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INFORME PSICOLGICO

I.

DATOS DE FILIACIN: Nombres y Apellidos Edad Sexo Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Grado de instruccin Estado Civil Informante Lugar de evaluacin Fechas de evaluacin Evaluador : : : : : : : : : : : V. N. Q. 33 aos. Femenino. 6 de abril de 1979. Provincia de Juliaca Departamento Puno. Tercer ao de Secundaria. Soltera. La propia paciente. Albergue de Chilpinilla - Socabaya. Agosto de 2012 Carlos Chvez Bedregal

II.

MOTIVO DE CONSULTA: Evaluacin de las funciones psquicas superiores de la paciente.

III.

TCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS: Observacin. Entrevista. Examen Mental.

IV.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES Debido a las dificultades de poder localizar a algn familiar que pueda informar sobre la situacin la evaluada, fue ella mismo quin brind la informacin necesaria para la reconstruccin biogrfica, por lo que hubo muchas limitaciones en cuanto a la exploracin histrica. Segn su relato, en la infancia la situacin de la familia era dificultosa econmicamente, era adems una familia disfuncional. La adolescencia y juventud fueron dificultosas tambin parece haberse manifestado la enfermedad de la paciente en la juventud, porque no poda trabajar y ante esto su padre decidi enviarla a la ciudad de Arequipa y en esta ciudad la dejo abandonada. No puede establecerse y deambula por la ciudad, duerme y se establece precariamente en las puertas del mercado San Camilo, es victima de abusos sexuales por parte de borrachos. Asegura que tuvo tres hijos, no recuerda el nombre del padre, la mujercita est en un albergue para nios en Tacna, y los dos hombrecitos son cuidados por un Seor en el Cono norte de la ciudad de Arequipa. Aunque a veces ella se acuerda de sus hijos y suea con ellos, su deseo es quedarse en el albergue.

V.

ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS: La evaluado presenta una personalidad inmadura emocionalmente, con tendencia a los sntomas de depresin y ansiedad. Presenta una preocupacin somtica exagerada y un alto grado de disestrs. La presencia de sntomas positivos y negativos hace necesaria la frmacomedicacin. La enfermedad no ha llegado a incapacitarla totalmente, pudiendo hacerse cargo de s mismo y de ayudar a otros.

VI.

DIAGNSTICO O CONCLUSIN: De acuerdo a la evaluacin realizada a V., se puede concluir que padece de un trastorno psictico de tipo F 20, es decir, una Esquizofrenia Paranoide.

VII.

PRONSTICO: Pronostico favorable debido a la estabilizacin de la enfermedad, la paciente presenta una esquizofrenia en remisin, no mostrando crisis, adems cumple adecuadamente las responsabilidades en el albergue. Si es que tuviese un apoyo en su entorno familiar, podra salir del albergue y vivir con su familia.

VIII.

RECOMENDACIONES: Cumplir el tratamiento farmacolgico segn lo dispuesto por el mdico psiquiatra, continuar con las labores de limpieza del albergue y las actividades del rea de psicologa del albergue.

Carlos Chvez Bedregal Interno de Psicologa Albergue de Chilpinilla

ANAMNESIS

I.

DATOS DE FILIACIN: Nombres y Apellidos Edad Sexo Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Grado de instruccin Estado Civil Informante Lugar de evaluacin Fechas de evaluacin Evaluador : : : : : : : : : : : V. N. Q. 33 aos. Femenino. 6 de abril de 1979. Provincia de Juliaca Departamento Puno. Tercer ao de Secundaria. Soltera. La propia paciente. Albergue de Chilpinilla - Socabaya. Agosto de 2012 Carlos Chvez Bedregal

II.

MOTIVO DE CONSULTA: Evaluacin de las funciones psquicas superiores de la paciente.

III.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL: La paciente fue internada en el Albergue por encontrarse en estado de desamparo y abandono, su familia es de Tacna, y ellos permanecen en esa ciudad, es de suponer que cuando empieza a manifestarse su enfermedad (Esquizofrenia Paranoide), su padre la expulsa de su casa, es as que ella llega a la ciudad de Arequipa, pero no puede establecerse y deambula por la ciudad siendo victima de abusos sexuales por parte de borrachos, ahora en el albergue se encuentra bien, lejos de ese peligro y los maltratos de sus familiares. Asegura que tuvo tres hijos, no recuerda el nombre del padre, la mujercita est en un albergue para nios en Tacna, y los dos hombrecitos son cuidados por un Seor en el Cono norte de la ciudad de Arequipa. Aunque a veces ella se acuerda de sus hijos y suea con ellos, su deseo es quedarse en el albergue y est desde entonces.

IV.

ANTECEDENTES PERSONALES: Prenatal No se tienen datos. Parto Natal Nacio el 6 de abril de 1979, en Juliaca, Puno.

Post natal No se tienen datos.

Desarrollo neuromuscular/psicomotor No se tienen datos.

Desarrollo del lenguaje y habla No se tienen datos.

Visin y audicin No se tienen datos.

Sntomas neuropticos No se tienen datos.

Escolaridad/etapa pre escolar y escolar Estudi hasta tercer ao de secundaria.

Desarrollo y funcin sexual No se tienen datos.

Enfermedades y accidentes No se tienen datos.

Vida social / historia de la recreacin y de la vida Aparentemente la enfermedad de V., desencaden cuando era joven, sus familiares la abandonaron.

V.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Segn su relato, en la infancia la situacin de la familia era dificultosa econmicamente, era adems una familia disfuncional. La adolescencia y juventud fueron dificultosas tambin parece haberse manifestado la enfermedad de la paciente en la juventud, porque no poda trabajar y ante esto su padre decidi enviarla a la ciudad de Arequipa y en esta ciudad la dejo abandonada.

VI.

RESUMEN: Paciente de sexo femenino, raza mestiza, contextura delgada, de figura proporcionada, con una estatura aproximada de 1.50m y un peso aproximado de 46 kg. La paciente aparenta mayor edad que su edad cronolgica (33 aos). De infancia con situacin de la familia dificultosa econmicamente, era adems una familia disfuncional. La adolescencia y juventud fueron difciles tambin, parece haberse manifestado la enfermedad de la paciente en la juventud La paciente fue internada en el Albergue por encontrarse en estado de desamparo y abandono, su familia es de Tacna, y ellos permanecen en esa ciudad, es de suponer que cuando empieza a manifestarse su enfermedad (Esquizofrenia Paranoide), su padre la expulsa de su casa, es as que ella llega a la ciudad de Arequipa, pero no puede establecerse y deambula por la ciudad siendo victima de abusos sexuales por parte de borrachos, ahora en el albergue se encuentra bien, lejos de ese peligro y los maltratos de sus familiares. Asegura que tuvo tres hijos, no recuerda el nombre del padre, la mujercita est en un albergue para nios en Tacna, y los dos hombrecitos son cuidados por un Seor en el Cono norte de la ciudad de Arequipa. Aunque a veces ella se acuerda de sus hijos y suea con ellos, su deseo es quedarse en el albergue.

Carlos Chvez Bedregal Interno de Psicologa Albergue de Chilpinilla

EXAMEN MENTAL

I.

DATOS GENERALES: Nombres y Apellidos Edad Sexo Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Grado de instruccin Estado Civil Informante Lugar de evaluacin Fechas de evaluacin Evaluador : : : : : : : : : : : V. N. Q. 33 aos. Femenino. 6 de abril de 1979. Provincia de Juliaca Departamento Puno. Tercer ao de Secundaria. Soltera. La propia paciente. Albergue de Chilpinilla - Socabaya. Agosto de 2012 Carlos Chvez Bedregal

II.

MOTIVO DEL EXAMEN: Evaluacin de las funciones psquicas de la paciente.

III.

ACTITUD, PORTE Y COMPORTAMIENTO: Se trata de una persona de sexo femenino, raza mestiza, contextura delgada, de figura proporcionada, con una estatura aproximada de 1.50m y un peso aproximado de 46 kg. La paciente aparenta mayor edad que su edad cronolgica (33 aos). En sus rasgos faciales la paciente presenta un rostro ovalado de tez canela, ojos cafs oscuros, pequeos y hundidos; su nariz es pequea. La dentadura est completa. L., viste con sencillez. Ropa cmoda. Respecto a su arreglo e higiene personal, estos no se presentan descuidados. Su expresin facial denota confianza. Su postura corporal mantenida erguida. El comportamiento de la paciente en la evaluacin es adecuado, se muestra colaboradora.

IV.

ATENCIN, CONSCIENCIA Y ORIENTACIN: La paciente estuvo alerta y vigilante a los estmulos del medio, tratando de mantenerse concentrada en la entrevista a pesar de los estmulos perturbadores. La atencin de la paciente se noto ptima. Se orienta adecuadamente en el espacio, tiempo y persona. Respondi adecuadamente a las preguntas que se le hizo sobre la fecha y da en el que se realizo la entrevista. En cuanto a su persona, reconoce las distintas partes de su cuerpo.

V.

PENSAMIENTO: Su pensamiento es aparentemente adecuado, las ideas paranoicas de temor a la gente han desaparecido. No presenta pensamiento mgico ni ideas delirantes.

VI.

LENGUAJE: Su lenguaje es adecuado coherente, sin embargo escaso, la pronunciacin es clara, y la articulacin de las palabras y frases es fluida, pero su tono es bajo.

VII.

AFECTIVIDAD Y ESTADO DE NIMO: La paciente V., se muestra con buen humor, afectividad congruente; generalmente es reservada, con tendencia a la extroversin, sus habilidades sociales son adecuadas, tiene un lazo afectivo con los dems y sobre todo Seor Benigno T., con quien se acompaa en algunas oportunidades.

VIII.

MEMORIA: La capacidad de la memoria se encuentra adecuada, funcionando mejor la memoria a corto plazo o de trabajo en comparacin a la de mediano y largo plazo.

IX.

FUNCIONES INTELECTUALES: Capacidades intelectuales adecuadas de acuerdo al requerimiento de las actividades que realiza en el albergue, posee conocimientos generales sobre los acontecimientos que ocurren en su entorno y en el presente (fechas de festividades, nombres de los departamentos del Per, nombres de los ltimos presidentes del pas, etc.). Los conocimientos que demostr son acordes a su nivel de instruccin. Tiene ligeras dificultades a la hora de realizar operaciones mentales de clculo matemtico.

X.

FUNCIONES SENSITIVAS Y PERCEPTIVAS: No se presentan sntomas de desorganizacin, ni alucinaciones visuales, ni auditivas, ni kinestsicas. Se encuentra en contacto y percepcin del mundo de manera adecuada.

XI.

VOLUNTAD: La paciente realiza con entusiasmo ciertas funciones en el albergue, como de limpieza, tejidos, haciendo prendas de lana con bastante rapidez, V., tambin

participa en las actividades y paseos que tiene programado el albergue, juega y sobretodo canta alegremente.

XI.

COMPRENSIN Y GRADO DE INCAPACIDAD DE LA ENFERMEDAD: La paciente fue internada en el Albergue por encontrarse en estado de desamparo y abandono, su familia es de Tacna, y ellos permanecen en esa ciudad, es de suponer que cuando empieza a manifestarse su enfermedad (Esquizofrenia Paranoide), su padre la expulsa de su casa, es as que ella llega a la ciudad de Arequipa, pero no puede establecerse y deambula por la ciudad siendo victima de abusos sexuales por parte de borrachos, ahora en el albergue se encuentra bien, lejos de ese peligro y los maltratos de sus familiares. Asegura que tuvo tres hijos, no recuerda el nombre del padre, la mujercita est en un albergue para nios en Tacna, y los dos hombrecitos son cuidados por un Seor en el Cono norte de la ciudad de Arequipa. Aunque a veces ella se acuerda de sus hijos y suea con ellos, su deseo es quedarse en el albergue.

XII.

RESUMEN: Paciente de sexo femenino tamao pequeo, contextura gruesa, postura erguida, lleva ropa cmoda y su aseo personal es adecuado. Se orienta correctamente en cuando a su persona, al igual que en el tiempo y el espacio, la memoria remota y reciente estn conservadas. Su atencin y concentracin son adecuadas, realiza percepciones de tipo lgicas y abstractas con facilidad. Mostr una actitud colaboradora hacia el examinador y la evaluacin.

Carlos Chvez Bedregal Interno de Psicologa Albergue de Chilpinilla

PLAN PSICOTERAPEUTICO

I.

DATOS DE FILIACIN: Nombres y Apellidos Edad Sexo Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Grado de instruccin Estado Civil Informante Lugar de evaluacin Fechas de evaluacin Evaluador : : : : : : : : : : : V. N. Q. 33 aos. Femenino. 6 de abril de 1979. Provincia de Juliaca Departamento Puno. Tercer ao de Secundaria. Soltera. La propia paciente. Albergue de Chilpinilla - Socabaya. Agosto de 2012 Carlos Chvez Bedregal

II.

DIGNOSTICO: Esquizofrenia Paranoide.

III.

OBJETIVOS: 3.1 Objetivos a largo plazo: Lograr que el paciente tenga una mayor calidad de vida.

3.2 Objetivos a corto y mediano plazo: Mejorar los problemas de comportamiento, angustia que pueda tener el paciente. Desarrollar las habilidades y tcnicas de relajacin en el evaluado. Incrementar la confianza y seguridad en s mismo. Desarrollar habilidades sociales necesarias para el paciente.

IV.

MODALIDAD: a. Individual b. Grupal, si la paciente lo estima conveniente y posible.

V.

TCNICAS PSICOTERAPEUTICAS:

1. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES. Tiempo : N de sesiones : Objetivos : 2 meses. 10 (1 cada semana). - Mejorar la competencia social. - Recudir el estrs y la ansiedad que pueden provocar las situaciones sociales. - Tiempo : 2 meses. - Evaluacin conductual de las H.S. - Importancia de la comunicacin verbal y no verbal. - Entrenamiento centrado por un lado en la percepcin y el procesamiento de seales sociales, por otro lado habilidad para proporcionar reforzamiento social. - nfasis en las tareas fuera del taller o consulta.

Componentes :

2. PSICOTERAPIA MOTIVACIONAL. Tiempo : N de sesiones : Objetivos : paciente. Componentes:

DE

APOYO:

INTERVENCIN

4 meses. 20 (2 cada semana). Aumentar la motivacin intrnseca del

- Evaluacin de la motivacin. - Entrenamiento centrado en la motivacin del propio paciente. - nfasis en el cumplimiento de las tareas fuera del taller de terapia.

3. PSICOEDUCACIN. Tiempo : N de sesiones : Objetivos : - 4 meses. - 10 (1 cada semana aprox.). - Educar al paciente sobre su padecimiento. - Mejorar el afrontamiento de la enfermedad en el paciente. - Hacer frente a conductas problemticas como la hetero y autoagresin.

Componentes:

- Evaluacin del grado de conocimiento de su enfermedad. - Importancia del conocimiento de su propia enfermedad. - Entrenamiento centrado ene l reconocimiento de la sintomatologa propia de la enfermedad y en su concientizacin como parte de ella. - nfasis en la aceptacin de la enfermedad. - Enfatizar la responsabilidad por los actos cometidos dentro de la institucin.

VI.

AVANCES TERAPEUTICOS: Se verifican algunos avances en los objetivos trazados, y se espera la observacin y aprobacin del plan teraputico.

Carlos Chvez Bedregal Interno de Psicologa Albergue de Chilpinilla

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