1. SIGNOS Y SNTOMAS PSICOPATOLGICOS EN LAS DIFERENTES REAS MENTALES.

Los conocimientos ntimamente entrelazados de la psicopatologa, la semiologa psiquitrica y el examen mental le permitirn al clnico una adecuada aproximacin tanto al paciente como a la exploracin de la enfermedad o trastorno. En el examen mental no hay sntomas aislados como tales, sino que siempre estarn relacionados con otras esferas de la vida mental. En la evaluacin clnica no se hace un recuento de sntomas o signos aislados, sino que son la expresin de un conjunto de funciones y operaciones que expresan el funcionamiento global psquico y mental, o muestran alteraciones en la personalidad y en el comportamiento. El mtodo de dividir la exploracin por partes o por funciones, tiene un carcter artificial y didctico, porque en realidad es una persona o un sujeto singular, el que presenta las alteraciones las cuales en general, estn relacionadas con otras que aparecen como lejanas. Las reas o funciones que se van a describir son las siguientes: Conciencia Inicialmente se explora intentando detectar la capacidad de alerta o su alteracin y en qu grado. Si hay presencia de alteracin se explora la capacidad de conexin con el medio, y la percepcin de su interior, su capacidad de ubicacin, el sentido del tiempo, etc., como veremos a continuacin: Alteraciones de la estructura Sndrome de hipervigilancia, si la persona est demasiado vigilante, responde a cualquier estmulo, sensible, desconfiada, defensiva a todo lo del entorno Sndrome de hipovigilancia: obnubilacin, estupor o coma. Son los diferentes grados de alteracin o apagamiento de la conciencia. Las respuestas son lentas, o para que responda deben ser estmulos muy intensos, o en el coma el paciente no responde o solo lo hace con reflejos muy primarios Sndrome de confusin: confuso-onrico o estados crepusculares. Cuando existe sensacin de actividad extraa en la conciencia, desconexin con el ambiente, sentimientos de irrealidad, alucinaciones, angustia, como si el sujeto estuviera

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soando o en medio de una pesadilla; frecuente en estados de intoxicacin o alteracin cerebral. El estado crepuscular (crepsculo: oscurecimiento de la conciencia) es cuando el sujeto est respondiendo casi automticamente, parece despierto y puede tener actividades complejas pero no est conciente de ellas, acta como autmata y puede ser impulsivo y no captar o reconocer bien las rdenes o los estmulos. Aparece en estados de disociacin y en epilepsias psicomotoras. Alteraciones de los contenidos Captacin inadecuada de su yo corporal, del tipo miembro fantasma, sensaciones inadecuadas de la vivencia corporal, sensaciones de deformidad o inadecuacin especialmente en rostro o partes del cuerpo que tienen importancia social: senos, silueta, etc. Se les llama fenmenos dismrficos o dismorfofobia. Captacin inadecuada del yo psicolgico: despersonalizacin: no sentirse igual a s mismo; signo de extraeza del propio rostro al mirarse al espejo. Captacin alterada del entorno: a lo que se le llama desrealizacin, extraeza con el medio como si no fuera el de siempre o no se reconociera lo que deba ser familiar.

Estas alteraciones pueden presentarse en cuadros psiquitricos como el inicio de cuadros psicticos, a veces en cuadros agudos de ansiedad y tambin en alteraciones cerebrales.

Orientacin: Desorientacin en tiempo, lugar o persona. Frecuentes en sndromes orgnicos. Desorientacin global, en todas las esferas. Sndromes orgnicos agudos tipo delirium, o en demencias tipo Alzehimer.

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Alteraciones de la vivencia del tiempo y del espacio (ms largo, ms corto, que el espacio se deforma, que se achica). En alteraciones psiquitricas, estados de angustia, disociaciones y en epilepsias psicomotoras.

Atencin: Su exploracin permite reconocer si la persona logra enfocarla, mantenerla y dirigirla de forma autnoma Hiperprosexia: Atencin excesiva, exagerada. Sndrome de delirium, psicosis paranoides, ciertos estados de angustia. Hipoprosexia: dificultades para mantenerla. Cuadros txicos, orgnicos, retardo mental, esquizofrenia, trastorno bipolar fase hipomanaca. Aprosexia: Alteracin global de la atencin. Cuadros orgnicos. Trastorno bipolar fase maniaca

Memoria Su exploracin permite apreciar sus funciones bsicas de retencin, fijacin y recuperacin o evocacin Hipermnesia: excesivo detallismo en el recuerdo, al estilo fotogrfico. En cuadros manacos, ciertas formas de autismo. Hipomnesia: Actividad de recordar difcil, lenta, recuerdos fragmentarios. Cuadros orgnicos, intoxicaciones, inicio de demencias Amnesias: Prdidas del recuerdo. 1. Generales, progresivas, de fijacin, evocacin o global. 2. Parciales: lacunar (lagunas) o selectiva (se han borrado sectores o temas definidos). Cuadros orgnicos, demencias, intoxicacin (alcohol) y la amnesia selectiva en cuadros post-traumticos. Paramnesias: 1. Errores en la localizacin del recuerdo: en el espacio, en el tiempo, el dej vu: situacin nueva como si la hubiera vivido; o el jamais vu, como si nunca la hubiera vivido, siendo una situacin habitual o familiar. Existen tambin el dja pens, jamais pens ; dja ecout, jamais ecout. En estados de angustia como el episodio de pnico, epilepsias

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psicomotoras, ciertas psicosis. 2. Falsos recuerdos o reconocimientos, vivencias del doble o sosas. Inicio de psicosis, intoxicaciones, epilepsias. 3. Fabulaciones (confabulaciones) se inventan recuerdos o historias falsas o errneas, casi siempre para llenar el vaco de la memoria alterada. En cuadros demenciales, alcoholismo crnico (sndrome de Korsakoff, por carencia de Vitamina B1, en el cual existe fuera de la confabulacin, sntomas de polineuritis y amnesia antergrada) Lenguaje y Comunicacin Su exploracin permite apreciar la funcin expresiva y comunicacional y diferenciar el origen orgnico, o si es el resultado psicopatolgico de otra funcin psicolgica o mental Afasias sensoriales o motoras: alteraciones en la comprensin o en la capacidad de expresin de una funcin del lenguaje Disartria: Dificultades en la articulacin del lenguaje o pronunciacin por causa orgnica por ejemplo en un problema vascular o neurolgico. Taquilalia: Emisin rpida y a veces no inteligible. Se le llama logorrea cuando es una habladera interminable, no siempre incoherente. Sndromes de agitacin psictica, cuadros manacos. Bradilalia: Mutismo o lentificacin importante de la emisin, por oposicin o por inhibicin. Trastornos orgnicos, depresiones severas, ciertas psicosis, mutismo histrico o conversivo. Manierismos: Frases grandilocuentes y adornadas sin justificacin. Glosolalia: conjunto de palabras y frases no concordantes con la lengua corriente. Jergafasia: conjunto de palabras o expresiones no relacionadas con la intencin del hablante. Se le llama afasia sintctica. Neologismos: palabras extraas que tienen algn sentido oculto para el emisor, o mal construidas. Musitacin: Movimiento de labios y emisin en voz baja, a veces inaudible, de palabras, expresiones o frases, a veces incoherentes. Soliloquios: La persona parece hablando solo consigo misma, o como recitando frente a un auditorio imaginario. Jergonofasia o ensalada de palabras: palabras o slabas intercaladas que crean un sentido absurdo y causan

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desintegracin semntica del lenguaje. Todo lo anterior es frecuente en cuadros psicticos agudos o crnicos y en algunos casos neurolgicos. Alteraciones de la lectoescritura. Alexia: incapacidad de entender lo que se lee. Dislexia: Dificultad para la comprensin de la lectura; agrafia: incapacidad para la escritura, en persona no analfabeta. Disgrafa: alteracin y deformacin de la propia escritura. Se da en problemas del desarrollo o como efecto secundario de una alteracin psicopatolgica. Alteracin en el lenguaje no verbal o preverbal: Hipermimia: exageracin de gestos y mmica. Cuadros de mana o agitacin psictica. Amimia: ausencia de expresin por gestos o mmica. En depresiones, catatonia o cuadros psicticos, a veces en mutismo de origen histrico o en trastorno neurolgico como el mal de Parkinson. Paramimia: Gestos o mmica no concordante con el lenguaje o contexto. Ecomimia (ecolalia, ecopraxia) repeticin, como en espejo, de los gestos, la mmica o las palabras del entrevistador o de otras personas. Pueden aparecer en cuadros psicticos o disociativos.

Pensamiento Se explora si es lgico, si las ideas son organizadas, coherentes, o contradice el juicio de realidad, o existen ideas parsitas o extraas. Alteracin en el origen: Autista, es decir solo referente a contenidos propios, con escasa relacin con el ambiente. Concreto: cuando es pobre en abstraccin, directo, sin matices. En episodios psicticos, esquizofrenia, retardo mental. Alteraciones del contenido: 1 ideas fijas. En retardo mental, cuadros orgnicos, demencias y algunas psicosis. 2. Sobrevaloradas, es decir de contenidos con exagerada importancia aunque no sean absurdas. En trastornos afectivos, de ansiedad, obsesivos. 3. Obsesivas: el sujeto siente que se le imponen en la mente aunque quiere sacarlas, o las reconoce como extraas. Pueden ser pocas o mltiples en cadenas, inicialmente el sujeto lucha contra su presencia mental (egodistnicas). En trastorno obsesivo compulsivo (Toc). 4. Fbicas: Ideas de temores irracionales, no siempre relacionadas

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con la situacin temida en el contexto inmediato. Trastornos fbicos y de angustia, trastornos paranoides. 5. Delirantes primarias: de forma espontnea aparecen ideas que no concuerdan con su medio, ni son consensuales con los dems y el sujeto las vive como ciertas: de persecucin, dao, prejuicio, religiosas, de grandeza etc. 6. Delirantes secundarias: ideas no consensuales, a veces absurdas, relacionadas con voces u rdenes, o despus de experiencias txicas o religiosas, etc.7. Delirio crnico: cuando se organizan los conjuntos de ideas delirantes y se convierten en una creencia ms sistematizada que hace parte de la forma como el paciente se relaciona con el mundo o con los dems. Pueden tener diversas temticas, las ms corrientes: de persecucin, msticas, de grandeza, de celos, de perjuicio.. Las ideas delirantes y los delirios son propias de los estados psicticos agudos o crnicos, por ejemplo en la esquizofrenia y trastornos delirantes. Pueden aparecer veces en cuadros disociativos o pseudo-psicticos, como la llamada locura histrica. Alteraciones del curso: 1. Bradipsiquia: lentificacin del pensamiento, bloqueo, sensacin de mente en blanco. 2. Taquipsiquia: Aceleramiento de las ideas, o fuga de ideas: cuando no se logra mantener el hilo de lo que se piensa y se dice, sino que cada palabra o segmento produce nuevas asociaciones y se va perdiendo en las ramificaciones; a veces vuelve al eje central del discurso, otras veces se pierde totalmente en la arborizacin ideativa. La lentitud es constante en los episodios depresivos del trastorno bipolar y en la depresin unipolar, y el aceleramiento es tpico en los manacos y en las agitaciones psicticas. Alteraciones de la forma: 1. Disgregacin: discurso mal construido, combinaciones sintcticas inadecuadas, es incoherente para el receptor. Se llama tambin descarrilamiento ideativo 2. Ensalada de palabras: palabras y expresiones que no se conectan entre s, enumeraciones sin un sentido claro, absurdas por lo menos para el receptor. Los signos anteriores son frecuentes en psicosis tipo esquizofrenia. 3. Asociacin por consonancia: se da en la fuga de ideas, los parecidos fonticos de los trminos o palabras, o de las terminaciones le producen al hablante nuevas conexiones, y

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hablan en verso, como trovando, pero se alejan de los temas de la entrevista. Propia de los cuadros maniacos. 4. Perseveracin: insisten en las mismas respuestas o terminaciones, como si quedaran pegados o como un disco rayado. Pueden existir causas neurolgicas o psicopatolgicas. Sensopercepcin Aqu se explora la captacin e interpretacin de las percepciones externas o internas y la autonoma de la esfera mental frente a la de los sentidos. En general aparecen en los cuadros psicticos (ms frecuentes las alucinaciones auditivas) y en cuadros orgnicos e intoxicaciones con SPA, y en delirium tremens y alucinosis por alcohol (ms frecuentes las ilusiones y alucinaciones visuales). Ilusiones: deformaciones de la percepcin. Pueden ser normales por fatiga, contexto confuso (oscuridad, sonidos particulares, intoxicaciones, estados de ansiedad). En general las personas tienen capacidad de corregir su efecto inicial. Alucinaciones verdaderas: Percepciones vividas como reales que no corresponden a objetos de la realidad. 1. Visuales: elementales, complejas, mviles o estticas, coloreadas o segn tamao. 2. Auditivas: de ruidos, zumbidos o voces (comentarios, rdenes, voces que hablan entre s, insultos, voz que describe los propios actos) 3. Olfatorias (olores extraos, nauseabundos, evocacin de olores antiguos para el sujeto) 4. Gustativos: Sensaciones extraas en la boca, buenas o rechazables o de origen absurdo. 5. Tctil: sensaciones en la piel o en diferentes partes del cuerpo: activas o pasivas. Las que son como presencia de insectos en la piel se denominan formicaciones. Cenestsicas: de sensibilidad profunda; cinestsicas: con sensacin de ser movido o halado. 6. Alucinaciones negativas: No percibir o recortar algo que tiene presencia de realidad. 7. Experiencias de pasividad: el sujeto siente que lo mueven, le introducen objetos en el cuerpo, lo violan sexualmente, le causan dolor o heridas, etc. 8. Seudoalucinaciones: no son como las anteriores sino son o

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falsas percepciones o escenificaciones, a veces ms complejas, que estn ms relacionadas con contenidos psicolgicos proyectados. Ms frecuentes en episodios disociativos o locuras histricas. 9. Alucinosis: En particular de tipo auditivo, especialmente en alcoholismo e intoxicaciones crnicas, generalmente por dao neurolgico. El paciente vive con temor y ansiedad en especial las de tipo visual (animales y monstruos en el delirium tremens) o incluso aprende a reconocerlas como sintomticas, sabe que son esas voces de su enfermedad Afecto rea de las expresiones emocionales y el estado anmico, en la que se explora su calidad e intensidad y su relacin con factores reconocidos o que se imponen al sujeto. Afecto expansivo, euforia, hipomania o mana. Afecto depresivo, tristeza patolgica: depresin Ansiedad, angustia, miedo, fobias, estrs. El miedo es ms respuesta a estmulos peligrosos reales. La ansiedad es el sentimiento psquico de malestar, desazn, inquietud, expectativa, que perturba la vida del sujeto sin causa conocida, sta es la ms patolgica. Puede ser tambin una ansiedad adaptativa porque anticipa algo nuevo y diferente (un examen, una entrevista, un encuentro emocional, una presentacin en pblico). Se denomina angustia al componente ms fisiolgico: de hiperactivacin, respiracin rpida, taquicardia, sudoracin, temblor, aumento del peristaltismo intestinal o de los deseos de orinar, con prdida de la capacidad de concentracin y cierta torpeza motora. Sus expresiones ms intensas se denominan crisis de angustia o de pnico. En los textos actuales de psicopatologa se seala con frecuencia sin una diferencia clara a los trastornos de ansiedad y a los de angustia. La ansiedad fbica es ms circunscrita a un objeto o situacin que no causa habitualmente temor en otros. La ansiedad agorafbica se relaciona con presencia de angustia o ansiedad a los espacios abiertos, o a salir a la calle. Cuando predomina el componente social (hablar, comer o ser mirado) se habla de ansiedad o fobia social. El trmino estrs es ms ambiguo y seala los efectos de

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tensin, ansiedad o sntomas en el nivel corporal, de los estmulos ansigenos del medio con respecto al tipo de personalidad del sujeto. Emociones paroxsticas: rabia, desespero o clera Alteraciones moderadas: irritabilidad, cambios frecuentes de humor o estado anmico Labilidad emocional (cambios frecuentes); incontinencia (descontrol emocional); disociacin ideoafectiva (no hay congruencia entre ideas y afectos); anhedonia: incapacidad de sentir deseo o gusto por algo que previamente lo tena; ambivalencia (sentimientos opuestos frente al mismo objeto); sndrome amotivacional: se pierde la capacidad de tener motivaciones o intereses, persiste una tendencia plana; indiferencia afectiva: en relacin a situaciones donde se espera una respuesta afectiva. Alexitimia: cierta incapacidad de expresar emociones, o por el contrario los cuadros de hiperexpresividad emocional. Todo lo anterior puede hacer parte de la semiologa de los trastornos afectivos como las depresiones, el TAB y los trastornos de ansiedad y/o angustia. Tambin como parte de la sintomatologa de los cuadros psicticos.

Inteligencia Su exploracin permite identificar la funcin cognitiva (cognoscitiva), en relacin al manejo de la vida corriente, a su relacin con las emociones y capacidad de eficiencia. Igualmente con el uso del lenguaje, los smbolos y la capacidad de abstraccin Se usan desde preguntas bsicas hasta pruebas ms tcnicas y elaboradas como el Wisc, el Weschler, el Terman-Merrill, la prueba de Catell, la figura de Rey, etc. Retardo mental y oligofrenias Deterioro mental y demencias

Juicio y Raciocinio Se explora para identificar la capacidad de afrontar la realidad, las decisiones habituales, y el nivel simblico de abstraccin y realizacin

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Alteraciones del juicio de realidad. Prdida del contacto con la realidad. Se pueden utilizar situaciones corrientes de decisin, o escenas donde sea necesario sintetizar varios aspectos para una respuesta ms adecuada, tambin la interpretacin de refranes y sentencias para apreciar la capacidad de abstraccin y explorar el juicio moral general. Alteraciones del razonamiento lgico: concrecin de funciones abstractas. Con pruebas ms seleccionadas para abstraccin y capacidad lgica y numrica.

Introspeccin o Prospeccin Se explora la capacidad de reconocer como propias las actividades mentales y psquicas y la capacidad de proyectarse en el tiempo dentro de un juicio de realidad ms adecuado. Dificultad e incapacidades. Conducta psicomotriz Agitacin 1. Inhibicin. 2. Catatonia: inmovilidad sin respuesta a estmulos, en ciertas formas de esquizofrenia. 3. Catalepsia: el sujeto parece muerto, o con signos vitales mnimos y con bajo metabolismo, en general est consciente y puede or, pero no puede responder, sus miembros no le responden. 4. Catapleja: cuando existe una relajacin muscular sbita y puede perder la postura erecta y el equilibrio, se da en casos de narcolepsia. 5. Oposicin negativista (se niega y no responde o hace lo contrario). 6. Flexibilidad crea en ciertos estupores y estados catatnicos se le pueden dejar los miembros en posiciones extraas o antigravitacionales y as se queda, como un mueco de cera. Se acompaa de lo que se llama obediencia automtica: realizar rdenes absurdas sin ningn reparo En general todos los anteriores pueden aparecer en cuadros psicticos como la esquizofrenia y la depresin psictica o melancola, o en intoxicaciones por diferentes sustancias.

Conducta social habitual

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Se exploran las reacciones habituales y su adaptacin al medio social corriente. Alteraciones del porte y actitud. Alteraciones de conductas sociales especficas: cuidados corporales. Salud, limpieza, funcionamiento de esfnteres. Alteraciones de conducta social en juego, grupos, estudio y trabajo Alteraciones de conductas globales habituales Conducta agresiva y violenta

Alimentacin Anorexia Bulimia o hiperorexia (Excesiva ingestin de alimentos o atracones); polidipsia (sed constante), potomana (exagerado consumo de lquidos); dipsomana (tendencia a beber licor sin control por perodos) Pica (comer tierra cal, o sustancias crudas); coprofagia (ingerir excrementos o secreciones corporales) .Rechazo selectivo de alimentos.

El sueo y el dormir Insomnios: 1. Globales. 2. Parciales: de conciliacin, de reconciliacin, despertares intermedios. Hipersomnias Bruxismo (masticacin y movimientos mandibulares durante el sueo). Enuresis, sonambulismo, pesadillas, terrores nocturnos, mioclonias (movimientos de descarga motora), visiones. Alucinaciones hipnaggicas (al iniciar el sueo) o hipnapmpicas (al despertarse).

Sexualidad Se explora el manejo neurtico, psictico o psicoptico de la sexualidad, las tendencias predominantes y las formas habituales de

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obtencin de placer, las dificultades de sus funciones y la relacin con la pareja. Seleccin de objeto sexual: homosexualismo egodistnico (el sujeto se siente mal); paidofilia, fetichismo, masturbacin compulsiva, gerontofilia, zoofilia o necrofilia. Alteraciones de la prctica sexual: sadismo, masoquismo, voyeurismo, exhibicionismo, froterismo, coprofilia o promiscuidad. Todo lo anterior como conductas habituales o que ya han creado dificultades para s o para otros Alteraciones de identidad sexual: transexualismo, travestismo Alteraciones funcionales: impotencia, disfuncin erctil, eyaculacin precoz, anorgasmia, frigidez, satiriasis, ninfomana, hiposexualidad. Personalidad

Se exploran los rasgos habituales, la tendencia a los conflictos, el autocontrol de impulsos, la satisfaccin o no con la propia manera de ser, la rigidez o flexibilidad de comportamientos. Alteraciones por frontalizacin, lesin del lbulo frontal (despus de accidentes vasculares, trauma crneo- enceflico (TEC) o problemas neurolgicos) Alteraciones de la voluntad (abulia, impulsividad, factores de descontrol episdico) Alteraciones en rasgos de personalidad: obsesivo compulsivo, fbico, histrinico, narcisista, esquizoide, paranoide, epileptiforme y psico o socioptico. Con todos los datos positivos, el examinador clnico posee ya un conjunto de alteraciones y sntomas, con los cuales va identificando las reas ms afectadas y en conjunto con la indagacin de los antecedentes personales y familiares, ms los datos e informaciones de los parientes o acompaantes, construye un dignostico probable y puede ir tambin organizando el lugar clasificatorio adecuado. De all se desprendern las decisiones posteriores, o nuevos exmenes y evaluaciones, las interconsultas necesarias, y cuando es necesario, las decisiones teraputicas.

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En el siguiente captulo se tendr acceso a los cuadros y trastornos psicopatolgicos en un sentido nosolgico, de conjuntos de sntomas y signos ms especficos, con sus variaciones ms importantes. Es el paso entre la semiologa de este captulo y la nosologa del siguiente.

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