ndice 1) Dedicatoria 2) Introduccin 3) Objetivos 4) Justificacin 5) Marco terico Cuadro clnico rganos comprometidos Diagnostico diferencial Clasificacin Tratamiento

de la LLA 6) Conclusin 7) Bibliografa1 1 3 4 .4 6 6 8 9 11 12 17 19

Introduccin

La leucemia linfoblstica (LLA) es la neoplasia ms frecuente de la infancia, constituyendo un 35 a 40 % de los cnceres en la edad peditrica, con una incidencia anual de 3 a 4 casos por cada 100.000 nios menores de 15 aos. Se presenta en todas las edades con un peak entre los 4 y 6 aos, algo ms frecuente en varones. La causa sigue siendo desconocida, si bien en un nmero muy pequeo de casos se asocia a sndromes genticos conocidos. Hasta mediados de los aos 60 era una enfermedad fatal, 80% de los pacientes fallecan antes de 6 meses. Con la mejora en el diagnstico y en la calidad del tratamiento se ha logrado curacin en ms del 70% de los casos. Se espera a futuro un logro mayor, en especial aplicando terapias adaptadas segn el riesgo, tanto para limitar la toxicidad en el grupo de bajo riesgo como para optimizar los resultados en los pacientes de riesgo mayor. En la LLA una clula progenitora linfoide sufre una alteracin gentica adquirida cuya consecuencia es una expansin clonal con detencin de la diferenciacin celular, proliferacin, crecimiento descontrolado e invasin de la mdula sea; desde all se disemina a sangre perifrica, bazo, ganglios y el resto de los tejidos, hacindose clnicamente detectable. Esta clula maligna o blasto leucmico comparte muchas de las caractersticas de los progenitores linfoides de modo que la mayora de ellos tiene un fenotipo que corresponde a la etapa de diferenciacin en la que se detuvo el desarrollo.

Objetivos Conocer a fondo las caractersticas especificas la leucemia linfoblstica Diferenciar los sntomas de la leucemia de otras enfermedades similares Analizar los grados de riesgo existentes en la leucemia linfoblstica y cmo va comprometiendo diversas partes del cuerpo.

Justificacin Este tema desde un principio despert mi inters ya que es una de las enfermedades ms diversas en sntomas ya que esta no solo afecta el torrente sanguneo sino tambin llega a comprometer distintos rganos y aparatos del organismo de una persona adulta o nio. A su vez esta posee diversos tipos de anlisis de acuerdo su clasificacin y grado de avance de la enfermedad.

LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA

MARCO TEORICO

Concepto Las leucemias agudas son enfermedades hematolgicas malignas que resultan de la proliferacin y diferenciacin de un grupo de clulas inmaduras de estirpe mieloide1 o linfoide, que reemplaza las clulas hematopoyticas normales de la mdula sea. Este tipo de leucemia es ms frecuente en nios de 2 a 8 aos de edad, se constituye entre el 35% a 40% del cncer en edad peditrica (HEMATOGIA, PAG 303) sin embargo esta afecta a personas de cualquier edad. La leucemia al igual que otros tipos neoplasias2, son el resultado de diversas mutaciones del ADN. Estas mutaciones ocurren espontneamente, o son el resultado de la exposicin a la radiacin y/o como reaccin a algunos qumicos como el benceno, pesticidas entre otros. Algunas personas tienen predisposicin gentica hacia el desarrollo de leucemias, esta se demuestra por los antecedentes familiares y los estudios en gemelos.

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Mieloide: Serie de clulas sanguneas que se desarrollan en la mdula sea: plaquetas, eritrocitos y leucocitos polinucleares.

2. Neoplasia: Tumor producido por la multiplicacin incontrolada de clulas. Segn el grado de diferenciacin de sus clulas y la capacidad invasiva y metatrsica se dividen en benignas y malignas.

Cuadro clnico Los signos o sntomas ms frecuentes pueden agruparse en cuatro sndromes: Sndrome de anmico: La proliferacin de los blastos3 en la cavidad medular provoca el desplazamiento del tejido normal y un trastorno del microambiente medular. Esto causa una anemia progresiva, sin caracteres regenerativos, es decir no se observan reticulocitos4 ni policromasia5. La palidez de piel y mucosas es progresiva. Aparecen posteriormente: fatigabilidad6, disnea de esfuerzo, cefalea, irritabilidad o somnolencia, taquicardia, soplos y, ocasionalmente, insuficiencia cardaca. Sndrome hemorrgico: Su patogenia radica principalmente en la acentuada disminucin de las plaquetas, por destruccin y desplazamiento de los megacariocitos. Las hemorragias pueden presentarse en los sitios ms diversos. Destacan las de piel y mucosas en forma de prpura petequial y equimtica7, cuya intensidad vara desde algunas petequias irregularmente distribuidas hasta extensas hemorragias con o sin antecedentes de traumatismos. La epistaxis es frecuente y debido a su abundancia y recurrencia suele ser el primer sntoma que motiva la consulta. Otros sitios pueden ser la retina y cerebro menngeas; la hemorragia digestiva, genitourinaria o pulmonar se ve rara vez al comienzo de la enfermedad.
3. Blastos: estado inmaduro del desarrollo de un clula. 4. Reticulosito: glbulo rojo ms joven de la sangre circulante. 5. Policromasia: caracterizado por la presencia de un nmero excesivo de eitrocitos que tien se tien con colorantes cidos y neutros. 6. Fatigabilidad: condicin de cansarse con facilidad. 7. Equimotica: sangrado interno de la piel debido a la ruptura de bazos.

 Sndrome febril: La infiltracin de la mdula sea produce neutropenia perifrica con cifras en general inferiores a 500 granulocitos 8/L, lo que condiciona mayor susceptibilidad a infecciones. En el hemograma se encuentra neutropenia, que puede estar asociada con anemia, por lo que se plantea el diagnstico de leucemia. Slo en la mitad de los casos se describen blastos por lo que no hay que esperar su presencia para sospechar el diagnstico. El sndrome febril prolongado con hemogramas repetidamente normales es muy poco probable que sea secundario a leucemia. Sndrome tumoral: La patogenia est dada por la infiltracin blstica de los diferentes rganos. Desde el punto de vista del diagnstico son importantes las del hgado, bazo, ganglios y gnadas La magnitud de la hepatomegalia es variable, desde palpaciones a nivel del reborde costal derecho, hasta grandes hepatomegalias que sobrepasan la lnea media transversal a nivel del ombligo. La consistencia es dura, el borde neto y generalmente no es sensible. La esplenomegalia es tambin de tamao variable llegando a veces a ocupar la fosa ilaca izquierda. La mayora de las veces se acompaa de hepatomegalia, siendo menos frecuente el crecimiento solitario del bazo. Los ganglios linfticos tambin participan de los procesos infiltrativos, aunque no son frecuentes las grandes adenopatas perifricas. En general no tienen periadenitis 9 y slo son dolorosos cuando son tributarios de zonas infectadas. 8. Granulocitos: Leucocito caracterizado por la presencia de grnulos citoplsmicos 9. Periadenitis: inflamacin de los tejidos que rodean una glndula o un ganglio.

rganos comprometidos La leucemia es capaz de comprometer a cualquier rgano a sistema siendo los ms relevantes los siguientes: Compromiso ose articular: El dolor puede estar originado por infiltracin leucmica del periostio, infarto seo o expansin de la cavidad medular por las clulas leucmicas. Compromiso del sistema nervioso central: se puede presentar hemorragia como consecuencia de la trombocitopenia10 o por leucostasia11 en vasos sanguneos cerebrales lo que lleva a la formacin de trombos de blastos seguido de infarto y hemorragia. Otros sntomas menos frecuentes son la infiltracin del parnquima cerebral. Otra manifestacin de leucemia de SNC (sistema nervioso central)mas frecuente en una recada es el sndrome de obesidad hipotalmico, en donde por destruccin del ncleo vendromedial12 del hipotlamo, donde se encuentra el centro de la saciedad, se produce hiperfagia 13, sobrepeso y diabetes inspida. Compromiso genitourinario: se presenta generalmente como aumento de volumen uni o bilateral, no doloroso: el compromiso de ovario es muy raro. La infiltracin de rin es poco frecuente, en general es asintomtica. Ocasionalmente puede haber hipertensin, hematuria o insuficiencia renal.
10. trombocitopenia: disminucin anormal del numero de plaquetas en la sangre

11. Leucostasia: Acumulacin anormal de leucocitos en los capilares, con lo que se producen
trombos. Suele ser una consecuencia de una hiperleucocitosis propia de las leucemias. 12. Ncleo Vendromedial: ncleo formado por la porcin ventral de dos grupos principales de cuerpos neuronales. 13. Hiperfagia: alimentacin excesiva.

Diagnostico diferencial Una historia y examen fsico detallado permite hacer el diagnostico de la LLA (leucemia linfoblstica aguda). Sin embargo, en algunos casos se debe analizar otros diagnsticos: Purpura trombocitopnico inmune: este es un trastorno hemorrgico que se caracteriza por el intenso disenso del nmero de plaquetas en la sangre. El nmero de leucositos es normal y no existe presencia de anemia. La medula sea muestra hematopoyesis14 Anemia aplstica15: los pacientes pueden presentar hemorragias por la trombocitopenia y fiebre e infeccin asociadas a la neutropenia rara vez tiene adenopatias16 y no presentan viseromegalia 17. Neuroblastoma: esta puede ser similar a leucemia y los neuroblastos pueden semejar linfoblastos.

14.Hematopeyesis: Mecanismo fisiolgico responsable de la formacin y desarrollo normal de las clulas sanguneas en la mdula sea, debido a su capacidad de permitir el anidamiento, el crecimiento y la diferenciacin de las clulas germinales hemopoyticas. 15. Aplstica: anemia debida a una insuficiencia de la mdula sea. 16. Adenopatias: enfermedad glandular, especialmente a los ganglios linfticos. 17. viseromegalia: Es el aumento de tamao de los rganos internos que se encuentran en el abdomen, tales como hgado, bazo, estmago, riones o pncreas.

 Sndrome mielodisplstico (SMD): este sndrome comprende 4cuadros: 1. Anemia refractaria 2. Anemia refractaria con exceso de blastos 3. Anemia refractaria con exceso de blastos en transformacin 4. Leucemia mielomonoctica18 juvenil Artritis reumatoide juvenil: pueden tener dolores osteoarticulares y pueden presentar fiebre, palidez, esplenomegalia19. Mononucleosis20 infecciosa y otras infecciones: los pacientes pueden tener linfoadenopata21, esplenomegalia, rash22 cutneo, fiebre y linfocitosis. Reaccin leucemoide y neutropenia asociada a sepsis: algunas infecciones bacterianas y severas, pueden asociarse con elevado recuento de granulocitos en sangre. La sepsis bacteriana puede provocar neutropenia secundaria.
18. leucemia mielomonoctica: afecta principalmente a adultos entre25-60aos de edad 19. esplenomegalia: agrandamiento del bazo 20. mononucleosis: aumento anormal del numero de leucocitos 21. linfoadenopatia: hinchazn de los ganglios linfticos - rganos en forma de frijol que se encuentran debajo de la axila, en la ingle, en el cuello, en el pecho y en el abdomen. 22. rash. Trmino ingls que se refiere a la erupcin cutnea, de etiologa conocida y bien caracterizada.

Clasificacin La LLA infantil abarca varios subgrupos, se pueden clasificar: Leucemias segn las caractersticas del blasto, tanto en el ncleo como en el citoplasma. En la linfoblastica24 se describen 3 subgrupos: 1. La ms comn, con una clula pequea, con ncleo regular si nuclolo y poco citoplasma. 2. Son blastos de mayor tamao con nuclolos y abundante citoplasma. 3. Son clulas grandes con gran basofilia25 citoplasmtica y vacuolas. Los linfoblastos tienen reordenamiento de las inmunologas o de los genes receptores de las clulas T, puede tener una expresin aberrante de ellos dando origen a fenotipos diferentes de los progenitores normales. En el nio el 80-85% de las LLA son precursores B, que segn su maduracin incluye los grupos pro B, comn, pre B y B madura. El 15-20% de las LLA son de estirpe T, con los subgrupos pro T, T intermedia y T madura. (HEMATOLOGA, PAG. 305). Tratamiento de la LLA El tratamiento tiene dos pilares fundamentales la quimioterapia y la terapia de soporte.

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 Quimioterapia: el propsito de la terapia es curar a los nios erradicando las clulas leucmicas y sus progenitores.el tratamiento incluye cuatro fases con un objetivo especifico cada una. a) Induccin de remisin : se considera completa cuando la celularidad de la medula osea es normal ( de 5% de blastos). Para inducir en una remisin clnica se debe erradicar el 99% de las clulas leucmicas. b) Intensificacin: el objetivo es reducir la masa de clulas leucmicas antes que aparezca resistencia a drogas. Tiene una duracin variable de 4 a 6 meses. c) Tratamiento del sistema nervioso central: se inicia en la induccin, con un numero variable de dosis de Metotrexato26 intratecal y luego se completa con varias dosis de quimioterapia sistemtica. d) Terapia de continuacin. Su objetivo es destruir los blastos leucmicos remanentes, y sus progenitores, afectando en menor medida a la medula osea y preservando ls rspuesta inmune del paciente. El tiempo obtimo que se debe hacer tratar una LLA es entre dos a dos aos y medio. Tratamiento de soporte: La mayora de las complicaciones al diagnstico estn relacionadas con los trastornos metablicos y con la infiltracin leucmica de los rganos no hematopoyticos. Tambin es importante el control de las infecciones, no slo al diagnstico sino tambin durante el tratamiento quimioterpico, y de las hemorragias cuando stas se presentan.
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a) Complicaciones metablicas: son secundarias a la lisis de blastos, espontnea o inducida por la quimioterapia: hiperuricemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia asociado a hipocalcemia, hiperfosfaturia. El aumento de la lisis celular genera liberacin de DNA con aumento de catabolismo de las purinas en el hgado. Se produce una hiperuricemia con aumento de la excrecin renal del cido rico lo que puede precipitar en los tbulos colectores renales y urteres y producir insuficiencia renal aguda. Se evita esta complicacin con hidratacin, alcalinizada con bicarbonato, abundante y cuidadosa y con el uso de alopurinol (10 mg/k/da) ambos se usan antes de iniciar la quimioterapia y es de especial importancia en los pacientes con leucocitos sobre 100.000/L ya que este grupo es el que tiene mayor riesgo de hiperuricemia. b) Hiperleucocitosis. En los nios con ms de 100.000 leucocitos/L, los blastos pueden obstruir los vasos de microcirculacin impidiendo el flujo sanguneo, o que puede producir hipoxemia local, dao endotelial, infarto y hemorragia. Se puede afectar cualquier rgano pero generalmente los que dan sintomatologa clnica son el sistema nervioso central y el pulmn. El tratamiento de la hiperleucocitosis consiste en instituir rpidamente la terapia que lleve a citorreduccin. Si esto no se puede hacer por las complicaciones asociadas o si el paciente no responde rpido debe hacerse leucofresis (o exsanguineotransfusin) o radioterapia de crneo de inmediato. En el paciente con hiperleucocitosis hay que
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ser muy cauto con la transfusin de concentrados de glbulos rojos, para no aumentar la viscosidad sangunea y agravar los sntomas. c) Infiltracin de rganos. La ms severa aunque poco frecuente es la infiltracin de estructuras mediastnicas que puede producir compresin traqueobronquial o sndrome de vena cava superior y llevar rpidamente a la muerte. El tratamiento es iniciar de inmediato la quimioterapia (generalmente con dosis bajas de corticoides) y si no responde se usa radioterapia local. La infiltracin renal puede llevar a insuficiencia renal y la leucostasia pulmonar puede provocar distress respiratorio, en ambas situaciones se debe iniciar tratamiento citorreductor de inmediato. d) Infeccin. Todo paciente leucmico con menos de 500 neutrfilos/L y fiebre debe considerarse sptico, aunque no tenga otros signos o sntomas. Esto es vlido al diagnstico y durante la quimioterapia. Se debe tomar cultivos y comenzar de inmediato tratamiento antibitico de amplio espectro. Esta conducta agresiva ha evitado la alta mortalidad que se observaba cuando no se realizaba tratamiento emprico y es el estndar actual en todos los grupos de trabajo. Las drogas especficas a usar dependen de las instituciones y se basa en los patrones de resistencia antibitica local. Generalmente incluye un agente anti-Gram negativo (betalactmico) + aminoglicsido +/- agente anti-Gram positivo, todos por va parenteral. Si hay mucositis severa o esofagitis se puede asociar acyclovir; si el
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paciente presenta gingivitis necrotizante o infeccin perianal o signos de enteropata neutropnica debe agregarse metronidazol o clindamicina. Se espera que el paciente se haga afebril en 72 hrs. y si esto no ocurre o si se agrava (ej: shock sptico) se debe adecuar el tratamiento ya sea agregando agente anti-Gram (+) o cambiando el aminoglicsido. Si a los 7 das el paciente contina febril se debe suponer infectado por hongos, especialmente Candida Albicans o Aspergillus, y se debe agregar un antifngico. El ms efectivo para la enfermedad invasiva es la anfotericina B y debe usarse aunque no se identifique el hongo en los cultivos. La gravedad que pueden tener las infecciones bacterianas, y la alta mortalidad que se asoci a ellas en el pasado, llev a desarrollar tratamientos antibiticos profilcticos con antibiticos orales no absorbibles como gentamicina, colistin, nistatina que son utilizados por la mayora de los grupos. El riesgo de infeccin por Pneumocystis carini en los nios con LLA es elevado cuando se realiza tratamiento inmunosupresor intensivo y prolongado, como los que se realizan actualmente, produciendo neumonitis intersticial severa y a menudo fatal; esto llev al uso profilctico de sulfametoxazoltrimetoprim con lo que hoy este riesgo es mnimo. Adems, se demostr que los pacientes que lo reciben tienen una reduccin de la

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frecuencia de infecciones comparado con controles no tratados y rara vez tienen efectos adversos, por esto su uso est muy difundido. Entre las infecciones virales la varicela puede ser fatal en un nio con LLA, ya que con alta frecuencia se complica con neumonitis, hepatitis o encefalitis. Todo nio con LLA que presente varicela se debe tratar con acyclovir parenteral, con lo que se ha reducido la frecuencia de casos severos. e) Trastornos hemorrgicos. En la LLA lo ms frecuente al diagnstico es la trombocitopenia y cuando se asocia a sangramiento, especialmente de mucosas, debe hacerse transfusin de plaquetas (una unidad cada 10 kilos de peso), con una frecuencia que depender de la severidad del sangramiento. Cuando hay sepsis puede haber coagulacin intravascular, aunque es poco frecuente. Durante el tratamiento, en relacin al uso de Asparginasa, puede presentarse una coagulopata por inhibicin de la sntesis de protenas que intervienen en la coagulacin especialmente antitrombina III, protena C y protena S; se asocia a cuadros trombo hemorrgico en sistema nervioso central o perifricos. Cuando se ha instalado el cuadro, el tratamiento se realiza con transfusin de plasma fresco.

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CONCLUSIN La leucemia linfoblstica aguda es una enfermedad en la que glbulos blancos que combaten las infecciones (llamados linfocitos) se encuentran inmaduros en grandes cantidades en la sangre y mdula sea. La LLA es la forma ms comn de leucemia y el tipo ms comn de cncer infantil. Los linfocitos se producen en la mdula sea y en otros rganos del sistema linftico. La mdula sea es el tejido esponjoso que se encuentra dentro de los huesos grandes del cuerpo. Esta produce glbulos rojos (los cuales transportan oxgeno y otros materiales a todos los tejidos del cuerpo), glbulos blancos (los cuales combaten las infecciones) y plaquetas (las cuales permiten la coagulacin de la sangre). Normalmente, la mdula sea produce clulas llamadas blastos que se convierten (maduran) en diferentes tipos de glbulos con funciones especficas en el cuerpo. El sistema linftico est constituido por tubos delgados que se ramifican, como los vasos sanguneos, a todas las partes del cuerpo. Los vasos linfticos transportan linfa, un lquido incoloro y acuoso que contiene linfocitos. A lo largo de la red de vasos se encuentran grupos de rganos pequeos en forma de frijol llamados ndulos linfticos, y existen conglomerados de ndulos linfticos en las axilas, la pelvis, el cuello y el abdomen. Tambin forman parte del sistema linftico el bazo (un rgano situado en la parte superior del abdomen que produce linfocitos y filtra los glbulos deteriorados de la sangre), el timo (un rgano pequeo localizado debajo del esternn) y las amgdalas (un rgano que se encuentra en la garganta). La leucemia puede ser aguda (que progresa rpidamente con muchas clulas inmaduras cancerosas) o crnica (que progresa lentamente con clulas leucmicas de apariencia ms madura). La leucemia linfoblstica aguda progresa rpidamente y puede ocurrir en nios y en adultos, aunque el tratamiento es diferente para ambos grupos. Los primeros sntomas de la LLA pueden ser similares a los de la gripe o cualquier otra enfermedad comn, incluyendo fiebre que no desaparece, sentirse dbil o cansado todo el tiempo, sentir dolor en los huesos o las articulaciones, o tener ndulos linfticos hinchados. Si su nio tiene sntomas de leucemia, el mdico puede ordenar anlisis de sangre para hacer un recuento del nmero de cada uno de los diferentes tipos de glbulos. Si los resultados del anlisis de sangre no son normales, el mdico puede llevar a cabo un aspirado medular. Durante esta biopsia,
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se inserta una aguja en un hueso de la cadera y se extrae una pequea cantidad de mdula sea para examinarla a travs del microscopio. El mdico podr entonces determinar el tipo de leucemia que su nio padece y planear el mejor tratamiento. El mdico tambin puede realizar una puncin lumbar, en la que se inserta una aguja en la espalda para sacar una muestra del fluido que rodea el cerebro y la espina dorsal. El fluido luego se analiza bajo el microscopio para determinar la presencia de clulas leucmicas. La posibilidad de recuperacin (pronstico) de su nio depender de la edad del nio, el nmero de glbulos blancos que haya en la sangre (recuento de glbulos blancos) en el momento del diagnstico, hasta donde se haya diseminado la enfermedad, las caractersticas biolgicas de las clulas leucmicas, y de cmo responden dichas clulas al tratamiento.

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BIBLIOGRAFIA DICCIONARIO ESPASA. 2005 DICCIONARIO MEDICO HARPER COLLINS. 2001. ED MARBN HEMATOLOGIA FISIOLOGIA Y DIAGNOSTICO. 2009 ED. Universidad de Talca. P. 303-305

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