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ARTCULO ORIGINAL

Artemisa en lnea

Valores predictivos de gravedad en un grupo de pacientes con trastornos de la conducta alimentaria

Arturo Chvez Flores**

Resumen
El ambiente emocional de la familia ha sido estudiado, encontrndose como factor pronstico en trastornos psiquitricos. La emocin expresada (EE) es un constructo que permite entender los mecanismos de recada y clarificar las relaciones de la vida familiar y la expresin de los sntomas. Objetivos: Investigar la correlacin entre el nivel de EE y severidad sintomatolgica del trastorno de conducta alimentaria (TCA) y examinar el poder predictivo de EE en relacin con el curso clnico. Material: 42 pacientes que cumplan criterios diagnsticos del DSM-IV para algn TCA fueron evaluados. Se evalu severidad sintomatolgica con escala Yale-Brown-Cornell para TCA. La EE se midi con Cuestionario-Encuesta-Evaluacin de Guanilo-Secln. Mtodo: Se realiz evaluacin diagnstica y aplicacin de instrumentos al inicio y a 6 meses de tratamiento a pacientes y familiares responsables. Se utiliz estadstica descriptiva, anlisis de medidas repetidas, correlacin de Pearson, prueba de T para muestras relacionadas y para anlisis estructural se valid por medio de AMOS. Resultados: El cambio en el nivel de hostilidad se correlacion con mejora en la severidad de la sintomatologa del TCA, significativamente en las conductas rituales alimentarias. Conclusin: La EE aparece como un predictor significativo del curso de los TCA. Palabras clave: Emocin expresada, trastornos de conducta alimentaria, gravedad sintomatolgica.

Summary
The emotional environment in the family has been studied and it has been found out as a predicting factor in psychiatric disorders. Emotion Expressed (EE) is a construct which allows us to understand the relapse mechanisms. Objectives: This studys goal is to review EE predictive efficiency regarding the clinical course followed by ED patients during a six-month follow-up. To research the correlation existing between the EE level and the symptomatic severity of the ED. Material: Fourty-two patients, fulfilling the DSM-IV diagnostic criteria for some ED. The Yale-Brown-Cornell Scale for ED was used to evaluate the degree of symptomatic severity. GuaniloSeclns Questionnaire-Survey-Evaluation was used to measure the EE level. Method: The diagnostic evaluation and the instruments application were conducted at the onset of the study and after a six-month treatment period, both to patients and responsible relatives. Descriptive statistics, repeated measures analysis, Pearsons correlation, and the T Test for related samples were used for the statistical analysis. The structural analysis was validated through AMOS. Results: The change in the hostility was correlated with an improvement in the ED symptomatic severity, specially in the eating behavior rituals. Conclusion: EE seems to be a significative predictor in the course followed by ED. Key words: Expressed emotion, eating behavior disorders, symptomatic severity.

INTRODUCCIN
Trabajo realizado en el Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente. * Coordinador del CEINA Anorexia-Bulimia. Puebla, Pue. Correspondencia: Dr. Arturo Chvez Flores 15 Sur 707-Desp 205, Puebla, Pue. 72000, Correo electrnico: chavezfa@mexico.com Aceptado: 12-02-2007

El estudio del ambiente emocional de la familia ha sido medigraphic.cominvestigado en los trastornos psiquitricos profundamente y se ha encontrado como un factor pronstico. Brown y cols. encontraron que las actitudes emocionales de los familiares hacia sus pacientes esquizofrnicos estaban relacionadas con recadas en la sintomatologa.1 Posteriormente, varios estudios lograron medir estas actitudes combinando las escalas de comentarios crticos, hostilidad

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y sobreinvolucramiento emocional sobre sus familiares enfermos.14 La EE es un constructo que permite medir actitudes y conductas expresadas por los familiares acerca de un miembro de la familia que padece de una enfermedad psiquitrica, y que a partir de ello es mensurable en los familiares.6 La crtica es referida como comentarios u observaciones en los cuales, por la manera en que son expresados, constituyen factores desfavorables sobre la conducta o personalidad del paciente. La sobreproteccin est compuesta por elementos de autosacrificio o malestar emocional, con niveles inapropiados de preocupacin por parte del familiar. Se considera hostilidad cuando el paciente recibe agresin con actitudes, palabras o comportamientos de los familiares, independientemente de sus propias conductas, y refleja una dificultad en tolerar y comprender la situacin familiar del enfermo.8 En sus hallazgos encontraron que aquellas familias que presentaban niveles altos de emocin expresada tambin presentaban altos niveles de crtica, hostilidad y sobreinvolucramiento emocional, produciendo recadas sintomticas u hospitalizaciones subsecuentes. Trabajos posteriores han establecido la validez predictiva del constructo de EE en una amplia variedad de trastornos psiquitricos y mdicos.5,10 Tal como las familias de los pacientes esquizofrnicos, las familias de los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria han sido ampliamente estudiadas y se ha encontrado que son familias con ambientes de soporte inadecuado a sus miembros y con problemas de cohesin, as como de expresin abierta de las emociones. En particular, las familias de pacientes con anorexia tienen altos niveles de cohesin, bajos niveles de expresividad y bajos niveles de conflicto;11 y aunque la bulimia es tambin un trastorno alimentario, los ambientes familiares se diferencian ya que se han descrito como desorganizados, con altos niveles de conflictividad y de hostilidad.2 Y en las familias de los pacientes con trastorno por atracones se ha observado que tienen poca cohesin e inters para expresar honestamente sus emociones, con mayores niveles de conflicto, limitadas en el nfasis de independencia, as como costumbres ms rgidas y controladoras que los otros grupos de pacientes con TCA.4 El presente estudio examina el poder predictivo del constructo EE en relacin con el curso clnico de los TCA, as como la finalidad de investigar la correlacin entre el nivel de EE y la severidad sintomatolgica del TCA. MTODO Sujetos Se evaluaron 60 pacientes, y a sus familiares responsables, los cuales eran pacientes de la consulta externa de la Clni-

ca de TCA del Instituto Nacional de Psiquiatra y que reunieron criterios diagnsticos del DSM-IV,9 para anorexia, bulimia o trastorno de la alimentacin no especificado (TANE). De los pacientes evaluados inicialmente, slo 42 cumplieron los requisitos de la segunda evaluacin realizada a los 6 meses. De estos 42 pacientes 41 eran mujeres y uno hombre, con una media de edad de 20 aos (rango 1445). En cuanto al estado civil 4 eran casadas y 38 solteras. Media escolaridad: 10.8 aos (rango 8-16). Once cumplieron criterios diagnsticos para anorexia, 17 bulimia y 14 TANE. Se evalu tambin a los familiares responsables, los cuales deban tener convivencia con el paciente por lo menos durantes tres meses previos al estudio y continuar en convivencia con l hasta la segunda evaluacin, a los 6 meses. Tuvieron como familiar responsable a la madre un 78.5%, al padre 14.2% y al esposo 7.2%. Instrumentos Emocin expresada Esta emocin expresada, tal como se defini, se refiere a un ndice global de emociones, actitudes y conductas expresadas por los familiares acerca de un miembro de la familia que padece de una enfermedad psiquitrica, y que a partir de ello es mensurable en los familiares, los cuales expresan crtica, hostilidad o actitudes de sobreinvolucramiento. Esta EE se evalu mediante la autoaplicacin del cuestionario-encuesta evaluacin del nivel de emocin expresada (CEEE) elaborado por Guanilo y Secln (1993) aplicada al familiar responsable.3 Est conformada por 30 reactivos, que miden tres componentes: la crtica, la sobreproteccin y la hostilidad. La calificacin de este cuestionario reporta que a mayor puntaje la emocin expresada es ms alta. SEVERIDAD SINTOMATOLGICA Los pacientes con trastornos de la alimentacin presentan un amplio rango de preocupaciones y/o rituales. Las preocupaciones son definidas como ideas, pensamientos, imgenes o impulsos que entran en la mente, de forma repetida, y que pueden ocurrir en contra de la voluntad. Los rituales son definidos como conductas o actos, a los cuales se siente impulsado a realizar. Las preocupaciones pueden incluir cualquier comida, peso, apariencia que repetidamente ocurren en el paciente. Los rituales pueden incluir, cualquier conducta o acto relacionado con el alimento, el comer, la apariencia o el peso y el ejercicio. La escala Yale-BrownCornell para trastornos de la alimentacin (YBC EDS) se ha elaborado para evaluar la severidad de la sintomatologa, tomando en cuenta los sntomas de las preocupaciones y

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rituales.12 Esta escala fue adaptada de la Yale-Brown Obsesive-Compulsive Scale (Y-BOCS). Los sntomas principales (p.e. preocupaciones y rituales) son determinados, y despus evaluados en trminos de tiempo de ocupacin, interferencia del funcionamiento, ansiedad acusada y disminucin del control sobre los sntomas.13 Mtodo Se realiz una evaluacin diagnstica y aplicacin de instrumentos al inicio del estudio a pacientes y familiares responsables, as como tambin se evalu la asistencia al grupo psicoeducativo por parte de los familiares responsables. Este estudio consiste en 4 sesiones, en el cual se otorga la informacin bsica del diagnstico, se analizan las complicaciones mdicas del TCA, y se ofrecen algunos puntos de ayuda familiar y una orientacin nutriolgica. En cuanto a los pacientes se evalu su apego al tratamiento mdico durante los 6 meses del estudio, tomando en cuenta el 70% de asistencia como punto de corte. Finalmente se les aplic instrumentos para evaluacin del nivel de EE a los familiares responsables y el YBCEDS a los pacientes para medir la severidad sintomatolgica a los 6 meses de tratamiento. Para el anlisis estadstico se emple estadstica descriptiva, anlisis de medidas repetidas, correlacin de Pearson, prueba de T para muestras relacionadas, y para el anlisis estructural se valid por medio de AMOS. RESULTADOS

luacin, de una alta severidad a severidad leve o moderada. En todos disminuy la puntuacin de la subescala de rituales centrales. Ocho de estos 14 tenan en su familiar responsable una alta EE, la cual disminuy en el nivel, reflejndose como una baja EE en la segunda evaluacin. Al realizar el anlisis estadstico para los niveles de EE, as como de las subescalas de crtica, sobreproteccin y hostilidad entre los diferentes grupos de pacientes (anorexia, bulimia, TANEs) no se encontraron diferencias significativas. Al analizar las interacciones de los familiares que asistieron al grupo psicoeducativo con el apego de los pacientes a su tratamiento, en las medias marginales, se encontr que disminuan significativamente aqullos en los cuales los familiares s asistieron al grupo y que conjuntamente los pacientes tenan un buen apego al tratamiento, tal como puede observarse en la figura 1. En cuanto a los resultados de los efectos intersujetos se observ significancia en aquellos que tuvieron buen apego y asistencia al grupo, especficamente en los niveles de EE y en la subescala de hostilidad. Estos resultados se encuentran en el cuadro I. Para observar si haba modificacin entre los niveles de puntuacin, en sus medias, con respecto a las dos evaluaciones realizadas en las subescalas del YBCEDS y EE, as como en los puntajes totales, se realiz el anlisis, encontrando que los rituales centrales, el puntaje total del YBC, los niveles de hostilidad y del puntaje total de EE tenan cambios significativos entre la primera y la segunda eva-

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Se evaluaron 42 pacientes con una media de edad de inicio del padecimiento de 16.02 aos (rango 13-36). Y en cuanto a los aos de evolucin una media de 4.91 (rango 1-26). En cuanto a su apego al tratamiento el 66.6% tuvo buen apego y el 33.3% mal apego. De los 42 familiares, 17 de ellos tenan una EE alta en la primera evaluacin. De estos 17, 15 (88.23%) disminuyeron a baja EE en la segunda evaluacin. En los 15 familiares que mejor la EE, el 57.14% asisti al grupo psicoeducativo y el 66.6% de sus pacientes tuvieron un buen apego al tratamiento En cuanto a la severidad sintomatolgica de su padecimiento, de los 42 pacientes evaluados, 38 tenan un puntaje alto de severidad sintomatolgica en el YBCEDS, disminuyendo a severidad moderada el 44.7% (17 pac.) en la reevaluacin. De estos 17 pacientes el 58.8% de sus familiares asistieron al grupo psicoeducativo y el 82.35% de ellos tuvieron un buen apego al tratamiento. Treinta y tres de los 42 pacientes tuvieron una alta severidad en los sntomas alimentarios y en 14 de ellos se redujo, en la segunda eva-

Medias marginales entre gpo. y apego

11 10.5 10 9.5 9
Sin apego Con apego

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8.5 8
No asist. S asist.

Figura 1. Interaccin entre grupo y apego con rituales centrales.

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luacin. Los resultados se pueden visualizar en el cuadro II, as como en las figuras 2 y 3 en donde se evalu la interaccin del grupo psicoeducativo con respecto del apego al tratamiento, tanto en el nivel de hostilidad como en el puntaje total en la emocin expresada. Al realizar correlacin de Pearson para el cambio de las subescalas de cada instrumento, entre las dos evaluaciones, se indica que existi un cambio significativo en todas ellas. Esto se puede corroborar en el cuadro III. Y al realizar el anlisis de ruta estructural se confirm el ajuste de los datos empricos al diagrama de trayectorias con una significancia 2 = 5.181 y p estricta de 0.00., tal como puede observarse en la figura 4. DISCUSIN La crtica y la hostilidad reflejada por los familiares responsables son los elementos que, se encontr, tenan modificaciones significativas con la asistencia de los familiares al grupo psicoeducativo y con apego al trataESTE DOCUMENTO los pacientes mismos. Este cambio miento por parte de ES ELABORADO POR MEDIGRAPHIC conductas de crtica y hostilidad se correlaciona en las con una mejora en la severidad de la sintomatologa del trastorno alimentario, reflejado en disminucin de las conductas rituales de los pacientes. Existe evidencia de que las intervenciones familiares tienen el efecto de proveer nuevas estrategias para enfrentar la enfermedad de sus pacientes, tal como se ha observado en algunos estudios en donde el clima familiar de los pacientes con TCA es el mayor predictor del trastorno;7 por lo que el tratamiento familiar y la psicoeducacin han sido intervenciones diseadas para la ayuda de los familiares y les permiten afrontar los eventos estresantes de la enfermedad de un familiar, as como provocar

el cambio de las actitudes hacia un mayor soporte, crtica menos destructiva y menor sobreinvolucramiento emocional. Con los hallazgos encontrados en nuestro

80 No grupo-apego 75 Grupo-no apego Grupo-apego 70

65

60

55

50

Antes

Despus

Figura 2. Interaccin del grupo psicoeducativo con respecto del apego al tratamiento.

24 22 20

No grupo-apego Grupo-no apego Grupo-apego

Cuadro I. Efectos intersujetos (tiempo) utilizando Lambda de Wils para significancia. TiempoTiempo- Tiempo- grupoTiempo grupo apego apego Preocupaciones Rituales Total YBC-EDS Crtica Hostilidad Sobreproteccin EE
* Significancia < 0.01

18 16 14 12

* * * * * * *

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* *
10 Antes Despus

Figura 3. Interaccin del grupo psicoeducativo con respecto del apego al tratamiento.

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Cuadro II. Comparacin del nivel de puntuacin entre la evaluacin inicial y a los 6 meses. 1ra. Evaluacin (medias) Preocupaciones Rituales Total YBCEDS Crtica Hostilidad Sobreproteccin EE 12.21 11.34 23.31 23.62 21.4 24.85 65.68 2da. Evaluacin (medias) 9.51 7.04 16.48 19.53 17.9 20.58 56.85

t 5.71 6.01 6.01 3.00 3.01 4.52 4.36

Significancia .228 .005 .044 .078 .044 .251 .005

Cuadro III. Correlacin de Pearson para el cambio de las subescalas de cada instrumento. Puntaje total YBCEDS

Preocupaciones Preocupaciones Rituales Puntaje total YBCEDS Crtica Sobreproteccin Hostilidad Emocin expresada
* Correlacin significativa a 0.05 ** Correlacin significativa a 0.01

Rituales

Crtica

Sobreproteccin

.670** .808** .238 .378* .359* .402**

.951** .406** .417** .356* .499*

.352* .435* .386* .491**

.579** .259 .815**

.482** .886**

Cambio preocupaciones

Cambio rituales

Cambio crtica

Cambio sobreproteccin

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Cambio hostilidad

Figura 4. Diagrama de trayectorias de cambio de las subescalas del YBCEDS y EE.

estudio nos permite decir que la creacin de grupos psicoeducativos y de apoyo a los familiares es de importancia para el tratamiento conjunto de los TCA. Y aunque esto no nos da la certeza de que el manejo familiar cambie el curso de la enfermedad, s ayuda a disminuir la severidad de las recadas. Esto tal vez sea por los cambios importantes en el clima familiar, cuando se ve al paciente como un verdadero enfermo que sufre un padecimiento. Ya que los familiares con una baja EE tienden a ser ms tolerantes con las conductas de su paciente y menos impacientes con l, correlacionando que los pacientes que viven con menor crtica y hostilidad tienen un menor riesgo de recada. Sin embargo, habr que realizar estudios especficos que permitan evaluar el cambio que se produce en los familiares con el apoyo psicoeducativo. La EE adquiere as un valor importante en el campo de los trastornos psiquitricos, en nuestro caso en los TCA, ya que es un factor predictor de recada que permite una intervencin psicolgica en los familiares, apareciendo tambin como un predictor significativo del curso de los TCA.

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La medicin del nivel de EE en los familiares responsables puede ser empleada para ayuda diagnstica y teraputica en los pacientes con TCA. REFERENCIAS
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