Plasticit fasciale une nouvelle explication neurobiologique : e 1 Partie

.............

Robert Schleip

En manipulation myofasciale on peroit souvent un relchement tissulaire immdiat sous la main active. Cette particularit tonnante tait traditionnellement attribue aux proprits mcaniques du tissu conjonctif. Cependant, des tudes ont montr que soit des forces plus intenses soit des dures plus longues taient ncessaires pour aboutir une dformation visco-lastique permanente du fascia. Le fascia est nanmoins largement innerv par des mcanorcepteurs qui sont sensibles la pression manuelle. On a montr que la stimulation de ces rcepteurs sensoriels conduisait une diminution de tonus sympathique ainsi qu une modification de la viscosit tissulaire locale. De plus, des cellules musculaires lisses ont t mises en vidence dans le fascia, qui semblent tre impliqu dans la contractilit active du fascia. Le fascia et le systme nerveux autonome apparaissent intimement connects. Il est suggr un changement de l'attitude chez les praticiens de myofascial, d'une perspective mcanique vers une inclusion de la dynamique autorgulatrice du systme nerveux. R 2003 Elsevier Science Ltd. Tous droits rservs.

Introduction
Le fascia - quel tissu fascinant ! Aussi connu comme un tissu conjonctif dense irrgulier, ce tissu entoure et connecte chaque muscle, jusqu la myofibrille la plus tnue et chaque organe du corps. Il forme une relle continuit dans lensemble de notre corps. On a montr que le fascia tait un lment important dans lorganisation de la posture et du mouvement. Il est souvent considr comme notre organe de forme (Varela et Frenk 1987, Garfin et col. 1981). Beaucoup d'approches de thrapie manuelle concentrent leur traitement sur le fascia. Elles prtendent modifier soit la densit, le tonus, la viscosit soit lagencement du fascia par lapplication dune pression manuelle (Barnes 1990, Cantu et Grodin 1992, Chaitow 1980, Paoletti 1998, Rolf 1977, Ward 1993). Leurs explications thoriques se rfrent d'habitude la capacit du fascia s'adapter la contrainte physique. La comprhension par le praticien de la nature de cette capacit de rponse du fascia influencera bien sr le traitement. Malheureusement, le fascia est souvent considr selon ses seules proprits mcaniques. Cette srie d'articles n'explore pas seulement la dynamique neurale derrire la plasticit fasciale mais offre aussi de nouvelles perspectives pour les techniques de traitement myofascial.

Le modle gel-sol classique.

La plupart des coles de formation actuelles qui se focalisent sur le traitement myofascial ont t profondment influences par Rolf (1977). Dans son propre travail Rolf applique une pression considrable de la main ou du coude sur feuillets 2

fasciaux pour changer leur densit et leur disposition. Lexplication de Rolf tait que le tissu conjonctif est une substance collodale dans laquelle la substance fondamentale peut tre influence par lapplication dune nergie (chaleur ou pression mcanique) pour changer sa forme globale d'un tat de gel plus dense un tat plus fluide de solution . Les exemples typiques sont la glatine commune ou le beurre qui se ramollissent par la chaleur ou la pression mcanique. Cette transformation gel-sol, aussi appele la thixotropie (Juhan 1987), a t positivement confirme se produire par lapplication de contraintes mcaniques sur le tissu conjonctif (Twomey et Taylor 1982). Mais la question se pose : ce modle permet-il aussi d'expliquer la plasticit immdiate court terme du fascia ? Autrement dit, que se passe-t-il en ralit quand un praticien de myofascial prtend sentir un relchement tissulaire sous la main active ? Dans la plupart des techniques de manipulation myofasciale, la dure dune technique en un endroit donn du tissu se situe entre quelques secondes et 1 minutes . On voit rarement un praticien appliquer une pression manuelle ininterrompue de plus de 2 minutes. Cependant les praticiens signalent sentir un relchement tissulaire palpable pour une technique donne. Une transformation si rapide dans le tissu - c'est--dire au-dessous de 2 minutes - semble plus difficile expliquer par le modle de thixotropie. Comme nous le montreront plus tard, les tudes sur le thme de la dpendance par rapport au temps et la force de la plasticit du tissu conjonctif (en termes de fluage et de contrainte) ont montr que soit des temps plus longs soit une augmentation importante de la force sont ncessaires une dformation permanente des tissus conjonctifs denses (Currier et Nelson 1992). De plus, se pose le problme de la rversibilit : pour les substances collodales l'effet thixotropique ne dure que le temps pendant lequel la pression ou la chaleur sont appliqus. En quelques minutes la substance retourne son tat de gel originel on se rappelle le beurre dans la cuisine. Ce modle n'est certainement pas un exemple intressant pour le praticien.

La pizolectricit ou le corps considr comme un cristal liquide

Oshman et col. ont ajout la pizolectricit comme (curieuse) explication de la plasticit fasciale (Oshman 2000, Athenstaedt 1974). La pizo (c'est--dire la pression) lectricit existe dans des cristaux dans lesquels les centres de neutralit lectrique l'intrieur de la trame cristalline sont temporairement spars de l'extrieur via la pression mcanique et une petite charge lectrique peut tre dtecte la surface. Comme on peut considrer que le tissu conjonctif se comporte comme un cristal liquide (Juhan 1987), ces auteurs proposent que les cellules qui produisent et rsorbent les fibres de collagne (appeles fibroblastes et fibroclastes) puissent tre sensibles de telles charges lectriques. En des termes plus simples : la pression de l'extrieur cre une charge lectrique plus importante qui stimule la production par les fibroblastes des fibres de collagne dans cette zone. De plus, les fibroblastes pourraient avoir un comportement slectif pour ne pas rsorber les fibres qui sont lectriquement charges. Dans une coquille de noix : plus de contrainte, plus de charge, plus de fibres. On a dj montr que des processus similaires existaient dans l'ostogense aprs fracture ainsi que dans les phnomnes de cicatrisation. Nanmoins, les processus impliqus semblent exiger comme facteur dterminant, du temps. On a montr que la demi-vie dun collagne nontraumatis tait de 300 500 jours et que celle de la substance fondamentale tait de1.7 7 jours (Cantu et Grodin1992). Alors qu'il est certainement imaginable que la production de ces deux matriaux pourrait tre sous l'influence de pizolectricit, les deux cycles de vie semblent trop lents pour rendre compte des modifications tissulaires immdiates qui sont suffisamment importantes pour tre palpes par le praticien actif. 3

Les explications traditionnelles sont insuffisantes

Les deux modles, thixotropie et pizolectricit, sont des concepts attrayants pour expliquer les modifications tissulaires durables. Cependant il apparat que des modles complmentaires soient ncessaires quand il sagit de plasticit court terme. Les tudes de laboratoire concernant la dpendance par rapport au temps et la force de la plasticit du tissu conjonctif (in vitro aussi bien qu'in vivo) ont montr les rsultats suivants : pour obtenir un allongement permanent des fibres de collagne il est ncessaire d'appliquer soit un tirement extrmement puissant de 3-8 % de la longueur de la fibre avec pour consquence une lsion tissulaire, une inflammation et d'autres effets secondaires qui sont habituellement considrs comme indsirables lors dune sance de myofascial. Par exemple pour une bandelette de Maissiat distale de 18mm un tel allongement permanent se produit 60 kg et plus (Threlkeld 1992). Ou bien il faut plus dune heure (ventuellement en plusieurs fois) avec un allongement plus modr de 1-1.5 % de la fibre pour obtenir une dformation permanente sans lsion ni inflammation (Currier et Nelson 1992, Threlkeld 1992). Pour lapplication dune contrainte de courte dure les rapports caractristiques se trouvent la Fig.1. On constate des micro-lsions comme la rupture de quelques fibres isoles de collagne et de quelques faisceaux de fibre qui aboutissent un allongement permanent (plastique) de la structure tissulaire. Il sen suit un cycle d'inflammation et de rparation tissulaire. Sur la base de mesures sur diffrents types de tissus paraspinaux, Threlkeld calcule que la micro-lsion se produit autour de 224-1.136 N ce qui quivaut 24-115 kg (Threlkeld 1992). Fig. 1 Courbe force-tension du tissu conjonctif dense. La plupart des forces produites dans la vie quotidienne chargent les tissus dans la partie linaire de la courbe et produisent un allongement non-permanent. La micro-lsion avec un allongement permanent se produit seulement pour des charges extrmes et saccompagne de rupture et d'inflammation. Le chevauchement entre la zone de micro-lsion la zone de charge physiologique varie selon la densit et la composition du tissu, pour la plupart des tissus fasciaux il serait bien au-del de 20 kg (dessin daprs Threlkeld 1992). Figure par Twyla Weixl, Munich, Allemagne Comme les techniques de HVLA pourraient crer des forces de cet ordre, il semble vident que les techniques plus lentes de manipulation des tissus mous sont peine assez puissantes pour crer la rponse tissulaire dcrite. Cette recherche conduit une considration simple. Dans la vie quotidienne le corps est souvent expos une pression semblable lapplication dune pression manuelle lors dune sance de traitement myofascial. Comme le corps s'adapte structurellement de manire naturelle un usage de longue dure, il est impossible de concevoir que des adaptations puissent se produire aussi rapidement de sorte quune quelconque ingalit de rpartition de charge en position assise (par exemple en lisant cet article) modifierait de manire permanente la forme de votre bassin en lespace dune minute. Il semble donc essentiel de trouver des modles complmentaires - en plus des concepts thixotropes et pizolectriques pour rendre compte des modifications tissulaires palpables qui se produisent lors dune sance de traitement. 4

Ncessit d'un systme dauto-rgulation plus rapide

D'un point de vue volutionniste, il apparat que les animaux ont un systme de plasticit adaptation lente de manire s'ajuster lusage long terme. En plus de cette capacit, ils ont aussi dvelopp un systme plus rapide pour adapter la forme et la densit tissulaire locale aux exigences temporaires. Ce systme de rgulation permet la perception par l'animal de son interaction avec l'environnement. Il semble logique que cette capacit dadaptation rapide soit obtenue par mdiation par - ou connecte au moins - un systme physique qui est impliqu dans la perception de nos besoins et aussi de l'environnement. Traditionnellement, ce systme a t appel systme nerveux. On peut donc suggrer que les qualits dauto-rgulation du systme nerveux du patient doivent tre, pour les manipulations myofasciales, intgres dans un modle dexplication de la dynamique de plasticit fasciale. Les propres expriences de l'auteur dans le traitement des gens sous anesthsie (avec des rsultats trs semblables ceux nots en traitant manuellement des pices fraches de viande animale) ont montr que sans une connexion nerveuse approprie, le tissu ne rpond pas comme il le fait dans des circonstances normales (Schleip 1989). Bien quon nait pas pris la chose en considration dans les temps rcents, le fait dinclure le systme nerveux dans une tentative de comprendre que la raction fasciale n'est pas du tout un concept nouveau, comme le fondateur d'ostopathie d'Andrew Taylor Still lcrivait il y a plus d' un sicle. L'me de l'homme avec tous les courants d'eau vive semble demeurer dans le fascia de son corps. Quand vous prenez en charge le fascia, vous traitez avec les succursales du cerveau et sous la loi de lconomie gnrale, la mme que le cerveau lui-mme et pourquoi ne pas le traiter avec le mme respect ? (Still 1899).

Le systme nerveux comme une jungle tropicale humide

Beaucoup considrent le systme nerveux comme un standard tlphonique dun autre ge et donc incapable de reproduire des mcanismes plus subtils et plus complexes comme l'nergie de vie , etc. Le lecteur est cordialement invit considrer cela comme un modle prim. Les concepts neurobiologiques actuels considrent le cerveau plutt comme un systme principalement liquide dans lequel la dynamique fluidique d'une multitude de liquide et mme de neurotransmetteurs gazeux arrive au premier rang. La transmission des impulsions dans notre systme nerveux se fait souvent via des substances messagres qui cheminent le long des voies nerveuses ainsi que par le sang, la lymphe, le liquide cphalo-rachidien ou la substance fondamentale (Kandel 1995). Ce systme global de rgulation rapide du corps est insparable du systme endocrinien et du systme immunitaire. Plutt que de dpeindre le systme nerveux comme un systme de cbles lectriques (qui selon beaucoup est alors bien sr incapable d'implication dans des phnomnes nergtiques plus subtils) on se le reprsentera dans son imagination comme une jungle tropicale humide (Schleip 2000). Cette jungle est un champ dauto-rgulation tonnant de complexit, de rorganisation continuelle et de plasticit, mme chez les adultes.

L'arc rflexe de Golgi comme un progrs

Malheureusement, les dtails prcis de la dynamique neurale du fascia ont t rarement explors. Cottingham (1985) a fait un pas important quand il a suggr un concept neurophysiologique qui a t adopt par d'autres auteurs (Ward 1993, Schleip 1989) et qui sera brivement dcrit ici : on a prtendu que des rcepteurs de Golgi se trouvaient partout dans les tissus conjonctifs denses. Ils 5

existent dans les ligaments (o ils se nomment organes terminaux de Golgi), dans les capsules articulaires et autour des jonctions myotendineuses (o ils se nomment organes tendineux de Golgi). Ces rcepteurs sensoriels sont disposs en srie avec les fibres fasciales et rpondent un tirement lent en influenant les motoneurones alpha via la moelle pinire pour diminuer leur frquence de dcharge c'est--dire et donc de relcher les fibres musculaires qui leur sont associes. Cottingham a suggr que pendant une manipulation de tissus mous - ainsi que dans les positions d'Hatha yoga et en tirement actif lent - ces rcepteurs de Golgi sont stimuls, ce qui aboutit une diminution de la frquence de dcharge des motoneurones alpha spcifiques ce qui se traduit alors par une diminution de tonus dans les tissus associs.

Trop mal ce n'est pas un simple rflexe!

Malheureusement, la recherche a montr par la suite que l'tirement passif d'un tissu myofascial ne stimule pas les organes tendineux de Golgi (Jami 1992). Une telle stimulation ne se produit que quand les fibres musculaires se contractent activement. La raison tient lorganisation des rcepteurs tendineux de Golgi. Ils sont disposs en srie avec les fibres musculaires. Quand on tire passivement le muscle et son myofascia, la plus grande partie de ltirement sera absorbe ou avale par lallongement lastique rsultant des fibres musculaires. Ceci est bien sr diffrent lors des contractions actives, o la fonction les organes tendineux de Golgi est de donner une information en retour sur les modifications de la force dynamique durant la contraction (Lederman 1997).

Mais il y a d'autres rcepteurs de Golgi

Cela signifie-t-il que lactivit tissulaire profonde (pour laquelle le patient est souvent passif) n'implique pas la boucle rflexe de Golgi? Peut-tre, mais pas ncessairement. Cette mesure a t faite pour des mouvements d'extension passifs et non par application dune pression directe des tissus comme pour une manipulation myofasciale. En outre, il est important de noter que moins de 10 % des rcepteurs Golgi se trouvent dans les tendons. Les 90 % restants se situent dans les parties musculaires des jonctions myotendineuses, dans les zones transitoires dinsertion des aponvroses, dans des capsules, ainsi que dans les ligaments des articulations priphriques (Burke et Gandeva 1990). Des tudes sur la rgulation antigravitationnelle fine en position bipdique ont aussi rvl un nouveau rle fonctionnel des rcepteurs Golgi. Pour faire face au dfi de lquilibrage antigravitationnel extrme en tant que bipde, notre systme nerveux central peut rinitialiser les rcepteurs tendineux de Golgi et les arcs rflexes qui sy rapportent de telle sorte que qu'ils fonctionnent comme des rcepteurs antigravitationnels trs fins (Dietz et col. 1992). Cela explique que certaines ractions dquilibrage du membre infrieur en position debout se produisent beaucoup plus rapidement que le temps que mettrait une impulsion nerveuse depuis le cerveau jusquau membre infrieur. Autrement dit, le rle prcdemment prsent et bien document des organes de Golgi (comme mcanisme de rtrocontrle des modifications de force dynamique durant les contractions actives) ne remplit quun rle fonctionnel mineur. Par exemple, on sait peu de choses sur la sensibilit et la fonction rflexe associe de ces rcepteurs de Golgi qui se trouvent dans les ligaments (Chaitow 1980) ou dans les capsules articulaires. Il semble possible - mais aussi tout fait spculatif - de supposer que ces rcepteurs de Golgi moins explors pourraient en effet tre stimuls par des techniques de tissu profond plus puissantes. (Tableau 1).

Et il existe des corpuscules de Ruffini et de Pacini

Une tude histochimique dtaille du fascia thoraco-lombaire l'Institut Technique Biomdical de lEcole Polytechnique de Montral a montr qu'il tait richement fourni en mcanorcepteurs (Yahia et col. 1992). Les rcepteurs intrafasciaux qui ont t dcrits comportent trois groupes. Le premier groupe est celui des grands corpuscules de Pacini et des corpuscules lgrement plus petits, Paciniformes. Les corps ovodes de Pacini rpondent aux modifications rapides de pression (mais pas une pression statique constante) et aux vibrations. Un peu plus petits sont les corpuscules Paciniformes, qui ont une fonction identique et aussi sensitive. Le deuxime groupe comporte des organes plus petits et plus longitudinaux les organes de Ruffini qui ne s'adaptent pas aussi rapidement et rpondent ainsi une pression prolonge. Il semble probable que les rcepteurs de Pacini ne soient stimuls que par des manipulations de grande vlocit ainsi que par des techniques vibratoires, tandis que les terminaisons de Ruffini seront galement actives par des techniques de relchement de tissus mous lentes et profondes. Les deux types de mcanorcepteurs intrafasciaux, les Pacini/ Paciniformes et les corps de Ruffini, se trouvent dans tous les types de tissu conjonctif dense c'est--dire le fascia musculaire, les tendons, les ligaments, les aponvroses et les capsules articulaires. Au niveau des jonctions myotendineuses les corpuscules de Pacini sont plus frquents sur le versant tendineux (par opposition aux organes tendineux de Golgi qui sont plus frquents sur le versant musculaire). On a aussi montr quelles taient plus frquentes dans les parties plus profondes des capsules articulaires, dans les ligaments vertbraux plus profonds et dans les fasciae musculaires de recouvrement des aponvroses musculaires comme le fascia antbrachial, crural, abdominal ou le fascia du masster, latral de la cuisse, dans des tissus plantaires et palmaires et dans le pritoine (Stilwell 1957). Les terminaisons de Ruffini sont particulirement denses dans des tissus soumis un tirement habituel comme la couche superficielle des capsules articulaires, la dure-mre, les ligaments des articulations priphriques et le fascia dorsal profond de la main. Au niveau du genou les terminaisons de Ruffini sont plus frquentes au niveau des structures ligamentaires et capsulaires antrieures et postrieures, tandis que les corps de Pacini sont plus nombreux dans les parties mdiale et latrale de l'articulation (van den Berg et Capri 1999). Il est intressant de noter que des terminaisons de Ruffini sont particulirement sensibles aux forces tangentielles et ltirement latral (Kruger 1987) et que la stimulation des corpuscules de Ruffini est suppose aboutir une baisse de l'activit du systme nerveux sympathique (van den Berg et Capri 1999). Cela semble correspondre la constatation clinique que les techniques de tissu profond lentes ont tendance avoir un effet relaxant sur des tissus locaux aussi bien que sur l'organisme entier.

Tableau 1 Mcanorcepteurs dans le fascia Type de rcepteurs Golgi Type Ib Localisation prfrentielle * Jonctions myotendineuses * Zones dinsertions aponvrotiques * Ligaments des Sensibles * Organe tendineux de Golgi : la contraction musculaire. * Autres rcepteurs 7 Rsulats connus de la stimulation Diminution du tonus dans les fibres motrices stries en relation

articulations priphriques * Capsules articulaires Pacini et Paciniformes Type II * Jonctions myotendineuses * Couches capsulaires profondes * Ligaments spinaux * Tissus musculaires de recouvrement * Ligaments des articulations priphriques, * Dure-mre * couches capsulaires extrieures * et autres tissus associs un tirement rgulier. * Type de rcepteur le plus abondant. Se trouve presque partout, mme lintrieur des os * Densit la plus forte dans le prioste.

de Golgi : probablement un tirement puissant seulement Modifications Utiliss comme rapides de la pression rtrocontrle et vibrations proprioceptif pour le contrle du mouvement (Sens kinsthsique) * Comme les Pacini, aussi pour une pression soutenue * Particulirement sensible des forces tangentielles (tirement latral) Inhibition de l'activit sympathique

Ruffini Type II

Interstitiels Type II et IV

* Modifications rapides ainsi que prolonges de la pression * 50 % sont des units seuil bas et 50 % sont des units seuil haut

* Modifications de la vasodilatation * Plus apparent dans lextravasation plasmatique

Notre scne de rfrence

La figure 3 illustre la plasticit de tissu nerveux ce niveau. On suggre que la scne suivante doit tre utilise comme un point de rfrence pour cet article. Imaginez un praticien travaillant lentement sur le tissu conjonctif au niveau de la partie latrale de la cheville, dans un secteur sans fibres musculaires stries. (Une telle scne de rfrence nous permet de nous concentrer sur la dynamique intrafasciale uniquement et - pour lobjet de cet article dignorer la stimulation de mcanorcepteurs intramusculaires et d'autres effets qui seraient impliqus dans l'analyse de beaucoup d'autres situations de traitement myofascial.) Si ce praticien note un relchement tissulaire qu'est-t-il arriv ? Il est probable que le contact manuel ait stimul quelques terminaisons de Ruffini qui ont alors dclench, par le systme nerveux central, une modification du tonus de quelques units motrices dans le tissu musculaire qui est mcaniquement connect au tissu sous la main du praticien.

Un univers inconnu en nous

8

Pour discuter du troisime groupe de mcanorcepteurs intrafasciaux dcrits par Yahia et col. Montral, une courte excursion est ncessaire. Il est gnralement surprenant pour beaucoup dapprendre que notre plus riche et le plus important organe sensoriel n'est pas lil, loreille, la peau ou le systme vestibulaire mais en fait, nos muscles avec leur fascia associ. Notre systme nerveux central reoit la plus grande partie des nerfs sensitifs de nos tissus myofasciaux. Cependant la plupart de ces neurones sensoriels sont si petits que jusquil y a peu de temps on ne connaissait pas grand-chose deux (Engeln 1994). Si on tudie un nerf typique dun muscle (par exemple le nerf tibial), il comporte presque trois fois plus de fibres sensorielles que de fibres motrices. Cela indique un principe fascinant, savoir que la finesse sensorielle semble tre beaucoup plus importante que l'organisation motrice. Cependant ne soyons pas distraits par cela. Comme beaucoup des fibres nerveuses dans un nerf moteur typique ont une fonction vasomotrice qui rgule la circulation sanguine, le plus grand groupe de fibres sont des nerfs sensitifs. Vient maintenant un point vraiment intressant : de ces nerfs sensitifs seule une petite fraction, soit 20%, appartient aux types I et II bien connus de nerfs qui ont leur origine dans les fuseaux neuromusculaires, les organes de Golgi, les corpuscules de Pacini et les terminaisons de Ruffini (voir Fig. 2). La majorit soit quatre fois autant, appartient un groupe intressant de nerfs sensitifs de types III et IV qui sont peine mentionns dans la plupart des manuels (Mitchell et Schmidt1977).

Que savons-nous de ce rseau cach ?

Ces neurones cachs sont beaucoup plus petits en diamtre et sont maintenant gnralement appels des rcepteurs musculaires interstitiels. La dnomination plus approprie serait rcepteurs tissulaires myofasciaux interstitiels puisqu'ils existent aussi abondamment dans le fascia. Une petite partie de ces nerfs est recouverte dune gaine de myline trs mince (type III), mais 90 % de ces nerfs sont amyliniques (type IV). Ces rcepteurs interstitiels sont plus lents que les nerfs de types I et II et la plupart d'entre eux ont leur origine dans des terminaisons nerveuses libres. Dans le pass on supposait que ces terminaisons nerveuses taient surtout des rcepteurs de la douleur. On a aussi montr que certains taient impliqus dans thermo ou la chmoception. Comme beaucoup de ces rcepteurs sont multimodaux, la recherche a montr que la majorit de ces rcepteurs interstitiels fonctionne en fait comme des mcanorcepteurs ce qui signifie qu'ils rpondent la tension mcanique et-ou la pression (Mitchell et Schmitt 1977). Ce grand groupe de mcanorcepteurs interstitiels peut encore tre divis en deux sous-groupes de taille gale : les units de pression seuil bas (units LTP) et units seuil lev (HTP). Une tude sur le tendon d'Achille des chats a rvl qu'environ la moiti des terminaisons de types III et IV rencontres taient des units LTP et rpondaient un contact lger et mme un contact aussi lger que le pinceau d'un peintre (Mitchell et Schmidt 1977). Sur la base de cette dernire dcouverte, ne semble-t-il pas possible - en effet probablement - que la manipulation des tissus mous pourrait concerner la stimulation de rcepteurs de types III et IV ? Des avances rcentes dans la physiologie de la douleur ont montr que plusieurs rcepteurs tissulaires interstitiels fonctionnent la fois comme des mcanorcepteurs (habituellement comme des units HPT) et comme des rcepteurs de la douleur. En prsence dune douleur avec lappui de neuropeptides divers leurs modifications de sensibilit telles que les modifications de la pression physiologique normale conduit souvent une dcharge forte et chronique de ces rcepteurs. Ceci explique pourquoi la recherche actuelle a montr que la douleur existe souvent sans aucune irritation mcanique des structures nerveuses comme on le supposait frquemment par le modle de compression de racine (Chaitow et DeLany 2000).

Que font-ils ?
Cela pose bien sr la question du rle fonctionnel naturel des mcanorcepteurs interstitiels dans le corps. Quelles consquences ou ractions habituelles ont t associes une excitation de ce rseau sensoriel cach et riche? Bien sr certains d'entre eux fonctionnent comme des rcepteurs de la douleur. En 1974, une tude japonaise avait dj rvl que des rcepteurs de types III et IV dans le fascia des muscles temporaux, massters et sous-hyodiens prsentent des rponses au mouvement mandibulaire et l'tirement du fascia et de la peau et il a t donc suggr que ces terminaisons nerveuses sont concernes par la sensation de la position et du mouvement du maxillaire infrieur (Sakada 1974). En outre, on a montr que la majorit de ces mcanorcepteurs de types III et IV avait des fonctions autonomes c'est--dire que la stimulation de leurs terminaisons nerveuses sensitives mne une modification de la frquence cardiaque, de la tension, de la respiration, etc.

Fig. 2 Dans un nerf typique il y a presque trois fois autant de neurones sensoriels que des neurones moteurs. Notez que seule une petite partie de l'information sensorielle vient des affrences de types I et II qui ont leur origine dans des fuseaux neuromusculaires, les rcepteurs de Golgi, les terminaisons de Pacini et de Ruffini. La majorit des influx sensoriels affrents vient du groupe des affrences de types III et IV ou rcepteurs interstitiels qui sont intimement lis au systme nerveux autonome. Schma par Twyla Weixl, Munich, l'Allemagne. La stimulation des rcepteurs de type IV a tendance augmenter la tension artrielle (Coote et Perez-Gonzales 1970) alors que la stimulation des rcepteurs de type III peut la fois augmenter et diminuer la tension. Plusieurs tudes ont montr qu'une augmentation de la pression statique sur des muscles tend abaisser la tension artrielle (Mitchell Schmitt et 1977). Il semble qu'une fonction essentielle de ce rseau complexe de rcepteurs tissulaires interstitiels est lajustement de la rgulation par le systme nerveux, de la circulation sanguine selon des exigences locales et que cela se fait via des connexions trs troites avec le systme nerveux autonome.

Recherche sur le toucher chez les chats et les humains

Sur la base de cette recherche il ne doit pas tre surprenant de noter quune pression profonde lente sur les tissus mous de chats entrane une rduction du tonus musculaire mesur par l'activit EMG (Johansson 1962) et que des caresses lentes du dos des chats entranent une diminution de la temprature cutane ainsi que des signes d'inhibition du systme moteur gamma (von Euler et Soderberg 1958). En outre, il a t prouv quune pression mcanique profonde au niveau de labdomen chez lhomme (Folkow 1962), ainsi quune pression soutenue sur le bassin (Koizumi et Brooks 1972), provoque des rponses rflexes parasympathiques, comportant des modles EEG corticaux synchrones, une augmentation de l'activit dans des fibres vagales et une diminution de lactivit EMG. Selon le modle de rglage hypothalamique de Ernst Gellhorn, une augmentation du tonus vagal ne provoque pas seulement des modifications dans le systme 10

nerveux autonome et les organes internes associs mais tend aussi activer le lobe antrieur de l'hypothalamus. Un tel rglage trophotrope de l'hypothalamus induit alors une diminution gnrale du tonus musculaire, une activit motionnelle plus calme et une augmentation de l'activit synchrone corticale, la fois chez les chats et les humains (Gellhorn 1967). Il apparat donc quune pression manuelle profonde en particulier si elle est lente ou stable - stimule des mcanorcepteurs interstitiels et de Ruffini ce qui aboutit une augmentation de l'activit vagale, qui modifie par la suite non seulement la dynamique fluidique locale et le mtabolisme tissulaire mais entrane une relaxation musculaire globale, un esprit plus paisible et un veil moins motionnel. D'autre part, on a montr quune pression tactile profonde soudaine ou un pincement ou d'autres types de manipulations puissantes et rapides induisent une contraction gnrale des muscles squelettiques (Eble 1960), en particulier des muscles flchisseurs gntiques (Schleip 1993) qui sont innervs via un rameau ventral primaire partir de la moelle pinire.

Discours au cerveau du ventre

On a trouv des mcanorcepteurs en abondance dans les ligaments viscraux ainsi que dans la dure-mre de la moelle pinire et le crne. Il semble tout fait plausible que l'on pourrait suffisamment expliquer la plupart des effets de l'ostopathie viscrale ou crniosacre par la stimulation de mcanorcepteurs avec pour consquence, des modifications autonomes profondes, sans avoir miser sur des suppositions plus sotriques (Arbuckle 1994). Des dcouvertes rcentes concernant la richesse du systme nerveux entrique (Gershon 1999) nous ont appris qui notre cerveau du ventre contient plus de 100 millions de neurones et fonctionne en grande partie indpendamment du cerveau cortical. Il est intressant de noter que la connexion trs rduite entre cette deux cerveaux de quelques milliers de neurones comporte en neuf fois plus de neurones impliqus dans les mcanismes o le cerveau infrieur indique au cerveau suprieur ce quil doit faire, compar au nombre de neurones impliqus dans la direction inverse. Beaucoup des neurones sensoriels du cerveau entrique sont des mcanorcepteurs, qui sils sont activs dclenchent entre autres rponses, des modifications neuro-endocriniennes importantes. Parmi ces modifications, une modification de la production de srotonine - un neurotransmetteur cortical important dont 90 % sont labors dans le ventre - ainsi que d'autres neuropeptides, comme l'histamine (qui augmente les phnomnes inflammatoires).

Que faisons-nous ?
La manipulation myofasciale implique une stimulation de mcanorcepteurs intrafasciaux. Leur stimulation conduit une modification des affrences proprioceptives au systme nerveux central ce qui aboutit alors une modification de la rgulation du tonus des units motrices associes ce tissu (Fig. 3). En cas de pression profonde lente, les mcanorcepteurs associs sont vraisemblablement les terminaisons de Ruffini adaptation lente et certains rcepteurs interstitiels; cependant, d'autres rcepteurs pourraient tre impliqus (par exemple les rcepteurs fusoriaux des fibres musculaires affectes proches et probablement quelques rcepteurs de Golgi intrafasciaux). Les mesures sur les mcanorcepteurs des ligaments du genou ont montr que leur stimulation conduit un affaiblissement des effets dans les motoneurones alpha et des modifications importantes dans les neurones moteurs gamma. Cela signifie que ces mcanorcepteurs ligamentaires sont probablement utiliss come un rtrocontrle proprioceptif pour le rglement prparatoire (pr-programmation) du tonus musculaire autour de cette articulation (Johansson et col.. 1991). Cest fascinant pour le thrapeute myofascial de savoir que la stimulation des mcanorcepteurs fasciaux entrane essentiellement une modification de la rgulation gamma du tonus musculaire. 11

Les systmes moteur alpha et gamma sont habituellement coactivs mais il y a dimportantes diffrences entre eux. Le systme alpha prend surtout ses origines au niveau du cortex, et il intervient particulirement dans les mouvements volitionnels et prcis des extrmits. Le systme gamma prend ses origines dans les structures ancestrales du tronc crbral et joue un rle important dans lorganisation posturale plus globale et inconsciente des muscles extenseurs antigravitaire et des attitudes musculo-motionnelles chroniques (Glaser 1980, Henatsch 1976, Juhan 1987)

Aucun muscle nest une unit fonctionnelle

Lorsque nous discutons des changements de lorganisation motrice, il est important de raliser que le systme nerveux central nagit pas dans les muscles : un muscle nest jamais entirement activ. Les units fonctionnelles du systme moteur sont les units motrices dont nous en avons plusieurs millions dans lorganisme, comme une cole de poissons qui ont appris nager ensemble. Dpendant de la qualit du feedback sensitif, ces millions dunits motrices peuvent tre rgules individuelllement (Basmajian et De Luca 1985). Nous pouvons appliquer cette connaissance notre scne de rfrence dans laquelle un praticien travaille sur les tissus conjonctifs autour de la cheville. Quand le praticien rapporte un relchement tissulaire, il se peut que se soit le rsultat dun abaissement de la frquence dagitation dun petit nombre de poissons (units motrices) proximit, et que ce mouvement soit transmis aux tissus sous la main du praticien. Si le praticien ressent le changement et rpond favorablement vers ces poissons en particulier, dautres poissons suivent immdiatement cette nouvelle direction ce qui conduit une sensation de relchement supplmentaire pour le praticien, et ainsi de suite. (fig 4)

12

Conclusion
La plasticit fasciale immdiate ne peut sexpliquer par les proprits mcaniques seules. Lers fascias sont densment innervs par des mcanorcepteurs. La stimulation mcanique de ces terminaisons nerveuses entrane probablement des changements de tonus dans les units motrices qui sont mcaniquement lies auxx tissus sous la main du praticien. Certaines de ces rponses sont principalement rgules par un changement du tonus musculaire gamma plutt que par le systme moteur alpha, plus volitionnel. Les organes de Ruffini (avec leur haute ractivit aux pressions tangentielles) et le rseau de rcepteurs interstitiels, trs riches, sont particulirement intressants, dautant que la stimulation de ces 2 rcepteurs peut dclencher de profonds changements dans le systme nerveux autonome. La 2me partie de cette srie darticles va inclure la dcouverte et la fonction des cellules musculaires lisses. Nous verrons comment des mcanorcepteurs fasciaux peuvent dclencher des changements immdiats de la viscosit de la substance fondamentale, et comment la fibromyalgie peut tre en relation avec ceci. Nous exposerons plusieurs applications pratiques pour le thrapeute.

13

14

Plasticit fasciale une nouvelle explication neurobiologique : e 2 Partie

Introduction
La 1re partie des ces articles a montr que la rponse des fascias ne peut sexpliquer par ses seules proprits mcaniques. Le fascia est peupl dun rseau dense de mcanorcepteurs. La majorit des terminaisons nerveuses des fascias stimules par une manipulation fasciale, sont les rcepteurs interstitiels (type III et IV) dont on a dmontr quils induisent des changements dans la vasodilatation locale. Le groupe des rcepteurs de Pacini semble concern par les manipulations haute vlocit, alors que les terminaisons de Ruffini sont plutt stimules par les techniques de pression profonde et lente, spcialement si les forces sont tangentielles, par ex un tirement latral (Kruger 1987) La stimulation des mcanorcepteurs fasciaux induit des changements de tonus musculaire qui proviennent essentiellement dun redmarrage du systme moteur gamma, plutt que de la coordination motrice alpha plus volitionnelle. De plus, la stimulation des organes de Ruffini et celle de plusieurs autres rcepteurs interstitiels va affecter le systme nerveux autonome : il en rsulte un abaissement du tonus sympathique ou des changements de la vasodilatation locale. La 2me partie de ces articles va explorer dautres implications et des applications pratiques de cette orientation neurobiologique.

Influence des mcanorcepteurs sur la dynamique locale des fluides

Regardons maintenant quelques autres effets du travail myofascial. La plus grande partie des influx sensoriels issus des tissus myofasciaux provient du grand groupe des rcepteurs interstitiels. Leur activation incite le systme nerveux autonome changer la pression locale dans les artrioles et capillaires fasciaux. De plus la stimulation des terminaisons de Ruffini semble avoir un effet similaire en terme dabaissement de lactivit sympathique (Van den Berg et Cabri 1999). Daprs Kruger, de nombreuses fibres interstitielles, lorsquelles sont fortement stimules, peuvent apparemment influencer lextravasation de plasma, par exemple lextrusion de plasma des vaisseaux sanguins vers le fluide interstitiel de la matrice (Kruger 1987). Un tel changement de la dynamique locale des fluides ncessite un changement de la viscosit de la matrice extracellulaire. Ceci ramne au concept original gel-sol propos par Ida Rolf (Rolf 1977), en incluant cette fois ci le systme nerveux du patient. Ceci supporte galement lhypothse de Mark F.Barnes que la manipulation myofasciale peut concerner un changement du systme de rgulation de la substance fondamentale. Cette substance, daprs Pischinger, est dfinie comme une unit fonctionnelle de la voie finale vasculaire, des cellules du tissu conjonctif et des neurones vgtatifs finaux (Pischinger 1991, Barnes 1997). Avec laugmentation de la vitesse de renouvellement de la substance fondamentale, il apparat comme plus probable que le modle 15

pizolectrique tudi dans la 1re partie joue un rle dans la plasticit tissulaire immdiate. Si la manipulation myofasciale affecte la fois lapprovisionnement sanguin local et la viscosit tissulaire locale, il est concevable que ces changements tissulaires peuvent tre rapides et suffisamment significatifs pour tre perus par la lcoute de la main du praticien sensibilis. Cet premire boucle de rtro-contrle, appele ici boucle circulatoire intrafasciale , est base sur le travail de Mitchell et Schmidt (1977) et est illustr dans la figure 1

Changements de la rgulation hypothalamique

Et il y a une seconde boucle de rtro-contrle autonome. Les mcanorcepteurs interstitiels peuvent dclencher une augmentation du tonus vagal ce qui conduit vers une rgulation hypothalamique plus trophotropique. Bass sur Gellhorn (1967), il en rsulte des changements neuromusculaires globaux, motionnels, corticaux et endocriniens qui sont associs avec une profonde et saine relaxation (voir le chapitre recherche sur le touch des chats et des humains dans la 1re partie). Cette boucle hypothalamique est illustre par la fig 2

Le fascia peut se contracter spontanment

Yahia et son quipe Montral, aprs avoir fait ltude sur linnervation sensitive des fascias qui a t discute dans la 1re partie, a men une tude fascinante sur les proprits visco-lastiques 16

du fascia lombo-thoracique (Yahia et al. 1993). En ralisant diffrents tests rpts avec des tractions statiques ou dynamiques sur des pices fraches de fascia lombo-thoracique de cadavres, leurs rsultats corroborent les phnomnes visco-lastiques bien connus de dpendance de la force et du temps qui ont dj t dcrits par dautres chercheurs : fluage, hystrisis et relaxation la tension (Chaitow et DeLany 2000). Ils ont galement dcrit pour la premire fois un nouveau phnomne quils ont appel contraction ligamentaire . Quand les tissus sont tirs et maintenus de manire rpte une longueur constante, ils augmentent lentement leur rsistance (table 1).

Comme personne navait dcrit auparavant une telle contraction spontane du tissu conjonctif, ils ont rpts les tests diffrentes tempratures, solutions et humidit, avec les mmes rsultats pour tous. Aprs avoir prcautionneusement cart la possibilit dun artfact exprimental, Yahia et ses associs ont finalement conclu : une explication possible de la contraction des fascias maintenues dans des conditions isomtriques peut tre lintrusion de fibres musculaires dans le fascia lombo-thoracique. En effet, plusieurs muscles viscraux possdent la capacit de se contracter spontanment. Price et al. (1981) ont dmontr que des muscles intestinaux maintenus tirs et isomtriques, subissent une relaxation suivie dune contraction. Afin de tester ces spcimens dans un tat relach (sans contraction spontane), ils utilisrent diffrentes techniques pour supprimer lactivit spontane parmi lesquelles lutilisation dpinphrine. Une tude histologique du fascia lombo-thoracique serait souhaitable afin dvaluer si les muscles jouent un rle dans la contraction observe (Yiahia et al. 1993).

17

La dcouverte des cellules musculaires lisses fasciales

Quelques annes plus tard, en 1996, un professeur danatomie allemand, Staubensand, publia un nouvel article excitant. Lui-mme et son collaborateur chinois Li tudirent le fascia crural humain en microscopie lectronique pendant plusieurs annes et trouvrent des cellules musculaires lisses enchasses dans les fibres de collagne (Staubesand et Li 1996) (fig 3 ). Pour une description plus dtaille de cette dcouverte voir Box1 fascia is alive . Cet article rappelle avec intrt, tout comme ltude sur linnervation de Yahia, lexistence trs rpandue des nerfs intra-fasciaux. Staubesand dabondantes rserves intra-fasciales de capillaires, de nerfs du systme nerveux autonome et de terminaisons sensitives. Sappuyant sur ses constatations, il conclue quil est probable que ces cellules musculaires lisses fasciales permettent au systme nerveux autonome de rguler la pr-tension fasciale indpendamment du tonus musculaire (Staubesand et Li 1997, Staubesand et al. 1997). Pour ces raisons il postula que ces nouvelles connaissances des fascias en tant quorgane sadaptant activement, donnent aux fascias en gnral une plus grande importance fonctionnelle. Le lien troit entre les fascias et le systme nerveux autonome peut avoir des implications cliniques considrables. Malheureusement, Staubesand ignorait que les recherches de Yahia avaient dj dmontre qui les fascias avaient la capacit de se contracter activement avec des effets mesurables et significatifs. Mais Yahia na pu isoler ou identifier les cellules musculaires lisses responsables. Staubesand a t capable didentifier et de photographier les cellules musculaires en question, mais il na pas, actuellement la preuve quelles soient suffisamment puissantes pour avoir une importance fonctionnelle. Nanmoins il est juste de dire que les 2 tudes ont dmontr ensemble quil y avait des cellules musculaires lisses enchsses dans les fascias, et quil est hautement probable quelles soient impliques dans la rgulation de la prtension fasciale.

Les myofibroblastes et la contractilit tissulaire

Compars aux cellules musculaires stries, les cellules musculaires lisses sont plus efficaces dans la transformation de lnergie chimique en force mcanique. Il est connu de longue date que le fibroblaste se transforme souvent en myofibroblaste qui contient des fibres dactine de muscle 18

lisse et peut ainsi se contracter activement. Ce qui survient dans des situations pathologiques telle la maladie de Dupuytren, la cirrhose du foie, la polyarthrite rhumatode et quelques autres processus inflammatoires. Il est galement un lment productif lors de la cicatrisation prcoce des blessures. Les myofibroblastes sont trouv rgulirement dans la peau saine, dans la rate, lutrus, les ovaires, les vaisseaux sanguins, les ligaments pri-odontode et les septa pulmonaires (van den Berg & Cabri 1999). La prsence de feuillets fasciaux parsems de cellules musculaires lisses dans lorganisme, avec un systme accessoire de tension pour augmenter le tonus musculaire prend un sens du point de vue tlologique, et offre un avantage du point de vue de lvolutivit de la survie dans des situations de survie combat/vol ( ????). Ltude de Staubesand a dmontr une configuration en ciseau des fibres de collagne dans lpimysium. Cet arrangement prend un sens idal lorsquil permet une petite quantit de fibres musculaires lisses intra-fasciales de raliser un rseau rticul relativement grand. La prsence de cellules musculaires lisses parsemes dans les enveloppes fasciales permet dexpliquer lobservation suivante : le revtement fascial de nombreux organes comporte essentiellement des fibres de collagne, dont la petite variation dlasticit permet seulement des changements de longueur minute. La rate peut rtrcir de moiti pendant quelques minutes (ce qui survient chez le chien quand leur rserve de sang splnique est ncessaire lors dactivits intenses) ; Lexplication la plus plausible pour ceci est la prsence de cellules musculaires lisses enchsses dans la capsule de lorgane. Box 1 Fascia is alive
Ce qui suit est un extrait dune interview de lauteur avec J. Staubesand, actuellement Professeur mrite dAnatomie lUniversit de Fribourg, Allemagne. La version complte est disponible sur somatics.de Staubesand : nous avons fait des tudes de photomicrographie lectronique du fascia crural, qui est le tissu conjonctif recouvrant le membre infrieur des humains. De manire plutt surprenante nous avons trouv des cellules musculaires lisses isoles dans le fascia. De plus nous avons trouv quelques fibres nerveuses intra-fasciales et des terminaisons nerveuses sensitives, ce qui navait jamais t rapport auparavant. Pensez-vous que ces cellules musculaires lisses ont une signification fonctionnelle ? Cest trs certainement possible mais nous ne pouvons laffirmer pour linstant. Comme nous examinons au microscope de fines couches de tissus dans nos tudes en photomicrographie lectronique, nous ne sommes pas capables de dire quoique ce soit sur la relative densit tridimensionnelle des cellules musculaires lisses dans les fascias. Il apparat comme probable que ces cellules musculaires lisses soient prsentes pour une raison fonctionnelle. Daprs nos dcouvertes, il semble possible que lorganisme soit capable de rguler une pr-tension fasciale via ces cellules musculaires lisses, afin de sajuster diffrentes demandes de tonus musculaire. Cette fonction pourrait galement expliquer ltonnante prsence diffuse des nerfs autonomes et des capillaires dans les fascias. Cest vrai quune telle fonction donne au fascia une tout autre image que par le pass, o lon considrait que la fascia sajustait seulement passivement aux changements court terme une demande tensionnelle. Cette nouvelle image des fascias dorgane sadaptant activement, et lexistence diffuse de rcepteurs nerveux varis intrafasciaux, donne aux fascias une bien plus grande importance. Quels type de supplances nerveuses avez-vous trouver dans les feuillets fasciaux que vous avez tudi ? Etait-ce des fibres sympathiques ? Nous ne pouvons dire ceci avec certitude. Dautres tudes sont ncessaires pour clarifier cette question. Ce que nous pouvons dire actuellement, cest quil y a des fibres nerveuses mylinises et non mylinises dans les fascias. Les axones myliniss sont habituellement sensitifs. Les fibres non mylinises peuvent avoir une fonction motrice, telles que les fibres nerveuses effrentes du systme nerveux autonome vers les cellules musculaires lisses, ou elles peuvent galement servir dautres fonctions du systme nerveux autonome. Daprs les tudes de Heppelman (Heppelman 1995) sur les rcepteurs la douleurs de la capsule articulaire du genou des chats et daprs les fortes similitudes avec nos observations, nous pouvons affirmer quil y a aussi des rcepteurs la douleur dans les fascias que nous avons examin chez les humains. Dans nos tudes, nous avons constats que ce qui avait t prcdemment dcrit comme des perforations des couches superficielles des fascias par des veines perforantes, tait rgulirement cr par une triade veine, artre et nerf. Et ces perforations sont assez nombreuses. Par exemple, chez les humains il y a quelques 150 perforations triadiques dans chaque membre infrieur. Dans vos publications vous avez galement mentionn un possible intrt dans la comprhension et le traitement de la fibromyalgie

19

Pour la fibromyalgie, la principale connaissance tait que les rcepteurs nociceptifs taient dans le tissu musculaire. Maintenant nous savons quil y a diffrents rcepteurs sensitifs fascias, incluant les rcepteurs nociceptifs. Ceci attire notre attention sur la fibromyalgie tout comme sur dautres syndromes douloureux des tissus mous, concernant le plus grand intrt des interventions thrapeutiques sur les fascias eux-mmes. Quel est laspect le plus intressant de vos recherches pour le thrapeute manuel ? Je crois que laspect le plus important de nos dcouvertes pour votre travail est linnervation des fascias. Les rcepteurs qui ont t trouvs dans les fascias des membres infrieurs des humains peuvent tre responsables de diffrentes sensations douloureuses myofasciales. Si vous pouviez influencer ces rcepteurs fasciaux avec vos manipulations ce serait de la plus grande importance. Un autre aspect est linnervation et la connexion directe des fascias avec le systme nerveux sympathique. De plus, et ceci aura des rpercussions sur votre travail, chaque intervention sur le systme fascial pourrait avoir un effet sur le systme nerveux autonome en gnral et sur tous les organes qui sont directement sous la dpendance de ce systme nerveux autonome. Plus simplement : toute intervention sur les fascias est galement une intervention sur le systme autonome.

Tonus fascial, respiration et fibromyalgie

La rgulation du tonus des cellules musculaires lisses fasciales est trs probablement ralise par le systme nerveux sympathique ainsi que par les substances vasoconstrictrices tel que le CO2. La dcouverte des cellules musculaires fasciales ouvrent la voie des spculation excitantes concernant le relation directe entre le fonctionnement fascial et le pH du corps qui est directement li la fonction respiratoire et aux concentrations de CO2. Comme lont montr Chaitow, Bradley et Gilbert (Chaitow et al. 2002) il y a dj une relation vidente entre la contraction des muscles lisses et la diminution des concentrations en CO2 telle quon lobserve en alcalose respiratoire relative. Quand il y a une modification dans le sens dune augmentation de lalcalose due par exemple une hyperventilation, la vasoconstriction est automatique et spectaculaire. Il est possible quen mme temps les cellules musculaires lisses fasciales se contractent et augmente la tension fasciale en gnral. Les implications de tels changements dans des situations telles que la fibromyalgie et la fatigue chronique sont normes : en effet les patients ayant une fibromyalgie ou un syndrome de fatigue chronique en cliniquement en commun dtre des hyperventilateurs de manire franche ou limite. On peut aussi spculer sur leffet potentiel de laugmentation des concentrations en srotonine sur les cellules musculaires lisses fasciales. La srotonine est connue pour tre un agoniste stimulant pour la contraction des muscles lisses comme lors de lactivit pristaltique ou la vasoconstriction dans les grands vaisseaux pulmonaires. Des concentrations inhabituellement leves de srotonine ont t trouves dans le liquide cphalo-rachidien des patients fibromyalgiques (Pongratz & Spth 2001). Une possible connexion entre fibromyalgie et hypertonicit des cellules musculaires lisses fasciales vaudrait la peine dtre tudie. Dun autre ct il a t dmontr que la srotonine abaisse le seuil de la douleur des rcepteurs du groupe IV (Mitchell & Schmidt 1977) ce qui laisse penser que laugmentation de la sensibilit la douleur de ces rcepteurs dans la fibromyalgie est peut tre moins une dysfonction motrice (hypertonicit des cellules musculaires lisses fasciales) quune dysfonction de la rgulation de la sensibilit. Bas sur Yahia et Staubesand, la figure 4 illustre une 3me boucle de rtro-contrle autonome, que jappelle boucle de la contraction fasciale , comme un potentiel facteur responsable de la plasticit fasciale court terme. Laissant de ct les possibles interactions de substances chimiques vasoconstrictrices pour le moment, cette boucle se concentre sur la dynamique des rseaux neuraux seuls. Pour dire simplement : la stimulation des mcanorcepteurs intra-fasciaux (dans ce cas surtout les terminaisons nerveuses libres) stimule le systme nerveux autonome qui altre le tonus des cellules musculaires lisses intra-fasciales.

20

Quen est-il des ligaments viscraux ?

En ostopathie viscrale il est souvent dit quune manipulation douce dun ligament viscral induit un relchement immdiat et palpable de ce ligament (Barral & Mercier 1998). Des concepts similaires ont t voqus avec les ligaments squelettiques lors de traitements ostopathiques (Barral & Croisier 2000, Crow et al. 2001). Si lon considre que les ligaments peuvent tre des arrangements spciaux de fascias (souvent les ligaments ne sont rien dautre quun paississement local au sein de feuillets fasciaux) la question se pose : comment est-ce possible ? Comme nous lavons vu dans la 1re partie, pour crer un allongement immdiat et permanent dune structure fasciale par des moyens mcaniques, une quantit de force et/ou de temps plus importante est requise que si on applique de douces manipulations sans thrust. Les cellules musculaires lisses fasciales et la contractilit active des fascias ont seulement t rapports pour les grands feuillets fasciaux. Il y a galement larrangement en ciseau des fibres pour quune faible quantit de cellules contractiles parsemes agisse sur tout le rseau rticul fascial. Cest pourquoi il semble improbable que les cellules musculaires lisses intraligamentaires soient lorigine de ces phnomnes ostopathiques rapports.

Points d'acupuncture et fascia

Comme nous l'avons appris dans la partie 1 de cet article, une tude en photomicroscopie lectronique du fascia cruris (Staubesand 1997, Staubesand et Li 1997) a montr qu'il y a de nombreuses perforations de la couche superficielle du fascia qui sont toutes caractrises par une triade de perforation de veine, artre et nerf (Fig. 5). Staubesand a pu identifier que la plupart des nerfs perforants dans ces triades sont autonomes et non myliniss. Une tude concomitante par Heine a aussi document lexistence de cette perforation de triade dans le fascia superficiel. Heine, un chercheur allemand qui a t impliqu dans l'tude de acupuncture et d'autres disciplines complmentaires a trouv que la majorit (82 %) de ces points de perforation sont topographiquement identiques avec les 361 points dacupuncture classique dcrits en acupuncture traditionnelle chinoise ( Heine 1995).

21

Cela a incit un Chirurgien Allemand conduire une tude clinique ensemble avec Heine. Ils ont tudi cette perforation fasciale chez des patients souffrant de douleur chronique cou-paule ou bras paule. Ils ont trouv que les points de perforation indiqus dans ces patients ont montr une anomalie particulire. La perforation des vaisseaux tait trangle par un anneau exceptionnellement pais de fibres de collagne, directement sur le sommet du trou de la perforation. Le chirurgien a alors trait ces points en microchirurgie pour desserrez les tranglements et raliser une sortie plus libre de ces vaisseaux. Cela a abouti une amlioration significative pour les patients (Bauer Heine 1998). Beaucoup ont pris cela comme la preuve claire d'une nouvelle explication mcanique pour expliquer la douleur par rapport aux Points d'acupuncture. Un an plus tard un chercheur espagnol spcialis en algie rachidienne a publi une tude qui semble remettre en question les travaux de Bauer et les suppositions de Heine et qui ajoute une nouvelle dimension passionnante (Kovacs et al. 1997).Lutilisation d'une tude en double aveugle bien mene chez des patients souffrant de lombalgies chroniques, dagrafes chirurgicales implantes sous leur peau des emplacements dfinis par leur innervation (comme les zones gchette) qui taient soigneusement choisis pour ne pas concider avec les points d'acupuncture chinois

Le rsultat
Le traitement de Kovacs a men une rduction de la douleur de la majorit de ses patients, avec au moins une semblable amlioration statistique compare aux travaux de Bauer et Heine. Kovacs a suggr lexplication suivante: trs probablement une classe de neuropeptides, appels enkphalines, sont librs par tous les deux traitements, qui ensuite neutralisent alors la libration de substance P et d'autres neuropeptides associs la douleur et qui soutiennent l'activation de fibres nociceptives. En dautres termes, la stimulation de certains nocicepteurs et/ou mcanorcepteurs sous-cutans stimule la libration de neuropeptides spcifiques qui dsactivent les rcepteurs la douleur qui sont les outils du maintient de la douleur chronique. 22

Une approche de systme dynamique

La beaut de lapproche de Kovacs rside dans sa vision du systme nerveux en tant que jungle tropicale humide , cd dans sa conception de laspect liquide du systme nerveux. Compare lapproche thrapeutique mcanique de Bauer et Heine, Kovacs regarde le corps en tant que Systme cyberntique dans lequel une intervention est vcue comme une stimulation de processus dauto-rgulation interne complexe. Les approches cyberntiques fonctionnent en boucles interactives simplifiant des interdpendances dynamiques complexes. La Fig 6 reprsente lanalyse des facteurs neurologiques en arrire de la plasticit des fasciae. Elle inclut les 4 boucles retroactives dcrites plus haut dans cet article. Ce schma ninclut pas les aspects neuro-endocrines, bien quils soient supposs impliqus dans les manipulations myofasciales. Faisant suite aux travaux de Kovacs, il serait judicieux pour les futurs chercheurs dexplorer si le travail en profondeur des tissus stimule la libration de neuropeptides spcifiques, qui expliqueraient les effets court ou long terme de ce travail.

Du technicien hroque lhumble sage-femme.

Il semble vident que pour mieux comprendre lusage de la plasticit fasciale, nous devons inclure les mcanismes dauto-rgulation du systme nerveux. Ceci va induire un changement dattitude chez le praticien. Si nous voulons passer dune approche mcanique une approche du systme neuro-endocrine, nous devons conditionner notre cerveau (et nos intestins) penser dans une dynamique de systme non-linaire. La complexit du systme nerveux autorgulateur pourrait tre compare avec celui d'une fort tropicale humide ou une ville mtropolitaine. Selon Senge et d'autres, en traitant un tel complexe les systmes ne travaillent pas d'habitude avec un matre qui s'immisce de l'extrieur au moyen dinterventions hroques et qui croit tre capable de prvoir ses rsultats avec certitude. Le plus souvent de telles interventions linaires donnent des ractions imprvues long terme ce qui est contreproductif (Senge 1990). D'habitude, lefficacit est meilleure par lintermdiaire plus humble d'un facilitateur. Dans le contexte d'une session de travail manuel, le praticien et le client travaillent alors ensemble comme une quipe d'tude (Petersen 2000). Le Tableau 2 expose les consquences de ce changement. Plutt que d'observer le praticien et le client comme deux entits clairement sparables (sujet et objet) et discuter de diffrents principes d'intervention dans la thrapie manuelle dans lequel le praticien excute quelque techniques actives sur un client passif, il est suggr quil y a avantage impliquer le client comme un acteur actif associ dans un processus 'd'interaction', Par exemple avec des micromouvements spcifiques pendant les manipulations des fascias. Notons que la distinction commune entre ces structures (os et tissus conjonctif) et la fonction (organisation neuromusculaire) nest plus tellement utile dans cette approche. Le Prix Nobel Ludwig von Bertalanffy lexprime de la faon suivante : L'antithse de structure et fonction, morphologie et physiologie, est base sur une conception statique de lorganisme. Dans une machine il y a un agencement fix qui peut tre mis en mouvement mais peut aussi tre au repos. Dans une semblable manire la structure pr tablie du coeur est distingue de sa fonction, savoir, contraction rythmique. En ralit, cette sparation entre une structure pr tablie et le processus arrivant dans cette structure ne s'applique pas la vie dun organisme. Car l'organisme est lexpression d'un ternel processus cependant le processus est subi par les structures et formes organises sous-jacentes. Ce qui est dcrit dans la 23

morphologie comme formes et des structures organiques, sont en ralit une section momentane au travers dun modle spatio-temporel. Ce quon appelle les structures, ce sont les processus lents, les fonctions sont rapides et sont des processus de dure courte. Si nous disons qu'une fonction comme la contraction d'un muscle est excute par la structure, cela signifie qu'un rapide

processus court est en surimpression sur un durable et lent mouvement de vague. (Von Bertalannfy 1952).

Un diffrent modle de rle

Le rle de matre en technique du Tableau 2 peut tre illustr par lhistoire suivante : le systme de refroidissement tait en panne pour plusieurs jours et personne ne pouvait le rparer. Finalement un matre technicien fut appel. Il se contenta dinspecter le systme pour finalement sortir un petit marteau de sa poche et frapper une petite valve pour que la machine se remette partir. Lorsque la facture de 1000$ arriva, le capitaine eu du mal a accepter une telle somme pour un si petit travail, et il demanda une facture dtaille. Celle-ci arriva le lendemain mentionnant : Pour lajustement de la petite valve : 0,01$. Pour savoir o : 999,99$. Beaucoup de thrapeutes manuels voquent cette histoire pour expliquer la matrise quils ont dans leur travail, bien que cela soit une explication plus universelle. Quand on veut aborder les fascias dans une perspective de systme dynamique il parat plus judicieux dassumer le rle dune sagefemme ou dun facilitateur qui assiste un processus auto-rgulateur de lorganisme. Comme le dit le proverbe chinois : Donne un poisson un homme, et tu le nourris un jour, Apprend-lui pcher et tu le nourris toute sa vie. 24

Ou travailler
Le tableau 3 donne certains recommandations pour le travail pratique Comme le travail myofascial semble tre plus concentr sur le ramollissement ou le relchement de tissus contraints (Rolf 1977, Barnes 1990) plutt que sur une augmentation de tonification, cela d'habitude inclut le travail sur ces tissus e myofasciaux qui apparaissent comme inutilement court et serr (voir Rgle 1 dans Tableau 3). Encore si on inclut la dynamique de systme autorgulatrice de la coordination motrice du client, cela est aussi utile d'inclure le travail sur les antagonistes parmi ces tissus hypertoniques (rgle 2). Par exemple si le client montre un tilt chronique antrieur pelvien (non seulement dans la position debout mais aussi dans couch sur le dos et sur le ventre) et que le Thomas Test Modifi (Tunnel 1998) a rvl qu'un ou plusieurs muscles flchisseurs de la hanche sont courts, il est souvent utile de travailler avec les ischiojambiers suprieurs et fessiers (rgle 2) en complment pour diriger le travail avec les flchisseurs de hanche raccourcis (rgle 1). La base pour la rgle 2 repose principalement sur l'exprience clinique de lauteur. Nanmoins, lexplication thorique suivante pourrait tre applicable : Agonistes et antagonistes d'une articulation spcifique sont neurologiquement troitement connects via un rseau complexe de rflexes spinaux et supra-spinaux et de boucles de rtrocontrle (Kandel 1995). N'importe quel changement de tonus dans l'agoniste aura tendance dclencher des changements dans les antagonistes et vice versa. Lattention porte aux fibres antagonistes du tissu myofascial pralablement raccourci pourrait donc fournir une entre complmentaire pour le rglement du

25

systme nerveux autour de cette articulation. Loctroi de cette invitation complmentaire pour le

systme nerveux rvaluez s'il vous plat votre tonus autour de cette articulation pourrait donc tre plus efficace que seulement la rptition de la mme route d'accs (via les tissus raccourcis agonistes) maintes reprises. Nanmoins, d'habitude plus de travail doit tre fait sur les tissus raccourcis agonistes que sur leurs antagonistes opposs. Une comprhension de l anatomie intrieure du patient, c'est--dire de le l'organisation de schma corporel du client dans le cortex, soutient la rgle 4, c'est--dire donner une attention supplmentaire aux tissus myofasciaux qui sont impliqus dans les mouvements du visage et des mains. Ensemble tous les deux secteurs reprsentatifs composent les deux-tiers de l homoncule dans le cerveau. Dans le cortex, il y a une tendance gnrale pour diffusion locale : l'excitation d'un secteur local cortical aura tendance influencer les secteurs entourant son voisinage. Par exemple si le praticien ralise un changement de tonus sain dans une main prcdemment serre - et des muscles du visage pendant 15 minutes de travail myofascial, il est plus probable que ce changement - implication de deux-tiers des clients de l'organisation d'image du corps interne s'tendra au reste du corps, compar au travail pendant une heure sur le tronc seulement (qui compose seulement une partie mineure du cortex somatomoteur La rgle 5 repose sur la

26

recherche qui a t discute dans la partie 1 de cet article ( Folkow 1962, Koizumi et Brooks 1972).

Comment travailler
La base pour la rgle 7 a t explore dans partie 1, mme pour rgle 8 qui touche la recherche de Gellhorn sur les rglages d'accord d'tats trophotropique et ergotropique (Gellhorn 1967). La rgle 9 reconnat le fait que la formation rticulaire (voir Fig. 8) filtre d'habitude toute entre manuelle qui est interprte comme insignifiante par le systme nerveux central des patients Un exemple : tandis que tant probablement assis et lisant cet Article, les sous-vtements du lecteur et d'autres pices de vtements touchent le corps, parfois avec une quantit de pression comparable un travail excellent crniosacr. Aussi les tubrosits ischiatiques peuvent tre exposes pour faire pression comparable un travail de myofascial fort. Encore toutes les deux entres sont aisment ignores dans la vie quotidienne et ne mnent pas de significatifs changements court terme. Les rgles 10 et 11 soulignent limportance de sensibilit palpatoire. Imaginez l'cole de poisson que nous avons employ comme une analogie dans la partie 1 pour les centaines d'units motrices sous la main ou le coude du praticien. Si on laisse un ou deux de ces poissons (les units motrices) commencent changer leur tonus et si la main du praticien est capable de percevoir cela, il peut rpercuter en miroir ce changement en arrire au tissu et pourraient influencer d'autres poissons pour nager dans la mme direction. Tandis que si la main du praticien ou le coude ne sont pas assez sensible pour percevoir ce changement, cette chance pourrait tre perdue. La question aborde alors : Comment pouvons-nous augmenter l'acuit sensorielle ? La propre exprience denseignement de l'auteur soutient l'observation, que notre propre systme nerveux (mammifre) a tendance y travailler au plus haut niveau d'acuit sensorielle si nous sommes engags dans un contexte de rapport de liaison maternelle. Imaginer des douzaines de bbs comme des entits gnomiques peuplant le tissu fascial marche d'habitude mieux qu'imaginer des nerfs, fibres de collagne ou d'autres images de dissections ou livres d'anatomie.

Participation active du patient

Sil est vrai que la manipulation myofasciale inclut la dynamique d'autorgulation du systme nerveux du patient, alors cela signifie quelque chose d'impliquer le client plus activement la sance. La Figure 9 montre un exemple typique d'utilisation de la participation de micromouvement active chez un patient assis. Des conseils tactiles et verbaux du praticien servent faciliter les participations subtiles de mouvements lents du client tel que le systme nerveux est plus profondment impliqu dans la coordination autour d'une articulation spcifique ou dun secteur. La comprhension rcente dans lorganisation du cortex moteur a montr qu'il est moins organis autour de parties de corps topographiques mais plutt autour de complexes mouvements lmentaires vers des directions de point d'aboutissement spcifique spacial (Graziano et d'autres. 2002). La rgle 14 prend cette comprhension mme plus loin, par prfrence de participations de mouvement avec une intention claire fonctionnelle (Atteindre par exemple quelque chose, ou action de repousser de quelque chose) qui implique le systme nerveux du client plus entirement que simplement mcanique/Mouvements gomtriquement dcrits( Reed 1996).

27

Conclusion
Les fasciae sont vivants. Les praticiens qui travaillent avec ces fascinants tissus doivent comprendre qu'ils sont innervs par quatre sortes diffrentes de mcanorcepteurs. Sans une inclusion de leur bonne raction des sortes diverses de contact, le relchement de tissu immdiat effectue dans la manipulation myofasciale ne peut pas tre en juste proportion expliqu. Le fascia a t dcrit pour contenir des cellules musculaires lisses qui semblent tre responsables de sa capacit active de contraction de ligament . Il y a des liaisons fortes entre le fascia et le 28

systme nerveux autonome qui affecte le tonus fascial, la viscosit tissulaire locale et fibromyalgie peut-tre. Une transition d'un Point de vue 'de technicien' mcaniquement orient vers une inclusion de l'autorgulation Dynamique du systme nerveux des clients est donc prconis. Plutt qu'observer le praticien comme le technicien expert, client et praticien travaillent ensemble comme une quipe dtude pour s'ouvrir de nouvelles options pour lorganisation du mouvement et de la position.

29