FRACTURAS DEL MAXILAR SUPERIOR

IMAGEN II DR. ROBERTO ROMERO

INTEGRANTES: KATHERINE RUIZ SOLANGE ARELLANO SOFIA ARGUELLO ANA BELEN ARCE NORMA MORLES KATHERINE CHUCHUCA

FRACTURAS DEL MAXILAR SUPERIOR

CONSIDERACIONES ANATMICAS
El maxilar superior y los huesos faciales asociados forman el tercio medio del esqueleto facial. El lmite inferior es el plano oclusal y el posterior es la unin esfenoetmoidal y el proceso pterigoides. Los huesos que forman el tercio medio facial son: nasal, lacrimal, cigomtico, palatino y maxilar que son dobles y el vmer; etmoides y esfenoides son impares. El maxilar superior es el hueso principal que forma parte de la rbita, la cavidad nasal, los senos paranasales y el paladar duro. Est formado por cuatro procesos frontal, cigomtico, palatino y alveolar. El cuerpo est socavado por el seno maxilar de aspecto piramidal con base en la pared nasal lateral y pice hacia el cuerpo del cigoma. El tercio medio recibe innervacin de la segunda rama del trigmino. Los ramos a los dientes pasan a travs de la pared externa del hueso. El nervio infraorbitario pasa a travs del canal infraorbitario, debajo del piso de la rbita, para innervar los tejidos blandos del prpado inferior, las mejillas, el aspecto lateral de la nariz y el labio superior. La rama palatina innerva la mucosa palatina. El nervio nasopalatino pasa anteriormente en la mucosa del septum bilateralmente y a travs del foramen incisivo para innervar la mucosa palatina anterior. El esqueleto facial medio est hecho para resistir las fuerzas verticales de la masticacin y se refuerza por seis pilares verticales, 3 a cada lado llamados canino, cigomtico y pterigoideo, que transmiten las fuerzas verticales de los dientes y las distribuyen sobre un rea amplia en la base del crneo. El pilar canino se origina de la eminencia canina del proceso alveolar, pasa superiormente reforzada el borde piriforme lateral y luego contina a travs el proceso frontal del maxilar al reborde supraorbital. El pilar cigomtico se origina en la cresta cigomtica alveolar y se extiende arriba hacia el cigoma donde se divide en dos ramas. La anterior asciende a lo largo del reborde lateral de la rbita hacia la mitad lateral del reborde surpraorbital y la posterior va a lo largo del arco cigomtico hacia el hueso temporal. El pilar

pterigoideo est formado por el proceso pterigoides que est unido al maxilar por intermedio del hueso palatino. Estos pilares luego son reforzados superiormente por los rebordes orbitarios superior e inferior, ya por los procesos alveolar y palatino. Las fuerzas traumticas aplicadas al maxilar se distribuyen a la base del crneo a travs de estos pilares; son efectivos para resistir las fuerzas verticales, pero las fuerzas dirigidas perpendicularmente producen disyunciones del maxilar.

FRECUENCIA
Fracturas maxilares representan aproximadamente el 6-25% de todas las fracturas faciales.

CLASIFICACIN
En 1901 Ren Le Fort, de Pars, report su experimento clsico produciendo fracturas del maxilar superior en una serie de cadveres. Al variar el grado y direccin de los golpes, Le Fort encontr que las fracturas se podan clasificar de acuerdo al nivel ms alto de la fractura. 1.

LE FORT I FRACTURA HORIZONTAL O TIPO GURING

Es el tipo de fractura ms frecuente; empieza en el reborde piriforme lateral, va horizontalmente sobre los pices de los dientes, pasa por debajo de la unin cigomtico maxilar, cruza la unin pterigomaxilar y pasa a travs de ambas lminas pterigoideas a nivel o por debajo de la fisura pterigomaxilar. El septum nasal cartilaginoso se separa de la espina nasal anterior extendindose la fractura a travs de la base del vmer. El desplazamiento del maxilar depende de la direccin del golpe. Si es un golpe intenso sobre la cara, puede desplazar el maxilar superior hacia atrs. En la fractura a bajo nivel no hay desplazamiento muscular. Si el nivel es ms alto, las inserciones del msculo pterigoideo estn incluidas en el fragmento libre movido hacia atrs y abajo en la parte posterior, dando mordida abierta anterior. Muchas fracturas no estn desplazadas. El maxilar desplazado ser mvil, pero si el hueso est impactado no se mueve. El diagnstico se hace por la maloclusin.

2. Le Fort II Fractura Piramidal

El patrn geomtrico de los bordes de la fractura semeja una pirmide. Empieza en la parte ms dbil del puente nasal debajo o a nivel de la sutura frontonasal y pasa bilateralmente a travs del proceso frontal del maxilar, a travs de los huesos lacrimales hasta la cresta anterior del canal nasolacrimal. Se dirige abajo lateral y anteriormente a travs del aspecto ms anterior del piso de la rbita, cruza el reborde orbitario inferior a lo largo de la pared anterior cruzando la fisura pterigomaxilar y a travs de la lmina pterigoidea. Tambin se puede presentar fractura de la base del crneo con compromiso de los nervios craneales, principalmente el Motor Ocular Externo y el Facial. El signo de Battle es caracterstico de las fracturas de la base del crneo, se presenta 24 horas luego del trauma y consiste en equimosis en la lnea de la arteria auricular posterior en el rea mastoidea.

3. LE FORT III FRACTURA TRANSVERSA O DISYUNCIN CRANEOFACIAL

Se presenta separacin completa de los huesos faciales de sus uniones craneales, ocurre a travs del piso de las suturas cigomticofrontal, frontomaxilar y frontonasal; a travs del piso de las rbitas y del etmoides y del esfenoides con separacin completa de todas las estructuras del esqueleto mediofacial. El maxilar puede permanecer adherido a sus articulaciones nasal y cigomtica, pero todo el tercio medio facial queda suelto del crneo y suspendido solo por tejidos blandos. Tambin se presenta combinaciones de los tres tipos de fracturas maxilares y los tres pueden estar en el mismo paciente ya sea unilateral o bilateralmente.

Las fracturas que parten sagitalmente l maxilar y el paladar son menos comunes, pero se pueden ver solas o en combinacin con otras fracturas.

4. FRACTURAS DEL HUESO CIGOMTICO MALAR:

Se repiten muchos de los sntomas de las fracturas maxilares. Puede existir equimosis o hematoma periorbitario y subconjuntival, tumefaccin de la mejilla, enoftalmos o exoftalmos y alteracin en la hendidura palpebral siendo tpico el descenso del canto lateral (hendidura antimongoloide). El paciente puede presentar diplopa, anestesia en el territorio de distribucin del nervio infraorbitario, o limitacin de la apertura oral al interponerse la porcin deprimida del arco cigomtico entre el cndilo y la escotadura sigmoidea. La diplopa puede ser debida a una fractura del suelo de la rbita con atrapamiento muscular, o consecuencia del edema postraumtico.Deben palparse los rebordes orbitarios lateral e inferior poniendo especial nfasis en las suturas fronto-cigomtica, cigomtico-maxilar, y cigomtico-temporal. El hundimiento del arco cigomtico se acompaa de una deformidad esttica caracterstica (signo del hachazo), adems de la ya descrita limitacin en la apertura de la boca.

5.

FRACTURAS NASO-RBITO-ETMOIDALES:

Pueden variar desde una simple fractura nasal hasta una fractura nasoetmoidal conminuta, impactada dentro de la fosa craneal media. Los huesos nasales son los ms frecuentemente fracturados del esqueleto facial. Su presencia se acompaa de epistaxis y una piramide nasal mvil o una deformidad o escaln en los huesos propios. No deben pasar desapercibidas las fracturas del esqueleto cartilaginoso de la nariz. La dislocacin del septum nasal del surco vomerino, o la luxacin de los cartlagos laterales debajo de la pirmide sea, pueden producir una distorsin nasal sin ninguna evidencia radiogrfica de fractura. Un examen interno de la nariz, demostrando una hemorragia submucosa en el suelo nasal a los lados del tabique, o equimosis en la vlvula nasal interna, indican la existencia de una lesin cartilaginosa. Una fractura nasoetmoidal conminuta puede producir epistaxis, edema y hundimiento del puente nasal, hematoma periorbitario y subconjuntival, telecanto, anosmia y fstula de LCR. Si los ligamentos cantales internos estn desinsertados pueden ocasionar diplopia. Mediante la palpacin se apreciar tumefaccin, crepitacin, deformidad en los contornos y fragmentacin sea.

6. FRACTURAS DEL REBORDE SUPRAORBITARIO Y DE LOS SENOS FRONTALES:

La equimosis periorbitaria es la norma debido a la extravasacin de sangre a travs del periostio. Debemos observar la presencia de heridas, hundimiento y alteracin del contorno de la frente, que pueden estar enmascarados por el edema de los tejidos blandos. Existir exoftalmos si el hueso frontal se desplaza dentro de la rbita, disminuyendo el volumen orbitario. Si el paciente est consciente puede describir la existencia de anestesia en la regin frontal por lesin de los nervios supraorbitarios o supratrocleares. Tambin deber descartarse la presencia de una fstula de LCR. La obstruccin del conducto nasofrontal en los pacientes que no fueron tratados, terminar generando, a largo plazo, mucoceles o mucopioceles frontales, con graves consecuencias oftamolgicas o cerebrales.

TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
Los principios del cuidado de emergencia son: establecer la va area, controlar la hemorragia y tratar las heridas asociadas.

1.

Establecer la va area

El primer paso en el manejo de la va area es succionar la boca y la orofarnge con un succionador de alto volumen. Se revisa la boca por si hay dientes avulsionados o partidos o aparatos protsicos desplazados, los cuales se retiran para prevenir aspiracin. Si la lengua est edematizada y bloque la va area, se debe traccionar con una gaza para inspeccionar la orofaringe con cogulos y laceraciones en la base de la lengua. Luego se debe succionar la cavidad nasal con una sonda delgada; si es necesario se puede colocar un tubo nasoendotraqueal, o en su defecto un tubo oroendotraqueal, previos a una traqueotoma.

2.

Control de la Hemorragia

Por lo general la hemorragia no es un problema con las fracturas de maxilar superior, generalmente el sangrado viene de la nariz y pasa a la cavidad por la nasofarnge. El sangrado profuso proviene generalmente de las arterias palatinas descendente o de la esfenopalatina que son ramas de la arteria maxilar superior. El control se hace por medio de taponamiento nasal anterior y si es necesario se hace tambin el taponamiento posterior que se deja por 24 horas y posteriormente se retiran para prevenir infeccin.

3.

Tratamiento de heridas asociadas

Luego de controlar la va area permeable y el sangrado, se determina si existen otras heridas o injurias que puedan comprometer la vida del paciente. Por ejemplo, no se deben tomar estudios radiogrficos externos de crneo o de la cara a menos que se descarte compromiso de vrtebras cervicales. El cierre de laceraciones faciales se puede retrasar hasta por 24 horas (Baker y Schultz 1975 clin. Plast. Surg) y el tratamiento de fracturas faciales puede esperar hasta 7 a 10 das. Cuando la condicin general del paciente lo permita, se pueden tomar impresiones de alginato si se requiere confeccionar frulas y con anestesia local se hace fijacin intermaxilar temporal para darle mayor bienestar al paciente, controlar la hemorragia, disminuir la contaminacin de fracturas compuestas y favorecer la cicatrizacin temprana de la mucosa.

TRATAMIENTO DEFINITIVO
Los objetivos del tratamiento de las fracturas maxilares son restablecer las funciones de la cavidad oral con los dientes en una oclusin normal y la correccin de la deformidad facial. La clave para reducir las fracturas maxilares es llevar los dientes a su oclusin previa. Cuando el paciente es edntulo, las prtesis o las frulas quirrgicas determinarn la reduccin y estabilizacin. No se puede aplicar un solo patrn o mtodo de tratamiento a todos los pacientes ya que las injurias mediofaciales producen una formacin amplia de patrones de fracturas. Sin embargo los principios para el tratamiento de fracturas son: Reduccin de los fragmentos y estabilizacin o mantenimiento de los fragmentos en la posicin inmovilizada. El mtodo de tratamiento preferido es el ms simple que satisfaga los principios de reduccin de fracturas y que produzca los mejores resultados.

CONSIDERACIONES PREVIAS
Cuando se requiera confeccionar frula quirrgica se debe tratar de tomar impresiones previas a la ciruga y si es posible, antes del cierre primario de las laceraciones. En los casos en que haya hipometra bucal o trismus se puede tratar de hacer bajo anestesia local. Si esto no es posible, se toman intraoperatoriamente. Se secciona el modelo por el sitio de las fracturas y se unen determinando la oclusin previa, sobre la cual se construye la frula. Solo se deben retirar los entes fracturados que no se puedan restaurar, los incluidos que se hayan desplazado al sitio de fractura y los restos radiculares no restaurables. En el acto quirrgico primero se debe inspeccionar la cavidad oral buscando dientes perdidos, prtesis, cuerpos extraos como fragmentos de vidrio o metal, avulsiones seas y tejidos blandos lacerados. Se lava la cavidad oral con solucin salina o solucin antisptica. No se usa agua oxigenada pues puede producir enfisema subcutneo. En general se deben mantener todos los tejidos lacerados a menos que sean obviamente no vitales. Las heridas faciales se lavan pero su cierre se hace luego de completar los procedimientos intraorales. Si una laceracin intraoral se va a usar para obtener acceso para una reduccin abierta, su cierre se hace luego de la reduccin de la fractura. Las laceraciones gingivales y de la mucosa se cierran con sutura absorbible tres o cuatro ceros. Las laceraciones linguales se cierran antes de la fijacin intermaxilar. Cuando hay fractura dentoalveolar se va a usar frula, se reduce manualmente y se mide sta hasta lograr ajuste adecuado. Se retira, se pasan los alambres de fijacin, se coloca y se fija. Cuando se emplean arcos, se colocan flojos hasta que se logra la oclusin final. Tambin pueden estar partidos en el sitio de la fractura, para permitir manipulaciones menores.

REDUCCIN DE LA FRACTURA MAXILAR

En la fractura Le Fort I no desplazadas, se logra la reduccin con simple fijacin maxilo mandibular. Cuando hay desplazamiento se hace la reduccin por manipulacin manual; se puede traccionar por medio de un alambre unido al arco superior en la zona anterior o dos en la zona bicspide. Se puede ayudar por medio de elsticos traccionantes. Las fracturas Le Fort II y III se reducen de igual manera o por medio de frceps para traccionar. Una vez hecha la maniobra, se confirma la reduccin palpando la unin frontonasal y el reborde orbitario inferior. En la Le Fort III tambin se palpa la unin frontomalar.

FIJACIN ESQUELTICA Y REDUCCIN ABIERTA

La fijacin esqueltica se hace a travs de alambres de suspensin, osteosntesis con alambres o con placas de minifragmentos. Est indicada cuando la reduccin cerrada de la fractura y la fijacin maxilomandibular no logra reducir y estabilizar la fractura. Kuepper y Harrigan (1977 J. Oral Surg. Vol 35) en una revisin de tratamiento de 112 fracturas de maxilar superior reportaron xito utilizando fijacin intermaxilar sola en 100% de fracturas Le Fort I, 89% de Le Fort II y 83% de Le Fort III. Los sitios utilizados para colocar suspensin con alambre, placas de comprensin o alambre de osteosntesis son: Espina nasal anterior, reborde piriforme lateral, reborde orbitario inferior, soporte cigomtico y unin frontomaxilar. En los casos en que no se puede hacer fijacin maxilomandibular, por ejemplo en edntulos con dentaduras o frulas no disponibles, est contraindicado el uso de alambres de suspensin. Se utiliza alambres de osteosntesis o placas seas.

BIBLIOGRAFIA
Doctor Pablo Emilio Correa Echeverri. Odontlogo. Cirujano Maxilofacial. Medelln. Colombia; TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL TRAUMA DEL MAXILAR SUPERIOR Y ESTRUCTURAS ASOCIADAS

CIRUGIA BUCAL, UNIVERSIDAD DE SEVILLA GUIAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS ODONTOLOGICAS; FRACTURAS DE MAXILAR SUPERIOR