Gua Bsica para el Tratamiento del Paciente Quemado

Estimado visitante: Hace cinco aos que se public el libro "Gua Bsica para el Tratamiento del Paciente Quemado". La primera edicin fue vendida, en su totalidad, en la Repblica Dominicana, limitando su difusin y acceso a lectores de otros pases. Por suerte, la tecnologa moderna ofrece un poderoso medio que permite llegar a millares de lectores; el Internet. A travs del Internet pretendo mostrarte esta obra a consulta. En ella, aprenders a como aplicar principios ordinarios del tratamiento del trauma y de las heridas a esta extraordinaria lesin. Si llegaste hasta aqu, ests realmente interesado en adquirir conocimientos que te permitirn salvarle la vida a cualquier ser humano quemado. ...en hora buena
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PROLOGO A travs de los aos, el manejo de los pacientes quemados ha progresado a niveles de tal complejidad, que se hace obligatorio abordar ste tema con conocimientos actualizados y bien fundamentados. Varias dcadas atrs, cuando me inici en el tratamiento de estos pacientes, el conocimiento de los fenmenos fisiopatolgicos era muy escaso, no se dispona de salas para el cuidado exclusivo de estos pacientes y se careca de conciencia sobre la importancia del manejo multidisciplinario del trauma trmico. En los ltimos tiempos, ha surgido una nueva cepa de trabajadores de la salud, especializados en quemaduras y dedicados totalmente a su cuidado. Este fenmeno ocurre en Repblica Dominicana cuando en el ao de 1993 fue puesta en operacin la Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis E. Aybar. Esta institucin establece un punto de partida significativo en el tratamiento moderno de pacientes quemados, de forma tal, que en el futuro, la evaluacin histrica de las quemaduras en el pas, tiene necesariamente que establecerse en antes y el despus de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort. Con su labor asistencial, la institucin ha acumulado un trabajo increble de ms de 2,185 pacientes admitidos, adquiriendo una experiencia que ha permitido el crecimiento y la maduracin, no solo institucional, sino de cada uno de sus miembros en trminos individuales. Una de estas personas, es su actual Director Tcnico, el Dr. Carlos E. de los Santos. Dr. de los Santos, presenta a ustedes su libro Gua Bsica para el Tratamiento del Paciente Quemado. Es una obra que cumple a cabalidad varios cometidos; primero, concretiza el conocimiento actualizado sobre el tratamiento de las quemaduras, de forma sencilla pero sin escatimar informaciones y datos tiles, segundo, logra llenar plenamente el vaco de conocimientos sobre esta materia y la hace accesible a la gran mayora de mdicos no especializados, enfermeras y estudiantes de medicina. Por ltimo, nos presenta el manejo del paciente quemado como una especialidad bien definida, que llama la atencin sobre el hecho, de que estos pacientes demandan ms y mejor cuidado por parte cada uno de nosotros. En esta gua, vemos un importante aporte a la bibliografa mdica autctona. Cumple todas las expectativas planteadas para obras de tipo mdico, a saber; enfoque correcto del problema, informaciones actualizadas, prcticas, expertas

comprensibles a todos. Su capitulo final, me produce gran satisfaccin, en ste, se aborda el tema de prevencin, en particular de las quemaduras, que en definitiva es el objetivo ms prioritario de todo trabajador de salud. La "Gua Bsica para el Tratamiento del Paciente Quemado" est destinada a llenarlos de conocimientos sobre las quemaduras, y de ser una referencia importante en su biblioteca, no solo personal sino, de todos los departamentos de cirugas, especialidades afines, y centros de docencia. Dr. Ivanhoe Bez Comme*
*Jefe del Servicio de Ciruga Plstica y Reconstructiva (ret.), IDSS Dr. Salvador B. Gautier. dominicana Hospital del Maestro de la medicina

INTRODUCCION Una quemadura grave es la lesin ms devastadora que pueda sostener un ser humano y sobrevivirla. Este tipo de injuria lo desconecta sbitamente de su medio ambiente y de su relacin con el entorno, le produce sufrimiento (dolor + tormento mental), lo expone a riesgo importante de morir, a impedimentos funcionales y a deformidades severas. Cuando este paciente regresa a su hbitat, encuentra que ha sobrevivido a su quemadura a un costo personal, familiar y social que nunca podr ser calculado y que su insercin en la sociedad y al rol productivo realmente se hace difcil y traumtica. Por estas razones; mdicas, humansticas, psicosociales y econmicas las lesiones trmicas han de ser encaradas por un personal experto en el tratamiento de quemaduras. El abordaje de este problema, por un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud, especializados y trabajando coherentemente en un centro dedicado a servir un manejo de excelencia, es la nica garanta de salvar a un individuo con quemaduras graves y de regresarlo a la sociedad como un ente til. Las informaciones mdicas ofrecidas en esta Gua Bsica para el Tratamiento del Paciente Quemado son universales, pero estn presentadas en una forma coherente, concisa y comprensible a la mayora de los lectores. Estn planteadas sobre las premisas de que en Repblica Dominicana las quemaduras son frecuentes, son graves y que representan una causa importante de morbimortalidad por trauma, de que el pronstico y sobre vivencia de estos pacientes puede ser mejorado si ms trabajadores de la salud se involucran en el trat amiento, basados en el buen entendimiento de los procesos fisiopatolgicos y psicosociales de la injuria trmica y de que la nica va de enfrentar a los mltiples y acuciantes trastornos y problemas de estos pacientes es el trabajo en equipo. Con estas nociones en mente, se desarroll el cuerpo de esta obra. La Seccin Uno, incluye los captulos de historia y epidemiologa, la evolucin pasada, presente y futura del tratamiento de las quemaduras, y los datos del pas. En esta seccin, tambin se ensea a evaluar y a clasificar las quemaduras, incluyendo la mortalidad y morbilidad relacionadas a estas. Un objetivo adicional de esta seccin es presentar una apreciacin del estrs producido por una lesin aguda en el modelo quemadura, englobando los aspectos hemodinmicos, metablicos, nutricionales y secuelas inmunolgicas. En la Segunda Seccin, que corresponde al ncleo central de la gua bsica, aprenders el manejo inicial del paciente quemado agudo, en los aspectos reanimacin, soporte nutricional, cuidado de la herida y manejo ventilatorio. En

adicin, aprender el manejo quirrgico de la herida, incluyendo el conocimiento de cicatrizacin, sepsis, agentes tpicos antimicrobianos, apsitos biolgicos, sustitutos de piel e injertos de piel. La Seccin Tres, promueve el manejo de quemaduras en zonas especiales, tales como cara, manos, pies, perin, etc. La lesin inhalatoria, por ser una lesin que agrava el pronstico de morbimortalidad per se, aparece en un captulo individual que provee mecanismos necesarios para auxiliar al paciente con esta lesin. Las quemaduras elctricas y qumicas tambin son de manejo difcil, por lo que le dedicamos un captulo por separado. La Seccin Cuatro explica las complicaciones ms frecuentes posquemaduras, sus causas, cmo prevenirlas y tratarlas una vez que se presenten. Ensea obtener una apreciacin de la rehabilitacin posquemadura incluyendo terapia fsica, posicionamiento, ferulizacin y control de cicatrizacin. Por ltimo, esta seccin ofrece aspectos universales, particulares por grupo de edades y experiencia nacional de cmo prevenir quemaduras. Este capitulo de prevencin, tiene por objetivo primario, crear conciencia de cmo prevenir las injurias trmicas llevarles el planteamiento axiomtico de la medicina, de que es mejor prevenir que tener que curar; nada es ms real que cuando prevenimos quemaduras. En el anexo encontrars diferentes informaciones sobre aspectos importantes para tratar las quemaduras, tambin un glosario con definiciones de algunos trminos especializados. En el encabezado de cada captulo encontrars los nmeros correspondientes a las citas bibliogrficas. Espero, que al terminar de leer o estudiar esta gua, adquieras conciencia plena, de que como trabajador de la salud eres un instrumento de ciencia, humanismo y gracia divina. Dr. Carlos E. De los Santos 15 de Marzo 1999 .............................................................................................................. Dedicatoria

A la memoria de mi padre Csar Enrique de los Santos, radiotcnico, sobreviviente a un

paro cardaco inducido por un arco elctrico de 20,000 voltios en el precordio, originado en un transmisor de radio, porque el guardin de la caseta, en la escena del accidente, supo realizarle resucitacin cardiopulmonar oportunamente. .............................................................................................................. Agradecimientos Gracias muy especial a Sotero Peralta Tuma; estudiante de medicina UNPHU quien dedic largas horas de sus vacaciones en transcribir el texto, a su padre Sr. Sotero Peralta y a su madre doa Eva por todas las atenciones durante el proceso de transcripcin. Gracias a mi esposa Miguelina por ser al mismo tiempo, mi ms acrrimo crtico y mi ms ferviente admiradora. Reconocimientos a Ramiro Manzano por sus excelentes ilustraciones, a Samuel Caamao por sus diseos grficos y de portada y a Ana A. Bez por la inigualable diagramacin y paciencia con mis indecisiones. Un lugar especial a todos los que de una manera u otra me ofrecieron su apoyo moral para concluir esta obra y al Dr. Alejandro Hernndez Pizzoglio por creer en ella.

Dr. Carlos Enrique De Los Santos Gonzlez, nacido en San Juan de la Magana, Repblica Dominicana, en abril de 1954. Realiza los estudios primarios en su ciudad natal. Inicia los estudios de bachillerato en St. Mary's Seminary de North East, Pennsylvania [Actualmente Mercyhurst College], USA. A finales del ao 1973, regresa a Santo Domingo, matriculndose, en 1974, en la facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Autnoma de Santo Domingo, UASD. Recibe el ttulo de Doctor en Medicina el 28 de octubre de 1982. Luego de la pasanta rural de ley, ingresa a la escuela de Ciruga General en el Complejo Hospitalario Dr. Luis E. Aybar. All concluye los cuatro aos de entrenamiento de la especialidad en Ciruga General bajo la direccin del Dr. Rben Andujar Pimentel y del cuerpo de profesores de la ms antigua escuela de ciruga en la Repblica Dominicana. En el ao de 1990, es enviado por el Sr. Lewis J. Ort, al Instituto Shriners de Quemaduras, en Galveston, Texas. En este instituto es aceptado para recibir entrenamiento en el manejo de quemaduras graves bajo la tutela del Dr. David N. Herndon. El Dr. Herndon es uno de los ms connotados cirujanos de quemados en todo el mundo. En 1991, se encarga del proyecto de equipamiento y puesta en marcha de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Complejo Hospitalario Dr. Luis E. Aybar. Ese mismo ao, es designado Jefe del Servicio Mdico y coordinador docente de la Unidad de Quemados, funciones que viene desempeando por catorce aos. Durante todo este tiempo de labor asistencial, al frente del servicio, y al igual que todos sus compaeros de trabajo, el Dr. De Los Santos ha acumulado una rica experiencia en el manejo de quemados que ya rebasa los 2,185 pacientes con quemaduras graves y ms de 20,700 pacientes atendidos en el servicio de clnica ambulatoria Su desarrollo profesional lo ha llevado a participar en mltiples actividades relacionadas con la especialidad. Es miembro de la Sociedad Internacional de Injurias Trmicas ISBI y su representante para la Repblica Dominicana, miembro de la Sociedad Norteamericana de Quemaduras American Burn Association [ABA], miembro del Colegio Dominicano de Cirujanos Inc., miembro de la Sociedad Ibero Latino Americana de Ciruga [SILAC], miembro fundador de la Sociedad Dominicana de Medicina Pre-Hospitalaria, miembro fundador de la Sociedad Dominicana de Medicina Crtica, subdirector mdico BTLS Dominicana, fue miembro, ad hoc, de la Comisin Nacional de Revisin del Nuevo Cdigo de Salud; captulo Banco de Piel Humana. Asesor Asociacin Pro Nios Quemados de Nicaragua APROQUEN. Miembro permanente del Consejo Consultivo del Hospital Metropolitano Vivian Pellas, Managua Nicaragua. El Dr. De Los Santos ha sido invitado a conferencias magistrales en ms de un centenar de eventos cientficos organizados en el pas y en Amrica Latina. Por catorce aos ha presentado trabajos sobre el tratamiento del paciente quemado y sobre la problemtica de las quemaduras en Repblica Dominicana. Tambin ha publicado los resultados de investigaciones clnicas dirigidas por el como: Perfil Clnico del Nio Quemado. Hospital Dr. Robert Read Cabral. 1992, Epidemiologa y Demogrficas del Paciente Adulto Quemado, 1996. 1998, revisado 2001, Problemtica Planteada para Quemaduras Elctricas en Repblica Dominicana. 1996, 1999, 2001, 2002. Mortalidad y Morbilidad de Pacientes mayores de 60 aos, 1997, Proyecto Unidad de Quemados Peditrica "Dra. Thelma Rosario". Hospital Dr. Arturo Grulln, Santiago R.D. 1997-2004. Incidencia de mioglobinuria y tratamiento de rabdomiolisis en la Unidad de Quemados Pearl F. Ort. Prospectivo 1998-2001. Patrones Infecciosos Nosocomiales de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort. 1999, Es autor del libro "Gua Bsica para el Tratamiento del Paciente Quemado". Publicado en 1999. Segunda edicin, electrnica [E-Libro], Ed. libros-electronicos.net, Espaa, 2001-2002-2003-2004

TABLA DE CONTENIDO
Prlogo Introduccin Dedicatoria Agradecimientos
Los enlaces recomendados en cada captulo son complementos esenciales en cada uno de ellos y contribuyen a profundizar el tema tratado. NO DEJES DE VISITARLOS. MUY IMPORTANTE El contenido de este libro est dirigido a profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su mdico puede explicarle como utilizar estas informaciones en su caso.

CAPITULO UNO [1]

Historia del Tratamiento de las Quemaduras: - Fechas Histricas de Mayor Importancia - Antecedentes en la Repblica Dominicana - Futuro del Tratamiento de las Quemaduras Epidemiologa y Demogrficas: - Incidencia de Quemaduras - Determinantes de Quemaduras - Dosis Letal Media (DL50) y Mortalidad - Avances en el Tratamiento de las Quemaduras Definiciones: - Piel Normal - Funciones de la Piel Normal - Lesin Trmica - Complicaciones a Organos Vitales - Sndrome Posquemadura Clasificaciones: - Profundidad; modalidad Internacional - Profundidad Segn Benaim - Extensin segn Regla de los Nueves - Tabla de Lund & Browder - Magnitud y Pronstico ;ABA y Benaim - Agentes Etiolgicos Manejo Inicial del Paciente Quemado (1): - Tratamiento Ambulatorio - Tratamiento en la Escena del Accidente - Quemaduras y Traumas Concurrentes (QTC) - Shock Posquemaduras - Reanimacin con Fluidoterapia Manejo Inicial del Paciente Quemado (2): - Tratamiento Inicial en Sala de Urgencias - Escarotomias / Fasciotomas - Tratamiento General de la Herida - Hidroterapia - Mantenimiento de la Estabilidad Hemodinmica - Monitorizacin Inicial en las Primeras 24 horas Control de Infecciones: - Sepsis Posquemadura - Causas de Sepsis - Intervenciones Microbiolgicas - Antibiticos Tpicos - Soluciones Antisepticas

CAPITULO DOS [2]

CAPITULO TRES [3]

CAPITULO CUATRO [4]

CAPITULO CINCO [5]

CAPITULO SEIS [6]

CAPITULO SIETE [7]

CAPITULO OCHO [8]

Respuesta Hipermetablica: - Respuesta Hipermetablica Posquemadura - Cambios Metablicos Posquemaduras - Soporte Nutricional - Apoyo al Paciente Tratamiento Moderno del Cierre de la Herida: - Apsitos Temporales - Cierre Quirrgico de la Herida - Tcnicas Quirrgicas - Piel Artificial - Sitios Donadores - Cultivo y banco de Queratinocitos Consideraciones Regionales: - Quemaduras de la Cara - Quemaduras del Pabelln Auricular - Quemaduras de las Manos - Otras Quemaduras Lesin Inhalatoria: - Fisiopatologa de la Lesin Inhalatoria - Txicos de la Combustin Incompleta - Diagnstico de la Lesin Inhalatoria - Tratamiento de la Lesin Inhalatoria Quemaduras Especiales: - Quemaduras Elctricas - Quemaduras por Rayos - Quemaduras Qumicas Complicaciones de las Quemaduras: - Cardiovasculares - Hepticas - Gastrointestinales - Fallo Multisistmico - Renales - Infecciosas - Insuficiencia Adrenal - Fallo Inmunolgico Rehabilitacin y Fisiatra: - Deambulacin - Arcos de Movimientos - Alineacin de Segmentos Corporales - Posicionamiento - Ferulizacin - Control de la Cicatrizacin (Presuterapia) Prevencin de Quemaduras: - La Importancia de Prevenir Quemaduras - Medidas Generales de Prevencin - Prevencin segn Grupos de Edades - Polticas de Prevencin de Quemaduras

CAPITULO NUEVE [9]

CAPITULO DIEZ [10]

CAPITULO ONCE [11]

CAPITULO DOCE [12]

CAPITULO TRECE [13]

CAPITULO CATORCE [14]

CAPITULO QUINCE [15]

CAPITULO DIECISEIS [16]

Aspectos Psicosociales y de Reintegracin - Tratamiento Psicolgico junto al Fsico - Patrn de Recuperacin Psicosocial - Crisis a la Admisin - Fase de Cuidados Crticos - Fase de Reintegracin - Fase de Rehabilitacin y Poshospitalaria

ENLACES

ANEXOS

GLOSARIO

REFERENCIAS

BIOGRAFIA

CAPITULO UNO Historia del Tratamiento de las Quemaduras Fechas Histricas de Mayor Importancia Antecendentes Histricos en Repblica Dominicana Futuro del Tratamiento
Referencias [1-4]

Las injurias trmicas, posiblemente sean tan antiguas como el descubrimiento del fuego. An mas, los ros de lava volcnica o los incendios forestales producidos por rayos o los rayos mismos, pudieron ser responsables de quemaduras mucho antes del dominio del fuego por el hombre. Es fcil deducir, que el tratamiento de las quemaduras se desarrolla a travs de las pocas paralelo al avance de la medicina y la tecnologa mdica. Miles de aos antes de nuestra era, los apsitos de material vegetal o animal y los ritos mgicos-religiosos dominaron el acto mdico antiguo. El tratamiento de las heridas quemaduras se limitaba a la aplicacin tpica de diferentes tipos de emplastos, remocin de cuerpos extraos, proteccin de las heridas con materiales limpios e invocaciones a deidades curativas.

Papiro de Ebers

Tratamiento de las quemaduras: Haga una mezcla de la leche de una mujer que haya parido un nio varn, caucho y cabellos de cabra. Mientras administra esta mezcla diga: Tu hijo Horus es quemado en el desierto. Existe all algo de agua? No hay agua.Yo tengo agua en mi boca y un Nilo entre mis piernas. He venido a extinguir las llamas

Las fechas histricas de mayor importancia en el tratamiento de las quemaduras, han seguido a los progresos en el campo especfico de la ciruga. Cockshott de Edimburgo y colaboradores, describieron diferentes formas de tratamiento de pacientes quemados. La bsqueda de

sustancias para colocar sobre las heridas, atraves por un proceso emprico de pruebarespuesta, hasta que fueron de uso comn la leche de cabra, la leche materna humana, miel de abeja, apsitos de papiro, caucho y grasas animales. El mdico egipcio Imhotep utiliz miel de abeja para curar heridas hace unos 5000 aos. Las culturas indoeuropeas, la griega, la egipcia y las orientales, cada una en su contexto geogrfico e histrico, utilizaron estos productos. El tratamiento de ese entonces, consisti en la aplicacin de los elementos mencionados para proteccin de la herida y la conservacin de esta en estado limpio (asptico). Hipcrates, hacia el ao 430 a.C., preconiz en sus escritos mdicos los objetivos principales del tratamiento de las quemaduras, muchos de los cuales, an hoy, mantienen vigencia: 1. Lavar las heridas para mantenerlas limpias, utilizando agua hervida o vino. - Este concepto de lavar las heridas, permanece como un axioma fundamental de las especialidades quirrgicas. 2. Evitar la presencia de pus.- Aunque Hipcrates ignor que el pus es un subproducto de la interaccin de microorganismos con un husped vivo (infeccin), l observ que su presencia es una complicacin ominosa en cualquier herida. 3. Mantener la herida siempre seca. - La presencia de secreciones en una herida predispone a infecciones y retraso de la cicatrizacin. 4. Aplicar apsitos de grasa envejecida de cerdo, resina de pino y grasa de extracto de hulla (Betn). Aristteles, mostr inters en la patognia de las quemaduras al referirse a una observacin sobre la etiologa de stas. Explic que aquellas quemaduras causadas por metales fundidos, cicatrizaban ms rpidamente que por otras causas (termocauterizacin). En el Siglo I, los romanos recomendaban ciruga reconstructiva para liberar bridas pos quemaduras. Pablo de Egina, en el ao 700 d.C., en sus escritos de franca influencia greco-romana, recomend preparaciones emolientes con ingredientes vegetales y metlicos para tratar las quemaduras. Rhazs y Avicena, quienes representaron los criterios mdicos prevalecientes en el mundo rabe en los siglos IX y X, recomendaron la aplicacin tpica de sustancias refrigerantes que sin duda tenan propiedades analgsicas. Giovanni de Vigo, cirujano del Papa Julio II, en 1514 describi el controversial fenmeno de toxinas presentes en las quemaduras por plvora. Segn datos consignados y recogidos de algunos escritos, parece ser que las quemaduras ocurran con mayor frecuencia por el manejo poco hbil de la plvora que por el ataque del enemigo. En 1596 William Clowes public su libro "A Profitable and Necessary Book of Observations". Fue el primer libro dedicado con exclusividad al tratamiento de las quemaduras. Este libro, presentado en forma de series de casos, describe el tratamiento de las lesiones que consista esencialmente en el empleo de las pomadas recomendadas por Ambrosio Par, quien a su vez la haba tomado de fuentes de origen greco romanas.
Fragmento

del libro "A Profitable Observations" por William Clowes

and

Necessary

Book

of

La cura de cierto hombre quemado por la flama de polvora. Cap.I.

En 1607 el mdico suizo Fabricius Hildamus de Basel public su libro De Combustionibus en que reconoce tres grados de profundidad en las quemaduras. En 1797 se publica el libro An Essay on Burns (Estudio de Quemaduras) escrito por Edward Kentish, en su poca fue el libro ms popular sobre el tema. En 1799, Earle seal el empleo de hielo triturado y agua helada para tratar las quemaduras. Earle sostena que el hielo era buen analgsico y evitaba el edema local. En el siglo XVIII, se insiste en la suplementacin diettica a los pacientes a fin de acelerar la convalecencia. En 1832 el Barn Guilleune Dupuytren, cirujano parisino, clasific las lesiones quemaduras en seis grados de profundidad. En 1833 Syme propone el empleo del algodn seco para cubrir las quemaduras, en ese mismo ao, se convierte en director del primer hospital para quemados de la historia. Este hospital, an hoy, est de pie en la ciudad de Edimburgo El Cirujano militar escocs Sir George Bellingal, tambin de Edimburgo, describi en ese mismo ao de 1833, la evolucin clnica natural de las quemaduras. Todava hoy nos asombramos de la exactitud con que relat estos eventos. En relacin a la muerte temprana, en las primeras 72 horas (muerte por shock hipovolmico irreversible) afirmaba: El quemado sucumbe por causas que no podemos explicar. Cuando la muerte ocurra entre los primeros 10 a 12 das reconoci que stas tenan carcter febril. Hoy sabemos que esta muerte sucede por sepsis y fallo multiorgnico. Cuando se refiri a la muerte tarda, aquella que sucede entre la tercera y sexta semana posquemadura, Bellingal afirmaba: ...los enfermos perecen en un estado de debilidad, agotados por la prdida profusa de materia (masa

corporal) y por una extensa superficie supurada. Este fenmeno corresponde a lo que hoy conocemos como respuesta Hipermetablica al trauma, catabolismo, desnutricin y sepsis. Las purgas y las sangras fueron procedimientos de uso comn en el mundo mdico de mediados del siglo XVIII para tratar todo tipo de enfermedades. Se atribuye al cervecero de Edimburgo, David Cleghorn, el haber observado que estas purgas producan aumento de la tasa metablica en los pacientes. Los hallazgos de Cleghorn llamaron la atencin sobre los efectos hipermetabolicos que producen las quemaduras en los pacientes. Tambin proscribieron las purgas y sangras como parte del tratamiento de las quemaduras. En 1897 se utilizaron las primeras infusiones de solucin salina al 9% por Tommasoli en Sicilia para la reanimacin hdrica de una quemadura severa. In 1905 se public un artculo en el Journal of the American Medical Association enfatizando la importancia del uso de soluciones salinas durante la reanimacin del paciente quemado y del debridamiento e injerto temprano. Este mismo ao, Wiedenfeld y Zumbush realizaron escisiones tempranas de la herida (primeros 3 das). Este tratamiento reconfirma el xito obtenido por Wilms tres aos antes mediante la escisin e injertos tempranos. Estudios de investigacin llevados acabo por Underhill y asociados en 1921 demostraron que el shock posquemadura resultaba primariamente de prdida de lquido durante el periodo inicial. Estos investigadores midieron el hematocrito, hemoglobina y cloro srico en un grupo de 20 vctimas quemados. Esta prdida de lquidos es secundaria a la translocacin de plasma y electrlitos a los espacios intersticiales. Este hallazgo se opona a las teoras de entonces que establecan la prdida de lquidos como el resultado de la accin de toxinas. Este estudio fij las bases para el manejo moderno de la reposicin de lquidos y electrlitos y sirvi como plataforma para mas estudios sobre la fisiopatologa de las quemaduras. Durante el siglo 19, se utilizaron sustancias como el algodn seco, lana, aceites, cido pcrico, acetato de aluminio, y cido tnico. Inicialmente el cido tnico fue utilizado como coagulante de la herida pero mas tarde (1925) como mtodo para reducir prdida de liquido y aliviar el dolor local. El manejo de la herida quemadura, en los inicios del siglo 20 involucraba el uso de vendajes empapados de bicarbonato de sodio, salino normal u xido de zinc. Estos vendajes no se retiraban por 5 das, permitiendo as sobrecrecimiento bacteriano. En el 1934 la solucin de nitrato de plata se convirti en el medicamento de eleccin para el cuidado de las heridas y ha continuado como agente teraputico hasta el presente donde su utilizacin es relegada como acontecimiento histrico ms que como aplicacin clnica moderna. El advenimiento de las tcnicas modernas de escisin mas injerto se inici con el cirujano sueco Reverdin, quien llev acabo el primer injerto epitelial en 1869. Este hecho, plant las bases para los injertos modernos de espesor parcial. Previo a la experiencia de Reverdin, los injertos de piel exhiban malos resultados. Los transplantes de piel se realizaban con bistur. En 1939 se desarroll el dermatomo con el fin de segar capas mas finas de piel. Este invento encamin el movimiento hacia la escisin mas injertos tempranos y reduccin de la mortalidad en quemaduras. 1940 al presente Histricamente, el incendio del Night Club Coconut Grove en 1942, donde se perdieron 492 vidas y otros cientos fueron tratados por quemaduras de diversas severidades, motoriz opinin pblica para cambios en los cdigos de construccin, diseos con normas de seguridad en los edificios y estndares de proteccin contra incendios. Este desastre tambin motoriz las investigaciones en quemaduras, sobre todo, en su fisiopatologa. Los investigadores enfatizaron nuevamente la necesidad de grandes cantidades de lquidos de reanimacin lo que propuls la frmula de reanimacin de Evans en 1952. La frmula de Evans utilizaba solucin salina normal a 1ml x kg x %SCQ mas coloides (sangre total, plasma o expansores tisulares). Esta frmula fue modificada por el Brooke Army Medical Center al uso de Lactaro de Ringer; 1.5 ml x kg x %SCQ mas coloides a 0.5 ml x kg x %SCQ. Una frmula mas reciente es la de

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Formula del Hospital Parkland (Baxter) la cual utiliza solamente lactato de ringer (Lactato de Ringer segn Hartmann) durante las primeras 24 horas. Los avances en el tratamiento de la herida se aceleraron durante la Segunda Guerra Mundial, el conflicto de Corea y de Viet Nam. Como usualmente sucede en las guerras, el gran nmero de quemados y la severidad de las quemaduras proporcionaron un vasto campo de investigacin para el desarrollo de nuevos tratamientos. El desarrollo del dermatomo de Brown es un ejemplo de esta tendencia. Brown fue un prisionero de guerra en la campaa de las Filipinas durante la segunda guerra mundial cuando desarroll la idea de un dermatomo elctrico el cual aumentara la velocidad y la precisin de la toma de injertos. Este dermatomo an se utiliza hoy. Leidberg, Reiss y Artz enfatizaron que la septicemia era una causa comn de mortalidad en las quemaduras. Estudios ulteriores sobre sepsis en quemaduras llev a investigaciones mas exhaustivas sobre infecciones y al desarrollo de antibiticos tpicos mas efectivos. Muchos de estos antibiticos tpicos son utilizados hoy en da. Los aspectos histricos de las quemaduras no pueden abordarse completamente sin mencionar los increbles avances obtenidos en la terapia antimicrobiana tpica de las quemaduras. El siglo 20 ha visto el paso del spray de cido tnico y la violeta de genciana hasta el desarrollo de la sulfadiazina de plata al 0.5% en 1965 y al 1% en la actualidad. Esta fue seguida inmediatamente por el desarrollo del acetato de mafenide. Ambos de estos agentes tpicos se utilizan efectivamente para el control de microorganismos gram positivos y gram negativos. Desde 1940 el tratamiento de las quemaduras ha escalado a grandes pasos, resultando en mayor sobrevivencia y mejorando calidad de vida en las vctimas. En los ltimos 30 aos la mortalidad por quemaduras severas ha disminuido de manera significativa, esta reduccin en la mortadidad y en las secuelas posquemaduras tienen una estrecha relacin con los siguientes aspectos: Avances en la comprensin de la fisiopatologa del trauma trmico, del Shock hipovolmico post-quemadura y en el desarrollo de frmulas de reanimacin con soluciones endovenosas para replenar el lecho intravascular. Avances logrados en el control de infecciones, tanto con el desarrollo de drogas antimicrobianas de uso tpico especficos para tratar quemaduras, como de nuevas drogas antibiticas de uso sistmico y tcnicas microbiolgicas diagnsticas rpidas y confiables Avances en el soporte nutricional a la respuesta hipermetabolica de la injuria trmica y en el desarrollo de frmulas modernas para nutricin clnica. Aplicacin de tcnicas quirrgicas de actualidad, tales como: escisin e injertos tempranos (menos de 5 das posquemadura) Avances en desarrollo de sustitutos biosintticos de piel, tanto temporales como permanentes Ej.: Integra, Biobrane, Omiderm, Epifast , etc nfasis en los aspectos rehabilitatorios y psicolgicos de los pacientes, desde el momento del trauma hasta su total reintegracin psicosocial. Implementacin del abordaje multidisciplinario en centros de quemados diferenciados, con profesionales especializados y dedicados a tiempo completo al manejo del trauma trmico.

Momentos Histricos Importantes en el Tratamiento de las Quemaduras

Ao 1600 a.C. 400 a.C.

Evento Histrico Imhotep, uso de emplastos de miel de abeja, ritos mgicos religiosos Predominio de los Criterios de Hipcrates

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1 d.n.e.

Emplastos de hierbas, remocin de bridas posquemaduras

700 d.n.e Sustancias emolientes, empirismo 900 d.n.e Sustancias refrigerantes 1596 1607 1797 1832 1833 1900's 1920's 1930's 1950's 1960's 1980's 1990's Siglo 21 "A Profitable and Necessary Book of Observation" exclusivo sobre quemaduras por William Clowes Primer libro

Fabricio Hildamus de Bassel publica el libro "De Combustionibus" Clasifica tres grados de profundidad Publicacin del libro "An Essay on Burns" por Edward Kentish Dupuytren clasifica las quemaduras en seis grados de profundidad Primer hospital para quemados, en Edimburgo, dirigido por Syme Se introduce el concepto de Escisin temprana ms autoinjerto Descripcin del fenmeno de translocacin bacteriana en quemados Uso del Nitrato de Plata Invencin del Dermatmo de Brown, Frmulas de Reanimacin Acetato de Mafenide, Sulfadiazina de Plata, Unidades Especializadas, Personal Especializado, campaas de prevencin de quemaduras Desarrollo de Piel Artificial; Burke y Yannas, apsitos sintticos Cultivos de queratinocitos, piel transgnica Enfsis en calidad de vida posquemadura, ciruga reconstructiva, rehabilitacin, prevencin de quemaduras.

Antecedentes en Repblica Dominicana En la Repblica Dominicana, hacia los aos 50s, las escuelas de medicina instruan que el paciente con 30% de Superficie Corporal Quemada (SCQ) alcanzaba el umbral de cien por ciento de mortalidad, hasta cierto punto, esta cifra fue la verdadera tasa de mortalidad para esta superficie corporal quemada en ese entonces. El tratamiento de las quemaduras se bas en el empirismo y carencia de aval cientfico. El abordaje a ste paciente se circunscribi al manejo exclusivamente de la herida, a la que se aplicaban aceites, ungentos diversos, bija (achiote), papas y todo tipo de cataplasmas. No se atribuy importancia al aspecto de reanimacin con Fluidoterapia i.v., ni tampoco al aspecto nutricional. El paciente con una quemadura importante de tercer grado, mora en pocas horas. Cabe destacar que en esa poca los pacientes quemados fueron tratados por cirujanos generales, quienes aplicaron las tcnicas de tratamientos disponibles. Existe el dato, no confirmado, de que el Dr. Francisco Moscoso Puello fue el primer mdico dominicano en aplicar injertos de piel, especficamente sobre una herida quemada. El cirujano peditrico, Dr. Rafael Miranda y el Dr. Ral Tavarez trataba pacientes quemados en el Hospital de Nios Angelita hoy Hospital Dr. Robert Reid Cabral. Los doctores Flix Goico, Miguel A. Delgado Battle cirujanos, y la anestesiloga Dra. Hilda Khunhart en el Hospital del I.D.S.S. Dr. Salvador B. Gautier. En el Hospital Dr. William Morgan, hoy Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar, los pacientes quemados estuvieron a cargo de los Doctores Maren Cabral y Rubn Andujar Pimentel En 1969 retorna al pas, especializado en ciruga plstica y reconstructiva, el Dr. Ivanhoe Bez Comme quien se integra como mdico ayudante al servicio de ciruga del Hospital Dr. Salvador

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B. Gautier. En ese mismo ao se hace cargo de los pacientes quemados. El Dr. Bez es el primer mdico en utilizar en Repblica Dominicana el antibitico tpico CF-100 (Sulfadiazina Argntica 1%) en un paciente quemado, tambin solucin de Nitrato de Plata, el Mafenide (Mafylon) y la aplicacin de la frmula de reanimacin del Brooke Army Hospital. En los 80s, se integran al manejo de pacientes quemados, cirujanos generales y cirujanos plsticos egresados de las escuelas de especialidades tanto nacionales como extranjeras. En 1986 se ordena ampliar la planta fsica del Hospital Dr. Salvador B. Gautier. Bajo las presiones de Sitracode* al Instituto Dominicano de Seguro Social (IDSS) se construye la primera sala hospitalaria exclusivamente dedicada al manejo de pacientes quemados. Adems se especializa un equipo mdico y paramdico para la atencin a estos pacientes. En esa misma dcada, el Dr. Guaroa Ubias Ranville, cirujano plstico, se hace cargo de 4 camas destinadas a pacientes quemados en el Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar. Tambin, en esa misma poca, se especializa la primera ctedra de Ciruga Plstica y Quemaduras a cargo del Dr. Ivanhoe Bez Comme en la Universidad Nacional Pedro Henrquez Urea (UNPHU), hoy esa ctedra est presidida por el Dr. Hctor Andrs Herrand Perdomo, cirujano plstico. En 1991 se inicia la construccin y el equipamiento de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar. Esta institucin determina un giro significativo en el manejo de quemados en Repblica Dominicana. Se dedica la unidad al tratamiento de quemaduras severas en adultos, con 10 camas y personal mdico y paramdico especializado. Sus primeros directivos son el Dr. Carlos E. de los Santos, mdico cirujano general y de quemados y el Dr. Frank Rivas Grulln, mdico cirujano general, estos ocupan cargos de Jefe del Servicio Mdico y Subdirector Tcnico respectivamente. En 1993 la Unidad de Quemados realiza el primer injerto con xenoinjerto (piel porcina) enteramente procesado en el pas. Este procedimiento estuvo a cargo del Dr. Alejandro Hernndez Pizzoglio quien aplic tcnicas aprendidas en el Instituto del Quemado de Buenos Aires, bajo la direccin del Dr. Fortunato Benim. La Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar logra integrar un equipo multidisciplinario, menaje mdico y tcnicas avanzadas de tratamiento como exige el abordaje moderno de ste paciente.
*Sindicato Nacional de Trabajadores de la desaparecida Compaa Dominicana de Electricidad (CDE)

rea de cuidados intensivos de quemados de la Unidad de Quemados "Pearl F. Ort" de la Cuidad Sanitaria Hosp. Dr. Luis E. Aybar Santo Domingo, Dominicana Repblica

* La Unidad de Quemados Pearl F. Ort fue donada por el filntropo norteamericano J. Ort [RIP] de Lavalle Maryland USA

Sr. Lewis

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Futuro en el Tratamiento de las Quemaduras El futuro del tratamiento en la Repblica Dominicana, estara supeditado a reducir los ndices de morbi-mortalidad mediante campaas de prevencin efectivas a nivel comunitario y nacional, a mejorar el sistema de auxilio en la escena del trauma y transporte de vctimas, a la especializacin de ms camas de quemados adultas y peditricas, a la regionalizacin de los servicios y a la creacin de Banco de Piel Humana para el cual an no existe marco legal*. A nivel universal, el futuro del tratamiento de las quemaduras depender de los avances obtenidos para modular, con medicamentos, la respuesta inflamatoria sistmica, deseable, pero capaz de producir daos a la economa, en el desarrollo de sustitutos de piel que provean cierre definitivo y funcional eficaz a aquellos pacientes con mnima disponibilidad de sitios donadores; tales como piel artificial y piel clonada, y en combatir las infecciones, de tal forma, que no sean causa principal de muerte.
*La ley 329-98 sobre Donacin y Transplantes de rganos y tejidos fue aprobada en 1999 luego de publicada la "Gua Bsica para el Tratamiento del Paciente Quemado"

Siempre se impondrn nuevos planteamientos para mejorar el tratamiento del paciente quemado, muchos paradigmas que damos hoy como infalibles, maana sern totalmente falsos. Es pretencioso intentar predecir como sera esta disciplina en 200 aos, por as decirlo. Sin embargo, en cualquier poca en que se aborde este problema, el manejo multidisciplinario seguir siendo la piedra angular en el tratamiento de las quemaduras graves. CAPITULO DOS Epidemiologa y Demogrficas Incidencias de Quemaduras en la Repblica Dominicana Determinantes de Quemaduras en la Repblica Dominicana Dosis Letal Media (DL50) y Mortalidad Avances en el Tratamiento de las Quemaduras
Referencias [5-9]

Incidencia de Quemaduras en Repblica Dominicana La Repblica Dominicana, a pesar de poseer una economa orientada hacia la industrializacin y hacia el nuevo orden globalizante es un pas con niveles socioeconmicos bajos. En naciones con caractersticas de desarrollo similares a la de la Repblica Dominicana, la proporcin de quemaduras por habitantes por ao es casi idntica entre ellos. Para estas regiones del mundo, 0.005% de la poblacin general sufrir una quemadura por ao. Esto significa que en una determinada comunidad, una persona, de cada 200 habitantes, se quemar por ao. Este clculo nos lleva a unas 5000 personas por milln de habitantes. Segn el ** ltimo censo poblacional reportado, en Repblica Dominicana, la poblacin es de 8.3 millones de habitantes; por lo que este ao sufrirn quemaduras unas 38-39 mil personas. Por fortuna, solamente el 10% (3,800- 3,900) de estas quemaduras sern moderadas o mayores y necesitarn tratamiento mdico. La mortalidad para este grupo es de un *18 a 26 %, en el 2002 fallecieron 700 personas por quemaduras en Repblica Dominicana. Las quemaduras como causa importante de morbilidad y mortalidad por trauma, solamente son superadas por los accidentes en vehculo de motor.

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Incidencia de quemaduras Repblica Dominicana: -

en

la Distribucin geogrfica de casos de quemaduras graves en la Repblica Dominicana: - 14% Regin Norte - 16% Regin Sur y Suroeste - 60% Distrito Nacional y Provincia Santo Domingo* - 10% Regin Este.
---------------------------------------------------*La zona del distrito nacional es la zona ms densamente habitada de la Repblica Dominicana. Corresponde a la zona metropolitana, poblada por 3.8 millones de personas y poltcamente dividida en 4 provincias ---------------------------------------------------

39,000 casos por ao. 10% demandan algn servicio 200 quemaduras graves 800 fallecimientos en 2001* 1 quemadura por cada 200 habitantes por ao -----------------------------------------*muchos de estos pacientes son declarados muertos en la escena (por electrocucin) --------------------------------------------------Fuente: Unidad de Quemados Pearl F. Ort, Hospital Dr. Luis E. Aybar, Rep. Dom. ---------------------------------------------------

El 40% de todas las quemaduras corresponden a las edades menores de 14 aos, mientras que a los adultos corresponden el 60% restante. Dos tercios de todas las quemaduras ocurren en el hogar y la mayora involucra a adultos jvenes y nios, los adultos jvenes, en Repblica Dominicana, se queman ms comnmente por electricidad (26%), lquidos inflamables (22%) o explosin del cilindro de gas propano (25%). Los infantes son ms frecuentemente escaldados en la casa y en la cocina (86%)*.
* Actualizados a Febrero 2004

Tabla de Promedios Generales En una serie reportada de 1000 pacientes ingresados en la Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar, entre febrero de 1993 a junio de 1998, se observ que la proporcin masculino : femenino fue de 3:1, esta proporcin se reduce en ambos sexos a medida que llegan a edades por encima de los 60 aos. El 70% de las quemaduras en esta serie ocurri intradomiciliariamente, el 16% y 14% restantes ocurrieron en el trabajo y en la calle respectivamente. Edad: 33 aos (rango 14105) Proporcin M : F .: 3 :1 Estada Intra hospitalaria (EIH) 11 das / sobrevivientes Extensin promedio: 37% SCQ Sobrevivencia Gral.: 89%

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 Mortalidad Gral.: 11%

----------------------------------------------------Fuente: Unidad de Quemados Pearl F. Ort*. Hospital Dr. Luis E. Aybar. Santo Domingo Repblica Dominicana, 2004

La edad promedio para esta serie fue de 34 aos (rango 14 a 105). Como podemos observar, en la Repblica Dominicana frecuentemente se quema un adulto joven, masculino, en edad productiva y dentro de la vivienda. Independientemente de los agentes productores de quemaduras (agentes etiolgicos), las causas (determinantes) de quemaduras son sui generis de la cultura dominicana. Causas Determinantes de Quemaduras Quemaduras elctricas (27%) Por esta causa son ingresados entre el 4 y el 8 por ciento de los pacientes en el resto del mundo. En Repblica Dominicana, est causa tiene por comn denominador el hurto de electricidad (94% de los casos) asociada a la falta de conciencia colectiva sobre la morbilidad y potencial de producir muerte que tiene la electricidad. El seis por ciento restante esta subdividido entre accidentes laborales (electricistas) y accidentes debido a instalaciones elctricas defectuosas y a cortocircuitos dentro del hogar.

Escena comn en un barrio de Santo Domingo. Personas que se aprestan a conexin ilegal del servicio elctrico. Note la ausencia de medidas de proteccin.

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Quemaduras lquidos Inflamables (25%). -Gasolina Kerosene, Thinner, Gas oil, etc. El comn denominador de estas quemaduras es el almacenamiento inadecuado de productos inflamables derivados de hidrocarburos. En otras ocasiones, estos accidentes se atribuyen a su manipulacin incorrecta, tanto a nivel domiciliario como industrial.
<--------- El almacenamiento y manipulacin inadecuados de los derivados de hidrocarburos corresponden a una ocurrencia importante de quemaduras en Repblica Dominicana

Quemaduras por explosin de gas propano (22%)Esta determinante ha ido en ascenso en os ltimos 5 aos, desde un 17 en 1993a un 22 % de las admisiones en 1997 con tendencia incresendo en el 1998. El comn denominador asociado a la explosin de gas propano domstico es la manipulacin inadecuada del tanque de gas en el momento de su desconexin / conexin para el rellenado. Otros denominadores son: instalacin incorrecta utilizando mangueras de caucho y estufas con perillas defectuosas que permiten escape de gas.
Cilindro de 50 lbs. de GPL destinado al uso domiciliario, manipulado por usuarios sin entrenamiento para su llenado en las envasadoras de gas.

Otras Causas (26%) - Entre estas podemos encontrar vctimas de incendios habitacionales, quemaduras qumicas por "cido del Diablo", otros tipos de quemaduras qumicas, escaldaduras (raras en adultos) por fro debido a descompresin brusca de gases comprimidos Ej.: GPL. Estas determinantes se agrupan un subgrupo general por ser espordicas y determinates de quemaduras epidemiolgicamente no significativas. En la serie reportada de 1000 pacientes, el porcentaje promedio de superficie corporal quemada fue de 29% SCQ. Este dato traduce que las determinantes mencionadas, son causas importantes de morbi-mortalidad. Por definicin, una quemadura mayor de 25% de SCQ es considerada como quemadura grave. Mortalidad Las quemaduras poseen magnitud letal. Esto significa que algunas de ellas constituyen en

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mortales por necesidad. Por lo tanto, cuando se habla de mortalidad en quemaduras hay que expresarlo en trminos de *DL 50 (Dosis Letal Media). La DL50 para los pacientes de la serie Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar de la Repblica Dominicana es de 48%SCQ (DL50 = 48% SCQ) con una mortalidad de 27%, para todas las relativas edad y porcentaje SCQ. Las causas de muerte en esta serie estn asociadas a shock hipovolmico irreversible, traumas concomitantes y a complicaciones de una estada prolongada en una unidad de cuidados crticos.

Dosis letal media (DL50) para los adultos < 59 aos. La DL50 es equivalente a un 48%SCQ

Dosis letal media (DL50) para los adultos > 60 aos. La DL50 es equivalente a un 26%SCQ

Causas de Mortalidad**
Causas Fallo Multiorgnico Sepsis Arritmias Cardacas Neumona Nosocomial Insuficiencia Renal ***Otras Porcentaje 21.1 17 14 10.2 8.3 24.2

Avances en el Tratamiento de las Quemaduras Los avances en el manejo de trauma y quemaduras en las ltimas tres dcadas han resultado en mayor sobrevivencia y menor morbilidad en las quemaduras mayores. Veinticinco aos atrs la tasa de mortalidad de una superficie corporal quemada (SCQ) de 50% en un adulto joven era aproximadamente de 50% a pesar de tratamiento , hoy esa misma superficie quemada tiene una mortalidad de menos de 10%. Diez aos atrs, un 70 a 80% de SCQ representaba un 10% de supervivencia, hoy ms de un 50% de estos pacientes sobreviven. La mejora en la sobrevivencia se debe a los avances logrados en la reanimacin por lquidos i.v., tcnicas quirrgicas, control de infeccin y soporte nutricional al trauma trmico.

* ***Edema agudo del pulmn, traumas concurrentes, insuficiencia heptica, etc.

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* DL50 SCQ = Superficie Corporal Quemada en la cual, segn clculos de regresin lineal, se espera mueran el 50% de los pacientes ** Unidad de Quemados Pearl F. Ort, Hospital Dr. Luis E. Aybar, Repblica Dominicana:

CAPITULO TRES Definiciones Piel Normal Funciones de la Piel Lesin Trmica Complicaciones de Organos Vitales Sndrome Posquemadura
Referencias [7, 10-18]

Piel Normal La piel normal es el rgano ms extenso del cuerpo, ocupa el 15% del peso corporal y cubre aproximadamente 1.7 m2, en el adulto promedio. Es una estructura bilminal, epidermis y dermis. Cada una aporta funciones especficas a la piel. La funcin de la piel es compleja: protege de la temperatura, percibe sensaciones y asla del medio ambiente. De estas dos capas, slo la epidermis muestra regeneracin verdadera. Cuando la piel es daada seriamente, esta barrera externa es vulnerada, produciendo alteraciones importantes al medio interno.
Epidermis- es la capa externa de la piel, y como tal, la primera lnea de defensa. Consiste de 5 capas de clulas, desde fuera hacia dentro:

1. 2. 3. 4. 5.

Estrato Estrato Estrato Estrato Estrato

crneo Lcido Granuloso espinoso Germinativo

El estrato crneo y el germinativo son los de mayores significado para el tratamiento de las quemaduras. Dibujo esquemtico de la piel normal. Note la Dermis- segunda capa y consiste de fibras caracterstica de profundidad que da a la herida colgenas y tejido conectivo fibroso. Se llama, tambin corium o piel verdadera, ya que no se quemadura planos tridimensionales. descama. Las lesiones trmicas a este rgano producen virtualmente todos los fenmenos observados en el Subcutneo- llamada fascia superficial, se adhiere paciente luego de una quemadura. Estos eventos son firmemente a la dermis mediante fibras colgenas. continuos, sin ningn punto claro de separacin y slo revierten cuando la herida quemadura es eliminada en su totalidad.

Funciones de la Piel

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Aunque la piel, usualmente no se obseva como un rgano, sus funciones especficas y vitales claramente la definen como tal. Estas incluyen:

Proteccin

Protege al organismo de entidades medioambientales nocivas, incluyendo clima, radiaciones, sustancias txicas, etc. Asiste en la presentacin de antgenos a las clulas inmunes. la secrecin sebcea posee propiedades antimicrobianas, debido a su elevado nivel de cidos grasos de cadena larga, especficamente el cido oleico. La piel previene invasin de microorganismos mediante el proceso de descamacin de la capa queratnica.

Inmunolgicas

Lquidos, Protenas Homeostasia Electrlitos

y Previene prdida excesiva de estos elementos y controla la de excrecin de agua y electrlitos.

Junta a sus apndices, previene prdida de calor, pero tambin, permite enfriamiento rpido durante el ejercicio fsico Termorregulacin intenso a travs de evaporacin de sudor y vasodilatacin de capilares drmicos

Neurosensorial

Posee terminaciones nerviosas y receptores, los cuales permiten al sistema nervioso procesar e interpretar informacin (dolor, tacto, fri y calor) del medioambiente

Interaccin Social

Cuando intacta, contribuye a ciertas reacciones interpersonales (identificacin, atraccin sexual, imagen corporal, etc.) Produccin de vitamina D

Metabolismo

Quemadura o Lesin trmica Lesin trmica implica, el dao o destruccin de la piel y/o su contenido por calor o fro, agentes qumicos, electricidad, energa ionizante o cualquiera de sus combinaciones. Las lesiones trmicas por calor son muy frecuentes y comnmente asociadas a lesiones inhalatorias. Una lesin trmica por calor involucra el calentamiento de los tejidos sobre un nivel donde ocurre dao irreversible de stos. La lesin tisular es proporcional al contenido de calor del agente quemante, tiempo de exposicin y conductividad de calor de los tejidos involucrados. La piel, termoflica e hidroflica del humano, posee una alta conductividad especfica al calor, con una baja irradiacin trmica, por lo tanto, la piel se sobrecalienta rpidamente y se enfra lentamente. Como resultado, el dao trmico persiste luego de que el agente se haya extinguido o haya sido removido. Las causas ms usuales de quemaduras son las llamas (flamas) y los lquidos calientes (escaldaduras). En Repblica Dominicana la corriente elctrica, tanto de alto voltaje (ms de 1000 voltios) como de bajo voltaje (menos de 1000 voltios), es agente frecuente de quemaduras. Cuando la fuente de calor es menor de 45C, los daos tsulares son raros; de

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45C a 50C, se presentan daos celulares, pero con carcter de reversibilidad, por encima de 50C, los daos celulares son irreversibles, resultando en desnaturalizacin de las protenas tisulares. La temperatura necesaria para producir una quemadura es exponencialmente relativa al tiempo de exposicin. Para adultos expuestos a agua caliente, se producir una quemadura profunda con una exposicin de 2 minutos a 50C (122F), 20 segundos a 55C (131F) y 5 segundos a 60C (140F) Agentes Etiolgicos de las Lesiones Termicas Agentes Fsicos 1.- Sol y artificiales Rayos Agentes Qumicos UV 1.-cidos 2.-lcalis 2.- Flash, calor irradiado 3.-Medicamentos 3.- Lquidos calientes
(escaldaduras) Urticantes Queratinolticos

Agentes Biolgicos 1.- Resinas Vegetales 2.- Sustancia irritante de origen animal

4.-Fro por 4.- Hidrocarburos (contacto) descompresion brusca de gases a presin 5.- Otras sustancias Cemento 5.- Fro por clima 6.- Cuerpos Slidos
(incandescentes)

7.-Fuego directo
(Flama / llama)

9.- Radiaciones inicas

Radioterapia Bomba Nuclear

10.- Electricidad
Alto voltaje Bajo Voltaje Directa (CD) Alterna (CA)

Cuando sobreviene una quemadura mayor, se produce una cascada de cambios fisiolgicos, los cuales forman el escenario clnico del paciente quemado; estos trastornos incluyen: 1. Desbalance hidroelectroltico: La herida quemadura se edematiza rpidamente debido a los cambios microvasculares, inducidos en forma directa por el calor e indirectamente por la liberacin de mediadores qumicos de respuesta inflamatoria en la zona de lesin. Esto resulta en prdida intravascular sistmica de agua, sodio, albmina y glbulos rojos. En ste escenario, el desarrollo del shock hipovolmico es inminente al menos que no se restaure el volumen desplazado hacia los espacios intersticiales en forma rpida y adecuada. 2. Trastornos metablicos: Estos se evidencian por el aumento del consumo de oxgeno en reposo (hipermetabolismo), prdida excesiva de nitrgeno (catabolismo) y prdida pronunciada de masa corporal (desnutricin). 3. Contaminacin bacteriana de tejidos: Los tegumentos lesionados facilitan una zona extensa para la infeccin superficial o invasin de microorganismos; los pacientes

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quemados desarrollan compromiso en casi todos los aspectos del sistema inmune, aumentando los riesgos de shock sptico. Complicaciones de rganos Vitales Todos los rganos importantes de la economa estn afectados por la injuria trmica. La insuficiencia renal puede resultar de la hipoperfusin o de la necrosis tubular aguda por mioglobina o por hemoglobina desintegrada. La disfuncin pulmonar puede ser causada por dao inicial al tracto respiratorio; Humo Txico o debido a insuficiencia respiratoria progresiva por edema pulmonar, distrs respiratorio del adulto o bronconeumona. Las complicaciones gastrointestinales con isquemia del intestino delgado o el estsis ilal, promueven el fenmeno de translocacin bacteriana: mecanismo de infeccin de origen endgeno. El fallo multisistmico y orgnico es un final comn que lleva a la muerte tarda (5 a 10 das) a los pacientes quemados. Sndrome Posquemadura*
El Sndrome Posquemadura se presenta con manifestaciones tmpranas (0-5 das) y manifestaciones tardas (ms de 5 das). Este sndrome puede ser frenado con una adecuada reanimacin con fluidoterapia, control de infeccin, nutricin y cierre temprano de la herida

Manifestaciones tempranas de 0 a 5 das ::::::::::::: Manifestaciones tardas, ms de 5 das

SIDRA - Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo del Adulto (en nios; SIDRA del Nio) SIRIS - Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica. FMO - Fallo Multiorgnico o Fallo Orgnico Mltiple. (Fallo Multisistmico) * Ver Capitulo Trece

CAPITULO CUATRO Clasificaciones Profundidad Extensin Magnitud y Pronstico Agentes Etiolgicos

Referencias [2, 19-21]

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Las quemaduras son heridas que poseen caractersticas tridimensionales, esto significa que una herida quemadura presenta en el mismo plano, extensin y profundidad. A esta situacin, se puede sumar otra dimensin, caracterizada por cualquier antecedente mrbido del paciente (los antecedente psiquitricos, la desnutricin y ciertas circunstancias socioeconmicas, como la probreza y deprivacin social, se consideran premrbidos). Cuando se unen, extensin, profundidad y antecedentes patolgicos previos, el resultado es una patologa con magnitudes. La severidad y por tanto el pronstico, dependern de la gravedad de stas tres variables y su interaccin en un individuo dado. Clasificacin profundidad segn la

Epidrmicas o de 1er. grado En esta quemadura, solamente est lesionada la capa ms superficial de la piel; la epidermis. No hay prdida de continuidad de la piel, por lo tanto no se ha roto la capacidad protectora antimicrobiana de sta. Las lesiones se presentan como un rea eritematosa y dolorosa. El dolor se debe a la presencia de prostaglandinas en la zona de hiperemia que irrita terminaciones sensitivas cutneas. Evolucionan hacia la curacin espontnea en tres a cinco das y no producen secuelas. Este tipo de quemaduras se produce de forma caracterstica por exposicin Quemaduras de 1 Grado prolongada al sol; Rayos Ultravioletas A (UVA) o tipo B (UVB) o por No producen secuelas histolgicas permanentes exposicin brevsima de una llama; Signo cardinal; Eritema Flash. Puede estar acompaada de Sntoma Cardinal; Dolor algn tipo de deshidratacin sistmica Curacin espontnea en 5 das o de Choque trmico. No secuelas Drmicas o de 2grado - Estas quemaduras abarcan toda la epidermis y la dermis. En ellas, se conservan elementos viables que sirven de base para la regeneracin del epitelio, por lo que es usual que tambin se denominen de espesor parcial. En este tipo de quemaduras la regeneracin es posible a partir del epitelio glandular, Ej.: glndulas sudorparas y sebceas o del folculo piloso, incluso cuando existe destruccin de mucho de estos elementos. La quemaduras de 2grado se subdividen: Quemadura de espesor parcial superficial. (2 grado Superficial) Quemadura de espesor parcial profundo, (2grado Profundo)

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2do. Grado superficial o de espesor parcial superficial Este tipo de quemadura slo afecta la epidermis y el nivel ms superficial de la dermis. Estas quemaduras son comnmente producidas por lquidos calientes o por exposicin breve a flamas. Caractersticamente, se observan ampollas o flictenas, las cuales constituyen el factor diagnstico ms influyente. El rea de lesin se presenta con aspecto hmedo, color rosado y gran sensibilidad a los estmulos, incluso al aire ambiental. Se conserva el Quemaduras de 2" grado Superficial fenmeno de retorno capilar en tiempo normal y cuando se hala del pelo, este Afecta la epidermis y la cama ms superficial de levanta una seccin de piel. Estas la dermis lesiones curan espontneamente por Las ampollas son el signo ms influyente en el reepitalizacin en 14 a 21 das, dado diagnstico que no se infecten o no sufran Doloroso al aire ambiental traumas ulteriores, tal como Blanquean a la presin local Al halar el pelo, este levanta un seccin de piel desecacin. Escaroroma no necesaria Remisin en 14-21 das En este grupo, la piel conserva Secuela de Despigmentacin de la piel bastante bien su elasticidad normal, por lo que el aumento de presin tisular, secundario al edema e inflamacin, rara vez obliga a realizar escarotomas Las quemaduras de 2grado superficial producen como secuela, despigmentacin de la piel. Dependiendo de la tendencia racial del individuo, esta despigmentacin podra tender hacia la hipo o hipercoloracin de la piel afectada. En el caucsico puro, la nueva piel ser rosada y en el negro esta ser color marrn oscuro. Gran parte de este fenmeno de despigmentacin regresar a ms o menos su aspecto normal en meses o incluso aos. Las quemaduras de 2grado superficial, si evolucionan de forma natural, no dejarn cicatrizacin en trminos patolgicos, como seran cicatrices hipertrficas.

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2do. grado profundo o de espesor parcial profundo Las quemaduras profundas de 2 grado abarcan las capas profundas de la dermis. Estas, comnmente se asocian a inmersin en lquido caliente o contacto con llamas. De manera caracterstica son de color rojo brillante o amarillo blancuzco, de superficie ligeramente hmeda, puede haber o no flictenas y el dolor podra estar aumentado o disminuido dependiendo de la masa nerviosa sensitiva quemada. El fenmeno de retorno capilar por presin en el rea est disminuido en el tiempo y al halar el pelo, este se desprende fcilmente. Estas lesiones Quemadura de 2 grado Profundo curan de forma espontnea pero muy Afecta la epidermis y las capas ms profundas lentamente, hasta meses, rebasando de la dermis el tiempo aceptable de tres semanas. Relativamente dolorosa, depende de la masa Si en tres semanas, y dependiendo de su magnitud, esta quemadura no cura espontneamente es posible obtener mejores resultados y reducir la morbimortalidad con injertos cutneos de espesor parcial. Las quemaduras de 2 grado profundo entran en el umbral de lesiones con criterios quirrgicos. Adems de cicatrizaciones hipertrficas, stas quemaduras son capaces de producir contracturas articulares, llevando a grados variables de disfunciones msculo esquelticas.
de terminaciones nerviosas sensitivas cutneas quemadas

No blanquea cuando se presiona localmente Al halar del pelo, este se despende fcilmente Puede requerir de escarotomas Si en 21 das no re-epiteliza, se obtienen mejores resultados con debridamiento mas autoinjerto Deformidades groseras y retracciones cicatriciales

Hipertrofias cicatriciales

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Quemaduras de 3 Grado o de espesor total Estas quemaduras son fciles de reconocer. Comnmente son producidas por exposicin prolongada a lquidos muy calientes, llama, electricidad y a casi todos los agentes qumicos fuertes. Su aspecto es blanco o cetrino, carbonizado, con textura correosa o apergaminada. No hay dolor, debido a la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del rea. Las trombosis de las venas superficiales son un signo influyente en el diagnstico Si se valoran tempranamente (en las Quemaduras de 3 Grado primeras horas) se puede percibir olor a carne quemada. La piel pierde su Indolora, blanquecina o marrn oscura elasticidad por lo que si son circulares Apergaminada, correosa e inelstica o se presentan en zonas crticas, Trombosis venosa superficial ameritarn escarotomas. Afecta la totalidad de la piel Requiere de escarotomas Las quemaduras de tercer grado Puede requerir de amputaciones ocupan todo el espesor de la piel y hasta mas profundamente, llegando a quemarse la grasa y la fascia NOTA subcutneas, msculos, tendones periostio y/o hueso Las quemaduras de 4 Grado de refieren a situaciones donde el dao se extiende a Este tipo de quemadura no regenera y estructuras profundas como msculos, se comporta como un tejido necrtico tendones y hueso, etc. El tratamiento desvitalizado en su totalidad cuya puede requerir debridamiento profundo o remocin completa es obligatoria quizs amputaciones mediante debridamiento quirrgico. Las mayores secuelas pos-quemaduras de tercer grado incluyen: cosmticas funcionales, amputaciones y prdidas de rganos

Fotos Clnicas de los Diferentes Tipos de Profundidades

1 grado

2 grado superficial

2 grado profundo

3 grado

Clasificacin de Profundidad Segn Benaim Profundidad Caracterstica

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Superficial TIPO A Intermedia TIPO AB

dolor intenso eritema ampollas hipoalgesia superficie algo plida indolora blanquecina, marrn correosa al tacto

Profunda TIPO B

Realizar el diagnstico preciso de la profundidad, es un ejercicio clnico basado en la experiencia del examinador. Aun as, muchas quemaduras, inicialmente se presentarn con un aspecto tan dudoso que tomaran varios das en definirse. En estos casos, se denominan quemaduras de espesor indefinido o indeterminado, sobre todo, aquellas de segundo grado profundo que fcilmente son confundidas con quemaduras de 3grado. Cuando existen causas externas, como trauma o desecacin de la herida o causas internas, como infeccin o hipoxia tisular, se puede presentar el fenmeno de conversin. Conversin es el cambio de menor a mayor profundidad que exhibe una quemadura como complicacin. Esta altera el pronstico y la morbi-mortalidad desfavorablemente de una quemadura. Existen diferentes mtodos y equipos modernos, diseados para lograr el diagnstico a tiempo y con precisin de la profundidad de las quemaduras. A travs de los tiempos se han utilizado la biopsia de piel, el ultrasonido, la flujometra cutnea con lser Doppler, la tincin con fluorescena, la resonancia magntica y la termometra cutnea, entre otros. Estas tcnicas determinan la expresin de viabilidad de la piel o de dao tisular producido por una lesin trmica. En la actualidad las imgenes obtenidas por Flujometra Doppler Lser han demostrado excelente correlacin entre el mtodo y la profundidad clnicamente evaluada. Su utilizacin para lograr el diagnstico de la profundidad preciso y rpido de las quemaduras es promisorio. Respecto a las dems tcnicas, algunas han sido abandonadas y otras an siguen estudios de correlacin de precisin clnica por lo que su utilizacin todava se limita a investigaciones cientficas.

Imagen (IDL)*

con

Flujometria

Doppler

Lser

(a)

(b)

(a) -Fotografa clnica de un nio de 9 aos con quemaduras del trax superior a las 38 h pos-lesin. **

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(b) -Imagen Doppler Laser (IDL) a las 38 h poslesin indicando reas extensas de quemaduras profundas (reas verdes) del trax anterior y abdomen. *** * Tomado de -Laser Doppler imaging prediction of burn wound outcome in children.A.J.A. Holland, H.C.O. Martin, D.T. Cass, BURNS. vol. 38, No. 1 Feb, 2002: 11-17 **-El color rojo se traduce como rea superficial y con buena perfusin sanguinea. ***-El color verde traduce baja perfusin presente en quemaduras profundas

Existen muchos tipos clasificaciones segn la profundidad., todas igualmente vlidas y clnicamente certeras. Sin embargo, la clasificacin en tres grados es la ms universalmente utilizada, es la ms ampliamente aplicada en investigaciones cientficas y correlacin clnica de morbi-mortalidad, a la vez que la ms depurada aproximacin pronostica, en trminos de secuelas cosmticas y funcionales. Extensin Las lesiones trmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatolgicos se relacionan a la extensin de la injuria. La palma cerrada de la mano del paciente, tanto adulto como nio, corresponde al 1% de su superficie corporal y puede ser instrumento rpido de estimacin del porcentaje de superficie corporal quemada en la escena del accidente o en quemaduras pequeas. Para quemaduras extensas, tradicionalmente se utiliza el cmputo de la superficie quemada que deriva de la Regla de los Nueves. La superficie corporal quemada se calcula en reas de 9% cada una, la cual incluye: la cabeza y el cuello, el trax, abdomen, espalda superior, espalda inferior, glteos, cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El perin completa el 1% restante de la superficie corporal total. Regla de los Nueves
Aplicable para > 15 aos de edad:

Cabeza y Cuello ........... 9% Brazos ........................ 18% Torso .......................... 36% Piernas ........................ 36% Perin ......................... 1%

La palma cerrada de la mano del paciente representa el 1% de su superficie corporal; igual para todas las edades. Este es un instrumento de evaluacin rpida de la extensin en quemaduras pequeas, en salas de urgencias y para TRIAGE en la escena del accidente, especialmente con mltiples vctimas quemadas.

Aunque til en adultos, la Regla de los Nueve sobrestima la extensin en nios. En stos, la cabeza y el cuello representan mayor proporcin de la superficie total y en infantes y recin nacidos ms de un 21%. Para mayor precisin y reproduccin, la extensin de la superficie corporal quemada debe ser determinada en nios y hasta los 15 aos de edad, utilizando la tabla de Lund y Browder. Tabla de Lund - Browder
Porcentajes relativos de reas corporales segn edad

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Area Corporal cabeza cuello tronco ant. tronco post. glteo der. glteo izq. genitales antebrazo der. antrebrazo izq. brazo der. brazo izq. mano der. mano izq. muslo der. muslo izq. pierna der. pierna izq. pi der. pi izq.

Nac. - 1 ao 19 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 5.5 5.5 5 5 3.5 3.5

1-4 aos 17 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 6.5 6.5 5 5 3.5 3.5

5-9 aos 13 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 8 8 5.5 5.5 3.5 3.5

10 -14 aos 11 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 8.5 8.5 6 6 3.5 3.5

15 aos 9 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 9 9 6.5 6.5 3.5 3.5

adulto 7 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 9.5 9.5 7 7 3.5 3.5

Programa SAGE IIc (Diagramador de rea de superficie corporal quemada)

Para mayor reproductividad y precisin, te recomiendo utilizar el programa de diagramacin de superficie de rea corporal SAGE IIc. SAGE IIc, ha sido diseado exclusivamente para diagramar superficie corporal quemada en 33 partes anatmicas del cuerpo, en sus diferentes profundidades y diagramar amputaciones. Calcula, dependiendo de la edad y la superficie corporal quemada, la cantidad de lquidos necesarios para la reanimacin con fluidoterapia i.v., segn frmula de Parkland, tanto adulto como peditrica. Permite calcular disponibilidad de autoinjertos y sitios donadores, calcular necesidades de aloinjertos, xenoinjertos y piel artificial, al igual que escribir notas sobre cualquier parte del diagrama. Seleccin automtica del diagrama adulto o peditrico. Totalmente gratis y funciona directamente en tu ordenador sin enviar ninguna informacin particular a SAGE LLc.

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Diagrama SAGE IIc Adulto

Magnitud y Pronstico Una quemadura mayor, se define como: mayor de 25% de SCQ (15% de SCQ en nios) de 2grado o ms de 10% de 3grado o espesor total. Las quemaduras mayores requieren reanimacin agresiva, hospitalizacin y cuidados adecuados de la herida. Otros criterios adicionales de quemaduras mayores son: quemaduras profundas de manos, pies, ojos, odos, cara, genitales y perin; lesin inhalatoria y quemaduras elctricas. Quemaduras trmicas moderadas son aquellas de 15 a 25% SCQ de 2grado o de 3 a 10 % SCQ de 3grado. Estas quemaduras a veces requieren hospitalizacin para optimizar el tratamiento. Otros criterios de severidad incluyen, traumas concomitantes, enfermedad(es) preexistente(s) de importancia o sospecha de abuso en nios. Las quemaduras menores generalmente se tratan ambulatoriamente. Severidad Segn American Burn Association (ABA) Quemadura Menor: 15% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en adultos 10% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en nios 2% SCQ o menos de 3 grado en nios o adultos
(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) Tratamiento.- Ambulatorio, en nios o ancianos es posible hospitalizacin para observacin por 48 horas

Quemadura Moderada: 15-25% de SCQ de 2 grado en adultos 10-20% de SCQ de 2 grado en nios 2-10% de SCQ de 3 grado en nios o adultos
(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) Tratamiento.- Admitir a un hospital general. Puede necesitar centro especializado

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Quemadura Mayor: > 25% de SCQ de 2 grado en adulto > 20% de SCQ de 2 grado en nios > 10% de SCQ de 3 grado en nios o adultos Todas las quemaduras que involucran ojos, oidos, orejas, cara, mano, pies, perin y genitales Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras Quemaduras elctricas Quemaduras y trauma concurrente Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC, cancer, etc. Pacientes psiquitricos
Tratamiento.- Ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras

Ver ndice de Severidad de Beaux Ver ndice de Sobrevivencia de Tobiansen Clasificacin del accidentado (gravedad) segn Benaim Segn profundidad ( A, AB y B ) Grupos de Gravedad (Benaim) , Cdigo de Colores (Acosta-Ribak)

Grupo I Leves Superficiales A Intermedias AB Profundas B < 15% < 5% <1%

Grupo II Grupo Moderados Graves 15 - 30% 5 - 20% 1 -10%

III Grupo IV Grupo V Crticos Letales > 60% X

30 - 60% 20 - 40% 10 - 25%

40 - 90% > 90% 25 - 80% > 80%

Factores que agravan el pronstico

Hacer ascender el grupo de gravedad al inmediato superior

Edad: < de 2 aos y > de 70 aos (edades extremas) Localizacin: Vas areas; perin y zonas anexas Traumatismos Concurrentes a Quemaduras (TCQ)

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Enfermedades y/ o Condiciones* Concurrentes: Embarazo* Dependencia a sustancias y drogas narcticas* Alteraciones psiquitricas y psicosociales* Diabetes Cardiovasculares Desnutricin Alteraciones sanguneas y hemodinmicas Afecciones crnicas broncopulmonares Insuficiencias renal, heptica o suprarrenal Antecedentes de lcera gastroduodenal SIDA u otras enfermedades inmunodepresora
*Modificados por: De los Santos

Agentes Etiolgicos Agentes etiolgicos como quemaduras elctricas y quemaduras qumicas sern tratados en el captulo Doce. Las causas de quemaduras y sus lesiones incluyen: calor seco, contacto, calor hmedo, y radiaciones ionizantes. Calor Seco La llama y el flash entran dentro de esta categora. Es causa comn de quemaduras y su peso especfico en la determinacin de morbi-mortalidad en Repblica Dominicana es importante. Las determinantes ms frecuentes de quemaduras por calor seco, son explosiones de cilindros de gas propano, antorchamiento (ignicin), por quemaduras elctricas e incendios estructurales. Afortunadamente en Repblica Dominicana se presentan pocas vctimas por incendios domiciliarios, exceptuando los nios que muchas veces quedan atrapados en la vivienda por negligencia de los padres. Las explosiones por gas propano usualmente producen quemaduras extensas y profundas y ocurren en el ambiente del hogar. Las quemaduras por flash ocurren por la ignicin sbita y de corta duracin de una fuente inflamable. En Repblica Dominicana, la causa ms frecuente de quemaduras por flash se debe a la ignicin inesperada de hornos u hornillas de estufas domsticas, tambin en hornos de panaderas. Los adultos son ms comnmente quemados por calor seco y flash. Las lesiones por contacto con superficies calientes como fogones, metales calientes as como planchas y ollas, tambin estn consideradas dentro de esta categora. Calor Hmedo Tambin llamada quemadura por escaldadura, es la quemadura producida por cualquier tipo de lquido caliente; agua, vapor de agua, aceites, brea, etc. Los nios son especialmente susceptibles a este tipo de quemaduras. La severidad de la lesin depende de la temperatura del lquido y del tiempo de exposicin, adems del espesor de la piel en determinado lugar del cuerpo. El vapor de agua fluye a presin a una temperatura de unos 400C, posee un ndice de conduccin calorfica 5,000 veces mayor que el aire seco, por esta razn, ste agente es capaz de producir lesiones muy graves, incluyendo quemaduras trmicas de las vas areas, desafiando la capacidad disipadora de calor del rbol bronquial. Criterios de Transferencia de un paciente quemado a un Centro Especializado * Quemaduras de 2 y 3 grado de 10% de SCQ en nios <10 aos y adultos >50 aos Quemaduras de 2 grado >20% SCQ a cualquier edad Quemaduras de 3 grado >10% SCQ a cualquier edad

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Quemaduras de 2 y 3 grado que involucren y peligren aspectos cosmticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores Quemaduras qumicas que involucren y peligren aspectos cosmticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores Quemaduras elctricas, incluyendo aquellas por rayos Cualquier quemadura de 2 y 3 grado con trauma concurrente, cuando la injuria trmica represente mayor riesgo para el paciente << Quemaduras con lesin inhalatoria y lesin inhalatoria sin quemaduras >> Pacientes con enfermedades y/o condiciones (ej.: embarazo) pre-existentes que afecten adversamente el pronstico.
* Estos criterios son propuestos por la American Burn Association (ABA). Sin embargo, pueden variar, dependiendo de las demandas y ofertas de servicios especializados de un pas determinado. Aspectos socioeconmicos, pobreza y escasez de servicios, son variables de transferencia a tomar en cuenta.

Quemaduras por Radiacin Se presentan por efecto de destruccin celular producidas por las radiaciones ionizantes. Estas radiaciones no solamente aceleran los movimientos moleculares intracelulares, sino, que generan calor por encima de los niveles capaces de producir muerte celular, Ej.: hornos microondas. Con el advenimiento de inventos modernos y aplicaciones mdicas, estas raras quemaduras del pasado son ms y ms peridicas. Las radiaciones ultravioletas artificiales son causas de quemaduras por radiaciones en pases nrdicos. Sin embargo, en el trpico, los rayos ultravioletas solares son las causas de quemaduras de 1grado. En el ejercicio de la oncologa moderna es frecuente describir quemaduras por radiacin producidas en el curso de terapias anticancerosas. Estas quemaduras causadas por exposicin a radioactividad, con fines mdicos, han sido clasificadas como: tempranas, moderadas, tardas y crnicas. Clasificacin y Caractersticas Clnicas de las Quemaduras por Radiacin Inflamacin, eritema, exfoliacin seca o hmeda. Similar a quemadura de 1 grado. El pelo puede caer y no regenera. El paciente experimenta descamacin seca y prurito Puede haber flictena (ampollas), con eritema ms profundo. Coloracin purprea, descamacin hmeda, atrofia de glndulas sudorparas con fibrosis. Prdida de pelo permanente. Curacin en 3-4 semanas Por radioterapia, ocurre como accidente de sobredosificacin. Se evidencia por ampollas, escara profunda y desprendimiento de la piel. Dolorosa, evolucin trpida, debido a cambios vasculares Por exposicin prologada a radiacin, usualmente en personal que labora en reas de radioactividad, incluye isquemia, despigmentacin cutnea, atrofia, ulceracin, necrosis y malignizacin tisular.

Tempranas

Moderadas

Tardas

Crnicas

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CAPITULO CINCO Manejo Inicial del Paciente Quemado (1) Tratamiento Ambulatorio Tratamiento en la Escena del Accidente Tratamiento de Quemaduras con Trauma Concurrente (TCQ) Shock Posquemaduras Reanimacin con Lquidos y Frmulas de Reanimacin Hdrica
Referencias [22 - 39]

Manejo Ambulatorio Por suerte, que el 90% de las quemaduras son consideradas como menores. Las quemaduras menores pueden ser tratadas ambulatoriamente y debe tenerse como prioridades: 1. Optimizacin del control de infecciones; ste control se obtiene mediante el lavado y aplicacin de antibiticos tpicos. 2. Cobertura de la herida para proteccin. 3. Reduccin a su mnima expresin del dolor y disconfort 4. Proveer apoyo emocional a la vctima y sus familiares. 5. Movilizacin de articulaciones y el mantenimiento de arcos de movilidad si estn indicados. El personal que da seguimiento ambulatorio a una herida quemadura debe de estar alerta para brindar asistencia y referir a un centro especializado si fuese necesario. Caractersticas Comunes de la Herida Quemadura Causas Lquidos Caliente Exposicin breve Exposicin larga Llama [Flama] flash contacto directo Qumicos cidos lcalis Electricidad Profundidad 2 grado 2 y 3 grado 2 grado 3 grado Dolor intenso mnimo severo mnimo Aspectos hmedo, ampollas, rosado hmedo, rojo oscuro hmedo, ampollas, rosado, seco, blanco cetrino marrn y correoso blanco o marrn claro seco, blanco cetrino o marrn y correoso

2 grado severo conversin a 3 grado severo 3 grado mnimo

Quemaduras de 1grado - Comnmente producidas por el sol. En las latitudes tropicales de la ubicacin geogrfica de la Repblica Dominicana son frecuentes las quemaduras de 1grado. Con el incremento del turismo, muchas personas de origen caucsico, quienes estn mayormente predispuestos a quemaduras solares de importancia, vacacionan en el pas, por lo que, las quemaduras de 1 grado, muestran tendencia a incrementar, especialmente durante el verano. Las quemaduras de 1grado, lesionan solamente la epidermis sin producir prdida de continuidad de la piel. Por esta razn resulta intil aplicar cremas o ungentos antibiticos ya que la funcin de barrera cutnea antimicrobiana est preservada.

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Los rayos ultravioletas solares UVA y UVB (Alta y Baja intensidad ) producen reaccin inflamatoria local y ligero edema debido a lesin directa sobre las clulas epidrmicas. Esta reaccin inflamatoria local produce, a su vez, liberacin de prostaglandinas. Las prostaglandinas son irritantes de las terminaciones nerviosas sensitivas y son responsables del dolor y disconfort asociados a ellas. El tratamiento de las quemaduras de 1grado est dirigido a medidas generales de confort como seran: aplicacin de compresas fras y el uso de ropa ligera. Para contrarrestar el efecto de las prostaglandinas, est indicada cualquier droga antiinflamatoria no esteoridea (AINES) moderna, cuyo efecto farmacolgico est polarizado hacia inhibir la liberacin de las prostaglandinas. El antiiflamatorio debe ser prescrito a dosis farmacolgicas, dosificado y administrado de acuerdo a las especificaciones del AINES elegido. Las quemaduras de 1grado pueden presentarse en pacientes con deshidratacin severa o en shock trmico en es tos casos el paciente debe ser admitido para tratamiento con medidas generales de sostn. La remisin de esta lesin tomar entre 2 a 5 das de forma espontnea y sin producir ninguna secuela.

Resumen del Tratamiento de Quemaduras de 1 grado Aplicar apsitos y compresas fras en el rea de la quemadura No aplicar ungentos o cremas antibiticas ya que no existe riesgo de infeccin Los Analgsicos tpicos en ungentos o sprays tienen un breve efecto y pueden ser irritantes a una piel delicada Administre antiinflamatorios no esteroideos (AINES) a dosis farmacolgica el producto Si el paciente est deshidratado concomitantemente la situacin. o en shock hipertrmico; segn

trate

Ejerza todas las medidas posibles de confort, como ropa ligera y reposo

Quemaduras de 2do. Grado de Espesor Parcial- Este tipo de quemadura afecta la epidermis y las capas ms superficiales de la dermis produciendo de manera caracterstica ampollas o flictenas. Si la lesin se enmarca en la categora de quemadura menor puede ser tratada exitosamente en forma ambulatoria. Cuando se encara el manejo ambulatorio debe tenerse presente la aparicin de alguna complicacin como seran: infecciones y conversin. Usted debe elegir si utilizar cura por el mtodo abierto o el mtodo cerrado. Existen instrucciones generales para curar estas quemaduras de 2grado Superficiales pero estas deben ser flexibles lo suficientes como para adaptarse a cada caso. Ampollas (flictenas, bulas) - Son acumulaciones de fluido plasmtico debajo del tejido desvitalizado, por lo que no se consideran heridas cerradas. El manejo de las ampollas depende del tamao de estas y de su localizacin. Por lo general, ampollas pequeas, de hasta unos 3 centmetros de dimetro, pueden ser dejadas intactas. Hay que considerar en estas aspirar con jeringuilla estril y aplicar presin para conseguir proteccin del lecho quemado, por otro lado, ampollas mayores de 5 centmetro de dimetro o localizadas en reas pendientes del cuerpo y de roce deben ser removidas por el mdico y el lecho de la quemadura cubierto de forma estndar. La nica excepcin a esta regla la constituyen las ampollas en la

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palma de la mano y planta del pie. Estas reas son extremadamente dolorosas y se prefiere aspiracin y compresin de las ampollas, tantas veces como sea necesario. Comparaciones del Mtodo de cura abierta vs. cura cerrada

Cura abierta Ventajas

Cura Cerrada ms fcil que usar Ventajas vendajes til en reas difcil de vendar reduce riesgos de infeccin, prdida de calor y riesgo de contaminacin efecto de debridamiento mayor confort para el paciente

Desventajas

aumenta desecacin de la Desventajas herida aumenta disconfort y prdida de calor aumenta riesgo de contaminacin e infeccin cruzada

consume mayor tiempo y recursor riesgo de infeccin sino se cambia constantemente

Indicaciones

quemaduras de cara, Indicaciones oreja, perin quemaduras superficiales sin riesgos de infeccin cualquier quemadura profunda (considere desventajas)

cualquier quemadura profunda, en tanto, se cambie peridicamente (mnimo c/24 h)

Instrucciones Generales para curaciones de quemaduras de manejo ambulatorio

Limpie y lave las quemaduras utilizando jabn suave quirrgico y solucin salina al 0.9%, una vez limpia, aplique antibitico tpico, idealmente Sulfadiazina de Plata al 1% sobre la herida con un espesor de aproximadamente 1mm. Cubra la herida con vendajes y djelo in situ hasta el primer chequeo en 24 horas. Este primer vendaje, ser removido en la segunda curacin, no ms tarde que 24 horas, cuando se aplicar un segundo vendaje previo lavado y reaplicacin de Sulfadiazina de plata al 1%. Probablemente, sern necesarias varias curaciones hasta que la quemadura cicatrice y no exista peligro de infeccin. No es necesario indicar antibiticos sistmicos parenteral u oral ya que el antibitico tpico se encargar de controlar la infeccin sobre la herida. Un antibitico sistmico de amplio espectro causara seleccin de cepas resistentes. Por otro lado las defensas naturales del organismo son capaces de controlar infectolgicamente una quemadura menor no contaminada. Si se observan seales de molestia en el lapso entre visitas, es posible acortar el perodo de curaciones. Las molestias incluyen fiebre, dolor que empeora en vez de desaparecer y enrojecimiento excesivo de la piel alrededor de la quemadura (celulitis) o

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franjas rojas saliendo de las quemaduras. Observar tambin, si hay exceso de secreciones que empapen el vendaje o si hay pus o cualquier otro cambio de color de la herida.
Nota: Cuando se utiliza Sulfadiazina de Plata en una quemadura, se forma una materia griscea y apergaminada plida sobre la herida. Esto se llama coagulo de Sulfadiazina Argntica, tiene aspecto ominoso pero es inocuo y no debe ser removido. El coagulo no tiene olor, a diferencia del pus, y puede ser evitado removiendo la crema de Sulfadiazina Argntica totalmente en cada curacin.

Durante el manejo ambulatorio puede llegarse a una etapa en la que el mismo paciente est en capacidad de curarse. Para esto, aconseje remover el vendaje con agua tibia, remojarlo bajo la llave o en un recipiente limpio. Luego quitarlo lentamente de la quemadura. Esto evita lesiones al tejido nuevo en formacin, si hay coagulo presente (por el uso de Sulfadiazina de Plata), tratar de no tocarlo. Lavar la quemadura con agua jabonosa (ver solucin de Dakin Captulo Siete) y una gasa, remover cualquier costra o tejido suelto, enjuagar la quemadura con agua clara, limpia y tibia dejar que se seque al aire o secar tocando suavemente con una toalla limpia o un trozo de gasa. Recomiende entonces, seguir cualquier instruccin especial para la aplicacin de la crema, ungento, o solucin antibitica. Debe colocarse una venda de gasa nueva para mantener la superficie quemada limpia y seca. A medida que una quemadura cicatriza, las articulaciones pueden tornarse rgidas a menos que no se les ejercite (por Ej.: doblando los brazos y piernas o abriendo y cerrando los dedos). Indique ejercicio a realizarse diariamente o ms a menudo. A veces, se exonera a los nios de los ejercicios cuando estos le resultan muy dolorosos, pero debe recordarse que los nios se recuperan ms rpidamente que los adultos. Cualquier persona mayor de 25 aos debe hacer ejercicio, o sino, pueden resultar con daos importantes de cualquier articulacin quemada. Luego que la quemadura est cicatrizada, usualmente entre 14 a 21 das, mantenga sta protegida de la luz solar por varios meses. No aplique sustancias que contengan qumicos fuertes. Puede indicar manteca vegetal (Crisco) o de cacao como lubricante natural. Esto evitar resequedad, prurito y descamacin de la delicada piel regenerada.

Manejo en la Escena del Accidente El tratamiento de las quemaduras mayores se inicia en la escena del accidente, la primera medida, es detener la quemadura y el paciente separado de la fuente trmica. Para quemaduras por calor, la aplicacin inmediata de compresas fras puede reducir la proporcin del dao tisular. Esta aplicacin, debe ser evitada en quemaduras extensas y en nios, ya que el enfriamiento prolongado precipita peligrosamente la hipotermia. En quemaduras por electricidad, la vctima debe ser removida de la fuente elctrica, no se recomienda el uso de objetos que no sean especficos para aislar corriente, ya que ningn trozo de madera, por ejemplo, es capaz de aislar 2,000 voltios ( los primarios del servicio elctrico llevan 7,500 voltios de carga). En quemaduras qumicas, estas deben ser diluidas con irrigacin copiosa de agua, no por inmersin. No intente neutralizar la reaccin qumica ya que sta producir ms calor. As como en otras formas de trauma, el establecimiento de una va area adecuada es vital. La intubacin endotraqueal no es parte esencial del manejo de todas las lesiones inhalatorias o de quemaduras circunferenciales de cuello, pero puede ser prudente intubar profilcticamente previo a un transporte o referimiento, ya que el edema de vas areas aumentar gradualmente en las primeras 18- 24 horas post-injuria. Si el paciente muestra evidencia de edema de glotis por laringoscopa u obstruccin in crecendo con dificultad respiratoria, sibilantes y estridor, entonces se procede a la intubacin en escena. En todas las vctimas de incendio administre oxgeno al 100% por mascarilla a 6 o 7 litros x min., o por tubo para reducir la posible aparicin de disfuncin pulmonar, tanto por irritantes del humo como por envenenamiento con monxido de carbono (CO).

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Controle hemorragia externa si est presente, inmovilice columna cervial y dorso-lumbar, proceda a estabilizar las fracturas presentes. Sospeche trauma concomitante a quemadura (TCQ) en vctimas de explosin, quemaduras elctricas, quemaduras en accidentes de vehculo de motor o en cualquier paciente lanzado al vaco desde una altura importante. Las quemaduras deben ser cubiertas con sbanas limpias y secas. Aunque quemaduras de 2040% SCQ pueden parecer benignas al inicio, el shock posquemadura puede presentarse rpidamente si se retarda la administracin de lquido, quemadura con menos de 15% de SCQ, en paciente cooperador y consciente, puede ser reanimado con lquidospor va oral. El paciente con ms de 15% de SCQ requiere reanimacin i.v.. Coloque un catter grueso intravenoso, preferiblemente en rea no quemada. Inicie administracin de Lactato de Ringer (LR-segn Hartmann) a un ritmo de aproximadamente 1,000 ml x hora. (1 litro x hora) en adultos y 400 a 500 ml x hora x m2.de SCQ en nios, hasta obtener una evaluacin definitiva de la quemadura y de los requerimientos de lquido i.v. Debe investigarse antecedentes de prdida de conciencia. En adultos, las quemaduras frecuentemente se asocian al uso de sustancias txicas como alcohol, narcticos, cigarrillos o trastornos psiquitricos. Un examen fsico completo debe incluir una evaluacin neurolgica rpida (Escala de Glasgow), ya que la evidencia de lesin anxica cerebral puede ser sutil. Como en todos los pacientes con traumas, las lesiones ocultas deben ser investigadas y descartadas. En los pacientes con lesin de cara, realizar examen de crnea. Una vez estabilizado el paciente y notificado al hospital correspondiente, la vctima puede ser trasladada.

Sntomas y Signos asociados a concentraciones sricas de CO COHb Sntomas y Signos % de Saturacin 0-15 15-20 20-40 40-60 > 60 valores normales cefalea, confusin mental, respiraciones cortas desorientacin, fatiga, nauseas, cambios visuales, irritabilidad Alucinaciones, agresividad, coma colapso y convulsiones muerte rpida

Escala de coma de Glasgow Apertura de Ojos Espontnea....... 4 Verbal.............. 3 Al Dolor......... 2 Ninguna........... 1 Respuesta Verbal Orientado........... Confundido....... Incoherente...... Incomprensible... Ninguna........... 5 4 3 2 1 Respuesta Motora Obedece............... Localiza Dolor.... Evitacin............. Flexin al Dolor.... Extensin al Dolor Ninguna............... 6 5 4 3 2 1

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Interpretacin de la Escala de Glasgow COMA Leve...........13 hasta 15 Moderado....9 hasta 12 Severo........8 puntos < 8 puntos...Estado de coma Definicin de Coma: No apertura Ocular No obedece Comandos Lenguaje Incoherente

Vas de Accesos Intravenosos

1ra Eleccin: Vena Perifrica, rea no puntos quemada puntos 2da Eleccin: Vena Central, rea no quemada 3ra Eleccin: Vena Perifrica, rea quemada Peor Eleccin: Vena Central. rea quemada

Resumen del Manejo Inicial en la Escena del Accidente Protjase de riesgos a su seguridad personal Retire la vctima de la fuente trmica, electricidad o sustancia qumica Estabilice las funciones respiratorias y hemodinmicas; stas pueden necesitar intubacin* y canalizacin endovenosa con catteres gruesos Evaluar y estabilizar lesiones, traumas o condiciones concurrentes Evaluar circulacin perifrica (pulsos) Cubrir al paciente con sbana limpia y seca Arreglos con el hospital receptor para transportar vctima(s)

* Nota: Los criterios para intubacin de pacientes quemados en la escena del accidente son los mismos criterios utilizados universalmente en cualquier tipo de trauma.

Quemaduras y Traumas Concurrentes La combinacin de quemaduras severas con traumas es inusual pero no rara. Existen reportes de que el 24% de los pacientes admitidos en una unidad de quemados tienen traumas asociados. Treinta y seis por ciento de las quemaduras originadas en accidentes de vehculo de motor presentan trauma concurrente a quemaduras. La ocurrencia de tal evento presenta una elevada mortalidad. Esta incidencia de muerte se debe al fallecimiento en escena por asfixia durante la reanimacin debido a lesin inhalatoria presente y/o al sinergismo combinado sobre la deplecin y colapso del sistema circulatorio producido por las quemaduras, por un lado y las lesiones no trmicas, por otro. En el grupo de pacientes que sobreviven a esta primera etapa, el manejo agresivo de todas las lesiones representan una sobrevivencia similar a las quemaduras, per se, sin el efecto del trauma combinado. Se requiere una elevada sospecha de trauma concurrente y de realizacin diligente de diagnsticos. Cuando se descubre el trauma, este debe ser abordado sin DEMORA, tan pronto como sea posible, de la misma manera que si no existieran quemaduras asociadas. Las causas ms frecuentes de traumas con quemaduras concurrentes [TCQ]] son los accidentes en vehculos de motor [AVM] y los intentos de escapar de una estructura en llama

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saltando al vaco. Las explosiones, los asaltos criminales, los accidentes areos y las bajas militares son menos frecuentes, pero varan dependiendo de la experiencia local. Las quemaduras producidas en accidentes de vehculo de motor tienen diferentes mecanismos; probablemente el escenario ms comn y devastador es el de una vctima de una colisin atrapada dentro de un automvil incendiado. Estos pacientes, usualmente presentan quemaduras profundas, as como, una elevada incidencia de fracturas faciales junto a lesin inhalatoria. En consecuencia, son lesiones altamente letales. Las quemaduras asociadas a cadas ocurren ms frecuentemente cuando una vctima, en estado de pnico y desesperacin, se lanza al vaco desde un edifico o estructura en llamas para evitar la muerte. En algunos centros urbanos, esta es la causa ms frecuente de quemaduras con trauma concurrente. Estas lesiones, tpicamente se asocian a lesiones de extremidades, columna lumbo-sacra y trauma crneo ceflico severo. Las explosiones pueden causar traumas de doble manera; por el encrustamiento de fragmentos libres, volando por efecto de la explosin y/o por trauma cerrado debido a las fuerzas cinticas de la onda expansiva posexplosin. El componente quemadura frecuentemente es secundario al incendio que sigue a la explosin. En el escenario militar, las quemaduras pueden ser primarias debido a fsforo blanco o a NAPALM. Eventos similares, potencialmente pueden ocurrir en desastres industriales. Los asaltos con fines criminales, incluyendo quemaduras, representan cerca del 4% de todas las quemaduras y frecuentemente resultan de violencia domstica. Tpicamente, se vierten derivados de hidrocarburos, alimentos o agua caliente sobre la vctima. El trauma concurrente, usualmente deriva de heridas penetrantes o por arma de fuego. Existe un sub-grupo de vctimas con quemaduras y traumas concurrente relacionado al abuso infantil. Las quemaduras elctricas se asocian a todo tipo de traumas concurrentes, los ms frecuentes son: fracturas mltiples y dislocaciones articulares debido a las contracturas musculares severas producidas por la conduccin elctrica. La electricidad es capaz de lesionar tambin, vsceras huecas y todo tipo de estructuras anatmicas. Se hace de especial inters investigar minuciosamente a las vctimas de quemaduras elctricas para identificar traumas concurrentes. El tratamiento inmediato de la vctima de quemadura con trauma concurrente se dirige a asegurar una va area y establecer la circulacin (ABC de todo trauma) como se enfatiza en los protocolos de soporte avanzado de vida (ATLS). Aunque las quemaduras resultan impresionantes, NO SON una amenaza inmediata de vida para la vctima como seran la asfixia o el colapso circulatorio, por lo tanto, las quemaduras se abordan solamente cuando se han logrado estabilidad respiratoria y circulatoria. El tratamiento especfico de las quemaduras se difiere mientras se dedica especial consideracin al impacto fisiolgico de la injuria trmica. La nica excepcin a esta regla la constituyen las quemaduras qumicas y las vestimentas incendiadas debido a su capacidad de seguir haciendo dao continuo. La vctima debe ser removida de inmediato de la fuente trmica antes de iniciar cualquier manejo de sus condiciones fsicas.

Resumen del Manejo de vctimas Quemadas con Trauma Concurrente

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Protjase y asegure un escenario sin riesgos Remueva vestimentas y joyas constrictivas: recorte alrededor de la ropa derretida No aplique nada, excepto agua a las quemaduras; lo que aplique deber ser removido. Asegure una va area y cerciorarse de ventilacin adecuada No retarde transporte por canalizar i.v., excepto frente a eminencia de colapso circulatorio. Tratar situacin concurrente segn sea el trauma asociado. Inmovilice cuello y columna. Cubrir heridas quemaduras con sbanas limpias y secas (esterilidad no imprescindible)

Shock Post-Quemadura

La herida quemadura es una masa tridimensional de tejido daado. En su margen muestra una zona de hiperemia, hacia el centro una zona de coagulacin y rodeando esta zona, una zona de estsis, llamada as, por la existencia de circulacin insuficiente

Debido a efectos directos del calor, la micro vasculatura de la regin se dilata y su capa endotelial, resume plasma y protenas intravasculares. En los prximos minutos u horas, la circulacin de esta regin se detiene a medida que los capilares se empaquetan de glbulos rojos y micro trombos. Este cuadro es agravado por la respuesta inflamatoria local. Aunque el dao celular de esta zona (de estsis), es potencialmente reversible, existe dao de la micro circulacin que va en progreso ms all de las 48 horas; shock Hipovolmico. El edema se establece rpidamente en el tejido quemado debido al aumento de la permeabilidad microvascular, vasodilatacin, aumento de la actividad onctica intravascular en el tejido daado y a la infiltracin al tejido por leucocitos que liberan sustancias vasoactivas. Los mediadores inflamatorios endgenos implicados en la patognesis del shock posquemaduras incluyen: histaminas, serotoninas, kininas, radicales libres de oxgeno, peroxidasas lpidas y productos de la cascada del cido araquidnico. Este ltimo grupo, incluye productos de la ciclooxigenasa tales como tromboxanos, prostaciclina y prostaglandinas E y F2 y productos de la lipooxigenasa; leucotrienos B4, C4, D4, E4. El tromboxano, con efectos vasoconstrictivo y de agregacin plaquetaria aumenta marcadamente la isquemia de la piel, precipitando muerte tisular.

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En quemaduras mayores de 30% de SCQ, ocurre reaccin de aumento de permeabilidad capilar, ya no en el rea quemada, sino, generalizada a todos los rganos, debido a la hipoproteinemia presente y a los mediadores inflamatorios, resultando en formacin de edema en tejido no quemado. La traslocacin excesiva de plasma hacia el espacio intersticial, especialmente en las primeras 8 horas pos-quemadura, es responsable de la hipovolemia, hipoproteinemia, hemoconcentracin, desbalance hidroelectroltico y trastornos cido- base que caracterizan a este shock pos-quemadura, el volumen plasmtico se reduce tanto como a un 23-27% con una reduccin concomitante del gasto cardiaco y aumento de la resistencia vascular perifrica. En ausencia de una reposicin rpida y adecuada de volumen, el shock posquemadura (hipovolemia severa), es inminente. Flujograma del Shock y Dao Tisular Inmediatos Posquemaduras

Reanimacin con Fluidoterapia El aspecto ms crucial en el manejo temprano del quemado, es el inicio rpido de la reposicin de volumen con gran cantidad de fluidos con sales suficientes para mantener una perfusin adecuada a rganos vitales. Muchas frmulas de reanimacin del quemado han probado ser clnicamente efectivas y cada una difiere en el volumen y contenido de sodio o coloides. En la actualidad, las frmulas ms comnmente utilizadas son las de Parkland (Baxter) y la formula del Brooke modificada (Brooke Army Research Institute). Estas frmulas indican soluciones de Lactato de Ringer (LR segn Hartmann) a 4 ml x kg x %SCQ (Parkland) y 2 ml x kg x % SCQ (Brooke) de quemadura respectivamente durante las primeras veinticuatro horas. Las frmulas de reanimacin hidrica se calculan solamente a partir del 15% de SCQ. Se prefiere la frmula de Parkland en quemaduras con extensin menor de 50% SCQ (15-50% SCQ) y la del Brooke para quemaduras mayores de 50% SCQ. La primera mitad del total calculado se administra en las primeras 8 horas posquemadura, la segunda mitad de la dosis se administra en las 16 horas que restan. Si hay retraso en la reanimacin con lquido, es tiempo que se ha perdido en detrimento del paciente. No obstante, debe hacerse esfuerzo por administrar la cantidad calculada en el tiempo restante disponible. El ritmo de infusin se ajusta a cada hora para asegurar una diuresis de 30 ml x hora en adultos y 1 ml x Kg. x hora en nios. Los niveles sricos de albmina se reponen luego de las 24 horas post-quemadura utilizando albmina baja en sal al 5% a razn de 0.5 ml x Kg x % de SCQ.

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Calculadora de Lquidos segn Parkland

Calculadora adultos Entrar:

de

Parkland:

4.00

ml

kg

%SCQ

peditrico 1ras 8h: 2das 8h: 3ras 8h: Total en 1ras 24 h: ml ml ml ml

Peso Corporal en kg: %SCQ de 2 y 3 grados:

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Cortesia de SageDiagram, LLC - www.sageDiagram.com NOTA- Esta Calculadora de Parkland ha sido diseada exclusivamente para Quemados.com. Utilizarla es sencillo: 1.- Introducir el Peso del paciente en kilogramos y la Extensin de Superficie Corporal Quemada en por ciento [%SCQ], de 2 grado y 3 grado [suma total de ambas ocurrencias], determinada por la Regla de los Nueves, programa de diagramacin de Area Corporal Quemada SAGE IIc o por la Tabla de Lund & Browder.

2.- Si el paciente es menor de 15 aos de edad, seleccionar el clculo peditrico. 3.- Los resultados se expresan, automticamente en mililitros [ml], los cuales puedes convertir a litros.

Aplicacin PalmOS de la Calculadora PalmOs del Icd9 frmula de Parkland. para codificacin de lesiones Totalmente gratuita! trmicas US $20.

Frmulas para estimar las necesidades de lquidos para reanimar adultos quemados Frmulas Coloides EVANS BROOKE de D-5% en Agua 2000 ml 2000 ml

Electrlitos Sol, CLNa-0.9% 1ml x kg x %SCQ *Lactato de Ringer

Coloides

1 ml x kg x %SCQ 0.5 ml x kg

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SLATER

*Lactato de Ringer 2 litros x 24h

Plasma fresco 75 ml x kg x 24h

*Lactato Hartmann

segn

Frmulas de Cristaloides PARKLAND BROOKE [modificada] Lactato de Ringer* a 4 ml x kg x %SCQ en pacientes adultos (>15 aos de edad) En nios hasta 15 aos de edad a 5.75 ml x kg x %SCQ** Lactato de Ringer* a 2 ml x kg x %SCQ

Frmulas Salinas Hipertnicas MONAFO Volumen para mantener diursis a 30 ml x hora, lquidos contienen 250 mEq de Sodio x litro Lactato de ringer + 50 mEq de NaHCO3 (180 mEq Na x Litro) durante 8 horas para mantener diursis entre 30-50 ml x hora. Lactato de Ringer para mantener diursis en 30 -50 ml x hora, luego de las primeras 8 horas posquemadura

WARDEN [hipertnica Modificada]

Frmula Dextrano

de Dextrano 40 en salino-2 ml x kg x h durante 8 horas Lactato de Ringer; para mantener diursis en 30 ml x hora. Plasma Fresco -0.5 ml x kg x hora x 18 horas iniciando a las 8 horas posquemadura

DEMLING

La reanimacin en nios quemados difiere de la del adulto en dos aspectos: Primero, la frmula estndar de Parkland** frecuentemente subestima los requerimientos de un nio quemado y no proporciona, ni siquiera las necesidades diarias de mantenimiento hdrico. Existe una gran variabilidad entre el peso y la superficie corporal en los nios. La estimaciones ms precisas de los requerimientos de lquidos para reanimacin en nios estn basados en la Superficie Corporal Total determinada por el nomograma para peso y talla. En nios se recomienda la reanimacin inicial con 5000 ml x m x de SCQ x da + 2,000 ml x m de SCT (Superficie Corporal Total) de Ringer Lactosado en Dextrosa (LR en D-5%), la mitad, en las primeras 8 horas. Segundo, los nios requieren glucosa exgena debido a la poca cantidad de glucgeno de reserva que los hace propensos a hipoglucemia en el periodo inicial de la reanimacin. Los niveles sricos y urinarios de glucosa se monitorizan y se reponen segn est indicado. La administracin agresiva de dextrosa puede producir diuresis osmtica, produciendo, paradjicamente, aumento del shock.

En las segundas 24 horas posquemadura, las prdidas, evaporativas transcutneas de la herida quemadura, se reponen a razn de 1 ml x Kg x % SCQ por da. En nios quemados los requerimientos lquidos son de 3,700 ml x m de SCQ x da + 1,500 ml x m SCT x da. El contenido de sodio en los lquidos de reposicin se ajusta en la medida que sea necesario para

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mantener lmites normales de sodio srico. La hipofosfatemia es frecuente luego de una quemadura. Generalmente, la alimentacin enteral se inicia en las 6 horas posquemadura y se incrementa gradualmente. Los lquidos i.v. se reducen en la medida en que aumenta la tolerancia enteral. A las 48 horas, la mayora de los lquidos pueden ser administrados en va oral por sonda de nutricin naso duodenal. Debe tenerse cuidado para evitar cambios rpidos de sodio en nios, esto puede causar edema cerebral y actividad neuroconvulsiva.
** Existe una modificacin de la frmula de Parkland utilizada para la reanimacin en nios hasta 15 aos de edad: 5.75ml x Kg x %SCQ Lactato de Ringer en D5%

Frmulas para estimar las necesidades de lquidos para reanimar nios quemados 4 ml x kg x %SCQ Shriners Burn + Institute Cincinnati 1500 ml x m SCT* 5000 ml x m SCQ Shriners Burn + Institute Galveston 2000 ml x m SCT* 1ra 8h - LR + 50mg de NaCO3 2da 8h - Lactato de Ringer 3ra 8h - LR + 12.5g Albmina LR-D5% en salino LR + 12.5g de Albmina

*Nota: m SCT = Metro cuadrado de Superficie Corporal Total, calculada segn nomograma de rea de superficie corporal segn peso y talla.

Calculadora de Area de Surperficie Corporal Calculadora de rea de Superficie Corporal Entrar: Peso Corporal en kg: Estatura en cm: %SCQ de 2 y 3 grados: SCQ en cm2 =
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SCT en cm2 =

Cortesia del SageDiagram, LLC - www.sageDiagram.com NOTA- Esta Calculadora de Area de Superficie Corporal ha sido diseada exclusivamente para Quemados.com. Utilizarla es sencillo: 1.- Introduce los datos de Peso, Estatura y Superficie Corporal Quemada, en por ciento [%SCQ] segn se ha estimado por la Regla de los Nueves, Tabla de Lund & Browder o el programa de diagramacin de Area Corporal Quemada SAGE IIc y calcular.

2.- Los resultados estn dados, automticamente, en cm2 de Superficie Corporal Total [cm2 SCT] y en cm2 de Superficie Corporal Quemada [cm2 SCQ]. 3.- Convertir a metros cuadrados [m2] y aplicar a las Frmulas de Galveston o de Cincinnati para el clculo de lquidos de reanimacin en

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nios quemados.

Todas las frmulas de reanimacin sirven slo como gua. La respuesta a la fluidoterapia y la tolerancia fisiolgica del paciente es lo ms importante. Comnmente, hay que aumentar el aporte de lquidos i.v. frente a lesin inhalatoria, al igual que con quemaduras elctricas, traumas asociados o pacientes con retraso de la reanimacin. El rgimen adecuado de reanimacin, es aquel que administra mnima cantidad de lquidos para mantener perfusin en rganos vitales. La reanimacin inadecuada produce daos a los pulmones, riones y lecho vascular mesentrico. La sobrecarga de lquido puede producir edema pulmonar o cerebral indeseados. La sobre reanimacin, tambin, aumentara el edema de herida y por lo tanto producira ms isquemia y conversin por hipoxia. El uso apropiado de soluciones coloidales para la reanimacin aguda, todava es debatible. El desarrollo de hipoproteinemia en el periodo de reanimacin temprana aumentara el edema en tejido no quemado. La infusin temprana de soluciones coloidales puede disminuir el total de lquidos requeridos en el periodo inicial de la reanimacin y reducir el edema a rganos no quemados. Sin embargo, el uso indiscriminado de soluciones coloidales, pueden causar edema pulmonar iatrognico, aumentando las complicaciones pulmonares y la mortalidad. Se recomienda la infusin de albmina de 12.5 g. en un litro de LR D-5% en 6-8 horas, iniciando luego de las primeras 8 horas posquemadura, cuando la permeabilidad capilar haya disminuido. La reanimacin posquemadura, utilizando soluciones salinas lactosadas, provee una gran carga de sodio con menos lquidos. La reanimacin hipertnica reduce la formacin de edema en tejidos no quemado manteniendo presin osmtica intravascular en niveles normales. Este tipo de frmula puede ser til en lesiones inhalatorias o en ancianos con reserva cardiopulmonar reducida. Sin embargo, los riesgos de complicaciones son elevados incluyendo hipernatrermia, coma hipersmotico no cetnico, alcalosis y deshidratacin intracelular sintomtica. El uso clnico de cristaloides hipertnicos para reanimacin post-quemadura se relega cada vez ms a los expertos. Recientemente, la reanimacin inicial con infusin nica en bolus de bajo volumen de coloide concentrado en solucin de dextrosa, a mostrado ser eficaz para mantener la presin sangunea y perfusin tisular en valores normales. Los experimentos clnicos usando coloides hipertnicos-dextrosados actualmente en investigacin, son prometedores. CAPITULO SEIS Manejo Inicial del Paciente Quemado (2) Tratamiento en Sala de Urgencias y Escarotomas Tratamiento General de la Herida Hidroterapia Mantenimiento de la Estabilidad Hemodinmica Monitorizacin del Manejo Inicial
Referencias [40- 42]

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Manejo Inicial en Sala de Emergencia Un vez el paciente se admite en sala de urgencias, adems de reexaminar las vas areas, hemorragias, traumas asociados, condiciones presentes, Ej.: embarazo y el examen fsico completo, debe tambin incluirse una historia precisa de alergias, medicacin, eventos relacionados al accidente, enfermedades preexistentes, cirugas previas y ltima comida. Rutinariamente se coloca sonda nasogstrica para descompresin del estomago y catter vesical para monitorizar diuresis. Se realiza una nueva evaluacin de la profundidad y la extensin de la quemaduras y con estas dos variables, conociendo el peso en kilogramos del paciente, se realiza el clculo de la cantidad de lquidos necesarios para la reanimacin segn las frmulas. Recordar que todo paciente con extensin menor de 50% de SCQ (15% a 50%) se calcula segn frmula Parkland. Pacientes con quemaduras menores de 15% SCQ pueden ser reanimados con lquidos orales o por va endovenosa a dosis respuesta. Aquellos con extensin mayor de 50%SCQ se calcula segn la frmula del Brooke Modificada. Los exmenes de laboratorio y diagnsticos deben incluir, en todos los pacientes: Hemograma completo, Electrolitos Sricos Glucosa Urea y Creatinina Albmina Srica Calcio Srico

La evaluacin pulmonar debe incluir: Gases Arteriales Radiografa de trax inicial evaluativa y que sirva de referencia evolutiva Carboxihemoglobina (COHb) Indirecta.

Electrocardiograma y monitorizacin continua de EKG es imprescindible en todos aquellos pacientes mayores de 40 aos de edad y en quemaduras elctricas. En pacientes con cualquier extensin de quemadura elctrica debe investigarse la presencia de mioglobinuria, aunque esta no sea macroscopicamente evidente (Ver algoritmo del tratamiento de la mioglobinuria en el Captulo 12) Todo trauma concurrente o condicin presente debe ser en este momento evaluado y corregido de ser posible. Se aconseja realizar todas las interconsultas y evaluaciones con especialidades requeridas. Las decisiones de intervenciones especializadas han de ser tomadas en la sala de urgencias. La vctima no debe abandonar la sala de urgencia hasta tanto no quede claro que la quemadura es su nica condicin y que est libre de complicaciones por traumas o condiciones adicionales. Intervenciones en Sala de Urgencia

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**Primo non Nocere- "Primero no hacer dao" : Aforismo de Hipcrates**

Escarotomas- Todas las extremidades deben ser examinadas para evaluar los pulsos perifricos, especialmente en quemaduras circulares. La evaluacin de los pulsos puede ser asistida con el uso del Flujmetro Ultrasnico Doppler. Si los pulsos estn ausentes, la extremidad afectada debe escarotomizarse de urgencia para liberar la escara constrictiva subyacente. En quemaduras profundas de trax, la escarotoma puede estar indicada para aliviar la restriccin de la pared, mejorando la mecnica ventilatoria. Las escarotomas, generalmente se realizan en la cama del paciente, bajo sedacin i.v., usando electrocauterio. Las incisiones medioaxiales se completan a travs de tejido sangrante, extendindose a la longitud total de la escara; en quemaduras, escara se define como la piel quemada en sus tres dimensiones:extensin, profundidad y masa). Para retornar la circulacin, las extremidades deben elevarse sobre el nivel del corazn (lnea axilar media) y los pulsos monitorizados cada 48 horas.

Escarotoma de cuello, trax abdomen, miembros superiores y detalle de la mano

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Si los pulsos estn presentes, pero en peligro de desaparecer, una alternativa aceptable es la escarotoma qumica con ungento de Subtilaina (enzima proteoltica, obtenida del bacilo subtilis.) o vaselina salicilada. Se prefiere escarotoma enzimtica en las manos, ya que las incisiones arriesgan los nervios superficiales, vasos y tendones. El debridamiento enzimtico est indicado slo en las primeras 24 horas posquemadura, o de otro modo, aumentara el riesgo de infeccin y sepsis. Las quemaduras circunferenciales profundas son cubiertas con ungento de subtilaina, luego vendajes de gasa y solucin salina al 0.9% para mantener hmeda. La herida y los pulsos son reevaluados en 1 hora. Una vez que se establece el llenado capilar, las heridas pueden ser tratadas con antibiticos tpicos. Ocasionalmente, las escarotomas fallarn en liberar la presin intracompartimental, entonces, esta indicada la fasciotoma bajo anestesia general. El adormecimiento y hormigueo dstales son los signos ms tempranos de isquemia; la prdida del pulso es un hallazgo tardo. Las presiones intracompartimentales pueden ser medidas por catter tipo wick (candelilla o pbilo). Las fasciotomas usualmente se indican en quemaduras elctricas de alto voltaje y en lesiones severas por aplastamiento. La deformidad en mimo intrnseco, (deformidad en garra) de la mano, es una evidencia de la necesidad de descompresin compartimental. Determinacin de presin intra compartimental utilizando catter tipo "wick" (Pabilo, Candelilla): Se inyecta solucin salina normal hacia el compartimiento y se mide el retorno de contrapresin, la presin excedente es interpretada por el transductor como la presin intracompartimental. La presin intracompartimental normal es de 15mmHg, presiones de 2030mmHg impiden la circulacin epineural, por lo tanto se consideran diagnsticas del sndrome de compartimiento. Indicaciones para Realizar Escarotomias Escarotoma Enzimtica Trax Utilizando Vaselina Salicilada Quemaduras circunferenciales de trax que producen retraccin torcica e impedimentos restrictivos a las incursiones respiratorias Monitorice perfusin mediante palpacin de los pulsos perifricos o por flujmetro Doppler

Extremidades quemadas

Frente a evidencia de ausencia de pulso: realizar escarotomia, incluir dedos si estn quemados de 3 grado elevar extremidades por encima de la lnea del corazn Quemaduras Circunferenciales optimice fluidoterapia monitorizacin continua, vigilar signos de de 3 grado isquemia
------------------------------------------------------------------NOTA: Realizar fasciotomia si no aparecen pulsos distales o si estos desaparecen con el tiempo durante la evolucin y monitorizacin del paciente -------------------------------------------------------------------

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Todos los pacientes con quemaduras significativas, deben recibir Toxoide Tetnico sino existe inmunizacin previa o es incierta o la ltima dosis de refuerzo fue ms de 10 aos atrs. Debe administrarse 250 Unidades de Inmunoglobulina Tetnica. Nios seriamente quemados deben recibir penicilina cristalina a dosis estndar durante 48 horas como profilaxis contra el estreptococo invasivo. Los antibiticos sistmicos profilcticos no estn indicados en el adulto o en quemaduras menores. En estas circunstancias, los antibiticos profilcticos no han demostrado que reducen el ndice de infeccin o sepsis. Los antibiticos sistmicos solo seleccionan cepas resistentes. Tratamiento General de la Herida 1. Remueva ropa an ardiendo. 2. Use agua fra: Indicaciones: Neutralizar el calor. - Controlar dolor en quemaduras de 2grado superficial < 15% SCQ. Contraindicaciones: Cualquier quemadura de 3grado una vez neutralizado el calor. - Cualquier quemadura de 2grado superficial > 15% SCQ. 3. Remocin de agentes qumicos. Grandes cantidades de agua, irrigar durante 30 minutos. Evite hipotermia Coloque al paciente en ambiente tibio de 33C a 38C. - Determine extensin por Regla de los Nueve. DETERMINE QUEMADURA MAYOR, MODERADA O MENOR Y TRATE EN CONSECUENCIA Limpieza y Debridamiento 1. Control del dolor. Administre analgsicos i.v. Aumente dosis relativa a respuesta hemodinmica. - Fentanyl - buena eleccin, rpida accin y vida media corta. 2. Debridamiento Remover tejido suelto. Ampollas (flictenas, bulas) Suciedad. - Cubrir dermis con antibitico tpico, gasa vaselinada o sustituto de piel. 3. Control de Infeccin. - Profilaxis antitetnica de acuerdo al American College of Surgeons No utilizar antibioterapia sistmica profilctica, excepcin, penicilina cristalina por 48 horas contra estreptococo - Hemoltico, especialmente en nios portadores. Antibioterapia tpica. Indicaciones absolutas: 2grado Profundo y 3grado. 2grado Superficial de cara, orejas, manos, pies y perin. Indicaciones relativas: 2grado < 20% SCQ. - 2grado superficial en diabticos, ancianos, o pacientes en riesgo de infeccin. No necesario: - 2grado Superficial < 15% SCQ que pueda cubrirse con sustitutos de piel o vendajes oclusivos.

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Manejo de Quemadura en reas Especficas Cara: Quemaduras superficiales Agua y jabn 2 3 veces por da. Aplique Bacitracina. Quemadura profunda - Crema antibitica especfica; Sulfadiazina de Plata al 1% primera eleccin. Ojos: Irrigacin inicial vigorosa; hasta por 12 horas. (Lente de Morgan) Maneje igual que abrasin de cornea. Antibitico oftlmico-3 a 4 veces al da. Parche ocular. Lgrimas artificiales cada 2 horas. Tarsorrafa en quemaduras profunda. Manos: Quemaduras superficiales Gasa vaselinada. Gasa fina con Bacitracina. Quemaduras Profundas: Sulfadiazina de Plata al 1%. Dedos vendados por separado. Elevar manos por 24-48 horas. Escarotoma, si indicada. - Ferulizacin: en 2grado profundo y 3grado. Pies: Elevar 20 30 grados. Antibitico tpico-Sulfadiazina de Plata al 1%. Curar 2 veces por da. Perin: Antibitico tpico de amplio espectro, (Neosporina). Observe obstruccin urinaria por Edema. Sulfadiazina de Plata al 1% en quemaduras profundas. - Puede usar mtodo abierto o cerrado. Hidroterapia La evolucin del manejo de las quemaduras han trado muchos avances en la comprensin de la complejidad de la respuesta corporal a la lesin trmica. Como resultado, el manejo de la herida, ahora se enfoca a la prevencin y al reconocimiento temprano de la infeccin, as como, a un tratamiento agresivo, con escisin tempana mas injerto de las quemaduras profundas. La hidroterapia puede jugar un rol importante en el tratamiento integral del paciente quemado. Por razones de exposicin, hidroterapia se refiere al tratamiento conocido como balneoterapia ("Tubbing"). Este involucra la colocacin del paciente en una tina grande de Hubbard, el cual le permite al o la paciente llevar a cabo limpieza de la herida y rangos de movimientos as como toilet (higiene) general. La tibieza del agua y la accin leve de los chorros de agua proveen un efecto teraputico que facilita la terapia fsica, remocin de los apsitos y limpieza de las heridas. Procedimiento de Hidroterapia La hidroterapia se lleva a cabo una vez al da e involucra mucho tiempo por parte del personal de enfermera y de fisioterpia. Inicialmente el procedimiento se le explica cuidadosamente al paciente para asegurar su comprensin sobre este tratamiento y para ayudar a minimizar sus temores y ansiedades. Debido a que la manipulacin de la herida puede ser muy dolorosa, el paciente debe ser premedicado con analgsicos segn protocolo. La tina se limpia profundamente antes y despus de cada paciente a fin de evitar contaminacin cruzada. Se utilizan receptculos plsticos para vestir las tinas y as agregar proteccin adicional. El personal debe estar conciente de las barreras de control infectolgicos, los cuales incluyen gorros, mascarillas, guantes as como, prcticas de tcnicas estriles durante el procedimiento de hidroterapia.

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El ambiente se mantiene tibio para evitar hipotermia. El rango de la temperatura del agua en la tina es de 96F a 102F y regulado de acuerdo al confort del paciente. Algunos aditivos, tales como, sal, desinfectantes y detergentes son utilizados para convertir el agua en un limpiador isotnico. Algunos ejemplos de estos son la clorhexidrina y el yodopovidiona. El procedimiento de balneoterapia dura unos 30 minutos. Una vez se remueven los apsitos, las heridas del paciente se limpian delicadamente con gasas o esponjas y se inspeccionan. Cualquier detritus desprendido o escara puede ser removida utilizando gasas o debridadas con tijeras, bistur o pinzas. Cuando se lavan las heridas, esto se realiza con movimientos firmes y circulares pero delicados a fin de remover cremas, ungentos, detritus de tejidos o costras del paciente. Utilizar fuerza en exceso producira sangrado y aumentara el dolor, tambin puede interferir con la reepitelizacin de la herida. Luego se lavan las reas no quemadas del paciente, se limpia la cabeza con shampoo y en los varones se afeitan. Esto es importante ya que reduce el nmero de bacterias presentes en la piel que rodea a una herida quemadura, mejora la higiene del paciente y le ofrece una sensacin de confort y bienestar. Los ejercicios de terapia fsica son realizados en este momento por fisioterapista calificado al final del procedimiento de hidroterapia. Luego del bao, el paciente es enjuagado plenamente con agua tibia y colocado sobre sbanas limpias y tibias a fin de prevenir escalofros. Una lmpara porttil de calor y de techo son elementos muy beneficiosos y tiles para mantener el ambiente tibio durante y luego del procedimiento. Finalmente, se aplican antibiticos tpicos y vendajes estriles y se retorna el paciente a su habitacin.

Objetivos de la Hidroterapia: - Lavado de las heridas - Renover detritus cutneos - Prevencin de infecciones - Confort del Paciente - Promover reepitelizacin

Consideraciones Las desventajas de la hidroterapia incluyen la autocontaminacin y los desbalances electrolticos. Las contraindicaciones incluyen lneas i.v. invasivas, injertos recin colocados, presencia de sitios donadores que deben mantenerse secos y cualquier condicin del paciente que obligue a mantenerlo en cama. El tanque de Hubbard ha sido muy popular con los aos. Sin embargo, existen otros mtodos y productos que proveen facilidades para el cuidado de las heridas. Las camillas para duchas "shower carts" y mesas de duchados son de uso actuales en la mayora de las unidades de quemados. Difieren de la tina de Hubbard en los siguientes aspectos:

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Los pacientes no son sumergidos en agua; si no que son lavados con duchas usando un chorro fino de agua tibia. Las cremas, ungentos y detritus son lavados rpidamente, por lo tanto reduciendo el potencial de autocontaminacin. Las unidades de duchas son mas pequeas, por lo tanto utilizan menos espacios. Esto permite mayor acercamiento al paciente desde y hacia las habitaciones y son mas fciles de limpiar y mantener. Con las duchas no se presentan los beneficios de los chorros jets y de su efecto teraputico para promover relajacin para la terapia fsica.

Es importante tener en cuanta que el objetivo de la hidroterapia es la limpieza y cuidado de la herida, no los equipos y aparatos utilizados. Finalmente, el plan y la implementacin del tratamiento debe ser individualizado a fin de satisfacer las necesidades particulares del paciente. Esto ayudar en mucho lograr que un procedimiento molesto para el paciente se constituya en uno fcil, tolerado y aceptado

Mantenimiento de la Estabilidad Hemodinmica En todo paciente de ms de 20% de SCQ es obligatorio canalizar una o varias venas grandes perifricas o central, segn est indicado (mtodo de Seldinger). El inicio de la reanimacin debe instaurarse rpidamente, administre Lactato de Ringer de acuerdo a la extensin y al peso. En esta etapa, es importante mantener el pulso, tensin arterial, diuresis, EKG, temperatura corporal, electrlitos, Hemograma y sensorio en rango de parmetros normales. Cateterizacin venosa central por mtodo de Seldinger - CERTOFIX
(no publicidad)

Luego de la desinfeccin rutinaria de la piel y anestesia local adecuada, se realiza la venopuncin con una jeringuilla cargada de Sol Salina. Una venopuntura exitosa se confirma mediante la aspiracin de sangre. No retirar la jeringuilla

Para insertar el alambre de Seldinger, se endereza la punta tipo J y se introduce el alambre hasta agotar la distancia requerida para abordar el vaso elegido.

Se retira la jeringuilla dejando el alambre de Seldinger in situ, a travs de ste, se introduce la gua dilatadora hasta hacer un tnel por donde insertar el catter definitivo. La gua dilatadora es retirada.

Con la Gua de alambre de Seldinger en posicin, se inserta el catter la distancia suficiente para penetrar el vaso elegido. Luego de insertar el catter, se retira la gua de alambre de Seldinger, dejando la luz del catter libre para el paso de lquidos y/o medicamentos.

Luego de confirmar la posicin correcta del catter [por aspiracin de sangre o Rayos X] se fija firmemente a la piel. En pacientes quemados es obligatorio fijar mediante suturas de piel con nylon o seda 000

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Modifique protocolo con quemaduras masivas, ancianos y shock

En estas circunstancias hay que redoblar los esfuerzos de reanimacin, se debe adicionar lnea arterial para medicin de TA invasiva, si el paciente est inestable, esta lnea es til para tomar gases arteriales. La oximetra de pulso puede evidenciar episodios de desaturacin de O2 . Las lneas en la arteria pulmonar (Swan Ganz) estn indicadas si existe cardiopata severa, inestabilidad hemodinmica a pesar del tratamiento o cuando se administran drogas inotrpicas. El gasto cardaco, presin en cua y mezcla venosa de oxgeno han de calcularse y tratarse en consecuencia. En cuanto a los anlisis de laboratorio indique urea y creatinina, perfil de coagulacin y protenas plasmticas. La administracin de drogas inotrpicas debe considerarse cuando la reanimacin ha sido inadecuada (dopamina a baja dosis, primera eleccin), los vasodilatadores estn indicados solamente cuando se presenta hipertensin sistmica severa (nitroprusiato, mejor eleccin).

Guas Especficas de Reanimacin: 1. Paciente < 40 aos y < 50% SCQ sin lesin inhalatoria. a. Cristaloides isotnicos primeras 24 horas. (Lactato de Ringer) b. Reponga dficit de protenas luego de 12-18 horas (1-2 ml x Kg. x hora) 2. Paciente > 40 aos y < 5 aos con quemadura masiva > 50% SCQ. a. Cristaloides isotnicos como fuidoterapia inicial. b. Agregue coloides desde el inicio para mantener estabilidad. c. Puede necesitar soporte inotrpico. 3. Paciente con quemaduras y lesin inhalatoria severa. a. Requiere combinacin de cristaloides y coloides para mantener estabilidad hemodinmica. b. Considere dopamina a dosis renal, si hay diuresis pobre a pesar de grandes cantidades de lquido. 4. Pacientes que no responden a fuidoterapia. a. Administre coloides (Dextranos o albmina al 5%) junto a cristaloides hasta que se corrija el shock. b. Puede usarse un bolo de 150 a 200 ml. De solucin salina al 0.9% para expandir volumen, luego continuar con cristaloides isotnicos segn clculo original

Monitorizacin del Manejo Inicial debe ser mantenida en parmetros normales, slo es confiable como indicador de vlemia si se encuentra baja, menos de 70mmHg sistlica. si el pulso est lleno y adems < 120 latidos por minuto, es indicativo de perfusin tisular aceptable. Pulso > 130 latidos por minuto puede indicar la necesidad de administrar mayor cantidad de lquido. En ancianos y pacientes con enfermedades cardacas, el pulso no refleja perfusin adecuada

Presin Sangunea

Pulso

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Diuresis

el gasto urinario normal del adulto es de 0.5 a 1ml x kg x hora y en nios de 1.5ml x kg x hora. Mantener ste parmetro, es uno de los objetivos bsicos de la reanimacin con fluidoterapia. En pacientes no glucosricos y no alcohlicos, esta medicin refleja adecuadamente el volumen intravascular. Si la diuresis es inadecuada, aumente los lquidos, asumiendo que usted ha hecho una reevaluacin vlida, como por ejemplo: descartar obstruccin mecnica de la sonda o sistema colector. particularmente til en pacientes >40 aos y paciente con quemaduras elctricas cuya conduccin por el cuerpo a traves de alguna forma el precordio. Ejemplo: entrada en mano derecha salida en mano izquierda. mantenga temperatura ambiental tibia; apague todo aire acondicionado. La temperatura debe estar entre 36 C-38 C. La cada por debajo de 35 C de la temperatura corporal produce paro cardaco. est elevada en vctimas de incendio, en aquellos pacientes que cursan con hipoxemia e hipercapnia. sus valores iniciales estn elevados reflejando estrs postraumtico; no infeccin. la nica anormalidad inicial puede ser hiper- hipocalcemia. El Bicarbonato depender del balance cido-base. anticipe valores normales al inicio, los cambios sern ms evidentes en das subsecuentes. anticipe reduccin del 50% del valor normal; albmina usualmente menor de 3g x dl. usualmente normales en quemaduras moderadas, en quemaduras masivas estn anormales, con desplazamiento del 50% de sus valores normales. mioglobinuria (+) indica rabdomiolisis (dao muscular). Frecuentemente observada en quemaduras elctricas, la mioglobinuria debe ser tratada. (ver Captulo 12) puede estar elevada como respuesta al estrs posttraumtico. expresan el status de deshidratacin. describen el status de intercambio gaseoso pulmonar. Puede estar alterado frente a fenmenos hipxicos

EKG

Temperatura

Carboxihemoglobina

Glbulos Blancos Electrolitos BUN-Creatinina Protenas Plasmticas Perfil de coagulacin TP, TPT, Plaquetas Mioglobina Urinaria Glucosa Srica Osmolaridad Srica y Urinaria Gases Arteriales

El periodo de reanimacin aguda posquemadura generalmente se extiende por unas 24-72 horas. Los cambios de lquidos corporales son rpidos. La determinacin seriada de hematcrito, electrlitos sricos, osmolaridad, calcio srico, glucosa y albmina, nos dan una idea de que la reposicin con soluciones i.v. Ha sido adecuada. La acidosis metablica y la alteracin de los gases arteriales, pueden ser indicadores de hipoperfusin por hipovolemia sostenida. La mejor y ms simple forma de monitorizar la reposicin de lquido, es el gasto urinario. Una

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rehidratacin aceptable muestra una diuresis de ms de 30 ml x hora en adultos y por lo menos 1 ml x Kg x hora en nios. Los diurticos generalmente no estn indicados durante el periodo agudo de reanimacin. Los pacientes con quemaduras elctricas por alto voltaje y lesiones por aplastamiento, presentan mayor riesgo de padecer obstruccin tubular aguda, debido a mioglobinuria y hemoglobinuria. En estas circunstancias, el gasto urinario debe ser mantenido de 1 a 2 ml x Kg x hora (60 o ms ml x hora), si los pigmentos son visibles en la orina. La frecuencia, presin y fuerza del pulso son indicadores ms sensitivos del status hemodinmico que la presin sangunea. La hipotensin es un hallazgo tardo del shock posquemadura. El sensorio normal; expresin de buena oxigenacin cerebral y el llenado adecuado de los capilares perifricos, son indicadores clnicos adicionales de perfusin tisular adecuada. La monitorizacin invasiva hemodinmica con catteres venosos centrales (Ej.: PVC), lneas arteriales y catteres Swan Ganz usualmente son innecesarios en ausencia de lesin inhalatoria severa. Se aconseja discrecin y evaluacin de los riesgos beneficios cuando se decida utilizar estos dispositivos. Las lneas venosas centrales y arteriales pulmonares, conllevan a un riesgo adicional de sepsis, tromboflebitis y endocarditis en pacientes con injurias trmicas. Resumen del Tratamiento Inicial Intrahospitalario de las primeras 24 horas Asegurarse de ventilacin y perfusin adecuadas Mantenga estabilidad hemodinmica a toda costa Tratar inmediatamente cualquier trauma o condicin concurrente NO DEJAR PARA LUEGO !! Reevaluar extensin y profundidad para establecer pronstico y plan de tratamiento ulterior Realizar Escarotomias y/o Fasciotomas si estn indicadas Curacin de la Herida (primera curacin no agresiva) Control del dolor con medicacin endovenosa Profilaxis antitetnica segn normas No administrar antibiticos sistmicos profilcticos empricos Monitorizar todos los parmetros fisiolgicos y de laboratorio; corregir anomalas inmediatamente.

Parmetros a Monitorizar en un Paciente Quemado Los ingresos continuarn en exceso sobre los egresos medidos (orina), por lo menos en los primeros das. Considere, sin embargo, que los mayores egresos provienen de la superficie de la herida y perdidas por evaporacin difciles de cuantificar.

Ingreso / Egreso

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Peso Corporal

Anticipe una disminucin gradual de peso hacia pero no a niveles prequemadura en la medida que el edema se moviliza gradualmente. Por esta razn el peso corporal no es til para reflejar volumen sanguneo durante este periodo de transicin. Si el peso aumenta se traduce en exceso de lquido y sales. Mantngase a un nivel que garantice perfusin adecuada (90mmHg media). En general el valor absoluto en el perodo pos-reanimacin es afectado por mas variables que durante el perodo de 0 a 36 horas, el dolor, temperatura elevada, narcticos y aumento metablico deben tomarse en cuenta. Una lnea Arterial no es necesaria usualmente, a menos que se anticipe una ciruga grande o no exista forma de tomar presin no invasiva. Se puede utilizar esta va para gases arteriales aunque el oxmetro de pulso puede reflejar fcilmente la saturacin de oxgeno de la hemoglobina. El pulso usualmente disminuye en el primer y segundo da este luego se eleva en la medida que evoluciona la fase de redistribucin de lquidos. Debe considerarse los efectos de la hipertermia, el dolor, etc, que altera los valores sin relacin al volumen sanguneo. Anticipe un aumento gradual de 1 a 2C, sobre el valor normal (38-39C), debido al hipermetabolismo (aprox. al 3er da posquemadura; perodo de marea ascendente). Aumento ulterior de la temperatura es comn con la manipulacin de la herida. Los valores usualmente exceden 0.5ml x kg x hora, cuando se movilice el edema y carga de soluto. La diuresis puede no reflejar perfusin adecuada debido a que una diuresis con carga de soluto aumentar la diuresis aun con fluidoterapia inadecuada. Sin embargo, cambios en la excrecin, reflejan cambios del status fisiolgico y metablico; la clave es hacer interpretacin correcta. La monitorizacin continua de EKG est indicada en pacientes >45 aos en alto riesgo. Los segmentos ST en general ayudan al diagnstico de variaciones electrolticas. Monitorizar cuantas veces sea necesario para mantener tensin de oxigeno >80 mmHg la PaO2 y la PaCO2 usualmente variarn dependiendo del balance cido base. Estudio de electrolitos deben hacerse diarios, especialmente durante los primeros das durante la fase de grandes cambios de fluido. El pH y el Balance cido-bsico deben ser monitorizados para evaluar la perfusin y evitar desviaciones excesivas de pH, particularmente alcalosis, que afectar el intercambio de oxgeno por la hemoglobina.

Presin Arterial

Frecuencia del Pulso

Temperatura

Diuresis

EKG

Gases Arteriales

Electrolitos

pH, Balance cido-Base

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Urea y Creatinina

Los cambios de urea en relacin a la creatinina son tiles para evaluar el cambio del espacio intercambiable de agua corporal total, ejemplo, ritmo de perdidas por evaporacin. Sin embargo, considere el efecto del catabolismo y la infusin de nutrientes sobre el nitrgeno ureico en sangre, Es comn ver un aumento pasajero de urea y creatinina en quemaduras masivas debido a lesin renal inicial por hipoperfusin. Es comn la hipoproteinemia severa. Mantenga la albmina por encima de 2.5g x dl para mantener la presin onctica.

Protenas Plasmticas

monitorice estos parmetros si planifica debridamiento TP, TPT y Plaquetas temprano. Use plasma fresco y plaquetas segn [panel de coagulacin] requerimientos.

CAPITULO SIETE Control de Infecciones Sepsis Posquemadura Intervenciones Microbiolgicas Antimicrobianos Tpicos y Soluciones Antispticas
Referencias [43-50]

Sepsis Posquemaduras La infeccin, es la complicacin ms frecuente y grave de una quemadura mayor, de instalacin rpida (luego de las primeras 72 horas posquemadura; excepto si el paciente presenta una condicin infecciosa prequemadura) y relacionada a la extensin de sta. La sepsis es responsable del 50-60% de las muertes de los pacientes quemados a pesar de los avances en la terapia antimicrobiana. La sepsis en el quemado, usualmente es secundaria a bronconeumona, pielonefritis o a infeccin invasiva a partir de la herida. La herida quemadura, es un sustrato ideal para el crecimiento bacteriano y provee una gran puerta de entrada para la invasin microbiana (presencia de bacterias profundamente en el tejido viable). La colonizacin por microorganismos (presencia de bacterias en tejido necrtico superficial) de la herida quemadura abierta, principalmente originada en una fuente endgena, con frecuencia se establece al final de la primera semana. La infeccin es promovida por la prdida de la barrera epitelial, la desnutricin inducida por la respuesta hipermetablica y por la inmunosupresin generalizada, debido a la liberacin de agentes inmunoactivos, a partir de la herida. La herida quemadura conduce a la supresin de casi todos los aspectos de la respuesta inmune. Los niveles sricos de inmunoglobulina, fibronectina y niveles de complemento se reducen, as como una pobre respuesta de opsonizacin. La quimiotxis, fagocitosis y funcin matadora de los neutrfilos, monocitos y macrfagos, estn a su ms bajo nivel de actividad. Es comn observar granulocitopenia luego de una quemadura. La respuesta celular est impedida, como se evidencia por el rechazo tardo de los aloinjertos, tambin se observa anrgia de antgenos comunes, mitognesis linfocitaria fallida y respuesta alterada de la serie linfoctica. La quemadura produce una reduccin en la produccin de Interleukinas- 2, clulas T, citocitosis de clulas NK y reduccin de la tasa de ayudantes (supresores de clulas T). Se ha comprobado que la infusin de plasma de un paciente quemado a uno no quemado, o en animales de laboratorio, puede transmitir alguno de estos efectos inmunosupresores, presumiblemente por transferencia de un supresor de linfocitos T activado.

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Incidencia y tiempo de adquisicin de bacterias potencialmente patgenas en pacientes quemados* Agente S. aureus Streptococo grupo A P. Aeruginosa Acinetobacter Casos Aislados [%] 74 2.9 59 40 Promedio de tiempo aislados [das] 6.0 ---9.3 13.4

* Laurence J.C., hosp.infect 1985, 6: 3-17

Bacterias Comunes en Quemaduras Control de Infecciones Flora Normal de la Piel Aunque el cuidado de la herida no es una prioridad inicial de las Flora Normal Proteus primeras 24-48 horas, la Entrica E. coli sobrevivencia subsiguiente del paciente depende del control de Nosocomiales P. aeuruginosa infeccin ejercida sobre ella. La Comunes Serratia Klebisiella escara quemadura, vascularizada, se coloniza rpidamente hacia el Estreptococo A quinto da pos-quemadura, a pesar Otras Bacterias del uso de antimicrobianos. Si la Providencia densidad bacteriana, excede las Levaduras defensas inmunes del husped, Otros Hongos entonces se presentar sepsis Microrganismos Virus invasiva originada en la herida. Estreptococo Estafilococo

Biopsia y Cultivo de Piel

(a) Contaminacin; presencia de bacterias en tejido necrtico, bacterias Gram (-) en este caso (b) Invasin; presencia de bacterias en tejido viable, tejido graso subcutneo viable invadido por bacterias Gram (- ) en este caso

Cuando el nmero de bacterias en la herida excede 100.000 microorganismos por gramo de tejido, el riesgo de infeccin es elevado, la sobrevivencia de los injertos es pobre y el cierre de la herida se retarda.

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Las metas del manejo local de la herida son evitar la desecacin de tejido viable y el control de bacterias. Esto se logra con el uso de antibioterapia tpica, cobertura de la herida por mtodos estandarizados y barreras de control de contaminacin cruzada. Es utpico esperar mantener una herida quemadura estril, el control bacteriano menor de 10.000 microorganismos por gramo de tejido, usualmente no es invasivo y permite la sobre vivencia de los injertos en ms de 95% de los casos.

Criterios de Sepsis en el Paciente Quemado

Infeccin de la herida ms de 10^5 ufc x gramo de tejido (ms de 100,000 microorganismos por gramo de tejido) con evidencia clnica e histolgica de invasin Trombocitopenia
(menos de 50,000) (ms de 20,000 o menos de 3,000 x mm)

Leucocitosis o Leucopenia

Cambios electrolticos inexplicables Hipoxemia inexplicable Hipo / Hiperglucemias leo prolongado Hiper / Hipotermia
(> 39C o < 36C)

Hemocultivo positivo (descartar contaminacin de la muestra) Infeccin documentada (Pulmn, por Alteracin del estatus mental Fallo Renal Progresivo o Disfuncin pulmonar
catter, por sonda vesical etc.)

La evidencia local de infeccin invasiva a partir de la herida incluye; parches marrones, negruzcos o cualquier tipo de decoloracin, separacin rpida de la escara, conversin de la herida a espesor total (3grado), lesiones hemorrgicas puntiformes por debajo de la escara, celulitis, lesiones violceas o negras en tejido no quemado (estigma gangrenoso). En estos casos est indicado el cambio de antibitico y estos se administran deacuerdo a los patrones de sensibilidad.

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En estos casos est indicado el cambio de Factores predisponentes a infeccin de antibitico y estos se administran de la Herida Quemadura: acuerdo a los patrones de sensibilidad. Dependientes del Husped: El tratamiento antibitico sistmico de la sepsis originada en la herida debe ser SCQ mayor de 30% de 3 continuado por lo menos 72 horas luego grado que remita toda evidencia de sepsis. Si la Edades extremas herida tiene aspecto limpio, debe Enfermedades) preexistentes) sospecharse otras fuentes de infeccin, Resequedad de la Herida como seran: pulmones, riones o venas Calentamiento y/o perifricas. enfriamiento de la herida Hipoxia loca Acidosis En ausencia de confirmacin de microorganismos o de localizacin de la fuente de infeccin, la seleccin de Dependientes del Agente antibiticos sistmicos puede ser emprica pero basada en patrones especficos de > 103 bacterias x gramo de resistencia o sensibilidad locales y nicos tejido de la unidad de quemados. Estos patrones Movilidad del agente infeccioso se obtienen mediante vigilancia Metabolitos txicos del agente epidemiolgica microbiolgica. Los cultivos Factores de permeabilidad del a los pacientes y las determinaciones agente rutinarias de microorganismos ambientales Resistencia del agente son las fuentes principales del leo prolongado-translocacin planteamiento emprico nico, no basados bacteriana y/o microbiolgica en patrones forneos importados de otras unidades de quemados ni mucho menos de la literatura mdica. En el tratamiento sistmico microbiolgico del paciente, tambin ha de tomarse en cuanta la flora endgena nica de cada paciente.

Signos Locales de Infeccin en la Herida quemadura *

Antibiticos Tpicos y Soluciones Antimicrobianas.- En la actualidad, existe un gran nmero de agentes rea de decoloracin local o color tpicos disponibles para asistir en el caf oscuro control antimicrobiano de la herida Aceleracin del desprendimiento de quemadura, estos incluyen: la escara necrtica Conversin de la Herida de 2 a 3 Sulfadiazina Argntica grado Acetato de Mafenide Decoloracin purprea o estigma de Bacitracina la piel en torno a las mrgenes de la Neomicina herida Acido Fusdico, Presencia de estigma gangrenoso Solucin de Dakin, presencia de pus por debajo de la Yodopovidona, herida Clorhexidrina Decoloracin hemorrgica del tejido Nitrofurazona subcutneo Gentamicina Abscesos de tamao variables Micosttina; entre otros Ninguno de estos agentes son totalmente efectivos por si mismos cada uno posee ventajas y desventajas que hay que recordar. La mayora de estos agentes, afectan de

* Modificado de Heggers y Robson

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una forma u otra la cicatrizacin y aumentan el ritmo metablico.

Sulfadiazina Argntica - Antibitico tpico ms comnmente utilizado en quemaduras. Sus propiedades antimicrobianas derivan del mecanismo dual de sus molculas argntica y sulfa, posee amplio espectro de cobertura antimicrobiana incluyendo bacterias Gram positivas, la mayora de las Gram negativas y algunas formas de hongos. Algunas cepas Gram negativas como Pseudomonas spp. Presentan resistencia mediada por plsmidos. A diferencia del Mafenide o el Nitrato de Plata, la Sulfadiazina Argntica no inhibe la epitelizacin aunque reduce la concentracin de fibroblastos en la herida. Este producto no produce dolor, es bien tolerado por el paciente, y de aplicacin fcil, an sin apsitos. Aunque existe sensibilidad alrgica real, este evento es raro. Cuando se utiliza Sulfadiazina Argntica para cubrir una superficie mayor de 20% de SCQ, muchos pacientes desarrollan, entre el 3er.-5to. da de uso continuo, un fenmeno de leucopenia transitoria, secundaria a marginacin de leucocitos circulantes. Esta leucopenia es generalmente inocua, amerita observacin pero no la suspensin del tratamiento, al menos que los glbulos blancos caigan por debajo de 3,000 x mm3. Cuando esto ocurre, se suspende el tratamiento hasta que el conteo regrese a 4,000-5,000 x mm3 . Se puede aplicar directamente sobre la herida o a los apsitos. Su efecto antimicrobiano persiste por 12-24 horas por lo que hay que remover y reaplicar en ste periodo. Acetato de Mafenide- En crema, es uno de los ms antiguo y efectivo agente antimicrobiano tpico. El Mafenide posee un amplio espectro antimicrobiano que incluyen aquellos resistentes a la Sulfadiazina Argntica como especies de Pseudomonas y Enterococos, pero con pobre actividad antimictica. Su mecanismo de accin no est bien dilucidado, aunque se cree, que est relacionado a la fraccin hidrosoluble de sulfa en su molcula. La crema de Mafenide es txica al epitelio y al fibroblasto, diferente a otros agentes tpicos, Mafenide penetra a travs de la escara. Por esta razn se usa en heridas sucias o infectadas, quemaduras elctricas y pabelln auricular quemado para evitar condritis. Luego de su aplicacin, Mafenide provoca una sensacin dolorosa por varios minutos, y puede tambin presentar alergia cutnea con rash. El acetato de Mafenide es un potente inhibidor de la anhidrasa carbnica cuando se aplica en reas mayores de un 18% de superficie corporal, produce aumento de excrecin urinaria de bicarbonato con hipercloremia, acidosis metablica sistmica e hiperventilacin compensatoria. Solucin de Dakin (Hipoclorito de Sodio)- En la actualidad es el agente tpico antimicrobiano para el lavado de las heridas ms efectivo. Trasciende los efectos tpicos antimicrobianos y de

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toxicidad a los tejidos de productos tales como Yodopovidona, Acido Actico y Agua Oxigenada. La solucin de Yodopovidona bactericida en concentraciones de 1% y a concentracin de 0.05% es txico a los fibroblastos; el Acido Actico al 0.25% es txico a los fibroblastos y no es bactericida. El perxido de Hidrogeno (Agua Oxigenada) a concentraciones de 3% 0.3% es tambin txico a fibroblastos y bactericida slo al 3%. El Hipoclorito Sodio, a concentraciones de 0.025% es bactericida e inocuo a los fibroblastos, este producto tiene efectividad bactericida ms all de las 24 horas de su aplicacin, por lo que es un excelente agente para el lavado de las heridas en pacientes ambulatorios, cuando el recurso humano es limitado o se hace necesario reducir costos. Dejar la herida con apsitos empapados de solucin de Hipoclorito de Sodio es la tcnica mejor probada para reducir el nmero de bacterias en herida. El Hipoclorito de Sodio tiene amplio espectro antisptico y bactericida para Ps. auroginosa, S. aureus y otros organismos Gram negativos y Gram positivos. La solucin de hipoclorito de Sodio tambin promueve la curacin de la herida, aumentando la fuerza en las uniones epiteliales. En la Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar se utiliza la solucin de Dakin, preparada, agregando 2.5 ml. de cloro simple a un galn de agua potable. Con esta preparacin, se lavan las heridas algunas veces adicionando jabn quirrgico (puede ser shampoo). Si la herida tiene aspecto de infectada, se colocan apsitos gruesos de gasa empapados en esta solucin (sin jabn) por 24 horas. Este proceso se repite diariamente hasta obtener control de la herida. Este mtodo ha permitido tener un excelente control de grmenes problemas y abaratar costos. Productos con base vaselinada (Petrolato)- Estos antimicrobianos son ungentos claros que permiten observar el lecho de la herida y son indoloros a la aplicacin. Estn indicados en la aplicacin tpica de quemaduras faciales, sitios donadores, injertos o quemaduras pequeas de espesor parcial; no ofrecen toxicidad a los tejidos. Bacitracina- Puede ser usado slo en combinacin, tiene efecto antimicrobiano contra cocos y bacilos Gram positivos y no es txico. Rara vez, produce hipersensibilidad y puede repetirse varias veces al da segn sea necesario. Neomicina- Ungento de amplio espectro cuya concentracin inhibitoria se alcanza en concentracin de 5 a 10 g x ml. o menos. Efectiva contra una gama de bacterias susceptibles que incluyen S. aureus, E. coli y Hemofilus. Puede producir rash cutneo en 6 a 8%. En la actualidad, puede hallarse en combinaciones con ms de 100 diferentes cremas ungentos y atomizadores. Nitrofurazona - Producto en ungento, es un efectivo agente bactericida contra toda las cepa de S. aureus resistente y a la mayora de los agentes patgenos que infectan la herida. La nitrofurazona est indicada en terapias coadyuvantes en pacientes con quemaduras de espesor total, cuando la resistencia bacteriana a otros agentes es real o potencial. Puede ser utilizada sobre los injertos sin peligros de maceracin. La seguridad de su uso no est confirmada en nios y embarazadas. Acido Fusdico- Antibitico de excelente espectro contra la mayora de los Gram + de la piel. Puede ser utilizado como alternativa a la Sulfadiazina de Plata en quemaduras menores donde el peligro de infeccin sea mnimo. Micosttina- En pacientes severamente quemados (>40% SCQ) con inmunocompromiso importante la combinacin de ungento o polvo de Micosttina con agentes tpicos reduce la incidencia de superinfeccin por hongos y potencializa la accin antimicrobiana del agente combinado. La Micosttina no debe ser combinada con Mafenide, ya que ambas molculas se desactivan mutuamente. En adicin, la administracin de Micosttina oral veces por da, reduce el sobre crecimiento de hongos en el tracto gastrointestinal. Este rgimen, ha reducido marcadamente la incidencia de sepsis por cndida en pacientes quemados. Los antibiticos tpicos en cremas o ungentos, usualmente se utilizan en curaciones cerradas

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por vendajes. Esto produce mayor confort al paciente y menos resequedad que con la tcnica de cura abierta, las cremas son aplicadas sobre gasa fina o puestas directamente sobre la herida, luego cubierta con una gruesa capa absorbente de gasa y protegida por vendaje compresivo (vendaje elstico), los cambios de vendajes pueden realizarse cada 8, 12 24 horas, dependiendo de la contaminacin de la herida y la vida media del antibitico tpico elegido. Con cada cambio, la herida se limpia delicadamente con solucin de Dakin y jabn antimicrobiano antes de reaplicar el antibitico si existe sospecha de infeccin. Agente Tpico Ventajas Desventajas

Sulfadiazina de Plata

Utilizado con o sin apsitos Puede aplicarse directamente sobre la No penetra el tejido quemado (escara necrtica) herida, indoloro Amplio espectro y efectivo contra algunos hongos

Nitrato de Plata

Amplio espectro No alergnico Aplicacin es indolora

Pobre penetracin, Decoloracin de la herida haciendo difcil su evaluacin Desbalance hidroelectroltico La remocin de apsitos es dolorosa

No efectivo vs. Amplio espectro, pseudomonas antimictico Yodopovidona Ungento Puede trastornar la funcin diluible fcilmente en tiriodea agua Su aplicacin es dolorosa

Acetato de Mafenide

Amplio espectro. Puede causar acidosis Penetra la escara metablica. til en cura abierta y/o Puede inhibir la epitelizacin cerrada Su aplicacin es dolorosa

Gentamicina

Amplio espectro Promueve cepas resistentes, Puede ser usado con cura ototxico, nefrotxico abierta o cerrada Bactericida vs. Gram + y Obligatorio utilizar curas Gram Efectos ms all de 24 cerradas Doloroso a la aplicacin horas Bajo costo Efectivo contra estafilicoco resistente de piel. Amplio espectro No macera la herida Puede llevar a sobrecrecimiento de hongos y Pseudomonas Dolorosa a la aplicacin

Solucin de DAKIN

Nitrofurazona

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Respuesta Hipermetablica Post-Quemadura Repuesta Hipermetablica Posquemadura Cambios Metablicos Posquemadura Soporte Nutricional Apoyo al Paciente
Referencias [51-57]

Hipermetabolsmo Posquemadura El abordaje lgico para comprender los trastornos metablicos complejos producidos por una quemadura, es el de vincularlos a un tratamiento nutricional. Dado por sentado, que los objetivos de la nutricin estn estrechamente ligados a los cambios metablicos, estos intricados hechos se simplifican, toda vez que se traten juntos. La mejor forma de comprender los cambios, extremadamente complejos, es el desgloce en conceptos fundamentales de los problemas metablicos y del apoyo nutricional y sobre estas bases, iniciar el tratamiento a la respuesta hipermatablica del trauma trmico. Existen dos anormalidades metablicas producidas por cualquier quemadura: Primero: Un marcado y persistente aumento de las demandas energticas por parte del paciente quemado, iniciadas por la herida quemadura y por la respuesta corporal a los traumas en general. Esta demanda energtica tenaz, es comparable a trotar continuamente en una correa de ejercicios, por espacio de semanas o meses (Sndrome de Forrest Gump; en referencia a la pelcula del mismo nombre, no es un sndrome mdico, pero si una excelente analoga al consumo energtico de estos pacientes). La velocidad del trote aumenta segn la extensin de las quemaduras y de otros factores estresantes, tales como: infeccin, sepsis, dolor, trastornos emocionales y retardo en el cierre de la herida. El objetivo nutricional est dirigido a calcular y definir el tipo de necesidades energticas en cada etapa de la evolucin del paciente y administrar, en cantidades y mezclas apropiadas, los nutrientes a fin de satisfacer tales requerimientos calricos. Segundo: Un catabolismo corporal destructivo, cuya suma vectorial es una rpida y persistente degradacin de protenas corporales. Como las protenas son partes fundamentales de la maquinaria metablica y de las estructuras corporales, con mayor prominencia las protenas musculares; las prdidas de protenas deterioran al organismo en estas dos vertientes en muy corto tiempo. El objetivo nutricional es aportar el ingreso de protenas y nutrientes para lograr equilibrar este aumento de demanda y favorecer sntesis tisular.

La respuesta hipermetablica al trauma trmico es mayor que la de cualquier otro tipo de trauma o infeccin. Una quemadura mayor, produce una disrupcin compleja de la homeostasis hormonal, que induce a un aumento de la tasa metablica en reposo y consumo de oxigeno con aumento tambin, de prdida de nitrgeno, lipolisis, flujo de glucosa y prdida de masa corporal. La tasa metablica normal de 35 a 40 Kcal x m x hora en un adulto, se eleva a un 50% en quemaduras de 25% de SCQ y se duplica hasta 110% en quemaduras mayores de 40% de SCQ. La temperatura central se eleva en 1C a 2C debido a reprogramacin del centro termosttico hipotalmico (temperaturas hasta 38.5C se consideran no infecciosas en pacientes quemados hipermetablicos). Este estrs postquemadura, se asocia a la degradacin severa de grasas y

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msculo esqueltico, retardo del crecimiento en nios, compromiso inmunolgico, cardiomegalia, lipodistrofa heptica, pobre cicatrizacin y prolonga la convalecencia.
Cambios metablicos posquemadura. Estos cambios no regresan a valores normales hasta tanto no cierre la herida quemadura y se revierta el proceso catablico.

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La mayora del dficit calrico es aportado por oxidacin de los depsitos grasos, los cuales conforman alrededor del 25% del peso corporal. Usualmente, el cociente respiratorio posquemadura es de 0.70 a 0.76, la energa para mantener este cociente proviene de los carbohidratos ya que las grasas slo pueden quemarse para aportar energa en las reacciones de gluconeognesis posquemadura. Los depsitos de carbohidratos (glucgeno) son exiguos, menos del 7% del peso corporal en adultos y 1% del peso corporal en nios
<----Aumento del consumo energtico postrauma, incluyendo quemaduras severas o infeccin, en contraste al metabolismo basal o deplecin nutricional manifestada por ayunas prolongadas*.

----------------------------------------------------* Ewyn. D. H. Nutritional requirements of surgical patients Crit. Care Med 8: 9-20., 1980 -----------------------------------------------------

Los mediadores primarios de la respuesta hipermetablica posquemadura incluyen catecolaminas, glucgeno y corticoesteroides. Las Interleukinas 14, factor tumoral necrotizante, prostaglandinas y leucotrienos, tambin estn implicados. La deficiencia insulnica posquemadura y el aumento de la resistencia a la insulina, resultan en una curva diabtica de tolerancia a la glucosa. Los niveles sricos de hormona de crecimiento y de la IGF1 (factor insulinoideo de crecimiento, insuline-like growth factor-1) estn marcadamente reducidos en pacientes con quemaduras graves. El recurso principal para proveer intermediarios de carbohidratos se logra a travs del catabolismo proteico por conversin de protenas en molculas de 3- carbonos, especialmente a partir de la alanina y glutamina. La gluconeognesis heptica y la ureagnesis estn elevadas. Las prdidas de nitrgeno urinario son de 25-30 gramos x m2 SCQ por da. La desnaturalizacin elevada y sostenida de protenas viscerales y musculares, gradualmente agotan los depsitos de protenas. El aumento de los metabolitos grasos llevan a infiltracin grasa del hgado. Gluconeognesis a partir de intermediarios de molculas de 3 carbonos

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Respuesta Hipermetablica La respuesta hipermetablica posquemadura puede incrementarse ulteriormente por inflamacin prolongada de la herida, dolor, ansiedad, ambiente fro y sepsis. Los niveles hormonales no regresan a la normalidad hasta que no cierre la herida. La percepcin de dolor y sufrimiento psicolgico aumentarn dramticamente los niveles de catecolaminas y el ritmo metablico. La evaporacin es un proceso de enfriamiento cutneo y reduce calor a razn de 0.576 Kcal x ml. En un paciente quemado con prdida de liquido por evaporacin de 350 ml. Por hora, las prdidas calricas por este fenmeno son de alrededor de 3,000 a 3,500 Kcal. por da. Si ste gasto calrico no se reduce por la colocacin del paciente en una habitacin caliente, (entre 30C a 33C con 40% de humedad controlada), entonces el organismo utilizar caloras adicionales para mantener temperatura corporal entre 38C a 38.5C. Principios del Manejo de la Repuesta Hipermetablica - Los principios esenciales de un manejo exitoso de la respuesta hipermetablica son: 1. 2. 3. 4. Proveer soporte nutricional suficiente. Controlar temperatura medioambiental. Prevenir la sepsis. Lograr cierre temprano de la herida.

Soporte Nutricional La extensin de la quemadura altera de forma proporcional el consumo de oxgeno, prdida de nitrgeno urinario, lipolisis y prdida de peso. En pacientes con 40% de SCQ, la prdida de peso no graso es de 25% de su peso a la admisin en las primeras 3 semanas, en ausencia de apoyo nutricional suficiente. La desnutricin es una condicin premrbida en ste escenario. El fenmeno de cicatrizacin, inmunocompetencia y el transporte activo de la membrana celular estn significativamente reducidos. Los requerimientos calricos en pacientes quemados se han calculado basados en anlisis de progresin lineal versus prdida de peso. La frmula nutricional de Curreri, es la ms popular en la actualidad para estimar las necesidades calricas del paciente quemado. Esta frmula prev la administracin de 25 Kcal x kg x da + 40 Kcal x % SCQ x da en los adultos. Para nios, las frmulas basadas en superficie corporal por m (SCT m) en vez de basadas en peso, son ms apropiadas. En los nios se utiliza la frmula de Galveston; 1,800 Kcal x m SCT de mantenimiento + 1,500 Kcal x m de SCQ por da. NOTA: Puedes utilizar la calculadora de Area de Superficie Corporal en el Captulo Cinco para estimar las necesidades calricas en nios quemados. La composicin del suplemento nutricional es tambin importante, la reposicin de caloras debe disearse de tal forma que estas vengan mayoritariamente de carbohidratos y grasas y no exclusivamente de protenas. Por lo menos el 50% de las caloras calculadas deben suplirse como glucosa y el 50% restante como lpidos. Los requerimientos de protenas son de 100-150 g x da o ms (1-2 g x Kg. x da). En general, el aporte proteico debe lograr una tasa de 100:1, con respecto al nitrgeno (razn calora: nitrgeno), lo cual resulta en una mejor funcin inmune que la tasa 150 :1, como ha sido demostrado en investigaciones recientes. Para balancear la dieta diaria, es necesaria la adicin de vitamina C, vitamina A, vitamina E, Zinc, Hierro, Folatos y minerales trazas esenciales.

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En el paciente quemado, la administracin de nutrientes se logra mejor por alimentacin enteral. Se recomienda iniciar la nutricin precozmente: a las 6 horas posquemadura, ya sea por sonda nutricional nasoduodenal o nasogstrica. A pesar de la hipomotilidad gstrica, el leo intestinal postquemadura es raro. La nutricin enteral precoz protege la mucosa intestinal, mantiene el aporte calrico en el periodo de reanimacin, reduce el grado de respuesta hipermetablica al estrs y evita el fenmeno de translocacin bacteriana

Inicio de la nutricin 6 horas luego del trauma [nutricin enteral precoz]. Se incrementa la ingesta enteral gradualmente hasta que a las 48 horas la mayor cantidad de lquidos de ingreso sean por esta va. Recordar que la nutricin enteral impide atrofia de las vellosidades intestinales.

Existen muchas soluciones nutricionales comerciales, las frmulas hipertnicas usualmente causan diarrea. Para nios se prefiere leche entera (0.66 Kcal x ml) o solucin igual a base de soya para alimentacin enteral. La leche es nutricionalmente balanceada fcil de obtener y bien tolerada. El contenido de sodio en leche homogeneizada es de 25mEq x litro as que se hace necesario adicionar 25mEq extras de Na++ a cada litro para aportar las necesidades diarias de este elemento.
... Sonda Nasoduodenal de nutricin en 4ta porcin del duodeno

El volumen gstrico residual se aspira cada hora, se mide y luego se retorna al estomago. Residuos de ms de 200 ml. En una hora obligan a reducir el ritmo de infusin de frmulas enterales. El ritmo de infusin se incrementa en forma gradual a la vez que se reduce concomitantemente el aporte de infusiones i.v. para mantener balance de ingresos/egresos a una cadencia constante. A las 48 horas, de iniciar la infusin enteral, todos los requerimientos lquidos del paciente se administran por esta va, y solo se usa la va endovenosa til, para mantener va permeable con fines de medicacin endovenosa La complicacin ms frecuente de la alimentacin enteral es la diarrea. La diarrea puede deberse, en parte, al contenido elevado de grasas en el preparado de nutricin enteral. La diarrea se reduce agregando agentes fibrosos a la frmula. La diarrea usualmente se agrava con el uso de anticidos, antagonistas H2 y antibiticos. La alimentacin continua por bolos pequeos en el estomago puede bastar para elevar el pH gstrico y reducir el riesgo de lcera de estrs. El volumen residual gstrico debe monitorizarse cuidadosamente para reducir el riesgo de broncoaspiracin. La constipacin puede ser un problema si se desarrolla durante la alimentacin enteral de alto volumen, as que un rgimen apropiado de vigilancia de la motilidad intestinal debe ser rutinariamente monitorizado.

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La nutricin parenteral debe ser evitada en los pacientes quemados. A pesar de que, por esta va puede administrarse ms caloras, la nutricin parenteral en estos pacientes resulta en mayor compromiso inmunolgico y riesgo frecuente de insuficiencia heptica por hiperlpidemias, en un paciente por dems, con estrs cardiovascular e hipermetablico mximos. Est comprobado que con la nutricin parenteral en pacientes quemados, aumenta el riesgo de mortalidad. La nutricin enteral es la va de eleccin para nutrir el quemado incluso durante el periodo transoperatorio, si la sonda est en duodeno. La nutricin mixta (enteral-parenteral) debe considerarse en presencia de leo intestinal franco, pacientes con desnutricin previa a la quemadura o si se presenta prdida progresiva de masa corporal a pesar de la administracin calrica adecuada por va enteral. Si se requiere de hiperalimentacin parenteral (TPN), entonces, deben redoblarse las tcnicas aspticas y cambiar el catter central y su localizacin cada 3 das en vez de 5 das. El paciente debe retornar a la nutricin enteral tan pronto como sea posible, sino, su pronstico empeorar en proporcin con los das en TPN. Debe suplementarse insulina diaria en orden de 1UI x Kg x da. El potasio srico, glucosa srica y urinaria y la funcin heptica debe monitorizarse diariamente . Apoyo al Paciente La hipoproteinemia debido a la desnutricin y prdida sostenida de protenas sricas a travs del exudado de la herida, persiste hasta que se logre el cierre, especialmente en quemaduras masivas, hasta que desaparezcan los fenmenos spticos y de disfuncin heptica posquemadura. La hipoproteinemia tiene efectos adversos sobre la absorcin intestinal. Las protenas intravasculares pueden reponerse con albmina o plasma fresco, estas, solamente mejorar por breve tiempo la presin onctica. Las protenas no derivadas de nutrientes no producen protenas de origen heptico.

Saborizacin de los alimentos es una buena medida nutricional. Dar al paciente la sensacin de normalidad contribuye a su recuperacin y reintegracin final

Debido a las enfermedades virales serotransmitidas se prefiere albmina procesada a plasma fresco, al menos que no exista coagulopata significativa. En pacientes no spticos, la administracin de 100 g. de albmina al 5% x m2 de SCT x semana, en dosis esparcidas sern suficientes para mantener concentraciones de 2.5 a 3.5 mg x litro y una presin onctica srica por encima de 15 mmHg (presin de llenado capilar). La anemia concomitante se observa en 2 a 5 das post-quemadura debido a la destruccin por el calor de aproximadamente 10% de la masa globular roja. Esta puede ser corregida con el incremento de transfusiones en 10 a 15 ml x Kg. por da de sangre. Condiciones de Prdida de Sangre en los Pacientes Quemados

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- Aumento de Prdida de Glbulos Rojos (GR) por: Efecto directo del calor sobre los tejidos Procedimientos quirrgicos Anlisis de Laboratorio Aumento del aclaramiento de GR por el sistema reticuloendotelial Hemlisis Intravascular Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) Hemorragia gastrointestinal Sobredosificacin de Heparina - Reduccin en la Produccin de Glbulos Rojos por: Supresin de la Mdula sea por: Infeccin Toxinas posquemaduras Medicamentos Depresin del Metabolismo del Hierro Respuesta Inadecuada a niveles de eritropoyetina debido a: Depresin de la Mdula sea Sustancias Inhibidoras de la eritropoyetina Reduccin de la sensibilidad de la serie roja a la eritropoyetina - Deficiencias Nutricionales - Disfuncin Hepatorenal

Controlar la temperatura ambiental es parte del manejo adecuado, los pacientes quemados pierden capacidad termorreguladora y son propensos a la hipotermia. Una temperatura ambiental entre 33C y 38C, con 40% de humedad relativa mantiene al paciente confortable y reduce prdida de calor debido a evaporacin. En zonas tropicales como la Repblica Dominicana es fcil mantener estos parmetros ambientales ya que las temperaturas promedian el rango 30C. Este control medio ambiental reduce el hipermetabolismo aunque no completamente, pero le ahorra al organismo energa que podra ser consumida luchando para mantener una temperatura sistmica central entre 38C y 38.5C. Manejar adecuadamente el dolor tambin produce ahorro de energa. El dolor es la preocupacin ms inmediata del paciente. El sufrimiento, que se define como una combinacin de disconfort fsico y tormento mental, cuando est presente, aumenta el metabolismo. La clave para el manejo del dolor es el cierre de la herida, uso de sedantes, narcticos y apoyo psicolgico para mejorar la calidad de vida. El tratamiento para el sufrimiento involucra ms que el mero control del dolor. CAPITULO NUEVE Tratamiento Moderno del Cierre de la Herida Apsitos Temporales Cierre de la Herida Tcnicas Quirrgicas Piel Sinttica Sitios Donadores Cultivo y banco de Queratinocitos
Referencia [58-68]

Cierre Temporal Todos los agentes tpicos antimicrobianos afectan de forma adversa la cicatrizacin de la herida, produciendo, en algunos casos, maceracin del tejido, retraso del proceso de reepitelizacin, promueven resistencia bacteriana que afectan su accin antimicrobiana, alteran el ritmo metablico y requieren reaplicacin y mantenimiento diariamente. Por estas razones se hace obligatorio el cierre rpido temporal o permanente de las heridas quemaduras.

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La solucin final se obtiene mediante el cierre definitivo de las quemaduras con autoinjertos (injerto autlogo). Ahora bien, muchas veces no es posible obtener este cierre definitivo de forma expedita y se precisa de materiales sintticos, biolgicos o mixtos para lograrlo de forma temporal. Las caractersticas deseables en estos productos son aquellas propiedades inherentes a la piel normal, a saber: no poseen toxinas ni propiedades antimicrobianas, proporcionan un ambiente que previene la resequedad de la herida, reducen la penetracin de bacterias, evitan prdidas de calor, agua, protenas y glbulos rojos adems de promover una rpida cicatrizacin. Los apsitos temporales, tambin reducen el dolor asociado a las quemaduras. Estos materiales pueden ser orgnicos, sintticos o mixtos en origen, pero su buena adhesividad al lecho de la herida es la clave de su funcionamiento. Los apsitos temporales incluyen: homoinjertos (piel de cadver), xenoinjerto (piel porcina). membrana amnitica humana, piel artificial y sintticos desarrollados especficamente para uso en heridas quemaduras. Particularmente, no recomiendo adaptaciones folklricas de diferentes tipos de materiales para intentar Cerrar heridas quemaduras. El homoinjerto fresco de piel se ha convertido en la Regla de Oro para la cobertura temporal de una herida quemadura abierta y limpia. El homoinjerto (tambin llamado aloinjerto) logra sellar el ambiente de la herida en su interfase injerto-piel, mejorando las defensas inmunes del husped. La piel humana fresca para injertos algenos, puede ser obtenida de cadver con no ms de 18 horas postmortem. En Repblica Dominicana*, debido a la falta de una ley de donaciones de rganos y de bancos de tejidos, es imposible procesar piel de cadver. Colocado el homoinjerto, este puede lograr revascularizacin, una vez que se haya adherido a la piel. Los aloinjertos proveen la mejor cobertura temporal de la herida. Las clulas de Langerhans de la epidermis transplantada retiene su antigenicidad y el aloinjerto cutneo sufrir rechazo en 7 a 14 das en pacientes normales no quemados. La inmunodepresin tpica del paciente con trauma trmico severo, aumentar la tolerancia del aloinjerto hasta por varias semanas, permitiendo cierre prolongado temporal de la herida, en espera del autoinjerto permanente. El aloinjerto promueve la angiognesis y la maduracin del tejido de granulacin subyacente. La curacin de la herida con autoinjerto puede ser anticipada con precisin segn la toma del aloinjerto sea adecuada o no. La piel de cadver fresca es costosa, de suministro limitado y poca sobre vivencia en banco de piel (2 a 3 semanas) y demandan refrigeracin constante, an durante su transporte. Aunque la vida media en banco de piel puede ser mejorada por congelacin (nitrgeno lquido) o liofilizacin, estos procesos reducen la viabilidad de los queratinocitos, la adhesividad del injerto y las funciones de proteccin. El aloinjerto de piel fresca debe ser aplicado solamente a zonas limpias donde la buena adherencia del injerto sea anticipada.
*La ley 329-98 sobre Donacin y Transplante de rganos fue aprobada en 1999 luego de publicarse la "Gua Bsica Para el Tratamiento del Paciente Quemado"

Normas de exclusin de piel cadavrica humana, segn la AATB* Infeccin o Sepsis, por historia, examen fsico o por laboratorio Historia de uso de drogas i.v. Historia de Neoplasia Historia de Hepatitis, sfilis, infecciones por virus lentos tipo HIV, complejos virales relacionados al virus del HIV o alto riesgo de HIV Historia de Enfermedades Autoinmunes Pruebas serolgicas positivas Sustancia txica presente en cantidad potencialmente txica al momento de la siega de la piel. Evidencia de enfermedad importante de origen desconocido Muerte por causa desconocida

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* American Association of Tissue Banking [Revisada Noviembre 1993]

Piel Porcina (xenoinjerto)- No contiene viabilidad celular, tiene menos adhesividad que la piel de cadver y no se revasculariza con el lecho recipiente. Los xenoinjertos, sufren necrosis degenerativa tisular, en vez de rechazo clsico. Los xenoinjertos, tampoco ofrecen el mismo tipo de proteccin contra infecciones que el aloinjerto. Para aumentar el potencial bacteriosttico, los xenoinjertos son embebidos en antimicrobianos. La reaccin febril producida por el xenoinjerto puede ser causada por reaccin a esta sustancia o a infecciones ocultas de la herida. Cuando esta reaccin se presenta, es obligatorio remover todo el xenoinjerto por lo menos temporalmente. La piel porcina (fresca o tratada) es adecuada para la cobertura de quemaduras de espesor parcial y de 3grado. Esta no es costosa y existe mayor disponibilidad que el aloinjerto. Sus usos recomendados incluyen: cobertura protectora temporal de quemadura de 2 grado superficial para promover reepitelizacin, cobertura temporal de una herida limpia en granulacin entre procedimientos de autoinjerto y sirve como prueba de Toma para decidir el xito o el fracaso del cierre con autoinjerto. La piel porcina no debe ser colocada sobre superficies necrticas o densamente contaminadas. En quemaduras de 3grado ya debridadas, esta debe ser cambiada cada 72 horas para evitar infecciones.

Unidad de Quemados Pearl F. Ort, procesamiento y siega de piel de cerdo [xeno injerto]. Segmentos de piel porcina listos para ser colocados sobre la herida quemadura limpia

Membrana Amnitica Humana- Esta cobertura biolgica es abundante en las maternidades y salas de partos y es barata. Se adhieren pobremente a la herida y debe ser cubierta con apsitos oclusivos. Hay que prevenir enfermedades serotransmitidas virales, tales como hepatitis y HIV. Aunque promueven angiognesis y la densidad capilar, su uso se hace difcil debido a su friabilidad y efectos secundarios como licuefaccin y promocin de infecciones por crecimiento bacteriano. Apsitos Sintticos y Mixtos- Existe toda una gama de estos productos sintticos de alta tecnologa, que van desde lminas simples transparentes y delgadas de diversos materiales hasta sustitutos bilminales de piel. Estos productos, a travs de su uso, han probado que protegen adecuadamente la herida contra resequedad y contaminacin, aumentan el ritmo de cicatrizacin y reducen el disconfort del paciente. Cuando se utiliza sobre quemaduras de espesor parcial, el apsito se separa a medida que evoluciona la reepitelizacin. Entre estos tenemos: el Omiderm, Opsite, Biobrane , etc. Todos confieren efectos idnticos y solo varan en su confeccin y algunas caractersticas especificas que no interfiere con una

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adecuada evolucin de la herida. Por esto, insistiremos en el uso de Omiderm ya que este el ms comnmente usado y el de mayor disponibilidad en Repblica Dominicana. Omiderm- Es una lmina sinttica de poliuretano que permite de forma semipermeable intercambiar con el medio ambiente pero deteniendo el ritmo de evaporacin y la penetracin de bacterias. A medida que crece el tejido hacia la lmina, el Omiderm aumentar su adherencia, su elasticidad y su transparencia. Permite una aplicacin fcil, movimientos completos de las articulaciones y facilidad para inspeccionar las heridas. El Omiderm es til para proteger sitios donadores, es ampliamente usado como nico tratamiento en quemaduras de 2 grado superficial. Si se presenta integracin a la herida, el manejo de esta consistira en cambios diarios de apsitos solamente. Esta rutina se lleva a cabo hasta que haya buena adhesividad a la herida. Tambin, puede ser colocado sobre heridas ya debridadas esperando autoinjerto y sobre injertos mallados, previniendo resequedad y deslizamiento de estos. Omiderm se presenta en tamaos variables, desde piezas de 5 x 7 cm hasta rollos de 23 x 123 cm. El Omnital se utiliza en recin nacidos y el Omiband en lesiones menores. Est contraindicado en heridas infectadas o hemorrgicas, en pacientes con sensibilidad conocida al poliuretano y en quemaduras de 3grado. El costo del cierre con Omiderm est por debajo del costo del tratamiento convencional. Su aplicacin y manejo requiere de cierta experiencia.

Instrucciones para el uso de Omiderm

(no publicidad)

1- Observe la herida, lave y obtenga hemostasia 2- Seleccione el tamao, permita traslapo de 1cm a piel normal

4- Colocar sin halar los bordes

7- Si la herida cura sin complicacin, no hacer cambios

5Remover arrugas y burbujas de aire

8- Recorte los bordes a medida que cura la herida

3- Mantener la piel hmeda, antes y durante la aplicacin

6Corte los excesos y permita que se estabilice

9-Humedezca para retirar sin dolor

Cierre de la Herida La solucin definitiva en el manejo de la quemadura es el cierre de la herida mediante iintervencin quirrgica, esto es cierto para aquellas quemaduras de 2 grado profundo que no hayan experimentado regeneracin en 3 semanas o en aquellas que por su extensin, el cierre temprano reducira la morbo-mortalidad, adems para todas las quemaduras de 3grado. Existen dos tendencias alternativas en el manejo quirrgico que difieren en el tiempo posquemadura con que se ejecuta el procedimiento quirrgico. El abordaje conservador espera la separacin espontnea de la escara que se produce de 3 a 5 semanas. En este lapso se utiliza antibioterapia tpica y medidas de sostn, incluyendo control infectolgico con antibiticos sistmicos. El lecho de granulacin resultante es injertado. Este mtodo permite los mayores trastornos sistmicos, como desvalance hidroelectroltico, metablicos y mximo

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riesgo de infeccin. La escara se separa por accin de las enzimas proteolticas bacterianas y por el crecimiento del tejido de granulacin usualmente colonizado. Prolongar esta fase, prolonga tambin la fase inflamatoria local, permitiendo mayor hipertrofia de cicatrices. Este mtodo no se indica en pacientes con quemaduras moderadas o mayores, excepto en cara o en pequeas quemaduras. El abordaje alternativo consiste en remover la escara quirrgicamente sin esperar su separacin espontnea. Estudios de comparacin clnica entre el mtodo conservador versus debridamiento temprano, han mostrado, una y otra vez, reduccin significativa de las complicaciones infecciosas, tiempo de hospitalizacin y mortalidad. El debridamiento temprano (de 3 a 5 das posquemadura) tambin reduce el catabolismo proteico, el inmunocompromiso y prdida evaporativa de agua. En algunos casos, mejoran la cosmesis por reduccin de cicatrizaciones hipertrficas. El tiempo para el debridamiento quirrgico es debatible, algunos cirujanos prefieren debridar e injertar entre 4 y 14 das cuando el periodo agudo de reanimacin est bien avanzado y el paciente suficientemente evaluado y estabilizado para no arriesgar complicaciones posquirrgicas. El debridamiento puede ser seriado en el tiempo, dependiendo de la extensin de la herida. Un paciente con 40% de SCQ probablemente promedie de 2 a 3 debridamientos ms injertos para cerrar sus heridas, en el lapso de das a semanas. Otros cirujanos prefieren debridamiento temprano, antes del 5to. da, previo a la colonizacin de la herida. En modelos experimentales, el debridamiento completo de toda la herida ms injerto previene el hipermetabolismo y la inmunodepresin observada luego de una quemadura severa. Clnicamente, las quemaduras de 60% de SCQ manejadas con debridamiento total ms injerto en un solo acto quirrgico a mejorado la sobrevivencia en nios.

Abordajes Quirrgicos segn Tiempo y Tipos de Escisin* Escisin Tangencial Fascial Temprana 0-5 das posquemaduras 0-5 das posquemaduras Tarda 5-21 das posquemaduras 5-21 das posquemaduras Diferida > de 21 das posquemaduras > de 21 das posquemaduras

Se recomienda debridamiento e injertos en quemadura mayor tan pronto se logre estabilidad hemodinmica, tolerancia fisiolgica y determinacin fidedigna de la profundidad de la herida. En adultos, cada programa quirrgico debe proponerse en la medida de las condiciones preoperatorias del paciente, usualmente se debrida e injerta hasta un 20% de SCQ por seccin. Determinar de forma precisa la profundidad de una quemadura puede ser difcil. En escaldaduras, esperar una semana para debridar reduce la prdida de sangre, traumas operatorios y la necesidad de sitios donadores. Sin embargo, la profundidad es ms fcil de precisar en quemaduras por flama, elctricas o qumicas, en estos casos, ya en 48 horas posquemadura es posible iniciar las secciones de debridamiento e injerto, a menos que condiciones mdicas preexistentes o lesiones concomitantes o lesin inhalatoria severa pospongan la ciruga. Las quemaduras de 2grado superficiales curarn espontneamente en 14 a 21 das. Las de 2grado profundo, aunque curen espontneamente, sucede luego de 21 das, periodo de oro para evitar cicatrizacin hipertrfica. Algunos estudios revelan que ms del 78% de los casos presentarn mejor evolucin y resultados cosmticos si son tratadas de forma similar a las de 3 grado. Tcnicas Quirrgicas

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Como fue descrito por la Dra. Janzekovic 33 aos atrs, el debridamiento tangencial involucra la remocin de la escara en capas secunciales de 0.010 a 0.025 de pulgada de espesor con dermatmo o cuchillo (Goulian, Humby, Weck, Padgett) hasta que haya dermis viable o se llegue a tejido graso. Un lecho aceptable para injerto se identifica por sangrado puntiforme, activo, abundante (0.45 ml. x cm2 de piel debridada) y uniformemente distribuido en el lecho de la herida. Utilizar esta tcnica preserva el mximo de tejido viable y se logran ptimos resultados, tanto funcionales como cosmticos. El debridamiento fascial, remueve todas las capas de la escara y tejidos subyacentes hasta el nivel de la fascia subcutnea. El debridamiento hasta este plano requiere de mnima experiencia, reduce sangrado trans-operatorio y provee un lecho vascularizado, limpio y confiable para la colocacin del injerto. El debridamiento hasta fascia subcutnea se recomienda si el tejido graso est afectado o en debridamiento obligado de 60% de SCQ en nios, en un solo acto, para minimizar sangrado y tiempo quirrgico. El debridamiento fascial resulta en deformidad cosmtica importante, por ejemplo, debridamiento fascial en trax sacrifica los brotes mamarios en pacientes femeninas prepuberes. El debridamiento fascial est reservado para las peores quemaduras y como medida salvadora con sacrificio esttico y funcional. La extensin del debridamiento est determinada por la estabilidad hemodinmica del paciente, la velocidad del equipo quirrgico, efectividad de la anestesia, ritmo de prdida sangunea, cantidad de sangre disponible para reposicin y disponibilidad de injertos autlogos o sustitutos, Ej.: piel sinttica Integra. Para monitorizar estos pacientes durante el transoperatorio es imprescindible contar con: PVC, lnea arterial, sonda nasogstrica, Foley y cualquier otro parmetro a requerimiento individual del paciente. Con el uso de tcnicas anestsicas y anestsicos modernos es posible mantener estabilidad sistmica mientras se mantenga el sangrado controlado y el debridamiento no exceda de las 2 horas reglamentarias. Est demostrado que prolongar el tiempo quirrgico ms all de dos horas predispone al paciente a complicaciones posquirrgicas. Se anticipa prdida sangunea de 0.75 ml x cm2 del rea a partir de los 2-16 das posquemadura o 0.4 ml x cm2 si el debridamiento se realiza en las primeras 24 horas. La prdidas sanguneas se minimizan mediante el uso de torniquetes, trombina atomizada o epinefrina (2 ampollas 1:20,000 x litro de ClNa 0.9%) tpica con atomizador o subcutnea. El debridamiento temprano de la quemadura exige el cierre temprano de la herida. Preferiblemente ste cierre debe hacerse con autoinjerto, pero puede lograrse el cierre temporal con alo, apsitos biolgicos o sustitutos de piel, Ej.: Integra. Lograr el cierre por cualquiera de estas vas, estabiliza la herida, lo que repercute en estabilidad hemodinmica del paciente y aumento de la proteccin contra infecciones. No realizar cierre inmediato, contradice los beneficios del debridamiento temprano. En quemaduras menores de 40% de SCQ existe buena disponibilidad de sitios donadores que permiten el cierre con auto injerto. Se prefieren injertos no mallados (en lminas) por su mejores resultados cosmticos. En quemaduras por encima de 40% de SCQ los sitios donadores son escasos, muchas reas no quemadas, por ejemplo la cara, son sitios donadores inaceptables para tomar injertos. Los injertos pueden ser mallados o fenestrados para expandir su rea de superficie. Esta expansin puede lograrse en tasas desde 1:1.5, 1:2, 1:4, hasta 1:9, pero a costo de reducir los resultados cosmticos. Los injertos no mallados se utilizan siempre en cara, cuello y manos cuando existe disponibilidad de estos. El mallado por encima de 1:4 presenta resultados menos que ptimos, injertos finos y fciles de lastimar, as que generalmente no se utilizan. Alexander describi el uso de alo injertos sobre auto injertos mallados 1:4 (tcnica del sndwich) para protegerlos. A medida que el auto injerto cierra y se distribuye por debajo, el aloinjerto se desprende.

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En quemaduras masivas, por encima de 70% de SCQ, los sitios donadores son sumamente escasos y su pobre disponibilidad ensombrece el pronstico de estos pacientes. Para estos casos, las investigaciones y los avances cientficos han llevado al desarrollo de un tipo diferente de apsitos sintticos con caractersticas de piel, disponibles ya para uso clnico; piel artificial, entre estas, insistir en Integra ya que es la de mayor disponibilidad fuera de los EE.UU.AA.. Integra es un apsito bilaminado que ofrece una matrix intercelular porosa entramada de colgeno proveniente de tendones de bovinos y glucosaminoglicano dermis con una capa externa epidermis de polixiloxane (silicn) semipermeable. Esta membrana semipermeable de silicn controla la prdida de vapor de agua a partir de la superficie de la herida y contaminacin bacteriana, a la vez que ofrece una cobertura flexible y adherente, aumentando la fuerza tensil del dispositivo. La matrix de colgeno-glucosaminoglicano biodegradable ofrece un entramado para la invasin celular y el crecimiento capilar Luego de 14 a 30 das los fibroblastos en la interfase GAG/lecho de la herida, se organizan en una neodermis (nuevo paradigma; Regeneracin Drmica). La capa externa de silicona se desprende quirrgicamente, injertndose luego con auto injerto ultra fino de 0.004" a 0.006" de espesor.

Evolucin Clnica de INTEGRA

(no publicidad)

DA 0: PRE-TRATAMIENTO.- La quemadura o contractura cicatricial se evala. Debridada la herida y preparada para la colocacin INTEGRA.

DA 1: ESCISIN.- El tejido desvitalizado o contractura son completamente removidos hasta obtener un plano anatmico de tejido viable.

DA 1: APLICACIN.- INTEGRA se aplica a la herida debridada y limpia. Se produce embebecin de plasma en minutos de la aplicacin permitiendo la adherencia de la piel artificial a la herida.

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DA 7-14: NEO FORMACIN DE DERMIS.- Las celulas drmicas inician su emigracin a la matrix estableciendo una red de angiognesis. En la medida que progresa la curacin, la colagena bovina de INTEGRA se repone por colgena autloga. El molde autlogo, de esta forma, es poblado por celulas drmicas conformando la nueva dermis.

DA 21+: REMOCIN DE LA CAPA DE SILICN.- Cuando se forma la capa drmica, la cobertura de silicn se remueve quirrgicamente. Las fibras colgenas artificiales de INTERGRA se biodegradan y son absorbidas por el organismo dejando una nueva capa drmica de piel.

DA 21+: AUTO INJERTO EPIDRMICO.- Se aplica un auto injerto epidrmico ultrafino (0.0040.006) sobre la capa de neodermis recin regenerada.

DA 25-56: PIEL REGENERADA.- La Toma exitosa del injerto completa el proceso permitiendo un cierre permanente y de calidad aceptable de la herida quemadura o la zona de remocin de contractura cicatricial

Descripcin de Caso Clnico con el Uso de Integra

(no publicidad)

1- Quemadura de 3 grado en muslo, todo el 4- Retiro de lmina de silstico 21 das luego de la espesor de la piel est quemado aplicacin y...

2- Debridamiento del tejido quemado y preparacin 5- Colocacin de autoinjerto ultrafino en la misma del lecho receptor ciruga.

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3- Neodermis formada, 7 das despus de su 6- Resultado final varias semanas del autoinjerto aplicacin, se obseva angiognesis

Sitio Donador Uno de los derivados secundarios obtenidos cuando se cierra una herida quemadura por medio de auto injerto es la zona donadora. El sitio donador es la zona del cuerpo utilizada para tomar la piel que servir de injerto autlogo para cubrir la herida quemadura. Cualquier zona del cuerpo puede ser empleada como sitio donador, incluyendo: trax, espalda, glteos, miembros inferiores y superiores y zona calvaria (crneo). No est indicado tomar piel de la cara y prximo a las articulaciones. La seleccin del sitio donador depende de la disponibilidad de piel, el espesor de la piel a colocar, rea donde el autoinjerto va a ser aplicado, coloracin "color match" y consideraciones cosmticas. En pacientes con quemaduras extensas, estos ltimos argumentos son un lujo, por lo que no deben ser tomados en cuenta, en estos casos, cualquier zona del cuerpo es valida ya que el objetivo de salvar vida prevalece sobre los funcionales y los estticos. Procedimiento La piel para injertos se toma con dermatomo; cualquiera de su variedad es aceptable. Independientemente del mtodo, la remocin de un injerto de espesor parcial crea una herida de espesor parcial. Existe una diferencia significativa entre una herida quemadura y una herida por sitio donador. Las quemaduras son heridas producidas por muerte celular. Las clulas muertas liberan y estimulan sustancias de reaccin inflamatoria con mayor efecto a la economa que la simple prdida de tejido cutneo. De ah que un sitio donador se considera como una abrasin, por lo tanto, responde a una fisiopatologa diferente aunque sujeta a las mismas complicaciones locales de una quemadura, Ej.: infeccin, conversin y cicatrizacin hipertrfica, entre otras. El tiempo de reepitelizacin del sitio donador depende del espesor del autoinjerto tomado y del tratamiento ulterior a la zona donadora. Durante la toma se utiliza epinefrina atomizada (2 ampollas 1:20,000 x litro de ClNa 0.9%) 5 minutos antes de la siega y durante todo el trans quirrgico. Tambien puede ser utilizada en inyeccin subcutnea. La epinefrina reduce el sangrado por vasocontriccion en reas donde el torniquete no se puede aplicar. Existen muchos mtodos para tratar la zona donadora. El tratamiento ideal debe promover reepitelizacin, ofrecer confort al paciente y ser de fcil remocin. Particularmente utilizo gasa fina embebida en solucin DAKIN (empapada c/ 6 horas por 48 horas, luego humedecidas y retiradas y dejadas al aire con lmpara de calor. El calor promueve reepitelizacion; una bombilla de 40 watts a una distancia de 20-30 cms de la herida permanentemente hasta que seque y se presente la costra protectora. Otros mtodos incluyen el Rojo Escarlata, gasas vaselinada, Xeroform y apsitos biolgicos como el Biobrame.

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Lampara de calor en una zona donadora en la regin antero externa del muslo izquierdo. La bombilla de 40 Watts aplicada a una distancia de 20 a 30 centimetros es suficiente para mantener temperatura local de alrededor de 38 C. Observe la zona donadora desnuda. Debe vigilarse el contacto inadvertido de la bombilla con el paciente y posibilidad de hipertermia, especialmente cuando se utilizan varias lmparas al mismo tiempo. Las secresiones pueden ser controladas con aire tibio a chorro de un secador de pelo.

Recientemente, la combinacion de colagenos con fibras de alginato; tal como el FIBRACOL PLUS , han demostrado excelentes resultados en el tratamiento de las zonas donadoras. Los criterios de tratamiento de una zona donadora son idnticos al de una quemadura de espesor parcial, si es necesario, se aconseja la utilizacin de ungentos o cremas antibiticas tpicas con base vaselinada en su manejo, la sulfadiazina de plata al 1% tiende a macerar el tejido luego de 5 das de uso continuo Independientemente del mtodo de tratamiento aplicado, el sitio donador reepitelizar en unos 10 a 14 das y puede ser reutilizado nuevamente. Cada siega subsiguiente ser de menor calidad que la anterior y requiere mayor esmero en su cuidado. Las zonas donadoras son extremadamente dolorosas y se constituyen en la principal queja de dolor de los pacientes. Es necesario incrementar la vigilancia y el manejo del dolor en situaciones de sitios donadores abundantes y extensos. La conversin de un sitio donador desde una herida de espesor parcial a una de espesor total obliga a injertar este ltimo para su cierre. Por lo que no tiene sentido arriesgar esta situacin y regresar al punto cero de partida; tener que injertar un sitio donador. Por est razn, los sitios donadores han de ser tratados con el mismo esmero y cuidado que las quemaduras y permanentemente monitorizados para detectar infecciones, sangrado, acumulacin de lquido, traumas fsicos y fenmeno de conversin.

Acceder al estudio de Fibracol Plus en Zonas Donadoras

Cultivo y Banco de Queratinocitos Utilizando tcnicas de cultivo de tejidos, las clulas epiteliales humanas (queratinocitos) pueden reproducirse in vitro. En un periodo de 2 a 4 semanas, se obtiene una gran superficie de lminas multicapas delgadas de queratinocitos a partir de un pequeo parche de piel y su superficie de cobertura puede expandirse 100 veces o ms (Ej.: un parche de 1 x 1cm rinde 1m de piel). El auto injerto de queratinocitos cultivados ha sido utilizado con xito para lograr cierre permanente de la herida en pacientes masivamente quemados; hasta 98% de SCQ. Desafortunadamente, las heridas cubiertas con esta tcnica muestran una pobre funcin de piel y contracturas sostenidas por varios aos, resultando, en cicatrices subptimas y con pobre resistencia a los traumas fsicos medioambientales. La bsqueda para un sustituto adecuado dermo-epidrmico contina en investigacin. La combinacin de cultivo de queratinocitos con piel de cadver y fibroblastos drmicos cultivados o anlogos sintticos puede ser la mejor solucin, por el momento, para reponerle piel a un paciente masivamente quemado.

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Esquema del Proceso de Cultivo e Injerto de Queratinocitos

Indicaciones relativas para el uso de piel cultivada Pacientes con quemaduras >90% de SCQ. El uso de cultivo es recomendado debido a las limitacin extrema de sitios donadores y el cultivo puede contribuir al cierre en forma limitada. pero potencialmente importante Pacientes con quemaduras entre 70-90% de SCQ. El uso de cultivo depende del juicio clnico que a su vez depende de la calidad y localizacin de los sitios donadores disponibles. Sitios donadores que involucran la cara, pies, manos y genitales son difciles de tomar y requieren permanencia de la dermis para proveer resultados cosmticos y funcionales aceptables. Pacientes con quemaduras menores de 70% de SCQ. El uso de queratinocitos no es usualmente necesario cuando las quemaduras pueden ser cerradas por mtodos estndares de debridamiento y cierre usando alo injerto y auto injerto mallados

Desventajas del Uso de Queratinocitos Cultivados 3-4 semanas para el cultivo y esperar que se desarrolle granulacin del tejido receptor baja tasa de xito de Toma en cada aplicacin inmovilizacin prolongada de extremidades para facilitar la Toma la fragilidad del injerto resulta en prdidas tardas elevado costo, cuando se compra comercialmente

En la actualidad es posible obtener en el mercado homoinjertos de queratinocitos conservados en banco. Estos cultivos de piel provienen de prepucio neonatal como excedentes quirrgicos poscircuncisin. La tcnica de banco permite conservar y disponer, hasta por un ao, de suficiente cantidad de placas de cultivos para suplir demandas inmediatas de pacientes severamente quemados. Sobre todo en aquellos con escasa disponibilidad de sitios donadores.

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Las ventajas que derivan de obtener homoinjerto de queratinocitos son mltiples. No hay necesidad de esperar por 3 semanas el crecimiento de la piel autloga cultivada. La cantidad deseada siempre est disponible y puede conservarse por perodos prolongados. Estudios comparativos y aleatorios han demostrado que el uso homoinjertos de epidermis humana cultivada in vitro promueven una ms rpida epitelizacin de las reas cruentas de los sitios donadores y de las quemaduras de profundidad parcial. Los queratinocitos de epidermis humana cultivada in vitro redujeron en un 40% el tiempo de epitelizacin de dichas reas cruentas. El cultivo in vitro de queratinocitos humanos tambin ha hecho posible la produccin en el laboratorio de cantidades ilimitadas de homoinjertos de epidermis humana para los pacientes con quemaduras extensas.

Segmentos de queratinocitos cultivados y conservados en bancos de tejidos. Estos aloinjertos de piel, [Epifast] han sido colocados sobre autoinjertos mallados 1:3 en trax para cobertura de quemaduras de espesor total. Cortesa de BIOSKINCO

*La terminologa correcta, sinnima de escisin, es la palabra debridamiento, derivada de la palabra francesa dbridement que significa la remocin formal de tejido desvitalizado (que incluye, pero no limitada a las quemaduras) as como, la remocin simple de pequeos fragmentos de la escara en separacin, ampollas, material extrao etc. La palabra DESBRIDAR tiene en castellano, el significado de: accin de retirar la brida del caballo o retirar o cortar adherencias fibrticas que obstruyen una vscera. Por la tanto, un trmino ms correcto es DEBRIDAR

CAPITULO DIEZ Consideraciones Regionales Quemadura de la Cara Quemadura del Pabelln Auricular Quemaduras de las Manos Quemaduras de Crneo, Pene, Senos y Perin
Referencias [59-73]

Consideraciones Regionales Quemaduras de Cara:- La cara es altamente visible y altamente vascularizada y alberga sentidos importantes. Los msculos mmicos, en el plano subcutneo, se insertan a la piel produciendo una plyade de signos emocionales complejos. La cara ms que cualquier otra parte del cuerpo es responsable del: cmo nos ve el mundo y de cmo nos interpreta nuestro mundo. Debido a estas distinciones, el manejo de la cara quemada toma consideraciones especiales de funcin, cosmesis y psicolgicas. Contrario a quemaduras profundas en otras regiones, las quemaduras de la cara se tratan conservadoramente. Las heridas son curadas por mtodo abierto con ungentos. Las invasiones masivas severas de la cara son poco frecuentes, la atencin se dirige a la preservacin mxima de tejido viable. Aunque algunos cirujanos de quemados han reportado resultados cosmticos aceptables con debridamiento temprano e injertos en cara quemada, la mayora prefiere esperar de 14 a 21 das. Si la herida no cicatriza, entonces se realiza debridamiento tangencial e injerto. Las quemaduras faciales son injertadas, preferiblemente

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utilizando piel en lmina (no mallada) de sitios donadores por encima de la lnea mamaria (nivel de los pezones) en personas de tez blanca. La piel de esta regin tiene un tono rojizo comparable al de la cara, por lo que, la localizacin del sitio donador adquiere mayor jerarqua. Las quemaduras de cara se injertan en unidades estticas. Si hay disponibilidad de piel para injertar, estas deben ser de espesor parcial, un poco ms grueso (0.012 - 0.018 de pulgada), ste espesor, reduce las contracturas subsecuentes a los injertos. Los injertos de espesor completo se prefieren para los prpados inferiores luego de la liberacin temprana de ectropin posquemadura
<----- Unidades estticas de la cara

Cuando existe quemadura en la regin peri orbital, las crneas deben ser cuidadosamente examinadas, utilizando contraste con fluorescena. En caso de lesin a crnea los ojos deben ser irrigados por 24 horas utilizando una copa de irrigacin ocular de Morgan y salino de pH balanceado para remover irritantes qumicos o partculas sueltas si las hubiese. El oftalmlogo debe incluirse en el manejo de estos casos. La aplicacin de ungentos y antibiticos tpicos oftlmicos reducen la incidencia de resequedad e infeccin de crnea. La tarsorrfia temprana debe ser evitada ya que aumenta la deformidad palpebral y evita el examen seriado de la superficie corneal, al menos que el ectropin palpebral afecte la visin, no est indicada la liberacin temprana de las contracturas. Quemaduras de Pabelln Auricular:- Las orejas quemadas, se tratan con antibioterapia tpica, para preservar tejido. Las quemaduras profundas del odo externo predisponen al cartlago auricular a condritis y necrosis, resultando en deformidad y prdida de tejido. La condritis se presenta a partir del tejido quemado contaminado. El tratamiento debe enfocarse hacia la prevencin de este fenmeno. Las quemaduras profundas de oreja se tratan de manera especial con Acetato de Mafenide aunque cualquier otro antibitico tpico puede ser usado. Es imprescindible evitar todo tipo de presin en la oreja; la presin es el mayor cofactor en la aparicin de condritis. Para estos fines existen dispositivos externos tipo auriculares con forma de copa que protegen el pabelln auricular quemado de la presin postural. La mayora de las quemaduras auriculares responden bien al manejo conservador, aunque ocasionalmente, la cobertura del cartlago expuesto con colgajo facial temporoparietal o injerto de piel puede salvar el odo. Quemaduras de Mano:-Las quemaduras que afectan las manos poseen un elevado significado funcional, secundario slo a quemaduras faciales. La gran mayora de las quemaduras de mano afectan las palmas debido al cierre del puo como reflejo involuntario cuando se toca un objeto caliente. Por otro lado cuando se presentan quemaduras de 3grado en las palmas de las manos, comunes en quemaduras elctricas, estas tienen mal pronstico. En quemaduras de 3grado de la regin dorsal los resultados funcionales son similares, tanto con el manejo conservador como con debridamiento temprano ms injerto; lo que si es imperativo es iniciar fisioterapia agresiva temprana. Inicialmente, las escarotomas de la mano deben ser hechas segn estn indicadas para conservar a toda costa buena circulacin. Las manos son ferulizadas en posicin neutral, abduccin del pulgar, extensin de la mueca y uniones metacarpofalngicas (MF). En quemaduras del dorso de la mano es imperativo que las

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uniones metacarpofalngicas e interfalngicas (IF) se posicionen en flexin completa antes de la aplicacin del injerto. El debridamiento e injerto de la regin palmar son diferidas hasta tanto no se cubra la regin dorsal. Se prefieren injertos no mallados o por lo menos, mallado 1:1.5 es aceptable. Al quinto da postoperatorio puede iniciarse cuidadosamente los arcos de movimientos activos. Otras Quemaduras Regionales Crneo-Las quemaduras de 3grado en el crneo son poco frecuentes debido al gran espesor de la piel pericraneal, y a la proteccin que ofrece el cabello. Pequeas quemaduras craneales de 3grado pueden ser desbridadas e injertadas. Si existen segmentos visibles de la superficie clvaria (hueso) completamente afectados, entonces se remueve la tabla externa y se permite la granulacin previo al injerto. La reconstruccin secundaria del crneo con expansores tisulares de piel o colgajos, pueden restablecer el patrn del cabello a casi su apariencia normal. Perin- Son quemaduras poco frecuentes, excepto en grandes extensiones. Muchas quemaduras perineales cicatrizan por contracturas si se mantiene el rea asptica, la cicatrizacin por segunda intencin ofrece resultados aceptables. En caso de contractura importante del ano, que dificulte la dilatacin esfinteriana, est indicada la colostoma hasta tanto no se repare la lesin anal. Pene- Estas quemaduras bsicamente presentan contracturas secundarias que afectan su funcin en todo orden. Quemaduras profundas pueden diferirse conservadoramente y luego injertarse para minimizar contracturas. Sin embargo, revisiones reconstructivas son muy frecuentes, sobre todo en nios cuyo pene an est en desarrollo. Senos- Quemaduras en senos involucran implicaciones psicolgicas y cosmticas de importancia. Debe desbridarse la escara quemadura y colocarse, de preferencia, injertos no mallados. Las quemaduras del pezn frecuentemente reepitelizan a partir de los conductos lactferos. Est indicado el manejo conservador en estos casos. En quemaduras profundas que involucran trax en pacientes femeninas jvenes, la mayora de las veces no estn afectados los brotes mamarios, los cuales no deben ser incluidos en el desbridamiento. La cicatrizacin produce contractura, reduciendo el crecimiento y desarrollo de las mamas, por lo tanto est indicada la liberacin de estas contracturas cuando la paciente se acerca a la pubertad o edad reproductiva con embarazo. CAPITULO ONCE Lesin Inhalatoria Fisiopatologa de la Lesin Inhalatoria Diagnstico de la Lesin Inhalatoria Tratamiento de la Lesin Inhalatoria
Referencias [74-81]

Fisiopatologa La lesin inhalatoria es evidente, por broncoscopa, en ms de 30% de los pacientes quemados hospitalizados y en un 20 a 84% de las muertes relacionadas a quemaduras. Los pases donde el incendio estructural es determinante importante, la lesin inhalatoria es una grave consecuencia que predispone a elevada morbi-mortalidad en trauma trmico. El calor puede producir daos a las vas areas superiores, pero muy pocas veces lesionan por debajo de las cuerdas vocales, excepto en quemaduras por vapor de agua. La asfixia aguda puede ocurrir como consecuencia del consumo de oxgeno ambiental (22% del aire presente) por el fuego o por la reduccin en el transporte de oxgeno cuando el monxido

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de carbono (Carboxihemoglobina COHb) lo desplaza de la hemoglobina circulante. La inhalacin del humo txico induce a mltiples cambios fisiolgicos. La permeabilidad vascular pulmonar, aumenta promoviendo edema del pulmn. La desactivacin del surfactante en el alvolo reduce la complacencia pulmonar y aumenta el trabajo ventilatorio (resistencia pulmonar) agregando demanda metablica. La mayora del dao tisular a vas areas atribuido a lesin inhalatoria es mediada por la quemadura qumica ocasionada por los productos incompletos de la combustin llevados por el humo, incluyendo aldehdos, xidos y sulfuros, compuestos nitrogenados y gases hidroclricos (PVC): polivinilclorhdrico. Este dao qumico a las vas areas inferiores y parnquima pulmonar es propagado por los neutrfilos polimorfonucleares y leucocitos. En lesiones severas, la descamacin del epitelio de bronquios pequeos junto a la inflamacin presente producen taponamiento de las vas areas. Se presentan reas de atelectasia alternadas con reas de enfisema compensatorio en parnquima pulmonar que llevan a insuficiencia pulmonar y bronconeumona
------------------------------------------------------------La presencia de humo txico, derivado de compuestos incompletos de la combustin y su inhalacin, son las causas principales de lesin inhalatoria -------------------------------------------------------------

Origen de Compuestos Txicos de la Combustin Incompleta Productos de la Combustin Incompleta aldehdos, acrolena hidrgeno, cianuro, amonaco, sulfhdrilo dixido de sulfuro, sulfhdrilo

Material Celulosa Lana, Seda Goma PVC

Fuente madera, papel, algodn y guata tejidos, sbanas, muebles, vestimentas Neumticos

forros, alambres, tuberas, cianuro de hidrgeno, alfombras, cojines fosgeno aisladores muebles tejidos, vestimentas muebles y alfombras electrodomsticos, plsticos utensillos anaqueles de cianuro de hidrgeno, isocianatos, amonaco y acrilonitrilos cianuro de hidrgeno, acrolena cianuro de hidrgeno cianuro de hidrgeno y amonaco cocina amonaco y formaldehdo

Poliuretano Polister Polipropileno Poliacrilonitrilo Resinas de Melanina Acrilicos

ventanas de avin, acrolena textiles, forros de papel

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Dignstico de Lesin Inhalatoria El diagnstico de lesin inhalatoria debe sospecharse en pacientes con quemaduras de la cara, vibricias nasales quemadas, tos, esputo carbonceo o evidencia de edema de vas areas superiores, adems de estertores, estridor o sibilantes. La injuria pulmonar debe sospecharse en cualquier paciente con historia de quemadura en espacio confinado, rescatado del incendio en estado de inconsciencia o con alteracin importante de su status mental
Evidencias Clnicas de Lesin Inhalatoria

En estado de coma, el reflejo protector larngeo se pierde debido a los irritantes pulmonares y esto predispone a injurias parenquimatosas pulmonares severas. Debe determinarse gases arteriales y concentracin, en por ciento, de Caboxihemoglobina (%COHb), el diagnstico puede ser dudoso al inicio ya que dichos valores suelen estar normales. El diagnstico de lesin inhalatoria se confirma por broncoscopa de fibra ptica, la cual detecta edema de vas areas superiores e inferiores. La hidrografa de trax (agua intrapulmonar) es un mtodo poco sensitivo al inicio, ya que los cambios parenquimatosos no son evidentes hasta 48-72 horas pos-lesin. Actualmente, la broncoscopa de fibra ptica es la regla de oro para la evaluacin de la lesin inhalatoria. Este mtodo es el ms confiable de confirmacin del diagnstico. La broncoscopa Fibrptica le permite al clnico realizar un examen detallado de las reas supraglticas e identificar al paciente con edema y a riego de obstruccin larngea. El examen cuidadoso de las vas areas mayores permiten el diagnstico de lesin inhalatoria traqueal. El diagnstico se basa en la presencia de edema y cambios inflamatorios tempranos y desprendimiento con ulceraciones de la mucosa bronquial. Estos cambios se pueden presentar, incluso antes de cualquier cambio gasomtrico sanguneo o cambios en pruebas de funcin pulmonar que se presentan en la lesin inhalatoria. Algunas veces, en pacientes hipotensos e hipovolmicos el edema no es evidente, por lo que se precisa realizar la broncoscopa bajo parmetros fisiolgicos ideales. En estas circunstancias, el diagnstico en 100% preciso, en caso contrario la efectividad del diagnostica se reduce a un 87%.

Broncoscopia de Fibra ptica Broncoscopa Fibrptica realizada a un paciente con sospecha clnica de lesin inhalatoria. Los hallazgos broncoscpicos revelan eritema de la mucosa bronquial a nivel de la carina, edema y depsitos de esputo carbonceo. Estos hallazgos son concluyentes del diagnstico
(Cortesa de University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, TX)

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El Scan Pulmonar con Xenn, evala el aire atrapado por la obstruccin alveolar y el agua pulmonar extravascular, evaluando as, los niveles lquidos en parnquima. Cada uno puede identificar lesin parenquimatosa y ayuda a diferenciar daos inhalatorios de vas superiores o de pulmn. Sin embargo, ningn estudio cuantifica en forma certera la extensin del dao inhalatorio o pronostica la lesin en parnquima.

Criterios para el Diagnstico de Lesin Inhalatoria Historia Hallazgos Clnicos Radiografa de Trax Carboxihemoglobina COHb Saturacin de Oxigeno Laringoscopia Quemadura en espacio confinado, estado de coma produccin de humo txico en la escena, quemaduras de cara, esputo carbonceo, tos, sibilante, paciente a veces asintomtico usualmente normal a la admisin si est elevada, puede deberse a inhalacin de humo menor de lo esperado para niveles normales de PO2, puede reflejar aumento de la COHb revela la presencia de lesin en vas areas superiores. Difcil de cuantificar el grado de injuria revela la presencia o ausencia de lesin inhalatoria. Mtodo diagnstico definitivo, no puede predecir pronstico

Broncoscopia

Tratamiento La lesin inhalatoria puede ser dividida en tres fases clnicas bien diferenciadas, en sntomas, signos y tiempo de aparicin; insuficiencia pulmonar aguda, edema pulmonar y bronconeumona: 1. La insuficiencia pulmonar aguda ocurre entre la 0 a 36 horas pos-lesin debido a hipoxia aguda, envenenamiento con monxido de carbono (CO), broncoespasmo por irritantes, obstruccin de vas areas superiores por edema larngeo y/o dao severo parenquimatoso. 2. El edema pulmonar se observa entre los 6 y 72 horas posquemadura.

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3. La bronconeumona, ocurre ms frecuentemente entre el 3er. y 10mo. da pos-injuria. El tratamiento de la lesin inhalatoria debe iniciarse en la escena del accidente con la administracin de oxigeno por mascarilla al 100%. El envenenamiento por monxido de carbono produce asfixia debido a la unin competitiva de ste con la hemoglobina, reduciendo capacidad de transporte de oxgeno. La hemoglobina posee unas 200 veces ms afinidad por el monxido de carbono que por el oxgeno. La carboxihemoglobina tiene una vida media de unas 4 horas en el torrente sanguneo. La vida media de COHb se reduce a unos 20 minutos cuando se respira oxigeno al 100%. Si la administracin de oxgeno se inicia rpidamente, la lesin cerebral por anoxia tambin se reduce. Niveles mayores de 15% de COHb en sangre ya tienen significado clnico, y niveles sobre 40% pueden producir coma; niveles de 60% son mortales. El tratamiento de oxgeno hiperbtico est indicado en pacientes con niveles de COHb mayores de 25%. El mantenimiento de vas areas es obligatorio, si hay evidencia de edema de vas areas superiores presentes, la intubacin se hace obligatoria. El edema de vas areas aumenta progresivamente en 12 13 horas. La intubacin profilctica sin una buena razn debe de evitarse ya que esta puede aumentar el nmero de complicaciones. La reanimacin, segn las frmulas no debe ser restringida en trminos de lquido, sin embargo, debe ser cuidadosa y bien monitorizada ya que una sobrecarga de lquido puede precipitar el edema pulmonar. Una rehidratacin in adecuada puede aumentar la severidad de la injuria pulmonar por secuestro hacia los bronquios de neutrfilos polimorfonucleares. Algoritmo de tratamiento de los eventos fisiopatolgicos resultantes de lesin Inhalatoria de leve, moderada a severa Problema Hipoxia Diagnstico/Tratamiento Oxigeno-terapia adicional Presente en: Todos los casos

Espirometria incentivada, Broncorrea reactiva, fisioterapia torcica y Todos los casos secreciones copiosas aspiracin nasotraqueal Secreciones conslidadas Humidificacin nasotraqueal y aspiracin Lesiones moderadas y severas

Sibilantes

Broncoscopia diagnstica para descartar obstruccin Lesiones moderadas endobonquial por tapones de y severas mucus slidos o boncoespasmo y edema Lesiones moderadas por Humidificacin, Broncoscopia y severas y teraputica segn sea necesaria, aerosol de heparina Nebulizacin de antagonistas Lesiones moderadas beta; si inefectivo; entonces y severas aminofilina i.v. Intubacin, ventilacin mecnica, hipercapnia Lesin Inhalatoria permisiva, traqueostomia Severa si se prolonga por >14 das.

Taponamiento mucus slidos acumulaciones de mucus

Broncoespasmo

Fallo Respiratorio

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Los broncodilatadores se utilizan para reducir el broncoespasmo de vas areas inferiores. Muchos pacientes requieren intubacin y necesitar ventilacin mecnica debido a daos parenquimatosos, las indicaciones para ambos procedimientos son similares a la de todo paciente crtico. El tratamiento del edema pulmonar generalmente amerita soporte ventilatorio con aumento de volumen y oxgeno a presin positiva al final de la espiracin (PEEP). La oxigenacin adecuada es controlada por determinaciones seriadas de gases arteriales. Las radiografas de trax ayudan a documentar el progreso de pulmn por lo que siempre hay que realizar una radiografa a la admisin seguida de radiografas evolutivas. La fisioterapia pulmonar (puo percusin), deambulacin temprana y el uso adecuado de PEEP ayudan a reducir la atelectasia pos-lesin, consolidacin y neumona, Las broncoscopias seriadas con lavados, pueden disolver los tapones de mucus. La antibioterapiaprofilctica en lesiones inhalatorias no est indicada. Objetivos de la Rehabilitacin Ventilatoria en Lesin Inhalatoria Mejorar, restablecer y mantener la funcin respiratoria, as como, prevenir su deterioro. Esto se logra favoreciendo la elsticidad y movilidad del Trax: evitando la retencin de secreciones corrigiendo las alteraciones de la fuerza velocidad de movimientos sincronizacin muscular respiratoria; as se obtiene mejora de la ventilacin, su distribucin y relacin ventilacin/perfusin [V/Q] Promover y/o recuperar un patrn ventilatorio Ensear una respiracin controlada con un mnimo esfuerzo Mejorar la tolerancia al ejercicio y/o al esfuerzo Mejorar la tolerancia de la caja torcica Fortalecer los msculos Ayudar a reexpandir los alveolos atelectsicos Como profilaxis preventiva de neumonias nosocomiales Para facilitar la relajacin Disminuir el trabajo mecnico de la respiracin Evitar la retencin de secreciones endobronquiales Mejorar la distribucin area intrapulmonar

La bronconeumona es causa comn de sepsis en el paciente quemado. Las neumonas, que se desarrollan en la primera semana, frecuentemente son causadas por el Estafilococo aureus. Las neumonas que concurren luego de la primera semana son causadas por Pseudomonas o Klebsiellas. La antibioterapia sistmica se basa en la vigilancia microbiolgica con cultivos de esputo seriados. La fisioterapia torcica es el tratamiento auxiliar ms importante contra la bronconeumona. Los esteroides estn absolutamente contraindicados, segn estudios, el uso de corticoesteroides aumenta en 56% la mortalidad versus la no utilizacin de estos.

CAPITULO DOCE Quemaduras Especiales Quemaduras Elctricas Quemaduras por Rayos Quemaduras Qumicas
Referencias [82-89]

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Quemaduras Elctricas Las quemaduras elctricas producidas por fenmenos atmosfricos probable mente fueron las primeras, no fue sino, hasta el ao 1746 en Holanda, que se produce la primera descarga elctrica artificial recibida por un humano. No obstante, fue en 1879 cuando se obtiene informacin del dao que puede causar la electricidad . La primera muerte por electricidad se registr en Lyn, Francia cuando un carpintero que instalaba luces en el escenario de un teatro, recibi la descarga elctrica de corriente alterna de 250 voltios (250 v AC). Segn su etiologa, las quemaduras elctricas han sido organizadas por su empleo y mecanismo de accin de la corriente elctrica. Por su empleo se pueden clasificar como: 1. Accidentes domsticos:- cuando ocurren intradomiciliariamente por electrodomsticos de bajo voltaje (110-120 v), 2. Accidentes industriales:- con voltajes promedio entre 500 y 5,000 voltios. 3. Accidentes profesionales:- tales como electricistas y empleados de compaas elctricas que manejan tensiones de 5,000 a 50,000 voltios. Segn su mecanismo de accin las quemaduras elctricas pueden clasificarse en: Contacto unipolar- Mecanismo ms frecuente, el individuo establece contacto con el extremo de un conductor (Ej.: alambre) y la corriente pasa a travs de su organismo hacia la tierra. Contacto bipolar- El individuo se interpone entre dos conductores (entre dos alambres) ocasionando un cortocircuito. Fenmeno de Arco Elctrico- Ocasionado por el salto de la electricidad hacia el individuo sin que haya contacto. Ocurre en electricidad de alto voltaje y comnmente se acompaa de antocharmiento (ignicin) de la ropa.

La magnitud de una quemadura elctrica depende de: Tipo de corriente Voltage Amperaje Tiempo de contacto Lugar del contacto Grado de humedad de la piel

Quemadura en arco; note la lesin saltatoria de mano a mueca a codo y axila

Lesiones de salida mltiples, tpicas en quemaduras de alta tensin

Las quemaduras elctricas representan el 4 al 8% de las admisiones por quemaduras. En la Repblica Dominicana el 27% de las admisiones corresponden a esta causa. Las quemaduras elctricas son arbitrariamente clasificadas en quemaduras de bajo voltaje (menor de 1,000 v) y quemaduras de alto voltaje (mayor de 1,000 v). El voltaje es la nica variable que permanece constante en la fisiopatologa de la quemadura elctrica. Las quemaduras de bajo voltaje muy frecuentemente involucran la comisura oral en nios. Debido a la succin del extremo hembra de cables vivos o mordidas de alambres de aparatos electrodomsticos. En adultos las quemaduras de bajo voltaje corresponden a cortocircuitos y aterrizajes de electrodomsticos, instalaciones elctricas intradomiciliarias en mal estado o hurto elctrico.

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Estas lesiones producen mnima prdida de tejido y el tratamiento puede ser conservador:, por ejemplo: frulas intra orales o curaciones diarias. Por otro lado, las lesiones elctricas de alto voltaje se consideran como quemaduras mayores debido a su asociacin con dao tisular masivo. En promedio, la lesin cutnea en quemaduras de alto voltaje puede llegar a 10-15 % de SCQ pero esta extensin visible, es slo una pequea porcin del total de destruccin tisular no evidente (signo del tmpano de hielo). El cuerpo humano sirve como conductor volumtrico de la electricidad, por lo tanto el flujo de corriente se concentra en las extremidades por su estrechamiento. Como el tejido seo ofrece la mayor resistencia a la corriente elctrica, la conduccin a travs del hueso produce mayor cantidad de calor (Ley de Joule; W=VIt la cual postula que - El calor que desarrolla una corriente elctrica al pasar por un conductor: en este caso el cuerpo humano, es directamente proporcional a la resistencia, al cuadrado de la intensidad de la corriente y el tiempo que dura la corriente. Por esta razn, el dao muscular es mayor en las inserciones tendinosas y regiones peristicas. La destruccin masiva de msculo (rabdiomilisis) causa mioglobinemia. La precipitacin de mioglobina en los tbulos renales puede producir necrosis tubular aguda y fallo renal agudo si no es tratada. En adicin, las quemaduras elctricas de alto voltaje tambin se asocian comnmente a dislocaciones, fracturas, lesin vertebral, lesiones intra abdominales y lesiones debidas a traumas concomitantes. En quemaduras elctricas, el 10% de los pacientes fallecen en los primeros minutos, esta muerte es inducida por paro cardaco por fibrilacin. El tratamiento de quemadura elctrica en una vctima de alto voltaje incluye: reanimacin agresiva con lquidos, evaluacin seriada de la integridad vascular distal y la intervencin quirrgica urgente para fasciotoma o exploracin compartimental muscular. Si la orina esta pigmentada (roja o negra), por hemocromgenos o se presenta mioglobinuria positiva, el gasto urinario debe ser mantenido en 100- 125 ml x hora (1-2 ml x Kg. x h.) hasta que aclaren los pigmentos. La orina debe ser alcaliniza administrando 45mEq por litro de solucin i.v. de bicarbonato de sodio. La alcalinizacin de la orina por encima de un pH urinario de 8 evita la precipitacin obstructiva de mioglobina. En lesiones severas, debe administrarse manitol i.v. (12.5 g en adulto) en adicin a una reposicin agresiva de lquidos para promover diuresis osmtica. El uso temprano de cualquier otro diurtico est contraindicado. Los grupos musculares profundos sostienen los mayores daos. La exploracin intra hospitalaria, descompresin y debridamiento es parte esencial del trat amiento temprano en las primeras 48 horas. La evaluacin inicial del quemado por alta tensin debe incluir un examen neurolgico cuidadoso, examen cardiovascular y survey de los msculos esquelticos. Las fracturas vertebrales son frecuentes debido a cadas o contracturas musculares forzadas (un banco de transformadores se encuentra a 30 pies de altura). Todos los pacientes deben tener EKG y determinaciones sricas de CPK-MB. En pacientes con historia de prdida de conocimiento breve o fallo cardaco pasajero con EKG normal, al igual que izoenzimas normales la monitorizacin rutinaria cardaca no es necesaria. Dos tercios de los pacientes, presentaran cambios neurolgicos tempranos al examen inicial. Las quemaduras elctricas presentan tasas de morbilidad elevadas adems de que son potencialmente mortales .
Algoritmo para el diagnstico de Rabdomiolisis y tratamiento de mioglobinuria desarrollado y utilizado en la Unidad de Quemados Pearl F. Ort de la Repblica Dominicana

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Realizar test de mioglobinuria de rutina a todos los pacientes admitidos. Frente a Mioglobinuria macroscpica y evidencia clnica de quemadura con destruccin masiva de tejido, sobretodo muscular, iniciar el tratamiento estndar de alcalinizacin de la orina con Bicarbonato de Sodio [45 mEq x litro de solucin administrada y promocin de diuresis a 100-200 ml x hora en adultos y 1.5 a 2 ml x kg x hora en nios] sin esperar confirmacin de Rabdiomiolisis. Conservar el pH urinario por encima de 8 sin provocar elevacin importante del pH srico. Retire tejido necrtico o desvitalizado tan pronto como sea posible el inicio de los procedimientos quirrgicos.

Si la mioglobinuria es microscpica pero presente en el test, iniciar pruebas de CPK-LDH y ALDOLASA MUSCULAR (AM). Considerar:

Realizar el test de Mioglobinuria antes de cualquier medicacin, sobre todo de sustancias hemocromgenas, [Ej.: Vitamina C ] o colocar catter vesical. Repetir test a las 72 horas y consignar si ha sido medicado previamente. Frente a 2 o ms pruebas alteradas se confirma rabdiomiolisis y se inicia tratamiento estndar.

Durante todo el tratamiento de la rabdiomiolisis se vigila la funcin renal. Cuando el test de Mioglobinuria se hace negativo en dos pruebas evolutivas consecutivas se suspende el tratamiento, excepto cuando se presente disfuncin renal. CPK-LDH positivas si:

CPK mayor o igual a 4 veces su valor normal LDH mayor o igual a 4 veces su valor normal ALDOLASA MUSCULAR (AM) aumentada a cualquier nivel

Descartar cualquier causa adicional de Rabdiomiolisis, Ej.: Lesin por aplastamiento.

Quemaduras por Rayos En los Estados Unidos de Norteamrica, se producen unas 80 muertes anuales por rayos. La tasa de mortalidad es ms elevada en los grupos de edades entre 10 a 20 aos y es 7 veces mayor en masculinos. Los casos ocurren con mayor frecuencia en lugares lluviosos y durante

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el verano, posiblemente debido al incremento de las actividades fuera de la casa durante tormentas elctricas. La mayora de las muertes suceden en personas durante excursiones a campo traviesa durante tormentas elctricas. Trabajadores del campo y excursionistas estn en alto riesgo. Cuando se presenta una vctima de rayo, sobreviviente o no, usualmente se acompaa de trauma concurrente. En los sobrevivientes, las lesiones trmicas cutneas casi nunca son severas. Estas lesiones se presentan con aspecto puntiforme o en helecho Las lesiones puntiformes se deben a lesiones mnimas de contacto elctrico, mientras que las lesiones en helecho se deben a tatuaje producido por fulguracin limitada de la electricidad sobre la piel. Ambas lesiones se pueden presentar con grados variables de lesin tisular y severidad

Quemadura por rayo con aspecto Quemadura por rayo con aspecto de helecho puntiforme

Tratamiento de Quemaduras por Rayos Los signos y funciones vitales deben ser preservados. Dependiendo de la escena del accidente, las maniobras son principalmente: intubacin, perfusin, sedacin e inmovilizacin. Debe siempre sospecharse hipotermia asociada. Para prevenir insuficiencia renal, se administran soluciones cristaloideas (Lactato de Ringer segn Hartmann) tan pronto como sea posible a fin de mantener un balance hdrico adecuado. Este escenario, usualmente es retardado por el medio ambiente y por condiciones difciles de evacuacin de la victima (s). La mayora de las veces, una evacuacin rpida es la nica forma de garantizar la sobrevivencia. En el Hospital Vctimas con lesiones Mnimas:- el empeoramiento del cuadro, siempre es posible durante la evolucin de la lesin. Toda vctima por rayo, debe ser observada en UCI. Por lo menos durante 24 horas. Si existe lesin en la cabeza, debe realizarse un examen oftalmolgico regular a fin de detectar el desarrollo de cataratas. Vctimas con lesiones severas:- el examen fsico debe ser exhaustivo, para detectar las lesiones asociadas. Administre fluidoterapia con Lactato de Ringer a fin de asegurar gasto urinario de por lo menos 1.5ml x kg. x hora, el cual debe ser mantenido para prevenir el desarrollo de mioglobinuria. En cuanto a las condiciones cardacas, deben descartarse trastornos severos de conduccin, isquemicos o de irritabilidad elctrica. El uso da anticoagulantes es controversial debido al riesgo de hemorragia. Puede estar indicada la ciruga salvadora, en algunos caso (debridamiento de tejido necrtico, fasciotomia, escarotomas.

Evaluacin de la Vctima por Rayos a la Admisin en el Hospital

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ECG evolutivos, CPK-MB, Ecocardiografa, +/- imaginologa vascular Funcin Renal, Mioglobinuria, CPK RX de Crneo y Columna, ( +/-) TAC-scan, RX seos, electromiogramas RX de Trax (ruptura de bronquios, neumotrax) RX de abdomen estndar (perforacin de vscera hueca) Exmenes oftalmolgicos, timpnicos y labernticos

Trastornos y Complicaciones Comunes Luego de Quemaduras por Rayos

TOMADO DE "Lightning Injuries to Humans in France" por Dra. Elizabeth Gourbire de la Electricit de France, Service des Studes Mdicales

Muertes por Rayos: aprox. 20% de los casos por: Asistolia / fibrilacin ventricular Inhibicin del centro respiratorio cerebral Sepsis, Fallo Orgnico Mltiple (muerte tarda) Lesiones Cardio-Respiratorias: Arritmias - Cambios en presin arterial Daos Miocrdicos (Infartos) Disfuncin Cardiaca Edema Pulmonar - Sndrome de Distrs Respiratorio Lesiones Neurolgicas/ Psiquitricas: Prdida de conocimiento / Coma Amnesia / Ansiedad / Confusin / Afasia / Convulsiones Alteraciones electroencefalogrficas Daos al cerebro / cerebelo Perestesias / Debilidad / Parlisis (temporal) parcial o completa en miembros afectados Sndromes Dolorosos / Neuropatas Lesin Mdula Espinal / Parkinsonismo Trastornos del Sueo y la Memoria Trastornos de la concentracin Depresin Trastornos Variados como: Cefaleas, cansancio fcil, fobias a tormentas Trastornos de Estrs pos-traumtico Signos Cutneos de Quemaduras: Puntos de entradas / salidas pequeas, figuras puntiformes (lesin tpica) Contacto con collares metlicos (tpico) Lineal superficial Flash Figuras en Helecho (alborescentes): Patognomnico en tronco, brazos y hombro
(ver figura)

Vestimentas, Zapatos: Explosin, Fragmentacin, derretimiento... Traumas Contusos [explosin]: Contusin, hemorragia interna (cerebro, pulmones, hgado, intestino...) Raramente; Fracturas (crneo, columna cervico-espinal, extremidades) Lesiones auditivas y oculares: Rotura de la membrana timpnica (Tpica) Sordera / Tinnitus / Vrtigo Ceguera pasajera / Fotofobia-Conjuntivitis - Dao Corneal Trastornos de la Retina (agujero macular) - neuritis ptica Cataratas

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"Las lesiones por rayos son variadas y pueden tener diferentes formas. Las complicaciones ms peligrosas [y posiblemente fatales] son las cardiovasculares y las neurolgicas. Debe siempre tenerse en mente que slo la reanimacin cardiorespiratoria rpida y efectiva [realizada por el recatista] y seguida de un tratamiento intra-hospitalario inmediato, puede salvar vctimas en paro cardiorespiratorio y revertir las consecuencias de la hipoxia cerebral. Algunas vctimas permanecen en coma, a pesar de reanimacin intensiva y fallecen secundariamente a causas que incluyen: hemorragias y poli-traumas [enceflicos, cardacos e intra-abdominales]"

Complicaciones de Quemaduras Elctricas en 10% de los pacientes, pueden aparecer cataratas en quemaduras de cabeza y cuello. Oclusin de arteria retinal, iritis recurrentes y perforacin de mculas Insomnio; ms frecuente, dificultad para la concentracin, cefaleas, pesadillas, sntomas de ansiedad y desrdenes de estrs pos-traumtico Lesin de mdula espinal, paresis esptica, ataxia, neuropatas que incluyen: causalgia. isquemia neural y cicatrizacin perineural 8 al 33% de los pacientes, mayora originada en msculos necrticos, meningitis en crneo abierto, infiltracin isqumica de colon. Existe riesgo de colecistitis en los 3 a 5 aos pos-lesin Complicaciones primarias como arritmias, IAM Necrosis tubular Aguda Insuficiencia Renal Crnica por mioglobinuria.

Oftalmolgicas

Psiquitricas

Neurolgicas

Sepsis

Cardacas Renales

Objetivos del Manejo quirrgico de las quemaduras elctricas Evaluacin y Reevaluacin de la herida y condiciones generales del paciente. Evitar daos ulteriores, liberando escaras constrictivas y realizar fasciotoma. Remocin de tejido necrtico y desvitalizado. Amputaciones si est indicada. Cierre temprano y cobertura por cualquier medio posible, Ej.:colgajos.
Nota : No est justificado esperar conservadoramente por varios das la definicin de los daos tisulares ya que la necrosis predispone a sepsis en un tercio de los pacientes.

Criterios de Amputacin en Quemaduras Elctricas Durante el debridamiento y remocin de tejido muerto y desvitalizado para prevenir infeccin y lograr cierre temprano de la herida En guillotina, como medida de emergencia para controlar sepsis invasiva (de 8% a
33% de los casos)

Remocin de miembro parcialmente salvado pero convertido en afuncional y doloroso Revisin de muones y reamputacin para lograr mejora funcional

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Quemaduras Qumicas Las quemaduras qumicas son poco frecuentes, en la Repblica Dominicana, la gran mayora de estas, 10% de las atenciones de quemaduras en emergencia, corresponden al Acido del Diablo; mezcla folklrica de diferentes cidos y sustancias domsticas usualmente utilizadas para limpieza pero que se deriva su uso con fines criminales. Las quemaduras qumicas no se consideran trmicas, pero el dao tisular corresponde a reaccin qumica nociva de agentes oxidantes, reductores, corrosivos, desencantes y vesicantes que tambin generan exotermia o endotermia al reaccionar con los tejidos. En general, las injurias qumicas son ms profundas que su apariencia inicial. La clave del tratamiento en la gran mayora de stas, es la irrigacin copiosa de agua por 30 minutos medidos, en la superficie de la piel injuriada. El agua se prefiere para las heridas cutneas pero la solucin salina normal balanceada est indicada en ojos y mucosa. El propsito de utilizar agua es para diluir la sustancia; no neutralizarla. Los intentos mal dirigidos de neutralizacin de cidos o lcalis pueden producir ms dao trmico (toda reaccin qumica genera calor). Las quemaduras profundas por lcalis deben ser irrigadas constantemente con agua por 24 horas. La ducha inicial copiosa (no inmersin) se indica para todas las quemaduras qumicas, excepto para aquellas causadas por Sosa seca, Fenoles, Acido Sulfrico concentrado, Sodio metlico y Acido Muritico; los cuales no son miscibles en agua o reaccionan exotrmicamente con el agua. Existen ciertas sustancias especficas para uso industrial y militar, donde est indicada la neutralizacin. Este tratamiento debe dejarse a cargo del personal entrenado, debidamente protegidos con traje de neopreno y profesionales en el manejo de pacientes quemados. Agentes como el cido hidroflorico (AHF), fenoles y fsforo blanco son neutralizados con el uso de antdotos. El cido hidroflorico causa necrosis por licuefaccin de tejido subcutneo y puede penetrar hasta los huesos. Las complicaciones sistmicas del AHF incluyen hipocalcemia y edema pulmonar. Las heridas producidas por AHF se cubren con solucin de Gluconato de Calcio al 10% mezclada con ungentos hidrosolubles o infiltrados por debajo de la escara (escara se define como el espesor de la piel quemada en sus dimensiones de extensin y profundidad)

Los fenoles son alcoholes acclicos aromticos que producen coagulacin local y toxicidad sistmica en grandes dosis incluyendo arritmias mortales. Las quemaduras agudas por fenoles se tratan tpicamente con solucin para irrigacin de polietilenglicol. El fsforo blanco, contenido en granadas y minas antipersonal posee partculas que se incrustan en la piel. El fsforo blanco produce quemaduras no slo por reacciones qumicas, sino trmicas por encendido espontneo y explosin en el aire de estas partculas. El paciente debe ser sumergido en agua y debe permanecer ah hasta que quirrgicamente le sean removidas las partculas

.. Quemadura de cara por "cido del Diablo"

La piel se lava con solucin de Bicarbonato de Sodio al 5%. Sulfato de Cobre al 3% e Hidrocelulosa a fin de enegrecer las particulas y permitir su identificacin. La exposicin prolongada a la solucin de Sulfato de cobre puede producir coagulopatia por consumo del factor IV.

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Tratamiento de Paciente con Quemaduras Qumicas 1.- Establecer y Mantener Vas Areas 2.- Establezca y Mantenga Circulacin 3.- Inicie Tratamiento Remueva ropa y qumicos Irrigar con agua (mucosas - CLNa 0.9%) Evite Hipotermia Siga las normas de antitetnica Determine extensin "Regla de los 9" Considere factores de riesgo Considere traumas concurrentes Considere enfermedades previas 4.- Lavado de la Herida Contine irrigacin copiosa Use jabn y agua tibia Debride detritus y tejidos sueltos 5.- Cobertura de la Herida 2 grado superficial de cara, cuello; aplique bacitracina: Extremidades; cubra y utilice antibiticos tpicos Herida no infectada; Sulfadiazina de Plata cada 12 horas Perin y genitales; Sulfadiazina de Plata cada 12 horas Quemaduras de 3 grado; cubra y proteja con antibiticos tpicos. Considere escarotoma y debridamiento

Accin inmediata frente quemadura qumica:

una

Irrigar copiosamente con agua durante 30 minutos y hasta que el dolor desaparezca En caso de lesin a mucosas y ojos; irrigar con Solucin Salina Fisiolgica

Agentes Qumicos; Usos y Efectos Tpicos y Sistmicos Agente Qumico Usos Efectos Externos Efectos Internos

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Agentes Oxidantes cido Crmico Limpiadores Metales de Ulceraciones coagulacin tejido y Gastroenteritis de violenta, colapso vascular perifrico, vrtigo, calambre muscular, nefritis txica con glucosuria

Permanganato de Potasio

Desinfectantes, blanqueadores. medicamentos para la piel

Concentrados y en cristales producen una escara marrn azulosa gruesa de Protenas Coaguladas

Edema de la glotis, despus de la ingestin: No efectos sistmicos

Hipoclorito de Sodio

Desinfectantes, blanqueadores y deorizantes

Estrechez esofgica, colapso Libera cloro, vmitos, circulatorio, edema coagulacin de protenas de laringe, glotis y cutneas, as faringe como,protenas de mucosas Convierte Protenas a sus respectivas sales de Nitrato y Cloro. Causa eritema y ampollas Su ingestin, puede causar esofagitis; inhalacin resulta en lesin pulmonar Produce lesin del SNC, pulmn. cardiovascular, renal e hgado. Absorcin rpida, si la piel est intacta

Agentes Reductores cido Clorhdrico

Laboratorios Industriales

Gasolina

Combustibles

Causa eritema y formacin de ampollas

Corrosivos Fenoles Deorizantes, Desinfectantes

Desnaturalizacin extensa de protenas. Formacin de una escara suave y blanquecina con formacin de lcera poco profunda, desmielinizacin de las fibras nerviosas, por lo que son indoloras

Se absorbe rpidamente produciendo edema pulmonar, hemlisis, colapso cardiovascular, nefrotoxicidad fallo heptico

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Lejas Hidrxido Hidrxido Hidrxido Hidrxido Hidrxido Hidrxido Hidrxido de Potasio de Sodio de Amonio de Litio de Bario de Calcio Metlico Limpiadores industriales. Detergentes en polvo, Reactivos para glucosuria, tabletas, cemento y agricultura Causa necrosis por liquefaccin, forma una escara gelatinosa, friable y marrn: saponificacin de clulas La ingestin causa dolor severo. espasmos, colapso circulatorio, asfixia por edema de glotis, problemas pulmonares y gastrointestinales

Fsforo Blanco

Incendiarios, insecticidas, fertilizantes

Produce quemaduras de 2 y 3 grado. Dolorosas. Actividad trmica cuando se expone al aire. deshidratacin celular

Absorcin causa toxicidad sistmica, evidenciada por fallo renal, heptico y hematemesis

Venenos Protoplsmicos. Acidos: Tungstco Uso Industrial Sulfosalicilico Tricloroactico Actico Cresilico Frmico

formacin de Necrosis escaras gruesas heptica o finas nefrotoxicidad

con

Acido Oxlico

Uso industrial

Penetra rpidamente Ulceras indoloras, causando acidosis blanquecina metablica, fallo renal y hemlisis Ulceracin dolorosa y profunda debajo de la escara coagulada; decalcificacin sea

Acido Fluorhidrco

Tallado de vidrios produccin de plsticos y componentes de removedor de oxido

Hipocalcemia severa, disrritmias cardaca refractaria y neumonitis

Disecantes Acido Sulfrico Limpiadores inodoros, industrial

Escara por necrosis con lcera profunda indolora de si hay reaccin uso exotrmica; extremadamente dolorosa

Su ingestin causa quemaduras de la boca, epiglotis, hipofaringe y esofagitis

Acido Muritico

Trabajos Metlicos, plomeria

Necrosis coagulacin

por Igual que el cido sulfrico

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Vesicantes Cantarina Dimetil Sulfoxido DMSO Gas Mostaza

Afrodisiacos, veterinario. Uso militar

ampollas y edema, liberacin Igual que el cido de histamina sulfrico y serotonina

CAPITULO TRECE Complicaciones de las Quemaduras Cardiacas Hepticas Gastrointestinales Renales Infecciosas:
Complicaciones Spticas Tromboflebitis Supurada

Fallo Inmunolgico
Referencias [90-107]

Las quemaduras mayores usualmente se acompaan de complicaciones que pueden afectar cualquier rgano de la economa. El trastorno circulatorio en fase de reanimacin y en fase de sepsis es una catstrofe mayscula que influencia toda la fisiologa del paciente. De alguna forma y con variaciones en su presentacin, se ven envueltos en las complicaciones los sistemas neuroendocrinos, metablicos, inmunolgicos y de coagulacin. Responsables de estas complicaciones entre otros, son aquellos mediadores farmacolgicos de respuesta inflamatoria liberados a la circulacin. Algunos de estos son tiles para la homeostasis circulatoria, defensas del husped y cicatrizacin de la herida, sin embargo, en algn punto de la evolucin de la quemadura pueden contribuir al desarrollo de fallo multiorgnico (FMO). Complicaciones Generales o Sistmicas Complicacin Originan: Debido a: Provocando:

Aparato Respiratorio

Embolia pulmonar, Infecciones por: Distrs respiratorio del Broncoaspiracin o lesiones por inhalacin, adulto acumulacin de secreciones, atelectasias Edema Pulmonar Insuficiencia Respiratoria e Va hematgena hipoxia

Obstruccin areas

de

vas Inhalacin de gases irritantes

Edema de glotis

Por inhalacin de humo txico [Lesin Inhalatoria]

El CO se une a la Hb Intoxicacin por formando Hipoxia y alta probabilidad monxido de carbono carboxihemoglobina de muerte (COHb) Inspirar productos txicos vas de la combustin incompleta contenidos en el humo Broncoespasmo Disnea Insuficiencia respiratoria progresiva

Afectacin de areas inferiores

Digestivas

Lesiones agudas de la Intensa respuesta mucosa gstrica hipermetabolica Hemorragia Ulceras Liberacin de severa gastroduodenales catecolaminas y corticoides Ulceras de Curling

digestiva

100

Sndrome Mesentrica (SAMS)

Arteria Superior Encamamiento prolongado Deshidratacin Colestticos

Translocacin Bacteriana Retarda alimentacin enteral Perforacin Colangitis

Colecistitis acalculosa

leo paraltico

Trastornos Fenmeno de hidroelectrolticos translocacin bacteriana Deglucin de humo o gases Sndrome de O'Gilby txicos,

Hepticas

Elevacin de Transaminasas Aumento de fosfatasa alcalina bilirubinemia hipoalbuminemia TPT elevado Shock Isuficiencia congestiva

Alteraciones Hemodinmicas Reduccin del Gasto Congestin centrolobulilar cardico fallo heptico deficiencia calrica aumento del metabolismo

Hipovolemia Cardiaca

Aumento cardiaco

del

gasto

Cardiovasculares

Arritmias

Quemaduras elctricas Quemaduras por Rayos

taquicardia supraventricular arritmias ventriculares

Trombosis venosas Insuficiencia renal

Alteracin de los factores tromboembolismo de coagulacin pulmonar Shock hipovolmico Mioglobinuria vas Sonda Urinaria Hemlisis masiva Rabdomiolisis Destruccin de GR Hipoactividad GB Diversas causas

Renales
Infecciones urinarias de

Insuficiencia renal crnica litiasis renal

Plasmticas Sanguneas Neurolgicas

hemoglobinuria mioglobinuria Anemia Leucopenia Encefalopatas

fallo renal

Hipoflujo de 02 Granulocitopenia Variable

Musculeres esquelticas y articulares

Rigidez Contracturas

Inmovilizaciones posiciones viciosas, Cicatrices patolgicas

Prdida de fuerza Muscular Prdida de funcin

Cutneas en reas diferentes a las quemaduras

Ulceras por presin

El paciente est expuesto a decbitos prolongados sobre determinadas regiones

El desarrollo y gravedad de las complicaciones, estn en proporcin directa a la magnitud de la quemadura. Existe riesgo de complicaciones hasta tanto no est definitivamente cerrada la herida. Las iatrogenias son causas importantes de complicaciones, estas pueden presentarse por reacciones adversas de medicamentos o tratamientos; las complicaciones, cuando se presentan, aumentan el estrs del paciente. Complicaciones Cardacas

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La hipovolemia por shock post-quemadura es la responsable de la reduccin del gasto cardaco presente en la fase temprana de la injuria. La reanimacin con fluidos adecuada y oportuna, mejora la disfuncin cardaca, sin embargo, la reposicin de volumen per se, no es suficiente para retornar el gasto cardaco a los niveles de normalidad en las primeras horas del shock post-quemadura. En los pacientes con ms de 70% de SCQ, ocasionalmente se presenta insuficiencia ventricular izquierda en ausencia de edema pulmonar, este evento, usualmente es fatal. Puede ocurrir insuficiencia cardaca congestiva en el curso de la reanimacin en las primeras 24 horas, pero ocurre con mayor frecuencia varios das despus durante la etapa de redistribucin de lquido desde el espacio intersticial hacia el espacio intravascular, este fenmeno ocurre entre 3 a 7 das postquemadura. En pacientes con enfermedades cardacas isqumicas preexistentes, este fenmeno precipita el edema pulmonar. La disfuncin miocrdica observada en la fase temprana del shock postquemadura o en la fase tarda del shock sptico, se debe a la presencia en circulacin de un factor de depresin del miocardio. Este factor es una glicoprotena txica producida por el pncreas durante el proceso de isquemia que este sufre debido a la hipovolemia que acompaa al shock pos-quemadura. La piel quemada tambin produce otras glicoprotenas txicas que reducen la contractibilidad miocrdica. En la fase de hipermetabolismo, el nquel endgeno se encuentra aumentado hasta 4 veces su valor normal, este puede producir vasoconstriccin coronaria e isquemia miocrdica. Las arritmias en forma de contraccin atrial prematura, ventricular prematura, taquicardias supra ventriculares y las arritmias ventriculares, son raras en las primeras horas, excepto en quemaduras elctricas, si se presentan tempranamente durante la evolucin pueden estar asociadas a hipokalemia. El uso de digitlicos y diurticos puede precipitar arritmias. Cuando se presentan arritmias tardamente en el curso de una quemadura, estas sugieren infarto miocrdico silente o miocarditis en un paciente sptico. La endocarditis es una complicacin tarda y se presenta con fiebre de origen desconocido, taquicardia, soplo cardaco e hipertensin. Complicaciones Hepticas Las hepatopatas agudas en quemaduras no estn plenamente entendidas. Los niveles elevados de transaminasas, fosfatasa alcalina, hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia y el tiempo de tromboplastina son indicadores de disfuncin heptica. El 50% de los pacientes pueden presentar algn trastorno heptico en el curso de su lesin, incluso tan temprano como en las primeras 24 horas. Existen cambios fisiopatolgicos que contribuyen a la disfuncin heptica, estos son: Disfunciones hemodinmicas, como aumento del gasto cardaco, aumento de la viscosidad sangunea y vasoconstriccin esplcnica que lleva a hipoperfusin e isquemia del hgado. La reduccin ulterior del gasto cardaco conlleva a congestin centrolobular por sobre hidratacin lo que produce hepatomegala congestiva central. Proceso catablico que predomina en el caso de quemaduras masivas, puede causar dao al parnquima heptico. Uso de drogas con efectos colestsicos, como seran la oleandromicina eritromicina, hormonas anablicas, clorpromacina, transfusiones sanguneas, agentes anestsicos y toxinas producidas por las quemaduras mismas.

La disfuncin heptica de la fase tarda de la quemadura, aparece como hepatitis de causa no aclarada. Las posibles causas incluyen hepatitis viral transmitida por productos sricos, por degeneracin grasa y por mecanismos relacionados a infecciones. La hiperbilirrubinemia y la elevacin de la fosfatasa alcalina, usualmente son hallazgos de hepatitis reactiva no especfica o colestasis intrahpatica benigna. La hiperbilirrubinemia presente en estadios spticos es de mal pronstico. Una vez se estabiliza el paciente, esta disfuncin heptica remite a la normalidad.

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Para evitar la disfuncin heptica pos-quemadura o para su tratamiento una vez presente, a de ejercerse nfasis, en mantener la perfusin heptica, debridamiento temprano de la escara y administracin salvadora de esteroides en casos severos. El trifosfato de adenosina, el ATP MgC12, hormona de crecimiento y la glucosa son utilizadas para restablecer la funcin reticuloendotelial del hgado. Aunque la incidencia de hepatitis es baja, puede considerarse el uso profilctico de Gammaglobulina hiperinmune. Complicaciones Gastrointestinales Cualquier lesin externa es capaz de producir complicaciones del tubo digestivo, los pacientes con quemaduras mayores tampoco estn exentos de estos eventos. Entre estos podemos contar la colecistitis acalculosa, pancreatitis (que por lo general se relaciona a lcera penetrante, alcoholismo, sepsis, sndrome de coagulacin intra vascular diseminada y lcera del tubo digestivo). La lcera aguda por estrs, gstrica y duodenal (lcera de Curling), que en el pasado fue una complicacin frecuente y temida, hoy es una complicacin rara, gracias al control eficaz que se obtiene mediante la administracin profilctica de anticidos y bloqueadores H2, pHmetra gstrica seriada y medidas de confort para reducir el estrs. Las hemorragias por esta causa son poco frecuentes. La dilatacin aguda del colon puede ocurrir en pacientes quemados que desarrollan sepsis. Se ha identificado fenmeno de necrosis focal con ulceracin aguda del colon en quemados graves, particularmente en crisis de hipotensin. Algunas de estas lesiones atraviesan por todas las capas de la pared del colon hasta la serosa, sin embargo, la perforacin libre es muy rara. Al parecer, las lceras superficiales curan cuando se corrige el problema de base, ejemplo la isquemia por hipoflujo, estrs, leo por desbalance hidroelectroltico o infeccin. En algunas necropsias se revela distorsin de la arquitectura mural, indicativo de cicatrizacin de lesiones en diversas etapas. Si la dilatacin del colon alcanza proporciones significativas, est indicada la colonoscopa fibrptica y la colocacin de tubo rectal. Si esta dilatacin no se resuelve por medios conservadores o s se demuestra necrosis importante de la mucosa, est indicada la intervencin quirrgica descompresiva. En el pasado reciente, tambin se ha observado necrosis del intestino delgado de longitud variable, en pacientes con alimentacin enteral hiperosmolar. Estas lesiones se presentan clnicamente como leo acompaado de sntomas de abdomen agudo. La reseccin de intestino necrtico y el restablecimiento de la continuidad es obligatoria. En pacientes con signos y sntomas dudosos de un proceso intra abdominal agudo y con hallazgos no concluyentes por mtodos no invasivos, el lavado peritoneal puede ser til para determinar la posibilidad de laparotoma. Los resultados de un lavado peritneal positivo (ms de 500 glbulos blancos por mm3, ms de 100,000 glbulos rojos por mm3 y una tincin de Gram que revele microorganismos), determina la presencia de perforacin intestinal y colecistitis acalculosa con 94% de precisin. Fallo Multiorgnico (FMO) El FMO es una de las principales causas de mortalidad en pacientes quemados, se desarrolla en el 28 a 48% de los pacientes severamente quemados y su mortalidad es mayor de 90% en la mayora de los centros de quemados. En la gnesis y desarrollo del FMO del quemado intervienen 4 causas principales, estas son: Quemaduras extensas, Lesin Inhalatoria, Shock Hipovolmico Severo y Sepsis. El FMO es un sndrome en el cual una injuria severa a la economa lesiona diferentes rganos tales como pulmones, hgado, intestino y rin, en este orden. El fallo hemtico y cardiovascular es usualmente manifestacin tarda del FMO. Las alteraciones del Sistema Nervioso Central pueden ser tempranas o tardas indistintamente, esto vara, dependiendo de la causa de base o de patologas preexistentes a la injuria. El fallo renal puede presentarse de primero en pacientes con enfermedad renal intrnseca o en aquello sometidos a periodos prolongados de shock hipovolmico, fallo heptico en pacientes con cirrosis o fallo cardaco por enfermedad miocrdica de base. La causa de FMO radica en procesos que cursan con dao tisular severo o con una gran respuesta inflamatoria como son quemaduras, trauma mecnico, infeccin, shock y

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pancreatitis, entre otras. En cuanto a la fisiopatologa del FMO existen 4 hiptesis que se traslapan unas con otras: Hiptesis infecciosa - No todos los FMO, aunque la gran mayora tienen un origen infeccioso. Se sabe que los agentes infecciosos y sus metabolitos (exotoxinas), estimulan la produccin de citokinas y otros mediadores inflamatorios que son responsables directos de daos a rganos. Hiptesis Macrfagos-Citokinas- El estmulo y activacin prolongada de macrfagos resulta en formacin y liberacin excesiva de citokinas y otros productos mediante un efecto de cascada que involucra la inmunidad humoral y celular ejerciendo daos locales y sistmicos. Estos mediadores son factor necrotizante tumoral (TNF), interleukina-1 (IL-1), interleukina-6 (IL-6) e interferon gamma. Hiptesis Micro circulatoria- La injuria a rganos est estrechamente relaciona da a la isquemia por hipoflujo que puedan sufrir, adems a la lesin endotelial por cualquier causa y a formacin de micro agregantes. De igual forma, el fenmeno de re-perfusin parece contribuir al dao tisular debido a la presencia de enzimas que producen sustancias oxidantes como la xantina-oxidasa, productora de perxido, oxgeno reducido y uratos a partir de lipoxantinas en presencia de oxgeno. Clnicamente la formacin de microagregantes puede diagnosticarse por los niveles bajos de CPAR (proporcin de agregacin de plaquetas circulantes). La isquemia tisular con muerte celular puede ser medida por el espectro de enzimas cardacas (CPK, LDH y GOT), Li. Ao y colegas, sugieren que la observacin dinmica de CPAR y el espectro de enzimas cardacas podran ser indicadores y parmetros de monitorizacin del FMO. Hiptesis Intestinal- El intestino es el rgano ms susceptible al sndrome isqumico - reperfusin, por lo que el dao necesario para aumentar la permeabilidad de la mucosa intestinal es mnimo y en consecuencia se produce translocacin bacteriana (prdida de la funcin de barrera del intestino, que conlleva a la diseminacin hematgena, va porta, de bacterias y (endotoxinas).

El tratamiento consiste en prevenir los eventos predisponentes de FMO: buena reanimacin, buen control de infeccin, buen soporte nutricional y oportunas intervenciones quirrgicas con remocin de tejido quemado e injerto, evitarn esta complicacin en buen nmero de pacientes. En la actualidad se dispone de anticuerpos antitoxinas, anti TNF, bloqueadores competitivos de IL-1 y agentes antioxidantes. Complicaciones Renales En el pasado, la insuficiencia renal por necrosis tubular aguda, por dficit en la reanimacin fue una complicacin frecuente y letal. Con la reanimacin vigorosa temprana, la insuficiencia renal oligrica, se ha convertido en una rareza. Igualmente la profilaxis contra una potencial nefropata pigmentaria ha llevado a la reduccin de insuficiencia renal en presencia de mioglobinuria y hemoglobinuria. Sin embargo, la insuficiencia renal establecida sigue siendo causa de mortalidad y morbilidad significativas. La exposicin a un sin nmero de agentes teraputicos, potencialmente puede interferir con la funcin renal y producir nefropata. Ejemplo de esto, son drogas nefrotxicas como aminoglucsidos, penicilina, cefalosporinas, amphotericina, furosemida y tizidicos, los AINES, nitrato de plata y terapia de reanimacin con salino hipertnico. En la IRA asociada a sepsis, esta interfiere con el volumen sanguneo efectivo circulante y perfusin renal produciendo azotenia prerenal. Si la circulacin no puede ser restablecida por terapia antimicrobiana adecuada y expansores plasmticos, la necrosis tubular aguda secundaria a isquemia sobreviene rpidamente. El tratamiento de la insuficiencia renal en el periodo pos-quemadura incluye: 1. Suplementos calricos y proteicos que reduzcan el estado catablico, disminuyendo de esta forma los productos nitrogenados (urea) y estabilizacin de electrolitos.

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2. Dilisis o ultrafiltrado lento, que puede ser hemofiltracin arteriovenosa continua, hemodilisis intermitente o dilisis peritoneal. La dilisis, en cualquiera de sus variantes es de mal pronstico en un paciente quemado por dems con estado hipermetablico e hiperdinmico mximo. Infecciones y Complicaciones Spticas (Estas complicaciones estn descritas, en extenso, en el Captulo Siete) Las infecciones spticas pueden provenir no solo de la herida, sino de otros rganos, como reflejo del compromiso inmunolgico post-quemadura. Con la reduccin de sepsis secundaria a la infeccin de la herida, otros rganos han surgido como fuente principal de infeccin y estos, hoy en da, constituyen la causa principal de muerte del paciente quemado. Neumonas- El pulmn es en la actualidad el lugar de origen ms comn de infecciones en el paciente quemado. En los ltimos aos la neumona nosocomial ha estado presente en ms de 50% de las infecciones y es considerada la primera causa de muerte en quemaduras graves. Como resultado de la reduccin de sepsis invasiva de la herida, el tipo de neumona ha cambiado de hematgena a aerotransportada y bronconeumona. En el paciente quemado, al igual que pacientes en estado critico y en el escenario de una unidad de cuidados intensivos, la bronconeumona suele ser por Estafilococos aureus y bacterias Gram negativas oportunistas. La atelectasia puede preceder esta complicacin y el proceso neumnico instalarse relativamente temprano en el periodo post-quemadura (5 das) en comparacin con el inicio de neumona hematgena. Es imprescindible el cultivo de las secreciones bronquiales. La antibioterapia se inicia en base a los patrones de resistencia y sensibilidad de la flora residente comn en la unidad y se ajusta a los resultados del antibiograma. Determinacin por microscanner permite tener estos patrones en 28 horas. La neumona hematgena suele comenzar en una etapa relativamente tarda de la quemadura (2 a 3 semanas) en forma de capilaritis por diseminacin hematgena de microorganismos desde un foco remoto. Entre las fuentes frecuentes de neumona hematgena estn la herida infectada, la flebitis supurada y la proliferacin de abscesos viscerales ocultos. Tromboflebitis Supurada Puede ocurrir en cualquier vena canalizada sea central o perifrica. Es una fuente frecuente de sepsis y ocurre hasta en el 5% de los pacientes con quemaduras mayores. Se relaciona con el uso de catteres intravenosos, en especial si se colocan mediante tcnicas de flebotoma, y su frecuencia aumenta cuando la canalizacin venosa es prolongada. El foco de infeccin suele localizarse en el sitio de la punta del catter, lo que produce lesin endotelial y formacin de un coagulo de fibrina, cuya red aloja las bacterias presentes en sangre. En ms de la mitad de los pacientes infectados no se encuentran signos o sntomas y la aparicin de una sepsis inexplicable o neumona hematgena deben llevar a una rpida evaluacin de las venas canalizadas con flujometra ultrasnica Doppler. Si se confirma oclusin de una vena perifrica, ste vaso debe explorarse en busca de material purulento que ser removido quirrgicamente acompaada de antibioterapia sistmica adecuada.

Reglas a seguir para evitar sepsis por catter*

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Insertar el Catter i.v., utilizando tcnica estril. La fecha y hora de insercin deben ser anotadas. Todos los catteres centrales deben ser removidos cuando ya no estn mdicamente indicados, debido a la gravedad de complicaciones como sepsis y trombosis. Todos los catteres centrales y perifricos sobre reas quemadas deben ser rotados cada 48 horas hasta que puedan ser permanentemente removidos o colocados sobre superficies o tejido limpio. Todo catter perifrico en tejido no quemado debe ser recolocado a un nuevo lugar cada 3 das.* Insercin por venopuncin en vez de por venoseccin siempre es el mtodo preferido. Es preferible que catteres arteriales se cambien cada 4 das para minimizar infeccin. Catteres centrales insertados por vena perifrica (brazo, pierna) deben ser tratados como lneas perifricas, Ej.: deben cambiarse cada 3 das. Catteres de triple lumen deben ser usados slo cuando el paciente tiene necesidad de acceso mltiple venoso central, ejemplo: infusin de medicamentos incompatible, monitorizacin de PVC. Estos catteres no estn indicados si slo es necesario un nico acceso para hiperalimentacin o administracin de medicamentos. La duracin ptima para la permanencia de catteres centrales venosos no esclara aun; pero basados en datos disponibles, estos no deben exceder de 4 das.* La prctica de cambiar catteres centrales en el mismo sitio utilizando gua de alambre (gua de Seldinger) debe ser condenada. Si hay necesidad de colocar el catter central y en presencia de condiciones extenuantes; es posible (pero no recomendable), cambiar el catter en el mismo lugar utilizando gua de alambre. La punta del catter se enva para cultivar. Si este cultivo indica que el viejo catter est infectado, el nuevo catter debe ser removido del sitio y restablecerse un nuevo sitio no infectado.

* estudios recientes han sugerido la permanencia del catter venoso central hasta por 10 das. En nuestro servicio, hemos implementado esta sugerencia sin observar aumento en la tasa de colonias positivas en punta de catter por cada mil catteres insertados. Deben cumplirse todos los protocolos estndarizados de cuidado del catter para obtener resultados verificables.

Insuficiencia Adrenal La sepsis, el shock severo y los estados prolongados de estmulos que promueven liberacin de catecolminas, llevan a la insuficiencia suprarrenal hemorrgica masiva y a necrosis de la glndula. El cuadro clnico ms frecuentemente observado es el colapso vascular, cianosis acompaada de dolor y sensibilidad abdominal, eosionofilia, hipercalcemia, hiponatremia y trastornos metablicos de glucosa. El tratamiento es la administracinde esteroides y medidas generales de sostn. Fallo Inmunolgico - Respueta Inmune PosQuemadura Articulo Invidado, por el Dr. Andrew N. Munster

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CAPITULO CATORCE Rehabilitacion Deambulacin y Arcos de Movimientos Posicionamiento Ferulizacin Control de la Cicatrizacin [Presuterapia]
Referencias [108-113]

Una vez que la sobre vivencia del paciente ha sido asegurada, la funcin y la esttica se convierten en los mayores factores para la subsiguiente calidad de vida. Sin embargo, las consideraciones para estas metas, si no son asumidas inmediatamente al inicio del trauma, el resultado final, a pesar de una reanimacin exitosa y buen cierre de la herida, ser menos que deseable. La rehabilitacin del paciente quemado debe ser iniciada durante el periodo de reanimacin aguda y continuar hasta que las cicatrices maduren y la actividad sociolaboral inicie. Existen principios que deben aplicarse inmediatamente despus del trauma trmico para asegurarse la ms temprana y ptima rehabilitacin del paciente. Los cuidados rehabilitatorios deben comenzar el mismo da y las metas seran: Limitar o prevenir prdida de movimiento, prevenir o minimizar deformaciones anatmicas, prevenir prdida de masa muscular y retornar al paciente a sus actividades de trabajo o social tan pronto como sea posible. Debe considerarse un programa de rehabilitacin para el paciente quemado y para sus necesidades particulares. Existen cuatro principios bsicos para la rehabilitacin del quemado: 1. El programa debe ser iniciado preferiblemente el mismo da del trauma. 2. El programa debe evitar perodos prolongados de inmovilidad y cualquier parte del cuerpo que pueda moverse libremente debe ser ejercitada con frecuencia. 3. Los movimientos activos deben iniciarse en el perodo de reanimacin. 4. Debe haber un programa planificado de actividades diarias y cuidados de rehabilitacin, readaptado cada vez que las necesidades del paciente vayan cambiando. A la admisin del paciente, los planes deben considerar la prevencin de contractura muscular y deformidad anatmica. La implementacin de tales medidas ha de ser individual. La deambulacin temprana es importante y todas las extremidades deben ser estrictamente ejercitadas con mucha frecuencia durante todo el da. La postura adecuada en cama es esencial para la prevencin de la contractura. Posiciones de comfort para el paciente no deben ser permitidas ya que esta posicin de comfort para el paciente es la posicin de contractura. La incidencia de contracturas en el pasado ha sido reducida hoy en da de forma significativa, a travs del uso frecuente de ejercicios apropiados de movimientos activos y pasivos, y posicionamiento adecuado durante el reposo. Al paciente y a sus familiares debe concientizrsele y entrenarlos sobre la importancia de los ejercicios activos tempranos y posicionamiento adecuado durante el descanso y el sueo. Deambulacin y Arcos de Movimiento La deambulacin debe instituirse tan pronto como sea posible. Tales ejercicios pueden reducir la prdida de masa muscular y ayudar a estimular el apetito. La deambulacin temprana, tambin reducir los riesgos de lcera cutnea por presin. En adicin, pedir al paciente que salga de la cama y se siente en una silla gran parte del da, aumentar el volumen respiratorio y le dar la sensacin psicolgica de "normalidad" al paciente. Las articulaciones de todas las extremidades deben moverse a travs de las 24 horas del da a menos que no exista contraindicacin (ejemplo: fracturas articulares expuestas). Los pacientes con heridas abiertas por escarotomas o fasciotomas, pueden usualmente, mover estas partes activamente, en especial si la terapia se realiza tempranamente en la evolucin.

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Cuando el movimiento activo temprano es insuficiente o imposible se indican ejercicios pasivos. Sin embargo, el ejercicio pasivo en una mano edematosa o contracturada es un proceso delicado; mejor sera que lo realice un experto fisiatra. El ejercicio activo del paciente debe comenzar temprano en el da, debiendo implementarse un horario de actividades planificadas con ejercicios frecuentes y de corta duracin (3-5 minutos) cada hora. Si el paciente es capaz de tolerar cada seccin sin fatiga por 2 3 das, los perodos pueden ser incrementados lentamente en duracin y reducidos en frecuencia. Ejercicios prolongados aumentarn el tono y previenen la prdida de masa muscular. Los arcos de movimiento deben ser aconsejados, permitiendo al paciente que cumpla todas las actividades del diario vivir por s mismo. Peinarse el pelo o cepillarse los dientes, alimentarse, deambular al bao o a la sala de hidroterapia e incluso ayudar en sus propias curas, pueden facilitar los arcos de movimientos activos de manos, piernas, brazos, y le otorgar al paciente algunas medidas, tales como de control sobre el medio ambiente. Cualquier tipo de aparato necesario para facilitar los movimientos debe permitirse tales como platos, libros, cubiertos, etc. El uso de estos utensilios, llenara al paciente de sentimientos de autorrealizacin, mejora de su autoestima y ulteriormente alienta su participacin, reduciendo su dependencia de otros. Posicionamiento An con el ms cooperativo de los pacientes, los programas de arcos de movimientos activos / pasivos pueden ser insuficientes para prevenir el desarrollo de deformidades y contracturas. En esta situacin el posicionamiento adecuado en cama se convierte en una necesidad importante, mientras que mantener el arco de movimiento activo es el factor ms importante de perdida de movimientos, masa muscular y deformidad anatmica, se necesitan otras medidas de ayuda. El posicionamiento adecuado es crtico para mantener los movimientos articulares, los beneficios logrados por las secciones de ejercicios se pierden en tan slo 8 horas de sueo en posicin "confortable". Buscando posicin confortable los pacientes pedirn una almohada para la cabeza mientras descansan, la posicin con almohada est contraindicada en quemaduras de cara y cuello. La contractura en flexin de la nuca usualmente se acompaa de deformidades de la parte inferior de la cara. Esto puede ser minimizado colocando la nuca en extensin ventral durante el reposo y el sueo. Durante el sueo, los pacientes generalmente asumen posiciones indeseables de sus articulaciones. En personas sanas esto no es un problema, ya que cambian frecuentemente de posicin durante el sueo. Sin embargo, las molestias asociadas con la recuperacin de quemaduras usualmente evitarn que estos pacientes se muevan, asumiendo por esta razn, inmovilidad articular. Puede ser difcil para el paciente mantener la posicin adecuada de forma voluntaria, por lo tanto se necesitar el uso de frulas. Los hombros deben estar en abduccin de 80 a 90 con el codo en extensin completa y las muecas extendidas de 30 a 40 previniendo as posiciones indeseables de pequeas articulaciones de las manos y muecas. Con la mueca extendida de 30 a 40 las articulaciones metacarpofalngicas (MF), asumirn posicin en flexin debido al tiraje de los msculos intrnsecos. En esta posicin las articulaciones interfalngicas (IF) estaran en flexin intermedia (posicin de reposo) y el pulgar asumir posicin de abduccin intermedia.

Diferentes tipos de posicionamientos para evitar contracturas

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Los posicionamientos correctos tambin son modulados por el edema perifrico. Toda parte edematosa debe ser elevada sobre el nivel del corazn para permitir el drenaje linftico. Los brazos pueden requerir elevacin para favorecer retorno venoso. Si el paciente se encuentra fuera de la cama, se puede utilizar vendajes elsticos para modular el edema. Ferulizacin Las consideraciones y los principios de la ferulizacin son los mismos que los del posicionamiento. Las frulas estn indicadas para evitar daos ulteriores a estructuras expuestas, nervios, tendones, reas edematosas y para la inmovilizacin de fracturas menores. Las frulas son fabricadas de una serie de materiales, probablemente, los ms comunes son los materiales termoplsticos de baja temperatura. Estos pueden ser hechos a la medida y moldeados directamente sobre el paciente para obtener ajuste mximo. Las frulas se colocan sobre los apsitos y se aseguran con vendajes elsticos.

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El manejo de fracturas concomitantes si estn en reas de herida quemada presenta problemas especiales. Las fracturas simples pueden ser tratadas con materiales de inmovilizacin tales como frulas. Sin embargo, fracturas ms complicadas requieren mayor estabilizacin que aquella obtenida con frulas.

Los materiales de rutina como yeso y fibra de vidrio interfieren con el manejo de la herida, por lo tanto, la inmovilizacin con fijadores externos es el tratamiento ms comn. Los clavos pueden ser tratados con los mismos antispticos y antibiticos tpicos aplicados a las heridas. La fijacin externa permite la visualizacin directa de la herida y permiten la colocacin de injertos de piel incluso alrededor de los clavos. Las manos y las muecas, son reas que requieren ferulizacin en la evolucin posquemadura. La flexin se considera como la posicin de confort de la mueca con la tendencia de las articulacin MF a hiperextenderse, las articulaciones IF a flexionarse y rotacin con prdida de abduccin del pulgar. Estas posiciones contracturantes se evitan con ferulizacin y extensin de la mueca. En pacientes con quemaduras dorsales de la mano, la correccin de la mueca en flexin no corregir la hiperextensin de las articulacin MF, la flexin IF y la abduccin del pulgar. Tales quemaduras, requieren frulas desde el antebrazo (tercio medio) hasta los pulpejos de los dedos, moldeados para sostener las articulaciones MF en por lo menos 70 de flexin con las articulaciones IF en casi extensin total y el pulgar, con abduccin amplia y ligera oposicin. Como sucede con todas las ferulizaciones, stas deben ser llevadas solamente cuando el paciente est en reposo, deben realizarse movimientos de arcos durante las horas de fisiatra. Las frulas inmovilizadoras tambin son colocadas sobre extremidades injertadas para garantizar que el injerto no se deslice durante la "toma" y para mantener posicionamiento ptimo durante este proceso. En estos casos, las frulas se colocan en quirfano sobre los apsitos y fijadas con vendaje elstico. Los arcos de movimiento deben evitarse durante 4 5 das hasta que los injertos estn asegurados, luego de ste periodo, se iniciarn arcos de movilidad pasivos. Usualmente entre el 7mo. y el 8vo. da, el paciente ser capaz de realizar movimientos activos. Control de Cicatrizacin Existen estudios que han demostrado que la aplicacin de ropa compresiva sobre la herida puede reducir la hipertrofia cicatricial que normalmente se presentar en una herida quemadura o en un injerto. La cicatriz hipertrfica en el quemado se definen como una cicatriz elevada con apariencia de "queso suizo". Este tipo de cicatriz es consecuencia del ordenamiento catico de las fibras colgenas dentro de la herida durante la cicatrizacin. Se sabe que se produce hipertrofia pero se ignora la verdadera etiologa de este fenmeno. Los vendajes elsticos, stokinnettes con refuerzo elstico o ropa fabricada a la medida con tela gomosa deben aplicarse a todas las reas lesionadas para minimizar la formacin de cicatrices hipertrficas. La compresin sobre la herida permite que las fibras colgenas desorganizadas se ordenen en forma paralela, similar a la de posicin normal de colgeno, evitando as hipertrofias groseras. Como estas fibras comienzan a aparecer temprano en la evolucin de la herida, es importante aplicar vendajes elsticos sobre los apsitos. Los stakinnettes con refuerzos elsticos puede utilizarse cuando la herida cierre. La ropa compresiva definitiva debe

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indicarse y medirse para ser utilizada justo antes del egreso del paciente. La ropa elstica compresiva debe llevarse 23 horas al da sobre todas las reas quemadas hasta que la cicatriz madure completamente. El paciente debe tener, por lo menos 2 juegos, para siempre disponer de ropa limpia de recambio diariamente. La maduracin de la herida usualmente ocurre entre 1 a 2 aos (promedio de 18 meses) posquemadura, ocasionalmente ms tiempo. La maduracin se identifica cuando desaparece el eritema y se suaviza el tejido cicatricial. Hasta tanto no madure la cicatriz, siempre habr potencial para la formacin de hipertrofia y contracturas, sobre todo, en articulaciones.

Tipos de Cicatrices Pos-Quemaduras Comparacin de Cicatrices Complexin ms comn Cicatriz* Queloide Oscura Cicatriz Hipertrfica Plida No Si Si Si Si * Cicatriz* Atrfica Plida No Si Si Si Si

Sobresale los lmites de Si la herida original Respuesta a Tratamiento A veces Indentificable fotografas Cicatriz Levantada Cicatriz Comn por Si Si No

*ver descripcin detallada en los enlaces, otras consideraciones estticas y de tratamiento de las cicatrices.

El principio de la terapia para cicatrices utilizando ropa compresiva fue aplicada por primera vez por Unna en 1881. Hoy continuamos su utilizacin como tratamientode las cicatrices y con los aos hemos adquirido mejores conocimientos de los cambios fisiopatolgicos producidos por la ropa compresiva. La ropa compresiva produce una alineacin paralela y horizontal de las fibras colgenas, diferente a las formaciones nodulales que se presentan en cicatrices hipertrficas Terapia elstica compresiva, diferentes regiones del cuerpo y detalle de la cara utilizando mscara trasparente de UVEX

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Mangas de antebrazos, Trax anterior y guantillas

Pantaletas sobre sitos donadores

Mscara UVEX completa Mscara UVEX parcial sobre mentn y articulado incluido porcin inferior de la cara. Note los expansores labiales para minimizar microstomia de la boca

con

collarn

Torso completo, miembros superiores y guantillas en ambas manos

Guantillas en detalle de las manos. Esta ropa compresiva puede ser utilizada sobre frulas de manos

terapia compresiva sobre la Medio torso con collarn incluido, observe La cicatrizacin hipertrfica, ineludible manga de antebrazo. luego de una quemadura de espesor parcial y total y luego de injertos, es mandatoria. La nica garanta de prevenir y/o minimizar las hipertrofias es el uso continuo de presin. Est demostrado que el uso de compresin sobre la herida reduce las necesidades de cirugas reconstructivas posquemaduras y el tiempo de Secuencia de esttica de la paciente con rehabilitacin del paciente y sin mscara transparente UVEX. Observe la mejora en la esttica que experimenta la paciente cuando utiliza mscara transparente UVEX

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Note la hipoxia de la cicatriz en la zona Secuencia de la evolucin y prevencin frontal ejercida por la mscara. La de cicatrices hipertrficas hipoxia es la responsable de "ahogar " la reaccin cicatricial Secuencia de la evolucin y prevencin de cicatrices hipertrficas

Secuencia de la evolucin y prevencin Marcado para reajuste de las zonas de de cicatrices hipertrficas compresin durante el tratamiento ----------->

CAPITULO QUINCE Prevencin de Quemaduras Importancia de la Prevencin de Quemaduras Medidas Universales de Prevencin Medidas Comunitarias de Prevencin Prevencin Segn Grupos de Edades
Referencias [114-115]

Importancia de la Prevencin de Quemaduras La prevencin de quemaduras sigue siendo la mejor forma de tratarlas. Por ms irnica que esta afirmacin pueda ser, evitarle a un individuo una quemadura, supone protegerlo de una experiencia humana desgarradora. Por esta razn, cualquier paso preventivo de quemaduras es ms loable que cualquier esfuerzo curativo. Muchos pases han identificado estos beneficios preventivos, a travs de los aos, y ya por varias generaciones han desarrollado campaas preventivas contra quemaduras. Algunas de estas campaas, ya tienen ms de 30 aos de presencia longitudinal. Ha sido muy difcil valorar una campaa determinada con respecto a otra, ya que cada pas posee determinantes de quemaduras sui generis. El aspecto de prevencin de quemadura, entonces se regionaliza, haciendo casi imposible disear campaas preventivas aplicables a todos los pases. Cada nacin tiene sus tendencias culturales propias, por lo tanto sus propios factores de riesgo. Tampoco las campaas preventivas que han pasado por un proceso de evaluacin a lo largo de los aos, han logrado reducir el nmero de quemaduras por ao de forma significativa. Lo que s se ha logrado a travs del tiempo, es reducir la magnitud de las quemaduras. En Estados Unidos, por ejemplo, hoy da es raro ver un quemado grave con la frecuencia que se vea aos atrs. Esta situacin ha producido el cierre de muchos centros de quemados graves por no tener pacientes que justifiquen su mantenimiento. Otros de los

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aspectos positivos arrojados por campaas de larga duracin es la identificacin de parmetros, factores de riesgo y la proposicin de normas preventivas aplicables a cualquier grupo humano. Medidas Universales de Prevencin Las quemaduras son producidas por calor, la mayora de estas por flama o sustancias calientes como lquidos, metales, electricidad; con su capacidad dual de producir dao tisular per se y por calor y las sustancias corrosivas. Por lo tanto, consejos para evadir la presencia de estos agentes tienen carcter global. Una buena campaa preventiva debe tener la capacidad de ajustar estos aspectos a la cultura local

Una buena campaa de prevencin debe tener la capacidad de ajustar estos aspectos. La produccin de llama se presenta cuando entran en conjuncin tres variables; sustancia inflamable, presencia de oxgeno y un deflagrante que puede ser chispa, llama, cerillo, etc.. Si se ha de prevenir llama y quemadura, solamente hay que eliminar una de las variables de esta ecuacin. Por ejemplo si se tiene la chispa y la sustancia inflamable pero no se tiene oxgeno, no habr llama. Grabarse este concepto y hacerlo asequible a la poblacin es un mtodo eficaz de prevenir quemaduras. Otro concepto universal sobre prevencin de quemaduras es que estos eventos, cuando suceden, son responsabilidad de toda la sociedad. Todos, compartimos la cuota de responsabilidad debida, cuando un individuo se quema. En el hogar, debe proveerse un ambiente seguro, tanto para nios, adultos, como para ancianos. La falta de seguridad domstica es responsable del 80% de las quemaduras en Repblica Dominicana. En los hogares dominicanos, es comn encontrar instalaciones elctricas, no slo defectuosas sino que violan normas de seguridad tales como dispositivos de proteccin de circuitos (Breakers). La presencia intradomiciliaria de cilindros de 25, 50, 100 hasta ms libras de gas propano no es mas que la presencia de una tragedia, individual de la familia, esperando el detonante final. Este detonante, es comn que se presente durante la manipulacin del cilindro para su rellenado / recambio. La cuota de las autoridades competentes, viene dada precisamente por la permisividad de estas distorsiones de seguridad intradomiciliarias. Tambin est presente cuando no se ejerce seguridad contra incendio en edificios pblicos, hoteles, escuelas, cines, discotecas, etc. Seguridad bsica ignorada en discotecas
Lo que los cdigos internacionales obligan.

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Extintores y mangueras a la vista. Aspersores por reaccin al cambio brusco de temperatura. Sistema de deteccin de humo conectado a iluminacin de seguridad que indica las salidas de emergencia. Luces de sealizacin en salidas de emergencia [tipo cine]. Alarmas de incendios manuales o automticas conectadas a un local de supervisin permanente. Las puertas se deben abrir por ambos lados y deben tener una parte transparente que permita su localizacin en oscuridad. Los locales con ms de 200 personas deben brindar entrenamiento de emergencias a su personal, as como utilizar materiales antiinflamables en su construccin como el amianto. La entrada y salida principal deben permitir por lo menos la evacuacin de la mitad de los asistentes. Otorgar calcomanas a los establecimientos que cumplan con las disposiciones de la municipalidad y bomberos.

La sociedad ha mostrado incapacidad para controlar todas las medidas de seguridad necesarias para evitar quemaduras, la mejor forma de llevar prevencin es a travs de la concientizacin del individuo. De esta forma se pretende inculcarles patrones de conductas que lo resguarden de quemaduras graves. Para ejercer prevencin a nivel individual y obtener resultados colectivos tangibles hay que identificar cuales son los factores de riesgo y quienes estn expuestos a estos riesgos de sufrir quemaduras. En Repblica Dominicana podemos mencionar dos experiencias utilizando el abordaje individual. Seis aos atrs, el uso de fuegos artificiales durante Navidad, fue responsable de un nmero importante de quemaduras, mutilaciones y muertes en nios (de 40-60 casos por ao). Las autoridades, frente a un negocio que es licito en Repblica Dominicana (fabricacin de fuegos artificiales), fueron impotentes para reducir el nmero de vctimas. Con la campaa preventiva sostenida, iniciada por sectores de opinin de la comunidad tales como sociedades mdicas especializadas, medios televisivos, periodistas y la Unidad de Quemados Pearl F. Ort se logr reducir este nmero a su mnima expresin en 5 aos. (No casos en 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 18 casos en 2003 y 200 casos en 2004 luego de que el gobierno de turno autorizara la importacin de fuegos artificiales.) El xito de esta campaa se bas en la creacin de conciencia al sujeto proveedor del fuego artificial al nio; sus padres, abuelos y familiares cercanos cuando ellos comprendieron que eran agentes de dao y muerte a sus seres queridos, sencillamente no compraron ms fuegos artificiales. Claro, en los aos 2003 y 2004 se presentaron picos inaceptables y se debi a la tosudz del estado en permitir nuevamente la importacion de estos artificios y a una campaa masiva de promocin de su utilizacin. Otro ejemplo lo constituye, el sector panadera, que al tener que convertir sus hornos desde lea a gas propano adicionaban un ingrediente de riesgo a la fabricacin del pan. Con esta conversin, se comenzaron a internar panaderos quemados en la Unidad de Quemados Pearl F. Ort, en tal nmero, que fueron la causa de quemaduras laborales ms frecuente en los aos 1994-1995. Con el trabajo aunado de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort y la UMPHI (Unin de Medianos y Pequeos Productores de la Harina), logr reducirse esta cifra de 40 casos por

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ao a 3 4 hoy da, ( prevalencia de 3 4 casos por ao con una reduccin neta de casos de 90%) Prevencin Segn Grupos de Edades Nios de 0 a 4 aos Este grupo de edad en Repblica Dominicana, se quema, 76% de las veces, con lquidos calientes y en la mitad de los casos dentro de la cocina. Cuando ocurre el evento, el 85% de los nios estn acompaado por sus madres. Los nios de 0 a 4 aos de edad comprenden el 67% de las quemaduras en el grupo hasta 14 aos de edad. Las escaldaduras estn asociadas al derrame de lquidos calientes como agua, habichuelas, leche hervida o alimentos dejados sin supervisin. Otra proporcin importante de casos (40%), sufrieron quemaduras en el patio o la azotea de la casa. En estos lugares tambin se colocaron ollas con lquidos calientes y se olvid la buena supervisin. Como al nio es imposible concientizarlo por su naturaleza curiosa y movimiento constante, las medidas de prevencin tienen que ser dirigidas a los padres o tutores. Estos accidentes pueden prevenirse con una adecuada supervisin. Durante las primeras visitas de la madre al pediatra, ste debe ser vehculo de entrenamiento de conductas preventivas, no slo de enfermedades inmunoprevenibles, sino, de accidentes en general y quemaduras en particular. Nios de 5 a 9 aos Estos inician el aprendizaje de lo que es peligroso, tambin comienzan a imitar conductas de adulto por lo que aumenta la conducta riesgosa. El nio inicia escalamiento y est en capacidad de alcanzar objetos peligrosos. Los lquidos calientes siguen jugando papel preponderante pero en este caso, el nio se sube en un objeto desde donde alcanza el lquido hirviente. Un tercio de los nios quemados corresponde a este grupo. Los esfuerzos preventivos para ellos deben dirigirse a colocar fuera de su alcance, sustancias peligrosas, fsforos, fuegos artificiales, inflamables y aparatos elctricos. Existen en algunos pases, campaas preventivas en las escuelas, donde se educa al nio que frente a un fuego este debe "detenerse, tirarse y rodar", de tal forma que esto sea una conducta condicionada. Adolescentes Corresponde el 12% restante del grupo. Sin embargo, las causas de quemaduras son mltiples y estn asociadas al poco criterio para medir los riesgos que tienen los teenagers. Estos estn propensos a sufrir todo tipo de quemaduras, escaldaduras por agua de radiador, por flama jugando con fsforos, elctricas, persiguiendo frutas o chichiguas (cometas) en rboles donde cruza un cable elctrico, etc. Los esfuerzos preventivos deben dirigirse en educar a los adolescentes sobre medidas de seguridad. En Repblica Dominicana y luego que en 1992, se hiciera el estudio sobre quemaduras en nios, mencionado aqu en algunas cifras, se ha presentado una nueva forma de quemaduras en los nios. Estas quemaduras, usualmente son mortales cuando no severas. Todos hemos ledo en la prensa la muerte de hermanitos atrapados y quemados en su vivienda porque el tutor, madre o padre lo descuidaron para ir a una diligencia. En la medida que una sociedad en su totalidad y sociedades mdicas especializadas y autoridades competentes permitan la ocurrencia de este tipo de quemaduras, en esa medida, todos compartimos responsabilidad moral con estas injurias o muerte. La ley de proteccin al menor atribuye responsabilidad penal y civil al tutor o vigilante, padres o adultos responsables de exponer a cualquier menor (menos de 18 aos cumplidos, de acuerdo a la ley dominicana) a peligro eminente de accidente o riesgo de dao, fsico y/o moral. Adultos- En el captulo dos, sobre Epidemiologa y Demografa en adultos, se mencion que 27% de los pacientes se quema con electricidad, el 25% manipulando tanques de gas propano y 22% con sustancias inflamables. El resto, por lquidos calientes, "Acido del Diablo" y por flama en Incendios estructurales; como grupo estas ultimas causas no son "epidmicas". El adulto joven est expuesto a los peligros inherentes de la sociedad moderna, los envejecientes estn expuestos a los mismos riesgos pero con el agravante de que son torpes de movimientos y reflejos. En los envejecientes existe un grupo importante, 8% de intentos suicidas por

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inmolacin. Los esfuerzos preventivos para estos grupos, deben dirigirse a la creacin de conciencia sobre estos riesgos y reforzamiento de normas de seguridad. Debe utilizarse medios masivos publicitarios y el mensaje que llegue tan claro, que cada persona se identifique como una posible vctima. El hogar, lugar donde ocurre el 80% de las quemaduras, debe organizar controles de seguridad contra accidentes. Estos deben incluir un chequeo de los electrodomsticos, materiales inflamables, instalacin de gas propano, equipos de alarmas, extintores y ejercicios de escape.

La comunidad debe participar en proyectos, tanto de envergadura local, regional y nacional. Esta participacin se logra a travs de las diferentes organizaciones de ciudadanos con metas comunes y bien definidas. Estas metas deben ser la promocin del espritu preventivo, reconociendo que cualquiera puede ser una vctima, diseminando informacin actualizada sobre la problemtica e involucrar ms grupos a fin de crecer. Cada grupo encara sus particulares formas de prevencin; por ejemplo los sobrevivientes de quemaduras severas son buenos promotores de prevencin

Por ltimo, en Repblica Dominicana, es imperativo promover opinin pblica que genere legislacin que obligue a conductas preventivas de quemaduras. No existe ley que castigue la violacin a normas de seguridad que no sean con penas civiles. La prevencin es responsabilidad de todos los miembros de la sociedad. El pblico debe consistentemente ser recordado de la necesidad de estar consciente sobre los peligros de quemadura para de esta forma, reducir el nmero de vctimas. De nuevo, la mejor forma de curar, es prevenir quemaduras.

Secuencias Implementar Prevencin

de

Tareas Programas

para de

Documentar el problema Establecer Objetivos Considerar Posibles estrategias: personas, agente causante de quemaduras, medioambiente (social, laboral) Disear la intervencin Implementar Evaluar el Programa
ISBI (Sociedad Internacional Trmicas), Comit de prevencin de Injurias

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* En la actualidad, existe un decreto presidencial, hasta ahora no levantado, que prohbe la venta de fuegos artificiales para uso personal. Esta medida no est amparada por una ley de prohibicin, por lo tanto, est sujeta a manipulaciones de grupos de intereses polticos y econmicos. Tenemos la firme conviccin que una legislatura de prohibicin sera el golpe contundente para evitar quemaduras por fuegos artificiales, sobre todo en nios.

CAPITULO DIECISEIS Aspectos Psicosociales y de Reintegracin Tratamiento Psicolgico Concurrente al Tratamiento Fsico Patrn de Recuperacin Psicosocial Crisis de Admisin Fase de Reintegracin Fase de Cuidados Crticos Fase de Rehabilitacin y Poshospitalaria
Referencias [116-127]

El tratamiento de las quemaduras se extiende ms all de la sobrevivencia del paciente a fin de incluir la recuperacin ptima de las funciones del individuo como un todo. Las posibilidades, reales, de sobrevivencia fsica de una vctima de quemaduras subrayan la preocupacin del potencial de morbilidad psicolgica del sobreviviente a una quemadura. El equipo multidisciplinario de profesioneles y especialista de quemados, lleva a cabo, an en circunstancias de emergencia, planes presuntivos, basados en la vida futura de ste paciente. Las decisiones del tratamiento estn influenciadas por la preocupacin en preservar movilidad, aspectos cosmticos y bienestar psicolgico al paciente. Los temas psicolgicos y sociales constituyen partes integrales del tratamiento de las quemaduras, desde el momento de la lesin hasta la recuperacin y rehabilitacin total del paciente. El tipo de lesiones que sufren los pacientes quemados, hace que su recuperacin requiera de un personal profesional debidamente entrenado. La intervencin en crisis debe ofrecerle a los pacientes oportunidad de expresar sus emociones, desde el primer da, por lo que es necesario contar con los servicios de los psiclogos, capacitados para esa labor . Es importante destacar que al tener conciencia de su situacin y percibir que no son autosuficientes como antes, los pacientes pueden sentirse amenazados, deprimidos, ansiosos o temerosos. Segn Martn (en Freedman, Kaplan y Sandock, 1982) , "la gente difiere en su habilidad y deseo para aceptar el papel de paciente" (p.l9O9). Esta consideracin sobre la dependencia existente entre mdico - paciente, en la mayora de los casos es aceptada de una manera normal, sin embargo, en ciertos pacientes, por lo general con conflictos de dependencia, se van a presentar dificultades en el sentido de prolongar la convalecencia. Existen dos tipos de reacciones en pacientes de este tipo: los que ansan dependencia y los otros que tienen miedo de ella. El paciente emocionalmente maduro ser capaz de aceptar de forma consciente su enfermedad y, si fuera el caso, la muerte. El psiclogo deber concientizar al paciente de que su actitud tiene mucha influencia en la efectividad del tratamiento que se seguir con l. Igualmente los pacientes deben ser informados de que la tensin puede afectar la circulacin, impedir el proceso de cicatrizacin y disminuir su comodidad (Achauer,1993). El Dr. Del Sol, seal que en Cuba los sujetos atendidos en el servicio de quemados del Hospital Docente General Calixto Garca, as como en otras unidades parecidas, necesitan atencin tanto mdica reconstructiva como psicolgica (Del Sol, 1990). Tambin es importante considerar los apoyos sociales con que cuenta el paciente. El centro mdico debe iniciar el contacto con los familiares, de ser posible desde el primer da de ingreso. Esto con el fin de permitirles manejar la culpa, la incredulidad y la prdida y facilitar de esta forma que los contactos sociales del quemado, sobretodo los familiares, estn en mejor capacidad de brindarles asistencia emocional.

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La mejor prediccin del xito de la rehabilitacin es el apoyo social con que cuenta, entendido como la familia, los compaeros y los amigos. El mismo autor recomienda la tcnica de relajacin simple, las tcnicas de autocontrol, la respiracin primaria y las tcnicas de disociacin, como formas de alejamiento de su situacin, y de las cuales podra disponer cuando as lo requiera. Estas tcnicas pueden ser enseadas por personal tcnico calificado como son: psiclogos, psiquiatras y trabajadores sociales. Un aspecto al que contribuyen las tcnicas de relajacin es al control del dolor. Los grados elevados de ansiedad y la atencin en el estimulo generador originan mayor percepcin del dolor. Las tcnicas de relajacin pueden contribuir no slo a disminuir la ansiedad, para as disminuir la percepcin del dolor, sino que logran potencializar los analgsicos. Con estos pacientes debe considerarse, adems, que el dolor no slo est presente en la lesin, sino que los tratamientos mdicos para las quemaduras son dolorosos. Para que la cicatrizacin tenga lugar, las heridas deben ser lavadas, lo que produce dolor en el paciente. El dolor tambin se incrementa cuando es movido en la cama, al transportarlo, al realizar los ejercicios y al tomar tejido sano para injertos. Blumenfle y Schoeps (1993) realizaron un estudio con 68 quemados de un centro mdico y encontraron que 16 de ellos fueron incapaces de ocupar sus funciones sociales o laborales varios meses despus de la lesin y presentaron sntomas psicolgicos: disturbios del sueo durante su hospitalizacin y posteriormente a ella y utilizaron regresiones, mecanismos de defensa y tendencia a experimentar la lesin como una herida narcisista, en mayor grado que los del guipo restante. Los pacientes participantes en el estudio de Blumenfleid y Schoeps (1993) tenan entre 18 y 32 aos, estuvieron hospitalizados por ms de una semana con quemaduras de leves a moderadas y no hubo diferencias en cuanto a: edad, sexo, raza, agente agresor, circunstancias del accidente y grado de desfiguramiento. Adems se descart sicopatologa preexistente, abuso de sustancias o enfermedad mdica. Tambin se aseguraron de que los sujetos de la muestra tuvieran un adecuado soporte social y econmico. Un signo de pronstico fue la ausencia de afecto espontneo, especialmente antes de que el dolor y las dificultades mdicas fueran resueltas, lo que indica que un paciente con lesiones menores puede desarrollar problemas emocionales, si no goza de humor con el equipo mdico. Muchos terapeutas recomiendan proporcionar psicoterapia breve a los quemados una vez estabilizados desde el punto de vista mdico (Acliauer,1993; Blumenfeld y Schoeps,1993). Del personal que atiende a este tipo de pacientes, las enfermeras son quienes por su continuo contacto, pueden recomendar y coordinar servicios especiales que contribuyan al mejor estado emocional y psicolgico de los mismos. Achauer (1993) en consecuencia, recomienda un perodo de intensa psicoterapia de la siguiente manera: 1. Identificar para dar atencin de inmediato, al trastorno de estrs post traumtico (TSPT), el cual conlleva la evitacin de contactos interpersonales, sociales y laborales 2. Recomienda usar tcnicas de hipnosis. 3. Lograr que el paciente acepte el desfiguramiento y cualquier incapacidad que la quemadura le ocasione. Cabe destacar la importancia del estrs post traumtico, con datos obtenidos por la investigacin llevada a cabo por Mora, Pea y Cortorreal (1994). En dicho estudio, en una muestra de 30 pacientes quemados de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort*, la totalidad present TSPT. El TSPT es definido como "el temor relacionado con un accidente y la subsecuente reaccin emocional". Se considera agudo si dura menos de seis meses y crnico si pasa de ese perodo.

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Etapas de Lee de Respuesta Psicolgica Impacto: Inmediatamente luego de la Quemadura Shock Incredulidad Despersonalizacin Retiro o Negacin: Luego del impacto inicial Supresin Represin Desconfianza Aceptacin: Luego de la negacin Apenado, Tristeza Reconstructiva: Fase final Aceptacin de limitaciones Inicia la reedificacin de su vida

Cabe destacar la importancia del estrs post traumtico, con datos obtenidos por la investigacin llevada a cabo por Mora, Pea y Cortorreal (1994). En dicho estudio, en una muestra de 30 pacientes quemados de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort*, la totalidad present TSPT. El TSPT es definido como el temor relacionado con un accidente y la subsecuente reaccin emocional. Se considera agudo si dura menos de seis meses y crnico si pasa de ese perodo. El Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, lo describe como -La re-experimentacin de acontecimientos altamente traumticos, sntomas debidos a la activacin y comportamiento de evitacin de los estmulos relacionados con el trauma (DSM-IV 1995, pp 401).

Dos tercios de los pacientes quemados sufren secuelas psicolgicas. Segn un estudio de Blumemlield y Schoeps (1993), de 68 pacientes, 16 presentaron problemas psicolgicos posteriores. Sueos, imgenes repentinas y fantasas acerca del accidente empiezan a ser integradas a la realidad, de forma tal que muchos los presentan despus de una o dos semanas, posteriores al accidente. En otros, los sntomas no ceden en uno dos meses. Ocasionalmente las reacciones las quemaduras o el trauma pueden ser reactivados muchos meses o aos despus, ante otro trauma. Algunos pueden requerir tranquilizantes para controlar sus imgenes traumticas sobre el accidente y antidepresivos o sedantes para la ansiedad Es fundamental ensearle al paciente que detrs de su deformidad se encuentra un ser humano, esto le puede ayudar a desviar la atencin hacia l como persona. Bernstein, opina que: las manifestaciones de auto-consideracin y auto-confianza positivas despiertan respuestas positivas y pueden liberar de problemas a los desfigurados. La psicoterapia breve, las tcnicas de hipnosis, la relajacin y las imgenes mentales, pueden contribuir a controlar el temor y la ansiedad que conlleva todo traumatismo y a la vez tambin a mitigar el dolor tan frecuente en las quemaduras graves. Trabajo con el dolor psicolgico y las prdidas en pacientes quemados Bluinenfield y Schoeps (1993) han destacado el papel del control del dolor. Sin embargo, enfocan adems el dolor proveniente de las prdidas. Opinan que todo paciente que ha sufrido una quemadura o una lesin grave, ha sufrido una prdida. Puede haber perdido una funcin, un rol, independencia o la sensacin de seguridad en el mundo, tal vez su hogar, sus posesiones o a sus seres queridos. En algunos casos, la prdida es evidente, pero no siempre. Antes de llevar a cabo la intervencin psicolgica, debe conocerse qu es lo que ste perdi, es decir, debe conocerse el significado profundo de las prdidas, que a veces no es tan aparente. No slo puede pasar inadvertido para el observador el significado verdadero de la prdida, sino que el paciente puede necesitar ayuda para clarificar el objeto de sta. Para el trabajo de prdida con el paciente, Kubier Ross (1975) citado en Blumenfleid y Schoeps (1993) sostena que las personas pasaban por cinco etapas hasta superarlas. Estas etapas son: negacin, intrusin, enojo, depresin y aceptacin, muy parecidas a las etapas

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sealadas por Horowitz (1976) citado en Slaikeu (1995) quien habl de llanto, negacin o intrusin, penetracin y consumacin. Ambos autores hicieron hincapi en que no todas las personas pasan por todas las etapas y que stas pueden no seguir un orden especial, a veces es imposible diferenciarlas. Westberg (1963) citado en Blumenfleid y Schoeps (1993) enfatiza que la prdida posee mi inicio, un intermedio y un final. Tambin determin diez etapas; expresin emocional, depresin, sntomas fiscos, pnico, culpa acerca de la prdida, enojo, resentimiento, resistencias para continuar, esperanzas y afirmacin de la realidad. Los autores que se han referido al trabajo de las prdidas, opinan que el conocimiento de las etapas facilita a los profesionales, la intervencin psicolgica con los pacientes quemados. Blumenfleld y Schoeps (1993) sugieren trabajar tempranamente las perdidas en los pacientes y evitar que tanto el como sus familiares eludan referirse a ellas. Dichos autores han encontrado quemados que hablan gustosos acerca de sus prdidas, an si mostraron resistencias iniciales. Estos autores son de la opinin, que una frase como: "esto debe ser muy doloroso para usted" podra promover que la emocin salga, o "yo puedo ver que usted est sintiendo un gran dolor, dgame ms acerca de sus sentimientos". Para el trabajo con pacientes que se han referido a sus prdidas sugieren: "con el tiempo, el dolor ser menos intenso que ahora". Las palabras, consideran, pueden ayudarlos a que se sientan mejor, pero el dolor no se elimina as, slo favorece la expresin de sentimientos, siempre que el paciente sienta que el que lo escucha o facilitador puede soportar el or todas sus emociones, mientras l est hablando. El trabajo de las prdidas puede hacer surgir frases como: "yo siento que me voy a volver loco", semejante comentario obviamente necesita una explicacin, pero debe tomarse en cuenta que igual que las somatizaciones, las preocupaciones con la imagen por la prdida, culpa, hostilidad, son patrones normales de conducta ante la reaccin de prdida. El proceso despus de quemaduras severas pasa por cuatro etapas, tres durante la hospitalizacin y una en la casa. La primera se llama aguda y est dominada por mecanismos de defensa y defensas de emergencia. La fase inmediata usualmente se inicia despus de dos semanas, en ella los factores psicolgicos se fortalecen. La recuperacin contina y el paciente entra en la tercera etapa; donde las destrezas sociales influencian los pensamientos y sentimientos de la vctima. La ltima etapa, se da cuando el individuo de nuevo se ajusta a la familia, trabajo y sociedad. A continuacin detalles de cada una de ellas.

Sntomas de estrs que se pueden experimentar durante un suceso traumtico o despus del mismo Fsicos* Cognoscitivos Emocionales De Conducta

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Dolor en el pecho* Dificultad para respirar* shock* Fatiga Nuseas Vmitos Mareo Sudoracin excesiva Aceleracin del ritmo cardaco Sed Dolor de cabeza Alteraciones visuales Espasmos de la mandbula Dolores difusos

Confusin Pesadillas Desorientacin Aumento o disminucin del estado de alerta Concentracin deficiente Trastornos de la memoria Dificultad para resolver problemas Dificultad para identificar personas u objetos conocidos

Ansiedad Ira intensa Culpa Aislamiento Afliccin Estallidos Negacin emocionales Pnico severo Prdida o [raro] Miedo aumento Irritabilidad temporal del Prdida del apetito control Consumo emocional excesivo de Depresin alcohol Sentimiento de Incapacidad de fracaso descansar, Sentirse intranquilidad abrumado Cambios en la Culpar a los conducta sexual dems o a s mismo

*Solicite atencin mdica inmediatamente si experimenta: dolor en el pecho dificultad para respirar dolor intenso o sntomas del estado de shock (respiracin superficial, pulso rpido o dbil, nauseas, temblores, palidez y sudoracin, confusin y dilatacin de las pupilas).

Fase Aguda o Fase Inmediata En la primera fase el paciente se preocupa de la adaptacin al cambio abrupto sufrido, en su paso de la salud a la situacin de crisis y de estar en peligro de muerte. Esta es la etapa en la cual el paciente lucha por su vida, generalmente abarca de dos a cuatro semanas. Los sntomas fsicos presentes son: anoxia, desbalance electroltico, infecciones, edema y reacciones en todo su sistema El estrs es tremendo y psicolgicamente el impacto es el mismo. En esta etapa la vctima utiliza defensas primitivas como negacin y represin. Las defensas son usadas con el propsito de proteger al paciente de la seriedad de su situacin. Puede presentar delirios, insomnio y ansiedad. El delirio es el resultado de un sndrome orgnico cerebral Se caracteriza por confusin, desorientacin, agitacin o apata, insomnio y pesadillas, alucinaciones y menoscabo intelectual. Pueden aparecer signos neurolgicos. El delirio tiende a agudizarse en la noche y es comn en pacientes con grandes extensiones del cuerpo quemadas. Esto ocurre en el 30 por ciento de los adultos quemados. Es frecuente que aparezcan sentimientos depresivos. Fase de Convalecencia o Fase de Reintegracin En la segunda use hay un ajuste al impacto. Ya pas el peligro de muerte y se empieza a luchar con el dolor constante, los tratamientos dolorosos y adems se examinar la calidad de su futura vida. Se aumenta el contacto con el personal mdico, enfermeras y familiares. Las reacciones psicolgicas normales son: el miedo (en relacin a los tratamientos), la ansiedad acerca de su futuro funcionamiento, la depresin moderada, como resultado de la prdida de funciones, del desfiguramiento y la separacin de los seres queridos. La exacerbacin de estos sntomas resulta patolgico y puede dar como resultado depresiones severas, regresiones o psicosis. Una tercera parte de los pacientes adultos quemados presentan sntomas patolgicos, durante la hospitalizacin. La depresin es el mayor problema en la recuperacin de dichos pacientes.

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Sentimientos ms frecuentes en pacientes quemados: La depresin, el enojo, hostilidad y la ansiedad Depresin: La depresin es una respuesta esperada en las prdidas. Las lesiones pueden conllevar prdidas de funciones del cuerpo, de familiares o de trabajo. Todas estas producen ansiedad y tambin pueden generar depresin, manifestndose de muchas formas. Los pacientes pueden hablar de tristeza o expresar tristeza en su expresin facial, el apetito disminuye, hay prdida de peso, trastornos del sueo y paralelamente disminuye la actividad psicomotora al despertar por la maana. Todas estas son seales de humor depresivo (Blumenfleld y Schoeps; 1993, Slakeu; 1995). Una quemadura produce tantos cambios metablicos, que muchas veces se dificulta el diagnstico de depresin. Blumenfleld y Schoeps (1993) indican que los pacientes han progresado a una condicin depresiva, cuando la prdida causada por la quemadura viene a distorsionar su mente y cuando hay un concomitante decrecimiento de los sentimientos de vala. Los autores consideran que la depresin mayor no se inicia con los pensamientos recurrentes, o los recuerdos tristes de la prdida, sino cuando estos le dan un significado a la prdida que daa su autoestima. Los pacientes que han sufrido amputaciones, pueden percibirse como desfigurados y acompaarse esta percepcin de culpa irracional, y autoacusaciones. La presencia de sntomas vegetativos tales como: disturbios del sueo, constipacin, disminucin del apetito, desinters sexual y una lentitud general, pueden hacer pensar en una depresin; sin embargo, estos sntomas pueden estar presentes en pacientes graves como manifestacin de su condicin fisiolgica. Debe siempre mirarse la historia personal, en busca de enfermedad mental previa, especialmente de desorden afectivo mayor. Es comn encontrar un paciente con una depresin mayor y adems deprimido, como una respuesta a la prdida o una persona que con propensin a presentar un desorden afectivo, desarrolle algn grado significativo de depresin. Existen algunos sntomas psicolgicos y psiquitricos que segn Blunienfle y Schoeps (1993) pueden ser causados por el uso de drogas, incluida la depresin y el sndrome sictico, que a su vez puede dar como resultado, la esquizofrenia. Estos efectos pueden estar relacionados con las dosis de las drogas, o pueden ser idiosincrsicos. Los sntomas que empieza cuando el paciente est tomando drogas, usualmente desaparecen despus que dejan. Estos autores sealan la importancia del monitoreo de signos peligrosos en personas afligidas que no han manejado las prdidas, tales como: 1. Persistencia de creencias acerca del suicidio. Tomando en consideracin que comentarios sobre el suicidio no son inusuales, pero algunas ideas suicidas deben tomarse en serio. 2. Fracaso para obtener los recursos bsicos de supervivencia. Aunque es ciertamente comn que este paciente se olvide de comer y encuentre dificultades para dormir, sin embargo la persistencia en la prdida de apetito y 3. disturbios del sueo es un signo de serios problemas potenciales. 4. Persistencia del duelo o depresin persistente. Ms significativo que la duracin del proceso de duelo es la progresin observada. Estas personas afligidas, preocupadas por las prdidas son capaces de invertir energa en sus intereses o son los sntomas de afliccin los mismos o peores que meses o aos atrs, son estos algunos de los signos que deben monitorearse. 5. Abuso de drogas o alcohol. El uso de estas sustancias puede producir un temporal adormecimiento del dolor y la pena, pero pueden retardar el proceso de recuperacin 6. Recurrir a la enfermedad mental. Aunque muchas personas con serias enfermedades mentales pueden estar limitadas en sus habilidades para manejar la pena y el duelo, el estrs puede tambin ser difcil de manejar para personas con un precario equilibrio.

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Enojo y hostilidad Los pacientes internos dentro de un hospital 110 slo pierden temporalmente el control, tambin pierden posesiones, auto imagen, y afectos, por esto es usual, como lo refieren los investigadores Blumenfield y Schoeps (1993) que estn pres entes sentimientos como la ira, el enojo y la hostilidad. La primera consideracin ante estos pacientes es el control del dolor y corregir si hay una sub-medicacin. Si la clera y hostilidad es por sndrome mental orgnico, debe reconocerse y de ser posible corregirse. Heridas en la cabeza pueden causar cambios en los patrones conductuales. El sndrome de aislamiento por drogas o alcohol necesita ser reconocido y corregido. Debe tomarse en consideracin que ciertos medicamentos pueden producirlo tambin. Pacientes que tienen un persistente desorden psiquitrico mayor, puede ser debido a patrones conductuales usuales o producto de una descompensacin psictica que se refleja en agitacin, clera y conducta paranoica, en estas situaciones los frmacos son usualmente los ms apropiados. Es probable que la clera y conducta agitada sean universales en personas hospitalizadas por traumas o quemaduras y son usualmente las primeras emociones en aparecer, para dar paso posteriormente a la dependencia. Ansiedad Otra emocin comn en pacientes quemados es la ansiedad. Esta emerge porque la persona experimenta el trauma como una situacin peligrosa, que hace surgir miedos bsicos experimentados en la infancia. Blumenfleld y Schoeps (1993) han observado siete tipos de ansiedad en estos pacientes la amenaza bsica a la integridad narcisista, miedo a los extraos, miedo a la separacin, miedo a perder el amor y la aprobacin, miedo a lesionar o perder partes del cuerpo y miedo a perder el control de las funciones del cuerpo. ANEXOS Y REFERENCIAS Composicin de Cristaloides Comunes Indice de Baux Indice de Sobreviviencia de Tobiansen Barreras de Control Infectolgico Deficiencias Nutricionales que Afectan la Cicatrizacin Fases de Curacin de las Heridas Marco Referencial segn Captulos

Composicin de Cristaloides Comunes en mEq x Litro

Nombre Genrico DEXTROSA D-5% en agua D-10% en agua D-50% en agua MIXTOS D-5% ClNa 0.45% D-5% ClNa 0.33% D-5% ClNa 0.9% SALINOS ClNa 0.9% en agua ClNa 0.45% en agua RINGER Ringer Lactato* 130 11 5.4 2.7 27 154 77 154 77 5% 5% 5% 77 56.5 154 77 56.5 154 200 200 200 5% 10% 50% 200 400 2000 Dextrosa Na Cl K Ca Lactato Mg Acetato Kcal x litro

124

Ringer Lactato en D-5%* Solucin Electrlitica

5% XILITOL 2.5%

130 100

11 9

5.4 18

2.7 4

27 6 38

200 100

*Lactato de Ringer segn Hartmann

** Ver estas referencias sobre Indices de Sobrevivencia en Quemaduras ** Clculo para determinar el Indice de Gravedad en Pacientes Quemados [Indice de Baux] PARA OBTENER PUNTUACIN: Gravedad = Extensin en % de SCQ x Profundidad + Factor de Correccin **Factor de Correccin = 10 puntos hasta los 16 aos de edad cumplidos Luego, 10 puntos adicionales por cada 10 aos (en los rangos de edades) a partir de los 17 aos. Factor de Correccin; Puntos por rangos de edad* Rangos de Edad 0-16 aos 17-27 aos 28- 38 aos 39-49 aos 50-60 aos 61 - 71 aos 71 - 82 aos 83 - 93 aos Puntos 10 20 30 40 50 60 70 80

ms de 94 aos 90
* a) Los puntos por edad se asignan de acuerdo al valor puntual en cada rango de edad. Ej.: 65 aos corresponde a 60 puntos. ** b) Este clculo en rango de edades es una modificacin al cmputo original [10 aos adicionales por cada 10 aos cumplidos a partir de los 16 aos] en un intento de nuestro servicio por definir la ambigedad puntual planteada para aquellos pacientes cuyas edades no entraban en la escala de diez en diez aos cumplidos. A lo sumo, la alteracin en el resultado final derivada de esta modificacin coloca la interpretacin unos puntos por encima en algunos pacientes. Sin embargo, hemos observado, an sujeto a comprobacin, que los resultados, en trminos de puntos, no alteran significativamente las interpretaciones ya que el pronstico de severidad se mantiene cercano a su valor orignal cuanto lo comparamos con la tabla de sobrevivencia de Tobiansen.

Profundidad = Superficial o 2 grado Superficial x 1 Intermedia o 2 grado Profundo x 2 Profunda o 3 grado x 3 EJEMPLO: Quemadura de 40% SCQ de 3 grado y edad 24 aos
correccin edad = 20 puntos) (factor de

Indice de Baux = 40 x 3 + 20 = 140 Puntos (Quemadura Crtica)

125

Interpretacin de los resultados del Indice de Baux* PUNTOS 0 a 40 41 a 70 71 a 100 TIPO DE QUEMADURA Leve Moderada Grave TIPO DE SECUELA Ligera secuela esttica Secuela esttica alteracin funcional con leve

Alteraciones funcionales severas Prdida de parte anatmica

101 a 150 Crtica > 151 Mortal

* Estas interpretaciones sirven solamente como valor pronstico y arrojan un estimado asociado a variables influyentes en los resultados finales del tratamiento. Le ofrecen al profesional una herramienta para asumir la severidad de una quemadura. Bajo ningn concepto definen polticas de tratamiento ni abandono de medidas teraputicas. Criterios de futilidad de tratamiento y rdenes de no reanimar, estn basados en un mayor nmero de variables y en aspectos ticos mdicos y de jurisprudencia individual de un pas determinado.

ndice de Sobrevivencia de Tobiansen* Sexo Masculino - 0 punto Femenino - 1 punto Edad/ aos 0 - 20 21-40 41 - 60 61 - 80 81 - 100 Lesin Inhalatoria Quemaduras de Espesor Total (3 grado) % SCQ 1 - 10 11 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 71 - 80 81 - 90 Puntos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Puntos 1 2 3 4 5 1 punto 1 punto

126

91 - 100 Puntaje 2 -3 4-5 6-7 8-9 10 - 11 12 - 13

10 % Riesgo de Mortalidad < 1% 2% 10 - 20% 30 - 50% 60 - 80% > 90%

Amenaza de Muerte % de Sobrevivencia Baja Mediana Mediana Seria Severa Grave Muy Grave > 99% 98% 80 - 90% 50 - 70% 20 - 40% < 10

Sumar los puntos de acuerdo a la ocurrencia de variables en esta tabla y se interpreta segn la amenaza de muerte y/o sobrevivencia

* Estas interpretaciones sirven solamente como valor pronstico y arrojan un estimado asociado a variables influyentes en los resultados finales del tratamiento. Le ofrecen al profesional una herramienta para asumir la severidad de una quemadura. Bajo ningn concepto definen polticas de tratamiento ni abandono de medidas teraputicas. Criterios de futilidad de tratamiento y rdenes de no reanimar, estn basados en un mayor nmero de variables y en aspectos ticos mdicos y de jurisprudencia individual de un pas determinado.

Barreras de Control Infectolgico

medidas de control para evitar contaminacin cruzada en pacientes quemados

Precauciones Universales Propsito Para controlar la transferencia de microorganismos que puede llevar a infeccin y colonizacin por parte del personal y del mismo paciente o por contacto directo de la herida y artculos altamente contaminados, tales como, vendajes, esputos, etc. Para prevenir contacto entre microorganismos potencialmente patgenos y pacientes con resistencia inmunolgica Criterios Todos los pacientes con quemaduras mayores de 15% SCQ profunda o sin injertar o con enfermedades, tales como, disfuncin pulmonar que lo hacen propenso a infecciones. Todos los pacientes con heridas groseramente infectadas Todos los pacientes con quemaduras de espesor parcial o total o quemaduras tratadas por mtodo abierto hasta que curen o sean injertadas

127

Especificaciones (Barreas de Control contra contaminacin cruzada) El paciente debe admitirse en una habitacin aislada La enfermera que da cuidados directos debe: - Vestir pijamas quirrgicos todo el tiempo - Lavarse manos y brazos completos con jabn bactericida al inicio de cada turno - Lavarse las manos antes de entrar a la habitacin y al salir, los brazos slo si entran en contacto con objetos contaminados - Llevar gorro, mascarilla, guantes y bata de aislamiento. Todo personal de apoyo mdico y paramdico que entra a la habitacin: - Lavarse las manos al entrar a la habitacin - Llevar gorro, mascarilla, guantes y bata de aislamiento; dejar estas dentro de la habitacin. Todo visitante debe seguir estas reglas o cualquier otra instruccin Instrumentos y materiales deben ser desinfectados utilizando agentes adecuados Equipos mdicos y menaje, deben ser lavados con desinfectantes antes de salir de la habitacin

Deficiencias Nutricionales que Afectan la Curacin de la Herida*

(composicin del suplemento nutricional)

Nutrientes

Requerimientos Efectos diarios para adultos deficiencia sanos*

por

Comentarios

Protenas

0.8g x kg

trastorna todos los aspectos de 1.5 a 2g x kg. la curacin y Necesarios para la defensas del curacin husped Puede necesitar cinco Prdida de masa veces esta cantidad muscular para obtener balance nitrogenado positivo No se almacena; Inestabilidad del puede ocurrir colgeno: Fuerza deficiencia tnsil rpidamente Epitelizacin, sntesis de Suplementacin colgeno, resistencia a la revierte los efectos infeccin va de glucocorticoides produccin de macrfagos Sntesis Proteica Colgeno/ fuerza tensil en animales de laboratorio

Caloras

Reposo-1,500 Sedentario - 2,000 Muy activo- 3,500

Vitamina C

60mg

Vitamina A

1,000mg

Vitamina B6

2mg

128

Vitamina B12 2mg

Sntesis Proteica

Colgeno/ fuerza tnsil en animales de laboratorio Absorcin envejecientes en

Folato

200mg

Sntesis Proteica Inmunidad, sntesis colgeno

Zinc

15mg

Curacin luego de de suplementacin en deficiencia verdadera

*Fuente: American Medical Association. 1979. National Academy of Sciences, 1979

Fases de Curacin de la Herida Clnicamente- se manifiesta por edema, eritema, calor y dolor Celular/Molecularactividad (va plaquetas y macrfagos) incluye vasoconstriccin y vasodilatacin, liberacin de quimiotxicos y factores que promueven el crecimiento y emigracin de neutrfilos, seguidos por macrfagos Duracin -3 das, tpico Clnicamente- manifiesta como tejido rojo de granulacin, circunscrito por una fina capa epitelial que resulta en contractura de la herida Fase Proliferativa Celular/Molecular-incluye actividad de macrfagos. sntesis de colgeno, angiognesis, contractura y epitelizacin. Duracin- Traspasa la fase inflamatoria y continua hasta la curacin completa de la herida Clnicamente- se manifiesta como contractura de la cicatriz y palidez Fase de Maduracin Celular/Molecuar- actividad de remodelacin colgeno y regresin de los capilares de

Fase Inflamatoria

Duracin- Inicia luego de producida la herida y puede continuar por varios aos

REFERENCIAS
[citadas por captulo]

129

Capitulo Uno
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Captulo Dos
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Captulo Tres
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Captulo Doce
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Captulo Quince
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115. Experiencia Personal.

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Captulo Dieciseis
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