Sindrome de Atencin Dispersa, Hiperactividad e Impulsividad en pacientes adultos (ADHD)* Criterios diagnsticos (adaptado del DSM-IV) Inatencin 1.

tiene fallas para focalizar sostenidamente la atencin o comete errores en el desempeo escolar, laboral u otras actividades. 2. parece no escuchar cuando le hablan directamente 3. no obedece instrucciones y falla en la terminacin de tareas asignadas. 4. tiene dificultades para organizarse en sus actividades. 5. evita o elude todo aquello que implique un esfuerzo mental sostenido. 6. pierde elementos referidos a su actividad. 7. se distrae fcilmente por estmulos ambientales. 8. se olvida a menudo de sus obligaciones diarias. Hiperactividad 1. se mueve todo el tiempo, especialmente cuando est sentado (manos, pies, tronco, cabeza). 2. deja su asiento y se mueve en situaciones donde se espera que permanezca quieto. 3. est siempre apurado, como accionado por un motor. 4. tiene dificultad para integrar actividades colectivas serenamente. 5. habla a menudo excesivamente. Impulsividad 1. tiene dificultades en aguardar su turno. 2. contesta antes que le formulen la pregunta. 3. interrumpe a otros frecuentemente. 4. irrumpe el silencio o se sale de la norma. 5. tiene explosiones de carcter frecuentemente. 6. tiene poca tolerancia a la frustracin. 7. quiere que todo ocurra ya ! 8. oscilaciones anmicas frecuentes. Introduccin: Se crea, hasta hace poco tiempo, que el llamado Dficit de Atencin con HiperactividadImpulsividad (ADHD), tan comn en la niez, disminua en la adolescencia y desapareca en la vida adulta; sin embargo, hoy se estima que de aquellos nios que padecieron el problema en su primera infancia, aproximadamente un 60-70% lo lleva tambin a la vida adulta. El trastorno por ADHD implica necesariamente un deterioro significativo de la calidad de vida de quienes lo padecen y adems, un terreno abonado para el posterior desarrollo de otras enfermedades psiquitricas ms severas como trastornos del nimo, trastornos por angustia (ataques de pnico, ansiedad generalizada), mal control de los impulsos (alcoholismo, abuso de sustancias, juego patolgico) y desrdenes de la personalidad (ej: antisocial, fronteriza, obsesiva). A continuacin se presenta en forma detallada, cmo este trastorno afecta de manera sutil y sostenida, todas las actividades ordinarias de la vida cotidiana.

Dificultades en la atencin: Slo un pequeo nmero de adultos advierte dificultades en su atencin. Esto se debe a que quienes padecen el problema, han sido siempre dispersos y no ven en su conducta algn desorden de importancia; por ello, una tendencia pronunciada a la distraccin, al olvido, al error repetido, a perder cosas, a no recordar lo que acaban de leer, a necesitar preguntar varias veces lo mismo, a evitar sistemticamente toda lectura que no sea de su inters especfico, a dormirse rpido ante hechos que no interesan directamente, son las tpicas personas que pueden padecer un problema en la atencin. Estas personas buscan inconscientemente ocuparse en trabajos que no supongan el uso prolongado de la atencin. Sin embargo, an dedicndose a stas actividades de poca atencin y concentracin, advierten una clara dificultad para conseguir el mnimo de concentracin suficiente para mantener una actividad cualquiera: charla de caf, conversacin con clientes, leer el diario, etc. Padecer un Sindrome ADHD no significa no prestar atencin nunca, significa que en muchas ocasiones (tal vez la mayora), el paciente est disperso. Otras veces, puede permanecer concentrado y ser constante en su tarea. Que sea un problema crnico no implica que sea un problema siempre presente. Siendo adulto, el paciente experimenta la misma sensacin de frustracin y bajo rendimiento global, similar a la que senta en el colegio cuando era nio. Cuando se interroga a los pacientes especficamente sobre el tema atencional, admiten que les cuesta conectarse y realizar actividades que supongan esfuerzo de concentracin sostenido. Una vez empezada la labor, les cuesta mantenerla y permanecer concentrados hasta terminarla; adems, el tiempo que necesitan para su realizacin es generalmente mucho mayor del requerido. Suelen pasarla bien cuando estn solos. Tambin ocurren dificultades relacionadas con la memoria; no solamente olvidos repetidos sino tambin, una incapacidad para mantener sostenidamente uno o mas elementos al mismo tiempo, que les permita comparar, procesar y emitir una respuesta adecuada. Muchas veces la causa del fracaso profesional radica en esta falla al procesar informacin y no en la falla de su capacidad tcnica. Todas las caractersticas y fallas propias del Sindrome ADHD pueden presentarse casi idnticamente en otros cuadros psicopatolgicos como la depresin y la ansiedad. Algunos autores, como Thomas Brown, sostienen que el sindrome ADHD supone una "disfuncin ejecutiva" del lbulo frontal. Su teora se opondra a aquella propuesta por Russell Barkley, quien postula una falta de control inhibitorio de las conductas en estos pacientes. A continuacin, se enumeran cinco de las principales funciones ejecutivas del lbulo frontal, cuya alteracin estara vinculada al ADHD: 1) Organizacin, jerarquizacin y activacin de la informacin Requiere presin para comenzar y cumplimentar la tarea en tiempo y forma (desorganizacin y procrastinacin) Dificultad para establecer prioridades en la actividad Cambia de tareas continuamente: necesita variedad 2) Focalizacin y sostenimiento de la atencin Distraccin fcil por estmulos internos o externos; incapacidad de filtrar. Pierde el foco cuando lee o atiende

 Necesita recordadores para mantenerse en su tarea habitual Inconstancia: abandono precoz 3) Alerta y velocidad de procesamiento Excesiva somnolencia Falta de motivacin, aburrimiento constante Agotamiento fcil del esfuerzo Poca velocidad de procesamiento 4) Manejo de la frustracin y modulacin del afecto Frustracin fcil y baja autoestima Hipersensible a las crticas Irritabilidad Preocupaciones excesivas, perfeccionismo Desaliento 5) Utilizacin de la "Working Memory" y evocacin Olvidos de responsabilidades y efectos personales Retinianos: la informacin no es "incorporada" Dificultad para seguir secuencias Olvido de consignas "en espera" Dificultad para mantener dos o ms elementos simultneamente Dificultad para traer de "archivo" informacin almacenada Por ltimo, esta disfuncin ejecutiva frontal presente en los pacientes, sera especialmente sensible al tratamiento con estimulantes. Hiperactividad: coordinacin motora Como adultos, la hiperactividad puede desaparecer completamente o bien permanecer expresndose en forma ms solapada. La manifestacin ms tpica es el excesivo movimiento (sacudir las piernas, mover el pie, fregarse las manos, zapateos en la silla, jugar con la birome, necesidad de "moverse" ). El Dr. Paul Wender defini al paciente que en una sala de espera permanece sentado y moviendo continuamente el pie, como el "signo de Wender". El adulto ya no trepa ni salta o corre constantemente como el nio; pero se lo ve ansioso y con dificultad para relajarse. Prefieren estar en movimiento, correr de un lado a otro aunque no haya apuro o necesidad; estn empujados a hacer varias cosas juntas y, adems, a hacerlas rpido. Muchas personas afectadas por el Sindrome sufren estados ansiosos cuando permanecen forzosamente inactivos (ej: enfermedad en cama); tratan de estar levantados y seguir trabajando pues los angustia la sensacin de prdida de tiempo que les supone estar enfermos. Cuando salen de vacaciones prefieren el ruido, el movimiento de gente, el acceso a la actualidad u ocuparse en algo (pintar la casa, arreglar el jardn). Como tienen poca capacidad para descansar o relajarse en tiempo libre, buscan siempre alguna actividad que les ayude a "justificarse". Fallas en la coordinacin motora pueden verse en la torpeza de movimientos al practicar un deporte o en la mala motricidad fina que despliegan. Sera el equivalente al nio que no pinta dentro del dibujo o recorta fuera de lnea. La presencia de la torpeza motora puede faltar a veces.

Impulsividad Cuando la impulsividad persiste hasta la edad adulta, es causa de rechazos y discusiones que aleja a las personas entre s. La persona impulsiva no entiende que el modo de actuar impulsivo es la causa de su fracaso interpersonal (explosiones de carcter, comentarios irreflexivos, actos impulsivos, opiniones cambiantes, intrusiones impertinentes, nimo oscilante desde el fanatismo hasta la tozudez). Las decisiones son hechas irreflexivamente sin suficiente informacin (se abandona un trabajo sin medir consecuencias, se anota en crditos sin demasiado clculo, se contesta hiriendo innecesariamente, se descuidan detalles, etc). La persona impulsiva quiere todo ya!; no puede esperar demasiado y se obsesiona con lo que tiene en mente. Quiere la gratificacin ahora! Muchas historias de fracasos laborales o matrimoniales tienen su origen en sta forma de actuar, que sin mediar aparentemente grandes temas de conflicto, hacen que el otro no soporte a su socio o marido impulsivo. Muchos pacientes impulsivos son "buscadores de aventuras": les gusta hacer deportes peligrosos, exponerse a situaciones de riesgo, etc. Parecera que no disfrutan las actividades ordinarias y necesitaran un extra-estmulo para sentir placer. Buscan actividades con "adrenalina". La impulsividad y la bsqueda del extra-estmulo, pueden producir en ciertos casos una necesidad compulsiva de realizar algo ilcito: robar, mentir, incendiar, hacer dao, transgredir, etc. Desorganizacin Desorganizacin refiere a la incapacidad para poner en marcha lo necesario para realizar una actividad cualquiera: el bolso de gimnasia, la lista de compras, la valija para el viaje, el orden en los horarios, etc. Cuando inicia una actividad, lo hace en forma incompleta, fuera de tiempo o sin eficacia. El adulto desorganizado parece "incapaz" de aprender normativas, tablas, listas, etc. Se rige siempre por su manera de actuar anrquica y reconoce su culpa cuando es reprendido; sin embargo, no puede cambiar. Cuando trabajan en forma independiente se caracterizan por ser los primeros en transgredir sus propios horarios, promesas y planes convenidos; se los considera como gente "acelerada", con mucho movimiento y pocos logros. Todos saben de sus buenas intenciones pero no dejan de enfurecer a quienes con ellos conviven: llegan tarde, olvidan el encargo, etc; luego, otra vez las promesas y disculpas...! Pueden ser muy eficaces resolviendo su trabajo a pesar del desorden. De ellos se dice: "es muy inteligente..., lstima que su forma de ser lo arruine..!" La imaginacin desbordante e incontrolada que tienen en algunos casos, los lleva a proyectar ideas todo el tiempo; sin embargo, terminan no haciendo nada o muy poco de lo acordado. Al marido le exaspera ver que su mujer, con este Sndrome, tiene cantidades de comida vencida en la cocina, ropa perdida sin saber dnde, que es incapaz de manejar el control remoto de la TV, video o computadora, que no puede aprender un trmite bancario sencillo y el desorden total para

administrar correctamente el dinero. Esto se debe no solo a la desorganizacin sino tambin a la falta de paciencia y desatencin cuando escuchan directivas o consejos. En las oficinas y talleres las cuentas se vencen y se pierden en el desorden; las herramientas se arruinan por falta de cuidado. En el cuidado personal (esto es ms comn en varones) suelen ser bastante descuidados; nunca estn aliados y no se entiende cmo hacen para ensuciarse tanto. Pueden vestirse con zapatos de distinto par, con botones mal abrochados y prendas al revs. Distorsin normas sociales Estos pacientes no parecen entender lo que es evidente para todos, aunque se les explique una y otra vez que su comportamiento inadecuado genera problemas en los dems. Otras veces slo funcionan bien cuando son fuertemente reprendidos y lo hacen despus de un inmenso esfuerzo de voluntad. Por supuesto que este gran esfuerzo es puntual y no constituye el funcionamiento normal. Muchos recuerdan que estas caractersticas eran ya evidentes en la niez cuando nicamente respondan si les exigan enrgicamente (padres, docentes, autoridades, etc). Muchas veces, el problema radica en un egocentrismo (pensamientos internos, autodilogos, autoconversaciones, elaboracin arbitraria de conclusiones, anticipacin de hechos futuros, etc), que los lleva a "ver una realidad muy personal" y que esto motiva las repetidas observaciones, correcciones y "vueltas a la realidad" por parte del cnyuge, familiares o amigos. "Dislexia social": es un trmino poco cientfico que refleja la incapacidad para leer, entender y seguir los cdigos "no hablados" en una relacin interpersonal. Los pacientes se manejan con impresiones y teoras personales sobre los hechos, comportamientos y conductas de la gente. Esta falla de "codificacin" en la informacin (no ver la realidad), les merece el apelativo de inmaduros y fastidia a quienes tiene cerca. Tienen fama de ser tercos, arbitrarios y obstinados ya que no siguen las observaciones y consejos de la gente. Humor y temperamento Predomina una labilidad afectiva (oscilaciones anmicas) que es siempre reconocida por todos aquellos que padecen o padecieron el problema. Dicen tener "altos y bajos" de corta duracin (muchos dentro del mismo da) que ocurren autnomamente sin causa justificada. Con el paso del tiempo, los "bajones" son ms comunes que los "altos" y algunos pueden llegar a estar francamente deprimidos. Estos bajones no son depresiones verdaderas pues reaccionan bien a los hechos y conservan la capacidad de experimentar placer (esto no ocurre en la depresin). Algunos pacientes buscan la sobre-excitacin para combatir el aburrimiento (carreras de motos, escalar, apuestas, ala-deltismo, etc.). Otros buscan compensacin con el alcohol o las drogas (tambin con los psicofrmacos). Temperamentos explosivos son tambin propios de estos pacientes. Algunos logran calmarse rpidamente pero otros viven en un estado permanente de irritabilidad y resultan tan agresivos que malogran toda relacin (an dentro de la familia). Es justamente aquel de quien se dice que

es bueno, cordial, que se esmera y ha hecho muchos cambios...; pero cuando explota, arruina enseguida lo alcanzado. Como estas oscilaciones ocurren dentro del mismo da y los pacientes no las registran ya como anormales, se sorprenden de que alguien los rechace porque la tarde anterior gritaron o insultaron violentamente (ej: el marido que durante la maana maltrat a su mujer, se extraa que sta no quiera conversar amablemente por la noche). Lo caracterstico de esta ira son las "prdidas de control" con puetazos a paredes, rotura de objetos, insultos extremos, pateadura a muebles, etc. Estos "arranques" suelen disminuir mucho con la edad pero dejan habitualmente "oscuros recuerdos" en las personas con quienes conviven. Intolerancia al stress Consiste en una hiperreaccin al stress de la vida cotidiana con falta de flexibilidad y adaptacin. Responden exagerada e inapropiadamente a las demandas ordinarias particularmente si son inesperadas; se sienten desorientados, confundidos, agredidos, impacientes. Esto les lleva a un crculo vicioso donde el stress los vuelve ms impulsivos, ms desorganizados, ms incompetentes, ms enojados, ms abrumados, menos capaces de terminar sus tareas y, consecuentemente, ms frustrados y ms desmoralizados. Estos estados se resuelven bien cuando son orientados en el problema y se les brinda sostn y nimo para terminar sus ocupaciones. Se les debe explicar cmo el stress los abruma y les impide razonar correctamente, dando lugar a un bloqueo en su pensamiento y una "parlisis" a su habitual destreza. Conclusiones Curso evolutivo. Pronstico Se estima que slo un 40% de las personas con problema de ADHD en la niez, logra una mejora significativa en la edad adulta. A continuacin, se detallan las cifras halladas en dos estudios norteamericanos realizados despus de varios aos de seguimiento: Adolescencia 70-80% siguen reuniendo criterios para ADHD. 35% de ellos repitieron un ao acadmico. Los accidentes de auto triplican las cifras encontradas en aquellos sin pacientes sin ADHD. 45% presenta trastornos severos de conducta. Mayor consumo de alcohol y drogas Adultos 50-70% sigue reuniendo criterios de ADHD. 80% presentan sntomas de tipo neurtico: quejas somticas, miedos, inseguridad, con alto porcentaje de comorbilidad. 75% tienen problemas de tipo interpersonal. 40% tienen problemas para mantener su trabajo. 25% tienen conducta antisocial episdica. 30% no termin la enseanza secundaria. 5% termin estudios universitarios.

*Dr. Javier Travella Mdico Psiquiatra Fundacin para la Investigacin del Dficit Atencional e Hiperquinesia