NDICE Hoja de aprobacin.II Dedicatoria.III Agradecimientos.IV Prologo.V ndiceVII CAPITULO I8 Introduccin..9 La hidrocefalia15 Tratamiento mdico transoperatorio...25 Tratamiento mdico...

27 Tratamiento quirrgico.28 Ruta crtica ante paciente con hidrocefalia hipertensiva29 Reintegrar la dinmica del lcr...30 Derivacin hacia otras cavidades Extra craneales o al exterior31 Indicaciones de la neuroendoscopa en la hidrocefalia...31 Derivacin ventrculo-cuadrigeminal...31 Descripcin de las tcnicas quirrgicas para la hidrocefalia.33 Pacientes con cudro clnicos similares..43 Indicadores estructurales introduccin44 CAPITULO II.45 Propuestas...46
I

Sntomas de la hidrocefalia46 Los sntomas de la hidrocefalia continuada pueden ser.46 Es importante que todos los pacientes que padecen hidrocefalia y su familia estn informados de lo siguiente:48 Metodologa.48 Tcnica y procedimiento49 Conclusiones y recomendaciones..50 Bibliografa..51 ANEXOS.....54 Glosario de trminos..55 Tablas de valores57 Fotos reales..61 Plan monogrfico68 Aprobacin del asesor78

II

CAPITULO 1 LA HIDROCEFALIA

1.-INTRODUCCIN

El lquido cefalorraqudeo (LCR) forma parte del contenido intracraneal y tiene funciones mecnicas y biolgicas que lo hacen indispensable para el buen funcionamiento del sistema nervioso central (SNC). En la hidrocefalia el aumento del LCR va ms all de los lmites fisiolgicamente permisibles, dentro del sistema ventricular y/o del espacio subaracnoideo, debido a una alteracin de su dinmica natural. Esta situacin conduce a un grave y progresivo deterioro neurolgico del paciente que requiere de asistencia mdica obligatoria. Su prevalencia en la poblacin se estima entre 1 y 1,5 %. Por las pocas posibilidades que brinda el tratamiento no quirrgico y la gravedad de su cuadro clnico, la hidrocefalia es una entidad de manejo casi exclusivo por parte de los neurocirujanos. Aunque es mucho ms frecuente en nios, en el adulto tambin constituye una patologa vista con cierta frecuencia en nuestra prctica diaria. Los logros en laprofilaxis, el diagnstico y el tratamiento; han hecho que disminuya de forma sustancial la incidencia en estos pacientes cuando se hacen adultos. Los adelantos cientfico-tcnicos de las 3 ltimas dcadas han permitido una disminucin de su morbi-mortalidad como consecuencia de: Diagnstico prenatal precoz mediante el ultrasonido, estudios del lquido amnitico, consejo gentico, etc. Desarrollo de estudios imagenolgicos menos agresivos, con posibilidades diagnsticas ms rpidas y completas de la enfermedad.

Fabricacin de sistemas valvulares ms variados y eficaces, y con menor cantidad de complicaciones para el paciente.

Implementacin de tcnicas neuroendoscpicas que permiten un mejor tratamiento de algunos tipos de hidrocefalia y sus causas. En nuestro hospital histricamente se atienden anualmente un aproximado de 50 pacientes que requieren tratamiento directo a la hidrocefalia mediante sistemas derivativos o neuroendoscopa. Un tratamiento quirrgico demorado en tiempo y forma puede, salvo raras excepciones, puede dar al traste con la vida del paciente o, cuando menos, provocar graves daos en su calidad de vida. Desde el punto de vista econmico cabe argumentar que cada set de derivacin ventrculo-peritoneal cuesta $250.00 Usd. Los endoscopios con su instrumental (sin contar la fuente de luz, cmara y monitor) cuestan aproximadamente 15000 Usd. Si partimos del hecho de que ms de 80 % de los pacientes adultos pueden ser intervenidos por esta tcnica mnimamente invasiva, estaramos ahorrando la inversin por compra de las vlvulas y recuperando en poco tiempo la inversin hecha en los neuroendoscopios

1.1.- ANTECEDENTES Se cree que el trmino hidrocefalia es de origen griego, pero las primeras referencias proceden del cdigo de Hammurabi y del papiro de Ebers. Probablemente Hipcrates realizo la primera puncin ventricular aunque en realidad pudo haber sido subdural.

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Galeno y Vesalius realizaron las primeras descripciones anatmicas de los ventrculos cerebrales y de la circulacin del lquido cefalorraqudeo. Durante la edad media el

tratamiento de la hidrocefalia era muy precario y con malos resultados, en el siglo XIX se usaron injertos venosos, tubos de cristal o plata para derivar el liquido de los ventrculos cerebrales a otras cavidades del cuerpo. En las primeras dcadas del siglo XX se utilizaron

por primera vez los tubos de plstico y en el ao de 1955 se introdujo el silastic, que aunado a los progresos mdicos en imagen, ingeniera biomdica y fisiologa cerebral, iniciara la era moderna en el tratamiento de la hidrocefalia.

1.2.- ANATOMA

Anatoma es una palabra de origen griego, ana= repetir y tomos = cortar. Con esta denominacin se aluda a la repeticin del corte con fines de estudio que se haca sobre los cadveres, ya que la diseccin es la base de los estudios anatmicos. Es la ciencia cuyo objeto de estudio es la conformacin interna de los seres vivientes, con la finalidad de explicar su estructura, formas y posibilidades funcionales de sus rganos, aparatos y sistemas.

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Los organismos vivos son estudiados por la anatoma en su aspecto esttico, y por la fisiologa en su aspecto dinmico, o sea de los rganos aparatos y sistemas en cuanto a su funcin. Son dos aspectos que si bien estn diferenciados en su estudio, estn profundamente vinculados.

Las distintas ramas de la anatoma estudian los distintos conjuntos de rganos de modo aislado. La osteologa se ocupa del estudio de los huesos, la miologa de los msculos, la esplacnologa, de las vsceras, la neurologa, del sistema nervioso, y la estesiologa de los rganos de los sentidos. La anatoma puede tener por objeto a las plantas o a los animales, y dentro de esta ltima, se halla la anatoma humana. La anatoma comparada coteja la estructura orgnica de las diferentes especies. 1.- Osteologa 2.- Miologa 3.- Esplacnologa 4.- Neurologa 5.- Estesiologa Los orgenes de los estudios anatmicos pueden llevarnos a los tiempos prehistricos. Los egipcios tambin fueron muy estudiosos de la anatoma sobre todo para perfeccionar sus tcnicas de momificacin, aunque su estudio cientfico puede ubicarse en Grecia con los estudios de Hipcrates, en el siglo V a. C, que ha trascendido en la historia como el

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padre de la medicina. El Renacimiento, luego del oscurantismo religioso que caracteriz la Edad Media hizo resurgir los estudios de anatoma.

El estudio de las lesiones de las clulas, tejidos u rganos, y sus consecuencias orgnicas, es el objeto de estudio de la anatoma patolgica.

1.3.- LA NEUROLOGA La neurologa (neuro: nervios, logia: estudio o tratamiento; estudio o tratamiento de los nervios.) es la especialidad mdica que trata los trastornos del sistema nervioso. Especficamente se ocupa de la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de

todas las enfermedades que involucran al sistema nervioso central, el sistema nervioso perifrico y el sistema nervioso autnomo, incluyendo sus envolturas (hueso), vasos sanguneos y tejidos como los msculos.

1.4.- EL SISTEMA NERVIOSO El Sistema Nervioso, el ms completo y desconocido de todos los que conforman el cuerpo humano, asegura junto con el Sistema Endocrino, las funciones de control del organismo. Capaz de recibir e integrar innumerables datos procedentes de los distintos rganos sensoriales para lograr una respuesta del cuerpo, el Sistema Nervioso se encarga por lo

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general de controlar las actividades rpidas. Adems, el Sistema Nervioso es el responsable de las funciones intelectivas, como la memoria, las emociones o las voliciones. Su constitucin anatmica es muy compleja, y las clulas que lo componen, a diferencia de las del resto del organismo, carecen de capacidad regenerativa.

1.5.- EL CEREBRO El cerebro (del latn cerebrum) es un rgano del sistema nervioso rico en neuronas con funciones especializadas, localizado en el encfalo de los animales vertebrados y la mayora de los invertebrados. En el resto, se denomina al principal rgano ganglio o conjunto de ganglios.

1.6.- ENFERMEDADES DEL CEREBRO 1.6.1.- MENINGITIS La meningitis es una enfermedad , caracterizada por la inflamacin de las meninges o membranas que envuelven el encfalo y la medula espinal.

1.6.2.- ANENCEFALIA Es una malformacin congnita en la que falta el encfalo o tiene un desarrollo rudimentario.

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1.6.3.- HIDROCEFALIA Cuando por algn motivo el volumen de LCR aumenta dentro de la cabeza y el cerebro, se produce aumento del tamao de los ventrculos, lo que es conocido como hidrocefalia. Esto produce un aumento de presin dentro de la cabeza, con sufrimiento para el cerebro.

1.6.4.- ENFERMEDAD DE PARKINSON La enfermedad de Parkinson es un trastorno que afecta las clulas nerviosas, o neuronas, en una parte del cerebro que controla los movimientos musculares.

2.- LA HIDROCEFALIA 2.1.- INTRODUCCIN El lquido cefalorraqudeo (LCR) forma parte del contenido intracraneal y tiene funciones mecnicas y biolgicas que lo hacen indispensable para el buen funcionamiento del sistema nervioso central (SNC). En la hidrocefalia el aumento del LCR va ms all de los lmites fisiolgicamente permisibles, dentro del sistema ventricular y/o del espacio subaracnoideo, debido a una alteracin de su dinmica natural. Esta situacin conduce a un grave y progresivo deterioro neurolgico del paciente que requiere de asistencia mdica obligatoria. Su prevalencia en la poblacin se estima entre 1 y 1,5 %.

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Por las pocas posibilidades que brinda el tratamiento no quirrgico y la gravedad de su cuadro clnico, la hidrocefalia es una entidad de manejo casi exclusivo por parte de los neurocirujanos. Aunque es mucho ms frecuente en nios, en el adulto tambin constituye una patologa vista con cierta frecuencia en nuestra prctica diaria. Los logros en laprofilaxis, el diagnstico y el tratamiento; han hecho que disminuya de forma sustancial la incidencia en estos pacientes cuando se hacen adultos. Los adelantos cientfico-tcnicos de las 3

ltimas dcadas han permitido una disminucin de su morbi-mortalidad como consecuencia de: Diagnstico prenatal precoz mediante el ultrasonido, estudios del lquido amnitico, consejo gentico, etc. Desarrollo de estudios imagenolgicos menos agresivos, con posibilidades diagnsticas ms rpidas y completas de la enfermedad. Fabricacin de sistemas valvulares ms variados y eficaces, y con menor cantidad de complicaciones para el paciente. Implementacin de tcnicas neuroendoscpicas que permiten un mejor tratamiento de algunos tipos de hidrocefalia y sus causas. En nuestro hospital histricamente se atienden anualmente un aproximado de 50 pacientes que requieren tratamiento directo a la hidrocefalia mediante sistemas derivativos

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o neuroendoscopa. Un tratamiento quirrgico demorado en tiempo y forma puede, salvo raras excepciones, puede dar al traste con la vida del paciente o, cuando menos, provocar graves daos en su calidad de vida. Desde el punto de vista econmico cabe argumentar que cada set de derivacin ventrculo-peritoneal cuesta $250.00 Usd. Los endoscopios con su instrumental (sin contar la fuente de luz, cmara y monitor) cuestan aproximadamente 15000 Usd. Si partimos del hecho de que ms de 80 % de los pacientes adultos pueden ser intervenidos por esta tcnica mnimamente invasiva, estaramos ahorrando la inversin por compra de las vlvulas y recuperando en poco tiempo la inversin hecha en los neuroendoscopios

2.2.- OBJETIVOS - Determinar la etiologa de la hidrocefalia y la posibilidad de brindar tratamiento directo sobre ella. - Controlar la hidrocefalia con la derivacin endoscpica en pacientes con hidrocefalia no comunicante. - Colocar o revisar, en los casos que est indicado, un catter de derivacin ventrculoperitoneal, ventrculo-atrial, lumbo-peritoneal o al exterior segn corresponda.

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2.3.-DIAGNSTICO A menudo el cuadro clnico de estos pacientes se ve acompaado por sntomas propios de la enfermedad que la provoca, por ejemplo, tumores, traumatismos, meningoencefalitis y otras. Aqu centraremos la atencin en los sntomas y signos relacionados con la hidrocefalia. Para ello dividiremos los cuadros clnicos segn la evolucin de la enfermedad. - Hidrocefalia aguda: su comienzo es agudo y la evolucin es rpida (en horas o das) hacia la muerte o hacia grave discapacidad si no se deriva en los primeros minutos. Mientras, hay degradacin del nivel de conciencia con respuestas anormales a los estmulos verbales o dolorosos. Se caracteriza por cefalea creciente, vmitos (pero no hay papiledema), desorientacin, confusin, convulsiones. - Hidrocefalia subaguda: cuadro que evoluciona en das o semanas. Cefalea, especialmente nocturna y al amanecer, mareos, vmitos (puede constatarse papiledema),

sensacin de compresin intra craneal, toma del VI par en ocasiones y estar presente el sndrome de Parinaud hemianopsia bitemporal. Esta evolucin, aunque soporta esperar un poco ms que el agudo, puede descompensarse y terminar agudizndose. - Hidrocefalia crnica: se caracteriza por la trada de Hakim (apraxia a la marcha, incontinencia esfinteriana, demencia); puede haber convulsiones y el cuadro de cefaleas es raro. No es comn que llegue a agudizarse. Evoluciona durante semanas o meses. Despus de instalada la demencia es difcil que recupere su estadio inicial.

2.4.-ESTUDIOS IMAGENOLGICOS

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2.4.1.-TOMOGRAFA COMPUTADORIZADA Y RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR El desarrollo de las tcnicas imagenolgicas ha sido muy importante para lograr un diagnstico ms preciso, ms rpido y menos agresivo para el paciente en las enfermedades craneoenceflicas. En el caso de la hidrocefalia no slo sirve para hacer el diagnstico de ella y si est activa o no, sino tambin para ayudar a determinar su etiologa. La TAC y la RMN son los estudios imagenolgicos de eleccin en la actualidad para llegar al diagnstico de la hidrocefalia. Los signos que pueden aparecer en el TAC y la RMN son: - Dilatacin ventricular: se observa aumento del tamao ventricular. Hay varios ndices que permiten cuantificar el tamao de los ventrculos y con esto determinar si est dentro de los lmites normales o no:

- Relacin entre tamao de los cuernos frontales y dimetro interno del crneo: si la distancia entre las paredes externas de los cuernos frontales se encuentra por encima de 50 % de la distancia entre las 2 tablas internas del crneo (al mismo nivel en el que se midieron los ventrculos), entonces hay hidrocefalia. Si est entre 40 y 50 % es dudoso; si es menor de 40 % se considera normal. - ndice de Evans: es la relacin entre el tamao de los cuernos frontales y el dimetro biparietal mximo (tomados los 2 en el mismo corte de la TAC o RMN). Cuando este ndice es mayor de 30 % se consideran dilatados los ventrculos por encima de lo normal.

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- Aumento del tamao de los cuernos temporales: habitualmente no se ven o se ven muy poco. Si ambos sobrepasan los 2 mm de tamao se considera que hay hidrocefalia. - Dilatacin y aumento de la altura de los ventrculos laterales: hay descenso del trgono con adelgazamiento del cuerpo calloso. Esto es la consecuencia de la presin de arriba-abajo en el primer caso, y de abajoarriba en el segundo caso. - Redondeamiento y dilatacin del III ventrculo: normalmente tiene una morfologa ligeramente alargado. En la hidrocefalia hay ensanchamiento de los recesos anterior (quiasmtico e infundibular) y posterior (suprapineal) tomando una forma esfrica y su dimetro es mayor que los lmites normales de 10 mm. Hay disminucin de la distancia mamilo-pontina por debajo de 10 mm por descenso del suelo del 3er ventrculo. - Edema periventricular: se define como la zona de hipodensidad, observable en la sustancia blanca periventricular, especialmente en la punta de los cuernos frontales y occipitales, debida a que la presin que ejerce el lquido desde el interior de los ventrculos hacia sus paredes hace que se filtre a travs del epndimo hacia la sustancia blanca

periventricular. Es un ndice de actividad y por tanto que la hidrocefalia est patente y es capaz de determinar el edema intersticial. - Disminucin o desaparicin de los espacios subaracnoideos corticales: existe desproporcin entre la dilatacin ventricular y el tamaode los surcos corticales (en los que hay ms dilatacin con relacin al tamao de los ventrculos). En las personas jvenes es ms difcil observarlo porque el espacio subaracnoideo visible (surcos cerebrales y el espacio interhemisfrico) puede no verse, aun en condiciones de normalidad. Pero la

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atrofia cortical, propia de los cambios degenerativos que aparecen con el envejecimiento, puede disminuir o desaparecer en las imgenes de TAC o RMN, cuando hay una presin desde el interior de los ventrculos como el provocado por la hidrocefalia. El aplanamiento de las circunvoluciones que se puede observar en las necropsias o durante las intervenciones quirrgicas de los pacientes se manifiesta imagenolgicamente de esta forma. - Redondeamiento de los cuernos frontales: normalmente los cuernos frontales de los ventrculos laterales deben verse de forma algo alargada. Cuando hay hidrocefalia activa no slo aumenta el tamao de los ventrculos, sino que tambin modifican su forma tomando aspecto ms redondeado. - Aumento de la diferenciacin entre la sustancias gris y la blanca: en algunas enfermedades neurolgicas, como el Alzheimer, se hace difcil la diferenciacin entre sustancia gris y blanca. En la hidrocefalia, por el contrario, puede ser mucho ms fcil. - Radiografas de crneo: no tienen mucha utilidad en los pacientes adultos porque no hay aumento de tamao del crneo, ni diastasis de las suturas como en los nios. La posibilidad de aumento de las impresiones digitiformes es remota, aunque no puede

descartarse. La hidrocefalia hipertensa de largo tiempo de evolucin puede erosionar el dorso selar y hasta desaparecerlo. 2.4.2.-ESTUDIOS DINMICOS DEL LCR Estos estudios slo se hacen cuando hay dudas entre una hidrocefalia crnica y una ex vacua:

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- Monitorizacin de la PIC: la medicin de la PIC generalmente debe hacerse de forma continua durante 24 horas. Incluso hay autores que sugieren prolongar la monitorizacin hasta 72 horas. Cuando se hace el estudio no slo se busca obtener el valor medio y mximo de la presin en intervalos de tiempo de 24 horas. Tambin se analizan las siguientes variables: - Amplitud del trazado obtenido. - Regularidad en el registro. - Grado de compensacin despus de maniobras como la de Valsalva, - Aparicin y evaluacin de las ondas patolgicas (Ondas plateau u onda A, onda B y ondas C). - Una ventaja de este estudio est en que se pueden recoger los pequeos aumentos de la PIC a diferentes horas del da. En los pacientes que tienen enfermedades neurolgicas con aumento del tamao de los ventrculos por la propia atrofia cortical no deben presentar aumentos de la PIC sobre los 12 mm de Hg en ningn momento del da.

2.5.- TEST DE INFUSIN CONTINUA DE KATZMAN Y HUSSEY. Se practica con el fin de probar que hay alguna alteracin del mecanismo de reabsorcin del LCR. Es muy utilizado en algunos centros para el diagnstico de la hidrocefalia crnica del adulto y se fundamenta en el siguiente hecho: cuando instilamos

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solucin salina de forma constante en el canal lumbar de una persona normal, se eleva la PIC paulatinamente hasta aumentar tambin la reabsorcin. Pasado un tiempo la capacidad reabsortiva aumenta mucho y llega a establecerse una meseta que no debe sobrepasar los 300 mm de H2O en 20 minutos. Pero si hay algn defecto severo de absorcin, la elevacin de la PIC durante la infusin continua de solucin salina puede llegar hasta 500 mm de H2O en pocos minutos. Si hay bloqueo no tan severo, la meseta llega a alcanzarse lentamente despus de los 300 mm de H2O. Por otra parte, la aparicin de algunas ondas patolgicas acaban por confirmar si realmente existe algn indicio de bloqueo. Se hace PL o se aprovecha catter ventricular para instilar 1,6 mL/min de solucin salina mediante bomba de infusin continua. Se realiza medicin de la PIC tambin de forma continua, tanto en el crneo como a travs de la misma puncin. La relacin entre el ritmo de infusin y el incremento de la PIC hasta llegar a la fase de meseta que es la expresin de la capacidad de reabsorcin. 2.5.1.- CRITERIOS DE INCLUSIN EN ESTE PROTOCOLO - Todos los pacientes con diagnstico presuntivo o demostrado de hidrocefalia activa mayores de 15 aos. 2.5.2.- CRITERIOS DE EXCLUSIN - Negativa del paciente o familiares.

- Expectativa de vida menor de 2 meses segn su patologa de base; por ejemplo, paciente en estadio terminal.

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- Hidrocefalia monoventricular por tumor maligno, grado 3-4, no resecable mediante tratamiento quirrgico que provoca desplazamiento de ms de 1 cm de estructuras de lnea media. - Pacientes menores de 15 aos. - Hidrocefalia ex vacuo o detenida.

2.6.-CRITERIOS PARA HACER EL DIAGNSTICO DE HIDROCEFALIA ACTIVA Se llega a diagnstico por parmetros clnicos e imagenolgicos que pueden ser: - Hidrocefalia aguda y subaguda: se realiza en pacientes con un cuadro de hipertensin endocraneana, dilatacin de los ventrculos en la TAC o RMN, y signos de actividad de la hidrocefalia. - Hidrocefalia crnica del adulto: el diagnstico se hace en pacientes (generalmente ancianos) con la sintomatologa ms o menos completa de la trada de Hakim, aumento del tamao de los ventrculos con cierto grado de actividad en los estudios imagenolgicos y cambios muy ligeros en la presin del LCR durante la monitorizacin de la PIC. En ocasiones se hace muy difcil el diagnstico de esta enfermedad por la similitud que existe con otras enfermedades neurolgicas que no mejoran con la colocacin de vlvulas.

Hecho el diagnstico positivo de hidrocefalia, si se descarta la posibilidad de tratamiento directo de la lesin que la origina y se determina que debe aplicarse

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tratamiento quirrgico, es necesario realizar los siguientes exmenes complementarios previos a la ciruga: - Hemograma completo - Glicemia - Creatinina - Serologa - Grupo y factor - Rx de trax - ECG (si paciente mayor de 40 aos de edad).

3.-TRATAMIENTO MDICO TRANSOPERATORIO 3.1.- PROFILAXIS ANTIMICROBIANA: - Cefazolina (bbs de 500 mg): 1 bbo i.v 30-60 minutos antes de la ciruga y repetir c/8 horas hasta 24 horas despus. En su defecto: - Ceftriaxona (Bb. De 500 mg o 1 g): 1 g EV en bolo o infusin 30 a 60minutos antes de la ciruga y repetir igual dosis a las 24 h.

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3.2..- EN EL POSTOPERATORIO - TC de crneo el primer da del post-operatorio. - Antiepilpticos: difenilhidantoina sdica (Bb de 250 mg): 125 mg EV cada8 horas las primeras 24 horas y luego 100 mg cada 8 horas durante un ao. - Deshidratantes cerebrales segn valoracin del cirujano: manitol 20 %, adosis de 0,25-1 g/kg peso, o furosemida:1-2 mg/kg peso - Antiinflamatorios esteroideos (slo si su patologa de base lo requiere). - Analgsicos - Profilaxis de trombosis venosa profunda: fraxiheparina sdica (jeringa de0.3 mL): dosis 0.3 mL por va subcutnea, por da, mientras el paciente esteencamado; en su defecto heparina sdica: 1 mL (50 mg) por va subcutneacada 12 horas. 3.3.- TRATAMIENTO DE LA HIDROCEFALIA Hasta el momento el tratamiento realmente efectivo para la hidrocefalia es la derivacin quirrgica del LCR. No obstante el grado de hipertensin que provoca puede obligarnos a implementar un tratamiento mdico con el fin de retardar los efectos contraproducentes de la hidrocefalia mientras se precisa el diagnstico y se impone tratamiento quirrgico. Hay pacientes en los que puede presentarse hidrocefalia como consecuencia de una enfermedad de curso temporal. En estos casos la hidrocefalia tambin puede tener un curso temporal durante das, por ejemplo, paciente con infarto cerebeloso que ocluye parcialmente el IV ventrculo e hidrocefalia). En este caso el infarto cerebeloso provocar,

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durante la fase de edema, una hidrocefalia que pudiera tratarse clnicamente mientras no deteriore el nivel de la conciencia del paciente. Al desaparecer el edema cerebeloso el IV ventrculo debe regresar a su estado normal y desaparecer la hidrocefalia. Este proceso puede durar varios das en el que se le puede imponer tratamiento clnico sin llegar a realizar tratamiento quirrgico.

4.-TRATAMIENTO MDICO El tratamiento mdico de un paciente con hidrocefalia a alta tensin debe ir encaminado a: - Disminuir la presin intracraneal o la produccin de LCR (acetazolamida,manitol, furosemida, corticosteroides). - Evitar las convulsiones (tratamiento antiepilptico). Las crisis convulsivas no slo pueden ser consecuencias de la hipertensin endocraneana por la hidrocefalia, sino que pueden descompensarla. Durante las crisis convulsivas ocurre un aumento brusco de la presin intracraneal que se sobreaade a la que ya tiene el paciente con hidrocefalia. - Tratamiento sintomtico (contra la cefalea, nuseas y vmitos). - Evitar la administracin de hipnticos ya que puede confundirnos al hacer evaluaciones del nivel de conciencia y por consiguiente, puede influir negativamente en la decisin a tomar. - Evitar factores externos que puedan aumentar la presin intracraneal (administrar laxantes si fuera necesario, evitar los enemas evacuantes, evitar la tos y aspiraciones orotraqueales innecesarias).
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- Colocar al paciente en posicin fowler a 30, posicin en la que hay menor presin intracraneal. - Vigilancia estrecha de los signos vitales y estado de la conciencia. Como durante la noche aumenta la presin intracraneal hay ms posibilidad de empeoramiento del cuadro neurolgico. Por otra parte, si no se despierta al paciente pueden pasar varias horas en las que se pudo deteriorar el nivel de conciencia sin ser advertido. - Contraindicado hacer puncin lumbar en pacientes con cuadros de hipertensin endocraneana por hidrocefalia. La posibilidad de enclavamiento amigdalino est presente.

5.- TRATAMIENTO QUIRRGICO El tratamiento quirrgico debe tener como fin eliminar el exceso de LCR que en la hidrocefalia llega a afectar al parnquima cerebral. Por tanto debe ir encaminado a: - Reintegrar la dinmica del LCR - Derivarlo hacia otras cavidades extracraneales o al exterior. En el primer caso es necesario tener en cuenta la etiologa, localizacin de la lesin y caractersticas clnicas del paciente con el fin de determinar especficamente la intervencin a realizar. En la segunda opcin el tipo de intervencin est actualmente bastante generalizado y el proceder es prcticamente siempre el mismo (derivarlo al peritoneo). En dependencia de los diferentes factores a tener en cuenta se pueden combinar varias intervenciones quirrgicas

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6.- RUTA CRTICA ANTE PACIENTE CON HIDROCEFALIA HIPERTENSIVA

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7.-

REINTEGRAR LA DINMICA DEL LCR: SE PUEDE LOGRAR DE 2

FORMAS: 7.1.- TRATAMIENTO DIRECTO DE LA CAUSA DE LA HIDROCEFALIA: Mediante intervenciones que persiguen eliminar la causa que la origina. Generalmente se logra suprimir el bloqueo que interfiere en la libre circulacin del LCR a nivel del sistema ventricular. Por ejemplo, descompresin de la fosa posterior por un tumor que desplaza el IV ventrculo con bloqueo del lquido a la salida del acueducto de Silvio; oeseccin de un quiste coloide del III ventrculo que oblitera un agujero de Monro; o exresis de un tumor de regin pineal que comprime la entrada del acueducto de Silvio en la parte posterior del III ventrculo. Como parte de las tcnicas endoscpicas se puede hacer la recanalizacin del acueducto desde el III ventrculo. En los papilomas del plexo coroides el propio tumor puede provocar hiperproduccin de LCR y su exresis, junto a la plexectoma, llevara a la normalidad la relacin entre la formacin y absorcin del lquido. 7.2.CREANDO UNA COMUNICACIN ENTRE DOS VENTRCULOS, O

ENTRE UN VENTRCULO Y EL ESPACIO SUBARACNOIDEO CISTERNAL: Este tratamiento se realiza cuando hay un bloqueo entre 2 ventrculos, o entre el sistema ventricular y las cisternas de la base. Aunque se puede realizar con tcnicas a crneo abierto el desarrollo de la neuroendoscopa en los ltimos aos las ha desplazado hacia abordajes mnimamente invasivos con mejores resultados.

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8.- Derivacin hacia otras cavidades extracraneales o al exterior: Las ms utilizadas son las derivaciones ventrculo-peritoneales, ventrculo atriales y lumbo-peritoneales. En los pacientes en los que se hace necesario un tratamiento urgente sin posibilidad de colocar catteres al peritoneo o a la aurcula, se puede utilizar, de forma temporal, la derivacin al exterior. La puncin lumbar es un simple y conocido mtodo aplicable en casos de hidrocefalia post hemorragia intraventricular del recin nacido. En el adulto con hidrocefalia activa, el proceder sera prohibitivo, por la posibilidad de enclavamiento amigdalino. 9.- Indicaciones de la neuroendoscopa en la hidrocefalia Ventriculostoma: hidrocefalia triventricular (no comunicante), independientemente de que el paciente tenga o no de antemano un catter de derivacin ventrculo peritoneal (VP) o ventrculo atrial (VA). Septostoma: en tumores o quistes del III ventrculo, estenosis de los agujeros de Monro. 10.- DERIVACIN VENTRCULO-CUADRIGEMINAL (VENTRICULOSTOMA LATERALCUADRIGEMINAL: VLC):

Esta intervencin, que permite comunicar el sistema ventricular con las cisternas de la base, brinda tratamiento en hidrocefalia no comunicante a los que sea imposible realizar Tercer ventriculostoma endoscpica.

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A estos casos no se les puede hacer la TVE por imposibilidad de acceder al espacio premamilar por tumores de la mitad anterior del III ventrculo, petroclivales, aneurismas de la basilar, etc. a los que, hasta el momento la nica alternativa de tratamiento era la implantacin de catteres de derivacin Ventrculo-Peritoneal.

10.1.- INDICACIONES DE LA DERIVACIN VENTRCULO-PERITONEAL (VP) - Pacientes con hidrocefalia comunicante. - Pacientes que se les realiz ventriculostoma endoscpica y no resolvieron su hidrocefalia. 10.2.- INDICACIONES DE LA DERIVACIN LUMBO-PERITONEAL (LP): - Hidrocefalia comunicante o ha fallado la neuroendoscopa. Indicaciones de la derivacin ventrculo-atrial (VA): es excepcional actualmente. - Pacientes en los que ha fallado cualquier otro tipo de sistema o mtodo derivativo. 10.3.- INDICACIONES DE LA DERIVACIN AL EXTERIOR - Pacientes con hidrocefalia aguda que requieren derivacin urgente y no sea posible emplear cualquier otro tipo de proceder derivativo; se emplea slo de forma temporal (por no ms de 72 horas) pues su permanente contacto con el exterior facilita la contaminacin del interior del crneo; es recomendable colocar en el extremo distal del catter al exterior una vlvula de media o alta presin dentro de un guante o reservorio estril para disminuir

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la posibilidad de contaminacin y de sobredeplesin de LCR. Esta derivacin debe ser sustituida lo antes posible por otro sistema derivativo

10.4.- REVISIN DE CATTER DERIVATIVO (VP, VA O LP) Es el proceder utilizado cuando se sospecha que hay obstruccin del sistema derivativo con empeoramiento del cuadro clnico e imagenolgico. Si al obstruirse el catter se determina que la hidrocefalia es triventricular deben aplicarse tcnicas neuro endoscpicas en vez de revisar el sistema. Debe realizarse la neuro endoscopa sin intentar retirar la obstruccin, ni el propio catter derivativo. Esto se hace con el fin de que exista un gradiente de presin en el sitio de la fenestracin y garantizar que el agujero (ostium) realizado se mantenga abierto. 11.DESCRIPCIN DE LAS TCNICAS QUIRRGICAS PARA LA

HIDROCEFALIA 11.1.- III VENTRICULOSTOMA ENDOSCPICA El desarrollo de las tcnicas neuro endoscpicas en las 2 ltimas dcadas del siglo XX permiti incluirlas como parte del tratamiento de la hidrocefalia. Se utiliza un neuro endoscopio acoplado a un video-cmara y fuente de luz con el fin de navegar dentro de los ventrculos, diagnosticar y aplicar el tratamiento. 111.1.- OBJETIVOS DE LA TCNICA Establecer una comunicacin entre el espacio premamilar del III ventrculo yla cisterna interpeduncular.

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11.1.2.- TCNICA QUIRRGICA - Bajo anestesia general orotraqueal. A pesar de que es una operacin que se realiza por un agujero de trpano no se debe recurrir a una anestesia local con sedacin. La manipulacin y el aumento de la PIC transquirrgicos pueden provocar cefalea, nuseas, vmitos, trastornos cardiovasculares, poca cooperacin del paciente, lo que pueden entorpecer o impedir el feliz trmino de la operacin. - Se coloca al paciente en decbito supino con la cabeza algo elevada (20-30 lo cual es necesario para: Evitar que el aire pueda penetrar a travs del endoscopio y dificultar la visin. - Evitar la deplecin de LCR - Se realiza incisin de 3 cm paralela a la lnea media y trpano en el punto de Kocher (a 3 cm paramedial y a 2 cm por delante de la sutura coronal), preferiblemente del lado derecho. - El endoscopio se dirige en direccin al gonion (ngulo de la mandbula) contralateral. En dependencia del grado de hidrocefalia el cuerno frontal lo encontraremos a una profundidad de 4-5 cm de la corteza cerebral. Una vez canalizado debe evitarse su deplecin, cuidando que en todo momento la penetracin de lquido a travs del endoscopio. - En el ventrculo se busca e identifica el agujero de Monro; para llegar a l seguimos el plexo coroides y la vena talamoestriada. En la hidrocefalia este agujero se halla dilatado y en vez de su forma semilunar adquiere una forma redondeada, lo que facilita la penetracin del endoscopio. Ya dentro del tercer ventrculo se identifican el quiasma ptico, el receso infundibular, el tuber cinereum y los cuerpos mamilares en el piso del
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mismo. Muchas veces hemos podido apreciar, dado el afinamiento del suelo, el dorso selar, la arteria basilar y las cerebrales posteriores. Cuando hay hidrocefalia observamos el espacio premamilar distendido hacia la cisterna interpeduncular y sin latidos. - Determinado el sitio a fenestrar (premamilar, es decir, entre los cuerpos mamilares y el infundbulo y a travs del tuber cinereum) se puede proceder de diferentes formas. Se puede hacer en ocasiones se produce escaso sangramiento que se yugula rpidamente con irrigacin de solucin salina o el mismo electrocoagulador. Al existir circulacin del lquido desde el interior del III ventrculo a la cisterna interpeduncular e igualarse las presiones en los dos compartimentos, veremos bamboleo del tuber cinereum como consecuencia del latido de la arteria basilar que queda exactamente por debajo de este. - Despus la mayora de los autores introducen un baln de Fogarthy en el agujero y se insufla por debajo del espacio premamilar. Al extraer el baln inflado se ampla el pequeo agujero inicial, esta accin se repite varias veces hasta garantizar que quede totalmente abierto. - Al concluir la intervencin quirrgica, se realiza hemostasia y se cierra por planos. 11.2.- VENTRICULOSTOMA LATERAL-CUADRIGEMINAL (VLC). Partiendo de antiguas tcnicas de tratamiento quirrgico para la hidrocefalia que perforaba la cara interna del Atrio ventricular y comunicar el sistema ventricular contra la cisterna cuadrigeminal, se logr una buena evolucin de los pacientes. 11.2.1.- OBJETIVOS DE LA TCNICA Comunicar la pared interna del ventrculo lateral con la cisterna cuadrigeminal.

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11.2.2.- TCNICA QUIRRGICA - Anestesia: general orotraqueal. - Decbito supino con la cabeza flexionada ligeramente (15-20 grados). - Incisin y agujero de trpano frontal a 2 cm por delante de la sutura coronal y 3 cm de la lnea media (igual que para la TVE). Puede hacerse tanto del lado derecho como del izquierdo, pero preferimos el primero para evitar el lado dominante como es habitual en cualquier prctica neuroquirrgica. - Introduccin del trocar de Cushing y/o neuroendoscopio en direccin al ngulo de la mandbula (gonion) del lado opuesto al trpano. Localizamos los plexos coroides y el agujero de Monro. - Desviamos el endoscopio al atrio ventricular siguiendo hacia atrs el recorrido del plexo coroides una distancia estimada entre 40 y 50 mm desde su entrada en el borde posterior del foramen de Monro. Como recurso podemos calcular aproximadamente 4-5 veces el dimetro del agujero de Monro hacia atrs. Desde aqu nos dirigimos hacia la lnea media y buscamos la cara interna de la encrucijada ventricular (Fig. 1) - Este punto se encuentra en el lmite del cuerpo del ventrculo lateral con el atrio. En algunos pacientes esta zona es algo translcida y muy fcil de encontrar. En otros no, y hay que utilizar algunos reparos anatmicos a tomar en cuenta para localizar el sitio de comunicacin del ventrculo con la cisterna cuadrigeminal. Puede verse el bulbo del cuerpo calloso, que se corresponde con las fibras del forceps mayor haciendo prominencia en la cara interna del atrio; y por debajo y detrs de l, el calcar avis. Este ltimo se

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corresponde con la cisura calcarina en la superficie de la cara interna del hemisferio. Algo por delante y debajo del bulbo del cuerpo calloso, en direccin hacia los plexos coroides se encuentra el fornix. - Incisin y agujero de trpano frontal a 2 cm por delante de la sutura coronal y 3 cm de la lnea media (igual que para la TVE). Puede hacerse tanto del lado derecho como del izquierdo, pero preferimos el primero para evitar el lado dominante como es habitual en cualquier prctica neuroquirrgica. - Lo ideal es hacer el stoma en el surco entre el bulbo del cuerpo calloso por encima, el calcar avis por detrs y debajo, y el fornix por delante y debajo. En general, cerca de este punto hay venas atriales mediales que confluyen en la cara interna del ventrculo para atravesar su pared y drenar en la vena cerebral interna, en la vena basal de Rosenthal o directamente en la vena de Galeno; a nivel de la cisterna cuadrigeminal. Estas venas pueden servirnos de gua cuando la pared interna del ventrculo no es fina, ni translcida. Hay que evitar confundirse con el septum que en muchas ocasiones es translcido tambin. Pero si lo atravesamos, entramos en el vasto ventrculo lateral del lado opuesto y podemos visualizar su plexo coroides y agujero de Monro. Esto nos servira de gua para saber que estamos en sitio equivocado. - Localizado el sitio hacemos la fenestracin cuidadosamente con el baln catter. Cuando confirmamos su entrada en la cisterna lo insuflamos hasta garantizar una buena comunicacin entre los dos compartimentos. Al entrar a la cisterna cuadrigeminal observamos lo siguiente - Bamboleo de la pared como sucede al equipararse las presiones ventricular y cisternal. Esto lo observamos tambin en la TVE.
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- Vena cerebral interna u otras ramas en su recorrido hacia la vena de Galeno. - Arteria cerebral posterior en su segmento P3 o arterias coroideas posteromediales y/o posterolaterales. - Otras arteriolas o vnulas que indiquen que hemos entrado en la cisterna. - Lograda una buena comunicacin entre el ventrculo lateral y la cisterna cuadrigeminal damos por concluido el procedimiento. 11.3.- DERIVACIN AL EXTERIOR Esta derivacin es la ms sencilla. 11.3.1.- OBJETIVOS DE LA TCNICA Se realiza con varios fines: evacuacin de LCR a tensin, medicin de PIC en pacientes graves, administracin de medicamentos al sistema ventricular, lavado de ventrculos en casos de hematomas e infecciones. Por establecer una comunicacin entre los ventrculos y el exterior est expuesta a la infeccin del sistema nervioso. Puede ser utilizada como tratamiento de emergencia en cualquier sitio manteniendo las condiciones de asepsia y antisepsia. 11.3.2.- TCNICA QUIRRGICA - Puede realizarse a travs de agujeros de trpano frontal, parietal u occipital. En la prctica diaria el sitio ms empleado es el frontal por la posibilidad de hacerla y mantenerla durante el decbito supino.

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- Para la derivacin al exterior a nivel del frontal se realiza en el punto de Kocher, se introduce un trocar de Cushing en direccin al gonion contralateral. Se intenta colocarla La sonda 2-3 cm intraventricular para evitar la obstruccin por alguna manipulacin inadecuada o por reduccin del tamao ventricular. - Se toma muestra del LCR para citoqumico, bacteriolgico y citolgico y se mide la presin intracraneal. - La sonda se debe sacar de la piel por contra-abertura para disminuir el riesgo de infecciones o de que se forme una fstula de LCR a travs de la herida. Para evitar esto se debe tomar una de las siguientes medidas: * Acoplar la sonda a un sistema hidrulico: con una altura de la columna lquida a 15 cm de agua aproximadamente. De esta forma se evacua espontneamente en la medida que este se va formando, pero siempre despus de sobrepasar esta presin predeterminada por los mdicos. Este mtodo slo debe ser empleado en salas de terapia intensiva para un mejor control por parte de enfermera. * Colocar una vlvula de media o alta presin en el extremo externo de la sonda para garantizar la salida del lquido slo cuando sobrepase su umbral de apertura. De no estar disponible, cerrar de forma permanente la sonda con una pinza y abrirla durante unos segundos cada un tiempo determinado (4-6 horas o en dependencia de la evolucin clnica del paciente). * No debe utilizarse por ms de 3 das por el peligro de infeccin y el paciente debe estar debidamente cubierto con antibiticos. Antes que pasen estos 3 das debe emplearse otro mtodo definitivo o al menos ms duradero.

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* En caso que sea necesario extender la derivacin al exterior por ms tiempo pudiera retirarse la sonda de un ventrculo y colocarse una nueva en el otro. 11.4.- DERIVACIN VENTRCULO-PERITONEAL Es el tipo de intervencin ms utilizado como tratamiento definitivo de cualquier tipo de la hidrocefalia. Consiste en derivar el lquido desde un ventrculo lateral al peritoneo por medio de un catter. 11.4.1.- TCNICA QUIRRGICA - Incisin en el abdomen de 3 cm a nivel del punto de Mc Burney. Se decola el tejido celular subcutneo hasta encontrar la fascia superficial. Se introduce el tubo conductor con el fin de conectar ambas incisiones, para lo que es necesario una incisin intermedia a nivel torxico. - Abrir la duramadre y coagular las venas corticales que interfieran en nuestro trabajo. El catter se punciona en direccin al ngulo interno del ojo homolateral, generalmente se introducen entre 10 y 12 cm (medidos previamente). La medicin se realiza con el fin de colocar el extremo ventricular del shunt por delante del agujero de Monro. Este proceder se ha implementado en muchos lugares guiado por neuroendoscopa con el fin de lograr la ubicacin exacta del catter. - Antes de introducir el catter en el ventrculo debe llenarse con solucin salina o LCR. Esto facilita la salida de lquido y permite valorar rpidamente si existe un buen funcionamiento del mismo.

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- Es imprescindible colocar primero el extremo craneal del catter para poder garantizar la salida de lquido por el extremo abdominal. - Se fija el catter al periostio craneal cuidando no quede obliterada la luz del catter. - Se abre la fascia superficial de la vaina de los msculos de la zona. - Solicitar al anestesilogo que aumente la presin intrabdominal y se punciona el abdomen con un trocar romo dirigido perpendicularmente en el punto de Mc Burney, hasta sentir la sensacin de vaco que indica que ha traspasado el peritoneo. Se recomienda pasar entre 25 y 30 cm de catter a la cavidad peritoneal. - Se fija el extremo distal a la fascia y se hace hemostasia y cierre de las 3 heridas. 11.5.- DERIVACIN VENTRCULO-ATRIAL Muy utilizada anteriormente, pero se ha visto desplazada por la ventrculo-peritoneal debido a la gravedad de las complicaciones que produce. 11.5.1.- OBJETIVOS DE LA TCNICA Llevar el LCR desde el sistema ventricular hasta la aurcula derecha. Puede ser utilizada en la hidrocefalia comunicante o en la no comunicante como alternativa a la ventrculo-peritoneal. 11.5.2.- TCNICA QUIRRGICA - Para la porcin craneal es la misma que la anteriormente descrita. Es necesario conocer la cantidad de catter a pasar para que la punta del mismo quede exactamente en el

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atrium auricular. Esto puede verificarse por una radiografa de trax transoperatoria debiendo estar la punta del catter a nivel de T6-T7. Tambin se puede estimar la cantidad a introducir en el rbol midiendo la distancia del punto medio clavicular a la punta de los apndices xifoides. - Se realiza otra incisin en la parte nterosuperior del cuello a nivel del ngulo mandibular y se abre piel, TCS y platisma hasta encontrar el tronco tirolingofacial cerca de su desembocadura en la vena yugular interna. - Se disecan y se introduce el extremo distal del catter traccionando ligeramente la yugular hacia arriba. - Verificada la correcta posicin se fija el sistema y se cierran las heridas. En caso de no existir o tener poco calibre el tronco tirolingofacial se puede pasar directamente a la vena yugular interna. Es necesario destacar que en el sistema ventrculo-atrial la bomba est colocada inmediatamente a la salida del catter ventricular y es obligatorio verificar que el sistema no contenga aire en su interior por el riesgo de un embolismo gaseoso.

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12.- PACIENTES CON CUDRO CLINICOS SIMILARE

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13.- INDICADORES ESTRUCTURALES

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CAPITULO II PROPUESTAS

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14.- PROPUESTAS 14.1.- Dar a conocer los tipos de alternativas que el paciente con hidrocefalia puede tener para su recuperacin y poder llevar una vida normal. 14.2.- Dar al paciente y su familia tcnicas y formas para tratar la enfermedad en casa. 15.- SNTOMAS DE LA HIDROCEFALIA Los sntomas dependen de la causa de la obstruccin, de la edad de la persona y de la cantidad de tejido cerebral daado por la inflamacin. En los bebs con hidrocefalia, el lquido cefalorraqudeo se acumula en el sistema nervioso central haciendo que la fontanela (rea blanda) protruya y que la cabeza se expanda. Los sntomas iniciales tambin pueden ser: Suturas separadas. Vmitos. 16.- LOS SNTOMAS DE LA HIDROCEFALIA CONTINUADA PUEDEN SER: Irritabilidad, control deficiente del temperamento. Espasticidad muscular (espasmo). Los sntomas que ocurren posteriormente en la enfermedad pueden ser: Llanto breve, de tono alto y agudo. Disminucin de la funcin mental.

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Retraso en el desarrollo. Dificultad para la alimentacin. Somnolencia excesiva. Prdida del control vesical (incontinencia urinaria). Crecimiento lento (nio de 0 a 5 aos). Movimientos lentos o restringidos. Los sntomas en bebs mayores y nios pueden ser: Cambios en la apariencia facial y en el espaciamiento de los ojos. Confusin o psicosis. Estrabismo. Dolor de cabeza. Prdida de la coordinacin. Marcha inestable (patrn de caminar). Movimiento oculares incontrolables. Cambios en la visin. Vmitos.

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17.- ES IMPORTANTE QUE TODOS LOS PACIENTES QUE PADECEN HIDROCEFALIA Y SU FAMILIA ESTN INFORMADOS DE LO SIGUIENTE: 17.1. Los signos y sntomas que indican un mal funcionamiento de la derivacin 17. 2. Que no deben bombear la derivacin a menos que as se les indique para un propsito especfico 17. 3. que debe instituirse profilaxis antibitica en las siguientes situaciones (obligatoria en los casos de derivaciones vasculares; recomendada en otros tipos de derivacin): a. procedimientos odontolgicos b. exploracin instrumental de la vejiga: p. ej., cistoscopia. 17. 4. que es necesario realizar evaluaciones peridicas en las cuales se estime la longitud del catter distal, sobre todo en un nio en crecimiento. 18.- METODOLOGIA 18.1.- DISEO METODOLGICO DE LA INVESTIGACIN 18.1.1.- CARACTERSTICAS GENERALES DE LA INVESTIGACIN: Se realizo estudio descriptivo, retrospectivo de los pacientes atendidos en el Centro Mdico de Diagnstico de Alta Tecnologa "Dr. Ernesto Che Guevara" en el Estado Monagas durante el perodo comprendido entre noviembre del 2006 a junio del 2008 con el diagnstico de Hidrocefalia.

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18.1.2.- UNIVERSO DE ESTUDIO: Qued constituido por 42 pacientes (100%) con el diagnstico por Tomografa Computarizada de Hidrocefalia realizada por el Medico-Radilogo, obtenida de la revisin de los registros. 18.1.3.-MTODOS EMPRICOS: Se realiz obtencin y elaboracin de datos as como el conocimiento fundamental que caracteriz a la investigacin a travs de: La observacin del comportamiento de las variables. La medicin: porque los resultados sern medidos en trminos numricos. 18.1.4.- METDICA: Para cumplir con los objetivos propuestos se estudiaron las siguientes variables obtenidos de la revisaron de los registros en el Departamento de Imagenologa del Centro Mdico. 19.- TCNICA Y PROCEDIMIENTO:

19.1.- DE LA RECOLECCIN DE LA INFORMACIN:

Se revisaron los registros en el departamento de Imagenologa de Tomografa Computarizada por la autora del estudio para obtener los datos relacionados en el grupo de

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variables durante la etapa de recoleccin de la informacin. Se realizo amplia revisin de la literatura especializada sobre este tema. Se utilizo el motor de bsqueda Google, () para buscar informacin relacionada disponible en Internet. 19.2.-ELABORACIN DE TABLAS ESTADSTICAS Y DE RESULTADOS

Se elaboro varias tablas de resultados y estadsticas de la presencia de la Hidrocefalia segn la edad, sexo, etc.

20.- CONCLUCIONES Y RECOMENDACIONES (Por cada objetivo especfico al menos una conclusin)

20.1.- Identificar las alteraciones que produce en el sistema nervioso en la etapa fetal. 20.1.1.- Conclusin: De acuerdo a la alimentacin de la madre durante el periodo del embarazo, este fenmeno puede ser claramente mejorado. 20.1.2.- Recomendacin: tener una buena alimentacin durante el embarazo.

20.2.- Investigar posibles tratamientos para la rehabilitacin del encfalo. 20.2.1.- Conclusin: El sistema de valvula es una rehabilitacin real y clara para el tratamiento del encfalo por hidrocefalia. 20.2.2.- Recomendacin: recurrir a la tcnica lo mas pronto despus de detectar el problema.

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20.3.- Conocer el grado de discapacidad y razonamiento mental. 20.3.1.- Conclusin: Es totalmente real y factible que un paciente con problemas de hidrocefalia se desarrolle fsica y mentalmente de una manera adecuada, quirrgico y clnico adecuado. 20.3.2.- Recomendacin: Dar tratamientos psicolgicos para su buen desarrollo mental

20.4.- Caracterizar los pacientes segn variables edad y sexo. 20.4.1.- Conclusin: Los casos de hidrocefalia son variables segn estos patrones ya que la enfermedad se desarrolla de distinta manera segn la anatoma del ser humano. 20.4.2.- Recomendacin: investigar y utilizar las tcnicas adecuadas segn el caso 20.5.- Clasificar hidrocefalia segn etiologa en congnitas y adquiridas. 20.5.1.- Conclusin: pudimos observar que la mayora de casos de Hidrocefalia se dan de manera congnita que de la manera adquirida. 20.5.2.- Recomendacin: Buscar formas o vas de tratamentes para evitar dichas ocasiones 20.6.- Determinar la frecuencia de patologas asociadas a hidrocefalia segn etiologa, la edad y sexo. 20.6.1.- Conclusin: pudimos observar que la hidrocefalia tiene mas frecuencia en patologas asociadas de manera congnita que de manera asociada. 20.6.2.- Recomendacin: Sugerir programa de asesoramiento gentico a grupos de alto riesgo

21.- BIBLIOGRAFIA

21.1.-TANGIBLE 21.1.1.- FRANK H. NETTER Netter, F.H. Atlas de Anatoma Humana. Cuarta edicin. Elsevier-Masson, 2007, 2009. ISBN 9788445817599.

51

21.1.2.- SNELL Neuroanatomia clnica SNELL. Editorial panamericana, massachussets ao 2007

21.2.- VIRTUAL 1. Amini A, Schmidt RH. Ventriculostoma endoscpica tercero de una serie de 36 adultos de enfoque patients.Neurosurg. 2005 Dec 15; 19 (6). 2. Anik Y, Demirci A, Anik I, V Etus, Arslan coeficiente de difusin aparente y A. cefalorraqudeo mediciones de flujo de fluidos en los pacientes con hidrocefalia. J Comput Assist Tomogr. 2008 May-Jun; 32 (3) :392-6. 3. Campero, A.: Anatoma microquirrgica en 3D de la fisura coroidea. Abordajes quirrgicos y application Clnica. Revista Argentina de Neurociruga, 17:101, 2003. 4. Conn HO, Lobo FM. Qu mdicos saben acerca de la hidrocefalia de presin normal y cundo lo supieron? Una encuesta de 284 Physicians.Yale J Biol Med. 2008 Mar; 81 (1) :19-29. 5. de Jongh E, Montes de Oca, F, Gonzlez J, O Lpez, Pulido N. Ventriculostoma endoscpica latero-lmina cuadrigmina. Una Alternativa de Tratamiento Para La hidrocefalia comunicante no. Investigaciones Mdicoquirrgicas. Volumen III, Nm. 8, pg. 82, 2006. (Publicacin de Resmenes del VIII Congreso Cubano de Neurociruga). 6. de Jongh E. Derivacin ventrculo-lmina cuadrigmina endoscpica Para El Tratamiento de la hidrocefalia biventricular. En: Tcnicas Actuales en Neurociruga endoscpica. Ediciones "La Guadalupe". 2007. Pg.. 125-128. (Libro). 7. Gangemi M, C Mascari, Maiuri F, Godano U, P Donati, Longatti PL. Resultados a largo plazo de la ventriculostoma endoscpica del tercer obstructiva en Neurosurg hydrocephalus.Minim invasiva. 2007 Oct; 50 (5) :265-9. 8. Kehler U, Regelsberger J, J Gliemroth, Westphal prediccin de los resultados de la tercera ventriculostoma M.: una propuesta de clasificacin de la hidrocefalia system.Minim Neurosurg invasiva. 2006 Aug; 49 (4) :238-43. 9. Patwardhan RV, Nanda A. implantado derivaciones ventriculares en los Estados Unidos: el costo de mil millones de dlares al ao de treatment.Neurosurgery hidrocefalia. 2005; 56 (1) :139-44, la discusin 144-5. 10.Pettorini BL, P Frassanito, G Tamburrini, L Massimi, M Caldarelli, Di Rocco C.Retrieval del catter ventricular con la ayuda de endoscopy.J Pediatra Neurosurg. 2008 Jul; 2 (1) :71-4. 11.Rezaee O, G Sharifi, M Samadian, K Haddadian, A-Ali Asgari, Yazdani M. tercera ventriculostoma endoscpica para el tratamiento de la obstruccin Med hydrocephalus.Arch Irn. 2007 Oct; 10 (4) :498-503.

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12.Rhoton AL Jr :: Los ventrculos laterales y tercer lugar. Neurociruga 51 (Suppl 1): 207271, octubre de 2002.

13.Rohde V, Krombach, GA, Struffert T, Gilsbach JM Virtual RM endoscopia: la deteccin de anomalas de la anatoma ventricular y su posible papel como herramienta de planificacin prequirrgica para la tercera ventriculostoma endoscpica. Acta Neurochir (Wien) 2001 Nov; 143 (11) :1085-91. 14.Ruggiero C, G Cinalli, P Spennato, M Aliberti, E Cianciulli, V Trischitta, G. Maggi tercera ventriculostoma endoscpica en el tratamiento de la hidrocefalia en los tumores de fosa posterior en los nios. Childs Nerv Syst. 2004 Nov; 20 (11-12) :828-33. 15.Trantakis C, Helm J, M Keller, Dietrich J, J. Meixensberger ventriculostoma tercera en la comunicacin de la hidrocefalia en pacientes adultos - el papel de Neurosurg measurement.Minim cefalorraqudeo lumbar y del crneo del fluido de salida del invasor. 2004 Jun; 47 (3) :140-4. 16.van Beijnum J, Hanlo PW, Fischer K, Majidpour MM, Kortekaas MF, RM Verdaasdonk, Vandertop WP.Laser asistida por tercera ventriculostoma endoscpica: resultados a largo plazo en una serie de 202 patients.Neurosurgery. 2008 Feb; 62 (2) :43743, la discusin 443-4.

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ANEXOS

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22.- ANEXOS

22.1.- GLOSARIO DE TRMINOS ( ORDEN ALFABTICO) 22.1.1.- Acetato: Cualqu.ier sal o ster del cido actico. 22.1.2.- Afasia: Trastorno del lenguaje como consecuencia de una lesin cerebral, puede afectar tanto a la expresin verbal como a la comprensin, al razonamiento y a la representacin grfica de dicho lenguaje (lectura y escritura). 22.1.3.- Agnosia: Incapacidad de identificar auditiva y tactilmente ciertos objetos por lesin de la funcin integrativa perceptiva.

22.1.4.- Amnesia: Incapacidad para registrar, retener y recordar. 22.1.5.- Anamnesis: Informacin que el profesional de la salud recoge del paciente y de su entorno para conocer la historia de su enfermedad. Es el elemento primordial de la historia clnica. 22.1.6.- Angiopata: Cualquier enfermedad del aparato vascular. 22.1.7.- Antiepilptico: Sustancia que previene o retiene las crisis epilpticas. Atrofia cerebral: Muerte de las neuronas del cerebro. 22.1.8.- Axn: Prolongacin de la clula nerviosa. 22.1.9.- Bradipsiquia:

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Enlentecimiento del pensamiento, con disminucin de la atencin, del inters y de la iniciativa. Se evidencia en estados confuso-demenciales, encefalitis, hidrocefalia, epilepsia y parkinson. 22.1.10.- Cerebelo: Estructura nerviosa situada detrs del tronco que regula las funciones motoras, coordina los movimientos voluntarios e interviene en el aprendizaje y la memoria. 22.1.11.- Cerebro: Masa nerviosa contenida en la caja craneana y envuelta, al igual que el cerebelo y el tronco cerebral, por las meninges. 22.1.12.- Cortex: Corteza del cerebro. 22.1.13.- Cortical: Regin delimitada por K. Brodmann en 52 reas del crtex cerebral, basndose en el tamao de las neuronas, en la densidad, en el nmero de capas y en la abundancia de axones. 22.1.14.- GDS: Escala del grado de deterioro.

22.1.15.- H-Y: Escala sobre el grado de parkinson. 22.1.16.- ICD-10: Manual de descripciones clnicas y pautas para el diagnstico. 22.1.17.- Macrfago: Clula fagoctica que pertenece al sistema reticuloendotelial. 22.1.18.- Mielina: Vaina protectora de las fibras nerviosas. 22.1.19.- NINCDS-ADRDA: Instituto Federal Americano de Neurologa y Asociaciones de Alzheimer

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22.2.- TABLAS DE VALORES

Tabla 1: Pacientes con diagnstico de Hidrocefalia segn edad.

Tabla 2: Pacientes con diagnstico de Hidrocefalia segn sexo.

Tabla 3: Distribucin de las Hidrocefalias segn etiologa.

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Tabla 4: Etiologa y patologa asociada.

Tabla 5: Relacin de patologas asociadas a Hidrocefalias segn sexo.

22.2.1.- TABLA DE DESARROLLO Segn Tipo hidrocefalia Caracterizacin Libre comunicacin entre sistema ventricular y espacio subaracnoideo cerebral y espinal (el bloqueo ms all de los ventrculos, generalmente

Comunicacin entre el sistema ventricular y el espacio sub

Comunicante

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aracnoideo No comunicante Grado de Actividad Activa

Detenida

Aguda Evolucin clnica Subaguda Crnica Presin Intracraneal Hipertensa A baja tensin

Ex-vacuo

Existencia bloqueo a la circulacin de LCR o no

Obstructiva

en cisternas de la base) Obstruccin dentro del sistema ventricular Mantienen las alteraciones de la dinmica del LCR y por tanto sus implicaciones fisiopatolgicas progresivas sobre el encfalo No activos los factores que provocaron hidrocefalia en un pasado, pero mantiene aumento del tamao ventricular. Su evolucin es en horas o pocos das Evoluciona en el trmino de semanas Comienzo insidioso evoluciona meses o aos PIC siempre > 15 mm Hg 200 mm agua PIC la mayor parte del da en lmites normales. La monitorizacin en 24 horas muestra momentos de elevacin >15 mm Hg. Provoca hidrocefalia crnica. Los ventrculos aumentan de tamao como resultado de atrofia cortical primaria (el tejido nervioso que se pierde por el proceso degenerativo es ocupado por LCR). La presin es normal siempre. No requiere tratamiento neuroqirrico por no existir diferencias entre lquido producido y reabsorbido Obstruccin al libre flujo de LCR que le impide llegar a las vellosidades aracnoideas. No importa donde est la
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No obstructiva

Nmero de ventrculos involucrados

Univentricular

Biventricular

Triventricular

Tetraventriculares

obstruccin. Rara. Ocurre por hiperproduccin de LCR o incompetencia de las vellosidades aracnoideas para la adecuada reabsorcin. Un solo ventrculo; por ejemplo un ventrculo lateral por obstruccin del agujero de Monro Dilatacin de los dos ventrculos laterales, como se ve en tumores de la regin anterior del III ventrculo y selares. Dilatacin de los ventrculos laterales y el III ventrculo. Oclusin en la parte posterior del III ventrculo y acueducto de Silvio. Cualquier lesin despus de la salida de los agujeros de Luschka y Magendie. Se dilatan todos los ventrculos.

22.2.2.- TABLA DE NOMENCLATURA IDEA Sin A Antes Posicin, Enfrente de Contra PREFIJO A, An Ad Ante Antero anti

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22.3.- FOTOS REALES

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64

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66

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22.4.- PLAN MONOGRFICO

I.

DATOS INFORMATIVOS

1.

Tema LA HIDROCEFALIA

2.

Alumno ANDRES EDUARDO ZAMBONINO ROMERO

3.

Curso TERCERO DE BACHILLERATO QUIMICO BIOLOGICAS

4.

Asesor LIC. ANGEL QUISPE

5.

Lugar SALCEDO - ECUADOR

6.

Fecha OCTUBRE MARZO

II.

PLANTAMIENTO DEL PROBLEMA

Los datos sobre incidencia y prevalencia son difciles de establecer ya que no hay un registro nacional o base de datos de las personas que tienen hidrocefalia y los trastornos estrechamente asociados a esta enfermedad; sin embargo, se cree que la hidrocefalia afecta a uno de cada 500 nios. En la actualidad, la mayora de estos casos se diagnostican prenatalmente, en el momento del nacimiento o en los primeros

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aos de la niez. Los adelantos en la tecnologa de imgenes diagnsticas permiten diagnsticos ms exactos en las personas que tienen presentaciones atpicas, incluyendo a los adultos con condiciones tales normal. como la hidrocefalia de presin

1. ANTECEDENTES

El trmino hidrocefalia se deriva de las palabras griegas "hidro" que significa agua y "cfalo" que significa cabeza. Como indica su nombre, es una condicin en la que la principal caracterstica es la acumulacin excesiva de lquido en el cerebro. Aunque la hidrocefalia se conoca antiguamente como "agua en el cerebro", el "agua" es en realidad lquido cerebroespinal (LC) - un lquido claro que rodea el cerebro y la mdula espinal. La acumulacin excesiva de lquido cerebroespinal resulta en la dilatacin anormal de los espacios en el cerebro llamados ventrculos. Esta dilatacin ocasiona una presin potencialmente perjudicial en los tejidos del cerebro.

2.

Caractersticas

2.1.

Originalidad

69

Tomando en cuenta la necesidad de incrementar mi conocimiento de anatoma por mi especialidad y por la carrera que pretendo seguir a futuro, he visto necesario la elaboracin de mi monografa en el campo medico como lo es LA

HIDROCEFALIA, el cual se presenta en los Ser humanos ya sea por mal formaciones genticas o alteraciones fsico-biolgicas.

2.2.

Factibilidad

La factibilidad de

la presente investigacin es viable

ya que contamos

con

informacin , ya sea cientfica , bibliogrfica en donde encontramos estadsticas de pacientes con esta anomala; especialmente durante el desarrollo prenatal; partiendo de esto es factible dar a conocer sobre los riesgos que pueden ocurrir a madres en gestacin e indicar sus posibles cuidados.

2.3.

Amplitud

70

Se basara en la investigacin bibliogrfica para determinar porque es ms susceptible de presentar en pocas de la infancia, para lo cual tomare como parmetro tomar una muestra de pacientes entre edades de 0 a 12 meses de edad.

III.

JUSTIFICACION

La presente investigacin es de carcter cientfica bibliogrfica, para lo cual una vez cumplido los parmetros legales para la posterior incorporacin como bachiller he visto la necesidad de profundizar y adquirir conocimientos sobre este tema los cuales servirn de base para optar a la carrera de medicina en la especialidad de neurologa.

IV.

OBJETIVOS

1. 1.1.

Generales Indagar sobre las causas que producen la hidrocefalia en la especie

humana. 2. 2.1. Especificos Identificar las alteraciones que produce en el sistema nervioso en la

etapa fetal.
71

2.2. 2.3. 2.4.

Investigar posibles tratamientos para la rehabilitacin del encfalo. Conocer el grado de discapacidad y razonamiento mental. Establecer diferencias entre hidrocefalia y macrocefalia.

V. 1. 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8

MARCO TEORICO CAPITULO I Antecedentes Sistema nervioso El Cerebro Nervios raqudeos y cerebrales Enfermedades del cerebro Hidrocefalia Causas y consecuencias Terapia

72

2.

CAPITULO II

VI. 1. 1.1 1.2 1.3

METODOLOGIA Mtodos Cientfico Deductivo inductivo Analtico

2. 2.1 2.2 2.3

TCNICAS Elaboracin te fichas bibliogrficas Elaboracin de cuadros estadsticos Tcnicas de observacin

2.3.1. Obsevacion Cientifica 2.3.2. Observacin indirecta 2.3.3. Observacin participante 2.3.4. Observacin estructurada 2.3.5. Observacin individual

73

3.

Instrumentos

3.1. Internet 3.2. Documentacin bibliogrfica de Medicina VII. 1. 1.1. 2. 2.1. 2.2. 3. 3.1. 3.2. 4. RECURSOS Institucionales Laboratorio de Biologa y Anatoma Liceo Oxford. Talento Humano Estudiante investigador Profesor asesor Materiales Bibliogrficos Maqueta demostrativa Econmicos unidades 1 10 Varios costos $50 $10.00 $80 $140

Material didctico Maqueta Fotografas Bibliogrficos Total

74

VIII. CONCLUCIONES Y RECOMENDACIONES (Por cada objetivo especfico al menos una conclusin)

IX. 1. 2.

BIBLIOGRAFIA Tangible Virtual

75

X.

CRONOGRAMA

Actividad

Octubre

Noviembre

Diciembre

Enero Febrero

Marzo

Revision bibliogrfica

Visita a un centro medico x

Seleccin del tema

Presentacin del Tema

Aprobacin del tema

Presentacin del plan monogrfico

Aprobacin del plan monogrfico

Elaboracin de la monografa x x x x

x x

x x

x x

x x

76

Presentacin terica y defensa x

XI.

ANEXOS

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

GLOSARIO DE TRMINOS ( ORDEN ALFABTICO) TABLAS DE VALORES TABLAS DE CONVERSIONES TABLA DE SIMBOLOGA NOMENCLATURA FOTOS REALES PLAN DE MONOGRAFA

77

.. Andrs Zambonino INVESTIGADOR

Aprobado por el asesor el da viernes 28 de octubre del 2011

. Lic. Angel Quispe ASESOR

78