a esmagador maioria das pessoas continua absolutamente desinformada do que a obesidade e dos possveis meios de combatla que me aventurei a escrever este livro, que tem por objetivo exatamente esclarecer s pessoas gordas sobre o que existe realmente de verdade em relao a obesidade.

Perguntar naturalmente, o leitor: como saber se minhas opinies tambm no expressam inverdades? Que prepotncia esta que me autoriza escrever um livro que pretende esclarecer o assunto, quando afirmo que o que existe at o momento em geral desprovido de qualquer fundamento? Longe de mim querer ser o dono da verdade! No tenho nenhum receio de afirmar que no s sei tudo sobre o assunto, como tambm ningum sabe. Por uma razo muito simples: apesar de ser a doena (e doena, sim!) metablica mais comum no mundo (evidentemente entre as pessoas que tem acesso a comida), muitos dos seus aspectos so ainda desconhecidos! Os ltimos anos trouxeram uma grande quantidade de informaes novas sobre o assunto; institutos de pesquisas, cientistas, Universidades, organizaes de sade, etc. vm estudando com o maior denodo a obesidade, e novas luzes esto sendo lanadas sobre ela. Como mdico interessado no assunto, ligado Universidade de S.Paulo, com experincia de cerca de 25 anos no assunto e tendo freqentado assiduamente Congressos no mundo inteiro sobre obesidade, peo ao leitor crdito para este meu intuito de transmitir algumas informaes que julgo teis sobre um tema to controverso. Move-me particularmente o intuito de tentar absolver o gordinho, perante a sociedade e perante ele mesmo, das culpas a ele atribudas. Move-me tambm a vontade de tentar afastar a populao vida de se tornar esteticamente mais interessante dos caminhos do charlatarismo e da explorao econmica. Pretendo, com este livro, preencher uma lacuna entre o que cientfico em termos de conhecimento sobre a obesidade e o que transmitido atravs dos meios de comunicao, em geral de muito baixa qualidade, para o pblico interessado no assunto. I COMO AVALIAR A OBESIDADE Obesidade um excesso de tecido gorduroso. Parece simples, no? Mas no ! Para caracterizarmos um excesso temos que saber o que normal. E qual a quantidade normal de gordura que um indivduo deve ter? E como medi-la? Aqui j esbarramos em grandes dificuldades. S para tentar simplificar eu diria que como regra geral o homem obeso se tiver mais que 20% de gordura no seu organismo e a mulher, se tiver mais que 30%. Como se v, a mulher mais gorda que o homem, e isso que lhes permite ter formas mais arredondadas, graas a Deus! At h pouco tempo atrs os mtodos que mediam a gordura no organismo eram extremamente complicados e dispendiosos. Hoje em dia isto se tornou mais fcil, quer atravs de mtodos radiolgicos, como a medida da composio corprea atravs de emisso de Raio X, que permitem avaliar a quantidade de osso, msculo e gordura do organismo, quer atravs de um mtodo chamado de Bioimpedncia, onde uma minicorrente eltrica circulando entre uma mo e um p permite diferenciar os 2 componentes, gordo e magro do organismo. Esta medio dura segundos! Mesmo sendo cada vez mais factveis os mtodos para medir a quantidade de gordura no corpo, ainda no temos condies de aplic-los a grandes populaes, e por este motivo que usamos mtodos mais simples de avaliao. Deles, os mais populares so os que usam a correlao entre o peso e a altura, as famosas tabelas. Qualquer pessoa j deve ter ouvido falar que um indivduo com tantos centmetros dever ter tantos quilos; a crena mais difundida a

que diz que um sujeito deve ter 10 kilos a menos que sua altura tirando-se o metro, naturalmente, por exemplo, um indivduo de 170 cm. Deveria pesar 60 kg. Isto em geral no funciona porque, mesmo tendo a mesma altura, duas pessoas podem ter constituies completamente diferentes; s para exemplificar, um halterofilista ou um lutador de boxe pode ter; digamos, 180 cm e pesar 100 kg e no entanto no ser gordo, porque sua massa muscular muito desenvolvida. Por outro lado, um homem com vida sedentria, com os mesmo 180 cm, pode pesar 80 kg e ter excesso de tecido gorduroso. Chegamos ento a uma concluso importante: no s atravs do peso que se pode avaliar se uma pessoa gorda ou no, mas sim, e principalmente por sua constituio. PESO MDIO (kg) EM RELAO ALTURA HOMENS ALTURA 1.473 1.498 1.523 1.549 1.575 1.600 1.626 1.651 1.676 1.702 1.727 1.753 1.778 1.803 1.829 1.854 1.880 1.905 1.930 MDIA FAIXA MULHERES MDIA FAIXA 46,2 44,7 54,0 47,1 47,1 - 55,3 48,5 43,5 - 56,7 49,9 45,9 58,1 51,3 46,2 59,4 52,6 47,6 60,8 54,4 49,0 62,6 55,8 50,3 64,4 58,1 51,7 66,3 53,5 68,0 61,7 55,3 69,9 63,5 51,1 71,7 65,3 58,9 73,9 67,1 60,8 76,2 69,0 62,6 78,5

55,8 57,6 58,9 60,3 61,7 63,5 65,8 67,6 69,4 71,7 73,5 75,3 77,6 79,8 82,2

50,8 63,9 52,2 65,3 53,5 67,0 54,9 69,0 56,3 70,8 58,1 73,0 59,9 75,3 61,7 77,1 63,5 78,9 65,3 81,2 67,1 83,5 69,0 85,7 70,8 88,0 72,6 90,1 74,4 92,5

Esta a tabela da Metropolitan Life Insurance Company, que apesar de ainda ter seus seguidores, est sendo trocada pelo clculo do ndice de Massa Corpreo.

Sendo assim, h crticas ao uso de tabelas entre peso e altura, sendo que a cientificamente mais aceita a da Metropolitan Lefe Insurance Company, no por acaso uma companhia de seguros, visto que na prtica os obesos ficam mais doentes; e morrem mais cedo que os magros. Portanto, num raciocnio absolutamente cristalino, devem pagar mais pelo seu seguro. Assim sendo, o mundo, cientfico vem procurando outras formas de avaliar graus de obesidade. A mais utilizada hoje o ndice de Massa Corprea (I.M.C.) que obtido facilmente dividindo-se o peso em quilos pela altura em metros quadrado. Exemplo: um indivduo com 70 kg e uma altura de 1,75 cm ter um ndice de massa corprea = 70 / 1,75 x 1,75 = 22,8 kg/m2.

Este mtodo tem a vantagem de ser um pouco mais preciso que a simples avaliao do peso em relao a altura. Como regra geral, chamamos de pesados os ndices com IMC maior que 25 kg/m2 e de obesos os com IMC maior que 30 kg/m2. Provavelmente, muitas pessoas neste hora estaro pensando: para que necessitamos saber com tantos detalhes a constituio dos indivduos? A resposta baseia-se em estatsticas: quanto maior o ndice de Massa Corprea, maior a incidncia de mortes e doenas do tipo diabetes melitus, hipertenso arterial, elevao de gorduras no sangue e particularmente doenas cardiovasculares (infarto do miocrdio, angina do peito, acidentes vasculares cerebrais, etc). Antes que todos pensem que, portanto, quanto mais magro melhor, devo dizer que tambm o ndice de mortalidade aumenta principalmente por doenas infecciosas e dos pulmes, nos indivduos com ndice de Massa Corprea baixos. E da? Da que tudo leva a crer que as faixas de ndice de Massa Corprea associada a menor mortalidade situam-se entre 22 e 27 kg/m2. Chegamos, ento a outra concluso importante: muitos indivduos que so considerados pesados no tm maior chance de ficarem doentes ou morrerem do que indivduos normais. Voltando, portanto, pergunta, diramos que o ndice de Massa Corprea serve para sinalizar que indivduos com valor acima de 30 kg/m2 correm srios riscos de doenas, pelo menos a longo prazo. Mas no s isto. Sabemos, atualmente, que mais importante que a quantidade de gordura apresentada por um indivduo, a distribuio da gordura no seu organismo. fato amplamente comprovado que existem 2 grandes formas de obesidade no que toca distribuio: uma na qual a gordura se distribui de uma maneira central, no tronco, trax e abdomem sendo que os braos e pernas tendem a ser menos volumosos, dando ao indivduo uma forma semelhante a de uma ma (e por isto chama-se obesidade em ma). Como todos devem notar, esta forma de gordura predomina nos homens e tambm, por isso, chamada de obesidade andride. Faz parte dela a chamada barriguinha da felicidade, da prosperidade ou popularmente do chope. Seria tudo muito bonito, no fosse o fato de que este tipo de gordura em ma o que mais se associa as doenas e, usando uma forma trgica de dizer as coisas, poder matar o indivduo. O outro tipo de obesidade predomina nas mulheres, apresentando uma distribuio mais perifrica, com muito maior quantidade de gordura nas ndegas e nas coxas, podendo tambm haver bastante adiposidade no abdmen, na parede abdominal (ao contrrio da obesidade central, que fundamentalmente intra abdominal, isto , entre as vsceras). Este tipo de distribuio de gordura recebe o nome de obesidade em pera, por motivo bvio, ou ginide, por predominar nas mulheres. Este tipo de obesidade em pra no est, a grosso modo, relacionada s doenas cardiovasculares, isto , no mata, embora possa esta associada a problemas ortopdicos, de pele, varizes, etc. Por outro lado, faz parte dela a famosa celulite, que uma das maiores fontes de renda para institutos de beleza, fabricantes de cremes, de cintas, de mquinas emagrecedoras e de outras charlatanices. claro que nem todos os gordos tm obesidade em ma e nem todas as gordas tm obesidade em pra; por outro lado, nem sempre possvel caracterizar-se o tipo de obesidade de um determinado indivduo. Os mtodos mais fidedignos so a tomografia

computadorizada ou a ressonncia magntica, mtodos sofisticados e muito custosos que, obviamente, no podem ser usados de rotina. Na prtica, usamos a medida da circunferncia do abdmen em relao circunferncia dos quadris. Um valor maior que 1 (um) desta diviso caracteriza uma obesidade tipo ma, embora a medida no seja totalmente acurada. At agora, s tentamos classificar os obesos de acordo com o grau de obesidade e com a distribuio do tecido gorduroso, levando-se em conta, principalmente, o aspecto de perigo para a sade. Devo admitir, no entanto, que uma boa parcela dos indivduos que nos procuram por se sentirem gordos no parecem ter nenhum risco de doena devido sua gordura, nem do ponto de vista de ndice de massa corprea, nem de distribuio adiposa. No entanto, sofrem pelos quilos a mais que pensam ter e que representam uma grande fonte de desprazer. Uma mulher, por exemplo, de 165 cm que sempre teve 50 kg e que agora est com 60 kg, tem um ndice de massa corprea menor que 25 kg/m2 e portanto no nem pesada, mas, certamente, sente-se infeliz porque est gorda para seus parmetros. H, portanto, alm dos mtodos objetivos, os dados subjetivos, que devem ser valorizados em casa indivduo. Cabe a ns, pessoas procuradas para tentar resolver seus problemas, analisar com cuidado cada caso; lembro com particular nfase a importncia que a sociedade contempornea d ao corpo e que por vezes resulta em graves anormalidades de comportamento. Sem chegar aos extremos da anorexia nervosa, vejo com freqncia cada vez maior uma entidade chamada morfomania (mania pela forma) na qual pessoas, particularmente jovens, se submetem a dietas rigorosssimas e a uma atividade fsica violenta para atingir um peso por eles considerado ideal! II AS OBESIDADES Um dos erros mais comuns o de se achar que todos os obesos so iguais. J estou cansado de ler artigos ou livros sobre a personalidade ou o comportamento social ou as carncias afetivas do obeso. Pela crena em geral, o gordo um indivduo com pouca fora de carter, que come muito, que preguioso, sendo em geral um bom sujeito mas terrivelmente guloso. Provavelmente, h gordos deste tipo, mas seguramente h muitas outras formas de obesidade. Acredito firmemente, e esta a opinio de muitos estudiosos do assunto, que h vrios tipos de obesidade; em outras palavras, assim como existem vrias causas para a hipertenso arterial, para as doenas do corao, para a elevao dos nveis de colesterol ou de acar no sangue, existem tambm vrias causas para a obesidade. Primeiramente devemos admitir que existe, sem dvida nenhuma, uma predisposio gentica para a obesidade; sabido que filhos de pai e me obesos tm no mnimo 70% de chance de se tornarem obesos, enquanto filhos de pais magros tm cerca de 15% de chance. Esta preponderncia familiar da obesidade pode, eventualmente, ser atribuda a hbitos de casa que possam levar ao excesso de peso, como por exemplo uma tendncia a comer alimentos mais calricos e a uma vida mais ociosa; este um fato indiscutvel, mas, certamente, h uma influncia gentica na obesidade, e eu vou tentar dar alguns exemplos disto.

Como todo mundo sabe, o melhor exemplo de identidade gentica o de gmeos univitelinos, que apresentam exatamente os mesmos gens. Pois a correlao de peso entre gmeos univitelinos nitidamente maior que entre quaisquer outros membros da famlia. Mais ainda, estudos conduzidos na Escandinvia pelo Dr. Albert Stunkard, eminente autoridade em estudos sobre a obesidade, mostraram que esta maior correlao persiste mesmo quando este gmeos foram criados em casas e por vezes em cidades diferentes. Explique-se: durante os primeiros anos do Sculo XX as condies econmicas dos pases europeus impediam por vezes que as famlias pudessem criar todos seus filhos em casa e, assim sendo, irmos foram separados. Isto aconteceu tambm na Escandinvia. Nos pases escandinavos, particularmente Dinamarca e Sucia, a vida dos cidados est registrada em todos os detalhes e sendo assim, possvel acompanh-los perfeitamente at sua morte. Pois bem seguindo este gmeos idnticos at a vida adulta e analisando-os, verificou-se que eles tinham muito maior identidade de peso do que inclusive gmeos bivitelinos, isto , com a mesma idade, nascidos da mesma me, mas geneticamente deiferentes, vivendo na mesma casa! Outro modelo humano para se verificar a influncia gentica o estudo de filhos adotivos, comparando-os com os pais que os adotaram, portanto compartilhando casa mas no gens, e com os pais biolgicos, portanto compratilhando gens mas no o lar e os hbitos. Pois um estudo tambm efetuado na Escandinvia pelo mesmo Prof. Stunkard notou bvia correlao de peso dos filhos com os pais biolgicos e uma no correlao com os pais adotivos (isto , preponderncia dos gens sobre o ambiente). No s a obesidade tem influncia gentica, como a capacidade de engordar com a mesma alimentao varia com os gens. O Dr. Claude Bouchard, da Laval University, no Canad, realizou um estudo importantssimo em que superalimentou (84.000 calorias a mais do que o normal num perodo de 6 meses) 8 pares de gmeos univitelinos. E o que obteve? Todos ganharam peso, bvio, mas os ganhos foram diferentes: houve pessoas que ganharam s 5 kg, enquanto outros incorporaram at 12 kg a mais, mostrando que a capacidade de engordar varia de pessoa para pessoa. Mais ainda, o ganho de peso e a distribuio de gordura foi similar entre os componentes de um mesmo par de gmeos mostrando que o ganho de peso e a composio corprea com um excesso alimentar tem tambm um componente gentico. Mais exemplos? Um dos mais impressionantes que eu conheo, e que tive a oportunidade de ver pessoalmente, a dos ndios americanos Pima que vivem junto do Rio Gila, em Phoenix Arizona. Estes ndios apresentam uma incidncia de 75% de obesidade e 50% de Diabetes Melitus! Seu interesse to grande, que o Instituto Nacional de Sade (National Institute of Health) dos Estados Unidos, que , na minha opinio, o instituto de pesquisas mais importante do mundo, sediado em Bethesda, ao lado de Washington, para estud-los, ao invs de trazer os ndios para sua sede, preferiu construir um hospital com um modernssimo centro de pesquisas em Phoenix. A histria destes ndios muito curis e muito instrutiva: vieram para a Amrica h milhares de anos nas correntes migratrias da sia, atravs do Estreito de Behring congelado. Um ramo estabeleceu-se no Mxico e um ramo no Arizona, junto ao vale do Rio Gila, onde levavam vida de ndio: caavam, pescavam, comiam de suas plantaes, basicamente utilizando-se do rio. E eram magros! Eis que surgiu o homem branco e, para irrigar suas terras, utilizou o rio, desviou o seu curso, causou, enfim, um transtorno ecolgico que modificou, para muito pior, a vida dos ndios, os quais passaram por provaes e a morrer

de fome; alguns comearam a trabalhar com os brancos e se adaptar s suas condies. Passado alguns anos, as leis dos Estados Unidos permitiram uma vida mais decente aos ndios que j haviam se acostumado vida dos colonizadores, incluindo-se a quantidade abundante de comida, obtida com maior facilidade e hbitos mais sedentrios. E eles engordaram! E como! No que sejam gordinhos; boa parte apresenta um tipo de obesidade chamada obesidade mrbida, em que o j conhecido de massa corprea maior que 40 kg/m2. Que lio se tirou desses ndios? A mais importante a de que condies de vida intercaladas, particularmente se a sucesso de primeiro fome e aps abundncia, podem levar obesidade extrema: e o que tem isto a ver com os gens? Acreditam os pesquisadores do local, particularmente os drs. Peter Bennet e Eric Ravussin, com o qual tive o prazer de trabalhar, que a fome fez com que sobrevivessem os indivduos capazes de economizar energia e que o restabelecimento de condies normais de alimentao levou estes poupadores a ganhar um peso excessivo; o cruzamento destes indivduos entre si fez selecionar esta porcentagem espetacular de obesidade. Isto me faz lembrar uma afirmao freqentemente utilizada para denegrir os obesos: No havia gordos nos campos de concentrao. Claro que no, mas garanto que os que resistiram mais tempo foram os que tinham mais gordura de reserva no incio. Em ltima anlise, ter o gen de obesidade parece proteger o indivduo em condies de fome, mas prejudicial em condies de abastecimento alimentar normal. Em contrapartida, os ndios Pima no Mxico ainda levam uma vida razoavelmente semelhante a dos seus antepassados, e no apresentam uma prevalncia exagerada de obesidade. Estas evidncias de obesidade como doena gentica so muito interessantes, e ao meu ver, bastante previsveis. A cor dos olhos, a forma do nariz, ps, mos, forma de andar, QI, etc, so genticos; porque no a tendncia obesidade? Olhem para os ces: h raas gordinhas, como por exemplo os bassets e os beagles, e h raas nitidamente magras, o maior exemplo sendo os afgs. Antes que, diante das evidncias genticas de obesidade, as pessoas que nos lem cheguem concluso que, portanto, nada se pode fazer, isto , ou se nasce ou no se nasce obeso, devo dizer que um estudo realizado com cachorros mostrou que 40% dos ces com donos gordos so obesos, mas, em compensao, s em 25% dos ces com donos magros so, evidenciando tambm a importncia do ambiente. Sintetizando, ento, o conhecimento que temos at agora podemos dizer que h vrios tipos de obesidade, boa parte delas com agregao familiar e com componente gentico bastante provvel; a esta influncia gentica so acrescidos fatores ambientais que exacerbam a tendncia para o ganho de peso. Examinando milhares de indivduos obesos fiquei absolutamente convencido de que podemos dividi-los em alguns grupos bem definidos, a saber: 1 OBESOS DE NASCENA so indivduos que sempre foram gordinho a no ser eventualmente, nos episdios de regimes, mas quase invariavelmente seguidos de reganho de peso. Este tipo de gordura , do ponto de vista clnico, o mais provavelmente associado com os gens e representa cerca de 30% dos casos de obesidade. 2 OBESIDADE PUBERTRIA o que aparece na puberdade e prevalente nas meninas; h vrias explicaes para ela, inclusive psquica (as alteraes emocionais que

acometem os adolescentes) e hormonais (aparecimento de hormnios sexuais, que eventualmente podem engordar). Embora estas causas sejam provveis, a verdade que h uma ntida histria familiar de obesidade que aparece na puberdade, isto , freqentemente, a me e a av materna sofreram fenmenos semelhantes. 3 OBESIDADE APS O CASAMENTO este tipo de ganho de peso que sucede o casamento (excluindo-se a gravidez) prepondera nos homens e deve-se ao maior sedentarismo e a uma maior quantidade de alimentos ofertado pelo homem aps o casamento. Minha impresso de que alguns anos atrs, com as mulheres se dedicando mais s atividades do lar, o fenmeno era muito mais comum que atualmente, quando certamente se dedicam mais ao trabalho fora de casa. 4 OBESIDADE APS GRAVIDEZ extremamente comum, e tambm podem ser atribuda a causas psquicas, hormonais e genticas. A capacidade que algumas mulheres tm de engordar durante a gravidez fantstica, havendo casos de ganho de vrias dezenas de quilos at o fim da gestao! 5 OBESIDADE PS CESSAO DE ATIVIDADE FSICA entre os mais graves casos de obesidade masculina que tenho a oportunidade de ver, esto os ex-atletas. Indivduos que tinham uma atividade fsica violenta acostumaram o corpo e o estmago a este ritmo de gasto energtico; cessada a atividade, por uma leso traumtica, por preguia ou pela vida que possa exigir mais tempo para o trabalho e menos tempo para a chamada cultura fsica, o indivduo deixa de gastar milhares de calorias e isto resulta em acmulo de gordura, principalmente porque diminui a quantidade de calorias gastas mas no diminui a ingesto de calorias. 6 OBESIDADE APS DEIXAR DE FUMAR outra forma de ganhar peso deixar de fumar. E por qu? Existem pelo menos duas explicaes: o indivduo come mais (para compensar a fase oral, diro os freudianos; porque os alimentos ficam mais saborosos, diro os fisiologistas) e gasta menos calorias (ao deixar de fumar, h uma economia de cerca de 4% no gasto energtico). Cuidado, no entanto, ex-fumante que engordou; sua chance de ficar doente muito maior sendo um magro fumante que um gordo no fumante; e, mais ainda, voltar a fumar provavelmente no vai faz-lo emagrecer! 7 OBESIDADE CAUSADA POR DROGAS algumas medicaes indubitavelmente podem fazer engordar. A cortisona e seus derivados o exemplo clssico; algumas plulas anticoncepcionais; em certas mulheres, podem fazer ganhar muito peso. Outras drogas podem produzir este efeito, mas eu gostaria de destacar o papel de alguns antidepressivos; cerca de 1/3 dos pacientes que tomam antidepressivos, e particularmente as imipraminas (Trofanil, Pamelor, Anafranil, entre outros), as triptilinas (Tryptanol, por exemplo) e o ltio ganham peso, principalmente porque se tornam compulsivos para comer (falarei sobre compulso alimentar em outro captulo). Dada a frequncia com que se usa hoje em dia antidepressivos (parece que estamos na sua dcada), reputo este fato de maior importncia. Neste particular destaco que a fluoxetine, a droga da moda (Prozac, Eufor, Daforin) tem efeito em geral contrrio; isto , ela ajuda a emagrecer, e entre outras razes certamente, um dos fatores porque um dos medicamentos mais vendidos no mundo.

8 OBESIDADE DA MENOPAUSA de observao comum o fato de que mulheres na menopausa tm ntida alterao no seu corpo, incluindo-se aqui o ganho de peso; mais interessante ainda o fato de que este acmulo de tecido adiposo pode ser atenuado com o uso de hormnios femininos, o que pe em cheque a crena de que os hormnios sempre engordam. 9 OUTRAS CAUSAS aqui podemos incluir, por exemplo, a retirada do tero, a laqueadura das trompas para esterilizao, em que, embora a obesidade possa ser atribuda a causas psquicas (perda de capacidade de ser me, por exemplo), existem evidncias fortes tambm de alteraes hormonais. POCA DO INCIO DA OBESIDADE NASCIMENTO PUBERDADE CASAMENTO GRAVIDEZ MENOPAUSA CESSAO DE EXERCCIOS CESSAO DE TABAGISMO DROGAS AMIGDALECTOMIA OUTROS TOTAL N. 361 96 89 126 28 77 27 39 19 79 941 % 38,5 10,3 9,4 13,4 2,9 8,1 2,9 4,1 2,0 8,4 100%

Aqui esto marcadas as pocas do incio da obesidade em um grupo de pacientes obesos. Nota-se a predominncia da obesidade desde a infncia.

Finalmente, entre os outros eventos relacionados a obesidade, destaco as causas endcrinas e psquicas. Embora muita gente acredite que a maioria dos casos de obesidade tenham causas endcrinas eu, como endocrinologista, tenho a obrigao de dizer que menos de 5% dos obesos tm causa glandular clssica; em outras palavras, o mau funcionamento da tireide, das supra-renais, dos ovrios, da hipfise ou do pncreas no o responsvel pela esmagadora maioria dos casos de obesidade. E sobre alteraes psquicas? Bem, agora estamos sobre terreno pantanoso; evidentemente, h situaes bem delineadas na vida do indivduo que esto associadas a um ganho de peso, como morte ou separao dos pais, nascimento de um irmo, divrcio, mudana para um ambiente hostil, etc, mas a verdade que muitas pessoas passam por estas situaes sem engordar. Fala-se muito que indivduos obesos comem muito por ansiedade, por depresso, ou por carncia afetiva; concordo que isto acontece, mas por que algumas pessoas comem muito nestas situaes e outras, ao contrrio, deixam de comer? Gentica? Transmisso qumica diferente? Aprendizados ou traumas psquicos diferentes?

Vamos falar um pouco de depresso. No sou nenhuma autoridade no assunto mas certamente existem dois tipos de depresso no concernente ao comportamento alimentar: a mais clssica e mais grava aquele em que o indivduo come muito pouco; j na outra h um exagero de ingesto alimentar. Sem querer me estender muito, devo dizer que alguns estudos efetuados em deprimidos evidenciaram o aumento no crebro de uma substncia que um potente anorexgeno (substncia que faz perder o apetite) chamado CRF (corticotrophinreleasing-factor) na primeira forma e uma diminuio desta substncia no segundo tipo. Falei aqui sobre o CRF, mas poderia falar tambm sobre algumas substncias como os opiides, a colecistoquinina, o neuropeptdeo , a serotonina e uma srie de outras que vm assumindo um papel cada vez mais conhecido e importante nos fenmenos do se alimentar muito ou pouco. O grande problema que se me aprofundar muito no assunto certamente me tornarei cientfico e enfadonho demais. Um pouco ser desenvolvido no captulo referente aos remdios que tiram o apetite mas, no momento quero enfatizar que todas as teorias que procuram explicar as causas da obesidade por razes psquicas baseiam-se em conceitos abstratos e no pouco contacto com as novas descobertas sobre os fenmenos orgnicos que ocorrem nesta doena. Eu, particularmente, no acredito num comportamento psquico peculiar a todos os indivduos obesos, e a maior parte da literatura mdica atual concorda com este ponto de vista. H, isto sim, um contingente de sentimentos e emoes que assolam o gordinho, mas como conseqncia dos fato dele ser diferente, vergonha do seu corpo, sensao de culpa e humilhao perante os outros, sensao de inferioridade profissional (os obesos tm menor chance de encontrar emprego e ganham menos que os magros), que podem e devem ser combatidas na medida em que se possa entender melhor o fenmeno da obesidade. III OBESIDADE SUAS CAUSAS? O que faz uma pessoa ser gorda? A resposta a esta pergunta relativamente simples: se algum come uma quantidade de calorias maior do que as calorias gastas pelo seu organismo, este excesso calrico vai ser depositado e a melhor forma de depsito sob a forma de gordura. O tecido gorduroso tem, assim, alm da proteo trmica que propicia, uma funo de estoque de energia a ser utilizada em condies de necessidade, como perodos de fome, guerra, etc; neste sentido ele tem um bom papel. Acontece que em condies normais de vida este bem se torna um mal se o estoque se tornar excesso e o indivduo virar gordo. Em ltima anlise, obeso aquele indivduo que come (ou comeu) mais do que gasta (ou gastou). E sendo assim, fica a questo: os gordos so gordos porque comem muito ou porque gastam pouco? A resposta que a maioria das pessoas dar, no tenho dvidas, : claro que os gordos comem muito. Ser isto verdade? Pois, para surpresa de muitos devo dizer que os estudos sobre a ingesto de calorias comparando os obesos com os no obesos no so conclusivos. H de tudo: desde comprovaes de uma maior ingesto entre os obesos at (imaginem) uma ingesto menor que nos normais. H, por outro lado, estudos mostrando que no que os gordos comem menos: que eles pensam que comem menos. E por que os estudos no so conclusivos? Entre outros fatos, por uma razo muito simples: muito difcil avaliar quanto uma pessoa come.

H dois mtodos tradicionais para esta avaliao: um baseia-se em dirios alimentares, ou recordatrios alimentares em que o indivduo anota tudo o que come e os dados so depois analisados. O outro mede exatamente o que o indivduo come estando ele internado num hospital: as escolhas de alimentos so poucas e pesa-se os restos que por ventura existirem. O primeiro mtodo falho porque o simples fato de anotar limita a ingesto e o indivduo pode omitir informaes e, como j foi dito, at estudos mostram que os obesos desvalorizam a quantidade que comem. O segundo, embora rigoroso, no expressa bem uma vida normal, pois h pequenas variedades de alimentos, e so ingeridos numa enfermaria de hospital, situao muito diversa de uma vida normal. Qualquer que seja o caso, a evidncia de que a assertiva de que todos os gordos comem mais do que os magros est longe de estar provada; todos ns conhecemos realmente obesos que ingerem quantidades enormes de alimentos, mas indubitvel que existem tambm obesos que comem pouco; por outro lado, h certamente indivduos magros, objetos da inveja de todo o restante da humanidade, que comem demais e permanecem magros (os chamados -magros de ruindade) A sugesto mais forte que temos atualmente , digamos, epidemiolgica: a humanidade est ficando mais gorda, isto , a obesidade um fenmeno crescente em nosso mundo. Ao mesmo tempo, a medida que a civilizao prospera, alm da tendncia vida mais sedentria que o progresso induz, as pessoas consomem maior quantidade de gorduras e de bebidas alcolicas. Um estudo feito pelo Dr. Elliot Danforth, da Universidade de Vermont, mostrou que a quantidade total de calorias alimentares dos norte-americanos foi semelhantes em 1910 e em 1960, mas que o consumo de gorduras cresceu nitidamente, assim como vem crescendo assustadoramente a porcentagem de gordos nos Estados Unidos. E hoje em dia sabemos que, calorias por caloria, as gorduras so muito mais engordativas que os hidratos de carbono. Provavelmente a (consumo maior de calorias sob a forma de gordura e lcool) reside um dos grandes fatores da obesidade. POPULAO ESTIMADA COM SOBREPESO E OBESIDADE SEGUNDO REGIES DO BRASIL, 1989 1 LUGAR REGIO SUDESTE

2 LUGAR REGIO NORDESTE 3 LUGAR REGIO SUL 4 LUGAR REGIO CENTRO-OESTE 5 LUGAR - REGIO NORTE-URB
Dados da Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio.

Voltando-se equao: Ganho de gordura = ingesto queima, e sabendo-se que pelo menos alguns gordos no comem mais que os magros, a pergunta natural ento : gastam eles menos calorias do que os indivduos normais? Aqui tambm os estudos no so absolutamente conclusivos: alguns chegaram concluso que sim, outros, que no. E qual a causa desta discrepncia? Na minha opinio as causas so primariamente duas: a) existem vrios tipos de obesidade e os estudos podem ter sido feito em tipos diferentes e b) h dificuldades em se medir queima calrica, que podemos tambm chamar de gasto energtico. Os mtodos para se analisar o gasto energtico so feitos basicamente sob trs formas:

1) calormetros convencionais, onde o indivduo fica deitado imvel e se mede o que ele consome de oxignio e elimina de gs carbnico. Com estes dados se pode clacular o gasto de calorias; 2) cmaras respiratrias, onde um indivduo fica numa sala fechada, mas pelo menos pode se mexer um pouco, comer, escovar os dentes, fazer as necessidades, etc; 3) um mtodo que permite uma vida livre usando hidrognio e oxignio marcados com material radioativo, e que se chama mtodo de gua duplamente marcada. A instalao de cmara respiratria ou do mtodo da gua duplamente marcada no custa menos que 500.000 dlares, o que limita o nmero de centros de estudos que os possuem. O calormetro convencional mais barato, embora custe cerca de 40.000 dlares, e j temos uma instalao no Hospital das Clnicas de So Paulo. E o que avaliamos na chamada queima calrica? Basicamente, medimos: a) o metabolismo basal, que a quantidade de calorias necessariamente gastas para permanecermos vivos, isto , para respirar, o corao bater, circular o sangue, as clulas trabalharem, etc. b) o metabolismo de repouso, que o metabolismo basal mais a quantidade de calorias gastas ao despertar sem sair da cama ou se mexer; s de acordar, j gastamos calorias! c) a queima calrica induzida ao nos alimentarmos, quando um porcentagem das substncias ingeridas queimada. Uma parte desta queima se d pelo prprio trabalho de mastigar, digerir, absorver, etc, enfim trabalhar o alimento. A esta queima denominamos de obrigatria. J outra parte da queima se d a mais do que o necessrio, e chamamos da facultativa ( um desperdcio de energia e varia de indivduo para indivduo). d) a queima calrica provocada pela atividade fsica onde conclumos todos os tipos de movimentos dirios, como sentar, levantar, mexer os braos, as pernas, etc. evidente que a medio de todos estes componentes s completa se o indivduo est em total liberdade de vida: isto s se consegue com o mtodo da gua duplamente marcada. Na cmara respiratria a atividade fsica restrita e nos calormetros convencionais os indivduos ficam imveis e, portanto, s podemos medir o metabolismo de repouso e eventualmente a queima calrica do alimento, se dermos comida ao indivduo. Como poucos centros no mundo tm possibilidades de efetuar estudos, no de se espantar que os resultados ainda so discordantes sobre queima calrica em obesos. Um dos melhores que conheo foi exatamente feito com os j citados ndios Pima de Phoenix. Sabedores do fato de que 75% destes indivduos se tornam obesos, os pesquisadores tiveram a idia de medir o gasto calrico dirio, em cmaras respiratrias, antes que ganhassem muito peso. E o que verificaram? Que h uma discrepncia bastante importante na queima calrica entre os indivduos, sendo que esta discrepncia foi muito menor entre indivduos de uma mesma famlia. A primeira concluso: as pessoas gastam diferentemente calorias. Mais interessante ainda: seguindo estes indivduos, verificou-se que a incidncia de obesidade aps alguns anos foi sete vezes maior nos pequenos queimadores que nos grandes queimadores. Logo, segunda concluso: pessoas que nascem com menor queima calrica engordam muito mais facilmente. Sabedores que a queima calrica diria a soma do metabolismo de repouso, da atividade fsica e da termognese que vem dos alimentos a pergunta : havendo, como h, obesos que queimam poucas calorias, em que compartimento

(metabolismo de repouso, atividade fsica ou termognese alimentar) se d essa queima calrica menor? Tudo leva a crer que o metabolismo de repouso diferente entre as pessoas, isto , pessoas com o mesmo peso e a mesma altura podem ter metabolismo de repouso diferentes. Do ponto de vista de queima calrica obtidas pelos alimentos, os dados no so to conclusivos, mas 60% da literatura mdia mostra uma diminuio deste em pelo menos 1/3 da populao de indivduos obesos. Finalmente, e o que naturalmente vem cabea, alguns estudos realmente mostram uma diminuio da atividade fsica nos obesos em relao aos normais, embora outros estudos no tenham concordado com este fato. Como exemplo, ficou famoso o estudo com meninas adolescentes jogando vlei em que cmaras escondidas mostraram que quando no participavam diretamente das jogadas, as obesas se movimentavam menos que as magras. Explicando melhor: numa mesma competio, participando de um mesmo jogo, bastante provvel que de um modo geral os gordos se movimentem menos que os magros. A minha impresso que, como regra, os obesos realmente se movimentam menos, principalmente na movimentao do dia-a-dia; no devemos nos esquecer, no entanto, que um indivduo com 100 kg que anda um quilmetro gasta muito mais calorias que um indivduo com 50 kg percorrendo a mesma distncia! Na prtica diria, tenho a oportunidade de ver pacientes obesos com grande dificuldade de perder peso. Utilizando o calormetro em pacientes obesos que mostravam esta dificuldade para perder peso mesmo em dieta, pude observar que pelo menos 50% deles tm um metabolismo de repouso diminudo em relao ao esperado. minha impresso, portanto, que pelo menos alguns indivduos obesos apresentam realmente uma maior dificuldade em perder peso e no merecem, portanto, serem taxados simplesmente de comiles! IV TRATAMENTO DA OBESIDADE Questes

J vimos que no gordo quem quer; gordo quem ou tem predisposio gentica para s-lo ou quem, cronicamente, sem ser necessariamente um indivduo despojado de falta de carter, teve um desbalano entre as calorias ingeridas e as calorias gastas, quer por ter comido muito, quer por ter gastado pouco, ou pela associao dos dois fatores. De qualquer maneira, confrontados com um indivduo obeso que quer emagrecer, algumas questes se impem: por que emagrecer? Quanto emagrecer? Como emagrecer? E, finalmente, a mais importante de todas: como se manter no obeso? Vejam que estou evitando a palavra magro, pois, ser magro freqentemente um objetivo inatingvel para um gordo. Por que emagrecer? Esta pergunta pode parecer sem sentido, mas vamos dissec-la, dando exemplos. Se voc homem, com mais ou menos 50 anos e tem 5 quilos a mais do que o peso que manteve durante a vida inteira, mas no sofre nenhuma alterao na presso arterial, no nvel colesterol e triglicrides, na glicemia e no cido rico, por que fazer tanta questo de perder peso?

No ser porque todos os dias, em todos os lugares, voc v e l que gordura faz mal? Pois eu garanto que no seu caso, desde que no ganhe mais peso e que sua gordura a mais no se deposite apenas na barriga (lembre-se de obesidade em ma, que faz mal para a sade), que estes quilinhos a mais no o prejudicaro. A questo esttica? Est bem, vale a apenas tentar emagrecer, mas sem neurose e, por favor, sem remdios. Ou ento voc uma mulher de 35 anos, com 160 cm e 55 kg, quer perder 5 kg, porque meu peso de tabela de 50 kg; rememorando sua vida voc vai perceber que apesar de fazer regime, que uma palavra detestvel, o peso insiste em voltar aos 55 kg. O que voc quer? Ficar com o corpo de uma modelo? No d! Fique no seu peso, d graas a Deus, que voc est muito bem; provavelmente muitas amigas suas morrem de inveja do seu corpo. E, sobretudo, fuja das promessas milagrosas de derreter gordura, particularmente localizadas, tais como cremes, pomadas, tintas, ervas, mquinas eletrnicas, etc, etc, etc. Agora, se voc, homem ou mulher, ganhou muito peso e, principalmente tem presso alta, acar ou gorduras elevadas no sangue, problemas de coluna vertebral ou uma histria de famlia muito forte de problemas coronarianos, por exemplo, extraordinariamente importante que perca peso. claro que eu poderia ficar dando dezenas de exemplos de casos de gordinhos, mas a finalidade bsica dos exemplos citados verificar a maior ou menor necessidade de perder peso, e esta uma anlise individual, caso a caso, que deve ser feita com bom senso. Acho que devemos respeitar o desejo do paciente; se uma pessoa me procura porque est insatisfeita com o seu corpo, no tendo nenhum problema de sade, e poucas perspectivas de t-los, procuro orient-la e ajud-la; a verdade, porm, que nesta faixa de pacientes, particularmente mulheres insatisfeitas com seu corpo e desejosas de uma soluo que as tornem esculturais, que se cometem os maiores absurdos e exploraes, e penalizante ver como em muitos destes casos, em que no h nenhum problema grave, se acrescentaro grandes problemas fsicos e psquicos, advindos, por exemplo, da administrao exagerada de medicamentos. MISS SUCIA ANO PESO ALTURA IMC 1951 68,5 K 171 23,45 Kg/m2 1980 49,0 K 175 16,05 Kg/m2

Estes nmeros comparando peso, altura e ndice de massa corprea (Kg/m2) das Misses Sucia de 1951 e 1980, evidenciaram crescente culto do corpo magro e justificam tambm o crescimento da mania neurtica pela forma (morfomania) que acomete principalmente os adolescentes.

Quanto emagrecer? J foram abordados no captulo que lida com a medio da composio corprea que todos os mtodos para avaliar a quantidade de gordura tm suas crticas. Isto tambm vlido para a avaliao de quanto uma pessoa deve pesar: o peso ideal uma noo falsa! Querem exemplos? Imaginem um homem de 40 anos, com 180 cm e 130 kg que j praticou bastante esporte e que tem este peso h, digamos 5 anos. Se formos calcular seu peso ideal pelas tabelas de peso e altua ou se tentarmos atingir um ndice de Massa

Corprea de cerca de 25 kg/m2 chegaremos concluso que seu peso deveria ser de 80 kg. Insensatez! Se este indivduo conseguir chegar, e, principalmente, manter 100 kg eu, e o paciente, nos daremos por satisfeitos. Por outro lado, se a pessoa tem diabetes (acar alto no sangue) e 5 kg a mais do que seu peso normal e estes 5 kg podem significar a diferena entre ter glicemia elevada ou normal, esta provavelmente a perda de peso ideal de se obter. s vezes tenho a sensao que algumas mulheres julgam a medicina capaz de obras divinas; absolutamente usual o fato de pacientes femininas me procurarem porque querem perder peso s nas coxas ou nas ndegas, mas sem que emagream no rosto. Ah, como seria bom se estas coisas fossem possveis! Muitas vezes as mulheres tm que escolher entre ficar com um rosto bonito mas continuar com as coxas volumosas ou ficar com um pouquinho menos (esta distribuio de gorduras que predomina nas mulheres de difcil mobilizao) nas coxas, mas com um rosto absolutamente cadavrico! Como emagrecer? Se engordamos porque comemos mais calorias do que gastamos, graas ao que chamamos balano de energia positivo predomnio da energia que entra no organismo em relao que sai bvio que para emagrecer necessrio que consigamos obter um balano energtico negativo, queimando mais calorias do que as que so ingeridas. Portanto, no h nenhum mtodo que permite emagrecer sem que a pessoa coma menos ou gaste mais calorias do que faz habitualmente. Embora parea simples, e todas as pessoas com um mnimo grau de cultura j saibam disto, evidente que a consecuo deste plano aparentemente banal de difcil execuo. Acredita-se que 70% das pessoas que vivem no mundo com livre acesso a comida, fizeram, fazem ou faro algum tipo de tentativa para perder peso. E, apesar de tudo, a prevalncia de obesidade crescente. Este um dos grandes desafios da medicina: sabe-se como combater uma doena, inunda-se o mundo de informaes sobre como agir perante eles e no entanto esta doena, a obesidade, cresce no mundo! Alguma coisa est errada! No prximo captulo vou discutir um pouco mais profundamente o assunto. Como manter o peso? Este outro ponto bsico: no adianta perder peso se no for possvel manter o novo corpo. Boa parte das pessoas raciocina como se a obesidade fosse um problema agudo como, por exemplo, uma pneumonia ou hepatite. Acham que tm um problema, excesso de peso, que, quando solucionado, no mais retornar. Este um engano incrvel! A maior parte dos indivduos obesos apresenta uma doena crnica que dever ser mantida sob controle o resto da vida. o que acontece com um indivduo diabtico, que apresenta glicemia elevada e que aps determinadas medidas (dieta ou medicao) consegue chegar a nveis normais. Se ele deixar de se cuidar, a sua glicemia inevitavelmente se elevar. O mesmo acontece com o obeso. Ele pode no estar mais obeso e ter um peso razovel mas, se no se cuidar, voltar ao estado de obesidade. Em outras palavras, o indivduo obeso e ser sempre um obeso potencial, embora possa no estar obeso. o desconhecimento desta tendncia ao reganho de peso, ou o cansao de ter que lutar para no reganh-lo, que origina o chamado obeso i-i que ganha peso, perde peso, ganha peso, perde peso...

O pior na obesidade i-i que cada ganho de peso faz com que este atinja patamares maiores que os anteriores e que cada perda de peso menor que a anterior. Alm disso, como se no bastasse, alguns trabalhos cientficos sugerem que o fenmeno i-i mais deletrio sade que a manuteno do peso em nveis altos, mas estveis. Desesperador, no ? Bem, amigo obeso, antes que sua desesperana chegue ao grau mais intenso e que voc desista uma vez por todas de qualquer tentativa de ter um peso razovel, posso lhe garantir que nossa compreenso sobre o tema vem crescendo ano a ano e creio, sinceramente, que existam algumas solues para o seu caso. Uma das crenas que tenho, corroborada por casos que tive a oportunidade de acompanhar e por dados da literatura cientfica, que se uma pessoa obesa consegue manter um peso razovel durante um bom tempo, o organismo acaba se adaptando a este novo estado e portanto se torna mais difcil o retorno ao peso anterior. Em outras palavras: quanto mais tempo em peso razovel, maior a dificuldade para voltar a engordar. Por que? Pelas leis da energtica isto no fcil de explicar mas estudos com clulas gordurosas parecem mostrar que aps um certo tempo de manuteno de peso abaixo do usual h uma diminuio no nmero de clulas gordurosas no organismo. E, entre as teorias para explicar a incrvel facilidade do retorno ao peso anterior, existe uma razoavelmente plausvel, de que os obesos i-i apresentam um aumento do nmero de clulas gordurosas no organismo; ao perderem peso h uma diminuio do tamanho das clulas, mas o seu nmero continua aumentado, de maneira que a capacidade de ganhar peso muito maior do que um indivduo obeso que tenha um nmero normal de clulas adiposas (um obeso recente, por exemplo). No tenho certeza que a explicao esta: entre outras razes, a teoria do nmero aumentado de clulas gordurosas em obesos antigos j esteve muito em moda, mas hoje em dia bastante debatida. Tenho poucas dvidas, no entanto, de que a luz no fim do tnel para o combate obesidade crnica a capacidade que o ex-obeso tenha de conservar, com denodo e sacrifcio, seu peso durante um bom tempo. Quanto tempo, perguntar o interessado? No h resposta definitiva para esta pergunta, mas o nmero cabalstico que eu uso : tantos meses quanto os quilos perdidos. Assim sendo, tendo perdido 30 kg prepare-se para um controle rigoroso do seu peso por 30 meses! Isto no quer dizer que voc vai ter que comer pouco por todo este tempo, mas vai precisar saber que para comer bem em restaurantes, festas, aquela feijoada ou aquele churrasco no fim de semana, voc precisa se cuidar no restante da semana. Vai poder viajar e tem at o direito de comer bem ir a Paris e fazer dieta um sacrilgio, mas antes da viagem perca um pouco de peso e ao ganhar os inevitveis quilos, ultrapassando assim o valor desejado, aperte ainda mais o cinto, ao voltar, at chegar ao peso anterior. Em suma, monitore seus quilinhos. O preo da manuteno do peso a eterna vigilncia. E, por favor, no se lamurie! H coisas piores na vida! Voc tem 2 opes: ou fica desconsolado, desesperanado, revoltado com a natureza e continua obeso, sofrendo as conseqncias disso, ou luta com pragmatismo e convico contra este estado de coisas. V TRATAMENTO CONVENCIONAL

Orientao alimentar Todas as pessoas interessadas no assunto obesidade e quantas so! j devem ter ouvido falar de inmeras dietas, todas elas denominadas de revolucionrias: j tivemos e continuaremos tendo dietas pobres em hidratos de carbono, tipo calorias no engordam ou dieta do Dr. Atkins, dietas que preconizam no misturar determinados alimentos entre si Dieta da Lua, Dieta de Bervely Hills (onde tudo permitido, desde que seja abacaxi!) etc, etc, etc. E, incrvel, todas elas, apesar de serem a maior parte das vezes incoerentes e destitudas de qualquer fundamento cientfico, funcionam! Isto , o indivduo que as segue realmente emagrece. E emagrece porque, a partir do momento em que o indivduo se apega a uma dieta qualquer dieta! vai perder peso. Mas isto no basta! O indivduo faz a dieta, perde peso e depois, como faz para manter o peso? Em geral, volta ao estilo de vida anterior e pronto: engorda de novo! O que eu pretendo dizer que no acredito em dieta! Pode parecer incrvel, mas dietas engordam (a longo prazo!) Ou melhor, a preocupao crnica com dietas freqentemente leva ao resultado inverso do desejado, isto , leva ao ganho de peso. S para exemplificar, um hbito compulsivo de se alimentar acomete freqentemente mulheres em dieta. Este hbito compulsivo se caracteriza por ingesto exagerada de calorias num tempo relativamente curto, seguido por grande sentimento de culpa. O extremo deste hbito alimentar errado o que se chama de bulimia, quando a pessoa vomita o que comeu, ou toma diurtico, ou laxante, ou outro tipo de medicamentos, tentando contrabalanar o ganho de peso adquirido com a compulso. Como os leitores devem ter observado, eu evito usar a palavra regime! Esta uma das palavras mais detestveis do vocabulrio! Pergunte para qualquer gordinho o que ele acha de regime, e a resposta ser uma expresso de profundo desagrado! Regime sinnimo de priso, privao de liberdade, de apreciar bons pratos, cerceamento de coisas boas da vida como coquetis, refeies agradveis etc, etc, etc. E no s isso: regime tem uma conotao de fenmeno temporrio. A maioria dos gordos ou est ou no est de regime; ele est de regime, come muito pouco, se no, come exageradamente! Resultado: i-i! Qual ento a minha proposta? Volto individualidade de cada caso; h sempre uma forma pela qual, dentro do padro de vida e dos hbitos de cada um, se possa encontrar uma maneira de viver bem comer relativamente de tudo e perder peso. Mais uma vez, exemplos: o executivo, que tem que trabalhar e realizar os negcios de sua firma freqentemente em restaurantes e vai habitualmente a coquetis tem que, dentro do seu contexto profissional, encontrar um meio de emagrecer com esta rotina! Outro exemplo: a mulher formiga, louca por doces pode-se usar o termo auclatra, ou choclatra, ou dulclatra, como quiserem, pode at emagrecer se lhe for prescrita uma dieta sem acar, mas eu juro que assim que comer um doce de novo voltar a retomar o vcio, e devorar caixas de chocolates, voltando a engordar. Sugesto? Elaborar uma orientao alimentar que lhe permita comer acar, controladamente, seguindo princpios comportamentais: sobre comportamentalismo falarei adiante.

Mas como? Acar no veneno, no engorda muito? Pois saiba, caro leitor, que os ltimos anos trouxeram uma revoluo neste sentido. At h poucos anos atrs o grande vilo era o acar. Hoje em dia, e com poucas chances de vir a se redimir, a grande culpada a gordura. A explicao relativamente simples: quando se come acar, e outros hidratos de carbono, como o macarro, o arroz, a batata, o po, que tambm foram redimidos, pode-se formar gorduras no organismo, mas isto se d s custas de muito trabalho de nossa maquinaria energtica. Mais precisamente cerca de 25% das calorias dos hidratos de carbono so perdidas para estes se transformarem em gorduras. J as gorduras da alimentao viram gorduras no organismo com extraordinria facilidade, com um desgaste de apenas 3% das suas calorias. Mais ainda: por incrvel que possa parecer, os hidratos de carbono causam uma sensao de saciedade, a qual define o fenmeno do indivduo querer deixar de comer, bem maior que as gorduras. Bem, voltamos ento aos doces: ento por que as pessoas que comem muito doces so freqentemente gordas? Porque ao comer doces no esto s comendo acar; na verdade, o que engorda mais nos doces usuais so as gorduras nele contidas (ou voc acha que os cremes, manteigas, chantillys, chocolates, etc, no so gorduras?) Concluso prtica: melhor comer compotas, tomar sorvetes de frutas, etc. Resumindo: no existe dieta infalvel. Cada indivduo obeso deve ter uma conduta alimentar de acordo com o seu hbito dirio. Nunca o contrrio, isto , adaptar o indivduo a uma dieta preestabelecida. E, regra bsica: tente evitar ao mximo as gorduras, frituras, manteigas, leos, gorduras animal, etc, etc, compensando com hidratos de carbono, isto , viva o arroz-feijo, o macarro, a batata, o po. No ltimo captulo, o leitor vai encontrar os alimentos alinhados de acordo com um sistema de pontos. Confesso que hesitei bastante em inserir esse captulo neste livro, principalmente porque tive medo de que fosse mal interpretado, e fosse responsabilizado pela elaborao de mais uma dieta milagrosa e j deixei claro que a filosofia das dietas no me agrada. Acontece que, alm de ter sido pressionado pelos amigos e conselheiros a public-la, inclusive para aumentar o interesse dos leitores, reconheo que uso o sistema h mais ou menos 25 anos, e acredito em seus bons resultados. preciso que se diga que o sistema no aplicvel a todos; na minha experincia, os gordinhos que mais se beneficiam dele so as crianas, nitidamente beliscadores e que tm todo o direito de comer de tudo, e as mulheres, particularmente as compulsivas, que representam de 40 a 50% da populao de mulheres obesas em minha estatstica. J para os homens, esta dieta, em geral, no funciona tanto, particularmente porque eles no tm muita pacincia para anotar tudo o que comem, e porque fazem um nmero limitado de refeies obedecendo a um padro mais regular de alimentao, limitando um pouco o valor do sistema de pontos, que permite uma maior liberdade para mltiplas refeies. Devo dizer tambm que os pontos no apresentam um sistema diferente de avaliao de calorias 1 ponto na verdade equivale a 3,6 calorias; eles apenas permitem escolher entre todos os tipos de alimentos simplificando a contagem e permitindo comparar os alimentos entre si. A coisa funciona assim: quero comer uma banana split hoje mas no devo passar de X pontos. OK, como a banana split mas, em compensao, deixo de fazer uma refeio, por exemplo.

claro que a pessoa no vai ficar contando pontos a vida inteira, mas medida que vai usando a tabela vai se instalando um aprendizado de equivalncia dos alimentos para sempre. Ah, sim, quantos pontos a pessoa deve fazer para emagrecer? Isto depende de n fatores, tais como sexo, idade, atividade fsica, quantidade de peso a mais etc. Digamos, s para dar um exemplo, que muito dificilmente uma mulher no emagrecer com 300 pontos ou um homem com 400 pontos. Finalmente, se voc quiser usar o sistema de pontos, apesar de haver liberdade na escolha dos alimentos, tente no exagerar nos pontos contidos nas gorduras que, eu j disse anteriormente, engordam mais que os contidos nos hidratos de carbono e nas protenas. Atividade Fsica Para deslocar o balano entre o ganho e perda calrica para o lado desta, devemos aumentar nosso gasto energtico. Relembrando os componentes dos gasto: metabolismo de repouso, gasto calrico dos alimentos e atividade fsica, fica claro que por mtodo no medicamentoso s podemos aumentar a queima calrica atravs de atividade fsica. E como aumentar a atividade fsica? Imediatamente v mente os exerccios, a ginstica, os esportes! Isto s parte da verdade. A prtica de atividade fsica programada importante, mas no deve ser exagerada. Claro que interessante que a pessoa v a uma academia de ginstica e como esto proliferando as academias ou que v nadar, fazer bal, ou jogas tnis, vrias vezes por semana. Mas h alguns obstculos. Exemplo: h pessoas que tm uma dificuldade congnita para praticar esporte. Eu diria que esta dificuldade at gentica, porque alguns estudos mostram que bebs apresentam movimentos fsicos diferentes entre si e que filhos de mes obesas tendem a se movimentar menos. Desde Bebs! H ainda pessoas que no tm tempo para praticar esportes; e aquela frase: tempo se arranja extraordinariamente antiptica e freqentemente irreal. Eu poderia citar vrios outros obstculos, mas saliento o seguinte: excesso de exerccios pode fazer mal, particularmente se o indivduo parar de pratic-los. H estudos evidenciando que a chance de doena cardiovascular em indivduos que fizeram muito esporte maior que nos sedentrios, e isto ocorre paralelamente com maior ganho de peso. Em vista destes fatos, acredito que como princpio bsico, se no formos atletas, devemos aumentar a nossa atividade fsica programada, mas sem exageros; exemplos: 30 minutos de uma atividade fsica diria, tipo bicicleta ergomtrica, ou esteira, ideais para quem no tem tempo, pois podem ser feitos em casa; mais ainda, devemos nos esforar para aumentar nossa atividade fsica no programada, diria. O que significa isto? Significa procurar andar mais, deixar mais vezes o carro na garagem, jogar bola descontraidamente, subir escadas ao invs de elevadores quando o nmero de andares no for grande, bvio e, principalmente para as crianas, ficar menos tempo diante da televiso e dos videogames e computadores, que, se por um lado aprimoram o raciocnio, por outro estragam o corpo. William Dietz, um pesquisador norte-americano mostrou que a televiso o grande fator do aumento de obesidade nas crianas nos Estados Unidos. No tenho nenhuma dvida que isto tambm acontece no Brasil. freqente vermos tabelas que correlacionam calorias dispendidas nos exerccios com alimentos ingeridos, tipo para queimar uma banana devemos correr 3 km. Desanimador

no? No, porque o raciocnio est incorreto! O que queimamos em 24 horas soma de todas as atividades dirias! Qualquer movimento, qualquer atividade, faz somar um total de calorias. Assim sendo, se voc um inimigo dos esportes, no os pratique, mas movimente-se mais! Finalmente, no espere um resultado miraculoso de perda de peso com o aumento de atividade fsica; voc ver a resposta s depois de algum tempo. Um pesquisador estudou obesos graves, que fariam tudo para perder peso, exceto comer menos; submeteu-os ento a um programa de atividade fsica intensiva diria, por um ano. A perda de peso mdia foi de 9 kg, timo no? Mas sabe quanto isto d por ms? Menos de 1 quilo! Imagine ento o obeso no to grave, com uma atividade fsica no to intensa! Mas deve ser lembrada que alm de perda de peso, que no enorme mas importante, a atividade fsica desenvolve a musculatura, que peso bom, diminui o colesterol ruim e aumenta o colesterol bom, ajuda, e muito, no controle dos diabticos, proporciona bem-estar psquico e inclusive parece diminuir a incidncia de alguns tipos de tumores malignos chega? Comportamentalismo J foi dito que o esquema convencional de dieta mais exerccios, embora de fcil compreenso e de amplo conhecimento do pblico, freqentemente no funciona; ou melhor, funciona para os casos leves ou funciona por curto perodo de tempo em casos mais graves de obesidade. Excluindo-se a possibilidade de uso de medicamentos, que ser analisado no prximo captulo, h que existir a abordagem que possa, conjuntamente com a orientao alimentar e a prtica de exerccios, induzir a melhores resultados no tratamento da obesidade. Esta abordagem, at o momento, fundamenta-se no chamado comportamentalismo. O mtodo comportamental um sistema de abordagem psicoterpica que existe h muito tempo e que conta com uma srie de seguidores e um grande nmero de crticos entre psiclogos, psiquiatras, psicanalistas, etc. Longe de mim querer entrar nesta briga, e no tenho, inclusive, conhecimento suficiente para defender ou combater com profundidade um mtodo psicoterpico. O que afirmo que no tocante ao paciente obeso, algumas regras que se baseiam em modificaes dos hbitos de vida atuam eficazmente no s no combate obesidade, como na manuteno do peso alcanado. H uma srie de programas comportamentais para obesidade, alguns deles propondo at medidas razoavelmente excntricas, tais como no fazer compras em supermercados quando estiver com fome, mas alguns pontos bsicos devem ser salientados num programa de reduo e posterior estabilizao de peso. Assim sendo, o indivduo que quer perder peso deve seguir as seguintes recomendaes: 1 No tenha pressa de perder peso grandes perdas de peso em curtos espaos de tempo so prejudiciais e em geral so seguidas de ganhos de peso ainda maiores. 2 Obedea a um programa alimentar que se coadune com seu estilo de vida. Se seguir o sistema de pontos, anote tudo o que voc come, pelo menos at se acostumar bem com a equivalncia dos alimentos.

3 No se prive de nenhum alimento, particularmente quando a vontade de comlo for muito intensa; mas tente compensar, no entanto, deixando de comer outros. 4 Coma devagar, mastigando bem os alimentos! Num casal em que um dos membros, em particular o homem, come muito mais rpido que o outro, a obesidade quase inevitvel, porque a repetio do prato regra. 6 Procure no fazer outra atividade enquanto come. Exemplo: no coma assistindo televiso. 7 Tente aumentar sua atividade fsica diria particularmente atravs de um incentivo s atividades cotidianas, tais como andar, subir escadas; fique o mnimo possvel sentado ou assistindo televiso. 8 Almeje um peso factvel, no um peso ideal, isto , conforme-se em ser mais gordinho do que voc gostaria. 9 Quando atingir um peso razovel, lembre-se sempre que seu organismo vai tentar readquirir o seu peso inicial e que voc tem que lutar para no deix-lo conseguir seu intento; quanto mais tempo voc conseguir segurar o peso, maiores so as chances de um sucesso definitivo. Finalmente, sem pretender puxar a brasa para a nossa sardinha estou convencido de que boa parte dos obesos necessita de um assessoramento profissional constante, freqente no incio e mais espaado quando atingido um peso razovel. Se um paciente cardaco, diabtico, hipertenso, ou reumtico etc, etc, etc, necessita de um mdico para toda a vida para cuidar de sua doena, por que isto no deve acontecer com o obeso? VI REMDIOS PARA O TRATAMENTO DE OBESIDADE Consideraes Gerais

Imaginemos uma pessoa que sofre de hipertenso arterial; ela no pode ter presso alta por muito tempo, seno haver graves conseqncias para o organismo. A princpio podese tentar fazer com que o indivduo hipertenso seja tratado com modificaes no estilo de vida; diminuir o sal das refeies, combater o stress, fazer esportes, diminuir o peso, se necessrio, e por vezes isto basta. Porm, se no conseguirmos um resultado aprecivel, isto , a normalizao da presso, com estas medidas ou, o que bastante comum: se a pessoa for incapaz de aderir s recomendaes mdicas, por n motivos, normal a indicao de que lhe seja administrada medicao anti-hipertensiva, varivel de caso para caso e de mdico para mdico. Tm os remdio para presso arterial efeitos colaterais? Claro que sim, dependendo tambm do remdio e da sensibilidade da pessoa. Mas, pesando os riscos dos medicamentos contra seus benefcios, ou seja, a possibilidade de evitar srias complicaes crnicas desta doena. Optamos pela medicao. O mesmo acontece com uma pessoa adulta que passa a apresentar nveis de acar elevado no sangue (Diabetes mellitus); em boa parte dos casos, pode-se obter resultado muito

satisfatrio com dieta, perda de peso, atividade fsica etc; mas se no o conseguirmos teremos que usar medicao. Eu poderia citar muitos exemplos de pessoas que apresentam algum tipo de doena que podemos tentar tratar com modificaes no estilo de vida, mas que, ou no o conseguem, ou esta modificao no atinge resultados satisfatrios; seremos ento obrigados a apelar para o uso de remdios. Assim, isto tambm deve suceder com os indivduos que sofrem de obesidade. Vejam bem, estou me referindo ao indivduo com real problema de obesidade e nos quais o estar obeso compromete ou certamente vai comprometer a qualidade ou a durao da vida. Fico pasmo com o fato de que apesar da lgica deste raciocnio sobre o uso de drogas para o tratamento da obesidade, no h no campo da medicina, que eu saiba, maior controvrsia do que a que concerne ao tratamento medicamentoso desta doena. Mais ainda: no s existe uma verdadeira blitz contra o uso de medicamentos por parte da populao, como inclusive por uma porcentagem bastante elevada de mdicos que, na verdade provavelmente nunca leu um artigo srio sobre a obesidade, suas causas e suas conseqncias. E por que esta discrepncia entre a bvia necessidade de tratamento medicamentoso de alguns obesos e esta resistncia to encarniada contra o seu uso? Na minha opinio, os principais fatores so: 1 O preconceito que existe contra a obesidade e contra os obesos: o conceito arraigado de que o indivduo obeso o por falta de carter o qualifica quase como um criminoso que, portanto, deve sofrer as conseqncias dos seus atos. Isto me faz recordar um jri (simulado, claro) realizado no Simpsio Internacional de Obesidade, no Rio de Janeiro, em 1987, em que se colocou um obeso fictcio no banco dos rus e no qual a tnica e a grande questo era: Culpado ou Inocente? Tive a honra de ser o advogado de defesa; e devo admitir que naquela poca as evidncias a favor da inocncia do obeso eram muito menos fortes do que atualmente, pois o crescimento do atendimento da obesidade nos ltimos anos vem sendo impressionante! Tive o prazer de ver o obeso ser absolvido por unanimidade, no mnimo, segundo comentrios dos representantes do jri, por falta de provas! 2 A convico, entre leigos e mdicos, de que, para curar a obesidade, basta fechar a boca, expresso muito utilizada, pela qual eu tenho uma profunda antipatia! No nego que boa parte dos indivduos obesos possam atingir um peso decente desde que obedeam a uma certa disciplina alimentar. indubitvel, no entanto, que, para alguns, isto praticamente impossvel nas condies normais de vida; e, para outros, no basta fazer dieta para atingir um objetivo razovel. 3 O medo das anfetaminas: a anfetamina uma droga que foi bastante utilizada h dezenas de anos atrs, como estimulante do sistema nervoso. Muitas pessoas na casa dos 50 anos devem se lembrar de como os estudantes tomavam bolinhas. (Pervitin, Dexamil, Dexedrine, etc) para se manter acordados, para melhor estudar para as provas, inclusive varando a noite. Pois esta mesma anfetamina, que acendia as pessoas, fazia tambm com que elas tivessem uma diminuio do apetite, razo pela qual foi utilizada durante um certo tempo para este fim. Acontece que as reaes colaterais da anfetamina eram freqentes e de grande intensidade, tais como desenvolvimento de alteraes psquicas, tremores, taquicardia,

hipertenso arterial, etc. Assim sendo, as contraindicaes eram muitas, alm do fato de dependncia droga ser freqente; por este motivo, foi retirada do mercado mundial. Sabedores do efeito anorexiante das anfetaminas, mas tambm dos seus riscos, as indstrias farmacuticas tentaram, e conseguiram, desenvolver outros produtos, derivados da anfetamina (chamados anfetamnicos), mas com muito menos quantidade e intensidade de efeitos colaterais, embora os tenham, como qualquer medicamento; o espectro da anfetamina, no entretanto, continua a pesar sobre a utilizao destes medicamentos. 4 O abuso desenfreado na utilizao dos medicamentos: indubitvel que, em nosso pas h utilizao muito mais que exagerada de medicamentos para emagrecer. Detemos a inglria posio de lderes mundiais do consumo de anfetamnicos; cerca de 60% da produo mundial de um medicamento chamado fen-proporex consumido no Brasil. E quem administra estes medicamentos para emagrecer? Posso afirmar que a maior porcentagem receitada ou vendida por indivduos inescrupulosos, sequiosos de obter proveitos materiais de uma populao de gordinhos vidos para se tornarem modelos de beleza; e a maioria da populao que consome este tipo de medicamento constituda por mulheres. Como em outros setores, nosso pas o paraso dos vigaristas: todos os dias tenho a oportunidade de ver frmulas absolutamente criminosas administradas a pacientes que no deveriam tomar absolutamente nada! Sabe-se tambm que frmulas so vendidas pelo correio: as pessoas telefonam ou escrevem para determinados indivduos, mandam dinheiro e recebem as frmulas prontas para deix-las doentes (ou mat-las!) E assim por diante! Mas culpa cabe tambm ao consumidor. impressionante como o pblico que se julga gordo gosta de ser enganado! Na esperana de descobertas miraculosas para o tratamento de suas gordurinhas a mais ele se atira vida e irracionalmente a qualquer produto que se proponha a elimin-las. Um dos propsitos principais que eu tive ao escrever este livro foi a tentativa de esclarecer as pessoas sobre o mal que este consumo desenfreado de remdios milagrosos pode provocar. Felizmente, o Ministrio da Sade e as sociedades mdicas (incluindo-se particularmente aqui a ABESO Associao Brasileira para Estudos de Obesidade e a SBEM Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia) esto tomando, medidas que, esperamos, vo fazer diminuir muitos abusos atuais. Agora, partir do argumento do abuso de consumo de anorexiantes para sua condenao ou at sua proibio, como vem sendo aventado por alguns, um erro grosseiro. Vejo freqentemente mdicos srios, por exemplo, dizerem em alto e bom som, inclusive atravs da mdia, que os remdios inibidores do apetite deveriam ser abolidos porque podem causar arritmias cardacas, por exemplo. A respondo: ento os remdios utilizados para tratamento das doenas cardacas tambm podem causar arritmias cardacas! Tudo questo de bom senso e de conhecimento cientfico. O problema no est nos medicamentos, mas em quem os prescreve! Aps esta digresso filosfica e cientfica sobre a utilizao de drogas no tratamento de alguns casos de obesidade, vamos analisar os medicamentos com que contamos para esta finalidade. Como, para fazermos um balano negativo, gerador do emagrecimento, necessrio que tenhamos uma ingesto de calorias menor que o gasto calrico, fica claro que as drogas para combater obesidade devem basicamente atuar diminuindo o que se come ou aumentando o que se gasta em calorias.

1 REMDIOS PARA DIMINUIR O APETITE meu objetivo esclarecer o mais possvel o leitor sobre o que podemos contar no combate ao excesso de gorduras no organismo. Assim sendo, no creio que uma discusso sobre os mecanismos que fazem diminuir a quantidade de alimentos ingeridos seja clara, se no discorremos um pouco sobre os mecanismos que nos fazem comer ou parar de comer. Por incrvel que parea, ainda no sabemos completamente porque comeamos a comer, paramos de comer, demoramos tempos diferentes para reiniciar uma alimentao ou porque s vezes necessitamos alimentos salgados, s vezes doces, etc. Vamos comear com a fome, que cientificamente designa uma sensao que sentimos de urgncia para nos alimentar: o que a determina? Como a reconhecemos? Se eu perguntar para as pessoas que me prestigiam lendo este livro sobre como elas reconhecem a fome, obteria uma srie de respostas, diferentes de indivduo para indivduo. Uma sente um vazio no estmago, outro sente tonturas, um terceiro fica de mau humor, outro tem dor de cabea, etc. A, iniciamos uma refeio: comemos de acordo com algumas variveis, tais como aspecto, cheiro e gosto dos alimentos, companhia, aspectos comportamentais tais como: devo me conter no posso comer muito ou s h 6 bifes e somos 4 pessoas, logo vou comer rpido pra pegar mais um etc, etc. De qualquer maneira, num certo momento, estaremos satisfeitos; a palavra cientfica para definir essa sensao de no querermos mais nos alimentar saciedade. Ficamos saciados durante algum tempo e depois voltamos a ter fome. Fome e saciedade so fenmenos absolutamente necessrios e indispensveis para a manuteno da vida: se no nos alimentarmos morreremos de desnutrio; se no pararmos de comer morreremos por sobrecarga do organismo. Certamente uma srie de eventos no organismo influi nas sensaes de fome e de saciedade: a distenso do estmago, a liberao de substncias, particularmente hormnios provenientes do estmago e do intestino delgado, o nervo vago, a diminuio ou aumento de glicose e de aminocidos no sangue...todos estes so fatores implicados nestas sensaes. At a clula adiposa (a que se carrega de gordura) parece emitir sinais que determinam sensaes de fome, por exemplo, se ela est esvaziando, ou de saciedade, por exemplo, se ela atingir um determinado tamanho. Todos estes fatores so o que se chama de sistema perifrico, que sinaliza se o organismo quer ser alimentado ou no: estes sinais, e provavelmente muitos outros, desconhecidos ou ainda pouco conhecidos, so recebidos por um centro regulador, situado no crebro. a que as informaes oriundas de todo o organismo vo detonar sinais que sugerem ao indivduo: Coma, Pare de comer, Coma acar, Coma salgado, etc, etc. H vrias regies no crebro s quais so imputadas a capacidade de atuar nos fenmenos de fome e saciedade; a regio principal, porm, parece concentrar-se numa pequena estrutura na base do crebro, que fica acima da hipfise, chamada de glndula-me, e que recebe o nome de hipotlamo. O hipotlamo no uniforme, isto , ele apresenta regies que diferem funes entre si. Assim sendo, existe na sua regio mais anterior e mais mediana o hipotlamo ventro-medial, uma regio chamada centro da saciedade. A destruio desta regio provoca, em animais, uma ingesto alimentar exagerada e um ganho de peso. J na regio dorso-lateral do hipotlamo existe um centro chamado de centro de fome; a destruio desta regio em animais leva diminuio acentuada da fome e caquexia. Nos seres humanos, a demonstrao destes fenmenos muito mais difcil, mas certamente existem quadros de fome violenta ou de perda de apetite em paciente com, por exemplo, tumores na regio do hipotlamo.

Saindo do campo da destruio, tumores, etc, e voltando s condies normais, sabemos que existe uma srie de substncias chamadas genericamente de neuro- transmissores que atuam no hipotlamo, determinando sensaes de fome e de saciedade. Embora os estudos mostrem que o assunto muito mais completo do que se supunha, com interrelao positiva e negativa entre uma srie de fenmenos, podemos dizer, para efeito de tentar explicar melhor o mecanismo de ao dos anorexgenos, que participam basicamente no hipotlamo 3 tipos de neurotransmissores: a noradrenalina, a dopamina e a serotonina. A noradrenalina e a serotonina agem de maneira antagnica em receptores no centro de saciedade. Receptores so regies na clula que integram o sinal emitido pela substncia. Seriam, mal comparando, como uma campainha de uma casa sendo apertada por algum para anunciar sua presena. Os receptores estimulados pela noradrenalina determinam a diminuio da sensao de saciedade, portanto fazendo o indivduo comer mais. J os receptores estimulados pela serotonina estimulam e fazem aumentar a saciedade, isto , dando ordens para cessar a refeio. No hipotlamo dorso-lateral (centro da fome), a mesma noradrenalina que age no centro de saciedade diminuindo-a, atua no sentido inverso, isto , estimula a fome atravs de outros receptores, fazendo com que o indivduo coma menos. A dopamina tem aes diferentes em relao a sua concentrao e em relao a regio em que atua, mas seu efeito semelhante da noradrenalina no hipotlamo dorsolateral, fazendo diminuir a sensao de fome. Pois bem: as substncias que atuam diminuindo a quantidade de alimentos ingeridos agem atravs deste mecanismo: os anorexgenos mais antigos, incluindo-se aqui a anfetamina e quase todos os seus derivados ou similares Dietilpropiona ou Anfepramona, Fenproporex, Mazindol, agem estimulando a noradrenalina e a dopamina no centro da fome, fazendo com que a pessoa coma menos. J as novas substncias, particularmente a D-Fenfluramina, que um derivado da anfetamina mas que tem ao muito diversa dos anfetaminicos tradicionais, e a Fluoxetina, que primordialmente um antidepressivo mas que atua bem em muitos casos de obesidade, agem atravs da serotonina no centro as saciedade, estimulando-a. Resumindo: as drogas que fazem comer menos ou diminuem a fome ou aumentam a saciedade. Foge ao meu objetivo um detalhamento completo de todos os anorexiantes encontrados no Brasil, inclusive porque as doses so variveis de indivduo para indivduo. Nota-se uma tendncia a uma diminuio na utilizao dos anorexiantes que diminuem a fome para o aumento da utilizao das drogas que aumentam a saciedade, entre outras razes porque o efeito de fazer com que o indivduo tenha fome, que um instinto natural de sobrevivncia, mas coma menos que o habitual, parece ser muito mais razovel do que o efeito de fazer com que o indivduo no tenha fome: alm disto, os efeitos adversos com os anorexiantes clssicos so mais intensos, em geral, que com as substncias que aumentam a saciedade. H, no entanto, lugar para as primeiras, como, por exemplo, nos indivduos, em geral homens, que comem exageradamente nas refeies e nos quais queremos um efeito mais imediato j que as substncias que aumentam a saciedade tm um efeito mais prolongado. J nos comedores compulsivos, ou nos viciados em acar, nos quais h uma fora o mais das vezes irresistvel para comer em determinadas condies e particularmente, fora dos horrios das refeies, h maior indicao das substncias que agem via serotonina, isto , que aumentam a saciedade. Alis, os estudos sobre a serotonina ajudaram no s a esclarecer alguns dos mecanismos de fome e de saciedade como tambm as interrelaes entre o comer e a psique.

Exemplo: pessoas com nvel de serotonina baixa no crebro ficam ou depressivas, ou melanclicas ou mal-humoradas. possvel que estas sejam formas diferentes de um mesmo distrbio: ao mesmo tempo, nveis baixos de serotonina determinam, diminuio de saciedade e em particular uma voracidade por acar. A ingesto de acar, por outro lado, restaura os nveis de serotonina e diminui a sensao desagradvel. Isto : uma mesma substncia, a serotonina, parece ser responsvel pela sensao de bem-estar e de saciedade, e a sua queda determina necessidade pessoal de comer acar que restaura o bem-estar, seguido pelo complexo de culpa por ter comido doces. Terrvel, no? Se dermos uma substncia que eleva os nveis de serotonina no hipotlamo, como a D-Fenfluramina (Isomeride, Fluril) ou a Fluoxetine (Prozac, Eufor, Daforin), substituiremos o acar na funo de restabelecer os nveis de serotonina, e portanto, diminuiremos a compulso alimentar e restauraremos o bom humor. Outros exemplos de interao entre estado psquico com alimentao so a tenso pr-menstrual, to conhecida das mulheres e dos seus maridos, namorados, amantes, filhos, que sofrem as conseqncias das suas mudanas de temperamento , indubitavelmente, uma alterao real do organismo, e no somente um quadro psquico, pois entre as alteraes descritas uma a diminuio dos nveis de serotonina, e fato mais do que estabelecido que a compulso alimentar predomina na faze pr menstrual. J a doena afetiva sazonal acomete mulheres que vivem em regies nas quais as estaes do ano so bem definidas, e nas quais surge um quadro depressivo junto com um ganho de peso associado compulso alimentar particularmente por doces, nas estaes mais frias e mais escuras; nesta situao tambm so baixos os nveis de serotonina no crebro. Como j expus anteriormente, as descobertas em nveis de neutransmissores e associao entre fome, saciedade, distrbios do hbito alimentar e alteraes psquicas vm se desenvolvendo de uma forma extraordinria. O rpido resvalar por este assunto tem a finalidade apenas de orientar o leigo no sentido de que o que chamamos de comer muito, comer pouco, falta de fora de vontade para comer menos, etc, no obedece a princpios to simples como habitualmente se pensava. necessrio dizer que, mesmo os indivduos obesos que comem muito talves tenham uma desregulao no seu sistema de neurotransmisso, semelhana do que est sendo descoberto em inmeras doenas psquicas s quais anteriormente se atribua somente uma origem ambiental; e provvel que o caminho para mant-las equilibradas seja, como em muitas destas doenas psquicas (depresso, mania, pnico, etc) a utilizao de drogas. O paciente que deva receber medicamentos deve ser pinado por uma meticulosa observao; no cabe aqui esmiuar todos os critrios que devem ser preenchidos para a utilizao de medicamentos anorexiantes. Apenas devo mais uma vez ressaltar que h um papel para o uso destes medicamentos no tratamento de certos obesos embora certamente com muito menor freqncia da que usualmente utilizada. Finalmente, tenho a certeza que uma pergunta est na cabea dos leitores: Uma vez iniciado o uso de uma droga para diminuir o apetite, quanto tempo deve ela ser usada? Se o indivduo hipertenso, agora com presso arterial normal graas medicao, pra com ela, o que acontece? A presso volta a subir. Isto acontece com o diabtico, com o gotoso, (com nveis de cido rico elevados), com o portador de colesterol elevado, etc. E isto acontece tambm com a maioria dos obesos que realmente necessitam de remdios para emagrecer.

Concluso: admite-se hoje em dia que a obesidade freqentemente uma doena crnica e que alguns casos s podem se manter sob controle com medicao para toda a vida! 2 REMDIOS PARA GASTAR CALORIAS Imaginemos um indivduo obeso que no coma muito e que, mesmo comendo muito pouco, ou o mnimo tolervel para uma vida decente, no consegue mais perder peso; e imaginemos tambm que ele ou ela necessite mesmo perder peso. Como vamos conseguir nosso objetivo? Voltando nossa equao de energia para perder peso gasto calrico maior que ganho calrico chegamos concluso que este indivduo necessita queimar calorias. Recordando as formas de queima calrica diria: metabolismo de repouso + calorias dispensadas pelo ato de se alimentar + atividade fsica, fica bvio que a nica forma natural, no medicamentosa, de acelerar a queima calrica o aumento de atividade fsica. Acontece que por vezes este aumento de atividade fsica impraticvel. Neste momento, lcito que se pense em substncias que possam ajudar a queima calrica (substncias termognicas). Inicialmente devemos dizer que os prprios remdios que tiram o apetite so um pouco termognicos. Alm deles existem uma srie de substncias que podem ajudar a queimar caloria como a cafena, a efedrina, a teoflina, incluindo aqui a fenilpropanolamina, que vendida livremente em drugstores nos Estados Unidos (Dexatrim, Control, etc). O problema que estas drogas no so isentas de efeitos colaterais e nas doses em que podem realmente atuar h a possibilidade de taquicardia, arritmia, e hipertenso arterial. A utilizao de hormnios de tireide, to difundida nas chamadas frmulas mgicas, deve ser reservada para casos muito especiais. Em suma, a opinio que tenho sobre a utilizao de drogas termognicas para tratamento da obesidade que elas podem ser uma perspectiva bastante interessante no combate a esta doena, particularmente nos casos em que mtodos fidedignos provem realmente que o defeito reside fundamentalmente na queima de calorias; infelizmente, at o momento, as drogas ao nosso dispor deixam muito a desejar e devem ser utilizadas com muito critrio. Posso afianar, no entanto, que centros de pesquisa do mundo inteiro j esto testando experimentalmente h vrios anos drogas que possam atuar especificamente aumentando a queima calrica com um mnimo de efeitos colaterais. Esperemos que possamos contar com elas brevemente. 3 PERSPECTIVAS DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Devo admitir que no meu discurso em favor do uso de drogas para o tratamento da obesidade (repito, de alguns tipos de obesidade), comparando esta doena com a hipertenso arterial ou diabetes mellitus no coloquei, at agora, um dos grandes problemas que encontramos. O fato que os hipertensos e os diabticos possuem a seu dispor um bom nmero de drogas que realmente so atuantes e em geral controlam o problema, ao passo que os indivduos obesos no tm ainda para seu uso um arsenal muito grande de drogas. A variedade com que contamos para a escolha da droga apropriada ainda pequena. Em outras palavras: dada a dimenso e a extenso do problema que a obesidade, contamos ainda com poucos medicamentos para o seu tratamento, inclusive porque o conceito de tratamento

crnico s ultimamente vem sendo difundido; portando os estudos com o uso prolongado so ainda muito escassos. Neste sentido, e sabendo deste fato, dezenas de centros de pesquisas do mundo inteiro esto tentando produzir substncias eu possam auxiliar ou resolver o problema da obesidade (inclusive testando novas substncias termognicas, como j foi citado anteriormente). Assim, como exemplo, esto sendo testadas substncias que impedem que os alimentos ingeridos se depositem sob forma de tecido gorduroso. Uma outra droga que provavelmente logo ser lanada no mercado pelos laboratrios Roche a Tetrahidrolipstatina (Orlistat), que impede a absoro de uma certa quantidade de gorduras alimentares. Finalmente, s para exemplificar a importncia que se d ao assunto nos centros mais desenvolvidos cientificamente, esto sendo procurado incessantemente atravs de estudos de biologia molecular os gens responsveis por alguns casos de obesidade, para que sua manipulao, atravs de engenharia gentica, possa levar ao fim do problema! Ressalto e realo que fora das drogas aqui citadas no h ainda no momento nada de novo no tratamento da obesidade, ao contrrio do que apregoado a todos os instantes por indivduos inescrupulosos.

VII TPICOS ESPECIAIS


1 OBESIDADE EM CRIANAS O nmero de crianas gordas vem aumentando de maneira inequvoca. At no Japo, pas tradicionalmente de gente magra, a porcentagem de meninos e meninas gordas est atualmente em torno de 8% a 10%. Qual a razo deste fato? Entre os muitos motivos aventados acho que dois so os mais importantes: consumo maior de alimentos engordativos, particularmente ricos em gorduras, e uma vida muito mais sedentria. Algumas pessoas podem argumentar que as crianas de hoje praticam mais esportes programados que as de antigamente; realmente, difcil, dentro do programa semanal, em geral to intenso dos nossos pequenos, no haver atividades esportivas (futebol, natao, vlei, basquete, bal, ginstica olmpica, etc). S que a atividade fsica diria deles em geral muito menor que anteriormente, quando as crianas saam rua, ainda jogavam bola, pulavam corda, andavam de bicicleta; hoje em dia os nossos filhos ficam muito mais junto televiso, vdeo cassete, computadores, o que favorece em muito a diminuio do gasto calrico (como eu j disse anteriormente, a televiso o grande fator do boom de obesidade que vem acometendo as crianas norte-americanas). O problema de obesidade nas crianas de fundamental importncia, primeiramente porque elas se sentem discriminadas por serem gordas e segundo porque a chance de uma criana gorda se tornar um adulto obeso enorme! Acredito, e nisso compartilho a opinio de muitos estudiosos do assunto, que a puberdade sela a sorte de uma pessoa vir a ser eternamente gorda; em outras palavras, se um adolescente for obeso, provavelmente levar este problema para o resto da vida. Entre as explicaes plausveis para este fato a tendncia multiplicao de clulas gordurosas na puberdade me parece bastante simptica. O que venho observando que os pais esto mais conscientes e atentos ao problema; aquela viso antiga de que criana gorda saudvel vem sendo compreendida como falsa; mas

venho observando, tambm, no entanto, que uma preocupao excessiva e principalmente mal canalizada freqentemente exacerba o problema. Exemplo: Luciana, com 8 anos, vem nitidamente arredondando. Seus pais, particularmente sua me, de quem Luciana puxou a tendncia para engordar, e que sempre lutou contra esta tendncia, sendo freqentadora costumaz de todas as tendas de milagres emagrecedores disposio, chamam-lhe, repetidamente a ateno: chega de comer, olha os doces, voc est ficando feia, etc, etc. Para o mal dos seus pecados, Luciana tem um irmo o Luizinho, de 10 anos, que magro como um varapau (puxou o pai) e no qual os pais socam alimentos, o mais das vezes amplamente engordativos, que, naturalmente, sero deglutidos preferencialmente por Luciana e sua me! Pronto, est armado um drama familiar com final provavelmente pouco feliz! As relaes entre Luciana e seus pais se deterioram; ela se sente feia, mal amada e preterida e eles a acham feia e com total falta de fora de vontade, assim como Luizinho, e com certeza seus amigos. Em qualquer rixa entre os irmos ele vai encontrar as palavras adequadas e faz-la se sentir a mais infeliz das crianas: gorda, elefanta, dona redonda, etc. Bom prato para os terapeutas! Muitos exemplos mais poderiam ser citados, mas no terminaramos nunca; o importante, diante de uma criana obesa, analisar alguns fatores: esta obesidade no familiar e, portanto, de controle mais difcil? Os hbitos de vida da criana no esto sedentrios demais? Por exemplo, no est ela vendo muita televiso, ou lendo demais ou brincando muito com vdeo-games? Se a criana est comendo muito, no ser devido ao problemas, talvez bvios, que a faam descarregar na comida? Ser que a casa no est oferecendo muitas calorias no dia-a-dia? Enfim, qualquer que seja o caso, bom que a famlia se preocupe, mas cuidado com a obsesso pelo assunto. Conheo casos graves, particularmente em meninas, de bulimia, de anorexia nervosa e de grandes obesidades com compulso alimentar, em jovens, nos quais a preocupao com o peso em casa foi muito exagerada! Outra questo bsica : a partir de que idade deve a famlia dar uma especial ateno a uma criana gordinha? Na minha opinio, o mais cedo possvel; digamos, a partir dos 3 4 anos. Acontece que at em torno dos 7 anos, a criana no tem capacidade de entender bem o problema e de ajudar a resolv-lo. Neste caso, o mais importante a orientao da casa no sentido de se propiciar uma alimentao menos calrica, particularmente no que se refere a gorduras, e de uma vida mais ativa, incentivando, por exemplo, as brincadeiras com os amigos, a bicicleta, a bola, etc; e em especial tentando diminuir o tempo gasto em frente televiso. A partir dos 7 anos, um grande nmero de crianas j tem capacidade de atuar no sentido de procurar comer mais adequadamente , como j disse anteriormente, me agrada muito usar o sistema de pontos, - e de fazer mais atividade fsica. Posso afirmar que com esta abordagem o resultado freqentemente bom, e me deixa muito feliz verificar como as crianas aderem a este esquema, que deve ser acompanhado de uma bela relao entre o orientador e o paciente, que ficam contentes com sua nova imagem. necessrio tambm que no sejamos muito rgidos na expectativa de perda de peso; esta em geral lenta e gradual. Na verdade, a avaliao de emagrecimento nas crianas diferente da dos adultos, porque elas crescem e ao se avaliar a perda de peso deve-se levar em conta tambm os centmetros que a criana cresceu. A utilizao dos mtodos de avaliao da composio corprea, como a Bioimpedncia, permite medir a modificao na proporo entre o componente gorduroso e o no-gorduroso da criana. A filosofia de que a perda de peso deve ser lenta corrobarada pelos bons resultados obtidos a longo prazo, anos depois.

Esta conduta provavelmente permite a adaptao da mente ao novo estilo de vida e do corpo s condies que lhe forem oferecidas pouco a pouco. No tocante aos medicamentos devo dizer que em princpio no acho que haja indicao do seu uso em criana, a no ser em casos muito excepcionais, ou a no ser que se demonstre a inocuidade destes medicamentos neste grupo de pacientes. 2 OBESIDADE MRBIDA O nome realmente assustador, mas o termo obesidade mrbida amplamente aceito pela literatura mdica para designar aquela obesidade exagerada e que com extraordinria freqncia est associada a um ntido prejuzo de qualidade de vida e a uma quase inevitvel diminuio do tempo de vida da o nome mrbida. Obesos desta categoria so aqueles que tm pelo menos 45 kg a mais do que deveriam ter, pelas tabelas de correlao entre peso e altura, ou que tem um ndice de Massa Corprea (lembrando aos leitores, ndice de massa corprea o resultado de diviso entre os quilos da pessoa e a altura em metros ao quadrado) maior que 40 kg/m2. Todos j ouviram falar de obesos que no conseguem andar devido ao peso, ou que no podem passar por portas, oi que no entram em avies; pois , estes so os representantes mais exagerados dos obesos mrbidos. Na verdade, hoje em dia j so classificados de superobesos. Tirando a vantagem de que uma vez por ano um dos seus representantes pode ser o Rei Momo, estes indivduos sofrem demais! Por que algum se torna obeso mrbido? Pelo mesmo motivo que uma pessoa se torna obesa, isto , ingesto maior que gasto calrico. S que nos obesos mrbidos esta diferena se torna mais ntida, entre outros motivos porque h um forte componente energtico nesta doena. Se h pessoas com possibilidade bastante grande de terem gens predisponentes para obesidade, os obesos mrbidos devem ser alguns deles; na minha experincia, pelo menos 70% dos obesos mrbidos tem outro caso de obesidade mrbida na famlia. E como tratar de um indivduo com esta doena? Inicialmente deve-se tentar fazer o tratamento convencional, mas opinio unnime entre os mdicos que os resultados com este tratamento so decepcionantes: a maior parte desiste logo, principalmente porque a quantidade de peso a perder to grande que as pessoas desanimam. Alm disso, os obesos mrbidos que conseguem perder peso tendem a recuper-lo; cerca de 95% dos obesos mrbidos voltam a ganhar peso. H mtodos mais radicais, como o uso de dietas preparadas com muito poucas calorias, suplementadas por vitaminas em preparaes comerciais, que so tomadas sob forma lquida. Se os pacientes agentarem fazer este tipo de alimentao por muitos meses o resultado bem satisfatrio, mas persiste a tendncia a engordar de novo. Outro mtodo radical o uso de dietas bastante hipocalricas estando os pacientes internados; o melhor resultado que eu j tive oportunidade de seguir foi de um paciente que ficou internado no hospital durante 1 ano e perdeu cerca de 140 kg (foi de 220 kg para 80 kg), e, at onde eu sei por informaes familiares (porque no vejo mais o paciente h algum tempo) que ele deve estar com cerca de 120 kg. Ainda assim, o resultado continua bom! As internaes hospitalares foram substitudas nos ltimos anos pelos SPAS, que proliferam de uma maneira espantosa. Infelizmente a maioria dos SPAS deixa muito a desejar. A avaliao clnica dos pacientes no muito boa; e como grande parte deles

apresenta um risco cardiovascular alto, h o perigo de graves conseqncias de uma dieta muito hipocalrica associada a uma atividade fsica muito intensa. Tive a oportunidade de fazer parte de uma equipe que acompanhou, durante um certo tempo, pacientes dispostos a seguir um programa tipo SPA e no qual era praticamente obrigatria a realizao de um teste cicloergomtrico. Fiquei abismado com a freqncia de alteraes detectadas, o que significa que estas pessoas tm que ser submetidas a um programa de acompanhamento fsico rigoroso, freqentemente no realizado. Outro problema dos SPAS que as pessoas obesas acham que os poucos dias que vo passar l vo resolver definitivamente o seu problema, o que no verdade. O peso perdido rapidamente recuperado se a pessoa no persistir na sua disciplina alimentar. Em outras palavras, o perodo de restrio alimentar violenta pode ser til para um arranque inicial, mas se no for seguido por uma disciplina durante um bom tempo, na verdade por toda a vida, de uma maneira ou de outra, teremos tempo e dinheiro perdidos. Finalmente, a soluo mais radical para o tratamento de obesidade a realizao de um tipo especial de cirurgia, na qual se grampeia o estmago, reduzindo o volume da rea que entra em contato com os alimentos. Com esta cirurgia, que no muito complicada, porque na verdade no se corta o rgo, o indivduo no consegue comer normalmente porque o estmago no suporta uma quantidade grande de alimento e se acostuma a comer menos; quase que invariavelmente se obtm uma perda de 255 a 35% em relao ao peso inicial. A grande vantagem que o peso tende a se normalizar neste novo nvel; nota-se que o indivduo no atinge o peso ideal mas um peso decente, como proponho desde o incio. Assim, um indivduo com 150 kg vai ter seu peso estabelecido em, digamos 100 kg e isto j um grande progresso. Este tipo de cirurgia recebe, naturalmente, crticas violentas, principalmente porque lidamos com pessoas que no tm doena bvia, isto , operamos pessoas com sade relativamente boa. O problema que se estas pessoas com obesidade mrbida no tiverem uma soluo do seu excesso de peso quase inevitvel que, em pouco tempo, tero graves conseqncias para sua sade. Para determinados casos eu sou um adepto fervoroso desta cirurgia; temos inclusive no Hospital das Clnicas de so Paulo um servio multidisciplinar, com clnico, nutricionistas, psiclogas, fisioterapeutas e evidentemente cirurgies, especializados neste tipo de cirurgia e nossos resultados esto sendo bastante bons. preciso que se diga que a cirurgia no isenta de riscos, como qualquer operao, principalmente devido aos perigos maiores num obeso que em um indivduo normal. Devo ressaltar tambm que no mundo inteiro esta cirurgia vem sendo praticada e, s nos Estados Unidos, j h, pelo menos, 20.000 pacientes operados! Em resumo, acho que devemos encarar com maior seriedade o problema do obeso mrbido e acenar com a possibilidade, se outros mtodos falharem, de serem submetidos a cirurgia. VIII O SISTEMA DE PONTOS Na verdade o sistema de pontos nada tem de revolucionrio; ele apenas um corolrio da minha filosofia de tratamento de obesidade, isto , atravs dele possvel que um indivduo se mantenha em um peso aceitvel, sem deixar de comer nada. Talvez o grande mrito do sistema de pontos (antes eu o chamava de dieta de pontos, mas a palavra dieta no me soa agradvel, como j expressei anteriormente) seja que, quando eu comecei a utiliz-lo, em 1969, permitindo todos os tipos de alimentos, ainda predominava a

noo de que as dietas, ou regimes (palavra pior ainda) deveriam ser muito restritivas e, por isso, cansativas. Alm disso, pontos, por alguma razo, so menos antipticos que calorias; acho que a palavra caloria tem um sentido de represso ou algo semelhante. Ressalto mais uma vez que os pontos nada mais so que uma maneira de expressar as calorias, um ponto correspondendo a cerca de 3,6 calorias. claro que desde 1969 eu j fiz vrias edies em revistas e atualilizadas dos pontos; as nutricionistas que comigo trabalharam (Gilda Schwartzman, Rosana Lorena, Roseli Borg, Beatriz Silva) e que atualmente trabalham (Anna Beatriz Guimares Oliva, Mnica Beyruti) deram o melhor de si no sentido de ampliar a quantidade de alimentos listados e de renovar a pontuao; cada novo valor dos pontos ditado pelos mais recentes trabalhos de nutrio e pelos novos conceitos de alimentos mais ou menos engordativos. Longe de mim a pretenso de que as pessoas afligidas pelo problema do controle de peso iro resolver seu caso simplesmente consultando minhas tabelas. Como j enfatizei inmeras vezes, cada caso um caso. At mesmo a pontuao para perder peso e para mantlo nos novos nveis varivel para cada pessoa. Em todo o caso, diante de tanta dieta complicada que surge por a, acho que deve ser til para o pblico saber do valor em pontos de cada alimento, que se encontra agrupado de acordo com sua constituio. Volto a reafirmar que cada pessoa tem um nmero de pontos dirios suficiente para manter seu peso; evidentemente um nmero menor levar a perdas maiores de peso. No possvel determinar quantos pontos uma pessoa deve fazer para perder uma certa quantidade de quilos, pois isto depende, entre outros fatores, do sexo, idade, atividade fsica, peso, altura, etc. Mas, voltando s minhas palavras anteriores, muito difcil que uma mulher no perca peso com 300 pontos e um homem com 400 pontos por dia. Sendo assim, vamos aos pontos. Bom apetite! SISTEMA DE PONTOS GRUPO I vontade = o pontos Acelga, agrio, aipo, alface, alga marinha, almeiro, caruru, chicria, couve, couvede-bruxelas, erva-doce, escarola, espinafre, folha de beterraba, jil, maxixe, mostarda, nabo, pepino, pimento, rabanete, repolho, rcula, salso, taioba e tomate. GRUPO II 2 colheres de sopa cheias = 10 pontos Abbora, abobrinha, alcachofra, aspargos, berinjela, beterraba, brcolis, broto de bambu, broto de feijo, cebola, cebolinha, cenoura, chuchu, cogumelo, couve-flor, ervilha fresca, palmito, quiabo, vagem. GRUPO III 1 quota = 25 pontos Almndega................................................................ Arenque defumado.................................................... Atum em conserva.................................................... Aves em geral sem pele............................................ Bacalhau.................................................................... Camaro.................................................................... 1 unidade mdia 1 poro pequena 1 colher de sopa 1 poro pequena 1 pires (caf) 1 pires (ch)

Camaro seco............................................................ Caranguejo................................................................ Carne de cabrito........................................................ Carne de porco.......................................................... Carne seca Carne de vaca gorda (costela, alcatra, cupim, msculo Picanha, rabada) Carne de vaca magra (lagarto, fraldinha) Carne vegetal (de soja) Clara de ovo Coelho Cordeiro Fgado de boi Hambrguer Lagosta Lngua Lingia Lombo defumado Lula Marisco Miolo Midos Ostras, mexilhes Ovo Ovo de codorna Peito de peru defumado Peixe em conserva Peixe fresco Peixe salgado ou hadock Polvo Presunto ou frios Quibe assado Quibe cru R Rosbife Salmo defumado Salsicha Sardinha fresca Sardinha em leo Sardinha em tomate Vieira QUEIJOS 1 quota = 25 pontos Alouette natural Camembert Gorgonzola Gruyre

1 colher de sopa 1 pires (ch) 1 poro pequena poro pequena 1 colher de sopa 1 poro pequena 1 poro mdia 1 poro mdia 6 unidades 1 poro pequena 1 poro pequena 1 poro pequena 1 unidade pequena 1 poro pequena 1 fatia fina 1 unidade pequena 1 poro pequena 1 pires (ch) 1 pires (ch) 1 poro 1 poro 5 mdios 1 unidade 4 unidades 2 fatias finas 1 colher de sopa 1 poro mdia 1 poro pequena 1 pires (ch) 1 fatia fina 1 fatia mdia 1 poro mdia 1 pires (ch) 2 fatias 1 poro pequena 1 unidade mdia 5 unidades 1 unidade 3 unidades 1 pires (ch) 1 colher (sopa) rasa 1 fatia pequena 1 fatia pequena 1 fatia pequena

Minas Muzzarela de bfala Muzzarela comum Parmeso Polenguinho Prato Provolone Queijo de soja (tofu) Requeijo Ricota Roquefort GRUPO IV 1 quota = 20 pontos Arroz cozido Arroz grega Arroz integral Arroz jardineira Aveia em flocos Bardana Batata Batata doce Bolacha de gua Bolacha Cream-Craker Broa de milho Canelone Capelete ou ravili cozido Creme de milho Cuscus Farelo de aveia Farelo de trigo Farinha em geral Farofa Fava Feijo, ervilha, lentilha Feijo branco Flocos de arroz Flocos de milho Fub Gergelim Germe de trigo Gro de bico Macarro cozido Maisena Mandioca Mandioquinha Matz Milho verde

1 fatia unidade pequena 1 fatia pequena 1 colher (sopa) rasa 1 unidade 1 fatia pequena 1 fatia pequena 1 fatia grande 2 colheres de sobremesa 1 fatia grande 1 fatia pequena 2 colheres de sopa 2 colheres de sopa 1 colher de sopa 2 colheres de sopa 1 colher de sopa 2 pedaos pequenos 1 unidade mdia 1 unidade pequena 3 unidades 3 unidades 1/3 unidade 1 unidade mdia 1/2 xcara (ch) 1 colher de sopa 1 fatia mdia 1 colher de sopa 2 colheres de sopa 2 colheres de sopa 1 colher de sopa 2 colheres de sopa 4 colheres de sopa 2 colheres de sopa 1 colher de sopa 1 colher de sopa 1 colher de sopa 1 colher (sobremesa) 1 colher de sopa 3 colheres de sopa 1 xcara de ch 1 colher de sopa 1 pedao pequeno 3 pedaos pequenos 1 unidade 3 colheres de sopa

Nhoque Po de centeio ou torrada Po comum ou torrada Po de forma ou torrada Po francs Po de glten ou torrada Po de hamburger ou hot dog Po integral ou torrada Po italiano Po de leite Po de queijo Po srio Polenta assada Pur de batata Risoto Sucrilho, granola, musli Tapioca Trigo sarraceno GRUPO V 1 quota 11 pontos Abacate Abacaxi Abric Ameixa amarela ou vermelha Ameixa seca Amora Banana-nanica Banana-ma Banana-ouro Banana-prata Caju Carambola Caqui Cereja Damasco Figo fresco Framboesa Fruta-de-Conde Goiaba Grape-fruit Jabuticaba Kiwi Laranja Lima da Prsia Ma Mamo Manga

3 colheres de sopa 1 fatia 1 fatia 1 fatia unidade 1 fatia 1/3 unidade 1 fatia 1 fatia pequena 1 fatia 1 unidade pequena 1 unidade pequena 1 fatia pequena 1 colher de sopa 1 e colher de sopa 1 colher de sopa 2 colheres de sopa rasas 1 e colher de sopa unidade pequena 1 rodela pequena xcara de ch 2 unidades pequenas 2 unidades pequenas 1 pires (ch) unidade 1 unidade pequena 2 unidades pequenas 1 unidade mdia 2 unidades mdias 1 unidade 1 unidade pequena 10 unidades 2 unidades mdias 1 unidade mdia copo unidade pequena 1 unidade pequena unidade 1 pires (ch) 1 unidade 1 unidade pequena 1 unidade pequena 1 unidade pequena 1 fatia pequena 1 unidade pequena

Maracuj comum Melancia Melo Morango Nectarina Papaia Passas Pra Pssego Pitanga Salada de frutas Tmara Tangerina ou mexerica Toranja GRUPO VI 1 quota = 15 pontos Creme de leite Manteiga ou margarina leo, azeite, banha, bacon GRUPO VII 1 quota = 42 pontos Coalhada seca Leite de vaca integral ou iogurte Leite integral em p Leite ou iogurte desnatado Leite de soja SOPAS Caldo de carne + vegetais do Grupo I e II Caldo de galinha concentrado Canja sem pele Consome de carne Creme de aspargos Creme de cebolas Creme de cogumelos Creme de ervilhas Sopa de feijo branco Sopa de vegetais enlatados LANCHES Americano Batata frita pequena Batata frita grande Bauru Beirute Big Mac Chicken Mc Nuggets

1 unidade mdia 1 fatia 1 fatia mdia 10 unidades grandes 1 unidade unidade 1 colher de sopa 1 unidade pequena 1 unidade mdia 1 xcara (ch) poro pequena 2 unidades 1 unidade 12 unidades 1 e comer de ch 1 colher de ch rasa 1 colher de ch rasa 2 colheres de sopa 1 copo grande 1 e colher de sopa rasa 2 copos copo 1 concha 1 concha 1 concha 1 concha 1 concha 2 conchas 1 concha 1 concha 1 concha 1 concha 1 unidade 1 unidade 1 unidade 1 unidade 1 unidade 1 unidade 6 pedaos 10 pontos 20 pontos 30 pontos 5 pontos 30 pontos 30 pontos 30 pontos 35 pontos 35 pontos 35 pontos 160 pontos 80 pontos 110 pontos 90 pontos 140 pontos 155 pontos 75 pontos

Chicken Mc Nuggets Cheeseburger Hamburger Mc Chicken Mc Fish Misto Quente Molhos para Chicken Mc Nuggets Quarteiro Quarteiro com queijo Torta de ma LINHA DIET E LIGTH Bala diet Capuccino diet Chocolate em p diet Gelatina diet Gelia diet Iogurte diet Molho cremoso Hellmans light Pudim diet Queijo fresco Danbio Light Refresco diet pontos Sorvete de frutas diet Sorvete com leite diet BEBIDAS gua de coco Batidas Caldo de cana Cerveja ou chopp Gatorade Licor Marathon Refrigerantes Suco de ma (Yakult) Suco de vegetais (Yakult) Suco de tomate Sak Taff-Man E Tonhyo (ma, maracuj) Vinho ou vermute Whisky, gin, vodka ou caninha DOCES Acar Acar mascavo Bala

9 pedaos 1 unidade 1 unidade 1 unidade 1 unidade 1 unidade 1 unidade 1 unidade 1 unidade 1 unidade 1 unidade 1 colher (ch) 1 colher (ch) 1 taa 1 colher (ch) 1 poro 1 colher (sopa) 1 poro 1 fatia grande 1 copo 1 picol 1 poro 1 copo copo 1 copo 1 copo copo 1 copo 1 e copo 1 copo 1 unidade 1 unidade 1 copo copo 1 frasco 1 unidade 1 copo 1 dose (50 ml) 1 colher (sopa) 1 colher (sopa) 1 unidade pequena

115 pontos 87 pontos 72 pontos 137 pontos 125 pontos 90 pontos 15 pontos 115 pontos 145 pontos 72 pontos 2 pontos 5 pontos 10 pontos 5 pontos 3 pontos 18 pontos 20 pontos 20 pontos 21 pontos 5 12 pontos 37 pontos 10 pontos 70 pontos 45 pontos 24 pontos 7 pontos 95 pontos 25 pontos 22 pontos 25 pontos 15 pontos 15 pontos 40 pontos 20 pontos 45 pontos 50 pontos 40 pontos 20 pontos 20 pontos 6 pontos

Chiclete Doce de abbora ou goiabada Frutas cristalizadas Gelatina Gelia de frutas Groselha Mel Sagu com suco de frutas Sorvete de frutas Suspiro DOCES II Achocolatados Alfajores Arroz doce Bis, Deditos Biscoito doce Bolacha (Maisena ou Maria) Bolo comum Bomba-creme Bombom (tipo Sonho de Valsa) Brigadeiro Canjica Chocolate Coberturas Cocada Danone Danoninho Doce de leite Fibrax Fios de ovos Leite condensado Maria mole Merengue Mousse Paoca Panetone P-de-moleque Quindim Sonho Sorvete com leite Sorvete com leite Toddinho Torta e pudins sem chantilly Yakult TEMPEROS

1 unidade pequena 2 colheres (sopa) poro 1 taa 1 colher (sobremesa) 1 colher (sopa) 1 colher (sopa) 2 colheres (sopa) 1 picol 50 g 1 colher (sopa) 1 unidade 2 colheres (sopa) 2 unidades 1 unidade 3 unidades 1 fatia 1 unidade 1 unidade 1 unidade pequena 2 colheres (sopa) 1 unidade pequena 1 colher (sopa) 1 unidade pequena 1 unidade 1 unidade 2 colheres (sopa) 1 pacote 1 poro 3 colheres (sopa) 1 unidade 1 unidade 1 taa 1 unidade 1 fatia fina 1 unidade pequena 1 poro 1 unidade mdia 1 bola 1 picol 1 unidade pequena 1 fatia mdia 1 unidade

6 pontos 35 pontos 44 pontos 19 pontos 12 pontos 14 pontos 17 pontos 13 pontos 18 pontos 53 pontos 25 pontos 90 pontos 35 pontos 35 pontos 30 pontos 25 pontos 50 pontos 140 pontos 55 pontos 30 pontos 45 pontos 170 pontos 25 pontos 80 pontos 70 pontos 25 pontos 35 pontos 45 pontos 80 pontos 60 pontos 70 pontos 80 pontos 55 pontos 45 pontos 35 pontos 60 pontos 90 pontos 140 pontos 60 pontos 60 pontos 50 pontos 75 pontos 45 pontos

Catchup Maionese Molho bolonhesa Molho branco Molho de gergelim Molho ingls Molho de soja Mostarda OUTROS Amndoa Amendoim torrado com sal Azeitona Baconzitos, Cebolitos Batata Chips Bife Parmegiana Biscoito de polvilho Camaro com catupiry Castanha de caju torrada Castanha do Par Caviar Cebolinha em conserva Coco ralado industrializado Croissant Croquete, quibe, esfiha, folhado, canap Empadinha, coxinha, pastel Doha (sementes modas) Feijoada Fondue de queijo Gefullte fiesher Homos Kaak (biscoito srio) Kafta Lazanha Leite de coco Niguirisushi Nozes Pamonha Panqueca Pat de berinjela Pats de fgado, peixe, lngua) Pat de galinha Pinho cozido Pipoca Pistache Pizza Salada de maionese

1 colher (sopa) 1 colher (sopa) 3 colheres (sopa) 2 colheres (sopa) 1 colher (sopa) 4 colheres (sopa) 4 colheres (sopa) 4 colheres (sopa) 1 unidade 50 g 1 unidade 10 unidades 80 g 1 poro 50 g 2 colheres (sopa) 50 g 50 g 4 colheres (sopa) 2 colheres (sopa) 50 g 1 unidade pequena 1 unidade 1 colher (sopa) 2 colheres (sopa) xcara (ch) 1 poro mdia 1 colher (sopa) 1 unidade pequena 1 espetinho 1 fatia mdia copo 1 unidade 50 g 1 poro 1 poro 1 colher (ch) 1 colher (ch) 1 colher (ch) 100 g 50 g (milho) 50 g 1 poro 1 colher (sopa)

10 pontos 40 pontos 50 pontos 50 pontos 75 pontos 30 pontos 25 pontos 30 pontos 10 pontos 85 pontos 5 pontos 42 pontos 65 pontos 135 pontos 60 pontos 50 pontos 85 pontos 95 pontos 65 pontos 10 pontos 95 pontos 50 pontos 40 pontos 35 pontos 25 pontos 75 pontos 80 pontos 30 pontos 20 pontos 60 pontos 170 pontos 70 pontos 55 pontos 95 pontos 70 pontos 70 pontos 10 pontos 15 pontos 10 pontos 85 pontos 65 pontos 90 pontos 70 pontos 55 pontos

Sashimi Semente de abbora Strogonoff Sufl de legumes Sufl de queijo Sushi Tabule sem azeite Tahine Tmara Tapioca Torresmo Torta salgada Tremoo cozido Vareniks Vatap OBSERVAES:

100 g 50 g 2 colheres (sopa) 1 poro mdia 1 poro mdia 1 unidade 3 colheres (sopa) 1 colher (ch) 100 g 1 poro 1 colher (sopa) 1 pedao mdio 100 g 1 unidade 1 poro

25 pontos 80 pontos 55 pontos 40 pontos 60 pontos 15 pontos 20 pontos 15 pontos 90 pontos 90 pontos 30 pontos 50 pontos 115 pontos 30 pontos 35 pontos

1) Temperos vontade: sal, suco de limo, alho, cheiro verde, vinagre, pimenta, curry, estrago, raiz forte, salso, gengibre, louro, hortel, mostarda (gro), canela, cominho, tomilho, alecrim e noz-moscada. 2)gua, caf, ch e limonada sem acar no valem pontos. 3)Use leo de soja, milho ou girassol. ---------------------------------------------------/////-----------------------------------------------FONTE: LIVRO SRIE TEMAS MDICOS ENTENDA A OBESIDADE E AMAGREA 10 EDIO DR. ALFREDO HALPERN Professor Livre-Docente de Endocrinologia da USP Editora Parma Ltda.

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