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UNIVERSIDAD NACIONAL JOS FAUSTINO SNCHEZ CARRIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA


ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA Y PSIQUIATRIA

VIOLENCIA
Presentado por: SNCHEZ FERNNDEZ Jos Luis SUSANIBAR ANDRADE Lucy Noelia Docente: M(O). PSIQ. FREDY R. BERMEJO SNCHEZ VI CICLO HUACHO PER 2012

INDICE DE CONTENIDOS

INTRODUCCION......................................................................................................................... 3 DEFINICIN DE TRMINOS: VIOLENCIA .................................................................................... 4 VIOLENCIA ................................................................................................................................. 5 CARACTERSTICAS DE LA VIOLENCIA ........................................................................................ 6 CAUSAS DE VIOLENCIA .............................................................................................................. 8 EPIDEMIOLOGA DE LA VIOLENCIA....................................................................................... 12 CLASIFICACIN DE LA VIOLENCIA ........................................................................................ 16 TRASTORNOS ASOCIADOS A VIOLENCIA ................................................................................. 20 PREDICCIN DE LA CONDUCTA VIOLENTA ............................................................................. 21 HISTORIA CLNICA Y DIAGNSTICO......................................................................................... 22 EVALUACIN Y TRATAMIENTO ............................................................................................... 25 TRATAMIENTO FARMACOLGICO .......................................................................................... 27 VIOLENCIA EN SECTORES IMPORTANTES ............................................................................... 28 VIOLENCIA EN LA MUJER .................................................................................................... 28 VIOLENCIA EN INTERNET .................................................................................................... 32 VIOLENCIA Y LA ECONOMA ................................................................................................ 33

INTRODUCCION
La violencia constituye un fenmeno histrico que se relaciona con condiciones sociales y econmicas particulares. Las causas de la violencia resultan complejas, pero se pueden identificar a partir del cruce de factores negativos del individuo y del entorno social. La pobreza en s misma, no es necesariamente un elemento causal, pero constituye un factor de riesgo cuando la violencia ocurre en un ambiente de desigualdad manifiesta y creciente, cuando alcanza situaciones extremas y cuando est asociada al desempleo y a que los jvenes con escasa educacin no encuentran otra oportunidad para generar ingresos. Se dice, que los pobres son, a la vez, vctimas y actores predilectos de la violencia.

La violencia representa un fenmeno que se est convirtiendo en un problema cada vez ms, afectando particularmente a grupos ms vulnerables de la sociedad como los nios/as, adolescentes y jvenes, adultos mayores y a las mujeres. En 1996 la Asamblea Mundial de la Salud, declar a la Violencia como un grave problema para la salud de las personas, estimndose que un 4% de todas las muertes en el mundo eran producidas por causas intencionales.

DEFINICIN DE TRMINOS: VIOLENCIA1


AGRESIVIDAD: Es innata a la condicin humana, es una tendencia, un mecanismo que usa el ser humano para su supervivencia. Siguiendo la definicin del diccionario de la Real Academia Espaola de la Lengua (2001), la agresividad es la tendencia a actuar o responder violentamente. La agresin, segn este mismo diccionario, es la consecucin de esa tendencia, el acto de acometer a alguien para matarlo, herirlo o hacerle dao. La realidad no es tan sencilla porque la tendencia a la violencia que implica la agresividad es, en s misma, una agresin en cuanto es percibida por el otro como tal. Por otro lado la agresividad puede no tener objeto al que ir dirigida, es un malestar del individuo que implica una tendencia a la agresin pero no dirigida necesariamente a algo concreto. HOSTILIDAD: La hostilidad es un trmino semejante a la agresividad y se relaciona, igual que esta, con una determinada actitud o tendencia, no con una accin, se podra decir que la hostilidad es la contrariedad, en sentido de lo opuesto o la enemistad, pero recordando que su nico objetivo es el ser humano, ya sea individual o colectivo. Con base en estas definiciones, se podra deducir que la hostilidad es una cualidad o una actitud y, por tanto, ms pasiva que la agresividad, la cual es una tendencia. DESTRUCTIVIDAD: Es la tendencia a destruir las cosas. Es probable que este sea el aspecto ms incomprensible de la conducta violenta, que es, adems, un comportamiento casi exclusivo del ser humano. La destructividad y el notable incremento de la violencia juvenil se han relacionado con la reduccin del nivel de frustracin externa, resultado de una sociedad ms permisiva y hedonista.
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Alarcn R. Mazzotti G. Nicolini H., Psiquiatra 2da ed, Mxico: OPS/ Manual Moderno. 2005. pag 962 a 963

VIOLENCIA
DEFINICIN:2 La violencia es un fenmeno sumamente difuso y complejo cuya definicin no puede tener exactitud cientfica, ya que es una cuestin de apreciacin. La nocin de lo que son comportamientos aceptables e inaceptables, o de lo que constituye un dao, est influida por la cultura y sometida a una continua revisin, a medida que los valores y las normas sociales evolucionan. En la generacin anterior, por ejemplo, la palmeta formaba parte de los castigos habituales en los colegios britnicos. Hoy, un profesor britnico puede ser procesado por utilizar cualquier tipo de coercin fsica en un nio. La violencia puede definirse de muchas maneras, segn quin lo haga y con qu propsito. En el mbito de la salud pblica, la dificultad reside en definir la violencia de manera que abarque el conjunto de actos perpetrados y las experiencias subjetivas de las vctimas, pero sin que la definicin resulte tan amplia que pierda sentido o describa como hechos patolgicos las vicisitudes naturales de la vida cotidiana.

La Organizacin Mundial de la Salud define la violencia como: El uso deliberado de la fuerza fsica o el poder, ya sea en grado de amenaza, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daos psicolgicos, trastornos del desarrollo o privaciones. La definicin comprende tanto la violencia interpersonal como el

comportamiento suicida y los conflictos armados. Cubre tambin una amplia

Informe mundial sobre la Violencia y la Salud: Resumen - Publicado en espaol por la Organizacin Panamericana de la Salud para la Organizacin Mundial de la SaludWashington, D.C. 2002. Disponible en: http://www.redfeminista.org/documentosA/oms%20resumen.pdf.

gama de actos que van ms all del acto fsico para incluir las amenazas e intimidaciones. Adems de la muerte y las lesiones, la definicin abarca tambin las numerossimas consecuencias del comportamiento violento, a menudo menos notorio, como los daos psquicos, privaciones y deficiencias del desarrollo que comprometan el bienestar de los individuos, las familias y las comunidades.

CARACTERSTICAS DE LA VIOLENCIA 3
Pueden distinguirse las siguientes cinco propiedades que caracterizan la violencia:

I.

Complejidad.

La

violencia

incluye

componentes

cognitivos,

actitudinales, emocionales y motivacionales que actan de forma interrelacionada y con una finalidad concreta. Las estrategias se definen o caracterizan por su finalidad y as en el caso de la violencia podemos distinguir finalidades especficas.

II.

Heterognea. La violencia es un fenmeno heterogneo lo que resulta especialmente evidente en una perspectiva aplicada, es decir que se ocupe de la prevencin, el control y la reduccin de la violencia. Hay varios tipos de violencia que se pueden clasificar segn distintos criterios: la manera de ejercerla (fsica, psicolgica, sexual, econmica), las caractersticas del agresor (jvenes, adultos,

mujeres). Tambin puede clasificarse atendiendo al contexto de la

Antonio Andrs Pueyo y Santiago Redondo Illescas - Prediccin De La Violencia: Entre La Peligrosidad Y La Valoracin Del Riesgo De Violencia - 2007. Vol. 28(3), pp. 157-173.

relacin entre agresor y vctima y as aparecen la violencia escolar (bullying), laboral (mobbing), domstica o familiar, etc.

III.

Multicausal. Para que ocurra un acto violento, especialmente de violencia grave como por ejemplo un asesinato, tienen que coincidir en el tiempo numerosas variables que, a su vez, no suelen combinarse con demasiada frecuencia. Los actos violentos en cierto modo son sucesos inciertos.

IV.

Intencionada. La accin violenta es el resultado de una decisin deliberada, intencionada y voluntaria de producir dao o malestar. No obstante la decisin de actuar violentamente va a estar siempre influida, no causada, por un conjunto variado de factores entre los que se incluyen factores biolgicos (alteraciones neurolgicas, trastornos endocrinos o intoxicaciones), psicolgicos (trastornos de personalidad, retraso mental, psicosis y otras alteraciones psicopatolgicas, crisis emocionales, estados de nimo, convicciones prejuiciosas, etc.), y sociales (exposicin a modelos violentos, valores de subculturas violentas, confrontaciones o situaciones de crisis social intensas). Por lo general estos factores actan conjuntamente e influyen

diferencialmente, en la toma de decisiones previa a la ejecucin de la accin violenta.

V.

Infrecuente. A pesar de la actual sensacin creciente de que la violencia es algo muy comn, lo cierto es que es un fenmeno poco habitual, raro e infrecuente, especialmente la violencia grave o muy grave.

CAUSAS DE VIOLENCIA
La violencia es el resultado de una interaccin de las caractersticas del individuo con los factores ambientales. Los factores biolgicos o innatos como la disfuncin neurofisiolgica, las hormonas, la herencia y las anomalas de los neurotransmisores no actan de forma especfica como causantes de la violencia. Ms que como un mecanismo especfico, inclinan la balanza deteriorando la capacidad del individuo para conseguir sus objetivos mediante medios no violentos o aumentando su impulsividad, irritabilidad, irracionalidad o desorganizacin.4

MODELO ECOLGICO DE LAS RACES DE LA VIOLENCIA5 Ningn factor por s solo explica por qu algunos individuos tienen comportamientos violentos hacia otros o por qu la violencia es ms prevalente en algunas comunidades que en otras. La violencia es el resultado de la accin recproca y compleja de factores individuales, relacionales, sociales, culturales y ambientales.

Kenneth J. Tardiff, M.D., M.P.H. Violencia. En Robert E. Hales, M.D. Stuart C. Yudofsky, M.D. John A. Talbott, M.D. Tratado de psiquiatra. 2da ed. Barcelona: Ancora. S.A. 1996. pag 1335-1354
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Organizacin Panamericana de la Salud. Informe mundial sobre la violencia y la salud: resumen. Washington D.C., OPS; Oficina Regional para las Amricas de la Organizacin Mundial de la Salud, 2002.

NIVELES MLTIPLES Se recurre a un modelo ecolgico para ayudar a comprender la naturaleza polifactica de la violencia. Este modelo ecolgico, introducido a fines de los aos setenta, se aplic inicialmente al maltrato de menores y posteriormente a la violencia juvenil. En fecha ms reciente, los investigadores lo han usado para comprender la violencia de pareja, y el maltrato de las personas mayores. a.-El nivel individual: El primer nivel del modelo ecolgico pretende identificar los factores biolgicos y de la historia personal que influyen en el comportamiento de una persona. Adems de los factores biolgicos y personales en general, se consideran factores tales como la impulsividad, el bajo nivel educativo, el abuso de sustancias psicotrpicas y los antecedentes de comportamiento agresivo o de haber sufrido maltrato. Centra su atencin en las

caractersticas del individuo que aumentan la probabilidad de ser vctima o perpetrador de actos de violencia. b.-El nivel de las relaciones: El segundo nivel del modelo ecolgico indaga el modo en que las relaciones sociales cercanas por ejemplo, con los amigos, con la pareja y con los miembros de la familia aumentan el riesgo de convertirse en vctima o perpetradores de actos violentos. En los casos de la violencia infligida por la pareja y del maltrato de nios, por ejemplo, la interaccin casi diaria o el compartir el domicilio con un agresor puede aumentar las oportunidades para que se produzcan encuentros violentos. En el caso de la violencia interpersonal entre los jvenes, las investigaciones revelan que estos tienen muchas ms probabilidades de involucrarse en actos violentos cuando sus amigos promueven y aprueban ese comportamiento. Los compaeros, la pareja y los miembros de la familia tienen el potencial de configurar el comportamiento de un individuo y la gama de experiencias de este. El nivel de la comunidad: El tercer nivel del modelo ecolgico examina los contextos de la comunidad en los que se inscriben las relaciones sociales, como la escuela, el lugar de trabajo y el vecindario, y busca identificar las caractersticas de estos mbitos que se asocian con ser vctimas o perpetradores de actos violentos. El nivel social: El cuarto y ltimo nivel del modelo ecolgico examina los factores sociales ms generales que determinan las tasas de violencia. Se incluyen aqu los factores que crean un clima de aceptacin de la violencia, los que reducen las inhibiciones contra esta, y los que crean y mantienen las brechas entre

distintos segmentos de la sociedad, o generan tensiones entre diferentes grupos o pases. Entre los factores sociales ms generales figuran: Normas culturales que apoyan la violencia como una manera aceptable de resolver conflictos. Actitudes que consideran el suicidio como una opcin personal ms que como un acto de violencia evitable. Normas que asignan prioridad a la patria potestad por encima del bienestar de los hijos. Normas que refuerzan el dominio masculino sobre las mujeres y los nios. Normas que respaldan el uso de la fuerza excesiva policial contra los ciudadanos. Normas que apoyan los conflictos polticos. Entre los factores ms generales tambin cabe mencionar las polticas sanitarias, educativas, econmicas y sociales que mantienen niveles altos de desigualdad econmica o social entre distintos grupos de la sociedad. VNCULOS COMPLEJOS Si bien algunos factores de riesgo pueden ser exclusivos de un tipo particular de violencia, es ms comn que los diversos tipos de violencia compartan varios factores de riesgo. Las normas culturales predominantes, la pobreza y el aislamiento social, as como el alcoholismo, el abuso de sustancias psicoactivas y el acceso a armas de fuego son factores de riesgo en relacin con varios tipos de violencia.

EPIDEMIOLOGA DE LA VIOLENCIA
A Nivel Mundial6: La violencia en cifras con respecto al impacto de la violencia, el Informe de la OMS considera que en el ao 2000 perdieron la vida 1,6 millones de seres humanos en todo el mundo a causa de la violencia, lo que significa una proporcin de 28,8 por 100.000 habitantes del planeta. Alrededor de la mitad de estas muertes fueron provocadas por suicidios, cerca de un tercio por homicidios y una quinta parte fueron vctimas de conflictos armados. Casi 3/4 partes de todas las vctimas de los homicidios fueron hombres; las cifras ms elevadas de homicidios (19,4 por 100.000) correspondieron a jvenes varones entre 15 y 29 aos. As como la cifra de homicidios entre los hombres tiende a disminuir con la edad, en las mujeres la cifra (4 por 100.000) se mantiene a lo largo de todas las edades. Las cifras de suicidio, por el contrario, tienden a incrementarse con la edad en ambos sexos. Las cifras ms elevadas (44,9 por 100.000) se han encontrado en los hombres de 60 y ms aos, lo que representa ms del doble de las cifras de suicidio entre las mujeres de la misma edad (22,1 por 100.000). Por el contrario, en el grupo edad entre 15-29 aos, la cifra de suicidios ha sido de 15,6 por 100.000 en los hombres y 12,2 por 100.000 en las mujeres. Las cifras de muerte violenta varan de acuerdo con los niveles de renta de los pases. En los pases de renta baja y media las cifras de muerte violenta doblan (32,1 por 100.000) a las cifras de los pases con mayor renta (14,4 por 100.000). En las cifras globales de muerte violenta tambin se observan
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Informe mundial sobre la Violencia y la Salud: Resumen - Publicado en espaol por la Organizacin Panamericana de la Salud para la Organizacin Mundial de la Salud.

variaciones dentro de los pases: entre las reas rurales y urbanas, entre las comunidades ricas y las pobres y entre los distintos grupos tnicos. En Singapur, por ejemplo, los chinos y los indios tienen cifras ms elevadas de suicidio que los de origen malayo. En los Estados Unidos, en el ao 1999, los jvenes afroamericanos entre 15-24 aos presentaron una cifra de muertes por homicidio que doblaban a las cifras de homicidio entre los hispanos, y era 12 veces superior a la cifra de homicidios entre los blancos no hispanos. El Informe de la OMS asegura que las cifras de muerte violenta slo cuentan una parte de la historia de la violencia en el mundo. Fuera de estas cifras queda nada menos que la violencia que se refiere al abuso fsico, sexual y psicolgico que ocurre todos los das y en todos los pases, que afecta muy negativamente a la salud y al bienestar de muchos millones de personas. Adems, los resultados negativos para la salud de estos abusos pueden tardar aos en manifestarse, en forma de incapacidad permanente debida a lesiones medulares, cerebrales o de las extremidades. Junto a las secuelas fsicas de la violencia hay que considerar una amplia gama de problemas psicolgicos (depresin, abuso del alcohol, ansiedad, tendencia al suicidio) as como problemas relacionados con la salud reproductiva (embarazos no deseados, enfermedades de transmisin sexual y disfuncin sexual). Cada ao se cometen en Estados Unidos cerca de 8 millones de actos violentos. El riesgo de ser vctima de un homicidio, a lo largo de la vida, representa 1 sobre 85 entre los hombres y 1 sobre 280 entre las mujeres. Los hombres son ms veces vctimas de la violencia que las mujeres. 7

Kaplan y Sadock. Manual de Bolsillo de Psiquiatria Clnica, 5 edicin. Editorial Lippincott Williams & Wilkins. 2012. Pag. 295

La violencia en Amrica Latina 8 En el informe de la OMS para el ao 2000, se puede advertir que las muertes registradas por causas violentas en el mundo alcanz la cifra de 1 659 000; el 90% se produjo en pases de ingresos bajos a medianos, entre los cuales se encontraban los pases latinoamericanos, lo que demuestra que este es un problema serio en Amrica Latina. Cifras estimadas de defunciones debidas a la violencia en el mundo, 2000

En el Per:9 La Encuesta Nacional de Hogares que anualmente realiza el INEI, incluy en el primer trimestre de 1999, un mdulo de preguntas dirigidas a la poblacin de 14 aos y ms de edad, con el objetivo de conocer la incidencia de la violencia cotidiana en el pas. Este estudio tiene como antecedente la Encuesta de Victimizacin en Lima Metropolitana realizada en 1998. Durante 1998, los resultados del estudio de victimizacin, muestran que el acto violento de mayor incidencia fue el robo de vivienda que afect al 16,3
8

Fausto G. La violencia en Amrica Latina. Instituto de Investigaciones Clnicas Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Per 2011. 9 INEI .La violencia cotidiana en el Pe: disponible en http://www.inei.gob.pe/biblioineipub/bancopub/Est/Lib0061/7-1-01.htm

por ciento de los hogares del pas, el 15,2% fueron vctimas de robo a alguno de sus miembros, el 6,4% sufrieron agresin fsica y el 3,6 padecieron algn acto de vandalismo. Por otra parte, el 29,6% de hogares que disponan de vehculo particular para transportarse, fueron vctimas de robo de vehculo o autopartes del mismo.

POCENTAJE DE TIPO DE ACTO VIOLENTO HOGARES AFECTADOS CONTRA LA PERSONA - Robo - Intento de robo - Agresin fsica - Vandalismo CONTRA LA VIVIENDA - Robo - Intento de robo CONTRA LOS VEHICULOS - Robo - Intento de robo 29,6 13,4 16,3 14,3 15,2 10,5 6,4 3,6

FUENTE: INEI, "ENCUESTA NACIONAL DE HOGARES 1999" - I Trimestre. N de casos: 6708

Clasificacin internacional de enfermedades (Segn CIE-10) El Captulo XX se refiere a causas externas de morbilidad y mortalidad conteniendo los siguientes grupos10: 1.-X60-X84 Autolesiones intencionales: Incluye envenenamiento o dao autoinfringido o suicidio. 2.-X85-Y09 Agresiones: Incluye homicidio, dao infringido por otras personas con intencin de daar o matar. 3.-Y10-Y34 Eventos de intencin no determinada. 4.-Y35-Y36 Intervencin legal y operaciones de guerra. 5.-Y40-Y84 Complicaciones de la atencin mdica y quirrgica. Contiene adems cdigos para lugar de ocurrencia y actividad.

CLASIFICACIN DE LA VIOLENCIA 11
La complejidad, la ubicuidad y la diversidad de los actos violentos suscitan sentimientos de impotencia y apata. Se requiere un marco analtico o una clasificacin que separe los hilos de este intrincado tapiz para esclarecer la naturaleza del problema y las acciones necesarias para afrontarlo.

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Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Gua de bolsillo de la clasificacin CIE10.Clasificacin de los trastornos mentales y del comportamiento con glosario y criterios diagnsticos de investigacin. Madrid. Editorial Mdica Panamericana; 2000. p. 264-266. 11 Informe mundial sobre la Violencia y la Salud: Resumen - Publicado en espaol por la Organizacin Panamericana de la Salud para la Organizacin Mundial de la SaludWashington, D.C. 2002. Disponible en: http://www.redfeminista.org/documentosA/oms%20resumen.pdf.

Para superar este inconveniente, el marco analtico debe prestar especial atencin a los rasgos comunes y las relaciones entre los distintos tipos de violencia, dando paso a una perspectiva holstica de la prevencin.

La clasificacin utilizada en el Informe mundial sobre la violencia y la salud divide a la violencia en tres grandes categoras segn el autor del acto violento: violencia dirigida contra uno mismo, violencia interpersonal y violencia colectiva.

Esta categorizacin inicial distingue entre la violencia que una persona se inflige a s misma, la infligida por otro individuo o grupo pequeo de individuos, y la infligida por grupos ms grandes, como los Estados, grupos polticos organizados, milicias u organizaciones terroristas.

Estas tres categoras generales se subdividen a su vez para reflejar tipos de violencia ms especficos 12 La Violencia Autoinfligida La violencia autoinfligida comprende el comportamiento suicida y las autolesiones. El primero incluye pensamientos suicidas, intentos de suicidio tambin llamados parasuicidio o intento deliberado de matarse y suicidio consumado. Por contraposicin, el automaltrato incluye actos como la automutilacin.

La Violencia Interpersonal La violencia interpersonal se divide en dos subcategoras:

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Organizacin Panamericana de la Salud. Informe mundial sobre la violencia y la salud: resumen. Washington D.C., OPS; Oficina Regional para las Amricas de la Organizacin Mundial de la Salud, 2002.

Violencia familiar o de pareja: Esto es, la violencia que se produce sobre todo entre los miembros de la familia o de la pareja, y que por lo general, aunque no siempre, sucede en el hogar. Violencia comunitaria: Es la que se produce entre personas que no guardan parentesco y que pueden conocerse o no, y sucede por lo general fuera del hogar. En el primer grupo se incluyen formas de violencia, como el maltrato de los menores, la violencia contra la pareja y el maltrato de las personas mayores. El segundo abarca la violencia juvenil, los actos fortuitos de violencia, la violacin o ataque sexual por parte de extraos y la violencia en establecimientos como escuelas, lugares de trabajo, prisiones y hogares de ancianos.

La Violencia Colectiva La violencia colectiva se subdivide en: violencia social, violencia poltica y violencia econmica. A diferencia de las otras dos categoras generales, las subcategoras de la violencia colectiva indican los posibles motivos de la violencia cometida por grupos ms grandes de individuos o por el Estado. La violencia colectiva infligida para promover intereses sociales sectoriales incluye, por ejemplo, los actos delictivos de odio cometidos por grupos organizados, las acciones terroristas y la violencia de masas. La violencia poltica incluye la guerra y otros conflictos violentos afines, la violencia del Estado y actos similares llevados a cabo por grupos ms grandes. La violencia econmica comprende los ataques por parte de grupos ms grandes motivados por el afn de lucro econmico, tales como los llevados a cabo con la finalidad de trastornar las actividades econmicas, negar el acceso a servicios esenciales o crear divisin econmica y fragmentacin. Evidentemente, los actos cometidos por grupos ms grandes pueden tener motivos mltiples.

Clasificacin de la violencia segn la OMS

NATURALEZA DE LOS ACTOS DE VIOLENCIA 13 Puede ser: a) Fsica, b) Sexual, c) Psquica d) Que incluye privaciones o descuido.

En el esquema visto con anterioridad

el sentido horizontal se muestra

quines son afectados, y en el vertical, de qu manera lo son. Estos cuatro tipos de actos de violencia, con excepcin de la autoinfligida, suceden en cada una de las categoras generales y sus subcategoras descritas con anterioridad. Por ejemplo:
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Organizacin Panamericana de la Salud. Informe mundial sobre la violencia y la salud: resumen. Washington D.C., OPS; Oficina Regional para las Amricas de la Organizacin Mundial de la Salud, 2002.

La violencia contra los nios cometida en el seno del hogar puede incluir abuso fsico, sexual y psquico, as como negligencia o descuido. La violencia comunitaria puede incluir agresiones fsicas entre los jvenes, violencia sexual en el lugar de trabajo y descuido de las personas mayores en los establecimientos asistenciales de largo plazo. La violencia poltica puede incluir la violacin durante los conflictos armados, la guerra como tal y la llamada guerra psicolgica. Aunque es imperfecta y dista mucho de gozar de aceptacin universal, esta clasificacin proporciona un marco til para comprender los tipos complejos de violencia que acontecen en todo el mundo, as como la violencia en la vida diaria de las personas, las familias y las comunidades. Tambin supera muchas de las limitaciones de otras clasificaciones porque capta la naturaleza de los actos de violencia, la importancia del entorno, la relacin entre el agresor y la vctima, y, en el caso de la violencia colectiva, los posibles motivos de la violencia.

TRASTORNOS ASOCIADOS A VIOLENCIA14


Los trastornos psiquitricos que ms se asocian a la violencia son los trastornos psicticos, como la esquizofrenia y la mana (sobre todo, si el paciente es paranoide o experimenta alucinaciones auditivas de voces que le dan rdenes), intoxicacin por alcohol y drogas, abstinencia del alcohol y de los sedantes hipnticos, excitacin catatnica, depresin agitada, trastornos de la personalidad caracterizados por ira y escaso control de los impulsos
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Kaplan y Sadock. Manual de Bolsillo de Psiquiatria Clnica, 5 edicin. Editorial Lippincott Williams & Wilkins. 2012. Pag. 296

(por ejemplo trastornos lmite y antisocial de la personalidad) y trastornos cognitivos (sobre todo, los asociados con una afectacin del lbulo frontal y temporal).

PREDICCIN DE LA CONDUCTA VIOLENTA15


Los mejores indicadores para predecir la conducta violenta son los antecedentes de violencia. Sin embargo, los indicadores para predecir la conducta violenta son inespecficos entre la poblacin psiquitrica. Algunos datos indican que el curso clnico fluctuante o los patrones sintomatolgicos atpicos, ms que los sntomas per se, sirven para delimitar el riesgo de violencia. Tabla: Cmo evaluar y predecir la conducta violenta

Signos de violencia inminente Actos recientes de violencia, incluida la violencia en el domicilio. Amenazas verbales o fsicas Posesin de armas u otros objetos que se pueden utilizar como tales (tenedores, ceniceros, etc). Agitacin psicomotora progresiva. Intoxicacin por alcohol o por otras sustancias. Rasgos paranoides de una paciente psictico. Alucinaciones auditivas con voces que incitan a la violencia: algunos pacientes, no todos, corren un alto riesgo. Enfermedades cerebrales con signos generalizados del lbulo frontal, menos frecuente si hay localidad del lbulo temporal (controvertido).

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Kaplan y Sadock. Manual de Bolsillo de Psiquiatria Clnica, 5 edicin. Editorial Lippincott Williams & Wilkins. 2012. Pag. 296

Excitacin catatnica. Algunos episodios maniacos. Algunos episodios de depresin agitada. Trastornos de la personalidad (rabia, violencia o falta de control de los impulsos) Evaluar riesgo de violencia Considerar la ideacin, el deseo, la intencin o el plan violento, la disponibilidad de medios, la aplicacin del plan, el deseo de ayuda. Considerar las caractersticas demogrficas: sexo (masculino), edad (15 a 24 aos), estado socioeconmico (bajo), apoyo social (escaso). Considerar la historia del paciente: violencia, actos antisociales no violentos, falta de control de los impulsos (por ejemplo: juego, abuso de sustancias, suicidio o autolesin, psicosis). Considerar los elementos estresantes manifiestos (por ejemplo: conflicto matrimonial, prdida real o simblica) Existen varias escalas de sntomas, tales como Modified Overt Aggression Scale (MOAS) (Escala de agresin franca modificada) o la Broset VIolence Checklist (BVC) (Lista de comprobacin de la violencia de Broset) para la prediccin de la conducta violenta en trminos de riesgo inmediato en pacientes hospitalizados. Una de las ventajas de esta escala es que permite hacer un seguimiento ms estricto del curso clnico de los pacientes que obtienen una puntuacin elevada y, adems, el personal del centro sabe a qu enfermos debe vigilar con ms atencin.

HISTORIA CLNICA Y DIAGNSTICO16

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Los factores de riesgo para la violencia comprenden la declaracin de intenciones, la formulacin de un plan concreto, los medios que existen disponibles, el sexo masculino, la juventud (15 a 24 aos), una categora socioeconmica baja, un sistema de apoyo social escaso, los antecedentes previos a la violencia, otros actos antisociales, un escaso control de impulsos, los antecedentes de tentativas de suicidio y elementos estresantes recientes. Los antecedentes de violencia constituyen el mejor pronstico. Otros factores importantes son los antecedentes de abusos infantiles, los antecedentes de la triada de enuresis, provocacin de incendios y crueldad con los animales en la infancia; los antecedentes penales; el servicio militar o policial; la conduccin temeraria, y los antecedentes familiares de violencia. Tabla: Factores de riesgo para la violencia

Datos actuales sobre el estado mental Hostil, irritable, amenazante Agitacin Identificacin aparente de la vctima o vctimas Armas disponibles Intoxicacin aguda Paranoia Delirios a alucinaciones, especialmente del tipo orden o que son utilizados por los pacientes para explicar o justificar su conducta. Empata escasa Trastornos Mana (si se caracteriza por irritabilidad destacada o prominente), como en el trastorno bipolar o en el trastorno esquizoafectivo de tipo bipolar Esquizofrenia paranoide Cambio de la personalidad con desinhibicin ( por ejemplo sindrome del

lbulo frontal) Demencia Delirium Retraso mental Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno antisocial de la personalidad Trastorno lmite de la personalidad Intoxicacin por alcohol Intoxicacin por estimulantes (cocana, anfetaminas) Trastorno explosivo inminente Trastorno delirante Antecedentes personales Antecedentes de conducta violenta en circunstancias similares Actos recientes de violencia/destruccin de la propiedad Antecedentes de abuso fsico en la infancia Crecimiento dentro de una familia donde los padres se manifestaban por violencia recproca Antecedentes infantiles de enuresis, crueldad con los animales y provocacin de incendio (triada) Datos demogrficos Hombres > mujeres Jvenes (final de la adolescencia o principio de la vida adulta) > personas mayores

EVALUACIN Y TRATAMIENTO17
Protegerse uno mismo. Admitir siempre la violencia con posibilidad y ponerse en guardia frente a un acto violento repentino. Jams entrevistar a un paciente armado. El paciente debe entregar siempre el arma o un arma potencial a un guardia de seguridad. Informarse lo ms posible acerca del paciente antes de la entrevista. Jams entrevistar a un paciente potencialmente violento solo, o en una consulta, con la puerta cerrada. Sopesar la retirada de corbata, collares u otros artculos de la indumentaria o de bisutera que usted pueda llevar y de los que el paciente pueda agarrarse o tirar. Permanecer en un lugar situado al alcance visual de otros miembros del equipo sanitario. Dejar las restricciones fsicas a los miembros del equipo formados para colocarlas. No permitir al paciente el acceso a reas donde existan armas (por ejemplo carrito de reanimacin, sala de tratamiento). No sentarse cerca de un paciente paranoide que

pueda sentirse amenazado. Mantenerse, como mnimo, a una distancia, equivalente a la longitud del miembro superior, si el paciente parece violento. No discutir ni enfrentarse a un paciente psictico. Estar atentos a los signos de violencia inminente. Dejar siempre una va de escape rpido por si el paciente lo ataca. No dar nunca la espalda al paciente. Los signos de violencia inminente comprenden actos violentos recientes contra las personas o la propiedad, oclusin de los dientes o de los puos, amenazas verbales, posesin de armas u objetos que puedan utilizarse como tales, agitacin psicomotora (considerada un

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Kaplan y Sadock. Manual de Bolsillo de Psiquiatra Clnica, 5 edicin. Editorial Lippincott Williams & Wilkins. 2012. Pag. 297

indicador importante), intoxicacin por alcohol o drogas, delirios paranoides y alucinaciones auditivas de voces que dan rdenes. Las restricciones fsicas debern aplicarlas las personas con la formacin adecuada. Si se sospecha una intoxicacin por fenciclidina, no debe procederse a la restriccin fsica (hay que evitar, en particular, las restricciones en los miembros) porque el paciente puede autolesionarse. En general, inmediatamente despus de aplicar las restricciones fsicas se administra como restriccin qumica una benzodiacepina o una antipsictico, pero la eleccin del frmaco depende del diagnstico. Proporcioanr un ambiente que no estimule la violencia. Efectuar una evaluacin diagnstica definitiva. Hay que examinar las constantes vitales del paciente, realizar una exploracin fsica y obtener la historia psiquitrica. Evaluar el riesgo de suicidio del paciente y elaborar un plan de tratamiento que combata la posible violencia posterior. Unas constantes vitales altas pueden indicar una abstinencia del alcohol o sedantes-hipnticos. Explorar las posibles intervenciones psicosociales para reducir el riesgo de violencia. Si la violencia se relaciona con una situacin o persona concretas, tratar de separar al paciente de esa situacin o de esa persona. Ensayar las intervenciones familiares y otras

modificaciones del ambiente Seguira manifestando el paciente una violencia potencial mientras viviera con otros familiares? La hospitalizacin puede estar indicada para contener al paciente y evitar la violencia. A veces, se precisa una observacin constante, incluso en un servicio hospitalario de psiquiatra con el paciente aislado. Si no procede el tratamiento psiquitrico, se puede involucrar a la polica y al sistema legal.

Hay que prevenir a las posibles vctimas del peligro constante (por ejemplo si el paciente no est hospitalizado).

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

El tratamiento farmacolgico depende del diagnstico concreto. Las benzodiacepinas y los antisicticos suelen utilizarse para tranquilizar al paciente. Al principio se puede ensayar con el haloperidol, en dosis de 5mg por va oral o intramuscular; la risperidona, en dosis de 2mg por va oral, o el lorazepam, en dosis de 2mg por va oral o intramuscular. La olanzapina intramuscular tambin se utiliza habitualmente18.

Si el paciente ya est tomando un antipsictico, continuar con ese mismo frmaco. Si la agitacin del paciente no disminuye al cabo de 20 a 30 minutos, repita la dosis.

Evitar los antipsicticos si el paciente corre riesgo de convulsiones. Las benzodiacepinas pueden resultar ineficaces, si el paciente manifiesta tolerancia y, a veces, producen desinhibicin que, en ocasiones, exacerba la violencia.

Ante los pacientes epilpticos, ensayar primero un antiepilptico (como carbamazepina y gabapentina) y luego una benzodiacepina (por ejemplo clonazepam). A veces, los pacientes con violencia crnica responden a los -bloqueadores (como propanolol).

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Tabla: Consejos clnicos para tratar pacientes violentos

Si el paciente es llevado al servicio de urgencias por la polica con un tipo de dispositivo de contencin (como esposas) no retirarlas de inmediato. Realizar la entrevista en una entorno seguro, con la posibilidad de llamar a otras personas si el paciente se agita. Colocarse en una posicin en la que el paciente no pueda impedir la salida de la sala de exploracin. No entrevistar al paciente si existen objetos punzantes o potencialmente peligrosos en la habitacin. Hacer caso de las sensaciones propias. Si nota aprensin o miedo, termine la entrevista. Preguntar por tentativas anteriores de violencia (incluida la crueldad con los animales). stas predicen futuros episodios violentos. Ingresar en observacin al paciente si se duda de que pueda daar a otros. No dejarlos nunca solos. Si no est seguro del nivel de riesgo o del desarrollo de la accin, involucrar a otros.

VIOLENCIA EN SECTORES IMPORTANTES


VIOLENCIA EN LA MUJER19

La violencia contra las mujeres es la mayor atrocidad cometida contra los derechos humanos en nuestros tiempos. Desde que nacen hasta que mueren, tanto en tiempo de paz como en la guerra, las mujeres se enfrentan a la discriminacin y la violencia del Estado, la comunidad y la familia.
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Flora Tristn, La violencia contra la mujer: Feminicidio en el Per, 2005, pg 9-13

La violencia contra las mujeres no es exclusiva de ningn sistema poltico o econmico; se da en todas las sociedades del mundo y sin distincin de posicin econmica, raza o cultura. Las estructuras de poder de la sociedad que la perpetan se caracterizan por su profundo arraigo y su intransigencia. En todo el mundo, la violencia o las amenazas de violencia impiden a las mujeres ejercitar sus derechos humanos y disfrutar de ellos. Por tanto, la violencia contra la mujer es un problema mundial, histrico y estructural. Las estadsticas de violencia contra las mujeres ponen al descubierto la existencia de una tragedia de dimensiones mundiales desde el punto de vista de los derechos humanos. Los siguientes datos dan cuenta de la magnitud del problema: Al menos una de cada tres mujeres ha sido golpeada, obligada a mantener relaciones sexuales o sometidas a algn otro tipo de abusos en su vida. Por lo general, el autor de los abusos es un familiar o un conocido. Segn informes de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el 70% de las mujeres que son vctimas de asesinato mueren a manos de su compaero. Ms de 60 millones de mujeres faltan hoy en el mundo a consecuencia de prcticas como el aborto selectivo en funcin del sexo y el infanticidio femenino, segn clculos de Amartya Sen, premio Nobel de Economa de 1998. El ltimo censo de China, elaborado en el 2000, revel que la proporcin de recin nacidas frente a recin nacidos era de 100:119. La proporcin biolgica normal es de 100:103. La violencia contra la mujer contempla varios planos que confluyen la violencia fsica, sexual y psicolgica, las cuales pueden desarrollarse en la esfera pblica y en la esfera privada. El feminicidio es la consecuencia irreparable del ejercicio de dicha violencia. La violencia contra la mujer, as como su magnitud nos revela que ste es un problema social que responde a la permanencia de una cultura con estructuras jerrquicas patriarcales,

donde la mujer es vista como un objeto desechable y maltratable; prueba de ello es que las mltiples situaciones y acciones que vulneran los derechos humanos de las mujeres se pueden dar tanto en tiempos de paz como en tiempos de conflicto armado. Se trata de contextos diferentes que responden a un imaginario cultural similar que limita y arremete contra el ejercicio pleno de las libertades y derechos de la mujer; enfrentndose as no solo a la violencia y discriminacin de sus familias y su comunidad sino tambin del Estado. El Informe Mundial sobre la Salud y Violencia de la OMS seala que la violencia es un problema de salud pblica pues genera graves daos psquicos, fsicos, privaciones y deficiencias en el desarrollo de las personas. Por otra parte, el estudio multicntrico de la OMS sobre la violencia de

pareja y la salud de las mujeres revela que el 48% de las mujeres en Lima y el 61% en Cusco reporta haber sufrido violencia fsica por parte de sus parejas. Del mismo modo, el 23% de las mujeres en Lima y el 47% de Cusco afirman haber sufrido violencia sexual. En conclusin, ms de la mitad de las mujeres en Lima (51%) y el 69% en Cusco sealan que han sido violentadas sexual o fsicamente por sus parejas. Segn los datos de la Oficina de Planificacin y Estadstica de la VII Direccin Territorial Provincial (DIRTEPOL) de la Polica Nacional del Per (PNP), en el ao 2002 se registraron 36.841 denuncias por maltratos fsicos y psicolgicos ante la PNP en Lima Metropolitana y en el Callao. En el ao 2003 la cifra se increment a 38.336 denuncias, lo que evidencia an ms este problema. En relacin al ao 2004, la cifra a nivel de la VII ReginLima de la PNP se increment a 41.567 denuncias.

Estas cifras no reflejan necesariamente la realidad, pues generalmente la violencia es ocultada por la propia vctima. Al respecto, diferentes estudios muestran que seis de cada 10 mujeres son vctimas de violencia familiar, en tanto que una mujer de cada cinco es vctima de violencia sexual. Del total de las personas que han sido maltratadas o golpeadas, slo una de cada tres busca ayuda en una persona cercana; y slo una de cada cuatro acude a una comisara. A nivel nacional se estima que ocho de cada 10 casos de abuso sexual tienen como agresor a un miembro del entorno familiar de la vctima y seis de cada 10 embarazos en nias de 11 a 14 aos de edad son producto del incesto o violacin. Asimismo, en el ao 2000, el 41% de las mujeres alguna vez unidas fueron agredidas fsicamente por su esposo y el 28% por otros. Respecto a la frecuencia de la violencia, un 83% indic que esta se daba algunas veces y un 16% frecuentemente. Segn los datos reportados, el 94% de denuncias fueron realizadas por mujeres. Del total de personas que denunciaron violencia familiar en el ao 2004, 8.329 de ellas manifestaron que el principal motivo es el problema conyugal. En tanto, que 5.167 lo atribuye al problema econmico que atraviesa el hogar. Con la ltima afirmacin se evidencia que las personas que denuncian otorgan el motivo a factores externos; sin embargo, 4.245 afirman que no identifican ningn motivo frente a la violencia de la cual fueron vctimas. De otro lado, segn el Informe Final de la Comisin de la Verdad y Reconciliacin (2003) el nmero de mujeres muertas y desaparecidas ascendi a 13.856 durante el conflicto armado interno (1980-2000). El 98% de vctimas de violacin sexual fueron mujeres, con mayor incidencia en aquellas que tenan entre 10 y 29

aos. La violacin sexual no fue el nico acto violento contra las mujeres, dicho informe seala que las mujeres fueron tambin victimas de embarazos no deseados, abortos forzados y esclavitud sexual. A ello hay que sumar que la mayora de mujeres muertas sufri previamente de algn tipo de violencia sexual. Estas cifras nos revelan que el cuerpo de las mujeres se convirti en un campo ms de dominio y pugna del poder existente. El 83% de los casos de violacin fueron perpetrados por agentes del Estado y alrededor del 11% correspondi a grupos subversivos; ambos tenan el mismo fin: castigar, intimidar, humillar y expresar poder mediante el uso del cuerpo de las mujeres. Por otro lado, durante el ao 2003 desaparecieron 11.875 personas, de las cuales el 55% fueron mujeres, segn la Fundacin de Peruanos Desaparecidos. La mayora de desapariciones ocurren en las zonas rurales pobres o en lugares perifricos de las ciudades. Slo en la ciudad de Lima el nmero de desapariciones ascendi a 2 372, siendo el 60% mujeres. Se presume que la desaparicin de estas mujeres podra responder al incremento de la trata y el trfico de mujeres en nuestro pas. VIOLENCIA EN INTERNET20

Se intenta mostrar uno de los ms recientes escenarios del ejercicio de la violencia en sus diferentes modalidades: el ciberespacio, mismo que ha tomado lugar a travs de la herramienta del siglo, llamada Internet. Este surge en el contexto de las nuevas tecnologas de la informacin, las cuales estn cambiando las relaciones humanas al reducir los tiempos y costos de la comunicacin bidireccional. Sin negar sus mltiples ventajas, tambin es cierto que estos nuevos tipos de interaccin estn siendo utilizados para

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Patricia Trujano Ruiz, Violencia en internet: nuevas vctimas, nuevos retos, Per 2009, 15(1), pg 7-19.

intimidar y victimizar a los usuarios, en perjuicio especialmente de los sectores ms vulnerables o desaventajados. La violencia presente en la web puede ser fsica, psicolgica, sexual, econmica, objetual y social; todas estas modalidades se presentan en diferentes escenarios que se ven atacados por grupos o individuos que estn manejando ventajosamente el anonimato y la inmediatez de compartir informacin, adems de la comunicacin en masa que ofrece la red. La violencia se ejerce en sectores tan diversos como el poltico, el social, el econmico y el personal, como lo veremos a continuacin. Su impacto empieza a manifestarse en las personas y las sociedades, delineando lo que conformar algunos de los nuevos retos para diversas disciplinas profesionales. VIOLENCIA Y LA ECONOMA21 Todos los pases estn afectados por la violencia criminal en mayor o menor medida, pero en algunos la situacin llega a ser muy grave y las repercusiones del fenmeno se pueden ver reflejadas con claridad en los campos social y econmico. En Amrica Latina existen numerosos ejemplos, vindose casos extremos como el de Colombia, donde la tasa de homicidios es cuatro veces mayor que el promedio de la regin. La bsqueda emprica de los determinantes de la violencia indica que la pobreza y la desigualdad son sus causas econmicas ms importantes. Por otro lado, la violencia va a tener importantes efectos sobre la actividad econmica, siendo estos mucho menos estudiados. As, la violencia condiciona la acumulacin de factores productivos afectando negativamente al capital fsico, capital humano y capital social. Adems, conlleva un aumento de los costes de produccin,
21

N. Plaza, La violencia en Latinoamrica y sus efectos sobre la inversin y la educacin, estudios de economa aplicada, vol. 27-3. 2009. pg 1-22.

daa

la

infraestructura

social

deteriora

la

seguridad

jurdica,

incrementando los costes de transaccin. Finalmente, condiciona la apropiacin del beneficio generado por la actividad productiva. Los pases que presentan un alto nivel de violencia son los que ms sufren de desequilibrios econmicos y estancamiento en su crecimiento, generando un comportamiento de retroalimentacin. A travs del clculo de las estimaciones planteadas en este trabajo para determinar cmo la violencia condiciona la inversin en capital fsico y humano -en el contexto de Amrica Latina durante el periodo 1995-2002-, se puede concluir que, efectivamente, la violencia es significativa al generar un efecto negativo dentro de la acumulacin de estos dos factores productivos. Para la acumulacin de capital fsico, se presenta un efecto negativo a cualquier nivel de violencia, desincentivando la inversin. Sin embargo, la educacin se ve afectada slo a partir de un nivel umbral de violencia. Los efectos de la violencia en un pas traen inestabilidad en el campo social y econmico, condicionando de manera trascendental la calidad de vida de los habitantes del pas y haciendo necesaria una seria atencin por parte de los gobiernos.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Alarcn R. Mazzotti G. Nicolini H., Psiquiatra 2da ed, Mxico: OPS/ Manual Moderno. 2005. pag 962 a 963 Informe mundial sobre la Violencia y la Salud: Resumen - Publicado en espaol por la Organizacin Panamericana de la Salud para la Organizacin Mundial de la SaludWashington, D.C. 2002. Disponible en: http://www.redfeminista.org/documentosA/oms%20resumen.pdf. Antonio Andrs Pueyo y Santiago Redondo Illescas - Prediccin De La Violencia: Entre La Peligrosidad Y La Valoracin Del Riesgo De Violencia - 2007. Vol. 28(3), pp. 157-173. Kenneth J. Tardiff, M.D., M.P.H. Violencia. En Robert E. Hales, M.D. Stuart C. Yudofsky, M.D. John A. Talbott, M.D. Tratado de psiquiatra. 2da ed. Barcelona: Ancora. S.A. 1996. pag 1335-1354

Organizacin Panamericana de la Salud. Informe mundial sobre la violencia y la


salud: resumen. Washington D.C., OPS; Oficina Regional para las Amricas de la Organizacin Mundial de la Salud, 2002.

Kaplan y Sadock. Manual de Bolsillo de Psiquiatria Clnica, 5 edicin. Editorial Lippincott Williams & Wilkins. 2012. Pag. 295 Fausto G. La violencia en Amrica Latina. Instituto de Investigaciones Clnicas Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Per 2011. INEI .La violencia cotidiana en el Pe: disponible en http://www.inei.gob.pe/biblioineipub/bancopub/Est/Lib0061/7-1-01.htm Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Gua de bolsillo de la clasificacin CIE10.Clasificacin de los trastornos mentales y del comportamiento con glosario y criterios diagnsticos de investigacin. Madrid. Editorial Mdica Panamericana; 2000. p. 264-266.

Flora Tristn, La violencia contra la mujer: Feminicidio en el Per, 2005, pg 9-13 Patricia Trujano Ruiz, Violencia en internet: nuevas vctimas, nuevos retos, Per 2009, 15(1), pg 7-19. N. Plaza, La violencia en Latinoamrica y sus efectos sobre la inversin y la educacin, estudios de economa aplicada, vol. 27-3. 2009. pg 1-22.