Entrevista adultos

DATOS PERSONALES(ficha de identificacin)

Nombre ___________________ Apellidos________________________________
Fecha de nacimiento __________ Lugar de nacimiento______________________
Edad __________ Domicilio familiar ______________Religion_________
Localidad __________________ C.P. ____________
Telfono _________________ Otro telfono de contacto __________
Estado civil_______________________
Ocupacin actual_________________
Lugar de nacimiento __________________lugar de residencia_______________
Motivo de consulta________________________________
2. DATOS FAMILIARES
1. Padre
Madre
Nombre ____________________
nombre_______________________
Edad ____ Profesin _____________
Edad ____ Profesin____________
Dnde trabaja? ____________________
Dnde trabaja? _________________
2. Cuntos hermanos y hermanas tienes? ________
Puesto que ocupas (1, 2 .....) ___________
3. Otras personas que convivan contigo (indica parentesco y edad) u otras personas que
formen parte de su familia actual________________________________
4. Actualmente vives con
Ambos padres _ Madre _ Padre _ Hermanos _ Abuelos _ Otras personas
5. Hay algo en tu situacin familiar que se pueda considerar especial? (fallecimiento del
padre/madre, separacin de los padres, divorcio, situacin de paro...)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Cmo es tu relacin con tus padres?
Muy buena _ Buena _ Regular_ Mala _ Muy mala
La forma de comer en tu casa es:
Individual(cada quien come por su lado) en casa
En casa ,toda la familia
Por lo general en la calle y cada uno de los miembros individualmente
Relacin con cada miembro de la familia________________________
Con quien te llevas mejor________________________
Con quien tienes mas conflictos_______________________________
Razn:___________________________________
6. Cmo piensas que ha sido tu rendimiento escolar hasta ahora ?
_ Muy bueno _ Bueno _ Regular _ Malo _ Muy malo
7. Crees que los resultados se corresponden con el esfuerzo que inviertes? _ SI _ NO
Por qu? ____________________________________________________________
11. Cmo reaccionan tus padres ante las notas?

____________________________________________________________________
Crees que cumples con lo que ellos esperan de t? _ SI _ NO
Por qu lo crees as? __________________________________________________
4. DATOS MDICOS
1. Padeces alguna enfermedad o existe alguna condicin fsica que te afecte? (odo,
vista,enfermedades respiratorias, ...)___________________________________
2. Actualmente recibes algn tratamiento mdico o psicolgico? lo has recibido alguna
vez? _ SI _ NO
De qu tipo? _______________________________________________________
3. Has estado alguna vez hospitalizado? _ SI _ NO Motivo: ___________________
4. Ests operado/a de algo? _ SI _ NO De qu? : _____________________
5. En la actualidad Padeces alguna enfermedad crnica ( epilepsia, diabetes, asma ...)?
_ SI _ NO
Cul?: ____________________________________________________________
6. padecimientos o enfermedades relevantes,crnicas ,transmitibles en la familia
Actualmente
ingieres
medicamento?____________________________________

algn

Para que________________________________________________
Fumas?__________
Cuando convives con tus amigos o en alguna fiesta acostrumbras a ingerir alcohol
_________________________________________________
Has consumido alguna otra sustancia____________________________
5. HBITOS DE ESTUDIO
1. Qu es lo que ms te atrae de tus nuevos estudios? _________________________
2. Hay algo que te preocupe sobre el nuevo curso que ahora empieza? _ Si _ No
Qu es? _____________________________________________________________
3. Para t el estudio es: _ Algo interesante _ Algo aburrido
Algo til par el futuro _ Algo obligado por tus padres
Una forma de pasar el tiempo _ Una forma de hacer amigos
4. Cuando tienes problemas con el estudio, a que piensas que se deben?
Me organizo mal _ Siento poco inters-- Me distraigo fcilmente _ No tengo un lugar
adecuado en casa para estudiar--No valgo para estudiar
No me esfuerzo lo suficiente
Otras razones ________________________________________________
7. En clase, generalmente, prefieres trabajar:
_ Individualmente, t solo/a _ Con tu compaero/a de mesa
_ En grupos pequeos de 3 o 4 _ Te da igual
1. Tiempo de trabajo diario en casa
Tareas _ Nada _ Una hora _ Dos horas _ Ms de dos horas
Estudio _ Nada _ Una hora _ Dos horas _ Ms de dos horas

Tiempo semanal que dedicas a la lectura __________________________________

7. AFICIONES Y TIEMPO LIBRE

1. Tus principales aficiones son:_____________________________________________
2. Realizas alguna actividad extraescolar? (deporte, msica, asociaciones juveniles, etc)
_ SI _ NO
De qu tipo? ________________________________________________________
3. Tiempo diario que dedicas a ver la televisin _________________________________
Cul es tu programa favorito? ___________________________________________
EMBARAZO (a los padres)
Fue eleccin de la pareja embarazarse?____________________________________
Cual fue la razn?
Amor
Necesidad
Compromiso
El sexo del bebe fue el que deseaba o esperaban tanto el padre como la
madre?_____________________________________________
Como se desarrollo el embarazo?_____________________________
No presento usted ninguna enfermedad o infeccin en este lapso?____________
Alguna conducta presente en usted que pudiera en su momento afectar el
producto en gestacin:
Medicacin
Tabaco
bebida
En el parto surgi alguna complicacin?__________________________
Lloro el bebe espontneamente o fue necesario estimularlo:_________________
Fue parto normal o cesarea?_____________________________________
Atermino?______________________________________

DESARROLLO
Presenta el bebe alguna
meses?____________

enfermedad

de

cuidado

los

primeros

Hubo necesidad de ser hospitalizado?_______________________________

A qu edad gateo: ___________________________
A qu edad balbuceo___________________________
A qu edad hablo___________________________
Aqu edad camino: _______________
Aqu edad controlo sus esfnteres: _____________________________
Se aplicaron todas sus vacunas: ______________________
Enfermedades padecidas relevantes: _____________________
Enfermedades ms comunes o frecuentes hasta la fecha: ___________________
Actualmente hay alguna otra persona que se encargue del cuidado del nio / nia adems de los
padres?........................................................................................................................................
Otros datos de importancia sobre la situacin familiar que desee reflejar.................................
.....................................................................................................................................................

Social:
Hasta hoy como te sientes con tu vida social:_____________________
Has
sentidos
cambios
fechas:_______________

frecuentes

en

tu

vida

social

en

ultimas

A quienes consideras tus amigos(as) ,menciona tres de ellos:________________

Actividades mas comunes que realizas con ellos:________________________

DATOS EVOLUTIVOS:
Describa cmo era de beb (hasta los 12 meses).

SI
Tranquilo/a
Coma bien
Dorma bien
Mostraba curiosidad por las cosas
Sonriente / alegre
Disfrutaba con la presencia de otras
personas
Fue muy dependiente de la madre o
el padre
Ha gateado de pequeo
A qu edad se sostuvo en pi
A que edad comenz a caminar
Cuando comenz
primeros sonidos

emitir

los

Cuando comenz a hablar

Hubo algn aspecto de los primeros
18 meses de vida que llamara su
atencin por algn motivo.
Comentario de la persona que realiza la entrevista:

NO

SEXUAL
1-Quien hablo contigo por primera vez sobre sexualidad:
2-Has tenido alguna experiencia sexual:
3-A que edad
4-Con quien hablas sobre el tema o quien te orienta actualmente sobre:

Enfermedades de transmisin sexual

Mtodos anticonceptivos
Embarazos no deseados, aborto etc:
5-Edad de tu primer menstruacin:
6-Quien te informo al respecto:
7-Antes o despus de iniciarse?
8-actualmente tienes una pareja sexual:
9-sientes que existe el respeto entre ustedes?