Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
I. DATOS GENERALES
Nombre y Apellidos:
Fecha de Ingreso:
Sexo:
Edad:
Raza:
Lugar y fecha de nacimiento:
Estado civil:
Direccin actual:
Religin:
Raza:
Escolaridad:
Profesin u Ocupacin:
Fuente y Confiabilidad:
Fecha y hora de elaboracin:
Historiador:
sala y cama:
Expediente:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Cronologa, Sitio e Irradiacin, forma de comienzo, tipo de dolor (carcter), contenido,
progresin, cantidad, duracin, frecuencia, numero, volumen, tamao, deterioro de la
funcin, desencadenante, agravantes, atenuantes, sntomas acompaantes
Variacin
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
8. SISTEMA RESPIRATORIO
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
tos, espectoracion, hemoptisis, disnea, dolor toracico, mareos, ortopnea, cianosis, disnea
paroxstica nocturna
9. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
palpitaciones, disnea, cianosis, dolor precordial, cmbios en la presion
10. MAMAS
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
dolor, secrecion, masas, trauma, mastitis
11. SISTEMA DIGESTIVO
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Disfagia, pirosis, anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, sensacion de distencion
abdominal, hematemesis, hematoquezia, melena, acolia, rectorragia, regurgitacion,
estreimiento, tenesmo
12. SISTEMA GENITOURINARIO
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Dolor lumbar, goteo terminal, coluria, hematuria, anuria, oliguria, poliria, nicturia,
incontinncia urinaria, disuria, expulsion de clculos, secreciones, prurito, ulceraciones,
alteraciones del libido
13. SISTEMA OSTEOMUSCULAR
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
artralgia, mialgia, rigidez, calambres, fracturas, lumbalgia, perdida de la movilidad
14. HEMATOLOGICO
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
hemorragias, transfuciones de sangre, cianosis, hematomas, petequias, equimosis,
pururas, palidez
SISTEMA LINFATICO
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Adenopatias, dolor, adenomegalias
SISTEMA ENDOCRINO
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Alimento
Carne
Huevos
Verduras
Alimento
Frutas
Leche y deivados
Cereales
Desayuno: _____________________________________________________________
Almuerzo: _____________________________________________________________
Cena: _________________________________________________________________
Observaciones: __________________________________________________________
IX. ANTECEDENTES GINECOLOGICOS Y OBSTETRICOS
Edad de menarquia y caracteres: ____________________________________________
Menstruacion
Duracion: __________________________
Cantidad: __________________________
Menstruacion anormal
o Menorragia
o Metrorragia
o Menometrorragia
o Dispareunia
o Operaciones
Intervalos: _______________________
Fecha de ultima regla: _______________
o Polimenorrea
o Hipomenorrea
o Amenorrea
o Sangrado poscoito
OBSTETRICOS
Embarazos: ______________________
Partos: __________________________
Abortos: ________________________
Cesareas: ________________________
o Hipermenorrea
o Oligomenorrea
o Dismenorrea
o Sangrado posclimaterio
X. ANTECEDENTES FAMILIARES
1. ENFERMEDADES DE TRANSMISION VERTICAL
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Obesidad, diabetes mellitus, hipertension arterial, gota, asma, cardiopatias, cncer,
artritis reumatide, enfermedad hemorrgica, otras.
2. ENFERMEDADES DE TRANSMISION HORIZONTAL
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Tuberculosis, hepatitis, fiebre tifoidea, paludismo, dengue, neumonia, otras.
3. ENFERMEDADES MENTALES
Afirma: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Anomalias conductuales, de personalidad, de suicdios.
EXAMEN FISICO
I. APARIENCIA GENERAL.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Sexo, estado de conciencia, edad, dcada de la vida que cursa, edad real y aparente,
fcies, apariencia de enfermedad aguda o crnica, orientacion em tiempo, espacio y
persona, estado nutricional, bitipo, actitud y posicion, ropa, higiene, cooperacion Del
paciente.
II. SIGNOS VITALES
Temperatura: ___________________
Presion Arterial: _________________________________________________________
_________________________________________________________
Frecuencia cardaca: ________________________
Pulso: ___________________________
Frecuencia Respiratoria: _________________________
Peso: _______________________
Talla: _______________________
III.
1. CABEZA
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Inspeccion (forma, simetria, ectoparasitos, edema, estado de la piel, distribucion del
vello facial) Palpacion (protuberncias, hundimientos, masas, reas de dolor,
adenopatias)
2. OJOS
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Inspeccion (simetria, cejas, parpados, pestaas, conjuntivas, escleras, glndulas
lagrimales, secrecion, crnea, Iris, forma, posicion y tamao pupilar, cristalino, fondo
de ojo)
3. OIDOS
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Inspeccion (simetria, posicion, color, permeabilidad del CAE, membrana timpnica)
4. NARIZ Y SENOS PARANASALES
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Inspeccion (simetria, forma, posicion del tabique, color, cornetes) Palpacion (senos
paranasales)
5. OROFARINGE
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Inspeccion (simetria, color, hidratacion de mucosa, higiene bucal, frenillo, numero de
dientes, uso de protesis, aspecto de la lengua, movimientos linguales, glndulas
salivales, paladar, posicion de la vula, amgdalas, faringe, movimientos mandibulares)
Palpacion (tono del msculo temporal y masetero)
6. CUELLO
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Inspeccion (piel, simetria, ingurgitacion yugular, cicatrices, movimientos activos)
Palpacion (movimientos pasivos, adenopatias, masas, laringe, traquea y tirides, pulso
carotdeo) Auscultacion (traquea)
7. TORAX
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Inspeccion ( piel, simetria, forma, movimientos respiratrios, empleo de msculos
accesorios, forma de columna) Palpacion (masas, hundimientos, zonas de dolor)
8. PULMONES
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Inspeccion (movimientos respiratrios) Palpacion (distensibilidad pulmonar, frmito
tctil) Percusion (excursion diafragmtica, reas de matidez y timpanismo)
Auscultacion (respiracion traqueal, estertores, roncus, sibilancias, murmullo vesicular,
pectoriloquia, roce pleural, crepitaciones)
9. CORAZON
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Inspeccion (reflujo hepatoyugular, choque de punta) Palpacion ( choque de punta,
frmito vibratrio) Percusion (silueta cardaca) Auscultacion (ritmo, rudos cardacos,
focos cardacos, soplos, roce pericrdico, chasquidos)
10. ABDOMEN
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Inspeccion (simetria, forma, movimientos, masas, color) Auscultacion (rudos
intestinales) Percusion (matidez, timpanismo, delimitacion del higado, bazo, riones)
Palpacion (superficial depresible, consistncia, hipersensibilidad superficial, profunda,
hipersensibilidad, visceromegalias higado, riones, bazo, signo de rebote, Murphy,
Mcburney, puo-percusion, prueba de ola ascitica o matidez cambiante)
11. EXTREMIDADES
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Simetria, masas, ulcera, edema, cicatrices, manchas, pulsos perifricos, movilidad y
deformidades, tono y fuerza muscular, cmbios inflamatrios.