Sistema de salud de Ecuador

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Sistema de salud de Ecuador

Ruth Lucio, Econ, MSc,(1) Nilhda Villacrs, MD, MSc,(2) Rodrigo Henrquez, MD.(3)

Lucio R, Villacrs N, Henrquez R. Sistema de salud de Ecuador. Salud Publica Mex 2011;53 supl 2:S177-S187.

Lucio R, Villacrs N, Henrquez R. The health system of Ecuador. Salud Publica Mex 2011;53 suppl 2:S177-S187.

Resumen En este trabajo se describen las condiciones de salud en Ecuador y, con mayor detalle, las caractersticas del sistema ecuatoriano de salud, incluyendo su estructura y cobertura, sus fuentes de financiamiento, los recursos fsicos, materiales y humanos de los que dispone, las tareas de rectora que desarrolla el Ministerio de Salud Pblica, la generacin de informacin en salud, las tareas de investigacin, y la participacin de los ciudadanos en la operacin y evaluacin del sistema. Tambin se discuten las innovaciones ms recientes que se han implantado en el sistema ecuatoriano de salud dentro de las que destaca la incorporacin de un captulo especfico sobre salud a la nueva Constitucin que reconoce a la proteccin de la salud como un derecho humano y la construccin de la Red Pblica Integral de Salud. Palabras clave: sistema de salud; seguridad social; Ecuador

Abstract This paper describes the health conditions in Ecuador and, in more detail, the characteristics of the Ecuadorian health system, including its structure and coverage, its financial sources, the physical, material and human resources available, and the stewardship activities developed by the Ministry of Public Health. It also describes the structure and content of its health information system, and the participation of citizens in the operation and evaluation of the health system. The paper ends with a discussion of the most recent policy innovations implemented in the Ecuadorian system, including the incorporation of a chapter on health into the new Constitution which recognizes the protection of health as a human right, and the construction of the Comprehensive Public Health Network. Key words: health system; social security; Ecuador

(1) (2) (3)

Ministerio de Coordinacin de Desarrollo Social. Quito, Ecuador. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Quito, Ecuador. Departamento de Atencin Primaria y Cuidado Interdisciplinario, Universidad de Amberes. Amberes, Blgica. Fecha de aceptado: 6 de junio de 2011 Solicitud de sobretiros: Ruth Lucio. Ministerio de Coordinacin de Desarrollo Social. Av. Amazonas y Santa Mara, Edificio Tarqui, piso 10. Quito, Ecuador. Correo electrnico: rlucio@desarrollosocial.gob.ec

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Sector

Pblico

Privado

Fuentes

Contribuciones del gobierno

Contribuciones de los trabajadores

Contribuciones de los empleadores

Hogares Contribuciones patronales

Externos

Fondos

MSP, MIES y municipalidades

ISSFA e ISSPOL

IESS

Seguros privados

Proveedores

Hospitales y establecimientos ambulatorios del MSP y del MIES

Establecimientos de sanidad militar y de la polica

Hospitales y dispensarios pblicos

Proveedores Proveedores privados con y sin privados con y sin fines de lucro en fines de lucro contrato con el IESS, ESSPA e ISSPOL

Usuarios

Poblacin sin recursos

Miembros de las fuerzas armadas, polica y familias

Trabajadores del sector formal y campesinos

Poblacin con capacidad de pago

Poblacin sin seguridad social

MSP: Ministerio de Salud Pblica MIES: Ministerio de Inclusin Econmica y Social ISSFA: Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas ISSPOL: Instituto de Seguridad Social de la Polica Nacional IESS: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social El sistema de salud de Ecuador est compuesto por dos sectores: pblico y privado. El sector pblico comprende al Ministerio de Salud Pblica (MSP), el Ministerio de Inclusin Econmica y Social (MIES), los servicios de salud de las municipalidades y las instituciones de seguridad social (Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas e Instituto de Seguridad Social de la Polica Nacional). El MSP ofrece servicios de atencin de salud a toda la poblacin. El MIES y las municipalidades cuentan con programas y establecimientos de salud en los que tambin brindan atencin a la poblacin no asegurada. Las instituciones de seguridad social cubren a la poblacin asalariada afiliada. El sector privado comprende entidades con fines de lucro (hospitales, clnicas, dispensarios, consultorios, farmacias y empresas de medicina prepagada) y organizaciones no lucrativas de la sociedad civil y de servicio social. Los seguros privados y empresas de medicina prepagada cubren aproximadamente a 3% de la poblacin perteneciente a estratos de ingresos medios y altos. Adems existen al menos 10 000 consultorios mdicos particulares, en general dotados de infraestructura y tecnologa elementales, ubicados en las principales ciudades y en los que la poblacin suele hacer pagos directos de bolsillo en el momento de recibir la atencin.

Contexto Demografa Segn proyecciones del Instituto Nacional de Estadstica y Censos (INEC), Ecuador cuenta con 14.2 millones de habitantes, 50.1% son hombres y 49.9% mujeres. Alrededor de 66% de la poblacin total del pas es urbana y 33% reside en las cinco ciudades ms importantes del pas.1 Las tendencias de crecimiento de poblacin han cambiado debido a factores como la reduccin de la tasa bruta de natalidad de 32.4 a 11.4 nacimientos por 1 000 habitantes entre 1981 y 2010, la migracin hacia Europa y Estados Unidos, y la disminucin de la tasa de mortalidad de 6.7 muertes por 1000 habitantes en 1981 a 4.3 en 2008.2
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La estructura de la poblacin por grupos de edad an tiene la forma caracterstica de los pases en desarrollo. Sin embargo, durante la dcada pasada se registr una disminucin de la base de nios y jvenes, con ensanchamiento de la punta de la pirmide poblacional por envejecimiento de la poblacin. Entre 1990 y 2009 aument la poblacin de 15 a 64 aos (de 56.9 a a 63.1% de la poblacin total) y de 65 aos y ms (de 4.3 a 6.2%), en detrimento de la poblacin de entre 0 y 14 aos de edad (de 38.8 a 30.7%).3 Condiciones de salud En 2008 las enfermedades crnicas no transmisibles (diabetes mellitus, enfermedades cerebrovasculares, enfermedades hipertensivas, cardiopata isqumica,
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Cuadro I

indicadores bsicos, ecuador, 2010

Poblacin total Esperanza de vida al nacer Tasa de mortalidad general (2008) Tasa de mortalidad infantil (2009) Razn de mortalidad materna (2008) Prevalencia de hipertensin arterial Porcentaje de partos atendidos por personal calificado (2005) Cobertura de vacunacin en menores de 1 ao (%) (2008) Tuberculosis (BCG) Sarampin Poblacin con seguridad social Poblacin sin seguridad social Gasto total en salud como porcentaje del PIB (2008) Gasto per cpita en salud* (2008) Gasto pblico en salud como porcentaje del gasto total en salud (2008) Fuente: referencias 1-7 * Dlares PPA (paridad de poder adquisitivo) 99 97.6 4 036 300 10 168 600 5.9 474 39.5 14 204 900 75 4.35 11.4 80 28.7 80

insuficiencia cardaca y cirrosis), los accidentes de transporte terrestre y las agresiones fueron las principales causas de muerte en la poblacin general de Ecuador. La influenza y la neumona son las nicas enfermedades

transmisibles que figuraron entre las diez principales causas de muerte.2 Esto refleja un proceso de transicin epidemiolgica donde coexisten los problemas crnicos no trasmisibles y las enfermedades transmisibles. El cuadro en mujeres era similar al nacional (cuadro II). Las cuatro primeras causas de mortalidad eran la diabetes mellitus, las enfermedades hipertensivas, las enfermedades cerebro-vasculares y la influenza y neumona, responsables de 25% de las muertes totales. En el caso de los hombres, las principales causas de muerte fueron los accidentes de transporte terrestre y las agresiones, responsables de 12% de las muertes totales (cuadro III). A estas causas le siguieron las enfermedades isqumicas del corazn, los padecimientos cerebro-vasculares, la influenza y neumona, las enfermedades hipertensivas y la diabetes mellitus, que provocaron alrededor de la cuarta parte de las muertes totales. La tasa de mortalidad infantil en 2009 fue de 20 por 1 000 nacidos vivos.6 La primera causa de muerte en menores de un ao fueron los trastornos relacionados con duracin corta de la gestacin y con bajo peso al nacer no clasificados en otra parte, lo que hace pensar en un control deficiente del embarazo, entre otros factores determinantes. Le siguen la neumona, la sepsis bacteriana, la dificultad respiratoria y la neumona congnita.2 En cuanto a muertes maternas, la razn de mortalidad fue de 140 por 100 000 nacidos vivos.6 La hemorragia posparto es la principal causa de muerte, seguida por los trastornos hipertensivos durante el embarazo (preeclampsia, eclampsia), las anormalidades de la

Cuadro II

diez PrinciPales causas de muerte en mujeres, ecuador, 2008

Enfermedad 1. Diabetes mellitus 2. Enfermedades cerebro-vasculares 3. Enfermedades hipertensivas 4. Influenza y neumona 5. Insuficiencia cardiaca 6. Enfermedades isqumicas del corazn 7. Enfermedades del sistema urinario 8. Neoplasia maligna del estmago 9. Neoplasia maligna del tero 10. Cirrosis y otras enfermedades del hgado Nmero 1 931 1 685 1 580 1 521 1 183 1 056 933 719 708 665 Tasa* 28.0 24.5 22.9 22.1 17.2 15.3 12.0 10.4 10.3 9.7 % 7.6 6.6 6.2 6.0 4.6 4.1 3.2 2.8 2.8 2.6

* Tasa por 100 000 mujeres Fuente: Referencia 2

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Cuadro III

diez PrinciPales causas de muerte en hombres, ecuador, 2008

Enfermedad 1. Agresiones 2. Accidentes de transporte terrestre 3. Enfermedades cerebrovasculares 4. Enfermedades isqumicas del corazn 5. Enfermedades hipertensivas 6. Influenza y neumona 7. Diabetes mellitus 8. Insuficiencia cardiaca 9. Cirrosis y otras enfermedades del hgado 10. Neoplasia maligna del estmago Nmero
2 279 2 188 1 723 1 704 1 685 1 666 1 579 1 134 1 127 945

Tasa*
32.9 31.6 24.9 24.6 24.4 24.1 22.8 16.4 16.3 13.7

%
6.6 6.3 5.0 4.9 4.9 4.8 4.6 3.3 3.3 2.7

* Tasa por 100 000 hombres Fuente: Referencia 2

dinmica del trabajo de parto, la sepsis puerperal, el embarazo ectpico y el aborto no especificado.2 Aos de vida saludable perdidos La mortalidad es un indicador til, pero tiene el inconveniente de que no incorpora todos los daos a la salud que se producen en una sociedad. Por esta razn se han diseado indicadores como los aos de vida saludable (AVISA) perdidos que contabilizan los aos de vida saludable que se pierden tanto por muerte prematura como por discapacidad. El Centro de Estudios de Poblacin y Desarrollo Social public este indicador en 1999 y desagregado por provincias en 2000.8,9 Los AVISA perdidos, tanto por muerte prematura como por discapacidad, sumaron 2 143 353; 58.9% se concentraron en hombres y el resto en mujeres. Las enfermedades transmisibles, de la nutricin y de la reproduccin concentraron 33.7% del total, las enfermedades no transmisibles 42.2% y las lesiones 24.1 por ciento. En 2008, de acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades no transmisibles concentraron 45% de los AVISA perdidos, 30% las enfermedades no transmisibles y 25% las lesiones.6 Estructura y cobertura El sistema de salud de Ecuador est compuesto por dos sectores, pblico y privado.10 El sector pblico comprende al Ministerio de Salud Pblica (MSP), el
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Ministerio de Inclusin Econmica y Social (MIES), los servicios de salud de las municipalidades y las instituciones de seguridad social [Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (ISSFA) e Instituto de Seguridad Social de la Polica Nacional (ISSPOL)]. El MSP ofrece servicios de atencin de salud a toda la poblacin. El MIES y las municipalidades cuentan con programas y establecimientos de salud en los que tambin brindan atencin a la poblacin no asegurada. Las instituciones de seguridad social cubren a la poblacin asalariada afiliada. El sector privado comprende entidades con fines de lucro (hospitales, clnicas, dispensarios, consultorios, farmacias y empresas de medicina prepagada) y organizaciones no lucrativas de la sociedad civil y de servicio social. Los seguros privados y empresas de medicina prepagada cubren aproximadamente a 3% de la poblacin perteneciente a estratos de ingresos medios y altos. Adems, existen cerca de 10 000 consultorios mdicos particulares, en general dotados de infraestructura y tecnologa elementales, ubicados en las principales ciudades y en los que la poblacin suele hacer pagos directos de bolsillo en el momento de recibir la atencin. Quines son los beneficiarios? La nueva Constitucin de 2008 seala que la salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realizacin se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el
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diez hitos en la historia

del sistema ecuatoriano de salud

1935 1951 1967 1980 1994 1998 2001 2006 2008 2009

Establecimiento del Servicio Mdico del Seguro Social como seccin del Instituto Nacional de Previsin (actual Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social) Creacin de la Sociedad de Lucha Contra el Cncer Creacin del Ministerio de Salud Pblica Creacin del Consejo Nacional de Salud Promulgacin de la Ley de Maternidad Gratuita Reforma constitucional: nueva seccin especfica sobre salud Promulgacin de la Ley sobre Seguridad Social Creacin del Programa de Aseguramiento Universal en Salud Incorporacin de un captulo especfico sobre salud a la nueva Constitucin que reconoce a la proteccin de la salud como un derecho humano Inicio de la construccin de la propuesta de Red Pblica Integral de Salud a partir de su incorporacin en la nueva Constitucin

derecho al agua, alimentacin, nutricin, educacin, cultura fsica, trabajo, seguridad social, ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El Estado garantizar este derecho mediante polticas econmicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusin a programas, acciones y servicios de promocin y atencin integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestacin de los servicios de salud se regir por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaucin y biotica, con enfoque de gnero y generacional.11 El MSP, con la provisin ms amplia de servicios del pas, 47% de unidades ambulatorias y hospitalarias, y los hospitales de referencia nacional ms grandes del pas, cubre alrededor del 51% de la poblacin ecuatoriana.12

Los trabajadores del sector formal de la economa, incluyendo al sector campesino, tienen derecho a afiliarse al IESS. Este instituto cubre por lo menos a 20% del total de la poblacin ecuatoriana (cuadro IV).13 El ISSFA y el ISSPOL cubren a poco ms de 5% de la poblacin con seguros pblicos, que representan 2% de la PEA. 14 La cobertura de salud de estos sistemas es familiar e incluye a los hijos hasta los 25 aos de edad. En resumen, si bien la ley proclama la cobertura universal en salud, en los hechos todava existe una limitada cobertura real con servicios cuya calidad no siempre es la ptima.15 En 1994 se promulg la Ley de Maternidad Gratuita (LMG), que se reform en 1998 constituyndose en un seguro de salud que garantiza a las mujeres atencin a la salud gratuita y de calidad durante su embarazo, parto y posparto, as como acceso a programas de salud sexual y reproductiva.17 Esta ley tambin ampara la atencin a la salud a los recin nacidos y los menores de 5 aos como una accin de salud pblica gratuita responsabilidad del Estado. En 2007 el MSP asumi la LMG como un programa regular.18 El Bono de Desarrollo Humano (BDH) es una transferencia monetaria mensual que otorga el gobierno a las personas que se encuentran en situacin de pobreza.19,20 Los beneficiarios son familias que se ubican dentro de los dos quintiles de ingresos ms bajos de acuerdo con el ndice de bienestar del Sistema de Seleccin de Beneficiarios.21 Este sistema fija el nivel de recursos de las familias tomando en consideracin la composicin demogrfica del hogar, sus activos y otras variables. En familias con hijos en edad escolar el bono est condicionado al cumplimiento de requisitos establecidos por el Programa de Proteccin Social, que incluyen metas de atencin de salud y asistencia a establecimientos

Cuadro IV

cobertura de la seguridad social, ecuador 2010

Seguro IESS SSC ISSFA ISSPOL Total Fuente: Referencia 16

Cotizantes 1 826 911 227 694 37 719 39 286 2 131 610

Jubilados 187 911 34 729 25 379 10 450 258 469

Montepo (viudez y orfandad) 90 060 11 576 6 616 108 252

Dependientes 545 685 689 723 148 384 154 179 1 537 971

Total 2 650 567 952 146 223 058 210 531 4 036 302

% 65.7 23.6 5.5 5.2 100

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de educacin. El objetivo del programa en salud es contribuir a la disminucin de la desnutricin crnica y enfermedades prevenibles en los menores de 5 aos. En 2007 surgi el Programa de Cobertura de Enfermedades Catastrficas, ejecutado mediante la Red de Proteccin Solidaria integrada por el MIES y MSP. Este programa financia todos los costos relacionados al tratamiento de enfermedades de alto costo en casos seleccionados. En 2010 se destin a este programa un presupuesto cercano a los 60 millones de dlares.22 En qu consisten los beneficios? Los ecuatorianos que mayores beneficios en salud reciben son aquellos que estn cubiertos por alguno de los institutos de seguridad social. Los beneficiarios del IESS estn protegidos contra la contingencia de enfermedad por las siguientes prestaciones: asistencia mdica, quirrgica, dental y farmacolgica integral. Estas prestaciones incluyen consulta externa, urgencias, medicina curativa, preventiva y de rehabilitacin mediante la provisin de ortesis y prtesis; atencin quirrgica y hospitalizacin; atencin mdica domiciliaria; subsidio en dinero por enfermedad, y atencin en unidades mdicas ajenas al IESS. Los beneficiarios del IESS tambin reciben compensacin de gastos mdicos y atencin mdica mediante convenios suscritos con diversas clnicas privadas.23 El ISSFA ofrece a sus miembros servicios de consulta externa, emergencia, hospitalizacin y medicina ambulatoria para pacientes aquejados por padecimientos crnicos graves. El titular tiene una cobertura de 100%, mientras que sus dependientes, excluyendo a los padres, tienen cobertura slo para ciertas enfermedades. El ISSPOL otorga servicios de asistencia mdica, quirrgica, obsttrica, odontolgica, de hospitalizacin y farmacutica, prtesis, ortesis y rehabilitacin, as como acciones de medicina preventiva.24,25,26 La LMG, antes de ser un programa regular del MSP, cubra por separado los gastos en medicinas, insumos, micronutrientes, suministros, exmenes bsicos de laboratorio y exmenes complementarios para la atencin de las mujeres embarazadas, los recin nacidos y los menores de 5 aos de edad.18 En la actualidad complementa las prestaciones regulares del MSP. El BDH brinda, desde agosto de 2009, el subsidio directo ms grande que otorga el gobierno a la poblacin pobre (Q1, Q2) dentro del sector social, que asciende a 35 dlares mensuales al jefe de familia. En 2011 el presupuesto estimado para este programa bordea los 500 millones de dlares. El programa de enfermedades catastrficas atiende casos con un tope de hasta 100 000 dlares luego de ser analizados y aprobados por un
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comit tcnico, El costo promedio por caso en 2009 fue de 9 600 dlares. De mantenerse al 2011 el presupuesto ejecutado durante 2010, el programa podra llegar a atender alrededor de 6 000 casos. Financiamiento Quin paga? La Constitucin en el artculo 366 estipula lo siguiente: El financiamiento pblico en salud ser oportuno, regular y suficiente, y deber provenir de fuentes permanentes del Presupuesto General del Estado. Los recursos pblicos sern distribuidos con base en criterios de poblacin y en las necesidades de salud.11 Segn la Ley de Seguridad Social 2001, el Seguro General Obligatorio (SGO) del IESS tiene tres fuentes de financiamiento: la aportacin individual obligatoria de los afiliados, la aportacin obligatoria de los empleadores pblicos o privados y la contribucin del Estado.27 Seala tambin que los servicios de salud y prestaciones del Seguro Social Campesino (SSC) se financian con recursos provenientes de las siguientes fuentes: el aporte solidario de los empleadores, el aporte de los afiliados al SGO, la contribucin obligatoria de seguros pblicos y privados, el aporte diferenciado de familias protegidas por el SSC, la contribucin del Estado y las asignaciones suplementarias determinadas por el Poder Ejecutivo. El ISSPOL se financia con un aporte de los miembros de la polica en servicio activo de 2.5% de su salario y un aporte del patrono (Estado) de 3 por ciento. Es el nico caso en el pas donde tambin los retirados aportan 2.5% de sus pensiones.25 En el caso del ISSFA, los recursos provienen de los aportes de los militares en servicio activo (equivalente al 3.35% de su haber militar) y los aportes patronales que hace el Ministerio de Defensa (5.85% del haber militar del personal en servicio activo y 0.52% del 2% del haber militar de un soldado en servicio activo, multiplicado por el nmero de aspirantes a oficiales, tropa y conscriptos).24,26 A cunto asciende el gasto en salud? El gasto en salud en Ecuador ha crecido consistentemente en los ltimos 10 aos.7 De 4.2% del PIB pas a 5.9% en 2008. El gasto per cpita en salud aument de 202 dlares en 2000 a 474 dlares en 2008. El gasto pblico se increment de 31.2% del gasto total en salud a 39.5 por ciento. El gasto privado en salud en 2008 represent 60.5% del gasto total.7 El grueso de este gasto es de bolsillo. El gasto en seguros privados represent slo 4.8% del gasto privado total en salud.
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Quin rene el dinero y cmo lo distribuye? El gobierno es el encargado de establecer los criterios de distribucin de recursos. El organismo ejecutor es el Ministerio de Finanzas (MF), responsable de la recoleccin y distribucin de los recursos fiscales, esto es, impuestos, ingresos del petrleo, prstamos y donaciones de organismos multilaterales y organizaciones no gubernamentales. El MF se encarga de la aprobacin final de los presupuestos de las entidades adscritas y empresas del Estado. Tambin es responsable de la planificacin de los recursos financieros del gobierno nacional. Adems del MSP, las instituciones de seguridad pblica regidas por el gobierno (ISSPOL e ISSFA) deben someterse a las disposiciones del MF. El IESS fija y maneja su presupuesto de manera autnoma, con la aprobacin del Consejo Directivo de la institucin. Recursos Con qu infraestructura y equipo se prestan los servicios de salud? Ecuador tiene registrados 3 847 establecimientos de atencin a la salud, de los cuales 80% pertenecen al sector pblico.28 El MSP concentra 47% de las unidades y el IESS otro 24 por ciento. Una pequea proporcin (10%) pertenece a municipios, ministerios diferentes al MSP, ISSFA, ISSPOL y otras entidades. El sector privado concentra alrededor del 20% de los establecimientos de salud, 14% en instituciones con fines de lucro y el restante 6% en organismos que ofrecen atencin a la salud sin fines de lucro. La mayor parte de los establecimientos con internacin registrados en 2007 (545) eran clnicas particulares, que representan 75% del total.28 Le siguen en importancia los hospitales cantonales, los hospitales generales y, en una mnima proporcin, los hospitales de especialidad. La mayor parte de los establecimientos sin internacin que se ubican en las reas urbanas son dispensarios mdicos. En las zonas rurales, la mayor proporcin corresponde a subcentros de salud, a los que siguen los dispensarios mdicos. El MSP cuenta con 1 674 establecimientos de salud ambulatorios y 125 hospitales: 28 hospitales generales, 79 hospitales cantonales y 18 hospitales de especialidad.28 El IESS brinda atencin en 902 unidades ambulatorias entre servicios y anexos en las empresas, adems de 18 centros hospitalarios, tres regionales y 15 provinciales. El ISSFA dispone de 72 establecimientos con servicios de atencin ambulatoria y 16 de hospitalizacin. El ISSPOL cuenta con 35 unidades operativas, de las cuales dos son hospitalarias.
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La Sociedad de Lucha contra el Cncer, entidad privada sin fines de lucro que cubre buena parte de la demanda nacional de diagnstico y tratamiento del cncer, ofrece servicios en instituciones regionales con autonoma administrativa y financiera ubicadas en las principales ciudades del pas y cuenta con ocho hospitales especializados y cuatro centros de atencin sin internacin. En 2008 el sistema ecuatoriano de salud contaba con 21 575 camas (10 273 privadas y 11 302 pblicas), que arrojan una razn de 1.6 camas por 1 000 habitantes.29 De acuerdo con el INEC, en 2005 Ecuador contaba con 53 mamgrafos, 48 tomgrafos y 15 equipos de resonancia magntica, cifras que arrojan razones de 3.9 mamgrafos, 3.5 tomgrafos y 1.1 equipos de resonancia magntica por milln de habitantes, respectivamente. En el periodo 2008-2010 el gobierno ecuatoriano compr 42 mamgramos y 23 tomgrafos, con lo cual mejor sustancialmente las razones de estos equipos.30 Con qu recursos humanos se prestan los servicios? Aunque entre 1996 y 2010 se increment la cantidad de recursos humanos empleados dentro del sistema de salud en aproximadamente 21%, en Ecuador todava prevalece un dficit relativo de mdicos y enfermeras, que se agrava por un sistema de contratacin laboral en el sector pblico de cuatro y seis horas. En 2007 Ecuador contaba con alrededor de 75 mil trabajadores de la salud.28 La razn de mdicos por 1000 habitantes era de 1.9, muy inferior a la pases como Argentina (3.0) y Uruguay (3.6). La tasa de enfermeras por 1 000 habitantes a nivel nacional era de 0.6, que est por debajo del promedio latinoamericano, que en 2000 era de 0.8. El grueso de los mdicos y enfermeras trabajan en el MSP y no se tiene informacin precisa sobre el nmero de mdicos y enfermeras que trabajan en el sector privado. La tendencia institucional de contratacin de recursos humanos para 2010 parecer haber cambiado, ya que el IESS se encuentra realizando contrataciones de manera importante para cubrir el incremento de cobertura aprobado. Los mdicos tienden a concentrarse en las grandes ciudades, lo que genera problemas serios de distribucin. En la provincia de Pichincha hay 2 mdicos por 1 000 habitantes, mientras que en las provincias de Galpagos y Orellana esta razn es de apenas 0.56 y 0.43, respectivamente.28 Cunto se gasta en medicamentos y cul es el nivel de acceso a ellos? En 2004 el mercado farmacutico ecuatoriano alcanz ventas por un valor aproximado de 556 millones de dlaS183

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res, lo que represent casi 2% del PIB.31 La participacin del sector privado fue de 88.2% mientras que el sector pblico slo particip con 11.8% del total. El valor del gasto en medicamentos per cpita fue de alrededor de 18 dlares por ao. En el ao 2007 el ingreso del sector farmacutico ascendi a 930.3 millones de dlares, que representan 2.03% del PIB. En 2000 se aprob la Ley de Medicamentos Genricos, que obliga a las instituciones pblicas a emplear frmacos intercambiables y equivalentes a los patentados. Esta Ley tambin reduce el margen de beneficios de las farmacias con respecto a los medicamentos patentados y las alienta a dispensar versiones genricas.32 La Comisin Nacional de Medicamentos e Insumos del Consejo Nacional de Salud (CONASA) actualiza, publica y difunde bianualmente el cuadro nacional de medicamentos bsicos. Actualmente se acaba de aprobar la octava revisin publicada, que incluye una lista de medicamentos esenciales de acuerdo con la definicin de la OMS.33,34 Las medicinas se comercializan en un mercado regulado con un esquema de fijacin de precios que incluye diversos rubros que inciden de manera problemtica en el costo final del producto. Desde 2007 Ecuador ha impulsado medidas para dar cumplimiento al derecho a la salud promoviendo activamente acuerdos en foros internacionales y llevando a cabo negociaciones regionales de precios de los medicamentos antirretrovirales empleados para el tratamiento del VIH/SIDA. Tambin ha establecido acuerdos bilaterales con productores de biolgicos como Cuba e impulsado la produccin nacional de estos insumos a travs de una empresa pblica recientemente creada (Enfarma) y de laboratorios radicados en el pas. A travs de la nueva ley de compras pblicas ha promovido asimismo subastas voluminosas para abaratar ofertas con miras a un futuro acuerdo de compra global entre las instituciones pblicas. Quin genera la informacin y quien produce la investigacin? La mayor parte de la informacin oficial la genera el INEC, cuya misin es generar y difundir informacin estadstica (en el caso del sector salud respecto a hechos vitales y servicios de salud) del pas con el propsito de facilitar la evaluacin del desarrollo de la sociedad y la economa. El Banco Central del Ecuador, como responsable de generar las cifras correspondientes a las cuentas nacionales, genera tambin informacin valiosa respecto a los principales ndices macroeconmicos sobre gasto en salud. En la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud (LOSNS) de 2002 se establece que el MSP, con el apoyo
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del CONASA, es responsable de impulsar una poltica de investigacin orientada a las prioridades nacionales y al desarrollo y transferencia de tecnologa, teniendo en cuenta la realidad del pas, para lo cual debe mantener un enfoque pluricultural que incluya la promocin y el desarrollo de la medicina tradicional.36 Una referencia estandarizada sobre la situacin de la investigacin cientfica es el nmero de profesionales que obtienen ttulos acadmicos de posgrado. En Ecuador esta cifra llega apenas a 300. FUNDACYT, un organismo privado, presidido por el Secretario Nacional de Ciencia y Tecnologa, ha financiado proyectos de muy distinta ndole, desde iniciativas de biomedicina hasta el desarrollo de laboratorios para la aplicacin de biotecnologa. Aunque la mayor parte de los esfuerzos provienen de personas o instituciones aisladas y su objetivo es la satisfaccin de una necesidad puntual, en 2007 se financiaron 438 proyectos de investigacin, fundamentalmente provenientes de universidades.36 Rectora Quin pone orden en el sector salud y cmo se regula la atencin? La Constitucin enfatiza fuertemente la necesidad de recuperar la regulacin para el Estado ecuatoriano y seala que al MSP corresponde el ejercicio de la rectora en salud, as como la responsabilidad de la aplicacin, control y vigilancia del cumplimiento de la LOSNS y las normas dictadas para su vigencia. El MSP tiene una Direccin de Salud en cada provincia y en su interior reas de salud que son circunscripciones geogrfico-poblacionales. Estas reas funcionan como unidades de desconcentracin programtica, administrativa y presupuestaria de las cuales dependen los servicios bsicos de salud. A partir de 2010, con la emisin de la nueva estructura territorial ecuatoriana, se est produciendo una reorganizacin que tendra coincidencia territorial al menos para los mbitos de salud, educacin e inclusin social. Se est estructurando el pas en regiones, provincias, distritos y circuitos. El MSP tambin ejerce la rectora de las entidades de salud mediante el otorgamiento del permiso de funcionamiento a las empresas de salud tanto pblicas como privadas y de medicina prepagada. Adems del MSP, varias entidades participan en la supervisin y regulacin, de acuerdo con su mbito de competencia, de la actividad de las diferentes instituciones que componen el sistema de salud de Ecuador. La Contralora General del Estado se encarga, en el mbito financiero, de controlar los hospitales y las unidades mdicas, y
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examina y evala la gestin financiera, administrativa y operativa de entidades donde el Estado tiene participacin. La Superintendencia de Compaas autoriza la constitucin de entidades de medicina prepagada y la Superintendencia de Bancos y Seguros (SBS) ejerce el control sobre las unidades mdicas del IESS conforme a la Ley de Seguridad Social. La inclusin de la SBS como organismo de control dentro del sistema de salud es producto de la Ley de Seguridad Social de 2001. Quin vigila las actividades que impactan la salud? Una de las funciones del MSP es normar, regular y controlar las actividades realizadas por entidades pblicas y privadas que se vinculan con la salud de las personas y el medio ambiente. En la atencin de salud son poco estructurados todava los controles del MSP. En el caso del IESS se ha emprendido en el ltimo ao un interesante proceso de fortalecimiento de auditora tcnica previo a los pagos. ISSFA e ISSPOL, por su parte, cuentan con sistemas de auditora tcnica desde hace varios aos, lo cual les ha permitido mantener la calidad del servicio y contener costos. Quin evala? No existe un organismo encargado de llevar a cabo una evaluacin coordinada del sistema de salud de Ecuador. Estas funciones las cumplen de manera independiente varias instituciones relacionadas con la salud que se han ido sumando a esta funcin a partir de cambios en las leyes o la creacin de nuevos organismos orientados por los intentos de reformas. Por ejemplo, desde 2001, la SBS ha sido responsable de la supervisin de las instituciones de la seguridad social. Para ello la ley establece que empresas especializadas realicen auditoras mdicas a los prestadores de salud bajo la supervisin de la SBS. No obstante, el MSP es el principal agente de evaluacin del sistema, tanto por su carcter de rector del sector salud como por las disposiciones de la Ley de Transparencia de 2004, la cual obliga a todas las instituciones pblicas a difundir informacin sobre sus funciones.37 Dicha ley define mecanismos de rendicin de cuentas tales como metas e informes de gestin e indicadores de desempeo. El MSP difunde informacin en este sentido a travs de su pgina en internet mediante la publicacin de una tabla que resume ciertos indicadores de salud. En ella se dan cifras respecto a las metas establecidas para el ao y se confrontan con los valores reales y los porcentajes de cumplimiento. El actual gobierno (2007-2011) cre el Ministerio de Coordinacin de Desarrollo Social, cuya funcin es
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la de concertar polticas y acciones de los ministerios del rea social, entre los que se encuentra el MSP. Uno de los objetivos es realizar un monitoreo regular de los programas prioritarios de dicha rea mediante la definicin de una lnea de base y la evaluacin de resultados en indicadores de cobertura, calidad y eficiencia. Voz de los usuarios Cmo participan los ciudadanos en la gestin y evaluacin del sistema? En la Ley Orgnica de Salud de 2006, dentro del captulo sobre derechos y deberes que las personas y el Estado tienen en relacin con la salud, se declara que uno de ellos es participar de manera individual o colectiva en las actividades de salud y vigilar el cumplimiento de las acciones en salud y la calidad de los servicios, mediante la conformacin de veeduras ciudadanas u otros mecanismos de participacin social; y ser informado sobre las medidas de prevencin y mitigacin de las amenazas y situaciones de vulnerabilidad que pongan en riesgo su vida. Un organismo de control ciudadano es la Comisin de Control Cvico de la Corrupcin (CCCC), creada en 1997 e institucionalizada en la reforma constitucional de 1998 como uno de los rganos de control del Estado, con autonoma e independencia econmica, poltica y administrativa. El CCCC se encarga de recibir, tramitar e investigar denuncias ciudadanas sobre posibles actos de corrupcin. Cuando se encuentran indicios de responsabilidad, pone sus conclusiones en conocimiento del Ministerio Pblico, la Contralora General del Estado o el rgano jurisdiccional competente de conformidad con la Ley. Un instrumento que coordina este organismo es el de las veeduras ciudadanas, que son grupos de ciudadanos que participan en acciones de control social. Sus actividades se centran bsicamente en la vigilancia de las actividades pblicas, en la auditoria a los sectores de la salud, educacin, medio ambiente y vivienda, y en la prestacin de servicios pblicos domiciliarios. Innovaciones Qu innovaciones recientes se han implantado? En 2001 se aprob la Ley de Seguridad Social, que introdujo nuevos elementos, apartando la provisin de servicios de salud de las prestaciones de seguridad social generales y estableciendo mecanismos de control al sector. Esta ley se encuentra vigente todava, aunque en la actualidad el gobierno se encuentra trabajando una propuesta para una nueva Ley Orgnica de Seguridad Social.
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En 2005 se cre la Secretara Nacional de los Objetivos del Milenio, con rango de Ministerio, institucin que impuls la estrategia del Aseguramiento Universal de Salud en Ecuador. En 2006 el Banco Interamericano de Desarrollo aprob un prstamo de 90 millones de dlares a Ecuador para apoyar el Proyecto de Aseguramiento Universal de Salud (PRO-AUS) que comenzara por cubrir a la poblacin ms pobre del pas y en su primera etapa mejorara la calidad de los servicios de salud. En etapas subsiguientes se incorporara a otras personas de escasos recursos y a trabajadores independientes. La experiencia arranc en Quito y Guayaquil. Sin embargo, con el cambio de gobierno en 2007 hubo un alejamiento de la visin propuesta por el PRO-AUS y en 2008, con la definicin del gobierno de impulsar otro modelo distinto al de aseguramiento, se dio por concluida esta experiencia. La actual administracin se plantea crear un sistema nacional de salud subsidiado que brindara acceso universal a la salud sin cobro en el momento de utilizacin, creara una Red Pblica Integral de Salud, protegera a grupos vulnerables o con necesidades especiales, elevara a rango constitucional las declaraciones de Doha de 2001 segn las cuales el derecho al acceso a medicamentos debe anteponerse al derecho de propiedad intelectual, y fortalecera el papel rector del MSP Qu impacto han tenido las innovaciones ms recientes? Posiblemente el mayor impacto de las innovaciones recientes sea la ampliacin de la coordinacin interinstitucional. Hasta 1998 cada institucin del sector salud en Ecuador mantena un esquema de organizacin, gestin y financiamiento particular sin mecanismo alguno de articulacin y coordinacin interinstitucional. Con la reforma de 2008, que defini el derecho a la salud, su promocin y proteccin, y al MSP como rector expreso, se han logrado condiciones favorables para la articulacin del sector. La inclusin de la SBS como parte de los organismos de control en el sector salud, especficamente a lo que se denomin Sistema de Seguridad Social, ha generado ya resultados interesantes que expresan la necesidad de entidades de control tipo superintendencias. Cules son los retos y las perspectivas del sistema de salud? Uno de los principales desafos en materia de salud es dar cobertura a casi uno de cada cuatro ecuatorianos que actualmente no tienen acceso a ningn servicio de salud. En el gobierno anterior, despus de tropiezos presupuestales y polticos, se implant el proyecto de
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aseguramiento universal de salud PRO-AUS. El nuevo gobierno tiende hacia la cobertura universal para todos los ecuatorianos, para lo cual ha incrementado sustancialmente la inversin en este rubro. Otro desafo del sector es integrar todas las instituciones en un verdadero sistema nacional de salud bajo la rectora del MSP. Aunque muchas de las leyes y reformas constitucionales han estado encaminadas hacia ello, todava es mucho lo que falta para concretarlo. Por ejemplo, segn una disposicin transitoria de la Ley de Seguridad Social, las unidades mdicas del IESS tendran un plazo de dos aos para transformarse en empresas prestadoras de servicios de salud para los afiliados y la poblacin en general. Esto no ha sucedido aunque se encuentra en camino. Lo ms relevante tal vez sea la conformacin de la Red Pblica Integral de Salud, que se encuentra en proceso de concertacin y esperando su inicio el segundo semestre del 2011.
Declaracin de conflicto de intereses: Los autores declararon no tener conflicto de intereses.

Referencias
1. Ortiz P, Albn E. Ecuador: estimaciones y proyecciones de poblacin 1950-2025. Quito: Instituto Nacional de Estadstica y Censos, 2003. 2. Instituto Nacional de Estadstica y Censos. Indicadores bsicos de salud. Ecuador 2009. Quito: Instituto Nacional de Estadstica y Censos, 2009. 3. Ministerio de Coordinacin de Desarrollo Social del Ecuador. Sistema Integrado de Indicadores Sociales del Ecuador 2010. [Accesado agosto 15, 2010]. [Consultado agosto 15, 2010]. Disponible en: http://www.siise.gob. ec/Principal.aspx. 4. Centro de Estudios de Poblacin y Desarrollo Social. Encuesta Demogrfica y de Salud Materna e Infantil. Informe final. Quito: Centro de Estudios de Poblacin y Desarrollo Social, 2005. 5. Organizacin Mundial de la Salud. Ecuador. [consultado mayo 31, 2011]. Disponible en: http://www.who.int/countries/ecu/es/. 6. Organizacin Mundial de la Salud. Estadsticas sanitarias mundiales 2011. Ginebra: OMS, 2011. 7. Organizacin Mundial de la Salud. Cuentas nacionales de salud. Ecuador [consultado mayo 31, 2011]. Disponible en: http://www.who.int/nha/ country/ecu/en. 8. Lozada P, Aguinaga L, Pez R, Olmedo C, Pozo A. El peso de la enfermedad en el Ecuador. Quito: CEPAR, 1999. 9. Lozada P. El peso de la enfermedad en las provincias del Ecuador. Quito: CEPAR, 2000. 10. Pan American Health Organization. Health system profile. Ecuador. Monitoring and analysis of the change and reform processes. Washington, DC: Pan American Health Organization, 2008. 11. Constitucin de la Repblica del Ecuador. Registro Oficial 2008 (20 de octubre); 449. 12. Lucio R. Modelo de salud en Ecuador. Quito: Ministerio Coordinador de Desarrollo Social, 2010. 13. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Registros institucionales 2010. Quito: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, 2010. 14. Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas. Registros institucionales 2010. Quito: ISSFA, 2010.

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15. Lucio R. La salud en Quito: anlisis de acceso y calidad. Quito: Cooperacin Tcnica Belga en Ecuador, 2007. 16. Ministerio de Coordinacin de Desarrollo Social. Registros institucionales del IESS, ISSFA e ISSPOL. Quito: Ministerio de Coordinacin de Desarrollo Social, 2010. 17. Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia. Registro Oficial 1994; 9 de septiembre: 523. 18. Hermida J, Romero P, Abarca X,Vaca L, Robalino M,Vieira L. La Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia en el Ecuador. Informe LACRSS 2005:63. 19. Decreto 347: Cmbiese el Programa Bono Solidario por Programa Bono de Desarrollo Humano. Registro Oficial 2003 (7 de mayo):763. 20. Ministerio de Inclusin Econmica y Social. Programa de Proteccin Social 2010 [consultado agosto 15, 2010]. Disponible en: http://www. pps.gov.ec/PPS/PPS/BDH/INF/QuienesSomos.aspx. 21. Decreto ejecutivo 12: Incremntase el valor del bono de desarrollo humano a la suma de treinta dlares mensuales para las familias que se ubiquen en el primer y segundo quintiles ms pobres. Registro Oficial 2007 (25 de enero): 8-10. 22. Ministerio de Inclusin Econmica y Social. Red de Proteccin Solidaria 2010 [consultado agosto 15, 2010]. Disponible en: http://www. redsolidaria.gov.ec 23. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Seguro de Salud [consultado agosto 5, 2010]. Disponible en: http://www.iess.gov.ec/site. php?category=seguro-de-salud. 24. Ley de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas. Registro Oficial 1992 (7 de agosto 7): 995. 25. Ley de Seguridad Social de la Polica Nacional. Registro Oficial 1995 (1 de junio 1): 707.

26. Superintendencia de Bancos y Seguros del Ecuador. Seguridad Social: Entidades Controladas [consultado agosto 5, 2010]. Disponible en: http://www.superban.gov.ec/practg/sbs_index?vp_ art_id=46&vp_tip=2. 27. Ley 55: Ley de Seguridad Social. Registro Oficial 2001 (30 de noviembre 30): 465. 28. Instituto Nacional de Estadstica y Censos. Encuesta de Recursos y Actividades en Salud. Quito: Instituto Nacional de Estadstica y Censos, 2007. 29. Instituto Nacional de Estadstica y Censos. Registro de Camas Hospitalarias. Quito: Instituto Nacional de Estadstica y Censos, 2008. 30. Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Registros institucionales. Quito: Ministerio de Salud Pblica, 2010. 31. Comisin Nacional de Medicamentos e Insumos. Poltica Nacional de Medicamentos. Quito: Consejo Nacional de Salud, 2007. 32. Ley 2000-1: Ley de produccin, importacin, comercializacin y expendio de medicamentos genricos de uso humano. Registro Oficial 2005 (9 de diciembre):162. 33. Comisin Nacional de Medicamentos e Insumos. Registro Teraputico. Quito: Consejo Nacional de Salud, 2009. 34. Comisin Nacional de Medicamentos e Insumos. Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos. Quito: Consejo Nacional de Salud, 2009. 35. Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud. Registro Oficial 2002 (25 de septiembre): 670. 36. Secretara Nacional de Ciencia y Tecnologa. Rendicin de cuentas [consultado agosto 15, 2010]. Disponible en: http://www.senacyt.gob. ec/?q=node/471. 37. Ley Orgnica de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica. Registro Oficial 2004 (18 de mayo):337.

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