SECCIN 10

GERIATRA
J.M. Ribera Casado y P. Gil Gregorio

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Conceptos y generalidades
J.M. Ribera Casado

Introduccin
Se denomina gerontologa al estudio del proceso de envejecimiento en todos sus aspectos. Abarca desde investigaciones de biologa molecular hasta estudios socioeconmicos, o sobre las consecuencias de la jubilacin. El trmino fue utilizado por primera vez por METCHNIKOFF en 1901 en su libro La naturaleza del hombre: estudios de una filosofa optimista. Tal y como se desprende de su propia definicin, los estudios gerontolgicos pueden establecerse desde muy diversos prismas, abarcan diferentes ciencias y, en ese sentido, son interdisciplinares. La edad moderna de los estudios gerontolgicos se inicia en EE.UU. en 1941, con el establecimiento de los primeros programas de estudio sobre el envejecimiento de los que fue pionero Nathan SHOCK. A partir de los aos cincuenta se inicia la poca de los estudios longitudinales, de los que el de Baltimore fue, no slo pionero, sino uno de los ms completos. En 1975 se crea, tambin en EE.UU., el Instituto Nacional del Envejecimiento (National Institute of Aging). En diferentes pases europeos, entre los que se encuentra Espaa, se avanza en paralelo, aunque con algo ms de retraso, menos intensidad y, como se ver en seguida, tal vez con una orientacin ms asistencial, ms orientada hacia la geriatra. En la actualidad, las investigaciones gerontolgicas estn consideradas como prioritarias por los organismos oficiales de ayuda a la investigacin de numerosos pases. La geriatra es la rama de la medicina que estudia los aspectos clnicos, preventivos, teraputicos y sociales del anciano, en situacin de salud o de enfermedad. Incluye aspectos relativos a la mayor parte de las disciplinas clnicas y constituye una parte de la gerontologa. Es tambin una ciencia relativamente joven. En 1909 NASCHER utiliz por primera vez el trmino geriatra, refirindolo a aquella parte de la medicina relativa a la vejez y sus enfermedades. Pero, slo a partir de los ltimos treinta aos, cuando la Dra. Majorie WARREN, en el West Middlesex de Londres, demostr que la asistencia especfica a determinados ancianos mejoraba notablemente la morbilidad y mortalidad de muchos de ellos, se puede hablar del nacimiento de la especialidad propiamente dicha. Desde entonces, los hechos se precipitan y en los aos cuarenta se establecen, sobre todo en Inglaterra, las bases doctrinales de la moderna medicina geritrica. La Sociedad Internacional de Gerontologa fue fundada en 1950 y celebr su primer congreso en Lieja (Blgica) en julio de ese ao. Espaa fue uno de los 14 pases fundadores. De hecho, la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa haba nacido en 1948 y es preciso rendir aqu homenaje a nombres como los de Maran, Vega Daz, Paella Casas, lvarez Sala, Blanco Soler, Grande Covin y, sobre todo, Beltrn Bguena, promotor principal y primer presidente de la Sociedad. Las primeras revistas de la especialidad, como el Journal of Gerontology o la Revista de la Sociedad Americana de Geriatra, datan del final de los aos cuarenta. Las primeras europeas son de los cincuenta, y la revista oficial de la Sociedad Espaola, de los primeros sesenta. En la prctica, el trmino geriatra es el que se ha impuesto a la hora de nominar oficialmente la especialidad en la mayor parte de los pases. De hecho, en Espaa se la reconoce de forma oficial con ese nombre desde 1978, ao desde el que existen especialistas formados segn el sistema MIR.

Existen muchas razones para entender el auge que la geriatra est teniendo en todo el mundo durante los ltimos aos. Entre las ms importantes cabe citar las siguientes: 1. La presin demogrfica. El nmero de ancianos crece en todos los pases desarrollados, y los ancianos cada vez alcanzan edades ms elevadas, con un mejor nivel de salud y cultura, y con una mayor conciencia de sus derechos en este terreno. 2. Socioeconmicas, derivadas de la trascendencia que las decisiones mdicas tienen en la poltica, en la economa y en lo social. Bastara recordar el volumen econmico que todos los pases deben dedicar a pensiones y el derivado del consumo de farmacia, o de la necesidad de aportar recursos sanitarios y sociales a los ancianos incapacitados o con problemas de recuperacin. 3. Cientficas, segn la ignorancia existente entre los mdicos sobre cmo se produce el proceso de envejecer y cules son las consecuencias clnicas de este proceso. Hay que tener en cuenta que la gerontologa y la geriatra son materias que han entrado tarde en la universidad y que, aunque en algunos pases, como el Reino Unido, EE.UU., Canad, Israel y varios ms, algunos incluso tan prximos como Italia, forman ya parte de manera sistemtica de los planes de estudio de las facultades de medicina, en la mayor parte de los casos con departamento acadmico especfico y ctedras consolidadas de la especialidad, en otros, como en el nuestro, slo a raz de la publicacin de las Directrices generales de los planes de estudio para la obtencin del ttulo de Licenciado en Medicina en 1990 y de la concrecin por parte de las diferentes universidades a lo largo de 1992 y 1993, se atisba la posibilidad de que esta enseanza empiece a incorporarse de manera reglada en la enseanza pregraduada. Al identificar la especialidad conviene tener claros algunos conceptos. En primer lugar, que envejecer no es lo mismo que enfermar, si bien, habitualmente, la vejez se acompaa de un mayor nmero de padecimientos. Adems, no siempre est clara la frontera entre los tres grupos de procesos que modulan los cambios que presenta el anciano: a) las modificaciones fisiolgicas establecidas por el simple paso del tiempo (envejecimiento); b) las consecuencias de la exposicin a lo largo de muchos aos a agentes como la contaminacin, el humo, las dietas inadecuadas, el alcohol, el estrs o la falta de actividad fsica (factores de riesgo en sentido amplio), y c) las enfermedades propiamente dichas o sus secuelas acumuladas a lo largo del tiempo. En segundo trmino, un anciano no es estrictamente un adulto mayor; en su camino hacia el envejecimiento se han producido cambios muy importantes en sus rganos y sistemas a nivel morfolgico, fisiolgico, funcional, psicolgico y tambin social, cambios que tienen una repercusin directa, como se ver ms adelante, en la valoracin semiolgica los sntomas y los signos fsicos no se manifiestan de la misma forma ni por las mismas causas que en el adulto joven, en la fisiopatologa de sus enfermedades, en la actitud diagnstica y en las decisiones teraputicas farmacolgicas y no farmacolgicas. Todos stos son aspectos que ignora habitualmente el clnico porque nunca se le han enseado y, sin embargo, tienen una trascendencia prctica fundamental. Tampoco el geriatra es exactamente el internista del paciente anciano. Aunque asuma ese papel; aade a la visin del internista un conocimiento real de los cambios que el proceso de envejecer 1275

GERIATRA

ha introducido en el individuo, una mayor experiencia en el manejo especfico diagnstico y teraputico de los problemas clnicos que plantea el anciano y, tal vez lo ms importante, una visin ms integral de ste que contempla aspectos sociales, de capacidad y de comportamiento. Los ancianos tienen: a) algunas enfermedades especficas de su edad, muy raras o inexistentes en edades anteriores (p. ej., amiloidosis cardaca, carcinoma prosttico, incontinencia urinaria, etc.); b) otras con una incidencia mucho ms alta que la que se encuentra en perodos previos de la vida (infecciones, tumores malignos, cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca, diabetes, vasculopatas perifricas, etc.), facilitadas por los cambios que han ocurrido en su organismo, pero que no se comportan igual que a otras edades; c) las mismas enfermedades que a cualquier otra edad pero con peculiaridades especficas semiolgicas, diagnsticas y teraputicas que es necesario conocer, y d) con mucha ms frecuencia compromiso de otros rganos y sistemas en el curso de sus enfermedades y concurrencia de ms de un proceso morboso (pluripatologa). Adems, en mayor medida que en otras edades, hay que tener en cuenta que todos estos procesos se hallan modulados por problemas sociales (econmicos, de soledad, de incapacidades, etc.), psicolgicos, de comportamiento (actitud ante la vida, deterioro mental, etc.) y por la mayor necesidad de considerar factores como la rehabilitacin, reinsercin social, etc. En resumen, el paciente anciano padece ms enfermedades, es mucho ms vulnerable a todo tipo de agresin, sus mecanismos de defensa son ms limitados, en l es menor la reserva fisiolgica, las patologas se imbrican unas sobre otras en mayor medida que en otras edades, se manifiestan, diagnostican y tratan en muchos casos de otra forma, y tienen una mayor implicacin social. Todo ello confiere una especificidad al paciente geritrico que el clnico que atiende ancianos, sea o no geriatra, debe conocer. Obliga a que deba ser contemplado de una manera integral, en la medida de lo posible por un equipo interdisciplinario constituido por mdicos, tcnicos de enfermera, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, dietistas, rehabilitadores y psiclogospsicogeriatras. Existe controversia en torno a la edad a partir de la cual cabe hablar de pacientes geritricos. De hecho, el factor edad no es el nico, ni tal vez el principal, determinante para definir este concepto. Tambin deben tenerse en cuenta factores como la presencia de pluripatologa, de problemas sociales o de comportamiento, o la necesidad de programas de recuperacin fsica, psicolgica o social. Todos estos hechos deben ser tomados en consideracin a la hora de hablar de paciente geritrico. Este punto reviste especial inters cuando se establecen los criterios de admisin en las unidades de agudos de geriatra. En la prctica, no ms del 1015% de la poblacin que supera los 65 aos puede ser considerada como tal en sentido estricto, con proporciones tanto ms altas cuanto mayor es la edad del colectivo analizado. Despus de los 85 aos, la mayora de las personas cuando sufren un proceso agudo intercurrente suelen cumplir criterios de paciente geritrico y deben ser evaluados como tal. En todo caso, la jubilacin representa un salto cualitativo en todos los rdenes suficientemente importante para que la edad a la que se produce sea tomada como punto de referencia, al menos a efectos de estudios epidemiolgicos o de investigacin clnica o gerontolgica. La edad de jubilacin se establece, en la mayora de los pases de nuestro entorno, en los 65 aos. En el tercer mundo y en algunos estudios epidemiolgicos multinacionales no es raro tomar como lmite los 60 aos.

TABLA 10.1. Esperanza de vida al nacer en diferentes pases del primer y del tercer mundo
Mujeres Australia (1984) Canad (1982) Dinamarca (1984) Espaa (1980) Estados Unidos (1983) Francia (1982) Gran Bretaa (1984) Islandia (1984) Italia (1979) Holanda (1984) Japn (1984) Noruega (1983) Repblica Federal Alemana (1984) Suecia (1984) Suiza (1982) Angola (1985) Chad (1985) Etiopa (1980) Gambia (1985) Guinea Ecuatorial (1980) India (1985) Nger (1985) Sierra Leona (1985) 79,1 79,0 77,5 78,6 78,3 78,4 77,6 80,2 77,2 79,5 80,2 79,5 77,5 79,9 79,6 43,6 44,6 42,5 36,5 43,6 55,2 44,1 33,5 Varones 72,6 71,9 71,5 72,5 71,0 70,4 71,6 73,9 70,6 73,0 74,5 72,7 70,8 73,8 72,7 40,4 41,4 39,3 33,5 40,4 55,6 40,9 32,5 Global (1990) 76,5 77,0 75,8 77,0 75,9 76,4 75,7 77,8 76,0 77,2 78,6 77,1 75,2 77,4 77,4 45,5 46,5 45,5 44,0 47,0 59,1 45,5 42,0

Demographic Yearbook 1985, Naciones Unidas. Nueva York, 1987. Informe sobre desarrollo humano 1993. Madrid, Cideal, 1993.

Aspectos demogrficos
Para el anlisis de este punto es tambin necesario aclarar algunos conceptos que no siempre son utilizados con propiedad. En primer lugar el de extensin de vida o expectativa 1276

de vida mxima. Se trata del mximo perodo de tiempo que puede alcanzar la vida de un individuo o animal. Es diferente para cada especie y se ha mantenido inmutable a lo largo de los tiempos. Siempre, en todos los perodos de la historia y en todas las especies animales, han existido individuos excepcionales que, en una proporcin muy minoritaria, han logrado vivir ese perodo de tiempo. En el caso de la especie humana la esperanza de vida mxima se sita en torno a los 115 aos, y no hay ningn tipo de evidencia demostrada de nadie que, en ningn lugar del mundo o poca de la historia, haya sobrepasado esa edad. Entre 1970 y 1980 se produjeron en Espaa (Instituto Nacional de Estadstica) 155 muertes en personas entre 110 y 114 aos y ninguna en edades superiores. Buena parte de la investigacin gerontolgica actual va encaminada a modificar alargar esta constante. El segundo concepto es el de esperanza o expectativa de vida media. Se refiere al perodo de tiempo que, con criterios estadsticos, puede previsiblemente vivir un individuo a partir de un momento determinado, bien sea el de su nacimiento o el de una edad determinada. Para establecer esta cifra se toma como base el conjunto de la poblacin utilizado como punto de referencia y se establece el valor medio previsible. Este concepto es cambiante y de hecho ha sufrido modificaciones muy importantes a lo largo de la historia y tambin en funcin del referente geogrfico. As, en la Roma del siglo I la esperanza de vida media al nacer superaba ligeramente los 30 aos. En la Espaa de principios del siglo XX se situaba en los 35 aos, mientras que al final de ste, al igual que en el resto de los pases desarrollados, est entre los 75 y 80 aos, siempre varios aos por encima en el caso de las mujeres (tabla 10.1). Los datos actuales de Espaa (1991) dan una esperanza de vida al nacer en torno a los 80 aos para las mujeres y a los 74 aos para los varones, con muy pocas variaciones regionales. A este cambio han contribuido, sobre todo, la reduccin de la mortalidad infantil, las mejoras higinicas y de alimentacin y los avances mdicos de todo tipo: control de infecciones, anestesia, desarrollo de la ciruga, nuevos frmacos, etc. En los ltimos aos se han incorporado dos nuevos conceptos, los de esperanza de vida independiente y esperanza de vida dependiente, entendiendo por ellos que el individuo en cuestin sea o no capaz de valerse por s mismo

CONCEPTOS Y GENERALIDADES

TABLA 10.2. Esperanza de vida en Espaa (1980) para los grupos de poblacin anciana
Varones A los 65 aos A los 70 aos A los 75 aos A los 80 aos A los 85 aos A los 90 aos A los 95 aos 14,8 11,5 8,8 6,6 4,9 3,7 2,3 Mujeres 17,9 14,0 10,5 7,6 5,6 3,9 2,3 Global 16,5 12,9 9,8 7,2 5,3 3,9 2,3

Anuario Estadstico de Espaa 1987. Madrid, INE, 1987.

TABLA 10.3. ndice de envejecimiento en diferentes pases

1980 Alemania Australia Blgica Canad Dinamarca Espaa EE.UU. Francia Irlanda Italia Japn Noruega Holanda Portugal Suecia Suiza Turqua 15,5 9,6 14,4 9,5 14,4 11,0 11,3 14,0 10,7 13,5 9,1 14,8 11,5 10,2 16,3 13,8 4,7 1990 15,5 11,3 14,2 11,4 15,3 12,7 12,2 13,8 11,3 13,8 11,4 16,2 12,7 11,8 17,7 14,8 4,0 2000 17,1 11,7 14,7 12,8 14,9 15,1 12,5 15,3 11,1 15,3 15,2 15,2 13,5 13,5 16,6 16,7 5,0 2020 21,7 15,4 17,7 18,6 20,1 17,3 16,2 19,5 12,6 19,4 10,9 18,2 18,9 15,6 20,8 24,4 7,0

Se denomina ndice de dependencia de la poblacin anciana al que se establece entre el segmento de poblacin de 65 o ms aos, a la que cabe considerar como laboralmente inactiva (pensionistas), multiplicado por 100, con el comprendido entre los 15 y 64 aos, poblacin laboralmente activa. Este ndice en Espaa era en 1986 del 18,7, algo inferior al de los pases de Europa occidental, en los que se sita entre 20 y 25. Vara tambin de unas provincias a otras; oscila entre los 13-14 de Canarias, el Pas Vasco o Madrid, y 30 de Soria. Todos estos factores desempean un importante papel en los problemas de salud de la poblacin anciana. As, los estudios realizados con amplios grupos de poblacin en el Reino Unido han puesto de manifiesto que factores como la densidad de poblacin, el estrato social, el nivel econmico, el nivel cultural o el sexo desempean un papel muy importante en cuanto a la aparicin, incidencia e intensidad de la mayor parte de las enfermedades crnicas que afectan al anciano.

Asistencia geritrica
De acuerdo con el Libro Blanco sobre El mdico y la tercera edad se entiende como asistencia geritrica un conjunto de niveles de atencin que, desde una ptica sanitaria y social, debe garantizar la calidad de vida de los ancianos habitantes de un rea sectorizada, proporcionando respuestas adecuadas a las diferentes situaciones de enfermedad o de dificultad social que aqullos presenten. Su objetivo prioritario es conseguir que el anciano permanezca, o se reintegre, en su domicilio habitual en suficientes condiciones de bienestar y seguridad. Una asistencia geritrica bien concebida implica la adopcin de medidas polticas globales que contemplen aspectos extraordinariamente amplios y dispersos. stos incluyen puntos tan variados como un nivel adecuado de pensiones, unos servicios sociales lo ms completos posible y pensados teniendo en cuenta la realidad del colectivo de ancianos al que van dirigidos, o unas medidas de poltica sanitaria que contribuyan a prevenir enfermedades, faciliten la asistencia integral al anciano cuando stas se presenten y tengan en cuenta las enfermedades crnicas e incapacitantes a efectos de servicios especficos de recuperacin, de residencias asistidas, etc. De acuerdo con ello, el Plan Gerontolgico Nacional aprobado por el gobierno en 1993 pretende: proporcionar a las personas mayores ms atencin global e integral, tanto en los aspectos sanitarios como sociales y familiares, coordinando los servicios y las actuaciones sanitarios con los servicios sociales dedicados a dicho colectivo. Por razones obvias aqu slo se abordarn las cuestiones referidas a la asistencia sanitaria, y para ello se toman especialmente en consideracin las recomendaciones del Consejo de Europa (1985), las de la Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento (Viena, 1982), las de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (1986) y las del Plan Gerontolgico Nacional (1993). La organizacin general de la asistencia geritrica debe ser integral, con objetivos preventivos, asistenciales, rehabilitadores y sociales. Debe ser tambin, lo mismo que la del resto de la poblacin, sectorizada, tanto en el medio rural como en el urbano, con reas que abarquen, idealmente, unos 150.000-300.000 habitantes, lo que supone unos 20.000-40.000 ancianos. En cada sector cabe considerar, a efectos expositivos, una atencin ambulatoria o primaria, una atencin hospitalaria y una atencin en las residencias asistidas que podramos llamar posthospitalaria. Todos estos niveles asistenciales deben mantener entre s una coordinacin permanente, especialmente intensa entre los situados dentro de un mismo sector. En todo caso, debe tenerse en cuenta que el objetivo que persigue prioritariamente la geriatra es el mantenimiento del anciano en su propio domicilio y en buenas condiciones de salud tanto fsicas como funcionales, psquicas y sociales. 1277

Datos de OCDE (Tomados de ARBELO et al. Demografa sanitaria de la ancianidad. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 1989). Los datos de Espaa corresponden al INE. Los valores de 1980 son reales. Los restantes son proyecciones.

(p. ej., desplazarse desde su cama hasta una silla) o requiera la ayuda de terceras personas. Hoy se sabe que en nuestro pas la esperanza de vida de una persona a los 65 aos es de unos 16-17 (tabla 10.2), de los cuales, alrededor de 9 (el 60%) sern de vida independiente, mientras que el otro 40% lo ser de vida dependiente. Estas proporciones se modifican con el tiempo transcurrido y el perodo de dependencia aumenta a medida que la edad de referencia que se toma es ms alta. Reducir cada vez ms este perodo de vida dependiente constituye uno de los grandes retos de la geriatra actual. El lema Dar vida a los aos ha sido adoptado por numerosas instituciones. Por ndice de envejecimiento se entiende la proporcin de invididuos mayores de 65 aos en relacin con el total de la poblacin. Se trata de un ndice en crecimiento continuo, que ha pasado de ser en Espaa del 7,2% en 1950 al 8,2% en 1960, y a superar el 13% en el censo de 1990. Ello significa que si en 1960 el nmero de espaoles mayores de 65 aos era de 2.500.000, en 1990 supera los 5.000.000. Las previsiones para el ao 2010 son de 6.200.000 individuos con ms de 65 aos y, lo que es ms importante, 1.500.000 por encima de los 80, y se prev que superar el 15% antes del ao 2000. Este ndice es similar al de los dems pases europeos desarrollados y muy superior al del resto de los pases del mundo (tabla 10.3). Al incremento de este ndice contribuye no slo el hecho de que las posibilidades de vida se hayan alargado considerablemente y exista cada vez mayor nmero de ancianos en todos los subsegmentos de edad, al menos hasta los 95 aos, sino tambin la disminucin en la natalidad que, en el caso de Espaa, ha pasado de ser de 2,8 hijos por mujer en 1970 a 1,3 en 1990. El ndice de envejecimiento se ha utilizado como parmetro para medir el desarrollo de un pas, establecindose de forma arbitraria el valor del 10% como frontera entre desarrollo y subdesarrollo.

GERIATRA

Asistencia geritrica sanitaria en el ambulatorio o primaria

Un estudio de la primera mitad de los aos ochenta estima que al menos un tercio de las consultas que se realizaban en los ambulatorios correspondan a pacientes de ms de 65 aos. Esta proporcin se eleva al 45% en el caso de los avisos de atencin a domicilio y al 65% cuando se trataba de avisos urgentes. En el nivel de atencin primaria, el cuidado del anciano debe recaer en el mdico de familia y ser el ambulatorio o centro de salud el punto inicial de referencia en este sentido. Esto hace que el mdico de familia deba tener una formacin geritrica especfica, formacin que debera adquirir durante su perodo de residencia, bien mediante rotaciones por servicios acreditados de geriatra, bien mediante asistencia programada a cursos, seminarios y simposios con acreditacin geritrica. La atencin domiciliaria al anciano corresponde bsicamente tambin al mdico de atencin primaria, tanto en el caso del anciano con enfermedad aguda que realiza una vida normal, como en aquel que ha sido previamente asistido en el hospital, o en el del que presenta procesos crnicos que requieren controles peridicos. En este tipo de atencin pueden desempear un papel decisivo los servicios de ayuda a domicilio en su doble vertiente mdica y social, tanto si el punto de referencia inicial de estos servicios es el centro de atencin primaria como si es el hospital, como se expone ms adelante. Tambin pueden ser de gran ayuda las organizaciones de voluntariado, escasas en nuestro pas, pero con gran arraigo y efectividad demostrada en otros muchos. Los centros de atencin primaria, en coordinacin con el hospital terciario correspondiente a su sector, deben adems desempear una labor preventiva, educativa y de seguimiento que cubra, al menos, los siguientes aspectos: a) control del cumplimiento teraputico, lo que incluir tambin la farmacovigilancia; b) programacin de campaas educativas para los ancianos y sus familiares sobre las enfermedades ms comunes en geriatra, as como de campaas de autocuidado y de autocontrol; c) campaas de vacunacin en aquellas situaciones que as lo aconsejen, y de forma especfica campaas de vacunacin anticatarral y antigripal en el otoo para la poblacin en riesgo (los ancianos lo son por definicin), y d) eventualmente, programas de preparacin para la jubilacin y en general de educacin para la vejez. Nuestro Ministerio de Sanidad y Consumo propone en su Ordenacin de servicios para la atencin sanitaria a las personas mayores (1993) que la atencin primaria garantice tres aspectos bsicos de la atencin integral al anciano: a) deteccin precoz y valoracin de las situaciones de riesgo y de enfermedad en estos individuos; b) puerta de entrada al sistema de salud por la funcin de agencia que ese nivel cumple respecto al usuario del sistema, y c) mayor posibilidad de coordinacin con los dems recursos (sociales, etc.) a la luz de las necesidades que se detecten en el anciano.

Asistencia geritrica sanitaria en el hospital

El servicio de geriatra de un hospital terciario constituye el vrtice de la pirmide asistencial del sector y debe estar integrado y coordinado con el resto de los niveles asistenciales. Su principal objetivo es mejorar la atencin al anciano enfermo, tanto en sus dolencias fsicas, como en los aspectos psicolgicos, de prevencin y de rehabilitacin y, paralelamente, prestar un servicio al hospital dentro del rea asistencial que le corresponde, ofrecer unas posibilidades docentes al personal en formacin, mdico y paramdico, contribuir a la educacin sanitaria de enfermos y familiares y, segn sus posibilidades, realizar una labor investigadora en las reas de la gerontogeriatra. La implantacin de forma progresiva de unidades de geriatra hospitalarias, hoy por hoy muy escasas en nuestro pas, est expresamente contemplada tanto en el Plan Gerontolgico, como en la Ordenacin de Servicios del Ministerio de Sanidad. 1278

Debe tener una concepcin centrfuga. Todo lo que pueda ser atendido fuera del hospital no tiene por qu serlo dentro. Con ello se reducen ingresos y se fuerza la relacin con los centros de atencin primaria, con los hospitales de apoyo y con los servicios sociales de la propia rea asistencial. Este principio es vlido antes de acudir el paciente al centro y, sobre todo, una vez ha sido ya visto en l. Ello por un criterio econmico: la atencin extrahospitalaria es siempre ms barata; y, sobre todo, conceptual y humano: el anciano no debe organizar su vida en torno al hospital, sino buscar su insercin en reas sociales que le sean ms prximas y con menor carga negativa que la que supone un hospital. Sus principales unidades funcionales son las siguientes: 1. Consulta externa, que se nutrir bsicamente de: a) servicio de urgencias externas del hospital; b) mdicos de cabecera y especialistas del centro de atencin primaria que consideren necesario remitir al anciano para su estudio; c) los dems servicios clnicos del hospital, y d) el resto de las unidades del propio servicio de geriatra. 2. Sistemas eficaces de interconsultas con otros servicios hospitalarios. Muchos ancianos ingresados para operaciones muy comunes (urolgicas, traumatolgicas u oftalmolgicas, entre otras) tienen trastornos asociados complejos y problemas sociales. Unos y otros, as como los problemas de alta, podrn ser afrontados mejor y con mayor rapidez y profesionalidad por el servicio de geriatra que por otros servicios hospitalarios a los que habitualmente se recurre. As, un estudio en nuestro propio centro puso de manifiesto una reduccin del 50% en la mortalidad hospitalaria ligada a la ciruga de la fractura de cadera en la poblacin mayor, cuando la evaluacin peroperatoria fue realizada por el servicio de geriatra en lugar de aplicar el modelo previo convencional (internistas y cardilogos). Igualmente se redujo el tiempo de estancia hospitalaria. Estos dos niveles asistenciales consultas externas e interconsultas pueden ser integrados funcionalmente en uno solo como unidad de valoracin geritrica. 3. Camas especficas de agudos en el propio centro y posibilidad de contactar con centros del rea de salud que dispongan de camas de media y larga estancia. El candidato tipo para estas camas de agudos responde bsicamente a alguno de estos patrones: a) anciano con pluripatologa, procesos crnicos o limitantes y problema social, ms proceso agudo sobreaadido; b) anciano visto en alguno de los restantes niveles asistenciales del servicio de geriatra con enfermedad aguda intercurrente que requiera ingreso, y c) anciano visto en rgimen de interconsulta en otros servicios del hospital que, una vez ha superado su problema base, mantiene problemas mdicos que requieren hospitalizacin. Determinado nmero de pacientes ancianos se beneficiarn de estas camas especficas, tanto por la atencin mdica que van a recibir, ms orientada hacia ellos y con personal mdico y de enfermera especializado, como por su mayor facilidad de salida (asistencia social inmediata, posibilidad de incorporarse al hospital de da o a la atencin domiciliaria, etc.). Obviamente, estos pacientes tendrn unas estancias algo ms prolongadas que las generales de los servicios de medicina interna del propio hospital, pero siempre inferiores a las que tendran en otros servicios mdicos, con mejores ndices de supervivencia y de calidad de vida. 4. Camas de media y larga estancia que no tienen por qu estar ubicadas en el propio centro, pero s en algn hospital de apoyo de nivel secundario, dentro del propio sector y guardando una fluida relacin funcional con el servicio de geriatra del hospital terciario. La utilidad de estas camas guarda relacin directa con la posibilidad de ligarlas a unidades funcionales de rehabilitacin. 5. Hospital de da. Centro de funcionamiento diurno, sin camas de hospitalizacin, dinmico en sus prestaciones y destinado a completar la recuperacin psquica, fsica y social del paciente anciano. No es un sustitutivo del centro de atencin primaria ni del mdico de cabecera. Tampoco sustituye a un hospital de crnicos. Sirve como paso intermedio

CONCEPTOS Y GENERALIDADES

entre la asistencia hospitalaria y la domiciliaria. Sus objetivos especficos ms importantes son: a) completar la recuperacin de pacientes ingresados en cualquier servicio hospitalario, buscando proporcionar la mxima independencia fsica posible; b) completar la recuperacin funcional mediante la terapia ocupacional; c) mantener bajo tutela hospitalaria a pacientes an en estudio, en recuperacin o en control teraputico; d) evitar ingresos y reingresos, sirviendo como punto de destino para determinado tipo de enfermos vistos en las consultas externas o en los centros de atencin primaria adscritos al hospital; e) prestar asistencia social especializada, y f) proporcionar educacin sanitaria a los ancianos y a sus familiares en programas especficos orientados por enfermedades. Los tipos de ancianos que suele recibir son los siguientes: a) los que necesitan recuperacin fsica o simplemente mantenimiento (accidente vascular cerebral en curso, fracturas recientemente intervenidas, etc.); b) los que requieren rehabilitacin o mantenimiento fsico especializado (parkinsonianos, amputados, diabticos, etc.); c) ancianos que necesitan recuperacin o soporte psicolgico, siempre que no caigan dentro de la psiquiatra propiamente dicha; d) los que necesitan afianzamiento y recuperacin de actividades perdidas durante su enfermedad y estancia hospitalaria (vestirse, comer u otras actividades de la vida diaria), y e) ancianos que necesitan cuidados sanitarios que no pueden ser prestados en su domicilio y que no justifican un ingreso. Con el hospital de da se presta al anciano una asistencia integral, atendiendo sus problemas fsicos y los relativos a su reinsercin vital y social tras el alta hospitalaria. Por ello es una pieza indispensable dentro del servicio de geriatra, ya que: a) garantiza una asistencia completa; b) evita ingresos hospitalarios no necesarios; c) facilita el alta, reduciendo las estancias, y d) potencia al mdico de familia y a las propias familias al ofrecer mayores posibilidades de atencin intermedia. 6. Programas de atencin domiciliaria. Constituye la fase siguiente y su puesta en marcha resulta sumamente fcil a partir de la estructura del hospital de da. Incide ampliamente en la disminucin de ingresos y de reingresos, vigilando aquellas altas hospitalarias ms complicadas tanto desde el punto de vista mdico, como social o de enfermera. 7. Adems, el servicio de geriatra deber mantener unas relaciones de complementariedad regladas e intensas con otros servicios hospitalarios, lo que incluye por ejemplo: a) coordinar con el servicio de rehabilitacin las posibilidades teraputicas en dicho campo; b) ofrecer a travs de sus servicios sociales todas las posibilidades existentes en cuanto a informacin y gestin con el fin de resolver problemas de reinsercin social extrahospitalaria; c) colaborar con servicios como diettica o medicina preventiva en tareas comunes referidas al anciano, o d) establecer protocolos diagnsticos o teraputicos comunes con otros servicios. 8. Dentro del rea de salud correspondiente al hospital, el servicio de geriatra tiene y debe desarrollar, al menos, las siguientes funciones especficas: a) colaborar institucionalmente con los centros hospitalarios de apoyo que funcionen como unidad de larga estancia; esta colaboracin incluye contactos directos frecuentes, actividades comunes y, eventualmente, rotaciones con intercambio de personal, sobre todo de aqul en formacin mdica o paramdica; todo ello va a potenciar y motivar a estos hospitales de apoyo, y b) lo mismo con los centros de salud, con especial atencin a los aspectos de educacin sanitaria referidos al anciano y a su familia y, en general, en todo lo que se entiende como medicina preventiva (informacin sanitaria, vacunaciones, etc.). Todo lo anterior supone una rentabilidad muy alta para el hospital general a diferentes niveles y permite un mejor aprovechamiento de los propios recursos hospitalarios, sin apenas modificacin en las plantillas de personal y en las partidas presupuestarias. En resumen: 1. Ofrece la oportunidad de una asistencia geritrica especfica y real, hoy por hoy escasamente desarrollada, lo que

se traduce en la posibilidad de abordar con criterios programados y eficaces los problemas que conducen al anciano al hospital. 2. Consigue que el hospital cubra uno de sus objetivos ms importantes: el de la humanizacin de la asistencia en un rea, como la geritrica, donde este problema presenta tintes muy dramticos. 3. Reduce las estancias medias de la poblacin geritrica y tambin su proporcin de ingresos y de reingresos, con lo que ello implica de ahorro. 4. Reduce gastos en captulos tan importantes como medios diagnsticos y farmacia, al sistematizar y homogeneizar protocolos en aquellos procesos ms comunes que son los que determinan la mayor afluencia de pacientes ancianos al hospital. 5. Adems, mediante el servicio de geriatra se puede contribuir a integrar mejor el hospital dentro de su rea de salud, ya que, a travs de l, deben establecerse gran nmero de interconexiones con el resto de las unidades asistenciales de nivel primario de dicha rea de salud. 6. A nivel docente y de investigacin, disponer de un servicio de geriatra permite plantear programas de formacin posgraduada para futuros geriatras y tambin de educacin continuada de profesionales mdicos (de atencin primaria, especialistas en medicina familiar y comunitaria, etc.), de enfermera, trabajadores sociales, etc., as como la de realizar estudios monogrficos (lo que incluye tesinas y tesis doctorales) dentro del rea geritrica en colaboracin con otros servicios hospitalarios.

Asistencia geritrica sanitaria tras el alta del hospital

Ya hemos sealado que el objetivo fundamental de la asistencia geritrica es mantener al anciano en su domicilio en las mejores condiciones de bienestar. En este sentido, el domicilio debe ser el destino lgico posthospitalario. El problema reside muchas veces en la imposibilidad que existe, por razones mdicas o sociales (demencia, enfermedad crnica e invalidante, ausencia de personal cuidador, falta de condiciones de la vivienda, etc.), para poder volver al propio hogar. El Plan Gerontolgico estima que el 19% de las personas mayores de 60 aos viven solas, proporcin que se eleva al 21,5% para los de ms de 80 aos. Una alternativa a ello son las residencias de ancianos. Se clasifican habitualmente, segn sus moradores puedan o no manejarse por s mismos, en residencias de vlidos o residencias asistidas. Tambin segn su nmero de plazas (macro o minirresidencias) o su dependencia (del sector pblico o privadas). Es difcil saber cuntas plazas de residencias para ancianos existen en Espaa. Segn datos del Instituto Nacional de Servicios Sociales (INSERSO), correspondientes al 31 de diciembre de 1982, existan en Espaa 2,46 plazas de residencia por cada 100 personas mayores de 65 aos, con una gran diferencia de unas provincias a otras. Un 30% de ellas dependan del sector pblico, un 37% de rdenes religiosas y un 33% de entidades privadas con nimo de lucro o sin l. Diversos estudios sitan las necesidades en este sentido en un mnimo de 4 plazas por cada 100 ancianos. En otros pases europeos las cifras van de las 2,5 plazas de Inglaterra, cifra muy baja que se compensa con unos servicios sociales comunitarios muy desarrollados y un elevado nmero de camas para enfermos crnicos, a las 5 de Blgica o a las 6 de Alemania. La media se sita entre las 4 y 5 camas por 100 personas de ms de 65 aos. El Plan Gerontolgico pretende conseguir 3,5 plazas de residencia por cada 100 individuos mayores de 65 aos para el ao 2000. Seran residencias de tamao medio o pequeo, pero con capacidad suficiente para desarrollar programas de estancias diurnas. Estaran destinadas, sobre todo, a personas mayores en situacin de dependencia o semidependencia, residentes en el rea o sector. La atencin debe centrarse en la necesidad de crear plazas en residencias asistidas. Estas residencias deben disponer 1279

GERIATRA

de personal mdico especializado y de una mnima infraestructura sanitaria que incluya los servicios centrales elementales (radiologa, laboratorio, etc.), as como uno de rehabilitacin. Deben tambin estar funcionalmente coordinadas con el rea de salud correspondiente, tanto en lo que se refiere a los centros de atencin primaria, como al hospital terciario. Servicios sociales complementarios que alivien en parte el dficit de plazas de residencias pueden ser, adems de los ya referidos, los centros de ancianos (sea cual fuere su nombre: hogares del pensionista, centros de la tercera edad, clubes de jubilados, etc.). En ellos puede desarrollarse una importante labor cultural, recreativa, de asistencia social, de educacin sanitaria, etc., que va a redundar de forma muy importante en la mejora de la salud integral del individuo anciano. En esta lnea, el Plan Gerontolgico contempla tambin aspectos como facilitar apoyos econmicos y materiales a los cuidadores, potenciar los programas sociales de ayuda domiciliaria, proporcionar apoyos tcnicos para la mejora de viviendas y de los sistemas de transporte, poner en marcha programas de acogida familiar o facilitar el acceso de los mayores a los bienes culturales.

Envejecimiento
Es difcil establecer con precisin el concepto envejecimiento. Existen numerosas definiciones. Todas ellas coinciden en sealar que se trata de un proceso dinmico que se inicia con el nacimiento y es de naturaleza multifactorial. Alguna se refiere a prdida de vitalidad, lo que implica un aumento progresivo de la vulnerabilidad ante cualquier agresin externa o situacin de estrs, y conduce, en ltimo trmino, a la muerte (HRUZA, 1972). La vitalidad, segn ello, se definira como la capacidad que tiene el organismo para realizar sus distintas funciones biolgicas (BEIER, 1973). A medida que el hombre envejece, va perdiendo vitalidad de forma ineludible a travs de un deterioro progresivo de casi todas sus funciones fisiolgicas, y esto ocurre incluso en ausencia de enfermedad. Es importante sealar que las prdidas funcionales en los distintos rganos y sistemas se producen de una manera muy diferente en cuanto a intensidad y cadencia de unos a otros, existiendo tambin una gran variabilidad individual entre las personas. Cuando aumentan los requerimientos, como ocurre en las situaciones de sobrecarga funcional, la prdida de vitalidad se hace ms evidente. En ltimo trmino se trata de una incapacidad para mantener la homeostasia en situaciones de estrs fisiolgico, incapacidad que se asocia a una prdida de viabilidad y a un aumento de vulnerabilidad. Hablamos de envejecimiento fisiolgico (o eugrico) cuando ocurre exclusiva o, al menos, primordialmente, en funcin del paso del tiempo, sin estar demasiado (nunca del todo) condicionado por alteraciones patolgicas (envejecimiento patogrico) o por factores ambientales. Afecta, a travs de cambios estructurales (morfolgicos) y funcionales, todos los rganos y sistemas del organismo, con una cadencia variable en el tiempo segn los individuos.

Tipos de cambios con el envejecimiento

1. Prdida total de determinadas funciones. Quizs el ejemplo ms claro sea la prdida de la capacidad reproductora en la mujer pasada la edad de la menopausia, prdida que, en menor medida y de forma ms tarda e irregular, tambin ocurre en el hombre. Otro ejemplo sera la prdida absoluta de la capacidad para percibir determinadas frecuencias acsticas. 2. Cambios funcionales secundarios a otros estructurales. Son los ms comunes y, en menor o mayor grado, afectan todos los rganos y sistemas. Habitualmente las alteraciones funcionales siguen a las prdidas anatmicas o histolgicas, aunque no siempre est claro que ste sea el orden y no el 1280

inverso. Muchas de estas prdidas pueden ser parcialmente suplidas durante un tiempo o compensadas a travs de los mecanismos de reserva fisiolgica del organismo. Los ejemplos son mltiples. Uno tpico podra ser la prdida progresiva en el funcionalismo renal secundaria a la disminucin de la poblacin de nefronas, disminucin que, probablemente, se deba, al menos en gran medida, como en el caso de otros parnquimas nobles, a la reduccin del flujo vascular del rin. Probablemente muchas de las alteraciones en el comportamiento o en la funcin mental del individuo tienen tambin su origen en las prdidas de poblacin neuronal y sinptica asociadas a la edad. Con el envejecimiento se produce una prdida de masa muscular esqueltica, que se traduce en una reduccin de la fuerza, con limitacin para todas las actividades dependientes de los msculos. Lo mismo ocurre con la masa sea, lo que favorece la aparicin de osteoporosis y de aplastamientos vertebrales y limita la funcionalidad de la columna, o con los tejidos articulares, que pierden elasticidad y, a su travs, reducen la capacidad funcional de la articulacin. Otro ejemplo muy tpico sera la prdida de clulas marcapaso cardacas del ndulo sinusal. A los 70 aos se sabe que apenas queda el 10% de las que existan en la juventud; no obstante, esta proporcin es capaz de mantener un ritmo sinusal normal, aunque se hace especialmente vulnerable a alteraciones como la fibrilacin auricular o la enfermedad del seno ante estmulos discretos que no originaran problemas en el adulto joven. 3. Prdidas o limitaciones funcionales sin alteraciones estructurales demostrables. Son mucho menos frecuentes. Su ejemplo ms tpico lo constituye la reduccin que se observa con la edad en la velocidad de conduccin de la fibra nerviosa perifrica sin acompaamiento de cambios morfolgicos en el nervio. 4. Cambios secundarios a fallos o interrupcin de los mecanismos de control. As, se elevan mucho los niveles de gonadotropinas en la mujer, como consecuencia del sistema de retroaccin de regulacin, cuando, tras la menopausia, hay una cada en la produccin de hormonas sexuales. 5. En raras ocasiones se producen respuestas por exceso con aumento de la funcin. Tambin el sistema endocrino puede ofrecer algunos ejemplos, como el aumento de secrecin de hormona antidiurtica en respuesta a las modificaciones con la osmolaridad. Muchos de estos cambios y de los expuestos en los apartados anteriores se acompaan de otros que contribuyen a complicar la interpretacin de las manifestaciones clnicas del anciano y su manejo teraputico. As, en relacin con la propia regulacin hidroelectroltica es necesario tener en cuenta que el anciano presenta menor sensibilidad para la sed, lo que contribuye a facilitar su deshidratacin ante estmulos como la sudacin excesiva por calor o la prdida de lquidos a travs de diarreas o de medicamentos diurticos. 6. En determinados casos los cambios slo ocurren en circunstancias no basales. Esto es muy tpico en los rganos de los sentidos. La presbicia es la limitacin para la visin de cerca, que se manifiesta en la lectura cuando la letra es muy pequea o el texto est muy prximo, lo mismo que la presbiacusia, que slo se manifiesta cuando la intensidad del sonido se reduce considerablemente. Es tambin el caso de la frecuencia cardaca, que se mantiene prcticamente inalterada en reposo pero que, con el ejercicio, es incapaz de alcanzar las altas frecuencias que pueden lograrse en los individuos de menor edad. Este ejemplo puede servir para poner de manifiesto cmo el organismo tiende a establecer mecanismos compensadores para muchos de estos fenmenos. As, se sabe que el anciano sano es capaz de mantener un volumen minuto anlogo al del joven incluso en el ejercicio intenso. Si se tiene en cuenta su incapacidad para alcanzar frecuencias equivalentes, la nica manera de mantener ese volumen minuto es lograr un aumento del volumen de eyeccin por latido, hecho que efectivamente ocurre a travs del mecanismo de Frank-Star-

CONCEPTOS Y GENERALIDADES

ling, lo cual en el joven slo se hace para compensar las fases iniciales de la insuficiencia cardaca.

Principales consecuencias de los cambios debidos al envejecimiento

En la configuracin general del cuerpo. Se produce una prdida de estatura (1 cm por dcada aproximadamente, a partir de los 40-50 aos), que suele atribuirse a la prdida de masa sea ya referida y a la consecuente reduccin en la altura de los cuerpos vertebrales. Hay, igualmente, una redistribucin del tejido adiposo con tendencia a fijarse de forma centrpeta en el tronco. La prdida de masa muscular, ya comentada, determina una alteracin del ndice grasa/masa noble. Se produce, asimismo, una prdida en el contenido total de agua, que es ms acusada en el lquido intracelular. En la pared arterial. Los cambios ataen a su capacidad para aportar sangre a los distintos territorios, con independencia de la enfermedad arteriosclerosa que, en mayor o menor medida y con un tiempo variable pero que se inicia muy precozmente, suele afectar a todos los individuos en las sociedades desarrolladas. Entre estos cambios merece destacarse un aumento en la ntima de los contenidos de steres de colesterol y fosfolpidos, de manera que se calcula que entre la segunda y la sexta dcada de la vida la ntima acumula aproximadamente 10 mg de colesterol por cada gramo de tejido. Este depsito es homogneo y constante, distinto del depsito en parches, ms extenso e irregular, que caracteriza la arteriosclerosis. Ello, unido a la tendencia a aumentar los depsitos de calcio y a la prdida de propiedades elsticas que se produce en la arteria, origina un aumento en la rigidez y, en determinadas reas, una disminucin en la luz del sistema arterial. En la respuesta de los distintos receptores. Estos cambios son ms cualitativos (reduccin de su sensibilidad) que cuantitativos (menor nmero). As, la respuesta de los barorreceptores se amortigua, lo que puede contribuir a explicar la facilidad para la hipotensin ortosttica. Lo mismo ocurre con los quimiorreceptores o con los exterorreceptores (receptores cutneos). Otros sistemas reguladores, como los relativos a la termorregulacin, a la neurotransmisin, a los sistemas superiores de regulacin endocrina y metablica o del sistema nervioso autnomo, tambin sufren diferentes cambios en relacin con el envejecimiento, cuyo anlisis detallado escapa a las posibilidades de esta revisin. Modificaciones en el sistema de regulacin hidroelectroltica. Ya se han sealado algunas. Hay una disminucin en la sensibilidad a la sed y alteraciones en la secrecin y respuesta de la hormona antidiurtica. A ello hay que aadir una importante limitacin para la retencin de sodio. Como resultado, existe una mayor facilidad para la deshidratacin que, de esta forma, se constituye, sobre todo en situaciones de estrs, en una de las amenazas ms grandes de morbimortalidad para el anciano y en uno de los principales retos para el mdico encargado de su atencin. En el sistema inmunolgico. Tambin experimenta notables cambios en el curso del envejecimiento, lo que ocasiona una limitacin progresiva para cumplir su papel de vigilancia y defensa. Ello se traduce, entre otras cosas, en un aumento de la tasa de autoanticuerpos circulantes y en una mayor facilidad para adquirir enfermedades infecciosas, tumorales y autoinmunes.

Modificaciones en el funcionamiento de los diferentes aparatos

Ya se han comentado algunos de los principales cambios relativos al aparato circulatorio. Se produce un alargamiento de la sstole mecnica a expensas de un enlentecimiento en la fase de relajacin. Desde el punto de vista funcional lo ms importante es la prdida de capacidad de respuesta de los receptores adrenrgicos, con limitacin para alcanzar altas frecuencias durante el ejercicio, y el mantenimiento de

un volumen minuto adecuado merced a un aumento en el volumen de eyeccin, facilitado por el recurso al mecanismo de Frank-Starling. En la circulacin perifrica destacan la mala respuesta de los barorreceptores a los cambios posturales y el engrosamiento de la pared arterial con mayor rigidez del vaso, as como la prdida de elasticidad y el aumento de la poscarga. En el aparato respiratorio lo ms destacable, ligado tambin a la prdida de las propiedades del tejido pulmonar, es un aumento del volumen residual pulmonar, con una disminucin de la capacidad vital y del volumen de reserva espiratorio. Hay tambin aumento del espacio muerto fisiolgico y prdida de pequeos vasos perifricos. Desde el punto de vista gasomtrico, existe una discreta tendencia a la reduccin de la PO2 arterial a razn de 0,42 mmHg/ao, que ocurre especialmente en el decbito supino, y una reduccin en la capacidad de difusin. Respecto al tubo digestivo, los cambios ms importantes son: cierta prdida en su funcin motora, que en el estmago se traduce en retraso en el vaciamiento de los lquidos y en el intestino en tendencia al estreimiento; propensin a la atrofia de la mucosa con disminucin de la secrecin gstrica, lo que dificulta la absorcin de hierro y de vitamina B12, y tendencia a la aparicin de divertculos. El hgado y el pncreas experimentan pocos cambios. Ello, unido a su gran reserva funcional, permite, en ausencia de otras agresiones (alcohol, sobre todo), que ambos rganos mantengan intactas unas posibilidades funcionales que van ms all de lo que es la expectativa de vida mxima. Ya se han sealado algunas de las modificaciones que se producen en el rin. Se admite que en la sptima dcada se han perdido al menos el 10% de los glomrulos funcionantes existentes en la juventud. El flujo renal se reduce, como mnimo, un 10% por dcada, afectando de forma selectiva la zona cortical, mientras queda bastante preservada la medular. Asimismo se establecen comunicaciones directas entre arteriolas aferentes y eferentes yuxtaglomerulares y aparecen microdivertculos en la porcin distal de los tbulos. Todo ello determina una disminucin progresiva en la cantidad de filtrado y una reduccin del aclaramiento de creatinina a partir de la cuarta dcada, sin aumento paralelo de la creatinina srica, debido a la reduccin en su produccin endgena. Los tbulos renales van reduciendo su capacidad, primero de concentrar y luego de diluir orina, aumenta el umbral de reabsorcin de la glucosa y existe mayor facilidad para la infeccin. Los cambios en la vejiga (prdida de elasticidad y del tono muscular, que debilita el suelo de la pelvis y el esfnter vesical, y modificaciones en la mucosa con tendencia a la trabeculacin y formacin de divertculos) y los que ocurren en la prstata, en el caso del varn, se encuentran a caballo entre lo fisiolgico y lo patolgico. En todo caso tienden a favorecer la existencia de retencin urinaria, de infeccin y, eventualmente, de incontinencia. En el SNC los cambios son extraordinariamente variables y estn en estrecha relacin con las modificaciones en las capacidades intelectuales y cognitivas del individuo. Se calcula que desde la infancia se produce una prdida diaria, irregular e irreversible, de unas 50.000 neuronas. Esta prdida se va compensando en parte merced al fenmeno de neuroplasticidad, que consiste en el desarrollo de estructuras y funciones nuevas en determinadas neuronas, mediante el establecimiento de nuevas conexiones sinpticas a travs de la formacin de nuevos rboles dendrticos. Este fenmeno es mucho ms pobre en los ancianos con demencia. Desde el punto de vista estructural se observa una serie de hallazgosproblema, que en muchos casos se asocian, sobre todo cuando lo hacen en una cuanta superior a la media, a determinadas alteraciones neurolgicas, como la enfermedad de Parkinson o la propia demencia. Entre estos hallazgos cabe citar los ovillos neurofibrilares, los cuerpos de inclusin de Lewy, la degeneracin granulovacuolar, la distrofia neuroaxonal o las propias placas seniles. 1281

GERIATRA

Existen cambios importantes, como ya se ha sealado, que son objeto de numerosos estudios en la actualidad, en los diferentes sistemas de transmisin neurohormonal (dopaminrgico, neuroadrenrgico, serotoninrgico, acetilcolnico y aminrgico). Todo ello se traduce, en el anciano con envejecimiento fisiolgico, en el plano somatosensorial en cierta prdida de la sensibilidad tctil, vibratoria y discriminatoria; en el plano motor, en una menor capacidad de coordinacin y de control muscular; desde el punto de vista intelectual-cognitivo, en una prdida de memoria reciente, con dificultad para nuevos aprendizajes y prdida de la inteligencia fluida, conservndose la cristalizada, y en el comportamiento, en prdida de la adaptabilidad al medio y en un enlentecimiento en general. En relacin con el sueo, aunque suele aumentar el nmero de horas en la cama, se reduce el nmero de horas de sueo total y de sueo profundo, as como el de movimientos oculares rpidos (sueo REM), y aumenta el nmero de despertares. Tambin es mayor el nmero de trastornos asociados al sueo a medida que se eleva la edad de la poblacin estudiada. El comportamiento del sistema endocrino vara mucho de unas glndulas a otras. Ya se han indicado algunos de los cambios relativos al funcionamiento del eje hipotlamo-hipofisario. En relacin con la adenohipfisis cabe sealar que apenas se modifican los niveles de secrecin de TSH, ACTH y GH. S lo hacen, en cambio, de forma secundaria a las alteraciones hormonales ligadas al climaterio, los niveles de FSH y LH. El comportamiento de la prolactina muestra una gran variabilidad y es tambin objeto de numerosos estudios en la actualidad. Las hormonas tiroideas T3 y T4 mantienen sus niveles normales. Es posible que exista cierto descenso en su secrecin, pero se compensara con una peor eliminacin. Algo parecido ocurre en las glndulas suprarrenales, donde no se modifican los niveles de cortisol libre plasmtico y urinario, ni los de cortisol unido a protenas, siendo ms lento el aclaramiento metablico del cortisol y menor el nmero de receptores a glucocorticoides. No cambia tampoco la respuesta de la ACTH plasmtica a la sobrecarga quirrgica, a la hipoglucemia o a la metapirona. S disminuyen la produccin de andrgenos suprarrenales y los niveles de aldosterona en sangre y orina. Hay pocos cambios en las tasas de secrecin de insulina, conservndose normal la unin insulina-receptor, por lo que la menor sensibilidad a la insulina que se aprecia con la edad se atribuye a una mayor resistencia a ella en los tejidos perifricos. Esta resistencia a la insulina es un fenmeno muy importante en la clnica y contribuye a explicar no slo el aumento de individuos diabticos y con intolerancia hidrocarbonada que se observa entre la poblacin anciana (fenmeno a cuya explicacin ayudan otras causas concomitantes no fisiolgicas), sino tambin el aumento de alteraciones derivadas de la presencia de este factor de riesgo, como la cardiopata isqumica o la enfermedad vascular perifrica. En el sistema hematolgico las modificaciones son muy escasas. La mdula activa se reduce en un tercio entre los 20 y los 70 aos y su estudio en el anciano pone de manifiesto un menor nmero de clulas precursoras, pero la potencialidad hematopoytica se mantiene siempre muy por encima de las necesidades fisiolgicas del individuo. Quiz los cambios ms importantes siempre muy discretos sean los cualitativos. As, hay un ligero aumento en la fragilidad osmtica del hemate o una menor capacidad bactericida de los neutrfilos.

Teoras del envejecimiento

El estudio de la razn ltima de todos estos cambios constituye una ciencia a la que se conoce como biogerontologa (estudio del envejecimiento de los seres vivos). Para estudiar el envejecimiento humano se recurre a diferentes sistemas 1282

que incluyen modelos animales (biogerontologa experimental) y estudios en humanos, bien sean stos morfolgicos, bien funcionales, transversales o longitudinales, observaciones clnicas y/o estudios del envejecimiento celular (citogerontologa). Se trata de un tema que ha apasionado a los cientficos desde hace ms de un siglo. As, ya Augusto WEISMANN en 1881 ligaba la muerte inevitable de las clulas a su incapacidad para reduplicarse de forma indefinida. Nombres como el propio WEISMANN o el de Alexis CARREL en el primer tercio de este siglo con su teora de la inmortalidad celular, aparecen vinculados inevitablemente a cualquier estudio en este terreno. Desde 1961, merced en parte a los estudios de HAYFLICK, no se ha demostrado que ninguna poblacin celular humana o animal sea inmortal, entendiendo como tal la posibilidad de autorreproducirse en cultivos seriados continuos in vivo o in vitro hasta un mnimo de 100 duplicaciones durante un mnimo de 2 aos. El fundamento de la moderna citogerontologa, de la que WEISMANN y CARREL fueron precursores, estriba en el principio de que el origen de los cambios en el proceso de envejecer en los organismos multicelulares slo puede deberse a: a) trastornos en el seno de una clula individual; b) cambios en los componentes de la matriz extracelular, y/o c) modificaciones debidas a la influencia que clulas con un alto grado de organizacin jerrquica puedan ejercer sobre otros tejidos u rganos. En los ltimos aos se est prestando gran inters a la clula grasa como modelo para el estudio del envejecimiento celular. Basndose en estos estudios, se considera que se trata de un proceso en el que sucesivamente se produce una prdida en la absorcin de triglicridos y en la actividad lipognica, lipoltica y oxidativa de la clula. Todo ello guardara una buena correlacin con el progresivo declinar de la sntesis proteica y de su sensibilidad a hormonas, mediadores y otros factores. En el momento actual existen numerosas teoras que pretenden explicar el porqu del proceso de envejecimiento. Todas ellas tienen una cierta justificacin y ninguna es lo suficientemente unitaria para proporcionar por s misma una explicacin suficiente y satisfactoria. Probablemente, para que se lleve a cabo el proceso de envejecer es necesario que se acumulen diversos mecanismos en diferentes mbitos. En este sentido, todas o gran parte de las teoras que se resumen a continuacin pueden tener cierta parte de razn. Existen intentos de agrupar en bloques las diferentes teoras del envejecimiento. Una de las clasificaciones ms extendidas es la que las divide en teoras estocsticas y no estocsticas. En el primer caso, los procesos que determinan el envejecimiento ocurriran de modo aleatorio y se iran acumulando en el transcurso del tiempo como consecuencia de la acumulacin de agresiones procedentes del medio ambiente hasta alcanzar un nivel incompatible con la vida. En el caso de las teoras no estocsticas, el proceso de envejecer se establecera de acuerdo con unas normas predeterminadas. A continuacin se exponen los fundamentos de las ms comunes de estas teoras. Teora de los radicales libres o de la peroxidacin. Enunciada en 1956 por HARMAN, propugna que los radicales libres que se forman durante el proceso oxidativo del metabolismo normal reaccionan con los componentes celulares, originando la muerte de clulas vitales y, finalmente, el envejecimiento y la muerte del organismo. Los radicales libres son muy reactivos. Ello los convierte, a su vez, en fuente de nuevos radicales, y da lugar a una cadena que conduce al consumo de muchas molculas estables. Todas las clulas del organismo son susceptibles de ser alcanzadas por este proceso. Las alteraciones que pueden producirse son resumidas por HAYFLICK en: a) oxidacin acumulativa de colgeno, elastina y DNA; b) rotura de las cadenas de mucopolisacridos a travs de una degradacin oxidativa; c) acumulacin de sustancias metablicamente inertes; d) cambios en las caractersticas de la membrana, de las mitocondrias y lisosomas, y e) fibrosis de arteriolas y capilares secundaria a lesiones ori-

CONCEPTOS Y GENERALIDADES

ginadas por productos resultantes de la peroxidacin del suero y de los componentes de la pared vascular. Estudios con agentes antioxidantes (superxido dismutasa, -tocoferol, vitamina E, etc.) utilizando como modelos animales muy elementales, han permitido, en algunos casos, prolongar la extensin de vida mxima conocida de la especie correspondiente. Entre los investigadores que han trabajado en este terreno cabe citar el espaol Miquel CALATAYUD. Este tipo de respuesta no se ha conseguido en la especie humana. Teora de los enlaces cruzados. Tiene su fundamento en los cambios moleculares que se producen con la edad extracelular e intracelularmente, cambios que afectan a la informacin contenida en el DNA y en el RNA. Con la edad se produce una mayor frecuencia de enlaces covalentes o mediante bandas de hidrgeno entre macromolculas, que si bien inicialmente pueden ser reversibles, a la larga determinan fenmenos de agregacin e inmovilizacin, que convierten a estas molculas en inertes o malfuncionantes. Segn esta teora, la alteracin originada en el DNA dara lugar a una mutacin en la clula y, posteriormente, a su muerte. Esta teora tiene a su favor que parte de un fenmeno que realmente ocurre, as como que se trata de un fenmeno que tiene una cierta base fisiolgica y que es potencialmente aplicable a todos los tejidos. En su contra est el hecho de que buena parte de las molculas a las que afecta corresponden a clulas que pueden ser renovadas, y que no se ha demostrado que se trate de una situacin cuya extensin sea suficiente como para producir el envejecimiento biolgico universal que se le quiere atribuir. Teora del error catastrfico. Es un buen ejemplo de teora estocstica. Plantea que, con el paso del tiempo, se producen una serie de errores en la sntesis proteica que acaban por trastornar la funcin celular, determinando cambios en ella que facilitaran su envejecimiento y, finalmente, la muerte de la clula. Tiene el inconveniente de que, tanto en modelos animales como en humanos, al menos en muchas ocasiones, no se encuentra este tipo de errores en el anciano. Teora inmunolgica. En el curso del envejecimiento se produce un declinar importante del sistema inmunolgico. Los cambios ms conocidos son los siguientes: a) prdidas cualitativas de los linfocitos CD4 cooperadores, probable mayor actividad de los CD8 supresores y menor actividad de los CD8 citotxicos; b) menor capacidad de los linfocitos B para producir anticuerpos y, en general, para responder a los antgenos externos; c) prdida progresiva de respuesta en las pruebas de hipersensibilidad retardada; d) aumento en la produccin de autoanticuerpos (microsomales, antitiroglobulina, clulas parietales, msculo liso, etc.); e) aumento en la produccin de inmunocomplejos circulantes; f) prdida de la capacidad de reduplicacin ante la estimulacin con mitgenos (fitohemaglutinina o concanavalina A), y g) menor capacidad de las clulas T para producir factor de crecimiento. Todos estos cambios determinan una menor capacidad de defensa del organismo ante cualquier tipo de agresin y limitan su capacidad para discernir entre lo que le es propio y lo que le es ajeno; debido a ello facilitan la aparicin de un mayor nmero de enfermedades, especialmente de tipo autoinmune, infeccioso y tumoral. Aspectos crticos de esta teora seran, en primer lugar, su incapacidad para explicar todos los cambios asociados al proceso de envejecer. Tambin que el sistema inmunitario no es totalmente autnomo, sino que est sometido a otros tipos de regulacin superior (gentico, hormonal, etc.). Por ltimo, que tampoco la terapia sustitutiva ha conseguido, ni siquiera en los modelos animales ms simples, una respuesta suficientemente satisfactoria en cuanto a enlentecer el proceso de envejecimiento. Teora neuroendocrina. Tiene una fundamentacin anloga a la inmunolgica. Segn ella, el principal responsable del envejecimiento sera el deterioro en los mecanismos superiores de regulacin neuroendocrina. Su fundamento sera

la prdida objetiva de clulas nerviosas y, en algunos casos, de los que el ejemplo ms claro sera el de las hormonas que regulan el mecanismo reproductor, prdida tambin de la capacidad funcional en el mecanismo endocrino regulador. Sus fallos tambin son similares a los de la teora anterior. El ms importante es su falta de universalidad a la hora de intentar recurrir a ella como una teora unitaria. Probablemente es ms fcil explicar los cambios en el sistema nervioso y en el endocrinolgico como consecuencia del proceso de envejecimiento que como causa de l. Teora de la acumulacin de productos de desecho. Se basa en la observacin muy antigua de que la mayor parte de las clulas en animales de edad avanzada contienen un nmero elevado de cuerpos de inclusin. Se trata de productos de degradacin metablica que, en virtud de esta teora, actuaran como agentes patgenos para la propia clula, alteraran su metabolismo y aceleraran su destruccin. Las ms comunes de estas sustancias seran la lipofuscina y la que se conoce como degeneracin basfila. No parece que ni ellas ni ningn otro cuerpo de inclusin desempeen ninguna funcin activa en el proceso de envejecer. De hecho la presencia de lipofuscina se interpreta como resultado de reacciones oxidativas, incrementada en los casos de dficit de vitamina E, y su presencia no pasa de ser un mero marcador indirecto de envejecimiento. Teoras basadas en mecanismos genticos. Constituiran el prototipo de las teoras no estocsticas. Entre ellas cabe incluir la de la programacin gentica, la de la mutacin somtica y la del error gentico. Todas ellas parten del supuesto de que la longevidad de una determinada especie y de sus correspondientes individuos se halla, en gran parte, predeterminada por mecanismos genticos. A su favor estara una cierta correlacin en cuanto a la edad que se observa entre los mismos individuos de una familia o la longevidad equivalente que se ha descrito en muchos pares de gemelos univitelinos. Segn alguna de estas teoras, el individuo nacera con una secuencia de envejecimiento escrita (programada) en su genoma que le adjudicara una mxima extensin de vida, y seran las circunstancias ambientales y patolgicas acumuladas durante la vida de cada uno las que limitaran en mayor o menor medida esa programacin. Para otros autores sera la acumulacin de un nivel significativo de mutaciones en las clulas la que producira las prdidas fisiolgicas caractersticas del hecho de envejecer. Esta teora tuvo un gran predicamento en los 20 aos siguientes a la Segunda Guerra Mundial, segn la idea de que las radiaciones ambientales podan originar alteraciones genticas en la clula hasta el punto de alcanzar un nivel crtico que determinara su muerte. Para los que hablan de error gentico estas mutaciones se derivaran de la prdida de una secuencia de DNA. En su conjunto, insistimos, cabe considerar que ninguna de estas teoras es por s misma suficiente para explicar el hecho de envejecer. Parece bastante probable que tanto los mecanismos genticos como las prdidas inmunolgicas, o la produccin de radicales libres o de enlaces covalentes, contribuyan, en cierta manera, a explicar los fenmenos que hoy conocemos e interpretamos como constitutivos del proceso de envejecer. En todo caso la cuestin sigue abierta y es previsible que pase mucho tiempo antes de que se le pueda dar una respuesta concluyente.

Concepto de valoracin geritrica

La valoracin o evaluacin geritrica constituye la herramienta fundamental del quehacer clnico del geriatra. Ha sido definida como un proceso diagnstico multidimensional e interdisciplinario destinado a cuantificar las capacidades y los problemas mdicos, psicolgicos, funcionales y sociales del individuo anciano, con la intencin de elaborar un plan exhaustivo para el tratamiento y el seguimiento a largo 1283

GERIATRA

TABLA 10.4. Ventajas de la evaluacin geritrica respecto a la tradicional

Mejora la exactitud diagnstica al descubrir problemas ocultos Mejora las decisiones acerca de la ubicacin ms adecuada del anciano Reduce la necesidad de hospitalizacin por procesos agudos Reduce la duracin de los ingresos hospitalarios Mejora la situacin funcional Mejora la situacin afectiva y cognitiva Disminuye la prescripcin y el consumo de medicamentos Disminuye el coste de la asistencia Prolonga la supervivencia

TABLA 10.5. Datos que debe recoger la evaluacin geritrica

Datos biomdicos Diagnsticos actuales y pasados. Sobre todo procesos crnicos, sealando su duracin y, si es posible, su impacto sobre la capacidad funcional Datos nutricionales. Dieta habitual, cambios de peso, parmetros antropomtricos y biolgicos Historia farmacolgica. Frmacos consumidos, duracin, dosis y reacciones adversas Datos funcionales Funcin fsica. Analizar el grado de dependencia para realizar las actividades de la vida diaria: bsicas (comer, baarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y continencia) e instrumentales (utilizacin de transportes, ir de compras, uso del dinero, del telfono, de los medicamentos, tareas domsticas). Movilidad Funcin cognitiva. Diferenciar las distintas reas (orientacin, fijacin, memoria reciente, atencin, lenguaje, comprensin) Funcin emocional. Incluye valorar la presencia de depresin, paranoia y alucinaciones, el tipo de personalidad y la capacidad de adaptacin Funcin perceptiva. Incluye audicin, habla y visin Datos sociales Capacidad social del individuo. Incluye historia matrimonial, grado de disponibilidad para aceptar ayudas, presencia de amigos ntimos Domicilio. Si vive solo o acompaado, caractersticas del domicilio (ascensor, calefaccin, comodidades, etc.) Recursos econmicos Sistema de apoyo. Incluye cantidad y calidad y uso de soporte organizado. Debe identificarse al cuidador principal

plazo. La aplicacin correcta de los principios de la evaluacin geritrica ha demostrado, en numerosos estudios controlados, ser extraordinariamente til en trminos de reducir la morbimortalidad de la poblacin anciana, as como en la mejora de su calidad de vida (tabla 10.4). En el anciano, como se expone ms adelante, con frecuencia se superponen o sustituyen los que podramos denominar problemas a las enfermedades clsicas. Son problemas de difcil encuadre en los ndices tradicionales de los textos de medicina, pero que a menudo, se convierten en los principales determinantes del malestar o de la limitacin en la calidad de vida del anciano. Pensemos en lo que representan para el anciano las cadas, la malnutricin, los estados confusionales, la inmovilidad, las dificultades en el sueo, la incontinencia, la hipotermia o la respuesta inadecuada a los frmacos, entre otros muchos problemas posibles. Junto a ello el anciano suele presentar limitaciones funcionales fsicas, psquicas o sociales, que tambin tienen un alto grado de repercusin en su estado de salud. La palabra funcin en este contexto ha sido definida por WEBSTER como la capacidad para llevar a cabo por s mismo una actividad o un proceso. En este sentido, una modificacin en las capacidades o habilidades funcionales del individuo constituye el indicador ms sensible para identificar nuevas enfermedades. La finalidad ideal de la evaluacin geritrica estriba en objetivar los diferentes problemas que aquejan al anciano obtener una mayor sensibilidad diagnstica, as como en delimitar con precisin su situacin funcional a todos los niveles. Con ello se conseguir mejorar la eleccin teraputica y las posibilidades de seguimiento, as como aumentar la capacidad de prediccin pronstica. Este afn por recoger y consignar todo aquello que permita un mejor encuadre de la realidad mdica del anciano ha recibido con justicia el calificativo de exhaustivo en la literatura americana (comprehensive geriatric assessment). Para realizar esta evaluacin existen diferentes tcnicas, en su mayor parte basadas en escalas preestablecidas, cuya eficacia ha sido validada ampliamente en la literatura mdica. La eleccin de un modelo de escala u otro est determinada por las circunstancias individuales del paciente, as como por las preferencias y los hbitos del propio clnico. En la tabla 10.5 se resumen los datos que deben ser recogidos en una evaluacin geritrica. No todos los pacientes ancianos reciben beneficios de este sistema de evaluacin. Los que lo logran en mayor medida son los que se han calificado como pacientes geritricos, es decir, aqullos ms frgiles, en general de ms edad y que a sus distintos problemas mdicos (pluripatologa) aaden alteraciones funcionales, bajo nivel econmico y un mal soporte social. Los pormenores acerca de las distintas escalas que nos permiten cumplimentar los parmetros sealados en la tabla 10.5 escapan de las posibilidades de esta exposicin, por lo que slo daremos algunas referencias orientativas. Los datos biomdicos se recogen a partir de la historia clnica general y de la exploracin fsica, pero es deseable disponer de un modelo protocolizado que impida omisiones 1284

importantes. Reviste especial inters ser cuidadoso en la recogida de los datos nutricionales as como en los referidos a la historia farmacolgica. Las actividades de la vida diaria suelen dividirse en bsicas e instrumentales. Muchos ancianos son dependientes para determinadas funciones sin que los diagnsticos mdicos justifiquen dicha dependencia; identificar en ellos otras razones de esta dependencia es imprescindible para su tratamiento. Las actividades bsicas son las que miden los niveles ms elementales de la funcin fsica (capacidad para comer, asearse, vestirse, etc.). La alteracin de estas funciones suele producirse de forma ordenada, inversa a la secuencia como fueron adquiridas en la infancia. Una escala ampliamente utilizada para su valoracin es el ndice de Katz. Las actividades instrumentales de la vida diaria son ms complejas y, por consiguiente, la incapacidad para su buen uso suele ser ms precoz, constituyndose con frecuencia en marcador de los primeros grados del deterioro de la persona. Su valoracin puede ser ms difcil, en la medida en la que se trata de actividades para las que, incluso en circunstancias normales, no es raro recurrir a la ayuda de terceras personas. La escala prefijada ms utilizada es la de Lawton (tambin denominada escala de Filadelfia). Con independencia de lo anterior, es tambin til referir de forma expresa la capacidad de movilidad y el tipo de ayuda requerido para ello (bastn, andador, etc.). En Espaa se utiliza con frecuencia un ndice global de incapacidad fsica desarrollado por la Cruz Roja, que valora de 0 (normal) a 5 (incapacidad absoluta) la situacin del anciano. La valoracin de la funcin cognitiva es un proceso relativamente simple en circunstancias normales y bastante complejo cuando existe algn tipo de trastorno en ella. Su alteracin no constituye por s misma un diagnstico, como se ver en detalle ms adelante. Los cuestionarios escalas de valoracin para explorar el estado mental del anciano han demostrado ser tiles para detectar trastornos cognitivos inesperados, lo que justifica su empleo sistemtico como parte de la evaluacin geritrica. El ms difundido es el miniexamen cognitivo desarrollado por Folstein y que en Espaa ha sido validado por LOBO. Tambin se utiliza bastante en nues-

CONCEPTOS Y GENERALIDADES

tro pas la escala de la Cruz Roja de funcin mental, que valora sta en una gradacin de 0 (normal) a 5 (incapacidad absoluta). La evaluacin de la situacin afectiva puede ser difcil en el anciano en la medida en la que ste con frecuencia tiende a negar sus sentimientos de depresin o ansiedad. Adems, con frecuencia presenta molestias somticas que tienen una base orgnica real y sus sntomas pueden ser confusos. A ello hay que aadir el elemento de confusin que incorporan los efectos a determinados frmacos de uso comn en estas edades. Para la valoracin del estado afectivo existen tambin diversas escalas, especialmente orientadas a conocer la presencia o no de depresin. La ms empleada es la escala de Yesavage. La evaluacin de la situacin social es fundamental, no slo para decidir la futura ubicacin fsica del anciano (propio domicilio, domicilios familiares, instituciones, etc.), sino tambin, como veremos ms adelante, porque condiciona buena parte de las decisiones teraputicas. Aqu no existen escalas validadas y el interrogatorio debe ser orientado por el propio mdico en funcin de las circunstancias individuales de cada paciente.

Aspectos especficos diagnsticos y teraputicos del paciente anciano

La relacin mdico-paciente en el caso del anciano plantea algunas peculiaridades que van bastante ms lejos de la simple idea de que la comunicacin con el paciente anciano es incmoda y difcil, o de que se deben tener en cuenta los cambios fisiolgicos ocurridos en el organismo envejecido al prescribir un determinado frmaco.

Aspectos diagnsticos
Es difcil dar normas generales sobre los aspectos especficos que encierra la historia clnica del anciano. Algunos de los puntos especficos que se deben tomar en consideracin al realizarla son los siguientes: a) necesidad de tiempo; b) dificultad de comunicacin; c) valoracin de los sntomas; d) interrogatorio por aparatos y por los antecedentes; e) medicacin que est tomando; f) valoracin funcional, psicolgica y social, y g) exploracin fsica y paraclnica. El primer punto es casi un punto previo. Realizar una historia clnica a un anciano lleva ms tiempo que hacerlo a una persona que no lo es. El mdico debe prever este aspecto. Los ancianos son ms lentos en ideacin, expresin y movimiento, tienen en general historias mucho ms prolongadas y complejas y necesitan un interrogatorio ms extenso y atento. La comunicacin es a menudo difcil. En unos casos, por problemas muy obvios: prdida de audicin o, con muchsima frecuencia, prdidas de memoria o confusin mental. Adems, no es excepcional que el anciano tenga una cierta actitud negativista o, simplemente, pasiva o de resignacin; tampoco lo es que no tenga especial inters en acudir al mdico a veces ni siquiera en seguir viviendo y haya sido la familia o la institucin en la que reside quien haya decidido llevarlo a consulta. Estos factores deben ser considerados por el mdico, quien, en la medida de lo posible, debe contrastar y completar la historia con algn observador externo, familiar o persona responsable. La valoracin de los sntomas en el paciente anciano es otro de los grandes retos para el mdico. Lo es en muchos sentidos. En primer lugar, el anciano no vive sus sntomas en la misma medida que el joven. Molestias que seran sntomas llamativos para un adulto joven, como determinados dolores articulares o torcicos, las deformidades articulares, la tendencia al estreimiento, la tos seca, la nicturia, las prdidas en los rganos de los sentidos, pueden formar parte de lo que el anciano considera normal. Muchos de stos y de otros

hallazgos, la gente en general y tambin el anciano, los considera como propios de la vejez y no les da valor de sntoma. El propio tipo de vida del anciano, normalmente muy sedentario y poco activo, dificulta la valoracin de algunos sntomas; por ejemplo la disnea, que nunca es de grandes esfuerzos. Muchas veces el margen entre el sntoma y su ausencia es muy estrecho. Es frecuente el caso del anciano con enfermedad crnica respiratoria o cardaca que, en circunstancias basales, se encuentra al lmite de sus posibilidades y al que un pequeo factor desencadenante sobreaadido lo coloca en situacin de insuficiencia cardaca o respiratoria franca. En este sentido, es muy importante valorar los pequeos cambios que ocurren en perodos cortos de tiempo, por ejemplo, de un da para otro. Cambios que pueden consistir en una mayor dificultad o incapacidad para realizar tareas tan simples como levantarse de la mesa o en el esfuerzo que representa el acto de vestirse o de comer. El equilibrio suele ser inestable y el salto de lo normal a lo muy grave puede establecerse muy rpidamente en el anciano. En otros casos, la enfermedad se manifiesta de maneras diferentes a como lo hace a otras edades. Por ello, los textos de geriatra suelen tener un captulo dedicado a la presentacin atpica de las enfermedades. Los ejemplos son infinitos. Las infecciones agudas, especialmente las respiratorias y urinarias, que son las ms comunes en el anciano, suelen cursar con temperaturas menos elevadas y con mucha frecuencia sin escalofros. El tpico dolor en punta de costado de la neumona es menos comn en el anciano. Los infartos de miocardio indoloros o con dolor de caractersticas atpicas son tambin ms comunes. Las manifestaciones de hiperfuncin tiroidea estn mucho ms atenuadas. La lista sera enorme. Es frecuente que la patologa de un determinado sistema ponga al descubierto las limitaciones de otro. Por ejemplo, el primer sntoma de insuficiencia cardaca pueden ser manifestaciones neurolgicas o trastornos de conducta derivados de una peor perfusin del SNC. La interpretacin de un mismo sntoma o de un signo fsico para el diagnstico diferencial ofrece tambin diversas perspectivas. Pensemos en los edemas maleolares, cuya aparicin sera motivo inmediato para acudir al mdico en un paciente joven. El anciano muchas veces lo pasa por alto como sntoma, pero, si es motivo de consulta, las posibilidades de interpretacin que se le ofrecen al mdico son muy diferentes y, probablemente, lo primero que deber descartar es que existan problemas en la circulacin venosa de retorno, algo inhabitual en el paciente joven. De todo lo expuesto se deduce que en la anamnesis el papel del mdico debe ser muy cuidadoso y activo, valorando las pequeas pistas y reinterrogando siempre que quede la menor duda. Especial inters revisten el interrogatorio por aparatos y los antecedentes personales. En el primer caso porque el anciano suele presentar ms alteraciones que aquella que ha determinado la consulta alteraciones muchas veces inactivas que es importante hacer aflorar. En el segundo porque con frecuencia se encuentran entre sus antecedentes enfermedades o intervenciones quirrgicas que van a tener relevancia en el momento actual. Es importante conocer la totalidad de medicamentos que toma el anciano y la forma en que lo hace. Todos los trabajos epidemiolgicos en este sentido coinciden en sealar que: a) el anciano es un gran consumidor de frmacos; b) con frecuencia se automedica; c) tiende a mantener de forma estable el uso de aquellos frmacos que decide le sientan bien, y d) interpreta a su gusto las indicaciones del mdico en este sentido. La farmacoterapia es con gran frecuencia fuente de yatrogenia en este grupo de edad. En todo caso, es probable que uno o todos los frmacos que est consumiendo sean intiles, tengan efectos antagonistas o sinrgicos entre s o interfieran negativamente en alguno de los procesos patolgicos del anciano. 1285

GERIATRA

El interrogatorio debe incorporar, como se ha sealado en el apartado anterior, aspectos relativos a la valoracin funcional fsica, mental y social. Ya se han expuesto cules son los criterios que deben regir este tipo de valoracin. Las normas para la exploracin fsica no difieren de las aplicables a otras edades. Deben intentar corroborarse todos los datos obtenidos mediante la anamnesis. Tambin deben valorarse con detalle los rganos de los sentidos. Completada la historia clnica el mdico debe orientar los problemas y ordenarlos segn tres criterios: a) gravedad; b) grado de molestias o incomodidades que originan, y c) posibilidad de actuar sobre ellos. Los criterios para solicitar exploraciones complementarias debern tener en cuenta estas consideraciones, as como la de no molestar en exceso al anciano, ni originarle gastos innecesarios. En todo caso, al menos en el medio hospitalario, debern realizarse unas pruebas bsicas que incluyan anlisis de sangre (pruebas bioqumicas y hematolgicas ms habituales), radiologa simple de trax y abdomen, y un electrocardiograma basal.

cin, que comprenden desde las posibles lceras por decbito hasta la dificultad de reincorporarse despus a una actividad normal. Por ltimo, debe recordarse el problema de la comunicacin y de la colaboracin. El mdico debe convencerse de que el anciano ha comprendido lo que se pretende de l y est dispuesto a llevarlo a efecto. En este sentido es importante asegurarse de forma simultnea la comprensin y el deseo de colaboracin de la familia o persona responsable. Tambin hay que recordar y explicar al paciente que los tratamientos no lo son para toda la vida y que es necesario reevaluar de forma peridica la necesidad de mantenerlos, modificarlos o suprimirlos.

Prescripcin de frmacos
El envejecimiento fisiolgico y patolgico determina cambios importantes en el organismo que deben considerarse al prescribir frmacos. Estos cambios afectan a la farmacodinmica, a la farmacocintica, a la aparicin de efectos colaterales y a la de efectos txicos. Obligan a controles ms cuidadosos y aconsejan establecer determinadas recomendaciones generales. Desde el punto de vista farmacodinmico hay que recordar que el envejecimiento origina cambios, en ms o en menos, en las respuestas cualitativas y cuantitativas de numerosos receptores. Por ejemplo, las prdidas en los receptores adrenrgicos son responsables de la incapacidad del anciano para alcanzar con el esfuerzo frecuencias cardacas tan elevadas como el joven, o de su irregular respuesta al tratamiento con bloqueadores betadrenrgicos. La farmacocintica puede verse alterada en todas sus fases por los cambios fisiolgicos o patolgicos producidos durante la vida. La absorcin estar comprometida por los cambios en la funcin motora del tubo digestivo, as como por sus eventuales enfermedades previas (ciruga, gastritis atrfica, etc.). La distribucin est alterada por la diferente composicin de los fluidos orgnicos, cambios en las protenas transportadoras (la hipoalbuminemia es frecuente), diferente distribucin de los volmenes sanguneos, disminucin del flujo renal o mayor facilidad para el paso de algunas barreras naturales (hematoenceflica). Tambin se altera la biotransformacin metablica, sobre todo a travs de los cambios hepticos que acompaan al envejecimiento. Por ltimo, tambin lo est el proceso de eliminacin del frmaco, que suele ser ms lento merced, sobre todo, a las prdidas en el funcionamiento renal. Consideremos, adems, otros aspectos ya sealados, como el elevado nmero de frmacos consumidos por el anciano, aspecto favorecido por la facilidad para adquirirlos, el carcter mtico de muchos de ellos (hay que insistir en que

Aspectos teraputicos
El mdico es siempre el primer medicamento. Esta afirmacin de Pedro LAN adquiere en el caso del paciente anciano su mximo sentido. Tambin lo tiene el considerar que esta actividad teraputica se inicia en el momento del primer contacto y que un objetivo importante es el de conseguir que el anciano colabore como elemento activo en su propio tratamiento. Dicho lo anterior se distinguirn dos apartados. El primero incluye algunas normas prcticas que deben tomarse siempre en consideracin. El segundo destaca la necesidad de valorar la edad al prescribir frmacos.

Algunas normas prcticas

La primera norma es que en geriatra es tal vez ms importante que en otras edades el primum non nocere, no slo porque el anciano es ms susceptible a la agresin farmacolgica, sino tambin porque en l van a ser menores las posibilidades de reparar un dao en este sentido. El tema de la calidad de vida debe tenerse siempre como un objetivo prioritario. En segundo lugar, hay que tener en cuenta que la variabilidad individual es mucho mayor a medida que avanza la edad. Esto es as tanto por la diferencia entre las trayectorias vitales y de salud que existen de un anciano a otro, como por las distintas connotaciones familiares, sociales, econmicas, culturales, de carcter, etc., que presenta cada anciano. Por ello debe huirse de las pautas muy generales y buscar recetas individuales que puedan ser las ptimas para cada paciente y para cada situacin. Se deben establecer prioridades al decidir el programa teraputico. Hay que considerar que con frecuencia lo mejor es enemigo de lo bueno, y que entre la mejor opcin y la inhibicin siempre hay soluciones intermedias. El saber negociar es fundamental con este grupo de pacientes. Tambin es importante no rechazar a priori determinadas actitudes radicales en funcin de la edad. En nuestros hospitales es habitual ver cmo se niega a un paciente el acceso a una unidad de cuidados intensivos en la fase aguda de un infarto de miocardio o en una situacin equivalente, por tener determinados aos. O cmo, con ese mismo criterio, se le rechaza para una intervencin quirrgica, para un programa de dilisis o para un tratamiento anticoagulante. Este tipo de decisin es mucho ms habitual entre los no geriatras y entre los especialistas responsables de cada una de estas secciones. Se trata de una actitud totalmente rechazable que se comenta de forma ms detallada en otro apartado de esta seccin. Junto a ello cabe recordar que deben intentar evitarse los ingresos en un hospital y que, si el proceso lo permite, el propio domicilio ofrece grandes ventajas para el anciano enfermo. Cualquier programa debe primar la actividad fsica. El encamamiento prolongado plantea problemas de difcil solu1286

TABLA 10.6. Principales factores de riesgo de aparicin de reacciones adversas a medicamentos en el anciano
Factores relacionados con enfermedades Presencia de pluripatologa Gravedad del proceso Historia previa de reacciones adversas a medicamentos Factores farmacolgicos Cambios farmacodinmicos y farmacocinticos Polimedicacin Dosis y duracin del tratamiento Tipo de frmacos Factores psicosociales Existencia de un trastorno cognitivo Vivir en soledad Mal cumplimiento Errores en la toma de medicacin Automedicacin Mal estado nutritivo Ser atendido por mdicos que desconocen el proceso de envejecimiento

PROBLEMAS CLNICOS MS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERITRICO

TABLA 10.7. Tipos de reacciones adversas a medicamentos ms habituales en el anciano

Inquietud Depresin Prdida de memoria Incontinencia Arritmias Cadas Confusin Estreimiento Lesiones cutneas Manifestaciones extrapiramidales

secuencia que las reacciones adversas a medicamentos sean muy comunes en este grupo de poblacin. En la tabla 10.6 se resumen los principales factores de riesgo para la aparicin de dichas reacciones, y en la tabla 10.7, las ms habitualmente encontradas en el anciano. Todo lo anterior nos lleva a la necesidad de reevaluar con frecuencia el tratamiento farmacolgico del anciano, realizando controles clnicos de su eficacia y, si fuera necesario, con control de las concentraciones farmacolgicas. Algunas normas elementales en ese sentido se especifican en la tabla 10.8.

TABLA 10.8. Algunas normas para la administracin de frmacos en el anciano

1. Utilizar el mnimo nmero de medicamentos 2. Administrar la menor dosis efectiva, el menor nmero de tomas y en el menor tiempo posible 3. Conocer bien el frmaco que se prescribe (eficacia, efectos no deseables, etc.) 4. Recordar que la yatrogenia es comn en el anciano 5. Pensar en la calidad de vida 6. Establecer los balances riesgo/beneficio y costo/beneficio 7. Recurrir en lo posible a la va oral 8. Asegurarse de que el anciano entiende y acepta el plan propuesto 9. Reevaluar el tratamiento cada poco tiempo 10. Recordar que la palabra y el cario son el mejor medicamento

Bibliografa especial
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la vejez no se trata con frmacos) y la tendencia a la autoprescripcin. Trabajos realizados en nuestro pas muestran que ancianos vlidos que viven en residencias consumen entre 6 y 9 frmacos al da y que alrededor del 100% se autoprescriben alguno de ellos. Todo lo anterior tiene como con-

Problemas clnicos ms relevantes en el paciente geritrico

P. Gil Gregorio
La atencin sanitaria a los ancianos es uno de los principios, por todos aceptado, de la poltica sanitaria de los pases desarrollados. El progresivo envejecimiento de las sociedades ms avanzadas ha llevado a la bsqueda de una metodologa planificada de atencin mdica, variando las caractersticas en los diversos sistemas de salud. En los ltimos aos se ha asistido a gran cantidad de avances en el conocimiento sobre la biologa y los cambios asociados al proceso de envejecimiento. En dichos estudios se ha podido comprobar que muchos de esos cambios son, en realidad, el resultado de varios factores de riesgo potencialmente modificables como alimentacin, tabaco, inactividad, uso de frmacos e influencias psicosociales. Los principios de la medicina geritrica, tal y como se entiende hoy, surgieron de varias ideas, como que la vejez no es una enfermedad, que es esencial realizar un diagnstico lo ms exacto posible y que son curables o, al menos, tratables muchas de las enfermedades que aparecen en esta poca de la vida. Aspectos comunes de la patologa clnica en geriatra son: 1. Variabilidad individual. Las variaciones entre los individuos, desde las perspectivas fisiolgicas, fisiopatolgicas y/o funcionales, aumentan con la edad. Como consecuencia de esta heterogeneidad fisiolgica, a la que se aade la diversidad en el modo de enfermar que presenta este grupo de poblacin, se requiere una aproximacin ms heterognea en la prestacin de los diferentes cuidados. 2. Patologa mltiple. La norma en el anciano es la presencia de pluripatologa. La existencia, en un mismo paciente, de mltiples problemas mdicos complica el acercamiento diagnstico y teraputico. Hay que establecer un orden de prioridades al instaurar un tratamiento con el fin de evitar la plurifarmacia. 3. Mayor tendencia a la cronicidad y a la aparicin de incapacidades. Aunque la incidencia y la prevalencia de enfermedades crnicas son mucho mayores en ancianos que en jvenes, esto no significa que el deterioro funcional sea un aspecto normal del envejecimiento. Por el contrario, las alteraciones crnicas y sus limitaciones funcionales resultantes son la consecuencia de diversos procesos patolgicos, los cuales son con frecuencia previsibles y, en la mayora de los casos, tratables. Por lo tanto, la aproximacin nihilista a las enfermedades crnicas y a las limitaciones funcionales es to1287

GERIATRA

talmente imperdonable en el cuidado a los ancianos. Este tipo de entidades presentan una gran variabilidad en su evolucin, plantean problemas no slo en el manejo clnico sino tambin en aspectos sociales y psicolgicos, requieren grandes esfuerzos asistenciales para su alivio o mantenimiento y producen graves incapacidades. Para poder establecer un criterio de frecuencia en cuanto a las enfermedades que presentan los ancianos, su gravedad, las limitaciones que provocan, su morbilidad y mortalidad, es necesario recurrir a varias fuentes de informacin de forma simultnea. Las ms importantes seran: el propio testimonio de los ancianos, el de los mdicos que los atienden, los informes de alta hospitalaria, el anlisis de las causas de muerte y los informes de autopsias. Con todo ello, y basndose en la informacin de diferentes pruebas, algunas propias y otras tan contrastadas como las que aparecen en el Libro Blanco: El mdico y la tercera edad o en los anuarios del Instituto Nacional de Estadstica, es posible establecer que en nuestro medio los trastornos ms comunes a partir de los 65 aos son: los que afectan el sistema cardiorrespiratorio, los neuropsiquitricos, las infecciones, los procesos osteoarticulares y metablicos, incluyendo entre estos ltimos la diabetes y los relacionados con la nutricin. Ms atrs se hallan los trastornos digestivos, genitourinarios, de los rganos de los sentidos, etc. En el anciano, muchas veces el mdico es llamado ms para resolver problemas concretos que para atender a las enfermedades clsicas. Estos problemas, de difcil inclusin en los tratados habituales de medicina interna, se engloban con frecuencia en lo que se ha dado en llamar sndromes geritricos.

en la movilidad, y el 68% de los ancianos en el mbito comunitario piensan que su salud es buena o excelente. Las alteraciones funcionales que producen los grandes sndromes geritricos pueden ser tratadas si son reconocidas. Incluso para aquellas situaciones en las que no existe un tratamiento efectivo, la utilizacin apropiada de los diferentes servicios sanitarios, las modificaciones ambientales oportunas y el adecuado manejo de las actividades de la vida diaria pueden soslayar la presencia de una determinada incapacidad.

Delirio
Es un problema psiquitrico frecuente y serio entre los ancianos que, con frecuencia, es pasado por alto por los profesionales de la salud. El delirio puede definirse como un sndrome transitorio de comienzo agudo, casi siempre reversible, que manifiesta una disfuncin cerebral. La disfuncin cerebral es secundaria a una enfermedad sistmica o a trastornos cerebrales primarios, caracterizados por sntomas de embotamiento intermitente de la conciencia, falta de atencin y trastornos en el ciclo vigilia/sueo y de la memoria. La terminologa utilizada ha sido muy amplia y as, con frecuencia, se denomina confusin aguda, sndrome cerebral agudo, psicosis txica, seudosenilidad, etc. La clasificacin actual del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R) ha establecido criterios y terminologas estrictos (tabla 10.10). Aunque el delirio es una manifestacin de disfuncin cerebral, se desconoce su fisiopatologa. En el anciano los factores que pueden predisponer a su desarrollo incluyen trastornos sensoriales, lesin cerebral, disminucin de la reserva homeosttica reguladora, tensiones psicosociales, presencia de enfermedades crnicas y cambios fisiolgicos relacionados con la edad. Se ha postulado igualmente que el delirio es el resultado de niveles plasmticos elevados de corticoides en el hipotlamo o de anomalas en la funcin colinrgica. Causas. En la mayora de los casos las causas son mltiples y pueden actuar simultneamente. No obstante, se pueden distinguir cuatro grandes grupos causales: 1. Alteracin intracraneal primaria. Sobre todo secundaria a hematoma subdural crnico, tumores intracraneales y accidente vascular cerebral isqumicos, con mayor frecuencia los localizados en el hemisferio dominante y en el rea presilviana. 2. Enfermedades sistmicas. Entre ellas cabe destacar, en la poblacin anciana, la insuficiencia cardaca, el infarto agudo de miocardio, las arritmias, los procesos infecciosos, los trastornos metablicos, la deshidratacin, la insuficiencia renal, la impactacin fecal y la malnutricin. 3. Agentes txicos exgenos. Posiblemente la causa ms frecuente en los ancianos sea la intoxicacin por frmacos, en especial los que presentan actividad anticolinrgica. Otros frmacos responsables de cuadros confusionales son: digoxina, cimetidina, hipotensores, benzodiazepinas, antiinflamatorios no esteroideos, etc.

Grandes sndromes geritricos

Los grandes sndromes geritricos son situaciones que: a) presentan una alta incidencia y prevalencia en la poblacin anciana; b) suelen ser el resultado de mltiples y variadas etiologas, y c) producen alteraciones significativas en la capacidad funcional del anciano. Las alteraciones ms importantes son las siguientes: deterioro intelectual (demencia, delirio), incontinencia, inestabilidad-cadas, inmovilidad, malnutricin, alteraciones sensoriales (auditivas, visuales), depresin-soledad, impotencia y situaciones yatrgenas (tabla 10.9). Aunque estas alteraciones se pueden encontrar en los diferentes niveles asistenciales, en general son ms frecuentes entre los ancianos hospitalizados o institucionalizados en residencias. La presencia de pluripatologa y de los grandes sndromes geritricos puede dibujar un cuadro excesivamente pesimista. Sin embargo, la mayora de los ancianos viven en la comunidad y conservan la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria, a pesar de la existencia de diversos problemas. As, el 83% de las personas mayores de 65 aos que viven en la comunidad no presentan limitacin

TABLA 10.9. Prevalencia de deterioro funcional en los ancianos

Comunidad (%) Hospital (%) Residencia (%) Malnutricin Incontinencia urinaria Incontinencia fecal Cadas Inmovilidad Depresin Alteraciones de la visin Alteraciones de la audicin Deterioro intelectual 16 10-20 1 25/ao 3-6 5-10 40 25-40 8-23 25-75 35 11 2-26/ao 33,6 33 30-50 30-55 50 50 52/ao 65 15-50 47-65

TABLA 10.10. Criterios diagnsticos del delirio

Disminucin del nivel de conciencia Presencia, como mnimo, de dos de los siguientes trastornos Alteracin de la percepcin Lenguaje incoherente Alteracin del sueo Aumento o disminucin de la actividad psicomotriz Desorientacin y alteracin de la memoria Desarrollo en un corto perodo de tiempo y fluctuaciones a lo largo del da Evidencia de causa orgnica en anamnesis, examen clnico o de laboratorio

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PROBLEMAS CLNICOS MS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERITRICO

4. Factores ambientales. Cambios en la ubicacin y deprivaciones sensoriales pueden llegar a desencadenar confusin en el anciano. Cuadro clnico. Aunque suele ser de comienzo brusco, puede tener prdromos. Entre ellos se incluyen: pensamiento oscurecido, prdida de atencin, de memoria y alteracin del sueo. La seal caracterstica del delirio es la falta de atencin. Se han diseado dos pruebas especficas para los trastornos de la atencin, que son la prueba de los nmeros y la prueba de reconocimiento de letras. En la prueba de los nmeros se le pide al paciente que repita siete nmeros que el mdico le recita. La incapacidad para repetir al menos cinco de dichos nmeros se considera anormal. En la prueba de reconocimiento de letras se le pide al paciente que levante la mano cuando oiga la letra a. Suelen observarse anomalas en la percepcin con alteracin en la interpretacin de estmulos sensoriales, llevando a ilusiones pobremente sistematizadas y de tipo persecutorio en el 50% de los pacientes, alucinaciones visuales y/o auditivas en el 40% e ideas paranoides, sobre todo nocturnas. Suele haber alteraciones del sueo y del ritmo vigilia-sueo, con somnolencia diurna acompaante y sueo nocturno acortado o fragmentado. Tambin se pueden observar, dentro de las manifestaciones clnicas, alteraciones del lenguaje, que abarcan desde parafrases hasta un lenguaje ilgico e incoherente. Desde una perspectiva clnica se pueden distinguir tres variantes: a) tipo hiperactivo-hiperalerta: el paciente se encuentra inquieto y agitado, suele ser diagnosticado de demencia; b) tipo hipoactivo-hipoalerta: aparece letrgico, tiende a ser diagnosticado de depresin, y c) tipo mixto: presenta un comportamiento impredecible. La demencia, la depresin, los estados psicticos y la ansiedad deben ser incluidos en el diagnstico diferencial de los sntomas que se presentan como delirio. La confusin observada en los estados de demencia puede ser intermitente, pero no suele ser aguda ni gradual, ni tampoco reversible. La depresin y el delirio pueden tener formas de presentacin similares, haciendo en ocasiones difcil la diferenciacin. Los pacientes con delirio de origen orgnico tienden a presentar sntomas psicticos fluctuantes. Los que padecen psicosis primaria, por otro lado, presentan alucinaciones e ilusiones fijas y extraas. Evaluacin. En primer lugar es necesario un alto ndice de sospecha, sobre todo en los pacientes de alto riesgo. Entre stos se encuentran los ancianos en postoperatorio, con historia previa de deterioro cognitivo, con deprivaciones sensoriales y los que estn tomando mltiples frmacos, sobre todo anticolinrgicos. Se proceder a una cuidadosa exploracin clnica para descubrir el trastorno causante del cuadro. Como pruebas complementarias, en todo paciente con sospecha de delirio se deben determinar electrlitos, creatinina, funcin heptica, VSG y anlisis de orina. Si con estas determinaciones no se llega a un diagnstico, debe ampliarse el estudio con ECG, radiografas de trax y abdomen, determinacin de magnesio, calcio, fsforo, gasometra y osmolaridad. El EEG puede ser til para distinguir varias formas etiolgicas de delirio. Cuando se observen claros signos neurolgicos de focalidad, se realizar una TC craneal. Tratamiento. Los objetivos del tratamiento son: 1. Corregir la causa subyacente. Para que sta no se enmascare debido a la toma de alguna medicacin, se suspendern o se reducirn las dosis. 2. Proporcionar un ambiente tranquilo y de apoyo. La utilizacin de objetos familiares como relojes, fotografas y calendarios, procurar un medio ambiente confortable, iluminado, un personal regular y sereno producen calma y confianza al paciente.

3. Garantizar la seguridad del paciente. Cuando existe agitacin acusada, alucinaciones, inquietud o miedo, puede ser necesaria la utilizacin de antipsicticos. Al iniciar el tratamiento se comenzar con dosis bajas, que se aumentarn si no se obtienen los efectos deseados o si no desarrollan efectos txicos. Entre los antipsicticos ms utilizados en el anciano se encuentran la tioridazina (dosis de 100 mg/da) y el haloperidol (dosis de 0,5-1 mg/da). Los hipnticos, tranquilizantes menores y antidepresivos deben evitarse, pues pueden perpetuar e incluso intensificar el delirio.

Estados depresivos
La depresin es, probablemente, el ejemplo comn de enfermedad inespecfica y de presentacin atpica. Esto entraa errores diagnsticos, con repercusiones tanto para el paciente como para el medio familiar. Se estima que el 10% de los ancianos que viven en su domicilio presentan tristeza o humor disfrico, y alrededor del 5%, un cuadro clnico de depresin. La prevalencia de estas entidades aumenta en pacientes hospitalizados o que viven en residencias. Utilizando los criterios de la DSM-III-R, el National Institute of Mental Health Epidemiological Area Program estim una prevalencia de depresin superior al 1% en varones y al 3,6% en mujeres mayores de 65 aos. Causas. Varios factores biolgicos, psicolgicos y sociolgicos pueden predisponer al desarrollo de depresin. Los cambios que ocurren como consecuencia del paso de los aos en el SNC, como aumento de la actividad monoaminoxidasa y disminucin en la concentracin de neurotransmisores, sobre todo catecolaminrgicos, pueden desempear un papel bsico en el desarrollo de la depresin. Las prdidas son frecuentes en los ancianos. Las de tipo fsico pueden llevar a una disminucin en la capacidad de autocuidados y a deprivaciones sensoriales que dan como resultado una prdida de independencia y aislamiento. Las prdidas laborales, econmicas y de apoyos sociales tambin favorecen el desarrollo de la depresin. La existencia de pluripatologa orgnica, enfermedades crnicas e invalidantes y la plurifarmacia son factores que pueden predisponer a la aparicin de sndromes depresivos en el anciano. Cuadro clnico. Quiz la diferencia ms notable entre la depresin de los jvenes y la de los ancianos sea la tendencia de estos ltimos a negar o minimizar la disforia. Ms que quejas de infelicidad, el anciano presenta mayor tendencia a estar aptico y solitario. Suelen manifestar sentimientos de inutilidad, prdida de autoestima, alteraciones perceptivas, de la memoria, trastornos del sueo, del apetito, alteraciones de la motricidad y, sobre todo, alteraciones somticas. De forma alternativa, la depresin en los ancianos puede resultar de la presencia de ilusiones paranoides con tal intensidad que los sntomas depresivos subyacentes pasen inadvertidos. Las formas de presentacin atpica de depresin ms frecuentes son el alcoholismo, la presencia de dolor, la hipocondra y las seudodemencias. El diagnstico de los estados depresivos es bsicamente clnico. Debido a la existencia de sntomas atpicos es necesario acordar unos criterios rgidos, como los que se establecen en el DSM-III-R. La gran mayora de las pruebas utilizadas en el diagnstico de depresin no han sido validadas para ancianos. La Geriatric Depression Scale (GDS) de Yesavage se ha mostrado til en el diagnstico de depresin en ancianos fsicamente enfermos y con deterioro cognitivo. Otro mtodo utilizado es la prueba de supresin de la dexametasona, que consiste en la administracin de 1 mg de este frmaco. En los pacientes deprimidos no se produce la supresin esperada en los niveles de cortisol. No obstante, esta prueba produce muchos falsos positivos y negativos. Se 1289

GERIATRA

ha observado que la depresin est asociada a un bloqueo en la respuesta de TSH a la administracin de TRH; sin embargo, esta prueba presenta tambin errores. Por ltimo, se ha visto que los pacientes deprimidos presentan una disminucin en la latencia del sueo REM; no obstante, el uso de EEG de sueo en ancianos deprimidos est modificado por la presencia de los cambios fisiolgicos propios del envejecimiento. Asociaciones. Una amplia variedad de enfermedades fsicas pueden presentarse o estar acompaadas de sntomas y signos depresivos. Entre las enfermedades claramente relacionadas con la depresin destacaremos: 1. Cncer. La relacin puede basarse en la existencia de metstasis cerebrales, aumento de la presin intracraneal, dficit en el sistema inmune o sndrome paraneoplsico, como ocurre en el carcinoma de pncreas. 2. Cardiovasculares. Los pacientes con infarto agudo de miocardio pueden presentar un sndrome depresivo que con frecuencia se mantiene en el tiempo. 3. Cerebrovasculares. La depresin es una complicacin especfica del accidente vascular cerebral agudo, sobre todo del localizado en el hemisferio anterior izquierdo. 4. Enfermedad de Parkinson. La depresin se puede observar en el 40-90% de los pacientes, sobre todo en mujeres. 5. Enfermedad de Alzheimer. Los sntomas depresivos suelen acompaar las primeras fases de la enfermedad demenciante y producir un cuadro de seudodemencia. 6. Otros trastornos. Hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia renal crnica, artritis reumatoide, etc. Determinados frmacos, por s mismos o por sus efectos secundarios, pueden agravar una depresin existente o mimetizar sus sntomas. As, destacan, entre otros, digital, -metildopa, propranolol, L-dopa, corticoides, inmunosupresores, citostticos o hidralazina. Tratamiento. El tratamiento de eleccin para un paciente depende de mltiples factores, entre los que se incluyen la enfermedad primaria, la gravedad de los sntomas, las situaciones acompaantes y el perfil de efectos colaterales. El margen teraputico de la concentracin srica del frmaco est mal establecido en la mayora de los frmacos antidepresivos. Adems, falta informacin rigurosa sobre la concentracin srica ptima en los ancianos. Como resultado, la medicin de sus niveles plasmticos, aunque es una herramienta clnica importante en los ancianos, debera limitarse a los pacientes que no responden a las dosis teraputicas y a los que experimentan efectos txicos con dosis bajas (tabla 10.11). Entre los diversos abordajes teraputicos destacaremos los siguientes: 1. Antidepresivos tricclicos. Son frmacos eficaces, tienen una larga historia de dcadas de experiencia que demuestra su fiabilidad y son relativamente baratos. Sin embargo, pueden producir efectos colaterales anticolinrgicos, sedacin, arritmias cardacas e hipotensin ortosttica, por lo que su uso en los ancianos resulta relativamente poco atractivo. De todos los derivados tricclicos, los ms adecuados para el tratamiento del anciano son la desipramina y la nortriptilina porque tienen los perfiles de efectos colaterales ms

TABLA 10.11. Dosis de antidepresivos en ancianos

Antidepresivo Amitriptilina Doxepina Nortriptilina Maprotilina Tradozona Fluoxetina Dosis inicial (mg/da) 10-25 10-25 10 10-25 50 20 Dosis de mantenimiento (mg/da) 25-100 25-150 10-100 25-150 50-300 60-80

beneficiosos. La dosis de comienzo recomendadas es de 2550 mg/da con incrementos de 25 mg. 2. Antidepresivos de segunda generacin. Aunque son frmacos ms caros, se estn convirtiendo en los antidepresivos de eleccin en los ancianos. Esto se debe sobre todo a su perfil de efectos colaterales comparativamente ms bajo. Entre estos agentes se destacan los siguientes: Fluoxetina: es un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina cerebral. Tiene una vida media muy larga y la dosificacin recomendada en los ancianos es de 20 mg/da. Los efectos colaterales incluyen nuseas, anorexia, irritabilidad e insomnio. Es un antidepresivo activador y por ello puede ser til en el tratamiento de pacientes deprimidos extremadamente letrgicos. Tradozona: posee una accin similar a la imipramina pero con menos efectos secundarios. La dosis de comienzo recomendada es de 50 mg 1 o 2 veces al da, con incrementos de 50 mg. La sedacin es un efecto secundario potencial. Es un frmaco muy eficaz para tratar la depresin en los ancianos y su utilizacin tiene ms xito si los pacientes presentan de forma concomitante ansiedad, disforia o demencia. Bupropiona: es un antidepresivo que no presenta semejanza qumica alguna con los frmacos antidepresivos conocidos. Se supone que su accin teraputica est relacionada con sus propiedades dopaminrgicas. La dosis recomendada es de 450 mg/da. No presenta efectos secundarios cardiovasculares ni anticolinrgicos. Maprotilina: tiene una vida media muy larga y posee los mismos efectos secundarios que la imipramina (tricclico). La dosis inicial recomendada es de 75 mg/da en una sola toma nocturna. La dosis de mantenimiento recomendada es de 75-150 mg/da. 3. Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO). Su mecanismo de accin consiste en aumentar la concentracin de noradrenalina endgena, noradrenalina y serotonina. No se los considera frmacos de primera eleccin en los ancianos debido a sus posibles interacciones con otros frmacos y alimentos. La fenelzina, el IMAO ms empleado, es til en ancianos, sobre todo en los que presentan sntomas atpicos, como hipocondra, fobias, ansiedad, irritabilidad y depresin con demencia. La dosis recomendada es de 15-60 mg. La meclobemida es un antidepresivo que acta sobre el sistema monoaminrgico mediante la inhibicin reversible y selectiva de la MAO del tipo A (RIMA). Disminuye as el metabolismo de la noradrenalina y de la serotonina, incrementndose, por lo tanto, las concentraciones de estos neurotransmisores. La dosis inicial es de 300 mg/da. Este frmaco carece de los efectos secundarios, como las crisis hipertensivas, de otros IMAO. La experiencia en el tratamiento de ancianos es escasa en la actualidad. 4. Litio. Es el frmaco de eleccin en el tratamiento de la mana, aunque puede utilizarse tambin en la profilaxis de la depresin unipolar y bipolar. Tambin puede mejorar la respuesta a los antidepresivos tricclicos. Se administra en dosis de 600-900 mg/da. La toxicidad por litio es ms frecuente en ancianos y puede ocurrir con concentraciones plasmticas dentro del intervalo de normalidad. No obstante, se deben medir las concentraciones sanguneas 1 o 2 veces por semana hasta que se alcancen niveles estables. Los efectos txicos incluyen temblor, convulsiones hiperreflexia y coma que puede llevar a la muerte. 5. Combinacin de frmacos. La asociacin de triyodotironina con antidepresivos tricclicos puede aumentar la respuesta del tratamiento al incrementar la sensibilidad de los receptores noradrenrgicos centrales. Bajas dosis de estrgenos han demostrado aumentar los efectos de los antidepresivos. La depresin agitada es frecuente en los ancianos, y en estas situaciones se puede utilizar un ansioltico con dbil efecto antidepresivo, como el alprazolam. 6. Electrochoque. Est indicado en los pacientes que no responden al tratamiento mdico o en los que la situacin clnica no permite la utilizacin de antidepresivos. Es un m-

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PROBLEMAS CLNICOS MS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERITRICO

todo seguro, bien tolerado y efectivo incluso en edades avanzadas de la vida. Con la nueva metodologa y en su forma de administracin unilateral (sobre el hemisferio dominante) las complicaciones son escasas. stas consisten en cadas, confusin y alteraciones de la memoria y cardiorrespiratorias. Estn indicadas 2 o 3 sesiones por semana hasta un total de 6 a 8. 7. Psicoterapia. Las medidas de soporte y psicoterapia, a menudo olvidadas en el arsenal teraputico, son muy tiles en el tratamiento de las depresiones moderadas. No obstante, hay poca informacin sobre la eficacia de las diversas formas de psicoterapia en el anciano. Pronstico. El tratamiento mdico debe mantenerse al menos 6 meses en los pacientes especialmente vulnerables. As, en aquellos en los que la enfermedad comienza despus de los 50 aos, el tratamiento se mantendr durante largos perodos. El riesgo de suicidio aumenta con la edad. Presentan un riesgo elevado los pacientes con enfermedad fsica grave, enfermedad mental y en situacin de extrema dependencia. Los factores psicosociales, como la soledad, la prdida de cnyuge, la jubilacin y los procesos patolgicos asociados tambin potencian la tendencia al suicidio.

Demencia
La definicin de demencia ms ampliamente utilizada en la actualidad es la que establece el DSM-III-R, segn la cual se requiere que el paciente presente deterioro de la memoria a corto y largo plazo, ms una alteracin, como mnimo, en alguna de las siguientes reas: pensamiento abstracto, juicio, lenguaje, praxis, reconocimiento visual, capacidad construccional o personalidad. Estas alteraciones deben ser suficientemente severas para interferir en la actividad laboral, actividades sociales o vida de relacin. Estos cambios no deben ocurrir exclusivamente durante el curso de un cuadro confusional agudo y debe existir evidencia de una etiologa orgnica o de que la alteracin no puede ser atribuida a una enfermedad mental no orgnica como la depresin. Los diferentes datos epidemiolgicos indican que tanto la incidencia como la prevalencia de demencia guardan relacin con la edad. Se puede estimar que el 6% de los individuos mayores de 65 aos presentan demencia de grado severo y que hasta en el 10-15% es de intensidad leve o moderada. La prevalencia, en trminos generales, se duplica cada 5 aos despus de los 65 aos. En cuanto a la incidencia, tambin se registra un aumento exponencial de las cifras en funcin de la edad. Se llegan a alcanzar cifras de incidencia del 10% en la poblacin mayor de 95 aos. Los diferentes subtipos de demencia se distribuyen de la siguiente forma: 50-60% por enfermedad de Alzheimer, 20-25% de origen vascular y 10-15% de tipo mixto. Los diversos aspectos etiopatognicos, hallazgos neurobiolgicos, manifestaciones clnicas y mtodos diagnsticos se tratan en otros apartados de esta obra. La supervivencia de los pacientes desde el comienzo de la enfermedad es variable, pero en su transcurso se asiste a una prdida progresiva de la funcin. Se requieren actuaciones cambiantes y modificaciones en los soportes mdicos, familiares y comunitarios. Analizaremos las posibilidades teraputicas de los diferentes problemas que ocurren asociados a esta enfermedad.

cin, malnutricin, sepsis de origen urinario, lceras por presin o enfermedades de incidencia elevada en este grupo de edad, como cncer o cardiopatas. El paciente demenciado puede sufrir algunas de las enfermedades comunes del anciano y, con bastante frecuencia, puede presentar varias simultneamente. Estas situaciones pueden exacerbar su deterioro cognitivo de base, lo que obliga a un seguimiento y una actuacin teraputica adecuados. En las ltimas fases de la demencia los pacientes se encuentran encamados, incontinentes e imposibilitados para autoalimentarse. A pesar de las dificultades inherentes a esta situacin, se debe intentar una nutricin e hidratacin adecuadas y movilizar al paciente encamado lo suficiente para evitar las lceras por presin. En estas fases las convulsiones no son infrecuentes y deben ser tratadas con antiepilpticos de tipo fenitona o carbamazepina. No obstante, se deben excluir alteraciones metablicas como causa de las convulsiones. La incontinencia urinaria est presente en el 40-60% de los pacientes demenciados. La incontinencia fecal es comn en los que presentan incontinencia urinaria frecuente. La prdida de continencia es una causa mayor de distrs para los cuidados y figura como dato muy importante en la decisin de ingresar al paciente en una institucin o residencia. Las principales causas de incontinencia son: delirio, disminucin de la movilidad, infeccin, retencin urinaria, inflamacin, impactacin fecal y secundaria a frmacos. La incontinencia del demenciado puede ser minimizada mediante el desarrollo de tcnicas sistemticas de toilette, mejorando la capacidad para utilizar el bao, evitando la ingesta de lquidos en la noche y, en ltimo lugar, utilizando colectores externos (sobre todo durante la noche). El vagabundeo, aunque no es estrictamente un problema mdico, es un problema muy frecuente en los cuidados a largo plazo en los demenciados. Aproximadamente el 10% de los pacientes en residencias muestran este tipo de conductas. Existen tres opciones para combatir el vagabundeo: medicacin, sujecin y modificaciones ambientales o conductuales. Estas ltimas son las que plantean menores consecuencias adversas y, por tanto, constituyen el mtodo de eleccin. Varios tipos de intervencin pueden ser tiles: identificar y eliminar los factores desencadenantes, retirar neurolpticos e hipnticos sedantes, iniciar perodos alternantes de ejercicio y reposo y repetir las instrucciones al paciente de no salir a la calle. Es aconsejable que los demenciados posean una banda o placa de identificacin con informacin sobre sus datos personales y diagnsticos.

Tratamiento conductual
Un problema conductual se define como una conducta inapropiada, que interfiere en los cuidados o en la calidad de vida del paciente. Esta amplia definicin destaca que un aspecto clave de los problemas conductuales es su efecto sobre las personas que interaccionan con el paciente. Entre los principales problemas se encuentran: agitacin en el 24-61% de los casos, conductas agresivas en el 21%, alucinaciones en el 30-50% y alteraciones del sueo en el 50%. El tratamiento efectivo de estas conductas puede incluir farmacoterapia, psicoterapia y manipulaciones ambientales. Farmacoterapia. Debe reducirse al mnimo la utilizacin de frmacos. Las consecuencias adversas de su consumo son frecuentes y pueden llevar a aumentar la discapacidad y exacerbar el sufrimiento para el paciente y sus familiares. La aproximacin ms prudente es evitar los frmacos y valorar otras alternativas teraputicas no farmacolgicas. Si se emplea un frmaco hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones: a) se debe realizar una cuidadosa historia farmacolgica; b) los frmacos se comenzarn a administrar a la mitad o la tercera parte de la dosis en jvenes y se incrementar paulatinamente; c) se utilizar la dosis mnima que 1291

Enfermedades intercurrentes
Los pacientes afectos de un sndrome demencial estn sujetos a diversos avatares propios de su grupo de edad, ms un riesgo mdico adicional que surge de la presencia de una enfermedad cerebral. Los pacientes demenciados raras veces mueren como consecuencia directa de su demencia, sino que sucumben por neumonas aspirativas, deshidrata-

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produzca el efecto deseado, y en algunos casos se aceptar una respuesta parcial; d) se deben evitar los regmenes de mltiples frmacos; e) se darn las instrucciones tanto de forma verbal como escrita; f) se revisar regularmente la medicacin y se retirarn los frmacos que sea posible, y g) se determinarn los niveles plasmticos de los frmacos y de sus metabolitos. Los medicamentos ms frecuentemente prescritos para tratar los problemas conductuales son los neurolpticos, los antidepresivos y los hipnticos sedantes. Los neurolpticos han sido la principal farmacoterapia para el tratamiento de los problemas conductuales severos en pacientes con trastornos cognitivos. La actividad antipsictica resulta del bloqueo dopaminrgico mesolmbico, mientras que gran parte de los efectos secundarios se deben al bloqueo de receptores dopaminrgicos nigrostriados. Entre los efectos adversos destacan: discinesia tarda, distona aguda, parkinsonismo, acatisia, sndrome neurolptico maligno, toxicidad anticolinrgica y cardiovascular. Ningn neurolptico ha demostrado ser ms efectivo que otro en el control de las ilusiones y alucinaciones, y la eleccin del frmaco depender de sus efectos secundarios. Los frmacos de eleccin en el anciano son la tioridazina y el haloperidol. Tioridazina: es una fenotiazina de baja potencia, con escasos efectos extrapiramidales y relativamente alta incidencia de acciones anticolinrgicas, sedantes y cardiovasculares. Haloperidol: es una butirofenona de potencia elevada, con incidencia alta de efectos extrapiramidales y baja de anticolinrgicos, sedantes o cardiovasculares. Es el frmaco de eleccin cuando existen alucinaciones y/o delirios. Los agentes no neurolpticos que pueden ser tiles en el control de la agitacin incluyen: propranolol, trazodona, fluoxetina, buspirona y carbamazepina. Las benzodiazepinas tienden a aumentar la confusin y no deben ser utilizadas para tratar la agitacin. La depresin es muy frecuente en muchas formas de demencia; aparece en el 10-40% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer de grado leve o moderado. El antidepresivo de eleccin es aquel que est libre de efectos cardiovasculares, no produzca hipotensin ortosttica y sea bien tolerado por el anciano. Los frmacos apropiados para los pacientes con depresin agitada son la trazodona, la nortriptilina y la doxepina. Para los pacientes con depresin inhibida se debe utilizar fluoxetina, desipramina o protriptilina. La ansiedad, como sntoma acompaante, no es infrecuente en las fases iniciales de la enfermedad. Los frmacos ansiolticos tipo oxazepam y lorazepam pueden tambin emplearse pues tienen una vida media corta. El insomnio y el vagabundeo nocturno pueden tratarse con hipnticos sedantes, aunque con gran precaucin pues con frecuencia aumentan la confusin diurna. Las benzodiazepinas de vida media corta, tipo triazolam, pueden tambin ser usadas durante breves perodos. La agresin sexual es infrecuente, aunque se han observado alteraciones tipo exhibiciones, masturbaciones frecuentes, etc. Los varones sexualmente agresivos pueden ser tratados, con relativo xito, con acetato de medroxiprogesterona. Psicoterapia. Las modalidades de psicoterapia, potencialmente tiles para su empleo en demenciados, incluyen psicoterapia convencional y terapias cognitivas, de realidad, de grupo, familiar, reminiscencia, directa y de apoyo. El mtodo teraputico se escoger de acuerdo con el nivel intelectual, los conocimientos del psicoterapeuta y los problemas especficos que se han de tratar. La prdida inicial de introspeccin que presentan estos pacientes limita la tradicional psicoterapia psicodinmica a las fases iniciales de la enfermedad, pero durante este tiempo es posible mejorar la ansiedad, aumentar el sentido de control, dirigir los sentimientos de pudor y vergenza, mejorar la comunicacin con otros y aliviar el malestar que producen las conductas de maladaptacin. 1292

Las terapias cognitivas dependen de la memoria y su utilidad est limitada a las fases iniciales de la enfermedad cuando persiste todava buena parte de su memoria. La psicoterapia de apoyo tiene como objetivo proporcionar guas, modular la ansiedad y la inseguridad y facilitar la obtencin de recursos sociales. Puede ser combinada efectivamente con la terapia de reminiscencia, usando la memoria remota ms intacta para mantener una conexin con el pasado. Las fotografas, los lbumes familiares y antiguos amigos pueden considerarse instrumentos de una valiosa ayuda. A medida que la enfermedad avanza, la terapia de la realidad se ir enfocando hacia la comida apropiada, el aseo y la conducta socializada. Manipulaciones ambientales. El medio que rodea al paciente debe ser modificado y adaptado a las nuevas necesidades del mismo, y debe ser lo menos agresivo y peligroso posible para estos enfermos que presentan marcado deterioro cognitivo y alteraciones en la conducta y comportamiento. Todo tipo de actuacin ambiental debe ir dirigido a: a) favorecer la realizacin tanto de actividades bsicas como instrumentales de la vida diaria mediante las ayudas tcnicas necesarias; b) proponer unas normas generales y bsicas de seguridad tanto para el paciente como para el cuidador; entre ellas se incluyen actuaciones sobre la toma de gas, luz, escaleras, bao, objetos punzantes y oscuridad, entre otras, y c) establecer unos consejos dirigidos hacia la orientacin temporospacial del paciente y unas normas mnimas para ocupar el tiempo libre con actividades recreativas y teraputicas.

Recursos comunitarios
Muchos demenciados se encuentran en una fase tan avanzada que se requieren cambios constantes en el soporte familiar comunitario. Cuidados en el hogar. El recurso comunitario ms importante es el propio domicilio familiar y deben realizarse todos los esfuerzos necesarios para mantener al paciente en su domicilio. Aproximadamente el 80% de todos los cuidados al demenciado son brindados en el hogar y por miembros de la familia. En la mayora de los casos el cuidador es el cnyuge (50%), hija o hijo, nuera o yerno. Los programas que ayudan a conseguir este objetivo incluyen: soportes familiares y cuidados domiciliarios. A medida que la enfermedad progresa, el cuidador va asumiendo diversas tareas, como comprar, adquirir la comida, conducir, escribir y, cuando el deterioro es ya avanzado, se incrementan los cuidados hasta la ayuda en el vestido, la comida, el aseo. Se dispone de un amplio espectro de ayudas (enfermeras, auxiliares, voluntarios) para brindar una atencin domiciliaria digna o para proporcionar un descanso al cuidador habitual. Los miembros de la familia deben estar involucrados en los programas educacionales que persiguen una mejor comunicacin e interaccin con el demenciado. Tambin se deben ensear tcnicas de manejo conductual para mejorar la conducta, disminuir el estrs de los cuidadores y retrasar la institucionalizacin del paciente. El hogar requiere adaptaciones, cuyo principal objetivo es conseguir o facilitar las actividades de la vida diaria y crear un espacio vital seguro y que permita al paciente actuar libremente. Sin embargo, los cambios no deben convertir al medio en poco familiar o en inaceptable para el cuidador. Se debe prohibir la conduccin a este tipo de pacientes. La demencia es un factor de riesgo definitivo, de forma que aproximadamente el 30% de los enfermos demenciados que conducen han tenido un accidente. Cuidados de da. Los programas de cuidados de da estn localizados en la comunidad y operan junto con centros mdicos que proporcionan programas diarios al anciano. Estos programas representan una alternativa a las residencias y re-

PROBLEMAS CLNICOS MS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERITRICO

TABLA 10.12. Principios del tratamiento del paciente demenciado en el mbito institucional
Fomentar visitas de familiares y amigos Limitar el nmero de mdicos y enfermeras al cuidado del paciente demenciado Explicar todas las tcnicas antes de realizarlas Fomentar en el paciente la realizacin por s mismo de sus actividades Implicarlo en la decoracin de su habitacin Realizar la higiene personal sin ayuda Utilizar calendarios para orientarlo en la realidad Incluir alimentos familiares en la dieta Evitar los ambientes hostiles y proteccionistas

Un acercamiento educacional sobre el diagnstico, la naturaleza y el pronstico de la demencia es una etapa inicial para ayudar al cuidador a entender la enfermedad y los cambios conductuales. La terapia familiar puede ayudar a mejorar la carga del cuidador y su autocontrol. Los problemas comunes de los cuidadores incluyen: prdida de los objetivos vitales, frustracin, ansiedad, tristeza, culpa. El conflicto entre miembros de la familia respecto a las responsabilidades y la institucionalizacin en residencia son tambin frecuentes. Los grupos de soporte pueden ser tiles y tambin sirven para impartir informacin, catarsis y/o aprendizaje de conductas positivas.

trasan la institucionalizacin de los ancianos que no pueden ser atendidos en el hogar a tiempo completo. Las actividades programticas incluyen msica, ejercicio, recreacin y juegos. Los programas suelen incluir 10-20 pacientes exclusivamente demenciados o mixtos y presentan una duracin de varias horas al da, 5 das a la semana y durante 1 a 3 aos. Cuidados para el descanso. Consisten en un ingreso durante un perodo corto de tiempo (pocos das o semanas) en una institucin. Estos perodos sirven para cubrir las propias necesidades de salud, contactos con otros familiares o simplemente para descanso de los cuidadores o familiares.

Alteracin de la movilidad
Aunque la epidemiologa de la movilidad entre los ancianos no est perfectamente analizada, ciertos principios parecen muy claros. La prevalencia y la incidencia de los problemas de movilidad aumentan en la edad avanzada. Segn un estudio realizado en Boston, el 9,3% de los varones y el 11,6% de las mujeres entre 65 y 69 aos presentan dificultad para la deambulacin, y en las personas mayores de 85 aos estas cifras alcanzan el 26,1 en los varones y el 32,7% en las mujeres. Causas. Son mltiples las situaciones que predisponen al anciano a disminuir su actividad y, en muchas ocasiones, no es posible destacar una nica causa. Entre las principales se incluyen las siguientes: Enfermedades musculosquelticas. Los procesos degenerativos de las articulaciones que soportan el peso corporal, los trastornos del pie del tipo hallux valgus o callosidades, la osteoporosis y las fracturas son las situaciones que ms predisponen a la inmovilidad. Enfermedades neurolgicas. Los trastornos cerebrovasculares, la enfermedad de Parkinson y la demencia senil en sus ltimas fases evolutivas favorecen la inmovilidad. Enfermedades cardiovasculares. La insuficiencia cardaca, la cardiopata isqumica, las alteraciones vasculares perifricas y la enfermedad respiratoria crnica restringen la actividad y pueden llevar al encamamiento. Frmacos. Gran variedad de frmacos, por s mismos o por sus efectos secundarios, pueden disminuir la actividad fsica. Entre ellos destacan los sedantes e hipnticos, que pueden causar somnolencia y trastornos de la marcha, y los antipsicticos, en especial los similares a la fenotiazina, que poseen efectos extrapiramidales causantes de rigidez y disminucin de la movilidad. Factores psicolgicos y ambientales. La disminucin de la movilidad es una manifestacin comn de la depresin. El miedo a las cadas, la presencia de alteraciones sensoriales y la existencia de un medio ambiental peligroso favorecen la inmovilidad. Complicaciones. Las consecuencias de la inmovilidad son graves y numerosas. El reposo en cama debe reservarse para aquellas situaciones clnicas en las que el riesgo inherente a mantener una actividad fsica sobrepasa a los riesgos muy significativos de la inmovilidad. La falta de omisin, inherente a no reconocer los problemas de movilidad como situaciones patolgicas y, por lo tanto, potencialmente tratables, es slo sobrepasada en frecuencia y severidad por el pecado de consejo, que ocurre cuando familiares, amigos o profesionales de la salud aconsejan el reposo en cama como un plan teraputico para los ancianos. La inactividad prolongada o la permanencia en cama entraan consecuencias fsicas, psicolgicas y sociales adversas. Las principales son: 1. Alteraciones del metabolismo, que incluyen balance clcico y nitrogenado negativo, alteracin en la tolerancia a la glucosa y modificaciones farmacocinticas. 1293

Cuidados en el mbito residencial

Las residencias constituyen un componente integral de los cuidados continuados del paciente demenciado. El 5% de la poblacin mayor de 65 aos en EE.UU. se encuentra en residencias, y el 40-70% de los ancianos que viven en residencias estn demenciados. La mayora de stos pasan la fase terminal de su enfermedad en una residencia. La decisin de ubicar a un familiar en una residencia de ancianos es uno de los grandes traumas para el cuidador y puede ser el punto inicial de desarraigos familiares. Las caractersticas y circunstancias del cuidador, y no las de la enfermedad, son los principales determinantes de la institucionalizacin. El cuidador varn tiende ms a institucionalizar que la mujer; asimismo, se tiende a institucionalizar ms al paciente demenciado si el cuidador es un joven que si es su cnyuge. Existen pocas residencias que tengan establecidos programas especficos para los demenciados. Lo ms frecuente es que los pacientes con trastornos cognitivos y sin ellos estn unidos (tabla 10.12). En la actualidad ninguna opcin ha demostrado ser mejor. La transicin del hogar a la residencia suele ser difcil para la mayora de los pacientes, se incrementa la confusin y empeoran las alteraciones conductuales durante las primeras semanas. Una vez admitido en una residencia, el paciente no volver a su domicilio o lo har por cortos perodos y, por lo general, morir en ella.

Cuidadores
Cuando se habla de carga para los cuidadores se hace referencia a la magnitud con que el cuidador percibe su situacin emocional o fsica, la vida social y el estado financiero como consecuencia del cuidado que presta a su familiar demenciado. Dicha carga se reduce cuando otros familiares brindan ayudas, visitan al paciente y al cuidador y facilitan breves perodos de descanso. Las grandes cargas indican mayor estrs y se correlacionan bien con el grado de institucionalizacin. La depresin, los sntomas de estrs psicolgico, el uso de frmacos psicotropos y las enfermedades clnicas se incrementan entre los cuidadores de demenciados. Se ha observado que el 55% de los cuidadores presentan sntomas depresivos. La depresin puede reducirse mediante la participacin en grupos de soporte o de terapia, terapia individual o medicacin.

GERIATRA

TABLA 10.13. Terapia fsica en el paciente anciano inmovilizado

Objetivos Aliviar el dolor Evaluar, mantener y mejorar la amplitud articular Evaluar y mejorar la fuerza, dureza y coordinacin musculares Evaluar y mejorar la marcha y estabilidad Valorar las ayudas a la deambulacin Modalidades del tratamiento Ejercicio activo (isomtrico e isotnico) Ejercicio pasivo Calor local Hidroterapia Ultrasonidos Estimulacin elctrica transcutnea

2. Trastornos psicolgicos de tipo depresin y desarrollo de delirio. 3. Alteraciones musculosquelticas, que incluyen fatiga, contracturas, atrofia muscular y disminucin de la densidad sea. 4. Complicaciones cardiopulmonares, pues, como consecuencia del encamamiento prolongado, se produce una alteracin de los reflejos vasculares y una disminucin del volumen plasmtico, todo lo cual predispone a la hipotensin postural. Es bien conocida la aparicin de tromboflebitis, tromboembolia pulmonar, atelectasias y neumona por aspiracin, debido a su elevada morbimortalidad. 5. Consecuencias gastrointestinales y genitourinarias, a veces olvidadas, del tipo estreimiento, impactacin fecal, incontinencia urinaria y/o fecal e infeccin urinaria son fuente de molestias para el paciente y pueden producir una cascada de complicaciones. Tratamiento. En primer lugar se debe proceder a una cuidadosa evaluacin del estado funcional del paciente. Esta evaluacin debe incluir una detallada historia clnica y una valoracin en las reas fsica, mental (cognitiva y psicolgica) y social. Los componentes de la valoracin fsica comprenden las actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria y de la movilidad. Esta ltima puede realizarse a travs del test de levantarse y andar de Tinnetti que consiste en que el paciente se levante de la silla, ande 10 pasos, se d la vuelta y se siente. Una vez conocido el grado de capacidad existente, y en funcin de ella, se propondrn unos objetivos realizables a travs de tratamiento y medidas repetidas de la capacidad funcional. La fisioterapia debe ir dirigida a aliviar el dolor, aumentar la fuerza, el endurecimiento muscular, la amplitud articular y a mejorar la marcha. La terapia ocupacional enfoca sus esfuerzos en la capacidad funcional en las actividades de la vida diaria mediante la utilizacin de ayudas y adaptaciones del propio hogar (tabla 10.13).

Cadas
Las cadas son un problema clnico importante entre los ancianos por su frecuencia y por sus consecuencias fsicas, psquicas y sociales. La incidencia depende de la localizacin del anciano. En el domicilio se producen 0,5 cadas/persona/ao, el 5% de las cuales causan lesiones que en el 50% de los casos requieren hospitalizacin. En el medio hospitalario la incidencia es de 1,5 cadas/cama/ao y se relaciona con la severidad de la enfermedad, el motivo de ingreso y la utilizacin de frmacos. La cada ocasiona una cascada de desastres, de forma que aparecen complicaciones significativas en el 13% de los casos. En el medio residencial la incidencia es de 2 cadas/cama/ao, de las cuales el 10-25% provoca lesiones, y el 2,4% implica fracturas. Causas. Varios factores relacionados con la edad, que suelen interactuar con un medio agresivo y peligroso, contri1294

buyen a la inestabilidad y las cadas. Los sistemas visual, auditivo, neurolgico y musculosqueltico deben trabajar en perfectas condiciones para mantener el equilibrio o responder ante situaciones inesperadas. La visin es importante para mantener la estabilidad tanto en reposo como en movimiento. La disminucin en la agudeza y los campos visuales y en la sensibilidad de contrastes son hechos observados en este grupo poblacional. En los ancianos es frecuente el hallazgo de depsitos clcicos en el rgano de Corti, cuya consecuencia es una prdida del equilibrio, sobre todo en la realizacin de movimientos bruscos. Con el envejecimiento se observa una disminucin en los estmulos propioceptivos, en la velocidad de conduccin nerviosa y en la fuerza y la contraccin musculares. Asimismo se comprueban cambios en la marcha. Los ancianos tienden a desarrollar una postura en flexin y una base de sustentacin ampliada. Es frecuente observar una marcha lenta con pasos cortos y arrastrando los pies, con una disminucin en el balanceo de los miembros superiores. La presencia de enfermedades degenerativas osteoarticulares y los frecuentes problemas podolgicos pueden predisponer a las cadas. Para una mejor comprensin, las cadas se dividirn, aunque de forma artificial, en tres grandes grupos etiolgicos: 1. Cadas accidentales. Constituyen el 37% de las cadas. No obstante, los accidentes ocurren habitualmente en presencia de una situacin subyacente que incrementa la posibilidad de que se produzcan. En pacientes con deprivaciones sensoriales, los riesgos ambientales deben ser cuidadosamente valorados. stos incluyen: a) suelos resbaladizos por la presencia de agua y/u orina, brillantes al estar pulidos o encerados, presencia de alfombras de pelo alto o de rugosidades; b) una iluminacin excesivamente intensa, inadecuada o escasa; c) en el bao suelen ser frecuentes las cadas por la presencia de un piso hmedo o con obstculos, ausencia de barras o asideros y/o una taza de bao muy baja, y d) escaleras con ausencia de pasamanos, pobremente iluminadas, peldaos gastados o muy elevados. En el hospital y en la residencia, el lugar ms frecuente de cadas es la habitacin, sobre todo al lado de la cama, mientras el paciente se acuesta o se levanta. El pico de mxima incidencia de cadas en estos niveles asistenciales ocurre en las primeras semanas. El motivo es la falta de familiaridad con el medio y la ansiedad. Las actividades asociadas con mayor frecuencia a cadas son el traslado hacia la cama (acostarse o levantarse), la silla o el bao, coger objetos del suelo, bajar escaleras, superficies resbaladizas, realizacin de actividades peligrosas como deportes, subirse en sillas, etc. 2. Cadas sin sncope. El 20-25% de las cadas ocurren sin accidentes ni sncopes. Las enfermedades que producen deterioro sensorial, neurolgico, cognitivo o musculosqueltico incrementan el riesgo de cadas. El factor de riesgo cardiovascular ms frecuente es la hipotensin ortosttica, que puede ser asintomtica en el 20% de los ancianos. Existen varias situaciones en las que se puede hacer sintomtica, entre ellas figuran: situaciones de bajo gasto cardaco, disfuncin del sistema nervioso autnomo, deterioro del retorno venoso, permanencia en cama y utilizacin de determinados frmacos. Las enfermedades neurolgicas, como la de Parkinson, la parlisis supranuclear progresiva, la hidrocefalia con presin normal, los tumores intracraneales, los hematomas subdurales, la disfuncin vestibular y la neuropata perifrica, afectan el control postural, producen una marcha anmala y, por lo tanto, favorecen las cadas. En la demencia, la frecuencia de cadas aumenta debido a una falsa interpretacin de los peligros ambientales y de las propias capacidades. Existe una correlacin directa entre el nmero de frmacos y la frecuencia de cadas. Los sedantes, al disminuir los reflejos y el sensorio, son los que se asocian ms a menudo a cadas. Otros grupos farmacolgicos incluyen: diurticos, hipotensores, antagonistas del calcio, hipoglucemiantes, nitra-

PROBLEMAS CLNICOS MS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERITRICO

tos, barbitricos y antidepresivos tricclicos. Los aminoglucsidos, la furosemida, el cido acetilsaliclico y la quinidina afectan el sistema vestibular y, por este mecanismo, favorecen las cadas. 3. Cadas con sncope. Los sncopes causan el 1% de todas las cadas. El 50% de ellas son de origen cardiovascular. Las arritmias slo causan sncopes y cadas cuando se asocian a alteraciones en la irrigacin cerebral. Otras causas cardacas son el infarto agudo de miocardio de presentacin atpica, la miocardiopata hipertrfica y la estenosis artica. Entre las causas de sncopes vasovagales, incremento del tono vagal con bradicardia e hipotensin, se encuentran la tos, la miccin, la hiperventilacin y la defecacin. Consecuencias. Las cadas tienen consecuencias en los mbitos mdico, psquico y social. 1. Los problemas mdicos son los ms obvios e incluyen fractura de cadera, columna vertebral y costillas. Los ancianos suelen presentar ms traumatismos craneales como consecuencia de una alteracin fisiolgica del reflejo de proteccin, que consiste en extender la mano para evitar el golpe ceflico. La fractura de cadera es la lesin que con mayor frecuencia (80% de todas las fracturas del anciano) requiere hospitalizacin. El 25% de los pacientes fallece en los siguientes 6 meses, y el 60% de los que sobreviven presentan disminucin importante de la movilidad y el 25% permanece con dependencia funcional. Los hematomas y las laceraciones cutneas son comunes en los ancianos debido a los cambios en la piel, alteraciones vasculares o enfermedad subyacente. 2. Las consecuencias psicolgicas incluyen miedo, depresin y ansiedad. 3. Las repercusiones en el mbito social pueden ser dramticas e incluyen dependencia, aislamiento social e incluso institucionalizacin. El punto final y bsico de las consecuencias negativas es la prdida global de capacidad funcional. Evaluacin y tratamiento. En todas las personas mayores de 75 aos que sufran una cada es mandatoria la realizacin de una evaluacin sistemtica y detallada. La conocida recomendacin de realizar una historia correcta es particularmente valiosa en las cadas. Se valorarn las actividades antes, durante y despus de la cada, la existencia de sntomas prodrmicos y la medicacin global que recibe el paciente. La audicin y la visin deben examinarse cuidadosamente. Hay que valorar la utilizacin de lentes, la agudeza visual, la visin perifrica y la discriminacin de colores y contrastes. Se debe realizar una cuidadosa exploracin de la marcha con el paciente vestido y calzado en forma adecuada, inicialmente sentado en un silln apropiado. La zona que ha de recorrer debe estar libre de barreras y el suelo debe ser uniforme. Entre los diferentes parmetros que hay que tener en cuenta destacan: a) simetra en la longitud de los pasos; b) inclinacin pelviana; c) amplitud del paso largo; d) movimiento de los brazos, y e) postura del tronco durante la deambulacin. Se debe examinar el equilibrio, observando balanceo, braceo y oscilaciones durante la incorporacin desde la silla, en bipedestacin, en la deambulacin de puntillas y en el giro del cuerpo. La valoracin del paciente que ha sufrido una cada debe incluir la exploracin del medio ambiente, en busca de peldaos desgastados, barandillas en mal estado, existencia de alfombras, muebles inestables, escasa iluminacin, etc. Asimismo, se explorar la capacidad para la realizacin de actividades bsicas (escala de Katz) e instrumentales (escala de Lawton-Brody), el estado cognitivo (miniexamen cognitivo de Folstein) y la presencia de depresin (escala de Yesavage).

TABLA 10.14. Principios del tratamiento del anciano que ha sufrido una cada
Tratamiento de las lesiones Tratamiento de la causa subyacente Terapia fsica y educacional Entrenamiento de la marcha Fortalecimiento muscular Ayudas para la deambulacin Adaptaciones Calzado adecuado Actuaciones sobre el medio Eliminar obstculos Iluminacin adecuada Modificaciones del hogar

El objetivo bsico del tratamiento del paciente despus de una cada es minimizar el riesgo de nuevas cadas sin comprometer la movilidad y la independencia funcional. Los componentes estratgicos para prevenir las cadas son los siguientes: a) valoracin y manejo de los factores de riesgo; b) observacin y evaluacin del balanceo y de la marcha; c) valoracin de la seguridad del medio, y d) revisin de las circunstancias de las cadas previas. Las primeras medidas teraputicas consistirn en mejorar el estado general de salud, tratar los problemas obvios e interrumpir la ingesta de frmacos perjudiciales. Tanto el fisioterapeuta como el terapeuta ocupacional pondrn en marcha programas especficos de fortalecimiento muscular y de reentrenamiento de la marcha y del balanceo. El terapeuta corregir las posturas incorrectas y adiestrar en las formas seguras de acostarse, sentarse y levantarse tanto de la cama como de la silla. Al aumentar la movilidad, lo har la seguridad del paciente. Dentro del quehacer del terapeuta ocupacional, las adaptaciones en el hogar, que se acompaarn de una disminucin de los peligros ambientales, ocupan un lugar primordial del manejo teraputico (tabla 10.14). El apoyo psicolgico es otro punto fundamental, sobre todo en relacin con los temores del paciente. Puede ser beneficioso el refuerzo social que implique un aumento en el nmero y la variedad de contactos.

lceras por presin

Constituyen la situacin ms comn, prevenible y tratable de las que acompaan al anciano inmvil. Como su nombre indica, se producen sobre reas del cuerpo que estn expuestas a una presin elevada y prolongada. Se estima que, despus de 3 semanas de encamamiento, la prevalencia es del 7,7%. El 71% de las lceras por presin aparecen en pacientes mayores de 70 aos. Se calcula que aproximadamente el 20% de los ancianos que viven en residencias desarrollarn lceras por presin en algn momento de su evolucin. Factores de riesgo. El principal factor de riesgo es la inmovilidad, bien por encamamiento bien por sedestacin persistente. Los cambios que ocurren en la piel asociados al envejecimiento, como la prdida de vasos en la dermis, el adelgazamiento de la epidermis, el aplanamiento de la lnea de unin dermoepidrmica, la prdida de fibras elsticas y el aumento de la permeabilidad cutnea, incrementan la susceptibilidad al desarrollo de lceras. Lo mismo ocurre con los trastornos nutricionales, como la hipoproteinemia y los dficit de cinc, de hierro y de cido ascrbico. La incontinencia, tanto urinaria como fecal, multiplica por cinco el riesgo, al igual que todo tipo de fracturas, sobre todo de cadera. Otros factores de riesgo son la presencia de deterioro cognitivo, la insuficiencia vascular perifrica, la desnervacin y la anemia. 1295

GERIATRA

TABLA 10.15. Principios en el cuidado de las lceras por presin

Prevencin Identificar a los pacientes de riesgo Disminuir la presin y friccin Mantener la piel seca y limpia Nutricin e hidratacin adecuadas Evitar la sobresedacin lceras de grados I y II Evitar la presin y la humedad Cuidados locales de la piel lceras de grado III Desbridar tejidos necrticos Limpieza y cuidados de la lcera lceras de grado IV Desbridar tejidos necrticos Reparacin quirrgica Antibiticos sistmicos si existe celulitis u osteomielitis

Cuatro son los elementos implicados en la gnesis de estas lceras: la presin, las fuerzas de cizallamiento-estiramiento y de friccin, y la humedad. La friccin y la humedad son los factores ms importantes en el desarrollo de lesiones superficiales de la piel, mientras que la presin y el cizallamiento lesionan los tejidos profundos. Estadificacin. Las lceras por presin se clasifican segn el grado de lesin tisular. Las nuevas recomendaciones de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) establecen cuatro estadios: Estadio I. Piel intacta pero eritematosa que no blanquea con la presin. Estadio II. Prdida parcial del espesor cutneo, con afectacin de la epidermis y la dermis. La lcera es superficial. Estadio III. Prdida completa del espesor de la piel, con afectacin del tejido celular subcutneo. La lesin puede extenderse hasta la fascia subyacente, pero no atravesarla. Estadio IV. Prdida de la piel en todo su espesor, con destruccin extensa, necrosis tisular o lesin de los msculos, huesos o estructuras de soporte. Al clasificar las lceras, es importante sealar que los msculos y el tejido subcutneo son ms susceptibles a la lesin que la epidermis. Por tanto, el clnico debe sospechar una afectacin mayor de la que puede indicar la lesin de la superficie cutnea. Tratamiento. Con respecto al tratamiento, tanto profilctico como teraputico, cabe descatar las siguientes medidas (tabla 10.15): Medidas generales. La mejor medida es la movilidad continuada del paciente: cambiarlo de posicin cada 2 h, colocarlo girado 30 en posicin oblicua, no elevar la cabecera de la cama ms de 30 y levantarlo si est sentado cada 10 min durante 10 seg. Los colchones de aire con presin alternante y los de agua disminuyen a menos de la mitad la incidencia de lceras por presin en pacientes hospitalizados. Medidas antipresin. El objetivo de los diferentes mtodos existentes es reducir la presin sobre las estructuras seas a valores inferiores a 32 mmHg, ya que es la presin aceptada a partir de la cual puede cesar el flujo sanguneo y producirse isquemia. Los medios se pueden clasificar en estticos y dinmicos. Los estticos slo ejercen su funcin cuando se moviliza el paciente, y entre ellos se incluyen geles, espumas y algunas camas de aire. Los dinmicos requieren un sistema de energa adicional. Entre ellos destacan las camas de aire con presin alternante, el sistema de soporte de baja prdida de aire, las camas de aire fluidificado y los modernos sistemas de microsferas. Medidas sistmicas. Los factores nutricionales son de gran valor, y puede ser til establecer una dieta rica en caloras y aminocidos con suplementos vitamnicos (vitamina C). Se 1296

ha comprobado que uno de los mejores factores de cicatrizacin de las lceras es el establecimiento de un balance nitrogenado positivo. Los antibiticos administrados por va sistmica estn indicados en presencia de sepsis, celulitis, osteomielitis y como profilaxis de la endocarditis. Las sepsis originadas en las lceras de presin tienen una mortalidad del 50% en pacientes hospitalizados. En el 20-30% de los casos estn causadas por ms de un germen. Por lo tanto, estn indicados antibiticos de amplio espectro (cefotetn o ticarcilina-cido clavulnico) que cubran microorganismos gramnegativos, grampositivos y anaerobios. Medidas locales. El tratamiento local de la lcera depende, en gran medida, de la extensin del dao tisular. a) Desbridamiento. Si existe material necrtico est indicado realizar un desbridamiento local sin lesionar el tejido de cicatrizacin. El azcar granulado puede ser de utilidad para limpiar el exceso de secrecin purulenta. La utilizacin de preparaciones enzimticas tipo colagenasa, fibrinolisina, desoxirribonucleasa y estreptocinasa-estreptodornasa puede ayudar al desbridamiento quirrgico. Es razonable usar un antisptico local durante un perodo corto. Los que han demostrado ser bactericidas y no citotxicos son, entre otros, la povidona yodada al 0,001% y el hipoclorito sdico al 0,005%. b) Curas oclusivas. Los apsitos hidrocoloides oclusivos han demostrado ser tiles en las heridas superficiales, pero no en las profundas. Constituyen el tratamiento ptimo para las lceras en estadio II. c) Ciruga. Se escinde la lcera en bloque con amplios mrgenes hasta el hueso y se efecta un injerto rotando una placa de espesor completo, con grasa y msculo, para cubrir la herida. Este tipo de tratamiento se debe valorar en los estadios III y IV. d) Apsitos hmedos. El desbridamiento quirrgico y enzimtico y las gasas no selectivas retrasan la epitelizacin. Por lo tanto, deben suspenderse cuando se haya eliminado el material necrtico y slo se observe tejido de granulacin sano y rosado. Cuando la herida est limpia se requiere un ambiente hmedo para que se produzca la migracin de las clulas epiteliales hacia la superficie desde el tejido de granulacin profundo.

Incontinencia urinaria
La incontinencia urinaria se puede definir como la prdida involuntaria de orina que provoca un problema higinico y/o social demostrable objetivamente. Su incidencia en ancianos que viven en la comunidad es del 5-10%, en pacientes hospitalizados del 35% y a nivel residencial alcanza al 50% de la poblacin. En relacin con la edad se han observado algunos cambios en el tracto urinario bajo, aunque la universalidad de los resultados es dudosa. No obstante, entre los cambios en la funcin vesical que se atribuyen a la edad se incluyen: menor capacidad de la vejiga, aumento del volumen residual, contracciones desinhibidas de la vejiga y disminucin de la longitud funcional de la uretra. Todas esas alteraciones predisponen al anciano a desarrollar incontinencia.

Tipos de incontinencia
Incontinencia transitoria. En el 50% de los ancianos hospitalizados que presentan incontinencia, sta es de tipo reversible, mientras que en el 33% de los que viven en la comunidad se trata de prdidas urinarias transitorias. Las causas que desencadenan la incontinencia aguda son mltiples, pero las principales son: infecciones del tracto urinario, delirio, vaginitis o uretritis atrfica, frmacos (sedantes, diurticos, anticolinrgicos, antagonistas del calcio), disfuncin psicolgica, trastornos endocrinos (hiperglucemia e hipercalcemia), inmovilidad e impactacin fecal.

PROBLEMAS CLNICOS MS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERITRICO

Incontinencia de urgencia. Tambin conocida como inestabilidad del detrusor, es el tipo de incontinencia urinaria ms frecuente (65% de los casos) entre las personas mayores. Esta incontinencia se produce cuando las contracciones no inhibidas del detrusor superan la resistencia de la uretra, lo que permite la prdida de pequeas cantidades de orina. Los ancianos presentan una sbita urgencia de orinar y un residuo posmiccional con frecuencia menor de 50 ml. Bsicamente, existen cuatro mecanismos responsables de este tipo de incontinencia: defectos en la regulacin por parte del SNC, obstruccin del tracto urinario inferior, afectacin orgnica vesical e inestabilidad idioptica. La hiperactividad del detrusor con deterioro de la contractilidad, entidad descrita recientemente, es desde el punto de vista urodinmico un subtipo de inestabilidad del detrusor. La valoracin urodinmica parece indicar un deterioro progresivo de la inestabilidad, aunque son necesarios ms estudios para confirmar esa hiptesis. Es una causa preponderante entre los ancianos ingresados. Incontinencia por rebosamiento. Ocurre cuando la presin de llenado vesical excede a la uretral, pero slo con grandes volmenes de orina dentro de la vejiga. Suele corresponder a la etapa final de la obstruccin del tracto inferior urinario y se caracteriza por un residuo posmiccional superior a 100 ml. Dentro de este grupo se puede incluir el diagnstico urodinmico de detrusor acontrctil. Suele asociarse a lesiones neurolgicas tipo accidente vascular cerebral, neuropata diabtica o tumoraciones del centro sacro. Clnicamente se manifiesta con sntomas obstructivos, aunque algunos pacientes pueden referir polaquiuria. Incontinencia de estrs. Se produce cuando el aumento de presin intrabdominal supera la resistencia uretral, permitiendo la expulsin de pequeas cantidades de orina. Entre sus causas se incluyen la deficiencia estrognica, la debilidad de los msculos pelvianos, la debilidad del esfnter uretral y la obesidad. Clnicamente existen pequeas prdidas de orina despus de la tos o de un acceso de risa. El residuo posmiccional es mnimo. Incontinencia funcional. Este tipo de incontinencia tiene lugar cuando un anciano continente con tracto urinario intacto no desea o es incapaz de alcanzar el lavabo para orinar. Son variadas las situaciones que contribuyen a este tipo de incontinencia, entre ellas: depresin, hostilidad, alteraciones musculosquelticas, ausencia de iluminacin en la habitacin, etc. Evaluacin. Como en la mayora de las entidades clnicas, es conveniente la protocolizacin diagnstica. Se comenzar por una historia clnica lo ms completa posible. En la exploracin fsica se prestar especial atencin a la sensibilidad anal y perianal, con observacin del introito vulvar, evaluacin prosttica, motricidad y reflejos tipo bulbocavernoso y cremastrico. Se recomienda una valoracin del residuo posmiccional de todo anciano con incontinencia y se sugiere el estudio urolgico en pacientes con ms de 100 ml. El estudio urodinmico formal (cistomanometra, flujometra, prueba de presin detrusor/flujo miccional, perfil uretral) no se realiza habitualmente durante la evaluacin inicial. Las indicaciones para la prctica de este estudio son: incontinencia tras ciruga prosttica, antes de ciruga de la incontinencia, ausencia de respuesta mdica, aumento del residuo posmiccional y existencia de grandes dudas diagnsticas. Tratamiento. Incontinencia de urgencia. Los tratamientos bsicos de este tipo de incontinencia incluyen los farmacolgicos y la terapia de comportamiento. Se utilizan frmacos con actividad anticolinrgica y con propiedades antiespasmdicas del tipo oxibutinina (2,5 mg/8-12 h), propantelina (15 mg/6 h), flavoxato (100-200 mg/6-8 h). Entre los efectos secundarios de estos frmacos destacan: confusin, agitacin, hipotensin y, sobre todo, sequedad de boca. Los anta-

TABLA 10.16. Tratamiento de la incontinencia urinaria en los ancianos

Tipo de incontinencia De urgencia Tratamiento no farmacolgico Terapia de comportamiento Entrenamiento de hbitos Reentrenamiento vesical Entrenamiento de la continencia Biorretroaccin Tratamiento farmacolgico Oxibutinina Flavoxato Imipramina Propantelina

Estrs

Ejercicios del suelo pelviano Estrgeno Biorretroaccin + Estimulacin elctrica Agonista Ciruga alfadrenrgico Prazosina Betanecol

Por rebosamiento Sondaje Ciruga

Por hiperactividad Terapia de comportamiento Relajante del detrusor Sondaje vesical tipo Paales oxibutinina

gonistas del calcio limitan la disponibilidad de los iones de calcio necesarios para la contraccin del detrusor y, mediante este mecanismo, reduciran las contracciones no inhibidas. No obstante, la experiencia con estos frmacos es escasa. La teloridina es un frmaco con propiedades anticolinrgicas y bloqueadoras de los canales de calcio, bien tolerado por los ancianos. No se conoce en la actualidad su eficacia en relacin con otros frmacos. Las tcnicas de comportamiento incluyen entrenamiento de hbitos, continencia y reentrenamiento vesical. Requieren que el anciano tenga niveles funcionales elevados y est motivado. Las tcnicas de biorretroaccin intentan evitar la incontinencia alterando las respuestas fisiolgicas de la vejiga y la musculatura del suelo plvico. Una ltima opcin con resultados esperanzadores es la estimulacin elctrica. Incontinencia por rebosamiento. En casos de obstruccin prosttica se realizar la prostatectoma. En las situaciones de obstruccin de la uretra distal en el sexo femenino se proceder a dilataciones uretrales o a uretrotoma endoscpica. El tratamiento farmacolgico utilizando agonistas colinrgicos y bloqueadores adrenrgicos no suele ser eficaz. No se tiene experiencia, en la actualidad, con los nuevos inhibidores de la -reductasa. En los casos de detrusor acontrctil, el nico mtodo utilizado es el cateterismo vesical intermitente. Incontinencia de estrs. Las contracciones repetidas de los msculos del suelo pelviano mejoran la incontinencia de estrs en el 60% de los pacientes. Estos ejercicios deben realizarse varias veces al da (100 repeticiones o ms), y pueden transcurrir de 2 a 9 meses antes de que se aprecie su efecto. La estimulacin elctrica del suelo pelviano con corriente fardica puede ser til en algunos casos. El tratamiento farmacolgico est basado en la utilizacin de alfadrenrgicos (seudoefedrina, 15-30 mg/6-8 h) y un estrgeno por va oral o vaginal. El tratamiento quirrgico consiste en la elevacin de la unin uretrovesical hacia una situacin intrabdominal por encima del pubis. En ocasiones slo es posible manejar la incontinencia con la utilizacin de colectores externos, compresas y otros materiales con propiedades absorbentes (tabla 10.16).

Trastornos sexuales
Los prejuicios sociales y la ignorancia llevan a muchos profesionales de la salud a evitar el tema de la sexualidad en el anciano. Durante aos, la sexualidad de los ancianos fue 1297

GERIATRA

catalogada como una aberracin; sin embargo, cada vez parece ms claro y aceptado que la funcin y la satisfaccin sexuales son deseables y posibles en la mayora de ellos. No obstante, en la actualidad muchas insatisfacciones sexuales no son referidas y, en consecuencia, no son diagnosticadas ni tratadas correctamente. La actividad sexual depende de las caractersticas fsicas, psicolgicas y biogrficas del individuo, de la existencia de una pareja y de sus caractersticas y tambin del contexto sociocultural en el que se lleva a cabo la relacin.

trada por la ignorancia o malestar del personal del centro y/o por los reglamentos inhumanos y mecnicos sobre el comportamiento institucional apropiado. 6. Las propias personas mayores no admiten su deseo ni su capacidad o, si lo hacen, la culpa puede ser un compaero silencioso.

Cambios patolgicos
Adems de los cambios asociados al envejecimiento en los aspectos anatmicos, funcionales y psicosociales, muchas enfermedades y frmacos pueden alterar la capacidad sexual. La diabetes de larga duracin se acompaa de afectacin vascular y neuroptica, ambas relacionadas con la ingurgitacin y ereccin del pene. La ciruga pelviana, a menudo sin causa directa, ha significado una barrera a la actividad sexual efectiva. Con el perfeccionamiento de los procedimientos quirrgicos, los vasos sanguneos apenas resultan afectados. No obstante, la reseccin transuretral de prstata produce, en un pequeo porcentaje de individuos, impotencia orgnica. Otras enfermedades que pueden interferir en una vida sexual normal incluyen: uremia, enfermedades del tiroides, desnutricin, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, artrosis, artritis reumatoide y presencia de secuelas neurolgicas. La enfermedad coronaria produce con frecuencia la terminacin de la sexualidad sobre todo despus de un infarto agudo de miocardio. Esta situacin est basada en rumores, mitos y miedos. Las recomendaciones al paciente coronario normalmente se refieren a dejar de fumar, reducir el colesterol y la ingestin de lpidos, mientras que la actividad sexual cabe interpretarla en el contexto de las actividades fsicas de rehabilitacin. Los frmacos psicotropos (antidepresivos tricclicos, antiparkinsonianos) con efecto anticolinrgico disminuyen la capacidad de ereccin. El alcohol y los sedantes debilitan la ereccin y retardan la eyaculacin. Los frmacos antihipertensivos, incluidos los betadrenrgicos, causan disminucin de la libido, falta de ereccin y retraso en la eyaculacin. En consecuencia, en cualquier paciente con disfuncin sexual es necesaria una revisin precoz y cuidadosa del tratamiento medicamentoso. La causa ms frecuente de disfuncin sexual de origen psicgeno es la depresin, que debe descartarse en cualquier caso. Tambin puede existir una depresin reactiva a una disfuncin debida a otra causa, que la empeore.

Cambios anatmicos y funcionales

Varones. Predominan los cambios en la fisiologa sobre las modificaciones anatmicas. La ereccin es ms tarda y requiere ms caricias y contactos en la estimulacin directa sobre el pene. El perodo refractario tras la ereccin aumenta notablemente, de forma que una vez desaparecida, suelen pasar das antes de obtener otra ereccin completa. La eyaculacin se retrasa como consecuencia de una disminucin en la sensibilidad del mecanismo eyaculador, reducindose de igual manera la frecuencia de eyaculaciones precoces. El orgasmo tiene una duracin ms corta y generalmente hay una reduccin o ausencia de la primera etapa o demanda eyaculatoria. La segunda etapa, la expulsin del bolo seminal a travs del pene, acaba con una o dos contracciones en el anciano, en contraste con las cuatro o ms contracciones del hombre joven. Se desconoce la causa precisa de todos esos cambios. Se ha observado un descenso de testosterona circulante y de su conversin en dihidrotestosterona, pero la significacin de estos descensos es desconocida en la actualidad. Mujeres. La reduccin en los niveles de estrgenos y progestgenos y de la eficacia circulatoria produce una serie de cambios anatmicos y funcionales en la mujer de edad avanzada. La prdida de tejido vulvar, la reduccin del crvix, del cuerpo del tero y de los ovarios y la leve disminucin del tamao del cltoris tienen un efecto mnimo sobre la actividad sexual. Las diferencias en el canal vaginal, con mayor influencia en el comportamiento sexual, que se relacionan con la edad son: reduccin de la longitud y circunferencia, aislamiento gradual de los pliegues vaginales, disminucin de la mucosa y prdida de elasticidad. Desde el punto de vista funcional, los datos ms importantes son la disminucin en la capacidad de la vagina y el aumento del tiempo requerido para su lubricacin. Es significativo el hecho de que la respuesta clitordea permanezca intacta e incluya la elevacin y el alisamiento del borde anterior de la snfisis.

Impotencia. Dispareunia
La impotencia es un problema muy frecuente entre los varones ancianos, afectando al 25% de ellos a los 65 aos, al 55% a los 75 aos y hasta al 75% a los 80 aos. La causa ms frecuente en los ancianos, a diferencia de los jvenes o personas de edad media, es la vascular, responsable de casi la mitad de los casos. En el 25% puede ser secundaria a frmacos, y hasta en el 10%, a depresin. El tratamiento de la impotencia debe encaminarse a la causa especfica. No obstante en la actualidad se dispone de diversos mtodos inespecficos, como sistemas de tumefaccin en vaco, prtesis peneanas, inyecciones intracavernosas de papaverina, fentolamina o prostaglandinas, que pueden dar resultados aceptables. La dispareunia de introduccin puede afectar al 30% de las mujeres posmenopusicas. El adelgazamiento y la sequedad de las paredes vaginales pueden dificultar la penetracin y causar dolor y sangrado. La uretra y la vejiga, que sufren una ligera atrofia, pueden complicar los sntomas genitales. Las contracciones uterinas durante el orgasmo pueden ser espasmdicas y dolorosas en lugar de rtmicas y placenteras. La restauracin hormonal (estrgenos y progesterona) es la terapia ms aceptable, en la actualidad, para las mujeres menopusicas y, al parecer, ha sustituido al trata-

Cambios psicosociales
Numerosos problemas en las reas psquica y ambiental dificultan el mantenimiento de una actividad sexual continuada en el anciano. Por su importancia y frecuencia cabe destacar los siguientes: 1. El progresivo alargamiento entre las erecciones y la mayor dificultad para conseguirlas pueden producir una situacin de ansiedad, la cual, a su vez, puede reducir an ms la actividad sexual. 2. Muchas personas se niegan a cambiar sus costumbres y no aceptan otros mtodos de actividad sexual como la estimulacin oral o manual. De esta manera se empobrece y reducen ms las posibles expectativas. 3. Cambios en los cnones de belleza que llegan a originar situaciones de rechazo del propio cuerpo. 4. Disponibilidad de pareja y capacidad de sta para mantener actividad sexual. As, el 74% de los varones y el 57% de las mujeres casadas mantienen alguna actividad sexual, frente al 31% de los varones y el 6% de las mujeres sin pareja. 5. La institucionalizacin no elimina el deseo ni las necesidades sexuales, pero su expresin se ve con frecuencia frus1298

PROBLEMAS CLNICOS MS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERITRICO

miento basado en estrgenos. Es un tratamiento eficaz para aumentar el bienestar y la habilidad para la actividad sexual, reduce la inestabilidad vasomotora, la vaginitis y mejora la lubricacin inadecuada. Este mtodo no parece aumentar el riesgo de cncer endometrial, flebitis o hepatopatas. La utilizacin de lubricantes grasos durante el coito puede mejorar la dispareunia de introduccin. Se discute en la actualidad la utilidad de los andrgenos en las mujeres posmenopusicas. Se ha sugerido que la masturbacin puede ayudar a mantener la potencia en los varones de edad avanzada y la lubricacin en las mujeres de la misma edad. Adems, estimula el apetito sexual, contribuye al bienestar y relaja las tensiones. La investigacin clnica y social sugiere que la barrera ms destructiva y restrictiva de la actividad sexual de los ancianos es la actitud social negativa ante la sexualidad en la ltima fase de la vida. El mdico tiene una posicin privilegiada para ofrecer la educacin sanitaria, de manera que se comprendan los cambios normales de la sexualidad con la edad, dar consejos que sirvan de apoyo y no de crtica y sugerir la terapia qumica y/o psicolgica cuando sean necesarios.

Las diversas alteraciones del sueo se han clasificado de forma consensuada en los siguientes grupos: a) alteraciones para conciliar o mantener el sueo; b) somnolencia excesiva; c) alteraciones del ritmo vigilia-sueo, y d) parasomnias.

Insomnio
Las personas con insomnio se quejan de dormir mal por la noche y acusar cansancio durante el da. Esta alteracin puede ser transitoria o persistente. Los insomnios transitorios estan desencadenados por un problema mdico, situacional o psicolgico agudo. Se debe tratar la causa subyacente, lo que incluye consejos generales, retirada de frmacos y/o alcohol y, en ocasiones, tratamiento a bajas dosis y durante perodos cortos con hipnticos. El insomnio se considera persistente cuando su duracin es superior a 3 semanas. Entre sus causas destacan: 1. Psicolgicas, como la depresin, estados de ansiedad, miedo y enfermedad afectiva bipolar. 2. Abuso de hipnticos-sedantes. 3. Situaciones mdicas como dolor, disnea, parestesias, disfagia y abstinencia alcohlica. 4. Mioclonas relacionadas con el sueo. Consisten en movimientos peridicos de flexin de rodillas, tobillos y caderas con extensin de los dedos de los pies, que suelen durar 2040 seg y tienen una periodicidad de ms de 5 episodios por hora de sueo. Estos movimientos alteran el sueo normal y se asocian a apnea del sueo, narcolepsia, fibromialgias y uremias. Su prevalencia vara entre el 4 y el 30% del total de quejas del sueo. En estos pacientes puede ser eficaz realizar un ejercicio fsico moderado antes de acostarse y/o dosis moderadas de clorazepam u oxazepam. Antes de iniciar un tratamiento farmacolgico se debe investigar el ambiente que rodea al sueo e incluso indicar algunas tcnicas que puedan mejorar al insomne. Asimismo, se indicarn consejos generales, entre los que destacan evitar la ingestin de cafena, nicotina y alcohol antes de acostarse y la permanencia en la cama sin estar dormido largos perodos, e indicar tcnicas de relajacin progresiva, autohipnosis, meditacin y biorretroaccin. Puede iniciarse el tratamiento con difenhidramina, antihistamnico sedante, debido a sus escasos efectos secundarios. Los ancianos con insomnio crnico se pueden beneficiar de dosis mnimas de antidepresivos del tipo amitriptilina o trazodona. Las benzodiazepinas, debido a su toxicidad y riesgo de dependencia en los ancianos, se utilizarn con mucha cautela, eligiendo la mnima dosis y el frmaco de menor actividad y vida media. El alprazolam y el oxazepam inducen un comienzo rpido del sueo, tienen poca acumulacin y provocan menos intoxicacin. Sin embargo, los riesgos de tolerancia, dependencia y reacciones de retirada son altos. Las benzodiazepinas de vida media larga, como el diazepam, deben evitarse en los ancianos. Los barbitricos presentan varios inconvenientes, como tendencia a crear hbito, graves interacciones medicamentosas, problemas enzimticos hepticos y fenmenos de rebote como agitacin y delirio. stos son los motivos por los que est contraindicado su uso en el tratamiento del insomnio.

Trastornos del sueo

Las quejas sobre el sueo en los ancianos no deben ser infravaloradas, pues stos consumen el 40% de todos los hipnticos administrados. Existen variaciones en el patrn del sueo con el envejecimiento fisiolgico, entre las cuales cabe destacar las siguientes: 1. En general, el tiempo total de sueo est disminuido. El anciano pasa la mayor parte de su sueo en fases I y II noREM, y es escasa la fase IV. La fase REM est conservada hasta edades muy avanzadas. No obstante, las variaciones individuales son muy amplias. 2. Alteracin para conciliar el sueo. As, una de cada 3 mujeres y uno de cada 5 varones mayores de 65 aos tardan una media de 30 min en conciliar el sueo. 3. El nmero de despertares, una vez alcanzado el sueo, se incrementa con la edad. La mayora de las personas mayores de 65 aos presentan despertares de duracin superior a 30 min. 4. Hay una mayor tendencia a las siestas; as, alrededor del 20% de los ancianos realizan de forma habitual y rutinaria una siesta. 5. Las enfermedades crnicas, muy frecuentes en los ancianos, con sntomas de dolor, disnea o polaquiuria, pueden interferir en el sueo normal. Tambin pueden influir en el sueo enfermedades psiquitricas, como depresin, ansiedad y demencia. La ingesta de frmacos, muy frecuente en ancianos, puede alterar tanto la cantidad como la calidad del sueo. Evaluacin. En primer lugar hay que establecer claras diferencias entre las enfermedades y las alteraciones del sueo. As, las quejas sobre las formas de conciliar y mantener el sueo son endmicas, naturales e irreversibles en los ancianos y con pocas consecuencias en la calidad de vida y, por lo tanto, no requieren un abordaje diagnstico y teraputico complejo. No obstante, la diferencia entre enfermedades y alteraciones no es fcil, sobre todo en el anciano. Hay que realizar una historia mdica y psiquitrica completa, con especial atencin al consumo de frmacos y alcohol. Se debe obtener informacin sobre el medio ambiente durante el sueo, el patrn de comidas, la prctica de ejercicio fsico y la existencia de situaciones estresantes. Se efectuar una exploracin fsica completa en busca de signos de enfermedades que afecten el sueo. Cuando se requieran estudios ms especficos se utilizar la polisomnografa: el paciente duerme 2-3 noches en un ambiente con temperatura y ruidos controlados y se realizan medidas cuantitativas de latencia del sueo, tiempo total de sueo, frecuencia y duracin de los despertares, fases del sueo y movimientos corporales.

Somnolencia
Se caracteriza por un adormecimiento diurno excesivo, con deterioro del sueo nocturno. Es importante descartar todas las causas que puedan ser responsables, algunas fcilmente corregibles, y a las que personas mayores son tan propensas, por ejemplo, hipotiroidismo, uremia, hipercalcemia, anemia, hipercapnia, alteracin de la funcin heptica, epilepsia, esclerosis mltiple y neurosfilis. Ciertos frmacos pueden generar efectos sedantes en los ancianos y ser responsables de somnolencia. Entre ellos se incluyen: barbitricos, neurolpticos, antihistamnicos, benzodiazepinas, anti1299

GERIATRA

depresivos e hipotensores. Una vez descartadas las causas citadas, es posible hallar: 1. Enfermedades respiratorias relacionadas con el sueo, como la apnea del sueo, que es la causa ms comn de somnolencia diurna. Este sndrome se caracteriza por perodos de apnea o hipopnea de 10 seg de duracin, que ocurren ms de 5 veces a la hora o 30 veces en 7 h. Se pueden distinguir tres formas: a) apnea central, causada por fallo del SNC en la estimulacin del diafragma y de los msculos intercostales; b) apnea obstructiva, causada por alteracin en la relajacin de los msculos de la garganta en la faringe posterior, y c) apnea mixta, constituida por un tipo central que va seguido de un componente obstructivo. El abordaje teraputico en las formas obstructivas, si son severas, se basa en la ciruga. En las formas centrales se han utilizado varios frmacos, como teofilina, medroxiprogesterona, protriptilina y naloxona con resultados dudosos. 2. Narcolepsia, caracterizada por crisis de hipersomnia y catapleja, que se presentan juntas o aisladas. Puede ser idioptica o secundaria a tumores cerebrales, encefalitis o traumatismos. El tratamiento consiste en la utilizacin de estimulantes del SNC del tipo anfetaminas, pemolina y antidepresivos en casos rebeldes. 3. Somnolencia idioptica, que representa el 15% de todas las hipersomnias. El despertar del sueo es difcil, pasando despus a una situacin como de embriaguez durante por lo

menos 2 h. El sueo nocturno es normal y reparador. No existe un tratamiento ideal en este momento, ya que los estimulantes del SNC han dado pobres resultados.

Bibliografa especial
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Aspectos ticos de la asistencia en geriatra

J.M. Ribera Casado

Cuestiones generales
Las consideraciones ticas referidas al paciente anciano no tienen por qu ser particularmente distintas de las que se plantean ante un paciente de cualquier otra edad. No obstante, s existen algunos aspectos ms especficos en los que merece la pena insistir. Se trata de valorar una serie de problemas en alza en los ltimos aos, que, al igual que otros aspectos de la biotica no referidos de forma especfica al anciano, tienen su principal razn de ser en dos circunstancias que han alcanzado gran desarrollo durante este tiempo. En primer lugar, en el progreso tecnolgico de la medicina, que ha incrementado de forma espectacular su oferta efectiva en trminos diagnsticos y teraputicos, incluyendo apartados como la recuperacin o la rehabilitacin. En segundo trmino, en las transformaciones ocurridas en la sociedad. Entre estas ltimas las ms importantes en nuestro caso han sido las siguientes: 1. Los cambios demogrficos, con el consecuente aumento de la poblacin de ms edad, tanto en trminos relativos como absolutos (vase Conceptos y generalidades). 2. La propia modificacin de la forma de ser y de estar del anciano en la sociedad. El anciano actual es ms culto y exigente que el de hace una dcada y tiene mayor conciencia de sus propios derechos y deberes. Ello es reconocido por la sociedad y por los poderes pblicos que la representan. Expresin de este hecho pueden ser los programas electorales de los partidos polticos que incluyen, cada vez con ms frecuencia y extensin, puntos relativos a la poblacin mayor. Sin embargo, como veremos, esta mayor exigencia de prota1300

gonismo del anciano no siempre es aceptada de buen grado por la sociedad. 3. De los dos puntos anteriores se derivan connotaciones socioeconmicas importantes. Pinsese en lo que suponen en cuanto a costo las pensiones de jubilacin o de enfermedad, el consumo de farmacia, la creacin de una infraestructura amplia de residencias, etc. Pero, sobre todo, lo que representa la necesidad de repartir unos recursos que no son infinitos, pero de los que el anciano es, en buena lgica, el grupo etario ms necesitado. 4. El mismo cambio en la relacin mdico-paciente que, partiendo de una concepcin vertical y paternalista como modelo nico existente desde la medicina griega hasta bien entrado este siglo, ha iniciado su transformacin hacia un patrn mucho ms horizontal. Este modelo actual aade a los tradicionales principios de beneficencia (procurar el bien del enfermo) y de no maleficencia (no daar al paciente) contemplados en el cdigo hipocrtico, dos nuevos principios claves en la biotica actual: el de autonoma (respeto a los criterios y a la voluntad del enfermo) y el de justicia (dar a cada uno lo suyo con igual consideracin y respeto). Puede afirmarse que, en el caso de la geriatra, este cambio de modelo y la incorporacin de los principios de autonoma y justicia se est operando de forma mucho ms lenta y dificultosa que en otras reas de la medicina. Por todo lo anterior, se debe admitir que, de hecho, en la prctica diaria s surgen con frecuencia problemas especficos en este terreno referidos a la poblacin anciana. En los aos sesenta se acu en EE.UU. el trmino agesmo, definido como discriminacin en contra del anciano sobre la base de su propia edad. En este sentido, o en el

ASPECTOS TICOS DE LA ASISTENCIA EN GERIATRA

ms amplio de falta de tolerancia en muchos casos y de abuso franco en otros, el vocablo se ha incorporado a otros diferentes ismos ms clsicos, como pueden ser el racismo o el sexismo. Actitudes agestas viejistas, podramos decir en espaol son comunes fuera y tambin dentro de la profesin mdica. La palabra viejo se utiliza, a menudo, como insulto o, al menos, de forma despectiva. En nuestra propia profesin y en el mbito hospitalario es habitual or quejas acerca de lo desagradable que resulta atender a pacientes de edades avanzadas. Expresiones como tengo la desgracia de que slo me ingresan viejos o calificativos como puros, momias o ficus referidos a los enfermos de ms edad son frecuentes en nuestros hospitales. En el marco de este viejismo hay que contemplar buena parte de los problemas ticos que se comentan a continuacin.

Aplicabilidad de la alta tecnologa a la poblacin anciana

Cada vez con mayor frecuencia se tiende a utilizar el criterio de rentabilidad al establecer decisiones mdicas. Esta rentabilidad puede serlo en trminos muy variados: econmicos, posibilidad de recuperacin, expectativa de vida del paciente, presin social, etc. Sobre esta base, el anciano, sobre todo el que no es de pago, se ve con frecuencia discriminado negativamente cuando presenta su opcin a un programa de coste tecnolgico elevado o necesariamente limitado en cuanto al nmero de personas que pueden beneficiarse de l. Esto ha ocurrido y sigue ocurriendo en situaciones como los programas de hemodilisis, el acceso a unidades de cuidados especiales o el orden de prioridad ante determinadas exploraciones diagnsticas (resonancia magntica, TC, etc.) o teraputicas (anticoagulacin oral, tromblisis coronaria, alta ciruga, programas de trasplantes, etc.). En EE.UU. se ha llegado a sugerir que este tipo de medidas aplicadas a la poblacin mayor slo se utilicen cuando el anciano sea capaz de sufragarlas por s mismo. En nuestro propio pas, una encuesta muy extensa realizada en el mbito nacional ha revelado que la edad en s misma es criterio absoluto de exclusin para entrar en una unidad coronaria al menos para el 25% de los mdicos que trabajan en ellas. En otras ocasiones han sido criterios supuestamente mdicos los que han determinado esta seleccin negativa, criterios que, en muchos casos, al generalizarse la tcnica, han demostrado ser falsos y para los que hoy no se considera la edad una contraindicacin. Sin embargo, en la prctica, el anciano sigue encontrando barreras cuando se establece el orden de prioridades para acceder a estos procederes. Situaciones clnicas que pueden servir de ejemplo seran, entre otras, la ciruga coronaria, las angioplastias, los procedimientos trombolticos, determinados trasplantes de rganos, etc. En todos estos casos se parta a priori de que la edad era una limitacin, en ocasiones excluyente, para acceder a estos recursos teraputicos. Hoy, muchos de estos procedimientos son norma entre la poblacin anciana e, incluso, en algunos casos, como en la angioplastia coronaria o en la propia terapia tromboltica, es precisamente en esta poblacin donde se han obtenido mejores resultados. La edad nunca debe ser un criterio determinante para negar a un paciente el acceso a stos u otros recursos tecnolgicos, fundamentalmente por razones ticas, basadas en el principio de justicia enunciado antes. Aunque slo fuera porque el anciano ha contribuido tanto o ms que cualquier otro individuo ms joven a crear la riqueza tecnolgica que puede ofrecer la medicina de hoy, no habra razn moral alguna para negarle la posibilidad de acceder a ella. En todo caso debe admitirse que es posible que el paciente de edad avanzada tenga en muchas ms ocasiones razones mdicas reales que desaconsejen su incorporacin a algn programa de este tipo. Si esto ocurre, la negativa se establecer sobre esta base, pero nunca utilizando como argumento la partida de nacimiento. No obstante, al lado de este derecho debe admitirse la posibilidad de renunciar a l por parte del paciente de edad

avanzada en algunos casos concretos y, de forma especial, cuando esta tecnologa puede convertirse en instrumento agresor para la calidad de vida del propio individuo, sin ofrecerle a cambio la esperanza de un futuro mejor. Se ha demostrado que cuando se plantea a una persona mayor la posibilidad de expresarse sobre este tipo de medidas, en muchos casos, sus objetivos y actitudes difieren bastante de las imaginadas por sus mdicos. El anciano, en general, acepta riesgos ms altos de mortalidad quirrgica o posquirrgica que los que le plantea el cirujano, pero, en cambio, es menos proclive a someterse a maniobras como la reanimacin o la dependencia tecnolgica que ofrecen muchas unidades especiales. Muchos ancianos prefieren que se les permita morir ante el temor de ser sometidos a procedimientos excesivamente agresivos. Este punto, la voluntad del protagonista, su salvaguardia ante tratamientos inadecuados, es algo que necesariamente debe ser tambin tomado en consideracin.

Decisiones en torno al problema de la residencia

Decimos los geriatras que nuestro objetivo prioritario es mantener al anciano en su propia casa, arropado al mximo por su entorno familiar ms inmediato. Ello no siempre es posible. Dnde ubicar al anciano incapacitado fsica o psquicamente y/o al que su familia no puede o no quiere mantener en casa? El problema es ms poltico que mdico. Una buena infraestructura de residencias asistidas, de programas de atencin a domicilio, de hospitales de da y, en general, una amplia oferta de servicios sociales contribuira a minimizarlo. En Espaa, segn el Plan Gerontolgico Nacional de 1993 viven solas el 18% de las personas de ms de 60 aos y el 21,5% de las mayores de 80. Vivir solo plantea numerosos problemas de todo tipo y aumenta la morbimortalidad. En muchos casos traduce, adems, un rechazo de familiares muy prximos, hijos con frecuencia, que no desean cargar con el anciano. En residencias viven alrededor del 2,5% de los mayores de 65 aos. La media europea se sita entre el 4 y el 9%. Aproximadamente una tercera parte de nuestras camas de residencia corresponden al sector pblico, otro tercio a instituciones religiosas y el resto a organismos privados no religiosos. Mientras exista una limitacin importante en la oferta de estas camas, la prioridad para acceder a los medios de que se dispone depende en muchos casos de una decisin mdica. El papel del mdico se plantea aqu en trminos de educacin sanitaria al paciente y a la familia, de orientacin sobre las posibilidades existentes y tambin de presin social y poltica para mejorar en cantidad y calidad esta oferta. Una alta capacidad profesional reconocida en este terreno ser el mejor aval para presionar ante los poderes pblicos en estas cuestiones. Importa insistir en el valor que tiene la casa para el anciano. Si disponer de un hogar adecuado, con todas las connotaciones que ello implica, constituye una aspiracin lgica para un individuo de cualquier edad, en el caso del viejo esta necesidad es an mayor, sobre todo por dos razones. En primer lugar, porque pasar en esa casa la mayor parte del da. En segundo trmino, ligado al anterior, porque lo previsible es que se convierta en su domicilio ltimo y definitivo. Adems, el anciano tiene una mayor dificultad para aceptar y adaptarse a lo nuevo, para reubicarse, por lo que esta reubicacin definitiva debe aproximarse lo ms posible al modelo de hogar que cabra considerar como ptimo. Por todo ello conviene insistir en que entre las obligaciones del mdico en este terreno est la de velar por una buena asistencia sanitaria en las residencias de ancianos, correspondan stas al sector pblico o privado, y denunciar todo tipo de insuficiencias o de abusos en este sentido. La indefensin en que viven muchos de estos ancianos, el espritu de lucro que caracteriza a muchas de estas residencias y el propio agesmo social antes comentado, convierten al anciano aislado en presa fcil de todo tipo de gentes sin escrpulos y en vctima propiciatoria de las mafias de la miseria. 1301

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Derecho al consentimiento informado

Se deriva del principio de autonoma y constituye el primero de los derechos del paciente de cualquier edad en materia de salud. Supone la principal garanta para mantener la propia autonoma, la propia capacidad de decisin. El mdico debe informar de todas las posibles opciones diagnsticas y teraputicas, con sus ventajas e inconvenientes, incluida la de no hacer nada. Junto a ello podr recomendar una u otra de estas opciones, pero deber ser el paciente quien, adecuadamente informado, preste o no su conformidad al plan propuesto. Esto implica la necesidad de un dilogo y el reconocimiento por parte del mdico de que el paciente ha comprendido el tema y tiene capacidad para decidir a favor o en contra de su propuesta (rechazo informado). Elementos esenciales de este derecho son: la comunicacin correcta de la informacin, su comprensin y la voluntariedad del consentimiento o rechazo por parte del enfermo. En el caso del anciano, este derecho suele pasarse por alto en mayor medida que a otras edades, tanto por parte del mdico, como, con frecuencia, por parte de la familia, que tiende a erigirse en intrprete exclusivo de su voluntad y conveniencia. Un problema que surge con frecuencia es el de la capacidad real para tomar decisiones por parte del paciente. Situaciones de demencia, de dificultad de comunicacin o enfermedades diversas, fundamentalmente neurolgicas o psiquitricas, hacen que pueda resultar difcil valorar este punto en los casos lmite. El mdico es quien primero debe juzgar este aspecto. Para ello deber valerse de cuantos elementos considere oportunos, incluidas las diversas pruebas clnicas a su alcance y la amplia gama de tests homologados para medir la situacin mental de un anciano. Muchas veces, el propio sentido comn es el mejor elemento complementario en esta valoracin. Conviene tener en cuenta que el hecho de que el paciente sea poco cooperador o adopte, a juicio del mdico, una mala decisin, no constituye prueba alguna de incapacidad. Excepto en los pacientes en coma o muy demenciados, la incapacidad casi nunca suele ser absoluta y es importante respetar el margen de capacidad que pueda quedarle al anciano. Cuando, pese a todo lo anterior, exista incapacidad manifiesta, el consentimiento debe proceder de la familia (proxy consent). Es importante valorar que las decisiones no vayan en perjuicio del propio anciano, ya que sus intereses no siempre son coincidentes con los de su familia. Tampoco aparece siempre claro quin es el representante autntico del paciente y puede haber discrepancias entre los distintos miembros de la familia. Una ayuda puede ser, en ocasiones, la existencia de documentos notariales o de testimonios escritos por parte del propio interesado.

pone un reconocimiento de calidad de vida y de independencia para quien dispone ya de un margen muy estrecho de una y otra.

Abuso y maltrato del anciano

El reconocimiento efectivo de que el anciano, al igual que otros colectivos ms frgiles nios, mujeres, puede ser, y de hecho es, vctima de abusos y malos tratos por parte de sus cuidadores o de las personas que conviven con l, data de fechas tan recientes como los aos setenta. Seran el lmite superior del espectro del sndrome de la violencia familiar. La American Medical Association ha definido el abuso en 1987 como todo aquel acto u omisin que lleva como resultado un dao o amenaza de dao para la salud o el bienestar de una persona anciana. Se trata de una definicin muy amplia que incluye las tres categoras esenciales que perfilan el tipo de abuso: maltrato fsico, abuso psicolgico y abuso econmico. Con frecuencia estas distintas formas de abuso se superponen en una misma vctima. Aunque, por razones obvias, no existan datos fiables de prevalencia, estudios llevados a cabo por socilogos y trabajadores sociales en EE.UU. estiman que, por encima de los 65 aos, al menos el 2-3% de la poblacin es vctima de alguna forma de abuso, proporcin que aumenta a medida que lo hace la edad del grupo analizado. En muchas ocasiones el anciano no se queja o, en todo caso, no llega a denunciar el hecho. Hay que considerar que en aquel pas la denuncia es siempre legalmente obligada cuando el abuso se produce en residencias, y lo es tambin cuando ocurre en el domicilio en la legislacin de la mayor parte de los estados de la unin. Se trata de una cuestin que incide directamente en la prctica mdica. Muy pocas veces lo hace por el papel que, eventualmente, el mdico pueda desempear como protagonista directo de alguna forma de abuso, pero con mucha mayor frecuencia por su funcin de testigo y, en ocasiones, de denunciante cuando compruebe que estos hechos se han producido. Tambin por su papel de velador y de apoyo al anciano para que no lleguen a ocurrir. El mdico debe estar especialmente sensibilizado con este punto, tener un alto ndice de sospecha y, ante la menor duda, indagar de la forma que estime ms oportuna en cada caso. Un buen conocimiento del medio en el que transcurre la vida del anciano puede ser muy til en este sentido. Tambin lo es conocer cules son los mecanismos que con mayor frecuencia determinan la existencia de abusos, tema que desborda las posibilidades de desarrollo de esta exposicin. Adems del descubrimiento y de la denuncia, algunos otros papeles del mdico en este terreno pueden ser los siguientes: la atencin profesional, urgente o no segn los casos, ante los daos producidos; la informacin y educacin a la eventual vctima acerca de sus derechos y posibilidades de actuacin; el apoyo al analizar posibles soluciones o estrategias de actuacin individuales o colectivas eventualmente como asesor del legislador, o la bsqueda de interlocutores vlidos alternativos cuando se trata de vctimas no competentes. Cabe sealar, por ltimo, que en ocasiones puede plantearse un importante problema tico, especialmente en los casos de los mdicos de familia, cuando, como ocurre con frecuencia, el agresor responsable de los abusos se encuentra dentro del crculo ntimo de la misma familia y es tambin, por ello, paciente del propio mdico.

Otros derechos del anciano en relacin con la profesin mdica

Son derechos que se derivan de decisiones mdicas con incidencia directa en las condiciones de vida cotidiana del anciano y que influyen de modo muy importante en su calidad de vida. A modo de ejemplo, entre los muchos posibles se puede tomar el derecho a conducir. Poder conducir un automvil representa en nuestra sociedad una de las formas de independencia ms evidentes. El proceso de envejecer, con sus limitaciones de todo tipo, especialmente las referidas a los rganos de los sentidos, implica una posibilidad ms elevada de sufrir accidentes de trfico. En la superacin de este dilema, que puede servir de ejemplo para otras situaciones comunes en la vida diaria, tienen un papel muy destacado tanto el legislador como el mdico. El primero debe actualizar las normas de renovacin de permisos de conducir y exigir unas revisiones serias y a plazos tanto ms cortos cuanto mayor sea la edad del individuo. Al mdico corresponde actuar con rigor y seriedad, manteniendo un equilibrio entre lo que razonablemente puede constituir un riesgo y lo que su1302

Atencin al paciente terminal

En torno al paciente terminal se centra buena parte de los problemas ticos ms importantes con los que debe enfrentarse el mdico. Constituye una paradoja que una de las carencias que las facultades de medicina permiten al estudian-

ASPECTOS TICOS DE LA ASISTENCIA EN GERIATRA

te que concluye sus estudios de pregrado sea la referida al aprendizaje de todo lo concerniente con el proceso de morir. Salvo excepciones, cabe afirmar que ningn programa, disciplina, clase terica o prctica permite exponer, comentar o discutir los problemas de todo tipo que le plantea al mdico el encuentro con la muerte. Tampoco la formacin posgraduada se ocupa en especial de este tema. Es al inicio de su ejercicio profesional cuando un da cualquiera ese estudiante ya mdico se encuentra por primera vez con la muerte de forma directa, sin otros apoyos que aquellos que por s mismo sea capaz de procurarse, y se ve obligado a enfrentarse a una situacin que lo sobrecoge y le plantea, junto a los problemas mdicos ms o menos previsibles, otros absolutamente inditos, muchas veces no imaginados y ante los que, con frecuencia, la primera tentacin es la de huir. La omisin de una cuestin tan esencial responde, consciente o inconscientemente, a algo que ha sido definido como una de las caractersticas de nuestra poca: la tendencia de nuestra sociedad a eludir el problema de la muerte. Hablar de ella resulta de mal gusto. Tampoco es un tema sobre el que pensemos demasiado. Slo cuando toca muy de cerca, algn familiar o amigo muy prximo y, enseguida, tendemos a olvidarlo. La muerte y yo nunca nos encontramos, deca Epicuro. Nuestra sociedad intenta ser fiel a esta norma. Una cosa es que sepamos que vamos a morir y otra muy distinta es que nos sintamos morir. Adems, en ltimo trmino, es el otro el que se muere. La muerte representa un fallo, un fracaso, una frustracin para todos, pero que se revela especialmente desagradable y acusadora para los mdicos. El anciano es con ms frecuencia que ningn otro el protagonista de esta historia: 4 de cada 5 muertes hospitalarias sobrevienen en mayores de 65 aos. Adems, en el anciano, el problema se plantea con tintes ms dramticos. El anciano nos recuerda demasiado la circunstancia de la muerte. Nuestra sociedad, hombres y mujeres, ven en l a un heraldo prximo que les anuncia un camino inevitable y les recuerda su condicin de mortales. Se mueren los viejos y est bien que as sea. Es ley de vida, se dice. Cabe aadir todava que el anciano tiene una experiencia mayor de la muerte. La ha vivido en ms ocasiones a travs de sus conocidos y de su propia familia. Se sabe ms familiarizado con ella. La sabe necesariamente prxima y todas estas vivencias le otorgan mayor sensibilidad ante ella. Dos son los mensajes de partida: el mdico no puede rehuir este tema, que encontrar desde el primer da, ni puede esquivar su propia responsabilidad, ya que tendr que asumir, quiralo o no, un papel que se extiende ms all del mero ejercicio de curar o intentar curar, para el que ha sido preparado, y se aproxima al de un director de escena que debe o al menos eso se espera de l en muchas ocasiones ejercer cierto control sobre todas las circunstancias que acompaan a la muerte de su enfermo. Por consiguiente, nuestro mdico debe prepararse para ello desde su perodo de formacin, reflexionar y asumir unas cuantas ideas sus ideas que le permitan evitar las inhibiciones, no tener que improvisar y afrontar, en suma, de una manera coherente esta situacin. Ante el hecho de la muerte slo tenemos dos certezas: la seguridad de que nos va a alcanzar y la ignorancia del momento. Su realidad, la idea que tenemos de la muerte y de su despus condicionan la actitud ante la vida de un gran nmero de seres humanos. En el plano medicosocial nuestra poca ha introducido cambios importantes en la manera de vivir la muerte, que van ms all del deseo de ignorarla ya referido. Se muere de otra forma y en otros sitios. Los hospitales e instituciones tienden a reemplazar a la propia cama. La tecnificacin y los aparatos sustituyen a la familia. Adems, en muchos casos los avances de la medicina permiten una razonable estimacin aproximativa de algo tan importante como es cundo se va a producir la muerte. Todo ello ha determinado que la bsqueda de una muerte digna se haya convertido en uno de los temas y de las obsesiones ms discutidos de nuestro tiempo.

A la persona que se siente morir, y mucho ms a la que sabe que se va a morir, se le plantean diferentes conflictos que su mdico debe conocer y ser capaz de valorar. Estos conflictos, bsicamente, pueden agruparse en dos grandes apartados: prdidas y temores. Entre las prdidas, una de las ms importantes es la de la propia independencia. Independencia para llevar a cabo su papel en la familia y en la sociedad, para ganar dinero, para manejarse por s mismo en un sentido moral y tambin en el sentido ms fsico de la expresin (vestirse, comer, lavarse, cubrir sus necesidades fisiolgicas, etc.). Se producen prdidas de imagen y de apariencia, prdidas en muchos casos del control de los acontecimientos, de la capacidad para tomar decisiones e incluso para seguir el proceso de la propia enfermedad. Son prdidas a menudo automticas e inevitables, pero que en ocasiones se le imponen al paciente desde fuera, desde la propia familia, desde la sociedad o desde la institucin sanitaria, lo que puede multiplicar el carcter doloroso del conflicto. Entre los miedos cabe destacar en primer lugar el temor a la propia muerte, y aqu cabra recordar los trabajos de Elisabeth KBLER-ROS, con su sistematizacin de las cinco fases por las que suele pasar el moribundo: negacin, indignacin y rabia, regateo, depresin y aceptacin. A menudo, estos miedos se traducen en prdidas de esperanza, en sentimientos de frustracin cuando se analiza la vida pasada, o en exageracin del sentido de la responsabilidad al pensar en los problemas que se dejan pendientes. El miedo se expresa tambin en aspectos mucho ms concretos: al dolor que puede llegar, a los efectos del tratamiento, a la situacin econmica o al rechazo y abandono por parte de la familia y los amigos. En el caso del anciano, estos conflictos normalmente se multiplican. A todo lo expuesto cabe aadir nuevos problemas. Piensa que ya ha vivido demasiado y que los otros lo saben, que por ello no se le trata como a los jvenes y que su prdida ser menos llorada. Con frecuencia se siente como una carga y que lo suyo sera estar ya muerto. El anciano es consciente, adems, de que la sociedad est organizada en funcin de la juventud y de la productividad, lo que acenta su sensacin de estorbo. Adems, en muchos casos, l mismo espera y hasta desea la muerte. Ha sufrido suficientes prdidas en su entorno para sentirse muy solo con frecuencia de hecho lo est en un mundo que l no entiende ni le entiende. El dejarse morir constituye un fenmeno mucho ms comn de lo que habitualmente se piensa en personas de edad avanzada. Con todo, ninguna de estas consideraciones evita, aunque s matiza, el carcter conflictivo con que el proceso de morir se plantea en el anciano. Resulta imposible dar unas normas especficas acerca de cul debe ser la actuacin del mdico cuando se encuentra con un anciano moribundo. Tampoco se conoce bien cul es su actitud habitual en estas situaciones. Una fuente de informacin importante aunque local en este sentido la constituye el estudio nacional sobre la eutanasia y otras decisiones mdicas relativas al final de la vida que se est llevando a cabo en Holanda, y cuyos primeros resultados empiezan a ser publicados. Estos trabajos incluyen encuestas detalladas a 405 mdicos, y el anlisis de datos obtenidos prospectivamente con informacin acerca de 2.250 muertes. La muestra es amplia, representativa e ilustra bien la actitud del colectivo mdico holands ante esta situacin. El 79% de la poblacin objeto de este estudio corresponde a pacientes mayores de 65 aos. De acuerdo con los primeros resultados se sabe que: a) en el 17,5% de todas las muertes se administraron opiceos para aliviar el dolor y otras molestias en dosis suficientemente altas para que existiera la posibilidad de acortar la vida del paciente; b) en otro 17,5% la decisin ms importante fue la de no tratar; c) en el 1,8% de los casos al parecer se llegaron a administrar dosis letales de frmacos a requerimiento del paciente; d) en el 0,3% se produjo asistencia mdica al suicidio, y e) finalmente en el 0,8% se realizaron actuaciones que 1303

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pudieron terminar con la vida del paciente sin que existiera una peticin explcita y persistente por parte de ste. Aunque se trata de datos holandeses no dejan de resultar altamente significativos. En todo caso tiene inters recordar algunos de los problemas concretos con los que deber enfrentarse el mdico al llegar a este punto.

Problema del dolor

Los enfermos preguntan con frecuencia acerca del dolor fsico. Sin embargo, el mdico debe saber que el temor al dolor fsico es a menudo ms insoportable que el propio dolor en sentido estricto. Por eso es necesario explicar al enfermo que en el momento actual todos los dolores son controlables y que, si llega el caso, se aplicarn los medios precisos para ello. Mucho ms importantes, sobre todo en el caso del anciano, son los sufrimientos morales: el temor a la soledad, al abandono y a las miserias de todo tipo que el enfermo anciano lcido percibe y no raramente espera en estas situaciones, el miedo a la muerte y a la separacin. Tambin aqu la actitud del mdico tiene gran importancia. Los temores sern tanto menores cuanto mejor sea la relacin interpersonal, la confianza del paciente en la persona de su mdico y en las capacidades de ste para superar los males y temores que adivina.

Comunicacin de la noticia
Se debe o no informar al paciente de su situacin. Los hbitos varan mucho segn los distintos pases y culturas. En el mundo de habla inglesa la tendencia es a decir la verdad. En ello pueden influir diversos factores, desde una tradicin que tanto en lo religioso como en lo social favorece esta tendencia, hasta, probablemente, sobre todo en EE.UU., razones mucho ms pragmticas, como pueden ser el miedo a procesos por mala prctica mdica. En el mundo latino se tiende mucho ms a ocultar la verdad. Se llev a cabo una encuesta relativamente amplia sobre este tema hace aos en la que se peda la opinin del encuestado tanto referida a s mismo como a sus padres y a su cnyuge, as como las razones de sus respuestas. Merece la pena destacar la inconsecuencia que representa el hecho de que mientras la mayora de las respuestas eran favorables a una informacin extensa referida a la propia persona, consideraba que los mrgenes de conocimiento deban ser mucho ms restringidos para los dems, especialmente en el caso de los padres (los ancianos). Las razones que eran vlidas para uno mismo, es decir, derecho a la verdad, capacidad para asimilar la noticia, necesidad de resolver asuntos materiales o espirituales, etc., no lo eran para unos padres de los que se pensaba que no iban a ser capaces de asumir esa informacin, iban a sufrir mucho o a los que, en todo caso, se consideraba necesario evitarles una previsible angustia. Debe admitirse que sobre este tema no existen recetas generales. Ningn mdico puede decirle a otro cmo actuar. Se trata de algo muy personal, que vara en funcin de varias circunstancias, en particular de cuatro: caractersticas de la enfermedad, situacin y personalidad del enfermo, actitud del entorno sociofamiliar, especialmente importante en el caso del anciano, y, por ltimo, forma de ser y de pensar del propio mdico. En todo caso, al mdico debe exigrsele una reflexin previa cuidadosa, pormenorizada y muy individualizada antes de tomar una decisin. La experiencia demuestra que en la mayora de las situaciones es factible mantener al paciente en la ignorancia durante todo el proceso. No debe ser ste el objetivo fundamental. En el fondo de lo que se trata es de buscar la conducta que pueda ser contemplada ticamente sin rubor y que, al mismo tiempo, mantenga el respeto por las creencias y necesidades ms ntimamente humanas de la persona que va a morir. El mdico debe tener la mente abierta y resolver el problema de acuerdo con soluciones individuales y especficas para cada caso. Debe ser prudente y tomarse todos los plazos que necesite hasta que adquiera una conciencia clara del grado de informacin que ese paciente concreto es capaz de asumir. Con frecuencia el enfermo no sabe realmente hasta dnde desea llegar en el camino hacia la verdad, ni tampoco en qu medida ser capaz de asumirla. Por eso es importante esperar a que se formulen las preguntas, observar la conviccin con que son planteadas e intentar profundizar en la capacidad del paciente para asumir las respuestas. Hay que tomar conciencia de que en el mismo momento en el que el mdico se manifiesta, inicia una marcha, de duracin y accidentes nunca bien conocidos, pero que habr de recorrer hasta el final de la mano del enfermo. Deber hacer equipo con l, con su familia y con su enfermedad. Sern tareas del mdico a lo largo de este camino las de aliviar los dolores fsicos y los males morales, estimular en la lucha por superar lo que se aproxima, relajar tensiones y ansiedades, prever y adelantarse a las vicisitudes y complicaciones que vayan surgiendo. 1304

Dnde morir
Se trata de un problema reciente. Hasta hace 40-50 aos no se mora en los hospitales. El gran desarrollo de la medicina hospitalaria y la tecnificacin de la profesin son los que han determinado este problema. Ya se han mencionado las cuestiones que plantean en el terreno tico los avances tecnolgicos y el derecho que asiste al anciano a poder renunciar a algunas de sus ventajas. La muerte en el propio domicilio, con preferencia a la que se produce en la institucin, sea sta hospitalaria o no, se asocia habitualmente a un menor riesgo de agresin mdica para el anciano moribundo y tambin a una mayor posibilidad de despedirse de este mundo en el mismo entorno en el que se ha vivido.

Atencin religiosa
La posibilidad de que el anciano reciba o no una atencin religiosa en consonancia con sus propias creencias y deseos depende tambin, muchas veces, de una decisin mdica. El descuido, la inadvertencia, el miedo a la reaccin del enfermo o de su familia o, simplemente, la proyeccin sobre el paciente de las propias ideas pueden condicionar un vaco importante en este terreno. Es difcil valorar en qu medida la religin ayuda a superar buena parte de los problemas que acompaan el trance del morir. En todo caso existen evidencias acumuladas a lo largo de la historia para pensar que una proporcin muy alta de personas, y ms probablemente en el caso del anciano y en un pas como el nuestro de profunda tradicin cristiana, desea recibir atencin religiosa. La creencia en un ms all, en alguna forma de pervivencia o de resurreccin es algo que puede ayudar de forma muy importante a superar estos momentos. La facilitacin de este tipo de asistencia, no olvidndola, ni sintindose incmodo ante ella, debe estar siempre presente en la mente del mdico.

Orden de no reanimar
Los intentos de reanimacin ante una parada cardaca son una norma comn en buena parte de nuestros hospitales. Dada la urgencia de la situacin, en numerosos casos estos intentos se llevan a cabo sin tiempo para una reflexin individual sobre las posibilidades especficas de recuperacin del paciente y sin una informacin precisa acerca de su voluntad en este sentido. En el caso del anciano hospitalizado, el pronstico de las enfermedades que conducen a este punto suele ser sombro, y las pocas encuestas que se conocen tampoco apuntan en el sentido de desear ser resucitados. Sin embargo, tambin es cierto que no suele disponerse de una comunicacin explcita del anciano sobre este punto. Por ello, y teniendo en cuenta la agresividad de esta alternativa teraputica, sera una buena norma que tanto el mdico que atiende de forma habitual al anciano como al que se le pre-

ASPECTOS TICOS DE LA ASISTENCIA EN GERIATRA

senta el problema en forma de emergencia mdica, extremaran la prudencia y rechazaran las actitudes alegremente agresivas.

Alimentacin e hidratacin artificial

La decisin de proporcionar alimentos o de hidratar a un paciente anciano, a veces inconsciente, como forma de mantener su vida constituye otro de los problemas que se le pueden plantear al mdico. Evidentemente se recurrir a ello siempre que exista una esperanza razonable de recuperacin o mientras se obtiene informacin clnica suficiente acerca de este punto. En caso contrario situaciones terminales no reversibles la decisin puede depender de factores como el nivel de conciencia del paciente y la posibilidad de expresar su voluntad, el grado de sufrimientos asociados, las posibilidades de mantenimiento de la va de alimentacin, etc. Por otra parte, en este contexto tambin existen grados; as no es lo mismo mantener una simple va venosa que un programa detallado de alimentacin enteral o parenteral. En general cabra admitir que, siempre que ello sea posible, deben intentar mantenerse unas medidas mnimas de soporte.

nerse en el lugar del otro, forma de comportamiento recomendada en todo momento de la relacin mdico-paciente y, mucho ms, en estas circunstancias, donde adquiere su mximo sentido. El resto se deriva de ello. Es algo que, como dice el Nuevo Testamento, se nos va a dar por aadidura.

Eutanasia y suicidio asistido

La Real Academia de la Lengua Espaola define el trmino eutanasia como muerte sin sufrimiento fsico y, en sentido restricto, la que as se provoca voluntariamente. Existen varias clasificaciones o divisiones de la eutanasia, ante todo la que la divide en activa y pasiva. La primera, tambin denominada positiva o directa, implica una actuacin expresamente dirigida a facilitar o determinar la muerte del enfermo. La segunda representa ms una omisin que una accin e incluye tanto la renuncia al uso de las medidas llamadas extraordinarias para el mantenimiento de la vida, como la utilizacin de frmacos destinados a mejorar algn sntoma y que pueden secundariamente acelerar la muerte. Esta ltima forma ha recibido el nombre de eutanasia activa indirecta. Otra diferenciacin complementaria e importante es la que distingue entre eutanasia voluntaria o involuntaria teniendo en cuenta la voluntad del paciente en los casos, cada vez ms comunes, en los que ste la ha expresado. Se trata de un tema que es objeto de reflexiones y polmicas entre profesionales del pensamiento procedentes de reas tan distintas entre s como la medicina, el derecho, la tica o la religin. Su discusin rebasa ampliamente el marco acadmico e intelectual para alcanzar de forma apasionada y extensa a otros muchos grupos sociales y aparecer cotidianamente en los medios de comunicacin. Se omiten aspectos tan importantes como las connotaciones legales y religiosas. En relacin con ello cabe recordar que la eutanasia, en Espaa, desde una perspectiva legal se sigue equiparando a la induccin al suicidio, y as est contemplada en el artculo 409 del Cdigo Penal, con penas de 6 a 12 aos de crcel que pueden ampliarse a 20 en caso de ayuda activa. En este terreno tambin est abierto el debate en Espaa y son previsibles reformas importantes en los prximos aos. Desde una perspectiva mdica y, sobre todo, en algunos puntos especficos referidos al paciente anciano, hay que recordar en primer lugar que, hoy por hoy, los mdicos llevamos a cabo con mano amplia, habitualmente sin escrpulos morales, y con aceptacin mayoritaria por parte de la sociedad, medidas perfectamente encuadrables dentro de lo que hemos denominado eutanasia pasiva, en particular en individuos de edad avanzada. Se trata de decisiones como omitir actos que podran prolongar la vida del enfermo: transfusiones sanguneas, administracin de determinados frmacos o traslado a unidades especiales. Junto a ello aplicamos medidas, sobre todo en situaciones de dolor, que pueden de hecho acortar la vida. Se trata de decisiones que los moralistas justificaran en virtud del principio del doble efecto. Ya se ha comentado cul es la actitud de los mdicos holandeses con una legislacin mucho ms permisiva que la espaola. La segunda reflexin en este punto es doble, y el carcter aoso del paciente hace que presente tintes peculiares. Resulta paradjicamente favorable al anciano que su propia ancianidad y, segn ella, su previsible mala recuperacin lo protejan con frecuencia contra una de las mayores amenazas que se ciernen sobre el paciente moribundo: el encarnizamiento teraputico. Las unidades de cuidados intensivos, mxima expresin de este riesgo y encuadrables dentro de la alta y costosa tecnologa, suelen ser reticentes a la hora de admitir pacientes de edad avanzada. En la misma lnea, tanto los mdicos como el resto del personal sanitario y la familia, acostumbran a ser indulgentes con el anciano y pensrse1305

Otros puntos conflictivos

Otros problemas, tal vez de segundo orden en relacin con los que se han comentado, pero que tambin se le plantean al mdico en esta situacin y que, por consiguiente, debe conocer, son todos los concernientes a la normativa legal existente en cada caso: informes, certificaciones, normas de la propia institucin, posibilidades del traslado del cadver, solicitud de autopsia, etc. Buena parte de estos puntos pueden ser englobados dentro de un contexto ms amplio como es el de relacin con la familia. En el buen o mal planteamiento y resolucin de estas cuestiones tendr un papel muy importante el grado de sintona que el mdico haya adquirido con el entorno sociofamiliar del enfermo, as como la delicadeza formal y el respeto por la situacin que se est viviendo. En el momento de producirse el fallecimiento el mdico debe tener prevista la posibilidad de atender las crisis nerviosas que puedan presentar algunos de los familiares. Solicitar y conseguir permiso para un estudio necrpsico es una de las tareas que inicialmente suelen resultar ms incmodas y difciles para el mdico inexperto. Sin embargo, es algo que, en el mbito de la medicina hospitalaria, siempre debera hacerse. Tambin aqu las normas sobre cmo hacerlo son bastante superfluas, ya que tanto las situaciones como las personalidades son muy diferentes, por lo que cada circunstancia especfica determinar cmo debe plantearse la peticin. Es un error y, con toda probabilidad, una falta de responsabilidad profesional considerar que el hecho de tratarse de un fallecido de edad avanzada resta valor a las aportaciones que eventualmente puedan surgir a partir del informe del prosector. As pues, son muchos los conflictos que pueden aquejar al anciano que va a morir y tambin numerosos los problemas que se le pueden plantear al mdico responsable de afrontar la situacin. Ya se ha sealado que no existen recetas vlidas universales. Pese a ello, se esbozan aqu dos recomendaciones fundamentales, que tal vez puedan tener algn valor. La primera es que cuando uno se encuentra en este caso debe ante todo y sobre todo mantener la cabeza fra y no dejarse llevar por la intensa emotividad de que suele estar impregnado el ambiente. La racionalidad debe prevalecer sobre los sentimientos. Slo as el mdico podr actuar con libertad y tomar en cada momento la decisin ms correcta. La segunda recomendacin, quiz ms importante, es de ndole general, no puede improvisarse y constituye una actitud que se debe ir aprendiendo a lo largo de toda la vida. Se trata de la necesidad de haber asumido la propia muerte como condicin indispensable para enfrentarse a la muerte de los dems. Slo de esta manera el mdico podr po-

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lo dos veces antes de recomendar cualquier tipo de medida de las denominadas extraordinarias. En sentido contrario, el anciano en mal estado y con toda suerte de limitaciones presentes y futuras, se constituye en el sujeto ideal para quien tenga la tentacin de dar el salto a la eutanasia activa. Sus mecanismos de defensa son escasos y las posibilidades de evitar una agresin de este tipo quedan en un buen nmero de ocasiones en manos de terceros. Las decisiones por accin o por omisin del mdico en estas situaciones estn cargadas de una tremenda responsabilidad. Puede surgir un conflicto importante con la familia del anciano por las presiones que sta puede ejercer, y que en buena parte de los casos ejerce en un sentido u otro, atribuyndose el papel de intrprete de aqul. Aqu hay que repetir que con mayor frecuencia de la que se piensa los intereses y deseos del moribundo y de su familia pueden no ser coincidentes. El 20 de septiembre de 1984 un grupo numeroso de mdicos franceses de gran prestigio hizo pblico un manifiesto en el que, entre otras cosas, afirmaban haberse sentido impulsados en el curso de su carrera a ayudar a los enfermos en fase terminal a acabar su vida en las condiciones menos malas posibles con la conciencia de haber cumplido su misin. Tambin decan estar dispuestos a abordar con los enfermos y a peticin suya la cuestin de su muerte y a reflexionar con ellos acerca del medio de asegurarles un fin tan desprovisto de sufrimiento y angustia como sea posible. En este sentido cabe comentar que en los ltimos aos se estn introduciendo alternativas orientadas a favorecer lo que se ha denominado asistencia mdica al suicidio, con la cual se intenta, al menos en EE.UU., encontrar una va que permita superar buena parte de los obstculos ticos y algunos de los legales que plantea esta situacin. Hay que tener en cuenta que el aumento de la edad se asocia a un incremento notable del riesgo de suicidio. En EE.UU. una cuarta parte de los suicidios los llevan a cabo individuos que han rebasado los 60 aos. En Espaa las cifras son parecidas. Adems, la mayora de los ancianos suicidas buscan ayuda en su mdico, aunque pueden no expresarlo directamente. La diferencia fundamental entre la asistencia mdica al suicidio y la eutanasia voluntaria activa estriba en que en el suicidio asistido el acto final corresponde slo al paciente y se reduce enormemente el riesgo de coaccin por parte de mdicos, familiares y otras fuerzas sociales. El papel del mdico se limita al de consejero y testigo, as como al de facilitar los medios, pero es, en ltimo trmino, el paciente quien decide actuar o no y quien, de hecho, acta. Se trata de una propuesta-alternativa especialmente valorable en el caso del anciano. Como criterios clnicos que justificaran la participacin mdica en un suicidio asistido, QUILL, CASSEL y MEIER (1992) proponen los siguientes: 1. El enfermo debe padecer un proceso incurable y asociado a sufrimiento muy severo y no controlable. Todo ello debe conocerlo el paciente as como las eventuales alternativas teraputicas. 2. El mdico debe estar convencido de que esa situacin no se deriva de un tratamiento inadecuado. 3. La peticin de morir como consecuencia del sufrimiento, debe proceder de forma clara, repetida y libre del propio enfermo. 4. El mdico debe estar seguro de que el paciente no tiene alterada su capacidad de juicio y es capaz de entender todo lo que implica su peticin. 5. La asistencia mdica al suicidio slo podra darse en el contexto de una relacin mdico-paciente ptima y, en la medida de lo posible, con un conocimiento previo directo por parte del mdico de la enfermedad. 6. Se precisaran la consulta y opinin de otro mdico experto para asegurar que la propuesta del enfermo es voluntaria y racional, as como la seguridad del diagnstico y del pronstico. 1306

Por ltimo, cabe requerir una constancia escrita y firmada por cada una de las partes implicadas de todos los aspectos mencionados. La complejidad de este tipo de propuestas es obvia. Sin embargo, parece evidente que se impone un intento sosegado de bsqueda de soluciones para algunas situaciones terminales y que propuestas como la que se acaba de comentar son a priori acreedoras, al menos, de respeto y reflexin. En una poca en la que proliferan las sociedades proderecho a morir dignamente y en las que ya no resulta excepcional encontrarse con los denominados testamentos vitales, merece tambin la pena establecer algunas reflexiones sobre estos puntos. Frank INGELFINGER, que fue director del New England Journal of Medicine, comentaba poco antes de morir, en un editorial de la revista, que a la vista de lo que ocurre diariamente en nuestros hospitales, con frecuencia resulta un autntico sarcasmo hablar de muerte digna y que, tal vez, a lo mximo que el mdico puede aspirar es a no aadir ms indignidad al hecho de morir. En una lnea parecida LPEZ ARANGUREN (1992) seala, en relacin con la muerte del anciano, que el individuo nunca puede ser en sentido estricto protagonista de su propia muerte. Siempre ser, por definicin, el sujeto pasivo. Nosotros no nos morimos, somos muertos. La mxima aspiracin en este terreno, seala, es una muerte estticamente digna. Dignidad equivaldra a la valoracin de la propia vida por los dems y ante los dems. En este sentido la muerte siempre es slo un espectculo en el cual nos morimos para los dems. Qu pide entonces LPEZ ARANGUREN a la muerte? Cuatro cosas: que sea un espectculo decoroso, que no desdiga de lo que fue nuestra vida, que lo sea en compaa y no en el aislamiento tecnolgico y que lo sea en el propio entorno en el que hemos vivido. Son consideraciones todas ellas que deben ser tenidas en cuenta por el mdico, pero que no deben anular el protagonismo, o el preprotagonismo, del individuo que va a morir. El respeto a la persona exige que la existencia de un testamento vital escrito ante testigos o, en su caso, la de una voluntad expresamente dada a conocer, tambin deba ser tomada en consideracin. Ello acenta la confianza del enfermo y le permite, al menos en parte, seguir siendo sujeto de sus propias decisiones. Cabe sealar, por ltimo, que en el tema de la eutanasia y en el de la muerte en general, la situacin no suele plantearse en trminos tan ntidos como a veces lo hacen quienes hablan o escriben sobre el tema, sobre todo si no se trata de profesionales de la medicina y s de expertos en otras reas del pensamiento (filsofos, escritores, etc.) cuyas experiencias personales sobre la muerte son muchas veces aisladas. Morirse suele ser un proceso complicado, salpicado de incidentes, donde el punto final no puede predecirse de forma exacta ni es tan recortado como algunos creen, donde las miserias, los sufrimientos, las dependencias y, muchas veces, la falta ms o menos completa de conciencia del que muere convierten en retrica buena parte de esas reflexiones. Pese a ello, la retrica a veces tambin ayuda. Por eso podra cerrar este captulo con unas bellas frases publicadas por ANTONIO GALA con motivo de la muerte de su madre. Son palabras que expresan lo que para su autor representa la expresin morir con dignidad y que constituyen un buen ejemplo de autntico testamento vital: Desde aqu solemnemente solicito que cuando la vida... me retire su vida confianza, no se me sostenga, ni un solo instante despus, ni el pulso ni el vagido. Deseo vivir con la hermosa dignidad con que vivi este ser que contemplo adentrarse desesperado por la muerte, sin que lo dejen preso nuestros perros de presa melosos y cobardes: el malentendido amor, la abnegacin estpida, la fraudulenta esperanza. Y deseo morir (nunca comprender ni tolerar el amor inservible) con la hermosa dignidad con que tiene que morir un ser humano, que ha vivido su vida y va a vivir su muerte.

ASPECTOS TICOS DE LA ASISTENCIA EN GERIATRA

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