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3er paso: DIAGNSTICO DE ENFERMERA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA: (00007) Hipertermia R/C proceso patolgico infeccioso M/P alza trmica 39.6c, calor al tacto y malestar general. OBJETIVO: El paciente reducir su temperatura corporal a los ndices normales (36.5C)
mediante las oportunas intervenciones independientes e interdependientes de enfermera.

4to. Paso. INTERVENCIN DE ENFERMERA (NIC)

FUNDAMENTO:
Tener un control ms estricto de los signos

NIC 3990 REGULACIN DE LA vitales nos proporciona un parmetro fidedigno del estado de nuestro paciente as como la TEMPERATURA NIC 3740 TRATAMIENTO DE LA oportunidad de detectar oportunamente cualquier signo de complicacin fisiolgica, FIEBRE NIC 2300 ADMINISTRACIN DE permitiendo la actuacin oportuna del personal para evitar complicaciones que comprometan la MEDICAMENTOS seguridad, la recuperacin y vida del paciente. NIC 1610 BAO DEL ENFERMO
NIC 6680 MONITORIZACIN SIGNOS VITALES DE
La temperatura es de gran importancia clnica, su determinacin es un indicador fisiolgico en el proceso orgnico y funcional; sirve para valorar la gravedad de la enfermedad y nos ayuda a controlar la evaluacin del proceso y la eficiencia teraputica, la aplicacin de medios fsicos nos permiten controlar la temperatura ya que los lugares indicados para estos, se encuentran ricamente inervados de receptores que facilitan la recepcin de estmulos para el centro de regulacin de la temperatura (hipotlamo). Los antipirticos estimulando el hipotlamo para la produccin de sustancias que bloquean la formacin de prostaglandinas a partir del cido araquidnico, por tal motivo hacen desaparecer o al menos disminuyen la fiebre. Siendo esto un signo de mucha importancia para el control de este padecimiento.

5to. Paso. RESULTADO ESPERADO (NOC)


NOC 0802 ESTADO DE LOS SIGNOS VITALES
Paciente lograr mantener las funciones vitales dentro de los parmetros normales, poniendo ms nfasis en la T corporal.

Actividades: 1. Comprobar la temperatura al menos cada dos horas 2. Administrar medicamentos antipirticos 3. Vigilar si hubiera perdida imperceptible de liquidas 4. Controlar ingresos y egresos 5. Administrar antibiticos para frenar la fiebre 6. Bao 7. Aplicacin de compresas hmedas 8. Observar y registrar signos y sntomas de hipertermia 9. Observar peridicamente el color, la temperatura, y la humedad de la piel.

EVALUACIN: Paciente mantiene T dentro de los parmetros normales de (36.6 C)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA: 00027 Dficit de volumen de lquidos R/C prdida activa de lquidos M/P debilidad, deshidratacin, aumento de la F.C, hipotensin, aumento de la T corporal, aumento del Hto. Y baja de peso. OBJETIVO: Paciente conservar el equilibro hidroelectroltico con actividades dependientes e interdependientes de enfermera durante su estancia hospitalaria. 4to. Paso. INTERVENCIN DE ENFERMERA (NIC)
NIC 4200 TERAPIA INTRAVENOSA (IV) NIC 4130 MONITORIZACIN DE LQUIDOS NIC 2020 MONITORIZACIN DE ELECTRLITOS NIC 6680 MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES

FUNDAMENTO:
-La importancia de esta valoracin radica en las manifestaciones clnicas que son: sed, resequedad de la lengua, ojos hundidos, perdida de la turgencia de la piel, disminucin de la eliminacin urinaria, estos trastornos se dan por prdida de lquidos y electrolitos del cuerpo y los tejidos ya sean por mltiples causas. Pueden ser por un ingesta insuficiente o por perdida excesivas de lquidos corporales. -Se hace necesaria la instalacin de una

5to. Paso. RESULTADO ESPERADO (NOC)

NOC 0600 EQUILIBRIO DE ELECTRLITOS Y CIDO-BASE

NOC 0601 EQUILIBRIO DE LQUIDOS

NIC 1920 MONITORIZACIN DEL va permeable para la consecuente EQUILIBRIO ACIDO-BASE reposicin de lquidos perdidos, adems NIC 2080 GESTIN DE LQUIDOS Y ELECTRLITOS NIC 1910 GESTIN DEL EQUILIBRIO ACIDOBASE NIC 4140 REPOSICIN DE LQUIDOS
sirve como ruta para la administracin de medicamentos por va endovenosa en caso de ser necesario. -El balance es el control exacto de lquidos administrados y eliminados por las diferentes vas, tiene por objeto la regulacin de la actividad hidroelectrolitica, Si los lquidos administrados son mayores a los eliminados el balance es positivo, si los lquidos eliminados son mayores que los administrados el balance es negativo.

NOC 0602 HIDRATACIN

NOC 0802 ESTADO DE LOS SIGNOS VITALES

EVALUACIN: Paciente conserva el equilibrio hidroelectroltico evidenciado en test de AGA dentro de los valores normales, funciones vitales estables y adecuada hidratacin corporal.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA: 00132 Dolor agudo R/C agente lesivo E/P manifestaciones fascio- verbales, escala del dolor 9 pts. S/A Dengue grave c/s alarma. OBJETIVO: El paciente no manifestar dolor durante su estancia hospitalaria evidencindose en escala del dolor. 4to. Paso. INTERVENCIN DE ENFERMERA (NIC) FUNDAMENTO: 5to. Paso. RESULTADO ESPERADO (NOC)
NOC 2102 SINTOMATOLOGA: NIVEL DEL DOLOR

-La valoracin del dolor en NIC 1400 MANEJO DEL DOLOR NIC 2210 ADMINISTRACIN DE este tipo de pacientes es de ANALGESICOS

suma importancia puesto que es orientador de un Actividades: - Evaluar la eficacia, con el paciente diagnstico definitivo.
y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado. - Notificar al mdico si las medidas no tienen xito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente. - Valoracin de la intensidad del dolor mediante Escala del dolor, preanalgesia - Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos regulares despus de cada administracin, pero especialmente despus de dosis iniciales, se debe observar tambin si hay seales y sntomas de efectos adversos (depresin respiratoria, nuseas, vmitos, sequedad de boca y estreimiento). - Vigilancia sobre posibles efectos adversos: depresin respiratoria, nauseas, vmitos, ceguedad de boca, estreimiento, etc.

- Dolor referido
NOC 1605 CONDUCTA DE SALUD: CONTROL DEL DOLOR

-El manifestar inters y disponibilidad de ayuda para enfrentar el dolor, disminuye la tensin que experimenta el paciente. -La comodidad y confort disminuye la intensidad del dolor y brinda un ambiente prospero.

- Refiere dolor controlado

EVALUACIN: Paciente manifiesta que el dolor ha sido controlado y/o disminuido,

observndose ausencia de llanto y otras expresiones de dolor, logra conciliar el sueo y escala del dolor 3 pts.

6: Registro (SOAPIE)

NOTAS DE ENFERMERA

S O A P I E

Usuario a la ronda de enfermera refiere dolor en FID tengo mucho dolor en mi barriga

Paciente adulto joven de sexo masculino, en AMEG, AREN, NO LOTEP, al control de las funciones vitales P/A=80/60mmHg, FC=130X`, FR=28X, T=39.6C, SpO2=98%, con (V.P.P) Transfundiendo Dextrosa 5% 1000cc + K = 1amp. + H= 1amp. a 4cc/h, ventilando espontneamente. 00132 Dolor agudo R/C agente lesivo E/P manifestaciones fascio- verbales, escala del dolor 9 pts. S/A Dengue grave c/s alarma.

Paciente evidenciara disminucin del dolor con revaloracin de escala del dolor 3pts.

Control del dolor Adm. De tto. farmacolgico a ind. Mdica. Se brinda cuidados generales de enfermera Comodidad y confort.

Paciente logr disminuir el efecto doloroso en FID, queda tranquilo en su unidad, queda en OSA. (Escala del dolor 3pts.)

ANEXOS FARMACOLGICOS

BIBLIOGRAFIA
1. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2007 2008; Editorial Elservier, Madrid Espaa 2008 2. Moorhead S. Johuson M, Maas M, Swanson E., Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC); 4 Edicin, Editorial Elservier - Mosby, Madrid Espaa 2009. 3. McCloskey D. J., Bulechek G.M., Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4 Edicin, Editorial Elservier - Mosby, Madrid Espaa 2005.