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UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD MULTIDISCIPLINARIA DE OCCIDENT0 DEPARTAMENTO DE MEDICINA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE SANTA ANA

AMPUTACIONES

CATEDRA: CIRUGIA I

FECHA DE ENTREGA: MARTES 22 DE MAYO DE MAYO DE 2002

INDICE Pgina INTRODUCCIN OBJETIVOS CONSIDERACIONES PRINCIPIOS GENERALES DE LAS AMPUTACIONES INDICACIONES PARA LA AMPUTACIN ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA LESION INFECCIN TUMORES LESINES NERVIOSAS CLASIFICACION Amputaciones cerradas Amputaciones abiertas * * Con colgajos invertidos Circular abierta 7 8 9 10 11 11 11 12 13 14 1 2 3 4 4 5 5 6 6 6

TRATAMIENTO POST-OPERATORIO Vendaje rgido Ajuste de prtesis temporal Vendaje blando COMPLICACIONES AMPUTACONES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

AMPUTACIONES EN LA REGION DEL PIE AMPUTACIN PARCIAL DE UN DEDO AMPUTACIN DE LA BASE DE LA FALANGE PROXIMAL DESARTICULACIN METATARSOFALNGICA AMPUTACIN TRANSMETATARSAL AMPUTACIONES DEL MEDIOPIE AMPUTACIONES DEL RETROPIE Y TOBILLO Amputacin de Syme Amputacin de Syme modificada Amputacin de Syme en dos tiempos Amputacin de Boyd AMPUTACIONES DE LA PIERNA En miembros no isquemicos En miembros isquemicos DESARTICULACIN DE LA RODILLA AMPUTACIONES DEL MUSLO AMPUTACIONES DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR AMPUTACION DE LA MUECA AMPUTACION TRANSMETACARPIANA DESARTICULACIN TRANSCARPIANA AMPUTACIONES DEL ANTEBRAZO AMPUTACION DEL ANTEBRAZO DISTAL AMPUTACION DEL TERCIO PROXIMAL DEL ANTEBRAZO

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DESARTICULACIN DEL CODO AMPUTACIONES DEL BRAZO AMPUTACIONES DEL AREA SUPRACONDILEA AMPUTACIONES PROXIMALES AL AREA SUPRACONDILEA CONCLUSIONES RECOMENDACIONES

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INTRODUCCION El siguiente trabajo es presentado a la ctedra de Ciruga I que se imparte por el Departamento de Ciruga del Hospital San Juan de Dios de Santa Ana, para la Facultad Multidisciplinaria de Occidente de la Universidad de El Salvador y cuyo ttulo se denomina Amputaciones. El objetivo de ste es dar a conocer el concepto, la incidencia, las indicaciones, as como tambin los distintos tipos de tcnicas que se realizan en las amputaciones; haciendo una explicacin puntual de cada uno de los niveles de amputacin con sus respectivos procedimientos. El trabajo se ha elaborado sobre la base de un estudio retrospectivo basado en la consulta bibliogrfica de temas afines; consulta en Internet de sitios que aportan informacin del tema respectivo e informacin que se ha obtenido de la consulta con pacientes amputados del Hospital San Juan de Dios de Santa Ana. Para la presentacin del trabajo se ha recurrido a la ayuda de tcnicas audiovisuales computarizadas que constituirn un apoyo para los expositores brindndole un mayor realce a las ponencias magistrales.

OBJETIVOS

General: Conocer el concepto, importancia, clasificacin, indicaciones principales y tcnicas especificas para realizar el procedimiento de la amputacin.

Especficos: 1. Establecer el concepto de amputacin y sus diferencias con la desarticulacin 2. Enumerar las indicaciones para la amputacin 3. Clasificar las amputaciones en abiertas y cerradas y explicar sus tcnicas. 4. Determinar la tcnica de amputacin en miembros inferiores. 5. Determinar la tcnica de amputacin en miembros superiores. 6. Conocer el tratamiento post-operatorio 7. Enumerar las principales complicaciones

CONSIDERACIONES La amputacin es una entidad mdica de naturaleza especial porque la incapacidad es resultado; no de una forma de patologa; sino de una forma de tratamiento que ha eliminado la patologa. Por lo regular la prdida de un miembro; causa gran trauma psicolgico al enfermo; ste puede temer que la amputacin disminuya la aceptacin por parte de otras personas; la prdida de una parte del cuerpo altera la imagen que el paciente tiene de su cuerpo y puede disminuir su autoestima. El paciente se enfrentar a la posibilidad de prdida de la locomocin; invalidez permanente; cambios en sus costumbres hogareas y quizs prdida del trabajo. Toda respuesta a la amputacin es altamente individual, pero, es afectada por factores como la edad; el pronstico relativo al estado subyacente; el estado emocional y nivel de desarrollo del paciente. La incidencia de amputaciones en nuestro medio es bastante elevada; siendo una de las causas ms frecuentes de consulta la muerte de tejido a consecuencia de patologa diabtica o vascular, as como traumtica. Este tipo de paciente amerita una adecuada valoracin desde su inicio para hacer un diagnstico temprano que facilite un tratamiento oportuno y le evite posteriores complicaciones.

PRINCIPIOS GENERALES DE LAS AMPUTACIONES A principios del siglo XVI, Ambroise Par, un cirujano francs, mejor mucho la ciruga de la amputacin y las prtesis. Par cre muones ms funcionales y fue el primero en utilizar ligaduras para controlar la hemorragia tras la amputacin, tambin dise prtesis relativamente sofisticadas. La amputacin es un procedimiento que extirpa una parte del cuerpo a travs de uno o ms huesos y debe distinguirse de la desarticulacin, que separa una parte a travs de una articulacin. Por orden cronolgico, la mayor incidencia de prdida de extremidades ocurre en el grupo de 50-75 aos de edad y relaciona sobre todo con la enfermedad vascular perifrica con o sin diabetes. En los adultos jvenes, la amputacin suele deberse a una lesin traumtica o a sus secuelas. En los nios el defecto de una extremidad suele ser congnito en el 60% de los casos. Las amputaciones por enfermedad y por accidentes profesionales son ms frecuentes en varones y el 85% son de los miembros inferiores.

INDICACIONES PARA LA AMPUTACION La prdida irreparable del aporte sanguneo de un miembro enfermo o lesionado es la nica indicacin para la amputacin. Una parte no puede sobrevivir cuando se destruye su medio de nutricin; no slo se vuelve intil sino una amenaza para la vida porque se diseminan por todo el cuerpo productos txicos procedentes de la destruccin tisular.

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA La mayora de las amputaciones se realizan por una enfermedad vascular perifrica ya sea arteriosclertica, arteriosclertica con Diabetes Mellitus o de otro tipo. La gangrena de un miembro producida por arteriosclerosis suele ser ms difcil de tratar en presencia de Diabetes Mellitus porque los tejidos cicatrizan mal y son ms susceptibles a la infeccin. Se ha demostrado de forma repetida que tras la amputacin a travs de la extremidad inferior por una enfermedad perifrica, con o sin Diabetes Mellitus, el mun suele cicatrizar incluso cuando el nivel de amputacin es inferior a la rodilla; pero se debe controlar la infeccin con cuidado antes de la ciruga, el estado nutritivo debe ser ptimo, la tcnica quirrgica meticulosa y el tratamiento postoperatorio adecuado.

LESION La segunda indicacin ms frecuente de la amputacin es la presencia de una lesin de diferentes tipos. Una lesin aguda es una indicacin cuando el aporte de sangre est destruido de forma irreparable. En los casos donde la extensin del dao no puede determinarse hasta pasados algunos das, suele ser aconsejable debridar primero y retrasar la amputacin hasta que la lesin pueda evaluarse de forma precisa. Se indican amputaciones abiertas tras quemaduras trmicas, o por congelacin. La amputacin por quemadura elctrica requiere resecar los msculos o grupos musculares necrticos y conservar la piel y msculo que parezcan viables con el objetivo de construir un mun de amputacin de mayor longitud.

INFECCION La infeccin aguda o crnica que no responde al tratamiento mdico o quirrgico puede ser indicacin para la amputacin. La gangrena gaseosa fulminante es la ms peligrosa y suele exigir una amputacin inmediata a nivel proximal, la herida se deja abierta. La amputacin en infecciones crnicas suele estar indicada porque la osteomielitis crnica o la fractura infectada han deteriorado ya la funcin.

TUMORES Suele estar indicada en tumores malignos sin signos de diseminacin metastsica. El objetivo de la amputacin es resecar la neoplasia maligna antes de que metastatice. Puede estar justificada para aliviar el dolor cuando una neoplasia ha empezado a ulcerarse e infectarse o ha provocado una fractura patolgica. El nivel de amputacin debe ser lo suficiente proximal para la recidiva local del tumor.

LESIONES NERVIOSAS La indicacin tras una lesin nerviosa es la aparicin de lceras trficas en un miembro sin sensibilidad. En los parapljicos y tetrapljicos, la amputacin raramente est indicada incluso aunque los miembros inferiores no sirvan para permanecer de pie o caminar. Los miembros ayudan al paciente a mantener el equilibrio cuando estn sentados en sillas de ruedas y sirven para distribuir las fuerzas de apoyo en carga, evitando las lceras por presin.

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CLASIFICACION Amputaciones cerradas. La ciruga de las amputaciones tiene ciertos principios bsicos, los ms importantes son: 1- Manguito neumtico: Facilita la amputacin. Habitualmente la extremidad se vaca de sangre envolvindola con una venda antes de inflar el manguito. En las amputaciones por infecciones o neoplasias malignas no es aconsejable sacar la sangre de esta forma; la elevacin de miembro durante 5 minutos debe preceder al inflado del manguito. 2- Nivel de amputacin: Lo determinan las consideraciones quirrgicas. Debe hacerse a travs de los tejidos que cicatricen bien y a un nivel que elimine la parte enferma o anormal. 3- Colgajos cutneos: Es importante cubrir el mun con piel buena. La piel del extremo del mun debe ser mvil y tener una sensibilidad normal. Con los modernos encajes y prtesis de contacto total la localizacin de la cicatriz no suele ser importante. Pero la cicatriz no debe estar pegada al hueso subyacente porque dificulta el ajuste de la prtesis y porque este tipo de cicatriz se abre tras el uso de prtesis por tiempo prolongado. 4- Msculos: Se seccionan justo por debajo del nivel deseado de seccin del hueso para que sus extremos se retraigan hasta ese nivel. Puede ser necesario biselar o contornear los msculos para obtener un mun adecuado y no demasiado voluminoso.

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5- Nervios: Lo mejor es aislarlos, tirando de ellos suavemente hacia la herida y cortndolos limpiamente con una hoja afilada para que el extremo cortado se retraiga hasta una posicin bien proximal al nivel de seccin del hueso. 6- Vasos sanguneos: Los grandes deben aislarse y ligarse de forma individual con un hilo reabsorbible o no reabsorbible antes de cortarlos. Los ms grandes deben ligarse en duplicado y los pequeos suficiente con una ligadura. Antes de cerrar el mun debe aflojase el manguito de isquemia, coger pinzas y ligar o coagular todos los puntos sangrantes porque es importante conseguir hemostasia. 7- Hueso: se deben resecar las prominencias seas que no estn bien almohadilladas con tejidos blandos y deber rasparse el resto del hueso para formar un contorno liso, especialmente en la cara anterior de la tibia y en la amputacin estiloides del radial en la desarticulacin de la mueca. 8- Drenajes: Los drenajes de Penrose de goma blanda o los tubos de plstico son muy satisfactorios, se retiran de 48-72 horas despus de la ciruga.

Amputaciones abiertas. Son aquellas en donde la piel no se cierra sobre el extremo del mun. El propsito es evitar o eliminar la infeccin de manera que finalmente pueda cerrarse el mun sin comprometer la herida. Se indican en las infecciones y en las heridas traumticas graves con destruccin extensa de tejido y gran contaminacin por material extrao. Hasta que el mun cicatrice finalmente, se administrarn los antibiticos apropiados.

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Las amputaciones abiertas son de 2 tipos: con colgajos cutneos y las abiertas circulares. Las amputaciones con colgajos cutneos invertidos son el mtodo de eleccin, se permite el drenaje libre de la herida y suele estar lista para el cierre secundario en 10-14 das sin acortar el mun. Por el contrario la cicatrizacin de una amputacin abierta circular es muy prolongada y depende del uso de traccin cutnea constante que tiende a tirar los tejidos blandos sobre el extremo del mun y adems suele producir una cicatriz estrellada o enrollada que puede dificultar la colocacin de una prtesis.

Amputacin abierta con colgajos invertidos. Tcnica: Comenzando a un nivel proximal al de la reseccin sea deseada, preparar los colgajos cutneos ms largos de lo habitual, es deseable que los colgajos anterior y posterior sean de igual longitud pero es mejor utilizar colgajos atpicos que amputar a un nivel ms proximal. Elevar los colgajos en direccin proximal y cortar los msculos justo por encima del nivel de seccin sea deseado para que se retraigan hasta ese nivel. Identificar, ligar y cortar los vasos grandes. Identificar nervios grandes, tirar de ellos suavemente hacia la herida y cortar a un nivel alto con un bistur para que los extremos se retraigan hasta por encima del extremo del mun. Despus seccionar el hueso y redondear suavemente su extremo con una lima sea. Aplicar entonces presin con gasas sobre el extremo del mun, desinflar el manguito neumtico y hacer hemostasia. Despus pase hilos de sutura reabsorbibles independientes a travs de los bordes de los colgajos, tejidos

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subcutneos y fascias en la base de los colgajos. Despus anudar todos de una vez, invirtiendo los bordes cutneos y creando colgajos enrollados. Luego coloque una maya de gasas con vaselina sobre el extremo del mun. Colocar almohadillas de gasa algodonosa sobre el extremo del mun y aplicar venda tubular estril pegada a la piel mediante adhesivo liquido tambin estril. Despus que el paciente ha vuelto a la cama aplicar traccin longitudinal de 1.5 Kg al vendaje. Mantenga durante todo el post-operatorio. Cierre el mun de forma secundaria a los 10-14 das si un tejido de granulacin de buena calidad ha cubierto el extremo del mun y no hay signos de infeccin. Con el paciente bajo anestesia general y con la adecuada preparacin desarrolle los colgajos cutneos con los dedos y quite las suturas. Despus desbride ligeramente los bordes de la piel y cierre los colgajos con puntos de sutura no reabsorbibles. Inserte dreno de Penrose, poner apsito y venda tubular limpios y colocar traccin como se hizo en la primera operacin.

Amputacin circular abierta. Tcnica: Inmediatamente distal al nivel deseado de seccin sea corte la piel en forma de circulo llegando hasta la fascia profunda y dejar que se retraiga. Entonces cortar los msculos en el borde de la piel retrada. Ligar y seccionar todos los vasos grandes que encuentre. Despus secciones el hueso a la altura de los extremos de los msculos contrados. Despus cerrar la amputacin de forma definitiva para obtener un mun adecuado para una prtesis.

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Se puede utilizar uno de estos procedimientos: 1- Una reamputacin y cerrar a un nivel superior 2- Revisin del mun 3- Reparacin plstica del mun

TRATAMIENTO POST-OPERATORIO El tratamiento desde el momento en que se completa la amputacin hasta que se coloca la prtesis definitiva es muy importante si se quiere obtener un mun de amputacin resistente y funcional capaz de utilizar una prtesis al mximo. La practica actual emplea un programa de vendaje blando o el concepto rgido.

VENDAJE RIGIDO Consiste en colocar en el quirfano una escayola en el mun al terminar la ciruga. La deambulacion inmediata e incluso precoz no es esencial en este programa teraputico post-operatorio. Esta tcnica evita el edema en el lugar de la operacin, y esto fomenta la cicatrizacin de la herida y la rpida maduracin del mun. Reducen el dolor post-operatorio y permiten reanudar la postura erecta y deambulacion con apoyo.

AJUSTE DE LA PROTESIS TEMPORAL Tras la aplicacin de un vendaje rgido, la deambulacion sobre un piln y pie protsico unidos puede iniciarse: 1- Inmediatamente despus de la ciruga

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2- Pronto cuando se observa una buena cicatrizacin del mun (7-10 das) 3- Temprano despus de cicatrizar el mun (2-3 semanas) 4- Tarde, cuando el mun es maduro.

La eleccin del momento optimo de comenzar la deambulacion con la prtesis depende de: la edad, fuerza y agilidad del paciente. Se ha observado una mayor incidencia de mala cicatrizacin de la herida tras una deambulacion inmediata o temprana, y en consecuencia se ha aconsejado retrasar el apoyo hasta que la herida cierre. Independientemente del inicio de la deambuilacion el vendaje rgido debe quitarse a los 7-10 das y revisar la herida quirrgica.

VENDAJE BLANDO Cuando el mun se trata de manera convencional tras la ciruga, se aplica un vendaje estril cmodo teniendo cuidado de que todas las prominencias seas estn bien almohadilladas. El mun se eleva levantando los pies de la cama. Habitualmente los drenajes se retiran alas 48 horas y las suturas a los 10-14 das. En las amputaciones por debajo de la rodilla se advierte al paciente que no debe dejar colgando el mun sobre el borde de la cama ni descansar ni sentarse durante mucho tiempo con la rodilla flexionada. En las amputaciones por encima de la rodilla no colocar almohadas entre los muslos o mantener de cualquier otra forma el mun en abduccin, ni que descanse el mun sobre el mango de una maleta. Estas precauciones son necesarias para ayudar ha evitar contracturas de la rodilla o de la cadera. El vendaje del mun acelera su cicatrizacin, compresin y maduracin.

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COMPLICACIONES Hematomas: Se minimizan con hemostasia y drenos de Penrose. Infecciones: Son mucho ms frecuentes en amputaciones debidas a enfermedad vascular perifrica, especialmente en los pacientes diabticos. Necrosis: Una necrosis leve puede tratarse de forma conservadora. Las ms intensas exigen reseccion en cua o reamputacin a nivel proximal. Contracturas: Deben evitarse mediante la colocacin adecuada del mun y ejercicios para fortalecer los msculos y movilizar articulaciones. Neuromas: Se forman siempre sobre el final de un miembro seccionado. El dolor causado por un neuroma suele deberse a la traccin ejercida sobre un nervio cuando el tejido cicatricial tira de l. Pueden evitarse habitualmente seccionando los nervios limpiamente a un nivel proximal para que descansen en los tejidos blandos normales. Sensacin de miembro fantasma: Despus de casi cualquier amputacin, el paciente tiene la sensacin de que la parte amputada todava existe. Los pacientes con este proceso incapacitante, deben someterse a una valoracin psicolgica de paciente.

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AMPUTACIONES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR Estas se consideran las amputaciones ms importantes debido a que su incidencia es del 85% de todas las amputaciones realizadas. En cuanto a su causa: 85% son debidas a enfermedad vascular perifrica con o sin Diabetes 10-12% son de origen traumtico y un 3-5% son de otra ndole

Hablar de extremidad inferior al igual que en la superior, requiere tener en cuenta algunas consideraciones generales: En primer lugar hay que saber que sta se encuentra unida al tronco por una cintura sea, cuyas caractersticas anatmicas permiten una gran

maniobrabilidad de movimientos y desplazamientos en casi todas las direcciones. La extremidad inferior desempea mltiples funciones dentro de las cuales tres son las ms importantes: brindar soporte al resto del cuerpo a lo que se le ha llamado funcin de apoyo en carga, proporciona un control de la fuerza de gravedad y permite la bipedestacin y la deambulacion o locomocin. La extremidad inferior se divide en tres partes: el muslo, la pierna y el pie.

Adems es importante tener en cuenta algunas consideraciones especiales para la realizacin de una amputacin en la extremidad inferior:

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Mientras ms distal se realice la amputacin habr mayor posibilidad de conseguir una rehabilitacin satisfactoria. Por lo cual siempre se preferir amputar al nivel ms distal posible.

Se debe crear un mun fuerte y dinmico (mun terminal de carga) para que pueda adaptarse fcilmente a la prtesis.

Es importante tratar de conservar la articulacin de la rodilla, puesto que brinda mayor estabilidad al paciente y a la prtesis y permite que la extremidad inferior desempee mejor sus funciones.

El nivel de amputacin determinar el tamao y tipo de prtesis. Habr un mayor incremento energtico para deambular con una prtesis, mientras ms proximal se encuentre el nivel de amputacin.

AMPUTACINES EN LA REGION DEL PIE La amputacin de un nico dedo generalmente no produce alteraciones durante la marcha y la bipedestacin. Salvo en el caso de amputacin del dedo gordo, que en ocasiones aparece en el paciente una ligera cojera al correr o caminar rpidamente, producto de la prdida del empuje normal que ofrece ste dedo. La amputacin del segundo dedo frecuentemente es seguida de hallux valgus debida a que el dedo gordo tiende a desviarse hacia el tercero para rellenar el espacio dejado por la amputacin. La amputacin de todos los dedos produce una escasa alteracin en el paso lento ordinario, pero es incapacitante para la marcha rpida y cuando se requiere del pie una cierta aceleracin y elasticidad. Adems interfiere con la posicin en cuclillas y el acto

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de ponerse de puntillas. Habitualmente no se requiere ms prtesis que un relleno para el calzado. La amputacin transmetatarsiana ser incapacitante en relacin con el nivel de amputacin; cuanto ms proximal el nivel d amputacin, mayor la incapacidad. La prdida de la fuerza de despegue debida a la falta de fulcro (punto de apoyo de palanca) en el extremo amputado del pie es la principal responsable de incapacidad de la marcha. De nuevo solo se requerir un relleno para el calzado. Las amputaciones a niveles ms proximales del nivel transmetatarsiano producen una considerable torpeza al caminar, debido a la prdida de soporte y del empuje. Las amputaciones del antepi y mediopi han sido descartadas a favor de otras ms funcionales de retropi y del tobillo. Ocasionalmente, sin embargo, stos procedimientos estn indicados, especialmente en el paciente diabtico y, con menor frecuencia, tras traumatismos severos. La amputacin de Lisfranc (a nivel de las articulaciones tarso metatarsianas) a menudo acaba con una deformidad residual en equino, debido a la prdida de las inserciones dorsiflexoras. La amputacin de Chopart ( a travs de las articulaciones mediotarsianas) puede producir una severa deformidad en equino varo.

AMPUTACIN PARCIAL DE UN DEDO * Colgajos: Las incisiones en la piel se van a hacer de tal forma que se realice un colgajo cutneo plantar largo y otro dorsal corto.

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Msculos: Luego de disecar los colgajos cutneos se deben seccionar los tendones flexores y extensores para que se retraigan proximalmente al nivel de seccin del hueso.

* *

Nervios: es necesario aislar y seccionar los nervios digitales. Vasos sanguneos: ligar los vasos digitales, se puede cauterizar los de pequeo calibre.

* * *

Hueso: seccionar al nivel elegido y regularizar sus extremos con una lima. Cierre: afrontar los colgajos y suturar con puntos sueltos no reabsorbibles. Tratamiento postoperatorio: vendaje estril durante 12-16 das retirar puntos: a los 7-14 das en pacientes sanos y en 21-23 das en pacientes con vasculopata. No es necesaria la prtesis Uso de zapato con puntera recortada o una zapatilla con suela de madera.

AMPUTACIN DE LA BASE DE LA FALAGE PROXIMAL Variacin en los tipos de colgajo: Posteromedial: Dedo gordo, Hallux o primer dedo del pie. Dorsal en forma de raqueta: 2.,3.,4. Dedos del pie Lateral largo: 5. Dedo del pie

DESARTICULACIN METATARSOFALANGICA

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La desarticulacin metatarsofalngica del hallux es apremiante principalmente en pacientes con pie diabtico, isquemia u osteomielitis.

Tcnica: Esta se hace de igual forma que las amputaciones descritas anteriormente realizando nicamente los siguientes cambios: * Colgajos: stos pueden ser variables, pero, se prefiere un colgajo plantar largo. * Hueso: se va ha seccionar a nivel de la cpsula de la articulacin metatarsofalngica. * Tratamiento postoperatorio: evitar cargas utilizando muletas de 5-10 das, utilizar zapato con puntera abierta por el edema, utilizar calzado acomodado con soporte y suela ancha. En las amputaciones parciales del pie o en las de mltiples radios se debe dejar un colgajo libre vascularizado tratando de conservar la mayor cantidad de estructura sea posible. Estas se realizan sobre todo en pacientes diabticos cuyo pie opuesto est tambin comprometido. La amputacin de 2-3 radios laterales a menudo permite un pie con un apoyo funcional. La amputacin de 2-3 radios mediales en circunstancias especiales puede permitir un pie con un apoyo razonable bueno y sensible.

AMPUTACIN TRANSMETATARSAL Tcnica:

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* *

Colgajos: plantar largo y dorsal corto Msculos: seccionar para que se retraigan distal al nivel del hueso, con excepcin de la capa muscular oblicua plantar que se incluir junto con la grasa subcutnea en el colgajo plantar.

* *

Nervios y vasos: de igual forma que en otras amputaciones. Hueso: seccionar transversalmente los metatarsianos en la unin del tercio medio y el distal.

Tratamiento postoperatorio: relleno para el calzado.

AMPUTACIONES DEL MEDIO PIE Existen tres tipos de amputaciones del medio pie: 1. Amputacin de Lisfranc (tarso metatarsiana) Casi no se utiliza porque causa deformidad equino del pie 2. Amputacin de Chopart (mediotarsianas) Causa una severa deformidad equino varo 3. Amputacin de Pirogoff En ella se secciona el calcneo a la mitad y se rota hacia delante para fusionarlo con la tibia. Puede producir deformidad equino del calcneo. El tratamiento y profilaxis de stas deformidades a causa de dichas amputaciones se consigue de dos formas: seccionando el tendn calcneo e inmovilizando con un yeso el rea durante 4-6 semanas.

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AMPUTACIONES DEL RETROPIE Y TOBILLO 1. Amputacin de Syme: Esta se realiza igual que el resto de amputaciones teniendo sus variaciones en los parmetros siguientes: * * Colgajos: se forma un nico colgajo posterior del taln. Hueso: el nivel diseccin sea se realiza en la tibia y peron dstales, a unos 0.6cms proximales a la articulacin del tobillo centralmente. * Tratamiento postoperatorio: vendaje rgido de preferencia, no ser posible se puede utilizar un vendaje blando, la deambulacion se debe demorar hasta que la herida operatoria est bien cicatrizada. Las dos causas ms frecuentes de fracaso del mun en esta amputacin son debido a: el desplazamiento posterior de la almohadilla del taln y la necrosis cutnea debida al excesivo recorte de las orejas de perro. Esta operacin no es muy recomendable en mujeres porque el mun que se forma es muy voluminoso y poco esttico. La prtesis utilizada en esta amputacin consiste en una calzoneta de plstico, con una ventana medial desmontable para permitir el paso del extremo distal del mun a travs de su estrecho tallo, y un pie con un tobillo slido almohadillado en el taln. 2. Amputacin de Syme modificada: Esta se realiza de igual forma a la de Syme variando nicamente en que la amputacin del hueso se realiza a 1.3 CMS de la articulacin del tobillo.

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3. Amputacin de Syme en dos tiempos: Esta se realiza en pacientes con infeccin grave del antepi y en diabticos con gangrena o infeccin del antepi que no responde al tratamiento.

4. Amputacin de Boyd: En esta se realiza una astragalectomia con desplazamiento anterior del calcneo y una artrodesis tibio-calcnea.

AMPUTACIONES DE LA PIERNA Se dividen en dos tipos; las realizadas en miembros no isquemicos y las hechas en miembros isquemicos. Ambas varan nicamente en la construccin del colgajo cutneo y en la tcnica de estabilizacin de los msculos.

AMPUTACIONES EN MIEMBOS NO ISQUEMICOS El nivel ideal de stas amputaciones es en la unin msculo-tendinosa del msculo gastrocnemio. El tercio distal de la pierna no es conveniente porque los tejidos estn poco vascularizados y la cubierta de tejido blando es escasa. La longitud ideal del nivel de seccin sea es de unos 2.5cms de hueso por cada 30cms de altura. En el adulto se recomienda una seccin entre 12.5-17.5cms de longitud del hueso; niveles de seccin inferiores a 8.8cms no son tan funcionales y en esos casos

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se recomienda extirpar todo el peron junto con la masa muscular para que el mun pueda ajustarse con ms facilidad en la prtesis. Tcnica: Se realiza como toda amputacin siguiendo las siguientes variantes: * Colgajos: se debe formar un colgajo anterior y uno posterior de igual longitud dstales al nivel de seccin sea. * * * * Msculos: se deben cortar unos 6cms dstales al nivel de seccin del hueso Vasos: se deben ligar doblemente Hueso: seccionar al nivel deseado y redondear Miodesis a tensin: proceso por el cual se suturan al hueso los msculos cortndolos transversalmente bajo una tensin fisiolgica. * Mioplastia: los msculos se suturan al tejido blando, como a los grupos musculares opuestos o la fascia. * Cierre: se afrontan y cierran los colgajos con puntos sueltos no reabsorbibles.

AMPUTACIN DE MIEMBROS ISQUEMICOS La tcnica es similar a la anterior con las siguientes diferencias: * Colgajos cutneos: se realiza uno posterior grande y uno anterior pequeo. Los colgajos posteriores son amplios debido a que el riego sanguneo de la piel de esta regin es mejor que en la cara anterior y anterolateral de la misma * Msculos: se seccionan distalmente en la cara posterior y proximales en la anterior.

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Miodesis y mioplastia: estn contraindicadas en ste tipo de amputaciones puesto que tienden ha comprometer el riego sanguneo que en estos pacientes ya es precario. DESARTICULACIN DE LA RODILLA Existen tres tcnicas para realizar ste procedimiento:

1. TCNICA DE BATCH, SPITTLER Y Mc FADDIN Se hace un colgajo anterior largo y ancho y uno posterior corto 2. TCNICA DE MAZET Y HENNESSY Se realiza un colgajo anterior muy largo y uno posterior ms corto elaborando una incisin cutnea en boca de pez 3. TCNICA DE KJBLE Se elabora un colgajo medial y uno lateral.

AMPUTACIONES DEL MUSLO Se dividen al igual que las de la pierna en amputaciones de miembros no isquemicos y en miembros isquemicos. Las tcnicas se realizan en la misma forma que la s descritas en la seccin de amputaciones de la pierna.

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MIEMBRO SUPERIOR El miembro superior se articula con el tronco a travs de una cintura escapular y se divide en tres segmentos: brazo, antebrazo, y mano. El miembro superior se caracteriza por su considerable movilidad.

AMPUTACIONES DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR En las amputaciones de la extremidad superior por encima de la mano, debe conservarse la mayor parte posible de miembro que sea compatible con el buen juicio clnico y con la naturaleza del trastorno que exige la amputacin. La mano es de manera incuestionable el segmento ms importante de la extremidad superior. La funcin de los muones de amputacin se reduce de forma progresiva al subir el nivel de la amputacin.

AMPUTACIN DE LA MUECA * * Amputacin transcarpiana Desarticulacin de la mano

Estos dos tipos de amputacin son preferibles a la amputacin a travs del antebrazo, porque, debido a que no se modifica la articulacin radiocubital, se conserva la pronacin y la supinacin; estos movimientos son valiosos para el paciente y debe hacerse todo lo posible por conservarlos.

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AMPUTACIN TRANSMETACARPIANA 1. Formar un colgajo cutneo palmar largo y dorsal corto en proporcin 2-1. 2. disecar los colgajos en direccin proximal hasta el nivel de seccin sea. 3. traccionar los tendones de flexores y extensores de los dedos en direccin distal, cortarlos y dejarlos retraerse al antebrazo. 4. identificar los tendones de flexores y extensores de la mueca, liberar sus inserciones y separarlos en posicin proximal al nivel de seccin sea. 5. identificar los nervios mediano y cubital y los finos filamentos del nervio radial, tirar de ellos y cortarlos bastante proximal. 6. proximal al nivel deseado ligar y cortar las arterias radial y cubital. 7. cortar los huesos con una sierra. 8. limar los bordes rugosos. 9. anclar los tendones de flexores y extensores a los huesos carpianos, a manera de conservar el movimiento activo de la mueca. 10. cerrar el tejido subcutneo y la piel del extremo del mun con puntos sueltos de material no reabsorbible. 11. colocar un drenaje para drenaje por aspiracin.

DESARTICULACIN TRANSCARPIANA 1. Formar un colgajo cutneo palmar largo y dorsal corto, pueden formarse tambin colgajos atpicos.

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2. Levantar los colgajos cutneos, tejido subcutneo y fascia en direccin proximal a la articulacin radiocarpiana. 3. Identificar los nervios mediano, cubital y radial, tirar de ellos suavemente en forma distal y cortarlos. 4. A un nivel proximal cortar los tendones y permitir que se retraigan hasta el antebrazo. 5. Se hace una incisin circunferencial en la cpsula articular d la mueca para completar la desarticulacin. 6. Resecar la apfisis estiloides radial y cubital y limar los extremos cruentos de los huesos. 7. cerrar los colgajos cutneos sobre los extremos de los huesos con puntos sueltos no reabsorbibles.

AMPUTACIONES DEL ANTEBRAZO (Por debajo del codo) En las amputaciones a ste nivel es deseable conservar la mayor longitud de extremidad posible. Cuando la articulacin de la extremidad superior est muy afectada, es menos probable que curen bien las amputaciones a travs del tercio distal, que las realizadas a un nivel ms proximal, debido a que la piel ms distal suele ser ms delgada y tiene menos tejido subcutneo; tambin los tejidos blandos a nivel ms distal se componen bsicamente de estructuras poco vascularizadas como fascia y tendones.

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Por esta razn en estas circunstancias excepcionales es preferible la amputacin en la unin de los tercios medio y distal del antebrazo. En las amputaciones a travs del tercio proximal del antebrazo es preferible dejar un mun muy pequeo por debajo del codo de 3.8-5Cms de largo a una amputacin a travs del codo. Es muy importante conservar la articulacin del codo. AMPUTACIN DEL ANTEBRAZO DISTAL 1. Formar dos colgajos cutneos anterior y posterior iguales (la longitud de cada uno debe ser mas o menos igual a la mitad del dimetro del antebrazo a nivel de la amputacin) 2. Retirar los colgajos cutneos junto al tejido subcutneo y fascia profunda proximal al nivel de seccin del hueso. 3. Pinzar, ligar dos veces y cortar las arterias radial y cubital proximal al nivel de seccin sea. 4. Identificar los nervios radial, cubital y mediano, tirar de ellos suavemente y cortarlos para que se retraigan bastante proximales al extremo del mun. 5. Cortar transversalmente los msculos distal al nivel de seccin del hueso. 6. Cortar el radio y el cbito tambin de forma transversal y limar todos los bordes agudos de sus extremos. 7. Cerrar la fascia profunda con suturas reabsorbibles finas. 8. Colocar por debajo de la fascia un drenaje de goma.

AMPUTACIN DEL TERCIO PROXIMAL DEL ANTEBRAZO

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1. Formar colgajos cutneos anterior y posterior de igual longitud. Rechazar proximalmente la fascia profunda y colgajos cutneos 2. Ligar dos veces y cortar los vasos principales. 3. Identificar los nervios mediano, cubital, y radial; Tirar de ellos y cortarlos proximal al nivel de seccin sea. 4. Cortar los msculos de forma transversal y alisar los bordes cortados. 5. Seccionar el radio y el cbito de forma transversal y alisar los bordes cortados 6. Cerrar con puntos sueltos de sutura reabsorbibles la fascia profunda y con sutura no reabsorbible los bordes de la piel. 7. Colocar por debajo de la fascia un drenaje.

DESARTICULACIN DEL CODO Esta articulacin es un nivel excelente de amputacin porque el encaje de la prtesis puede agarrarse con fuerza a los cndilos humerales. Se realiza de la siguiente manera: 1. Formar colgajos cutneos anterior y posterior iguales. Comenzando proximalmente a nivel de los epicndilos humerales, extienda el colgajo posterior distal a un punto situado 2.5cms distal a la articulacin del olcranon y el colgajo anterior hasta un punto justo distal a la insercin del tendn del bceps.

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2. Levantar los colgajos proximalmente hasta el nivel de los epicndilos humerales y comenzar la diseccin de las estructuras profundas sobre la cara medial del codo. * * Identificar y cortar aponeurosis bicipital Liberar el origen de la musculatura flexora desde el epicndilo humeral medial (epitrclea) * Separa la masa muscular distalmente para exponer el paquete neurovascular que descansa sobre la cara medial del tendn del bceps. 3. ligar dos veces y cortar la arteria braquial 4. Tirar distalmente el nervio mediano y seccionarlo con un bistur para que se retraiga 2.5 CMS proximal a la lnea articular. 5. Identificar el nervio cubital y tratarlo de forma similar. 6. Identificar el nervio radial, aislarlo y cortarlo bien proximal. 7. Cortar de forma transversal la musculatura extensora, 6.3 CMS distal a la lnea articular. Cortar la fascia posterior a lo largo del tendn del trceps. 8. Seccionar la cpsula anterior de la articulacin hasta completar la

desarticulacin y extirpar el brazo. (dejar intacta la superficie articular del humero) 9. Llevar el tendn del trceps anteriormente y suturarlo a los tendones de los msculos braquial y bceps. 10. Formar un colgajo delgado a partir de la misma masa muscular extensora unida al epicndilo, llvelo a la parte medial y suturar los restos de los msculos flexores en el epicndilo medial.

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11. Cubrir las prominencias seas y los tendones expuestos en el extremo del hmero pasando suturas adicionales a travs del periostio y del colgajo muscular. 12. Regularizar los colgajos cutneos para un cierre ajustado y sin tensin, y aproximar los bordes con puntos sueltos de material no reabsorbible. 13. Colocar por debajo de la fascia un drenaje de goma.

AMPUTACIONES DEL BRAZO (Por encima del codo) Este tipo de amputacin se define como aquella realizada a cualquier nivel deseado entre la regin supracondlea del hmero y el nivel del pliegue axilar. Como en todas las dems amputaciones debe conservarse la mayor longitud del miembro.

AMPUTACONES DEL AREA SUPRACONDILEA 1. Proximal al nivel deseado, formar los colgajos cutneos anterior y posterior iguales, de une longitud igual a la mitad del dimetro del brazo a este nivel. 2. Ligar por duplicado y seccionar la arteria braquial proximal al nivel de seccin sea.

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3. Seccionar los nervios mediano, cubital y radial a un nivel ms proximal, de forma que sus extremos se retraigan por encima del extremo del mun. 4. Cortar los msculos del compartimiento anterior del bazo 1.3cms distal a un nivel deseado de seccin sea para que puedan retraerse a este nivel. 5. Liberar la insercin del tendn del trceps del olcranon conservando la fascia y el msculo trceps como un colgajo. 6. rechazar este colgajo hacia arriba y cortar el periostio del hmero de forma circular al menos a 3.8cms proximal a la articulacin 7. Seccione el hueso a este nivel y redondee suavemente su extremo con una lima. 8. Recortar el tendn del trceps para formar un colgajo largo, llevarlo cruzando el extremo del hueso y suturar a la fascia msculos anteriores. 9. Colocar por debajo de este colgajo un drenaje de Penrose. 10. Cerrar la fascia con sutura reabsorbible fina, y los colgajos cutneos con puntos sueltos de sutura no reabsobible. que cubre los

AMPUTACIONES PROXIMALES AL AREA SUPRACONDILEA 1. formar los colgajos cutneos anterior y posterior iguales, con una longitud algo superior a la mitad del dimetro del brazo a este nivel 2. Identificar, ligar por duplicado y seccionar la arteria y venas braquiales.

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3. identificar y tirar con suavidad y seccionar a un nivel ms proximal los nervios principales 4. Cortar los msculos del compartimiento anterior del brazo 1.3 CMS distal al nivel de seccin sea para que los extremos seccionados se retraigan a este nivel. 5. Seccione el trceps 3.8-5 CMS distal al nivel de seccin sea y separe su extremo proximalmente. 6. Cortar el periostio en forma circular y seccionar el hmero. 7. Alisar y aplanar el extremo seo. 8. Bisele el msculo trceps para formar un colgajo delgado, llvelo sobre el extremo del hueso y sutrelo a la fascia muscular anterior. 9. por debajo del colgajo, coloque un drenaje de goma o un tubo plstico 10. Cerrar fascia con puntos sueltos de sutura reabsorbible. 11. Recortar los colgajos cutneos para permitir un cierre ajustado y aproximar sus bordes con puntos sueltos de sutura no reabsobible.

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CONCLUSIONES

1. La nica indicacin para la amputacin es la falta de riego sanguneo en un miembro afectado o lesionado en el cual el dao es irreparable.

2. Hay dos tipos de tcnicas para realizar amputaciones: las cerradas, que son aquellas en las cuales los colgajos cutneos se afrontan

3. Es importante realizar las amputaciones al nivel ms distal posible para obtener una mejor adaptacin de la prtesis y a nivel de miembro inferior se debe hacer lo posible por conservar la articulacin de la rodilla puesto que niveles ms altos requieren prtesis muy pesadas y difcil de maniobrar. adems se debe procurar mantener las funciones de los miembros que estos realizan, a saber:

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* * *

apoyo o soporte en palanca para el resto del cuerpo mantenimiento del equilibrio y fuerza de gravedad bipedestacin y deambulacion o locomocin

RECOMENDACIONES

1. Tratar de manera correcta, oportuna y eficaz las lesiones vasculares perifricas con el fin de evitar complicaciones que lleven a tomar decisiones que afecten la vida rutinaria del paciente psicolgica y fsicamente.

2. Hacer conciencia en el paciente diabtico de las consecuencias que trae la suspensin del medicamento y la incidencia de complicaciones como son gangrenas, ulceras, traumas que pueden llevar a la indicacin de una amputacin, sino que se evitan o corrigen a tiempo.

3. Es imprescindible que a todo paciente que se le ha realizado una amputacin se le brinde el apoyo psicolgico y fisioteraputico oportuno, puesto que ello desempea un papel fundamental de la adaptacin del paciente.

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