BAB I PENDAHULUAN

Saat ini kanker masih merupakan salah satu masalah kesehatan di Indonesia. Masyarakat masih berpendapat bahwa kanker merupakan penyakit yang tidak dapat disembuhkan. Meskipun organisasi kesehatan dunia WHO telah menyatakan bahwa sepertiga penyakit kanker dapat disembuhkan dan sepertiga lainnya dapat dilakukan usaha pencegahan dan sepertiga lainnya dapat dilakukan pengurangan penderitaan.1

Tujuan dari pengobatan kanker adalah mencapai kesembuhan. Kesembuhan sangat ditentukan oleh jenis kanker dan stadium penyakit saat diagnosis dibuat. Banyak penderita kanker lanjut baru dating ke dokter, sehingga kesembuhan tidak dapat dicapai. Keadaan ini terjadi karena kewaspadaan terhadap penyakit kanker masih rendah. Pemahaman tentang perkembangan penyakit ini belum banyak diketahui.

Kanker kolorektal adalah kanker usus besar yang tersebar diseluruh dunia. Kanker kolorektal ini sering ditemukan dalam masyarakat dan merupakan salah satu kanker yang dapat disembuhkan dan dicegah perkembangannya. Teknologi dan kemampuan untuk menemukannya dalam stadium dini telah banyak dimiliki oleh Rumah Sakit di Indonesia. Sudah selayaknya kita berusaha meningkatkan pemahaman tentang penyakit ini sehingga upaya menemukan kasus dalam stadium dini dapat tercapai.

Tujuan dari pengobatan kanker adalah mencapai kesembuhan. Kesembuhan sangat ditentukan oleh jenis kanker dan stadium penyakit saat diagnosis dibuat. Banyak penderita kanker lanjut baru datang ke dokter, sehingga kesembuhan tidak dapat dicapai. Keadaan ini terjadi karena kewaspadaan terhadap penyakit kanker masih rendah. Pemahaman tentang perkembangan penyakit ini belum banyak diketahui.
1

Bagian Bedah Staf Pengajar FKUI, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah , Cetakan pertama : 1995.

Insidens kanker kolorektal di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka kematiannya. Pada tahun 2002 kanker kolorektal menduduki peringkat kedua pada kasus kanker yang terdapat pada pria, sedangkan pada wanita kanker kolorektal menduduki peringkat ketiga dari semua kasus kanker. Meskipun belum ada data yang pasti, tetapi dari berbagai laporan di Indonesia terdapat kenaikan jumlah kasus. Data dari Depkes didapati angka 1,8 per 100.000 penduduk di negara barat, perbandingan insiden laki-laki : perempuan = 3 : 1, kurang dari 50 % ditemukan di rektosigmoid, dan merupakan penyakit usia lanjut. Eropa sebagai salah satu negara maju dengan angka insiden kanker kolorektal yang tinggi. Pada tahun 2004 terdapat 2.886.800 insiden dan 1.711.000 kematian karena kanker, kanker kolorektal menduduki peringkat kedua pada angka insiden dan mortalitas.

BAB II ANATOMI DAN FISIOLOGI

2.1 Anatomi A. Anatomi Colon Usus besar atau colon berbentuk tabung muskular berrongga dengan panjang sekitar 1,5 m (5 kaki) yang terbentang dari sekum hingga canalis analis. Diameter usus besar sekitar 6,5 cm (2,5 inchi), tetapi makin dekat ke anus diameternya semakin kecil.2

Gambar anatomik sistem digestivus

Sjamsuhidayat, R, Jong, WD, Buku Ajar Ilmu Bedah , edisi II, EGC. Jakarta : 2005.

Usus besar dibagi menjadi beberapa bagian, yaitu : Caecum Caecum adalah bagian pertama intestinum crassum dan beralih menjadi colon ascendens. Caecum terletak dalam kuadrn kanan bawah, yakni dalam fossa iliaca. Biasanya hampir seluruh caecum diliputi oleh peritoneum dan dapat diangkat dengan mudah, tetapi caecum tidak memiliki mesenterium. Kolon Colon ascendens melintas dari caecum ke arah kranial pada sisi kanan cavitas abdominalis ke hepar, dan membelok ke kiri sebagai flexura coli dextra. Colon ascendens terletak retroperitoneal sepanjang sisi kanan dinding abdomen dorsal, tetapi di sebelah ventral dan pada sisi-sisinya tertutup oleh peritoneum. Perdarahan colon ascendens dan flexura coli dextra melalui arteria ileocolica dan arteri colica dextra, cabang arteri mesenterica superior. Colon transversum adalah bagian intestinum crassum terbesar dan paling mobil. Bagian ini melintasi abdomen dari flexura coli dextra ke flexura coli sinistra, dan disini membelok ke arah kaudal menjadi colon descendens. Perdarahan arterial colon transversum terutama melalui arteri colica media, cabang arteria mesenterica superior, dan melalui arteri colica dextra dan arteri colica sinistra. Saraf-saraf berasal dari plexus mesentericus superior dan mengikuti arteria colica dextra dan arteria colica media. Saraf ini membawa serabut saraf simpatis dan parasimpatis (vagal). Colon descendens melintas retroperitoneal dari flexura coli sinistra dan beralih menjadi colon sigmoideum. Peritoneum menutupinya di sebelah ventral dan lateral, dan menetapkannya pada dinding abdomen dorsal. Colon sigmoideum, jerat usus berbentuk S dengan panjang yang variabel, menghubungkan colon descendens dengan rektum. Colon sigmoideum meluas dari tepi pelvis sampai segmen sacrum ketiga, untuk beralih menjadi rectum. Berakhirnya taenia coli menunjukkan permulaan rectum. Peralihan rektosigmoid (rectosigmoid junction) terletak kira-kira 15 cm dari anus.

B. Anatomi Rektum

Ke arah proksimal rectum sinambung dengan colon sigmoideum dan ke arah distal dengan canalis analis. Rectum berawal ventral dari vertebra sacrum ke tiga, mengikuti lengkung os sacrum dan os coccygis, dan berakhir di sebelah ventrokaudal ujung os coccygis dengan beralih menjadi canalis analis. Bagian akhir rectum yang melebar ialah ampulla recti yang menopang dan menyimpan massa tinja. Rectum berbentuk S dan memiliki tiga lengkungan yang tajam. Perdarahan arterial melalui arteria rectalis superior, lanjutan dari arteria mesenterica inferior, memasok darah pada bagian proksimal rectum. Kedua arteria rectalis media mengantar darah ke rectum bagian tengah dan bagian distal, dan arteria rectalis inferior mengatur perdarahan bagian distal rectum.

Gambar perdarahan pada rektum

Darah disalurkan kembali melalui vena rectalis superior, vena rectalis media dan vena rectalis inferior. Persarafan rectum berasal dari sistem simpatis dan sistem parasimpatis Persarafan simpatis berasal dari truncus simphaticus bagian lumbal dan plexus hypogastricus superior (nervus presacralis) melalui plexus-plexus sekitar cabang arteria mesenterica inferior. Persarafan parasimpatis berasal dari nervi splancnici pelvici (nervi erigentes).

2.2 Fisiologi

Usus besar memiliki berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah absorbsi air dan elektrolit, yang sudah hampir selesai dalam kolon dextra. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang menampung massa

feses yang sudah terdehidrasi hingga berlangsungnya defekasi. Kolon mengabsorbsi sekitar 800 ml air per hari, berat akhir feses yang dikeluarkan per hari sekitar 200 gram.3 Mukosa usus besar terdiri dari kriptus dan tidak terdapat vilus. Epitel kriptus terdiri hampir seluruhnya (paling banyak pada permukaannya ) atas sel-sel goblet yang menghasilkan mukus pelumas. Epitel-epitel lain mempunyai batas bersilia dari mikrovilus yang merupakan ungkapan akan faal penyerapan air yang besar. Banyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi mencerna beberapa bahan dan membantu penyerapan zat-zat gizi, seperti mensintesis vitamin K dan beberapa vitamin B. Pembusukan oleh bakteri dari sisa protein menjadi asam amino dan zat yang lebih sederhana seperti peptida, indol, skatol, fenol dan asam lemak. Bila asam lemak dan HCl dinetralisasi oleh bikarbonat, akan dihasilkan karbondioksida (CO2). Pembentukan berbagai gas seperti NH3, CO2, H2, H2S, dan CH4 membantu dalam pembentukan gas (flatus) dalam kolon. Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit serta antibiotik bisa menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri didalam usus besar. Fermentasi bakteri pada sisa karbohidrat juga melepaskan CO2, H2, dan CH4 yang juga berperan dalam pembentukan flatus dalam kolon. Dalam sehari secara normal dihasilkan 1000 ml flatus. Kelebihan gas dapat terjadi pada aerofagia (menelan udara secara berlebihan), dan pada peningkatan gas pada lumen usus. Isi usus digerakkan secara lambat. Gerakan usus yang khas adalah pengadukan haustral. Kantong atau haustra meregang dari waktu ke waktu otot sirkular akan berkontraksi untuk mengosongkannya. Gerakan ini tidak progresif, tetapi menyebabkan isi usus bergerak bolakbalik dan meremas-remas. Terdapat dua jenis peristatik propulsif, yaitu : Kontraksi lambat dan tidak teratur, berasal dari segmen proksimal dan bergerak ke depan, menymbat beberapa haustra Peristaltik massa, merupakan kontraksi yang melibatkan segmen kolon. Gerakan

peristaltik ini menggerakan massa feses ke depan, dan akhirnya merangsang

Simadibrata. Karsinoma kolon rektum. Dalam: Suparman (ed) Ilmu Penyakit Dalam jilid II. Jakarta: Balai Penerbit

FKUI : 1458

BAB III KARSINOMA KOLORECTAL

3.1 Definisi4 Kanker kolorectal sebagaimana sifat kanker lainnya, memiliki sifat dapat tumbuh dengan relatif cepat, dapat menyusup atau mengakar (infiltrasi) ke jaringan disekitarnya serta merusaknya, dapat menyebar jauh melalui kelenjar getah bening maupun pembuluh darah ke organ yang jauh dari tempat asalnya tumbuh, seperti ke liver atau ke paru-paru, yang pada akhirnya dapat menyebabkan kematian bila tidak ditangani dengan baik.

Gambar tumor pada kolon

www.dharmais.co.id, Waspada Kanker Kolorektal di akses 12 november 2012

3.2 Patofisiologi5 Jenis utama pada kanker kolorektal adalah adenokarsinoma, yang sebelumnya dicetuskan dengan polip adenomatosa, dapat tumbuh pada mukosa colon yang normal. Penelitian yang dilakukan oleh Bert Vogelstein, dkk lebih dari 20 tahun yang lalu berhasil mengidentifikasikan alterasi genetic yang terpenting, dimana akan berkembang menjadi kanker kolorektal. Pada awalnya terjadi peningkatan gen APC (adenomatosa poliposis coli), dimana bersifat mutasi individual oleh familial adenomatosa poliposis (FAP). Protein yang mengkode target gen APC dengan mendegradasi beta-catenin, suatu komponen protein transkripsional kompleks yang mengaktivasi growth-promoting onkogen, seperti cyclin D1 atau c-myc. Mutasi APC dan betacatenin sering teridentifikasi pada kanker koloretal yang bersifat sporadic.

Gambar perubahan mukosa dengan peningkatan gen APC Perubahan metilasi DNA dapat terjadi pada stadium polip. Kanker kolorektal dan polip mengalami ketidakstabilan metilasi genomic DNA, dengan hipometilasi global dan regional. Hipometilasi dapat meningkatkan aktivasi onkogen, dimana hipometilasi dapat meningkatkan tumor supresor gen. Ras mutasi gen umumnya dapat terjadi pada polip yang besar, yang akan mempengaruhi pertumbuhan onkogen polip.

Bagian Bedah Staf Pengajar FKUI, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah , Cetakan pertama : 1995.

Delesi kromosom 18q dapat dihubungkan pada pertumbuhan kanker yang bersifat lanjut. Delesi kromosom ini meningkatkan target DPC4 (suatu gen delesi pada kanker pancreas dan meningkatkan factor transforming-growth [TGF]-beta pada jalur penanda growth-inhibitor) dan DCC (suatu gen delesi pada kanker kolon). Kehilangan kromosom 17p dan mutasi gen tumor supresi p53 terjadi pada keadaan lanjut kanker kolon. Overexpresi Bc12 akan meningkatkan inhibisi kematian sel, hal ini terjadi pada perkembangan kanker kolorektal. Delesi 18q akan terdeteksi pada stadium kanker kolon Dukes B, dimana akan terjadi peningkatan rekurensi pembedahan, dan pada penelitian akan lebih baik jika dilakukan kemoterapi adjuvant. 3.3 Riwayat perjalanan penyakit Kanker kolorectal dapat ditemukan dengan skrinning dan biasanya bersifat asimptomatik. Kira-kira 50 % pasien mengeluh nyeri abdomen, 35 % pasien mengeluh adanya perubahan bowel-habit, 30 % pasien akan mengalami occult bleeding, sedangkan 15 % pasien akan

mengalami obstruksi usus. Pasien dengan riwayat keluarga dan mempunyai factor resiko perkembangan kanker rectal.Kebanyakan kanker rectal tidak bergejala dan dapat diketahui dengan pemeriksaan skrining atau dengan proktoskopi. Karsinoma kolorektal dini adalah keganasan usus besar yang masih terbatas pada lapisan mukosa dan submukosa dinding usus, dengan bermacam bentuk manifestasi, diantara berbagai tipe kanker kolorkatal dini, tipe depress merupakan tipe yang paling sulit dikenali khususnya dengan pemeriksaan endoskopi konvensional. Perkembangan tumor secara transmural lebih cepat ditemukan pada kanker kolorektal dini tipe deress. Pada tipe protrude invasi kearah submukosa lebih jarang disbanding type yang lain.

10

3.4 Etiologi Hingga saat ini tidak diketahui dengan pasti apa penyebab kanker kolorektal. Tidak dapat diterangkan, mengapa pada seseorang terkena kanker ini sedangkan yang lain tidak. Namun yang pasti adalah bahwa penyakit kanker kolorektal bukanlah penyakit menular. Terdapat beberapa faktor resiko yang menyebabkan seseorang akan rentan terkena kanker kolorektal yaitu:

Usia, umumnya kanker kolorektal menyerang lebih sering pada usia tua. Lebih dari 90 persen penyakit ini menimpa penderita diatas usia 50 tahun. Walaupun pada usia yang lebih muda dari 50 tahunpun dapat saja terkena. Sekitar 3 % kanker ini menyerang penderita pada usia dibawah 40 tahun.

Polyp kolorektal, adalah pertumbuhan tumor pada dinding sebelah dalam usus besar dan rektum. Sering terjadi pada usia diatas 50 tahun. Kebanyakan polyp ini adalah tumor jinak, tetapi sebagian dapat berubah menjadi kanker. Menemukan dan mengangkat polyp ini dapat menurunkan resiko terjadinya kanker kolorektal.

Riwayat kanker kolorektal pada keluarga, bila keluarga dekat yang terkena maka resiko untuk terkena kanker ini menjadi lebih besar, terutama bila keluarga yang terkena tersebut terserang kanker ini pada usia muda.

Kelainan genetik, perubahan pada gen tertentu akan meningkatkan resiko terkena kanker kolorektal. Bentuk yang paling sering dari kelainan gen yang dapat menyebabkan kanker ini adalah hereditary nonpolyposis colon cancer (HNPCC), yang disebabkan adanya perubahan pada gen HNPCC. Sekitar tiga dari empat penderita cacat gen HNPCC akan

11

terkena kanker kolorektal, dimana usia yang tersering saat terdiagnosis adalah diatas usia 44 tahun.

Pernah menderita penyakit sejenis, dapat terserang kembali dengan penyakit yang sama untuk kedua kalinya. Demikian pula wanita yang memiliki riwayat kanker indung telur, kanker rahim, kanker payudara memiliki resiko yang tinggi untuk terkena kanker ini.

Radang usus besar, berupa colitis ulceratif atau penyakit Crohn yang menyebabkan inflamasi atau peradangan pada usus untuk jangka waktu lama, akan meningkatkan resiko terserang kanker kolorektal.

Diet, makanan tinggi lemak (khususnya lemak hewan) dan rendah kalsium, folat dan rendah serat, jarang makan sayuran dan buah-buahan, sering minum alkohol, akan meningkatkan resiko terkena kanker kolorektal.

Merokok, dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker ini karena terjadi induksi oleh 5lipoxygenaseassociated angiogenic pathways.

wanita postmenopause yang menggunakan hormone replacement therapy

3.5 Klasifikasi kanker kolon Berdasarkan lokasi dapat dibedakan berdasarkan letak tumor, seperti kolon kanan ataupun kolon kiri

LOKALISASI KANKER USUS BESAR

ER CRC 1969-1981.n.2418

12

Gambar lokasi kanker pada usus besar

Gambar kanker dan polip kolon Pola Penyebaran Pada type depress secara histopatologi didapat 3 pola invasi kedalam lapisan submukosa yaitu : Penetrasi, ekspansi ke samping dan penyebaran superficial. 1. Tipe Penetrasi Invasi secara penetrasi kedalam lapisan submukosa terjadi melalui ruang perivaskuler saat tumor masih kecil dengan diameter sama atau lebih kecil dengan diameter sama atau lebih kecil dari 5 mm. Tumor mengalami pembelahan dalam lapisan submukosa membentuk massa yang akan menghasilkan tonjolan kea rah luar. 2. Ekspansi Kesamping Pada keadaan ini terjadi ekspansi kesamping mencapai jarak mendekati 10 mm, sebelum terjadi invasi kedalam lapisan submukosa. Lapisan mukosa normal ditepi tumor akan menonjol sebagai akibat penekanan tumor. 3. Penyebaran Superficial Penyebaran ini terjadi karena ekstensi pada lapisan mukosa permukaan

13

3.6 Gambaran Klinis Kanker kolorektal merupakan akhir dari suatu proses perubahan menuju kanker dari mukosa usus besar normal yang memakan waktu sdikitnya 10 tahun. Perubahan berjalan perlahan, oleh karenanya tidaklah mengherankan pabila acapkali dijumpai penderita kanker kolon tanpa gejala atau relatif bergejala ringan pada saat penyakit ditemukan. Gejala yang muncul dapat berkaitan dengan saluran cerna. Gejala yang berkaitan dengan saluran cerna Nyeri perut adalah keluhan paling sering yang disampaikan penderita ( 22% s/d 65%) keluhan ini lebih sering berhubungan dengan kanker kolon bukan dengan kanker rektum. Perdarahan peranus sebagai keluhan pertama dikeluhkan oleh separuh penderita (34% - 60%). Gejala dapat berupa perdarahan segar bercampur atau tanpa disertai dengan tinja, dalam jumlah yang banyak atau sedikit hanya menempel pada kertas tissue. Bila darah berwarna maron memperlihatkan sumber perdarahan berasal dari Usus besar bagian atas dari studi kolonoskopi pada 145 penderita berusia lebih dari 40 tahun yang dikirim dokter paraktik karena riwayat perdarahan, didapatkan penderita kanker kolon sebesar 10,3%. Mencret dan mejen dikeluhkan oleh 22% s/d 58% penderita. Keluhan lain yang perlu diperhatikan pula adalah perubahan bentuk tinja seperti pensil, buang air besar tidak lampias dan rasa mual berlebihan. Gejala Umum Gejala umum yaitu perasaan cepat lelah, lesu dan berat badan menurun. Keadaan tersebut disebabkan karena anemia. Dua studi kolonoskopi yang dilakukan pada penderita anemia kekurangan zat besi ditemukan 6% dan 11% penderita kanker kolorektal. Gejala spesifik mempunyai nilai prediksi yang tinggi, namun harus diingat bahwa 20% s/d 40% penderita kanker kolorektal tidak memberikan gejala atau tanda spesifik.

14

Gejala Ekstrakolon Gejala ini muncul setelah terjadi penyebaran setempat atau penyebaran ke organ yang jauh. Dapat terjadi fistel pada kantong kemih, vagina atau usus. Gejala kadang-kadang dapat muncul sebagai gejal infeksi. Jika telah terjadi metastasis ke organ lain, muncul gejala yang susuai dengan tempat terjadinya metastasis. 3.7 Diagnosis Pendekatan diagnosis pada penderita kanker kolorektal sangat bergantung kepada gejala klinik yang muncul. Sebagian kecil penderita yang datang dalam kondisi gawat yang segera memerlukan tindakan pembedahan sehingga diagnosis dapat segera dibuat, atau kadang-kadang diagnosis dapat dibuat hanya melalui pemeriksaan colok dubur. Pengamatan saluran cerna dapat dilakukan dengan pemeriksaan barium enema atau kolonoskopi dengan serat lentur. Namun demikian banyak dokter memilih pemeriksaan kolonoskopi. Hal ini didasarkan pada pertimbangan sensitifitas dan spesifitasnya untuk mendiagnosa keganasan, selain itu dapat pula dilakukan tindakan endoskopi terapi seperti reseksi lesi bila diperlukan. Pertimbangan lain adalah biaya relatif murah. Pemeriksaan kolonoskopi merupakan pilihan dan cara membuat diagnosis kanker kolorektal yang akurat. Pengamatan kolonoskopi sebelum tindakan operasi harus dikerjakan. Dengan pemeriksaan kolonoskopi dapat dilakukan biopsi untuk memastikan ada tidaknya suatu kanker. Dapat pula dilakukan polipektomi pada polipsinkronos jinak, karena sinkronos polip jinak dapat ditemukan pada 13% s/d 62% kasus. Sinkronos kanker juga dapat ditemukan pada 2% s/d 8% kasus, sehingga kemungkinan strategi operasi dapat berubah. Apabila tindakan operasi akan dikerjakan melalui operasi laparoskopi.

3.8 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik pada karsinoma rectum, untuk mengetahui adanya lesi metastastik termasuk pembesaran nodus lymfatikus atau hepatomegali.

Pemeriksaan rectum digital (Digital rectal examination) atau recral toucher

15

Pemeriksaan yang mudah dilakukan untuk mengetahui adanya lesi yang abnormal, yaitu melakukan rectal toucher, batas yang dapat dicapai oleh jari sekitar 8 cm dari linea dentate.

Dari pemeriksaan ini dapat diketahui ukuran tumor, ulcerasi, adanya pembesaran nodus limfatikus pararektal.

Rectal toucher dapat pula mengetahui fungsi sphincter ani, hal ini penting untuk mengetahui terapi pembedahan yang akan diambil.

3.9 Pemeriksaan penunjang Laboratorium o Pemeriksaan laboraturium rutin, termasuk hematology komplit, kimia serum, tes fungsi liver dan ginjal dan tes carcinoembryonic antigen (CEA) serta tes cancer antigen (CA) 19-9, yang berguna sebagai monitoring penyakit. o Skrinning hematology komplit, untuk mengetahui adanya hiprokromik, anemia mikrositik, dan suspek defisiensi besi. o Tes fungsi hati biasanya dilakukan sebelum pembedahan, hasilnya biasanya normal walaupun terdapat mikro metastase ke hati. o Tes CEA yang dilakukan pada pasien kanker rectal untuk mengetahui prognosis pasien. Bila CEA lebih besar dari 100 ng/mL biasanya diindikasikan adanya metastase dari kanker rectal.

16

Pemeriksaan lainnya o Rigid proctosigmoidoskopi Rigid proctosigmoidoskopi dapat dilakukan tanpa menggunakan anestesi, secara langsung dapat diketahui gambaran lesi, ukuran dan derajat obstruksi. Pemeriksaan ini dapat langsung melakukan biopsy pada lesi tersebut, dan dapat mengetahui secara tepat jarak lesi dari linea dentate, hal ini penting untuk mengetahui teknik pembedahan yang akan dilakukan. o Endorectal ultrasound Endorectal ultrasound (ERUS), merupakan pemeriksaan penunjang untuk mengetahui dalamnya invasi kanker rectal secara tepat (tingkat accurasi 72-94 %). Ketepatan dalam mendeteksi pembesaran nodus limphatikus, sekitar 73-86 %. o Pemeriksaan untuk mengetahui adanya metastase Radiogarafi thoraks : untuk mengetahui adanya metastase ke paru-paru, maupun untuk mengetahui adanya underlying disease, seperti emfisema. CT scan CT scan dapat menetahui adanya lesi pada liver, kelenjar adrenal, ovarium, nodus limphatikus dan organ-organ lainnya. Bila CT scan dikombinasi dengan angiografi dapat mengetahui 95 % akurat adanya metastase pada liver. Apabila ditambahan dengan kontras enema, maka CT scan dapat mengetahui dalamnya penetrasi tumor secara akurat (84 %). Dan dapat mendeteksi pembesaran nodus lymphatikus yang lebih besar dari 1 cm (75 % kasus). CT scan berguna untuk dalam pemilihan kemoterapi preoperative.

17

MRI MRI merupakan tes yang sangat sensitive untuk mengetahui adanya metastase ke liver.

Positron emission topography : keuntungan terbesar dalam penggunaan positron emission tomography (PET) scan dapat membedakan rekurensi tumor dengan jaringan scar.

CEA scan : jika radiografi lain tidak dapat mendeteksi daerah metastase, maka CEA scan dapat digunakan. Radioimmunoscintigraphy, CEA scan dapat menggunakan antibody radiolabel, namun tes ini bukan merupakan pemeriksaan rutin dan masih merupakan controversial.

3.10 Pemeriksaan skrining Proses transformasi malignansi dari adenoma menjadi karsinoma membutuhkan waktu beberapa tahun. Tujuan dari skrinning mengeradikasi kanker potensial ketika masih dalam stadium jinak. Skrining dilakukan pada orang dewasa berusia 50 tahun. o Tujuan utama skrining kanker kolorektal yaitu pencegahan kanker kolon melalui pemeriksaan struktural jika memungkinkan. o Pemeriksaan feses kurang efektif dalam prevensi kanker kolon dibandingkan pemeriksaan struktural. Pemeriksaan feses hanya efektif jika dilakukan secara rutin, dan jika terdapat kelainan, perlu dilakukan kolonoskopi. o Pemeriksaan gFOBT (guaiac-based fecal occult blood test) high sensitivity tiap tahun merupakan pilihan skrining kanker kolorektal. Diambil 2 sampel feses dari 3 sampel yang berurutan. Hasil 3 uji klinis acak terkontrol menyebutkan bahwa gFOBT dapat mendeteksi kanker pada stadium dini dan menurunkan mortalitas kanker kolorektal sebesar 15 % vs 33 %. Jika hasilnya positif, dilanjutkan pemeriksaan kolonoskopi. o Pilihan pemeriksaan lainnya yaitu pemeriksaan FIT (fecal immunochemical test) tiap tahun. Dua tes lebih optimal dibandingkan 1 tes. Jika hasilnya positif, maka dilanjutkan pemeriksaan kolonoskopi.

18

o Pemeriksaan sDNA untuk mendeteksi perubahan DNA pada sel adenoma dan karsinoma yang terdapat dalam feses merupakan pilihan skrining kanker kolorektal, namun interval pemeriksaan belum diketahui. Pemeriksaan ini membutuhkan sedikitnya 30g sampel feses. Jika hasilnya positif dilanjutkan pemeriksaan kolonoskopi. o Pemeriksaan FSIG (flexible sigmoidoscopy) untuk memeriksa rektum, sigmoid, dan kolon desenden setiap 5 tahun merupakan pilihan deteksi kanker kolorektal dan polip. Pemeriksaan tambahan yang dianjurkan yaitu gFOBT highly sensitive atau FIT tiap tahun. Jika hasilnya positif, dilanjutkan pemeriksaan kolonoskopi. o Pemeriksaan kolonoskopi tiap 10 tahun dapat menjadi pilihan skrining kanker kolorektal dan polip. o Pemeriksaan barium enema kontras ganda atau barium enema air-contrast tiap 5 tahun merupakan pilihan skrining kanker kolorektal dan polip. Adanya hasil abnormal merupakan indikasi kolonoskopi. o Pemeriksaan CTC (computed tomographic colonography) tiap 5 tahun merupakan pilihan skrining untuk kanker kolorektal dan polip. Adanya polip berukuran 6mm merupakan indikasi kolonoskopi. o Setiap pilihan skrining mempunyai keunggulannya sendiri dan telah terbukti bersifat cost-effective, berhubungan dengan risiko dan keterbatasannya masingmasing. Pilihan skrining didasari pada pilihan pasien dan ketersediaan sarana. 3.11 Staging a. Staging kanker colon Dua klasifikasi yang sering digunakan yaitu TNM ([primary] tumor, [regional lymph] node, [remote] metastasis) staging dan the Dukes classification.

19

A comparision of TNM and Dukes' Classification

Key for TNM Staging Primary Tumor (T) TX primary tumor cannot be assessed T0 no evidence of primary tumor Tis carcinoma in situ: intraepithelial or invasion of lamina propria T1 tumor invades submucosa T2 tumor invades muscularis propria T3 tumor invades through muscularis propria into subserosa or into nonperitonealized pericolic or perirectal tissues T4 tumor directly invades other organs or structures and/or perforates visceral peritoneum Regional Lymph Nodes (N) NX regional lymph nodes cannot be assessed N0 no regional lymph node metastasis N1 metastasis in one to three regional lymph nodes N2 metastasis in four or more regional lymph nodes Distant Metastases (M) MX distant metastasis cannot be assessed M0 no distant metastasis M1 distant metastasis

20

TNM classification of colorectal cancer stages.

Dukes Classification (Astler-Coller modification)

tumors invade through the muscularis mucosae into the submucosa but do not reach the muscularis propria Stage B1 tumors invade into the muscularis propria Stage B2 tumors completely penetrate the smooth muscle layer into the serosa tumors encompass any degree of invasion but are defined by regional lymph Stage C node involvement Stage C1 tumors invade the muscularis propria with fewer than four positive nodes tumors completely penetrate the smooth muscle layer into the serosa with four Stage C2 or more involved nodes Stage D lesions with distant metastases Carcinoma (may be referred to as high grade dysplasia) intramucosal carcinoma in situ that does not penetrate the muscularis mucosae Stage A

21

Gambar ekstensi tumor ke dalam lapisan mukosa Korelasi antara stadium Dukes dan 5-year survival rate pada pasien dengan kanker kolon. Contohnya pada stadium 1 atau Dukes stadium A, , the 5-year survival rate setelah reseksi pembedahan meliputi 90%. Untuk stage II atau Dukes stadium B, 5-year survival rate 70-85% setelah reseksi, dengan atau tanpa terapi adjuvant. Untuk stadium III atau Dukes stadium C, 5year survival rate 30-60% setelah resection and chemotherapy adjuvant. Untuk stage IV atau Dukes stage D, 5-year survival rate sangat buruk (sekitar 5%). b. Staging kanker rektal

Dukes classification: pada tahun 1932, Cuthbert E. Dukes, seorang ahli patologi dari St. Mark Hospital, Inggris memperkenalkan system stadium untuk kanker rectal.
o

System ini membagi dalam 3 stadium, yaitu :

Tumor yang terbatas dalam dinding rectal (Dukes A). Tumor yang telah extensi ke dalam jaringan extra-rectal (Dukes B). Tumor yang telah metastase ke nodus limfatikus regional. (Dukes C).

Sistem ini telah mengalami modifikasi, sehingga menjadi :

Stadium B menjadi B1 (jika tumor telah mengalami penetrasi ke muskulus propria) dan B2 (jika tumor telah menembus lapisa muskularis propria)

22

Stadium C menjadi C1 dan C2 Stadium D bila sudah bermetastase jauh.

Sistem Tumor, nodul, metastasis (TNM): system ini diperkenalkan pada tahun 1954 oleh the American Joint Committee on Cancer (AJCC) dan the International Union Against Cancer (IUAC).

Stadium TNM dapat memperkirakan 5-year survival rate untuk karsinoma rectal, yaitu :
o o o o

Stadium I, 72% Stadium II, 54% Stadium III, 39% Stadium IV, 7%

Keterangan T Tx : Tumor primer : Tumor primer tidak dapat di nilai

T0 : Tidak terbukti adanya tumor primer Tis : Carcinoma in situ, terbatas pada intraepitelial atau terjadi invasi pada lamina propria

T1 : Tumor menyebar pada submukosa T2 : Tumor menyebar pada muskularis propria T3 : Tumor menyebar menembus muskularis propria ke dalam subserosa atau ke dalam jaringan sekitar kolon atau rektum tapi belum mengenai peritoneal. T4 :Tumor menyebar pada organ tubuh lainnya atau menimbulkan perforasi peritoneum viseral. N Nx : Kelenjar getah bening regional/node : Penyebaran pada kelenjar getah bening tidak dapat di nilai

N0 : Tidak ada penyebaran pada kelenjar getah bening N1 : Telah terjadi metastasis pada 1-3 kelenjar getah bening regional N2 : Telah terjadi metastasis pada lebih dari 4 kelenjar getah bening M : Metastasis

Mx : Metastasis tidak dapat di nilai

23

M0 : Tidak terdapat metastasis M1 : Terdapat metastasis

Gambar stadium kanker rectum

24

BAB IV PENATALAKSANAAN
4.1 Penatalaksanaan pada kanker colon A. Kemoterapi First-line standard therapy dari metastase kanker kolorektal, dengan kombinasi 5-FU, leucovorin (LV), dan irinotecan (CPT11) lebih baik daripada menggunakan 5FU/leucovorin atau CPT11 secara tunggal. Pada tahun 2004, therapi anti-VEGF dengan bevacizumab (Avastin) menunjukan peningkatan survival-rate pada pasien yang mendapatkan kombinasi Avastin dengan kolorektal merupakan tipe kanker irinotecan, 5-FU, dan leucovorin. Kanker yang berespons terhadap terapi

pertama

antiangiogenik, yang telah diteliti oleh Herb Hurwirtz, dkk. Standard therapy untuk metastase pada kanker kolon, yaitu CPT11 plus 5-FU/leucovorin, atau lebih dikenal dengan Saltz regimen. Pada tahun 2005, standard therapy untuk metastase pada kanker kolon adalah IFL dengan bevacizumab (irinotecan, 5-FU, leucovorin, Avastin).
o

Agents Saltz regimen diberikan secara injeksi IV seminggu sekali selama 4 minggu, dan dilanjutkan pada minggu ke-6.

Diare merupakan efek samping dari regimen ini,

kombinasi dari

5-

FU/leucovorin/CPT11 mempunyai potensial toksisitas yang berat, dimana akan meningkatkan dehidrasi dan kolaps pembuluh darah.

Kemoterapi intrahepatic pada kanker kolon dengan metastase ke liver dapat digunakan intrahepatic (intraarterial) chemotherapy dengan floxuridine (FUDR), dapat digunakan pda keadaan :
o o

Setelah reseksi primer kanker kolon dan nodus limfatikus. Pilihan kedua untuk pasien dengan lesi liver multiple atau pada lesi yang berukuran besar.

Sclerosing cholangitis

25

Terapi adjuvant untuk kanker colon adalah 5-FU/leucovorin

o

Pada penelitian menunjukan peningkatan survival rate pada pasien dengan Dukes C yang mendapatkan kemoterapi adjuvant. 5-FU digunakan secara infus setiap hari untuk 5 hari setiap 4 minggu (Mayo Clinic regimen) dan setiap minggu untuk 6 minggu dengan 2 minggu berhenti (Roswell Park regimen).

Kontroversial kemoterapi untuk stadium II (Dukes B), dimana harus menentukan pasien yang dapat menerima kemoterapi seperti (large primary tumor [T4], pathologic T3 level of invasion >15 mm, lokasi tumor pada bagian kiri, tumor yang telah mengalami obstruksi atau perforasi, tumor poorly differentiated, invasi perineural, dan telah menginvasi ke vena.

B. Tata laksana pembedahan pada tumor kolon Kolosnoskopi Polipektomi

Kolonoskopi dan polipektomi merupakan langkah kuratif pada karsinoma insitu yang berasal dari transformasi polip. Tampaknya pada keadaan ini tidak terdapat potensi penyebaran (metastasis). Sedangkan karsinoma submukosa yang berasal dari transformasi polip dianjurkan untuk dilakukan operasi reseksi usus. Hal ini didasarkan pada pendapat bahwa potensi metastasis ke kelenjar getah bening sebesar 12% bilamana ditemukan proses metastases di kelenjar getah bening tambahan pemberian terapi obat anti kanker merupakan pilihan yang bijaksana. Pembedahan Operasi merupakan terapi utama kanker kolon lanjut. Tujuan dari operasi adalah penyembuhan dan mengurangi keluhan. Operasi pengangkatan tumor pada proses metastase tetap diperlukan dengan tujuan menghindari terjadinya penyumbatan oleh masa tumor, atau mencegah perdarahan karena kanker. Bilamana peluang penyembuhan kanker masih ada, banyak pilihan teknik operasi dapat diterapkan. Namun pada dasarnya reseksi harus dapat menghasilkan batas sayatan bebas tumor dan jaringan pericolic juga bebas tumor.

26

Reseksi dinyatakan kuratif apabila dicapai penurunan resiko penyebaran lokoregional dan kekambuhan. Oleh karena itu untuk mencapai hal tersebut batas sayatan harus lebih besar 5 cm dari batas tumor untuk kanker kolon bagian kanan, kolon transversum, fleksure lienalis, kolon desendens dan kolon sigmoid. Untuk daerah rectum sayatan dapat lebih pendek karena jarak dengan anus terlalu dekat. Hal tersebut terpaksa dilakukan untuk menghindari pembuatan anus buatan.

Gambar kolektomi

Kolektomi Kanan Tumor didaerah cecum, kolon asending, atau fleksura hepatika memerlukan

homikolektomi kanan. Hemokolektomi kanan adalah pengangkatan daerah 5 sampai 8 cm ileum terminal, cecum, kolon asenden, fleksura hepatika dan bagian proksimal kolon transversum. Setelah dilakukan reseksi kemudian dilakukan penyambungan (anastomesis) antara ileum dan kolon ( side-to-side)

Kolektomi Transverse Pengangkatan kolon transversum karena tumor didaerah colon transversum proksimal,

tengah dan distal. Operasi kolektomi transverse untuk mengangkat tumor bagian proksimal 27

acapkali mengalamai kesulitan. Diperlukan operasi ekstended hemikolektomi kanan. Sedangkan bila melakukan operasi untuk pengangkatan tumor kolon transversum bagian tengah atau distal, acap ditemukan kesulitan pada penyambungan memerlukan tarikan dan pembebasan jaringan fasia dibelakangnya.

Kadang diperlukan tindakan kolektomi subtotal yaitu mengangkat kolon bagian kanan, transversum, desenden dan sigmoid. Keadaan ini dimaksudkan untuk menjamin asupan darah ke rectum. Operasi ini juga bermanfaat pada keadaan sumbatan total di daerah fleksura lienalis. Kolektomi Kiri dan Sigmoid

Operasi ini dilakukan untuk mengatasi tumor di daerah puncak sigmoid, bagian bawah sigmoid dan rektosigmoid.Potongan bagian proksimal kolon desendus atau bagian kolon transversum disambung dengan bagian proksimal rectum.

Gambar hemikolektomi dan kolektomi total

28

4.2 Penatalaksanaan pada kanker rektum a.Radioterapi 6

Meskipun radical reseksi rektum merupakan terapi yang sering dilakukan, namun memiliki rekurensi yang tinggi (30-50 %). Adenokarsinoma rectum merupakan tumor yang sensitive terhadap ionisasi radiasi. Terapi radiasi dapat dilakukan sebelum aatau setelah operasi dengan atau tanpa kemoterapi tergantung stadium kanker rectum.

Keuntungan dilakukannya radiasi preoperative, yaitu menurunkan stadium tumor menjadi operable, bila tumor tersebut sebelumnya inoperable. Dapat dilakukannya sphinctersparing procedure dan menurunkan rekurensi local.

Keuntungan dilakukannya terapi radiasi postoperative yaitu dilakukannya reseksi definitive intermediate dan dapat memberikan informasi stadium patologik secara akurat sebelum dimulainya radiasi ionisasi. Sedangkan kerugian radiasi postoperative dapat menunda terapi radiasi adjuvant jika terdapat komplikasi postoperative.

b.Terapi pembedahan

Eksisi transanal
o

Metode eksisi transanal merupakan metode eksisi local pada kanker rectal dengan lesi superficial. Teknik ini dilakukan pada pasien dengan stadium 0 atau stadium I dengan lesi .

Endocavitary radiation
o

Teknik ini dapat dilakukan mirip dengan metode eksisi transanal. Lesi dapat terletak 10 cm dari anal verge dan ukuran tumor tidak lebih dari 3 cm.

Dosis radiasi terapi adalah 3,000 cGy setiap sesi, dan totalnya 9,000-15,000 cGy.

www.detak.com, serat dapat mengurangi insidensi kanker kolorektal, di akses 12 November 2012

29

Transanal endoscopic microsurgery

o

Merupakan metode lain dari eksisi local yang menggunakan proctoskop. Metode ini dapat digunakan pada lesi yang terletak tinggi di rectum dan bahkan pada kolon sigmoid.

Sphincter-sparing procedures Upper anterior resction Pembedahan reseksi biasanya diambil sebanyak mungkin dari rektum, batas minimal adalah 5cm disebelah distal dan proksimal dari tempat kanker. Penatalaksanaan dari upper anterior resection adalah penderita dalam narkose, posisi supine kemudian dilakukan Desinfeksi lapangan operasi dengan larutan antiseptik, lalu dipersempit dengan linen steril dan kemudian Dibuat incisi mediana 2 jari diatas simfisis pubis sampai 3 jari diatas pusat. Peritonium dibuka secara tajam. Tumor rektum diidentifikasi dengan membuka refleksi peritoneal selanjutnya pembukaan retroperitoneal dan identifikasi ureter kiri dan kanan sewaktu membebaskan jaringan sampai mobilisasi bagian retroperitoneal dari rektosigmoid. Dilanjutkan dengan melakukan reseksi tumor 5 cm proksimal tumor dan minimal 2 cm distal dari tumor tergantung dari sisa panjang rektum yang ada. Penyambungan sisa kolon dan rektum dilakukan dengan anastomosis end to end.Refleksi peritonium ditutup kembali.

30

Low anterior resection

o

Penyebaran intra mural distal bagi kanker rectum biasanya terbatas dan batas 2,5 cm dari dinding normal secara makrokospik biasanya dianggap cukup. Dalam penelitian lain telah diperlihatkan bahwa el kanker dapat ditemukan sejauh 4 cm distal terhadap neuplasma primer dalam kasus lebih lanjut. Kebanyakan ahli patalogis setuju bahwa 5 cm segmen rectum normal distal terhadap neuplasma ade kuat bagi tepinya.

Walaupun Milles melaporkan bahwa penyebaran pembuluh limpa terjadi di atas, ke lateral dank e bawah, namun pembahasan berikutnya dari penykit yang belum lanjut memperluhatkan bahwa sejauh ini pergeseran k eats menjadi jenis penyebaran tersering. Metastasi kelenjar limfe distl terhadap kanker primer hanya dalam 98 dari 1500 contoh kasus reseksi abdomino perineal. Pada umumnya, tumor dalam 7 8 cm dari pinggir anus dietarpi dengan reseksi abdomineal perineal. Pada umumnya, sedangkan yang 12 cm atau lebih dari tepi anus adekuat ditangani dengan reseksi anterior. Lesi antara 7 dan 11 cm dari tepi anus memerlukan paling banyak pertimbangan serta factor seperti ukuran pelvis, ukuran lesi dan differensiasi tumor harus dipertimbangkan. Sempitnya pelvis pada kebanyakan pria, bisa membuat reseksi anterior yang rendah pada pasien ini berbahaya.

Sedikit keunggulan reseksi anterior dalam tiap kategori klasifikasi Dukes yang dapat dihubungkan dengan ukuran tumor sedikit lbih kecil diantara yang menjalani reseksi anterior bersama dengan presentase yang sedikit lebih besar pada lesi stadium Dukes A dan B dalam kelompok itu. Kekambuhan local berkisar dari 7 % untuk reseksi anterior.

Reseksi abdomino perineal o Jika lesi mudah dipalpasi dengan jari tangan pemeriksa, maka umumnya diindikasikan reseksi abdominoperineal. Tetapi jika neoplasma dapat dibawa ke tingkat insisi abdominal setelah mobilisasi rectum dari levator ani, maka bisa dilakukan reseksi yang adekuat.

31

o Atau disebut juga amputasi rekti (Milles Procedure). Bagian distal sigmoid, rektosigmoid, dan rektum direseksi, kemudian dibuat end-sigmoidostomy permanent. o Penggunaan alat stapling melingkar, memudahkan pembentukkan anastomosis yang terletak rendah. o Jika prinsip ini diikuti dan pasien dipilih cermat, maka angka kelangsungan hidup pada operasi ini umumnya sebanding.
o

Dalam teknik ini tidak ada perbedaan dalam mortalitas operasi antara dua pendekatan.

Gambar pilihan terapi pada kanker kolorektal

32

BAB V PENUTUP
5.1 KESIMPULAN Saat ini kanker masih merupakan salah satu masalah kesehatan di Indonesia. Masyarakat masih berpendapat bahwa kanker merupakan penyakit yang tidak dapat disembuhkan. Meskipun organisasi kesehatan dunia WHO telah menyatakan bahwa sepertiga penyakit kanker dapat disembuhkan dan sepertiga lainnya dapat dilakukan usaha pencegahan dan sepertiga lainnya dapat dilakukan pengurangan penderitaan. Usus besar atau colon berbentuk tabung muskular berrongga dengan panjang sekitar 1,5 m (5 kaki) yang terbentang dari sekum hingga canalis analis. Diameter usus besar sekitar 6,5 cm (2,5 inchi), tetapi makin dekat ke anus diameternya semakin kecil. Kanker kolon sebagaimana sifat kanker lainnya, memiliki sifat dapat tumbuh dengan relatif cepat, dapat menyusup atau mengakar (infiltrasi) ke jaringan disekitarnya serta merusaknya, dapat menyebar jauh melalui kelenjar getah bening maupun pembuluh darah ke organ yang jauh dari tempat asalnya tumbuh, seperti ke liver atau ke paru-paru, yang pada akhirnya dapat menyebabkan kematian bila tidak ditangani dengan baik. Karsinoma rectum, bermanifestasi awal dari polip neoplasma (4 % kasus). Dimana terjadi akumulasi sel pada defek molekuler, termasuk aktivasi proses onkogene dan inaktivasi gen supresor tumor yang berubah menjadi maligna. Pada mukosa yang normal, permukaan epithelium beregenerasi seiap 6 hari. Sel kripta bermigrasi dari dasar kripta ke permukaan, dimana terjadi differensiasi, maturasi, dan ultimasi, sehingga kehilangan kemampuan untuk replikasi

33

5.2 LAMPIRAN

34

DAFTAR PUSTAKA

Bagian Bedah Staf Pengajar FKUI, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah , Cetakan pertama : 1995. Sjamsuhidayat, R, Jong, WD, Buku Ajar Ilmu Bedah , edisi II, EGC. Jakarta : 2005. Simadibrata. Karsinoma kolon rektum. Dalam: Suparman (ed) Ilmu Penyakit Dalam jilid II. Jakarta: Balai Penerbit FKUI : 1458 www.dharmais.co.id, Waspada Kanker Kolorektal di akses 12 november 2012 Bagian Bedah Staf Pengajar FKUI, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah , Cetakan pertama : 1995. www.detik.com, serat dapat mengurangi insidensi kanker kolorektal, di akses 12 November 2012 www.google.com//kanker rectum/PCC (Parkway Cancer Centre http://bedahumum.wordpress.com/2009/04/13/

35