INTRODUCERE Importan a i noutatea temei: Reabilitarea respiratorie a pacien ilor cu BPOC Sntatea plmnului a fost neglijat mult timp

p de agenda public, n prezent, Bronhopneumopatia Obstructiv Cronic (BPOC) fiind afec iunea care afecteaz aproximativ 10% din populaia de peste 40 ani i care reprezint o cauz major de mortalitate i morbiditate pe glob. Potrivit Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS), BPOC constituie a patra cauz de mortalitate la nivel mondial i se preconizeaz c n anul 2020 va ocupa locul al treilea ca inciden, dup bolile coronariene i cele cerebrovasculare. Bolile de plmni nu fac discrimare de vrst, sex sau zon geografic, BPOC-ul, cancerul bronhopulmonar i pneumonia fiind principalele cauze respiratorii de deces n Europa de vest, central i de est. Dintre acestea, BPOC-ul i astmul bron ic cauzeaz mai mult de patru milioane de decese n fiecare an, cu toate c majoritatea bolilor pulmonare pot fi prevenite, n Romnia fiind n prezent aproximativ un milion de persoane care sufer de BPOC. Din aceste motive, Forumul Interna ional al Societ ilor Respiratorii a desemnat anul 2010 ca fiind Anul Plamnului, n semn de recunoa tere a faptului c sute de milioane de oameni din ntreaga lume sufer n fiecare an de boli respiratorii cronice care pot fi tratate i prevenite i a recomandat ca fiind vital s se modifice modul n care oamenii se gndesc la plmnii lor i la cre terea importan ei snta ii plmnilor lor. Pentru a rspunde ntrebrilor medicilor, autorit ilor de sntate public i ale popula iei n general a fost creat ghidul Ini iativa Global privind Bolile Pulmonare Obstructive Cronice (GOLD) i s-au mbunt it eforturile globale de preven ie i management ale bolii. Aceast strategie pregte te, propune diseminarea i adoptarea permanent a rapoartelor tiin ifice i ncurajeaz cercetarea n acest domeniu. BPCO-ul este o afeciune inflamatorie a ntregului plmn, caracterizat printr-o pierdere accelerat a funciei pulmonare, care restrnge independena pacienilor i i mpiedic s duc o via activ, principalul factor de risc n apariia acestei afeciuni pulmonare la nivel mondial fiind fumatul activ sau pasiv, urmat de poluare. n Romnia, reabilitarea pulmonar, ca parte component a tratamentului complex recuperator care trebuie aplicat pacien ilor cu BPOC simptomatici, este nc n stadiu de pionierat n multe centre de specialitate. Pozitiv este de men ionat c n ultimii ani speciali tii pneumologi, con tientiznd importan a i beneficiile majore are reabilitrii pulmonare asupra pacien ilor cu afec iuni respiratorii cronice, depun eforturi sus inute pentru dezvoltarea acesteia i aplicarea ei la pacien ii care pot benefici de aceast terapie.
1

Reabilitarea pulmonar este esen ial i aduce beneficii majore, avnd o contribu ie important asupra vie ii pacien ilor cu BPOC i alte afec iuni respiratorii cronice, deoarece mbunt e te semnificativ toleran a la efort si calitatea vie ii, reduce simptomatologia, numrul i gravitatea exacerbrilor i, implicit, adresabilitatea la medicul de familie sau specialist i consumul medica iei de urgen , diminu semnificativ numrul internrilor i al cheltuielilor cu spitalizarea, contribuind astfel la cre terea supravie uirii, cunoscut fiind c dup o exacerbare pacien ii cu BPOC se refac ntr-o perioad mai lung de timp iar refacerea nu este complet, exacerbrile influen nd i mortalitatea, care este mult mai crescut dup exacerbri repetate.

Obiectivele generale ale lucrrii: - de a eviden ia importan a reabilitrii respiratorii aplicat corect i la momentul potrivit, n func ie de stadiul afec iunii, pacien ilor cu BPOC, care s-au adresat serviciului nostru de reabilitare respiratorie, acumularea unui bagaj de cuno tin e teoretice i practice ct mai complex referitor la reabilitarea respiratorie, la modalit ile propriu-zise de reabilitare (mijloace, metode i tehnici), la modalit ile subiective i obiective de evaluare clinic i func ional a pacien ilor cu BPOC pentru includerea ntr-un program de reabilitare pulmonar; - de a acumula informa iile i cuno tin ele pentru selectarea celei mai indicate metodologii de reabilitare lund n considerare diagnosticul pozitiv, gravitatea i stadiul afec iunii, bolile asociate, antecedentele heredo-colaterale i personale fiziologice i

patologice, precum i datele generale ale pacientului, precum i dac a mai beneficiat sau nu de tratament de reabilitare; - de a utiliza n practic individualizat, pentru fiecare pacient n parte, cuno tin ele acumulate pentru evaluarea clinico-func ional, structurarea obiectivelor de reabilitare generale i specifice i alctuirea programelor de reabilitare i reintegrare socio-profesional.

Lucrarea de diserta ie cu tema: Reabilitarea respiratorie a pacien ilor cu BPOC abordeaz n prima parte aspectele generale referitoare la structura i func ia aparatului respirator pentru a n elege modificrile care apar la nivelul acestora i sunt caracteristice BPOC-ului, no iuni necesare pentru a aplica ct mai corect metodele i mijloacele de reabilitare respiratorie, necesare remedierii acestor modificri par ial reversibile prezente n aceast afec iune complex i reintegrrii socio-profesionale ale pacien ilor cu aceste afec iuni. n urmtoarea parte a lucrrii sunt prezentate succint aspectele caracteristice legate de boal: defini ie, factori declan atori i de ntre inere, manifestri clinice i paraclinice,
2

diagnostic pozitiv i diferen ial, stadializare clinico-paraclinic, msuri de preven ie primar i secundar, insistndu-se pe tratamentul de reabilitare respiratorie, care alturi de cel farmacologic asigur o evolu ie favorabil a pacientului cu BPOC, cu condi ia ca acesta s-l respecte i s ne devin partener. Ultima parte a lucrrii prezint o parte din aspectele practice privind aplicarea tratamentului complex recuperator respirator la pacien ii cu BPOC, care se interneaz n Sec ia Clinic Recuperare Medical Respiratorie a Spitalului Clinic de Recuperare unde beneficiaz de o echip multidisciplinar de speciali ti i de dotarea adecvat desf urrii acestor activit i, cu indica iile, contraindica iile i limitele aplicrii acestuia la ace ti pacien i, care n majoritatea cazurilor au i multe comorbidit i, i care la externare sunt prelua i de medicii de familie i echipele de speciali ti care se ocup de ngrijirea lor la domiciliu.

3 4

Capitolul 1.: No iuni de structur i fiziologie ale aparatului respirator

1.1.: Noiuni de anatomie a aparatului respirator Aparatul respirator (figura 1.1.) este format din totalitatea organelor care contribuie la realizarea schimburilor de gaze dintre organism i mediul extern. n plus, prin partea superioar a cavitii nazale se percepe mirosul, la nivelul mucoasei olfactive, iar laringele, un alt segment al aparatului respirator, realizeaz fonaia datorit corzilor vocale inferioare.

Figura 1.1.: Aparatul respirator (dup T. Sbenghe, 1983)

Aparatul respirator este alctuit din: 1. cile respiratorii, organe care au rol n vehicularea aerului: cavitatea nazal i faringele, care formeaz cile respiratorii superioare i laringele, trahea i bronhiile, care constituie cile respiratorii inferioare;

2. plamnii, organe la nivelul crora are loc schimbul de gaze (oxigen i dioxid de carbon).
5

Plmnii Plmnii reprezint principalele organe ale aparatului respirator, sunt situai n cavitatea toracic, deasupra diafragmului i au forma unor jumatai de con secionat de la vrf spre baz, masa medie a celor doi plmni fiind de 1300g. Structura plmnilor este cea a unei glande tubuloacinoase, fiind format dintr-un sistem de canale aeriene i dintr-o multitudine de saci alveolari. Plmnul drept are trei lobi: superior, mijlociu, inferior, care sunt delimitai de dou scizuri, n timp ce cei doi lobi ai plmnului stng, superior i inferior, sunt delimitai de o singur scizur. Fiecare lob pulmonar este alctuit din segmente, care reprezint unitile anatomice, funcionale i clinice ale plmnului, iar fiecare segment este format din lobuli, unitile morfofuncionale ale plmnilor, care au form piramidal, cu baza spre suprafaa plamnilor iar vrful suspendat de o bronhie supra-lobular, ndreptat spre hil. n jurul lobulului se afl esut conjunctiv bogat n fibre elastice, celule conjunctive i celule macrofage. Lobulul pulmonar este constituit din: bronhiol respiratorie canale alveolare alveole pulmonare mpreun cu vase de snge, limfatice, fibre motorii nervoase i senzitive. Alveola pulmonar (figura 1.2.) are peretele alveolar, care este format dintr-un epiteliu, sub care se gse te o bogat reea capilar ce provine din ramificaiile arterei pulmonare (aduc snge venos din ventriculul drept). Suprafaa epiteliului alveolar este acoperit cu o lam fin de lichid numit surfactant. Surfactantul are n structur celule secretoare, rolul su fiind de a reduce travaliul muscular, ceea ce scade reculul elastic pulmonar la volume mici, menine echilibrul alveolar i stabilizeaz expirul. Mai muli lobuli pulmonari se grupeaz n uniti morfologice i funcionale mai mari numite segmente pulmonare. Segmentul pulmonar este unitatea morfologic i funcional, caracterizat prin teritoriu anatomic cu limite precise, cu pedicul bronhovascular propriu i aspecte patologice speciale. Segmentele pulmonare corespund bronhiilor segmentare cu acela i nume, fiind cte 10 segmente pentru fiecare plmn, care se grupeaz la rndul lor formnd lobii pulmonari.

Figura 1.2.: Alveola pulmonar (dup T. Sbenghe, 1983) Vascularizaia i inervaia plmnului La nivelul plmnului exist dou circulaii sanguine: Circulaia funcional (figura 1.3.) este asigurat de artera pulmonar, care ia na tere din ventriculul drept i se capilarizeaz la nivelul alveolelor pulmonare. Circulaia funcional de ntoarcere este asigurat de venele pulmonare, care se vars n atriul stng, ncheindu-se astfel mica circulaie, n care artera pulmonar conine snge neoxigenat, care se ncarc cu O 2 i se ntoarce prin venele pulmonare, care conin snge oxigenat, la atriul stng.

Figura 1.3.: Circulaia pulmonar (dup T. Sbenghe, 1983)

Circulaia nutritiv face parte din marea circulaie i aduce plamnului snge ncrcat cu substane nutritive i oxigen. Aceast circula ie este asigurat de arterele bron ice, ramuri ale aortei toracice, care irig arborele bron ic. O parte din snge se ntoarce n venele bron ice, care se vars n venele azygos i acestea n vena cav superioar i atriul drept iar o alt parte din snge se ntoarce prin venele pulmonare n atriul stang. Cantitatea de snge care trece prin anastomozele bron ice este 1% din totalul sngelui care vascularizeaz plmnul. n condiii
7

patologice, precum insuficiena cardiac, bron iectazii, etc. debitul anastomotic poate ajunge la 80% din totalul sngelui care irig plmnul. Inervaia plmnului este realizat de sistemul nervos vegetativ printr-un plex pulmonar anterior i unul posterior, cea motorie fiind asigurat de sistemul nervos simpatic (fibre postganglionare) i parasimpatic (nervul vag) iar cea senzitiv este anexat simpaticului i parasimpaticului (cele mai multe fibre senzitive sunt n legtur cu nervul vag). Sistemul nervos simpatic are aciune bronhodilatatoare i vasodilatatoare prin relaxarea musculaturii bron ice iar sistemul nervos parasimpatic asigur bronhoconstric ia, vasoconstric ia i hipersecreia de mucus.

1.2.: No iuni de fiziologie a aparatului respirator Mecanismul respiraiei Respiraia reprezint una din funciile eseniale ale organismelor vii, prin care se asigur aportul de O 2 din mediul extern i transportul acestuia pn la nivel celular, n paralel cu eliminarea n atmosfer a CO 2 rezultat din metabolismul celular. Plmnul urmeaz n mod pasiv micrile cutiei toracice i schimburile dintre aerul atmosferic i cel alveolar se realizeaz pe seama diferenei de presiune din inspir i expir. Aceste schimburi se desfoar n mai multe etape, strns corelate ntre ele, i ntr-o strict succesiune, primele dou reprezentnd respira ia extern pulmonar: ventilaia pulmonar; difuziunea i schimbul de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare; transportul gazelor n snge i respiraia celular. Sistemul respirator func ioneaz ca o pomp pentru ventilare eficient i ca suprafa de schimb gazos, e ecul acestora determinnd hipercapnie i/sau hipoxemie.

A. Ventilaia pulmonar Ventilaia pulmonar este procesul prin care se realizeaz circulaia alternativ a aerului ntre mediul ambiant i alveolele pulmonare, antrennd astfel ptrunderea aerului bogat n O 2 n alveole i eliminarea CO 2 ctre exterior. Factorii care contribuie la ventilaia pulmonar sunt: micrile cutiei toracice expansiune n expir i retracie n inspir; elasticitatea toracelui, care permite revenirea la starea iniial dup ce contracia musculaturii este urmat de relaxare n inspir; presiunea negativ intrapleural, care n starea de repaus a plmnilor este mai mic dect cea atmosferic cu 5-6 mm Hg.
8

Organele respiraiei externe sunt: plmnii i cutia toracic, care sunt organe pasive i muchii respiratori, care sunt organe active. ntre plmni i pereii cutiei toracice se interpune pleura cu cele dou foie ale sale: foia visceral, aderent de plmn i foia parietal, aderent de cutia toracic. Mecanica respiratorie are dou faze (figura 1.4.) Introducerea aerului n plmni (inspirul) Eliminarea aerului din plmni (expirul)

Figura 1.4.: Mecanica respiratorie (dup T. Sbenghe, 1983) Inspirul este un act motor activ determinat de contracia mu chilor inspiratori, care modific volumul cutiei toracice n toate cele trei diametere. Modificarea diametrului vertical este condiionat de aciunea mu chiului diafragm, care prin contracie se orizontalizeaz, ceea ce conduce la cre terea volumului cutiei toracice. Modificarea diametrului transversal i antero-posterior este condiionat de ridicarea coastelor i sternului prin aciunea mu chilor intercostali externi. Diametrul antero-posterior este modificat prin ridicarea coastelor I - V, iar cel transversal prin ridicarea i rotaia n afar a coastelor VI - XII. n condiiile n care organismul are nevoie de o cantitate mai mare de oxigen sau atunci cand este pus n situaia de a efectua o inspiratie forat, aciunea este realizat de urmtorii mu chi:
9

 sternocleidomastoidian; trapez; ai spatelui; scalene i pectoral. Creterea volumului cutiei toracice este nsoit de expansiunea plmnilor, care este favorizat de bogia fibrelor elastice din structura parenchimului pulmonar i determinat de existena aderenei funcionale ntre cutia toracic i plmni. Expirul reprezint micarea n sens contrar inspiraiei, n cursul creia are loc revenirea la volumul iniial a cutiei toracice i a plmnului. n condiii de repaus, expiraia este un act pasiv care nu necesit contracia musculaturii respiratorii. Revenirea la volumul iniial al cutiei toracice i plmnului este consecina elasticitii cartilajelor costale i a ligamentelor toracice, n prima faz i a elasticitii parenchimului pulmonar, n ultima faz. n urma acestei reveniri, presiunea intrapulmonar crete cu 2 - 4 mm Hg fa de presiunea atmosferic i aerul se elimin din plmni n exterior. n anumite condiii, pentru realizarea expiraiei forate, particip la realizarea actului expirator o serie de muchi accesorii: muchii abdominali i muchii intercostali interni.

Cnd se contract muchii abdominali, care au originea pe bazin i inseria pe rebordul costal (marginea inferioar a cutiei toracice) se produce o presiune mare intraabdominal care apas asupra diafragmului micornd i mai mult volumul cutiei toracice. Studiile observaionale au eviden iat c micrile respiratorii nu se produc la toi indivizii la fel, stabilindu-se trei tipuri respiratorii: respiraie de tip costal superior, ntlnit la femei; respiraie de tip costal inferior, ntlnit la brbai i respiraie de tip abdominal, ntlnit la copii i sportive, care este cel mai

economicos, prin el consumndu-se mai puin energie n efectuarea lucrului respirator. n mod normal ritmul sau frecventa respiratorie este de 16 - 18 respiratii pe minut i att amplitudinea miscarilor respiratorii, ct si frecventa se adapteaza la nevoile de oxigen ale organismului i la cantitatea de bioxid de carbon acumulat n urma oxidrilor celulare. n timpul unui inspir normal, n plmni intr o cantitate de cca 500 cm3 de aer i tot att este eliminat printr-un expir lini tit, acesta reprezentnd volumul expirator curent. Pe lng cei 500 cm3 de aer respirat curent, printr-o inspira ie forat se mai pot introduce n

plmni nc 1500 cm3 de aer, numit volum inspirator de rezerv, iar printr-o expiratie forat care urmeaz imediat unei expiraii lini tite, se poate elimina din plmni cantitatea de 1500
10

cm3 de aer denumit volum expirator de rezerv. Suma celor trei valori de aer, volumul respirator curent, volumul inspirator de rezerv i volumul expirator de rezerv, constituie capacitatea vital, care are valoare n jurul a 3.500 - 4.500 cm3 de aer, valoare care oscileaz n funcie de vrst, sex, gradul de dezvoltare fizic i activitate depus. Dup expiraia for at efectuat n urma unei inspiratii profunde, n plmni mai rmne un volum de aproximativ 1.500 cm3 de aer, numit volum rezidual. Capacitatea vital mpreun cu volumul rezidual formeaz capacitatea pulmonar total, care are n mod normal o valoare de 4.500 - 5.000 cm3 de aer. Cantitatea de aer ventilat de plmni timp de un minut n condiii de repaus reprezint debitul respirator i poate fi obinut prin produsul dintre volumul curent i frecvena respiratorie. Astfel, la un adult la care volumul curent este de 500 ml, iar frecvena respiratorie este de 12 cicluri/min, debitul ventilator va fi de 6 l, iar n efortul fizic debitul ventilator crete la 80 - 100 l/minut. Volumul de aer care poate fi respirat ntr-o perioad de timp prin respiraii voluntare cu amplitudine i frecven maxim reprezint debitul respirator maxim i are valoare de 180 - 200 l/minut. Dac msurarea volumelor pulmonare confer o serie de parametri statici care caracterizeaz aparatul toraco-pulmonar, pentru obinerea unei informa ii legate de funcia ventilatorie se utilizeaz msurarea debitelor ventilatorii. Dintre acestea cele mai utilizate sunt debitul ventilator de repaus (V), care reprezint cantitatea de aer ventilat n timp de un minut n condiii de repaus i poate fi obinut prin produsul dintre volumul curent i frecvena oscilaiei i debitul ventilator maxim (Vmax), care reprezint cantitatea de aer maxim care poate fi ventilat ca urmare a cre terii maximale a frecvenei i amplitudinii respiratorii, putnd atinge valori de pna la 150 1/minut la persoanele antrenate.

B. Schimbul de gaze la nivelul pulmonar La nivelul plmnului are loc n permanen un schimb de gaze ntre aerul din alveole i gazele dizolvate n sngele venos (figura 1.5.), care ajunge la acest nivel pe calea vaselor capilare. n cadrul acestui schimb oxigenul trece din aerul alveolar n sngele venos, iar CO 2, aflat n exces n sngele venos, trece n aerul alveolar. Ca urmare la nivel pulmonar sngele ncrcat cu CO 2 se oxigeneaz prin procesul de hematoz, prsind plmnii prin venele pulmonare. Difuziunea gazelor se face n virtutea gradientului de presiune parial a oxigenului i a CO 2 de o parte i de alta a membranei alveolo-capilare. Sngele sosit prin artera pulmonar este ncrcat cu CO 2 avnd o presiune parial de 47 mm Hg. n aerul alveolar, CO 2 are o presiune parial de numai 40 mm Hg. Conform legilor fizice, CO 2 va difuza de la presiunea mai mare din capilare la presiunea mai mic din aerul alveolar. n aerul alveolar O 2 se gsete sub o
11

presiune parial de 100 mm Hg iar n sngele capilar de 40 mm Hg i va alveolar n sngele capilar, conform acelora i legi fizice. Reglarea i controlul respiraiei Deoarece este un act fiziologic, respiraia este reglat i adaptat perfect la nevoile organismului. Reglarea respiraiei const n modularea activitii centrilor respiratori prin

difuza din aerul

aciunea gazelor respiratorii (CO2 i O 2 ) i variaiile de pH ale sngelui i mai ales ale lichidului cefalorahidian. Aceste substane influeneaz centrii respiratori acionnd att direct asupra neuronilor respectivi ct i indirect, prin intermediul chemoceptorilor din zonele reflexogene ale aparatului cardiovascular. n reglarea respira iei, rolul CO2 este esenial i de aceea a fost denumit hormon respirator. CO 2 acioneaz direct asupra centrilor respiratori, creterea presiunii pariale a CO 2

Schimbul de gaze n plmni

Schimbul e gaze n plmni nu este o simpl trecere a O2 din aerul pulmonar n curentul sanguin; - glucidele esutului pulmonar interacioneaz cu oxigenul din aer n reacie chimic de tip oxidativ (ardere) Alveola unitatea elementar de structur i funcie a procesului de schimb de gaze;- o bil de dimensiuni microscopice n esutul pulmonar care este totdeauna plin cu gaz.

Membrana alveolar Membrana capilarului Eritrocote ,,incrcate cu CO2. Trecerea CO2 din snge n alveol Trecerea O2 din aerul alveolar n snge Eritrocite cu oxigen, snge arterial

Figura 1.5.: Schimbul de gaze la nivel pulmonar numit hipercapnee declaneaz hiperventilaie iar scderea presiunii CO 2 determin rrirea respiraiei i chiar oprirea ei (apnee). Creterea presiunii CO2 stimuleaz respiraia prin intermediul chemoreceptorilor alveolari i ai zonelor reflexogene. O2 are un rol mai redus n reglarea respira iei, scderea presiunii O 2 din sngele arterial excitnd chemoreceptorii zonelor reflexogene cu declan area hiperventilaiei, dar are efecte mai slabe prin ac iune direct asupra
12

centrilor respiratori.

Tipuri respiratorii O respiraie corect reprezint nsumarea, ntr un singur act, a celor trei tipuri de respiraie, respectiv, tipul abdominal, costal inferior i costal superior. Tipul respirator abdominal mai este denumit i tipul diafragmatic, bazal, fiind caracteristic pentru brbai. El se caracterizeaz prin coborrea diafragmului n inspir, ceea ce determin o cretere a volumului toracic (longitudinal) i a circumferinei bazei toracice Acest tip respirator prezint mai multe avantaje, precum: stimularea activit ii inimii, scderea tensiunii arteriale, stimularea digestiei i reglarea activit ii intestinale, fiind ns un tip respirator incomplet, deoarece aereaz doar zonele inferioare ale plmnului. Tipul respirator costal inferior determin, de asemenea, o aerare superficial, aerul fiind dirijat ctre zonele mijlocii ale plmnului. Acest tip respirator se ntlnete n special la brbaii dup vrsta de 40 45 de ani, datorit scderii mobilitii la nivelul toracelui. n inspir,

coastele inferioare se ridic i se ndepreaz, determinnd mrirea de volum a cutiei toracice n plan lateral i, parial, n plan antero posterior. Tipul respirator costal superior determin o respiraie incomplet, deoarece zonele superioare sunt mici, cu consum crescut de energie i eficien minim. Acest tip respirator este specific femeilor, ns, constituie i o adaptare a organismului la diferii factori, precum poziia corpului i a segmentelor n aciune sau efort, avnd avantajul de a contribui la ntrirea ganglionilor limfatici hilari din plmni. n inspir, cutia toracic este ridicat de coastele superioare, umeri i clavicul, aerul intr n vrfurile plmnilor i diafragmul se ridic i mpiedic dilatarea plmnilor n partea inferioar. n timpul unei respiraii corecte toate zonele plmnului primesc n acelai timp cantitatea corespunztoare de aer i se realizeaz dilatarea n cele trei planuri ale cutiei toracice. Acest proces al respiraiei cuprinde trei faze: n prima faz are loc deplasarea n jos a diafragmului, cu destinderea peretelui abdominal nainte, cnd aerul ptrunde n prile inferioare ale plmnului, urmat de a doua faz cnd are loc dilatarea coastelor bazale i ptrunderea aerului n etajele mijlocii ale plmnului, urmat de cea de a treia faz realizat prin ridicarea umerilor i ptrunderea aerului n etajele superioare pulmonare.

Capitolul 2.: BPOC

2.1.: Defini ia BPOC

13

Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) se caracterizeaz prin obstruc ia cilor aeriene, care este progresiv, incomplet reversibil i asociaz un rspuns inflamator anormal la nivel pulmonar la particule toxice i gaze. Aceast obstruc ie a cilor aeriene se datoreaz unei combina ii de leziuni inflamatorii ale cilor respiratorii si ale parenchimului pulmonar, leziunile inflamatorii cronice din BPOC fiind de obicei rezultatul expunerii

ndelungate la fumul de igar (GOLD 2009). Cercetrile ultimilor ani au demonstrat c BPOC este o patologie complex, sistemic, cu o component pulmonar bine definit dar i cu multiple manifestri extrapulmonare i importante comorbidit i, care pot contribui suplimentar la severitatea sa, ghidurile clinice interna ionale considernd BPOC-ul ca o patologie care, de i nu este vindecabil, poate fi prevenit si tratat eficient, cu importante beneficii att pentru pacient ct i pentru sistemele de sntate.

2.2.: Date generale despre BPOC BPOC este o afec iune pulmonar cu prevalen n continu cre tere, cu impact devastator att asupra celor afecta i de aceast boal, ct i asupra familiilor lor. Este o afec iune care ucide milioane de oameni la nivel mondial. Stadiile de inceput ale bolii sunt de cele mai multe ori nerecunoscute, de i riscul ca o persoan s aib BPOC poate fi determinat extrem de simplu prin spirometrie, test care este foarte de u or de efectuat, rapid i nedureros. Cu ct BPOC-ul este depistat mai devreme, cu att tratamentele instituite n fazele de debut pot s previn mai eficient scderea func iei pulmonare. Cele mai frecvente simptome ale afeciunii sunt respiraia ngreunat sau nu de efort, descris de pacient ca lips de aer, tusea cronic i expectoraia. Pe msur ce boala progreseaz, simptomatologia se nrutete, exacerbrile apar cu o frecven mai mare, determinnd accelerarea evoluiei i diminuarea calitii vieii pacientului cu BPOC. BPOC-ul se instaleaz lent, n aproximativ 20 de ani, fiind o afec iune perfid, iniial tcut, pentru ca atunci cnd devine simptomatic, pentru foarte multe persoane depistarea s fie tardiv. Afeciunea are patru stadii de evolu ie, iar costul spitalizrii pentru o persoan aflat n forma cea mai grav ajunge la 2.500 de euro. Adeseori BPOC-ul nu este diagnosticat corect i precoce, deoarece n unele faze se poate confunda uor cu astmul bronic. De aceea, se recomand ca la semne precum respiraia dificil sau tusea persistent, mai ales la un fumtor, s fie consultat medicul. In lipsa tratamentului, BPOC este o afec iune progresiv, care pe masur ce se agraveaz, modific dramatic activit ile zilnice ale pacien ilor, care ajung s ntimpine

14

dificult i majore n respira ie sau au senzatia de sufocare atunci cnd urc treptele, se plimb sau chiar cnd se spal sau se mbrac diminea a. Fr respira ie via a nu este posibil. Anul 2010 a fost declarat An al Plmnilor i este momentul s ne ndreptm aten ia i asupra acestei afec iuni, care este responsabil de decesul a cca 3 milioane de persoane n fiecare an. ngrijortor este c la nivel mondial rata de sub-diagnosticare a BPOC-ului este extrem de ridicat, fiind situat inte 25 i 50%. n Romnia, conform unui studiu realizat n 2008 de Societatea Romna de Pneumologie i CPSS, exista la acea dat cel pu in 1 milion de cazuri de BPOC, iar accesul la serviciile medicale era n continuare redus (< 50% dintre pacien i beneficiase de o spirometrie n ultimul an). La nivel mondial, cel mai des ntlnit factor de risc pentru BPOC este consumul de tutun sub form de igarete. Al i factori de risc sunt pulberile industriale i noxele chimice existente n mediul de lucru, ca i fumul produs prin arderea combustibililor biologici: crbune, lemn sau gunoi de grajd, folosite pentru nclzire sau gtit, n ncperi slab ventilate, situa ie ntlnit n special n rile n curs de dezvoltare. Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) este o maladie respiratorie

binecunoscut medicilor speciali ti pneumologi sau interni ti i medicilor de familie, datorit caracterului cronic al afec iunii, prevalen ei sale ridicate (peste 500/100.000) i consumului mare de resurse medicale. Din nefericire, BPOC este singura maladie la care mortalitatea este n cre tere, prognozndu-se c n anul 2020 ea va ajunge cu 163% mai mare dect n 1965, dep ind rata mortalit ii cauzate de bolile cardiovasculare. Fiind recunoscut ca o boal legat de fumat, mult vreme BPOC a fost tratat ca o maladie auto-produs, existnd tendin a de a trata superficial pacien ii care "erau vinovati c sunt bolnavi". Ultimele date, legate n principal de mortalitatea n cre tere dar i de recunoa terea faptului c un tratament cronic corect poate duce la mbunt irea condi iei pacientului i la rrirea exacerbrilor, au certificat necesitatea unor standarde universale de diagnostic i tratament ale bolii. Standardul GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) a fost lansat n anul 1998, suferind de atunci reactualizri periodice, ultima n decembrie 2009.

2.3.: Efectele sindromului obstructiv Pentru a alctui un program de reeducare func ional pentru bolnavii cu BPOC este obligatoriu s se n eleag procesele fiziopatologice determinate de sindrommul obstructiv prezent n aceast afec iune, procese care justific msurile terapeutice i de recuperare. 2.3.1. Perturbarea fluxului aerian

15

In mod fiziologic, aerul circul prin bronhii n regim ,,laminar, n sindromul obstructiv, datorit mecanismelor care ngusteaz lumenul bron ic, schimbndu-se regimul de curgere a aerului n ,,regim turbulent, sistem n care moleculele se mi c dezordonat, lovinduse ntre ele i de peretii bron ici, ceea ce determin o pierdere de energie de transport cu aproximativ 30 %. Aceste fenomene necesit pentru un acela i flux aerian for e (presiuni) mai mari, rezistentele la flux fiind i ele mai mari, ceea ce implic cre terea travaliului muscular respirator pentru a asigura presiunile necesare de curgere ale aerului. n regimul turbulent, cu ct viteza aerului este mai mare, cu att rezistenta la flux va creste i va necesita o for mai mare. 2.3.2.Perturbarea volumelor pulmonare Obstruc ia bron ic determin cre terea volumului rezidual (VR) i a capacit ii reziduale func ionale (CRF) i, mai ales, afecteaz volumele de aer mobilizabile ca volumul expirator maxim pe secund (VEMS), volumul expirator de rezerv (VER) i ventila ia maxim pe minut (Vmx) (volume care arat un expir deficitar). 2.3.3. Perturbarea distribu iei aerului intrapulmonar ntr-un plmn normal aerul inspirat se distribuie n propor ii egale la toate unit ile morfofunc inale respiratorii. Spre deosebire de acesta, ntr-un plmn cu sindrom obstructiv difuz volumele de aer primite de unit ile morfofunc ionale sunt foarte diferite datorit posibilit ilor diferite de destindere, ,,raport de expansiune, ale fiecreia, unele unitati primind volume normale de aer, altele volume mai reduse i altele volume foarte reduse. Cu ct frecven a respiratorie este mai mare, cu att distribu ia aerului va fi mai inegal i mai redus, deoarece complian a dinamic depinde de frecven i n acela i timp, aceasta determin cre terea vitezei fluxului aerian care mre te rezisten a bron ic. 2.3.4. Perturbarea schimburilor gazoase alveolare Schimbul gazos fiziologic la nivelul membranei alveolocapilare este dependent de normalitatea celor doi factori determinan i, ventila ia alveolar (VO) i circula ia capilar (Q), i de raportul lor (VA/Q), raport care n mod normal este egal cu 0,8. Tulburrile de distribu ie determinate de sindromul obstructiv diminu acest raport, determinnd hipoventila ie alveolar, ceea ce face ca sngele care trece prin acest compartiment s fie incomplet oxigenat i s ajung apoi la cord n amestec cu snge bine oxigenat sosit din compartimentele bine ventilate i oxigenate. n func ie de propor ia oxigenului n acest amestec se nregistreaz o scdere mai mare sau mai mic a gradului de oxigenare capilar (SaO 2 ), respectiv o insuficien pulmonar mai mult sau mai pu in sever. Spre deosebire de oxigen, CO 2 poate fi mai repede evacuat din plmn, de aceea n perturbrile raportului VA/Q nu se nregistreaz valori crescute ale CO 2 n snge. 2.3.5. Perturbarea travaliului ventilator
16

Sindromul obstructiv mre te rezisten a la flux a aerului, att n inspir, ct i n expir, rezisten a crescut n cile aeriene necesitnd o cre tere de presiune a coloanei de aer pentru a invinge aceast rezisten . Pentru a genera aceast presiune este necesar ca musculatura respiratorie s- i mreasc travaliul prin cre terea tensiunii de contrac ie a mu chilor n activitate i prin contrac ia unor mu chi, care sunt de obicei inactivi n respira ia de repaus (mu chii inspiratori de rezerv, muschii expiratori). n felul acesta costul ventilator va cre te de cteva ori, ceea ce se traduce clinic prin dispnee, iar fiziopatologic prin producere suplimentar de CO 2 i consum crescut de O 2 de ctre musculatura respiratorie. 2.3.6. Perturbrile gazelor sanguine Sindromul obstructiv din BPOC perturb schimbul gazos la nivelul membranei alveolocapilare prin modificarea raportului VA/Q (ventila ie alveolar i capilar), a crui scdere determin hipoxemie. Apari ia hipoxemiei semnific instalarea insuficien ei pulmonare, care este denumit ,,insuficien pulmonar par ial sau de distribu ie. 2.3.7. Perturbrile cardiocirculatorii Sindromul obstructiv din BPOC cu toate modificrile pe care le induce, mai ales prin deficitul n O 2 al sngelui, delan eaz macanisme compensatorii din partea organismului, cea mai important perturbare fiind apari ia hipertensiunii n artera pulmonar cu afectarea consecutiva a cordului drept.

2.4.: Evaluarea clinic a aparatului respirator Evaluarea funciei respiratorii este obligatorie nu numai pentru diagnosticarea

afeciunilor respiratorii, ci i pentru alctuirea programelor recuperatorii i pentru aprecierea rezultatelor obinute prin aplicarea acestora. n general, se accept ca sinonimi termenii de evaluare i testare atunci cnd vorbim de diagnosticarea strii funcionale a unui organ sau aparat n totalitate. Evaluarea sau testarea funciei respiratorii beneficiaz de metode complexe i numeroase. Cu toate acestea un numr foarte redus de bolnavi pot beneficia de o explorare funcional complet a aparatului respirator. n lipsa ei, cteva teste simple, cu aparatur la ndemn pot da elemente de baz pentru stabilirea tipului i gradului disfunciei respiratorii i, n consecin, orienteaz programele de reabilitare pulmonar. Aprecierea gradului de dispnee la efort se poate realiza prin intermediul anamnezei: Dispneea de gradul I este cea care apare la urcatul treptelor; Dispneea de gradul al II-lea apare i la mersul pe terenul plat n ritmul impus de o persoan sntoas; Dispneea de gradul al III-lea apare i la mersul pe teren plat, n ritm propriu; Dispneea de gradul al IV-lea apare i la efectuarea activitilor uzuale;
17

 Dispneea de gradul al V-lea care apare i n repaus. Testul conversaiei i al cititului n timpul conversaiei cu bolnavul se observ atent modul n care acesta respir, dac se instaleaz dispneea, care este intensitatea acesteia i dac apar fenomene de cianoz. De asemenea, se observ respiraia pacientului punndu-l s citeasc cu glas tare un text i solicitndu-i diverse ritmuri de citit. Efectuat de mai multe ori, acest test permite o apreciere asupra capacitii respiratorii, a volumului pulmonar i al gradului de obstrucie al cilor aeriene. Testul televizorului Const n supravegherea i observarea pacientului de ctre personalul medical sau solicitm aceast observaie unui membru al familiei n timp ce pacientul urmrete atent un program la televizor. n aceast situaie sau n altele, n care atenia este complet deviat de la propria respiraie se poate constata respiraia de repaus, influenat numai de condiiile patologice ale bolnavului i nu de factorii psihici. Testul apneei Const n a solicita pacientului cu BPOC s execute o apnee ct mai lung posibil dup un inspir maxim, constatndu-se c durata apneei va fi cu att mai scurt sau aproape imposibil, cu ct disfuncia respiratorie este mai sever. Cronometrat, durata apneei reprezint un test de evaluare a bolii sau de eficacitate a tratamentului aplicat. Testul lumnrii Pacientul cu BPOC ine, la o distan oarecare de cavitatea bucal, o lumnare aprins n care sufl. Cu ct distana la care ine lumnarea este mai mic, cu att sindromul obstructiv este mai sever, ameliorarea acestui sindrom permind distanarea lumnrii fa de pacient. Perimetrul toracelui Cu o band centrimetric obinuit se msoar circumferina toracelui n expir i inspir maxim, la baza toracelui, la mijloc i subaxilar, notndu-se nivelele unde s-au executat msurtorile. Evoluia acestor msurtori n dinamic, mai ales n sindroamele restrictive, reprezint o apreciere indirect a ameliorrii capacitii vitale sau a ameliorrii bolii netratate. Pulsul i tensiunea arterial intr n examenul de rutin obligatoriu. Tahicardia este frecvent datorit hipoxemiei, insuficienei cardiace sau utilizrii abuzive de medicamente simpatomimetice, dar i strile psihic i emoional, pot fi singurele cauze ale tahicardiei. Pulsul este un indicator al strii bolnavului, oferind indicii i asupra terapiei. De asemenea, creterea tensiunii arteriale reprezint un pericol n plus pentru cord i trebuie de urgen tratat. Analizarea pulsului i a tensiunii arteriale au valoare mai ales n efort, oferind relaii mai ales asupra consumului de oxigen al miocardului.
18

Examenul clinic al bolnavului este cel mai important pentru stabilirea diagnosticului de afeciune respiratorie i pentru aprecierea n timp a evoluiei bolii. Cianoza, datele obiective pulmonare, cantitatea i aspectul sputei, ritmul cardiac trebuie urmrite cu atenie deoarece furnizeaz date pe baza crora se pot face aprecieri asupra funciei cardio-respiratorii. Ameliorarea acestor semne clinice prin metode kinetoterapeutice denot ameliorarea funciei respiratorii. Auscultaia plmnului realizat cu competen poate da relaii importante de evaluare indirect funcional.

2.5.: Evaluarea paraclinic a aparatului respirator Explorarea funcional a plmnului este necesar pentru: a) precizarea diagnosticului n bolile a cror not dominant este de ordin funcional (astm, emfizem, BPOC, fibroze etc.); b) evaluarea deficitelor funcionale pulmonare ntr-o faz precoce, n care msurile profilactice sau terapeutice sunt nc eficace; c) evaluarea deficitelor funcionale ireversibile, n sensul unui "bilan funcional" pentru a controla pierderile funcionale i n expertiza capacitii de munc pentru a aprecia concomitent cu rezervele funcionale pulmonare restante i capacitatea de munc a bolnavului; d) urmrirea n timp, prin examinri periodice, a evoluiei tulburrilor identificate n vederea aplicrii msurilor funcional etc.). n toate mprejurrile menionate, scopul explorrii funcionale este de a stabili diagnosticul de tulburare a funciei pulmonare, indicnd natura i gradul acestei tulburri, precum i rsunetul acestor modificri asupra homeostaziei oxigenului i bioxidului de carbon n sngele arterial. 2.5.1.Explorarea imagistic radiologic ca metod de evaluare func ional Explorarea radiologic este util n diagnosticarea bolilor bronho-pulmonare prin semnele pozitive pulmonare pe care le nregistreaz, dar i prin absena unor semne radiologice, aa zisele semne negative, ndeprtnd astfel bolile specifice care genereaz o simptomatologie clinic asemntoare. Examenul radiologic este folosit pentru diagnostic i pentru evaluarea funcional, n practic fiind folosite mai frecvent trei procedee radiologice: radioscopia, radiografia i procedee radiologice speciale. Radioscopia urmrete identificarea modificrilor de transparen pulmonar profilactico-curative necesare (schimarea regimului de munc, terapia

(luminozitate crescut pulmonar, slab diferen de luminozitate ntre inspir i expir maxim i mai ales meninerea hipertransparenei i n expir dovedete existena unui sindrom obstructiv).
19

Radiografia eviden iaz i poziia diafragmului: n hiperinflaii diafragmul este n poziie joas, uneori existnd o asimetrie de poziie a cupolelor diafragmatice. Testul cel mai important este jocul diafragmatic n inspir i expir maxim, care n cazuri normale este de cel puin 5 centrimetri, msurat pe linia medio-clavicular. Radiografia este folosit i n scopul calculrii unor indici, precum volumul radiologic total (VRT) pe dou radiografii, una n inspir forat, iar alta n expir forat prin formula: VRT = coeficientul (o,632) x I x L x P I = nlimea toracelui; L = limea toracelui; P = profunzimea toracelui. VRT se calculeaz n inspir i expir, diferena acestor volume reprezentnd capacitatea vitale. Volumele de aer mobilizate pot fi aproximate prin 3 radiografii efectuate la sfritul expirului de repaus, inspirului maxim i la sfritul expirului maxim. Scintigrafia de ventila ie se efectueaza cu ajutorul unui circuit n care se introduce o cantitate cunoscut de gaz radioactiv (Kr, Xe). Tehnica permite realizarea de studii cantitative ale ventila iei, global pentru cei doi plmni, diferen iat stnga/dreapta, sau regional (baze, vrfuri pulmonare). 2.5.2. Explorarea func ional Explorarea func ional respiratorie are ca scop evaluarea func iei respiratorii pentru determinarea prezen ei, naturii i extinderii disfunc iei pulmonare ventilatorii obstructive prezent la pacien ii cu BPOC (sindromul obstructiv define te o afectare ventilatorie generat prin cre terea rezisten ei la flux n cile aeriene, de obicei n cursul expirului). Msurarea CV, a volumelor i capacitilor pulmonare n general, este esenial pentru interpretarea unor parametri funcionali dependeni de volumul pulmonar, cum sunt: debitele ventilatorii, rezistena la flux n cile aeriene, elasticitatea pulmonar, transferul gazos prin membrana alveolo-capilar. Spirograful este instrumentul de elecie pentru determinarea CV i a subdiviziunilor acesteia, spirograma fiind prima treapt n explorarea funcional pulmonar. Comportamentul mecanic pulmonar poate fi cuantificat prin urmtorii parametri: volume i capacit i (parametri dimensionali predominant statici); debite (parametri dinamici); parametri elastan a pulmonar) a. Parametrii statici: volume i capacit i respiratorii biomecanici vsco-elastici (rezisten a la flux, complian a sau

20

a.1. Capacitatea vitala (CV) reprezint cantitatea maxim de gaz care poate fi mobilizat ntr-o singur mi care ventilatorie for at i reprezint o sum de volume, care sunt msurate la nivelul orificiului bucal atunci cnd aparatul toraco-pleuro-pulmonar trece din pozi ia expiratorie maxim n pozi ia inspiratorie maxim. Pe traseul spirografic se determin componentele capacit ii vitale (CV): volumul curent (VC), volumul inspirator de rezerv (VIR) i volumul expirator de rezerv (VER). a.2. Capacitatea inspiratorie (CI) este volumul maxim de aer care poate fi inspirat cnd aparatul toraco- pulmonar i schimba pozi ia de expir de repaus n cea de inspir maxim i se calculeaz pe spirogram ca fiind egal cu suma VC+VIR. a.3. Capacitatea rezidual func ional (CRF) este volumul de gaz care se gse te n plmni n pozi ia de repaus expirator, reprezentnd volumul de gaz care ptrunde, se amestec i se dilueaz n aerul inspirat nainte de a intra n procesele de transfer alveolo-capilar i transport sanguin al O 2 i CO 2 . Mrimea CRF exprim echilibrul dintre for ele de retrac ie elastic ale plmnului i toracelui, care se opun la nivelul suprafe ei pleurale. Determinarea CRF se realizeaz prin metoda dilu iei spirometrice a gazelor inerte (N2 , He) sau pletismografie corporal (body pletismografie). a.4. Volumul rezidual (VR) este volumul de gaz care rmne n plmni la sfar itul unei expira ii complete for ate, pe care subiectul viu nu-l poate elimina, astfel c determinarea acestui volum se realizeaz prin calcul: VR = CRF VER sau prin metoda dilu iei gazelor inerte (N2 , He) n respira ie unic, n circuit deschis. a.5. Capacitatea pulmonar total (CPT) este volumul de gaz con inut n plmni la sfar itul unui inspir complet i se determin prin metoda dilu iei He prin inspira ie unic n circuit deschis sau prin metoda radiologic, de msurare a CPT pe radiografii toraco-pulmonare efectuate n inciden e postero-anterioare i laterale,cu subiectul n apnee dup un inspir maximal. b. Parametrii dinamici: debite ventilatorii Debitele ventilatorii reprezint parametri biomecanici de performan , care evalueaz cinematica pompei ventilatorii i se msoar de obicei n cursul unei manevre expiratorii maximale i for ate (expirograma for at maximal), prin nregistrarea unui inspir for at sau a unei ventila ii for ate. Rezultatul se poate exprima n debite medii msurate pe expirograma for at sau n debite instantanee maxime, msurate pe curba flux volum. b.1 Pe expirograma for at se determin urmtorii parametri: - volumul expirator maxim pe secund (VEMS), care reprezint volumul de gaz expulzat din plmni n prima secund a expirului for at i se exprim n litri sau % din prezis, dup corec ia BTPS;
21

- raportul VEMS x 100/CV sau indicele de permeabilitate bron ic (IPB) TiffeneauPinelli, este un indice valoros pentru identificarea disfunc iilor ventilatorii obstructive; - debitul expirator maxim pe frac iuni ale CV: pentru jumatatea mijlocie a CV for ate (FEF
25-75 ),

pentru al treilea sfert al CV (FEF 50-75 ), ntre 75% i 85% din CV (FEF75-85 ), care

permite diagnosticul precoce al sindromului obstructiv; - ventila ia maxim, care reprezint volumul de aer expirat ntr-un minut n cursul unei ventila ii maximale i se determin prin calcul indirect: MVV (maximal voluntary ventilation) = VEMS 30 b.2. Bucla flux-volum Pe bucla flux-volum, care reprezint nscrierea grafic a fluxului de aer produs n timpul expira iei n raport cu volumul de aer expirat, se pot determina urmtorii parametri: - debitul expirator maxim de vrf (PEF = peak expiratory flow), care reprezint valoarea maxim a fluxului de aer ce poate fi generat n cursul unui expir maxim i for at, care ncepe din pozi ia inspiratorie maxim; - debitul expirator maxim instantaneu la 50 %, respectiv la 25 % din CV (MEF50 , MEF25 ), care reprezint debitul expirator maxim atins n momentul n care n plmn au mai ramas 50, respectiv 25 % din CV. Debitele expiratorii maxime instantanee sunt parametri mai sensibili dect VEMS pentru depistarea precoce a tulburrilor ventilatorii obstructive din cile aeriene distale. Teste farmacodinamice Pentru confirmarea diagnosticului, cnd testele spirografice indic prezena sindromului obstructiv este important de determinat reversibilitatea total sau parial a procesului obstructiv bronic. Pentru acesta se efectueaz un test n care pacientul inhaleaz un medicament cu aciune bronhodilatatoare, dup care la aproximativ 15 minute se repet nregistrarea spirografic a VEMS. O cretere mai mare de 15% a valorii VEMS dup administrarea substanei bronhodilatatoare denot existena unui proces reversibil n cauzalitatea sindromului obstructiv. Testul are importan diagnostic deoarece n BPOC reversibilitatea dup bronhodilatator este sub 15 % i peste aceast valoare n astmul bronic, unde sub bronhodilatator se normalizeaz complet sau aproape complet valorile spirografice. n acelai timp, testul farmacodinamic pozitiv la bronhodilatator d indicaii asupra faptului c bronhodilatatoarele respective pot fi prescrise n tratament.

2.6.: Diagnosticul pozitiv n BPOC Suspiciunea de BPOC poate fi sus inut pe baza urmtorilor parametri:
22

a. Vrsta > 35 - 40 ani; b. Simptome de BPOC: - Tuse: cronic: minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bron it cronic; deseori productiv, cu sput mucoas i uneori mucopurulent; predominant matinal ("toaleta bron ic"); poate fi absent; - Dispnee: simptomul central n BPOC; apare ini ial la eforturi mari: alergat, crat greut i mari, munc fizic grea; pacientul nu mai poate face acelea i eforturi ca persoanele de aceea i vrst cu el; fumtorii au tendin a de a minimaliza simptomele i de a le considera normale pentru un fumtor de o anumit vrst; lent progresiv (n ani) de la eforturi mari la eforturi minime (vorbit) i chiar n repaus; uneori poate apare i n crize diurne sau nocturne, uneori nso ite de wheezing; NU este propor ional cu gradul afectrii func iei ventilatorii (spirometrie); c. Factori de risc pentru BPOC: consumul de tutun sub form de igarete este principalul factor de risc, fiind cuantificat n pachete-an (Pachetul-an (PA) este definit ca un pachet de igarete (20 igarete) fumat pe zi timp de un an; numrul de pachete-an fumate se calculeaz nmul ind numrul de pachete fumate pe zi cu numrul de ani de fumat: astfel, un pachet pe zi 10 ani (1 x 10) sau 10 igarete pe zi 20 de ani (0,5 x 20) sau 2 pachete pe zi timp de 5 ani (2 x 5) nseamn la to i 10 pachete-an); riscul de BPOC apare dup un istoric de fumat de peste 20 pachete-an; expunerea profesional la pulberi sau gaze; d. Examen fizic: poate fi normal n formele u oare de boal;

n BPOC se pot ntlni urmtoarele anomalii: obezitate sau hipoponderalitate; semne de obstruc ie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este egal

sau mai lung dect a inspirului), raluri sibilante i ronflante, expir cu buzele uguiate; semne de hiperinfla ie: torace "n butoi" (diametru antero-posterior mrit),
23

hipersonoritate la percu ie, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea zgomotelor cardiace; semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (pn la anasarc),

hepatomegalie de staz, jugulare turgescente; semne de insuficien respiratorie: cianoz central, flapping tremor, alterarea

strii de constien ; Tabloul clinic al BPOC (istoricul i examenul fizic) este relativ nespecific, mai ales n formele u oare i moderate de boal. De aceea este necesar confirmarea diagnosticului prin spirometrie, care permite n plus i stadializarea bolii. n absen a spirometriei diagnosticul de BPOC este incert. Spirometria obiectiveaz obstruc ia cilor aeriene, care este definit ca: - VEMS < 80% din valoarea prezis i - VEMS/CVF < 70% din valoarea prezis, unde VEMS reprezint volumul expirator maxim n prima secund (valoarea VEMS prezis se calculeaz n func ie de vrst, nl ime, ras i sex) i CVF capacitatea vital for at. Aceste valori ale spirometriei sunt utilizate pentru clasificarea severit ii BPOC. Gradarea severit ii BPOC dup valoarea procentual a VEMS: - U OR: - MODERAT: - SEVER: - FOARTE SEVER insuficien a respiratorie. Clasificarea BPOC se realizeaz n func ie de prezen a simptomelor i a valorilor ob inute prin spirometrie (tabel 2.6.1). VEMS = 80% din prezis; 50%< VEMS< 80%; 30%<VEMS< 50%; VEMS<30% sau 30%<VEMS< 50% asociat cu

Tabel 2.6.1.: Clasificarea BPOC n func ie de severitate (GOLD 2009) Stadiul O: La Tuse cronic i produc ie de sput; func ie pulmonar normal risc Stadiul I: BPOC u or Limitarea u oar a fluxului de aer i de obicei, dar nu ntotdeauna, tuse i produc ie de sput cronic FEV1/FVC < 70 % FEV1 80 % din prezis Accentuarea limitrii fluxului de aer i, de obicei, progresia simptomelor cu dispnee de efort 50 % FEV1 < 80 % din prezis Accentuarea progresiv a limitrii fluxului de aer, creterea dispneei i exacerbri repetate cu impact asupra calit ii vie ii pacientului FEV1 < 50 % din prezis
24

Stadiul II: BPOC moderat Stadiul III: BPOC sever

30 % FEV1 < 50 % din prezis Stadiul IV: BPOC foarte sever Limitare sever a fluxului de aer FEV1 < 30% din prezis sau FEV1 < 50% din prezis i insuficien respiratorie cronic Exacerbarile pot fi amenin toare de via

Volumele i capacitile pulmonare (figura 2.6.1.) Volumul curent (V.C.) = introducerea prin inspira ia normal n plmni a unui volum de 500 ml aer care este eliminat prin expira ie; Volumul inspirator de rezerv (V.I.R.) = volumul introdus n plmn printr-o inspira ie for at (1500 ml aer); Volumul expirator de rezerv (V.E.R.) = volumul de aer expirat printr-o expira ie for at, care urmeaz dup o inspira ie obi nuit (1000 - 1500 ml aer); V.C. + V.I.R. + V.E.R. = C.V.( capacitatea vital) = 3500 ml aer, Volumul rezidual (V.R.) = volumul de aer rmas n alveole, care poate fi expulzat din plmni doar prin deschiderea toracelui (1500 ml); C.V. + V.R. = C.P.T. (capacitate pulmonar total) = 5000 ml aer; Frecven a mi crilor respiratorii n repaus la = 16/minut, iar la = 18/minut; Debitul ventilator = V.C. (500 ml) x frecven a respiratorie;

Figura 2.6.1.: Volumele i capacitile pulmonare

25

2.7.: Diagnosticul diferenial al BPOC (tabel 2.7.1.)

Tabel 2.7.1.: Diagnosticul diferenial al BPOC BPOC ASTM BRON IC posibil ALTELE

Fumtor sau ex-fumtor

aproape ntotdeauna

cancer pulmonar

Simptome nainte de 35 ani Tuse cronic / sput

rar comun; iniial poate fi bronit de iarn neobi nuit persistent i progresiv rar mai puin frecvent i minor relativ frecvent

frecvent rar

Prezena atopiei Dispnee

frecvent intermitent, episodic frecvent absent cancer pulmonar, TBC pulmonar Bron iectazii posibile

Episoade de wheezing nocturn Hemoptizie

Sput excesiv purulent

absent

Terapeutic: ameliorare VEMS > 400ml dup bronhodilatator inhalator sau 30 mg Prednisolon/zi timp de 2 sptmni

nu

da

2.8.: Tratamentul BPOC Obiectivele tratamenului includ: Prevenirea progresiei bolii; Reducerea simptomelor; Ameliorarea toleran ei la efort; Ameliorarea statusului de sntate;
26

Prevenirea apari iei complica iilor; Prevenirea i tratamentul exacerbrilor; Prevenirea sau limitarea efectelor adverse ale tratamentului; ntreruperea fumatului. Componentele programului de tratament: 1. 2. 3. 4. Evaluarea i monitorizarea bolii; Reducerea factorilor de risc; Tratamentul BPOC stabil; Tratamentul exacerbrilor.

Componenta 1: Evaluarea i monitorizarea bolii Anamneza trebuie s evalueze: Expunerea la factorii de risc, inclusiv intensitatea i durata; Antecedentele patologice personale: astm, infec ii respiratorii; Istoricul familial de BPOC sau alte boli respiratorii cronice; Pattern-ul apari iei simptomelor; Istoricul exacerbrilor i al spitalizrilor pentru boala respiratorie; Prezen a comorbidit ilor care pot contribui la limitarea activit ii; Corectitudinea tratamentelor medicale curente; Impactul bolii asupra vie ii pacientului, incluznd limitarea activit ii, stri de depresie sau anxietate, impactul economic; Suportul social i familial disponibil pentru pacient; Posibilit ile de reducere a factorilor de risc, n special ntreruperea fumatului. Spirometria i alte teste folosite pentru evaluarea pacien ilor n stadiile II- IV: Teste de bronhodilata ie: pentru excluderea diagnosticului de astm i pentru ghidarea deciziilor terapeutice ini iale. Rx. torace: rareori stabile te diagnosticul n BPOC, explorarea fiind util pentru excluderea altor diagnostice alternative, ex. tuberculoza. Gazometrie: se efectueaz la pacien ii cu VEMS < 40% din prezis sau care prezint semne clinice sugestive de insuficien respiratorie sau insuficien cardiac dreapt. Semnul clinic major al insuficien ei respiratorii este cianoza iar semnele clinice ale alergii, sinuzite, polipoz nazal,

insuficien ei cardiace includ edemele gambiere i cre terea presiunii venoase jugulare. Insuficien a respiratorie este sus inut de PaO2<8.0kPa(60 mmHg), cu sau fr

PaCO2>6.7kPa(50 mmHg).
27

Screening pentru deficitul de alfa 1 antitripsin: se efectueaza la pacien ii cu vrsta sub 45 de ani care dezvolt BPOC sau la pacien ii cu istoric familial puternic de BPOC.

Componenta 2: Reducerea factorilor de risc ntreruperea fumatului este este cea mai eficace i cost-eficace metod care reduce riscul de a dezvolta BPOC i care ncetine te progresia bolii. Strategia de consiliere pentru combaterea fumatului (5A): 1. ASK: Identific sistematic to i fumtorii, la orice vizit. 2. ADVISE: Sftuie te to i fumtorii s ntrerup fumatul ntr-o maniera clar, puternic i personalizat. 3. ASSESS: Determin dorin a de a ncerca un sevraj. 4. ASSIST: Ajut pacientul cu un plan de sevraj, ofer-i consiliere practic i suport social intra-tratament i recomand-i folosirea unei terapii suportive. 5. ARRANGE: Planific vizitele de monitorizare (follow-up) prin telefon sau direct. Prevenirea fumatului: ncurajeaz politicile comprehensive de control ale fumatului i programele cu mesaje clare, consistente i repetate antifumat. Expunerile ocupa ionale: aten ioneaz pacien ii asupra preven iei primare, cel mai bine ob inut prin eliminarea sau reducerea expunerii la variate substan e de la locul de munc, dar i asupra celei secundare, ob inut prin detectarea precoce a bolii i supravegherea ei. Poluarea interioar i exterioar: implementeaz msuri de reducere i evitare a polurii interioare produs de combustibilii folosi i pentru gtit i nclzire n spa ii insuficient ventilate i sftuie te pacien ii s monitorizeze anun urile publice despre calitatea aerului i, n func ie de severitatea bolii lor, s evite exerci iile n aer liber poluat sau s stea n cas n timpul episoadelor poluante.

Componenta 3: Tratamentul BPOC stabil Principii Determinarea severit ii bolii pe baze individuale: simptome, limitarea la flux, frecven a i severitatea exacerbrilor, complica iile, insuficien a respiratorie, comorbidit ile i statusul general de sntate; Implementarea unui plan de tratament n trepte, adaptat severit ii;
28

Alegerea medica iei n acord cu preferin ele na ionale i culturale, cu preferin ele pacientului i n func ie de disponibilitatea local a medicamentelor. Educarea pacientului reprezint un mijloc important de a mbunt i ndemnarea pacientului n administratrea tratamentului, de a facilita cunoa terea de ctre pacient a bolii i implicit cre terea complian ei la tratament. Tratamentul farmacologic trebuie ini iat precoce n vederea reducerii ratei exacerbrilor, mbunt irii calit ii vie ii i ncetinirii progresiei bolii, preferndu-se calea inhalatorie de administrare a acestuia. Bronhodilatatoarele reprezint medica ia centrat pe simptome i se administreaz "la nevoie", pentru a diminua simptomele intermitente sau accentuate, i permanent pentru prevenirea i reducerea simptomelor persistente. Alegerea ntre beta2agoni ti, anticolinergice, metilxantine sau terapie asociat depinde de disponibilitatea

medica iei i raspunsul individual exprimat prin gradul de reducere al simptomelor i apari ia reac iilor adverse. Tratamentul permanent cu beta2-agoni ti de lung durat este mai eficace i convenabil dect tratamentul cu beta2-agoni ti de scurt durat, dar mai scump iar combina iile de medicamente cu mecanisme diferite de ac iune i durat pot cre te gradul de bronhodilata ie cu efecte adverse mai pu ine. Teofilina este eficace n BPOC, dar din cauza poten ialei toxicit i sunt prefera i beta2-agoni tii inhalatori cnd sunt disponibili. Glucocorticosteroizii: se recomand tratament regulat cu corticosteroizi inhalatori doar la pacien ii cu VEMS < 50 % din prezis cui exacerbri repetate. Tratamentul prelungit cu corticosteroizi inhalatori poate diminua simptomele la acest grup atent selec ionat de pacien i dar nu modific declinul pe termen lung al VEMS, rela ia doz-rspuns i siguran a pe termen lung nefiind cunoscute. Vaccinurile: antigripal - 1 dat sau de 2 ori/an: toamna i iarna i cel antipneumococic. Antibioticele: nerecomandate cu excep ia tratamentului exacerbrilor infec ioase i altor infec ii bacteriene. Mucoliticele (Mucokinetice, Mucoreglatoare): sunt recomandate la pacien ii cu spute foarte vscoase, dar beneficiile n general sunt foarte mici. Antitusivele: folosirea regulat este contraindicat n BPOC-ul stabil. Stimulantele respiratorii: nerecomandat folosirea regulat. Tratamentul nefarmacologic include reabilitarea pulmonar, oxigenoterapia de lung durat i interven iile chirurgicale.

29

Reabilitarea

pulmonar:

programele

includ

antrenament

fizic,

consiliere

nutri ional i educa ie, i au scopul de a reduce simptomele, de a mbunt i calitatea vie ii i supravie uirea i de a creste participarea la activit ile zilnice.
o

Oxigenoterapia de lung durat (OLD) (>15 ore/zi): administrat la pacien ii

cu insuficien respiratorie cronic creste durata de supravie uire i are un impact benefic asupra hipertensiunii pulmonare (HTP), asupra policitemiei (Ht > 55 %), capacit ii de efort, mecanicii pulmonare i statusului mental. Scopul OLD este de a cre te nivelul PaO2 n repaus la min. 8 kPa (60 mmHg), i/sau s ob ina o SaO2 de min. 90 %, care s prezerve func ia organelor vitale prin asigurarea unui aport corespunztor de oxigen. Recomand OLD pentru pacien ii cu stadiul IV de BPOC dac:
o o

PaO2 = 7.3 kPa (55 mmHg) sau SaO2 = 88 %, cu sau fr hipercapnie sau: 7.3 kPa (55 mmHg) = PaO2 = 8.0 kPa (60 mmHg) sau SaO2 = 89 %, daca este

evident HTP, edemele periferice sunt sugestive pentru insuficien a cardiac congestiv, sau pacientul are policitemie. Tratamentele chirurgicale: bulectomia sau transplantul pulmonar poate fi luat n considerare la cazurile selec ionate atent (pacien ii n stadiul IV de BPOC foarte sever), neexistnd o eviden suficient care s sus in utilizarea pe scar larg a chirurgiei reduc ionale. Medicamente folosite frecvent pentru BPOC (GOLD 2009)
Solu ie pentru Medicament Inhaler (g) nebulizator (mg/ml) Be ta2-agoni ti cu durat scurt de ac iune Fenoterol 100-200(MDI) 1 0.05%(Sirop) 5mg(dj) Sirop0,024% 2.5, 5(dj) 4-6 O ral Inje ctabil (mg) Durata de ac iune (ore)

Salbutamol (albuterol)

100,200(MDI&DPI)

0.1, 0.5

4-6

T erbutalin Cu lung ac iune Formoterol Salmeterol Anticolinergice Cu scurt ac iune

400,500(DPI)

0.2, 0.25

4-6

4.5-12(MDI&DPI) 25-50(MDI&DPI)

12+ 12+

30

Ipratropium bromide Oxitropium bromide Cu lung ac iune T iotropium Combina ii de beta2agoni ti cu scurt actiune +anticolinergice inhalator Fenoterol/ipratropium Salbutamol/ipratropium Metilxantine

24,40 (MDI) 100 (MDI)

0.25-0.5 1.5

6-8 7-9

18 (DPI)

24+

200/80 (MDI) 75/15 (MDI)

1.25/0.5 0.75/4.5

6-8 6-8

Aminofilina

200-600mg (pastile) 100-600mg (pastile)

240mg

Variabil, >24

T eofilina(SR)

Variabil, >24

Glucocorticoizi inhalatori 100,250,400 (MDI&DPI) 100,200,400 (DPI) 50-500 (MDI&DPI) 4 0

Beclometazona

0.2-0.4

Budesonide Fluticazona

0.20, 0.25, 0.5

T riamcinolon

100 (MDI)

40

Combinatie de beta2agoni ti cu lung ac iune+glucocorticoizi inhalator 4.5/80,160 (DPI) (9/320)(DPI) 50/100,250,500 (DPI) 25/50,125,250 (MDI)

Formoterol/budesonide

Salmeterol/fluticazona

Glucocorticoizi sistemici Prednison Metilprednisolon 5-60mg (dj) 4,8,16mg dj)

10-2000mg

MDI= metered dose inhaler; DPI= dry powder inhaler

Tratamentul recomandat pentru fiecare treapt de severitate BPOC (GOLD 2009)

Clasificare 0: La risc I: U or II: Moderat III: Se ve r IV: Foarte se ve r

31

caracteristici Simptome cronice Expunere la factori de risc Spirometrie normal

FEV1/FVC<70% FEV1 80% Cu sau fr simptome

FEV1/FVC<70% 50% FEV1<80% Cu sau fr

FEV1/FVC<70% 30% FEV1<50% Cu sau fr

FEV1/FVC<70% FEV1<30% sau FEV1<50% din pre z is+ IRC

simptome

simptome

Evitarea factorilor de risc; vaccinare antigripal Adaug bronhodilatatoare cu scurt durat de ac iune la nevoie Adaug tratament regulat cu unul sau mai multe bronhodilatatoare cu durat lung de ac iune. Adaug reabilitarea. Adaug glucocorticoizi inhalatori dac sunt exacerbri repetate Adaug oxigenoterapie de lung durat daca e IRC.

Consider tratamentul chirurgical

FEV1 = VEMS

Componenta 4: Tratamentul exacerbrilor BPOC se asociaz adesea cu exacerbarea simptomelor, multe exacerbri fiind

determinate de infec ii ale tractului respirator sau de cre terea polurii aerului, de i n aproape 1/3 din cazuri cauza nefiind determinat. Severitatea exacerbrilor se evalueaz utiliznd urmtorii parametri: 1. Testele func ionale pulmonare: PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L indic o exacerbare sever i 2. Gazometria arterial (n spital): PaO2 < 8.0 kPa (60 mmHg) i/sau SaO2 < 90% cu sau fr PaCO2 > 6.7kPa (50 mmHg) la aer atmosferic indic insuficien respiratorie; PaO2 < 6.7 kPa, PaCO2 > 9.3 kPa (70 mmHg) i pH < 7.30 sugereaza un episod amenin tor de via , care necesit monitorizare atent i tratament critic. 3. Rx torace: identific complica ii precum pneumonia i alte diagnostice alternative care

pot mima simptomele unei exacerbri. 4. EKG: ajut la diagnosticul hipertrofiei ventriculare drepte, aritmiilor i episoadelor

ischemice. 5. Alte teste de laborator: Cultura i antibiograma din sput pentru identificarea infec iei dac nu este rspuns la tratamentul antibiotic ini ial; Teste biochimice pentru a detecta tulburrile electrolitice, diabetul zaharat i nutri ia deficitar.
32

n prezent exist posibilit i de tratament eficiente pentru pacien ii diagnostica i cu BPOC, aceste terapii ajutndu-i pe ace ti pacien i s se simt mai bine i s i i poat continua via a ntr-un mod activ.

Capitolul 3.: Reabilitarea respiratorie n BPOC 3.1.: Defini ie i date generale Dispneea, senza ia de sufocare sau lipsa de aer, nu este doar un atribut inevitabil al naintrii n vrst, ci poate fi un semn al bolii, iar pacien ii care au asemenea simptome ar trebui s se adreseze medicului i s- i verifice func ia pulmonar, mai ales dac sunt i fumtori. Ace ti pacien i i limiteaz progresiv efortul fizic datorit dificultii de a respira, iar n final mor prin insuficien respiratorie. Reabilitarea respiratorie este recunoscut n prezent internaional ca o component obligatorie a ngrijirii bolnavului cu BPOC avnd ca scop redobndirea/meninerea capacitii de efort. European Respiratory Society (ERS) definete Reabilitarea respiratorie ca o intervenie medical complex, bazat pe dovezi, multidisciplinar, care se adreseaz bolnavilor cu afeciuni respiratorii cronice, care sunt simptomatici, i frecvent au activitile zilnice reduse datorit bolii. Reabilitarea respiratorie este integrat n tratamentul individualizat al pacientului i are ca scop
33

s reduc simptomele, s optimizeze capacitatea de efort i s reduc cheltuielile de sntate prin stabilizarea sau limitarea manifestrilor sistemice ale bolii. BPOC reprezin o problem major de sntate n lume, avnd o prevalen crescut i fiind considerat una dintre principalele afec iuni care se nso esc de un grad crescut de disabilitate. Pentru reducerea gradului de disabilitate la ace ti pacien i se recomand reabilitarea respiratorie, alturi de celelalte mijloace terapeutice. Reabilitarea respiratorie este un continuum de servicii medicale adresat pacien ilor cu BPOC i familiilor acestora, care are ca scop ob inerea i men inerea nivelului maxim de func ionare a individului n societate. Ea este recomandat, de cele mai importante ghiduri interna ionale de tratament, n majoritatea stadiilor bolii. Prin componentele sale (antrenament la efort, antrenament al musculaturii respiratorii, educa ie, consiliere, etc.), reabilitarea respiratorie opre te spirala disabilit ii progresive la pacien ii cu BPOC. Reabilitarea respiratorie presupune o interven ie multidisciplinar, dar individualizat, asupra pacientului, avnd ca scop reducerea dispneei i reeducarea capacit ii de efort, care duc la ameliorarea calit ii vie ii i la scderea costurilor medicale i sociale pentru individ, familie i societate. Programele de reabilitare pulmonar cuprind: educa ia pacientului i a familiei acestuia, ntreruperea fumatului sau evitarea acestuia, kinetoterapia, balneo-fizioterapia,

aerosoloterapia, terapia nutri ional i ocupa ional i la pacien ii din stadiile foarte grave oxigenoterapia de lung durat la domiciliu sau CPAP.

3.2.: Testele de mers Testarea de efort standardizat cardio-respiratorie furnizeaz informaiii complete asupra mecanismelor intoleraiei la efort, dar este o investigaie scump i consumatoare de timp, necesit un laborator bine echipat i personal special nstruit i n plus, nu este ntotdeauna posibil la pacienii cu afectare funcional sever. Risipa de resurse poate fi evitat selectnd pacienii care pot beneficia de testare cardiopulmonar complet, n laborator, printr-un algoritm de explorare care s includ teste mai simple. Spre deosebire de testarea standardizat n laborator, testele de teren (de mers) folosesc resurse puine i sunt uor de efectuat. Mersul este familiar oricui, iar abilitatea de a merge este mai relevant clinic pentru viaa de zi cu zi dect performana maximal abinut prin testele de efort standardizate. Informaiile nu nlocuesc rezultatele testelor de laborator, ci sunt

complementare. Testele de mers se pot realiza n ritmul de mers al pacientului sau cu ritm impus.

34

Testele desfurate n ritmul de mers al pacientului (self-paced) msoar distana parcurs ntr-o perioad fix de timp. Testul de 12 minute furnizeaz rezultate valide i reproductibile, sensibile la intervenia terapeutic i care se coreleaz bine cu rezultatele testelor cardio-respiratorii standardizate, dar este prea obositor pentru pacient. Teste de mers cu durat mai scurt (2 minute) au reproductibilitatea mai slab, motiv pentru care astzi se practic de rutina testul de mers de 6 minute. Testele cu ritm impus (externallz-paced): pacientul merge n ritm impus de un semnal auditiv cu caden cresctoare sau cu cadent constant. Testul de mers de 6 minute (TM6) Pentru realizarea sa sunt necesare: Un culuar de lungime cunoscut (cel puin 30 de metri: ntoarcerile repetate

obosesc pacientul), rectiliniu, plat i necirculat; Pulsoximetru; Tensiometru; Cronometru (sau ceas cu secundar); Scale pentru analiza dispneei; Ideal: o surs de oxigen portabil.

Pacientul trebuie s acopere o distan ct mai mare n intervalul de 6 minute, mergnd n ritm propriu, susinut, ntre cele dou capete ale culoarului, fr s alerge. Pacientul se poate opri pentru a se odihni n timpul celor 6 minute, dar trebuie s-i reia mersul ct mai repede posibil. ntruct exist practici diferite privind desfurarea propriu-zis a testului, ducnd la rezultate variabile i greu de comparat intra i inter-individual, consensurile internaionale au stabilit reguli pentru standardizarea testului de mers de 6 minute: Testul trebuie s se desfoare pe un culoar, nu pe covor rulant sau n aer liber; Pacientul, odihnit n ora precedent, cu medicaia curent administrat n mod

obinuit, trebuie bine instruit naintea testului; ncurajrile trebuie riguros standardizate, fr comenzi clare de grbire a pasului

sau de oprire petru odihn: din 30 n 30 de secunde, se folosesc propoziii standard, ex: E foarte bine, continuai la fel!; Dup fiecare minut se comunic timpul rmas; Pacientul nu trebuie s vorbeasc n timpul mersului; Sursa de oxigen ( daca exist) trebuie purtat de ctre supervizor.

A. ntreruperea testului de mers este necesar n caz de: Durere toracic;

35

Dispnee intolerabil; Vertij; Slbiciune extrem; Desaturare sub 85%; Tahicardie mai mare de 80% din frecvena cardiac maxim teoretic (220-vrsta) La cererea expres a pacientului.

La nceput i dup terminarea testului se msoar tensiunea arterial, frecvena cardiac, saturaia arterial a oxigenului (SaO2). n timpul testului se monitorizeaz, cu ajutorul pulsoxiometrului, frecvena cardiac i SaO2. Dispneea de efort se cuantific pe scala Borg i pe scala analog vizual. B. Contraindicaiile testelor de mers Infarct miocardic recent (o lun); Angor instabil; Episod de decompensare respiratorie cu acidoz; Tromboflebit evolutiv i/sau embolie pulmonar recent; Pericardit acut; Urgen hipertensiv; Criz de bronhospasm; Febr; Tahicardie de repaus (<120/min) (contraindicaie relativ); TA >180/mmHg n repaus (contraindicaie relativ).

Chiar dac incidentele sunt foarte rare, supervizorii testelor trebuie s fie antrenai n acordarea primului ajutor, iar detaliile planului de aciune n urgen trebuie cunoscute de ctre toi membrii echipei. Fiziopatologie. Dac este bine realizat, TM6 este un test de efort de putere constant (rectangular) n care se msoar capacitatea pacientului de a se adapta la via a cotidian, fiind un test de rezisten sub-maximal, i nu unul de performan. Frecvena cardiac crete la nceputul testului, apoi rmne n platou (cu execepia pacienilor cu afectare cardio-pulmonar foarte sever, la care frecvena cardiac poate crete din nou pe parcursul testului). Testul de 6 minute este validat de corelaia bun a DM6 cu lucrul mecanic, frecvena cardiac i mai ales cu VO2max obinute prin testele clasice de efort maximal (mai puin cu SaO2 i gradul dispneei).

36

Distana parcurs n timpul testelor de mers coreleaz mai bine cu CV dect cu VEMS la pacienii cu obstrucie bronic i mai bine cu DLCO dect cu VEMS la cei cu afectare intersti ial. Indicaiile TM6 Testul de mesrs de 6 minute este indicat la orice pacient cu patologie respiratorie cronic la care se urmrete evaluarea capacitii func ionale, ca i la pacienii cu boli cardiovasculare pentru: respiratorie, Msurarea rspunsului la diverse intervenii: rezecii pulmonare, reabilitare

transplant pulmonar, chirurgie de reducere a volumului pulmonar, tratament

vasodilatator, intervenii n insuficiena cardiac; Evaluarea statusului funcional i a invaliditii n BPOC, fibroz chistic,

insuficien cardiac, boli vasculare periferice; Predicia morbiditii i mortalitii n BPOC, insuficien cardiac i

hipertensiunea pulmonar; Titrarea debitului de oxigen necesar la efort.

Interpretare i corelaii clinice Parametrul cel mai important urmrit prin TM6 este distana parcurs n timpul testului (DM6). Enright i Sherrill au stabilit n 1998 formule de predicie pentru distana parcurs n 6 minute prin testarea a 290 de subieci sntoi, caucazieni cu vrst cuprins ntre 40 i 80 de ani. Distana parcurs depinde de parametrii antropometrici (vrst, nlime, greutate) i de sex. n 2003, Enright comunic alte ecuaii de predicie, dup ce testeaz o populaie heterogen social i rasial, din care elimin toi subiecii cu patologie cardiovascular, respiratorie sau locomotorie, rmnnd 437 femei i 315 brbai sntoi. Formulele de predicie sunt: Pntru femei: distana teoretic (n metri) = 493 + (2,2*nlimea n cm) (0.93

*greutatea n kg) - (5,3*vrsta n ani). Pentru brbai: se adaug 17 metri la formula folosit pentru femei.

Limita inferioar a normalului este distana teoretic minus 100 de metri. Conform acestor formule de calcul, distana medie teoretic parcurs de vrstnicul sntos este de 400 de metri, mai mic dect cea propus n 1998 prin ecuaiile Enright i Sherrill (500 m) i mult mai mic dect cea propus de Rikli i Jones n 1999 (655 m) i dect Troosters n 1999 (631 m). Aceast variabilitate a rezultatelor la subiecii de vrste asemntoasre se datoreaz att diferenelor ntre populaiile testate (persoanele de ras neagr au mers cu 40 de m mai puin la TM6 dect cele de ras alb), ct i criteriilor de selecie (voluntari antrenai selectai telefonic,
37

fa de sedentari selectai cu ocazia vizitelor medicale anuale). Desfurarea testului induce i ea variabilitatea: n studiul publicat de Rikli i Jones, voluntarii au mers n grupuri de de 2-3, n aer liber, pe un traseu continuu rectangular, fiind sftuii s mearg ct mai departe posibil i beneficiind de cteva minute de nclzire izometric nainte de test, ca i de un test de prob nainte de TM6 propriu-zis. Studiul condus de Enright i publicat n 2003 a respectat recomandrile ATS, ceea ce subliniaz necesitatea standardizrii metodologiei. C. Avantajele TM6 Simplu Ieftin Aplicabil indiferent de vrst, sex, nivel de instruire, gradul afectrii respiratorii Bine tolerat, comod pentru pacient Reproductibilitate bun (dac se respect protocolul standard) Relevant pentru nivelul activitii fizice curente

La variabilitatea rezultatelor contribuie efectul ncurajrii (distana de mers crete cu 30.5 metri fa de testul de mers fr ncurajri), al nvrii (repetarea testului n interval scurt de timp, de pn la cteva zile, face ca al 3-lea test s fie mai bun cu 78 de metri dect primul) i impactul formei sau dimensiunii traseului. n mod ideal, pacientul trebuie retestat n aceleai condiii: pe acelai parcurs, de ctre aceeai persoan i la aproximativ aceeai or, pentru a nu afecta reproductibilitatea testului. Distana parcurs n 6 minute scade n bolile pulmonare obstructive sau restrictive, la pacienii cu boli neuromusculare sau articulare dar i n insuficiena cardiac. DM6 depinde i de condiia fizic (gradul de antrenament). O distan mic parcurs n timpul TM6 este nespecific i nu poate stabili singur diagnosticul. Un adult neantrenat care merge n pas normal acopera 700 metri n 6 minute, spre deosebire de un sportiv, care alearg 1500 de metri n acest interval sau de un pacient aflat pe lista de ateptare pentru protez de old, care merge n 6 minute 200 de metri. Pentru un barbat sntos de 1.75 metri i 75 de kg, distana parcurs n 6 minute scade ntre 40 i 80 de ani de la 680 la 480 metri, deci cu 5 metri pe an; pentru o femeie sntoas scderea este de 5.75 metri pe an. Pentru aprecierea evoluiei naturale sau a eficacitii terapeutice, trebuie interpretate schimbrile aprute n statusul funcional al pacientului. Un studiu din 1997 sugereaz c o ameliorare n capacitatea de deplasare este perceput clinic ncepnd de la creterea distanei parcurse n 6 minute cu 40 de metri, iar o agravare ncepnd de la scderea acesteia cu 70 de metri. Reabilitarea respiratorie sau cardiac duc la creterea DM6 cu 25-20 %.
38

D.

Dezavantajele TM6 Depinde de motivarea pacientului i a supervizorului Msoar o singur variabil (distana parcurs) Mai greu de standardizat i mai puin reproductibil dect testele de efort maximal Nu permite aflarea cauzelor limitrii la efort.

S-a sugerat c produsul ntre distana la TM6 i greutatea persoanei (travaliul TM6 sau WT6work) ar fi un parametru mai fidel dect DM6 n aprecierea capacitii funcionale. Comparaia ntre diferite teste TM6 este preferat de consensurile internaionale tuturor celorlalte teste de teren, datorit avantajelor sale. Alegerea tipului de mers n cadrul unui protocol de reabilitare depinde att de tradiia i experiena echipei de reabilitare (nMarea Britaniei se prefer testul navetei), ct i de dotarea centrului, de starea pacientului i de interesul explorrii (incremental pentru nivelul de antrenament, anduran pentru evaluarea rezultatelor terapiei). Toate evidenele arat c pacienii cu patologie respiratorie desatureaz mai mult n timpul testelor de teren (test de mers 6 minute, testul navetei incremental) dect la cicloergometru. Dispneea este mai intens la testele de teren dect n laborator, lucru parial explicabil prin faptul c pe cicloergometru sau covorul rulant, poziia sprijinit a braelor micoreaz travaliul ventilator. Pentru a aprecia rezultatele reabilitrii respiratorii, comparaia ntre testul de mers 6 minute, testul incremental i cel de anduran la cicloergometru a relevat c cel mai sensibil la efectul terapeutic a fost timpul de anduran la cicloergometru. n acest studiu, dup 6 sptmni de antrenament centrat pe exerciii izotonice ale membrelor inferioare, distana de mers s-a mbuntait cu 16%, VO2max la testul maximal la cicloergometru cu 53%, iar timpul de anduran la pedalare cu 144%. Dintre scopurile reabilitrii respiratorii, dou dintre cele mai importante sunt creterea performanei la efort i scderea dispneei pentru un anumit tip de efort (ambele reflectnd gradul de autonomie a pacientului). Schimbrile induse de reabilitarea respiratorie depind foarte mult de protocolul de antrenament ales n cadrul programului de reabilitare. De reinut Abilitatea de a merge este o msur rapid i ieftin a strii funcionale i o component important a calitii vieii, reflectnd autonomia persoanei care este redus semnificativ la pacienii cu patologie respiratorie cronic. Testele de mers permit evaluarea statusului funcional i a invaliditii, msurarea rspunsului la diverse intervenii (ex. Reabilitarea respiratorie) i sunt bune predictoare ale morbiditii i mortalitii.
39

Testul de mers de 6 minute este un test practic, uor de realizat i bine tolerat, apreciind rspunsul global cardiac, respirator i locomotor la efortul submaximal. Dei nu ofer informaii specifice despre funcionarea fiecrui sistem, este larg utilizat n evaluarea cardiopulmonar.

3.3.: Evaluarea dispneei Dispneea este un factor fundamental de alterare a calitii vieii, care justific punerea n aciune a unui program de antrenare la efort. Stadiile de manifestare ale dispneei de efort pot fi precizate de mai multe scale de evaluare. Scala Sadoul i Polu este o scal ordinal, ea atribuind un indice numeric stadiilor de apariie ale dispneei: Stadiul 0: absena dispneei Stadiul 1: dispnee la urcatul a dou etaje Stadiul 2: dispnee la un etaj sau mers rapid Stadiul 3: dispnee la mersul pe un teren plat Stadiul 4: dispnee la mers lent Stadiul 5: dispnee la efort redus (activiti zilnice: a vorbi, a se mbrca, a se spla, etc.) Scala analog vizual (SAV) este deja utilizat n evaluarea fenomenului dureros i const de asemenea ntr-o scal ordinal de msurare de la 0 la 10, extremele fiind caracterizate prin 0: absena dispneei i 10 dispnee maximal. Scala lui Borg modificat este o scal verbal asociat cu una numeric i const ntr-o scal cu intervale care introduc o distan aritmetic ntre modalitile variabile: 10: dispnee maxim 9: dispnee extrem de sever 8: 7: dispnee foarte sever 6: 5: dispnee sever 4: dispnee aproape sever 3: dispnee moderat 2: dispnee lejer 1: dispnee foarte lejer 0,5: dispnee abia notabil 0: absena dispneei Scala lui Borg respect aspectul exponenial al dezvoltrii percepiilor corporale n funcie de stimuli i este mult mai favorabil pentru studiile comparative.
40

3.4.: Evaluarea tusei, i mai ales cea gras (productiv), este semnalul de apel n majoritatea patologiilor secretante i ofer informaii asupra cantitii de secreii care ajung la nivelul traheei i zonelor reflexe ale tusei. Evoluia sa cantitativ se poate face n funcie de frecvena tusei grase, ziua i noaptea, n funcie de activitate, la repaus sau la efort, auzit i exprimat de ctre pacient sau auzit i relatat de ctre prinii sau apropiaii pacientului dac avem de a face cu un nou-nscut. Aceast tuse gras poate fi expresia secreiilor de origine bronic, dar i a secreiilor ce provin de la nivelul rinofaringelui posterior. Tusea iritativ (neproductiv), numit uneori seac, reflect o stare inflamatorie n principiu fr obstrucie i nu va fi reinut drept criteriu de obstrucie dect dac ea se suprapune unei tuse grase i mrete gravitatea. La cotaia 0 nici o tuse gras nu este auzit n timpul nopii sau al zilei de prini i n timpul edinei, kinetoterapeutul provoac tusea prin solicitare traheal i nu obine dect o tuse normal neproductiv. Cotaia 1 se caracterizeaz prin prezena unei tuse grase, cu frecven mai mult sau mai puin joas care apare n timpul unui efort al pacientului i ntr-un mod cu totul excepional n timpul zilei sau n timpul tusei provocate n timpul edinei. In ceea ce privete cotaie 2 ea indic prezena tusei grase spontane, att ziua ct i noaptea, att n repaus ct i n efort. O tuse iritativ poate ntri caracterul de gravitate.

3.5.: Evaluarea expectoraiei bronice Dac nu putem cunoate cantitatea exact de secreii bronice la un moment dat, cantitatea de secreii expectorate ofer indicii relative, care dac este comparat la fiecare edin ne va putea informa asupra evoluiei, despre creterea sau scderea volumului su. Cuantificarea volumului de secreie pune problema limitelor, dac la 0 este simplu s spui c nici o secreie nu a fost expectorat, limita ntre cotaia 1 i 2 este mai greu de determinat. S-a propus numrul de 5 expectoraii drept limit superioar a cotaiei 1. Cotaia 0 se exprim prin absena total a secreiei bronice i aceasta pe parcursul ntregii edine. Cotaia 1 se caracterizeaz prin prezena unei mici cantiti de secreii n arborele bronic, care fie a fost acumulat n timpul expectoraiei (de la 1-5 expectoraii), fie vizualizat de terapeut n timpul a uneia sau mai multor deglutiii ( 5), fie culeas prin aspiraie bronic. Cotaia 2 este exprimat prin expectoraia, deglutiia sau aspiraia unei cantiti de secreii bronice superioare a 5 expectoraii.
41

Cotarea secreiilor nu se refer la aspectul calitativ al secreiei, culoarea lor i calitatea reologic, ci ofer date cu titlu indicativ pentru a specifica o stare inflamatorie sau infecioas: M = mucoas, MP = mucopurulent, S = seroas.

3.6.: Testarea la efort Respiraia pulmonar face parte integrant din complexul de sisteme care concur la aprovizionarea celulelor organismului cu O 2 i la depurarea lor de CO 2 produs al arderilor. Rostul testrii la efort fizic (muscular) este de a furniza informaii asupra modului n care funcioneaz sistemele integrate care iau parte la schimbul gazos dintre mediul nconjurtor i celulele organismului, n condiiile creterii cerinelor metabolice determinate de activitatea muscular. Testul la efort poate: stabili sau preciza diagnosticul; obiectiva acuzele pacientului (n primul rnd dispneea); releva mecanismul prin care este limitat capacitatea de adaptare la efort:

ventilator, cardio-circulator, muscular i preciza natura acestuia (de ex. limitare ventilatorie restrictiv ori obstructiv, limitare circulatorie etc); evalua severitatea unui handicap funcional; orienta tratamentul; evalua evoluia bolii; evalua efectul terapeutic; individualiza reantrenarea la efort. subiectul va trece prin 3 faze funcionale

Pe durata susinerii efortului dozat, succesive de rspuns la efort:

1) faza de adaptare (3 4 minute) a funciilor respiratorii, circulatorie i metabolic n aceasta faz ncepe s se acumuleze o datorie de oxigen care va fi recuperat n fazele terminale; 2) faza de echilibru funcional (steady state), care poate dura un timp variabil, n funcie de gradul de solicitare a organismului. n aceasta perioad, consumul de O2 i generarea de CO2 sunt proporionale cu consumul metabolic, ventilaia corespunde

necesitilor schimburilor gazoase, iar debitul cardiac rmne constant; 3) faza de revenire (6 8 minute) reprezint perioada de timp de dup ntreruperea efortului fizic n care parametrii funcionali revin la valorile de repaus. Durata fazei de revenire depinde de intensitatea efortului fizic.
42

Tehnica probei presupune realizarea unor etape succesive: Pretestarea, pacientului asupra care include de informarea a

modului

desfurare

probei, cu obinerea acordului scris al acestuia. Se adaug: realizarea unui examen clinic complet al pacientului; nregistrarea unui traseu EKG de

repaus pe 12 derivaii. Testarea, este etapa de efectuare propriu

zis a probei de efort. La nceputul studiului se fixeaz electrozii pentru traseul E.K.G. i maneta de tensiometru pentru monitorizarea T.A. Apoi, pacientul va executa o acomodare (nclzire) prin efectuarea unui efort minimal (ex.: pedalarea pe cicloergometru cu

creterea sarcinii cu 10 Watt timp de 1 minut), dup care proba va continua prin creterea treptat a sarcinii de efort pn la valoarea maximal. Pe parcursul probei se vor monitoriza traseul E.K.G. i T.A., cu nregistrarea grafic i stocarea computerizat a datelor la fiecare treapt de efort. n cazul apariiei complicaiilor (dureri precordiale, dispnee, cianoz, etc.) sau a unor modificri semnificative de puls, traseu E.K.G. sau valori tensionale, se va ntrerupe proba. Posttestarea: dup terminarea probei propriuzise, efortul va fi continuat la un nivel de aproximativ 25 Watt, pentru evitarea

colapsului circulator.

Se monitorizeaz T.A. i

traseul E.K.G. timp de 5 minute, dup care pacientul va rmne n repaus n clinostatism

43

timp de 30 de minute, sub strict supraveghere din partea personalului medical.

Parametrii urmrii sunt: frecvena cardiac: valoarea frecvenei cardiace atinse de subiect n timpul probei de efort reprezint i un parametru de identificare a nivelului maximal (220 vrsta n ani) sau submaximal (80 85% din valoarea maximal) atins de pacient n timpul desfurrii testului; tensiunea arterial: se vor determina valorile tensiunii arteriale sistolice i

diastolice, precum i tensiunea arterial diferenial; consumul de oxigen: evaluarea acestui parametru permite evaluarea nivelului de efort i a gradului de adaptare la solicitare a pacientului. n aceast categorie de parametri se disting: a) consumul maxim de oxigen (VO2 max), care depinde de modul de efectuare a exerciiului i gradul de antrenament i evalueaz starea funcional cardio-pulmonar; b) indicele de antrenare (Fitness index FI), care se poate deduce din relaia dintre frecvena cardiac (HR heart rate) i consumul maxim de oxigen (VO2 max): VO 2 max (ml / kg / min) FI = ---------------------------- --------HR (bti / min ) Valorile indicelui de antrenare se interpreteaz astfel: foarte bun bun = 16, 5 20, 5; satisfctor = 12, 5 16, 5; slab = 8, 5 12, 5; foarte slab = = 8, 5. 20, 5;

Exerciiul muscular se efectueaz cu ergometre, care sunt aparate utilizate pentru realizarea i msurarea efortului prestat, a crui putere poate fi fcut s varieze ntre limite destul de largi. n practic se utilizeaz cel mai frecvent dou tipuri de ergometre: covorul rulant i cicloergometrul. Covorul rulant permite s se obin efortul muscular printr-o activitate obinuit, mersul, iar puterea efortului poate fi modificat de tehnician schimbnd fie viteza de deplasare a benzii pe care merge subiectul, fie nclinarea benzii fa de orizontal, fie ambele deodat. Dar mrimea efortului prestat nu poate fi evaluat cu precizie pentru c ea depinde nu numai de cei 2 factori menionai, ci i de greutatea subiectului (persoane de greuti diferite care merg pe covor rulant la aceeai vitez i pant a benzii, efectueaz eforturi de puteri diferite), tipul mersului i lungimea pasului. Ace ti factori influeneaz mrimea actual a lucrului mecanic efectuat la covorul rulant, efortul pe covor rulant exprimndu-se n km/or iar panta suprafeei pe care se merge n grade %.
44

Bicicleta ergometric (cicloergometrul) permite s se obin efortul prin pedalare mpotriva unei rezistene, a crei mrime, ca i frecvena pedalrii pot fi modificate, variind astfel puterea efortului prestat. Avantajul bicicletei ergometrice const n posibilitatea de a varia rapid mrimea efortului i n faptul c acesta nu depinde de greutatea subiectului, iar cicloergometrul confer o mai bun condiie de recoltare a aerului expirat i a sngelui, precum i de msurare a tensiunii arteriale. Efortul efectuat la covorul rulant este ntructva mai mare dect cel realizat pe cicloergometru, deoarece masa muscular solicitat este mai mare n primul caz, aportul maxim de O 2 fiind cu aprox. 7% mai mic pe cicloergometru, dar diferenele nu par a fi semnificative n condiii clinice. Protocoale folosite pentru testarea de efort: 1. Teste de efort la putere constant (efort dreptunghiular): efortul este efectuat un timp definit, de regul 5 8 minute, la aceeai putere, apoi n funcie de rezultatele obinute, repetat, dup o pauz de durat convenabil (ntre 3o min i 2 ore) la o putere inferioar sau superioar meninut constant acelai interval de timp; 2. Testul de efort la putere progresiv crescnd (testul n trepte sau de efort triunghiular): puterea efortului este crescut la intervale prestabilite de la 1 la 6 minute, iar msurrile sunt efectuate ctre sfritul fiecrui interval, testul continund pn la atingerea valorii maxime a prelevrii de O 2 sau pn la apariia semnelor i simptomelor care impun ntreruperea efortului. n general, durata exerciiului muscular variaz ntre 8 i 15 minute. Testele n trepte sunt folosite mai frecvent, scopul fiind determinarea puterii efortului la care prelevarea de O 2 , ventilaia sau frecvena cardiac ating valori maxime i modul n care evolueaz diferiii parametri ai efortului. n cursul testelor n trepte cu durat scurt de 1 3 minute pentru fiecare treapt, cardiovascular nu ating starea stabil. nici schimburile gazoase nici ventilaia i nici rspunsul

Capitolul pulmonar

4.:

Implementarea unui

program comprehensiv de

reabilitare

4.1.: Definiia i componentele unui program de reabilitare pulmonar Recuperarea medical reprezint medicina a treia, dup medicina preventiv i medicina farmacologic. Aparatul respirator este i el unul dintre domeniile care oferteaz o gam larg de entiti, care reclam escaladarea unui program de recuperare medical pulmonar (PRP) complex.

45

Un PRP reprezint o structur complex, multidimensional, de servicii care se adreseaz pacienilor cu dizabiliti/invaliditate i decondiionare determinate de boli pulmonare cronice, precum i familiilor acestora, cu scopul de a optimiza performana fizic i psihosocial i de a asigura o mai mare autonomie pacientului. Optimizarea tratamentului medical, sevrajul tabagic, educarea terapeutic, kinetoterapia, dietetica, suportul psihosocial i re-antrenamentul la efort, fac parte integrat dintr-un PRP, iar gradul lor de impact este eviden iat de medicina bazat pe dovezi (EBM-evidence based medicine): nivel A de eviden e. Ct de important este reabilitarea pulmonar (RP) n viziunea American College of Chest Physicians (ACCP), American Thoracic Society (ATS) i European Respiratory Society (ERS) se poate deduce i din faptul c n toate ghidurile din ultimii 10 ani, dac ne referim numai la BPOC, RP este recomandat a se ncepe ct mai precoce, chiar din stadiul II. Preconizm c noiunile sau datele expuse se vor referi primordial la BPOC, pe de o parte dat fiind frecvena mare n populaie a acestei maladii i trendului ascendent imperios (cu o rat de cretere de 163 %) estimat de OMS n ultimile decenii, trend care va continua i n urmtoarele decade, plasnd-o pn n 2020 pe locul al II-lea ca i cauz de mortalitate i pe locul al V-lea ca handicap; iar pe de alt parte, pentru c programele viznd alte boli pulmonare cronice, precum fibroza chistic, broiectaziile, bolile neuromusculare etc, fac obiectul unei tratri n capitole rezervate specific.

4.2.: Infrastructur, faciliti, echipamente Pentru derularea unui PRP trebuie s existe o infrastructur adecvat, dotat cu aparatura necesar testrii i antrenrii la efort. Acestu lucru se poate realiza optim n cadrul unui centru dedicat care s cuprind: unitate cu paturi (n cazul spitalizrilor de zi); cabinet de consultaie; cabinet de explorri funcionale respiratorii; cabinet pentru testare de efort; spaiu rezervat pentru predarea noiunilor elementare despre boal i factorii de risc pacien ilor i familiilor acestora; spaiu destinat edinelor de consiliere pentru renun are la fumat, psihoterapie sau relaxare; sal de sport, bine ventilat avnd un nivel de nclzire plcut i care s fie suficient de larg pentru numrul anticipat de pacieni care se dorete; culoar suficient de larg (min. 3 m) i lung (30 m) pentru testele de mers;
46

acces facil la vestiare, grupuri sanitare, sal de tratamente; echipament pentru intervenie de urgen: defibrilatoare, oxigen, mti, etc; sal pentru aerosoloterapie. Dac mai exist n dotare i bazin cu ap, locuri de plimbare cu ambient natural i nepoluat, locuri de parcare, etc, centrul respectiv se apropie de standardele de vrf.

4.3.: Echipa multidisciplinar de reabilitare pulmonar Modelul comprehensiv de recuperare pulmonar recomandat pacienilor cu afeciuni pulmonare cronice poate fi realizat doar prin implicarea unei echipe multidisciplinare, n cadrul creia fiecare membru deine responsabiliti bine stabilite, n funcie de pregtirea sa profesional. n timp ce unele sarcini pot fi ndeplinite de mai muli membri ai echipei, altele necesit deprinderi specifice, capacitate de expertiz i trebuie ndeplinite de un anumit membru al acesteia. Pentru a spori eficiena activitii n echip este important delimitarea sarcinilor nc de la includerea pacientului n programul de recuperare. Pentru o bun comunicare ntre personalul medical, se recomand organizarea periodic a ntlnirilor care s prilejuiasc discutarea evoluiei pacienilor inclui n program, progresele dar i dificultile ntmpinate, msurile care trebuie luate n continuare. Este util, de asemenea, nominalizarea unui coordonator, care s supravegheze buna desfurare a programului, cunoaterea amnunit a situaiei clinice i a evoluiei fiecrui pacient fiind o condiie necesar pentru coordonatorul de program, care are datoria de a stabili consulturile periodice cu medicul curant, cruia trebuie s-i furnizeze ultimele informaii legate de pacient. Medicul pneumolog, care posed capacitate organizatoric, managerial i abiliti de comunicare, este de obicei coordonatorul programului de recuperare. n Romnia, ns, medicului i revin simultan multe dintre atribuiile membrilor echipei, iar majoritatea

covritoare a instituiilor de profil din ara noastr nu beneficiaz nc de avantajul unei echipe complete de recuperare. Ideal, componena echipei de reabilitare pulmonar este urmtoarea: Directorul echipei multidisciplinare ar trebui s fie medicul pneumolog cu abiliti organizatorice i manageriale. Acesta va trebui s mpart sarcinile n cadrul echipei de recuperare, s urmreasc ndeplinirea lor i s conduc edinele periodice ale echipei de organizare. Dei pacienii pot fi adresai recuperrii pulmonare de ctre medici din diferite specialiti, directorul echipei este cel care va hotr oportunitatea includerii acestor pacieni n programul de reabilitare pulmonar. Este necesar o pregtire specializat a medicului pneumolog n managementul pacientului cu afeciune pulmonar cronic. Acesta evalueaz
47

pacientul i face recomandrile medicale necesare, recomand includerea acestuia ntr-un program de reabilitare pulmonar, stabilete parametrii programului de antrenament n funcie de rezultatele testrii la efort, ncurajeaz pacientul s participe la toate aciunile organizate n cadrul programului, reevalueaz periodic pacientul i susine activitatea tuturor membrilor echipei. Kinetoterapeutul evalueaz programul de antrenament fizic, nevoile fizice ale pacientului, concepe i conduce

individualizeaz exerciiile fizice n funcie de tolerana

individual a fiecrui pacient, creeaz programe corespunztoare, monitorizeaz pacienii pe durata antrenamentului, ofer sfaturi practice privind eforturile recomandate i pe cele care nu le pot practica n siguran n cadrul activitilor cotidiene, inclusiv alte activiti sportiv-recreative. De asemenea, contribuie mpreun cu familia pacientului la creterea gradului de independen fizic al acestuia. n timpul edinelor de antrenament fizic, pacienii cu afeciune respiratorie cronic necesit o monitorizare atent datorit hipoxemiei, bronhospasmului, dispneei sau altor comorbiditi cardiovasculare. Pentru realizarea optim a acestei sarcini, n timpul edinelor de antrenament trebuie s existe un kinetoterapeut la maxim 4 pacieni respiratori. Asistentul (asistenta) de recuperare particip la procesul de informare i educare a pacientului i a familiei n centrele de recuperare sau la domiciliu i asigur compliana la tratamentul prescris. Asistentul medical este interfaa dinspre centrul de recuperare i pacient. Farmacistul comunic pacientului eventualele interaciuni medicamentoase ce poate s apar de-a lungul tratamentului, ajusteaz mpreun cu medicul pneumolog dozele de

medicament la cei cu insuficien renal sau hepatic. Dieteticianul se ocup de sfatul alimentar, structura meselor i aportul de lichide, evalueaz necesarul caloric i proteic al pacientului, consiliaz pacienii referitor la dieta i obiceiurile alimentare sntoase pe care ei trebuie s le deprind n cadrul unor edine de grup sau individuale, furnizeaz informaii privind coninutul caloric al alimentelor, face recomandri individualizate pacienilor care au indicaia de a scdea n greutate, clarific concepiile eronate i nenelegerile pe care pacienii le au referitor la diet, propune reete ale unor preparate culinare sntoase i chiar demonstreaz efectiv prepararea acestora. Psihologul evalueaz starea psihic a pacienilor i furnizeaz informaiile semnificative tuturor membrilor echipei, coordoneaz edinele de relaxare i de mangement al stresului n grup sau individual, faciliteaz schimbarea stilului de via prin terapii comportamentale, are un rol important n managementul depresiei i anxietii la pacienii cu afeciune pulmonar cronic, evalueaz calitatea vieii pacienilor i propune soluii pentru mbuntirea acesteia. Terapeutul ocupaional asist pacientul cu afeciune pulmonar cronic n redobndirea capacitii de a funciona efectiv i independent n familie, societate, la locul de munc venind n
48

ntmpinarea dorinelor i prioritilor pacientului. Evalueaz statusul funcional i capacitatea pacientului de a efectua activitile vieii zilnice (ADL), inclusiv activitatea sexual, activiti recreative i sociale. Stabilete mpreun cu pacientul scopuri realiste, prescrie activiti cu caracter funcional, astfel nct pacientul s foloseasc deprinderile nsuite acas sau la locul de munc. Este rspunztor n mod direct de aspectele vocaionale ale recuperrii pulmonare: stabilete dac pacientul este apt din punct de vedere funcional pentru a se rentoarce la munc, concepe teste de simulare a muncii pe care urmez s o presteze pacientul, viziteaz locul de munc, informez angajatorul cu privire la necesitile specifice ale pacientului cardiac, sugereaz necesitatea reorientrii profesionale n cazurile ce impun aceast msur. Aciunile sale sunt adeseori suplinite, n ara noastr, de pneumolog, kinetoterapeut i asistenta medical. Asistentul social contribuie la adaptarea psihosocial a pacienilor i familiilor acestora prin educaie i intervenie. Are un rol deosebit n special n faza acut a bolii, cnd ncearc s detecteze orice problem de ordin psihosocial i ofer consiliere dac este necesar; poart discuii privind impactul bolii asupra pacientului i familiei, a strii emoionale a acestora, a situaiei financiare, faciliteaz accesul la servicii comunitare, viziteaz bolnavul periodic n perioada de convalescen. Medicul de familie ncurajeaz participarea pacienilor cu afeciuni cronice n programe de recuperare, are un important rol educaional, este responsabil de urmrirea pe termen lung a pacienilor, evalueaz periodic managementul factorilor de risc pulmonar, asigur modificrile n stilul de via al pacientului i monitorizeaz evoluia pacientului pe termen lung. Recuperarea pulmonar la pacienii cu deficiene sau dizabilit i respiratorii cronice este astfel un proces continuu, care ncepe n spital i se continu n afara acestuia, la domiciliul pacientului, avnd la baz o permanent comunicare ntre membrii echipei de recuperare i pacient. Evaluarea cunoinelor de specialitate i a competenelor membrilor echipei de recupereare trebuie efectuat cu regularitate de ctre coordonatorul acesteia (anual sau la 6 luni). De asemenea, pregtirea membrilor echipei multidisciplinare, ct i a celor venii n echip, pentru a-i ndeplini cu succes sarcinile, va trebui realizat cu ajutorul unor cursuri i programe la nivel naional, efectuate sub patronajul Societii Romne de Pneumologie prin intermediul Grupului de Lucru de Recuperare Pulmonar.

4.4.: Tipuri de programe de reabilitare pulmonar Orice PRP necesit un timp ndelungat de derulare, minim 6-8 sptmni, i dac mai adugm i afec iunea ca atare cu gradul de handicap respectiv, nelegem ct de important devine motivarea i, implicit, compliana bolnavilor.
49

De aceea, PRP trebuie s fie ct mai flexibile venind att n ntmpinarea cerinelor pacienilor, dar i adaptate modelului de dizabilitate sau handicap al bolnavului, ntr-un cuvnt s fie individualizate. innd cont de modul cum pot fi satisfcute aceste cerine, s-au configurat mai multe categorii de PRP: in patient - pacienii internai ntr-o structur specializat din cauza unor dizabiliti sau handicapuri mari sau cei aflai nc instabili (convalescen dup o exacerbare sau dup un tratament ntr-o secie de terapie intensiv) sau cei capabili de a merge periodic la un centru de RP; out patient- (modelul extern de ambulatoriu) - pacienii ambulatori care se adreseaz centrului de profil venind la edine de reabilitare regulat. Poate funciona i sub formula internrii (staionar) de zi, cu prezentri multiple. Pacientul trebuie ncurajat ca ntre edine s efectueze singur un antrenament fizic la domiciliu. home patient (home based pulmonary rehabilitation programs) - asistena medical de reabilitare pulmonar la domiciliul pacienilor, care n ara noastr ar putea fi ntr-un fel asimilat cu sistemul de ngrijire la domiciliu (durata 6 sptmni - 18 luni); community rehabilitation - centre sportive/medicale/sli de sport, aflate n arealul de domiciliu al unui grup de bolnavi. Acest tip de program este n faz incipient de dezvoltare. Pacienii cu BPOC sever se pare c ar beneficia mai mult atunci cnd reantrenamentul se efectueaz ntr-o unitate spitaliceasc, dect la domiciliu. Dimpotriv, RP home patient ar fi recomandat la bolnavii moderat afectai, care prezint o toleran la efort mai puin alterat i un nivel de anxietate mai uor. Pentru cei ce vor fi integrai n programe de tip home-based, o evaluare iniial n spital i supravegherea periodic sunt importante. Durata minim a unui program de reabilitare nu a fost precis delimitat. n funcie de complexitatea cazului i posibilitile centrului se pot face 2-3-5 edine/sptmn, timp de 6-12 sptmni, ceea ce se traduce printr-un cumul 72 ore. Dup fiecare exacerbare (internare) unii autori recomand ca pacientul s reintre ntr-un program de reabilitare, indiferent dac a mai participat. Durata edinelor per sptmn este n jur de 150 minute, din care 60 minute sunt alocate educrii medicale (explicarea medicaiei, nutriiei, anatomiei, etc.) i 90 minute pentru exerciiile fizice, aceast durata adaptndu-se n funcie de tipul de program.

4.5.: Selecia bolnavilor pentru includerea n programul de reabilitare

50

RP are dou scopuri majore: 1. amelorarea simptomelor i 2. ajutarea pacien ilor s poat atinge un nivel optim de activitate. Acestea pot deveni realitate dac bolnavul i schimb stilul de via devenind mai activ fizic, concomitent cu asimilarea cunotinelor despre evitarea factorilor de risc i gestionarea simptomelor n repaus, la efort sau cele care anun o perioad instabil. Succesul RP este determinat, cel puin n parte, de o selecie corespunztoare a bolnavului. Candidatul ideal este pacientul cu o limitare funcional de la moderat la sever, care se gasete ntr-o faz stabil consecutiv terapiei dedicate standard, nempiedicat sau limitat de alte entiti patogenice serioase sau instabile, doritor i capabil ca s nvee despre boala de care sufer i motivat s aloce timp i efort pentru asumarea unui asemenea PRP. Programele comprehensive de reabilitare pulmonar sunt recomandate, n special la pacienii care pstreaz o afectare funcional, n ciuda instituirii unei terapii farmacologice optime. Practic, toi pacienii cu boal respiratorie cronic obstructiv simptomatici ar trebui inclui ntr-un PRP de mai mic sau mai mare complexitate, n funcie de caracteristicile bolii i de posibilitile centrului spitalicesc. Vrsta sau gradul afectrii funciei pulmonare nu sunt un criteriu prohibitiv de selecie, ci orienteaz spre un anumit tip de PRP: De exemplu, hipoxemia de repaus nu constituie o contraindicaie n finalizarea cu succes a unui PRP. Realizarea unei probe de efort maximale este indispensabil pentru identificarea eventualelor contraindicaii, ct i pentru individualizarea intensitii antrenamentului. Contraindicaia absolut este lipsa de complian sua lipsa dorinei de a participa la acest program. Celelalte criterii de excludere vor fi considerate n contextul particular al pacientului innd cont de comorbiditile i medicaia aferent: Contraindicaii generale: deficite neurologice majore, majore, deficite ortopedice; Contraindicaii pulmonare: PaO 2 < 40 mmHg, PaCO 2 > 70 mmHg, hipertensiune pulmonar sever; Contraindicaii cardiovasculare: angina instabil, insuficiena cardiac deficite neuromusculare

decompensat, infarct miocardic recent (sub 4sptamni), aritmii cardiace necontrolate, inclusiv bloc atrio-ventricular (BAV) grad II sau III, stenoza aortic simptomatic sever, cardiomiopatia hipertrofic, miocardita recent, TAs n repaus > 200 mmHg, TAd n repaus >100 mmHg, pericardita acut, anevrismul disecant suspect sau cunoscut, tromboflebita, embolia pulmonar sau sitemic recent.

51

Altele: disfuncie

hepatic,

insuficien

renal,

cancerul metastatic,

deficitul

cognitiv sever, afeciunile psihiatrice asociate unui status deficitar al memoriei i complianei, impedimente de comunicare, auz sau capacitate vizual limitat, abuz de substane care determin adicie.

4.6.: Antrenamentul fizic Majoritatea clinicienilor consider antrenamentul fizic ca reprezentnd componenta central, elementul cheie, a RP. Limitarea capacitii de efort este unul din semnele cardinale ale BPOC, alturi de dispnee i diminuarea calitii vieii, inactivitatea fizic fiind cauza principal a decondiionrii musculaturii pacientului cu BPOC. De aceea, intervenia prin reantrenament fizic apare ca i o modalitate terapeutic logic. Indiferent de tipul de antrenament fizic efectuat, important este ca acesta s se adreseze primordial acelor grupe musculare care sunt implicate n activitile zilnice curente (ADL), fiind necesar ca exerciiile fizice s se adreseze nu numai musculaturii membrelor inferioare, ci i celor superioare. Antrenamentul trebuie s amelioreze funcia muscular, posturarea,

coordonarea, echilibrul i efectuarea ct mai eficient a ADL. n funcie de abilitile pacientului i facilitile oferite de centru, pentru musculatura extremitii inferioare se vor combina plimbatul, urcarea scrilor, cicloergometria sau notul, iar pentru extremitatea superioar vor fi folosite de la banalele greuti de mn pn la accesarea circuitelor de rezisten. ncrcarea va trebui dozat i supravegheat cu atenie, mai ales la bolnavii vrstnici i la cei sub corticoterapie cronic, pentru a se evita riscul de rupere muscular, a tendoanelor sau oaselor. Deoarece musculatura centurii superioare servete concomitent micrilor membrului superior i procesului de ventilaie, la bolnavii cu BPOC pot apare desincronizri n respiraie datorit faptului c exerciiile fizice fcute cu braele deturneaz musculatura respiratorie accesorie de la efortul necesar inspiraiei spre cel efectuat de membrul superior. Pe ln aceasta, mai trebuie luat n considerare faptul c musculatura membrelor inferioare, spre deosebire de cea a membrelor superioare sufer modificri structurale involutive mai pronunate (transformarea spre fibre de tip II, mai fatigabile), care va afecta funcia i capacitatea global de efort a individului: puterea dezvoltat de qvadriceps este mai mic dect cea de la nivelul minii. Analiza morfologic i histochimic a eantioanelor bioptice musculare, a artat c andurana muscular este mai afectat dect puterea muscular. Cu toate acestea, exerciiile fizice prescrise vor cuta mbunatirea att a anduranei, ct i a puterii musculare. Posturarea i meinerea sau revenirea la o flexibilitate ct mai bun sunt elemente care nu trebuie omise. Astfel, se tie c un pacient cu BPOC are o postur compromis de nite umeri
52

rotunzi, lsai/czui, din cauza lipsei anduranei musculaturii centurii scapulare combinat cu o inflexibilitate a muchilor pectorali. Din acest motiv, ntrirea musculaturii centurii cu ridicarea i tragerea napoi a umerilor, mpreun cu mrirea flexibilitii pectoralilor, va duce la arborarea unei posturi normale capabil s restaureze o mecanic respiratorie ameliorat. Alte metode, precum electrostimularea excito-motorie i suportul ventilator sunt rezervate cazurilor severe, antrenamentul aerobic la bolnavii respiratori realiznd semnificative ameliorri ale capacitii de efort, chiar n absena oricror mbuntiri a testelor respiratorii statice, pn la 35%.

4.7.: Evaluarea programului: monitorizare, eficacitate, beneficii 4.7.1.: Monitorizare Evaluarea complet a bolnavilor selectai, cu stabilirea ct mai riguros posibil a stadiului bolii, a simptomatologiei, a gradului de disfuncie respiratorie, a complicaiilor bolii, a comorbiditilor, a impactului pe care boala l are asupra vieii pacientului, constituie demersul pentru alegerea celui mai adecvat tip de program corespunztor cazului respectiv. Parametrii obinui n urma evalurii la includerea n PRP vor fi urmrii i comparai periodic pentru a se cunatifica eficiena/noneficiena PRP, precum i ajustarea strategiilor de cretere a eficienei. n principiu, parametrii urmrii sunt aceeai ca i la evaluarea de la includerea n PRP, pentru a putea obiectiva dinamica modificrile obinute: msurarea funciei pulmonare,

aprecierea simptomatologiei, a toleranei la efort, a calitii vieii, ADL, statusului nutriional. Rezultatele RP nu sunt uor de cuantificat, adesea divergente, din cauza interferenei mai multor factori, cum ar fi: Predicia potenialului de efort prin testarea funcei pulmonare n repaus este inexact, chiar dac sistemul cardiovascular este integru; ntre reducerea capacitii la efort i afectarea funciei pulmonare exist o slab corelaie; Exacerbrile frecvente sunt factori care influeneaz variabilitatea parametrilor fiziologici i cei ai calitii vieii, putnd masca beneficiile obinute cu orice tip de tratament; Modalitatea de evaluare a rezulatelor: dac se notez doar volumetria pulmonar, rezultatele obinute pot fi foarte puin modificate, de aceea, se recomand utilizarea indicilor compozii (ex. Indicele BODE); Heterogentitatea protocoalelor i frecvena re-antrenamentelor de efort; Influena contextului psiho-social.
53

4.7.2.: Eficacitate RP s-a dovedit eficace n toate categoriile de PRP utilizate n diferite centre. Totui, trebuie menionat c majoritatea PRP a cror rezultate au fost pblicate, s-au desfurat n centre specializate cu programe de tip in-patient sau out-patient. Astfel, dup 1,5 - 3 luni de derularea unui program se consider c acesta a fost eficace dac: S-a obinut o cretere a capacitii de efort; Testul de mers de 6 minute s-a ameliorat cu 10 - 25% (ceea ce corespunde la 50 80 m); S-a obinut o anduran de minimum 10 minute la mersul pe covor rulant sau minimum 5 minute la cicloergometru, efectuat la efort submaximal; Creterea consumul maximal de oxigen (VO 2 max); Pentru aceeai intensitare a efortului fizic se constat o reducere a ventilaiei, a lactacidemiei i o ameliorare a activitii enzimelor oxidative; S-a nregistrat o cretere ponderat mai mare de 2kg/8 sptmni la pacienii subponderali; S-a observat o mbunatire semnificativ a calitii vieii; Reducerea senzaiei de dispnee n cursul efortului.

4.7.3.: Beneficii Dac la edinele de monitorizare a PRP se ob in rezultatele men ionate, atunci ele se vor traduce n urmtoarele beneficii: reducerea simptomatologiei respiratorii (dispeneea i fatigabilitatea); creterea capacitii la efort; mbuntirea calitii vieii; creterea abilitii de a realiza activitile cotidiene; ameliorearea simptomelor psihice (remiterea anxietii i a depresiei); lrgirea cunotinelor despre boal i tratamentul acesteia; reducerea spitalizrilor i a utilizrii resurselor medicale; reinseria profesional, pentru unii pacieni; creterea supravieuirii prin reducerea numrului i gravit ii exacerbrilor. Povara economic reprezentat de BPOC este imens, att prin ceea ce nseamn costurile directe legate de tratament/monitorizare/complicaii, ct mai ales prin costurile

indirecte, legate de pierderile n productivitate datorate incapacitii temporare de munc.

54

Costurile directe per pacient/an variaz ntre 6469 $ (USA-1993), 1154 (UK-1996), 4366 (Frana-2004), 1876 (Spania-2003). Important, din punctul de vedere al RP, este c n aproape toate studiile publicate se men ioneaz c se cheltuie 25 35 % pentru ngrjire n spital, 40 % pe medicaie, 15 30 % monitorizare/teste diagnostice i doar 10 15 % cu ngrijirea la domiciliu, respectiv aprox. 45 /edin de RP ambulatorie. n European White Book (2003) se arat c din cauza incapacitii temporare de munc, numai n Europa de Vest pierderile de productivitate se cifreaz la 28,5 miliarde anual, cheltuielilor totale n ambulatoriu revenindu- le 4,7 miliarde . A adar, cre terea toleran ei la efort, ameliorarea dispneei i mbunt irea calit ii vie ii constituie beneficiile acceptate de majoritatea autorilor. Aceste beneficii sunt superioare n PRP out-patient, comparativ cu cele ob inute n modelul home-patient. Duratea beneficiilor este determinat n primul rnd de complian a pacientului cu prescrip iile fcute i perseveren a sa n a- i schimba i nsu i un nou mod de via . Se va mai avea n vedere c odat ce au ncheiat PRP bolnavii au, n general, tendin a de a sista antrenamentul fizic. De aceea, PRP desf urate pe o durat mai mare i sub supraveghere specializat au cele mai mari anse de succes de asimilare a unui nou mod de via mai activ cu evitarea factorilor de risc. A adar, beneficiile pot persista ntre 12-18 luni dup terminarea unui PRP. Pentru monitorizarea pacien ilor care au finalizat un PRP, coordonatorii de programe ofer o mentenan pe o durat variabil de timp, mentenan ce const n rumrirea pe o durat determinat a pacien ilor, cu supunerea acestora la cteva teste simple pentru verificarea cuno tin elor, urmrirea exerci iilor la cteva edin e. Aceast monitorizare se poate face att prin mijloace de comunicare la distan (e-mail, telefon) sau dac pacientul are posibilitatea de transport, ar fi de preferat s revin regulat la un control de rutin. De asemenea, pacien ii sunt ncuraja i s in legtura cu personalul clinicii (pentru informa ii i eventuale neclarit i sau chiar pentru acutizri ce pot surveni), ct i cu grupul de suport din care au fcut parte.

Capitolul 5.: Kinetoterapia pentru reabilitarea BPOC 5.1.: Principii generale, obiective i metode Kinetoterapia reprezint metoda terapeutic de baz, indiferent de stadiul BPOC, care se adreseaz direct celor mai importante verigi fiziopatologice ale bolii respiratorii i
55

reprezint o terapie de permanen i de domiciliu, pe care bolnavul i-o poate aplica cu succes oriunde s-ar gsi. n alctuirea unui plan de recuperare se ine cont de urmtoarele principii: 1.Primum non nocere! nainte de toate s nu faci ru! Principiul lui Hipocrate,

valabil pentru orice form de terapie conservatoare sau radical, toate celelalte principii fiindu i subordonate. 2. Precocitatea instituirii tratamentului este un principiu care deriv din

promptitudinea stabilirii diagnosticului i nceperii tratamentului. 3. Principiul individualizrii efortului organismul rspunde individual, diferit, la acelai efort. 4. Principiul progresivitii efortului are la baz legea forei excitantului, descris de Pavlov, care spune c rspunsul organismului la efort crete proporional cu intensitatea efortului. 5. Principiul economiei de energie metodologia const n alegerea utilizrii unui numr minim de muchi n efectuarea unei micri, n detrimentul unui numr maxim de muchi utilizai pentru efectuarea aceleiai micri, cu scopul unui consum minim de oxigen. 6. reversibilitii. Principiul continuitii efortului se bazeaz pe legea adaptabilitii i

Obiectivele kinetoterapiei respiratorii sunt urmtoarele: dezobstrucia cilor aeriene; reglarea volumelor pulmonare i mbuntirea schimburilor gazoase; prevenirea i corectarea deformrilor de static ale ansamblului corporal; tonifierea musculaturii respiratorii, n special al cuplului diafragm - transvers; combaterea trapezi, scaleni, pectorali); controlul i coordonarea respiraiei; readaptarea pacientului la efort; reintegrarea pacientului n cadrul socio-profesional. n cadrul kinetoterapiei respiratorii sunt incluse i urmtoarele metode, care pot fi considerate n acelai timp i etape sau obiective majore folosite n recuperarea bolnavilor cu BPOC: Relaxarea; Posturarea;
56

tensiunilor

muchilor

inspiratori

accesorii

(sternocleidomastoidian,

Gimnastica respiratorie propriu- zis sau reeducarea respiratorie; Antrenamentul la efort dozat; Educarea tusei; Educarea vorbitului; Terapia ocupaional.

5.1.1.: Relaxarea n tratame ntul BPOC Expresia de "relaxare" este astzi foarte frecvent utilizat att de corpul medicosanitar, ct i de marele public, dar din pcate este puin aplicat i mai ales aplicat. Relaxarea a devenit o metod de mare valoare, utilizabil n profilaxia bolilor ca i tratarea sau recuperarea lor. Relaxarea constituie primul pas al unui program de recuperare. Pentru pacientul bronhopulmonar relaxarea devine o metod terapeutic de mare importan, uneori de nenlocuit, deoarece: poate reprezenta, la unii pacien i cu BPOC, o real terapie pentru prevenirea incorect

i oprirea crizelor paroxistice, diminund nevoia de simpatomimetice, deoarece se tie c hiperreactivitatea emoional este un stimul pentru bronhospasm, dispnee i tuse; special; scade cererea de O 2 a organismului, ca i producia de CO 2 . Anxietatea i nltur o serie de condiii inhibitorii care perturb comanda ventilatorie; reechilibreaz tonusul muscular general i al musculaturii respiratorii n

tensiunea crescut muscular determin consum de O 2 i producere de CO 2 crescute; psihoterapie. Prin generalizare, s-ar putea defini relaxarea ca procesul prin care un sistem, care a fost scos din starea de echilibru revine la starea de echilibru iniial sau la o alt stare de echilibru. Ea este n acelai timp un proces organic i unul psihologic sau, altfel exprimat, este un proces psihosomatic cu valoare terapeutic. Se cunosc 2 tipuri metodologice de relaxare: A. Relaxarea "extrinsec", n care rezolvarea strii de tensiune este mediat de un factor extern pacientului, ceea ce creeaz o stare de dependen a acestuia de factorul extern: 1. Terapia medicamentoas (sedative, miorelaxante, neuroplegice etc.); 2. Masajul sedativ, miorelaxant; 3. Aparatura de relaxare (masa sau fotoliul vibrant etc.);
57

mbuntete starea psihoemoional a bolnavului, fiind indisolubil legat de

4. Hipnoza. Toate aceste metode sunt utilizate n practica medical, n funcie de specializarea terapeutului. Dezavantajul acestor metode este poziia pasiv pe care o are pacientul fa de terapia de relaxare, ceea ce i face s nu se produc de fapt o adevrat relaxare, cu excep ia hipnozei, care prezint particularitatea de a induce relaxarea printr-o cale parafiziologic. B. Relaxarea "intrinsec" este astzi considerat ca singura capabil s induc o adevrat relaxare. Subiectul i execut el nsui relaxarea, este autonom, chiar dac un instructor i dirijeaz edinele de relaxare pn la nvarea tehnicilor respective. Numai prin acest gen de relaxare se asigur inhibiia reciproc: psihic = muchi. n prezent exist 3 mari curente (coli) care realizeaz autorelaxarea: 1. Curentul oriental: Hatha-Yoga (India), Zen (Japonia) i Soufis (Iran). Aceste curente au origine comun i reprezint sistemul de autorelaxare cel mai perfect i complet, dar se nva lent, n luni i chiar ani de zile, motiv pentru care este mai puin un mijloc terapeutic, ct mai mult unul profilactic. 2. Curentul fiziologic, introdus de Edmund Jacobson i care are la baz relaxarea progresiv pe baza principiului de identificare kinestezic a strii de tensiune (contracie) muscular, n antitez cu cea a lipsei de contracie (relaxare). Pacientul va executa, dup o anumit tehnic contracii - decontracii la nivelul diverselor grupe musculare. Contracia trebuie s aib fora 3 din "testingul"-ul muscular, adic doar att ct segmentul respectiv este ridicat antigravitaional. Aceast ridicare trebuie fcut de pacient sub imaginea "c de-abia o poate executa". Progresiunea const n realizarea mental a efortului de ridicare, desprinznd tot mai puin segmentul de planul patului, pn cnd practic nu-l mai desprinde deloc dect mental. Decontractarea se face printr-o concentrare maxim de relaxare, care determin cderea liber a segmentului sub imaginea "de eliberare, de cdere". Sincronizarea respiratorie cu aceste 2 faze (contracie relaxare) este deosebit de important: se inspir pe contacie i se expir pe faza de relaxare.

5.1.2.: Posturarea n tratamentul BPOC Observnd bolnavii bronhopulmonari, se constat c, intuitiv, unii dintre acetia adopt n anumite momente mai dificile (criz de dispnee, chinte de tuse) unele poziii particulare ale trunchiului i chiar ale ntregului corp, poziii care le uureaz starea de disconfort respirator. Postuarea are un rol important n cadrul tratamentului unui pacient respirator, indiferent de gravitatea strii clinice, de la cei cu dispnee de gradul V, care nu pot prsi patul, pn la bolnavul care nc i continu munca obinuit.
58

Posturile relaxante i facilitatoare ale respiraiei Posturile de relaxare se execut fie n pat, n pozie de decubit lateral, fie pe un scaun, n poziie eznd, evitndu-se poziia de decubit dorsal, care poate declana crizele. n decubit lateral: pacientul menine spatele cifozat, genunchii semiflectai i antebraele ncruciate la piept;

n poziie eznd: pacientul menine trunchiul n anteflexie cu spirjin anterior pe perne, genunchii flectai, plantele pe sol, iar braele ajut sprijinul anterior;

- postura facilitatoare pentru bolnavul dispneic, aflat n criz, este cea n care pacientul se afl n ortostatism, cu spatele sprijinit de un plan dur, coloana uor cifozat, trunchiul n anteflexie, umerii relaxai, membrele superioare atrnnd n faa corpului, genunchii uor flectai;

Posturarea pentru realizarea drenajului bronic Pacienii care expectoreaz au nevoie de aceast metod terapeutic, n scopul evacurii secreiilor bronice. n acest caz, programul kinetic va fi individual i se solicit pacientului s i aduc un borcan nchis, ce conine o cantitate de dezinfectant.
59

Metoda

are

la

baz

principiile

gravitaiei

ale

curgerii

fluidelor

datorit

gradientului de nlime. Eficacitatea drenajului crete prin asocierea acestei tehnici cu trei factori: modularea fluxului aerian prin cile respiratorii n funcie de fazele respiraiei, exercitarea unei presiuni externe pe torace n timpul expirului, care va crete fluxul expirator, i executarea de vibraii sau tapotaj toracic. Drenajul postural se execut obligatoriu dimineaa, ns, n funcie de necesiti, se poate executa de mai multe ori pe zi, cu 10 15 minute nainte de edina de posturare edin de drenaj bronic 10 minute.

recomandndu-se administrarea unui aerosol bronhodilatator. dureaz maximum 45 de minute; durata unei poziionri fiind de 5

Ca reguli generale, se respect urmtoarele indicaii: zonele cele mai ncrcate se dreneaz primele, la ncheierea unei poziionri, pacientul respirnd profund, cu accent pe expir, i tuete de cteva ori, expectornd ntr un recipient pe care trebuie s l aib n permanen la dispoziie. Dup fiecare poziionare, timp de aproximativ 1 minut,

kinetoterapeutul va executa vibra ii sau tapotri deasupra segmentului care trebuie drenat (cnd sputa este fluid). Cele mai utilizate poziii adoptate de pacient pentru realizarea drenajului bronic sunt: pentru lobii superiori:

- regiunea anterioar: pacientul aezat, cu trunchiul ridicat la vertical, cu sprijin pe perne;

- regiunea posterioar: pacientul n poziie eznd, uoar anteflexie a toracelui superior pe o pern;

pentru lobii inferiori:

- regiunea anterioar: pacientul se a eaz n decubit dorsal, capul este meninut pe pat fr pern i se plaseaz dou perne sub olduri, astfel nct capul s fie cu 30 cm sub nivelul oldurilor;
60

- regiunea posterioar: pacientul este a ezat n decubit ventral, fruntea se sprijin pe mini i se plaseaz dou perne sub olduri, astfel nct capul s fie cu 30 cm sub nivelul oldurilor;

regiunea lateral:

- pacientul se a eaz n decubit lateral, cu 3 perne sub old (drept i, respectiv, stng), astfel nct diferena de nivel ntre regiunea oldului i regiunea capului s fie de 50 cm.

5.1.3.: Reeducarea respiratorie Reeducarea respiratorie n cadrul tratamentului BPOC are urmtoarele obiective: 1. S creasc volumele de aer mobilizabile, pentru ntreg plmnul sau numai n anumite

regiuni pulmonare; 2. S scad travaliul ventilator prin scderea rezistenelor dinamice la flux, prin

creterea complianei toracice sau prin ambele metode; 3. 4. S tonifice musculatura respiratorie; S controleze i s coordoneze ritmul respirator. a. Dirijarea aerului la nivelul cilor respiratorii superioare inspirului i expirului. Inspirul pe nas rmne forma cea mai fiziologic a respiraiei: se solicit pacientului s inspire pe nas, lin, prelung (imitnd mirosirea unei flori), ntruct executarea forat
61

presupune reeducarea

determin bronhospasmul. Inspirul mobilizeaz diafragmul, fapt eviden iat i de bombarea abdomenului. Inspirul se execut pe nas, iar expirul pe gur, cu buzele strnse (ca pentru fluierat) sau pronunnd literele f, h, s, pf. Aceast tehnic, numit respiraia cu buzele strnse (pursed lips breathing) creeaz o presiune reglabil la ieirea aerului n atmosfer, mpiedicnd astfel colapsul bron ic expirator.

Inspir

Expir

b. Reeducarea respiraiei abdominale

presupune nvarea respiraiei abdominale

corecte: pacientul se afl n decubit dorsal, cu capul n anteflexie prin sprijin pe pern i cu genunchii flectai, pentru relaxarea musculaturii abdominale. Micrile respiratorii se vor

efectua sub control manual: inspirul va fi nsoit de antepulsia abdomenului, expirul de retropulsia abdomenului. Dup ce se va obine o respiraie abdominal corect, se vor asocia micrilor abdominale cele ale toracelui inferior, realiznd astfel cel mai corect model respirator, cel al respiraiei abdomino toracice inferioare. c. Reeducarea respiraiei costale are la baz contientizarea micrilor toracice ce

se realizeaz prin producerea de ctre kinetoterapeut a unor contrarezistene pentru micrile costale, astfel fornd muchii s lucreze la o tensiune crescut, mult mai uor de sesizat de ctre pacient: minile kinetoterapeutului se plaseaz pe zona dorit, cu degetele de a lungul coastelor; se solicit expirul complet timp n care minile kinetoterapeutului execut o presiune pe peretele costal, ce crete pe msur ce se apropie sfritul expirului (este faza de punere n tensiune a musculaturii respective); inspirul va gsi n zona antrenat o

contrarezisten creat de minile kinetoterapeutului, ceea ce va necesita o cretere a tensiunii musculaturii inspiratorii interesate pentru realizarea fazei de inspir; n continuare, presiunea exercitat va slbi treptat, pe msur ce se termin inspirul, n aa fel nct, n
62

final, toracele s fie liber de orice presiune. Tehnica cu contrarezisten se execut pe urmtoarele zone: a. regiunea costal inferioar; b. regiunea costal mijlocie i c. regiunea costal superioar.

Controlul i coordonarea respiraiei

este un obiectiv important al reeducrii

respiratorii prin care se urmrete scderea tahipneei prin contientizarea unei scheme ventilatorii adecvate deficitului funcional respirator i solicitrilor variate ale activitii

zilnice. Astfel, se urmresc scderea frecvenei respiratorii i controlul fluxului de aer. Scderea frecvenei respiratorii se realizeaz, la bolnavul obstructiv, prin controlul raportului ntre fazele ciclului respirator iar creterea pauzei postinspiratorii, reinerea aerului n

plmni (apneea postinspiratorie), tuturor compartimentelor pulmonare.

se utilizeaz n scopul egalizrii ventilaiei la nivelul

Controlul fluxului de aer la un bolnav dispneic se realizeaz prin prelungirea fazei inspiratorii, concomitent cu scderea ritmului respirator.

5.1.4.: Antrenamentul la efort dozat Antrenamentul la efort al pacientului cu BPOC este metoda de nenlocuit n recuperarea acestor bolnavi. Majoritatea pacien ilor cu BPOC au o capacitate de efort redus, deoarece o bun parte din ei declanseaz crize de efort, iar alii pierd aceast capacitate n perioadele de acutizare ale fenomenelor sau i elimin treptat efortul de teama eventualelor crize de dispnee. n timpul edinele de antrenament se va lucra cu un efort care s nu dep easc 60 - 70 % din intensitatea la care apare criza de dispnee i se recomand ca sedina de antrenament s nceap cu o ncalzire general, n care efortul este u or, la o capacitate de 60 % din capacitatea total de efort, treapt care se va cre te treptat.
63

Tolerana la efort este principala msura pentru aprecierea capacitaii de munc a bolnavului respirator. n timpul antrenamentului la efort se vor urmri urmatorii parametrii: sternului. n timpul exerciiului fizic, necesarul de O 2 celular crete i concomitent crete i eliminarea de CO 2 , oblignd respiraia s in pasul cu noua situaie, respectiv s menin homeostazia gazelor i ionilor de H. Pentru un individ sntos, meninerea homeostaziei n efort este obinuit, dei CO 2 se produce periferic n cantiti mari. Doar n eforturi foarte intense, cnd apare lactacidemia sau la altitudine mare, se instaleaz hipoxemia. n general, se spune c efortul adecvat determin o stare izocapnic, izohidric i hipermetabolic. n timpul unui efort constant, ventilaia (VE) trece prin urmtoarele faze: - faza 1 este o brusc cretere a ventilaiei, odat cu nceperea efortului. Valoarea acestei VE variaz de la individ la individ, la un efort mediu este peste 50 % din VE a fazei a 3-a, dar de obicei rmne sub 50 %, iar la un efort intens VE a fazei 1 este o mic fraiune comparativ cu VE a fazei a 3-a; - faza a 2-a este o tranziie, reprezentnd o cretere continu de VE pn se atinge valoarea de "steady-state". Durata ei este n funcie de intensitatea efortului, fiind cu att mai lung cu ct efortul este mai intens; - faza a 3-a este nivelul de "steady-state" al ventilaiei, peste care aceasta nu mai crete orict am prelungi efortul. Existena unei perturbri la nivelul aparatului ventilator poate determina o retenie a CO2 cu acidoz respiratorie la valori mult mai mici de efort dect n condiii fiziologice. Rspunsul ventilator la exerciiul fizic este proporional cu producerea de CO 2 sau, mai exact, cu eliminarea de CO 2 prin plmn. n fond, prin ventilaie se elimin CO2 din circulaia pulmonar, eliminare care se face n corelare cu concentraia de CO2 alveolar cu care este n contact sngele capilarului pulmonar. Cu ct concentraia de CO2 va fi mai crescut n alveole, cu att ventilaia va crete mai mult i va regla nivelul CO 2 sanguin. apariia sau accentuarea dispneei; apariia unei stari de disconfort; apariia sau accentuarea unei respiraii zgomotoase; apariia tahipneei; cre terea ritmului cardiac peste 110-120 sau apari ia aritmiilor; apariia unor dureri toracice de tip constrictiv (ghear) sau presiune n zona

64

Introducerea antrenamentului fizic la o persoan cu dizabilitate respiratorie are drept rezultat creterea toleranei la efort prin: - ameliorarea ventilaiei printr-o mai bun coordonare a "pompei motrice" toraco-abdominale, printr-un bun antrenament al musculaturii respiratorii, ceea ce duce la o cheltuial energetic mai mic; - creterea suprafeei de schimb alveolo-capilar pulmonar, cu ameliorarea n cele mai multe cazuri a raportului V/Q i ameliorarea difuziunii oxigenului; - creterea extraciei periferice a O 2 i mbuntirea utilizrii lui n respiraia tisular; - creterea PaO 2 la o bun parte dintre bolnavi; - ameliorarea performanei cardiace, prin antrenamentul la efort dozat; -ameliorarea condiiei psihice, prin scderea treptat a senzaiei de dependen i prin dispariia senzaiei de team n faa efortului.

5.1.5.: Educarea tusei Obiectivul tehnicii l constituie educarea i nu inhibarea acesteia. Pacientul cu BPOC trebuie s nvee cum s tueasc, pentru a realiza prin acest act o bun evacuare a secreiilor bronice. De asemenea, trebuie s nvee cum s tueasc productiv, cu un efort ct mai mic i, n sfrit, cum s tueasc fr s se expun la eventualele accidente declanate de chinta de tuse (rupturi alveolare, hemoragii din venulele subcutanate ale feei sau gtului, hernii abdominale, etc.). Tehnica nvrii tusei eficiente se compune din: a. poziionarea corpului n timpul tusei; b. modalitatea de control a respiraiei; c. tonifierea musculaturii expiratorii. a. Poziiile pentru tuse sunt poziii care faciliteaz expirul prin facilitarea contraciei musculaturii peretelui abdominal, urmat de creterea presiunii intraabdominale, ca i prin contracia musculaturii toracice, care crete presiunea intratoracic: poziia eznd, umerii relaxai i rotai n fa, capul i spatele uor flectate, antebraele sprijinite, genunchii flectai, picioarele se sprijin pe sol; o pern n zona abdominal, inut cu braele, ajut la ridicarea diafragmului prin presarea peretelui

abdominal. n timpul expulziei aerului n tuse, trunchiul se apleac nainte. poziia semieznd sau de decubit lateral (pentru bolnavii care nu pot prsi patul), trunchiul ridicat i aplecat n fa, genunchii flectai. b. Pentru a controla respiraia n accesul de tuse, pacientul va inspira pe nas, lent i profund. n inspir, trunchiul va fi meninut drept, capul ridicat, abdomenul va fi mpins nainte, presnd perna.
65

Odat

inspirat,

aerul este pstrat cteva

secunde n plmn, gura nchis, palatul ridicat, aa cum se ntmpl ntr un cscat cu buzele lipite.

Expulzia aerului se va face n 2

3 reprize, n

timp ce trunchiul se apleac nainte iar abdomenul se trage napoi. Se va urmri ca sunetul produs de tuse s fie profund, ceea ce traduce tusea eficient, productiv, care antreneaz cile bronice inferioare. O tuse cu tonalitate ridicat este o tuse ineficient, care vine din cile

superioare traheolaringiene.

c. Tonifierea musculaturii expiratorii este un obiectiv realizabil cu ajutorul tehnicii de gimnastic respiratorie propriu zis.

5.1.6.: Educarea vorbitului Vorbitul este a doua mare funcie a aparatului respirator. Tonul se formeaz prin oscilaiile corzilor vocale, cu amplificare n cavitatea laringo-faringian, care are rol de cutie de rezonan. Vibraia corzilor este determinat de coloana de aer expirat. Tehnica educrii vorbitului este n funcie de gradul dispneei. Aceasta presupune s obinuim pacientul s exprime ntr o expiraie un numr limitat de cuvinte i silabe i s se exprime n propoziii scurte. Se vor alctui grupuri de cuvinte pe care pacientul le va citi cu voce tare de mai multe ori pe zi. Fiecare grup va fi rostit ntr un singur expir, apoi un nou inspir i alt grup citit, etc. Treptat aceste grupuri vor fi alctuite din mai multe cuvinte. Mereu se va adapta ritmul de citire la potenialul respirator. Orice rrire a ritmului nseamn
66

o lungire a expirului. 5.1.7.: Terapia ocupaional Terapia ocupaional este arta i tiina direcionrii individului bolnav spre

participarea la anumite activiti pentru a i reface, ntri sau mbunti performanele, spre a facilita nsuirea acelor abiliti i funcii care sunt necesare pentru adaptare i

productivitate i diminuarea sau corectarea patologiei, pentru meninerea strii de sntate. Pentru bolnavii cu BPOC, alegerea procedeelor de terapie ocupaional are la baz dou criterii: 1. cunoaterea gradului de efort solicitat de respectivul procedeu i 2. utilizarea acelor procedee care nu polueaz n nici un fel aerul respirat de pacient. n funcie de forma de BPOC (uor, moderat, sever, foarte sever), pacienii se ncadraz ntr unul din urmtoarele grupe: A. Pacieni a cror activitate fizic nu trebuie restrns; B. Pacieni a cror activitate fizic nu se restrnge, dar sunt avertizai asupra eforturilor intense i competitive; C. Pacieni a cror activitate fizic obinuit trebuie moderat restrns, iar eforturile mai intense trebuie discontinue; D. Pacieni a cror activitate fizic obinuit trebuie mult redus; E. Pacieni care trebuie s rmn complet n repaus n pat sau pe scaun. Pentru ace ti pacien i sunt recomandate urmtoarele activiti recreative: alergare, badminton, basket ball, billiard, ciclism, cusut/ tricotat, golf, hand ball, jocuri de cri, pescuit, plimbare, scrim, ah, tennis, volley.

5.1.8.: Tratame nte prin mijloace asociate kinetoterapiei Msuri fizioterapice: reprezint metodele de baz n recuperarea func ional a deficitului respirator obstructiv i cele mai recomandate sunt aerosoloterapia, ventilaia asistat, oxigenoterapia i cura balnear.

Aerosoloterapia este terapia prin aerosoli. Aerosolul este un mediu fizic dispers, bifazic, avnd o faz dispers, lichid sau solid, ntr-un mediu de difuziune gazoas. n aerosolul terapeutic, particula dispersat trebuie s aib dimensiuni mai mici de 20 microni. Proprietile fizice ale aerosolilor sunt importante pentru rspunsurile fiziologice sau terapeutice pe care le induce. Exist dou principale domenii de utilizare clinic ale aerosolului:
67

a.

scop

diagnostic: testul farmaco-dinamic

pentru

depistarea

hiperactivitii

bronice i testul de provocare pentru depistarea strii de alergie la diveri alergeni; b. n scop terapeutic pentru tratarea afeciunilor cilor respiratorii superioare i inferioare, pulmonare. un aspect particular fiind boal utilizarea aerosolului n tratamentul unor afeciuni acut sau cronic, cu excepia afeciunilor

Orice

bronho-pulmonar

pleurale, poate beneficia de aerosoloterapie. Ventila ia

asistat se refer la sprijinul respira iei afectate de boal prin

intermediul unor aparate mecanice, electrice sau electronice (ventilatoare). Aceste aparate genereaz un curent de aer cu o anumit presiune i un anumit volum, aer introdus cu o inspiraie n plmnul bolnavului. Spre deosebire de respiraia spontan, care prezint o presiune cre tere negativ presional intrapulmonar inspiratorie inspiratorie, care, respiraia ar n presiune pozitiv creeaz o compartimentelor

teoretic

asigura

ventilaia

hipoventilate, bronhodilataie i facilitarea evacuri secreiilor.

Psihoterapia i terapia educa ional Bolnavii pulmonari prezint o serie de tulburri psihice, anxietate sau depresie, cu impact negativ asupra evoluei bolii, motiv pentru care se impune o susinut activitate psihoterapeutic i educativ.

Salinoterapia Aerosolii de salin reprezint o veche metod de prevenire i ameliorare a afeciunilor respiratorii. Sarea i aerul din salin au efect benefic asupra sntii pentru c mediul nu este poluat, nu irit mucoasele i este total lipsit de alergeni, temperatura este constant, 15-16 grade C, umiditatea este ridicat, 59 60 %, concentraia crescut de dioxid de carbon stimuleaz respiraia, iar procentul sczut de ozon scade spasmul muscular. Aerosolii din interiorul salinelor sunt formai n special din ioni de sodiu care, atunci cnd sunt inhalai, calmeaz inflamaia i contribuie la refacerea mucoaselor cilor respiratorii.

Masajul este un procedeu fizioterapeutic strns legat de kinetoterapie, de i nu reprezint o metod specific pentru bolnavii cu BPOC, ns este des utilizat n programul fizical recuperator. Aciunile binecunoscute ale masajului antalgic decontracturant sau de tonifiere, de ameliorare vasotrofic local, ca i psihologic justific pe deplin efectele sale favorabile, faciliteaz expectoraia, reduc tusea iritativ, relaxeaz musculatura bron ic i stimuleaz circulaia pulmonar.
68

Hidroterapia Hidroterapia nseamn terapia cu ap i este una dintre cele mai vechi metode de vindecare cunoscute. Exist forme variate de hidroterapie, de la bile cu abur i saun, la duurile cu ap rece i bile n ap srat sau sulfuroas, unde pacientul poate practica nnotul n scopuri terapeutice. BPOC-ul a fost recunoscut ca o boal care poate fi ameliorat prin numeroase forme de hidroterapie, iar n Europa bolnavilor cu BPOC li se prescriu regulat cure la multe bi termale aflate n uz. Exist totui i metode pe care oricine le poate ncerca acas, ca de pild

ceva foarte simplu i anume o baie relaxant, cu temperatura meninut la 32-340 C timp de 40 60 de minute.

Capitolul 6: Concluzii

Bronhopneumopatia obstructiv cronic este o afec iune complex, cronic, cu instalare lent i evolu ie prelungit, discontinu i capricioas, care dureaz toat via a i i
69

creaz dizabilit i importante pacientului, care nu- i mai poate desf ura activit ile zilnice i depinde de ceilal i membri ai familiei. Acest pacien, care are cuno tin e precare n materie de sntate, se prezint la medic ntr-un stadiu avansat de boal, cnd echipa medical trebuie s-i asigure informa iile necesare despre afec iunea sa, educarea medical a pacien ilor cu BPOC reprezentnd un aspect fundamental i prioritar ntr-un program de reabilitare pulmonar. Prin educare medical, pacientul i apar intorii sunt instrui i s n eleag boala, s utilizeze corect resursele medicale i s previn eventualele exacerbri sau complica ii. Includerea pacientului ntr-un program de reabilitare pulmonar, pe care s-l urmeze apoi toat via a, alturi de msurile igieno-dietetice i tratamentul farmacologic corect i complet, vor avea importante beneficii asupra strii de sntate a pacientului, dar i pentru familie i societate. Beneficiile estimate i probate ale programelor de reabilitare pulmonar, pe care le coordonez n cadrul Sec iei Clinice Recuperare Medical Respiratorie a Spitalului Clinic de recuperare Ia i de aproximativ 20 de ani, sunt semnificative. La pacientul cu BPOC se constat reducerea semnificativ a simptomelor diurne i nocturne, cu reducerea numrului de exacerbri i a consumului de medicamente de urgen , cu reducerea adresabilit ii la medic i a internrilor i implicit cu reducerea cheltuielilor pentru pacient, familie i societate, dar i cu o reinser ie socio-profesional mai bun. Reducerea numrului de excerbri, cunoscut fiind c dup o exacerbare pacientul cu BPOC se reface ntr-un timp mult mai lung, cu deteriorarea strii aparatului bronhopulmonar, i cu o rat de mortalitate mult mai mare, duce implicit la reducerea mortalit ii i cre terea supravie uirii, dar i a calit ii vie ii pacientului. La nivelul societ ii se reduc esen ial cheltuielile medicale per pacient prin reducerea numrului de exacerbri n cadrul bolii i deci a spitalizrilor acestor pacien i, fiind necesar n continuare activarea deciden ilor pentru decontarea tuturor serviciilor pe care le implic un amplu program de reabilitare pulmonar. n cadrul Spitalului Clinic de Recuperare de la Iai, pacienii cu BPOC urmeaz regimul igieno-dietetic ce evit alimentele excitante, coroborat cu tratamentul farmacologic propriu-zis i programul de reabilitare respiratorie. Practic, noi internm pacientul pe secie, i facem examenul clinic general, anamneza insistnd i asupra antecedentelor heredocolaterale i personale. Pacientului i se efectueaz apoi explorrile paraclinice pneumologice, cardiace i circulatorii: spirometria, proba de provocare bronic sau bronhodilataie, n funcie de boala respiratorie de care sufer pacientul. Pentru testarea de efort folosim cicloergometrul sau covorul
70

rulant i observm astfel ct la sut suport bolnavul din testul maximal. Urmeaz apoi testul de mers de 6 minute, unde analizm ci pai poate face pacientul la fiecare minut de mers. Toate aceste teste se repet periodic, pentru a vedea cum evolueaz subiectul n timp i ce tratament i stil de via i se va recomanda. n programul de de reabilitare pulmonar includem persoane de orice vrst. Specialitii doresc s nu limiteze acest tratament doar la 6 sptmni, ci s-i conving pe pacieni s l continue toat viaa. Astfel, persoanele care au beneficiat de tratament n cadrul spitalului pot fi chemate ulterior pentru a urma 2 sau 3 edine pe sptmn, sub supravegherea echipei complexe de reabilitare. Echipa de reabilitare pulmonar este format din: medic specialist pneumolog, explora ionist, asistent medical, kinetoterapeut, psihoterapeut sau psiholog, asistent social, nutriionist. Practic, aceast echip asigur toate serviciile necesare unui tratament complex de reabilitare a pacientului cu afeciuni respiratorii cronice. La muli pacieni se amelioreaz sau chiar dispar simptomele diurne i nocturne ale bolii. Dac scade numrul de exacerbri, se reduc implicit i adresabilitatea medical, zilele de internare i medicaia, scznd astfel costurile suplimentare pentru familie i societate. Practic, i prelungim pacientului supravieuirea, ceea ce este foarte important pentru el. Doresc s amintesc faptul c nu includem n programul de reabilitare fumtori sau persoane care fumeaz. Mai nti, consiliem persoana respectiv s renun e la fumat i abia dup aceea o includem n programul de reabilitare respiratorie. Programul este contraindicat persoanelor cu tulburri psihice, vizuale i auditive. Statistica medical i organiza iile interna ionale de specialitate trag un semnal de alarm cu privire la creterea incidenei BPOC (boal pulmonar cronic obstructiv) n ntreaga lume i, implicit, i n Romnia. Ajutai de mass-media, am organizat seminarii medicale cu pacienii bolnavi de BPOC, astm bronic, fumtori i chiar cu persoane sntoase pentru a le prezenta acest program de reabilitare respiratorie. Succesul a fost remarcabil, iar audiena a fost mare. Speciali tii echipelor interdisciplinare au fost prezente la aceste cursuri, unde i-au prezentat realizrile, fapt care i-a stimulat s lucreze i mai eficient. In cazul pacientilor cu BPOC, scopul programului de reabilitare pulmonar este de a men ine boala n stadiul n care se afl, de a evita exacerbrile i agravarea afec iunii. Programul de reabilitare pulmonar dureaza minimum trei sptmni, dar poate fi efectuat i toat via a. Bineinteles, pacientul poate face i acas exerci iile nv ate la spital. De obicei, cei care urmeaz un astfel de program se simt att de bine nct ncearc sa-l continue. Efectul reabilitrii pulmonare asupra vie ii unui pacient cu afec iuni cronice pulmonare este spectaculos.
71

Subliniez ns c, pentru ca reabilitarea pulmonar s aib efectele scontate, pacientul trebuie s urmeze corect tratamentul medicamentos i regimul igieno-dietetic i s renun e la fumat. De altfel, noi am ncercat i am reu it s realizm un parteneriat pentru pacien ii cu afec iuni cronice afla i n eviden a noastr. Acest parteneriat presupune o bun colaborare medic specialist - pacient i familia acestuia medic de familie. Programele de reabilitare pulmonar ar trebui s cuprind un numr minim de elemente pentru a ob ine beneficii majore: pregtire fizic, consiliere nutri ional i educa ie, scopul reabilitrii fiind de a reduce simptomele, de a mbunt i calitatea vie ii i a cre te participarea pacientului la activit ile zilnice.

BIBLIOGRAFIE

1.

American College of Chest Physicians/American Association of Cardiovascular

72

and Pulmonary Rehabilitation, Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines. ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel, Chest, 112:136396, 1997. 2. American Thoracic Society, Pulmonary rehabilitation:1999, Am J Respir Crit

Care Med, 159:166682, 1999. 3. American Thoracic Society/European Respiratory Society, Skeletal muscle

dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. A statement of the American Thoracic Society and European Respiratory Societ,. Am J Respir Crit Care Med, 159:S140, 1999. 4. Anthonisen NR, Wright EC, Hodgkin JE, Prognosis in chronic obstructive

pulmonary disease, Am Rev Respir Dis, 133:1420, 1986. 5. Bernard S, LeBlanc P, Whittom F, et al., Peripheral muscle weakness in patients

with chronic obstructive pulmonary disease, Am J Respir Crit Care Med, 158:62934, 1998. 6. British Thoracic Society, BTS guidelines for the management of chronic

obstructive pulmonary disease, Thorax, 52(Suppl 5):S128, 1997. 7. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al., The body-mass index, airflow obstruction,

dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease, N Engl J Med, 350:100512, 2004. 8. Celli BR, Thomas NE, Anderson JA, Ferguson GT, Jenkins CR, Jones PW,

Vestbo J, Knobil K, Yates JC, Calverley PM, Effect of pharmacotherapy on rate of decline of lung function in chronic obstructive pulmonary disease: results from the TORCH study, Am J Respir Crit Care Med, 178:332-8, 2008. 9. Deacon SJ, Vincent EE, Greenhaff PL, Fox J, Steiner MC, Singh SJ, Morgan MD,

Randomized controlled trial of dietary creatine as an adjunct therapy to physical training in chronic obstructive pulmonary disease, Am J Respir Crit Care Med, 178:233-9, 2008. 10. Decramer M, Gosselink R, Troosters T, et al., Muscle weakness is related to

utilization of health care resources in COPD patients, Eur Respir J, 10:41723, 1997. 11. Enright PL, Sherrill DL, Reference equations for the six-minute walk in health

adults, Am J Respir Crit care Med, Nov; 158 (5 PT 1): 1384-7,1998. 12. Griffiths TL, Phillips CJ, Davies S, et al., Cost effectiveness of an outpatient

multidisciplinary pulmonary rehabilitation programme, Thorax, 56:77984, 2001. 13. Hamilton AL, Killian KJ, Summers E, et al., Muscle strength, symptom intensity,

and exercise capacity in patients with cardiorespiratory disorders, Am J Respir Crit Care Med, 152:202131, 1995.

73

14.

http://www.goldcopd.org the GOLD Website to access the GOLD Report, The

Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, Updated December 2009, accesat iulie 2010. 15. Jones C, Rikli RE, Beam WC, A 30-s chair stand test as a measure of lower body

strength in community residing older adults, Research quarterly for exercise and sport (RQES), 70(2), 113-119, 1999. 16. Lacasse Y, Brosseau L, Milne S, et al., Pulmonary rehabilitation for chronic

obstructive pulmonary disease, Cochrane Database Syst Rev, CD003793, 2002. 17. Lacasse Y, Brosseau L, Milne S, Martin S, Wong E, Guyatt GH, Goldstein RS,

White J, Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane review), In: The Cochrane Library, issue 3, 2004. 18. Mador MJ, Bozkanat E, Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive

pulmonary disease, Respir Res, 2:21624, 2001. 19. Marquis K, Debigare R, Lacasse Y, et al., Midthigh muscle cross-sectional area is

a better predictor of mortality than body mass index in patients with chronic obstructive pulmonary disease, Am J Respir Crit Care Med, 166:80913, 2002. 20. National Heart, Lung and Blood Institute, Global strategy for the diagnosis,

management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, Bethesda, MD: National Heart, Lung and Blood Institute, 2003, http://www.goldcopd.com., accesat iulie 2010. 21. Postolache P, Petrescu O, Respiratory rehabilitation effects on BODE Index

components and correlation with health-related quality of life in COPD, Chest, 2007Poster Presentations. 22. Postolache P, Petrescu O, Rotariu M, Chelariu L, Pavaluc I, Husanu D, parlog E,

Effects of long-term pulmonary rehabilitation program on BODE index components and health-related quality of life in COPD, ERS Annual Congress, Thematic Poster Session, Tuesday,, October 7th 2008. 23. Postolache P, Petrescu O, Rotariu M, Pulmonary rehabilitation effects on BODE

index in COPD, E-posters in free access, ERS Annual Congress, Saturday, 02 September 2006. 24. Postolache P, Rotariu M, Pavaluc I, Chelariu L, Brinzila A, Husanu D, Long-term

rehabilitation program in severe COPD: evolution of BODE Index and St. George's respiratory questionnaire scores during 3 years , meeting.chestpubs.org/cgi/content/abstract/136 / 4/92S. 25. Pulmonary Rehabilitation Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Guidelines, Chest, 112 / 5 / November 1997. 26. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, et al., Pulmonary rehabilitation: Joint

ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, Chest, 131:4S-42S, 2007.

74

27.

Rizkallah J, Man SF, Sin DD, Prevalence of pulmonary embolism in acute Sbenghe T., Recuperarea medical a bolnavilor respiratori, Editura Medical,

exacerbations of COPD: a systematic review and metaanalysis, Chest, 135:786-93, 2009. 28.

Bucure ti, 13- 32, 1983. 29. Seemungal T, Donaldson G, Paul E, et al., Effect of exacerbation on quality of life

in patients with chronic obstructive pulmonary disease, Am J Respir Crit Care Med, 157:141822, 1998. 30. Sin DD, Stafinski T, Ng YC, et al., The impact of chronic obstructive pulmonary

disease on work loss in the United States, Am J Respir Crit Care Med, 165:7047, 2002. 31. Stallberg B, Selroos O, Vogelmeier C, Andersson E, Ekstrom T, Larsson K,

Budesonide/formoterol as effective as prednisolone plus formoterol in acute exacerbations of COPD. A double-blind, randomised, non-inferiority, parallel-group, multicentre study, Respir Res, 10-11, 2009. 32. Stolz D, Rasch H, Linka A, Di Valentino M, Meyer A, Brutsche M, Tamm M, A

randomised, controlled trial of bosentan in severe COPD, Eur Respir J, 32:619-28, 2008. 33. Sullivan SD, Ramsey SD, Lee TA, The economic burden of COPD, Chest,

117:5S9S, 2000. 34. Troosters T, Gosselink R, Decramer M, Six minute walking distance in healthy

elderly subjects, Eur Respir J, 14:270-274, 1999. 35. Tashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S, Decramer M, A

4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease, N Engl J Med, 359: 154354, 2008. 36. World Health Organisation, World health report 2000, Geneva: World Health

Organisation, 2000, www.who.int/whr/2000/en/statistics.htm., accesat iulie 2010.

ABREVIERI
75

BPOC: Bronhopneumopatie Obstructiv Cronic GOLD: The Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD OMS: Organiza ia Mondial a Snt ii O2 : Oxigen CO2 : Bioxid de carbon VEMS: Volum expirator maxim n prima secund CV: Capacitate vital CVF: Capacitate vital for at CI: Capacitate inspiratorie VC: Volum curent VR: Volum rezidual CRF: Capacitate rezidual func ional VIR: Volumul inspirator de rezerv VER: Volum expirator de rezerv VRT: Volumul radiologic total FEF: Forced expiratory flow MVV: Maximal voluntary ventilation PEF: Peak expiratory flow OLD: Oxigenoterapia de lung durat HTP: Hipertensiune pulmonar MDI: Metered dose inhaler DPI: Dry powder inhaler ERS: European Respiratory Society TA: Tensiune arterial EKG: Electrocardiograma VO2 max: Consum maxim de oxigen FI: Fitness index PRP: Program de recuperare pulmonar RP: Reabilitarea pulmonar ACCP: American College of Chest Physicians ATS: American Thoracic Society ERS: European Respiratory Society BAV: Bloc atrio-ventricula
76