Gerencia de Salud La Libertad Direccin Ejecutiva de Salud de las Personas Direccin de Calidad en Salud

Protegiendo la Salud de nuestras gestantes y pacientes liberteos

Directiva Administrativa N 004-2008 -GR-LL/GGR-GS-DESP-DCS

DESARROLLO DE RONDAS DE SEGURIDAD EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD LIBERTEOS

Serie Documentos Tcnicos 2008 SerieDireccin de Calidad en2008 Documentos Tcnicos Salud Gerencia de Salud La Libertad Direccin de Calidad en Salud Direccin Ejecutiva de Salud de las Personas Gerencia de Salud La Libertad

Serie Documentos Tcnicos 2008 Direccin de Calidad en Salud DESP - Gerencia de Salud La Libertad Desarrollo de Rondas de Seguridad en los Establecimientos de Salud Liberteos, / MG Rosa Maria Pretell Aguilar; Lic. Luis Miguel Asmat Bobadilla Trujillo: Direccin de Calidad en Salud, Direccin Ejecutiva de Salud MINISTERIO DE SALUD de las Personas, Gerencia de Salud La Libertad ; 2008 ECON. HERNA GARRIDO LECCA SEGURIDAD DEL PACIENTE / Rondas de Seguridad al Paciente / LA LIBERTAD / PER

Elaborado por: Lic. Luis Miguel Asmat Bobadilla Equipo Tcnico Direccin de Calidad en Salud MG Rosa Maria Pretell Aguilar Directora Direccin de Calidad en Salud Revisado por: MG Rosa Maria Pretell Aguilar Directora Direccin de Calidad en Salud Dr. Jerry Rebaza Campos Equipo Tcnico Calidad en Salud

Direccin de Calidad en Salud Direccin Ejecutiva Salud de las Personas Gerencia de Salud La Libertad Las Esmeraldas N 405 Trujillo La Libertad Telefono 44-231515 www.diresalalibertad.gob.pe email: calidadlalibertad@yahoo.es

GOBIERNO REGIONAL LA LIBERTAD

Ing. Jos Humberto Murgia Zannier PRESIDENTE REGIONAL

GERENCIA DE SALUD LA LIBERTAD

Dr. Henry Alfonso Rebaza Iparraguirre GERENTE DE SALUD

DIRECCIN EJECUTIVA DE SALUD DE LAS PERSONAS

Dr. Carlos Jos Ramirez Biaggi DIRECTOR

DIRECCIN DE CALIDAD EN SALUD

MG Lic. Rosa Mara Pretell Aguilar DIRECTORA

EQUIPO TCNICO DE LA CALIDAD EN SALUD

Dr. Jerry Rebaza campos. Lic. Luis Miguel Asmat Bobadilla Lic. Vianey Marquez Leyva

Agradecimiento por la colaboracin en la revisin, aportes y validacin del presente documento tcnico:
La Gerencia de Salud La Libertad desea expresar su reconocimiento a los profesionales de los diferentes Establecimientos de Salud, por sus valiosos aportes y contribucin para la validacin en la propuesta de la presente directiva administrativa, para el desarrollo de rondas de seguridad en los establecimientos de salud liberteos.

INSTITUTO REGIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS

Dr. Luis Iyo Solar Lic. Enf. Carmen Janet Valverde Meza Dr. Miguel Ibez Reyes

HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

Dr. Germn Fiestas Plcker Dra. Maria Elena Luna Farro Lic. Enf. Delia Jara Campos

HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO

Dra. Cecilia Ocampo Rujel Lic. Obst. Ruth A. Vargas Gonzales

Directiva Administrativa N 004 -2008 -GR-LL/GGR-GS-DESP-DCS

DESARROLLO DE RONDAS DE SEGURIDAD EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD LIBERTEOS Versin 1.0 I.-FINALIDAD Contribuir a establecer una cultura de anlisis y aprendizaje colectivo a travs de la implementacin de buenas prcticas de atencin en los establecimientos de salud liberteos, con nfasis en la atencin obsttrica, a travs de la institucionalizacin de las rondas de seguridad de la gestante y el paciente usuario de los servicios de salud, contribuyendo a la reduccin de la morbimortalidad, en especial la materno perinatal. II.-OBJETIVOS: 2.1. OBJETIVO GENERAL: Establecer el marco conceptual, metodolgico e instrumental para la identificacin de la ocurrencia de prcticas inseguras de atencin en el servicio, en el desarrollo de rondas de seguridad en los establecimientos de salud en la jurisdiccin de la Gerencia de Salud La Libertad, educando in situ al personal de salud y creando compromisos para mejorar la seguridad en la atencin a la gestante y usuarios en general. 2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS: 1. Promover una cultura de enseanza aprendizaje en los procesos de atencin sanitaria, en el marco de la calidad de atencin y seguridad del paciente 2. Vigilar que se cumplan buenas prcticas de atencin en los establecimientos de salud 3. Vigilar las condiciones indispensables de infraestructura, equipamiento y recursos que garanticen la calidad y seguridad de los establecimientos de salud 4. Promover el trato digno a los usuarios y pacientes, con nfasis en las gestantes, en el marco del respeto a sus derechos y del ejercicio tico de la profesin sanitaria 5. Establecer un sistema de seguimiento y evaluacin de la atencin segura y de calidad en establecimientos de salud de la regin.

III.-AMBITO DE APLICACIN
Las disposiciones contenidas en la presente Directiva Administrativa son de aplicacin regional, en los establecimientos de salud, con nfasis en aquellos que brindan Atencin Materno Infantil en la Regin La Libertad IV.-BASE LEGAL Ley N 26642: Ley General de Salud. Ley N 27657: Ley del Ministerio de Salud R. M. N 768-2001-SA/DM, Sistema de Gestin de la Calidad en Salud R. M. N 143-2006/MINSA, Conformacin del Comit Tcnico para la seguridad del Paciente. R. M. N 676-2006/MINSA, Plan Nacional por la Seguridad del Paciente.

Plan Regional por la Seguridad del Ciudadano en los Servicios de Salud Liberteos Resolucin Directoral N 0988-2007 -GRLL-GRDS/DRS; DIRECTIVA N 003 -GRLLGRDS/DRSLL "Agenda de Trabajo para los Hospitales e Institutos Especializados de la Direccin Regional de Salud La Libertad" Resolucin Directoral N 0575 -2008 -GR-LL/GGR-GS; que aprueba el Documento Tcnico: MARCO CONCEPTUAL Y METODOLOGICO PARA EL REDISEO Y
MONITOREO DE PROCESOS EN LA REDUCCION DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL Los 4 Vacios, Las 4 Demoras

V.-VIGENCIA: La presente Directiva Administrativa entra en vigencia al da siguiente de su aprobacin y puesta en conocimiento por la autoridad de salud a cada una de las Redes, Hospitales e Institutos Regionales Especializados. VI.- DISPOSICIONES GENERALES Para efectos de la aplicacin de la presente Directiva Administrativa se utilizarn las siguientes definiciones operacionales: 6.1.-SEGURIDAD DEL PACIENTE Reduccin y Mitigacin de actos inseguros dentro del sistema de salud a travs del uso de las mejores prcticas, que aseguren la obtencin de ptimos resultados para el paciente. 6.2.-EVENTO ADVERSO Lesin, complicacin, incidente o un resultado inesperado e indeseado en la salud del paciente, directamente asociado con la atencin de salud. 6.3.-RONDAS DE SEGURIDAD Practica recomendada para incrementar la seguridad de todos aquellos servicios clnicos y no clnicos relacionados con el cuidado de los pacientes a travs de una visita planificada del personal ejecutivo relacionado con el rea, estableciendo una interaccin directa con el personal y los pacientes, cuidando en todo momento de guardar una actitud educativa. VII.-DISPOSICIONES ESPECFICAS Para el cumplimiento de la presente Directiva administrativa se tendrn en consideracin las siguientes especificaciones: 7.1.- PLANIFICACION 1. Identificar los servicios / departamentos / procesos donde, producto del anlisis critico de la practica, se presentan mayores riesgos en la atencin del usuario que acude al establecimiento de salud 2. Elaborar el Plan y Cronograma Anual de Rondas de Seguridad al usuario , el cual deber ser aprobado por la Direccin / Gerencia del Establecimiento de Salud (Hospital, Instituto y/o Centro de Salud), dando prioridad a los servicios

que brindan atencin obsttrica ,hacindose llegar a la Unidad / Direccin de Calidad de Red de Salud / Hospital/ Instituto especializado 3. Respecto a la dinmica de ejecucin del cronograma, este ultimo deber mencionar todas las fechas y horario en que se efectuara la rondas de seguridad sin especificar el servicio a visitar el cual se identificara el mismo da. 4. La frecuencia de realizacin de las rondas de seguridad por servicio deber depender de acuerdo a los plazos establecidos segn tabla de ponderacin (tabla N 1) 7.2.- ORGANIZACIN 1. El Equipo Comit de Seguridad del Paciente responsable que realizar las rondas de seguridad debe estar conformado de la siguiente manera, el mismo que ser reconocido oficialmente : HOSPITAL (Categoria: II-1, II-2, III-1) / INSTITUTO ESPECIALIZADO. - Director General o Director Ejecutivo - Jefe de la Unidad de Gestin de la Calidad - Jefe de la Unidad de Epidemiologa Infectlogo * - Jefe del Servicio de Obstetricia ( en caso sea ronda obsttrica) - Jefe del Servicio visitado - Jefa del Departamento de Enfermera - Jefe del Servicio de Farmacia *Si hubiera en la Institucin CENTROS DE SALUD (Categoria: I-3, I-4). Director Gerente ( si ste no es mdico se incorporar un adems del Gerente un (1) mdico del equipo de Calidad que acompaar las visitas) Responsable de Gestin de la Calidad Responsable de Epidemiologa Jefe del Servicio de Obstetricia ( en caso sea ronda obsttrica) Jefe del Servicio de Enfermera Jefe del Servicio de Farmacia

7.3.- EJECUCIN 1. Horario :Las Rondas de seguridad deben realizarse en horario diferente a la visita mdica 2. Duracin :La Ronda de seguridad deber tener una duracin promedio de una hora 3. Metodologa : Entrevista al personal de salud y usuarios (a) las cuales se consignarn en las Listas de Cotejos (Anexo 1). Posteriormente se consignarn las recomendaciones (las que deben estar centradas en la evaluacin de prcticas inseguras y eventos adversos en la atencin del usuario(a)), realizar el acta por servicio y realizar la Ponderacin y Evaluacin Final (Anexo 2)

Se deber contar con las Guas Nacionales de Practica Clnica de acuerdo al Servicio a evaluar 4. Ponderacin y Evaluacin : Cada Indicador de la lista de chequeo, reporta un porcentaje de cumplimiento, la cual est en funcin del cumplimiento de los tems Para obtener la Ponderacin Final de la Visita se deber promediar los porcentajes obtenidos de las reas evaluados y se calificar de la siguiente manera Tabla N 1: Ponderacin Final segn cumplimiento de Indicadores
PONDERACION FINAL CONDICIN ESTRATEGIAS A IMPLEMENTAR PLAZOS

Promedio de Porcentaje de Indicadores < 60 %

Establecimiento de Salud no Promueve Buenas Practicas de Atencin

DE CONTINGENCIA Y DE EMERGENCIA

PLAZO MES

Promedio de Porcentaje de Indicadores de 60 a < de 80 %

Establecimiento de Salud Promueve Buenas Practicas de Atencin

DE CRECIMIENTO MANTENIMIENTO

PLAZO : 2 a 3 MESES

Promedio Porcentaje Indicadores 80 %

de

de de > de

Establecimiento de Salud ha Institucionalizado Buenas Practicas de Atencin

DE DESARROLLO SOSTENIBILIDAD

PLAZO : MESES

Los cuales se consignarn en el Acta (ver Anexo 2) complementando la informacin Cualitativa obtenida de las observaciones encontradas 7.4.-ACCIONES CORRECTIVAS Y MONITOREO DE MEJORAS 1. Posterior a cada ronda de seguridad se deber informar a la Direccin, adjuntando el Acta y Listas de Cotejo, enviando copia a las Unidades involucradas para cumplimiento de las recomendaciones, as como a una copia a la microrred / red perteneciente, o a la Direccin Ejecutiva del Hospital o Instituto, as como a la Direccin de Calidad de la Gerencia de Salud La Libertad 2. Se deber extender una Felicitacin escrita al personal de salud que realiza buenas prcticas sanitarias y al servicio en cuyos resultados producto de la ronda de seguridad se encontraran por encima del 80 %. 3. El monitoreo estar a cargo de la Unidad y/o Responsable de Gestin de la Calidad a travs del Comit de Seguridad del Paciente del Hospital, Instituto o Centro de Salud Materno Infantil

4. Cada problema identificado deber servir de insumo en la ejecucin de Proyectos de Mejora Continua garantizando el compromiso institucional y su sostenibilidad

VIII.-RESPONSABILIDADES
La Direccin Ejecutiva de Salud de las Personas a travs de la Direccin de Calidad en Salud es la responsable de la implementacin, actualizacin, evaluacin y monitoreo de la presente Directiva Administrativa Las Direcciones Ejecutivas de los Hospitales, Institutos y las Jefaturas de los Centros materno infantiles liberteos del mbito de la Regin La Libertad son responsables de la aplicacin de la presente directiva y de las recomendaciones o compromisos asumidos en las Rondas de Seguridad.

IX. DISPOSICIONES FINALES

La Gerencia de Salud por intermedio de la Direccin Ejecutiva de Salud de las Personas y sta a travs de su Direccin de Calidad en Salud, coordinar con los Equipos de Calidad de los Hospitales III- 1 de la Regin la realizacin de Rondas de Seguridad al menos una vez semestralmente en forma conjunta con el equipo tcnico de Nivel Regional. El Equipo de la Gerencia Regional que acompaar al equipo local en su ronda de seguridad estar conformado por: Gerente de Salud de la Gerencia de Salud La Libertad Director Ejecutivo de Salud de las Personas Director de Calidad en Salud Director de Atencin Integral de Salud Director de Servicios de Salud Director de Aseguramiento Director de Epidemiologa Director de Medicamentos Insumos y Drogas Oficina de Comunicaciones o los que su vez sean designados para tal efecto

X. DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS
La Direccin del Hospital, Instituto o Centro Materno Infantil en coordinacin con la Direccin Ejecutiva de Medicamentos, Insumos y Drogas de la Gerencia de Salud, deber garantizar obligatoriamente la Disponibilidad, Acceso y Uso de Paquetes (Claves) de Medicamentos e Insumos para el manejo de las Emergencias Obsttricas y el Parto segn Funcin Obsttrica y Neonatal que corresponda a cada Establecimiento de Salud. La Direccin del Hospital, Instituto o Centro de Salud deber comunicar mediante un peridico mural u otro medio de difusin institucional, accesible a la poblacin, los hallazgos encontrados y los compromisos asumidos, producto de la Ronda de Seguridad, as como los avances de los mismos. Todo documento oficial relacionado a la seguridad del paciente deber usar el logo nacional de seguridad del paciente (Anexo 3)

En relacin a la Atencin Obstetrica la presente propuesta tomar como insumo para el rediseo de procesos lo establecido en el MARCO CONCEPTUAL Y METODOLOGICO PARA EL REDISEO Y MONITOREO DE PROCESOS EN LA REDUCCION DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL Los 4 Vacios, Las 4 Demoras ( ver Anexo 4) Para cumplir con dicho propsito los equipos de salud, una vez obtenidos los reportes y recomendaciones generadas producto de la ronda de seguridad procedern a encaminar las acciones de mejoramiento continuo teniendo como referencial los siguientes Macroproceso, los cuales estn relacionados al presente marco conceptual segn corresponda: 1. Macroproceso: Provisin de Mtodos Anticonceptivos con Enfoque de Riesgo (reproductivo u otro en la salud: TBC,VIH/SIDA) 2. Macroproceso: Promocin de una Sexualidad Responsable, Informada y Segura. 3. Macroproceso: Promocin del Espaciamiento ptimo entre nacimientos 4. Macroproceso: Identificacin de deserciones en usuarias de mtodos Anticonceptivos o de usuarias con demandas insatisfechas 5. Macroproceso: Captacin precoz y seguimiento oportuno 6. Macroproceso: Educacin en Salud para la deteccin de riesgos prevenibles 7. Macroproceso: Provisin Continua y oportuna de cuidados 8. Macroproceso:Adecuacin Cultural de los Servicios de Salud 9. Macroproceso:Promocin del parto Institucional 10. Macroproceso: Referencia y contrareferencia institucional que involucre el nivel comunal 11. Macroproceso: Capacidad resolutiva y actitudinal de los servicios materno perinatales segn FON adecuados territorialmente A fin de monitorear la implementacin de la presente propuesta, la cual incluye la generacin de documentos tcnicos encaminados al rediseo de procesos , se plantean los siguientes indicadores de desempeo: Al ser est una propuesta que por vez primera se trabajar en la regin, los resultados del rediseo de procesos para el mejoramiento continuo de los servicios de salud sern el insumo necesario para la elaboracin de los indicadores de impacto de la intervencin. LA PROPUESTA REGIONAL EN EL MARCO DEL MEJORAMIENTO CONTINUO (EL CICLO PHEA) Como toda accin que se justifique en el ciclo del mejoramiento continuo de la calidad ,la presente propuesta se enmarca en lo establecido en el ciclo del Planear-Hacer-

Estudiar-Actuar (Ciclo PHEA), en donde en esta primera etapa hemos abordado el Planear ( formulacin de la directiva) y pasaremos al Hacer (realizacin de rondas de seguridad en los Establecimientos de Salud) , para luego Estudiar ( a travez de los indicadores de desempeo y de impacto) y luego pasaremos a Actuar ( reformulando la directiva ) en base a lo encontrado.

Directiva Rondas de Seguridad