DOSSIER

BLANC

cerfa
N 11443*10

DEMANDE D'ADMISSION PRALABLE A L'INSCRIPTION EN PREMIRE OU

DEUXIME ANNE DE LICENCE DANS UNE UNIVERSIT FRANAISE POUR
L'ANNE UNIVERSITAIRE 2012-2013
(Candidats n'appartenant pas l'Union europenne, lEspace conomique Europen
ou la Confdration Suisse et ne rsidant pas en France)
(Dcret n 71-376 du 13 mai 1971 modifi)

Vous nhabitez pas en France et vous navez pas ou ne prparez pas le baccalaurat franais ; vous devez
donc utiliser obligatoirement ce formulaire pour dposer votre candidature en premire ou deuxime
anne de Licence dans une universit franaise.
Vous ne pouvez dposer qu'un seul dossier. Vous avez le choix entre trois universits et trois seulement.
Ce dossier doit obligatoirement tre rapport ou envoy, avant le 31 janvier 2012, par courrier
recommand, au service culturel de lambassade de France ; ne lenvoyez surtout pas directement aux
universits sinon elles ne lexamineront pas.
Attention !
- Avant de remplir ce dossier, lisez attentivement les recommandations qui sy trouvent ainsi que la notice
explicative jointe.
- Vrifiez bien que les formations que vous voulez suivre existent dans les universits que vous demandez.
- Remplissez soigneusement la partie motivations de ce formulaire (page 5).
- Les pices justificatives fournir au moment o vous remettez ce dossier dpendent de votre situation scolaire
ou universitaire ; reprez bien quelle situation est la vtre actuellement.
- Compte tenu des capacits daccueil limites dans les universits des acadmies de Paris, Crteil et Versailles, il
est vivement conseill de faire porter au moins lun de vos trois choix hors de ces trois acadmies.
Sauf dispense, vous devrez passer un test linguistique payant : voir dtails page 4 de la notice qui accompagne ce
formulaire.

Dossier n

CADRE A REMPLIR PAR LAMBASSADE

(Apposer le tampon officiel dans la zone rserve cet effet ; sans ce tampon le formulaire n'est pas valable)

Formulaire dlivr le

Apposer ici le
tampon officiel de
lambassade

(jj/mm/aaaa)

par :
NOM DU CANDIDAT (en lettres majuscules) :
.
PREUVE LINGUISTIQUE
convoquer
dispenser : motif :
.
(Voir formulaire H)
FORMATION (mention) pour laquelle le candidat demande son inscription (cf. page 2, 1) :
.
er

1 CHOIX UNIVERSIT :...

2

me

CHOIX UNIVERSIT :

me

CHOIX UNIVERSIT : .

(Il est rappel que ce formulaire concerne uniquement des inscriptions auprs des universits)

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d'accs et de rectification des donnes auprs
des organismes destinataires du formulaire.

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A REMPLIR PAR LE CANDIDAT

1 - Vos donnes personnelles :
NOM (en lettres majuscules) :
(Pour les femmes maries, indiquer le nom de naissance suivi de la mention "pouse" et du nom du mari)
Prnom :
Nationalit :

Sexe : Homme

Femme

Pays de naissance :

N(e) le (jj/mm/aaaa)
Adresse : ..
Code postal :
Tlphone :

Commune :

Pays :

Adresse lectronique (e-mail) :

2 - Mention

(1)

en vue de laquelle vous demandez votre inscription :

Premire anne de licence

Deuxime anne de licence

Capacit en droit

Prciser en toutes lettres la mention choisie, vos trois vux doivent porter sur la mme mention
(Voir notice, partir de la page 9, les mentions indiques dans la colonne de gauche) :

NB : Merci de prciser, pour la licence LETTRES ET LANGUES,

- mention LEA : les 2 langues, autres que le franais, qui seront choisies ;
- mention LLCE : la langue, autre que le franais, qui sera choisie.
(Vous devez vous reporter la notice, pages 13 15, qui donne la liste des universits qui prparent chacune
des diffrentes langues LEA et LLCE)
LEA : 1re langue :2 me langue :.
LLCE : ..
Prcisez si vous demandez tudier

(2)

sur place l'universit

OU

par correspondance

Universits demandes : Indiquez trois choix obligatoirement (par ordre de prfrence) duniversits franaises
(Nom + Numro) sans adresse (il est rappel que les inscriptions se font uniquement auprs
dtablissements universitaires)
er
me
me
Exemple : 1 : Rennes 1
2
: Aix-Marseille 2
3
: Lille 1
1er :2me :..3me :
Avez-vous prvu de dposer un autre dossier pour vous inscrire aussi en 3 me anne de licence ou en
Master ?
oui
non
Si cest le cas, vous devrez choisir entre ces deux inscriptions, car il nest pas possible de suivre en mme temps les deux
formations.

(1)

Quest-ce quune mention ? Une mention est un groupe de disciplines formant un ensemble cohrent et correspondant un
de vos choix possibles dans une filire ; voir les pages 9 12 de la notice, partie gauche, les intituls prcds du mot
mention. Vous devez choisir parmi ces intituls celui que vous allez reporter dans la rubrique correspondant ce cadre.
(2)

Cocher la case correspondante.

2/13

3 - Votre situation scolaire/universitaire :

Reprez, laide de ce tableau, votre situation actuelle :

Si les conditions daccs

Si vous vous trouvez dans la
lenseignement suprieur dans situation suivante :
votre pays sont les suivantes :

1er cas :

Soit :

vous prparez le diplme de fin

Dans votre pays (celui dans lequel
dtudes secondaires
vous avez fait vos tudes
secondaires), le diplme de fin
dtudes secondaires donne
Soit :
directement accs lenseignement
vous possdez dj ce diplme
suprieur, dans la formation
laquelle vous voulez vous inscrire

2me cas :

Dans votre pays (celui dans lequel

vous avez fait vos tudes
secondaires), le diplme de fin
dtudes secondaires ne donne pas
directement accs lenseignement
suprieur, dans la formation
laquelle vous voulez vous inscrire

Soit :
vous prparez le diplme de fin
dtudes secondaires

Soit :
vous avez dj le diplme de fin
dtudes secondaires mais vous
navez pas encore accs
lenseignement suprieur de votre
pays dans cette formation

Soit :
vous avez accs lenseignement
suprieur de votre pays dans cette
formation (pour cela, vous avez
pass un examen spcial, ou un
entretien sur dossier, etc.)

Reportez-vous aux instructions

suivantes :
- informations fournir : voir ci-aprs
paragraphe A1
- pices justificatives fournir : voir
notice, page 3, rubrique pices
joindre paragraphe A1
- informations fournir : voir ci-aprs
paragraphe A2
- pices justificatives fournir : voir
notice, page 3, rubrique pices
joindre paragraphe A2
- informations fournir : voir ci-aprs
paragraphe B1
- pices justificatives fournir : voir
notice, page 3, rubrique pices
joindre paragraphe B1
- informations fournir : voir ci-aprs
paragraphe B2
- pices justificatives fournir : voir
notice, page 3, rubrique pices
joindre paragraphe B2
- informations fournir : voir ci-aprs
paragraphe B3
- pices justificatives fournir : voir
notice, page 4, rubrique pices
joindre paragraphe B3

A 1 - le diplme de fin dtudes secondaires que vous prparez vous donne directement accs
lenseignement suprieur dans la formation souhaite :
Intitul du diplme prpar :..
Srie

(1)

Date prvue dobtention :

: .

Etablissement frquent :
Commune :.Pays :.
A 2 - le diplme de fin dtudes secondaires que vous possdez dj vous donne directement accs
lenseignement suprieur dans la formation souhaite :
Intitul du diplme obtenu :.
Srie

(1)

: ..

Date dobtention :
Niveau

(2)

:..

Formation ou activits suivies depuis l'obtention de ce diplme de fin d'tudes secondaires :

Anne
Lieu
Formation/activit
Diplme obtenu

(1)
(2)

scientifique, littraire, conomique, etc.

passable, assez bien, bien, trs bien
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B 1 - le diplme de fin dtudes secondaires que vous prparez ne vous donne pas accs lenseignement
suprieur dans la formation souhaite :
Intitul du diplme prpar : Date prvue dobtention :
Srie

(1)

: .

Etablissement frquent :
Commune :.Pays :.

B 2 - le diplme de fin dtudes secondaires que vous possdez dj ne vous donne pas accs
lenseignement suprieur dans la formation souhaite ; vous navez pas encore accs lenseignement
suprieur de votre pays dans la formation laquelle vous souhaitez vous inscrire en France :
Intitul du diplme obtenu : Date dobtention :
Srie (1) : ... Niveau

(2)

Formation ou activits suivies depuis l'obtention de ce diplme de fin d'tudes secondaires.

Anne
Lieu
Formation/activit
Diplme obtenu

B 3 - le diplme de fin dtudes secondaires que vous possdez dj ne vous donne pas accs
lenseignement suprieur dans la formation souhaite ; vous avez obtenu laccs lenseignement
suprieur de votre pays dans la formation laquelle vous souhaitez vous inscrire en France :
Intitul du diplme obtenu : Date dobtention :
Srie (1) : ... Niveau

(2)

Formation ou activits suivies depuis l'obtention de ce diplme de fin d'tudes secondaires :

Anne
Lieu
Formation/activit
Diplme obtenu

Si vous tes dans les cas B1 ou B2, vous aurez accomplir les dmarches qui vous permettront daccder
lenseignement suprieur de votre pays dans la formation laquelle vous souhaitez vous inscrire (entretien sur
dossier, examen spcial, etc.).

(1)
(2)

scientifique, littraire, conomique, etc.

passable, assez bien, bien, trs bien
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4 - Vos motivations
(Vous devez remplir obligatoirement ET AVEC LE PLUS GRAND SOIN cette rubrique, les universits tant particulirement

attentives cette page ; vous pouvez, si vous le souhaitez, ajouter sur papier libre une lettre de motivation.)

En quelques lignes, prcisez les raisons de votre choix :

- qu'attendez-vous des tudes choisies, quelle profession envisagez-vous d'exercer ?

- si vous changez d'orientation, donnez les raisons de ce changement :.

Pourquoi souhaitez-vous tudier en France, dans la rgion et l'tablissement demands ?

Je soussign atteste sur l'honneur l'exactitude des informations mentionnes dans le prsent document et dclare
n'avoir rempli qu'un seul dossier.
Fait (pays), le :

Signature :

CADRE RSERV A LAMBASSADE

Lambassade qui a reu ce dossier de candidature peut, si elle le souhaite, mettre un avis motiv sur cette
candidature dans le cadre ci-dessous.
Avis motiv, compte tenu du contexte ducatif local (prciser notamment si la formation envisage existe ou
non dans le pays du candidat :

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cerfa
N 11443*10

Dossier n
FICHE-TMOIN A CONSERVER PAR LA PREMIRE UNIVERSIT
CHOISIE PAR LE CANDIDAT

PARTIE A REMPLIR PAR LE CANDIDAT :

NOM :...
PRENOM :...
NATIONALIT :..
Adresse :.
Code postal :

Commune : ..
Pays : ..

Mention envisage (intitul identique celui de la premire ligne du cadre 2 de la page 2) :.

..
..

PARTIE RSERVE A LUNIVERSIT :

Score aux preuves de comprhension orale et crite et de maitrise de la langue (sur 699)
(doit obligatoirement figurer) :
Note obtenue l'preuve d'expression crite (sur 20) (doit obligatoirement figurer) :
Si la note obtenue lpreuve dexpression crite est infrieure 6 sur 20 (niveau B1 non atteint), cocher la case
Si lattestation ne comporte pas de note dexpression crite (consignes non respectes), cocher la case

Universit laquelle le dossier a t transmis :.

..
..
Date d'expdition du dossier

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N 11443*10

Dossier n

RPONSE DE LA PREMIRE UNIVERSIT CHOISIE PAR LE CANDIDAT

PARTIE A REMPLIR PAR LE CANDIDAT

NOM :....Prnom :..

Nationalit :
Adresse : .......
Code postal :

Commune : Pays : ..

Mention envisage (intitul identique celui de la premire ligne du cadre 2 de la page 2) :..
..
PARTIE RSERVE A LUNIVERSIT (apposer le cachet)
L'universit doit rpondre au candidat avant le 30 avril (voir notice page 2)
Score aux preuves de comprhension orale et crite de maitrise de la langue (sur 699)
(doit obligatoirement figurer) :
Note obtenue l'preuve d'expression crite (sur 20) (doit obligatoirement figurer) :
Si la note obtenue lpreuve dexpression crite est infrieure 6 sur 20 (niveau B1 non atteint), cocher la case
Si lattestation ne comporte pas de note dexpression crite (consignes non respectes), cocher la case

Demande d'admission accepte (1) (2) (valable exclusivement pour la rentre universitaire qui suit le
dpt du dossier) (sous rserve de la prsentation du diplme et, s'il y a lieu, de l'attestation ouvrant droit aux tudes
envisages et de sa traduction officielle).
Le candidat devra se prsenter aux fins d'inscription avec l'original du diplme et, s'il y a lieu, celui de l'attestation et celui
du titre de sjour entre le

et le

:
.
(l'universit conserve le dossier)
Le candidat doit envoyer une lettre de confirmation :
- par retour du courrier s'il est dj titulaire du diplme ;
- dans les dix jours qui suivent l'obtention du diplme, s'il est en cours d'tudes ;
- dans tous les cas avant le 31 juillet (cachet de la poste faisant foi).
Si cette confirmation n'est pas effectue dans les dlais, le candidat ne sera pas inscrit.

Demande d'admission non accepte pour la raison suivante

(1)

: .

.
Votre dossier est transmis l'universit de : le
qui doit vous rpondre avant le 31 mai (voir notice page 2)
Le Prsident (date, signature et cachet) :

(1)
(2)

Cocher la case correspondante.

En cas d'acceptation, vous pouvez procder votre inscription dfinitive.

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N 11443*10

Dossier n
FICHE-TMOIN A CONSERVER PAR LA DEUXIME UNIVERSIT
CHOISIE PAR LE CANDIDAT

PARTIE A REMPLIR PAR LE CANDIDAT

NOM :..
PRENOM :..
NATIONALIT :..
Adresse : ....
Code postal :

Commune :...
Pays : .

Mention envisage (intitul identique celui de la premire ligne du cadre 2 de la page 2) :..
..
..

PARTIE RSERVE A LUNIVERSIT

Score aux preuves de comprhension orale et crite et de maitrise de la langue (sur 699)
(doit obligatoirement figurer) :
Note obtenue l'preuve d'expression crite (sur 20) (doit obligatoirement figurer) :
Si la note obtenue lpreuve dexpression crite est infrieure 6 sur 20 (niveau B1 non atteint), cocher la case
Si lattestation ne comporte pas de note dexpression crite (consignes non respectes), cocher la case

Universit laquelle le dossier a t transmis :.

..
..
Date d'expdition du dossier

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N 11443*10

Dossier n

RPONSE DE LA DEUXIME UNIVERSIT CHOISIE PAR LE CANDIDAT

PARTIE A REMPLIR PAR LE CANDIDAT
NOM :....Prnom :
Nationalit :
Adresse : ...
Code postal : Commune : Pays : .

Mention envisage (intitul identique celui de la premire ligne du cadre 2 de la page 2) :..
..
PARTIE RSERVE A LUNIVERSIT (apposer le cachet)
L'universit doit rpondre au candidat avant le 31 mai (voir notice page 2)
Score aux preuves de comprhension orale et crite de maitrise de la langue (sur 699)
(doit obligatoirement figurer) :
Note obtenue l'preuve d'expression crite (sur 20) (doit obligatoirement figurer) :
Si la note obtenue lpreuve dexpression crite est infrieure 6 sur 20 (niveau B1 non atteint), cocher la case
Si lattestation ne comporte pas de note dexpression crite (consignes non respectes), cocher la case

Demande d'admission accepte (1) (2) (valable exclusivement pour la rentre universitaire qui suit le
dpt du dossier) (sous rserve de la prsentation du diplme et, s'il y a lieu, de l'attestation ouvrant droit aux tudes
envisages et de sa traduction officielle).
Le candidat devra se prsenter aux fins d'inscription avec l'original du diplme et, s'il y a lieu, celui de l'attestation et celui
du titre de sjour entre le

et le

:
.
(l'universit conserve le dossier)
Le candidat doit envoyer une lettre de confirmation :
- par retour du courrier s'il est dj titulaire du diplme ;
- dans les dix jours qui suivent l'obtention du diplme, s'il est en cours d'tudes ;
- dans tous les cas avant le 31 juillet (cachet de la poste faisant foi).
Si cette confirmation n'est pas effectue dans les dlais, le candidat ne sera pas inscrit.

Demande d'admission non accepte pour la raison suivante

(1)

: .

.
Votre dossier est transmis l'universit de : le
qui doit vous rpondre avant le 30 juin (voir notice page 2)
Le Prsident (date, signature et cachet) :

(1)
(2)

Cocher la case correspondante.

En cas d'acceptation, vous pouvez procder votre inscription dfinitive.

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N 11443*10

Dossier n
FICHE-TMOIN A CONSERVER PAR LA TROISIME UNIVERSIT
CHOISIE PAR LE CANDIDAT

PARTIE A REMPLIR PAR LE CANDIDAT

NOM :..
PRENOM :..
NATIONALIT :..
Adresse : ....
Code postal :

Commune :...
Pays :

Mention envisage (intitul identique celui de la premire ligne du cadre 2 de la page 2) :..
..
..

PARTIE RSERVE A LUNIVERSIT

Score aux preuves de comprhension orale et crite et de maitrise de la langue (sur 699)
(doit obligatoirement figurer) :
Note obtenue l'preuve d'expression crite (sur 20) (doit obligatoirement figurer) :
Si la note obtenue lpreuve dexpression crite est infrieure 6 sur 20 (niveau B1 non atteint), cocher la case
Si lattestation ne comporte pas de note dexpression crite (consignes non respectes), cocher la case

Universit qui vous a transmis le dossier:.

..
..

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N 11443*10

Dossier n

RPONSE DE LA TROISIME UNIVERSIT CHOISIE PAR LE CANDIDAT

PARTIE A REMPLIR PAR LE CANDIDAT :
NOM :....Prnom :
Nationalit :
Adresse:
Code postal : Commune :.

Mention envisage (intitul identique celui de la premire ligne du cadre 2 de la page 2) :..
..

PARTIE RSERVE A LUNIVERSIT (apposer le cachet)

L'universit doit rpondre au candidat avant le 30 juin (voir notice page 2)
Score aux preuves de comprhension orale et crite de maitrise de la langue (sur 699)
(doit obligatoirement figurer) :
Note obtenue l'preuve d'expression crite (sur 20) (doit obligatoirement figurer) :
Si la note obtenue lpreuve dexpression crite est infrieure 6 sur 20 (niveau B1 non atteint), cocher la case
Si lattestation ne comporte pas de note dexpression crite (consignes non respectes), cocher la case

Demande d'admission accepte (1) (2) (valable exclusivement pour la rentre universitaire qui suit le
dpt du dossier) (sous rserve de la prsentation du diplme et, s'il y a lieu, de l'attestation ouvrant droit aux tudes
envisages et de sa traduction officielle).
Le candidat devra se prsenter aux fins d'inscription avec l'original du diplme et, s'il y a lieu, celui de l'attestation et celui
du titre de sjour entre le

et le

:
.
(l'universit conserve le dossier)
Le candidat doit envoyer une lettre de confirmation :
- par retour du courrier s'il est dj titulaire du diplme ;
- dans les dix jours qui suivent l'obtention du diplme, s'il est en cours d'tudes ;
- dans tous les cas avant le 31 juillet (cachet de la poste faisant foi).
Si cette confirmation n'est pas effectue dans les dlais, le candidat ne sera pas inscrit.

Demande d'admission non accepte pour la raison suivante

(1)

: .

.
Le Prsident (date, signature et cachet) :

(1)
(2)

Cocher la case correspondante.

En cas d'acceptation, vous pouvez procder votre inscription dfinitive.

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N 11443*10

Dossier n

PREUVES DE VRIFICATION LINGUISTIQUE

(vous tes dispens de ce test si vous lavez dj pass depuis moins de 2 ans exactement)
VOUS MUNIR D'UNE PICE D'IDENTIT AVEC PHOTOGRAPHIE ET DE LA
CONVOCATION CI-DESSOUS RENSEIGNE POUR VOUS PRSENTER A LPREUVE
Le service culturel auquel vous avez envoy ou remis votre dossier doit, de son ct, vous remettre ou vous
adresser cette convocation avec le lieu et la date de passation du test.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- M.

Mme

Mlle

NOM :.
Prnom :

Dossier n
CONVOCATION AUX PREUVES DE VRIFICATION LINGUISTIQUE
PARTIE RSERVE AU SERVICE

Date :

Heure :

Lieu :.
N :..Rue :
Code postal :

Commune :.. Pays :

Se prsenter aux preuves muni(e) d'une pice d'identit avec photographie, du rcpiss (formulaire I) et de
cette convocation. Respectez bien lheure darrive dans la salle dexamen : vous serez refus en cas de
retard.
Vos rsultats au test linguistique vous seront communiqus exclusivement par le centre o vous avez
pass votre test. Il est donc inutile de tlphoner au CIEP pour essayer d'en prendre connaissance.
Attention ! Si vous souhaitez passer une nouvelle fois ce test, un dlai de 60 jours minimum entre deux
sessions doit tre respect.

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N 11443*10

RCPISS DE DEMANDE DADMISSION PRALABLE LINSCRIPTION

EN 1RE OU 2ME ANNE DE LICENCE DANS UNE UNIVERSIT FRANAISE
Anne universitaire 2012-2013
( vrifier par le service puis remettre au candidat - voir rubrique Calendrier des oprations, page 7 de la notice)
Vous devez conserver ce rcpiss lorsquil aura t valid par le secrtariat du service culturel charg de recevoir les
dossiers de candidature. Ce rcpiss sera sans valeur s'il n'est pas muni du tampon officiel. Si le service qui vous a
remis ce document a omis de l'apposer, demandez-lui de le faire

IL NY A PAS DE POSSIBILIT DAPPEL SI LES TROIS

UNIVERSITS VOUS ONT RPONDU NGATIVEMENT.
PARTIE A REMPLIR PAR LE CANDIDAT
M.

Mme

Mlle

(1)

NOM :.

Prnom : ..Nationalit : ..
Adresse : .
Code postal : Commune Pays :
Mention envisage (intitul identique celui de la premire ligne du cadre 2 de la page 2)
....................................................................................................................................................................................
Vous serez averti personnellement de lacceptation ou du refus de la 3 me universit au plus tard le 30 juin.
A l'attention du service :
Le rcpiss n'est valable que si le tampon officiel y est appos.
Ce tampon ne doit pas tre appos avant que le candidat ait dment rempli tout son dossier.
PARTIE RESERVE AU SERVICE CULTUREL
Le conseiller culturel de lambassade de France
certifie que

M.

Mme

Mlle

(1)

NOM :.

Prnom :

a dpos avant le 31 janvier un dossier de demande de premire admission dans les universits suivantes :
1er choix Universit de :
2me choix - Universit de :
3me choix - Universit de :
Lintress(e) sera averti(e) personnellement de l'acceptation ou du refus de la 3me universit au plus tard le 30
juin.
A .., le
Adresse complte du service + cachet

(1)

Cocher la case correspondante.

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