ESTUDIO DE CASO melissa 1. DATOS DE IDENTIFICACIN. Nombre: Deicy Alejandra Gmez Rojas.

Historia clnica: 1120574381 Edad: 4 meses Genero: Femenino Lugar de nacimiento: Asuncin Guaviare Numero de cama: 513 2. MOTIVO DE CONSULTA. Fecha de ingreso: Al hospital Simn Bolvar ingresa el 26 de Agosto de 2011. Procedencia: Asuncin Guaviare. Por qu consulto? La nia es remitida del hospital del Guaviare por presentar neumona, anemia e infeccin de la sonda de gastrostoma. Como ingreso el paciente? Ingresa con marcados signos de dificultad respiratoria. A que servicio ingreso? Urgencias. Fue necesario el traslado a otros servicios? Posteriormente se traslada al servicio de Pediatra. 3. HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS A LA VALORACIN. ANTECEDENTES PERSONALES: Cuarta hija producto de un parto a termino, por va vaginal atendido en casa por una partera, la madre refiere que fue un parto sin complicaciones la colaboracin del cuidador es muy poca, al valorarla se evidencia malformacines, paladar hendido, labio leporino, y pie equino vara bilateral. HOSPITALARIOS: Desde que la nia naci siempre ha permanecido hospitalizada, por presentar complicaciones a repeticin. Hospital del Guaviare, Hospital Tunal y Hospital Simn Bolvar. PATOLGICOS: Influenza Tipo A, Sndrome Bronco Obstructivo Agudizado + Confeccin Nosocomial, Sndrome de Cimitarra, Hipertensin Pulmonar Moderada, Trastorn de la Deglucin y conjuntivitis bilateral. Presenta malformacines paladar hendido, labio leporino, y pie equino, la madre refiere, que la nia ha presentado varias enfermedades en el

transcurso de la hospitalizacin, las cuales son mas significativas a nivel respiratorio. TRAUMTICOS Niega. QUIRRGICOS: Gastrostoma. FARMACOLGICOS: 22 de septiembre de 2011 Sindelafil, furosemida, captopril, metilprednisolona, salbutamol. Se anexan cuadros de medicamentos. TXICOS: Niega ALRGICOS: Ninguno. PSIQUITRICOS. Niega ANTECEDENTES FAMILIARES: La madre refiere que ninguno de los familiares de la nia presenta algn tipo de enfermedades, ni el papa, los hermanos, los abuelos y tos. La madre es G4A0V4P4. Margarita EXAMEN FSICO: Piel y Anexos: Piel plida, uniforme en todo el cuerpo, con presencia de cicatriz en lnea media del abdomen y de gastrostoma. Pelo color negro, buena implantacin y distribucin en cabeza. Cabeza: Fontanela normotensa. Ojos color negro se observa conjuntivas con secrecin moderada. Nariz, se observa congestin y aleteo nasal. Mucosa hmeda, en los labios se observa resequedad y ulceras, labio leporino y paladar hendido.

cefepime,

Cuello: No hay presencia de ganglios inflamados o masas a la palpacin. Trax y Pulmn:

 Simetra adecuada, se observan signos de dificultad respiratoria, tiraje supraclavicular, intercostal y xifoideo, ruidos respiratorios con roncus en ambos campos pulmonares. Frecuencia respiratoria 60 pm. Cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, sin presencia de soplos, perfusin distal < 2 seg, pulso radial y femoral rtmicos. Frecuencia cardiaca 115 pm.

Abdomen: Blando y depresible a la palpacin, presencia de cicatriz en lnea media del abdomen, gastrostidis permeable, sin signos de infeccin. Extremidades: Se observa pie equino vara bilateral. PSICOLGICO: Erickson; Desarrollo Social, la nia se encuentra en la etapa que comprende de 0 a 1 ao de edad, Confianza vs Desconfianza, la madre es la que le permite que se sienta cmodo. Piaget; Desarrollo Cognitivo, la nia se encuentra en la etapa de 0 a 2 aos, sensoriomotriz, aqu la nia por medio de los sentidos aprende a descubrir el mundo, en la valoracin se observa que cuando uno le habla no esta atenta. Freud; Desarrollo Psicosexual, etapa oral, en el trascurso de la valoracin nunca se observa la mano de la nia en la boca, ni ningn otro elemento.

SOCIALES: El cuidador principal de la nia es la madre quien la acompaa permanentemente en su estancia hospitalaria, la madre refiere que en el Guaviare viven con su esposo y sus otros tres hijos, que actualmente estn al cuidado del padre, por la situacin de salud actual de su hija de 4 meses, refiere que el padre no trabaja, y ella tampoco al preguntarle que econmicamente quien suple todos los gastos ella se retracta y dice que el esposo trabaja espordicamente limpiando potreros y no da mas informacin.

CULTURALES: Familia campesina. Familia nuclear completa.

ESPIRITUALES: Catlica

dianita EXAMEN MENTAL: Porte y Actitud: Sexo femenino, edad aparente a la cronolgica, vestida en mameluco, acostada. Estado de Conciencia: Somnolienta. Los otros tems del examen mental no se valoran por la edad de la paciente. ENFERMEDAD ACTUAL: Desde el nacimiento de la paciente el 25 de Mayo del 2011, al da siguiente es hospitalizada, por presentar malformaciones congnitas, que le impedan recibir lactancia, como era paladar hendido y labio leporino, por lo cual se decide realizar gastrostoma para recibir nutricin enteral, de igual manera presentaba otra malformacin congnita como lo era pie equino vara bilateral. La madre de la nia refiere siempre se ha enfermado mas que todo de la parte respiratoria, la nia ha estado de corrido en sus 4 meses de edad hospitalizada. 6 de Agosto remitida del hospital del Guaviare, al Hospital del Tunal por presentar signos de dificultad respiratoria, e infeccin de la sonda de gastrostoma, despus de estar 20 das en este Hospital, se traslada al Hospital Simn Bolvar, por presentar complicaciones. 26 de Agosto ingresa al Hospital Simn Bolvar con diagnostico de neumona, y anemia. Se le realizan laboratorios que reportan: Linfocitos 3.20 Monocitos 4.9 Glbulos rojos 3.31 Hemoglobina 9.10 Hematocrito 29.7 14 de Septiembre, Se le realiza radiografa de trax, la cual permite ver probable drenaje venoso anmalo, tambin conocido como sndrome de

cimitarra, Hipertensin pulmonar moderada y se le realiza inmovilizacin con yeso en los pies. 16 de Septiembre se le diagnostica influenza tipo A, por lo cual se decide iniciar antibitico oseltamivir durante 5 das, y aislamiento por gotas. 20 de Septiembre, tolerando bien la administracin de formula I 8 x 2 por gastrostoma, Hood al 100 % a 10 litros, con signos de dificultad respiratoria marcados. Se le toman laboratorios: Glbulos rojos 3.30 Hemoglobina 9.10 10.5 14.5 Estn disminuidos por que la paciente esta pasando por un proceso anmico Hematocrito 29.5 35

Recuento de plaquetas 574 150 a 450 puede estar predisponiendo a que la paciente presente trombosis. 22 de Septiembre, el diagnostico medico, Influenza tipo A, Sndrome bronco obstructivo agudizado + coinfeccion nosocomial, Sndrome de cimitarra, Hipertensin pulmonar moderada, trastorno de la deglucin y conjuntivitis bilateral, la paciente se encuentra saturando 90 %, balance de LA 970 cc y LE 700 cc, FI, 192 cc, se observa rinorrea hialina, antibitico cefepime da 1. anita FISIOPATOLOGA ACTUAL

INFLUENZA TIPO A Los virus de influenza se enlazan mediante hemaglutinina en residuos de azcares de cido silico en las superficies de las clulas epiteliales; tpicamente en la nariz, garganta y pulmones de mamferos o en el intestino de las aves. Se caracteriza por un aumento de secrecin nasal, tos, dolor de garganta, fiebre alta (mayor a 38 C), malestar general, prdida del apetito, dolor en los msculos, dolor en las articulaciones, vmitos, diarrea y, en casos de mala evolucin, desorientacin y prdida de la conciencia. Los grupos poblacionales ms vulnerables a la influenza tipo A subtipo H1N1 se encuentran:

En general, personas en los extremos de vida como nios entre 6 meses a 2 aos y adultos mayores a 65 aos de edad. Pacientes con afecciones crnicas de los sistemas pulmonar y cardiovascular. SNDROME DE CIMITARRA El sndrome de la cimitarra es una rara y compleja malformacin congnita del pulmn derecho, caracterizada por un drenaje venoso pulmonar anmalo del pulmn derecho a la vena cava inferior, hipoplasia del pulmn derecho y la arteria pulmonar derecha, aporte arterial anmalo, y malformaciones cardiacas. Alrededor de la mitad de los pacientes son asintomticos. El diagnstico puede ser realizado mediante radiografa de trax, donde la caracterstica clsica es el signo de la cimitarra. La tomografa computada, la resonancia, la ecocardiografa y la angiografa pueden ser muy tiles para demostrar otras anomalas asociadas. El sndrome de la cimitarra rara vez necesita de intervencin quirrgica y debera ser limitada a los pacientes sintomticos

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